Fizični podatki. Kaj je fizični pregled in kako potekajo pregledi? Pravila za določanje meja žilnega snopa

Fizični pregled mora opraviti zdravnik z licenco, medicinska sestra in zdravstveni delavec. Vitalni znaki (temperatura, srčni utrip, krvni tlak, dihanje), popoln pregled, 12-kanalni elektrokardiogram, obremenitveni test, šum na srcu, antropometrične meritve, laboratorijski (biokemični) podatki, test nevroloških funkcij (vključno z refleksi) in ocena telesne pripravljenosti – vse to so sestavni deli takega pregleda.

Pred udejstvovanjem v organiziranem športu v Srednja šola ali študentski športniki običajno opravijo fizični pregled.

Posebni cilji predhodnega pregleda športnika (PES) so naslednji;

Ugotovite splošno zdravstveno stanje športnika;

Ugotovite kakršna koli stanja, ki lahko omejujejo športnikovo sodelovanje v športu ali dovzetnost za poškodbe;

Ugotovite fizično pripravljenost športnika;

Ocenite fizično zrelost športnika;

Svetovanje v zvezi z zdravstvenimi in osebnimi vprašanji;

Zadovoljevanje zakonskih predpisov in zavarovanj.

PIC je treba opraviti 4-6 tednov pred začetkom tekmovalne sezone. To bo omogočilo odkrivanje težav, ugotovljenih med fizičnim pregledom, in morebitne preostale poškodbe obravnavane pred začetkom sezone. ISAC zahteva samo en PIC ob prvem vstopu športnika v atletski program na univerzi.

Druge inšpekcijske organizacije

Druge organizacije priporočajo obsežen PIC vsakič, ko se športnik premakne na novo "nivo". Večina atletskih programov od športnikov zahteva, da opravijo celoletni program spremljanja zdravja, da prepoznajo morebitne težave, ki so se morda pojavile od začetnega POS.

PIC se običajno izvaja z eno ali več metodami: športnikov osebni zdravnik, zdravnik pri množičnem pregledu ali več zdravnikov na mestu pregleda. Katero metodo uporabiti, je odvisno od posebnih ciljev inšpekcijskega pregleda, pa tudi od razpoložljivosti časa in sredstev. Graffe et al. in Hergenrolder nudita podrobne opise teh metod in indikacije za njihovo uporabo.

Sestavni deli predhodnega pregleda so podobni tistim pri zdravstvenem pregledu in medicinska definicija stanja odraslega športnika in so opisani zgoraj. Pri predhodnem pregledu športnikov naj skrbno pregledajo anamnezo in prehransko anamnezo ter posebno pozornost namenijo predhodnim športnim poškodbam. Za športnice je bistveno temeljito razumevanje zgodovine menstruacije. Poleg tega je treba vse športnice oceniti glede motenj hranjenja in/ali nenormalnega nadzora telesne teže. Čeprav številne šole nimajo sredstev za testiranje mineralne gostote žensk, kostno tkivo, se morate zavedati pojavnosti zlomov.

PIC mora vključevati tudi oceno splošnega stanja telesnih sistemov in temeljit pregled mišično-skeletnega sistema, splošna ocena regije povečano tveganje poškodbe pri določenih športih, kot tudi pregled prejšnjih mest poškodb. Ocena rasti in zrelosti je zelo priporočljiva za mladostnike. Natančen opis POS komponente za športnike različne vrstešport na voljo.

Globoke bezgavke (LN) lahko pretipamo le, če so znatno povečane. Pri njihovem preučevanju je treba uporabiti instrumentalne metode - radiografijo, limfografijo, laparo- ali mediastinografijo, ultrazvočno eholokacijo.

V prsnem košu so glavne medrebrne, torakalne, diafragmatične, sprednje in zadnje mediastinalne, bronhialne, bronhopulmonalne, pljučne in traheobronhialne bezgavke.

V trebušni votlini so mezenterične, želodčne (na manjši in veliki krivini želodca), pankreatično-vranične, jetrne, celiakalne, peri-aortne in bezgavke.

Zunanji in notranji iliakalni, sakralni in ledveni vozli so lokalizirani v medenici. Zbirajo limfo iz spodnjih okončin in medeničnih organov, vključno z genitalijami.

S povečanjem paratrahealnih bezgavk se lahko pojavi zastoj v zgornjem delu telesa; pareza freničnih in s starostjo povezanih živcev (lahko zaradi kašlja, težav pri požiranju, hripavosti ali afonije, kolcanja). Povečanje mediastinalnih bezgavk je mogoče posredno oceniti z uporabo naslednjih simptomov:

Coranha de la Campa - otopelost nad spinoznim procesom pod 3. prsnim vretencem pri otrocih otroštvo in pod 4-6 - pri starejših otrocih.

DEspina - prisotnost bronhofonije pod 2-3 prsnim vretencem, prisotnost glasnega sapničnega dihanja pri dojenčkih nad 5-6 vretencem.

Skodelice Filatov-Filosofov - otopelost na manubriju prsnice in na njenih straneh.

Povečane retroperitonealne bezgavke lahko povzročijo bolečine v hrbtu.

S povečanjem trebušnih bezgavk so možne bolečine v trebuhu, motnje uriniranja, slabost, črevesna obstrukcija in otekanje nog. Metoda palpacije mezenteričnih bezgavk je opisana v poglavju, posvečenem preučevanju prebavnih organov.

ŠTUDIJ MIŠIČNEGA SISTEMA

Osteoartikularni sistem

Splošni pregled

Pri pregledu otroka s sumom na mišično-skeletno bolezen je pediater pozoren na stanje mišično-skeletnega sistema kot celote, oceni, ali pacientova višina ustreza njegovi starosti in telesnim razmerjem, pa tudi razmerje različnih delov in delov okostja. (na primer velikost glave in celotnega telesa, okončin in trupa, obraznih in možganskih delov lobanje). Poleg tega se upoštevajo značilnosti otrokove statike in motoričnih sposobnosti (prisotnost ali odsotnost hromosti, "racja hoja"). Bolečina v prizadetem sklepu lahko povzroči tako imenovano šepanje.

Po splošnem pregledu zdravnik preide na podrobnejši pregled posameznih delov telesa. Hkrati sta velikost in oblika lobanje, razmerje njenega obraza in možganske regije. Pri novorojenčku in otroku v prvih mesecih življenja je možganski del veliko bolj razvit v primerjavi z obraznim. Poleg tega je lobanja sestavljena iz parnih in neparnih (okcipitalnih) kosti, ki so med seboj ločene s šivi. Slednji se zaprejo do konca neonatalnega obdobja, vendar se popolnoma prerastejo šele v šolski dobi. Na mestih povezave lobanjskih kosti so fontanele: velike - med čelnim in temenske kosti(njegova normalna velikost pri novorojenčku ni večja od 2,5-3 cm, merjena med robovi kosti; zapre se v starosti 1-1,5 let), majhna - med temensko in okcipitalno kostjo (zaprta ob rojstvu). pri 75% zdravih otrok, pri ostalih se zapre do konca 3. meseca), bočno - dva na vsaki strani (odprto po rojstvu le pri nedonošenčkih).

Palpacija glave se izvaja z obema rokama. V ta namen se palci položijo na čelo, dlani se položijo na temporalna področja, nato pa se s sredincem in kazalcem pregledajo temenske kosti, okcipitalna regija, šivi in ​​fontanele ter stanje šivov (divergenca). , skladnost) je nujno ocenjena.

Pri palpaciji slednjih se ugotavlja njihova velikost (razdalja med dvema nasprotnima stranema), nivo (izbočenost ali vdolbina), napetost (trdota, mehkoba, elastičnost) in stanje robov (gostota, upogljivost, nazobčanost).

Pri palpaciji kosti lobanje je mogoče zaznati bolečino in mehčanje kosti, kar je še posebej opazno v predelu skvame okcipitalne kosti.

Spremembe v obliki lobanje so lahko zelo različne narave. Subakutni potek rahitisa spremlja rast osteoidnega tkiva lobanjskih kosti in nastanek "olimpijskega čela" in "kvadratne" glave. Odprta stranska, povečana velika in mala fontanela, upogljivi ali počeni šivi lahko kažejo na hidrocefalus. Prezgodnje zaprtje velike fontanele in zlitje šivov je lahko individualna značilnost in včasih povzroči mikrocefalijo in kraniostenozo.

Nato se oceni število in stanje otrokovih zob. Pri zdravih otrocih začnejo zobje izraščati od 6. do 7. meseca življenja. Poleg tega se najprej pojavijo mlečni zobje: dva notranja spodnja in zgornja sekalca, nato dva zunanja zgornja in spodnja sekalca (vseh 8 sekalcev izraste do enega leta), pri 12-15 mesecih se pojavijo sprednji mali kočniki (premolarji), pri 18. -- 20 - kanini in pri 20-24 mesecih - posteriorni premolarji. Do 2. leta starosti se oblikuje celoten sklop 20 mlečnih zob. Izbruh stalnih zob in menjava mlečnih zob poteka v naslednjem vrstnem redu: pri 5--7 letih se pojavijo veliki molarji, 7--8 - notranji, 8--9 - zunanji sekalci, 10--11 - sprednji, 11-12 - zadnji premolarji in drugi molarji, pri 19-25 letih - modrostni zobje (včasih popolnoma odsotni). Kršitev tega reda je najpogosteje povezana z razvojem rahitisa. Pri otrocih s povečano reaktivnostjo izraščanje zob včasih spremljajo motnje spanja, nizka telesna temperatura in črevesne motnje.

zadovoljivo;

zmerna resnost(odstopanje od norme, vendar ne ogroža življenja);

huda (obstaja neposredna nevarnost za življenje).

Zavest:

• zmeden;

  odsoten ( koma- nezavest, pomanjkanje odziva na zunanje dražljaje).

Stopnje depresije zavesti:

Vedenje:

ustrezno;

neustrezen.

Razpoloženje (čustveno stanje):

miren;

žalosten;

zaprto;

jezen.

Položaj:

aktivna(sam vstane, si postreže);

pasivno(brez pomoči ne more spremeniti položaja);

prisiljeni(skuša ublažiti svoje stanje), na primer:

pritiskanje kolen na trebuh (peritonitis);

položaj psa ptičarja (meningitis);

dihajte v pokončnem položaju (ortopneja);

položaj na boleči strani (z vnetjem pleure);

položaj molivca muslimana (s kopičenjem tekočine v perikardnem območju).

Višina

Temperatura

Ustava- določeno z epigastričnim kotom; to je določena organizacija strukture človeškega telesa, ki se manifestira videz in značaj notranji organi, in kar je najpomembnejše - centralni živčni sistem, funkcionalne lastnosti. Narava te ali one reakcije telesa kot odgovor na zunanji vplivi okolje in posledično potek bolezni.

normostenik;

astenična ( dihalni sistem, prebavila);

hiperstenični (CVS, endokrini sistem).

Tip telesa:

pravilno;

nepravilno (nesorazmerno, deformacija).

Hoja:

nespremenjeno;

spastična (s poškodbo centralnega živčnega sistema - kot robot);

ataksična (s poškodbo perifernega živčnega sistema);

račja hoja.

Stanje kože in sluznic:

barva, obarvanje (hiperemija - rdečina, bledica, ikterus - zlatenica, cianoza - cianoza;

cianoza je lahko: akrocianoza, difuzna - razširjena);

turgor je stopnja elastičnosti;

vlažnost: nespremenjena, suha, mokra;

okvare: opekline, brazgotine, preležanine, izpuščaji.

Podkožna maščoba:

običajno 1-3 cm pri popku;

oteklina: lokalna (ledvična - zjutraj, na obrazu; srčna - zvečer - na nogah), splošna (vodenica, oteklina celega telesa - anasarka), pastozna (oteklina), v votlinah (hidrocefalus, hidrotoraks). , ascites), skrito, z izčrpanostjo (kašeti), miksedematozni edem (ne pušča jamice).

Bezgavke:

velikost (povečana, ne povečana);

doslednost;

premični ali nepremični;

Posamezni deli telesa

Raziskave sistemov:

Mišično-skeletni sistem:

deformacija skeleta;

deformacija sklepov;

amiotrofija;

moč mišic.

Dihalni sistem:

vzorec dihanja;

narava kratkega dihanja:

ekspiracijski;

inspiratorni;

mešano;

prisotnost in narava sputuma;

Srčno-žilni sistem:

Utrip (60-80 utripov na minuto);

Krvni tlak na obeh rokah je 110-140/60-90 mmHg;

prisotnost edema.

• požiranje (normalno, težko);

  snemne proteze (da, ne).

Ustni izpit:

jezik (obložen, neobložen, obložen);

žrelo (čisto, rdeče, zrnato);

prisotnost karioznih zob.

2) Bruhanje, narava bruhanja.

3) Trebuh:

sodelovanje pri dihanju;

• simetrija;

  povečane volumne lastnosti kože trebuha.

4) Palpacija trebuha (bolečina, napetost).

5) Palpacija jeter in določitev stopnje povečanja.

6) Blato (nastalo, zaprtje, driska, inkontinenca, nečistoče).

Urinarni sistem:

uriniranje (prosto, težko, boleče, pogosto);

barva urina;

preglednost.

Živčni sistem:

duševno stanje.

Razmnoževalni sistem:

genitalije (zunanji pregled, narava rasti las);

mlečne žleze (velikost, asimetrija, deformacija).

PALPACIJA

Palpacija(iz latinščine palpatio - palpacija).

Raziskovalna metoda, ki temelji na dotiku, tipanju s prsti.

Pravilo so roke. topel, čist, s kratkimi nohti, gibi d.b.

mehko in previdno - izvaja se z eno ali dvema rokama (bimanual).

Morda bo. površinsko – dlan leži ravno in globoko – drži

prsti.

Izvedeno za namen študija fizične lastnosti tkiva in organe, določi

njihova lokacija in patološki procesi.

TOLKALA

Tolkala(iz latinščine percussio, dobesedno - udarjanje, tukaj - tapkanje), tapkanje, je ena glavnih metod fizike, preučevanje notranjih organov pacienta, ki je sestavljena iz tapkanja po površini telesa.

Morda bo. glasno (z normalno jakostjo udarnega zvoka) in tiho (za določitev meja in velikosti organa).

Tolkalni zvok je odvisen od količine zraka v organih, elastičnosti,

Napetost.

Pravila tolkal:

Bolnik je slečen do pasu.

Prostori d.b. toplo, tople roke.

Tretji prst leve roke je tesno stisnjen ob telo, sosednji prsti so razmaknjeni in prav tako tesno stisnjeni.

Tretji prst desna roka upognjen pod kotom 90.

Fleksija samo v zapestnem sklepu.

Udarci se nanesejo pravokotno na območje 2. falange 3. prsta leve roke.

Stavke d.b. kratek in nenaden, enake moči.

Tolkala m.b. :

topografski- da bi določili meje orgel - gredo od čistega zvoka do medlega zvoka; prst se nahaja vzporedno z želeno mejo; meja otopelosti je določena z zunanjim robom prsta;

primerjalni– perkutiramo simetrične predele telesa.

Zvoki tolkal:

Jasen, pljučni zvok je normalen pod pljuči ali organom, ki vsebuje

plin ali zrak. On bi lahko. skrajšan ali zatepen, ko je v plevralni

kavitetna tekočina ali pljučni rak, tj. zmanjšanje ali izginotje

zrak v predelu pljuč.

Box - za pljučni emfizem.

Bobnič - običajno nad črevesjem in želodcem, kjer sta plin in voda.

Topo je normalno nad organi brez zraka - jetra, vranica.

AVSKULTACIJA

Avskultacija(avskultacija) - metoda raziskovanja in diagnoze, ki temelji na analizi zvočnih pojavov (tonov, ritma, hrupa, njihovega zaporedja in trajanja), ki spremljajo delo notranjih organov (avskultacija srca, pljuč, trebušnih organov).

Obstajata dve vrsti avskultacije: neposredno(nastane tako, da se uho prisloni na prsni koš itd.) in povprečen(izvaja se s stetoskopom ali fonendoskopom).

Pravila avskultacije:

topla soba;

bolnik je slečen do pasu;

poslušajte stoje, sede, leže v položaju, ki je primeren za bolnika in zdravnika;

v sobi je tišina;

poslušajte vdih, izdih;

fonendoskop tesno pritrdite na telo.

Kontrolna vprašanja

Poimenujte glavne metode pregleda zdravstvene nege.

Kako poteka subjektivni pregled?

Navedite glavne metode objektivnega pregleda.

Zdravniški pregled-- sklop medicinskih diagnostičnih ukrepov, ki jih izvaja zdravnik za postavitev diagnoze. Vse metode, povezane s fizičnim pregledom, izvaja neposredno zdravnik s pomočjo svojih čutil. Tej vključujejo:

• § Pregled
• § Palpacija
• § Tolkala
• § Avskultacija

Te metode zahtevajo minimalno opremo za zdravnika in se lahko uporabljajo v vseh pogojih. Trenutno se s pomočjo teh tehnik opravi začetni pregled bolnika in na podlagi dobljenih rezultatov se postavi predhodna diagnoza, ki se nato potrdi ali ovrže z laboratorijskimi in instrumentalnimi preiskavami.

Če so bile na začetku 20. stoletja metode fizičnega pregleda edini način, da zdravnik pridobi podatke o bolnikovem stanju, se je ob koncu 20. stoletja stanje spremenilo, skoraj vse podatke fizičnega pregleda je mogoče pridobiti z instrumentalne metode.

Trenutno se zaradi tega trenda spretnosti fizičnega pregleda postopoma izgubljajo, kar je še posebej pereče v državah z dobro opremljenostjo z visokotehnološko medicinsko opremo. Vendar tudi v teh državah telesni pregled ni izgubil pomena kot osnovna metoda za ugotavljanje suma bolezni. Izkušen klinik lahko le z uporabo metod fizičnega pregleda in anamneze v mnogih primerih postavi pravilno diagnozo. Če diagnoze ni mogoče postaviti le na podlagi podatkov fizičnega pregleda, se izvede poglobljena diagnoza in diferencialna diagnoza z uporabo laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod

Fizikalne metode včasih dajo več informacij kot instrumentalne. Simptomi bolezni, odkriti z uporabo klinična metoda, so primarno stvarno gradivo, na podlagi katerega se postavi diagnoza.

Med kliničnim pregledom pacienta, kot ugotavljata I. N. Osipov in P. V. Kopnin (1962), se najpogosteje uporablja vid, s pomočjo katerega se izvaja pregled. Vizualna stimulacija ima zelo nizek prag, zaradi česar je že zelo majhna stimulacija sposobna povzročiti vidne zaznave, ki zaradi nepomembnega praga razlike omogočajo človeškemu očesu razlikovati med povečanjem ali zmanjšanjem svetlobne stimulacije za zelo majhno količino. Perkusija in avskultacija temeljita na slušnih zaznavah, palpacija in delno direktna perkusija pa na dotik, s čimer je mogoče določiti tudi vlažnost in temperaturo kože. Tudi voh je lahko pomemben pri diagnozi, starodavni zdravniki pa so prisotnost sladkorja v urinu sladkorne bolezni zaznavali celo po okusu. Večina simptomov, ki jih zaznamo z vidom, kot so barva kože, postava, velike spremembe na okostju, izpuščaji na koži in sluznicah, izraz obraza, sijaj oči in mnogi drugi, spadajo v kategorijo zanesljivih znakov.

Splošni pregled:

• ? Ocena bolnikovega splošnega stanja
• ? Položaj v postelji
• ? Stanje zavesti
• ? Izraz obraza
• ? Starost (po videzu)
• ? Postava (konstitucija)
• ? Antropometrični podatki: višina, teža, BMI kg/m2

Termometrija.

• ? koža in vidne sluznice
• ? Poraščen ovoj
• ? Stanje nohtov
• ? Prehranski status: podkožna maščoba
• ? Edem
• ? Regionalni Bezgavke
• ? Mišični sistem
• ? Skeletni sistem
• ? sklepi
• ? Velikost in konsistenca Ščitnica
• ? Ocenjevanje nekaterih nevroloških simptomov

Palpacija(iz lat. palpatio»palpacija«) je metoda zdravstvenega pregleda bolnika. Kot način preučevanja lastnosti pulza je bila palpacija omenjena v delih Hipokrata. Kot metoda za pregled notranjih organov se je palpacija v Evropi razširila šele od drugega polovica 19. stoletja stoletja po delih R. Laenneca, I. Skode, V. P. Obraztsova in drugih

Palpacija temelji na tipnem občutku, ki izhaja iz gibanja in pritiska prstov ali dlani roke, ki tipa. S pomočjo palpacije se določijo lastnosti tkiv in organov: njihov položaj, velikost, oblika, konsistenca, mobilnost, topografska razmerja, pa tudi bolečina proučevanega organa.

Obstaja površinska in globoka palpacija. Površinsko palpacijo izvajamo z eno ali obema dlanema plosko na pregledovanem predelu kože, sklepov, srca ... Žile (njihovo polnitev, stanje stene) otipamo s konicami prstov na mestu, kjer mimo. Globoka palpacija se izvaja s posebnimi tehnikami, ki se razlikujejo pri pregledu želodca, črevesja (drsna palpacija po Obraztsovu), jeter, vranice in ledvic, danke, nožnice itd.

Avskultacija(lat. auscultatio) - metoda fizične diagnoze v medicini, veterini, eksperimentalni biologiji, ki je sestavljena iz poslušanja zvokov, ki nastajajo med delovanjem organov. Metoda avskultacija je bil odprto René Laennec leta 1816

Avskultacija je lahko neposredna - nanašanje ušesa na organ, ki ga poslušate, in posredna - s posebnimi instrumenti (stetoskop, fonendoskop).

Trenutno se zdravniki praktične zdravstvene oskrbe osredotočajo na velika pozornost različne sodobne funkcionalne in ultrazvočne metode preučevanja srca in ožilja, nemalokrat pa po krivici pozabljajo in ne upoštevajo nekaterih telesnih veščin pregleda bolnika, ki pogosto igrajo pomembno vlogo pri postavitvi pravilne diagnoze.

Kot veste, so fizikalne raziskovalne metode med objektivnimi metodami in vključujejo pregled, palpacijo, perkusijo in askultacijo.

Pregled bolnikov z boleznimi srčno-žilnega sistema služi kot prvi korak objektivne raziskave bolnika in se izvaja ves čas preiskave. Pregled je treba opraviti pri zadostni osvetlitvi in ​​v določenem zaporedju, ki vključuje:

ocena stanja;

ocena stopnje zavesti;

ocena stanja;

ocenjevanje splošni pogled bolnik;

pregled območja obraza in vratu;

pregled podkožnega maščobnega tkiva;

pregled kože, falang prstov na rokah in nogah ter področja srca.

Država pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi je lahko zadovoljiva, zmerna ali huda.

Bolnikova zavest s srčno-žilnimi boleznimi je razdeljen na jasno, nejasno, stupor, stupor, komo.

Položaj bolnika pri boleznih srca in ožilja je lahko aktivna, prisilna in pasivna.

V kardiološki praksi prisilni položaj običajno zasedajo bolniki s hudim srčnim popuščanjem ( ortopnejski položaj ali z visokim vzglavjem), sestoji iz bolnika, ki sedi na postelji ali stolu s spuščenimi nogami in se naslanja nazaj. V tem položaju se pri teh bolnikih zmanjša zasoplost, povezana z odlaganjem velikega volumna krvi v venah spodnjih okončin in zmanjšanjem njenega pretoka v pljučni obtok.

Splošni pogled na bolnika ( habitus) vključuje oceno telesne zgradbe, hoje, prisotnosti vidnih telesnih napak, moteno koordinacijo gibanja in stopnjo razvitosti podkožnega maščobnega tkiva.

Kot veste, je prekomerna tvorba podkožnega maščobnega tkiva neodvisen dejavnik tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja, zato mora biti ocena tega kazalnika vključena v pregled srčnega bolnika. Za oceno stopnje njenega razvoja se določi debelina kožne gube na različnih delih telesa, najpogosteje pod spodnjim kotom lopatice (običajno 1-1,5 cm) in na sprednji trebušni steni (običajno do 2 cm). cm).

riž. 2. Določitev debeline kožne gube (a, b)

Povečanje debeline kožne gube je eden od znakov debelosti. Stopnja debelosti se izračuna po formuli za določanje indeksa telesne mase:

indeks telesne mase = teža (kg)/višina (m2).

Podatki o interpretaciji vrednosti indeksa telesne mase so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1. Interpretacija vrednosti indeksa telesne mase

Pri pregledu obraza najprej se oceni videz, ki morda ima značilnosti pri razne bolezni. Pri srčnih bolnikih z mitralno srčno napako lahko pride do facies mitralis- nenaravno pordelost obraza s spremljajočo cianozo ustnic, konice nosu in ušesnih mečic.

Pri pregledu predela vratu pri srčnih bolnikih je mogoče zaznati otekanje vratnih ven in njihovo vidno utripanje, povezano s stagnacijo krvi v venah velik krog krvni obtok Pozitiven venski utrip naj bi se pojavil, ko jugularne vene nabreknejo in utripajo med ventrikularno sistolo. Njegov pojav je povezan s povečanim tlakom v desnem atriju in težavami pri praznjenju jugularnih ven med sistolo desnega prekata (na primer z insuficienco trikuspidalne zaklopke).

Pri pregledu vratu je mogoče zaznati tudi povečano pulzacijo. karotidne arterije(simptom "plešoče karotide"), ki se pojavi pri pomanjkanju aortna zaklopka.

Pri pregledu stanja podkožnega maščobnega tkiva je mogoče ugotoviti prisotnost edema, ki ga pri srčnih bolnikih običajno najprej odkrijemo na spodnjih okončin, nato pa se z napredovanjem bolezni razširijo na področje sprednje trebušne stene, na zgornje okončine do razvoja anasarke, ki je razširjen edem z nabiranjem proste tekočine v votlinah.

Merjenje obsega teleta izvedemo na simetričnih območjih s centimetrskim trakom. Prav tako je pomembno, da opravite meritve na enaki razdalji od mejnikov kosti na obeh straneh. Če je potrebno, se takšne meritve izvajajo v dinamiki. Ta študija je lahko informativna za tromboflebitis globokih ven nog, ki ga spremlja kršitev odtoka krvi skozi globoke vene in razvoj enostranskega edema. V tem primeru bo prišlo do povečanja obsega in obsega prizadete spodnje okončine.

riž. 3. Edem spodnjih okončin

Pregled kože vključuje oceno napetosti, elastičnosti, stopnje vlažnosti ter prisotnosti izpuščajev in brazgotin. Barva kože je odvisna predvsem od prekrvavitve in količine pigmenta. Normalna barva kože je bledo roza.

Pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi se zaradi nezadostne nasičenosti krvi s kisikom pojavi cianoza kože in vidnih sluznic.

Pri bolnikih s hudim kroničnim srčnim popuščanjem lahko zaznamo hudo cianozo, ko periferni deli okončin, konice nosu in ušesne mečice dobijo tudi modrikasto barvo (akrocianoza).

Pregled srčnega bolnika mora vključevati pregled ekstenzorskih površin velikih sklepov, in pregled vek z namenom prepoznavanja ksantomov in ksantelazm.

Ksantom je žariščna usedlina holesterola in trigliceridov v koži, notranjih organih in tkivih. Ksantomi so običajno lokalizirani na koži ekstenzorskih površin sklepov, v vratu, zadnjici in bradi.

Pogosto se lahko ksantomi lokalizirajo na Ahilovi tetivi, pa tudi na tetivah iztegovalk dlani in stopal (ksantomi tetive). Lokalizacija ksantoma na vekah ali v periorbitalnem območju kaže na prisotnost ksantelazmov.

Ksantelazma je benigno izobraževanje v obliki rahlo dvignjenega plaka, običajno rumenkaste barve. Najpogostejša lokalizacija je na zgornja veka na notranjem kotu očesa.

Pri bolnikih s prirojenimi ali pridobljenimi srčnimi napakami lahko pri pregledu srčnega predela zaznamo »srčno grbo«, ki je izboklina leve polovice. prsni koš v predelu srca kot posledica kardiomegalije.

tudi pri pregledu področja srca Utripanje impulza levega prekata je mogoče določiti v območju srednjeklavikularne črte v petem medrebrnem prostoru, ki se s hipertrofijo in dilatacijo levega prekata lahko določi do srednje aksilarne črte in se premakne navzdol do petega -osmi medrebrni prostor. Vidno utripanje impulza desnega prekata v tretjem do petem medrebrnem prostoru levo od prsnice je običajno posledica njegove hipertrofije in dilatacije. Razvoj anevrizme levega prekata lahko spremljajo vidne pulzacije v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru na levi med parasternalno in srednjeklavikularno črto vzdolž levega obrisa srca. S pomembno anevrizmo pljučna arterija včasih je vidno utripanje v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice. Pri pomembni anevrizmi aorte se včasih odkrije izboklina v jugularni fosi.

Po končanem pregledu prsnega koša in srčnega predela nadaljujejo s palpacijo srčnega predela.

PALPACIJA PREDELA SRCA

Palpacija srčnega območja vam omogoča, da ocenite impulze levega in desnega prekata ter prepoznate srčne tresljaje.

Spodaj impulz levega prekata se nanaša na ritmične sunkovite gibe vrha srca v kombinaciji z naključnim odmikom mehkega tkiva ob njem.

Palpacija impulza levega prekata se izvaja v različnih položajih bolnika (stoji, leži na hrbtu, na levem boku z levo roko, ugrabljeno navzgor in upognjeno v komolčnem sklepu).

Pravila za določanje impulza levega prekata

Kazalec, sredinec in prstanec desne roke so nameščeni v četrtem, petem in šestem medrebrnem prostoru, približno v višini leve srednje aksilarne črte (pri ženskah leva mlečna žleza navzgor in v desno), osnova roke je obrnjena proti prsnici.

Ko zaznamo utrip, se indeks in sredinec krtače postavimo v to cono in določimo značilnosti potiska.

Palpacijo impulza levega prekata lahko olajšamo z upogibanjem bolnikovega trupa naprej ali med globokim izdihom. V tem primeru se srce tesneje prilega steni prsnega koša.

Bodite pozorni na lokalizacijo (mesto), površino, moč, višino, naravo in odpornost (elastičnost) impulza levega prekata.

Območje vpliva določeno s področjem prsnega koša, v katerem je utripanje. Odvisno od tega je pritisk lahko lokaliziran (pokrit z blazinico enega ali dveh prstov) in difuzen (nahaja se v več medrebrnih prostorih). Epicenter pulzacije se določi pri razlitem šoku.

Potisna sila merjeno z uporom, ki ga levi prekat zagotavlja prstom, ki ga tipajo. Razlikujejo se po moči šibek, srednje trdnost in ojačana (dvigovanje) tresenje.

Spodaj višina se nanašajo na amplitudo prsnega koša, ki jo ustvari levi prekat med sistolo. Pojavi se impulz levega prekata srednje visoka in visoka (kupolasta).

Avtor: značaj apikalni impulz je lahko pozitivno(tj. ko se srce skrči, se stena prsnega koša premakne naprej) in negativno(ko se srce skrči, se stena prsnega koša premakne navznoter). Negativni impulz levega prekata se določi v prisotnosti pleuroperikardialnih adhezij.

Odpornost impulza levega prekata je določena z gostoto in debelino srčne mišice, pa tudi s silo, s katero štrli skozi prsno steno. Odpornost se meri s pritiskom, ki ga levi prekat izvaja na otipajoči prst, in silo, ki jo je treba uporabiti, da ga premagamo. Visoka odpornost se pojavi pri hipertrofiji levega prekata.

Lokalizacija impulza levega prekata. Običajno se impulz levega prekata zazna v petem medrebrnem prostoru na razdalji 0,5-1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne linije.

Pri srčnih bolnikih s hudo hipertrofijo levega prekata z njegovo dilatacijo pride do premika impulza v levo do srednje aksilarne črte in navzdol v šesti-sedmi medrebrni prostor s povečanjem njegove površine in moči. Takšne spremembe opazimo pri bolnikih s hudo insuficienco aortne zaklopke. V primeru nezadostnosti mitralna zaklopka impulz levega prekata se premakne v levo in (manj pogosto) navzdol.

Impulz desnega prekata nastane zaradi kontrakcije desnega prekata ob steni prsnega koša. Impulz desnega prekata je najbolj dostopen s palpacijo, ko bolnik leži na hrbtu.

Pravila za določanje impulza desnega prekata

Predhodni pregled prsnega koša se opravi v območju absolutne srčne tupost.

Če tam zaznamo pulzacijo, opravimo palpacijo in ocenimo značilnosti šoka (lokalizacija, površina, moč, epicenter pulzacije).

Če ni vidnega utripanja, se palpacija izvede tako, da se (med pacientovim izdihom) kazalec, sredinec in prstanec zdravnikove desne roke položijo v tretji, četrti in peti medrebrni prostor levo od prsnice med prsnico. sternalne in parasternalne linije.

Izrazit impulz desnega prekata kaže na znatno hipertrofijo desnega prekata in se lahko pojavi pri pljučni hipertenziji (mitralna stenoza, okvara interventrikularni septum, emfizem) ali stenozo pljučne arterije.

Srčno tresenje je tresenje mehkih tkiv, ki ga povzročajo tresljaji, ki nastanejo med krčenjem srca in se prenašajo na sprednjo površino prsnega koša. Mehanizem njegovega nastanka je povezan s prehodom krvi skozi ozko odprtino in pojavom nizkofrekvenčnih vibracij, ki se prenašajo na površino prsnega koša. Srčni tremor se pojavi pri srčnih napakah. Odvisno od obdobja srčnega cikla, ko se srčni tremorji pojavijo in so palpirani, ločimo sistolične, diastolične in sistolo-diastolične tremorje.

Sistolični srčni tremorji palpirano:

s stenozo ustja aorte v drugem medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice;

stenoza pljučne arterije v drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice;

defekt ventrikularnega septuma v četrtem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice.

Diastolični srčni tremorji palpirano:

z mitralno stenozo v predelu vrha (slika 7 d);

stenoza desne atrioventrikularne odprtine v tem območju xiphoid proces desno od prsnice (slika 7 d).

Sistolo-diastolična vibracija možno je palpirati z odprtim arterijskim (botalijevim) kanalom v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice.

Palpacija lahko tudi razkrije perikardialno trenje rub(glejte ustrezno poglavje). Pri palpaciji perikardialne regije se pojavi tako imenovani znak dvojnega kladiva(prvi utrip ustreza okrepljenemu 1. tonu in ga zatipamo na vrhu srca, drugi utrip pa je enakovreden poudarku 2. tona na pljučni arteriji in ga zatipamo v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnico), ki ga opazimo pri bolnikih z mitralno stenozo. Ko se pojavi galopni ritem v območju vrha srca, je mogoče zaznati značilen impulz, ki ustreza patološkemu zvoku III.

PERKUSIJO SRCA

Tolkala srca je treba izvajati v skladu z določenimi pravili:

v pokončnem položaju bolnika;

pri določanju meja relativne srčne otopelosti se uporablja tiho tolkalo, pri določanju meja absolutne srčne otopelosti pa najtišje tolkalo;

perkusija srca mora biti tesnilna, tj. prvi udarni udarec je kratek, nenaden, drugi udarni udarec je dolg, zakasnjen na plesimetru;

prst pesimetra med srčnim tolkalom se vedno nahaja vzporedno s pričakovano mejo;

Mejno znamenje pri tolkanju vedno vlečemo po robu prsta, ki je obrnjen proti čistemu (glasnemu) zvoku;

tolkalni udarci se nanesejo na nohtno gubo.

Z uporabo srčnega tolkala se oceni naslednje:

meje relativne srčne otopelosti;

meje absolutne srčne otopelosti;

širina žilnega snopa;

konfiguracija srca.

Meje relativne otopelosti srca se določijo zaporedno od desne, od zgoraj in nato od leve v trenutku, ko se pojavi skrajšanje tolkalnega zvoka.

Pravila za določanje desne meje relativne srčne tuposti

Najprej se določi višina desne kupole diafragme vzdolž desne srednjeklavikularne črte, ki vpliva na položaj srca in ustreza spodnjim mejam desnega pljuča.

Perkusijo izvajamo vzdolž medrebrnega prostora proti robu prsnice (slika 8).

Meja je označena na strani prsta, ki je obrnjena proti čistemu udarnemu zvoku.

Desna meja se običajno nahaja v četrtem medrebrnem prostoru vzdolž desnega roba prsnice z največjo oddaljenostjo od njega največ 1,5 cm.

Za diagnozo je pomemben premik meje v desno ali navzven.

Razlogi za premik desne meje

Ekstrakardialno- levostranski hidrotoraks ali pnevmotoraks.

srčni- vse bolezni, ki jih spremlja hipertrofija in dilatacija desnega prekata in desnega atrija.

Pravila za določanje zgornje meje relativne srčne otopelosti

Pesimetrski prst položimo v prvi medrebrni prostor tako, da se njegova konica nahaja na levi parasternalni liniji.

Tolkala se izvajajo od zgoraj navzdol vzdolž reber in medrebrnih prostorov, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok (slika 9).

Meja je označena vzdolž zgornjega roba prsta pesimetra, ki je obrnjen proti čistemu udarnemu zvoku.

Zgornjo mejo relativne otopelosti srca tvori levi atrijski privesek.

Običajno se nahaja v tretjem medrebrnem prostoru vzdolž leve parasternalne linije.

Njegov premik navzgor ima diagnostični pomen, kar opazimo, ko hipertrofija in dilatacija levo atrija(mitralna stenoza in insuficienca mitralne zaklopke).

Pravila za določanje leve meje relativne srčne otopelosti

Najprej je treba določiti impulz levega prekata, ki služi kot referenca.

Perkusija se začne 2 cm navzven od določenega impulza levega prekata.

Če impulza levega prekata ni mogoče zaznati, izvajamo perkusijo v petem medrebrnem prostoru, začenši od sprednje aksilarne linije proti prsnici.

V tem primeru se pesimetrski prst postavi vzporedno z želeno mejo in izvaja tiho tolkanje, dokler se ne pojavi otopelost (slika 10).

Leva meja relativne otopelosti srca je označena vzdolž zunanjega roba prsta pesimetra, ki je obrnjen proti čistemu udarnemu zvoku.

To mejo tvori levi prekat.

Običajno se določi v petem medrebrnem prostoru 0,5-1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte in sovpada z impulzom levega prekata.

Za diagnozo je pomemben premik te meje v levo. V patologiji so vzroki za to vse bolezni, ki jih spremlja nastanek hipertrofije in dilatacije levega prekata. Veliko redkeje je lahko zmeren premik v levo povezan z izrazitim hipertrofija prav ventrikla.

Za določitev meja absolutne srčne tupost (območje srca, ki ni pokrito s pljuči), se uporablja najtišja tolkala. V tem primeru se osredotočajo na prehod dolgočasnega tolkalnega zvoka v dolgočasen od meja relativne otopelosti srca. Vendar je treba povedati, da so informacije o absolutni neumnosti omejene vrednosti in da so v praksi njene meje le redko določene.

Pravila za določanje meja žilnega snopa

Meje žilnega snopa se določijo s tiho tolkalo vzdolž končne falange v drugem medrebrnem prostoru na desni in levi.

Pesimetrski prst je nameščen vzporedno z ustreznim robom prsnice vzdolž srednjih klavikularnih linij.

Tolkala se izvaja proti prsnici, dokler se ne pojavi nem zvok.

Meje so označene vzdolž zunanjega roba prsta pesimetra, ki je obrnjen proti čistemu udarnemu zvoku.

Običajno se desna in leva meja žilnega snopa nahajata vzdolž ustreznih robov prsnice, njegov premer pa je 4-6 cm.

Žilni snop tvorita zgornja votla vena in aortni lok na desni ter pljučna arterija na levi.

Razširitev otopelosti vaskularnega snopa se lahko pojavi pri tumorju mediastinuma.

Povečanje otopelosti v drugem medrebrnem prostoru na desni je možno z razširitvijo ali anevrizmo aorte, v drugem medrebrnem prostoru na levi - z razširitvijo pljučne arterije.

Za določitev konfiguracije srca uporabite tehniko ortoperkusije po M.G. Kurlov.

Najprej se določi desna kontura srca, nato leva. Prav vezje srca običajno nastane od prvega medrebrnega prostora do tretjega rebra z zgornjo votlo veno in spodaj do petega rebra z desnim atrijem. levo vezje srca ki ga tvori od prvega medrebrnega prostora do drugega rebra padajoči aortni lok, v drugem medrebrnem prostoru deblo pljučne arterije, v višini tretjega rebra levi atrijski privesek in navzdol do petega medrebrnega prostora levi prekat. Po določitvi konfiguracije srca je mogoče izmeriti dolžina in premer srca. Začetna točka dolžine je presečišče desne konture srca s spodnjim robom tretjega rebra in končna točka- najbolj oddaljena točka levega obrisa srca v petem medrebrnem prostoru. Običajno je velikost dolžine pri moških 12-14 cm, pri ženskah - 11-13 cm, premer srca pa je vsota navpičnic, spuščenih na sprednjo srednjo črto od najbolj oddaljenih točk desne in leve konture srca. srce. Običajno je pri moških premer srca 10-12 cm, pri ženskah - 9-11 cm Med dolžino in premerom na levi lahko izmerite kot, ki daje predstavo o položaj srca. Na podlagi določitve bolnikovega obrisa je mogoče sklepati o razlogih, ki so povzročili njegovo spremembo. Hkrati je treba opozoriti, da se trenutno zaradi precej velike subjektivnosti pri ocenjevanju rezultatov določanja konfiguracije srca ta tehnika uporablja v klinična praksa razmeroma redki.

AVSKULTACIJA SRCA

Poslušanje srca je ena najdragocenejših fizikalnih metod njegovega pregleda.

Pri izvajanju auskultacije srca je potrebno upoštevati določena pravila in metodološke tehnike:

Pri izvajanju avskultacije je treba ohraniti tišino;

bolnika pregledamo v različnih položajih (navpično in vodoravno, po potrebi na levi strani), po potrebi med zadrževanjem diha;

v nekaterih primerih se med avskultacijo od pacienta zahteva, da naredi več počepov, se povzpne po stopnicah ali hodi po hodniku;

zdravnik je nameščen na desni strani pacienta tako, da se lahko fonendoskop (stetoskop) prosto in pravilno nanaša na področja poslušanja;

v nekaterih primerih (na primer za določitev ritma galopa) je morda priporočljivo uporabiti metodo neposredne avskultacije (z zdravnikovim ušesom).

Pri avskultaciji je treba poznati projekcijo srčnih odprtin in zaklopk na sprednjo steno prsnega koša ter mesta najboljše avskultacije:

mitralna zaklopka projiciran na mestu pritrditve tretjega rebra na prsnico na levi;

aortna zaklopka- na sredini prsnice v višini tretjega rebrnega hrustanca;

pljučna zaklopka- v drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice;

trikuspidalna zaklopka- na sredini črte, ki povezuje mesta pritrditve na prsnico hrustanca tretjega rebra na levi in ​​​​petega rebra na desni.

Najboljša mesta za poslušanje srčnih tonov in šumov ne sovpadajo vedno z anatomsko lokacijo njihovih virov (zaklopk in odprtin, ki jih zapirajo). Lokacije poslušanja ventilov so naslednje:

mitralni ventil - območje impulza levega prekata (peti medrebrni prostor na razdalji 0,5-1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte);

aortni ventil - drugi medrebrni prostor na desnem robu prsnice, pa tudi cona Botkin-Erb (tretji-četrti medrebrni prostor na levem robu prsnice);

pljučna zaklopka - drugi medrebrni prostor na levem robu prsnice;

trikuspidalni ventil - spodnja tretjina prsnice na dnu xiphoid procesa.

Tako za avskultacijo srca obstajajo ustrezne točke, ki se slišijo v določenem zaporedju. Predlagani so bili različni vrstni redi za poslušanje teh točk, vendar je najpogostejši tisti, ki odraža padajočo pogostnost poškodbe srčnih zaklopk.

Poslušanje srca se izvaja v naslednjem zaporedju (slika 11):

1. točka - vrh srca;

2. točka - drugi medrebrni prostor desno od prsnice;

3. točka - drugi medrebrni prostor levo od prsnice;

4. točka - osnova xiphoid procesa;

5. točka ali cona Botkin-Erb (tretji-četrti medrebrni prostor levo od prsnice).

Slika 11. Avskultacijske točke srca

Avskultacija srca omogoča prepoznavanje dveh vrst zvočnih pojavov - tonov in šumov, ki se razlikujejo po slušnem zaznavanju. Vendar je v vsakem primeru za karakterizacijo določenega zvoka treba določiti:

epicenter zvoka;

odnos do faz srčne aktivnosti;

glasnost ali intenzivnost;

trajanje.

Pri avskultaciji srca zdrava oseba je treba slišati na vseh točkah jaz in II tone. Razlikujejo se po svojih avskultatornih lastnostih, zato je glavna naloga raziskovalca, da se jih nauči diagnosticirati.

Ko govorimo o mehanizmih nastanka srčnih tonov, ni smiselno ločeno obravnavati vibracij sten srca, zaklopk, žilnih sten in krvi, saj v resnici tvorijo med seboj povezano kardiohemodinamični sistem. Mehanizem nastanka prvega tona je precej zapleten, do danes obstaja več stališč o tej zadevi.

Glavne sestavine prvega tona:

mišični (krčenje miokarda na začetku sistole);

valvular (vibracije atrioventrikularnih ventilov, aortnih in pljučnih ventilov s povečanjem intraventrikularnega tlaka, pa tudi vibracije akordov);

vaskularne (vibracije primarnih oddelkov aorta in pljučna arterija zaradi njunega raztezanja zaradi doteka krvi pod visokim pritiskom).

Glavne sestavine tona II:

valvular (vibracije zaprtih ventilov aorte in pljučne arterije, ki nastanejo zaradi razlike v tlaku na površini ventilnih membran, obrnjenih proti lumnu posode in votlini prekatov);

vaskularne (nihanja sten aorte in pljučne arterije).

Pri avskultaciji srca se mora raziskovalec najprej naučiti prepoznati I in II zvok. Kot smo že omenili, se oba tona slišita na vseh točkah avskultacije in imata različne lastnosti.

Lastnosti prvega tona:

določeno na začetku sistole (zveni po dolgem premoru);

sovpada z apikalnim impulzom;

nekoliko pred pulzacijo karotidnih arterij;

glasnejši od drugega tona v območju vrha srca in na dnu xiphoid procesa desno od prsnice;

dolga, nizka.

Lastnosti tona II:

sliši se na začetku diastole (zvoki po kratkem premoru);

glasnejši od prvega tona v drugem medrebrnem prostoru desno in levo od prsnice;

nizek, visok;

ni povezano s pulzacijo karotidnih arterij.

Spremembe srčnih tonov:

dobiček;

oslabitev;

bifurkacija.

Razlaga glavnih sprememb srčnih tonov:

približno krepitev Prvi ton se imenuje, ko se njegova glasnost na 1. in 4. točki avskultacije poveča glede na drugi ton v primerjavi z normo;

približno oslabitev Drugi srčni zvok v območju aorte ali pljučne arterije se izgovori, če je glasnost drugega zvoka zmanjšana v primerjavi s prvim zvokom na 2. oziroma 3. točki asukultacije;

v primerih, ko se med primerjalno avskultacijo na 2. ali 3. točki odkrije prevlada 2. tona, govorijo o njegovi okrepitvi ali poudarku na območju aorte ali pljučne arterije;

Največjo diagnostično vrednost ima izolirana sprememba srčnih tonov.

Glavne spremembe srčnih tonov in njihovi vzroki

Poleg glavnih tonov I in II lahko v nekaterih situacijah poslušate dodatne tone ali ekstratone - III, IV in ton odpiranja mitralne zaklopke (OS).

Značilnosti III tona:

pojavi se ob koncu obdobja hitrega polnjenja;

izvor še ni dokončno ugotovljen;

po najpogostejšem mnenju je posledica nizkofrekvenčnega tresljaja miokarda na koncu hitrega polnjenja;

med avskultacijo se sliši v kratkem časovnem intervalu po drugem zvoku na koncu protodiastole;

odkrito na 1. in 5. točki avskultacije;

Tretji ton običajno spremlja zmanjšanje glasnosti prvega tona;

v primeru hude poškodbe srca lahko slišimo tridelni ritem(prisotnost I, II in dodatnih III srčnih tonov). Ta zvočni pojav, ki spominja na klopotanje konja v galopu, se imenuje "galopni ritem". Še posebej dobro se sliši, ko bolnik leži na levem boku.

Značilnosti IV tona:

diastolični;

slišati v presistoli pred prvim zvokom;

slišati pogosteje na 1. točki avskultacije;

uho zazna prisotnost I, II tona s IV tonom kot melodijo “tra´-ta”;

pojav je povezan z vibracijami ventrikularnega miokarda s povečano kontrakcijo atrijev;

se odkrije pri boleznih, ki jih spremlja povečanje končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu - stenoza ustja aorte, arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, postinfarktna kardioskleroza itd.

Značilnosti tona odpiranja mitralne zaklopke (OS):

zvok zaznan po drugem zvoku v protodiastoli;

slišati samo v patologiji pri bolnikih z mitralno stenozo;

epicenter avskultacije tega zvoka je v območju vrha in Botkinove točke, pogosto pa ga je mogoče zaznati na vseh točkah avskultacije;

z ušesom zaznavamo prisotnost I, II tonov s tonom odpiranja mitralne zaklopke kot melodijo "ta-ta-ta" ali "ritem prepelice"; v tem primeru se sliši tudi diastolični šum.

pojav OS je povezan z velikim gradientom tlaka med atrijem in ventriklom, značilnim za to okvaro, in zbijanjem zaklopk zaradi vnetnega procesa.

Druge spremembe ritmični vzorec srčnih tonov:

▪ ritmični vzorec srčnih zvokov se bistveno spremeni z močnim povečanjem srčnega utripa (do 140 na minuto ali več), kar lahko opazimo pri paroksizmalni tahikardiji;

▪ hkrati se zaradi skrajšanja diastolične pavze in njenega trajanja, ki se približuje sistoličnemu, normalni srčni ritem ("ta-ta-m", "ta-ta-m") spremeni v nihalni ritem oz embriokardija("ta-ta-ta-ta-ta-ta");

▪ v nekaterih primerih se med avskultacijo srca na ozadju redkih in "dolgočasnih" tonov pojavi osamljen, zelo glasen ton, ki se imenuje Strazheskov "ton pištole";

▪ mehanizem nastanka tega tona je povezan s hkratnim krčenjem srčnih atrijev in prekatov med popolnim atrioventrikularnim blokom, ko njihove kontrakcije sovpadajo v enem od srčnih ciklov.

Po karakterizaciji srčnih zvokov se oceni srčni utrip (na minuto) in njihov ritem:

▪ s pravilnim srčni utripštevilo srčnih utripov se šteje 30 sekund, nato pa se dobljena vrednost pomnoži z 2;

▪ v primeru nepravilnega srčnega ritma (ekstrasistola, atrijska fibrilacija) se srčni utrip šteje v eni minuti;

Pri diagnozi bolezni srca ima pomembno vlogo pravilna ocena srčnih šumov. Srčni šumi so svojevrstni patološki zvočni pojavi, ki nastanejo kot posledica poškodbe zaklopk in odprtin, ki jih zapirajo (tabela 3).

Tabela 3. Razvrstitev srčnih šumov

Hemodinamika

Skupaj z normalnim pretokom krvi iz levega prekata v aorto (slika 12, polna puščica), regurgitacija pretoka krvi iz levega prekata v votlino levega atrija med sistolo (slika 12, pikčasta puščica).

riž. 12. Hemodinamika pri insuficienci mitralne zaklopke

Značilnosti hrupa

Epicenter je na vrhu srca.

Sistolični šum.

Pogosto obsevanje v levi aksilarni regiji.

Lahko zavzema celotno sistolo (konstanten šum) ali del sistole (upadajoč šum) - odvisno od resnosti insuficience mitralne zaklopke).

Oslabitev prvega srčnega tona.

Hemodinamika

Skrajšanje in deformacija lopute ventila zaradi vnetnega procesa (z organsko poškodbo).

Skupaj z normalnim pretokom krvi iz desnega prekata v pljučno arterijo (slika 13, polna puščica), regurgitacija pretoka krvi iz desnega prekata v votlino desnega atrija med sistolo (slika 13, pikčasta puščica).

riž. 13. Hemodinamika pri insuficienci trikuspidalne zaklopke

Značilnosti hrupa

Epicenter je na dnu xiphoid procesa desno od prsnice.

Sistolični šum.

Najpogosteje se združi s prvim zvokom (šum regurgitacije).

Brez obsevanja.

Okrepi se ob navdihu.

V nekaterih primerih oslabitev prvega srčnega zvoka.

Hemodinamika

Zožitev odprtine aortne zaklopke zaradi njene kalcifikacije, vnetni proces ali razvojne anomalije (bikuspidalna aortna zaklopka).

Obstrukcija normalnega pretoka krvi iz levega prekata v aorto zaradi zožitve odprtine zaklopke (slika 14, pikčasta puščica).

riž. 14. Hemodinamika pri aortni stenozi

Značilnosti hrupa

Epicenter je v drugem medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice.

Grob sistolični šum.

Obsevanje v jugularno foso, nad karotidnimi arterijami.

Okrepi se pri upogibanju naprej.

Hemodinamika

Zoženje odprtine zaklopke pljučne arterije je predvsem posledica zlitja loput zaklopk vzdolž komisur (običajno prirojena napaka), huda kalcifikacija loput.

Obstrukcija normalnega pretoka krvi iz desnega prekata v pljučno arterijo zaradi zožitve odprtine ventila (slika 15, pikčasta puščica).

riž. 15. Hemodinamika pri stenozi pljučne arterije

Značilnosti hrupa

Epicenter je v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice.

Sistolični šum.

Pojavi se po prvem tonu (iztisni šum).

Brez obsevanja.

Šum postopoma narašča proti sredini sistole, nato pa se zmanjšuje proti 2. tonu (šum v obliki romba).

Hemodinamika

Prisotnost luknje v interventrikularnem septumu.

Gibanje krvi skozi to luknjo iz levega prekata v desno (vzdolž gradienta tlaka) (slika 16, pikčasta puščica).

riž. 16. Hemodinamika z okvaro ventrikularnega septuma

Značilnosti hrupa

Epicenter je v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice.

Tipičen sistolični šum.

Glasen in grob hrup.

Praviloma se zlije s 1. tonom.

Hrup ima enako glasnost v celotni sistoli (pansistolični).

Določi se lahko naglas drugega tona v območju pljučne arterije.

Hemodinamika

Zoženje odprtine mitralnega ventila zaradi razvoja adhezij med njegovimi lističi.

Obstrukcija normalnega pretoka krvi iz levega atrija v levi prekat zaradi zožitve odprtine ventila (slika 17, pikčasta puščica).

riž. 17. Hemodinamika pri mitralni stenozi

Značilnosti hrupa

Sliši se v apikalni coni in v coni Botkin-Erba.

Šum slišimo na koncu prve tretjine diastole (pozno protodiastoliko) in na koncu diastole (presistoliko). Pri hudi stenozi lahko hrup zasede celotno diastolo.

Po drugem zvoku se pogosto sliši klik odprtja mitralne zaklopke.

Hemodinamika

Zoženje odprtine trikuspidalne zaklopke zaradi razvoja adhezij med njenimi lističi.

Obstrukcija normalnega pretoka krvi iz desnega atrija v desni prekat zaradi zožitve odprtine ventila (slika 18, pikčasta puščica).

riž. 18. Hemodinamika pri stenozi desnega atrioventrikularnega ustja

Značilnosti hrupa

Sliši se na dnu xiphoid procesa desno od prsnice.

Pojavi se po drugem tonu (iztisni šum).

Diastolični šum.

Hrup se zmanjša proti sredini diastole, nato pa se poveča proti koncu diastole.

Hemodinamika

Skrajšanje in deformacija loput aortnega ventila (z organsko insuficienco).

Po koncu izločanja krvi v aorto se v diastoli pojavi regurgitacija (povratno gibanje) krvi iz aorte v levi prekat (slika 19, pikčasta puščica).

riž. 19. Hemodinamika pri insuficienci aortne zaklopke

Značilnosti hrupa

Diastolični šum.

Sliši se v drugem medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice (epicenter) in v tretjem-četrtem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice (območje Botkina-Erba).

Hemodinamika

Skrajšanje in deformacija loput pljučnega ventila (z organsko okvaro).

Po koncu izločanja krvi v pljučno arterijo se v diastoli pojavi regurgitacija (povratno gibanje) krvi iz pljučne arterije v desni prekat (slika 20, pikčasta puščica).

riž. 20. Hemodinamika pri insuficienci pljučne zaklopke

Značilnosti hrupa

Združi se z drugim zvokom (šum regurgitacije).

Diastolični šum.

Sliši se v drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice.

Hrup se praviloma v naravi zmanjšuje.

Funkcionalni hrup

Nastanejo, ko so srčne zaklopke morfološko nespremenjene, brez motenj v zgradbi.

Zelo spremenljiv.

Praviloma mehko, piha.

Običajno sistolični.

Običajno jih slišimo v predelu srčne konice ali v predelu pljučne arterije.

Pojavi se pri anemiji, febrilnih stanjih, disfunkciji papilarnih mišic in relativni insuficienci srčnih zaklopk zaradi dilatacije votlin levega in desnega prekata, pljučne arterije in aorte.

Opisana sta samo dva tipa diastoličnega funkcionalnega šuma: Graham Still in Austin Flint.

Graham Še vedno hrup

Diastolični šum.

Sliši se v predelu pljučne arterije v drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice.

Povezan z drugim zvokom (šum regurgitacije).

Pojavi se z relativno insuficienco pljučne zaklopke zaradi hude pljučne hipertenzije (na primer s hudo mitralno stenozo).

Hrup Austina Flinta

Diastolični šum.

Sliši se v apikalni regiji.

Pojavi se s hudo organsko insuficienco aortne zaklopke.

Najverjetnejši mehanizem za pojav šuma je nastanek relativne mitralne stenoze zaradi dviga lopute mitralne zaklopke s curkom aortne regurgitacije.

Drgnjenje perikardialnega trenja

Praviloma se pojavi pri bolnikih s fibrinoznim perikarditisom, lahko se pojavi s hudo dehidracijo telesa (kolera, malarija), z uremijo, pa tudi s fuzijo perikardialnih plasti in nastankom tuberkulozov na njih.

Pojav hrupa temelji na zmanjšanju količine perikardialne tekočine in odlaganju fibrina (pojav tuberkuloz) na perikardialnih listih.

Šum se pojavi, ko se med srčnim utripom premikajo spremenjene plasti osrčnika.

Hrup je podoben praskanju neravnih površin.

Pri avskultaciji se pogosto ugotovi, da je blizu ušesa.

Med sistolo se lahko poveča sistolo-diastolični šum.

Spremenljiva tako po lokaciji kot po trajanju.

Praviloma brez obsevanja.

Okrepi se ob pritisku s fonendoskopom (stetoskopom) in pri upogibu naprej.

Pleuroperikardialni šum

Pojavi se kot posledica vnetnih sprememb v poprsnici, ki meji na perikard.

Šum je povezan s krčenjem srca in s tem zmanjšanjem njegovega volumna, ki ga spremlja ravnanje sosednjega roba pljuč.

Hrup se pojavi ob prisotnosti vnetja plevralnih plasti (šum plevralnega trenja) in se sliši sočasno s krčenjem srca.

Sliši se vzdolž levega obrisa srca.

Ima jasno povezavo z dihanjem.

V kombinaciji s hrupom plevralnega trenja.

Kardiopulmonalni šum

Pojavi se, ko se med sistolo zmanjša volumen srca in nastane podtlačna votlina, ki napolni pljuča.

Hrup nastane tako, da zrak napolni alveole, sočasno z delovanjem srca.

Okrepi se med vdihom.

Običajno sistolični, vendar je lahko sistolični in diastolični, ko so plevralne plasti zraščene vzdolž pljučnega roba, ki meji na srce.

Praviloma se sliši vzdolž sprednjega roba pljučnih režnjev (na meji s srcem).

V redkih primerih ga lahko slišimo v območju aorte in pljučne arterije v diastoli zaradi zmanjšanja premera teh žil v diastoli.

ŠTUDIJA ŽIL Če ni razlike v pulzu, se nadaljnja študija izvede na eni od arterij. ( paradoksni pulsus, oz pulzno dihanje prekinitvami), ko med vdihavanjem zelo oslabi ali popolnoma izgine (z adhezivnim mediastinoperikarditisom, adhezijami perikarda in diafragme).

Polnjenje pulza

Polnjenje pulza ocenjujemo po pulzni spremembi volumna palpirane arterije.

Za določitev polnjenja pulza se po pritisku na arterijo proksimalni prst hitro sprosti, distalni prst pa bo v tem času občutil polnjenje arterije s krvjo.

Utrip, ki daje občutek obilne polnitve, imenujemo popolna (pulsus plenus), njegovo nasprotje pa je prazno (pulzni vakuum).

Pulzna napetost

Napetost pulza je odpornost arterije na pritisk pritiskajočega prsta.

Za določitev pulzne napetosti morate 2-3 prste desne roke položiti na radialno arterijo. Proksimalni prst pritiska na arterijo, distalni prst pa tipa pulz.

nizko oz majhna (pulsus parvus).

Pokliče se zelo šibek utrip (mehak in prazen). nitasto (utrip filiformis).

Oblika impulza (hitrost)

Oblika (hitrost) pulza je odvisna od hitrosti spreminjanja volumna palpirane arterije.

Hitro raztezanje in enako hiter kolaps stene arterije vodi do pojava hiter utrip (utrip celer). Hiter impulz lahko opazimo s kratkotrajnim psihogenim vzbujanjem srčne aktivnosti, z insuficienco aortnega ventila, hipertiroidizmom.

K nastanku prispeva počasen dvig in počasen upad pulznega vala počasen utrip (pulsus tardus). Opažamo ga pri stenozi ustja aorte.

Vrste pulza

Ko je impulz nizke napetosti in zadostne polnitve, pogosto sledi glavnemu pulzni val sledi izrazit drugi val, ki kot odmev sledi prvemu. Ta utrip se imenuje dikrotično (pulzus dycroticus), pogosto pa se opazi, ko nalezljive bolezni (tifus in itd.).

Pri hitrem pulzu se drugi val pogosto pojavi med vzponom naslednjega glavnega vala. Ta utrip se imenuje anakrotično(anakrotični pulsus).

Pri nekaterih boleznih (na primer pri insuficienci aortne zaklopke) se pojavi t.i kapilarno(arteriolarni) pulz (Quinckejev simptom).

To je razloženo s hitro spremembo volumna majhnih arteriol (hitro širjenje in kolaps njihovih sten) med sistolo in diastolo srca.

Če želite prepoznati kapilarni utrip, morate rahlo pritisniti na konico nohta (dokler se ne oblikuje bela lisa) lahko pa podrgnete kožo čela. V prisotnosti kapilarnega pulza se v vseh primerih pojavi ritmično bledenje in pordelost pregledanega območja.

Avskultacija arterij

Pri avskultaciji arterij so najpogosteje omejeni na poslušanje karotidnih, subklavialnih, brahialnih in femoralnih arterij.

Karotidno arterijo poslušamo medialno od sternokleidomastoidne mišice na ravni zgornjega roba ščitničnega hrustanca.

Subklavialno arterijo poslušamo pod ključnico v predelu deltoidno-torakalnega trikotnika (Morenheimova fosa).

Brahialno arterijo poslušamo v komolčnem upogibu z iztegnjeno roko.

Femoralno arterijo avskultiramo pod Pupartovim ligamentom, pri čemer pacient leži z rahlo navzven rotiranim kolkom.

Pri zdravem človeku lahko poslušate dva tona na karotidnih in subklavijskih arterijah, ki sta povezana z napetostjo arterijske stene med sistolo (I ton) in prevajanjem zvočnih vibracij iz loput aortnega ventila, ko se zaprejo (II. ton).

Pri avskultaciji drugih arterij se zvoki običajno ne slišijo.

Če drugega zvoka v aorti ni (insuficienca aortne zaklopke), potem se ne sliši nad arterijami.

V redkih primerih z insuficienco aortne zaklopke lahko na femoralni arteriji zaznamo dva zvoka (dvojni zvok Traube), katerih pojav je razložen z vibracijami sten femoralne arterije med sistolo in diastolo srca.

Poleg tega se zvoki v perifernih arterijah lahko pojavijo s hudo hipertrofijo levega prekata in s tirotoksikozo zaradi povečanega utripanja krvnih žil.

Pri poslušanju arterij je v nekaterih primerih mogoče zaznati šume (običajno sistolične), ki so včasih prevodne narave (na karotidnih in subklavialnih arterijah s stenozo ustja aorte), v nekaterih primerih pa se pojavijo, ko se pretok krvi pospeši. in viskoznost krvi se zmanjša (anevrizma arterij) ali pri zoženju arterij (zaradi stiskanja od zunaj).

Pri insuficienci aortne zaklopke na femoralni arteriji, ko le-to rahlo stisnemo s fonendoskopom, naredimo t.i. Durosier dvojni hrup. Prva faza tega hrupa se pojavi med sistolo kot posledica zožitve lumna arterije zaradi stiskanja, druga faza - med diastolo zaradi povratnega pretoka krvi.

Pregled žil

Pri zdravih ljudeh, zlasti pri moških, ki se ukvarjajo s težkimi fizičnimi deli, pogosto opazimo razširitev ven na rokah, ki se hitro zrušijo, ko dvignejo roke.

Z razvojem odpovedi desnega prekata pri bolnikih z razširjenimi venami zgornjih udov slabo padejo, ko so roke v dvignjenem položaju.

Pri večkratnih ženskah opazimo razširitev ven na nogah, kar lahko privede do pojava lokalnega edema spodnjih okončin, pojava hiperpigmentacije in trofičnih motenj.

Venska stagnacija, ki nastane kot posledica stiskanja vene od zunaj (tumor) ali njene blokade (tromb), vodi do širjenja kolateral, ki so sistem venskih anastomoz.

Pri tumorjih mediastinuma lahko zaradi kompresije zgornje votle vene pride do razširitve ven vratu, prsnega koša in zgornjih okončin.

S trombozo spodnje vene cave se z razvojem portalne hipertenzije pojavi dilatacija ven stranske površine trebušne stene, ki povezujejo sisteme zgornje in spodnje vene cave (simptom "glave meduze") .

Z razvojem vnetnih sprememb v steni vene (flebitis, tromboflebitis) lahko palpacija razkrije infiltrate vzdolž vene v obliki gostih in bolečih vrvic. Najpogosteje je to mogoče pri pregledu površinskih ven stopala, noge, stegna (veje velikega vena safena noge).

Avskultacija žil

Pri zdravem človeku pri avskultaciji žil ni slišati nobenih zvočnih pojavov.

S hudo anemijo nad žarnico jugularna vena (bulbus v. jugularis) v supraklavikularnem predelu, običajno na desni, lahko poslušate neprekinjen (skoraj ne glede na srčno krčenje) nizek glasbeni šum ("šum vrtenja").

Ta hrup se okrepi, ko globoko vdihnete in obrnete glavo v nasprotno smer. Pojavi se kot posledica pospešenega pretoka krvi z zmanjšano viskoznostjo skozi žarnico jugularne vene, katere stene so tesno pritrjene na okoliška tkiva in predstavljajo stalno širitev krvnega obtoka.

Ta hrup nima posebnega diagnostičnega pomena, še posebej, ker ga v nekaterih primerih lahko opazimo pri zdravih ljudeh.

Merjenje krvnega tlaka

Krvni tlak je sila, s katero kri deluje na stene krvnih žil.

Magnituda krvni pritisk je odvisna od minutnega volumna srca, perifernega žilnega upora, količine in viskoznosti krvi ter volumna žil.

Obstajajo sistolični, diastolični, pulzni in povprečni krvni tlak.

Sistolični krvni tlak se pojavi v arterijskem sistemu po sistoli srca v trenutku največjega dviga pulznega vala.

Diastolični krvni tlak se pojavi med diastolo srca, ko se pulzni val zmanjša.

Pulzni tlak je razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom.

Povprečni arterijski tlak je povprečni tlak v času srčnega cikla, ki označuje gonilna sila pretok krvi

Metoda merjenja krvnega tlaka

IN praktično medicino Za merjenje krvnega tlaka se uporablja avskultatorna metoda N.S. Korotkova z uporabo sfigmomanometra (tonometra).

Preden začnete meriti pacientov krvni tlak, se morate prepričati, da naprava sama deluje v dobrem stanju (neoporečnost manšete, neoporečnost žarnice itd.). Pri uporabi živosrebrnega tonometra morate zagotoviti, da raven živega srebra v stekleni cevi ustreza ničelni oznaki.

Pri izbiri manšete se morate spomniti, da mora biti njegova optimalna širina 13-14 cm, dolžina pa 50 cm.

Pred namestitvijo manšete je treba iz nje najprej izpustiti zrak, rob manšete, na katerega se prilega gumijasta cevka, naj bo obrnjen navzdol in se nahaja 2-3 cm nad kubitalno jamo.

Manšeta je pritrjena tako, da lahko med njo in kožo položite en prst.

Pacientova roka (rahlo upognjena v komolčnem sklepu) leži na ravni površini z dlanjo obrnjeno navzgor, njene mišice naj bodo sproščene.

Membrana fonendoskopa je nameščena na ulnarno foso precej tesno, vendar brez močnega pritiska.

Nato (z zaprtim ventilom) začnejo črpati zrak v manšeto in ustvarijo tlak 20-30 mmHg. nad nivojem, pri katerem vsi zvoki na posodi izginejo in utrip pod mestom stiskanja ni več zaznaven.

Poznejšo sprostitev tlaka v manšeti je treba izvajati počasi (s hitrostjo približno 3-5 mm Hg na sekundo).

Po določitvi ravni sistoličnega tlaka, ki ustreza trenutku pojava jasnih Korotkoffovih zvokov, je lahko poznejša sprostitev tlaka hitrejša (približno 5-10 mm Hg za vsak slišan zvok).

Diastolični tlak ustreza tlaku v manšeti, pri katerem se zvoki močno umirijo.

Pri prvem merjenju bolnikovega krvnega tlaka je priporočljivo, da ga določimo na obeh rokah, saj se lahko dobljene vrednosti med seboj razlikujejo. V nekaterih primerih bo morda treba (zlasti pri vznemirjenih bolnikih) ponovno (v nekajminutnem presledku) trikrat izmeriti krvni tlak, čemur sledi določitev povprečnih vrednosti.

Za diagnosticiranje določenih bolezni velik pomen ima določitev krvnega tlaka v spodnjih okončinah. V tem primeru se manšeta namesti na stegno, nanjo pa se namesti lijak fonendoskopa poplitealna arterija. Pacient je v ležečem položaju na trebuhu. Posledične vrednosti sistoličnega tlaka (izmerjene na ta način na femoralni arteriji) so približno 10-40 mmHg. preseže sistolični tlak za brahialna arterija, in diastolični tlak femoralne arterije je enak tlaku brahialne arterije.

Dokaj pogosto opazimo odstopanje krvnega tlaka od norme.

Povišanje krvnega tlaka nad normalno (do 140 in 90 mm Hg ali več) se imenuje hipertenzija.

Vztrajno zvišanje krvnega tlaka opazimo z esencialnim hipertenzija in simptomatska hipertenzija.

Znižanje krvnega tlaka se imenuje hipotenzija. Opažamo ga pri akutni vaskularni insuficienci, miokardnem infarktu in difuznem miokarditisu.

Močno povečanje pulznega tlaka (kot posledica zmernega povečanja sistoličnega tlaka in izrazitega znižanja diastoličnega tlaka) je značilno za insuficienco aortne zaklopke (med diastolo se del krvi vrne nazaj v srce, kar vodi do hiter upad diastolični tlak), za hipertiroidizem (kot posledica zmanjšanega tonusa arteriolov).