Posledice hemotoraksa. Vse o hemotoraksu. Zapleti krvavitve v plevralno votlino

Glavna vprašanja teme:

• Etiologija in patogeneza HT.
• Razvrstitev.
• Klinika GT.
• Diagnostične metode.
• Nujna medicinska pomoč, tudi med evakuacijskimi fazami.
• Popravek motenj homeostaze.
• Indikacije in principi kirurškega zdravljenja.

1. Hemotoraks - kopičenje krvi v plevralni votlini. Razlog zanjo je zaprta oz odprta poškodba prsnega koša različnih etiologij in volumnov s poškodbami žil prsne stene (interkostalna, notranja mlečna arterija), organov (pljuča, srce, diafragma), velikih žil (aorta, vena cava in njihove intratorakalne veje), destruktivno-vnetnih in onkoloških bolezni, adhezije, kirurški posegi.

2. Patogeneza - notranja krvavitev, ki vodi do kopičenja krvi v plevralni votlini in stiskanja pljuč na prizadeti strani, z možnim premikom mediastinuma, kar vodi do klinične slike akutnega respiratornega in srčnega popuščanja, anemije.

3. Razvrstitev:

1. po etiologiji: travmatična (vključno strelna), patološka (posledica različnih bolezni), pooperativna;
2. glede na količino izgube krvi: majhna (kri v sinusih, izguba krvi do 500 ml); srednja (do spodnjega roba 4. rebra, izguba krvi do 1,5 l), velika (do spodnjega roba 2. rebra, izguba krvi do 2 l), totalna (popolna zatemnitev plevralne votline na prizadeti strani). );
3. po dinamiki: naraščajoči GT; ne raste;
4. glede na prisotnost zapletov: zvit; okužen.

4. Klinika – slika notranje krvavitve (šibkost, bledica kožo in sluznice, tahikardija, padec krvnega tlaka), težko dihanje, otopelost tolkalnega zvoka, oslabitev ali odsotnost dihanja na prizadeti strani.

5. Diagnostika – klinični podatki, rentgenska slika prsnega koša, plevralna punkcija s testiranjem:

• Ruvilois-Gregoire - če kri v epruveti ali pladnju koagulira, je to znak krvavitve, ki se nadaljuje, nekoagulacija pomeni, da se je ustavila;
• Effendieva - V epruveto vlijemo 5-10 ml krvi iz plevralne votline in enako količino destilirane vode. Posledično je prišlo do hemolizacije krvi. Če je bil hemolizat enakomerno obarvan ("lakirana" kri), kri ni bila okužena, če je bila v njej odkrita motna suspenzija ali kosmiči, je bila kri okužena;

Torakoskopija.

6. Zdravljenje – ​​splošno: hemostatsko, dezagregacijsko, imunokorekcijsko, simptomatsko zdravljenje, splošna in lokalna antibiotična terapija za preprečevanje in zdravljenje okužbe s HT, dajanje fibrinolitičnih zdravil za preprečevanje in zdravljenje strjenega HT.

7. Indikacija za kirurško zdravljenje - krvavitev v teku; kolaps velikega hemotoraksa, ki preprečuje širjenje pljuč; poškodbe vitalnih organov.

Priporočljivo je začeti z video asistiranimi torakoskopskimi posegi.

Nedavne publikacije kažejo na naraščajočo vlogo torakoskopije pri prodornih ranah prsnega koša (PRG) [Getman V.G., 1989; Bondarenko V.A., 1968]. CM. Kutepov (1977) je določil naslednje indikacije za torakoskopijo med RG: poškodba pljuč, zapletena s hemo- in pnevmotoraksom, sum na poškodbo osrčnika, srca, posod prsne stene, kot tudi torakoabdominalne rane. V.M.Subbotin (1993) in R.S.Smith et al. (1993) predlagata razširitev indikacij za torakoskopijo, kot varna metoda diagnostiko in zdravljenje poškodb prsnega koša, vendar na žalost ne zagotavljajo možnih količin koaguliranega hemotoraksa. Pri nizkih lokalizacijah ran prsnega koša na levi, da bi ugotovili stanje diafragme, je priporočljiva obvezna uporaba torakoskopije. P. Thomas et al. (1995) menijo, da je ta metoda pomožna pri izbiri optimalnega reza pri torakotomiji, J.L. Sosa et al., (1994) - kot metoda za ocenjevanje škode in zdravljenje z drenažo, in A.V. Kasatov (1994) - kot alternativa torakotomiji.

Nujna torakoskopija za PRG je bila izvedena v 23,3% primerov [Kutushev F.Kh. et al., 1989]. Dejstvo, da endoskopija bistveno poveča možnosti diagnostike in zdravljenja bolnikov s travmatskim pnevmotoraksom, potrjujejo podatki M.A. Patapenkova (1990). Meni, da mora biti za izvedbo torakoskopije kolaps pljuč večji od 1/3, hkrati pa meni, da je torakoskopija indicirana pri vseh primerih PPH. Avtor je potrdil tudi podatke A.N. Kabanova in drugi (1988), da je pri PPH lahko poškodba pljuč površinska, ko torakotomija ni potrebna.

Ena najpogostejših manifestacij RH sta pnevmotoraks in hemotoraks in/ali njuna kombinacija. Tako je po mnenju številnih avtorjev hemotoraks najden v 50% [Shakhshaev M.R. et al., 1968], v 55,6% [Boitsov V.I., 1977], v 74,6% [Domedze G.P., 1969], v 64,9% [Demchenko P.S. et al., 1989] žrtve s PRG, pnevmotoraks - v 42,7% [V.I. Boytsov, 1977], pri 60% [Kosenok V.K., 1986], pri 84% [Marchuk I.K., 1981] ranjenih v prsih.

Po naših podatkih se je od 606 ranjenih hemotoraks pojavil pri 220 (36,4%). Po obsegu se je velik hemotoraks pojavil pri 25,5 %, srednji - pri 39,3 % in majhen hemotoraks - pri 35,0 % opazovanih. Pri 148 žrtev so bile rane na levi strani, pri 62 na desni, pri 10 pa na obeh straneh.

Vzrok za nastanek hemotoraksa so bile predvsem rane v IV-VI medrebrnem prostoru (56,2%). Viri krvavitve v plevralna votlina so bili: pljuča - v 36 %, medrebrne arterije - v 33 %, srce - v 19 %, diafragma - v 5 %, osrčnik - v 4 % in notranja mlečna arterija - v 3 % opazovanj.

Pri žrtvah s hemotoraksom je bilo ob sprejemu v bolnišnico stanje ocenjeno kot zadovoljivo v 16 %. zmerna resnost– v 25 %, hudo – v 45 %, agonalno – v 10 % in klinična smrt– v 4 %. Ob sprejemu v bolnišnico je bilo 131 ranjencev (59,7 %) rentgensko ali fluoroskopsko pregledanih (31,3 % ni bilo pregledanih zaradi resnosti stanja).

Od 131 pregledanih je bila rentgenska slika hemotoraksa prvi dan ugotovljena pri 68 % poškodovancev, drugi dan pri drugih 28 %, tretji dan pri 3 % in le pri 1 % opazovanih. 4. dan.

Tako se pri 3-4% žrtev radiološki znaki hemotoraksa pojavijo šele 3-4 dni. Zato je treba sklepati, da je treba poškodovance z ranami prsnega koša, tudi brez objektivnih znakov prodorne rane, hospitalizirati.

Po mnenju večine avtorjev so indikacije za torakotomijo: srčna poškodba, sum na poškodbo srca ali velikega ožilja, poškodba velikih bronhijev ali požiralnika, intraplevralna krvavitev v teku, tenzijski pnevmotoraks, ki ga ni mogoče odpraviti s punkcijo in drenažo, poškodba torakalne limfne žile. kanal, tujki v plevralni votlini [ Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. et al., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. et al., 1994; Coimbra R. et al., 1995].

Med privrženci torakotomije ni soglasja o tem, kdaj bo njena izvedba najbolj upravičena. Dejstvo, da ni obveznih priporočil glede trenutka za torakotomijo, pa tudi potrebe po njegovi določitvi, dokazujejo dela H. U. Zieren et al., (1992) in K.L. Mattox (1989).

Velike zmogljivosti sodobnih multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov ne izključujejo, ampak nasprotno, vnaprej določajo uporabo jasnih diagnostičnih in taktičnih programov. Ne moremo se strinjati z mnenjem tistih kirurgov, ki menijo, da mora biti "pristop k odločanju o vprašanju določanja kirurške taktike ran na prsih individualen." Rešitev taktičnih vprašanj je odvisna od posebnih pogojev pomoči.

Od 220 ljudi s hemotoraksom jih je 120 (63,6 %) žrtev potrebovalo torakotomijo, vključno z 11,6 % zaradi oživljanja.

Z velikim hemotoraksom so bili vsi bolniki podvrženi torakotomiji, s povprečjem - 69,0%, z majhnimi - 28%. Torakotomije pri srednjem in majhnem hemotoraksu so bile izvedene z zakasnitvijo pri strjenem ali okuženem hemotoraksu.

Pri koaguliranem hemotoraksu ni popolne jasnosti glede patogeneze, ostaja odprto vprašanje o terapevtske taktike. Splošno mnenje je, da kri, ki se izlije v plevralno votlino, običajno koagulira, nato pride do fibrinolize in po nekaj urah kri ponovno postane tekoča, čeprav se lahko tvorijo tudi gosti strdki [Wagner E.A., 1975].

Za popolno sodbo o patogenezi posttravmatskega koaguliranega hemotoraksa se nam je zdelo zanimivo razjasniti vpliv mehanske hemolize, ki nastane med hemotoraksom zaradi kardiorespiratornih gibov (»separatorski učinek«), na proces strjevanja krvi. Mehanska hemoliza v poskusih in vitro je povzročila dokaj jasen vzorec hemokoagulacije. Študija podatkov o hemokoagulaciji v primerjavi z resnostjo hemolize je omogočila identifikacijo vzorca sprememb v sistemu koagulacije krvi glede na vrsto DIC sindroma. Izkazalo se je, da mehanska hemoliza kot zunanji vpliv visoke intenzivnosti vodi do pospeševanja nenehno potekajočega procesa strjevanja krvi. Verjetno se podobna situacija pojavi pri krvavitvi v plevralno votlino pri žrtvah s poškodbo prsnega koša. Rezultati naših raziskav kažejo, da je v patogenezi koaguliranega hemotoraksa pomembna povezava intenzivnost hemolize v določenem volumnu na časovno enoto, ki jo povzročajo kardiorespiratorna gibanja. Manjša kot je hemoliza (eritrocitoliza), večja je verjetnost za nastanek koaguliranega hemotoraksa. Tako nastanejo krvni strdki v plevralni votlini takoj ali pa se ne pojavijo naslednji dan. Druga stvar je kdaj govorimo o o fibrinotoraksu ali fibrotoraksu.

Diagnoza strjenega hemotoraksa se postavi na podlagi klinike (kratka sapa, bolečina, zvišana telesna temperatura) in značilne rentgenske slike (prisotnost homogenega in intenzivnega zatemnitve na prizadeti strani spodnjih delov pljučnega polja ali nehomogenega zatemnitve). z nivoji tekočin).

Študija dinamike morfostrukturnih sprememb v krvnem strdku, poprsnici in pljučih je potrdila naše mnenje, da torakotomija in odstranitev strjenega hemotoraksa, izvedena v prvih 5 dneh, preprečujeta razvoj plevralnega empiema in prispevata k najustreznejši obnovi funkcionalnega sposobnosti pljuč.

Treba je opozoriti, da so bile v prvem obdobju študije ob nadaljevanju krvavitve podane indikacije za torakotomijo brez upoštevanja količine izgube krvi na časovno enoto. V retrospektivni analizi opazovanj s torakotomijo lahko domnevamo, da je bila upravičena le v 84,1% primerov.

V drugem obdobju študije, ko je bila indicirana nujna torakotomija za hemotoraks, je bilo upoštevano naslednje načelo: takojšnje sproščanje krvi iz plevralne votline po njeni drenaži v volumnu 1000 ml s krvnim tlakom, ki ni nižji od 90 mm Hg. . Art., je bil zabeležen "kot izhodišče." Če je bila nadaljnja izguba krvi v 1 uri večja od 250 ml, je bila izvedena torakotomija. V zadnjih treh letih odstotek torakotomij ne presega 11 %.

Operacija prsna votlina se razvija z veliko hitrostjo.

Najpogosteje se pojavi kot zaplet po poškodbi torakalni. To stanje je povezano s poškodbo krvnih žil s komponentami prsnega koša, ki se nahajajo v neposredni bližini kardiopulmonalnega kompleksa. Količina izgubljene krvi se lahko razlikuje glede na stopnjo poškodbe poprsnice.

V primeru poškodbe medrebrnih arterij pride do obsežne krvavitve, se tak hemotoraks imenuje obsežen. To stanje velja za nujno zaradi povečane mehanske kompresije pljučnega debla, velika količina izguba krvi in ​​zahteva nujno kirurško poseganje. V tem primeru je izražen sindrom pljučne insuficience.

Vzroki

Pred razvojem hemotoraksa s kasnejšim kopičenjem eksudata in tekoče krvi v poprsnici se pojavijo številne patologije. Tej vključujejo:

• Mehanska poškodba prsnega koša po strelu ali rani z nožem.
• Poškodba prsnega koša.
• Zlomi torakalnega skeleta.
• Zlomi kompresijskega izvora.
• Spremembe v steni aorte.
• Ruptura tuberkulozne bule.
• Maligne in benigne neoplazme sapnika in pljuč.
• Posledice kronične obstruktivne pljučne bolezni.
• Rezultati kronične bolezni s strani krvi.
• Zapleti po kirurških posegih v prsih.
• Namestitev centralnih katetrov.
• Uničenje sten bronhialnega drevesa.

Razvrstitev

Hemotoraks je razvrščen glede na stopnjo krvavitve, potek, stran procesa in dodatek povzročitelja okužbe.

Odvisno od stopnje ločimo med majhno, srednjo, subtotalno in skupno stopnjo krvavitve.

• Pri nizki stopnji krvavitve volumen izgube krvi ne presega 500 ml, rentgensko slikanje V sinusih se kopiči eksudat.
• Za povprečno stopnjo je značilna izguba krvi v razponu od 500 do 1500 ml. Na rentgenski sliki se raven krvi določi v višini 4. medrebrnega prostora.
• Pri subtotalni stopnji izguba krvi doseže 2000 ml, raven tekočine na radiografiji se dvigne do spodnjega roba drugega rebra.
• Za skupno stopnjo je značilna velika izguba krvi več kot dva litra. Rentgenski posnetek kaže popolno zatemnitev prizadete strani.

Po poteku se hemotoraks deli na kolapsiran, spontan, pnevmohemotoraks, travmatski hemotoraks.

• Za koagulirani hemotoraks je značilna prisotnost krvnih strdkov v plevralni votlini, ki nastanejo po predhodnem koagulacijskem zdravljenju. Najpogosteje se pojavi po kirurških posegih.
• Pri samovoljni krvavitvi v plevralno votlino nastane spontani hemotoraks. Ta vrsta bolezni je izjemno redka.
• Za pnevmotoraks je značilen mešani izvor. S to patologijo sta zrak in kri istočasno prisotna v plevralni votlini. Najpogostejši vzrok je počena tuberkulozna bula.
• Bolnik s travmatskim hemotoraksom bo imel v anamnezi travmo ali prodorno rano prsnega koša. Pomemben dejavnik pri poškodbi poprsnice bo pretrganje stene s poškodovanimi rebri.

Na prizadeti strani je razdeljen na levi in ​​desni hemotoraks.

Če se lezija nahaja v levem režnju pljuč, se običajno imenuje levostranski hemotoraks. Če je prizadet desni reženj pljuč, pride do desnostranskega hemotoraksa. Treba je omeniti, da je pri desnem hemotoraksu tveganje za resne posledice za bolnika večje kot pri lezijskih lezijah. To se zgodi zaradi hitrega povečanja respiratorne odpovedi. Pri dvostranskem hemotoraksu sta prizadeta oba režnja pljuč. To stanje je nujno. Ukrepati je treba v eni minuti.

Pri razvoju bolezni v prvih urah je lahko vpleten povzročitelj okužbe. Hemotoraks delimo na okužene in neokužene.

V dinamiki jih delimo na stabilen in naraščajoč pretok.

simptomi

V blagih primerih bolezen lahko asimptomatski. Tolkala razkrijejo skrajšanje nastalega zvoka vzdolž zadnje aksilarne črte. Avskultacija - zmanjšana ekskurzija pljuč nad spodnjimi deli pljuč.

Pri hudem hemotoraksu se pojavijo simptomi, značilni za notranjo krvavitev: naraščajoča, vidna cianoza kože, hladen znoj, bleda koža, nizka arterijski tlak. Pacient opazi bolečino v boku in težko dihanje.

Ko bolezen napreduje, odpoved dihanja. Pri tolkalu se sliši dolgočasen zvok predvsem v spodnjih delih pljuč. Avskultacija - oslabitev pljučnega zvoka.

Diagnostika

Prisotnost hemotoraksa je mogoče določiti z:

• rentgensko slikanje;
• ultrazvok;
• bronhoskopski pregled, ki ga spremlja biopsija;
• citološki pregled sputuma;
• izvajanje torakocenteze z vzorci Petrov ali Rivilois-Gregoire.

Poleg tega učinkovita metoda diagnoza je plevralna punkcija, ki je tudi medicinski poseg. Za izvedbo te študije se v steni prsnega koša naredi punkcija, ki mora doseči pleuro. Nato se skozi to luknjo eksudat (vsebina) odstrani iz plevralne votline z brizgo in sesanjem. Postopek iz diagnostike postane terapevtski, saj se odstrani vsa neželena tekočina, ki otežuje dihanje. Kaviteto lahko dodatno izperemo skozi punkcijo, dajemo antibiotike in izvedemo drenažo.

Toda najbolj natančen diagnostični test se šteje za endoskopski postopek - torakoskopijo. Ta metoda vam omogoča, da vidite notranjo površino plevralne votline.

Zdravljenje

Če obstaja sum na hemotoraks, bolnik takoj poklicati reševalno vozilo . Navsezadnje nestrokovnjak ne bo mogel zagotoviti kvalificirane pomoči s to lezijo. Zdravniki bodo namestili tesen povoj in poskušali ustaviti krvavitev ter ublažiti učinke padca ravni krvi z raztopine za infundiranje. Pod nadzorom specialistov in stalnim spremljanjem hemodinamike je bolnik hospitaliziran na oddelku za torakalno kirurgijo.

Nadaljnji potek zdravljenja bo določil torakalni kirurg ali pulmolog. Običajno je za odpravo morebitnih zapletov potrebno punkcija prsnega koša za raziskave in izločanje eksudata. V tem primeru se postavi drenaža (pasivna ali aktivna), skozi katero je potrebno zdravila proteolitično in bakterijsko delovanje.

Terapija ni popolna brez krvnih nadomestkov, antitrombocitov, imunokorektorjev, hemostatikov in antibakterijskih sredstev.

Če vsi zgoraj navedeni ukrepi ne privedejo do izboljšanja stanja, je potrebno kirurški posegi- videotorakoskopija in odprta torakotomija.

Zapleti

Hemotoraks ima številne zaplete, ki vključujejo naslednje:

• Zaradi odstranitve krvi iz območja plevralne votline je možno. Ta zaplet je redek. Glede na to se lahko razvije hipovolemija.
• V primeru sekundarne okužbe krvnega strdka se lahko razvije empiem. To se zgodi kot posledica kombiniranih poškodb pljuč. Možna je tudi poškodba zaradi zunanjih virov (kateri koli vdorni predmeti, ki so bili prvotni vzrok poškodbe).
• Fibrotoraks in kompresija pljuč se razvijeta, ko se fibrin obori v strjeni krvi. To lahko povzroči vztrajno atelektazo in zmanjšano pljučno funkcijo. Da bi zmanjšali tveganje za epidemijo in popravili situacijo z razširjenimi pljuči, se izvede postopek dekortikacije.

Diagnosticiran je tudi hemotoraks:

• slabokrvnost;
• odpoved dihanja;

Preprečevanje

Osnova preventive v tem primeru je preprečitev poškodb. Če je prišlo do poškodb trebuha ali prsnega koša, se je potrebno posvetovati s torakalnim kirurgom. Če se je bilo treba zateči k kirurškemu posegu, bolnik potrebuje nadaljnje stalno spremljanje stanja.

Napoved

Napoved hemotoraksa je odvisna od več dejavnikov, kot so:

• zapletenost poškodbe prsnega koša in bližnjih organov žrtve;
• količine izgubljene krvi;
• pravilnost in pravočasnost ukrepov pri zagotavljanju prve nujne pomoči.

Poleg tega na učinkovitost zdravljenja neposredno vpliva narava poškodbe, zlasti ali je krvavitev prizadela eno ali dve strani.

Bolj optimistična napoved z nizkimi oz srednja stopnja patologija. Če govorimo o zviti obliki, poveča se verjetnost empiema. Najbolj pesimistična možnost čaka bolnike s posledicami hemotoraksa, ki jih spremlja dolgotrajna ali takojšnja močna krvavitev. Tukaj lahko govorimo o smrti. Najtežje je napovedati primer, ko posledice hemotoraksa spremljajo velike in dolgotrajne krvavitve. Tu obstaja velika verjetnost smrti.

Za ugodno prognozo potrebuje oseba s hemotoraksom le pravočasno in kompetentno pomoč ter ustrezno zdravljenje. V obdobju rehabilitacije strokovnjaki svetujejo ukvarjanje s športom: plavanje, dihalne vaje, tekmovalna hoja. Še posebej vaje za pljuča so pomembne navsezadnje preprečujejo nastanek adhezij v poprsnici, kar je zelo pomembno za delovanje diafragmatične kupole.

Ste našli napako? Izberite ga in pritisnite Ctrl + Enter

Hemotoraks je krvavitev v plevralno votlino. V bistvu se hemotoraks pojavi zaradi poškodbe organov in sten prsnega koša in se lahko pojavi pri odprtih in zaprtih poškodbah.

Vzroki za nastanek in mehanizmi razvoja

Odvisno od vzroka hemotoraksa je lahko:

• travmatično y – zaradi poškodbe prsnega koša;
• patološko- zaradi patološki proces ki se je razvil v steni ali organih prsnega koša;
• iatrogeni– kot posledica medicinskih posegov;
• spontano- z njo krv spontano teče v plevralno votlino, razlogi za ta pojav niso ugotovljeni.

Jatrogeni hemotoraks je pravzaprav vrsta travmatskega hemotoraksa. Najpogosteje se pojavi:

Ločeno ločimo naslednje oblike hemotoraksa:

• zvit– opazili po kirurški posegi ko se bolniku daje koagulantna terapija glede na indikacije (namenjena je povečanju strjevanja krvi - zlasti za preprečevanje krvavitev). Zaradi uporabe koagulantov se krvni izcedek, ki vstopi v plevralno votlino, koagulira hitreje kot pri običajnem hemotoraksu;
• pnevmohemotoraks– v plevralni votlini se istočasno kopičita kri in zrak. Opaženo, ko travmatska ruptura pljuč, taljenje žarišča in poškodba prsnega koša z ostrim masivnim predmetom.

Glede na pritrditev povzročitelja okužbe se razlikujejo naslednje oblike hemotoraksa:

• neokužen;
• okužen. Pogosto ga opazimo pri koaguliranem hemotoraksu, ko se okužba hitro "naseli" na intraplevralni krvni strdek, kar posledično izzove kasnejši gnojni proces - piotoraks (gnoj v plevralni votlini) ali plevralni empiem (gnojna difuzna lezija plevralne votline). plevralni listi).

Seznam večine pogosti razlogi Hemotoraks izgleda takole:

Neposredni vzrok hemotoraksa je kršitev celovitosti žilne stene:

• prsni koš;
• pljuča

Manj pogosto pride do krvavitve zaradi poškodb krvnih žil mediastinalnih organov - timusa (ali maščobnega tkiva, ki ga nadomešča), tistega dela aorte, ki se nahaja zunaj srčne vrečke, sapnika, požiralnika, limfnih kanalov, krvne žile in živčne strukture. Delno jih pokrivajo pljuča, ki ob izpostavljenosti travmatičnemu dejavniku večinoma prevzamejo udarec.

Hemotoraks je najpogosteje enostranski. Dvostranska poškodba nastane zaradi izrazitega travmatičnega dejavnika:

• v proizvodnji (pri padcu z višine);
• v primeru nesreč (prometne nesreče);
• ob naravnih nesrečah (zaradi zrušitev hiš);
• med sovražnostmi;
• pri igranju športa (zlasti z uporabo metod moči).

Dvostranski hemotoraks v 90-95% primerov pomeni hudo obliko. To je posledica poškodbe:

• medrebrne arterije;
• aorta;
• votla vena.

V teh primerih lahko količina krvi, ki se vlije v plevralno votlino, doseže dva litra ali več. Sprva kri napolni diafragmalne žepke, ker pa je plevralna votlina precej ozka, se ta hitro napolni, kri začne stiskati eno ali obe pljuči, zato se ne moreta normalno razširiti.

Znaki hemotoraksa

Manjša krvavitev v plevralno votlino morda ni klinično očitna. Zgodi se:

• pri neizraženih patoloških stanjih stene prsnega koša in organov prsne votline, ko so poškodovane majhne žile in po nekajkratni spontani zaustavitvi krvavitve;
• zaradi bolj izrazitih simptomov patološkega procesa, ki je privedel do razvoja hemotoraksa in njegovih simptomov, ki zavirajo znake krvavitve.

Hudi hemotoraks se kaže:

• klinični simptomi iz dihalnega sistema;
• splošni znaki celotnega organizma.

Dihalni znaki:

Splošni znaki akutne izgube krvi, ki se pojavijo s hemotoraksom:

• bledica in nato cianoza kože in vidnih sluznic (če se stiskanje pljuč pojavi prej kot posledice krvavitve, bledica morda ni opazna, cianoza se takoj zabeleži);
• povečano potenje, znoj, ki je hladen na dotik;
• spremembe v hemodinamiki (indikatorji, ki označujejo gibanje krvi skozi žile) - povečan srčni utrip in pulz, .

Dvostranski pnevmotoraks velja za izjemno neugodno stanje. Tudi če je v obe plevralni votlini sprva prišla majhna količina krvi, se lahko krvavitev ponovi in ​​je močnejša, zaradi česar bosta obe pljučni kri stisnjeni z izlito krvjo, kar bo povzročilo respiratorno dekompenzacijo. Pri obsežnem dvostranskem hemotoraksu lahko smrt nastopi dobesedno v nekaj minutah po pojavu.

Zapleti krvavitve v plevralno votlino

Obstajajo:

• zgodaj;
• pozen.

Zgodnji vključujejo:

• akutna izguba krvi;
• stiskanje (stiskanje) pljuč s krvjo, kar vodi do akutnega odpoved dihanja;
• pritrditev okužbe in njeno "naselitev" na krvni strdek, ki postane odlično gojišče za mikroorganizme, kar povzroči gnojne zaplete - piotoraks ali plevralni empiem. Okužba krvnega izcedka med hemotoraksom velja za zelo neugoden dejavnik.

Pozni zapleti so:

• nastanek adhezij v plevralni votlini, ki lahko ovirajo gibanje diafragme. V nekaterih primerih lahko nastanek adhezij privede do velikega zaraščanja lumna plevralne votline;
• odpoved dihanja, ki se največkrat pojavi zaradi adhezij v plevralni votlini.

Resnost zapletov je odvisna od tega, kako huda je bila krvavitev v plevralno votlino. Pri hemotoraksu obstajajo štiri stopnje krvavitve:

Rahla, vendar trajajoča krvavitev je v mnogih primerih bolj nevarna kot izrazitejša krvavitev, ki se je ustavila. V zvezi s tem obstajata dve vrsti hemotoraksa:

• s stabilnim tokom;
• z naraščajočim tokom.

Diagnostika

Diagnoza hemotoraksa temelji na simptomih - tako manifestacijah iz dihalnega sistema kot znakih krvavitve. Ker pa majhna krvavitev v plevralno votlino morda ni klinično izražena, za pojasnitev diagnoze uporabljajo dodatne metode diagnostika:

• instrumentalno;
• laboratorij

Po svoje instrumentalne metode obstajajo:

• neinvazivna (brez prodiranja v plevralno votlino);
• invazivno (s penetracijo).

Za diagnosticiranje hemotoraksa so najbolj informativne naslednje neinvazivne metode: instrumentalni pregled bolnik:

• in -grafija prsnih organov (v prvem primeru jih pregledamo na zaslonu rentgenskega aparata, v drugem pa rentgensko slikamo);
• plevralna votlina;
• tomografija – in;
• z izvedbo (vzorčenje tkiv za njihovo naknadno mikroskopsko preiskavo).

večina razpoložljiva metoda- fluoroskopija in grafografija prsnih organov. Pri hemotoraksu je na zaslonu ali sliki vidna vodoravna raven tekočine v plevralni votlini (v nekaterih primerih njena količina narašča z nadaljevanjem krvavitve). Klinični simptomi krvavitev bo pomagala potrditi, da je tekočina kri.

Invazivne metode vključujejo:

• plevralna punkcija– steno prsnega koša in plevralno plast, ki jo pokriva od znotraj, prebodemo z iglo, nameščeno na brizgi, in izvedemo sesalne gibe, da se prepričamo, da je v plevralni votlini krvava vsebina;
• torakocenteza- princip in naloge so enaki kot pri izvajanju plevralne punkcije, vendar se za punkcijo stene prsnega koša uporablja naprava, debelejša od igle - troakar, ki je cev z ostrim stiletom znotraj. Ko troakar prebije steno prsnega koša, dobimo luknjo večjega premera kot pri vbodu z navadno iglo, skozi katero lahko v plevralno votlino vstavimo drenažne cevke;
• torakoskopija– vstavitev torakoskopa v plevralno votlino, s katero lahko ugotovite vir krvavitve;
• manj pogosto - diagnostična torakotomija, se izvaja, če z drugimi diagnostičnimi metodami ni mogoče ugotoviti vira krvavitve v plevralno votlino (na primer s hudim hemotoraksom). Pogosto se diagnostična torakotomija ne konča z enim pregledom - ko najdejo vir krvavitve, torakalni kirurg nato izvede operacijo za zaustavitev krvavitve.

Pri diagnozi hemotoraksa se uporabljajo: laboratorijske metode, Kako:

Nujna oskrba in zdravljenje hemotoraksa

Terapevtski ukrepi za hemotoraks so razdeljeni na:

• prva pomoč;
• zdravljenje v bolnišničnem okolju.

Če obstaja sum na hemotoraks, je treba kot prvo pomoč sprejeti naslednje ukrepe:

• pokličite rešilca;
• dati žrtvi položaj z dvignjeno glavo;
• na prizadeti del prsnega koša (na primer mesto rane ali mesto, kjer je žrtev padla), položite hladen predmet - led, hladna voda v poljubni posodi (če pri roki nimate primerne plastične vrečke, lahko vodo natočite v steklen kozarec).

Zdravljenje bolnika s hemotoraksom v bolnišničnem okolju je razdeljeno na:

• konzervativen;
• invazivna.

Invazivne metode zdravljenja pa delimo na:

• punkcija;
• operativni.

Konzervativna terapija je namenjena:

Pri hujših stopnjah krvavitve (zlasti s simptomi naraščajoče odpovedi dihanja) je potrebna nujna evakuacija krvne vsebine iz plevralne votline. To se naredi z:

• plevralna punkcija;
• torakocenteza.

Te manipulacije se izvajajo v območju šestega ali sedmega medrebrnega prostora vzdolž zadnje aksilarne črte. Plevralno punkcijo ali torakocentezo mora opraviti zdravnik. Kri se izsesa z brizgo ali medicinskim sesanjem, plevralna votlina se spere z antiseptiki, nato se vanjo injicirajo protimikrobna zdravila in na mesto vboda se nanese sterilni povoj.

Če se bolnik po plevralni punkciji ali torakocentezi ne počuti bolje, je indicirana urgentna torakotomija. Ta operacija se zgodi:

• preprosto– med rebri se naredi rez, skozi katerega se predre plevralna votlina. Izvaja se v 7. ali 8. medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte;
• resekcija– opravite resekcijo rebra (njegovo delno odstranitev). Dolžina reseciranega fragmenta je približno tri centimetre. Ta vrsta torakotomije se uporablja, če medrebrni rez ne zagotavlja potrebnega dostopa do plevralne votline. Pacient ne bi smel skrbeti za resekcijo rebra - ko odstranimo tako majhen fragment, se ne bo pojavila niti kozmetična napaka niti poškodovan okvir prsnega koša.

Če krvavitev ne preneha, se lahko opravi široko odprtje prsnega koša. pridobiti tehnično sposobnost za zaustavitev krvavitve (ligacija ali plastična operacija poškodovanih žil).

Po prenehanju krvavitve se plevralna votlina izsuši - vanjo se vstavi en konec drenažne cevi, drugi pa se spusti v posodo s tekočino. Na ta način se ustvari tako imenovani sifonski sistem, ki omogoča sproščanje krvi iz plevralne votline, hkrati pa preprečuje povratni tok v plevralno votlino.

Kirurško zdravljenje mora spremljati konzervativno zdravljenje.

Preprečevanje

Pojav hemotoraksa preprečimo tako, da se izognemo nevarnim situacijam, ki lahko povzročijo poškodbo prsnega koša:

• gospodinjstvo(pretepi, skakanje v vodo v plitvi vodi, pa tudi padec z višine - takšni primeri so še posebej pogosti med obiranjem sadja in jagodičja);
• proizvodnja(zruši se v rudniku);
• med večjimi naravnimi nesrečami(potresi, tornadi, tornadi);
• med sovražnostmi.

Če pride do takšnih poškodb, je potrebno nujno posvetovanje s torakalnim kirurgom, ki bo takoj ugotovil krvavitev v plevralno votlino in sprejel ukrepe za preprečevanje kopičenja krvnega izcedka v plevralni votlini.

Previdnost pri hemotoraksu je potrebna tudi v primeru ran. trebušna votlina.

Tudi preprečevanje hemotoraksa je sestavljeno iz preprečevanja bolezni, ki ga lahko povzročijo - predvsem to so:

• pljučni;
• maligne neoplazme prsnih organov - zlasti napredovale, v fazi razpada.

Da ne bi povzročili iatrogenega hemotoraksa, je treba manipulacije na prsnem košu (predvsem tiste, ki se izvajajo na slepo, brez vizualnega nadzora - to so plevralna punkcija in torakocenteza) izvajati izjemno previdno in spremljati glede poškodb prsnih struktur s spremljajočimi. krvavitev. Enako velja za torakalne kirurške posege.

Da bi preprečili spontani hemotoraks, se morate občutljivo odzvati na vsako patološke spremembe iz dihal in znaki notranje krvavitve. S pravočasno fiksacijo in izvajanjem hemostatskih ukrepov lahko preprečite kopičenje krvi v plevralni votlini, ki se pojavi med nevzdržno plevralno krvavitvijo.

Napoved

Z intraplevralno krvavitvijo, ki se začne od srednjenapoved je lahko zapletena in odvisna od:

• resnost lezije prsnega koša, ki je povzročila hemotoraks;
• hitrost in trajanje izgube krvi;
• pravočasnost diagnostičnih in terapevtskih ukrepov.

Napoved za dvostranski hemotoraks je vedno težja. Tudi če je krvavitev rahla, lahko v vsakem trenutku postane veliko močnejša. Ker sta prizadeti obe polovici prsnega koša, bo prišlo do respiratorne dekompenzacije. Tudi resnost prognoze poslabša koagulirana oblika hemotoraksa. Najbolj pesimistična napoved je dvostranski travmatični koagulirani hemotoraks s stalno krvavitvijo. Pogosteje kot druge vrste hemotoraksa vodi do:

• smrt;
• in če bolnik preživi - do dolgotrajnih zapletov, katerih lajšanje zahteva več časa in več sredstev tako od bolnikovega telesa kot od zdravnikov.

Napoved za življenje je ugodna, če sta bila diagnoza in zdravljenje hemotoraksa izvedena v prvih urah od trenutka njegovega pojava. Po hemotoraksu bo zdravstvena napoved ugodna, če se bolnik ustrezno rehabilitira. Da bi se izognili poznim zapletom (nastanek adhezij v plevralni votlini, ki ovirajo dihanje), morajo bolniki čim prej začeti:

• redni tečaji plavanja;
• tekmovalna hoja;
• izvajanje posebnih dihalnih vaj.

Po prebolelem hemotoraksu lahko pričakujete, da bo okrevanje dolgo - včasih traja vsaj eno leto, da se končno znebite posledic hemotoraksa.

Hemotoraks je bolezen, povezana s kopičenjem krvne tekočine v poprsnici, ki je posledica prisotnosti krvavitve iz lezije. Krvavitev je lokalizirana v žilah. Pomemben je tudi travmatični dejavnik:

• diafragmalna regija;
• prsna votlina

Obstaja razlika med hemotoraksom in. Simptomi hemotoraksa so zelo različni. Simptomi hemotoraksa so naslednji:

• hipovolemični sindrom;
• šok hemoragične vrste;
• smrtni izid

Včasih je bolezen povezana s pnevmotoraksom, v tem primeru se patologija imenuje hemopnevmotoraks. Patologija se pojavi v odstotkih petindvajset odstotkov. Bolezen je nujna, potrebni so naslednji ukrepi:

• diagnostika;
• nujno medicinsko pomoč

Hemotoraks - etiologija

Travma, povezana z zaprto poškodbo kožnega okvira, igra vlogo pri etiologiji bolezni. V tem primeru se ime bolezni razlaga kot: "travmatski hemotoraks".

Trauma po operaciji je oblika neodvisnega razvoja. V tem obdobju je možen hemotoraks, ima zvit videz. Zdravju pacienta ni nevarnosti. Hemotoraks je zaplet, čeprav je redek.

Zaplet je pojav poškodbe po kateterizaciji. Subklavialna vena je kateterizirana. V tem primeru je poškodba žilna.

Vloga je odigrana različne patologije. Razmislimo o glavnih patologijah, ki spremljajo hemotoraks:

• arterijska vazodilatacija;
• plevralna patologija;
• kronična patologija krvi

Postopek kopičenja krvi je enak za katero koli obliko hemotoraksa. Osnova za kopičenje krvi je naslednja:

• okvara poškodbe;
• žilna prepustnost;

Lokalizacija poškodbe je osnova za razvoj stopnje prizadetosti. Obstaja majhna vrsta hemotoraksa, lokalizirana je v pljučni sistem. Skupni tip hemotoraksa se oblikuje kot kršitev vaskularne funkcije. Zapleti totalnega hemotoraksa so naslednji:

• smrt;
• hemodinamične motnje

Koagulirani hemotoraks je posledica plevralne krvavitve. Fenomen koagulacije niha do pet ur, pomembno je začetno obdobje krvavitev. Pri patologijah koagulacije obstaja tveganje za nastanek koaguliranega hemotoraksa.

Simptomi in znaki hemotoraksa

Znaki hemotoraksa so neposredno odvisni od naslednjih dejavnikov:

• volumen krvi;
• celovitost pljučnega tkiva;
• mediastinalne strukture

V prisotnosti majhnega hemotoraksa ni pritožb. Včasih se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• dolgočasna bolečina;
• motnje dihanja

Znaki disfunkcije dihal, izraženi v poškodbah žil. V tem primeru se znaki nanašajo na naslednja stanja bolnika:

• bolečina je ostra;
• obsevanje v hrbet;
• povečana bolečina;
• tahikardija;
• zmanjšanje pritiska

Naslednji znaki so znaki resne poškodbe:

• astenija;
• omotica;
• omedlevica;
• koma

Znak travmatskega hemotoraksa je zlom, njegova lokacija je različna. Pojavi se premik kostnih fragmentov. Glavni simptom bolezni je hemoptiza. Simptomi se določijo s palpacijo:

• ostra bolečina;
• mobilnost pljučnega okvirja;
• emfizem pod kožo;
• hematomi

Znaki strjenega hemotoraksa so naslednji:

• nelagodje;
• zmerna dihalna stiska

Posledice dolgotrajnega hemotoraksa so:

• febrilna vročina;
• zastrupitev;
• manifestacija kašlja;
• bronhialni izloček

Diagnozo postavimo z uporabo diagnostične metode ki vključuje naslednje dejavnosti:

• izvajanje avskultacije;
• izvajanje tolkal;
• palpacija

Vzroki patologije so:

• poškodba;
• oteževalna zgodovina

Simptomi bolezni so naslednji:

• Bleda koža;
• vlažnost;
• hipotermija;
• izbočeni prostori med rebri

Tolkala vam omogočajo, da ugotovite kopičenje krvi, ki jo povzroča bolezen. Zvok je dolgočasen in ni vezikularnega dihanja. Premik srčne otopelosti je znak levostranskega hemotoraksa.

Najpogosteje je izid za to bolezen ugoden. Vidni so naslednji znaki:

• krvni strdki se raztopijo;
• nastane plevralni privez

Toda rezultat je odvisen od smeri terapije. Pravilna terapija je ključ do ugodnega izida. Neugoden izid bolezni je naslednji:

• infekcijski proces;
• plevralni empiem;
• toksični šok;
• smrt

Diagnoza hemotoraksa

Najpogosteje se uporabljajo naslednje diagnostične metode:

• skener;
• ultrazvok;
• fluoroskopska metoda

Dodatne diagnostične tehnike:

• vzorci;
• torakocenteza;
• analiza sputuma;
• metoda biopsije;
• študija bronhijev;
• rentgensko slikanje prsnice

Za diagnozo obstajajo določeni položaji telesa. Razlikujejo se naslednji položaji:

• lateropozicija;
• stoječi položaj

Krvavitev znotraj poprsnice vodi do naslednjih simptomov:

• mediastinalne strukture so premaknjene;
• ni vizualizacije kupole;
• odsotnost sinusne strukture

Adhezivne spremembe v plevralni votlini so sindrom, odkrit med fluoroskopijo.

Znaki omejenega hemotoraksa so:

• poškodbe pljučnih polj;
• zatemnitev pljuč

Znaki, razkriti z radiografijo:

• plevralna tekočina;
• volumen krvi

Indikatorji, ki so posledica zatemnitve prsnega koša:

• plevralno kopičenje krvi;
• do dva litra volumna krvi

Ultrazvok razkriva majhno kopičenje krvi. Diagnostika vključuje:

• torakocenteza;
• aspiracija

Indikator okuženega hemotoraksa je pozitiven Petrov test. Okužba zahteva:

• bakterijske študije;
• citologija

Torakoskopija je informativna tehnika, pri kateri se diagnosticira majhna količina krvi. Torakoskopija se izvaja, če obstajajo indikacije:

• rana z nožem;
• torakocenteza;
• povečan volumen krvi;
• pnevmohemotoraks

Kontraindikacije so naslednje:

• hemoragični šok;
• tamponada srca;
• postopek izbrisa

Terapija za hemotoraks

Zdravniki, ki se ukvarjajo s to boleznijo:

• kirurg;
• pulmolog;

Pravočasna diagnoza je pokazatelj uspešnega zdravljenja. Nujna oskrba je pomembna. Obvezno zgodnje zdravljenje bolezni, saj je možno razmnoževanje bakterij. Razvija se anaerobna flora.

Terapija majhnega hemotoraksa:

• antibakterijska zdravila;
• protivnetna zdravila

Zagotoviti je treba rentgenski nadzor. Obdobje resorpcije majhnega hemotoraksa je dva tedna ali en mesec. Uporabljajo se encimski pripravki, eden od njih je kimotripsin. Uporabite raztopine za namakanje:

• streptokinaza;
• urokinaza

Lajšanje bolečin je potrebno:

• terapija s kisikom;
• intramuskularna infuzija;
• analgin;
• reopoliglukin

Potrebna je hospitalizacija, bolnik je sprejet v bolnišnico. Izvede se instrumentalna diagnoza in določi možnost zdravljenja. Pacient je v polsedečem položaju.

Potrebno je zdravljenje z zdravili. Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo naslednjih zdravil:

• raztopina korglikona;
• raztopina mezatona

Pri redčenju teh zdravil je topilo natrijev klorid. Transfuzija je potrebna pri simptomih anemije, indikacija je krvavitev znotraj poprsnice. Transfundirajo se naslednje komponente krvi:

• masa rdečih krvnih celic;
• polna kri

Ukrepi proti šoku so naslednji:

• blokada novokaina;
• dostop kisika;
• antiseptični povoj;
• infuzijo

Za transfuzijo se uporabljajo naslednje raztopine:

• askorbinska kislina;
• raztopina glukoze;
• hidrokortizon;
• kalcijev klorid

Potrebno je primarno zdravljenje, obdelana je prsnica. Izvajajo tudi:

• šivi;
• proces hemostaze;
• šivanje

Indikacije za izvajanje aktivnosti – poskus. Predpogoj je namestitev drenaže. Lokaliziran je v medrebrnem prostoru. Prenehanje izločanja tekočine je indikacija za odstranitev drenaže.

Pleurocenteza je metoda, ki se uporablja za odvzem krvi. Lokalizacija - sedmi hipohondrij, mesto punkcije. Potreben je ultrazvočni nadzor. Namen plevralne punkcije:

• lajšanje dihalnih motenj;
• obnovitev dihalnih funkcij

Torakotomija je metoda zdravljenja koaguliranega hemotoraksa. Izvedite antiseptične ukrepe. Torakoskopija je tudi delitev plevre. Smer rehabilitacije po operaciji:

• izginotje posledic;
• preprečevanje lepilnega procesa

• gimnastika;
• motorična aktivnost;
• plavanje;
• hoditi

Hemotoraks je patološko stanje, ki ga povzroča prisotnost krvi v plevralni votlini. Vir krvi so lahko žile prsne stene, pljuča, srce, pljučni parenhim ali velike žile. Čeprav nekateri zdravniki trdijo, da hematokrit, manjši od 50%, uspešno razlikuje hemotoraks od hemoragičnega plevritisa, se večina zdravnikov s to izjavo ne strinja. Hemotoraks je običajno posledica tope ali prodorne poškodbe. Veliko manj pogosto lahko postane zaplet bolezni ali se razvije spontano.

Vzroki za razvoj hemotoraksa in patogeneza

Plevralna votlina, ki se nahaja med parietalnim in visceralnim listom poprsnice, je pravzaprav le potencialni prostor. Krvavitev v tem prostoru je lahko posledica ekstraplevralne ali intraplevralne travme.

• Ekstraplevralna travma

Travmatska poškodba stene prsnega koša, ki vključuje parietalno pleuro, lahko povzroči krvavitev v plevralni prostor. Najverjetnejši vir znatne ali trdovratne krvavitve iz stene prsnega koša so medrebrne in notranje mlečne arterije. Redki bolezenski procesi v steni prsnega koša, kot so kostne eksostoze, lahko povzročijo podobne procese v netravmatičnih primerih.

• Intraplevralna travma

Topa ali prodorna travma, ki vključuje skoraj vse intratorakalne strukture, lahko povzroči hemotoraks. Masivni hemotoraks ali eksangvinantna krvavitev lahko nastane zaradi travme in poškodbe glavnih arterijskih ali venskih struktur v prsnem košu ali iz samega srca. Takšna plovila vključujejo aorto in njene brahiocefalne veje, glavne veje pljučne arterije, zgornjo votlo veno, brahiocefalne vene, spodnjo votlo veno, azigosno veno in glavne pljučne vene.

Poškodbe srca lahko povzroči hemotoraks v primerih, ko obstaja povezava med osrčnikom in plevralno votlino. Poškodba pljučnega parenhima je tudi polna razvoja hemotoraksa, vendar se ta pojav običajno razvije spontano, saj je tlak v pljučnih žilah pogosto nižji. Poškodba pljučnega parenhima je pogosteje povezana s pnevmotoraksom in je posledica omejene krvavitve.

Hemotoraks zaradi metastatske malignosti se razvije iz tumorskih vsadkov, ki jih predstavljajo potomci plevralne površine prsnega koša.

Bolezni torakalne aorte in njenih glavnih vej, kot so novo nastale anevrizme ali disekcije, predstavljajo velik odstotek specifičnih vaskularnih nepravilnosti, ki lahko povzročijo hemotoraks. Anevrizme drugih intratorakalnih arterij, kot je notranja mlečna arterija, so opisani kot možni razlogi hemotoraks, če je prisoten

Različne nenavadne prirojene anomalije pljuč, vključno z intra- in ekstralobarnimi, dedno telangiektazijo in prirojenimi arteriovenskimi malformacijami, lahko povzroči hemotoraks.

Hemotoraks se lahko pojavi kot posledica patološkega procesa v trebušni votlini,če lahko kri iz lezije prehaja skozi membrano ene od hiatalnih odprtin prirojene ali pridobljene narave.

Na tkivni ravni se krvavitev v plevralno votlino lahko pojavi pri skoraj vseh poškodbah tkiv prsne stene in poprsnice ali intratorakalnih struktur. Fiziološki odziv na razvoj hemotoraksa se pojavi na dveh glavnih področjih: hemodinamiki in dihanju. Stopnja hemodinamskega odziva je določena s količino in hitrostjo izgube krvi.

Hemodinamične spremembe se razlikujejo glede na količino krvavitve in hitrost izgube krvi.

• Izguba krvi do 750 ml(pri 70 kg pri ljudeh) ne bi smelo povzročiti pomembne spremembe hemodinamike.
• Izguba 750-1500 ml v enaki situaciji povzroči zgodnji simptomišok - tahikardija, tahipneja in znižan pulzni tlak.
• Hudi znaki šoka s simptomi slabe prekrvavitve se pojavijo ob izgubi volumna krvi do 30 % oz več kot 1500-2000 ml, saj lahko človeška plevralna votlina sprejme do 4 litre krvi ali več. Zato lahko pride do eksangvinacije brez zunanjih simptomov izgube krvi.

Volumetrični učinek velikega kopičenja krvi v plevralni votlini lahko ovira normalno dihanje. V primeru poškodbe sta lahko motena ventilacija in oksigenacija, zlasti če sta povezani s poškodbami prsnega koša.

Zadostno velike količine krvi v plevralni votlini povzročijo, da bolnik zasopi in lahko izzove klinično potrditev tahipneje. Količina krvi, ki je potrebna za razvoj teh simptomov, je odvisna od številnih dejavnikov, vključno s poškodovanimi organi, resnostjo poškodbe in osnovno pljučno in srčno rezervo.

dispneja je pogost simptom v primerih hemotoraksa, se razvije na zahrbten način, kot je sekundarna metastatska bolezen. Izguba krvi v takih primerih ni tako akutna, med bolnikovimi pritožbami pogosto prevladuje le kratka sapa.

Kri, ki vstopi v plevralno votlino, je podvržena gibanju diafragme, pljuč in drugih intratorakalnih struktur. Posledica tega je določena stopnja defibracije krvi, tako da se ta popolnoma ne strdi. V nekaj urah po prenehanju krvavitve se začne liza (raztapljanje) strdkov, ki obstajajo v plevralnem območju.

Liza rdečih krvnih celic vodi do izrazitega povečanja koncentracije beljakovin v plevralni tekočini in povečanja osmotski tlak v plevralni votlini. Ta povišan tlak povzroči osmotski gradient med plevralno votlino in okoliškimi tkivi, kar spodbuja ekstravazacijo tekočine v votlino. Tako lahko manjši in asimptomatski hemotoraks napreduje v precej zapleten simptomatski hemoragični plevralni izliv.

Dve patološki stanji, povezani z več pozne faze hemotoraks:

• empiem;
• fibrotoraks.

Posledice empiema zaradi bakterijske kontaminacije so pogosteje značilne za nerazporejen hemotoraks. Če tega dejstva spregledamo in ne zdravimo, lahko stanje povzroči bakteriemijo in septični šok.

Fibrotoraks se razvije, ko fibrinske usedline prekrijejo parietalne in visceralne plasti poprsnice. Ta postopek zaklene pljuča v enem položaju in jim prepreči, da bi se popolnoma razširila. Vztrajna atelektaza predelov pljuč in zmanjšana pljučna funkcija sta značilna rezultata tega procesa.

Daleč najpogostejši vzrok hemotoraksa je travma. Prodorna poškodba pljuč, srca, velikih žil ali stene prsnega koša je najbolj očiten vzrok hemotoraksa. Lahko so po naključju, namerni ali iatrogeni (terapevtski). Zlasti centralni venski kateter in drenaža prsne cevi sta navedena kot primera primarnih iatrogenih vzrokov.

Vzroki za netravmatski ali spontani hemotoraks

• Neoplazija (primarna ali metastatska).
• Patološke spremembe v krvi, vključno z zapleti z antikoagulanti.
• Pljučna embolija z infarktom.
• Plevralne adhezije po spontanem pnevmotoraksu.
• Bulozni emfizem.
• Nekrotične okužbe.
• Tuberkuloza.
• Pljučna arteriovenska fistula.
• Dedna hemoragična telangiektazija.
• Ne-pljučne intratorakalne vaskularne patologije, na primer poškodba torakalne aorte ali anevrizme notranjega torakalna arterija.
• Intralobarna in ekstralobarna sekvestracija.
• Patologije trebušnih organov, na primer cista trebušne slinavke, cista vranice, arterijska anevrizma ali hemoperitoneum.
• Menstruacija.

Nekatere zgodovine hemotoraksa vključujejo povezane motnje, kot je npr hemoragična bolezen novorojenčki, Henoch-Schönleinova bolezen in beta talasemija. Prirojene okvare razvoj cističnega adnomatoida včasih vodi do hemotoraksa. Pri von Recklinghausenovi bolezni opazimo primere masivnega spontanega hemotoraksa. Pri otrocih z Ehlers-Danlosovim sindromom tipa IV je možna spontana notranja krvavitev iz torakalne arterije.

Razvrstitev in glavni simptomi krvavitve v plevralno votlino

Nekatere značilnosti hemotoraksa služijo kot osnova za njegovo razvrstitev. Glede na etiologijo bolezni obstajajo:

• travmatski (s prodornimi ranami oz zaprta poškodba prsni koš);
• patološki (posledica različnih bolezni);
• Iatrogeni (zapleti operacij, plevralne punkcije, centralne venske kateterizacije itd.).

Odvisno od količine krvi, ki vstopa v plevralno votlino:

• majhna (do 500 ml) - kri zaseda samo plevralne sinuse;
• srednja (od 500 do 1000 ml) - kri doseže kot lopatice;
• velika ali skupna (več kot 1000 ml) - kri zavzema skoraj celotno plevralno votlino.

Odvisno od kakovosti krvavitve:

• z ustavljeno krvavitvijo v plevralno votlino;
• s stalno intraplevralno krvavitvijo.

Odvisno od zaključka postopka:

• strjen hemotoraks;
• okuženi hemotoraks.

Odvisno od območja krvavitve:

• apical (apical);
• interlobar;
• supradiafragmatični;
• parakostalni;
• paramediastinalni.

Bolečina v prsnem košu in zasoplost sta splošni simptomi hemotoraks. Klinična slika fizične ugotovitve, povezane s travmatsko motnjo, se zelo razlikujejo glede na več dejavnikov.

• Količina in stopnja krvavitve.
• Prisotnost in resnost osnovne pljučne bolezni.
• Narava in obseg povezanih poškodb ter njihovi mehanizmi.

Hemotoraks v kombinaciji z pljučni infarkt običajno pred kliničnimi ugotovitvami, povezanimi s pljučno embolijo. Menstrualni hemotoraks je nespecifična težava, povezana s torakalno endometriozo. Krvavitev v prsni koš je periodična, sovpada z menstrualni ciklus bolniki.

Z objektivom zdravstveni pregled tahipneja je pogosta značilnost. Opaziti je mogoče plitvo dihanje. Rezultati vključujejo zmanjšanje ipsilateralnih zvokov dihanja in dolgočasnih zvokov udarcev.

Če opazite znatno sistemsko izgubo krvi, sta lahko prisotni hipotenzija in tahikardija. Odpoved dihanja odraža, kako pljučna odpoved in hemoragični šok. Otroci lahko utrpijo travmatični hemotoraks brez zlomov kosti prsnega koša.

Hemotoraks je redko edina posledica tope poškodbe prsnega koša. Skoraj vedno so prisotne poškodbe prsnega koša in pljuč.

Enostavne poškodbe kosti, sestavljene iz enega ali več zlomov reber, so najpogostejše posledice poškodbe prsnega koša. Manjši hemotoraks je lahko povezan s posameznimi zlomi reber, vendar pogosto ostane neodkrit med fizičnim pregledom in celo po rentgenskem slikanju prsnega koša. Takšne manjše poškodbe redko zahtevajo zdravljenje.

Za kompleksne poškodbe prsne stene štejemo tiste, pri katerih pride do štirih ali več zaporednih zlomov enega rebra. Te vrste poškodb so povezane s precejšnjo stopnjo poškodbe stene prsnega koša in pogosto povzročijo vstop velikih količin krvi v plevralno votlino. Običajno vzporedno najdemo kontuzijo pljuč in pnevmotoraks.

Poškodbe, ki so posledica rupture medrebrnih žil ali notranje arterije dojke, lahko povzročijo pomemben hemotoraks in resno hemodinamično ogroženost. Te žile so najpogostejši vir dolgotrajnih krvavitev v prsni koš in plevralne votline po poškodbi.

Pozni hemotoraks se lahko pojavi v določenem intervalu po topi poškodbi prsnega koša. V takšnih primerih začetna ocena, vključno z rentgenskim slikanjem prsnega koša, pokaže kot posledico zlome reber brez spremljajoče intratorakalne patologije. Vendar pa se v nekaj urah do nekaj dneh hemotoraks in njegovi simptomi pojavijo v vsakem primeru. Mehanizem naj bi bil bodisi ruptura hematoma prsnega koša v plevralno votlino bodisi premik ostrih robov zlomljenega rebra s kasnejšim uničenjem medrebrnih žil med dihanjem ali kašljanjem.

Večje posledice hemotoraksa so običajno povezane s poškodbo žilnih struktur. Motnje ali razpoke večjih arterijskih ali venskih struktur v prsni votlini lahko povzročijo masivno krvavitev ali izkrvavitev.

Hemodinamične manifestacije, povezane z masivnim hemotoraksom, so podobne tistim, povezanim s hemoragičnim šokom. Simptomi se lahko razlikujejo od blaga stopnja do globoke, odvisno od količine in hitrosti krvavitve v prsni votlini ter narave in resnosti povezanih poškodb.

Ker bodo velike količine krvi stisnile ipsilateralna pljuča, bodo povezane respiratorne manifestacije vključevale tahipnejo in v nekaterih primerih hipoksemijo.

Različne fizične motnje lahko omogočijo sočasno obstoj hemotoraksa in tope poškodbe prsnega koša. To je lahko videti drugače.

• Modrice.
• bolečina
• Nestabilnost ali krepitacija pri palpaciji zlomov reber.
• Deformacija stene prsnega koša.
• Paradoksalni gibi prsne stene.

Diagnoza hemotoraksa

Vertikalna radiografija prsnega koša je idealna primarna diagnostična študija pri ocenjevanju hemotoraksa. Dodatne slikovne preiskave, kot sta ultrazvok in pregled z računalniško tomografijo(CT) je včasih morda potreben za identifikacijo in kvantificiranje krvi, ki je slabo diagnosticirana na rentgenskem slikanju.

V nekaterih primerih netravmatskega hemotoraksa, zlasti kot posledica metastatskih plevralnih vsadkov, lahko bolniki kažejo znake plevritisa neznane etiologije in hemotoraksa ni mogoče prepoznati, dokler ni postavljena diagnoza primarne patologije.

Na splošno lahko za diagnosticiranje hemotoraksa uporabimo več tehnik in postopkov.

• Indikator hematokrita plevralne tekočine

Merjenje hematokrita v plevralni tekočini skoraj nikoli ni potrebno pri bolniku s travmatskim hemotoraksom, vendar je lahko koristno za analizo krvnih izlivov zaradi netravmatskih vzrokov. V takšnih primerih plevralni izliv z razliko v hematokritu, večjo od 50 % hematokrita v obtoku, kaže na hemotoraks.

• Rentgen prsnega koša

Za postavitev diagnoze lahko zadostuje rutinski vertikalni rentgenski pregled prsnega koša. Slika prikazuje otopelost pod kostofrenim kotom ali ločitev na meji zrak-tekočina. Če bolnika ni mogoče postaviti v pokončni položaj, lahko radiografija leže na hrbtu razkrije apikalne okluzije tekočine, ki obdaja zgornje pole pljuč. Stranska ekstrapulmonalna gostota lahko kaže na tekočino v plevralni votlini.

• Ultrazvočna ehografija

Uporablja se v nekaterih travmatoloških centrih pri začetni oceni hemotoraksa. Tudi z uporabo rentgenskega slikanja prsnega koša in spiralnega CT-ja lahko nekatere poškodbe ostanejo neodkrite. Zlasti pri bolnikih s prodorno poškodbo prsnega koša se lahko pojavi huda srčna poškodba in perikardialni izliv, ki ga je težko klinično odkriti.

• pregled z računalniško tomografijo

Torakalni CT ima vlogo pri vrednotenju patološko stanje, zlasti če so radiografski rezultati dvoumni ali nezadostni.

Metode zdravljenja, prognoza in možni zapleti

Če obstaja sum na intraplevralno krvavitev, je treba najprej opraviti rentgensko slikanje prsnega koša, po možnosti v pokončnem položaju. Ko je diagnoza potrjena, je treba izvesti številne nujne kirurške posege, saj lahko kri v plevralni votlini povzroči hemoragični šok in odpoved dihanja. Kri je treba učinkovito evakuirati, da preprečimo zaplete, kot sta fibrotoraks in empiem.

Takoj se izvede odprta operacija na plevralni votlini

• Če je bil volumen izsušene krvi iz plevralne votline večji od 1000 ml krvi.
• Nadaljevanje krvavitve iz prsnega koša, ki se pojavlja s hitrostjo 150-200 ml / uro 2-4 ure.
• Ponavadi je potrebna transfuzija krvi.

Pozni zapleti hemotoraksa, vključno s preostalo trombozo in kompresijo pljuč, zahtevajo dodatno kirurško debridement.

IN nadaljnja terapija mogoče je uporabiti številne metode

• Torakotomija To je postopek izbire za kirurško preiskavo prsnega koša, kadar se razvije masivni hemotoraks ali pride do trdovratne krvavitve. Med kirurško preiskavo se nadzoruje vir krvavitve.
• Intraplevralna fibrinoliza v obliki namestitve fibrinolitičnih sredstev deluje za evakuacijo preostalih učinkov hemotoraksa v primerih, ko je začetna drenaža plevralne votline nezadostna.

Kaj je lahko zaplet hemotoraksa?

• Pljučni edem po evakuaciji krvi iz plevralne votline

Gre za redek zaplet. Hipovolemija je lahko sočasni dejavnik pri razvoju težave.

• Empiem

Lahko se razvije, če se krvni strdek sekundarno okuži. Do tega lahko pride zaradi povezanih poškodb pljuč ali zunanjih virov, kot so prodiranje predmetov, ki so povzročili prvotno poškodbo.

• Fibrotoraks in kompresija pljuč

Lahko se razvije, če pride do odlaganja fibrina v strjeni krvi. To lahko privede do vztrajne atelektaze in zmanjšane pljučne funkcije. Morda bo potreben postopek dekortikacije, da se omogoči razširitev pljuč in zmanjša tveganje za razvoj empiema.