Diabetes Mellitus'un bir komplikasyonu olarak diyabetik nefropati. Antibiyotikler ve diyabet Diyabetik nefropati kontrendikasyonları

Diyabet sessiz bir katildir; düzenli olarak yükselen şeker seviyelerinin sağlık üzerinde çok az etkisi vardır; bu nedenle birçok şeker hastası, şeker ölçüm cihazının periyodik olarak yükselen rakamlarına özel dikkat göstermez. Sonuç olarak, çoğu hastanın sağlığı, yüksek şeker seviyelerinin sonuçları nedeniyle 10 yıl sonra zaten zayıflamaktadır. Böylece, insülin alan diyabetli hastaların% 40'ında, hipoglisemik ilaç içenlerin% 20'sinde böbrek hasarı ve işlevselliğinde azalma, diyabetik nefropati tanısı konur. Şu anda bu hastalık diyabete bağlı sakatlığın en yaygın nedenidir.

Nefropati gelişiminin nedenleri

Böbrekler kanımızı gün boyunca birçok kez toksinlerden arındırır; Böbreklere giren sıvının toplam hacmi yaklaşık 2 bin litredir. Bu işlem böbreklerin özel yapısı nedeniyle mümkündür - hepsine mikro kılcal damarlar, tübüller ve damarlardan oluşan bir ağ nüfuz eder.

Yüksek şekerden ilk zarar gören şey, kanın girdiği kılcal damarların birikmesidir. Bunlara böbrek glomerülleri denir. Glikozun etkisi altında aktiviteleri değişir ve glomerüllerin içindeki basınç artar. Böbrekler daha hızlı çalışmaya başlar, proteinler artık filtrelenecek zamanı olmayan idrara girer. Daha sonra kılcal damarlar yok edilir ve onların yerine büyür bağ dokusu fibrozis oluşur. Glomerüller ya tamamen çalışmayı durdurur ya da üretkenliklerini önemli ölçüde azaltır. Böbrek yetmezliği oluşur, idrar çıkışı azalır ve vücudun zehirlenmesi artar.

Şeker, hiperglisemiye bağlı olarak kan damarlarındaki basınç artışı ve tahribatın yanı sıra metabolik süreçleri de etkileyerek bir takım biyokimyasal bozukluklara neden olur. Böbrek zarlarının içindekiler de dahil olmak üzere proteinler glikozile edilir (glikozla reaksiyona girer, şekerlenir), damar duvarlarının geçirgenliğini artıran enzimlerin aktivitesi artar ve oluşumu serbest radikaller. Bu süreçler diyabetik nefropatinin gelişimini hızlandırır.

Nefropatinin ana nedenine ek olarak - kandaki aşırı miktarda glikoz, bilim adamları hastalığın gelişme olasılığını ve hızını etkileyen diğer faktörleri de belirler:

• genetik eğilim. Diyabetik nefropatinin yalnızca genetik geçmişi olan kişilerde meydana geldiğine inanılmaktadır. Bazı hastalarda, diyabetin uzun süreli telafisi olmasa bile böbreklerde herhangi bir değişiklik olmaz;
• yüksek tansiyon;
• bulaşıcı hastalıklar idrar yolu;
• obezite;
• erkek cinsiyeti;
• sigara içmek.

DN belirtileri

Diyabetik nefropatiçok yavaş gelişir, uzun süre bu hastalık şeker hastasının hayatını hiçbir şekilde etkilemez. Hiçbir semptom yok. Böbrek glomerüllerindeki değişiklikler ancak birkaç yıl diyabetle yaşadıktan sonra başlar. Nefropatinin ilk belirtileri hafif zehirlenme ile ilişkilidir: uyuşukluk, ağızda kötü tat, iştahsızlık. Günlük idrar hacmi artar, özellikle geceleri idrara çıkma daha sık hale gelir. İdrarın özgül ağırlığı azalır, kan testinde düşük hemoglobin, artmış kreatinin ve üre görülür.

İlk belirtilerde hastalığa başlamamak için bir uzmana danışın!

Diyabetik nefropati belirtileri hastalığın evresi arttıkça artar. Açık, belirgin klinik belirtiler ancak böbreklerdeki geri dönüşü olmayan değişikliklerin kritik bir düzeye ulaştığı 15-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bunlar ifade edilir yüksek tansiyon, geniş şişlik, vücudun şiddetli zehirlenmesi.

Diyabetik nefropatinin sınıflandırılması

Diyabetik nefropati bir hastalıktır genitoüriner sistem, ICD-10 kodu N08.3. Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) azaldığı böbrek yetmezliği ile karakterizedir.

GFR, diyabetik nefropatinin gelişim aşamalarına bölünmesinin temelini oluşturur:

1. Başlangıçtaki hipertrofiyle birlikte glomerüller büyür ve filtrelenen kanın hacmi artar. Bazen böbreklerin boyutunda artış olabilir. Bu aşamada herhangi bir dış belirti yoktur. Testler idrarda artan miktarda protein göstermez. SCF >
2. Glomerüllerin yapılarında değişikliklerin ortaya çıkması, diyabetin başlangıcından birkaç yıl sonra gözlenir. Bu sırada glomerüler membran kalınlaşır ve kılcal damarlar arasındaki mesafe artar. Egzersiz ve şekerde önemli bir artış sonrasında idrarda protein tespit edilebilir. GFR 90'ın altına düşer.
3. Diyabetik nefropatinin başlangıcı, böbrek damarlarında ciddi hasar ve bunun sonucunda idrarda sürekli artan protein miktarı ile karakterize edilir. Hastalarda kan basıncı ilk başta yalnızca fiziksel emek veya egzersiz sonrasında yükselmeye başlar. GFR, bazen 30 ml/dk'ya kadar önemli ölçüde düşer; bu, kronik hastalığın başlangıcını gösterir. böbrek yetmezliği. Bu aşamaya en az 5 yıl var. Bunca zaman boyunca böbreklerdeki değişiklikler, uygun tedavi ve diyete sıkı sıkıya bağlılıkla tersine çevrilebilir.
4. Böbreklerdeki değişiklikler geri döndürülemez hale geldiğinde, idrarda günde > 300 mg protein tespit edildiğinde, GFR'de klinik olarak anlamlı DN tanısı konur.< 30. Для этой стадии характерно высокое atardamar basıncı ilaçlarla zayıf bir şekilde azaltılır, vücudun ve yüzün şişmesi, vücut boşluklarında sıvı birikmesi.
5. Terminal diyabetik nefropati bu hastalığın son aşamasıdır. Glomerüller idrarı filtrelemeyi neredeyse durdurur (GFR)< 15), в крови растут уровни холестерина, мочевины, падает гемоглобин. Развиваются массивные отеки, начинается тяжелая интоксикация, которая поражает все органы. Предотвратить смерть больного на этой стадии диабетической нефропатии могут только регулярный диализ или трансплантация почки.

DN aşamalarının genel özellikleri

Nefropati tanısı

Diyabetik nefropatinin teşhisinde asıl önemli olan, hastalığın böbrek fonksiyon bozukluğunun hala geri dönüşümlü olduğu aşamalarda tespit edilmesidir. Bu nedenle, bir endokrinologa kayıtlı şeker hastalarına yılda bir kez mikroalbuminüriyi tespit etmek için testler reçete edilir. Bu çalışmayı kullanarak, genel bir analizde henüz tespit edilmeyen proteinin idrarda tespit edilmesi mümkündür. Test, tip 1 diyabetin başlangıcından 5 yıl sonra yılda bir, tip 2 diyabetin teşhisinden sonra ise 6 ayda bir reçete edilir.

Protein düzeyi normalden yüksekse (30 mg/gün) Rehberg testi yapılır. Glomerüllerin normal şekilde çalışıp çalışmadığını değerlendirmek için kullanılır. Testi gerçekleştirmek için böbreklerin bir saat içinde ürettiği idrar hacminin tamamı (isteğe bağlı olarak günlük hacim) toplanır ve ayrıca damardan kan alınır. İdrar miktarı, kandaki ve idrardaki kreatinin düzeyine ilişkin verilere dayanarak GFR düzeyi özel bir formül kullanılarak hesaplanır.

Diyabetik nefropatiyi ayırt etmek kronik piyelonefrit, genel idrar ve kan testlerini kullanın. Şu tarihte: bulaşıcı hastalık böbreklerde kan lökositlerinde ve idrarda bakteri sayısında artış tespit edilir. Böbrek tüberkülozu lökositi varlığı ve bakteri yokluğu ile karakterizedir. Glomerülonefrit, röntgen muayenesi - ürografi temelinde ayırt edilir.

Diyabetik nefropatinin bir sonraki aşamalarına geçiş, albümindeki artışa ve TAM'da protein görünümüne göre belirlenir. Daha fazla gelişme Hastalık kan basıncı düzeylerini etkiler ve kan sayımlarını önemli ölçüde değiştirir.

Böbreklerdeki değişiklikler ortalamadan çok daha hızlı gerçekleşirse, protein büyük oranda artar, idrarda kan görülür, böbrek biyopsisi yapılır - ince bir iğne kullanılarak böbrek dokusunun bir örneği alınır, bu da değişikliklerin doğasını açıklığa kavuşturmayı mümkün kılar içinde.

Şeker hastalığında kan basıncını düşüren ilaçlar

Aşama 3'te hipoglisemik ajanlar böbreklerde birikmeyecek olanlarla değiştirilebilir. Evre 4'te tip 1 diyabet genellikle insülin ayarlamaları gerektirir. Böbrek fonksiyonlarının zayıf olması nedeniyle kandan temizlenmesi daha uzun sürüyor, dolayısıyla artık daha azına ihtiyaç duyuluyor. Son aşamada diyabetik nefropatinin tedavisi, vücudun detoksifikasyonundan, hemoglobin seviyelerinin arttırılmasından ve çalışmayan böbreklerin fonksiyonlarının hemodiyaliz yoluyla yerine konulmasından oluşur. Durumun stabil hale gelmesinin ardından donör organla nakil olasılığı değerlendiriliyor.

Diyabetik nefropatiniz varsa antiinflamatuar ilaçlardan (NSAID'ler) kaçınmalısınız çünkü bunlar düzenli olarak alındığında böbrek fonksiyonlarını kötüleştirir. Bunlar aspirin, diklofenak, ibuprofen ve diğerleri gibi yaygın ilaçlardır. Bu ilaçlarla ancak hastanın nefropatisi hakkında bilgi sahibi olan bir doktor tedavi yapabilir.

Antibiyotik kullanımının da bazı özellikleri vardır. Diyabetik nefropatide böbreklerdeki bakteriyel enfeksiyonları tedavi etmek için yüksek derecede aktif ilaçlar kullanılır, tedavi daha uzun sürer ve kreatinin seviyelerinin zorunlu olarak izlenmesi gerekir.

Diyetin gerekliliği

Nefropatinin ilk aşamalarda tedavisi büyük ölçüde vücuda yiyecekle giren besinlerin ve tuzun içeriğine bağlıdır. Diyabetik nefropati diyeti hayvansal protein tüketiminin sınırlandırılmasını içerir. Diyetteki proteinler, diyabetli hastanın ağırlığına bağlı olarak hesaplanır - kg başına 0,7 ila 1 g arasında. Uluslararası Diyabet Federasyonu, proteinin gıdanın toplam besin değerinin %10'unu oluşturmasını önermektedir. Kolesterolü azaltmak ve kan damarlarının işleyişini iyileştirmek için yağlı gıdaların miktarını azaltmaya da değer.

Diyabetik nefropati için öğünler günde altı öğün olmalıdır, böylece diyet gıdalarındaki karbonhidratlar ve proteinler vücuda daha eşit şekilde girer.

Yetkili ürünler:

1. Sebzeler diyetin temelini oluşturur; bunların en az yarısını oluşturması gerekir.
2. Düşük GI'li meyvelere ve meyvelere yalnızca kahvaltıda izin verilir.
3. Tercih edilen tahıllar karabuğday, inci arpa, yumurta ve esmer pirinçtir. İlk yemeklere konur ve sebzelerin yanında garnitür olarak kullanılırlar.
4. Süt ve süt ürünleri. Tereyağı, ekşi krema, tatlı yoğurtlar ve lorlar kontrendikedir.
5. Günde bir yumurta.
6. Baklagiller garnitür olarak ve çorbalarda sınırlı miktarlarda bulunur. Bitkisel protein, diyet nefropatisi için hayvansal proteinden daha güvenlidir.
7. Yağsız et ve balık, tercihen günde bir kez.

4. aşamadan itibaren hipertansiyon varsa daha erken dönemde tuz kısıtlaması yapılması önerilir. Yiyeceklere tuz eklemeyi bırakıyorlar, tuzlanmış ve salamura sebzeleri ve maden suyunu hariç tutuyorlar. Klinik çalışmalar, tuz alımını günde 2 grama (yarım çay kaşığı) düşürmenin kan basıncını ve şişliği azalttığını göstermiştir. Böyle bir azalmayı sağlamak için sadece mutfağınızdan tuzu çıkarmanız değil, aynı zamanda hazır yarı mamul ürünler ve ekmek ürünleri satın almayı da bırakmanız gerekir.

• Yüksek şeker, vücuttaki kan damarlarının tahribatının ana nedenidir, bu nedenle şunu bilmek önemlidir -.
• — eğer hepsi incelenir ve ortadan kaldırılırsa, çeşitli komplikasyonların ortaya çıkışı uzun süre ertelenebilir.

Diyabetin en tehlikeli ve sık görülen komplikasyonlarından biri böbreklerin yapısı ve işlevindeki anormal değişikliklerdir. Şeker hastalarının yaklaşık %75'i patolojiye duyarlıdır; bazı durumlarda ölüm göz ardı edilemez.

Diyabette nefropatinin zamanında tespiti ve hastalığın profesyonel tedavisi, geri dönüşü olmayan sağlık sonuçlarından kaçınmayı mümkün kılar.

Hastalığın ilk aşamaları hiçbir şekilde kendini göstermez, bu da çoğu zaman hastalığın zamansız tespitine ve sonuç olarak tedavisine yol açar.

Doktora sistematik ziyaretler ve gerekli testlerin zamanında tamamlanması, nefropatinin belirlenmesine yardımcı olacaktır. erken aşamalar

Klinik tablo diyabetin başlangıcından 10-15 yıl sonra ortaya çıkabilir. Hasta şu durumlarda doktora başvurur:

• proteinüri;
• şişme;
• zayıflıklar;
• uyuşukluk;
• mide bulantısı;
• şiddetli nefes darlığı;
• yüksek tansiyon;
• kalpte ağrı;
• dayanılmaz susuzluk.

Bu semptomlar, acil tıbbi müdahale gerektiren nefropatinin ciddi aşamalarını gösterir.

Tedavi prensipleri

Diyabetik nefropatinin tedavisinin birkaç yönü vardır:

• vücuttaki şeker seviyelerinin normalleşmesi;
• kan basıncı kontrolü;
• yağ metabolizmasının restorasyonu;
• böbreklerdeki patolojik değişikliklerin gelişiminin ortadan kaldırılması veya durdurulması.

Terapi bir dizi önlemden oluşur:

• İlaç tedavisi;
• diyet beslenmesi;
• geleneksel tıp tarifleri.

Ciddi böbrek hasarı durumunda böbrek replasman tedavisi yapılır.

Hastanın ayrıca şunlara ihtiyacı vardır:

• makul sınırlar dahilinde fiziksel aktiviteyi artırmak;
• zararlı alışkanlıklardan vazgeçmek (sigara, alkol);
• psiko-duygusal arka planı iyileştirmek, stresten kaçınmak;
• optimal vücut ağırlığını koruyun.

Ve eğer ilk aşamalarda tedavi formda reçete edilirse önleyici tedbirler ileri vakalar daha ciddi bir yaklaşım gerektirir.

Diyabetik nefropatinin tedavisi için patolojiyi ortadan kaldırmanın tüm yöntemleri bir doktor tarafından reçete edilir.

Şeker seviyelerinin normalleştirilmesi

Nefropati tedavisinde vücuttaki glikoz seviyelerinin normalleştirilmesi ön plana çıkmaktadır, çünkü Hastalığın gelişmesinin ana nedeni yüksek şeker seviyesidir.

Klinik çalışmalar şunu ortaya koymuştur: Uzun süre glikohemoglobin seviyesi %6,9'u geçmezse nefropati gelişimini önlemek mümkündür.

Uzmanlar, yüksek hipoglisemi riski taşıyan hastaların yanı sıra ciddi kalp patolojileri olan hastalarda da %7'yi aşan glikozillenmiş hemoglobin düzeylerine izin veriyor.

Diyabetik nefropatiyi tedavi ederken vücuttaki şeker seviyelerinin normale yaklaştırılması gerekir.

İnsülin tedavisini düzeltmek için şunları yapmak gerekir: kullanılan ilaçları, uygulama rejimlerini ve dozajını gözden geçirmek.

Kural olarak, aşağıdaki şema kullanılır: Uzun etkili insülin günde 1-2 kez uygulanır, kısa etkili ilaç her yemekten önce uygulanır.

Böbrek hastalığı için glikoz düşürücü ilaçların seçimi sınırlıdır. Böbrekler yoluyla atılan ilaçların yanı sıra organ üzerinde istenmeyen etkileri olan ilaçların kullanılması da istenmeyen bir durumdur.

Böbrek patolojisi durumunda, kullanımı:

• laktik asidoz komasına neden olabilen biguanidler;
• vücutta sıvı tutulmasını destekleyen tiazolindionlar;
• Kan şekerinde kritik bir azalma riski nedeniyle glibenklamid.

• Nateglinid,
• Repaglinid,
• Gliklazid,
• Glikidon,
• Glimepirid.

Tip 2 diyabet hastalarında tabletlerle tatmin edici bir telafi sağlanamıyorsa uzmanlar insülin kullanarak kombinasyon tedavisine başvuruyor. uzun süreli maruz kalma. Aşırı durumlarda hasta tamamen insülin tedavisine aktarılır.

Kronik böbrek yetmezliği aşamasında tablet kullanımı kontrendikedir; sadece insülin kullanılır. Bunun istisnası, belirli koşullar altında kullanılması mümkün olan Gliquidone'dur.

Kan basıncı göstergelerinin normalleştirilmesi

Böbreklerde patolojik değişiklikler meydana gelirse, kan basıncı ölçümlerini normalleştirmek ve minimum fazlalıkları bile ortadan kaldırmak çok önemlidir.

Hastalığın gelişiminin erken bir aşamasında basınç 130/85 mm Hg'yi geçmemelidir. Sanat. ve 120/70 mmHg'den düşük olmamalıdır. Sanat.

Normla en tutarlı olan kan basıncı, böbreklerdeki patolojik süreçlerin gelişimini yavaşlatmanıza olanak tanır.

İlaç seçerken etkilenen organ üzerindeki etkilerini dikkate almak gerekir. Kural olarak, uzmanlar aşağıdaki ilaç gruplarına başvuruyor:

• ACE inhibitörleri (lisinopril, enalapril). İlaçlar patolojinin her aşamasında kullanılır. Maruz kalma sürelerinin 10-12 saati geçmemesi tavsiye edilir. ACE inhibitörleriyle tedavi sırasında sofra tuzu ve potasyum içeren ürünlerin tüketimini günde 5 g'a düşürmek gerekir.
• Anjiyotensin reseptör blokerleri (Irbesartan, Losartan, Eprosartan, Olmesartan). İlaçlar böbreklerdeki toplam arteriyel ve intraglomerüler basıncın azaltılmasına yardımcı olur.
• Saluretikler (Furosemid, Indapamide).
• Kalsiyum kanal blokerleri (Verapamil vb.). İlaçlar kalsiyumun vücut hücrelerine nüfuz etmesini engeller. Bu etki genişlemeyi teşvik eder koroner damarlar kalp kasındaki kan akışını iyileştirir ve bunun sonucunda arteriyel hipertansiyonu ortadan kaldırır.

Lipid metabolizmasının düzeltilmesi

Böbrek hasarı durumunda kolesterol içeriği 4,6 mmol/l'yi, trigliseritler ise 2,6 mmol/l'yi geçmemelidir. Bunun istisnası, trigliserit düzeylerinin 1,7 mmol/L'den az olması gereken kalp hastalığıdır.

Bozulmuş lipit metabolizması böbreklerde patolojik değişikliklerin önemli gelişmesine yol açar

Bu bozukluğu ortadan kaldırmak için aşağıdaki ilaç gruplarının kullanılması gerekir:

• Staninov (Lovastatin, Fluvastatin, Atorvastatin). İlaçlar kolesterol sentezinde rol oynayan enzimlerin üretimini azaltır.
• Fibratlar (Fenofibrat, Klofibrat, Siprofibrat). İlaçlar lipid metabolizmasını aktive ederek plazma yağ seviyelerini düşürür.

Böbrek anemisinin ortadan kaldırılması

Böbrek hasarı olan hastaların %50'sinde böbrek anemisi görülür ve proteinüri aşamasında ortaya çıkar. Bu durumda hemoglobin düzeyleri kadınlarda 120 g/l'yi, insanlığın daha güçlü yarısının temsilcilerinde ise 130 g/l'yi aşmamaktadır.

Süreç, normal hematopoezi destekleyen bir hormonun (eritropoietin) yetersiz üretiminden kaynaklanır. Böbrek anemisine sıklıkla demir eksikliği eşlik eder.

Kardiyovasküler komplikasyonlar sıklıkla renal aneminin bir sonucudur.

Hastanın fiziksel ve zihinsel performansı düşer, cinsel fonksiyonu zayıflar, iştahı ve uykusu bozulur.

Ayrıca anemi, nefropatinin daha hızlı gelişmesine katkıda bulunur.

Anemiyi ortadan kaldırmak için Recormon, Eprex, Epomax, Epocrin, Eristrostim'in deri altı enjeksiyonları 7 günde bir yapılır. Bu ilaçların çok sayıda yan etkisi vardır ve bunları kullanırken vücudun sürekli izlenmesini gerektirir.

Demir seviyelerini yenilemek için Venofer, Ferrumlek vb. intravenöz olarak uygulanır.

Elektrolit dengesi

Enterosorbent ilaçların gastrointestinal sistemden zararlı maddeleri emme yeteneği, böbrek fonksiyonlarının bozulmasından ve kullanılan ilaçlardan kaynaklanan vücudun zehirlenmesini önemli ölçüde azaltmaya yardımcı olur.

Enterosorbentler (aktif karbon, Enterodlar vb.) bireysel olarak doktor tarafından reçete edilir ve yemeklerden ve ilaçlardan bir buçuk ila iki saat önce alınır.

Yüksek performans Vücuttaki potasyum (hiperkalemi) potasyum antagonistleri, kalsiyum glukonat çözeltisi, insülin içeren glikoz yardımıyla elimine edilir. Tedavi etkisiz ise hemodiyaliz mümkündür.

Albüminürinin ortadan kaldırılması

Böbrek glomerülleri hasar görmüş olsa bile yoğun bakım nefropatiler idrarda protein maddelerinin varlığını tetikler.

Renal glomerüllerin geçirgenliği, nefroprotektör ilaç Sulodexide'in yardımıyla restore edilir.

Bazı durumlarda albüminüriyi ortadan kaldırmak için uzmanlar Pentoksifilin ve Fenofibrat reçete eder. İlaçların iyi bir etkisi var, ancak yan etki riski ile bunların kullanımının faydaları arasındaki denge uzmanlar tarafından tam olarak değerlendirilmedi.

Diyabetik nefropatinin son aşaması radikal önlemler gerektirir - böbrek replasman tedavisi. Tekniğin seçimi, hastanın vücudunun yaşı, genel durumu ve patolojik değişikliklerin ciddiyetinden etkilenir.

Diyaliz, kanın özel bir cihaz kullanılarak veya karın zarı yoluyla saflaştırılmasıdır. Bu yöntemle böbrekleri iyileştirmek mümkün değildir. Amacı bir organı değiştirmektir. İşlem ağrıya neden olmaz ve hastalar tarafından iyi tolere edilir.

Renal replasman tedavisi, ciddi böbrek hastalığı olan çok sayıda hastanın “hayatını kurtardı” böbrek patolojileri

Hemodiyaliz gerçekleştirmek için özel bir cihaz kullanılır - diyalizör. Cihaza giren kan, toksik maddelerden ve fazla sıvıdan kurtulur, bu da elektrolit ve alkali dengesinin korunmasına ve kan basıncının normalleşmesine yardımcı olur.

Prosedür haftada üç kez gerçekleştirilir ve tıbbi ortamda en az 4-5 saat sürer ve aşağıdakilere yol açabilir:

• mide bulantısı ve kusma;
• kan basıncını düşürmek;
• tahriş deri;
• artan yorgunluk;
• nefes darlığı;
• kalbin bozulması;
• anemi;
• Proteinin eklemlerde ve tendonlarda biriktiği amiloidoz.

Bazı durumlarda, endikasyonları hemodiyalizin imkansız olduğu periton diyalizi gerçekleştirilir:

• bozulmuş kan pıhtılaşması;
• kan damarlarına gerekli erişimin sağlanamaması (düşük tansiyonlu veya çocuklarda);
• kardiyovasküler patolojiler;
• hastanın istekleri.

Periton diyalizi ile kanın saflaştırılması, bu durumda diyalizör olan periton yoluyla gerçekleşir.

İşlem hem tıbbi hem de ev koşullarında günde iki veya daha fazla kez yapılabilir.

Periton diyalizi sonucunda aşağıdakilerle karşılaşabilirsiniz:

• peritonun bakteriyel iltihabı (peritonit);
• idrara çıkma bozukluğu;
• fıtık.

Aşağıdaki durumlarda diyaliz yapılmaz:

• zihinsel bozukluklar;
• onkolojik hastalıklar;
• lösemi;
• diğer kardiyovasküler patolojilerle birlikte miyokard enfarktüsü öyküsü;
• Karaciğer yetmezliği;
• siroz.

Bir işlemin reddedilmesi durumunda uzmanın görüşünü gerekçelendirmesi gerekir.

Organ naklinin tek nedeni diyabetik nefropatinin son evresidir.

Başarılı bir operasyon hastanın sağlığını kökten iyileştirebilir.

Aşağıdakiler için işlem yapılmaz mutlak kontrendikasyonlar:

• hastanın vücudu ile donörün organının uyumsuzluğu;
• yeni malign tümörler;
• kardiyovasküler hastalıklar akut aşamada;
• ciddi kronik patolojiler;
• hastanın ameliyat sonrası uyumunu engelleyecek ileri psikolojik durumlar (psikoz, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı);
• aktif enfeksiyonlar (tüberküloz, HIV).

Metabolik bozuklukların yanı sıra çeşitli böbrek hastalıkları için de ameliyat yapma olasılığı: membranöz-proliferatif glomerülonefrit, hemolitik üremik sendrom ve diğer hastalıklar, her durumda bir uzman tarafından ayrı ayrı kararlaştırılır.

Transplantasyon böbrek yetmezliğinden tamamen kurtulmanızı sağlar, ancak bazı durumlarda reddedilme ve ortaya çıkması bulaşıcı komplikasyonlar.

Diyet

Diyabetik nefropati için diyet yöntemlerden biridir karmaşık terapi.

Tipik olarak uzmanlar, hastanın durumuna bağlı olarak tablo 7, 7a veya 7b'den oluşan düşük proteinli bir diyet önermektedir.

Diyetle beslenmenin ilkeleri şunlardır:

• Günlük protein alımının azaltılması vücuttaki azotlu atık miktarının azaltılmasına yardımcı olur. Proteinlere daha fazla geçişle diyet et ve balık tüketilmesi tavsiye edilir. bitki kökeni.
• Bazı durumlarda tuz alımının günde 5 grama düşürülmesi tavsiye edilir. Diyetinize domates ve limon suyu, sarımsak, soğan ve kereviz saplarını dahil etmek, tuzsuz beslenmeye hızla uyum sağlamanıza yardımcı olacaktır.
• Uzman, test sonuçlarına göre potasyum içeren gıdaların tüketimini artırma veya azaltma olasılığını belirler.
• İçme rejimi ancak şiddetli şişlik meydana gelirse sınırlanabilir.
• Yiyecekler buharda pişirilmeli veya kaynatılmalıdır.

İzin verilen ve yasaklanan yiyeceklerin listesi bir doktor tarafından derlenir ve hastalığın evresine bağlıdır.

Diyabetik nefropatinin tedavisi aşağıdaki ilaçlarla mümkündür: Halk ilaçları iyileşme sürecinin aşamasında veya hastalığın erken evrelerinde.

Unutulmamalıdır ki geleneksel yöntemler Patolojiden kendi başlarına kurtulamazlar ve yalnızca bir uzmanın izniyle karmaşık terapide kullanılırlar.

Böbrek fonksiyonunu eski haline getirmek için yaban mersini, çilek, papatya, kızılcık, üvez meyveleri, kuşburnu ve muzdan elde edilen kaynatma maddeleri ve çaylar kullanılır.

Kaynar su (1 litre) ile dökülen kuru fasulye (50 g), böbrek fonksiyonu üzerinde iyi bir etkiye sahiptir ve vücuttaki şeker seviyesini düşürür. Üç saat demlendikten sonra içecek bir ay boyunca ½ bardakta tüketilir.

Kolesterolü azaltmak için yiyeceğe zeytin veya keten tohumu yağı eklenmesi tavsiye edilir - 1 çay kaşığı. Gün boyunca 2 kez.

Suyla (300 ml) doldurulan ve kaynatılan huş tomurcukları (2 yemek kaşığı) normal böbrek fonksiyonuna katkıda bulunur. 30 dakika boyunca bir termosta bekletin. 14 gün boyunca yemeklerden önce günde 4 defaya kadar 50 ml'lik ılık bir kaynatma içirin.

Günde 3 kez, yemeklerden çeyrek saat önce 20 damla tüketilen propolis alkol tentürü, kalıcı hipertansiyonun ortadan kaldırılmasına yardımcı olacaktır.

Diyabet ortaya çıktığında hastanın vücudunun durumuna çok dikkat etmesi gerekir. Diyabetik nefropatinin zamanında tespiti başarılı tedavinin anahtarıdır.

Diyabetik nefropati, diyabetin neden olduğu böbrek damarlarındaki patolojik değişikliklerin bir sürecidir. Bu hastalık kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesine yol açar ve ölüm riski yüksektir. Tanı sadece hastanın fizik muayenesi ile konulmaz, aynı zamanda laboratuvar ve aletli muayene yöntemlerini de gerektirir.

Çoğu durumda diyabetik nefropati tedavi edilir. ilaç tedavisi ve diyet yapmak. Daha karmaşık vakalarda hastalara hemodiyaliz reçete edilir ve böbrek nakli de gerekebilir.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onuncu Revizyonuna göre diyabetik nefropatinin iki anlamı vardır. Böylece ICD-10 kodu E10-14.2 olacaktır ( diyabet böbrek hasarı ile) ve N08.3 (diabetes Mellitus'ta glomerüler lezyonlar).

Böyle bir komplikasyonun gelişiminin en sık insüline bağımlı tipte teşhis edildiği belirtilmektedir. %40-50'sinde diyabetik nefropati ölümcüldür.

Etiyoloji

Diyabetik nefropati böbrek damarlarındaki patolojik değişikliklerden kaynaklanır. Tıpta böyle bir patolojik sürecin gelişim mekanizmasına ilişkin çeşitli teorilerin bulunduğuna dikkat edilmelidir:

• Metabolik teori - ona göre ana etiyolojik faktör;
• hemodinamik teori - bu durumda kışkırtıcı faktörün olduğu ima edilir;
• genetik teori - bu durumda klinisyenler, diyabetin böyle bir komplikasyonunun gelişmesinin genetik yatkınlığa bağlı olduğunu savunuyorlar.

Ek olarak, doğrudan yatkınlık olarak kabul edilmemesi gereken ancak diyabetli bir çocuk veya yetişkinde böyle bir komplikasyon gelişme riskini önemli ölçüde artıran bir grup faktör belirlenmelidir:

• arteriyel hipertansiyon;
• kontrolsüz hiperglisemi;
• fazla ağırlık;
• genitoüriner sistem enfeksiyonları;
• nefrotoksik ilaçlar almak;
• sigara ve alkolizm;
• diyabet için zorunlu olan diyet beslenmesine uyulmaması.

sınıflandırma

Diyabetik nefropatinin gelişimi 5 dereceye ayrılır:

• Birinci derece- böbrek hiperfonksiyonu. Erken bir aşamada, organların damarlarının boyutu bir miktar artar, ancak idrarda protein yoktur ve patolojik sürecin gelişimine dair dış klinik belirtiler yoktur;
• ikinci derece- böbreklerdeki ilk yapısal değişiklikler. Ortalama olarak, hastalık gelişiminin bu aşaması, diyabetin başlangıcından iki yıl sonra başlar. Böbrek damarlarının duvarları kalınlaşır ancak herhangi bir belirti görülmez;
• üçüncü derece- başlangıçtaki diyabetik nefropati. İdrarda artan miktarda protein tespit edilir, ancak hastalığın gelişimine dair hiçbir dış belirti yoktur;
• dördüncü derece- Şiddetli diyabetik nefropati. Kural olarak, hastalığın bu gelişim aşaması 10-15 yıl sonra başlar. Belirgin bir durum var klinik tablo idrarla büyük miktarda protein atılır;
• beşinci derece- son aşama. Bu durumda kişinin hayatı ancak hemodiyaliz veya etkilenen organın nakli ile kurtarılabilir.

Hastalığın ilk 3 derecesinin klinik öncesi olduğu ve ancak şu şekilde belirlenebileceği unutulmamalıdır; teşhis prosedürleriçünkü dışsal tezahürleri yoktur. Bu nedenle diyabetli hastaların düzenli olarak doktor kontrolünden geçmesi gerekmektedir.

Belirtiler

Yukarıda belirtildiği gibi, gelişimin ilk aşamalarında diyabetik nefropati asemptomatiktir. Patolojinin gelişiminin tek klinik belirtisi, idrarda normal olmaması gereken artan protein içeriği olabilir. Bu, özünde, İlk aşama diyabetik nefropatinin spesifik bir belirtisidir.

Genel olarak klinik tablo şu şekilde karakterize edilir:

• çoğunlukla yüksek tansiyon tanısı alan kan basıncındaki değişiklikler;
• ani vücut ağırlığı kaybı;
• idrarın rengi bulanıklaşır; patolojik sürecin gelişiminin son aşamalarında kan mevcut olabilir;
• iştah azalması, bazı durumlarda hasta yiyeceklere karşı tam bir tiksinti geliştirir;
• mide bulantısı, sıklıkla kusma. Kusmanın hastaya tam bir rahatlama getirmemesi dikkat çekicidir;
• idrara çıkma süreci bozulur - dürtü sıklaşır, ancak eksik boşalma hissi olabilir Mesane;
• bacaklarda ve kollarda şişlik, daha sonra yüz dahil vücudun diğer bölgelerinde şişlik görülebilir;
• hastalığın gelişiminin son aşamalarında kan basıncı kritik bir düzeye ulaşabilir;
• son derece yaşamı tehdit eden karın boşluğunda () sıvı birikmesi;
• artan zayıflık;
• pratikte sürekli duygu susuzluk;
• nefes darlığı, kalp ağrısı;
• baş ağrısı ve baş dönmesi;
• Kadınlar adet döngüsüyle ilgili sorunlar yaşayabilir - düzensizlik veya tam yokluk uzun zamandır.

Patolojinin gelişiminin ilk üç aşamasının pratikte asemptomatik olması nedeniyle zamanında tanı ve tedavi oldukça nadirdir.

Teşhis

Diyabetik nefropatinin tanısı iki aşamada gerçekleştirilir. Her şeyden önce hastanın fizik muayenesi yapılır ve bu sırada doktorun aşağıdakileri bulması gerekir:

• İlkleri ne kadar zaman önce ortaya çıkmaya başladı? Klinik işaretler;
• hastanın genel ve aile öyküsü;
• hangi ilaçlar var şu an hasta tarafından kabul edilen;
• Doktorun beslenme ve ilaç önerilerine uyuluyor mu?

Ek olarak, aşağıdaki laboratuvar ve enstrümantal teşhis yöntemleri gerçekleştirilir:

• UAC ve BAC;
• albümin için idrarın belirlenmesi;
• Zimnitsky'ye göre genel idrar analizi ve idrar analizi;
• Rehberg'in testi;
• Böbreklerin ultrasonu;
• Renal damarların Doppler ultrasonu.

Klinik tablonun diğer böbrek hastalıklarıyla benzer olması nedeniyle aşağıdaki hastalıklarla ilgili ayırıcı tanıya ihtiyaç duyulabilir:

• akut veya kronik formda;

Ayrıca muayene sırasında tıbbi öykü mutlaka dikkate alınır. Nihai teşhis, ilk muayene sırasında elde edilen verilere ve teşhis önlemlerinin sonuçlarına göre yapılır.

Tedavi

Bu durumda aşağıdaki tedavi yöntemleri kullanılır:

• ilaç almak;
• diyet beslenmesine uyum;
• hemodiyaliz.

Özellikle zor vakalarda hastaya etkilenen organın nakli gerekir.

İlaç tedavisi aşağıdaki ilaçları almayı içerir:

• sorbentler;
• antiazotemik maddeler;
• anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri;
• vitamin-mineral kompleksi;
• kanın lipit spektrumunu normalleştiren ilaçlar.

Diyabetik nefropati için aşağıdakileri içeren bir diyet gereklidir:

• hayvansal protein alımının sınırlandırılması;
• tuz, potasyum ve fosfor miktarı mümkün olan en aza indirilir;
• minimum miktarda yağ;
• optimal içme rejimi.

Hastalığın evresine ve genel klinik tabloya bağlı olarak uzman doktor tarafından özel bir diyet planı reçete edilir.

Konservatif tedavinin etkili olmaması veya hastalığın son aşamalarda teşhis edilmesi durumunda hemodiyaliz veya organ nakli sorunu gündeme gelmektedir.

Prognoz, tedavinin ne kadar zamanında başlatıldığına ve hastanın genel klinik göstergelerine bağlı olacaktır. Ancak her durumda ölüm riski mevcuttur.

Önleme

Diyabetik nefropatinin önlenmesi, diyabet tedavisine ilişkin tüm doktor talimatlarına uymaktan oluşur. Ayrıca kan basıncınızı kontrol etmeniz, genitoüriner sistem enfeksiyonlarını önlemeniz ve düzenli tıbbi muayenelerden geçmeniz gerekir.

Makaledeki her şey doğru mu? tıbbi nokta görüş?

Yalnızca kanıtlanmış tıbbi bilginiz varsa yanıtlayın

Benzer semptomları olan hastalıklar:

Premenstrüel sendrom, adetin başlangıcından on gün önce ortaya çıkan bir ağrılı duyular kompleksidir. Bu bozukluğun belirti ve semptomları ve bunların kombinasyonu doğası gereği bireyseldir. Bazı kadın temsilciler baş ağrısı, ani ruh hali değişiklikleri, depresyon veya ağlama gibi belirtiler yaşayabilirken, diğerleri meme bezlerinde ağrı, kusma veya alt karın bölgesinde sürekli ağrı yaşayabilir.

İçerik

Diyabetik nefropati terimi (Kimmelstiel Wilson sendromu, glomerüloskleroz), diyabetin komplikasyonları olarak ortaya çıkan glomerüller, arterler ve renal tübüllerin bir dizi patolojisini ifade eder. Hastalık çok yaygındır, ilerleyebilir ve sıklıkla böbrek nakli ihtiyacına ve ölüme yol açar.

Diyabetik nefropati nedir

Biri tehlikeli komplikasyonlar Diabetes Mellitus, böbrek fonksiyonunun bir bozukluğu veya tamamen kaybı olan nefropatidir. Hastalığın patogenezi çeşitli faktörler tarafından belirlenir:

• Hiperglisemi - böbrek zarlarındaki proteinlerin yapısının ve fonksiyonunun bozulması, sitotoksik etkiye sahip serbest radikallerin aktivasyonu.
• Hiperlipidemi - ateroskleroza benzer şekilde böbrek damarlarında tıkanmaya neden olabilecek plak oluşumu meydana gelir.
• İntraglomerüler hipertansiyon - hiperfiltrasyon ile kendini gösterir, daha sonra böbreklerin temizleme fonksiyonu azalır ve bağ dokusu oranı artar.

Hastanın tıbbi öyküsünde diyabet kökenli nefropati, evre göstergesiyle birlikte kronik böbrek hastalığı olarak belirtilmektedir. ICD-10'a göre hastalık aşağıdaki kodlara sahiptir:

• böbrek hastalıklarıyla komplike olan insüline bağımlı diyabet formuyla - E 10.2;
• böbrek yetmezliği ve insülin bağımlılığı için – E 11.2;
• diyabette yetersiz beslenme varsa böbrekler etkilenir - E 12.2;
• hastalığın belirli bir formunun arka planına karşı nefropatik bozukluklar için - E 13.2;
• böbrek hasarı ile birlikte diyabetin tanımlanmamış bir formu için – E 14.2.

Belirtiler

Klinik bulgular hastalıklar hastalığın evresine bağlıdır. İlk aşamada spesifik olmayan semptomlar ortaya çıkar:

• performansta azalma, yorgunlukta artış;
• genel zayıflığın ortaya çıkışı;
• fiziksel aktiviteye zayıf tolerans;
• ara sıra baş dönmesi, baş ağrısı;
• bayat bir kafa hissinin ortaya çıkışı.

Kimmelstiel Wilson sendromu ilerledikçe belirtileri de genişler. Hastalığın aşağıdaki klinik belirtileri gözlenir:

• sabahları yüz şişmesinin ortaya çıkması;
• idrara çıkma sıklığında artış ve ağrı;
• lomber bölgede donuk ağrı;
• sürekli susuzluk;
• artan kan basıncı;
• konvülsiyonlar baldır kasları, ağrı, patolojik kırıklar;
• mide bulantısı ve iştah kaybı.

Nedenler

Yüksek plazma glikoz seviyeleri diyabetik nefropatinin ana nedenidir. Üzerinde madde birikintileri damar duvarı bazılarına neden olmak patolojik değişiklikler:

• Böbreklerde kan damarlarının iç katmanlarında biriken glikoz metabolik ürünlerinin oluşumu sırasında ortaya çıkan, kan damarlarında lokal ödem ve yapısal değişiklikler.
• Glomerüler hipertansiyon, nefronlardaki basıncın sürekli olarak artan bir artışıdır.
• Böbrek korpüsküllerinde filtrasyon işlemlerini sağlayan podositlerin fonksiyonlarındaki bozukluklar.
• Kan basıncındaki artışları önlemek için tasarlanmış renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu.
• Diyabetik nöropati– etkilenen periferik damarlar gergin sistem yara dokusuna dönüşerek böbrek sorunlarına neden olur.

Diyabetli hastaların sağlıklarını sürekli takip etmeleri önemlidir. Nefropati oluşumuna yol açan çeşitli risk faktörleri vardır:

• zayıf glisemik kontrol;
• sigara içmek (maksimum risk, günde 30'dan fazla sigara tüketildiğinde ortaya çıkar);
• insüline bağımlı diyabetin erken gelişimi;
• kan basıncı göstergelerinde istikrarlı artış;
• aile geçmişinde ağırlaştırıcı faktörlerin varlığı;
• hiperkolesterolemi;
• anemi.

Aşamalara göre sınıflandırma

Tedavi olmadan nefropati sürekli ilerler. Diyabetik glomerüloskleroz aşağıdaki aşamalara sahiptir:

1. Böbreklerin hiperfonksiyonu. Bu bozukluk, diyabet ilk teşhis edildiğinde ortaya çıkar. Bu aşama, organ hücrelerinin boyutunda bir artış, artan idrar çıkışı ve artan filtrasyon ile karakterize edilir. Testlerde protein tespit edilmiyor dış belirtiler hastalıklar.
2. İlk yapısal değişiklikler. Bu aşamada nefropati belirtileri ortaya çıkmaz. Böbrek damarlarının duvarlarının kalınlaşması yavaş yavaş gelişir. Bu aşamadaki Kimmelstiel Wilson sendromu, hastada diyabet tanısı konulduktan yaklaşık 2 yıl sonra ortaya çıkar.
3. Yeni başlayan diyabetik nefropati. Böbreklerin kan damarlarında ciddi hasar ile karakterizedir. Glomerüloskleroz rutin idrar testiyle belirlenebilir. Sıvıda protein kalıntıları görülür (30-300 mg/gün). Aşama, diyabetin 5 yıllık ilerlemesinden sonra ortaya çıkar. Ek olarak nefropatinin karakteristik bir göstergesi glomerüler filtrasyon hızındaki artıştır. Hastalığın üçüncü aşaması, hastalığın geri döndürülebilir olduğu düşünülen son aşamadır.
4. Diabetes Mellitus'ta şiddetli nefropati. Bu aşamada patolojinin klinik belirtileri açıkça ortaya çıkar. Proteinüri tespit edilir (boşaltım büyük miktar sincap). Kandaki protein içeriği keskin bir şekilde azalır. Hastanın yüzünde ve alt ekstremitelerinde şişlikler gelişir. Nefropatinin daha da ilerlemesiyle bu fenomen yaygınlaşır. Sıvı karın bölgesinde birikir ve göğüs boşlukları, perikardiyum. Şiddetli böbrek hasarı tespit edilirse ve diüretikler istenen etkiyi sağlamazsa, bir delinme reçete edilir. Vücut kendi proteinlerini parçalamaya başladıkça hastalar hızla kilo verirler. Hastalar mide bulantısı, susuzluk, genel halsizlik, artan kan basıncı, kalp ve baş ağrısından şikayetçidir.
5. Üremik. Diyabetik nefropatinin son aşaması son dönem böbrek yetmezliğidir. Total vasküler skleroz nedeniyle organın işlevi tamamen durur. Evre 4'ün karakteristik belirtileri hastanın hayatını tehdit ederek ilerler. Durumdaki hayali bir iyileşmeyle kendini gösteren Dan-Zabroda fenomeni kaydedildi. Tehlikeli kurtulmak geç komplikasyonlar Diabetes Mellitus'un tedavisi ancak periton diyalizi, hemodiyaliz ve böbrek nakli ile mümkündür.

Teşhis

Hastalığın başarılı tedavisi için zamanında tanımlanması gerekir. İçinde erken tanı Diyabetik glomerüloskleroz için idrar ve kanın genel ve biyokimyasal testleri, Zimnitsky ve Reberg testleri ve böbrek damarlarının ultrason muayenesi yapılır. Hastalığın varlığı mikroalbüminüri ve glomerüler filtrasyon hızı ile kendini gösterir.

Diyabetli bir hasta yıllık taramaya girdiğinde sabah idrarında albümin ve kreatinin oranına bakılır. Bulunduğunda daha yüksek düzey protein içeriği, doktorlar mikroalbüminüri aşamasında hastalığı teşhis eder. Diyabetik nefropatinin daha da gelişmesi proteinürinin kontrolü ile belirlenir. Bunu yapmak için uzmanlar birden fazla idrar testi yapar. Pozitif sonuç durumunda proteinürinin evresi belirtilir.

Diabetes Mellitus'ta nefropati, idrarda protein varlığı, arteriyel hipertansiyon, görme bozukluğuna yol açan oküler damarlarda hasar ve glomerüler filtrasyon hızında kalıcı bir azalma varlığında teşhis edilir. Hastalığın diğer böbrek hastalıklarından ayrılması gerekir: tüberküloz, glomerülonefrit, kronik piyelonefrit, diyabetik retinopati. Bunu yapmak için idrar, mikroflora, organ ultrasonu ve boşaltım ürografisi açısından incelenir. Bazı durumlarda böbrek biyopsisi endikedir.

Diyabetik nefropatinin tedavisi

Hastalığın tedavisi kullanıma dayanmaktadır. ilaçlar, özel beslenme ve yardımcı halk ilaçları. Hastalığın ilerleyen aşamalarında böbrek fonksiyonunun yerine konması için hemodiyaliz veya periton diyalizi kullanılması gerekir. Aşırı organ hasarı vakalarında organ nakli gerekir. Tüm tedavi önlemleri hastayı muayene ettikten sonra doktor tarafından reçete edilmelidir.

İlaçlar

İlaç almak diyabetik nefropatinin karmaşık tedavisinin önemli bir parçasıdır. Uzmanlar aşağıdaki ilaç gruplarını reçete edebilir:

1. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri.

Enalapril. İlaç damar genişletici bir etkiye sahiptir ve böbrek kan akışını iyileştirir. İlacın alınmasına yönelik endikasyonlar iskeminin önlenmesini ve arteriyel hipertansiyonun tedavisini içerir. Enalapril, diyabetik nefropatinin erken evrelerinde kullanılabilir, çünkü ilaç böbrek yetmezliğinde kontrendikedir.

1. Anjiyotensin reseptör antagonistleri.

Losartan hipotansif etkisi olan bir ilaçtır. Endikasyonları arasında tip 2 diyabette böbrek koruması da vardır. İlacın nefropatiye yönelik etkisi, kronik böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını azaltmaktır. İlacın geniş bir advers reaksiyon listesi vardır, bu nedenle kullanmadan önce bir uzmana danışılması gerekir.

1. Diüretikler (tiazid, döngü).

İndapamid, ortadan kaldırmaya yardımcı olan bir tiazid diüretiktir. fazla sıvı Diyabetik nefropatide ödemle mücadele eder. İlacın birçok kontrendikasyonu vardır, bu nedenle doktor tarafından reçete edildiği şekilde alınmalıdır.

1. Yavaş kalsiyum kanal blokerleri.

Verapamil antianjinal, antiaritmik ve antihipertansif etkileri olan bir ilaçtır. Nefropatide kan basıncını düşürmek için kullanılır. İlaç böbrekler tarafından atılır ve bu organla ilişkili herhangi bir kontrendikasyon yoktur.

1. Alfa-, beta-blokerler.

Concor bir ilaçtır aktif madde bu bisoprololdür. İlaç beta blokerlere aittir. Tip 1 diyabetli hastalara dikkatle reçete edilmelidir. İlacın böbrek fonksiyonu ile ilgili herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.

Diyet

Diyet ayrılmaz bir parçasıdır karmaşık tedavi Kimmelstiel-Wilson sendromu. Tüketilebilecek veya tüketilemeyecek gıdaların listesi doktor tarafından belirlenir ve böbrek hastalığının ilerleme aşamasına bağlıdır. Uzmanlar birkaç kişiyi tanımlıyor Genel İlkeler Diyabetik kökenli nefropati için beslenme:

• Vücuttaki toksin konsantrasyonunu azaltmak için günlük protein alımınızı azaltmak gerekir. Hastanın diyette balık ve et çeşitlerine geçmesi gerekiyor. O zaman sadece bitki bazlı proteinleri tüketmelisiniz.
• Diyabetik kökenli nefropati için genellikle tuz alımının sınırlandırılması önerilir. Beslenme değişiklikleriyle daha kolay başa çıkabilmek için soğan, sarımsak, kereviz sapı, limon ve domates suyunu beslenmenize dahil etmelisiniz.
• Potasyum açısından zengin gıdaların tüketilme olasılığı doktor tarafından test sonuçlarına göre belirlenir.
• Nefropatisi olan bir hasta şiddetli şişlikten rahatsız oluyorsa, kendisine içki rejimini sınırlaması tavsiye edilir.
• Yemek pişirmek için buharda pişirme veya kaynatma kullanılmalıdır.

Hemodiyaliz ve periton diyalizi

Diyaliz işlemi, özel bir cihaz kullanılarak veya periton yoluyla kanın saflaştırılmasıdır. Bu yöntem böbreklerin tedavisine yardımcı olmaz; kullanımı organın işlevlerini değiştirmeyi amaçlamaktadır. Hemodiyaliz için diyalizör kullanılır. Bu cihaza giren kan fazla sıvı ve toksinlerden arındırılır. Süreç normal kan basıncı seviyelerinin, elektrolit ve alkali dengesinin korunmasına yardımcı olur. Nefropati prosedürü haftada 3 kez yapılır, süresi 4-5 saattir.

Periton diyalizi kanın saflaştırılmasını içerir. karın boşluğu. Bu prosedür tıbbi bir ortamda veya evde yapılabilir. Periton diyalizi için, hemodiyalizin imkansız olduğu aşağıdaki endikasyonlar belirlenmiştir:

• Kanama bozuklukları;
• patoloji kardiyovasküler sistemin;
• kan damarlarına erişilememesi.

Herhangi bir nedenle doktor, nefropati için hastaya böyle bir böbrek tedavisi sağlamayı reddederse, kararını gerekçelendirmelidir. Bazı kontrendikasyonlar olumsuz cevap için faktör olabilir:

• onkolojik hastalıklar;
• zihinsel bozukluklar;
• karaciğer yetmezliği, siroz;
• lösemi;
• kardiyovasküler patolojilerin ve önceki miyokard enfarktüsünün bir kombinasyonu.

Prognoz ve önleme

için olumlu prognoz zamanında tedavi Diyabetik nefropatinin yalnızca ilk 3 evresi var. Proteinürinin gelişmesiyle ancak kronik böbrek yetmezliğinin daha da ilerlemesini önlemek mümkündür. Hastalığın terminal aşaması, replasman tedavisi veya organ nakli için bir endikasyon görevi görür. Nefropatiyi önlemek için diyabetli hastaların şu önerilere uyması gerekir:

• Kan şekeri seviyelerini sürekli izleyin;
• ateroskleroz gelişimini önlemek;
• doktorun önerdiği diyete uyun;
• Kan basıncını normalleştirmek için önlemler alın.

Video

Dikkat! Makalede sunulan bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. Makaledeki materyaller kendi kendine tedaviyi teşvik etmemektedir. Yalnızca kalifiye bir doktor, belirli bir hastanın bireysel özelliklerine göre tanı koyabilir ve tedavi önerilerinde bulunabilir.

Tartışmak

Diyabetik nefropati - nedenleri, belirtileri, aşamalara göre sınıflandırılması ve tedavisi

Anlam terapötik beslenme diyabet ve diyabetik nefropatisi olan hastalar için şüphe götürmez. Bununla birlikte, yalnızca diyet tedavisinin yardımıyla, proteinüri aşamasında ve özellikle kronik böbrek yetmezliği aşamasında meydana gelen böbrek hasarının ilerlemesini durdurmak neredeyse imkansızdır. Diyabetik nefropatinin seyrine etki eden ilaçların çeşitli yönlerde kullanılması gerekir.

Öncelikle kan şekeri ve tansiyon değerlerinin normalleşmesine yardımcı olacak ilaçlar kullanılmalıdır. Bu, kötü kontrol edilen gliseminin (sabit veya epizodik, ancak sık hiperglisemi) ve arteriyel hipertansiyonun böbrek hasarının gelişiminde ana faktörler olduğu gerçeğiyle açıklanmaktadır.

Gün boyunca kan şekeri seviyelerinin normale yakın olmasını sağlayan yoğun insülin tedavisi, diyabetik nefropati gelişme riskini 2 kat azaltır, ultra hızlı (“kötü huylu”) seyrini engeller ve kronik böbrek yetmezliğinin başlangıcını önemli ölçüde geciktirebilir. Böbrek nakli yapılan diyabetik hastalarda karbonhidrat metabolizmasının yetersiz telafisi ile yaklaşık 5 yıl sonra tekrar diyabetik nefropatinin geliştiği bilinmektedir.

Böylece, Hakkında konuşuyoruz Kandaki glikozillenmiş hemoglobin HbA1c'nin belirlenmesiyle en iyi şekilde izlenen diyabetin mümkün olan maksimum telafisi hakkında. HbA1c düzeyinin %7,0 - 7,5'in altında olması, karbonhidrat metabolizmasının kompanzasyonu için bir kriter olarak kabul edilse de, özellikle tip 1 diyabette bu sonuçlara ulaşmak her zaman kolay değildir.

Diyabetik nefropati gelişen tip 2 diyabetli hastalarda hangi hipoglisemik ajanlar kullanılabilir? Hedef glisemik kontrol düzeyine, yani kan şekeri düzeylerine ulaşmak için bu hastaların insülin tedavisine aktarılması yönünde açık bir eğilim vardır. Bu yaklaşımın gerekliliği özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda açıktır. Böbreklerin filtreleme kapasitesinin azaldığı koşullar altında vücutta biriken sülfonilüre grubundaki çoğu ilacın, yaşlı insanlar için çok tehlikeli olan hipoglisemi ataklarına neden olabileceği akılda tutulmalıdır. yaş grubu. Rusya Akademisi Endokrinoloji Araştırma Merkezi'ne göre Tıp Bilimleri(2006), istisnalar glikidon, gliklazid ve glimepiriddir. Bunlara glikoinid grubundan repaglinid (Novonorm) ve nateglinid (Starlix) katılır. Bu ilaçlar vücutta birikim ve böbreklere toksisite açısından en güvenli olanlardır.

Tip 2 diyabetli hastalar yukarıdaki ilaçlarla tedavi edildiğinde karbonhidrat metabolizmasının tatmin edici bir şekilde dengelenmesini sağlayabilirlerse, bu ilaçları almaya devam edebilirler. Tatmin edici olmayan telafi durumunda, uzun etkili insülin preparatlarıyla kombinasyon tedavisi veya insülin tedavisine tamamen geçiş önerilir.

Laktik asidoz gelişme riski çok yüksek olduğundan, kan kreatinin düzeyi 115 µmol/l'nin üzerinde olan kişilerde metformin kullanılmamalıdır. Metformin de daha önce kesilmelidir. cerrahi müdahaleler ve X-ışını kontrast maddeleriyle çalışmalar yapmadan önce. Akarboz (Glucobay) almanın etkisi sınırlıdır.

Vücutta birikmeyen glitazonlar teorik olarak böbrek hasarı olan diyabetik hastalarda kullanılabilir ancak bu hastalarda etkinliği ve güvenliği konusunda uzun vadeli veriler bulunmamaktadır.

Mikroalbüminüri ve proteinüri aşamasında, tip 2 diyabette karbonhidrat metabolizmasının telafisi, glikoz düşürücü tabletler ve/veya insülin tedavisi yoluyla gerçekleştirilebilir. Ancak ciddi böbrek yetmezliği durumunda, kronik böbrek yetmezliğinin ortaya çıktığı aşamada, yöntemler İlaç tedavisiönemli ölçüde değişir. Tip 2 diyabet ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda neredeyse tüm glikoz düşürücü tabletler kontrendikedir. Özellikleri Bölüm 3'te verilen glikidon (glurenorm) için bu kuralın geçici bir istisnası geçerlidir. Ancak bu ilaç yalnızca kandaki kreatinin seviyesinin 200 µmol/l'den fazla olmaması ve kreatinin oranının 200 µmol/l'den fazla olmaması durumunda kullanılabilir. Böbreklerdeki idrar filtrasyonu 30 ml/dk'nın üzerindedir. Daha sonra tip 2 diyabetli hastanın insülin tedavisine aktarılması gerekir. İnsülin tedavisine geçişin kronik böbrek yetmezliği değil, proteinüri aşamasında yapılması gerektiği yönünde bir görüş vardır.

Tip 1 diyabetli hastalarda, Ilk aşamalar nefropati duyarlılığı azaltabilir kas dokusu insüline karşı hücrelerin insülin direnci gelişir. Bu bakımdan insülin ihtiyacı artar. Ancak böbrek fonksiyonu bozuldukça böbreklerdeki insülin metabolizması bozulur ve insülin ihtiyacı giderek azalır. Kronik böbrek yetmezliği ilerledikçe insülin gereksinimindeki azalma hızı günde birkaç birim olarak ölçülebilir. Bu nedenle, insülin dozları uygun şekilde azaltılmadıkça veya karbonhidrat alımı artırılmadıkça CRF, hipoglisemi için bir risk faktörüdür. Bütün bunlar, insülin tedavisi alan tip 1 ve tip 2 diyabet hastaları için yeni bir durum yaratıyor çünkü kan şekeri seviyelerinin ilave kontrolünü gerektiriyor.

Sonuçlara göre en son araştırma Tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda mikroalbuminüri gelişimi ve proteinüri aşamasına ilerlemesi için ana risk faktörleri şunlardır:
- karbonhidrat metabolizmasının yetersiz telafisi;
- arteriyel hipertansiyon;
- hiperlipidemi - lipit metabolizmasının bir bozukluğu. Diyabetik nefropati kronik böbrek yetmezliği aşamasına ilerledikçe glisemik kontrolün kalitesiyle olan ilişki düzelir, hatta kaybolur ve aşağıdaki risk faktörleri ön plana çıkar:
- arteriyel hipertansiyon;
- hiperlipidemi;
- anemi.

Arteriyel hipertansiyon, hem hipertansif nefropatinin gelişmesiyle böbrek hasarının bir nedeni hem de diyabetik nefropatide böbrek hasarının bir sonucu olabilir. Yukarıdaki nefropatinin kombinasyonları, diyabetli hastada primer arteriyel hipertansiyon varsa da mümkündür. Son hasta acı çekmediyse, diyabetik nefropatide arteriyel hipertansiyonun belirlenmesinin kendine has özellikleri vardır. Çoğu zaman diyabetik nefropatinin 1. evresi olan mikroalbuminüri varlığında arteriyel hipertansiyon ancak gün içinde tekrarlanan kan basıncı ölçümleriyle tespit edilebilmektedir. Öte yandan, tip 1 diyabette geceleri kan basıncında normal değerlerde bir artış meydana gelir. gündüz diyabetik nefropatinin erken ve güvenilir bir belirtisi olarak kabul edilir. Ayrıca, tip 1 diyabetli hastalardan farklı olarak, tip 2 diyabetli hastalarda, diyabetik nefropati gelişmeden önce bile kan basıncının sıklıkla yükseldiğini de not ediyoruz. Tip 2 diyabetli hastaların %40-50'sinde normoalbüminüri ile bile arteriyel hipertansiyon ortaya çıkarken, tip 1 diyabetli hastalarda benzer bir durumda arteriyel hipertansiyonun saptanma sıklığı, diyabet hastası olmayan kişilerle karşılaştırılabilir düzeydedir. .

Bu önemli!
Kan basıncını düşürmek, diyabette böbrek hasarının ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatır. Bu nedenle diyabetik nefropatinin ilk belirtileri sırasında kan basıncının 130/85 mm Hg'yi geçmemesi gerekir. Art. ve günde 1 g'dan fazla proteinüri varlığında. -125/75 mmHg Sanat. Aktif antihipertansif tedaviye mümkün olduğu kadar erken ve hatta kan basıncında minimum bir artışla başlanmalıdır.

Diyabetik nefropatide ilaç seçimi, böbrek hasarı olmayan diyabet ve arteriyel hipertansiyondan farklıdır.
Diyabetik nefropati için ilk tercih edilen antihipertansif ilaçlar, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri - losinopril, perindopril, moexipril ve diğerleridir.

ACE inhibitörleri, mikroalbüminüri ve proteinüri aşamasında normal ve hatta artan dozlarda reçete edilir. Ancak kronik böbrek yetmezliği durumunda, yaygın aterosklerozdan muzdarip yaşlı kişilerde diyabetik nefropatinin herhangi bir aşamasında olduğu gibi, ACE inhibitörlerinin dozları normal dozlardan daha az olmalıdır. Ek olarak, kronik böbrek yetmezliği için, arteriyel böbrek yetmezliği için önerilen uzun etkili ACE inhibitörlerinin aksine, vücutta etki süresi 10-12 saati aşmayan (yani günde 2-3 kez alınan) ilaçlar tercih edilir. nefropati olmadan hipertansiyon. ACE inhibitörleri alırken, sofra tuzunda önemli bir kısıtlama olan bir diyet gereklidir - günde en fazla 5 g. Kandaki potasyum seviyesinde olası ve tehlikeli bir artışı önlemek için, sofra tuzu ikameleri de dahil olmak üzere potasyum açısından çok zengin gıdalarla diyetinizi aşırı yüklememeli ve özellikle potasyum takviyesi almamalısınız.

ACE inhibitörleriyle birlikte, anjiyotensin reseptör blokerleri grubundan antihipertansif ilaçlar kullanılır - irbesartan, losartan, eprosartap ve diğerleri, listesi ve özellikleri Bölüm 17'de verilmiştir. Kronik böbrek yetmezliğinde, hem ACE inhibitörleri hem de anjiyotensin blokerleri her ikisini de azaltır. sistemik (toplam) kan basıncı ve böbreklerin kendisinde (intraglomerüler) basınç artışı. Bu iki gruptan ilaçları kombinasyon halinde alırken hipotansif etki genellikle her ilacın dozu azaltıldığında artar. Amerikan Diyabet Derneği, hipertansiyon ve kalp yetmezliği olan tip 2 diyabetli hastaların tedavisinde anjiyotensin blokerlerini birinci basamak ilaç olarak önermektedir.

ACE inhibitörlerini kalsiyum kanal blokerleri grubundan ilaçlarla birleştirmek, daha az etkili olmasına rağmen kabul edilebilir. Diyabetik nefropatide, özellikle proteinüri ve kronik böbrek yetmezliği aşamalarında kullanım kontrendikedir. Bu hüküm özellikle diüretikler - diüretikler (furosemid hariç) için geçerlidir.

ACE inhibitörlerinin değeri hipertansiyonun tek başına tedavisinin ötesine uzanır. Bu ilaç grubunda yer alan ilaçların sahip olması temel olarak önemlidir. olumlu etki Diyabetik nefropatide böbrek kan akışı ve böbreklerin kendi işlevleri üzerine. Bu etkiye böbrekleri koruyan “nefroprotektif” denir. Bu nedenle ACE inhibitörleri de reçete edilir. normal seviye böbrekler üzerindeki spesifik etkileri hipotansif etkilerinden bağımsız olduğundan kan basıncı. ACE inhibitörlerinin kullanımıyla diyabetik nefropatinin ilerleme hızı keskin bir şekilde azalır. Böbrek hasarı olan diyabetli hastaların yaşam prognozunda gözle görülür bir iyileşme, 1990'dan bu yana ACE inhibitörlerinin sürekli kullanımıyla ilişkilidir.

Modern yerli ve yabancı tavsiyelere göre, mikroalbuminüri, proteinüri veya kronik böbrek yetmezliği tespit edildiğinde, diyabetik nefropatinin herhangi bir aşamasında ACE inhibitörleri reçete edilmelidir.

Endokrinolojik Araştırma Merkezi'ne göre Rus Akademisi tıp bilimleri diyabetli hastalar için ACE inhibitörlerini reçete ediyor:
- mikroalbüminüri aşamasında, normal kan basıncında bile vakaların% 55'inde proteinürinin ortaya çıkmasını önlemeye yardımcı olur;
- proteinüri aşamasında vakaların% 50'sinde kronik böbrek yetmezliği gelişimini önler;
- Kronik böbrek yetmezliği aşamasında “yapay böbrek” cihazı ile hemodiyaliz kullanmadan önceki süreyi 5-6 yıl uzatmanıza olanak tanır.

İÇİNDE son yıllar Yukarıda antihipertansif ilaçlar olarak bahsedilen anjiyotensin reseptör blokerlerinin, böbrek fonksiyonuyla ilgili olarak ACE inhibitörlerine benzer özelliklere sahip olduğu bulunmuştur. Özellikle bu ilaçlar diyabetik nefropatide mikroalbuminüri ve proteinürinin derecesini azaltır. Ayrıca bu grupların kombine kullanımının, kan basıncı üzerindeki etkisine bakılmaksızın, etkilenen böbreklerin fonksiyonları üzerinde ayrı ayrı kullanıma göre daha olumlu bir etkiye sahip olduğu veya ACE inhibitörü veya bir anjiyotensin reseptör blokeri.

Diyabetik nefropatinin ilerlemesine katkıda bulunan faktörler arasında lipid metabolizma bozuklukları yer alır. Lipid metabolizmasını normalleştiren ve böbrek fonksiyonunu bir dereceye kadar iyileştiren ilaçlar arasında statin grubundan ilaçlar bulunmaktadır. Statinler, kandaki toplam kolesterol ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol seviyesi, aşama 1 diyabetik nefropati - mikroalbuminüri ile birlikte arttığında tip 2 diyabetli hastalarda en etkilidir, ancak nefropatinin sonraki aşamalarında da kullanılabilirler. Artan içerik Statinler kandaki trigliseritleri çok orta derecede azaltır, ancak trigliseritleri etkilemede etkili olan fibrat grubundan ilaçlar diyabetik nefropatide kontrendikedir.

Diyabetik nefropatili hastaların %50'sinde proteinüri aşamasında gelişen renal aneminin tedavisi konusunu özellikle vurguluyoruz. Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiyelerine göre, aneminin bir göstergesi, hemoglobin seviyelerinde kadınlarda 120 g/l'nin, erkeklerde 130 g/l'nin altında bir azalmadır. Benzer kriterler kullanılmaktadır Avrupa tavsiyeleri Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda aneminin tedavisi için: Kadınlarda 115 g/l'den az ve 70 yaşın altındaki erkeklerde 125 g/l'den az ve ayrıca 70 yaşın üzerindeki erkeklerde 120 g/l'den az 70 yıl. Bu kriterler dikkate alındığında, kronik böbrek yetmezliği olan diyabetik nefropatide aneminin daha erken geliştiği ve diyabet hastası olmayan benzer böbrek hastalıkları olan hastalara göre neredeyse 2 kat daha sık tespit edildiği tespit edilmiştir.

Böbrek anemisinin temeli, normal hematopoez, kırmızı kan hücrelerinin ve hemoglobin oluşumu için gerekli olan böbreklerde eritropoietin hormonunun oluşumundaki azalmadır. Kronik böbrek yetmezliği için tipik olan, diyet kısıtlamaları ve bağırsakta zayıf emilim nedeniyle tüketiminin azalması nedeniyle böbrek anemisine sıklıkla vücutta demir eksikliği eşlik eder.
Anemi, diyabetik nefropatili hastaların durumunu kötüleştirir. Fiziksel ve zihinsel performansın azalmasına, fiziksel aktiviteye dayanıklılığın azalmasına, cinsel fonksiyonun zayıflamasına, iştah ve uyku bozukluklarının ağırlaşmasına neden olur. Aneminin, diyabetik nefropatide, özellikle kalp yetmezliğinde kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesi ve ilerlemesi açısından güvenilir bir risk faktörü olması özellikle önemlidir. Ayrıca aneminin kendisi de böbrek fonksiyonlarını bozar ve kronik böbrek yetmezliğinin hemodiyalizle tedavi edilmesi ihtiyacını hızlandırır.

Böbrek anemisinin tedavisi için eritropoietin preparatları kullanılır: yabancı olanlar - Recormon, Eprex, Epomax, vb. ve Rus yapımı olanlar - Epocrine ve Erythrostim, yeterince etkili olmasına rağmen yabancı olanlardan daha ucuzdur. İlaçlar, kan basıncını (günlük), hemoglobini ve diğer kan durumu göstergelerini izlerken haftada bir kez deri altından uygulanır. Recormon ilacının deri altı uygulaması için, bu ilacın bireysel ve hassas dozajla bağımsız ve neredeyse ağrısız uygulanması için uygun olan bir şırınga kalemi “Reko-Pen” oluşturulmuştur.

Eritropoietin preparatlarının yan etkileri olduğu unutulmamalıdır: kan basıncını ve kanın pıhtılaşmasını artırabilir, kandaki potasyum ve fosfor seviyesini artırabilirler. Kandaki hemoglobin düzeyi 110 ila 130 g/l'ye ulaştığında tedavinin başarılı olduğu kabul edilir.
Böbrek anemisi demir eksikliği anemisi ile birleştiğinde eritropoietin ilaçlarıyla tedavi, seçimini doktorun belirleyeceği demir takviyeleri ile desteklenir. Ancak eritropoietin preparatları ihtiyacı arttırmaktadır. kemik iliği demirde. Rezervlerinin tükenmesine neden olan bu demir tüketiminin, ağızdan ve özellikle gıda yoluyla demir takviyesi alınarak üstesinden gelinmesi neredeyse imkansızdır. Demir preparatlarının (venofer, ferrumlek vb.) intravenöz uygulanması yöntemi, demir rezervlerini kısa sürede yenileyebilir.

Son yıllarda eczanelerde toplu olarak enterosorbentler olarak adlandırılan birçok fiziksel ve kimyasal bileşik ortaya çıktı. Bu ilaçlar emilir gastrointestinal sistem vücuda zararlı maddeler. Kronik böbrek yetmezliği durumunda enterosorbentler, içinde biriken toksinlerin bir kısmını bağlayarak vücudun zehirlenmesini azaltabilir. Yaygın olarak kullanılan bir dizi enterosorbent, diyet lifi - selüloz, pektin, ligninin doğal veya yapay bileşenlerine dayanmaktadır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalara doktor tarafından spesifik bir enterosorbent önerilmelidir. Genel kural enterosorbent alırken: ilaç yemeklerden ve ilaçlardan 1,5 - 2 saat önce alınmalıdır.

Diyabetik nefropatide olduğu gibi başka nedenlerden kaynaklanan böbrek fonksiyon bozukluklarında da pek çok ilacın kullanımının önerilmediğini vurgulamak gerekir. Bu nedenle diyabetik nefropatisi olan bir hasta herhangi bir ilacı almadan önce doktoruna sormalı (veya ilacın kullanma talimatını okumalıdır) olası kontrendikasyonlar Bu ilacın böbrek hastalıklarında, özellikle de böbrek yetmezliğinde kullanılmasına.
Buraya götürdüm.