Sanitarne in epidemiološke zahteve za dispanzersko opazovanje oseb, ki so imele akutne črevesne okužbe. Načela in metode dispanzerskega opazovanja rekonvalescentov po nalezljivih boleznih Dejavnosti, usmerjene v mehanizem
Rehabilitacija nalezljivega bolnika je niz medicinskih in socialnih ukrepov, namenjenih hitrejšemu obnavljanju zdravja in delovne sposobnosti, prizadete zaradi bolezni.
Rehabilitacija je namenjena predvsem ohranjanju vitalnih funkcij telesa in prilagajanju na razmere po bolezni, nato pa na delo in družbo.
Kot rezultat medicinske rehabilitacije mora oseba, ki je prebolela nalezljivo bolezen, v celoti obnoviti zdravje in zmogljivost.
Rehabilitacija se pogosto začne, ko je kužni bolnik v bolnišnici. Nadaljevanje rehabilitacije se praviloma zgodi doma po odpustu iz bolnišnice, ko oseba še ne dela in ima v roki "bolniško odsotnost" (potrdilo o nezmožnosti za delo). Na žalost še vedno redko ustvarjamo centre in sanatorije za rehabilitacijo nalezljivih bolnikov.
Splošna načela rehabilitacije se lomijo skozi prizmo bolezni, ki jo je bolnik prebolel (virusni hepatitis, meningokokna okužba, dizenterija, akutne okužbe dihal itd.)
Med terapevtskimi in rehabilitacijskimi ukrepi je treba poudariti naslednje: režim, prehrana, fizikalna terapija, fizioterapija, pogovori z ozdravljenimi, farmakološka sredstva.
Režim je glavni za izvajanje ukrepov zdravljenja in rehabilitacije.
Usposabljanje osnovnih telesnih sistemov naj vodi do uresničitve glavnega cilja - vrnitve na delo. S pomočjo režima se ustvarijo pogoji za zdravljenje in sprostitev.
Dieta je predpisana ob upoštevanju resnosti in klinične manifestacije nalezljive bolezni, upoštevajo se prevladujoče poškodbe organov: jeter (virusni hepatitis), ledvic (hemoragična vročina, leptospiroza) itd. Pred odpustom iz bolnišnice zdravnik priporoči posebno dieto. Vsem bolnikom so predpisani multivitamini v odmerku, ki je 2-3 krat višji od dnevne potrebe.
Fizioterapija spodbuja hitro obnovo telesne zmogljivosti osebe, ki je ozdravela od bolezni. Najenostavnejši objektivni pokazatelj ustrezne telesne aktivnosti je ponovna vzpostavitev srčnega utripa (pulza) 3-5 minut po telesni aktivnosti.
Fizioterapija se izvaja po navodilih zdravnika glede na indikacije: masaža, UHF, solux, diatermija itd.
Priporočljivo je voditi pogovore s tistimi, ki okrevajo: o nevarnostih alkohola po trpljenju virusni hepatitis, o potrebi po izogibanju hipotermiji po erizipelah itd. Takšne poučne pogovore (opomnike) o medicinskih temah lahko vodijo svojci bolnika tudi na domu.
Farmakološka terapija z zdravili, ki pri prebolelih nalezljivih bolezni pomagajo obnoviti delovanje in zmogljivost, obstaja in jo predpiše zdravnik pred odpustom pacientov iz bolnišnice.
Glavne stopnje medicinske rehabilitacije nalezljivih bolnikov so: 1. Bolnišnice za nalezljive bolezni. 2. Rehabilitacijski center ali sanatorij. 3. Poliklinika v kraju stalnega prebivališča - urad za nalezljive bolezni (ID).
Prva faza je akutno obdobje bolezni; druga stopnja je obdobje okrevanja (po odvajanju); tretja stopnja je v KIZ, kjer se rešujejo vprašanja zdravstvenega in socialnega pregleda (prej VTEK), povezana z zaposlitvijo.
KIZ izvaja tudi dispanzersko (aktivno dinamično) opazovanje prebolevnikov po nalezljivih boleznih v skladu z odredbami in smernicami Ministrstva za zdravje (Pravilnik št. 408 iz leta 1989 idr.) Večina prebolevnikov je prijavljeni v uradu za nalezljive bolezni (KIZ), kjer jih opazuje infektolog. Opazovanje se izvaja, ko so bolniki preboleli naslednje okužbe: grižo, salmoneloza, akutne črevesne okužbe neznane narave, tifus, paratifus, kolero, virusni hepatitis, malarijo, klopna borelioza, bruceloza, klopni encefalitis, meningokokna okužba, hemoragične vročice, leptospiroza, psevdotuberkuloza, davica, ornitoza.
Trajanje in narava dispanzerskega opazovanja za ozdravljene nalezljive bolezni, kronične bolnike in bakterijske nosilce (A.G. Rakhmanova, V.K. Prigozhina, V.A. Neverov)
| Ime | Trajanje opazovanja | Priporočene dejavnosti |
| Tifus, paratifus A in B | 3 mesece ne glede na poklic | Zdravstveno opazovanje s termometrijo tedensko v prvih 2 mesecih, v naslednjem mesecu - enkrat na 2 tedna; mesečna bakteriološka preiskava blata, urina in ob koncu opazovanja žolča. Rekonvalescente, ki spadajo v skupino hrane, bakteriološko pregledamo 5-krat v 1. mesecu opazovanja (v presledku 1-2 dni), nato pa enkrat mesečno. Pred odjavo se enkrat opravi bakteriološki pregled žolča in krvni test. Dietna terapija in zdravila so predpisani glede na indikacije. Zaposlitev. Urnik dela in počitka. |
| Salmonela | 3 mesece | Zdravstveni nadzor, za živilske delavce in osebe, ki so jim izenačene, poleg tega mesečni bakteriološki pregled iztrebkov; za generalizirane oblike enkraten bakteriološki pregled žolča pred odjavo. Predpisana je dietna terapija, encimski pripravki glede na indikacije in zdravljenje sočasnih bolezni. Urnik dela in počitka. |
| Akutna dizenterija | Delavci živilskih podjetij in z njimi izenačene osebe - 3 mesece, brezposelni - 1-2 meseca. odvisno od resnosti bolezni | Zdravstveno opazovanje, za prehrambene delavce in osebe, ki so jim izenačene, poleg tega mesečno bakteriološko preiskavo iztrebkov. Predpisana je dietna terapija, encimski pripravki glede na indikacije in zdravljenje sočasnih bolezni. Urnik dela in počitka. |
| Kronična griža | Kategorija dekreta - 6 mesecev, nedekret - 3 mesece. po kliničnem okrevanju in negativnem izvidu bakterijske preiskave. | Zdravniško opazovanje z mesečnim bakteriološkim pregledom, sigmoidoskopija po indikacijah, po potrebi posvetovanje z gastroenterologom. Predpisana je dietna terapija, encimski pripravki glede na indikacije in zdravljenje sočasnih bolezni. |
| Akutne črevesne okužbe neznane etiologije | Kategorija dekreta - 3 mesece, nedekret - 1-2 meseca. odvisno od resnosti bolezni | Zdravstveni nadzor, za živilske delavce in z njimi izenačene osebe pa mesečni bakteriološki pregled. Dietna terapija in encimski pripravki so predpisani glede na indikacije. |
| kolera | 12 mesecev ne glede na bolezen | Medicinsko opazovanje in bakteriološka preiskava blata v 1. mesecu enkrat na 10 dni, od 2. do 6. meseca - enkrat na mesec, kasneje - enkrat na četrtletje. Bakteriološka preiskava žolča v 1. mesecu. Urnik dela in počitka. |
| Virusni hepatitis A | Najmanj 3 mesece, ne glede na poklic | Klinični in laboratorijski pregled v 1 mesecu lečeči zdravnik bolnišnice, nato 3 mesece po odpustu - na KIZ. Poleg kliničnega pregleda opravimo krvni test za vsebnost bilirubina, aktivnost ALT in vzorce sedimentov. Predpisana je dietna terapija in, če je indicirano, zagotovljena zaposlitev. |
| Virusni hepatitis B | Najmanj 12 mesecev, ne glede na poklic | V ambulanti pregledamo rekonvalescente 3, 6, 9, 12 mesecev po odpustu. Izvajajo se: 1) klinični pregled; 2) laboratorijski pregled - skupni, neposredni in posredni bilirubin; Aktivnost ALT, sublimatni in timolni testi, določanje HBsAg; odkrivanje protiteles proti HBsAg. Tisti, ki so preboleli bolezen, so začasno onesposobljeni za 4-5 tednov. glede na resnost bolezni se zaposlijo za obdobje 6-12 mesecev, po indikacijah pa tudi dlje (izvzeti so težja fizična dela, službena potovanja, športne aktivnosti). Odstranijo se iz registra po koncu obdobja opazovanja v odsotnosti kroničnega hepatitisa in 2-kratnega negativnega rezultata testov za antigen HBs, opravljenih v intervalu 10 dni. |
| Kronični aktivni hepatitis | Prve 3 mesece - 1-krat na 2 tedna, nato 1-krat na mesec | Enako. Zdravljenje z zdravili glede na indikacije |
| Nosilci virusnega hepatitisa B | Odvisno od trajanja prenašanja: akutni nosilci - 2 leti, kronični nosilci - kot bolniki s kroničnim hepatitisom. | Taktika zdravnika za akutne in kronične nosilce je drugačna. Akutne nosilce opazimo 2 leti. Antigensko testiranje se izvaja ob identifikaciji, po 3 mesecih in nato 2x letno do odjave. Vzporedno z antigenskim testom se določi aktivnost ALT, vsebnost bilirubina AST, sublimatni in timolni test. Odjava je možna po petih negativnih testih med opazovanjem. Če se antigen odkrije več kot 3 mesece, se takšni nosilci štejejo za kronične, pri čemer je v večini primerov kronična infekcijski proces v jetrih. V tem primeru potrebujejo opazovanje, kot bolniki s kroničnim hepatitisom |
| Bruceloza | Do popolne ozdravitve in še 2 leti po ozdravitvi | Bolniki v fazi dekompenzacije so predmet bolnišnično zdravljenje, v fazi subkompenzacije, mesečni klinični pregled, v fazi kompenzacije se pregleduje enkrat na 5-6 mesecev, z latentno obliko bolezni - vsaj enkrat letno. V obdobju opazovanja se izvajajo klinični pregledi, preiskave krvi in urina, serološki testi, pa tudi posvetovanje s specialisti (kirurg, ortoped, nevrolog, ginekolog, psihiater, oftalmolog, otolaringolog. Zaposlovanje. Fizikalna terapija. Zdravljenje v zdravilišču. |
| Hemoragična vročica | Do okrevanja | Obdobje opazovanja je določeno glede na resnost bolezni: z blagim potekom 1 mesec, z zmernim in hudim potekom z izrazitim vzorcem odpoved ledvic- dolgoročno nedoločen čas. Tisti, ki so ozdraveli, se pregledajo 2-3 krat glede na indikacije, se posvetujejo z nefrologom in urologom ter opravijo preiskave krvi in urina. Zaposlitev. Zdraviliško zdravljenje. |
| Malarija | 2 leti | Zdravniško opazovanje, testiranje krvi z metodo debele kapljice in brisa za morebitne obiske zdravnika v tem obdobju. |
| Kronični tifusno-paratifusni nosilci bakterij | Za življenje | Zdravniško opazovanje in bakteriološki pregled 2-krat na leto. |
| Prenašalci mikrobov davice (toksogeni sevi) | Do 2 negativnih bakterioloških preiskav | Sanitarije kronične bolezni nazofarinksa. |
| Leptospiroza | 6 mesecev | Klinični pregledi se izvajajo enkrat na 2 meseca, predpisani so klinični testi krvi in urina; za tiste, ki so okrevali od ikterične oblike, so predpisani biokemični testi jeter. Po potrebi se posvetujte z nevrologom, oftalmologom itd. Urnik dela in počitka. |
| Meningokokna okužba | 2 leti | Opazovanje pri nevrologu, klinični pregledi eno leto enkrat na tri mesece, nato pregled enkrat na 6 mesecev po indikacijah, posvetovanje z oftalmologom, psihiatrom, ustrezne študije. Zaposlitev. Urnik dela in počitka. |
| Infekcijska mononukleoza | 6 mesecev | Klinični pregledi v prvih 10 dneh po odpustu, nato enkrat na 3 mesece, klinična analiza krvi, po ikteričnih oblikah - biokemični. Po indikacijah se rekonvalescenti posvetujejo s hematologom. Priporočena zaposlitev 3-6 mesecev. Pred odjavo je priporočljivo opraviti testiranje na okužbo s HIV. |
| Tetanus | 2 leti | V prvih 2 mesecih se opravi opazovanje pri nevrologu in klinični pregledi. Enkrat na mesec, nato enkrat na 3 mesece. Posvetovanje s kardiologom, nevrologom in drugimi specialisti po indikacijah. Urnik dela in počitka. |
| Erysipelas | 2 leti | Zdravniški pregled mesečno, klinični krvni test četrtletno. Posvetovanje s kirurgom, dermatologom in drugimi specialisti. Zaposlitev. Sanacija žarišč kronične okužbe. |
| Psitakoza | 2 leti | Klinični pregledi po 1, 3, 6 in 12 mesecih, nato pa enkrat letno. Izvaja se pregled - fluorografija in RSC z antigenom ornitoze enkrat na 6 mesecev. Če je indicirano, se posvetujte s pulmologom ali nevrologom. |
| Botulizem | Do popolnega okrevanja | Glede na klinične manifestacije bolezni jih opazuje kardiolog ali nevrolog. Pregled pri specialistu glede na indikacije enkrat na 6 mesecev. Zaposlitev. |
| Klopni encefalitis | Obdobja opazovanja so odvisna od oblike bolezni in preostalih učinkov | Opazovanje izvaja nevrolog enkrat na 3-6 mesecev, odvisno od kliničnih manifestacij. Posvetovanje s psihiatrom, oftalmologom in drugimi specialisti. Urnik dela in počitka. Zaposlitev. Fizioterapija. Zdraviliško zdravljenje. |
| Angina | 1 mesec | Zdravstveno opazovanje, klinične preiskave krvi in urina v 1. in 3. tednu po odpustu; glede na indikacije - EKG, posvetovanje z revmatologom in nefrologom. |
| Psevdotuberkuloza | 3 mesece | Zdravniško opazovanje, po ikteričnih oblikah pa po 1 in 3 mesecih. - biokemijske preiskave, kot pri rekonvalescentih virusnega hepatitisa A. |
| okužba z virusom HIV (vse stopnje bolezni) | Za življenje. Seropozitivne osebe 2-krat na leto, bolniki - glede na klinične indikacije. | Študija imunoblotinga in imunoloških parametrov. Klinični in laboratorijski pregled z vključevanjem onkologa, pulmologa, hematologa in drugih specialistov. Specifična terapija in zdravljenje sekundarnih okužb. |
Dispanzersko opazovanje vseh kategorij bolnikov, ki so ozdraveli od akutne dizenterije in drugih črevesnih diarealnih okužb, ter tistih, ki so bili sanirani zaradi bakterijskega prevoza, je vzpostavljeno 3 mesece. Po odpustu iz zdravstvene ustanove se tistim, ki so imeli dizenterijo, predpiše dietna prehrana * 30 dni. Dispanzersko opazovanje izvajata zdravnik enote in zdravnik iz kabineta za nalezljive bolezni. Obsega: mesečni pregled, pregled prebolelih in makroskopski pregled blata; če je potrebno, opravite dodatne koprocitološke in instrumentalne študije ter bakteriološke študije v roku, navedenem spodaj.
V prvem mesecu po odpustu iz zdravstvene ustanove so okrevani delavci za oskrbo s hrano in vodo iz vrst vojske in uslužbencev Ministrstva za obrambo trikrat podvrženi bakteriološkim preiskavam v intervalu 8-10 dni. V naslednjih dveh mesecih se bakteriološke študije teh kategorij izvajajo enkrat mesečno. Zaposleni v oskrbi s hrano in vodo niso odloženi z dela po svoji specialnosti v času dispanzerskega opazovanja.
Za ozdravljene vojaške osebe, ki niso zaposleni v oskrbi s hrano in vodo, se bakteriološke preiskave izvajajo enkrat mesečno. V času dispanzerskega opazovanja niso dodeljeni nalogam jedilnice.
Če se bolezen ponovi ali se v blatu odkrijejo črevesni patogeni, se vse kategorije tistih, ki so ponovno ozdraveli od bolezni, zdravijo v zdravstveni ustanovi, nato pa se zgoraj omenjeni pregledi ponovno izvajajo 3 mesece.
Če se bakterijsko prenašalstvo nadaljuje več kot 3 mesece ali 3 mesece po odpustu iz zdravstvene ustanove, so opažene črevesne disfunkcije in patološke spremembe na rektalni sluznici se obravnavajo kot bolniki s kronično obliko dizenterije, vojaško osebje in delavci ministrstva za obrambo, povezani z objekti za oskrbo s hrano in vodo, pa so suspendirani z dela po svoji specialnosti. Delo v svoji specialnosti je dovoljeno šele po popolnem okrevanju, ki ga potrdijo rezultati kliničnih in bakterioloških preiskav ter podatki sigmoidoskopije.
Osebe s kronično dizenterijo so na dispanzerskem nadzoru eno leto. Bakteriološke preiskave in pregled pri infektologu teh posameznikov se izvajajo mesečno.
Podatki o zdravstvenem stanju osebe, ki je bila bolna v času dispanzerskega opazovanja, ter rezultati posebnih laboratorijskih in kliničnih preiskav se vnesejo v zdravstveni karton osebe, ki se pregleduje.
Po zadnjem bakteriološkem pregledu, končnem pregledu pri infektologu in poteku obdobja dispanzerskega opazovanja se tisti, ki so preboleli in nimajo znakov bolezni, izbrišejo iz registra in se naredi ustrezen zaznamek. v zdravstveni kartoteki.
* - dietna prehrana je predpisana na podlagi odredbe Ministrstva za obrambo ZSSR št. 460 z dne 29. decembra 1989 "O ukrepih za nadaljnje izboljšanje zdravstvenega pregleda vojaškega osebja SA in mornarice." Vloga št. 1 za častnike, častnike in dolgoletne uslužbence. Dodatek št. 2 - za navadne vojaške obveznike.
Datum dodajanja: 2015-08-26 | Ogledov: 787 | kršitev avtorskih pravic
| | | | | | | | | | | | | | 15 | | | | | | |
Vsebina članka
Dizenterija (šigeloza)- akutna nalezljiva bolezen s fekalno-oralnim mehanizmom prenosa, ki jo povzročajo različne vrste Shigella, za katero so značilni simptomi splošne zastrupitve, poškodbe debelega črevesa, predvsem njegovega distalnega dela, in znaki hemoragičnega kolitisa. V nekaterih primerih postane dolgotrajna ali kronična.Zgodovinski podatki o dizenteriji
Izraz griža je predlagal Hipokrat (5. stoletje pr. n. št.), vendar je pomenil drisko, ki jo spremlja bolečina. Prevedeno iz grščine. dys - motnje, enteron - črevesje. Bolezen je prvi podrobno opisal grški zdravnik Aretaeus (1. stoletje našega štetja) pod imenom "driska seva." Leta 1891 je vojaški zdravnik-prosektor A.V.Grigoriev izoliral gramnegativne mikroorganizme iz mezenteričnih bezgavk ljudi, ki so umrli zaradi griže. in preučevali njihovo morfologijo. Japonski mikrobiolog K. Shiga je te patogene podrobneje preučil. Kasneje so bili opisani različni povzročitelji dizenterije, ki so jih s skupnim imenom imenovali »shigella«. S. Flexner, J. Boyd, M. I. Shtutser, K. Schmitz, W. Kruse, C. Sonne, E. M. Novgorodskaya in drugi so delali na njihovem odkritju in študiju.Etiologija dizenterije
. Povzročitelji bakterijske dizenterije pripadajo rodu Shigella, družina Enterobacteriaceae. To so nepremične gramnegativne paličice velikosti 2-4X0,5-0,8 mikronov, ki ne tvorijo spor ali kapsul in dobro rastejo na navadnih hranilni mediji, so fakultativni anaerobi. Med encimi, ki določajo invazivnost šigel, so hialuronidaza, plazmakoagulaza, fibrinolizin, hemolizin itd. Šigele lahko prodrejo v epitelijske celice črevesne sluznice, kjer se lahko shranijo in razmnožujejo (endocitoza). To je eden od dejavnikov, ki določajo patogenost mikroorganizmov.Niz encimskih, antigenskih in biološke lastnosti Shigella je osnova za njihovo razvrstitev. Po mednarodni klasifikaciji (1968) obstajajo 4 podskupine Shigella. Podskupina A (Sh. dysenteriae) zajema 10 serovarjev, vključno s Shigella Grigoriev-Shig - serovarji 1, Stutzer-Schmitz - serovarji 2, Large-Sachs - serovarji 3-7. Podskupina B (Sh. flexneri) vključuje 8 serovarjev, vključno s Shigella Newcastle - serovarji 6. Podskupina C (Sh. boydii) ima 15 serovarjev. Podskupina D (Sh. sonnei) ima 14 serovarjev za encimske lastnosti in 17 za kolicinogenost. Naša država je sprejela klasifikacijo, po kateri obstajajo 3 podskupine Shigella (podskupini B in C sta združeni v eno - Sh. Flexneri).Sh. dysenteriae (Grigorieva-Shiga) so sposobne proizvajati močan toplotno stabilen eksotoksin in toplotno labilen endotoksin, medtem ko vse ostale Shigelle izločajo samo endotoksin.
Patogenost različne vrste Shigella ni enaka. Najbolj patogeni so Shigella Grigoriev-Shiga. Tako je infektivni odmerek za to šigelozo pri odraslih 5-10 mikrobnih teles, za Flexnerjevo Shigella - približno 100, Sonne - 10 milijonov bakterijskih celic.
Shigella ima znatno odpornost na dejavnike zunanje okolje. V vlažni zemlji so shranjeni približno 40 dni, v suhi zemlji - do 15. V mleku in mlečnih izdelkih se lahko hranijo 10 dni, v vodi - do 1 meseca, v zamrznjeni hrani in ledu pa približno 6 mesecev. . Shigella lahko preživi na kontaminiranem perilu 6 mesecev. Hitro umrejo zaradi izpostavljenosti neposredni sončni svetlobi (po 30 minutah), vendar v senci ostanejo sposobni preživeti do 3 mesece. Pri temperaturi 60 ° C Shigella umre v 10 minutah, pri kuhanju pa umre takoj. Vsa razkužila ubijejo šigele v 1-3 minutah.
Odpornost Shigella v zunanjem okolju je večja, čim šibkejša je njena patogenost.
V 20. stoletju spremeni se etiološka struktura dizenterije. Do 30. let je bila velika večina bolnikov diagnosticirana s Shigella Grigoriev-Shiga (približno 80% primerov), od 40. let - Shigella Flexner in od 60. let - Shigella Sonne. Slednje je povezano z večjo stabilnostjo patogena v zunanjem okolju, pa tudi s pogostim potekom bolezni v obliki izbrisanih in atipičnih oblik, kar ustvarja pogoje za nadaljnje širjenje patogena. Omeniti velja dejstvo, da se je v 70-ih in 80-ih letih prejšnjega stoletja število primerov dizenterije Grigoriev-Shiga v državah Srednje Amerike, kjer so se pojavile velike epidemije, in njeno širjenje v države jugovzhodne Azije znatno povečalo, kar daje razloge za govor o sodobna pandemija dizenterije Grigorieva Prokofjeva-Šige.
Epidemiologija dizenterije
Vir okužbe so bolniki z akutno in kronično obliko bolezni ter nosilci bakterij. Bolniki z akutno obliko so najbolj nalezljivi v prvih 3-4 dneh bolezni, s kronično dizenterijo pa med poslabšanji. Najnevarnejši viri okužbe so nosilci bakterij in obolele blage in izbrisane oblike bolezni, ki se morda ne manifestirajo.Glede na trajanje bakterijskega izločanja jih ločimo: akutno bakterijsko nosilstvo (v 3 mesecih), kronično (več kot 3 mesece) in prehodno.
Mehanizem okužbe je fekalno-oralni, pojavlja se z vodo, hrano in stikom z gospodinjstvom. Dejavniki prenosa, tako kot pri drugih črevesnih okužbah, so hrana, voda, muhe, umazane roke, gospodinjski predmeti, okuženi z iztrebki bolnika itd. Pri Sonnejevi dizenteriji je glavna pot prenosa hrana, pri Flexnerjevi dizenteriji - voda, Grigoriev - Shiga - stik in gospodinjstvo. Ne smemo pa pozabiti, da se lahko vse vrste šigeloze prenašajo na različne načine.
Dovzetnost za grižo je visoka, malo odvisna od spola in starosti, vendar je največja incidenca pri otrocih predšolska starost zaradi pomanjkanja zadostnih higienskih veščin. Črevesna disbioza poveča občutljivost, drugi kronične bolezniželodec in črevesje.
Tako kot druge akutne črevesne okužbe je za dizenterijo značilna poletno-jesenska sezonskost, ki je povezana z aktivacijo prenosnih poti, ustvarjanjem ugodnih zunanjih pogojev za ohranitev in razmnoževanje patogena ter posebnostmi morfofunkcionalnih lastnosti prebavnega trakta. kanal v tem obdobju.
Prenesena bolezen pusti krhko (za eno leto) in s šigelozo Grigoriev-Shiga - daljšo (približno dve leti), strogo tipsko in vrstno specifično imunost.
Dizenterija je pogosta nalezljiva bolezen, ki je registrirana v vseh državah sveta. Najpogostejša šigeloza na svetu je D (Sonne). Šigeloza A (Grigorieva-Shiga) se poleg držav Srednje Amerike, Jugovzhodne Azije in nekaterih predelov Afrike pojavlja tudi v evropskih državah. Pri nas se je šigeloza A pojavljala le v obliki posameznih »uvoženih« primerov. V zadnjem času se je incidenca dizenterije, ki jo povzroča ta podvrsta patogena, postopoma začela povečevati.
Patogeneza in patomorfologija dizenterije
Razvojni mehanizem patološki proces za dizenterijo je precej zapleteno in zahteva nadaljnje študije. Okužba se pojavi samo ustno. To dokazuje dejstvo, da se ni bilo mogoče okužiti z grižo, ko so Shigello v poskusih dajali skozi danko.Prehod patogena skozi prebavni kanal lahko povzroči:
a) do popolne smrti Shigella s sproščanjem toksinov in pojavom reaktivnega gastroenteritisa,
b) prehodno prehajanje povzročitelja skozi prebavni kanal brez kliničnih manifestacij - prehodno bakterijsko prenašalstvo;
c) do razvoja dizenterije. Poleg premorbidnega stanja organizma pomembno vlogo v tem primeru igra povzročitelj: njegova invazivnost, kolicinogenost, encimsko in antifagocitno delovanje, antigenost, tujerodnost itd.
Ko Shigella prodre v prebavni kanal, je pod vplivom prebavnih encimov in antagonistične črevesne flore, zaradi česar pomemben del patogena umre v želodcu in tankem črevesu s sproščanjem endotoksinov, ki se absorbirajo skozi črevesno steno v krvi. Del toksinov dizenterije se veže na celice različnih tkiv (vključno s celicami živčnega sistema), kar v začetnem obdobju povzroči zastrupitev, drugi del pa se sprosti iz telesa, tudi skozi steno debelega črevesa. V tem primeru toksini povzročitelja dizenterije senzibilizirajo črevesno sluznico in povzročijo trofične spremembe v submukozni plasti. Pod pogojem, da patogen ostane sposoben preživetja, prodre v črevesno sluznico, občutljivo na toksine, in povzroči destruktivne spremembe v njej. Menijo, da žarišča razmnoževanja v epiteliju črevesne sluznice nastanejo zaradi invazivnosti šigel in njihove sposobnosti endocitoze. Hkrati med uničenjem prizadetih epitelijskih celic šigele prodrejo v globoke plasti črevesne stene, kjer jih fagocitirajo nevtrofilni granulociti in makrofagi. Na sluznici se pojavijo okvare (erozije, razjede), pogosto s fibrinozno prevleko. Po fagocitozi šigela odmre (zaključena fagocitoza), sproščajo se toksini, ki prizadenejo drobne žile, kar povzroči otekanje submukoznega sloja in krvavitve. Hkrati toksini povzročitelja spodbujajo sproščanje biološko aktivnih snovi - histamina, acetilholina, serotonina, ki posledično dodatno motijo in dekoordinirajo kapilarno prekrvavitev črevesja in povečajo intenzivnost vnetnega procesa, s čimer poglabljanje motenj sekretornih, motoričnih in absorpcijskih funkcij debelega črevesa.
Kot posledica hematogenega kroženja toksinov opazimo postopno povečanje zastrupitve, poveča se draženje receptorskega aparata ledvičnih žil in njihov spazem, kar posledično vodi do motenj izločevalne funkcije ledvic in povečanja v koncentraciji dušikovih odpadkov, soli, končnih produktov presnove v krvi in poglabljanje motenj homeostaze. Pri tovrstnih motnjah izločevalno funkcijo prevzamejo nadomestni (vikarni) izločevalni organi (koža, pljuča, prebavni kanal). Debelo črevo nosi največjo obremenitev, kar poslabša destruktivne procese v sluznici. Ker je pri otrocih funkcionalna diferenciacija in specializacija različnih delov prebavnega trakta manjša kot pri odraslih, se omenjeni proces sproščanja strupenih snovi iz telesa ne dogaja v kakšnem ločenem segmentu debelega črevesa, temveč difuzno, po poteku črevesa. celotnega prebavnega trakta, kar povzroči težji potek bolezni pri majhnih otrocih.
Zaradi endocitoze, tvorbe toksinov, motenj homeostaze, sproščanja gostih odpadkov in drugih produktov napredujejo trofične motnje, zaradi pomanjkanja tkiv s prehrano in kisikom nastanejo erozije in razjede na sluznici, opazimo pa tudi obsežnejše nekroze. . Pri odraslih so te lezije običajno segmentne glede na potrebe izločanja.
Posledica draženja živčnih končičev in vozlišč trebušnega pleksusa s toksinom dizenterije je motnja izločanja želodca in črevesja, pa tudi neusklajenost peristaltike tankega in zlasti debelega črevesa, krči togih mišic črevesno steno, kar povzroča paroksizmalno bolečino v trebuhu.
Zaradi edema in spazma se premer lumena ustreznega segmenta črevesja zmanjša, zato se potreba po defekaciji pojavlja veliko pogosteje. Na podlagi tega se nagon po defekaciji ne konča s praznjenjem (to pomeni, da ni resničen), spremlja ga bolečina in izločanje samo sluzi, krvi in gnoja ("rektalno pljuvanje"). Spremembe v črevesju se postopoma obrnejo. Zaradi smrti dela živčnih formacij črevesja zaradi hipoksije se pojavijo morfološki in funkcionalne motnje ki lahko napreduje.
Pri akutni dizenteriji so patomorfološke spremembe razdeljene na stopnje glede na resnost patološkega procesa. Akutno kataralno vnetje - otekanje sluznice in submukozne plasti, hiperemija, pogosto manjše krvavitve, včasih površinska nekrotizacija epitelija (erozija); na površini sluznice med gubami je mukopurulentni ali mukohemoragični eksudat; hiperemijo spremlja limfocitno-nevtrofilna infiltracija strome. Veliko manj pogosto je fibrinozno-nekrotično vnetje, za katerega so značilne umazano sive goste plasti fibrina, nekrotični epitelij, levkociti na hiperemični edematozni sluznici, nekroza doseže submukozno plast, ki je intenzivno infiltrirana z limfociti in nevtrofilnimi levkociti. Nastanek razjed je taljenje prizadetih celic in postopno odstranjevanje nekrotičnih mas; robovi površinskih razjed so precej gosti; v distalnem delu debelega črevesa so konfluentna ulcerativna "polja", med katerimi so včasih ohranjeni otoki nepoškodovane sluznice; zelo redko je možna penetracija ali perforacija razjede z razvojem peritonitisa. Celjenje razjed in njihovo brazgotinjenje.
Pri kronični dizenteriji med remisijo je lahko črevesje vidno skoraj nespremenjeno, vendar histološko razkrivajo sklerozo (atrofijo) sluznice in submukoznega sloja, degeneracijo črevesnih kript in žlez, vaskularne motnje z vnetnimi celičnimi infiltrati in distrofične spremembe. Med poslabšanjem so spremembe podobne tistim med akutna oblika bolezni.
Ne glede na obliko dizenterije, spremembe v regionalnih bezgavkah (infiltracija, krvavitev, oteklina), intramuralne živčnih pleksusov. Enake spremembe se pojavijo v trebušnem pleksusu, vratnih simpatičnih ganglijih in ganglijih vagusnega živca.
Distrofične procese opazimo tudi v miokardu, jetrih, nadledvičnih žlezah, ledvicah, možganih in njihovih membranah.
Klinika za dizenterijo
Dizenterijo zaznamuje polimorfizem kliničnih manifestacij in je značilna tako lokalna črevesna poškodba kot splošne toksične manifestacije. To je postalo razširjeno klinična klasifikacija dizenterija.1. Akutna dizenterija (traja približno 3 mesece):
a) tipična (količna) oblika,
b) toksikoinfekcijska (gastroenterokolitična) oblika.
Obe obliki sta lahko lahki, srednje težki, težki ali izbrisani.
2. Kronična dizenterija (traja več kot 3 mesece):
a) ponavljajoče se;
b) neprekinjeno.
3. Bakterijski prevoz.
Dizenterija ima cikličen potek. Običajno ločimo naslednja obdobja bolezni: inkubacijo, začetno, višino, izumrtje manifestacij bolezni, okrevanje ali, veliko redkeje, prehod v kronična oblika.
Akutna dizenterija.
Inkubacijska doba traja od 1 do 7 dni (običajno 2-3 dni). V večini primerov se bolezen začne akutno, čeprav lahko nekateri bolniki doživijo prodromalne simptome v obliki splošnega slabega počutja, glavobola, letargije, izgube apetita, zaspanosti in občutka nelagodja v trebuhu. Praviloma se bolezen začne z mrzlico in občutkom vročine. Telesna temperatura se hitro dvigne na 38-39 ° C, poveča se zastrupitev. Trajanje vročine se giblje od nekaj ur do 2-5 dni. Potek bolezni je možen z zvišano telesno temperaturo ali brez povišanja.
Od prvega dne bolezni je glavni kompleks simptomov spastični distalni hemoragični kolitis. Paroksizmalna spazmodična bolečina se pojavi v spodnjem delu trebuha, predvsem v levem iliakalnem predelu. Krčevita bolečina se pojavi pred vsakim odvajanjem blata. Tenezmi, značilni za distalni kolitis, se pojavijo tudi: nadležna bolečina v odhodnikih med defekacijo in 5-10 minut po njej, ki je posledica vnetnega procesa v predelu rektalne ampule. Iztrebki so tekoče konsistence, sprva fekalnega značaja, ki se spremeni po 2-3 urah. Količina iztrebkov se vsakič zmanjša, pogostnost blata pa se poveča, pojavi se primesi sluzi in s kasnejšim gibanjem črevesja - kri in kasneje gnoj.
Iztrebki so videti krvavo-sluzasti, redkeje mukopurulentna masa (15-30 ml) - grudice sluzi s krvjo ("rektalni izpljunek"). Na dan je lahko od 10 do 100 ali več izrivov in skupna količina blata. v tipičnih primerih na začetku bolezni ne presega 0,2-0,5 litra, v naslednjih dneh pa še manj.Bolečina v levi polovici trebuha se poveča, tenezmi in lažna (lažna) želja po nižanju telesa postanejo pogostejši. , ki ne povzroči defekacije in ne olajša.V nekaterih primerih V primerih (zlasti pri otrocih) lahko pride do prolapsa rektuma, zevanja zadnjega dela zaradi pareze njegovega sfinktra zaradi "preobremenjenosti".
Pri palpaciji trebuha opazimo ostro bolečino v njegovi levi polovici, sigmoidno debelo črevo je krčeno in palpirano v obliki gostega, neaktivnega, bolečega vrvi. Pogosto palpacija trebuha poveča črevesni spazem in izzove tenezme in lažne želje po defekaciji. Bolečino in spastičnost zaznamo tudi v drugih delih debelega črevesa, predvsem v njegovem padajočem delu.
Že ob koncu prvega dne je bolnik oslabljen, adinamičen, apatičen. Koža in vidne sluznice so suhe, blede, včasih modrikaste, jezik je prekrit z belim premazom. Anoreksija in strah pred bolečino je razlog za zavračanje hrane. Srčni toni so oslabljeni, pulz je labilen, krvni tlak je znižan. Včasih se odkrijejo motnje srčnega ritma in sistolični šum nad vrhom. Bolniki so nemirni in se pritožujejo zaradi nespečnosti. Včasih se pojavi bolečina vzdolž živčnih debel, hiperestezija kože in tremor rok.
Pri bolnikih z dizenterijo so motene vse vrste metabolizma. Pri majhnih otrocih lahko presnovne motnje povzročijo razvoj sekundarne toksikoze in v posebej hudih primerih škodljive posledice. V nekaterih primerih opazimo toksično proteinurijo.
Krvni testi so pokazali nevtrofilno levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo, monocitozo in zmerno povečanje ESR.
Med sigmoidoskopijo (kolonoskopijo) se določi vnetje sluznice rektuma in sigmoidnega kolona različnih stopenj. Sluznica je hiperemična, otekla in se zlahka poškoduje z najmanjšimi premiki sigmoidoskopa. Pogosto opazimo krvavitve, mukopurulentne in v nekaterih primerih fibrinozne in difterične plake (podobno kot pri davici). različne velikosti erozije in ulcerativne okvare.
Visoko obdobje Bolezen traja od 1 do 7-8 dni, odvisno od resnosti poteka. Okrevanje se pojavi postopoma. Normalizacija črevesne funkcije še ne pomeni okrevanja, saj se glede na sigmoidoskopijo obnovitev sluznice distalnega debelega črevesa pojavi počasi.
Najpogosteje (60-70% primerov) opazimo blago kolitično obliko bolezni s kratkotrajno (1-2 dni) in rahlo izraženo disfunkcijo prebavnega sistema brez pomembne zastrupitve. Defekacija je redka (3-8 krat na dan), z majhno količino sluzi s krvjo. Bolečina v trebuhu ni ostra, morda ni tenezmov. Sigmoidoskopija vam omogoča, da prepoznate kataralni in v nekaterih primerih kataralno-hemoragični proktosigmoiditis. Bolniki praviloma ostanejo sposobni za delo in ne iščejo vedno pomoči. Bolezen traja 3-7 dni.
Zmerna oblika kolike(15-30% primerov) je značilna zmerna zastrupitev v začetno obdobje bolezen, povišana telesna temperatura na 38-39 ° C, ki traja 1-3 dni, spazmodične bolečine v levi polovici trebuha, tenezmi, lažna želja po defekaciji. Pogostost blata doseže 10-20 na dan, iztrebki so v majhnih količinah, hitro izgubijo svoj fekalni značaj - nečistoče sluzi in proge krvi ("rektalni izpljunek"). Sigmoidoskopija razkriva kataralno-hemoragični ali kataralno-erozivni proktosigmoiditis. Bolezen traja 8-14 dni.
Huda oblika kolike(10-15% primerov) ima nasilen začetek z mrzlico, povišano telesno temperaturo na 39-40 ° C in znatno zastrupitev. Obstajajo ostri paroksizmalne bolečine v levem iliakalnem predelu, tenezmi, pogosti (približno 40-60-krat na dan ali več) odvajanja blata, blato sluzasto-krvave narave. Sigmoidno debelo črevo je močno boleče in spazmodično. V hujših primerih je možna črevesna pareza z napenjanjem. Bolniki so adinamični, poteze obraza so izostrene, krvni tlak je znižan na 8,0/5,3 kPa (60/40 mm Hg), tahikardija, srčni toni so prigušeni. Med sigmoidoskopijo določimo kataralno-hemoragično-erozivni, kataralno-ulcerozni proktosigmoiditis, manj pogosto opažamo fibrinozno-nekrotične spremembe sluznice. Obdobje okrevanja traja 2-4 tedne.
Za atipične oblike dizenterija vključuje gastroenterokolitično (toksikoinfekcijsko), hipertoksično (zlasti hudo) in izbrisano. Gastroenterokolitična oblika opazimo v 5-7% primerov in ima potek, podoben zastrupitvi s hrano.
Hipertoksična (zlasti huda) oblika značilna huda zastrupitev, kolaptoidno stanje, razvoj trombohemoragičnega sindroma, akutna odpoved ledvica Zaradi bliskovito hitrega poteka bolezni se spremembe v prebavnem traktu nimajo časa za razvoj.
Izbrisana oblika značilna odsotnost zastrupitve, tenezmov, črevesna disfunkcija je nepomembna. Včasih palpacija razkrije blago občutljivost sigmoidnega kolona. Ta oblika bolezni ne vodi do sprememb običajnega načina življenja, zato bolniki ne iščejo pomoči.
Potek dizenterije, odvisno od vrste patogena, ima nekatere značilnosti. Tako je za dizenterijo Grigoriev-Shiga značilen hud potek, najpogosteje s hudim kolitičnim sindromom, v ozadju splošne zastrupitve, hipertermije, nevrotoksikoze in včasih konvulzivnega sindroma. Za Flexnerjevo dizenterijo je značilen nekoliko blažji potek, vendar so relativno pogosto opažene hude oblike s hudim kolitičnim sindromom in daljšim sproščanjem povzročitelja. Sonnova dizenterija ima praviloma blag potek, pogosto v obliki okužbe s hrano (gastroenterokolitična oblika). Pogosteje kot pri drugih oblikah sta prizadeta cekum in ascendentno debelo črevo. Veliko večino primerov prenašanja bakterij povzroči Shigella Sonne.
Kronična griža
V zadnjem času so ga opazili redko (1-3% primerov) in ima ponavljajoč se ali neprekinjen potek. Pogosteje pridobi ponavljajoči se potek z izmenjujočimi se fazami remisije in poslabšanja, med katerimi, tako kot pri akutni dizenteriji, prevladujejo znaki poškodbe distalnega kolona. Poslabšanja lahko povzročijo motnje prehrane, želodčne in črevesne bolezni, akutne bolezni dihal in jih pogosto spremljajo zmerne hudi simptomi spastični kolitis (včasih hemoragični kolitis), vendar podaljšano izločanje bakterij.Med objektivne raziskave Zaznate lahko spazem in občutljivost sigmoidnega črevesa, ki ropota vzdolž debelega črevesa. V obdobju poslabšanja sigmoidoskopije je slika podobna spremembam, značilnim za akutno dizenterijo, vendar so patomorfološke spremembe bolj polimorfne, področja sluznice s svetlo hiperemijo mejijo na področja atrofije.
Pri neprekinjeni obliki kronične dizenterije praktično ni obdobij remisije, bolnikovo stanje se postopoma poslabša, pojavijo se hude prebavne motnje, znaki hipovitaminoze in anemije. Stalni spremljevalec te oblike kronične griže je črevesna disbiocenoza.
Bolniki z dolgotrajno kronično grižo pogosto razvijejo postdizenterični kolitis, ki je posledica globokih trofičnih sprememb debelega črevesa, zlasti njegovih živčnih struktur. Disfunkcija traja več let, ko se patogeni ne izločajo več iz debelega črevesa in je etiotropno zdravljenje neučinkovito. Bolniki nenehno čutijo težo v epigastrični regiji, občasno opazimo zaprtje in napenjanje, ki se izmenjujeta z drisko. Sigmoidoskopija razkrije popolno atrofijo sluznice rektuma in sigmoidnega kolona brez vnetja. V večji meri je prizadet živčni sistem - bolniki so razdražljivi, njihova zmogljivost je močno zmanjšana, pogosti so glavoboli, motnje spanja, anoreksija.
Značilnost modernega Potek dizenterije je razmeroma velik delež blagih in subkliničnih oblik (ki jih praviloma povzročata Shigella Sonne ali Boyd), dolgoročno stabilno bakterijsko prenašalstvo, večja odpornost na etiotropna terapija, kot tudi redkost kroničnih oblik.
Zaplete so v zadnjem času opazili zelo redko. Razmeroma pogosteje se griža lahko zaplete zaradi poslabšanja hemoroidov in analnih razpok. Pri oslabljenih bolnikih, predvsem pri otrocih, se lahko pojavijo zapleti (bronhopnevmonija, okužbe sečil), ki jih povzroča aktivacija oportunistične nizko-, pogojno in nepatogene flore, pa tudi rektalni prolaps.
Napoved je na splošno ugodna, vendar v nekaterih primerih potek bolezni postane kroničen. Smrtni izid pri odraslih je redek, pri oslabljenih majhnih otrocih z neugodnim premorbidnim ozadjem je 2-10%.
Diagnoza dizenterije
Referenčni simptomi klinična diagnostika dizenterija obstajajo znaki spastičnega terminalnega hemoragičnega kolitisa: paroksizmalna bolečina v levi polovici trebuha, zlasti v iliakalni regiji, tenezmi, pogosta lažna potreba po defekaciji, krvavi izcedek iz sluznice ("rektalno pljuvanje"), spastičen, ostro boleč, sedeče sigmoidno kolon, sigmoidoskopska slika kataralni, kataralno-hemoragični ali erozivno-ulcerativni proktosigmoiditis.Pri postavitvi diagnoze igrajo pomembno vlogo podatki epidemiološke anamneze: prisotnost izbruha bolezni, primeri dizenterije v bolnikovem okolju, sezonskost itd.
Specifična diagnoza dizenterije
. Najbolj zanesljiva in razširjena metoda laboratorijske diagnostike dizenterije je bakteriološka, ki je sestavljena iz izolacije koprokultur Shigella, v primeru dizenterije Grigoriev-Shiga pa v nekaterih primerih hemokultur. Priporočljivo je, da material za raziskave vzamete pred začetkom antibakterijske terapije večkrat, kar poveča pogostost izolacije patogena. Material je posejan na selektivnih medijih Ploskirev, Endo, Levin itd. Pogostost izolacije patogena med bakteriološkimi študijami je 40-70%, ta številka pa je višja, čim prej so bile študije izvedene in večja je njihova pogostnost.Poleg bakteriološkega pregleda se uporabljajo serološke metode. Identifikacija specifičnih protiteles se izvaja z reakcijo RNGA, manj pogosto RA. Diagnostični titer v RNGA velja za 1:100 za Sonnejevo grižo in 1:200 za Flexnerjevo grižo. Protitelesa pri dizenteriji se pojavijo ob koncu prvega tedna bolezni in dosežejo največ 21-25 dni, zato je priporočljivo uporabiti metodo seznanjenih serumov.
Kožni test dizenterinske alergije (Tsuverkalov reakcija) se redko uporablja, ker nima zadostne specifičnosti.
Pomožen pomen pri postavitvi diagnoze je koprološki pregled, pri katerem se odkrijejo sluz, gnoj, veliko število levkociti, predvsem nevtrofilci, in eritrociti.
Diferencialna diagnoza dizenterije
Dizenterijo je treba razlikovati od amebiaze, toksičnih okužb s hrano, kolere, včasih s tifusom in paratifusom A in B, poslabšanjem hemoroidov, proktitisom, kolitisom neinfekcijskega izvora, nespecifičnim ulceroznim kolitisom, novotvorbami debelega črevesa. in Za razliko od dizenterije je za amebiazo značilen kronični potek in odsotnost pomembne temperaturne reakcije. Iztrebki ohranijo fekalni značaj, sluz je enakomerno pomešana s krvjo (»malinov žele«), v njih se pogosto nahajajo amebe, povzročitelji bolezni, ali njihove ciste, eozinofilci in Charcot-Leydenovi kristali.Za zastrupitev s hrano bolezen se začne z mrzlico, ponavljajočim se bruhanjem in bolečino predvsem v epigastrični regiji. Lezije debelega črevesa so redke, zato bolniki nimajo spastične bolečine v levem iliakalnem predelu ali tenezmov. Pri salmonelozi je blato zelenkaste barve (vrsta močvirskega blata).
Za kolero znaki spastičnega kolitisa niso tipični. Bolezen se začne z obilno drisko, ki jo spremlja bruhanje z veliko količino izbljuvkov. Iztrebki imajo videz riževe vode, hitro se povečajo znaki dehidracije, ki pogosto dosežejo alarmantne vrednosti in povzročijo resnost stanja. Za kolero, atipične tenezme, bolečine v trebuhu, toplota telesa (pogosteje celo hipotermija).
Za trebušni tifus v nekaterih primerih je prizadeto debelo črevo (colotypha), vendar ni značilen spastični kolitis, opazimo dolgotrajno vročino, hud hepatolienalni sindrom in specifičen roseolski izpuščaj.
Krvav izcedek zaradi hemoroidov opazili v odsotnosti vnetnih sprememb v debelem črevesu, se kri pomeša z blatom na koncu dejanja defekacije. Pregled odhodnikov in sigmoidoskopija pomagata preprečiti diagnostične napake.
Neinfekcijski kolitis narave se pogosto pojavi pri zastrupitvah s kemičnimi spojinami (»svinčeni kolitis«), pri nekaterih interna medicina(holecistitis, hipoacidni gastritis), patologije tankega črevesa, uremija. Ta sekundarni kolitis se diagnosticira ob upoštevanju osnovne bolezni in ni nalezljiv ali sezonski.
Nespecifično ulcerozni kolitis se v večini primerov začne postopoma, ima progresiven dolg potek, značilen rektoromajoskopski in rentgenska slika. Zanj je značilna odpornost na antibakterijsko zdravljenje.
Neoplazme debelega črevesa v fazi razpadanja jih lahko spremlja driska s krvjo v ozadju zastrupitve, vendar je zanje značilen daljši potek, prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah in oddaljenih organih. Če želite izvedeti diagnozo, se morate prijaviti prstni pregled rektum, sigmoidoskopija, irigografija, koprocitoskopski pregled.
Zdravljenje dizenterije
Osnovno načelo zdravljenja bolnikov z dizenterijo je čim zgodnejši začetek terapevtskih ukrepov. Zdravljenje bolnikov z dizenterijo se lahko izvaja tako v bolnišnici za nalezljive bolezni kot doma. bolan svetlobne oblike Dizenterijo, v primeru zadovoljivih sanitarnih in bivalnih pogojev, je mogoče zdraviti doma. O tem poročajo sanitarne in epidemiološke ustanove. Bolniki z zmernimi in hudimi oblikami dizenterije, odrejenimi kontingenti in ob prisotnosti epidemioloških indikacij so predmet obvezne hospitalizacije.Dietna terapija je zelo pomembna. V akutni fazi bolezni je predpisana prehrana št. 4 (4a). Priporočajo pasirane sluzaste juhe iz zelenjave, žit, jedi iz pasiranega mesa, skute, kuhane ribe, pšenični kruh itd. hrano je treba vzeti v majhnih porcijah 5-6 krat na dan. Po normalizaciji blata je predpisana dieta št. 4c, kasneje pa dieta št. 15.
Etiotropna terapija vključuje uporabo različnih antibakterijskih zdravil, ob upoštevanju občutljivosti patogena na njih in po odvzemu materiala za bakteriološko preiskavo. V zadnjem času so bila revidirana načela in metode etiotropnega zdravljenja bolnikov z dizenterijo. Priporočljivo je omejiti uporabo antibiotikov širok spekter ukrepi, ki spodbujajo nastanek črevesne disbiocenoze in podaljšajo čas okrevanja.
Bolnike z blagimi oblikami dizenterije je priporočljivo zdraviti brez uporabe antibiotikov. Najboljši rezultati so v teh primerih doseženi pri uporabi nitrofuranskih zdravil (furazolidon 0,1-0,15 g 4-krat na dan 5-7 dni), derivatov 8-hidroksikinolina (enteroseptol 0,5 g 4-krat na dan, intestopan 3 tablete 4-krat na dan) , sulfonamidna zdravila z neresorptivnim delovanjem (ftalazol 2-3 g 6-krat na dan, ftazin 1 g 2-krat na dan) 6-7 dni.
Antibiotiki se uporabljajo pri zmernih in hudih količnih oblikah dizenterije, zlasti pri starejših in majhnih otrocih. V tem primeru je priporočljivo skrajšati potek zdravljenja na 2-3 dni. Prijavite se naslednja zdravila(v dnevnih odmerkih): kloramfenikol (0,5 g 4-6 krat), tetraciklin (0,2-0,3 g 4-6 krat), ampicilin (0,5-1,0 g 4-krat), monomicin (0,25 g 4-5 krat), biseptol- 480 (2 tableti 2-krat) itd. V primeru hude oblike bolezni in pri zdravljenju majhnih otrok je priporočljivo parenteralno dajanje antibiotikov.
Med sredstvi patogenetske terapije v hudih in zmernih primerih dizenterije se za razstrupljanje uporabljajo poliglukin, reopoliglukin, poliionske raztopine, "Quartasil" itd.. V posebej hudih primerih so predpisani glikokortikosteroidi za infekcijsko-toksični šok. Pri blagih in delno zmernih oblikah se lahko omejite na pitje raztopine glukoze in soli (oralit) naslednje sestave: natrijev klorid - 3,5 g, natrijev bikarbonat - 2,5, kalijev klorid - 1,5, glukoza - 20 g na 1 liter vode. pitna voda prekuhana voda.
Patogenetsko upravičeno je imenovanje antihistaminiki, vitaminska terapija. Pri dolgotrajni dizenteriji se uporabljajo imunostimulanti (pentoksil, natrijev nukleinat, metiluracil).
Da bi nadomestili encimsko pomanjkanje prebavnega trakta, so predpisani naravni želodčni sok, kloroklorovodikova (klorovodikova) kislina s pepsinom, Acidin-pepsin, oraza, pankreatin, panzinorm, festal itd.. Če obstajajo znaki disbakterioze, baktisubtil , kolibakterin, bifidumbakterin, laktobakterin in drugi so učinkoviti v 2-3 tednih. Preprečujejo kroničnost procesa in ponovitev bolezni, učinkoviti pa so tudi pri dolgotrajnem bakterijskem prenašalstvu.
Zdravljenje bolnikov s kronično dizenterijo vključuje zdravljenje proti recidivom in zdravljenje poslabšanj ter vključuje dieto, antibakterijsko terapijo s spremembo zdravil glede na občutljivost Shigella nanje, vitaminsko terapijo, uporabo imunostimulansov in bakterijski pripravki.
Preprečevanje dizenterije
Prednost je dana zgodnja diagnoza dizenterija in izolacija bolnikov v bolnišnici za nalezljive bolezni ali doma. Na območjih izbruha je potrebna tekoča in končna dezinfekcija.Osebe, ki so prebolele akutno dizenterijo, so odpuščene iz bolnišnice ne prej kot 3 dni po kliničnem okrevanju in enkratni, v določenih kontingentih pa dvojno negativni bakteriološki študiji, ki se opravi ne prej kot 2 dni po končanem tečaju protibakterijskih zdravil. terapija. Če med boleznijo povzročitelj ni bil izoliran, bolnike odpustimo brez končne bakteriološke preiskave, odrejene kontingente pa po enkratni bakteriološki preiskavi. V primeru kronične dizenterije se bolniki odpustijo po umiritvi poslabšanja, stabilni normalizaciji blata in negativnem enkratnem bakteriološkem pregledu. Če je rezultat končne bakteriološke preiskave pozitiven, se takšnim osebam predpiše drugo zdravljenje.
Osebe, ki so imele grižo z ugotovljeno vrsto patogena, nosilci Shigella, pa tudi bolniki s kronično grižo so predmet dispanzerskega opazovanja v KIZ. Klinični pregled se opravi v 3 mesecih po odpustu iz bolnišnice, pri bolnikih s kronično dizenterijo iz odobrenih kontingentov pa v 6 mesecih.
Pri preprečevanju dizenterije je pomembno strogo upoštevanje sanitarno-higienskih in sanitarno-tehničnih standardov in pravil v gostinskih obratih, živilski industriji, vrtcih, šolah in drugih ustanovah.
Za specifično preprečevanje dizenterije je bilo predlagano suho liofilizirano živo antidizenterično cepivo (oralno) iz Shigella Flexner in Sonne, vendar njegova učinkovitost ni bila popolnoma razjasnjena.
Ukrepi glede vira okužbe. IN Zadnja leta opaziti težnjo po vse večjem puščanju bolnikov z grižo doma z namenom ustvarjanja najboljši pogoji za njihovo okrevanje. Vendar pa v nekaterih primerih vprašanje priporočljivosti hospitalizacije ne more vzbujati dvomov. Avtor: klinične indikacije obvezna je hospitalizacija oslabelih bolnikov, predvsem majhnih otrok in starejših, bolnikov s hudo klinično sliko bolezni, pa tudi v vseh primerih, ko je organizacija nemogoča. zdravniški nadzor in potrebno zdravljenje doma.
Glede na epidemiološke indikacije je obvezna hospitalizacija bolnikov iz otroških ustanov, zaprtih vzgojno-izobraževalnih ustanov in študentskih domov. Poleg tega so delavci živilskih podjetij in ustanov ter osebe, ki so jim enake, hospitalizirane v primeru driske s katero koli diagnozo, pa tudi bolniki z dizenterijo, ki živijo skupaj z osebami iz teh kontingentov.
Nazadnje, glede na epidemiološke indikacije je hospitalizacija obvezna v vseh primerih, ko ni mogoče organizirati potrebnega sanitarnega in protiepidemičnega režima na lokaciji bolnika.
Če je odločitev o hospitalizaciji bolnika sprejeta, jo je treba izvesti brez odlašanja, saj pozna hospitalizacija ob slabi organizaciji tekoče dezinfekcije poveča verjetnost pojava kasnejših bolezni v izbruhu kot posledica okužbe iz obstoječega vira okužbe. To je zlasti pokazala A. L. Davydova: ko so bili bolniki hospitalizirani 1-3 dni bolezni, so se zaporedne bolezni pojavile v žariščih pri 4,7% tistih, ki so bili v stiku; ko so bili bolniki hospitalizirani 4-6 dni - pri 8,2. % , 7. dan in pozneje - pri 14,6 % tistih, ki so komunicirali.
V vsakem primeru se odločitev o pustitvi bolnika doma dogovori z epidemiologom.
V primeru poslabšanja kronične dizenterije se vprašanje hospitalizacije odloča tudi glede na klinične in epidemiološke indikacije. Bolniki prejmejo tečaj specifičnega in obnovitvenega zdravljenja.
Ko bolnika pusti doma, mu zdravljenje predpiše specialist za nalezljive bolezni na kliniki ali lokalni zdravnik. Izvaja se pod nadzorom lokalne medicinske sestre. Bolniki z dizenterijo, ki se zdravijo doma, prejmejo zdravila brezplačno.
Zaradi možnosti dolgotrajnejšega poteka bolezni so urejeni ukrepi glede rekonvalescentov. Otroci, ki so preboleli akutno dizenterijo, so sprejeti v otroško ustanovo takoj po hospitalizaciji ali 15 dni po odpustu iz bolnišnice za nalezljive bolezni. Enako obdobje se določi po zdravljenju doma, če je rezultat petkratnega negativnega bakteriološkega pregleda. Po okrevanju po bolezni 2 meseca ne smejo delati v gostinskem oddelku sirotišnice ali internata. Otroci, ki so imeli kronično grižo (pa tudi dolgotrajni nosilci bakterij), so lahko sprejeti v vrtec ali drugo otroško skupino le, če je njihovo blato vsaj 2 meseca popolnoma in vztrajno normalizirano v splošnem dobrem stanju in normalna temperatura.
Pri določanju postopka za dispanzersko opazovanje tistih, ki so ozdraveli od bolezni, se upoštevajo potek bolezni, stanje osebe, ki je ozdravela od bolezni, in njihov poklic.
Osebe, ki so bolezen prebolele brez zapletov in stranski učinki, z normalno črevesno sluznico, ki ne izloča patogena, opazimo od 3 do 6 mesecev od datuma bolezni. Hkrati jih mesečno pregleda zdravnik in opravi bakteriološki pregled. Bolnike z dolgotrajnim nestabilnim blatom ali dolgotrajno izločanje povzročiteljev opazujemo vsaj 6 mesecev z mesečnim pregledom in bakteriološkim pregledom.
Delavci živilskih podjetij in ustanov, otroških ustanov in njim enakovredne osebe, ki so okrevale po bolezni, ne smejo delati 10 dni po odpustu iz bolnišnice. Opravijo 5 bakterioloških preiskav blata in eno skatološko preiskavo. Po dovoljenju za delo so registrirani v dispanzerju 1 leto z mesečnim bakteriološkim pregledom. Identificirani prenašalci so suspendirani z dela v živilskih, otroških in drugih epidemiološko pomembnih ustanovah. Če je trajanje prevoza več kot 2 meseca, se premestijo na drugo delovno mesto in se lahko ponovno sprejmejo na prejšnje delo šele 1 leto po 5-kratnem negativnem rezultatu bakteriološke preiskave in v odsotnosti poškodb črevesne sluznice po sigmoidoskopiji. .
Če pride do ponovitve po pretekla bolezen obdobja opazovanja se ustrezno podaljšajo.
Dispanzersko opazovanje tistih, ki so ozdraveli od bolezni, izvaja klinika ali ambulanta. V mestnih razmerah, med odraslimi, se to delo izvaja pod vodstvom oddelka za nalezljive bolezni klinike. Če je potrebno, se tisti, ki so preboleli bolezen, tukaj dodatno zdravijo.
Dispanzersko opazovanje z mesečnim pregledom in bakteriološkim pregledom je določeno tudi za osebe, ki so imele drisko neznane etiologije (enteritis, kolitis, gastroenteritis, dispepsija itd.) 3 mesece.
Ukrepi glede okoliških oseb. Ker raziskava ne omogoča odkrivanja vseh možnih virov okužbe z dizenterijo v izbruhu, pomembno vlogo pridobijo metode bakteriološkega pregleda oseb, ki so komunicirale z bolnikom. Te osebe so podvržene enkratnemu bakteriološkemu pregledu v laboratoriju ali v žarišču (pred prejemom bakteriofaga), fagu in opazovanju (spraševanje, pregled) 7 dni. pri čemer veliko pozornosti ki jih potrebujejo osebe, ki neposredno skrbijo za bolno osebo.
Pri komunikaciji z bolnikom doma otrokom, ki obiskujejo otroške ustanove, delavcem živilskih podjetij in ustanov, vodovodnih, otroških in zdravstvenih ustanov ni dovoljeno vstopati v otroške skupine ali opravljati svojih rednih dolžnosti, dokler bolnik ni hospitaliziran ali okreva, pod pogojem, da dezinfekcijsko zdravljenje in negativen rezultat bakteriološke raziskave.
Ko se v otroški ustanovi odkrije bolnik ali sum na grižo, so otroci, skupinsko in gostinsko osebje podvrženi trikratnemu bakteriološkemu pregledu, poleg tega pa otroci opravijo enkratni skatološki pregled.
Bolnike in nosilce, ugotovljene v izbruhu, izoliramo in klinično pregledamo.
Med pregledom in 7 dni po osamitvi zadnjega bolnega v zavodu za varstvo otrok je prepovedano prenašati otroke v druge skupine in ustanove ter sprejemati nove otroke.
Vse osebe, ki so komunicirale s pacientom, so podvržene dvojnemu fagu z dizenteričnim bakteriofagom, ko je pacient hospitaliziran, in trikrat, ko se zdravi doma.
Načeloma je treba fagiranje opraviti po odvzemu materiala za bakteriološko preiskavo. Vendar pa je zaradi estetskih razlogov sprejemljivo vzeti material takoj po dajanju faga.
V nekaterih primerih je treba aktivno identificirati bolnike z uporabo metode od vrat do vrat z vključitvijo sanitarnega osebja.
Okoljevarstveni ukrepi. Od trenutka, ko se pojavi sum na grižo, je v žarišču organizirana stalna dezinfekcija, ki se izvaja do hospitalizacije bolnika, če pa ostane doma, do popolnega okrevanja.
Zahteve za stalno dezinfekcijo so enake kot pri trebušnem tifusu.
Po hospitalizaciji bolnika se izvede končna dezinfekcija.
Med sanitarno-vzgojnim pogovorom na ognjišču je treba poslušalce voditi k obvladovanju naslednjih osnovnih načel:
1) dizenterija se prenaša po fekalno-oralni poti, zato se njeno preprečevanje zmanjša na: a) preprečevanje kontaminacije hrane in vode s človeškimi iztrebki; b) preprečiti uživanje okužene hrane in vode;
2) vsaka driska je sumljiva na dizenterijo, vendar se lahko pojavi tudi pri drugih nalezljivih in nenalezljive bolezni, ki zahteva različne metode zdravljenje; pravilna diagnoza je možna le v zdravstveni ustanovi;
3) kasneje, nezadostno oz nepravilno zdravljenje otežuje hitro celjenje; Bolniki z dolgotrajno obliko bolezni ne morejo samo okužiti drugih, ampak tudi sami pogosto trpijo zaradi ponovitev bolezni.
Iz teh določil izhaja najpomembnejša ugotovitev, da je samo diagnosticiranje in zdravljenje bolezni zdravstveni delavci, A preventivne akcije- predvsem stvar celotnega prebivalstva.
Večina zgornjih določb velja tudi za druge črevesne okužbe.
Klinično je diagnozo šigeloze mogoče postaviti le v primerih tipične kolitične različice bolezni. Za razjasnitev diagnoze v primerih, ki niso laboratorijsko potrjeni, se izvede sigmoidoskopija, ki v vseh primerih šigeloze razkrije sliko kolitisa (kataralni, hemoragični ali erozivno-ulcerativni) s poškodbo sluznice distalnega debelega črevesa, pogosto sfinkteritisa. Gastroenterične in gastroenterokolitične različice se diagnosticirajo le v primeru laboratorijske potrditve.
Najbolj zanesljiva metoda laboratorijske diagnoze šigeloze je izolacija koprokulture Shigella. Za študijo se zberejo delci blata, ki vsebujejo sluz in gnoj (vendar ne krvi), material se lahko zbere iz rektuma z rektalno cevko. Za inokulacijo uporabimo 20 % žolčno juho, kombinirano Kauffmanovo gojišče in selenitno juho. Rezultate bakteriološke preiskave lahko dobite ne prej kot 3-4 dni od začetka bolezni. Izolacija hemokulture je pomembna za šigelozo Grigoriev–Shiga.
V nekaterih primerih gastroenteritisa, verjetno etiologije šigeloze, se izvede bakteriološka študija vode za izpiranje želodca.
Diagnozo lahko potrdimo tudi s serološkimi metodami. Od teh je najpogostejša metoda uporaba standardnih diagnostičnih testov eritrocitov.
Povečanje protiteles v parnih serumih, odvzetih ob koncu prvega tedna bolezni in po 7–10 dneh, ter štirikratno povečanje titra se štejeta za diagnostično.
Uporabljajo se tudi ELISA, RCA, možna je uporaba hemaglutinacijske agregatne in RSC reakcije. Pomožna diagnostična metoda je koprološka študija, ki zazna povečano vsebnost nevtrofilcev, njihovo kopičenje, prisotnost rdečih krvnih celic in sluzi v razmazu.
Od instrumentalnih metod so najpomembnejše endoskopske metode (sigmoidoskopija in kolonofibroskopija), s katerimi potrdimo značilne spremembe na sluznici debelega črevesa.
Za diferencialno diagnozo se uporabljajo ultrazvočne in rentgenske metode preiskave.
Diferencialna diagnoza
Najpogosteje se izvaja pri drugih diarealnih okužbah, akutni kirurški patologiji trebušnih organov, UC in tumorjih distalnega kolona. Najpomembnejša diferencialna diagnoza z boleznimi, predstavljenimi v tabeli. 17-6.__
Salmoneloza predstavlja težave pri diferencialni diagnozi v prisotnosti kolitičnega sindroma, akutni apendicitis - v netipičnih primerih (driska, nenavadna lokalizacija bolečine), mezenterična tromboza - v prisotnosti krvi v blatu, akutne ali subakutne različice UC - v primerih z vročina, hitro povečanje driske in pojav krvi v blatu, rak distalnega debelega črevesa - z asimptomatskim potekom bolezni, če se zaradi okužbe tumorja razvijeta driska in zastrupitev.
Primer formulacije diagnoze
Akutna šigeloza, kolitis, zmeren potek.
Indikacije za hospitalizacijo
- Klinično: hud in zmeren potek bolezni, prisotnost pomembnih sočasnih bolezni.
- Epidemiološki: osebe dekretiranih skupin.
Način. Dieta
Za hude in zmerne primere je indiciran počitek v postelji, za blage primere - počitek na oddelku. V akutnem obdobju s pomembnimi črevesnimi motnjami je predpisana tabela št. 4 po Pevznerju. Ko se stanje izboljša, črevesna disfunkcija se zmanjša in se pojavi apetit, se bolniki prenesejo na mizo št. 2 ali št. 13 in 2-3 dni pred odpustom iz bolnišnice - na splošno mizo št. 15.
Zdravljenje z zdravili
Etiotropna terapija
- Bolniku je treba predpisati antibakterijsko zdravilo ob upoštevanju podatkov o teritorialni pokrajini odpornosti na zdravila, tj. O
občutljivost sevov Shigella, ki so jih nedavno izolirali od bolnikov na tem območju, na to.
- Trajanje etiotropne terapije se določi glede na izboljšanje bolnikovega stanja. Pri zmerni obliki okužbe je potek etiotropne terapije omejen na 3-4 dni, pri hudi obliki okužbe - 5-6 dni.
- Kombinacije dveh ali več antibiotikov (kemoterapija) morajo biti strogo omejene na hude primere bolezni.
- Za gastroenterično različico šigeloze etiotropno zdravljenje ni indicirano.
Bolnikom z blago obliko šigeloze na vrhuncu bolezni je predpisan furazolidon v odmerku 0,1 g štirikrat na dan. Za zmerno šigelozo so predpisana zdravila iz skupine fluorokinolonov: ofloksacin v odmerku 0,2–0,4 g dvakrat na dan ali ciprofloksacin v odmerku 0,25–0,5 g dvakrat na dan; v hudih primerih - ofloksacin v odmerku 0,4 g dvakrat na dan ali ciprofloksacin v odmerku 0,5 g dvakrat na dan; fluorokinoloni v kombinaciji s cefalosporini druge generacije (cefuroksim v odmerku 1 g trikrat na dan) ali tretje generacije (ceftazidim ali cefoperazon v odmerku 1 g trikrat na dan). V prvih 2-3 dneh zdravljenja se zdravila dajejo parenteralno, nato preidejo na peroralno dajanje.
Za zdravljenje šigeloze Grigoriev-Shigi priporoča ampicilin in nalidiksično kislino. Ampicilin se daje intramuskularno v dnevni odmerek 100–150 mg/kg vsakih 4–6 ur 5–7 dni. Nalidiksična kislina je predpisana v odmerku 1 g štirikrat na dan 5-7 dni.
Za šigelozo Flexner in Sonne je učinkovit polivalentni dizenterijski bakteriofag. Zdravilo je na voljo v tekoči obliki in v kislinsko odpornih tabletah. Vzemite 1 uro pred obroki peroralno v odmerku 30-40 ml trikrat na dan ali 2-3 tablete trikrat na dan. mogoče rektalno dajanje tekoči bakteriofag. V hujših primerih zdravilo ni indicirano zaradi nevarnosti masivne lize šigel in poslabšanja zastrupitve.
Patogenetski dejavniki
- Izvaja se rehidracijska terapija. Z blago obliko - peroralno dajanje raztopine Oralit, Rehydron, cikloglukozolan. Hitrost vnosa raztopin je 1–1,5 l/h. V zmernih in hudih primerih se uporablja intravensko dajanje kristaloidnih raztopin Chlosol, Quartasol, Trisol, ob upoštevanju stopnje dehidracije in telesne teže bolnika s hitrostjo 60–100 ml / min in več.
- Če ni hude dehidracije in znakov zastrupitve, se uporabljajo 5% raztopina glukoze in nadomestki plazme (hemodez, reopoliglukin).
V primeru gastroenterične različice akutne šigeloze je treba zdravstveno oskrbo bolnika začeti z izpiranjem želodca z vodo ali 0,5% raztopino natrijevega bikarbonata po želodčni sondi.
- Za vezavo in odstranitev toksinov iz črevesja je predpisan eden od enterosorbentov: polifepan♠ eno žlico trikrat na dan, Aktivno oglje v odmerku 15–20 g trikrat na dan, enterodes♠ 5 g trikrat na dan, polisorb MP♠ 3 g trikrat na dan, smekta♠ ena vrečka trikrat na dan.
- Črevesni antiseptiki: hidroksikinolin (ena tableta trikrat na dan), enterol♠ - antidiaroik biološkega izvora (kvas). Saccharomyces boulardii) predpiše 1-2 kapsuli dvakrat na dan.
- Za odpravo in kompenzacijo prebavne insuficience se uporabljajo encimski pripravki: acidin-pepsin♠, pankreatin, panzinorm♠ v kombinaciji s kalcijevimi pripravki (v odmerku 0,5 g dvakrat na dan).
- V akutnem obdobju je za lajšanje krčev debelega črevesa predpisan drotaverin hidroklorid (no-spa♠) 0,04 g trikrat na dan, pripravki belladonna (bellasthesin♠, besalol♠).
- V celotnem obdobju zdravljenja je priporočljiv vitaminski kompleks, ki ga sestavljajo askorbinska kislina (500-600 mg / dan), nikotinska kislina(60 mg/dan),
tiamin in riboflavin (9 mg/dan).
- Da bi popravili črevesno biocenozo, bolnikom s hudim kolitičnim sindromom ob sprejemu predpišemo zdravila na osnovi
mikroorganizmi rodu Bacillus: biosporin♠, baktisporin♠ dva odmerka dvakrat na dan 5–7 dni. Pri izbiri zdravila je treba dati prednost sodobnim kompleksnim zdravilom: Probifor♠, Linex♠, Bifidumbacterin-Forte♠, Florin Forte♠ itd.__
Dispanzersko opazovanje
Bolniki s kronično grižo, delavci živilskih podjetij in osebe, ki so jim enake, so podvrženi dispanzerskemu opazovanju (3 mesece, za kronično grižo - 6 mesecev).
