Te informacije so namenjene zdravstvenim in farmacevtskim delavcem. Bolniki teh informacij ne smejo uporabljati kot zdravniški nasvet ali priporočila.

Akutna odpoved ledvic

Yu.S. Milovanov, A.Yu. Nikolaev
Problemski laboratorij za nefrologijo MMA poimenovan po. NJIM. Sechenov

O Akutna odpoved ledvic (ARF) je akutna, potencialno reverzibilna izguba ledvične izločevalne funkcije, ki se kaže s hitro naraščajočo azotemijo in hudimi motnjami vode in elektrolitov.

Ta delitev akutne ledvične odpovedi je velikega praktičnega pomena, saj omogoča orisanje posebnih ukrepov za preprečevanje in boj proti akutni ledvični odpovedi.
Med sprožilci prerenalna akutna odpoved ledvic - zmanjšan srčni utrip, akutna vaskularna insuficienca, hipovolemija in močno zmanjšanje volumna krvi v obtoku. Okvarjena splošna hemodinamika in cirkulacija ter močno zmanjšanje ledvičnega krvnega obtoka povzroči ledvično aferentno vazokonstrikcijo s prerazporeditvijo (ranžiranjem) ledvičnega krvnega pretoka, ishemijo ledvične skorje in zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR). Ko se ledvična ishemija poslabša, se lahko prerenalna akutna ledvična odpoved razvije v ledvično akutno ledvično odpoved zaradi ishemične nekroze epitelija zavitih ledvičnih tubulov.
Ledvična akutna odpoved ledvic v 75% primerov je posledica akutne tubularne nekroze (ATN). Najpogosteje to ishemični OKN , zapleteni šok (kardiogeni, hipovolemični, anafilaktični, septični), koma, dehidracija. Med drugimi dejavniki, ki poškodujejo epitelij zavitih ledvičnih tubulov, zavzemajo pomembno mesto zdravila in kemične spojine, ki povzročajo nefrotoksično ACI.
V 25 % primerov ledvično akutno ledvično odpoved povzročijo drugi vzroki: vnetje v ledvičnem parenhimu in intersticiju (akutni in hitro napredujoči glomerulonefritis – AGN in RPGN), intersticijski nefritis, poškodbe ledvičnih žil (tromboza). ledvične arterije, vene, disekcijska anevrizma aorte, vaskulitis, skleroderma ledvic, hemolitično-uremični sindrom, maligna hipertenzija) itd.
Nefrotoksični OKN odkrijejo pri vsakem 10. bolniku z akutno ledvično odpovedjo, sprejetem v center za akutno hemodializo (HD). Med več kot 100 znanimi nefrotoksini so na prvem mestu zdravila, predvsem aminoglikozidni antibiotiki, katerih uporaba v 10-15% primerov vodi do zmerne in v 1-2% do hude akutne odpovedi ledvic. Od industrijskih nefrotoksinov so najnevarnejše soli težkih kovin (živo srebro, baker, zlato, svinec, barij, arzen) in organskih topil (glikoli, dikloroetan, ogljikov tetraklorid).
Eden od pogostih vzrokov ledvične akutne odpovedi ledvic je miorenalni sindrom , pigmentna mioglobinurična nefroza, ki jo povzroča masivna rabdomioliza. Skupaj s travmatsko rabdomiolizo (crash sindrom, konvulzije, prekomerni fizični napor) se netravmatska rabdomioliza pogosto razvije zaradi delovanja različnih toksičnih in fizičnih dejavnikov (zastrupitev s CO, cinkom, bakrom, živosrebrovimi spojinami, heroinom, električnimi poškodbami, ozeblinami). virusni miozitis, mišična ishemija in motnje elektrolitov (kronični alkoholizem, koma, huda hipokaliemija, hipofosfatemija), pa tudi dolgotrajna vročina, eklampsija, podaljšan astmatični status in paroksizmalna mioglobinurija.
Med vnetne bolezni ledvičnega parenhima v zadnjem desetletju se je delež z zdravili povzročenega (alergijskega) akutnega intersticijskega nefritisa močno povečal znotraj hemoragična vročica z ledvičnim sindromom (HFRS), kot tudi intersticijski nefritis pri leptospirozi. Povečanje incidence akutnega intersticijskega nefritisa (AIN) pojasnjujejo z naraščajočo alergičnostjo prebivalstva in polifarmacijo.
Postrenalna akutna odpoved ledvic ki nastanejo zaradi akutne obstrukcije (okluzije) urinarnega trakta: dvostranska obstrukcija sečnice, obstrukcija vratu mehurja, adenom, rak prostate, tumor, shistosomiaza mehurja, striktura sečnice. Drugi vzroki vključujejo nekrotizirajoči papilitis, retroperitonealno fibrozo in retroperitonealne tumorje, bolezen in travmo hrbtenjača. Poudariti je treba, da za razvoj postrenalne akutne ledvične odpovedi pri bolniku z kronična bolezen ledvic, pogosto zadošča enostranska obstrukcija sečnice. Mehanizem razvoja postrenalne akutne odpovedi ledvic je povezan z aferentno ledvično vazokonstrikcijo, ki se razvije kot odgovor na močno povečanje intratubularnega tlaka s sproščanjem angiotenzina II in tromboksana A2.
Poseben poudarek je na ARF, ki se razvije kot del odpovedi več organov , zaradi izjemne resnosti stanja in zahtevnosti zdravljenja. Sindrom večorganske odpovedi se kaže v kombinaciji akutne ledvične odpovedi z respiratorno, srčno, jetrno in endokrino (nadledvično) odpovedjo. Najdemo ga v praksi reanimatorjev, kirurgov, na kliniki za interne bolezni in otežuje terminalna stanja pri kardioloških, pljučnih, gastroenteroloških, gerontoloških bolnikih, z akutno sepso in multiplimi poškodbami.

Patogeneza akutne odpovedi ledvic

Glavni patogenetski mehanizem za razvoj akutne odpovedi ledvic je ishemija ledvic. Šok prestrukturiranja ledvičnega krvnega pretoka - intrarenalno ranžiranje krvi skozi jukstaglomerularni sistem z znižanjem tlaka v glomerularnih aferentnih arteriolah pod 60-70 mm Hg. Umetnost. - je vzrok za kortikalno ishemijo, inducira sproščanje kateholaminov, aktivira renin-aldosteronski sistem s tvorbo renina, antidiuretičnega hormona in s tem povzroči ledvično aferentno vazokonstrikcijo z nadaljnjim znižanjem GFR, ishemično poškodbo epitelija zvitih tubulov s povečanjem koncentracije kalcija in prostih radikalov v celicah tubularnega epitelija . Ishemično poškodbo ledvičnih tubulov pri akutni odpovedi ledvic pogosto poslabša njihova sočasna neposredna toksična poškodba, ki jo povzročajo endotoksini.. Po nekrozi (ishemični, toksični) zvitega tubulnega epitelija se razvije uhajanje glomerularnega filtrata v intersticij skozi poškodovane tubule, ki so blokirani s celičnim detritusom, kot tudi kot posledica intersticijskega edema ledvičnega tkiva. Intersticijski edem poveča ledvično ishemijo in dodatno zmanjša hitrost glomerulne filtracije. Stopnja povečanja intersticijskega volumna ledvic, pa tudi stopnja zmanjšanja višine krtačne meje in površine bazalne membrane zvitega tubulnega epitelija so v korelaciji z resnostjo AKI.
Trenutno se kopiči vse več eksperimentalnih in kliničnih podatkov, ki to kažejo Vpliv konstrikcijskih dražljajev na krvne žile pri akutni ledvični odpovedi se izvaja s spremembami znotrajcelične koncentracije kalcija. Kalcij najprej vstopi v citoplazmo, nato pa s pomočjo posebnega nosilca v mitohondrije. Energija, ki jo porabi transporter, je prav tako potrebna za začetno sintezo ATP. Pomanjkanje energije povzroči nekrozo celic, nastali celični ostanki pa ovirajo tubule, kar poslabša anurijo. Dajanje zaviralca kalcijevih kanalčkov veropamila sočasno z ishemijo ali takoj po njej prepreči vstop kalcija v celice, kar prepreči akutno odpoved ledvic ali olajša njen potek.
Poleg univerzalnih obstajajo tudi specifični mehanizmi patogeneze nekaterih oblik ledvične akutne odpovedi ledvic. Torej, DIC sindrom z dvostransko kortikalno nekrozo je značilna za porodniško akutno odpoved ledvic, akutno sepso, hemoragični in anafilaktični šok, RPGN pri sistemskem eritematoznem lupusu. Intratubularna blokada zaradi vezave tubularnega proteina Tamm-Horsfall na protein Bence Jones, s prostim hemoglobinom, mioglobin določa patogenezo akutne odpovedi ledvic pri multipli mielom, rabdomioliza, hemoliza. Odlaganje kristalov v lumnu ledvičnih tubulov je značilna za blokado sečne kisline (primarni, sekundarni protin), zastrupitev z etilen glikolom, preveliko odmerjanje sulfonamidov, metotreksat. pri nekrotični papilitis (nekroza ledvičnih papil) je možen razvoj postrenalne in renalne akutne ledvične odpovedi. Pogostejša je postrenalna akutna odpoved ledvic, ki jo povzroči obstrukcija sečevodov z nekrotičnimi papilami in krvnimi strdki pri kroničnem nekrotizirajočem papilitisu (diabetes, analgetična nefropatija, alkoholna nefropatija, anemija srpastih celic). Ledvična akutna ledvična odpoved zaradi popolnega nekrotizirajočega papilitisa se razvije z gnojnim pielonefritisom in pogosto povzroči ireverzibilno uremijo. Ledvična akutna odpoved ledvic se lahko razvije, ko akutni pielonefritis kot posledica izrazitega intersticijskega edema strome, infiltriranega z nevtrofilci, zlasti z dodatkom apostematoze in bakteriemičnega šoka. Hude vnetne spremembe v obliki difuzne infiltracije intersticijsko tkivo ledvice eozinofili in limfociti - vzrok akutne odpovedi ledvic pri zdravilni OIN . ARF pri HFRS lahko povzroči akutna virusna okužba intersticijski nefritis , in drugi zapleti HFRS : hipovolemični šok, hemoragični šok in kolaps zaradi subkapsularne rupture ledvice, akutna adrenalna insuficienca. Težko vnetne spremembe v ledvičnih glomerulih z difuzno ekstrakapilarno proliferacijo, mikrotrombozo in fibrinoidno nekrozo glomerularnih vaskularnih zank vodi do akutne ledvične odpovedi pri RPGN (primarni, lupusni, Goodpasturejev sindrom) in manj pogosto pri akutnem poststreptokoknem nefritisu. Končno je lahko vzrok za AKI ledvic resen vnetne spremembe v ledvičnih arterijah : nekrotizirajoči arteritis z multiplimi anevrizmami arkuatnih in interlobularnih arterij (periarteritis nodosa), trombotična okluzivna mikroangiopatija ledvičnih žil, fibrinoidna arteriolonekroz (maligna hipertenzija, skleroderma ledvic, hemolitično-uremični sindrom in trombotična trombocitopenična purpura).

Klinična slika akutne odpovedi ledvic

Zgodnji klinični znaki (predniki) ARF je pogosto minimalna in kratkotrajna - ledvična kolika s postrenalno ARF, epizoda akutnega srčnega popuščanja, cirkulatorni kolaps s prerenalno ARF. Pogosto je klinični začetek akutne ledvične odpovedi prikrit z ekstrarenalnimi simptomi ( akutni gastroenteritis pri zastrupitvah s solmi težkih kovin, lokalnih in infekcijskih manifestacijah pri multiplih poškodbah, sistemskih manifestacijah pri akutnih črevesnih okužbah zaradi zdravil). Poleg tega mnogi zgodnji simptomi ARF (šibkost, anoreksija, slabost, zaspanost) je nespecifična. Zato je največja vrednost za zgodnja diagnoza imajo laboratorijske metode: določanje ravni kreatinina, sečnine in kalija v krvi.
Med znaki klinično napredovale akutne odpovedi ledvic - simptomi izgube homeostatske ledvične funkcije - akutne motnje vodno-elektrolitske presnove in kislinsko-bazičnega stanja (ABS), naraščajoča azotemija, poškodbe centralnega živčnega sistema (uremična zastrupitev), pljuč, prebavila, akutne bakterijske in glivične okužbe.
oligurija (diureza manj kot 500 ml) najdemo pri večini bolnikov z akutno odpovedjo ledvic. Pri 3-10% bolnikov se razvije anurična akutna ledvična odpoved (diureza manj kot 50 ml na dan). Oliguriji in predvsem anuriji se lahko hitro pridružijo simptomi hiperhidracije – najprej zunajcelični (periferni in kavitarni edem), nato znotrajcelični (pljučni edem, akutno popuščanje levega prekata, možganski edem). Hkrati skoraj 30% bolnikov razvije neoligurično akutno odpoved ledvic brez znakov prekomerne hidracije.
azotemija - kardinalni znak akutne odpovedi ledvic. Resnost azotemije običajno odraža resnost akutne odpovedi ledvic. Za AKI je za razliko od kronične odpovedi ledvic značilna hitra stopnja povečanja azotemije. Z dnevnim zvišanjem ravni sečnine v krvi za 10-20 mg% in kreatinina za 0,5-1 mg% govorimo o nekatabolični obliki akutne odpovedi ledvic. Za hiperkatabolno obliko akutne odpovedi ledvic (pri akutni sepsi, opeklinski bolezni, multipli travmi s sindromom stiskanja, operaciji na srcu in velikih žilah) so značilne bistveno višje stopnje dnevnega povečanja sečnine in kreatinina v krvi (30-100 in 2- 5 mg %), pa tudi izrazitejše motnje presnove kalija in CBS. Pri neoligurični akutni odpovedi ledvic se običajno pojavi visoka azotemija z dodatkom hiperkatabolizma.
hiperkaliemija - povečanje koncentracije kalija v serumu na raven nad 5,5 meq/l - pogosteje se odkrije pri oligurični in anurični akutni ledvični odpovedi, zlasti pri hiperkataboličnih oblikah, ko pride do kopičenja kalija v telesu ne le zaradi zmanjšanja njegovega ledvičnega izločanja, pa tudi zaradi vstopa iz nekrotičnih mišic, hemoliziranih eritrocitov. V tem primeru se lahko prvi dan bolezni razvije kritična, smrtno nevarna hiperkalemija (več kot 7 mEq/l) in določi hitrost povečanja uremije. Vodilno vlogo pri prepoznavanju hiperkalemije in spremljanju ravni kalija imata biokemični monitoring in EKG.
Metabolična acidoza z znižanjem ravni bikarbonata v serumu na 13 mmol/l najdemo pri večini bolnikov z akutno odpovedjo ledvic. Pri izrazitejših okvarah CBS z velikim pomanjkanjem bikarbonatov in znižanjem pH krvi, kar je značilno za hiperkatabolne oblike akutne ledvične odpovedi, se doda veliko hrupno Kussmaulovo dihanje in drugi znaki poškodbe centralnega živčnega sistema. živčni sistem, se poslabšajo srčne aritmije, ki jih povzroča hiperkalemija.
Težko zatiranje delovanja imunskega sistema značilnost akutne odpovedi ledvic. Pri akutni odpovedi ledvic sta fagocitna funkcija in kemotaksa levkocitov zavrta, sinteza protiteles je zatrta in celična imunost je oslabljena (limfopenija). Akutne okužbe- bakterijske (običajno jih povzroča oportunistična gram-pozitivna in gram-negativna flora) in glivične (do kandidaze) se razvijejo pri 30-70% bolnikov z akutno odpovedjo ledvic in pogosto določajo bolnikovo prognozo. Tipično akutna pljučnica, stomatitis, mumps, okužba sečil itd.
Med pljučne lezije pri akutni odpovedi ledvic ena najhujših je abscesna pljučnica. Pogoste pa so tudi druge oblike okvare pljuč, ki jih je treba razlikovati od pljučnice. Uremični pljučni edem, ki se razvije s hudo prekomerno hidracijo, se kaže kot akuten odpoved dihanja, ki je radiološko označen s številnimi oblakom podobnimi infiltrati v obeh pljučih. Sindrom dihalne stiske, pogosto povezan s hudo akutno ledvično odpovedjo, se kaže tudi kot akutna respiratorna odpoved s progresivnim poslabšanjem izmenjave plinov v pljučih in difuznimi spremembami v pljučih (intersticijski edem, multipla atelektaza) z znaki akutne pljučna hipertenzija in kasnejši dodatek bakterijske pljučnice. Umrljivost zaradi sindroma stiske je zelo visoka.
Za ARF je značilen cikličen, potencialno reverzibilen potek. Obstajajo kratkotrajna začetna faza, oligurična ali anurična (2-3 tedne) in obnovitvena poliurična (5-10 dni). Če anurija traja več kot 4 tedne, je treba pomisliti na ireverzibilen potek akutne odpovedi ledvic. Ta redkejša različica poteka hude akutne odpovedi ledvic je opažena pri dvostranski kortikalni nekrozi, RPGN, hudih vnetnih lezijah ledvičnih žil (sistemski vaskulitis, maligna hipertenzija).

Diagnoza akutne odpovedi ledvic

Na prvi stopnji diagnosticiranja akutne odpovedi ledvic je pomembno razlikovati anurijo od akutne retencije urina. Zagotoviti je treba, da v mehurju ni urina (z udarcem, ultrazvokom ali kateterizacijo) in nujno določiti raven sečnine, kreatinina in kalija v krvnem serumu. Naslednja stopnja diagnoze je določitev oblike akutne odpovedi ledvic (prerenalna, renalna, postrenalna). Najprej obstrukcijo sečil z z uporabo ultrazvoka, radionuklidne, radiološke in endoskopske metode. Pomembna je tudi analiza urina. Pri prerenalni akutni ledvični odpovedi je vsebnost natrija in klora v urinu zmanjšana, razmerje kreatinin/kreatinin v plazmi v urinu pa povečano, kar kaže na relativno ohranjeno koncentracijsko sposobnost ledvic. Nasprotno razmerje opazimo pri ledvični akutni odpovedi ledvic. Delež izločenega natrija pri prerenalni akutni odpovedi ledvic je manjši od 1, pri akutni odpovedi ledvic pa 2.
Po izključitvi prerenalne AKI je treba ugotoviti obliko ledvične AKI. Prisotnost eritrocitov in beljakovinskih odlitkov v sedimentu kaže na poškodbo glomerulov (na primer z AGN in RPGN), obilni celični ostanki in tubularni odlitki kažejo na ACN, prisotnost polimorfonuklearnih levkocitov in eozinofilcev je značilna za akutni tubulointersticijski nefritis (ATIN) , odkrivanje patoloških odlitkov (mioglobin, hemoglobin, mielom), kot tudi kristalurija, značilna za intratubularno blokado.
Vendar je treba upoštevati, da študija sestave urina v nekaterih primerih nima odločilne diagnostične vrednosti. Na primer, ko so predpisani diuretiki, se lahko poveča vsebnost natrija v urinu pri prerenalni akutni ledvični odpovedi, pri kroničnih nefropatijah pa prerenalna komponenta (zmanjšana natriureza) morda ni zaznana, saj tudi v začetni fazi kronične ledvične odpovedi ( CRF), je sposobnost ledvic za ohranjanje natrija v veliki meri izgubljena in voda. V debiju akutni nefritis elektrolitska sestava urina je lahko podobna kot pri prerenalni akutni ledvični odpovedi in posledično podobna kot pri ledvični akutni ledvični odpovedi. Akutna obstrukcija sečil povzroči spremembe v sestavi urina, značilne za prerenalno akutno odpoved ledvic, kronična obstrukcija pa povzroči spremembe, značilne za akutno ledvično odpoved. Pri bolnikih s hemoglobin- in mioglobinurično akutno ledvično odpovedjo najdemo nizek delež izločenega natrija. V zadnjih fazah se uporablja biopsija ledvic. Indiciran je za podaljšana anurična obdobja akutne ledvične odpovedi, za akutno ledvično odpoved neznane etiologije, za domnevno z zdravili povzročeno akutno ledvično insuficienco in za akutno ledvično odpoved, povezano z glomerulonefritisom ali sistemskim vaskulitisom.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

glavna naloga zdravljenje postrenalne akutne odpovedi ledvic sestoji iz odprave obstrukcije in ponovne vzpostavitve normalnega prehoda urina. Po tem se postrenalna akutna odpoved ledvic v večini primerov hitro odpravi. Metode dialize se uporabljajo za postrenalno akutno ledvično odpoved v primerih, ko kljub obnovitvi prehodnosti sečnice anurija vztraja. To opazimo z dodatkom apostematoznega nefritisa in urosepse.
Če je diagnosticirana prerenalna AKI, je pomembno usmeriti prizadevanja v odpravo dejavnikov, ki so povzročili akutno vaskularna insuficienca ali hipovolemijo, prenehajte jemati zdravila, ki povzročajo prerenalno akutno odpoved ledvic (nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci angiotenzinske konvertaze, sandimmune). Za okrevanje od šoka in dopolnitev volumna krožeče krvi se zatečejo k intravenskemu dajanju velikih odmerkov steroidov, visokomolekularnih dekstranov (poliglukin, reopoliglukin), plazme in raztopine albumina. V primeru izgube krvi se izvede transfuzija rdečih krvnih celic. Pri hiponatremiji in dehidraciji se intravensko dajejo fiziološke raztopine. Vse vrste transfuzijskega zdravljenja je treba izvajati pod nadzorom diureze in ravni centralnega venskega tlaka. Šele po stabilizaciji krvnega tlaka in napolnitvi intravaskularne postelje je priporočljivo preiti na intravensko, dolgotrajno (6-24 ur) dajanje furosemida z dopaminom, kar zmanjša ledvično aferentno vazokonstrikcijo.

Zdravljenje ledvične akutne odpovedi ledvic

Z razvojem oligurije pri bolnikih z multiplim mielomom, uratno krizo, rabdomiolizo, hemolizo je priporočljivo kontinuirano (do 60 ur) infuzijsko alkalizirajoče zdravljenje, vključno z dajanjem manitola skupaj z izotonično raztopino natrijevega klorida, natrijevega bikarbonata in glukoze ( povprečno 400-600 ml/h) in furosemid. Zahvaljujoč tej terapiji se diureza vzdržuje na ravni 200-300 ml / h, ohranja se alkalna reakcija urina (pH> 6,5), kar preprečuje intrakanalikularno obarjanje jeklenk in zagotavlja izločanje prostega mioglobina, hemoglobina, Sečna kislina.
Vklopljeno v zgodnji fazi ledvična akutna odpoved ledvic, v prvih 2-3 dneh razvoja OKN, v odsotnosti popolne anurije in hiperkatabolizma, je upravičen tudi poskus konzervativne terapije (furosemid, manitol, infuzije tekočine). Učinkovitost konzervativne terapije dokazuje povečanje diureze z dnevnim zmanjšanjem telesne teže za 0,25-0,5 kg. Izguba telesne teže za več kot 0,8 kg/dan, pogosto v kombinaciji s povišanjem ravni kalija v krvi, je zaskrbljujoč znak prekomerne hidracije, ki zahteva poostritev vodnega režima.
Pri nekaterih različicah ledvične akutne ledvične odpovedi (RPGN, AIN zaradi zdravil, akutni pielonefritis) se osnovno konzervativno zdravljenje dopolnjuje z imunosupresivi, antibiotiki in plazmaferezo. Slednji se priporoča tudi bolnikom s crash sindromom za odstranitev mioglobina in lajšanje DIC. V primeru akutne odpovedi ledvic kot posledice sepse in v primeru zastrupitve se uporablja hemosorpcija, ki zagotavlja odstranitev različnih toksinov iz krvi.
V odsotnosti učinka konzervativne terapije je nadaljevanje tega zdravljenja več kot 2-3 dni nesmiselno in nevarno zaradi povečanega tveganja zapletov pri uporabi velikih odmerkov furosemida (poškodbe sluha) in manitola (akutno srčno popuščanje). hiperosmolarnost, hiperkaliemija).

Zdravljenje z dializo

Izbira dializnega zdravljenja je odvisna od značilnosti akutne odpovedi ledvic. Za nekatabolično akutno ledvično odpoved brez hude prekomerne hidracije (z ostankom delovanja ledvic) se uporablja akutna HD. Hkrati je pri nekatabolni akutni ledvični odpovedi pri otrocih, starejših bolnikih, hudi aterosklerozi, akutni ledvični odpovedi, povzročeni z zdravili (aminoglikozidna akutna ledvična odpoved), akutna peritonealna dializa učinkovita.
Uspešno se uporablja za zdravljenje bolnikov s kritično prekomerno hidracijo in presnovnimi motnjami. hemofiltracijo (GF). Pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic brez preostale ledvične funkcije se GF izvaja neprekinjeno skozi celotno obdobje anurije (konstantna GF). Če obstaja minimalna rezidualna ledvična funkcija, se postopek lahko izvede v intermitentnem načinu (intermitentno HF). Glede na vrsto žilnega dostopa je trajno HF lahko arteriovensko ali venovensko. Nepogrešljiv pogoj za arteriovensko srčno popuščanje je hemodinamska stabilnost. Pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo s kritično prekomerno hidracijo in nestabilno hemodinamiko (hipotenzija, padec minutnega volumna) izvedemo veno-vensko HF z venskim dostopom. Krv se perfundira skozi hemodializator s pomočjo krvne črpalke. Ta črpalka zagotavlja ustrezen pretok krvi za vzdrževanje potrebne stopnje ultrafiltracije.

Napoved in rezultati

Akutna ledvična odpoved (ARF) je sindrom, ki se razvije kot posledica hitre okvare ledvične funkcije, predvsem ekskretorne (izločevalne) funkcije. Snovi, ki se običajno odstranijo z urinom, ostanejo v krvi.

Za akutno odpoved ledvic je značilna kombinacija 4 simptomov:

• oligoanurija(izločanje manj kot 500 ml urina na dan)
• hiperazotemija(kopičenje dušikovih presnovnih produktov v krvi)
• kršitev KShchR(kislinsko-bazično ravnovesje). Kislost urina je odvisna od narave prehrane. Običajno je pri uživanju mesa urin kisel. Pri akutni ledvični odpovedi ne pride do sproščanja kislin, notranje okolje telesa pa postane kislo.
• vodno-elektrolitsko neravnovesje(razmerje vode in glavnih ionov - natrij Na + in kalij K +). Pri akutni ledvični odpovedi se v telesu kopičijo presežek vode (hiperhidracija) in K + ter zmanjša koncentracija Na +.

V razvitih državah so 4 primeri akutne ledvične odpovedi na 100 tisoč prebivalcev na leto, 200 hemodializ za akutno ledvično odpoved pa je potrebnih na 1 milijon odraslih prebivalcev.

Razvrstitev

Glede na stopnjo poškodbe je akutna odpoved ledvic razdeljena na 3 vrste:

• prerenalno- poškodbe "nad" nivojem ledvic. Povezano z zmanjšanim pretokom krvi skozi ledvice. Na primer, kdaj velika izguba krvi Krvni tlak močno pade, ledvice so slabo prekrvavljene in nekatere ledvične celice odmrejo z razvojem akutne odpovedi ledvic.
• ledvična: poškodba samih ledvic. Na primer v primeru zastrupitve s kemikalijami.
• postrenalno: lezija "pod" nivojem ledvic. Na primer, ko pride do blokade sečila(kamen, tumor, vključno z adenomom prostate) ali v primeru napačne ligacije sečevodov med operacijo.

Vsaka prerenalna in postrenalna akutna ledvična odpoved čez nekaj časa postane ledvična.

Druga klasifikacija akutne odpovedi ledvic je glede na etiologijo (vzrok):

1. Šok(iz angleščine šok- udarec, šok) - patološki proces, ki se razvije kot odziv na izpostavljenost ekstremnim dražilnim dejavnikom in ga spremlja progresivna kršitev vitalnih funkcij pomembne funkciježivčni sistem, krvni obtok, dihanje, metabolizem in nekateri drugi. V bistvu je to okvara kompenzacijskih reakcij telesa kot odgovor na poškodbo. Razvija se z veliko izgubo krvi, hudimi poškodbami, opeklinami, sindromom dolgotrajnega kompartmenta itd. Moteči so padec krvnega tlaka, zasoplost, vrtoglavica in palpitacije, bolnik je bledo sivkast, koža vlažna.

   Vzroki so lahko tudi zapleti med nosečnostjo in porodom, nezdružljive transfuzije krvi, vodno in elektrolitsko neravnovesje z neustavljivim bruhanjem ali dolgotrajno drisko.

2. zastrupitev.

   Številne kemične spojine so še posebej škodljive za ledvice, tj. so nefrotoksični. Tej vključujejo:

   • pari živo srebro,
   • nekatere druge težke kovine - krom, svinec. In tudi veliko povezav arzen, železo in baker.
   • etilen glikol(najdeno v zavorni in hladilni tekočini za avtomobile),
   • ogljikov tetraklorid(СCl 4) - uporablja se kot organsko topilo v industriji in za kemično čiščenje oblačil v kemičnih čistilnicah.
3. Nefrotoksična zdravila.

   Treba je omeniti nefrotoksičnost antibakterijskih zdravil:

   • AMINOGLIKOZIDI (po zmanjševanju toksičnosti za ledvice: gentamicin > tobramicin > amikacin > netilmicin). Ta skupina antibiotikov povzroči 50% (!) vseh primerov akutne odpovedi ledvic, ki se pojavijo v bolnišnicah zaradi zdravil. V strukturi akutne ledvične odpovedi, ki je nastala ob jemanju antibiotikov, je 80 % posledica odpovedi, ki je nastala pri jemanju aminoglikozidov (60 % pri zdravljenju z enim zdravilom in 20 % pri kombiniranem zdravljenju s cefalosporini). Kombinacija nefrotoksičnih antibiotikov z diuretiki poveča toksičnost prvega.
   • CEFALOSPORINI, predvsem 1. generacija (v padajočem vrstnem redu nefrotoksičnosti: cefaloglicin > cefaloridin > cefaklor > cefazolin > cefalotin > cefaleksin > ceftazidim).
   • VANKOMICIN. Uporablja se za zdravljenje stafilokokov.
   • ZDRAVILA PROTI TUBERKULOZI (pirazinamid, streptomicin, kapreomicin).
   • TETRACIKLINI, zlasti tisti s potečenim rokom uporabe.
   • SULFANamidi.

   Tudi strupeno za ledvice:

   • metotreksat(za zdravljenje tumorjev in avtoimunskih bolezni),
   • aciklovir(zdravljenje herpesa),
   • radiokontaktna sredstva za intravensko dajanje,
   • NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila). Med nesteroidnimi protivnetnimi zdravili imajo največjo nefrotoksičnost indometacin, fenilbutazon, ibuprofen, fenoprofen, piroksikam.
4. Za hude okužbe.
5. V primeru motenj prekrvavitve ledvic, blokade ledvičnih žil.
6. Za akutno blokado urinarnega trakta.

Spremembe v ledvicah

Motena prekrvavitev ledvic je najpogostejši vzrok za akutno odpoved ledvic. Prejšnjič velik pomen dano DIC sindrom(sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije), pri katerem se pod vplivom različnih razlogov strjevanje krvi najprej močno poveča z razširjeno tvorbo veliko število majhni krvni strdki in motnje krvnega obtoka v vseh tkivih, nato se aktivira antikoagulantni sistem z redčenjem krvi in ​​krvavitvijo, na koncu pa pride do izčrpanosti obeh sistemov.

Pri akutni odpovedi ledvic odmre epitelij ledvičnih tubulov. Resnost takšne nekroze je lahko različna:

• tubulonekroza(smrt epitelija ledvičnih tubulov brez ogrožanja celovitosti bazalne membrane pod njim). V tem primeru je akutna odpoved ledvic reverzibilna in na 4-5 dan oligoanurije se z ustreznim zdravljenjem začne regeneracija epitelija.
• tubuloreksis(epitelij odmre z delnim uničenjem bazalne membrane). Možno je tudi okrevanje, vendar v tem primeru brazgotine vedno ostanejo.

Zadeva blokada tubulov luščeni epitelij, soli, odlitki, kot tudi otekanje ledvic zaradi reverzne difuzije vode in topljencev iz primarnega urina skozi poškodovano tubulno steno v ledvični parenhim.

Parenhim- funkcionalni del organa, za razliko od njegovega nosilnega dela (vezivnotkivni okvir oz stroma).

Faze akutne odpovedi ledvic

Med akutno odpovedjo ledvic, 4 obdobja:

1. delovanje etiološkega dejavnika,
2. oligoanurija (diureza manj kot 500 ml urina na dan), traja do 3 tedne.
3. obnovitev diureze (traja do 75 dni):
   • začetna faza diureze (urin od 500 ml do 2 litra na dan),
   • faza poliurije (količina urina 2-3 litre na dan ali več).
4. obnovitev. Začne se od trenutka normalizacije azotemije ( kreatinin, sečnina v krvi).

Zanimivo je, da se pri 10% bolnikov pojavijo motnje biokemičnih parametrov krvi v ozadju normalnega ali celo povečanega uriniranja. Menijo, da je to mogoče z manjšo poškodbo ledvic.

Klinične manifestacije

Na začetku obdobja oligoanurije klinične manifestacije akutne odpovedi ledvic so nepomembne in prikrite s simptomi osnovne bolezni. Potem pridejo simptomi uremija(kopičenje dušikovih presnovnih produktov v krvi - sečnina, kreatinin, sečna kislina, indikan in itd.).

Zaradi zmanjšanja diureze se v telesu nabira tekočina – možen je pljučni edem (zasoplost in vlažno piskajoče dihanje), nabiranje tekočine v trebušni in prsna votlina, otekanje mehkih tkiv v nogah in spodnjem delu hrbta.

Ker ledvice težko odstranjujejo vodikove ione, se v telesu kopičijo žveplova, fosforjeva in številne organske kisline, ki jih ni mogoče odstraniti na druge načine. Pride do zakisanosti notranjega okolja telesa (acidoza). Ko se povečata pljučni edem in težko dihanje, še več ogljikov dioksid v krvi, ki dodatno zakisa notranje okolje zaradi tvorbe ogljikove kisline:

CO 2 + H 2 O? H2CO3

Lahko se pojavi globoko hrupno Kussmaulovo dihanje.

Bolniki trpijo zaradi žeje, suhih ust, pomanjkanja apetita, slabosti, bruhanja (zaradi zastrupitve telesa s presnovnimi produkti), napenjanja in driske. V prihodnosti so možni zaspanost, letargija, koma ali razvoj psihoze. Pri akutni odpovedi ledvic imunski sistem oslabi, kar vodi do infekcijskih zapletov:

• stomatitis (vnetje ustne sluznice),
• mumps (vnetje žlez slinavk),
• gnojenje kirurških ran in mest katetra.

Laboratorijski indikatorji

Na začetku obdobja oligurije je urin temen, nizke gostote, vsebuje veliko beljakovin in odlitkov. Trajanje obdobja oligurije je 5-11 dni, nato pa se količina urina hitro poveča zaradi ponovne vzpostavitve glomerularne filtracije, vendar se delovanje tubulov obnovi počasneje, zato še vedno slabo koncentrirajo urin. V tem obdobju urin ohranja nizko specifično težo proteinurija(beljakovine v urinu), odkrijejo se hialini odlitki, rdeče krvne celice in levkociti (vnetna reakcija na odmrtje ledvičnih tubularnih celic). Zaradi šibke koncentracijske funkcije ledvic je možna dehidracija in čezmerna izguba kalija in natrija z urinom.

Skoraj vsi bolniki imajo slabokrvnost, mnogi imajo trombocitopenijo (zmanjšano število trombocitov v krvi). Pri 25 % bolnikov z akutno odpovedjo ledvic, hiperkalemija, ki se kaže kot aritmije in povečana razdražljivost mišic.

Ko so ravni kalija v krvi povišane, se interval QT običajno skrajša, valovi T pa postanejo visoki in koničasti. Čeprav so pozitivni koničasti valovi T najzgodnejši znak hiperkaliemije na EKG, jih opazimo le pri 25 % bolnikov. Na žalost takšni valovi T niso zelo specifični in jih je mogoče opaziti pri drugih patologijah (bradikardija, ishemija itd.).

Ko se hiperkaliemija poveča, se kompleks QRS postopoma razširi in segment ST izgine, tako da se val T začne neposredno iz vala S. Lahko se razvijejo različne aritmije - ventrikularna tahikardija, fibrilacija, ventrikularno trepetanje ali asistolija.

Značilne spremembe vala T se lahko prikrijejo z uporabo srčni glikozidi.

(A - normalno, B-E - z naraščajočo hiperkalemijo).

O zdravljenju

Glavna stvar je odpraviti vzrok akutne odpovedi ledvic. V primeru šoka obnovite volumen cirkulirajoče krvi (CBV), normalizirajte krvni tlak in strjevanje krvi. Izvaja se transfuzija raztopin (poliglukin, reopoliglukin, glukoza z insulinom), rdečih krvnih celic, sveže zamrznjene plazme, albumina. Dajemo antitrombocitna sredstva, heparin in popravimo kislinsko-bazično ravnovesje. Uporabljajo se diuretiki - manitol in furosemid.

Spremljajo vnos tekočine v telo: dnevni vnos tekočine v ml = (izgube z urinom, bruhanjem, blatom na dan) + 400 ml.

Za spremljanje vodne bilance je treba bolnike vsak dan tehtati in določiti raven natrija v krvni plazmi (če pade, pomeni, da je v telesu presežek tekočine).

Za zmanjšanje kopičenja dušikovih presnovnih produktov je predpisana dieta z nizko vsebnostjo beljakovin s kalorično vsebnostjo 1500-2000 kcal na dan, pridobljeno predvsem iz ogljikovih hidratov. Izdelki z visoka vsebnost kalij je omejen. Ta dieta ustreza dieti 7a (po Pevznerju).

Če je neučinkovito zdravljenje z zdravili izvaja se akutno srčno popuščanje hemodializa(kri se spusti skozi filtrirni stroj) oz peritonealna dializa(dializno raztopino dajemo skozi trajni kateter v trebušna votlina, kjer vanj difundirajo dušikovi presnovni produkti; nato se dializna raztopina zamenja z novo).

Indikacije za hemodializo:

• raven sečnine nad 25 mmol / l (normalno - do 8,3 mmol / l),
• simptomi uremije (zastrupitev s presnovnimi produkti) - glavoboli, omotica, motnje zavesti in vida, bruhanje, konvulzije itd.
• hiperkalemija nad 7 mmol/l (raven kalija v krvi običajno ni višja od 5-5,5 mmol/l),
• acidoza (zakisanost notranjega okolja),
• prekomerna hidracija (kopičenje odvečne tekočine v telesu).

Akutna odpoved ledvic, skrajš. Akutna ledvična odpoved je kompleks bolezni, ki se razvijejo kot posledica okvare vseh ledvičnih funkcij.

Vzroki za akutno odpoved ledvic

Vse vzroke, ki vodijo do okvarjenega delovanja ledvic, lahko razdelimo na ledvične in zunajledvične. Iz definicije je razvidno, da prva skupina vključuje tiste vzroke, ki povzročajo spremembe v ledvicah, preko njihove neposredno delovanje na njih. Gre za različne ledvične strupe, nekatera zdravila, pa tudi ledvične bolezni (vnetne in nevnetne) in njihove poškodbe.

Ekstrarenalni vzroki vključujejo različne patologije kri in krvni obtok, šoki in nekatere sistemske bolezni.

Mehanizmi razvoja akutne ledvične odpovedi in njenih posledic

Akutna odpoved ledvic je sekundarna bolezen, za katero so značilne manifestacije osnovne patologije in nato ledvični simptomi.

Osnova patogeneze bolezni je ishemija ledvic. Njegov vzrok je prestrukturiranje krvnega obtoka ledvic: ranžiranje krvi v žilah jukstaglomerularnega sistema z znižanim tlakom v arteriolah glomerulov pod šestdeset milimetrov živega srebra. To vodi do ishemije ledvične skorje.

Nato pride do sproščanja kateholaminov v kri, aktivacije sistema renin-aldosteron, proizvodnje antidiuretičnega hormona, vazokonstrikcije z ishemijo epitelija ledvičnih tubulov, povečanja koncentracije kalcija in prostih radikalov v njem.

Hkrati z ishemijo tubulov jih poškodujejo endotoksini.

Nekroza tubularnega epitelija vodi do sproščanja infiltrata v tkivo s tvorbo edema. Poveča tudi ledvično ishemijo in zmanjša glomerularno filtracijo. Kalcij prodre skozi citoplazmo v mitohondrije celice, ta prehod zahteva veliko energije – molekule amitransferaze. Pomanjkanje energije pa vodi tudi do nekroze tubularnih celic, njihove obstrukcije in anurije.

To je univerzalni mehanizem za nastanek akutne odpovedi ledvic.

Obstajajo pa tudi ločene oblike odpovedi ledvic, značilne za določeno patologijo.

Na primer, DIC sindrom, skupaj z nekrotično poškodbo kortikalne plasti ledvic, se pojavi, ko porodniška patologija, sepsa, različne oblike šoka, sistemski eritematozni lupus.

Pri mielomu in hemolizi se ledvična ishemija razvije, ko se tubularni protein veže na mioglobin in hemoglobin.

Patogenezo ledvične disfunkcije pri protinu pojasnjujejo z odlaganjem kristalov v lumnu tubulov. Preveliko odmerjanje sulfonamidna zdravila in nekatera druga zdravila imajo podoben mehanizem za nastanek patologije.

Kronični nekrotizirajoči papilitis se razvije v ozadju sladkorne bolezni, alkoholizma, anemije in nefropatije. Pri tej bolezni pride do akutne odpovedi ledvic zaradi obstrukcije sečevodov s krvnimi strdki in nekrotičnimi papilami.

pri gnojni pielonefritis akutna odpoved ledvic se razvije v ozadju papilitisa in vodi do uremije. To pogosto spremljajo ledvični edem, apostematoza in bakterijski šok.

Pogosto so vzroki za akutno odpoved ledvic bolezni ledvičnih arterij, ki jih spremlja njihovo vnetje. Za nekrotizirajoči arteritis je značilen pojav več anevrizem, trombotična mikroangiopatija ledvičnih žil in arteriolonekroz. To se zgodi pri malignih hipertenzija, skleroderma ledvic, trombotična trombocitopenična purpura.

Ne glede na vzroke odpovedi ledvic se najprej zmanjša filtracijska sposobnost nefronov. To vodi do zmanjšanja dnevne diureze in povečanja toksinov v krvi. Nato pride do neravnovesja vode in elektrolitov v krvi. Tako okvarjeno delovanje ledvic vpliva na stanje celotnega človeškega telesa. In maligni potek ledvične odpovedi vodi do smrti bolnika.

Stopnje akutne odpovedi ledvic in klinična slika

Začetna faza akutne odpovedi ledvic.

Na tej stopnji, ko so spremembe v delovanju ledvic minimalne, se nevarnost razvoja ledvične odpovedi kaže le z rahlim zmanjšanjem količine diureze (razmerje med porabljeno in izločeno tekočino). To dejstvo je treba upoštevati, še posebej, če se pojavi v ozadju katere koli bolezni.

Stopnja oligoanurije.

Na tej stopnji postane ledvična disfunkcija bolj opazna. Skupna diureza se zmanjša za vsaj 75 %. Povečanje toksičnih snovi v krvi povzroči povečanje frekvence dihalnih gibov (tahipneja) in krčenja srca (tahikardija). Zmanjšanje količine urina in s tem povečanje tekočine v telesu vodi do pojava edema in povečanega krvnega tlaka.

V odsotnosti zdravljenja se diureza hitro zmanjša na 0 in akutna odpoved ledvic napreduje v naslednjo stopnjo, ki lahko zelo pogosto povzroči smrt.

Stopnja poliurije.

Masivna smrt nefronov, vključno s tubuli, krvna plazma začne prehajati v urinske kanale (ker je tubuli ne absorbirajo), kar vodi do močnega povečanja diureze, ki je bistveno nad normalno. To se imenuje poliurija, kar je bil razlog za ime te stopnje.

Poleg poliurije je tahikardija več kot 120-150 utripov na minuto, tahipneja 30 ali več, dihanje, suha koža in povečano luščenje, depresija zavesti, do razvoja kome.

Simptomi akutne odpovedi ledvic

Na začetku nastanka odpovedi ledvic se pojavijo simptomi osnovne bolezni, kar vodi v razvoj akutne ishemije. Ti vključujejo naslednje:

• znaki zastrupitve,
• simptomi šoka,
• manifestacije primarne bolezni.

Zgoraj opisane znake spremljajo ledvični simptomi: zmanjšanje diureze na štiristo mililitrov urina na dan, to je oligurija. Nato diureza doseže petdeset mililitrov na dan z razvojem anurije.

To spremljajo slabost, pomanjkanje apetita in bruhanje. Nato se simptomi povečajo in pojavijo se naslednje klinične manifestacije patologije:

• zaspanost,
• letargija,
• motnje zavesti,
• konvulzije,
• halucinacije,
• suha koža,
• bledica s krvavitvami,
• otekanje,
• globoko hitro dihanje,
• tahikardija,
• aritmija,
• hipertenzija,
• napenjanje,
• driska.

Akutna odpoved ledvic je bolezen, ki jo spremlja zmanjšanje izločevalne funkcije ledvic.

V tem stanju se azotemija v krvi in ​​izrazite elektrolitske motnje postopoma povečujejo.

V takih primerih je potrebno 24-urno spremljanje bolnikovega stanja.

Vse vzroke za akutno odpoved ledvic lahko razdelimo v 3 skupine:

1. Prerenalno.
2. ledvična.
3. postrenalno.

Prednostni razlogi akutna odpoved:

• arterijska hipotenzija;
• volemija;
• decentralizacija oskrbe s krvjo;
• motnje periferne mikrocirkulacije.

Obstajajo naslednje vrste šoka: posthemoragični, infekcijski, travmatični. Vsak od njih lahko povzroči hitro smrt ledvičnih nefronov.

Podobne patogenetske spremembe se razvijejo tudi v ozadju hitre in obilne izgube tekočine zaradi opeklin, bruhanja in prevelikega odmerjanja diuretikov (hipoklorotiazid, furosemid).

Ledvična odpoved ledvic se pojavi pod vplivom naslednjih nosoloških oblik:

• sepsa;
• uremično-hemolitični sindrom;
• displazija ledvic;
• sistemski vaskulitis;
• eritematozni lupus;
• nefropatija.

Akutna smrt ledvičnih nefronov se razvije, ko toksini vstopijo v kri, pa tudi pri jemanju zdravil. Pri nekaterih bolnikih je akutno ledvično odpoved mogoče zaslediti po rentgenskih študijah (radiografija izločanja), uporabi kemikalij in anemiji.

Postrenalna insuficienca se pojavi pri naslednjih boleznih:

1. Ureteralna stenoza.
2. Tuje telo urinarnega trakta.
3. Tumorji sečnice in medenice.
4. Vnetje pielokalicealnega sistema.
5. Bakterijske in virusne okužbe.

Pri tej vrsti bolezni se oblikuje blokada uriniranja, kar vodi do razširitve urinarnega trakta nad območjem zožitve.

Podobna situacija se pojavi pri urolitiazi, ko je zmanjšanje lumna sečevoda posledica kamna.

Klinična slika (simptomi, razvrstitev in stopnje)

Klinična slika bolezni je odvisna od patogenetske stopnje akutne odpovedi ledvic:

• začetni;
• oligoanurija;
• poliurija;
• okrevanje (konvalescenca).

V začetni fazi bolezni klinično sliko ne spremljajo hudi simptomi. Nastajajo postopoma. Edina manifestacija začetne stopnje akutne odpovedi ledvic je lahko oligurija (zmanjšanje dnevne količine urina za 10%). Dodatni znaki bolezni so slabost, bledica, bolečine v trebuhu, ikterus (porumenelost kože in beločnice).

Za oligurično stopnjo je značilno zmanjšanje diureze za 25% in je kombinirano z zmanjšanjem specifične teže urina na 1005. Hkrati se poveča srčni utrip, da se normalizira skupni volumen krvi. Ko se koncentracija kalija v krvi poveča, se pojavijo konvulzivne mišične kontrakcije.

Pregled fundusa pri bolniku v oligurični fazi insuficience razkrije edem papile.

Takšne spremembe so precej nevarne, saj so dokaz prisotnosti manjših krvavitev v možganih in drugih notranjih organih.

Za poliurično stopnjo patologije je značilno povečanje ravni diureze, proti kateri se poveča raven kalija in sečne kisline v krvi. Po njegovem pojavu simptomi zastrupitve s krvjo izginejo.

Patogenetska klasifikacija

1. Zmanjšan minutni volumen srca;
2. Motnje cirkulacije;
3. Zoženje perifernih žil;
4. Tvorba šantov med kapilarami.

Vse naštete patogenetske spremembe brez ustreznega zdravljenja vodijo v nastanek ledvične oblike odpovedi.

S takšnimi simptomi akutne odpovedi ledvic je treba poklicati nujno pomoč in opraviti popoln pregled pri specialistu.

Katere vrste šoka so kombinirane z odpovedjo ledvic:

1. Septični.
2. Anafilaktični.
3. Hipovolemična.
4. Kardiogeni šok.
5. Dehidracija.
6. koma.

V 25% primerov je ledvična oblika bolezni posledica vnetni vzroki(glomerulo- in pielonefritis), intersticijski nefritis, vaskulitis.

Pri tej obliki bolezni se pojavijo dodatni sindromi:

1. Hemoragični - majhne petehije na kožo in v možganskih posodah;
2. Hipertenzivni - zvišan krvni tlak zaradi aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron;
3. Nefrotoksično - znatno povečanje sečnine in kreatinina v krvi;
4. Miorenalni sindrom - poškodba mišic, ki povzroči zvišanje ravni mioglobina v krvi;
5. Motnje presnove elektrolitov (hipofosfatemija, hipokalemija);
6. Zastrupitev - zvišanje temperature, videz c-reaktivni protein v krvi;
7. Alergija - povečanje koncentracije imunoglobulinov v krvi.

Postrenalna oblika bolezni se pojavi pri naslednjih boleznih:

Retroperitonealna fibroza

• Obstrukcija sečil;
• tumorji;
• Shistosomiaza sečevoda in mehurja;
• Zoženje sečnice;
• Nekrotični papilitis;
• Poškodbe hrbtenjače;
• Retroperitonealna fibroza;
• Vazokonstrikcija nefrona.

Diagnostika

Diagnoza akutne odpovedi ledvic temelji na uporabi naslednjih metod:

1. Klinični pregled;
2. Urin in krvni testi;
3. Klinične in instrumentalne metode.

Pomembno je, da začnemo zdraviti bolezen v zgodnjih fazah, da preprečimo smrt funkcionalne ledvične enote, nefrona.

Glavna naloga zdravnika, če obstaja sum na to patologijo, je določiti raven urina mehur(z ultrazvokom) analizirajte koncentracijo kalija in kreatinina v serumu.

Naslednja faza diagnostičnih postopkov je določitev oblike bolezni (prerenalna, renalna ali postrenalna). Najprej morate izključiti obstrukcijo medenice in sečnice (ultrazvok, izločevalna urografija, endoskopija in radionuklidna diagnostika).

Morda niste vedeli, da so lahko vzroki za iste bolezni ledvic pri otrocih, odraslih in starejših različni. Preberite več - in tudi različne načine zdravljenje - tradicionalne in konzervativne metode.

Preberite o pravilni prehrani dializnih bolnikov.

In tukaj je podrobna klasifikacija stopenj kronične odpovedi ledvic. Klinična slika in razširjenost bolezni.

Kaj pokažejo urinski testi?

Pri odpovedi ledvic so pomembne preiskave urina in krvi diagnostična metoda, ki omogoča ne le prepoznavanje bolezni, temveč tudi spremljanje učinkovitosti njenega zdravljenja.

Indikatorji diferenciala laboratorijska diagnostika vrste akutne odpovedi ledvic so podane v tabeli:

Kakšne so spremembe v urinu pri akutni odpovedi ledvic:

1. Zmanjšanje klora in natrija.
2. Povečanje razmerja kreatinina v krvi in ​​njegovega analoga v urinu.
3. Izločeni delež natrija je manjši od 1.
4. Prisotnost beljakovin in rdečih krvnih celic v urinu;
5. Veliko celičnega detritusa;
6. Prisotnost polimorfonuklearnih levkocitov in eozinofilcev.
7. Določanje kristalov sečne in oksalne kisline.

Študija elektrolitske sestave urina ni osnova za določitev oblike akutne odpovedi ledvic.

Koncentracija natrija in klora se lahko znatno razlikuje ob prisotnosti sočasnih bolezni (nefritis, urolitiaza bolezen, nefropatija).

Zapleti

V primeru odpovedi ledvic se pojavijo naslednji zapleti:

• Srčno-žilni (hipertenzija in pljučni edem);
• Presnovne (hiperkaliemija, hiponatremija, presnovna acidoza);
• Nevrološki (koma in epileptični napadi);
• Hematološki (anemija, hemolitično-uremični sindrom, krvavitev);
• Črevesje (slabost in bruhanje);
• Vnetne (okužbe sečil, septikemija, okužbe ran).

Za oceno stopnje in resnosti zapletov se določijo naslednji kazalniki:

1. Specifična teža urina.
2. Osmolarnost urina.
3. Natrij v urinu.
4. Kreatinin v krvi/urinu.
5. Študija urinskega sedimenta.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic je odvisno od stopnje bolezni. V začetni fazi patologije se izvajajo naslednji postopki:

• Obnovitev pretoka krvi;
• Simptomatsko zdravljenje (vazodilatatorji, hipotoniki, protivnetna zdravila);

V fazi oligoanurije je treba izvesti naslednje manipulacije:

• dieta Jordan-Giovanetti;
• Hemodializa;
• Režim pitja;
• Uporaba antibiotikov.

Zdravljenje v fazi poliuričnih sprememb:

• Popravek kalcija in kalija v krvi.
• Pitje tekočine.
• Uporaba simptomatskih zdravil.

Pri postrenalni obliki bolezni je potrebno obnoviti prehod urina. Za te namene je treba odstraniti ovire, kot so kamni ali tumorji. Najpogosteje se za te namene uporabljajo kirurške metode.

Dializno zdravljenje se uporablja, kadar zdravljenje z zdravili ne odpravi oligoanurije. V takšni situaciji je oseba povezana z "umetno ledvico" - posebno opremo, ki pomaga odstraniti toksine iz krvi.

Zdravljenje prerenalne oblike bolezni je namenjeno odpravi etioloških dejavnikov, ki so privedli do akutne odpovedi ledvic.

Če se bolezen pojavi zaradi hipovolemije ali srčnega popuščanja, so predpisani zaviralci beta.

Za obnovitev količine krvi v obtoku med šokom je predpisana infuzija razstrupljevalnih sredstev:

• Reopoliglukin ali poliglukin;
• Ringer-Lock rešitev;
• Intravensko dajanje fizioloških raztopin.

Ko se krvni tlak vrne, je treba predpisati intravensko infuzijo furosemida z dopaminom za zmanjšanje vazokonstrikcije.

Terapija ledvične oblike se v večini primerov izvaja z naslednjimi metodami:

• Alkalinizacijska terapija;
• Dajanje manitola;
• Uporaba glukoze z natrijevim bikarbonatom in furosemidom.

Učinkovitost zdravljenja ocenjujemo z dnevnim povečanjem izločanja urina in izgubo teže.

Pri toksičnih oblikah akutne ledvične odpovedi se priporočata plazmafereza in hemosorpcija.

Značilnosti hemodialize

Dializno zdravljenje odpovedi ledvic je treba začeti takoj za naslednje indikacije:

1. Povečajte raven sečnine v krvi za 20 mg na dan.
2. Če obstaja nevarnost pljučnega edema zaradi povečanja znotrajcelične količine tekočine.
3. Ledvična anurija (pomanjkanje uriniranja).
4. Ireverzibilni potek akutne odpovedi ledvic (maligna hipertenzija, hemolitično-uremični sindrom, kortikalna nekroza).

Izbira vrste dialize je odvisna od vrste odpovedi ledvic. Če ni hude prekomerne hidracije, je uporaba hemodialize racionalna. Pri starejših bolnikih, otrocih in zastrupitvi z zdravili z znatnim zvišanjem ravni kreatinina priporočamo peritonealno dializo.

Hemofiltracija se izvaja skozi celotno anurično fazo akutne odpovedi ledvic.

Če je delovanje ledvic rahlo oslabljeno, je treba hemofiltracijo izvajati občasno (v določenih časovnih intervalih).

Vrste dializnega zdravljenja glede na povezavo z žilami:

1. Arteriovensko.
2. Vensko-venski.

Za hemodializo je pomemben stabilen pretok krvi.

Napoved

Pri porodniških in ginekoloških oblikah odpovedi ledvic umrljivost doseže 20%, pri odpovedi več organov - 100%, v ozadju kirurških posegov in poškodb - 80-90%, dozirna oblika – 70%.

Srčno popuščanje zaradi odpovedi ledvic

Najbolj neugodni obliki sta anurična in oligoanurična. Ko se pojavijo, pride do izrazitega hiperkatabolizma, v ozadju katerega se poveča koncentracija kalija in drugih elektrolitov v krvi. V takšni situaciji obstaja velika verjetnost srčnega popuščanja in bolezni miokarda.

Preprečevanje

Preprečevanje akutne ledvične odpovedi je pravočasno odkrivanje in zgodnje zdravljenje bolezni, ki vodijo do okvarjenega delovanja ledvic: arterijska hipertenzija, ateroskleroza, vegetativno-žilna distonija, revmatična obolenja in avtoimunska stanja.

Ohranjajte dobro urogenitalno higieno, da preprečite bakterijske in virusne okužbe ledvic.

Kako postaviti natančno diagnozo?

Za natančno določitev diagnoze patologije je potrebno opraviti vrsto laboratorijskih in instrumentalnih študij. Pri akutni odpovedi ledvic diagnoza določa povečana raven kalija in dušikovih snovi v krvi. To povečanje opazimo zaradi zapletov pri odtoku urina. To je glavni pokazatelj za določanje akutne odpovedi ledvic.

Nič manj pomembni laboratorijski testi so:

• krvni test (kaže zmanjšanje hemoglobina, povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov in ravni levkocitov), ​​biokemija razkriva presežek kreatina, sečnine in kalija, znižano raven kalcija in natrija;
• analiza urina (rezultat bo zmanjšanje ravni trombocitov, povečanje levkocitov in eritrocitov, padec gostote, prisotnost beljakovin in jeklenk); 24-urni urinski test razkrije zmanjšanje diureze.

Instrumentalne študije vključujejo:

• elektrokardiogram (uporablja se za spremljanje delovanja srca);
• Ultrazvok (oceni velikost ledvic, obstrukcijo in raven oskrbe s krvjo);
• biopsija ledvic;
• radiografija pljuč in miokarda.

Z zgornjimi diagnostičnimi metodami se vzpostavi natančna diagnoza akutne odpovedi ledvic pri odraslih. Po ugotovitvi etiološkega dejavnika, oblike in stopnje bolezni zdravnik predpiše ustrezno terapijo.

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic in nujna oskrba

Zdravljenje akutne odpovedi ledvic se začne z zagotavljanjem nujne prve pomoči. Da bi to naredili, je treba bolnika čim prej dostaviti na bolnišnični oddelek. Med prevozom ali čakanjem na kvalificiranega zdravnika je treba bolniku zagotoviti popoln počitek, ga zaviti v toplo odejo in postaviti v vodoravni položaj.

Pri akutni odpovedi ledvic je zdravljenje odvisno od stopnje patološkega stanja in njegovega etiološkega dejavnika.

Prvi terapevtski pristop je odprava vzroka akutne ledvične odpovedi: odstranitev bolnika iz stanja šoka, ponovna vzpostavitev prekrvavitve in prehoda urina v primeru obstrukcije sečevodov, detoksikacija v primeru zastrupitve itd.

Za odpravo etioloških dejavnikov se uporabljajo naslednja zdravila:

• antibiotiki za nalezljive bolezni;
• diuretiki za povečanje pretoka krvi in ​​preprečevanje ali odpravo perifernega edema;
• srčna zdravila za miokardno disfunkcijo;
• raztopine soli za ponovno vzpostavitev ravnovesja elektrolitov;
• antihipertenzivna zdravila za znižanje krvnega tlaka.

In tudi za odpravo osnovnega vzroka se izvajajo številne terapevtske metode, vključno z izpiranjem želodca v primeru zastrupitve telesa in operacija obnoviti poškodovano ledvično tkivo ali odstraniti dejavnike, ki ovirajo odtok urina. V primeru hemodinamičnih motenj se izvajajo transfuzije krvnih nadomestkov, v primeru razvoja anemije pa transfuzije rdečih krvnih celic.

Po odpravi osnovnega vzroka se izvaja konzervativno zdravljenje z zdravili. Zagotavlja tudi popoln nadzor nad pacientovimi kliničnimi kazalci. Bolniku je treba vzeti dnevno anamnezo in fizični pregled, izmeriti telesno težo, izmeriti vnos in izločanje substanc ter pregledati rane in mesta intravenske infuzije.

Bolnikova prehrana je prilagojena. Dieta mora vsebovati malo beljakovin (20–25 g/dan) in soli (do 2–4 g/dan). Izdelki z povečana vsebina kalij, magnezij in fosfor. Vsebnost kalorij v prehrani zagotavljajo maščobe in ogljikovi hidrati in mora biti 4–50 kcal/kg.

Če ima bolnik pomemben presežek sečnine do 24 mmol/l in kalija do 7 mmol/l ter izrazite simptome uremije, acidoze in prekomerne hidracije, je to neposredna indikacija za hemodializo. Danes se hemodializa izvaja celo v profilaktične namene, da se prepreči nastanek morebitnih zapletov, povezanih s presnovnimi motnjami.

Akutna odpoved ledvic je huda patološko stanje, ki moti delovanje ledvic. Zaradi takšnih motenj sta presnova in odtok urina moteni, pride do neravnovesja kislinsko-bazičnega in vodno-elektrolitnega ravnovesja. Patologija ima širok spekter zapletenih stanj, vključno z aritmijo, pljučnim in možganskim edemom, hidrotoraksom in drugimi patologijami, ki povzročajo znatno škodo telesu. Za zaustavitev bolezni je treba bolnika sprejeti v bolnišnični oddelek. Ne smete se samozdraviti, saj lahko neustrezna uporaba zdravil povzroči prehod patologije iz akutna oblika v kronično.