Sinsi hastalık hemotoraks, ne yapmalı? Hemotoraksın tanı ve tedavisi Göğüs boşluğunda kan birikmesi

Hemotoraks, plevral boşlukta kan birikmesidir (eski Yunanca αíμα - “kan” ve θώραξ - “meme”).

İyi plevra boşluğu plevranın iki katmanı ile sınırlıdır: göğüs boşluğu duvarının iç kısmını ve mediasten yapısını kaplayan parietal katman ve akciğerleri kaplayan visseral katman. Plevral boşluk birkaç mililitre içerir seröz sıvı Akciğerlerin solunum hareketleri sırasında plevranın düzgün, sürtünmesiz kaymasını sağlar.

Çeşitli patolojik durumlarda ve yaralanmalarda, plevral boşluğa onlarca mililitreden birkaç litreye (özellikle ağır vakalarda) kadar kan dökülür. Bu durumda hemotoraks oluşumundan söz ederler.

Bu patolojik durumun açıklamaları cerrahinin gelişiminin şafağında (XV-XVI yüzyıllar) bulunur, ancak N. I. Pirogov tarafından formüle edilen hemotoraks tedavisine yönelik ilk doğrulanmış öneriler yalnızca 19. yüzyılın sonunda ortaya çıktı.

Nedenler

Çoğu zaman, hemotoraks doğası gereği travmatiktir: delici göğüs yaralanması vakalarının% 60'ında ve delici olmayan yaralanma vakalarının% 8'inde plevral boşlukta kan birikir.

Hemotoraksın ana nedenleri:

• bıçak ve ateşli silah yaralanmaları;
• yırtılmalara yol açan künt morarmış yaralar kan damarları(interkostal dahil);
• akciğer dokusuna zarar veren kaburga kırıkları;
• akciğer tüberkülozu;
• aort anevrizmasının yırtılması;
• akciğerlerin, plevranın, mediastinal organların malign süreçleri (tümörlerin kan damarlarına doğru büyümesi);
• Akciğer apsesi;
• sonrası komplikasyonlar cerrahi müdahale mediasten ve akciğerlerin organlarında;
• torasentez;
• pıhtılaşma sistemi hastalıkları;
• merkezi damarların yanlış kateterizasyonu;
• plevral boşluğun drenajı.

Kanamaya paralel olarak plevral boşluğa hava girerse hemopnömotoraks gelişir.

Hemostaz faktörlerinin etkisi altında plevral boşluğa kan döküldükten sonra pıhtılaşması meydana gelir. Daha sonra pıhtılaşma sisteminin fibrinolitik bileşeninin aktivasyonu ve akciğerlerin solunum hareketlerinin neden olduğu mekanik etki sonucunda pıhtılaşmış kan "açılır", ancak bazen bu işlem gerçekleşmez.

Plevral boşluğa giren kan, etkilenen taraftaki akciğeri sıkıştırarak solunum fonksiyon bozukluğuna neden olur. Hemotoraksın ilerlemesi durumunda mediastinal organlar (kalp, büyük aort, venöz, lenfatik ve sinir kanalları, trakea, bronşlar vb.) sağlıklı tarafa kayar, akut hemodinamik bozukluklar gelişir ve solunum yetmezliğinin artması nedeniyle patolojik süreç ikinci akciğer.

Formlar

Tanımlayıcı kritere bağlı olarak hemotoraks çeşitli kriterlere göre sınıflandırılır.

Nedensel faktöre göre şöyle olur:

• travmatik;
• patolojik (altta yatan hastalıktan kaynaklanan);
• İyatrojenik (terapötik veya tanısal manipülasyonlarla tetiklenir).

Komplikasyonların varlığına göre:

• enfekte;
• enfekte olmamış;
• pıhtılaşmış (dökülen kanın ters “açılması” gerçekleşmediyse).

İntraplevral kanamanın hacmine göre:

• küçük (kan kaybı hacmi - 500 ml'ye kadar, sinüste kan birikmesi);
• orta (hacim - 1 l'ye kadar, kan seviyesi 4. kaburganın alt kenarına ulaşır);
• ara toplam (kan kaybı hacmi - 2 litreye kadar, kan seviyesi - ikinci kaburganın alt kenarına kadar);
• toplam (kan kaybı - 2 litreden fazla, etkilenen taraftaki plevral boşluğun toplam kararması röntgen ile belirlenir).

Çoğu zaman, hemotoraks doğası gereği travmatiktir: delici göğüs yaralanması vakalarının% 60'ında ve delici olmayan yaralanma vakalarının% 8'inde plevral boşlukta kan birikir.

Patolojik sürecin dinamiklerine bağlı olarak:

• büyüyor;
• artmayan (kararlı).

Plevra boşluğundaki kan, interplevral yapışıklıklar içinde izole bir alanda birikirse, sınırlı hemotorakstan söz ederler.

Lokasyona bağlı olarak sınırlı hemotoraks aşağıdaki tiplerde olabilir:

• apikal;
• interlobar;
• parakostal;
• supradiyafragmatik;
• paramediastinal.

Kanamaya paralel olarak plevral boşluğa hava girerse hemopnömotoraks gelişir.

İşaretler

Minör hemotoraksta hasta oldukça aktiftir, tatmin edici hissedebilir veya hafif nefes darlığı, solunum rahatsızlığı hissi ve öksürükten şikayet edebilir.

Ortalama hemotoraksta klinik tablo daha belirgindir: durum orta derece ağırlık, yoğun nefes darlığı, giderek kötüleşen fiziksel aktivite, göğüs tıkanıklığı, yoğun öksürük.

Subtotal ve total hemotoraksın şiddeti değişen benzer belirtileri vardır:

• kombinasyonu ile belirlenen şiddetli, bazen son derece ciddi bir durumdur. Solunum yetmezliği ve sadece mediastenin büyük damarlarının sıkışmasına değil aynı zamanda büyük kan kaybına bağlı hemodinamik bozukluklar;
• siyanotik boyama deri ve görünür mukoza zarları;
• hafif fiziksel eforla birlikte şiddetli nefes darlığı, istirahat halinde vücut pozisyonunda değişiklik;
• sık ince nabız;
• şiddetli hipotansiyon;
• göğüs ağrısı;
• sinir bozucu ağrılı öksürük;
• Boğulma yatma pozisyonunda geliştiği için yükseltilmiş yatak başlığı ile zorla pozisyon.

Teşhis

Temel teşhis önlemleri:

• hastanın objektif muayenesi (bir yaranın varlığı, yaralanma, karakteristik bir perküsyon ve oskültasyon modelinin oluşturulması için);
• X-ışını muayenesi;
• manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi (gerekirse);
• plevral boşluğun delinmesi ve ardından deliğin enfeksiyon açısından incelenmesi (Petrov testi);
• Rouvilois-Gregoire testinin yapılması (devam eden veya durmuş kanamanın ayırıcı tanısı).

Tedavi

Hemotoraks tedavisi aşağıdaki önlemleri içerir:

• göğüs yarasının tedavisi ve dikiş atılması (küçük hasar durumunda ve tutulum durumunda) iç organlar büyük yaralanma durumunda torakotomi yapılır);
• kanı çıkarmak için plevral boşluğun drenajı;
• dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesi (büyük kan kaybı durumunda);
• antibakteriyel tedavi (hemotoraks enfeksiyonu durumunda);
• antişok tedavisi (gerekirse).

N. I. Pirogov tarafından formüle edilen hemotoraks tedavisine yönelik ilk kanıtlanmış öneriler ancak 19. yüzyılın sonunda ortaya çıktı.

Sonuçlar ve komplikasyonlar

Hemotoraksın komplikasyonları çok ciddidir:

• hipovolemik şok;
• akut kalp yetmezliği;
• Akut solunum yetmezliği;
• sepsis;
• ölüm.

Hemotoraks, göğüste delici veya delici olmayan yaralanma nedeniyle plevral boşlukta kan birikmesidir. Göğüs travmalı hastaların %25-60'ında görülür ve sıklıkla pnömotoraks ile birlikte görülür.

Hemotoraksın sınıflandırılması. Üç derece hemotoraks vardır; birinci derece - küçük hemotoraks (plevral boşluğun 1/3'ünde kan birikmesi kanla doludur); ikinci derece - orta derecede hemotoraks (kan seviyesi kürek kemiğinin alt açısına ulaşır, yani plevral boşluğun 2/3'ü kanla doludur); üçüncü derece - büyük hemotoraks (plevral boşluğun tamamı veya neredeyse tamamı kanla doludur).

Hemotoraks belirtileri. Küçük hemotoraksın belirtileri minimaldir: yaralanma bölgesinde solunum hacminde hafif bir sınırlama vardır. Orta derecede hemotoraks, öksürük ve nefes darlığı ile daha şiddetli göğüs ağrısı ve soluk cilt ortaya çıkar. Büyük ve büyüyen bir hemotoraksa iç kanama belirtileri eşlik eder: halsizlik, gözlerin önünde yanıp sönen noktalar, soğuk yapışkan ter, nefes darlığı, taşikardi, hipotansiyon. Bazen hemorajik şok gelişir.

Teşhis. Fizik muayenede etkilenen tarafta perküsyon sesinde kısalma ve veziküler solunumda zayıflama bulunur. Göğüs röntgeni muayenesi, karşılık gelen hemitoraksta yatay düzeyde sıvı ile birlikte koyulaşmayı ortaya çıkarır. Posterior kostofrenik sinüste kan birikmesi durumunda polipozisyonel muayene sırasında tespit edilir. Kan, diyafram üzerinde eşit şekilde dağılarak yüksek bir kubbe görünümü verebilir. Koyulaşan alanın genişliği latetoroskopta değişir ve ayrıca nefes alma eylemine (Prozorov belirtisi) bağlı olarak değişir: nefes alırken göğsün genişlemesi nedeniyle hacmi artar.

Hemotoraks tanısında plevral boşluk bilgilendiricidir.

Göğüs travmalarında acil ve gecikmiş torakoskopi vardır. Acil torakoskopi yaralanma anından itibaren 24 saat içinde yapılır. Torakoskopi endikasyonları şunlardır:

1) VII kaburganın altındaki göğüste delici yaralar (torakoabdominal yara olasılığını dışlamak için);

2) kalbin ve büyük damarların çıkıntısında delici yaralar;

3) kapalı yaralanma Torasentez veya plevral boşluk sırasında tespit edilen, günde 1 litreden fazla kan kaybı olan meme hücreleri;

4) pıhtılaşmış hemotoraks;

Torakoskopi aşağıdaki durumlarda kontrendikedir: 1) hemorajik şok; 2) kalp tamponadı; 3) plevral boşluğun obliterasyonu.

Hemotoraks ile plevra boşluğuna devam eden kanamanın ayırıcı tanısında Rouvilois-Gregoire testinin kullanılabileceği akılda tutulmalıdır. Testin özü, kanaması devam eden pıhtılaşma olan hastalarda plevral boşluktan delinerek alınan kanın 1 ila 3 dakika içinde kanın durması ve kanama durduğunda bu yeteneğini kaybetmesidir (hemolize).

Hemotoraksın tedavisi. Hemotorakslı hastalar farklı tedavilere tabi tutulur. Şok semptomları olmayan mağdurlarda, plevral boşluğun drenajı (küçük hemotoraks için - delinme), genellikle arka aksiller çizgi boyunca VII veya VIII interkostal boşluklarda yapılır ve ardından buradan salınan veya biriken kan miktarının dinamik olarak izlenmesi yapılır. yoğun tedavinin arka planına karşı plevral boşluk (hemostatik, anti-şok ve diğerleri Olaylar). Salınan kan miktarı 200 ml/saatin altında ise konservatif tedaviye devam edilir. 5 saat süreyle 200 ml/saat (3 saat süreyle 300 ml/saat) kan kaybı durumunda torakotomi, plevral boşluğun revizyonu ve aşağıdakilerden biriyle kanamanın durdurulması mevcut yöntemler(akciğer yarasının, göğüs duvarının dikilmesi, akciğerin rezeksiyonu vb.). Tedavi için (kalp hasarı belirtileri ile birlikte büyük hemotoraks ve hemotoraks hariç), plevral boşluktan kanın alındığı, akciğer ve göğüs duvarının rüptürlerinden kanamanın endoskopik diyatermokoagülasyon ile durdurulduğu video torakoskopi de kullanılır; kuantum fotokoagülasyon, kan damarlarının kesilmesi veya dikilmesi. Yoğun konservatif önlemlerle (kan hacminin değiştirilmesi, analjezik tedavi vb.) Hızlı bir şekilde giderilemeyen hipotansiyon durumundaki hemotorakslı hastalarda acil torakotomi yapılır.

Pıhtılaşmış hemotoraks

Kurbanların %3-12'sinde plevral boşluğa travma pıhtılaşmış hemotoraks oluşumuyla sonuçlanır. İkincisi, yoğun kan pıhtılarının, fibrin tabakalarının, plevral boşlukta demirlenmelerin oluşması ve nefes almayı zorlaştırması ile karakterize edilir. akciğer fonksiyonu, içinde sklerotik süreçlerin ortaya çıkmasını teşvik eder.

Pıhtılaşmış hemotoraks belirtileri. Pıhtılaşmış hemotoraksı olan hastalar ağırlıktan, etkilenen tarafta değişen şiddette göğüs ağrısından ve nefes darlığından şikayetçidir. Hemotoraks enfekte olduğunda (plevral ampiyem gelişimi) durumları önemli ölçüde kötüleşir.

Teşhis. Pıhtılaşmış hemotoraksın varlığının belirlenmesinde asıl önem radyolojik ve ultrason muayenesi göğüs, torakoskopi.

Pıhtılaşmış hemotoraksın tedavisi. Pıhtılaşmış hemotorakslı hastalar, genel antibakteriyel, antiinflamatuar, detoksifikasyon, immün ve antioksidan tedavi ve fizyoterapötik tedavinin arka planına karşı karmaşık tedaviye tabi tutulur. Hemotoraks en düşük noktasında delinir, ardından geniş bir etki spektrumu ile kombinasyon halinde proteolitik ilaçların - terrilitin, trypsin - tek bir (2-3 gün aralıklarla tekrarlanan) intraplevral enjeksiyonu yapılır. Kural olarak pıhtı erimesi 2-3 gün sonra ortaya çıkar. Daha sonra plevral boşluğun tekrar tekrar delinmesi gerçekleştirilir, bu sırada ortaya çıkan sıvı emilir ve plevral boşluk antiseptik bir solüsyonla yıkanır. Pıhtılaşmış hemotoraksı tedavi etmek için kan pıhtılarının torakoskop yoluyla ultrasonik parçalanması yöntemi de kullanılır. Başarısız olursa konservatif tedavi süpürasyon semptomları ortaya çıktığında, pıhtılaşmış hemotoraksı ortadan kaldırmak için videotorakoskopi veya torakotomi yapılır.

Herkesin asıl görevi Pıhtılaşmış hemotoraksta tedavi yöntemi plevral boşluktan patolojik içeriklerin erken ve tam olarak boşaltılmasıdır. Pıhtılaşmış hemotoraks için tedavi yöntemleri tabloda sunulmaktadır; buradan mağdurların önemli bir kısmında tedavinin, antibakteriyel tedavinin arka planına karşı plevral boşluğun delinmesi veya drenajı yoluyla yalnızca sıvı fraksiyonunun boşaltılmasından oluştuğu anlaşılmaktadır. Kural olarak, bunlar, ciddi eşlik eden hastalıklardan muzdarip, yerel bir pıhtılaşmış hemotoraks formu olan ve solunum yetmezliği semptomları olmayan yaşlı ve yaşlı hastalardı.

Bu mağdur grubunda, pıhtılaşmış hemotoraksın yoğun kısmının organizasyonu sonucu sınırlı bir fibrotoraks oluşmuştur.

Parçalanmış formun teşhis ve tedavisi en zor olanı olduğu vurgulanmalıdır. pıhtılaşmış hemotoraks Kan pıhtılarının paramediastinal ve interlobar lokalizasyonunu görselleştirmek için kullanılan ultrason yöntemi ve bu bölgelerin ultrason kontrolü altında drenajı için çok az bilgi olduğundan. Böyle bir durumda tanısal ve terapötik videotorakoskopi tercih edilen yöntemdir, ancak kullanımı ayrı bronşiyal entübasyonla genel anestezi gerektiriyordu. erken tarihler Pnömoni ve pürülan trakeobronşit varlığında bu uygulama sorunludur. Daha sonraki aşamalarda (yaralanmadan 2-3 hafta sonra), yoğun pulmoner-plevral adezyonların varlığı nedeniyle torakoskopi etkisiz ve tehlikelidir.

Deneyim kazandıkça son onyılların yayınları torakoskopik müdahale olanakları daha ihtiyatlı bir şekilde değerlendirilmeye başlandı. Özellikle M. A. Rashid, pıhtılaşmış hemotorakstan ayırt edilmesi zor olan subplevral hematomla torakoskopik manipülasyonlar yapmanın tehlikesine dikkat çekti. Pıhtılaşmış bir hemotoraksın etkili torakokonik tahliyesi için en iyi zamanın yaralanmadan sonraki 2. ila 6. gün arasındaki dönem olduğuna inanılmaktadır, çünkü bu süreden sonra içeriğin tamamen revizyonunu ve boşaltılmasını engelleyen yoğun yapışıklıklar oluşur.

Pıhtılaşmış hemotoraksta tedavi yöntemleri

Ancak şunu da belirtmek gerekir ki son tarih 2 gun icinde Yaralanma sonrası torakoskopi kullanmak için çok erkendir, çünkü pıhtılaşmış hemotoraks genellikle yaralanmadan sonraki 4-5 günden daha erken bir zamanda meydana gelmez ve bu nedenle ilk 3 günde plevral boşluğun ek drenajı veya sadece drenajın değiştirilmesi hemotoraksı boşaltmak için yeterlidir.

Masif pıhtılaşmış hemotoraks(1500 cm3'ten fazla), oluşum aşamasına bakılmaksızın ameliyat için hayati bir endikasyondur. Torakoskopinin etkisizliği veya kısmi etkililiği, yerel uygulama fibrinolitik ilaçlar, pıhtılaşmış hemotoraks hacmi 300-500 cm3'ü aşarsa ve bu nedenle solunum fonksiyonunu olumsuz etkilerse ve gelişimin potansiyel bir nedeni ise, pıhtılaşmış hemotoraks oluşumundan sonraki 15 ila 20 gün içinde torakotomi yapılması endikasyonudur. plevral ampiyem.

Operasyon klasik bir operasyondan oluşuyor anterolateral torakotomi Endotrakeal anestezi altında, plevral tabakalardaki yapışıklıkların dikkatlice ayrılması, fibrinöz birikintilerin, eski çürüyen kan pıhtılarının ve döküntülerin boşaltılması. Akciğeri tamamen düzeltmek mümkün değilse, akciğer parankiminin hasar görmesi ve küçük çoklu bronşiyal fistül oluşumu ile dolu olan kısmi dekortikasyonun yapılması gerekir.

Bu tür bir şey yapmak için operasyonlar Cerrahın göğüs bölümünde geniş deneyimi, aerostasisin dikkatli yapılması ve aspirasyon sistemine bağlı plevral drenlerin işleyişinin izlenmesi gerekir.

Ameliyat geç yapılırsa iltihap değiştirilmiş parietal plevra Akciğer dokusunun göğüs duvarına güçlü bir şekilde yapışmasını sağlamak ve kist gelişimini önlemek için de çıkarılmalıdır. cerahatli boşluklar. Operasyon plevral boşluğun sanitasyonu ve drenajların kurulumu ile sona erer. Plevral boşluğun drenajı tipik bir yerde - sekizinci interkostal boşluktaki arka aksiller çizgi boyunca gerçekleştirilir.

Dürüstlüğün ihlali durumunda akciğer Midklaviküler hat boyunca ikinci interkostal boşluğa ek drenaj kurulmalıdır. Torakotomi yarası asepsi prensiplerine uygun olarak dikilir.

Şunu bir kez daha vurgulamak gerekir ki torakotomi Pulmoner dekortikasyon ve plörektomi (kısmi de olsa) son derece travmatik girişimlerdir ve erken evrelerde daha az agresif tedavi yöntemleri kullanılarak mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Son on yıldır kullandığımız video yardımlı minitorakotomi Minimal invaziv teknolojinin avantajlarını ve yoğun yapışıklıkların manuel olarak ayrılması olasılığını, organizasyon aşamasında fibrinin çıkarılmasıyla birleştiren.

Tecrübemiz toplam 25 gözlem dekortikasyon ve plörektomi ile birlikte klasik torakotomi kullanımı ve video yardımlı torakotominin 16 gözlemi. Hiç ölüm olmadı.

İÇİNDE ameliyat sonrası dönem odak noktası olmalı plevral boşluğun durumu. İlk 3-4 günde kontrol ultrasonu da dahil olmak üzere drenajların işleyişinin günlük olarak izlenmesi gereklidir. Gerekirse ultrason verileri desteklenebilir ve röntgen muayenesinin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir.

Sonlandırma hava kanalları yoluyla boşaltma ve sıvılar (geçirgenliklerine bağlı olarak, verimli çalışma aspirasyon sistemi ve plevral boşlukta patolojik sıvı birikmesine dair belirtilerin bulunmaması), bunların çıkarılmasının bir göstergesi olarak hizmet eder. Torakotomi yarasındaki deri dikişleri 8-10. günde alınır.

20. yüzyılın sonunda. Literatürde pıhtılaşmış hemotorakslı kurbanlarda proteolitik ve fibrinolitik ilaçların başarılı kullanımına ilişkin çok sayıda rapor ortaya çıkmıştır. Deneyimler, terrilitin, trypsin, kemopsin, papain, ürokinaz ve ribonükleaz kullanımının kan pıhtılarının, fibrinin parçalanmasını ve pıhtılaşmış hemotoraksın ortadan kaldırılmasını desteklediğini göstermiştir [Bryusov P.G. ve diğerleri, Sokolov E.A. ve diğerleri, Chepcheruk G.S. ve diğerleri. , Pollak J.S. ve diğerleri, İnci I. ve diğerleri].

Bu ilaçları kullanmanın sonuçlarının analizi, bunların en etkili olduğunu gösterdi. streptaz) fibrin, fibrinojen ve diğer bazı kan plazma proteinlerini yok eden plazminojenin plazmine dönüşümünü destekleyen fibrinolitik bir ilaçtır. Şu tarihte: intravenöz infüzyon Streitokinazın fibrinolitik etkisi yalnızca birkaç saat gözlenir, ancak fibrinojen seviyelerindeki eş zamanlı azalma ve dolaşımdaki fibrin ve fibrinojen bozunma ürünlerinin miktarındaki artış nedeniyle trombin süresinin uzaması 24 saate kadar devam edebilir. Plevral boşluğa uygulandığında ilacın kan pıhtılaşma sistemi üzerinde hiçbir etkisi kaydedilmedi.

Aynı zamanda streptokinazın intraplevral enjeksiyonu sıklıkla yol açar şiddetli acı göğüste ve hipertermide. Bazı yazarlar, ilacın uygulanması sırasında ortaya çıkan akut solunum sıkıntısı sendromunun nadir gözlemlerini, fibrinoliz ürünlerinin pulmoner dolaşımın damarları üzerindeki spesifik anafilaktik etkisi ile ilişkilendirmektedir. Streptokinazın erken kullanımı plevral boşluğa ikincil kanamaya yol açabilir. Kimyasal fibrinoliz kullanmak için en uygun süre, pıhtılaşmış hemotoraks oluşumundan sonraki 4 ila 10 gün arasındadır.

17 gözlemimizde aşağıdakileri kullandık metodoloji. 750 bin birim dozda Streitase (streptokinaz) tozu, 50 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içerisinde çözüldü, buna 50 ml% 2'lik novokain çözeltisi ilave edildi ve doğrudan bölgede bulunan plevral boşluğun drenajı yoluyla uygulandı. pıhtılaşmış hemotoraks oluşumu. İlaç uygulamasının etkinliği doğrudan drenaj tüpünün konumuna bağlı olduğundan, konumu açıkça tanımlanmalı ve gerekirse ultrason veya BT kontrolü altında düzeltilmelidir.

İçin intraplevral tromboliz en az 6 mm çapında standart bir drenaj tüpünün kullanılması gerekir, çünkü küçük çaplı tüpler (Pigtail), emilimle dolu olan ilaca maruz kaldıktan sonra plevral boşluğun içeriğinin güvenilir bir şekilde boşaltılmasını sağlayamaz. pıhtı ve fibrinin bozunma ürünlerinin hipertermi ve endotoksemi ile bozulması.

İlaç uygulamasından sonra drenaj bu prosedürün tolere edilebilirliğine bağlı olarak 4 ila 9 saat arasında maruz kalma ile klempledik. Lizis solüsyonunun trombotik kitlelerle daha iyi teması için hasta mümkünse yataktaki pozisyonunu değiştirmelidir.

Serginin sonunda drenaj plevral boşluk 20-30 cm su vakumlu bir aspirasyon sistemine bağlandı. Sanat. Kural olarak, aynı anda 300 ila 1000 ml hemorajik içerik salındı ​​ve ardından CT taraması yapıldı. Plevral boşlukta hacmi 100-150 cm3'ü geçmeyen yoğun içerik kalmışsa trombolizin tamamlandığı kabul edildi ve drenaj 24-48 saat sonra çıkarıldı. Hastaların büyük çoğunluğuna streptaz bir kez uygulandı.

Kullanmış olsak da ilacın oldukça yüksek bir dozu(V. J. Kimbrell ve ark.'nın önerdiği 250 bin üniteye karşılık 750 bin ünite), ikincil kanama gibi komplikasyonları gözlemlemedik, alerjik reaksiyon. Pıhtılaşma parametreleri (MHO, protrombin zamanı) normal sınırlardaydı. Hastaların yaklaşık %20'sinde ilaç uygulandığında maksimum düzeyde ağrı vardı. Bir novokain çözeltisi kullanıldığında uygulama neredeyse ağrısızdı. Yöntemin etkinliği %87 oranında gözlemlendi.

Dikişler altında hematomların varlığı (ultrason ve BT'ye göre), 1 - travmatik subaraknoid kanama ve 4 yaşlı ve yaşlı kurban dahil olmak üzere 2 hastada kalpte, 3'ünde karaciğerde dikişli yaraların varlığı - sonuçlar ihlalin beyin dolaşımı, kronik böbrek yetmezliği- bunun bu güçlü fibrinolitik ilacın kullanımına kontrendikasyon olduğunu düşündük. Kontrendikasyonlar ayrıca ülseratif veya stres kaynaklı gastroduodenal kanama, hemorajik sistit, hamilelik varlığıdır.

Toplamı Pıhtılaşmış hemotorakslı 102 hasta 3 (%2,9) kişi öldü: 71 yaşında bir hasta miyokard enfarktüsünden, 62 yaşında bir hasta tekrarlayan serebrovasküler kazadan ve 41 yaşında bir hasta alkolik kardiyomiyopatiye sekonder kalp yetmezliğinden öldü. Ölümler doğrudan pıhtılaşmış hemotoraksla ilişkili değildi.

Böylece şunu tespit ettik: pıhtılaşmış hemotoraksın nedeni nüfuz ettikten sonra çoğu zaman geç başvuru olur Tıbbi bakım ve hemotoraksla birlikte plevral boşluğun yetersiz drenajı.

Şu tarihte: Göğüs röntgeni yalnızca pıhtılaşmış hemotorakstan şüphelenilebilir. Varlığı plevral boşluğun delinmesiyle doğrulanır. İnvaziv olmayan ultrason yöntemi, X-ışını verilerini doğrulamanıza ve ayrıca tedavi sırasında plevral boşluğun durumunun dinamik olarak izlenmesine olanak tanır. Optimum tedavi taktiklerini seçmenizi sağlayan en eksiksiz bilgi CT tarafından sağlanır.

İÇİNDE pıhtılaşmış hemotoraksın tedavisi kullanmak gerekli çeşitli metodlar hastanın durumuna, pıhtılaşmış hemotoraksın oluşum aşamasına ve hacmine bağlı olarak. Her yöntemin sınırlı endikasyonları vardır ve evrensel değildir.

Yaşananlar ile birlikte pıhtılaşmış hemotoraksı ortadan kaldırmayı amaçlayan ve yerel tedavi komplikasyonları nedeniyle hastaların kapsamlı tedavisi şunları içermelidir:
1) antibakteriyel tedavi“pulmoner-plevral” etki spektrumunun antibiyotiklerinin kullanımı ve cerahatli komplikasyonlar durumunda - izole edilmiş patojenlerin duyarlılığı dikkate alınarak;
2) bronşların drenaj fonksiyonunu iyileştiren bronkodilatörler ve mukolitikler;
3) spesifik olmayan ve spesifik bağışıklık tedavisi.

Birikmiş deneyim tanıklık ediyor Pıhtılaşmış hemotorakslı hastaların immünotropik ilaçlar kullanılarak tedavi sonuçlarında önemli bir iyileşme hakkında. Komplekse immünoterapiyi dahil etme ihtiyacı terapötik önlemler reaksiyonlar, pıhtılaşmış hemotoraksın gelişim aşamaları dikkate alınarak immün homeostazdaki bozuklukların derinliği, yönü ve süresi ile belirlenir. Pıhtılaşmış hemotoraks oluşumu aşamasında, immünotropik ilaçların kullanımı aslında profilaktiktir ve yaralanma ve kan kaybından sonra immünorehabilitasyon sürecini hızlandırmayı amaçlamaktadır.

Bağıl sayı kurbanlar Bu dönemlerde immün ilaç kullanımını gerektiren akut kan kaybı hacmi %24'ten (1500 ml'de kan kaybı) %78'e (3000 ml'den fazla kan kaybı) çıktıkça artar. Daha erken ve daha yoğun bir şekilde, yaralanma ve ameliyatın etkisi altında, T-lenfositlerin fonksiyonel aktivitesi azalır; bu, genellikle nötrofillerin fagositik aktivitesinde bir azalma ve büyük kan kaybı durumunda immünoglobulin seviyesi ile birleştirilir. Bu durum 28 güne kadar devam edebilir ve plevral boşlukta cerahatli bir sürecin gelişmesine katkıda bulunabilir.

Bu zaman dilimi içerisinde etkili olan timik ilaçların kullanımı veya miyelopidlerin donör yerli veya antistafilokok immünoglobulin ile kombinasyonu Intramüsküler enjeksiyon hacmi ve kalitesi hastanın genel durumuna göre belirlenen infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı. Taktivin veya timojen, 5 gün boyunca günlük olarak 10 mcg'lik dozlarda deri altından ve öğleden sonraları kas içi veya deri altından 3-6 mg miyelopid olarak uygulanır. Kas içi uygulama için immünoglobulin, 3-5 gün boyunca günde 3 ml reçete edilir. Süpürasyonun gelişimi açısından prognostik olarak en olumsuz immünolojik işaret, ana popülasyonların eksikliği ile devam eden lenfopeni ve sonuçlara göre fagositik hücrelerin rezerv bakterisidal potansiyelindeki bir azalmanın arka planına karşı T-lenfosit alt popülasyonlarının dengesizliğidir. NBT testi.

Olumlu dinamiklerin eksikliği immünogramlar 2 hafta içinde. Süpürasyon belirtileri olmayan mağdurlarda yaralanma veya ameliyat sonrasında bu, immünoterapinin bir göstergesidir. En etkili olanı, çok yönlü özelliklere sahip birkaç peptid içeren miyelopidin kullanılmasıdır. biyolojik fonksiyonlar(MP-1, T yardımcı hücrelerinin aktivitesini arttırır, MP-3, fagositik bağlantının aktivitesini uyarır). Myelopid, antibiyotiklerle kombinasyon halinde 5 gün boyunca günde 6 mg (2 ampul) deri altından veya kas içinden kullanılır.

Konunun ana soruları:

• HT'nin etiyolojisi ve patogenezi.
• Sınıflandırma.
• GT Kliniği.
• Teşhis yöntemleri.
• Tahliye aşamaları da dahil olmak üzere acil tıbbi bakım.
• Homeostaz bozukluklarının düzeltilmesi.
• Cerrahi tedavinin endikasyonları ve prensipleri.

1. Hemotoraks - plevral boşlukta kan birikmesi. Bunun nedeni kapalı veya açık yaralanma Göğüs duvarının damarlarına zarar veren çeşitli etiyoloji ve hacimlerdeki göğüs (interkostal, iç torasik arter), organlar (akciğerler, kalp, diyafram), büyük damarlar (aort, vena kava ve bunların göğüs içi dalları), yıkıcı-inflamatuar ve onkolojik hastalıklar, yapışıklıklar, cerrahi müdahaleler.

2. Patogenez - plevral boşlukta kan birikmesine ve akciğerin etkilenen tarafta sıkışmasına yol açan iç kanama, mediastenin olası yer değiştirmesi ile akut solunum ve kalp yetmezliği, aneminin klinik tablosuna yol açar.

3. Sınıflandırma:

1. etiyolojiye göre: travmatik (ateşli silahla vurulma dahil), patolojik (çeşitli hastalıkların sonucu), ameliyat sonrası;
2. Kan kaybının miktarına göre: az (sinüs içinde kan, 500 ml'ye kadar kan kaybı); orta (4. kaburganın alt kenarına kadar, 1,5 l'ye kadar kan kaybı), büyük (2. kaburganın alt kenarına kadar, 2 l'ye kadar kan kaybı), toplam (etkilenen taraftaki plevral boşluğun tamamen kararması) );
3. dinamiklere göre: GT'yi artırmak; büyümeyen;
4. komplikasyonların varlığına göre: kıvrılmış; enfekte.

4. Klinik – iç kanamanın resmi (zayıflık, ciltte ve mukozada solukluk, taşikardi, kan basıncında düşüş), nefes almada zorluk, perküsyon sesinde donukluk, etkilenen tarafta nefes almanın zayıflaması veya yokluğu.

5. Teşhis – klinik veriler, düz göğüs röntgeni, testlerle birlikte plevral ponksiyon:

• Ruvilois-Gregoire - eğer bir test tüpündeki veya tepsisindeki kan pıhtılaşırsa, bu devam eden bir kanamanın işaretidir, pıhtılaşmanın olmaması kanamanın durduğu anlamına gelir;
• Effendieva - Plevra boşluğundan 5-10 ml kan ve eşit miktarda damıtılmış su bir test tüpüne dökülür. Bunun sonucunda kan hemolize oldu. Hemolizat tekdüze renkliyse ("vernikli" kan), kan enfekte değildi; içinde bulanık bir süspansiyon veya pullar tespit edilirse, kan enfekte oldu;

Torakoskopi.

6. Tedavi - genel: hemostatik, ayrıştırıcı, immün düzeltici, semptomatik tedavi, HT enfeksiyonunun önlenmesi ve tedavisi için genel ve lokal antibiyotik tedavisi, pıhtılaşmış HT'nin önlenmesi ve tedavisi için fibrinolitik ilaçların uygulanması.

7. Cerrahi tedavi endikasyonu – devam eden kanama; akciğerin genişlemesini önleyen çökmüş büyük hemotoraks; hayati organlara zarar.

Video yardımlı torakoskopik girişimlerle başlanması tercih edilir.

Son yayınlar delici göğüs yaralarında (PRG) torakoskopinin artan rolünü göstermektedir [Getman V.G., 1989; Bondarenko V.A., 1968]. SANTİMETRE. Kutepov (1977), RG sırasında torakoskopi için aşağıdaki endikasyonları belirlemiştir: hemo- ve pnömotoraks ile komplike olan akciğer hasarı, perikard, kalp, göğüs duvarı damarlarının yanı sıra torakoabdominal yaralarda şüpheli yaralanma. V.M.Subbotin (1993) ve R.S.Smith ve diğerleri, (1993), göğüs travmasında güvenli bir teşhis ve tedavi yöntemi olarak torakoskopi endikasyonlarının genişletilmesini önermektedir, ancak ne yazık ki olası pıhtılaşmış hemotoraks hacimlerini sağlamamaktadır. Soldaki göğüs yaralarının düşük lokalizasyonları için diyaframın durumunu belirlemek amacıyla torakoskopinin zorunlu kullanılması önerilir. P. Thomas ve diğerleri. (1995) bu yöntemin optimal torakotomi kesisinin seçiminde yardımcı olduğunu düşünmektedir, J.L. Sosa ve diğerleri, (1994) - hasarın değerlendirilmesi ve drenaj yoluyla tedavi için bir yöntem olarak ve A.V. Kasatov (1994) - torakotomiye alternatif olarak.

Vakaların %23,3'ünde PRG için acil torakoskopi uygulandı [Kutushev F.Kh. ve diğerleri, 1989]. Endoskopinin travmatik pnömotorakslı hastaların tanı ve tedavi olanaklarını önemli ölçüde arttırdığı gerçeği, M.A.'nın verileriyle doğrulanmaktadır. Patapenkova (1990). Torakoskopi yapabilmek için akciğer kollapsının 1/3'ten fazla olması gerektiğine inanıyor, aynı zamanda tüm PPH vakalarında torakoskopinin gerekli olduğunu düşünüyor. Yazar ayrıca A.N.'nin verilerini de doğruladı. Kabanova ve arkadaşları (1988), PPH'de torakotomi gerekmediğinde akciğer hasarının yüzeysel olabileceğini belirtmektedir.

RH'nin en yaygın belirtilerinden biri pnömotoraks ve hemotoraks ve/veya bunların kombinasyonudur. Böylece, bazı yazarlara göre hemotoraks% 50 oranında bulunmuştur [Shakhshaev M.R. ve diğerleri, 1968], %55,6'sında [Boitsov V.I., 1977], %74,6'sında [Domedze G.P., 1969], %64,9'unda [Demchenko P.S. ve diğerleri, 1989] PRG'li kurbanlar, pnömotoraks - %42,7'de [V.I. Boytsov, 1977], göğüsten yaralananların %60'ında [Kosenok V.K., 1986], %84'ünde [Marchuk I.K., 1981].

Verilerimize göre 606 yaralının 220'sinde (%36,4) hemotoraks meydana geldi. Hacim bakımından, gözlemlenenlerin %25,5'inde büyük hemotoraks, %39,3'ünde orta ve %35,0'ında küçük hemotoraks meydana geldi. Yaralıların 148'inde solda, 62'sinde sağda, 10'unda ise her iki tarafta yaralar vardı.

Hemotoraks oluşumuna esas olarak IV - VI interkostal aralıkta (%56,2) yerleşen yaralar neden oldu. Plevral boşluğa kanamanın kaynakları şunlardı: vakaların %36'sında akciğerler, %33'ünde interkostal arterler, %19'unda kalp, %5'inde diyafram, %4'ünde perikard ve %3'ünde iç meme arteri. .

Hemotorakslı mağdurların hastaneye kabulünde %16'sının durumu tatmin edici olarak değerlendirildi. orta şiddet– %25’inde şiddetli – %45’inde, agonal – %10’unda ve klinik ölüm– %4'te. Hastaneye kaldırılan 131 yaralı hastaya (%59,7) radyografik veya floroskopik inceleme yapıldı (%31,3'ü durumun ciddiyeti nedeniyle muayene edilmedi).

İncelenen 131 kişiden, mağdurların %68'inde ilk gün, %28'inde 2. günde, %3'ünde 3. günde ve yalnızca gözlemlenenlerin %1'inde hemotoraksın röntgen resmi tespit edildi. 4. günde.

Bu nedenle mağdurların %3-4'ünde hemotoraksın radyolojik belirtileri yalnızca 3-4. günlerde ortaya çıkar. Bu nedenle, göğüste yaralanan mağdurların, delici bir yaranın nesnel belirtileri olmasa bile hastaneye yatırılması gerektiği sonucuna varmak gerekir.

Çoğu yazara göre torakotomi endikasyonları şunlardır: kalp yaralanması, kalpte veya büyük bir damarda şüpheli yaralanma, büyük bronşlarda veya yemek borusunda hasar, devam eden intraplevral kanama, ponksiyon ve drenajla giderilemeyen tansiyon pnömotoraks, torasik lenfatik yaralanma. kanal, plevral boşluktaki yabancı cisimler [ Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. ve diğerleri, 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. ve diğerleri, 1994; Coimbra R. ve diğerleri, 1995].

Torakotominin taraftarları arasında, uygulama anının en haklı olacağı an konusunda bir fikir birliği yoktur. Torakotomi anına ve bunun belirlenmesine ilişkin zorunlu tavsiyelerin bulunmadığı, H. U. Zieren ve ark., (1992) ve K.L.'nin çalışmaları ile kanıtlanmaktadır. Mattox (1989).

Modern multidisipliner tıp kurumlarının büyük yetenekleri, açık teşhis ve taktik programların kullanımını dışlamaz, aksine önceden belirler. “Göğüs yaralarında cerrahi taktik belirleme konusuna karar verme yaklaşımının bireysel olması gerektiğine” inanan cerrahların görüşüne katılamayız. Taktiksel sorunların çözümü, belirli yardım koşullarına bağlıdır.

Hemotorakslı 220 kişiden 120'sine (%63,6) torakotomi gerekti; bunların %11,6'sı resüsitasyon amaçlıydı.

Büyük hemotorakslı hastaların tümüne torakotomi uygulandı; ortalama -%69,0 ve küçük -%28. Orta ve küçük hemotoraks için torakotomiler, pıhtılaşmış veya enfekte hemotoraks için gecikmiş bir şekilde yapıldı.

Pıhtılaşmış hemotoraksta patogenez konusunda tam bir netlik yoktur; soru hala açık terapötik taktikler. Plevral boşluğa dökülen kanın genellikle pıhtılaştığı, ardından fibrinolizin meydana geldiği ve birkaç saat sonra kanın tekrar sıvı hale geldiği, ancak yoğun pıhtıların da oluşabileceği yaygın bir görüştür [Wagner E.A., 1975].

Travma sonrası pıhtılaşmış hemotoraksın patogenezi hakkındaki kararımızı tamamlamak için, hemotoraks sırasında kardiyorespiratuvar hareketlere bağlı olarak (“ayırıcı etkisi”) meydana gelen mekanik hemolizin kan pıhtılaşma süreci üzerindeki etkisini açıklığa kavuşturmak bizim için ilginç göründü. İn vitro deneylerde mekanik hemoliz, hemokoagülasyonda oldukça net bir modele yol açtı. Hemokoagülasyon verilerinin hemolizin ciddiyeti ile karşılaştırıldığında incelenmesi, DIC sendromunun tipine göre kan pıhtılaşma sistemindeki bir değişiklik modelini tanımlamayı mümkün kılmıştır. Yüksek yoğunluklu bir dış etki olarak mekanik hemolizin, sürekli devam eden kan pıhtılaşma sürecinin hızlanmasına yol açtığı ortaya çıktı. Muhtemelen benzer bir durum göğüs travması olan kurbanlarda plevral boşluğa kanama durumunda da ortaya çıkar. Çalışmalarımızın sonuçları, pıhtılaşmış hemotoraksın patogenezinde, kardiyorespiratuar hareketlerin neden olduğu birim zaman başına belirli bir hacimdeki hemoliz yoğunluğunun önemli bir bağlantı olduğunu göstermektedir. Hemoliz ne kadar az şiddetli olursa (eritrositoliz), pıhtılaşmış hemotoraks oluşma olasılığı o kadar artar. Böylece plevral boşlukta kan pıhtıları hemen oluşur veya ertesi gün oluşmaz. Fibrinotoraks veya fibrotoraks söz konusu olduğunda durum farklıdır.

Pıhtılaşmış hemotoraks tanısı klinik (nefes darlığı, ağrı, ateş) ve tipik bir röntgen görüntüsü (akciğer alanının alt kısımlarının etkilenen tarafında homojen ve yoğun koyulaşmanın varlığı veya homojen olmayan koyulaşma) sayesinde konur. sıvı seviyeleri ile).

Kan pıhtısı, plevra ve akciğerdeki morfostrüktürel değişikliklerin dinamikleri üzerine yapılan çalışma, ilk 5 günde yapılan torakotomi ve pıhtılaşmış hemotoraksın çıkarılmasının plevral ampiyem gelişimini önlediği ve fonksiyonel sağlığın en yeterli şekilde restorasyonuna katkıda bulunduğu yönündeki görüşümüzü doğruladı. akciğerlerin yetenekleri.

Çalışmanın ilk döneminde kanamanın devam etmesi durumunda birim zamandaki kan kaybı hacmi dikkate alınmadan torakotomi endikasyonlarının verildiği belirtilmelidir. Torakotomi ile yapılan gözlemlerin geriye dönük analizinde, bunun vakaların yalnızca %84,1'inde haklı olduğu varsayılabilir.

Çalışmanın ikinci döneminde hemotoraks için acil torakotomi belirtildiğinde şu prensibe uyulmuştur: kan basıncı 90 mm Hg'den düşük olmayacak şekilde 1000 ml hacimde drenajından sonra plevral boşluktan kanın derhal serbest bırakılması . Art., “bir başlangıç ​​noktası olarak” kaydedildi. 1 saat içinde kan kaybının 250 ml'den fazla olması halinde torakotomi uygulandı. Son üç yılda torakotomi oranı %11'i geçmemektedir.

Göğüs cerrahisi hızla gelişiyor.

Vücudun torasik kısmına açık veya kapalı travma ile sıklıkla travmatik hemotoraks - plevral bölgede kanama gibi bir komplikasyon ortaya çıkar. Akciğer dokusu, diyafram veya göğüs damarlarının yırtılması sonucu kan sıvısı içeride birikir. Plevral yüzeyler arasındaki kanama bazen karaciğer, kalp veya dalak hasar gördüğünde meydana gelir. Dökülen kanın hacmi bazen 2 litreye veya daha fazlasına ulaşır.

Kapsamlı hemotoraksa interkostal kan kanallarının bütünlüğünün ihlali eşlik eder, biraz daha az sıklıkla aort veya torasik kısmın diğer büyük damarları hasar görür. Akciğer sıkışır, organlar sağlıklı tarafa kayar, durum ilerler ve gelişir travmatik şok, Solunum yetmezliği. Bu nedenle ve ayrıca aşırı kan kaybı nedeniyle patolojinin yaşamı tehdit ettiği düşünülmekte ve mağdurun acil bakıma ihtiyacı vardır.

Sebepler neler?

Travmatizasyon Asıl sebep hemotoraks. Bu durum ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaraları, trafik kazaları, doğal afetler, yüksekten düşmeler, kaburga, göğüs kemiği kırılmaları gibi durumlarda meydana gelir. güçlü darbe yumruk, künt ağır nesne.

Diğer nedenler daha az yaygındır ancak yine de ortaya çıkar:

• Kanser Akciğer dokusu, plevra, mediasten;
• Tüberkülozun yıkıcı formları;
• Anevrizma ( önce genişleme sonra kopma) torasik aort;
• Akciğer enfarktüsü;
• Kanın pıhtılaşmasındaki başarısızlıklar - hemorajik diyatez veya koagülopati.

• torasik bölgenin organlarında cerrahi;
• plevral tabakalar arasındaki boşluğun drenajı;
• terapötik ve teşhis amaçlı plevral eksüdanın alınması;
• Merkezi damarlara bir kateter yerleştirilmesi.

Böylece plevral yüzeyler arasında kan birikmesi üç ana nedenden dolayı meydana gelir: travmatik, patolojik, iyatrojenik.

Patoloji türleri

Hemotoraks için sınıflandırma, dökülen kanın hacmine, hastalığın seyrine ve sürecin lokalizasyonuna bağlı olarak belirlenir.

• 0,5 l'den az küçük kanama;
• Ortalama derece 0,5 ila 1,5 l;
• Subtotal hemotoraks - dökülen kan miktarı 2 litreye ulaşır;
• Toplam hemotoraks - 2 litreden fazla kan, kan sürekli kalır ve plevral boşluğun tamamını doldurur.

Bozukluk semptomların artmasıyla veya stabil bir durumla ortaya çıkar.

Patolojiye göre bölüm:

• Kendiliğinden - nadiren meydana gelir, belirsiz nedenlerle kan plevral boşluğa kendiliğinden akar;
• Pıhtılaşmış hemotoraks - hastaya pıhtılaşma ilaçları verilirse cerrahi müdahaleden sonra gelişir. Pıhtılaşabilirlik artar, boşluğa girdikten sonra kan pıhtılaşır;
• Kombine tip - plevral boşlukta sadece kan sıvısı değil, aynı zamanda hava da birikmeye başladığında ortaya çıkar. Hemopnömotoraksta serbest gaz ve hemorajik efüzyon plevranın seröz eksüda salgılamasına neden olur, kan incelir ve birikir;
• Travmatik: Yaralanma sonucu ortaya çıkar.

• Enfekte;
• Enfekte olmamış.

Tek taraflı hemotoraks, sol veya sağ akciğerin loblarından biri etkilendiğinde ortaya çıkar. İki taraflı bir süreç, olumsuz prognozlu bir durum olan her iki akciğerin de hasar görmesi ile karakterize edilir, ölüm meydana geldikten 2-3 dakika sonra meydana gelir.

Tezahür

Hemotoraksta semptomlar kanamanın hacmine, içerideki organların yer değiştirmesine ve akciğer maddesinin sıkışmasına bağlı olacaktır. Sinüs içinde kan biriktiğinde meydana gelen küçük hemotoraksa hafif nefes darlığı, öksürükle ağırlaşan hafif göğüs ağrısı eşlik eder.

Orta ve büyük kanamalar ciddi neden olur keskin acı Nefes alırken, öksürürken hisler sırt ve omuza yayılır. Genel halsizlik gelişir, kan basıncı düşer ve sığ nefes alma artar. Tedavi edilmezse bozukluklar artar, az hareketle ağrı kötüleşir. Mağdur zorunlu bir pozisyon alır - oturma veya yarı oturma pozisyonu.

Geniş kanamalı hemotoraks belirtileri iç kanamayla aynıdır:

• Sık kalp atışı;
• Bayılma noktasına kadar baş dönmesi, şok;
• Soğuk, yapışkan ter;
• Sternumun arkasında şiddetli ağrı;
• Anemi ve soluk cilt.

Perküsyon sırasında akciğerlerde donuk bir ses duyulur; oskültasyonda aniden durabilen hafif solunum sesleri duyulur.

Kaburgaların ve göğüs kemiğinin kırılmasından sonra durum gelişirse, sıklıkla deri altı amfizemi oluşur, yumuşak yapıların hematomları vardır ve akciğer dokusu yırtıldığında mağdur hemoptizi yaşar.

Palpasyonda kaburga kırığı ile birlikte travmatik kan sıvısı birikimi keskin ağrı yaratır ve kaburga çerçevesinin manevra kabiliyeti ortaya çıkar. İlhamın doruğunda krepitasyon sesini dinleyebilirsiniz ancak perküsyon tonu donuktur.

Pıhtılaşmış hemotoraks ciddi solunum zorluklarına, nefes darlığına, göğüs bölgesinde yanıcı ağrıya ve nefes alma sorunlarına neden olur.

Temel olarak, tüm belirtiler sıradan hemotoraksta olduğu gibi aynıdır, ayrıca plevral bölgede kan pıhtılaşması belirtileri de gözlenir:

• Göğüs drenajı çalışmıyor;
• Plevral ponksiyonun hiçbir etkisi yoktur;
• Akciğerlerin solunum fonksiyonu sınırlıdır.

Süreç enfekte olursa, klinik şiddetli titreme, uyuşukluk, halsizlik ile karakterize edilir, tüm genel zehirlenme belirtileri ortaya çıkar - mağdurda yüksek ateş gelişir ve plevral ampiyem gibi bir komplikasyon (pürülan plörezi ile) gelişir.

Küçük çocuklarda ve ergenlerde hemotoraks

Çocuklarda penetran yaralar nadir olduğundan büyük damarların yırtılması çocukluk hemotoraks için tipik değildir. Fakat patolojik durum Düşme sonrası göğüs kemiği veya kaburgaların kırılması nedeniyle interkostal arterlerin hasar görmesi sonrasında ortaya çıkabilir. Aynı zamanda basınç hızla azalır. Bir çocukta, torakostomi yapmadan önce, hemotoraks sırasında plevral boşluğun delinmesi ve kanın ani olarak alınması durumu ağırlaştırdığı ve bazen kalp durmasına yol açtığı için damara erişim sağlamak gerekir.

Bebekte göğüs yaralanmasından sonra hipotansiyon geliştiğinde ancak kanama belirtileri yoksa hemotorakstan şüphelenilmelidir.

Ebeveynlerin çok dikkatli olması gerekiyor; eğer nefes almada zorluk, nefes alırken hırıltı, soluk veya mavimsi bir cilt tespit ederlerse göğüs bölgesine soğuk uygulamalı ve acilen sağlık ekibini aramalıdırlar. Böyle bir çocuk tıbbi bir tesiste hastaneye kaldırılır ve uygun resüsitasyon yapılır.

Tanı nasıl konur?

Hemotoraks tanısı aşağıdakilerden oluşur: çeşitli testler Hem laboratuvar hem de enstrümantal teknikler kullanılır.

Hangi araştırmalar yapılıyor?

Hastaya en uygun olanlar yapılır:

• X-ışını muayenesi;
• Ultrason taraması;
• Manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografik tedavi yöntemleri;
• Doku biyopsisi ile birlikte bronkoskopi;
• Atipik hücreleri belirlemek için balgamın incelenmesine yönelik sitolojik yöntem;
• Göğüs duvarının özel bir iğne ile delinmesiyle plörosentez (torasentez), ardından Petrov ve Rivilois-Gregoire testleri;
• Petrov testi – kanın şeffaflığını ve enfeksiyon varlığını belirler;
• Rivilois-Gregoire testi - kanın pıhtılaşması belirtilerini tespit eder.

Bazen bitti iğne biyopsisi Tanıyı doğru bir şekilde belirlemek için plevral bölgede olduğu gibi tıbbi amaçlar. Bu erişilebilir ve kolay müdahale, birçok durumda mağdurun hayatını kurtarır.

Videotorakoskopi

Ancak torakoskopi en bilgilendirici yöntem olarak kabul edilir. Bu method teşhis muayenesi plevral boşluk, bağlı bir koterizasyon aparatına sahip bir optik cihaz - bir torakoskop - kullanılarak gerçekleştirilir. Cihaz mikro devreler üzerinde çalışır ve yüksek çözünürlük, resim monitör ekranına iletilir.

İÇİNDE modern koşullar Torakoskopi yalnızca teşhis amaçlı kullanılmaz, cihaz tam teşekküllü cerrahi operasyonlar yapmanızı sağlar.

Torakoskop doğrudan içinden sokulur göğüs, prosedür plevral boşlukta bulunan organları değerlendirmenizi sağlar: akciğerler, perikard, mediasten. Torakoskopi, göğsün açılmasını içeren torakotominin yerini başarıyla aldı.

Torakoskopinin avantajları:

• Optik teknoloji, bir monitör ekranındaki bireysel yapıların büyütülmesini mümkün kılar;
• Hasta için daha az travmatik, daha az ağrılı;
• İşlem sonrasında hastaya narkotik analjezik verilmesine gerek yoktur;
• Uzunluğu daha az zaman alır;
• Sonuçlar ve ameliyat sonrası komplikasyonlar daha az miktarda ortaya çıkar;
• Hastanede kalış süresi kısalır;
• Hastanın yoğun bakıma alınmasına gerek yoktur;
• Rehabilitasyon daha hızlıdır ve vücutta herhangi bir yara izi kalmaz.

Faydalarına rağmen Bu method, torakoskopi yalnızca ciddi endikasyonların olması durumunda yapılır: bıçak yarası Penetrasyonlu göğüs bölgesi, büyük damarlarda, arterlerde ve mediastinal organlarda yaralanma, torasentez sırasında 1 litreden fazla kan, kombine hemo- ve pnömotoraks.

Video

Video - pıhtılaşmış hemotoraks

Acil bakım ve tedavi

• İlk önce aramanız gerekiyor ambulans tıbbi uzmanlardan oluşan bir ekibi çağırmak;
• Mağduru, baş ucu kaldırılmış şekilde yarı oturma veya yatma pozisyonuna getirin;
• Yara bölgesine soğuk uygulayın: bir şişe buzlu su, buzdolabından dondurulmuş bir torba, soğuk metal bir nesne.

Pnömotoraks ile birlikte hemotoraks için yardım, sızdırmazlık bandajının zorunlu uygulanmasından oluşur. Yarayı kapatmak için hava geçirmez bir malzeme bulmalısınız ( polietilen, bir parça muşamba, kauçuk, deri). Malzeme yaraya bir peçete aracılığıyla uygulanır, yapı bir bandaj, yapışkan sıva veya bantla sabitlenir.

Mağdurun sakin kalması ve ardından ambulansın gelmesini beklemesi gerekiyor. Tıbbi ekibi çağırmak mümkün değilse, bunu kendiniz yapmalısınız mümkün olan en kısa sürede kişiyi bir tıp veya teşhis merkezine veya herhangi bir tıbbi kuruma teslim etmek.

Terapötik eylemler

Hemotoraks için tedavi yatan hasta koşulları konservatif ve invaziv (delme, cerrahi) teknikler kullanılarak gerçekleştirilir.

Konservatif tedavi şunları içerir:

• Pıhtılaştırıcı ilaçların uygulanması – kanamayı durdurmak için;
• Kan dolaşımı hacminin eski haline getirilmesi - kan bileşenleri, tam kan, dondurulmuş plazma, kırmızı kan hücreleri, protein, salin solüsyonları intravenöz olarak uygulanır;
• Plevral boşlukta dökülen kanın enfeksiyonunun önlenmesi - bunun için anti-inflamatuar ilaçların yanı sıra çok çeşitli mikroorganizmalara etki eden ilaçlar kullanılır;
• Dökülen kanın hızlı emilmesi - proteini yok eden özel enzimlerin enjeksiyonları gerçekleştirilir, bazen doğrudan plevral boşluğa enjekte edilir.

Artan solunum yetmezliği semptomlarıyla birlikte şiddetli hemotoraks, kan pıhtılarının acil olarak boşaltılmasını gerektirir.

Bu iki şekilde yapılabilir:

1. Plevral ponksiyon kullanarak;
2. Torasentez kullanma.

Bu tıbbi prosedür, eğitimli bir uzman tarafından gerçekleştirilir; delik, arka koltuk altı çizgisi boyunca altıncı veya yedinci interkostal boşlukta yapılır. Kan bir şırınga veya özel bir emme cihazı kullanılarak emilir.. Bundan sonra boşluk yıkanır antiseptik solüsyonlar, antimikrobiyal ilaçları uygulayın ve delinme bölgesine steril bir bandaj uygulayın.

Pıhtılaşmış hemotoraksın tedavisi, plevral bölgedeki kan pıhtılarının erken ve tam olarak boşaltılmasını içerir. Bu, antibiyotik tedavisi sırasında delme veya drenaj yoluyla sağlanır. Parçalanmış pıhtılaşmış hemotoraksın teşhisi en zor olanıdır, bu nedenle tanı için torakoskopi kullanılır ve bu da terapötik önlemlere dönüşür.

Torakotomi

Torasentez veya plevral ponksiyon sonrası sonuç alınamazsa acil olarak göğüs açılması gerçekleştirilir.

Torakotomi türleri:

• Anterolateral sırtüstü;
• Yanal – hasta sağlıklı tarafta yatar;
• Posterolateral yüzeyde hasta karnına yerleştirilir.

Basit torakotomide yedinci ve sekizinci kaburgalar arasında bir kesi yapılır. Rezeksiyon ameliyatı sırasında boşluğa daha iyi erişim sağlamak için kaburganın bir kısmı (yaklaşık 3 cm) çıkarılır. Bazen aşırı kanama geniş bir açıklığın göstergesi olabilir; bu, hasarlı damarların bağlanmasını veya plastik cerrahi yapılmasını mümkün kılar. Bazen kanamayı durdurmak için Kupriyanov akciğer çıkarma tekniği kullanılır.

Torakotomiden sonra plevral boşluk boşaltılır, drenajın çapı 2,5 cm'dir Drenaj tüpü ancak kan sıvısının boşluktan salınması tamamen durduğunda çıkarılır. Tüm manipülasyonlar asepsi ve antiseptik kurallarına zorunlu olarak uyularak gerçekleştirilir.

Tahmin etmek

Tedavinin başarısı, yaralanmanın veya hastalığın niteliğine, kan kaybı oranına ve tedavi önlemlerinin zamanında alınmasına bağlıdır. Küçük ve orta ölçekli, enfekte olmamış bir süreçle prognoz olumludur. Pıhtılaşmış kanla oluşan hemotoraksta ampiyem gelişme riski vardır. Bir anda büyük kan kaybı, her iki akciğerin sıkışması hastanın ölümüne yol açar.

Komplikasyonlar arasında diyaframın hareketliliğini sınırlayan plevral yapışıklıklar bulunur. Rehabilitasyon döneminde bu tür hastaların yüzmeye gitmeleri ve nefes egzersizleri yapmaları önerilir.