Na podlagi bolnikovih pritožb (pritožbe zaradi bolečine v spodnjih okončinah pri hoji, občutek odrevenelosti spodnjih okončin, nezmožnost prehoda več kot 15 metrov brez ustavljanja)

Na podlagi fizikalnega pregleda (koža spodnjih okončin je bleda, suha, hladna na dotik. Ni vidne propadanja ali atrofije mišic. Pulzacija na femoralni arteriji je oslabljena, na poplitealni in tibialni arteriji je praktično ni). zaznaven Ni trofičnih motenj Gibanje in občutljivost sta popolnoma ohranjena )

Na podlagi laboratorijskih raziskovalnih metod (rentgenska kontrastna angiografija

Zaključek:

Ugotovljeno je bilo zoženje arterij spodnjih okončin na obeh straneh, odstotek zožitve je bil manjši od 50% na ravni poplitealne arterije, kolateralna cirkulacija pod nivojem stenoze. Vrsta toka na stopnji stenoze je turbulentna, hitrost krvnega pretoka na stopnji stenoze je povečana.)

Lahko se postavi diagnoza: obliterirajoča ateroskleroza spodnjih okončin. HAN 2b

Končno klinična diagnoza:

Glavni: obliterirajoča ateroskleroza žil spodnjih okončin, KHAN 2b

Zapleti: ne.

Sočasno: hipertenzija stopnje 2b, diabetes mellitus tipa 2

DIFERENCIALNA DIAGNOZA.

Obliterirajočo aterosklerozo žil spodnjih okončin je treba razlikovati od:

Obliteracijski endarteritis. Naslednji podatki nam omogočajo izključitev diagnoze endarteritisa: poškodba pretežno proksimalnih (velikih) arterij; hitro napredovanje bolezni; brez anamneze valovitega poteka bolezni ali sezonskih poslabšanj;

Obliteracijski tromboangiitis. Diagnoza obliteracijskega tromboangiitisa nam omogoča izključitev odsotnosti tromboflebitisa površinskih ven selitvene narave; odsotnost poslabšanj, ki jih spremlja tromboza arterijskih in venskih postelj;

Raynaudova bolezen. Poškodbe velikih žil spodnjih okončin, odsotnost pulziranja v arterijah stopal in nog, "intermitentna klavdikacija" nam omogočajo izključitev to diagnozo;

Tromboza in embolija arterij spodnjih okončin. Postopno povečanje kliničnih manifestacij (več let), vpletenost žil obeh okončin v patološki proces in odsotnost marmoriranja kože nam omogočajo izključitev te diagnoze.

Tromboza globokih ven spodnjih okončin. To diagnozo je mogoče izključiti z odsotnostjo otekline, zvišane telesne temperature in bolečine pri palpaciji vzdolž glavnih žil na stegnu in v predel dimelj, negativen Homansov predznak.

Prisotnost obliterirajoče ateroskleroze žil spodnjih okončin pri tem bolniku kaže tudi: pojav bolezni v ozadju hipertenzije; poškodbe pretežno velikih žil spodnjih okončin; aterosklerotične lezije drugih žilnih sistemov (koronarne arterije).

ZDRAVLJENJE BOLNIKA.

Kirurško zdravljenje je indicirano za hudo intermitentno klavdikacijo in hudo ishemijo (arterijska stenoza več kot 70-80%):

Uporabljene metode:

1.Angioplastika

2. Tromboendarterektomija (odstranitev intraarterijskega tromba)

3. Obvodna operacija z uporabo venskega avtotransplantata ali polimerne proteze

Ta bolnik nima indikacij za kirurško zdravljenje (stenoza arterij uda 50%, brez znakov hude ishemije, pozitivna dinamika za konzervativno zdravljenje).

Zdravljenje je konzervativno.

Načela zdravljenja:

1.Razstrupljanje (infuzijska terapija)

2. Boj proti dejavnikom tveganja.

Izboljšanje reoloških lastnosti krvi (Reopoliglyukin)

Preprečevanje trombemboličnih zapletov (Thrombo Ass, Heparin, Aspirin)

Vazodilatatorji(Pentoksifilin, Platifilin, Papaverin)

3. Antiaterosklerotična zdravila (Travacard)

4. Nadzor krvnega tlaka (enalapril)

5. Zdravljenje spremljajočih bolezni (sladkorna bolezen tipa 2 - diabetes)

Rp.: Reopoliglicini 200,0 ml

S. intravenozno kapljanje

Rp.: Tab. Pentoksifilin 0,4

D.S. 1 tableta 3-krat na dan

Rp.: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml

D.t.d % 10 v amp.

1 ml subkutano

Rp.: Tab. Acetilsalicilna kislina 0,5

1 zavihek. 3-4 krat na dan po obroku

Rp.: Tab.Enalaprili 0,01

1 tableta znotraj. 1 na dan

Rp.: Tab. Trombo-ASS 0,05 (0,1)

S. 1 zavihek. 1 na dan

Rp.: Tab. Diabeton 30 mg

S. 1 tableta 1-krat na dan.

Napoved:

dvomljivo. Brez zdravljenja se pričakovana življenjska doba bolnikov z obliterirajočo aterosklerozo spodnjih okončin skrajša za 10 let.

Delovni izpit: invalid 2. skupine od 2003.

DNEVNIK.

Srčni toni so čisti in ritmični. Krvni tlak v zgornjih okončinah (130/90 mm Hg, pulz 78 utripov / min.) Vezikularno dihanje, slišano na celotnem območju projekcije pljuč. Brez piskanja. Ne daje aktivnih pritožb glede sistemov.

Stanje je zadovoljivo, zavest jasna, položaj aktiven

Koža spodnjih okončin je bleda, suha in hladna na dotik. Ni vidnega propadanja ali atrofije mišic. Pulzacija na femoralni arteriji je oslabljena, na poplitealni in tibialni arteriji praktično ni zaznavna.Trofičnih motenj ni. Občutljivost je popolnoma ohranjena.

Srčni toni so čisti in ritmični. Krvni tlak v zgornjih okončinah (120/80 mm Hg, pulz 78 utripov / min.) Vezikularno dihanje, slišano na celotnem območju projekcije pljuč. Brez piskanja. Ne daje aktivnih pritožb glede sistemov.

Stanje je zadovoljivo, zavest jasna, položaj aktiven

Koža spodnjih okončin je bleda, suha in topla na dotik. Ni vidnega propadanja ali atrofije mišic. Pulzacija na femoralni arteriji je oslabljena, na poplitealni in tibialni arteriji praktično ni zaznavna.Trofičnih motenj ni. Občutljivost je popolnoma ohranjena.

Srčni toni so čisti in ritmični. Krvni tlak v zgornjih okončinah (130/80 mm Hg, pulz 78 utripov / min.) Vezikularno dihanje, slišano na celotnem območju projekcije pljuč. Brez piskanja. Ne daje aktivnih pritožb glede sistemov.

EPIKRIZA.

Bolnica, Lyubov Leonidovna Kuznetsova , 74 let. V Mestno bolnišnico št. 7 je bila sprejeta 01.03.2013 na napotnico iz klinike mestne bolnišnice št. 10 z diagnozo obliteracijske ateroskleroze spodnjih okončin. Po raziskavi.

Medicinski in socialni pregled in invalidnost pri obliteracijskem endarteritisu

Medicinski in socialni pregled in invalidnost pri obliterirajoči aterosklerozi

Medicinski in socialni pregled in invalidnost pri nespecifičnem aortoarteritisu

Trombobliteracijske vaskularne bolezni so kronične sistemske bolezni arterij, ki jih spremlja tromboza in obliteracija s kasnejšim razvojem kronične arterijske insuficience (CAI).

Najpogostejše so bolezni srčno-žilnega sistema. So glavni vzrok smrti v gospodarsko razvitih državah. Hkrati delež obliterirajočih bolezni okončin doseže 20%. Treba je opozoriti, da se stalno povečuje število bolnikov z obliterirajočimi boleznimi, predvsem moških v delovni dobi. Za arterijske bolezni je značilen progresiven potek z visokim tveganjem izgube okončine ali njegovih segmentov, kar vodi v dolgotrajno začasno invalidnost in pogosto invalidnost.

Za invalidnost zaradi obliteracijskih bolezni je značilno pomanjkanje pozitivne dinamike, resnosti, trajanja in obveznega poslabšanja z izgubo sposobnosti samooskrbe v končni fazi bolezni. Možnosti rehabilitacije so omejene.

Kriteriji za ocenjevanje delazmožnosti.
Klinična oblika bolezni.
Obliteracijski endarteritis. Osnova bolezni je nepopolnost prilagoditvenega odziva žilnega sistema na vpliv patogenetskih dejavnikov, ki ga povzroča kompleksna kršitev centralnih in lokalnih (tkivnih) mehanizmov regulacije žilnega tonusa. Prevladujoča vloga v zgodnji vaskularni reakciji pri izpostavljenosti patogenemu dejavniku je dodeljena histaminu, katerega povečano sproščanje je posledica močnega zmanjšanja vsebnosti oksidativnih encimov v kapilarah in mišičnih vlaknih med hipoksijo v najzgodnejših fazah endarteritisa. vodi do kompleksnih motenj mikrocirkulacije: povečana prepustnost endotelija in bazalne membrane s sproščanjem žilnih postelj in kopičenjem beljakovinsko bogate tekočine pod endotelijem, odstopom in uničenjem endotelija, ostrim zoženjem lumena kapilar, mikrotrombozo. Motnje mikrocirkulacije pa vodijo do stimulacije simpatičnega živčnega sistema z ustreznimi posledicami, vključno s spremembami reološke lastnosti krvi. Zgoraj je pojasnjen mehanizem vpliva na razvoj bolezni dejavnikov, ki vodijo do spazma (mraz in mehanska travma, poškodba glave, duševna travma in preobremenjenost centralnega živčnega sistema, kronična zastrupitev z žilnimi strupi, endokrine motnje itd.), in značilne značilnosti poteka endarteritisa - generalizirana narava distrofičnih sprememb s poškodbo obeh spodnjih žil in pogosto zgornjih udov, periferni tip lezije, neugodni pogoji za razvoj kolateralne cirkulacije zaradi spazma in nato obliteracije distalnih žil okončin. Nastala okvara lokalne cirkulacije (ishemija) vodi v sekundarno regionalno distrofične spremembe v tkivih udov.

Med potekom bolezni ločimo 3 stopnje: spastično, ishemično in gangrenozno-nekrotično.

Spastična faza značilna povečana utrujenost okončin, mrzlica v nogah in rokah, prisotnost parestezije, odrevenelost, občutek peska pod kožo, "plazenje kurje kože", simptomi "nogavice" in "rokavice". Simptom intermitentne klavdikacije ni značilen, včasih se pojavi huda bolečina v predelu telečje mišice ah in mišice podlakti pri znatnih obremenitvah. Koža distalnih okončin je pogosto vlažna, hladna in "marmorne" barve. Pulzacija žil stopala je oslabljena. Možna motnja občutljivosti polinevričnega tipa. Diagnozo lahko potrdimo z elektronsko kapilaroskopijo (spazem kapilar) in daljinsko termografijo (hipotermija, ki izgine po nitroglicerinskem testu).

Na ishemični stopnji resnost sindrom bolečine odvisno od stopnje cirkulacijske odpovedi (CHAN I-III stopnje). Opažajo se intermitentna klavdikacija različne intenzivnosti, šibkost v nogah in krči v mečnih mišicah ter bolečine v mirovanju v distalnih okončinah. Trofične motnje so izrazite: tanjšanje kože, hiperkeratoza, oslabelost mišic stopal, rok, nog, podlahti, osteoporoza distalnih delov, pegasta ali difuzna. V arterijah stopala in poplitealne arterije ni pulza.

Gangrenozno-nekrotična faza značilno močno povečanje simptomov ishemične stopnje, sindrom stalne bolečine (stopnja CHAN IV). Razvijajo se ishemične kontrakture in ishemični nevritis. Nastanejo dolgotrajne neceljive razjede na prstih, gangrena prstov in distalnih delov okončin. Utrip na femoralni arteriji v zgornji tretjini je praviloma ohranjen, distalno ga ni.

Ena najbolj malignih in prognostično neugodnih oblik obliteracijske žilne bolezni je obliteracijski tromboangiitis ali Buergerjeva bolezen. Moški zbolijo. Najpomembnejša lastnost bolezni so izrazita senzibilizacija telesa in hiperkoagulacija. Bolezen se začne v v mladosti, do 30 let, z migrirajočim flebitisom safenskih ven nog z različno intenzivnostjo vnetnega procesa (akutni, subakutni) in ustreznimi kliničnimi manifestacijami. Po bolezni koža nog ohrani značilne lastnosti do konca življenja. omejena območja hiperpigmentacije. Motnje arterijske oskrbe s krvjo na začetku bolezni so refleksne narave in so odvisne od spazma arterij. Nato se v arterijah razvijejo spremembe, značilne za obliterirajoči endarteritis. Ko so v proces vključene arterije, postane koža stopala otekla, vlažna, cianotično-vijolična, razvijejo se trofoparalitične motnje. Bolezen lahko hitro napreduje s tvorbo nekrotičnega žarišča v distalnih delih okončine, tudi z ohranjeno pulzacijo v arteriji stopala. Najbolj neugodna prognoza je akutni začetek bolezni, ki se pojavi z zastrupitvijo, izrazitim odzivom telesa na vnetje in spremembami v koagulacijskem sistemu.

Obliterirajoča ateroskleroza. Tkivne in humoralne manifestacije distrofičnega procesa v krvnih žilah imajo svoje značilnosti pri aterosklerozi. V sodobni razlagi aterogeneze lahko ločimo 4 glavne procese, ki so tesno povezani in povečujejo patološki vpliv drug na drugega: 1) dislipoproteinemija in neravnovesje v razmerju aterogenih (LDL in VLDL) in antiaterogenih (HDL) lipoproteinov v krvi plazma; 2) zmanjšanje antioksidativne aktivnosti in aktivacija procesov lipidne peroksidacije; 3) čezmerno kopičenje kalcijevih ionov in 4) povečana agregacija trombocitov.

Patogenetski okoljski dejavniki pri razvoju obliterirajoče ateroskleroze so manj pomembni kot pri endarteritisu. Določeno vlogo igra dednost: domneva se, da motnje lipidov temeljijo na zelo specifični mutaciji genov, ki povzročijo motnje v delovanju receptorjev, ki vežejo LDL in VLDL in sprožijo reakcijo aterogeneze. Obstaja tudi virusna teorija ateroskleroze, po kateri je začetek razvoja sprememb na žilah virusni vaskulitis.
Glavna razlika med obliterirajočo aterosklerozo in endarteritisom je primarna poškodba velikih arterijskih linij aortoiliakalnih (2/3 bolnikov) in femoropoplitealnih segmentov (2/3 bolnikov). Začetna poškodba arterij nog in stopal je manj pogosta. Dokazano je, da ima žilna stena vsakega človeka šibke točke (bifurkacije, mesta odhoda in zavoji krvnih žil), kjer pod vplivom hemodinamskega šoka pride do poškodbe endotelija, vnosa beljakovinsko-lipidnih tvorb z vključitev obrambnih mehanizmov, ki jih razvije telo, ki vključujejo spremembe v koagulacijskem sistemu. Rezultat teh procesov je segmentno zoženje in obliteracija elastičnih arterij - žil okončin na različnih nivojih, srčnih in možganskih žil, visceralnih vej - s postopnim nastankom kolateralnega krvnega obtoka.

Poškodba arterij okončin je lahko enostranska ali dvostranska, pri 32–80% bolnikov pride do hkratne poškodbe aortoiliakalnih in femoralno-poplitealnih segmentov. Vsak 5. bolnik z obliterirajočo aterosklerozo trpi za ishemično boleznijo srca, vsak 4-5. ima poškodbe brahiocefalnih vej. Sedanja klasifikacija obliterirajoče ateroskleroze odraža te značilnosti. Skupaj z nosološka oblika- ateroskleroza, upošteva se stopnja poškodbe - aortoiliakalna, femoropoplitealna in periferna, razširjenost procesa - eno ali dvostranska, stopnja CAH zaradi stanja kolateralne cirkulacije in poškodbe drugih žilnih področij.

Obliterirajoča ateroskleroza se pogosto pojavi v kombinaciji z diabetesom mellitusom in je glavni vzrok visoke obolevnosti in umrljivosti pri teh bolnikih. Razvoj ateroskleroze spodbujajo motnje, značilne za diabetes mellitus, kot so hipoinzulinemija, hiperglikemija, spremembe v sistemu strjevanja krvi, povečana aktivnost trombocitov itd. virusna teorija pojasnjujejo to pogosto kombinacijo ateroskleroze in sladkorne bolezni kot posledico virusne poškodbe, skupaj s krvnimi žilami, tkiva trebušne slinavke s posledično funkcionalno odpovedjo. pri sladkorna bolezen Pogostejši je periferni tip arterijske ateroskleroze.

Obliterirajoča ateroskleroza ima postopen začetek in kroničen, počasi napredujoč potek. Njeni zgodnji simptomi so povečana utrujenost pri hoji, intermitentna klavdikacija različne intenzivnosti in odsotnost pulza v poplitealni ali femoralni arteriji. Trofične motnje, za razliko od endarteritisa, so šibko izražene, prisotnost razjed ali gangrene pa je treba obravnavati kot končno.
stadij bolezni in kaže na začetek odpovedi stranskega krvnega obtoka.

Ena najhujših manifestacij ateroskleroze je poškodba terminalne aorte in splošne iliakalne arterije(Lerichejev sindrom). Klinična slika bolezen sestavljajo simptomi kronične arterijske insuficience okončin, hrbtenjača in organi trebušna votlina. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v spodnjih okončinah, v glutealnem in ledvenem predelu, utrujenosti in šibkosti v nogah, intermitentni klavdikaciji, občasnih krčevitih bolečinah v trebuhu in nestabilnem blatu. Zaradi motenj krvnega obtoka v lumbosakralnem delu hrbtenjače in koreninah cauda equina se spolna funkcija izgubi ali močno oslabi, razvijejo se motnje uriniranja, opazimo spremembe bolečine in taktilne občutljivosti različne resnosti. Obstaja hipotrofija stegenskih mišic, nevralgija in motnje občutljivosti v območju razvejanja zunanjega kožnega živca stegna.

Diagnozo bolezni je mogoče po potrebi pojasniti z angiografsko študijo. Glavni angiografski znaki so vpletenost velikih arterijskih debel v proces, neenakomernost lumna in svojevrstno podaljšanje arterij, ki je še posebej izrazito v aortoiliakalnem segmentu, značilna "pojedost" notranjega obrisa arterij kot posledica nastajanja holesterolnih plakov, segmentiranih lezij in prisotnosti dvojnih blokov.

Nespecifični aortoarteritis (NAA) - kronično sistemska bolezen aorte in glavnih arterij alergijsko-vnetne narave. Vnetni proces se razvije v srednji ovojnici žile na ustju arterij in se konča z brazgotinjenjem s prevlado skleroze zunanje in srednje plasti aorte in arterij s kolagenozo in hialinozo vezivnega tkiva ter zožitvijo žile. kot od zunaj. Značilnost bolezni je razvoj močne mreže kolateralnega krvnega obtoka, ki pri nobeni drugi bolezni ne doseže takšne stopnje, zaradi česar so izrazite motnje krvnega obtoka opažene redko in predvsem v kronični fazi.

Za klinično sliko bolezni so značilne ishemične motnje v prizadetih arterijah:
- ko so prizadete veje aortnega loka (do 15% bolnikov z NAA), se zaradi atrofije razvijejo simptomi možganske odpovedi in motnje vida. optični živec;
— izolirana poškodba subklavialnih arterij vodi do CAN zgornjih okončin;
- za sindrom koarktacije je značilno visok pritisk na arterijah zgornjih okončin in relativno nizek pritisk na arterijah spodnjih okončin;
- pri prizadetosti celiakije (v 9%) se razvijejo simptomi kronična ishemija trebušni organi;
- za poraz ledvične arterije Značilna je vazorenalna hipertenzija (pri 60-80% bolnikov z NAA) z znaki odpoved ledvic;
— poškodba abdominalne aorte, iliakalnih in femoralnih žil (pri 18% bolnikov) vodi do CAN spodnjih okončin;
- možen je tudi razvoj koronarnega sindroma (10%), sindroma insuficience aortna zaklopka(21-30%), sindrom pljučna arterija(25%), anevrizma aorte s kasnejšo disekcijo in rupturo.

Diagnoza NAA se pojasni s preučevanjem anamneze (indikacija vnetnih reakcij, nizka telesna temperatura), ugotavljanje značilnih sindromov, podatkov angiografije (segmentno zoženje krvnih žil v območju ust z notranjo gladko konturo, bogato kolateralna mreža), včasih le s histološkim pregledom po operaciji.

Razjasnitev klinične oblike bolezni je zaradi različnega strokovnega pristopa velikega praktičnega pomena.

Zdravljenje in njegovi rezultati. Bolnike z obliterirajočimi vaskularnimi lezijami zdravimo pretežno konzervativno. Konzervativno zdravljenje endarteritisa in tromboangiitisa temelji na uporabi metod, namenjenih odpravljanju in preprečevanju vazospazma, bolečine, zmanjšanju presnovnih motenj in ustvarjanju pogojev za razvoj kolateralnega krvnega obtoka v primeru okluzije velike žile. V primeru dekompenzacije krvnega obtoka mora biti zdravljenje usmerjeno v ustvarjanje počitka za bolnika (posteljni počitek, predpisovanje zdravil proti bolečinam), zmanjšanje preobčutljivosti, boj proti zastrupitvi in ​​presnovnim motnjam. Če po tem ni učinka kompleksno zdravljenje napoved za okončino je neugodna. Znaki slabe prognoze so vztrajanje ishemične bolečine v mirovanju in povečanje trofičnih motenj kljub terapiji, odsotnost glavnega krvnega obtoka v vseh 3 žilah noge (določeno z odsotnostjo pulziranja poplitealne arterije ali po angiografija), vztrajna hiperkoagulacija in C-reaktivni protein brez trenda padanja.

Med metodami kirurškega zdravljenja endarteritisa in tromboangiitisa so najbolj razširjene lumbalna simpatektomija v I in II fazi bolezni, nekrektomija in amputacija zgornjih in spodnjih okončin pri različne stopnje z gangreno.

Konzervativno zdravljenje obliterirajoče ateroskleroze vključuje isti arzenal zdravila, fizio- in balneološki postopki. Hkrati so predpisana zdravila, ki normalizirajo presnovo lipidov. Redni (2-krat na leto) tečaji kompleksnega zdravljenja spodbujajo nastanek kolateralnega krvnega obtoka in lahko upočasnijo napredovanje bolezni. Cirkulatorna dekompenzacija pri aterosklerozi kaže na slabo prognozo: z zdravili ni mogoče ohraniti okončin. Odvisno od stopnje poškodbe bolniku amputirajo kolk v spodnji, srednji ali zgornji tretjini. Po statističnih podatkih se amputacija okončine opravi pri vsakem 8. bolniku z obliterirajočo aterosklerozo.

Največ 30% bolnikov z aterosklerozo je podvrženih rekonstruktivnemu kirurškemu zdravljenju. Sodobne metode kirurškega zdravljenja so usmerjene v obnovo glavnega in izboljšanje stranskega krvnega obtoka in jih glede na doseženi učinek lahko razvrstimo med pogojno radikalne. Operacija na žilah je indiciran za hudo intermitentno klavdikacijo (pot 100 m ali manj) z negativno dinamiko in pomanjkanjem učinka konzervativne terapije. V primeru dekompenzacije krvnega obtoka v udu in odsotnosti kontraindikacij je rekonstruktivna kirurgija metoda izbora. Lahko se izvaja tudi v prisotnosti hudih, nepopravljivih trofičnih motenj v distalnih delih okončine. V takšnih primerih se nekrektomija izvaja sočasno z rekonstrukcijo krvnega obtoka, pogosteje po 2-3 tednih, ko je nekroza jasno razmejena.

Kontraindikacije za rekonstruktivno operacijo so difuzni aterosklerotični proces z multiplimi okluzijami, kalcifikacija žilnih sten in nezadovoljivo stanje distalnega žilnega korita, koronarna arterijska bolezen razreda III in IV po NYHA ter srčno popuščanje stopnje IIB in III, hipertonična bolezen Stopnja III, dekompenzirana sladkorna bolezen.

Obnovitev krvnega pretoka pri obliterirajoči aterosklerozi se doseže z dvema glavnima metodama: tromboendarterektomijo in obvodno operacijo. Indikacije za tromboendarterektomijo so segmentne lezije (kritične stenoze, okluzije do 15 cm) iliačnega in femoropoplitealnega segmenta, globoke femoralne arterije (profundoplastika). Z razvojem endovaskularne kirurgije lahko z balonsko dilatacijo dosežemo ponovno vzpostavitev linearnega pretoka krvi med kratkimi okluzijami. I. Kh. Rabkin je predlagal nitinolno endoprotezo z učinkom "toplotnega spomina", ki kot nosilni okvir preprečuje propad razširjene posode.

Bypass operacija omogoča ponovno vzpostavitev krvnega obtoka v okončini z obsežnimi lezijami. Pri okluzijah v femoralno-poplitealnem segmentu se bolnikom svetuje operacija femoralno-femoralnega ali femoralno-poplitealnega obvoda
"obrnjena" ali redkeje "in situ" velika vena safena stegna. Pri lezijah aortoiliakalnega segmenta izvedemo bifurkacijo ali enostransko aortofemoralno obvodno presaditev s protezo.

Če neposredna revaskularizacija ni mogoča, lahko pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo različne intenzitete in ohranjenim linearnim pretokom krvi skozi globoko femoralno arterijo izvedemo lumbalno simpatiktomijo za izboljšanje periferne cirkulacije. Mnogi kirurgi menijo, da je poleg rekonstruktivne kirurgije primerno opraviti tudi simpatektomijo.
Za aterosklerotično anevrizmo z ali brez odstranitve vrečke in poznejšo zamenjavo aorte, pogosteje bifurkacijo aortoiliakalne ali aortofemoralne zamenjave.
Dobre rezultate je mogoče doseči takoj
pri 93% bolnikov po rekonstrukciji krvnega obtoka v aortoiliakalnem segmentu in 80% v femoropoplitealnem segmentu. Po 5 letih ali več ostane prehodnost na mestu operacije pri 62,3-67,2% operiranih. Po balonski dilataciji po metodi I. H. Rabkina so dobre rezultate po 3-5 letih dosegli pri 79 % operiranih. Glavni vzroki pozne tromboze so napredovanje patološkega procesa in poslabšanje distalne arterijske postelje.
Dolgoročne rezultate kirurškega zdravljenja anevrizme trebušne aorte z visoko pooperativno smrtnostjo (od 2-10 do 16-60% operiranih zaradi zapletenih anevrizem umre) lahko štejemo za odlične. Po mnenju A. V. Pokrovskega je stopnja preživetja operiranih 5-krat večja od tistih, ki niso bili operirani, večina se jih vrne k normalnemu življenjskemu slogu in delu ter živi tako dolgo kot vsi ljudje njihove starosti. Glavni vzrok smrtnih izidov pri bolnikih z obliterirajočo aterosklerozo je ishemična bolezen srca. 5, 10 in 15 let po rekonstruktivnih operacijah 47, 62 oziroma 82% operiranih umre zaradi miokardnega infarkta [Belov Yu.V. et al., 1992].

Konzervativno zdravljenje nespecifičnega aortoarteritisa je simptomatsko in se zmanjša na predpisovanje antihipertenzivnih in antikoagulantnih zdravil, diuretikov, po potrebi koronarnih dilatatorjev in zdravil, namenjenih izboljšanju splošnega stanja bolnika in odpravljanju vnetnih pojavov. Učinkovitost zdravljenje z zdravili je majhna, saj je trajna odprava ishemije organa ali hipertenzije z obnovo glavnega krvnega obtoka brez rekonstruktivne operacije nemogoča.

Glavne indikacije za operacijo so hipertenzija (koarktacija ali vazorenalni izvor), tveganje za ishemično poškodbo možganov in trebušnih organov, ishemija zgornjih in spodnjih okončin ter anevrizme [Pokrovsky A.V., 1979]. Zaradi množice lezij v NAA se med operacijo praviloma odpravi vodilni sindrom, možne pa so tudi druge možnosti, pa tudi kombinirani posegi na več arterijah. Rekonstrukcijo krvnega obtoka izvajamo z endarterektomijo, resekcijo prizadetega segmenta s protetiko in bypass operacijo.

Segmentna narava lezije in dobro stanje distalnega iztočnega trakta omogočata popolno korekcijo krvnega pretoka pri večini operiranih bolnikov ali znatno zmanjšanje ishemije. IN naslednjih letih Reokluzije so možne kot posledica napredovanja osnovne bolezni in tromboze ter nastanka anevrizme. Na splošno dobri dolgoročni rezultati s popolnim izginotjem osnovnega sindroma dosežejo 15 % ali več.

Stanje periferne cirkulacije. Stopnjo HAN določa klinični znaki— resnost sindroma bolečine in narava trofičnih motenj, rezultati funkcionalni testi in podatkov instrumentalne metode raziskovanje.

Od diagnostičnih testov se najpogosteje uporablja Ratševljev test za oceno časa interplanarne ishemije in reaktivne hiperemije. V prvem delu testa pride do blanširanja toliko hitreje, kolikor močnejše je arterijska insuficienca. Glede na lokacijo bledenja lahko do neke mere ocenimo obseg lezije. V primeru obstrukcije sprednje tibialne arterije je blanširanje lokalizirano na območju sprednjih zunanjih delov podplata in posteriorne tibialne arterije - na območju pete in medialnih delov; blanširanje celotnega podplata kaže na odsotnost glavnega pretoka krvi skozi žile noge. V drugem delu testa se ob nemotenem krvnem obtoku v prvih sekundah pojavi polnjenje ven in pordelost hrbtišča stopala in čim kasneje, tem močnejša je insuficienca.

Med instrumentalnimi metodami za diagnosticiranje motenj perifernega krvnega obtoka se uporabljajo metode longitudinalne reovazografije (RVG), okluzijske pletizmografije, Dopplerjevega ultrazvoka in daljinske termografije.

Glavni indikatorji reograma so reografski indeks (RI) - intenzivnost pulznega krvnega polnjenja proučevanega področja vaskularnega sistema, trajanje sistoličnega dela valovanja (alfa), ki odraža tonično stanje žilna stena, in minutni volumen pretoka krvi, izračunan na 100 cm3. tkivo proučevanega uda - TSC/(100 cm3-min). Indikatorji reograma v mirovanju imajo širok razpon nihanj, zato jih je priporočljivo primerjati z rezultati po stresnem testu. Odvisni so tudi od stanja sistemske hemodinamike, lahko se spreminjajo z edemom, velikim mišična masa, debelost itd., kar je treba upoštevati pri njihovem ocenjevanju. Okluzijska pletizmografija trenutno velja za natančnejšo metodo ocenjevanja krvnega pretoka med neinvazivnimi metodami.

Zelo obetavna in informativna metoda za ocenjevanje perifernega krvnega obtoka je Dopplerjev ultrazvok, ki se uporablja za določanje ravni tlaka v proučevani arteriji (AP), indeks tlaka gležnja (API) - razmerje sistoličnega tlaka na ravni gležnja na sistolični tlak v višini brahialne arterije.

Metoda daljinske termografije - brezkontaktno snemanje naravnega toplotnega sevanja kože in majhnih temperaturnih sprememb - omogoča prepoznavanje znakov odpovedi krvnega obtoka - toplotna asimetrija, hipotermija distalnih delov, simptomi "amputacije" na različnih ravneh. , povečanje vzdolžnega gradienta temperature kože. Informacijska vsebnost metode se poveča, če se študija izvaja v mirovanju in z obremenitvijo.

Posredni znak resnosti motenj krvnega obtoka je resnost distalne osteoporoze, odkrita z rentgenskim pregledom.

Glede na resnost sprememb ločimo štiri stopnje HAN. Stopnje CAN odražajo kompenzacijske sposobnosti kolateralnega krvnega obtoka, razvoj dekompenzacije pri obliterirajočih boleznih pa kaže na njegovo neuspeh.

Po rekonstruktivnem kirurškem posegu, odvisno od popolnosti obnove krvnega obtoka, lahko dosežemo popolno kompenzacijo, kompenzacijo na meji, subkompenzacijo in dekompenzacijo.

Popolna kompenzacija krvnega obtoka (CHAN 0 stopinj) nastane, ko se obnovi glavni pretok krvi v okončini po vsej dolžini, do stopala. Ni pritožb, značilnih za ishemijo, ni intermitentne klavdikacije. Koža operiranega uda je normalne barve, topla, trofičnih motenj ni. S palpacijo se določi izrazita pulzacija arterij stopala. Ni simptomov plantarne ishemije, čas reaktivne hiperemije je 10-15 s, volumetrična hitrost pretoka krvi je 5-6 ml / 100 cm3; RI -0,7, po obremenitvi - več kot 1,0; ILD - 0,8-0,6 Termogram kaže normalen vzorec s povečano cono luminescence vzdolž žilnega snopa.

Ko je cirkulatorna kompenzacija na meji (CHAN 0-I stopnja) bolniki opažajo povečano utrujenost pri dolgotrajnem stanju, hitri hoji, plezanju po stopnicah ali težkem fizičnem delu. Pri izvajanju funkcionalnih testov konice prstov ostanejo rožnate, simptomi plantarne ishemije so negativni, čas reaktivne hiperemije je 20-25 s; volumetrični pretok krvi - 3,5-4 ml / 100 cm3, RI - 0,6-0,7 z izboljšanjem po obremenitvi, ILD - 0,5. Termogram kaže zmerno hipotermijo distalnih delov. Kompenzacijo krvnega obtoka na meji po operaciji opazimo, ko se pretok krvi obnovi s pojavom pulza v stegnenici in poplitealne arterije in odsotnost ali ostro oslabitev arterij stopala.

Subkompenzacija krvnega obtoka (CHAN II stopnja) se pojavi z dobro razvitimi kolateralami z ohranitvijo glavnega pretoka krvi v globoki femoralni arteriji, pa tudi po obnovitvi pretoka krvi skozi to arterijo in "distalni blok", ki ni bil odpravljen. Pri teh bolnikih ni žilnega utripa v stopalu, vendar ga zaznamo v femoralni arteriji; včasih je mogoče zaznati "kolateralni" utrip v poplitealni arteriji.

Cirkulatorna dekompenzacija (CHAN III in IV stopnje) se razvije pri bolnikih kot posledica odpovedi kolateralne cirkulacije med "večnadstropnimi" okluzijami in izključitvijo globoke femoralne arterije iz krvnega obtoka ter tromboze na mestu operacije.

Stanje panja po amputaciji okončine lahko pomembno vpliva na resnost invalidnosti bolnika z obliterirajočim endarteritisom ali aterosklerozo. Ocenjuje se stopnja amputacije, okvare in bolezni panja, stanje krvnega obtoka v njem, stopnja kompenzacije za oslabljeno funkcijo, možnost protetike, bolnikovo stanje in kazalniki centralne hemodinamike.

Najpogostejši in najhujši zaplet rekonstruktivne kirurgije je tromboza. Zgodnja tromboza na mestu operacije vodi do dekompenzacije krvnega obtoka v udu in amputacije pri mnogih. S trombozo se kasneje in v naslednjih letih razvije ena ali druga stopnja odpovedi krvnega obtoka, kar bo določilo prognozo.

Pooperativni hemodinamični edem distalnih delov spodnjih okončin je lahko prehoden ali obstojen, po resnosti pa zmeren, izrazit in izrazit. Trajanje edema vztraja individualno. V povprečju oteklina izgine v prvih 3-4 mesecih po operaciji. Prehodna oteklina s pozitivno dinamiko zahteva zdravljenje z izdajo potrdila o začasni nezmožnosti za delo.

Po operaciji se lahko razvije limfostaza. V teh primerih se oteklina postopoma zgosti, koža spodnjega dela noge je kot otrdela, bleda, venski vzorec ni izrazit. Glede na to se lahko pojavijo ponavljajoče se erizipele. Limfostazo pogosteje opazimo po operacijah v femoropoplitealnem segmentu pooperativne brazgotine po celi dolžini
stegno in včasih zgornja tretjina noge, pa tudi po operacijah, zapletenih z limforejo in suppuration rane v območju femoralnih bezgavk. Purulentno-septični zapleti v žilni rekonstruktivni kirurgiji sodijo med najbolj zapletene. Pojavi se v 1-22% primerov, smrtnost z lokalnimi gnojnimi zapleti na območju rekonstrukcije doseže 43%. V 77-88% primerov je rezultat globokega gnojenja razvoj arozivne krvavitve. Konzervativno zdravljenje suppuration je neučinkovito pri 80% bolnikov in se konča z amputacijo pri 30%.

Tvorba lažne anevrizme v območju anastomoze, pogosto distalno, je tesno povezana z gnojenjem po operaciji in uporabo sintetičnih materialov kot presadka. Po zbirnih objavljenih podatkih pride do rupture anevrizme in močne krvavitve pri vsakem 5. bolniku z anevrizmo. Pri določanju prognoze je treba upoštevati tudi, da lahko rupturo in krvavitev izzove fizična obremenitev, tudi enkratna, in povečana funkcionalna obremenitev ustreznega sklepa - kolka ali kolena. Bolnike z ugotovljeno diagnozo anevrizme anastomoze je treba napotiti na operacijo, katere izid ni jasen.

Merila in okvirni roki za VUT. Pri izvajanju preventivnih tečajev konzervativno zdravljenje začasna invalidnost je 3-4 tedne, z bolnišničnim zdravljenjem - 5-6 tednov. Pogostost tečajev je 1-2 krat na leto. Če se je pri bolniku z endarteritisom ali tromboangiitisom razvila cirkulacijska dekompenzacija, je trajanje začasne nezmožnosti najmanj 8 tednov, pogosteje 3-4 mesece. Praviloma ni učinka od kompleksna terapija, ki se izvaja v bolnišničnem okolju, in dolgotrajna dekompenzacija kažeta na slabo prognozo. V teh primerih je napotitev na ITU indicirana do 4 mesece. Nekateri bolniki v tem obdobju že opravijo amputacijo okončin.

Dejavniki, ki določajo čas VUT po rekonstruktivnih operacijah, so narava in rezultati kirurškega zdravljenja, začetno stanje krvnega obtoka, zapleti operacije, stopnja kompenzacije za oslabljeno funkcijo in učinkovitost faze ambulantne rehabilitacije.

Povprečno trajanje VUT po enostranskem aortofemoralnem in femoralno-poplitealnem obvodu ter tromboendarterektomiji zaradi ateroskleroze je 2,5-3 mesece, od tega zdravljenje in pregled pred operacijo 25-30 dni, operacija in pooperativno obdobje- 20-25 dni; nadaljnje zdravljenje v kliniki - 15-20 dni, v prisotnosti edema - do 30 dni. Merila za odpust na delo so zaceljene brazgotine, nadaljnja prehodnost na mestu operacije, kompenzirana ali subkompenzirana prekrvavitev in zmerna oteklina okončine.
V primerih operacije bifurkacijskega obvoda, resekcije anevrizme aorte in hkratne rekonstrukcije več bazenov po začasni nezmožnosti do 4 mesece je indicirana napotitev na MSE.

Začasna invalidnost po amputaciji okončine je določena s časom celjenja panja. Zdravljenje z izdajo potrdila o začasni invalidnosti za več kot 4 mesece pri žilnem bolniku je praviloma neustrezno: začetne ishemične kontrakture pri kolčni sklep, okvare pana, stanje druge okončine in sočasne poškodbe krvnih žil srca in možganov določajo dolgo obdobje protetike in učenja hoje. Nekateri bolniki, tudi če so opremljeni s protezo, ne morejo uporabljati proteze: kratka štrlica, ishemija štrclja pri Lerichejevem sindromu, IHD FC III in IV, HF stopnje IIB in III.

Izjema so bolniki mladih in srednjih let z ugodno prognozo za protetiko po mnenju ortopedskega protetika, ki pred amputacijo niso imeli skupine invalidnosti. Začasno invalidnost ugotovi do končane protetike, nato pa napotitev na zdravniški pregled za določitev III.

Kontraindicirane vrste in delovni pogoji:
- težka in zmerna resnost fizično delo;
- porod, povezan s prisilnim položajem telesa, dolgo hojo, pogostim plezanjem po stopnicah;
- delo, povezano z izrazitim nevropsihičnim stresom, hiter, predpisan tempo dela;
— dolgoročno delovanje v pogojih znatnega hlajenja in visoke vlažnosti;
- lokalni in splošni učinek vibracije;
— delo z žilnimi strupi;
- izpostavljenost ionizirajočemu sevanju.

Indikacije za napotitev na ITU:
— podaljšanje zdravljenja pri bolnikih z ugodno klinično in porodno prognozo po rekonstrukcijskih operacijah in nepopolni rehabilitaciji;
— zaposlitev z znižanjem kvalifikacij ali zmanjšanjem obsega dela;
— določitev II in I skupine invalidnosti za osebe z neugodno prognozo dela;
— okrepitev skupine invalidnosti, če je zdravljenje neučinkovito do 4 mesece in vztrajna cirkulatorna dekompenzacija vztraja, pa tudi če je rekonstruktivna operacija neuspešna;
— določitev indikacij za dobavo specialnih vozil;
— ugotavljanje vzroka invalidnosti (zaradi poškodbe pri delu, poklicne bolezni, službe v vojski itd.).

Standardi izpita za napotitev na ITU:
- preiskave krvi in ​​urina;
- biokemijska študija aktivnosti vnetnega procesa (za obliteracijski endarteritis in tromboangiitis, NAA);
- serumski lipidi (za aterosklerozo);
— reovazogram v mirovanju in z obremenitvijo;
- Dopplerogram.

KRITERIJI INVALIDNOSTI ZA OBLITERAJOČO ATEROSKLEROZO, ENDARTERITIS V LETU 2020

Invalidnost ni ugotovljenače ima bolnik:
I, II stopnja ishemije v prisotnosti segmentnih okluzij ali stenoz (več kot 65%) arterij okončin, brez kliničnih manifestacij.
Gleženjsko-brahialni indeks (ABI) - 0,75 ali več.
Po kirurški revaskularizaciji s popolno okrevanje krvni obtok (cirkulacijska kompenzacija).

Invalidnost 3. skupine
Stopnja ishemije IIB ob prisotnosti segmentnih okluzij ali arterijskih stenoz (več kot 65%), ABI manj kot 0,75 - 0,25
Po kirurški revaskularizaciji z ohranjenim distalnim blokom, s subkompenzacijo krvnega obtoka.

Invalidnost 2. skupine se ugotovi, če ima bolnik:
III ali IV stopnja ishemije, ABI manj kot 0,25.
Po kirurški revaskularizaciji s trajnim distalnim blokom, z omejenimi trofičnimi motnjami (ulkus, nekroza), dekompenzacijo krvnega obtoka;
Amputacija stegna/noge enega uda in IIB, III stopnja ishemije drugega uda; v prisotnosti medicinske kontraindikacije za protetiko; ishemija stegnenice; s sočasnimi boleznimi s hudo okvaro telesnih funkcij (CHF IIB, stopnja III, stopnja III DN).

Invalidnost 1. skupine se ugotovi, če ima bolnik:
III ali IV stopnja ishemije, vključno z dvostranskimi trofičnimi motnjami, ABI manj kot 0,25 ob prisotnosti kontraindikacij za kirurške posege.
Amputacija panjev obeh kolkov; okvare ali bolezni štorov; če je uporaba protez nemogoča zaradi sočasnih bolezni; ishemija panja.

Pacient lahko prejme uradno ugotovitev o prisotnosti (ali odsotnosti) razlogov za ugotovitev invalidnosti le na podlagi rezultatov njegovega pregleda v uradu ITU.

Zdravo. Po pregledu na Donetskem inštitutu za nujno in rekonstruktivno kirurgijo poimenovano po. V K. Gusak (DPR) so mojemu možu diagnosticirali ishemično srčno bolezen: aterosklerotična kardioskleroza. CH2a. GB 2st. tveganje 3. Tromb levega prekata. ...

odgovor: Dober večer. Leva noga trpi zaradi ishemije, tj. pomanjkanje pretoka krvi. Da vas ne bi motilo, morate obnoviti pretok krvi. Potrebujem operacijo. Opravite CT angiografijo abdominalne aorte in arterij spodnjih okončin (do stopal)....

Pozdravljeni, septembra sem si zlomila nogo, po 4 mesecih pa so se mi na nogi pojavile rdeče lise v obliki podplutb, ki kar ne izginejo. KAJ BI LAHKO BILO?

odgovor: Dober večer. Brez pregleda ni mogoče postaviti diagnoze. Obiščite travmatologa.

Zdravo! Moj oče (70 let) ima mokro gangreno noge, živimo skupaj v istem stanovanju z majhnim otrokom (2 leti), ali je to stanje nevarno za otroka? Hvala vam!

odgovor: Dober večer. Gangrena je nevarna, če jo spremlja okužba. Pokažite bolnika kirurgu.

Pozdravljeni, moj oče je bolan, star je 81 let. ateroskleroza, kalcifikacija krvnih žil spodnjih okončin. V Permu so zdravniki naredili vse, kar so lahko (vključno z angioplastiko, ki ni prinesla rezultatov). Vklopljeno ta trenutek...

odgovor: Najverjetneje je možno, vendar morate bolnika osebno videti. Ne morete določiti napovedi z dopisovanjem.

Moja mama ima 68 let leta, od avgusta V letu 2019 se je prvič pojavila zelo močna bolečina v komolcu na desni, postopoma se je bolečina stopnjevala in širila nižje po roki, konzervativno zdravljenje ni imelo učinka. Posvetoval nevrokirurg iz Zveznega centra za...

odgovor: Izvedite CT angiografijo arterij zgornjih okončin. Povezavo do študije pošljite na mail [e-pošta zaščitena]

Je potrebna operacija ali zdravljenje?

odgovor: Vse je odvisno od konkretne situacije. Najprej klinične manifestacije. Obiščite svojega žilnega kirurga za osebni pregled.

Dober večer Prosim, povejte mi, moj oče je bil operiran na nogah, obvod. Kako je bilo pravilno izvesti operacijo na obeh nogah hkrati ali eno po eno?

odgovor: Dober večer. Vse je odvisno od konkretne situacije.

Dober večer. Moj oče je star 80 let, ima modrikasto rdeča stopala, težko hodi, seveda ima težave s srcem. Lani so ponudili amputacijo (naše običajno zdravilo), a je zavrnil. Po noči...

odgovor: Potrebujete osebni posvet z našim žilnim kirurgom

Pred 3 meseci so mami zaradi suhe gangrene amputirali prste na nogi, noga se ne celi, ampak nasprotno, plazi in kosti štrlijo ven, meso gnije, mažemo se z mazilom Vishnevsky, vendar ne pomaga, kaj naj storimo?

odgovor: Pridite na posvet. Običajno v takih primerih rešimo noge.

Že 2 leti me muči bolečina v medenici, ki se stopnjuje s telesno aktivnostjo in ob koncu delovnega dne. V preteklosti imam krčne žile n/a. Bila sem na pregledu pri ginekologu, pravijo, da sem zdrava. 19.09.2019...

odgovor: Izvajamo čudovito operacijo - embolizacijo medeničnih ven. Izvaja se lahko po polici obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej za pacienta brezplačno. A najprej se morate naročiti na redni posvet v našem centru...

Postavi vprašanje

Pozdravljeni, kontaktiram oddelek za vaskularno kirurgijo, povejte mi, ali izvajate karotidno endarterektomijo na vertebralni arteriji? Moja mama je imela leta 2008 ishemično možgansko kap. Z njo se borimo že 8 let: z zdravili, enkrat letno smo v bolnišnici. Decembra 2016 je MSCT s kontrastom intra- in ekstrakranialnih žil ugotovil: Aterosklerozo aortnega loka in njegovih vej. Tortuoznost desne vertebralne arterije in leve ICA. Upogib desnega ICA. Stenoza desne PCA. Okluzija leve vertebralne arterije in RD segmenta leve PCA. Območja cistične atrofične degeneracije v levi hemisferi malih možganov in v levem okcipitalnem predelu možganov. Prosim pomagajte! Živimo v Uzbekistanu in naš zdravnik je rekel, da se takšna operacija pri nas ne izvaja. In če nimate operacije, se lahko kap zgodi kadarkoli. Poleg mame in dražjega od mame nimam nikogar. Vsaj povejte mi, kam naj grem, če nimate takšne operacije? S spoštovanjem in upanjem, Svetlana.

Pozdravljeni, moj oče ima 95% obstrukcijo iliakalne arterije. Poskušal sem pridobiti kvoto za operacijo pri regionalnih zdravstvenih organih, vendar moji poskusi niso bili uspešni. Njegov oče je invalid in je v svetu veteranov bojnih operacij v Afganistanu. V regionalni bolnišnici so predlagali operacijo stripa: "Mogoče bi delovalo, vendar nimamo potrošnega materiala za stent." Prosimo, razložite, kaj to pomeni in ali je mogoče priti do vas iz regije (in kakšna je cena).

Dober večer Pred približno 4-5 meseci so mi na levi nogi pod kolenom nenadoma otekle žile. Zdravnik v Jalti je predpisal tablete Phlebodia 600 in rekel, da je vse v redu. Ultrazvočna diagnostika arterij in ven spodnjih okončin je pokazala: ARTERIJE Desno stenoza OBEH, SFA, RCA do 30-40%, multiple kalcinacije v SBAA, SBBA. Pretok krvi v arterijski postelji je glavne vrste, v mejah normale. Levo: stenoza OBEH do 35%, okluzija SFA v spodnji 1/3 stegnenice, RCA v proksimalnem segmentu, multiple kalcinacije v SBAA, SBAA. Pretok krvi v OBA, GBA glavnega tipa, v RCA, STBA, PBBA, kolateralnem TAS, se zmanjša. VENE Desno in levo: Skupna femoralna, površinska femoralna, globoka femoralna, poplitealna, posteriorna tibialna, anteriorna tibialna, suralna vena so odprte, svetline so proste, zaklopke zdrave. Desno: GSV je patentiran, lumen je prost, ventili so nedotaknjeni. Levo: GSV je patentiran, lumen je prost; pritoki na spodnjih nogah so razširjeni. Nesposobnost ventilov perforantnih ven v srednji 1/3 noge. SVC je prehoden, lumen je obojestransko prost. Glede na slabe kazalnike holesterola in lipidov (koeficient enterogenosti približno 8) je leta 2014 kardiolog predpisal tripleksno skeniranje ekstrakranialnih žil, katerega zaključek je navedel: stenozirajočo aterosklerozo CCA, ICA na obeh straneh do 40-45% v območje, hemodinamsko nepomembno. Parametri hitrosti pretoka krvi v proučevanih bazenih so bili v mejah normale. Ehokardiografija zadnjih 10 let je pokazala: hipertrofijo sten levega prekata, kalcifikacijo do 1,3 cm na ACL, aorto, pri DR nismo dobili patoloških tokov. Zaključek običajno navaja: zmerna hipertrofija sten LV. Ateroskleroza aorte. Kalcifikacija lističa arterijske zaklopke brez motenj v njegovem delovanju. Za vašo informacijo: pred 4 leti so mi diagnosticirali protin, protin artritis. Približno v istem času je bila diagnosticirana stopnja 2 BHP in nedavno odkrit padec očistka kreatinina, ki je padel na 55–62 enot. Vljudno vas prosimo za odgovor, kako lahko pridem do vas na posvet za postavitev diagnoze in rešitev vprašanj glede zdravljenja, bodisi konzervativnega ali kirurškega. Vnaprej hvala za vaš odgovor Lep pozdrav, Vlasov Vladimir.

Zdravo! Ali je možno dopisno posvetovanje z vašimi strokovnjaki na podlagi predložene raziskave, posnete na disku, saj živim 5000 km od Moskve. Diagnoza: ateroskleroza S-m Leriche Stanje po operaciji obvoda aortofemoralne bifurkacije Okluzija šanta Ishemija 2Ast. Julija 2016 sem bil operiran na aorti, moje stanje je zelo resno, ne vidim izhoda, upanja za življenje je vedno manj. Kaj naj storim? SOS pomagajte prosim!!! letnik rojstva 1958

Pozdravljeni, moj sin je star 5 let. Ultrazvočno je pokazala anevrizmo skupne karotidne arterije desno, zmerno razširjeno na 7,1 mm, z delitvijo na notranjo in zunanjo vratno arterijo. Povejte mi, katere preglede je treba opraviti in kako se lahko naročim pri vas Rostovska regija. Volgodonsk. In če je potrebna operacija, koliko bo stala?

Na spletni strani sem prebral, da lahko VI zdravite (operirate) po kvoti OASNK - prosim povejte mi, kako priti do VAS na zdravljenje po kvoti? Dejstvo je, da sem invalid 2. skupine in živim v regiji Saratov in nimam finančne možnosti, da bi prišel k VAS v Centralni klinični bolnišnici na osebni pregled. Trenutno imam že okluzijo femoralne arterije (FFA) desno in temu primerno samo kolateralni pretok krvi v RCA, 3FBA, PUFA s padcem hitrosti krvnega pretoka iz 40 pri OBEH na 25 cm/s pri RCA in na 15 oziroma 12 m/s v 3FBA in PBBA Ali je možno pridobiti kvoto za zdravljenje v VAŠI KBC z dopisnim posvetom? Če da, katere dokumente in preglede morate poslati?! S spoštovanjem, Zhadaev I. A.

Pri stenozi več kot 90% (kritično) se vrsta krvnega pretoka približa kolateralnemu - z zglajenim nizkim sistoličnim vrhom in strogo antegradno smerjo krvnega pretoka v diastolo (slika 3, c). Pod nivojem kritične stenoze ali okluzije krvni pretok v celoti določajo kolaterale in zabeleži se spekter kolateralnega (parenhimskega) tipa nizke hitrosti z antegradno smerjo, prisotnostjo platoja in počasnim upadanjem, nizko amplitudo in pozitivno diastolična komponenta, kar kaže na nizek periferni upor. Ko je glavna arterija zamašena, se signal ne zabeleži (slika 3, d). Zaradi prenosne pulzacije okoliških tkiv se distalno od cone okluzije včasih pojavi "oblak", sestavljen iz majhnih modrih in rdečih pik.

Tako ultrazvočni podatki običajno kažejo na zmanjšanje regionalnega tlaka in linearne hitrosti krvnega pretoka v distalnih segmentih prizadetega uda, spremembo krivulje hitrosti krvnega pretoka, pa tudi zmanjšanje indeksa sistoličnega krvnega tlaka (BP) v gležnju, ki izhaja iz razmerja med sistoličnim krvnim tlakom v gležnju in krvnim tlakom v rami

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

Kolo" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">kolo, smuči itd.

Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih s CAN spodnjih okončin IIB - IV stopnje. Kontraindikacije za kirurško rekonstrukcijo krvnih žil: mokra gangrena s septičnim stanjem in MODS; popolna kalcifikacija arterij, pomanjkanje prehodnosti distalnega kanala; miokardni infarkt, možganska kap v zadnjih 3 mesecih; srčno popuščanje stopnje III. Starost in prisotnost sočasnih bolezni v fazi kompenzacije (vključno s sladkorno boleznijo) niso kontraindikacije za operacijo. Obnovitev krvnega pretoka v arterijah spodnjih okončin se doseže z uporabo različnih kirurških tehnologij:

●Klasični rekonstruktivni posegi - bypass kirurgija, profundoplastika, protetika magistralnih arterij;

●Različne možnosti za endarterektomijo;

●Interventni radiološki (rentgenski endovaskularni) posegi - perkutana balonska angioplastika, vgradnja stentov, endoprotetika, laserska angioplastika;

●Operacije indirektne revaskularizacije uda;

●Operacije na simpatičnem živčnem sistemu.

Pomen obvodnih operacij (anatomskih ali zunajanatomskih) je obnoviti pretok krvi mimo prizadetega območja glavne arterije. Anastomoze so oblikovane z relativno nedotaknjenimi segmenti arterijske postelje - proksimalno in distalno od stenoze (okluzije) tipa "konec šanta na stran arterije". Pri aterosklerotičnih lezijah BA in iliakalnih arterij izvedemo aortofemoralni obvod ali resekcijo bifurkacije aorte in protetiko z bifurkacijsko sintetično protezo. Po potrebi lahko operacijo zaključimo z izrezom nekrotičnega tkiva prizadetega uda. Pri poškodbah glavnih arterij v femoro-poplitealnem segmentu se najpogosteje izvede femoro-poplitealni ali femoro-tibialni obvod. Pri operacijah šanta pod nivojem Pupartovega ligamenta se kot plastični material uporablja tako avtovenski presadek kot alograft. Prednost ima avtovenski presadek, kot tako se uporablja velika vena safena (GSV). Znani sta dve metodi njegove uporabe: odvzem vene z njenim obratom in uporaba vene in situ z uničenjem zaklopk s posebnim instrumentom (valvetom). Majhen premer GSV (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

Pri bolnikih s segmentnimi okluzijami glavnih arterij, ki ne presegajo dolžine 7-9 cm, je indicirana endarterektomija. Operacija je sestavljena iz arteriotomije in odstranitve spremenjene intime skupaj z ATB in trombo. Operacijo lahko izvedemo zaprto (s prečnim rezom arterije) ali odprto (z vzdolžno arteriotomijo preko ABT). Da bi preprečili zožitev, lahko lumen disecirane arterije razširimo s šivanjem obliža iz stene GSV ali politetrafluoroetilena. Endarterektomija je kontraindicirana v primerih znatne dolžine okluzije in hude kalcifikacije žilne stene. V teh primerih je indicirana obvodna operacija ali protetika (resekcija prizadetega območja arterije in njena zamenjava s sintetično ali biološko protezo).

V zadnjih letih se je pri zdravljenju aterosklerotičnih arterijskih lezij razširila tehnika rentgenske endovaskularne balonske dilatacije in zadrževanja lumna razširjene žile s pomočjo posebnega kovinskega stenta ali endoproteze. Bistvo laserske angioplastike je rekanalizacija glavne arterije z evaporacijo ATB. Te metode so zelo učinkovite pri zdravljenju segmentnih aterosklerotičnih stenoz femoralno-poplitealnega segmenta in iliakalnih arterij - dolžine do 10 cm, z velikim premerom arterij (več kot 5-6 mm) in dobro distalno posteljo. Uspešno se uporabljajo kot dodatek k rekonstruktivnim operacijam, predvsem pri posameznikih z »večnadstropnimi« aterosklerotičnimi lezijami, pri zdravljenju zapletov, kot je restenoza po predhodno opravljeni klasični operaciji in disekciji arterije.

Za izolirane okluzije distalnega ležišča (arterije noge in stopala) so zdaj razvite metode tako imenovane posredne revaskularizacije uda. Sem spadajo vrste kirurških posegov, kot sta arterializacija venskega sistema in revaskularizirajoča osteotrepanacija.

V primeru difuznih aterosklerotičnih lezij glavnih arterij, če je zaradi hudega splošnega stanja bolnika z OA nemogoče izvesti rekonstruktivno operacijo, pa tudi pri distalnih oblikah lezije se odpravi spazem perifernih arterij, izvedemo lumbalno simpatektomijo (LS), zaradi česar se izboljša kolateralna cirkulacija. Trenutno je večina kirurgov omejena na resekcijo 2-3 ledvenih ganglijev. Izvaja se enostranska ali obojestranska PS. Za izolacijo ledvenih ganglijev se uporablja ekstraperitonealni ali intraperitonealni dostop. Sodobna oprema omogoča izvedbo endoskopske PS z uporabo natančne video tehnologije. Učinkovitost operacije je največja pri bolnikih z zmerno stopnjo ishemije prizadetega okončine (II stopnja CA), pa tudi pri poškodbah arterij, ki se nahajajo pod dimeljskim ligamentom.

Pri nekrozi ali gangreni se pojavijo indikacije za amputacijo spodnje okončine. Obseg operacije pohabljanja mora biti strogo individualiziran in izveden glede na stopnjo in stopnjo poškodbe glavnih arterij, pa tudi glede na udobje kasnejše protetike. Za izolirano nekrozo prstov z jasno demarkacijsko črto se izvede dezartikulacija falangov z resekcijo glave tarzalne kosti ali nekrektomijo. Pri pogostejših lezijah se izvajajo amputacije prstov, transmetatarzalne amputacije in amputacije stopala na transverzalnem chopardovem sklepu. Širjenje nekrotičnega procesa s prstov na stopalo, razvoj mokre gangrene tam, povečanje simptomov splošne zastrupitve, SIRS in razvoj MODS so indikacije za "veliko" amputacijo. V nekaterih primerih se lahko izvaja na ravni zgornje tretjine noge, v drugih - v spodnji ali srednji tretjini stegna.

Vprašanja zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z OA spodnjih okončin so neločljivo povezana s problemom kompleksnega zdravljenja splošne ateroskleroze. Napredovanje aterosklerotskega procesa včasih bistveno zmanjša učinek rekonstruktivnih žilnih operacij. Pri zdravljenju tovrstnih presnovnih motenj se poleg zdravljenja z zdravili uporabljajo hemosorpcija in plazmafereza.

Napoved v veliki meri odvisna od kakovosti preventivne oskrbe bolnika s KOPB. Vsi morajo biti pod kliničnim nadzorom (kontrolni pregledi vsakih 3-6 mesecev, ultrazvočni pregled arterij - enkrat letno). Tečaje preventivnega zdravljenja v bolnišničnem okolju je treba izvajati vsaj 2-krat na leto (vse življenje). To vam omogoča, da ohranite prizadeto okončino v funkcionalno zadovoljivem stanju.

1.2. Obliteracijski tromboangiitis

Tromboangiitis obliterans (endarteritis obliterans, Winivarter-Buergerjeva bolezen, juvenilna gangrena) je kronična vnetna bolezen malih in srednje velikih arterij in ven s pretežno prizadetostjo distalnih delov žilja spodnjih in zgornjih okončin (redkeje možganskih in visceralnih). s kasnejšim širjenjem patološkega procesa na proksimalne cone vaskularne postelje . Bolezen se pojavi pri 2,6-6,7% bolnikov z vaskularno patologijo spodnjih okončin: pogosteje so prizadeti ljudje, ki živijo na Bližnjem vzhodu, v jugovzhodni Aziji in vzhodni Evropi.

Etiologija in patogeneza. Vzroki obliteracijskega tromboangiitisa (OT) do danes ostajajo neznani. Večina avtorjev meni, da je dedna nagnjenost glavna povezava v razvoju bolezni, ki pa se morda ne bo uresničila brez izzivalnih okoljskih dejavnikov. Vloga le-teh v obliki ohlajanja, ozeblin, ponavljajočih se manjših poškodb, telesnih preobremenitev, kajenja, psihogenega stresa ali različnih vrst zastrupitev, pri katerih pride do dolgotrajnega krča arterij z oslabljenim pretokom krvi po vasa vasorum, je nesporna. Več kot 98 % bolnikov z OT je hudih kadilcev, sama bolezen pa je v angleško-jezični literaturi opredeljena kot »bolezen mladih kadilcev tobaka«.

Analiza literature v zadnjih letih kaže, da številni avtorji priznavajo avtoimunsko genezo OT. Patološki proces se začne v obliki večkratnih ruptur notranje elastične membrane majhnih in srednje velikih arterij. Antigeni (spremenjene endotelijske celice), ki nastanejo kot posledica poškodbe žilne stene, aktivirajo T- in B-celične komponente imunskega sistema. Senzibilizirani T-limfociti, biološko aktivni amini, antivaskularna protitelesa, cirkulirajoči imunski kompleksi in anafilotoksini delujejo na žilno steno, kar povzroči njeno proliferativno vnetje, povečano prepustnost, agregacijo trombocitov in nevtrofilcev ter vztrajno vazokonstrikcijo. Imunski kompleksi, odloženi v tkivih, so bili odkriti v 100% primerov, avtoprotitelesa proti žilni steni - v 86%. Sčasoma OT neizogibno prizadene ne samo arterije, ampak tudi vene, pa tudi mikrovaskulaturne žile (arteriole, kapilare, venule). Dolgotrajen avtoimunski proces povzroči mukoidno otekanje intime in adventitije, fibrinoidno nekrozo; nastanek granulomov (ki vsebujejo velikanske celice, imunske komplekse); distrofija in uničenje endotelija, vnetna infiltracija sten. In posledično degenerativne spremembe lastnega živčnega sistema žilne stene, fibroza adventitije z odlaganjem kalcijevih soli.

V ozadju lokalne poškodbe žilne stene in ireverzibilne regionalne ishemije se znatno poveča raven von Willebrandovega faktorja, povečajo se koagulacijske lastnosti krvi, izčrpanost in popolna inhibicija naravnih antikoagulantnih in plazminskih mehanizmov (znižanje ravni antitrombina III, močno upočasnitev od Hagemana odvisne fibrinolize itd.); v žilah prizadetega uda se razvije vztrajna predtrombotična situacija. Hiperkoagulacija krvi ima sicer sekundarno, vendar zelo pomembno vlogo v končnih fazah razvoja OT, kar prispeva k pojavu tromboze v prizadeti žili.

Tako so primarne avtoimunske reakcije, ki vodijo do ireverzibilne poškodbe vaskularnega endotelija (slika 4). V ozadju spremenjene intime nastane parietalni tromb, pride do zožitve in obliteracije lumna prizadete žile, kar se pogosto konča z gangreno distalnega dela uda.

Atrofija" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">atrofija kože, podkožja, mišic stopala in spodnjega dela noge. Trofične motnje vplivajo tudi na kostne strukture stopala. Z napredovanjem OT se razvijejo se ireverzibilne spremembe: najprej površinski, nato pa globoki TU.Slednji se ne odzivajo dobro na konzervativno zdravljenje, se zlahka okužijo, spremljajo stalne bolečine v mirovanju in vodijo do prisilnega položaja uda.Hkrati kapilarna paraliza, limfangitis, flebitis, ki ga spremlja temperaturna reakcija, cianoza stopala, spodnjega dela noge in razvoj mokre gangrene.Navsezadnje ta stopnja OT, skupaj z znaki hude regionalne ishemije, simptomi splošne zastrupitve, SIRS in se že pojavi sepsa, razvije se gangrena uda.

Za karakterizacijo poškodb žilne postelje pri OT se uporablja tudi standardna klasifikacija CAN spodnjega uda po R. Fontaine (1964) kot modificirana (1979, 2004). Ko so prizadete površinske vene (običajno v II. stadiju bolezni), se proces začne akutno, pogosto po hudi utrujenosti, travmi, nalezljivih boleznih (gripa, vneto grlo itd.), pa tudi lokalni okužbi. Njegovi prvi znaki so boleča bolečina vzdolž safenskih ven nog in stopal, manj pogosto zgornjih okončin. Prizadeta območja so lahko omejena (v obliki graha) ali precej razširjena (dolžina do 15-20 cm). Vene se zgostijo, pojavi se eritem in boleča kožna infiltracija. Pacient se pritožuje zaradi občutka teže, srbenja, pekočega in "polnega" uda; sočasno opaženi zvišana telesna temperatura, povečana ESR in levkocitoza. Tromboflebitis v ozadju OT je selitvene, ponavljajoče se (100%) narave.

Instrumentalna in laboratorijska diagnostika. Za oceno regionalne makrohemodinamike se uporablja kompleksna ultrazvočna preiskava (USDG, USDAS), določanje segmentnega krvnega tlaka na ravni zgornje in spodnje tretjine stegna ter spodnjega dela noge z izračunom ABI. Treba je opozoriti, da so rezultati, dobljeni pri merjenju krvnega tlaka na gležnju in vrednosti ABI v OT, višji kot pri posameznikih z ustreznimi stopnjami CA v ozadju OA. To je posledica povečane togosti žilne stene, ki se upira zunanjemu stiskanju z manšeto. Ultrazvok Ultrazvok je ena najbolj informativnih, dostopnih in varnih metod za preučevanje prehodnosti arterijskega segmenta. Uporablja se med drugim pri oceni možnosti uporabe GSV kot avtotransplantata v predoperativnem obdobju; v pooperativnem obdobju - za nadzor prehodnosti in delovanja arterijskega presadka. V začetnih fazah v sivinskem načinu lahko opazimo izrazito zadebelitev in ohlapnost intime. V fazi tromboze lumen prizadete arterije ostane ehonegativen, pretok krvi ni lociran in kalcifikacije so vidne. Končna metoda za ocenjevanje lezij distalne arterijske postelje je selektivna RCAG, ki se izvaja s transfemoralnim (kontralateralni ud) ali transaksialnim pristopom z uporabo tehnike Seldinger, ter MRA in CTA s tridimenzionalno (3D) tehnologijo rekonstrukcije slike.

Kadar OT angiogrami kažejo dobro prehodnost aorte, iliakalne in femoralne arterije, stožčasto zožitev distalnega segmenta RCA ali proksimalnih segmentov tibialnih arterij, obliteracijo arterij spodnjega dela noge po preostali dolžini z mrežo več, majhne vijugaste kolaterale. BOTH in SFA, če sta vključena v patološki proces, izgledata enakomerno zožena. Značilno je, da so obrisi prizadetih žil običajno gladki. Če pri bolniku z OT operacija ni indicirana, se angiografija ne izvaja.