Zapleti dolgotrajne ventilacije. Umetno prezračevanje: naprava, indikacije, izvedba, posledice Sistem umetnega prezračevanja

Zavertaylo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Okrožna bolnišnica "Traumatološki center" Surgut

Surgutska državna univerza

Seznam okrajšav

ALV umetna ventilacija

MOG presnovno posredovana hiperkapnija

ARF akutna respiratorna odpoved

Oddelek za intenzivno nego in intenzivna nega

Srčni utrip število srčnih utripov

A/CMV kontrolirano prezračevanje

CPAP stalni pozitivni tlak dihalni trakt

f frekvenca dihanja

FiO2 inspiratorna kisikova frakcija

IMV intermitentno prisilno prezračevanje

MMV prisilno minutno prezračevanje

t telesna temperatura

PaCO2 parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi

PaO2 parcialni tlak kisika v arterijski krvi

PEEP pozitivni tlak ob koncu izdiha

Način podpore tlaku PSV

RSBI indeks stopnja dihanja/volumen

SaO2 nasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi

SIMV sinhronizirano intermitentno prisilno prezračevanje

TSB poskusi spontanega dihanja

Vt dihalni volumen

Relevantnost problema

Eden od pomembnih problemov respiratorne medicine je prehod bolnika na spontano dihanje po dolgotrajni umetni pljučni ventilaciji (ALP). Pri zmanjšanju prezračevalne podpore za bolnike je treba upoštevati obnovo dihalnega sistema. Vendar pa je postopek za prekinitev dihalne podpore pogosto bolj zapleten kot sama mehanska ventilacija. Po literaturi se mehanska ventilacija izvaja pri 30% bolnikov v kritičnem stanju. Pri približno dveh tretjinah bolnikov lahko ventilatorsko podporo prekinemo brez uporabe posebne tehnologije. Težavo predstavlja preostala tretjina bolnikov, pri katerih lahko poskusi prehoda na spontano dihanje trajajo tudi do 40% - 50% celotnega trajanja ventilacijske podpore. Mehanska ventilacija je dokaj invazivna tehnika, zato je pomembno, da jo pravočasno prekinemo. S kliničnega vidika je zelo pomembno natančno določiti trenutek, ko je bolnik pripravljen preiti na spontano dihanje. Nerazumno dolgotrajno prezračevanje vodi v razvoj dihalnih in srčno-žilnih zapletov. žilni sistem, presežni ekonomski stroški, povečana umrljivost. Prezgodnja prekinitev mehanske ventilacije lahko povzroči akutno srčno-žilna odpoved. Povzroča ponavljajočo se intubacijo sapnika in vse zaplete kasnejše dolgotrajne mehanske ventilacije, zaradi česar je prehod pacienta na samostojno dihanje še bolj zakasnjen. Po različnih avtorjih je pogostost ponovne intubacije zelo različna - od 3 do 22,6%. Poskusi reševanja problematike prenehanja dihalne podpore so bili doslej empirične narave, predlagane metode pa niso dovolj standardizirane. Za označevanje procesa prehoda bolnika na samostojno dihanje se v angleški literaturi uporabljata dva izraza: odvajanje (weaning) in liberate (osvoboditev).

Indikacija za mehansko prezračevanje je bolnikova nezmožnost opravljanja dihalne naloge zaradi njegovega močnega povečanja ali zmanjšanja bolnikove sposobnosti učinkovitega dihanja, pa tudi zaradi kombinacije teh dveh razlogov. Številna akutna patološka stanja povečajo delo dihanja, kar kritično zmanjša komplianco pljučno tkivo oz prsni koš, povečanje upora v dihalnih poteh ali povečanje proizvodnje ogljikov dioksid. Delo dihanja se odraža s ceno kisika pri dihanju, ki se v mirovanju pri zdravem človeku giblje od 1 do 3 % celotnega kisika, ki ga telo porabi. Zdravje zunanjega dihalnega sistema je odvisno od moči in vzdržljivosti dihalnih mišic, celovitosti dihalni center, celovitost nevronskih povezav med dihalnim centrom možganov in dihalnimi mišicami, stanje nevromuskularne prevodnosti.

Pogoji za prenehanje dihalne podpore

Indikacije za prenehanje dihalne podpore pri bolniku so naslednja klinična merila: zaključek akutne faze bolezni; doseganje stabilnega kliničnega, nevrološkega in hemodinamičnega statusa; odsotnost ali pomembna regresija vnetnih sprememb v pljučih, odsotnost bronhospazma, obnovitev refleksa kašlja in kašeljnega impulza; odprava zapletov iz drugih organov in sistemov, ki jih je mogoče popraviti, septičnih zapletov, hiperkoagulacije, vročine. Potrebe po prezračevanju je treba zmanjšati z odpravo dejavnikov, ki povečujejo nastajanje CO2: tresenje, bolečina, vznemirjenost, travma, opekline, sepsa, prekomerna prehrana. Zgornje pogoje lahko povzamemo takole: stabilnost srčno-žilnega sistema: Srčni utrip je normalen, vazopresorjev ni ali so minimalni; normotermija, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 točk; uvajanje ustavljeno pomirjevala; stabilno vodno-elektrolitno in presnovno stanje. Pomembni pogoji prenehanje mehanske ventilacije je zmanjšanje količine upora v dihalnih poteh, kar dosežemo z izbiro optimalnega premera endotrahealnega tubusa ali traheostomske kanile, pravočasnim in temeljitim odstranjevanjem bronhialnih izločkov, ustrezno prehrano in treningom dihalnih mišic. Ustrezna ponovna vzpostavitev zaščitnih refleksov, dihalnih poti in sodelovanja bolnika skupaj z normalni indikatorji Oksigenacija krvi in ​​dihalna mehanika sta nujna dejavnika pri prenehanju dihalne podpore.

Kriteriji pripravljenosti bolnika za prehod na spontano dihanje

Ugotavljanje bolnikove pripravljenosti za prehod na spontano dihanje zahteva številne diagnostične preiskave. Indikatorji stanja kisika v telesu se najpogosteje uporabljajo kot glavni kriteriji, kljub dejstvu, da ni soglasja o njihovih vrednostih - glej tabelo. 1.

Tabela 1

Kriteriji pripravljenosti pacienta za prekinitev mehanske ventilacije

Za oceno konsistentnosti zunanjega dihalnega sistema se uporablja vrednost največjega negativnega inspiratornega tlaka (pri vdihavanju iz zaprte maske) - najmanj 30 mm Hg. . Najboljše merilo je po našem mnenju merjenje okluzijskega tlaka (test P01) in sposobnost pacienta, da ustvari vakuum (inspiratorni napor) vsaj 20 cm vod. Bistvo testa P01 je, da pri vdihu iz obrazne maske s posebnim ventilom zaprete pretok zraka in izmerite vakuum na ustih 0,1 sekunde po začetku vdiha. Test označuje centralno inspiratorno aktivnost in ni odvisen od mehanike vdiha, zahteva pa posebno opremo. Običajno je vrednost P01 1-1,8 cm vode. Umetnost. . Priporočena so naslednja dodatna merila: frekvenca dihanja< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontano prezračevanje< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; največja prostovoljna ventilacija je večja od dvakratne ventilacije v mirovanju; razmerje med frekvenco dihanja in volumnom dihanja<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Indikator RSBI se izračuna po formuli

RSBI = f/Vt,

kjer je f frekvenca dihanja (vdihi na minuto); Vt - dihalni volumen (litri). Ta indeks je mogoče določiti, medtem ko bolnik spontano diha skozi sistem v obliki črke T. Če je vrednost RSBI manjša od 100, lahko bolnika ekstubiramo, verjetnost prehoda na spontano dihanje brez zapletov pa je 80-95 %. Če je RSBI > 120, bo bolnik potreboval nadaljnjo ventilacijsko podporo. Indeks RSBI ima več prednosti: enostavno ga je določiti, ni odvisen od pacientovega truda ali sodelovanja, ima visoko napovedno vrednost in po naključju ima okroglo mejno vrednost 100, ki si jo je enostavno zapomniti. Upoštevati je treba, da skoraj vsi predlagani kriteriji bolnikove pripravljenosti na prekinitev dihalne podpore temeljijo na enostranski oceni bodisi dela dihanja bodisi vitalnosti zunanjega dihalnega sistema, zato ni presenetljivo, da ne predstavljajo absolutne diagnostične vrednosti.

Dejavniki, ki preprečujejo prenehanje dihalne podpore

Trajanje protetične zamenjave funkcije zunanjega dihanja ne sme presegati časa, potrebnega za odpravo ustrezne patologije. Trajanje mehanske ventilacije pa se pogosto podaljša zaradi številnih dejavnikov: neventilacije (zloraba pomirjeval, podhranjenost, nezadostna psihološka podpora, nezadostna srčna podpora), ventilacije (hiperventilacija, hipoventilacija, nezadostno preprečevanje zapletov). Obstaja neposredna povezava med kompleksnostjo procesa prekinitve dihalne podpore in trajanjem mehanskega prezračevanja. večina pogost vzrok neuspešni poskusi "odstavitve" so posledica odpovedi zunanjega dihalnega sistema. Glavni mehanizmi za razvoj odpovedi vključujejo zmanjšanje prezračevalne zmogljivosti (zmanjšana aktivnost dihalnega centra, motnje v delovanju diafragme, zmanjšana moč in vzdržljivost dihalnih mišic, motnje mehanskih lastnosti prsnega koša), povečane potrebe po prezračevanju, in povečano delo pri dihanju. Kriterij za nezadostno spontano dihanje je PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5. Kot glavne razloge za neuspeh poskusov »odstavitve« štejejo tudi motnje v izmenjavi plinov, kardiovaskularnem sistemu, psihična odvisnost od respiratorja in insuficienca bolnikovega zunanjega dihalnega sistema. V tem primeru je pomembna klinična težava odpoved levega prekata, katere glavni razlogi za razvoj so sprememba pozitivnega intratorakalnega tlaka v negativnega, povečanje proizvodnje kateholaminov in povečanje dihanja. Negativni intraplevralni tlak med spontanim dihanjem poveča tako naknadno obremenitev levega prekata kot končni diastolični tlak levega prekata. Oba dejavnika lahko povzročita ishemijo miokarda zaradi povečane potrebe po kisiku. Povečano nastajanje kateholaminov in povečano dihalno delo skleneta začaran krog miokardne ishemije, ki na koncu vodi v pljučni edem in arterijsko hipoksemijo. Motnje centralnega živčnega sistema zaradi travme, krvavitve, okužb (meningitis, encefalitis), bolezni hrbtenjača lahko povzroči znatne težave pri odstavitvi zaradi neugodne kombinacije dejavnikov, kot sta neučinkovit mehanizem kašlja in zmanjšan nevro-respiratorni pogon. V pogojih presnovne alkaloze se aktivnost dihalnega centra znatno zmanjša. Upoštevati je treba pretirano predpisovanje pomirjeval – veliko kritično bolnih razvije odpoved ledvic in jeter, kar upočasni izločanje pomirjeval, povzroči dolgotrajno sedacijo in mišična atrofija. Disfunkcija diafragme je posledica travme (poškodbe višjih delov hrbtenjače), ki se pogosto razvije po operaciji v zgornjem nadstropju. trebušna votlina, kot tudi zaradi polinevropatije ali miopatije, kot zapletov sepse in večorganske odpovedi. Številne kliničnih razlogov zmanjšajo moč in vzdržljivost dihalnih mišic. Pomembne so spremembe v geometriji diafragme in transdiafragmalnem tlaku. Pomanjkanje beljakovinske energije, zmanjšana aktivnost dihalnih mišic, splošno zmanjšanje motorične aktivnosti, neaktivnost zaradi počitka v postelji in povečan mišični katabolizem so vzroki za hudo mišično disfunkcijo. Poskus na živalih je pokazal, da se proces atrofije diafragme odvija hitreje kot v skeletnih mišicah. Moč in ustrezno delovanje mišic je odvisno od vzdrževanja normalne ravni fosfor, kalcij, magnezij, kalij. Hiperventilacija vodi do atrofije dihalnih mišic. Hipoventilacija povzroči utrujenost dihalnih mišic, ki lahko traja do 48 ur, da si opomorejo. Klinični znaki utrujenosti so pogosto plitko dihanje in paradoksalno krčenje trebušnih mišic.

Učinki prehranske pomanjkljivosti

Bolniki na mehanski ventilaciji so v večji meri dovzetni za energijsko in beljakovinsko pomanjkanje kot pacienti, ki samostojno dihajo. Nekatere znake podhranjenosti opazimo pri 60% bolnikov z akutno respiratorno odpovedjo. V kritičnem stanju so v katabolične procese vključene beljakovine iz mišic, ki zagotavljajo vdih in izdih, predvsem medrebrnih mišic in diafragme. Podhranjenost zmanjša mišična masa diafragme pri zdravih in bolnih ljudeh. Glede na obdukcije poginulih zaradi razne bolezni, se je masa mišice diafragme zmanjšala na 60% normalne. Patofiziološki mehanizmi disfunkcije dihalnih mišic v pogojih PEM vključujejo: katabolizem beljakovin; atrofija vlaken tipa II, izguba glikolitičnih in oksidativnih encimov; zmanjšanje visokoenergijskih fosfatnih vezi; povečanje intracelularnega kalcija; spremembe elektrofizioloških lastnosti celice; zmanjšana aktivnost kalijeve natrijeve črpalke; poslabšanje ionske prepustnosti celična membrana; sprememba elektrolitske sestave medcelične tekočine. Tonus in kontraktilnost dihalnih mišic se zmanjšata bolj dramatično, kot pride do izgube teže. Podhranjenost poslabša nevrorespiratorni pogon. Kombinacija oslabelosti dihalnih mišic in oslabljenega dihanja lahko poveča trajanje mehanskega prezračevanja pri bolnikih, ki se načrtujejo za prehod na spontano dihanje.

Presnovno povzročena hiperkapnija (MEH) je pomemben zaplet prehranske podpore pri bolnikih z akutno respiratorno disfunkcijo. MOG se kaže v povečanem nastajanju CO2 s posledično hiperkapnijo, poslabšanjem dispneje, napredovanjem akutnega odpoved dihanja(ODN), in podaljšanje "odstavitve" od respiratorja. MOG je vedno posledica presežka ogljikovih hidratov ali kalorij ogljikovih hidratov. Za razliko od zdravih oseb bolniki z akutno respiratorno disfunkcijo ali s fiksno minutno ventilacijo niso sposobni kompenzacijskega povečanja minutnega dihalnega volumna. V tej situaciji MOG poslabša sindrom dihalne stiske, ARF, in je eden od vzrokov za težave z odtegnitvijo dihalne podpore.

Metode "odvajanja" od respiratorja

Trenutno obstaja soglasje, da so obstoječe metode za prehod bolnika z mehanske ventilacije na spontano dihanje nepopolne. Glavni poudarek znanih metod "odstavljanja" je obnovitev dihalnih mišic, katerih moč se zmanjša med dolgotrajno mehansko ventilacijo. V preteklosti, ko se je mehanska ventilacija izvajala s primitivnimi ventilatorji, je bil postopek "odstavitve" pomemben dogodek in bolnik je moral biti sediran in močno ventiliran, dokler ni bila mogoča varna ekstubacija. Problem sinhronizacije so delno rešili načini predihavanja: obvezna minutna ventilacija (MMV) in intermitentna obvezna ventilacija (IMV), vendar pa so omogočili bolniku, da se bori z respiratorjem, t.i. boj (boj) zaradi seštevanja pacientovega dihalnega napora in določenega volumna strojnega vdiha. Tehnika IMV je bolniku omogočila samostojno dihanje med mehanskimi vdihi, kar je omogočilo začetek postopka »odvajanja« od respiratorja hkrati z začetkom mehanske ventilacije. Sodobni respiratorji imajo dva načina, ki sta posebej zasnovana za prekinitev dihalne podpore – sinhronizirano intermitentno obvezno prezračevanje (SIMV) in prezračevanje s podporo tlaka (PSV). Oba načina zagotavljata možnost sinhronizacije, zmanjšata dihalni napor in zmanjšata ventilacijsko podporo, ko se bolnikovo stanje izboljša. Hkrati skoraj vse enote intenzivne nege (ICU) v končni fazi respiratorne podpore uporabljajo metodo postopnega zmanjševanja respiratorne podpore. Najpogosteje uporabljene tehnike odstavljanja so sinhronizirano intermitentno obvezno predihavanje (SIMV), prezračevanje s podporo tlaka (PSV), spontano dihanje v obliki črke T ali neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP).

Izmenično spontano dihanje in umetno prezračevanje

Izmenično spontano dihanje in mehansko prezračevanje je »najstarejša« metoda »odstavljanja«. V angleško-jezični literaturi so poskusi spontanega dihanja opredeljeni kot poskusi spontanega dihanja (TSB). Znana sta dva načina za odvajanje od respiratorja s to metodo. Prvi je postopno povečevanje poskusnih poskusov spontanega dihanja s ponovno vzpostavitvijo mehanske ventilacije med njimi. Trajanje prvih poskusov je od 5 minut, z intervalom med njimi 1-3 ure. Naslednji dan se trajanje epizod spontanega dihanja poveča in postane pogostejše, obdobje "odstavitve" traja 2-4 dni. Dokazano je, da poskus prehoda na spontano dihanje enkrat na dan ni nič manj učinkovit kot večkrat na dan. Teoretično so poskusi prehoda na spontano dihanje enkrat na dan z daljšim počitkom najkoristnejši z vidika odpravljanja škodljivih učinkov dolgotrajne mehanske ventilacije na dihalne mišice. To pa zahteva izpolnjevanje treh pogojev - zadostna obremenitev, specifičnost in reverzibilnost. Zadostna obremenitev se doseže z dejstvom, da bolnik diha, premaguje notranji upor, izpolnjena je tudi specifičnost, saj poskusi prehoda na samostojno dihanje spodbujajo vzdržljivost dihalnih mišic. In končno, vsakodnevni poskusni poskusi spontanega dihanja preprečujejo regresijo prilagoditvenih sprememb. Drugi pristop je, da bolnika prevedemo na spontano dihanje in če je poskusni poskus spontanega dihanja uspešen, izvedemo ekstubacijo brez naknadnih manevrov odvajanja.

Poskuša spontano dihati skozi T-cev

Pacient diha neodvisno, adapter v obliki črke T je pritrjen neposredno na traheostomsko kanilo ali endotrahealni tubus - glejte sl. 1. Proksimalnemu kraku sistema se dovaja navlažena kisikova mešanica, njen pretok mora biti zadosten, da prepreči vstop izdihanega plina iz distalnega kraka T-sistema v pljuča. Bolnik v tem obdobju potrebuje skrbno spremljanje: če se pojavijo znaki utrujenosti - tahipneja, tahikardija, aritmije, hiperhipotenzija, se poskus prekine. Trajanje prvega poskusa je lahko 10-30 minut na dan, nato pa se vsakič poveča za 5-10 minut. Prednosti te tehnike vključujejo hitrost "odstavitve" (hitreje kot pri drugih metodah), preprostost tehnike in odsotnost povečanega dela dihanja, ki ga povzroča potreba po vklopu ventila "na zahtevo" respiratorja. Slabosti so pomanjkanje kontrole izdihanega volumna in alarma. Upoštevati je treba dejstvo, da so dolgotrajni poskusi dihanja skozi T-sistem lahko zapleteni zaradi razvoja atelektaze, katere mehanizem je odsotnost "fiziološkega" pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (PEEP) in nezadostna inflacija. perifernih delov pljuč.V tem primeru je indiciran način CPAP s PEEP 5 glej H2O.

Slika 1.

Spontano dihanje s pomočjo T-sistema.

Sinhronizirano intermitentno prisilno prezračevanje

Osnova metode SIMV je postopno povečanje bolnikovega dihanja. SIMV je prvi alternativni pristop k poskusu odstavitve v primerjavi s spontanim dihanjem v obliki črke T. Tehnika je sestavljena iz zmanjšanja dihalne podpore s postopnim zmanjševanjem pogostosti instrumentalnih inhalacij (1-3 za vsak korak) s spremljanjem plinov v arteriji po 30 minutah. po vsaki spremembi podpornih parametrov, dokler parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2) in frekvenca dihanja ostaneta v sprejemljivih mejah. Ko se pogostost prisilnih vdihov zmanjšuje, se dihalno delo postopoma povečuje, ne samo med intervali spontanega dihanja, ampak tudi med cikli asistirane ventilacije. Ko je dosežena frekvenca 2-4 vdihov na minuto, lahko umetno prezračevanje prekinemo. Prednosti te tehnike vključujejo odsotnost potrebe po spreminjanju konfiguracije dihalnega kroga, zmanjšanje pacientovega boja z respiratorjem ("boj"), utrujenost mišic in hitrost "odstavitve". Vendar je le malo študij, ki potrjujejo veljavnost teh določb. Prvotno se je domnevalo, da je stopnja počitka dihalnih mišic sorazmerna s prispevkom respiratorja k dihalnemu ciklu. Kasneje so bili pridobljeni dokazi, da se respirator ne prilagaja spremembam pacientovega dihalnega napora od vdiha do vdiha, kar lahko privede do mišične utrujenosti ali prepreči njeno zmanjšanje. Poleg tega lahko prisotnost ventila "na zahtevo" v dihalnem krogu povzroči nenadzorovano povečanje dela dihanja - podvojitev ali več.

Prezračevanje s podporo tlaka

Prezračevanje s podporo tlaka (PSV) se običajno uporablja za kompenzacijo dela dihanja, ki je potrebno za premagovanje upora dihalnega kroga in endotrahealne cevi. Bistvo metode je krepitev pacientovih samostojnih poskusov dihanja z uporabo ravni pozitivnega tlaka, ki ga določi zdravnik, da doseže inspiratorni volumen 4-6 ml/kg in frekvenco dihanja manj kot 30 na minuto s sprejemljivimi vrednostmi. PaCO2 in PaO2. Odstavitev izvajamo s postopnim zmanjševanjem 3-6 cm vode. Umetnost. raven določenega pozitivnega tlaka. Ekstubacijo dosežemo z nivojem podpore 5-8 cm vode. Umetnost. . Vendar je težava v tem, da se raven kompenzacije tlačne podpore zelo razlikuje od 3 do 14 cm vode. Čl., ni možnosti, da bi ga natančno določili za vsakega bolnika, v zvezi s tem je lahko vsak prognostični kazalec bolnikove sposobnosti vzdrževanja neodvisne ventilacije po ekstubaciji zavajajoč.

Literaturni podatki o primerjalnih študijah različnih metod prekinitve dihalne podpore so protislovni. Prospektivna, randomizirana, multicentrična študija (1992–1993, 546 mehansko ventiliranih bolnikov z akutno respiratorno odpovedjo v 13 enotah intenzivne nege v Španiji) je primerjala štiri metode odvzema respiratorne podpore: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB enkrat na dan, 4) ponavljajoče se TSB čez dan. Glede na rezultate študije je bilo najkrajše trajanje obdobja prenehanja dihalne podpore opaženo v skupinah bolnikov, ki so bili podvrženi enkratnemu in ponavljajočemu TSB čez dan. Trajanje prekinitve dihalne podpore je bilo v skupini IMV trikrat daljše, v skupini PSV pa dvakrat daljše kot v skupinah bolnikov, ki so prejemali samo TSB, razlike pa so bile statistično značilne. Nasprotne rezultate je dobila druga prospektivna randomizirana študija (1999-2000, 260 pacientov na intenzivni negi, Hrvaška), katere namen je bil primerjati tehnike TSB in PSV pri bolnikih s trajanjem mehanske ventilacije več kot 48 ur. Avtorji so pridobili dokaze, da je tehnika PSV učinkovitejša glede na kazalnike, kot so stopnja uspešne ekstubacije, trajanje odstavitve in dolžina bivanja na oddelku za intenzivno nego.

Vaje za povečanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic

Glavni poudarek rehabilitacijske dejavnosti v procesu odpovedi mehanske ventilacije je povečanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic. Razlika med vadbo za moč in vzdržljivost je klinično uporabna, a nekoliko umetna. Vaje za povečanje moči vključujejo izvajanje visoko intenzivnega dela v kratkem času. Vaje za povečanje vzdržljivosti - podaljševanje intervalov, v katerih se delo izvaja z visoko intenzivnostjo. Tehnika vaje je sestavljena iz preklopa načina ventilacije s CMV na IMV/SIMV, z zmanjšanjem števila mehanskih vdihov na skupno frekvenco (respirator + bolnik) 20. Po 30 minutah ali ko frekvenca dihanja doseže 30-35 na minuto, se bolniku omogočimo počitek. Vaje se izvajajo 3-4 krat na dan.

Abdominalno (diafragmalno) dihanje je energijsko bolj koristno od kostotorakalne vrste dihanja, zato so v fazi rehabilitacije bolnika prizadevanja za treniranje diafragme upravičena. Bistvo vaj je dolžinsko-napetostni učinek diafragme, ko napetost pri izdihu povzroči aktivnejše krčenje pri vdihu. V ta namen se na epigastrično regijo postavi obremenitev, katere teža se postopoma povečuje. Posledično se poveča upor pri vdihavanju, kar aktivira diafragmo. Teža tovora lahko doseže več kilogramov. Aktivacijo diafragme olajšamo tudi s postavitvijo Tredelenburgovega položaja in zategovanjem trebuha s pasom.

Problem utrujenosti dihalnih mišic

Utrujenost oziroma izčrpanost dihalnih mišic se klinično kaže s progresivnim zmanjševanjem moči dihalnih mišic po vsaki obremenitvi, paradoksalnim krčenjem dihalnih mišic med vdihom in pogostim plitkim dihanjem, ki ga razkrije test P0.1. Utrujenost dihalnih mišic se lahko razvije kot posledica vaj za moč in vzdržljivost. Patofiziologija zapravljanja je izčrpavanje ATP in v skrajnih primerih celo strukturna poškodba mišic. Izčrpanost odpravimo s počitkom dihalnih mišic 24-48 ur, za kar pacienta preklopimo na način ventilacije CMV.

Povečanje "mrtvega prostora" respiratorja

Po štirih do šestih tednih mehanske ventilacije se bolniki prilagodijo na hipokapnijo in hiperekstenzijo pljuč, zato v obdobju "odstavitve" nizek PaCO2 povzroči akuten občutek pomanjkanja zraka; v zvezi s tem v obdobju "odstavitve" priporočljivo je, da umetno povečate mrtvi prostor s 50 na 200 cm3 s priključitvijo dodatne cevi med tee in bolnika. Ta metoda vam omogoča, da dozirano povečate vsebnost CO2 v arterijski krvi in ​​​​stimulirate poglobitev dihanja, zato je indicirana za bolnike z oslabljeno centralno regulacijo dihanja, pa tudi za vadbo dihalnih mišic.

Koncept dozirane prezračevalne podpore

Kot alternativa postopni metodi "odvajanja" od respiratorja je bil zdaj predlagan koncept titracije ventilacijske podpore, ki temelji na zmožnosti sodobnih respiratorjev, da gladko spremenijo stopnjo ventilacijske podpore iz popolne zamenjava bolnikove dihalne funkcije za podporo spontanemu dihanju. Tako se postopek "odstavitve" v okviru tega koncepta začne s prvim dnem dihalne podpore.

Slika 2

Algoritem za "odvajanje" bolnika od respiratorja

tabela 2

Klinična merila za začetek postopka odstavitve

Tabela 3

Kriteriji za uspešne poskuse spontanega dihanja

Lastne izkušnje

Na našem oddelku uporabljamo algoritem za postopek odstavljanja, izposojen iz literaturnih podatkov - glej sl. 2, tabela. 2, 3.

Bibliografija

1. Androge G. D., Tobin M. D. Respiratorna odpoved. M.: Medicina, 2003. 510 str.

2. Galperin Yu.S., Kassil V.L. Načini umetnega in pomožnega prezračevanja. Razvrstitev in definicija. Bilten intenzivne terapije. 1996. št. 2-3. strani 34-52.

3. Zilber A.P. Odpoved dihanja. M.: Medicina, 1989. 512 str.

4. Kassil V.L. Umetno prezračevanje v intenzivni negi. M.: Medicina. 1987. 254 str.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Osnove respiratorne podpore v anesteziologiji, reanimaciji in intenzivni terapiji. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 str.

6. Alagesan D r. Ken. Odvajanje od mehanskega prezračevanja – sedanjost in prihodnost. 8. svetovni kongres intenzivne in kritične medicine v Sydneyu, november 2001.

7. Chang S. Y. Metode odvajanja z mehanskim prezračevanjem in uspeh ekstubacije. 2. letnik raziskave izbirni rezidentski časopis. 1997-1998. Zvezek 2, str. 57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Primerjava štirih metod odvajanja pacientov od mehanske ventilacije. New England Journal of Medicine. 1995. Vol. 332, N 6. Str. 345-350.

9. Frutos -Vivar F., Esteban A. Kdaj se odvaditi od ventilatorja: strategija, ki temelji na dokazih. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003. Vol. 70, N 5. Str. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng CH., Jih K.S., Kan M.N. Prehransko stanje mehansko ventiliranih kritično bolnih bolnikov: primerjava različnih vrst prehranske podpore. Clin Nutr. 2000. Vol. 19, N 2. Str. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Odvajanje od mehanske ventilacije: posodobitev. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U. G., Genton L., Heidegger C. P., et. al. Hospitalizirani mehansko ventilirani bolniki imajo večje tveganje za enteralno podhranjenost kot bolniki brez ventilacije. Clin Nutr. 2006. Vol. 22, N 4. Str. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Z dokazi podprte smernice za odstavitev in prekinitev ventilacijske podpore. Prsni koš. 2001. Vol. 120, N 6. Str. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Primerjava tlačne podpore in odvajanja T-cevke od mehanske ventilacije: randomizirana prospektivna študija. Hrvatski medicinski časopis. 2004. Vol. 45, N 2. Str. 162-164.

15. Mancebo J. Odvajanje od mehanske ventilacije // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Klinična anesteziologija, 4. izdaja. Intenzivna nega. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 str.

17. Oh T. E. Odvajanje od mehanske ventilacije // J Hong Kong Medic Assoc. 1992. Vol. 44, N 2. Str. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteralna prehrana pri bolnikih z boleznimi dihal. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Enteralno hranjenje z visoko vsebnostjo maščob in nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov znižuje PaCO2 in skrajša obdobje prezračevanja pri bolnikih na umetno prezračevanje. Intenzivna nega Med. 1989. Vol.15, N 5. Str. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Poskusi spontanega dihanja skozi T-cev. Phil. J. Interna medicina. 2001. N 39. Str. 48-52.

IN sodobna medicina mehanski ventilatorji se pogosto uporabljajo za prisilno dovajanje zraka (včasih s dodatni aditiv drugi plini, kot je kisik) v pljuča in iz njih odstranijo ogljikov dioksid.

Običajno je taka naprava povezana z dihalno (endotrahealno) cevjo, vstavljeno v pacientov sapnik (sapnik). Ko je cevka vstavljena v poseben balon, ki se nahaja na njej, se prečrpa zrak, balon se napihne in blokira sapnik (zrak lahko vstopi ali izstopi iz pljuč samo skozi endotrahealno cev). Ta cev je dvojna, njena notranji del lahko odstranite za čiščenje, sterilizacijo ali zamenjavo.

Med umetnim prezračevanjem pljuč se zrak črpa vanje, nato se tlak zmanjša in zrak zapusti pljuča, potisnjen ven zaradi spontanega krčenja njihovih elastičnih tkiv. Ta proces se imenuje intermitentno prezračevanje s pozitivnim tlakom (najpogosteje uporabljena shema mehanskega prezračevanja).

Medtem ko so naprave za umetno dihanje, ki so se uporabljale v preteklosti, silile zrak v pljuča in ga iztisnile ven (prezračevanje z negativnim tlakom), je ta oblika zdaj veliko manj pogosta.

Uporaba naprav za umetno prezračevanje pljuč

Najpogosteje se naprave za umetno prezračevanje pljuč uporabljajo med kirurškimi posegi, ko je možen zastoj dihanja. Običajno gre za posege na prsnem košu ali trebušnih organih, pri katerih lahko s posebnimi zdravili sprostimo dihalne mišice.

Ventilatorji se uporabljajo tudi za okrevanje normalno dihanje bolniki v pooperativno obdobje in za podporo življenju ljudi z dihalnimi težavami, na primer zaradi nesreče.

Za mehansko ventilacijo se odločimo na podlagi ocene sposobnosti bolnika za samostojno dihanje. To se naredi z merjenjem prostornine zraka, ki vstopa in izstopa iz pljuč v določenem obdobju (običajno eno minuto), ter ravni kisika v krvi.

Priklop in odklop ventilatorjev

Bolniki na respiratorjih so skoraj vedno v enoti za intenzivno nego (ali operacijski sobi). Bolnišnično osebje oddelka ima posebno usposabljanje za uporabo teh naprav.

V preteklosti je intubacija (vstavitev endotrahealnega tubusa) pogosto povzročala draženje sapnika in predvsem grla, zato je ni bilo mogoče uporabljati več kot nekaj dni. Endotrahealni tubus iz sodobnih materialov pacientu povzroča bistveno manj nevšečnosti. Če pa je umetna ventilacija potrebna dlje časa, je treba opraviti traheostomijo, operacijo, pri kateri skozi odprtino v sapniku vstavimo endotrahealni tubus.

Če je pljučna funkcija okvarjena, bolniku v pljuča dovajamo dodaten kisik preko naprav za umetno prezračevanje. Običajni atmosferski zrak vsebuje 21 % kisika, nekaterim pacientom pa prezračujejo pljuča z zrakom, ki vsebuje do 50 % tega plina.

Umetno dihanje lahko opustimo, če se z izboljšanjem bolnikovega stanja njegove moči povrnejo do te mere, da lahko diha sam. Pomembno je zagotoviti postopen prehod na samostojno dihanje. Ko bolnikovo stanje omogoča zmanjšanje vsebnosti kisika v dovajanem zraku na atmosfersko raven, se intenzivnost dovoda dihalne mešanice hkrati zmanjša.

Ena izmed najpogostejših tehnik je, da je stroj nastavljen tako, da naredi majhno število vdihov, tako da bolnik vmes diha sam. To se običajno zgodi nekaj dni po priključitvi na ventilator.

Po nastopu možganske kapi je treba izvesti nujne rehabilitacijske ukrepe za boj proti zapletom. Posledica notranje krvavitve je razvoj resne patološke spremembe v delovanju možganov: motnje motoričnih, dihalnih in psiho-čustvenih funkcij. Težave z dihanjem po možganski kapi so opažene, ko je prizadet poseben center, ki je odgovoren za delovanje pljuč osebe.

Zakaj je po možganski kapi težko dihati?

Mehansko prezračevanje po možganski kapi

Indikacije za mehansko prezračevanje pri možganski kapi

Prevod v umetno dihanje potrebno za ustvarjanje predpogojev za obnovo izgubljenih možganskih funkcij. Primarna naloga lečečega osebja je zagotoviti živčne celice dovolj kisika.

Kakšne so prednosti mehanske ventilacije za možgansko kap?

Hrupno dihanje nakazuje, da je treba preveriti stanje in sprostiti poti dovoda kisika. Če ni mehanskih vzrokov za disfunkcijo, je predpisana MRI ali CT diagnostika za določitev mesta krvavitve.

V primeru možganske kapi je priključen ventilator za obdobje od nekaj dni do 1-2 tednov. Ponavadi je to dovolj za prehod akutno obdobje bolezni in otekanje možganov se je začelo zmanjševati. Prehod na samostojno dihanje se izvede čim prej. Dlje kot traja povezava z mehansko ventilacijo, slabša bo prognoza za bolnika.

Sprva postane dihanje oteženo zaradi poškodb določenih predelov možganov. Za normalizacijo delovanja telesa je bolnik priključen na ventilator. Prisilno prezračevanje, neprekinjeno za dolgo časa, vodi do nalezljiva lezija respiratornega trakta, kot tudi razvoj kongestivne pljučnice.

Kako obnoviti dihalni sistem po možganski kapi

Med terapijo je treba upoštevati, da dolgotrajna povezava z ventilatorjem povzroči resne zaplete: vnetje zgornjih dihalnih poti, razvoj pljučnice in akutne vnetni procesi, poslabšanje bolnikovega stanja.

Rehabilitacija vključuje imenovanje zdravljenje z zdravili, kot tudi predpisovanje sklopa dihalnih vaj za možgansko kap.

Terapija z zdravili za krepitev dihanja

Pri predpisovanju terapije z zdravili je treba upoštevati možne zaplete.

• Odstranjevanje viskoznega sputuma - sluz se aspirira. Predpisane so inhalacije acetilcisteina in bronhodilatatorjev.
• Zasoplost po možganski kapi, ki jo povzroči motnja v delovanju bronhijev, zahteva predpisovanje kortikosteroidov in bronhodilatatorjev.
• Paraliza dihalnih mišic - vodi do težkega hitrega dihanja, posledično do njegovega popolnega prenehanja. Predpisane so injekcije atropina in neostigmina.

Kako pravilno dihati po možganski kapi

Obstaja več osnovnih pravil:

• Dihanje mora biti gladko in globoko.
• Izogibati se je treba prekinjenim in pogostim vdihom, ki vodijo do ponovne možganske kapi, pa tudi hiperventilaciji.

Menijo, da je najbolj koristno trebušno dihanje, ki prispeva k največji obogatitvi bolnikove krvi s kisikom.

Dihalne vaje v obdobju okrevanja

Dihalne vaje med rehabilitacijo po možganski kapi pomagajo doseči naslednje izboljšave:

• Obogatitev krvi s kisikom - dinamične dihalne vaje še posebej blagodejno vplivajo na delovanje krvnega sistema, izboljšajo metabolizem tkiv in jih obogatijo s hranili, potrebnimi za okrevanje.
• Postopna obnova mišične aktivnosti. Ugotovljeno je bilo, da statične dihalne vaje v ležečem položaju vodijo do izboljšanja tonusa mišični sistem in blagodejno vplivajo na delovanje notranjih organov.

Nabor dihalnih vaj Strelnikove ni namenjen le odpravljanju posledic možganske kapi, temveč tudi izboljšanju zdravja telesa kot celote. Pravilno izvajanje vadbene terapije izboljša počutje, dvigne razpoloženje in spodbuja pozitiven odnos bolnika.

Tradicionalni recepti za težave z dihanjem

Umetno prezračevanje (Nadzorovano mehanski prezračevanje - CMV) - metoda za ponovno vzpostavitev in vzdrževanje okvarjenih pljučnih funkcij - prezračevanje in izmenjava plinov.

Obstaja veliko znanih metod mehanskega prezračevanja - od najpreprostejšega ("usta na usta" », "usta v nos", z uporabo dihalne vrečke, ročno) do kompleksne - mehanske ventilacije z natančno nastavitvijo vseh parametrov dihanja. Najpogosteje uporabljene metode mehanske ventilacije so, pri katerih se z uporabo respiratorja v bolnikove dihalne poti vnese mešanica plinov z določenim volumnom ali z določenim tlakom. To ustvarja pozitiven pritisk v dihalnih poteh in pljučih. Po koncu umetnega vdiha se dovod mešanice plinov v pljuča ustavi in ​​pride do izdiha, med katerim se tlak zmanjša. Te metode se imenujejo Občasno prezračevanje s pozitivnim tlakom(Intermitentna ventilacija s pozitivnim tlakom – IPPV). Med spontanim vdihom krčenje dihalnih mišic zmanjša intratorakalni tlak in ga zniža pod atmosferski tlak, zrak pa vstopi v pljuča. Količina plina, ki vstopi v pljuča z vsakim vdihom, je določena z količino podtlaka v dihalnih poteh in je odvisna od moči dihalnih mišic, togosti in prožnosti pljuč in prsnega koša. Med spontanim izdihom postane tlak v dihalnih poteh šibko pozitiven. Tako se vdih med spontanim (samostojnim) dihanjem zgodi pri negativnem tlaku, izdih pa pri pozitivnem tlaku v dihalnih poteh. Tako imenovani povprečni intratorakalni tlak med spontanim dihanjem, izračunan s površino nad in pod ničelno črto atmosferskega tlaka, bo v celotnem dihalnem ciklu enak 0 (slika 4.1; 4.2). Pri prezračevanju s prekinjenim pozitivnim tlakom bo povprečni intratorakalni tlak pozitiven, saj obe fazi dihalnega cikla - vdih in izdih - potekata s pozitivnim tlakom.

Fiziološki vidiki mehanske ventilacije.

V primerjavi s spontanim dihanjem pride med mehansko ventilacijo do inverzije dihalnih faz zaradi povečanja tlaka v dihalnih poteh med vdihom. Če upoštevamo mehansko prezračevanje kot fiziološki proces, lahko opazimo, da ga spremljajo spremembe tlaka, prostornine in pretoka vdihanega plina v dihalnih poteh skozi čas. Ko je vdih končan, dosežeta krivulji volumna in tlaka v pljučih svoje največje vrednosti.

Oblika krivulje pretoka vdiha ima določeno vlogo:

• stalen pretok (ne spreminja se med celotno fazo vdihavanja);
• padajoča - največja hitrost na začetku vdiha (krivulja v obliki rampe);
• naraščajoča - največja hitrost na koncu vdiha;
• sinusoidni tok - največja hitrost sredi vdiha.

Grafična registracija tlaka, prostornine in pretoka vdihanega plina vam omogoča, da vizualizirate prednosti različnih vrst naprav, izberete določene načine in ocenite spremembe v mehaniki dihanja med mehanskim prezračevanjem. Vrsta krivulje pretoka vdihanega plina določa tlak v dihalnih poteh. Najvišji tlak (P peak) se ustvari z naraščajočim pretokom na koncu vdiha. Ta oblika krivulje pretoka, tako kot sinusna, se redko uporablja v sodobnih respiratorjih. Največje prednosti so ustvarjene z padajočim pretokom s krivuljo rampe, zlasti s pomočjo ventilacije (AVL). Ta vrsta krivulje prispeva k najboljši porazdelitvi vdihanega plina v pljučih, ko je prezračevalno-perfuzijsko razmerje v njih moteno.

Intrapulmonalna porazdelitev vdihanega plina med mehansko ventilacijo in spontanim dihanjem je različna. Med mehanskim prezračevanjem se periferni segmenti pljuč prezračujejo manj intenzivno kot peribronhialna področja; mrtvi prostor se poveča; ritmične spremembe volumna ali tlaka povzročijo intenzivnejšo ventilacijo z zrakom napolnjenih predelov pljuč in hipoventilacijo drugih delov. Kljub temu so pljuča zdravega človeka dobro prezračena pri najrazličnejših parametrih spontanega dihanja.

pri patološka stanja ki zahteva mehansko prezračevanje, so pogoji za distribucijo vdihanega plina na začetku neugodni. Mehansko prezračevanje v teh primerih lahko zmanjša neenakomernost prezračevanja in izboljša porazdelitev vdihanega plina. Vendar je treba upoštevati, da lahko neustrezno izbrani parametri mehanskega prezračevanja povzročijo povečanje neenakomernosti prezračevanja, izrazito povečanje fizioloških mrtvi prostor, zmanjšanje učinkovitosti postopka, poškodba pljučnega epitelija in surfaktanta, atelektaza in povečanje pljučnega šanta. Povečan tlak v dihalnih poteh lahko vodi do zmanjšanega MVR in hipotenzije. Ta negativni učinek se pogosto pojavi, ko se hipovolemija ne popravi.

Transmuralni tlak (RTm) določena z razliko v tlaku v alveolah (P alve) in intratorakalnih žilah (slika 4.3). Med mehanskim prezračevanjem bo vnos katere koli mešanice plinov DO v zdrava pljuča običajno povzročil zvišanje P alv. Hkrati se ta pritisk prenaša na pljučne kapilare (Pc). P alv se hitro uravnoteži s Pc, ti kazalniki postanejo enaki. Rtm bo enak 0. Če je komplianca pljuč zaradi edema ali druge pljučne patologije omejena, bo vnos enakega volumna mešanice plinov v pljuča povzročil povečanje P alv. Prenos pozitivnega tlaka v pljučne kapilare bo omejen in Pc se bo povečal za manjšo količino. Tako bo razlika v tlaku P alv in Pc pozitivna. Rtm na površini alveolarno-kapilarne membrane bo povzročil stiskanje srčnih in intratorakalnih žil. Pri nič Rtm se premer teh žil ne bo spremenil [Marino P., 1998].

Indikacije za mehansko prezračevanje.

Mehansko prezračevanje v različnih modifikacijah je indicirano v vseh primerih, ko pride do akutnih respiratornih motenj, ki vodijo do hipoksemije in (ali) hiperkapnije in respiratorne acidoze. Klasična merila za prehod pacientov na mehansko ventilacijo so RaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg in pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат Klinični znaki akutne respiratorne motnje: huda kratka sapa, ki jo spremlja cianoza; huda tahipneja ali bradipneja; sodelovanje pomožnih dihalnih mišic prsnega koša in sprednje trebušne stene pri dihanju; patološki dihalni ritem. Premestitev bolnika na mehansko prezračevanje je potrebna v primeru odpovedi dihanja, ki jo spremlja vznemirjenost, še bolj pa v primeru kome, rumene barve. kožo, povečano potenje ali spremembe v velikosti zenic. Določitev dihalnih rezerv je pomembna pri zdravljenju ARF. Ko se kritično zmanjšajo (PRED<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) zahteva mehansko prezračevanje.

Izredno nujne indikacije za mehansko ventilacijo so apneja, agonalno dihanje, huda hipoventilacija in zastoj cirkulacije.

Izvaja se umetno prezračevanje pljuč:

• v vseh primerih hudega šoka, hemodinamske nestabilnosti, progresivnega pljučnega edema in respiratorne odpovedi, ki jo povzroča bronhopulmonalna okužba;
• pri travmatski možganski poškodbi z znaki motenj dihanja in/ali zavesti (indikacije so razširjene zaradi potrebe po zdravljenju možganskega edema s hiperventilacijo in zadostno oskrbo s kisikom);
• s hudo poškodbo prsnega koša in pljuč, kar vodi do odpovedi dihanja in hipoksije;
• v primeru prevelikega odmerjanja zdravila in zastrupitve s sedativi (takoj, saj celo manjša hipoksija in hipoventilacija poslabšata prognozo);
• če je konzervativno zdravljenje akutne respiratorne odpovedi, ki jo povzroča status asthmaticus ali poslabšanje KOPB, neučinkovito;
• z ARDS (glavni mejnik je padec PaO 2, ki ga terapija s kisikom ne odpravi);
• bolniki s hipoventilacijskim sindromom (centralni izvor ali motnje živčno-mišičnega prenosa), pa tudi, če je potrebna mišična relaksacija (epileptični status, tetanus, konvulzije itd.).

Dolgotrajna intubacija sapnika.

Dolgotrajna mehanska ventilacija skozi endotrahealni tubus je možna 5-7 dni ali več. Uporabljata se orotrahealna in nazotrahealna intubacija. Za dolgotrajno mehansko ventilacijo je prednostna slednja, saj jo bolnik lažje prenaša in ne omejuje vnosa vode in hrane. Oralno intubacijo običajno izvajamo v nujnih primerih (koma, srčni zastoj itd.). Pri oralni intubaciji obstaja večje tveganje za poškodbe zob in grla ter aspiracijo. Možni zapleti nazotrahealne intubacije so lahko: krvavitev iz nosu, vstavitev cevke v požiralnik, sinusitis zaradi utesnitve kosti nosnih votlin. Ohranjanje prehodnosti nosne cevi je težje, saj je daljša in ožja od ustne. Endotrahealni tubus je treba zamenjati najmanj vsakih 72 ur.Vsi endotrahealni tubusi so opremljeni z manšetami, katerih napihovanje ustvari tesno tesnilo med aparatom in pljuči. Vendar je treba zapomniti, da premalo napihnjene manšete vodijo do uhajanja mešanice plinov in zmanjšanja volumna prezračevanja, ki ga določi zdravnik na respiratorju.

Nevarnejši zaplet je lahko aspiracija izločkov iz orofarinksa v spodnje dihalne poti. Mehke manšete, ki jih je enostavno stisniti, oblikovane tako, da zmanjšajo tveganje nekroze sapnika, ne odpravijo tveganja aspiracije! Napihovanje manšet mora potekati zelo previdno, dokler ne pride do uhajanja zraka. Pri visokem pritisku v manšeti je možna nekroza sluznice sapnika. Pri izbiri endotrahealnih tubusov je treba dati prednost tubusom z eliptično manšeto z večjo trahealno okluzijsko površino.

Čas zamenjave endotrahealne cevi s traheostomsko cevjo je treba določiti strogo individualno. Naše izkušnje potrjujejo možnost dolgotrajne intubacije (do 2-3 tedne). Vendar pa je po prvih 5-7 dneh potrebno pretehtati vse indikacije in kontraindikacije za traheostomijo. Če se pričakuje, da se bo obdobje mehanske ventilacije končalo v bližnji prihodnosti, lahko cev pustite še nekaj dni. Če zaradi bolnikovega resnega stanja ekstubacija v bližnji prihodnosti ni mogoča, je treba izvesti traheostomijo.

Traheostomija.

V primeru dolgotrajne mehanske ventilacije, če je sanacija traheobronhialnega drevesa otežena in je bolnikova aktivnost zmanjšana, se neizogibno pojavi vprašanje izvajanja mehanske ventilacije skozi traheostomo. Traheostomijo je treba obravnavati kot večji kirurški poseg. Predhodna intubacija sapnika je eden od pomembnih pogojev za varnost operacije.

Traheostomija se običajno izvaja v splošni anesteziji. Pred operacijo je potrebno pripraviti laringoskop in set endotrahealnih tubusov, Ambu vrečko in odsesavanje. Po vstavitvi kanile v sapnik vsebino izsesamo, tesnilno manšeto napihnemo, dokler med vdihavanjem ne preneha uhajanje plina, in avskultiramo pljuča. Napihovanje manšete ni priporočljivo, če je ohranjeno spontano dihanje in ni nevarnosti aspiracije. Kanilo običajno zamenjamo vsake 2-4 dni. Priporočljivo je, da prvo menjavo kanile odložite, dokler se kanal ne oblikuje do 5.-7.

Postopek poteka previdno, s pripravljenim kompletom za intubacijo. Menjava kanile je varna, če med traheostomijo na steno sapnika namestimo začasne šive. Vlečenje teh šivov zelo olajša postopek. Traheostomska rana se zdravi z antiseptično raztopino in nanese sterilni povoj. Izcedek iz sapnika izsesamo vsako uro, po potrebi tudi večkrat. Vakuumski tlak v sesalnem sistemu ne sme biti višji od 150 mm Hg. Za izsesavanje izločka se uporablja plastični kateter dolžine 40 cm z eno luknjo na koncu. Kateter priključimo na konektor v obliki črke Y, priključimo aspiracijo, nato kateter vstavimo skozi intubacijsko ali traheostomsko cevko v desni bronh, zapremo prosto odprtino konektorja v obliki črke Y in kateter odstranimo z vrtenjem. premikanje. Trajanje sesanja ne sme presegati 5-10 s. Nato se postopek ponovi za levi bronh.

Prekinitev ventilacije med sesanjem izločkov lahko poslabša hipoksemijo in hiperkapnijo. Za odpravo teh nezaželenih pojavov je bila predlagana metoda odsesavanja izločkov iz sapnika brez prekinitve mehanske ventilacije ali njene zamenjave z visokofrekvenčno ventilacijo (HFIV).

Neinvazivne metode prezračevanja.

Trahealna intubacija in mehanska ventilacija pri zdravljenju ARF sta v zadnjih štirih desetletjih veljali za standardna postopka. Vendar pa je intubacija sapnika povezana z zapleti, kot so bolnišnična pljučnica, sinusitis, poškodbe grla in sapnika, stenoza in krvavitev iz zgornjih dihalnih poti. Mehansko prezračevanje s trahealno intubacijo imenujemo invazivne metode zdravljenja ARF.

Konec 80. let 20. stoletja je bila za dolgotrajno ventilacijo pljuč pri bolnikih s trdovratno hudo obliko respiratorne odpovedi zaradi nevromuskularnih bolezni, kifoskolioze, idiopatske centralne hipoventilacije predlagana nova metoda respiratorne podpore - non. -invazivna ali pomožna mehanska ventilacija z uporabo nosnih in obraznih mask (VIVL). IVL ne zahteva uporabe umetnih dihalnih poti - intubacije sapnika, traheostomije, kar bistveno zmanjša tveganje za nalezljive in "mehanske" zaplete. V devetdesetih letih so se pojavila prva poročila o uporabi IVL pri bolnikih z ARF. Raziskovalci so opozorili na visoko učinkovitost metode.

Uporaba IVL pri bolnikih s KOPB je prispevala k zmanjšanju umrljivosti, skrajšanju dolžine bivanja bolnikov v bolnišnici in zmanjšanju potrebe po intubaciji sapnika. Vendar indikacij za dolgotrajno IVL ni mogoče šteti za dokončno ugotovljene. Merila za izbor bolnikov za IVL pri ARF niso poenotena.

Načini mehanskega prezračevanja

Volumsko kontrolirano prezračevanje(volumensko ali tradicionalno mehansko prezračevanje - konvencionalna ventilacija) je najpogostejša metoda, pri kateri se med vdihavanjem z respiratorjem v pljuča vnaša določen DO. V tem primeru lahko glede na oblikovne značilnosti respiratorja nastavite DO ali MOB ali oba indikatorja. RR in tlak v dihalnih poteh sta poljubni vrednosti. Če je na primer vrednost MOB 10 l in vrednost DO 0,5 l, bo RR 10: 0,5 = 20 na minuto. V nekaterih respiratorjih je frekvenca dihanja nastavljena neodvisno od drugih parametrov in je običajno 16-20 na minuto. Tlak v dihalnih poteh med vdihom, zlasti njegova največja najvišja (Ppeak) vrednost, je odvisen od volumetričnega volumna, oblike krivulje pretoka, trajanja vdiha, upora v dihalnih poteh ter podajnosti pljuč in prsnega koša. Preklop z vdiha na izdih se izvede po koncu časa vdihavanja pri danem RR ali po vnosu danega RR v pljuča. Izdih se pojavi, ko se dihalni ventil pasivno odpre pod vplivom elastičnega vleka pljuč in prsnega koša (slika 4.4).

DO je določen s hitrostjo 10-15, pogosteje 10-13 ml / kg telesne teže. Neustrezno izbran DO pomembno vpliva na izmenjavo plinov in maksimalni tlak v fazi vdihavanja. Pri neustrezno majhnem DO se del alveolov ne ventilira, zaradi česar nastanejo atelektatska žarišča, ki povzročajo intrapulmonalni shunt in arterijsko hipoksemijo. Previsok krvni tlak vodi do znatnega povečanja tlaka v dihalnih poteh med vdihom, kar lahko povzroči pljučno barotravmo. Pomemben nastavljiv parameter mehanske ventilacije je razmerje med časom vdiha in izdiha, ki v veliki meri določa povprečni tlak v dihalnih poteh v celotnem dihalnem ciklu. Daljši vdih zagotavlja boljšo porazdelitev plina v pljučih med patološkimi procesi, ki jih spremlja neenakomerna ventilacija. Podaljšanje faze izdiha je pogosto potrebno pri bronhoobstruktivnih boleznih, ki zmanjšajo hitrost izdiha. Zato imajo sodobni respiratorji možnost uravnavanja časa vdiha in izdiha (T i in T E) v širokem območju. V volumetričnih respiratorjih se pogosteje uporabljajo načini T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 in 1: 2. Ti načini pomagajo izboljšati izmenjavo plinov, povečajo PaO 2 in omogočajo zmanjšanje deleža vdihanega kisika (IOX). Relativno podaljšanje časa vdiha omogoča, brez zmanjšanja dihalne prostornine, zmanjšanje vrha P med vdihom, kar je pomembno za preprečevanje pljučne barotravme. Med mehansko ventilacijo se pogosto uporablja tudi način z inspiratornim platojem, ki ga dosežemo s prekinitvijo pretoka po koncu vdiha (slika 4.5). Ta način je priporočljiv za dolgotrajno mehansko prezračevanje. Trajanje inspiratornega platoja lahko nastavite poljubno. Njegovi priporočeni parametri so 0,3-0,4 s ali 10-20% trajanja dihalnega cikla. Ta plato tudi izboljša porazdelitev mešanice plinov v pljučih in zmanjša tveganje za barotravmo. Tlak na koncu platoja pravzaprav ustreza tako imenovanemu elastičnemu tlaku, šteje se, da je enak alveolarnemu tlaku. Razlika med vrhom P in platojem P je enaka uporovnemu tlaku. V tem primeru je mogoče med mehanskim prezračevanjem določiti približno vrednost razteznosti sistema pljuča - prsni koš, vendar za to morate poznati hitrost pretoka [Kassil V.L. et al., 1997].

Izbira MOB je lahko približna ali izvedena pod nadzorom ravni plinov v arterijski krvi. Ker lahko na PaO 2 vpliva veliko število dejavnikov, se ustreznost mehanske ventilacije določa s PaCO 2 . Tako pri kontrolirani ventilaciji kot pri približni vzpostavitvi MOB je prednostna zmerna hiperventilacija, ki vzdržuje PaCO 2 na ravni 30 mm Hg. (4 kPa). Prednosti takšne taktike lahko opredelimo na naslednji način: hiperventilacija je manj nevarna kot hipoventilacija; z višjim MOB je manjše tveganje za kolaps pljuč; v primeru hipokapnije je olajšana sinhronizacija naprave z bolnikom; hipokapnija in alkaloza sta bolj ugodni za delovanje nekaterih farmakoloških učinkovin; v pogojih znižanega PaCO 2 se zmanjša nevarnost srčnih aritmij.

Glede na to, da je hiperventilacija rutinska tehnika, se je treba zavedati nevarnosti znatnega zmanjšanja MVR in cerebralnega krvnega pretoka zaradi hipokapnije. Padec PaCO 2 pod fiziološko normo zavre stimulus za spontano dihanje in lahko povzroči nerazumno dolgotrajno mehansko ventilacijo. Pri bolnikih s kronično acidozo hipokapnija vodi do izčrpanja bikarbonatnega pufra in zapoznelega okrevanja po mehanski ventilaciji. Pri bolnikih z visokim tveganjem je vzdrževanje ustreznih MOB in PaCO 2 bistvenega pomena in se sme izvajati le pod strogim laboratorijskim in kliničnim nadzorom.

Dolgotrajna mehanska ventilacija s stalnim DO naredi pljuča manj elastična. Zaradi povečanja volumna preostalega zraka v pljučih se spremeni razmerje vrednosti DO in FRC. Izboljšanje pogojev prezračevanja in izmenjave plinov se doseže z občasnim poglabljanjem dihanja. Da bi premagali monotonost prezračevanja, respiratorji zagotavljajo način, ki občasno napihne pljuča. Slednje pomaga izboljšati fizične lastnosti pljuč in predvsem povečati njihovo raztegljivost. Pri vnosu dodatnega volumna plinske mešanice v pljuča je treba upoštevati nevarnost barotravme. Na oddelku za intenzivno nego se napihovanje pljuč običajno izvaja z uporabo velike vrečke Ambu.

Vpliv mehanske ventilacije z intermitentnim pozitivnim tlakom in pasivnim izdihom na srčno aktivnost.

Mehanska ventilacija z intermitentnim pozitivnim tlakom in pasivnim izdihom kompleksno vpliva na srčno-žilni sistem. V inspiratorni fazi se ustvari povečan intratorakalni tlak in zmanjša venski pretok v desni atrij, če je tlak v prsnem košu enak venskemu tlaku. Intermitentni pozitivni tlak z uravnoteženim alveolokapilarnim tlakom ne poveča transmuralnega tlaka in ne spremeni naknadne obremenitve desnega prekata. Če med napihovanjem pljuč naraste transmuralni tlak, se poveča obremenitev pljučnih arterij in naknadna obremenitev desnega prekata.

Zmerno pozitiven intratorakalni tlak poveča venski dotok v levi prekat, ker spodbuja pretok krvi iz pljučnih ven v levi atrij. Pozitiven intratorakalni tlak prav tako zmanjša naknadno obremenitev levega prekata in povzroči povečan minutni volumen srca (CO).

Če je prsni tlak zelo visok, se lahko polnilni tlak levega prekata zmanjša zaradi povečane naknadne obremenitve desnega prekata. To lahko privede do prevelike raztegnjenosti desnega prekata, premika medprekatnega septuma v levo in zmanjšanega polnilnega volumna levega prekata.

Intravaskularni volumen ima velik vpliv na stanje pred in po obremenitvi. Pri hipovolemiji in nizkem centralnem venskem tlaku (CVP) povečan intratorakalni tlak vodi do izrazitejšega zmanjšanja venskega dotoka v pljuča. Zniža se tudi CO, kar je odvisno od neustreznega polnjenja levega prekata. Prekomerno zvišanje intratorakalnega tlaka, tudi pri normalnem intravaskularnem volumnu, zmanjša diastolično polnjenje obeh prekatov in CO.

Torej, če se PPD izvaja v pogojih normovolemije in izbranih načinov ne spremlja povečanje transmuralnega kapilarnega tlaka v pljučih, potem ni negativnega učinka metode na aktivnost srca. Poleg tega je treba med kardiopulmonalnim oživljanjem (CPR) upoštevati možnost povečanja sistemov CO in BP. Ročno napihovanje pljuč z močno znižanim CO in ničelnim krvnim tlakom prispeva k povečanju CO in zvišanju krvnega tlaka [Marino P., 1998].

mehansko prezračevanje z pozitivno pritisk V konec izdih (PEEP)

(Kontinuirana ventilacija s pozitivnim tlakom – CPPV – Pozitiven tlak ob koncu izdiha – PEEP). V tem načinu se tlak v dihalnih poteh med končno fazo izdiha ne zmanjša na 0, ampak se vzdržuje na določeni ravni (slika 4.6). PEEP se doseže s posebno enoto, vgrajeno v sodobne respiratorje. Zbrala se je velika količina kliničnega materiala, ki kaže na učinkovitost te metode. PEEP se uporablja pri zdravljenju ARF, povezane s hudimi pljučnimi boleznimi (ARDS, navadna pljučnica, kronične obstruktivne pljučne bolezni v akutni fazi) in pljučnim edemom. Dokazano pa je, da PEEP ne zmanjša in lahko celo poveča količino ekstravaskularne vode v pljučih. Hkrati način PEEP spodbuja bolj fiziološko porazdelitev mešanice plinov v pljučih, zmanjšuje venski šant, izboljšuje mehanske lastnosti pljuč in transport kisika. Obstajajo dokazi, da PEEP obnovi aktivnost surfaktanta in zmanjša njegov bronhoalveolarni očistek.

Pri izbiri načina PEEP morate upoštevati, da lahko znatno zmanjša CO. Višji kot je končni tlak, pomembnejši je učinek tega režima na hemodinamiko. Do znižanja CO lahko pride pri PEEP 7 cm vodnega stolpca. in več, kar je odvisno od kompenzatornih zmožnosti srčno-žilnega sistema. Povečanje tlaka na 12 cm vodnega stolpca. prispeva k znatnemu povečanju obremenitve desnega prekata in povečanju pljučne hipertenzije. Negativni učinki PEEP so lahko v veliki meri odvisni od napak pri njegovi uporabi. Ne bi smeli takoj ustvariti visoke ravni PEEP. Priporočena začetna raven PEEP je 2-6 cm vodnega stolpca. Povečanje tlaka ob koncu izdiha je treba izvajati postopoma, "korak za korakom" in v odsotnosti želenega učinka od nastavljene vrednosti. Povečajte PEEP za 2-3 cm vodnega stolpca. ne več kot vsakih 15-20 minut. PEEP posebej skrbno povečamo po 12 cm vodnega stolpca. Najvarnejša raven indikatorja je 6-8 cm vodnega stolpca, vendar to ne pomeni, da je ta način optimalen v vsaki situaciji. Pri velikem venskem šantu in hudi arterijski hipoksemiji bo morda potrebna višja raven PEEP z VFC 0,5 ali več. V vsakem posameznem primeru se vrednost PEEP izbere posebej! Predpogoj je dinamična študija plinov arterijske krvi, pH in centralnih hemodinamskih parametrov: srčnega indeksa, polnilnega tlaka desnega in levega prekata ter celotnega perifernega upora. V tem primeru je treba upoštevati tudi skladnost pljuč.

PEEP spodbuja "odpiranje" nedelujočih alveolov in atelektatičnih območij, kar ima za posledico izboljšano prezračevanje alveolov, ki niso bili dovolj prezračeni ali sploh niso bili prezračeni in v katerih je prišlo do ranžiranja krvi. Pozitiven učinek PEEP je posledica povečanja funkcionalne rezidualne kapacitete in kompliance pljuč, izboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih razmerij v pljučih in zmanjšanja alveolarno-arterijske razlike v kisiku.

Pravilnost ravni PEEP je mogoče določiti z naslednjimi glavnimi kazalniki:

• brez negativnega vpliva na krvni obtok;
• povečana komplianca pljuč;
• zmanjšanje pljučnega šanta.

Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, ki je z drugimi načini mehanske ventilacije ne odpravimo.

Značilnosti prezračevalnih načinov z regulacijo volumna:

• najpomembnejše parametre prezračevanja (DO in MOB), pa tudi razmerje med trajanjem vdihavanja in izdiha, določi zdravnik;
• natančna kontrola ustreznosti ventilacije z izbranim FiO 2 se izvaja z analizo plinske sestave arterijske krvi;
• ugotovljeni volumen prezračevanja, ne glede na fizikalne značilnosti pljuč, ne zagotavlja optimalne porazdelitve mešanice plinov in enakomernega prezračevanja pljuč;
• Za izboljšanje razmerij med ventilacijo in perfuzijo se priporoča periodično napihovanje pljuč ali mehansko prezračevanje v načinu PEEP.

Tlačno kontrolirano prezračevanje med inspiratorno fazo - razširjen način. Eden izmed načinov ventilacije, ki je v zadnjih letih vse bolj priljubljen, je tlačno kontrolirana ventilacija z inverznim razmerjem med časom vdiha in izdiha (PC-IRV). Ta metoda se uporablja za hude pljučne lezije (navadna pljučnica, ARDS), ki zahtevajo bolj previden pristop k respiratorni terapiji. Možno je izboljšati porazdelitev mešanice plinov v pljučih z manjšim tveganjem barotravme s podaljšanjem faze vdihavanja v dihalnem ciklu pod nadzorom danega tlaka. Povečanje razmerja vdih/izdih na 4:1 zmanjša razliko med najvišjim tlakom v dihalnih poteh in alveolarnim tlakom. Ventilacija alveolov se pojavi med vdihom, med kratko fazo izdiha pa se tlak v alveolah ne zmanjša na 0 in se ne sesedejo. Amplituda tlaka pri tem načinu prezračevanja je manjša kot pri PEEP. Najpomembnejša prednost tlačno nadzorovanega prezračevanja je zmožnost nadzora najvišjega tlaka. Uporaba prezračevanja z regulacijo po DO te možnosti ne ustvarja. Dani DO spremlja nereguliran najvišji alveolarni tlak in lahko vodi do prekomerne inflacije nezrušenih alveolov in njihove poškodbe, medtem ko nekateri alveoli ne bodo ustrezno prezračeni. Poskus zmanjšanja P alv z zmanjšanjem DO na 6-7 ml/kg in ustrezno povečanjem RR ne ustvarja pogojev za enakomerno porazdelitev mešanice plinov v pljučih. Tako je glavna prednost mehanskega prezračevanja z regulacijo indikatorjev tlaka in povečanjem trajanja vdiha možnost popolne oksigenacije arterijske krvi pri nižjih dihalnih volumnih kot pri volumetričnem prezračevanju (sl. 4.7; 4.8).

Značilnosti mehanske ventilacije z nastavljivim tlakom in obrnjenim razmerjem vdiha/izdiha:

• najvišjo raven tlaka Ppeak in pogostost prezračevanja določi zdravnik;
• P peak in transpulmonalni tlak sta nižja kot pri volumetrični ventilaciji;
• trajanje vdiha je daljše od trajanja izdiha;
• porazdelitev vdihane mešanice plinov in oksigenacija arterijske krvi je boljša kot pri volumetrični ventilaciji;
• pozitiven tlak se ustvari skozi celoten dihalni cikel;
• med izdihom se ustvari pozitiven tlak, katerega raven je določena s trajanjem izdiha - višji kot je tlak, krajši je izdih;
• prezračevanje pljuč se lahko izvaja z nižjim DO kot pri volumetričnem prezračevanju [Kassil V.L. et al., 1997].

Pomožno prezračevanje

Asistirana kontrolirana mehanska ventilacija - ACMV ali AssCMV - mehanska podpora spontanemu dihanju pacienta. Med pojavom spontanega vdiha ventilator zagotavlja umetno dihanje. Padec tlaka v dihalnih poteh za 1-2 cm vodnega stolpca. med začetkom vdihavanja vpliva na sprožilni sistem naprave in ta začne dovajati sproščeno DO, kar zmanjša delo dihalnih mišic. VIVL vam omogoča nastavitev potrebnega, najbolj optimalnega RR za danega bolnika.

Prilagodljiva metoda IVL.

Ta način izvajanja mehanske ventilacije je, da se frekvenca ventilacije, kot tudi drugi parametri (DO, razmerje med trajanjem vdiha in izdiha), skrbno prilagodijo (»prilagodijo«) spontanemu dihanju bolnika. Na podlagi preliminarnih parametrov pacientovega dihanja običajno nastavijo začetno frekvenco dihalnih ciklov naprave za 2-3 več kot frekvenca spontanega dihanja pacienta, krvni tlak naprave pa je 30-40 % višji od frekvence pacientovega spontanega dihanja. bolnikov krvni tlak v mirovanju. Bolnikova prilagoditev je lažja z razmerjem vdih/izdih = 1:1,3, ob uporabi PEEP 4-6 cm H2O. in ko je v krogotok respiratorja RO-5 vključen dodatni inhalacijski ventil, ki omogoča vstop atmosferskega zraka, ko instrumentalni in spontani dihalni cikli ne sovpadajo. Začetno obdobje prilagajanja se izvaja z dvema ali tremi kratkotrajnimi sejami VIVL (VNVL) 15-30 minut z 10-minutnimi odmori. Med odmori, ob upoštevanju bolnikovih subjektivnih občutkov in stopnje udobja dihanja, se ventilacija prilagodi. Prilagoditev se šteje za zadostno, če ni upora pri vdihavanju, in ekskurzije prsnega koša sovpadajo s fazami umetnega dihalnega cikla.

Sprožilna metoda IVL

izvajati s posebnimi komponentami respiratorja (sistem »trigger block« ali »response«). Sprožilni blok je zasnovan tako, da preklaplja razpršilnik z vdiha na izdih (ali obratno) zaradi bolnikovega dihalnega napora.

Delovanje sprožilnega sistema določata dva glavna parametra: občutljivost sprožilca in "odzivna" hitrost respiratorja. Občutljivost enote je določena z najmanjšim pretokom ali podtlakom, ki je potreben za delovanje preklopne naprave respiratorja. Če je občutljivost naprave nizka (na primer 4-6 cm H2O), bo zahtevalo preveč truda s strani bolnika, da sproži asistirano dihanje. S povečano občutljivostjo se lahko respirator, nasprotno, odzove na naključne vzroke. Pretok občutljiva sprožilna enota se mora odzvati na pretok 5-10 ml/s. Če je sprožilni blok občutljiv na podtlak, mora biti vakuumski odziv naprave 0,25-0,5 cm vodnega stolpca. [Jurevič V.M., 1997]. Takšno hitrost in vakuum med vdihom lahko ustvari oslabljen bolnik. V vseh primerih mora biti sprožilni sistem nastavljiv, da se ustvarijo boljši pogoji za prilagoditev bolnika.

Prožilne sisteme v različnih respiratorjih uravnavamo s pritiskom (pressure triggering), pretokom (flow triggering, flow by) ali volumskim proženjem (volume triggering). Vztrajnost sprožilnega bloka je določena z "časom zakasnitve". Slednji ne sme presegati 0,05-0,1 s. Pomožni vdih se mora zgoditi na začetku in ne na koncu bolnikovega vdiha in v vsakem primeru mora sovpadati z njegovim vdihom.

Možna je kombinacija mehanske ventilacije in IVL.

Umetno podprto prezračevanje

(Assist/Control ventilation - Ass/CMV, ali A/CMV) - kombinacija mehanske ventilacije in mehanske ventilacije. Bistvo metode je, da je pacient podvržen klasični mehanski ventilaciji do 10-12 ml/kg, vendar je frekvenca nastavljena tako, da zagotavlja minutno ventilacijo v 80% zahtevane. V tem primeru mora biti sprožilni sistem vklopljen. Če zasnova naprave omogoča, potem uporabite način podpore tlaka. Ta metoda je v zadnjih letih pridobila veliko popularnost, še posebej, ko se bolnik prilagodi na mehansko ventilacijo in ko je respirator izklopljen.

Ker je MOB nekoliko nižji od zahtevanega, pacient poskuša samostojno dihati, prožilni sistem pa omogoča dodatne vdihe. Ta kombinacija mehanske ventilacije in IVL se pogosto uporablja v klinični praksi.

Za postopno treniranje in ponovno vzpostavitev delovanja dihalnih mišic je priporočljivo uporabiti umetno podprto prezračevanje s tradicionalno mehansko ventilacijo. Kombinacija mehanskega prezračevanja in mehanskega prezračevanja se pogosto uporablja tako med prilagajanjem bolnikov na mehansko prezračevanje in načine mehanskega prezračevanja kot v obdobju izklopa respiratorja po dolgotrajnem mehanskem prezračevanju.

Podpora dihanje pritisk

(Prezračevanje s podporo tlaka - PSV ali PS). Ta način sprožene ventilacije temelji na dejstvu, da se v sistemu med napravo in dihalnimi potmi bolnika ustvari pozitiven konstanten tlak. Ko pacient poskuša vdihniti, se aktivira sprožilni sistem, ki se odzove na zmanjšanje tlaka v krogu pod prednastavljeno raven PEEP. Pomembno je, da med vdihom, pa tudi med celotnim dihalnim ciklom, ni epizod niti kratkotrajnega znižanja tlaka v dihalnih poteh pod atmosferskim tlakom. Ko poskusimo izdihniti in tlak v krogu naraste nad nastavljeno vrednost, se pretok vdiha prekine in bolnik izdihne. Tlak v dihalnih poteh se hitro zniža na raven PEEP.

Režim (PSV) bolniki običajno dobro prenašajo. To je posledica dejstva, da podpora tlaku za dihanje izboljša alveolarno prezračevanje, ko se poveča intravaskularna vsebnost vode v pljučih. Vsak pacientov poskus vdihavanja povzroči povečanje pretoka plina, ki ga dovaja respirator, katerega hitrost je odvisna od bolnikovega deleža sodelovanja pri dihanju. DO s tlačno podporo je neposredno sorazmeren z nastavljenim tlakom. Pri tem načinu se zmanjšata poraba kisika in energije, očitno prevladujejo pozitivni učinki mehanske ventilacije. Posebej zanimiv je princip proporcionalne asistirane ventilacije, ki je sestavljen iz dejstva, da se med močnim vdihom volumenski pretok pacienta poveča na samem začetku vdiha in tako hitreje doseže nastavljeni tlak. Če je poskus vdiha šibek, se pretok nadaljuje skoraj do konca faze vdihavanja in nastavljeni tlak je dosežen pozneje.

Respirator Bird-8400-ST ima modifikacijo za podporo tlaka, ki zagotavlja določen DO.

Lastnosti prezračevanja s podporo tlaka (PSV):

• raven vrha P določi zdravnik in od tega je odvisna vrednost V t;
• v sistemu dihalnih poti pacienta se ustvari stalen pozitiven tlak;
• za vsak neodvisen vdih pacienta se naprava odzove s spremembo volumetričnega pretoka, ki se prilagaja samodejno in je odvisen od pacientovega inspiratornega napora;
• Hitrost dihanja in trajanje faz dihalnega cikla sta odvisna od bolnikovega dihanja, vendar ju v določenih mejah lahko uravnava zdravnik;
• metoda je enostavno združljiva z mehansko ventilacijo in PPVL.

Ko pacient poskuša vdihniti, po 35-40 ms začne respirator dovajati tok mešanice plinov v dihalne poti, dokler ni dosežen določen nastavljeni tlak, ki se vzdržuje skozi celotno fazo vdihavanja pacienta. Največji pretok se pojavi na začetku inspiratorne faze, kar ne vodi do pomanjkanja pretoka. Sodobni respiratorji so opremljeni z mikroprocesorskim sistemom, ki analizira obliko krivulje in hitrost pretoka ter izbere najbolj optimalen način za danega bolnika. Tlačna dihalna podpora v opisanem načinu in z nekaterimi modifikacijami se uporablja v respiratorjih "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" itd.

Intermitentno prisilno prezračevanje (IPVV)

(Intermitentna obvezna ventilacija - IMV) je metoda asistirane ventilacije, pri kateri pacient diha samostojno skozi respiratorski krog, vendar se v naključno določenih intervalih naredi en mehanski vdih z danim DO (slika 4.9). Praviloma se uporablja sinhronizirano PPV (Synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV), t.j. začetek instrumentalne inhalacije sovpada z začetkom pacientove spontane inhalacije. V tem načinu pacient sam opravlja glavno delo dihanja, ki je odvisno od pogostosti spontanega dihanja pacienta, v intervalih med vdihi pa se vdihavanje izvaja s pomočjo sprožilnega sistema. Te intervale lahko poljubno prilagodi zdravnik, mehansko vdihavanje se izvede po 2, 4, 8 itd. bolnikovi naslednji poskusi. Pri PPV znižanje tlaka v dihalnih poteh ni dovoljeno in za podporo dihanju je treba uporabiti PEEP. Vsak neodvisen vdih pacienta spremlja podpora tlaka in na tem ozadju se z določeno frekvenco pojavi mehanski vdih [Kassil V.L. et al., 1997].

Glavne značilnosti PPVL:

• asistirana ventilacija je kombinirana z mehansko inhalacijo pri danem DO;
• frekvenca dihanja je odvisna od pogostosti pacientovih poskusov vdihavanja, lahko pa jo prilagodi tudi zdravnik;
• MOB je vsota spontanega dihanja in MO obveznih vdihov; zdravnik lahko uravnava bolnikovo dihalno delo s spreminjanjem pogostosti prisilnih vdihov; metoda je lahko združljiva s podporo za tlačno ventilacijo in drugimi metodami IVL.

Visokofrekvenčno prezračevanje

Za visokofrekvenčno ventilacijo štejemo ventilacijo s frekvenco dihalnih ciklov nad 60 na minuto. Ta vrednost je bila izbrana, ker se pri določeni frekvenci preklapljanja faz dihalnih ciklov manifestira glavna lastnost VF mehanskega prezračevanja - konstanten pozitivni tlak (CPP) v dihalnem traktu. Seveda so frekvenčne meje, iz katerih se ta lastnost manifestira, precej široke in odvisne od MOB, skladnosti pljuč in prsnega koša, hitrosti in načina vdihavanja dihalne mešanice in drugih razlogov. Vendar pa se v veliki večini primerov PPD v bolnikovem dihalnem traktu ustvari pri frekvenci dihalnih ciklov 60 na minuto. Ta vrednost je primerna za pretvorbo frekvence ventilacije v herce, kar je uporabno za izračune v višjih območjih in primerjavo dobljenih rezultatov s tujimi analogi. Frekvenčni razpon dihalnih ciklov je zelo širok - od 60 do 7200 na minuto (1-120 Hz), vendar velja, da je zgornja meja frekvence VF ventilacije 300 na minuto (5 Hz). Pri višjih frekvencah je neprimerno uporabljati pasivno mehansko preklapljanje faz dihalnih ciklov zaradi velikih izgub DO med preklopom, nujna je uporaba aktivnih metod prekinitve vbrizganega plina ali generiranja njegovih nihanj. Poleg tega, ko je frekvenca VF mehanskega prezračevanja nad 5 Hz, postanejo vrednosti amplitudnega tlaka v sapniku praktično nepomembne [Molchanov I.V., 1989].

Vzrok za nastanek PPD v dihalnih poteh med HF mehansko ventilacijo je učinek "prekinjenega izdiha". Očitno je, da ob nespremenjenih drugih parametrih povečanje dihalnih ciklov povzroči povečanje stalnih pozitivnih in maksimalnih tlakov z zmanjšanjem amplitude tlaka v dihalnih poteh. Povečanje ali zmanjšanje DO povzroči ustrezne spremembe tlaka. Skrajšanje časa vdiha vodi do zmanjšanja POP in povečanja največjega in amplitudnega tlaka v dihalnih poteh.

Trenutno so tri najpogostejše metode VF ventilacije volumetrična, oscilatorna in jet.

Volumetrična VF ventilacija (Visokofrekvenčno prezračevanje s pozitivnim tlakom - HFPPV) z danim pretokom ali danim DO se pogosto imenuje VF prezračevanje s pozitivnim tlakom. Pogostost dihalnih ciklov je običajno 60-110 na minuto, trajanje faze insuflacije ne presega 30% trajanja cikla. Alveolarna ventilacija se doseže pri zmanjšanem DO in določeni frekvenci. FRC se poveča, ustvarijo se pogoji za enakomerno porazdelitev dihalne mešanice v pljučih (slika 4.10).

Na splošno volumetrično HF mehansko prezračevanje ne more nadomestiti tradicionalnega mehanskega prezračevanja in ima omejeno uporabo: med operacijami pljuč s prisotnostjo bronhoplevralnih fistul za lažjo prilagoditev bolnikov na druge načine mehanskega prezračevanja. , ko je respirator izklopljen.

Oscilatorna VF ventilacija (visokofrekvenčna oscilacija - HFO, HFLO) je modifikacija apneičnega "difuzijskega" dihanja. Kljub odsotnosti dihalnih gibov s to metodo dosežemo visoko oksigenacijo arterijske krvi, vendar je motena eliminacija CO 2, kar vodi do respiratorne acidoze. Uporablja se pri apneji in nezmožnosti hitre intubacije sapnika za odpravo hipoksije.

Jet HF prezračevanje (visoko prezračevanje s frekvenčnim curkom - HFJV) je najpogostejša metoda. V tem primeru se regulirajo trije parametri: frekvenca prezračevanja, delovni tlak, tj. tlak dihalne mešanice, ki se dovaja v pacientovo cev, in razmerje vdih/izdih.

Obstajata dve glavni metodi HF ventilacije: injekcija in transkateter. Metoda vbrizgavanja temelji na Venturijevem učinku: tok kisika, ki se dovaja pod tlakom 1-4 kgf / cm 2 skozi injekcijsko kanilo, ustvari vakuum okoli slednje, zaradi česar se vpije atmosferski zrak. S pomočjo konektorjev je injektor povezan z endotrahealnim tubusom. Skozi dodatno injektorsko cev se sesa atmosferski zrak in odvaja izdihana mešanica plinov. To omogoča izvedbo jet HF ventilacije s puščajočim dihalnim krogom.

Barotravma pljuč

Barotravma med mehanskim prezračevanjem je poškodba pljuč, ki jo povzroči povečan pritisk v dihalnih poteh. Izpostaviti velja dva glavna mehanizma, ki povzročata barotravmo: 1) prenapihnjenost pljuč; 2) neenakomerno prezračevanje v ozadju spremenjene strukture pljuč.

Pri barotravmi lahko zrak prodre v intersticij, mediastinum, tkivo vratu, povzroči rupturo plevre in celo prodre v trebušno votlino. Barotravma je resen zaplet, ki je lahko usoden. Najpomembnejši pogoj za preprečevanje barotravme je spremljanje biomehanike dihanja, skrbna avskultacija pljuč in občasno rentgensko spremljanje prsnega koša. Če pride do zapletov, je potrebna zgodnja diagnoza. Zamuda pri diagnosticiranju pnevmotoraksa bistveno poslabša prognozo!

Klinični znaki pnevmotoraksa so lahko odsotni ali nespecifični. Avskultacija pljuč med mehanskim prezračevanjem pogosto ne razkrije sprememb v dihanju. Najpogostejša znaka sta nenadna hipotenzija in tahikardija. Palpacija zraka pod kožo vratu ali zgornjega dela prsnega koša je patognomonični simptom pljučne barotravme. Če obstaja sum na barotravmo, je nujno rentgensko slikanje prsnega koša. Zgodnji simptom barotravme je odkritje intersticijskega pljučnega emfizema, ki ga je treba obravnavati kot znanilca pnevmotoraksa. V navpičnem položaju je zrak običajno lokaliziran v apikalnem delu pljučnega polja, v vodoravnem položaju pa v sprednjem kostofreničnem žlebu na dnu pljuč.

Pri izvajanju mehanskega prezračevanja je pnevmotoraks nevaren zaradi možnosti stiskanja pljuč, velikih žil in srca. Zato odkriti pnevmotoraks zahteva takojšnjo drenažo plevralne votline. Bolje je napihniti pljuča brez sesanja po metodi Bullau, saj lahko podtlak, ki nastane v plevralni votlini, preseže transpulmonalni tlak in poveča hitrost pretoka zraka iz pljuč v plevralno votlino. Vendar pa, kot kažejo izkušnje, je v nekaterih primerih za boljše širjenje pljuč potrebno uporabiti odmerjen negativni tlak v plevralni votlini.

Metode odvzema prezračevanja

Obnovitev spontanega dihanja po dolgotrajni mehanski ventilaciji ne spremlja le ponovna vzpostavitev aktivnosti dihalnih mišic, temveč tudi vrnitev normalnih razmerij nihanj intratorakalnega tlaka. Spremembe plevralnega tlaka iz pozitivnih v negativne vrednosti vodijo do pomembnih hemodinamskih sprememb: poveča se venski povratek, poveča pa se tudi naknadna obremenitev levega prekata, posledično pa lahko pade sistolični utripni volumen. Hitra odstranitev respiratorja lahko povzroči motnje v delovanju srca. Ustavitev mehanskega prezračevanja je možna šele po odpravi vzrokov, ki so povzročili razvoj ARF. V tem primeru je treba upoštevati številne druge dejavnike: splošno stanje bolnika, nevrološki status, hemodinamske parametre, vodno in elektrolitsko ravnovesje ter, kar je najpomembneje, sposobnost vzdrževanja ustrezne izmenjave plinov med spontanim dihanjem.

Metoda prenosa bolnikov po dolgotrajni mehanski ventilaciji na spontano dihanje z "odstavitvijo" od respiratorja je kompleksen večstopenjski postopek, ki vključuje številne tehnične tehnike - fizikalno terapijo, trening dihalnih mišic, fizioterapijo za predel prsnega koša, prehrano, zgodnjo aktivacija bolnikov itd. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Obstajajo trije načini preklica mehanske ventilacije: 1) z uporabo PPVL; 2) z uporabo konektorja v obliki črke T ali metode v obliki črke T; 3) z uporabo sej IVL.

1. Intermitentno prisilno prezračevanje. Ta metoda zagotavlja bolniku določeno mehansko ventilacijo in omogoča samostojno dihanje v intervalih med uporabo respiratorja. Obdobja mehanske ventilacije se postopoma skrajšajo in obdobja spontanega dihanja povečajo. Nazadnje se trajanje mehanskega prezračevanja skrajša, dokler se popolnoma ne ustavi. Ta tehnika ni varna za bolnika, saj spontano dihanje ni podprto z ničemer.
2. Metoda v obliki črke T. V teh primerih se obdobja mehanske ventilacije izmenjujejo s spontanim dihanjem skozi konektor T-vložka ob delujočem respiratorju. Iz respiratorja prihaja s kisikom obogaten zrak, ki preprečuje vstop atmosferskega in izdihanega zraka v bolnikova pljuča. Tudi pri dobrih kliničnih kazalnikih prvo obdobje spontanega dihanja ne sme trajati dlje kot 1-2 uri, po katerem je treba obnoviti mehansko ventilacijo za 4-5 ur, da se zagotovi počitek bolnika. S povečanjem pogostosti in trajanja spontane ventilacije se le-ta prekine za cel dan, nato pa še za cel dan. Metoda v obliki črke T vam omogoča natančnejše določanje indikatorjev pljučne funkcije med odmerjenim spontanim dihanjem. Ta metoda je boljša od PPVL glede učinkovitosti obnavljanja moči in delovanja dihalnih mišic.
3. Metoda asistirane dihalne podpore. V povezavi s pojavom različnih metod mehanskega prezračevanja jih je postalo mogoče uporabljati v obdobju odvajanja bolnikov od mehanskega prezračevanja. Med temi metodami je najpomembnejša IVL, ki jo lahko kombiniramo z načinoma PEEP in HF ventilacije.

Običajno se uporablja sprožilni način prezračevanja. Številni opisi metod, objavljeni pod različnimi imeni, otežujejo razumevanje njihovih funkcionalnih razlik in zmožnosti.

Uporaba asistiranih ventilacijskih sej v sprožilnem načinu izboljša dihalno funkcijo in stabilizira krvni obtok. DO se poveča, RR zmanjša, raven RaO 2 se poveča.

Z večkratno uporabo IVL s sistematičnim menjavanjem IVL v načinih PEEP in s spontanim dihanjem je mogoče doseči normalizacijo dihalne funkcije pljuč in postopoma "odstaviti" bolnika od respiratorne oskrbe. Število sej IVL je lahko različno in je odvisno od dinamike osnovnega patološkega procesa in resnosti pljučnih sprememb. Način IVL s PEEP zagotavlja optimalno raven ventilacije in izmenjave plinov, ne zavira srčne aktivnosti in ga bolniki dobro prenašajo. Te tehnike je mogoče dopolniti s sejami HF ventilacije. Za razliko od HF mehanskega prezračevanja, ki ustvarja le kratkoročni pozitiven učinek, načini IVL izboljšajo delovanje pljuč in imajo nedvomno prednost pred drugimi metodami preklica mehanskega prezračevanja.

Značilnosti zdravstvene nege

Bolnike, ki so na mehanskem prezračevanju, je treba stalno spremljati. Posebej je potrebno spremljanje kazalcev krvnega obtoka in plinske sestave krvi. Prikazana je uporaba alarmnih sistemov. Običajno je merjenje izdihanega volumna s suhimi spirometri in ventilometri. Hitri analizatorji kisika in ogljikovega dioksida (kapnograf) ter elektrode za snemanje transkutanega PO 2 in PCO 2 močno olajšajo pridobivanje najpomembnejših informacij o stanju izmenjave plinov. Trenutno se uporablja monitor za spremljanje takšnih značilnosti, kot sta oblika krivulj tlaka in pretoka plina v dihalnem traktu. Njihova informacijska vsebina omogoča optimizacijo načinov mehanske ventilacije, izbiro najugodnejših parametrov in napovedovanje terapije.

Novi pogledi na respiratorno terapijo

Trenutno obstaja trend k uporabi presocikličnih načinov pomožnega in prisilnega prezračevanja. Pri teh načinih se za razliko od tradicionalnih vrednost DO zmanjša na 5-7 ml/kg (namesto 10-15 ml/kg telesne teže), pozitivni tlak v dihalnih poteh se vzdržuje s povečanjem pretoka in spreminjanjem časovnega razmerja. fazah vdihavanja in izdihavanja. V tem primeru je največji vrh P 35 cm vodnega stolpca. To je posledica dejstva, da je spirografsko določanje vrednosti DO in MOD povezano z možnimi napakami, ki jih povzroča umetno inducirana spontana hiperventilacija. V raziskavah z induktivno pletizmografijo je bilo ugotovljeno, da sta vrednosti DR in MOR nižji, kar je služilo kot osnova za zmanjšanje DR z razvitimi metodami mehanske ventilacije.

Načini umetnega prezračevanja

• Prezračevanje s sproščanjem tlaka v dihalnih poteh - APRV - prezračevanje pljuč s periodičnim znižanjem tlaka v inhalacijskem traktu.
• Assist control ventilation - ACV - pomožno kontrolirano prezračevanje (VUVL).
• Asistirano kontrolirano mehansko prezračevanje - ACMV (AssCMV) umetno podprto prezračevanje.
• Dvofazni pozitivni tlak v dihalnih poteh - BIPAP - ventilacija z dvema fazama modifikacije pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (BPAP) mehanske ventilacije in IVL.
• Continuous distending pressure – CDP – spontano dihanje s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP).
• Kontrolirana mehanska ventilacija - CMV - kontrolirano (umetno) prezračevanje.
• Continuous positive air-way pressure – CPAP – spontano dihanje s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP).
• Continuous positive pressure ventilation – CPPV – ventilacija s pozitivnim tlakom ob koncu izdiha (PEEP, Positive end-expirator psessure – PEEP).
• Konvencionalno prezračevanje - tradicionalno (konvencionalno) prezračevanje.
• Podaljšan obvezni minutni volumen (ventilacija) - EMMV - PPVL z avtomatskim zagotavljanjem danega MOU.
• Visokofrekvenčna jet ventilacija - HFJV - visokofrekvenčna injekcijska (jet) ventilacija - HF IVL.
• Visokofrekvenčno nihanje - HFO (HFLO) - visokofrekvenčno nihanje (oscilatorna HF ventilacija).
• Visokofrekvenčna ventilacija s pozitivnim tlakom - HFPPV - HF ventilacija s pozitivnim tlakom, volumsko kontrolirana.
• Intermitentna obvezna ventilacija – IMV – prisilna intermitentna ventilacija (PPVL).
• Intermitentna ventilacija s pozitivnim negativnim tlakom - IPNPV - ventilacija z negativnim tlakom pri izdihu (z aktivnim izdihom).
• Prezračevanje z intermitentnim pozitivnim tlakom – IPPV – prezračevanje pljuč z intermitentnim pozitivnim tlakom.
• Intratrahealna pljučna ventilacija - ITPV - intratrahealno pljučno prezračevanje.
• Ventilacija z obratnim razmerjem - IRV - ventilacija z obratnim (obrnjenim) razmerjem vdih:izdih (več kot 1:1).
• Nizkofrekvenčna ventilacija s pozitivnim tlakom - LFPPV - nizkofrekvenčna ventilacija (bradipnoična).
• Mehanska ventilacija - MV - mehanska ventilacija (MV).
• Proporcionalna asistenčna ventilacija - PAV - proporcionalna asistirana ventilacija (VVL), modifikacija tlačne ventilacijske podpore.
• Podaljšana mehanska ventilacija - PMV - podaljšana mehanska ventilacija.
• Pressure limit ventilation - PLV - tlačno omejeno prezračevanje med vdihavanjem.
• Spontano dihanje - S.B. - neodvisno dihanje.
• Synchronized intermitent mandatory ventilation – SIMV – sinhronizirano prisilno intermitentno prezračevanje (SPPVL).

• Navedite indikacije za mehansko prezračevanje v pooperativnem obdobju.
• Opišite načelo izbire začetnih parametrov prezračevanja v odsotnosti sočasnih pljučnih bolezni, če obstajajo, in tudi po presaditvi pljuč.
• Opišite principe spremljanja med mehansko ventilacijo v pooperativnem obdobju.
• Opisati principe ponovne vzpostavitve spontanega dihanja pri bolnikih, ki so potrebovali ventilacijsko podporo v pooperativnem obdobju.

UVOD

Najštevilčnejša kategorija bolnikov, ki potrebujejo ventilacijsko podporo, so bolniki v zgodnjem pooperativnem obdobju. To še posebej velja za tiste, ki so bili podvrženi operaciji prsnega koša ali srca, čeprav napredek v kirurgiji in anesteziologiji zmanjšuje potrebo po mehanskem prezračevanju. Vodenje teh bolnikov na splošno ne predstavlja posebnih težav, običajno jih ekstubirajo v prvih 24 urah po operaciji.

PREGLED

Že dolgo je dobro znano, da kirurški posegi v splošni anesteziji, zlasti posegi na organih prsne in trebušne votline, vodijo do motenj v delovanju dihal. Vzroki za takšne motnje so lahko učinek inhalacijskih anestetikov na hipoksemični pljučni vazospazem, pa tudi oslabitev hipoksične in hiperkapnične stimulacije dihanja zaradi delovanja narkotičnih analgetikov. Med operacijami na pljučih in srcu spremembe v obliki in gibljivosti stene prsnega koša in diafragme povzročijo, da se lahko pljučni volumen zmanjša za 20-30%, med operacijami na zgornjem delu trebuha pa se lahko vitalna kapaciteta pljuč zmanjša. zmanjšati za 60 %. Pri 60-80% bolnikov, ki so bili podvrženi torakalnim in srčnim operacijam, se pojavi radiološko potrjena atelektaza. Pri bolnikih, ki pred operacijo niso imeli pljučnih bolezni, te motnje običajno ne povzročajo hujših funkcionalnih motenj. Pri bolnikih, ki so bili podvrženi operaciji srca, obstaja veliko tveganje za razvoj disfunkcije diafragme zaradi intraoperativne poškodbe freničnega živca. Potek pooperativnega obdobja pri bolnikih s pljučnimi boleznimi lahko spremljajo precejšnje težave. Ker se v zadnjih letih posegi, kot so resekcije pljuč, redukcijska pnevmoplastika, presaditve srca in pljuč, vse pogosteje izvajajo pri starejših bolnikih, se povečuje tudi število bolnikov, ki potrebujejo popolno ventilacijsko podporo v pooperativnem obdobju.

UMETNA VENTILACIJA Indikacije

Glavna indikacija za mehansko ventilacijo pri tej skupini bolnikov je apneja kot posledica stalnega delovanja anestetikov (Tabela 17-1). Glavni razlog za dolgoročne učinke narkotikov je iatrogena hipotermija, potreba po zmanjšanju obremenitve dihanja in krvnega obtoka ter motnje v dihalni mehaniki. Nekateri kardiokirurgi uporabljajo hladno kardiopulmonalno terapijo, ki zmanjša verjetnost hipoksične poškodbe srca; če takšni bolniki med anestezijo prejemajo narkotične analgetike, potrebujejo od 8 do 16 ur, da se ogrejejo in popolnoma prenehajo delovati anestetiki. Bolniki po presaditvi srca ali pljuč so dolgo časa podvrženi mehanskemu prezračevanju, da se zmanjša obremenitev kardiopulmonalnega sistema med procesom prilagajanja in prepreči nevarno povečanje dihanja v zgodnjem pooperativnem obdobju. Najtežji so bolniki s sočasno pljučno patologijo, ki potrebujejo ventilacijsko podporo zaradi zmanjšanih kardiopulmonalnih rezerv, pa tudi zaradi nezmožnosti samostojnega izkašljevanja bronhialnih izločkov.

Indikacije za mehansko prezračevanje v pooperativnem obdobju

• Apneja - nadaljevanje delovanja anestetikov
• Zmanjšanje pooperativnega stresa na srce in pljuča
• Sočasne pljučne bolezni, ki zmanjšujejo kardiopulmonalne rezerve