Subfrenični absces (subfrenični absces, infrafrenični absces). Subdiafragmalni absces Kako poteka diagnostični pregled?

20201 0

Subfrenični abscesi so resni zapleti, ki se pojavijo po operaciji na trebušnih organih.

Subdiafragmalna regija je najpogostejša lokacija pooperativne ALP. Subdiafragmatični absces je vsako kopičenje gnoja v zgornjem nadstropju trebušne votline, ki je na obeh straneh omejeno z diafragmo. Pogostnost subfreničnih abscesov je 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Biti sekundarna bolezen, predstavlja del običajnih kirurških okužb, ki se širijo iz drugih organov in se razlikujejo po kompleksnosti patogeneze, kar dokazuje širina variacij primarnega izvora bolezni.

Subdiafragmalni abscesi se pogosto oblikujejo po operaciji apendicitisa, perforiranih gastroduodenalnih razjed, travme, bolezni hepatobiliarno-pankreasnega območja, proksimalne in subtotalne gastrektomije, gastrektomije, resekcije OC zaradi malignih neoplazem [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Razvoj subdiafragmatičnega abscesa je povezan predvsem z okužbo trebušne votline ali z nezadostno učinkovitostjo drenaž.

Subfrenični absces je še posebej pogost pri bolnikih maligne bolezniželodec, trebušna slinavka in leva polovica OK [S.K. Malkova, 1989]. Njihov pogost razvoj pri bolnikih z rakom ("rizična skupina") je posledica narave bolezni, ki jo spremlja oslabljena imunost. Pomembno vlogo ima tudi odstranitev vranice, ki vodi ne le do odprave pomembne ovire za okužbo, temveč tudi do motenj levkopoeze. Zdi se, da je drenaža subfreničnega prostora in masivna antibakterijsko zdravljenje pomaga preprečiti nastanek subdiafragmatičnega abscesa. A kot kažejo izkušnje, se kljub ustrezni drenaži s silikonsko cevko temu nevarnemu zapletu ne moremo izogniti. Pri razvoju subfreničnega abscesa imajo določeno vlogo tehnične težave, povezane z naravo patološkega procesa, časovnim dejavnikom in travmatično naravo operacije [S.K. Malkova, 1989].

Vzroki za nastanek subdiafragmatičnega abscesa so pogosto napake v tehniki hemostaze, neustrezna toaleta, neracionalna drenaža trebušne votline, visoka virulentnost okužbe in zmanjšana reaktivnost telesa. Zaradi težavnosti diagnoze se ti abscesi pogosto odkrijejo pozno, kar vodi do zamude pri kirurškem posegu, kar povzroča visoko smrtnost 16,5-25,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Težave pri diagnozi so deloma posledica globoke lokacije abscesov. Subdiafragmatični absces se odlikuje po redkosti simptomov, ki kažejo na prisotnost vnetja.

Subfrenični absces je pogosto lokaliziran (glede na jetra in diafragmo) v desnem posterosuperiornem, desnem anterosuperiornem, levem zgornjem, desnem spodnjem, levem posteroinferiornem, levem anteriorno-spodnjem prostoru [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (slika 14). Najpogosteje (do 70% primerov) so lokalizirani v desnem sprednjem in posterosuperiornem prostoru [D.P. Chukhrienko in Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Slika 14. Delitev subdiafragmatičnega prostora s koronarnim ligamentom (a) in tipična lokalizacija subfreničnih abscesov (b):
1 - diafragma; 2 - jetra; 3 - superoposteriorni prostor; 4 - zgornji sprednji prostor; 5 - ledvica; 6 - subhepatični abscesi; 7 - suprahepatični abscesi

Slika 15. Desni subfrenični absces pod kupolo diafragme

Dvostranski (desni in levi) subdiafragmalni abscesi so zelo redki. Po O. B. Milonov et al. (1990), njihova pogostnost je 0,8 %. Vedno se morate spomniti na možnost večkomorne strukture subdiafragmatičnega abscesa [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Včasih, pod vplivom adhezij, kirurških posegov ali v primerih, ko gnoj, ki potiska tkiva, najde nove posode, opazimo nedoločeno, atipično lokacijo subdiafragmatičnega abscesa.

Identificiran je "srednji subdiafragmatični absces", ki se razvije po resekciji želodca in meji na desni in zadnji strani z levim režnjem jeter, s krnom želodca, spodaj z mezenterijem prečnega OK in spredaj z sprednjo trebušno steno. Obstaja tudi retroperitonealni subfrenični absces, pri katerem se gnoj nabira zelo visoko, med ekstraabdominalnim delom jeter in diafragmo ter med plastmi koronarnega ligamenta jeter, ki tvori tako imenovano ekstraperitonealno centralno subfrenično absces; predstavljajo od 2 do 18% števila vseh subfreničnih abscesov, ki se razlikujejo po svoji edinstveni klinični sliki [D.P. Chukhrienko in Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Pogosta desna lokalizacija subfreničnega abscesa je razložena z ugodnejšimi anatomskimi in topografskimi pogoji za razmejitev gnojnega procesa v tem delu trebušne votline, pa tudi z lokacijo na desni strani organov, v katerih najpogosteje vodijo patološki procesi. za razvoj tega pooperativnega zapleta. Pomembna je tudi smer peristaltike OK, predvsem kroženje intraabdominalne tekočine, njen vstop v režo med jetri in diafragmo med dihalnimi gibi [O.B. Milonov et al, 1990].

Razmerje desnostranskih in levostranskih lokalizacij je 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt et al, 1968]. IN Zadnja leta levostranski subdiafragmalni abscesi so postali opazno pogostejši. To je razloženo s spremembo narave kirurških posegov na želodcu in povečanjem njihovega števila ter pogostnostjo akutnega pooperativnega pankreatitisa [M.I. Kuzin et al., 1976 itd.]. Po mnenju V.I. Belogorodsky (1973) je ta številka 0,07%, po O.B. Milonova idr. (1990) - 0,12 %.

Podatki o pogostnosti subdiafragmatičnega abscesa so neposredno odvisni od profila zdravstvene ustanove, sestave bolnikov, obsega kirurških posegov, deleža nujne patologije in onkoloških bolezni. Na primer, če podatki M.I. Kuzina idr. Če upoštevamo diferencirano, se izkaže, da se po onkoloških operacijah na želodcu pojavi subdiafragmatični absces pri 2,2% bolnikov, po resekciji želodca zaradi želodčne razjede - pri 0,9%, po operaciji na žolčnem traktu - pri 0,2%, po alendektomiji - pri 0,1 % bolnikov.

Umrljivost s subdiafragmatičnim abscesom se giblje v precej širokem razponu - 10,5-54,5% [v.M. Sapožnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Odvisno je od pravočasne diagnoze, vrste kirurškega posega, intenzivnosti protivnetne in antibakterijske terapije. Seveda ne moremo zanemariti izkušenj kirurga pri zdravljenju tega zelo resnega pooperativnega zapleta [M.I. Kuzin idr., 1976; JAZ SEM Z. Bereznitsky, 1986].

Pri zmanjševanju umrljivosti velik pomen Ima:
1) pravočasna, pred razvojem sekundarnih zapletov, klinična in radiološka diagnoza abscesov, ki omogoča operacijo v zgodnji datumi;
2) uporaba pretežno ne-seroznih metod drenaže gnojnih votlin;
3) prehod z odprtega upravljanja odprtih abscesov pod tamponi na zaprto zdravljenje, ki omogoča pretočno-aspiracijsko izpiranje gnojnih votlin;
4) uporaba niza ukrepov za preprečevanje in zdravljenje kombiniranih in sekundarnih torakoabdominalnih zapletov.

Etiopatogeneza. V večini primerov (81,7% bolnikov) se subdiafragmatični absces pojavi po operacijah bolezni požiralnika, želodca, dvanajstnika, trebušne slinavke, žolčnika in zunaj jeter. žolčevodov(Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990]. Manj pogosto se subfrenični absces razvije po operaciji na črevesju (6,1%), pa tudi pri poškodbah trebuha (6,6%) in drugih boleznih (5,6%).

Subdiafragmatični absces se pogosto pojavi po operacijah destruktivnih oblik apendicitisa, holecistitisa, perforiranih gastroduodenalnih razjed, akutnega gnojnega in hemoragičnega pankreatitisa [CD. Toskin in V.V. Žebrovski, 1986]

Zapleti so enako pogosti pri obeh spolih. Med bolniki prevladujejo starejši in senilni ljudje. Predispozicijski dejavniki za nastanek abscesov so zanemarjanje akutnih kirurških bolezni trebušnih organov in zapleten dolgotrajni potek kroničnih bolezni [K.D. Toskin in V.V. Žebrovski, 1986; JAZ SEM Z. Bereznitsky, 1986]. Najpomembnejši dejavnik, ki povzroča nagnjenost k razvoju subdiafragmatičnega abscesa, je treba šteti zaviranje sistemske in imunološke reaktivnosti [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Zelo redko se subdiafragmatični absces pojavi kot posledica hematogenega ali limfogenega širjenja okužbe iz katerega koli posameznega žarišča. Še redkeje se gnojni proces razširi v subdiafragmalni prostor iz plevralna votlina.

Bakteriološka študija gnojne mikroflore razkriva različne vrste mikroorganizmov in njihovih združenj, najpogosteje Escherichia coli, Staphylococcus aureus in beli stafilokok, anaerobno floro [O.B. Milonov et al., 1990].

Po našem mnenju se v pomembnem deležu primerov razvije subdiafragmatični absces, ki prehaja skozi fazo subdiafragmatičnega peritonitisa. Med operacijami na želodcu, prebavilih in perforacijah teh organov se okužba trebušne votline v subfreničnem prostoru pojavlja z različnimi stopnjami. Posledično se pogosto razvije omejen razširjen subdiafragmatični peritonitis, ki se lahko kasneje pojavi drugačen tečaj in drugačen izid[A.K. Šilov, 1969].

Subdiafragmatični peritonitis je lahko serozen, se konča z okrevanjem ali preide v naslednjo stopnjo - postane fibrinozno-gnojen, ki se nato lahko razvije v septično žarišče in se oblikuje v subdiafragmatični absces.

Stene sosednjih organov, področja diafragme, ki mejijo na absces, in veliko oljno tesnilo. Nastali absces ima običajno vezivnotkivno kapsulo. Približno 15-35 % subfreničnih abscesov vsebuje plin [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subfrenični absces lahko povzroči številne intraabdominalne zaplete. Sem spadajo: predrtje v trebušno votlino, difuzni peritonitis, predrtje skozi trebušno steno navzven itd.

Visoka pogostnost intratorakalnih zapletov (plevritis, plevralni empiem, bronhopulmonalna fistula (slika 16), perikarditis, mediastinalni absces, pljučnica, pnevmotoraks, pljučni absces) nam omogoča, da subfrenični absces štejemo za torakoabdominalno patologijo [Ya.S. Bereenitski, 1986; O. Milonov et al., 1990].

Slika 16. Anastomoza med votlino abscesa in bronhialnim drevesom

Simptomatologija subfreničnega abscesa je zelo raznolika. Zanj sta značilni dve skupini simptomov - splošni in lokalni. Ta zaplet se razvije akutno (običajno v 3-10 dneh) in ga spremljajo izraziti splošni pojavi ali, kot jih imenujejo tudi zgodnji znaki: splošna šibkost, izguba moči, utrujenost, poslabšanje stanja, tahikardija, težko dihanje, vztrajno. zvišanje temperature, pospešeno dihanje, spremembe krvne slike (levkocitoza, premik levkocitna formula levo). Kasneje se pojavi skleralna histerija, izliv v plevralni votlini in ikterična obarvanost kože. Slednji ima večjo prognostično kot diagnostično vrednost. Običajno so simptomi odvisni predvsem od zastrupitve telesa. Zelo vztrajni simptom- povečan srčni utrip do 120 utripov / min. To govori o visoka stopnja zastrupitev, ki predstavlja grozovit pojav.

Začetna faza se pogosto kaže kot klinična slika plevritisa ali pljučnice spodnjega režnja.
Za lokalne simptome so značilne bolečine v zgornjem delu trebuha in spodnjem delu prsnega koša, stalna bolečina v hipohondriju, poslabšana z globokim dihanjem, napenjanje, visoka vročina z mrzlico.

Telesna temperatura je lahko treh vrst: stalno visoka, hektična in občasna. Nenehno toplota(38-40 °C) kaže največ hud potek absces, ki je velik in ni dovolj omejen s kapsulo. Pogosto to temperaturo občasno spremlja mrzlica. Pri visoki temperaturi, ki jo opazimo najpogosteje, doseže dnevni razpon temperature 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Nekateri bolniki doživijo intermitentno vročino, pri kateri se zvišana telesna temperatura nizke stopnje izmenjuje z višjo temperaturo. To običajno opazimo v primerih, ko se v ozadju obsežne antibakterijske in multizdravilne terapije zaplet razvija zelo počasi in prikrito. Temperaturna reakcija je odsotna predvsem pri močno oslabelih bolnikih, ki prejemajo velike odmerke antibiotikov in kortikosteroidov [O.B. Milonov et al., 1990]. Utrip običajno ustreza temperaturi.

Bolečina je nelokalizirana, zato je vodilni simptom trdovratna pooperativna intestinalna pareza, ki jo interpretiramo kot zgodnjo adhezivno NK. Bolečina v trebuhu (običajno zmerna) seva v ramenski obroč, lopatico in ključnico, včasih, odvisno od lokacije abscesa, v spodnji del hrbta in reberni lok [D.P. Chukhrienko, 1976]. Trebušna stena, zlasti njeni zgornji deli (epigastrična regija), ne sodeluje pri dihalnih gibanjih.

Povišanje in nihanje temperature sta nedosledna simptoma. Vendar pa običajno ni zelo visoke temperature s subdiafragmatičnim abscesom. Pogosteje niha znotraj 37,5-38,5 "C. Precej zgodnji in patognomonični znak je sprememba dihanja. Pri subfreničnem abscesu je ekskurzija diafragme boleča; dihanje je plitvo, bolnik, kot da bi se bal, da bi povzročil ekskurzija diafragme, poskuša zadržati dih. Zato med dihalnimi gibi pride do zaostajanja prizadete polovice prsnega koša, značilen je tudi simptom frenikus bolečine s pritiskom med nogami sternokleidomastoidne mišice.

Obstaja bolečina vzdolž IX-XI medrebrnih prostorov. Eden od zgodnjih simptomov subfreničnega abscesa je kolcanje, ki ga povzroča draženje vej freničnega živca. Če je diafragma nepokretna in je proces omejen, sta možna bruhanje in riganje. Incidenca bolnikov iz tega razloga je zmerna odpoved dihanja. Temperatura kasneje postane grozljiva. Včasih se bolniki pritožujejo grizla bolečina v desni polovici prsnega koša in nadželodčne regije, ki seva v vrat. Bolečina se poveča pri spremembi položaja. Postopoma se v zgornjem nadstropju trebušne votline pojavijo vsi znaki katastrofe.

Pojavijo se znaki hude zastrupitve: bledica kožo, poudarjene poteze obraza in mrzlično iskrico v očeh. Zavest je običajno ohranjena, tako kot pri vsaki gnojni okužbi lahko opazimo vznemirjenost, delirij in halucinacije. Ta zaplet se razvija postopoma. 3-10 dni po operaciji se namesto pričakovanega izboljšanja splošnega stanja pojavi poslabšanje. Bolnik se pritožuje zaradi splošne šibkosti, slabega počutja, stalne bolečine v zgornjem delu trebuha, občutka pritiska ali teže in povišane telesne temperature. Bolečina se stopnjuje z gibanjem ali kašljanjem (simptom kašlja) in seva v ramo in lopatico. Bolečina v predelu ramenski sklep pri nekaterih bolnikih je tako intenzivna, da jim onemogoča spanec. Pogosto je začetek razvoja subdiafragmatičnega abscesa prikrit s simptomi osnovne bolezni.

Pooperativni subfrenični absces se razvija počasi, zato se pozno diagnosticira. Pričakovanega izboljšanja bolnikovega stanja ne pride. Temperatura se ne zniža, včasih, nasprotno, celo poveča. Utrip se pospeši, bolečina v spodnjem delu prsnega koša se poveča. Poslabšanje se pogosto zamenjuje s pljučnim zapletom (zlasti zato, ker pri RI pogosto opazimo reaktivni plevritis).

Ko je absces lokaliziran v anterioinferiornem prostoru, prevladujejo simptomi, značilni za poškodbe trebušnih organov, in v predelu kupole diafragme - torakalni. Splošno stanje bolnikov je drugačno. Pri dolgotrajni tvorbi subdiafragmatičnega abscesa bolnik običajno doživi naraščajočo šibkost, motnje spanja in apetita. Temperatura se praviloma dvigne in pridobi hud značaj.

Pri pregledu je bolnik običajno nedejaven, poskuša ležati na hrbtu ali na strani, kjer se nahaja absces, z adduciranimi boki. Pacient zavzame ta prisilni položaj zaradi povečane bolečine ob fizičnem naporu in globokem dihanju. Bolniki se izogibajo nepotrebnim gibom. Pri pregledu prsnega koša opazimo gladkost medrebrnih prostorov, razširitev medrebrnih prostorov in njihovo izboklino na mestu abscesa, kar opazimo pri znatnem kopičenju gnoja. Vendar pa je ta redki simptom, ki ga je prvi opisal Lezhar, opaziti le v zelo napredovalih primerih, z velikimi kopičenjem gnoja v podfreničnem prostoru [B.V. Petrovsky et al, 1965). Včasih pri pregledu prsnega koša pri tankih osebah opazimo umik medrebrnih prostorov med globokim vdihom (Litgenov znak).

Upoštevajte, da spodnji deli prsnega koša in zgornji deli trebuha na prizadeti strani pri dihanju zaostajajo. Pri pregledu trebuha (zlasti pri subhepatičnih abscesih) opazimo značilne simptome: otekanje v hipohondriju, paradoksalno gibanje ("paradoksalno dihanje") trebušne stene (epigastrična regija se za razliko od norme umakne pri vdihu in, nasprotno, štrli pri izdihu - Duchennov simptom). Pri palpaciji trebušne stene in spodnje polovice prsnega koša opazimo bolečino in s tem lokalizacijo abscesa, mišična napetost. Palpacija od zadaj razkriva bolečino v predelu rebrnega loka (IX-XI rebra) in medrebrnih prostorih.

Upoštevajte, da je dragocen znak točkasta bolečina v medrebrnem prostoru na robu rebernega loka in ta simptom se lahko šteje za vodilnega, zlasti glede lokalizacije žarišča vnetja.
Dragocene napotke daje kolcanje – posledica refleksa vnetega peritoneja. Običajno se začne prvi ali drugi, včasih tretji dan po operaciji. Ta simptom je eden najzgodnejših v primerih počasnega pooperativnega subfreničnega abscesa.

Simptomi prsnega koša so pogostejši, ko se absces nahaja neposredno pod diafragmo. Najprej in pomemben simptom subfrenični absces - bolečina vzdolž roba rebrnega loka (običajno na desni), reber in medrebrnega območja (simptom Kryukova) pri palpaciji in pritisku. Območje bolečine v vratu, lopatici in ramenskem sklepu, območje hiperestezije v območju desnega ramenskega obroča (simptom Belogorodskega), udarno kopičenje plina (simptom Deve), prisotnost tekočine v plevralni votlini (reaktivni plevritis - Grekhov-Overholtov simptom), suh boleč kašelj ( Trojanov simptom), območje jasnega pljučnega zvoka vzdolž desnega roba prsnice (Trivusov simptom), Bokuradzejev simptom (bolečina pri palpaciji zglajeni medrebrni prostori na prizadeti strani), premik meje srca.

Treba je znati prepoznati jetrno balotiranje (Jaurejev simptom). Kirurg položi eno roko na območje desnega hipohondrija, druga naredi sunkovite gibe v subskapularnem območju. Pri nekaterih bolnikih se odkrije jasna asimetrija prsnega koša (Langenbuchov simptom) in nagib trupa naprej in proti prizadeti strani (Senatorjev simptom). Značilno je tudi skrajšanje tolkalnega zvoka pod spodnjim robom pljuč na zgornji meji otopelosti pri vdihu (Leidenov simptom).

Abdominalni simptomi se pogosteje pojavljajo pri nizkih lokalizacijah subdiafragmatičnega abscesa: bolečina in omejena napetost v mišicah sprednje trebušne stene, otipljiva ali vidna štrlina v hipohondriju in zgornjem delu trebuha. Na prizadeti strani opazimo prisotnost v steni desne polovice trebuha prečne gredi odebeljenega roba padajočega abscesa, napenjanja in dispeptičnih motenj. Če se absces nahaja pod diafragmo, je trebuh ob palpaciji običajno mehak, vendar so jetra premaknjena navzdol. Opazna napetost v mišicah trebušne stene in ostre bolečine so stalni znaki subhepatičnih abscesov.

Če pojavi lokalnega peritonitisa niso izraziti, potem palpacija pogosto razkrije gost boleč infiltrat. Pri tolkalu je klasičen simptom subdiafragmatičnega abscesa, ki vsebuje plin in je zapleten z eksudativnim plevritisom, Barlowov fenomen, pri katerem se jasen pljučni zvok, ki se sliši navzgor vzdolž midaksilarne črte, zaporedoma nadomesti navzdol z območji topega bobničnega zvoka (slika 17). Ta pojav ima diagnostično vrednost samo za velike abscese, ki vsebujejo plin [O.B. Milonov et al., 1990].

Slika 17. Alternacija tolkalnega zvoka pri bolniku s subdiafragmatičnim abscesom (shema po B.L. Ospovatu)

Avskultacija v začetnih fazah plevritis, lahko poslušate hrup plevralnega trenja, ki ga, ko se pojavi tekočina v kostofreničnem sinusu, nadomesti odsotnost dihalnih zvokov v spodnjih delih pljuč. V drugih delih se pojavi ostro dihanje s povečanim vokalnim tremorjem in različnimi stopnjami piskajočega dihanja.
Ne smemo pozabiti, da vsi zgoraj navedeni simptomi niso patognomonični za subfrenični absces. Vsakega od njih posebej lahko opazujemo, ko različne bolezni organov prsnega koša in trebušne votline. Šele ko so združeni in na podlagi rezultatov dodatnih študij, je treba postaviti pravilno diagnozo.

Ločimo zgodnje in pozne znake subfreničnega abscesa. Zgodnji simptomi so: zvišana telesna temperatura, vztrajna črevesna pareza, težko dihanje, utrujenost, spremembe bele krvi (levkocitoza, premik levkocitne formule v levo), pojav izliva v plevralni votlini; do pozno - otekanje podkožnega tkiva ledvenega območja, pozitiven simptom Kryukova in Barlow.

Pozna diagnoza subdiafragmatičnega abscesa vodi do zamude pri kirurškem posegu in je vzrok za visoko smrtnost, ki je 10,5-15,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin et al, 1976].

Klinična slika zapleta je lahko včasih netipična in zglajena. Bolečina je lahko nelokalizirana; v tem pogledu je vodilni simptom trdovratna pooperativna intestinalna pareza, interpretirana kot zgodnja adhezivna NK. Pozno diagnozo olajša, kot smo že omenili, majhno število zanesljivih kliničnih znakov, včasih njihovo maskiranje v kompleksu klinična slika.

Vendar pa na podlagi takšnih znakov, kot so bolečina pri palpaciji v nadželodčni regiji in v hipohondriju, napetost trebušne stene na teh območjih, če je ni v drugih delih trebušne votline, točka občutljivost v medrebrnem prostoru na robu trebušne votline. lok, boleča obremenitev spodnjih reber, bolečina pri kašljanju, zvišana telesna temperatura, plevritis, zmanjšano dihanje, pospešen srčni utrip, levkocitoza, povečan ESR, kolcanje itd., v večini primerov je mogoče postaviti diagnozo.

Pri diagnozi pomagajo tudi podatki LI krvi, ki vedno razkrivajo izrazito levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo in toksično zrnatostjo levkocitov. Večina bolnikov doživi hilokromno anemijo zaradi zmanjšanja števila rdečih krvničk in znižanja hemoglobina. Obstajajo tudi izrazite motnje v biokemičnih procesih, ki se kažejo v spremembah aktivnosti encimskih sistemov, od katerih so glavne spremembe kazalcev, ki označujejo proteolitično aktivnost krvi (tripsin in njegovi inhibitorji), lizosomske encime (katepsin D, kisla fosfataza) encimi, ki označujejo aerobne in anaerobne poti transformacije glukoze [O.B. Milonov et al., 1990].

Glavna raziskovalna metoda pri diagnozi subdiafragmatičnega abscesa je rentgen. Neposredni radiološki znaki subdiafragmatičnega abscesa, ki so odločilnega pomena, vključujejo prisotnost plina nad vodoravnim nihajočim nivojem tekočine. Vendar je treba zapomniti, da razjede ne vsebujejo vedno plina; poleg tega je lahko prisotnost plina pod diafragmo po laparotomiji vir diagnostične napake.

Ko je absces lokaliziran na levi, lahko zdravnika zavede plinski mehurček v želodcu ali njegovem štoru. V tem primeru je pravilna ocena ta znak Požirek barijevega sulfata pomaga [O.B. Milonov et al, 1990]. Ko je OC vstavljen med jetra in trebušno steno, opazimo plin tudi pod diafragmo, kar lahko povzroči napačen sklep. Subfrenični absces, ki ne vsebuje plina, je označen s povečano senco jeter in zamegljenimi konturami. Zaradi teh razlogov ti znaki omogočajo določitev subfreničnega abscesa pri nekaterih bolnikih (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Če je klinična slika subdiafragmatičnega abscesa izbrisana, se izvede kompleks rentgenskih preiskav v vodoravnem in navpičnem položaju bolnika, po potrebi pa tudi rentgenski žarki v kasnejšem položaju s kontrastom želodca in dvanajstnika.

Kljub resnemu stanju pacienta je treba RI izvajati v navpičnem položaju, saj so fotografije, posnete v vodoravnem položaju, običajno manj informativne. Če pa bolnikovo stanje še vedno ne dovoljuje izvedbe študije v navpičnem položaju, jo je treba izvesti v vodoravnem položaju, tako v neposredni projekciji kot v kasnejših položajih. Upoštevajte, da se učinkovitost RI poveča s ponavljajočim polipozicijskim pregledom prsnega koša in trebušne votline, dokler se ne ugotovi vzrok zapletenega poteka pooperativnega obdobja. RI je pogosto treba večkrat ponoviti.

Pri subdiafragmatičnem abscesu brez plina so na rentgenskem posnetku opazni posredni radiološki znaki, kot so zadebelitev, zamegljenost obrisov kupole diafragme, pa tudi visoko stanje, ostra omejitev ali skoraj popolna nepremičnost njene prizadete strani, simpatična (reaktivno) izliv plevritisa, "celularnost" subdiafragmatičnega prostora, atelektaza bazalnih segmentov, diskoidni kolaps pljuč, pljučnica spodnjega režnja, povečanje jetrne sence s premikom prečnega OC navzdol, območje neprekinjenega zatemnitve pod diafragmo, spremembe v položaju sosednjih organov, napenjanje [I.L. Rabkin et al, 1973].

Za prepoznavanje subdiafragmatičnega abscesa, zlasti pri v zgodnji fazi, uporabljajo se radioizotopske radionuklidne metode, scintigrafski pregled, sočasno skeniranje jeter in pljuč. V ta namen uporabimo makroagregatni albumin, označen s 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca citrat [N. Cattee et al., 1977], in levkociti, označeni s 111 J [B. Colleman et al, 1960].

V tem primeru se med temi organi pojavi območje brez izotopov [V.P. Krišin, 1980; R. White, 1972]. Povečanje razdalje med njimi kaže na prisotnost abscesa pod jetri, čeprav je ista slika opažena pri pljučnici spodnjega režnja, eksudativnem plevritisu in drugih boleznih.

Za diagnostične namene se široko uporabljajo sonografske, infrardeče termografske, laparoskopske in angiografske raziskovalne metode. CT je zelo učinkovit pri prepoznavanju subdiafragmatskega abscesa, zlasti pri zgodnja diagnoza[EL. Bersenjeva, 1984; E.L. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Zagotavlja še posebej koristne informacije v primerih, ko ni mogoče zanesljivo izključiti gnojnega zapleta na podlagi razpoložljivih posrednih radioloških znakov in podatkov drugih raziskovalnih metod (ultrazvok); če je potrebno, podroben opis abscesa, ugotovljenega s tradicionalno RI, njegovo natančno lokalizacijo, razmerje s sosednjimi organi, kot tudi določitev optimalnega kirurškega dostopa; da se izključi morebitna množica lezij. CT, ki je zelo učinkovita metoda, vam omogoča identifikacijo majhnih abscesov in velikih subdiafragmatičnih abscesov brez plina, ki jih tradicionalni rentgen ne prepozna, kot tudi določitev natančne lokacije, velikosti, odnosa abscesa do vitalnih organov, kar je resnega pomena pri določanju taktike kirurškega zdravljenja.

Subdiafragmatični absces je na CT definiran kot mehkotkivna, največkrat nehomogena tvorba v zgornjih predelih, v kateri so vidni plinski mehurčki nepravilne oblike.

Ko je infiltrat ali absces lokaliziran v desnem posterosuperiornem in anterosuperiornem ter levem zgornjem delu subdiafragmatičnega prostora, so značilne spremembe v sosednjem območju med trebušno in torakalne votline, v vlaknih, mišicah, pa tudi v jetrih in ledvicah ustrezne strani [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Ultrazvočno odkrivanje akutnega subdiafragmatičnega abscesa je povezano z določenimi težavami. Tanka stena abscesa ni jasno ločena od okoliškega tkiva. Zadebeljena in zbita stena kroničnega abscesa je bolj ehogena. Jasna identifikacija plina v votlini abscesa je težavna zaradi enakomerne ehogenosti plasti črevesnega plina na tem območju.

Infrardeča termografija razkrije močno povečano žarišče infrardeče sevanje z jasnimi mejami in homogeno strukturo glede na projekcijo žarišča vnetja.

Uporaba tekočekristalne termografije v dinamiki razkriva "vroče" cone modre luminiscence vnetno-infiltrativnega procesa; zeleno-vijolični sijaj na rdeče-rjavem ozadju označuje nastanek abscesa; "hladno" območje v projekciji encistnega abscesa kaže na nastanek omejene votline.

Za razjasnitev diagnoze "subfreničnega abscesa" se izvede hepatoangiografija. V tem primeru se določi "avaskularna cona" reže med jetri in diafragmo ali infiltriranim režnjem pljuč [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Med laparoskopijo se oceni stanje jeter, subhepatičnega prostora, prisotnost ali odsotnost adhezij med zgornjo površino jeter in diafragmo, prisotnost in narava izliva ali njegova odsotnost.
Končna diagnostična metoda, kadar obstajajo težave pri diagnosticiranju subdiafragmatičnega abscesa, je njegova ciljna punkcija. Izvaja se pod nadzorom fluoroskopije, CT ali ultrazvoka. Punkcijo naredimo z debelo iglo v desetem medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne linije od spodaj proti telesom vretenc, opazujemo potrebne ukrepe previdnostni ukrepi, saj obstaja nevarnost poškodbe pljuč, jeter, vranice ali drugih organov.

Prisotnost abscesa kaže gnoj. Če je odsoten, je treba bolnika postaviti v nagnjen položaj, medtem ko merite razmerje med gnojem in plinskim mehurčkom. Po pridobitvi gnoja se absces odpre brez odstranitve igle. Če ni gnoja, se igla odstrani s stalnim izpustom v brizgi (nevarnost okužbe plevralne votline).

Med punkcijo upoštevamo dva glavna pogoja:
1) biti pripravljen na takojšnjo operacijo;
2) na podlagi zadostnih izkušenj pri izvajanju punkcije mora kirurg vse jasno razumeti možne nevarnosti[B.V. Petrovsky, 1976].

Preprečevanje razvoja subdiafragmatičnega abscesa je sestavljeno iz nežnega kirurškega posega, dobre hemostaze, časovnega razporeda operacije in pravilnega izvajanja kirurških tehnik med operativnimi posegi na trebušnih organih. Izogibati se je treba grobemu ravnanju s tkivi, ki vodi do motenj peritonealnega endotelija, puščanja krvnih strdkov in hematomov. hranilni medij za mikroorganizme opravite temeljito zdravljenje trebušne votline, intenzivno antibakterijsko terapijo.

Zdravljenje pooperativnega subdiafragmatičnega abscesa se včasih izvaja z večkratnimi punkcijami pod nadzorom ultrazvočne ehografije in CT. Več punkcij abscesov omogoča poleg terapevtski ukrepi(evakuacija gnoja, izpiranje abscesne votline z raztopinami antiseptikov in antibiotikov, drenaža abscesne votline s silikonskimi cevkami) in opraviti bakteriološki pregled gnoja [F.I. Todua, M.Yu. Viljavin, 1986 itd.].

Pri majhnih abscesih s premerom do 3-4 cm se uporablja mikrodrenaža po Seldingerjevi metodi. Pri velikih subfreničnih abscesih se uporablja transtorakalna Monaldijeva drenaža z uvedbo silikonskih odtokov z zunanjim premerom 5-10 mm v votlino abscesa. V nekaterih primerih lahko drenaža, ki ji sledi sanacija votline abscesa in racionalna antibakterijska terapija, dosežejo ozdravitev bolnikov. Vendar je treba opozoriti, da med punkcijo obstaja velika nevarnost okužba plevralne votline. Poleg tega ni zaupanja v popolno evakuacijo gnoja.

Včasih ima votlina abscesa precej zapleteno strukturo, njen del je lahko prepleten z adhezijami, nato pa lahko nekaj zmanjšanja zastrupitve pod vplivom punkcij in antibakterijske terapije štejemo za pozitiven učinek zdravljenja. Nekatere možnosti za konzervativno terapijo so se pojavile po tem, ko se je pri zdravljenju zaprtih abscesov začela uporabljati metoda Kanshin (slika 18), katere princip je kombinacija stalnega namakanja votline abscesa. antibakterijska sredstva z nenehnim aktivnim stremljenjem. Širokemu krogu praktičnih kirurgov se priporoča le kirurška metoda.

Slika 18. Drenaža razjed po H.H. Kanshin

Napoved tega zapleta je poleg pravočasne diagnoze odvisna tudi od racionalne kirurški dostop, pravilna izbira drenažne metode, popolna antibakterijska, desenzibilizacijska, detoksikacijska in obnovitvena terapija [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operacijo izvajamo v endotrahealni anesteziji (pacient mora ležati na zdravi strani z blazino pod ledvenim predelom, da se prepreči “skolioza” spodnjega dela torakalnega in ledvenih predelih hrbtenica).

Kirurški pristopi k subfreničnemu abscesu so določeni glede na njihovo lokacijo. Vse predlagane pristope lahko razdelimo v štiri skupine: transplevralni, ekstraplevralni, ekstraplevralno-ekstraperitonealni in transperitonealni. Večina avtorjev daje prednost intraabdominalnemu Lauenstein-Clermontovemu pristopu, zlasti v primerih, ko gre za več abdominalnih abscesov, ko se opazi sredinska lokacija abscesa (slika 19).

Slika 19. Drenaža subfreničnih abscesov po Lauenstein-Clermontu:
1 - linija reza; 2 - abscesna votlina; 3 - jetra; 4 - fascija; 5 - parietalni peritonej

Slika 20. Lumbalni ekstraserozni pristop k subfreničnemu abscesu po Melnikovu:
a - disekcija periosteuma nad XII rebrom: b, c - mobilizacija rebra; d - subperiostalna resekcija rebra

Slika 21. Transplevrodiafragmatični pristop:
a — subfrenični absces je lokaliziran med diafragmo in kupolo jeter; b - rana po resekciji OS rebra, šivanju plevralnih plasti in drenaži

Skozi ležišče 11. rebra je dostop do teh abscesov precej otežen in je lahko manj učinkovit za pooperativno drenažo. Po resekciji reber izvedemo punkcijo subfreničnega prostora z debelo iglo in po pridobitvi gnoja, brez odstranitve igle, z iglo odpremo absces. Če kostofrenični sinus plevre ovira disekcijo diafragme, ga kirurg topo mobilizira navzgor.

Po evakuaciji gnoja z električnim odsesavanjem s prstom pregledamo votlino abscesa, speremo z raztopino furatsilina in dreniramo z dvolumnsko cevjo.

Če to ne uspe ali je sinus poškodovan, je treba plasti kostalne in diafragmatične plevre zašiti nad bodočim rezom diafragme. Nato se v središču elipse, ki jo tvorijo šivi, razreže pleura in diafragma. V primerih, ko je mogoče sinus mobilizirati navzgor ali je popolnoma izbrisan, diafragmo zarežemo brez predhodnega šivanja. Diafragmo previdno razrežemo do peritoneja.

Pred odpiranjem abscesa se zgornji rob prekrižane diafragme prišije na mišice zgornjega roba prsne rane, kar omogoča nadaljnjo izolacijo plevralne votline in obnovitev pritrditve poškodovane diafragme. Nato se absces odpre po celotni dolžini rane. Pri odpiranju abscesa se izvede izpiranje trebušne votline iz zgornjega srednjega laparotomskega dostopa.

Če je potrebno, naredimo kontraodprtino na najnižji ravni abscesa, pri čemer se odmaknemo od prvega reza za 5-6 cm ali več vzdolž rebrnega loka proti aksilarni liniji. Prisotnost nasprotne zaslonke bistveno izboljša odtok vsebine. Ekstraplevralne pristope bolniki dobro prenašajo, saj jih ne spremljajo težave z dihanjem.

Abscese, ki se nahajajo v desnem anterosuperiornem, desnem spodnjem, levem anteriorno-inferiornem in levem zgornjem delu pod diafragmo, lahko dreniramo tudi skozi sprednjo trebušno steno, rez pa naredimo 3 cm nad rebrnim robom in vzporedno z njim skozi trebušne mišice in transverzalno fascijo na sprednji parietalni peritonej. Parietalni peritonej je ločen od spodnje površine diafragme. Peritoneum se mobilizira, dokler ne dosežemo votline abscesa. Kaviteto odpremo ekstraperitonealno in jo dreniramo s cevkami.

Peritonealni kirurški dostop do abscesov zgornje polovice trebuha se uporablja predvsem v primerih nejasne lokalizacije, ko so večkratni in po naključju odkriti med radioterapijo zaradi drugih zapletov.

Čiščenje abscesne votline iz gnoja in nekrotičnih mas se izvaja previdno, da ne povzroči hude kapilarne krvavitve. Ker lahko v subdiafragmalnem prostoru nastane več abscesov, je treba opraviti intraoperativni pregled. Včasih ti abscesi komunicirajo med seboj, zato je primerno opraviti "abscesografijo" na operacijski mizi po odstranitvi gnoja.

Pogosto lahko rentgenski posnetek razkrije prisotnost drugih komunicirajočih votlin, kar narekuje potrebo po dodatni drenaži skozi kontraodprtino, ki ji sledi izpiranje z antibakterijskimi raztopinami. Po odprtju abscesa je treba zbrati gnoj ali eksudat bakteriološke raziskave. Za pranje abscesne votline najprej uporabite 3% raztopino vodikovega peroksida, nato pa druge antiseptične tekočine. V boju proti aerobni in anaerobni neklostridialni okužbi veljajo za najučinkovitejše raztopine furacilina, furagina, klorheksidina, dioksidina [A.T. Tyshko et al, 1984].

Votlino abscesa je priporočljivo drenirati z 2-3 polietilenskimi cevmi. Bolje je uvesti drenažo skozi majhne nasprotne odprtine. Glavni laparotomski rez se tesno zašije v profilaktične namene, da se prepreči gnojenje pooperativne rane in možnost eventtracije. Drenaže zamenjamo 6-7 dni po operaciji; pokriti s sluzom, zlahka pridejo ven. Drenažo votline je treba izvesti do popolne obliteracije, doseči njeno dokončanje z granulacijami iz globin ( odprta metoda). Z zaprto metodo zdravljenja gnojna votlina drenažo z dvo- ali enokanalnimi cevmi, ki lahko zagotavljajo pretočno-aspiracijsko sanitacijo. Cevke se odstranijo skozi ločene luknje zunaj rane, ki se tesno zašije.

Če imajo bolniki poleg subdiafragmatičnega abscesa tudi abscese druge lokalizacije, naredimo RL in abscesno votlino dreniramo skozi incizijo in kontraodprtino pod rebrnim lokom po posteriorni aksilarni liniji. V tem primeru se cev nahaja na koronarnem ligamentu jeter (najbolj nagnjeno mesto, ko bolnik leži). V pooperativnem obdobju se votlina abscesa spere z raztopino antibiotikov in nitrafuranskih zdravil.

Ko se istočasno razvijejo abscesi z dvostransko lokalizacijo, se najprej odkrije absces velike velikosti ali, praviloma, ki vsebuje plin. Če ima bolnik po odprtju abscesa na eni strani še vedno vročino, levkocitoza vztraja in se število levkocitov premakne v levo, to prisili iskati drug vir zastrupitve in vodi do prepoznavanja abscesa drugega. lokacijo. V pooperativnem obdobju se izvaja večkomponentno zdravljenje: antibakterijska terapija, obnovitveno zdravljenje, dajanje nizkomolekularnih dekstronov, vitaminov, zdravil za srce, beljakovinskih zdravil, razstrupljanje (hemodeza, polideza) glukoze z insulinom in korekcija imunosti.

Subfrenični abscesi vključujejo abscese, lokalizirane med diafragmo in mezenterijem debelega črevesa, ki so v stiku z diafragmo in se nahajajo pod jetri, saj sta njihova etiologija in patogeneza skupni in se v nekaterih primerih pojavljajo sočasno.

Subfrenični absces se na desni pojavi 7-krat pogosteje kot na levi.

Etiologija

Vzrok za subdiafragmatske abscese so predvsem zapleti akutnih kirurških bolezni trebušnih organov: perforirana razjeda želodca in dvanajstnika, akutni destruktivni apendicitis, pankreatitis, pa tudi odpoved šivov pana dvanajstnika ali njegova poškodba zaradi travme, gnojila. hematom pri poškodbah jeter, gnojni plevritis itd.

Klinika in diagnoza.

Subfrenični absces vedno spremlja huda klinični potek. Telesna temperatura se dvigne na 38-39 ° in jo spremlja mrzlica, simptomi zastrupitve se povečajo, splošno stanje se poslabša, levkocitoza se poveča s premikom formule v levo. V tem primeru se pogosto pojavi bolečina v spodnjem delu prsnega koša, ki se pogosto širi v desno lopatico in ramo; pritisk na 9. - 11. rebro povzroči močno bolečino.

Fluoroskopija razkriva omejeno gibljivost diafragme, včasih njen visok položaj. Pogosto se v plevralni votlini odkrije izliv, ki ga je mogoče napačno razlagati kot plevritis. Pogosto absces vsebuje nekaj plina, ki ga je mogoče odkriti z rentgenskim pregledom (kot rezultat zrcalne refleksije)

Zdravljenje.

Pri diagnozi subdiafragmatičnega abscesa je treba slednjega široko odpreti in drenirati. Ne morete odlašati z odpiranjem abscesa, saj lahko prebode trebušno votlino in povzroči peritonitis. Poleg tega dolgotrajna prisotnost abscesa povzroči zastrupitev telesa z vsemi negativnimi posledicami.

Absces je treba odpreti ekstraperitonealno in ekstraplevralno, če je to mogoče, da preprečimo nastanek peritonitisa ali plevralnega empiema, ki predstavljata veliko nevarnost za bolnikovo življenje.

Za odpiranje subdiafragmatičnega abscesa se uporablja dostop glede na lokacijo abscesa.

Desnostranski suprahepatični posterosuperiorni absces se odpre s posteriornim pristopom (vendar z Melnikovom).

Bolnika položimo na levi bok z oporo pod spodnjim delom hrbta. V endotrahealni anesteziji (nevarnost desnostranskega pnevmotoraksa) naredimo do 10 cm dolg rez vzdolž XII rebra in ga reseciramo, pri čemer ohranimo periost. V višini spinoznega odrastka 1. ledvenega vretenca je bočno prečkano ležišče desnega XII rebra. Desno od rebra so vlakna medrebrne mišice, levo pa zadnja nazobčana mišica. Pod njimi je del diafragme, ki je prekrižan vzdolž linije reza. Po tem je v spodnjem kotu rane vidna ledvična fascija, pod njo pa se nahajajo jetra v zgornjem kotu rane. S previdnim premikanjem kazalca navzgor za ledvico in jetri ločimo posteriorni parietalni peritonej od notranje površine diafragme in pri palpaciji absces punktiramo in nato odpremo. V rano vstavimo klešče, s čeljustmi razširimo odprtino in odstranimo vsebino abscesa. V abscesno votlino vstavimo gumijaste drene, rano poplastno šivamo do odstranitve drenov.

Če se absces nahaja spredaj, med diafragmo in jetri, se za odpiranje uporablja sprednji pristop. Pacienta položimo tudi na levi bok z oporo pod križem. 1,5 cm pod rebrnim lokom in vzporedno z njim desno do peritoneuma naredimo do 10 cm dolg rez. Peritoneum nad jetri se previdno loči od diafragme do abscesa s tuperjem. Ko ga otipamo s prstom, absces preluknjamo in ko dobimo gnoj, ga odpremo. Vsebino odstranimo z odsesanjem, votlino speremo z antiseptiki, dreniramo z gazami in gumijastimi drenažnimi cevkami, rano poplastno zašijemo, dokler ne pride do drenaže.

V pooperativnem obdobju se na začetku uporabljajo antibiotiki širok spekter dejanj in nato ob upoštevanju občutljivosti mikrobne flore. Izvedite intenzivno razstrupljanje in obnovitveno terapijo

14163 0

Subfrenični absces- omejeno kopičenje gnoja med diafragmo in notranji organi: želodec, jetra, vranica, ledvice, črevesje.

Subdiafragmalni prostor je zgoraj, zadaj in bočno omejen s prepono, spredaj pa s trebušno steno. Jetra ga delijo na sub- in suprahepatične prostore, falciformni ligament jeter pa na ločene desne in leve subfrenične prostore. Kirurški dostop do subdiafragmatičnih abscesov je izbran ob upoštevanju topografije diafragme, poprsnice, pljuč in ledvic.

Projekcija zadnje meje pljuč (1) in poprsnice (2)

Projekcija zadnje meje poprsnice (1) in diafragme (2)

Subfrenični abscesi nimajo jasnih meja, ki nastanejo med razvojem vnetja in nastankom adhezij in adhezij, vendar je treba pri izbiri kirurškega dostopa, metode drenaže itd. upoštevati lokalizacijo abscesa.

Zaradi posebnosti topografije subdiafragmatičnega prostora imajo abscesi določeno lokalizacijo z značilno klinično in radiološko sliko. Na podlagi anatomskih načel jih lahko razvrstimo na naslednji način.

a - stranski pogled: 1 - subhepatični absces, 2 - sprednji subdiafragmatični, 3 - zgornji subfrenični, 4 - zadnji subfrenični, 5 - absces omentalne burze; b - pogled od spredaj: 1 subhepatični absces, 2 - zgornji subfrenični, 3 - levi subfrenični, 4 - absces na hilumu vranice

II. Subfrenični abscesi na levi strani:
. zgornji (nad levim režnjem jeter);
. anteroinferior (pod levim režnjem jeter, absces pre-gastrične lokalizacije);
. posteroinferior (absces omentalne burze);
. perisplenični absces.

III. Srednji, osrednji subdiafragmalni abscesi (nastali po gastrektomiji):
. levičar;
. posteriorno ekstraperitonealno (osrednje), omejeno z listi koronarnega ligamenta.

IV. Ekstraperitonealni desni spodnji abscesi.

Abscesi so lokalizirani pod diafragmo, v retroperitonealnem tkivu.

Desni subdiafragmalni abscesi se pojavijo 6-7 krat pogosteje kot levi, polovica jih je na anterosuperiorni lokaciji. Srednji absces je lahko zaplet resekcije želodca, ko so motena normalna anatomska razmerja organov subfreničnega prostora. Presek hepatogastričnega ligamenta odpre pot gnoju do srednjega (osrednjega) dela diafragme, ki določa zgornjo mejo abscesa. Na desni in zadaj je kopičenje gnoja omejeno z levim režnjem jeter, na levi s trnom želodca, spredaj s trebušno steno in spodaj s prečnim kolonom in njegovim mezenterijem.

Glavni vzrok (75%) subdiafragmatičnih abscesov so kirurški posegi: operacije na žolčevodih, želodcu, trebušni slinavki in debelem črevesu. To je nevarno pooperativni zaplet z velikim tveganjem za razvoj sepse. Med vsemi intraabdominalnimi abscesi so najpogostejši subfrenični abscesi, sledijo jim abscesi Douglasove vrečke in interintestinalni abscesi.

Neposredni vzrok subdiafragmatičnih abscesov, povezanih z operacijo, je okužba subdiafragmalnega prostora po operaciji zaradi črevesne, želodčne vsebine, žolča, gnoja zaradi odpovedi anastomoze, nekroze stene organa. Okužba je možna med operacijo in v predoperativnem obdobju - širjenje okužene trebušne vsebine zaradi perforacije votlega organa, peritonitisa, rupture organa zaradi poškodbe ali gnojenja hematoma. Izliv pod diafragmo je lahko sprva sterilen, nato pa se okuži kontaktno, hematogeno ali limfogeno.

Subdiafragmalni absces je možen pri bolnikih katere koli starosti in spola, najpogosteje ga povzročajo stafilokoki, E. coli, streptokoki.

Absces se lahko nahaja v trebušni votlini in v retroperitonealnem prostoru, najpogosteje pod desno kupolo diafragme nad jetri, tako desno kot levo od falciformnega ligamenta jeter omentalna burza pri pankreatitisu. Pri abscesu pod levo kupolo diafragme sta vranica in vranična fleksura debelega črevesa potisnjena navzdol.

Ko se subdiafragmatični absces nahaja retroperitonealno, ga omejujejo diafragma, ledvice, sam absces pa se nahaja v ohlapnem retroperitonealnem tkivu. Če se absces nahaja intraperitonealno, je vir okužbe vnetni proces, ki prehaja iz sosednjih organov ( žolčnik, želodec, jetra itd.). V retroperitonealnem subdiafragmalnem prostoru gnoj pogosto vstopi skozi limfne kanale med gnojnim vnetjem vermiformni slepič, medenični organi, črevesje.

S stikom okužba vstopi v retroperitonealni prostor med vnetjem trebušne slinavke in ledvic. Skozi sistem portalna vena okužba lahko prodre v jetra in nato v subdiafragmatični prostor. Vnetni infiltrat v subdiafragmatičnem abscesu je sestavljen iz sosednjih organov, dela diafragme, ki meji na absces. Vnetni konglomerat je obdan z vezivnotkivno kapsulo s fibrinskimi prevlekami in vnetno levkocitno infiltracijo.

Klinična slika

Omeniti velja zaostajanje dihanja polovice prsnega koša na prizadeti strani, umik epigastrične regije med vdihavanjem in izbočenje med izdihom, kar je povezano s paralizo diafragme. Dihanje je hitro in plitvo. V spodnjih delih prsnega koša na prizadeti strani se pojavi bolečina pri palpaciji, napetost v trebušnih mišicah in bolečina v zgornjem delu. Tolkala lahko razkrijejo visok položaj in negibnost diafragme. Poslušajte oslabljeno dihanje v spodnjih delih pljuč na prizadeti strani, hrup plevralnega trenja (če je pleura vključena v proces), povečano vokalno tresenje.

Pri diagnostiki sta v veliko pomoč rentgenski in ultrazvočni pregled.

Rentgensko slikanje razkrije visok položaj kupole diafragme, njeno neaktivnost ali nepremičnost in izliv v plevralni votlini na prizadeti strani. Plin se nahaja nad nivojem tekočine. Z dvodimenzionalnim ultrazvočnim pregledom je mogoče zaznati votlino z vsebino, okoli katere je gosta kapsula. Gibljivost diafragme je omejena.

V krvi opazimo levkocitozo s premikom formule levkocitov v levo in povečanjem ESR.

Subfrenični absces je treba razlikovati od akutne bolezni organi trebušne votline in retroperitonealnega prostora (holecistitis, pankreatitis, pielonefritis itd.), Eksudativni in suhi plevritis, nalezljive bolezni ( tifus). Pri diagnozi lahko pomaga rentgenski pregled in ultrazvok ter punkcija, ki jo je najbolje opraviti pod rentgensko, ultrazvočno ali računalniško tomografsko kontrolo.

Operirani bolniki so podvrženi radiografiji v čelni in bočni projekciji. S subdiafragmatičnim abscesom se določi volumetrična tvorba, nivo tekočine in plinski mehurček v subdiafragmatičnem prostoru. Posredni znaki: visoko stoječa kupola diafragme, kopičenje tekočine v poprsnici, bazalna atelektaza pljučni segmenti. Pri večosnem pregledu v navpičnem položaju pacienta se določi omejena gibljivost in visok položaj diafragme, včasih plinski mehurček in kopičenje tekočine v kostofreničnem sinusu. Posredni znaki vključujejo premik in zamegljene konture sosednjih organov.

Ultrazvok v zgodnjem pooperativnem obdobju se lahko izvaja ob bolnikovi postelji. Metoda vam omogoča, da določite ali izključite omejeno ali razširjeno kopičenje tekočine v trebušni votlini.

Sonografija lahko potrdi absces, vendar ga ne izključi in ne razlikuje med okuženimi in neokuženimi tekočinskimi zbirkami v subdiafragmalnem prostoru. Prednosti metode vključujejo možnost dinamičnega opazovanja v pooperativnem obdobju.

CT ima prednosti pred ultrazvokom, vendar zahteva posebno pripravo; uporabo kontrastna sredstva Metoda vam omogoča, da določite ne le lokalizirane kopičenja tekočine, temveč tudi njen izvor (hematom, gnoj, serozna tekočina) po gostoti.

Punkcija tvorbe tekočine pod UZ ali CT kontrolo razreši številne diagnostične dvome. Omogoča vam, da določite izvor tekočine, pridobite material za bakteriološko preiskavo, odstranite gnoj, izperete votlino abscesa z antiseptično raztopino in zagotovite drenažo za kasnejšo sanacijo. Kot diagnostično invazivno metodo se uporablja, ko so vse druge neinvazivne metode neuspešne.

Zdravljenje

Hiter dostop do abscesa je odvisen od njegove lokacije. Uspeh zdravljenja je odvisen od pravilne lokalizacije subfreničnega abscesa in racionalnega kirurškega dostopa do njega.

Pri desnih anterosuperiornih in spodnjih (subhepatičnih) abscesih (najpogostejša lokacija) je glavni dostop desni hipohondrij. Levi (superiorni, pregastrični (anteroinferiorni), posteroinferiorni (absces omentalne burze) se odprejo s transperitonealnim pristopom z uporabo superomediane laparotomije. Za odpiranje in drenažo visokih desnih abscesov (superanteriornega, posterosuperiornega) in levostranskega - superiornega. in perispleničnih abscesov, kot tudi retroperitonealnih subdiafragmatičnih abscesov essov izpolnjuje ekstraplevralno -Melnikov ekstraperitonealni dostop.

Ekstraplevralno-ekstraperitonealni pristop se izvede vzdolž poteka VIII-IX reber s strani ali vzdolž poteka XI-XII reber od zadaj z njihovo resekcijo. Diafragma je izpostavljena z luščenjem plevralni sinus gor. S tem kirurškim pristopom je izključena okužba plevralne in trebušne votline, zaradi česar je prednostna za ustrezno lokalizacijo abscesa.

Subfrenični absces odpremo po najkrajši poti, ekstraplevralno in ekstraperitonealno, kar zagotavlja ustrezne pogoje za drenažo. Dostop do subfreničnega abscesa je odvisen od njegove lokacije, pri čemer je treba upoštevati pogoje za drenažo: rez se izvede na spodnjem polu abscesa.

Sprednji pristopi, zlasti pri velikih abscesih, ne zagotavljajo dobre drenaže, zato jih dopolnimo s protiodprtino. Ekstraplevralni pristopi so primerni za dostop do subfreničnih abscesov katere koli lokacije, razen nizko ležečih.

Odpiranje medianega (centralnega) subdiafragmatičnega abscesa in abscesa pregastrične burze ni težavno in se izvaja skozi sredinsko rano ali vzdolž brazgotine. Adhezije, ki ločujejo absces od spodnjega nadstropja trebušne votline, se ne smejo uničiti. Ista razmejitvena pregrada je prečno debelo črevo s svojim mezenterijem in adhezijami, ki nastanejo med tem debelim črevesom, velikim omentumom in peritoneumom sprednje trebušne stene. Po razrahljanju kožnih šivov in odprtju rane se razrežejo aponevrozo in peritonej, začenši od zgornjega konca brazgotine v epigastrični regiji. Rano delno odpremo in s prstom pregledamo absces ter z odsesanjem odstranimo gnoj. Rano razširimo po dolžini, ki zadostuje za dobro drenažo.

Odpiranje sprednjega ali anterosuperiornega desnega subdiafragmatskega abscesa se izvede iz sprednjega ali stranskega pristopa. 10-12 cm dolg rez se začne od zunanjega roba rektus abdominis mišice in se nadaljuje navzven in navzdol vzporedno z rebrnim lokom. Lateralni pristop poteka vzporedno z rebrnim lokom od srednjeklavikularne do srednje aksilarne črte. Zunanje in notranje poševne mišice trebuha se razrežejo na prečno fascijo in preperitonealno tkivo.

Peritonej topo odluščimo s prstom ali instrumentom, po potrebi s hidravlično preparacijo tkiva, prodremo v prostor med diafragmo in fascijo ter odluščimo fascijo skupaj s peritonejem. Absces pretipamo s prstom, gnoj odpremo in gnoj aspiriramo z električnim odsesavanjem.

a - pogled od spredaj; b - stranski pogled

Najnižjo točko abscesa dreniramo skozi protiodprtino. Če votlina abscesa doseže falciformni ligament jeter, ki se določi s kotrapterjem, potegnjenim vzdolž zgornje površine jeter do zunanjega roba falciformnega ligamenta, se ta ligament preluknja ali obide od zunaj, klešče poteka pod XII rebro. Konec instrumenta se uporablja za štrlenje in rezanje kože, klešče pa se izvlečejo. Rana se razširi, absces se izprazni. Z obratnim gibom klešč vstavimo drenažno cevko, ki jo z enim šivom fiksiramo na kožo.

a — izvajanje instrumenta za nanašanje kontraperture in drenaže; b - drenažne cevi v subdiafragmalnem prostoru

Pri manj obsežnih abscesih, ki zasedajo anterosuperiorni ali lateralni prostor, lahko dodatno drenažo izvedemo na naslednji način. Dodaten kožni rez dolžine 2-3 cm se naredi 5-6 cm navzven od roba prvega reza z anteriornim pristopom. Proti drugemu rezu vstavimo klešče ekstraperitonealno iz prvega reza in ločimo mišice. Razširijo robove rane, razkrijejo peritoneum in ga razrežejo ali preidejo topo, prodrejo v votlino abscesa na njenem spodnjem robu.

Indikacije za takšno drenažo so abscesi, ki se širijo v posterosuperiorne in lateralne dele desnega suprahepatičnega prostora. V takih primerih pri pregledu votline abscesa prst ali instrument preseže kupolo jeter in drenaža skozi sprednji ali stranski rez ne bo zadostovala.

Iz sprednjega pristopa lahko odpremo anterosuperiorni absces, iz lateralnega pristopa lahko odpremo posterosuperiorni absces, spodnji (subhepatični) absces pa odpremo transperitonealno.

Odpiranje posteroinferiornega desnega subfreničnega abscesa se izvede iz subplevralnega transdiafragmatičnega pristopa. Bolnika položimo na levi bok z oporo pod spodnjimi rebri, leva noga upognjen kolenski sklep in prinesel v želodec.

Razrežemo spodnjo zadnjo zobato mišico, v poševni smeri ležišče 12. rebra in medrebrno mišico spredaj. Izpostavljena je infero-posteriorna površina diafragme, ki se prečka v vodoravni smeri, nato pa se parietalna plast peritoneuma odlušči od diafragme s prstom in tuferji, ki se premikajo navzgor in spredaj vzdolž zadnje površine ledvice. in jetra.

Po občutku abscesa s kazalcem (če položaja abscesa ni mogoče določiti s palpacijo, uporabite punkcijo), okoliška tkiva izoliramo s prtički in absces odpremo. Gnoj se postopoma občasno odstranjuje z električnim odsesavanjem. Votlino abscesa pregledamo s prstom, ločimo mostičke in vstavimo drenažno cevko.

Ekstraplevralni dostop do subdiafragmatičnega prostora po Melnikovu se uporablja za odpiranje visokih zgornjih anteriornih, posterosuperiornih subfreničnih abscesov, desnih in levih ekstraperitonealnih in perispleničnih abscesov. V bistvu je ta dostop do subfreničnih abscesov univerzalen.

a - linija kožnega reza; b - rana po subperiostalni resekciji dveh reber (črtkana črta označuje linijo disekcije tkiva); c - kostofrenični sinus plevre (1) in diafragma (2) sta izpostavljena; d — diafragmo prerežemo (2) in razkrijemo peritonej (3); d - odprtje abscesa

Preddiafragmatični prostor se razširi z mobilizacijo plevralnega sinusa s presekanjem vezivnotkivnih vrvic, sinus se topo potisne navzgor za 2-3 cm zaradi odcepitve plevre od prsne stene in diafragme. Da bi preprečili rupture plevre, ga odluščimo skupaj s fascijo; če je pleura poškodovana, jo zašijemo z ločenimi šivi skupaj s sosednjimi tkivi. A.V. Melnikov je priporočil šivanje skozi plevralni sinus in diafragmo.

Diafragmo prerežemo po vlaknih po celotni dolžini reza in njene robove prišijemo na mišice prsne stene. Intraabdominalna fascija se odlušči skupaj s parietalnim peritoneumom; Ko odkrijemo absces, ga odpremo, posušimo in odcedimo s cevko s premerom 10-12 mm. Če abscesa ni mogoče zaznati, se trebušna votlina odlušči z reza in z iglo in prazno brizgo punktira podfrenični prostor. Po odkritju gnoja se absces odpre in njegova votlina se izsuši.

Subkostalni transperitonealni dostop na desni se uporablja za odpiranje subhepatičnih abscesov in včasih sprednjih suprahepatičnih abscesov, če postanejo naključno odkritje med operacijo. Zgornji mediani, laparotomski pristop se uporablja za levostranske abscese. To so relaparotomije, če so zapletene zaradi gnojno-vnetnega procesa v neposrednem pooperativnem obdobju po posegu na žolčnem traktu, želodcu, dvanajstniku. V hipohondriju in epigastrični regiji se odkrijejo vnetni infiltrat in kožna hiperemija. Do tega trenutka je absces v trebušni votlini praviloma omejen z adhezijami.

Če se po odprtju trebušne votline odkrije sprednji subfrenični absces v desnem hipohondriju, se določi njegov položaj in meje ter sprejmejo ukrepi za preprečevanje okužbe trebušne votline. Z ločenimi prekinjenimi šivi se prosti rob jeter prišije na spodnji rob rane trebušne stene, na stranski del pa se nanesejo tamponi iz gaze. Z notranje strani je absces omejen s falciformnim ligamentom. Po tem se absces odpre in izsuši.

Posteroinferiorni levostranski hipodiafragmatični absces (absces omentalne burze), ki je lahko posledica gnojnega pankreatitisa, perforacije razjede zadnje stene želodca, odpremo transperitonealno in dreniramo skozi okence v gastrocoličnem ligamentu. Trebušno votlino odpremo z zgornjim srednjim laparotomskim rezom, gastrocolični ligament razrežemo, predhodno pa s prtički razmejimo mesto odprtine ligamenta od trebušne votline.

Če je absces ob ligamentu ali je gnoj v omentalni burzi, ga odstranimo z asisacijo, votlino burze dreniramo in robove reza vezi zašijemo po celotnem obodu do parietalnega peritoneja. Če nastane absces v omentalni burzi in je omejen z adhezijami, se robovi razrezanega ligamenta prišijejo na parietalni peritonej, dokler se absces ne odpre. Skozi oblikovano bursostomo s premerom 5-7 cm se omentalna burza drenira s cevko in gaznimi tamponi. Rano trebušne stene prišijemo na tampone. Če pride do puščanja gnoja v vranico, v omentalno odprtino, se gnoj odstrani skozi omentalno burzo in temu primerno zagotovi dodatno drenažo.

V pooperativnem obdobju se zdravljenje izvaja na enak način kot pri kateri koli drugi gnojni bolezni: zagotovi se ustrezen odtok vsebine, votline se operejo in zdravijo z antiseptičnimi raztopinami, uporabljajo se proteolitični encimi in fizikalni dejavniki, detoksikacija, infuzija in antibakterijska terapija. se izvajajo.

Subfrenični absces s prezgodnjim, nepravilno zdravljenje lahko povzroči sepso.

pri konzervativno zdravljenje Subdiafragmalni absces ima slabo prognozo, z zgodnjo diagnozo in pravočasnim kirurškim posegom so rezultati ugodni.

Subfrenični absces je absces, ki se tvori v subfreničnem prostoru, ki se nahaja v zgornjem delu trebušne votline, na desni - med spodnjo površino diafragme in zgornjo površino jeter ter na levi - med spodnjo površino diafragme, želodca in vranice.

V bistvu je subfrenični absces ena od vrst omejenega ali encističnega peritonitisa, to je sekundarna bolezen, ki otežuje potek primarne bolezni, ki se najpogosteje nahaja v trebušni votlini. V večini primerov opazimo subfrenične abscese na desni strani.

Vzroki za subfrenični absces. Vzrok teh abscesov je širjenje gnojno-infekcijskega procesa v subdiafragmatični prostor iz sosednjih organov: želodca (z perforirano razjedo), vermiformnega dodatka (z apendicitisom), jeter (z abscesom), žolčnih vodov. (s holecistitisom), vranico (z njenimi abscesi), z gnojnim plevritisom, nekaterimi prodornimi ranami trebušne votline ali operacijami na njenih organih.

Širjenje gnojnega procesa se pojavi neposredno s tokom gnoja iz primarnega žarišča ali po limfogeni poti. Upoštevati je treba, da je eden najpogostejših vzrokov za subfrenični absces akutni apendicitis in v teh primerih se subdiafragmatični absces običajno pojavi 2-3 tedne po pojavu apendicitisa. Ko se v subfreničnem prostoru razvije absces, gnoj postopoma potiska diafragmo navzgor in jetra navzdol.

Znaki in simptomi subfreničnega abscesa: bolečina in občutek pritiska v desni (ali levi) zgornji polovici trebuha ali spodnjem delu prsnega koša, pogosto kolcanje, visoka temperatura z velikimi nihanji, mrzlica in potenje, včasih splošno hudo stanje, levkocitoza. V mnogih primerih pa je lahko začetek nastanka abscesa in njegov potek manj akuten in z manj opaznimi znaki.

Pri velikih subfreničnih abscesih opazimo težko dihanje, glajenje medrebrnih prostorov in zaostajanje prizadete strani pri dihanju ter nekaj premika jeter navzdol. Pri tapkanju v spodnjem delu prsnega koša se zazna otopelost, pri poslušanju pa oslabljeno ali bronhialno dihanje, včasih hrup plevralnega trenja. V območju otopelosti ni glasovnega tresenja.

Če je v votlini abscesa plin, se pri udarjanju sliši bobnič. Ob pritisku na spodnja rebra, na medrebrne prostore ali na rob jeter se lahko zazna bolečina. Tekočina se lahko pojavi tudi v plevralni votlini. Če se absces nahaja blizu peritoneuma, se lahko pojavijo znaki draženja: slabost, bruhanje, napenjanje in rahla napetost v trebušni steni. Rentgenski pregled bolnika lahko zagotovi dragocene podatke za diagnozo.

Subfrenični absces je težko prepoznati in ga je treba razlikovati od gnojnega plevritisa in pljučnega abscesa. Vedno, ko je po operaciji, denimo zaradi perforiran ulkusželodec, apendicitis, holecistitis ali če je poškodovan desni hipohondrij, se pojavi visoka trdovratna temperatura, levkocitoza itd., je treba pomisliti na možnost subdiafragmatičnega abscesa.

Zapleti subfreničnih abscesov: odpiranje abscesa v trebušno votlino s pojavom splošnega gnojnega peritonitisa ali odpiranje skozi diafragmo v plevralno votlino z razvojem gnojnega plevritisa; včasih pride do odpiranja abscesa v pljuča z njegovim praznjenjem skozi bronhus. Možen je tudi razvoj sepse.

Subfrenični absces urgentna oskrba . Ob najmanjšem sumu na subdiafragmatični absces je treba bolnika takoj hospitalizirati kirurški oddelek bolnišnice. Prevoz v ležečem položaju.