Bolezen je policitemija vera. Policitemija pri otrocih in odraslih. Eritremija – rak ali ne

Policitemija je tumorski proces, pri katerem se celični elementi kostnega mozga povečajo (hiperplazija). Velika večina procesa je benigna, čeprav je pod nekaterimi pogoji možen prehod v maligno obliko.

Ta patologija, imenovana eritremija, je opredeljena kot ločena nosološka oblika(bolezen). Uporablja se tudi ime Vaquezova bolezen po zdravniku, ki jo je leta 1892 prvi opisal.

Pogosteje se bolezen diagnosticira pri starejših moških. Za mlade in ljudi srednjih let pa je značilna prevlada žensk. Policitemija se kaže na različne načine, glede zunanjih učinkov pa se kožne žile razširijo in barva kože se spremeni. Spremembe so še posebej jasno vidne na vratu, obrazu in rokah.

Bolezen je nevarna predvsem zaradi tromboze in povečane krvavitve (na primer iz dlesni).

Policitemija (erythremia, Vaquezova bolezen, polycythemia vera) je kronična neoplastična mieloproliferativna klonska bolezen, pri kateri pride do nenadzorovane proliferacije eritroidne, megakariocitne, granulocitne mielopoeze s prevladujočo proliferacijo eritroidne linije (panmieloza), povečano koncentracijo eritrocitov, zvišano raven hemoglobina, visoke trombocite, levkociti (pancitoza).

Pomembno! Pri eritremiji eritropoeza ni odvisna od normalnih regulacijskih mehanizmov.

Najpogosteje se bolezen pojavi pri moških srednjih let in starejših, na splošno pa je eritremija redka bolezen.

Za referenco. Prava policitemija najpogosteje med Judi, najbolj "odporni" prebivalci našega planeta na to bolezen pa so negroidna rasa in prebivalci Japonske (izjema so ljudje, ki so preživeli atomske napade).

Eritremija – rak ali ne

Prava policitemija spada v skupino kroničnih levkemij, katerih potek je lahko benigen ali maligni. Ker je prizadet krvni sistem, te bolezni ni mogoče imenovati rak, saj je rak maligna neoplazma, ki se razvije iz epitelijskih tkiv različnih organov.

Vendar pa je eritremija zelo diferenciran tumorski proces, ki prizadene človeški hematopoetski sistem.

Vaquezova bolezen - vzroki in dejavniki tveganja

Glavni vzrok za pravo (primarno) policitemijo so dedne genetske mutacije, kar dokazuje dejstvo, da so skoraj vsi bolniki s to boleznijo nosilci mutacije JAK2V617F ali drugih funkcionalno podobnih mutacij.

V takih primerih so identificirani posebni geni, ki so odgovorni za sintezo rdečih krvnih celic in kažejo visoko občutljivost na eritropoetin. Ta pojav je pogosto zabeležen med sorodniki in je družinski.

Druga možnost za genetsko mutacijo je, da patološki geni začnejo zajemati veliko kisika, ne da bi ga sproščali v tkiva.

Sekundarna policitemija je posledica patoloških sprememb pri kroničnih dolgotrajnih boleznih, ki spodbujajo nastajanje eritropoetina. Takšne bolezni in stanja vključujejo:

• Emfizem.
• Bronhialna astma.
• Obstruktivni bronhitis.
• Srčne napake v fazi kompenzacije in dekompenzacije.
• Tromboembolija katere koli lokacije.
• Povečan tlak v pljučni arteriji.
• Motnje srčnega ritma.
• Odpoved srca.
• Srčna ishemija.
• Ledvične ciste.
• Ledvična ishemija zaradi aterosklerotičnih lezij ledvičnih žil.
• Tumorji rdečega kostnega mozga.
• Karcinom ledvičnih celic.
• Jetrni karcinom.
• Tumorski procesi v maternici.
• Tumorji nadledvične žleze.
• kajenje.
• Ionizirajoče sevanje.
• Izpostavljenost strupenim in kemičnim snovem.
• nekaj zdravila– kloramfenikol, azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid.

Obstaja tudi število genetske bolezni, kar poveča tveganje za razvoj policitemije. Takšne bolezni nimajo nobene zveze s krvnim sistemom, vendar nestabilnost genov vodi do tega, da krvne celice postanejo bolj dovzetne za različne zunanje in notranje vplive, kar lahko povzroči razvoj eritremije. Takšne bolezni so:

• Downov sindrom.
• Klinefelterjev sindrom.
• Bloomov sindrom.
• Marfanov sindrom.

Pri policitemiji je vodilna manifestacija povečanje števila rdečih krvnih celic v krvni plazmi, vendar so razlogi za ta proces neposredno odvisni od vrste eritremije:

• Absolutni tip– v tem primeru pride do povečanja koncentracije rdečih krvničk v krvnem obtoku zaradi njihovega povečanega nastajanja. Ta pojav je značilen za:
  • Prava policitemija.
  • Policitemija v primeru hipoksije.
  • Pljučna obstrukcija.
  • Hipoksija, ki se pojavi, ko so ledvice in nadledvične žleze poškodovane.
• Relativni tip– v tem primeru se poveča volumen rdečih krvničk zaradi zmanjšanja volumna plazme. Indikatorji rdečih krvnih celic se v tem primeru ne spremenijo, spremeni pa se razmerje rdečih krvnih celic / plazme, zato se ta pojav imenuje relativni. Ta vrsta procesa se pojavi zaradi naslednjih bolezni:
  • Salmoneloza.
  • kolera.
  • Dizenterija, pa tudi druge nalezljive bolezni, ki jih spremlja hudo bruhanje in driska.
  • Opekline.
  • Vpliv visoke temperature, ki ga spremlja povečano potenje.

Poleg neposrednih vzrokov za razvoj Vaquezove bolezni obstajajo tudi dejavniki tveganja, ki lahko pod določenimi pogoji sprožijo patološki proces:

• Stresne situacije, dolgotrajna izpostavljenost stresu.
• Dejavnosti, ki vključujejo stalno izpostavljenost ogljikov dioksid, kar vodi do sprememb v plinski sestavi krvi.
• Dolgo življenje v visokogorju.

Kako se bolezen razvije

• V genu Jak2 pride do točkovne mutacije V617F, ki vodi do motenj strukture samega gena.
• Posledično se znatno poveča aktivnost tirozin kinaze, kar se spremeni v povečano proliferacijo zrelih celic mieloidnih rodov. To se zgodi popolna blokada apoptoza (naravna celična smrt).
• Poleg tega za izboljšano sintezo oblikovani elementi, zlasti eritrocitov, je posledica povečane občutljivosti patoloških prekurzorskih celic na eritropoetin, tudi pri njegovih zmanjšanih koncentracijah. Poleg tega obstaja tudi druga vrsta celic - prekurzorji eritrocitov, ki se obnašajo popolnoma samostojno in avtonomno, njihova delitev ni odvisna od eritropoetina. Ta populacija je mutantna in je eden glavnih substratov eritremije.
• Kot posledica takšne reakcije pride do hiperplazije hematopoetskih kalčkov z znatnim povečanjem proizvodnje rdečih krvnih celic predvsem v kostnem mozgu, pa tudi trombocitov in granulocitov. V tem primeru se razvije absolutna eritrocitoza in reološke lastnosti krvi.
• Organi in tkiva so napolnjeni s krvjo, katere viskoznost se znatno poveča, kar vodi do razvoja krvnih strdkov v žilah, sprememb v jetrih, vranici različne resnosti (mieloidna metaplazija vranice in jeter), hipoksije in hipervolemije.
• V končni fazi opazimo izčrpanost hematopoeze in razvije se mielofibroza.

Pomembno! Klon nenormalne celice se je sposoben spremeniti v katerokoli krvno celico – eritrocit, levkocit in/ali trombocit.

Rezultat vseh patogenetskih reakcij je nastanek dveh vrst prekurzorskih celic:

• normalno.
• Mutant.

Ker je proces nastajanja mutiranih celic nenadzorovan, število rdečih krvničk bistveno presega telesne potrebe po njih. To vodi do zaviranja sinteze eritropoetina v ledvicah, kar še dodatno poslabša patološki proces, saj eritropoetin izgubi učinek na normalno eritropoezo in ne vpliva na tumorske celice.

Poleg tega stalna rast mutantnih celic vodi do izpodrivanja normalnih, kar v določenem trenutku vodi do dejstva, da so vse rdeče krvne celice proizvedene iz mutantnih predhodnih celic.

Razvrstitev bolezni

Kot je navedeno zgoraj, je odvisno od razlogov, ki so privedli do razvoja policitemije, razdeljen na dve vrsti:

• Prava policitemija.
• Sorodnik.

Prava eritremija pa je lahko:

• Primarni - osnova tega procesa je poškodba mieloidne linije hematopoeze.
• Sekundarni - osnova te vrste je povečanje aktivnosti eritropoetina.

Bolezen gre skozi tri stopnje razvoja:

• 1. stopnja - nizko simptomatska, začetna, visoka - v tem obdobju praktično ni kliničnih manifestacij eritremije. Ta stopnja traja dolgo, do 5 let ali več. V tem obdobju se razvijejo naslednji procesi:
  • Zmerna hipervolemija.
  • Zmerna eritrocitoza.
  • V velikosti vranice ni sprememb.
• 2. stopnja – obsežna, eritremična – na tej stopnji je vse pomembno Klinični znaki. To obdobje bolezni je razdeljeno na dve stopnji:
  • IA – ni mieloidne degeneracije vranice. Razvije se eritrocitoza, trombocitoza in v nekaterih primerih pancitoza. Mielogram kaže hiperplazijo vseh hematopoetskih kalčkov in hudo megakariocitozo. Ta stopnja lahko traja do 20 let.
  • IIB – tu je že aktivno vključena vranica, ki je podvržena mieloidni metaplaziji. Razvije se huda hipervolemija, vranica in jetra se povečajo, v krvni plazmi pa se zabeleži pancitoza.
• 3. stopnja – terminalna, anemična, posteremična – zadnja stopnja bolezni. Hkrati se razvije:
  • anemija
  • Trombocitopenija.
  • levkopenija.
  • Mieloidna transformacija jeter, vranice.
  • Sekundarna mielofibroza.
  • Lahko se degenerira v druge hemoblastoze, ki so veliko nevarnejše od same policitemije.

Pomembno! Na zadnji stopnji bolezni celice izgubijo sposobnost diferenciacije, kar v večini primerov vodi v razvoj akutne levkemije.

Policitemija. simptomi

• Pletorični (pletora)– glavni znaki tega sindroma so:
  • Sprememba volumna rdečih krvnih celic v cirkulirajoči krvi v smeri povečanja.
  • Pojav vrtoglavice, glavobolov.
  • Okvara vida.
  • Razvoj srbeče kože.
  • Napadi angine.
  • Pojav modrikastega odtenka na koži in vidnih sluznicah, ki se imenuje pozitiven simptom Cooperman.
  • Tromboza katere koli stopnje lokalizacije.
  • Pordelost prstov zgornjih in spodnjih okončin, ki jo spremljajo izredno boleči napadi in pekoč občutek, ki se imenuje eritromelalgija.
• mieloproliferativni– nastane kot posledica hiperplazije vseh treh hematopoetskih kalčkov, kar povzroči:
  • potenje.
  • Srbeča koža.
  • Izrazita šibkost.
  • Povečana telesna temperatura.
  • Kršitev presnove purina, ki povzroča diatezo sečne kisline, ledvične kamne, protin in protin artritis.
  • Razvoj ekstramedularne hematopoeze (žarišča tvorbe patoloških krvnih celic se ne pojavljajo več v kostnem mozgu, ampak zunaj njega).
  • Povečana vranica.
  • Pogoste okužbe.

Če govorimo o vsaki stopnji policitemije, potem so zanje značilni posebni klinični znaki, ki so znaki stopenj bolezni:

• začetni fazi– tukaj praktično ni manifestacij, so nespecifične in jih je mogoče pripisati številnim drugim boleznim različnih organov in sistemov:
  • Pordelost sluznice in kože - ta simptom se pojavi zaradi povečanja koncentracije rdečih krvnih celic. Pojavlja se v vseh delih človeškega telesa. na začetku bolezni se lahko manifestira šibko.
  • Glavoboli se razvijejo, ko so moteni procesi mikrocirkulacije v možganskih posodah majhnega kalibra.
  • Bolečine v prstih na nogah in rokah - ker je v tem obdobju pretok krvi skozi majhne žile že oslabljen, to vodi do povečanja viskoznosti krvi, kar vodi do zmanjšanja dovajanja kisika v organe. To vodi do razvoja ishemije in pojava ishemične bolečine.
• Razširjeni oder– na tej stopnji bolezni policitemija povzroči znatno povečanje števila oblikovanih elementov v krvi, kar povzroči povečanje njene viskoznosti, povečano uničenje vranice in motnje v delovanju sistema strjevanja krvi. Klinično se to kaže z naslednjimi simptomi:
  • Rdečica kože in sluznice se stopnjuje, dokler se ne pojavi vijoličen, modrikast odtenek.
  • Telaniektazije (točkovne krvavitve na koži).
  • Dvostranska eritromelalgija se okrepi, kar je zapleteno z nekrozo prstov zgornjih in spodnjih okončin. Ko policitemija napreduje, lahko ta proces popolnoma zajame celotno roko in stopalo. epileptični napadi akutna bolečina lahko traja do nekaj ur, izpostavljenost mrzli vodi pa lahko prinese nekaj olajšanja.
  • Povečana jetra (včasih do 10 kg) se izražajo z razvojem bolečine v desnem hipohondriju, dihalne stiske in motenj prebavnega procesa.
  • Povečana vranica - prekomerno polnjenje vranice s krvjo ne vodi le do njenega povečanja, ampak tudi do otrdelosti vranice.
  • Pojavi se arterijska hipertenzija zaradi povečanega volumna krožeče krvi in ​​visoke viskoznosti krvi. To povzroči razvoj žilnega upora proti pretoku krvi.
  • Resnost srbenja kože postane močnejša - to se zgodi, ker povečana tvorba krvnih elementov, zlasti levkocitov, vodi do njihove visoke koncentracije. To vodi v njihovo množično uničenje, zaradi česar se iz njih aktivno sprošča histamin, ki je krivec za srbenje kože, ki se ob stiku z vodo še poveča.
  • Povečana krvavitev – tudi manjše ureznine in poškodbe lahko povzročijo krvavitev zaradi zvišanega krvnega tlaka, povečanega volumna krvi v obtoku in čezmerne aktivnosti trombocitov.
  • Ulcerozne lezije prebavnega trakta, ki jih spremljajo dispeptični simptomi različne resnosti.
  • Bolečine v sklepih katere koli lokacije.
  • Ishemične kapi zaradi masivne tromboze.
  • Miokardni infarkt.
  • Znaki pomanjkanja železa so luščenje nohtov, suha koža in sluznice, razpoke v ustnih kotičkih, slab apetit, oslabljen občutek za vonj in okus ter povečana dovzetnost za razvoj nalezljivih bolezni.
  • Dilatativna kardiomiopatija - postopoma se vse srčne komore vedno bolj polnijo. Hkrati se srce raztegne. To se zgodi kot zaščitna, kompenzacijska reakcija telesa za vzdrževanje zadostne ravni krvnega obtoka. Postopoma nenehno raztezanje srca vodi do izgube njegove sposobnosti normalnega krčenja. Klinično se to izraža z motnjami ritma in prevodnosti, edemskim sindromom, bolečino v srcu, utrujenostjo in hudo splošno šibkostjo.
• Anemična stopnja– glavni znak te stopnje je zmanjšanje proizvodnje vseh krvnih celic, kar se spremeni v naslednje simptome:
  • Aplastična anemija zaradi pomanjkanja železa - se razvije kot posledica zaviranja hematopoetskih procesov v kostnem mozgu zaradi mielofibroze - premika vezivnega tkiva hematopoetskih celic iz kostnega mozga. Pojavijo se bledica kože, povečana utrujenost, splošna huda šibkost, omedlevica, občutek pomanjkanja zraka.
  • Krvavitev - nastane pri najmanjših poškodbah kože in sluznice zaradi zmanjšane proizvodnje trombocitov in sinteze trombocitov, ki izgubijo svojo funkcijo.

Pomembno! Brez zdravljenja končni fazi se pojavi zelo hitro z razvojem smrti.

Eritremija pri otrocih, značilnosti

• hipoksija.
• Toksična dispepsija.
• Feto - placentna insuficienca.

Pomembno! Pri dvojčkih je registrirana prirojena policitemija zaradi genetskih okvar, ki se kaže od rojstva.

V bistvu se bolezen manifestira v 2 tednih otrokovega življenja.

Stadij bolezni pri otrocih je popolnoma enak kot pri odraslih, vendar je pri otrocih bolezen veliko hujša, z razvojem hudih bakterijske okužbe, srčne napake, skleroza kostnega mozga, ki vodi v zgodnjo smrt. Zdravljenje policitemije je enako kot pri odraslih, kot je opisano spodaj.

Diagnoza Vaquezove bolezni

Pri diagnosticiranju policitemije se uporablja jasno opredeljen diagnostični načrt, ki vključuje naslednje korake:

• Zbiranje anamnestičnih podatkov.
• Vizualni pregled.
• Krvni test, ki mora vključevati:
  • Število rdečih krvnih celic in drugih krvnih celic.
  • Hematokrit
  • Povprečni volumen eritrocitov - MCV.
  • Povprečna vsebnost hemoglobina v eritrocitih je MCH.
  • Povprečna koncentracija hemoglobina v eritrocitih - MCHC.
  • Volumska porazdelitev širine eritrocitov – RDW.
  • Eritropoetin v krvnem serumu.
  • Molekularno genetsko testiranje krvi za odkrivanje mutacij.
• Ultrazvočni pregled organov trebušna votlina.
• Biokemični krvni test, zlasti za sečno kislino, katere zvišanje ravni kaže na razvoj protina.
• Fibrogastroduodenoskopija.
• CT trebušne votline v vaskularnem načinu.
• Biopsija kostnega mozga.
• Ocena funkcij zunanjega dihanja.
• Določanje vsebnosti kisika in ogljikovega dioksida v krvi.
• velike arterije.
• EchoCG.
• Splošna analiza urina.

Za postavitev diagnoze prave policitemije se po vseh manipulacijah uporabijo določena merila, po katerih se postavi diagnoza policitemije:

• Velika merila:
  • Raven hemoglobina nad 185 g/l za moške in 165 g/l za ženske ter drugi znaki povečane mase rdečih krvničk – hematokrit >52 % pri moških, >48 % pri ženskah.
  • Odkrivanje genskih mutacij JAK2V617F.
• Majhna merila:
  • Panmieloza pri biopsiji kostnega mozga je povečanje proliferacije eritroidnih, granulocitnih in megakariocitnih linij hematopoeze.
  • Nizke vrednosti eritropoetina.
  • Tvorba endogenih kolonij eritrocitov brez sodelovanja eritropoetina pri študiji biopsijskih vzorcev kultur kostnega mozga.

Pomembno! Diagnoza je v celoti potrjena, če sta prisotna dva glavna in en manjši kriterij.

Zdravljenje

• Puščanje krvi se izvaja za zmanjšanje števila rdečih krvnih celic in hemoglobina. Postopek se izvaja enkrat na 1-2 dni z odvzemom do 500 ml krvi.
• Citofereza je prehod krvi skozi posebne filtre, s pomočjo katerih se izločijo nekatere rdeče krvničke.
• Jemanje citostatikov - ciklofosana, ciklofosfamida, hidroksikarbamida itd.
• Antitrombocitna terapija z uporabo aspirina, dipiridamola.
• interferoni.
• Simptomatsko zdravljenje.

Pomembno! Strogo prepovedano je samostojno zdravljenje bolezni brez medicinskega posega, pa tudi uporaba dvomljivih metod in vrst zdravljenja.

Pomembna pri zdravljenju policitemije je prehrana, ki popolnoma izključuje vnos živil, ki povečujejo hematopoezo. Ko se pojavi protin, je mogoče meso in ribe na splošno izključiti iz bolnikove prehrane in jih nadomestiti z rastlinsko hrano.

Na splošno je osnova zdravljenja razlikovanje med primarnim procesom in sekundarnim, saj se pri sekundarni policitemiji najprej zdravi stanje, ki je povzročilo razvoj eritremije.

Zapleti

Za policitemijo je značilno velika verjetnost nevarni zapleti, kot so:

• Arterijska hipertenzija v hudi obliki.
• Hemoragične kapi.
• Miokardni infarkt.
• Akutna mieloblastna levkemija.
• Kronična mieloična levkemija.
• Eritromieloza.

V nekaterih primerih celo pravočasno začeto zdravljenje vodi v razvoj nevarnih situacij, ki lahko kadar koli povzročijo smrt.

Napoved

Napoved policitemije je neposredno odvisna od njegove vrste, poteka, pravočasnosti in pravilnosti zdravljenja.

Pomembno! Brez ustreznega zdravljenja približno 50% bolnikov umre v letu in pol od trenutka diagnoze.

S pravočasnim zdravljenjem je napoved za bolnike z eritremijo precej ugodna in kaže 10-letno preživetje v več kot 75% primerov.

Prava policitemija (eritremija, Vaquezova bolezen ali primarna policitemija) je napredujoča levkemija. maligna bolezen, ki je povezana s hiperplazijo celičnih elementov kostnega mozga (mieloproliferacija). Patološki proces prizadene predvsem eritroblastne klice, zato se v krvi odkrije presežek rdečih krvničk. Opazimo tudi povečanje števila nevtrofilnih levkocitov in trombocitov.

Povečano število rdečih krvničk poveča viskoznost krvi, poveča njeno maso, povzroči upočasnitev pretoka krvi v žilah in nastanek krvnih strdkov. Posledično se pri bolnikih pojavi motnja oskrbe s krvjo in hipoksija.

Splošne informacije

Polycythemia vera sta leta 1892 prvič opisala French in Vaquez. Vaquez je predlagal, da sta hepatosplenomegalija in eritrocitoza, odkrita pri njegovem bolniku, nastala kot posledica povečane proliferacije hematopoetskih celic, in identificiral eritremijo kot ločeno nosološko obliko.

Leta 1903 je W. Osler uporabil izraz "Vaquezova bolezen" za opis bolnikov s splenomegalijo (povečana vranica) in hudo eritrocitozo ter podal podroben opis bolezni.

Turk (W. Turk) v letih 1902-1904 je predlagal, da je pri tej bolezni motnja hematopoeze hiperplastične narave in bolezen po analogiji z levkemijo imenovala eritremija.

Klonalno neoplastično naravo mieloproliferacije, ki jo opazimo pri policitemiji, je leta 1980 dokazal P. J. Fialkov. Odkril je eno vrsto encima, glukoza-6-fosfat dehidrogenazo, v rdečih krvničkah, granulocitih in trombocitih. Poleg tega so obe vrsti tega encima odkrili v limfocitih dveh bolnikov, heterozigotnih za ta encim. Zahvaljujoč raziskavi Fialkova je postalo jasno, da je tarča neoplastičnega procesa celica predhodnica mielopoeze.

Leta 1980 je številnim raziskovalcem uspelo ločiti neoplastični klon od normalnih celic. Eksperimentalno je bilo dokazano, da policitemija proizvaja populacijo prekurzorjev, povezanih z eritroidi, ki so patološko zelo občutljivi na celo majhne količine eritropoetina (hormona ledvic). Po mnenju znanstvenikov to prispeva k povečanemu nastajanju rdečih krvnih celic pri pravi policitemiji.

Leta 1981 je L. D. Sidorova s ​​soavtorji izvedla študije, ki so omogočile odkrivanje kvalitativnih in kvantitativnih sprememb v trombocitni komponenti hemostaze, ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju hemoragičnih in trombotičnih zapletov pri policitemiji.

Pravo policitemijo odkrijemo predvsem pri starejših ljudeh, lahko pa jo opazimo pri mladih in otrocih. Pri osebah mlada bolezen poteka v hujši obliki. Povprečna starost bolniki so stari od 50 do 70 let. Povprečna starost tistih, ki zbolijo prvič, se postopno zvišuje (leta 1912 je bila 44 let, leta 1964 pa 60 let). Število bolnikov, mlajših od 40 let, je približno 5%, eritremija pri otrocih in bolnikih, mlajših od 20 let, pa se odkrije v 0,1% vseh primerov bolezni.

Eritremija je nekoliko manj pogosta pri ženskah kot pri moških (1: 1,2-1,5).

Je najpogostejša bolezen v skupini kroničnih mieloproliferativnih bolezni. Je precej redka - po različnih virih od 5 do 29 primerov na 100.000 prebivalcev.

Obstajajo posamezni podatki o vplivu rasnih dejavnikov (nad povprečjem med Judi in pod povprečjem med predstavniki negroidne rase), vendar ta domneva trenutno ni potrjena.

Obrazci

Pravo policitemijo delimo na:

• Primarno (ni posledica drugih bolezni).
• Sekundarno. Lahko ga sprožijo kronične pljučne bolezni, hidronefroza, prisotnost tumorjev (maternični fibroidi itd.), prisotnost nenormalnih hemoglobinov in drugi dejavniki, povezani s hipoksijo tkiv.

Pri vseh bolnikih opazimo absolutno povečanje mase eritrocitov, le pri 2/3 pa se poveča tudi število levkocitov in trombocitov.

Razlogi za razvoj

Vzroki prave policitemije niso dokončno ugotovljeni. Trenutno ni enotne teorije, ki bi pojasnila nastanek hemoblastoz (krvnih tumorjev), kamor ta bolezen spada.

Temelji epidemiološka opazovanja postavljena je bila teorija o povezavi eritremije s transformacijo matičnih celic, ki se pojavi pod vplivom genskih mutacij.

Ugotovili so, da ima večina bolnikov mutacijo encima Janus kinaza-tirozin kinaza, sintetiziranega v jetrih, ki sodeluje pri transkripciji določenih genov s fosforilacijo številnih tirozinov v citoplazmatskem delu receptorjev.

Najpogostejša mutacija, odkrita leta 2005, je v eksonu 14 JAK2V617F (odkrita v 96% vseh primerov bolezni). V 2 % primerov mutacija prizadene ekson 12 gena JAK2.

Bolniki s pravo policitemijo imajo tudi:

• V nekaterih primerih mutacije v genu za trombopoetin receptor MPL. Te mutacije so sekundarnega izvora in niso strogo specifične za te bolezni. Odkrijejo jih pri starejših ljudeh (predvsem pri ženskah) z nizkimi ravnmi hemoglobina in trombocitov.
• Izguba delovanja proteina gena LNK SH2B3, ki zmanjša aktivnost gena JAK2.

Za starejše bolnike z visoko alelno obremenitvijo JAK2V617F so značilne povišane ravni hemoglobina, levkocitoza in trombocitopenija.

Pri mutaciji gena JAK2 v eksonu 12 eritremijo spremlja podnormalna serumska raven hormona eritropoetina. Bolniki s to mutacijo so mlajši.
Pri pravi policitemiji pogosto odkrijejo tudi mutacije TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A itd., vendar njihov patogenetski pomen še ni raziskan.

Razlike v preživetju bolnikov z različni tipi mutacije niso bile odkrite.

Zaradi molekularno genetskih motenj se aktivira signalna pot JAK-STAT, kar se kaže s proliferacijo (nastajanjem celic) mieloidne linije. Hkrati se povečata proliferacija in povečanje števila rdečih krvničk v periferni krvi (možno je tudi povečanje števila levkocitov in trombocitov).

Ugotovljene mutacije se dedujejo avtosomno recesivno.

Obstaja tudi hipoteza, po kateri so lahko vzrok eritremije virusi (identificiranih je bilo 15 vrst takih virusov), ki v prisotnosti predispozicijskih dejavnikov in oslabljene imunosti prodrejo v nezrele celice kostnega mozga ali bezgavke. Celice, prizadete z virusom, se namesto zorenja začnejo aktivno deliti, s čimer se začne patološki proces.

Dejavniki, ki izzovejo bolezen, vključujejo:

• Rentgensko obsevanje, ionizirajoče sevanje;
• barve, laki in druge strupene snovi, ki prodrejo v človeško telo;
• dolgotrajna uporaba v zdravilne namene nekaj zdravila(zlate soli pri revmatoidni artritis in itd.);
• virusne in črevesne okužbe, tuberkuloza;
• kirurški posegi;
• stresne situacije.

Sekundarna eritremija se razvije pod vplivom ugodnih dejavnikov, ko:

• visoka prirojena afiniteta hemoglobina za kisik;
• nizke ravni 2,3-difosfoglicerat;
• avtonomna proizvodnja eritropoetina;
• arterijska hipoksemija fiziološke in patološke narave ("modre" srčne napake, kajenje, prilagoditev na visoke nadmorske višine in kronične pljučne bolezni);
• bolezni ledvic (cistične lezije, hidronefroza, stenoza ledvične arterije in difuzne bolezni ledvičnega parenhima);
• prisotnost tumorjev (morda nanje vpliva bronhialni karcinom, cerebelarni hemangioblastom, maternični fibroidi);
• endokrine bolezni, povezane s tumorji nadledvične žleze;
• bolezni jeter (ciroza, hepatitis, hepatom, Budd-Chiarijev sindrom);
• tuberkuloza.

Patogeneza

Patogeneza prave policitemije je povezana z motnjami procesa hematopoeze (hematopoeze) na ravni matične celice. Hematopoeza pridobi neomejeno proliferacijo matičnih celic, značilnih za tumor, katerih potomci tvorijo specializiran fenotip v vseh hematopoetskih linijah.

Za pravo policitemijo je značilno nastajanje eritroidnih kolonij v odsotnosti eksogenega eritropoetina (pojav endogenih od eritropoetina neodvisnih kolonij je znak, ki razlikuje eritremijo od sekundarne eritrocitoze).

Tvorba eritroidnih kolonij kaže na motnje v izvajanju regulatornih signalov, ki jih mieloidna celica sprejema iz zunanjega okolja.

Osnova patogeneze prave policitemije so okvare genov, ki kodirajo proteine, ki so odgovorni za vzdrževanje mielopoeze v normalnih mejah.

Zmanjšanje koncentracije kisika v krvi povzroči reakcijo v intersticijskih celicah ledvic, ki sintetizirajo eritropoetin. Proces, ki poteka v intersticijskih celicah, zadeva delo številnih genov. Glavno regulacijo tega procesa izvaja faktor-1 (HIF-1), ki je heterodimerni protein, sestavljen iz dveh podenot (HIF-1alfa in HIF-1beta).

Če je koncentracija kisika v krvi v mejah normale, se prolinski ostanki (heterociklična aminokislina prosto obstoječe molekule HIF-1) hidroksilirajo pod vplivom regulatornega encima PHD2 (molekularni kisikov senzor). Zahvaljujoč hidroksilaciji podenota HIF-1 pridobi sposobnost vezave na protein VHL, kar zagotavlja preprečevanje tumorja.

Protein VHL tvori kompleks s številnimi proteini ubikvitin ligaze E3, ki se po tvorbi kovalentnih vezi z drugimi proteini pošljejo v proteasom in tam uničijo.

Med hipoksijo ne pride do hidroksilacije molekule HIF-1, podenote tega proteina se združijo in tvorijo heterodimerni protein HIF-1, ki potuje iz citoplazme v jedro. Ko pride v jedro, se beljakovina veže na posebna zaporedja DNK v promotorskih regijah genov (pretvorbo genov v beljakovine ali RNK povzroči hipoksija). Zaradi teh transformacij intersticijske celice ledvic sproščajo eritropoetin v krvni obtok.

Prekurzorske celice mielopoeze izvajajo genetski program, vgrajen v njih, kot rezultat stimulativnega učinka citokinov (te majhne peptidne kontrolne (signalne) molekule se vežejo na ustrezne receptorje na površini predhodnih celic).

Ko se eritropoetin veže na eritropoetinski receptor EPO-R, pride do dimerizacije tega receptorja, ki aktivira Jak2, kinazo, povezano z intracelularnimi domenami EPO-R.

Jak2 kinaza je odgovorna za prenos signala iz eritropoetina, trombopoetina in G-CSF (granulocitne kolonije stimulirajoči faktor).

Zaradi aktivacije Jak2-kinaze pride do fosfolacije številnih citoplazemskih tarčnih proteinov, ki vključuje adapterske proteine ​​iz družine STAT.

Pri 30% bolnikov s konstitutivno aktivacijo gena STAT3 so odkrili eritremijo.

Tudi pri eritremiji se v nekaterih primerih odkrije zmanjšana raven izražanja trombopoetinskega receptorja MPL, ki je kompenzacijske narave. Zmanjšanje izražanja MPL je sekundarno in je posledica genetske okvare, odgovorne za razvoj policitemije vere.

Zmanjšanje razgradnje in povečanje ravni faktorja HIF-1 povzročajo napake v genu VHL (na primer, za predstavnike prebivalstva Čuvašije je značilna homozigotna mutacija 598C> T tega gena).

Pravo policitemijo lahko povzročijo nenormalnosti kromosoma 9, vendar je najpogostejša delecija dolgega kraka kromosoma 20.

Leta 2005 je bila ugotovljena točkovna mutacija v 14. eksonu gena za kinazo Jak2 (mutacija JAK2V617F), ki povzroči zamenjavo aminokisline valin s fenilalaninom v psevdokinazni domeni JH2 proteina JAK2 na mestu 617.

Mutacija JAK2V617F v hematopoetskih prekurzorskih celicah pri eritremiji je predstavljena v homozigotni obliki (na nastanek homozigotne oblike vplivata mitotična rekombinacija in podvajanje mutantnega alela).

Ko sta JAK2V617F in STAT5 aktivna, se raven reaktivnih kisikovih vrst poveča, kar povzroči prehod celičnega cikla iz G1 v fazo S. Adapterski protein STAT5 in aktivne oblike kisik prenaša regulatorni signal od JAK2V617F do genov ciklin D2 in p27kip, kar povzroči pospešen prehod celičnega cikla iz faze G1 v fazo S. Posledično se poveča proliferacija eritroidnih celic, ki nosijo mutirano obliko gena JAK2. .

Pri JAK2V617F-pozitivnih bolnikih je ta mutacija odkrita v mieloidnih celicah, B- in T-limfocitih ter naravnih celicah ubijalkah, kar dokazuje proliferativno prednost okvarjenih celic v primerjavi z normo.

Za pravo policitemijo je v večini primerov značilno dokaj nizko razmerje med mutiranim in normalnim alelom v zrelih mieloidnih celicah in zgodnjih prekurzorjih. V prisotnosti klonske dominacije se bolniki počutijo hujše klinična slika v primerjavi z bolniki brez te okvare.

simptomi

Simptomi prave policitemije so povezani s prekomerno proizvodnjo rdečih krvnih celic, ki povečajo viskoznost krvi. Pri večini bolnikov se poveča tudi raven trombocitov, ki povzročajo žilno trombozo.

Bolezen se razvija zelo počasi in začetni fazi je asimptomatsko.
V kasnejših fazah se policitemija vera manifestira:

• pletorični sindrom, ki je povezan s povečano oskrbo organov s krvjo;
• mieloproliferativni sindrom, ki se pojavi s povečano tvorbo rdečih krvničk, trombocitov in levkocitov.

Pletorični sindrom spremljajo:

• glavoboli
• Občutek teže v glavi;
• Omotičnost.
• Napadi stiskanja, stiskanja bolečine za prsnico, ki se pojavi med telesno aktivnostjo.
• Eritrocianoza (pordelost kože do češnjevega odtenka in modrikastega odtenka jezika in ustnic).
• Rdečica oči, ki se pojavi kot posledica širjenja krvnih žil v njih.
• Občutek teže v zgornjem delu trebuha (levo), ki se pojavi kot posledica povečane vranice.
• Srbenje kože, ki ga opazimo pri 40% bolnikov (poseben znak bolezni). Okrepi se po vodnih postopkih in se pojavi kot posledica draženja produktov razgradnje rdečih krvnih celic živčnih končičev.
• Zvišanje krvnega tlaka, ki se dobro zniža s krvavitvijo in rahlo zmanjša s standardnim zdravljenjem.
• Eritromelalgija (ostra, pekoča bolečina v konicah prstov, ki se olajša z jemanjem zdravil za redčenje krvi, ali boleča oteklina in rdečina stopala ali spodnje tretjine noge).

Mieloproliferativni sindrom se manifestira:

• bolečine v ravnih kosteh in bolečine v sklepih;
• občutek teže v desnem zgornjem delu trebuha kot posledica povečanja jeter;
• splošna šibkost in povečana utrujenost;
• zvišanje telesne temperature.

Opaziti je tudi povečanje vene, še posebej opazno v predelu vratu, Coopermanov simptom (sprememba barve mehkega neba z normalno barvo trdo nebo), razjeda dvanajstnika in v nekaterih primerih želodca, krvavitev dlesni in požiralnika, zvišane vrednosti Sečna kislina. Možen je razvoj srčnega popuščanja in kardioskleroze.

Faze bolezni

Za pravo policitemijo so značilne tri stopnje razvoja:

• Začetna, I. stopnja, ki traja približno 5 let (možno tudi daljše obdobje). Zanj so značilne zmerne manifestacije pletoričnega sindroma, velikost vranice ne presega norme. Splošni krvni test kaže zmerno povečanje števila rdečih krvnih celic, povečano nastajanje rdečih krvnih celic v kostnem mozgu (možno je tudi povečanje števila vseh krvnih celic, razen limfocitov). Na tej stopnji se zapleti praktično ne pojavijo.
• Druga stopnja, ki je lahko policitemična (II A) in policitemična z mieloično metaplazijo vranice (II B). Oblika II A, ki traja od 5 do 15 let, spremlja hud pletorični sindrom, povečanje jeter in vranice, prisotnost tromboze in krvavitev. Rast tumorja v vranici ni zaznana. Možno pomanjkanje železa zaradi pogostih krvavitev. Splošni krvni test kaže povečanje števila rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov. V kostnem mozgu opazimo brazgotinske spremembe. Za obliko II B je značilno progresivno povečanje jeter in vranice, prisotnost v vranici rast tumorja, tromboza, splošna izčrpanost, krvavitev. S popolno krvno sliko lahko ugotovimo povečanje števila vseh krvnih celic, razen limfocitov. Rdeče krvne celice pridobivajo različne velikosti in obliki se pojavijo nezrele krvne celice. Brazgotinske spremembe v kostnem mozgu se postopoma povečujejo.
• Anemična, stopnja III, ki se razvije 15-20 let po začetku bolezni in jo spremlja izrazito povečanje jeter in vranice, obsežne brazgotinske spremembe v kostnem mozgu, motnje krvnega obtoka, zmanjšanje števila rdečih krvnih celic , trombocitov in levkocitov. Možna je preobrazba v akutno ali kronično levkemijo.

Diagnostika

Eritremija se diagnosticira na podlagi:

• Analiza pritožb, anamneze in družinske anamneze, med katerimi zdravnik pojasni, kdaj so se pojavili simptomi bolezni, katere kronične bolezni ima bolnik, ali je bil v stiku s strupenimi snovmi itd.
• Podatki fizičnega pregleda, pri katerem je pozoren na barvo kože. Med palpacijo in s tolkalom (potrkanjem) določimo velikost jeter in vranice, izmerimo tudi pulz in arterijski tlak(lahko je povišan).
• Krvni test, ki določa število rdečih krvnih celic (norma je 4,0-5,5x109 g / l), levkocitov (lahko je normalno, povečano ali zmanjšano), trombocitov (v začetni fazi ne odstopa od norme, nato opazimo povečanje ravni, nato pa zmanjšanje ), raven hemoglobina, barvni indikator (običajno je norma 0,86-1,05). ESR (stopnja sedimentacije eritrocitov) se v večini primerov zmanjša.
• Analiza urina, ki vam omogoča, da ugotovite sočasne bolezni ali prisotnost ledvične krvavitve.
• Biokemični krvni test, ki razkriva povečano raven sečne kisline, značilno za številne primere bolezni. Za ugotavljanje poškodb organov, ki spremljajo bolezen, se določi tudi raven holesterola, glukoze itd.
• Podatki iz študije kostnega mozga, ki se izvaja s punkcijo v prsnici in razkrijejo povečano proizvodnjo rdečih krvnih celic, trombocitov in levkocitov ter nastanek brazgotin v kostnem mozgu.
• Podatki trepanobiopsije, ki najbolj v celoti odražajo stanje kostnega mozga. Za pregled s posebno trefinsko napravo vzamemo kolono kostnega mozga iz krila iliuma skupaj s kostjo in pokostnico.

Izvedejo se tudi koagulogram, študije presnove železa in določi raven eritropoetina v krvnem serumu.

Ker kronično eritremijo spremljata povečanje jeter in vranice, se opravi ultrazvočni pregled. notranji organi. Ultrazvok zazna tudi prisotnost krvavitev.

Za oceno razširjenosti tumorskega procesa se izvaja SCT (spiralna računalniška tomografija) in MRI (slikanje z magnetno resonanco).

Za identifikacijo genetskih nepravilnosti se izvaja molekularna genetska študija periferne krvi.

Zdravljenje

Cilji zdravljenja prave policitemije so:

• preprečevanje in zdravljenje trombohemoragičnih zapletov;
• odprava simptomov bolezni;
• zmanjšanje tveganja zapletov in razvoja akutne levkemije.

Eritremija se zdravi z:

• Krvavitev, pri kateri se odvzame 200-400 ml krvi za zmanjšanje viskoznosti krvi pri mladih in 100 ml krvi v primeru sočasnih bolezni srca ali pri starejših. Tečaj je sestavljen iz 3 postopkov, ki se izvajajo v intervalih 2-3 dni. Pred posegom bolnik vzame zdravila, ki zmanjšujejo strjevanje krvi. Puščanje krvi se ne izvaja v prisotnosti nedavne tromboze.
• Strojne metode zdravljenja (eritrocitafereza), ki odstranjujejo odvečne rdeče krvničke in trombocite. Postopek se izvaja v intervalih 5-7 dni.
• Kemoterapija, ki se uporablja v fazi II B, v prisotnosti povečanja števila vseh krvnih celic, slabe tolerance krvavitve ali prisotnosti zapletov notranjih organov ali krvnih žil. Kemoterapija se izvaja po posebnem režimu.
• Simptomatsko zdravljenje, vključno z antihipertenzivnimi zdravili za visok krvni tlak (običajno predpisano zaviralci ACE), antihistaminiki za zmanjšanje srbenja kože, antitrombocitna sredstva, ki zmanjšujejo strjevanje krvi, hemostatska zdravila za krvavitve.

Za preprečevanje tromboze se uporabljajo antikoagulanti (običajno predpisani acetilsalicilna kislina 40-325 mg/dan).

Prehrana pri eritremiji mora ustrezati zahtevam terapevtske tabele po Pevznerju št. 6 (zmanjša se količina beljakovinskih živil, izključijo se rdeče sadje in zelenjava ter živila, ki vsebujejo barvila).

Policitemija je bolezen, za katero je značilno povečanje števila rdečih krvničk v krvi. Bolezen je redka oblika levkemije. Ta bolezen je lahko primarno povzročena ali sekundarna zaradi vpliva nekaterih osnovnih vzrokov. Tako primarna kot sekundarna policitemija sta precej resni bolezni, ki lahko povzročita resne posledice in kroničnih zapletov.

Policitemija je proces povečanja števila rdečih krvnih celic v krvi. Pri policitemiji so lahko ravni hemoglobina (HGB), hematokrita (HCT) ali rdečih krvničk (eritrocitov) ob pregledu višje od običajnih ravni splošna analiza krvi (CBC). Raven hemoglobina več kot 16,5 g/dl (gramov na deciliter) pri ženskah in več kot 18,5 g/dl pri moških kaže na policitemijo. Kar zadeva raven hematokrita, vrednost, ki presega 48 pri ženskah in 52 pri moških, kaže na policitemijo.

Proizvodnja rdečih krvnih celic (eritropoeza) poteka v kostnem mozgu in je regulirana z vrsto zaporednih procesov. Eden najpomembnejših encimov, ki uravnava ta proces, se imenuje eritropoetin (EPO). Večino EPO proizvedejo ledvice, manjši del pa v jetrih. Policitemija je lahko posledica notranjih težav s proizvodnjo rdečih krvnih celic. To stanje se imenuje primarna policitemija. Če policitemijo povzroči druga težava, se stanje imenuje sekundarna policitemija. V veliki večini primerov je policitemija sekundarna in jo povzročajo druge bolezni. Primarna policitemija je razmeroma redko stanje.

Glavni vzroki policitemije

Pri primarni policitemiji vodijo do policitemije prirojene ali pridobljene težave s proizvodnjo rdečih krvnih celic. Dva glavna stanja, ki spadata v to kategorijo, sta prava policitemija (PV ali policitemija rdeča vera PRV) in primarna družinska prirojena policitemija (PFCP).

• Prava policitemija (PV) je povezana z genetsko mutacijo v genu JAK2, ki naj bi povečala občutljivost celic kostnega mozga na EPO, kar ima za posledico povečano proizvodnjo rdečih krvnih celic. V tem stanju so ravni drugih vrst krvnih celic (belih krvnih celic in trombocitov) pogosto povišane.
• Primarna družinska in prirojena policitemija (PFCP) je stanje, povezano z mutacijo v genu EPOR in povzroča povečano proizvodnjo rdečih krvnih celic kot odziv na EPO.

Prava policitemija je bolezen izključno tumorske geneze. Bistveno pri tej bolezni je, da so prizadete matične celice v rdečem kostnem mozgu, oziroma matične celice krvnih celic (imenovane tudi pluripotentne matične celice). Posledično se v telesu močno poveča število rdečih krvničk in drugih oblikovanih elementov (trombocitov in levkocitov). Ker pa je telo prilagojeno določeni normi njihove vsebnosti v krvi, bo vsako preseganje meja povzročilo določene motnje v telesu.

Prava policitemija ima precej maligni potek in jo je težko zdraviti. To je razloženo z dejstvom, da je skoraj nemogoče vplivati ​​na glavni vzrok prave policitemije - mutiranega zarodna celica z visoko mitotično aktivnostjo (sposobnost delitve). Svetlo in značilna lastnost policitemija bo pletorični sindrom. To je posledica visoke vsebnosti rdečih krvnih celic v toku. Za ta sindrom je značilna vijolično rdeča barva kože s hudim srbenjem.

Prava policitemija v svojem razvoju poteka skozi 3 stopnje: začetno, napredovalo in končno:

• Stopnja I (začetna, asimptomatska) - traja približno 5 let; je asimptomatski ali z minimalno izraženimi kliničnimi manifestacijami. Značilna zmerna hipervolemija, rahla eritrocitoza; Velikost vranice je normalna.

• Stopnja II (eritremična, obsežna) je razdeljena na dve podstopnji:

  • IIA – brez mieloidne transformacije vranice. Opaženi so eritrocitoza, trombocitoza in včasih pancitoza; glede na mielogram - hiperplazija vseh hematopoetskih kalčkov, izrazita megakariocitoza. Trajanje napredovale stopnje eritremije je 10-20 let.
  • IIB - s prisotnostjo mieloidne metaplazije vranice. Hipervolemija, hepato- in splenomegalija so izrazite; v periferni krvi - pancitoza.
• Faza III (anemična, posteritremična, terminalna). Zanj so značilni anemija, trombocitopenija, levkopenija, mieloidna transformacija jeter in vranice, sekundarna mielofibroza. Možni izidi policitemije v druge hemoblastoze.

Sekundarni vzroki policitemije

Za razliko od primarne policitemije, pri kateri pride do prekomerne proizvodnje rdečih krvničk kot posledica preobčutljivosti ali reakcije na EPO (pogosto manj kot normalno raven EPO), pri sekundarni policitemiji nastane prekomerno število rdečih krvnih celic zaradi visokih ravni EPO, ki kroži v krvnem obtoku.

Glavni vzroki za višje vrednosti EPO od običajnih so kronična hipoksija (nezadostna raven kisika v krvi v daljšem časovnem obdobju), nezadostna oskrba s kisikom zaradi nenormalne strukture rdečih krvnih celic in tumorji, ki proizvajajo pretirano visoke količine EPO.

Številna pogosta stanja, ki lahko povzročijo povišano raven eritropoetina zaradi kronične hipoksije ali slabe oskrbe s kisikom, vključujejo:

• Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB, emfizem, Kronični bronhitis),
• pljučna hipertenzija,
• hipoventilacijski sindrom,
• Postopno srčno popuščanje,
• obstruktivna apneja v spanju,
• Nezadosten pretok krvi v ledvice
• Namestitev v visokogorju.

Pomanjkanje 2,3-BPG je stanje, pri katerem imajo molekule hemoglobina v rdečih krvnih celicah nenormalno strukturo. V tem stanju hemoglobin pridobi večjo sposobnost vezave kisikovih molekul in nizko sposobnost sproščanja kisika v telesnih tkivih. Posledica tega je nastajanje večjega števila rdečih krvnih celic – kot odgovor na to, kar telesna tkiva zaznavajo kot nezadostne ravni kisika. Rezultat je večje število krožečih rdečih krvničk.

Nekateri tumorji so nagnjeni k izločanju prekomerno velikih količin EPO, kar vodi v policitemijo. Pogosti tumorji, ki sproščajo EPO, so:

• Rak jeter (hepatocelularni karcinom),
• Ledvični rak (karcinom ledvičnih celic),
• Adrenalni adenom ali adenokarcinom,
• Rak maternice.

Obstajajo tudi blažja stanja, ki lahko povzročijo povečano izločanje EPO, kot so ledvične ciste in obstrukcija ledvic. Kronična izpostavljenost ogljikovemu monoksidu lahko povzroči policitemijo. Hemoglobin ima večjo sposobnost vezave molekul ogljikovega monoksida kot molekule kisika. Zato lahko, ko se molekule ogljikovega monoksida vežejo na hemoglobin, kot reakcija pojavi eritrocitoza (povečana raven rdečih krvnih celic in hemoglobina) – da se nadomesti pomanjkanje kisika, ki ga prenašajo obstoječe molekule hemoglobina. Podobno se lahko zgodi z ogljikovim dioksidom med dolgotrajnim kajenjem cigaret.

Policitemija pri novorojenčkih (neonatalna policitemija) se pogosto pojavi, ko se materina kri prenese iz posteljice ali s transfuzijo krvi. Dolgotrajno pomanjkanje transporta kisika do ploda (intrauterina hipoksija) zaradi placentne insuficience lahko povzroči tudi neonatalno policitemijo.

Relativna policitemija

Za relativno policitemijo je značilno stanje, pri katerem se volumen rdečih krvnih celic poveča zaradi povečanja koncentracije rdečih krvnih celic v krvi kot posledica dehidracije. V takšnih situacijah (bruhanje, driska, povečano potenje) Število rdečih krvničk v krvi je normalno, toda zaradi izgube tekočine, povezane s krvjo (plazme), se lahko raven rdečih krvničk v krvi zdi povišana.

Stresna policitemija

To je stanje, ki ga lahko najdemo pri moških srednjih let, ki trdo delajo in imajo visoko stopnjo anksioznosti. Bolezen se razvije zaradi nizkega volumna plazme, čeprav je lahko volumen rdečih krvnih celic normalen. Drugo ime za to stanje je dejavnik tveganja policitemija.

Nekateri dejavniki tveganja za policitemijo so:

• Kronična hipoksija;
• Dolgotrajno kajenje;
• Družinska anamneza in genetska predispozicija;
• Namestitev v visokogorju;
• Dolgotrajna izpostavljenost ogljikovemu monoksidu (delo v rudnikih, serviserji, prebivalci najbolj onesnaženih mest),
• Aškenaško judovsko poreklo (lahko ima večjo pojavnost policitemije zaradi genetske predispozicije).

Simptomi policitemije

Simptomi policitemije so lahko zelo različni. Nekateri ljudje s policitemijo morda sploh nimajo simptomov. Pri sekundarni policitemiji je večina simptomov povezanih z osnovno boleznijo, ki je odgovorna za policitemijo.

Simptomi policitemije so lahko nejasni in zelo splošni značaj. Nekateri pomembni simptomi:

• Enostavno nastajanje modric;
• Enostavna krvavitev;
• Krvni strdki (ki lahko povzročijo srčni napad, možgansko kap, krvne strdke v pljučih [pljučna embolija]);
• bolečine v sklepih in kosteh (bolečine v kolkih ali rebrih);
• Srbenje po tuširanju ali kopeli;
• Utrujenost;
• Bolečina v trebuhu.

Kdaj poiskati zdravniško pomoč

Ljudje s primarno policitemijo se morajo zavedati nekaterih potencialno resnih zapletov, ki jih lahko doživijo. Krvni strdki (srčni infarkti, kapi, krvni strdki v pljučih [pljučna embolija] ali nogah [globoka venska tromboza]) in nenadzorovane krvavitve (krvavitve iz nosu, krvavitve iz prebavil) običajno zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč vašega zdravnika ali nujno pomoč. Bolniki s primarno policitemijo morajo običajno poskrbeti za primarno zdravstveno oskrbo, posvete internistov, družinskih zdravnikov, hematologov (zdravnikov specialistov za krvne bolezni).

Stanja, ki vodijo v sekundarno policitemijo, lahko poleg specialistov obvladujemo s pomočjo zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe in internistov. Na primer, ljudje s kronično pljučno boleznijo lahko redno obiskujejo svojega specialista (pulmologa), ljudje s kronično srčno boleznijo pa lahko redno obiskujejo kardiologa.

Analize in testi

V večini primerov se lahko policitemija odkrije naključno med rutinskim testiranjem vzorcev krvi, ki ga odredi zdravnik zaradi drugih zdravstvenih razlogov. Morda bodo potrebne nadaljnje raziskave, da bi našli vzroke policitemije.

Pri pregledu bolnikov s policitemijo, podrobna zgodovina bolezni, fizični pregled, družinska anamneza, socialna in poklicna anamneza so zelo pomembni. pri zdravstveni pregled posebna pozornost se lahko nameni srcu in pregledu pljuč. Povečana vranica (splenomegalija) je ena od značilnih značilnosti policitemije, zato je treba opraviti temeljit pregled trebušne votline, da ne bi zamudili povečane vranice, ki je velikega pomena.

Rutinske preiskave krvi, vključno z klinična analiza krvne preiskave (CBC), preiskave strjevanja krvi in ​​presnovne preiskave krvi so glavne sestavine laboratorijskih preiskav pri ocenjevanju vzrokov policitemije. Drugi tipični testi za pomoč pri določanju možni razlogi Policitemija vključuje rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiogram (EKG), ehokardiografijo, test hemoglobina in merjenje ravni ogljikovega monoksida.

Pri policitemiji so običajno prizadete tudi druge krvne celice, na primer nenormalno visoko število belih krvnih celic (levkocitoza) in trombocitov (trombocitoza). Včasih je potreben test kostnega mozga (aspiracija kostnega mozga ali biopsija), da se preveri nastajanje krvnih celic v kostnem mozgu. Smernice priporočajo tudi testiranje mutacije gena JAK2 kot diagnostični kriterij za policitemijo.

Preverjanje ravni EPO ni obvezno, vendar včasih lahko zagotovi koristne informacije. Pri primarni policitemiji so ravni EPO običajno nizke, medtem ko so pri tumorjih, ki izločajo EPO, lahko ravni višje od običajnih. Rezultate je treba razlagati previdno, saj so ravni EPO lahko ustrezno visoke kot odziv na kronično hipoksijo, če je to osnovni vzrok policitemije.

Zdravljenje policitemije

Zdravljenje sekundarne policitemije je odvisno od vzroka. Bolnikom s kronično hipoksijo se lahko daje dodaten kisik. Druga zdravljenja so lahko namenjena zdravljenju vzroka policitemije (na primer ustrezno zdravljenje srčnega popuščanja ali kronične bolezni pljuča).

Zdravljenje primarne policitemije ima pomembno vlogo pri izboljšanju izidov bolezni.

Zdravljenje doma

Za posameznike s primarno policitemijo je mogoče doma sprejeti nekaj preprostih ukrepov za nadzor morebitnih simptomov in izogibanje možnih zapletov.

• Pomembno je vzdrževati zadostno ravnovesje tekočine v telesu, da preprečimo nadaljnjo dehidracijo in povečano koncentracijo v krvi. Na splošno ni nobenih omejitev glede telesne dejavnosti.
• Če ima oseba povečano vranico, se je treba izogibati kontaktnim športom, da preprečimo poškodbe in razpoke vranice.
• Najbolje je, da se izogibate uživanju živil, ki vsebujejo železo, saj lahko to poveča raven rdečih krvnih celic.

Zdravljenje in terapija

Osnova zdravljenja policitemije ostaja krvavitev. Cilj flebotomije je vzdrževati hematokrit okoli 45 % pri moških in 42 % pri ženskah. Na začetku bo morda treba opraviti flebotomijo vsake 2 do 3 dni in z vsakim posegom odstraniti 250 do 500 mililitrov krvi. Ko je cilj dosežen, lahko flebotomijo izvajamo manj pogosto, da ohranimo doseženo raven.

Običajno priporočeno zdravilo za zdravljenje policitemije je hidroksiurea (hidrea). To zdravilo je še posebej priporočljivo za ljudi, ki jim grozi nastanek krvnih strdkov. Pri bolnikih, starejših od 70 let, ki imajo visoko število trombocitov (trombocitozo) in srčno-žilne bolezni, daje uporaba hidroksisečnine ugodnejše rezultate. Hidroksisečnina se priporoča tudi bolnikom, ki ne prenesejo flebotomije.

Aspirin se uporablja tudi pri zdravljenju policitemije za zmanjšanje tveganja za nastanek krvnih strdkov (strjevanje krvi). Njegovi uporabi se morajo na splošno izogibati ljudje, ki imajo v anamnezi krvavitve. Aspirin se običajno uporablja v kombinaciji s krvavitvijo.

Naslednja dejanja

Na začetku zdravljenja s flebotomijo je priporočljivo skrbno in redno spremljanje, dokler ni dosežena sprejemljiva raven hematokrita. Nato se lahko po potrebi opravi flebotomija za vzdrževanje ustrezne ravni hematokrita glede na bolnikov odziv na to terapijo.

Nekateri zapleti primarne policitemije, kot so navedeni spodaj, pogosto zahtevajo natančnejše opazovanje in spremljanje. Ti zapleti vključujejo:

• Nastajanje krvnih strdkov (tromboza), ki povzroča srčni infarkt, možgansko kap, krvne strdke v nogah in pljučih ali krvne strdke v arterijah. Ti dogodki veljajo za glavne vzroke smrti zaradi policitemije.
• Huda izguba krvi ali krvavitev.
• Transformacija policitemije v krvnega raka (na primer levkemija, mielofibroza).

Preprečevanje

Številnih vzrokov sekundarne policitemije ni mogoče preprečiti. Vendar obstaja nekaj potenciala preventivni ukrepi:

• Opustiti kajenje;
• Izogibanje dolgotrajna izpostavljenost ogljikov monoksid;
• Pravilno vodenje bolezni, kot so kronična pljučna bolezen, srčna bolezen ali obstruktivna apneja v spanju.

Primarne policitemije zaradi genskih mutacij običajno ni mogoče preprečiti.

Napoved

Obeti za primarno policitemijo brez zdravljenja so na splošno slabi, pričakovana življenjska doba je približno 2 leti. Vendar pa se prognoze znatno izboljšajo in podaljšajo pričakovano življenjsko dobo za več kot 15 let, če se uporabi flebotomija.Napovedi sekundarne policitemije so v veliki meri odvisne od osnovne bolezni.

Prekomerna proizvodnja rdečih krvnih celic je najbolj dramatična pri policitemiji, vendar je v večini primerov povečana tudi proizvodnja belih krvnih celic in trombocitov.

Prava policitemija je redka kronična bolezen, ki vključuje prekomerno proizvodnjo krvnih celic v kostnem mozgu (mieloproliferacija).

Prekomerna proizvodnja rdečih krvnih celic je najbolj dramatična, vendar je v večini primerov povečana tudi proizvodnja belih krvnih celic in trombocitov. Prekomerna proizvodnja rdečih krvnih celic v kostnem mozgu povzroči nenormalno visoko število krožečih rdečih krvnih celic v krvi. Posledično se kri zgosti in poveča volumen; to stanje imenujemo hiperviskoznost krvi.

Policitemija je povečanje števila rdečih krvničk v krvi. Pri policitemiji se povečata raven hemoglobina in število rdečih krvnih celic (eritrocitov), ​​poveča se tudi hematokrit (odstotek rdečih krvnih celic glede na krvno plazmo). Povišano število rdečih krvničk je mogoče zlahka odkriti s popolno krvno sliko. Raven hemoglobina, višja od 16,5 g/dl pri ženskah in večja od 18,5 g/dl pri moških, kaže na policitemijo. Kar zadeva hematokrit, vrednosti nad 48 pri ženskah in nad 52 pri moških kažejo na policitemijo.

Proizvodnja rdečih krvnih celic (eritropoeza) poteka v kostnem mozgu in je regulirana z vrsto specifičnih korakov. Eden od pomembne encime Uravnavanje tega procesa je eritropoetin. Večina eritropoetina nastane v ledvicah, manjši del pa v jetrih.

Policitemijo lahko povzročijo notranje težave pri nastajanju rdečih krvnih celic. Imenuje se primarna policitemija. Če se policitemija pojavi zaradi drugega osnovnega zdravstveni problem, se imenuje sekundarna policitemija. V večini primerov je policitemija sekundarna in jo povzroča druga bolezen. Primarna policitemija je relativno redka. Približno 1-5% novorojenčkov se lahko diagnosticira s policitemijo (neonatalna policitemija).

Glavni vzroki policitemije

Policitemija vera je povezana z genetsko mutacijo v genu JAK2, ki poveča občutljivost celic kostnega mozga na eritropoetin. Posledično se poveča proizvodnja rdečih krvničk. V tem stanju so pogosto povišane tudi ravni drugih vrst krvnih celic (belih krvnih celic in trombocitov).

Primarna družinska in prirojena policitemija je stanje, povezano z mutacijo v genu Epor, ki povzroči povečano proizvodnjo rdečih krvnih celic kot odziv na eritropoetin.

Sekundarni vzroki policitemije

Sekundarna policitemija se razvije zaradi visoke ravni eritropoetin v obtoku. Glavni vzroki za povišan eritropoetin so: kronična hipoksija (dolgotrajno nizka raven kisika v krvi), slaba dostava kisika zaradi nenormalne strukture rdečih krvničk in tumorjev.

Nekatera pogosta stanja, ki lahko vodijo do zvišanega eritropoetina zaradi kronične hipoksije ali slabe oskrbe s kisikom, so: 1) kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB, emfizem, kronični bronhitis); 2) pljučna hipertenzija; 3) hipoventilacijski sindrom; 4) kongestivno srčno popuščanje; 5) obstruktivna apneja v spanju; 6) slab pretok krvi v ledvicah; 7) življenje na visoki nadmorski višini.

2,3-BPG je stanje pomanjkanja, pri katerem ima molekula hemoglobina v rdečih krvnih celicah nenormalno strukturo. V tem stanju ima hemoglobin večjo afiniteto za kisik in sprosti manj kisika v telesna tkiva. To povzroči večjo proizvodnjo rdečih krvnih celic, ker telo to nenormalnost zazna kot nezadostno raven kisika. Rezultat je večje število krožeče rdeče krvne celice.

Nekateri tumorji povzročajo prekomerno izločanje eritropoetina, kar povzroči policitemijo. Pogosti tumorji, ki sproščajo eritropoetin: rak jeter (hepatocelularni karcinom), rak ledvic (karcinom ledvičnih celic), adrenalni adenom ali adenokarcinom, rak maternice. Benigna stanja, kot so ledvične ciste in obstrukcija ledvic, lahko povzročijo tudi povečano izločanje eritropoetina.

Kronična izpostavljenost ogljikovemu monoksidu lahko povzroči policitemijo. Hemoglobin ima večjo afiniteto za ogljikov monoksid kot kisik. Ko se torej molekule ogljikovega monoksida pritrdijo na hemoglobin, lahko pride do policitemije, ki kompenzira slabo dostavo kisika obstoječim molekulam hemoglobina. Podoben scenarij se lahko zgodi tudi pri ogljikovem dioksidu zaradi dolgotrajnega kajenja.

Polycythemia neonatorum (neonatalna policitemija) je pogosto posledica prenosa materine krvi iz placente ali transfuzije krvi. Dolgotrajna slaba dostava kisika do ploda (intrauterina hipoksija) zaradi placentne insuficience lahko povzroči tudi neonatalno policitemijo.

Relativna policitemija

Relativna policitemija opisuje stanja, pri katerih je volumen rdečih krvnih celic velik zaradi povečane koncentracije rdečih krvnih celic v krvi kot posledica dehidracije. V teh situacijah (bruhanje, driska, prekomerno znojenje) je število rdečih krvničk v mejah normale, vendar je zaradi izgube tekočine, ki vpliva na krvno plazmo, koncentracija rdečih krvničk povečana.

Policitemija zaradi stresa

Eritrocitoza zaradi stresa je znana tudi kot sindrom psevdopolicitemije, ki se pojavi pri debelih moških srednjih let, ki jemljejo diuretike za zdravljenje hipertenzije. Pogosto so ti isti ljudje kadilci cigaret.

Dejavniki tveganja za policitemijo

Glavni dejavniki tveganja za policitemijo so: kronična hipoksija; dolgoročno kajenje cigaret; družinska in genetska predispozicija; življenje na visoki nadmorski višini; dolgotrajna izpostavljenost ogljikovemu monoksidu (delavci v predorih, serviserji, prebivalci močno onesnaženih mest); Aškenaško judovsko poreklo (verjetno povečana pojavnost policitemije zaradi genetske predispozicije).

Simptomi policitemije

Simptomi policitemije so lahko zelo različni. Nekateri ljudje s policitemijo sploh nimajo simptomov. Pri vmesni policitemiji je večina simptomov povezanih z osnovnim stanjem, ki je odgovorno za policitemijo. Simptomi policitemije so lahko nejasni in precej splošni. Nekaj pomembni znaki vključujejo: 1) šibkost, 2) krvavitev, krvne strdke (ki lahko povzročijo srčni napad, možgansko kap, pljučno embolijo), 3) bolečine v sklepih, 4) glavobol, 5) srbenje (tudi srbenje po tuširanju ali kopanju), 6) utrujenost, 7) vrtoglavica, 8) bolečine v trebuhu.

Kdaj k zdravniku?

Ljudje s primarno policitemijo se morajo zavedati nekaterih potencialno resnih zapletov, ki se lahko pojavijo. Nastajanje krvnih strdkov (srčni infarkt, možganska kap, krvni strdki v pljučih ali nogah) in nenadzorovane krvavitve ( krvavitev iz nosu, krvavitev iz prebavil), praviloma zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč lečečega zdravnika.

Bolniki s primarno policitemijo morajo biti pod nadzorom hematologa. Bolezni, ki vodijo v sekundarno policitemijo, lahko zdravi splošni zdravnik ali zdravniki drugih specializacij. Na primer, ljudje z kronična bolezen pljuča redno spremlja pulmolog, bolnike s kroničnimi srčnimi boleznimi pa kardiolog.

Krvni test za policitemijo

Diagnosticiranje policitemije je zelo enostavno z rutinskim krvnim testom. Pri ocenjevanju bolnika s policitemijo je potreben popoln fizični pregled. Še posebej pomembno je pregledati pljuča in srce. Povečana vranica (splenomegalija) je značilna lastnost s policitemijo. Zato je zelo pomembno oceniti povečanje vranice.

Za oceno vzroka policitemije je pomembno, da popolna analiza krvi, določiti koagulacijski profil krvi in ​​presnovne plošče. Drugi tipični testi za ugotavljanje možnih vzrokov policitemije vključujejo: rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiogram, ehokardiografijo, test hemoglobina in merjenje ogljikovega monoksida.

Pri pravi policitemiji so praviloma tudi druge krvne celice predstavljene z nenormalno visokim številom belih krvnih celic (levkocitoza) in trombocitov (trombocitoza). V nekaterih primerih je treba pregledati nastanek krvnih celic v kostnem mozgu, v ta namen opravimo aspiracijo ali biopsijo kostnega mozga. Smernice priporočajo tudi testiranje mutacije gena JAK2 kot diagnostični kriterij za pravo policitemijo. Testiranje ravni eritropoetina ni potrebno, vendar lahko v nekaterih primerih ta test zagotovi koristne informacije. IN začetni fazi policitemije so ravni eritropoetina običajno nizke, pri tumorjih, ki izločajo eritropoetin, pa so lahko ravni tega encima povišane. Rezultate je treba razlagati, ker so lahko ravni eritropoetina visoke kot odgovor na kronično hipoksijo (če je to osnovni vzrok policitemije).

Zdravljenje policitemije

Zdravljenje sekundarne policitemije je odvisno od vzroka. Osebe s kronično hipoksijo bodo morda potrebovale dodaten kisik. Druga zdravljenja so lahko namenjena zdravljenju vzroka policitemije (na primer ustrezno zdravljenje srčnega popuščanja ali kronične pljučne bolezni).

Posamezniki s primarno policitemijo lahko sprejmejo več ukrepov za zdravljenje doma, da nadzorujejo simptome in se izognejo morebitnim zapletom. Pomembno je, da pijete dovolj tekočine, da preprečite nadaljnjo koncentracijo krvi in ​​dehidracijo. Pri telesni dejavnosti ni omejitev. Če ima oseba povečano vranico, se je treba izogibati kontaktnim športom, da preprečimo poškodbo in rupturo vranice. Najbolje se je izogibati dodatkom železa, saj lahko prispevajo k čezmernemu nastajanju rdečih krvnih celic.

Osnova zdravljenja policitemije ostaja krvodajalstvo (krvodajalstvo). Cilj flebotomije je vzdrževati hematokrit okoli 45 % pri moških in 42 % pri ženskah. Na začetku bo morda potrebna flebotomija vsake 2 do 3 dni, pri čemer vsakič odvzamemo 250 do 500 ml krvi. Ko je cilj dosežen, krvopuščanje morda ne bo več tako pogosto.

Splošno priporočeno zdravilo za zdravljenje policitemije je hidroksiurea. To zdravilo je še posebej priporočljivo za ljudi s tveganjem za nastanek krvnih strdkov. To zdravilo je še posebej priporočljivo za osebe, starejše od 70 let povečana raven trombocitov (trombocitoza; več kot 1,5 milijona), visoko tveganje bolezni srca in ožilja. Hidroksisečnina se priporoča tudi bolnikom, ki ne prenesejo flebotomije. Hidroksiurea lahko zmanjša vse povečana zmogljivost krvi (levkocitov, rdečih krvničk in trombocitov), ​​flebotomija pa le zniža hematokrit.

Aspirin se uporablja tudi pri zdravljenju policitemije za zmanjšanje tveganja za nastanek krvnih strdkov. Vendar tega zdravila ne smejo uporabljati ljudje z anamnezo krvavitev. Aspirin se običajno uporablja v kombinaciji s krvavitvijo.

Zapleti policitemije

Na začetku zdravljenja s flebotomijo je priporočljivo pogosto spremljanje, dokler ni sprejemljiv hematokrit. Nekateri zapleti primarne policitemije, kot so navedeni spodaj, pogosto zahtevajo stalen zdravniški nadzor. Ti zapleti vključujejo: 1) krvni strdek (trombozo), ki povzroči srčni napad, krvne strdke v nogah ali pljučih ali krvne strdke v arterijah. Ti dogodki veljajo za glavne vzroke smrti pri policitemiji; 2) huda izguba krvi ali krvavitev; 3) preobrazba v krvnega raka (na primer levkemija, mielofibroza).

Preprečevanje policitemije

Številnih vzrokov sekundarne policitemije ni mogoče preprečiti. Vendar obstaja nekaj možnih preventivnih ukrepov: 1) opustitev kajenja; 2) izogibajte se dolgotrajni izpostavljenosti ogljikovemu monoksidu; 3) pravočasno zdravljenje kroničnih pljučnih bolezni, bolezni srca ali apneje v spanju.

Primarna policitemija zaradi genskih mutacij je običajno neizogibna.

Prognoza za policitemijo. Napoved primarne policitemije brez zdravljenja je na splošno slaba; s pričakovano življenjsko dobo približno 2 leti. Vendar lahko že z enim odvzemom krvi številni bolniki živijo normalno in imajo normalno pričakovano življenjsko dobo. Obeti za sekundarno policitemijo so v veliki meri odvisni od osnovnega vzroka bolezni.

Prava policitemija (primarna policitemija) je idiopatska kronična mieloproliferativna bolezen, za katero je značilno povečanje števila rdečih krvničk (eritrocitoza), povečanje hematokrita in viskoznosti krvi, kar lahko privede do razvoja tromboze. S to boleznijo se lahko razvije hepatosplenomegalija. Za postavitev diagnoze je treba določiti število rdečih krvničk in izključiti druge vzroke eritrocitoze. Zdravljenje obsega občasno krvavitev, v nekaterih primerih pa se uporabljajo mielosupresivna zdravila.

Koda ICD-10

D45 Prava policitemija

Epidemiologija

Prava policitemija (PV) je pogostejša od drugih mieloproliferativnih bolezni; incidenca je 5 primerov na 1.000.000 ljudi, pogosteje zbolijo moški (razmerje približno 1,4:1). Povprečna starost bolnikov ob diagnozi je 60 let (od 15 do 90 let; pri otrocih je ta bolezen redka); v času pojava bolezni je 5% bolnikov mlajših od 40 let.

Vzroki prave policitemije

Patogeneza

Za pravo policitemijo je značilna povečana proliferacija vseh celičnih linij, vključno z linijo eritrocitov, levkocitov in trombocitov. Izolirano povečanje proliferacije eritrocitov imenujemo "primarna eritrocitoza". Pri pravi policitemiji se povečana proizvodnja rdečih krvnih celic pojavi neodvisno od eritropoetina (EPO). Ekstramedularno hematopoezo opazimo v vranici, jetrih in drugih mestih s potencialom za hematopoezo. Življenjski cikel perifernih krvnih celic se skrajša. V kasnejših fazah bolezni ima približno 25 % bolnikov zmanjšano življenjsko dobo eritrocitov in neustrezno hematopoezo. Lahko se razvijejo anemija, trombocitopenija in mielofibroza; prekurzorji eritrocitov in levkocitov lahko vstopijo v sistemski obtok. Odvisno od zdravljenja se pogostost preobrazbe bolezni v akutno levkemijo giblje od 1,5 do 10%.

S pravo policitemijo se volumen in viskoznost krvi povečata, kar ustvarja nagnjenost k trombozi. Ker je delovanje trombocitov oslabljeno, se poveča tveganje za krvavitev. Možna je močna okrepitev metabolizma. Zmanjšanje življenski krog celic vodi do hiperurikemije.

Simptomi prave policitemije

Prava policitemija je pogosto asimptomatska. Včasih povečan volumen in viskoznost krvi spremljajo šibkost, glavoboli, omotica, motnje vida, utrujenost in zasoplost. Srbenje je pogosto, zlasti po vročem tušu/kopeli. Lahko opazimo hiperemijo obraza in kongestijo retinalnih ven. Spodnji udi lahko je hiperemična, vroča na dotik in boleča, včasih pa je prisotna ishemija prstov (eritromelalgija). Značilna so povečana jetra, poleg tega se pri 75% bolnikov pojavi tudi splenomegalija, ki je lahko zelo izrazita.

Tromboza se lahko pojavi v različnih žilah, kar ima za posledico možne možganske kapi, prehodne ishemične napade, globoko vensko trombozo, miokardni infarkt, okluzije retinalne arterije ali vene, infarkte vranice ali Budd-Chiarijev sindrom.

Krvavitev (običajno v prebavnem traktu) se pojavi pri 10-20% bolnikov.

Zapleti in posledice

Diagnoza prave policitemije

IP je treba izključiti pri bolnikih z značilnimi simptomi (zlasti ob prisotnosti Budd-Chiarijevega sindroma), vendar se prvi sum na to bolezen pogosto pojavi, ko se odkrijejo nenormalnosti v splošnem krvnem testu (na primer pri Ht> 54% pri moških). in > 49 % pri ženskah). Lahko se poveča število nevtrofilcev in trombocitov, poruši se lahko morfološka struktura teh celic. Ker je PV panmieloza, diagnoza ni dvomljiva v primeru proliferacije vseh 3 perifernih krvnih linij v kombinaciji s splenomegalijo brez razlogov za sekundarno eritrocitozo. Vse zgoraj navedene spremembe pa niso vedno prisotne. V prisotnosti mielofibroze se lahko razvijejo anemija in trombocitopenija ter masivna splenomegalija. V periferni krvi najdemo prekurzorje levkocitov in eritrocitov, opazimo izrazito anizocitozo in poikilocitozo, prisotni so mikrociti, eliptociti in kapljaste celice. Običajno se opravi preiskava kostnega mozga, ki razkrije panmielozo, povečane in agregirane megakariocite ter (včasih) retikulinska vlakna. Citogenetska analiza kostnega mozga včasih razkrije nenormalen klon, značilen za mieloproliferativni sindrom.

Ker Ht odraža delež rdečih krvničk na prostorninsko enoto polne krvi, lahko zvišanje ravni Ht povzroči tudi zmanjšanje volumna plazme (relativna ali lažna eritrocitoza, imenovana tudi stresna policitemija ali Gaisbeckov sindrom). Kot eden prvih testov, ki pomaga razlikovati pravo policitemijo od povečanega hematokrita zaradi hipovolemije, je bilo predlagano določanje števila rdečih krvnih celic. Upoštevati je treba, da je lahko pri pravi policitemiji povečan tudi volumen plazme, zlasti ob prisotnosti splenomegalije, zaradi česar je Ht lažno normalen kljub prisotnosti eritrocitoze. Tako je za diagnozo prave eritrocitoze potrebno povečanje mase eritrocitov. Pri določanju mase eritrocitov z uporabo eritrocitov, označenih z radioaktivnim kromom (51 Cr), je masa eritrocitov večja od 36 ml/kg pri moških (norma 28,3 ± 2,8 ml/kg) in nad 32 ml/kg pri ženskah (norma 25. 4 + 2,6 ml/kg) velja za patološko. Na žalost mnogi laboratoriji ne opravljajo preiskav volumna krvi.

Diagnostična merila za pravo policitemijo

Eritrocitoza, odsotnost sekundarne policitemije in značilne spremembe kostnega mozga (panmieloza, povečani megakariociti s prisotnostjo agregatov) S v kombinaciji z katerega koli od naslednjih dejavnikov:

• Splenomegalija.
• Raven eritropoetina v plazmi
• Število trombocitov > 400.000/µl.
• Pozitivne endogene kolonije.
• Število nevtrofilcev > 10.000/µl v odsotnosti okužbe.
• Klonalne citogenetske nepravilnosti v kostnem mozgu

Pomisliti je treba na vzroke eritrocitoze (teh je kar nekaj). Najpogostejša sekundarna eritrocitoza zaradi hipoksije (koncentracije HbO 2 v arterijski krvi

Raven serumskega EPO pri bolnikih s pravo policitemijo je običajno znižana ali normalna, pri eritrocitozi, ki jo povzroča hipoksija, povečana, pri eritrocitozi, povezani s tumorjem, normalna ali povečana. Bolnike s povišanimi ravnmi EPO ali mikroskopsko hematurijo je treba pregledati s CT, da se poišče ledvična patologija ali drugi tumorji, ki izločajo EPO, ki vodijo do sekundarne eritrocitoze. Za razliko od kostnega mozga zdravi ljudje, lahko kultura kostnega mozga bolnikov s pravo policitemijo tvori kolonije rdečih krvnih celic brez dodatka EPO (tj. pozitivne endogene kolonije).

Čeprav lahko policitemija vera povzroči razna odstopanja v drugih laboratorijske preiskave, večina jih ni potrebnih: ravni vitamina B12 in sposobnost vezave B12 so pogosto povišani, vendar ti testi niso ekonomsko izvedljivi. Običajno tudi ni potrebna biopsija kostnega mozga: ko je opravljena, običajno razkrije hiperplazijo vseh krvnih linij, kopičenje megakariocitov, zmanjšane zaloge železa (najbolje ocenjeno v aspiratu kostnega mozga) in povečana vsebina retikulin. Hiperurikemija in hiperurikozurija se pojavita pri več kot 30% bolnikov. Nedavno so bili predlagani novi diagnostični testi: detekcija povečane ekspresije gena PRV-1 v levkocitih in zmanjšane ekspresije C-Mpl (receptor za trombopoetin) na megakariocitih in trombocitih.

Zdravljenje prave policitemije

Ker je policitemija vera edina oblika eritrocitoze, za katero je indicirano mielosupresivno zdravljenje, je zelo pomembno postaviti natančno diagnozo. Zdravljenje je treba individualizirati ob upoštevanju starosti, spola, splošnega stanja bolnika, klinične manifestacije bolezni in hematološki parametri.

Flebotomija. Flebotomija zmanjša tveganje za trombozo, izboljša simptome in je lahko edina metoda zdravljenja. Puščanje krvi je terapija izbire pri ženskah v rodni dobi in bolnikih, mlajših od 40 let, saj nima mutagenega učinka. Običajno je indikacija za flebotomijo raven Ht, višja od 45 % pri moških in večja od 42 % pri ženskah. Na začetku terapije se vsak drugi dan izloči 300-500 ml krvi. Manjši volumen eksfuzije (200-300 ml dvakrat na teden) se izvaja pri starejših bolnikih, pa tudi pri bolnikih s sočasno srčno in cerebrovaskularno patologijo. Ko je hematokrit znižan pod mejno vrednost, ga je treba določiti enkrat mesečno in vzdrževati na tej ravni z dodatnim krvavitvijo (po potrebi). Pred izvedbo načrtovanega kirurški posegištevilo rdečih krvničk je treba zmanjšati s flebotomijo. Po potrebi lahko intravaskularni volumen vzdržujemo z infuzijami kristaloidnih ali koloidnih raztopin.

Aspirin (v odmerku 81-100 mg peroralno 1-krat na dan) zmanjša pojavnost trombotičnih zapletov. Bolniki, pri katerih se izvaja samo flebotomija ali flebotomija v kombinaciji z mielosupresivnim zdravljenjem, morajo jemati aspirin, razen če je kontraindiciran.

Mielosupresivno zdravljenje. Mielosupresivno zdravljenje je lahko indicirano pri bolnikih s številom trombocitov nad 1/μl, z občutkom nelagodja zaradi povečanja visceralnih organov, s prisotnostjo tromboze kljub Ht manj kot 45 %, simptomi hipermetabolizma ali nenadzorovanega srbenja, pa tudi kot bolniki starejši od 60 let ali bolniki s srčno-žilnimi boleznimi.žilne bolezni, ki slabo prenašajo krvavitev.

Radioaktivni fosfor (32 P) je učinkovit v 80-90% primerov. Trajanje remisije se giblje od 6 mesecev do nekaj let. P dobro prenaša, in če je bolezen stabilna, se lahko število kontrolnih obiskov v ambulanti zmanjša. Vendar pa je zdravljenje s P povezano s povečano stopnjo levkemične transformacije in ko se levkemija razvije po zdravljenju s fosforjem, je pogosto odporna na indukcijsko kemoterapijo. Tako zdravljenje s P zahteva skrbno izbiro bolnikov (npr. uporablja se samo pri bolnikih, ki bodo verjetno umrli zaradi drugih motenj v 5 letih).

Hidroksisečnina, zaviralec encima ribonukleozid difosfat reduktaze, se že dolgo uporablja za mielosupresijo in njen levkemični potencial še preučujejo. Ht se zmanjša na manj kot 45 % s flebotomijo, po kateri bolniki prejmejo hidroksiureo v odmerku 20-30 mg/kg peroralno enkrat na dan. Bolnike tedensko spremljamo s popolno krvno sliko. Ko je doseženo stabilno stanje, se interval med kontrolnimi preiskavami krvi podaljša na 2 tedna, nato pa na 4 tedne. Ko se raven levkocitov zniža na manj kot 4000/μl ali trombocitov pod 100.000/μl, se hidroksisečnina prekine in ko se vrednosti normalizirajo, se nadaljuje z odmerkom, zmanjšanim za 50 %. Pri bolnikih z nezadovoljivo urejenostjo bolezni, ki zahtevajo pogoste flebotomije, ali bolnikih s trombocitozo (raven trombocitov > 600.000/μl) se lahko odmerek zdravila poveča za 5 mg/kg mesečno. Akutna toksičnost je redka in občasno se lahko pojavijo izpuščaj, simptomi gastrointestinalnega trakta, zvišana telesna temperatura, spremembe nohtov in kožne razjede, ki lahko zahtevajo prekinitev hidroksisečnine.

Interferon a2b so uporabili v primerih, ko ravni krvnih celic ni bilo mogoče nadzorovati s hidroksisečnino ali ko je zdravilo slabo prenašalo. Običajni začetni odmerek so 3 enote subkutano 3-krat na teden.

Anagrelid je novo zdravilo, ki ima bolj specifičen učinek na proliferacijo megakariocitov kot druga zdravila in se uporablja za znižanje ravni trombocitov pri bolnikih z mieloproliferativnimi boleznimi. Varnost tega zdravila med dolgotrajno uporabo trenutno preučujejo, vendar po dostopnih podatkih ne prispeva k napredovanju bolezni v akutno levkemijo. Pri uporabi zdravila se lahko razvije vazodilatacija z glavoboli, palpitacijami in zastajanjem tekočine. Da bi zmanjšali navedeno stranski učinki Zdravilo se začne z začetnim odmerkom 0,5 mg dvakrat na dan, nato se odmerek tedensko povečuje za 0,5 mg, dokler se število trombocitov ne zmanjša na manj kot 450.000/mcL ali dokler odmerek ne znaša 5 mg dvakrat na dan. Povprečni odmerek zdravila je 2 mg / dan.

Večina alkilirajočih sredstev in v manjši meri radiofosfor (prej uporabljen za mielosupresijo) ima levkemoidne učinke in se jim je treba izogibati.

Zdravljenje zapletov prave policitemije

Pri hiperurikemiji, če jo spremljajo simptomi ali če bolnik sočasno prejema mielosupresivno terapijo, je treba jemati alopurinol 300 mg peroralno enkrat na dan. Po jemanju lahko srbenje popusti antihistaminiki vendar se to ne zgodi vedno; večina učinkovito zdravljenje Mielosupresivna terapija je pogosto zaplet tega zapleta. Za lajšanje srbenja lahko uporabimo tudi holestiramin 4 g peroralno trikrat na dan, ciproheptadin 4 mg peroralno 3-4 krat na dan, cimetidin 300 mg peroralno 4-krat na dan, paroksetin 20-40 mg peroralno enkrat na dan. Po kopeli kožo je treba skrbno obrisati. Aspirin lajša simptome eritromelalgije. Izbirne kirurške posege za pravo policitemijo je treba izvesti šele, ko se raven Ht zniža