Mediastenin bölümleri. Posterior mediastenin topografik anatomisi. Drenaj yöntemleri Mediasten mediastende hangi organlar bulunur?

Mediasten anatomik bir boşluktur, orta bölgedir göğüs. Mediasten önde göğüs kemiği, arkada ise omurga ile sınırlıdır. Bu organın yanlarında plevral boşluklar vardır.

Çeşitli amaçlar için ( cerrahi müdahale, planlama radyasyon tedavisi, patolojinin lokalizasyonunun açıklamaları) mediasten, 1938'de Twining tarafından önerilen şemaya göre üst ve alt bölümlerin yanı sıra ön, arka ve orta bölümlere ayrılmıştır.

Ön, orta, arka mediasten

Ön mediasten önde sternum, arkada brakiyosefalik damarlar, perikard ve brakiyosefalik gövde ile sınırlıdır. İÇİNDE verilen alanİç meme damarları, torasik arter, mediastenin lenf düğümleri ve timus bezi vardır.

Orta mediastenin yapısı: kalp, vena kava, brakiyosefalik damarlar ve brakiyosefalik gövde, aortik ark, çıkan aort, frenik damarlar, ana bronşlar, trakea, pulmoner damarlar ve arterler.

Posterior mediasten ön kısımda trakea ve perikard, arka kısımda ise omurga ile sınırlıdır. Organın bu kısmı yemek borusu, inen aort, torasik lenfatik kanal, yarı-gyzigos ve azigos damarlarının yanı sıra mediastenin arka lenf düğümlerini içerir.

Üstün ve alt mediasten

Üstün mediasten, perikardın üst kenarının üzerinde yer alan tüm anatomik yapıları içerir: sınırları, üstün sternal açıklık ve göğüs açısı ile Th4-Th5 intervertebral disk arasında çizilen çizgidir.

Alt mediasten diyaframın ve perikardın üst kenarları ile sınırlıdır ve ayrıca ön, orta ve arka kısımlara bölünmüştür.

Mediastinal tümörlerin sınıflandırılması

Organın neoplazmaları sadece mediastenin gerçek tümörleri değil aynı zamanda etiyoloji, lokalizasyon ve hastalığın seyri açısından farklılık gösteren tümör benzeri hastalıklar ve kistler olarak kabul edilir. Mediastinal neoplazmların her biri, yalnızca anatomik sınırlarla birleştirilen farklı kökene sahip dokulardan kaynaklanır. Onlar ayrılır:

Mediastinal tümörler çoğunlukla genç ve orta yaşta, hem erkek hem de kadınlarda eşit sıklıkta tespit edilir. Mediastinal hastalıkların uzun süre kendini göstermemesine ve yalnızca önleyici bir çalışma sırasında tespit edilmesine rağmen, bu anatomik alanın bozukluklarını karakterize eden birkaç semptom vardır:

• Tümör bölgesinde lokalize olan ve boyun, omuz ve yıldızlararası bölgeye yayılan hafif ağrı;
• Gözbebeği genişlemesi, göz kapağı sarkması, geri çekilme göz küresi– bir tümör borderline sempatik gövdeye doğru büyüdüğünde ortaya çıkabilir;
• Ses kısıklığı – tekrarlayan laringeal sinirin hasar görmesinden kaynaklanır;
• Başta ağırlık, gürültü, nefes darlığı, göğüs ağrısı, yüzün morarması ve şişmesi, göğüs ve boyun damarlarında şişme;
• Yiyeceklerin yemek borusundan geçişinde bozukluk.

Açık geç aşamalar mediasten hastalıkları, vücut ısısının artması, genel halsizlik, artraljik sendrom, bozulmuş kalp atış hızı, ekstremitelerin şişmesi.

Mediastinal lenfadenopati

Lenfadenopati veya genişleme Lenf düğümleri Bu organın metastazları karsinom, lenfomalar ve bazı tümör dışı hastalıklarda (sarkoidoz, tüberküloz vb.) görülür.

Hastalığın ana semptomu lenf düğümlerinin genelleştirilmiş veya lokalize genişlemesidir, ancak mediastinal lenfadenopatinin aşağıdaki gibi ek belirtileri olabilir:

• Artan vücut ısısı, terleme;
• Vücut ağırlığı kaybı;
• Üst solunum yollarının sık enfeksiyonu (bademcik iltihabı, farenjit, bademcik iltihabı);
• Hepatomegali ve splenomegali.

Lenfomaların özelliği olan lenf düğümlerindeki hasar izole edilebilir veya tümörlerin diğer anatomik yapılara (trakea, kan damarları, bronşlar, plevra, yemek borusu, akciğerler) çimlenmesiyle birleştirilebilir.

14652 0

Mediasten- karmaşık anatomik ve topografik alan Göğüs boşluğu. Yan sınırları mediastinal plevranın sağ ve sol katmanlarıdır. arka duvar torasik omurgayı oluşturur, anterior - sternum, alt kenar diyaframla sınırlıdır. Mediastenin boynun hücresel boşluğuna açılan bir üst anatomik bariyeri yoktur ve geleneksel sınırı sternumun üst kenarı olarak kabul edilir. Mediastenin orta hat pozisyonu intraplevral negatif basınçla korunur; pnömotoraksla değişir.

Patolojik süreçlerin lokalizasyonunu belirlemede kolaylık sağlamak için mediasten geleneksel olarak ön ve arka, üst, orta ve alt kısımlara ayrılır. Ön ve arka mediasten arasındaki sınır, akciğer kökünün kök bronşlarının ortasından geçen ön düzlemdir. Bu bölüme göre, ön mediastende, çıkan aort, aortik ark ve ondan uzanan innominat, sol ortak karotid ve sol subklavyen arterler, hem innominat hem de süperior vena kava, alt vena kava ile birleştiği yerde kalır. sağ atriyum, pulmoner arter ve damarlar, perikardlı kalp, timus, frenik sinirler, trakea ve mediastinal lenf düğümleri. Posterior mediastende yemek borusu, azigos ve yarı çingene damarları, torasik lenfatik kanal, vagus sinirleri, interkostal arterlerle birlikte inen aort, sağ ve solda sempatik sinirlerin sınır gövdesi ve lenf düğümleri bulunur. .

Tüm anatomik oluşumlar, fasyal tabakalarla ayrılan ve yan yüzey boyunca plevra ile kaplanan gevşek yağ dokusuyla çevrilidir. Lif eşit olmayan şekilde gelişmiştir; özellikle arka mediastende, en zayıf şekilde plevra ve perikard arasında iyi eksprese edilir.

Ön mediastenin organları

Aort kemeri sol akciğerin kökü boyunca önden arkaya doğru atılır. Kemerin üst kısmı sternumun manubriumuna yansıtılır. Yukarıda sol innominat ven, altta - kalbin enine sinüsü, pulmoner arterin çatallanması, sol rekürren sinir ve oblitere olmuş duktus arteriyozus. Pulmoner arter konus arteriozustan çıkar ve çıkan aortun solunda yer alır. Pulmoner arterin başlangıcı soldaki ikinci interkostal boşluğa karşılık gelir.

Superior vena kava, her iki innominat venin ikinci kostosternal eklem seviyesinde füzyonu sonucu oluşur. Uzunluğu 4-6 cm olup, kısmen intraperikardial olarak geçtiği sağ atriyuma akar.

İnferior vena kava diyaframdaki aynı isimli açıklıktan mediastene girer. Mediastinal kısmın uzunluğu 2-3 cm olup sağ atriyuma akar. Pulmoner venler her iki akciğerin hilusundan iki parça halinde çıkar ve sol atriyuma boşalır.

Göğüs sinirleri servikal pleksustan kaynaklanır ve anterior skalen kasın ön yüzeyi boyunca inerek göğüs boşluğuna girer. Sağ torakoabdominal sinir mediastinal plevra ile superior vena kavanın dış duvarı arasından geçer. Sol - aort kemerinin önündeki göğüs boşluğuna nüfuz eder ve iç intratorasik arterin dalları olan perikardiyo-torasik arterlerden geçer.

Kalp çoğunlukla göğsün sol yarısında bulunur ve anterior mediasteni kaplar. Her iki tarafta da mediastinal plevranın katmanları ile sınırlıdır. Bir taban, bir tepe noktası ve iki yüzey (diyafragmatik ve sternokostal) arasında ayrım yapar.

Arkada omurganın konumuna göre vagus sinirlerinin bulunduğu yemek borusu kalbe bitişiktir. torasik aort, sağda - azigos damarı, solda - yarı çingene damarı ve azigos-aort oluğunda - torasik kanal. Kalp, çölomik vücut boşluğunun 3 kapalı seröz kesesinden biri olan kalp zarı içinde bulunur. Diyaframın tendon kısmıyla birleşen kalp kesesi kalbin yatağını oluşturur. Üst kısımda kalp zarı aorta, pulmoner arter ve superior vena kavaya bağlanır.

Timus bezinin embriyolojik, anatomik, fizyolojik ve histolojik özellikleri

Timus bezi yenidoğanlarda ve özellikle iki yaşın altındaki çocuklarda iyi gelişmiştir. Bu nedenle, yeni doğanlarda demir, vücut ağırlığının ortalama% 4,2'sini ve 50 yaş ve üzerinde -% 0,2'sini oluşturur. Erkeklerde bezin ağırlığı kızlara göre biraz daha fazladır.

Postpubertal dönemde timus bezinin fizyolojik evrimi meydana gelir, ancak işleyen dokusu yaşlılığa kadar kalır.

Timus bezinin ağırlığı, deneğin şişmanlık derecesine (Hammar, 1926, vb.) ve ayrıca yapıya bağlıdır.

Timus bezinin boyutu ve boyutları değişkendir ve yaşa bağlıdır. Bu, timus bezinin ve diğer organların anatomik ve topografik ilişkilerini etkiler. 5 yaşın altındaki çocuklarda bezin üst kenarı sternumun manubriumunun arkasından dışarı çıkar. Yetişkinlerde kural olarak servikal bölge Timus bezi yoktur ve anterior mediastende intratorasik bir pozisyonda bulunur. 3 yaşın altındaki çocuklarda bezin servikal kısmının sternotiroid ve sternohyoid kasların altında yer aldığı unutulmamalıdır. Arka yüzeyi trakeaya bitişiktir. Çocuklarda trakeostomi sırasında timus bezinin ve onun hemen altında bulunan innominat damarın hasar görmesini önlemek için bu özellikler dikkate alınmalıdır. Sağdaki timus bezinin yan yüzeyi ile temas halindedir. şahdamarı, ortak karotid arter, vagus siniri, solda - alt tiroidin bitişiğinde ve ortak şah damarı arterleri, vagus ve daha az yaygın olarak tekrarlayan sinir.

Bezin torasik kısmı bitişiktir arka yüzey sternum, alt yüzeyi perikardiyuma, arka yüzeyi superior vena kavaya ve sol innominat damarlara bitişiktir ve a. anonim. Bu oluşumların altında demir, aort kemerine bitişiktir. Ön yan kısımları plevra ile kaplıdır. Önde bez, servikal fasyanın bir türevi olan bir bağ dokusu tabakasıyla sarılmıştır. Bu demetler aşağıda perikardiyuma bağlanır. Fasyal demetlerde, yelpaze şeklinde kalp zarına ve mediastinal plevraya nüfuz eden kas lifleri bulunur. Yetişkinlerde timus bezi ön tarafta yer alır. üstün mediasten ve sintopisi çocuklarda bezin torasik kısmına karşılık gelir.

Timus bezinin kanlanması yaşa, büyüklüğüne ve genel olarak fonksiyonel durumuna bağlıdır.

Arteriyel kan temininin kaynağı a. Raat-maria interna, a. thyreoidea aşağı, a. anonimlik ve aort kemeri.

Venöz çıkış daha sıklıkla sol innominat vene, nispeten daha az sıklıkla ise tiroid ve intratorasik venlere olur.

Timus bezinin 4 haftaya kadar embriyonik yaşamda tamamen epitelyal bir oluşum olduğu iyi bilinmektedir. Daha sonra marjinal bölge küçük lenfositler (timositler) tarafından doldurulur. Böylece timus geliştikçe lenfoepitelyal bir organ haline gelir. Bezin temeli, lenfositlerin doldurduğu ağsı epitel oluşumu retikulumudur. Uterus yaşamının 3. ayına gelindiğinde, timus bezinin spesifik bir yapısal birimi olan tuhaf eşmerkezli cisimler bezde belirir (V.I. Puzik, 1951).

Hassall'ın cesetlerinin kökeni sorusu uzun zamandır tartışmalı olmaya devam etti. Çok hücreli Hassall cisimleri, timus retikulumunun epitelyal elemanlarının hipertrofisi ile oluşur. Timus bezinin morfolojik yapısı esas olarak farklı boyut, renk ve şekillerde olabilen büyük şeffaf oval uzun epitel hücreleri ve lenfoid serisinin küçük koyu hücreleri ile temsil edilir. Birincisi bezin pulpa maddesini, ikincisi ise esas olarak korteksi oluşturur. Medulla hücreleri daha fazlasına ulaşır yüksek seviye kortikal hücrelere göre farklılaşma (Sh. D. Galustyan, 1949). Böylece, timus bezi genetik olarak heterojen iki bileşenden oluşur - epitel ağı ve lenfositler, yani lenfoepitelyal sistemi temsil eder. Sh. D. Galustyan'a (1949) göre herhangi bir hasar, tek bir sistemi oluşturan bu elemanlar arasındaki bağlantının bozulmasına (lenfepitelyal ayrışma) yol açar.

Embriyogenez verileri, timusun bir endokrin bezi olduğuna dair hiçbir şüpheye yer bırakmıyor. Bu arada timus bezinin fizyolojik rolünü aydınlatmayı amaçlayan çok sayıda çalışma başarısız kaldı. Çocukluk çağında en büyük gelişimine ulaşan timus bezi, vücut büyüyüp yaşlandıkça, ağırlığını, büyüklüğünü ve morfolojik yapısını etkileyen fizyolojik bir evrime uğrar (V.I. Puzik, 1951; Hammar, 1926, vb.). Timüs bezi çıkarılmış hayvanlar üzerinde yapılan deneyler çelişkili sonuçlar vermiştir.

Timus bezinin fizyolojisinin son on yılda incelenmesi, onun hakkında önemli sonuçlara varmayı mümkün kılmıştır. işlevsel önem vücut için. Timüs bezinin zararlı faktörlere maruz kaldığında vücudun adaptasyonunda rolü açıklığa kavuşturuldu (E. Z. Yusfina, 1965; Burnet, 1964). Timus bezinin bağışıklık reaksiyonlarında öncü rolüne ilişkin veriler elde edildi (S. S. Mutin ve Ya. A. Sigidin, 1966). Memelilerde yeni lenfositlerin en önemli kaynağının timus olduğu bulunmuştur; timik faktör lenfositoza yol açar (Burnet, 1964).

Yazar, timus bezinin görünüşe göre ataları immünolojik deneyime sahip olmayan "bakire" lenfositlerin oluşumu için bir merkez olarak hizmet ettiğine, lenfositlerin çoğunluğunun oluştuğu diğer merkezlerde ise bunların zaten depolanmış öncüllerden geldiğine inanmaktadır. onların “immünolojik hafızasında” bir şey var. Küçük lenfositler immünolojik bilginin taşıyıcısı rolünü oynar. Bu nedenle, timus bezinin fizyolojisi büyük ölçüde belirsizliğini koruyor, ancak vücut için önemini abartmak zordur, bu özellikle patolojik süreçlerde belirgindir.

K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravetler

- göğüs boşluğunun mediastinal boşluğunda yer alan bir grup morfolojik olarak heterojen neoplazm. Klinik tablo, mediastinal tümörün komşu organlara basısı veya invazyonu semptomlarından (ağrı, superior vena kava sendromu, öksürük, nefes darlığı, disfaji) ve ortak belirtiler(halsizlik, ateş, terleme, kilo kaybı). Mediastinal tümörlerin tanısı röntgen, tomografi, endoskopik muayene, transtorasik ponksiyon veya aspirasyon biyopsisini içerir. Mediastinal tümörlerin tedavisi cerrahidir; malign neoplazmlar için radyasyon ve kemoterapi ile desteklenir.

Genel bilgi

Mediastenin tümörleri ve kistleri, tüm tümör süreçlerinin yapısında% 3-7'yi oluşturur. Bunlardan vakaların% 60-80'inde mediastenin iyi huylu tümörleri ve% 20-40'ında malign (mediastinal kanser) tespit edilir. Mediastinal tümörler erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta, özellikle 20-40 yaşlarında, yani toplumun sosyal açıdan en aktif kesiminde görülür.

Mediastinal lokalizasyondaki tümörler, morfolojik çeşitlilik, primer malignite veya malignite olasılığı, hayati mediastinal organların (solunum yolu, büyük damarlar ve sinir gövdeleri, özofagus) potansiyel istila veya bası tehdidi, teknik zorluklar ile karakterize edilir. ameliyatla alma. Bütün bunlar mediastinal tümörleri en alakalı ve karmaşık problemler modern göğüs cerrahisi ve göğüs hastalıkları.

Mediastenin anatomisi

Mediastenin anatomik alanı anteriorda sternum, retrosternal fasya ve kostal kıkırdaklarla sınırlıdır; arkada - torasik omurganın yüzeyi, prevertebral fasya ve kaburgaların boyunları; yanlarda - mediastinal plevra katmanları tarafından, altta - diyafram tarafından ve üstte - sternumun manubriumunun üst kenarı boyunca geçen geleneksel bir düzlem tarafından.

Mediasten sınırları içerisinde timus bezi, superior vena cava'nın üst kısımları, aortik ark ve dalları, brakiyosefalik gövde, karotid ve subklavyen arterler, torasik lenfatik kanal, sempatik sinirler ve bunların pleksusları, beyin damarlarının dalları bulunur. vagus siniri, fasyal ve hücresel oluşumlar, lenf düğümleri, yemek borusu, perikard, trakeal çatallanma, akciğer atardamarları ve damarlar vb. Mediastende 3 kat (üst, orta, alt) ve 3 bölüm (ön, orta, arka) vardır. Mediastenin tabanları ve bölümleri, orada bulunan yapılardan kaynaklanan neoplazmların lokalizasyonuna karşılık gelir.

sınıflandırma

Tüm mediastinal tümörler primer (başlangıçta mediastinal boşlukta ortaya çıkan) ve sekonder (mediastenin dışında yer alan tümörlerin metastazları) olarak ikiye ayrılır.

Primer mediastinal tümörler farklı dokulardan oluşur. Oluşumlarına göre mediastinal tümörler ikiye ayrılır:

• nörojenik neoplazmlar (nörinomlar, nörofibromlar, ganglionöromlar, malign nöromlar, paragangliomalar, vb.)
• mezenkimal neoplazmlar (lipomlar, fibromlar, leiomyomlar, hemanjiyomlar, lenfanjiyomlar, liposarkom, fibrosarkom, leiomyosarkom, anjiyosarkom)
• lenfoid neoplazmlar (lenfogranülomatoz, retikülosarkom, lenfosarkom)
• disembriyogenetik neoplazmlar (teratomlar, intratorasik guatr, seminomlar, koryonepitelyomalar)
• Timus tümörleri (iyi huylu ve kötü huylu timomalar).

Ayrıca mediastende psödotümörler (tüberküloz ve Beck sarkoidozunda genişlemiş lenf düğümleri kümeleri, büyük damarların anevrizmaları vb.) ve gerçek kistler (sölomik perikardiyal kistler, enterojenik ve bronkojenik kistler, kist hidatik) bulunur.

Üst mediastende en sık timomalar, lenfomalar ve substernal guatr bulunur; anterior mediastende - mezenkimal tümörler, timomalar, lenfomalar, teratomlar; orta mediastende - bronkojenik ve perikardiyal kistler, lenfomalar; arka mediastende - enterojen kistler ve nörojenik tümörler.

Mediastinal tümörlerin belirtileri

Mediastinal tümörlerin klinik seyri asemptomatik bir döneme ve şiddetli semptomların olduğu bir döneme ayrılır. Asemptomatik seyrin süresi, mediastinal tümörlerin yeri ve büyüklüğü, doğası (kötü huylu, iyi huylu), büyüme hızı ve diğer organlarla olan ilişkilerine göre belirlenir. Mediastenin asemptomatik tümörleri genellikle koruyucu florografi sırasında bulgu haline gelir.

Mediastinal tümörlerin genel semptomları arasında halsizlik, ateş, aritmiler, bradikardi ve taşikardi, kilo kaybı, artralji ve plörezi yer alır. Bu belirtiler mediastenin malign tümörlerinin daha karakteristik özelliğidir.

Ağrı sendromu

En erken belirtiler Mediastenin hem iyi huylu hem de kötü huylu tümörleri, tümörün sıkışması veya çimlenmesinden kaynaklanan göğüste ağrıdır. sinir pleksusları veya sinir gövdeleri. Ağrı genellikle orta derecede şiddetlidir ve boyuna, omuz kuşağına ve interskapular bölgeye yayılabilir.

Sol taraflı lokalizasyona sahip mediasten tümörleri anjina pektorise benzeyen ağrıyı simüle edebilir. Bir tümör tarafından mediastinal sınırın basısı veya istilası olduğunda sempatik gövde Horner'ın semptomu sıklıkla, miyozis, üst göz kapağının pitozu, enoftalmi, anhidroz ve yüzün etkilenen tarafında hiperemi dahil olmak üzere gelişir. Kemiklerde ağrı varsa metastaz varlığını düşünmelisiniz.

Sıkıştırma sendromu

Venöz gövdelerin sıkışması, öncelikle venöz kanın baştan ve vücudun üst yarısından çıkışının bozulduğu sözde superior vena kava sendromu (SVVC) ile kendini gösterir. SVC sendromu kafada ağırlık ve gürültü, baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, yüz ve göğüste siyanoz ve şişlik, boyun damarlarında şişme ve santral venöz basınçta artış ile karakterizedir. Soluk borusu ve bronşlara bası olması durumunda öksürük, nefes darlığı ve hırıltı ortaya çıkar; tekrarlayan laringeal sinir - disfoni; yemek borusu - disfaji.

Spesifik belirtiler

Bazı mediastinal tümörler spesifik semptomlar geliştirir. Evet ne zaman malign lenfomalar not edildi gece terlemeleri ve ciltte kaşıntı. Mediastinal fibrosarkomlara kan şekeri seviyelerinde spontan bir azalma (hipoglisemi) eşlik edebilir. Mediastinal ganglionöromalar ve nöroblastomlar norepinefrin ve epinefrin üreterek hipertansiyon ataklarına yol açabilir. Bazen ishale neden olan bir vazointestinal polipeptit salgılarlar. İntratorasik tirotoksik guatr ile tirotoksikoz semptomları gelişir. Timoma hastalarının %50'sinde miyastenia gravis saptanır.

Teşhis

Klinik belirtilerin çeşitliliği her zaman göğüs hastalıkları uzmanlarının ve göğüs cerrahlarının anamneze dayanarak mediastinal tümörleri teşhis etmesine izin vermez ve objektif araştırma. Bu nedenle mediastinal tümörlerin tespitinde enstrümantal yöntemler öncü rol oynamaktadır.

• X-ışını teşhisi.Çoğu durumda kapsamlı bir röntgen muayenesi, mediastinal tümörün yerini, şeklini ve boyutunu ve sürecin boyutunu net bir şekilde belirlemenize olanak tanır. Şüpheli mediastinal tümörler için zorunlu testler arasında göğüs röntgeni, polipozisyon röntgeni ve yemek borusu röntgeni bulunur. X-ışını verileri, miyelogram incelemesi ile kemik iliği ponksiyonu kullanılarak netleştirilir.
• Cerrahi biyopsi. Morfolojik araştırmalar için materyal elde etmenin tercih edilen yöntemleri, görsel kontrol altında biyopsi yapılmasına izin veren mediastinoskopi ve tanısal torakoskopidir. Bazı durumlarda mediastenin revizyonu ve biyopsisi için parasternal torakotomi (mediastinotomi) yapılmasına ihtiyaç duyulur. Yukarıda genişlemiş lenf düğümlerinin varlığında klaviküler bölgeön ölçeklendirme biyopsisi gerçekleştirilir.

Mediastinal tümörlerin tedavisi

Maligniteyi ve kompresyon sendromu gelişimini önlemek için tüm mediastinal tümörlerin mümkün olduğunca çıkarılması gerekir. erken tarihler. Mediastinal tümörlerin radikal olarak çıkarılması için torakoskopik veya açık yollar. Tümör retrosternal ve iki taraflı olarak yerleştiğinde, cerrahi yaklaşım olarak ağırlıklı olarak uzunlamasına sternotomi kullanılır. Mediastinal tümörün tek taraflı lokalizasyonu için anterolateral veya lateral torakotomi kullanılır.

Ciddi genel somatik geçmişi olan hastalara mediastinal tümörün transtorasik ultrason aspirasyonu yapılabilir. Mediastende malign bir süreç olması durumunda, mediastinal organların basıncını azaltmak için tümörün radikal genişletilmiş çıkarılması veya tümörün palyatif olarak çıkarılması gerçekleştirilir.

Radyasyon ve kemoterapinin kullanımı sorunu malign tümörler Mediastenin niteliğine, yaygınlığına ve durumuna göre karar verilir. morfolojik özellikler tümör süreci. Radyasyon ve kemoterapi tedavisi hem bağımsız olarak hem de cerrahi tedaviyle birlikte kullanılır.

Cerrahinin en genç dallarından biri olan mediastinal cerrahi, anestezi, cerrahi teknikler, çeşitli mediastinal süreçlerin ve neoplazmların tanısı konularının gelişmesiyle önemli bir gelişme göstermiştir. Yeni teşhis yöntemleri, yalnızca patolojik oluşumun lokalizasyonunu doğru bir şekilde belirlemeyi mümkün kılmakla kalmaz, aynı zamanda patolojik odağın yapısını ve yapısını değerlendirmenin yanı sıra patomorfolojik tanı için materyal elde etmeyi de mümkün kılar. Son yıllarda endikasyonların genişlemesi ile karakterize edilmiştir. cerrahi tedavi mediasten hastalıkları, uygulanması cerrahi müdahalelerin sonuçlarını iyileştiren yeni, oldukça etkili, düşük travmatik tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi.

Mediastinal hastalığın sınıflandırılması.

• Mediastinal yaralanmalar:

1. Kapalı travma ve mediasten yaraları.

2. Göğüste hasar lenfatik kanal.

• Spesifik ve spesifik olmayan inflamatuar süreçler mediastende:

1. Mediastenin tüberküloz adeniti.

2. Spesifik olmayan mediastinit:

A) anterior mediastinit;

B) posterior mediastinit.

Klinik seyrine göre:

A) akut pürülan olmayan mediastinit;

B) akut pürülan mediastinit;

B) kronik mediastinit.

• Mediastinal kistler.

1. Doğuştan:

A) çölomik perikardiyal kistler;

B) kistik lenfanjit;

B) bronkojenik kistler;

D) teratomlar

D) ön bağırsağın embriyonik embriyosundan.

2. Satın Alınanlar:

A) perikarddaki hematomdan sonra kistler;

B) perikardiyal tümörün parçalanması sonucu oluşan kistler;

D) Sınır bölgelerinden kaynaklanan mediastinal kistler.

• Mediastinal tümörler:

1. Mediasten organlarından (özofagus, trakea, büyük bronşlar, kalp, timus vb.) kaynaklanan tümörler;

2. Mediasten duvarlarından kaynaklanan tümörler (göğüs duvarı, diyafram, plevra tümörleri);

3. Mediasten dokularından kaynaklanan ve organlar arasında yer alan tümörler (ekstraorgan tümörleri). Üçüncü grubun tümörleri mediastenin gerçek tümörleridir. Histogeneze göre tümörlere ayrılırlar. sinir dokusu, bağ dokusu, damarlar, pürüzsüz kas dokusu, Lenfoid doku ve mezenkim.

A. Nörojenik tümörler (bu lokasyonun %15'i).

I. Sinir dokusundan kaynaklanan tümörler:

A) sempatoneuroma;

B) ganglionöroma;

B) feokromasitoma;

D) kemodektom.

II. Sinir kılıflarından kaynaklanan tümörler.

A) nöroma;

B) nörofibroma;

B) nörojenik sarkom.

D) schwannomlar.

D) ganglionöromalar

E) nörilemmomalar

B. Bağ dokusu tümörleri:

A) fibroma;

B) kondrom;

B) mediastenin osteokondromu;

D) lipom ve liposarkom;

D) kan damarlarından kaynaklanan tümörler (iyi huylu ve kötü huylu);

E) miksomalar;

G) hibernomlar;

E) Kas dokusundan kaynaklanan tümörler.

B. Timus bezinin tümörleri:

A) timoma;

B) timus kistleri.

D. Retiküler dokudan kaynaklanan tümörler:

A) lenfogranülomatoz;

B) lenfosarkom ve retikülosarkom.

E. Ektopik dokulardan kaynaklanan tümörler.

A) retrosternal guatr;

B) intratorasik guatr;

B) paratiroid bezinin adenomu.

Mediasten, göğüs boşluğunun ortasında yer alan, paryetal tabakalar, omurga, sternum ve alt diyafram arasında yer alan, lif ve organlar içeren karmaşık bir anatomik oluşumdur. Mediastendeki organların anatomik ilişkileri oldukça karmaşıktır, ancak bu grup hastalara cerrahi bakım sağlama gereklilikleri açısından bunların bilinmesi zorunlu ve gereklidir.

Mediasten ön ve arka olmak üzere ikiye ayrılır. Aralarındaki geleneksel sınır, akciğerlerin kökleri boyunca çizilen ön düzlemdir. Ön mediastende şunlar bulunur: timus bezi, dalları olan aort kemerinin bir kısmı, kaynakları (brakiyosefalik damarlar) ile birlikte üstün vena kava, kalp ve perikard, vagus sinirlerinin torasik kısmı, frenik sinirler, trakea Ve birincil bölümler bronşlar, sinir pleksusları, lenf düğümleri. Posterior mediastende şunlar bulunur: inen aort, azigos ve yarı çingene damarları, yemek borusu, vagus sinirlerinin akciğer köklerinin altındaki torasik kısmı, torasik lenfatik kanal (torasik bölge), sınır sempatik gövde splanknik sinirler, sinir pleksusları, lenf düğümleri.

Mediastinal patolojisi olan hastalarda hastalığın teşhisini, sürecin lokalizasyonunu, komşu organlarla ilişkisini belirlemek için öncelikle tam bir klinik muayene yapılması gerekir. Unutulmamalıdır ki hastalık Ilk aşamalar asemptomatiktir ve patolojik oluşumlar floroskopi veya florografi sırasında rastlantısal bir bulgudur.

Klinik tablo lokasyona, boyuta ve morfolojiye bağlıdır. patolojik süreç. Tipik olarak hastalar göğüs veya kalp bölgesinde, interskapular bölgede ağrıdan şikayet ederler. Sıklıkla ağrıöncesinde göğüste ağırlık veya yabancı oluşum hissi ile ifade edilen bir rahatsızlık hissi vardır. Nefes darlığı ve nefes almada zorluk sıklıkla görülür. Superior vena cava basıya uğradığında yüz derisinin ve vücudun üst yarısının morarması ve şişmesi görülebilir.

Mediastinal organları incelerken, kapsamlı perküsyon ve oskültasyon yapılması ve dış solunum fonksiyonunun belirlenmesi gerekir. Muayene sırasında önemli olan elektro ve fonokardiyografik çalışmalar, EKG verileri ve röntgen çalışmalarıdır. Radyografi ve floroskopi iki projeksiyonda (direkt ve lateral) gerçekleştirilir. Patolojik bir odak tespit edildiğinde tomografi yapılır. Gerekirse çalışma pnömomediastinografi ile desteklenir. Substernal guatr veya anormal tiroid bezi varlığından şüpheleniliyorsa, ultrasonografi ve I-131 ve Tc-99 ile sintigrafi.

Son yıllarda hastaları incelerken enstrümantal araştırma yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır: torakoskopi ve biyopsi ile mediastinoskopi. Mediastinal plevranın, kısmen de mediastinal organların görsel olarak değerlendirilmesine ve morfolojik inceleme için materyal toplanmasına olanak tanır.

Şu anda, radyografi ile birlikte mediastinal hastalıkların teşhisinde kullanılan ana yöntemler bilgisayarlı tomografi ve nükleer manyetik rezonanstır.

Mediastinal organların bireysel hastalıklarının seyrinin özellikleri:

Mediastende hasar.

Sıklık - tüm delici göğüs yaralarının %0,5'i. Hasar açık ve kapalı olarak ayrılmıştır. Özellikler klinik kursu hematom oluşumu ve organların, damarların ve sinirlerin sıkışması ile kanamadan kaynaklanır.

Mediastinal hematom belirtileri: hafif nefes darlığı, hafif siyanoz, boyun damarlarında şişme. Röntgen hematom bölgesinde mediastenin koyulaştığını gösterir. Genellikle deri altı amfizemin arka planında bir hematom gelişir.

Vagus sinirleri kanla emildiğinde vagal sendrom gelişir: solunum yetmezliği, bradikardi, kan dolaşımının bozulması ve birleşik pnömoni.

Tedavi: yeterli ağrı kesici, kalp aktivitesinin sürdürülmesi, antibakteriyel ve semptomatik tedavi. İlerleyen mediastinal amfizem ile, havayı çıkarmak için plevranın ve göğüs ve boynun deri altı dokusunun kısa ve kalın iğnelerle delinmesi endikedir.

Mediasten yaralandığında klinik tablo hemotoraks ve hemotoraks gelişimi ile tamamlanır.

Aktif cerrahi taktikler, dış solunum fonksiyonunun ilerleyici bozulması ve devam eden kanama için endikedir.

Torasik lenfatik kanalda hasar şu durumlarda ortaya çıkabilir:

1. 1. kapalı yaralanma göğüsler;
2. 2. bıçak ve ateşli silah yaralanmaları;
3. 3. intratorasik operasyonlar sırasında.

Kural olarak, bunlara şiddetli ve tehlikeli komplikasyonşilotoraks. Başarısız olursa konservatif tedavi 10-25 gün içinde cerrahi tedavi gereklidir: torasik lenfatik kanalın yaralanmanın üstünde ve altında ligasyonu, nadir durumlarda kanal yarasının parietal dikilmesi, azigos venine implantasyon.

Enflamatuar hastalıklar.

Akut spesifik olmayan mediastinit- pürülan spesifik olmayan bir enfeksiyonun neden olduğu mediastinal doku iltihabı.

Akut mediastinit aşağıdaki nedenlerden kaynaklanabilir.

1. Açık mediastinal yaralanmalar.
   1. Mediastinal organlardaki operasyonların komplikasyonları.
   2. Enfeksiyonun temasla yayılması komşu organlar ve boşluklar.
   3. Enfeksiyonun metastatik yayılması (hematojen, lenfojen).
   4. Trakea ve bronşların perforasyonu.
   5. Yemek borusunun delinmesi (travmatik ve spontan yırtılma, aletsel hasar, yabancı cisim hasarı, tümörün parçalanması).

Akut mediastinitin klinik tablosu, değişen şiddeti çeşitli klinik belirtilere yol açan üç ana semptom kompleksinden oluşur. İlk semptom kompleksi şiddetli akut pürülan enfeksiyonun belirtilerini yansıtır. İkincisi, cerahatli bir odağın yerel tezahürü ile ilişkilidir. Üçüncü semptom kompleksi karakterize edilir klinik tablo Mediastinit gelişiminden önce gelen veya onun nedeni olan hasar veya hastalık.

Mediastinitin genel belirtileri: ateş, taşikardi (nabız - dakikada 140 atışa kadar), titreme, azalma tansiyon, susuzluk, ağız kuruluğu, dakikada 30-40'a varan nefes darlığı, akrosiyanoz, heyecan, apatiye geçişle birlikte öfori.

Posterior mediastenin sınırlı apseleri ile en çok ortak semptom disfajidir. Boğulma (trakea tutulumu), ses kısıklığı (tekrarlayan sinirin tutulumu) kadar kuru, havlayan bir öksürük ve ayrıca süreç sempatik sinir gövdesine yayılırsa Horner sendromu olabilir. Hastanın pozisyonu zorlanmış, yarı oturur. Boyunda ve göğsün üst kısmında şişlik olabilir. Palpasyonda yemek borusu, bronş veya trakea hasarının bir sonucu olarak deri altı amfizemine bağlı olarak krepitasyon görülebilir.

Yerel belirtiler: göğüs ağrısı - en erken ve sabit işaret mediastinit. Ağrı, yutkunma ve baş geriye atılma sırasında yoğunlaşır (Romanov'un semptomu). Ağrının lokalizasyonu esas olarak apsenin lokalizasyonunu yansıtır.

Yerel semptomlar sürecin konumuna bağlıdır.

Mediastinit tedavisinde aktif cerrahi taktikler kullanılır, ardından yoğun detoksifikasyon, antibakteriyel ve immün sistemi uyarıcı tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi, optimal erişimin sağlanması, yaralı bölgenin açığa çıkarılması, yırtığın dikilmesi, mediasten ve plevral boşluğun (gerekirse) boşaltılması ve gastrostomi tüpü uygulanmasından oluşur. Akut pürülan mediastinitte mortalite %20-40'tır. Mediasteni boşaltırken, N.N. Kanshin'in (1973) yöntemini kullanmak en iyisidir: mediastenin tübüler drenajlarla drenajı, ardından antiseptik solüsyonlarla fraksiyonel durulama ve aktif aspirasyon.

Kronik mediastinit aseptik ve mikrobiyal olarak ikiye ayrılır. Aseptikler idiyopatik, posthemorajik, koniotik, romatizmal ve dismetaboliktir. Mikrobiyal hastalıklar spesifik olmayan ve spesifik (sifilitik, tüberküloz, mikotik) olarak ikiye ayrılır.

Kronik mediastinitte ortak olan şey, mediastinal dokuda skleroz gelişmesiyle birlikte inflamasyonun üretken doğasıdır.

İdiyopatik mediastinit (fibröz mediastinit, mediastinal fibrozis) cerrahi açıdan en büyük öneme sahiptir. Lokalize bir formda, bu tip mediastinit bir tümöre veya mediastinal kiste benzer. Genelleştirilmiş formda mediastinal fibroz, retroperitoneal fibroz, fibröz tiroidit ve yörünge psödotümörü ile birleştirilir.

Klinik tablo mediastinal organların sıkışma derecesine göre belirlenir. Aşağıdaki kompartman sendromları tanımlanır:

1. Üstün vena kava sendromu
2. Pulmoner ven kompresyon sendromu
3. Trakeobronşiyal sendrom
4. Özofagus sendromu
5. Ağrı sendromu
6. Sinir sıkışma sendromu

Kronik mediastinitin tedavisi esas olarak konservatif ve semptomatiktir. Mediastinitin nedeni belirlenirse ortadan kaldırılması tedaviye yol açar.

Mediastinal tümörler.Çeşitli mediastinal kitlelerin tüm klinik semptomları genellikle üç ana gruba ayrılır:

1. Tümör tarafından sıkıştırılan mediastinal organlardan kaynaklanan semptomlar;

2. Vasküler semptomlar kan damarlarının sıkışması nedeniyle ortaya çıkan;

3. Sinir gövdelerinin sıkışması veya filizlenmesi sonucu gelişen nörojenik semptomlar

Sıkıştırma sendromu, mediastinal organların sıkışması olarak kendini gösterir. Her şeyden önce, brakiyosefalik ve üstün vena kava damarları sıkıştırılır - üstün vena kava sendromu. Daha fazla büyüme ile trakea ve bronşların sıkışması not edilir. Bu öksürük ve nefes darlığı ile kendini gösterir. Yemek borusu sıkıştığında yutma ve yiyeceklerin geçişi bozulur. Tekrarlayan sinirin tümörü sıkıştırıldığında, fonasyon bozuklukları, karşılık gelen taraftaki ses telinin felci. Frenik sinir sıkıştığında diyaframın felçli yarısı yüksekte durur.

Horner sendromunun borderline sempatik gövdesinin sıkışması ile - prolapsus üst göz kapağı, göz bebeğinin daralması, batık göz küresi.

Nöroendokrin bozukluklar eklem hasarı, kalp ritmi bozuklukları, duygusal-istemli alandaki rahatsızlıklar şeklinde kendini gösterir.

Tümörlerin semptomları çeşitlidir. Özellikle hastalığın ortaya çıkmasından önceki erken aşamalarda tanı koymada öncü rol klinik semptomlar ait bilgisayarlı tomografi ve X-ışını yöntemi.

Mediastinal tümörlerin ayırıcı tanısı.

Timomalar (timus tümörleri), lokalizasyon özellikleri nedeniyle onlarla birlikte değerlendirilse de, mediastinal tümörler olarak sınıflandırılmazlar. Metastaz vererek hem iyi huylu hem de kötü huylu tümörler gibi davranabilirler. Bezin epitelyal veya lenfoid dokusundan gelişirler. Çoğunlukla miyastenia gravis gelişimi eşlik eder. Kötü huylu varyant 2 kat daha sık görülür, genellikle çok şiddetlidir ve hızla hastanın ölümüne yol açar.

Cerrahi tedavi endikedir:

1. yerleşik bir tanı ve bir tümör veya mediastinal kist şüphesi ile;
2. akut pürülan mediastinit için, yabancı vücutlar mediasten, Ağrıya neden olmak kapsülde hemoptizi veya süpürasyon.

Operasyon aşağıdakiler için kontrendikedir:

1. diğer organlara veya servikal ve aksiller lenf düğümlerine uzak metastazlar tespit edilmiş;
2. superior vena kavanın mediastene geçişle sıkışması;
3. ses kısıklığı ile kendini gösteren kötü huylu bir tümörün varlığında ses telinin kalıcı felci;
4. hemorajik plörezi oluşumu ile malign bir tümörün yayılması;
5. kaşeksi, karaciğer-böbrek yetmezliği, akciğer ve kalp yetmezliği semptomları olan hastanın genel ciddi durumu.

Hacim seçiminde dikkat edilmelidir. cerrahi müdahale Kanser hastalarında sadece tümörün büyüme şekli ve yaygınlığı değil, aynı zamanda hastanın genel durumu, yaşı ve hayati organların durumu da dikkate alınmalıdır.

Mediastenin malign tümörlerinin cerrahi tedavisi kötü sonuçlar verir. Hodgkin hastalığı ve retikülosarkom radyasyon tedavisine iyi yanıt verir. Gerçek mediastinal tümörler için (teratoblastomalar, nöromalar, bağ dokusu tümörleri) radyasyon tedavisi etkisizdir. Mediastenin malign gerçek tümörlerinin tedavisinde kemoterapi yöntemleri de etkisizdir.

Pürülan mediastinit acil cerrahi müdahale gerektirir. tek yol Durumunun ciddiyeti ne olursa olsun hastayı kurtarmak.

Ön ve arka mediasteni ve orada bulunan organları açığa çıkarmak için çeşitli cerrahi yaklaşımlar kullanılır: a) sternumun tam veya kısmi uzunlamasına diseksiyonu; b) her iki plevral boşluğun da açıldığı sternumun enine diseksiyonu; c) hem ön hem de arka mediasten sol ve sağdan açılabilir plevra boşluğu; d) açıklıklı ve açıklıksız diyaframotomi karın boşluğu; e) boyundaki bir kesi yoluyla mediastenin açılması; f) arka mediastene, birkaç kaburga başının rezeksiyonu ile omurganın yan yüzeyi boyunca arkadan ekstraplevral olarak nüfuz edilebilir; g) Sternumdaki kostal kıkırdakların rezeksiyonu sonrasında ve bazen sternumun kısmi rezeksiyonu ile mediastene ekstraplevral olarak girilebilir.

Rehabilitasyon. Çalışma yeteneği sınavı.

Hastaların klinik muayenesi

Hastaların çalışma yeteneğini belirlemek için, muayene edilen her kişiye zorunlu bir yaklaşımla genel klinik veriler kullanılır. İlk muayene sırasında, klinik verileri, patolojik sürecin doğasını - hastalık veya tümör, yaş, tedaviden kaynaklanan komplikasyonları ve bir tümörün varlığında - olası metastazı dikkate almak gerekir. Profesyonel işe dönmeden önce engelliliğe tabi tutulmak yaygındır. İyi huylu tümörler için radikal tedaviden sonra prognoz olumludur. Kötü huylu tümörlerin prognozu kötüdür. Mezenkimal kökenli tümörler, nüksetmeye ve ardından maligniteye eğilimlidir.

Daha sonra tedavinin radikalliği ve tedavi sonrası komplikasyonlar önemlidir. Bu tür komplikasyonlar ekstremitelerin lenfostazisini içerir. trofik ülserler radyasyon tedavisinden sonra akciğerlerin havalandırma fonksiyonu bozuldu.

Kontrol soruları

1. 1. Mediastinal hastalıkların sınıflandırılması.
2. 2. Mediastinal tümörlerin klinik semptomları.
3. 3. Mediastinal tümörlerin teşhisine yönelik yöntemler.
4. 4. Tümörlerin ve mediastinal kistlerin cerrahi tedavisi için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar.
5. 5. Ön ve arka mediastene operatif yaklaşımlar.
6. 6. Pürülan mediastinitin nedenleri.
7. 7. Pürülan mediastinit kliniği.
8. 8. Mediastinitli ülserleri açma yöntemleri.
9. 9. Özofagus yırtılmasının belirtileri.

10. Özofagus yırtıklarının tedavi prensipleri.

11. Torasik lenfatik kanalın hasar nedenleri.

12. Şilotoraks kliniği.

13. Kronik mediastinitin nedenleri.

14. Mediastinal tümörlerin sınıflandırılması.

Durumsal görevler

1. 24 yaşında hasta, sinirlilik, terleme, halsizlik ve çarpıntı şikayetleriyle başvurdu. 2 yıldır hastayım. Tiroid büyütülmemiş. Temel değişim +%30. Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmadı. Röntgen muayenesinde ön mediastende sağdaki ikinci kaburga seviyesinde 5x5 cm boyutlarında net sınırları olan yuvarlak bir oluşum ortaya çıkıyor. Akciğer dokusuşeffaf.

Teşhisi netleştirmek için hangi ek çalışmalara ihtiyaç vardır? Bir hastayı tedavi ederken taktiğiniz nedir?

2. Hasta, 32 yaşında. Üç yıl önce aniden sağ kolumda bir ağrı hissettim. Fizyoterapi ile tedavi edildi - ağrı azaldı ama tamamen kaybolmadı. Daha sonra boynun sağ tarafında supraklaviküler bölgede yoğun, yumrulu bir oluşum fark ettim. Aynı zamanda yüzün ve boynun sağ tarafındaki ağrı da şiddetlendi. Aynı zamanda sağ palpebral fissürün daraldığını ve yüzün sağ tarafında terleme eksikliğini fark ettim.

Muayene sırasında sağ klaviküler bölgede yoğun, topaklı, hareketsiz bir tümör ve vücudun üst yarısının ön kısmında yüzeysel venöz bölümünde genişleme tespit edildi. Sağ omuz kuşağında hafif atrofi ve kas gücünde azalma ve üst uzuv. Sağ akciğerin tepesinde perküsyon sesinin donukluğu.

Aklınıza ne tür bir tümör geliyor? Hangi ek araştırmalara ihtiyaç var? Taktiğiniz nedir?

3. Hasta, 21 yaşında. Göğsünde baskı hissinden şikayetçiydi. Radyolojik olarak sağda önde mediastinal gölgenin üst kısmına bitişik ek bir gölge vardır. Bu gölgenin dış çizgisi açıktır, iç kısmı mediastenin gölgesiyle birleşir.

Hangi hastalığı düşünebilirsiniz? Hastayı tedavi ederken taktiğiniz nedir?

4. Son 4 ay içinde hastanın sağ hipokondriyumunda belirsiz bir ağrı gelişti ve buna artan disfajik değişiklikler eşlik etti. Sağdaki röntgen muayenesinde, kalbin arkasında yer alan sağ akciğerde, yaklaşık 10 cm çapında, net hatları olan bir gölge ortaya çıktı. Bu seviyede yemek borusu sıkıştırılır ancak mukoza zarı değişmez. Sıkıştırmanın üstünde yemek borusunda uzun bir gecikme vardır.

Olası tanınız ve taktikleriniz nedir?

5. 72 yaşındaki hastada fibrogastroskopiden hemen sonra sağ boyun bölgesinde substernal ağrı ve şişlik gelişti.

Hangi komplikasyonu düşünebilirsiniz? Teşhisi netleştirmek için hangi ek çalışmaları yapacaksınız? Taktikleriniz ve tedaviniz nedir?

6. Hasta 60 yıllar. Bir gün önce hastanede C 7 düzeyinde balık kılçığı çıkarıldı. Bunun ardından boyun bölgesinde şişlik ortaya çıktı, 38°'ye kadar ateş, bol tükürük akması, sağda palpasyonla 5x2 cm'lik ağrılı bir sızıntı tespit edilmeye başlandı. Boyundaki balgamın röntgen belirtileri ve mediastinal gövdenin yukarıdan genişlemesi.

Teşhisiniz ve taktiğiniz nedir?

1. İntratorasik guatr tanısını açıklığa kavuşturmak için aşağıdakilerin yapılması gerekir: ek yöntemler muayeneler: pnömomediastinografi - tümörlerin topikal konumunu ve boyutunu netleştirmek için. Yemek borusunun kontrast çalışması - yutma sırasında mediastinal organların yer değiştirmesini ve tümörlerin yer değiştirmesini tanımlamak için. Tomografik muayene - bir neoplazm nedeniyle damarın daralmasını veya kenara itilmesini belirlemek için; radyoaktif iyot ile tiroid fonksiyonunun taranması ve radyoizotop çalışması. Klinik bulgular Tirotoksikoz cerrahi tedavi endikasyonlarını belirler. Bu lokasyondaki retrosternal guatrın çıkarılması, V.G. Nikolaev'in sternohyoid, sternotiroid ve sternokleidomastoid kasları çaprazlama tavsiyeleri izlenerek servikal bir yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilirse daha az travmatiktir. Guatrın çevre dokularla füzyon şüphesi varsa transtorasik erişim mümkündür.

2. Mediastenin nörojenik bir tümörünü düşünebilirsiniz. Klinik ve nörolojik muayenenin yanı sıra direkt ve lateral projeksiyonlarda radyografi, tomografi, pnömomediastinografi, tanısal pnömotoraks, anjiyokardiyopulmografi gereklidir. Sempatik bozuklukları tanımlamak için gergin sistem Linara teşhis testi, iyot ve nişasta kullanımına dayalı olarak kullanılır. Terleme sırasında nişasta ve iyot reaksiyona girerek kahverengi bir renk alırsa test pozitiftir.

Sinir uçlarının sıkışmasına neden olan tümörün tedavisi cerrahidir.

3. Posterior mediastenin nörojenik tümörünü düşünebilirsiniz. Bir tümörün teşhisinde asıl şey, tam yerini belirlemektir. Tedavi tümörün cerrahi olarak çıkarılmasından oluşur.

4. Hastanın posterior mediastende bir tümörü var. En muhtemel nörojenik karakter. Tanı çok yönlü bir röntgen muayenesi ile netleştirilebilir. Aynı zamanda komşu otoritelerin çıkarlarını da tespit etmek mümkündür. Ağrının lokalizasyonu göz önüne alındığında en sık muhtemel nedeni- diyaframın sıkıştırılması ve vagus siniri. Tedavi kontrendikasyon olmadığı takdirde cerrahidir.

5. Servikal mediastinit oluşumu ile yemek borusunun iatrojenik yırtılması düşünülebilir. Yemek borusunun röntgen muayenesi ve röntgen kontrast muayenesinden sonra acil bir operasyon belirtilir - yırtılma bölgesinin açılması ve drenajı, ardından yaranın sanitasyonu.

6. Hastanın yemek borusunun delinmesi ve ardından boyunda flegmon oluşumu ve pürülan mediastinit vardır. Tedavi, boyun flegmonunun cerrahi olarak açılması ve drenajı, pürülan mediastinotomi ve ardından yara sanitasyonudur.

Tüm mediastinal tümörler, modern göğüs cerrahisi ve göğüs hastalıkları için acil bir sorundur, çünkü bu tür neoplazmlar morfolojik yapıları bakımından çeşitlilik gösterir, başlangıçta malign veya maligniteye yatkın olabilir. Ayrıca her zaman hayati organlara olası bir sıkışma veya büyüme riski taşırlar ( Hava yolları, damarlar, sinir gövdeleri veya yemek borusu) ve bunların çıkarılması cerrahi ve teknik olarak zordur. Bu yazımızda mediastinal tümörlerin türlerini, semptomlarını, tanı ve tedavi yöntemlerini sizlere tanıtacağız.

Mediastinal tümörler, mediastinal boşlukta yer alan, farklı morfolojik yapılara sahip bir grup neoplazmı içerir. Genellikle aşağıdakilerden oluşurlar:

• mediastende bulunan organ dokuları;
• mediastinal organlar arasında yer alan dokular;
• Fetüsün intrauterin gelişim bozuklukları sonucu ortaya çıkan dokular.

İstatistiklere göre, tüm tümörlerin% 3-7'sinde mediastinal boşluğun neoplazmaları tespit ediliyor. Üstelik bunların yaklaşık yüzde 60-80'i iyi huylu, yüzde 20-40'ı ise kanserli çıkıyor. Bu tür neoplazmların hem erkeklerde hem de kadınlarda eşit derecede gelişme olasılığı vardır. Genellikle 20-40 yaş arası kişilerde tespit edilirler.

Biraz anatomi

Mediasten göğsün orta kısmında bulunur ve aşağıdakilerle sınırlıdır:

• göğüs kemiği, kostal kıkırdaklar ve retrosternal fasya - önde;
• prevertebral fasya, torasik bölge omurga ve kaburgaların boyunları - arkada;
• sternumun manubriumunun üst kenarı - yukarıdan;
• medial plevranın yaprakları - yanlarda;
• diyafram - aşağıdan.

Mediasten bölgesinde şunlar vardır:

• timüs;
• yemek borusu;
• aort kemeri ve dalları;
• superior vena cava'nın üst kısımları;
• subklavyen ve karotid arterler;
• Lenf düğümleri;
• brakiyosefalik gövde;
• vagus sinirinin dalları;
• sempatik sinirler;
• torasik lenfatik kanal;
• trakeal çatallanma;
• pulmoner arterler ve damarlar;
• hücresel ve fasyal oluşumlar;
• perikard vb.

Mediastende, neoplazmın lokalizasyonunu belirtmek için uzmanlar şunları ayırt eder:

• katlar – alt, orta ve üst;
• bölümler - ön, orta ve arka.

sınıflandırma

Mediastenin tüm tümörleri birincil olarak ayrılır, yani. başlangıçta içinde oluşanlar ve ikincil - kanser hücrelerinin mediastinal boşluğun dışında bulunan diğer organlardan metastazından kaynaklanır.

Primer neoplazmlar çeşitli dokulardan oluşabilir. Bu gerçeğe bağlı olarak aşağıdaki tümör türleri ayırt edilir:

• lenfoid – lenfo ve retikülosarkomlar, lenfogranülomlar;
• timomalar – kötü huylu veya iyi huylu;
• nörojenik – nörofibromlar, paragangliomalar, nöromlar, ganglionöromlar, malign nöromlar vb.;
• mezenkimal - leiomyomlar, lenfanjiyomlar, fibro-, anjiyo-, lipo- ve leiomyosarkom, lipomlar, fibromlar;
• disembriyogenetik – seminomlar, teratomlar, koryonepitelyomalar, intratorasik guatr.

Bazı durumlarda mediastinal boşlukta psödotümörler oluşabilir:

• büyük kan damarlarında;
• genişlemiş lenf düğümleri kümeleri (Beck veya sarkoidoz ile);
• gerçek kistler (ekinokokal, bronkojenik, enterojenik kistler veya sölomik perikardiyal kistler).

Kural olarak, mediastenin üst kısmında, retrosternal guatr veya timomalar genellikle orta - perikardiyal veya bronkojenik kistlerde, anterior - teratomlarda, lenfomalarda, timomalarda, mezenkimal neoplazmlarda, posterior - nörojenik tümörlerde veya enterojenik olarak tespit edilir. kistler.

Belirtiler

Kural olarak mediastinal tümörler 20-40 yaş arası kişilerde tespit edilir. Hastalığın seyri sırasında:

• asemptomatik dönem - başka bir hastalığın muayenesi sırasında veya tıbbi muayeneler sırasında yapılan florografi görüntülerinde yanlışlıkla bir tümör tespit edilebilir;
• dönem şiddetli semptomlar– tümörün büyümesine bağlı olarak mediastinal boşluktaki organların işleyişinde bir bozulma var.

Semptomların yokluğu süresi büyük ölçüde tümör sürecinin boyutuna ve konumuna, tümörün tipine, doğasına (iyi huylu veya kötü huylu), büyüme hızına ve mediastende bulunan organlarla ilişkisine bağlıdır. Tümörlerde belirgin semptomların periyoduna eşlik eder:

• mediastinal boşluğun organlarının sıkışması veya istilası belirtileri;
• belirli bir neoplazmın karakteristik spesifik semptomları;
• genel semptomlar.

Kural olarak, herhangi bir neoplazmda hastalığın ilk belirtisi göğüs bölgesinde ağrıdır. Sinirlerin veya sinir gövdelerinin çimlenmesi veya sıkışması ile tetiklenir, orta derecede şiddetlidir ve boyuna, kürek kemikleri arasındaki bölgeye veya omuz kuşağına yayılabilir.

Tümör solda yer alıyorsa, o zaman neden olur ve borderline sempatik gövdenin sıkışması veya çimlenmesiyle sıklıkla Horner sendromu olarak kendini gösterir, yüzün yarısında kızarıklık ve anhidroz (etkilenen tarafta), sarkıklık ile birlikte üst göz kapağı, miyoz ve enoftalmi (göz küresinin yörüngeye doğru çekilmesi). Bazı durumlarda metastatik tümörler kemik ağrısına neden olur.

Bazen mediastinal boşluğun bir tümörü damar gövdelerini sıkıştırabilir ve üst gövdeden ve baştan kan çıkışının ihlali ile birlikte üstün vena kava sendromunun gelişmesine yol açabilir. Bu seçenekle aşağıdaki belirtiler görünür:

• kafadaki gürültü ve ağırlık hissi;
• göğüs ağrısı;
• nefes darlığı;
• boyundaki damarların şişmesi;
• artan merkezi venöz basınç;
• yüz ve göğüste şişlik ve morarma.

Bronşlar sıkıştırıldığında aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:

• öksürük;
• nefes almada zorluk;
• stridor solunumu (gürültülü ve hırıltılı solunum).

Yemek borusu sıkıştırıldığında disfaji ortaya çıkar ve laringeal sinir sıkıştırıldığında disfoni oluşur.

Spesifik semptomlar

Bazı neoplazmlarda hasta spesifik semptomlarla karşılaşır:

• malign lenfomalarda ciltte kaşıntı hissedilir ve geceleri terleme görülür;
• nöroblastomalar ve ganglionöromlarda adrenalin ve norepinefrin üretimi artar, bu da kan basıncında artışa neden olur, bazen tümörler ishali tetikleyen vazointestinal bir polipeptit üretir;
• fibrosarkomlarda spontan hipoglisemi (düşük kan şekeri seviyeleri) gözlemlenebilir;
• intratorasik guatr ile tirotoksikoz gelişir;
• timoma ile belirtiler ortaya çıkar (hastaların yarısında).

Genel belirtiler

Hastalığın bu tür belirtileri malign neoplazmların daha karakteristik özelliğidir. Aşağıdaki semptomlarla ifade edilirler:

• sık görülen zayıflık;
• ateşli durum;
• eklem ağrısı;
• nabız bozuklukları (bradi veya taşikardi);
• işaretler.

Teşhis

Göğüs hastalıkları uzmanları veya göğüs cerrahları yukarıda açıklanan semptomların varlığına dayanarak mediastinal tümör gelişiminden şüphelenebilirler, ancak doktor böyle bir tanıyı yalnızca sonuçlara dayanarak doğru bir şekilde koyabilir. enstrümantal yöntemler muayeneler. Tümörün yerini, şeklini ve boyutunu açıklığa kavuşturmak için aşağıdaki çalışmalar önerilebilir:

• radyografi;
• Göğüs röntgeni;
• Yemek borusunun röntgeni;
• polipozisyon radyografisi.

Hastalığın ve tümör sürecinin kapsamının daha doğru bir resmi şu şekilde elde edilebilir:

• PET veya PET-CT;
• Akciğerlerin MSCT'si.

Gerekirse mediastinal boşluktaki tümörleri tespit etmek için bazı endoskopik muayene tekniklerinden yararlanılabilir:

• bronkoskopi;
• videotorakoskopi;
• mediastinoskopi.

Bronkoskopi ile uzmanlar bronşlarda bir tümör varlığını ve tümörün trakea ve bronşlara doğru büyümesini dışlayabilir. Böyle bir çalışma sırasında, daha sonraki histolojik analiz için transbronşiyal veya transtrakeal doku biyopsisi yapılabilir.

Tümörün farklı bir bölgesinde, analiz için doku toplamak amacıyla röntgen veya ultrason rehberliğinde gerçekleştirilen aspirasyon ponksiyonu veya transtorasik biyopsi yapılabilir. Biyopsi dokusu almanın en çok tercih edilen yöntemi tanısal torakoskopi veya mediastinoskopidir. Bu tür çalışmalar, görsel kontrol altında araştırma için materyal toplamayı mümkün kılar. Bazen biyopsi almak için mediastinotomi yapılır. Böyle bir çalışmayla doktor sadece analiz için doku almakla kalmaz, aynı zamanda mediastenin denetimini de yapabilir.

Hastanın muayenesi sırasında supraklaviküler lenf düğümlerinde genişleme tespit edilirse, kendisine çekirdek biyopsisi verilir. Bu prosedür, juguler ve subklavyen damarların açısı bölgesinde ele gelen lenf düğümlerinin veya yağ dokusunun bir bölümünün eksizyonunu içerir.

Lenfoid tümör gelişme olasılığı varsa hastaya kemik iliği ponksiyonu ve ardından miyelogram yapılır. Superior vena kava sendromu varlığında ise CVP ölçümü yapılır.

Tedavi

Hem malign hem de benign mediastinal tümörler mümkün olduğu kadar erken cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Tedavilerine yönelik bu yaklaşım, hepsinin çevredeki organ ve dokulara bası ve malignite geliştirme riskinin yüksek olmasıyla açıklanmaktadır. Cerrahi sadece ileri evre malign neoplazmı olan hastalara reçete edilmez.

Ameliyat

Tümörün cerrahi olarak çıkarılması için yöntemin seçimi, büyüklüğüne, tipine, konumuna, diğer neoplazmların varlığına ve hastanın durumuna bağlıdır. Bazı durumlarda ve kliniğin yeterli donanımıyla malign veya iyi huylu tümör Minimal invaziv laparoskopik veya endoskopik teknikler kullanılarak çıkarılabilir. Bunları kullanmak mümkün değilse hastaya klasik tedavi uygulanır. ameliyat. Bu gibi durumlarda tümöre ulaşmak için tek taraflı yerleşim varsa lateral veya anterolateral torakotomi, retrosternal veya iki taraflı yerleşim varsa uzunlamasına sternotomi yapılır.

Ağır somatik hastalıkları olan hastalarda, tümörlerin çıkarılması için tümörün transtorasik ultrason aspirasyonu önerilebilir. Ve kötü huylu bir süreç durumunda, tümörün uzun süreli çıkarılması gerçekleştirilir. Kanserin ileri evrelerinde, mediastinal boşluktaki organların sıkışmasını ortadan kaldırmak ve hastanın durumunu hafifletmek için tümör dokusunun palyatif eksizyonu gerçekleştirilir.

Radyasyon tedavisi

Radyasyon tedavisine duyulan ihtiyaç, tümörün türüne göre belirlenir. Mediastinal tümörlerin tedavisinde radyasyon, hem ameliyattan önce (tümörün boyutunu küçültmek için) hem de sonrasında (müdahaleden sonra kalan tüm kanser hücrelerini yok etmek ve nüksetmeyi önlemek için) reçete edilebilir.