1 se nahaja prva točka poslušanja srca. Avskultacija pljuč. Pravila avskultacije. Fizične osnove avskultacije

Poslušanje (avskultacija) je diagnostična metoda, ki se izvaja s stetoskopom ali fonendoskopom. Poslušanje informacij pomaga postaviti diagnozo. Eden glavnih pripomočkov, ki jih zdravnik potrebuje pri pregledu pacienta, je stetoskop. Uporablja se tudi v porodništvu za poslušanje srčnih tonov ploda. Stetoskop je lesena ali plastična cev v obliki peščene ure, katere en konec je pritrjen na bolnikovo srce, drugi pa na zdravnikovo uho.

V sodobnem zdravniška praksa Pogosteje se uporablja fonendoskop (posodobljena različica stetoskopa), ki je sestavljen iz lijaka z ojačitveno membrano in dveh gumijastih cevi, katerih konci so vstavljeni v zdravnikova ušesa. Lijak se nanese na pacientovo telo, membrano, kot je bobnič uho, zajema in oddaja zvočni valovi skozi cevke neposredno v zdravnikovo uho. S pomočjo teh naprav lahko zdravnik sliši, kaj se dogaja v bolnikovem telesu.

Avskultacija se najpogosteje uporablja za pregled pljuč, srca in ožilja. Poslušanje pomaga določiti bolezen po zvokih, ki jih oddajajo organi trebušna votlina.

Avskultacija pljuč

Ko zdrava oseba vdihne in izdihne zrak, se sliši tako imenovano vezikularno dihanje. Pri poslušanju pljuč se ugotovi, ali je to dihanje normalno ali spremenjeno zaradi bolezni, ali obstaja dihalni trakt zvoki, piskajoče dihanje, ki se pojavljajo s kopičenjem sluzi in gnoja. Pri nenormalnem (bolečem) dihanju je zaskrbljujoče predvsem suho in vlažno piskanje. Pojavijo se vlažni hripi pljučni alveoli in spominjajo na žuborenje vode. Izkušen zdravnik lahko po piskanju loči pljučnico od pljučnega edema, pa tudi bronhialno astmo od bronhitisa. Pri bronhialni astmi je piskanje še posebej jasno slišno pri izdihu.

Poslušanje srca

Pri avskultaciji srca so bile odkrite določene točke, pri poslušanju s fonendoskopom pa je bilo slišati delovanje štirih srčnih zaklopk. Če je srce zdravo, se slišita samo prvi in ​​drugi ton (slišani srčni toni spominjajo na galopirajočega konja).

Če se pojavijo dodatni toni ali šumi, običajno kažejo na boleče spremembe v delovanju srca. Včasih se med prvim in drugim tonom sliši šum. Če je zvočna in visoka, potem je njen vzrok najpogosteje zožitev srčna zaklopka(stenoza zaklopke). Tako lahko zdravnik sliši srce, kako potiska kri skozi zoženo žilo. Tih in razmeroma tih hrup je simptom puščajoče srčne zaklopke (prolapsa); zdravnik sliši, kako se kri premika v nasprotni smeri, ko se srce krči.

Avskultacija arterij

Za merjenje se uporablja avskultacija arterij krvni pritisk. Starejši ljudje pogosto doživljajo zoženje arterij (na primer arterij v možganih oz spodnjih okončin). S pritiskom na fonendoskop, denimo, do krvne žile vratu se sliši hrup, ki se pojavi, ko kri pod pritiskom teče skozi zoženo območje.

Avskultacija črevesja

Fonendoskop je glavno orodje za ocenjevanje delovanja črevesja. Če je želodec zdrav, se pri avskultaciji po celotni trebušni votlini slišijo neenakomerni nizki zvoki, ki spominjajo na ropotanje. Če ima bolnik črevesno obstrukcijo, potem pri poslušanju trebušne votline običajno ni slišati zvokov, pogosto je to simptom nevarna bolezen. Zdravnik oceni glasno kruljenje ali klokotanje kot intenzivno črevesno aktivnost (najpogosteje je to simptom črevesne okužbe).

Avskultacija v medicini je metoda telesne diagnoze, pri kateri se na podlagi poslušanja zvokov, ki postanejo slišni med delovanjem organov, sklepa o bolnikovem zdravju. Omembe avskultacije najdemo v delih Hipokrata. Avskultacijo s pomočjo pomožnih sredstev je prvi izvedel zdravnik Rene Laennec leta 1816.

Avskultacijske naprave

Glede na akustične značilnosti delimo avskultatorne znake na:

• nizke frekvence (20-180 Hz) - dolgočasni srčni toni;
• srednja frekvenca (180-710 Hz) - proizvaja jih večina organov;
• visoka frekvenca (710-1400 Hz) - bronhialno dihanje, diastolični hrup aortne insuficience, krepitacija in piskanje v pljučih.

Naprave za izvajanje avskultacije glede na princip delovanja delimo na akustične in elektronske. Elektronske naprave se ne uporabljajo veliko. Akustična slušna instrumenta sta stetoskop in fonendoskop.

Najenostavnejša naprava za avskultacijo je mono stetoskop. Ta naprava je cev iz trdnega materiala, ki ima na koncih vtičnice v obliki lijaka. Pri avskultaciji se eden od lijakov namesti na zdravnikovo uho, drugi lijak pa na pacientovo telo. Pomanjkljivost takšne naprave je njena slaba občutljivost na visokofrekvenčne zvoke in neprijetnost delovanja (sestoji iz dejstva, da se mora zdravnik pri poslušanju v ležečem položaju skloniti k pacientu).

Binauralne naprave veljajo za bolj priročne in zapletene. Če je glava takšne naprave votel lijak brez membrane, se naprava imenuje binauralni stetoskop, z membrano pa fonendoskop.

Stetofonendoskop je naprava za avskultacijo s fonendoskopsko in stetoskopsko glavo, ki sta združeni preko stikala. Te naprave se razlikujejo po velikosti glave glede na njihov namen: na primer, porodniški stetoskop je opremljen z lijakom velikega premera, medtem ko ima pediatrični stetoskop, nasprotno, lijak majhnega premera.

Avskultacija je lahko neposredna, ko se uho prisloni neposredno na organ, ki ga poslušamo, ali posredna, ko poslušamo s stetoskopom ali fonendoskopom.

Neposredna avskultacija vam omogoča poslušanje nizkofrekvenčnih zvokov. Srčni toni in bronhialno dihanje so jasno slišni z neposredno avskultacijo. Zvoki med neposredno avskultacijo niso popačeni, ampak ta postopek redko uporablja iz higienskih in etičnih razlogov.

Posredna avskultacija se izvaja s pomožnimi napravami. Sodobne slušne naprave omogočajo jasno razlikovanje tako nizkofrekvenčnih kot visokofrekvenčnih zvokov. Zvoki, ki jih slišimo z indirektno avskultacijo, so popačeni, vendar jih zaznavamo jasneje in jih bolje razlikujemo.

Avskultacija pljuč se izvaja na simetričnih točkah polovic prsnega koša. Najprej se avskultira supraklavikularni predel, nato srednji klavikularni predel, nato se avskultirajo aksilarne linije. V istem zaporedju se slišijo pljuča od zadaj.

Primerno je poslušati pljuča, če bolnik sedi na stolu z rokami na kolenih. Za poslušanje aksilarnih območij pacienta prosimo, da dvigne roke in jih položi z dlanmi za glavo. Pri poslušanju interskapularnega prostora bolnika prosimo, da prekriža roke na prsih. Pri avskultaciji pljuč bolnika prosimo, naj globoko diha in si vzame odmore. V nekaterih primerih lahko to povzroči omotico ali omedlevico.

Če pri poslušanju pljuč zdravnik ugotovi patološke zvoke, kot so prasketanje, piskanje, mora zdravnik razjasniti njihovo razširjenost in oceniti njihovo naravo med globokim dihanjem in kašljanjem.

Avskultacija srca se izvaja na določenih točkah:

• na vrhu srca in na točki Botkin-Erb se najbolje slišijo zvoki, ki jih proizvaja mitralni ventil;
• v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice je najbolje poslušati pljučno zaklopko;
• v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice se jasno sliši aortna zaklopka;
• Trikuspidalno zaklopko je treba avskultirati v četrtem medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice.

Avskultacija bolnikovega srca se izvaja v različnih položajih (leže na hrbtu, na levem boku ali na trebuhu, v pokončnem položaju), v fazi vdiha in izdiha, pred ali po telesni aktivnosti, kar daje Dodatne informacije o stanju srca. Pri avskultaciji srca se oceni njegov ritem in tempo. S poslušanjem ekstrasistole in atrijska fibrilacija srca.

U zdravi ljudje Med avskultacijo se slišita 1. in 2. zvok. Le malo zdravih ljudi ima tretji srčni ton. In IV ton se zabeleži samo s fonokardiografijo. Prvi zvok je sistolični, drugi je diastolični, tretji nastane ob vibriranju sten srčnega prekata. Tretji ton ima zelo nizko frekvenco, zunaj meja slišnosti. Četrti ton je popolnoma izven slišnosti človeškega sluha.

Avskultacija srca ni diagnostična metoda, ki bi ji lahko povsem zaupali. Na primer, avskultacija med miokarditisom morda ne bo pokazala nič sumljivega, saj se pri tej bolezni srca toni morda ne bodo spremenili, če pride do miokarditisa blaga oblika. Pri resni poškodbi miokarda se zvočnost prvega srčnega zvoka zmanjša, tretji srčni zvok pa postane patološki. Če je perikarditis povezan z miokarditisom, postane med avskultacijo slišno drgnjenje perikardialnega trenja. Za dolgo časa vnetni proces v srcu postanejo njegovi toni pridušeni, pojavi se šum na vrhu srca, ki ga povzročajo izredne kontrakcije prekatov.

Avskultacija žil se izvede, če obstaja sum na aortno insuficienco ali stenozo arterij (karotidne, brahialne, femoralne, subklavialne). Sistolični šum, ki ga slišimo nad aorto, kaže bodisi na vnetni proces v steni aorte bodisi na sklerotične spremembe v njej - tak šum se lahko okrepi, ko dvignemo obe roki.

Pred poslušanjem arterij jih določimo s palpacijo. Pri avskultaciji arterij je treba stetoskop nežno položiti na kožo, ne da bi jo pritiskali, da ne povzročimo vazokonstrikcije. Karotidna arterija se dobro sliši na ravni notranjega roba ščitničnega hrustanca, subklavialno - pod pacientovo ključnico. Femoralno arterijo je najbolje avskultirati, ko je bolnik v ležečem položaju, mesto poslušanja te arterije je v dimljah. Brahialna arterija se dobro sliši na komolcu iztegnjene roke. Pri zdravih ljudeh med zaspanostjo in subklavialne arterije Običajno sta zaznana dva tona, na preostalih tonov sploh ne sme biti slišati.

Avskultacija trebuha se uporablja v gastroenterološki praksi za preučevanje motorične funkcije črevesja. V porodništvu se poslušanje trebuha uporablja za oceno srčnega utripa ploda. Avskultacija trebuha se izvaja tudi za določitev meja jeter itd.

Običajno se pri avskultaciji trebuha slišijo zvoki ropotanja, črevesne peristaltike in transfuzije tekočine. S pomočjo avskultacije trebuha lahko sumite na mehansko črevesno obstrukcijo (v tem primeru zvoki v črevesju nad mestom zožitve črevesja postanejo bolj zvočni) ali resno patologijo. notranji organi(pri čemer črevesni zvoki neslišno). Lahko samo avskultirano Tanko črevo, saj se debelo črevo skrči le 2-3 krat na dan. Če se med avskultacijo trebuha slišijo srčni zvoki in dihalni zvoki, to pomeni, da so črevesne zanke preobremenjene (to lahko opazimo pri parezi ali obstrukciji tankega črevesa).

Prostor, v katerem se izvaja auskultacija, mora biti tih in topel: da zdravnika ne motijo ​​tuji zvoki, pacient pa se lahko sleče do pasu in ne zmrzne. Pred nanosom fonendoskopa na pacientovo kožo je treba napravo segreti, saj lahko dotik hladne naprave povzroči obrambna reakcija ne samo pri otrocih, ampak tudi pri odraslih.

Položaj bolnika, v katerem se izvaja avskultacija, je odvisen od ciljev preiskave. Pri poslušanju pacienta mora biti fonendoskop s celotnim obsegom tesno pritisnjen na njegovo kožo in se izogibati močnemu pritisku.

Diagnostične metode, kot so tolkala, palpacija in avskultacija srca, ki so na prvi pogled zastarele, danes ne izgubijo svojega pomena. Poslušanje bolnikovega srčnega delovanja s fonendoskopom se aktivno uporablja za začetno diagnozo, tako v prehospitalni fazi pri akutna stanja ter v bolnišnicah in klinikah. Danes strokovnjaki priporočajo zaporedno avskultacijo na petih glavnih točkah, ki omogočajo čim bolj podrobno razlikovanje tonov delovnega organa.

Avskultacija na določenih točkah prsnega koša omogoča določanje takšnih kazalcev srčne aktivnosti, kot so pogostost in ritem kontrakcij, prisotnost hrupa, ki je običajno odsoten, čistost in melodija zvoka srca ter srčni toni. V tem primeru lahko nenatančna uporaba fonendoskopa znatno popači slišane zvoke, kar lahko povzroči napako pri diagnozi.

Je pomembno! Iskanje potrebnih točk se izvede s palpacijo na ustreznih anatomskih področjih. Vendar pa lahko strokovnjaki z bogatimi izkušnjami z največjo natančnostjo zaznajo potrebna mesta za vizualno poslušanje, ne da bi se zatekli k palpaciji.

Pri avskultaciji je pomembna stopnja poraščenosti bolnikovega prsnega koša. Precejšnja plast las lahko onemogoči avskultacijo tudi ob pravilni postavitvi potrebnih točk.

Lokacija in iskanje točk za avskultacijo srca

Preiskovalne točke ustrezajo projekciji srčnih zaklopk na prsni koš, kot tudi mesta, kjer je študij njihovega dela najbolj priročen in produktiven. Na prevajanje hrupa vpliva tudi pretok krvi v žilah, kar povzroči nastanek določenega zvočnoprevodnega učinka.

Poslušanje pacientove srčne aktivnosti se izvaja v strogem zaporedju, ki ustreza spodnjemu seznamu:

1. Vrhunski impulz. Ta točka je prvo območje, ki ga je treba poslušati, in vam omogoča, da ocenite delo in mitralna zaklopka in atrioventrikularno odprtino na levi. Iskanje se izvaja vizualno ali s pomočjo rok. V primerih, ko ni vidnega vrhovnega utripa, se zdravnik zateče k tolkalni metodi. V tem primeru se meje srca določijo s tapkanjem, na mejo pa se postavi fonendoskopska oliva. relativna neumnost srca. Med poslušanjem bolnika prosimo, naj zadrži dih po vdihu in izdihu.
2. Druga točka poslušanja je določena v območju drugega medrebrnega prostora desno od prsnice. Kot v prvem primeru se študija izvede po tem, ko bolnik med izdihom zadrži dih. Tu se določi delo aortnih zaklopk in aortne zaklopke.
3. Tretja točka je območje poslušanja delovanja ventilnega aparata pljučne arterije. Določen je v območju drugega medrebrnega prostora levo od prsnice. Pomembno je, da je po pregledu na tretji točki potrebno ponoviti prvo in drugo fazo posega. Vse tri točke avskultacije srca morajo imeti enako glasnost srčnih tonov.
4. Na območju se nahaja četrta raziskovalna točka xiphoid proces prsnico in pritrdilno točko petega rebra nanjo. Tukaj opravljen pregled razkrije patologijo trikuspidalne zaklopke in atrioventrikularne odprtine na desni.
5. Peta točka je dodatno območje za poslušanje delovanja aortnih ventilov. Nahaja se v predelu tretjega medrebrnega prostora levo od prsnice. Pregled se izvaja tudi med izdihom bolnika in zadrževanjem dihanja.

Je pomembno! Raziskava o zgornjih točkah je standardna, namenjena začetni diagnozi. Če obstaja sum, patološki proces Avskultacija se izvaja tudi v bočnem položaju bolnika. V tem primeru se preiskava začne s prvo točko, nato pa se fonendoskop premakne na sprednjo-aksilarno in srednjo aksilarno linijo. Ta ukrep omogoča doseganje jasnejšega zvoka hrupa, kar prispeva k natančnejši diagnozi.

V nekaterih primerih se uporablja tudi tehnika avskultacije srca po telesni aktivnosti. V tem primeru se poslušanje izvaja najprej na standardnih točkah, nato pa vzdolž celotne projekcije srca, pri čemer se določi sposobnost hrupa, da se prenaša preko obrisa organa, pa tudi smer njihovega prevoda. Tako je šum trikuspidalne zaklopke praviloma preusmerjen v desno, mitralna zaklopka je preusmerjena v levo, šum aorte pa seva v karotidne arterije.

Ocena hrupa na avskultacijskih točkah

Patološki zvoki, katerih prisotnost je bila ugotovljena med poslušanjem, so predmet določene ocene specialista. Tako se določi čas njihovega pojava (med sistolo ali diastolo), lokalizacija in prevodnost hrupa, njihova glasnost, tember in trajanje. Diagnostično pomemben je tudi položaj bolnikovega telesa, v katerem se šum najbolje sliši, ter njegove dinamične značilnosti (povečanje, zmanjšanje).

Pri ocenjevanju odkritih šumov je pomembno upoštevati starost bolnika, ki ga pregledujemo. Da, za otroke mlajši starosti značilna dobra avskultacija treh do štirih srčnih zvokov, kar ni patologija. Hkrati podoben pojav pri odraslih v večini primerov kaže na prisotnost hude bolezni srca. Poleg tega obstajajo še drugi starostne značilnosti delo srčno-žilnega sistema, neupoštevanje katerega lahko povzroči napačno diagnozo s kasnejšim nepravilnim zdravljenjem.

Avskultacija srca je najdragocenejša metoda za pregled srca.
Pri delu srca nastajajo zvočni pojavi, ki jih imenujemo srčni toni. Analiza teh tonov z avskultacijo ali grafičnim zapisom (fonokardiografija) daje
predstavo o funkcionalnem stanju srca kot celote, delovanju ventilnega aparata in aktivnosti miokarda.
Cilji avskultacije srca so:
1) določanje srčnih tonov in njihovih značilnosti: a) jakost;
b) trdnost; c) tember; d) ritem; e) pogostost;
2) določitev števila srčnih kontrakcij (na podlagi frekvence zvokov);
3) ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti hrupa z opisom njihovih glavnih lastnosti.

Pri izvajanju avskultacije srca upoštevajte naslednja pravila.
1. Položaj zdravnika je nasproti ali desno od pacienta, kar omogoča prosto poslušanje vseh potrebnih avskultacijskih točk.
2. Položaj bolnika: a) navpično; b) vodoravno, leže na hrbtu; c) na levi, včasih na desni strani.
3. Uporabljajo se določene tehnike avskultacije srca:
a) poslušanje po odmerjeni telesni aktivnosti, če to dopušča bolnikovo stanje; b) poslušanje v različnih fazah dihanja, pa tudi pri zadrževanju diha po maksimumu
vdih ali izdih.
Navedene določbe in tehnike se uporabljajo za ustvarjanje pogojev za ojačanje hrupa in njihovo diferencialna diagnoza, o katerem bo govora v nadaljevanju.

Mesta poslušanja (avskultacijske točke) srca

Zvočni pojavi, ki se pojavijo v utripajočem srcu, so v veliki meri posledica delovanja aparata srčnih zaklopk. Vse odprtine srčnega ventila se nahajajo na njegovem dnu, njihove projekcije na sprednjo steno prsnega koša pa se nahajajo na zelo majhni razdalji drug od drugega.
S tem je odpravljena možnost izoliranega poslušanja zvočnih pojavov.

Anatomska projekcija zaklopk:

mitralni ventil - na levi na ravni pritrditve tretjega rebra na prsnico; aortni ventil - v srednji črti na ravni tretjega obalnega hrustanca; pljučna zaklopka - levo v 2. medrebrnem prostoru na robu prsnice; trikuspidalni ventil - za prsnico, na sredini črte, ki povezuje pritrdilne točke hrustanca tretjega rebra na levi in ​​​​petega rebra na desni.
Zaradi neposredne bližine projekcij zaklopk so bile za razlikovanje izvora zvokov izbrane najbolj oddaljene točke, na katerih se najbolje zaznajo zvočni pojavi iz ustreznih zaklopk, imenovane klasične točke avskultacije srca.
1. točka - poslušanje mitralne zaklopke - v območju vrha srca.
2. točka - poslušanje aortna zaklopka- Drugi medrebrni prostor na desni na robu prsnice. Ta cona je oddaljena od prave projekcije, vendar se tu aorta najbolj približa prsnemu košu in zvočni pojavi se ojačajo s pretokom krvi.
3. točka - poslušanje pljučne zaklopke - II medrebrni prostor na levi na robu prsnice, sovpada z anatomsko projekcijo.
4. točka - poslušanje trikuspidalne zaklopke - spodnja tretjina prsnice na dnu xiphoid procesa. To območje meji na prsno steno desnega prekata.
5. točka ali točka Botkin-Erb je avskultacija aortnega ventila - na mestu pritrditve hrustanca III-IV reber na aortni rob prsnice.

Postopek poslušanja srca

Pri avskultaciji se upošteva določeno zaporedje, ki je posledica pogostosti okvare zaklopk pri pridobljenih srčnih napakah. Začnite od zgoraj (1
točka), nato poslušajte dno srca - 2. in 3. avskultacijsko točko (aortne in pljučne zaklopke), nato 4. točko - trikuspidalno zaklopko in 5. dodatno točko (aortna zaklopka).
Nato poslušajte celotno območje srca in premaknite stetoskop na kratko razdaljo. S to tehniko lahko spremljate spremembe tona ali hrupa in izvedete njihovo diferencialno diagnozo.

Mehanizem nastanka srčnih tonov

Med avskultacijo srca se določita 2 obvezna (obvezna) tona. Toni so redne, hitro upadajoče vibracije, ki jih slišimo kot kratke
zvok. Pri otrocih in nekaterih mladih (povprečno do 30 let) lahko poslušate tretji (neobvezni) ton.
Za boljše razumevanje izvora srčnih tonov je pomembno upoštevati fazno strukturo srčnega cikla ali kronokardiograma.

Prvi srčni ton se pojavi med ventrikularno sistolo in se imenuje sistolični, drugi srčni ton pa se pojavi na začetku ventrikularne diastole in se imenuje diastolični.
Prvi ton na PCG se zabeleži na ravni vala S sinhronega EKG. Pri oblikovanju prvega tona so 3 komponente:
1. komponenta je nizkofrekvenčna in nizkoamplitudna (2-3 nihanja na PCG v začetnem segmentu prvega tona), ki nastane v začetnem obdobju sistole, in sicer v Ys fazi napetostnega obdobja.
To je mišična komponenta, ki je povezana z napetostjo v mišicah ventriklov, ki sodelujejo pri kontraktilnem procesu.
Njegovo vlogo, kot je že leta 1873 prikazal prof. A.A. Ostroumov, pri oblikovanju prvega tona je nepomemben; 2. komponenta - ventil. Nastane tudi v Ys fazi tenzijskega obdobja, vendar že na njegovem koncu, ko se poveča intraventrikularni tlak in se zapreta mitralna in trikuspidalna zaklopka. Njihova nihanja po zaprtju
in so ventilna komponenta prvega tona. Na FCG je ta komponenta označena kot glavni ali osrednji segment in predstavlja visoko amplitudo in relativno visoko frekvenco
nihanja;
3. komponento lahko imenujemo ventilno-žilna ali vaskularna. Nastane v začetni fazi PI, in sicer v protosfigmičnem intervalu, ko se odprejo zaklopke aorte in pljučne arterije (valvularna komponenta), in v fazi največjega iztiska krvi, ko se pojavijo vibracije sten aorte in pljučne arterije nastanejo iz krvi, vržene vanje (vaskularna komponenta). Na FCG je 3. komponenta prvega tona zapisana v obliki nizkofrekvenčnih in nizkoamplitudnih nihanj.
Tako nastane 1 ton v Ys fazi in v začetno obdobje izgnanstvo.
Nekateri priročniki opisujejo atrijsko 4. komponento prvega tona, ki sovpada z atrijsko sistolo, to je diastolo prekatov. Pravzaprav je ta komponenta lahko
včasih se registrira na FCG v obliki 1-2 nizkofrekvenčnih nihanj nizke amplitude. Trenutno so te vibracije razvrščene kot samostojen ton IV, o katerem bomo razpravljali v nadaljevanju.
Skupno trajanje prvega tona je 0,08-0,12 s.

Drugi ton (diastolični) na FCG se zabeleži na koncu vala T sinhronega EKG.
Je odraz zvočnih pojavov, ki se pojavljajo v diastoli prekatov, natančneje v njenem začetnem delu. Diastola je sestavljena iz dveh obdobij - sprostitve in polnjenja, povezan je II ton
z obdobjem sprostitve.

Razlike med tonom I in tonom II:
Prvi ton je nižji in daljši od drugega tona,
Po dolgem premoru se zasliši drugi ton,
Prvi zvok sovpada z apikalnim impulzom in pulzom v karotidni arteriji.
Prvi ton na vrhu in na dnu xiphoidnega procesa slišimo močneje kot drugi zvok, saj valvularna komponenta, ki jo povzroča
zaprtje mitralne in trikuspidalne zaklopke v FIR Zvočni pojavi, povezani z zaprtjem semilunarnih zaklopk v diastoli, se znatno izvajajo na navedenih točkah
x ožji Hkrati se v drugem medrebrnem prostoru bolje sliši drugi zvok, saj se tu bolje prenašajo zvočni pojavi iz semilunarnih zaklopk kot iz mitralnih in trikuspidalnih zaklopk.

Oslabitev drugega tona

Oslabitev drugega zvoka v aorti je posledica naslednjih razlogov:
a) insuficienca aortnih ventilov; b) zožitev ustja aorte; c) znižan krvni tlak (žilna insuficienca,
izguba krvi itd.).
V prvem primeru je oslabitev drugega tona posledica nezadostnega nihanja zaklopk ob zapiranju, oslabitev pa poteka vzporedno s stopnjo insuficience. Z zožitvijo ustja aorte
iztis krvi v sistoli se zmanjša, zato se tlak v aorti v diastoli zmanjša (diastolični tlak v aorti).
To vodi do manjše udarne sile aortnih zaklopk v začetnem obdobju diastole. Podoben mehanizem oslabitve drugega tona deluje tudi pri znatnem znižanju krvnega tlaka. Oslabitev drugega tona zgoraj pljučna arterija ki jih povzroča insuficienca pljučne zaklopke in/ali zoženje pljučne arterije.
Na splošno oslabitev drugega tona na srčnem dnu povzročijo naslednji dejavniki: 1) puščajoče zaprtje semilunarnega
ventili, kar vodi do zmanjšanja njihovega nihanja; 2) zmanjšanje hitrosti zapiranja semilunarnih zaklopk zaradi znižanja krvnega tlaka ali zlitja semilunarnih zaklopk
zaklopke z valvularno stenozo ustja velikih žil.

Krepitev 2. tona

Jakost tonov nad aorto in pljučno arterijo je enaka. Pri patologiji lahko pride do okrepitve (poudarka) drugega tona na aorti ali pljučni arteriji.
Poudarek drugega tona na aorti je lahko posledica: a) povečanega tlaka v velik krog krvni obtok ( arterijska hipertenzija, težka telesna aktivnost), ko se semilunarne zaklopke zaprejo z večjo silo kot običajno; b) skleroza aortnih zaklopk; c) izrazita skleroza ascendentne aorte in zadebelitev njene stene pri sifiličnem mezaortitisu.
V zadnjih dveh primerih ton II pridobi kovinski odtenek in se lahko tvori brez povečanja tlaka v sistemskem obtoku. Pri zelo visokih številkah krvnega tlaka lahko ton II pridobi tudi kovinski odtenek.
Poudarek drugega tona na pljučni arteriji kaže na povečanje tlaka v pljučnem obtoku. Obstajata dve vrsti hipertenzije v pljučnem krogu - postkapilarna in prekapilarna.
lar.

Patološka bifurkacija prvega tona se pojavi, ko je ena od vej Hisovega snopa popolnoma blokirana - zaradi zamude pri krčenju ustreznega ventrikla.
Bifurkacija drugega tona je pogosta. Njegov mehanizem je povezan z nehkratnim zaprtjem semilunarnih ventilov aorte in pljučne arterije, ki se pojavi kot posledica podaljšanja ali skrajšanja sistole enega od prekatov.
Fiziološka delitev drugega tona se pogosto pojavlja pri zdravih mladih ljudeh. Je nestalna in povezana z dihanjem. Njegov neposredni vzrok je povečanje pretoka krvi v desno srce med vdihom s podaljšanjem obdobja iztisa, kar vodi do zamude pri zaprtju pljučne zaklopke z odcepitvijo pljučne komponente drugega zvoka.
Patološka bifurkacija drugega tona se pojavi zaradi skrajšanja ali podaljšanja sistole enega od prekatov in je določena z:
a) z mitralno stenozo (zaradi oteženega odtoka iz levega atrija v levi prekat se njegovo polnjenje zmanjša, sistola se skrajša in aortna zaklopka se zapre prej kot zaklopka pljučne arterije. Poleg tega zaradi postkapilarne pljučna hipertenzija sistola desnega prekata se konča pozneje kot levega);
b) s stenozo ustja aorte (zaradi podaljšanja sistole pride do poznejšega zaprtja aortnih ventilov);
c) z arterijsko hipertenzijo (podaljšanje sistole levega prekata);
d) s prekapilarno pljučno hipertenzijo - emfizem, tromboza in pljučna embolija - pride do zakasnitve zaprtja pljučnega ventila zaradi podaljšanja sistole desnega prekata.
Najpogostejši od teh vzrokov bifurkacije drugega zvoka v pljučni arteriji je mitralna stenoza s hipertrofijo desnega prekata in hipertenzija pljučnega obtoka.

Tridelni ritmi srčne aktivnosti

Za tridelne ritme je značilen pojav samostojnega, dodatnega srčnega zvoka.
Obstajajo 3 oblike tridelnih ritmov: ritem z mitralno stenozo ("prepeličji ritem"); tridelni ritem s "sistoličnim klikom" - sistolični galop; ritem galopa.
Tridelni ritem pri mitralni stenozi je posledica pojava dodatnega mitralnega tona na začetku ventrikularne diastole zaradi anatomskih sprememb mitralne zaklopke. Ta ton se pojavi na FCG 0,07-0,13 s po drugem tonu. Njegov videz je posledica skleroze mitralnega ventila, ki, ko se odpre, štrli v votlino prekata.
V fazi hitrega polnjenja zaklopke izvajajo nihajna gibanja pod pritiskom krvnega pretoka, ki jih zaznamo kot dodaten zvok v obliki kratkega klika. Ta zvok se imenuje ton odpiranja mitralne zaklopke ali mitralni klik in se sliši na vrhu srca, po možnosti v položaju na levi strani.
“Prepeličji ritem” je sestavljen iz ploskajočega I tona; II tone; dodatni zvok odpiranja mitralne zaklopke.

Tridelni ritem s sistoličnim klikom.

Dodaten zvok v obliki sistoličnega klika se nahaja v drugi polovici sistole, bližje drugemu zvoku. Ima 3 glavne vzroke: a) prolaps mitralne zaklopke - stanje, ko zaradi poškodbe papilarnih mišic, podaljšanja kitnih niti mitralna zaklopka med sistolo štrli v votlino levega atrija s tvorbo dodatni zvočni ton - tako imenovani sistolični klik; b) skleroza aortnega ventila in ascendentne aorte - pojav sistoličnega klika je povezan z odprtjem sklerotičnega aortnega ventila in udarcem krvi proti stisnjeni steni aorte; c) intraperikardialni vzroki.
Ritem galopa se sliši v primerih hude poškodbe miokarda z zmanjšanjem njegove kontraktilnosti (miokardni infarkt, miokarditis, kardioskleroza, arterijska hipertenzija, kardiomiopatije itd.). V.P. Obraztsov je ritem galopa imenoval "krik srca na pomoč".
Ritem galopa se dobro sliši pri srčnem utripu do 100 utripov na minuto in slabše pri hudi tahikardiji (več kot 1 2 0 utripov na minuto), pa tudi pri srčnem utripu manj kot 70 utripov na minuto.
Dodatni ton med galopnim ritmom je intenziviran (patološki) III ali IV ton, III ton nastane v fazi hitrega polnjenja, IV ton pa v fazi atrijske sistole.
Razlikujemo naslednje vrste ritma galopa.

Diastolični ritem galopa.

Prej so ga imenovali protodiastolični ritem. V povezavi s preučevanjem fazne strukture srčnega cikla sta bila pojasnjena mehanizem in čas njegovega nastanka.
Ker se tretji zvok pojavi v obdobju hitrega polnjenja, ko je protodiastola že končana, je pravilneje ta ritem imenovati diastolični ali mezodiastolični ritem galopa.
Pojav dodatnega tretjega zvoka je povezan z oslabitvijo miokardnega tona levega prekata, ki se pojavi z njegovo izrazito miogeno dilatacijo. Pride do hitrega raztezanja sten prekatov s krvjo, kar povzroči njihove vibracije in se kaže z dodatnimi zvočni fenomen; Tretji ton se pojavi 0,12-0,2 s po drugem tonu.
Presistolični galopni ritem se pojavi v trenutku atrijske sistole pod pogojem: a) hipertrofije levega atrija, zlasti v ozadju podaljšanja atrioventrikularne prevodnosti;
b) izguba miokardnega tonusa prekatov. V teh primerih pride do patološkega zvišanja četrtega (atrijskega) srčnega tona, čemur prispevajo tudi povečane vibracije sten levega prekata, ki so izgubile tonus, ko se napolni med atrijsko sistolo. V nasprotnem primeru se presistolični galop imenuje atrijski galop.
Sumacijski galop nastane kot posledica plastenja dodatnega tona diastoličnega galopa (III ton) na dodatni ton presistoličnega galopa (IV ton), ki ga opazimo pri tahikardiji.
V nasprotju s »prepeličjim ritmom«, za katerega je značilen okrepljen ploskajoči I ton, je pri galopnem ritmu I ton praviloma oslabljen.

Ena glavnih metod, ki se uporablja v vsakodnevni medicinski praksi, je avskultacija srca. Metoda vam omogoča poslušanje zvokov, ki nastanejo med krčenjem miokarda s posebno napravo - stetoskopom ali fonendoskopom.

Z njegovo pomočjo se izvajajo zdravstveni pregledi bolnikov za odkrivanje bolezni srca in ožilja. Na podlagi sprememb v avskultatornem vzorcu je mogoče sumiti na naslednje bolezni:

• razvojne napake (prirojene / pridobljene);
• miokarditis;
• perikarditis;
• slabokrvnost;
• ventrikularna dilatacija ali hipertrofija;
• ishemija (angina pektoris, srčni napad).

Telefonendoskop beleži zvočne impulze med kontrakcijami miokarda, imenovane srčni toni. Opis njihove moči, dinamičnosti, trajanja, stopnje glasnosti in mesta nastanka je pomemben vidik, saj ima vsaka bolezen specifično sliko. To pomaga zdravniku, da predvidi bolezen in napoti bolnika v specializirano bolnišnico.

Točke za poslušanje srčnih zaklopk

Avskultacije srca se ne sme izvajati v naglici. Začne se po pogovoru s pacientom, pregledu, preučitvi njegovih pritožb in anamneze. Če obstajajo simptomi poškodbe miokarda (bolečina za prsnico, zasoplost, stiskanje prsnega koša, akrocianoza, prsti v obliki " bobnarske palčke") opravi temeljit pregled srčne regije. Po prsih se udarja, da se določijo meje srca. Palpacijski pregled vam omogoča, da ugotovite prisotnost ali odsotnost tresenja prsnega koša ali srčne grbe.

Točke poslušanja med avskultacijo srca sovpadajo z anatomsko projekcijo zaklopk na prsni koš. Obstaja določen algoritem, kako poslušati srce. Ima naslednji vrstni red:

• levi prekatni ventil (1);
• aortna zaklopka (2);
• pljučna zaklopka (3);
• desna atrioventrikularna zaklopka (4);
• dodatna točka za aortno zaklopko (5).

Obstaja 5 dodatnih avskultacijskih točk. Poslušanje njihovih projekcij je priporočljivo pri določanju patoloških srčnih zvokov.

Avskultacija mitralne zaklopke se izvaja na območju apikalnega impulza, ki je prej palpiran. Običajno se nahaja v 5. medrebrnem prostoru navzven od linije bradavic za 1,5 centimetra. Zvoki srčne zaklopke med levim prekatom in aorto se slišijo v drugem medrebrnem prostoru vzdolž desnega roba prsnice, pljučna zaklopka pa v isti projekciji, vendar na levi. Trikuspidalni ventil se pregleda v območju xiphoid procesa prsnice. Dodatna točka Botkin-Erb vam omogoča popolno oceno zvoka aortnega ventila. Za poslušanje se fonendoskop namesti v tretji medrebrni prostor na levem robu prsnice.

Študenti medicinskih inštitutov med terapevtskim ciklom preučujejo tehniko avskultacije srca v normalnih pogojih in v patologiji. Za začetek se usposabljanje izvaja na lutki, nato pa neposredno na pacientih.

Tehnike, ki vam bodo pomagale pravilno opraviti pregled

Poslušanje srčnih zvokov zahteva skladnost z določenimi pravili. Če je splošno zdravstveno stanje osebe zadovoljivo, v času pregleda stoji. Da bi zmanjšali verjetnost manjkajoče patologije, bolnika prosimo, naj zadrži dih po globokem vdihu (4-5 sekund). Med pregledom je treba ohraniti tišino. V hudih primerih bolezni se avskultacija izvaja med sedenjem ali ležanjem na levi strani.

Srčnih tonov ni vedno mogoče slišati. Zato zdravniki uporabljajo naslednje tehnike:

• Če je dlak veliko, pokrijte s kremo ali vodo, v redkih primerih se obrijte.

• Pri povečani podkožni maščobni plasti je močnejši pritisk na prsni koš glave fonendoskopa na mestih, kjer se slišijo srčne zaklopke.
• Če obstaja sum na mitralno stenozo, poslušajte zvoke v bočnem položaju s stetoskopom (naprava brez membrane).
• Če sumite na patologijo aortne zaklopke, poslušajte bolnika med izdihom, medtem ko stojite s trupom, nagnjenim naprej.

Če je avskultatorna slika vprašljiva, naredimo test s telesna aktivnost. V tem primeru bolnika prosimo, da 5-krat hodi dve minuti ali se usede. Nato začnejo poslušati tone. Povečan pretok krvi zaradi povečane obremenitve miokarda se odraža v zvoku srca.

Interpretacija rezultatov

Avskultacija razkrije normalne ali patološke srčne tone in šume. Njihova prisotnost zahteva nadaljnje študije z uporabo standardnega laboratorija in instrumentalne metodeštudije (fonokardiogram, EKG, Echo-CG).

Za človeka je pojav dveh glavnih tonov (1, 2) med avskultacijo fiziološki. Obstajajo tudi dodatni srčni toni (3, 4), ki jih lahko slišimo v patologiji ali pod določenimi pogoji.

Če pride do patološkega zvoka, terapevt napoti bolnika h kardiologu. Proučuje njihovo lokalizacijo, glasnost, tember, šum, dinamiko in trajanje.

Prvi zvok se pojavi med krčenjem prekatov in je sestavljen iz štirih komponent:

• valvular - gibanje letakov atrioventrikularnih ventilov (mitral, tricuspid);
• mišično - krčenje sten prekatov;
• vaskularno - oscilatorna gibanja sten pljučnega debla in aorte;
• atrijsko - krčenje preddvorov.

Najbolje se sliši na vrhu srca. Njegovo trajanje je nekoliko daljše od drugega. Če je težko določiti, morate občutiti utrip na karotidnih arterijah - 1 ton sovpada z njim.

Karakterizacija drugega tona se izvaja na dnu srca. Sestavljata ga 2 komponenti - vaskularna (nihanje sten velikih žil) in valvularna (gibanje ventilov aortnega in pljučnega trupa) v trenutku sprostitve srčne mišice. Ima visok tember v primerjavi s prvim tonom.

Hitro polnjenje ventriklov s krvjo zavibrira njihove stene in ustvari zvočni učinek, imenovan tretji zvok.

Pogosto ga je mogoče slišati v v mladosti. Četrti zvok je določen s koncem faze sprostitve srca in začetkom atrijske kontrakcije zaradi hitrega polnjenja ventrikularnih votlin s krvjo.

Pod določenimi pogoji ljudje spremenijo lastnosti tonov (intenzifikacija, bifurkacija, oslabitev, cepitev). Vzrok za povečane tone je lahko ekstrakardialna patologija:

• bolezni dihalni sistem s spremembami velikosti pljuč;

• bolezni Ščitnica(hipertiroidizem);
• plinski mehurček velika številka v želodcu;
• gostota človeškega skeleta (otroci in starejši ljudje).

Povečano delo srca med vadbo ali zvišanje telesne temperature povzroči povečanje zvoka zaradi kompenzacijskega srčnega utripa. Oslabitev tonov kaže na ekstrakardialno patologijo z veliko maščobno plastjo, povečano zračnostjo pljučnega tkiva in prisotnostjo eksudativnega plevritisa.

Spremembe srčnih tonov pri patologiji

Sprememba zvoka prvega tona se lahko pojavi pri naslednjih boleznih:

• Okrepitev - stenoza obeh atrioventrikularnih zaklopk, tahikardija.
• Oslabitev - hipertrofija levega prekata, srčno popuščanje, miokarditis, kardioskleroza, insuficienca atrioventrikularnega ventila.
• Bifurkacija - motnja prevodnosti (blokada), sklerotična sprememba sten aorte.

Naslednja patologija povzroča spremembe v zvoku drugega tona:

• Krepitev na desni v drugem medrebrnem prostoru - hipertenzija, vaskularna ateroskleroza.
• Krepitev na levi v drugem medrebrnem prostoru - poškodba pljuč (pnevmoskleroza, emfizem, pljučnica), okvare levega artioventrikularnega ventila.
• Bifurkacija - stenoza levega atrioventrikularnega ventila.
• Oslabitev pljučne arterije – okvare pljučne zaklopke.
• Šibkost v aorti - nenormalnosti aortnega ventila.

Precej težko je razlikovati med bifurkacijo / delitvijo glavnih srčnih zvokov s pojavom dodatnih. Če je miokard poškodovan, se lahko pojavi "galopni ritem". Zanj je značilen dodatek tretjega tona k glavnim. Njegov videz je posledica raztezanja sten prekatov, količine krvi, ki vstopa iz atrija, z oslabitvijo miokarda. Ritem lahko sliši neposredno z ušesom pacienta, ki leži na levi strani.

"Prepeličji ritem" je patološki zvok srca, vključno s ploskanjem 1. tona, 2. in dodatnih tonov. Ritem ima velika površina poslušanje poteka od vrha srca do njegovega dna in do pazduhe.

Načela avskultacije srca pri otrocih

Točke za poslušanje srčnih zaklopk pri otrocih in postopek njihovega izvajanja se ne razlikujejo od odraslih. Toda starost bolnika je pomembna. Za otroke je značilna prisotnost naslednjih značilnosti avskultatorne slike:

• Prisotnost naglasa 2 tonov nad pljučno arterijo v osnovnošolski dobi;
• Na voljo 3, 4 tone.

• Opredelitev "mačjega predenja" pri 12-15 letih.
• Spremembe meja srca (v centilnih tabelah lahko ugotovite norme za vsako starost in spol).

Pri novorojenčkih kaže odkrivanje šumov in nenormalnih srčnih tonov prirojene okvare razvoj. Njihovo zgodnje odkrivanje in pomoč povečata prognozo preživetja takih bolnikov. Patologijo srca določimo v obdobju intrauterinega razvoja ploda glede na podatke ultrazvoka.

Prednosti in slabosti metode

Tolkala, avskultacija in palpacija veljajo za glavne metode pregleda bolnikov že od Hipokrata. Zahvaljujoč njim lahko domnevamo prisotnost neke vrste srčne patologije. Prednost avskultacije je njena enostavnost in visoka specifičnost.

Toda le na podlagi slišane slike je nemogoče podati natančen zaključek o diagnozi. Glavna pomanjkljivost metode je zdravnikova subjektivna ocena zvoka tona. V tem primeru ne morete poslušati, kaj je slišal zdravnik. V medicini so se pojavili digitalni fonendoskopi, ki lahko snemajo kakovostne zvočne signale. Vendar pa so njihovi stroški zelo visoki, kar preprečuje njihovo izvajanje v praksi.