Načela zdravljenja travmatskega šoka. Ukrepi proti šoku. Splošna načela protišok terapije Antišok terapija

Glavni cilj šok terapije je optimizirati transport kisika. Ta smer zdravljenja se izvaja s pomočjo hemodinamske in respiratorne podpore . Zdravljenje šoka mora vključevati široko paleto intenzivnih terapevtski ukrepi ukrepi za odpravo patofizioloških motenj, ki so osnova za razvoj šoka: absolutna ali relativna hipovolemija, motnje črpalne funkcije srca, simpatična adrenergična reakcija in tkivna hipoksija. Pri vseh bolnikih je treba izvajati ukrepe za preprečevanje hipotermije in z njo povezanih posledic.

Terapevtski ukrepi za šok morajo biti usmerjeni v:

• odprava vzroka šoka;
• obnovitev učinkovitega centralnega krvnega obtoka;
• povečana kontraktilnost miokarda in uravnavanje žilnega tona;
• odprava hipoksije organov in tkiv;
• popravek motenj presnovnih procesov;
• preprečevanje in zdravljenje različnih zapletov.

Pri zdravljenju šoka je najprej potrebno izvajati osnovne tehnike kardiopulmonalnega oživljanja: zagotoviti prehodnost dihalnih poti, ustrezno ventilacijo in prekrvavitev. Pomembno vlogo ima tudi odprava vzroka šoka - zaustavitev krvavitve, učinkovito lajšanje bolečin, drenaža gnojnega žarišča itd. Idealno je, če odpravljanje vzroka šoka poteka sočasno s posegi, namenjenimi optimizaciji delovanja srčno-žilnega sistema.

Osnova zdravljenja vseh vrst šoka je povečanje CO in pravočasna vzpostavitev prekrvavljenosti tkiv, zlasti v koronarni, možganski, ledvični in mezenterični žilni postelji. Možno je hitro izboljšati krvni obtok v možganih in srcu z močnim znižanjem krvnega tlaka s prerazporeditvijo krvi iz spodnjih okončin, katerih posode vsebujejo 15-20% celotnega volumna krvi, v osrednji krvni obtok. Zato mora biti dvig spodnjih okončin za 30° prvi in ​​takojšnji ukrep, takoj ko zaznamo znižanje sistoličnega krvnega tlaka pod 80 mm Hg. Umetnost. Ta je preprost in uporaben trik omogoča hitro povečanje venskega vračanja krvi v srce. Hkrati bolnika ne smemo postaviti v Trendelenburgov položaj, saj lahko to povzroči regurgitacijo želodčne vsebine v dihalne poti, moti izmenjavo plinov v pljučih in poslabša odtok venske krvi iz možganov.

Pri zdravljenju šoka je priporočljivo vzdrževati sistolični krvni tlak vsaj 100 mmHg. Umetnost. , CVP - 5 - 8 cm aq. Umetnost. , APPA - 12-15 mm Hg. Umetnost. , SI - nad 3,5 l/min/m2, saturacija mešane venske krvi s kisikom - nad 70 %, hematokrit na ravni 0,30-0,35 l/l, hemoglobin - na ravni 80-100 g/l, diureza - na raven 40-50 ml / uro, PaO2 - nad 60 mm Hg. Umetnost. , nasičenost krvi - nad 90%, raven glukoze - 4-5 mmol / l, beljakovine - nad 50 g / l, koloidno-osmotski tlak krvne plazme - v območju 20-25 mm Hg. Umetnost. , je osmolarnost plazme na ravni 280-300 mOsm/l.

Infuzijska terapija

Osrednje mesto pri zdravljenju šoka zavzema infuzijska terapija. Vpliva na glavne člene v patogenezi šoka in omogoča:

• vzdrževati optimalno raven volumna krvi in ​​stabilizirati hemodinamiko;
• izboljša mikrocirkulacijo, dostavo kisika v celice in zmanjša reperfuzijsko škodo;
• obnoviti normalno porazdelitev tekočine med vodnimi sektorji, izboljšati presnovo v celicah in preprečiti aktivacijo kaskadnih sistemov.

Povečanje volumna krvi je nujen, vitalen ukrep pri vseh oblikah šoka, razen pri kardiogenem. Le pod tem pogojem je zagotovljena optimalna prekrvavitev srčnih prekatov, CO se primerno poveča, krvni tlak se dvigne, dostava kisika v tkiva se izboljša in poslabša presnovni procesi in bolnika lahko spravimo iz kritičnega stanja.

Dopolnitev volumna krvi je treba izvesti hitro s katetri velikega premera, vstavljenimi v velike periferne ali centralne vene. Če ni znakov kongestivnega srčnega popuščanja, dajemo prvih 500 ml raztopine kot bolus. Infuzijo nato nadaljujemo, dokler ne dosežemo ustreznega krvnega tlaka, centralnega venskega tlaka, ventrikularnega polnilnega tlaka, srčnega utripa in izločanja urina.

Infuzijske raztopine

Večina sodobnih specialistov pri zdravljenju šoka uporablja kombinacijo kristaloidnih in koloidnih raztopin. To vam omogoča, da hitro in učinkovito napolnite volumen krvi, odpravite pomanjkanje ekstravaskularne tekočine in pomagate vzdrževati normalne onkotske gradiente med intravaskularnim in intersticijskim prostorom. Izbira razmerja med kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami pri izvajanju infuzijske terapije pri bolniku s šokom je odvisna od specifične klinične situacije, ocene stopnje okvare, jasnega razumevanja mehanizma delovanja zdravila in namena zdravljenja.

Kristaloidne (fiziološke) raztopine (Ringer-Lock raztopine, Ringer-laktat, laktasol, fiziološka raztopina itd.) dopolnjujejo intravaskularni volumen krvi ter volumen in sestavo intersticijske in znotrajcelične tekočine. Ne smemo pozabiti, da tri četrtine volumna kristaloidnih raztopin hitro zapusti žilno posteljo in poveča volumen zunajcelične tekočine. Ti potencialno škodljivi učinki kristaloidnih raztopin niso vedno kompenzirani s povečanim pretokom limfe in lahko povzročijo prenatrpanost medceličnega prostora. Hemodinamično stabilnost, doseženo z velikim volumnom infuzije kristaloidnih raztopin, bo vedno spremljala povečana ekstravazacija tekočine in nastanek tkivnega edema. To je še posebej izrazito v pogojih "kapilarnega puščanja". Generalizirani edem tkiva poslabša transport kisika do celic in poveča disfunkcijo organov. V tem primeru so najbolj prizadeta pljuča, srce in črevesje. Zato je potrebna vzporedna infuzija koloidnih učinkovin.

Z uporabo kristaloidov je mogoče zmanjšati tveganje za razvoj hiperhidracije tkiva in hitro zvišanje krvnega tlaka z uporabo hipertonične fiziološke raztopine. Vendar pa obstaja tveganje za elektrolitsko neravnovesje, hipernatremijo, hiperosmotsko komo in poslabšanje celičnega metabolizma.

Uporaba koloidnih raztopin je povezana z manjšim tveganjem za ekstravazacijo in razvoj tkivnega edema, učinkovito vzdržujejo koloidno-osmotski tlak plazme in hitreje stabilizirajo hemodinamiko kot kristaloidne raztopine. Ker koloidi dlje časa krožijo v žilnem koritu, je za stabilizacijo hemodinamike potreben manjši volumen vbrizgane tekočine v primerjavi z volumnom kristaloidnih raztopin. To bistveno zmanjša tveganje za preobremenitev s tekočino.

Vendar so koloidne raztopine dražje, lahko vežejo in zmanjšajo ionizirano frakcijo kalcija v plazmi, zmanjšajo raven imunoglobulinov v obtoku, zmanjšajo endogeno proizvodnjo beljakovin in vplivajo na hemostatski sistem. Infuzija koloidnih raztopin poveča onkotski tlak plazme in lahko povzroči premik intersticijske tekočine v žilno posteljo. To predstavlja potencialno tveganje za povečanje primanjkljaja volumna intersticijske tekočine. Za preprečevanje tovrstnih motenj in vzdrževanje normalnega onkotskega gradienta med intravaskularnim in intersticijskim prostorom je priporočljivo sočasno dajanje koloidnih in kristaloidnih raztopin.

Vse koloidne raztopine ne izpolnjujejo enako sodobnih zahtev za zdravljenje šoka. Tradicionalno se sveže zamrznjena plazma še vedno uporablja kot vir koloidov. Danes pa transfuzija plazme predstavlja precejšnjo nevarnost za prejemnika, saj je lahko okužena z virusi hepatitisa in humane imunske pomanjkljivosti. Alergijske in anafilaktične reakcije, možne akutne okvare pljuč in ledvic, imunska pomanjkljivost in druga stanja dopolnjujejo sliko. Zato uporaba plazme kot koloidnega krvnega nadomestka trenutno ni priporočljiva. Prav tako je treba omejiti pretirano uporabo albuminskih pripravkov pri zdravljenju šoka. Študije so pokazale, da uporaba albumina v kritičnih stanjih poveča umrljivost bolnikov. Ugotovljeno je bilo, da je povišanje koloidno-osmotskega tlaka plazme po dajanju albumina kratkotrajno, nato pa ekstravazira v intersticijski prostor. Zato dajanje albumina za odpravo hipoalbuminemije imenujemo "velik presnovni nesporazum". Razumna alternativa albuminskim pripravkom so raztopine hidroksietilškroba in dekstranov.

Raztopine hidroksietilškroba zmanjšajo prepustnost endotelne stene kapilarnih žil, izboljšajo reološke lastnosti krvi, odlikujejo jih vztrajni volemični učinek, hiter metabolizem in bistveno manjši učinek na delovanje ledvic. Odprava akutne hipovolemije z raztopinami hidroksietilškroba povzroči hitro izboljšanje centralne hemodinamike, mikrocirkulacije in transporta kisika, kar na koncu obnovi bioenergetske procese na celični ravni. Za razliko od drugih koloidnih raztopin pripravki hidroksietilškroba ne blokirajo sinteze beljakovin in je nimajo stranski učinek na delovanje imunskega in limfoidnega sistema. Delci škroba pomagajo zmanjšati aktivacijo endotelijskih celic in zmanjšajo kapilarno puščanje.

Klinični rezultati kažejo, da imajo škrobni pripravki za šok pomembne prednosti v primerjavi z albuminskimi raztopinami:

• v manjši meri povečati vsebnost tekočine v pljučih;
• v manjši meri motijo ​​izmenjavo plinov v pljučih;
• se lahko uporablja brez posebnega tveganja pri bolnikih z dihalnimi
• sindrom stiske;
• ne motijo ​​kontraktilnosti miokarda;
• zmanjšati otekline in poškodbe možganskega tkiva.

Analiza obsežnih dolgoletnih kliničnih izkušenj je razkrila lastnosti in prednosti koloidnih raztopin na osnovi hidroksietilškroba, predvsem njihove druge generacije. Najprej gre za varnost uporabe in izjemno nizko pojavnost neželeni učinki v primerjavi z drugimi koloidnimi raztopinami za infundiranje. To je posledica strukturne podobnosti hidroksietil škroba in glikogena. Dosedanje izkušnje z uporabo koloidnih raztopin nam omogočajo, da priporočamo uporabo raztopin hidroksietiliranega škroba druge generacije kot zdravila prve izbire za nadomeščanje BCC pri bolnikih s šokom.

Boj proti hipoksiji

Glavna stvar v primeru šoka je odpraviti tkivno hipoksijo, saj je to osrednja povezava v patogenezi tega patološko stanje. Poraba kisika je odvisna od presnovnih potreb in jo je težko prilagoditi. Potrebo telesa po kisiku je mogoče zmanjšati le z odpravo hipertermije ali z odpravo aktivnosti mišic, ki sodelujejo pri dihanju, in dodelitvijo njihove funkcije napravi za mehansko prezračevanje.

Dostava kisika v tkiva je določena predvsem z vrednostjo CO in kisikovo kapaciteto krvi. Optimalne ravni nasičenosti krvi s kisikom (nad 90 %) in oksigenacijo tkiv je mogoče vzdrževati z različne metode kisikova terapija - vdihavanje kisika skozi obrazno masko ali nosne katetre. Če med inhalacijo kisika vztraja dihalna odpoved, je treba izvesti mehansko ventilacijo, ki jo lahko izvajamo s široko masko ali endotrahealnim tubusom. Endotrahealna intubacija je prednostna v primeru obstrukcije in poškodbe dihalnih poti ter kadar je potrebna dolgotrajno mehansko prezračevanje. Indikacije za uporabo mehanskega prezračevanja: huda tahipneja (frekvenca dihanja več kot 35 na minuto), cianoza kože in sluznic, sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju, spremembe v duševnem stanju bolnika, zmanjšanje napetosti kisika v arterijske krvi pod 70 mm Hg. Umetnost. in povečanje napetosti ogljikovega dioksida nad 50 mm Hg. Umetnost. pri dihanju kisika.

Povečana kontraktilnost miokarda in uravnavanje žilnega tonusa

Osnova strategije zdravljenja vseh oblik šoka je uravnavanje volumna volumna krvi, ravni splošnega žilnega upora in kontraktilnosti miokarda. Na začetku se običajno popravi vrednost BCC. Če ni pozitivnega učinka infuzijske terapije, je potrebna takojšnja uporaba adrenergičnih zdravil.

Adrenergična zdravila

Zdravila, ki vplivajo na žilni tonus in kontraktilnost miokarda, se razlikujejo po različnih stopnjah vpliva na alfa- in beta-adrenergične in dopaminergične receptorje, imajo različne kronotropne učinke in učinke na porabo kisika v miokardu. Sem spadajo dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin in druga zdravila. Zdravilo prve izbire za šok je dopamin.

dopamin- endogeni simpatični amin, je biosintetski prekurzor adrenalina in deluje kot centralni in periferni nevrotransmiter. V majhnih odmerkih (1-3 mg/kg/min) stimulira dopaminergične receptorje in povzroča selektivno dilatacijo ledvičnih in mezenteričnih arteriol. Hkrati se poveča ledvična prekrvavitev, diureza in izločanje natrija, izboljša se tudi perfuzija črevesja, odpravi se njegova ishemija in obnovi se barierna funkcija črevesne sluznice. V zmernih odmerkih (5 mg/kg/min) pride do stimulacije srčnih beta receptorjev, kar povzroči povečano kontraktilnost miokarda in povečan CO. Hkrati se srčni utrip in krvni tlak malo spreminjata. Z naraščajočimi odmerki (od 5 do 10 mg/kg/min) še vedno prevladujejo beta-adrenergični učinki, vendar nadaljnje zvišanje CO spremljata zvišanja srčnega utripa in krvnega tlaka. Pri večjih odmerkih (nad 10 mg/kg/min) pride do prednostne stimulacije alfa-adrenergičnih receptorjev in do izrazite periferne vazokonstrikcije, kar vodi do pomembnega povečanja žilnega upora in krvnega tlaka.

Dobutamin je sintetični kateholamin, ki se uporablja predvsem za beta-adrenergične učinke. V primerjavi z dopaminom povzroča periferno vazokonstrikcijo in v manjši meri šibkejši kronotropni odziv. Zato je dobutamin bolje uporabiti v primerih, ko je cilj zdravljenja zvišanje CO brez znatnega zvišanja krvnega tlaka.

norepinefrin ima pretežno alfa-adrenergični učinek, kar vodi do zožitve perifernih žil, in v manjši meri - pozitiven krono- in inotropni učinek na miokard. Norepinefrin zviša krvni tlak in izboljša delovanje ledvic brez uporabe majhnih odmerkov dopamina in furosemida.

Epinefrin, endogeni kateholamin, ki ga sproščajo nadledvične žleze kot odziv na stres, ima širok razpon negativnih sistemskih učinkov, vključno z vazokonstriktorskimi učinki na ledvične žile, aritmogenimi učinki na srce in povečano potrebo miokarda po kisiku. Zato je uporaba epinefrina omejena na primere popolne odpornosti na druge kateholamine in anafilaktični šok.

Uporaba adrenergikov zdravila za zvišanje krvnega tlaka je indiciran pri pravem kardiogenem in anafilaktičnem šoku, pa tudi pri šoku, ki je neodziven na intenzivno infuzijsko terapijo.

Vazodilatatorji

Odprava perifernega vaskularnega spazma znatno zmanjša obremenitev srca, poveča CO in izboljša perfuzijo tkiv. Toda vazodilatatorje (natrijev nitroprusid, nitroglicerin itd.) Lahko dajemo le po korekciji volumna krvi in ​​zdravljenju srčne depresije, ko sistolični krvni tlak preseže 90 mm Hg. Umetnost. Glavna indikacija je dolgotrajna vazokonstrikcija z oligurijo, visokim centralnim venskim tlakom ali pljučno hipertenzijo in pljučnim edemom. Poudariti je treba, da se vazodilatatorji v šoku lahko uporabljajo le po strogih indikacijah in ob popolni hemodinamski kontroli, saj lahko nenadno vazodilatacijo pri bolnikih s hipovolemijo ali dehidracijo spremlja katastrofalen padec krvnega tlaka. Ta zdravila je treba dajati le v majhnih odmerkih intravensko ali v infuziji in le dokler se uriniranje ne normalizira, okončine ne postanejo tople in rožnate, vene pa razširjene in dobro napolnjene.

Natrijev nitroprusid- uravnotežen vazodilatator, ki deluje neposredno na gladke mišice sten arterij in ven. Zmanjšanje odpornosti na iztis krvi vodi do povečanja CO, zmanjšanje venskega vračanja krvi v srce pa zmanjša venski tlak v pljučnem obtoku in centralni venski tlak. Nitroprusid deluje hitro, vendar kratkotrajno. Trajanje njegovega delovanja je od 1 do 3 minute, zato je potrebna stalna dozirana infuzija zdravila. Ker natrijev nitroprusid vsebuje cianid, lahko njegova stalna uporaba več kot 72 ur pri hitrosti dajanja, ki presega 3 mg/kg/min, povzroči zastrupitev.

Nitroglicerin in vezani organski nitrati za razliko od natrijevega nitroprusida delujejo pretežno na venski del krvnega obtoka, zmanjšajo vračanje krvi v srce in s tem zmanjšajo obremenitev miokarda pri srčnem popuščanju.

Popravek presnovnih motenj

Po potrebi se izvede nujna korekcija elektrolitskih motenj, zlasti ravni kalija in kalcija, ter hiperglikemije. Po začetni stabilizaciji bolnikov se raven glukoze vzdržuje pod 8,3 mmol/L. Uporablja se neprekinjena infuzija insulina in glukoze. Dokler se raven glukoze ne stabilizira, je potrebno spremljanje vsakih 30-60 minut, nato pa vsake 4 ure.

Čeprav presnovna acidoza zmanjša učinkovitost vazopresorskih zdravil, je treba njeno korekcijo z raztopino natrijevega bikarbonata izvajati le, če je pH krvi pod 7, 2. Neupravičeno dajanje natrijevega bikarbonata vodi do zmanjšanja oskrbe tkiv s kisikom in poveča acidozo v centralni živčni sistem.

Skoraj pri vseh vrstah šoka se uporabljajo majhni odmerki glukokortikoidov, pri znakih insuficience nadledvične žleze in nizke ravni kortizola pa je njihova uporaba obvezna. Antibiotike širokega spektra za šok predpišemo empirično pri odprtih ali potencialno okuženih ranah, multiplih poškodbah trebuha in v primerih suma na sepso. Za preprečevanje globoke venske tromboze se uporabljajo majhni odmerki nefrakcioniranih ali nizkomolekularnih heparinov, elastična kompresija in intermitentna pnevmatska kompresija spodnjih okončin.

Pri šoku je pogosto potrebno zdravljenje drugih patoloških sindromov. Najpogostejše posledice šoka so akutna srčna, ledvična in jetrna odpoved, sindrom dihalne stiske, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije in sekundarne krvavitve iz prebavil zaradi akutnih erozij.

Motnje delovanja organov med šokom in načela njihovega zdravljenja

Organi, ki najbolj trpijo zaradi šoka zaradi motene perfuzije, se običajno imenujejo "šok organi" ali tarčni organi. Najprej so to pljuča in ledvice, katerih poškodba je najbolj značilna lastnost vsakega šoka. Šibek člen je tudi organ, ki je poškodovan še pred razvojem šoka. Glavna diagnostična merila za disfunkcijo organov in sistemov so navedena v tabela 15.3.

Ledvice

V šoku med prvimi trpijo ledvice. Vazokonstrikcija ledvičnih žil se razvije v zgodnje faze to patološko stanje, ki vodi do močnega zmanjšanja ledvične filtracije in uriniranja do anurije. Razvije se prerenalna akutna odpoved ledvic. Avtoregulacijski mehanizmi lahko vzdržujejo stalen ledvični pretok krvi le, če je sistemski krvni tlak nad 80 mmHg. Umetnost. Dolgotrajno zmanjšanje ledvične perfuzije vodi do poškodbe tubularnega epitelija, smrti nekaterih nefronov in okvare izločevalne funkcije ledvic. Za sindrom dolgotrajnega kompartmenta in šok zaradi transfuzije krvi Poleg tega pride do obstrukcije ledvičnih tubulov s padajočimi beljakovinskimi oborinami. Posledica je akutna odpoved ledvic.

Možnost povratnega razvoja ledvičnih motenj po izločitvi šoka ostaja le v prvih urah. Če znižanje krvnega tlaka ni kratkotrajna epizoda, ampak traja precej dolgo, potem tudi normalizacija hemodinamike ne more ustaviti verige patoloških sprememb in preprečiti nekroze tubularnega epitelija. Degenerativne spremembe v ledvičnih tubulih se največkrat končajo s smrtjo bolnika.

Okvarjeno delovanje ledvic med šokom se kaže z močnim zmanjšanjem količine izločenega urina do anurije, zvišanjem koncentracije kreatinina, sečnine, kalija v krvi in ​​metabolično acidozo. Pri zdravljenju šoka si je treba prizadevati, da je urna diureza vsaj 40 ml/uro. Glede na tekočo infuzijsko terapijo in obnovljeno bcc lahko furosemid in majhne odmerke dopamina uporabimo za spodbujanje diureze, izboljšanje ledvične cirkulacije in s tem zmanjšanje tveganja za nastanek akutne odpovedi ledvic. Če ni učinka diuretikov in dopamina, se uporablja hemodializa.

pljuča

Med šokom so vedno poškodovana pljuča. Dihalni sistem se standardno odziva tako na neposredno poškodbo pljuč (aspiracija želodčne vsebine, kontuzija pljuč, pnevmotoraks, hidrotoraks), kot tudi na šok in druge patološke dejavnike. Endotoksini in liposaharidi imajo neposreden škodljiv učinek na pljučne endotelijske celice in povečujejo njihovo prepustnost. Drugi aktivni mediatorji, kot so faktor aktivacije trombocitov, faktor tumorske nekroze, levkotrieni, tromboksan A2, aktivirani nevtrofilci, imajo tudi patološke učinke na pljuča.

Agresivni presnovki, vnetni mediatorji in agregati krvnih celic, ki nastanejo med šokom, vstopajo v sistemski krvni obtok, poškodujejo alveolo-kapilarno membrano in povzročijo patološko povečanje prepustnosti pljučnih kapilar. Poleg tega tudi v odsotnosti povečanega kapilarnega hidrostatskega ali zmanjšanega onkotskega tlaka ne le voda, ampak tudi plazemski protein intenzivno prodre skozi steno pljučnih kapilar. To vodi do prepolnitve intersticijskega prostora s tekočino, sedimentacije beljakovin v epiteliju alveolov in endoteliju pljučnih kapilar. Spremembe v pljučih še posebej hitro napredujejo ob neustrezni infuzijsko-transfuzijski terapiji. Te motnje vodijo do nekardiogenega pljučnega edema, izgube surfaktanta in alveolnega kolapsa, razvoja intrapulmonalnega ranžiranja in perfuzije slabo ventiliranih in neventiliranih alveolov s kasnejšo hipoksijo. Pljuča postanejo »trda« in slabo raztegljiva. te patološke spremembe ne takoj in ni vedno določen radiografsko. Rentgenski posnetki prsnega koša so lahko na začetku razmeroma normalni, rentgenski izvidi pa pogosto zaostajajo za dejanskimi spremembami v pljučih za 24 ur ali več.

Takšne spremembe v pljučih so bile prvotno imenovane "šok pljuča", zdaj pa se imenujejo "sindrom akutne poškodbe pljuč" (ALI) in "sindrom akutne dihalne stiske" (ARDS). Ti sindromi se med seboj razlikujejo le po stopnji resnosti dihalne odpovedi. V kirurški praksi se najpogosteje razvijejo pri bolnikih s septičnim, travmatskim in pankreatogenim šokom, pa tudi z maščobno embolijo, hudo pljučnico, po obsežnih operacijah in obsežnih transfuzijah krvi, z aspiracijo želodčne vsebine in uporabo inhalacij koncentriranega kisika. Za sindrom akutne dihalne stiske so značilni naslednji simptomi:

• huda respiratorna odpoved s hudo hipoksemijo tudi pri vdihavanju zmesi z visoko koncentracijo kisika (paO2 pod 50 mm Hg);
• difuzni ali žariščni infiltrati brez kardiomegalije in povečanega žilnega vzorca na rentgenskem slikanju prsnega koša;
• zmanjšana komplianca pljuč;
• ekstrakardialni pljučni edem.

Pri akutnih respiratornih sindromih je potrebno prepoznati in zdraviti osnovno bolezen ter zagotoviti dihalno podporo za učinkovito oksigenacijo krvi in ​​oskrbo tkiv s kisikom.

Diuretiki in omejitev tekočine pri bolnikih s sindromom akutne dihalne stiske ne vplivajo na stopnjo pljučnega edema in ne dajejo pozitivnega učinka. V pogojih patološke prepustnosti pljučnih kapilar tudi vnos koloidnih raztopin, kot je albumin, ne zmanjša učinkovito ekstravaskularne vode v pljučih. Incidenca akutne okvare pljuč se ni spremenila z uporabo protivnetnih zdravil (ibuprofen) in anticitokinske terapije (antagonisti receptorjev IL-1 in monoklonska protitelesa proti faktorju tumorske nekroze).

Patološke spremembe v pljučih lahko zmanjšamo, če vzdržujemo minimalno raven pljučnega kapilarnega tlaka, ki zadošča le za vzdrževanje ustreznega CO, BCC pa obnavljamo s škrobnimi pripravki, ki zmanjšujejo "kapilarno puščanje". Hkrati mora biti raven hemoglobina v krvi najmanj 100 g/l, da se zagotovi potrebna dobava kisika v tkiva.

Umetna pljučna ventilacija (ALV) z zmernim pozitivnim tlakom ob koncu izdiha omogoča vzdrževanje ravni PaO 2 nad 65 mm Hg. Umetnost. ko je koncentracija kisika v vdihani mešanici pod 50 %. Vdihavanje večjih koncentracij kisika skozi endotrahealni tubus lahko izpodrine dušik iz alveolov in povzroči njihov kolaps in atelektazo. Lahko povzroči toksičnost kisika v pljučih, poslabša oksigenacijo in povzroči nastanek difuznih pljučnih infiltratov. Pozitiven ekspiracijski tlak preprečuje kolaps bronhiolov in alveolov ter poveča alveolarno ventilacijo.

Smrtnost pri sindromu akutne dihalne stiske je izjemno visoka in v povprečju presega 60%, pri septičnem šoku pa 90%. Ob ugodnem izidu tako popolno okrevanje kot nastanek pljučne fibroze z razvojem progresivne kronične pljučna insuficienca. Če pacientom uspe preživeti akutno obdobje poškodbe pljuč, postane sekundarna pljučna okužba zanje resna grožnja. Pri bolnikih s sindromom akutne dihalne stiske je težko diagnosticirati pridruženo pljučnico. Če torej klinični in radiološki izvidi kažejo na pljučnico, je indicirano aktivno protimikrobno zdravljenje.

Prebavila

Prerazporeditev krvnega pretoka, ki jo povzroči šok, povzroči ishemijo želodčne sluznice in uničenje zaščitno pregrado, ki ga ščiti pred delovanjem klorovodikove kisline. Povratna difuzija vodikovih ionov v želodčno sluznico vodi do razjed in jo pogosto spremlja sekundarna želodčna krvavitev. Da bi preprečili krvavitev, je treba ustaviti uničenje zaščitne bariere sluznice z zdravljenjem šoka in izboljšanjem dovajanja kisika v tkiva. Poleg tega je treba povečati pH želodčne vsebine. Raven tega kazalnika nad 4 učinkovito preprečuje krvavitev v želodcu, pri pH nad 5 pa se skoraj nikoli ne pojavijo. V ta namen so predpisani zaviralci histaminskih receptorjev H2 in zaviralci protonske črpalke.

Celovitost sluznice, ne da bi spremenili kislost želodčne vsebine, vzdržujejo citoprotektorji. Suspenzija sukralfata (1 g zdravila se raztopi v 10-20 ml sterilne vode) se daje v želodec skozi nazogastrično cevko vsakih 6-8 ur. Sukralfat je po učinkovitosti primerljiv z zaviralci H2 in antacidi, medtem ko zdravilo ne vpliva na baktericidno aktivnost želodčni sok, odvisno od pH vrednosti. Enteralna prehrana po sondi ima pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka stresnih razjed na želodcu, še posebej, če se zdravila dajejo neposredno v črevo.

Ishemija prebavnega trakta povzroči poškodbe enterocitov in funkcionalno črevesno odpoved. Posledica zavrte motilitete je motena evakuacija in kopičenje velikih količin tekočine in plinov v črevesni lumnu. Upočasnitev prehoda himusa spremlja ostra sprememba sestave črevesne mikroflore in intenzivna tvorba strupenih produktov. Prekomerna raztegnjenost črevesne stene poslabša motnje, ki jih povzroča ishemija enterocitov, spremlja pa jo povečana prepustnost črevesja, translokacija bakterij in toksinov skozi membrano glikokaliksa v kri in limfo. Poleg tega odlaganje tekočine v lumnu črevesja vodi do zmanjšanja volumna krvi, kar poslabša hemodinamične motnje, značilne za šok. Tako ima črevesje posebno pomembno vlogo v patogenezi razvoja multiorganske disfunkcije in odpovedi pri bolnikih s šokom.

Glavna funkcija črevesja - absorpcija hranilnih snovi - je v hudih primerih oslabljena do popolne odsotnosti. V teh pogojih enteralna prehrana ne samo, da ne vodi do vnosa potrebnih snovi v kri, ampak še poslabša preobremenjenost črevesne stene in njeno hipoksijo.

Osnovna načela zdravljenja funkcionalne črevesne odpovedi:

• normalizacija ravnovesja vode in elektrolitov;
• stimulacija črevesne gibljivosti z zdravili;
• enterosorpcija;
• parenteralna prehrana;
• če obstaja nevarnost generalizacije črevesne flore - selektivna dekontaminacija črevesja.

Jetra

Ishemična poškodba hepatocitov med šokom vodi do citolize, katere znak je povečanje aktivnosti indikatorskih encimov - laktat dehidrogenaze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze. Za septični šok je značilna tudi toksična poškodba jetrnih celic. Presnova bilirubina je motena, funkcija razstrupljanja se poslabša, sinteza albumina, ceruloplazmina, holinesteraze in faktorjev strjevanja krvi se zmanjša. To vodi do zlatenice, povečane zastrupitve, hipoproteinemije in koagulopatije. Zaradi delovanja toksinov, ki jih jetra ne nevtralizirajo, se razvije encefalopatija do kome. Akutna jetrna odpoved med šokom se najpogosteje razvije v prisotnosti predhodnih bolezni jeter, v ozadju katerih ishemija hitro povzroči smrt hepatocitov in nastanek žarišč nekroze v jetrnem parenhimu.

Osnovna načela zdravljenja odpovedi jeter:

• predpisovanje hepatoprotektorjev in antioksidantov;
• zmanjšana absorpcija strupenih produktov iz črevesja - eubiotiki, laktuloza, selektivna dekontaminacija; v primeru krvavitve iz prebavil je potrebno črevesje osvoboditi iz razlite krvi s čistilnim klistirjem;
• uporaba filtracijskih metod razstrupljanja.

kri

Šok poškoduje tudi kri kot tkivo. Motene so njegove transportne, puferske in imunske funkcije, prizadeta sta tudi sistem koagulacije in fibrinolize. Pri šoku se vedno razvije hiperkoagulacija in intenzivno nastajanje intravaskularnih krvnih strdkov, ki nastajajo predvsem v mikrovaskulaturi. Pri tem se porabljajo številni faktorji strjevanja krvi (trombociti, fibrinogen, faktor V, faktor VIII, protrombin) in njihova vsebnost v krvi se zmanjša, kar povzroči znatno upočasnitev strjevanja krvi. Hkrati s tem procesom se v že nastalih strdkih začne encimski proces razgradnje fibrinogena s tvorbo produktov razgradnje fibrinogena (FDP), ki imajo močan fibrinolitični učinek. Kri popolnoma preneha strjevati, kar lahko povzroči močne krvavitve iz vbodnih mest, robov rane in sluznice prebavil.

Pomembno vlogo pri motnjah hemokoagulacije igra zmanjšanje koncentracije antitrombina III in proteina C, zato je priporočljivo popraviti njihovo pomanjkanje. Koagulopatijo korigiramo z dajanjem sveže zamrznjene plazme ali posameznih koagulacijskih faktorjev. Trombocitopenija (manj kot 50 x 109/l) zahteva transfuzijo trombocitov.

Postopno zmanjšanje vsebnosti fibrinogena in trombocitov v kombinaciji s povečanjem ravni produktov razgradnje fibrinogena in topnih fibrinskih monomerov ter ustreznih kliničnih simptomov bi moralo biti osnova za diagnozo sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) in začetek posebne terapije. Sindrom DIC je zelo težko odpraviti in več kot 50% bolnikov umre zaradi nenehne krvavitve. Zaradi visoke umrljivosti zaradi tega pojava je treba pri bolnikih s šokom izvajati preventivno antikoagulantno zdravljenje. Načela zdravljenja DIC sindroma so predstavljena v posebnem poglavju.

centralni živčni sistem.

Pri vseh bolnikih s hudim šokom opazimo poškodbe funkcij centralnega živčnega sistema - motnje zavesti različnih stopenj, poškodbe centra termoregulacije, dihanja, vazomotorja in drugih avtonomnih centrov. Glavno merilo za motnje delovanja možganov je stopnja zavesti na Glasgowski lestvici manj kot 14 točk. Pri zdravljenju se uporabljajo zdravila, ki povečajo odpornost možganskih celic na hipoksijo.

srce

Pri šoku je srce eden od organov, ki nosi povečano breme za kompenzacijo nastalih motenj. Povečanje intenzivnosti srčne aktivnosti zahteva povečanje koronarnega krvnega pretoka in dostavo kisika v sam miokard. Medtem pa dolgotrajna hipotenzija in huda tahikardija vedno vodita do poslabšanja prekrvavitve koronarnih arterij; to v kombinaciji z metabolno acidozo in sproščanjem specifičnih srčnih depresivov poslabša kontraktilnost miokarda in povzroči nadaljnje zmanjšanje črpalne funkcije srca. in razvoj ireverzibilnega šoka. Ta se razvije hitreje pri bolnikih s sočasno koronarna bolezen srca. Razvoj srčnega popuščanja zahteva uporabo inotropne podpore.

Sindrom odpovedi več organov

Najpogosteje s šokom pride do resne disfunkcije ne enega "tarčnega organa", temveč več hkrati. Sindrom, ki se razvije, ko sta poškodovana dva ali več vitalnih organov, se imenuje sindrom večorganske odpovedi. Ta izraz se nanaša na disfunkcijo vitalnih organov, pri kateri je nemogoče samostojno vzdrževati homeostazo brez korekcije zdravil. Njegove klinične in laboratorijske manifestacije so predstavljene s kombinacijo zgoraj opisanih znakov poškodbe posameznih organov. Vendar večorganska odpoved ni preprosta vsota odpovedi različnih organov. Motnje v delovanju posameznih organov in sistemov se medsebojno poslabšajo, tvorijo nove "začarane kroge" in pospešujejo dekompenzacijo. Motnje homeostaze pri večorganski odpovedi zelo hitro postanejo ireverzibilne, zato je razvoj tega sindroma vedno znak končni fazi kakršen koli šok.

Kritične rezerve posameznih organov so različne. Pacient preživi s 15 % normalnim delovanjem jeter, 25 % delovanjem ledvic, 35 % številom rdečih krvničk in samo 45 % pljučnega tkiva. Človek je zelo občutljiv na izgubo plazme: izguba več kot 30% začetnega volumna povzroči smrt. Zato je infuzija tekočine še posebej pomembna na začetku zdravljenja šoka.

Kompleks ukrepov proti šoku mora biti namenjen normalizaciji disfunkcije živčnega, kardiovaskularnega in endokrinega sistema, dihalnih organov, presnovnih in izločevalnih procesov, preprečevanju zastrupitve, odpravljanju krvavitev in njihovih posledic. Obstajajo določene zahteve za terapijo proti šoku in oživljanje, ki se nanašajo na naslednje: enostavnost in splošna dostopnost uporabe, takojšnja manifestacija terapevtskega učinka, največji možni obseg. terapevtsko delovanje.

Paciente v stanju šoka priporočamo v suh in topel prostor - 22, 24°C. Če ni kontraindikacij, se priporočajo tople sladke pijače. Napaka je pokrivanje žrtev z grelnimi blazinami. V šoku in terminalnem stanju zaradi motenj krvnega obtoka v telesu trpi termoregulacija, zato lahko pregrevanje bolnikov negativno vpliva na njihovo splošno stanje. Poleg tega to preusmeri kri na periferijo, pri čemer biološka reakcija telesa teži k centralizaciji krvnega obtoka. Kontaktno ogrevanje (grelne blazine) je indicirano le pri daljšem ohlajanju (zamrzovanju). V kompleksu patogenetskega zdravljenja travmatskega šoka so najpomembnejši ukrepi za odpravo ali oslabitev bolečinskih impulzov. Počitek in dajanje narkotičnih analgetikov - promedol, pantopon in morfin (intravenozno) - zmanjšata bolečino. Ko pa sistolični tlak pade pod 70 mmHg. Umetnost. in bolezni dihal, je uporaba zdravila kontraindicirana. Njihova uporaba je kontraindicirana v primeru travmatske poškodbe možganov. Za lajšanje bolečin je treba široko uporabljati različne vrste novokainskih blokad: na mestu zloma, anestezija primera, vagosimpatična, interkostalna, paravertebralna, intrapelvična po Shkolnikovu itd. Kontraindikacije za novokainske blokade so terminalna stanja - preagonija, agonija in klinična smrt. Učinkoviti ukrepi proti šoku, ki zmanjšujejo pretok draženja v živčne centre, vključujejo imobilizacijo.

Transfuzija krvi - ena najpogostejših in večsmernih metod zdravljenja šoka. Posebna vrednost te metode je v tem, da transfuzirana kri dopolnjuje njeno pomanjkanje in ima hkrati večplasten stimulativni biološki učinek.

V primeru šoka se glede na stopnjo njegove resnosti izvede transfuzija krvi na različne načine: intravenozno, intraarterijsko. Te metode si ne smemo nasprotovati, temveč jih uporabljati glede na indikacije, pri hudem šoku in terminalnih stanjih pa je priporočljiva uporaba tako intraarterijske kot intravenske metode. Kri lahko dajemo s curkom ali kapljanjem.

Kar zadeva odmerjanje transfuzije krvi, je glede na resnost šoka približno priporočljivo: za stopnjo 1 do 500 ml, za stopnjo II-III 1000 ml, za stopnjo IV 1500-2000 ml. Odmerek je odvisen od količine izgubljene krvi, zato je treba poznati količino izgubljene krvi. Transfuzija krvi mora biti ustrezna, to je nadomestiti izgubo krvi. Hitrost dajanja je treba določiti tako, da ne preobremenimo desnega prekata in preprečimo morebiten pojav akutne dilatacije desnega prekata.

V primeru hudega šoka, ki se je razvil v ozadju znatne izgube krvi (poškodba trebuha, medenice), je priporočljivo injicirati kri hkrati v dve veni in v 1 minuti transfuzirati 100 ml krvi. Po izboljšanju hemodinamičnih parametrov se hitrost dajanja zmanjša na kapljanje - 30-60 kapljic na 1 minuto. Če se izvaja obsežna transfuzija krvi s citratom, je treba na vsakih 200-400 ml transfundirane krvi dati 5 ml 10% raztopine kalcijevega klorida. Priporočljivo je, da uporabite kri v pločevinkah, katerih rok uporabnosti ne presega 5 dni. V krvi z daljšim rokom trajanja se jih veliko izgubi. biološke lastnosti. Poleg transfuzije polne krvi se v primeru šoka transfuzirajo plazma, serum in raztopine za nadomestke krvi, ki se dajejo s kapljično metodo. Priporočljivo je uporabiti kombinacijo nadomestkov plazme: reopoliglukin, poliglukin, fiziološke raztopine s konzervirano krvjo. Kri predstavlja od 30 do 80 % glede na skupno količino drugih tekočin. Indicirana je zmerna hemodilucija s presežkom tekočine in krvi glede na celotno izgubo krvi. Pri velikih količinah vnesenih tekočin jih je treba segreti na telesno temperaturo, sicer je možen srčni zastoj zaradi mraza.

Za normalizacijo oslabljene hemodinamike s hudo hipotenzijo je priporočljivo intravensko dajanje tlačne snovi: norepinefrin ali mezaton. Vendar je njihova uporaba brez zadostnega nadomestila izgube krvi kontraindicirana. Od srčnih in toničnih zdravil je poleg norepinefrina in mezatona priporočljivo jemati efedrin, kofein, kordiamin, strofantin in korglikon. Kompleks protišok terapije vključuje intravensko dajanje vodotopnih vitaminov C, B^B6, PP in glukoze. V terapijo proti šoku je priporočljivo vključiti antihistaminike - pipolfen, difenhidramin, seduksen, ki imajo poleg antihistaminskega učinka izrazit pomirjujoč učinek in imajo visoke simpatične, desenzibilizacijske lastnosti. Uporaba kalcijevega klorida spodbuja kontrakcijo miokarda, uravnava prepustnost kapilar, tonizira vazomotorje, kar vodi do mobilizacije krvi iz depoja in zvišanja krvnega tlaka.

Presnovne motnje v šoku in terminalnih stanjih vodi v progresivno acidozo krvi, ki zahteva vključitev alkalizacije telesa v kompleks ukrepov proti šoku. V ta namen intravensko infundiramo do 200-300 ml 3-5% raztopine natrijevega bikarbonata, zlasti pri obsežnem drobljenju tkiva, predpišemo tudi poliglukin, ki ima rahlo alkalno reakcijo. Pri hudem šoku in terminalnih stanjih je indicirana hormonska terapija s kortikoidi. (hidrokortizon, prednizolon). Med šokom pride do motenj mikrocirkulacije, ki se izražajo v zmanjšanju gradienta mikrocirkulacije med arteriolami in venulami, padcu hitrosti pretoka krvi v kapilarah in postkapilarnih venulah do popolne staze, zmanjšanju površine delujočih kapilar in omejitvi transkapilarnega transport, pride do povečanja viskoznosti krvi, agregacije rdečih krvničk in migracije tekočine.delov krvi v tkivu, nastanek edema tkiva, močno zmanjšanje absorpcije. Ko se bolnikovo splošno stanje poslabša, ti pojavi napredujejo. Zato se zdravila, aplicirana ekstravaskularno med šokom in v terminalnem stanju, odložijo na mestu injiciranja, ne da bi imela terapevtski učinek. V terminalnem stanju je potrebno takojšnje zdravljenje kompleks oživljanja: umetna ventilacija, defibrilacija, zaprta masaža srca in intraarterijska transfuzija krvi. Pri oteženem dihanju izvajamo kontrolirano ventilacijo pljuč s kisikom. Ob prenehanju dihanja uporabimo umetno dihanje: vpihovanje zraka neposredno v dihalne poti (usta na usta, usta na nos) skozi dve plasti gaze ali zračno cev. Najboljša metoda je intubacija z mišičnimi relaksanti in kontrolirano dihanje z anestezijo in dihalnimi aparati s kisikom. Če se spontano dihanje ne vzpostavi po 8-12 urah, je treba uporabiti traheostomo. Pri nekaterih poškodbah (obostranski zlomi reber, visoka poškodba hrbtenjače, poškodba sapnika) je potrebno nadzorovano dihanje izvajati do pojava znakov zunanjega dihanja.

Pri zagotavljanju predmedicinske in prve medicinske pomoči masaža srca proizvedeno z zaprto (indirektno) metodo. Pri zagotavljanju usposobljenih in specializirano pomočČe je 3-5 minutna indirektna masaža neuspešna, je indicirana odprta (direktna) masaža srca.

Pri ponovni vzpostavitvi srčne aktivnosti po začasni prekinitvi in ​​dolgotrajni hipotenziji je priporočljivo hlajenje (lokalna hipotermija) glave, da se ohrani vitalna aktivnost možganskih centrov v hipoksičnih pogojih.

Če povzamem, kar je bilo povedano o zdravljenju travmatski šok, je treba poudariti naslednje točke, ki v veliki meri določajo učinkovitost terapije - pravočasnost ukrepov, kompleksnost vpliva, doslednost, diferenciacija terapije proti šoku.

Ukrepi proti šoku veljajo za pravočasne, ko se z blago stopnjo šoka začnejo v 15-30 minutah, s hudim šokom - v 5-10 minutah, s terminalnim stanjem - takoj. Odstopanje od teh rokov poslabša izid. Pomembno je upoštevati interval med dajanjem zdravil. Nepravilna je uporaba samo ene transfuzije krvi brez kombinacije z drugimi patogenetsko zasnovanimi terapevtskimi komponentami, pa tudi izolirana uporaba katerega koli protišoknega ukrepa (lajšanje bolečin itd.).

Ponesrečenci v šoku niso transportni.

Priporočljivo je, da kirurški poseg izvedete po tem, ko je bolnik iz šoka in se hemodinamski parametri stabilizirajo. Če pa se notranja krvavitev nadaljuje ali se na okončino namesti podveza ali pride do asfiksije, se operacija začne takoj, dokler šok ni okrnjen, med operacijo pa se nadaljujejo ukrepi proti šoku.

Kirurški posegi pri poškodovancih v stanju šoka v pomembnem odstotku povzročijo smrt. Zato je zelo pomembno, prvič, razjasniti indikacije, kontraindikacije in čas za kirurške posege, zlasti v primerih poškodb okončin; drugič, zagotavljanje varnosti kirurških posegov v ogrožajočih stanjih. Odložene operacije (pozneje od 2-4 ur) se lahko izvajajo na žrtvah, če anatomske motnje ne predstavljajo neposredne nevarnosti za njihovo življenje, na primer z odprtimi in zaprtimi zlomi kosti, brez obsežnih okvar mehkih tkiv in krvavitev. V teh primerih je prva stvar, ki jo morate storiti, spraviti žrtev iz šoka. Če pa tega ni mogoče storiti v naslednjih 3-4 urah in so obeti v zvezi s tem dvomljivi, je treba operacijo izvesti brez nadaljnjega odlašanja. pri čemer kirurški poseg mora biti strogo omejen nabor vitalnih ukrepov z minimalnim vložkom časa. Vendar pa terapije proti šoku, ki se izvaja pred operacijo, ne smete prekiniti niti med operacijo niti po njej. Le s stabilnim okrevanjem po šoku se lahko prekliče.

Travmatologija in ortopedija. Yumashev G.S., 1983

V prvih desetletjih 20. stoletja je bil glavni vzrok smrti bolnikov s hudo travmo predvsem travmatski šok, po drugi svetovni vojni pa so usodo bolnikov s politravmo odločale predvsem bolezni, ki so bile posledica šoka. Med korejsko vojno je šlo predvsem za šok ledvice, pozneje za šok pljuč ali sindrom dihalne stiske pri odraslih in končno, dandanes, za odpoved več organov. Te spremembe v vzrokih smrti zaradi nesreč, ki so se zgodile v zadnjih 50 letih, so povezane z napredkom medicine, predvsem z novimi možnostmi zdravljenja šoka, zato je v klinikah v razvitih državah glavni vzrok smrti odpoved posameznih organov. in odpoved sistemov ali več organov.

Analiza umrljivosti žrtev politravme kaže, da sta glavna vzroka smrti zaradi poškodb v domačih zdravstvenih ustanovah še vedno šok in izguba krvi, ukrepi za učinkovito zdravljenje šoka pa so nezadostni. Nekatere bolnike bi lahko rešili, če bi bila v prvih urah po hospitalizaciji organizirana pravočasna diagnoza in zdravljenje bolnika.

Glavni vzroki umrljivosti so neustrezna opremljenost protišok oddelka, slaba usposobljenost in organizacija dela zdravstvenega osebja v prvi »zlati uri« po hospitalizaciji. Cowley je že leta 1971 identificiral "zlato uro v šoku" - časovno obdobje, potrebno za začetne diagnostične in terapevtske ukrepe. Začetno diagnozo in stabilizacijo vitalnih znakov kot začetni ukrep je treba opraviti v tej uri, da preprečimo podaljšanje šoka in s tem kasnejše zaplete. To lahko dosežemo le s sodelovanjem učinkovitega tima specialistov in s čim krajšim časom zdravljenja na dobro opremljenem šok oddelku.

Šok oddelki so že od nekdaj obvezni sestavni del naprednih terenskih vojaških medicinskih ustanov, kar potrjuje pomen teh enot za uspešno zdravljenje poškodovancev. V sodobnih travmatoloških klinikah v razvitih državah dajejo velik pomen tudi organizaciji dela protišok oddelkov (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

V ukrajinskih zdravstvenih ustanovah, ki nudijo nujno oskrbo, so oddelki proti šoku odsotni ali pa so izgubili pomen. Tudi v urgentnih bolnišnicah zdravstvena oskrba, ki se ukvarjajo z zagotavljanjem nujne medicinske oskrbe 24 ur na dan, oddelki proti šoku ne izpolnjujejo sodobnih zahtev za takšne enote.

Nekateri naši strokovnjaki menijo, da taki oddelki niso potrebni, saj bi morali bolnike v resnem stanju poslati v operacijsko sobo ali enoto intenzivne nege, vendar to izključuje možnost. sodobna diagnostika, ki se v takšnih primerih izvaja primitivno, na ravni čutil dežurnega kirurga. Poleg tega je na oddelku za intenzivno nego vedno veliko hudo bolnih bolnikov, hospitalizacija drugega bolnika tam v stanju šoka pa osebju ne omogoča, da bi se mu maksimalno posvetili.

1. V naprednih državah je v vsaki travmatološki kliniki (Unfallchirurgie) odprt oddelek proti šoku za tiste, ki so hospitalizirani v stanju šoka, katerih zdravniki rešujejo naslednje težave: Ohranjanje ali obnova vitalnih funkcij (spremljanje kardiovaskularne aktivnosti, umetno dihanje, infuzijsko in transfuzijsko zdravljenje);

2. Primarna diagnostika (radiografija, računalniška tomografija, sonografija, angiografija, laboratorijska diagnostika);

3. Izvajanje reševalnih operacij (intubacija, drenaža plevralne votline, venesekcija, urgentna torakotomija, traheostomija).

Upoštevati je treba, da se vse dejavnosti lahko izvajajo hkrati, kar posledično postavlja posebne zahteve za protišok oddelek.

Na primer, od 300 bolnikov, zdravljenih na dunajski kliniki Unfallchiruigie v letih 1995-1998, je bila rentgenska slika prsnega koša na oddelku proti šoku opravljena pri vseh 300 bolnikih, sonografija - 259, računalniška tomografija lobanje - 227, prsnega koša - 120, medenice. - 78, abdomen - 119, hrbtenica - 58, angiografija - 59 bolnikov.

Na oddelku proti šoku naših zdravstvenih ustanov je primarna diagnostika, razen laboratorijske, zaradi pomanjkanja ustrezne opreme nemogoča, zato je treba za diagnostične študije hudo bolnega bolnika voditi po nadstropjih in prostorih, v katerih živi. se lahko konča.

Za zmanjšanje dnevne umrljivosti zaradi poškodb je treba sprejeti tudi ukrepe za izboljšanje diagnostike in obravnave poškodovancev v »prvi zlati uri šoka«, zato izboljšati opremljenost in organizacijo dela protišok oddelkov.

Protišok oddelek naj bo blizu vhoda v bolnišnico, poleg prostora za registracijo pacientov in urgentnega oddelka, nedaleč od urgentne operacijske sobe. To zagotavlja takojšen začetek zdravljenja in preprečuje dolgotrajen transport pacienta po bolnišnici. Tu lahko kadarkoli izvajamo ukrepe oživljanja, po potrebi pacienta odpeljemo v bližnjo operacijsko sobo, nato pa ponovno nadaljujemo z intenzivno nego, da se bolnikovo stanje stabilizira.

Šok oddelek je osrednji prostor s sosednjimi prostori za napredno diagnostiko (npr. rentgen, računalniška tomografija) in specialno zdravljenje. Sam prostor naj ima minimalno površino 30 m2 in minimalno višino 3 m, bolnik s težjimi poškodbami pa naj leži v središču prostora na vozičku s prostimi rokami. To je potrebno, da ga lahko pregleda več zdravnikov različnih specialnosti hkrati. Prostor mora biti dobro osvetljen in imeti neodvisen sistem za uravnavanje temperature ali grelne elemente. Treba je zagotoviti pravilno shranjevanje oblačila, dragocenosti in biološki materiali, ki pripadajo bolniku.

Potrebščine in oprema, potrebna za različne postopke članov ekipe, morajo biti jasno prikazani, dobro označeni in shranjeni v neposredni bližini tistih članov ekipe, ki jih morda potrebujejo. Optimalna oprema protišok komore mora biti naslednja:

1. Rentgenski aparat, s katerim lahko kadar koli v dnevu izvajate raziskave, vključno z angiografijo in kateterembolizacijo. Rentgenski aparat se zlahka premika v vseh ravninah in se po uporabi odstrani v nedelovnem položaju izven območja delovanja reanimacije, da ne moti njihovega dela. Ker sta potrebna tako diagnostika kot nujna terapija, je v osnovni opremi tudi zadostno število zaščitnih predpasnikov, ki so vedno pri roki. Pri oskrbi pacienta mora vsak član ekipe nositi tak predpasnik.

Rentgenske slike bolnika s poškodbo prsnega koša je treba narediti v prvih 5 minutah; Še preden bolnik pride, mora biti na mizi v protišok oddelku, kjer je sprejet, na mizi rentgenski posnetek.

2. Mobilni ultrazvočni aparat je nameščen tako, da ga je mogoče transportirati do pacienta. Za razliko od mnogih drugih evropskih držav se ultrazvočne diagnostične travmatološke preiskave izvajajo v velikih travmatoloških centrih v Nemčiji. Njegova prednost je, da ta diagnostična metoda mogoče kadar koli, tudi na šok oddelku.

Ultrazvočna diagnostika olajša hkratno diagnozo in ima prednost predvsem v tem, da se lahko ponavljajoče preiskave izvajajo na protišok oddelku in med operacijo.

3. Prenosna naprava za Dopplerjevo ehografijo z baterijskim napajanjem. Dopplerjevo ehografijo uporabimo v vseh primerih, ko pri bolniku s politravmo pulza ne zaznamo. To je lahko posledica oslabitve pulza med hemoragičnim šokom ali poškodbe žil. Če to ne povzroči nedvoumnega signala, je potrebna angiografija.

4. Anestezijski aparat in monitor.

5. Sesalni sistem.

6. Hladilnik za zdravila in depo krvi, ki naj vsebuje večje število ohranjenih rdečih krvničk.

7. Termo omarica za segrevanje raztopin in krvi. Vedno mora biti pripravljena zadostna količina toplih raztopin za infuzijsko terapijo, potrebno število sistemov za transfuzijo krvi in ​​krvnih nadomestkov. V vsakem oddelku proti šoku mora biti toplotna omara, kot je hladilnik za shranjevanje zdravil.

8. Voziček z vsemi najpomembnejšimi zdravili in vsem potrebnim za intubacijo. Vsa zdravila in obloge se nahajajo v lahko dostopnih škatlah v zaščitni embalaži.

9. Stojalo s predali za zdravila.

10. Delovna svetilka.

11. Računalnik naj bo v enoti proti šoku, saj bolniki s TBI na mehanskem prezračevanju potrebujejo občasne kontrolne študije. CT skener je lahko nameščen v bližini šok oddelka, vendar to otežuje nujno diagnozo.

Protišok oddelek mora biti opremljen s kisikom, kompleti sterilnih instrumentov za venesekcijo, Bullau drenažo, punkcijo subklavialne vene, intubacijo, konikotomijo (traheotomijo), laparocentezo.

Za učinkovito zdravljenje šoka in preprečevanje poznih zapletov mora biti osebje travmatološke ekipe usposobljeno za izvajanje primarna diagnoza in stabilizacijo vitalnih funkcij v 1 uri.

Dežurna ekipa specialistov mora težko poškodovanca pričakati na vhodu v urgentno ambulanto, medtem ko več zdravnikov in medicinskih sester hkrati, brez podvajanja, oskrbuje bolnika, za kar mora biti izdelana metodologija zagotavljanja pomoči. najmanjša podrobnost.

Tako je za zmanjšanje dnevne umrljivosti zaradi poškodb potrebno sodobno odpreti in opremiti oddelke proti šoku, sistematično usposobiti dežurne ekipe za sprejem bolnikov s hudimi kombiniranimi poškodbami in jih prenesti na horizontalno raven dela. H. Tscherne (1998) priporoča takšno porazdelitev nalog med dežurnimi specialisti klinike Hannover Unfallchiruigie ob sprejemu huje poškodovanca s travmo.

Odgovorni dežurni kirurg:

1. Pregled, določitev diagnostičnega zaporedja, imenovanje rentgenskih žarkov prsnega koša, medenice in lobanje.

2. Odločitev o konziliju, nadzor in vodenje postopkov, nadaljnja dosledna diagnostika.

3. Nadaljevanje diagnostike in zdravljenja, ocena rentgenskih posnetkov, obveščanje operacijske sobe ali bolnišnice za intenzivno nego o pripravah na sprejem bolnika.

4. Nadzor in vodenje specialistov pri rentgenskih preiskavah, sonografiji, računalniška tomografija, priprava na operacijo, izvajanje operacij.

Prvi dežurni travmatolog:

1. Venesekcija (velika vena safena), transfuzija 2000 ml Ringerjeve raztopine in 100 ml natrijevega bikarbonata, določitev potreb po krvi in ​​naročilo konzervirane krvi, nujne preveze, repozicija in imobilizacija zlomov.

2. Torakalna drenaža, abdominalna sonografija ali izpiranje.

3. Opazovanje torakalne in abdominalne drenaže, če je začetni hemoglobin pod 8,5 g%, naročite 5 enot. krvi.

Izvajanje infuzijske terapije, spremljanje izločanja urina, vzdrževanje krvnega obtoka, obveščanje osebja v operacijski dvorani, priprava na operacijo.

Sprejemni zdravnik:

1. Odvzem 35 ml krvi za laboratorijske raziskave, krvni plini.

2. Kontrola krvnega obtoka, snemanje vseh vstavljenih katetrov, zdravil, preiskav, nevrološki pregled.

3. Upoštevanje vrednosti analiz in evidentiranja. Izvajanje plinske analize krvi, dokumentiranje vseh izvedenih aktivnosti.

4. Določitev resnosti bolnikovega stanja na podlagi podatkov o pregledu. Izpolnjevanje dokumentacije za sprejem bolnika.

Zdravnik oddelka za šok:

1. Merjenje krvnega tlaka, pulza in dokumentacija. Sprejem in dokumentiranje dogodkov pred sprejemom v ambulanto.

2. Spodbujanje ideje o posvetovanju, pomoč pri terapiji proti šoku.

3. Infuzijska terapija, pomoč pri transfuziji krvi.

4. Pomoč pri antišok terapiji, vstavitev katetra v femoralno arterijo. Pomoč anesteziologu. Beleženje volumna transfundirane tekočine in volumna tekočine, sproščene iz mehurja.

Prva medicinska sestra:

1. Slečenje, umivanje in britje vratno-ramenskega predela, odvzem krvi, navzkrižno testiranje za transfuzijo krvi.

2. Asistiranje pri izvedbi torakalne drenaže.

3. Določanje trombocitov in krvnih plinov. Izpolnjevanje začasnih kart za beleženje šokov.

4. Pogovor z anesteziološkim osebjem o oskrbi in stanju bolnika med 30 - 60 minutno transfuzijo krvi.

5. Prenos te dejavnosti na anesteziologa.

Druga medicinska sestra:

1. V odsotnosti anesteziologa pomoč pri slačenju.

2. Izvajanje infuzijske terapije, namestitev manšete za merjenje pritiska, izvajanje kontinuirane infuzijske terapije.

4. Izpolnjevanje potnega dela anamneze (sprejem osebnosti), razjasnitev naslova, sprejem dragocenosti, ogrevanje bolnika.

5. Vklopite grelnik krvi in ​​spremljajte infuzijsko terapijo.

6. Prenos primera anesteziološkemu osebju.

Anesteziolog:

1. Intubacija, vnos sonde v želodec, kontrola dihanja, centralni dostop do vene.

2. Nadzor krvnega obtoka, beleženje.

3. Kontrola dihanja in krvnega obtoka.

4. Protišok terapija in ocena krvnega obtoka in izločanja urina.

5. Nadaljevanje terapije proti šoku, anestezija.

Anesteziolog:

1. Pomoč pri intubaciji in infuzijski terapiji.

2. Določanje krvne skupine in kompatibilnosti, merjenje centralnega venskega tlaka.

3. Protokol izločanja urina in transfuzije krvi, priprava tople krvi za transfuzijo.

4. Spremstvo in pomoč.

5. Ogrevanje krvi, pomoč pri transfuziji in izvajanje transfuzije.

6. Pomoč pri anesteziji in protišok terapiji, priprava in ogrevanje vzmetnic.

Izkušnje klinik Unfallchirurgie so pokazale, da organizacija in sodobna oprema oddelka proti šoku, prenos kadrovskega dela na horizontalno raven omogoča zmanjšanje umrljivosti zaradi poškodb.

Anafilaktični šok (koda ICD T78.2) je hitra generalizirana alergijska reakcija, ki neposredno ogroža človekovo življenje in se lahko razvije v nekaj sekundah.

Pomembno! Kljub dejstvu, da skupna stopnja umrljivosti med razvojem anafilaktičnega šoka ne presega 1%, v hudi obliki običajno doseže 90%, če ni nujne pomoči v prvih minutah.

Anafilaktični šok je zelo nevarna alergijska reakcija, ki ogroža človeško življenje

Zato je treba to temo obravnavati celovito. Anafilaktične reakcije se praviloma razvijejo po drugi ali naslednjih interakcijah z določeno snovjo. To pomeni, da se po enkratnem stiku z alergenom običajno ne pojavi.

Splošni simptomi

Razvoj anafilaktičnega šoka lahko traja 4-5 ur, vendar v nekaterih primerih pride do kritičnega stanja nekaj sekund po stiku z alergenom. Pri nastanku šok reakcije ne igra nobene vloge niti količina snovi niti način, kako je vstopila v telo. Tudi zaradi stika z mikrodozami alergena je možen razvoj anafilaksije. Če pa je alergen prisoten v velike količine, to pa seveda pripomore k poslabšanju razmer.

Prvi in ​​najpomembnejši simptom, ki daje razlog za sum na anafilaksijo, je ostra, močna bolečina na območju ugriza ali injekcije. V primeru peroralne uporabe alergena je bolečina lokalizirana v trebuhu in hipohondriju.

Dodatni znaki razvoja kliničnega anafilaktičnega šoka so:

• velika oteklina tkiva na območju stika z alergenom;

Posledice anafilaktičnega šoka - oteklina

• srbenje kože, ki se postopoma širi po telesu;
• močan padec krvnega tlaka;
• bleda koža, modrikaste ustnice in okončine;
• povečan srčni utrip in dihanje;
• blodnjave motnje, strah pred smrtjo;
• pri jemanju snovi peroralno - mehko blato, slabost, otekanje sluznice ustne votline, bruhanje, driska, otekanje jezika;
• motnje vida in sluha;
• krč grla in bronhijev, zaradi česar se žrtev začne dušiti;
• omedlevica, motnje zavesti, konvulzije.

Vzroki

Anafilaktični šok se razvije pod vplivom številnih različnih dejavnikov, od katerih so glavni navedeni spodaj:

• Živilski izdelki

1. Aromatični dodatki: konzervansi, številna barvila, ojačevalci okusa in arome (bisulfiti, agar-agar, tartrazin, mononatrijev glutamat);
2. Čokolada, orehi, kava, vino (vključno s šampanjcem);
3. Sadje: citrusi, jabolka, jagode, banane, suho sadje, jagode;
4. Morski sadeži: kozice, raki, ostrige, raki, jastogi, skuša, tuna;
5. Beljakovine: mlečni izdelki, govedina, jajca;
6. Žita: stročnice, pšenica, rž, manj pogosto - riž, koruza;
7. Zelenjava: zelena, rdeči paradižnik, krompir, korenje.

Anafilaktični šok se lahko pojavi celo zaradi uživanja zelenjave, kot je rdeči paradižnik ali korenje

• Zdravila

1. Antibakterijsko: serije penicilina in cefalosporina, pa tudi sulfonamidi in fluorokinoloni;
2. Nesteroidna protivnetna in analgetična zdravila: paracetamol, analgin, amidopirin;
3. Hormonska zdravila: progesteron, insulin, oksitocin;
4. Kontrastna sredstva: barij, pripravki, ki vsebujejo jod;
5. Cepiva: proti tuberkulozi, proti hepatitisu, proti gripi;
6. Serumi: antitetanusni, antirabični in antidifterični;
7. Mišični relaksanti: norkuron, sukcinilholin, tracrium;
8. Encimi: kimotripsin, streptokinaza, pepsin;
9. Krvni nadomestki: albumin, reopoliglukin, poliglukin, stabizol, refortan;
10. Lateks: rokavice za enkratno uporabo, instrumenti, katetri.

Nasvet! Anafilaktični šok pri otrocih, ki se še ni zgodil, vendar se teoretično lahko razvije, včasih postane prava "grozljivka" za starše. Zaradi tega poskušajo otroka zaščititi pred "možnimi alergeni" na vse mogoče (in pogosto nepredstavljive) načine. Vendar tega ne bi smeli storiti, saj imunski sistem Otrok se mora za normalen razvoj srečevati z različnimi snovmi in materiali, ki nas v življenju obdajajo.

Še vedno se ne boste mogli skriti pred vsemi nevarnostmi, vendar lahko s previdnostjo zelo hitro poškodujete svojega otroka. Ne pozabite, da je zmernost dobra v vsem!

Otroka ne smete vnaprej zaščititi pred vsemi možnimi alergeni, saj lahko to le škoduje otroku

• Rastline

1. Trave: regrat, ambrozija, pšenična trava, pelin, kopriva, kvinoja;
2. Listavci: topol, lipa, breza, javor, leska, jesen;
3. Rože: lilija, vrtnica, gladiola, orhideja, marjetica, nagelj;
4. Iglavci: jelka, bor, macesen, smreka;
5. Kmetijske rastline: sončnice, gorčica, hmelj, žajbelj, ricinus, detelja.

• Živali

1. Helminti: pinworms, okrogli črvi, whipworms, trichinella;
2. Pikajoče žuželke: ose, sršeni, čebele, mravlje, komarji, uši, bolhe, stenice, klopi; pa tudi ščurki in muhe;
3. Domače živali: mačke, psi, zajci, hrčki, morski prašički (kosi kože ali dlake); kot tudi perje in puh papig, rac, kokoši, golobov, gosi.

Patogeneza

Patologija gre skozi tri zaporedne stopnje oblikovanja:

• Imunološki – po stiku alergena z imunskimi celicami se sprostijo Ig E in Ig G – specifična protitelesa. Povzročajo močno sproščanje vnetnih dejavnikov (histamin, prostaglandini in drugi). Protitelesa povzročijo množično sproščanje vnetnih dejavnikov (histamin, prostaglandini in drugi);
• Patokemični - vnetni dejavniki se širijo po tkivih in organih, kjer povzročajo motnje v njihovem delovanju;
• Patofiziološki - motnje normalnega delovanja organov in tkiv so lahko izrazito izražene, do nastanka akutne oblike srčnega popuščanja in celo v nekaterih primerih - srčnega zastoja.

Anafilaktični šok pri otrocih in odraslih se pojavi z enakimi simptomi in je razvrščen:

• Glede na resnost kliničnih manifestacij:

1. Krvni tlak - znižan na 90/60;
2. Izguba zavesti - možna je kratkotrajna omedlevica;
3. Učinek terapije je enostaven za zdravljenje;
4. Obdobje prekurzorjev je približno min. (pordelost, srbenje kože, izpuščaj (urtikarija), pekoč občutek po telesu, hripavost in izguba glasu z otekanjem grla, Quinckejev edem različnih lokalizacij).

Žrtev uspe opisati svoje stanje, pritožuje se zaradi: omotice, hude šibkosti, bolečine v prsih, glavobola, zmanjšanega vida, pomanjkanja zraka, tinitusa, strahu pred smrtjo, otrplosti ustnic, prstov, jezika; kot tudi bolečine v spodnjem delu hrbta in trebuhu. Očitna je bledica ali modrikastost kože obraza. Nekateri doživijo bronhospazem – izdih je otežen, piskajoče dihanje je slišati že od daleč. V nekaterih primerih se pojavijo bruhanje, driska in nehoteno uriniranje ali defekacija. Pulz je nitast, srčni utrip je povišan, srčni toni so prigušeni.

Med lahka oblika anafilaktični šok lahko povzroči, da oseba izgubi zavest

1. Krvni tlak - znižan na 60/40;
2. Izguba zavesti - blizu minusa;
3. Učinek terapije je zapoznel, potrebno je opazovanje;
4. Obdobje prekurzorjev je približno 2-5 minut. (omotica, bleda koža, urtikarija, splošna šibkost, tesnoba, bolečine v srcu, strah, bruhanje, Quinckejev edem, zadušitev, lepljiv hladen znoj, cianoza ustnic, razširjene zenice, pogosto nehoteno odvajanje blata in uriniranje).
5. V nekaterih primerih se razvijejo konvulzije - tonične in klonične, nato pa žrtev izgubi zavest. Nitasti utrip, tahikardija ali bradikardija, topi srčni toni. V redkih primerih se razvije krvavitev: nosna, gastrointestinalna, maternična.

Huda oblika (maligna, fulminantna)

1. Krvni tlak: sploh ni določen;
2. Izguba zavesti: več kot 30 minut;
3. Rezultati zdravljenja: brez;
4. Predhodno obdobje; v nekaj sekundah. Žrtev se nima časa pritoževati nad občutki, ki se pojavijo, zelo hitro izgubi zavest. Urgentna oskrba v primeru anafilaktičnega šoka te vrste mora biti nujno, sicer je smrt neizogibna. Žrtev je izrazito bleda, iz ust se izloča penasta snov, na čelu so vidne velike kapljice znoja, opazna je difuzna cianoza kože, zenice so razširjene, značilni so krči - tonični in klonični, dihanje z razširjeno izdih je žvižgajoč. Pulz je nitast, praktično ni otipljiv, srčni toni niso slišni.

Ponavljajoči ali dolgotrajni potek, za katerega so značilne ponavljajoče se epizode anafilaksije, se pojavi, ko alergen še naprej vstopa v telo brez bolnikove vednosti

• Glede na klinične oblike:

1. Asfiksični - žrtev prevladuje pojav bronhospazma in simptomov respiratorne odpovedi (težko dihanje, zasoplost, hripavost), pogosto se razvije Quinckejev edem (larinks lahko nabrekne do absolutne nezmožnosti fiziološkega dihanja);
2. Trebuh - prevladuje bolečina v predelu trebuha, podobna kot pri akutnem vnetju slepiča, pa tudi pri perforirani želodčni razjedi. Ti občutki nastanejo zaradi krčev gladkih mišic črevesne stene. Bruhanje in driska sta pogosta;
3. Cerebralna - razvije se otekanje možganov in njihovih membran, ki se kaže v obliki konvulzij, slabosti in bruhanja, ki ne olajšajo, pa tudi stanja stuporja ali kome;
4. Hemodinamični - najprej se pojavi bolečina v predelu srca, podobna srčnemu infarktu, pa tudi izjemno močan padec krvnega tlaka.
5. Generalizirano (ali tipično) - opaženo v večini primerov in se kaže v kompleksu simptomov bolezni.

Diagnostika

Vsa dejanja v primeru anafilaktičnega šoka, vključno z diagnozo, morajo biti čim hitrejša, da se lahko pomoč zagotovi pravočasno. Navsezadnje bo napoved za bolnikovo življenje neposredno odvisna od tega, kako hitro bo prejel prvo in kasnejšo zdravniško oskrbo.

Opomba! Anafilaktični šok je kompleks simptomov, ki ga lahko pogosto zamenjamo z drugimi boleznimi, zato bo podrobna anamneza najpomembnejša pri postavitvi diagnoze!

Laboratorijske študije določajo:

• IN klinična analiza kri:

1. anemija (zmanjšano število rdečih krvničk),
2. levkocitoza (povečano število belih krvnih celic),
3. eozinofilija (povečano število eozinofilcev).

Ob prvih znakih se morate takoj posvetovati z zdravnikom!

• Pri biokemičnem krvnem testu:

1. zvišanje jetrnih encimov (AST, ALT), bilirubina, alkalne fosfataze;
2. povečani ledvični parametri (kreatinin in sečnina);

• Rentgenska slika prsnega koša kaže intersticijski pljučni edem.
• Encimski imunski test razkriva specifične Ig E in Ig G.

Nasvet! Če je bolniku, ki je utrpel anafilaktični šok, težko odgovoriti, po katerem se počuti "slabo", bo moral obiskati alergologa, da predpiše teste alergije.

Zdravljenje

Prvo pomoč pri anafilaktičnem šoku (predmedicinska pomoč) je treba zagotoviti na naslednji način:

• Preprečite, da bi alergen vstopil v telo žrtve - nanesite stiskalni povoj na ugriz, odstranite želo žuželke, na mesto injiciranja ali ugriza položite obkladek z ledom itd.;
• Pokliči reševalno vozilo(v idealnem primeru ta dejanja izvajajte vzporedno);
• Žrtev položite na ravno površino in dvignite noge (na primer z zvito odejo);

Pomembno! Ponesrečenčeve glave ni treba položiti na blazino, saj se s tem zmanjša prekrvavitev možganov. Priporoča se odstranitev zobne proteze.

• Žrtvino glavo obrnite na stran, da preprečite aspiracijo bruhanja.
• Zagotovite svež zrak v prostoru (odprite okna in vrata);
• Potipajte utrip, preverite spontano dihanje (prislonite ogledalo na usta). Pulz se najprej preveri v območju zapestja, nato (če ga ni) - v arterijah (karotidna, femoralna).
• Če utrip (ali dihanje) ni zaznan, nadaljujte s tako imenovano indirektno masažo srca - za to morate stisniti ravne roke in jih položiti med spodnjo in srednjo tretjino prsnice žrtve. Izmenično 15 ostrih pritiskov in 2 intenzivnih vdihov v nos ali usta žrtve (načelo "2 do 15"). Če aktivnosti izvaja samo ena oseba, ravnajte po principu »1 do 4«.

V primeru anafilaktičnega šoka glave žrtve ne smete položiti na blazino - to bo zmanjšalo oskrbo možganov s krvjo.

Te manipulacije ponavljajte neprekinjeno, dokler se ne pojavita utrip in dihanje ali dokler ne prispe rešilec.

Pomembno! Če je žrtev otrok, mlajši od enega leta, se stiskanje izvaja z dvema prstoma (drugim in tretjim), frekvenca pritiskanja pa mora biti od 80 do 100 enot / min. Starejši otroci naj izvajajo to manipulacijo z dlanjo ene roke.

Ukrepi medicinske sestre in zdravnika pri lajšanju anafilaktičnega šoka vključujejo:

• Spremljanje vitalnih funkcij - krvni tlak, pulz, EKG, saturacija s kisikom;
• Kontrola prehodnosti dihalnih poti - čiščenje ust od bruhanja, trojni manever odstranitve spodnje čeljusti (Safara), intubacija sapnika;

Opomba! V primeru hudega otekanja in spazma glotisa je lahko indicirana konikotomija (ki jo opravi zdravnik ali bolničar - grlo se prereže med krikoidnim in ščitničnim hrustancem) ali traheotomija (strogo v zdravstveni ustanovi);

• Dajanje 0,1% raztopine adrenalinijevega klorida v količini 1 ml (razredčeno z natrijevim kloridom do 10 ml in, če je znana lokacija alergena - ugriz ali injekcija) - injiciramo subkutano);
• Dajanje (iv ali sublingvalno) 3-5 ml raztopine adrenalina;
• Dajanje preostale raztopine adrenalina, raztopljenega v 200 ml natrijevega klorida (kapalno, intravensko, pod nadzorom krvnega tlaka);

Pomembno! Medicinska sestra se mora spomniti, da se intravensko dajanje epinefrina prekine, ko je tlak že v mejah normale.

• Algoritem ukrepov za anafilaktični šok med drugim vključuje dajanje glukokortikosteroidov (deksametazon, prednizolon);

Bolnik z anafilaktičnim šokom je pod stalnim nadzorom medicinskega osebja

• Uporaba pri hudi respiratorni odpovedi: 5-10 ml 2,4% raztopine Eufillina;
• Uporaba antihistaminikov - Suprastin, Difenhidramin, Tavegil;

Opomba! Antihistaminiki za anafilaktični šok se dajejo z injekcijo, nato pa bolnik preide na tablete.

• Vdihavanje 40% navlaženega kisika (4-7 l/min.);
• Da bi se izognili nadaljnji prerazporeditvi krvi in ​​nastanku akutne vaskularne insuficience - intravensko dajanje koloidnih (Gelofusin, Neoplasmazhel) in kristaloidnih (Plasmalit, Ringer, Ringer-laktat, Sterofundin) raztopin;
• Dajanje diuretikov (indicirano za lajšanje pljučnega in možganskega edema - furosemid, torasemid, manitol).
• Predpisovanje antikonvulzivov za cerebralna oblika bolezni (10-15 ml 25% magnezijevega sulfata in pomirjevala - Relanium, Sibazon, GHB).

Opomba! Hormonska zdravila in zaviralci histamina pomagajo lajšati simptome alergije v prvih treh dneh. Toda še dva tedna mora bolnik nadaljevati z desenzibilizacijsko terapijo.

Po odpravi akutnih simptomov bo zdravnik bolniku predpisal zdravljenje v enoti za intenzivno nego ali intenzivno nego.

Zapleti in njihovo zdravljenje

Anafilaktični šok najpogosteje ne mine brez sledu.

Po olajšanju respiratornega in srčnega popuščanja ima lahko bolnik še naprej številne simptome:

• letargija, letargija, šibkost, slabost, glavoboli - uporabljajo se nootropna zdravila (Piracetam, Citicoline), vazoaktivna zdravila (Ginko biloba, Cavinton, Cinnarizine);
• bolečine v sklepih, mišicah, trebuhu (uporabite analgetike in antispazmodike - No-shpa, Ibuprofen);
• vročina in mrzlica (če je potrebno, zdravljenje z antipiretiki - Nurofen);
• zasoplost, bolečine v srcu - priporočljiva je uporaba kardiotropnih zdravil (ATP, Riboksin), nitratov (Nitroglicerin, Isoket), antihipoksičnih zdravil (Meksidol, Tiotriazolin);
• dolgotrajna hipotenzija (nizek krvni tlak) - olajša se z dolgotrajnim dajanjem vazopresorskih zdravil: mezaton, adrenalin, dopamin, norepinefrin;
• infiltrati na mestu stika z alergenom - lokalno so predpisana hormonska mazila (hidrokortizon, prednizolon), mazila in geli z resorpcijskim učinkom (Troxevasin, Lyoton, heparinsko mazilo).

Dolgotrajno opazovanje bolnika po anafilaktičnem šoku je obvezno, saj lahko številni ljudje razvijejo pozne zaplete, ki zahtevajo zdravljenje:

• nevritis;
• hepatitis
• vestibulopatija;
• ponavljajoča se urtikarija;
• alergijski miokarditis;
• difuzna poškodba živčnih celic (lahko povzroči bolnikovo smrt);
• glomerulonefritis;
• Quinckejev edem;
• bronhialna astma.

Pomembno! V primeru ponavljajočih se stikov z alergenom lahko bolnik razvije sistemske avtoimunske bolezni: SLE, periarteritis nodosa.

Preprečevanje

• Primarna preventiva je namenjena preprečevanju stika z alergenom:

1. znebiti se slabih navad;
2. nadzor nad proizvodnjo zdravil in medicinskih izdelkov;
3. boj proti izpustom kemikalij v okolje;
4. prepoved uporabe številke aditivi za živila(bisulfiti, tartrazin, mononatrijev glutamat);
5. boj proti nenadzorovanemu predpisovanju zdravil s strani zdravnikov veliko število zdravila.

• Sekundarna preventiva zagotavlja zgodnja diagnoza in s tem pravočasno zdravljenje:

1. zdravljenje alergijskega rinitisa,
2. zdravljenje ekcema;
3. zdravljenje atopičnega dermatitisa,
4. zdravljenje senenega nahoda,
5. izvajanje testov alergije;
6. podrobna zgodovina bolezni;
7. predložitev Naslovna stran zdravstvene kartoteke ali zdravstvena zgodovina imen nevzdržnih zdravil;
8. izvajanje testov občutljivosti na zdravila pred intravenskim ali intramuskularnim dajanjem;
9. opazovanje po injiciranju (od 30 minut).

• Terciarna preventiva preprečuje recidive:

1. dnevna prha;
2. redno mokro čiščenje;
3. prezračevanje;
4. odstranitev odvečnega oblazinjenega pohištva, igrač;
5. nadzor vnosa hrane;
6. nošenje maske in očal med cvetenjem alergenov.

Zdravstveni delavci morajo upoštevati tudi številna pravila:

Zdravstveni delavci morajo pri zdravljenju bolnika z anafilaktičnim šokom pri predpisovanju zdravil upoštevati bolnikovo starost.

• natančno zbiranje anamneze;
• ne predpisujte nepotrebnih zdravil, ne pozabite na njihovo združljivost in navzkrižne reakcije;
• izogibajte se sočasni uporabi zdravil;
• pri predpisovanju zdravil upoštevajte bolnikovo starost;
• izogibajte se uporabi prokaina kot topila za antibiotike;
• Za bolnike z anamnezo alergij je 3-5 dni pred uporabo predpisanega zdravila in neposredno 30 minut pred uporabo močno priporočljivo jemati antihistaminike (Semprex, Claritin, Telfast). Indicirano je tudi jemanje dodatkov kalcija in kortikosteroidov;
• za lažjo uporabo podveze v primeru šoka se prva injekcija (1/10 običajnega odmerka) aplicira v zgornji del rame. V primeru patoloških simptomov nanesite tesno podvezo na mesto injiciranja, dokler se pulzacija pod podvezo ne ustavi, in injicirajte območje injiciranja z raztopino adrenalina, nanesite hladno;
• nadzor mesta injiciranja;
• opremiti sobe za zdravljenje s kompleti prve pomoči proti šoku in tabelami z informacijami o navzkrižnih alergijskih reakcijah pri jemanju številnih zdravil;
• izključite lokacijo oddelkov bolnikov z anafilaktičnim šokom v bližini manipulacijskih sob, pa tudi v bližini oddelkov, v katerih se za zdravljenje uporabljajo alergena;
• v zdravstveni dokumentaciji navedite podatke o nagnjenosti k alergijam;
• po odpustu bolnike napotiti k specialistom v kraju njihovega stalnega prebivališča in spremljati njihovo registracijo v ambulantah.

Celoten komplet kompleta prve pomoči proti šoku po standardih SanPiN:

• Priprave:

1. Adrenalin hidroklorid, amp., 10 kosov, 0,1% raztopina;
2. Prednizolon, amp., 10 kosov;
3. Difenhidramin, amp., 10 kosov, 1% raztopina;
4. Eufilin, amp., 10 kosov, 2,4% raztopina;
5. Natrijev klorid, viala, 2 kos. 400 ml vsaka, 0,9% raztopina;
6. Reopoliglyukin, viala, 2 kos. 400 ml vsak;
7. Medicinski alkohol, raztopina 70%.

• Potrošni material:

1. 2 IV infuzijska sistema;
2. sterilne brizge, 5 kos. vsaka vrsta - 5, 10 in 20 ml;
3. rokavice, 2 para;
4. medicinska podveza;
5. alkoholni robčki;
6. sterilna bombažna volna - 1 paket;
7. venski kateter.

Kompletu prve pomoči so priložena navodila.

Nasvet! Tako opremljen komplet prve pomoči bi moral biti prisoten ne le v zdravstvenih ustanovah, ampak tudi doma za bolnike z družinsko anamnezo ali nagnjenostjo k alergijam.

Osnove protišok terapije in oživljanja pri poškodbah

Zdravljenje travmatičnega šoka in z njim povezanih terminalnih stanj včasih ni toliko odvisno od prisotnosti učinkovitega zdravila proti šoku, ki na splošno zadostujejo, pa tudi pogosta potreba po pomoči žrtvam v izjemno težkih in nenavadnih razmerah (ulica, proizvodnja, stanovanje itd.). Kljub navedenemu pa si je treba vedno prizadevati, da se protišok terapija in oživljanje izvajata na najvišji sodobni ravni. Pri tem je predvsem pomembno izbrati ukrepe in sredstva, ki bodo tehnično najdostopnejša in bodo po svojem delovanju na telo oškodovanca delovala najhitreje in najučinkoviteje.

Najprej menimo, da se je treba ustaviti pri nekaterih sporna vprašanja povezanih s problemom zdravljenja travmatskega šoka. Tako predvsem še danes potekajo razprave o tem, v kolikšni meri je treba zdravljenje travmatskega šoka individualizirati glede na lokacijo in resnost poškodbe, kombinacijo poškodb, starost poškodovanca itd.

Deloma smo se že ustavili na tovrstnih vprašanjih, vendar se nam zdi koristno še enkrat poudariti, da metodološko ni povsem pravilno govoriti o kombinaciji travmatskega šoka z različnimi vrstami poškodb. O tej situaciji bi lahko govorili le, če bi se poškodbe in travmatski šok razvili neodvisno ena od druge, torej popolnoma neodvisni. V resnici travmatski šok ni samostojna bolezen, ampak le ena najhujših različic poteka travmatske bolezni. Ker pa različni mehanizmi in lokalizacije poškodb nimajo enakih kliničnih manifestacij, je taktično manevriranje (določena individualizacija diagnostičnih in terapevtskih ukrepov) nedvomno potrebna.

Na primer, v primeru cerebralnega šoka so poleg splošno sprejete terapije proti šoku pogosto ultrazvočna eholokacija, dekompresivna kraniotomija z izpraznitvijo epi- in subduralnih hematomov, razbremenitev cerebrospinalnega tekočinskega sistema z lumbalno punkcijo, kraniocerebralna hipotermija itd. Pri obsežnih zlomih medeničnih kosti - novokainske blokade, kirurški posegi na sečilih, odpravljanje primanjkljaja volumna cirkulirajoče krvi, boj proti sekundarni črevesni disfunkciji itd. Pri srčnih poškodbah, EKG, podobna terapija kot pri srčnem infarktu. V primeru akutne izgube krvi - določitev količine izgube krvi, aktiven boj proti anemiji itd.

Kar se tiče sprejemanja ustrezne taktične odločitve v vsakem posameznem primeru, je to možno šele po relativno dolgem času po začetnem pregledu in glede na že izvedeno pomoč pri oživljanju. Treba je opozoriti, da je individualno načelo zdravljenja idealno, vendar v pogojih protišok terapije in oživljanja, zlasti v prvih urah prehospitalnih stopenj, da ne omenjamo primerov množične travme, ni na voljo. Pri razpravi o možnosti individualnih terapevtskih odločitev za travmatski šok in terminalna stanja je treba torej najprej upoštevati čas, ki je pretekel od trenutka poškodbe, lokacijo dogodka in taktično situacijo. Tako je v pogojih zagotavljanja pomoči ekipe nujne medicinske pomoči v posameznih primerih travmatičnega šoka terapevtska manevrska sposobnost veliko širša kot v primeru množičnih poškodb in izrazitega pomanjkanja sil in sredstev za medicinsko oskrbo. A tudi v prvem primeru je že na samem začetku organiziranja pomoči ponesrečencu terapijo skoraj nemogoče individualizirati, saj so za to potrebne dodatne dovolj podrobne informacije, katerih zbiranje lahko zahteva veliko in povsem nesprejemljivo dolgo.

Na podlagi zgoraj navedenega menimo, da je treba pri začetku zdravstvene oskrbe žrtev v stanju travmatskega šoka dati prednost znanim standardiziranim terapevtske dejavnosti in že v ozadju intenzivnega zdravljenja, ko bodo na voljo ustrezne informacije, naredite določene prilagoditve.

Ker se resnost šoka lahko določi klinično, je načeloma možna določena standardizacija terapevtskih sredstev ob upoštevanju faze in resnosti šoka.

Manj težko je individualizirati reševanje taktičnih in terapevtskih vprašanj glede na starost žrtev. Ne pozabite le, da je treba pri otrocih enkratne odmerke zdravil ustrezno večkrat zmanjšati. Pri osebah, starejših od 60 let, je treba zdravljenje začeti s polovičnim odmerkom in šele nato povečevati, če je potrebno.

Očitno je tudi, da je obseg terapije proti šoku odvisen od lokacije in narave obstoječe anatomske poškodbe ter resnosti šoka. Poleg tega obdobje, ki je preteklo od poškodbe ali nastopa šoka, ne sme vplivati ​​na obseg ukrepov zdravljenja. Kar zadeva učinkovitost ukrepov proti šoku, je ta nedvomno neposredno povezana s količino izgubljenega časa, saj lahko blag šok z neracionalnim zdravljenjem in izgubo časa preraste v hudega, hud šok pa bo nadomestila agonija. in klinična smrt. Posledično, težji kot je bolnik, težje ga je spraviti iz šoka, bolj nevarna je izguba časa - večja je verjetnost razvoja ne le funkcionalnih, temveč tudi nepopravljivih morfoloških sprememb v vitalnih organih in sistemih.

Načelna shema zdravljenja refleksnega bolečinskega šoka je predstavljena v tabeli 10.

Spodaj je shema vezja zdravljenje torakalnega (plevropulmonalnega) šoka

1. Osvobodite vrat, prsni koš in trebuh stiskajočih oblačil, zagotovite dostop do svežega zraka

2. Zapiranje ran z aseptičnimi povoji

3. Kompleks zdravil: peroralno 0,02 g oksilidina (0,3 g andaksina), 0,025 g promedola, 0,25 g analgina in 0,05 g difenhidramina.

4. Interkostalne in vagosimpatične novokainske blokade

5. Punkcija ali drenaža plevralne votline s tenzijskim pnevmotoraksom

6. Vdihavanje kisika

7. Intravensko dajanje 60 ml 40% raztopine glukoze + 3 enote. insulin, 1 ml 1% raztopine difenhidramina, 2 ml kordiamina, 2 ml 2% raztopine promedola, 1 ml 0,1% raztopine atropina, 1 ml vitaminov PP, Bi, B6, 5 ml 5% raztopine. askorbinske kisline, 10 ml 2,4% raztopine aminofilina, 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida.

8. Sanacija zgornjih dihalnih poti, v primeru respiratorne odpovedi - traheostomija, umetno ali pomožno prezračevanje

9. Pri progresivnem hemotoraksu in tenzijskem pnevmotoraksu - torakotomija.

Osnovni načrt zdravljenja cerebralnega šoka je naslednji:

1. Strogi počitek v postelji.

2. Dolgotrajna kraniocerebralna hipotermija.

3. Oksilidin 0,02 g (andaksin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g in difenhidramin 0,05 g peroralno (v odsotnosti zavesti se lahko daje intramuskularno).

4. Subkutana injekcija kordiamina 2 ml, 10% raztopine kofeina 1 ml.

5. a) Pri hipertenzivnem sindromu - intravensko dajanje 10% raztopine kalcijevega klorida 10 ml, 40% raztopine glukoze 40-60 ml, 2,4% raztopine aminofilina 5-10 ml, 10% raztopine manitola do 300 ml, intramuskularna injekcija 25% raztopina magnezijevega sulfata 5 ml, 1% raztopina vikasola 1 ml. b) za hipotenzivni sindrom, intravensko dajanje izotonična raztopina natrijev klorid in 5% raztopina glukoze do 500-1000 ml, hidrokortizon 25 mg.

6. Spinalne punkcije - terapevtske in diagnostične.

7. V primeru odpovedi dihanja - traheostomija, umetno ali pomožno prezračevanje.

8. Antibakterijska terapija- antibiotiki širokega spektra.

9. Kirurško zdravljenje in revizija ran, dekompresivna kraniotomija, odstranitev kostnih drobcev, tujki in tako naprej.

Opomba. Pri zagotavljanju prve medicinske pomoči, samopomoči in medsebojne pomoči le odst. 1-3.

MED24INfO

T. M. DARBINYAN A. A. ZVYAGIN Y. I. TsITOVSKY, ANESTEZIJA IN OŽIVLJANJE NA STOPNJAH MEDICINSKE EVAKUACIJE, 1984

Antišok terapija

Lyak G.N., 1975; Šuškov G.D., 1978]. Sprva so o šoku govorili ob hudi travmi, ki jo spremlja znižanje krvnega tlaka, tahikardija in druge motnje homeostaze. Vendar pa trenutno poleg travmatskega šoka v klinična praksa Razlikujejo se tudi druge vrste - hemoragični, opeklinski, podvezni, kardiogeni šok itd. Vzroki poškodb, ki vodijo do šoka, so različni - krvavitev, opeklina, kompartmentni sindrom [Kuzin M.I., 1959; Berkutov A. N., 1967; Tsybulyak G. N., 1975; Sologub V.K., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].

Resnost šoka ne ocenjujemo le na podlagi ravni krvnega tlaka in srčnega utripa, temveč tudi na podlagi podatkov centralne in periferne hemodinamike - možganske kapi in minutnega volumna srca, volumna krvi v obtoku in celotnega perifernega upora. Indikatorji kislinsko-bazičnega stanja in elektrolitske sestave krvi kažejo tudi na resnost šoka. Vendar pa bodo ob množičnem prihodu žrtev znaki resnosti poškodbe in šoka, ki so na voljo za ugotavljanje, očitno raven krvnega tlaka, srčni utrip, barva kože in vidnih sluznic. Ustreznost vedenja žrtve nam bo omogočila presojo funkcionalnega stanja njegovega centralnega živčnega sistema.

Obseg intenzivne terapije je odvisen predvsem od pogojev, ki so na voljo za njeno izvajanje, usmerjena pa je predvsem v vzdrževanje zadovoljive ravni hemodinamike. Človeško telo je najbolj občutljivo na izgubo krvi v obtoku in predvsem na izgubo plazme. Izguba 30 % plazme je kritična in povzroči izjemno hudo

hemodinamične motnje. Travmatični, hemoragični in opeklinski šok spremlja zmanjšanje volumna krvi v obtoku in zahteva njegovo hitro obnavljanje s pomočjo infuzijske terapije. Intravenska transfuzija nadomestnih raztopin plazme vam omogoča začasno dopolnitev volumna tekočine v obtoku, zvišanje krvnega tlaka in izboljšanje perfuzijskih pogojev. notranji organi in perifernih tkivih.

Infuzijo v primeru šoka je treba izvajati hkrati v 2-3 vene s hitrim tempom. Nižja kot je raven arterijskega in centralnega venskega tlaka, hitreje je potrebno izvesti infuzijsko terapijo. V primeru nizkega arterijskega in visokega centralnega venskega tlaka, ki kaže na odpoved desnega prekata, je treba začeti z medikamentozno terapijo srčnega popuščanja (intravensko dajanje kalcijevega klorida, strofantina in kapljičnega adrenalina v razredčitvi 1:200). Poleg zdravil, ki nadomeščajo plazmo, intravensko dajemo kri ali krvne pripravke (če je mogoče), raztopine za odpravo elektrolitskih in kislinsko-bazičnih motenj ter zdravila, ki spodbujajo delovanje srčno-žilnega sistema.

Ustreznost antišok terapije se spremlja z aktivnostjo srčno-žilnega sistema. Odprava vzroka, ki je privedel do razvoja šok reakcije (krvavitve, bolečine itd.) In izvajanje infuzijske terapije v zadostnem obsegu poveča in stabilizira raven krvnega tlaka, zmanjša srčni utrip in izboljša periferno cirkulacijo. Napoved za obvladovanje šoka je odvisna predvsem od možnosti odprave glavnega vzroka njegovega razvoja.

Klinične značilnosti šoka. Politravma, pri kateri pride do velike izgube krvi v kombinaciji z huda bolečina, vodi do razvoja travmatskega šoka - različice travmatske bolezni [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. Resnost šoka je odvisna tudi od številnih drugih razlogov - motenj v izmenjavi plinov med poškodbo prsnega koša, poškodbe centralnega živčnega sistema med travmatsko poškodbo možganov, izgube krvi itd.

Poleg travmatskega šoka se lahko na mestu lezije relativno pogosto pojavi opeklina in hemoragični šok, pri katerem prevladujejo motnje v delovanju kardiovaskularnega sistema z močnim zmanjšanjem volumna cirkulirajoče krvi. Avtor:

resnost tečaja je razdeljena na 4 stopnje šoka [Smolnikov V.P., Pavlova 3.P., 1967; Schreiber M. G., 1967].

1. stopnja šoka - krvni tlak se zniža za

1. 20 mmHg Umetnost. v primerjavi z izvirnikom (znotraj 90-100 mm Hg. Čl.), se frekvenca srčnega utripa poveča za 15 - 20 utripov na minuto. Zavest je jasna, prisoten pa je motorični nemir in bleda koža.

1. stopnja šoka je znižanje krvnega tlaka na 75-80 mm Hg. Čl., pulz 120-130 utripov na minuto. Močna bledica kože, nemir ali nekaj letargije, težko dihanje.
2. stopnja šoka - krvni tlak znotraj 60-65 mm Hg. Art., Je težko izmeriti na radialni arteriji. Utrip do 150 utripov na minuto. Cianoza kože in vidnih sluznic. Hladen znoj, neprimerno vedenje, zasoplost - do 40-50 dihalnih ciklov na minuto.
3. stopnja (terminalna) - zavest je odsotna, krvni tlak je 30-40 mm Hg. Art.* težko določiti, utrip do 170-180 utripov na minuto. Motnje ritma dihanja.

Protišok terapija mora biti večkomponentna in namenjena:

1. zatiranje patoloških bolečinskih impulzov z uporabo lokalne anestezije, novokainskih blokad, analgezije s pentranom ali trilenom in dajanjem analgetikov;
2. nadzor in vzdrževanje prehodnosti zgornjih dihalnih poti ter vzpostavitev spontanega dihanja ali mehanske ventilacije;
3. hitra kompenzacija izgube krvi z intravenskim dajanjem krvi in ​​zdravil, ki nadomeščajo plazmo (dex-country, kristaloidne raztopine).

Učinkovitost ukrepov proti šoku, zlasti boj proti hipovolemiji, je odvisna tudi od pravočasne ustavitve krvavitve.

Na stopnjah medicinske evakuacije lahko resnost šoka ocenimo po tako dostopnih kliničnih znakih, kot so krvni tlak, srčni utrip, zavest in ustreznost vedenja žrtve.

Ustavi krvavitev. Krvavitev se pojavi pri poškodbah s poškodbami arterijskih ali venskih žil, z odprtimi in zaprtimi zlomi mišično-skeletnega sistema človeka. Znano je, da zlom golenice ali stegnenice spremlja

je posledica izgube krvi v prostornini do 1,5-2 litra in zloma medeničnih kosti - do 3 litre. Povsem naravno je, da izguba krvi vodi do hiter upad volumen krvi v obtoku, znižanje krvnega tlaka in povečanje srčnega utripa.

Pri zunanji krvavitvi naj bo samopomoč in medsebojna pomoč usmerjena v začasno zaustavitev krvavitve s pritiskom na poškodovano arterijo s prstom.

Krvavitev iz žil zgornjih in spodnjih okončin je mogoče začasno ustaviti z namestitvijo podveze nad mestom poškodbe. Podveza je nameščena tako tesno, da ni mogoče zaznati pulziranja v periferni arteriji. Zabeleži se čas namestitve zavoja. Če krvavitve ni mogoče popolnoma ustaviti v 2 urah, se podveza odstrani

1. 5 min z drugimi metodami začasne prekinitve.

Začasni postanek venske krvavitve lahko izvedete tako, da območje krvavenja tesno ovijete s sterilnim materialom in nanesete stiskalni povoj. Vendar pa je uporaba tlačnega povoja neučinkovita pri poškodbah arterijskih žil. Krvavitev lahko ustavite tudi tako, da na krvaveče žile namestite sponke in jih povežete z ligaturami. Začasno zaustavitev krvavitve izvaja osebje sanitarnih enot na mestu lezije. Enota prve pomoči (FAM) opravi končno zaustavitev zunanje krvavitve.

Ohranjanje aktivnosti srčno-žilnega sistema. Ko je žrtev s krvavitvijo sprejeta na urgentni oddelek ali v zdravstveno ustanovo, se določi približen obseg izgube krvi na podlagi ravni krvnega tlaka, srčnega utripa, barve kože, vsebnosti hemoglobina in hematokrita.

Bleda koža, hiter utrip in znižan krvni tlak med krvavitvijo kažejo na veliko izgubo krvi. Dokazano je, da znižanje krvnega tlaka za 20-30 mm Hg. Umetnost. je povezan z zmanjšanjem volumna krvi v obtoku za 25 % in znižanjem tlaka za 50-60 mm Hg. Art - z zmanjšanjem volumna krvi v obtoku pri V3. Tako izrazito znižanje krvnega tlaka in volumna krvi v obtoku ustvarja resnično nevarnost za življenje žrtve in zahteva nujne ukrepe za vzdrževanje aktivnosti kardiovaskularnega sistema in okrevanje.

Količina infuzijske terapije, ml

Znižanje krvnega tlaka za 20-30 mmHg. st (I - II stopnja šoka)

Polyglkzhin -400 Ringerjeva raztopina ali 5% raztopina glukoze - 500

Znižal krvni tlak za 30-

(II - III stopnja šoka)

Poliglukin - 400 Reopoliglukin - 400 Ringerjeva raztopina ali laktasol - 500 5% raztopina glukoze - 500 Enoskupinska kri ali plazma - 250

5% raztopina natrijevega bikarbonata - 500 \% raztopina kalija - 150

Znižanje krvnega tlaka za 50 mm Hg ali več. Umetnost. (Ill - IV stopnja šoka)

Poliglukin - 800 Reopoliglukin - 800- 1200 Ringerjeva raztopina-1000 Raztopina laktazola-1000 5% raztopina glukoze-g-1000- 2000

5% raztopina natrijevega bikarbonata - 500-750 Krv ali plazma z eno skupino - 1000 ali več \% raztopina kalija - 300-500

Intravensko transfuzijo raztopin vzpostavimo z vensko punkcijo ali kateterizacijo, kar je bolj prednostno. Vene punktiramo z iglami z velikim notranjim premerom (1 -1,5 mm). Pri nizkem krvnem tlaku in kolabiranih venah v OPM naredimo venesekcijo z uvedbo plastičnih katetrov. Uvedba katetrov v periferne vene omogoča

nadaljevanje intravenskega dajanja raztopin in zdravil med nadaljnjim prevozom žrtev iz nujnega območja v bolnišnico v primestnem območju.

Za dopolnitev volumna cirkulirajoče krvi se v hitrih kapljicah ali v curku, odvisno od resnosti šoka, intravensko transfuzira 1,5 do 6 litrov raztopine, odvisno od stanja miokarda, prisotnosti ali odsotnosti srca desnega prekata. odpoved, katere znak je zvišanje centralnega venskega tlaka. Če centralnega venskega tlaka ni mogoče izmeriti, ga ocenimo po stanju vratnih ven. Otekle, otekle vene so simptom razvoja odpovedi desnega prekata. Izločiti ga je treba pred začetkom transfuzijske terapije. zdravila(adrenalin, kalcijev klorid itd. – glej zgoraj). V primeru nizkega centralnega venskega tlaka se transfuzijsko zdravljenje izvaja glede na raven krvnega tlaka. Predlagamo naslednjo shemo za infuzijsko terapijo hipovolemičnega šoka (tabela 7).

Nižji kot je krvni tlak, hitreje (in

1. - 3 vene) in v velikih količinah je potrebno izvajati infuzijsko terapijo z zdravili, ki nadomeščajo plazmo. Če taktične in zdravstvene razmere dopuščajo, je zaželena transfuzija krvi darovalca.

V urgentnem oddelku se izvajajo ukrepi za končno zaustavitev zunanje krvavitve: ligacija krvavečih žil v rani ali skozi. Zdravila, ki podpirajo delovanje kardiovaskularnega sistema, se dajejo intravensko - srčni glikozidi, koncentrirane raztopine glukoze z insulinom, 200-250 ml 5% raztopine natrijevega bikarbonata za dopolnitev pomanjkanja baze pri presnovni acidozi (glej poglavje III).

Če je raven krvnega tlaka nestabilna, intravensko dajemo 1-2 ml mezatona, norepinefrina, adrenalina, razredčenega v 250-500 ml 5% raztopine glukoze ali Ringerjeve raztopine. Transfuzijo teh zdravil je treba vedno začeti z adrenalinom, saj hkrati stimulira srčno aktivnost in zoži periferne krvne žile. Če takoj začnete zdraviti hipotenzijo z mezatonom ali norepinefrinom, potem, če je miokard šibek, je lahko učinek negativen, saj ta zdravila v glavnem zožijo krvne žile in s tem povečajo obremenitev srca.

Intravensko dajanje 10% raztopine kalcijevega klora

Spodbuja tudi delovanje srčne mišice in zvišuje krvni tlak.

Metode infuzijske terapije. Pri bolnikih v stanju šoka katere koli etiologije se infuzijska terapija izvaja 2-3 dni ali več. V ta namen je zaželena kateterizacija perifernih ali centralnih ven.

Venesekcija. Pripomočki za venesekcijo: skalpel, 2 sponki, držalo za iglo z iglo, 3-4 ligature iz svile ali katguta, 4-5 sterilnih prtičkov,

1. 4 sterilne kroglice iz gaze. Za razmejitev je priporočljivo imeti "vaskularne" škarje, sterilno brisačo ali plenico. kirurško področje, sterilni kateter za subklavialno veno z notranjim premerom od 1 do 1,4 mm.

Tehnika delovanja: največji so izolirani

periferne vene - v komolcu (v. cephalic a, v. bazilika), v območju anatomske tobačne škatle ali na sprednji površini gležnjev. Območje projekcije vene se zdravi z jodom in alkoholom. Kirurško polje je z vseh strani pokrito s sterilno brisačo ali prtički. V posebnih primerih, če ni možnosti, se venesekcija lahko izvede brez sterilnosti ali z minimalno skladnostjo. V lokalni anesteziji z 0,25% raztopino novokaina (5-6 ml) se s skalpelom naredi kožni rez dolžine 2-3 cm v prečni smeri glede na projekcijo izolirane vene. S pomočjo sponke podkožno tkivo topo ločimo nad veno in ga izoliramo za 1-2 cm od okolnega tkiva, pri tem pa pazimo, da ne poškodujemo tanke stene vene. Nato pod izolirano veno namestimo objemko in skozi njo potegnemo dve ligaturi. Zgornjo (proksimalno) potegnemo in z njeno pomočjo veno dvignemo za nekaj milimetrov, spodnjo (distalno) prevežemo. Vensko steno zarežemo s škarjami ali skalpelom, da lahko v luknjico vstavimo iglo z velikim notranjim lumnom ali plastični kateter z notranjim premerom od 1 do 1,4 mm. Po vstavitvi igle ali katetra v lumen vene se nad njim priveže druga (proksimalna, zgornja) ligatura. Na kožo namestimo 2-3 svilene šive. Kanila igle ali katetra se pritrdi na kožo z ločenim šivom in dodatnimi trakovi lepilnega traku. Nato se nanese aseptični povoj.

Kateterizacija perifernih ven po Seldingerju. Tehnika kateterizacije: na spodnjo tretjino rame namestimo podvezo in punktiramo

Obstaja dobro oblikovana vena kubitalne fose ali druga vena podlakti. Skozi lumen igle, ki se nahaja v veni, napeljemo ribiško vrvico dolžine 10-12 cm, nato iglo odstranimo iz vene in na vrvico, ki ostane v veni, postavimo kateter. Kateter (notranji premer

1. -1,4 mm) se izvede vzdolž ribiške vrvice v veno. Ribiško vrvico odstranimo, kateter, ki ostane v veni, s šivom in trakovi lepilnega traku pritrdimo na kožo podlakti in nato priključimo na sistem za intravensko infundiranje raztopin.

Ne smemo pozabiti, da je prekomerno premikanje katetra proti srcu nevarno zaradi možnosti prehoda v votlino desnega atrija. V teh primerih je včasih mogoče s konico katetra poškodovati tanko steno desnega atrija, zato je treba vnaprej določiti pričakovano dolžino katetra, tako da ga položimo na podlaket in ramo ponesrečenca tako, da njegov konec sega mesto nastanka zgornje votle vene. Kot referenčna točka lahko služi notranji rob desne ključnice.

Infuzijsko zdravljenje lahko izvajamo tudi intraarterijsko ali intraosalno.

Intraarterijska injekcija krvi je indicirana pri terminalnih stanjih in dolgotrajni hipotenziji. Izolirana je radialna ali posteriorna tibialna arterija. Kri se potiska proti srcu pod tlakom 180-200 mmHg. Umetnost.

Intraosalno dajanje zdravil je indicirano, če ni mogoče punktirati safenskih ven ali z obsežnimi opeklinami. Skrajšana pivska igla se vstavi v krilo iliuma in gleženj. Raztopine, vključno s krvjo, krvnimi nadomestki in zdravili, se dajejo s hitrostjo, ki je običajna za intravenske infuzije.

Anafilaksija je razvrščena kot takojšnja vrsta reakcije, ki lahko, če se ji izognemo, povzroči neozdravljive patologije ali smrt. Za lajšanje bolnikovega stanja pred prihodom zdravnikov se uporabljajo zdravila in pripomočki iz posebej izdelanega kompleta prve pomoči proti šoku. V našem članku bomo podrobno preučili sestavo kompleta prve pomoči proti šoku, namestitev pomožne opreme in prve ukrepe, ko se pojavi akutno stanje.

Anafilaksija je akutna reakcija telesa, ki se pojavi zaradi enkratne ali ponavljajoče se interakcije z alergenom. Tveganje za razvoj anafilaksije se znatno poveča, če ima vsaj en družinski član takšno reakcijo. Skrajna, torej najhujša manifestacija anafilaksije je anafilaktični šok.

Opomba! Huda reakcija se običajno pojavi v 15-30 minutah po stiku z alergenom ali v nekaj sekundah, če je bil alergen vbrizgan.

Vzroki in simptomi razvoja patologije

Znaki anafilaksije vključujejo:

• srbenje, pekoč občutek na koži;
• kašelj in izcedek iz nosu;
• obilno solzenje;
• izpuščaji;
• težko dihanje, zadušitev;
• piskajoče dihanje, občutek teže v prsih;
• povečanje velikosti jezika;
• pospešek ali upočasnitev srčnega utripa;
• stanje šoka;
• omotica in celo omedlevica;
• pordelost kože zaradi nenadnega navala krvi.

Anafilaktična reakcija nastane zaradi izpostavljenosti človeka alergenom, kot so: vse vrste hrane (mleko, sir, česen, arašidi, školjke), lateks, zdravila, cvetni prah. Tudi po ugrizih žuželk se pojavi resno stanje.

Pomembno! Do anafilaksije pride le, če je oseba prvotno diagnosticirana z alergijo na vsaj enega od zgoraj navedenih alergenov.

Pravila za sestavo kompleta prve pomoči proti šoku

V zadnjem času se je število primerov anafilaksije skoraj potrojilo. V zvezi s tem je Ministrstvo za zdravje Ruske federacije razvilo odredbo, ki opisuje algoritem za zagotavljanje nujne oskrbe in preventivne oskrbe žrtev, jasno zaporedje ukrepov zdravljenja za sekundarno zdravstveno oskrbo, odobrilo pa je tudi sestavo univerzalnega protitelesa. - komplet za prvo pomoč ob šoku.

Set je sestavljen iz zdravil in posebnih orodij. V zobozdravstvenih in kirurških ordinacijah, pa tudi v zdravstvenih centrih, ki se nahajajo v majhnih in velikih podjetjih, mora biti komplet prve pomoči proti šoku. Ta komplet vsebuje vsa potrebna zdravila, ki lahko hitro lajšajo simptome anafilaksije. Redno pregledujte komplet prve pomoči in zamenjajte zdravila, ki jim je potekel rok uporabnosti.

Namestitev proti udarcem: kaj je vključeno, kje in kako shraniti komponente?

V skladu s standardi Ministrstva za zdravje Ruske federacije je komplet prve pomoči proti šoku opremljen z naslednjimi zdravili:

• Etanol.
• Antihistaminiki ("Suprastin" in / ali "Tavegil").
• "difenhidramin."
• 5% raztopina glukoze.
• "Adrenalin".
• "Cordiamin" 25% v ampulah.
• "Strofantin-K" v ampulah 0,05%.
• Raztopina atropina.
• "Prednizolon."
• Raztopina natrijevega klorida.
• "Eufilin."

Poleg tega mora komplet prve pomoči vsebovati naslednje predmete:

1. Podvezje.
2. Skalpel.
3. Navijalo za usta in držalo za jezik.
4. Sterilna gaza, vata in povoj.
5. Kateter (omogoča dostop do vene za takojšnje dajanje raztopin proti šoku).
6. Lepilni obliž ali medicinski obliž.
7. Kisikova blazina.
8. Brizge s prostornino 2 in 10 ml.

Dodatni predmeti kompleta prve pomoči

Odvisno od tega, kako napreduje napad, so lahko pomožna orodja koristna. Seveda jih ima urgentni zdravnik, vendar se jih velja založiti tudi doma, saj napad anafilaksije bolnika največkrat doleti nenadoma. Komplet proti šoku lahko dodatno vključuje:

• Transfuzijski sistem za transfuzijo krvi.
• Kisikova maska.
• Pinceta.
• dihalka.
• Rokavice za enkratno uporabo.

Pakiranje takšnih pripomočkov v protišok set je pomembno v primerih, ko so se akutna stanja že večkrat ponovila.

Algoritem za zagotavljanje prve pomoči za anafilaksijo

Zagotavljanje prvih ukrepov zdravljenja se mora začeti s klicem zdravstvene službe, katere zdravniki imajo vse potrebne instrumente in zdravila. Po telefonu čim bolj podrobno opišejo stanje »nujnega« bolnika, navedejo seznam zdravil, ki so jih jemali, navedejo pa tudi vzrok anafilaktičnega šoka in vrsto alergena.

Nato bi morali zagotoviti nujno pomoč bolniku. V tej situaciji ni potrebe po paniki, saj je pomembno pravilno identificirati alergen in ga odstraniti iz žrtve. Pred prihodom reševalnega vozila je pomembno izvesti terapijo proti šoku:

1. Če je mogoče, morate bolnika vprašati, kaj bi lahko povzročilo akutno alergijska reakcija. Če je reakcija posledica ugriza žuželke, zdravniki svetujejo mazanje mesta z antiseptikom. Mesto ugriza lahko tudi ohladite in na rano položite podvezo.
2. Vredno je takoj dati bolniku antihistaminike, ki so na voljo v omari za zdravila proti šoku. Adrenalin lahko daste tudi intramuskularno.
3. Pacienta položimo v vodoravni položaj, na ravno, nemehko površino. Noge naj bodo le malo višje od glave, ki je rahlo nagnjena vstran.

V procesu zagotavljanja ambulante proti šoku je priporočljivo izmeriti pulz in spremljati dihanje. Prav tako je treba določiti točen čas, ko se je reakcija začela.

Kdo in kje mora imeti komplet prve pomoči proti šoku?

Ljudem, ki trpijo za alergije na hrano, astma, pa tudi tisti, ki so že doživeli anafilaksijo. Resno stanje se pojavi predvsem, ko je oseba doma in le v 25% primerov - na javnih mestih s hrano, v 15% primerov - v izobraževalne ustanove ali v službi.

Kako preprečiti anafilaksijo?

Seveda pa je najpomembnejše pravilo prepoznati in odpraviti sprožilec, kot sta hrana ali zdravila. Ker se resna stanja pojavijo nepričakovano, je pomembno, da so družinski člani bolnika seznanjeni s tem, kako pravilno in hitro zagotoviti prvo pomoč v nujnih primerih.

Bolnikom, ki pogosto doživljajo simptome anafilaktičnega šoka, svetujemo, da imajo pri sebi vedno inhalator za epinefrin ali injekcijsko brizgo za odmerjanje epinefrina. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da sama snov, ko vstopi v telo, deluje kot antihistaminik, zaradi česar se lahko stanje žrtve hitro vrne v normalno stanje.

Ali bi moral biti v sobi za zdravljenje antišok komplet in zakaj?

Komplet prve pomoči proti šoku mora biti v celoti založen v tistih medicinskih, kozmetičnih in terapevtskih sobah, kjer se redno izvajajo postopki, med katerimi je ogrožena celovitost kože. Na primer v kozmetološki pisarni, kjer se izvaja postopek nanašanja tetovaž, tetovaž in mikrobladinga, kjer se izvaja postopek mezoterapije in biorevitalizacije.