Bilimsel inceleme. Tıp Bilimleri. Ayakta tedavi ortamında venöz trombozun ultrason tanısı Akut venöz trombozun ultrason tanısı

Akut venöz tromboz yaygın ve tehlikeli bir hastalıktır. İstatistiklere göre genel nüfustaki sıklığı 100.000 nüfusta 160 civarındadır. İnferior vena kava (IVC) sistemindeki tromboz bunun en yaygın ve tehlikeli türüdür. patolojik süreç pulmoner embolinin ana kaynağıdır (%84,5). Superior vena kava sistemi tromboembolizmlerin %0,4-0,7'sini oluşturur pulmoner arter(PE), kalbin sağ kısımları - %10,4. Ven trombozunun payı alt uzuvlar IVC sistemindeki tüm tromboz vakalarının %95'ini oluşturur. Akut venöz tromboz tanısı hastaların %19,2'sinde intravital olarak konur. Uzun vadede, derin ven trombozu (DVT), trofik ülserlerin gelişmesine kadar kronik venöz yetmezlik ile kendini gösteren, hastaların çalışma kabiliyetini ve yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan posttromboflebit hastalığının oluşumuna yol açar.

R. Virchow'dan bu yana bilinen intravasküler trombüs oluşumunun ana mekanizmaları kan akışının yavaşlaması (staz), hiper pıhtılaşma, damar duvarında hasar (endotel hasarı) şeklindedir. Akut venöz tromboz sıklıkla çeşitli hastalıkların arka planında gelişir. onkolojik hastalıklar(gastrointestinal sistemin kötü huylu tümörleri, kadın genital bölgesi vb.) kanser zehirlenmesinin hiper pıhtılaşabilir değişikliklerin gelişmesine ve fibrinolizin inhibisyonuna neden olmasının yanı sıra damarların tümör tarafından mekanik olarak sıkıştırılması ve büyümesine bağlı olarak damar duvarı. DVT için predispozan faktörler ayrıca obezite, hamilelik, oral hormonal kontraseptif alma, kalıtsal trombofili (antitrombin III eksikliği, protein C ve S, Leiden mutasyonu vb.), sistemik hastalıklar bağ dokusu, kronik cerahatli enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar. Yaşlı ve yaşlı hastalar ve alt ekstremitelerde kronik venöz yetmezliği olan kişiler ile miyokard enfarktüsü, dekompanse kalp yetmezliği, felç, yatak yaraları ve alt ekstremite kangreni olan hastalar DVT geliştirme açısından en büyük risk altındadır. Kırıklar nedeniyle travma hastaları özellikle endişe vericidir. uyluk kemiğiçoğunlukla yaşlı ve bunak insanlarda bulunur ve çoğu somatik hastalıklarla boğuşur. Travma hastalarında tromboz, alt ekstremitelerde herhangi bir yaralanma ile ortaya çıkabilir, çünkü trombozun tüm etiyolojik faktörleri (damar hasarı, venöz durgunluk ve kan pıhtılaşma özelliklerinde değişiklikler) meydana gelir.

Flebotrombozun güvenilir tanısı güncel klinik problemlerden biridir. Fizik muayene yöntemleri, yalnızca hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymayı mümkün kılar ve tanı hatalarının sıklığı% 50'ye ulaşır. Örneğin, kalan damarların açıklığının korunmasıyla birlikte baldır kaslarının damarlarının trombozu sıklıkla asemptomatiktir. Bacaklardaki akut DVT'nin gözden kaçırılma tehlikesi nedeniyle, klinisyenler sıklıkla baldır kaslarındaki her ağrı vakasında bu tanıyı koyarlar. Ekstremitedeki ağrı, şişlik ve renk değişikliğinin DVT'nin değil yaralanmanın kendisinin bir sonucu olabileceği "travma" hastalarına özellikle dikkat edilmelidir. Bazen bu tür trombozun ilk ve tek belirtisi masif pulmoner embolidir.

Enstrümantal muayenenin görevleri yalnızca trombüsün varlığını doğrulamak veya çürütmekle kalmayıp aynı zamanda embolojenitenin kapsamını ve derecesini de belirlemeyi içerir. Embolik-tehlikeli trombüsleri ayrı bir gruba ayırmak ve morfolojik yapılarını incelemek büyük pratik öneme sahiptir, çünkü bu olmadan pulmoner emboliden etkili bir şekilde korunmak ve optimal tedavi taktiklerini seçmek imkansızdır. Tromboembolik komplikasyonlar, hiperekoik bir kontur ve homojen bir yapıya sahip olan trombüslerin aksine, heterojen bir yapıya ve düzensiz hipo veya izoekoik konturlara sahip yüzen bir trombüs varlığında daha sık görülür. Bir trombüsün embolojenitesi için önemli bir kriter, damarın lümenindeki hareketlilik derecesidir. Embolik komplikasyonlar, trombokütlenin şiddetli ve orta derecede hareketliliği ile daha sık görülür.

Venöz tromboz oldukça dinamik bir süreçtir. Zamanla, geri çekilme, humoral ve hücresel lizis süreçleri trombüsün boyutunun azaltılmasına yardımcı olur. Aynı zamanda örgütlenme ve yeniden kanalize edilme süreçleri de sürüyor. Çoğu durumda, damar açıklığı kademeli olarak eski haline getirilir, damarların valf aparatı tahrip edilir ve duvar kaplamaları şeklindeki kan pıhtılarının kalıntıları damar duvarını deforme eder. Posttromboflebit hastalığı olan hastalarda kısmen rekanalize olmuş damarların arka planında tekrarlayan akut tromboz meydana geldiğinde tanıda zorluklar ortaya çıkabilir. Bu durumda, oldukça güvenilir bir kriter, damar çapındaki farktır: Trombüs kitlelerinin yeniden kanalize edilmesi belirtileri olan hastalarda, akut sürecin çökmesi nedeniyle damar çapı azalır; Yeniden trombozun gelişmesiyle birlikte, duvarların ve çevre dokuların belirsiz ("bulanık") konturları ile damar çapında yine önemli bir artış olur. Damarlarda posttrombotik değişikliklerle birlikte olan akut paryetal trombozun ayırıcı tanısında aynı kriterler kullanılır.

Trombozu teşhis etmek için kullanılan tüm invaziv olmayan yöntemlerden son zamanlarda giderek daha fazla kullanılmaktadır. ultrason taraması venöz sistem. Barber tarafından 1974 yılında önerilen tripleks anjiyo tarama yöntemi, B modunda kan damarlarının incelenmesini, klasik spektral analiz ve akış (hız ve enerji modlarında) şeklinde Doppler frekans kaymasının analizini içerir. Spektral teknolojinin kullanılması, damarların lümeni içindeki kan akışının doğru bir şekilde ölçülmesini mümkün kıldı. Yöntemin () kullanılması, tıkayıcı trombozu tıkayıcı olmayan trombozdan hızlı bir şekilde ayırt etmeyi, trombüsün rekanalizasyonunun ilk aşamalarını tanımlamayı ve ayrıca venöz kollaterallerin yerini ve boyutunu belirlemeyi mümkün kıldı. Dinamik çalışmalarda ultrason yöntemi, trombolitik tedavinin etkinliğinin oldukça doğru bir şekilde izlenmesine olanak sağlar. Ek olarak, ultrason yardımıyla, venöz patolojidekine benzer klinik semptomların nedenlerini belirlemek, örneğin Baker kisti, kaslar arası hematom veya tümörü belirlemek mümkündür. 2,5 ila 14 MHz frekanslı sensörlere sahip uzman sınıfı ultrasonik cihazların uygulamaya konulması, neredeyse %99'luk teşhis doğruluğu elde edilmesini mümkün kıldı.

araç ve yöntemler

Muayene, venöz tromboz ve pulmoner emboli klinik belirtileri olan hastaların muayenesini içeriyordu. Hastalar alt (üst) ekstremitede şişlik ve ağrı, baldır kasındaki ağrı (genellikle patlama niteliğinde), popliteal bölgede "çekme" ağrısı, Safen damarları boyunca ağrı ve sıkışmadan şikayetçiydi. Muayenede alt bacak ve ayağın orta derecede siyanozu, yoğun şişlik ve alt bacak kaslarının palpasyonunda ağrı ortaya çıktı; çoğu hastada - pozitif belirtiler Homans ve Musa.

Tüm deneklere, 7 MHz frekanslı doğrusal sensörlü modern ultrason makineleri kullanılarak venöz sistemin üçlü taraması yapıldı. Aynı zamanda uyluk damarlarının, popliteal damarın, bacak damarlarının yanı sıra büyük ve küçük Safen damarlarının durumu da değerlendirildi. İliak damarları ve IVC'yi görselleştirmek için 3.5 MHz'lik bir dışbükey prob kullanıldı. IVC, iliak ven, büyük Safen ven, femoral venler ve distal alt ekstremitedeki bacak damarları taranırken hasta sırtüstü pozisyondaydı. Popliteal damarlar, bacağın üst üçte birindeki damarlar ve küçük Safen damarının incelenmesi, hasta yüz üstü yatarken ve ayak bileği eklemlerinin altına bir yastık yerleştirilmişken gerçekleştirildi. Obez hastalarda yüzeysel femoral venin distal kısmının görselleştirilmesinde, bacak damarlarının dokuda belirgin trofik ve indural değişikliklerle görselleştirilmesinde tanıdaki zorluklar ortaya çıktı. Bu durumlarda dışbükey bir sensör de kullanıldı. Tarama derinliği, yankı sinyali amplifikasyonu ve diğer çalışma parametreleri her hasta için ayrı ayrı seçildi ve zaman içindeki gözlemler de dahil olmak üzere tüm muayene boyunca değişmeden kaldı.

Tarama sırasında venöz duvarların tam temasıyla kanıtlandığı gibi, trombüsün yüzen bir tepe noktasının varlığını dışlamak için kesitte tarama başladı. kolay zaman sıkıştırma sensörü Trombüsün serbestçe yüzen ucunun olmadığından emin olunduktan sonra segmentten segmente, proksimalden distale doğru sensörlü kompresyon testi gerçekleştirildi. Önerilen yöntem yalnızca trombozu tespit etmek için değil, aynı zamanda kapsamını belirlemek için de en doğru olanıdır (damarların açıklığının CD modunda belirlendiği iliak damarlar ve IVC hariç). damarlar venöz trombozun varlığını ve özelliklerini doğruladı. Ek olarak, anatomik venöz birleşimin yerini belirlemek için uzunlamasına kesitleme kullanıldı. Muayene sırasında duvarların durumu, damarların lümeni, trombüsün lokalizasyonu, yaygınlığı ve damar duvarına fiksasyon derecesi değerlendirildi.

Venöz trombüslerin ultrasonik karakterizasyonu damarın lümenine göre gerçekleştirildi: bunlar parietal, tıkayıcı ve yüzen trombüs olarak ayırt edildi. Parietal tromboz belirtileri, damar lümeninde serbest kan akışının varlığı ile bir trombüsün görselleştirilmesi, damar bir sensör tarafından sıkıştırıldığında duvarların tamamen çökmemesi, sırasında bir dolum kusurunun varlığı olarak kabul edildi. renkli dolaşım ve spektral Dopplerografi sırasında spontan kan akışının varlığı (Şekil 1).

Pirinç. 1. Popliteal venin tıkayıcı olmayan trombozu. Damarın uzunlamasına taranması. Enerji akışı kodlama modunda zarf kan akışı.

Yüzen trombüs için ultrason kriterleri şunlardı: trombüsün, boş alanın varlığıyla birlikte damar lümeninde yer alan ekojenik bir yapı olarak görüntülenmesi, trombüsün tepe noktasında salınımlı hareketler, sensörle kompresyon sırasında damar duvarlarının temasının olmaması sırasında boş alanın varlığı nefes örnekleri, renkli dolaşım sırasında zarf tipi kan akışı, spektral Dopplerografi sırasında spontan kan akışının varlığı. Yüzen bir trombüs tespit edildiğinde, hareketliliğinin derecesi değerlendirildi: belirgin - sessiz nefes alma ve/veya nefes tutma sırasında trombüsün spontan hareketlerinin varlığında; orta - fonksiyonel testler (öksürük testi) sırasında kan pıhtısının salınım hareketleri tespit edildiğinde; önemsiz - fonksiyonel testlere yanıt olarak trombüsün minimum hareketliliği ile.

Araştırma sonuçları

2003'ten 2006'ya kadar yaşları 20 ile 78 arasında değişen 236 hasta muayene edildi; bunların 214'ü akut trombozlu ve 22'si pulmoner emboli hastasıydı.

Birinci gruptaki 82 (%38,3) olguda derin ve yüzeyel venlerin açıklığı bozulmamıştı ve klinik belirtiler başka nedenlere bağlıydı (Tablo 1).

tablo 1. DVT'ye benzer semptomları olan durumlar.

Hastaların 132'sinde (%61,7) tromboz tanısı doğrulandı, olguların çoğunda (%94) İVC sisteminde tromboz saptandı. Vakaların %47'sinde DVT, %39'unda yüzeysel damarlar, %14'ünde hem derin hem de yüzeysel venöz sistemlerde hasar gözlendi; bunlara perforan damar tutulumu olan 5 hasta da dahil.

Venöz tromboz gelişiminin olası nedenleri (risk faktörleri) tabloda sunulmaktadır. 2.

Tablo 2. Tromboz için risk faktörleri.

Gözlemlerimizde trombozun en sık görülen şeklinin yanı sıra popliteal-tibial ve femoral-popliteal segment seviyesindeki damarlarda hasar tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 3. DVT'nin lokalizasyonu.

Daha sıklıkla (%63) damarın lümenini tamamen tıkayan trombozlar vardı; ikinci sıklıkta (%30,2) mural trombüsler vardı. Vakaların% 6,8'inde yüzen trombüs tanısı konuldu: 1 hastada - büyük Safen ven gövdesinin artan trombozu ile Safenofemoral anastomozda, 1'de - ortak iliak vende yüzen bir tepe noktası olan ileofemoral trombozda, 5'te - femoral-popliteal ven segmentinin trombozu olan ortak femoral ven ve 2'de - bacağın DVT'si olan popliteal vende.

Ultrason verilerine göre trombüsün sabit olmayan (yüzen) kısmının uzunluğu 2 ila 8 cm arasında değişmiştir, trombotik kitlelerin orta derecede hareketliliği daha sık tespit edilmiştir (5 hasta), 3 vakada trombüsün hareketliliği en az. 1 hastada sessiz nefes alma sırasında damar lümenindeki trombüsün spontan hareketleri görüntülendi ( yüksek derece hareketlilik). Gözlemlerimizde, heterojen bir eko yapıya sahip yüzen trombüs daha sık tespit edildi (7 kişi), distal bölümde hiperekoik bileşen baskın ve trombüs başı bölgesinde hipoekoik bileşen (Şekil 2).

Pirinç. 2. Ortak femoral vende yüzen trombüs. B-mod, damarın uzunlamasına taranması. Açık bir hiperekoik konturlu, heteroekoik bir yapının trombüs.

Zamanla, 82 hasta trombotik sürecin seyrini değerlendirmek için muayene edildi; bunların 63'ünde (%76,8) trombotik kitlelerin kısmi rekanalizasyonu vardı. Bu grupta 28 (%44,4) hastada merkezi tipte rekanalizasyon vardı (renkli akış modunda uzunlamasına ve enine tarama ile rekanalizasyon kanalı damarın merkezinde görüntülendi); 23 (% 35) hastada trombotik kitlelerin parietal rekanalizasyonu teşhis edildi (çoğunlukla, aynı adı taşıyan artere doğrudan bitişik olan damar duvarı boyunca kan akışı belirlendi); Renkli Doppler modunda parçalı asimetrik boyama ile 13 (%20,6) hastada eksik rekanalizasyon tespit edildi. Beş (%6,1) hastada ven lümeninde trombotik tıkanıklık gözlendi; 6 (%7,3) olguda ise ven lümeninde restorasyon gözlendi. Sekiz (%9,8) hastada yeniden tromboz belirtileri devam etti.

sonuçlar

Spektral, renkli ve güçlü Doppler modları ve yumuşak doku ekografisi kullanılarak yapılan anjiyo taramayı içeren kapsamlı bir ultrason muayenesi, ayaktan flebolojik uygulamada ayırıcı tanı ve tedavi taktikleri sorunlarına en güvenilir ve hızlı çözümü sağlayan oldukça bilgilendirici ve güvenli bir yöntemdir. Trombolitik tedavinin endike olmadığı (ve bazen kontrendike olduğu) hastaların erken tespiti için bu çalışmanın ayakta tedavi bazında yapılması ve bu hastaların uzman bölümlere sevk edilmesi tavsiye edilir; venöz trombozun varlığını doğrularken, tromboembolik komplikasyon gelişme riski yüksek olan kişileri belirlemek gerekir; Trombotik sürecin dinamiklerini izleyin ve böylece tedavi taktiklerini ayarlayın.

Edebiyat

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. 30 yıl boyunca otopsi ile doğrulanan venöz tromboembolizm insidansı. //Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
2. Savelyev V.S. Pulmoner emboli - sınıflandırma, prognoz ve cerrahi taktikler. // Göğüs ve kalp-damar cerrahisi 1985. N°5. s. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorajik hastalıklar ve sendromlar. Ed. 2., revize edildi ve ek M.:Tıp 1988; 525 s.
4. Bergqvist D. Ameliyat sonrası tromboembolizm. // New York 1983. S. 234.
5. Savelyev V.S. Fleboloji. M.: Tıp 2001; 664 s.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Anjiyoloji üzerine seçilmiş dersler. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. ve ark. Şüpheli venöz trombozda bacak görüntüleme ve empedans pletismografisinin birlikte kullanımı. Venografiye bir alternatif. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. S. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Ana damarların hastalıkları. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. ve diğerleri Alt ekstremitelerin derin damarlarının yeniden trombozunun tanısında ultrason dubleks anjiyo tarama. // Kremlin Medicine 2006. N°1. s. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrason flebolojisi. M.: ZOA "Eniki". 176 s.

Trombotik lezyon venöz yatak alt ekstremiteler, özellikle derin damarlar, bir dizi faktörün karmaşık etkisinin bir sonucu olarak gelişen akut bir durumdur. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın istatistiksel raporlarına göre ülkemizde bu hastalığa ilişkin her yıl 80.000 yeni vaka kaydedilmektedir. Yaşlı ve yaşlılıkta derin ven trombozu görülme sıklığı birkaç kat artar. Batı Avrupa ülkelerinde bu patoloji Nüfusun %3,13'ünde görülür. Pulmoner embolinin ana nedeni venöz trombozdur. Alt ekstremite akut derin ven trombozu olan hastaların %32-45'inde masif pulmoner emboli gelişir ve ani mortalitenin genel yapısında üçüncü sırada yer alır.

Derin ven trombozu damar içinde kan pıhtısı oluşmasıdır. Kan pıhtıları oluştuğunda kan çıkışında bir tıkanıklık meydana gelir. Venöz tromboz, dolaşımın zayıf olması (kan durgunluğu), damarın iç duvarının hasar görmesi, kanın pıhtı oluşturma yeteneğinin artması veya bu nedenlerin bir kombinasyonu olduğunda ortaya çıkabilir. Kan pıhtısı oluşumu venöz sistemin herhangi bir yerinde başlayabilir, ancak çoğunlukla bacağın derin damarlarında başlayabilir.

Ultrason sıkıştırmalı dubleks anjiyo tarama, şüpheli venöz tromboz için ana muayene yöntemidir. Ana görevler bir kan pıhtısını tanımlamak, yoğunluğunu tanımlamak (bu işaret trombozun süresini teşhis etmek için önemlidir), damar duvarlarına fiksasyonu, uzunluğunu, yüzen bölümlerin varlığını (damar duvarından ayrılabilen ve kan akışıyla birlikte hareket etmesi) ve tıkanıklığın derecesi.

Ultrason muayenesi ayrıca tedavi sırasında kan pıhtısının durumunun dinamik olarak izlenmesine de olanak tanır. Dubleks tarama kullanılarak derin ven trombozunun aktif olarak araştırılması, kanser hastalarında olduğu gibi ameliyat öncesi dönemde de uygun görünmektedir. Tromboz tanısında ultrason yöntemlerinin öneminin oldukça yüksek olduğu düşünülmektedir: duyarlılık %64-93, özgüllük ise %83-95 arasında değişmektedir.

Alt ekstremite damarlarının ultrason muayenesi 7 ve 3,5 MHz doğrusal sensörler kullanılarak gerçekleştirilir. Çalışma kasık bölgesi ile ilgili olarak enine ve boyuna kesitlerle başlamaktadır. vasküler demet. Çalışmanın zorunlu kapsamı her iki alt ekstremitenin deri altı ve derin damarlarının incelenmesini içerir. Damarların bir görüntüsü elde edilirken aşağıdaki parametreler değerlendirilir: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken sensör tarafından damardaki kan akışı durana kadar sıkıştırma), damarın seyrinin özellikleri, damarın durumu iç lümen, kapak aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu. Komşu arterdeki kan akışı değerlendirilmelidir. Venöz hemodinamiğin durumu ayrıca özel fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirilir: solunum ve öksürük testleri veya ıkınma testleri (Valsalva manevrası). Öncelikle derin ve Safen venlerin kapakçıklarının durumunu değerlendirmek için kullanılırlar. Ayrıca fonksiyonel testlerin kullanılması, kan akışının düşük olduğu bölgelerde venöz açıklığın görüntülenmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırır. Venöz trombozun proksimal sınırını netleştirmek için bazı fonksiyonel testler faydalı olabilir. Tromboz varlığının ana belirtileri, damarın lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içerir; trombüsün yaşı arttıkça eko yoğunluğu artar. Bu durumda kapakçık yaprakçıklarının farklılaşması durur, ileten arteriyel nabız kaybolur, tromboze venin çapı kontralateral damara göre 2-2,5 kat artar ve sensör tarafından kompresyon sırasında sıkıştırılmaz.

3 tip venöz tromboz vardır: yüzen tromboz, tıkayıcı tromboz, parietal (tıkayıcı olmayan) tromboz.

Tıkayıcı tromboz, trombüs kitlelerinin venöz yığına tamamen sabitlenmesiyle karakterize edilir ve bu, trombüsün emboliye dönüşmesini önler. Parietal trombozun belirtileri arasında, kompresyon testi sırasında venöz duvarların tamamen çökmemesi durumunda serbest kan akışına sahip bir trombüsün varlığı yer alır. Yüzen bir trombüs için kriterler, boş alanın varlığıyla birlikte ven lümeninde trombüsün görüntülenmesi, trombüs başının salınımlı hareketleri, sensörle kompresyon sırasında damar duvarlarının temasının olmaması ve trombüsün varlığıdır. Solunum testleri yaparken boş alan. Trombüsün doğasını kesin olarak belirlemek için, trombüsün ilave yüzdürülmesi nedeniyle dikkatli yapılması gereken özel bir Valsalva manevrası kullanılır.

Ultrason, alt ekstremitelerde derin ven trombozu şüphesi için ilk basamak tanı yöntemidir. Bu, tekniğin nispeten düşük maliyeti, kullanılabilirliği ve güvenliği ile kolaylaştırılmıştır. V.D.'nin adını taşıyan Tambov Bölge Klinik Hastanesinde. Babenko" periferik damarların ultrason dubleks anjiyo taraması 2010'dan beri gerçekleştirilmektedir. Yılda yaklaşık 2.000 çalışma yapılmaktadır. Yüksek kaliteli teşhis, çok sayıda insanın hayatının kurtarılmasına olanak tanır. Kurumumuz, tanı konulduktan hemen sonra tedavi taktiklerini belirlememize olanak tanıyan damar cerrahisi bölümüne sahip bölgedeki tek kurumdur. Yüksek nitelikli doktorlar, venöz tromboz tedavisinde modern yöntemleri başarıyla kullanıyor.

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, A.K. DEMİDOVA

Rus bilimsel araştırması Medikal üniversite onlara. N.I. Pirogov, Moskova

Venöz trombozun ultrason muayenesinin metodolojisi

Makale, venöz kan akışına ilişkin ultrason çalışmalarının gerçekleştirilmesinde dört yıllık deneyimi sunmaktadır (Rusya Bilimler Akademisi Merkezi Klinik Hastanesinde akut venöz patolojisi olan 12.394 ayakta tedavi gören ve yatan hasta). Geniş bir klinik materyale dayanarak, venöz trombozun konservatif tedavisi sırasında ve bunu yaparken hastalarda birincil ve dinamik ultrason muayeneleri yapma metodolojisi çeşitli metodlar Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi. Ultrason sonuçlarının pulmoner emboli olasılığı açısından yorumlanmasına özellikle dikkat edilir. Önerilen ultrason araştırma metodolojisinin multidisipliner bir acil hastane ve teşhis ve tedavi merkezi uygulamasında uygulanmasının sonuçları analiz edilmiştir.

Anahtar kelimeler: ultrason anjiyo tarama, damar, akut venöz tromboz, derin ven trombozu, pulmoner emboli, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi

Giriş Hakkında

Akut venöz trombozun (AVT) epidemiyolojisi hayal kırıklığı yaratan verilerle karakterize edilir: dünyada bu patolojinin görülme sıklığı yılda 100 bin nüfus başına 160 kişiye ve Rusya Federasyonu'nda en az 250 bin kişiye ulaşmaktadır. M.T.'ye göre. Severinsen (2010) ve L.M. Lapie1 (2012), Avrupa'da yıllık flebotromboz (PT) görülme sıklığının 1:1000 olduğunu ve iskelet travmalı hastalarda 5:1000'e ulaştığını belirtmektedir. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde derin ven trombozu (DVT) görülme sıklığının geniş çaplı bir analizi, yılda 300-600 bin Amerikalıya bu patoloji tanısı konulduğunu ve bunların 60-100 bininin pulmoner emboliden (PE) öldüğünü gösterdi. . Bu göstergeler, OVT'nin çok çeşitli patolojileri olan hastalarda ortaya çıkması ve genellikle ikincil olması, herhangi bir hastalığı veya cerrahi müdahaleyi karmaşık hale getirmesinden kaynaklanmaktadır.

Örneğin, yatan hastalarda (cerrahi dahil) venöz tromboembolik komplikasyonların (VTEC) sıklığı %10-40'a ulaşmaktadır. V.E. Barinov ve ark. Hava yoluyla seyahat edenlerde 1 milyon yolcu başına 0,5-4,8 vakaya eşit pulmoner emboli vakasına ilişkin verilerden söz ediliyor; ölümcül pulmoner emboli, uçaklarda ve havalimanlarında ölümlerin %18'ine neden oluyor. PE, hastanedeki hastaların %5-10'unda ölüm nedenidir ve bu rakam giderek artmaktadır. Bazı hastalarda masif ve bunun sonucunda öldürücü olan pulmoner emboli, OVT'nin tek, ilk ve son belirtisidir. L.A. tarafından yapılan bir çalışmada. Laberko ve arkadaşları, kendilerini cerrahi hastalardaki pulmoner emboli çalışmalarına adamışlar, Avrupa'da VTEC'den kaynaklanan ölümlere ilişkin veriler sağlıyorlar: bunların sayısı meme kanseri, edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu ve araba kazalarından kaynaklanan toplam ölüm sayısını aşıyor ve diğer ülkelerden 25 kat daha fazla. Staphylococcus aureus'un neden olduğu enfeksiyonlardan ölüm oranı.

İlginç bir gerçek, pulmoner emboliden kaynaklanan tüm ölümlerin %27 ila %68'inin potansiyel olarak önlenebilir olmasıdır. OVT tanısında ultrason yönteminin yüksek değeri, invaziv olmaması ve %100'e yaklaşan duyarlılığı ve özgüllüğünden kaynaklanmaktadır. OVT şüphesi olan hastaları muayene etmenin fiziksel yöntemleri, yalnızca hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymayı mümkün kılar ve tanı hatalarının sıklığı% 50'ye ulaşır. Bu nedenle, bir ultrason teşhis uzmanının OVT'yi doğrulama veya hariç tutma şansı 50/50'dir.

Enstrümantal teşhis OVT, hastalığın substratının görsel olarak değerlendirilmesi açısından acil görevlerden biridir, çünkü anjiyocerrahi taktiklerin belirlenmesi, elde edilen verilere bağlıdır ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi gerekliyse, yönteminin seçimine bağlıdır. Dinamik yürütme

Etkilenen venöz yatakta ortaya çıkan değişiklikleri değerlendirmek için hem OVT'nin konservatif tedavisi sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde ultrason gereklidir.

Sonografi uzmanları OVT'nin görsel değerlendirmesinde ön sıralarda yer almaktadır. Ultrason, bu hasta kategorisinde tercih edilen yöntemdir; bu, yalnızca OVT'yi tespit etme ihtiyacını değil aynı zamanda bu patolojik durumun tüm olası özelliklerini doğru bir şekilde tanımlama ve yorumlama ihtiyacını da belirler. Bu çalışmanın amacı, olası teşhis hatalarını en aza indirmeyi ve tedavi taktiklerini belirleyen klinisyenlerin ihtiyaçlarına adaptasyonu en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan, OVT sırasında ultrason muayenesi gerçekleştirme metodolojisini standartlaştırmaktı.

Malzemeler Hakkında

Ekim 2011'den Ekim 2015'e kadar olan dönemde, Rusya Akademisi Merkezi Klinik Hastanesinde, alt vena kava sisteminin kan akışının 12.068 birincil ultrason taraması ve superior vena kava sisteminin 326'sı (toplamda 12.394 ultrason taraması) gerçekleştirildi. Bilimler Fakültesi (CDB RAS, Moskova). Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin, akut venöz patolojiyi “ambulans” kanalıyla kasıtlı olarak kabul etmediğini vurgulamak önemlidir. 12.394 çalışmadan 3.181'i tanı ve tedavi merkezinde ayakta tedavi gören hastalar üzerinde, 9.213'ü akut venöz patolojiden şüphelenilen yatılı hastalar üzerinde veya önleyici amaçlar için Venöz tromboembolik komplikasyon riski taşıyan hastalarda ve ayrıca ameliyat öncesi hazırlık endikasyonlarında. Yatan hastaların 652'sinde (%7) ve ayaktan tedavi gören hastaların 86'sında (%2,7) OVT tanısı konuldu.

(toplam 738 kişi veya %6). Bunlardan 706 hastada (%95) OVT'nin alt vena kava yatağında, 32 hastada (%5) superior vena kava yatağında lokalizasyonu tespit edildi. Vasküler ultrason aşağıdaki cihazlarda gerçekleştirildi: Voluson E8 Expert (GE HC, ABD), aşağıdaki modlarda çok frekanslı dışbükey (2,0-5,5 MHz) ve doğrusal (5-13 MHz) sensörler kullanılarak: B modu, renkli Doppler haritalaması , güçlü Doppler haritalaması, darbeli dalga modu ve alt ppler kan akışı görüntüleme modu (B-akış); Logiq E9 Expert (GE HC, ABD), benzer sensör ve programlara ek olarak yüksek kaliteli ultrason elastografi moduna sahiptir.

Metodoloji Hakkında

Ultrason yaparken ilk görev, hastalığın substratını - venöz trombozun kendisini tespit etmektir. OVT, vena kava yatağında bireysel ve çoğunlukla mozaik anatomik lokalizasyonla karakterizedir. Bu nedenle hem alt (veya üst) ekstremitelerin sadece yüzeysel ve derin yataklarını değil, aynı zamanda böbrek damarlarını da içeren iliokaval segmenti de ayrıntılı ve çok pozisyonlu olarak incelemek gerekir. Ultrason yapmadan önce, hastanın tıbbi geçmişindeki mevcut verilere aşina olmanız gerekir; bu, bazı durumlarda aramayı hassaslaştırmaya ve OVT oluşumunun atipik kaynaklarını önermeye yardımcı olacaktır. Venöz yatak boyunca iki taraflı ve/veya çok odaklı bir trombotik sürecin mevcut olasılığını her zaman hatırlamalısınız. Anjiyocerrahlar için ultrasonun bilgilendiriciliği ve değeri, OVT'nin doğrulanması gerçeğiyle değil, elde edilen sonuçların yorumlanması ve bunların ayrıştırılmasıyla ilişkilidir.

Talizasyon. Bu nedenle, "ortak femoral venin tıkayıcı olmayan trombozu" olarak sunulan ultrason sonucuna dayanarak, anjiyocerrah, OVT gerçeğini doğrulamanın yanı sıra başka herhangi bir bilgi almaz ve dolayısıyla daha fazla taktiği ayrıntılı olarak belirleyemez. . Bu nedenle, ultrason protokolünde tanımlanan OVT'ye mutlaka tüm özellikleri (sınır, doğa, kaynak, kapsam, yüzdürme uzunluğu, anatomik yer işaretleriyle ilişki vb.) eşlik etmelidir. Ultrasonun sonunda, klinisyenin taktiklerini daha da belirlemeye yönelik sonuçların bir yorumu olmalıdır. “İliocaval” ve “iliofemoral” terimleri de ultrason değil kliniktir.

Birincil ultrason hakkında

Ultrason sırasında OVT'yi doğrulamanın ana tekniği, ilgilenilen bölgenin (görselleştirilen damarın bir parçası) sensör tarafından sıkıştırılmasıdır. Özellikle derin bir yatağı incelerken, trombotik kitlelerin varlığına ilişkin yanlış pozitif bilgi elde edilmesini önlemek için, kompresyon kuvvetinin yeterli olması gerektiğine dikkat edilmelidir. Yalnızca sıvı kan içeren, patolojik intravenöz kapanımları olmayan temiz bir damar, sıkıştırıldığında tam bir sıkıştırmaya maruz kalır, lümeni "kaybolur". Lümende trombotik kitleler varsa (ikincisi farklı yapı ve yoğunlukta olabilir), lümeni tamamen sıkıştırmak mümkün olmayacaktır; bu, değişmemiş kontralateral venin benzer seviyede sıkıştırılmasıyla doğrulanabilir. Tromboze damar, serbest kontralateral damarla karşılaştırıldığında daha büyük bir çapa sahiptir ve renk modunda boyanır.

ticari Doppler haritalaması (DCM) en azından düzensiz olacak veya tamamen mevcut olmayacaktır.

İliokaval segmentin çalışması düşük frekanslı bir dışbükey sensörle gerçekleştirilir, ancak bazı durumlarda vücut ağırlığı düşük olan hastalarda yüksek frekanslı doğrusal sensörlerin kullanılması mümkündür. Şiddetli şişkinliği olan obez hastalarda ve ayrıca cerrahi müdahaleler sonrasında adeziv hastalık varlığında iliokaval segmentin görüntülenmesi oldukça zor olacaktır. Gaz oluşumunun belirtilerini bastıran ve azaltan ilaçların yanı sıra temizleyici lavmanların kullanılması, görselleştirme koşullarını yalnızca biraz iyileştirir ve ek olarak, ek süre gerektirir veya tıkayıcı olmayan OVT şüphesi olan hastalarda tamamen kontrendike olabilir. Bu durumlarda renk akışı gibi yardımcı modların kullanılması tanılama hatası riskini azaltmaz. Örneğin obez bir hastada dış iliak venin tıkayıcı olmayan lokal trombozu ile CD modunda damarın lümeni tamamen boyanabilir ve damarı sıkıştırmak mümkün değildir. Transabdominal yaklaşımla zayıf görüntüleme durumunda pelvis damarlarını ve iliak damarların bazı parçalarını incelemek için intrakaviter sensörler (transvajinal veya transrektal ultrason) kullanmak mümkündür. Obez hastalarda alt ekstremitelerin derin venöz yatağını incelerken ve lenfostaz varlığında, ultrason ışınının doğrusal bir yüksek frekanslı sensörden nüfuz etme derinliği yetersiz olduğunda, düşük bir sensör kullanmak gerekir. frekans dışbükey bir. Bu durumda belirlemek mümkündür

Trombozun sınırı, ancak B modunda trombüsün gerçek apeksinin görüntülenme kalitesi önemsiz olacaktır. Üst sınırın zayıf görselleştirilmesi ve trombozun doğası veya venöz segment varsa, ultrason doktorunun ana kuralını hatırlayarak bu özellikleri sonuç olarak vermeye gerek yoktur: görmediğinizi açıklamayın. ya da kötü gördüm. Bu durumda muayene sırasında ultrason kullanılarak bu bilginin elde edilmesinin teknik nedenlerden dolayı mümkün olmadığını belirtmekte fayda var. Bir teknik olarak ultrasonun sınırlamaları olduğu ve üst sınırın ve trombozun doğasının net bir şekilde görselleştirilmemesinin diğer araştırma yöntemlerinin kullanılması için bir neden olduğu anlaşılmalıdır.

Bazı durumlarda, trombozun üst sınırının ve doğasının görselleştirilmesine Valsalvi testi (incelenen damarda, damar çapının artacağı ve muhtemelen kan akışının artacağı retrograd kan akışı oluşturmak için hastanın zorlanması) yardımcı olur. trombüsün yüzdürülmesi görünür olacaktır) ve distal kompresyon testi (ven lümeninin tromboz seviyesinin üzerinde sıkıştırılması, bu noktada damar çapının da artması, görsel değerlendirmenin iyileştirilmesi). Şekil 1, Valsalvi manevrası sırasında serebral ven içinde retrograd kan akışının meydana geldiği anı göstermektedir; bunun sonucunda, kan akışıyla her taraftan yıkanan yüzen trombüsün, damarın eksenine göre merkezi bir pozisyon alması sağlanır. . Valsalvi manevrası ve distal kompresyon testi dikkatli kullanılmalıdır çünkü embolik tromboz durumunda PE'yi tetikleyebilirler. OVT ile ilgili olarak en büyük teşhis değerine sahip olan B modudur. İyi bir görselleştirmeyle, bir

OHT'nin tüm özelliklerinin ayrıntılı bir açıklaması için ölçek modu. Geri kalan modlar (CDC, enerji haritalaması (EC), B-A^, elastografi) yardımcıdır. Ek olarak, ek modlar bir dereceye kadar doktoru yanıltabilecek artefaktların doğasında vardır. Bu tür artefaktlar, CD modunda lümenin tıkayıcı olmayan tromboz ile "taşması" olgusunu veya bunun tersini içerir. tam yokluk bilinen bir patentli damarın lümeninin boyanması. B modunda tanınmayan trombozun yalnızca yardımcı olanlar kullanılarak teşhis edilmesi şansı çok azdır. Ayrıca, bir ultrason raporu hazırlarken, yalnızca ek modlarla elde edilen verilere tamamen güvenmemelisiniz.

Doğru inşaat için yukarıda bahsedilmişti. ultrason raporu Bir damarın lümeninde trombotik kitlelerin saptanması tek başına yeterli değildir. Sonuç, trombozun doğası, kaynağı, ultrasona ilişkin sınır ve anatomik noktalar ve - yüzen tromboz durumunda - potansiyel embolojenitenin bireysel bir özelliği hakkında bilgi içermelidir. Listelenen parametrelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi, tipinin seçimi de dahil olmak üzere pulmoner emboli konservatif tedavisi veya cerrahi olarak önlenmesi için endikasyonları belirlememizi sağlar.

Sırasıyla tamamen veya bir tarafta damarın duvarlarına sabitlenen parietal nitelikteki tıkayıcı OVT ve tıkayıcı olmayan OVT, düşük derecede embolojeniteye sahiptir ve kural olarak konservatif olarak tedavi edilir. Yüzen bir trombüs, tek bir sabitleme noktasına sahip olan ve her taraftan kan akışıyla çevrelenen bir trombustur. Bu

ŞEKİL 1. B modunda yüzen trombüs başının görüntülenmesini iyileştirmek için Valsalvi manevrasının kullanılması (safenofemoral bileşke projeksiyonunda ortak femoral ven)

1 - “spontan kontrast” etkisi ile ıkınma sırasında ortak femoral vende retrograd kan akışı; 2 - ortak femoral venin lümeni; 3 - yüzen trombüs; 4 - Safeno-femoral anastomoz

ŞEKİL 2. Değişen derecelerde embolojeniteye sahip yüzen trombüs (üst - düşük PE riski olan trombüs, alt - yüksek PE riski olan trombüs)

FT'nin klasik tanımı. Bununla birlikte, yüzen trombozlu farklı hastalarda, aynı uzunluktaki flotasyonda bile embolojenisite derecesi farklı olacaktır ve bu nedenle gerçek zamanlı olarak ayrı ayrı belirlenmelidir. Dolayısıyla vücut uzunluğu kısa olan ve yüzeysel femoral vende lokalizasyona sahip yüzen bir trombusta embolojenite oldukça düşük olacaktır. “Solucan” görünümüne sahip olan ve ortak femoral venin lümeninde ve üzerinde yer alan uzun yüzen bir trombusun emboli riski daha yüksektir (Şekil 2). Aşağıda, embolik tehlikesini belirleme açısından bir trombüsün yüzen kafasının özelliklerini daha ayrıntılı olarak ele alacağız.

Flotasyon uzunluğunun ölçülmesi ihtiyacı, kural olarak şüphe götürmez; elde edilen değer ne kadar büyük olursa, olası trombüs parçalanması açısından prognoz da o kadar kötü olur. Trombüsün boynunun kalınlığı ve yüzen başlığın uzunluğuna oranı ile damarın lümenindeki başın salınımlı (yüzen) hareketlerinin genliği ve türü, trombüse etki eden elastik deformasyon kuvvetlerini karakterize eder. , ayrılığa yol açıyor. Eko-

Trombüsün genetiği ve yapısı aynı zamanda parçalanma olasılığı hakkında da bilgi sağlar: Trombüsün ekojenitesi ne kadar düşükse ve yapısı ne kadar az homojense, parçalanma olasılığı da o kadar yüksektir. Yüzen trombüsün ucunun özelliklerine ek olarak, trombüsün üst sınırı (damarın tamamen sıkışmaya başladığı ve artık trombotik kitleler içermediği bölge) ve kaynağı, potansiyel embolojenitenin derecesinin belirlenmesi açısından önemlidir. Tromboz eşiği ne kadar yüksek olursa, oradaki kan akış hızı da o kadar yüksek olur. Anastomozlar ne kadar fazla venöz segment olursa, türbülanslı akışlar da o kadar “yıkılıp gider”. Trombüs başının konumu ekstremitenin doğal kıvrımlarına (kasık, diz) ne kadar yakınsa, trombüsü içeren lümenin kalıcı olarak sıkıştırılma olasılığı da o kadar yüksektir. Trombozun kaynağını karakterize ederken, tipik bir OVT'nin küçük kas dallarından "kaynaklandığı" ve sural venlerin medial grubuna yol açtığı ve aşağıdan yukarıya doğru ilerlediği, popliteal (PF) ve daha sonra popliteaya yayıldığı unutulmamalıdır. yüzeysel femoral (SFE), ortak femoral ven (CFV).) ve daha yüksek. Tipik

Genişlemiş büyük Safen (GSV) ve Küçük Safen (SSV) damarlarda tromboflebit oluşur.

Ultrason kullanarak tipik bir OVT'yi tanımlamak ve açıklamak herhangi bir zorluk yaratmaz. Bazı vakalarda atipik kaynaklı bir trombüs teşhis edilememektedir ve en embolik olanlar atipik trombozlardır. Atipik DVT'nin kaynakları şunlar olabilir: derin femoral damarlar (DFE), pelvik damarlar, narkotik ilaçların enjeksiyon bölgeleri (kütanöz vasküler fistül olarak da bilinir), venöz kateterin yeri ve kateterin kendisi, renal damarlar, tümör istilası, gonadal damarlar , hepatik damarlar ve ayrıca anastomoz yoluyla trombozun derin damarlara geçişi ve etkilenen Safen damarlarının iletişimleri (Şekil 3). Çoğu zaman, atipik trombozlar, boyunda zayıf fiksasyona sahip, yüzen bir yapıya sahiptir ve femoral ve iliokaval segmentlerde bulunur. Girişimsel OVT (enjeksiyon sonrası ve kateter sonrası), aynı zamanda kan pıhtısının sabitlendiği tek nokta olan damarın hasar gördüğü (değiştirildiği) noktada oluşur. Girişimsel tromboz sıklıkla lokaldir

nal veya segmental, yani yalnızca bir venöz segmentte (genellikle venöz segment) belirlenirken, trombüsün üstündeki ve altındaki derin damarlar geçilebilir. Atipik OVT'lerin başka bir grubu, derin ve yüzeysel ven trombozunun birleşimidir. Bunlar arasında, ultrason resmine göre 3 seçenek ayırt edilebilir: 1. GSV havzasında artan tromboflebit ve sural damarların medial grubunun (çoğunlukla) trombozu (bir trombüsün yüzeysel damarlardan geçmesiyle oluşur) tromboze perforan damarlar).

2 GSV ve/veya SVC havzasında, gövdelerin anastomoz bölgesinde derin damar sistemine geçişle birlikte artan tromboflebit (safen-femoral, Safeno-popliteal flebotromboz).

3 Birkaç yüzer başlıklı OBV'nin trombozuna kadar yukarıdaki seçeneklerin çeşitli kombinasyonları. Örneğin, GSV havzasında artan tromboflebit ve Safenofemoral bileşke (SFJ) bölgesinde SVV'ye geçiş artı SVV trombozu ve bacağın derin damarlarından trombozun yüzeysel damarlardan bir trombüsün geçişi yoluyla ilerlemesi. tromboze perforatörler (Şekil 4). Bir kombinasyon geliştirme olasılığı

Yüzeyel ve derin damar sistemlerinde trombozun varlığı ve iki taraflı FT, hem birincil hem de dinamik çalışmalar boyunca alt vena kava sisteminin venöz kan akışının tam bir ultrasonunun yapılması ihtiyacını bir kez daha doğrulamaktadır.

Atipik tromboz ayrıca onkolojik hastalıkların seyrini zorlaştıran OVT'yi de içerir (böbrek damarlarının alt vena kavaya geçişle trombozu nadir değildir). Bir başka atipik kaynak ise ameliyatlar sırasında en sık etkilenen derin femoral damarlardır. kalça eklemi Bu bölgedeki organların bir takım hastalıklarında trombozun meydana geldiği pelvik damarların yanı sıra. Atipik trombozun en sinsi çeşidi in situ trombozdur. Bu, belirgin bir kaynağı olmayan lokal segmental trombozun bir çeşididir. Kural olarak, bu vakalarda trombüs oluşum yeri, bu bölgedeki kan akış hızının düşük olduğu kapak sinüsleridir. Çoğu zaman, iliak damarlarda veya venöz damarlarda in situ trombüs meydana gelir ve çoğu durumda, ikinci derece görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi) kullanılarak pulmoner emboli olgusundan sonra teşhis edilir.

fiziksel flebografi, anjiyografi) veya hiç teşhis edilemeyen, dolayısıyla “kaynaksız PE” kaynağı olan, damar duvarından tamamen ayrılan, damar lümeninde hiçbir substrat bırakmayan damarlardır.

Mozaik veya iki taraflı OVT tanımı hem alt ekstremite hem de lezyonun tüm segmentleri hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi içermelidir. Yüzen bir trombüsün potansiyel embolik tehlikesinin değerlendirilmesi, özelliklerinin kümülatif bir analizi yoluyla gerçekleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, yüzen trombüs kafasına yönelik kriterlerin her birine, aşağıda açıklanan şemaya göre 1 veya 0 koşullu puan atanır (Tablo 1). Ortaya çıkan toplam puan, potansiyel PE'nin daha doğru bir göstergesini sağlar. Bu şemaya göre çalışmak, bir veya daha fazla kriterin değerlendirilmesinde eksiklikleri önlemenize ve böylece ultrason tekniğini standartlaştırmanın yanı sıra etkinliğini de artırmanıza olanak tanır. Yüksek PE riski olan OVT'li bir hastaya tanı koyarken, muhtemelen bu komplikasyonun şu veya bu tür cerrahi önlenmesi için endike olacağını anlamak gerekir. OVT'nin ana işlemi

ŞEKİL 3. Çeşitli atipik tromboz kaynakları (ortak femoral venin Safenofemoral bileşkesinin projeksiyonu)

1 - kaynak - femoral kateter; 2 - kaynak - kutanöz vasküler fistül (ilaç bağımlıları); 3 - kaynak - büyük Safen damarı; 4 - kaynak - derin femoral ven; 5 - kaynak - yüzeysel femoral ven

TABLO 1. Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenisite derecesinin belirlenmesi

ABD kriterleri ABD kriterlerinin yorumlanması Puanlar

Yüzen kafanın lokalizasyon bölgesindeki flebohemodinamikler Aktif 1

Trombüs “sonuç” bölgesi Atipik tromboz 1

Tipik tromboz 0

Boyun genişliğinin yüzdürme uzunluğuna oranı (mm cinsinden, katsayı) 1,0'dan az 1

1,0'dan büyük veya eşit 0

Sessiz solunumla flotasyon Evet 1

Valsalva manevrası sırasında yaylanma etkisi Evet 1

Flotasyon uzunluğu 30 mm'den fazla 1

30 mm'den az 0

Yüzen başlığın yapısı Heterojen, düşük ekojenite, kontur kusurları veya yırtık apeks 1

Homojen, artırılmış ekojenite 0

Tromboz dinamikleri artıyor Negatif 1

Yok veya minimum 0

Not. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi. 0-1 puan - düşük derecede potansiyel embolojenite. 2 puan - potansiyel embolojenitenin ortalama derecesi. 3-4 puan - yüksek derecede potansiyel embolojenite. 4 puandan fazlası - son derece yüksek derecede potansiyel embolojenite.

alt ekstremite seviyesinde PBB'nin bağlanmasıdır. Bu müdahaleyi gerçekleştirmek için gerekli bir koşul, derin ven damarının açıklığının yanı sıra trombozun üst sınırının da belirlenmesidir. Bu nedenle, eğer yüzen kafa SPV'den SBV'ye hareket ederse SBV'den trombektomi gerekli olacaktır. Bu durumda, flotasyonun uzunluğu ve trombüsün tepe noktasının anatomik dönüm noktası (örneğin kasık kıvrımına göre, SPS, SPV'nin distal GV ile anastomozuna göre) hakkında bilgi çok önemli olacaktır. Trombozun kasık kıvrımı seviyesinin önemli ölçüde üzerine geçmesi durumunda, üst sınırın anatomik dönüm noktası hakkında bilgi edinmek için de gerekli olan dış iliak venin (Eiliak ven) ligasyonu yapılması muhtemeldir.

tromboz (örneğin, internal iliak ven (SIV) ile anastomoz ile ilişkisi veya kasık kıvrımından uzaklığı) ve SVC'nin açıklığı. Tüm bu bilgiler ultrason protokolünün açıklayıcı kısmında yer almalıdır.

İliokaval segmentte embolik tehlikeli bir VVT lokalize olduğunda, çoğunlukla bir vena kava filtresinin implantasyonu veya alt vena kava (IVC) plikasyonu yapılır. Vena kava filtresi veya plikasyon bölgesi böbrek deliklerinin altında bulunmalıdır.

ŞEKİL 5. Büyük Safen Veninin Yükselen Tromboflebitinin Üst Sınırı

1 - ortak femurun lümeni

2 - büyük Safen veninin lümeninde trombüs; ok - Safeno-femoral anastomoza olan mesafe

Bu alanın distalindeki IVC lümeninin kapanması durumunda renal damarlardan venöz çıkıştaki bozuklukları dışlamak için damarlar. Ek olarak, renal damarların açıklığının yanı sıra kontralateral tarafın derin yatağının ve superior vena kava sisteminin damarlarının da değerlendirilmesi gerekir, çünkü bu damarlar aracılığıyla açıklık varsa müdahaleye erişim sağlanacaktır. . Vena kava filtreleri farklı tiplerde olduğundan ve en azından boyutları bakımından birbirlerinden farklı olduğundan, trombüsün tepesinden ona en yakın renal vene kadar olan mesafeyi de belirtmek gerekir. Aynı amaçlar için, inhalasyon ve ekshalasyon sırasında IVC'nin çapını belirtmek gerekir. Bir trombüsün yüzen başı renal venlerin ağzının üzerinde lokalize olduğunda, trombozun karakterini renal venlerin ağızlarına göre tam olarak nerede tıkayıcı veya paryetalden gerçekten yüzer hale getirdiğini belirtmek ve uzunluğunu ölçmek gerekir. flotasyon. Flotasyon renal venlerin deliklerinin altında başlarsa, IVC'den endovasküler trombektomi yapmak mümkündür. Artan tromboflebit durumunda, GSV'nin üst kollarının varlığının ve çapının yanı sıra anatomik yer işaretlerine (örneğin, SPS'ye olan mesafe, Şekil 5) göre trombozun üst sınırını belirtmek gerekir. (bazı durumlarda, üst kolların belirgin varisli dönüşümü ile çapları GSV'nin gövdesinin çapından daha büyüktür, bu da yanlış damarın bağlanmasına yol açabilir). Kombine tromboz seçeneği dışında derin damarların (BV, GV, PBB) lümenlerinin sağlam olduğunun da belirtilmesi önemlidir. Kural olarak, tromboz uyluğa doğru hareket ettiğinde cerrahi müdahale endikasyonları verilir. Artan tromboflebit ile trombozun gerçek sınırının pratikte olduğu unutulmamalıdır.

teknik olarak her zaman klinik hiperemi bölgesinin üstünde! Bir trombüsün SVV lümenine geçişi ile GSV'nin tromboflebiti durumunda (kombine Safeno-femoral flebotromboz), uzunluğu hakkında bilgi gerektiren SVV'den venotomi ve trombektomi yapılması gerektiği unutulmamalıdır. SVV lümenindeki trombüsün yüzen başı ve derin yataktaki apeksinin lokalizasyonunun anatomik dönüm noktası. Bazı durumlarda, eş zamanlı tromboz varlığında, muhtemelen trombektomi ile kombinasyon halinde, SSV'nin ligasyonu ve GSV'nin ligasyonunun eşzamanlı olarak yapılması gerekli olacaktır. Bu durumlarda, derin ve yüzeysel yataklar hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi verilmelidir: tromboflebit (derin yatağa geçişli veya geçişsiz yüzeysel damarların trombozu ve anatomik noktalarla ilişkili olarak) ve flebotromboz (derin ven trombozu, ayrıca yukarıda açıklanan algoritmalara göre anatomik yer işaretleriyle ilişkili olarak).

Tekrarlanan ultrasonlar hakkında

Konservatif tedavi sırasında OVT'nin ultrason dinamikleri, flotasyon uzunluğu ve/veya tromboz seviyesi azaldığında ve ayrıca rekanalizasyon belirtileri ortaya çıktığında pozitif olarak yorumlanır. Bir diğer olumlu yönü ise trombotik kitlelerin ekojenite ve homojenliğinin artması ve yüzen hareketlerin olmamasıdır. Negatif dinamikler ters süreçlerin kaydedilmesidir. Postoperatif dönemde OVT'nin ultrason dinamikleri, derin ven ligasyonu seviyesinin üzerinde trombotik kitlelerin yokluğunda ve ligasyon bölgesinin altında trombotik kitlelerin rekanalizasyon belirtilerinin varlığında pozitif olarak yorumlanır; korunmuş kanla

ligasyon seviyesinin üzerindeki damarlardan akar. Derin ven hasarı veya iki taraflı flebotrombozun ortaya çıkması durumunda, derin ven ligasyonu bölgesinin üzerinde trombotik kitlelerin varlığında ultrason dinamikleri negatif olarak yorumlanır.

Postoperatif dönemde (ve konservatif tedavi sırasında) trombotik kitlelerin rekanalizasyon derecesi de dahil olmak üzere dinamik ultrason verilerine dayanarak, antikoagülan tedavinin etkinliği değerlendirilir ve ilaç dozları ayarlanır. Ameliyattan sonra ultrason yapılırken trombozun ilerleme olasılığı unutulmamalıdır. Bu komplikasyonun en büyük riski, SPV ligasyonuna ek olarak SPV'den trombektominin yapıldığı durumlarda ortaya çıkar. Tromboz ilerledikçe, ven ligasyonu bölgesinin üzerinde “taze” trombotik kitleler bulunur. Kaynak GBV, ligasyon bölgesinin kendisi veya trombektomi bölgesi olabilir. Trombozun ilerlemesinin nedeni, yetersiz antikoagülan tedavi ve/veya cerrahi müdahaledeki teknik hatalar olabilir (örneğin, anastomozun üstündeki bir damarın GBV ile bağlanması durumunda - bu durum SBV'nin ligasyonu olarak değil, SBV'nin ligasyonu olarak yorumlanır). SBV).

GSV'nin artan tromboflebiti durumunda, GSV'nin GSV ile anastomozda ligasyonu veya GSV'nin ostial rezeksiyonu gerçekleştirilebilir. Operasyonun gerçekleştirilmesinde teknik hatalar olması durumunda olası bir bulgu, çoğu zaman üst kolların ona açıldığı GSV'nin kalıntı kökü veya güdük trombozunun varlığı olabilir. Artık bir kütük varsa, sözde güdük bulunur. “Mickey Mouse’un ikinci kulağı” yani transvers tarama sırasında kasık projeksiyonunda 3 boşluk tespit ediliyor

TABLO 2. Pulmoner emboliye bağlı mortalitede azalma

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tedavi gören 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Ölüm 119 132 110 128 143 105 61

Pulmoner emboli nedeniyle öldü b 12 11 0 4 3 3

damar: ortak femoral arter, GSV ve ona açılan GSV güdük. GSV'nin kütüğü, özellikle de içine akan üst kollar korunursa, SV'ye geçişle birlikte trombozun ilerlemesinin kaynağı olarak hizmet edebilir. Bir diğer bulgu ise operasyonun gerçekleştirilmesindeki fiili başarısızlığın ifadesi olabilir. Bu, GSV gövdesinin kendisinin değil, onun büyük varisli transforme kollarından birinin ligasyonu veya rezeksiyonu durumunda mümkündür. Bu ultrason resmi, GSV'ye akan ayrı bir üst koldan veya GSV gövdesinin ikiye katlanmasından farklı olmalıdır. Kombine tromboz için GSV'nin ostiyal rezeksiyonu ve SSV'nin ligasyonu (SSV'den trombektomi ile veya olmadan) eşzamanlı olarak gerçekleştirilirken, postoperatif ultrason sırasında, yalnızca GSV'den çıkan SSV boyunca kan akışı belirlenir. Bu durumda ek akışların varlığı, işlemdeki teknik hataları gösterebilir.

Vena kava filtresi, filtrenin türüne bağlı olarak farklı şekillerde, net hiperekoik sinyaller şeklinde bulunur: şemsiye veya spiral. Renk dolaşımı sırasında damarın tüm lümenini kaplayan vena kava filtresinin çıkıntısında temiz kan akışının bulunması, onun tam açıklığını gösterir. B modunda, filtrenin tam açıklığı, içinde eko-pozitif fragmanlar görünümüne sahip trombotik kitlelerin bulunmaması ile karakterize edilir.

Vena kava filtresinin 3 tip trombotik lezyonu vardır. 1. Trombüsün yüzen başlığının ayrılmasına bağlı filtre embolisi (tıkayıcı başlığın boyutuna bağlı olarak, lümenin tamamen kapanmasıyla veya paryetal kan akışının varlığıyla tam veya eksik olabilir).

2. İliofemoral trombozun ilerlemesine bağlı olarak çimlenmeyi filtreleyin. Bu durumda, alt vena kavadaki kan akışının güvenliğini veya yokluğunu da değerlendirmek gerekir.

3. Trombüsün yeni bir kaynağı olarak filtre trombozu (vena kava filtresi yabancı bir cisimdir ve kendisi de trombüs oluşumu için intravenöz matris görevi görebilir).

Son derece nadir, izole gözlemler, vena kava filtresinin belirlenen konumun üzerine çıkması ve trombozun, filtre boyunca böbrek damarları seviyesinin üzerinde ilerlemesi vakalarıdır (ikincisi, böbrek damarlarından kan akışı tarafından engellenir). İkinci durumda, zaten filtre seviyesinin üzerinde olan trombozun üst sınırının anatomik yer işaretlerini oluşturmak, doğasını, yüzdürmenin varlığını veya yokluğunu belirlemek ve uzunluğunu ölçmek, yani, sırasında açıklanan tüm özellikleri tanımlamak gerekir. ilk çalışma.

Vena kava filtresi veya IVC plikasyonu implante edilmiş hastalarda, retroperitoneal hematomun varlığına veya yokluğuna ve ayrıca karın boşluğunda serbest sıvıya dikkat edilmelidir.

Hastaya çıkarılabilir bir tasarıma sahip bir vena kava filtresi implante edilmişse, bunun çıkarılması için gerekli bir koşul, ultrasonla belirlenen iki faktörün birleşimi olacaktır: filtrede trombotik kitle parçalarının olmaması ve embolik-tehlikeli maddelerin olmaması. İnferior vena kava yatağında trombüs. Bana sahip olabilirsin...

Filtrede emboli meydana gelmediğinde, yüzen PT seyrinin yüz çeşidi: kafa çıkmaz, ancak ayrılma tehdidini koruyarak birkaç gün boyunca aynı seviyede kalmaya devam eder; Dahası, zamanla antikoagülan tedavinin etkisi altında "yerinde" lizis meydana gelir. Vena kava filtresinin amacına ulaşmadan çıkarılması durumunda da aynı durum söz konusudur.

0 Superior vena kava sisteminin OVT'si için ultrason

Çoğu durumda OVT üst uzuvlar doğası gereği tıkayıcıdır ve embolik değildir. Yazarlar hiçbir hastada superior vena kava yatağının yüzen FT'si ile karşılaşmamışlardır. Superior vena cava'nın yatağına ultrason için kolayca erişilebilir; zorluklar yalnızca subklavyen damarların bazı parçalarının görselleştirilmesinde ortaya çıkabilir. Burada, iliokaval segmentin çalışmasında olduğu gibi, dışbükey bir düşük frekans sensörünün yanı sıra yardımcı modların kullanılması da mümkündür. Ultrason tanı uzmanından gerekli olan temel bilgi, yüzeysel veya derin yatağın OVT'sini veya bunların kombine lezyonunu doğrulamanın yanı sıra yüzeysel ve derin yatağın trombozu nedeniyle trombozun tıkayıcı veya parietal doğasını tanımlamaktır. farklı konservatif tedaviye sahiptir. Ultrason özellikle önem kazanıyor

İntravenöz kateter (kübital, subklavyen) bulunan hastalarda superior vena kava yatağının OVT şüphesi varsa. Kateteri taşıyan venöz segmentin tıkayıcı trombozu durumunda, çıkarılması endikedir ve atipik tıkayıcı olmayan kateter trombozu durumunda, kateter üzerinde lokalize olan trombotik kitleler lümen içinde yüzdüğünde, muhtemelen bir venotomi yapılması muhtemeldir. Trombektomi ve kateterin çıkarılması ile. Kateter trombozunun olası bir anjiyosepsi kaynağı olarak teşhis edilmesi gerçeği, aşağıdakilerle ilgili ek bilgi sağlayabilir:

hastanın durumunun ciddiyetine ve tedavisine yönelik diğer taktiklere bağlı olarak.

Sonuç Hakkında

Venöz kan akışının ultrasonu hem amaç için zorunlu bir çalışmadır birincil tanı OVT ve hastanın tedavisinin tüm hastane aşaması boyunca. İlgili hasta kategorilerinde venöz tromboembolik komplikasyon riskleri dikkate alınarak ultrasonun önleyici amaçlarla daha geniş çapta uygulanması, her ikisinin de başlangıcını en aza indirir.

pulmoner emboli ve buna bağlı olarak ölüm. Makalede sunulan venöz kan akışının ultrasonunu gerçekleştirme metodolojisi, çalışmanın yüksek frekansı ve ayrıca PE'nin cerrahi olarak önlenmesi için endovasküler yöntemlerin aktif olarak uygulanması (Rusya Akademisi Merkezi Klinik Hastanesinde kullanılmaktadır) Sciences'ın 2012'den bu yana), Tablo 2'de gösterildiği gibi PE'den ölüm oranlarında önemli bir azalmaya yol açmıştır (2015 - makalenin editöre sunulduğu Ekim ayı başı verileri).

KAYNAKLAR

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ana damarların akut trombozu. Yönergeler. M.: RGMU, 2005. 23 s.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Venöz tromboembolizm insidansında vücut boyu ve cinsiyete bağlı farklılıklar: Danimarka'da bir takip çalışması. Avro. J. Stajyer. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Önerilen profilaksi alan hastalarda kalça ve diz artroplastisini takiben hastane içi semptomatik derin ven trombozu ve pulmoner emboli: sistematik bir inceleme. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Derin ven trombozu/pulmoner emboli (DVT/PE). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. 8 Haziran 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Uçak yolculuğunda tromboz: risk faktörleri, lezyonun özellikleri ve korunma yaklaşımları. Fleboloji, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Yüksek riskli cerrahi hastalarda venöz tromboemboli epidemiyolojisi ve sural sinüsün trombotik süreci başlatmadaki rolü. Cerrahi, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin girişimsel flebotrombozunun ultrason tanısı. Ultrasonik ve fonksiyonel teşhis, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Multidisipliner bir hastanede akut venöz trombozun ultrason tanısının özellikleri. Ultrason ve fonksiyonel teşhis, 2010, 5: 64-72.

9.Pokrovsky A.V. Klinik anjiyoloji. M.: Tıp. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venöz tromboembolizm profilaksisi kılavuz uyumu: artırılmış ilaç çizelgelerinin pilot çalışması. İrlanda Tıp Bilimleri Dergisi, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Ölümün bağımsız bir belirleyicisi olarak venöz tromboz. 5. St. Petersburg Venöz Forumu'nun materyalleri. St.Petersburg, 7 Aralık 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin venöz trombozunun ultrason tanısı için modern yöntemler. Ayaktan Cerrahi, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Yüksek riskli ameliyat edilen hastalarda venöz tromboembolik komplikasyon gelişiminin belirleyicileri. Fleboloji, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Pulmoner embolinin endovasküler önlenmesi. Tezin özeti. Doktora Bal. Bilim. Saint Petersburg, Askeri Tıp Akademisi onlara. SANTİMETRE. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrason teşhisi damar hastalıkları. M.: Strom, 2007. 512 s.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrason flebolojisi. M.: Eniki, 2005. 176 s.

17. Eftychiou V. Derin ven tromboembolisi ve akut pulmoner emboli hastasının klinik tanısı ve tedavisi. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Birinci basamakta şüpheli derin ven trombozu için tanı stratejisinin optimizasyonu. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Acil flebolojide anjiyocerrahi taktiklerinin belirlenmesinde temel olarak ultrason muayenesi. Ayakta tedavi cerrahisi, Rusya Federasyonu IV. Ayakta Tedavi Cerrahları Kongresi materyalleri (24-25 Kasım 2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrasonik muayene Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi sırasında venöz kan akışının durumu. Genel Tıp, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. İnferior vena kava sisteminin akut venöz trombozu sırasında ultrason dinamikleri. Tıbbi Görüntüleme 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Derin ven trombozunun ultrason tanısının prensipleri. Fleboloji, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Belirsiz bir kaynaktan kaynaklanan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri olarak alt vena kava sisteminde atipik venöz trombozun ultrason tanısı. Rus Tıp Dergisi, 2013, 3: 33-36.

"Akut venöz trombozun ultrason tanısı" kitabı

ISBN: 978-5-900094-51-9

Kılavuz, üst ve alt vena kava sistemlerinin değişken anatomisine ilişkin konuları yansıtmakta, akut venöz patolojiden şüphelenilen hastalarda ultrason muayenesinin temel ilkelerini ve özelliklerini sunmakta ve ayırıcı tanı konularını vurgulamaktadır. Bireysel anjiyocerrahi taktiklerinin geliştirilmesinde temel olarak flebotrombozun potansiyel embolojenitesinin belirlenmesinde ultrason teşhisinin rolüne özellikle dikkat edilir. Ayrı olarak, atipik bir oluşum kaynağına sahip venöz trombozun ultrason tanısı konuları, "bilinmeyen bir kaynaktan gelen PE" tanısının nedeni olarak kabul edilmektedir. Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi de dahil olmak üzere dinamik ultrason muayenesinin prensipleri ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. Özel venöz tromboz vakalarına ayrılan bölüm, girişimsel kökenli bu patolojinin teşhisi konularını incelemektedir. Kılavuz, araştırmanın video kliplerini içeren bir CD ile birlikte gelir. Yayın şunları içerir: klinik örnekler ve ayrıca çeşitli venöz tromboz türleri için resimli ve açıklamalı ultrason protokolleri. Yayının görsel içeriğini tamamlayan video kliplere ilişkin yorumlara ayrı bir ek ayrılmıştır. Ultrason teşhis doktorları, “ultrason teşhisi” uzmanlığındaki birincil yeniden eğitim döngüleri öğrencileri, tıp üniversitelerinin son sınıf öğrencileri, flebologlar ve uygulamalarında akut venöz patolojinin meydana geldiği diğer klinik disiplinlerdeki doktorlar için tasarlanmıştır.

Akut venöz tromboz tanısında ultrason muayenesinin metodolojisi

Araştırma metodolojisi

Akut venöz trombozun varlığını belirlemek için ultrason teknikleri

Akut venöz trombozun ultrason özellikleri

Derin ve yüzeysel damarların kombine trombozu

Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenitesini belirlemek için ultrason kriterleri ve algoritma

Yüzen flebotrombozun embolojenitesini değerlendirmek için ultrason kriterleri

Yüzen trombüs başı bölgesinde yer ve hemodinamik

Tromboz kaynağı

Boyun genişliği ve yüzdürme uzunluğu, oranları

Sessiz nefes alma ile yüzdürme

Valsalva manevrası sırasında yay etkisi

Yüzen bir trombüs kafasının yapısı

Trombüs flotasyonunun seviyesi ve/veya uzunluğundaki artışın dinamiği

Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenisite derecesini belirlemek için algoritma

Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini gerçekleştirmeden önce ultrason muayenesinin özellikleri

Akut venöz trombozun ayırıcı tanısı

Akut venöz trombozun özel vakaları

Kanser hastalarında flebotromboz

Gebe kadınlarda flebotromboz

Girişimsel flebotromboz

Akut venöz tromboz tedavisinde dinamik ultrason muayenesi

Konservatif tedavi ile

Konservatif tedavi ile rekanalizasyon belirtileri ortaya çıktığında

Pulmoner embolinin cerrahi profilaksisi için

Vena kava filtresi implantasyonundan sonra

Akut venöz trombozun olumsuz dinamiklerinin aşırı vakalarında

Atipik venöz trombozun ultrason tanısı

Bilinmeyen bir kaynaktan kaynaklanan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri

Ultrason muayenesinin özellikleri

superior vena kava sisteminin akut venöz trombozu

Ultrason protokollerine örnekler

Kısaltmalar listesi

Ek 1

Test soruları

Akut venöz trombozun ultrason tanısı

İnferior vena kava sisteminin akut venöz trombozu embolojenik (yüzen veya tıkayıcı olmayan) ve tıkayıcı olarak ikiye ayrılır. Tıkayıcı olmayan tromboz pulmoner emboli kaynağıdır. Superior vena kava sistemi pulmoner embolilerin yalnızca %0,4'ünü, kalbin sağ tarafı - %10,4'ünü oluştururken, alt vena kava sistemi bu zorlu komplikasyonun ana kaynağıdır (%84,5).

Pulmoner emboli nedeniyle ölen hastaların yalnızca %19,2'sinde yaşam boyu akut venöz tromboz tanısı konulabilmektedir. Diğer yazarlardan elde edilen veriler, ölümcül pulmoner emboli gelişmeden önce venöz trombozun doğru tanısının sıklığının düşük olduğunu ve %12,2 ile %25 arasında değiştiğini göstermektedir.

Ameliyat sonrası venöz tromboz çok ciddi bir sorundur. B.C.'ye göre. Savelyev'e göre postoperatif venöz tromboz, genel cerrahi müdahalelerden sonra hastaların ortalama %29'unda, jinekolojik müdahalelerden sonra vakaların %19'unda ve transvezikal adenomektomilerden sonra %38'inde gelişiyor. Travmatoloji ve ortopedide bu oran daha da yüksek olup %53-59'a ulaşmaktadır. Akut venöz trombozun ameliyat sonrası erken tanısına özel bir rol verilmektedir. Bu nedenle postoperatif venöz tromboz riski taşıyan tüm hastaların, ameliyattan önce ve sonra olmak üzere en az iki kez alt vena kava sisteminin tam muayenesinden geçmesi gerekir.

Alt ekstremite arteriyel yetmezliği olan hastalarda ana damarların açıklığının ihlallerini tespit etmenin temel olarak önemli olduğu düşünülmektedir. Bu özellikle ekstremitedeki arteriyel dolaşımı yeniden sağlamak için cerrahi müdahale önerilen bir hasta için gereklidir; böyle bir yöntemin etkinliği cerrahi müdahale varlığında azalır çeşitli formlar ana damarların tıkanması. Bu nedenle ekstremite iskemisi olan tüm hastaların hem arteriyel hem de venöz damarları muayene ettirilmelidir.

İnferior vena kava ve alt ekstremite periferik venlerinin akut venöz trombozunun tanı ve tedavisinde son yıllarda elde edilen önemli ilerlemelere rağmen, bu soruna olan ilgi son yıllarda azalmakla kalmamış, sürekli olarak artmaktadır. Akut venöz trombozun erken tanısına halen özel bir rol verilmektedir.

Akut venöz tromboz, lokalizasyonuna göre ilikaval segmentin trombozuna, femoral-popliteal segmente ve bacak damarlarının trombozuna ayrılır. Ayrıca büyük ve küçük Safen venleri de trombotik hasara duyarlı olabilir.

Akut venöz trombozun proksimal sınırı, alt vena kavanın kızılötesi kısmında, böbrek üstü, sağ atriyuma ulaşan ve boşluğunda yer alabilir (ekokardiyografi gösterilmiştir). Bu nedenle, alt vena kava muayenesinin sağ atriyum alanıyla başlaması ve daha sonra yavaş yavaş infrarenal bölümüne ve iliak damarların alt vena kavaya aktığı yere inmesi önerilir. Sadece alt vena kava gövdesinin incelenmesine değil, aynı zamanda içine akan damarların incelenmesine de en yakın dikkatin gösterilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. Bunların başında böbrek toplardamarları gelir. Tipik olarak renal venlerin trombotik lezyonlarına böbrekte kitle oluşumu neden olur. İnferior vena kava trombozunun nedeninin yumurtalık damarları veya testis damarları olabileceği unutulmamalıdır. Teorik olarak bu damarların çaplarının küçük olması nedeniyle pulmoner emboliye yol açamayacağına inanılmaktadır, özellikle trombüsün sol renal ven ve alt vena kava boyunca sol yumurtalık veya testis toplardamarı boyunca kıvrımlı bir yapıya sahip olması nedeniyle pulmoner emboliye yol açamayacağına inanılmaktadır. ikincisi sıradan görünüyor. Ancak her zaman bu damarların, en azından ağızlarının incelenmesi için çabalamak gerekir. Trombotik oklüzyon varlığında bu damarların boyutu bir miktar artar, lümen heterojen hale gelir ve anatomik bölgelerine iyi yerleşirler.

Ultrasonik tripleks tarama ile venöz tromboz, damarın lümenine göre paryetal, tıkayıcı ve yüzen trombüslere bölünür.

Pariyetal trombozun ultrason belirtileri arasında, damarın değiştirilmiş lümeninin bu bölgesinde serbest kan akışının varlığı ile bir trombüsün görselleştirilmesi, damar bir sensör tarafından sıkıştırıldığında duvarların tamamen çökmemesi, renk dolaşımı sırasında dolum defekti ve spektral Dopplerografi sırasında spontan kan akışının varlığı.

Trombozun tıkayıcı olduğu kabul edilir; bunun belirtileri, damar bir sensör tarafından sıkıştırıldığında duvarların çökmemesinin yanı sıra damar lümeninde değişen ekojenitedeki kapanımların görselleştirilmesi, kan akışının olmaması ve lekelenmedir. Spektral Dopplerografi ve Renkli Doppler modlarında damarın görünümü. Yüzen trombüs için ultrason kriterleri şunlardır: trombüsün, boş alanın varlığıyla birlikte damar lümeninde yer alan ekojenik bir yapı olarak görüntülenmesi, trombüsün tepe noktasında salınım hareketleri, sensörle kompresyon sırasında damar duvarlarının temasının olmaması , solunum testleri yapılırken boş alanın varlığı, akışın renk kodlu zarf tipi kan akışı, spektral Doppler sonografi sırasında spontan kan akışının varlığı.

Trombotik kitlelerin yaşını teşhis etmede ultrason teknolojilerinin yetenekleri sürekli ilgi görmektedir. Tromboz organizasyonunun tüm aşamalarında yüzen trombüs belirtilerinin tanımlanması, tanı etkinliğinin arttırılmasına olanak sağlar. Özellikle değerli olan en erken tanı Pulmoner embolinin erken önlenmesi için önlemler almayı mümkün kılan taze tromboz.

Yüzen trombüsün ultrason verilerini morfolojik çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırdıktan sonra aşağıdaki sonuçlara ulaştık.

Kırmızı bir trombüsün ultrason belirtileri, hipoekoik belirsiz bir taslak, apekste anekoik trombüs ve bireysel ekojenik kapanımlarla birlikte hipoekoik distal kısımdır. Karışık bir trombüs belirtileri, hiperekoik net bir taslakla trombüsün heterojen bir yapısıdır. Distal bölümlerdeki trombüsün yapısına, proksimal bölümlerde - ağırlıklı olarak hipoekoik kapanımlar - heteroekoik kapanımlar hakimdir. Beyaz bir trombüs belirtileri, net hatlara sahip yüzen bir trombüs, hiperekoik kapanımların baskın olduğu karışık bir yapı ve CDK ile trombotik kitleler boyunca parçalı akışlar kaydedilir.