Osteosinteza tibije z zatičem, rehabilitacija. Faze in tehnika osteosinteze golenice s čepom. Zapleti po osteosintezi

Sergejev Sergej Vasiljevič, d. med. Sc., profesor Ruske univerze prijateljstva narodov, Moskva.

Osteosinteza je danes resna veda, ki zahteva nenehno razjasnitev ne le tistih, ki veliko operirajo, ampak tudi tistih, ki izdelujejo implantate. Sodelovanje proizvajalcev in zdravnikov določa razvoj osteosinteze kot znanosti.

Zlomi kosti spodnjega dela noge so dokaj pogosta patologija in v večini primerov zdravniki vedo, kako ravnati z njimi. A po številu zapletov pred ostalimi poškodbami prevladujejo zlomi podkoleničnih kosti. Zato morate pred začetkom zdravljenja te zapletene, čeprav pogoste težave skrbno premisliti.

Kdaj operirati izolirano poškodbo? Kdaj operirati politravmo? Kdaj operirati mladež? Kdaj operirati starostnike, obremenjene s somatskimi boleznimi? Kako operirati in s čim operirati? Ali naj operiram samo golenico ali obe kosti? In ali je sploh treba operirati? Vsa ta vprašanja zahtevajo podrobno analizo situacije.

Drug pomemben vidik problema je, kaj se zgodi s kostjo, ko pride do neposredne agresije na biološko tkivo. Ali do fuzije sploh pride ali je le substitucija? Ali se pojavijo regenerativni procesi, ki vodijo v nastanek polnopravne fiziološko delujoče lamelarne kosti?

Rentgenski posnetki (sl. 1, 2) prikazujejo rezultat zdravljenja z intramedularno metodo zlomov obeh tibialnih kosti in podatke scintigrafije (sl. 3) z uporabo osteotropnega radiofarmaka.

Izvidi scintigrafije kažejo, da tudi po enem letu prihaja do aktivnega kopičenja radiofarmakov v predelu zloma, kar kaže na nedokončan regenerativni proces – proces prestrukturiranja in tvorbe nove kosti je še vedno v polnem teku. Ti podatki dajo misliti, kako je potekalo obdobje rehabilitacije, ali je bila operacija izvedena pravilno, ali je treba odstraniti fiksator in ali so klinični in radiološki podatki skladni, kar omogoča zdravniku, da ugotovi celjenje zloma.

Ali se zlom sploh celi?

Rentgenski posnetki (sl. 4, 5) kažejo, da je fiksator odstranjen, pride do obnove vseh 4 stebrov tibije in zarastanja fibule, t.j. Obstaja radiografska restitucija. Toda scintigrafija, narejena 2 leti po operaciji (slika 6), kaže, da se radiofarmak še naprej kopiči. In to kaže na stalno posttravmatsko patologijo.

Kakšni so naši ukrepi pri izvajanju operacije intramedularne osteosinteze?

Najprej je treba izvesti ustrezno predoperativno načrtovanje. Če se nato odločite za operacijo tega pacienta z intramedularno zaklepno osteosintezo, zagotovite ustrezno pripravo na operacijo. Vse se začne s pozicioniranjem pacienta, ki je ključ do uspeha kirurškega posega. Slika 7 prikazuje položaj pacienta na ortopedski mizi brez vleke na poškodovanem segmentu - z uporabo metode "proste noge". Ta metoda je preprosta in priročna za zmanjšanje, zlasti pri svežih zlomih, vendar zahteva pomočnika.

riž. 7. Položaj pacienta med osteosintezo golenice (»viseča noga«)

Ko uporabljate zmogljivosti vlečne mize, lahko delate brez pomočnika. Pri polaganju bolnika na trakcijsko mizo (slika 8) ne smemo pozabiti, da so poleg kosti tu še druge pomembne tvorbe. Če tega ne upoštevate, lahko pride do poškodbe peronealnega živca.

riž. 8. Polaganje v pogojih oprijema golenice.

Vstop v medularni kanal je zelo pomemben poseg. Za pravilno izvedbo te faze operacije je potrebno dobro razumevanje anatomije medularnega kanala golenice (sl. 9, 10), ki ni tako preprosta. Kompleksnost konfiguracije kosti določa lokacijo odprtine medularnega kanala. Preveč medialno ali preveč lateralno od tibialnega platoja bo povzročilo selitev vodilne žice, premik žeblja in neuspeh dosežene redukcije (ekscentrična vstavitev žeblja). Pri odpiranju medularnega kanala si zapomnimo njegovo lokacijo, potek in lokacijo šila za odpiranje kanala (slika 11, 13, 14). Med operacijo je treba opraviti radiografski nadzor (slika 12).

Tako izgleda tehnika odpiranja medularnega kanala in vpeljave prevodnika v tibialni kanal.

Primarna blokada intramedularne osteosinteze.

Indikacije za uporabo te tehnike so:

• Zlomi metadiafiznega dela noge
• Odprti zlomi golenice G-A tipa 1-2
• Večkratni zlomi in s tem povezana travma.

Obstaja tehnika vstavljanja žeblja z in brez vrtanja v medularni kanal.

Intramedularna osteosinteza brez vrtanja kanala omogoča zmanjšanje travme, da ne poškoduje pacienta, še posebej, če ima travmatski šok ali s politravmo. Prevrtanje kanala kostnega mozga še zdaleč ni brezbrižen postopek za bolnika, ki ima svoje resne zaplete.

Indikacije za uporabo intramedularne osteosinteze brez vrtanja medularnega kanala bodo:

• Kompleksni zlomi tipa B in C
• Politravma
• Odprti zlomi.

Takole izgleda preprosta tehnologija intramedularne osteosinteze s tankim žebljem brez vrtanja kanala (slika 15):

1. Implantacija fiksatorja
2. Distalna blokada
3. Stiskanje fragmentov
4. Proksimalna dinamična blokada.

riž. 15. Intramedularna osteosinteza s tankim žebljem brez vrtanja medularnega kanala.

Upoštevajte, da se med osteosintezo prečnih in poševnih prečnih zlomov (tipa A2, A3) po vstavitvi žeblja izvede distalna blokada, nato pa se za dokončno poravnavo osi segmenta in doseganje medfragmentalnega stika (ne kompresije!) izvede rahlo premikanje nohta se izvaja v smeri izvleka. Po dobrem kontaktu med fragmenti se izvede proksimalna blokada, običajno v dinamični različici za ta tip zloma.

Pri osteosintezi kompleksnih zlomov (tipa B in C), ko glavni cilj osteosinteze ni le fiksacija zloma, temveč tudi ohranitev dosežene repozicije in odprava primanjkljaja v dolžini segmenta, se postopek razlikuje od prejšnjega v tem, da po uvedbo žeblja in distalno blokado, je tako rekoč dokončana (slika 16). To popolnoma poravna os kosti in odpravi obstoječi primanjkljaj dolžine. Po tem se izvede statična proksimalno zaklepanje, ki zagotavlja absolutno stabilnost osteosinteze.

riž. 16. Osteosinteza kompleksnega zloma golenice.

S to tehniko pooperativna rehabilitacija vključuje:

• odsotnost zunanje imobilizacije
• prosto gibanje v sosednjih sklepih
• premikanje s pomočjo bergel s podporo na boleči nogi:
  • statična blokada do 30% polne obremenitve za 2-3 mesece
  • dinamična blokada do 50% polne obremenitve za 2-3 mesece
• polna obremenitev po 4-5 mesecih, ob upoštevanju dinamične blokade in tvorbe kalusa

Po mojem mnenju se v primerih statične zapore predvideva, da je kost popolnoma izključena iz možnosti obremenitve, obremenitev okončine je treba omejiti, dokler se ne pojavi kostni kalus. V nasprotnem primeru bo bolnik hodil "na vijake".

V pogojih dinamičnega zaklepanja, ko gre za zlome tipa A in je stik med kostnimi odlomki velik, celovitost fibule pa je ohranjena ali se njen zlom nahaja izven cone zloma tibije, je treba obremenitev okončine biti izrazitejši (do 50%), ker ovalna luknja za vijak v proksimalnem delu omogoča premikanje kostnih fragmentov, vendar ohranja njihov popoln stik. Polna obremenitev je dovoljena bolnikom po 4-5 mesecih, pod pogojem absolutne dinamizacije segment (popolno okrevanje funkcije kolenskih in skočnih sklepov ter žebelj odklene).

Torej, če ste imeli statično zaporo, je treba žebelj sprostiti, dokler bolnik ne prenese polne teže. V nasprotnem primeru boste dobili zaplet v obliki upogibanja ali lomljenja vijakov.

Klinični primer.

Iz slike 17 je razvidno, da obstoječi mehkotkivni zapleti niso kontraindikacija za operacijo. Poleg tega fiksni fragmenti ne bodo imeli negativnega vpliva na okoliško poškodovano mehko tkivo.

riž. 17. Zlom kosti noge, travmatska poškodba mehkih tkiv. Po izvedbi intramedularne osteosinteze brez vrtanja medularnega kanala je prišlo do konsolidacije zloma. Žebelj je bil odstranjen.

Danes je bolj priljubljena intramedularna osteosinteza z vrtanjem kanala kostnega mozga. Uporablja se pri skoraj vseh diafiznih zlomih tipa A in B, izoliranih zlomih, predvsem pa pri zlomih pod istmalno cono.

Tesno prileganje žeblja odpravlja mrtve prostore (slika 18). Menim, da je tudi v določenih primerih primarne okužbe poškodovanih mehkih tkiv možna intramedularna osteosinteza s povrtavanjem. Z ustrezno antibakterijska terapija razširjanje ni potrebno infekcijski proces. Ko je primarno čiščenje opravljeno pravilno, je tesno prileganje žeblja bolj koristno kot prileganje žeblja brez vrtanja.

Pri kompleksnih zlomih, zlasti osteoporotičnih kosti, žebelj ni nič drugega kot opornica, ki omogoča začasno nadomestitev kosti s poškodovano ali stanjšano kostno steno.

riž. 18. Osteosinteza tibije s tesnim prileganjem žeblja. Konsolidacija zloma.

Uporaba žeblja vam omogoča optimizacijo rehabilitacije bolnika.

Še več, pri zlomih pod istmalno cono (slika 19) lahko žebelj služi kot alternativa metaepifizni plošči, saj lahko osteosintezo izvedemo brez izpostavljanja mesta zloma. To ustvarja najbolj optimalne pogoje za celjenje zloma v primerjavi z zunanjo osteosintezo, ki je povezana z neizogibno dodatno travmo mehkih tkiv med operacijo.

riž. 19. Nizek zlom kosti noge. Intramedularna osteosinteza zloma.

Metode in orodja za izvajanje teh operacij (slika 20) so poenoteni. Nikoli ne izvajajte osteosinteze z implantatom, če za to ni ustreznega instrumentarija, saj instrumentarij ponavlja postopek vsaditve žeblja in ne sme povzročiti dodatne travme.

riž. 20. Metode in instrumenti za osteosintezo.

Kirurška tehnika izvedbe intramedularne osteosinteze z vrtanjem kanala kostnega mozga (slika 21).

Dostop se izvede skozi rez vzdolž tetive pogačice. Repozicija je lahko neposredna ali posredna. V tem primeru je bila izvedena neposredna redukcija s kostnimi kleščami. Nato z vstavitvijo vodilne žice na sklepno mesto distalnega dela golenice izmerimo potrebno dolžino žeblja. Žebelj vstavimo po izvrtanju kanala s povrtalom vzdolž vodnika. Velikost vstavljenega žeblja ne sme za 1-1,5 mm presegati velikosti predhodnega povrtanja, da ne pride do razpoke kortikalne kostne stene. Žebelj je treba vstaviti ročno. Kladivo uporabljajte le v skrajnih primerih, saj kladivo ustvari prevelik pozitiven pritisk v medularnem kanalu (poveča tveganje za maščobno embolijo), prav tako ne čutite udarca žeblja. Ko je žebelj tesno nameščen, se izvede proksimalna blokada, nato pa distalna blokada s prostoročno metodo (ali z uporabo originalnih distalnih vodil). Pravilno mesto za vrtanje zaklepne luknje je, da je na sredini. Le tako boste lahko pravilno poganjali propeler. V nasprotnem primeru (pri ekscentričnem vrtanju) pravilna namestitev vijaka ni mogoča in vijak se lahko zagozdi v zaklepni luknji.

Upoštevajte, da je distalna blokada ugodnejša v medsebojno pravokotnih ravninah, kar poveča trdnost osteosinteze, zlasti pri nizkih zlomih golenice. Vijak mora sedeti na obeh skorjah golenice. V distalnem delu kosti je kortika oslabljena, zato je pravilna namestitev vijakov zelo pomembna.

riž. 21. Kirurška tehnika intramedularne osteosinteze z vrtanjem kanala kostnega mozga.

Rehabilitacija po osteosintezi z povrtanjem se nekoliko razlikuje od rehabilitacije bolnikov z osteosintezo brez povrtanja:

• Aktivacija naslednji dan, gibanje z berglami
• V prvih 2-3 mesecih je obremenitev do 70%, pri statični blokadi je potrebno odstraniti statične ali vse vijake (odvisno od narave zloma), saj se žebelj tesneje prilega in lahko služi kot protezo. Pacient ne hodi po vijakih, pacient hodi po svojem segmentu. Vijaki opravljajo samo funkcijo zadrževanja dosežene redukcije in ne nosijo osne obremenitve.
• Rentgenski razvoj kalusa je pokazatelj bolnikovega motiviranega vedenja. V skladu s tem bolnik dobi priporočila, kako naj hodi in kako obremeni ud.
• Subjektivni občutki so pokazatelj celjenja zloma. Če je pacient vesel in prosto hodi, je proces regeneracije v teku.
• Klinične manifestacije– razlog za razmislek zdravnika (ali obstaja oteklina mehkih tkiv, globoka venska tromboza...)
• Povprečno obdobje medicinske rehabilitacije je 3-4 mesece

Tako dinamična kot statična blokada s tehniko osteosinteze z vrtanjem in tesnim zabijanjem omogoča zelo zgodnjo rehabilitacijo.

Težave, do katerih pride pri izvajanju teh operacij:

• Poravnava osi segmenta (biosezni segment, ki zahteva posebno pozornost pri fiksaciji fibule)
• Kotni premik za proksimalno in distalno lokalizacijo zloma. V ta namen obstajajo transkortikalni vijaki.
• Pomembno si je zapomniti, da primarno statično zaklepanje zahteva prehod na dinamično zaklepanje, da odblokiramo ne le kost, ampak segment kot celoto.

Klinični primer fragmentarnega zloma (tip C) – sl. 22.

V tem primeru gre za napako pri repoziciji proksimalnega fragmenta pri fragmentarnem zlomu.

riž. 22. Fragmentirani zlom golenice tip C: rentgenski posnetki pred operacijo, po intramedularni osteosintezi, konsolidacija zloma, rentgenski posnetki po odstranitvi žeblja.

Kasneje to ni imelo škodljivega vpliva na celjenje zloma, ampak kako je lahko ta negativna točka možna?

Transkortikalni vijaki vam omogočajo, da poravnate potek žeblja in se izognete nadležnim valgusnim ali varusnim deviacijam segmentov, predvsem v metaepifiznih predelih dolgih kosti. Uvedba teh vijakov v območje največje napake vam omogoča, da poravnate potek žeblja in izvedete dodatno neposredno repozicijo kostnih fragmentov (sl. 23, 24).

riž. 24. Poravnava osi kosti in zatiča ("tritočkovna fiksacija" Charnley in Rush, 1963,1976)

Vijačne naloge (H. Stedfeld et al., 2004)

• Zaklepanje zatiča in fragmentov za ohranitev obnovljene dolžine segmenta in preprečevanje rotacijskega premika (spremenjeni vijaki)
• Poravnava smeri zatiča in preprečevanje kotnega premika fragmentov (transmedularni podporni vijaki)

Včasih je potrebna fiksacija fibule, zlasti pri nizkih zlomih in enonivojskih zlomih. Fibula je zelo pomemben anatomski element spodnjega dela noge – je naravna opornica spodnjega dela noge. In položaj fragmentov fibule je pokazatelj natančnosti repozicije golenice.

Bodite pozorni na naslednji klinični primer.

Izvedena je bila intramedularna osteosinteza. Distalno zaklepanje smo izvedli z enim vijakom, ko je bila kortikalna plast distalnega dela tibije fiziološko stanjšana. To je pripeljalo do ukrivljanja vijaka (osteosinteza s tankim žebljem brez vrtanja - bolnik je hodil po vijakih) - sl. 25.

riž. 25. Intramedularna osteosinteza s tankim žebljem brez vrtanja. Upogibanje distalnega blokirnega vijaka.

1. Zaradi nestabilne narave zloma je fibula izgubila primarno redukcijo.
2. Tanek žebelj in en distalni vijak nista uspela ohraniti primarne redukcije golenice.

Vendar se je zlom zacelil:

• Fibula se je v tem obdobju združila in služila kot naravna stabilizacijska opornica
• Distalni vijak je bil odstranjen (delno)
• Dodatna distalna blokada ni bila potrebna.

• Za statično distalno blokado, vstavitev največje število potrebni so vijaki. Pri majhnih zlomih je treba uporabiti žeblje, ki imajo na distalnem koncu vsaj 3 luknje za zaklepanje.
• Fuzija fibule je signal za dinamizacijo vsadka in segmenta
• Posteriorna kortikalna stena distalne golenice je manj močna od stranskih sten (prednostna je sprednja vijačna vstavitev).

Napaka pri oblikovanju nohta je odsotnost ovalnih lukenj na distalnem koncu. Plastično obnašanje nohta zagotavlja dinamično stanje distalni fragment, zato mora imeti žebelj na obeh koncih dinamične luknje.

Revizija in etapna osteosinteza, lažni sklepi.

Stopenjska osteosinteza je po mojem mnenju izjemno pravilna tehnika zdravljenje bolnikov z zlomi kosti nog. Seveda pa je možno dokončno pozdraviti bolnika s pomočjo zunanje fiksacijske naprave, če je bila prvotno nameščena (v primeru politravme, odprtega zloma). Vendar ne pozabite, da bolnik že 6 mesecev hodi z zunanjo fiksacijo, kar zanj ni preveč udobno. Zato raje po tem, ko si pacient opomore od šoka, se rane zacelijo, tj. v povprečju po 2-3 tednih odstranite pripomoček, sanirajte mehka tkiva in izvedite končno rekonstrukcijo segmenta z intramedularno osteosintezo (slika 26). Upoštevajte, da lahko v tem primeru žebelj uporabimo kot notranjo opornico brez nikakršne blokade, ker je do takrat fibula že v stanju celjenja (stabilnosti) in potrebujemo samo notranjo opornico, da ohranimo stanje kostnih fragmentov, predvsem v distalnem delu golenice, kar jim preprečuje premikanje.

riž. 26. Stopenjska osteosinteza: fragmente smo fiksirali z zunanjo fiksacijo, po celjenju rane smo zunanjo fiksacijo odstranili in izvedli intramedularno osteosintezo z žebljem brez distalne blokade.

Isti bolnik je 2 leti po odstranitvi nohta še vedno kljub očitnim radiološkim in Klinični znaki celjenja zloma pride do kopičenja radiofarmakov, kar kaže na potekajoče procese regeneracije (slika 27).

riž. 27. Rtg in scintigram istega bolnika 2 leti po odstranitvi nohta.

Zdravljenje lažnih sklepov temelji na enem glavnem načelu - ne stopite dvakrat na isto grablje:

• Povrtanje kanala kostnega mozga je v tem primeru obvezno (avtoplastika kosti).
• Uporaba proste kostne avtoplastike je nesmiselna (mrtva kost na mrtvo kost). Prosti kostni presadek ne prinaša nobene koristi.
• Osteotomija fibule, ker se je združila in služi kot ovira za stik fragmentov golenice.
• Primarna dinamična blokada pri izvajanju intramedularne osteosinteze.

Klinični primer nesposobne zunanje osteosinteze golenice s togo nemodelirano ploščo in kasnejšim zdravljenjem pacienta z uporabo zaklepne intramedularne osteosinteze s tesnim prileganjem žeblja in primarno dinamično blokado (slika 28).

riž. 28. Primarna osteosinteza s ploščo, polplošča, sekundarna osteosinteza z intramedularnim žebljem.

Drug primer je lažni sklep (slika 29).

riž. 29. Lažni sklep. Izvedena je bila osteotomija in uveden žebelj s primarnim dinamičnim zaklepanjem.

Pseudartroza golenice po hudi odprti poškodbi (slika 30).

V enem letu so kosti fiksirali z aparatom Ilizarov. V pogojih nedinamične osteosinteze se je zlom fibule prej zacelil in nastal je defekt tibije.

Izvedena je bila osteotomija fibule, intramedularna osteosinteza golenice s povrtanjem, tesnim prileganjem žeblja in primarno dinamično blokado.

riž. 30. Zdravljenje lažni sklep z uporabo aparata Ilizarov. Celjenje fibule, defekta tibije. Intramedularna osteosinteza s povrtanjem kanala kostnega mozga in primarno dinamično blokado.

Primer trikratnega »stopanja na iste grablje«.

Primarno defektna osteosinteza s ploščico, sekundarna defektna osteosinteza s ploščico. Nato aparat Ilizarov brez dinamizacije. Rezultat je hipertrofična psevdartroza, huda deformacija segmentov (slika 32).

Izvedena je bila osteotomija fibule, povrtavanje in intramedularna osteosinteza tibije (slika 33).

Slika 32. Pomanjkljiva osteosinteza zloma golenice s ploščico, zaradi česar se je razvila hipertrofična psevdartroza.

riž. 33. Zdravljenje psevdartroze z aparatom Ilizarov, po katerem je bila izvedena intramedularna osteosinteza golenice.

• Revizijska osteosinteza mora biti z biološkega vidika logična, »biološka«
• Revizijsko osteosintezo opravimo pred nastankom psevdartroze (dinamična kontrola)
• Intramedularna osteosinteza zahteva povrtavanje in dinamično fiksacijo
• Kostna osteosinteza, če se izvaja, zahteva presaditev kosti in uporabo mostičaste osteosinteze brez vstavljanja vijakov v predel psevdartroze (LCP ni zdravilno sredstvo)

Zaklepna intramedularna osteosinteza pri enostranskih zlomih stegnenice in golenice je izjemno privlačen poseg:

• Zaporedje operacij (stegno - golenica)
• Antegradna tibialna osteosinteza – retrogradna femoralna osteosinteza
• Statično blokiranje

Hkratna osteosinteza golenice (»lebdeče koleno«) in retrogradna osteosinteza stegnenice (slika 34).

riž. 34. Hkratna osteosinteza golenice in retrogradna osteosinteza stegnenice.

Ta primer lahko služi kot dokaz, da je v primeru psevdartroze potrebna primarna dinamična osteosinteza (slika 35). Izvedena je bila intramedularna osteosinteza s statično fiksacijo, ki je povzročila izdolbitev in upogib vijakov. Toda kljub temu se je lažni sklep zacelil.

riž. 35. Intramedularna osteosinteza z distalno statično fiksacijo, fleksijo in talnimi fiksacijskimi vijaki. Lažni sklep se je zacelil.

Klinični primer uporabe blokirne intramedularne osteosinteze po hudi odprti poškodbi obeh nog, ki je povzročila razvoj okužbe psevdartroze golenice.

Bolnik dobi hudo politravmo in zapade v alkoholni delirij. Primarna fiksacija odprtih zlomov z aparati Ilizarov (slika 36). Nato razvoj osteomielitisa, resekcija in bilokalna osteosinteza po Ilizarovu. Pacient je bil na napravah približno eno leto in nam je obljubil, da se vrže skozi okno, če naprav ne odstranimo. Iz rentgenskih posnetkov je razvidno, da je prišlo do dobrih regeneratov, ni pa prišlo do končnega priklopa v predelu tibije (slika 37).

Ni nam preostalo drugega, kot da smo se odločili za zelo tvegan korak – osteosintezo z žebljem skozi regenerat. Na srečo je bilo vse okronano z uspehom na obeh straneh (slika 37).

riž. 36. Primarna fiksacija zloma z aparatom Ilizarov.

riž. 37. Osteomielitis, resekcija kosti, bilokalna osteosinteza po Ilizarovu. Dvostranska intramedularna osteosinteza tibije s kostnim regeneratom.

Če povzamemo možnosti intramedularne osteosinteze golenice, lahko rečemo, da je danes ta operacija standard zdravljenja večine bolnikov z visokim pozitivnim rezultatom.

Zapleti blokade intramedularne osteosinteze:

• Infekcijska (travmatska narava osteosinteze, trajanje operacije). Če pride do teh zapletov, je treba noht odstraniti in preiti na druge metode zdravljenja, saj noben antibiotik ne more zatreti mikroflore v kanalu nohta.
• Tehnično (kršitev tehnike delovanja) - sl. 38.
• Taktično (precenjevanje odčitkov, nepravilna izbira vsadka - pomanjkanje predoperativnega načrtovanja) - sl. 39, 40, 41.

riž. 38. Tehnični zapleti – velikost nohta je napačno izbrana.

riž. 39. Taktični zapleti - precenjevanje odčitkov. Posledično je nastal lažni sklep.

• Osteosinteza je bila izvedena v pogojih diastaze tibialnih fragmentov
• Zlom fibule se je prej zacelil in ohranil diastazo tibije
• Rehabilitacijski program ni ustrezal stopnjam nastanka kalusa.

Potrebna je osteotomija fibule in revizijska osteosinteza s povrtanjem in dinamično blokado.

riž. 40. Tehnične napake. Nepravilna vstavitev žeblja pri revizijski osteosintezi po zunanji fiksaciji.

• Prisotnost defekta v lateralni steni, ki je zahtevala ojačitev s transkortikalnim vijakom, ni bila upoštevana.
• Zlom fibule je zahteval repozicijo in fiksacijo plošče.

riž. 41. Tehnična napaka. Na nohtu ne morete izvesti dodatne redukcije, pred vstavljanjem nohta morate doseči repozicijo.

• Morda je bolj donosna osteosinteza s proksimalno tibialno ploščo
• Če z intramedularnim žebljem, so potrebni transkortikalni vijaki
• Če je žebelj intramedularen, mora biti Herzogov zavoj najbolj proksimalno.

Popravek - žebelj smo popolnoma odblokirali, ga rahlo dvignili, da smo sprostili Dukeov zavoj iz cone zloma (slika 42).

riž. 42. Popravek tehnične napake pri vgradnji žeblja.

Alternativa je zunanja osteosinteza (slika 43).

riž. 43. Kostna osteosinteza s ploščo.

Tako je golenica primer evolucije osteosinteze na splošno. Osteosinteza – ne zabijanje žeblja ali privijanje plošče – ​​je operacija za nadzor reparativne regeneracije, ki je predmet predoperativnega načrtovanja in uporabe biomehansko združljivega vsadka.

Golenica je nosilna opora spodnjega dela noge.

Fibula je element biomehanskega ravnovesja segmenta.

Osteosinteza golenice je postopek za ponovno vzpostavitev podpore in biomehanike segmenta.

Poročilo je bilo predstavljeno na znanstveni in praktični konferenci z mednarodno udeležbo "Minimalno invazivne tehnologije v travmatologiji in ortopediji" (Kijev, 11. in 12. novembra 2010).

Predlagana je naprava za intramedularno osteosintezo golenice z zaklepanjem z vijaki (odločba o izdaji patenta za uporabni model, prijava št. 2012129102/14(045610 z dne 10.7.2012)). Naprava omogoča izvajanje operacij brez elektronsko-optičnega pretvornika. Zmanjša potrebo po ukrepanju med osteosintezo zaradi uporabe enotnega vodilnega sistema za proksimalno in distalno blokado. Vstavite palico v proksimalno metafizo golenice. Palico varno povežite z vodilom, kar omogoča, da zaklepni vijaki z visoko frekvenco zadenejo luknje palice. Uporabite pravokotno palico enake velikosti preseka. Ne zahteva vrtanja kanala kostnega mozga. Zagotavlja zgodnje delovanje poškodovanega uda. Ne zahteva pooperativne imobilizacije poškodovanega uda. Indikacije za njegovo uporabo so diafizni zlomi golenice. Proučevali smo rezultate zdravljenja 28 bolnikov z zaprtimi zlomi golenice, operiranih s to napravo. V vseh primerih so bili rezultati zdravljenja ocenjeni kot dobri.

rezultati zdravljenja.

zlomi diafize

golenica

naprava za osteosintezo

1. Baskevich M.Ya. Naprava za intramedularno osteosintezo: Patent SU 992045 A. 1983. BI št. 4.

2. Vasin I.V., Lvov S.E., Vikhrev S.V. Naprava za osteosintezo golenice z zaklepanjem z vijaki: ruski patent št. 2262320. 2005. Bull. št. 29.

3. Vygovsky N.V. naprava N.V Vygovsky za osteosintezo stegnenica: ruski patent št. 21181. 1998. Bull. št. 48.

4. Osteosinteza: vodnik za zdravnike / ed. član-kor. Akademija medicinskih znanosti ZSSR Tkachenko S.S. – L.: Medicina. – 1987. – Str. 26–27.

5. Krettek S., Mannp J., Miclau T. Deformacija trdnih tibialnih žebljev majhnega premera z nespametno intramedularno vstavitvijo // J. Biomech. – 1997. – Št. 30. – Str. 391.

6. Krettek S., Farouk O., Kromm A., Schandelmaier P., Tscherne N. Vergleich eines durchleucchtungsfreien mecchanischen Zeilsystems und einer Freihandtechnik for die Plazierung von distalen Verriegelungsschrauben von Tibian // Sgeln. Chirurg. – 1997. – Št. 68. – Str. 98.

7. Soyka P., Bussard S. Zur Verriegelungsnagelung – Ein stabiles ZielgerSt fur die distale Verbolzung // Helv Chir Acta. – 1990. – Št. 57. – Str. 117.

8. Hashemi-Nejad A., Garlich N. Goddard N.J. Preprosta šablona za lažje vstavljanje distalnih vijakov v intramedularne zaklepne žeblje // Poškodba. – 1994. – Št. 25. – Str. 407.

9. Rao J.P., Allerga M.P., Benevenia J., Dauhajre T.A. Distalno ciljanje z vijaki prepletenih žebljev // Clin. Orthop. – 1989. – Št. 238. – Str. 245.

Uvod

Najbolj obetavna metoda zdravljenja večine diafiznih zlomov golenice je zaprta intramedularna osteosinteza z zaklepom. Njegove glavne prednosti vključujejo nizko invazivnost, znatno moč in hitro obnovitev podporne funkcije in gibanja okončin. Vendar ima ta način pritrditve svoje posebne težave. Eden od njih je distalna blokada palice v medularnem kanalu. Znane so naprave za intramedularno osteosintezo golenice z blokado, katerih uporaba zahteva radiološki nadzor procesa blokade. Za izključitev Rentgenske metode Za nadzor distalne blokade so bili razviti različni sistemi za določanje položaja palice v medularnem kanalu. Najpogostejši je postal razvoj vodilnih naprav. Vendar preprosto pritrjevanje na proksimalni konec palice ne more upoštevati njene deformacije med vstavljanjem. Zaradi tega je za distalno blokado najpogostejša prostoročna metoda.

Materiali in metode

Predlagali smo napravo za intramedularno osteosintezo golenice z zaklepanjem z vijaki (odločba o izdaji patenta za uporabni model, prijava št. 2012129102/14 (045610 z dne 10. julija 2012) (slika 1). Uporaba predlagana naprava ponuja naslednje zmogljivosti.

1. Aplikacija brez elektronsko-optičnega pretvornika.

2. Zmanjšanje potrebna dejanja zaradi uporabe enotnega vodilnega sistema za proksimalno in distalno blokado.

3. Namestitev palice v medularni kanal po zaprti repoziciji zloma tibije.

4. Vstavite palico v proksimalno metafizo golenice.

5. Varno povežite palico z vodilno palico, kar omogoča, da zaklepni vijaki z visoko frekvenco zadenejo luknje palice.

6. Uporabite pravokotno palico enakega preseka, ki omogoča dodatno rotacijsko stabilnost v medularnem kanalu. Ne zahteva vrtanja kanala kostnega mozga.

7. Zgodnja funkcija poškodovanega uda.

8. Ne zahteva pooperativne imobilizacije poškodovanega uda.

Indikacije za njegovo uporabo so diafizni zlomi golenice.

Tehnični rezultat predlagane naprave je povečati natančnost in poenostaviti tehniko distalne blokade z vijaki med intraosalno osteosintezo s palico brez uporabe elektronsko-optičnega pretvornika.

Določeni rezultat se doseže na naslednji način.

1. Obstaja ena vodilna palica.

2. Distalni kontaktor je sestavljen iz ene enote.

3. Obstaja navojni priključek za distalni kontaktor, sestavljen iz 1 kosa.

4. Možnost izvedbe distalne in proksimalne blokade z enim vodilom.

6. Med vrtalno pušo in vodilom je navojna povezava.

7. Proksimalni konec palice ima končni navoj vzdolž osi palice.

8. Proksimalni kontaktor ima gred z notranjimi navoji, ki se ujemajo z navoji na proksimalnem koncu palice, zunanji navoji za povezavo z vodilom z dvema maticama.

Bistvo izuma je prikazano na sliki 1. Naprava je sestavljena iz štirih komponent: palice (12) in vodila z luknjami (8) ter dveh kontaktorjev - proksimalnega (6) in distalnega (11). Palica (12) pravokotnega preseka 7 x 8 mm s fiksno proksimalno ukrivljenostjo. Dolžina palice je od 300 do 420 mm, korak izdelka je 15 mm, material je titan. Palica ima končni navoj (14) na proksimalnem koncu, gladke luknje za zaklepne vijake na distalni in proksimalni polovici ter navojno luknjo na distalnem koncu za povezavo z distalnim kontaktorjem. Vodilo ima luknje za pritrdilne in vodilne enote (8). Proksimalni kontaktor (6) je sestavljen iz osi z notranjim navojem (15) in zunanjim (16) navojem, dvema maticama (7). Distalni kontaktor vključuje os z navojno konico in iskalnim koncem (11), pritrdilno pušo (9) in matico (10) ter vodilne tulke za vrtanje (13).

riž. 1. Naprava za intramedularno osteosintezo golenice z zaklepanjem z vijaki: 6 - proksimalni kontaktor; 7 - matice navojne konice proksimalnega kontaktorja; 8 - vodilna palica z luknjami; 9 - pritrdilni tulec distalnega kontaktorja; 10 - matica distalnega kontaktorja; 11 - distalni kontaktor; 12 - palica; 13 - tulec za vrtanje.

Kirurška tehnika

Operacija se izvaja v spinalni ali epiduralni anesteziji. Pacienta položite leže na hrbet. Pri intramedularni osteosintezi (odločba o izdaji patenta za uporabni model, prijava št. 2012108766/14(0132200) z dne 03.07.2012) se ud namesti na posebno napravo za fiksiranje spodnjega uda (sl. 2). Tehnični rezultat predlagane naprave je povečati natančnost repozicioniranja fragmentov tibije.

riž. 2. Naprava za pritrditev spodnjega uda med intramedularno osteosintezo golenice: 1 - fiksna podpora; 2 - zobati žlebovi; 3 - stegenska podpora; 4 - podpora za spodnji del noge.

Ta naprava je sestavljena iz fiksne opore (1), ki ima na distalnem koncu zobate utore (2), na proksimalnem koncu je zgibna povezava z oporo za boke (3), ki ima na sredini mehko zaporo za boke, izdelan v obliki pasu. Stegenska opora je v distalnem delu povezana z oporo za golen (4). Vsi nosilci so narejeni iz rentgensko negativnih materialov. Fiksni nosilec je pritrjen na operacijsko mizo s posebnimi sponkami.

Po obdelavi kirurškega polja (celoten spodnji ud od stopala do dimeljske gube) se na sprednji površini naredi kožni rez. kolenski sklep od spodnjega pola patele do tibialne tuberoznosti, projekcija patelarnega ligamenta. Zaradi elastičnosti kože ima rez obliko podolgovatega ovala dolžine 3,5-4 cm in širine 2-2,5 cm, razreže se površinska fascija, pod katero se nahaja patelarni ligament. Hkrati se ligament prereže po dolžini. Mesto vstavitve palice se določi s palpacijo. V tem območju se v metafizi golenice oblikuje kanal v smeri od zgoraj navzdol, vzdolž osi golenice, ki naj bi se povezal z votlino medularnega kanala, pri vstavljanju šila se ugotovi okvara.

Naslednja faza operacije je namestitev palice v votlino medularnega kanala. Izvedemo zaprto ročno repozicijo zloma golenice, ki jo držimo do konca vstavitve palice z rokami asistenta. Palica se nato počasi vstavi skozi predhodno oblikovan tunel v tibialni metafizi v medularni kanal z uporabo palice, pritrjene na proksimalnem koncu, ki se nato odstrani. Kladivo je dovoljeno uporabljati, ko palica tesno poteka v kanalu vzdolž proksimalnega dela vodila. Palica je potopljena do celotne dolžine, predhodno izbrane med predoperativnim načrtovanjem, in doseže distalno metafizo golenice. Ko gre palica mimo cone zloma, lahko ne zadene distalnega fragmenta, kar se klinično kaže s prekomerno gibljivostjo v coni zloma. V tem primeru je treba palico izvleči pred koncem proksimalnega fragmenta, ponoviti zaprto redukcijo in jo ponovno vstaviti. Po tem se izvede vizualni nadzor osi uda in po potrebi rentgenski posnetki za oceno repozicije območja zloma in lokacije palice.

Po namestitvi palice se začne njena blokada. Da bi to naredili, je os (6) privita na končni navoj (14) proksimalnega konca palice z notranjim navojem (15), z zunanjim navojem (16) pa dvema maticama (7). pritrjen na vodilo (8), ki je usmerjeno vzdolž osi golenice (slika 1). Po vstavitvi tulca v luknjo za distalni kontaktor v vodilu se vzdolž nje izvede vrtanje sprednje kortikalne plasti s premerom 7 mm. Tulec se odstrani in na njegovem mestu se skozi obstoječo luknjo v kosti namesti os (11) in pritrdi v palico z iskalnim koncem in navojno povezavo, v drogu pa - z vijačenjem pritrdilne tulke. (9) in matico (10). Tako se oblikuje tog sistem povezave palice z vodilom, ki omogoča, da se pri vstavljanju tulca za vrtanje (13) izvede skozi obe kortikalni plasti in luknjo v palici. Tisti. zagotavlja visoko verjetnost, da vijaki zaidejo v distalne in proksimalne zamašene luknje v palici. Skozi oblikovani kanal se vstavijo samorezni vijaki. Število vijakov v distalnem fragmentu je odvisno od njegove velikosti in lahko doseže 3 kose, v proksimalnem fragmentu sta 2 vijaka. Po namestitvi vijakov v proksimalne in distalne fragmente se vodilna naprava razstavi. Izvaja se vizualna kontrola osi okončin, moči ročne fiksacije in obsega gibanja v kolenskih in gleženjskih sklepih. Rentgenski posnetki golenice se izvajajo v standardnih nastavitvah, da se oceni natančnost repozicije fragmentov, lokacija palice v kanalu in vijaki v luknjah palice. Aktivna drenaža je nameščena v votlini kolenskega sklepa. Poplastno šivanje rane. Šivi na koži. Aseptični povoji. Elastični povoj okončine. Zunanja imobilizacija se ne izvaja.

2-3 dni po operaciji je predpisana UHF terapija in vadbena terapija za razvoj gibov v kolenskih in gleženjskih sklepih ter krepitev mišic spodnjih okončin.

Priporočljivo je, da odstranite držalo, če obstaja Rentgenska slika zraščanje v povprečju 1-2 leti po operaciji.

Rezultati in razprava

Rezultate zdravljenja so proučevali pri 28 bolnikih. Povprečna doba invalidnosti je bila 121,8 ± 0,58 dni. Infekcijski zapleti, ni bilo motenj konsolidacije ali odpovedi osteosinteze. Obdobje spremljanja je bilo 1,5 ± 0,16 leta. Funkcije spodnjih okončin niso motene. Celoten obseg gibanja v kolenskih in gleženjskih sklepih. Moč mečne mišice je bila skladna z nepoškodovano stranjo. Rezultati zdravljenja so bili v vseh primerih ocenjeni kot dobri. Primer je klinično opazovanje (slika 3).

riž. 3. Rentgenski posnetki bolnika G., 45 let. Diagnoza: zaprt nezapleten dvojni zlom leve golenice v zgornji in srednji tretjini s premikom drobcev.

A - po poškodbi; B - po osteosintezi golenice z napravo za intramedularno osteosintezo golenice z zaklepanjem z vijaki; C - 12 mesecev po operaciji (delovanje okončin je popolnoma obnovljeno).

Predlagana naprava omogoča izvedbo intramedularne osteosinteze golenice z zaklepanjem z vijaki.

V vseh primerih uporabe naprave za intramedularno osteosintezo golenice z vijačnim zaklepom so bili doseženi dobri rezultati zdravljenja.

Recenzenti:

Strelnikov Alexander Igorevich, zdravnik medicinske vede, profesor, vodja oddelka za fakultetno kirurgijo in urologijo, Državni proračunski izobraževalni zavod za visoko strokovno izobraževanje "Ivanovo State medicinska akademija» Ministrstvo za zdravje Rusije, Ivanovo.

Gusev Aleksander Vladimirovič, doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za kirurške bolezni Zvezne fakultete za podiplomsko izobraževanje Državne proračunske izobraževalne ustanove visokega strokovnega izobraževanja "Ivanovska državna medicinska akademija" Ministrstva za zdravje Rusije, Ivanovo .

Bibliografska povezava

Vsa gradiva na spletnem mestu so pripravili strokovnjaki s področja kirurgije, anatomije in specializiranih disciplin.
Vsa priporočila so okvirne narave in niso uporabna brez posveta z zdravnikom.

Osteosinteza - operacija za povezavo in fiksacijo kostnih fragmentov, ki nastanejo med zlomi. Namen osteosinteze je ustvariti optimalni pogoji za anatomsko pravilno zlitje kostnega tkiva. Radikalna operacija je indicirana, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito. Zaključek o neustreznosti terapevtskega tečaja se naredi na podlagi diagnostične študije ali po neuspešni uporabi tradicionalnih metod zdravljenja zlomov.

Za povezavo fragmentov osteoartikularnega aparata se uporabljajo okvirne strukture ali ločeni pritrdilni elementi. Izbira vrste fiksatorja je odvisna od narave, obsega in mesta poškodbe.

Obseg osteosinteze

Trenutno se dobro razvite in časovno preizkušene tehnike osteosinteze uspešno uporabljajo v kirurški ortopediji za poškodbe naslednjih oddelkov:

• Ramenski pas; ramenski sklep rama; podlaket;
• Komolčni sklep;
• Medenične kosti;
• Kolčni sklep;
• Golenica in gleženj;
• Kolk;
• Krtača;
• Stopalo.

Osteosinteza kosti in sklepov vključuje ponovno vzpostavitev naravne celovitosti skeletnega sistema (primerjanje fragmentov), ​​fiksacijo fragmentov in ustvarjanje pogojev za čim hitrejšo rehabilitacijo.

Indikacije za osteosintezo

Absolutne indikacije za osteosintezo gre za sveže zlome, ki po zbranih statističnih podatkih in zaradi strukturnih značilnosti mišično-skeletni sistem, ne moreta zrasti brez operacije. To so predvsem zlomi vratu stegnenice, pogačice, radiusa, komolčni sklep, klavikula, zapletena s pomembnim premikom fragmentov, nastankom hematomov in rupturo žilnega ligamenta.

Relativne indikacije za osteosintezo obstajajo stroge zahteve za obdobja rehabilitacije. Nujne operacije so predpisane profesionalnim športnikom, vojaškemu osebju, iskanim specialistom, pa tudi bolnikom, ki trpijo zaradi bolečin zaradi nepravilno zaceljenih zlomov ( sindrom bolečine povzroči uščipnjenje živčnih končičev).

Vrste osteosinteze

Vse vrste operacij za obnovitev anatomije sklepa s primerjavo in fiksacijo kostnih fragmentov se izvajajo z dvema metodama - potopno ali zunanjo osteosintezo.

Zunanja osteosinteza. Kompresijsko-distrakcijska tehnika ne vključuje razkrivanja mesta zloma. Kot fiksatorji se uporabljajo igle vodilnega aparata (tehnika dr. Ilizarova), ki potekajo skozi poškodovane kostne strukture (smer fiksacijske strukture mora biti pravokotna na os kosti).

Potopna osteosinteza– operacija, pri kateri se pritrdilni element vstavi neposredno v območje zloma. Zasnova fiksatorja je izbrana ob upoštevanju klinične slike poškodbe. V kirurgiji se uporabljajo trije načini izvajanja potopne osteosinteze: zunajkostna, transkostna in intraosalna.

Tehnika zunanje transosalne osteosinteze

Osteosinteza z uporabo vodilnega aparata vam omogoča fiksiranje kostnih fragmentov ob ohranjanju naravne gibljivosti sklepnega ligamenta na poškodovanem območju. Ta pristop ustvarja ugodne pogoje za regeneracijo osteohondralnega tkiva. Transosalna osteosinteza je indicirana pri zlomih golenice, odprtih zlomih golenice in humerusa.

Vodilni aparat (tip zasnove Ilizarov, Gudushauri, Akulich, Tkachenko), sestavljen iz pritrdilnih palic, dveh obročev in prekrižanih naper, je sestavljen vnaprej, po preučitvi narave lokacije fragmentov z rentgenskim žarkom.

S tehničnega vidika je pravilna namestitev naprave, ki uporablja različne vrste žic, težka naloga za travmatologa, saj operacija zahteva matematično natančnost gibov, razumevanje inženirske zasnove naprave in sposobnost delovanja. odločitve med operacijo.

Učinkovitost kompetentno opravljene transosalne osteosinteze je izjemno visoka (obdobje okrevanja traja 2-3 tedne), ne zahteva posebnega predoperativna priprava bolnik. Za operacijo z zunanjo fiksacijo praktično ni kontraindikacij. Tehnika transosalne osteosinteze se uporablja v vsakem primeru, če je njena uporaba primerna.

Tehnika kostne (potopne) osteosinteze

Kostna osteosinteza, pri kateri so fiksatorji nameščeni na zunanji strani kosti, se uporablja pri nezapletenih zlomih s premikom (zdrobljene, loputne, prečne, periartikularne oblike). Kot pritrdilni elementi se uporabljajo kovinske plošče, povezane s kostnim tkivom z vijaki. Dodatni fiksatorji, ki jih lahko kirurg uporabi za krepitev spoja fragmentov, so naslednji deli:

Konstrukcijski elementi so izdelani iz kovin in zlitin (titan, nerjavno jeklo, kompoziti).

Tehnika intraosalne (potopne osteosinteze)

V praksi se uporabljata dve tehniki intraosalne (intramedularne) osteosinteze - to sta operaciji zaprtega in odprtega tipa. Zaprta operacija se izvaja v dveh fazah - najprej se primerjajo kostni fragmenti z uporabo vodilnega aparata, nato pa se v medularni kanal vstavi votla kovinska palica. Pod rentgenskim nadzorom se namesti pritrdilni element, ki se s pomočjo vodila pomakne v kost skozi majhen rez. Na koncu operacije se vodilna žica odstrani in nanesejo šivi.

pri odprta metoda območje zloma je izpostavljeno, fragmenti pa se primerjajo s kirurškim instrumentom, brez uporabe posebne opreme. Ta tehnika je enostavnejša in zanesljivejša, a hkrati kot katera koli druga abdominalna kirurgija, spremlja izguba krvi, kršitev celovitosti mehkih tkiv in tveganje za razvoj nalezljivih zapletov.

Zaklenjena intramedularna fuzija (BIOS) se uporablja pri diafiznih zlomih (zlomi dolgih kosti v srednjem delu). Ime tehnike je posledica dejstva, da je kovinska pritrdilna palica blokirana v medularnem kanalu z vijačnimi elementi.

Dokazano pri zlomih vratu stegnenice visoka učinkovitost osteosinteza v mladosti, ko je kostno tkivo dobro prekrvavljeno. Tehnika se ne uporablja pri zdravljenju starejših bolnikov, ki tudi z razmeroma dobrimi zdravstvenimi kazalci doživljajo distrofične spremembe v sklepno-kostnem aparatu. Krhke kosti ne prenesejo teže kovinskih konstrukcij, kar povzroča dodatne poškodbe.

Po intraosalni operaciji na kolku mavčni povoj se ne prekriva.

Za intraosalno osteosintezo kosti podlakti, gležnja in spodnjega dela noge se uporablja imobilizacijska opornica.

Stegnenica je najbolj ranljiva za zlom diafize (v mladosti se poškodba najpogosteje pojavi pri profesionalnih športnikih in ljubiteljih ekstremne vožnje z avtomobilom). Za pritrditev fragmentov stegnenice se uporabljajo elementi različnih oblik (odvisno od narave poškodbe in njenega obsega) - trikraki žeblji, vijaki z vzmetnim mehanizmom, strukture v obliki črke U.

Kontraindikacije za uporabo BIOS-a so:

• Artroza 3-4 stopinj z izrazitimi degenerativnimi spremembami;
• Artritis v akutni fazi;
• Gnojne okužbe;
• Bolezni hematopoetskih organov;
• Nezmožnost namestitve fiksatorja (širina medularnega kanala je manjša od 3 mm);
• Otroštvo.

Osteosinteza vratu stegnenice brez premikov drobcev se izvaja po zaprti metodi. Za večjo stabilizacijo skeletnega sistema se v kolčni sklep vstavi pritrdilni element, ki se nato pritrdi v steno acetabuluma.

Stabilnost intramedularne osteosinteze je odvisna od narave zloma in vrste fiksacije, ki jo izbere kirurg. Najučinkovitejša fiksacija je zagotovljena pri zlomih z ravnimi in poševnimi črtami. Uporaba preveč tanke palice lahko povzroči deformacijo in zlom strukture, kar je neposredna potreba po sekundarni osteosintezi.

Tehnični zapleti po operacijah (z drugimi besedami, zdravnikove napake) se v kirurški praksi ne srečujejo pogosto. To je posledica razširjene uvedbe visoko natančne opreme za spremljanje in inovativne tehnologije Podrobne tehnike osteosinteze in bogate izkušnje, pridobljene v ortopedski kirurgiji, omogočajo predvidevanje vseh možnih negativnih vidikov, ki se lahko pojavijo med operacijo ali v obdobju rehabilitacije.

Tehnika transosalne (potopne) osteosinteze

Fiksirni elementi (sorniki ali vijačni elementi) se vstavijo v kost v predelu zloma v prečni ali poševno-prečni smeri. Ta tehnika osteosinteze uporablja se za vijačne zlome (to je, ko je linija zloma kosti podobna spirali). Za močno pritrditev drobcev se uporabljajo vijaki takšne velikosti, da povezovalni element rahlo štrli čez premer kosti. Glava vijaka ali vijaka tesno stisne kostne fragmente drug proti drugemu, kar zagotavlja zmeren učinek stiskanja.

Pri poševnih zlomih s strmo linijo zloma se uporablja tehnika ustvarjanja kostnega šiva, katerega bistvo je "vezati" fragmente s pritrdilnim trakom (okrogla žica ali fleksibilen trak iz nerjaveče pločevine)

Na območju poškodovanih območij se izvrtajo luknje, skozi katere se potegnejo žične palice, ki se uporabljajo za pritrditev kostnih fragmentov na stičnih mestih. Objemke so trdno potegnjene skupaj in pritrjene. Ko se pojavijo znaki celjenja zloma, se žica odstrani, da se prepreči atrofija kostnega tkiva, stisnjenega s kovino (praviloma se druga operacija izvede 3 mesece po operaciji osteosinteze).

Tehnika uporabe kostnega šiva je indicirana za zlome humeralnega kondila, patele in olekranona.

Zelo pomembno je izvajati kakor hitro se da primarna osteosinteza zlomov v predelu komolca in kolena. Konzervativno zdravljenje Izjemno redko je učinkovit, poleg tega pa vodi do omejene upogibno-raztegovalne gibljivosti sklepa.

Kirurg na podlagi podatkov izbere tehniko fiksiranja fragmentov rentgenski žarki. Pri enostavnem zlomu (z enim fragmentom in brez premika) se uporablja tehnika osteosinteze Weber - kost se fiksira z dvema titanovima žicama in žico. Če je nastalo več drobcev in so bili premaknjeni, se uporabijo kovinske (titanove ali jeklene) plošče z vijaki.

Uporaba osteosinteze v maksilofacialni kirurgiji

Osteosinteza se uspešno uporablja v maksilofacialni kirurgiji. Namen operacije je odpraviti prirojene ali pridobljene nepravilnosti lobanje. Za odpravo deformacij spodnja čeljust ki nastanejo kot posledica poškodb ali nepravilnega razvoja žvečilnega aparata, se uporablja kompresijsko-distrakcijska metoda. Kompresija se ustvari z ortodontskimi strukturami, pritrjenimi v ustne votline. Objemke ustvarjajo enakomeren pritisk na kostne fragmente, kar zagotavlja tesno robno povezavo. V kirurškem zobozdravstvu se za povrnitev anatomske oblike čeljusti pogosto uporablja kombinacija različnih struktur.

Zapleti po osteosintezi

Neprijetne posledice po minimalno invazivnih oblikah kirurškega posega so izjemno redke. Pri izvajanju odprtih operacij se lahko razvijejo naslednji zapleti:

1. okužba mehkih tkiv;
2. osteomielitis;
3. notranja krvavitev;
4. artritis;
5. embolija.

Po operaciji so predpisani antibiotiki in antikoagulanti v preventivne namene, zdravila proti bolečinam - glede na indikacije (tretji dan so zdravila predpisana ob upoštevanju bolnikovih pritožb).

Rehabilitacija po osteosintezi

Čas rehabilitacije po osteosintezi je odvisen od več dejavnikov:

• Kompleksnost poškodbe;
• Lokacije poškodb
• Vrsta uporabljene tehnike osteosinteze;
• starost;
• Zdravstveni pogoji.

Program okrevanja se razvije individualno za vsakega pacienta in vključuje več področij: fizikalna terapija, UHF, elektroforeza, zdravilne kopeli, zdravljenje z blatom (balneologija).

Po operaciji komolca bolniki dva do tri dni doživljajo hude bolečine, vendar je kljub temu neprijetnemu dejstvu potrebno razviti roko. V prvih dneh vaje izvaja zdravnik, ki izvaja rotacijske gibe, fleksijo-podaljšanje in razširitev okončine. V prihodnosti pacient samostojno izvaja vse točke programa telesne vzgoje.

Za razvoj kolena, kolčni sklep uporabljajo se posebni simulatorji, s pomočjo katerih se postopoma povečuje obremenitev sklepnega aparata, krepijo mišice in vezi. Terapevtska masaža je obvezna.

p po potopni osteosintezi stegnenice, komolca, pogačice, golenice Obdobje okrevanja traja od 3 do 6 mesecev, po uporabi transosalne zunanje tehnike - 1-2 meseca.

Pogovor z zdravnikom

Če je načrtovana operacija osteosinteze, mora bolnik prejeti čim več informacij o prihajajočem zdravljenju in rehabilitaciji. To znanje vam bo v pomoč pri pravilni pripravi na bivanje v kliniki in na rehabilitacijski program.

Najprej morate ugotoviti, kakšno vrsto zloma imate, kakšno osteosintezo zdravnik namerava uporabiti in kakšna so tveganja zapletov. Bolnik mora biti seznanjen z metodami nadaljnje zdravljenje, pogoji rehabilitacije. Absolutno vse ljudi skrbijo naslednja vprašanja: "kdaj lahko začnem delati?", "kako v celoti se lahko služim po kirurški poseg?« in »Kako huda bo bolečina po operaciji?«

Specialist je dolžan podrobno, dosledno in dostopni obliki osvetliti vse pomembne točke Pacient ima pravico izvedeti, kako se fiksacije, ki se uporabljajo pri osteosintezi, razlikujejo med seboj in zakaj se je kirurg odločil za to posebno vrsto zasnove. Vprašanja morajo biti tematska in jasno oblikovana.

Ne pozabite, da je delo kirurga izjemno kompleksno, odgovorno, nenehno povezano z stresne situacije. Poskusite upoštevati vsa navodila svojega zdravnika in ne zanemarjajte nobenih priporočil. To je glavna osnova za hitro okrevanje po kompleksni poškodbi.

Stroški operacije

Stroški operacije osteosinteze so odvisni od resnosti poškodbe in posledično od kompleksnosti uporabljenih medicinskih tehnologij. Drugi dejavniki, ki vplivajo na ceno zdravstvene oskrbe, so: stroški pritrdilne konstrukcije in zdravila, raven storitev pred (in po) operaciji. Na primer, osteosinteza ključnice ali komolčnega sklepa v različnih zdravstvenih ustanovah lahko stane od 35 do 80 tisoč rubljev, operacija na golenici - od 90 do 200 tisoč rubljev.

Ne pozabite, da je treba kovinske strukture odstraniti po celjenju zloma - za to se izvede ponovna operacija, za katero boste morali plačati, čeprav red velikosti manj (od 6 do 35 tisoč rubljev).

Brezplačne operacije se izvajajo po kvoti. To je zelo realna možnost za bolnike, ki lahko čakajo od 6 mesecev do enega leta. Travmatolog izda napotnico za dodatni pregled in zdravniški pregled (v kraju stalnega prebivališča).

– to je v sodobne razmere najpogostejši in učinkovita metoda zdravljenje poškodb kosti in sklepov. Danes se uporabljajo različne vrste. Najpogosteje je takšno zdravljenje potrebno za obnovo cevastih kosti okončin. Prej je bila poleg gipsa najbolj priljubljena metoda zdravljenja takšnih poškodb uporaba transossealnih fiksacijskih naprav. Vendar so zajetni in nepriročni ter pogosto povzročajo okužbe ran. Zato se intramedularna osteosinteza zdaj šteje za učinkovitejšo za ponovno vzpostavitev celovitosti tubularnih kosti.

Kaj je osteosinteza

Za zdravljenje poškodb kosti se zdaj vse pogosteje uporablja kirurgija namesto gipsa. Operacija osteosinteze zagotavlja učinkovitejšo in hitrejšo fuzijo kosti. Sestoji iz dejstva, da se kostni fragmenti združijo in pritrdijo s kovinskimi konstrukcijami, zatiči, pletilnimi iglami ali vijaki. Osteosinteza, odvisno od načina uporabe teh naprav, je lahko zunanja ali potopna.

Druga metoda je razdeljena na intramedularno osteosintezo - fiksacijo kosti s palicami, vstavljenimi v medularni kanal, ekstramedularno, ko se fragmenti združijo s ploščami in vijaki, in transosseous - izvajajo se s posebnimi zunanjimi napravami zatičev.

Značilnosti metode

Zamisel o intraosalni fiksaciji fragmentov je prvič predlagal nemški znanstvenik Kushner v 40. letih 20. stoletja. Prvi je izvedel intramedularno osteosintezo stegnenice. Palica, ki jo je uporabil, je bila oblikovana kot trolist.

Toda šele proti koncu stoletja se je tehnika intramedularne osteosinteze razvila in začela široko uporabljati. Razvite so bile palice in drugi vsadki za zaklenjeno osteosintezo, ki omogočajo trdno fiksacijo kostnih fragmentov. Glede na namen uporabe se razlikujejo po obliki, velikosti in materialu. Nekateri zatiči in palice omogočajo vstavljanje v kost brez izvrtanja kanala, kar zmanjša travmatično naravo operacije. Sodobne palice za intramedularno osteosintezo imajo obliko, ki sledi zavojem kostnega kanala. Imajo kompleksna zasnova, ki vam omogoča, da trdno pritrdite kost in preprečite premik drobcev. Palice so izdelane iz medicinskega jekla ali titanovih zlitin.

Ta metoda je brez številnih pomanjkljivosti in zapletov zunanjih struktur. Zdaj je najbolj učinkovit način zdravljenje periartikularnih zlomov, poškodb cevastih kosti noge, stegnenice, rame in v nekaterih primerih celo sklepov.

Tehnika intramedularne osteosinteze je učinkovita pri periartikularnih zlomih okončin.

Indikacije in kontraindikacije za uporabo

Ta operacija se izvaja, ko zaprti zlomi stegnenica, humerus, golenica. Te poškodbe so lahko prečne ali poševne. Takšno operacijo je mogoče uporabiti, če se zaradi nepravilne fuzije kosti razvije lažni sklep. Če poškodbo spremlja poškodba mehkih tkiv, je priporočljivo odložiti osteosintezo, saj obstaja velika nevarnost okužbe mesta zloma. V tem primeru je operacijo težje izvesti, vendar bo tudi učinkovita.

Intramedularna osteosinteza je kontraindicirana le pri zapletenih odprtih zlomih z obsežno poškodbo mehkih tkiv, pa tudi ob prisotnosti nalezljive kožne bolezni na mestu, kjer je treba vstaviti zatič. Ta operacija se ne uporablja pri starejših bolnikih, saj lahko zaradi degenerativnih sprememb v kostnem tkivu dodatna uvedba kovinskih zatičev povzroči zaplete.

Nekatere bolezni lahko postanejo tudi ovira za intramedularno osteosintezo. To so artroza v pozni fazi razvoja, artritis, krvne bolezni, gnojne okužbe. Operacije pri otrocih ne izvajamo zaradi majhne širine kostnega kanala.

Vrste

Intramedularna osteosinteza se nanaša na intraosealna kirurgija. V tem primeru se fragmenti ponovno postavijo in pritrdijo z zatičem, palico ali vijaki. Glede na način vnosa teh struktur v kostni kanal je lahko intramedularna osteosinteza zaprta ali odprta.

Prej najpogosteje uporabljen odprta metoda. Zanj je značilno izpostavljanje poškodovanega dela kosti. Fragmente primerjamo ročno, nato pa v medularni kanal vstavimo posebno palico, da jih pritrdimo. Vendar je bolj učinkovito zaprta metoda osteosinteze. Potreben je le majhen rez. Preko njega se s pomočjo posebnega vodila v kostni kanal vstavi palica. Vse to se dogaja pod nadzorom rentgenskega aparata.

Pri intramedularni osteosintezi se palica vstavi v medularni kanal

Zatiči v kanalu so lahko nameščeni prosto ali z zaklepom. V slednjem primeru so dodatno obojestransko ojačani z vijaki. Če se osteosinteza izvaja brez blokade, to poveča obremenitev kostnega mozga in poveča tveganje za zaplete. Poleg tega takšna fiksacija ni stabilna pri poševnih in vijačnih zlomih ali pri rotacijskih obremenitvah. Zato je učinkovitejša uporaba zaklepnih palic. Zdaj se proizvajajo z luknjami za vijake. Ta operacija ne le trdno pritrdi celo več fragmentov, ampak tudi ne povzroči stiskanja kostni mozeg, ki ohranja njegovo prekrvavitev.

Poleg tega se operacija razlikuje po načinu vstavljanja palice. Lahko se uvede s predhodnim vrtanjem kanala kostnega mozga, kar povzroči njegovo poškodbo. Toda v zadnjem času se najpogosteje uporabljajo posebne tanke palice, ki ne zahtevajo dodatnega širjenja kanala.

Obstajajo še manj pogoste vrste intramedularne osteosinteze. Fragmente je mogoče pritrditi z več elastičnimi palicami. V kost se vstavi ena ravna in dve nasproti drugi ukrivljeni palici. Njihovi konci so upognjeni. Pri tej metodi mavec ni potreben. Druga metoda je bila predlagana v 60. letih 20. stoletja. Medularni kanal napolnimo s koščki žice tako, da ga tesno napolni. Menijo, da lahko ta metoda zagotovi trajnejšo fiksacijo fragmentov.

Pri izbiri vrste osteosinteze zdravnik vodi bolnikovo stanje, vrsto zloma, njegovo lokacijo in resnost povezane poškodbe tkiva.

Za intramedularno osteosintezo se uporabljajo palice različnih izvedb

Odprta osteosinteza

Ta operacija je pogostejša, ker je preprostejša in zanesljivejša. Toda, kot vsako drugo operacijo, jo spremlja izguba krvi in ​​​​motnja celovitosti mehkih tkiv. Zato pogosteje prihaja do zapletov po odprti intramedularni osteosintezi. Toda prednost uporabe te metode je možnost uporabe v kompleksnem zdravljenju skupaj z različnimi napravami za transosalno fiksacijo. Ločeno odprta intramedularna osteosinteza se zdaj uporablja zelo redko.

Med operacijo izpostavimo območje zloma in ročno primerjamo kostne odlomke brez uporabe naprav. Ravno v tem je prednost metode, še posebej, če je drobcev veliko. Po primerjavi drobcev jih pritrdimo s palico. Palico lahko vstavite na enega od treh načinov.

Pri direktni vstavitvi je potrebno izpostaviti še en kos kosti nad zlomom. Na tem mestu preluknjamo vzdolž medularnega kanala in vanjo vstavimo žebelj ter z njim primerjamo drobce. Pri retrogradni vstavitvi začnejo s središčnim fragmentom, ga primerjajo z ostalimi in postopoma zabijajo žebelj v medularni kanal. Možno je vstaviti palico vzdolž vodnika. V tem primeru se začne tudi od osrednjega fragmenta.

Pri intramedularni osteosintezi stegnenice je poravnava fragmentov običajno tako močna, da ni potrebna uporaba mavca. Če se operacija izvaja na podkolenici, podlakti ali nadlahtnici, se običajno konča z namestitvijo mavca.

Zaprta osteosinteza

Ta metoda se zdaj šteje za najbolj učinkovito in varno. Po izvedbi ne ostane nobenih sledi. V primerjavi z drugimi operacijami osteosinteze ima več prednosti:

• manjše poškodbe mehkih tkiv;
• majhna izguba krvi;
• stabilna fiksacija kosti brez posega v cono zloma;
• kratek čas delovanja;
• hitro obnavljanje funkcij okončin;
• ni potrebe po ulivanju okončine;
• Možnost uporabe pri osteoporozi.

Bistvo metode zaprte intramedularne osteosinteze je, da se skozi majhen rez v kost vstavi zatič. Rez se naredi stran od mesta zloma, zato so zapleti redki. Najprej se s posebnim aparatom premestijo kostni fragmenti. Celoten potek operacije se spremlja z radiografijo.

Operacija zaprte intramedularne osteosinteze je nizko travmatična in varna

Nedavno je bila ta metoda izboljšana. Pritrdilni zatiči imajo luknje na vsakem robu. Skozi kost so vanje vstavljeni vijaki, ki zaklenejo zatič in preprečujejo premikanje njega in kostnih drobcev. Ta zaklenjena osteosinteza zagotavlja učinkovitejšo fuzijo kosti in preprečuje zaplete. Navsezadnje se obremenitev med gibanjem porazdeli med kostjo in palico.

Fiksacija mesta zloma s to metodo je tako močna, da lahko že naslednji dan na poškodovano okončino uporabite dozirano obremenitev. Izvajanje posebnih vaj spodbuja nastanek kalusa. Posledično se kost hitro in brez zapletov zaraste.

Značilnost zaklenjene intramedularne osteosinteze je njena večja učinkovitost v primerjavi z drugimi metodami zdravljenja. Indiciran je za zapletene zlome, kombinirane poškodbe in v prisotnosti številnih drobcev. To operacijo lahko uporabimo tudi pri debelih bolnikih in bolnikih z osteoporozo, saj so zatiči, ki fiksirajo kost, trdno pritrjeni na več mestih.

Zapleti

Negativne posledice intramedularne osteosinteze so redke. Povezani so predvsem s slabo kakovostjo pritrdilnih palic, ki lahko korodirajo ali se celo zlomijo. Poleg tega uvod tuje telo v kanal kostnega mozga povzroči kompresijo in motnjo oskrbe s krvjo. Lahko pride do uničenja kostnega mozga, kar povzroči maščobno embolijo ali celo šok. Poleg tega ravne palice ne primerjajo vedno pravilno fragmentov cevastih kosti, zlasti tistih, ki imajo ukrivljeno obliko - golenico, stegnenico in polmer.

Običajno po taki operaciji pride do okrevanja hitro, izmerjena obremenitev okončine se lahko daje skoraj takoj

Okrevanje po operaciji

Po zaprti intramedularni osteosintezi se lahko bolnik giblje v 1-2 dneh. Tudi pri operaciji spodnjega dela noge lahko hodite z berglami. V prvih dneh je možno močna bolečina v poškodovanem udu, kar lahko lajšamo s protibolečinskimi tabletami. Za pospešitev zdravljenja je indicirana uporaba fizioterapevtskih postopkov. Bodite prepričani, da sledite posebne vaje, najprej pod vodstvom zdravnika, nato pa samostojno. Okrevanje običajno traja od 3 do 6 mesecev. Operacija odstranitve palice je še manj travmatična kot sama osteosinteza.

Učinkovitost fiksacije kosti je odvisna od vrste poškodbe in pravilnosti metode, ki jo je izbral zdravnik. Zlomi z gladkimi robovi in ​​majhnim številom drobcev se najbolje celijo. Učinkovitost operacije je odvisna tudi od vrste palice. Če je predebel, lahko pride do zapletov zaradi stiskanja hrbtenjače. Zelo tanka palica ne zagotavlja močnega oprijema in se lahko celo zlomi. Toda zdaj so takšne zdravniške napake redke, saj so vse faze operacije nadzorovane s posebno opremo, ki predvideva vse možne negativne vidike.

V večini primerov so ocene bolnikov o operaciji intramedularne osteosinteze pozitivne. Navsezadnje vam omogoča hitro vrnitev v normalno življenje po poškodbi, redko povzroča zaplete in se dobro prenaša. In kost se celi veliko bolje kot pri običajnih metodah zdravljenja.