Uzun süreli ventilasyonun komplikasyonları. Yapay havalandırma: cihaz, endikasyonlar, uygulama, sonuçlar Yapay havalandırma sistemi

Zavertaylo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Bölge Hastanesi "Travmatoloji Merkezi" Surgut

Sürgut Devlet Üniversitesi

Kısaltmalar listesi

Akciğerlerin IVL yapay ventilasyonu

MOG metabolik aracılı hiperkapni

ARF akut solunum yetmezliği

Yoğun bakım ünitesi ve yoğun bakım

Kalp atış hızı kalp atışı sayısı

A/CMV kontrollü havalandırma

CPAP sürekli pozitif basınç solunum sistemi

f solunum hızı

FiO2 inspiratuar oksijen fraksiyonu

IMV aralıklı cebri havalandırma

MMV zorunlu dakika ventilasyonu

vücut sıcaklığı

Arteriyel kandaki PaCO2 kısmi karbondioksit basıncı

Arteriyel kandaki PaO2 kısmi oksijen basıncı

PEEP pozitif ekspirasyon sonu basıncı

PSV basınç destek modu

RSBI indeksi solunum hızı/hacmi

Arteriyel kandaki hemoglobinin oksijenle SaO2 doygunluğu

SIMV senkronize aralıklı cebri havalandırma

TSB spontan solunum denemeleri

Vt gelgit hacmi

Sorunun alaka düzeyi

Solunum tıbbının önemli sorunlarından biri, uzun süreli suni pulmoner ventilasyon (ALV) sonrasında hastanın spontan solunuma geçmesidir. Hastalara yönelik ventilasyon desteğinin azaltılmasında solunum sisteminin restorasyonu dikkate alınmalıdır. Ancak solunum desteğini durdurma prosedürü genellikle mekanik ventilasyonun kendisinden daha karmaşıktır. Literatüre göre durumu kritik olan hastaların %30'una mekanik ventilasyon uygulanmaktadır. Hastaların yaklaşık üçte ikisinde özel teknoloji kullanılmadan solunum desteği kesilebilmektedir. Sorun, spontan solunuma geçme girişimlerinin tüm ventilasyon desteği süresinin %40 - %50'sini alabileceği hastaların geri kalan üçte birinde ortaya çıkmaktadır. Mekanik ventilasyon oldukça invaziv bir tekniktir, bu da zamanında durdurulmasını önemli kılmaktadır. Klinik açıdan bakıldığında hastanın spontan solunuma geçmeye hazır olduğu anın doğru bir şekilde belirlenmesi çok önemlidir. Makul olmayan şekilde uzun süreli ventilasyon, solunum ve kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesine yol açar. dolaşım sistemi, aşırı ekonomik maliyetler, artan ölüm oranı. Mekanik ventilasyonun zamanından önce kesilmesi akut kardiyovasküler yetmezlik. Tekrarlanan trakeal entübasyona ve ardından gelen uzun süreli mekanik ventilasyonun tüm komplikasyonlarına neden olur ve bunun sonucunda hastanın bağımsız solunuma geçişi daha da gecikir. Çeşitli yazarlara göre, yeniden entübasyon sıklığı %3 ile %22,6 arasında değişmektedir. Solunum desteğinin kesilmesi sorununu çözmeye yönelik girişimler şu ana kadar doğası gereği ampirik olmuştur ve önerilen yöntemler yeterince standartlaştırılmamıştır. İngiliz literatüründe bir hastayı bağımsız nefes almaya aktarma sürecini belirtmek için iki terim kullanılmaktadır: sütten kesme (sütten kesme) ve özgürleştirme (özgürleştirme).

Mekanik ventilasyon endikasyonu, hastanın nefes alma işini keskin bir şekilde artması veya hastanın etkili nefes alma yeteneğinin azalması nedeniyle ve ayrıca bu iki nedenin birleşimi nedeniyle gerçekleştirememesidir. Çok sayıda akut patolojik durum solunum işini artırarak kompliyansı kritik derecede azaltır Akciğer dokusu veya göğüs, solunum yollarında direncin artması veya üretimin artması karbon dioksit. Solunum işi, sağlıklı bir insanda istirahat halindeyken vücut tarafından tüketilen toplam oksijenin %1 ila %3'ü arasında değişen, solunumun oksijen fiyatı ile yansıtılır. Dış solunum sisteminin sağlığı, solunum kaslarının kuvvetine ve dayanıklılığına, solunum sisteminin bütünlüğüne bağlıdır. solunum merkezi, beynin solunum merkezi ile solunum kasları arasındaki nöronal bağlantıların bütünlüğü, nöromüsküler iletimin durumu.

Solunum desteğinin durdurulması koşulları

Bir hasta için solunum desteğinin kesilmesine ilişkin endikasyonlar aşağıdaki klinik kriterlerdir: hastalığın akut fazının tamamlanması; stabil klinik, nörolojik ve hemodinamik duruma ulaşmak; akciğerlerdeki inflamatuar değişikliklerin yokluğu veya önemli ölçüde gerilemesi, bronkospazmın olmaması, öksürük refleksinin ve öksürük dürtüsünün restorasyonu; diğer organ ve sistemlerden düzeltilebilecek komplikasyonların ortadan kaldırılması, septik komplikasyonlar, hiper pıhtılaşma, ateş. Titreme, ağrı, ajitasyon, travma, yanıklar, sepsis, aşırı beslenme gibi CO2 üretimini artıran faktörler ortadan kaldırılarak ventilasyon ihtiyaçları azaltılmalıdır. Yukarıdaki koşullar şu şekilde özetlenebilir: stabilite kardiyovasküler sistemin: Kalp atım hızı normal, vazopressör dozu yok veya minimum dozda; normotermi, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 puan; tanıtım durduruldu sakinleştiriciler; stabil su-elektrolit ve metabolik durum. Önemli terimler Mekanik ventilasyonun durdurulması, endotrakeal tüpün veya trakeostomi kanülünün optimal çapının seçilmesi, bronşiyal sekresyonların zamanında ve tamamen çıkarılması, yeterli beslenme ve solunum kaslarının eğitimi ile elde edilen hava yolu direnci miktarında bir azalmadır. Koruyucu reflekslerin, hava yollarının ve hasta işbirliğinin yeterli şekilde restorasyonu normal göstergeler Kan oksijenlenmesi ve solunum mekaniği solunum desteğinin kesilmesinde gerekli faktörlerdir.

Hastanın spontan solunuma geçmeye hazır olma kriterleri

Hastanın spontan solunuma geçmeye hazır olup olmadığının belirlenmesi bir dizi teşhis testini gerektirir. Değerleri üzerinde fikir birliği olmamasına rağmen, vücudun oksijen durumunun göstergeleri çoğunlukla ana kriter olarak kullanılır - tabloya bakınız. 1.

tablo 1

Hastanın mekanik ventilasyonu durdurmaya hazır olma kriterleri

Dış solunum sisteminin tutarlılığını değerlendirmek için maksimum negatif inspirasyon basıncının değeri (kapalı bir maskeden nefes alırken) kullanılır - en az 30 mm Hg. . Bize göre en iyi kriter oklüzal basıncın (test P01) ölçülmesi ve hastanın en az 20 cm su ile vakum (inspirasyon eforu) oluşturabilme yeteneğidir. P01 testinin özü, bir yüz maskesinden nefes alırken, hava akışını engellemek için özel bir valf kullanılması ve nefes almanın başlamasından 0,1 saniye sonra ağızdaki vakumun ölçülmesidir. Test, merkezi inspiratuar aktiviteyi karakterize eder ve inspirasyon mekaniğine bağlı değildir, ancak özel ekipman gerektirir. Normalde P01 değeri 1-1,8 cm sudur. Sanat. . Aşağıdaki ek kriterler önerilmektedir: Solunum hızı< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontan havalandırma< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; maksimum istemli ventilasyon dinlenme halindeki ventilasyonun iki katından daha fazladır; Solunum hızının solunum hacmine oranı<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

RSBI göstergesi aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanır

RSBI = f/Vt,

f, solunum hızıdır (dakika başına nefes); Vt - gelgit hacmi (litre). Bu indeks T şeklinde bir sistem sayesinde hasta spontan nefes alırken belirlenebilmektedir. RSBI değeri 100'ün altında ise hasta ekstübe edilebilir ve komplikasyonsuz spontan solunuma geçme olasılığı %80-95'tir. RSBI > 120 ise hastanın sürekli solunum desteğine ihtiyacı olacaktır. RSBI endeksinin birçok avantajı vardır: belirlenmesi kolaydır, hastanın çabasına veya işbirliğine bağlı değildir, yüksek tahmin değerine sahiptir ve tesadüfen hatırlanması kolay 100'lük yuvarlak bir kesme değerine sahiptir. Hastanın solunum desteğini sonlandırmaya hazır olması için önerilen kriterlerin neredeyse tamamının, solunum işinin veya dış solunum sisteminin yaşayabilirliğinin tek taraflı bir değerlendirmesine dayandığı akılda tutulmalıdır. mutlak teşhis değerini temsil etmez.

Solunum desteğinin kesilmesini engelleyen faktörler

Dış solunum fonksiyonunun protez değiştirme süresi, ilgili patolojinin düzeltilmesi için gereken süreyi aşmamalıdır. Bununla birlikte, mekanik ventilasyon süresi genellikle bir dizi faktöre bağlı olarak artar: ventilasyon yapılmaması (sedatiflerin kötüye kullanılması, yetersiz beslenme, yetersiz psikolojik destek, yetersiz kardiyak destek), ventilasyon (hiperventilasyon, hipoventilasyon, komplikasyonların yetersiz önlenmesi). Solunum desteğini durdurma sürecinin karmaşıklığı ile mekanik ventilasyonun süresi arasında doğrudan bir ilişki vardır. En yaygın neden Başarısız "sütten kesme" girişimleri, dış solunum sisteminin başarısızlığından kaynaklanmaktadır. Başarısızlığın gelişmesinin ana mekanizmaları arasında ventilasyon kapasitesinde bir azalma (solunum merkezinin aktivitesinde azalma, diyafram fonksiyon bozukluğu, solunum kaslarının gücünde ve dayanıklılığında azalma, göğsün mekanik özelliklerinin bozulması), ventilasyon ihtiyacında artış, ve nefes alma işinde artış. Yetersiz spontan solunumun kriteri PaO2'dir< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5. “Sütten kesme” girişimlerinin başarısızlığının ana nedenleri aynı zamanda gaz değişimindeki rahatsızlıklar, kardiyovasküler sistem, solunum cihazına psikolojik bağımlılık ve hastanın dış solunum sisteminin yetersizliği olarak kabul edilmektedir. Bu durumda önemli bir klinik problem, gelişiminin ana nedenleri pozitif intratorasik basınçtan negatife değişim, katekolamin üretiminde artış ve solunum işinde artış olan sol ventrikül yetmezliğidir. Spontan solunum sırasında negatif intraplevral basınç, hem sol ventriküler afterload'u hem de sol ventriküler diyastol sonu basıncını artırır. Bu faktörlerin her ikisi de artan oksijen ihtiyacı nedeniyle miyokard iskemisine neden olabilir. Artan katekolamin üretimi ve artan solunum işi, miyokard iskemisinin kısır döngüsünü kapatır ve sonuçta pulmoner ödem ve arteriyel hipoksemiye yol açar. Travma, kanama, enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit), hastalıklara bağlı merkezi sinir sistemi bozuklukları omurilik etkisiz öksürük mekanizması ve azalmış nöro-solunum dürtüsü gibi faktörlerin olumsuz birleşimi nedeniyle sütten kesmede önemli zorluklara neden olabilir. Metabolik alkaloz koşullarında solunum merkezinin aktivitesi önemli ölçüde azalır. Aşırı sedatif reçetesinin hesaba katılması gerekir - kritik hastaların çoğunda böbrek ve karaciğer yetmezliği gelişir, bu da sedatiflerin eliminasyonunu yavaşlatır, uzun süreli sedasyona neden olur ve kas atrofisi. Diyafram fonksiyon bozukluğu, genellikle üst kattaki ameliyatlardan sonra gelişen travmanın (omuriliğin yüksek kısımlarında hasar) bir sonucudur. karın boşluğu polinöropati veya miyopatinin yanı sıra sepsis ve çoklu organ yetmezliği komplikasyonları nedeniyle. Çeşitli klinik nedenler Solunum kaslarının gücünü ve dayanıklılığını azaltır. Diyaframın geometrisindeki ve transdiyafragmatik basınçtaki değişikliklere önem verilmektedir. Protein-enerji eksikliği, solunum kaslarının aktivitesinde azalma, motor aktivitede genel bir azalma, yatak istirahatine bağlı hareketsizlik ve kas katabolizmasının artması ciddi kas fonksiyon bozukluklarının nedenleridir. Hayvanlar üzerinde yapılan bir deney, diyaframdaki atrofi sürecinin iskelet kaslarına göre daha hızlı gerçekleştiğini gösterdi. Güç ve yeterli kas fonksiyonunun sürdürülmesine bağlıdır normal seviyeler fosfor, kalsiyum, magnezyum, potasyum. Hiperventilasyon solunum kaslarının atrofisine yol açar. Hipoventilasyon, solunum kaslarının yorulmasına neden olur ve bu durumun iyileşmesi 48 saate kadar sürebilir. Yorgunluğun klinik belirtileri sık sık sığ nefes alma ve karın kaslarının paradoksal kasılmasıdır.

Beslenme eksikliğinin etkileri

Mekanik ventilasyondaki hastalar, bağımsız nefes alan hastalara göre enerji ve protein eksikliğine daha fazla duyarlıdır. Akut solunum yetmezliği olan hastaların %60'ında bazı malnütrisyon belirtileri görülmektedir. Kritik bir durumda, katabolizma süreçlerine başta interkostal kaslar ve diyafram olmak üzere nefes almayı ve nefes vermeyi sağlayan kaslardan gelen protein dahil olur. Yetersiz beslenme azalır kas kütlesi Sağlıklı ve hasta insanlarda diyafram. Ölenlerin otopsilerine göre çeşitli hastalıklar diyafram kasının kütlesi normalin %60'ına düştü. PEM koşullarında solunum kası fonksiyon bozukluğunun patofizyolojik mekanizmaları şunları içerir: protein katabolizması; tip II liflerin atrofisi, glikolitik ve oksidatif enzimlerin kaybı; yüksek enerjili fosfat bağlarının azaltılması; hücre içi kalsiyumda artış; hücrenin elektrofizyolojik özelliklerinde değişiklikler; potasyum-sodyum pompasının aktivitesinde azalma; iyon geçirgenliğinin bozulması hücre zarı; hücreler arası sıvının elektrolit bileşimindeki değişiklik. Solunum kaslarının tonusu ve kasılabilirliği, kilo kaybından daha dramatik bir şekilde azalır. Yetersiz beslenme nörorespiratuar dürtüyü bozar. Solunum kası zayıflığı ve zayıflamış solunum dürtüsü kombinasyonu, spontan solunuma geçmesi planlanan hastalarda mekanik ventilasyon süresini uzatabilir.

Metabolik olarak indüklenen hiperkapni (MEH), akut solunum fonksiyon bozukluğu olan hastalarda beslenme desteğinin önemli bir komplikasyonudur. MOG, CO2 üretiminde bir artış ve bunu takip eden hiperkapni, dispnenin kötüleşmesi, akut hastalığın ilerlemesi ile kendini gösterir. Solunum yetmezliği(ODN) ve solunum cihazından "ayrılma" süresinin uzatılması. MOG'a her zaman aşırı karbonhidrat veya karbonhidrat kalorisi neden olur. Sağlıklı deneklerin aksine, akut solunum fonksiyon bozukluğu olan veya sabit dakika ventilasyonu olan hastalar, dakika solunum hacminde telafi edici artışlar sağlayamazlar. Bu durumda MOG, solunum sıkıntısı sendromu ARF'yi şiddetlendirir ve solunum desteğinin kesilmesiyle ilgili sorunların nedenlerinden biridir.

Solunum cihazından "ayırma" yöntemleri

Şu anda, bir hastayı mekanik ventilasyondan spontan solunuma aktarmak için mevcut yöntemlerin kusurlu olduğu konusunda fikir birliği vardır. Bilinen "weaning" yöntemlerinin ana odağı, uzun süreli mekanik ventilasyon sırasında gücü azalan solunum kaslarının restorasyonudur. Geçmişte, ilkel ventilatörlerle mekanik ventilasyon uygulandığında, "ayırma" prosedürü önemli bir olaydı ve güvenli ekstübasyon mümkün olana kadar hastanın sakinleştirilmesi ve yoğun şekilde ventile edilmesi gerekiyordu. Senkronizasyon sorunu ventilasyon modlarıyla kısmen çözüldü: zorunlu dakika ventilasyonu (MMV) ve aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV), ancak hastanın sözde solunum cihazıyla mücadele etmesine izin verdi. hastanın solunum çabasının ve belirtilen donanım ilham hacminin toplamı nedeniyle kavga (kavga). IMV tekniği, hastaya mekanik nefesler arasında bağımsız nefes alma fırsatı sunarak, mekanik ventilasyonun başlamasıyla eş zamanlı olarak solunum cihazından "ayırma" prosedürünün başlatılmasını mümkün kıldı. Modern solunum cihazlarında, solunum desteğini sonlandırmak için özel olarak tasarlanmış iki mod bulunur: senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) ve basınç destekli ventilasyon (PSV). Her iki mod da senkronize etme, solunum çabasını azaltma ve hastanın durumu düzeldikçe solunum desteğini azaltma yeteneği sağlar. Aynı zamanda solunum desteğinin son aşamasındaki yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) neredeyse tamamı, solunum desteğinin adım adım azaltılması yöntemini kullanıyor. En sık kullanılan ayırma teknikleri senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV), basınç destekli ventilasyon (PSV), T-bar spontan solunum veya sürekli pozitif hava yolu basıncıdır (CPAP).

Alternatif spontan solunum ve yapay havalandırma

Alternatif spontan solunum ve mekanik ventilasyon, "weaning"in "en eski" yöntemidir. İngilizce literatürde, spontan solunum denemeleri, spontan solunum denemeleri (TSB) olarak tanımlanmaktadır. Bu yöntemi kullanarak solunum cihazından ayırmaya yönelik bilinen iki yaklaşım vardır. Birincisi, aralarında mekanik ventilasyonun yeniden başlatılmasıyla birlikte spontan solunum deneme girişimlerini kademeli olarak artırmaktır. İlk denemelerin süresi 5 dakikadır ve aralarında 1-3 saat aralık vardır. Ertesi gün spontan solunum ataklarının süresi artar ve sıklaşır, “sütten kesme” dönemi 2-4 gün sürer. Günde bir kez spontan nefes almaya geçmenin, günde birkaç kez yapmaktan daha az etkili olmadığı gösterilmiştir. Teorik olarak, günde bir kez spontan solunuma geçme girişimleri ve ardından uzun bir dinlenme, uzun süreli mekanik ventilasyonun solunum kasları üzerindeki olumsuz etkilerini ortadan kaldırma açısından en faydalı olanıdır. Ancak bu, üç koşulun yerine getirilmesini gerektirir: yeterli yük, özgüllük ve tersinirlik. Yeterli yük, hastanın nefes alması, iç direncin üstesinden gelmesiyle elde edilir, bağımsız nefes almaya geçme girişimleri solunum kaslarının dayanıklılığını uyardığından özgüllük de sağlanır. Ve son olarak, spontan nefes almaya yönelik günlük deneme girişimleri, adaptif değişikliklerin gerilemesini önler. İkinci yaklaşım ise hastanın spontan solunuma geçirilmesi ve spontan solunum denemesi başarılı olursa daha sonra weaning manevrası yapılmadan ekstübasyon yapılmasıdır.

T tüpü aracılığıyla spontan nefes almaya çalışmak

Hasta bağımsız olarak nefes alır, T şeklindeki adaptör doğrudan trakeostomi kanülüne veya endotrakeal tüpe bağlanır - bkz. 1. Sistemin proksimal ucuna nemlendirilmiş bir oksijen karışımı sağlanır; bunun akışı, solunan gazın T sisteminin uzak ucuna akciğerlere girmesini önlemek için yeterli olmalıdır. Bu dönemde hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir: eğer yorgunluk belirtileri ortaya çıkarsa - taşipne, taşikardi, aritmiler, hiperhipotansiyon, girişim durdurulur. İlk denemenin süresi günde 10-30 dakika olabilir, ardından her seferinde 5-10 dakika artış yapılabilir. Bu tekniğin avantajları arasında "ayrılma" hızı (diğer yöntemlerden daha hızlı), tekniğin basitliği ve solunum cihazının "talep üzerine" valfini açma ihtiyacından kaynaklanan artan solunum işinin bulunmaması yer alır. Dezavantajları ise ekshalasyon hacminin kontrol edilememesi ve alarmdır. T sistemi yoluyla uzun süreli nefes alma girişimlerinin, mekanizması "fizyolojik" pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PEEP) olmaması ve yetersiz şişirme olan atelektazi gelişimi nedeniyle karmaşık hale gelebileceği gerçeğini hesaba katmak gerekir. akciğerlerin periferik kısımlarının Bu durumda PEEP 5'li CPAP modu gösterilir, bkz. H2O.

Resim 1.

T sistemini kullanarak spontan solunum.

Senkronize aralıklı cebri havalandırma

SIMV yönteminin temeli hastanın nefes alma işinde kademeli bir artıştır. SIMV, spontan T-bar solunumu ile karşılaştırıldığında ayırma girişiminde ilk alternatif yaklaşımdır. Teknik, 30 dakika sonra arterdeki gazların izlenmesiyle birlikte enstrümantal inhalasyonların sıklığının (her adım için 1-3) kademeli olarak azaltılması yoluyla solunum desteğinin azaltılmasından oluşur. Arteriyel kandaki kısmi karbondioksit basıncı (PaCO2) ve solunum hızı kabul edilebilir sınırlar içinde kaldığı sürece destek parametrelerindeki her değişiklikten sonra. Zorunlu nefeslerin sıklığı azaldıkça, nefes alma işi yalnızca spontan solunum aralıklarında değil, aynı zamanda destekli ventilasyon döngüleri sırasında da giderek artar. Dakikada 2-4 nefes alma sıklığına ulaşıldığında suni havalandırma durdurulabilir. Bu tekniğin avantajları arasında solunum devresinin konfigürasyonunu değiştirme ihtiyacının olmaması, hastanın solunum cihazıyla mücadelesinin ("kavga") azalması, kas yorgunluğu ve "sütten ayrılma" hızı yer alır. Ancak bu hükümlerin geçerliliğini doğrulayan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Başlangıçta solunum kaslarının dinlenme derecesinin, solunum cihazının solunum döngüsüne katkısıyla orantılı olduğu varsayılmıştı. Daha sonra, solunum cihazının hastanın nefesten nefese solunum çabasındaki değişikliklere uyum sağlamadığına, bunun da kas yorgunluğuna yol açabileceğine veya azalmasını önleyebileceğine dair kanıtlar elde edildi. Ayrıca, solunum devresinde "isteğe bağlı" bir valfin bulunması, solunum işinde kontrolsüz bir artışa (iki katına veya daha fazla) yol açabilir.

Basınç destekli havalandırma

Basınç destekli ventilasyon (PSV), solunum devresi ve endotrakeal tüpün direncinin üstesinden gelmek için gereken solunum çalışmasını telafi etmek amacıyla yaygın olarak kullanılır. Yöntemin özü, kabul edilebilir değerlerde 4-6 ml/kg inspirasyon hacmi ve dakikada 30'un altında solunum hızı elde etmek için doktor tarafından belirlenen pozitif basınç seviyesini kullanarak hastanın bağımsız nefes alma girişimlerini güçlendirmektir. PaCO2 ve PaO2. Sütten kesme 3-6 cm suyun kademeli olarak azaltılmasıyla gerçekleştirilir. Sanat. Belirtilen pozitif basınç seviyesi. Ekstübasyon 5-8 cm su desteği ile gerçekleştirilir. Sanat. . Ancak sorun, basınç desteğinin telafi seviyesinin 3 ila 14 cm su arasında geniş ölçüde değişmesidir. Art., her hasta için bunu doğru bir şekilde belirleme imkanı yoktur, bu bağlamda hastanın ekstübasyondan sonra bağımsız ventilasyonu sürdürme kabiliyetine ilişkin herhangi bir prognostik gösterge yanıltıcı olabilir.

Solunum desteğini kesmeye yönelik çeşitli yöntemlerin karşılaştırmalı çalışmalarına ilişkin literatür verileri çelişkilidir. Prospektif, randomize, çok merkezli bir çalışma (1992-1993, İspanya'daki 13 yoğun bakım ünitesinde akut solunum yetmezliği olan, mekanik ventilasyon uygulanan 546 hasta) solunum desteğini geri çekmenin dört yöntemini karşılaştırdı: 1) IMV, 2) PSV, 3) günde bir kez TSB, 4) gün boyunca tekrarlanan TSB'ler. Çalışma sonuçlarına göre solunum desteğinin kesilme süresi en kısa süre gün içinde tek ve tekrarlayan TSB uygulanan hasta gruplarında gözlendi. Solunum desteğinin kesilme süresi sadece TSB alan hasta gruplarına göre IMV grubunda üç kat, PSV grubunda ise iki kat daha uzundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Amacı, mekanik ventilasyon süresi 48 saatten fazla olan hastalarda TSB ve PSV tekniklerini karşılaştırmak olan başka bir prospektif randomize çalışmada (1999-2000, 260 YBÜ hastası, Hırvatistan) zıt sonuçlar elde edildi. Yazarlar, başarılı ekstübasyon oranı, ayırma süresi ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresi gibi göstergeler açısından PSV tekniğinin daha etkili olduğuna dair kanıt elde etti.

Solunum kaslarının kuvvet ve dayanıklılığını artırmaya yönelik egzersizler

Ana odak rehabilitasyon faaliyetleri mekanik ventilasyonun iptal edilmesi sürecinde solunum kaslarının gücünde ve dayanıklılığında bir artış olur. Güç ve dayanıklılık egzersizi arasındaki ayrım klinik olarak faydalıdır ancak bir bakıma yapaydır. Gücü artırmaya yönelik egzersizler, kısa sürede yüksek yoğunluklu işler yapmayı içerir. Dayanıklılığı artırmaya yönelik egzersizler - işin yüksek yoğunlukta yapıldığı aralıkların uzatılması. Egzersiz tekniği, ventilasyon modunun CMV'den IMV/SIMV'ye değiştirilmesini ve mekanik nefeslerin sayısının toplam frekans (solunum cihazı + hasta) 20'ye düşürülmesini içerir. 30 dakika sonra veya solunum hızı dakikada 30-35'e ulaştığında, hastaya dinlenme verilir. Egzersizler günde 3-4 kez yapılır.

Karın (diyafragmatik) nefes alma, kostotorasik nefes alma türünden enerjik olarak daha faydalıdır, bu nedenle hasta rehabilitasyonu aşamasında diyaframı eğitme çabaları haklı çıkar. Egzersizlerin amacı, nefes verirken oluşan gerilimin nefes alırken daha aktif bir kasılmaya yol açtığı diyaframın uzunluk-gerilme etkisidir. Bu amaçla epigastrik bölgeye ağırlığı giderek artan bir yük uygulanır. Sonuç olarak, diyaframı harekete geçirerek nefes alma direnci artar. Kargonun ağırlığı birkaç kilograma ulaşabilir. Tredelenburg pozisyonu verilerek karın kemerle sıkılarak diyaframın aktifleştirilmesi de kolaylaştırılır.

Solunum kas yorgunluğu sorunu

Solunum kaslarının yorulması veya tükenmesi, klinik olarak her egzersiz periyodundan sonra solunum kaslarının gücünde ilerleyici bir azalma, inspirasyon sırasında solunum kaslarının paradoksal kasılması ve P0.1 testiyle ortaya çıkan sık yüzeysel nefes alma ile kendini gösterir. Kuvvet ve dayanıklılık egzersizleri sonucunda solunum kas yorgunluğu gelişebilir. İsrafın patofizyolojisi ATP tükenmesi ve hatta aşırı durumlarda yapısal kas hasarıdır. Hastanın CMV ventilasyon moduna alınmasıyla solunum kasları 24-48 saat dinlendirilerek yorgunluk ortadan kaldırılır.

Solunum cihazının "ölü alanını" arttırmak

Dört ila altı haftalık mekanik ventilasyondan sonra hastalar hipokapniye ve akciğerlerin hiperekstansiyonuna uyum sağlar, bu nedenle “weaning” döneminde düşük PaCO2 akut bir hava eksikliği hissine neden olur; bu bağlamda “weaning” döneminde, T ile hasta arasına ilave bir hortum bağlanarak ölü alanın yapay olarak 50 cm3'ten 200 cm3'e çıkarılması tavsiye edilir. Bu yöntem, arteriyel kandaki CO2 içeriğini dozda artırmanıza ve nefes almanın derinleşmesini uyarmanıza olanak tanır, bu nedenle merkezi solunum düzenlemesi bozulmuş hastalar için ve ayrıca solunum kaslarını eğitmek için endikedir.

Dozlanmış ventilasyon desteği konsepti

Bir solunum cihazından adım adım "ayrılma" yöntemine alternatif olarak, modern solunum cihazlarının havalandırma desteğinin derecesini tamamen değiştirme becerisine dayanan solunum desteği titrasyonu kavramı artık önerilmiştir. hastanın solunum fonksiyonunu spontan solunumu desteklemekle değiştirmek. Böylece bu konseptte “weaning” işlemi solunum desteğinin ilk gününden itibaren başlar.

şekil 2

Bir hastayı solunum cihazından "ayırmak" için algoritma

Tablo 2

Ayırma prosedürünü başlatmak için klinik kriterler

Tablo 3

Başarılı spontan solunum girişimlerinin kriterleri

Kendi deneyimi

Bölümümüzde, ayırma prosedürü için literatür verilerinden ödünç alınan bir algoritma kullanıyoruz - bkz. 2, masa. 2, 3.

Kaynakça

1. Androge G. D., Tobin M. D. Solunum yetmezliği. M.: Tıp, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil V.L. Yapay ve yardımcı havalandırma modları. Sınıflandırma ve tanım. Yoğun Bakım Bülteni. 1996. Sayı 2-3. s. 34-52.

3.Zilber A.P. Solunum yetmezliği. M.: Tıp, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Yoğun bakımda yapay havalandırma. M.: Tıp. 1987. 254 s.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakımda solunum desteğinin temelleri. Krasnoyarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alagesan D r. Ken. Mekanik Ventilasyondan Ayrılma - Günümüz ve Gelecek. 8. Dünya Yoğun ve Kritik Bakım Tıbbı Kongresi, Sidney, Kasım 2001.

7. Chang S. Y. Mekanik ventilasyondan ayırma yöntemleri ve ekstübasyon başarısı. 2. Yıl Araştırma Seçmeli Asistan Dergisi, 1997-1998, Cilt 2, S.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Hastaları mekanik ventilasyondan ayırmaya yönelik dört yöntemin karşılaştırılması. New England Tıp Dergisi. 1995. Cilt. 332, N 6. S. 345-350.

9. Frutos -Vivar F., Esteban A. Solunum cihazından ne zaman ayrılmalı: Kanıta dayalı bir strateji. Cleveland Kliniği Tıp Dergisi. 2003. Cilt. 70, N 5. S. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M.N. Mekanik ventilasyona bağlı kritik hastaların beslenme durumu: farklı beslenme desteği türlerinin karşılaştırılması. Clin Nutr. 2000. Cilt. 19, N 2. S. 101-107.

11.Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Mekanik ventilasyondan ayrılma: bir güncelleme. JAVA. 2001. Cilt. 101, N 7. S. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Hastanede yatan mekanik ventilasyon altındaki hastalar, ventilasyon uygulanmayan hastalara göre daha yüksek enteral yetersiz beslenme riski altındadır. Clin Nutr. 2006. Cilt. 22, N 4. S. 161-169.

13. MacIntyre N.R., Cook D.J., Ely W.E., Epstein S.K., Fink J.B., Heffner J.E., Hess D., Hubmayer R.D., Scheinhorn D.J. Ventilasyon Desteğinin Sütten Kesilmesi ve Kesilmesi için Kanıta Dayalı Kılavuzlar. Göğüs. 2001. Cilt. 120, N 6. S. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Basınç Desteği ve Mekanik Ventilasyondan T-Tüpünden Ayrılmanın Karşılaştırılması: Randomize Prospektif Çalışma. Hırvat Tıp Dergisi. 2004. Cilt. 45, N 2. S. 162-164.

15. Mancebo J. Mekanik ventilasyondan ayırma // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G.E., Maged S.M., Murray M.J. Klinik Anesteziyoloji, 4. baskı. Yoğun bakım. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Mekanik ventilasyonun kesilmesi // J Hong Kong Medic Assoc. 1992. Cilt. 44, N 2. S. 58-64.

18.Pingleton SK Solunum hastalığı olan hastalarda enteral beslenme. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Yüksek yağ, düşük karbonhidrat, enteral beslenme, yapay ventilasyon uygulanan hastalarda PaCO2'yi düşürür ve ventilasyon süresini kısaltır. Yoğun Bakım Med. 1989. Cilt 15, N 5. S. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. T-tüpü aracılığıyla spontan solunum denemeleri. Phil. J. Dahiliye. 2001. N 39. S. 48-52.

İÇİNDE modern tıp Mekanik vantilatörler basınçlı hava beslemesi için yaygın olarak kullanılır (bazen ek katkı oksijen gibi diğer gazlar) akciğerlere girer ve karbondioksiti onlardan uzaklaştırır.

Tipik olarak böyle bir cihaz, hastanın trakeasına (nefes borusu) yerleştirilen bir solunum (endotrakeal) tüpüne bağlanır. Tüp, üzerinde bulunan özel bir balonun içine yerleştirildikten sonra hava pompalanır, balon şişerek trakeayı tıkar (hava akciğerlere ancak endotrakeal tüp aracılığıyla girebilir veya çıkabilir). Bu tüp çifttir, iç kısım temizlik, sterilizasyon veya değiştirme için çıkarılabilir.

Akciğerlerin yapay havalandırması sırasında, içlerine hava pompalanır, ardından basınç azaltılır ve hava, elastik dokularının kendiliğinden kasılmasıyla dışarı itilerek akciğerlerden ayrılır. Bu işleme aralıklı pozitif basınçlı havalandırma denir (en yaygın kullanılan mekanik havalandırma şeması).

Geçmişte kullanılan suni solunum cihazları havayı akciğerlere girip dışarı atarken (negatif basınçlı ventilasyon), bu tasarım artık çok daha az yaygın.

Yapay akciğer ventilasyon cihazlarının kullanımı

Çoğu zaman yapay akciğer ventilasyon cihazları, solunum durmasının mümkün olduğu cerrahi operasyonlar sırasında kullanılır. Bunlar genellikle göğüs veya karın organlarına uygulanan, solunum kaslarının özel ilaçlarla gevşetildiği ameliyatlardır.

Vantilatörler iyileşme için de kullanılıyor normal nefes alma hastalar ameliyat sonrası dönem ve örneğin bir kaza sonucu solunum sorunu yaşayan kişilerin yaşamını desteklemek.

Mekanik ventilasyon kullanma kararı, hastanın bağımsız nefes alma yeteneğinin değerlendirilmesine dayanarak verilir. Bu, belirli bir süre boyunca (genellikle bir dakika) akciğerlere giren ve çıkan hava hacminin ve kandaki oksijen seviyesinin ölçülmesiyle yapılır.

Ventilatörlerin bağlanması ve bağlantısının kesilmesi

Solunum cihazına bağlı hastalar neredeyse her zaman yoğun bakım ünitesinde (veya ameliyathanede) bulunur. Bölümün hastane personeli bu cihazların kullanımı konusunda özel eğitime sahiptir.

Geçmişte, entübasyon (bir endotrakeal tüpün yerleştirilmesi) sıklıkla trakeada ve özellikle gırtlakta tahrişe neden oluyordu, bu nedenle birkaç günden fazla kullanılamıyordu. Modern malzemelerden yapılmış bir endotrakeal tüp hastaya önemli ölçüde daha az rahatsızlık verir. Bununla birlikte, yapay havalandırmanın uzun süre gerekli olması durumunda, trakeadaki bir açıklıktan endotrakeal tüpün yerleştirildiği bir operasyon olan trakeostomi yapılmalıdır.

Akciğer fonksiyonu bozulursa, yapay havalandırma cihazları aracılığıyla hastanın akciğerlerine ilave oksijen sağlanır. Sıradan atmosferik hava %21 oksijen içerir, ancak bazı hastaların akciğerleri bu gazın %50'sine kadar içeren havayla havalandırılır.

Hastanın durumunun iyileşmesiyle gücü kendi başına nefes alabilecek kadar geri kazanılırsa suni teneffüs terk edilebilir. Bağımsız nefes almaya kademeli geçişin sağlanması önemlidir. Hastanın durumu, verilen havadaki oksijen içeriğinin atmosferik seviyelere düşürülmesine izin verdiğinde, solunum karışımının beslenme yoğunluğu da aynı anda azaltılır.

En yaygın tekniklerden biri, makinenin az sayıda nefes alacak şekilde ayarlanması ve bu arada hastanın kendi başına nefes almasına izin vermesidir. Bu genellikle ventilatöre bağlandıktan birkaç gün sonra meydana gelir.

Felç başlangıcından sonra komplikasyonlarla mücadeleye yönelik acil rehabilitasyon önlemlerinin alınması gerekmektedir. İç kanamanın sonucu ciddi bir gelişmedir. patolojik değişiklikler Beynin işleyişinde: motor, solunum ve psiko-duygusal işlevlerde bozulma. İnme sonrası solunum sorunları, kişinin akciğerlerinin işleyişinden sorumlu özel bir merkezin hasar görmesi durumunda görülür.

İnme sonrası nefes almak neden zordur?

İnme sonrası mekanik ventilasyon

İnme için mekanik ventilasyon endikasyonları

Çeviri suni teneffüs Kayıp beyin fonksiyonlarının restorasyonu için ön koşulları oluşturmak için gereklidir. Tedavi personelinin temel görevi, sinir hücreleri yeterli oksijen.

İnmede mekanik ventilasyonun faydaları nelerdir?

Nefes nefese nefes almak, durumu kontrol etme ve oksijen tedarik yollarını temizleme ihtiyacını gösterir. İşlev bozukluğunun mekanik bir nedeni yoksa, kanamanın yerini belirlemek için MRI veya BT teşhisi reçete edilir.

İnme durumunda birkaç günden 1-2 haftaya kadar solunum cihazı bağlanır. Genellikle bu geçmek için yeterlidir akut dönem beyindeki hastalıklar ve şişlikler azalmaya başladı. Bağımsız solunuma geçiş mümkün olduğu kadar erken gerçekleştirilir. Mekanik ventilasyona bağlantı ne kadar uzun sürerse hastanın prognozu o kadar kötü olacaktır.

Başlangıçta beynin belirli bölgelerinin hasar görmesi nedeniyle nefes almak zorlaşır. Vücudun işleyişini normalleştirmek için hasta bir ventilatöre bağlanır. Zorunlu havalandırma, sürekli uzun zamandır, sebep olur bulaşıcı lezyon solunum yolu ve konjestif pnömoni gelişimi.

İnme sonrası solunum sistemi nasıl restore edilir

Terapi sırasında, ventilatöre uzun süre bağlanmanın ciddi komplikasyonlara yol açtığı dikkate alınır: üst solunum yollarının iltihabı, zatürre gelişimi ve akut inflamatuar süreçler, hastanın durumunu kötüleştiriyor.

Rehabilitasyon randevuyu içerir ilaç tedavisi felç için bir dizi nefes egzersizi yazmanın yanı sıra.

Solunumu güçlendirmek için ilaç tedavisi

İlaç tedavisini reçete ederken olası komplikasyonlar dikkate alınmalıdır.

• Viskoz balgamın çıkarılması - mukus aspire edilir. Asetilsistein ve bronkodilatörlerin solunması reçete edilir.
• Bronşların bozulmasından kaynaklanan felç sonrası nefes darlığı, kortikosteroidlerin ve bronkodilatörlerin reçete edilmesini gerektirir.
• Solunum kaslarının felci - ağır hızlı nefes almaya ve ardından tamamen durmasına yol açar. Atropin ve neostigmin enjeksiyonları reçete edilir.

İnme sonrası nasıl düzgün nefes alınır?

Birkaç temel kural vardır:

• Nefes alma pürüzsüz ve derin olmalıdır.
• Tekrarlayan felce ve hiperventilasyona yol açan aralıklı ve sık nefeslerden kaçınılmalıdır.

En faydalı olanın, hastanın kanının oksijenle maksimum zenginleşmesine katkıda bulunan karın solunumu olduğuna inanılmaktadır.

İyileşme döneminde nefes egzersizleri

İnme sonrası rehabilitasyon sırasında nefes egzersizleri aşağıdaki iyileştirmelerin elde edilmesine yardımcı olur:

• Kanın oksijenle zenginleştirilmesi - dinamik nefes egzersizleri, kan besleme sisteminin işleyişi üzerinde özellikle yararlı bir etkiye sahiptir, doku metabolizmasını iyileştirir ve bunları iyileşme için gerekli besinlerle zenginleştirir.
• Kas aktivitesinin kademeli olarak restorasyonu. Yatarken yapılan statik nefes egzersizlerinin tonda iyileşmeye yol açtığı gözlemlenmiştir. kas sistemi ve iç organların işleyişi üzerinde faydalı bir etkiye sahiptir.

Strelnikova'nın nefes egzersizleri seti yalnızca felç sonuçlarını ortadan kaldırmayı değil, aynı zamanda bir bütün olarak vücudun sağlığını iyileştirmeyi de amaçlıyor. Egzersiz terapisinin doğru uygulanması, refahı artırır, ruh halini yükseltir ve hastada olumlu bir tutum geliştirir.

Nefes almada zorluk için geleneksel tarifler

Yapay havalandırma (Kontrollü mekanik havalandırma - CMV) - bozulmuş akciğer fonksiyonlarının onarıldığı ve sürdürüldüğü bir yöntem - havalandırma ve gaz değişimi.

Bilinen birçok mekanik ventilasyon yöntemi vardır - en basitinden ("ağızdan ağza") », "ağızdan buruna", bir solunum torbası kullanarak, manuel) tüm solunum parametrelerinin hassas şekilde ayarlandığı karmaşık - mekanik ventilasyona kadar. En yaygın kullanılan mekanik ventilasyon yöntemleri, bir solunum cihazı kullanılarak, belirli bir hacme veya belirli bir basınca sahip bir gaz karışımının hastanın solunum yoluna verildiği yöntemdir. Bu, solunum yollarında ve akciğerlerde pozitif basınç yaratır. Yapay inhalasyonun sona ermesinden sonra, gaz karışımının akciğerlere beslenmesi durur ve ekshalasyon meydana gelir ve bu sırada basınç düşer. Bu yöntemler denir Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon(Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon - IPPV). Spontan inspirasyon sırasında solunum kaslarının kasılması, intratorasik basıncı azaltarak atmosfer basıncının altına düşürür ve hava akciğerlere girer. Her nefeste akciğerlere giren gazın hacmi, hava yollarındaki negatif basınç miktarına göre belirlenir ve solunum kaslarının gücüne, akciğerlerin ve göğsün sertliğine ve uyumuna bağlıdır. Spontan ekshalasyon sırasında hava yollarındaki basınç zayıf bir şekilde pozitif hale gelir. Böylece, spontan (bağımsız) solunum sırasında soluma negatif basınçta meydana gelir ve solunum yollarındaki pozitif basınçta ekshalasyon meydana gelir. Spontan solunum sırasında, atmosferik basıncın sıfır çizgisinin üstündeki ve altındaki alanla hesaplanan ortalama intratorasik basınç, tüm solunum döngüsü boyunca 0'a eşit olacaktır (Şekil 4.1; 4.2). Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyonda, solunum döngüsünün her iki aşaması da (inhalasyon ve ekshalasyon) pozitif basınçla gerçekleştirildiğinden ortalama intratorasik basınç pozitif olacaktır.

Mekanik ventilasyonun fizyolojik yönleri.

Spontan solunumla karşılaştırıldığında, mekanik ventilasyon sırasında, inspirasyon sırasında hava yollarındaki basınçtaki artışa bağlı olarak solunum fazlarının tersine dönmesi söz konusudur. Mekanik ventilasyonun fizyolojik bir süreç olduğu düşünüldüğünde, zamanla hava yollarındaki basınç, hacim ve solunan gaz akışındaki değişikliklerin eşlik ettiği not edilebilir. Nefes alma tamamlandığında akciğerlerdeki hacim ve basınç eğrileri maksimum değerlerine ulaşır.

İnspiratuar akış eğrisinin şekli belirli bir rol oynar:

• sabit akış (tüm inhalasyon aşaması boyunca değişmez);
• azalan - ilhamın başlangıcındaki maksimum hız (rampa şeklindeki eğri);
• artan - ilhamın sonunda maksimum hız;
• sinüzoidal akış - ilhamın ortasında maksimum hız.

İnhale gazın basıncının, hacminin ve akışının grafiksel kaydı, çeşitli cihaz türlerinin avantajlarını görselleştirmenize, belirli modları seçmenize ve mekanik ventilasyon sırasında solunum mekaniğindeki değişiklikleri değerlendirmenize olanak tanır. Solunan gaz akış eğrisinin türü, hava yollarındaki basıncı belirler. İnspirasyonun sonunda artan akışla en yüksek basınç (P tepe) oluşturulur. Akış eğrisinin bu şekli, sinüzoidal olana benzer şekilde, modern solunum cihazlarında nadiren kullanılır. En büyük faydalar, özellikle destekli havalandırma (AVL) ile rampa eğrisiyle azalan akışla sağlanır. Bu tür bir eğri, akciğerlerdeki ventilasyon-perfüzyon ilişkisi bozulduğunda, solunan gazın akciğerlerde en iyi dağılımına katkıda bulunur.

Mekanik ventilasyon ve spontan solunum sırasında solunan gazın intrapulmoner dağılımı farklıdır. Mekanik ventilasyon sırasında akciğerlerin periferik bölümleri peribronşiyal alanlara göre daha az yoğun şekilde havalandırılır; ölü alan artar; hacim veya basınçtaki ritmik değişiklikler, akciğerlerin hava dolu alanlarının daha yoğun havalanmasına ve diğer kısımların hipoventilasyonuna neden olur. Bununla birlikte sağlıklı bir kişinin akciğerleri, çok çeşitli spontan solunum parametreleri altında iyi havalandırılır.

Şu tarihte: patolojik durumlar Mekanik ventilasyon gerektiren durumlarda, solunan gazın dağıtım koşulları başlangıçta elverişsizdir. Bu durumlarda mekanik ventilasyon, ventilasyonun eşitsizliğini azaltabilir ve solunan gazın dağıtımını iyileştirebilir. Bununla birlikte, yetersiz seçilmiş mekanik ventilasyon parametrelerinin, ventilasyon eşitsizliğinde bir artışa, fizyolojik olarak belirgin bir artışa yol açabileceği unutulmamalıdır. ölü alan, prosedürün etkinliğinde azalma, pulmoner epitel ve yüzey aktif maddede hasar, atelektazi ve pulmoner şantta artış. Artan hava yolu basıncı MVR'nin azalmasına ve hipotansiyona neden olabilir. Bu olumsuz etki sıklıkla hipovolemi düzeltilmediğinde ortaya çıkar.

Transmural basınç (RTm) alveollerdeki (P alve) ve intratorasik damarlardaki basınç farkı ile belirlenir (Şekil 4.3). Mekanik ventilasyon sırasında herhangi bir DO gaz karışımının sağlıklı akciğerlere verilmesi normalde P alv'de bir artışa yol açacaktır. Aynı zamanda bu basınç akciğer kılcal damarlarına (Pc) iletilir. P alv hızla Pc ile dengelenir, bu göstergeler eşitlenir. Rtm 0'a eşit olacaktır. Ödem veya diğer pulmoner patoloji nedeniyle akciğerlerin kompliansı sınırlıysa, aynı hacimdeki gaz karışımının akciğerlere verilmesi P alv'de artışa yol açacaktır. Pozitif basıncın akciğer kılcal damarlarına aktarımı sınırlı olacak ve Pc daha az miktarda artacaktır. Dolayısıyla P alv ve Pc basınçları arasındaki fark pozitif olacaktır. Alveoler-kılcal membranın yüzeyindeki Rtm, kalp ve intratorasik damarların sıkışmasına yol açacaktır. Sıfır Rtm'de bu damarların çapı değişmeyecektir [Marino P., 1998].

Mekanik ventilasyon için endikasyonlar.

Hipoksemiye ve/veya hiperkapniye ve solunum asidozuna yol açan akut solunum bozukluklarının olduğu tüm durumlarda, çeşitli modifikasyonlarda mekanik ventilasyon endikedir. Hastaları mekanik ventilasyona transfer etmenin klasik kriterleri RaO 2'dir< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg ve pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат Klinik işaretler akut solunum bozuklukları: siyanozun eşlik ettiği şiddetli nefes darlığı; şiddetli taşipne veya bradikne; göğüs yardımcı solunum kaslarının ve karın ön duvarının nefes alma eylemine katılımı; patolojik solunum ritimleri. Ajitasyonun eşlik ettiği solunum yetmezliği durumunda ve hatta koma, soluk renk durumunda hastanın mekanik ventilasyona nakledilmesi gerekir. deri, artan terleme veya gözbebeklerinin boyutunda değişiklikler. ARA tedavisinde solunum rezervlerinin belirlenmesi önemlidir. Kritik bir şekilde azaldığında (ÖNCE)<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>%60'ı mekanik ventilasyon gerektirir.

Mekanik ventilasyon için son derece acil endikasyonlar apne, agonal solunum, ciddi hipoventilasyon ve dolaşım durmasıdır.

Akciğerlerin yapay havalandırması gerçekleştirilir:

• bronkopulmoner enfeksiyonun neden olduğu tüm şiddetli şok, hemodinamik dengesizlik, ilerleyici pulmoner ödem ve solunum yetmezliği vakalarında;
• Solunum ve/veya bilinç bozukluğu belirtileri olan travmatik beyin hasarı durumunda (serebral ödemin hiperventilasyon ve yeterli oksijen desteği ile tedavi edilmesi ihtiyacı nedeniyle endikasyonlar genişletilmiştir);
• göğüs ve akciğerlerde solunum yetmezliğine ve hipoksiye yol açan ciddi travma;
• aşırı dozda ilaç ve sakinleştiricilerle zehirlenme durumunda (derhal, çünkü küçük hipoksi ve hipoventilasyon bile prognozu kötüleştirir);
• status astmatikus veya KOAH alevlenmesinin neden olduğu akut solunum yetmezliği için konservatif tedavi etkisiz ise;
• ARDS ile (ana dönüm noktası, oksijen tedavisi ile ortadan kaldırılmayan PaO2'deki bir düşüştür);
• hipoventilasyon sendromlu hastalar (merkezi kökenli veya nöromüsküler iletim bozuklukları) ve ayrıca kas gevşemesinin gerekli olup olmadığı (status epileptikus, tetanoz, konvülsiyonlar vb.).

Uzun süreli trakeal entübasyon.

Endotrakeal tüp yoluyla uzun süreli mekanik ventilasyon 5-7 gün veya daha uzun süre mümkündür. Hem orotrakeal hem de nazotrakeal entübasyon kullanılır. Uzun süreli mekanik ventilasyon için ikincisi tercih edilir çünkü hasta tarafından tolere edilmesi daha kolaydır ve su ve yiyecek alımını sınırlamaz. Oral entübasyon genellikle acil nedenlerle (koma, kalp durması vb.) yapılır. Oral entübasyonda dişlere ve gırtlağa zarar verme ve aspirasyon riski daha yüksektir. Nazotrakeal entübasyonun olası komplikasyonları şunlar olabilir: burun kanaması, yemek borusuna tüp yerleştirilmesi, burun sinüslerinin kemiklerinin sıkışmasına bağlı sinüzit. Nazal tüpün açıklığını korumak, oral tüpe göre daha uzun ve dar olduğundan daha zordur. Endotrakeal tüp en az 72 saatte bir değiştirilmelidir.Tüm endotrakeal tüpler, şişirilmesi cihaz ile akciğerler arasında sıkı bir sızdırmazlık oluşturan manşetlerle donatılmıştır. Ancak yeterince şişirilmemiş manşetlerin gaz karışımının sızmasına ve doktorun solunum cihazına ayarladığı havalandırma hacminin azalmasına yol açtığı unutulmamalıdır.

Daha tehlikeli bir komplikasyon, orofarinksten alt solunum yoluna salgıların aspirasyonu olabilir. Trakeal nekroz riskini en aza indirecek şekilde tasarlanmış yumuşak, sıkılması kolay manşetler, aspirasyon riskini ortadan kaldırmaz! Manşetlerin şişirilmesi hava kaçağı kalmayıncaya kadar çok dikkatli yapılmalıdır. Manşetteki yüksek basınçla trakeal mukozanın nekrozu mümkündür. Endotrakeal tüpleri seçerken, trakeal oklüzyon yüzeyi daha geniş olan eliptik kaflı tüpler tercih edilmelidir.

Endotrakeal tüpün trakeostomi tüpüyle değiştirilme zamanlaması kesinlikle ayrı ayrı belirlenmelidir. Deneyimlerimiz uzun süreli (2-3 haftaya kadar) entübasyon olasılığını doğrulamaktadır. Ancak ilk 5-7 günden sonra trakeostomi için tüm endikasyonları ve kontrendikasyonları tartmak gerekir. Eğer mekanik ventilasyon süresinin yakın gelecekte bitmesi bekleniyorsa tüpü birkaç gün daha bırakabilirsiniz. Hastanın durumunun ciddi olması nedeniyle yakın gelecekte ekstübasyon mümkün değilse trakeostomi açılmalıdır.

Trakeostomi.

Uzun süreli mekanik ventilasyon durumlarında, trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu zorsa ve hastanın aktivitesi azalmışsa, kaçınılmaz olarak trakeostomi yoluyla mekanik ventilasyon yapılması sorunu ortaya çıkar. Trakeostomi büyük bir cerrahi prosedür olarak tedavi edilmelidir. Ön trakeal entübasyon operasyonun güvenliği açısından önemli koşullardan biridir.

Trakeostomi genellikle genel anestezi altında yapılır. Ameliyattan önce bir laringoskop ve bir dizi endotrakeal tüp, bir Ambu torbası ve aspirasyon hazırlamak gerekir. Kanülün trakeaya yerleştirilmesinden sonra içerik emilir, inhalasyon sırasında gaz sızıntısı durana kadar sızdırmazlık manşeti şişirilir ve akciğerler dinlenir. Spontan solunumun devam ettiği ve aspirasyon tehlikesinin bulunmadığı durumlarda manşonun şişirilmesi önerilmez. Kanül genellikle 2-4 günde bir değiştirilir. İlk kanül değişiminin 5-7. gün kanal oluşuncaya kadar ertelenmesi tavsiye edilir.

İşlem, entübasyon kiti hazır bulundurularak dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Trakeostomi sırasında trakeal duvara geçici dikişler atılırsa kanülün değiştirilmesi güvenlidir. Bu dikişlerin çekilmesi işlemi çok daha kolay hale getirir. Trakeostomi yarası antiseptik bir solüsyonla tedavi edilir ve steril bir bandaj uygulanır. Soluk borusundan gelen salgı her saat başı, gerekirse daha sık emilir. Emme sistemindeki vakum basıncı 150 mm Hg'den fazla olmamalıdır. Salgıyı emmek için 40 cm uzunluğunda, ucunda tek delik bulunan plastik bir kateter kullanılır. Kateter Y şeklindeki bir konnektöre bağlanır, emme bağlanır, ardından kateter bir entübasyon veya trakeostomi tüpü yoluyla sağ bronşa yerleştirilir, Y şeklindeki konnektörün serbest açıklığı kapatılır ve kateter rotasyonel bir hareketle çıkarılır. hareket. Aspirasyon süresi 5-10 saniyeyi geçmemelidir. Daha sonra işlem sol bronş için tekrarlanır.

Sekresyonlar emilirken ventilasyonun durdurulması hipoksemi ve hiperkapniyi kötüleştirebilir. Bu istenmeyen olayları ortadan kaldırmak için, mekanik ventilasyonu durdurmadan veya yüksek frekanslı ventilasyon (HFIV) ile değiştirmeden trakeadan sekresyonların emilmesine yönelik bir yöntem önerilmiştir.

Non-invaziv havalandırma yöntemleri.

ARA tedavisinde trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon son kırk yılda standart prosedürler olarak kabul edilmiştir. Ancak trakeal entübasyon; nozokomiyal pnömoni, sinüzit, larinks ve trakea yaralanmaları, darlık ve üst solunum yollarından kanama gibi komplikasyonlarla ilişkilidir. Trakeal entübasyonla mekanik ventilasyona ARF tedavisinde invaziv yöntemler denir.

20. yüzyılın 80'li yıllarının sonunda, nöromüsküler hastalıklar, kifoskolyoz, idiyopatik merkezi hipoventilasyon nedeniyle sürekli şiddetli solunum yetmezliği olan hastalarda akciğerlerin uzun süreli havalandırılması için yeni bir solunum desteği yöntemi önerildi - olmayan - nazal ve yüz maskeleri (VIVL) kullanılarak invazif veya yardımcı mekanik ventilasyon. IVL, bulaşıcı ve "mekanik" komplikasyon riskini önemli ölçüde azaltan trakeal entübasyon, trakeostomi gibi yapay hava yollarının kullanılmasını gerektirmez. 90'lı yıllarda ARF hastalarında IVL kullanımına ilişkin ilk raporlar ortaya çıktı. Araştırmacılar yöntemin yüksek verimliliğine dikkat çekti.

KOAH'lı hastalarda IVL kullanımı ölümlerin azalmasına, hastaların hastanede kalış süresinin kısalmasına ve trakeal entübasyon ihtiyacının azalmasına katkıda bulunmuştur. Ancak uzun süreli IVL endikasyonlarının kesin olarak belirlenmiş olduğu düşünülemez. ARF'de IVL için hasta seçimine ilişkin kriterler birleşik değildir.

Mekanik ventilasyon modları

Hacim kontrollü havalandırma(hacim veya geleneksel mekanik ventilasyon - Geleneksel ventilasyon), bir solunum cihazı kullanılarak inhalasyon sırasında akciğerlere belirli bir DO'nun verildiği en yaygın yöntemdir. Bu durumda, solunum cihazının tasarım özelliklerine bağlı olarak DO veya MOB veya her iki göstergeyi de ayarlayabilirsiniz. RR ve hava yolu basıncı keyfi değerlerdir. Örneğin MOB değeri 10 l ve DO değeri 0,5 l ise RR 10: 0,5 = dakikada 20 olacaktır. Bazı solunum cihazlarında solunum hızı diğer parametrelerden bağımsız olarak ayarlanır ve genellikle dakikada 16-20 olur. İnspirasyon sırasında hava yollarındaki basınç, özellikle de maksimum tepe (Ppeak) değeri, hacimsel hacme, akış eğrisinin şekline, inspirasyon süresine, hava yolu direncine ve akciğerlerin ve göğsün kompliyansına bağlıdır. İnhalasyondan ekshalasyona geçiş, belirli bir RR'de inhalasyon süresinin bitiminden sonra veya belirli bir RR'nin akciğerlere verilmesinden sonra gerçekleştirilir. Ekshalasyon, akciğerlerin ve göğsün elastik çekişinin etkisi altında solunum valfi pasif olarak açıldıktan sonra meydana gelir (Şekil 4.4).

DO, 10-15, daha sık olarak 10-13 ml/kg vücut ağırlığı oranında ayarlanır. Uygun olmayan bir şekilde seçilen DO, inhalasyon aşamasında gaz değişimini ve maksimum basıncı önemli ölçüde etkiler. Yeterince küçük olmayan DO ile alveollerin bir kısmı havalandırılmaz, bunun sonucunda atelektazik odaklar oluşur ve intrapulmoner şant ve arteriyel hipoksemiye neden olur. Çok fazla kan basıncı, inspirasyon sırasında hava yolu basıncında önemli bir artışa neden olur ve bu da pulmoner barotravmaya neden olabilir. Mekanik ventilasyonun ayarlanabilir önemli bir parametresi, tüm solunum döngüsü boyunca hava yollarındaki ortalama basıncı büyük ölçüde belirleyen inhalasyon/ekshalasyon süresi oranıdır. Daha uzun bir soluma, düzensiz havalandırmanın eşlik ettiği patolojik süreçler sırasında akciğerlerde gazın daha iyi dağılımını sağlar. Ekspiratuar hızı azaltan bronko-obstrüktif hastalıklar durumunda ekspiratuar fazın uzatılması sıklıkla gereklidir. Bu nedenle modern solunum cihazları, nefes alma ve verme zamanlarını (T i ve T E) geniş bir aralıkta düzenleme yeteneğine sahiptir. Hacimsel solunum cihazlarında T i modları daha sık kullanılır: T e = 1: 1; 1: 1,5 ve 1: 2. Bu modlar gaz değişimini iyileştirmeye, PaO2'yi artırmaya ve solunan oksijen fraksiyonunu (IOX) azaltmaya yardımcı olur. İnspirasyon süresinin göreceli olarak uzatılması, tidal hacmi azaltmadan, pulmoner barotravmanın önlenmesi için önemli olan inspirasyon sırasında P zirvesinin azaltılmasına olanak tanır. Mekanik ventilasyon sırasında, inspirasyon bitiminden sonra akışın kesilmesiyle elde edilen inspiratuar platolu bir mod da yaygın olarak kullanılır (Şekil 4.5). Bu mod uzun süreli mekanik ventilasyon için önerilir. İnspirasyon platosunun süresi isteğe göre ayarlanabilir. Önerilen parametreleri 0,3-0,4 saniye veya solunum döngüsü süresinin %10-20'sidir. Bu plato aynı zamanda gaz karışımının akciğerlerdeki dağılımını da iyileştirir ve barotravma riskini azaltır. Platonun sonundaki basınç aslında elastik basınca karşılık gelir, alveol basıncına eşit olduğu kabul edilir. P zirvesi ve P platosu arasındaki fark dirençli basınca eşittir. Bu durumda, mekanik ventilasyon sırasında akciğerlerin - göğüs sisteminin uzayabilirliğinin yaklaşık değerini belirlemek mümkün hale gelir, ancak bunun için akış hızını bilmeniz gerekir [Kassil V.L. ve diğerleri, 1997].

MOB seçimi yaklaşık olarak yapılabilir veya arteriyel kan gazı seviyelerinin kontrolü altında gerçekleştirilebilir. PaO 2'nin çok sayıda faktörden etkilenebilmesi nedeniyle mekanik ventilasyonun yeterliliği PaCO 2 tarafından belirlenir. Hem kontrollü ventilasyonda hem de yaklaşık MOB oluşumu durumunda, PaCO2'yi 30 mm Hg seviyesinde tutarak orta derecede hiperventilasyon tercih edilir. (4kPa). Bu tür taktiklerin avantajları şu şekilde tanımlanabilir: Hiperventilasyon, hipoventilasyondan daha az tehlikelidir; daha yüksek MOB ile akciğer çökmesi riski daha az olur; hipokapni durumunda cihazın hastayla senkronizasyonu kolaylaştırılır; hipokapni ve alkaloz, bazı farmakolojik ajanların etkisi için daha elverişlidir; PaCO2'nin azaldığı durumlarda kardiyak aritmi tehlikesi azalır.

Hiperventilasyonun rutin bir teknik olduğu göz önüne alındığında, hipokapni nedeniyle MVR ve serebral kan akışında önemli bir azalma tehlikesinin farkında olunmalıdır. PaCO2'nin fizyolojik normun altına düşmesi, spontan solunum uyarısını bastırır ve mekanik ventilasyonun makul olmayan şekilde uzamasına neden olabilir. Kronik asidozlu hastalarda hipokapni, bikarbonat tamponunun tükenmesine ve mekanik ventilasyon sonrası iyileşmenin gecikmesine neden olur. Yüksek riskli hastalarda uygun MOB ve PaCO2'nin korunması hayati önem taşır ve yalnızca sıkı laboratuvar ve klinik kontrol altında gerçekleştirilmelidir.

Sabit DO ile uzun süreli mekanik ventilasyon akciğerleri daha az elastik hale getirir. Akciğerlerdeki artık hava hacminin artmasına bağlı olarak DO ve FRC değerlerinin oranı değişir. Havalandırma ve gaz değişimi koşullarının iyileştirilmesi, periyodik olarak nefes almanın derinleştirilmesiyle sağlanır. Solunum monotonluğunun üstesinden gelmek için solunum cihazları, akciğerleri periyodik olarak şişiren bir mod sağlar. İkincisi, akciğerlerin fiziksel özelliklerini iyileştirmeye ve her şeyden önce uzayabilirliklerini arttırmaya yardımcı olur. Akciğerlere ilave hacimde gaz karışımı verirken barotravma tehlikesi unutulmamalıdır. Yoğun bakım ünitesinde akciğer şişirme işlemi genellikle büyük bir Ambu torbası kullanılarak yapılır.

Aralıklı pozitif basınçlı ve pasif ekspirasyonlu mekanik ventilasyonun kalp aktivitesi üzerine etkisi.

Aralıklı pozitif basınçlı ve pasif ekspirasyonlu mekanik ventilasyonun kardiyovasküler sistem üzerinde karmaşık bir etkisi vardır. İnspirasyon aşamasında intratorasik basınç artar ve göğüsteki basınç venöz basınca eşitse sağ atriyuma venöz akış azalır. Dengeli alveolokapiller basınç ile aralıklı pozitif basınç, transmural basıncı artırmaz ve sağ ventriküldeki art yükü değiştirmez. Akciğerin şişmesi sırasında transmural basınç artarsa, pulmoner arterlerdeki yük artar ve sağ ventriküldeki art yük artar.

Orta derecede pozitif intratorasik basınç, pulmoner venlerden sol atriyuma kan akışını teşvik ettiği için sol ventriküle venöz akışı arttırır. Pozitif intratorasik basınç aynı zamanda sol ventriküler afterload'u da azaltır ve kalp debisinin (CO) artmasına neden olur.

Göğüs basıncı çok yüksekse sağ ventriküldeki art yük nedeniyle sol ventrikül dolum basıncı azalabilir. Bu, sağ ventrikülün aşırı gerilmesine, interventriküler septumun sola kaymasına ve sol ventrikülün dolum hacminin azalmasına neden olabilir.

İntravasküler hacmin ön ve son yük durumu üzerinde büyük etkisi vardır. Hipovolemi ve düşük santral venöz basınç (CVP) ile artan intratorasik basınç, akciğerlere venöz girişte daha belirgin bir azalmaya yol açar. Sol ventrikülün yetersiz doldurulmasına bağlı olarak CO da azalır. Normal intravasküler hacimde bile intratorasik basınçtaki aşırı artış, hem ventriküllerin hem de CO2'nin diyastolik dolumunu azaltır.

Dolayısıyla, eğer PPD normovolemi koşulları altında gerçekleştiriliyorsa ve seçilen modlara akciğerlerdeki transmural kılcal basınçta bir artış eşlik etmiyorsa, o zaman yöntemin kalp aktivitesi üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. Ayrıca, kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında CO ve KB sistemlerinde artış olasılığı dikkate alınmalıdır. Akciğerleri keskin bir şekilde azaltılmış CO ve sıfır kan basıncıyla manuel olarak şişirmek, CO'nun artmasına ve kan basıncının yükselmesine katkıda bulunur [Marino P., 1998].

mekanik havalandırma İle pozitif basınç V son nefes verme (DİKİZLEMEK)

(Sürekli pozitif basınçlı ventilasyon - CPPV - Pozitif ekspirasyon sonu basıncı - PEEP). Bu modda, ekshalasyonun son aşamasında hava yollarındaki basınç 0'a düşmez, ancak belirli bir seviyede tutulur (Şekil 4.6). PEEP, modern solunum cihazlarına yerleştirilmiş özel bir ünite kullanılarak elde edilir. Bu yöntemin etkinliğini gösteren çok miktarda klinik materyal birikmiştir. PEEP, ciddi akciğer hastalıkları (ARDS, sık görülen pnömoni, akut dönemdeki kronik obstrüktif akciğer hastalıkları) ve akciğer ödemiyle ilişkili ARF'nin tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak PEEP'in akciğerlerdeki ekstravasküler su miktarını azaltmadığı, hatta artırabileceği kanıtlanmıştır. PEEP modu aynı zamanda akciğerlerdeki gaz karışımının daha fizyolojik dağılımını teşvik ederek venöz şantları azaltır, akciğerlerin mekanik özelliklerini ve oksijen taşınmasını iyileştirir. PEEP'in sürfaktan aktivitesini yeniden sağladığına ve bronkoalveolar klirensini azalttığına dair kanıtlar vardır.

PEEP modunu seçerken CO'yu önemli ölçüde azaltabileceğini aklınızda bulundurmalısınız. Nihai basınç ne kadar yüksek olursa, bu rejimin hemodinami üzerindeki etkisi o kadar anlamlı olur. 7 cm'lik su sütununun PEEP'inde CO'da bir azalma meydana gelebilir. ve daha fazlası, kardiyovasküler sistemin telafi edici yeteneklerine bağlıdır. Basıncın 12 cm su sütununa yükseltilmesi. sağ ventrikül üzerindeki yükte önemli bir artışa ve pulmoner hipertansiyonda bir artışa katkıda bulunur. PEEP'in olumsuz etkileri büyük ölçüde kullanımındaki hatalara bağlı olabilir. Hemen yüksek düzeyde PEEP oluşturmamalısınız. Önerilen başlangıç ​​PEEP seviyesi 2-6 cm su sütunudur. Ekspirasyon sonu basıncının arttırılması, kademeli olarak, “adım adım” ve ayarlanan değerden istenen etkinin olmadığı durumlarda gerçekleştirilmelidir. PEEP'i 2-3 cm su sütunu kadar artırın. en fazla 15-20 dakikada bir. PEEP özellikle 12 cm'lik su sütunundan sonra dikkatlice artırılır. Göstergenin en güvenli seviyesi 6-8 cm su sütunudur ancak bu, bu modun her durumda optimal olduğu anlamına gelmez. Büyük bir venöz şant ve ciddi arteriyel hipoksemi durumunda, VFC'si 0,5 veya daha yüksek olan daha yüksek bir PEEP düzeyi gerekli olabilir. Her özel durumda PEEP değeri ayrı ayrı seçilir! Ön koşul, arteriyel kan gazları, pH ve merkezi hemodinamik parametrelerin dinamik bir çalışmasıdır: kalp indeksi, sağ ve sol ventriküllerin dolum basıncı ve toplam periferik direnç. Bu durumda akciğerlerin kompliyansının da dikkate alınması gerekir.

PEEP, çalışmayan alveollerin ve atelektazik alanların "açılmasını" teşvik eder, bu da yetersiz havalandırılan veya hiç havalandırılmayan ve kan şantının meydana geldiği alveollerin daha iyi havalandırılmasıyla sonuçlanır. PEEP'in olumlu etkisi, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesinde ve kompliyansında artışa, akciğerlerde ventilasyon-perfüzyon ilişkilerinde düzelmeye ve alveoler-arteriyel oksijen farkının azalmasına bağlıdır.

PEEP seviyesinin doğruluğu aşağıdaki ana göstergelerle belirlenebilir:

• kan dolaşımı üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur;
• artan akciğer uyumu;
• pulmoner şantın azaltılması.

PEEP'in ana endikasyonu, diğer mekanik ventilasyon yöntemleriyle giderilemeyen arteriyel hipoksemidir.

Hacim düzenlemeli ventilasyon modlarının özellikleri:

• ventilasyonun en önemli parametreleri (DO ve MOB) ile inhalasyon ve ekshalasyon süresinin oranı doktor tarafından belirlenir;
• seçilen FiO2 ile ventilasyonun yeterliliğinin hassas kontrolü, arteriyel kanın gaz bileşimi analiz edilerek gerçekleştirilir;
• akciğerlerin fiziksel özelliklerine bakılmaksızın belirlenmiş havalandırma hacimleri, gaz karışımının optimal dağılımını ve akciğerlerin eşit şekilde havalandırılmasını garanti etmez;
• Ventilasyon-perfüzyon ilişkilerini iyileştirmek için akciğerlerin periyodik şişirilmesi veya PEEP modunda mekanik ventilasyon önerilir.

Basınç kontrollü havalandırma inspirasyon aşamasında - yaygın bir mod. Son yıllarda giderek popüler hale gelen ventilasyon modlarından biri, ters inhalasyon: ekshalasyon süresi oranı (PC-IRV) ile basınç kontrollü ventilasyondur. Bu yöntem, solunum terapisine daha dikkatli bir yaklaşım gerektiren ciddi akciğer lezyonları (yaygın zatürre, ARDS) için kullanılır. Belirli bir basıncın kontrolü altında solunum döngüsü içindeki inspirasyon fazını uzatarak barotravma riskini azaltarak akciğerlerdeki gaz karışımının dağılımını iyileştirmek mümkündür. İnspiratuar/ekspiratuar oranının 4:1'e arttırılması, tepe hava yolu basıncı ile alveolar basınç arasındaki farkı azaltır. Alveollerin havalanması nefes alma sırasında meydana gelir ve nefes vermenin kısa aşamasında alveollerdeki basınç 0'a düşmez ve çökmez. Bu ventilasyon modundaki basınç genliği PEEP'e göre daha düşüktür. Basınç kontrollü ventilasyonun en önemli avantajı tepe basıncı kontrol edebilme yeteneğidir. DO'ya göre düzenlemeyle havalandırmanın kullanılması bu olasılığı yaratmaz. Belirli bir DO'ya düzensiz bir tepe alveoler basınç eşlik eder ve çökmemiş alveollerin aşırı şişmesine ve bunların hasar görmesine neden olurken, bazı alveollerin yeterince havalandırılması mümkün olmayacaktır. DO'yu 6-7 ml/kg'a düşürerek ve buna karşılık RR'yi artırarak P alv'yi düşürme girişimi, gaz karışımının akciğerlerde düzgün dağılımı için koşullar yaratmaz. Bu nedenle, basınç göstergeleriyle düzenleme ve inspirasyon süresinde artış olan mekanik ventilasyonun ana avantajı, hacimsel ventilasyona göre daha düşük tidal hacimlerde arteriyel kanın tamamen oksijenlenmesi olasılığıdır (Şekil 4.7; 4.8).

Ayarlanabilir basınç ve ters inhalasyon/ekshalasyon oranına sahip mekanik ventilasyonun karakteristik özellikleri:

• maksimum basınç seviyesi Ppeak ve ventilasyon sıklığı doktor tarafından belirlenir;
• P tepe noktası ve transpulmoner basınç, hacimsel ventilasyona göre daha düşüktür;
• nefes alma süresi nefes verme süresinden daha uzundur;
• solunan gaz karışımının dağılımı ve arteriyel kanın oksijenlenmesi hacimsel ventilasyona göre daha iyidir;
• tüm solunum döngüsü boyunca pozitif basınç yaratılır;
• ekshalasyon sırasında, seviyesi ekshalasyon süresine göre belirlenen pozitif basınç oluşturulur - basınç ne kadar yüksek olursa, ekshalasyon o kadar kısa olur;
• akciğerlerin ventilasyonu hacimsel ventilasyona göre daha düşük bir DO ile gerçekleştirilebilir [Kassil V.L. ve diğerleri, 1997].

Yardımlı havalandırma

Yardımlı kontrollü mekanik ventilasyon - ACMV veya AssCMV - hastanın spontan solunumu için mekanik destek. Spontan inspirasyonun başlaması sırasında ventilatör yapay nefes sağlar. Solunum yolunda 1-2 cm su sütunu kadar basınç düşüşü. inhalasyonun başlangıcında cihazın tetik sistemini etkiler ve salınan DO'yu sağlamaya başlayarak solunum kaslarının çalışmasını azaltır. VIVL, belirli bir hasta için gerekli, en uygun RR'yi ayarlamanıza olanak tanır.

IVL'nin uyarlanabilir yöntemi.

Mekanik ventilasyonu gerçekleştirmenin bu yöntemi, ventilasyon sıklığının yanı sıra diğer parametrelerin (DO, inhalasyon ve ekshalasyon süresinin oranı) hastanın spontan nefes almasına dikkatlice uyarlanması (“ayarlanması”) ile sağlanır. Hastanın nefes almasına ilişkin ön parametrelere dayanarak, genellikle cihazın solunum döngülerinin başlangıç ​​frekansını, hastanın spontan nefes alma frekansından 2-3 daha fazla olacak şekilde ayarlarlar ve cihazın KB'si, hastanın spontan solunumunun frekansından %30-40 daha yüksek olur. hastanın istirahat halindeki kendi kan basıncı. 4-6 cm H2O PEEP kullanılarak nefes alma/ekshalasyon oranı = 1:1,3 ile hastanın adaptasyonu daha kolaydır. ve RO-5 solunum devresine ek bir inhalasyon valfi eklendiğinde, enstrümantal ve spontan solunum döngüleri çakışmadığında atmosferik havanın girişine izin verir. İlk adaptasyon süresi, 10 dakikalık aralarla 15-30 dakika süren iki veya üç kısa süreli VIVL (VNVL) seansı ile gerçekleştirilir. Molalarda hastanın subjektif duyumları ve solunum konforunun derecesi dikkate alınarak ventilasyon ayarlanır. İnhalasyona direnç olmadığında ve göğüs hareketleri yapay solunum döngüsünün aşamalarıyla çakıştığında adaptasyonun yeterli olduğu kabul edilir.

IVL'nin tetikleme yöntemi

özel solunum cihazı bileşenleri (“tetikleme bloğu” veya “tepki” sistemi) kullanılarak gerçekleştirilir. Tetik bloğu, hastanın solunum eforuna bağlı olarak dağıtıcıyı nefes alma durumundan nefes verme durumuna (veya tam tersi) geçirmek için tasarlanmıştır.

Tetik sisteminin çalışması iki ana parametreyle belirlenir: tetiğin hassasiyeti ve solunum cihazının "tepki" hızı. Ünitenin hassasiyeti, solunum anahtarlama cihazını çalıştırmak için gereken en küçük akış miktarı veya negatif basınçla belirlenir. Cihazın hassasiyeti düşükse (örneğin 4-6 cm H2O), destekli solunumu başlatmak için hastanın çok fazla efor sarf etmesi gerekecektir. Artan hassasiyetle, solunum cihazı tam tersine rastgele nedenlere tepki verebilir. Akışa duyarlı tetikleme ünitesi 5-10 ml/s'lik bir akışa yanıt vermelidir. Tetik bloğu negatif basınca duyarlı ise cihazın vakum tepkisi 0,25-0,5 cm su sütunu olmalıdır. [Yurevich V.M., 1997]. İnspirasyon sırasındaki bu hız ve vakum, zayıflamış bir hasta tarafından yaratılabilir. Her durumda tetikleme sistemi, hastanın adaptasyonu için daha iyi koşullar yaratacak şekilde ayarlanabilir olmalıdır.

Çeşitli solunum cihazlarındaki tetikleme sistemleri basınç (basınç tetikleme), akış hızı (akış tetikleme, akış) veya hacim tetikleme (hacim tetikleme) ile düzenlenir. Tetik bloğunun ataleti “gecikme süresi” ile belirlenir. İkincisi 0,05-0,1 saniyeyi geçmemelidir. Yardımcı inhalasyon, hastanın inhalasyonunun sonunda değil, başlangıcında meydana gelmeli ve her durumda, onun inhalasyonuyla aynı zamana denk gelmelidir.

Mekanik ventilasyon ve IVL kombinasyonu mümkündür.

Yapay destekli havalandırma

(Destek/Kontrol ventilasyonu - Ass/CMV veya A/CMV) - mekanik ventilasyon ve mekanik ventilasyonun bir kombinasyonu. Yöntemin özü, hastaya 10-12 ml/kg'a kadar geleneksel mekanik ventilasyona tabi tutulması, ancak frekansın, gerekenin %80'i oranında dakikalık ventilasyon sağlayacak şekilde ayarlanmasıdır. Bu durumda tetikleme sisteminin açılması gerekir. Cihazın tasarımı izin veriyorsa basınç destek modunu kullanın. Bu yöntem son yıllarda özellikle hastanın mekanik ventilasyona uyum sağladığı ve solunum cihazının kapatıldığı durumlarda büyük popülerlik kazanmıştır.

MOB gerekenden biraz daha düşük olduğundan hasta bağımsız nefes almaya çalışır ve tetikleme sistemi ek nefesler sağlar. Mekanik ventilasyon ve IVL'nin bu kombinasyonu klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır.

Solunum kas fonksiyonunun kademeli eğitimi ve restorasyonu için geleneksel mekanik ventilasyonla birlikte yapay destekli ventilasyonun kullanılması tavsiye edilir. Mekanik ventilasyon ve mekanik ventilasyon kombinasyonu, hem hastaların mekanik ventilasyon ve mekanik ventilasyon modlarına adaptasyonu sırasında hem de uzun süreli mekanik ventilasyondan sonra solunum cihazının kapatılması sırasında yaygın olarak kullanılmaktadır.

Destek nefes almak basınç

(Basınç destekli havalandırma - PSV veya PS). Bu tetikli ventilasyon modu, cihaz ile hastanın hava yolları arasında sistemde pozitif sabit bir basınç oluşturulması esasına dayanır. Bir hasta nefes almaya çalıştığında, devredeki basıncın önceden ayarlanmış bir PEEP seviyesinin altına düşmesine yanıt veren tetikleme sistemi etkinleştirilir. İnspirasyon döneminde ve tüm solunum döngüsü boyunca, solunum yollarındaki basınçta atmosferik basıncın altına kısa süreli bir düşüş bile yaşanmaması önemlidir. Nefes verme girişiminde bulunulduğunda ve devredeki basınç ayarlanan değerin üzerine çıktığında inspirasyon akışı kesilir ve hasta nefes verir. Hava yolu basıncı hızla PEEP seviyesine düşer.

(PSV) rejimi genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilir. Bunun nedeni, akciğerlerdeki intravasküler su içeriği arttığında solunum için basınç desteğinin alveolar ventilasyonu iyileştirmesidir. Hastanın nefes alma girişimlerinin her biri, solunum cihazı tarafından sağlanan gaz akışında bir artışa yol açar; bu hız, hastanın nefes alma eylemine katılım payına bağlıdır. Basınç destekli DO, ayarlanan basınçla doğru orantılıdır. Bu modda oksijen tüketimi ve enerji tüketimi azalır ve mekanik ventilasyonun olumlu etkileri açıkça ağır basar. Güçlü bir inspirasyon sırasında hastanın hacimsel akış hızının inspirasyonun en başında artması ve ayarlanan basınca daha hızlı ulaşılması gerçeğinden oluşan orantısal destekli ventilasyon prensibi özellikle ilgi çekicidir. İnspiratuar girişim zayıfsa akış neredeyse inhalasyon aşamasının sonuna kadar devam eder ve ayarlanan basınca daha sonra ulaşılır.

Bird-8400-ST solunum cihazı, belirtilen DO'yu sağlayan bir Basınç Desteği modifikasyonuna sahiptir.

Basınç Destekli Havalandırma (PSV) Özellikleri:

• P tepe seviyesi doktor tarafından belirlenir ve Vt'nin değeri buna bağlıdır;
• hastanın aparat-solunum yolu sisteminde sabit bir pozitif basınç oluşturulur;
• Cihaz, hastanın her bağımsız nefesine, otomatik olarak ayarlanan ve hastanın inspirasyon eforuna bağlı olan hacimsel akış hızını değiştirerek yanıt verir;
• Solunum hızı ve solunum döngüsünün aşamalarının süresi hastanın nefes almasına bağlıdır, ancak belirli sınırlar dahilinde doktor tarafından düzenlenebilir;
• yöntem mekanik ventilasyon ve PPVL ile kolaylıkla uyumludur.

Bir hasta nefes almayı denediğinde, 35-40 ms sonra solunum cihazı, hastanın tüm inhalasyon aşaması boyunca korunan belirli bir ayarlı basınca ulaşılana kadar hava yollarına bir gaz karışımı akışı sağlamaya başlar. Zirve akış hızı inspiratuar fazın başlangıcında meydana gelir ve bu durum bir akış açığına yol açmaz. Modern solunum cihazları, eğrinin şeklini ve akış hızını analiz eden ve belirli bir hasta için en uygun modu seçen bir mikroişlemci sistemi ile donatılmıştır. Açıklanan modda ve bazı modifikasyonlarda basınçlı solunum desteği, “Bird 8400 ST”, “Servo-ventilator 900 C”, “Engstrom-Erika”, “Purittan-Bennet 7200” vb. solunum cihazlarında kullanılır.

Aralıklı zorunlu havalandırma (IPVV)

(Aralıklı zorunlu ventilasyon - IMV), hastanın bir solunum devresi yoluyla bağımsız olarak nefes aldığı, ancak rastgele belirlenen aralıklarla belirli bir DO ile bir mekanik nefes alındığı bir destekli ventilasyon yöntemidir (Şekil 4.9). Kural olarak, senkronize PPV (Senkronize aralıklı zorunlu havalandırma - SIMV) kullanılır, yani. enstrümantal inhalasyonun başlangıcı hastanın spontan inhalasyonunun başlangıcına denk gelir. Bu modda, hastanın spontan solunumunun sıklığına bağlı olarak ana solunum işini hasta kendisi gerçekleştirir ve nefesler arasındaki aralıklarda tetikleme sistemi kullanılarak inhalasyon gerçekleştirilir. Bu aralıklar doktor tarafından isteğe göre ayarlanabilir; mekanik inhalasyon 2, 4, 8 vb. sonra gerçekleştirilir. hastanın sonraki girişimleri. PPV ile solunum yollarındaki basıncın düşmesine izin verilmez ve nefes almayı desteklemek için PEEP kullanılmalıdır. Hastanın her bağımsız nefesine basınç desteği eşlik eder ve bu arka plana karşı belirli bir frekansta mekanik bir nefes meydana gelir [Kassil V.L. ve diğerleri, 1997].

PPVL'nin ana özellikleri:

• destekli ventilasyon, belirli bir DO'da mekanik inhalasyonla birleştirilir;
• Solunum hızı hastanın nefes alma girişimlerinin sıklığına bağlıdır, ancak doktor tarafından da ayarlanabilir;
• MOB, spontan solunum ile MO zorunlu nefeslerin toplamıdır; doktor, zorunlu nefes alma sıklığını değiştirerek hastanın nefes almasını düzenleyebilir; yöntem basınçlı ventilasyon desteği ve diğer IVL yöntemleriyle uyumlu olabilir.

Yüksek frekanslı havalandırma

Yüksek frekanslı ventilasyon, dakikada 60'tan fazla solunum döngüsü sıklığına sahip ventilasyon olarak kabul edilir. Bu değer, solunum döngülerinin aşamalarını değiştirmenin belirtilen sıklığında, HF mekanik ventilasyonun ana özelliğinin ortaya çıkması nedeniyle seçilmiştir - solunum yolundaki sabit pozitif basınç (CPP). Doğal olarak, bu özelliğin kendini gösterdiği frekans sınırları oldukça geniştir ve MOB'a, akciğerlerin ve göğsün uyumuna, solunum karışımının insüflasyon hızına ve yöntemine ve diğer nedenlere bağlıdır. Ancak vakaların büyük çoğunluğunda, hastanın solunum sisteminde PPD, dakikada 60 solunum döngüsü sıklığında oluşturulur. Bu değer, havalandırma frekansını hertz'e dönüştürmek için uygundur; bu, daha yüksek aralıklardaki hesaplamalar ve elde edilen sonuçların yabancı analoglarla karşılaştırılması için kullanışlıdır. Solunum döngülerinin frekans aralığı çok geniştir - dakikada 60 ila 7200 (1-120 Hz), ancak HF ventilasyon frekansının üst sınırının dakikada 300 (5 Hz) olduğu kabul edilir. Daha yüksek frekanslarda, geçiş sırasındaki büyük DO kayıpları nedeniyle solunum döngülerinin fazlarının pasif mekanik anahtarlamasının kullanılması uygun değildir; enjekte edilen gazı kesmek veya salınımlarını oluşturmak için aktif yöntemlerin kullanılması gerekli hale gelir. Ayrıca HF mekanik ventilasyonun frekansı 5 Hz'nin üzerinde olduğunda trakeadaki genlik basınç değerleri pratik olarak önemsiz hale gelir [Molchanov I.V., 1989].

HF mekanik ventilasyon sırasında solunum yollarında PPD oluşumunun nedeni “kesintili ekshalasyonun” etkisidir. Diğer parametreler değişmediğinde, solunum döngülerindeki bir artışın, hava yollarındaki basınç genliğinde bir azalmayla birlikte sürekli pozitif ve maksimum basınçlarda bir artışa yol açtığı açıktır. DO'daki bir artış veya azalma, basınçta karşılık gelen değişikliklere neden olur. İnspirasyon süresinin kısaltılması POP'ta azalmaya ve hava yollarındaki maksimum ve genlik basıncında artışa neden olur.

Şu anda, HF havalandırmanın en yaygın üç yöntemi hacimsel, salınımlı ve jettir.

Hacimsel HF havalandırma Belirli bir akış veya belirli bir DO ile (Yüksek frekanslı pozitif basınçlı havalandırma - HFPPV), genellikle HF pozitif basınçlı havalandırma olarak anılır. Solunum döngülerinin sıklığı genellikle dakikada 60-110'dur, üfleme aşamasının süresi döngü süresinin% 30'unu geçmez. Alveoler ventilasyon azaltılmış DO ve belirlenen frekansta sağlanır. FRC artar, solunum karışımının akciğerlerde eşit dağılımı için koşullar yaratılır (Şekil 4.10).

Genel olarak hacimsel HF mekanik ventilasyon, geleneksel mekanik ventilasyonun yerini alamaz ve kullanımı sınırlıdır: bronkoplevral fistüllerin bulunduğu akciğer ameliyatları sırasında, hastaların diğer mekanik ventilasyon modlarına adaptasyonunu kolaylaştırmak için. , Solunum cihazı kapatıldığında.

Salınımlı HF havalandırma (Yüksek frekanslı salınım - HFO, HFLO) apneik "difüzyon" solunumunun bir modifikasyonudur. Solunum hareketlerinin olmamasına rağmen, bu yöntem arteriyel kanın yüksek oksijenlenmesini sağlar, ancak CO2'nin eliminasyonu bozulur ve bu da solunum asidozuna yol açar. Hipoksiyi ortadan kaldırmak için apne ve hızlı trakeal entübasyonun imkansızlığı için kullanılır.

Jet HF havalandırma (Yüksek frekanslı jet havalandırma - HFJV) en yaygın yöntemdir. Bu durumda üç parametre düzenlenir: havalandırma sıklığı, çalışma basıncı, yani. hastanın hortumuna verilen solunum karışımının basıncı ve nefes alma/nefes verme oranı.

HF ventilasyonun iki ana yöntemi vardır: enjeksiyon ve transkateter. Enjeksiyon yöntemi Venturi etkisine dayanmaktadır: enjeksiyon kanülü yoluyla 1-4 kgf/cm2 basınç altında sağlanan bir oksijen akışı, atmosferik havanın emilmesinin bir sonucu olarak ikincisinin etrafında bir vakum oluşturur. Konektörler kullanılarak enjektör endotrakeal tüpe bağlanır. Ek enjektör borusu aracılığıyla atmosferik hava emilir ve dışarı verilen gaz karışımı dışarı atılır. Bu, sızdıran bir solunum devresiyle jet HF ventilasyonunun uygulanmasını mümkün kılar.

Akciğerlerin barotravması

Mekanik ventilasyon sırasında barotravma, solunum yollarındaki artan basıncın neden olduğu akciğer hasarıdır. Barotravmaya neden olan iki ana mekanizmaya dikkat çekmekte fayda var: 1) akciğerlerin aşırı şişmesi; 2) değiştirilmiş akciğer yapısının arka planına karşı eşit olmayan havalandırma.

Barotravma sırasında hava interstisyuma, mediastene, boyun dokusuna girebilir, plevral yırtılmaya neden olabilir ve hatta karın boşluğuna bile nüfuz edebilir. Barotravma ölümcül olabilecek ciddi bir komplikasyondur. Barotravmanın önlenmesinin en önemli koşulu solunum biyomekaniğinin izlenmesi, akciğerlerin dikkatli bir şekilde oskültasyonu ve göğsün periyodik röntgeni ile izlenmesidir. Bir komplikasyon meydana gelirse erken teşhis gereklidir. Pnömotoraks tanısında gecikme prognozu önemli ölçüde kötüleştirir!

Pnömotoraksın klinik belirtileri olmayabilir veya spesifik olmayabilir. Mekanik ventilasyon sırasında akciğerlerin oskültasyonu sıklıkla solunumdaki değişiklikleri ortaya çıkarmaz. En sık görülen belirtiler ani hipotansiyon ve taşikardidir. Boyun derisinin veya üst göğsün altındaki havanın palpasyonu, pulmoner barotravmanın patognomonik bir belirtisidir. Barotravmadan şüpheleniliyorsa acil göğüs röntgeni çekilmesi gerekir. Barotravmanın erken bir belirtisi, pnömotoraksın habercisi olarak düşünülmesi gereken interstisyel pulmoner amfizemin tanımlanmasıdır. Dikey pozisyonda hava genellikle pulmoner alanın apikal kısmında ve yatay pozisyonda akciğerin tabanındaki ön kostofrenik olukta lokalize olur.

Mekanik ventilasyon yapılırken akciğerlerin, büyük damarların ve kalbin sıkışması olasılığı nedeniyle pnömotoraks tehlikelidir. Bu nedenle tespit edilen pnömotoraks, plevral boşluğun derhal boşaltılmasını gerektirir. Akciğerleri emme kullanmadan Bullau yöntemini kullanarak şişirmek daha iyidir, çünkü plevral boşlukta oluşturulan negatif basınç transpulmoner basıncı aşabilir ve akciğerden plevral boşluğa hava akış hızını artırabilir. Bununla birlikte, deneyimlerin gösterdiği gibi, bazı durumlarda akciğerlerin daha iyi genişlemesi için plevral boşluğa dozlanmış negatif basınç uygulanması gerekir.

Havalandırmayı geri çekme yöntemleri

Uzun süreli mekanik ventilasyondan sonra spontan solunumun restorasyonuna yalnızca solunum kas aktivitesinin yeniden başlaması değil, aynı zamanda intratorasik basınç dalgalanmalarının normal oranlarına dönüş de eşlik eder. Plevral basıncın pozitif değerlerden negatif değerlere değişmesi önemli hemodinamik değişikliklere yol açar: venöz dönüş artar, ancak sol ventriküldeki art yük de artar ve sonuç olarak sistolik atım hacmi düşebilir. Solunum cihazının hızla çıkarılması kalp fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Mekanik ventilasyonun durdurulması ancak ARF'nin gelişmesine neden olan nedenleri ortadan kaldırdıktan sonra mümkündür. Bu durumda diğer birçok faktörün dikkate alınması gerekir: hastanın genel durumu, nörolojik durumu, hemodinamik parametreler, su ve elektrolit dengesi ve en önemlisi spontan solunum sırasında yeterli gaz değişimini sürdürme yeteneği.

Uzun süreli mekanik ventilasyondan sonra hastaları solunum cihazından "ayırma" ile spontan solunuma aktarma yöntemi, birçok teknik tekniği içeren karmaşık, çok aşamalı bir prosedürdür - fizik tedavi, solunum kas eğitimi, göğüs bölgesi için fizyoterapi, beslenme, erken dönem hastaların aktivasyonu vb. [Gologorsky V. A. ve diğerleri, 1994].

Mekanik ventilasyonu iptal etmenin üç yöntemi vardır: 1) PPVL kullanarak; 2) T şeklinde bir konnektör veya T şeklinde bir yöntem kullanarak; 3) IVL oturumlarını kullanma.

1. Aralıklı zorunlu havalandırma. Bu yöntem hastaya belirli bir seviyede mekanik ventilasyon sağlar ve solunum cihazının kullanım aralıklarında hastanın bağımsız olarak nefes almasına olanak tanır. Mekanik ventilasyon süreleri giderek azaltılır ve spontan solunum süreleri artırılır. Son olarak mekanik ventilasyonun süresi tamamen durduruluncaya kadar azaltılır. Bu teknik hasta için güvenli değildir çünkü spontan solunum hiçbir şey tarafından desteklenmez.
2. T şeklinde yöntem. Bu durumlarda, mekanik ventilasyon periyotları, solunum cihazı çalışırken bir T-insert konektörü aracılığıyla spontan solunum seansları ile dönüşümlü olarak uygulanır. Oksijenle zenginleştirilmiş hava solunum cihazından gelir ve atmosferik ve solunan havanın hastanın akciğerlerine girmesini önler. Klinik göstergeler iyi olsa bile spontan solunumun ilk periyodu 1-2 saati geçmemeli, sonrasında hastanın dinlenmesini sağlamak için mekanik ventilasyona 4-5 saat devam edilmelidir. Spontan ventilasyonun sıklığını ve süresini artırarak, ikincisi tüm gün boyunca ve daha sonra tüm gün boyunca durdurulur. T şeklindeki yöntem, dozlanmış spontan solunum sırasında pulmoner fonksiyon göstergelerini daha doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar. Bu yöntem, solunum kaslarının gücünü ve performansını geri kazanma etkinliği açısından PPVL'den üstündür.
3. Yardımlı solunum desteği yöntemi. Çeşitli mekanik ventilasyon yöntemlerinin ortaya çıkmasıyla bağlantılı olarak, hastaların mekanik ventilasyondan ayrılması sırasında bunların kullanılması mümkün hale gelmiştir. Bu yöntemler arasında en önemlisi PEEP ve HF ventilasyon modlarıyla kombine edilebilen IVL'dir.

Genellikle tetik ventilasyon modu kullanılır. Farklı isimler altında yayınlanan yöntemlerin çok sayıda açıklaması, işlevsel farklılıklarının ve yeteneklerinin anlaşılmasını zorlaştırmaktadır.

Destekli ventilasyon seanslarının tetikleme modunda kullanılması solunum fonksiyonunu iyileştirir ve kan dolaşımını stabilize eder. DO artar, RR azalır, RaO2 seviyeleri artar.

PEEP modlarında IVL ile sistematik değişim ve spontan solunum ile IVL'nin tekrar tekrar kullanılmasıyla, akciğerlerin solunum fonksiyonunun normalleşmesine ulaşmak ve hastayı yavaş yavaş solunum bakımından "ayırmak" mümkündür. IVL seanslarının sayısı farklı olabilir ve altta yatan patolojik sürecin dinamiklerine ve pulmoner değişikliklerin ciddiyetine bağlıdır. PEEP'li IVL modu optimal seviyede ventilasyon ve gaz değişimi sağlar, kardiyak aktiviteyi baskılamaz ve hastalar tarafından iyi tolere edilir. Bu teknikler HF ventilasyon seanslarıyla desteklenebilir. Yalnızca kısa süreli olumlu etki yaratan HF mekanik ventilasyonun aksine, IVL modları akciğer fonksiyonunu iyileştirir ve diğer mekanik ventilasyon iptal yöntemlerine göre şüphesiz bir avantaja sahiptir.

Hemşireliğin özellikleri

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar sürekli takip altında olmalıdır. Kan dolaşımı göstergelerinin ve kan gazı bileşiminin izlenmesi özellikle gereklidir. Alarm sistemlerinin kullanımı gösterilmektedir. Ekshalasyon hacmini kuru spirometreler ve vantilometreler kullanarak ölçmek gelenekseldir. Yüksek hızlı oksijen ve karbondioksit analizörleri (kapnograf) ve ayrıca transkütanöz PO2 ve PCO2'yi kaydetmek için elektrotlar, gaz değişiminin durumu hakkında en önemli bilgilerin elde edilmesini büyük ölçüde kolaylaştırır. Şu anda, solunum yolundaki basınç ve gaz akış eğrilerinin şekli gibi özelliklerin monitörle izlenmesi kullanılmaktadır. Bilgi içerikleri, mekanik ventilasyon modlarının optimize edilmesini, en uygun parametrelerin seçilmesini ve tedaviyi tahmin etmeyi mümkün kılar.

Solunum terapisine yeni bakış açıları

Şu anda, yardımcı ve cebri havalandırmanın presosiklik modlarının kullanılmasına yönelik bir eğilim vardır. Bu modlarda geleneksel modlardan farklı olarak DO değeri 5-7 ml/kg'a düşürülür (10-15 ml/kg vücut ağırlığı yerine), akışın artırılması ve zaman oranının değiştirilmesiyle solunum yolundaki pozitif basınç korunur. nefes alma ve verme aşamaları. Bu durumda maksimum P zirvesi 35 cm su sütunudur. Bunun nedeni, DO ve MOD değerlerinin spirografik olarak belirlenmesinin, yapay olarak indüklenen spontan hiperventilasyonun neden olduğu olası hatalarla ilişkili olmasıdır. Endüktif pletismografi kullanılarak yapılan çalışmalarda, DR ve MOR değerlerinin daha küçük olduğu tespit edildi ve bu, geliştirilen mekanik ventilasyon yöntemleriyle DR'nin azaltılmasına temel oluşturdu.

Yapay havalandırma modları

• Hava yolu basıncını serbest bırakan ventilasyon - APRV - inhalasyon yolundaki basıncın periyodik olarak azaltılmasıyla akciğerlerin ventilasyonu.
• Destek kontrollü havalandırma - ACV - yardımcı kontrollü havalandırma (VUVL).
• Yardımlı kontrollü mekanik havalandırma - ACMV (AssCMV) yapay destekli havalandırma.
• Bifazik pozitif hava yolu basıncı - BIPAP - mekanik ventilasyon ve IVL'nin iki fazlı pozitif hava yolu basıncı (BPAP) modifikasyonu ile ventilasyon.
• Sürekli gerilme basıncı - CDP - solunum yolunda sürekli pozitif basınçla (CPAP) spontan solunum.
• Kontrollü mekanik havalandırma - CMV - kontrollü (yapay) havalandırma.
• Sürekli pozitif hava yolu basıncı - CPAP - pozitif hava yolu basıncıyla (CPAP) spontan solunum.
• Sürekli pozitif basınçlı ventilasyon - CPPV - pozitif ekspirasyon sonu basıncı ile ventilasyon (PEEP, Pozitif ekspirasyon sonu basıncı - PEEP).
• Geleneksel havalandırma - geleneksel (geleneksel) havalandırma.
• Belirli bir MOU'nun otomatik olarak sağlanmasıyla genişletilmiş zorunlu dakika hacmi (havalandırma) - EMMV - PPVL.
• Yüksek frekanslı jet havalandırma - HFJV - yüksek frekanslı enjeksiyonlu (jet) havalandırma - HF IVL.
• Yüksek frekanslı salınım - HFO (HFLO) - yüksek frekanslı salınım (salınımlı HF havalandırma).
• Yüksek frekanslı pozitif basınçlı havalandırma - HFPPV - Pozitif basınç altında HF havalandırma, hacim kontrollü.
• Aralıklı zorunlu havalandırma - IMV - zorunlu aralıklı havalandırma (PPVL).
• Aralıklı pozitif negatif basınçlı ventilasyon - IPNPV - ekshalasyonda negatif basınçlı ventilasyon (aktif ekshalasyon ile).
• Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon - IPPV - akciğerlerin aralıklı pozitif basınçla ventilasyonu.
• İntratrakeal pulmoner ventilasyon - ITPV - intratrakeal pulmoner ventilasyon.
• Ters oranlı ventilasyon - IRV - ters (ters) inhalasyon:ekshalasyon oranına (1:1'den fazla) sahip ventilasyon.
• Düşük frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon - LFPPV - düşük frekanslı ventilasyon (bradipnoik).
• Mekanik havalandırma - MV - mekanik havalandırma (MV).
• Orantılı destekli havalandırma - PAV - orantılı destekli havalandırma (VVL), basınçlı havalandırma desteğinin bir modifikasyonu.
• Uzun süreli mekanik ventilasyon - PMV - uzun süreli mekanik ventilasyon.
• Basınç limitli ventilasyon - PLV - inhalasyon sırasında basınç sınırlı ventilasyon.
• Kendiliğinden nefes alma - S.B. - bağımsız nefes alma.
• Senkronize aralıklı zorunlu havalandırma - SIMV - senkronize zorunlu aralıklı havalandırma (SPPVL).

• Postoperatif dönemde mekanik ventilasyon endikasyonlarını sıralar.
• Eşlik eden akciğer hastalıklarının yokluğunda (varsa) ve ayrıca akciğer naklinden sonra başlangıç ​​ventilasyonu parametrelerinin seçilmesi ilkesini açıklayın.
• Postoperatif dönemde mekanik ventilasyon sırasında izleme ilkelerini açıklar.
• Postoperatif dönemde ventilasyon desteğine ihtiyaç duyan hastalarda spontan solunumun sağlanmasının ilkelerini açıklamak.

GİRİİŞ

Ventilasyon desteğine ihtiyaç duyan hastaların en büyük kategorisi ameliyat sonrası erken dönemdeki hastalardır. Cerrahi ve anestezideki ilerlemeler mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltsa da, bu özellikle göğüs veya kalp ameliyatı geçirmiş olanlar için geçerlidir. Genel olarak bu hastaların tedavisi herhangi bir zorluk yaratmaz; genellikle ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde ekstübe edilirler.

GÖZDEN GEÇİRMEK

Genel anestezi altında yapılan cerrahi müdahalelerin, özellikle göğüs ve karın boşluklarındaki organlara yapılan müdahalelerin solunum fonksiyonlarında bozulmaya yol açtığı uzun zamandır bilinmektedir. Bu tür bozuklukların nedenleri, inhalasyon anesteziklerinin hipoksemik pulmoner vazospazm üzerindeki etkisi ve ayrıca narkotik analjeziklerin etkisine bağlı olarak hipoksik ve hiperkapnik solunum stimülasyonunun zayıflaması olabilir. Akciğer ve kalp ameliyatlarında göğüs duvarı ve diyaframın şekil ve hareketliliğinde meydana gelen değişiklikler akciğer hacminin %20-30 oranında azalmasına neden olurken, üst batın ameliyatlarında akciğerlerin yaşamsal kapasitesinin azalmasına neden olur. %60 oranında azalma. Göğüs ve kalp ameliyatı geçiren hastaların %60-80'inde radyolojik olarak doğrulanmış atelektazi meydana gelir. Ameliyat öncesi akciğer hastalığı olmayan hastalarda bu rahatsızlıklar genellikle ciddi bir fonksiyonel bozukluğa neden olmaz. Kalp ameliyatı geçiren hastalarda, ameliyat sırasında frenik sinirin hasar görmesi nedeniyle diyafragma disfonksiyonu gelişme riski yüksektir. Akciğer hastalığı olan hastalarda ameliyat sonrası dönemde önemli sorunlar yaşanabilmektedir. Son yıllarda yaşlı hastalarda akciğer rezeksiyonu, redüksiyon pnömoplastisi, kalp ve akciğer nakli gibi girişimlerin giderek artması nedeniyle postoperatif dönemde tam ventilasyon desteğine ihtiyaç duyan hasta sayısı da artmaktadır.

YAPAY HAVALANDIRMA Endikasyonları

Bu hasta grubunda mekanik ventilasyonun ana endikasyonu anesteziklerin devam eden etkisinin bir sonucu olarak ortaya çıkan apnedir (Tablo 17-1). Narkotik ilaçların uzun vadeli etkilerinin temel nedeni iatrojenik hipotermi, solunum ve dolaşım üzerindeki yükün azaltılması ihtiyacı ve ayrıca solunum mekaniğindeki bozukluklardır. Bazı kalp cerrahları, kalpte hipoksik hasar olasılığını azaltan soğuk kardiyopulmoner tedaviyi kullanır; eğer bu tür hastalar anestezi sırasında narkotik analjezik alırlarsa, ısınmaları ve anesteziklerin etkisinin tamamen durdurulması için 8 ila 16 saate ihtiyaçları vardır. Kalp veya akciğer nakli sonrası hastalar, adaptasyon sürecinde kardiyopulmoner sistem üzerindeki yükü en aza indirmek ve ameliyat sonrası erken dönemde solunum işinde tehlikeli bir artışı önlemek için uzun süre mekanik ventilasyona tabi tutulur. En zoru, azalmış kardiyopulmoner rezervler nedeniyle ventilasyon desteğine ihtiyaç duyan ve bronşiyal sekresyonları bağımsız olarak öksürememeleri nedeniyle eşlik eden pulmoner patolojisi olan hastalardır.

Postoperatif dönemde mekanik ventilasyon endikasyonları

• Apne - anestezik etkisinin devamı
• Kalp ve akciğerlerdeki postoperatif stresin en aza indirilmesi
• Kardiyopulmoner rezervleri azaltan eşlik eden akciğer hastalıkları