Simptomi akutne odpovedi ledvic pri otrocih. Kronična odpoved ledvic pri otrocih: vzroki, simptomi in diagnoza Odpoved ledvic pri otrocih zdravljenje

Pri otroku je tako huda patologija, kot je odpoved ledvic, redka. Vendar pa je za otroke veliko bolj nevarna kot za odrasle in lahko hitro napreduje. Vredno vedeti možni razlogi in simptome bolezni, da bi pravočasno preprečili posledice.

Odpoved ledvic pri otrocih

Bolezen v otroštvo lahko akutna in kronična. Akutna ledvična odpoved (ARF) je sindrom, ki se pojavi med močnim upadom delovanja ledvic. Temelji na kisikovem stradanju ledvičnega tkiva, poškodbi tubulov in pojavu edema. S to hudo patologijo ledvice izgubijo sposobnost izločanja tekočine in v telesu pride do akutnega neravnovesja elektrolitov in soli. Drugo ime za akutno odpoved ledvic je akutna uremija.

Dolgotrajne bolezni ledvic pogosto vodijo do vztrajnih motenj celotnega urinskega sistema. V odsotnosti zdravljenja ali v prisotnosti organskih patologij se lahko razvije kronična ledvična odpoved (CRF).

Za ta sindrom je značilno kopičenje produktov presnove dušika v telesu, kar moti številne vrste metabolizma, vodi do zvišanega krvnega tlaka, anemije in sprememb v delovanju večine organov. Diagnozo kronične odpovedi ledvic postavimo, če zmanjšano delovanje ledvic traja več kot 3 mesece.

Ledvična odpoved se lahko pojavi v kateri koli starosti, saj je za to veliko razlogov. Včasih se zabeleži celo pri plodu, na primer med intrauterino hipoksijo. Prej je bil odstotek otrok, ki so preživeli po akutni odpovedi ledvic, zelo nizek, zdaj se je umrljivost zmanjšala na 20% (pri novorojenčkih je umrljivost še vedno visoka - do 50-75%). Incidenca akutne odpovedi ledvic pri otrocih, mlajših od 5 let, je 4 primere na 100 tisoč, od tega je 30% otrok, mlajših od enega leta. IN šolska doba pri istem številu ljudi ni registriran več kot 1 primer akutne ledvične odpovedi. Statistika kronične odpovedi ledvic pri otrocih je naslednja: 10-50 primerov na 1 milijon prebivalcev.

Patogeneza

Akutna odpoved ledvic poteka v naslednjih fazah:

1. Preanuričen. Patogeni dejavniki začnejo vplivati ​​na ledvično tkivo in organi izgubijo svoje osnovne funkcije.
2. Anurija. Telo zadržuje toksine in presnovne produkte, mineralne soli, voda. Kislinsko-bazično ravnovesje se premakne v smeri oksidacije (acidoza). Pride do akutne zastrupitve telesa z amoniakom in drugimi metaboliti.
3. Poliurik. Diureza se postopoma izboljša, vendar se razvije poliurija - povečanje količine izločenega urina.
4. Obnovitveno. Ledvične žile obnovijo svojo funkcijo, prepustnost glomerularnih kapilar se normalizira.

Kronična odpoved ledvic, ne glede na vzrok, nastane zaradi zmanjšanja števila aktivnih nefronov (ledvičnih celic). Z napredovanjem bolezni se zamenjajo vezivnega tkiva. Obremenitev preostalih nefronov se poveča - vklopi se prilagoditveni mehanizem. To povzroči hipertrofijo nefronov, motnje njihove strukture in nadaljnje napredovanje kronične odpovedi ledvic. Posledično se številne vrste metabolizma patološko spremenijo in telo je v stanju zastrupitve.

Vzroki

Odvodniki prenapetosti so lahko v dveh oblikah:

• Organski (povezan s poškodbo ledvičnega tkiva, vodi do kopičenja produktov presnove dušika v krvi, moti ravnovesje elektrolitov).
• Funkcionalno (razvija se v ozadju obstoječe okvare metabolizma vode in soli ali motenj krvnega pretoka, dihanja in je pogosto reverzibilno).

Funkcionalna odpoved ledvic je značilna za hudo zastrupitev, DIC sindrom (močno povečanje strjevanja krvi), zastrupitev, dehidracijo, kisikovo stradanje. Takšna stanja zmanjšajo pretok krvi v ledvične glomerule, močno pa se zmanjša tudi pretok krvi v ledvicah. To povzroči smrt nefronov z razvojem akutne odpovedi ledvic.

Tako organsko kot funkcionalna okvara težave z ledvicami pri otrocih so lahko posledica naslednjih stanj:

1. Pri otrocih v prvih tednih življenja - pljučne patologije, sepsa, intrauterine okužbe, hipoksija in zadušitev med porodom zaradi transfuzije nezdružljive krvi, opeklinska bolezen, tromboza ledvične vene.
2. Pri otrocih, mlajših od 3 let - infekcijska zastrupitev, šok, hemolitično-uremični sindrom.
3. Pri predšolskih otrocih ledvično tkivo poškodujejo mikrobi in virusi, sepsa, travma, zastrupitev.
4. Šolarji imajo sistemske avtoimunske bolezni.

AKI se pojavi v ozadju prirojenih organskih lezij ledvic - policistične bolezni, razvojnih anomalij, vendar je njegov delež v celotni strukturi obolevnosti majhen.

Kronična odpoved ledvic se pri otrocih prvega leta življenja redko pojavi, pri otrocih, mlajših od 3-7 let, se pogosteje razvije v ozadju obstoječe prirojene ledvične bolezni.

Odpoved ledvic je treba razlikovati od:

• Encefalopatije.
• Akutni glomerulonefritis.

Zdravljenje

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic je treba začeti čim prej. Cilji so obnovitev volumna krvi v obtoku, izboljšanje mikrocirkulacije krvi v ledvičnem tkivu in razstrupljanje telesa.

Vklopljeno zgodnje faze bolezni je odličen učinek dosežen z uvedbo:

• Sredstva za redčenje krvi.
• Vazodilatatorji.
• Diuretična zdravila.
• Zdravila v antišok terapiji.

Mnogi mladi bolniki, mlajši od enega leta, z akutno odpovedjo ledvic potrebujejo nujno zdravljenje na posebni napravi. Brez dialize je nemogoče rešiti bolnika z zapleti - hiperkalemijo, pljučnim in možganskim edemom, visokim krvnim tlakom. Pri dojenčkih, mlajših od 6 mesecev, in novorojenčkih se pogosteje priporoča peritonealna dializa (neprekinjeno izpiranje trebušne votline).

Starejši otroci dodatno opravijo filtracijo krvi (plazmafereza). Bodite prepričani, da izvajate intenzivno antibiotično terapijo za preprečevanje infekcijski zapleti. V fazi okrevanja se uporabljajo kalijevi pripravki, mešanice elektrolitov, glukoza itd.

Kronična odpoved ledvic pri otrocih zahteva korekcijo delovanja številnih organov in sistemov.

Z razvojem kronične odpovedi ledvic so predpisana naslednja zdravila (glede na indikacije):

• Pripravki kalcija in vitamina D za preprečevanje motenj presnove kalcija.
• Antacidi za zmanjšanje ravni fosforja v krvi.
• Diuretiki za povečanje diureze.
• Zdravila za visok pritisk na njeni povišani ravni.
• Dodatki železa za anemijo.

Če se simptomi uremije povečajo, se otrok zdravi s hemodializo. Ko se stanje otrok, mlajših od 3-10 let, stabilizira, jih najpogosteje premestijo nazaj v konzervativna terapija. Dobre rezultate dajejo tečaji krvne plazmafereze. Presaditev ledvice pri otroku običajno doseže dolgoletno stabilno remisijo.

Količino porabljene tekočine na dan za otroka določi le zdravnik na podlagi vrednosti krvi in ​​urina. Dojenčki dobivajo materino mleko in prilagojene formule. Po enem letu je otrokom predpisana dieta s strogimi omejitvami soli in beljakovin. Prednost ima krompirjevo-jajčno-zelenjavna dieta. V primeru akutne odpovedi ledvic so ribe, meso in sol popolnoma izključeni. Otroci morajo prejeti zahtevani nabor aminokislin iz posebnih pripravkov.

Prognoza in možni zapleti

Pri akutni odpovedi ledvic lahko pride do smrti zaradi številnih resnih zapletov. Zlasti nevarna je hiperkaliemija - pogosto se konča s srčnim zastojem. Zapleti akutne odpovedi ledvic lahko vključujejo uremično komo, sepso in odpoved več organov. Napoved je odvisna od vzroka patologije in hitrosti zdravljenja zdravstvena oskrba. Kronična odpoved ledvic in druge bolezni ledvic, vključno z odpovedjo ledvic, se pojavijo pri 35 % preživelih novorojenčkov. Pri starejših otrocih ima več kot 75 % preživelih dobro prognozo – delovanje organov se obnovi.

Latentne in kompenzirane stopnje kronične odpovedi ledvic, ob upoštevanju rednih tečajev zdravljenja in prehrane, imajo ugodno prognozo, možno je okrevanje, še posebej, če se popravi osnovna patologija. V intermitentni fazi je popolno okrevanje nemogoče, vendar je mogoče z dializo za določen čas rešiti bolnikovo življenje. dolgoročno. Celo v končni fazi hemodializa vam omogoča življenje vsaj 10 let. Presaditev ledvice daje bolnemu otroku možnost za dolgo in izpolnjeno življenje v 50-80% primerov.

V otroštvu je akutna ledvična patologija izjemno nevarna za zdravje otroka: v mnogih pogledih bodo spremembe v sečnem sistemu določile prihodnje življenje otroka. Akutna odpoved ledvic pri otrocih se kaže s tipičnim nizom simptomov, vključno z: odsotnostjo ali zmanjšano količino urina in znaki zastrupitve telesa s škodljivimi snovmi. In vse to se lahko zgodi takoj po rojstvu. Pri novorojenčkih je odpoved ledvic posledica prirojena patologija ali zapletov pri porodu.

Vzroki bolezni

Možni vzroki za akutno odpoved ledvic pri otrocih so lahko različni dejavniki. Nekaterih ne moremo preprečiti, v večini primerov pa jih lahko pravočasno odkrijemo in zdravimo najboljša preventiva akutna ledvična disfunkcija.

Možno za novorojenčke naslednje razloge:

• odsotnost obeh ledvic;
• razvojne anomalije v kardiovaskularnem sistemu, z več srčnimi napakami;
• prirojena vaskularna patologija ledvičnih arterij;
• blokada ledvične vene s trombom;
• obstrukcija urinarnega trakta;
• okužba, ki vstopi v otrokovo kri z razvojem sepse;
• huda dehidracija zaradi intrauterine nalezljive bolezni;
• porodna travma s hudo krvavitvijo;
• akutno pomanjkanje kisika med porodom, ko otroka takoj po rojstvu vrnejo v življenje z ukrepi oživljanja.

Za otroka, starega od 1 meseca do 3 let, so značilni naslednji razlogi:

• prirojene in pridobljene bolezni, pri katerih pride do velike smrti krvnih celic (hemoliza);
• okužba ledvic;
• hude črevesne patologije;
• hude presnovne motnje.

Pri starejših otrocih, starih od 3 do 14 let, so pogostejši vzroki za odpoved ledvic:

• zastrupitev z nefrotoksičnimi snovmi ali zdravili;
• hude nalezljive bolezni;
• travmatične poškodbe in akutne situacije, povezane z zunanji vpliv(krvavitev, opekline, sepsa);
• blokada sečila kamen ali tumor.

Ne glede na to, ali gre pri novorojenčku ali starejšem otroku akutna odpoved ledvic skozi več stopenj. Pravočasno odkrivanje te patologije in potek terapije bo učinkovit ukrep za okrevanje.

Faze akutne odpovedi ledvic

V otroštvu se odpoved ledvic kaže s standardnimi simptomi, katerih resnost je odvisna od stopnje patologije.

1. Začetna. Vsi znaki so omejeni na bolezen in stanje, ki je povzročilo okvarjeno delovanje ledvic. Zmanjša se količina urina, ki je ni vedno mogoče opaziti, ker 1. stopnja akutne ledvične odpovedi ne traja več kot 6–24 ur.

1. Oligoanuričen. Na tej stopnji bo imel otrok veliko število simptomi, ki jih povzročajo poškodbe skoraj vseh organov in sistemov pri otroku. Najpomembnejši so otekanje, piskanje v pljučih, padec tlaka, težave s črevesjem in močno zmanjšanje uriniranja. Glede na trajanje faze (od 1 dneva do 3 tednov) ima zdravnik možnost ugotoviti vzrok in začeti pravilno zdravljenje.

1. Obnovitveno. Stopnja ponovne vzpostavitve delovanja urina traja od 5 do 15 dni. Hitro se vrne normalna količina urina in možno je postopno povečanje diureze.

1. Obnovitev. O popolni olajšavi nevarnega stanja lahko govorimo šele leto dni po akutni okvari delovanja ledvic. Otrokova prednost je boljša prilagoditev vsaki situaciji in optimalne regenerativne funkcije, zato so možnosti za popolno ozdravitev precej visoke. To je še posebej pomembno za novorojenčke, ki jim prilagoditvene sposobnosti omogočajo, da brez posledic preživijo številne nevarne situacije. Vendar pa je nemogoče zagotoviti popolno odsotnost zapletov: kronična ledvična odpoved pri otrocih se pogosto pojavi po akutnih težavah z ledvicami.

Tipični znaki bolezni

Vsi glavni simptomi se pojavijo bolj akutno in živo v 2. stopnji akutne odpovedi ledvic. Starši in vaš zdravnik bodo pri vašem novorojenčku ali starejšem otroku iskali naslednje znake in simptome:

• hitro povečanje telesne teže z otekanjem in močnim zmanjšanjem količine urina;
• bleda koža s praskanjem zaradi srbenja;
• neprijeten vonj iz ust otroka;
• težave s spanjem, nenaklonjenost igri, šibkost in utrujenost;
• stalna suha usta, slabost, bruhanje in driska;
• znižan ali zvišan krvni tlak, hiter utrip;
• bolečine v trebuhu ali prsih;
• težko dihanje, piskajoče dihanje v pljučih in težko dihanje.

Med diagnozo se bo zdravnik osredotočil na značilni simptomi in laboratorijske preiskave. Potrebno je narediti EKG in rentgenski žarki pljuča. Ko je diagnoza postavljena, je treba zdravljenje začeti takoj.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Cilj zdravljenja je čim hitrejša vzpostavitev otrokove urinarne funkcije, da bi preprečili zaplete. Kronična odpoved ledvic pri otrocih je posledica nepravočasne oz nepravilno zdravljenje akutne težave z ledvicami.

Vse terapevtski ukrepi Najprej se upošteva glavni vzročni dejavnik akutne motnje v sečnem sistemu. Če gre za krvavitev ali dehidracijo, je treba hitro nadomestiti pomanjkanje krvi ali tekočine v otrokovem telesu. Če so težave povezane z vaskularno patologijo, je treba pomagati delovanju srca in ustvariti pogoje za normalen pretok krvi skozi ledvične arterije in žile. Če je prišlo do okužbe, ki je vstopila v kri in povzročila septično stanje, je potrebno izvesti specifično antibakterijsko ali protivirusno zdravljenje.

Na naslednji stopnji terapije bo potrebno vplivati ​​na uriniranje. Diureza se spodbuja z zdravili, zaradi česar se delo pri večini otrok obnovi urinarni sistem. V redkih primerih zaradi globok poraz ledvičnega parenhima, je treba uporabiti hemodializo, da rešimo otrokovo življenje.

V fazi okrevanja je potrebno izvajati terapijo, namenjeno preprečevanju kronične odpovedi ledvic pri otrocih. V ta namen bo zdravnik predpisal naslednje metode zdravljenja:

• Dolgotrajna uporaba uroseptikov za boj proti okužbi.
• Nudenje medicinske pomoči pri zmanjšanem delovanju ledvic.
• Zagotavljanje dietne prehrane z omejitvijo začinjenih, slanih in mesnih jedi.
• Zavrnitev obiska vrtec ali šolo za 3–6 mesecev.
• Jemanje vitaminsko-mineralnih kompleksov.
• Ohranjanje imunosti.
• Redno opazovanje pri pediatru in nefrologu s preventivnimi pregledi.

Preprečevanje

Vsi ukrepi za preprečevanje življenjsko nevarnih situacij za otroka bodo najboljše preprečevanje odpovedi ledvic. Nekateri ukrepi so izvedljivi - med porodom je zaželeno odpraviti nevarnost porodne travme, hude krvavitve, akutne motnje krvnega obtoka med materjo in plodom ter okužbe pri novorojenčku.

Bo relevantno za starejše otroke preventivni ukrepi o preprečevanju zastrupitev z zdravili in strupi (te snovi ne morejo priti do otroka) ter o pravočasnem in pravilno zdravljenje vse nalezljive bolezni. Pomembni sta diagnoza in terapija ledvične patologije, kot so pielonefritis, glomerulonefritis, urolitiaza.

Napoved

Neugoden izid za okrevanje bo v naslednjih primerih:

• Nosečnost matere je bila težka, kar se je pokazalo s pomanjkanjem teže otroka, manj kot 2,5 kg ob rojstvu;
• prisotnost konvulzij in izguba zavesti pri otroku;
• visoke številke krvni pritisk, ki jih zelo dolgo ni bilo mogoče normalizirati ali zmanjšati;
• resne spremembe v sistemu koagulacije krvi pri otroku;
• pomanjkanje pozitivne dinamike v biokemičnem krvnem testu za kreatinin in sečnino.

Vse te možnosti so izjemno nevarne za otroka, zato zahtevajo zdravljenje v enoti intenzivne nege otroške bolnišnice. Če se je otrokovo telo hitro odzvalo s pozitivnimi spremembami stanja na ukrepe zdravljenja, potem lahko gledamo v prihodnost z upanjem: napoved za življenje je ugodna.

Pri otrocih so simptomi akutne ledvične disfunkcije jasno vidni, vendar šele na 2. stopnji bolezni. Optimalno je opaziti težavo na samem začetku, zato morajo biti starši pozorni na vse primere bolezni pri otroku. Neonatolog bo takoj po rojstvu pozoren na težave z otrokovimi ledvicami. Glavna stvar v primeru akutne odpovedi ledvic je pravočasno začeti zdravljenje, da preprečimo zaplete in ohranimo zdravje otroka.

Akutna ledvična odpoved pri otrocih je klinično-laboratorijski sindrom, ki nastane zaradi motene filtracije v ledvicah. Glavni simptom je zadrževanje vode in presnovnih produktov v telesu z nadaljnjo zastrupitvijo in večorgansko odpovedjo.

Akutna ledvična odpoved pri otrocih je klinično-laboratorijski sindrom, ki se kaže z okvarjenim delovanjem ledvic. Temelji na poškodbi ledvičnega tubularnega sistema s kasnejšim otekanjem tkiva in propadanjem organa.

Ledvična odpoved pri otrocih je dveh vrst: funkcionalna motnja in organska strukturna okvara.

Vzroki

Glavni vzroki za obe vrsti bolezni so enaki:

• poškodbe ledvičnih žil;
• posledica prejšnjih okužb (vneto grlo, pljučnica);
• vnetne bolezni ledvic;
• revmatološke bolezni;
• genetska predispozicija;
• prirojene anomalije razvoja organov;
• onkološki procesi;
• zastrupitev z zdravili ali drugimi kemičnimi spojinami;
• poškodbe urinarnega sistema;
• huda dehidracija telesa.

Pri funkcionalni obliki bolezni je poškodba reverzibilna in se kompenzira z intenzivnim terapevtski ukrepi. Organska patologija je vedno hujša.

Klinika

Akutna odpoved ledvic pri otrocih ima tri oblike: perirenalno, ledvično in postrenalno.

Akutna ledvična odpoved pri otroku poteka skozi štiri zaporedne stopnje: peredurično, anurično, poliurično, okrevanje. Zanje so značilni določeni klinični in laboratorijski parametri.

Na začetku je edini simptom zmanjšano izločanje urina pri otroku.

To je lahko posledica tako nezadostne količine vode v telesu (relativna) kot tudi motene filtracije vode skozi ledvice ob zadostnem vnosu (absolutna oligoanurija).

Na prvi stopnji se razvije sindrom edema. V urinu najdemo hialinske in zrnate odlitke. Raven dušika in sečnine v krvi se poveča. To kaže na kršitev filtracije v ledvicah. Vodno-elektrolitsko in kislinsko-bazično ravnovesje je moteno. V telesu se pojavi sindrom zadrževanja vode, ki mu sledi popolna oteklina tkiva.

Kisli presnovni produkti se kopičijo v krvi – metabolična acidoza. Oligoanurična faza traja večinoma od 2 do 15 dni. Otrok postane šibek in neaktiven. Njegova zavest je depresivna zaradi začetka možganskega edema. Koža je bleda, na obrazu je vidna oteklina. Možne so krvavitve na koži. Nato se oteklina razširi od glave do pet. Pri palpaciji je oteklina topla na dotik. Iz otrokovih ust prihaja močan vonj po acetonu. Obstajajo lahko tudi drugi simptomi: palpitacije, povečan srčni utrip, zvišan krvni tlak, težko dihanje.

Včasih lahko otrok v ozadju edema doživi napade.

Poliurična stopnja ima naslednje simptome odpovedi ledvic pri otrocih - diureza se postopoma povečuje, uriniranje postane prekomerno. To stanje se imenuje poliurija. Zaradi prevelike diureze pride do dehidracije in razvoja hipokalemičnega sindroma. Glavne manifestacije so napenjanje, letargija, občutek odrevenelosti okončin in povečan srčni utrip. Med pregledom so opazne spremembe na EKG.

Specifična teža urina se zmanjša in se giblje med 1,005-1,001. Zmanjšana sta filtracija in izločanje natrija, sečnine in kreatinina. Kopičenje teh spojin vodi v zastrupitev telesa. Hkrati se poveča izločanje kalija in poslabša hipokalemija. V tej fazi se izvaja sistemska dializa za odpravo motenj.

Naslednja faza je okrevanje. Njegovo trajanje je od 4 do 6 mesecev. Obstaja postopno okrevanje normalno delovanje ledvic, glavnih organov in sistemov.

Diagnostika

Prvi znak patologije je zmanjšanje količine urina. Tukaj je jasen vrstni red pregleda.

1. Zbiranje anamneze in klinični pregled.
2. Ocena laboratorijskih parametrov delovanja ledvic.
3. Raven in narava odstopanj v normalnih vitalnih znakih.
4. Izvajanje diferencialne diagnoze.

Če obstajajo znaki bolezni, je treba skrbno oceniti osnovne parametre urina. Perirenalna oblika insuficience ima naslednje značilnosti in temelji na naslednjih pristopih:

• anamnestični podatki (bruhanje, driska, travma, izguba krvi, kardiovaskularna patologija);
• klinika (dehidracija, znižan krvni tlak, prisotnost edema, znižan centralni venski tlak);
• prepoznavanje hialinskih in zrnatih odlitkov v urinu;
• zmanjšanje količine natrija, vode;
• razmerje med dušikom v urinu in kreatininom v plazmi je več kot 20;
• razmerje sečnine v urinu/plazmi je več kot 10, razmerje kreatinina v urinu/plazmi je nad 40;
• indeks ledvične odpovedi manj kot 1%.

Indeks ledvične odpovedi je glavni znak, ki vam omogoča, da določite stopnjo poškodbe. Temelji na oceni treh glavnih meril: količine natrija v urinu, količine kreatinina v urinu in kreatinina v plazmi.

Pri ledvični obliki so izpolnjeni naslednji kriteriji:

• anamnestični podatki (prejšnja bolezen ledvic);
• izjeme: obstrukcija urinarnega trakta;
• povečana količina natrija in vode;
• indeks ledvične odpovedi nad 1 %;
• razmerje med kreatininom v urinu in koncentracijo kreatinina v plazmi je manjše od 20.

Glavna diferencialna diagnoza teh dveh oblik temelji na primerjavi in ​​oceni filtracijske funkcije. V ledvični obliki se močno zmanjša.

Postrenalno obliko ugotovimo na podlagi anamneze (okvare genitourinarni sistem, travma), palpacijski pregled (prisotnost tvorb in polnega mehurja).

Opravimo scintigrafijo in sonografijo organa, če je serumski kreatinin nižji od 0,46 mmol/l, je indicirana ekskretorna urografija.

Zdravljenje

Glavna načela zdravljenja:

• izboljšanje periferne mikrocirkulacije;
• obnovitev izgube tekočine;
• izvajanje razstrupljanja;
• preprečevanje nalezljivih zapletov;
• odprava acidoze.

Ko se pri otrocih že razvije odpoved ledvic, je glavno zdravljenje intravensko dajanje raztopin. Nanesite 0,9% NaCl, 5% raztopino glukoze, Ringerjevo raztopino. Volumen infuzij je določen z zmanjšanjem volumna krvi v obtoku.

Hiperkalemijo korigiramo intravensko z dajanjem 10 % raztopine kalcijevega glukonata in 40 % raztopine glukoze.

Korekcija sprememb v kislinsko-bazičnem stanju se izvaja s 4% raztopino natrijevega bikarbonata pod nadzorom parametrov krvi. V otroštvu je bolnik deležen enakega zdravljenja, vendar se zdravila dajejo v nižjem odmerku

Zdravljenje s kortikosteroidi je indicirano za infekcijsko-alergijsko naravo bolezni.

Prednizolon in deksametazon uporabljamo v terapevtskih odmerkih in glede na starostno razvrstitev.

Diuretiki se uporabljajo za izboljšanje delovanja ledvic in korekcijo elektrolitov v krvi. Odvisno od parametrov plazemskih elektrolitov se uporabljajo osmotski diuretiki (manitol), saluretiki (). Antibakterijsko zdravljenje se izvaja, če pride do zapletov, ki jih povzroča okužba. Zdravila so izbrana ob upoštevanju občutljivosti bakterij nanje.

Nujna sestavina terapije je prehrana. Omejite vsebnost beljakovin na 1 gram na kilogram telesne teže, hkrati pa ohranite vsebnost kalorij v prehrani. Dietna terapija zmanjša dušik v krvi in ​​odpravi acidozo.

Urgentna oskrba

Nujna oskrba je določena glede na vzrok pomanjkanja.

Glavna zdravila so:

• 0,9% raztopina NaC intravensko;
• manitol in furosemid intravensko;
• dopamin in furosemid;
• ukrepi proti šoku za kompenzacijo hipotenzije - epinefrin, norepinefrin;
• 10% kalcijevega klorida in 5% glukoze + 40-50 enot inzulina za korekcijo hiperkaliemije.

Če je na voljo urgentna oskrba, po stabilizaciji hemodinamike in vitalnih funkcij pacientu damo nadaljnje zdravljenje. Vsi ukrepi so usmerjeni v ponovno vzpostavitev homeostaze.

Akutna ledvična odpoved pri otrocih je nespecifični sindrom različnih etiologij, ki se razvije v povezavi z nenadnim izpadom homeostatskih funkcij ledvic, ki temelji na hipoksiji ledvičnega tkiva, čemur sledi primarna poškodba tubulov in razvoj intersticijskih edem. Sindrom se kaže z naraščajočo azotemijo, elektrolitskim neravnovesjem, dekompenzirano acidozo in oslabljeno sposobnostjo izločanja vode.

Izraz "akutna odpoved ledvic" je prvič predlagal J. Merill (1951) namesto prejšnjih oznak "anurija" in "akutna uremija".

Akutna ledvična odpoved pri otrocih je nespecifični sindrom, ki se razvije kot posledica akutne prehodne ali ireverzibilne izgube homeostatske ledvične funkcije, ki jo povzroči hipoksija ledvičnega tkiva s posledično pretežno tubulno poškodbo in edemom. intersticijsko tkivo(Naumova V.I., Papayan A.V., 1991).

Akutna ledvična odpoved se lahko razvije pri otrocih katere koli starosti s številnimi boleznimi: nefritis (infekcijsko-alergijski glomerulonefritis, toksični ali z zdravili povzročen tubulointersticijski nefritis), nalezljive bolezni(HFRS, leptospiroza, jersinioza itd.), šok (hipovolemični, infekcijsko-toksični, travmatični), mioglobin- in hemoglobinurija (travmatska rabdomioliza, akutna hemoliza), intrauterina fetalna hipoksija in mnoga druga patološka stanja.

Organska poškodba ledvic, ki jo spremlja anurija, je v zadnjem času povzročila smrt bolnikov v 80% primerov. Trenutno je zahvaljujoč široki uvedbi eferentnih metod terapije (dializa, hemofiltracija itd.) V klinično prakso uspelo znatno zmanjšati smrtnost. Po A. S. Doletsky et al. (2000), danes z akutno odpovedjo ledvic pri otrocih je približno 20%, pri novorojenčkih - od 14 do 73%.

Kode ICD-10

• N17. Akutna odpoved ledvic.
• N17.0. Akutna odpoved ledvic s tubularno nekrozo.
• N17.1. Akutna odpoved ledvic z akutno kortikalno nekrozo.
• N17.2. Akutna odpoved ledvic z medularno nekrozo.
• N17.8. Druga akutna odpoved ledvic.
• N17.9. Akutna odpoved ledvic, neopredeljena.

Epidemiologija akutne odpovedi ledvic

V povprečju se akutna odpoved ledvic pojavi pri 3 otrocih na 1.000.000 prebivalcev, od tega je 1/3 dojenčkov.

V neonatalnem obdobju je incidenca akutne ledvične odpovedi, ki zahteva dializo, 1 od 5000 novorojenčkov. Po uradnih podatkih je akutna odpoved ledvic 8-24% vseh sprejemov na oddelek. intenzivna nega in oživljanje novorojenčka. V starosti od 6 mesecev do 5 let je incidenca akutne ledvične odpovedi 4-5 na 100.000 otrok. V tej starostni skupini je glavni vzrok akutne odpovedi ledvic hemolitično-uremični sindrom. V šolski dobi je pojavnost akutne ledvične odpovedi odvisna predvsem od razširjenosti bolezni glomerularnega aparata ledvic in je 1 na 100.000 otrok.

Vzroki za akutno odpoved ledvic pri otrocih

Že leta 1947 so I. Tgiya et al. predstavil teorijo ledvične ishemije kot glavno vzroki za akutno odpoved ledvic. Verjeli so, da anurijo in uremijo povzroča dolgotrajen refleksni krč žil ledvične skorje, kar prispeva k prenehanju glomerulna filtracija, rahlo povečanje reabsorpcije in degenerativno-nekrotičnih sprememb v distalnih zvitih tubulih in naraščajočem delu Henlejeve zanke. Truetov vaskularni shunt kot patogenetska osnova šokovne ledvične okvare je kasneje dobil univerzalno priznanje. Pretok krvi mimo malpigijevih glomerulov pojasnjuje oligoanurijo v fazi šoka toksične nefropatije, stalna hipoksija ledvičnega tkiva, zlasti njegove skorje, prispeva k razvoju avtolitične nekroze proksimalnih tubulov, pa tudi organske akutne odpovedi ledvic.

Klinično obstajata dve obliki akutne ledvične odpovedi pri otrocih: funkcionalna (FN) in organska (sama AKI). Prvi se pojavi kot posledica kršitve VEO, pogosto v ozadju dehidracije, pa tudi zaradi hemodinamičnih in dihalnih motenj. Menijo, da so spremembe v ledvicah, opažene pri FPN, reverzibilne in jih ni mogoče vedno odkriti s konvencionalnimi kliničnimi in laboratorijskimi metodami. Drugo obliko ledvične odpovedi (ARF) spremljajo izrazite klinične manifestacije: azotemija, elektrolitsko neravnovesje, dekompenzirana presnovna acidoza in oslabljeno izločanje vode skozi ledvice.

Najbolj očiten klinični simptomi odpoved ledvic je oligurija. Pri odraslih in mladostnikih se za oligurijo šteje zmanjšanje diureze za > 0,3 ml/kg-h) ali 500 ml/dan, pri dojenčkih - za > 0,7 ml/(kg-h) oziroma 150 ml/dan. Pri anuriji pri odraslih je zgornja meja dnevne količine urina diureza > 300 ml/dan, pri dojenčkih > 50 ml/dan.

Oligurija in akutna odpoved ledvic nista sinonima. Ni nujno, da imajo bolniki z akutno zmanjšano diurezo organsko okvaro ledvičnega parenhima. Hkrati je oligurija glavni, najbolj opazen klinični simptom akutne odpovedi ledvic pri otrocih.

Glavni dejavniki, ki poškodujejo ledvice, so cirkulatorna hipoksija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije in nefrotoksini, ki prispevajo k:

• trajni spazem aferentnih (aferentnih) arteriol, ki zmanjšuje pretok krvi v glomerulih;
• motnje intrarenalne hemodinamike, predvsem zaradi arteriovenskega ranžiranja krvnega pretoka (Truet shunt), ki močno zmanjša oskrbo s krvjo ledvične skorje;
• intravaskularna trombogena blokada, zlasti v aferentnih glomerularnih arteriolah;
• zmanjšana prepustnost glomerularnih kapilar zaradi propada podocitov;
• blokada tubulov s celičnim detritusom, beljakovinskimi masami;
• tubulointersticijske spremembe v obliki distrofije ali nekroze epitelija ledvičnih tubulov (membranoliza in citoliza), tubuloreksija (poškodba bazalne membrane tubulov), ki jo spremlja prosta reabsorpcija filtrata (primarnega urina) skozi poškodovano tkivo. bazalna membrana tubulov v intersticij ledvic;
• otekanje intersticija zaradi prostega prodiranja primarnega urina skozi poškodovane cevaste stene;
• poravnava kortiko-medularnega osmotskega gradienta in blokada protitočnega multiplikacijskega aparata ledvic za koncentriranje urina;
• povečanje ledvične hipoksije zaradi stiskanja intrarenalnih žil z edemom in ranžiranjem krvi v ledvicah;
• nekrotične spremembe v ledvični skorji (kortikalna nekroza), pri katerih obstaja velika verjetnost smrti bolnikov na vrhuncu akutne ledvične odpovedi ali razvoja kasnejše nefroskleroze in kronične ledvične odpovedi.

Vse to spremlja zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije, močno zmanjšanje koncentracijske funkcije ledvičnih tubulov, oligurija in hipostenurija.

Za akutno odpoved ledvic pri otrocih različnih starosti Kot vodilni dejavniki delujejo različni etiološki dejavniki. Tako so v neonatalnem obdobju najpomembnejše hipoksija ali asfiksija ploda, pnevmopatija, intrauterine okužbe, sepsa, tromboza ledvičnih žil, od 1 meseca do 3 let - HUS, primarna infekcijska toksikoza, anhidremični šok, od 3 do 7 let - virusna ali bakterijska poškodba ledvic, zastrupitev, travmatični in septični šok, v starosti 7-17 let - sistemski vaskulitis, glomerulonefritis, travmatični šok.

Patogeneza akutne odpovedi ledvic

Patogeneza razvoja prave akutne ledvične odpovedi poteka v obliki 4 zaporednih faz (stopenj): prednurične, anurične, poliurične in obnovitvene. Preanurično fazo akutne odpovedi ledvic lahko štejemo za stopnjo primarnega vpliva etioloških dejavnikov na ledvice. Med anurično fazo ledvice v bistvu izgubijo svoje homeostatske funkcije: voda, kalij in presnovki (zlasti amoniak, sečnina, kreatinin - tako imenovane "srednje" molekule) se zadržujejo v krvi in ​​tkivih, metabolna acidoza pa napreduje. . Prekomerno kopičenje strupenih snovi v telesu vodi do pojava uremije - zastrupitve z amoniakom. Obnova diureze pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic se skoraj vedno spremeni v stopnjo prekomerno izločanje urin - poliurija. V tem obdobju ledvična vazokonstrikcija izgine in prepustnost glomerularnih kapilar se normalizira.

Pri ocenjevanju delovanja ledvic je treba upoštevati, da je diureza pri otroku vsota obvezne in dodatne izgube tekočine skozi ledvice. Obvezna diureza se razume kot količina tekočine, ki je potrebna za izpolnjevanje celotne osmotske obremenitve, to je za izločanje volumna urina, ki ga izločajo ledvice, ki delujejo v načinu največje koncentracije. Hkrati je največja osmolarnost urina pri odraslih v povprečju 1400 mOsm / L, pri novorojenčku - 600 mOsm / L, pri otroku, mlajšem od 1 leta - 700 mOsm / L. Zato, kot mlajši otrok, večji je njegov obseg obvezne diureze. Torej potrebuje dojenček za izločanje 1 mOsm/l diurezo 1,4 ml, odrasel človek pa 0,7 ml. To pomeni, da v odsotnosti organske poškodbe nefrona zmanjšanje diureze ne more biti neomejeno in je omejeno na obvezno, in obratno, večja kot je osmotska obremenitev, večja je diureza.

Za določitev osmoregulacijskih, koncentracijskih funkcij ledvic je potrebno določiti osmolarnost urina ali indikator njegove relativne gostote, ki je v korelaciji z njo. Za primerjavo teh kazalcev sta E. K. Tsybulkin in N. M. Sokolov predlagala formulo: OK = 26 x (OPM + 6), kjer je OK osmotska koncentracija urina, OPM je relativna gostota urina.

Simptomi akutne odpovedi ledvic pri otrocih

Akutna odpoved ledvic pri otrocih ni neodvisen sindrom, ampak se razvije kot zaplet katere koli bolezni, zato je Klinični znaki tesno prepletena s simptomi osnovne bolezni.

Najbolj opazen in zgodnji simptom akutna odpoved ledvic pri otrocih je zmanjšanje diureze. V tem primeru se razlikuje med absolutno oligurijo, ki ni odvisna od bolnikovega vodnega režima, in relativno oligurijo, ki jo opazimo pri pomanjkanju vode v telesu. Prvi izmed njih je povezan z OPN, drugi - s FPN. V nekaterih primerih bolnik z akutno ledvično odpovedjo morda nima anurije, medtem ko ledvice ohranjajo funkcijo izločanja vode, vendar bo volumen vbrizgane tekočine vedno znatno presegel volumen diureze.

Kombinacija oligurije s hiperstenurijo (OPM> 1,025) je pokazatelj FPN ali predurične stopnje AKI. Kombinacija oligurije s hipostenurijo kaže na zmanjšanje filtracijske in koncentracijske sposobnosti ledvic, to je pravo akutno ledvično odpoved.

Pregled urinskega sedimenta kaže na nosološka oblika ki vodi do okvarjenega delovanja ledvic. Tako opazimo hematurijo in proteinurijo s sindromom DIC ali intrakapilarno poškodbo glomerulov. Prisotnost zrnatih in hialinskih odlitkov v usedlini kaže na hipoksijo ledvic. Levkociturija (nevtrofilna) se pogosto pojavi z akutno vnetje ledvic (pielonefritis, apostematozni nefritis). Zmerna limfociturija, eozinofilurija, proteinurija, cilindrurija in mikroeritrociturija praviloma odražajo razvoj alergijskega, presnovnega ali toksičnega tubulointersticijskega nefritisa. Azotemija kaže na kršitev izločevalne funkcije ledvic in stanja homeostaze pri bolnih otrocih. Glavni pokazatelj azotemije je koncentracija kreatinina in sečnine. Povečanje kreatinina v krvi (običajno ne več kot 0,1 mmol / l) kaže na motnjo delovanja ledvic. Hitrost glomerularne filtracije (očistek endogenega kreatinina), ki je nižja pri akutni odpovedi ledvic, se določi s kreatininom v krvi in ​​urinu ob upoštevanju minutne diureze. normalni indikator(75-110 ml/min-1,73 m2). Koncentracija sečnine (normalno 3,3-8,8 mmol / l) ne odraža le stanja izločevalne funkcije ledvic, temveč tudi katabolne procese, ki se pojavljajo v otrokovem telesu, ki se aktivirajo med sepso, opeklinami, hudimi poškodbami itd.

Vodno-elektrolitsko neravnovesje pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic se kaže v zvišanju ravni kalija v krvi na 7 mmol/l in prekomerni hidraciji (do anasarke, razvoja možganskega in pljučnega edema). Koncentracija kalcija v krvi je določena na ravni pod 2,5 mmol/l. Vsebnost natrija je pogosto v mejah normale (135-145 mmol / l) ali obstaja težnja k zmanjšanju, saj del tega elektrolita prehaja v celice in nadomešča kalij, drugi pa se prosto odstrani z urinom. Slednje je zaradi močan upad reabsorpcijo natrija v ledvičnih tubulih zaradi njihove poškodbe. Za oligoanurično fazo akutne odpovedi ledvic je značilna hipoizostenurija - zmanjšanje oligoanurične faze (

Pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic se v krvi običajno odkrije presnovna acidoza.

Preanurična (začetna) faza akutne ledvične odpovedi pri otrocih nima posebnih značilnosti, ampak je odvisna od klinične manifestacije bolezen, ki je povzročila akutno odpoved ledvic. Glavna točka diagnosticiranja začetnega obdobja akutne odpovedi ledvic je progresivna oligurija, katere stopnja razvoja je lahko drugačna:

• najbolj akutna (značilna za šok) traja 12-24 ur;
• povprečje - 2-4 dni (značilno za HUS);
• postopno - 5-10 dni, opazovano s številnimi bakterijske okužbe(yersiniosis, leptospiroza itd.).

Oligoanurična faza traja 2-14 dni ali več (po študijah 22 dni s pozitivnim izidom bolezni). Klinična slika določeno s simptomi osnovne bolezni, pa tudi s stopnjo prekomerne hidracije, hiperkalemijo, stopnjo azotemije in drugimi manifestacijami zastrupitve. Vsi otroci imajo znake motenj zavesti in živčna dejavnost povezana z možganskim edemom. Motorna aktivnost bolnikov se zmanjša. koža bledo, včasih z rumenkastim odtenkom, možni so hemoragični izpuščaji, manj pogosto - praskanje zaradi srbenja. Zunanji pokrovi so na otip pastozni. Najprej otečejo obraz in veke, nato se oteklina razširi na spodnjih udov. Lahko pride do kopičenja proste tekočine v trebušni votlini, v interplevralnih prostorih. Včasih se iz ust zazna vonj po amoniaku. Praviloma obstaja zasoplost in tahikardija. Krvni tlak, tudi pri otrocih v prvih mesecih življenja, lahko postane višji od običajnega, pogosteje pa so odstopanja manj izrazita. Možni so konvulzije in uremični kolitis.

V preddializnem obdobju oligoanurične faze so pri otrocih zabeleženi anemija, včasih trombocitopenija, hiponatremija in postopno povečanje azotemije: raven sečnine doseže 20-50 mmol / l, kreatininemija - 0,3-0,6 mmol / l. Možna je hiperkalemija (> 7,0 mmol/l), ki je nevarna zaradi kardiodepresivnega učinka tega elektrolita. Koncentracija "srednjih" molekul v krvi, ki so univerzalni marker endogene zastrupitve in odpovedi ledvic, se znatno poveča (4-6 krat več kot običajno).

Klinični simptomi akutne odpovedi ledvic pri otrocih na programski dializi izginejo po 2-3 dneh. Sindrom edema se zmanjša, delovanje srca in pljuč se stabilizira. Zavest se postopoma zbistri, anemija in acidoza izgineta. Letargija, zmanjšan apetit in bledica vztrajajo. Ob stresnih razjedah prebavil, želodca oz črevesne krvavitve z zapleti, kot je kolaps.

Poliurična stopnja akutne odpovedi ledvic se kaže s postopnim povečanjem diureze. Količina urina večkrat presega normalno diurezo. V tem obdobju je možen razvoj dehidracije, hipokalemičnega sindroma v obliki letargije, napenjanja, prehodne pareze okončin, tahikardije in tipičnih sprememb na EKG. Pri otrocih se BW znatno zmanjša, elastičnost in turgor tkiva se zmanjšata. Telesna aktivnost je nizka, apetit se v prvih dneh zmanjša.

OPN v tem obdobju, tako kot v fazi oligoanurije, ostaja nizek (1,001-1,005). Močno se zmanjša tudi izločanje natrija, kreatinina in sečnine z urinom, zato je pogosto potrebna dializa na začetku poliuričnega stadija, da se popravi azotemija in zmanjša zastrupitev. Hkrati se močno poveča izločanje kalija z urinom, kar seveda vodi v hipokalemijo. Dolgo ostane v urinskem sedimentu povečana vsebina levkocitov, eritrocitov, cilindrov, kar je povezano s sproščanjem odmrlih tubularnih epitelijskih celic in resorpcijo intersticijskih infiltratov.

Trajanje poliurične faze je od 2 do 14 dni. V tem obdobju ostaja verjetnost smrti bolnikov visoka zaradi zmanjšane imunosti in možnih zapletov v obliki pljučnice, okužbe sečil in sepse. Ko je ta kritična stopnja akutne ledvične odpovedi premagana, se napoved bistveno izboljša.

Faza okrevanja lahko traja 6-12 mesecev ali več. Telesno telo bolnikov se postopoma normalizira, njihovo stanje srčno-žilnega sistema in indikatorji preiskav prebavil, krvi in ​​urina. Vendar pa letargija in hitra utrujenost otrok, nizek SPM in nagnjenost k nokturiji trajajo dolgo časa. To je posledica počasne regeneracije epitelija ledvičnih tubulov.

Diagnoza akutne ledvične odpovedi pri otrocih

Ključne točke za diagnosticiranje akutne odpovedi ledvic pri otrocih so odkrivanje zmanjšane diureze v kombinaciji z motnjami VEO in azotemijo. Predpogoj za natančno diagnozo oligoanurije je kateterizacija mehurja.

V urinu bolnikov s pravo, organsko akutno odpovedjo ledvic se odkrijejo naslednje spremembe: TPN 20 mmol / l). Pri teh bolnikih opazimo zatiranje reabsorpcije natrija v ledvičnih tubulih.

FPN (ali prerenalno stopnjo akutne ledvične odpovedi) spremlja povečanje TPR (> 1,025), vsebnosti sečnine in koncentracijskega koeficienta ter znižanje UNa (20 mmol / l). Slednje je posledica največje reabsorpcije natrija v ledvicah med FPN.

IN diferencialna diagnoza FPN in OPN se lahko uporabita za stresne teste.

1. Test z injekcijo vazodilatatorji(pentamin, aminofilin itd.) Pomaga povečati diurezo med oligurijo, ki jo povzroča centralizacija krvnega pretoka.
2. Test z vodno obremenitvijo in alkalizacijo urina. Bolniku se 1-2 uri daje intravenska tekočina v volumnu, ki je enak približno 2 % telesne mase ali 20 ml/kg. Običajno se hemodez in 10% raztopina glukoze uporabljajo v enakih razmerjih. Če ima bolnik FPN v 2 urah, se diureza poveča in BMR zmanjša. V ozadju presnovna acidoza apliciramo dodatnih 2-3 ml/kg 4,2 % raztopine natrijevega bikarbonata. Če urin ostane kisel, je verjetnost akutne odpovedi ledvic velika.
3. Test z uvedbo saluretikov se izvede v odsotnosti dehidracije v ozadju vztrajne oligoanurije. Odsotnost diureze kaže na akutno odpoved ledvic. Ne smemo pozabiti, da je dajanje velikega odmerka Lasixa (> 10 mg / kg) v ozadju akutne ledvične odpovedi nevarno, zato ga je priporočljivo razdeliti na dele in dati delno v 1-2 urah. Običajno se začne z odmerkom 2 mg/kg po 1 uri, če ni učinka, se aplicira še 3-5 mg/kg. Lasix deluje učinkoviteje v ozadju kontinuirane infuzije dopamina v odmerku 1-3 mcg / (kgmin), predhodnega dajanja reprotektorjev in natrijevega bikarbonata v odmerkih, povezanih s starostjo.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic pri otrocih

Zdravljenje FPN ali predurične faze akutne ledvične odpovedi je skoraj neposredno povezano z zdravljenjem osnovne bolezni in korekcijo njenih manifestacij, ki prispevajo k razvoju ledvične odpovedi, "šok" ledvic in je sestavljeno iz zaščite ledvic pred toksične in hipoksične poškodbe. Če želite to narediti, morate hitro:

1. obnoviti BCC (krvni tlak in centralni venski tlak);
2. izboljša mikrocirkulacijo na periferiji;
3. odpraviti hipoksemijo in acidozo;
4. izvajati učinkovito razstrupljanje z (če je potrebno) antibiotiki, protivirusna zdravila, eferentne metode (hemosorpcija, plazmafereza).

Pravočasno in energično antišok terapija(koloidna zdravila v volumnu 10-20 ml/kg 1-2 uri), predpisovanje zdravil z vazodilatacijskim in dezagregacijskim učinkom (reopoliglukin, heparin; aminofilin, trental, komplamin itd.), IT in diuretiki (Lasix). , manitol) lahko prepreči razvoj organske odpovedi ledvic.

V zadnjih letih se za izboljšanje ledvičnega pretoka krvi pogosteje uporablja infuzija dopamina s hitrostjo 2-4 mcg / kg na minuto (takoj po stabilizaciji hemodinamike 1-3 dni). Manitol (1 g suhe snovi na 1 kg telesne teže otroka) v obliki 10% raztopine (intravensko kapljanje hitro - v 40-60 minutah) zmanjša spazem aferentnih in eferentnih arteriol ledvičnih glomerulov, stimulira hitrost glomerularne filtracije in zaradi visoke osmolarnosti raztopine zagotavlja znatno povečanje diureze. V tem obdobju je zdravilo Lasix predpisano v delnih odmerkih do 5-10 mg / kg. Diuretični učinek Lasixa se poveča s predhodno alkalizacijo urina z dajanjem 4,2% raztopine natrijevega bikarbonata intravensko (v odmerku 2-3 ml / kg).

Pomanjkanje učinka terapije, vztrajanje anurije, pojav in povečanje edema so osnova za postavitev diagnoze akutne ledvične odpovedi v fazi anurije in odločitev o uporabi dialize (hemodializa ali peritonealna dializa).

Hemodializa se izvaja z aparati " umetna ledvica» in dializatorji. Bolnikova kri in posebna raztopina dializata tečeta v dializatorju z veliko hitrostjo (100-300 ml/min) na nasprotnih straneh polprepustne membrane z zelo veliko površino. Skozi membrano se ioni in metaboliti izmenjujejo vzdolž koncentracijskega gradienta, zaradi česar se velika količina strupenih snovi hitro odstrani iz otrokovega telesa, indikatorji VEO in COS pa se izenačijo. S filtracijo se iz telesa odstrani tudi odvečna voda.

Absolutne indikacije za dializno terapijo so:

• hiperkalemija (> 7 mmol/l);
• huda prekomerna hidracija s simptomi eklampsije, pljučnega in možganskega edema;
• hiter porast uremične zastrupitve: zvišanje ravni sečnine v krvni plazmi za 20-30 mmol/(l dan) in kreatinina za 0,20-0,40 mmol/(l dan), kar je glavni znak hipermetabolizma.

Dializa se izvaja vsak dan v celotnem obdobju anurije. Trajanje programske dialize je 1. dan 4-5 ur, da se izognemo disekvilibraciji (prerazporeditvi vode v celicah zaradi počasnejšega izpiranja sečnine iz njih in ustvarjanja gradienta). osmotski tlak) dializo je bolje opraviti dvakrat; Trajanje seje je približno 2 uri z intervalom 6-8 ur. Pri starejših otrocih je v prvih dneh poliurične faze potrebna dializa.

Črevesna in želodčna dializa ter izmenjava transfuzije krvi se trenutno praktično ne uporabljajo pri otrocih z akutno odpovedjo ledvic. V prvih mesecih življenja, če ni možnosti zagotavljanja venskega dostopa, pa tudi v resnični nevarnosti hipotenzivnih reakcij med hemodializo, je prednostna peritonealna dializa. Med tem postopkom je membrana dializata lastni peritonej otroka, ki se spere z raztopino dializata, vbrizgano v trebušna votlina z uporabo posebnih katetrov. S to metodo se čiščenje krvi izvaja skoraj neprekinjeno, kar preprečuje neravnovesje in kolaps. Pri starejših otrocih se uporablja venovenska hemofiltracija z nizkim pretokom ali kontinuirana hemodiafiltracija (pri odraslih bolnikih z uporabo odstranimo do 40-60 litrov tekočine na dan, nato pa ustrezno nadomestimo).

Pri diagnozi akutne odpovedi ledvic je primarna naloga zdravnika v preddializnem obdobju določitev volumna tekočine, potrebno za otroka. Njegov dnevni volumen se izračuna ob upoštevanju naslednjih kazalcev: potenje + diureza + patološke izgube. Običajno so nematerialne izgube na dan 30 ml/kg pri novorojenčkih, 25 ml/kg pri otrocih, mlajših od 5 let, 15 ml/kg pri starejših otrocih (300-350 ml/dan pri odraslih). Te izgube se povečajo za 10 ml/kg s povišanjem telesne temperature otroka za vsako HS nad 37,5 °C in povečanjem frekvence dihanja za 10 na minuto v primerjavi z normo. Upošteva se količina urina, ki ga je otrok izločil v zadnjem dnevu, ter patološke izgube tekočine z bruhanjem in blatom. Celoten zahtevani volumen tekočine je predpisan delno peroralno, drugi del intravensko.

Dojenčki se dajejo kot hrana Materino mleko ali prilagojene mlečne formule, starejšim otrokom je predpisana tabela št. 7 po Pevznerju z omejitvijo kuhinjske soli v preddializnem obdobju. Med programsko dializo se stroga dieta brez soli običajno ne uporablja. Količina hrane se zmanjša sorazmerno z izračunano količino tekočine.

Za odpravo energijskega pomanjkanja otrokom z akutno odpovedjo ledvic dajemo intravensko koncentrirano (20%) raztopino glukoze z insulinom. Slednji je predpisan s hitrostjo 1 enote na 4-5 g glukoze. Kalijeva sol ni predpisana bolnikom v oligoanuričnem obdobju akutne odpovedi ledvic. Za farmakološko zaščito telesa pred delovanjem visokih koncentracij kalija, ki kroži v krvi, se 10% raztopina kalcijevega klorida injicira intravensko v količini 0,2-0,5 ml / kg, bolje je dajati kapalno . Za sorpcijo kalijevih ionov je možna interna uporaba ionskih izmenjevalnih smol.

Glede na hipoalbuminemijo, ki se pogosto odkrije pri otrocih z akutno odpovedjo ledvic, se raztopina 5-10% albumina daje intravensko s hitrostjo 5-8 ml / kg 2-3 krat na teden. Pravočasna vzpostavitev onkotičnega tlaka v plazmi prispeva tudi k povečanju uriniranja, izboljša odziv na Lasix in zmanjša encefalopatijo.

Med dializno terapijo je treba izbrati zdravila ob upoštevanju njihove dializne sposobnosti. V zvezi s tem, če je potrebna antibakterijska terapija, je treba dati prednost penicilinom ali cefalosporinom, ki imajo dobro dializno sposobnost. Nasprotno, ne smemo predpisovati srčnih glikozidov, zlasti v nasičenih odmerkih, saj se pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic kopičijo.

Ob pojavu krčev pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo uporabljamo GHB v odmerku 50-100 mg/kg, lahko v kombinaciji z benzodiazepini (Seduxen itd.). Če se pojavijo konvulzije v ozadju hipertenzije (hipertenzivna kriza, eklampsija), je potrebna nujna dializa z ultrafiltracijo. Pred začetkom dialize lahko otrokom s hipertenzivno krizo predpišemo kapoten (sublingvalno) v odmerku 1-6 mg/(kg na dan), apresin (0,1-0,5 mg/kg), zaviralce adrenergičnih receptorjev (prazosin, kardura), manj. običajno uporabljen klonidin (pod jezikom ali intravensko). Možno je predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov (nifedipin) v odmerku 0,25-0,5 mg / kg ali beta-blokatorje (anaprilin) ​​v odmerku 0,1-0,3 mg / kg, zlasti pri visokem diastoličnem krvnem tlaku. (> 100 mmHg). Če ni učinka, intravensko uporabimo natrijev nitroprusin (1-8 mcg/kgmin) ali perlinganit (0,1-1,0 mcg/kgmin).

Pri kritičnih kazalnikih (Hb

V obdobju poliurije je zelo pomembna kompenzacija izgube tekočine, korekcija sestave elektrolitov in zlasti dajanje kalijevih ionov otrokom. Če ni mogoče spremljati ravni kalija v krvi, ga dajemo v odmerku 2-3 mmol/(kg-dan). Zato je to obdobje bolezni preobremenjeno z infekcijskimi in gnojnimi zapleti pri otrocih velik pomen imeti aseptične pogoje pri izvajanju postopkov.

Pomembno je vedeti!

Vzroki akutne odpovedi ledvic niso povsem jasni, vendar so opaženi štirje glavni mehanizmi njenega razvoja: tubularna obstrukcija; intersticijski edem in pasivni povratni tok glomerularnega filtrata na tubularni ravni; hemodinamične motnje ledvic; diseminirana intravaskularna koagulacija.

LEDVIČNA ODPUNJA . Zanj je značilna kršitev homeostatskih konstant (pH, osmolarnost itd.) Zaradi pomembne okvare delovanja ledvic in je posledica ali zaplet bolezni, ki jih običajno delimo na ledvične (glomerulonefritis, pielonefritis itd.), prerenalne (hipovolemija, dehidracija). itd.) in postrenalno (obstruktivna uropatija itd.).

Akutna ledvična odpoved (ARF). Manifestira se kot nenadna motnja homeostaze (hiperazotemija, acidoza, elektrolitske motnje) kot posledica akutne motnje osnovnih funkcij ledvic (izločanje dušika, uravnavanje presnovnega ravnovesja, vodno-elektrolitno ravnovesje). V otroštvu se lahko razvije akutna odpoved ledvic pri boleznih, ki jih spremljata hipotenzija in hipovolemija (opekline, šok itd.) S kasnejšim zmanjšanjem ledvičnega krvnega pretoka; DIC sindrom pri septičnem šoku, HUS in drugih patologijah; za GN in PN; s kortikalno nekrozo ledvic (pri novorojenčkih), pa tudi s težavami pri odtoku urina iz ledvic. Morfološke spremembe v ledvicah so odvisne od vzroka in obdobja akutne ledvične odpovedi, v kateri je bila opravljena biopsija ledvic (začetna, oligoanurija, poliurija in okrevanje). Spremembe v tubulih so najbolj izrazite: njihov lumen je razširjen, epitelij je degeneriran in atrofiran, bazalna membrana ima območja rupture. Intersticijsko tkivo je edematozno, s celično infiltracijo; možne so minimalne spremembe v glomerulih zaradi tubularne nekroze (učinek nefrotoksina), pa tudi značilni znaki glomerulo- ali pielonefritisa (PN), zapletenega z akutno odpovedjo ledvic. Odvisno od vzroka akutne ledvične odpovedi se v poliurični fazi pojavi regeneracija tubulnega epitelija in postopno zmanjšanje drugih morfoloških sprememb.

Klinična slika. Obstajajo 4 obdobja zaustavitve prenapetosti:

1. Začetno obdobje za katero so značilni simptomi osnovne bolezni (zastrupitev, šok itd.).

2. Oligoanurično obdobje se kaže s hitrim (v nekaj urah) zmanjšanjem diureze na 100-300 ml / dan z nizko relativno gostoto urina (ne več kot 1012), traja 8-10 dni, spremlja ga postopno povečana šibkost, anoreksija, slabost, bruhanje, srbenje kože. Pri neomejenem vnosu tekočine in soli pride do hipervolemije in hipertenzije; Lahko se razvije pljučni edem in periferni edem. Hitro povečanje hiperazotemije (do 5-15 mmol / dan sečnine in kreatinina več kot 2 mmol / l), huda acidoza (pH do 7,2), hiperkaliemija (do 9 mmol / l), hiponatremija (pod 115 mmol / l). l) povzročajo uremiko komu. Pojavijo se krvavitve, krvavitve iz prebavil, hemoglobin pod 30 enot, levkociti do 2,0 10 9 / l. Urin je rdeč zaradi hude hematurije, proteinurija je običajno majhna - doseže 9% ali več pri bolnikih z GN, zapleteno z akutno odpovedjo ledvic. Nekateri bolniki imajo uremični perikarditis; Kussmaulovo dihanje lahko vztraja med prvimi dializami. Opisani so primeri neoligurične akutne ledvične odpovedi, ki se je razvila kot posledica blage nekronefroze.

3. Poliurično obdobje opazimo z ugodnim izidom akutne odpovedi ledvic, traja do 2-3 tedne, za katerega je značilna obnovitev diureze (v 3-5 dneh) in njeno povečanje na 3-4 l / dan, povečanje glomerulne filtracije (od 20 do 60-70 ml / min), odprava hiperazotemije in znakov uremije; zmanjšanje urinskega sindroma, izboljšanje koncentracijske funkcije ledvic.

4. Obdobje okrevanja lahko traja do 12 mesecev in je značilno postopno obnavljanje delovanja ledvic. Pri uporabi peritonealne dialize in hemodialize v kompleksni terapiji akutne odpovedi ledvic se je smrtnost zmanjšala na 20-30. %, izid pri kronični ledvični odpovedi, pa tudi razvoj akutne ledvične odpovedi v ozadju kronične ledvične odpovedi redko opazimo.

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z oligoanurijo brez motenj homeostatskih konstant, ki jih opazimo pri obstrukciji urinarni organi, AGN, ki ga spremlja oligurija in normalna relativna gostota urina, odsotnost hiperazotemije; s kronično ledvično odpovedjo, ki se za razliko od akutne ledvične odpovedi razvija postopoma, od poliurične faze in se konča z oligoanurnim ireverzibilnim obdobjem.

Zdravljenje. Gre za odpravo vzroka akutne odpovedi ledvic, odpravo nastalih homeostatskih motenj in preprečevanje različnih zapletov. V prisotnosti hipovolemije dajte izotonična raztopina natrijev klorid (0,7 %) in glukoza (5 %), Ringerjeva raztopina v volumnu, ki zagotavlja obnovitev bcc pod nadzorom hematokrita, včasih injiciran do 1,5 l/dan tekočine. V oligoanurični fazi je širok mehanizem delovanja vsakega od terapevtskih ukrepov razložen s tesno povezavo med znaki akutne odpovedi ledvic (na primer acidoza ohranja hiperkalemijo). Zato omejitev beljakovin v prehrani (do 0,8-1,0 g / kg na dan) in visok vnos kalorij pomagata zmanjšati ne le hiperazotemijo, ampak tudi acidozo, kar zmanjša tkivni hiperkatabolizem. Hiperkalemija (nevarna zaradi srčnega zastoja) nad 6 mmol / l se popravi z ostro omejitvijo kalija v hrani, intravenskim dajanjem 10% raztopine kalcijevega glukonata, 10-20 ml, 20-40% raztopine glukoze, 100-200 ml (kapalno). ). Količina apliciranega natrijevega bikarbonata se izračuna na podlagi pomanjkanja standardnih krvnih bikarbonatov (v 3-4% raztopini, 100-150 ml). Transfuzije krvi se izvajajo glede na indikacije. Kortikosteroidna zdravila se uporabljajo za akutno odpoved ledvic, ki se razvije v ozadju nalezljivih in alergijskih bolezni. V primeru pljučnega edema, srčno-žilne odpovedi, eklampsije se sprejmejo splošno sprejeti ukrepi. Glede na osmolarnost plazme se v prvih 2-3 dneh od pojava oligoanurije uporabljajo osmotski diuretiki (15-20% raztopina manitola ali poliglukina, 200-400 ml 40-120 minut), pa tudi saluretiki ( Lasix do 1 g na dan) lahko dajemo itd.) Če je potrebno antibakterijsko zdravljenje, dajemo zdravila z minimalno nefrotoksičnostjo v odmerku, ki ustreza polovici starosti. V poliurični fazi akutne ledvične odpovedi predpišemo starostno dieto, vnos tekočine v skladu z diurezo, zadostne količine kalija, natrija in kalcija za preprečevanje dehidracije in elektrolitskih motenj. Če ni učinka konzervativnih zdravil, se uporablja peritonealna dializa ali hemodializa, ki je predpisana za resno stanje bolnikov, nenadzorovano bruhanje, znake začetnega pljučnega edema itd .; s hiperkalemijo nad 7 mmol/l, hudo acidozo in hiperazotemijo. Pri akutni odpovedi ledvic uporaba dekapsulacije ledvic in perirenalne novokainske blokade ni upravičena.

Kronična odpoved ledvic (CRF). Pri otrocih z boleznimi sečil se diagnosticira, če njihova glomerularna filtracija ostane manjša od 20 ml / min 3-6 mesecev, raven serumskega kreatinina in sečnine pa se poveča. Več kot 50 bolezni, ki se kažejo kot poškodbe ledvic, lahko povzročijo kronično odpoved ledvic, za katero je za razliko od akutne odpovedi ledvic značilno napredovanje in ireverzibilnost.

Etiologija. Vzrok za razvoj so pridobljene in dedne bolezni sečil, dejavniki, ki določajo razvoj akutne odpovedi ledvic in njen izid pri kronični odpovedi ledvic. S progresivno ledvično boleznijo se njihova velikost postopoma zmanjšuje zaradi skleroze. Značilen je mozaični vzorec morfoloških sprememb: prisotnost sklerotičnih glomerulov in tubulov skupaj s hipertrofiranimi glomeruli in dilatiranimi tubuli, z območji fibroze intersticijskega tkiva. Proces nastanka kronične odpovedi ledvic je odvisen od njene etiologije in starosti bolnika. Pri dojenčkih kronična ledvična odpoved napreduje v ozadju strukturne in funkcionalne nezrelosti ledvic pri urolitiazi kot posledica uničenja ledvic, hidronefroze in pielonefritisa. Obstaja število splošne določbe v zvezi s povezavo med kliničnimi manifestacijami kronične ledvične odpovedi in njenimi biokemičnimi in drugimi manifestacijami: 1) s sklerozo 75-80% nefronov ostali izgubijo sposobnost nadaljnje hipertrofije, kar povzroči minimalne rezervne zmogljivosti, klinično izražene z zmanjšanjem tolerance za vnos natrija in kalija, hitro dekompenzacijo kronične odpovedi ledvic v stresnih situacijah; 2) klinične manifestacije kronične ledvične odpovedi so povezane z neposrednim poslabšanjem izločanja in drugih ledvičnih funkcij, z vplivom tako imenovanih sekundarnih dejavnikov, katerih cilj je kompenzacija primarnih motenj (na primer odstranitev kalcija iz kosti za kompenzacijo acidoze). ), kot tudi z lezijami drugih organov (perikarditis itd.), Ki jih povzročajo motnje njihovih vitalnih funkcij v pogojih sprememb homeostatskih konstant (acidoza, hiperazotemija itd.).

Klinična slika. Za CRF je značilen postopen razvoj šibkosti, blede kože in anoreksije. Krvni tlak je pogosto normalen v začetni ali poliurični fazi; v oligoanurični ali uremični fazi običajno opazimo hipertenzijo. V poliurični fazi kronične odpovedi ledvic (diureza doseže 2-3 l / dan), ki lahko traja več let, je hiperazotemija zmerna, glomerularna filtracija 20-30 ml / min, relativna gostota urina je enaka ali nižja od relativna gostota krvne plazme (1010-1012). Acidoza je lahko odsotna. Urinarni sindrom, blag pri prirojeni nefropatiji (proteinurija do 1 g/dan), se lahko kaže v različnih stopnjah proteinurije, hematurije in levkociturije pri kronični odpovedi ledvic zaradi glomerulo- in pielonefritisa. V oligoanurični fazi, ki traja 1-4 mesece, je močno poslabšanje stanja posledica dodajanja hemoragičnega sindroma, srčno-žilne odpovedi itd. Kot posledica naraščajočih presnovnih sprememb. Otroci s kronično odpovedjo ledvic zaradi prirojene tubulointersticijske ledvične bolezni (nefronoftiza itd.) Pogosto doživljajo hude simptome ledvičnega rahitisa (bolečine v kosteh in mišicah, deformacije kosti, zastoj v rasti), kar je povezano z nezadostno tvorbo biološko aktivnega metabolita vitamina D - 1,25 (OH) 2 Oz s sklerotičnimi ledvicami, pa tudi z vplivom iatrogenih dejavnikov (prehrana z omejenim vnosom beljakovin in kalcija, zdravljenje s prednizolonom itd.). V tem obdobju se povečata anemija in hiperkalemija, oslabljena je ledvična funkcija v osmotskem redčenju, kar vodi do hitrega razvoja hipervolemije ob nezadostnem vnosu tekočine. Pričakovana življenjska doba otrok s kronično odpovedjo ledvic je v veliki meri odvisna od njenega vzroka: bolniki s tubulointersticijsko patologijo živijo dlje (do 12 let ali več) kot bolniki z glomerulopatijami (2-8 let) brez dialize in presaditve ledvice v kompleksni terapiji.

CRF je treba razlikovati od akutne ledvične odpovedi, za katero je značilen nenaden začetek iz oligoanurične faze in v večini primerov povratni razvoj; iz nevrohipofiznega diabetesa insipidusa, pri katerem ni hiperazotemije in drugih znakov kronične odpovedi ledvic; od anemičnega sindroma pri drugih boleznih (hipoplastična anemija itd.), pri katerih ni simptomov kronične odpovedi ledvic.

Zdravljenje. Namenjen zmanjšanju hiperazotemije in popravljanju vodno-elektrolitov in drugih presnovnih motenj. Osnovna načela so enaka kot pri zdravljenju akutne odpovedi ledvic (glej). Vendar pa se v primeru kronične odpovedi ledvic dolgo časa uporabljajo korektivni ukrepi, dieta Giordano-Giovanetti (omejitev beljakovin na 0,7 g / kg na dan in visoka vsebnost kalorij) - v prisotnosti hude hiperazotemije. Trenutno sta kronična peritonealna dializa in hemodializa predpisani pri pripravi na presaditev ledvice, pa tudi ob prisotnosti kontraindikacij za presaditev ledvice. Pri otrocih s kronično odpovedjo ledvic, ki jo spremlja ledvični rahitis, kompleksno zdravljenje vključuje vitamin D in njegove presnovke, vključno z 1,25(OH)2D3 v odmerku 0,25-1,0 mg/dan, la(OH)D3 v odmerku 0,5-2,0 mg/dan 3 leta. -6 mesecev v ponavljajočih se tečajih pod nadzorom serumskega kalcija (možen razvoj nefrokalcinoze). Dializno-presaditveni program ledvic ostaja najbolj perspektiven pri zdravljenju otrok s kronično odpovedjo ledvic, saj bolnikom pomaga pri vrnitvi v normalno življenje v družinskem okolju. Indikacije za ta program so odsotnost učinka konzervativne terapije, zvišanje ravni serumskega kreatina na 0,6 mmol/l (6 mg%) in kalija v krvi nad 7 mmol/l.