Poškodba srca se pojavi pri zaprtih in odprtih poškodbah. Po topem udarcu pride do pretresa srca, rupture aorte, perikarda in motenj strukture ventilnega aparata. Strelne in vbodne rane povzročajo krvavitev in tamponado srca. Vsaka od teh patologij je zelo nevarna za življenje. Zahteva nujno hospitalizacijo in antišok terapija, delovanje.

📌 Preberite v tem članku

Vzroki za poškodbe srca

Na prvem mestu med vsemi dejavniki, ki vodijo do poškodbe srčne mišice, so prometne nesreče (prometne nesreče, pri vožnji z motorjem). Sledijo padci z višine, poškodbe, povezane z poklicna dejavnost, naravne katastrofe, nož in strelne rane, električne poškodbe.

Obstaja možnost poškodbe srca pri nesrečah med popravilom v gospodinjstvu (na primer s kovinsko palico, delom armature). Srčno mišico lahko poškoduje zlomljeno rebro ali elektroda srčnega spodbujevalnika. Posebno skupino predstavljajo poškodbe zaradi športnih pripomočkov, boksa in karateja. Nevarne vrsteŠporti za takšne udarce so košarka, baseball, borilne veščine, hokej, nogomet.

Razvrstitev

Klinična slika in posledice poškodbe se razlikujejo glede na vrsto prejete poškodbe.

Zaprto (poškodovano) srce

Privede do žariščnega uničenja celic srčne mišice. V blagih primerih se bolniki pritožujejo nad bolečino v prsnem košu, vendar je ni mogoče jasno povezati s srcem, saj so hude podplutbe mehkih tkiv. Če ima bolnik hudo možgansko kap:

Samo takojšnja defibrilacija lahko reši človeka. Zaradi pozne diagnoze in pomanjkanja strokovnega ukrepanja umre 85% ljudi, ki dobijo takšno poškodbo. Tudi če je med zamudo pri hospitalizaciji mogoče nekaj časa obnoviti ritem, ostanejo spremembe v možganih zaradi encefalopatije nepopravljive.

Neumna

Pogosteje se pojavi v prometni nesreči, nastane med padcem, kot posledica udarca s topim predmetom ali zaradi zaprte masaže srca. S takšno poškodbo lahko osrčnik poči, vhodna kri pa se kopiči v perikardialni vrečki. Opozorjeno tudi:

Resnost bolnikovega stanja je povezana s padcem srčne aktivnosti, hipotenzijo in prenehanjem kontrakcij.

S krvavitvijo

Pretok krvi v osrčnik med poškodbo (tudi pri relativno majhnem volumnu) povzroči. Zaradi tega se prekati ne napolnijo s krvjo, srčni iztis se močno zmanjša, znaki padca tlaka v arterijski mreži pa se povečajo.

Prodorne rane

Pojavi se pri nožnih in strelnih ranah, zlomih reber in srčnih operacijah. Poškodbe z nožem so manj obsežne, defekt v perikardialni vrečki se lahko zapre s trombom, nabrana kri pa ostane v osrčniku in povzroči tamponado. Stena levega prekata je debelejša, zato se lahko močneje skrči, stisne poškodovane žile, poškodbe desnega prekata in morebitne strelne rane pa povzročijo močno notranjo krvavitev.

Električna poškodba

Pojavi se ob udaru strele in stiku z izmeničnim tokom. Pod vplivom elektrike se spremeni naboj celične membrane, kar povzroči sproščanje acetilholina in močne mišične krče. V miokardu se povečajo območja nekroze in motnje ritma.

Ti procesi vodijo do pojava asistolije (ustavitev kontrakcij). V tem primeru je najbolj nevarna smer prečna (iz roke v roko), saj se ob tem ustavi dihanje.

Visokofrekvenčni izmenični električni impulzi lahko povzročijo pregrevanje miokarda, motnje prevodnosti, žariščne cone infarkta, različne vrste, vendar imajo takšne poškodbe ugodnejšo prognozo.

Zapleti poškodbe srca

Resnost bolnikovega stanja po poškodbi srca je odvisna od tega, katere strukture so poškodovane in kako nevarna je motnja intrakardialne in sistemske cirkulacije.

Akutna insuficienca ventila

Insuficienca trikuspidalne zaklopke je manj huda. Bolniki se pritožujejo zaradi otekanja spodnjih okončin, hude šibkosti in teže v desnem hipohondriju.

Blokada koronarnih arterij

Zaradi nastajanja krvnih strdkov in odstopitve notranje ovojnice je lahko pretok krvi skozi koronarne arterije blokiran. Travmatski srčni infarkt se lažje pojavi pri mladih brez spremljajočih aterosklerotičnih sprememb na žilah. S hudo poškodbo srca lahko povzročijo nastanek stenske anevrizme in motnje celovitosti septuma med prekati.

Pojavi se ob močnem udarcu v predel srca. Spremlja ga spazem koronarnih žil in miokardna ishemija. Kaže se kot bolečina, podobna kratkim napadom angine. Lahko se pojavijo takoj po poškodbi ali kasneje. Tipična srčna motnja je aritmija v obliki:

• ali ;
• upočasnitev prevajanja impulzov, do popolna blokada;

Značilnost hemodinamičnih sprememb je povečanje venske in padec krvni pritisk krvi Udarec v prsni koš (tudi ne posebej močan) lahko povzroči srčni zastoj, če se zgodi med presistolo. Takšna izpostavljenost povzroči napad ventrikularnega pospeška ali fibrilacije. Srčni zastoj nastopi nenadoma in v večini primerov ni rezultata.

Poškodba aorte

Ostro zaviranje med prometnimi nesrečami ali padcem z višine prispeva k trganju ali razpoku aortnih membran. pri popolno uničenje bolniki umirajo. Največkrat je uničen del, kjer se pripenja na hrbtenico. Pojavi se akutna bolečina v prsih in krvni tlak močno pade. V redkih primerih je takšne bolnike mogoče rešiti.

Kopičenje krvi v perikardialni vrečki je pogost zaplet zaprtih in odprtih poškodb. prsni koš. Tipične manifestacije tamponade tvorijo kompleks Beckovih simptomov. Tej vključujejo:

Diagnoza bolnika

Značilnosti instrumentala in laboratorijski pregled bolnik s sumom na srčno poškodbo potrebuje hitro diagnozo in oživljanje, da se reši življenje. V mnogih primerih je potrebno nujno kirurško zdravljenje. Zato se pogosteje uporabljajo metode, ki ne zahtevajo dolgotrajne priprave ali pridobivanja rezultatov.

Najprej se prepričajo, ali so dihalne poti odprte in ali obstaja srčni utrip. Določite,. Bolniki opravijo rentgensko slikanje prsnega koša. Odvzame se krvni test za označevalce miokardne destrukcije (kretin fosfokinaza, troponin), splošni klinični pregledi, določi se krvna skupina in Rh faktor.

Če pride do nestabilnega krvnega obtoka, novih znakov srčnega popuščanja, pa tudi če se odkrije ishemija miokarda ali kopičenje tekočine v osrčniku, je predpisan ultrazvok, da se izključi tamponada, ruptura aorte in poškodba ventila.

Upoštevati je treba, da tudi te študije ne dajejo vedno popolne slike o stanju miokarda in hemodinamičnih motenj, vseh poškodb srca in aorte ni mogoče diagnosticirati.

Za več pozno obdobje ali v primeru manjših poškodb je pacientom prikazana celotna vrsta študij, vključno s stresnimi testi, spremljanjem EKG, transezofagealno elektrofiziološko diagnostiko za odkrivanje prikrite aritmije ali miokardne ishemije.

Možnosti zdravljenja

Prva faza se običajno izvaja v enoti intenzivne nege. Bolnikom je predpisana antišok terapija za obnovitev volumna krvi v obtoku in vzdrževanje krvnega tlaka, potrebnega za prehrano možganov in srca.

Dajejo se nadomestki plazme (Reopoliglyukin, Voluven), raztopine elektrolitov (Kalijev klorid, Ringer), glukoza, albumin, rdeče krvne celice oz. Če je potrebno, uporabite zdravila za:

• povišan pritisk (po ustavitvi krvavitve) - dopamin, adrenalin;
• lajšanje bolečin - Droperidol, Omnopon se dajejo intravensko, med spontanim dihanjem pa je predpisana inhalacija mešanice dušika in kisika;
• normalizacija ritma - izoptin, novokainamid in kordaron; v primeru nepopolnega atrioventrikularnega bloka se uporablja atropin;
• odprava pljučnega edema - srčni glikozidi (Strophanthin, Korglykon), kisikova terapija, po obnovitvi tlaka so predpisani diuretiki (Lasix).

IN obdobje okrevanja bolnikom svetujemo jemanje antikoagulantov za preprečevanje tromboze (Cibor, Fragmin) s prehodom na tablete. Priporočljiva so tudi sredstva za izboljšanje mikrocirkulacije (dipiridamol, pentilin), presnovni procesi(, retabolil).

V prisotnosti ventrikularne fibrilacije se najprej izvede defibrilacija, nato pa infuzijska terapija, v primeru električne poškodbe pacientom nudimo nujno oskrbo v obliki stiskanja prsnega koša in umetnega dihanja.

V primeru poškodbe, rupture aorte ali tamponade srca je potrebno nujno zdravljenje. Ruptura loput zaklopk je indikacija za protetiko, v primeru transverzalne blokade je lahko potrebna implantacija srčnega spodbujevalnika, v primeru napadov trepetanja in fibrilacije pa vgradnja kardioverterja.

Do poškodb srca največkrat pride v prometnih nesrečah. Glede na naravo poškodbe je lahko: topa, zaprta ali odprta (rane z nožem ali strelom), s krvavitvijo, z električnim tokom.

Resnost bolnikovega stanja je odvisna od celovitosti aorte, srčnih komor, ventilnega aparata in koronarnih žil. Pogosto se razvijejo življenjsko nevarna stanja, kot sta ventrikularna fibrilacija in tamponada srca. Bolniki potrebujejo takojšnje oživljanje in operacijo, da preživijo.

Uporaben video

Oglejte si video o tem, kaj morate vedeti o srčnem popuščanju:

Preberite tudi

Nastane kardiogeni šok zaradi resne težave s srcem. Vzroki so lahko v tumorjih, kot posledica srčnega infarkta. Glavni simptom- tlak nižji od 90 mm Hg. Umetnost. Razvrstitev deli šok na aritmični, pravi in ​​refleksni. Samo nujna oskrba in pravočasna diagnoza bosta pomagala vrniti bolnika v življenje.

Poškodba srca je poškodba celovitosti srca zaradi poškodbe.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Srčne rane so najpogosteje povezane z vbodi in vbodi z rezilom (bodalo, nož, "ostrenje" - v kriminalnem okolju) ali gospodinjskimi predmeti (šilo, izvijač, vilice, škarje itd.), Športna oprema (rapir). ). Strelne poškodbe srca zavzemajo pomembno mesto med vzroki srčnih poškodb. V redkih primerih je lahko prodorna poškodba srca posledica zloma prsnice ali rebra. Iatrogene penetrantne rane srca povzročajo katetri pri kateterizaciji centralne vene, pa tudi pri endovaskularni dilataciji koronarnih arterij. Nenavadni, a omembe vredni vzroki za srčne poškodbe vključujejo premikajoče se igle in druge predmete.

Incidenca srčnih poškodb v mirnem času se giblje od 9 do 15 %. Umrljivost pri poškodbah srca je odvisna od številnih dejavnikov (čas evakuacije, narava pomoči na stopnjah, lokacija poškodbe, stopnja izgube krvi, velikost hemoperikarda, narava poškodbe: prodorna ali ne, kombinirana, kombinirana, vbodna ali strelna itd.). ). V mirnem času se umrljivost zaradi srčnih poškodb giblje od 16 do 27 %. Pri približno 50 % poškodovancev se poškodbi srca in/ali osrčnika pridruži še poškodba drugih organov prsnega koša in trebuha, kar poslabša stanje.

Patofiziološke spremembe v telesu ob poškodbi srca so posledica prisotnosti šoka zaradi poškodbe in izgube krvi, srčne tamponade zaradi hitro razvijajočega se hemoperikarda, ishemične poškodbe, ki spremlja krvavitev, pa tudi specifičnih motenj, ki so posledica poškodb neposredno srčne mišice. in prevodnih poti.

Šok zaradi srčnih poškodb Lahko je mešanega tipa (boleči, hipovolemični, hemoragični, kardiogeni, travmatični). Glede na razširjenost enega ali drugega mehanizma šoka se pojavijo patogenetske variacije, ki se kažejo v različnih klinične manifestacije. Pri različnih variantah razvoja šoka zaradi srčne poškodbe (rane) je lahko delež različnih patogenetskih dejavnikov drugačen. V nekaterih primerih je lahko izguba krvi in ​​plazme glavni dejavnik dekompenzacije funkcij; v drugih primerih to vlogo igra omejitev in izkrivljanje delovanja poškodovanega srca; v tretjih primerih so lahko hiperreakcije nevroendokrinega sistema. vodilni dejavnik. Pogosteje pa so vpleteni vsi trije dejavniki. začetnih fazah patogeneza šoka zaradi srčne poškodbe kot sinergisti. Izguba krvi zaradi srčne poškodbe je povezana z volumskimi in hemodinamičnimi motnjami, kar vodi do močnega zmanjšanja minutnega volumna srca, relativnega povečanja perifernega žilnega upora in zmanjšanja zagozdenega pritiska. Kot posledica krvavitve v perikardialno votlino, tamponada srca- akutno srčno popuščanje, ki ga povzroči kopičenje krvi ali drugega medija (druga tekočina, zrak) v perikardialni votlini. Tamponada vodi do resnih motenj srčnega ritma, hemodinamike in ishemije kardiomiocitov.

KLASIFIKACIJA

Do danes ni splošno sprejete klasifikacije srčnih poškodb. Srčne rane delimo na vdorne v srčno votlino in neprodorne. Prodorne pa so razdeljene na slepe in skozi. Velik pomen ima lokalizacijo ran vzdolž odnos v prekate srca. Obstajajo poškodbe levega prekata (45-50% primerov), desnega prekata (36-45%), levega atrija (10-20%) in desnega atrija (6-12%). V 4-5% primerov gre za več poškodb srca. Vendar pa obstajajo predlogi za kvantificiranje srčne poškodbe glede na anatomsko in fiziološko resnost z uporabo indeksa resnosti, zasnovanega za poškodbe srca in prsnega koša (tabela 13-8).

1 Anatomska klasifikacija

Faktor tveganja za organe: 5

2 Ocena resnosti škode

Tabela 13-8.Indeks resnosti prodorne srčne poškodbe

(iz Trauma /ur. D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

Tabela opisuje indeks tveganja (na podlagi dejavnikov tveganja) in resnost poškodbe organa pri prodornih poškodbah srca. Penetrating Cardiac Trauma Index (PCTI) povzema dejavnik tveganja za organe (ocena srca: 5) in oceno resnosti poškodbe. Prisotnost tamponade srca povzroča fiziološke motnje, ki so pogosto nesorazmerne z anatomsko poškodbo. Zato se dodatno določi tako imenovani "fiziološki indeks" (PI), po katerem na podlagi kliničnih znakov ob sprejemu (tabela 13-9) ločimo naslednje skupine bolnikov: "smrtni" (PI znaša 20 točk). ), »agonalna« (s PI 15 točk), skupina bolnikov z »globokim šokom« (10 točk) in »stabilna« skupina (5 točk).

Tabela 13-9.Ocena resnosti poškodovancev s srčnimi poškodbami

odvisno od vitalnih parametrov pomembne funkcije

ob porodu in sprejemu v urgentno ambulanto bolnišnice (razvrstitev)

Odbor za točkovanje poškodb organov (OIS) Ameriškega združenja za kirurgijo travme (AAST) poskuša ustvariti podrobnejši rezultat posebej za srčne poškodbe. Domači znanstveniki (Harkovska državna univerza poimenovana po A. N. Karazinu skupaj s Harkovskim raziskovalnim inštitutom za splošno in nujno kirurgijo) so predlagali določitev indeksa resnosti za žrtve s srčnimi poškodbami na podlagi točkovne lestvice za ocenjevanje kliničnih znakov (tabela 13-10) in naslednje neodvisne parametre: I) čas dostave ( X1); 2) raven zavesti ( X2); 3) hitrost dihanja ( X3); 4) krvni tlak ( X4); 5) centralni venski tlak ( X5); 6) Rentgenska slika ( X6).

Tabela 13-10.Točkovna lestvica za ocenjevanje kliničnih znakov

CVP - centralni venski tlak.

Našteti parametri so ocenjeni na petstopenjski lestvici: 0 - ni znakov, 1 - blago, 2 - zmerno, 3 - hudo, 4 - zelo hudo.

Različne predlagane klasifikacije so namenjene upoštevanju kršitev vitalnih parametrov in predvidevanju patogenetskih sprememb v vsakem posameznem primeru, takojšnji določitvi sheme oživljanja tako med dostavo (reševalno vozilo) kot v naslednjih fazah zdravstvene oskrbe.

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIKA

Nekateri bolniki s prodornimi ranami na srcu imajo stabilno hemodinamiko in so pri polni zavesti. Hkrati imajo lahko takšni bolniki skrite, potencialno nevarne poškodbe, predvsem možnost zapoznele tamponade. Če je bolnik nezavesten, z nestabilno hemodinamiko, zlasti v primerih kombinirane travme, je potrebna posebna pozornost zdravnika. Diagnozo olajša prisotnost številnih znakov.

1. Prisotnost rane na sprednji oz hrbtna površina prsnega koša v območju projekcije srca ali poleg njega omogoča sum na možnost poškodbe srca (sl. 13-14). Ko je rana lokalizirana v nadželodčnem predelu in je travmatični udarec usmerjen od spodaj navzgor, lahko kanal rane, ki prodira v trebušno votlino, gre skozi tetivno središče diafragme naprej v votlino srčne vrečke in doseže tudi vrh srca. Ekstraplevralni (in včasih ekstraperitonealni) potek kanala rane spremljajo zelo skromni simptomi in če ni jasne klinične slike srčne tamponade, je diagnozo mogoče postaviti le med primarnim kirurškim zdravljenjem trebušne rane.

riž. 13-14.Diagram "nevarnega območja" prsnega koša, znotraj katerega so možne poškodbe srca (po V.I. Burakovskem, L.A. Bokeria, 1989)

2. Poleg rane v projekciji srca, bolečine, prisotnosti dejanja dosežene travme lahko zgodovina žrtev vključuje kratkoročno ali daljše izguba zavesti(omedlevica, zmedenost). pri Pri srčnih ranah se pogosto pojavlja simptom, ki ga opisuje N.I. Pirogov, - kratkotrajna omedlevica takoj po poškodbi in vztrajen občutek strahu."Stari" zdravniki so verjeli, da z možno poškodbo anteroseptalne regije (s srčnim infarktom, poškodbo) bolečina seva v oboje zgornjih udov. pri čemer subjektivni znaki srčne poškodbe, odkriti med pregledom so zelo raznoliki in v veliki meri odvisni od individualnosti žrtve. Pogosteje prevladujejo huda šibkost (ne vedno), bolečine v predelu srca, »občutek strahu« (Wolfov znak), »strašljiv obrazni izraz« (Bircher), »prekardialna melanholija« (Lisanti) itd. znaki niso patognomonični.

3. Kdaj pregled vidna je tudi cianoza, bleda koža, hladen lepljiv znoj. Ugotovljeni so tudi drugi objektivni znaki srčne poškodbe.

o Včasih lahko opazite težave z dihanjem, izražene v različnih stopnjah (frekvenca dihanja 30-40 na minuto).

o Meje srca(podkožni emfizem, hemo- in pnevmotoraks lahko motijo ​​njihovo določitev) so povečani.

o Srčni utrip. Oslabitev srčne aktivnosti, prisotnost krvi v osrčniku in mediastinumu, pnevmotoraks in podkožni emfizem ga naredijo nevidnega in neopaznega.

o Srčni zvoki gluhi, komaj slišni in v nekaterih primerih neslišni.

o Patološki hrup"šum arterijske anevrizme" (Lisanti), "mrmrajoči šum" (Noll), "strganje" (A. Okinshevich), "šum mlinskega kolesa" (Morel-Lavalle) itd. so lahko, vendar niso patognomonični za srčno poškodba.

o utrip pogosto, majhno polnjenje.

4. Klinične manifestacije srčnih poškodb določajo predvsem trije položaji: znaki tamponade, izgube krvi in ​​šoka.

Tamponada srca

Klinično so za tamponado značilni naslednji simptomi:

Otekanje vratnih ven v kombinaciji s hipotenzijo in topo srčno poškodbo ali poškodbo;

Paradoksalni impulz (lahko je aritmičen, majhen);

Klasična Beckova triada(padec krvnega tlaka, zvišanje centralnega venskega tlaka, pridušeni srčni toni);

Pri tolkalu - razširitev meja srčne tupost (povečan premer srca);

Toni so šibki ali jih ni slišati;

Sistolični krvni tlak nižji od 70 mm Hg;

Diastolični tlak morda ni zaznan;

Drugi znaki (centralni venski tlak, ehografski in radiografski znaki se zdijo pomembni za bolnišnične zdravnike).

Nenadno kopičenje 200 ml tekočine v perikardialni votlini povzroči klinično sliko kompresije srca, kopičenje približno 500 ml vodi do srčnega zastoja [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

V klinični sliki tamponade razlikujemo 2 stopnji [Wulf V.N., 1986]:

Stopnja I - krvni tlak na ravni 100-180 mm Hg, hemoperikard ne več kot 250 ml;

Stopnja II - krvni tlak je nižji od 80 mm Hg, kar ustreza hemoperikardu več kot 250 ml.

POROČILO NA ZBORU VOJAŠKEGA ZNANSTVENEGA DRUŠTVA: SRČNE RANE

SPLOŠNI DEL - "SRČNE RANE"

Problem poškodb srca ima dolgo zgodovino. Hellarius (1458-1502) je bil prvi, ki je izrazil idejo o ohranitvi življenja, ko je srce ranjeno. To je bil tako rekoč edini glas, ki se je izgubil med idejami, ki so obstajale od časov Hipokrata, Galena, Aristotela in Avicene o brezpogojnosti smrti po poškodbi odprtega srca. Vendar pa so se že ob koncu 15. - začetku 16. stoletja pojavila prva poročila o možnosti bolj ali manj dolgoročnega preživetja po poškodbi tega organa. Ambroise Pare (1509-1590) je prvi opisal primer prebojnih ran na srcu, ko je moški, ranjen v dvoboju z mečem, lahko zasledoval svojega nasprotnika na razdalji 200 metrov, preden je padel mrtev. Leta 1641 je N. Muller objavil poročilo o rani na srcu, ko je žrtev živela 16 dni. Leta 1642 volk opisuje srčno rano, ki se je zacelila s spontanim brazgotinjenjem. V naslednjih letih ne objavljajo le opisov posameznih primerov srčnih poškodb, temveč tudi presoje o vzrokih smrti in možnih metodah zdravljenja žrtev. Torej, leta 1762 Morgagni kaže na nabiranje krvi v osrčniku ob srčnih poškodbah, kar je glavni vzrok smrti pri tovrstnih poškodbah. Število opazovanj bolnikov s srčnimi poškodbami z dolgoročnim preživetjem se postopoma kopiči in v 18. Dupuytren ponuja svoj režim zdravljenja, ki je sestavljen iz popolnega počitka, nanašanja mraza na področje srca in krvavitve. N. I. Pirogov je leta 1865, ko je opisoval poškodbe prsnega koša, obravnaval rane v srcu kot zanimivost in v teh primerih priporočal mraz na prsih in počitek. N. I. Pirogov je verjel, da je mogoče rane na srcu in ožilju pozdraviti z omedlevico, predlagal obilno krvavitev. Tako so bili počitek, mraz in puščanje krvi v tistem času edina sredstva za srčne rane. Kljub temu so bili že takrat podani bolj racionalni predlogi. V prvi polovici 19. stoletja se je nabralo precejšnje število opazovanj in leta 1868 Fischer objavila zbrane statistike, ki zajemajo 401 primer srčnih poškodb, ki kažejo primere okrevanja zaradi konzervativnih ukrepov (10-12%). Po povzetku izkušenj, Fischer predlagal uporabo zdravljenja za zaustavitev smrtno nevarne krvavitve, ustvarjanje ugodnih pogojev za nastanek strdka v srčni rani in boj proti vnetju srca in perikarda. Poleg aplikacije mraza na predel srca in puščanja krvi je v skrajnem primeru predlagal umetno odvzem krvi iz osrčnika z vstavitvijo katetra v rano ali s punkcijo srčne vrečke. V tem času so bili postavljeni predpogoji, ki so kirurge kasneje spodbudili k šivanju rane srca, vendar so radikalni ukrepi priporočljivi le v izjemnih primerih. Slavni nemški kirurg T. Billroth je leta 1883 dejal, da bo kirurg, ki bo poskušal zašiti srčno rano, izgubil spoštovanje svojih kolegov. Menil je, da je paracenteza, ko se tekočina nabere v perikardialni votlini, »kirurška lahkomiselnost«. Kljub tako ostri oceni enega najvidnejših kirurgov tistega časa najde perikardialna punkcija aktivnega podpornika v človeku. Rose (1884), ki je prvi uvedel izraz "tamponada srca". Operacije za lajšanje stiskanja srca Rose jo po svojih blagodejnih učinkih postavlja v enako raven s traheostomo. Leta 1881 je ameriški kirurg Roberts je izrazil, da bo odprtje osrčnika in šivanje srčne mišice veljalo za radikalno metodo zdravljenja ran na srcu in je čas za to že prišel. Prvi poskus šivanja srca pri ljudeh je bil izveden skoraj istočasno leta 1896 Farina v Italiji in Kappelen na Norveškem. Bolniki so umrli zaradi pooperativnih zapletov, vendar je bila že sama drzna operacija prelomnica v zdravljenju srčnih ran. Nekoliko kasneje, istega leta 1896, je Ludwig Rehn prvič izvedel uspešno kardioterapijo za rano desnega prekata in na 26. kongresu nemških kirurgov v Berlinu prikazal prvega ozdravljenega bolnika po šivanju srčne rane. Leta 1897 Perrozzani izvedel podobno operacijo pri ranjenem levem prekatu. Strelne rane na srcu so kmalu postale predmet aktivne kirurgije. Prvo operacijo slepe strelne rane na srcu je izvedel ruski kirurg A.G. Podrez leta 1897. Operacija je bila izvirna in drzna, izvedena na 16-letni deklici in je izjemno zanimiva. A.G. Podrez je nakazoval, da bi v primeru najdbe krogle v srčni mišici najprej na njeno steno namestili dva šiva, zategovanje katerih bi po odstranitvi krogle zagotovilo hitro zaustavitev krvavitve. Izvirna ideja A.G. Spodrez o nalaganju provizoričnih šivov je ohranil svoj pomen vse do danes. Mnogi kirurgi v Rusiji in drugih državah, ki so operirali srce zaradi tujkov, so uspešno uporabili to tehniko. Opravljena je bila prva uspešna kardioterapija za strelno rano Lannay leta 1902. Operacije pri poškodbah srca so dale zagon študiju patološke anatomije in patofiziologije poškodovanega srca. K razvoju problematike poškodb srca so veliko dragocenih informacij prispevali ruski kirurgi N.I. Napalkov - dela o različnih metodah kirurškega dostopa do srca (1900), V. A. Oppel (1901), I. I. Grekov (1904). Leta 1927 je bila objavljena monografija Yu.Yu. Dzhanelidzeja "Rane srca in njihovo kirurško zdravljenje", ki zajema zelo veliko gradivo - 535 opazovanj, ki so na voljo v domači in tuji literaturi v 25 letih. Sovjetski kirurgi so med veliko domovinsko vojno pridobili bogate izkušnje pri zdravljenju ran na prsih. To je bilo močno olajšano z ustanovitvijo specializiranih bolnišnic za rane na prsih. Zelo zanimivi so podatki o izkušnjah sodobnih lokalnih vojn. Na primer, med vojno v Južnem Vietnamu so se prodorne rane v prsih pojavile pri 9% ranjenih. Od tega jih je 18 % prestalo urgentno torakotomijo, tudi zaradi poškodb srca.

ST A T I S T I K A

Statistični podatki o številu in rezultatih zdravljenja poškodb odprtega srca niso vedno enotni, saj odražajo izkušnje različnih časovnih obdobij, različnih zdravstvenih ustanov, v veliki meri pa so odvisni od opremljenosti ter znanstvene in praktične usmerjenosti klinik. kot pri populaciji bolnikov.

Med drugo svetovno vojno je redkost kliničnih opazovanj srčnih ran posledica dejstva, da bolniki običajno ostanejo na bojišču. Tako so po Vasiljevih besedah ​​med tistimi, ki so bili ubiti na bojišču, pri 5,2% obdukcij našli poškodbo srca. Sauerbruch je menil, da je ta odstotek višji - od 7 do 10, V. L. Bialik pa poroča o 9,8%.

Yu.Yu.Dzhanelidze je zbral in objavil splošne informacije o poškodbah srca v različnih državah: do leta 1927 jih je bilo v 25 letih 535 (od tega 57 med prvo svetovno vojno), do leta 1941 se je število takšnih opazovanj povečalo na 1000. 1000 primerov poškodb srca ima struktura poškodb različnih oddelkov naslednjo sliko - glej tabelo 1.

CSTRUKTURA SRČNIH RAN PO ODDELKIH

Danes se delež poškodb srca in perikarda med bolniki, sprejetimi v bolnišnico s prodornimi ranami prsnega koša, giblje od 5,1% (Kabanov A.N. et al., 1982) do 13,4% (Gilevich Yu.S. in drugi, 1973)

V desetletnem obdobju nujne kirurške oskrbe

V Krasnojarsku je bilo od 1140 žrtev s prodornimi ranami prsnega koša, ki so bile sprejete v bolnišnice, 106 primerov poškodb osrčnika in srca, kar je znašalo 9,3%.

Tako vidimo, da se srčne poškodbe v miru pojavijo pri 7-11% žrtev s prodornimi ranami prsnega koša.

6 let na urgentnem kirurškem oddelku urgentne bolnišnice v Engelsu (1992-

1998) Sprejetih je bilo 21 bolnikov s srčno okvaro: 19 moških (90,4 %) in 2 ženski (9,6 %) v starosti od 15 do 57 let. (glej tabelo 2.)

TABELA št. 2

Vse poškodbe so bile povzročene z nožem ob namernem napadu ali prepiru, največkrat v vinjenem stanju (62 %). To je tako imenovana "kriminalna poškodba". Žrtve so bile praviloma odpeljane v bolnišnico v prvih 6 urah od trenutka poškodbe. Pri 45 % bolnikov je poškodbo srca spremljal hemotoraks, pri 38 % pnevmotoraks, 38 % poškodovancev je bilo sprejetih s tamponado srca, 47,6 % (tj. skoraj vsak drugi poškodovanec) je bilo sprejetih v stanju šoka. (glej tabelo 3.)

TABELA št. 3

Vsi poškodovanci s poškodbo srca so potrebovali takojšnje oživljanje in kirurško zdravljenje. Znano je, da je izid odvisen predvsem od časa od trenutka poškodbe do operacije in usklajenosti pri delu. medicinsko osebje. Od 100 % poškodovancev jih je bilo 86 % operiranih v prvi uri od sprejema, po prvi uri pa 14 % bolnikov. Struktura poškodbe različnih delov srca pri teh bolnikih je naslednja. ( iz tabele 4.)

TABELA št. 4

ZGRADBA RANENIH DELOV SRCA

V nekaterih primerih je bila poškodba srca kombinirana s poškodbo organa trebušna votlina. Pogostnost torakoabdominalnih poškodb med prodornimi ranami prsnega koša v miru je precej visoka in znaša 13,5 %. Po naših podatkih so bile srčne poškodbe s poškodbo trebušnih organov in diafragme opažene pri 8 bolnikih (38 %) in pri 1 bolniku brez poškodb. notranji organi. Najpogostejše poškodbe so bile jetra (62,5 %) in prečno črevo (50 %). Tanko črevo in gastrocolični ligament sta bila poškodovana v 12,5 %. ( iz tabele 5.)

TABELA št. 5

KLASIFIKACIJA

R A N E N I A S E R D C A

SKOZI

NEPENETRATNI VEČKRATNI PREDOR

S HEMOPERIKARDIJOM

S HEMOTORAKSOM

S HEMOPNEUMOTORAKSOM

S POŠKODBO KORONARNIH ŽIL

S POŠKODBO SEPTUMA SRCA

S POŠKODBO PREVODNEGA SISTEMA

S POŠKODBO VENTILNEGA APARATA

K L I N I K A

Srčno ranjeni običajno poročajo o bolečinah in drugih subjektivnih občutkih v predelu prsnega koša in srca, so v stanju tesnobe, občutijo strah in tesnobo. Žrtve s simptomi hudega šoka se morda ne pritožujejo, pri kombinirani poškodbi pa so pogosto pozorni na druge poškodbe. Po drugi strani pa bolniki s hudo srčno tamponado praviloma opazijo občutek pomanjkanja zraka, v primeru poškodbe koronarnih arterij in številnih ran pa občutne bolečine v srcu.

Od objektivnih simptomov je treba omeniti ostro bledico kože, pogost nitast utrip, aritmijo, razširitev meja, otopelost srčnih tonov, znižan arterijski in povečan venski tlak nad 15 cm vode. Art., kar je zelo indikativno za tamponado, zlasti pri bolnikih s travmo in izgubo krvi, pri katerih naj bi bil venski tlak sicer nizek. Pri velikem hemoperikardu se pojavi tako imenovani paradoksni utrip - oslabitev ali izginotje pulzni val v trenutku vdihavanja. Tako se klinično akutna tamponada srca kaže s tako imenovano Beckovo triado, vključno z močan upad krvni tlak, hitro in pomembno zvišanje centralnega venskega tlaka, odsotnost srčnega utripa na rentgenskem slikanju prsnega koša. Po literaturi se celotna triada znakov pojavlja v 53% primerov.

ZAPLETI

1. Pnevmotoraks - nastane, ko je poškodovana stena prsnega koša, skozi katero zrak razmeroma enostavno prodre v plevralno votlino. Odprt pnevmotoraks z veliko luknjo v prsih je lahko kratek čas vodijo v smrt. Posebej nevaren je tako imenovani valvularni pnevmotoraks, ko rana na pljučih, bronhih ali steni prsnega koša tvori zaklopko, ki prepušča zraku vstop v plevralno votlino, vendar mu preprečuje izstop. Zrak, ki se širi po vlaknu, stisne srce, velike žile, celo sapnik, kar vodi do zelo hudih kardiorespiratornih motenj.

2. Hemotoraks - prisotnost krvi v plevralna votlina. Ko kri vstopi v plevralno votlino, pride do stiskanja pljuč, dokler ni popolnoma ali skoraj popolnoma izključeno iz dihanja.

3. Hemoperikard - prisotnost krvi v perikardialni votlini, ko se količina poveča, pride do tamponade srca. Po G. V. Lobačevu so simptomi srčne tamponade izraženi tudi, ko se v osrčniku nabere 200 ml krvi, pri 500 ml pa nastopi smrt. Vendar pa obstajajo podatki iz let druge svetovne vojne o operiranih ranjencih z kopičenjem do 1,5 in celo 3 litre tekočine v osrčniku.

4. Srčna tamponada je zelo resen zaplet, ki se pojavi kot posledica polnjenja perikardialne votline s krvjo in blokiranja polnjenja atrijev, močnega zmanjšanja venskega povratka zaradi stiskanja atrijev.

DIAGNOSTIKA

pri vizualniŠtudija o možnosti poškodbe srca daje misliti o prisotnosti rane na prsnem košu in njeni lokalizaciji v območju projekcije srca ali v prekordialnem območju. Nevarno območje v smislu možne poškodbe srca pri prodornih ranah prsnega koša je identificiral I. I. Grekov. (1934) in je omejen na:

Od zgoraj - drugo rebro;

Spodaj - levi hipohondrij in epigastrična regija;

Na levi - srednja aksilarna linija;

Desno - parasternalna linija.

Kljub dejstvu, da se večina ran nahaja na sprednji površini stene prsnega koša v projekciji srca, pogosto obstajajo primeri netipične lokacije vhodnih lukenj, kar lahko povzroči diagnostične in taktične napake. Tukaj bi morali predstaviti tako redek diagnostični primer.

Bolnik V., star 17 let, je bil pripeljan na kliniko v izredno hudem stanju, nezavesten, z znaki hude anemije. Obstaja zmerna krvavitev iz rektuma. Pri pregledu z ogledali je bila odkrita rektalna rana, ki je prodirala v trebušno votlino. Izvedena je bila urgentna laparotomija v splošni anesteziji. Dva litra krvi s strdki v trebušni votlini, več poškodb debelega črevesa in Tanko črevo, želodec, rana diafragme iz katere visi krvni strdek. Razširjena je bila rana diafragme, ugotovljene so bile poškodbe perikarda in levega prekata srca. Kljub transfuziji krvi je prišlo do srčnega zastoja. Ukrepi oživljanja niso bili učinkoviti. Kasneje je bilo ugotovljeno, da so žrtev v danko žrtev vstavili kovinsko palico iz huliganskih namenov.

pri Rentgensko slikanještudija, za katero hitro slabšajoče se stanje bolnika s srčno tamponado pogosto ne pušča časa, vendar se je treba zateči v primeru nejasne diagnoze in najmanjše priložnosti, opaziti povečanje volumna srca, glajenje srčni pas, trikotna ali sferična oblika srčne sence. Včasih lahko vidite raven tekočine in zraka v votlini srčne vrečke ali poprsnice - hemoperikardij ali hemopnevmoperikardij. Pri slepi šrapnelski ali slepi strelni rani se lokalizacija določi z rentgenskim pregledom. tuje telo. Vendar pa vsi primeri ne kažejo klasičnih (zgoraj navedenih) znakov tamponade srca. Očitno je to posledica prisotnosti hemopnevmotoraksa, izkrivljanja rentgenska slika tamponada.

pri elektrokardiografskiŠtudija, ki ima malo diagnostične vrednosti, vendar daje idejo o funkcionalnih spremembah srca v dinamiki med operacijo in v pooperativnem obdobju, pri analizi elektrokardiogramov je bilo ugotovljeno, da je posredni znak hemoperikarda lahko zmanjšanje napetost EKG valov. Infarktu podobne spremembe EKG se pojavijo pri poškodbah prekata in opazimo monofazno naravo kompleksa ST-T sledi zmanjšanje intervala ST do izolinije in pojav negativnega vala T. Če je intraventrikularna prevodnost motena, opazimo nazobčanost in širitev kompleksa QRS.

Perikardialno punkcijo je treba priznati kot dragoceno diagnostično tehniko, ki omogoča odkrivanje krvi v njegovi votlini.

ZDRAVLJENJE

Operacije srčnih ran.

Pri strelnih ranah srca, še posebej s stalno krvavitvijo, je vedno indicirano nujno šivanje rane (kardioragija). Ne smemo pozabiti, da je pred dajanjem bolnika v anestezijo z znaki hemoperikarda ali tamponade srca potrebna predhodna punkcija osrčnika, ki ima diagnostični in terapevtski pomen. Perikardialna dekompresija je nujna, ker se med uvajanjem v anestezijo in intubacijo sapnika spremeni intratorakalni tlak, poveča se učinek tamponade, kar pogosto prav v tem trenutku povzroči zastoj srca. Odstranitev celo zelo majhne (20-30 ml) krvi iz perikardialne votline izboljša hemodinamične parametre in prepreči asistolijo.

C Obstaja več načinov za izvedbo perikardialne punkcije:

1. Morphan metoda

2. Metoda Lorrey

3. Metoda Pirogov-Delorme

4. Kurshmanova metoda

1. V lokalni anesteziji z 0,25% raztopino novokaina, pri pacientu v polsedečem položaju, se pod xiphoidnim procesom izvede punkcija strogo v skladu z srednja črta telo, nato iglo pomaknemo od spodaj poševno navzgor do globine približno 4 cm in nekoliko posteriorno ter prodremo v perikardialno votlino. Ko igla vstopi v perikardialno votlino, se kri izsesa.

2. Bolnik je v polsedečem položaju. Igla se vstavi v kot med pritrdiščem levega 7. rebrnega hrustanca in bazo xiphoid proces do globine 1,5-2 cm; nato se usmeri navzgor vzporedno s steno prsnega koša in s premikanjem še 2-3 cm vstopi v perikardialno votlino.

3. Punkcija se izvede na samem robu prsnice, na levi, na ravni četrtega ali petega medrebrnega prostora (po A.R. Voynich-Syanozhentsky - v šestem medrebrnem prostoru), pri čemer je igla usmerjena za prsnico nekoliko navznoter. do globine 1,5-2 cm v sprednjo steno perikarda.

4. Punkcija se izvede v levem petem medrebrnem prostoru, 4-6 cm od roba prsnice. Igla je poševno pomaknjena navznoter, skoraj vzporedno s steno prsnega koša.

Treba je opozoriti, da zadnji dve metodi nista zelo sprejemljivi, saj se kri kopiči v spodnjih delih srčne vrečke. Pomembno je tudi upoštevati, da odsotnost krvi v brizgi ne izključuje vedno hemoperikardija, saj se krvni strdek pogosto tvori v srčni vrečki.

Zdravljenje srčnih ran je lahko le kirurško. Če obstaja sum na poškodbo srca in osrčnika, indikacije za kirurško zdravljenje postati absoluten. Pravilnost tega koncepta je v praksi potrdilo na tisoče podobnih operacij, izvedenih po vsem svetu v obdobju 80 let. Hkrati so izkušnje številnih zdravstvenih ustanov pokazale, da šivanje srčne rane, opravljeno v nujnih primerih, reši življenja večine bolnikov in zmanjša umrljivost. Poleg tega je odlaganje operacije v takih primerih kršitev splošnih kirurških pravil za zdravljenje krvavitev. Za razkrivanje srca je bilo predlaganih veliko različnih pristopov. Reženjske metode, kot tudi sredinska disekcija prsnice, so preveč travmatične in zapletene; Trenutno se uporabljajo samo za posebne indikacije. Prav tako je izgubil pomen transdiafragmalni pristop pri kombiniranih ranah prsne in trebušne votline, ki omogoča šivanje rane srčnega vrha. Nekoč je bila levostranska torakotomija po Wilms-Spangar-Le Fortu precej razširjena. Ta metoda vključuje rez vzdolž četrtega medrebrnega prostora od levega roba prsnice do aksilarne črte in drugega, pravokotno nanjo - vzdolž levega roba prsnice, ki prečka hrustanec 4. in 5., včasih pa tudi 3. rebra. Na Inštitutu. N.V. Sklifosovsky je nekoliko spremenil to metodo (S.V. Lobačev, 1958), tako da je dostop dobil obliko polmeseca, da bi preprečil nekrozo tkiva na presečišču rezov. IN Zadnja leta Večina kirurgov pri operaciji srčnih ran daje prednost standardni levi anterolateralni torakotomiji vzdolž četrtega ali petega medrebrnega prostora z rezom od roba prsnice (razdalja 1,5-2 cm) do srednje aksilarne linije. To je najbolj priročen in racionalen dostop, ki omogoča manipulacijo srca in ne zahteva preseka obalnih hrustancev. Običajno se izvede v izjemno kratkem času in omogoča dober dostop do skoraj vseh delov srca, z izjemo desnega atrija in ustja vene cave. Po potrebi lahko kirurško rano znatno razširimo z prerezom enega ali dveh rebrnih hrustancev ali prečnim prerezom prsnice. Po uvedbi dilatatorja v rano, da preprečimo zlome reber, je priporočljivo dodatno razrezati medrebrne mišice vzdolž reza do zadnje aksilarne linije. Ta tehnika omogoča široko širjenje rane na prsih, prosto krmarjenje in izvajanje potrebne ukrepe. Po odprtju plevralne votline se v njej običajno najde znatna količina krvi. Če je osrčnik raztegnjen zaradi nabrane krvi in ​​je napet, lahko takoj odkrijemo rano. Celovitost osrčnika je včasih le navidezna in zato ne izključuje poškodbe srca. Če srčna rana ni prodorna, je krvavitev v perikardialno votlino redko velika. S takšno poškodbo lahko strdek visi iz perikardialne rane, skozi katero kri teče v pogostih kapljicah v plevralno votlino. Manj pogosto pri majhnih okvarah opazimo pulzirajočo krvavitev. Pri širokih in nizko ležečih ranah osrčnika kri v njem ne tvori velikih kopičenj, saj precej prosto teče v plevralno votlino. Ta okoliščina preprečuje nastanek tamponade srca. Običajno so perikardialne rane majhne in za pregled srca je treba osrčnik odpreti z vzdolžnim rezom vzdolž celotne dolžine (do 8-10 cm), ki ga vodi na razdalji 1 cm spredaj ali zadaj od freničnega živca. . Ko se osrčnik odpre, se iz njegove votline pod pritiskom sprosti tekoča kri in strdki. Ne da bi izgubljali čas z njihovim odstranjevanjem, morate začeti pregledovati srce. Če želite to narediti, morate hitro vstopiti leva roka v perikardialno votlino, tako da se zdi, da srce s svojo zadnjo površino leži na dlani in palec ga držal spredaj. Če se rana nahaja na sprednji ali stranski površini srca (najpogosteje v predelu levega prekata) in iz nje izbruhne kri kot vodnjak, pred nanosom šiva pokrijte rano z istim prstom. Če je poškodba manjša, morda ne pride do krvavitve zaradi blokade odprtine rane s krvnim strdkom. To pomeni, da je pod kakršnimi koli pogoji potreben najbolj natančen pregled golega srca. Ne smemo pozabiti na prebojne rane, pri katerih največkrat pride do tragičnih napak. Nujno je treba zapomniti možnost večkratnih ran srca v prisotnosti ene rane v osrčniku, ki se lahko pojavi, ko se tuje telo nahaja v votlini ali v steni perikarda. Za pregled zadnje površine srca je priporočljivo uporabiti metodo po F.L. Lezharju - srce je treba previdno in na kratko dvigniti in odstraniti iz perikardialne votline. Srce ne prenaša sprememb položaja, zlasti vrtenja vzdolž osi, kar lahko povzroči fibrilacijo in refleksni zastoj zaradi zvijanja žil. Nevarno je tudi premočno vlečenje navzdol, ki vodi do zmanjšanja svetline pljučnih ven in praznjenja srčnih votlin, kar ogroža tudi srčni zastoj. Pred to manipulacijo je treba srce in perikard namakati z 0,5% raztopino novokaina (10-15 ml). Osrčnik, epikard in plevralne plasti so zelo občutljive na izsušitev. Zato jih občasno navlažimo, pri čemer skrbno omejimo mesto intervencije z gaznimi robčki, namočenimi v topli fiziološki raztopini. Če se pri pregledu ugotovi poškodba miokarda, ki ne prodre v srčno votlino, jo je treba tudi v primerih, ko se zdi, da je rana povsem površinska in ob razkritju srca ne krvavi, zašiti, da preprečimo sekundarno krvavitev in anevrizmo. Izvajanje kardiografije na utripajočem srcu je pogosto povezano s precejšnjimi tehničnimi težavami, zlasti v primerih masivnih krvavitev. V takih primerih je najpogosteje uporabljena tehnika sočasna fiksacija srca in zaustavitev krvavitve. Če želite to narediti, položite štiri prste leve roke zadnja stena srce, ga pritrdite in rahlo privzdignite, hkrati pritisnite rano s palcem, da ustavite krvavitev. Srčno rano najprej zašijemo na sredini z enim širokim šivom, s prekrižanjem niti lahko znatno zmanjšamo ali ustavimo krvavitev (ligature ne smemo vleči premočno, saj pri prerezu rana prevzame križ). -oblikovan videz, krvavitev se okrepi). Po tem se na rano nanesejo prekinjeni šivi v obliki črke U ali vzmetnice. desna roka, jih takoj po odstranitvi prsta iz rane zelo previdno zavežemo (da ne prerežemo mišice). Po tem se nosilec odstrani. Pri šivanju velikih raztrganin srca je priporočljivo uporabiti širok okrogel šiv v obliki črke U. Pri šivanju tankostenskih atrijev je treba dati prednost mošnjičastemu šivu, ki ima dobre tesnilne lastnosti. V tem primeru atrijsko rano predhodno zajamemo v gubo z mehko fenestrirano ali trikotno sponko. Ko je uho srca ranjeno, se na njegovo dno nanese krožna ligatura. Pri rezalnih šivih, kljub njihovemu skrbnemu in postopnemu zategovanju, dokler se robovi rane ne zbližajo, uporabimo teflonske blazinice kot ojačitveni material pri šivih v obliki črke U. C Za namene hemostaze se na rano fiksira fibrinski film in avtologno tkivo (mišice, osrčnik) ter uporabi ciakrinsko lepilo. Pri nalaganju šivov na srčno steno v bližini nepoškodovanih velikih vej koronarnih arterij jih ne smemo šivati, saj lahko to povzroči miokardni infarkt in celo srčni zastoj. V teh primerih je najbolje namestiti žimne šive pod koronarno arterijo. Priporočljivo je zategniti šive v trenutku sistole. Za manjšo poškodbo tkiva je najbolje, da šivate srčno rano z okroglimi, atravmatskimi, tankimi ali srednje debelimi iglami. Injekcijo in punkcijo izvajamo na razdalji 0,5-0,8 cm od robov rane. Igla poteka skozi vse plasti. Priporočljivo pa je, da niti ne napeljujete skozi srčno votlino na dolgi razdalji, saj se del niti, ki je obrnjen proti srčni votlini, hitro prekrije s plastjo fibrina. Grob šiv povzroči znatno motnjo oskrbe miokarda s krvjo. Površinsko nameščeni šivi lahko povzročijo anevrizmo, poleg tega se lahko v reži, ki ostane na strani endokarda, tvorijo krvni strdki, kar je preobremenjeno s tveganjem za trombembolijo. Svila, lavsan in najlon so bolj sprejemljivi kot materiali za šivanje, saj čas resorpcije katguta, kot so pokazale izkušnje, ni dovolj za zanesljivo spajanje srčne stene. Po šivanju srčne rane perikardialno votlino previdno osvobodimo krvi in ​​strdkov z mehkimi tamponi in jo speremo s toplo fiziološko raztopino. Osrčnik se zašije z redkimi prekinjenimi šivi iz najlona ali svile št. 3-4, da se ustvari zadosten odtok z možnim nastankom vnetnega eksudata. Če je bil osrčnik odprt spredaj od freničnega živca, je priporočljivo oblikovati protiaperturo na njegovi zadnji strani. Operacija se zaključi z revizijo plevralne votline in tesnim šivanjem prsne rane v plasteh, pri čemer ostane drenaža plevralni sinus in za aspiracijo zraka v drugem ali tretjem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije. Odtoki so priključeni na aktivni sesalni sistem.

ZAKLJUČEK

Iskanje novih in izboljševanje obstoječih metod diagnostike in zdravljenja srčnih poškodb torej ni le zgolj medicinski problem, ampak tudi pomembna gospodarska in družbena naloga, saj govorimo o o življenju ljudi v najbolj delovni dobi.

LITERATURA:

1. "Prodorne rane na prsih" Wagner E. A., Moskva "Medicina" 1975, strani 44-46; 71-74.

2. "Kirurgija na vojaškem terenu" Vishnevsky A.A. Shreiber M.I., Moskva "Meditsna" ed. 3. 1975 str. 242-246.

3. "Urgentna kirurgija srca in ožilja", ed. DE BECKY M.E. (ZDA), Petrovsky B.V., Moskva “Medicina” 1980, str. 75-87.

4. "Vojaška kirurgija", ur. Lisitsyna K.M. Shaposhnikova Yu.G., Moskva "Medicina" 1982, str. 265-267.

5. »Urgentna kirurgija prsnega koša in trebuha« (diagnostične in taktične napake). Kutušev F.Kh. Gvozdev M.P. Filin V.I. Libov A.S., Leningrad "Medicina" 1984, strani 78-81; 87-90.

6. "Rane srca" Nifantiev O.E. Ukolov V. G. Grushevsky V. E., Krasnoyarsk ed. Univerza v Krasnojarsku 1984

7. “Operacija strelne poškodbe prsnega koša” Kolesov A.P., Bisenkov L.N., Leningrad “Medicine” 1986 str.90-92.

8. "Srčne rane" Bulynin V.I. Kosonogov L.F. Wulf V.N., Voronež izd. Univerza v Voronežu 1989

9. "Izkušnje pri diagnosticiranju in zdravljenju srčnih ran" Mereskin N.A. C Vetlakov V.I., Vojnomedicinski časopis št. 8, 1991, Moskva“Rdeča zvezda” str.27-29.

10.“Operativni kirurški poseg in topografska anatomija" uredil Kovanova V.V., ur. 3., Moskva "Medicina" 1995 strani 128-131; 302-311.

11. »Izbrana predavanja iz vojaške kirurgije« (vojaško terenska in vojaško mestna kirurgija) Petrovsky B.V., Moskva “Medicina” 1998, str. 80-84.

12. “Operativna kirurgija in topografska anatomija” Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M. Lubotsky D.N., Rostov-on-Don “Phoenix” Kursk KSMU 1998 str.423-433;462-467.

Najpogosteje so rane srca in osrčnika vbodne in strelne rane.

Pri poškodbah srca je zunanja rana mehkih tkiv običajno lokalizirana na levi polovici prsnega koša spredaj ali ob strani. Vendar pa se v 15-17% primerov nahaja na prsih ali trebušni steni zunaj projekcije srca. Poškodbe srca in osrčnika so pogosto kombinirane s poškodbami drugih organov. Zlasti pogosto je poškodovan zgornji ali spodnji reženj levega pljuča.

Klinična slika in diagnoza. Za poškodbe srca in perikarda so značilni naslednji simptomi: krvavitev, simptomi tamponade srca, šok. Resnost stanja ranjencev je predvsem posledica akutne srčne tamponade - stiskanja srca s krvjo, ki se izliva v perikardialno votlino. Za tamponado srca je dovolj 200-300 ml krvi v perikardialni votlini, pri 500 ml pa obstaja nevarnost srčnega zastoja. Zaradi tamponade je normalno diastolično polnjenje srca moteno, udarni in minutni volumen desnega in levega prekata se močno zmanjša. V tem primeru se centralni venski tlak poveča, sistemski arterijski tlak pa močno pade.

Glavni simptomi akutne srčne tamponade so cianoza kože in sluznice, razširitev površinskih ven vratu, huda zasoplost, hiter nitast utrip, katerega polnjenje še bolj upade v trenutku vdiha in znižanje krvnega tlaka. Zaradi akutne možganske ishemije sta pogosti omedlevica in zmedenost, včasih se pojavi motorična vznemirjenost. S fizičnim pregledom ugotovimo razširitev meja srca, izginotje srčnih in apikalnih utripov ter tope srčne tone.

Ob sočasni poškodbi pljuč se pojavi hemopnevmotoraks, kar kaže na prisotnost podkožnega emfizema, skrajšanje tolkalnega zvoka in oslabitev dihanja na strani poškodbe.

Rentgenski pregled razkriva razširitev srčne sence, ki ima pogosto trikotno ali sferično obliko, in močno oslabitev pulziranja.

Ultrazvok in računalniška tomografija zagotavljajo dragocene informacije, ki omogočajo določitev kopičenja tekočine v perikardialni votlini.

Na elektrokardiogramu so zabeleženi znižanje napetosti in znaki miokardne ishemije.

Zdravljenje. Pri poškodbah srca je potrebna takojšnja operacija. Izbira dostopa je odvisna od lokacije zunanje rane. Najpogosteje se uporablja levostranska anterolateralna torakotomija v IV-V medrebrnem prostoru. Če se zunanja rana nahaja v bližini prsnice, se izvede vzdolžna sternotomija. Osrčnik se odpre in srce se hitro razkrije. Začasno ustavite krvavitev tako, da s prstom pokrijete luknjo v rani. Po tem se perikardialna votlina osvobodi krvi in ​​​​strdkov. Ransko odprtino dokončno zapremo s šivanjem rane. Operacija se konča s temeljitim pregledom srca, da ne ostanejo poškodbe na drugih mestih. Med operacijo izvedite potrebno intenzivna nega, ki vključuje dopolnitev izgube krvi, popravek motene homeostaze.

V primeru srčnega zastoja se masira in intrakardialno aplicira adrenalin. V primeru ventrikularne fibrilacije se izvede defibrilacija. Vse aktivnosti se izvajajo konstantno umetno prezračevanje pljuča.

Napoved. Izid je odvisen od lokacije in velikosti rane, resnosti simptomov tamponade, količine izgube krvi, časa operacije in popolnosti ukrepov oživljanja.

Poškodbe odprtega srca sodijo med najnevarnejše poškodbe in nastanejo predvsem s strelnim orožjem ali nožem. V miru se približno 95 % primerov pojavi zaradi vbodnih ran, v vojnem času pa do strelnih ran. včasih odprta poškodba srčno tkivo prizadenejo ostri delci reber, robovi zlomljene prsnice ali kateter.

Po statističnih podatkih predstavljajo odprte rane srca približno 13-15% vseh prodornih poškodb prsnega koša in se pogosteje odkrijejo pri moških. Starost žrtev je od 16 do 40 let. Praviloma se poškodba pojavi na sprednji steni prsnega koša. In strelne rane običajno povzročijo smrt žrtve na kraju dogodka.

Zaradi razvoja kardiokirurgije se srčne poškodbe ne štejejo več vedno za smrtne. Zahvaljujoč novostim, ki so se pojavile, je postalo mogoče izvesti šivanje srčnega tkiva in rešiti življenja žrtev. Kljub novim tehnikam pa umrljivost zaradi odprtih ran na srcu še vedno ostaja visoka in se giblje od 12 do 22 %.

Pomembna točka pri reševanju ranjenca s podobno poškodbo so dejavniki, kot je hiter prevoz do kirurška bolnišnica(po možnosti kardiokirurgija) in pravilnost nujne oskrbe prva pomoč. V mnogih primerih lahko ti trenutki postanejo odločilni za življenje žrtve, pogosto pa je vzrok smrti pomanjkanje pravočasne kvalificirane pomoči in ne smrtna rana.

V tem članku vas bomo seznanili z vrstami, manifestacijami, pravili prve pomoči in metodami zdravljenja poškodb odprtega srca. Ti podatki vam bodo pomagali pravilno zagotoviti nujno oskrbo žrtve in povečati njene možnosti preživetja.

Včasih pride do strelnih poškodb srca v mirnem času

Glede na travmatični dejavnik so odprte rane srca:

• vbodni rez - nanaša se s hladnim orožjem (nož, rezilo itd.), kovinskimi zatiči, iglo itd.;
• strelno orožje - povzročeno s strelnim orožjem (naboji, streli ali drobci granat);
• kombinirano - povzročajo različni škodljivi dejavniki (na primer strelne rane in opekline, poškodbe zaradi eksplozije mine itd.).

Poškodbe odprtega srca so pogosto enojne, v bolj redkih primerih - večkratne. V posebej nevarnih travmatičnih situacijah se lahko kombinirajo s poškodbami drugih organov in tkiv.

Glede na stopnjo poškodbe srca in okoliških tkiv so rane:

• neprebojna - srčna votlina ne komunicira s perikardialno vrečko;
• prodorna – poškodba miokarda je skozi.

Pogosteje je poškodovan levi prekat srca (1. mesto), manj pogosto - desni prekat (2. mesto). Poškodbe atrijev so izjemno redke. Poleg srčnih votlin lahko poškodba prizadene koronarne arterije, prevodne poti, zaklopke, papilarne mišice in interventrikularni septum.

Zakaj so poškodbe odprtega srca izjemno nevarne

Glavne nevarnosti poškodb srca so njihove naslednje posledice:

1. Poškodbe srca vodijo do. Ko se kopiči velik volumen, bistveno poslabša srčno aktivnost. Srce se ne more popolnoma skrčiti in se lahko stisne, dokler se popolnoma ne ustavi.
2. Poškodbe srca spremljajo močne krvavitve. Preostali organi prenehajo prejemati zahtevano količino krvi in ​​njihove funkcije so zatrte. Še posebej nevarna posledica takšne poškodbe postanejo kisikovo stradanje možgani.
3. Med poškodbo srca žrtev doživi tako močno bolečino, da se razvije. Takšna reakcija telesa lahko še poslabša stanje žrtve.

simptomi

Na odprto srčno poškodbo lahko posumimo po značilni lokaciji rane v prsnem košu nad ali blizu projekcije srca. Takšne poškodbe vedno spremlja krvavitev, ki je pogosto zunanja in obilna. Poleg tega se uhajajoča kri kopiči v perikardialni in plevralni votlini.

Srčno tamponado najdemo pri približno 76-86% žrtev. Običajno se razvije v prvih minutah po poškodbi, včasih pa šele nekaj ur (do 24 ur) po poškodbi. To stanje, značilno za poškodbe odprtega srca, se kaže z naslednjimi simptomi:

• bledica;
• občutek pomanjkanja zraka;
• strah pred smrtjo;
• povečana modrikastost ustnic, konice nosu in ušes;
• otekanje žil na vratu;
• šibek impulz;
• motnje frekvence in ritma pulza.

Pri pregledu bolnika lahko zdravnik zazna zvišanje venskega tlaka in otopelost srčnih tonov (do popolna odsotnost). Včasih se pri poslušanju srčnih tonov zazna neenakomeren zvok ploskanja, ki ga povzroči kopičenje krvi in ​​zraka v perikardialni votlini. Poleg tega se splošno stanje bolnika poslabša zaradi znakov obsežne krvavitve: hladnega lepljivega znoja, bledice, hipotenzije, šibkega perifernega pulza.

Med kirurški poseg Iz perikardialne vrečke pri poškodbah srca lahko izločimo od 150 do 600 ml krvi. Posebej neugodne so poškodbe t.i. nevarna območja» srce - zgornji deli in baze medprekatnega septuma.

Stanje žrtve s srčno rano je hudo, njegova resnost pa je odvisna od količine celotne izgube krvi, količine krvi, nakopičene v perikardialni votlini, in območja lokalizacije poškodbe v miokardu.

Nujna pomoč žrtvi

V primeru poškodbe odprtega srca morate takoj poklicati ekipo reševalcev. Pred prihodom zdravnikov je treba žrtvi zagotoviti nujno pomoč:

1. Če je v prsih travmatični predmet (nož, drobec, bodalo itd.), ga ne smete odstraniti. Takšna dejanja bodo samo poslabšala krvavitev in poslabšala stanje žrtve.
2. Ranjenca je treba položiti na ravno, trdo podlago in dvigniti vzglavje postelje.
3. Žrtev je treba pomiriti in ji razložiti, da se ne more premikati ali govoriti.
4. Če je poškodovanec nezavesten, je treba njegovo ustno votlino pregledati in po potrebi izpustiti. Airways zaradi dejavnikov, ki ovirajo dihanje (bruhanje, krvni strdki, sluz, tuji predmeti). Pacientovo glavo je treba obrniti na stran, da preprečite aspiracijo z bruhanjem in ne pozabite nenehno spremljati dihanja.
5. Rano je treba zdraviti antiseptična raztopina in nanj nanesite tesnilni aseptični povoj iz gaznih prtičkov (ali zloženih kosov sterilnega povoja) in trakov lepilnega obliža, ki se nahajajo blizu drug drugega.
6. Pred prihodom zdravnikov lahko prsni koš prehladite, pod jezik daste tablete nitroglicerina in opravite intramuskularne injekcije 2 ml analgina in 1 ml difenhidramina (zmešajte raztopini zdravila v eni brizgi) in 2 ml kordiamina (ali kafre).

Prevoz žrtve v kirurško bolnišnico je treba izvesti čim bolj nežno, v ležečem položaju z dvignjeno glavo stola.

Diagnostika

Diagnoza srčnih ran v predbolnišnični fazi je pogosto težavna zaradi netipične lokacije rane. V drugih primerih tipični znaki odprte rane in tamponade srca omogočajo pravilno diagnozo.

Če stanje žrtve dopušča, se po prihodu v bolnišnico izvedejo naslednje vrste instrumentalnih študij:

• Rentgen prsnega koša - znaki razširitve srčne sence, oslabitev ali odsotnost pulziranja obrisov srca, prisotnost tekočine in zraka v perikardialni vrečki, gladkost pasu srca, prisotnost odkrijejo se tujka v primeru rane od šrapnela;
• – ugotavljajo se motnje pulza in srčnega ritma;
• – ugotovimo znake poškodbe srčnih struktur in hemoperikarda.

Poleg tega se opravi nujna analiza za določitev krvne skupine.

Prej je bila diagnostična perikardialna punkcija pogosto priporočljiva za ugotavljanje srčnih poškodb. Vendar pa v zadnjem času mnogi strokovnjaki menijo, da je njegovo izvajanje nepraktično in tvegano, saj kri v perikardialni vrečki ni vedno zaznana, že oblikovani strdki lahko motijo ​​​​njeno odkrivanje in ta manipulacija odloži začetek radikalnega zdravljenja. Izjema so le primeri potrjene tamponade srca, ko je kot terapevtski ukrep nujna perikardiocenteza.

Zdravljenje

Vse žrtve s poškodbami srca so nujno hospitalizirane v operacijski sobi. V primeru srčne tamponade lahko naredimo urgentno perikardiocentezo, ki se izvaja v lokalni anesteziji.

Običajno zaradi pomanjkanja časa pred posegi za odpravo srčnih poškodb stopnja predoperativna priprava in oživljanje žrtve zaradi posledic šoka in motenj krvnega obtoka poteka zelo hitro in se lahko nadaljuje tudi po začetku operacije. Za zagotovitev takšne pomoči se uporabljajo zdravila proti šoku in simptomatska zdravila, katerih namen je nadomestiti izgubo krvi in ​​vzdrževati dihalno in srčno aktivnost.

Operacije srca se izvajajo v endotrahealni anesteziji z uporabo mišičnih relaksantov. Kirurg izvede anterolateralno torakotomijo na levi vzdolž IV-V medrebrnega prostora. Nato za večji kirurški dostop rano razširimo s prečkanjem hrustanca reber ali s popolnim prečkanjem prsnice.

Po izvedbi perikardiotomije kirurg odstrani kri in morebitne strdke. Šivi v obliki črke U se nanesejo na srčno rano skozi celotno debelino miokarda in skrbno zavežejo, da se prepreči izbruh. Po tem zdravnik opravi temeljit pregled zadnjih delov srca, da izključi skoznjo rano. Če se odkrijejo poškodbe velikih žil, se nanje nanesejo stranski šivi z atravmatsko iglo.

Poleg tega se pred in med posegom izvaja intraarterijska infuzija krvi. Po odstranitvi tamponade in šivanju srčne rane se le-ta nadomesti s curkom intravenske transfuzije krvi. Ta taktika dopolnjevanja izgube krvi je razložena z dejstvom, da dokler te posledice poškodbe niso odpravljene, lahko vnos krvi v veno povzroči preobremenitev srca.

Po operaciji je bolniku zagotovljena zadostna bolečina. Opravlja zadnje ukrepe za nadomestitev izgubljene krvi, predpisana je terapija s kisikom, potek antibiotične terapije in zdravila za vzdrževanje srčne aktivnosti. Poleg tega je posebna pozornost namenjena pravočasni odstranitvi zraka in krvnih strdkov iz drenirane plevralne votline.

Odločitev o postopnem širjenju pacientove dejavnosti sprejme kirurg glede na velikost in lokacijo rane, hemodinamske podatke in EKG. Vstajanje iz postelje je običajno dovoljeno 8-10 ali 20-25 dni po operaciji.

Poškodbe odprtega srca so vedno izjemno nevarne. Izid takšnih ran ni odvisen le od resnosti poškodbe miokarda in hitrosti nastanka tamponade srca, temveč tudi od hitrosti nujne predmedicinske in medicinske oskrbe.