Surfaktant je posebna snov, ki obloži notranjost pljučnih mešičkov. Njegova glavna funkcija je vzdrževanje površinske napetosti in sposobnosti pljuč, da se med dihanjem napihnejo in sesedejo. Njegova vloga je še posebej pomembna pri prvem vdihu novorojenčka. Ta snov ima baktericidne lastnosti, zato se na njeni osnovi izdelujejo različna zdravila.

Kaj je površinsko aktivna snov

Surfaktant se nahaja v pljučnih alveolah. Pljučem pomaga prejeti in absorbirati kisik. Snov je sestavljena iz beljakovin, polisaharidov in fosfolipidov. Proizvaja se v pljučnem tkivu.

Funkcije površinsko aktivne snovi so, da zagotavlja normalno dihanje. Poleg tega spodbuja boljšo absorpcijo kisika s sodelovanjem v imunskih reakcijah. Omeniti velja, da se pljučni surfaktant pri nedonošenčkih slabo proizvaja, kar vodi v razvoj odpoved dihanja. Pri odraslem lahko pride do pomanjkanja te snovi zaradi opeklin dihalnega sistema, poškodb pljuč ali nezadostnega vnosa maščob v telo.

Osnovne lastnosti

Surfaktant je kompleksna snov po svoji strukturi in sestavi. Vse njegove sestavine proizvajajo pljučna tkiva donošenega otroka malo pred njegovim rojstvom. Gre za nezadostno razvit površinsko aktivni sistem, ki pri novorojenčkih pogosto povzroči težave z dihanjem ali zastojem pljuč, kar lahko na koncu privede do smrti otroka.

Nezrelost lahko opazimo tudi pri donošenem otroku ob prisotnosti provocirajočih dejavnikov, kot je kajenje med nosečnostjo. Omeniti velja, da ima ta snov tudi zaščitne lastnosti, ki preprečujejo nastanek vnetnih procesov. Za to snov je značilno, da:

• zmanjša površinsko napetost v alveolah;
• zagotavlja stabilnost dihanja;
• normalizira izmenjavo plinov;
• opravlja anti-edematozno funkcijo.

Poleg tega je surfaktant snov, ki sodeluje pri antibakterijski zaščiti alveolov in odpravlja vnetni proces pri akutni poškodbi pljuč. V zadnjem času se terapija z uvedbo tega zdravila pogosto uporablja na oddelkih.Številni poskusi so potrdili učinkovitost uporabe tovrstnih zdravil pri zdravljenju kritičnih stanj in drugih bolezni dihal.

Droge

Pripravki s površinsko aktivnimi snovmi začasno nadomestijo naravno snov, ko je njena tvorba motena. Uporabljajo se pri zdravljenju distresnega sindroma pri novorojenčkih. Med glavnimi zdravili so naslednja:

• "Exosurf";
• "Kurosurf";
• "ACC";
• "Bromheksin."

Zdravilo "Curosurf" vsebuje površinsko aktivno snov, izolirano iz pljuč prašičev. Pomaga obnoviti normalno dihanje, vendar je njegova uporaba dovoljena le v kliničnih okoljih.

Zdravilo "Exosurf" olajša proces raztezanja pljuč. Surfaktant se daje kot raztopina skozi posebno cevko. Po potrebi se ponovno uvede.

Ko pride do vnetnih procesov v dihalnem sistemu, se zdravila "ACC" in "Bromheksin" uporabljajo v skladu z navodili.

Za katere bolezni je predpisano?

Glavni namen površinsko aktivnih pripravkov je določen z njihovo učinkovitostjo pri hudih boleznih dihal. Ti vključujejo naslednje bolezni in sindrome:

• sindrom stiske;
• akutna poškodba pljuč;
• tuberkuloza;
• pljučnica.

Distresni sindrom nastane kot posledica nezrelosti pljuč. Motnje v sistemu pljučnega krvnega obtoka povzročajo poškodbe vseh komponent, otekanje in okužbo.

Akutna pljučna poškodba se pojavi med potekom patološkega procesa pri bolnikih, ki so v bolnišnici, nastane kot posledica akutne ali sistemske poškodbe pljuč s kasnejšim razvojem. vnetni proces. Pomanjkanje površinsko aktivne snovi vodi do pljučnega edema in odpovedi dihanja.

Pljučnico spremljajo poškodbe tkiva in pljučni edem, kar vodi do kolapsa alveolov. Pripravki površinsko aktivnih snovi pomagajo normalizirati izmenjavo plinov in spodbujajo širjenje alveolov.

Pljučna tuberkuloza povzroča zelo resne motnje v pljučnem sistemu, pa tudi obsežne spremembe na nekaterih področjih. Uporaba površinsko aktivnih pripravkov med kompleksnim zdravljenjem tuberkuloze lahko znatno zmanjša pogostost sprememb v pljučnem tkivu, kar pomaga zmanjšati vnetni proces.

Kontraindikacije in previdnostni ukrepi

Takšna zdravila se precej dobro prenašajo. Vendar pa naj dajanje površinsko aktivne snovi izvajajo zdravniki z ustreznim usposabljanjem. V nekaterih primerih se lahko sapnična cev zamaši s sluzjo. Hitra uporaba zdravila lahko povzroči bronhialno obstrukcijo ali refluks. V nekaterih primerih lahko pride do krvavitve, ki se pojavi predvsem pri nezrelih pljučih novorojenčkov.

Kontraindikacij praktično ni, vendar je vredno zapomniti, da se lahko pojavi občutljivost na posamezne sestavine zdravila.

Zdravilo "Surfactant-BL"

Zdravilo "Surfactant-BL" je namenjeno zdravljenju nevarne razmere novorojenčki. Zdravilo se daje z inhalacijo. Fosfolipidi zdravila vključujejo alveole v dihalni proces, kar poveča nasičenost krvi s kisikom in spodbuja odvajanje sputuma.

Zdravilo pomaga izboljšati imuniteto in zmanjšati tveganje za pljučnico, ki je lahko zelo nevarna, zlasti v prvih dneh otrokovega življenja. Inhalacijska uporaba zdravila pomaga zmanjšati resnost sindroma stiske z normalizacijo izmenjave plinov v pljučih. Dobesedno po 2 urah se raven kisika v krvi opazno poveča.

Pri vdihavanju zdravila zdravilna učinkovina nima nikakršnega opaznega učinka na delovanje notranjih organov.

Povzetek. Jeršov AL. Sprememba in zamenjava surfaktanta pri sindromu akutne dihalne stiske. Pregled.

Inaktivacija pljučnega surfaktanta je lahko pomembna pri akutni poškodbi pljuč in sindromu akutne dihalne stiske. Mehanizmi sprememb površinsko aktivnih snovi pri ARDS vključujejo: 1) pomanjkanje površinsko aktivnih spojin (fosfolipidov, apoproteinov) zaradi zmanjšanega nastajanja/sproščanja s strani obolelih celic tipa II alveolov ali povečane izgube materiala (ta značilnost vključuje spremembe v relativni sestavi površinsko aktivni fosfolipidni in/ali apoproteinski profili); 2) zaviranje delovanja površinsko aktivnega sredstva z uhajanjem beljakovin v plazmi; 3) "vključitev" površinsko aktivnih fosfolipidov in apoproteinov v polimerizirajoči fibrin ob tvorbi hialinske membrane; in 4) poškodba/inhibicija površinsko aktivnih spojin z vnetnimi mediatorji (proteaze, oksidanti, nepovršinsko aktivni lipidi). Zdravljenje disfunkcije površinsko aktivnih snovi z vkapanjem eksogenih površinsko aktivnih snovi lahko izboljša izmenjavo plinov in pljučno mehaniko. Površinsko aktivne snovi, ki se uporabljajo za zdravljenje, se razlikujejo po svojih lastnostih in učinkih, tako da je pri zdravljenju različnih površinsko aktivnih snovi pomembno upoštevati odpornost proti inaktivaciji. Poleg klasičnih ciljev nadomestnega zdravljenja, opredeljenega za nedonošenčke (hitro izboljšanje kompliance pljuč in izmenjave plinov), bo moral ta pristop upoštevati njegov vpliv na obrambno sposobnost gostitelja ter vnetne in proliferativne procese, kadar se uporablja pri odraslih z respiratorno odpovedjo.

1. Kratka informacija o fiziološki vlogi surfaktanta v normalnih pogojih in pri akutni poškodbi pljuč

Pljučni 1 surfaktant 2 - mešanica fosfolipidov, sestavljena iz 2 faz: nižja (hipofaza, tekočina), ki vsebuje glikoproteine ​​in gladi epitelijske nepravilnosti; kot tudi površinska faza (opofaza) - monomolekularni fosfolipidni film, obrnjen proti hidrofobnim območjem v lumen alveolov. Osnovno biološke lastnosti površinsko aktivno sredstvo zmanjša sile površinske napetosti v alveolah (skoraj 10-krat); sodelovanje pri protimikrobni zaščiti pljuč in tvorbi antiedematoznega bariere, s preprečevanjem "potenja" tekočine iz pljučnih kapilar v lumen alveolov.

1. Biološke strukture, podobne pljučnemu surfaktantu, so bile najdene v notranje uho(Cortijev organ), evstahijeva cev in ledvice. V tem pregledu govorimo o o pljučnem surfaktantu.

2. Beseda "surfaktant" je okrajšava angleška fraza"površinsko aktivna snov"

Poškodba surfaktanta je nedvomno eden ključnih členov v patogenezi akutne pljučne poškodbe (ALI 3) in njene najhujše oblike, sindroma dihalne stiske pri odraslih (ARDS 4). Ta del pregleda predstavlja splošne podatke o sestavi, metabolizmu in delovanju površinsko aktivnega sistema v pljučih odraslih v normalnih pogojih in pri tej patologiji.

3. V angleški literaturi: akutna pljučna poškodba (ALI)

4. V angleški literaturi - sindrom akutne pljučne stiske: acute respiratory distress syndrome (ARDS). Beseda »stiska« v tem naslovu nima natančnega ekvivalenta v ruščini in jo lahko prevedemo kot »trpljenje stiske«, pa tudi kot »boleče, nenormalno«. Zanimivo je, da se v slengovskem govoru ta beseda včasih uporablja tudi za »stiskanje, ščipanje«.

Spojina. Pljučni surfaktant je leta 1957 izoliral in opisal J. A. Clements. Ta pljučna struktura je izloček, ki ga proizvajajo nekatere celice dihalnega dela pljuč. Njegova najbolj očitna in raziskana funkcija do danes je zmanjšanje sil površinske napetosti, ki težijo k zmanjšanju polmera alveolov.
Pri vseh sesalcih ima površinsko aktivna snov dokaj podobno sestavo, vključno s približno 90 % lipidov in 10 % apoproteinov, imenovanih površinsko aktivne beljakovine (SP). Trenutno se razlikujejo SP-A, -B, -C, -D. Lipidno frakcijo površinsko aktivne snovi predstavljajo predvsem fosfolipidi: dipalmitoilfosfatidilholin (DPPC) - 45%, fosfatidilholin - 25%, fosfatidilglicerol - 5%, ostali fosfolipidi - 5%.Fosfolipidna frakcija vključuje tudi fosfatidilinozitol, fosfatidiletanolamin, fosfatidilserin (skupaj 5). %). Ostali površinsko aktivni lipidi - holesterol, trigliceridi, nenasičene maščobne kisline in sfignomielin skupaj približno 10%. Očitno ima DPPC najpomembnejšo vlogo pri zmanjševanju sil površinske napetosti. Tudi fiziološka vrednost beljakovinskih sestavin površinsko aktivne snovi je precej visoka: SP-B in SP-C sta hidrofobni in sodelujeta predvsem v procesih zmanjševanja površinske napetosti, medtem ko sta SP-A in SP-D hidrofilna in imata vlogo v glavnem omejeno na sodelovanje pri protiinfektivni zaščiti pljuč.

Presnova. Površinsko aktivna snov se sintetizira v alveolocitih tipa II in celicah Clara, kjer se lahko kopiči v obliki osmiofilnih (zato lipidnih) lamelarnih telesc in se nato z eksocitozo izloči v alveolarni lumen (glej sliko 1). Med izločanjem se prvotna, prostorsko "zvita" struktura površinsko aktivne snovi (imenovana "lamelarna telesa") z "razvijanjem" spremeni v tubularni mielin in prekrije notranjo površino alveolov v obliki monosloja lipidov in proteinov na vmesnik zrak/tekočina. Molekule fosfatidilholina se sintetizirajo predvsem po poti citidil trifosfata; ta proces regulirata encima fosforilholincitidiltransferaza in holin fosfotransferaza. SP so glikozilirani 5 v Golgijevem aparatu in nato sklopljeni s fosfolipidi. Med cikličnimi spremembami na območju notranje površine alveolov, povezanih z dihalnimi gibi, se film površinsko aktivne snovi postopoma uniči in spremeni v majhne vezikle (mehurčke), ki jih alveociti tipa II zajamejo za ponovno sintezo ali popolnoma odstranijo. iz respiratorne cone zaradi fagocitoze alveolarnih makrofagov. Sinteza novih delov površinsko aktivne snovi in ​​​​uporaba veziklov poteka precej hitro. Če pa se pretok krvi skozi določen del pljuč ustavi (na primer zaradi embolije), se predhodno sintetizirana površinsko aktivna snov hitro uniči in proizvodnja svežih porcij se prekine.

5. Glikozilacija beljakovin temelji na sposobnosti glukoze, fruktoze in galaktoze, da vstopijo v reakcije glikozilacije z amino skupinami, vključenimi v strukturo beljakovin, lipidov in nukleinskih kislin.

Pri centrifugiranju v gostem mediju lahko površinsko aktivno snov ločimo na dve frakciji: tako imenovane "velike agregate površinsko aktivne snovi" (LA), sestavljene iz izločenih lamelnih teles in tubularnega mielina, in tudi na frakcijo z nižjo gostoto, imenovano " majhni agregati". površinsko aktivno sredstvo (majhni agregati površinsko aktivne snovi, SA), ki ga predstavljajo vezikularne tvorbe. Medtem ko veliki agregati (LA) vsebujejo SP in imajo dragocene biofizikalne lastnosti v zdravih pljučih, majhni agregati (SA) vsebujejo majhne količine SP in je bilo eksperimentalno dokazano, da kažejo šibko biološko aktivnost in vivo in in vitro .

Podatki iz eksperimentalnega dela Veldhuizen RA et al. kažejo, da se LA presnovno preoblikujejo v SA pod vplivom cikličnih mehanskih učinkov na film površinsko aktivne snovi (tipičen primer je učinek tlaka dihalne mešanice, ki se črpa v pljuča med mehanskim prezračevanjem), pa tudi pod vplivom nekaterih proteaze, zlasti encima, imenovanega konvertaza. Proces pretvorbe LAs As v ozadju nenehne sinteze novih delov površinsko aktivne frakcije LAs omogoča vzdrževanje dokaj stabilnega razmerja LAs/SAs v alveolarnem lumnu zdravih odraslih.

Med patološkimi procesi v pljučih se lahko v dihalnih conah pojavijo drugi encimi (različni od konvertaze), ki so prav tako sposobni sprožiti pretvorbo LAsSA. Najprej je treba v to skupino encimov vključiti nevtrofilno elastazo. Zaradi patološke aktivacije encimskih procesov v lumnu alveolov je možno hitro povečanje deleža biološko pasivnih SA in izčrpanje biološko najbolj dragocene frakcije površinsko aktivne snovi, LA.

funkcija. Kot je navedeno zgoraj, je glavna funkcija površinsko aktivne snovi zmanjšanje sil površinske napetosti na notranji steni alveolov v območju interakcije zrak/tekočina.

Površinska napetost je sila, običajno merjena v dinih, ki deluje v prečni smeri na namišljen segment dolžine 1 cm na površini tekočine. Ta sila je posledica dejstva, da je medmolekularna kohezija znotraj tekočine veliko močnejša kot na meji s plinom. Zato vedno poteka enosmerni proces v smeri največjega zmanjšanja površine tekočine. Dober primer tega pojava je nastajanje milnih mehurčkov. Njihove stene se čim bolj skrčijo in posledično se oblikuje sferična površina, katere površina je minimalna za določeno prostornino. Znotraj takega mehurčka je tlak enak Laplaceovemu zakonu P = 4/r, kjer je vrednost površinske napetosti na meji zrak/tekočina; r je polmer mehurčka. Pri alveolih, obloženih s tekočino, je pri ustvarjanju pritiska vključena samo ena površina in ne dve, kot pri milni mehurček, zato števec te enačbe ne bi smel biti 4, ampak 2. V tem primeru P predstavlja gradient sil, katerih delovanje je usmerjeno v zmanjšanje premera alveolov in na koncu v njihov propad.

V odsotnosti mehanizmov za preprečevanje sil površinske napetosti se bo vrednost P povečala vzporedno z zmanjšanjem polmera alveolov, kar v nekaterih primerih pljučna patologija vodi do atelektaze dihalnih con.

Mehanizem, s katerim površinsko aktivna snov vpliva na površinsko napetost, je naslednji. Nastanek tanke plasti površinsko aktivne snovi na tekočini, ki pokriva zunanjo površino alveolarnega epitelija, določajo heterogeni fizikalne in kemijske lastnosti Molekule DPCP, ki imajo hidrofobne in hidrofilne konce. Molekularne odbojne sile, ki delujejo med njimi, nasprotujejo privlačnim silam med molekulami vode, ki povzročajo površinsko napetost. Njegovo zmanjšanje z zmanjševanjem površine je razloženo z gostejšim sosedstvom molekul DPPC med seboj, zaradi česar postane sila medsebojnega odbijanja med molekulami večja.

Kolaps alveolov lahko spremlja ali se mu pojavi pojav pljučnega edema, ki ga povzroči povečanje hidrostatičnega tlaka, ki deluje pravokotno na alveolarno-kapilarno pregrado, in povečanje poroznosti alveolarno-kapilarne stene.

Surfaktant se začne sintetizirati v človeškem plodu v zadostnih količinah v 27-29 tednih intrauterinega razvoja. Ob rojstvu nedonošenčka več kot zgodnje faze Med nosečnostjo odsotnost površinsko aktivne snovi povzroči močno povečanje sil površinske napetosti v alveolah, kar znatno poveča porabo energije med dihanjem in prispeva k hitri utrujenosti dihalnih mišic. V tem primeru je običajno potrebna mehanska ventilacija, vendar lahko njena uporaba v nekaterih primerih povzroči nadaljnje poslabšanje stanja zaradi poškodbe pljuč zaradi ventilatorja. V tem primeru je uporaba eksogenega površinsko aktivnega sredstva patogenetsko upravičena metoda zdravljenja in lahko poveča učinkovitost mehanske ventilacije, pa tudi stopnjo preživetja nedonošenčkov.

Uporaba eksogenih površinsko aktivnih pripravkov velja za eno najpomembnejših komponent pri zdravljenju sindroma dihalne stiske pri nedonošenčkih. Pri odraslih bolnikih z razvojem ARDS ni toliko značilna pomanjkljivost proizvodnje surfaktanta, temveč njegova poškodba, kar seveda vodi do nestabilnosti geometrije alveolov in nagnjenosti k njihovi atelektazi. Ta pogoj zahteva tudi v večini primerov izvajanje mehanske ventilacije. Vendar pa v nasprotju s situacijo pri nedonošenčkih uporaba eksogenega surfaktanta pri tej skupini bolnikov ni učinkovita v vseh situacijah zaradi bistveno večje kompleksnosti patogenetskih mehanizmov, ki sodelujejo pri razvoju ARDS. Zanimivo je, da je relativna količina surfaktanta v pljučih zdravega odraslega človeka le 5-15 mg/kg telesne teže in je ta vrednost nižja kot pri zdravih novorojenčkih.

V zadnjih letih je pozornost pritegnila vloga površinsko aktivne snovi v protimikrobnem obrambnem sistemu pljuč. SP-A in SP-D spadata v družino kolektinov, ki se lahko vežeta na površino mikrobne stene in s tem olajšata proces opsonizacije in kasnejše fagocitoze patogenov. Eksperimentalno potrditev vloge površinsko aktivne snovi pri protimikrobni zaščiti pljuč je bila pridobljena v študijah na transgenih živalih, ki nimajo SP-A in SP-D v strukturi površinsko aktivne snovi. V izvedenih poskusih so te živali pokazale znatno večjo dovzetnost za bakterijske in virusne okužbe pljuč v primerjavi z običajnimi živalmi.

Pri normalnem delovanju mukociliarnega očistka površinsko aktivno sredstvo pomaga tudi pri odstranjevanju tujih mikrodelcev, ki vstopijo v lumen alveolov z vdihanim zrakom.

Spremembe v sistemu surfaktanta pri poškodbi pljuč

Že v prvem opisu klinike ARDS, ki so ga opravili Ashbaugh DG et al. , se je domnevalo, da ima poškodba površinsko aktivnih snovi pomembno vlogo pri patogenezi razvoja tega sindroma. Pozneje je bila ta hipoteza večkrat potrjena.

Analiza bronhoalveolarne lavažne tekočine (BALF), pridobljene pri bolnikih z ARDS, kot tudi na eksperimentalnih modelih, vedno razkrije prisotnost izrazitih sprememb v sistemu endogenega površinsko aktivnega sredstva. Zlasti je bilo opisano znižanje ravni DPPC, fosfatidilglicerola in površinsko aktivnih beljakovin; ugotovljena je bila sprememba razmerij med različicami agregatov površinsko aktivnih snovi: zmanjšanje funkcionalno aktivne (LA) in povečanje neaktivne (SA) frakcije.

Pri ARDS se spremenijo tudi fiziološke lastnosti surfaktanta: izgubi elastične lastnosti, hitreje se uniči pri cikličnem raztezanju med dihanjem in manj vpliva na sile površinske napetosti v alveolah. Pred kratkim so bili objavljeni podatki, ki kažejo na visoko nagnjenost k razvoju ARDS pri posameznikih s strukturnimi, genetsko pogojenimi spremembami v SP-B [25, 56]. Zanimivo je, da je ta genetska nagnjenost k ARDS pogostejša pri ženskah. Morda ti podatki pojasnjujejo splošno znano dejstvo, da se ARDS razvije le pri relativno majhnem deležu bolnikov, ki imajo enega ali celo kombinacijo več dejavnikov tveganja za nastanek te hude patologije.

Mehanizmi za nastanek okvar v sistemu surfaktanta pri ARDS so povezani tako s kršitvijo sinteze (in / ali izločanja) te spojine znotraj alveocitov tipa II kot s pospeševanjem razgradnje lipidov in beljakovin v alveolarnem tkivu. lumen. Možno je, da je odkrivanje sestavin surfaktanta (zlasti SP) v krvni plazmi nekaterih bolnikov z ARDS povezano s povečano poroznostjo alveolarno-kapilarne pregrade in vstopom teh spojin v sistemski obtok. Ta še vedno premalo raziskan proces "izpiranja" površinsko aktivne snovi iz alveolov v kapilarno posteljo se lahko potencira pod vplivom neracionalnih načinov mehanskega prezračevanja, kar vodi do poškodbe pljuč (mehanska ventilacija zaradi poškodbe pljuč), tj. kot posledica razvoja z ventilatorjem povzročene poškodbe pljuč. Nedavno je bilo predlagano, da se določitev plazemske koncentracije SP-D uporabi kot prognostično merilo pri posameznikih z ALI/ARDS. Opozoriti je treba, da SP, zlasti SP-A, SP-B in SP-D v človeškem telesu proizvajajo samo alveolociti in jih pri zdravih ljudeh zunaj pljuč v fizioloških pogojih ne zaznamo. Njihov videz v krvi se lahko uporablja kot marker poškodbe pljučnega tkiva pri precej raznoliki patologiji spodnjih dihalnih poti.

V eksudativni fazi ARDS, ki se izraža v vstopu znatne količine plazemskih proteinov v lumen alveolov, se pojavijo novi mehanizmi poškodb površinsko aktivnih snovi. V tem primeru obstaja posebna inhibicija s plazemskimi proteini še ohranjenih fragmentov površinsko aktivne snovi (LA) zaradi njihovega kompetitivnega izpodrivanja z vmesnika zrak/tekočina na notranji površini alveolarne stene. Skupaj z drugimi mehanizmi je proces inaktivacije surfaktanta s krvnimi beljakovinami vključen tudi v tromboembolijo vej pljučna arterija. Poroznost alveolarno-kapilarne pregrade, ki se razvije v teh primerih, povzroči "potenje" plazemskih proteinov v lumen alveolov, nevtralizacijo površinsko aktivnega filma in pojav atelektaze. V zvezi s tem so zanimivi podatki Strayerja DS et al. [77], ki je v eksperimentalnem delu razkril zaščitne lastnosti SP-A v zvezi z zaviralnimi učinki krvnega fibrinogena na površinsko aktivno snov.

Eksperimentalne študije, kot je in vivo, torej in vitro kažejo, da lahko uporaba visokih odmerkov eksogenega površinsko aktivnega sredstva med eksudativno fazo ARDS v nekaterih primerih povzroči pozitiven klinični učinek zaradi obratnega procesa v alveolih in obnove fiziološke plasti L A s na stenah alveolov.

2. Terapija akutne pljučne poškodbe z eksogenimi površinsko aktivnimi pripravki
in sindrom dihalne stiske pri odraslih.

V zadnjih dveh desetletjih je bilo objavljenih veliko zelo nasprotujočih si podatkov o učinkovitosti uporabe eksogenega surfaktanta pri bolnikih z APL in ARDS. Večinoma so to opisi posameznih opazovanj ali študij na manjših skupinah bolnikov in eksperimentalnih modelih. Do sedaj je bilo očitno premalo nadzorovanih randomiziranih kliničnih preskušanj učinkovitosti eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri ARDS, ki ustrezajo sodobnim standardom.

V eni od teh nekaj študij so sintetično površinsko aktivno snov "Exosurf" (GlaxoSmithkline, ZDA; 13,5 mg/ml DPPC) bolnikom dajali v obliki aerosola v odmerku 112 mg/kg/dan 5 dni. Študija je bila izvedena na 725 bolnikih z ARDS, povezanimi s sepso. Med uporabo učinka »Exosurf« ni bilo mogoče zaznati statistično značilnega zmanjšanja števila dni, preživetih brez mehanske ventilacije v prvih 28 dneh bolezni, in zmanjšanja umrljivosti. Delež umrlih bolnikov je bil enak v študijski in kontrolni skupini (v vsaki po 41 %).

Drugo študijo z manjšim številom bolnikov so leta 1997 izvedli Gregory TJ et al. [27]. V tem primeru je bila uporabljena modificirana naravna goveja površinsko aktivna snov "Survanta" (25 mg/ml), ki so jo bolnikom vgradili neposredno v dihalne poti. različne sheme: 1) 8 odmerkov po 50 mg/kg; 2) 4 odmerke po 100 mg/kg in 3) 8 odmerkov po 100 mg/kg 28 dni. Druga skupina bolnikov je imela najboljše rezultate, smrtnost v njej je bila 18,8% (za primerjavo, v kontrolni skupini, ki ni prejela eksogenega površinsko aktivnega sredstva, je bila ta številka 43,8%).

Druga dokaj obsežna študija je bila povezana s kliničnim preskušanjem rekombinantnega površinsko aktivnega sredstva "Venticute" (Byk Pharmaceuticals, Nemčija). Preliminarno testiranje zdravila na majhni skupini bolnikov z ARDS je pokazalo precej spodbudne rezultate. V zvezi s tem je bila leta 2001 izvedena razširjena faza kliničnih preskušanj "Venticute". Študijo so vzporedno izvajali v ZDA, Evropi in Južni Afriki. Odmerek zdravila je bil 200 mg/kg glede na fosfolipide. V poročilih vseh držav, ki so sodelovale v mednarodnem poskusu, so zaradi uporabe "Venticute" opazili statistično značilno izboljšanje oksigenacije, vendar pomembne spremembe v stopnji umrljivosti in dolžini bivanja bolnikov na mehanskem prezračevanju niso mogle pridobiti. Z naknadno splošno analizo vsega zbranega materiala, pridobljenega med zdravljenjem in opazovanjem 448 bolnikov, pa je bilo ugotovljeno, da bolniki s sekundarno različico ARDS, tj. ki je nastala v ozadju predhodne bakterijske ali kemične poškodbe pljuč (pljučnica, aspiracija), je po zdravljenju z zdravilom "Venticute" statistično značilno zmanjšala smrtnost. Obenem je ta dokaj obsežna in dobro nadzorovana študija pokazala klinično sprejemljivost terapije z eksogenimi površinsko aktivnimi snovmi, kot tudi odsotnost resnih zapletov med uporabo zdravila Venticute pri bolnikih z ARDS. Slednja okoliščina je potrdila podatke o varnosti eksogenega površinsko aktivnega sredstva za bolnike z ARDS, predhodno pridobljene v drugih študijah.

Predvidevamo lahko, da so bili rezultati dela videti nekoliko obeshrabrujoči za proizvajalce Venticute in organizatorje mednarodne študije. Vendar pa pomanjkanja prepričljivega zmanjšanja umrljivosti in dolžine bivanja bolnikov na mehanskem prezračevanju ne smemo nedvoumno razlagati kot manifestacijo popolne neučinkovitosti pripravkov eksogenih površinsko aktivnih snovi. Namesto tega ti rezultati kažejo na potrebo po bolj poglobljeni študiji vseh zapleteni mehanizmi, vpletenih v patogenezo ARDS, kot tudi nezadostno upoštevanje različnih zunanjih in notranji dejavniki vpliva na učinkovitost terapije s površinsko aktivnimi snovmi. To pomeni, da je potreben bolj racionalen in individualen pristop k uporabi zdravil v tej skupini.

Razumevanje potrebe po optimizaciji uporabe komercialnih površinsko aktivnih pripravkov za ARDS je seveda privedlo do iskanja okoliščin, ki povečajo ali zmanjšajo učinkovitost te vrste terapije. Trenutno so med temi različnimi dejavniki najpomembnejši:

1. Patogenetska različica in resnost ARDS;
2. Kakovostna in kvantitativna sestava sestavin eksogenega površinsko aktivnega pripravka;
3. Količina, pogostost in način dajanja zdravila; način mehanske ventilacije v času dajanja površinsko aktivnega sredstva in v neposrednem zatem obdobju;
4. Izbira optimalnega časa za začetek in dokončanje nadomestnega zdravljenja.

Patogenetske značilnosti razvoja ARDS

Skupni koncept "ARDS" trenutno vključuje podobne klinične manifestacije, ki se pojavljajo pri boleznih in patoloških stanjih, ki so v etiopatogenezi zelo heterogeni. Tukaj je le bežen in še zdaleč nepopoln seznam razlogov, ki lahko vodijo do pojava ARDS:

1. Difuzne pljučne okužbe (virusne, bakterijske, mikotične, pnevmocistične).
2. Aspiracija želodčne vsebine pri Mendelssohnovem sindromu, voda pri utopitvi.
3. Vdihavanje toksinov in dražilnih snovi (klor, NO 2, nekatere vrste dima, ozon, visoke koncentracije O 2).
4. Pljučni edem, ki ga povzroča prevelik odmerek zdravil (heroin, metadon, morfin, dekstropropoksifen).
5. Stranski učinek nekaterih nenarkotičnih zdravil zdravila(nitrofurantoin).
6. Imunološki odziv na različne antigene (Goodpasturejev sindrom, sistemski eritematozni lupus).
7. Vsaka poškodba, vključno z opeklinami, ki jo spremlja hipotenzija.
8. Sistemske reakcije telesa na zunajpljučne procese (septikemija, ki jo povzroča gram-negativna mikroflora; hemoragični pankreatitis, embolija amnijske tekočine, maščobna embolija).
9. Postkardiopulmonalni obvod ("črpalna pljuča", "postperfuzijska pljuča") itd.

Pelosi P. et al. v nedavno objavljenem pregledu, pa tudi v svojem prejšnjem delu, poudarja priporočljivo razlikovati med vsaj dvema različicama ARDS: 1) ki je posledica neposredne poškodbe pljuč (pljučni ARDS, ARDSp) in 2) predstavlja sekundarni proces kot posledica hudega zunajpljučnega patološkega stanja (ekstrapulmonalni ARDS, ARDSexp). Omenjeni pregled utemeljuje upravičenost tega pristopa na primeru objektivno obstoječih razlik glede patofiziologije razvoja teh dveh oblik ARDS, poti biokemične in imunske aktivacije. patološki procesi v pljučih; Ugotovljene so bile razlike v morfoloških, histoloških in radioloških podatkih, pridobljenih v teh podskupinah bolnikov, in priporočljivo je razlikovati pristope k izbiri načinov mehanskega prezračevanja, ki ščitijo pljuča, in individualizirati zdravljenje z zdravili.

Podoben pristop k prepoznavanju dveh različic ARDS vsebuje tudi delo korejskih raziskovalcev. Ugotovili so na primer, da se je indikator PaO 2 /FIO 2 med mehansko ventilacijo v ležečem položaju pri bolnikih z ARDSexp izboljšal za 63 % v 30 minutah, medtem ko se je pri bolnikih z ARDSp ta kazalnik povečal le za 23 % in to v 2 urah.

Ob upoštevanju izjemne raznolikosti vzrokov ARDS in variabilnosti odziva različnih podskupin bolnikov na zdravljenje (tudi na položaj bolnikovega trupa med mehansko ventilacijo) je težko pričakovati enotne rezultate z enotnim, nediferenciranim pristopom k dajanje eksogenega površinsko aktivnega sredstva. To lahko potrdi poročilo Seegerja W. et al. o znatno nižji umrljivosti pri uporabi eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri bolnikih s primarno pljučno obliko ARDS (ARDSp).

Treba je opozoriti, da se je želja po identifikaciji patofizioloških različic ARDS pojavila relativno nedavno in je ne podpirajo vsi strokovnjaki, ki delajo na tem področju. Zelo kritičen odnos do tega pristopa je predstavljen v delu Callister M.E. in Evans T.W. ki menijo, da je dodelitev različne oblike ARDS zahteva bolj uravnotežen pristop in bi moral med drugim temeljiti na razlikah v stopnjah umrljivosti v podskupinah bolnikov.

Značilnosti kvalitativne sestave eksogenega površinsko aktivnega sredstva

Značilnosti nekaterih komercialnih pripravkov površinsko aktivnih snovi, ki se trenutno proizvajajo, so predstavljene v tabeli 1. Povzetek objavljenih podatkov o uporabi različnih različic eksogenih površinsko aktivnih snovi za ARDS nam omogoča naslednje zaključke: terapevtski učinek imajo dozirne oblike, ki vsebujejo beljakovine, in v tej skupini zdravil - tiste, ki so izdelane na osnovi BALF. Na primer, uporaba zdravila "bLES" (Kanada), katerega izhodiščna surovina je BALF goveda, je v poskusnem modelu povzročila pomembnejše izboljšanje izmenjave plinov v primerjavi z zdravilom "Survanta" (ZDA), narejeno iz govejega pljučnega tkiva živine Treba je opozoriti, da se ti dve zdravili bistveno razlikujeta v vsebnosti lipidov (glej tabelo 1). Ta okoliščina očitno lahko vpliva tudi na učinkovitost njihove uporabe.

Poleg razlik v vsebnosti lipidov lahko koncentracija SP, zlasti SP-B in SP-C, določa terapevtsko učinkovitost eksogenega površinsko aktivnega sredstva. Relativno nedavno so poskusi na živalih pokazali precej primerljivo terapevtsko učinkovitost za ARDS eksogenega površinsko aktivnega sredstva "Venticute" (Nemčija), ki vsebuje rekombinantni SP-C v kombinaciji z DPPC in drugimi lipidi, in "bLES", ki temelji na ekstraktu lipidov iz naravnega površinsko aktivnega sredstva. goveda .

Možno je, da sintetične biološko aktivne sestavine nadomestkov površinsko aktivnih snovi izginejo iz lumna alveolov prej kot njihovi naravni primerki. V delu Beresforda M.W. in Shaw N.J. Pokazalo se je, da je bila raven SP - B v BALF, opravljena naslednji dan po dajanju dveh različnih oblik eksogenega površinsko aktivnega sredstva, bistveno nižja v skupini, kjer je bilo zdravilo uporabljeno iz sintetičnih surovin, v primerjavi s skupino, ki je prejela eksogeno površinsko aktivno sredstvo iz naravnih surovin.

Hkrati je treba pri uporabi eksogenih pripravkov površinsko aktivnih snovi, izdelanih na osnovi bioloških surovin, upoštevati teoretično možnost prenosa patogenih mikroorganizmov, kar je pri uporabi sintetičnih nadomestkov površinsko aktivnih snovi praktično izključeno. Očitno je verjetnost okužbe z eksogenimi površinsko aktivnimi pripravki zelo majhna, opisov takšnih primerov v dostopni literaturi ni. Glavna tehnološka težava pri pridobivanju eksogenih površinsko aktivnih pripravkov živalskega izvora je določeno pomanjkanje surovin, vendar pojav sintetičnih analogov z dobrimi terapevtskimi lastnostmi omogoča premagovanje te ovire.

Metode dajanja surfaktanta in njegovo odmerjanje

Različne metode uporabe surfaktanta imajo skupen cilj - dostaviti ustrezen odmerek zdravila v alveole brez sočasne pomembne depresije dihalne funkcije pljuč in poslabšanja splošnega stanja bolnika. Trenutno v klinična praksa in v eksperimentalnih modelih se uporabljajo naslednje glavne metode dajanja površinsko aktivnih snovi:

1. Namestitev tekoče oblike zdravila z bolusom ali kapljanjem skozi endotrahealni tubus;
2. Dajanje zdravila skozi bronhoskop. V tem primeru se dajanje površinsko aktivne snovi lahko kombinira s segmentno bronhoalveolarno lavažo, pri kateri se aplicirano zdravilo uporablja kot lavažna tekočina ali pa se daje v relativno velikih količinah takoj po običajni lavaži;
3. Aerosolna uporaba površinsko aktivne snovi.

Vsaka od predstavljenih metod ima svoje prednosti in slabosti, vendar pa je počasno (kapalno) dajanje zdravila skozi kateter, nameščen v endotrahealnem tubusu, po mnenju enega vodilnih strokovnjakov na tem področju Lewisa JF metoda izbire. za bolnike z dokaj hudimi različicami ARDS. To priporočilo je upravičeno zaradi enostavne uporabe te metode in zmožnosti vnosa znatnih količin površinsko aktivne snovi v relativno kratkem času. Kot alternativa kapljanju surfaktanta pri bolnikih z zmerno izražene oblike ALI in ARDS se lahko priporočita za predpisovanje aerosolnih oblik zdravila . Pred kratkim je bila na Japonskem izvedena eksperimentalna študija, da bi ocenili možnost podaljšanja učinka aerosola eksogenega površinsko aktivnega sredstva z naknadnim (po 15 minutah) dajanjem aerosola dekstrana. Z uporabo eksperimentalnega modela ARDS so avtorji dela lahko pokazali, da je inhalirani dekstran v lumnu alveolov sposoben preprečiti inhibicijo eksogenega površinsko aktivnega sredstva s plazemskimi proteini in povzroči znatno podaljšanje njegovega kliničnega učinka.

Trenutno se preiskujeta terapevtska in stroškovna učinkovitost različnih komercialnih oblik površinsko aktivnih snovi.

Vpliv stalne mehanske ventilacije.Številni eksperimentalni in klinične raziskave izvedeni v zadnjem desetletju kažejo na precej zapleteno interakcijo med različnimi načini mehanske ventilacije in eksogenim pljučnim surfaktantom. Pomemben del eksperimentalnega dela kaže, da dajanje eksogenega površinsko aktivnega sredstva v ozadju "zaščitne" strategije prezračevanja vodi ne le do opaznejšega izboljšanja funkcije izmenjave plinov v poškodovanih pljučih, ampak ga spremljajo tudi izrazite spremembe v presnovi pljuč. in indikatorji pljučne mehanike. Na primer, v eksperimentalnem modelu ARDS je bilo ugotovljeno, da lahko med presociklično ventilacijo z visokim najvišjim inspiracijskim tlakom (PIP) dajanje eksogenega površinsko aktivnega sredstva "bLES" (100 mg/kg) znatno poveča raven TNF-a in IL-d v perfuzatu, ki teče iz pljuč; vendar ta učinek ni bil povezan z aktivacijo alveolarnih makrofagov, temveč je bil določen z odpiranjem predhodno atelektatiziranih alveolov in hiperekstenzijo alveocitov. Če komentiramo to sporočilo, lahko sklepamo, da avtorji opisujejo precej znano atelektotravmo pljuč. Kljub povečanju koncentracije protivnetnih citokinov pa so med uporabo bLES opazili izboljšanje pljučne kompliance in povečanje dihalnega volumna.

Zanimivo je, da je uporaba zdravila "Alveofact" (zdravilo blizu "Survanta") v odmerku 60 mg / kg pri dveletni deklici z ARDS v ozadju nalezljive ekstrapulmonalna patologija, je imel nasprotni učinek na koncentracijo citokinov: arteriovenska razlika v TNF-a in IL-d pri otroku se je zmanjšala zaradi arterijske komponente. Avtorji opazovanja so ta učinek povezali z zaviralnim učinkom eksogenega površinsko aktivnega sredstva na aktivacijo polimorfonuklearnih nevtrofilcev v žilni plasti pljuč. Podatki, predstavljeni v tem delu, se dobro ujemajo s priporočili Vazquez de Anda GF et al. o uporabi eksogenega površinsko aktivnega sredstva za zdravljenje z ventilatorjem povezane poškodbe pljuč, da bi zmanjšali koncentracijo vnetnih citokinov.

Na žalost so dela, posvečena preučevanju vpliva nekaterih načinov mehanskega prezračevanja na strukturo, metabolizem in klinično učinkovitost eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri ARDS, fragmentarna in zelo maloštevilna. Na primer, ugotovljeno je bilo, da lahko začetek mehanske ventilacije pri bolnikih z ARDS povzroči spremembo razmerja SP v BALF. Že po enem dnevu mehanske ventilacije se raven SP-A opazno poveča, do konca drugega dne ventilacije pa koncentracija te spojine postane bistveno višja od začetne ravni. Podobni rezultati glede sprememb v ravni SP - A pri zgodnje faze RDSV so podani v delu Zhu BL et al. Zanimivo je, da ko je bil ARDS kombiniran s pljučno okužbo, teh premikov v koncentraciji SP-A niso opazili.

Očitno, po analogiji z endogeno površinsko aktivno snovjo, med "škodljivimi" načini mehanskega prezračevanja večina eksogene površinsko aktivne snovi hitro izgubi svoje lastnosti zaradi pretvorbe LAsSas ali zaradi drugih mehanizmov. Hkrati lahko "zaščitne" metode mehanske ventilacije prispevajo k daljšemu ohranjanju zdravila v lumnu alveolov in ponovni vzpostavitvi fiziološkega ravnovesja Las/SAs.

Časovni razpored uvedbe zdravljenja z eksogenim surfaktantom pri bolnikih z ARDS

Do zdaj je postalo povsem očitno, da je v primerih, ko je ARDS sestavni del hude večorganske patologije, predpisovanje zdravil iz te skupine neučinkovito.

Na žalost v razpoložljivi literaturi ni podatkov o smiselnosti profilaktične uporabe eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj ARDS. Eksperimentalni in klinični podatki o izbiri optimalnega časa za začetek zdravljenja z eksogenim surfaktantom so redki in se nanašajo na priporočila za čimprejšnjo uporabo zdravil že v začetnih fazah razvoja ARDS. Izkazalo se je tudi, da je v kasnejših fazah razvoja ARDS pri predpisovanju eksogenega površinsko aktivnega sredstva bolj priporočljivo uporabiti bronhoskopsko pot dajanja zdravila, ki ji sledi bronhoalveolarna lavaža.

3. Obetavne smeri proučevanja terapevtske vloge
pripravki eksogenih površinsko aktivnih snovi za pljučno patologijo.

Kljub razmeroma skromnim rezultatom, pridobljenim med randomiziranimi študijami o uporabi eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri bolnikih z ARDS, ostajajo zdravila v tej skupini še vedno zelo obetavna za klinična uporaba. Zdi se, da bo povečanje terapevtske učinkovitosti že ustvarjenih površinsko aktivnih pripravkov posledica individualizacije odmerka in optimizacije časa začetka terapije.

Verjetno si bo v prihodnosti izvedljivost profilaktične uporabe zdravil iz te skupine pri posameznikih z visokim tveganjem za razvoj ARDS zaslužila podrobnejšo študijo.

Z izrazitimi protimikrobnimi in imunomodulatornimi lastnostmi so pripravki eksogenih površinsko aktivnih snovi lahko zelo učinkoviti pri zdravljenju in preprečevanju številnih oblik nalezljive pljučne patologije, vključno z enim najpogostejših zapletov dolgotrajno mehansko prezračevanje– z ventilatorjem povezana pljučnica (VAP). Kot dokaz veljavnosti te domneve lahko navedemo nedavno poročilo Nakosa G. et al. o identifikaciji hudih motenj v sistemu endogenih površinsko aktivnih snovi pri VAP, mehanizmi nastanka ter klinične in laboratorijske manifestacije teh okvar pa so se izkazali za zelo podobne ARDS (pojav velikega števila nevtrofilcev v alveolarni coni z naknadnim uničenjem površinsko aktivnega filma zaradi nevtrofilne elastaze; izpodrivanje pljučnega surfaktanta s plazemskimi proteini; zmanjšanje deleža biološko aktivne frakcije LA itd.). Pomembno je, da lahko strukturne in funkcionalne motnje endogenega surfaktanta v VAP trajajo precej dolgo, tudi po izginotju znakov pljučne patologije. Že prve izkušnje z uporabo aerosola eksogenega površinsko aktivnega sredstva Exosurf za VAP so pokazale, da se je po 4 dneh zdravljenja pri bolnikih število nevtrofilcev v BALF bistveno zmanjšalo. Seveda so, tako kot v primeru ARDS, potrebne dodatne raziskave za testiranje učinkovitosti površinsko aktivnih pripravkov pri VAP, pa tudi razvoj shem za njihovo diferencirano uporabo v različnih fazah bolezni.

Pozornost si zasluži kombinirana uporaba eksogenega površinsko aktivnega sredstva in drugih zdravil, zlasti antibiotikov, pri zdravljenju pljučnice. Doslej omejeni podatki kažejo, da ta kombinacija pri bolnikih s pljučnico, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, zmanjša tveganje za nekatere stranski učinki pri dajanju antibiotikov skozi dihala. Poleg tega ta kombinacija omogoča učinkovitejšo "dostavo" antibakterijskih zdravil v zrušene alveole v območju aktivnega vnetnega procesa. Očitno je ta učinek dosežen z olajšanjem procesov rekrutacije atelektatskih alveolov pod vplivom eksogenega površinsko aktivnega sredstva in posledično vključitvijo predhodno kolapsiranih območij pljuč v dihalni cikel.

Dolgotrajno mehansko prezračevanje povzroči poškodbe površinsko aktivne snovi tudi v odsotnosti klinično pomembne patologije pljuč. Po Tsangarisu I. et al. pri osebah, ki potrebujejo mehansko prezračevanje zaradi razlogov, ki niso povezani s patologijo pljuč, so po 2 tednih od začetka prezračevanja opazili izrazito zmanjšanje LA in pojavili so se drugi znaki poškodbe površinsko aktivnih snovi (primerjava je bila opravljena z rezultati analize BALF, dobljene prvi dan mehanske ventilacije). Te podatke je treba upoštevati z vidika izvedljivosti profilaktične uporabe eksogenih površinsko aktivnih pripravkov pri osebah, ki potrebujejo dolgotrajno mehansko ventilacijo. To je lahko eden od pristopov k zmanjšanju tveganja za pozen pojav VAP.

Če povzamemo, je treba povedati, da kljub precej dolgi dobi industrijske proizvodnje terapevtski potencial pripravkov eksogenih površinsko aktivnih snovi še ni v celoti izkoriščen. Lahko se predvideva, da se bo glede na visoko ranljivost endogenega površinsko aktivnega sredstva tako med primarnimi procesi v pljučih kot med sekundarno poškodbo v ozadju vodilne patologije drugih organov zanimanje za to metodo zdravljenja seveda povečalo. Pomembna okoliščina je visoka razširjenost (in s tem družbeni pomen) sindroma APL, pri katerem terapevtska uporaba eksogenega površinsko aktivnega sredstva še vedno velja za eno najbolj obetavnih področij. Po zadnjih podatkih v ZDA je incidenca APL 64,2 primera na 100 tisoč prebivalcev (kar se, mimogrede, ne razlikuje od podatkov za države v razvoju), stopnja umrljivosti pa 40%.

Povečanje učinkovitosti zdravljenja s površinsko aktivnimi pripravki bo omogočilo nadaljnje pridobivanje znanja o njegovi biološki vlogi in izboljšanje pristopov k klinični uporabi.

Tabela 1

Imena, sestava in proizvajalci nekaterih komercialnih oblik površinsko aktivnih snovi, odobrenih za uporabo pri zdravljenju ARDS (citirano z dodatki iz Lewis JF, 2003).

* bLES – “Površinsko aktivna snov iz ekstrakta govejih lipidov”

** CLSE - “Izvleček surfaktanta iz telečjih pljuč”

** * ALEC – »Umetna spojina za širjenje pljuč«

Slika 1.

Mikrofotografije alveolocitov tipa II in različic intraalveolarnega površinsko aktivnega sredstva pri podganah v zdravih pljučih (a, b) in z eksperimentalnim pljučnim edemom (c-f).

a) Normalna ultrastruktura alveolocita tipa II. Označeno: intracelularna površinsko aktivna snov, shranjena v lamelnih telesih (lb), intracelularni mielin (tm). Lestvica v spodnjem desnem kotu = 2 µm.

b) Tubularni mielin (tm) je v tesnem stiku s celično membrano, ki meji na bazalno membrano (puščice) in alveolarni lumen. lbl – lamelna telesa. Merilo = 0,5 µm.

c) Fokalni intraalveolarni edem. Otekanje alveolocitov tipa I (pI). Alveolocit tipa II z rahlim mitohondrijskim nabrekanjem in lamelarnimi telesi normalne velikosti (lb). Različne oblike surfaktanta v lumnu alveolov (v edematozni tekočini): podobna lamelarna telesa, večlamelarna, unilamelarna. Merilo = 2 µm.

d) Alveolarna stena z delno oteklino (debela puščica) in fragmentacijo (tanka puščica) alveolocita tipa I. Lumen alveolov je napolnjen z edematozno tekočino (edem). Večlamelarne in unilamelarne oblike površinsko aktivnih snovi. Merilo = 2 µm.

e) Tubularni mielin v lumnu alveolov (v edematozni tekočini), znaki njegovega razpada. pI = otekanje alveolocitov tipa I. Merilo = 0,5 µm.

f) Razpad tubularnega mielona v istem modelu, vendar v predelih pljuč brez zunanjih znakov edema: pI = nabrekanje alveolocita tipa I; en = endotelij kapilar; er = rdeče krvne celice. Merilo = 0,5 µm.

Bibliografija.

1. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann HP, Raventos AA, Lemaire F, Long W, Zaccardelli DS, Pattishall EN. Aerosolizirana površinsko aktivna snov pri odraslih s sindromom akutne dihalne stiske, ki jo povzroča sepsa. Exosurf Študijska skupina za sindrom akutne dihalne stiske sepse. N Engl J Med. 30. maj 1996; 334(22):1417-21.
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Akutna dihalna stiska pri odraslih. Lanceta. 1967, 12. avgusta; 2 (7511): 319-23.
3. Balamugesh T, Kaur S, Majumdar S, Behera D. Ravni površinsko aktivnega proteina-A pri bolnikih s sindromom akutne dihalne stiske. Indijski J Med Res. 2003 Mar;117:129-33.
4. Baughman RP, Henderson RF, Whitsett J, Gunther KL, Keeton DA, Waide JJ, Zaccardelli DS, Pattishall EN, Rashkin MC. Zamenjava surfaktanta za pljučnico, povezano z ventilatorjem: predhodno poročilo. dihanje. 2002;69(1):57-62.
5. Beresford MW, Shaw NJ. Koncentracije površinsko aktivnih proteinov bronhoalveolarnega izpiranja a, B in d pri nedonošenčkih, ventiliranih zaradi sindroma dihalne stiske, ki prejemajo naravne in sintetične površinsko aktivne snovi. Pediatric Res. 2003, april; 53 (4): 663-70.
6. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR, Morris A, Spragg R. Poročilo ameriško-evropske soglasne konference o sindromu akutne dihalne stiske: definicije, mehanizmi, relevantni rezultati , in usklajevanje kliničnega preskušanja. Odbor za soglasje. J Crit Care. 1994 Mar;9(1):72-81.
7. Bhatia M, Moochhala S. Vloga vnetnih mediatorjev v patofiziologiji sindroma akutne respiratorne stiske. J Pathol. 2004, februar; 202 (2): 145-56.
8. Brackenbury AM, Malloy JL, McCaig LA, Yao LJ, Veldhuizen RA, Lewis JF. Vrednotenje alveolarnih površinsko aktivnih agregatov in vitro in in vivo. Eur Respir J 2002 Jan;19(1):41-6.
9. Callister ME, Evans TW. Sindrom pljučne in zunajpljučne akutne dihalne stiske: različne bolezni ali le uporaben koncept? Curr Opin Crit Care. 2002, februar; 8 (1): 21-5.
10. Cheng IW, Ware LB, Greene KE, Nuckton TJ, Eisner MD, Matthay MA. Prognostična vrednost površinsko aktivnih proteinov A in D pri bolnikih z akutno poškodbo pljuč. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):20-7.
11. Clark H, Reid K. Potencial terapije z rekombinantnim površinsko aktivnim proteinom D za zmanjšanje vnetja pri neonatalni kronični pljučni bolezni, cistični fibrozi in emfizemu. Arch Dis Child. 2003 Nov;88(11):981-4.
12. Clark H, Reid KB. Strukturne zahteve za delovanje SP-D in vitro in in vivo: terapevtski potencial rekombinantnega SP-D. Imunobiologija. 2002 Sep; 205 (4-5): 619-31.
13. Clements JA. Površinska napetost pljučnih izvlečkov. Proc Soc Exp Biol Med. 1957 maj; 95 (1): 170-2.
14. Crouch E, Wright JR. Površinsko aktivna proteina a in d ter obramba pljučnega gostitelja. Annu Rev Physiol. 2001;63:521-54.
15. Cui XG, Tashiro K, Matsumoto H, Tsubokawa Y, Kobayashi T. Aerosolizirana površinsko aktivna snov in dekstran za eksperimentalno stisko akutnega respiratornega sindroma, ki jo povzroča kislo mleko pri podganah. Acta Anaesthesiol Scand. 2003, avgust;47(7):853-60.
16. Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, Doyle IR. Endotoksin povzroči odpoved dihanja in poveča kroženje površinsko aktivne snovi in ​​dihanje neodvisno od alveolokapilarne poškodbe pri podganah. Am J Respir Crit Care Med. 2002, 1. junij; 165 (11): 1516-25.
17. De Sanctis GT, Tomkiewicz RP, Rubin BK, Schurch S, King M. Eksogeni surfaktant poveča mukociliarni očistek pri anesteziranem psu. Eur Respir J 1994 Sep;7(9):1616-21.
18. Dechert RE. Patofiziologija sindroma akutne dihalne stiske. Respir Care Clin N Am. 2003 Sep;9(3):283-96, vii-viii.
19. Doyle IR, Bersten AD, Nicholas TE. Površinsko aktivna proteina-A in -B sta povišana v plazmi bolnikov z akutno respiratorno odpovedjo. Am J Respir Crit Care Med. 1997 oktober; 156 (4 Pt 1): 1217-29.
20. Eisner MD, Parsons P, Matthay MA, Ware L, Greene K; Mreža sindroma akutne dihalne stiske. Raven beljakovin v plazmi in klinični izidi pri bolnikih z akutno poškodbo pljuč. prsni koš. 2003 Nov;58(11):983-8.
21. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Sindrom akutne dihalne stiske, ki ga povzroča pljučna in zunajpljučna bolezen. Različni sindromi? Am J Respir Crit Care Med. 1998 julij; 158 (1): 3-11.
22. Giuntini C. Ventilacijski/perfuzijski pregled in mrtvi prostor pri pljučni emboliji: ali sta uporabna za diagnozo? Q J Nucl Med. 2001 december;45(4):281-6.
23. Gommers D, Eijking EP, So KL, van't Veen A, Lachmann B. Bronhoalveolarna lavaža z razredčeno suspenzijo površinsko aktivne snovi pred vkapanjem površinsko aktivne snovi izboljša učinkovitost terapije s površinsko aktivno snovjo pri eksperimentalnem sindromu akutne dihalne stiske (ARDS). Intensive Care Med. 1998 Maj; 24 (5): 494-500.
24. Gong MN, Wei Z, Xu LL, Miller DP, Thompson BT, Christiani DC. Polimorfizem v genu za surfaktant protein-B, spol in tveganje neposredne pljučne poškodbe in ARDS. Prsni koš. 2004 Jan;125(1):203-11.
25. Goss CH, Brower RG, Hudson LD, Rubenfeld GD; Mreža ARDS. Incidenca akutne poškodbe pljuč v Združenih državah. Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1607-11.
26. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE, Hyers TM, Longmore WJ, Moxley MA, Cai GZ, Hite RD, Smith RM, Hudson LD, Crim C, Newton P, Mitchell BR, Gold AJ. Terapija z govejim surfaktantom za bolnike s sindromom akutne dihalne stiske. Am J Respir Crit Care Med. 1997, april; 155 (4): 1309-15.
27. Groeneveld AB. Vaskularna farmakologija akutne pljučne poškodbe in sindroma akutne dihalne stiske. Vascul Pharmacol. 2002 Nov;39(4-5):247-56.
28. Gunther A, Ruppert C, Schmidt R, Markart P, Grimminger F, Walmrath D, Seeger W. Sprememba in zamenjava surfaktanta pri sindromu akutne dihalne stiske. Respir Res. 2001; 2 (6): 353-64.
29. Gunther A, Schmidt R, Harodt J, Schmehl T, Walmrath D, Ruppert C, Grimminger F, Seeger W. Bronhoskopsko dajanje govejega naravnega površinsko aktivnega sredstva pri ARDS in septičnem šoku: vpliv na biofizične in biokemične lastnosti površinsko aktivnega sredstva. Eur Respir J 2002 maj;19(5):797-804.
30. Hafner D, Germann PG, Hauschke D. Učinki površinsko aktivne snovi rSP-C na oksigenacijo in histologijo v modelu akutne poškodbe pljuč pri izpiranju pljuč pri podganah. Am J Respir Crit Care Med. 1998 julij;158(1):270-8.
31. Haitsma JJ, Lachmann RA, Lachmann B. Zaščitno prezračevanje pljuč pri ARDS: vloga mediatorjev, PEEP in surfaktanta. Monaldi Arch skrinja Dis. 2003, april-junij; 59 (2): 108-18.
32. Haitsma JJ, Lachmann U, Lachmann B. Eksogena površinsko aktivna snov kot sredstvo za dostavo zdravil. Adv Drug Deliv Rev. 2001, 25. aprila; 47 (2-3): 197-207.
33. Haitsma JJ, Papadakos PJ, Lachmann B. Terapija s površinsko aktivnimi snovmi za akutno poškodbo pljuč/sindrom akutne dihalne stiske. Curr Opin Crit Care. 2004 10 (feb): 18-22
34. Hartog A, Gommers D, Haitsma JJ, Lachmann B. Izboljšanje pljučne mehanike z eksogenim površinsko aktivnim sredstvom: učinek predhodne uporabe visokega pozitivnega tlaka ob koncu izdiha. British Journal of Anaesthesia, 2000, Vol. 85, št. 5 752-756
35. Haslam PL, Hughes DA, MacNaughton PD, Baker CS, Evans TW. Nadomestno zdravljenje s surfaktantom v pozni fazi sindroma dihalne stiske pri odraslih. Lanceta. 1994 23. april;343(8904):1009-11.
36. Ito Y, Goffin J, Veldhuizen R, Joseph M, Bjarneson D, McCaig L, Yao LJ, Marcou J, Lewis J. Čas dajanja eksogenega površinsko aktivnega sredstva v zajčjem modelu akutne poškodbe pljuč. J Appl Physiol. 1996 Apr;80(4):1357-64.
37. Ito Y, Manwell SE, Kerr CL, Veldhuizen RA, Yao LJ, Bjarneson D, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. Učinki ventilacijskih strategij na učinkovitost terapije z eksogenimi površinsko aktivnimi snovmi pri zajčjem modelu akutne poškodbe pljuč. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Jan;157(1):149-55.
38. Ito Y, Veldhuizen RA, Yao LJ, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. Strategije prezračevanja vplivajo na pretvorbo agregatov surfaktanta pri akutni poškodbi pljuč. Am J Respir Crit Care Med. 1997, februar; 155 (2): 493-9.
39. Jeffery P.K. Izvor izločkov v spodnjih dihalnih poteh. Eur J Respir Dis Suppl. 1987; 153: 34-42.
40. Kerr CL, Ito Y, Manwell S, Veldhuizen R, Yao L-J, McCaig L, Lewis JF. Učinki porazdelitve površinsko aktivne snovi in ​​strategij prezračevanja na učinkovitost eksogene površinsko aktivne snovi. J Appl Physiol. 1998, 85 (2): 676-684.
41. Kerr CL, Veldhuizen R, Lewis JF. Učinki visokofrekvenčnega nihanja na endogeno površinsko aktivno snov v modelu akutne poškodbe pljuč. Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2001 164 (2), julij: 237-242
42. Kobayashi T, Nitta K, Ganzuka M, Inui S, Grossmann G, Robertson B. Inaktivacija eksogenega površinsko aktivnega sredstva s tekočino pljučnega edema. Pediatric Res. 1991 Apr;29(4 Pt 1):353-6.
43. Krause MF, Hoehn T. Čas dajanja površinsko aktivne snovi določa njegov fiziološki odziv v zajčjem modelu izpiranja dihalnih poti. Biol Neonate. 2000 Mar;77(3):196-202.
44. Lekka ME, Liokatis S, Nathanail C, Galani V, Nakos G. Vpliv dajanja intravenske maščobne emulzije pri akutni poškodbi pljuč. Am J Respir Crit Care Med. 2004, marec 1; 169 (5): 638-44.
45. LeVine AM, Kurak KE, Bruno MD, Stark JM, Whitsett JA, Korfhagen TR. Miši s pomanjkanjem površinsko aktivnega proteina A so dovzetne za okužbo s Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998 oktober;19(4):700-8.
46. LeVine AM, Whitsett JA, Gwozdz JA, Richardson TR, Fisher JH, Burhans MS, Korfhagen TR. Različni učinki pomanjkanja površinsko aktivnega proteina A ali D med bakterijsko okužbo pljuč. J Immunol. 1. oktober 2000; 165 (7): 3934-40.
47. LeVine AM, Whitsett JA, Hartshorn KL, Crouch EC, Korfhagen TR. Surfaktant protein D poveča očistek virusa influence A iz pljuč in vivo. J Immunol. 15. november 2001; 167 (10): 5868-73.
48. Lewis JF, Brackenbury A. Vloga eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri akutni poškodbi pljuč. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S324-8.
49. Lewis JF, Goffin J, Yue P, McCaig LA, Bjarneson D, Veldhuizen R. Vrednotenje metod dostave za dva pripravka eksogenih površinsko aktivnih snovi v živalskem modelu akutne poškodbe pljuč. J. Appl. Physiol . 1996 80: 1156-1164
50. Lewis JF, Jobe AH. Surfaktant in sindrom dihalne stiske pri odraslih. Am Rev Respir Dis. 1993 Jan;147(1):218-33.
51. Lewis JF, McCaig L. Aerosolizirano v primerjavi z vkapanim eksogenim površinsko aktivnim sredstvom pri neenakomernem vzorcu poškodbe pljuč. Am Rev Respir Dis. 1993 Nov;148(5):1187-93.
52. Lewis JF, Veldhuizen R. Vloga eksogenega površinsko aktivnega sredstva pri zdravljenju akutne poškodbe pljuč. Annual Review of Physiology. 2003, 65 (marec): 613-642
53. Lewis JF, Novick RJ, Veldhuizen RAW. Surfaktant pri poškodbah pljuč in presaditvi pljuč. Springer-Verlag, New York. 1997, str:1–181.
54. Lim CM, Kim EK, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Primerjava odziva na ležeči položaj med pljučnim in zunajpljučnim sindromom akutne dihalne stiske. Intenzivna nega Med. 2001 Mar;27(3):477-85.
55. Lin Z, Pearson C, Chinchilli V, Pietschmann SM, Luo J, Pison U, Floros J. Polimorfizmi človeških genov SP-A, SP-B in SP-D: povezava SP-B Thr131Ile z ARDS. Clin Genet. 2000 Sep; 58 (3): 181-91.
56. Luce JM. Akutna poškodba pljuč in sindrom akutne dihalne stiske. Crit Care Med. 1998, februar; 26 (2): 369-76.
57. MacIntyre NR Aerosolizirana zdravila za spreminjanje aktivnih lastnosti pljučne površine. Respir Care 2000; 45 (6): 676–683
58. Madsen J, Tornoe I, Nielsen O, Koch C, Steinhilber W, Holmskov U. Izražanje in lokalizacija pljučnega površinsko aktivnega proteina A v človeških tkivih. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 Nov;29(5):591-7.
59. McCormack FX, Whitsett JA. Pljučni zbiralci, SP-A in SP-D, orkestrirajo prirojeno imunost v pljučih. J Clin Invest. 2002, marec; 109 (6): 707-12.
60. Merrill JD, Ballard RA. Pljučni surfaktant za neonatalne respiratorne motnje. Curr Opin Pediatr. 2003, april; 15 (2): 149-54.
61. Mora R, Arold S, Marzan Y, Suki B, Ingenito EP. Determinante delovanja surfaktanta pri akutni poškodbi pljuč in zgodnjem okrevanju. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000 avgust;279(2):L342-9.
62. Nakos G, Kitsiouli EI, Lekka M. Spremembe bronhoalveolarne lavage pri pljučni emboliji. Am. J. Respira. Crit. Care Med., letnik 158, številka 5, november 1998, 1504-1510
63. Nakos G, Tsangaris H, Liokatis S, Kitsiouli E, Lekka ME. Pljučnica in atelektaza, povezana z ventilatorjem: ocena z analizo bronhoalveolarne lavažne tekočine. Intenzivna nega Med. 2003, april; 29 (4): 555-63.
64. Nitta K, Kobayashi T. Okvara aktivnosti površinsko aktivne snovi in ​​prezračevanja s proteini v tekočini pljučnega edema. Respir Physiol. 1994 Jan;95(1):43-51.
65. Panda AK, Nag K, Harbottle RR, Rodriguez Capote K, Veldhuizen RA, Petersen NO, Possmayer F. Vpliv akutne poškodbe pljuč na strukturo in funkcijo pljučnih površinsko aktivnih filmov. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 20. november
66. Pelosi P, D'Onofrio D, Chiumello D, Paolo S, Chiara G, Capelozzi VL, Barbas CS, Chiaranda M, Gattinoni L. Pljučni in ekstrapulmonalni akutni respiratorni distresni sindrom sta različna. Eur Respir J Suppl. 2003 Avg;42:48s -56s.
67. Rasaiah VP, Malloy JL, Lewis JF, Veldhuizen RA. Zgodnje dajanje površinsko aktivne snovi ščiti pred disfunkcijo pljuč pri mišjem modelu ARDS. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2003 maj;284(5):L783-90. Epub 2003, 17. januar.
68. Richman PS, Spragg RG, Robertson B, Merritt TA, Curstedt T. Sindrom dihalne stiske pri odraslih: prvi poskusi z zamenjavo surfaktanta. Eur Respir J Suppl. 1989 Mar;3:109s-111s.
69. Rubin B.K. Fiziologija čiščenja sluzi dihalnih poti. Skrb za dihala. 2002 julij;47(7):761-8.
70. Ruppert C, Pucker C, Markart P, Seibold K, Bagheri A, Grimminger F, Seeger W, Gunther A. Vpliv površinske napetosti na stopnjo pretvorbe velikih v majhne površinsko aktivne agregate. Biophys Chem. 2003 1. maj; 104 (1): 229-38.
71. Seeger W, Spragg RG, Taut FJH, Hafner D, Lewis JF. Zdravljenje s surfaktantom r-SP-C zmanjša umrljivost pri ARDS zaradi primarnih pljučnih dogodkov. Am J respire Crit Care Med 2002; 165: A219.
72. Sood SL, Balaraman V, Finn KC, Britton B, Uyehara CF, Easa D. Eksogene površinsko aktivne snovi v pujskovem modelu sindroma akutne dihalne stiske. Am J Respir Crit Care Med. 1996, februar; 153 (2): 820-8.
73. Spragg RG, Lewis JF, Wurst W, Hafner D, Baughman RP, Wewers MD, Marsh JJ. Zdravljenje sindroma akutne dihalne stiske z rekombinantnim površinsko aktivnim proteinom C. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 1. junij; 167 (11): 1562-6.
74. Spragg RG. Nadomestno zdravljenje s površinsko aktivnimi snovmi. Clin Chest Med. 2000 Sep; 21 (3): 531-41
75. Stamme C, Brasch F, von Bethmann A, Uhlig S. Vpliv površinsko aktivne snovi na sproščanje mediatorja, ki ga povzroča prezračevanje, v izoliranih perfuziranih mišjih pljučih. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(5):455-61.
76. Strayer DS, Herting E, Sun B, Robertson B. Protitelesa proti površinsko aktivnemu proteinu A povečajo občutljivost pljučnega površinsko aktivnega sredstva na inaktivacijo s fibrinogenom in vivo. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Mar;153(3):1116-22.
77. Suresh GK, Soll RF. Trenutna uporaba površinsko aktivnih snovi pri nedonošenčkih. Clin Perinatol. 2001 Sep; 28 (3): 671-94.
78. Taeusch HW, Keough KM. Inaktivacija pljučnega surfaktanta in zdravljenje akutnih pljučnih poškodb. Pediatr Pathol Mol Med. 2001 november-dec;20(6):519-36.
79. Tegtmeyer FK, Moller J, Zabel P. Zaviranje aktivacije granulocitov s površinsko aktivno snovjo pri 2-letni samici z ARDS, ki ga povzroča meningokok. Eur Respir J. 2002 Apr;19(4):776-9.
80. Tsangaris I, Lekka ME, Kitsiouli E, Constantopoulos S, Nakos G. Spremembe bronhoalveolarnega izpiranja med podaljšanim prezračevanjem bolnikov brez akutne poškodbe pljuč. Eur Respir J. 2003 Mar;21(3):495-501.
81. van Soeren MH, Diehl-Jones WL, Maykut RJ, Haddara WM. Patofiziologija in posledice za zdravljenje sindroma akutne dihalne stiske. Klinične težave AACN. 2000 maj; 11 (2): 179-97.
82. Vazquez de Anda GF, Lachmann RA, Gommers D, Verbrugge SJ, Haitsma J, Lachmann B. Zdravljenje poškodbe pljuč, povzročene z ventilacijo, z eksogenim površinsko aktivnim sredstvom. Intenzivna nega Med. 2001 Mar;27(3):559-65.
83. Veldhuizen R, Nag K, Orgeig S, Possmayer F. Vloga lipidov v pljučnem površinsko aktivnem sredstvu. Biochim Biophys Acta. 1998, 19. november; 1408 (2-3): 90-108.
84. Veldhuizen RA, McCaig LA, Akino T, Lewis JF. Subfrakcije pljučnega surfaktanta pri bolnikih s sindromom akutne dihalne stiske. Am J Respir Crit Care Med. 1995 december; 152 (6 Pt 1): 1867-71.
85. Veldhuizen RA, Yao LJ, Lewis JF. Pregled različnih spremenljivk, ki vplivajo na pretvorbo površinsko aktivnih agregatov in vitro. Exp Lung Res. 1999 Mar;25(2):127-41.
86. Veldhuizen RAW, Marcou J, Yao L-J, McCaig L, Ito Y, Lewis J F. Pretvorba alveolarnega površinsko aktivnega agregata pri ventiliranih normalnih in poškodovanih kuncih. Am. J. Physiol. 1996.270:L152-L158
87. Verbrugge SJC, Bohm SH, Gommers D, Zimmerman LJI, Lachmann B. Okvara površinsko aktivnega sredstva po mehanski ventilaciji z velikimi spremembami alveolarne površine in učinki pozitivnega tlaka ob koncu izdiha. British Journal of Anaesthesia, 1998 80(3): 360-364
88. Weaver TE, Conkright JJ. Funkcija površinsko aktivnih proteinov B in C. Annu Rev Physiol. 2001;63:555-78.
89. Weaver TE, Na CL, Stahlman M. Biogeneza lamelarnih teles, organelov, povezanih z lizosomi, ki sodelujejo pri shranjevanju in izločanju pljučnega površinsko aktivnega sredstva. Semin Cell Dev Biol. 2002 avgust;13(4):263-70.
90. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, Jenkinson SG, Shah JB, Zaccardelli D, Horton J, Pattishall EN. Varnost in potencialna učinkovitost površinsko aktivne snovi v obliki aerosola pri sindromu dihalne stiske pri odraslih, ki ga povzroča sepsa. JAMA. 1994, 9. november; 272 (18): 1433-8.
91. Wright JR, Dobbs LG. Regulacija izločanja in očistka pljučnega surfaktanta. Annu Rev Physiol. 1991;53:395-414.
92. Wright JR. Pljučni surfaktant: sprednja linija obrambe pljučnega gostitelja. J Clin Invest. 2003 maj; 111 (10): 1453-5.
93. Wu H, Kuzmenko A, Wan S, Schaffer L, Weiss A, Fisher JH, Kim KS, McCormack FX. Surfaktantna proteina A in D zavirata rast po Gramu negativnih bakterij s povečanjem prepustnosti membrane. J Clin Invest. 2003 maj; 111 (10): 1589-602.
94. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Fujita MQ, Maeda H. Imunohistokemija proteina A, povezanega s pljučnim surfaktantom, pri sindromu akutne dihalne stiske. Leg Med (Tokio). 2001 Sep;3(3):134-40.

Seznam, ki ga je mogoče filtrirati

Navodila za medicinsko uporabo

Surfaktant-BL
Navodila za medicinsko uporabo - RU št. P N003383/01

Datum zadnje spremembe: 23.07.2010

Dozirna oblika

Liofilizat za pripravo emulzije za endotrahealno, endobronhialno in inhalacijsko dajanje.

Spojina

Ena viala vsebuje 75 mg površinsko aktivne snovi, izolirane iz pljuč goveda in predstavlja mešanico fosfolipidov in površinsko aktivnih beljakovin.

Opis dozirne oblike

Liofilizirana masa ali prašek, stisnjen v tableto, bele ali bele z rumenkastim odtenkom. Pri dodatku 5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida v pripravek in previdno mešanje s pipetiranjem (z brizgo z iglo vzamemo suspenzijo iz steklenice in jo ob steni vlijemo nazaj v steklenico, postopek ponovimo 4-5 krat do popolne enakomerne emulgacije, nastane homogena bela emulzija s kremastim ali belim z rumenkastim odtenkom, v kateri ne sme biti opaziti kosmičev ali trdnih delcev.

Farmakološka skupina

Površinsko aktivna snov

Farmakodinamika

Surfactant-BL, visoko prečiščena naravna površinsko aktivna snov iz pljuč goveda, je kompleks snovi iz mešanice fosfolipidov in surfaktantom povezanih beljakovin, ima sposobnost zmanjšanja površinske napetosti na površini pljučnih alveolov, preprečuje njihov kolaps in razvoj atelektaze.

Surfaktant-BL obnavlja vsebnost fosfolipidov na površini alveolarnega epitelija, spodbuja vključevanje dodatnih območij pljučnega parenhima v dihanje in spodbuja odstranjevanje strupenih snovi in ​​povzročiteljev okužb iz alveolarnega prostora skupaj s sputumom. Zdravilo poveča aktivnost alveolarnih makrofagov in zavira izražanje citokinov s polimorfonuklearnimi levkociti (vključno z eozinofilci); izboljša mukociliarni očistek in stimulira sintezo endogenega surfaktanta z alveolociti tipa II ter ščiti alveolarni epitelij pred poškodbami s kemičnimi in fizikalnimi dejavniki, obnavlja funkcije lokalne prirojene in pridobljene imunosti.

S poskusom je bilo ugotovljeno, da z dnevnim inhalacijskim dajanjem 10 dni ali 6 mesecev in dodatnim opazovanjem en mesec zdravilo ne vpliva na srčno-žilni sistem, nima lokalnega dražilnega učinka, ne vpliva na sestavo krvi in ​​hematopoezo, ne vpliva na biokemične parametre krvi, urina in koagulacijskega sistema krvi, ne povzroča patoloških sprememb v funkcijah in strukturi notranjih organov, nima teratogenih, alergenih in mutagenih lastnosti.

Ugotovljeno je bilo, da lahko pri nedonošenčkih s sindromom dihalne stiske (RDS), ki so na mehanski ventilaciji (ALV), endotrahealno, mikrojet ali bolusno dajanje surfaktanta-BL bistveno izboljša izmenjavo plinov v pljučnem tkivu. Z mikrojetnim injiciranjem po 30-120 minutah in z bolusom po 10-15 minutah se zmanjšajo znaki hipoksemije, povečata se parcialna napetost kisika v arterijski krvi (PaO 2) in nasičenost hemoglobina (Hb) s kisikom ter hiperkapnija. zmanjša (zmanjša se delna napetost ogljikovega dioksida). Obnovitev delovanja pljučnega tkiva vam omogoča, da preklopite na bolj fiziološke parametre mehanskega prezračevanja in skrajšate njegovo trajanje. Pri uporabi surfaktanta-BL se umrljivost in pojavnost zapletov pri novorojenčkih z RDS znatno zmanjšata.

Ugotovljeno je bilo tudi, da pri odraslih s sindromom akutne pljučne poškodbe (ALI) in sindromom akutne dihalne stiske (ARDS) zgodaj, na prvi dan razvoja ARDS, endobronhialna uporaba zdravila prepolovi čas, ki ga bolniki porabijo za mehansko prezračevanje in v enoti intenzivne nege (ICU), preprečuje razvoj gnojno-septičnih zapletov, povezanih s podaljšano mehansko ventilacijo (gnojni bronhitis in pljučnica, povezana z ventilatorjem), in znatno zmanjša umrljivost pri neposredni in posredni poškodbi pljuč. Bolj izrazit in zgodnejši učinek terapije opazimo pri kombinirani uporabi endobronchialnega dajanja surfaktanta-BL in manevra "odpiranja" pljuč.

Na kliniki so ugotovili, da pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, ki se 2-6 mesecev niso pozitivno odzvali na zdravljenje z antituberkuloznimi zdravili (ATD) ob dodajanju dvomesečnega inhalacijskega režima zdravljenja, pride do abacilacije. dosežen pri 80,0 % bolnikov, zmanjšanje ali izginotje infiltrativnih in žariščnih sprememb v pljučnem tkivu pri 100 % in zaprtje votline (votlin) pri 70,0 % bolnikov. Tako kompleksna kemoterapija proti tuberkulozi z dodatkom tečaja inhalacijskega surfaktanta-BL omogoča doseganje pozitivnega rezultata zdravljenja veliko hitreje in pri bistveno večjem odstotku bolnikov.

Farmakokinetika

Eksperimentalno je bilo dokazano, da po enkratnem intratrahealnem dajanju surfaktanta-BL podganam njegova vsebnost v pljučih pade po 6-8 urah in doseže začetno vrednost po 12 urah. Zdravilo se popolnoma presnavlja v pljučih z alveolociti tipa II in alveolarnimi makrofagi in se ne kopiči v telesu.

Indikacije

1. Sindrom dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih, ki ob rojstvu tehtajo več kot 800 g.

2. V kompleksnem zdravljenju sindroma akutne pljučne poškodbe (ALI) in sindroma akutne dihalne stiske (ARDS) pri odraslih, ki sta nastala kot posledica neposredne ali posredne poškodbe pljuč.

3. V kompleksni terapiji pljučne tuberkuloze, tako pri na novo diagnosticiranih bolnikih kot v primeru ponovitve bolezni, v infiltrativni (z in brez razpada) ali kavernozni klinični obliki, vključno s prisotnostjo odpornosti Mycobacterium tuberculosis na zdravila, do odpornost na več zdravil.

Kontraindikacije

JAZ. Za sindrom dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih:

1. Intraventrikularne krvavitve III - IV stopinj.

2. Sindrom uhajanja zraka (pnevmotoraks, pnevmomediastinum, intersticijski emfizem).

3. Razvojne napake, nezdružljive z življenjem.

4. DIC sindrom s simptomi pljučne krvavitve

II. Za ARDS in SOPL pri odraslih:

1. Motnje izmenjave plinov, povezane s srčnim popuščanjem levega prekata.

2. Motnje izmenjave plinov, ki jih povzroča bronhoobstrukcija.

3. Otroci, mlajši od 18 let, od kliničnih preskušanj v tem starostna skupina niso bili izvedeni in odmerki niso bili določeni.

4. Sindrom uhajanja zraka.

III. Za pljučno tuberkulozo:

1. Nagnjenost k hemoptizi in pljučni krvavitvi.

2. Otroci, mlajši od 18 let, saj klinična preskušanja v tej starostni skupini niso bila izvedena in odmerki niso bili določeni.

3. Sindrom uhajanja zraka.

Uporaba med nosečnostjo in dojenjem

Uporablja se iz zdravstvenih razlogov pri zdravljenju ARDS.

Navodila za uporabo in odmerki

1. Zdravljenje sindroma dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih.

Pred začetkom zdravljenja je potrebno odpraviti acidozo, hipotenzijo, anemijo, hipoglikemijo in hipotermijo. Zaželena je radiološka potrditev RDS.

Zdravilo se daje mikro-jet, v obliki aerosola skozi nebulator ali bolus. Pri mikrojetni uporabi se emulzija surfaktanta-BL daje počasi z razpršilnikom (odmerek 75 mg v volumnu 2,5 ml) v 30 minutah in v obliki aerosola skozi alveolarni nebulator - enak odmerek v 60 minutah. . Surfaktant-BL lahko dajemo kot bolus v odmerku 50 mg/kg telesne mase (v volumnu 1,7 ml/kg). Drugič in, če je potrebno, tretjič, se zdravilo daje po 8-12 urah v enakih odmerkih, če otrok še naprej potrebuje povečano koncentracijo kisika v dovajani mešanici plinov (FiO 2 > 0,4). Treba je spomniti, da ponavljajoče se administracije surfaktant-BL so manj učinkoviti, če je bila prva uporaba odložena (pozno).

V primeru hude RDS (tip 2 RDS, ki se pogosto razvije pri donošenih dojenčkih zaradi aspiracije mekonija, intrauterine pljučnice, sepse) je treba uporabiti velik odmerek surfaktanta-BL - 100 mg / kg. Zdravilo se ponovno daje tudi v intervalih 8-12 ur, po potrebi pa tudi več dni.

Pomemben dejavnik pri učinkovitosti uporabe surfaktanta-BL v kompleksnem zdravljenju RDS pri novorojenčkih je zgodnji začetek terapije s surfaktantom-BL, v dveh urah po rojstvu, če je diagnoza RDS ugotovljena, vendar najpozneje do prvega dan po rojstvu.

Uporaba visokofrekvenčne oscilatorne ventilacije bistveno poveča učinkovitost terapije s surfaktant-BL in zmanjša frekvenco neželeni učinki.

Priprava emulzije:

Neposredno pred dajanjem surfaktant-BL (75 mg v steklenički) razredčimo z 2,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida za injiciranje. V ta namen dodajte 2,5 ml tople (37 °C) 0,9 % raztopine natrijevega klorida v steklenico in pustite stati 2-3 minute, nato previdno premešajte suspenzijo v steklenici brez stresanja, emulzijo potegnite v brizgo. s tanko iglo in večkrat (4-5) krat vlijemo nazaj v steklenico po steni do popolne enakomerne emulgacije, izogibanje nastajanju pene. Stekleničke se ne sme stresati. Po redčenju nastane mlečna emulzija, v njej ne sme biti kosmičev ali trdnih delcev.

Dajanje zdravila.

Microjet injekcija. Otroka najprej intubiramo in aspiriramo sputum iz dihalnih poti in endotrahealnega tubusa (ET). Pomembna je pravilna lokacija in ujemanje velikosti ET s premerom sapnika, saj pri velikem puščanju emulzije mimo ET (več kot 25% na respiratornem monitorju ali avskultaciji), pa tudi pri selektivni intubaciji v desni bronh ali visoko stoječi ET, se učinkovitost terapije s surfaktantom-BL bistveno zmanjša ali oslabi.

Nato se dihalni cikel novorojenčka sinhronizira z načinom delovanja uporabljenega ventilatorja pomirjevala- natrijev hidroksibutirat ali diazepam in v primerih hude hipoksije - narkotični analgetiki. Pripravljeno surfaktant-BL emulzijo dajemo skozi kateter, vstavljen skozi adapter z dodatnim stranskim vhodom v ET, tako da spodnji konec katetra ne doseže spodnjega roba endotrahealnega tubusa za 0,5 cm. razpršilnik brizge 30 minut brez prekinitve Mehansko prezračevanje brez znižanja tlaka v dihalnem krogu. Za enakomerno porazdelitev površinsko aktivne snovi po različnih delih pljuč med dajanjem zdravila, če resnost otrokovega stanja to dopušča, se prva polovica odmerka daje otroku na levem boku, druga polovica odmerka pa z otrok na desni strani. Po končanem dajanju v brizgo potegnemo 0,5 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida in z dajanjem nadaljujemo, da izpodrinemo preostalo zdravilo iz katetra. Priporočljivo je, da sapnika ne sanirate 2-3 ure po dajanju surfaktanta-BL.

Aerosolno dajanje surfaktanta-BL izvaja se z uporabo alveolarnega razpršilnika, ki je vključen v tokokrog ventilatorja, sinhroniziranega z inhalacijo, čim bližje endotrahealni cevki, da se zmanjšajo izgube zdravila. Če to ni mogoče, je bolje uporabiti mikrojet ali bolusni način dajanja. Za pridobitev aerosola in dajanje zdravila ne more uporabljati ultrazvočne razpršilnike, saj se površinsko aktivno sredstvo-BL uniči, ko emulzijo obdelamo z ultrazvokom. Uporabiti je treba kompresorske nebulatorje.

Bolusno dajanje surfaktanta-BL. Pred dajanjem zdravila, kot pri dajanju z mikrojeziki, je potrebna stabilizacija centralne hemodinamike, korekcija hipoglikemije, hipotermije in presnovna acidoza. Zaželena je radiološka potrditev RDS. Otroka intubiramo in aspiriramo sputum iz dihalnih poti in ET. Neposredno pred dajanjem surfaktanta-BL lahko otroka začasno premestimo na ročno ventilacijo s pomočjo samorazširljive vrečke tipa Ambu. Če je potrebno, otroka pomirimo z natrijevim hidroksibutiratom ali diazepamom. Pripravljeno surfaktant-BL emulzijo (30 mg/ml) uporabimo v odmerku 50 mg/kg v volumnu 1,7 ml/kg. Na primer, otroku, ki tehta 1500 g, dajemo 75 mg (50 mg / kg) v volumnu 2,5 ml. Zdravilo se daje v obliki bolusa v 1-2 minutah skozi kateter, nameščen v endotrahealnem tubusu, pri tem pa otroka previdno obrnemo na levi bok in damo prvo polovico odmerka, nato obrnemo na desni bok in drugo aplicira se polovica odmerka. Uvod zaključimo s prisilno ročno ventilacijo 1-2 minut s koncentracijo vdihanega kisika, ki je enaka začetni vrednosti na ventilatorju, ali ročno ventilacijo s pomočjo samorazširljive vrečke tipa Ambu. Obvezno je spremljanje nasičenosti hemoglobina s kisikom, zaželeno je spremljanje vsebnosti plinov v krvi pred in po dajanju surfaktanta-BL.

Nato otroka premestimo na asistirano ali prisilno mehansko ventilacijo in prilagodimo parametre ventilacije. Bolusno dajanje zdravila vam omogoča hitro dostavo terapevtskega odmerka alveolarni prostor in se izognili nevšečnostim in neželenim učinkom mikrofluidnega vbrizgavanja.

Pri donošenih novorojenčkih, težjih od 2,5 kg, s hudo obliko RDS tipa 2 se zaradi velikega volumna emulzije daje polovica odmerka v obliki bolusa, druga polovica odmerka pa v obliki mikrojeta.

Bolusno dajanje se lahko uporablja tudi za profilaktično dajanje surfaktanta-BL. V nadaljevanju lahko glede na začetno stanje in učinkovitost terapije otroka ekstubiramo z morebitnim prehodom na neinvazivno metodo ventilacije z vzdrževanjem kontinuiranega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (CP AR).

2. Zdravljenje sindroma akutne pljučne poškodbe in sindroma akutne dihalne stiske pri odraslih.

Zdravljenje s površinsko aktivnim sredstvom-BL poteka z endobronhialnim bolusnim dajanjem z uporabo fiberoptičnega bronhoskopa. Zdravilo se daje v odmerku 12 mg/kg/dan. Odmerek je razdeljen na dve injekciji po 6 mg/kg vsakih 12-16 ur. Morda bo potrebno ponavljajoče se dajanje zdravila (4-6 injekcij), dokler ne pride do trajnega izboljšanja izmenjave plinov (povečanje indeksa oksigenacije za več kot 300 mm Hg), povečanja zračnosti pljuč na prsnem X- žarkom in možnostjo mehanske ventilacije s FiO 2<0,4.

V večini primerov trajanje tečaja uporabe surfaktanta-BL ne presega dveh dni. Pri 10-20% bolnikov uporaba zdravila ne spremlja normalizacija izmenjave plinov, predvsem pri tistih bolnikih, pri katerih se zdravilo daje v ozadju napredovale multiorganske odpovedi (MOF). Če v dveh dneh ni izboljšanja oksigenacije, dajanje zdravila prekinemo.

Najpomembnejši dejavnik pri učinkovitosti uporabe surfaktanta-BL v kompleksnem zdravljenju SOPL/ARDS je čas začetka dajanja zdravila. Začeti je treba v prvih 24 urah (po možnosti v prvih urah) od trenutka, ko indeks oksigenacije pade pod 250 mmHg.

Zdravilo se lahko daje tudi profilaktično, če obstaja nevarnost razvoja SOPL/ARDS pri bolnikih z kronične bolezni pljuč, vključno s tistimi s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), kot tudi pred obsežnimi operacijami na prsni koš v odmerku 6 mg/kg na dan, 3 mg/kg vsakih 12 ur.

Priprava emulzije.

Pred dajanjem se surfaktant-BL (75 mg v steklenički) razredči na enak način kot pri novorojenčkih v 2,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida. Nastalo emulzijo, ki ne sme vsebovati kosmičev ali trdnih delcev, razredčimo z dodatno 0,9 % raztopino natrijevega klorida na 5 ml (15 mg na 1 ml).

Endobronhialno dajanje je na najboljši možen način dostava zdravil. Pred dajanjem surfaktanta-BL se opravi temeljita saniacijska bronhoskopija, izvedena po standardnih tehnikah. Na koncu tega postopka se v vsako pljučo vbrizga enaka količina emulzije zdravila. Najboljši učinek je dosežen z vnosom emulzije v vsak segmentni bronhus. Količina vbrizgane emulzije je določena z odmerkom zdravila.

večina učinkovit način Uporaba surfaktanta-BL pri zdravljenju SOPL/ARDS je kombinacija endobronhialnega dajanja zdravila in manevra »odpiranja« pljuč, pri čemer se dajanje zdravila segment za segmentom izvaja tik pred » odpiranje« pljučnega manevra.

Po dajanju zdravila se je treba 2-3 ure vzdržati sanacije bronhijev in ne uporabljati zdravil, ki povečajo izločanje sputuma.

Uporaba intratrahealne instilacije indicirano, če bronhoskopija ni mogoča. Emulzijo pripravimo po zgoraj opisani metodi. Pred dajanjem zdravila je potrebno temeljito sanirati traheobronhialno drevo, predhodno sprejeti ukrepe za izboljšanje odvajanja sputuma (vibromasaža, posturalna terapija). Emulzijo injiciramo skozi kateter, nameščen v endotrahealni tubus, tako da se konec katetra nahaja pod odprtino endotrahealnega tubusa, vendar vedno nad karino sapnika. Emulzijo je treba dati v dveh odmerkih, tako da odmerek razdelimo na polovico, z intervalom 10 minut. V tem primeru lahko tudi po vkapanju izvedemo manever "odpiranja" pljuč.

Zdravljenje pljučne tuberkuloze se izvaja s ponavljajočimi se inhalacijami zdravila surfaktant-BL. kot del kompleksne terapije v ozadju popolnoma razvite terapije s protituberkuloznimi zdravili (ATD), to je, ko je bolnik empirično ali na podlagi podatkov o občutljivosti patogena na zdravilo, izberemo 4-6 protituberkuloznih zdravil, ki v predpisanem odmerek in kombinacijo bolniki dobro prenašajo. Šele nato se bolniku predpiše inhalacijska emulzija surfaktanta-BL v odmerku 25 mg na dajanje:

• prva 2 tedna - 5-krat na teden,
• naslednjih 6 tednov - 3-krat na teden (vsakih 1-2 dni).

Trajanje tečaja je 8 tednov - 28 inhalacij, skupni odmerek surfaktanta-BL je 700 mg. Med zdravljenjem s površinsko aktivnim sredstvom-BL se lahko zdravila proti tuberkulozi prekinejo (zamenjajo) glede na indikacije. Kemoterapija se nadaljuje po zaključku zdravljenja s surfaktantom-BL.

Priprava emulzije:

Pred uporabo se surfaktant-BL (75 mg v steklenički) razredči na enak način kot pri novorojenčkih v 2,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida. Nastalo emulzijo, ki ne sme vsebovati kosmičev ali trdnih delcev, razredčimo z dodatno 0,9 % raztopino natrijevega klorida na 6 ml (12,5 mg na 1 ml). Nato 2,0 ml nastale emulzije prenesemo v komoro razpršilnika in ji dodamo še 3,0 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida ob nežnem mešanju. Tako komora nebulatorja vsebuje 25 mg površinsko aktivne snovi-BL v 5,0 ml emulzije. To je odmerek za eno inhalacijo na enega bolnika. Tako 1 plastenka surfaktanta-BL vsebuje tri odmerke za inhalacijo pri treh bolnikih. Emulzijo, pripravljeno za inhaliranje, je treba porabiti v 12 urah, če je shranjena pri temperaturi od +4°C do +8°C (emulzije ne zamrzujte). Pred uporabo je treba emulzijo skrbno premešati in segreti na 36°C-37°C.

Uporaba inhalacije:

Za inhalacijo se uporabi 5,0 ml nastale emulzije (25 mg), ki se nahaja v komori nebulatorja. Inhalacije se izvajajo 1,5-2 ure pred ali 1,5-2 ure po obroku. Za inhalacije se uporabljajo kompresorski inhalatorji, na primer "Boreal" iz Flaem Nuova, Italija ali "Pari Boy SX" iz Pari GmbH, Nemčija ali njihovi analogi, ki omogočajo razprševanje majhnih količin zdravil in so opremljeni z napravo za varčevanje. ki vam omogoča, da ustavite dobavo zdravila med izdihom, kar znatno zmanjša izgubo zdravila.

Uporaba ekonomizatorja je izjemno pomembna, da bolnik brez izgube prejme terapevtski odmerek zdravila (25 mg). Če zaradi resnosti stanja bolnik ne more porabiti celotnega volumna emulzije, je treba vzeti odmor za 15-20 minut in nato nadaljevati z inhalacijo. V prisotnosti velika količina izpljunek je treba pred inhalacijo temeljito izkašljati. Pri znakih bronhialne obstrukcije je treba 30 minut pred inhalacijo surfaktanta-BL emulzije najprej inhalirati beta2-adrenergični agonist (po izbiri zdravnika), ki zmanjšuje bronhialno obstrukcijo.

Uporabljati je treba samo kompresorske in ne ultrazvočne razpršilnike, saj se površinsko aktivno sredstvo-BL uniči pri obdelavi emulzije z ultrazvokom. Pred dajanjem zdravila je potrebno opraviti temeljito sanitacijo traheobronhialnega drevesa, predhodno sprejeti ukrepe za izboljšanje odvajanja sputuma: vibracijsko masažo, posturalno terapijo in mukolitike, ki jih je treba predpisati 3-5 dni pred začetkom površinsko aktivnega sredstva- BL terapija v odsotnosti kontraindikacij za njihovo uporabo.

Stranski učinki

1. Za sindrom dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih:

Pri mikrojetnem in bolusnem dajanju surfaktanta-BL lahko pride do obstrukcije z zdravilom ET ali regurgitacije emulzije. To se lahko zgodi, če ne upoštevate poglavja navodil "priprava emulzije" (uporaba 0,9% raztopine natrijevega klorida s temperaturo pod 37 ° C, neenakomerna emulzija), s togim prsnim košem, visoko aktivnostjo otroka. , ki ga spremljajo kašelj, jok, neskladje med velikostjo ET in notranjim premerom sapnika, selektivna intubacija, dajanje surfaktanta-BL v en bronh ali kombinacija teh dejavnikov. Če so vsi ti dejavniki izključeni ali odpravljeni, je v tem primeru potrebno za kratek čas povečati najvišji inspiracijski tlak (P peak) za otroka na mehanskem prezračevanju. Če otrok kaže znake obstrukcije dihalnih poti, ko ni na mehanskem dihanju, je treba izvesti več dihalnih ciklov z ročno ventilacijo s povečanim pritiskom, da se zdravilo premakne globlje. Pri uporabi aerosolne metode dajanja zdravila takšni pojavi niso opaženi. Potrebno je fizično in instrumentalno spremljanje hemodinamike in nasičenosti hemoglobina s kisikom (Sa 0 2). Pri nedonošenčkih z nizko ali izjemno nizko porodno težo se lahko pojavi krvavitev v pljučih, običajno v 1-2 dneh po dajanju zdravila. Preprečevanje pljučne krvavitve je sestavljeno iz zgodnja diagnoza in ustrezno obravnavo delovanja ductus arteriosus. S hitrim in znatnim povečanjem delne napetosti kisika v krvi se lahko razvije retinopatija. Koncentracijo kisika v vdihani mešanici je treba čim hitreje zmanjšati na varno vrednost, tako da se ciljna nasičenost hemoglobina s kisikom vzdržuje med 86 in 93 %. Nekateri novorojenčki doživljajo kratkotrajno hiperemijo kožo, ki zahteva oceno ustreznosti parametrov mehanske ventilacije za izključitev hipoventilacije zaradi prehodne obstrukcije dihalnih poti. V prvih minutah po mikrojetnem in bolusnem dajanju surfaktanta-BL se lahko med vdihom v pljučih sliši hropenje z velikimi mehurčki. 2-3 ure po uporabi surfaktanta-BL se morate vzdržati sanacije bronhijev. Pri otrocih z intrapartalno okužbo dihalnih poti lahko dajanje zdravila poveča nastajanje sputuma zaradi aktivacije mukociliarnega očistka, kar lahko zahteva njihovo sanacijo v zgodnejšem času.

2. Za ARDS in šobo pri odraslih:

Do danes niso opazili posebnih neželenih učinkov med zdravljenjem s površinsko aktivnim sredstvom-BL za šobe in ARDS različnega izvora.

Če se uporablja endobronhialni način dajanja, je možno poslabšanje izmenjave plinov, ki traja od 10 do 60 minut, kar je povezano s samim postopkom bronhoskopije. Ko se nasičenost hemoglobina arterijske krvi s kisikom (Sa 0 2) zmanjša pod 90 %, je treba začasno povečati pozitivni končni ekspiratorni tlak (PEEP) in koncentracijo kisika v plinski mešanici, ki jo dovajamo bolniku (Fi O 2). V primeru kombinacije endobronhialnega dajanja surfaktanta-BL in manevra "odpiranja" pljuč ni bilo opaziti poslabšanja izmenjave plinov.

3. Za pljučno tuberkulozo:

Pri zdravljenju pljučne tuberkuloze se pri 60-70% bolnikov po 3-5 inhalacijah znatno poveča volumen izločanja izpljunka ali se pojavi izpljunek, ki ga pred začetkom inhalacij ni bilo. Opazen je tudi učinek "lahkega odvajanja izpljunka", medtem ko se intenzivnost in bolečina kašlja znatno zmanjšata, toleranca za vadbo pa se izboljša. Te objektivne spremembe in subjektivni občutki so manifestacija neposredno delovanje surfaktant-BL in niso neželeni učinki.

Preveliko odmerjanje

Surfaktant-BL pri intravenskem, intraperitonealnem in subkutanem dajanju mišim v odmerku 600 mg/kg in pri inhalacijskem dajanju podganam v odmerku 400 mg/kg ne povzroča sprememb v vedenju in stanju živali. V nobenem primeru ni prišlo do pogina živali. Med klinično uporabo niso opazili primerov prevelikega odmerjanja.

Interakcija

Surfaktanta-BL ni mogoče uporabiti skupaj z ekspektoransi, saj bodo slednji odstranili dano zdravilo skupaj s sputumom.

Posebna navodila

Uporaba surfaktanta-BL za zdravljenje kritičnih stanj novorojenčkov in odraslih je možna le v specializirani enoti za intenzivno nego, za zdravljenje pljučne tuberkuloze pa v bolnišnici in specializiranem protituberkuloznem dispanzerju.

1. Zdravljenje sindroma dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih.

Pred dajanjem surfaktanta-BL je potrebna obvezna stabilizacija centralne hemodinamike in korekcija presnovne acidoze, hipoglikemije in hipotermije, ki negativno vplivajo na učinkovitost zdravila. Zaželena je radiološka potrditev RDS.

2. Zdravljenje šobe in ARDS.

Zdravilo je treba uporabiti kot del kompleksno zdravljenje SOPL in ARDS, vključno z racionalno dihalno podporo, antibiotično terapijo, vzdrževanjem ustrezne hemodinamike in vodno-elektrolitskega ravnovesja.

Vprašanje uporabe surfaktanta-BL za POPL v kombinaciji s hudo večorgansko odpovedjo (MOF) je treba odločiti posamično, odvisno od možnosti popravka drugih komponent MOF.

3. Zdravljenje pljučne tuberkuloze.

V redkih primerih se lahko po 2-3 inhalacijah pojavi hemoptiza. V tem primeru je treba potek zdravljenja s surfaktantom-BL prekiniti in ga nadaljevati po 3-5 dneh.

Surfaktant-BL ni bil nezdružljiv z nobenim zdravilom proti tuberkulozi. Podatkov o interakcijah z zdravili proti tuberkulozi v obliki aerosolov ni, zato se je treba tej kombinaciji izogibati.

Terapija s surfaktantom-BL ne vpliva na sposobnost vožnje vozil.

Obrazec za sprostitev

Liofilizat za pripravo emulzije za endotrahealno, endobronhialno in inhalacijsko dajanje, 75 mg.

75 mg v steklenicah s prostornino 10 ml, zaprtih z gumijastimi zamaški in valjanimi aluminijastimi zaporkami.

2 steklenici sta vloženi v kartonsko škatlo, 5 pakiranj skupaj z enakim številom navodil za uporabo pa v kartonsko škatlo s penastim vložkom.

Pogoji shranjevanja

Na mestu, zaščitenem pred svetlobo, pri temperaturi, ki ne presega minus 5 ° C.

Hraniti izven dosega otrok.

Če emulzija v odprti steklenici ni popolnoma uporabljena, jo lahko, če jo shranjujete v aseptičnih pogojih pri temperaturi +4 - +8 ° C (emulzije ne zamrzujte), uporabite najpozneje 12 ur po pripravi.

Uporabno do datuma

Ne uporabljajte po preteku roka uporabnosti.

Pogoji za izdajo v lekarnah

Po zdravniškem receptu. Uporablja se v bolnišničnih okoljih.

R N003383/01 z dne 15.12.2008
Surfaktant-BL - navodila za medicinsko uporabo - RU št.

Pljučni surfaktant je leta 1957 izoliral in opisal J. A. Clements. Surfaktant se sintetizira v alveolocitih tipa II in celicah Clara in se izloča v lumen alveolov z eksocitozo, medtem ko se začetna, prostorsko "zvita" struktura surfaktanta z "razvijanjem" transformira v tubularni mielin in prekrije notranjo površino alveolov. na meji medija v obliki monosloja lipidov in proteinov zrak/tekočina. Surfaktant se začne sintetizirati v človeškem plodu v 27-29 tednih intrauterinega razvoja. Ko se nedonošenček rodi v zgodnejši fazi nosečnosti, pomanjkanje surfaktanta povzroči močno povečanje sil površinske napetosti v alveolah, kar znatno poveča porabo energije med dihanjem in prispeva k hitri utrujenosti dihalnih mišic. Uporaba mehanske ventilacije lahko v nekaterih primerih povzroči dodatno poslabšanje stanja zaradi z ventilatorjem povzročene poškodbe pljuč, zato je uporaba eksogenega surfaktanta patogenetsko upravičena metoda zdravljenja in lahko poveča učinkovitost mehanske ventilacije, pa tudi stopnjo preživetja. med nedonošenčki. Pri odraslih bolnikih z razvojem sindroma dihalne stiske ni toliko pomanjkanja proizvodnje surfaktanta kot njegove poškodbe, kar seveda vodi do nestabilnosti alveolov in nagnjenosti k njihovi atelektazi. Uporaba eksogenega površinsko aktivnega sredstva ni učinkovita v vseh situacijah zaradi bistveno večje kompleksnosti patogenetskih mehanizmov, ki sodelujejo pri razvoju sindroma dihalne stiske. Surfaktant sodeluje tudi v protimikrobnem obrambnem sistemu pljuč zaradi svoje sposobnosti, da se veže na površino mikrobne stene in olajša proces opsonizacije in kasnejše fagocitoze patogenov. Pri normalnem delovanju mukociliarnega očistka površinsko aktivno sredstvo pomaga tudi pri odstranjevanju tujih mikrodelcev, ki vstopijo v lumen alveolov z vdihanim zrakom.

Motena difuzija plinov

Glavni razlogi za zmanjšano difuzijsko zmogljivost alveolarno-kapilarne membrane so:

Povečanje debeline membrane zaradi povečanja količine tekočine na površini alveolarnega epitelija (na primer zaradi sluzi ali eksudata pri alergijskem alveolitisu ali pljučnici), intersticijski edem (nabiranje tekočine med bazalnimi membranami endotelija in epitelija), povečanje debeline endotelijskih celic kapilar in alveolarnega epitelija (na primer zaradi njihove hipertrofije ali hiperplazije, razvoja sarkoidoze).

Povečanje gostote membrane zaradi kalcifikacije (na primer intersticijskih struktur), povečanje viskoznosti gela intersticijskega prostora, povečanje števila kolagenskih, retikulinskih in elastičnih vlaken v interalveolarnih pregradah.

Zmanjšanje difuzijskega koeficienta, katerega velikost je odvisna tako od narave

plina in iz medija, v katerem poteka difuzija. V praksi je pomembno zmanjšanje koeficienta difuzije kisika zaradi sprememb v lastnostih pljučnega tkiva. V tem primeru se prehod CO 2 iz krvi v alveole praviloma ne spremeni, saj je njegov koeficient difuzije zelo visok (20-25-krat višji od kisika).

Zmanjšanje območja difuzije. Pojavi se, ko se zmanjša dihanje

površino pljuč.

Zmanjšanje razlike med parcialnim tlakom plinov v alveolarnem zraku

in njihova napetost v krvi pljučnih kapilar. Ta položaj se pojavi pri vseh kršitvah pljučnega prezračevanja.

Zmanjšanje časa stika krvi z alveolarnim zrakom. Difuzija

kisika se krši, če kontaktni čas postane krajši od 0,3 s.

Zdravilo za zdravljenje sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih

Aktivna snov

Površinsko aktivna snov

Oblika sproščanja, sestava in pakiranje

Liofilizat za pripravo emulzije za endotrahealno, endobronhialno in inhalacijsko dajanje v obliki bele ali bele z rumenkastim odtenkom, stisnjene v tabletno maso ali prah, pripravljena emulzija bele s kremastim ali belim z rumenkastim odtenkom, homogena, v kateri ne sme biti kosmičev ali trdnih delcev.

75 mg - steklenice s prostornino 10 ml (2) - kartonske škatle (5) - kartonske škatle.

farmakološki učinek

Surfactant-BL, visoko prečiščena naravna površinsko aktivna snov iz pljuč goveda, je kompleks snovi iz mešanice fosfolipidov in surfaktantom povezanih beljakovin, ima sposobnost zmanjšanja površinske napetosti na površini pljučnih alveolov, preprečuje njihov kolaps in razvoj atelektaze.

Surfaktant-BL obnavlja vsebnost fosfolipidov na površini alveolarnega epitelija, spodbuja vključevanje dodatnih območij pljučnega parenhima v dihanje in spodbuja odstranjevanje strupenih snovi in ​​povzročiteljev okužb iz alveolarnega prostora skupaj s sputumom. Zdravilo poveča aktivnost alveolarnih makrofagov in zavira izražanje citokinov s polimorfonuklearnimi levkociti (vključno z eozinofilci); izboljša mukociliarni očistek in stimulira sintezo endogenega surfaktanta z alveolociti tipa II ter ščiti alveolarni epitelij pred poškodbami s kemičnimi in fizikalnimi dejavniki, obnavlja funkcije lokalne prirojene in pridobljene imunosti.

S poskusom je bilo ugotovljeno, da z dnevnim inhalacijskim dajanjem 10 dni ali 6 mesecev in dodatnim opazovanjem en mesec zdravilo ne vpliva na srčno-žilni sistem, nima lokalnega dražilnega učinka, ne vpliva na sestavo krvi in ​​hematopoezo, ne vpliva na biokemične parametre krvi, urina in koagulacijskega sistema krvi, ne povzroča patoloških sprememb v funkcijah in strukturi notranjih organov, nima teratogenih, alergenih in mutagenih lastnosti.

Ugotovljeno je bilo, da lahko pri nedonošenčkih s sindromom dihalne stiske (RDS), ki so na umetni pljučni ventilaciji (ALV), endotrahealno, mikrojet ali bolusno dajanje surfaktanta-BL pomembno izboljša izmenjavo plinov v pljučnem tkivu. Z mikrojetnim injiciranjem po 30-120 minutah in z bolusom po 10-15 minutah se zmanjšajo znaki hipoksemije, povečata se parcialna napetost kisika v arterijski krvi (PaO 2) in nasičenost hemoglobina (Hb) s kisikom ter hiperkapnija. zmanjša (zmanjša se delna napetost ogljikovega dioksida). Obnovitev delovanja pljučnega tkiva vam omogoča, da preklopite na bolj fiziološke parametre mehanskega prezračevanja in skrajšate njegovo trajanje. Pri uporabi surfaktanta-BL se umrljivost in pojavnost zapletov pri novorojenčkih z RDS znatno zmanjšata. Ugotovljeno je bilo tudi, da pri odraslih s sindromom akutne pljučne poškodbe (ALI) in sindromom akutne dihalne stiske (ARDS) zgodaj, na prvi dan razvoja ARDS, endobronhialna uporaba zdravila prepolovi čas, ki ga bolniki porabijo za mehansko prezračevanje in v enoti intenzivne nege (ICU), preprečuje razvoj gnojno-septičnih zapletov, povezanih s podaljšano mehansko ventilacijo (gnojna pljučnica in pljučnica, povezana z ventilatorjem), in znatno zmanjša umrljivost pri neposredni in posredni poškodbi pljuč. Bolj izrazit in zgodnejši učinek terapije opazimo pri kombinirani uporabi endobronchialnega dajanja surfaktanta-BL in manevra "odpiranja" pljuč.

Klinika je ugotovila, da pri bolnikih s pljuči, ki se 2-6 mesecev niso pozitivno odzvali na zdravljenje z antituberkuloznimi zdravili (ATD) ob dodajanju dvomesečnega inhalacijskega režima zdravljenja, dosežemo abacilacijo. pri 80,0% bolnikov, zmanjšanje ali izginotje infiltrativnih in žariščnih sprememb pljučnega tkiva pri 100% in zaprtje votline pri 70% bolnikov. Tako kompleksno zdravljenje tuberkuloze z dodatkom tečaja inhalacij surfaktanta-BL omogoča doseganje pozitivnega rezultata zdravljenja veliko hitreje in pri bistveno večjem odstotku bolnikov.

Farmakokinetika

Eksperimentalno je bilo ugotovljeno, da po enkratnem intratrahealnem dajanju surfaktanta-BL podganam njegova vsebnost v pljučih pade po 6-8 urah in doseže začetno vrednost po 12 urah.Zdravilo se popolnoma presnavlja v pljučih z alveolociti tipa II. alveolarnih makrofagov in se ne kopiči v telesu.

Indikacije

— sindrom dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih s porodno težo nad 800 g;

— v kompleksnem zdravljenju sindroma akutne pljučne poškodbe (ALI) in sindroma akutne dihalne stiske (ARDS) pri odraslih, ki sta nastala kot posledica neposredne ali posredne poškodbe pljuč;

- v kompleksni terapiji pljučne tuberkuloze, tako pri novo odkritih bolnikih kot pri ponovitvi bolezni, v infiltrativni (z in brez razpada) ali kavernozni klinični obliki, vključno z odpornostjo Mycobacterium tuberculosis na zdravila, do odpornosti na več zdravil. .

Kontraindikacije

Za sindrom dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih:

- intraventrikularne krvavitve III-IV stopnje;

- sindrom uhajanja zraka (pnevmomediastinum, intersticijski emfizem);

- razvojne napake, nezdružljive z življenjem;

- DIC sindrom s simptomi pljučne krvavitve;

Za ARDS in SOPL pri odraslih:

- motnje izmenjave plinov, povezane s srčnim popuščanjem levega prekata;

- motnje izmenjave plinov, ki jih povzroča bronhoobstrukcija;

- sindrom uhajanja zraka.

Za pljučno tuberkulozo:

- nagnjenost k hemoptizi in pljučnim krvavitvam;

- otroci, mlajši od 18 let, ker klinična preskušanja v tej starostni skupini niso bila izvedena in odmerki niso bili določeni;

- sindrom uhajanja zraka.

Odmerjanje

Pred začetkom zdravljenja je potrebno odpraviti acidozo, hipotenzijo, anemijo, hipoglikemijo in hipotermijo. Zaželena je radiološka potrditev RDS.

Zdravilo se daje mikro-jet, v obliki aerosola skozi nebulator ali bolus. Pri dajanju z mikrojetom se emulzija surfaktanta-BL daje počasi z razpršilnikom brizge (odmerek 75 mg v volumnu 2,5 ml) v 30 minutah in v obliki aerosola skozi alveolarni nebulator - enak odmerek v 60 minutah. minut. Surfaktant-BL lahko dajemo kot bolus v odmerku 50 mg/kg telesne mase (v volumnu 1,7 ml/kg). Drugič in, če je potrebno, tretjič, se zdravilo daje po 8-12 urah v enakih odmerkih, če otrok še naprej potrebuje povečano koncentracijo kisika v dobavljeni mešanici plinov (FiO 2> 0,4). Ne smemo pozabiti, da so ponovne uporabe surfaktanta-BL manj učinkovite, če je bila prva uporaba odložena (pozno).

V primeru hude RDS (tip 2 RDS, ki se pogosto razvije pri donošenih dojenčkih zaradi aspiracije mekonija, intrauterine pljučnice, sepse) je treba uporabiti velik odmerek surfaktanta-BL - 100 mg / kg. Zdravilo se ponovno daje tudi v intervalih 8-12 ur, po potrebi pa tudi več dni.

Pomemben dejavnik pri učinkovitosti uporabe surfaktanta-BL v kompleksnem zdravljenju RDS pri novorojenčkih je zgodnji začetek terapije s surfaktantom-BL, v dveh urah po rojstvu, če je diagnoza RDS ugotovljena, vendar najpozneje do prvega dan po rojstvu.

Uporaba visokofrekvenčne oscilatorne ventilacije pomembno poveča učinkovitost terapije s surfaktantom-BL in zmanjša pojavnost neželenih učinkov.

Priprava emulzije:

Neposredno pred dajanjem surfaktant-BL (75 mg v viali) razredčimo z 2,5 ml 0,9% raztopine za injiciranje. V ta namen dodajte 2,5 ml tople (37 °C) 0,9 % raztopine natrijevega klorida v steklenico in pustite stati 2-3 minute, nato previdno premešajte suspenzijo v steklenici brez stresanja, emulzijo potegnite v brizgo. s tanko iglo večkrat (4-5) krat vlijemo nazaj v steklenico po steni do popolne enakomerne emulgacije, pri čemer se izognemo nastajanju pene. Stekleničke se ne sme stresati. Po redčenju nastane mlečna emulzija, v njej ne sme biti kosmičev ali trdnih delcev.

Dajanje zdravila.

Microjet injekcija. Otroka najprej intubiramo in aspiriramo sputum iz dihalnih poti in endotrahealnega tubusa (ET). Pomembna je pravilna lokacija in ujemanje velikosti ET s premerom sapnika, saj pri velikem puščanju emulzije mimo ET (več kot 25% na respiratornem monitorju ali avskultaciji), pa tudi pri selektivni intubaciji v desni bronh ali visoko stoječi ET, se učinkovitost terapije s surfaktantom-BL bistveno zmanjša ali oslabi. Nato se dihalni cikel novorojenčka sinhronizira z načinom delovanja ventilatorja z uporabo sedativov - natrijevega hidroksibutirata ali v primeru hude hipoksije - narkotičnih analgetikov. Pripravljeno surfaktant-BL emulzijo dajemo skozi kateter, vstavljen skozi adapter z dodatnim stranskim vhodom v ET, tako da spodnji konec katetra ne doseže spodnjega roba endotrahealnega tubusa za 0,5 cm. razpršilnik brizge 30 minut, brez prekinitve mehanske ventilacije, brez znižanja tlaka v dihalnem krogu. Za enakomerno porazdelitev površinsko aktivne snovi po različnih delih pljuč med dajanjem zdravila, če resnost otrokovega stanja to dopušča, se prva polovica odmerka daje otroku na levem boku, druga polovica odmerka pa z otrok na desni strani. Po končanem dajanju v brizgo potegnemo 0,5 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida in z dajanjem nadaljujemo, da izpodrinemo preostalo zdravilo iz katetra. Priporočljivo je, da sapnika ne sanirate 2-3 ure po dajanju surfaktanta-BL.

Dajanje aerosolov površinsko aktivna snov-BL izvaja se z uporabo alveolarnega razpršilnika, ki je vključen v tokokrog ventilatorja, sinhroniziranega z inhalacijo, čim bližje endotrahealni cevki, da se zmanjšajo izgube zdravila. Če to ni mogoče, je bolje uporabiti mikrojet ali bolusni način dajanja. Ultrazvočnih nebulizatorjev ni mogoče uporabiti za pridobivanje aerosola in dajanje zdravila, ker se površinsko aktivno sredstvo-BL uniči, ko emulzijo obdelamo z ultrazvokom. Uporabiti je treba kompresorske nebulatorje.

Bolusno dajanje surfaktanta-BL. Pred dajanjem zdravila, tako kot pri dajanju mikrojezikov, se izvaja stabilizacija centralne hemodinamike, korekcija hipoglikemije, hipotermije in metabolične acidoze. Zaželena je radiološka potrditev RDS. Otroka intubiramo in aspiriramo sputum iz dihalnih poti in ET. Neposredno pred dajanjem surfaktanta-BL lahko otroka začasno premestimo na ročno ventilacijo s pomočjo samorazširljive vrečke tipa Ambu. Če je potrebno, otroka pomirimo z natrijevim hidroksibutiratom ali diazepamom. Pripravljeno surfaktant-BL emulzijo (30 mg/ml) uporabimo v odmerku 50 mg/kg v volumnu 1,7 ml/kg. Na primer, otroku, ki tehta 1500 g, dajemo 75 mg (50 mg / kg) v volumnu 2,5 ml. Zdravilo se daje v obliki bolusa v 1-2 minutah skozi kateter, nameščen v endotrahealnem tubusu, pri tem pa otroka previdno obrnemo na levi bok in damo prvo polovico odmerka, nato obrnemo na desni bok in drugo aplicira se polovica odmerka. Uvod zaključimo s prisilno ročno ventilacijo 1-2 minut s koncentracijo vdihanega kisika, ki je enaka začetni vrednosti na ventilatorju, ali ročno ventilacijo s pomočjo samorazširljive vrečke tipa Ambu. Obvezno je spremljanje nasičenosti hemoglobina s kisikom, zaželeno je spremljanje vsebnosti plinov v krvi pred in po dajanju surfaktanta-BL.

Nato otroka premestimo na asistirano ali prisilno mehansko ventilacijo in prilagodimo parametre ventilacije. Bolusno dajanje zdravila vam omogoča hitro dostavo terapevtskega odmerka v alveolarni prostor in se izognete nevšečnostim in neželenim učinkom mikrojetnega dajanja.

Pri donošenih novorojenčkih, težjih od 2,5 kg, s hudo obliko RDS tipa 2 se zaradi velikega volumna emulzije daje polovica odmerka v obliki bolusa, druga polovica odmerka pa v obliki mikrojeta.

Bolusno dajanje se lahko uporablja tudi za profilaktično dajanje surfaktanta-BL. V nadaljevanju lahko glede na začetno stanje in učinkovitost terapije otroka ekstubiramo z morebitnim prehodom na neinvazivno metodo ventilacije z vzdrževanjem kontinuiranega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (CP AR).

2. Zdravljenje sindroma akutne pljučne poškodbe in sindroma akutne dihalne stiske pri odraslih.

Zdravljenje s površinsko aktivnim sredstvom-BL poteka z endobronhialnim bolusnim dajanjem z uporabo fiberoptičnega bronhoskopa. Zdravilo se daje v odmerku 12 mg/kg/dan. Odmerek razdelimo na dve injekciji po 6 mg/kg vsakih 12-16 ur.Morda bo potrebno ponavljajoče se dajanje zdravila (4-6 injekcij), dokler ne pride do trajnega izboljšanja izmenjave plinov (povečanje indeksa oksigenacije za več nad 300 mmHg) in povečanje zračnosti pljuč na rentgenskem slikanju prsnega koša ter možnost izvajanja mehanske ventilacije s FiO 2< 0.4.

V večini primerov trajanje tečaja uporabe surfaktanta-BL ne presega dveh dni. Pri 10-20% bolnikov uporaba zdravila ne spremlja normalizacija izmenjave plinov, predvsem pri tistih bolnikih, pri katerih se zdravilo daje v ozadju napredovale multiorganske odpovedi (MOF). Če v dveh dneh ni izboljšanja oksigenacije, dajanje zdravila prekinemo.

Najpomembnejši dejavnik pri učinkovitosti uporabe surfaktanta-BL v kompleksnem zdravljenju SOPL/ARDS je čas začetka dajanja zdravila. Začeti je treba v prvih 24 urah (po možnosti v prvih urah) od trenutka, ko indeks oksigenacije pade pod 250 mmHg.

Zdravilo se lahko daje tudi profilaktično, kadar obstaja nevarnost razvoja SOPL/ARDS pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi, vključno s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), kot tudi pred obsežno operacijo prsnega koša v odmerku 6 mg/kg na dan. , 3 mg/dan kg po 12 urah

Priprava emulzije. Pred dajanjem se surfaktant-BL (75 mg v steklenički) razredči na enak način kot pri novorojenčkih v 2,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida. Nastalo emulzijo, ki ne sme vsebovati kosmičev ali trdnih delcev, razredčimo z dodatno 0,9 % raztopino natrijevega klorida na 5 ml (15 mg na 1 ml).

Endobronhialno dajanje je optimalen način dostave zdravil. Pred dajanjem surfaktanta-BL se opravi temeljita saniacijska bronhoskopija, izvedena po standardnih tehnikah. Na koncu tega postopka se v vsako pljučo vbrizga enaka količina emulzije zdravila. Najboljši učinek je dosežen z vnosom emulzije v vsak segmentni bronhus. Količina vbrizgane emulzije je določena z odmerkom zdravila.

Najučinkovitejši način uporabe surfaktanta-BL pri zdravljenju SOPL/ARDS je kombinacija endobronhialnega dajanja zdravila in manevra »odpiranja« pljuč, pri čemer se dajanje zdravila segment za segmentom izvede tik pred pljučno "odpiralni" manever.

Po dajanju zdravila se je treba 2-3 ure vzdržati sanacije bronhijev in ne uporabljati zdravil, ki povečajo izločanje sputuma. Uporaba intratrahealne instilacije je indicirana, če bronhoskopija ni mogoča. Emulzijo pripravimo po zgoraj opisani metodi. Pred dajanjem zdravila je potrebno temeljito sanirati traheobronhialno drevo, predhodno sprejeti ukrepe za izboljšanje odvajanja sputuma (vibromasaža, posturalna terapija). Emulzijo injiciramo skozi kateter, nameščen v endotrahealni tubus, tako da se konec katetra nahaja pod odprtino endotrahealnega tubusa, vendar vedno nad karino sapnika. Emulzijo je treba dati v dveh odmerkih, tako da odmerek razdelimo na polovico, z intervalom 10 minut. V tem primeru lahko tudi po vkapanju izvedemo manever "odpiranja" pljuč.

Zdravljenje pljučne tuberkuloze se izvaja s ponavljajočimi se inhalacijami zdravila surfaktant-BL kot del kompleksne terapije v ozadju popolnoma razvite terapije z zdravili proti tuberkulozi (ATD), to je, ko je bolnik empirično ali na podlagi podatkov o občutljivost patogena na zdravilo, izberemo 4-6 ADT, ki jih v predpisanem odmerku in kombinaciji bolniki dobro prenašajo. Šele nato se bolniku predpiše inhalacijska emulzija surfaktanta-BL v odmerku 25 mg na dajanje:

- prva 2 tedna - 5-krat na teden;

- naslednjih 6 tednov - 3-krat na teden (vsakih 1-2 dni). Trajanje tečaja je 8 tednov - 28 inhalacij, skupni odmerek surfaktanta-BL je 700 mg. Med zdravljenjem s površinsko aktivnim sredstvom-BL se lahko zdravila proti tuberkulozi prekinejo (zamenjajo) glede na indikacije. Kemoterapija se nadaljuje po zaključku zdravljenja s surfaktantom-BL.

Priprava emulzije: pred uporabo se surfaktant-BL (75 mg v steklenički) razredči na enak način kot pri novorojenčkih v 2,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida. Nastalo emulzijo, ki ne sme vsebovati kosmičev ali trdnih delcev, razredčimo z dodatno 0,9 % raztopino natrijevega klorida na 6 ml (12,5 mg na 1 ml). Nato 2,0 ml nastale emulzije prenesemo v komoro razpršilnika in ji dodamo še 3,0 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida ob skrbnem mešanju. Tako komora nebulatorja vsebuje 25 mg površinsko aktivne snovi-BL v 5,0 ml emulzije. To je odmerek za eno inhalacijo na enega bolnika. Tako 1 plastenka surfaktanta-BL vsebuje tri odmerke za inhalacijo pri treh bolnikih. Emulzijo, pripravljeno za inhaliranje, je treba porabiti v 12 urah, če je shranjena pri temperaturi od +4°C do +8°C (emulzije ne zamrzujte). Pred uporabo je treba emulzijo skrbno premešati in segreti na 36°C-37°C.

Uporaba inhalacije: Za inhalacijo se uporabi 5,0 ml nastale emulzije (25 mg), ki se nahaja v komori nebulatorja. Inhalacije se izvajajo 1,5-2 ure pred ali 1,5-2 ure po obroku. Za inhalacije se uporabljajo kompresorski inhalatorji, na primer "Boreal" iz Flaem Nuova, Italija ali "Pari Boy SX" iz Pari GmbH, Nemčija ali njihovi analogi, ki omogočajo razprševanje majhnih količin zdravil in so opremljeni z napravo za varčevanje. ki vam omogoča, da prekinete dobavo zdravila med izdihom, kar znatno zmanjša izgubo zdravila. Uporaba ekonomizatorja je izjemno pomembna, da bolnik brez izgube prejme terapevtski odmerek zdravila (25 mg). Če zaradi resnosti stanja bolnik ne more porabiti celotnega volumna emulzije, je treba vzeti odmor za 15-20 minut in nato nadaljevati z inhalacijo. Če je izpljunek večji, ga morate pred inhalacijo temeljito izkašljati. Pri znakih bronhialne obstrukcije je treba 30 minut pred inhalacijo surfaktanta-BL emulzije najprej inhalirati beta2-adrenergični agonist (po izbiri zdravnika), ki zmanjšuje bronhialno obstrukcijo. Uporabljati je treba samo kompresorske in ne ultrazvočne razpršilnike, saj se površinsko aktivno sredstvo-BL uniči pri obdelavi emulzije z ultrazvokom. Pred dajanjem zdravila je potrebno opraviti temeljito sanitacijo traheobronhialnega drevesa, predhodno sprejeti ukrepe za izboljšanje odvajanja sputuma: vibracijsko masažo, posturalno terapijo in mukolitike, ki jih je treba predpisati 3-5 dni pred začetkom površinsko aktivnega sredstva- BL terapija v odsotnosti kontraindikacij za njihovo uporabo.

Stranski učinki

1. Za sindrom dihalne stiske (RDS) novorojenčkov:

Pri mikrojetnem in bolusnem dajanju surfaktanta-BL lahko pride do obstrukcije z zdravilom ET ali regurgitacije emulzije. To se lahko zgodi, če ne upoštevate poglavja navodil "priprava emulzije" (uporaba 0,9% raztopine natrijevega klorida s temperaturo pod 37 ° C, neenakomerna emulzija), s togim prsnim košem, visoko aktivnostjo otroka. , ki ga spremljajo kašelj, jok, neskladje med velikostjo ET in notranjim premerom sapnika, selektivna intubacija, dajanje surfaktanta-BL v en bronh ali kombinacija teh dejavnikov. Če so vsi ti dejavniki izključeni ali odpravljeni, je v tem primeru potrebno za kratek čas povečati najvišji inspiracijski tlak (P peak) za otroka na mehanskem prezračevanju. Če otrok kaže znake obstrukcije dihalnih poti, ko ni na mehanskem dihanju, je treba izvesti več dihalnih ciklov z ročno ventilacijo s povečanim pritiskom, da se zdravilo premakne globlje. Pri uporabi aerosolne metode dajanja zdravila takšni pojavi niso opaženi. Potrebno je fizično in instrumentalno spremljanje hemodinamike in nasičenosti hemoglobina s kisikom (SaO 2). Pri nedonošenčkih z nizko ali izjemno nizko porodno težo se lahko pojavi krvavitev v pljučih, običajno v 1-2 dneh po dajanju zdravila. Preprečevanje pljučne krvavitve je sestavljeno iz zgodnje diagnoze in ustreznega zdravljenja delujočega arterioznega duktusa. S hitrim in znatnim povečanjem delne napetosti kisika v krvi se lahko razvije retinopatija. Koncentracijo kisika v vdihani mešanici je treba čim hitreje zmanjšati na varno vrednost, tako da se ciljna nasičenost hemoglobina s kisikom vzdržuje znotraj 86-93 %. Pri nekaterih novorojenčkih se pojavi kratkotrajna hiperemija kože, ki zahteva oceno ustreznosti parametrov mehanske ventilacije, da se izključi hipoventilacija zaradi prehodne obstrukcije dihalnih poti. V prvih minutah po mikrojetnem in bolusnem dajanju surfaktanta-BL se lahko med vdihom v pljučih sliši hropenje z velikimi mehurčki. 2-3 ure po uporabi surfaktanta-BL se morate vzdržati sanacije bronhijev. Pri otrocih z intrapartalno okužbo dihalnih poti lahko dajanje zdravila poveča nastajanje sputuma zaradi aktivacije mukociliarnega očistka, kar lahko zahteva njihovo sanacijo v zgodnejšem času.

2. Za ARDS in šobo pri odraslih:

Do danes niso opazili posebnih neželenih učinkov med zdravljenjem s površinsko aktivnim sredstvom-BL za šobe in ARDS različnega izvora. Če se uporablja endobronhialni način dajanja, je možno poslabšanje izmenjave plinov, ki traja od 10 do 60 minut, kar je povezano s samim postopkom bronhoskopije. Ko se nasičenost hemoglobina arterijske krvi s kisikom (SaO2) zmanjša pod 90 %, je treba začasno povečati pozitivni tlak ob koncu izdiha (PEEP) in koncentracijo kisika v plinski mešanici, ki jo dovajamo bolniku (FiO2). V primeru kombinacije endobronhialnega dajanja surfaktanta-BL in manevra "odpiranja" pljuč ni bilo opaziti poslabšanja izmenjave plinov.

3. Za pljučno tuberkulozo:

Pri zdravljenju pljučne tuberkuloze se pri 60-70% bolnikov po 3-5 inhalacijah znatno poveča volumen izločanja izpljunka ali se pojavi izpljunek, ki ga pred začetkom inhalacij ni bilo. Opazen je tudi učinek "lahkega odvajanja izpljunka", medtem ko se intenzivnost in bolečina kašlja znatno zmanjšata, toleranca za vadbo pa se izboljša. Te objektivne spremembe in subjektivni občutki so manifestacija neposrednega delovanja surfaktanta-BL in niso neželeni učinki.

Preveliko odmerjanje

Surfaktant-BL pri intravenskem, intraperitonealnem in subkutanem dajanju mišim v odmerku 600 mg/kg in pri inhalacijskem dajanju podganam v odmerku 400 mg/kg ne povzroča sprememb v vedenju in stanju živali. V nobenem primeru ni prišlo do pogina živali. Med klinično uporabo niso opazili primerov prevelikega odmerjanja.

Interakcije z zdravili

Surfaktanta-BL ni mogoče uporabiti skupaj z ekspektoransi, saj bodo slednji odstranili dano zdravilo skupaj s sputumom.

Posebna navodila

Uporaba surfaktanta-BL za zdravljenje kritičnih stanj novorojenčkov in odraslih je možna le v specializirani enoti za intenzivno nego, za zdravljenje pljučne tuberkuloze pa v bolnišnici in specializiranem protituberkuloznem dispanzerju.

1. Zdravljenje sindroma dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih.

Pred dajanjem surfaktanta-BL je potrebna obvezna stabilizacija centralne hemodinamike in korekcija presnovne acidoze, hipoglikemije in hipotermije, ki negativno vplivajo na učinkovitost zdravila. Zaželena je radiološka potrditev RDS.

2. Zdravljenje šobe in ARDS.

Zdravilo je treba uporabljati kot del celovitega zdravljenja akutne respiratorne odpovedi in ARDS, vključno z racionalno dihalno podporo, antibiotično terapijo, vzdrževanjem ustrezne hemodinamike in ravnovesja vode in elektrolitov.

Vprašanje uporabe surfaktanta-BL za POPL v kombinaciji s hudo večorgansko odpovedjo (MOF) je treba odločiti posamično, odvisno od možnosti popravka drugih komponent MOF.

3. Zdravljenje pljučne tuberkuloze.

V redkih primerih se lahko po 2-3 inhalacijah pojavi hemoptiza. V tem primeru je treba potek zdravljenja s surfaktantom-BL prekiniti in ga nadaljevati po 3-5 dneh.

Surfaktant-BL ni bil nezdružljiv z nobenim zdravilom proti tuberkulozi. Podatkov o interakcijah z zdravili proti tuberkulozi v obliki aerosolov ni, zato se je treba tej kombinaciji izogibati.

Vpliv na sposobnost vožnje vozil in upravljanja s stroji

Terapija s surfaktantom-BL ne vpliva na sposobnost vožnje vozil.

Nosečnost in dojenje

Uporablja se iz zdravstvenih razlogov pri zdravljenju ARDS.

Uporaba v otroštvu

Zdravilo se uporablja za zdravljenje sindroma dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih s porodno težo nad 800 g. Kontraindicirano pri:

Intraventrikularne krvavitve III-IV stopinj;

- sindrom uhajanja zraka (pnevmotoraks, pnevmomediastinum, intersticijski emfizem);

- razvojne napake, nezdružljive z življenjem;

- DIC sindrom s simptomi pljučne krvavitve;

Kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 18 let, za zdravljenje ARDS, SOPL in pljučne tuberkuloze, ker v tej starostni skupini niso bila izvedena klinična preskušanja in odmerki niso bili določeni.

Pogoji za izdajo v lekarnah

Po zdravniškem receptu. Uporablja se v bolnišničnih okoljih.

Pogoji in obdobja shranjevanja

Na mestu, zaščitenem pred svetlobo, pri temperaturi, ki ne presega minus 5 ° C. Hraniti izven dosega otrok. Rok uporabnosti - 1 leto.