İki ventrikülün kalbindeki bıçak yarası. Kalp yaralanmaları: klinik tablo, tanı, tedavi. Kalp cerrahisinin tarihçesi

Kalp yaralanmaları kapalı ve açık (yaralar) olarak ikiye ayrılır.

Kapalı hasar göğse sert bir nesnenin çarpması veya yüksekten düşme sırasında ortaya çıkabilir. Kalbe verilen hasar çok farklı nitelikte olabilir: kalbin sarsıntısı, kalbin duvarları ve kapakçık aparatı.

Klinik olarak kapalı kalp yaralanmaları, kalp bölgesinde ağrı, rahatsızlıklar kalp atış hızı(ekstrasistol, bradikardi, kısmi veya tam abluka kalp), kalp donukluğunun sınırlarında bir artış, kan basıncında bir düşüş. Kalp kontüzyonu ile klinik tablo yavaş yavaş gelişir. Kardiyak aktivitedeki anormallikler tespit edilir.

Şüphelenilen tüm vakalar kapalı hasar kalp, bir doktora danışılması şartıyla. Bir uzman tarafından muayene edilmeden önce sıkı bir şekilde yatak istirahati, kalp seslerinin ve nabzının sıkı bir şekilde izlenmesi (perikardiyal boşluğa kanama!). Perikard içine kanamaya dair en ufak bir şüphede (bkz. Hemoperikardiyum), hasta uygun önlemler alınarak nakledilir. cerrahi departmanı hastaneler, tercihen uzmanlaşmış bir hastane.

Açık hasar(kalp yaraları) barış zamanında genellikle kesik veya bıçak yaralarıdır. İÇİNDE savaş zamanı En sık görülen ateşli silah yaralanması kalbedir.

Kalp yaralandığında geniş bir yara kanalı varlığında gözlenir. aşırı kanama, hastayı hızla ölüme sürükler. Ancak durumun ciddiyetini belirleyen yalnızca dış kanama değildir. Kalp yaralandığında, yara kanalı dar olsa bile kalp boşluğuna veya kalp zarına ciddi iç kanama meydana gelebilir. Perikard boşluğuna kanama, fışkıran kanın (kalp) kalbin sıkışması nedeniyle hastanın hızla ölmesine neden olur.

İÇİNDE plevra boşluğu kauçuk drenajı takın. Rana göğüs Birincil cerrahi tedaviden sonra ameliyat sonrası yara sıkı bir şekilde dikilir.

Kalp cerrahisinin tarihçesi

Ünlü Fransız cerrah Rene Leriche, "Geçmiş Hayatımın Anıları" adlı kitabında şunları yazdı: "Acil cerrahide gereken her şeyi sevdim - kararlılık, sorumluluk ve tamamen eyleme dahil olma." İÇİNDE en yüksek derece kalp yaralanması olan mağdurlara yardım sağlarken bu gereksinimler gereklidir. Tüm bu gereklilikleri yerine getirmek bile kalp yaralanmalarında her zaman olumlu sonuçlara yol açmaz.

Kalp yaralanmasının ölümcül sonuçlarının ilk sözü, İlyada'nın 13. kitabında (MÖ 950) Yunan şair Homer tarafından anlatılmıştır.

Galen'in gözlemi özellikle etkileyicidir: "Kalbin karıncıklarından biri delindiğinde, gladyatörler kan kaybından dolayı hemen oracıkta ölürler, özellikle de sol karıncık hasar görürse hızlı bir şekilde. Kılıç kalp boşluğuna girmeyip kalp kasında durursa, yaralıların bir kısmı bütün gün hayatta kalır ve yaraya rağmen ertesi gece de hayatta kalır; ama sonra iltihaptan ölüyorlar.”

19. yüzyılın sonunda, kalp yaralarında hayatta kalma oranı yaklaşık %10 iken, yetkili cerrahlar, özellikle de T. Billroth şunu savundu: cerrahi tedavi Sağlam bir üne sahip olmayan deneyimsiz cerrahlar kalp yaralarıyla baş etmeye çalışıyor.

İlk kez 5 Eylül 1895'te Oslo'da Cappelen tarafından kalpteki bıçak yarasına dikiş atıldı, ancak yaralı adam 2 gün sonra perikarditten öldü. Mart 1896'da Roma'daki Farina, yarayı sağ ventriküle dikti, ancak altı gün sonra yaralı adam zatürreden öldü.

Bu türden ilk başarılı ameliyat, 9 Eylül 1896'da hastayı Berlin'deki 26. Alman Cerrahlar Kongresi'nde sergileyen L. Rehn tarafından gerçekleştirildi (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). 1897'de Rus cerrah A.G. Undercut, dünyada kalbe kurşun yarasını başarıyla diken ilk kişi oldu. 1902'de L.L. Hill, Amerika Birleşik Devletleri'nde 13 yaşındaki bir çocuğun (iki gaz lambasının ışığı altında mutfak masasında) kalbine bıçak yarasını başarıyla diken ilk kişi oldu. Ancak deneyim biriktikçe, acil cerrahinin bu bölümünün romantik çağrışımı kaybolmaya başladı ve 1926'da K. Beck, bugüne kadar önemini kaybetmemiş olan klasik monografisinde şöyle yazıyordu: “Başarılı bir dikiş atılması kalp yarası özel bir cerrahi başarı değildir."

Sınıflandırma.

Kalp yaraları ateşli silahla olmayan (bıçak vb.) ve ateşli silahla olmak üzere ikiye ayrılır: kalbin boşluklarına giren ve delici olmayanlar. Nüfuz edenler ise kör ve içinden geçenler olarak ikiye ayrılır. Bu, yaralanmaların kalp odacıklarına göre lokalizasyonudur: sol ventrikül (%45-50), sağ ventrikül (%36-45), sol atriyum (%10-20) ve sağ atriyum (%6-5) yaralanmaları. %12). Bunlar da intrakardiyak yapılara zarar vererek veya zarar vermeden.

Şu anda kalp yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları da dahil olmak üzere tüm delici göğüs yaralanmalarının %5 ila 7'sini oluşturmaktadır; bu oran %0,5-1'den fazla değildir. Kalp ve perikardın bıçaklanma yaralanmalarında izole perikart yaralanmaları %10-20 oranında görülür. Perikardiyal yaralanmaların kendisi mağdurun yaşamı için bir tehdit oluşturmaz, ancak çapraz perikardiyal damarlardan kanama kalp tamponadına yol açabilir.

Kardiyak tamponad, perikardiyal boşluğa giren kanın kalbi "boğduğu" bir durumdur.

Akut kalp tamponadı tüm kalp yaralanmalarının %53-70'inde görülür. Tamponatın derecesi, kalp yarasının boyutuna, kalpten kalp zarı boşluğuna kanama hızına ve ayrıca perikardiyal yaranın boyutuna göre belirlenir. Perikarddaki küçük bıçak yaraları, bir kan pıhtısı veya komşu yağ dokusu tarafından hızla kapatılır ve kalp tamponadı hızla ortaya çıkar. Kalp zarı boşluğunda 100-150 ml'den fazla kan birikmesi kalbin sıkışmasına ve miyokard kontraktilitesinin azalmasına neden olur. Sol ventrikül dolumu ve atım hacmi hızla azalır ve derin sistemik hipotansiyon oluşur. Koroner arterlerin sıkışması nedeniyle miyokard iskemisi şiddetlenir. 300-500 ml varsa çoğu durumda kalp durması meydana gelir. Geniş perikardiyal yaranın tamponad oluşumunu önlediği unutulmamalıdır, çünkü kan plevral boşluğa serbestçe akar veya dışarı akar.

S. Tavares'e (1984) göre, kalp yaralanmalarından kaynaklanan ölüm, kalp yarasının doğası, boyutu, yeri, ayrıca ilişkili yaralanmalar ve yaralanma anından resüsitasyon ve tedavinin başlangıcına kadar geçen süre ile ilişkilidir. İÇİNDE son yıllarÖlüm oranlarında bir artış var ve bunun nedeni öncelikle kalp hasarının ciddiyeti.

Ritim bozuklukları da prognozu etkiler. Yani örneğin ne zaman sinüs ritmi hayatta kalma oranı %77,8'dir. J. P. Binet'e (1985) göre, kalp yaralanması geçirenlerin sadece 1/3'ü hastaneye kaldırılıyor, geri kalanı olay yerinde ya da hastaneye giderken ölüyor. Tahmin edilen ölüm nedenleri hastane öncesi aşama V.N.'nin gözlemlerine göre. Wolf (1986), şu şekildedir: %32,8'i masif kan kaybından, %26,4'ü masif kan kaybı ve kalp tamponadı kombinasyonundan, %12,7'si izole kalp tamponadından ölmektedir. Ek olarak, ölüm oranı, akut kalp tamponadının süresi, kan kaybının derecesi, koroner arterlerde ve kalp içi yapılarda hasarın varlığı gibi faktörlerden etkilenir.

En yüksek ölüm oranı ateşli silah yaralanmalarında görülmektedir.

Teşhis.

Literatüre göre kalp yaralarının teşhisinde belirleyici faktörler göğüs yarasının kalbin projeksiyonundaki lokalizasyonu ve kan kaybının derecesidir. Kalp hasarının önemli ve güvenilir bir işareti, V.V.'nin gözlemlerine göre, kalbin projeksiyonundaki dış yaranın lokalizasyonudur. Chalenko ve diğerleri, (1992) -% 96'da karşılaştı, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - vakaların% 26,5'inde.

Tipik klinik belirtilerin yokluğunda tanı güçlükleri ortaya çıkar. D.P.'ye göre. Chukhrienko ve arkadaşları, (1989), kalp yaralanmalarının %25,5'inde kalp tamponadı meydana geldiğini belirtmektedir. V.N. Wolf (1986) kalp tamponadının iki aşamasını birbirinden ayırır: ilki - 100-80 mm Hg seviyesindeki kan basıncı. Art., hemoperikardiyum 250 ml'yi geçmediği sürece; ikincisi, kan basıncının 80 mm Hg'nin altında olduğu zamandır. 250 ml'den fazla hemoperikardiyuma karşılık gelen Art. J.H. Vasiliev (1989), perikardiyal boşlukta ani 200 ml sıvı birikmesinin kalp sıkışması klinik tablosuna neden olduğuna; yaklaşık 500 ml'lik bir birikimin ise kalp durmasına yol açtığına inanmaktadır.

Kardiyak tamponad pnömoperikardiyumdan da kaynaklanabilir.

A.K.'ye göre Beck'in üçlüsü. Benyan ve arkadaşları (1992), D. Demetriades'in (1986) sonucuna göre vakaların %73'ünde, M. McFariane ve arkadaşlarına göre ise %65'inde gözlenmiştir. (1990) -% 33'te.

Kalp yaralanmalarının %25 ve %31,5'inde röntgen muayenesi yapılmaktadır. Radyografilere dayanarak, perikardiyal boşluktaki kan hacmi değerlendirilebilir - 30 ml'den 85 ml'ye kadar bir kan hacmi tespit edilmedi; 100 ml mevcutsa, nabızda zayıflama belirtileri gözlenir; Kan hacmi 150 ml'nin üzerine çıktığında “yayların” yumuşamasıyla kalp sınırlarında bir artış olur.

Kalp yaralanmasını teşhis etmek için kullanılır ek yöntemler araştırma - ultrason, perikardiyosentez [Chukhrienko D.P. ve diğerleri, 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. ve diğerleri, 1990], perikardiyotomi [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. ve diğerleri, 1995].

Perikardiyal ponksiyon yapılırken %33 oranında yanlış negatif sonuç elde edildiği vurgulanmalıdır [Chalenko V.V. ve diğerleri, 1992] ve vakaların %80'inde.

EKG oldukça sık gerçekleştirilir:% 60'ta. Aynı zamanda, T dalgasındaki değişikliklerle birlikte geniş odaklı yaralanmalar gibi kardiyak yaralanma belirtileri, %41,1'inde RST aralığında bir azalma, %52'sinde ritim bozuklukları tespit edildi.

Cerrahi öncesi kalp yaralanması tanısı %75,3 oranında konuldu.

Yazarlara göre tanıdaki ilerleme açıktır, ancak esas olarak “klasik” klinik yaklaşıma bağlıdır. Bu görüş K.K.Nagy ve diğerleri (1995) tarafından da paylaşılmaktadır. Klinik işaretler hasar ve aktif cerrahi müdahaleyi en güvenilir tanı yöntemleriyle tespit ediyoruz.

Aşağıdaki semptom üçlüsü kalp hasarının karakteristik belirtileri olarak kabul edilmelidir:

1) yaranın kalbin projeksiyonunda lokalizasyonu;

2) akut kan kaybı belirtileri;

3) akut kalp tamponadı belirtileri.

Yara aşağıdaki sınırlar içinde bulunduğunda: yukarıda - ikinci kaburga seviyesi, altta - epigastrik bölge, solda - ön kas altı çizgisi ve sağda - parasternal çizgi, her zaman gerçek bir yaralanma tehlikesi vardır. kalbe.

Yara epigastrik bölgede lokalize olduğunda ve darbe aşağıdan yukarıya doğru yönlendirildiğinde yara kanalına nüfuz eder karın boşluğu, diyagramın tendon merkezinden kalp zarının boşluğuna doğru ilerleyerek kalbin tepe noktasına ulaşır.

Kardiyak tamponadın klasik klinik tablosu K. Beck (1926) tarafından tanımlanmıştır: kalp seslerinin donukluğu; Düşük atardamar basıncı düşük sıklıkta nabız (ve düşük nabız basıncı); boyun damarlarının şişmesiyle birlikte yüksek venöz basınç.

Hastanın durumu stabilse kalp hasarının tanısı röntgen muayenesi ile doğrulanabilir.

Şu anda en doğru ve hızlı yöntem Non-invaziv tanı yöntemi ekokardiyografidir. Bu durumda, 2-3 dakika içinde, perikardiyal tabakaların sapması (4 mm'den fazla), kalp zarı boşluğunda sıvı ve eko-negatif oluşumların (kan pıhtıları) varlığı, akinezi bölgeleri Miyokard yarasının alanı ve ayrıca miyokardiyal kontraktilitede bir azalma açıkça ortaya çıkar.

Son zamanlarda cerrahlar bazen kalp yaralanmalarını teşhis etmek için torakoskopi gibi minimal invazif bir yöntem kullanmaya başladılar. Bu yönteme ilişkin endikasyonların oldukça nadiren ortaya çıktığını belirtmek gerekir; örneğin, ekokardiyografi ile kalp hasarını teşhis etmenin imkansız olduğu klinik olarak belirsiz vakalarda, bir yandan gözlem ve incelemeye devam etmenin zaman içinde tehlikeli olduğu durumlarda, Öte yandan klasik torakotomi (örneğin dekompanse diyabetli hastalarda) yapılması tehlikelidir.

Kalp veya perikard yaralandığında, plevral boşluk açıldıktan sonra kanın gergin perikardın duvarlarından nasıl parladığı açıkça görülür. Cerrahın ve asistanlarının, anestezi uzmanı da dahil olmak üzere görevdeki tüm ekibin daha fazla manipülasyonu açık bir şekilde koordine edilmelidir. Cerrah perikardın üzerine iki sütür tutucu yerleştirir ve perikardı geniş, paralel ve frenik sinirin önünde açar.

Tutma asistanı, perikardiyal yarayı geniş bir alana yayar ve aynı zamanda perikardiyal boşluğu sıvı kan ve pıhtılardan kurtarır ve nabız gibi atan kan akışının rehberliğinde cerrah, küçük kalp yarasını hemen ikinci parmağıyla tıkar. sol elinizi veya yaranın boyutu 1 cm'yi geçerse işaret parmağınızla avucunuzu kalbin arka duvarının altına getirin.

Daha geniş yaralarda geçici hemostaz sağlamak için Foley kateter kullanılabilir. Kalp odasına bir kateter yerleştirmek ve balonu hafif bir gerginlikle şişirmek kanamayı geçici olarak durdurabilir. Bu görev aynı zamanda miyokard yarasına parmak sokularak da gerçekleştirilebilir. Son tekniği dört gözlemde başarıyla kullandık. Bir kalp yarasını dikerken, tercihen atravmatik bir iğneyle, yalnızca emilmeyen dikiş malzemesi kullanılır. Özellikle atriyum bölgesinde gevşek bir duvara dikişler yerleştirildiğinde ince ipliklerin kolayca kesilebileceği unutulmamalıdır.

Bu durumlarda, daha kalın iplikler kullanmak ve bunların altına perikarddan şeritler halinde kesilmiş yamalar yerleştirmek daha iyidir. Kalbin uzantılarının yaralanması durumunda, dikiş atmak yerine, pencereli bir Luer klemp uyguladıktan sonra uzantıyı tabandan basitçe bandajlamak daha iyidir.

Koroner arterlerin dalları yaraya tehlikeli derecede yakın olduğunda miyokard enfarktüsünü önlemek için, koroner arteri atlayarak dikey kesintili dikişler uygulanmalıdır.

için hiç de önemsiz değil ameliyat sonrası kurs kalp zarı boşluğunun tam sanitasyonu ve uygun drenajı vardır. Bu yapılmazsa, postoperatif perikardit kaçınılmaz olarak gelişir ve bu da ameliyat süresinin uzamasına neden olur. yatarak tedavi ve bazı durumlarda hastanın çalışma yeteneğinin azalmasına neden olabilir.

Bu nedenle kalp zarının boşluğu ılık suyla iyice yıkanır. izotonik solüsyon, V arka duvar Perikardın yaklaşık 2-2,5 cm çapında bir alanı eksize edilerek serbest plevral boşluğa açılan sözde bir "pencere" oluşturulur ve perikardın ön duvarına nadir kesintili dikişler yerleştirilir. kalbin yerinden çıkması ve perikardın geniş bir yarasında "hapsedilmesi".

Alttan üste kalbe zarar veren karın-göğüs yaralarında, lateral torakotomi yapılmadan, diyafragmatik-perikardiyal yaklaşımla kalp yarasının dikilmesi daha uygundur.

Dikkate değer olan, önerilen Trinkle J.K. (1979) perikardın subksifoid fenestrasyonu. Bölgedeki yumuşak dokunun kesilmesinden oluşur ksifoid süreci, ikincisinin rezeksiyonu, perikarda ulaşmak, tutucuları uygulamak, kan pıhtılarını açmak ve boşaltmak açık yöntem. Bu işlem şu şekilde gerçekleştirilebilir: lokal anestezi zaman kazanmanın gerekli olduğu ancak torakotomi yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda hayat kurtarıcıdır.

Kalp yaralanması olan 10 hastada subksifoid parsiyel perikardiyektomi kullanımının sonuçlarını inceledik. Operasyon, kalp zarı boşluğuna 5 mm çapında silikon drenaj tüpünün yerleştirilmesiyle sona erdi. Perikardiyal boşluktan çıkışı iyileştirmek için drenajın distal ucu aspirasyon sistemine bağlandı.

Dolayısıyla bakım koşullarına bağlı olarak kalp yaralanmalarında taktik sorunlara farklı çözümler bulunabilir.

Kalp ve perikardın en sık görülen yaraları bıçak yaraları ve ateşli silah yaralanmalarıdır.

Kalp yaralanmalarında dış yumuşak doku yarası genellikle göğsün sol yarısında ön veya yan tarafta lokalize olur. Ancak vakaların %15-17'sinde kalp projeksiyonunun dışında göğüs veya karın duvarında yerleşir. Kalp ve perikard yaralanmaları sıklıkla diğer organlardaki hasarlarla birleştirilir. Özellikle sol akciğerin üst veya alt lobu hasar görür.

Klinik- Kanama, şok, kalp tamponadı belirtileri. Yaralının durumunun ciddiyeti, esas olarak perikard boşluğuna dökülen kanın kalbin sıkışması nedeniyle oluşan akut kalp tamponadından kaynaklanmaktadır. Kalp tamponadı oluşması için perikard boşluğuna dökülen 200-300 ml kanın varlığı yeterlidir. Kan miktarı 500 ml'ye ulaşırsa, tamponad sonucu diyastolik normaldir. Kalbin dolumu bozulur ve sağ ve sol ventriküllerin atım ve dakika hacminde keskin bir azalma meydana gelir. Bu durumda santral venöz basınç keskin bir şekilde yükselir ve sistemik arter basıncı keskin bir şekilde düşer. Akut kalp tamponadının ana semptomları: cilt ve mukoza zarlarında siyanoz, boynun yüzeysel damarlarının genişlemesi, şiddetli nefes darlığı, hızlı iplik benzeri nabız, dolumu ilham anında daha da düşer, azalma tansiyon. Akut beyin anemisi nedeniyle bayılma ve bilinç bulanıklığı sık görülür. Bazen motor heyecanı vardır. Fizik muayenede kalbin sınırlarının genişlemesi, kalp ve apeks impulslarının kaybolması ve kalp seslerinin donuklaşması tespit edilir.

Akciğer eşzamanlı olarak yaralanırsa, deri altı amfizemin varlığı, perküsyon sesinin kısalması ve yaralanma tarafındaki nefes almanın zayıflaması ile belirtildiği gibi hemopnömotoraks ortaya çıkar. Bir röntgen muayenesi, genellikle üçgen veya küresel bir şekil alan kalp gölgesinin genişlediğini ve kalp nabzının keskin bir şekilde zayıfladığını ortaya çıkarır. Elektrokardiyogram, ana dalgaların voltajındaki bir düşüşü, miyokardiyal iskemi belirtilerini kaydeder. Tedavi: Kalp yaraları için, anestezi altında yapılan acil ameliyat gereklidir. Erişim seçimi, dış yaranın konumuna bağlıdır. En sık kullanılanı dördüncü-beşinci interkostal boşluklarda sol taraflı anterolateral torakotomidir. Dış yara sternuma yakın olduğunda uzunlamasına sternotomi yapılır. Perikard açılır ve kalp hızla ortaya çıkar. Yara deliğini parmakla kapatarak kanamayı geçici olarak durdurun. Bundan sonra perikard boşluğu kan ve pıhtılardan arındırılır. Yara açıklığının son kapatılması, yaranın emilmeyen dikiş malzemesinden yapılmış düğümlü veya U şeklinde dikişlerle dikilmesiyle gerçekleştirilir. Dikişleri keserken, malzemeden yapılmış contalar kullanın. kas dokusu veya sentetik şeritler Operasyon sırasında kalbin başka yerlerde hasar bırakmayacak şekilde iyice incelenmesiyle operasyon sona erer. yoğun bakım kan kaybının yenilenmesini, bozulmuş homeostazın düzeltilmesini içerir. Kalp durması durumunda kalp masajı yapılır ve intrakardiyal olarak tonojen (adrenalin) uygulanır. Ventriküler fibrilasyon durumunda defibrilasyon yapılır. Tüm faaliyetler sürekli olarak gerçekleştirilir yapay havalandırma akciğerler

Kapalı kalp yaralanmaları nispeten nadiren izole edilir. Kalp hasarının intravital olarak tanınması zordur. Kalp yetmezliğinin klinik tablosu çok hızlı büyüyor, tedavi için çok az zaman var. ayırıcı tanı. Kalp duvarlarının yırtılmasının en önemli belirtisi tamponaddır. Genellikle mağdur şiddetli hipotansiyon ve hipoksi nedeniyle bilinçsizdir. Nabız zayıftır, aritmiktir ve bazen nefes alırken ve nefes verirken dolumu değişir. Venöz basınç artar. Nadir durumlarda röntgen kaydedilebilen kalbin sınırları hızla genişler. Hastaların durumunun aşırı ağır olması nedeniyle birçok tanı yöntemini kullanmak mümkün olmayacaktır. En ufak bir kalp tamponadı şüphesinde, perikardın tanısal bir delinmesi yapılmalıdır. Perikard boşluğunda kanın tespiti, kalbin bütünlüğünün ihlal edildiğine dair hiçbir şüphe bırakmaz ve derhal müdahale gerektirir. cerrahi müdahale.

Kalp ve perikard yaralanmaları Penetran göğüs yaralanmalarının %10-15'ini oluşturur. En büyük sayı Askeri operasyonlar sırasında elbette kalp yaralanmaları da görülüyor. Ancak barış zamanında bile bu organın yaralanması nadir görülen bir durum değildir. Kalp yaralanmaları, yarayı açmak için kullanılan silahın türüne, yaranın konumuna ve ciddiyetine göre sınıflandırılır. klinik tablo. Yaralanmalar bıçaklı veya ateşli silahlardan kaynaklanabilir. Kalbe verilen hasar nüfuz edici olmayabilir ve boşluğu ve nüfuz edici olabilir. Buna karşılık, delici yaralar, ön ve arka duvarlara zarar verenlere ve kör olanlara, varlığı olanlar da dahil olmak üzere ikiye ayrılır. yabancı cisim n miyokard veya kalp boşluğu. Başta sol olmak üzere kalbin ventriküllerindeki yaralanmalar baskındır.

Yaralanmanın klinik tablosu aşağıdakileri içerir karakteristik özellikler: Kalbin projeksiyonunda bir yaranın varlığı, akut anemi semptomları, kalp tamponadının semptomları.
Hasta bilinci açık kalanlar halsizlik, baş dönmesi, göğüste sıkışma ve nefes darlığından şikayetçidir. Çoğu zaman huzursuzdurlar ve ölüm korkusu yaşarlar. Kurbanları incelerken solgunluk dikkat çekiyor deri. Radyal arterdeki nabız sık, dolum zayıf, kan basıncı düşük.

Çoğu hastada var kalbin sıkışması (tamponat) belirtileri ki bu onun yaralanması için çok tanısaldır. Tamponatın nedenleri kalp yarasından kalp zarı boşluğuna kanama, perikard damarlarının yaralanması ve son olarak hasar olabilir. koroner damarlar. Buna karşılık, perikardda artan kan birikimi, kalp aktivitesinin durana kadar bozulmasına yol açar. Kalp tamponadı ile karakteristik mavimsi-mor bir cilt ortaya çıkar, şişlik görülür. boyun damarları kalp atışı keskin bir şekilde zayıflar veya algılanmaz. Kalp sesleri çok boğuk. Bu durumda perikard boşluğunda kan birikmesiyle ilişkili özel bir gurultu sesi duyabilirsiniz.

Kalp yaralanmalarının teşhisiçoğu durumda herhangi bir özel zorluk yaratmaz. Bazen diğer organların kombine lezyonları ve yaranın atipik lokalizasyonu nedeniyle daha karmaşık hale gelir.

Hastanın durumu izin veriyorsa ve kalp hasarı tanısı belirsiz ise röntgen muayenesi yapılmalıdır. Yaralandığında kalp belini kaybeder ve tabanı aşağıya gelecek şekilde bir top veya üçgen şeklini alır. Benzer Röntgen resmi kalp tamponadı için çok tipiktir. Kalp nabzı genellikle zayıflar veya hiç algılanmaz.

Kalp yaralarının tedavisi ancak cerrahi olabilir. Operasyon endotrakeal anestezi altında gerçekleştirilir. Çoğu zaman, dördüncü veya beşinci interkostal boşlukta sol taraflı bir anterolateral torakotomi yapılır (bazı durumlarda erişim sağdan yapılabilir). Perikard, frenik sinirin anterior veya posteriorunun tüm uzunluğu boyunca uzunlamasına bir kesi ile açılır. Sıvı kan aspire edilir ve kan pıhtıları çıkarılır. Kalpte kanayan bir yara tespit edilirse sol elin işaret parmağı yaraya baskı yaparak kanamayı durdurur. Sağ el cerrah kesintili dikişler atar ve asistan bunları bağlar. Büyük kalp yaralarını dikerken geniş bir kese ipi veya U şeklinde dikiş uygulanması tavsiye edilir.

Sonrasında Kanamayı durdurmak (yaranın dikilmesi) Başka bir yerde ve her şeyden önce arka duvarda yaralanmayı dışlamak için kalbi dikkatlice incelemek gerekir. Dikiş uygularken, koroner arterlerin sağlam büyük dallarının dikilmesine izin verilmemelidir, çünkü bu kaçınılmaz olarak miyokard enfarktüsünün gelişmesine ve hatta kalp durmasına yol açacaktır. Perikard seyrek kesintili dikişler kullanılarak dikilir. Kalp yaralanması ameliyatının kan nakliyle eş zamanlı yapılması gerektiğini unutmamalıyız. Gerekirse kalp aktivitesini artıran ilaçlar (strofantin, hidrokortizon vb.) uygulanmalıdır.

Açık kalp yaralanmaları en tehlikeli yaralanmalar arasındadır ve çoğunlukla ateşli silahlar veya bıçaklardan kaynaklanır. Barış zamanında vakaların yaklaşık %95'i bıçak yaralarından, savaş zamanında ise ateşli silah yaralanmalarından kaynaklanmaktadır. Bazen açık hasar kalp dokusunun keskin kaburga parçaları, kırık göğüs kemiğinin kenarları veya bir kateter tarafından etkilenmesi.

İstatistiklere göre, açık kalp yaraları tüm delici göğüs yaralanmalarının yaklaşık %13-15'ini oluşturur ve erkeklerde daha sık tespit edilir. Kurbanların yaşları 16-40 arasındadır. Kural olarak, göğsün ön duvarında hasar meydana gelir. Ve ateşli silah yaralanmaları genellikle mağdurun olay yerinde ölümüne yol açar.

Kalp cerrahisindeki gelişmeler sayesinde kalp yaralanmaları artık her zaman ölümcül sayılmıyor. Ortaya çıkan yenilikler sayesinde kalp dokusunun dikilmesi ve mağdurların hayatlarının kurtarılması mümkün hale geldi. Ancak yeni tekniklere rağmen açık kalp yaralarından ölüm oranı halen yüksek olup %12 ile %22 arasında değişmektedir.

Benzer yaralanmalı bir yaralının kurtarılmasında önemli bir nokta, cerrahi hastaneye (tercihen kalp cerrahisi) hızlı ulaşım ve acil bakımın doğru yapılması gibi faktörlerdir. ilk yardım. Çoğu durumda, bu anlar mağdurun hayatı için belirleyici hale gelebilir ve çoğu zaman ölüm nedeni ölümcül bir yara değil, zamanında nitelikli yardımın olmamasıdır.

Bu yazıda size açık kalp yaralanmalarının türlerini, belirtilerini, ilk yardım kurallarını ve tedavi yöntemlerini tanıtacağız. Bu bilgi, mağdura acil bakımı uygun şekilde sağlamanıza ve hayatta kalma şansını artırmanıza yardımcı olacaktır.

Bazen barış zamanında kalbe ateşli silahla yaralanmalar meydana gelir

Travmatik faktöre bağlı olarak kalbin açık yaraları şunlardır:

• bıçakla kesme - soğuk çelik (bıçak, bıçak vb.), metal pimler, iğne vb. ile uygulanır;
• ateşli silahlar – ateşli silahların neden olduğu (mermiler, saçmalar veya mermi parçaları);
• kombine - çeşitli zarar verici faktörlerin neden olduğu (örneğin, ateşli silah yaralanması ve yanık, mayın patlaması yaralanması vb.).

Açık kalp yaralanmaları genellikle tektir, daha nadir durumlarda ise birden fazladır. Özellikle tehlikeli travmatik durumlarda diğer organ ve dokulara verilen zararlarla birleştirilebilirler.

Kalp ve çevre dokulardaki hasarın derecesine bağlı olarak yaralar şunlardır:

• nüfuz etmeyen - kalp boşluğu perikardiyal kese ile iletişim kurmaz;
• delici – miyokard hasarı bitti.

Daha sıklıkla kalbin sol ventrikülü yaralanır (1. sıra), daha az sıklıkla - sağ ventrikül (2. sıra). Atriyumun hasar görmesi son derece nadirdir. Kalbin odacıklarına ek olarak yaralanma da etkileyebilir. Koroner arterler, iletim yolları, kapakçıklar, papiller kaslar ve interventriküler septum.

Açık kalp yaralanmaları neden son derece tehlikelidir?

Kalp yaralanmalarının ana tehlikeleri aşağıdaki sonuçlarıdır:

1. Kalpte hasara yol açar. Büyük bir hacim biriktiğinde kalp aktivitesini önemli ölçüde bozar. Kalp tam olarak kasılamaz ve tamamen durana kadar sıkışabilir.
2. Kalp yaralanmalarına büyük kanama eşlik eder. Geriye kalan organlar gerekli miktarda kan almayı bırakır ve işlevleri baskılanır. Özellikle tehlikeli sonuç bu tür yaralanmalar olur oksijen açlığı beyin.
3. Bir kalp yaralanması sırasında mağdur o kadar yoğun bir acı hisseder ki, gelişir. Vücudun böyle bir reaksiyonu mağdurun durumunu daha da kötüleştirebilir.

Belirtiler

Yaranın göğüsteki karakteristik konumu, kalbin izdüşümü üzerinde veya yakınında olduğundan açık kalp yaralanmasından şüphelenilebilir. Bu tür yaralanmalara her zaman kanama eşlik eder ve genellikle dışsal ve bol miktarda olur. Ayrıca kaçan kan perikardiyal ve plevral boşluklarda birikir.

Kurbanların yaklaşık %76-86'sında kalp tamponadı bulunur. Genellikle yaralanmadan sonraki ilk dakikalarda gelişir, ancak bazen yaralanmadan yalnızca birkaç saat (24 saate kadar) sonra oluşur. Açık kalp yaralanmalarının karakteristik özelliği olan bu durum, aşağıdaki semptomlarla kendini gösterir:

• solgunluk;
• hava eksikliği hissi;
• ölüm korkusu;
• dudakların, burun ucunun ve kulakların maviliğinin artması;
• boyundaki damarların şişmesi;
• zayıf nabız;
• nabzın frekansı ve ritmindeki bozukluklar.

Bir hastayı muayene ederken, doktor venöz basınçta bir artış ve kalp seslerinde donukluk tespit edebilir (en fazla tam yokluk). Bazen kalp seslerini dinlerken, perikard boşluğunda kan ve hava birikmesinin neden olduğu düzensiz bir alkış sesi algılanır. Ek olarak, hastanın genel durumu büyük kanama belirtileri nedeniyle kötüleşir: soğuk, yapışkan ter, solgunluk, hipotansiyon, zayıf periferik nabız.

Ameliyat sırasında kalp yaralanmaları için perikardiyal keseden 150 ila 600 ml arasında kan alınabilmektedir. Sözde "yaralanmalar" özellikle olumsuzdur. tehlikeli alanlar» kalp - interventriküler septumun üst kısımları ve tabanları.

Kalp yarası olan bir mağdurun durumu şiddetlidir ve ciddiyeti, toplam kan kaybının hacmi, perikard boşluğunda biriken kan miktarı ve miyokarddaki hasarın lokalizasyon alanı ile belirlenir.

Mağdura acil yardım

Açık kalp yaralanmalarında derhal ambulans ekibini aramalısınız. Doktorlar gelmeden önce mağdura acil yardım sağlanmalıdır:

1. Göğüste travmatik bir cisim (bıçak, kıymık, hançer vb.) varsa çıkarılmamalıdır. Bu tür eylemler yalnızca kanamayı ağırlaştıracak ve mağdurun durumunu kötüleştirecektir.
2. Yaralı düz, sert bir yüzeye yatırılmalı ve yatağın başı kaldırılmalıdır.
3. Mağdura hareket edemeyeceği veya konuşamayacağı konusunda güvence verilmeli ve açıklanmalıdır.
4. Yaralının bilinci kapalı ise muayene edilmelidir. ağız boşluğu ve gerekirse serbest bırakın Hava yolları Nefes almayı engelleyen faktörlerden (kusma, kan pıhtıları, mukus, yabancı objeler). Kusarak aspirasyonu önlemek için hastanın başı yana çevrilmeli ve nefes almayı sürekli izlemeyi unutmayın.
5. Yara tedavi edilmeli antiseptik solüsyon ve üzerine bir sızdırmazlık maddesi sürün aseptik pansuman gazlı bez peçetelerden (veya katlanmış steril bandaj parçalarından) ve birbirine yakın yerleştirilmiş yapışkan sıva şeritlerinden.
6. Doktorlar gelmeden önce göğse soğuk uygulayabilir, dil altına Nitrogliserin tabletleri verebilir ve gerçekleştirebilirsiniz. kas içi enjeksiyonlar 2 ml Analgin ve 1 ml Diphenhidramin (ilaç çözeltilerini bir şırıngada karıştırın) ve 2 ml Kordiamin (veya Kafur).

Mağdurun ameliyathaneye nakli mümkün olduğunca yumuşak bir şekilde, yatar pozisyonda ve sandalyenin başı kaldırılarak gerçekleştirilmelidir.

Teşhis

Yaranın atipik yerleşimi nedeniyle, hastane öncesi aşamada kalp yaralarının teşhisi genellikle zordur. Diğer durumlarda tipik belirtiler açık yara ve kalp tamponadı tanının doğru yapılmasını sağlar.

Mağdurun durumu izin veriyorsa, hastaneye vardıktan sonra aşağıdaki türde enstrümantal çalışmalar yapılır:

• Göğüs röntgeni - kalp gölgesinde genişleme belirtileri, kalp konturlarının nabzının zayıflaması veya yokluğu, perikardiyal kesede sıvı ve hava varlığı, kalbin belinin pürüzsüzlüğü, kalp kasının varlığı şarapnel yarası durumunda yabancı cisim ortaya çıkar;
• – nabız ve kalp ritmi bozuklukları belirlenir;
• – Kalp yapılarında ve hemoperikardiyumda hasar belirtileri belirlenir.

Ayrıca kan grubunun belirlenmesi için acil durum analizi yapılır.

Daha önce, kalp yaralanmalarını tanımlamak için sıklıkla tanısal perikardiyal ponksiyon öneriliyordu. Bununla birlikte, son zamanlarda birçok uzman, perikardiyal kesedeki kanın her zaman tespit edilememesi, halihazırda oluşmuş pıhtıların tespitini engelleyebilmesi ve bu manipülasyonun radikal tedavinin başlamasını geciktirmesi nedeniyle uygulamasının pratik ve riskli olduğunu düşünmektedir. Tek istisna, terapötik bir önlem olarak perikardiyosentezin gerekli olduğu doğrulanmış kardiyak tamponad vakalarıdır.

Tedavi

Kalp yaralanması olan tüm mağdurlar ameliyathanede acil hastaneye kaldırılır. Kalp tamponadı durumunda lokal anestezi altında yapılan acil perikardiyosentez yapılabilir.

Genellikle kalp yaralanmalarını ortadan kaldırmaya yönelik müdahalelerden önce zaman yetersizliğinden dolayı, aşama ameliyat öncesi hazırlık mağdurun şok ve dolaşım bozukluklarının etkilerinden kurtarılması çok hızlı bir şekilde gerçekleştirilir ve operasyon başladıktan sonra bile devam edebilir. Bu tür bir yardım sağlamak için, kan kaybını yenilemeyi ve solunum ve kalp aktivitesini sürdürmeyi amaçlayan anti-şok ve semptomatik ilaçlar kullanılır.

Kalp ameliyatları endotrakeal anestezi altında kas gevşeticiler kullanılarak gerçekleştirilir. Cerrah sol tarafta IV-V interkostal boşluk boyunca anterolateral torakotomi gerçekleştirir. Daha sonra, daha fazla cerrahi erişim sağlamak için yara, kaburgaların kıkırdaklarının üzerinden geçilerek veya göğüs kemiğinin tamamen geçilmesiyle genişletilir.

Perikardiyotomi yapıldıktan sonra cerrah kanı ve pıhtıları giderir. Kalp yarasına miyokardın tüm kalınlığı boyunca U şeklinde dikişler uygulanır ve patlamayı önlemek için dikkatlice bağlanır. Bundan sonra doktor kapsamlı bir muayene yapar. arka bölümler açık bir yarayı dışlamak için kalp. Büyük damarlarda hasar tespit edilirse atravmatik bir iğne kullanılarak yan dikişler uygulanır.

Ayrıca müdahale öncesinde ve sırasında arteriyel kan infüzyonu da yapılmaktadır. Tamponatın çıkarılması ve kalp yarasının dikilmesinden sonra, jet intravenöz kan transfüzyonu ile değiştirilir. Kan kaybını yenileme taktiği, yaralanmanın bu sonuçları ortadan kaldırılıncaya kadar kanın damara verilmesinin kalbin aşırı yüklenmesine neden olabileceği gerçeğiyle açıklanmaktadır.

Operasyon sonrasında hastanın ağrılarının yeterli oranda giderilmesi sağlanır. Kaybedilen kanı yenilemek için son önlemlerden geçiyor, oksijen tedavisi, bir dizi antibiyotik tedavisi ve kalp aktivitesini sürdürmek için ilaçlar reçete ediliyor. Ek olarak, boşaltılan plevral boşluktan hava ve kan pıhtılarının zamanında uzaklaştırılmasına da çok dikkat edilir.

Hastanın aktivitesinin kademeli olarak genişletilmesi kararı, yaranın boyutuna ve konumuna, hemodinamik verilere ve EKG'ye bağlı olarak cerrah tarafından verilir. Ameliyattan 8-10 veya 20-25 gün sonra genellikle yataktan kalkmaya izin verilir.

Açık kalp yaralanmaları her zaman son derece tehlikelidir. Bu tür yaraların sonucu, yalnızca miyokardiyal hasarın ciddiyetine ve kalp tamponadının başlama hızına değil, aynı zamanda acil tıbbi öncesi ve tıbbi bakımın hızına da bağlıdır.