Znanstveni pregled. Medicinske vede. Ultrazvočna diagnostika venske tromboze v ambulanti Ultrazvočna diagnostika akutne venske tromboze

Akutna venska tromboza je pogosta in nevarna bolezen. Po statističnih podatkih je njegova pogostnost v splošni populaciji približno 160 na 100.000 prebivalcev. Tromboza v sistemu spodnje votle vene (IVC) je najpogostejša in nevarna vrsta tega patološki proces in je glavni vir pljučne embolije (84,5 %). Sistem zgornje votle vene povzroči 0,4-0,7% trombembolizmov pljučna arterija(PE), desni deli srca - 10,4%. Delež venske tromboze spodnjih okončin predstavlja do 95 % primerov vseh tromboz v IVC sistemu. Diagnoza akutne venske tromboze je intravitalno diagnosticirana pri 19,2% bolnikov. Dolgoročno globoka venska tromboza (GVT) povzroči nastanek posttromboflebitične bolezni, ki se kaže v kroničnem venskem popuščanju do razvoja trofičnih ulkusov, kar bistveno zmanjša delovno sposobnost in kakovost življenja bolnikov.

Glavni mehanizmi nastanka intravaskularnih trombov, znani že od časa R. Virchowa, so upočasnitev krvnega pretoka (staza), hiperkoagulacija, poškodba žilne stene (endotelna poškodba). Akutna venska tromboza se pogosto razvije v ozadju različnih onkološke bolezni(maligni tumorji prebavil, ženskih genitalij itd.) zaradi dejstva, da zastrupitev z rakom povzroči razvoj hiperkoagulacijskih sprememb in zaviranje fibrinolize, pa tudi zaradi mehanske kompresije žil s tumorjem in njegove rasti v žilno steno. Predispozicijski dejavniki za GVT so tudi debelost, nosečnost, jemanje peroralnih hormonskih kontraceptivov, dedne trombofilije (pomanjkanje antitrombina III, proteina C in S, mutacija Leidena itd.), sistemske bolezni vezivnega tkiva, kronične gnojne okužbe, alergijske reakcije. Največje tveganje za nastanek GVT so starejši in senilni bolniki ter osebe s kronično vensko insuficienco spodnjih okončin, pa tudi bolniki z miokardnim infarktom, dekompenziranim srčnim popuščanjem, možgansko kapjo, preležaninami in gangreno spodnjih okončin. Posebej zaskrbljujoči so bolniki s poškodbami, saj gre za zlome stegnenica predvsem pri starejših in senilnih ljudeh, najbolj obremenjenih s somatskimi boleznimi. Tromboza pri travmatoloških bolnikih se lahko pojavi pri kakršni koli poškodbi spodnjih okončin, saj se pojavijo vsi etiološki dejavniki tromboze (poškodba žil, venska stagnacija in spremembe koagulacijskih lastnosti krvi).

Zanesljiva diagnoza flebotromboze je eden od trenutnih kliničnih problemov. Metode fizičnega pregleda omogočajo pravilno diagnozo le v tipičnih primerih bolezni, pogostost diagnostičnih napak pa doseže 50%. Na primer, tromboza ven telečjih mišic z ohranjeno prehodnostjo preostalih ven je pogosto asimptomatska. Zaradi nevarnosti izostanka akutne GVT nog kliniki pogosto postavijo to diagnozo v vsakem primeru bolečine v mečnih mišicah. Posebno pozornost je treba nameniti "travmatskim" pacientom, pri katerih so lahko bolečina, oteklina in razbarvanje uda posledica same poškodbe in ne GVT. Včasih je prva in edina manifestacija takšne tromboze masivna pljučna embolija.

Naloge instrumentalne preiskave vključujejo ne le potrditev ali zavrnitev prisotnosti tromba, temveč tudi določitev njegovega obsega in stopnje embologenosti. Izolacija embolično nevarnih trombov v ločeno skupino in preučevanje njihove morfološke strukture je velikega praktičnega pomena, saj brez tega ni mogoče razviti učinkovitega preprečevanja pljučne embolije in izbrati optimalne taktike zdravljenja. Trombembolične zaplete pogosteje opazimo v prisotnosti plavajočega tromba s heterogeno strukturo in neenakomerno hipo- ali izoehogeno konturo, za razliko od trombov, ki imajo hiperehogeno konturo in homogeno strukturo. Pomemben kriterij za embologenost tromba je stopnja njegove mobilnosti v lumnu posode. Embolični zapleti so pogostejši pri hudi in zmerni mobilnosti trombomase.

Venska tromboza je precej dinamičen proces. Sčasoma procesi retrakcije, humoralne in celične lize pomagajo zmanjšati velikost tromba. Hkrati potekajo procesi njegove ureditve in rekanalizacije. V večini primerov se prehodnost žil postopoma obnovi, ventilni aparat žil se uniči, ostanki krvnih strdkov v obliki stenskih oblog deformirajo žilno steno. Težave pri diagnozi se lahko pojavijo, ko se ponavljajoča akutna tromboza pojavi v ozadju delno rekanaliziranih ven pri bolnikih s posttromboflebitično boleznijo. V tem primeru je precej zanesljivo merilo razlika v premeru vene: pri bolnikih z znaki rekanalizacije trombnih mas se premer vene zmanjša zaradi umirjanja akutnega procesa; z razvojem retromboze se ponovno znatno poveča premer vene z nejasnimi ("zamegljenimi") obrisi sten in okoliških tkiv. Ista merila se uporabljajo pri diferencialni diagnozi akutne parietalne tromboze s posttrombotičnimi spremembami v venah.

Od vseh neinvazivnih metod, ki se uporabljajo za diagnosticiranje tromboze, se v zadnjem času vse bolj uporablja ultrazvočno skeniranje venski sistem. Metoda tripleksnega angioskeniranja, ki jo je predlagal Barber leta 1974, vključuje preučevanje krvnih žil v B-načinu, analizo Dopplerjevega frekvenčnega premika v obliki klasične spektralne analize in pretoka (v hitrostnem in energijskem načinu). Uporaba spektralne tehnologije je omogočila natančno merjenje pretoka krvi v svetlini žil. Uporaba metode () je omogočila hitro razlikovanje okluzivne od neokluzivne tromboze, prepoznavanje začetnih stopenj rekanalizacije trombov ter določitev lokacije in velikosti venskih kolateral. V dinamičnih študijah ultrazvočna metoda omogoča dokaj natančno spremljanje učinkovitosti trombolitične terapije. Poleg tega je s pomočjo ultrazvoka mogoče ugotoviti vzroke kliničnih simptomov, podobnih tistim pri venski patologiji, na primer prepoznati Bakerjevo cisto, medmišični hematom ali tumor. Uvedba v prakso ultrazvočnih naprav strokovnega razreda s senzorji s frekvencami od 2,5 do 14 MHz je omogočila doseganje skoraj 99-odstotne diagnostične natančnosti.

Material in metode

Pregled je obsegal pregled bolnikov s kliničnimi znaki venske tromboze in pljučne embolije. Bolniki so se pritoževali zaradi otekanja in bolečine v spodnjem (zgornjem) udu, bolečine v telečji mišici (običajno razpočne narave), "vleče" bolečine v poplitealnem predelu, bolečine in stiskanja vzdolž safenskih ven. Pri pregledu so ugotovili zmerno cianozo spodnjega dela noge in stopala, gosto oteklino in bolečino pri palpaciji mišic spodnjega dela noge; pri večini bolnikov - pozitivni simptomi Homans in Mojzes.

Vsem preiskovancem je bilo opravljeno tripleksno skeniranje venskega sistema s sodobnimi ultrazvočnimi aparati z linearnim senzorjem frekvence 7 MHz. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven na nogah ter velike in male vene safene. Za vizualizacijo iliakalnih ven in IVC je bila uporabljena 3,5 MHz konveksna sonda. Pri slikanju IVC, iliakalne vene, velike vene safene, femoralnih ven in ven noge v distalnih spodnjih okončinah je bil bolnik v ležečem položaju. Študija poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in majhne vene safene je bila izvedena pri pacientu, ki leži na trebuhu z blazino, nameščeno pod gleženj. Težave pri diagnozi so se pojavile pri vizualizaciji distalnega dela površinske femoralne vene pri debelih bolnikih, vizualizaciji ven na nogah z izrazitimi trofičnimi in induralnimi spremembami v tkivu. V teh primerih je bil uporabljen tudi konveksni senzor. Globina skeniranja, ojačanje odmevnega signala in drugi parametri študije so bili izbrani posebej za vsakega bolnika in so ostali nespremenjeni med celotnim pregledom, vključno z opazovanji skozi čas.

Skeniranje se je začelo v prerezu, da se izključi prisotnost lebdečega vrha tromba, kar dokazuje popoln stik venskih sten med enostaven čas senzor kompresije. Ko smo se prepričali, da ni prosto lebdeče konice tromba, smo izvedli kompresijski test s senzorjem od segmenta do segmenta, od proksimalnega do distalnega dela. Predlagana metoda je najbolj natančna ne samo za odkrivanje tromboze, ampak tudi za določanje njenega obsega (razen iliakalnih ven in IVC, kjer smo prehodnost ven določali v načinu CD). žile potrdili prisotnost in značilnosti venske tromboze. Poleg tega je bil za lociranje anatomskega venskega sotočja uporabljen vzdolžni rez. Med pregledom so ocenili stanje sten, lumen žil, lokalizacijo tromba, njegovo razširjenost in stopnjo fiksacije na žilno steno.

Ultrazvočno karakterizacijo venskih trombov smo izvedli glede na svetlino žile: ločili smo jih na parietalne, okluzivne in lebdeče trombove. Znaki parietalne tromboze so bili vizualizacija tromba s prisotnostjo prostega pretoka krvi v lumnu vene, odsotnost popolnega kolapsa sten, ko je vena stisnjena s senzorjem, prisotnost okvare polnjenja med barvno cirkulacijo in prisotnost spontanega pretoka krvi med spektralno dopplerografijo (slika 1).

riž. 1. Neokluzivna tromboza poplitealne vene. Vzdolžno skeniranje vene. Pretok krvi v ovojnici v načinu kodiranja pretoka energije.

Ultrazvočna merila za plavajoče trombe so bila: vizualizacija tromba kot ehogene strukture, ki se nahaja v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja vrha tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzorjem. , prisotnost prostega prostora med vzorci izdihanega zraka, ovojni tip krvnega pretoka med barvno cirkulacijo, prisotnost spontanega krvnega pretoka med spektralno dopplerografijo. Pri odkritju plavajočega tromba je bila ocenjena stopnja njegove mobilnosti: izrazita - v prisotnosti spontanih gibov tromba med tihim dihanjem in / ali zadrževanjem diha; zmerno - ko se med funkcionalnimi testi odkrijejo oscilatorna gibanja krvnega strdka (test kašlja); nepomembno - z minimalno mobilnostjo tromba kot odgovor na funkcionalne teste.

Rezultati raziskav

Od leta 2003 do 2006 je bilo pregledanih 236 bolnikov, starih od 20 do 78 let, od tega 214 z akutno trombozo in 22 s pljučno embolijo.

V prvi skupini v 82 (38,3 %) primerih prehodnost globokih in površinskih ven ni bila motena, klinični simptomi pa so bili posledica drugih razlogov (tabela 1).

Tabela 1. Stanja s simptomi, podobnimi GVT.

Diagnozo tromboze smo potrdili pri 132 (61,7 %) bolnikih, v večini primerov (94 %) pa smo trombozo odkrili v IVC sistemu. DVT so odkrili v 47% primerov, površinske vene - v 39%, poškodbe globokega in površinskega venskega sistema so opazili pri 14%, vključno s 5 bolniki s perforantnimi venami.

Verjetni vzroki (dejavniki tveganja) za razvoj venske tromboze so predstavljeni v tabeli. 2.

tabela 2. Dejavniki tveganja za trombozo.

V naših opazovanjih smo odkrili najpogostejšo obliko tromboze, pa tudi poškodbe ven na ravni poplitealno-tibialnega in femoralno-poplitealnega segmenta (tabela 3).

Tabela 3. Lokalizacija DVT.

Pogosteje (63 %) so bile tromboze, ki so popolnoma zaprle žilni lumen, na drugem mestu po pogostnosti (30,2 %) so bili muralni trombi. Plavajoči trombi so bili diagnosticirani v 6,8% primerov: pri 1 bolniku - v safenofemoralni anastomozi z naraščajočo trombozo debla velike vene safene, pri 1 - ileofemoralni trombozi s plavajočim vrhom v skupni iliakalni veni, pri 5 - v skupna femoralna vena s trombozo segmenta femoralno-poplitealne vene in v 2 - v poplitealni veni z DVT noge.

Dolžina nefiksiranega (plavajočega) dela tromba je po podatkih ultrazvoka znašala od 2 do 8 cm, pogosteje so odkrili zmerno mobilnost trombotičnih mas (5 bolnikov), v 3 primerih je bila mobilnost tromba. minimalno. Pri 1 bolniku so med mirnim dihanjem opazili spontane premike tromba v lumnu žile ( visoka stopnja mobilnost). V naših opazovanjih so bili pogosteje odkriti plavajoči trombi s heterogeno ehostrukturo (7 oseb), pri čemer je hiperehogena komponenta prevladovala v distalnem delu in hipoehogena komponenta v območju glave tromba (slika 2).

riž. 2. Plavajoči tromb v skupni femoralni veni. B-način, vzdolžno skeniranje vene. Tromb heteroehogene strukture z jasno hiperehogeno konturo.

Sčasoma je bilo za oceno poteka trombotičnega procesa pregledanih 82 bolnikov, od tega je imelo 63 (76,8 %) delno rekanalizacijo trombotičnih mas. V tej skupini je imelo 28 (44,4%) bolnikov centralni tip rekanalizacije (z vzdolžnim in transverzalnim skeniranjem v načinu barvnega toka je bil rekanalizacijski kanal vizualiziran v središču žile); pri 23 (35%) bolnikih je bila diagnosticirana parietalna rekanalizacija trombotičnih mas (najpogosteje je bil pretok krvi določen vzdolž stene vene, ki meji na istoimensko arterijo); Pri 13 (20,6 %) bolnikih je bila odkrita nepopolna rekanalizacija s fragmentarno asimetričnim barvanjem v načinu Color Doppler. Trombotično okluzijo lumna vene so opazili pri 5 (6,1%) bolnikih, pri 6 (7,3%) primerih pa so opazili obnovitev lumna vene. Znaki retromboze so vztrajali pri 8 (9,8 %) bolnikih.

zaključki

Celovit ultrazvočni pregled, vključno z angioskeniranjem z uporabo spektralnih, barvnih in močnostnih načinov Dopplerja ter ehografije mehkih tkiv, je zelo informativna in varna metoda, ki omogoča najbolj zanesljivo in hitro rešitev vprašanj diferencialne diagnoze in taktike zdravljenja v ambulantni flebološki praksi. Priporočljivo je, da to študijo opravite ambulantno za zgodnejšo identifikacijo bolnikov, pri katerih trombolitična terapija ni indicirana (in včasih kontraindicirana), in jih napotite na specializirane oddelke; pri potrditvi prisotnosti venske tromboze je treba identificirati posameznike z visokim tveganjem za nastanek trombemboličnih zapletov; spremljati dinamiko trombotičnega procesa in s tem prilagoditi taktiko zdravljenja.

Literatura

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidenca venske trombembolije, potrjena z nekropsijo v 30 letih. //Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveljev V.S. Pljučna embolija - klasifikacija, prognoza in kirurška taktika. // Torakalna in kardiovaskularna kirurgija 1985. N°5. strani 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemoragične bolezni in sindromi. Ed. 2., popravljeno in dodatno M.: Medicina 1988; 525 str.
4. Bergqvist D. Pooperativna trombembolija. // New York 1983. Str. 234.
5. Saveljev V.S. flebologija. M .: Medicina 2001; 664 str.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Izbrana predavanja iz angiologije. M.: Nauka 2000. Str. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinirana uporaba scenninga nog in impedančne pletizmografije pri sumu na vensko trombozo. Alternativa venografiji. // N.Engl.J.Med. 1977. Št. 296. P. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bolezni glavnih žil. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. in drugi Ultrazvočno dupleksno angioskeniranje pri diagnozi retromboze globokih ven spodnjih okončin. // Kremeljska medicina 2006. N°1. strani 60-67.
10. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvočna flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 str.

Trombotična lezija venska postelja spodnjih okončin, predvsem globokih ven, je akutno stanje, ki se razvije kot posledica kompleksnega delovanja številnih dejavnikov. Po statističnih podatkih Ministrstva za zdravje Ruske federacije je v naši državi letno registriranih 80.000 novih primerov te bolezni. V starejši in senilni dobi se pojavnost globoke venske tromboze večkrat poveča. V zahodnoevropskih državah te patologije se pojavi pri 3,13 % populacije. Venska tromboza je glavni vzrok pljučne embolije. Masivna pljučna embolija se razvije pri 32-45% bolnikov z akutno globoko vensko trombozo spodnjih okončin in je na tretjem mestu v skupni strukturi nenadne umrljivosti.

Globoka venska tromboza je nastanek krvnega strdka znotraj žile. Ko nastanejo krvni strdki, se pojavi ovira pri odtoku krvi. Do venske tromboze lahko pride zaradi slabe prekrvavitve (zastajanja krvi), poškodbe notranje stene žile, povečane sposobnosti strdka krvi ali kombinacije teh razlogov. Nastajanje krvnega strdka se lahko začne v kateremkoli delu venskega sistema, najpogosteje pa v globokih venah nog.

Glavna metoda preiskave pri sumu na vensko trombozo je ultrazvočno kompresijsko dupleksno angioskeniranje. Glavne naloge so prepoznati krvni strdek, opisati njegovo gostoto (ta znak je pomemben za diagnosticiranje trajanja tromboze), fiksacijo na stene vene, dolžino, prisotnost lebdečih odsekov (zmožnosti ločitve od žilne stene in ki se premika s krvnim tokom) in stopnjo obstrukcije.

Ultrazvočni pregled omogoča tudi dinamično spremljanje stanja krvnega strdka med zdravljenjem. Aktivno iskanje globoke venske tromboze z dupleksnim skeniranjem se zdi primerno v predoperativnem obdobju, pa tudi pri bolnikih z rakom. Pomen ultrazvočnih metod pri diagnozi tromboze se šteje za precej visok: občutljivost se giblje od 64-93%, specifičnost - 83-95%.

Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin se izvaja z uporabo linearnih senzorjev 7 in 3,5 MHz. Študija se začne z območjem dimelj v prečnem in vzdolžnem prerezu glede na žilni snop. Obvezen obseg študije vključuje pregled podkožnih in globokih ven obeh spodnjih okončin. Pri pridobivanju slike žil se ocenijo naslednji parametri: premer, stisljivost (stiskanje s senzorjem, dokler se pretok krvi v veni ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), značilnosti poteka žile, stanje žile. notranji lumen, varnost ventilnega aparata, spremembe v stenah, stanje okoliških tkiv. Treba je oceniti pretok krvi v sosednji arteriji. Stanje venske hemodinamike ocenjujemo tudi s posebnimi funkcijskimi testi: respiratornimi in kašeljnimi testi ali testi napenjanja (Valsalvin manever). Uporabljajo se predvsem za oceno stanja zaklopk globokih in safenskih ven. Poleg tega uporaba funkcionalnih testov olajša vizualizacijo in oceno venske prehodnosti na območjih nizkega pretoka krvi. Nekateri funkcionalni testi so lahko koristni za razjasnitev proksimalne meje venske tromboze. Glavni znaki prisotnosti tromboze vključujejo prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu žile, katerih gostota odmeva se povečuje s starostjo tromba. V tem primeru se listi ventila prenehajo razlikovati, prenosna arterijska pulzacija izgine, premer trombozirane vene se poveča za 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo, med stiskanjem s senzorjem pa se ne stisne.

Poznamo 3 vrste venske tromboze: lebdeča tromboza, okluzivna tromboza, parietalna (neokluzivna) tromboza.

Za okluzivno trombozo je značilna popolna fiksacija trombovih mas na venski sklad, kar preprečuje pretvorbo tromba v embolus. Znaki parietalne tromboze vključujejo prisotnost tromba s prostim pretokom krvi v odsotnosti popolnega kolapsa venskih sten med kompresijskim testom. Kriteriji za plavajoči trombus so vizualizacija tromba v svetlini vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja glave tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzorjem in prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov. Za dokončno določitev narave tromba se uporablja poseben Valsalvin manever, ki ga je treba izvajati previdno zaradi dodatne flotacije tromba.

Ultrazvok je prva diagnostična metoda pri sumu na globoko vensko trombozo spodnjih okončin. To olajšajo razmeroma nizki stroški, razpoložljivost in varnost tehnike. V regionalni klinični bolnišnici Tambov po imenu V.D. Babenko" od leta 2010 izvaja ultrazvočno dupleksno angioskeniranje perifernih ven. Letno se izvede približno 2000 študij. Visokokakovostna diagnostika omogoča reševanje življenj velikega števila ljudi. Naša ustanova je edina v regiji, ki ima oddelek za vaskularno kirurgijo, kar nam omogoča, da takoj po diagnozi določimo taktiko zdravljenja. Visoko usposobljeni zdravniki uspešno uporabljajo sodobne metode zdravljenja venske tromboze.

E.A. MARUŠČAK, dr., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih znanosti, profesor A.K. DEMIDOVA

Ruske znanstvene raziskave medicinska univerza njim. N.I. Pirogov, Moskva

Metodologija ultrazvočne preiskave venske tromboze

V članku so predstavljene štiriletne izkušnje pri izvajanju ultrazvočnih študij venskega pretoka krvi (12.394 ambulantnih in bolnišničnih bolnikov z akutno vensko patologijo Centralne klinične bolnišnice Ruske akademije znanosti). Na podlagi obsežnega kliničnega materiala je izdelana metodologija izvajanja primarnih in dinamičnih ultrazvočnih preiskav pri bolnikih med konzervativnim zdravljenjem venske tromboze in pri izvajanju različne metode kirurško preprečevanje pljučne embolije. Posebna pozornost je namenjena interpretaciji rezultatov ultrazvoka v smislu verjetnosti pljučne embolije. Analizirani so rezultati uporabe predlagane metodologije ultrazvočnega raziskovanja v praksi multidisciplinarne urgentne bolnišnice in centra za diagnostiko in zdravljenje.

Ključne besede: ultrazvočno angioskeniranje, vene, akutna venska tromboza, globoka venska tromboza, pljučna embolija, kirurško preprečevanje pljučne embolije

O uvodu

Za epidemiologijo akutne venske tromboze (AVT) so značilni razočarajoči podatki: incidenca te patologije v svetu doseže 160 ljudi na 100 tisoč prebivalcev letno, v Ruski federaciji pa nič manj kot 250 tisoč ljudi. Po mnenju M.T. Severinsen (2010) in L.M. Lapie1 (2012) je incidenca flebotromboze (PT) v Evropi letno 1:1000 in doseže 5:1000 pri bolnikih s skeletno travmo. Obsežna analiza incidence globoke venske tromboze (DVT), izvedena v ZDA leta 2012, je pokazala, da 300-600 tisoč Američanov letno odkrijejo to patologijo, od tega jih 60-100 tisoč umre zaradi pljučne embolije (PE). . Ti kazalniki so posledica dejstva, da se OVT pojavlja pri bolnikih z najrazličnejšimi patologijami in so pogosto sekundarni, kar otežuje kakršne koli bolezni ali kirurške posege.

Na primer, pogostnost venskih trombemboličnih zapletov (VTEC) pri bolnišničnih (vključno s kirurškimi) bolnikih doseže 10-40%. V.E. Barinov idr. navajajo podatke o incidenci pljučne embolije pri letalskih potnikih, ki znaša 0,5-4,8 primerov na 1 milijon potnikov, pri čemer smrtna pljučna embolija povzroči 18 % smrti na letalih in letališčih. PE je vzrok smrti pri 5-10 % bolnišničnih bolnikov in ta številka vztrajno narašča. Masivna in posledično smrtna pljučna embolija je pri nekaterih bolnikih edina, prva in zadnja manifestacija OVT. V raziskavi L.A. Laberko in sod., ki se ukvarjata s proučevanjem pljučne embolije pri kirurških bolnikih, navajata podatke o umrljivosti zaradi VTEC v Evropi: njihovo število presega skupno umrljivost zaradi raka dojke, sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti in prometnih nesreč ter je več kot 25-krat višje od umrljivost zaradi okužb, ki jih povzroča Staphylococcus aureus.

Zanimiv podatek je, da je od 27 do 68 % vseh smrti zaradi pljučne embolije možno preprečiti. Visoka vrednost ultrazvočne metode pri diagnosticiranju OVT je posledica njene neinvazivnosti in občutljivosti ter specifičnosti, ki se približuje 100 %. Fizikalne metode pregleda bolnikov s sumom na OVT omogočajo pravilno diagnozo le v tipičnih primerih bolezni, pogostost diagnostičnih napak pa doseže 50%. Tako ima ultrazvočni diagnostik 50/50 možnosti, da potrdi ali izključi OVT.

Instrumentalna diagnostika OVT je ena od nujnih nalog v smislu vizualne ocene substrata bolezni, saj je določitev angiokirurške taktike odvisna od pridobljenih podatkov in, če je potrebno kirurško preprečevanje pljučne embolije, je odvisna izbira njegove metode. Izvedba dinamičnega

Ultrazvok je potreben tako med konzervativnim zdravljenjem OVT za oceno nastajajočih sprememb v prizadetem venskem koritu kot v pooperativnem obdobju.

Sonografi so v ospredju vizualnega ocenjevanja OVT. Ultrazvok je metoda izbire pri tej kategoriji bolnikov, kar narekuje potrebo ne le po odkrivanju OVT, temveč tudi po pravilnem opisu in interpretaciji vseh možnih značilnosti tega patološkega stanja. Namen tega dela je bil standardizirati metodologijo za izvajanje ultrazvočnega pregleda med OVT, katerega cilj je zmanjšati možne diagnostične napake in čim bolj prilagoditi potrebam klinikov, ki določajo taktiko zdravljenja.

O materialih

V obdobju od oktobra 2011 do oktobra 2015 je bilo v Centralni klinični bolnišnici Ruske akademije opravljenih 12.068 primarnih ultrazvočnih pregledov krvnega obtoka sistema spodnje votle vene in 326 sistema zgornje vene cave (skupaj 12.394 ultrazvočnih pregledov). znanosti (CDB RAS, Moskva). Pomembno je poudariti, da Centralna klinična bolnišnica Ruske akademije znanosti ne sprejema namenoma akutne venske patologije po kanalu "reševalnih vozil". Od 12.394 študij jih je bilo 3.181 opravljenih na ambulantnih bolnikih centra za diagnostiko in zdravljenje, 9.213 na bolnišničnih bolnikih s sumom na akutno vensko patologijo oz. v preventivne namene pri bolnikih s tveganjem za venske trombembolične zaplete, pa tudi za indikacije kot predoperativna priprava. OVT so diagnosticirali pri 652 bolnišničnih bolnikih (7 %) in 86 ambulantnih bolnikih (2,7 %).

(skupaj 738 oseb oz. 6 %). Od tega je bila lokalizacija OVT v postelji spodnje vene cave odkrita pri 706 (95%), v postelji zgornje vene cave - pri 32 bolnikih (5%). Vaskularni ultrazvok je bil opravljen na naslednjih napravah: Voluson E8 Expert (GE HC, ZDA) z uporabo večfrekvenčnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) in linearnih (5-13 MHz) senzorjev v naslednjih načinih: B-način, barvno dopplersko preslikavo. , močnostno dopplersko kartiranje, način pulznega valovanja in način sub-pplerjevega slikanja krvnega pretoka (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, ZDA) s podobnim naborom senzorjev in programov ter visokokakovostnim načinom ultrazvočne elastografije.

O metodologiji

Prva naloga pri izvajanju ultrazvoka je odkriti substrat bolezni – samo vensko trombozo. Za OVT je značilna individualna in pogosto mozaična anatomska lokalizacija v postelji vene cave. Zato je treba podrobno in večpozicijsko pregledati ne le površinsko in globoko ležišče obeh spodnjih (ali zgornjih) okončin, temveč tudi iliokavalni segment, vključno z ledvičnimi venami. Pred izvedbo ultrazvoka se je treba seznaniti z razpoložljivimi podatki iz bolnikove zdravstvene anamneze, kar bo v nekaterih primerih pomagalo izboljšati iskanje in predlagati netipične vire tvorbe OVT. Vedno se morate spomniti obstoječe verjetnosti dvostranskega in/ali multifokalnega trombotičnega procesa vzdolž venske postelje. Informativnost in vrednost ultrazvoka za angiokirurge ni povezana toliko z dejstvom preverjanja OVT, temveč z interpretacijo dobljenih rezultatov in njihovo razgradnjo.

Talizacija. Tako na podlagi ultrazvočnega zaključka, predstavljenega kot "neokluzivna tromboza skupne femoralne vene", angiokirurg poleg potrditve dejstva OVT ne prejme nobenih drugih informacij in zato ne more podrobneje določiti nadaljnje taktike . Zato morajo biti v ultrazvočnem protokolu identificirani OVT nujno opremljeni z vsemi njegovimi značilnostmi (meja, narava, izvor, obseg, flotacijska dolžina, odnos do anatomskih mejnikov itd.). Po zaključku ultrazvoka mora biti interpretacija rezultatov, namenjena nadaljnji določitvi taktike s strani zdravnika. Izraza "iliokavalni" in "iliofemoralni" sta prav tako klinična, ne ultrazvočna.

O primarnem ultrazvoku

Glavna tehnika za preverjanje OVT med ultrazvokom je stiskanje interesnega območja (delca vizualizirane žile) s senzorjem. Upoštevati je treba, da mora biti kompresijska sila zadostna, zlasti pri pregledu globokega ležišča, da se izognemo pridobitvi lažno pozitivnih informacij o prisotnosti trombotičnih mas, kjer jih ni. Čista posoda, ki nima patoloških intravenskih vključkov, ki vsebuje samo tekočo kri, je ob stiskanju podvržena popolnemu stiskanju, njen lumen "izgine". Če so v lumnu trombotične mase (slednje so lahko različne strukture in gostote), lumna ne bo mogoče popolnoma stisniti, kar lahko potrdimo s kompresijo nespremenjene kontralateralne vene na podobni ravni. Trombozirana žila ima večji premer v primerjavi s prosto kontralateralno in njeno barvanje v barvnem načinu

komercialno Dopplerjevo kartiranje (DCM) bo vsaj neenakomerno ali popolnoma odsotno.

Študija iliokavnega segmenta se izvaja z nizkofrekvenčnim konveksnim senzorjem, vendar je v nekaterih primerih pri bolnikih z nizko telesno težo mogoče uporabiti visokofrekvenčne linearne senzorje. Pri debelih bolnikih s hudim napenjanjem, pa tudi v prisotnosti adhezivne bolezni po kirurških posegih bo vizualizacija iliokavnega segmenta zelo težavna. Uporaba zdravil, ki zavirajo in zmanjšujejo manifestacije nastajanja plinov, kot tudi čistilni klistir le malo izboljša pogoje vizualizacije, poleg tega pa zahteva dodaten čas ali je lahko popolnoma kontraindicirana pri bolnikih s sumom na OVT neokluzivne narave. Uporaba pomožnih načinov, kot je pretok barv, v teh primerih ne zmanjša tveganja diagnostičnih napak. Na primer, pri neokluzivni lokalni trombozi zunanje iliakalne vene pri debelem bolniku je lumen posode v načinu CD lahko popolnoma obarvan in vene ni mogoče stisniti. Za preučevanje ven medenice in nekaterih fragmentov iliakalnih ven v primeru slabe vizualizacije iz transabdominalnega pristopa je mogoče uporabiti intrakavitarne senzorje (transvaginalni ali transrektalni ultrazvok). Pri preučevanju globoke venske postelje spodnjih okončin pri debelih bolnikih, pa tudi v prisotnosti limfostaze, ko je globina prodiranja ultrazvočnega žarka iz linearnega visokofrekvenčnega senzorja nezadostna, je treba uporabiti nizko- frekvenca konveksna ena. V tem primeru je mogoče določiti

mejo tromboze, vendar bo kakovost vizualizacije dejanskega vrha tromba v B-načinu nepomembna. Če obstaja slaba vizualizacija zgornje meje in narave tromboze ali venskega segmenta kot takega, teh značilnosti ni treba navajati na koncu, pri čemer se spomnite glavnega pravila ultrazvočnega zdravnika: ne opisujte tistega, česar niste videli. ali slabo videl. V tem primeru je vredno opozoriti, da pridobitev teh podatkov z ultrazvokom v času pregleda zaradi tehničnih razlogov ni mogoča. Treba je razumeti, da ima ultrazvok kot tehnika svoje omejitve in pomanjkanje jasne vizualizacije zgornje meje in narave tromboze je razlog za uporabo drugih raziskovalnih metod.

V nekaterih primerih vizualizacija zgornje meje in narave tromboze pomaga Valsalvijev test (napenjanje bolnika, da se ustvari retrogradni pretok krvi v proučevanem plovilu, pri katerem se bo premer vene povečal in po možnosti vidna bo flotacija tromba) in distalni kompresijski test (stisnjenje svetline vene nad nivo tromboze, pri čemer se bo povečal tudi premer žile, kar bo izboljšalo vizualno oceno). Slika 1 prikazuje trenutek pojava retrogradnega krvnega pretoka v možganski veni med Valsalvijevim manevrom, zaradi česar je plavajoči trombus, ki ga pretok krvi opere z vseh strani, zavzel osrednji položaj glede na os posode. . Valsalvijev manever in distalni kompresijski test je treba uporabljati previdno, saj lahko v primeru embolične tromboze izzoveta PE. V zvezi z OVT ima B-način največjo diagnostično vrednost. Z dobro vizualizacijo lahko en se-

način lestvice za podroben opis vseh značilnosti OHT. Preostali načini (CDC, energijsko kartiranje (EC), B-A^, elastografija) so pomožni. Poleg tega so dodatni načini do neke mere neločljivo povezani z artefakti, ki lahko zavedejo zdravnika. Takšni artefakti vključujejo pojav "poplave" lumna v načinu CD z neokluzivno trombozo ali, nasprotno, popolna odsotnost obarvanje lumna znane patentne žile. Malo je možnosti, da bi trombozo, ki je ne prepoznamo v B-načinu, diagnosticirali le s pomožnimi. Tudi pri izdelavi ultrazvočnega poročila se ne smete popolnoma zanašati na podatke, pridobljene le z dodatnimi načini.

Zgoraj je bilo omenjeno, da za pravilno gradnjo izvid ultrazvoka samo dejstvo odkrivanja trombotičnih mas v lumnu vene ni dovolj. Zaključek mora vsebovati podatke o naravi tromboze, njenem izvoru, meji glede na ultrazvok in anatomske mejnike ter - v primeru lebdeče tromboze - individualno značilnost njene potencialne embologenosti. Podrobna ocena naštetih parametrov nam omogoča določitev indikacije za konzervativno zdravljenje ali kirurško preprečevanje pljučne embolije, vključno z izbiro njene vrste.

Okluzivni OVT in neokluzivni OVT parietalne narave, pritrjeni na stene posode v celoti ali na eni strani, imajo nizko stopnjo embologenosti in se praviloma zdravijo konzervativno. Plavajoči tromb je tromb, ki ima eno samo fiksacijsko točko in je z vseh strani obdan s pretokom krvi. to

SLIKA 1. Uporaba Valsalvijevega manevra za izboljšanje vizualizacije lebdeče glave tromba v B-načinu (skupna femoralna vena v projekciji safenofemoralnega spoja)

1 - retrogradni pretok krvi v skupni femoralni veni med napenjanjem z učinkom "spontanega kontrasta"; 2 - lumen skupne femoralne vene; 3 - plavajoči tromb; 4 - safeno-femoralna anastomoza

SLIKA 2. Plavajoči trombi z različnimi stopnjami embologenosti (zgoraj - tromb z majhnim tveganjem za PE, spodaj - tromb z visokim tveganjem za PE)

klasična definicija FT. Vendar pa bo pri različnih bolnikih s plavajočo trombozo, tudi pri enaki dolžini flotacije, stopnja embologenosti različna, zato jo je treba določiti individualno v realnem času. Tako bo pri lebdečem trombu s kratko telesno dolžino in lokalizacijo v površinski femoralni veni embologenost precej nizka. Dolg lebdeči tromb, ki ima videz "črva" ​​in se nahaja v lumnu skupne femoralne vene in zgoraj, ima večje tveganje za embolijo (slika 2). V nadaljevanju bomo podrobneje preučili značilnosti plavajoče glave tromba z vidika določanja njegove embolične nevarnosti.

Potreba po merjenju flotacijske dolžine je praviloma nedvomna, kot tudi dejstvo, da večja kot je dobljena vrednost, slabša je prognoza glede morebitne fragmentacije tromba. Debelina vratu tromba in njegovo razmerje do dolžine plavajoče glave ter amplituda in vrsta oscilatornih (plavajočih) gibov glave v lumnu vene označujejo sile elastične deformacije, ki delujejo na tromb. , kar vodi v ločitev. Echo-

Genetika in struktura tromba dajeta tudi informacijo o verjetnosti fragmentacije: manjša ko je ehogenost in manj homogena struktura tromba, večja je verjetnost njegove fragmentacije. Za določitev stopnje potencialne embologenosti sta poleg značilnosti konice lebdečega tromba pomembna zgornja meja tromba (območje, kjer se začne žila popolnoma stiskati in ne vsebuje več trombotičnih mas) in njegov izvor. Višji kot je prag tromboze, večja je tam hitrost pretoka krvi. Več ko je venskih segmentov anastomoz, več je turbulentnih tokov, ki "izpirajo". Bližje ko je glava tromba naravnim upogibom okončine (dimlje, koleno), večja je verjetnost trajne stiskanja lumena, ki vsebuje tromb. Pri opredelitvi izvora tromboze je treba upoštevati, da tipična OVT "izvira" iz majhnih mišičnih vej, ki povzročajo medialno skupino suralnih ven, in napreduje od spodaj navzgor, se širi na poplitealno (PF), nato na površinska femoralna (SFE), skupna femoralna vena (CFV). ) in višje. Tipično

tromboflebitis nastane v razširjeni veliki safeni (GSV) in mali safeni (SSV).

Opredelitev in opis tipične OVT z ultrazvokom ne predstavlja nobenih težav. Tromb z atipičnim izvorom v nekaterih primerih ostane nediagnosticiran, prav atipične tromboze pa so najbolj embolične. Viri atipične GVT so lahko: globoke femoralne vene (DFE), medenične vene, mesta injiciranja narkotikov (tako imenovana kožna vaskularna fistula), mesto venskega katetra in sam kateter, ledvične vene, tumorska invazija, gonadne vene. , jetrne vene , kot tudi prehod tromboze v globoke vene skozi anastomozo in komunikatorje prizadetih safenskih ven (slika 3). Najpogosteje so atipične tromboze plavajoče narave s šibko fiksacijo v vratu in se nahajajo v femoralnem in iliokavalnem segmentu. Interventne OVT (postinjekcijske in postkateterske) nastanejo na mestu poškodbe (spremembe) žile, ki je tudi edina točka fiksacije krvnega strdka. Interventna tromboza je pogosto lokalna

Nalni ali segmentni, tj. Določeni so samo v enem venskem segmentu (običajno venske), medtem ko so globoke vene nad in pod trombo prehodne. Druga skupina atipičnih OVT je kombinirana globoka in površinska venska tromboza. Med njimi, glede na ultrazvočno sliko, lahko ločimo 3 možnosti: 1. Ascendentni tromboflebitis v GSV bazenu in tromboza medialne skupine (najpogosteje) suralnih ven (nastane zaradi prehoda tromba iz površinskih ven skozi trombozirane perforantne vene).

2 Ascendentni tromboflebitis v porečju GSV in/ali SVC s prehodom v sistem globokih ven na mestu anastomoze trupov (safen-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).

3 Različne kombinacije zgornjih možnosti, do tromboze OBV z več plavajočimi glavami. Na primer, ascendentni tromboflebitis v GSV bazenu s prehodom na SVV na mestu safenofemoralnega spoja (SFJ) in tromboza SVV z napredovanjem tromboze iz globokih ven noge s prehodom tromba iz površinskih ven skozi trombozirani perforatorji (slika 4). Verjetnost razvoja kombinacije

Prisotnost tromboze povrhnjega in globokega venskega sistema ter bilateralne FT še enkrat potrjuje potrebo po izvedbi popolnega ultrazvoka venskega krvnega pretoka sistema spodnje vene cave skozi celotno primarno in dinamično študijo.

Atipična tromboza vključuje tudi OVT, ki otežuje potek onkoloških bolezni (tromboza ledvičnih ven s prehodom na spodnjo veno cavo ni redka). Drug atipičen vir so globoke femoralne vene, ki so najpogosteje prizadete med operacijami kolčni sklep, kot tudi medenične vene, v katerih pride do tromboze pri številnih boleznih organov te regije. Najbolj zahrbtna različica atipične tromboze je tromboza in situ. To je različica lokalne segmentne tromboze brez očitnega izvora. Mesto nastanka trombov v teh primerih so praviloma valvularni sinusi z nizko hitrostjo krvnega pretoka na tem področju. Pogosto se trombi in situ pojavijo v iliakalnih venah ali venskih venah in se v večini primerov diagnosticirajo po dejstvu pljučne embolije z uporabo slikovnih metod drugega reda (računalniška tomografija).

fizikalna flebografija, angiografija) ali pa sploh niso diagnosticirane in so tako vir "PE brez izvora", ki se popolnoma loči od žilne stene in ne pušča substrata v lumnu vene.

Opis mozaične ali bilateralne OVT mora vsebovati podrobne podatke o obeh spodnjih okončinah in o vseh segmentih lezije posebej. Ocena potencialne embolične nevarnosti lebdečega tromba se izvede s kumulativno analizo njegovih značilnosti. Da bi olajšali ta proces, je vsakemu od kriterijev za plavajočo glavo tromba dodeljena 1 ali 0 pogojnih točk v skladu s spodaj opisano shemo (tabela 1). Dobljeni skupni rezultat je natančnejši pokazatelj potencialne PE. Delo po tej shemi vam omogoča, da se izognete opustitvam pri ocenjevanju enega ali več meril in s tem ne samo standardizirate ultrazvočno tehniko, temveč tudi izboljšate njeno učinkovitost. Pri diagnosticiranju bolnika z OVT z visokim tveganjem za PE je treba razumeti, da bo verjetno indiciran za eno ali drugo vrsto kirurškega preprečevanja tega zapleta. Glavna operacija za OVT na

SLIKA 3. Različni viri atipične tromboze (projekcija safenofemoralnega spoja skupne femoralne vene)

1 - vir - femoralni kateter; 2 - vir - kožna vaskularna fistula (odvisniki od drog); 3 - vir - velika safena vena; 4 - vir - globoka femoralna vena; 5 - vir - površinska femoralna vena

TABELA 1. Določitev možne stopnje embologenosti plavajoče flebotromboze

Merila ZDA Razlaga meril ZDA Točke

Flebohemodinamika v lokalizacijskem območju plavajoče glave Active 1

Območje "izida" tromba Atipična tromboza 1

Tipična tromboza 0

Razmerje med širino vratu in flotacijsko dolžino (v mm, koeficient) Manj kot 1,0 1

Večje ali enako 1,0 0

Lebdenje s tihim dihanjem Da 1

Učinek vzmeti med Valsalvinim manevrom Da 1

Dolžina plavanja Več kot 30 mm 1

Manj kot 30 mm 0

Struktura lebdeče glave Heterogena, nizke ehogenosti, z okvaro konture ali raztrganim vrhom 1

Homogena, povečana ehogenost 0

Dinamika naraščanja tromboze Negativno 1

Odsoten ali minimalen 0

Opomba. Vrednotenje pridobljenih podatkov. 0-1 točka - nizka stopnja potencialne embologenosti. 2 točki - povprečna stopnja potencialne embologenosti. 3-4 točke - visoka stopnja potencialne embologenosti. Več kot 4 točke - izjemno visoka stopnja potencialne embologenosti.

na nivoju samih spodnjih okončin je ligacija PBB. Nujen pogoj za izvedbo tega posega je ugotoviti prehodnost globoke venske vene, pa tudi zgornjo mejo tromboze. Torej, če se lebdeča glava premakne iz SPV v SBV, bo potrebna trombektomija iz SBV. V tem primeru bodo zelo pomembne informacije o dolžini flotacije in anatomski mejnik lokacije vrha tromba (na primer glede na dimeljsko gubo, SPS, anastomoza SPV z distalnim GV). V primeru prehoda tromboze bistveno nad nivojem dimeljske gube je verjetno, da bo izvedena ligacija zunanje iliakalne vene (Eiliakalna vena), za kar je potrebno pridobiti tudi podatke o anatomski meji zgornje meje.

tromboza (na primer njen odnos do anastomoze z notranjo iliakalno veno (SIV) ali njena oddaljenost od dimeljske gube) in prehodnost SVC. Vse te informacije naj bodo vsebovane v opisnem delu ultrazvočnega protokola.

Kadar je embolično nevarna VVT lokalizirana v iliokavalnem segmentu, najpogosteje opravimo implantacijo vena cava filtra ali plikacijo spodnje vene cave (IVC). Filter vene cave ali cona plikacije mora biti nameščena pod odprtinami ledvic

SLIKA 5. Zgornja meja ascendentnega tromboflebitisa velike vene safene

1 - lumen skupne stegnenice

2 - tromb v lumnu velike vene safene; puščica - razdalja do safeno-femoralne anastomoze

vene za izključitev motenj venskega odtoka skozi ledvične vene v primeru zaprtja lumna IVC distalno od tega področja. Poleg tega je treba oceniti prehodnost samih ledvičnih ven, pa tudi globoko strugo kontralateralne strani in žil sistema zgornje vene cave, saj bo skozi te žile, če je prehodnost, zagotovljen dostop za poseg. . Prav tako je treba navesti razdaljo od vrha tromba do njemu najbližje ledvične vene, saj so vena cava filtri različnih vrst in se med seboj razlikujejo vsaj po velikosti. Za iste namene je treba navesti premer IVC med vdihavanjem in izdihom. Ko je plavajoča glava tromba lokalizirana nad ustjem ledvičnih ven, je treba navesti, kje točno glede na ustja ledvičnih ven tromboza spremeni svoj značaj iz okluzivne ali parietalne v dejansko plavajočo in izmeriti dolžino flotacije. Če se flotacija začne pod ustji ledvičnih ven, je možno izvesti endovaskularno trombektomijo iz IVC. V primeru naraščajočega tromboflebitisa je treba navesti zgornjo mejo tromboze glede na anatomske mejnike (na primer razdaljo do SPS, slika 5), ​​pa tudi prisotnost in premer zgornjih pritokov GSV. (v nekaterih primerih z izrazito varikozno transformacijo zgornjih pritokov je njihov premer večji od premera debla GSV, kar lahko privede do ligacije napačne posode). Pomembno je tudi navesti dejstvo, da je lumen globokih žil (BV, GV, PBB) nedotaknjen, kar izključuje možnost kombinirane tromboze. Praviloma so indikacije za kirurški poseg podane, ko se tromboza premakne na stegno. Ne smemo pozabiti, da je pri naraščajočem tromboflebitisu prava meja tromboze praktično

tehnično vedno nad klinično cono hiperemije! V primeru tromboflebitisa GSV s prehodom tromba v lumen SVV (kombinirana safeno-femoralna flebotromboza) se je treba spomniti na potrebo po izvedbi venotomije in trombektomije iz SVV, kar bo zahtevalo podatke o dolžini SVV. plavajoča glava tromba v lumnu SVV in anatomski mejnik lokalizacije njegovega vrha v globokem ležišču . V nekaterih primerih bo ob prisotnosti sočasne tromboze potrebno opraviti hkratno ligacijo SSV in ligacijo GSV, po možnosti v kombinaciji s trombektomijo. V teh primerih je treba navesti podrobne podatke o globoki in površinski postelji ločeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih ven z ali brez prehoda v globoko posteljo in glede na anatomske mejnike) in o flebotrombozi (globoka venska tromboza, tudi glede na anatomske mejnike) v skladu z zgoraj opisanimi algoritmi.

O ponavljajočih se ultrazvokih

Ultrazvočna dinamika OVT med konzervativnim zdravljenjem se razlaga kot pozitivna, ko se zmanjša flotacijska dolžina in / ali stopnja tromboze, pa tudi, ko se pojavijo znaki rekanalizacije. Drug pozitiven vidik je povečana ehogenost in homogenost trombotičnih mas ter odsotnost lebdečih gibov. Negativna dinamika je registracija obratnih procesov. Ultrazvočna dinamika OVT v pooperativnem obdobju se razlaga kot pozitivna v odsotnosti trombotičnih mas nad nivojem ligacije globokih ven in ob prisotnosti znakov rekanalizacije trombotičnih mas pod mestom ligacije; z ohranjeno krvjo

teče skozi žile nad nivojem vezi. Ultrazvočna dinamika se razlaga kot negativna v prisotnosti trombotičnih mas nad mestom vezave globoke vene, v primeru poškodbe globoke vene ali pojava dvostranske flebotromboze.

Na podlagi dinamičnih ultrazvočnih podatkov, vključno s stopnjo rekanalizacije trombotičnih mas v pooperativnem obdobju (kot tudi med konzervativnim zdravljenjem), se oceni učinkovitost antikoagulantne terapije in prilagodijo odmerki zdravil. Pri izvajanju ultrazvoka po operaciji je treba upoštevati možnost napredovanja tromboze. Največje tveganje za ta zaplet se pojavi v situaciji, ko je bila poleg ligacije SPV opravljena tudi trombektomija iz SPV. Ko tromboza napreduje, se "sveže" trombotične mase nahajajo nad mestom vezave vene. Vir je lahko GBV, samo mesto ligacije ali mesto trombektomije. Vzrok za napredovanje tromboze je lahko neustrezna antikoagulantna terapija in/ali tehnične napake pri kirurškem posegu (na primer pri ligaciji vene nad anastomozo z GBV - to stanje se razlaga ne kot ligacija SBV, temveč kot ligacija SBV). SBV).

V primeru ascendentnega tromboflebitisa GSV lahko izvedemo ligacijo GSV na anastomozi z GSV ali ostialno resekcijo GSV. Možna ugotovitev v primeru tehničnih napak pri izvedbi operacije je lahko rezidualni panj GSV, pogosto z zgornjimi pritoki, ki se odpirajo vanj, ali prisotnost tromboze panj. Če obstaja preostanek štrclja, se nahaja t.i. štrcelj. "Drugo uho Mickey Mouse", tj. med prečnim skeniranjem se v dimeljski projekciji določijo 3 vrzeli

TABELA 2. Zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučne embolije

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Zdravljeno 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Umrl 119 132 110 128 143 105 61

Umrli zaradi pljučne embolije b 12 11 0 4 3 3

žila: skupna femoralna arterija, GSV in panj GSV, ki se odpira vanjo. Pnev GSV, še posebej, če so ohranjeni zgornji pritoki, ki se izlivajo vanj, lahko služijo kot vir napredovanja tromboze s prehodom na SV. Druga ugotovitev je lahko izjava o dejanski neizvedbi operacije. To je mogoče v primeru ligacije ali resekcije ne samega debla GSV, temveč enega od njegovih velikih krčno transformiranih pritokov. To ultrazvočno sliko je treba razlikovati od ločenega zgornjega pritoka, ki teče v GSV, ali od podvojitve debla GSV. Pri hkratnem izvajanju ostialne resekcije GSV in ligacije SSV (z ali brez trombektomije iz SSV) za kombinirano trombozo med pooperativnim ultrazvokom ugotovimo pretok krvi vzdolž SSV, ki izhaja samo iz GSV. Prisotnost dodatnih pretokov v tem primeru lahko kaže na tehnične napake v delovanju.

Vena cava filter se nahaja v obliki jasnih hiperehogenih signalov, različnih oblik, odvisno od vrste filtra: dežnik ali spirala. Prisotnost jasnega krvnega pretoka v projekciji filtra vene cave, ki med barvnim kroženjem zaseda celoten lumen vene, kaže na njegovo popolno prehodnost. V B-načinu je za popolno prehodnost filtra značilna odsotnost trombotičnih mas v njem, ki imajo videz ehopozitivnih fragmentov.

Obstajajo 3 vrste trombotičnih lezij filtra vene cave. 1. Filtrirna embolija zaradi odcepitve plavajoče glave tromba (odvisno od velikosti okluzijske glave je lahko popolna ali nepopolna, s popolnim zaprtjem lumna ali s prisotnostjo parietalnega krvnega obtoka).

2. Kaljenje filtra zaradi napredovanja iliofemoralne tromboze. V tem primeru je treba oceniti tudi varnost ali odsotnost krvnega pretoka v spodnji votli veni.

3. Tromboza filtra kot nov vir nastajanja tromba (filter vene cave je tujek in lahko sam služi kot intravenski matriks za nastanek tromba).

Izjemno redka, izolirana opažanja so primeri migracije filtra vena cava nad ustaljeno lego in napredovanje tromboze nad nivojem ledvičnih ven skozi filter (slednje je ovirano zaradi pretoka krvi iz ledvičnih ven). V slednjem primeru je treba določiti anatomske mejnike zgornje meje tromboze že nad nivojem filtra, ugotoviti njeno naravo, prisotnost ali odsotnost flotacije in izmeriti njeno dolžino, t.j. opisati vse tiste značilnosti, ki so opisane med začetno študijo.

Pri bolnikih z implantiranim vena cava filtrom ali plikacijo IVC je treba biti pozoren na prisotnost ali odsotnost retroperitonealnega hematoma ter na prosto tekočino v trebušni votlini.

Če je bil bolniku implantiran vena cava filter odstranljive zasnove, bo nujen pogoj za njegovo odstranitev kombinacija dveh dejavnikov, določenih z ultrazvokom: odsotnost drobcev trombotičnih mas v filtru in odsotnost embolično nevarnih trombi v ležišču spodnje vene cave. Lahko bi me-

sto variant poteka plavajočega PT, ko se embolija ne pojavi v filtru: glava se ne odlepi, ampak še naprej ostaja na svoji ravni več dni, ohranja grožnjo ločitve; Poleg tega sčasoma pod vplivom antikoagulantne terapije pride do njegove lize "in situ". To je enak primer, ko se filter vena cava odstrani, ne da bi izpolnil svoj namen.

0 Ultrazvok za OVT sistema zgornje votle vene

V večini primerov OVT zgornjih udov so okluzivne narave in niso embolični. Avtorji pri nobenem bolniku niso naleteli na lebdečo naravo FT ležišča zgornje votle vene. Dno zgornje vene cave je dobro dostopno za ultrazvok, težave se lahko pojavijo le pri vizualizaciji nekaterih fragmentov subklavialnih ven. Tukaj, tako kot pri študiji iliokavnega segmenta, je možna uporaba konveksnega nizkofrekvenčnega senzorja, pa tudi uporaba pomožnih načinov. Glavne informacije, ki jih potrebuje ultrazvočni diagnostični zdravnik, so preverjanje OVT površinskega ali globokega ležišča ali njune kombinirane lezije ter opis okluzivne ali parietalne narave tromboze, saj tromboza površinskega in globokega ležišča ima drugačno konzervativno zdravljenje. Še posebej pomemben postane ultrazvok

če obstaja sum na OVT ležišča zgornje votle vene pri bolnikih s prisotnostjo intravenskih katetrov (kubitalni, subklavialni). V primeru okluzivne tromboze venskega segmenta, ki nosi kateter, je indicirana njegova odstranitev, v primeru atipične neokluzivne katetrske tromboze, ko trombotične mase, lokalizirane na katetru, lebdijo v lumnu, je verjetno venotomija. s trombektomijo in odstranitvijo katetra. Že samo dejstvo, da je kateterska tromboza diagnosticirana kot verjeten vir angiosepse, lahko zagotovi dodatne informacije v zvezi z

odvisno od resnosti bolnikovega stanja in nadaljnjih taktik za njegovo obvladovanje.

O Sklepu

Ultrazvok venskega pretoka krvi je obvezna študija tako za namen primarna diagnoza OVT in skozi celotno bolnišnično fazo bolnikovega zdravljenja. Širše izvajanje ultrazvoka v preventivne namene, ob upoštevanju tveganja venskih trombemboličnih zapletov pri ustreznih kategorijah bolnikov, zmanjšuje nastanek obeh

moja pljučna embolija in posledično smrt zaradi nje. Metodologija izvajanja ultrazvoka venskega pretoka krvi, predstavljena v članku, v kombinaciji z visoko frekvenco same študije, pa tudi z aktivnim izvajanjem endovaskularnih metod kirurškega preprečevanja PE (ki se uporabljajo v Centralni klinični bolnišnici Ruske akademije znanosti od leta 2012), je povzročilo znatno zmanjšanje umrljivosti zaradi PE, kar se odraža v tabeli 2 (2015 - podatki v času oddaje članka uredniku v začetku oktobra).

VIRI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih ven. Smernice. M.: RGMU, 2005. 23 str.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Telesna višina in spolno povezane razlike v incidenci venske trombembolije: Danska nadaljnja študija. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska bolnišnična globoka venska tromboza in pljučna embolija po artroplastiki kolka in kolena pri bolnikih, ki prejemajo priporočeno profilakso: sistematični pregled. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Globoka venska tromboza/pljučna embolija (DVT/PE). Centri za nadzor in preprečevanje bolezni. 8. junij 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza letalskih potnikov: dejavniki tveganja, značilnosti lezije in pristopi k preprečevanju. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske trombembolije pri kirurških bolnikih z visokim tveganjem in vloga suralnega sinusa pri sprožitvi trombotičnega procesa. Kirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvočna diagnostika interventne flebotromboze sistema spodnje vene cave. Ultrazvočni in funkcionalna diagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Značilnosti ultrazvočne diagnoze akutne venske tromboze v multidisciplinarni bolnišnici. Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinična angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Skladnost s smernicami za profilakso venske trombembolije: pilotna študija razširjenih kart zdravil. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kot neodvisni napovedovalec smrti. Materiali 5. Venskega foruma v Sankt Peterburgu. Sankt Peterburg, 7. december 2012: 3-6.

12. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Sodobne metode ultrazvočne diagnoze venske tromboze sistema spodnje vene cave. Ambulantna kirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktorji razvoja venskih trombemboličnih zapletov pri visokorizičnih operiranih bolnikih. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Šiškevič A.N. Endovaskularna preventiva pljučne embolije. Povzetek disertacije. dr. med. Sci. Saint Petersburg, Vojaško-medicinska akademija njim. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnostika žilne bolezni. M.: Strom, 2007. 512 str.

16. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvočna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.

17. Eftychiou V. Klinična diagnoza in zdravljenje bolnika z globoko vensko tromboembolijo in akutno pljučno embolijo. Medicinska sestra, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija diagnostične strategije pri sumu na globoko vensko trombozo v primarni oskrbi. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvočni pregled kot osnova za določanje angiokirurške taktike v nujni flebologiji. Ambulantna kirurgija, materiali IV kongresa ambulantnih kirurgov Ruske federacije (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvočno testiranje stanje venskega krvnega pretoka pri kirurškem preprečevanju pljučne embolije. Splošna medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Maruščak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvočna dinamika pri akutni venski trombozi sistema spodnje vene cave. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Principi ultrazvočne diagnoze globoke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.

23. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvočna diagnostika atipične venske tromboze v sistemu spodnje votle vene kot ena od metod diferencialne diagnoze pljučne embolije nejasnega izvora. Ruski medicinski vestnik, 2013, 3: 33-36.

Knjiga "Ultrazvočna diagnostika akutne venske tromboze"

ISBN: 978-5-900094-51-9

Priročnik odraža vprašanja variabilne anatomije sistema zgornje in spodnje vene cave, predstavi osnovne principe in značilnosti ultrazvočnega pregleda pri bolnikih s sumom na akutno vensko patologijo in izpostavlja vprašanja diferencialne diagnoze. Posebna pozornost je namenjena vlogi ultrazvočne diagnostike pri določanju potencialne embologenosti flebotromboze kot osnove za razvoj individualne angiokirurške taktike. Ločeno se obravnavajo vprašanja ultrazvočne diagnoze venske tromboze z atipičnim virom tvorbe kot razlog za diagnozo "PE iz neznanega izvora". Podrobno so opisani principi dinamične ultrazvočne preiskave, tudi za kirurško preprečevanje pljučne embolije. Poglavje, posvečeno posebnim primerom venske tromboze, preučuje vprašanja diagnosticiranja te patologije interventnega izvora. Priročniku je priložen CD z video posnetki raziskave. Publikacija vsebuje klinični primeri, kot tudi ilustrirane in komentirane ultrazvočne protokole za različne vrste venske tromboze. Poseben dodatek je namenjen komentarjem na video posnetke, ki dopolnjujejo vizualno vsebino publikacije. Namenjeno zdravnikom ultrazvočne diagnostike, kadetom primarnih ciklov prekvalifikacije v specialnosti "ultrazvočna diagnostika", študentom višjih letnikov medicinskih univerz, flebologom in zdravnikom drugih kliničnih disciplin, v katerih praksi se pojavlja akutna venska patologija.

Metodologija ultrazvočne preiskave v diagnostiki akutne venske tromboze

Raziskovalna metodologija

Ultrazvočne tehnike za ugotavljanje prisotnosti akutne venske tromboze

Ultrazvočne značilnosti akutne venske tromboze

Kombinirana tromboza globokih in površinskih ven

Ultrazvočna merila in algoritem za ugotavljanje potencialne embologenosti lebdeče flebotromboze

Ultrazvočna merila za oceno embologenosti plavajoče flebotromboze

Lokacija in hemodinamika v območju plavajoče glave tromba

Vir tromboze

Širina vratu in flotacijska dolžina, njuno razmerje

Lebdenje s tihim dihanjem

Vzmetni učinek med Valsalvinim manevrom

Struktura plavajoče glave tromba

Dinamika povečanja stopnje in/ali dolžine flotacije tromba

Algoritem za določanje stopnje potencialne embologenosti plavajoče flebotromboze

Značilnosti ultrazvočnega pregleda pred kirurškim preprečevanjem pljučne embolije

Diferencialna diagnoza akutne venske tromboze

Posebni primeri akutne venske tromboze

Flebotromboza pri bolnikih z rakom

Flebotromboza pri nosečnicah

Interventna flebotromboza

Dinamična ultrazvočna preiskava pri zdravljenju akutne venske tromboze

S konzervativnim zdravljenjem

S konzervativnim zdravljenjem, ko se pojavijo znaki rekanalizacije

Za kirurško profilakso pljučne embolije

Po vsaditvi vena cava filtra

V skrajnih primerih negativne dinamike akutne venske tromboze

Ultrazvočna diagnostika atipične venske tromboze kot

ena od metod diferencialne diagnoze pljučne embolije neznanega izvora

Značilnosti ultrazvočnega pregleda

akutna venska tromboza sistema zgornje votle vene

Primeri ultrazvočnih protokolov

Seznam okrajšav

Priloga 1

Testna vprašanja

Ultrazvočna diagnoza akutne venske tromboze

Akutno vensko trombozo sistema spodnje vene cave delimo na embologeno (plavajočo ali neokluzivno) in okluzivno. Neokluzivna tromboza je vir pljučne embolije. Sistem zgornje votle vene predstavlja le 0,4% pljučne embolije, desna stran srca - 10,4%, medtem ko je spodnja vena cava glavni vir tega grozljivega zapleta (84,5%).

Doživljenjsko diagnozo akutne venske tromboze lahko postavimo le pri 19,2 % bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije. Podatki drugih avtorjev kažejo, da je pogostost pravilne diagnoze venske tromboze pred razvojem usodne pljučne embolije nizka in se giblje od 12,2 do 25%.

Pooperativna venska tromboza je zelo resen problem. Po besedah ​​B.C. Savelyev, se pooperativna venska tromboza razvije po splošnih kirurških posegih v povprečju pri 29% bolnikov, v 19% primerov po ginekoloških posegih in v 38% po transvezikalnih adenomektomijah. V travmatologiji in ortopediji je ta odstotek še višji in dosega 53-59%. Posebna vloga je namenjena zgodnji pooperativni diagnostiki akutne venske tromboze. Zato morajo vsi bolniki s tveganjem za pooperativno vensko trombozo opraviti popoln pregled sistema spodnje vene cave vsaj dvakrat: pred operacijo in po njej.

Prepoznavanje motenj prehodnosti glavnih ven pri bolnikih z arterijsko insuficienco spodnjih okončin je zelo pomembno. To je še posebej potrebno za bolnika, pri katerem je predlagan kirurški poseg za ponovno vzpostavitev arterijske cirkulacije v okončini; učinkovitost takega kirurški poseg zmanjša v prisotnosti različne oblike obstrukcija glavnih žil. Zato je treba vsem bolnikom z ishemijo okončin pregledati arterijske in venske žile.

Kljub pomembnemu napredku v zadnjih letih v diagnostiki in zdravljenju akutne venske tromboze spodnje votle vene in perifernih ven spodnjih okončin, zanimanje za to problematiko v zadnjih letih ne le ni pojenjalo, ampak nenehno narašča. Posebna vloga je še vedno namenjena zgodnji diagnozi akutne venske tromboze.

Akutno vensko trombozo glede na lokalizacijo delimo na trombozo ilikavalnega segmenta, femoralno-poplitealnega segmenta in trombozo ven noge. Poleg tega so lahko velike in male safenske vene dovzetne za trombotične poškodbe.

Proksimalna meja akutne venske tromboze je lahko v infrarenalnem delu spodnje vene cave, suprarenalno, doseže desni atrij in se nahaja v njegovi votlini (prikazano je ehokardiografija). Zato je priporočljivo, da se pregled spodnje vene cave začne z območjem desnega atrija in se nato postopoma spusti do njegovega infrarenalnega dela in mesta, kjer se iliakalne vene izlivajo v spodnjo veno cavo. Treba je opozoriti, da je treba največjo pozornost nameniti ne le pregledu debla spodnje vene cave, temveč tudi žil, ki tečejo vanjo. Najprej so to ledvične vene. Običajno so trombotične lezije ledvičnih ven posledica množične tvorbe v ledvicah. Ne smemo pozabiti, da so vzrok tromboze spodnje votle vene lahko ovarialne vene ali vene mod. Teoretično se domneva, da te vene zaradi majhnega premera ne morejo povzročiti pljučne embolije, še posebej, ker je porazdelitev tromba v levo ledvično veno in spodnjo veno cavo vzdolž leve vene jajčnika ali testisa zaradi zavitosti slednje izgleda casuistično. Vedno pa si je treba prizadevati pregledati te žile, vsaj njihova ustja. V prisotnosti trombotične okluzije se te vene nekoliko povečajo, lumen postane heterogen in so dobro nameščene na svojih anatomskih področjih.

Pri ultrazvočnem tripleksnem skeniranju vensko trombozo glede na svetlino žile razdelimo na parietalne, okluzivne in lebdeče trombe.

Ultrazvočni znaki parietalne tromboze vključujejo vizualizacijo tromba s prisotnostjo prostega pretoka krvi v tem območju spremenjenega lumna vene, odsotnost popolnega kolapsa sten, ko je vena stisnjena s senzorjem, prisotnost napaka polnjenja med barvno cirkulacijo in prisotnost spontanega pretoka krvi med spektralno dopplerografijo.

Tromboza se šteje za okluzivno, katere znaki so odsotnost propadanja sten, ko je vena stisnjena s senzorjem, pa tudi vizualizacija vključkov različne ehogenosti v lumnu vene, odsotnost krvnega pretoka in obarvanje vene v načinu spektralnega in barvnega dopplerja. Ultrazvočna merila za plavajoče trombe so: vizualizacija tromba kot ehogene strukture, ki se nahaja v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja vrha tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzorjem , prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov, ovojni tip krvnega pretoka z barvnim kodiranjem pretoka, prisotnost spontanega krvnega pretoka med spektralno Dopplerjevo sonografijo.

Zmogljivosti ultrazvočnih tehnologij pri diagnosticiranju starosti trombotičnih tvorb so nenehno zanimive. Identifikacija znakov plavajočih trombov na vseh stopnjah organizacije tromboze omogoča povečanje učinkovitosti diagnoze. Posebej dragoceno je največ zgodnja diagnoza sveža tromboza, kar omogoča zgodnje ukrepe za preprečevanje pljučne embolije.

Po primerjavi ultrazvočnih podatkov plavajočih trombov z rezultati morfoloških študij smo prišli do naslednjih ugotovitev.

Ultrazvočni znaki rdečega tromba so hipoehogeni nerazločni obrisi, anehogeni tromb na vrhu in hipoehogeni distalni del s posameznimi ehogenimi vključki. Znaki mešanega tromba so heterogena struktura tromba s hiperehogeno jasno konturo. V strukturi tromba v distalnih odsekih prevladujejo heteroehoični vključki, v proksimalnih odsekih - pretežno hipoehoični vključki. Znaki belega tromba so plavajoči trombus z jasnimi obrisi, mešana struktura s prevlado hiperehogenih vključkov, s CDK pa so zabeleženi fragmentarni tokovi skozi trombotične mase.