Doğum sonrası erken dönemde kanama nedenleri. Doğum sonu kanama: belirtileri ve tedavisi. Rahmin manuel masajı

Doğum sonrası (doğumun üçüncü aşamasında) ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama plasentanın ayrılması ve plasentanın boşaltılması süreçlerinin bozulması, miyometriyumun kasılma aktivitesinin azalması (uterusun hipo ve atonisi), doğum kanalında travmatik hasar ve hemokoagülasyon sistemindeki rahatsızlıkların bir sonucu olarak ortaya çıkabilir .

Doğum sırasında vücut ağırlığının %0,5'ine kadar kan kaybı fizyolojik olarak kabul edilebilir kabul edilir. Bu göstergeden daha fazla kan kaybı hacmi patolojik olarak kabul edilmeli ve %1 veya daha fazla kan kaybı masif olarak sınıflandırılmalıdır. Kritik kan kaybı 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml'dir.

Hipotonik kanama tonusunda önemli bir azalma ve kontraktilite ve uyarılabilirlikte önemli bir azalmanın olduğu uterusun bir durumundan kaynaklanır. Uterus hipotansiyonu ile miyometriyum, uyarının gücüne mekanik, fiziksel ve tıbbi etkilere yetersiz tepki verir. Bu durumda, dönüşümlü azalma ve uterus tonusunun restorasyonu dönemleri gözlemlenebilir.

Atonik kanama felç halindeki miyometriyumun nöromüsküler yapılarının tonusunun, kasılma fonksiyonunun ve uyarılabilirliğinin tamamen kaybının sonucudur. Bu durumda miyometriyum yeterli postpartum hemostazı sağlayamaz.

Bununla birlikte, klinik açıdan bakıldığında, doğum sonu kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi şartlı olarak düşünülmelidir, çünkü tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama hızına, konservatif tedavinin etkinliği ve DIC sendromunun gelişimi.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamayı tetikleyen şeyler / nedenleri:

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de beklenmedik bir durum olarak kabul edilemez, çünkü her spesifik klinik gözlem, bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörlerini ortaya koymaktadır.

• Doğum sonrası hemostazın fizyolojisi

Hemokoryonik plasentasyon tipi, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılmasından sonra kan kaybının fizyolojik hacmini belirler. Bu kan hacmi, intervillöz boşluğun hacmine karşılık gelir, kadının vücut ağırlığının% 0,5'ini (300-400 ml kan) geçmez ve doğum sonrası kadının durumunu olumsuz etkilemez.

Plasentanın ayrılmasından sonra geniş, zengin damarlı (150-200 spiral arter) bir subplasental alan açılır ve bu da büyük miktarda kanın hızlı kaybı konusunda gerçek bir risk oluşturur. Uterusta doğum sonrası hemostaz, hem miyometriyumun düz kas elemanlarının kasılması hem de plasenta bölgesindeki damarlarda trombüs oluşumu ile sağlanır.

Doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterusun kas liflerinin yoğun şekilde geri çekilmesi, spiral arterlerin kas kalınlığına sıkışmasına, bükülmesine ve geri çekilmesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurta elemanlarının hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisi ile gelişimi kolaylaştırılan trombüs oluşumu süreci başlar.

Trombüs oluşumunun başlangıcında gevşek pıhtılar damara gevşek bir şekilde bağlanır. Rahim hipotansiyonu geliştiğinde kolayca çıkarlar ve kan akışıyla yıkanırlar. Damar duvarına sıkı bir şekilde bağlanan ve kusurlarını kaplayan yoğun, elastik fibrin kan pıhtılarının oluşmasından 2-3 saat sonra güvenilir hemostaz elde edilir, bu da uterus tonusunun azalması durumunda kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Bu tür kan pıhtılarının oluşmasından sonra miyometriyal tonusun azalmasıyla kanama riski azalır.

Sonuç olarak, hemostazın sunulan bileşenlerinin izole edilmiş veya birleşik ihlali, doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

• Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Hemokoagülasyon sistemindeki bozukluklara şunlar neden olabilir:

• hamilelikten önce var olan hemostazdaki değişiklikler;
• hamilelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün doğum öncesi ölümü ve rahimde uzun süre tutulması, gestoz, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyal kasılma bozuklukları çeşitli nedenlerle ilişkilidir ve hem doğumun başlangıcından önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişmesi için tüm risk faktörleri dört gruba ayrılabilir.

• Hastanın sosyo-biyolojik durumunun (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar) özelliklerine göre belirlenen faktörler.
• Hamile kadının hastalık öncesi geçmişine göre belirlenen faktörler.
• Bu gebeliğin seyrinin özellikleri ve komplikasyonları tarafından belirlenen faktörler.
• Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilgili faktörler.

Sonuç olarak, doğumun başlangıcından önce bile uterus tonusunda bir azalmanın önkoşulları olarak aşağıdakiler düşünülebilir:

• Özellikle ilk doğum yapan kadınlarda, 30 yaş ve üzeri uterus hipotansiyonu açısından en fazla risk altındadır.
• Kız öğrencilerde doğum sonu kanamanın gelişimi, yüksek zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı efor ile kolaylaştırılmaktadır.
• Doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur, çünkü primigravidalarda patolojik kan kaybı multipar kadınlarda olduğu kadar sık ​​görülür.
• Çeşitli ekstragenital hastalıklara (iltihaplı hastalıkların varlığı veya alevlenmesi; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistem patolojisi; böbrek, karaciğer, hastalıklar) bağlı olarak sinir sisteminin fonksiyon bozukluğu, vasküler ton, endokrin dengesi, su-tuz homeostazisi (miyometriyal ödem) tiroid bezi, diyabet), jinekolojik hastalıklar, endokrinopatiler, lipid metabolizma bozuklukları vb.
• Miyometriyumda distrofik, sikatrisyel, inflamatuar değişiklikler, önemli bir parçanın değiştirilmesine neden olur kas dokusuönceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlar, rahim operasyonları (rahim üzerinde yara izi varlığı), kronik ve akut inflamatuar süreçler, rahim tümörleri (rahim miyomları) nedeniyle bağ uterusu.
• Uterusun nöromüsküler aparatının çocukçuluğun arka planına karşı yetersizliği, uterusun anormal gelişimi ve yumurtalık hipofonksiyonu.
• Bu hamileliğin komplikasyonları: fetüsün makat gelişi, FPN, düşük yapma tehdidi, previa veya plasentanın düşük konumu. Şiddetli geç gestoz formlarına her zaman hipoproteinemi, damar duvarının artan geçirgenliği, dokularda ve iç organlarda geniş kanamalar eşlik eder. Bu nedenle, gestozla birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
• Büyük fetüs, çoğul gebelik, polihidramniyos nedeniyle uterusun aşırı genişlemesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya kötüleşen miyometriyum fonksiyon bozukluğunun en yaygın nedenleri şunlardır.

Miyometriyumun nöromüsküler aparatının aşağıdaki nedenlerden dolayı tükenmesi:

• aşırı yoğun emek (hızlı ve hızlı emek);
• emeğin koordinasyonu;
• uzun süreli emek (emeğin zayıflığı);
• uterotonik ilaçların (oksitosin) irrasyonel uygulaması.

Terapötik dozlarda oksitosinin vücutta ve uterusun fundusunda kısa süreli ritmik kasılmalara neden olduğu, uterusun alt segmentinin tonusu üzerinde önemli bir etkiye sahip olmadığı ve oksitosinaz tarafından hızla yok edildiği bilinmektedir. Bu bakımdan uterusun kasılma aktivitesini sürdürmek için uzun süreli intravenöz damla uygulaması gereklidir.

Doğumun indüksiyonu ve doğumun uyarılması için oksitosinin uzun süreli kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının bloke edilmesine yol açabilir, bu da atoniye ve ardından miyometriyal kasılmaları uyaran ilaçlara karşı bağışıklığa neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi çok doğurgan kadınlarda ve 30 yaşın üzerindeki kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, diyabetli ve diensefalik bölge patolojisi olan hastalarda oksitosine aşırı duyarlılık da kaydedildi.

Cerrahi doğum. Cerrahi doğum sonrası hipotansif kanama sıklığı vajinal doğuma göre 3-5 kat daha fazladır. Bu durumda cerrahi doğum sonrası hipotansif kanamanın çeşitli nedenleri olabilir:

• cerrahi doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (doğumun zayıflığı, plasenta previa, gestoz, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
• operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
• miyometriyal tonu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini arttırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şokun oluşması için önkoşulları oluşturduğu da unutulmamalıdır.

Döllenmiş yumurtanın elemanları (plasenta, membranlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile tromboplastik maddelerin uterusun vasküler sistemine girmesi nedeniyle miyometriyumun nöromüsküler aparatında hasar. Bazı durumlarda, amniyotik sıvı embolisi, koryoamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo bulanık olabilir, doğası gereği abortif olabilir ve öncelikle hipotonik kanama ile kendini gösterebilir.

Doğum sırasında miyometriyal tonu azaltan ilaçların kullanımı (ağrı kesiciler, sakinleştiriciler ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Doğum sırasında bunları ve diğer ilaçları reçete ederken, kural olarak, bunların miyometriyal ton üzerindeki rahatlatıcı etkisinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde, yukarıdaki diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

• doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba ve zorla yönetilmesi;
• yoğun bağlanma veya plasenta akreata;
• Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması.

Hipotonik ve atonik kanama bu nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. Daha sonra kanama en tehlikeli halini alır.

Hipotonik kanamanın gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, bunların ortaya çıkmasından önce hem doğum öncesi kliniğinde hem de doğum hastanesinde risk altındaki hamile kadınların yönetiminde bir takım eksiklikler de yaşanmaktadır.

Doğum sırasında hipotonik kanamanın gelişmesi için karmaşık önkoşullar dikkate alınmalıdır:

• emeğin koordinasyonu (gözlemlerin 1/4'ünden fazlası);
• emeğin zayıflığı (gözlemlerin 1/5'ine kadar);
• Uterusun hiperekstansiyonuna yol açan faktörler ( büyük meyve, polihidramnios, çoğul doğumlar) - gözlemlerin 1/3'üne kadar;
• doğum kanalının yüksek travması (gözlemlerin% 90'ına kadar).

Obstetrik kanamaya bağlı ölümün önlenemeyeceği düşüncesi son derece hatalıdır. Her özel durumda, yetersiz gözlem ve zamansız ve yetersiz tedaviyle ilişkili bir takım önlenebilir taktiksel hatalar kaydedilmiştir. Hastaların hipotonik kanamadan ölümüne yol açan ana hatalar şunlardır:

• eksik muayene;
• hastanın durumunun hafife alınması;
• yetersiz yoğun bakım;
• kan kaybının gecikmiş ve yetersiz şekilde yenilenmesi;
• Kanamayı durdurmak için etkisiz konservatif yöntemler kullanıldığında (genellikle tekrar tekrar) ve sonuç olarak - geç operasyon - uterusun çıkarılması sırasında zaman kaybı;
• cerrahi tekniğin ihlali (uzun operasyon, komşu organların yaralanması).

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamalarda patogenez (ne olur?):

Hipotonik veya atonik kanama, kural olarak, uterusta bu komplikasyondan önce gelen bazı morfolojik değişikliklerin varlığında gelişir.

Şu tarihte: histolojik inceleme Hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus preparatları, hemen hemen tüm gözlemlerde, miyometriyumun solukluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş açıklık varlığı ile karakterize edilen, büyük kan kaybından sonra akut anemi belirtileri vardır. kan damarları, içlerinde kan hücrelerinin bulunmaması veya kanın yeniden dağıtımı nedeniyle lökosit birikimlerinin varlığı.

Örneklerin önemli bir kısmı (%47,7) koryon villusunun patolojik olarak içe doğru büyüdüğünü ortaya çıkardı. Aynı zamanda kas lifleri arasında sinsityal epitelle kaplı koryon villusları ve tek hücreli koryon epiteli bulundu. Kas dokusuna yabancı olan koryon elemanlarının girişine yanıt olarak bağ dokusu tabakasında lenfositik infiltrasyon meydana gelir.

Morfolojik çalışmaların sonuçları, çok sayıda vakada uterus hipotansiyonunun fonksiyonel olduğunu ve kanamanın önlenebilir olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, travmatik doğum yönetiminin bir sonucu olarak, uzun süreli doğum uyarımı, tekrarlanan

doğum sonrası uterusa manuel giriş, “yumrukta uterusun” yoğun masajı, hemorajik emdirme unsurları içeren çok sayıda kırmızı kan hücresi, kas lifleri arasında uterus duvarının çok sayıda mikro yırtığı gözlenir, bu da kasılmayı azaltır. miyometriyum.

Vakaların 1/3'ünde bulunan doğum sırasında koryoamniyonit veya endomyometrit, uterusun kasılabilirliği üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bağ dokusundaki düzensiz yerleşimli kas lifi katmanları arasında bol miktarda lenfolökosit infiltrasyonu görülür.

Karakteristik değişiklikler aynı zamanda kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin kalıcılığı, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini göstermektedir. Bu değişiklikler çoğunlukla hipotonik kanamanın gelişmesine yol açan obstetrik ve jinekolojik hastalıklar, somatik hastalıklar ve gestoz öyküsünün sonucudur.

Sonuç olarak, sıklıkla uterusun kusurlu kasılma fonksiyonu, inflamatuar süreçlerin bir sonucu olarak ortaya çıkan miyometriyumun morfolojik bozukluklarından ve bu hamileliğin patolojik seyrinden kaynaklanır.

Ve sadece izole vakalarda, uterusun organik hastalıkları - çoklu fibroidler, yaygın endometriozis - sonucu olarak hipotonik kanama gelişir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemdeki kanama belirtileri:

Kanama veraset dönemi

Uterusun hipotonisi sıklıkla doğum sonrası dönemde başlar ve aynı zamanda daha uzun bir seyir izler. Çoğu zaman fetüsün doğumundan sonraki ilk 10-15 dakika içinde uterusta yoğun kasılmalar gözlenmez. Dış muayenede rahim sarkıktır. Üst sınırı göbek seviyesinde veya önemli ölçüde daha yüksektir. Uterusun hipotansiyonu ile yavaş ve zayıf kasılmalarının kas liflerinin geri çekilmesi ve plasentanın hızlı ayrılması için uygun koşulları yaratmadığı vurgulanmalıdır.

Plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda bu dönemde kanama meydana gelir. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla birlikte küçük porsiyonlarda salınır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları rahim boşluğunda ve vajinada birikerek, rahmin zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle salınmayan pıhtılar oluşturur. Rahim ve vajinada bu tür kan birikmesi çoğu zaman kanama olmadığı yönünde yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda uygun tedavi tedbirlerine geç başlanabilir.

Bazı durumlarda, doğum sonrası kanama, ayrılan plasentanın bir kısmının rahim boynuzu içinde hapsolması veya rahim ağzı spazmı nedeniyle kalmasından kaynaklanabilir.

Servikal spazm, pelvik sempatik bölümünün patolojik reaksiyonu nedeniyle oluşur. sinir ağı doğum kanalındaki travmaya yanıt olarak. Plasentanın nöromüsküler sisteminin normal uyarılabilirliği ile rahim boşluğunda bulunması kasılmaların artmasına neden olur ve rahim ağzı spazmı nedeniyle plasentanın salınmasının önünde bir engel varsa kanama meydana gelir. Servikal spazmın giderilmesi, antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın serbest bırakılmasıyla mümkündür. Aksi takdirde, anestezi altında, doğum sonrası uterusun muayenesi ile plasentanın manuel olarak çıkarılması yapılmalıdır.

Plasentanın boşaltılmasındaki bozukluklar çoğunlukla, plasentanın erken boşaltılması girişimi sırasında veya yüksek dozda uterotonik ilaçların uygulanmasından sonra uterusun mantıksız ve kaba manipülasyonlarından kaynaklanır.

Plasentanın patolojik bağlanması nedeniyle kanama

Desidua, endometriyumun hamilelik sırasında değişen işlevsel bir tabakasıdır ve sırasıyla bazal (implante edilmiş döllenmiş yumurtanın altında bulunur), kapsüler (döllenmiş yumurtayı kaplar) ve paryetal (uterus boşluğunu kaplayan desiduanın geri kalanı) bölümlerden oluşur. .

Bazal desiduada kompakt ve süngerimsi tabakalar vardır. Plasentanın bazal lamina koryona daha yakın bulunan kompakt tabakadan ve villusun sitotrofoblastından oluşur. Bireysel koryonik villus (çapa villus), sabitlendikleri süngerimsi tabakaya nüfuz eder. Plasentanın fizyolojik ayrılması sırasında süngerimsi tabaka seviyesinde rahim duvarından ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ihlali çoğunlukla sıkı bağlanmasından veya birikmesinden ve daha nadir durumlarda içe büyüme ve çimlenmeden kaynaklanır. Bu patolojik koşullar, bazal desiduanın süngerimsi tabakasının yapısındaki belirgin bir değişikliğe veya bunun kısmen veya tamamen yokluğuna dayanmaktadır.

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişikliklere şunlar neden olabilir:

• daha önce doğum ve kürtaj sonrası uterusta inflamatuar süreçler geçirmiş, endometriyumun spesifik lezyonları (tüberküloz, bel soğukluğu, vb.);
• Cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, uterus küretajı, önceki doğumlarda plasentanın manuel olarak ayrılması).

Döllenmiş yumurtanın fizyolojik endometriyal hipotrofisi olan bölgelere (isthmus ve serviks bölgesine) implante edilmesi de mümkündür. Plasentanın patolojik bağlanma olasılığı, uterusun malformasyonları (uterustaki septum) ve ayrıca submukozal miyomatöz düğümlerin varlığında artar.

Çoğu zaman, koryonik villus bazal desiduanın patolojik olarak değiştirilmiş az gelişmiş süngerimsi tabakası ile birlikte sıkı bir şekilde büyüdüğünde, plasentanın (plasenta adhaerens) sıkı bir şekilde bağlanması vardır, bu da plasentanın ayrılmasının ihlal edilmesini gerektirir.

Yalnızca bireysel lobların patolojik bir bağlanma yapısına sahip olduğu durumlarda, plasentanın (plasenta adhaerens kısmi) kısmi yoğun bir bağlanması vardır. Daha az yaygın olan, plasentanın (plasenta adhaerens totalis) - plasenta alanının tüm alanı boyunca tamamen yoğun bir şekilde bağlanmasıdır.

Plasenta akreta, endometriyumdaki atrofik işlemler nedeniyle desiduanın süngerimsi tabakasının kısmen veya tamamen yokluğundan kaynaklanır. Bu durumda koryon villusları doğrudan kas tabakasına bitişiktir veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Kısmi plasenta akreata (plasenta akreta kısmi) ve tam plasenta akreta totalis vardır.

Koryonik villusun miyometriuma nüfuz edip yapısını bozduğu villusun içe doğru büyümesi (plasenta inkreta) ve villusun miyometriyumun içine, visseral peritona kadar önemli bir derinliğe doğru büyümesi (plasenta perkreta) gibi ciddi komplikasyonlar çok daha az yaygındır. .

Bu komplikasyonlarla birlikte, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasental bağlanmanın bozulmasının derecesine ve niteliğine (tam veya kısmi) bağlıdır.

Plasentanın kısmi sıkı bağlanması ve parçalanmış ve düzensiz ayrılması nedeniyle kısmi plasenta akreata ile, plasentanın normal olarak bağlı bölgelerinin ayrıldığı andan itibaren başlayan kanama her zaman meydana gelir. Kanamanın derecesi, plasentanın bağlanma yerindeki uterusun kasılma fonksiyonunun bozulmasına bağlıdır, çünkü miyometriyumun plasentanın ayrılmamış kısımlarının çıkıntısındaki ve uterusun yakın bölgelerindeki bir kısmı uygun ölçüde kasılmaz. Kanamayı durdurmak için gerektiği gibi. Kasılma zayıflamasının derecesi büyük ölçüde değişir ve bu da kanamanın klinik tablosunu belirler.

Uterusun plasenta yerleşimi dışındaki kasılma aktivitesi genellikle yeterli düzeyde kalır, bunun sonucunda nispeten uzun bir süre kanama önemsiz olabilir. Doğum yapan bazı kadınlarda miyometriyal kasılmanın ihlali tüm rahme yayılarak hipo veya atoniye neden olabilir.

Plasentanın ve tam plasenta akreatanın tamamen sıkı bir şekilde bağlanması ve uterus duvarından zorla ayrılmaması durumunda, intervillöz boşluğun bütünlüğü ihlal edilmediğinden kanama meydana gelmez.

Plasenta yapışmasının çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı ancak manuel olarak ayrılması sırasında mümkündür. Ayrıca bu patolojik durumların, plasentanın bikornuat ve çift uterusun tubal açısındaki normal yapışmasından ayırt edilmesi gerekir.

Plasenta sıkı bir şekilde bağlıysa, kural olarak plasentanın tüm parçalarını elle tamamen ayırıp çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta akreta durumunda, elle ayırmaya çalışırken ağır kanama meydana gelir. Plasenta parçalar halinde çıkar ve rahim duvarından tamamen ayrılmaz; plasenta loblarının bir kısmı rahim duvarında kalır. Atonik kanama, hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu hızla gelişir. Bu durumda kanamayı durdurmak için yalnızca rahmin alınması mümkündür. Bu durumdan benzer bir çıkış yolu, villusun miyometriyumun kalınlığına doğru büyümesi ve büyümesiyle de mümkündür.

Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda kalması nedeniyle kanama

Bir seçenekte, genellikle plasentanın çıkışından hemen sonra başlayan doğum sonrası kanama, plasentanın parçalarının rahim boşluğunda kalmasından kaynaklanıyor olabilir. Bunlar plasentanın lobülleri, zarın uterusun normal kasılmalarını önleyen kısımları olabilir. Plasentanın bazı kısımlarının tutulmasının nedeni çoğunlukla kısmi plasenta akreatanın yanı sıra doğumun üçüncü aşamasının yanlış yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi üzerine, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarında bir kusur ve plasentanın kenarı boyunca yer alan rüptüre damarların varlığı ortaya çıkar. Bu tür kusurların belirlenmesi ve hatta plasentanın bütünlüğüne ilişkin şüpheler, doğum sonrası uterusun içeriğinin çıkarılmasıyla acil olarak manuel olarak incelenmesinin bir göstergesi olarak hizmet eder. Plasentada bir kusur tespit edildiğinde, daha sonra mutlaka ortaya çıkacağı için, kanama olmasa dahi bu operasyon gerçekleştirilir.

Rahim boşluğunun küretajının yapılması kabul edilemez, bu işlem çok travmatiktir ve plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama

Çoğu durumda doğum sonrası erken dönemde kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonikten ayırmaya yönelik klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırmayı amaçlayan önlemlerin etkinliği veya bunların kullanımının etkisinin olmamasıdır. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterus kasılma aktivitesindeki bozulmanın derecesini her zaman açıklığa kavuşturmayı mümkün kılmaz, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği, bazı vakalarda önde gelen faktör haline gelen ciddi hemokoagülasyon bozukluğundan kaynaklanabilir.

Doğum sonrası erken dönemdeki hipotonik kanama genellikle doğumun üçüncü aşamasında gözlenen devam eden uterus hipotansiyonunun bir sonucudur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

• kanama, en başından itibaren bol miktarda kan kaybıyla birlikte görülür;
• rahim gevşektir, uterotonik ilaçların uygulanmasına ve uterusun kasılabilirliğini arttırmayı amaçlayan manipülasyonlara yavaş tepki verir;
• Hipovolemi hızla ilerler;
• hemorajik şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma sendromu gelişir;
• Doğum sonrası kadının hayati organlarında meydana gelen değişiklikler geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

• başlangıçtaki kan kaybı azdır;
• konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın durması veya zayıflaması ile uterus tonusunun geçici olarak restorasyonu ile değişen tekrarlayan kanamalar vardır (150-250 ml'lik kısımlarda kan salınır);
• Doğum sonrası kadının gelişen hipovolemiye geçici adaptasyonu meydana gelir: atardamar basıncı normal sınırlar içinde kalır, bir miktar solgunluk oluşur deri ve hafif taşikardi. Bu nedenle, uzun bir süre boyunca büyük kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut anemi semptomları daha az belirgindir ve kadın bu durumla aynı veya hatta daha küçük miktarlarda hızlı kan kaybından daha iyi başa çıkar. çöküş ve ölüm daha hızlı gelişebilir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın yoğunluğu ve süresine değil aynı zamanda genel başlangıç ​​durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Doğum sonrası bir kadının vücudunun gücü tükenirse ve vücudun reaktivitesi azalırsa, o zaman kan kaybının fizyolojik normunun biraz fazla olması bile, başlangıçta kan hacminde zaten bir azalma varsa (anemi, preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, bozulmuş yağ metabolizması).

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile kasılma aktivitesindeki bozukluklar ilerler ve terapötik önlemlere verilen yanıt zayıflar. Aynı zamanda kan kaybının hacmi ve yoğunluğu da artar. Belirli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğum yapan kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok semptomları hızla artar ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu gelişir ve kısa sürede hipoagülasyon aşamasına ulaşır.

Kan pıhtılaşma sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve bu da belirgin bir pıhtılaşma faktörü tüketimine işaret eder:

• trombosit sayısı, fibrinojen konsantrasyonu ve faktör VIII aktivitesi azalır;
• protrombin tüketimi ve trombin süresinin artması;
• fibrinolitik aktivite artar;
• fibrin ve fibrinojenin bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Başlangıçta hafif hipotansiyon ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

Şiddetli uterin hipotansiyon ve hemokoagülasyon sistemindeki primer bozukluklar ile yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ile birlikte kanama süresi artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile uterus yumuşaktır, gevşektir ve konturları zayıftır. Uterusun fundusu ksifoid prosese ulaşır. Başlıca klinik semptom sürekli ve ağır kanamadır. Nasıl daha büyük alan Atoni sırasında plasental bölgede kan kaybı o kadar fazla olur. Hemorajik şok çok hızlı gelişir ve komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüme neden olur.

Postmortem muayenede akut anemi, endokardiyum altında kanamalar, bazen pelvik bölgede ciddi kanamalar, akciğerlerde ödem, konjesyon ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler ortaya çıkar.

Uterus hipotansiyonuna bağlı kanamanın ayırıcı tanısı, doğum kanalının dokularında travmatik yaralanmalarla yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir uterusla kanama (değişen yoğunlukta) gözlemlenecektir. Doğum kanalındaki dokularda var olan hasarlar spekulum yardımıyla muayene sırasında tespit edilir ve buna göre yeterli ağrı kesici ile giderilir.

Doğum Sonrası ve Doğum Sonrası Erken Dönemdeki Kanamaların Tedavisi:

Kanama sırasında ardıllık döneminin yönetimi

• Doğum sonrası dönemi yönetmek için beklenti-aktif taktiklere bağlı kalmalısınız.
• Doğum sonrası dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı keskin bir şekilde artar.
• Başın patlaması anında, doğum yapan kadına 20 ml% 40'lık glikoz çözeltisi başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak uygulanır.
• Metilergometrinin intravenöz uygulanması uterusun uzun süreli (2-3 saat) normotonik kasılmalarına neden olur. Modern obstetride metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Uygulama zamanı uterusun boşalma anına denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrin uygulanması, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir, çünkü ilaç ancak 10-20 dakika sonra emilmeye başlar.
• Kateterizasyon gerçekleştirin Mesane. Bu durumda sıklıkla uterusun kasılmasında artış olur ve buna plasentanın ayrılması ve plasentanın boşalması eşlik eder.
• 0,5 ml metilergometrinin yanı sıra 400 ml %5 glukoz solüsyonu içerisinde 2,5 ünite oksitosin damla damla intravenöz uygulamasına geçilir.
• Aynı zamanda patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisine başlanır.
• Plasenta ayrılmasının belirtilerini belirleyin.
• Plasental ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, plasenta bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Crede-Lazarevich) kullanılarak izole edilir.

Plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin tekrar tekrar ve tekrar tekrar kullanılması kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir şekilde bozulmasına ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ek olarak, uterusun bağ aparatının zayıflığı ve diğer anatomik değişiklikleri ile bu tür tekniklerin kaba kullanımı, şiddetli şokun eşlik ettiği uterusun ters dönmesine yol açabilir.

• Uterotonik ilaçların eklenmesiyle 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtisi yoksa veya plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin kullanılmasından herhangi bir etki yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir. . Plasental ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu prosedür için bir göstergedir.
• Plasentanın ayrılmasından ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasental doku kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda paryetal kan pıhtıları da giderilir. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın boşaltılması, büyük bir kan kaybı (ortalama kan kaybı 400-500 ml) eşlik etmese bile, kan hacminde ortalama% 15-20 oranında bir azalmaya yol açar.
• Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, onu manuel olarak ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
• Manipülasyondan sonra uterusun tonu düzeltilmezse ek uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
• Ameliyat sonrası dönemde rahim tonusunun durumu takip edilerek uterotonik ilaçların uygulanmasına devam edilir.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın tedavisi

Doğum sonu hipotonik kanama sırasında doğumun sonucunu belirleyen ana özellik, kaybedilen kanın hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında kan kaybının hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağıtılır. Çoğu zaman 400 ila 600 ml arasında değişir (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - Özbek gözlemlerinden önce kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir,% 16-17'de kan kaybı 1500 ila 5000 ml veya daha fazla değişir.

Hipotonik kanamanın tedavisi öncelikle yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini yeniden sağlamayı amaçlamaktadır. Mümkünse hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

• kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak;
• büyük kan kaybının gelişmesinin önlenmesi;
• BCC açığının restorasyonu;
• kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesini önler.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamalarına uymak gerekir.

Uterus hipotansiyonuyla mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve eğer kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şemanın etkisi bu aşamayla sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının% 0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aşarsa, kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamanın ana görevleri:

• daha fazla kan kaybına izin vermeden kanamayı durdurun;
• yeterli zaman ve hacimde infüzyon tedavisi sağlayın;
• kan kaybının doğru muhasebesini yapmak;
• 500 ml'den fazla kan kaybı telafisi açığına izin vermeyin.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

• Mesanenin bir kateterle boşaltılması.
• Uterusun her 1 dakikada bir 20-30 saniye boyunca yumuşak bir dış masajı dozlanır (masaj sırasında, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına büyük miktarda girmesine yol açan sert manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Uterusun dış masajı şu şekilde yapılır: Karın ön duvarı boyunca uterusun fundusu sağ elin avuç içi ile kaplanır ve kuvvet kullanılmadan dairesel masaj hareketleri gerçekleştirilir. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim fundusuna hafifçe basılarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen kasılıp kanama duruncaya kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra rahim kasılmaz veya kasılmazsa ve sonra tekrar rahatlarsa, daha ileri önlemlere geçin.
• Lokal hipotermi (20 dakika aralıklarla 30-40 dakika buz torbası uygulanması).
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için büyük damarların delinmesi/kateterizasyonu.
• 0.5 ml metil ergometrinin 2.5 ünite oksitosin ile 400 ml %5-10 glukoz çözeltisi içinde 35-40 damla/dakika hızında intravenöz damla uygulaması.
• Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.
• Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi de yapılır. Annenin dış cinsel organı ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, rahim boşluğuna bir el sokularak tedavi edildikten sonra, yaralanmayı ve plasentanın kalan kalıntılarını dışlamak için rahim duvarları incelenir; rahim kasılmalarını önleyen kan pıhtılarını, özellikle duvar pıhtılarını gidermek; rahim duvarlarının bütünlüğünün denetimini yapmak; rahim malformasyonu veya rahim tümörü dışlanmalıdır (miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki kaba müdahaleler (yumruk masajı) kasılma fonksiyonunu önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamalara neden olur ve hemostatik sistemi olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelinin değerlendirilmesi önemlidir.

Manuel inceleme sırasında, 1 ml% 0.02'lik metilergometrin çözeltisinin intravenöz olarak enjekte edildiği biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu olumlu kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyonu süresinin uzamasına ve kan kaybı miktarına bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun hipotonik kanamanın erken bir aşamasında, uterotonik ilaçların kullanımının etkisinin ortadan kalkmasının hemen ardından yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin bir başka önemli avantajı daha vardır, çünkü bazı durumlarda hipotonik kanama tablosuyla gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesine olanak tanır.

• Doğum kanalının muayenesi ve varsa rahim ağzı, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Rahim ağzının iç osa yakın arka duvarına katgüt transvers sütür uygulanır.
• Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml% 10 glukoz çözeltisi, askorbik asit% 5 - 15.0 ml, kalsiyum glukonat% 10 - 10.0 ml, ATP% 1 - 2.0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk kullanımda istenen etki elde edilmemişse, tekrarlanan manuel muayenenin ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametriuma klemplerin uygulanması, uterusun yan kısımlarının klemplenmesi, uterus tamponadı vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır.Ayrıca, patojenetik olarak kanıtlanmış yöntemlere ait değildirler. Tedavide güvenilir hemostaz sağlamadıkları için kullanımları zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin uygulanmasının gecikmesine neden olur, bu da kan kaybının artmasına ve hemorajik şokun şiddetine katkıda bulunur.

İkinci aşama. Kanama durmazsa veya tekrar başlarsa ve vücut ağırlığının% 1-1,8'i (601-1000 ml) kadarsa hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçmelisiniz.

İkinci aşamanın ana görevleri:

• kanamayı durdur;
• daha fazla kan kaybını önlemek;
• kan kaybı tazminatı sıkıntısının önlenmesi;
• enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranının korunması;
• telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
• Kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

• Rahim ağzının 5-6 cm yukarısından karın ön duvarı yoluyla rahim kalınlığına 5 mg prostin E2 veya prostenon enjekte edilir, bu da rahimin uzun süreli etkili kasılmasını destekler.
• 400 ml kristaloid solüsyonunda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak uygulanır. Hipoksik uterusun (“şok uterus”) reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermemesi nedeniyle, masif kanamanın devam etmesi durumunda uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yenilenmesi, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi kanama oranında ve telafi edici reaksiyonların durumuna uygun olarak gerçekleştirilir. Kan bileşenleri, plazma ikame edici onkotik olarak aktif ilaçlar (plazma, albümin, protein), kan plazmasına izotonik kolloid ve kristaloid çözeltiler uygulanır.

Kanamayla mücadelenin bu aşamasında, kan kaybının 1000 ml'ye yaklaştığı bu dönemde ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil transeksiyona hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Bcc geri yüklendiğinde,% 40'lık bir glikoz, korglikon, panangin, C, B1, B6 vitaminleri, kokarboksilaz hidroklorür, ATP'nin yanı sıra antihistaminiklerin (difenhidramin, suprastin) intravenöz uygulanması endikedir.

Üçüncü sahne. Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ediyorsa, doğum sonrası annenin genel durumu kötüleşti, bu da kalıcı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösterir, o zaman üçüncüye geçmek gerekir. Aşama, doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurma.

Bu aşamanın bir özelliği hipotonik kanamayı durdurmak için cerrahi müdahaledir.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

• hipoagülasyon gelişmeden önce uterusun çıkarılmasıyla kanamanın durdurulması;
• uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranı korunurken 500 ml'den fazla kan kaybı için telafi eksikliğinin önlenmesi;
• hemodinamiklerin stabilize edilmesini sağlayan solunum fonksiyonunun (ventilasyon) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının önlemleri:

Kontrol edilemeyen kanama durumunda trakea entübe edilerek mekanik ventilasyona geçilir ve endotrakeal anestezi altında transeksiyona başlanır.

• Uterusun çıkarılması (uterusun fallop tüpleri ile çıkarılması) yoğun bir arka planda gerçekleştirilir. karmaşık tedavi Yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisinin kullanılmasıyla. Bu işlem hacminin nedeni yara yüzeyi rahim ağzı karın içi kanamanın kaynağı olabilir.
• Özellikle yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun arka planında, cerrahi alanda cerrahi hemostazı sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu gerçekleştirilir. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 oranında düşer, bu da kan akışında keskin bir azalmaya katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir, bu da genel kan kaybı miktarını azaltır ve tromboplastin maddelerinin sistemik dolaşıma girişini azaltır.
• Ameliyat sırasında karın boşluğunun boşaltılması gerekir.

Kan kaybı olan ve dekompanse kan kaybı olan hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama. Ana uterus damarlarına (uterin arterin yükselen kısmı, yumurtalık arteri, yuvarlak ligaman arteri) klempler uygulanarak geçici hemostazlı laparotomi.

İkinci aşama. Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek (kan basıncında güvenli bir seviyeye artış) için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika süreyle durdurulduğunda operasyonel bir duraklama.

Üçüncü sahne. Kanamanın radikal olarak durdurulması - uterusun fallop tüpleri ile yok edilmesi.

Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamayla mücadelenin temel prensipleri şunlardır:

• tüm faaliyetlere mümkün olduğu kadar erken başlayın;
• hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu dikkate almak;
• kanamayı durdurmak için alınacak önlemlerin sırasını kesinlikle takip edin;
• Alınan tüm tedavi önlemleri kapsamlı olmalıdır;
• aynı kanamayla mücadele yöntemlerinin tekrar tekrar kullanılmasını hariç tutun (rahme tekrar tekrar manuel girişler, klemplerin yeniden konumlandırılması vb.);
• modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisini uygulayın;
• Mevcut koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azaldığından, yalnızca intravenöz ilaç uygulama yöntemini kullanın;
• cerrahi müdahale sorununu zamanında çözmek: operasyon trombohemorajik sendromun gelişmesinden önce yapılmalıdır, aksi takdirde çoğu zaman doğum sonrası kadını ölümden kurtarmaz;
• uzun süre kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesine izin vermeyin, bu durum hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir.

İç iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda kesi yerindeki kanamayı veya patolojik süreci durdurmak mümkün olmaz ve daha sonra bu bölgeyi besleyen ana damarların yaradan belli bir mesafede bağlanması gerekir. Bu manipülasyonun nasıl gerçekleştirileceğini anlamak için damarların ligasyonunun yapılacağı alanların yapısının anatomik özelliklerini hatırlamak gerekir. Öncelikle kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damar olan iç iliak arteri bağlamaya odaklanmalısınız. LIV vertebra seviyesindeki abdominal aort iki (sağ ve sol) ortak iliak artere bölünmüştür. Her iki ortak iliak arter de psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışarıya ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın, dış iliak arter ve daha ince, iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca ortaya doğru dikey olarak aşağıya doğru ilerler ve daha büyük siyatik foramene ulaşarak ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudental arter, uterin arter, göbek arteri, alt vesikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. Aşağıdaki arterler iç iliak arterin arka dalından ayrılır: iliopsoas, lateral sakral, obturator, üstün gluteal, pelvisin duvarlarına ve kaslarına kan sağlar.

İnternal iliyak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya uterus ve eklerin uzun süreli ekstirpasyonu sırasında uterus arterinin hasar görmesi durumunda gerçekleştirilir. İç iliak arterin yerini belirlemek için bir burun kullanılır. Bundan yaklaşık 30 mm uzakta, sınır çizgisi, sakroiliak eklem boyunca üreterle birlikte pelvik boşluğa inen iç iliak arter tarafından geçilir. İç iliak arteri bağlamak için, arka parietal periton burundan aşağıya ve dışarıya doğru disseke edilir, daha sonra cımbız ve oluklu bir prob kullanılarak ortak iliak arter açıkça ayrılır ve aşağı inerek dış ve dışa bölünme yeri internal iliak arterler bulunur. Bu yerin üstünde, üreterin yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru kolayca tanınan hafif bir kordonu uzanır. pembe renk, dokunulduğunda kasılma (peristalt) ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarma yeteneği. Üreter mediale doğru çekilir ve iç iliyak arter bağ dokusu zarından hareketsiz hale getirilir, katgüt veya lavsan ligatür ile bağlanır ve künt uçlu Deschamps iğnesi kullanılarak damarın altına getirilir.

Deschamps iğnesi, aynı adı taşıyan arterin yanından ve altından bu yerden geçen ucuyla eşlik eden iç iliak damara zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Ligatürün ortak iliak arterin iki dala bölündüğü yerden 15-20 mm mesafede uygulanması tavsiye edilir. İç iliyak arterin tamamının değil, yalnızca ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak onu izole etmek ve altına bir iplik yerleştirmek teknik olarak ana gövdeyi bağlamaktan çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına yerleştirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilerek iplik bağlanır.

Bundan sonra ameliyatta bulunan doktor, atardamarların nabzını kontrol eder. alt uzuvlar. Nabız varsa, iç iliak arter sıkıştırılır ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve iç iliak arter tekrar aranmalıdır.

İliak arterin bağlanmasından sonra kanamanın devam etmesi, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

• internal iliak arterin arka gövdesinden çıkan iliopsoas arterleri ile abdominal aorttan dallanan lomber arterler arasında;
• lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden kaynaklanır ve ikincisi, abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);
• internal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile alt mezenterik arterden çıkan süperior rektal arter arasındadır.

İç iliyak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görür ve uterusa yeterli kan temini sağlanır. Üçüncü çift yalnızca iç iliak arterin yeterince düşük ligasyonu durumunda bağlanır. Anastomozların sıkı iki taraflı olması, uterus yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında, kanın iliopsoas ve lateral sakral arterlerin anastomozları yoluyla lümenine girdiğine ve burada kan akışının ters yöne gittiğine inanmaktadır. İç iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve özellikleri venöze yaklaşır. Ameliyat sonrası dönemde anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan akışını sağlar.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi:

Cerrahi jinekolojik müdahaleler sonrası inflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

Hamileliğin akılcı yönetimi, ortaya çıkan komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Hamile bir kadını doğum öncesi kliniğine kaydederken kanama olasılığı açısından yüksek riskli bir grubun belirlenmesi gerekir.

Modern enstrümantal (ultrason, Doppler, fetoplasental sistemin durumunun ekografik fonksiyonel değerlendirmesi, CTG) ve laboratuvar araştırma yöntemleri kullanılarak tam bir inceleme yapılmalı ve hamile kadınlara ilgili uzmanlarla danışılmalıdır.

Hamilelik sırasında gebelik sürecinin fizyolojik seyrini sürdürmek için çabalamak gerekir.

Kanama riski taşıyan kadınlar önleyici faaliyetler ayakta tedavi ortamında rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejiminin düzenlenmesi, vücudun nöropsikotik ve fiziksel stabilitesini arttırmayı amaçlayan sağlık prosedürlerinin yürütülmesinden oluşur. Bütün bunlar hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin olumlu seyrine katkıda bulunur. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca seyrinin niteliği dikkatle izlenir ve olası ihlaller derhal tespit edilip ortadan kaldırılır.

Doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasını gerçekleştirmek için doğum sonu kanama riski taşıyan tüm hamile kadınların, doğumun yönetimi için net bir planın geliştirildiği bir hastaneye yatırılması gerekir. ve hamile kadının uygun ön muayenesi yapılır.

Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason kullanılarak fetüsün fonksiyonel durumu incelenir, plasentanın yeri, yapısı ve büyüklüğü belirlenir. Doğumun arifesinde, hastanın hemostatik sisteminin durumunun değerlendirilmesi ciddi bir ilgiyi hak etmektedir. Olası transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Hastanede planlandığı gibi sezaryen operasyonu gerçekleştirecek bir grup hamile kadının seçilmesi gerekmektedir.

Vücudu doğuma hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine yakın kan kaybının artmasını önlemek için, prostaglandin E2 preparatlarının da yardımıyla vücudu doğuma hazırlamak gerekir.

Obstetrik durumun güvenilir bir değerlendirmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, yeterli ağrı kesici (uzun süreli ağrı vücudun rezerv kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma fonksiyonunu bozar) ile nitelikli doğum yönetimi.

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında gerçekleştirilmelidir.

Vajinal doğum sürecinde aşağıdakilerin izlenmesi gerekir:

• uterusun kasılma aktivitesinin doğası;
• fetüsün mevcut kısmının boyutları ile annenin pelvisi arasındaki yazışma;
• Doğumun çeşitli evrelerinde fetüsün gelen kısmının pelvis düzlemlerine uygun olarak ilerlemesi;
• fetüsün durumu.

Doğumda anormallikler meydana gelirse, bunlar zamanında ortadan kaldırılmalı ve herhangi bir etki yoksa, acil olarak uygun endikasyonlara göre operatif doğum lehine sorun çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesinlikle farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hastanın doktorların sıkı denetimi altında olması ve sağlık personeli.

Metilergometrin ve oksitosin de dahil olmak üzere uterotonik ilaçların zamanında kullanımıyla doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin doğru yönetimi.

Doğumun ikinci evresinin sonunda intravenöz olarak 1,0 ml metilergometrin uygulanır.

Bebek doğduktan sonra mesane kateter yardımıyla boşaltılır.

Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatle izlenmesi.

İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında, kanamayla mücadeleye yönelik önlemlerin aşamalarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Masif kanamada etkin bakımın sağlanmasında önemli bir faktör, açık ve spesifik bir dağılımdır. fonksiyonel sorumluluklar kadın doğum bölümünün tüm tıbbi personeli arasında. Tüm doğum kurumları, yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisi için yeterli miktarda kan bileşenleri ve kan ikamelerine sahip olmalıdır.

Plasentada ve doğum sonrası erken dönemde kanamanız varsa hangi doktorlara başvurmalısınız:

Bir şey seni rahatsız ediyor mu? Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamalar, nedenleri, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri, hastalığın seyri ve sonrasında beslenme hakkında daha detaylı bilgi edinmek ister misiniz? Yoksa muayeneye mi ihtiyacınız var? Yapabilirsiniz doktordan randevu almak– klinik Eurolaboratuvar her zaman hizmetinizde! En iyi doktorlar sizi muayene edecek, dış işaretleri inceleyecek ve hastalığı semptomlara göre tanımlamanıza yardımcı olacak, size tavsiyelerde bulunacak ve size yardımcı olacaktır. gerekli yardım ve teşhis koy. sen de yapabilirsin evden doktor çağır. Klinik Eurolaboratuvar günün her saati sizin için açık.

Klinikle nasıl iletişime geçilir:
Kiev'deki kliniğimizin telefon numarası: (+38 044) 206-20-00 (çok kanallı). Klinik sekreteri doktoru ziyaret etmeniz için uygun bir gün ve saat seçecektir. Koordinatlarımız ve yönlerimiz belirtilmiştir

Kadın ve erkek üreme sisteminin fizyolojisi, hormonal düzenlemesi ve biyokimyasal süreçlerinin özelliklerine değinilmektedir. Doğum kontrolü, erkek gonad ve testis hastalıkları, kısırlık ve doğurganlığın azalması konuları ayrı ayrı tartışılmaktadır. Erkeklerde ve kadınlarda cinsel işlev bozukluğuna ayrı bir bölüm ayrılmıştır.

3 290 R




Dizin çok çeşitli konuları kapsamaktadır ( hormonal kontrasepsiyon ve jinekolojik onkolojiye kısırlaştırma), bir jinekoloğun pratiğinde karşılaştığı çeşitli patolojik durumlar, bunların teşhis ve tedavi yöntemleri. Bununla birlikte kitabın bilgi zenginliği, diğer uzmanlık alanlarındaki doktorların da kapsamlı bilgi ve güncel önerilere ulaşabileceğini düşündürmektedir.

1 640 R




Kitabın klinik kısmı jinekoloji pratiğinde karşılaşılan tüm temel endokrin bozukluklarını inceliyor; bunlar sendromlar halinde birleştirilir (örneğin meme başı akıntısı sendromları, androjenizasyon, amenore, menopoz sonrası osteoporoz vb.) veya ayrı ayrı tartışılır (örneğin endometriozis); bazı bölümlerde jinekolojik endokrinolojinin yeterince çalışılmamış yönleri tartışılmaktadır (örneğin, tiroid bezinin patolojisi).

2 620 R




Kitap, dünya literatürü verilerinin genelleştirilmesine ve kendi araştırmamızın sonuçlarına dayanarak gestozun etiyolojisi, patogenezi ve patomorfolojisi hakkında modern teorik fikirler sunmaktadır. Patogenetik tedavi ve gestozun önlenmesi teorik kavramlar temelinde kanıtlanmıştır.

1 690 R




Bu kılavuz, intrauterin enfeksiyonların çoğunun etiyolojisi ve patogenezi, tanıları, çeşitli enfeksiyonlara sahip gebe kadınların gebeliğin trimesterine kadar, doğum sırasında ve doğum sonrası dönemde yönetimi ve gebeliğin sonlandırılması endikasyonları hakkında bilgi sağlar.

850 R




Akreditasyona hazırlanırken zaman kazandırır. Akreditasyonu geçmek için hazır algoritmalar.

2 590 R




Histeroskopi: endikasyonlar, kontrendikasyonlar, çalışmaya hazırlık, ekipman, teknikler. Histeroskopik görüntü normaldir. Rahim içi patolojide histeroskopik resmin çeşitleri. Rahim içi patolojinin ana formlarının tedavisi.

1 690 R




Bu hamilelik patolojisine ilişkin bir rehber atlastır. obstetrik patoloji ve daha da önemlisi, konjenital malformasyonlar ve en yaygın kalıtsal hastalıklarçocuklarda. Çocuklarda konjenital defektler üzerine zengin klinik materyal sunan az sayıdaki atlaslardan biri ve özellikle değerli olan, yüksek kaliteli fotoğraflarla harika bir şekilde resmedilmiş olmasıdır.

2 790 R




Bu enfeksiyonların teşhisinde, tedavisinde ve önlenmesinde tıbbi eylem algoritmaları sunulmaktadır; bu, kadın doğum uzmanı-jinekoloğun hızlı bir şekilde bilinçli klinik kararlar almasına olanak sağlayacaktır. Kadın doğum hastanesinde bulaşıcı hastalıkların önlenmesi, ortaya çıkan komplikasyonların önlenmesi, erken teşhisi ve tedavisi için işin organizasyonuna özellikle dikkat edilir.

2 890 R




Kitap, modern laboratuvar testlerinin geniş bir listesini ve bunların çeşitli hastalıklar, durumlar ve sendromlardaki değişikliklerinin klinik ve tanısal önemini içermektedir. Araştırma göstergeleri ve belirteçleri türe göre gruplandırılmıştır: “akut faz” proteinleri, mineral, pigment, lipit ve diğer metabolizmalar; enzimler, hormonlar, enfeksiyon belirteçleri, tümör belirteçleri vb.

776 R




Monograf, ürologlar, mikrobiyologlar, klinik farmakologlar, kadın doğum uzmanları-jinekologlar ve bu bilim alanında çalışan araştırmacılar için tasarlanmıştır.

3 099 R




Tedavi rejimleri, ilaçların tanımı, en yaygın hatalar ve bunları önleme ve düzeltme yolları ile birleştirilir. Kitabın ayrı bölümleri kadın genital bölgesinin endokrin, inflamatuar ve bulaşıcı hastalıklarına, meme bezlerinin patolojisine ve çeşitli doğum kontrol yöntemlerinin kullanımına ayrılmıştır.

2 290 R




Meme dokusunun standart gri tonlamalı incelemesine ek olarak sıralı analiz mantığının analiz edilmesine ve ek ultrason tekniklerinin (CD, ED, 3D, elastografi ve elastometri modları) kullanılmasına özellikle önem verilmektedir. Bezlerin durumunun ultrasonla değerlendirilmesine yönelik çok parametreli bir yaklaşıma duyulan ihtiyaç kanıtlanmıştır. Meme tümörlerinin malignite risklerinin nihai özet değerlendirmesinde BI-RADS sisteminin kullanımı gösterilmiştir.

3 190 R




Geç üreme çağındaki kadınlarda kısırlığın tedavisine adanmıştır. Kitap, rahim miyomları ve genital endometriozis gibi hastalıkların arka planı da dahil olmak üzere kısırlık tedavisinin özellikleri, ayrıca geç üreme çağındaki kadınlarda yardımcı üreme teknolojileri programları ve bu tür hastaların hamilelik sırasında yönetiminin ilkeleri hakkında bilgi içermektedir. doğum. Üreme tıbbında yeni hücre teknolojilerine ayrı bir bölüm ayrılmıştır.

1 880 R




Genital organların inflamatuar hastalıklarında mikrosenoz göstergeleri, genel ve lokal bağışıklık arasındaki ilişki hakkında yeni bilgiler ele alınmaktadır. Jinekolojik pratikte en sık görülen hastalıkların tanı ve tedavi taktiklerine, bulaşıcı kökenli düşük yapma sorununa ve intrauterin enfeksiyonun gelişimine çok dikkat edilmektedir.

1 850 R




Modern teşhis ve tedavi prensipleri formüle edilmiş ve üreme sisteminde hormonal bozuklukları olan hastaların tedavisine yönelik algoritmalar verilmiştir. Bu kitabın amacı çeşitli profillerdeki uygulayıcılar için endokrin jinekoloji alanındaki en son verileri özetlemek ve sunmaktır.

2 290 R




Kitap, kardiyotokografi ve fetal patofizyolojinin temellerini, terminoloji kullanma kurallarını özetlemekte, kardiyotokogramların ekipmanı ve yorumlanmasıyla ilgili yaygın hataları listelemekte, klinik çalışmalardan ve ilgili klinik senaryolardan veriler sağlamaktadır. Bu baskıya, niteliklerini geliştiren uzmanların yeterliliklerinin test edilmesine ayrılmış bir bölüm eklenmiştir.

2 790 R




Gebelerde ve doğum yapan kadınlarda anestezi amacıyla kullanılan ilaçların klinik özellikleri ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Sezaryen için anestezi desteğine ve küçükler için anesteziye özellikle dikkat edilir. doğum operasyonları yanı sıra anestezi komplikasyonları. Sorun dikkate alınıyor yoğun bakım Doğum sonrası uterus kanaması, geç gestoz ve obstetrikteki diğer acil durumlar için.

2 390 R




Ayakta tedavi için pratik bir kılavuz, doğum ve jinekoloji, jinekolojik endokrinoloji ve jinekolojik onkolojinin en önemli alanlarına ilişkin materyalleri içerir. Patolojik durumların etiyolojisi, patogenezi ve tanısı konuları yerli ve yabancı yazarların son başarıları ışığında ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Kadın hastalıkları ve doğumda modern önleme ve tedavi yöntemleri sunulmaktadır.

2 190 R




Kitap genel ve onkolojik jinekoloji, üreme endokrinolojisi ve kısırlık, doğum kontrolü ve aile planlaması, çocuk ve ergen jinekolojisi, ürojinekoloji vb. konuları ayrıntılı olarak kapsamaktadır. Bireysel bölümler jinekolojinin psikolojik yönlerini, aile içi zulüm ve cinsel şiddet sorunlarını ortaya koymaktadır.

2 790 R




Kitapta üremenin temelleri, normal doğum, gebelik ve doğum sırasındaki çeşitli komplikasyonların yönetimine yönelik tanı ve taktikler ile doğum bilimindeki acil durumlar ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Gebelikte ekstragenital hastalıklara (cerrahi olanlar dahil) dikkat edilir. Yenidoğan resüsitasyonuna ve yüksek risk gruplarından çocukların bakımına ayrı bir bölüm ayrılmıştır.

2 690 R




Şu anda, bir öğrencinin devlet sınavlarını geçtikten bir ay sonra kliniğe gittiği ve çocuk doktoru işlevini yerine getirmesi gerektiği durumlar vardır. Uzun yıllar pediatri okudu ama bunun sadece 10 günü oftalmolojiydi; Aynı zamanda, çocuklarla çalışan doktorların, yetişkin hastalarla çalışan doktorların aksine, yenidoğanın görme sisteminin durumu konusunda çok daha büyük bir sorumluluğu vardır - olgunlaşmamış, hassas, gelişmekte olan, çok savunmasız, doğuştan çıkarılabilir ve onarılamaz patolojiler, anomaliler açısından zengin.

1 590 R




Kitap, ağrı şikayeti olan hastaların tedavisinin temel ilkelerini, ağrının en yaygın nedenlerini ve bununla baş etmenin en yaygın yöntemlerini tartışıyor ve uygulamadan çok sayıda örnek sunuyor. Floroskopik kontrol altında ağrının tedavisine yönelik invazif yöntemlere ayrı bir bölüm ayrılmıştır.

2 890 R




Pratik kılavuz, üreme sistemi hastalıkları olan hastalar da dahil olmak üzere septik hastaların tanı, tedavi ve rehabilitasyon sorunlarıyla karşı karşıya kalan uzmanlar için yararlı olabilir.

790 R




Kitap, kadın doğum uzmanları ve jinekologlar için çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorlar tarafından yazılmıştır. Anemi ve yaygınlığı hakkındaki modern fikirlerin ana hatlarını çiziyor çeşitli türler bu hastalık ve kadınların üreme sisteminin durumu üzerindeki etkileri.

1 890 R




Bu Atlas'ta, çalışma sürecini organize etme kurallarından, çeşitli rahim ağzı hastalıkları için kolposkopik görüntülerin en ince nüanslarına kadar çalışmanın tüm yönleri açık bir şekilde yapılandırılmış ve açık bir şekilde açıklanmıştır. Bu kısa ama en kapsamlı kolposkopi kursudur, doktor için bir rehberdir.

2 790 R




Pratik kılavuz, emzirme oluşumu, hipogalaktia, laktostaz ve emzirme sırasında ortaya çıkan diğer patolojik durumların yanı sıra emziren annelerde doğum kontrolü sorunlarıyla karşı karşıya kalan kadın doğum uzmanları-jinekologlar, çocuk doktorları, aile doktorları ve diğer uzmanlar için yararlı olabilir.

1 290 R




Kitapta kadınlarda migrenin seyrinin özellikleri ve çeşitleri ile bu hastalığın yaşamlarının farklı dönemlerinde tedavisi ve önlenmesine yönelik stratejik yaklaşımlar inceleniyor. Kitap nörologlar, kadın doğum uzmanları-jinekologlar, terapistler, doktorlar için tasarlanmıştır. Genel Pratik ve migren atağı geçiren kadınların tedavisiyle doğrudan ilgilenen diğer uzmanlar.

1 590 R




Hamileliğin erken evrelerinde fetüsün anatomik yapılarının ultrason muayenesi yöntemine, ekografinin yaygın kromozomal sendromların yanı sıra çoğul gebeliklerin taranmasındaki rolüne özellikle dikkat edilir. Kitabın ikinci kısmı fetüsün organlarının ve sistemlerinin (merkezi) ayrıntılı ultrason muayenesine ayrılmıştır. gergin sistem, yüz ve boyun bölgesi, göğüs kafesi, kalp ve büyük damarlar, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, iskelet), normal ve patolojik durumlarda plasenta ve göbek kordonu. Kromozomal sendromlar da dahil olmak üzere bazı genetik sendromların teşhisine yönelik algoritmalar dikkate alınmaktadır.

4 990 R




Bu operasyon için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar; hangi koşullar altında üretilmesi tavsiye edilir. Cerrahi, önleme ve tedavi için optimal cerrahi ve anesteziyolojik desteğin sorunları dikkate alınmaktadır. ameliyat sonrası komplikasyonlar Abdominal doğum sonrası yenidoğanların yoğun bakımı ve resüsitasyonu.

1 990 R




Bu yayının amacı doktorları belirli jinekolojik ve endokrin hastalıklara yönelik IVF programlarının özellikleri hakkında bilgilendirmektir. Kitap, hem pratisyen hekimler hem de tüp bebek kliniklerinde çalışan kadın doğum uzmanları ve jinekologlar, endokrinologlar ve eğitim alan ve niteliklerini geliştiren uzmanlar için hazırlanmıştır.

1 790 R




Kitap intrauterin patolojinin, tiroid hastalıklarının ve HIV enfeksiyonunun varlığıyla ilişkili tartışmalı durumları inceliyor. Hamileliği sağlamak için yardımcı üreme yöntemlerinin kullanımına ilişkin endikasyonların genişlemesi, çeşitli jinekolojik, endokrin ve diğer hastalıkları olan hastaların üçte birinden fazlasının IVF programlarına hazırlanırken ve sırasında "standart dışı" çözümlere ihtiyaç duymasına yol açmıştır. tedavinin kendisi

1 890 R




Klinik tanı yöntemleri. Laboratuvar teşhis yöntemleri. Enstrümantal yöntemler teşhis Cerrahi tedavi yöntemleri. Doğum kontrolü. Çocukluk ve ergenlik döneminde üreme sisteminin patolojisi. Üreme döneminde endokrin bozuklukları. Kısır evlilik. Pelvik organların inflamatuar hastalıklarının klinik formları.

2 790 R




Kitap üzerinde çalışan uzmanlar, sunulan bilgileri okuduktan sonra okuyucuların üreme sistemi bozukluklarının tedavisi hakkında hiçbir sorusu olmayacağından eminler. Kitap " Diyabet ve üreme sistemi" başlıklı çalışma üreme uzmanları, jinekologlar, diyabetologlar ve endokrinologlar için faydalı olacaktır.

2 190 R




Hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemle ilişkili hastalıklar ve patolojik durumlar tamamen kapsam dahilindedir. Ayrıca bulaşıcı hastalıklar da dahil olmak üzere anne ve çocuk sağlığına etkisi açısından en önemli hastalıklar anlatılmakta, bu hastalıkların modern tedavi ve korunma yöntemlerine yer verilmektedir. Doğum öncesi ve doğum sonu kanamaların nedenleri ve mücadele yöntemleri ayrı ayrı tartışılmaktadır.

4 590 R




2 190 R




Cilt hastalıklarının ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tedavisine ilişkin en eksiksiz veriler yayınlanmaktadır. Birinci bölümde deri ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisinin genel prensipleri hakkında detaylı bilgi verilmektedir. Kılavuzun 2. cildi cilt hastalıklarının tedavi yöntemlerini (klinik temelleri ve etiyopatogenez ile birlikte) açıklamaktadır - 500'den fazla nozolojik form

3 890 R




Kılavuz, tıbbi genetiğin teorik ve klinik konularını özetleyen iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde tıbbi genetiğin teorik konularına ilişkin en son veriler sunulmaktadır. Genomun, genlerin ve kromozomların organizasyonu ve işlevleri hakkındaki bilgiler, doktorların anlayabileceği bir biçimde ancak aşırı basitleştirme olmadan sunulmaktadır. İkinci bölümde klinik genetik konuları, yani kalıtsal hastalıkların teşhisine yönelik yöntemler (klinik düzeyden DNA ve RNA dizilimine kadar) sunulmaktadır.

3 590 R




Kitap, modern perinatolojide yaşamı tehdit eden bir dizi durumun patogenezi, önlenmesi ve tedavisine ayrılmıştır: hemostatik sistemdeki birincil bozuklukların neden olduğu masif obstetrik kanamalar; gebelikte anafilaktoid sendrom; doğum öncesi bakım ve gebelik yönetimi.

2 790 R




Kılavuz, gerçek ultrason muayenelerinin parçaları olan 1400'ün üzerinde ekogram ve 264 klip içermektedir. Her klibe erişimi, tarama düzlemini ve görüntüleme alanının açıklamasını belirten yorumlar eşlik eder. Kendi kendine eğitim için test kontrol soruları ve öz kontrole yönelik cevapları olan görsel görevler sunulmaktadır.

2 990 R




Kitap ayakta obstetrik ve jinekolojik bakımın düzenleyici çerçevesi, doğum öncesi kliniklerin, gündüz bakım hastanelerinin çalışmalarının organizasyonu, çocuk jinekolojik bakımının organizasyonunun özellikleri, bulunan en yaygın hastalıkların önlenmesi, teşhisi ve tedavisi hakkında bilgi içermektedir. kızlarda ve her yaş grubundaki kadınlarda.

3 499 R




Tedavi sürecinde yer alan tüm kadın doğum uzmanlarına ve jinekologlara yöneliktir: ayakta tedavi hizmetlerinden, yöneticiler de dahil olmak üzere uzmanlaşmış yüksek teknoloji hizmetlerine kadar tıbbi kuruluşlar ve yardımcıları ilaç (ilaç) satın alımını planlamak ve yürütmek

2 099 R




Rusya ilaç pazarındaki tıbbi ürünlerin açıklamalarını ve diyet takviyeleri, tıbbi ürünleri içeren "Parafarmasötikler" bölümünü içerir. terapötik beslenme ve tıbbi kozmetikler. Üretici firmaların bilgi sayfalarında iletişim bilgileri, ilaç listesi, sınıflandırılması ve diğer bilgiler yer almaktadır.

2 399 R




Modern jinekolojinin ana sorunlarından biri olan endometriozis ile ilişkili kısırlığa adanmıştır. Kitabın ana amacı mevcut tüm tartışmalı konuları vurgulamaktı. Standart dışı bir çelişki anahtarında (“Pro”, “Et contra”, “Bakış açısı” bölümleri), endometriozisin neden olduğu kısırlığın prevalansı, etiyolojisi ve patogenezi hakkında kanıtlar açısından dünya çapında bilgi sunulmaktadır. tanı, konservatif ve cerrahi tedavi yöntemleri konusundaki deneyimler özetlenmiştir.

1 699 R




Eğitim kılavuzu, kardiyotokografinin ana göstergeleri hakkında temel verileri sunar, patofizyolojik ve klinik özelliklerini ana hatlarıyla belirtir ve ayrıca tanısal değerlerini de verir. Hamilelik ve doğum sırasında kardiyotokografi kullanma yöntemi anlatılmaktadır. Bir kardiyotokogramın otomatik analizine yönelik bir tekniğin ana hatları verilmiştir.

1 690 R




Morfolojik tablonun ve klinik tanının tam olarak anlaşılmasını sağlayan, histopatoloji ile birlikte kolposkopik tabloyu sunan, kolposkopi ve servikal patolojiye yönelik resimli bir atlas kılavuzu. Kitap, rahim ağzı kanserinin gelişiminde insan papilloma virüsünün merkezi rolü ve bunun önlenmesi için HPV aşıları hakkında güncel bilgiler sağlıyor.

3 199 R




HIV ile enfekte hastalarda IVF. HIV ile enfekte hastaların ön muayenesi ve IVF programlarına hazırlanması için algoritma. HIV ile enfekte hastaların tedavisinde embriyoloji laboratuvarının işleyişine yönelik algoritma.

1 790 R




Ektopik gebeliğin ultrason tanısına ilişkin teori ve uygulama soruları. Hastalık için risk faktörlerinin önemine, lokalizasyonu bilinmeyen gebeliklerde modern tanı algoritmalarına dikkat çekilmektedir. Ektopik gebeliğin bilinen tüm ultrason bulguları, konumuna ve klinik durumun aciliyet derecesine bağlı olarak ayrıntılı olarak incelenir.

2 290 R




Çeşitli ikiz türleri için doğum öncesi tanı ve gebelik yönetimi konuları sunulmaktadır. Çoğul gebelikler sırasında fetüsün kromozomal patolojisini taramanın özellikleri ve ayrıca fetüslerden birinde bir kromozomal hastalık veya malformasyon tespit edildiğinde gebelik yönetimi taktikleri açıklanmaktadır.

2 399 R




Ellerinizde, sağlık profesyonellerinin kapsamlı, akılcı ve etkili tıbbi tavsiye sağlamaya çalışırken karşılaştıkları soruları yanıtlayan bir kitap var.

2 390 R




Meme bezlerini inceleme yöntemleri: kendi kendine muayene, anketler, elektriksel empedans tomomamografi, radyotermometri ve ayrıca geleneksel yöntemler Klinik muayene. Dozsuz radyolojik dijital teknolojilerin özellikleri dikkate alınır: ultrason bilgisayarlı tomografi (USCT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), lazer tomo-mamografi.

1 190 R




İç organ hastalıklarının teşhisinde önemli konulara ilişkin kısa bir kılavuz. Tüm bölümler görsel materyal şeklinde sunulur - kısa yapısal mantıksal diyagramlar (algoritmalar). Kitabın içeriği, kitapla hızlı bir şekilde çalışma ve bir semptom veya sendromu hızlı bir şekilde arama yeteneğini büyük ölçüde kolaylaştıran tek bir şemaya tabidir.

539 R




Kılavuz, birincil veya edinilmiş dirençle ilişkili tedavi başarısızlığının nedenlerinin analizi de dahil olmak üzere, bu konuların ayrıntılı bir tartışmasını içermektedir.

1 590 R




Ders kitabı, spermlere karşı immün reaksiyonların neden olduğu kısırlığın epidemiyolojisi, etyopatogenezi, tanı ve tedavisi hakkında modern bilgiler sunmaktadır.

1 190 R




Çocuklarda beyin lezyonlarının formlarının çeşitliliğinin ne kadar büyük olduğu, bu lezyonların yetişkinlerdeki beyin patolojisinden nasıl farklılaştığı ve bunların kökeninde enfeksiyonların, hipoksi, doğum travması ve diğer faktörlerin rolünün ne olduğu hakkında bilgiler. Metne 450'den fazla renkli resim (fotoğraf, diyagram ve grafik) eşlik etmektedir.

2 190 R




Ultrason, ekohisterografi, MSCT, MR, PET/CT. Vajina ve vulva. Vajina ve vulvanın anatomisi. Konjenital bozukluklar. Vajinal atrezi. Aşırı büyümüş kızlık zarı. Vajinal septum. İyi huylu neoplazmlar. Vajina leiomyomu. Vulva hemanjiyomu. Vajinal paraganglioma. Malign neoplazmlar. Vajinal kanser. Vajinanın leiomyosarkomu.

4 290 R




Taz. Ultrason muayenesi: teknoloji ve anatomi. Histerosalpingografi. İnfüzyon sonohisterografisi. Bilgisayarlı tomografi: araştırma teknolojisi ve anatomi. Manyetik rezonans görüntüleme: araştırma teknolojisi ve anatomi. Pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi: araştırma teknolojisi ve görüntüleme özellikleri

4 290 R




Öncelikle şunu konuşuyoruz iyi huylu hastalıklar ve meme kanserinin önlenmesi. Meme bezi hastalıklarının tedavisi için önerilen tüm ilaçlar, kanıta dayalı tıp ve tıbbi bakımın sağlanmasına yönelik güncel prosedürler açısından değerlendirilir, klinik öneriler. Kitap, meme bezlerinin kanserli olmayan hastalıklarının teşhisi, tedavisi ve önlenmesine, risk faktörlerinin değerlendirilmesine yönelik modern bilimsel ve pratik yaklaşımlar sunmakta ve kanser tespitinde en önemli yollardan biri olarak mamografi taramasının tanıtılmasına odaklanmaktadır. zamanında bir şekilde.

1 890 R




Genitoüriner sistem hastalıkları ve ürogenital enfeksiyonlarla ilişkisi. Etiyolojiye göre, hem en yaygın olanı - sistit, üretrit, prostatit hem de daha nadir görülen patolojinin patogenezi, epitel - üretral poliplerin, mesanenin lökoplakisinin düzensizliği ile birlikte görülür.

1 390 R




Alt karın bölgesinde kronik ağrı, hastalar arasında yaygın bir şikayettir. En rahatsız edici ve moral bozucu faktörlerden biri, pelvik ağrının bilinmeyen nedenidir. Kitap, kronik pelvik ağrı sendromunun tanısına ve daha başarılı tedavisine kapsamlı bir yaklaşım getirmenizi sağlar.

1 290 R




Akılcı tedavi rejimleri verilir. Kitabın ayrı bölümleri ağrı düzeltme konularına ayrılmıştır. bulaşıcı komplikasyonlar onküroloji ve klinik araştırmalarda. Modern tedavi rejimleri, ilaçların tanımı, en yaygın hataların analizi ve bunları önleme ve düzeltme yolları ile birleştirilmiştir.

1 290 R




Gebeliğin ikinci trimesterindeki ultrason tarama protokolünün tüm yönleri ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Ultrason fetometrisine, plasentanın, amniyotik sıvının ve göbek kordonunun değerlendirilmesine özellikle dikkat edilir. Normal gelişim ve çeşitli konjenital defektlerle gebeliğin ikinci trimesterinde fetüsün ultrason anatomisi konuları ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Fetustaki kromozomal anormalliklerin ekografik belirteçlerine ayrı bir bölüm ayrılmıştır.

Diyagram ve tablolarda kadınlarda alt idrar yolu enfeksiyonları için modern antibiyotik tedavisi




Yayın, modern yaklaşımlara adanmıştır. antibakteriyel tedavi komplikasyonsuz alt idrar yolu enfeksiyonları. Akut sistit tanısına yönelik bir algoritma ve hamile kadınlarda alt idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinin özellikleri sunulmaktadır.

990 R




Mevcut hükümler Jinekolojide ultrason tanısı, uterusun morfolojik ultrason analizi, derin endometriozis, endometriyal ve yumurtalık tümörleri konusunda uluslararası uzman gruplarının fikir birliğine dayanmaktadır.

3 099 R




Gebeliğin 30-34. haftalarında tarama çalışması yürütmek için temel hükümler. Gebeliğin üçüncü trimesterindeki ultrason tarama protokolünün tüm yönleri ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Ultrason fetometrisine özellikle dikkat edilir

3 280 R




Klinik protokollerin toplanması, kadın doğum hastanesi doktorlarının pratik çalışmalarında karşılaşılan ana nosolojik formları ve klinik durumları içerir. Protokoller, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın mevcut düzenleyici belgeleri esas alınarak derlenmiştir.

1 190 R




Klinik protokollerin toplanması, doktorların pratik çalışmalarında karşılaşılan ana nozolojik formları ve klinik durumları içerir. doğum öncesi klinikleri ve jinekoloji hastaneleri. Protokoller, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın mevcut düzenleyici belgeleri esas alınarak derlenmiştir.

1 090 R




Üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen endokrin hastalık olan polikistik over sendromunun (PKOS) patogenezi, etiyolojisi, tanısı ve tedavisine adanmıştır. Kadın üreme sisteminin fizyolojisinin özelliklerinin ayrıntılı bir açıklaması verilmiştir. PKOS'un ayırıcı tanısına ve yumurtalıklardaki morfolojik değişikliklere büyük önem verilmektedir.

1 150 R




Endometrioid hastalığın patogenezine ilişkin modern kavramlar özetlenmiştir. Özel araştırma yöntemlerinin kullanımına ilişkin endikasyonlar adlandırılmış, çeşitli cerrahi tedavi yöntemlerinin tekniği ve konservatif tedavi aşamasına yönelik seçenekler özetlenmiştir.

1 350 R




Kitap, “Sırlar” serisi için geleneksel materyal sunum biçimini soru-cevap şeklinde kullanıyor. Kapsanan konular, ultrasonun teorik temelleri hakkında kısa bilgiler içermektedir, ancak yayının büyük bir kısmı, ultrasonun teşhiste kullanımına yönelik pratik önerilerle doludur. Aynı zamanda, bazıları özel süreli yayınlarda ve monografilerde nadiren tartışılan belirli hastalıklar ve patolojik durumlarla ilgili spesifik, pratik konular da dikkate alınmaktadır.

2 899 R




Gebeliğin trimesterine bağlı olarak embriyo ve fetüsün gelişiminin özellikleri ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Gelişmekte olan organ ve sistemlerinin oluşumuna ilişkin veriler sunulmaktadır. Ortaya çıkan komplikasyonlar farklı dönemler gebelik, risk faktörleri, etiyolojisi, patogenezi, sınıflandırılması, tanısı, tedavisi ve önlenmesi.

1 690 R




Acil özofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi, bronkoskopi ve laparoskopi yöntemleri, gastrointestinal sistem ve trakeobronşiyal ağacın, abdominal ve pelvik organların çeşitli acil patolojilerinin endoskopik resminin yanı sıra farklı yaş gruplarındaki çocuklarda endoskopla gerçekleştirilen ana cerrahi müdahaleler tarif edildi.

1 999 R




Kılavuzlarda fetüste teşhis edilebilecek hemen hemen tüm konjenital kalp kusurlarının yanı sıra fetal aritmilerin tedavisi ve gebeliğin ilk üç ayında tarama ultrason muayeneleri anlatılmaktadır. Konjenital kalp kusurlarının her birinin olası sonuçlarına genel bir bakış için ayrı bir bölüm ayrılmıştır. Veriler, kalp anormallikleri olan yaklaşık 4.000 fetüs üzerinde yapılan bir araştırmaya dayanıyor.

3 520 R




Ultrason rehberliğinde biyopsi yapılması, çeşitli organ ve yapılara erişim sağlamak için ultrasonun kullanılması, teşhis ve tedavi amaçlı girişimsel işlemlerde, drenaj kurulumunda ve sonohisterografide öneriler. Tiroid ve meme bezlerinin biyopsisi, yüzeysel lenf düğümleri, sonohisterografi, kas-iskelet sistemi ve diğer müdahaleler gibi temel prosedürler ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

2 750 R




Kronik pelvik ağrının eşlik ettiği jinekolojik ve ürolojik patolojileri olan hastaların modern radyasyon ve endoskopik yöntemler kullanılarak yönetilmesi için en uygun taktikler sunulmaktadır. Kronik pelvik ağrı sendromu olan hastaların tedavisi için temel öneriler önerilmektedir.

652 R




Histeroskopi, floresan tanı, intrauterin endometriyal patoloji için histeroresektoskopi yönleri kapsanmaktadır.

1 180 R




İnflamatuar hastalıkların, endokrin ve üreme bozukluklarının modern tedavisine ilişkin veriler sunulmaktadır. Rahim miyomları ile ilgili bölüm bu hastalığın etiyolojisi, patogenezi ve tedavi yöntemleri hakkında yeni bilgiler sunmaktadır.

990 R




Doğum kontrolü, cinsel işlev bozuklukları, endometriyal hiperplastik süreçler, menopoz sonrası osteoporoz, obezite ve üreme sistemi, genital organlar gibi konularda bilgiler içerir. herpetik enfeksiyon, rahim miyomları, perine ve pelvik tabanın fonksiyonel morfolojisinin uygulamalı yönleri, jinekolojik endokrinoloji.

1 410 R




Çocuk ve ergen jinekolojisi konuları, temel tanı ve tedavi teknikleri, sağlık hizmetlerinde karar verme algoritmaları hakkında bilgiler içerir. Üreme sisteminin gelişimsel bozuklukları. Ergenlik fizyolojisinin dinamikleri. Ergen kızları muayene etme yöntemleri.

2 690 R




Klasik obstetriden gebelik ve doğumun fizyolojik ve karmaşık seyri ve obstetrik operasyonlar hakkında bilgiler ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Gebeliğin en sık görülen komplikasyonlarının patogenezi, tedavisi ve önlenmesine ilişkin modern veriler sunulmaktadır.

1 260 R




Rehberde başlıca meme hastalıklarının tanı ve tedavisine ilişkin güncel ve güncel bilgiler yer alıyor. Mamolojinin ana yönlerini kapsar. Meme hastalıklarının modern tanı ve tedavisine ilişkin güncel konulara ilişkin fikir birliğini yansıtan bir rehber.

3 199 R




Kadınların üreme sağlığı durumunun temel özellikleri ve karşılaştırmalı küresel tıbbi göstergeler hakkında bilgi verilmektedir. Yazarlar kadınlarda üreme işlevini etkileyen öncelikli faktörleri belirlediler ve bunların iyileştirilmesi için seçenekler formüle ettiler. Obstetrik ve jinekolojik patolojilerin ana klinik yönleri, modern bilimsel veriler dikkate alınarak değerlendirilmektedir. etkili tedavi ve önleme.

1 099 R




Gebeliğin sonlandırılmasının temel nedenleri, tanısı, gebeliğe hazırlık taktikleri ve gebelikte yönetim ve tedavinin temel ilkeleri özetlenmektedir. Hormonlara karşı hassasiyet de dahil olmak üzere, gebelik kaybının endokrin nedenleri gibi hususlara çok dikkat edilmektedir.

2 150 R




880 R




Trombofilinin ana genetik formları ve trombofilik durumların varlığında tromboz ve tromboembolizmin gelişim mekanizmaları açıklanmaktadır. Yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu, bağ dokusu displazisi ve malign neoplazmları olan hastalarda trombohemorajik komplikasyonların ortaya çıkmasının patogenetik mekanizmaları dikkate alınmaktadır.

2 350 R




Endokrin bozuklukların neden olduğu gonad hastalıklarının etiyolojisi, patogenezi, klinik tablosu, tanı ve tedavisi anlatılmaktadır. Polikistik over sendromunun klinik tablosu, tanı ve tedavisine ilişkin güncel veriler özetlenmiştir. Menopoz sendromu ve postvariektomi sendromu olan hastaların patogenezi, klinik tablosu, tanı ve tedavisi ile ilgili konular ele alınmaktadır.

1 990 R




Etiyoloji, moleküler patogenez, cerrahi ve İlaç tedavisi Yumurtalık kanseri. Genetik ve epigenetik bozukluklar yumurtalık epitelini değiştirir ve bu hastalık için hem tanısal hem de prognostik faktörler olarak hizmet eden bir dizi belirteç tanımlanmıştır.

1 090 R




Ultrason, MR, PET/CT. Rahim. Rahim anatomisine giriş ve genel bakış. Yaşa bağlı değişiklikler. Endometrial atrofi. Konjenital bozukluklar. Müllerian kanalların gelişimindeki anomaliler. Uterusun hipoplazisi / agenezisi. Tek boynuzlu uterus. Çift rahim (uterus didelphys). Bicornuat uterus. Rahim içi septum. Eyer rahim. Dietilstilbestrol'e maruz kalmayla ilişkili uterus gelişimindeki anormallikler. Konjenital rahim kistleri. Enflamasyon/enfeksiyon

3 390 R




Sadece kötü huylu ve iyi huylu neoplazmlar değil, aynı zamanda arka plandaki kanser öncesi hastalıkların yanı sıra hidatidiform mol ve trofoblastik hastalık da anlatılmaktadır. Her tümör lokasyonu için (meme, fallop tüpü, serviks, uterus gövdesi, yumurtalık), klinik tablo, tanı ve cerrahi, ilaç ve radyasyon tedavisi olanakları ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.

750 R




Obstetrik uygulamada modern tanı ilkeleri, klinik seyrin özellikleri, iç organların en sık görülen hastalıklarının tedavisi ve önlenmesi ile ilgili konular ele alınmaktadır.

Kitapta bakteriyel vajinozun epidemiyolojisi, risk faktörleri, etiyolojisi, patogenezi, klinik belirtilerinin özellikleri ve modern tanı yetenekleri ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Etiyotropik ve patogenetik tedavinin yanı sıra bakteriyel vajinozun önlenmesi için yeni seçenekler anlatılmaktadır.

2 440 R




İnfertilite ve dış genital endometriozis ile ilgili güncel veriler. Dış genital endometriozisin cerrahi tedavisine yönelik algoritmalar ve argon plazma pıhtılaşmasının kullanımına yönelik protokoller ilk kez sunulmaktadır.

1 190 R




Gerçek anatominin gösterilmesi ve cerrahi tekniklerin erişilebilir bir açıklaması, cerrahların çalışmaları için çok gerekli olan en önemli operasyonel ve teknik incelikler.

11 900 R




Yumurtalık tümörlerinde, uzman bir onkoloji kliniğine başvurmadan önce tedavi aşamalarındaki hataların önlenmesi ve düzeltilmesi konuları ele alınmaktadır. Sınırda yumurtalık tümörünün nüksetmesini tahmin etmek için morfolojik, morfometrik ve immünohistokimyasal çalışmalardan oluşan bir kompleksin kullanılmasının fizibilitesi gösterilmiştir. İyileşen kadınların optimal izlenmesi, zamanında teşhis olasılığı ve tümörün tekrarlaması için tedavi önlemleri alınmasına yönelik öneriler önerilmektedir.

940 R




Benign ve borderline yumurtalık tümörlerinin etiyolojisi, patogenezi, klinik seyri, tanı ve tedavisine ilişkin modern veriler. Materyal Uluslararası Hastalıklar ve İlgili Sağlık Sorunları Sınıflandırmasına uygun olarak sunulmaktadır.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanama, doğumun en tehlikeli komplikasyonudur.

Epidemiyoloji
Doğum sonrası dönemde kanama sıklığı %5-8 arasındadır.

TAKİP DÖNEMİNDE KANAMA
Doğum sonrası dönemde kanama nedenleri:
- plasentanın ayrılmasının ve plasentanın salınmasının ihlali (plasentanın kısmi sıkı bağlanması veya birikmesi, ayrılmış plasentanın rahimde boğulması);

- kalıtsal ve edinilmiş hemostaz kusurları;

Plasenta ve plasenta akıntısının ayrılmasının ihlali
Plasental ayrılma ve plasenta akıntısının ihlali şu durumlarda gözlenir:
- plasentanın patolojik bağlanması, sıkı bağlanma, koryon villusunun büyümesi;
- rahim hipotansiyonu;
- anomaliler, yapısal özellikler ve plasentanın rahim duvarına bağlanması;
- plasentanın rahimde boğulması;

Etiyoloji ve patogenez
Anomaliler, yapının özellikleri ve plasentanın rahim duvarına bağlanması genellikle plasentanın ayrılmasının ve boşaltılmasının bozulmasına katkıda bulunur.

Plasentanın ayrılmasında rahim yüzeyinin temas ettiği bölge önemlidir.

Geniş bir bağlanma alanı, nispeten ince veya kösele bir plasenta (plasenta membranacea) ile plasentanın önemsiz kalınlığı, uterusun duvarlarından fizyolojik olarak ayrılmasını engeller. İki lobdan oluşan, ek lobüllerden oluşan bıçak şeklindeki plasentalar, özellikle uterus hipotansiyonu ile uterus duvarından zorlukla ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ve plasentanın boşalmasının ihlali, plasentanın bağlanma yerinden kaynaklanabilir; alt uterin segmentte (düşük yerleşim ve sunumla), rahmin köşesinde veya yan duvarlarında, septumda, miyomatöz düğümün üstünde, bu yerlerde kaslar kusurludur ve kasılma kuvvetini geliştiremezler plasentanın ayrılması gerekiyor. Plasentanın ayrılmasından sonra plasentanın boğulması, uterus açılarından birinde veya uterusun alt segmentinde tutulduğunda meydana gelir ve bu en sık plasentadaki düzensiz kasılmalar sırasında görülür.

Doğum sonrası dönem doğru yönetilmezse, doğum plasentasının bozulmuş akıntısı iyatrojenik olabilir.

Plasentayı serbest bırakmak için zamansız bir girişim, Crede-Lazarevich'e göre göbek kordonunun çekilmesi de dahil olmak üzere rahim masajı ve büyük dozlarda uterotonik ilaçların uygulanması, üçüncü periyodun fizyolojik seyrini, kasılmaların doğru sırasını bozar. rahimin çeşitli kısımları. Plasentanın ayrılmasının ve plasentanın boşaltılmasının bozulmasının nedenlerinden biri uterus hipotansiyonudur.

Uterus hipotansiyonu ile doğum sonrası kasılmalar fetüsün doğumundan sonra uzun süre zayıftır veya yoktur. Bunun sonucunda hem plasentanın rahim duvarından ayrılması hem de plasentanın salınması bozulur; bu durumda plasentanın rahim köşelerinden birinde veya rahim alt kısmında boğulması mümkündür. Veraset dönemi uzun süreli bir seyir ile karakterize edilir.

Klinik tablo
Plasentanın bozulmuş ayrılması ve plasentanın boşaltılmasının klinik tablosu, ayrılmış plasenta alanlarının varlığına bağlıdır. Plasenta tamamen ayrılmıyorsa, uzun süre plasentanın ayrılma belirtilerinin olmadığı ve kanamanın olmadığı klinik olarak belirlenir.

Daha yaygın olanı, bir veya başka bir bölümün duvardan ayrıldığı ve geri kalanının uterusa bağlı kaldığı plasentanın kısmi ayrılmasıdır. Bu durumda ayrılan plasenta seviyesindeki kas kasılması, damarları sıkıştırmak ve plasenta bölgesinden kanamayı durdurmak için yeterli değildir. Plasentanın kısmi ayrılmasının ana belirtileri, plasentanın ayrılması ve kanama belirtilerinin olmamasıdır. Kanama bebek doğduktan birkaç dakika sonra ortaya çıkar. Kan sıvıdır, çeşitli boyutlarda pıhtılarla karışır ve düzensiz ve düzensiz bir şekilde dışarı akar. Kanın rahim ve vajinada tutulması çoğu zaman kanamanın durduğu veya olmadığı konusunda yanlış bir izlenim yaratır ve bunun sonucunda kanamayı durdurmaya yönelik önlemler gecikebilir. Bazen kan rahim boşluğunda ve vajinada birikir ve daha sonra plasental ayrılmanın dış belirtileri tespit edildikten sonra pıhtılar halinde salınır. Dış muayenede plasentanın ayrıldığına dair herhangi bir belirti yoktur. Uterusun fundusu göbek hizasında veya daha yukarısında sağa sapmış durumdadır. Doğum yapan kadının genel durumu kan kaybının derecesine bağlıdır ve hızla değişir. Zamanında yardımın yokluğunda hemorajik şok meydana gelir.Boğulan plasentanın bozulmuş akıntısının klinik tablosu, plasentanın uterus duvarından ayrılmasının bozulması (aynı zamanda kanamanın da eşlik ettiği) ile aynıdır.

Teşhis
Değişen yoğunlukta kanama şikayetleri. Doğum sonrası dönemde kanamaya yönelik laboratuvar testleri:
- klinik analiz kan (Hb, hematokrit, eritrositler);
- koagülogram;
- Büyük kan kaybı durumunda, CBS, kan gazları, plazma laktat düzeyi
- Kan Kimyası;
- plazmadaki elektrolitler;
- İdrar analizi;

Fiziksel muayene verileri:
- plasental ayrılma belirtilerinin olmaması (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- Plasentanın fizyolojik ve sıkı bağlanması (plasenta adhaerens), boğulma ile plasentayı manuel olarak ayırırken, kural olarak plasentanın tüm loblarını elle çıkarabilirsiniz.

Gerçek koryonik büyüme ile plasentayı bütünlüğünü bozmadan duvardan ayırmak imkansızdır. Çoğu zaman, gerçek plasenta akreata yalnızca doğum sonrası dönemde şüpheli hipotansiyon ve masif kanama nedeniyle çıkarılan uterusun histolojik incelemesiyle belirlenir.

Enstrümantal yöntemler. Hamilelik sırasında hedefe yönelik ultrason ile patolojik bağlanma tipinin doğru bir şekilde belirlenmesi ve doğum sonrası dönemde plasentanın manuel olarak ayrılması mümkündür.

Doğum kanalı yaralanmaları
Doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasından kaynaklanan kanama, kan damarları hasar gördüğünde şiddetli olabilir. Uterin arterin inen dalının bütünlüğü bozulduğunda (lateral servikal rüptürlerle) servikal rüptürlere kanama eşlik eder. Düşük plasental bağlanma ve uterusun alt segmentindeki dokuların belirgin vaskülarizasyonu ile rahim ağzındaki küçük yaralanmalar bile büyük kanamalara neden olabilir. Vajinal yaralanmalarda varisli damarların yırtılmasından dolayı kanama meydana gelir, a. Vajinalis veya dalları. Geniş uterin ligamanların forniks ve tabanını içeren yüksek yırtıklarda kanama mümkündür, bazen a. Perine yırtıldığında a'nın dallarından kanama meydana gelir. pudendae. Venöz damar ağının geliştiği klitoral bölgedeki yırtılmalara şiddetli kanama da eşlik eder.

Teşhis
Yumuşak doku yırtılmalarından kaynaklanan kanamaların teşhisi, derin dalların hasar görmesi dışında zor değildir. Vajinalis (kanama uterus kanamasını simüle edebilir). Boşluk hakkında a. Vajinalis vajinanın yumuşak dokularındaki hematomları gösterebilir.

Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanıda yumuşak doku yırtılmasından kaynaklanan aşağıdaki kanama belirtileri dikkate alınır:
- Kanama çocuğun doğumundan hemen sonra meydana gelir;
- kanamaya rağmen uterusun yoğun ve iyi kasılmış olması;
- Kanın pıhtılaşma zamanı yoktur ve parlak renkli bir sıvı akıntısı halinde genital sistemden dışarı akar.

Hemostaz kusurları
Hemostaz kusurlu kanamanın özellikleri, genital sistemden akan kanda pıhtı bulunmamasıdır. Doğumun üçüncü aşamasının patolojisi olan hamile kadınların tedavisi ve yönetim taktikleri Tedavinin amacı, aşağıdakiler tarafından gerçekleştirilen kanamayı durdurmaktır:
- plasentanın ve plasenta akıntısının ayrılması;
- doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasının dikilmesi;
- hemostaz kusurlarının normalleştirilmesi.

Plasentanın kalması ve cinsel organlardan kan akıntısının olmaması durumunda alınacak önlemlerin sırası:
- Mesane kateterizasyonu (genellikle uterus kasılmalarının artmasına ve plasentanın ayrılmasına neden olur);
- olası kan kaybını yeterince düzeltmek için ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu, kristaloidlerin intravenöz uygulanması;
- fetüsün atılmasından 15 dakika sonra uterotonik ilaçların uygulanması (500 ml% 0.9 sodyum klorür çözeltisine 5 ünite oksitosin IV damlatılır);
- Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, kabul edilen yöntemlerden birini (Abuladze, Crede-Lazarevich) kullanarak plasentayı serbest bırakın;
- Büzülme ajanlarının girişinin arka planına karşı 20-30 dakika içinde plasenta ayrılması belirtilerinin yokluğunda, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın boşaltılması gerçekleştirilir. Doğum sırasında epidural anestezi kullanılmışsa, anestezi etkisi geçmeden plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerçekleştirilir. Doğum sırasında ağrı kesici kullanılmadıysa, bu işlem intravenöz ağrı kesicilerin (propofol) arka planında gerçekleştirilir. Plasentanın çıkarılmasından sonra rahim genellikle kasılır ve kolu sıkıca tutar. Rahim tonusu düzelmemişse ek uterotonik ilaçlar uygulanır, rahime bimanuel kompresyon yapılır, sağ elön vajinal fornikste;
- Gerçek plasenta akreatadan şüpheleniliyorsa, masif kanamayı ve uterusun delinmesini önlemek için ayırma girişimi durdurulmalıdır.

Doğumun üçüncü aşamasında kanamaya yönelik önlemlerin sırası:
- mesanenin kateterizasyonu. İntravenöz infüzyonların bağlanmasıyla ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu;
- plasental ayrılma belirtilerinin belirlenmesi (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- Plasentanın ayrılmasına dair olumlu işaretler varsa, önce ağrı kesici olmadan, sonra ağrı kesici arka plana karşı plasentayı Crede-Lazarevich'e göre izole etmeye çalışılır;
- Plasentanın serbest bırakılmasına yönelik harici yöntemlerin etkisi yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir.

Ameliyat sonrası dönemde uterotonik ilaçların intravenöz uygulamasına devam etmek ve zaman zaman aşırı basınç olmadan dikkatli bir şekilde uterusa dış masaj yapmak ve kan pıhtılarını sıkmak gerekir. Rahim ağzı, klitoris, perine ve vajina yırtılmalarından kaynaklanan kanamalar, anında dikiş atılarak doku bütünlüğünün yeniden sağlanmasıyla durdurulur. Plasentanın serbest bırakılmasından sonra yumuşak doğum kanalındaki çatlaklara dikiş atılır. Bunun istisnası, bütünlüğü çocuğun doğumundan hemen sonra yeniden sağlanabilen klitorisin yırtılmasıdır. Epizyotomi sonrası perineal yaranın damarlarından gözle görülür kanama, klemp uygulanarak ve plasentanın rahimden çıkarılmasından sonra dikiş atılarak durdurulur. Yumuşak doku hematomu tespit edilirse açılır ve dikilir. Kanayan bir damar tespit edilirse bağlanır. Hemostaz normalleştirilir, hemostaz bozukluğundan kaynaklanan kanama durumunda düzeltilir.

Önleme
Doğumun rasyonel yönetimi; bölgesel anestezi kullanımı. Doğumun üçüncü aşamasının dikkatli ve doğru yönetimi. Rahim göbek kordonunun mantıksız çekilmesinin ortadan kaldırılması.

DOĞUM SONU ERKEN DÖNEMDE KANAMA
Epidemiyoloji
Doğum sonrası erken dönemde kanama görülme sıklığı toplam doğum sayısının %2,0-5,0'ıdır. Oluşma zamanına göre erken ve geç doğum sonu kanamalar ayırt edilir. Doğumdan sonraki 24 saat içinde meydana gelen doğum sonu kanamalar erken veya birincil olarak kabul edilir; bu süreden sonra geç veya ikincil olarak sınıflandırılır.

Doğumdan sonraki 2 saat içinde kanama aşağıdaki nedenlerden dolayı meydana gelir:
- plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması;
- kalıtsal veya edinilmiş hemostaz kusurları;
- uterusun hipotansiyonu ve atonisi;
- yumuşak doğum kanalının yaralanmaları;
- rahim inversiyonu (travma ile ilgili bölüme bakınız);

Kanamanın etiyolojisine ilişkin genel bir anlayış belirlemek için 4T diyagramını kullanabilirsiniz:
- “doku” - rahim tonusunda azalma;
- “ton” - uterusun tonunda azalma;
- “travma” - yumuşak doğum kanalının ve uterusun yırtılması;
- “kan pıhtıları” - bozulmuş hemostaz.

Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması
Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması, plasentanın normal kasılmasını ve rahim damarlarının sıkışmasını önler. Plasentanın bazı kısımlarının rahimde tutulmasının nedeni, kısmen sıkı tutunma veya plasenta lobüllerinin birikmesi olabilir. Membranların tutulması çoğunlukla doğum sonrası dönemin yanlış yönetimiyle, özellikle de plasentanın doğumunun aşırı hızlanmasıyla ilişkilidir. Membranların tutulması, intrauterin enfeksiyon sırasında, bütünlüklerinin kolayca zarar gördüğü durumlarda da gözlenir.Plasentanın bazı kısımlarının doğumdan sonra rahimde tutulduğunu belirlemek zor değildir. Plasentayı incelerken plasenta dokusunda bir kusur, membran yokluğu ve yırtılmış membranlar ortaya çıkar.

Plasentanın bazı kısımlarının rahimde bulunması, doğum sonrası erken ve geç dönemde enfeksiyona veya kanamaya yol açabilir. Bazen doğum sonrası dönemin 8-21. günlerinde doğum hastanesinden taburcu olduktan sonra büyük kanama meydana gelir (doğum sonu kanama). Kanama olmasa bile plasentada (plasenta ve membranlar) bir kusurun tespiti, uterus boşluğunun manuel muayenesi ve boşaltılması için bir göstergedir.

sınıflandırma
Uterin hipotansiyon, uterus kaslarının tonusunda ve kontraktilitesinde bir azalmadır. Tersine çevrilebilir durum. Uterin atoni tonus ve kontraktilitenin tamamen kaybıdır. Şu anda kanamayı atonik ve hipotonik olarak ayırmanın uygun olmadığı düşünülmektedir. “Hipotonik kanama” tanımı kabul edilmektedir.

Klinik tablo: uterus hipotansiyonunun ana semptomları;
- kanama;
- rahim tonusunda azalma;
- hemorajik şok belirtileri.

Uterus hipotansiyonu ile kan, genellikle uterusun harici masajından sonra ilk olarak pıhtılarla salınır. Rahim gevşektir, üst kenar göbeğe ve üstüne ulaşabilir. Ton, harici bir masajın ardından eski haline dönebilir, ardından tekrar azalabilir ve kanama yeniden başlar. Zamanında yardımın olmaması durumunda kan pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Kan kaybı miktarına bağlı olarak hemorajik şok semptomları ortaya çıkar (cildin solukluğu, taşikardi, hipotansiyon vb.).

Teşhis
Hipotonik kanamanın tanısı zor değildir. Ayırıcı tanı rahim ve genital bölgeye travma ile yapılmalıdır.

Tedavi
Tedavinin amacı kanamayı durdurmaktır. Hipotansiyon durumunda kanamanın durdurulması, kan kaybı ve hemostazın düzeltilmesine yönelik önlemlerle aynı anda gerçekleştirilmelidir.

Kan kaybı 300-400 ml arasında ise plasentanın bütünlüğü doğrulandıktan sonra uterusa harici bir masaj yapılırken uterotonik ilaçlar (500 ml'de 5 ünite oksitosin) uygulanır. NaCl çözeltisi%0,9 veya karbetosin 1 ml (yavaş IV), misoprostol (Mirolut) rektum başına bir kez 800-1000 mcg. Alt karın bölgesine bir buz torbası yerleştirilir.

Kan kaybı 400,0 ml'yi aşarsa veya plasenta defekti varsa IV anestezi altında veya devam eden epidural anestezi altında elle rahim muayenesi yapılır ve gerekirse iki elle rahim kompresyonu yapılır. Kanamayı durdurmaya yardımcı olmak için abdominal aorta, karın duvarı yoluyla omurgaya doğru bastırılabilir. Bu uterusa kan akışını azaltır. Daha sonra eksternal yöntemlerle rahmin tonusu kontrol edilir ve intravenöz uterotonik uygulanmaya devam edilir.

1000-1500 ml veya daha fazla kanama durumunda, kadının daha az kan kaybına karşı belirgin reaksiyonu, rahim damarlarının embolizasyonu veya laparotomi gereklidir. Şu anda en uygun seçenek, koşullar mevcutsa, genel kabul görmüş yöntem kullanılarak uterus arterlerinin embolizasyonu olarak değerlendirilmelidir. Uterus arterlerinin embolizasyonu için herhangi bir durum yoksa laparotomi yapılır.

Ameliyata hazırlıkta bir ara yöntem olarak, birçok çalışma hemostatik balonla intrauterin tamponad yapılmasını önermektedir. Hemostatik balon kullanma algoritması Ek'te sunulmaktadır. Ağır rahim kanaması varsa, hemostatik balonun yerleştirilmesiyle zaman kaybetmemeli, laparotomiye veya mümkünse BAE'ye geçmelisiniz. Laparotomi sırasında, ilk aşamada, deneyim veya damar cerrahı varsa, internal iliak arterler bağlanır (internal iliak arterlerin bağlanma tekniği Ek'te sunulmuştur). Herhangi bir durum yoksa rahim damarlarına dikiş atılır veya B-Lynch, Pereira, Hayman'ın yöntemlerinden birine göre hemostatik dikişler kullanılarak rahim sıkıştırılır. Cho, V.E. Radzinsky (teknik için eke bakınız). Alt segment aşırı gerilmişse üzerine sıkılaştırıcı dikişler atılır.

Dikişin etkisi 24-48 saat sürer, eğer kanama devam ederse histerektomi yapılır. Laparotomi sırasında, kesilerden ve karın boşluğundan kanı yeniden infüze etmek için bir makine kullanılır. Organ koruyucu yöntemlerin zamanında uygulanması çoğu durumda hemostazın sağlanmasına olanak sağlar. Kanamanın devam ettiği ve radikal müdahaleye ihtiyaç duyulduğu durumlarda kanamanın yoğunluğunun ve toplam kan kaybı hacminin azaltılmasına yardımcı olurlar. Doğum sonu kanamayı durdurmaya yönelik organ koruyucu yöntemlerin uygulanması bir ön koşuldur. Yalnızca yukarıdaki önlemlerin etkisinin olmaması, radikal müdahalenin - histerektominin - bir göstergesidir.

Organ koruyucu cerrahi hemostaz yöntemleri çoğunlukta komplikasyonların gelişmesine yol açmaz. İnternal iliak ve yumurtalık arterlerinin ligasyonundan sonra tüm hastalarda 4-5. günde uterus arterlerindeki kan akışı fizyolojik değerlere uygun olarak yeniden sağlanır.

Önleme
Uterus hipotansiyonu nedeniyle kanama riski olan hastalara doğumun ikinci evresinin sonunda intravenöz oksitosin verilir.
Kalıtsal ve konjenital hemostaz kusurları durumunda hematologlarla birlikte bir doğum yönetimi planının taslağı hazırlanır. Tedavi prensibi taze donmuş plazma ve glukokortikoidlerin uygulanmasıdır.Hasta için bilgi

Kanama riski olan hastalar doğum sırasında kanama olasılığı konusunda uyarılmalıdır. Aşırı kanama durumunda histerektomi mümkündür. Mümkünse damarların bağlanıp rahmin alınması yerine rahim damarlarının embolizasyonu gerçekleştirilir. Kendi kanınızı karın boşluğundan aktarmanız çok tavsiye edilir. Rahim yırtılması ve yumuşak doğum kanalı durumunda dikiş atılır, hemostaz bozukluğu durumunda düzeltme yapılır.

Terapi yöntemleri
Doğum sırasında fizyolojik kan kaybı 300-500 ml'dir - vücut ağırlığının% 0,5'i; sezaryen için - 750-1000 ml; histerektomili planlı sezaryen için - 1500 ml; acil histerektomi için - 3500 ml'ye kadar.

Majör obstetrik kanama, 1000 ml'den fazla kan kaybı veya dolaşımdaki kan hacminin >%15'i veya vücut ağırlığının >%1,5'i kaybı olarak tanımlanır.

Hayatı tehdit eden ciddi kanama şu şekilde kabul edilir:
- 24 saat içinde dolaşımdaki kan hacminin %100'ünün veya 3 saat içinde dolaşımdaki kan hacminin %50'sinin kaybı;
- 15 ml/dakika veya dakikada 1,5 ml/kg oranında kan kaybı (20 dakikadan fazla);
- 1500-2000 ml'den fazla veya dolaşımdaki kan hacminin %25-35'inden fazla ani kan kaybı.

Kan kaybı hacminin belirlenmesi
Görsel değerlendirme subjektiftir. Eksik tahmin %30-50'dir. Ortalamanın altında hacim fazla tahmin edilirken, büyük hacim kayıpları hafife alınır. Pratik aktivitelerde kaybedilen kan miktarının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır:
- bir ölçüm kabının kullanılması, dökülen kanın hesaba katılmasını mümkün kılar ancak plasentada kalan kanı (yaklaşık 153 ml) ölçmenize izin vermez. Kan, amniyotik sıvı ve idrarla karıştırıldığında yanlışlık mümkündür;
- gravimetrik yöntem - kullanımdan önce ve sonra cerrahi malzemenin kütlesindeki farkın belirlenmesi. Peçeteler, toplar ve bebek bezleri standart boyutta olmalıdır. Amniyotik sıvıyı karıştırırken yöntem hatalardan arınmış değildir. Bu yöntemin hatası %15'tir.
- asit-hematin yöntemi - radyoaktif izotoplar kullanılarak, etiketli kırmızı kan hücreleri kullanılarak plazma hacminin hesaplanması, en doğru olanıdır, ancak daha karmaşıktır ve ek ekipman gerektirir.

Kan kaybının doğru olarak belirlenmesinin zorluğu nedeniyle vücudun kan kaybına verdiği tepki büyük önem taşımaktadır. Gerekli infüzyon hacminin belirlenmesinde bu bileşenlerin dikkate alınması esastır.

Teşhis
Dolaşımdaki kan hacmindeki ve CO2'deki artışa bağlı olarak hamile kadınlar, geç bir aşamaya kadar hemodinamiklerde minimal değişikliklerle önemli kan kaybını tolere edebilirler. Bu nedenle kan kaybını hesaba katmanın yanı sıra dolaylı hipovolemi belirtileri de özellikle önemlidir. Hamile kadınlar uzun süre devam eder telafi edici mekanizmalar ve yeterli tedavi ile hamile olmayan kadınların aksine önemli miktarda kan kaybına dayanabilirler.

Periferik kan akışında azalmanın ana belirtisi kılcal yeniden dolum testi veya semptomdur. Beyaz nokta. Tırnak yatağına, başparmağın çıkıntısına veya vücudun herhangi bir yerine, kılcal kan akışının durduğunu gösteren beyaz bir renk oluşana kadar 3 saniye süreyle basılmasıyla gerçekleştirilir. Presleme bittikten sonra pembe renk 2 saniyeden kısa sürede eski haline dönmelidir. Mikro sirkülasyon bozulduğunda tırnak yatağının pembe renginin iyileşme süresinde 2 saniyeden fazla bir artış not edilir.

Nabız basıncı ve şok indeksindeki azalma, sistolik ve diyastolik kan basıncının ayrı ayrı değerlendirilmesine göre hipovoleminin daha erken bir belirtisidir.

Şok indeksi, kalp atış hızının sistolik kan basıncına oranıdır ve 1000 ml veya daha fazla kan kaybıyla değişir. Normal değerler 0,5-0,7'dir. Hipovolemi sırasında idrar çıkışının azalması sıklıkla dolaşım bozukluğunun diğer belirtilerinden önce gelir. Diüretik almayan bir hastada yeterli diürez, iç organlarda yeterli kan akışının olduğunu gösterir. Diürez oranını ölçmek için 30 dakika yeterlidir:
- yetersiz diürez (oligüri) - saatte 0,5 ml/kg'dan az;
- azaltılmış diürez - saatte 0,5-1,0 ml/kg;
- normal diürez - saatte 1 ml/kg'dan fazla.

Mekanik ventilasyon yapılmadan önce solunum hızı ve bilinç durumu da değerlendirilmelidir.

Obstetrik kanamanın yoğun bakımı, hızlı ve mümkünse eşzamanlı olması gereken koordineli eylemleri gerektirir. Kanamayı durdurma önlemlerinin arka planında bir anestezi uzmanı ve resüsitatör ile ortaklaşa gerçekleştirilir. Yoğun tedavi (resüsitasyon) ABC şemasına göre gerçekleştirilir: hava yolları (Aigway), nefes alma (Nefes alma), kan dolaşımı (Sigülasyon).

Solunum değerlendirildikten sonra yeterli oksijen temini sağlanır: intranazal kateterler, maske spontan veya yapay ventilasyon. Hastanın solunumunun değerlendirilmesi ve oksijen inhalasyonuna başlanmasının ardından kadın doğum uzmanları, ebeler, ameliyathane hemşireleri, anestezist-resüsitatörler, hemşire anestezistleri, acil laboratuvarı ve kan nakli servisi, ortak çalışma için bilgilendirilir ve seferber edilir. Gerektiğinde damar cerrahı ve anjiyo uzmanı çağrılır. Aynı zamanda güvenilir venöz erişim sağlanır. 14Y (315 ml/dk) veya 16Y (210 ml/dk) periferik kateterler kullanılır.

Periferik damarların çökmesi durumunda, merkezi damarın damarlanması veya kateterizasyonu gerçekleştirilir. Hemorajik şok veya dolaşımdaki kan hacminin %40'ından fazlasının kan kaybı durumunda, santral ven (tercihen iç ven) kateterizasyonu endikedir. şahdamarı), tercihen infüzyon için ek intravenöz erişim sağlayan ve merkezi hemodinamiklerin izlenmesine olanak tanıyan çok lümenli bir kateter. Kan pıhtılaşma bozuklukları koşullarında kübital ven yoluyla erişim tercih edilir.Venöz kateter takarken, koagülogramın başlangıç ​​​​parametrelerini, hemoglobin konsantrasyonunu, hematokriti, trombosit sayısını ve davranışı belirlemek için yeterli miktarda kan almak gerekir. olası kan transfüzyonu için uyumluluk testleri. Mesane kateterizasyonu yapılmalı ve hemodinamik parametrelerin minimum düzeyde izlenmesi sağlanmalıdır: EKG, nabız oksimetresi, invaziv olmayan kan basıncı ölçümü. Tüm ölçümler belgelenmelidir. Kan kaybı dikkate alınmalıdır. Masif kanamanın yoğun bakımında infüzyon tedavisi başrol oynar.

İnfüzyon tedavisinin amacı şunları düzeltmektir:
- dolaşan kanın hacmi;
- doku oksijenasyonu;
- hemostaz sistemleri;
- metabolizma.

Hemostazın ilk ihlali durumunda, tedavi nedeni ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır. İnfüzyon tedavisi sırasında, hacmi kan kaybı miktarına göre belirlenen kristalloidlerin ve kolloidlerin optimal kombinasyonu.

Çözümlerin uygulanma hızı önemlidir. Kritik basınca (60-70 mmHg) mümkün olduğu kadar çabuk ulaşılmalıdır. I.T.>90 mm Hg olduğunda yeterli kan basıncı değerlerine ulaşılır. Periferik kan akımının azaldığı ve hipotansiyonun olduğu durumlarda noninvazif kan basıncı ölçümü hatalı olabilir; bu durumlarda invaziv kan basıncı ölçümü tercih edilir.

Dolaşımdaki kan hacminin ilk değişimi, EKG, kan basıncı, satürasyon, kılcal dolum testi, kanın CBS'si ve diürezin kontrolü altında 515 dakika boyunca 3 litre oranında gerçekleştirilir. Daha ileri tedavi, hemodinamik parametrelerin değerlendirilmesi ile 10-20 dakika boyunca 250-500 ml'lik ayrı dozlarda veya merkezi venöz basıncın sürekli izlenmesiyle gerçekleştirilebilir. Negatif santral venöz basınç değerleri hipovolemiyi gösterir, ancak bunlar aynı zamanda pozitif santral venöz basınç değerleriyle de mümkündür, bu nedenle 10 dakika boyunca 1020 ml / dak hızında infüzyonla gerçekleştirilen hacim yüküne yanıt. -15 dakika, daha bilgilendiricidir. Merkezi venöz basınçta 5 cm'den fazla su artışı. Sanat. kalp yetmezliği veya hipervolemiyi, santral venöz basınç değerlerinde hafif bir artış veya hiç olmaması hipovolemiyi gösterir. Kalbin sol odacıklarındaki doku perfüzyonunu yeniden sağlamaya yetecek bir dolum basıncı elde etmek için, oldukça yüksek santral venöz basınç değerleri (10-12 cm H2O ve daha yüksek) gerekli olabilir.

Dolaşımdaki sıvı eksikliğinin yeterli şekilde yenilenmesi için kriter, merkezi venöz basınç ve saatlik diürezdir. Santral venöz basınç 12-15 cm suya ulaşana kadar. Sanat. ve saatlik idrar çıkışı >30 ml/saat olmazsa hastaya İ.T.

İnfüzyon tedavisinin ve doku kan akışının yeterliliğine ilişkin ek göstergeler şunlardır:
- karışık venöz kan satürasyonu, hedef değerler %70 veya daha fazla;
- pozitif kılcal dolum testi;
- kan CBS'sinin fizyolojik değerleri. Laktat klirensi: 1 saat içinde seviyesinin %50 oranında azaltılması arzu edilir; BT. laktat seviyesi 2 mmol/l'nin altına düşene kadar devam edin;
- İdrardaki sodyum konsantrasyonunun 20 mol/l'nin altında olması, idrar/kan plazma osmolarite oranının 2'den fazla olması, idrar osmolaritesinin 500 mOsm/kg'ın üzerinde olması - devam eden böbrek perfüzyon bozukluğunun belirtileri.

Yoğun bakım sırasında hiperkapni, hipokapni, hipokalemi, hipokalsemi, sıvı yüklenmesi ve asidozun sodyum bikarbonat ile aşırı düzeltilmesinden kaçının. Kanın oksijen taşıma fonksiyonunun restorasyonu.

Kan nakli endikasyonları:
- hemoglobin konsantrasyonu 60-70 g/l;
- dolaşımdaki kan hacminin %40'ından fazlasının kan kaybı;
- kararsız hemodinamik.

70 kg ağırlığındaki hastalarda bir doz paketlenmiş kırmızı kan hücresi, hemoglobin konsantrasyonunu yaklaşık 10 g/l ve hematokrit değerini %3 artırır. Devam eden kanama ve 60-70 g/l hemoglobin konsantrasyonu ile gerekli sayıda kırmızı kan hücresi dozunu (n) belirlemek için aşağıdaki formülü kullanarak yaklaşık bir hesaplama yapmak uygundur:

N=(100x/15,

Burada n, gerekli sayıda kırmızı kan hücresi dozudur,
- hemoglobin konsantrasyonu.

Kan nakli sırasında lökosit filtreli bir sistemin kullanılması tavsiye edilir, bu da lökosit transfüzyonunun neden olduğu bağışıklık reaksiyonlarının olasılığını azaltmaya yardımcı olur. Kırmızı kan hücresi transfüzyonuna bir alternatif: intraoperatif kanın donanımsal reinfüzyonu (ameliyat sırasında toplanan ve yıkanan kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu). Kullanımı için göreceli bir kontrendikasyon amniyotik sıvının varlığıdır. Yenidoğanlarda Rh pozitif kan faktörünü belirlemek için, Rh negatif anneye artan dozda insan anti-Rhesus immünoglobulin Rho[D] uygulanmalıdır, çünkü bu yöntemin kullanılması fetal kırmızı kan hücrelerini tanıtabilir.

Hemostazın düzeltilmesi. Kanaması olan bir hastanın tedavisi sırasında, hemostatik sistemin işlevi çoğunlukla infüzyon için kullanılan ilaçların etkisinden, seyreltme, tüketim ve kayıp koagülopatisinden etkilenir. Seyreltme koagülopatisi, dolaşımdaki kan hacminin %100'ünden fazlası değiştirildiğinde klinik olarak anlamlıdır ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin içeriğinde bir azalma ile kendini gösterir. Pratikte dilüsyonel koagülopatiyi yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromundan ayırmak zordur. Hemostazı normalleştirmek için aşağıdaki ilaçlar kullanılır.

Taze donmuş plazma. Taze donmuş plazmanın transfüzyonu için endikasyonlar şunlardır:
- Devam eden kanamayla birlikte başlangıç ​​seviyesinden APTT >1.5;
- III-IV sınıfı kanama (hemorajik şok).

Başlangıç ​​dozu 12-15 ml/kg, tekrarlanan dozlar ise 5-10 ml/kg'dır. Taze donmuş plazma transfüzyon hızı en az 1000-1500 ml/saat olup, pıhtılaşma parametreleri stabil hale gelince hız 300-500 ml/saat'e düşürülür. Lökoredüksiyona tabi tutulmuş taze donmuş plazma kullanılması tavsiye edilir.Fibrinojen ve faktör VIII içeren kriyopresipitat, 1 g/l fibrinojen içeriği ile hemostatik bozuklukların tedavisinde ek bir ajan olarak endikedir.

Trombokonsantre. Aşağıdaki durumlarda trombosit transfüzyonu olasılığı dikkate alınır:
- Kanama nedeniyle trombosit sayısının 50.000/mm3'ün altında olması;
- Kanama olmadan trombosit sayımı 20-30.000/mm3'ün altında;
- trombositopeni veya trombositopatinin (peteşiyal döküntü) klinik belirtileri ile. Bir doz trombosit konsantresi trombosit düzeylerini yaklaşık 5000/mm3 artırır. Genellikle 1 adet/10 kg (5-8 paket) kullanılır.

Antifibrinolitikler. Traneksamik asit ve aprotinin, plazminojen aktivasyonunu ve plazmin aktivitesini inhibe eder. Anti-fibrinolitiklerin kullanımının endikasyonu fibrinolizin patolojik birincil aktivasyonudur. Bu durumu teşhis etmek için streptokinaz ile aktivasyonla öglobulin pıhtı lizis testini veya tromboelastografi ile 30 dakikalık liziz testini kullanın.

Antitrombin III konsantresi. Antitrombin III'ün aktivitesi %70'in altına düştüğünde, antikoagülan sistemin restorasyonu, taze dondurulmuş plazma veya antitrombin III konsantresinin transfüzyonu ile gösterilir. Antitrombin III aktivitesi %80-100 arasında tutulmalıdır. Rekombinant aktive edilmiş faktör VIIa, hemofili A ve B hastalarındaki kanama ataklarının tedavisi için geliştirilmiştir. Ampirik hemostatik bir ajan olarak ilaç, kontrolsüz şiddetli kanamayla ilişkili çeşitli durumlarda başarıyla kullanılmıştır. Yetersiz gözlem sayısı nedeniyle, rekombinant faktör VII A'nın obstetrik kanama tedavisindeki rolü kesin olarak belirlenmemiştir.İlaç, kanamayı durdurmak için standart cerrahi ve tıbbi yöntemlerden sonra kullanılabilir.

Kullanım Koşulları:
- Hb >70 g/l, fibrinojen >1 g/l, trombositler >50.000/mm3;
- pH >7,2 (asidozun düzeltilmesi);
- Hastanın ısıtılması (tercihen ancak gerekli değildir).

Olası uygulama protokolü (Sobeszczyk ve Breborowicz'e göre);
- başlangıç ​​dozu - intravenöz olarak 40-60 mcg/kg;
- devam eden kanama ile - her 15-30 dakikada bir 3-4 kez 40-60 mcg/kg'lık tekrarlanan dozlar.
- Doz 200 mcg/kg'a ulaştığında ve herhangi bir etki görülmediğinde kullanım koşullarının kontrol edilmesi gerekir;
- ancak düzeltmeden sonra bir sonraki 100 mcg/kg dozu uygulanabilir.

Adrenerjik agonistler. Aşağıdaki endikasyonlara göre kanama için kullanılır:
- bölgesel anestezi ve sempatik blokaj sırasında kanama;
- ek intravenöz hatlar kurarken hipotansiyon;
- hipodinamik, hipovolemik şok.

Dolaşan kan hacminin yenilenmesine paralel olarak 5-50 mg efedrin, 50-200 mcg fenilefrin veya 10-100 mcg epinefrin bolus enjeksiyonu mümkündür. Etkiyi intravenöz infüzyonla titre etmek daha iyidir:
- dopamin - 2-10 mcg/(kg x dak.) veya daha fazla, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x dak.), fenilfarin - 1-5 mcg/(kg x dak.), epinefrin - 1-8 mcg/dak. .

Bu ilaçların kullanımı damar spazmı ve organ iskemisi riskini artırır, ancak kritik bir durumda haklıdır.

Diüretikler. IT sırasında akut dönemde loop veya ozmotik diüretikler kullanılmamalıdır. Kullanımlarından kaynaklanan artan idrar çıkışı, idrar çıkışının veya hacim takviyesinin izlenmesinin değerini azaltacaktır. Ayrıca diürezin uyarılması akut piyelonefrit gelişme olasılığını artırır. Aynı nedenden ötürü, glikoz içeren çözeltilerin kullanılması istenmez, çünkü gözle görülür hiperglisemi daha sonra ozmotik diüreze neden olabilir. Furosemid (5-10 mg IV), yalnızca kanama ve ameliyattan yaklaşık 24 saat sonra ortaya çıkması gereken interstisyel boşluktan sıvı mobilizasyonunun başlangıcını hızlandırmak için endikedir.

Sıcaklık dengesinin korunması. Hipotermi trombosit fonksiyonunu bozar ve kan pıhtılaşma kademesindeki reaksiyonların hızını azaltır (vücut sıcaklığındaki her santigrat derece düşüş için %10). Ayrıca kardiyovasküler sistemin durumu, oksijen taşınması (Hb-Ch ayrışma eğrisinin sola kayması) ve ilaçların karaciğer tarafından eliminasyonu kötüleşir. Hem IV sıvıların hem de hastanın ısıtılması önemlidir. Merkezi sıcaklık 35°'ye yakın tutulmalıdır.

Ameliyat masasının konumu. Kan kaybı durumunda masanın yatay konumu en uygunudur. Ters Trendelenburg pozisyonu ortostatik reaksiyon ve MV'de azalma olasılığı nedeniyle tehlikelidir ve Trendelenburg pozisyonunda CO'daki artış kısa ömürlüdür ve art yükteki artış nedeniyle yerini azalmaya bırakır. Kanama sonrası tedavi durduruldu. Kanamayı durduran I.T. Yeterli doku perfüzyonu sağlanana kadar devam edin.

Hedefler:
- sistolik kan basıncının 100 mm Hg'nin üzerinde tutulması. (önceki hipertansiyonu 110 mmHg'den fazla olan);
- Hemoglobin ve hematokrit konsantrasyonunun oksijen taşınması için yeterli seviyede tutulması;
- hemostazın normalleşmesi, elektrolit dengesi, vücut ısısı (>36°);
- saatte 1 ml/kg'dan fazla diürezin restorasyonu;
- CO'da artış;
- asidozun ters gelişimi, laktat konsantrasyonunun normale düşmesi.

Çoklu organ yetmezliğinin olası belirtilerinin önlenmesi, teşhisi ve tedavisini gerçekleştirirler. Durumun orta seviyeye kadar daha da iyileştirilmesiyle, dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesinin yeterliliği ortostatik bir test kullanılarak kontrol edilebilir. Hasta 2-3 dakika sessizce yatar, ardından kan basıncı ve kalp atış hızı not edilir. Hastadan ayağa kalkması istenir (ayağa kalkma seçeneği yatakta oturmaktan daha doğrudur). Serebral hipoperfüzyon semptomları (baş dönmesi veya baş dönmesi) ortaya çıkarsa test durdurulmalı ve hasta yatağa yatırılmalıdır. Belirtilen herhangi bir semptom yoksa, kalp atış hızı okumaları yükseldikten 1 dakika sonra not edilir. Kalp hızı 30 atım/dk'nın üzerine çıktığında veya serebral perfüzyon semptomları mevcut olduğunda test pozitif kabul edilir. Küçük değişkenlik nedeniyle kan basıncındaki değişiklikler dikkate alınmaz. Ortostatik bir test dolaşımdaki kan hacmindeki %15-20'lik bir açığı tespit edebilir. Yatay pozisyonda hipotansiyon ve şok belirtileri varsa gerekli ve tehlikeli değildir.

TAKİP DÖNEMİNDE KANAMA

Doğumun üçüncü aşamasında kanama nedenleri şunlardır:

1) plasentanın rahimden ayrılması ve boşaltılmasının ihlali;

2) doğum kanalının yumuşak dokularında yaralanmalar;

3) kalıtsal ve edinilmiş hemostaz bozuklukları.

Plasentanın gecikmeli ayrılmasında özel bir rol, plasentanın uterus duvarına çeşitli patolojik bağlanma tipleri tarafından oynanır: sıkı bağlanma (plasenta adhaerens), tam veya kısmi (Şekil 60), gerçek artış (Plasenta akretmanı), Tam veya kısmi. Tam plasenta akreta son derece nadirdir.

Plasentanın en yaygın patolojik bağlanması, sıkı bağlanması, fizyolojik doğum sırasında plasentanın uterus duvarından ayrıldığı desiduanın süngerimsi tabakasında patolojik bir değişiklik olduğu zamandır. Enflamatuar veya çeşitli bir sonucu olarak

Pirinç. 60. Plasentanın kısmen sıkı bağlanması

Distrofik değişiklikler süngerimsi tabakanın skarlara dönüşmesine neden olur, bu nedenle doğumun üçüncü aşamasında doku yırtılması imkansızdır ve plasenta ayrılmaz.

Bazı durumlarda desiduadaki değişiklik belirgindir, kompakt tabaka gelişmemiştir, süngerimsi ve bazal tabakalar atrofidir ve fibrinoid dejenerasyon bölgesi yoktur. Bu gibi durumlarda plasentanın katelidonları (bir veya daha fazla) doğrudan uterusun kas tabakasına bitişiktir. (Plasenta akretmanı) veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Bu durumda gerçek artıştan bahsediyoruz. Villusların uterusun kas tabakasına doğru büyüme derecesine bağlı olarak, plasenta inkreata, kas tabakasına doğru büyüdüğünde ve plasenta perkreata- Uterusun kas kalınlığı ve seröz tabakası boyunca villusların çimlenmesi. Plasenta akretanın bu bölgede bulunması olasılığı artar ameliyat sonrası yara izi veya uterusun alt segmentinde ve ayrıca uterusun malformasyonlarında, uterus neoplazmlarında.

Plasentanın patolojik bağlanma biçimlerinin tanınması, yalnızca plasentayı ayırmak için uterusun manuel muayenesi ile mümkündür. Plasentanın sıkı bir yapışması varsa genellikle tüm parçalarının elle çıkarılması mümkündür. Gerçek plasenta akreta ile uterusun bütünlüğünü bozmadan plasentayı uterus duvarından ayırmak imkansızdır. Çoğu zaman, gerçek plasenta akreata uterusun patomorfolojik ve histolojik incelemesi sırasında belirlenir.

Plasentanın ayrılması ve salınmasının ihlali, plasentanın yapışmasından kaynaklanabilir: alt uterus segmentinde, uterusun köşesinde veya yan duvarlarında, kasların daha az tamamlandığı ve yeterli kasılma aktivitesinin gerekli olduğu septumda plasentanın ayrılması nedeniyle gelişemez.

Kanamanın nedeni sadece plasentanın ayrılmasının ihlali değil, aynı zamanda uterus kasılmalarının koordinasyonunun bozulmasıyla gözlenen plasentanın boşalmasının ihlali de olabilir. Bu durumda zaten ayrılmış olan plasentanın rahim köşelerinden birinde sıkışması veya kasılması ve spazmı nedeniyle alt segmentte kalması nedeniyle rahim içinde kalması mümkündür. Rahim sıklıkla “kum saati” şeklini alır ve bu da plasentanın salınmasını zorlaştırır.

Bu patoloji doğum sonrası dönemin yanlış yönetimi ile gözlenir. Zamansız, gereksiz manipülasyonlar,

Uterusun mücadeleci bir şekilde ele geçirilmesi veya plasentanın ayrılması üzerinde kaba kontrol, uterusun masajı, plasental ayrılma belirtileri olmadığında Crede-Lazarevich'e göre plasentanın sıkılması, göbek kordonunun çekilmesi, büyük dozların uygulanması Uterotonik ilaçların kullanımı doğumun üçüncü evresinin fizyolojik seyrini bozabilir. Uterusun erken sıkışması ile retroplasental hematom elle sıkılır ve bu normalde plasentanın ayrılmasına katkıda bulunur.

Klinik tablo. Plasentanın ayrılması ve plasentanın akıntısı bozulursa genital sistemden kanama meydana gelir. Kan, sanki geçici olarak durur gibi akar, bazen vajinada kan birikir ve daha sonra pıhtı halinde salınır; plasentanın harici olarak ayrılması yöntemleri kullanıldığında kanama artar. Kanın rahim ve vajinada tutulması, kanamanın olmadığı konusunda yanlış bir izlenim yaratır, bunun sonucunda da kanamanın tespit edilmesini ve durdurulmasını amaçlayan önlemler gecikir. Uterusun dış muayenesinde plasentanın ayrıldığına dair hiçbir belirti görülmez. Doğum yapan kadının genel durumu kan kaybının derecesine göre belirlenir ve hızla değişebilir. Zamanında yardımın yokluğunda hemorajik şok gelişir.

Kanama bazen doğum kanalının yumuşak dokularına gelen travmadan kaynaklanır. Bunlar daha çok servikal damarların dalları onlara girdiğinde servikal dokuların yırtılması veya ayrılmasıyla gözlenir. Bu durumda kanama, çocuğun doğumundan hemen sonra başlar, çok büyük olabilir ve zamanında fark edilmezse hemorajik şokun gelişmesine ve annenin doğum sırasında ölümüne katkıda bulunabilir. Geniş bir toplardamar ağının bulunduğu klitoral bölgedeki yırtılmalara sıklıkla şiddetli kanama da eşlik eder. Vajina duvarlarından veya hasarlı damarlardan kanama da mümkündür. Perine veya vajinal duvarların yırtılması, eğer büyük damar dalları hasar görmemişse, nadiren masif kanamaya neden olur. A. vajinalis veya A. Pudenda. Bunun istisnası, fornikse nüfuz eden yüksek vajinal yırtıklardır.

Plasentanın ayrılmasına dair herhangi bir belirti yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın anestezi altında serbest bırakılması, büzülme ajanlarının girişinin arka planına karşı 30 dakika içinde gerçekleştirilir (Şekil 61).

Gerçek plasenta akreatadan şüpheleniliyorsa, onu ayırma girişimini durdurmak ve akreata alanının amputasyonu, ekstirpasyonu veya rezeksiyonu yapılması gerekir.

Pirinç. 61. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması

Rahim duvarları, ek lobülleri, plasental doku kalıntılarını ve zarları tanımlamak için dikkatlice incelenir. Aynı zamanda kan pıhtıları da giderilir. Plasentanın çıkarılmasından sonra rahim genellikle kasılır ve kolu sıkıca tutar. Uterusun tonu düzeltilmezse, ek olarak uterotonik ilaçlar uygulanır ve yumruğa harici olarak dahili dozda uterus masajı yapılır.

Gerçek plasenta akreatadan şüpheleniliyorsa, ayırmanın durdurulması ve uterusun amputasyonu veya ekstirpasyonu yapılması gerekir. Plasentayı manuel olarak çıkarmaya çalışırken aşırı gayretin sonuçları, büyük kanama ve rahim yırtılması olabilir.

Teşhis. Ana klinik bulgular: Kanama çocuğun doğumundan hemen sonra meydana gelir; kanamaya rağmen rahim yoğundur, iyi büzülür, kan genital sistemden parlak renkli sıvı bir akıntı halinde akar.

Tedavi. Terapötik önlemler açıkça plasentanın ayrılmasını ve plasentanın serbest bırakılmasını amaçlamalıdır.

Doğumun üçüncü aşamasında kanamaya yönelik önlemlerin sırası

1. Mesane kateterizasyonu.

2. Ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu.

3. Plasental ayrılma belirtilerinin belirlenmesi:

1) eğer belirtiler pozitifse, Crede-Lazarevich veya Abuladze'ye göre plasenta izole edilir;

2) Plasentanın serbest bırakılması için harici yöntemlerin kullanılmasının bir etkisi yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir.

3) herhangi bir etki yoksa, alt medyan laparotomi, uterus kasıcı ajanların miyometriyuma sokulması ve uterus damarlarının ligasyonu endikedir. Hemostazı düzeltmek için uterus kasıcı ajanların ve plazmanın uygulanması sırasında kanama devam ederse, internal iliak arterlerin ligasyonundan sonra uterusun çıkarılması endikedir.

4. Rahim ağzı, klitoris, perine ve vajina yırtılmalarından kaynaklanan kanamalar doku bütünlüğünün yeniden sağlanmasıyla durdurulur.

Doğum sonrası erken dönemde kanama

Plasentanın doğumundan sonra başlayan kanamanın nedenleri uterusun veya doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması, hemostaz kusurları ve ayrıca plasentanın bazı kısımlarının uterus boşluğunda tutulmasıdır (plasenta lobülleri, membranlar), Bu, uterusun normal kasılmasını önler ve kanamayı teşvik eder. Teşhis, doğumdan hemen sonra plasentanın doku kusurunu belirlemek için kapsamlı bir incelemesine dayanır. Plasenta dokularında, membranlarda ve plasentanın kenarı boyunca yer alan damarlarda bir kusur tespit edilirse ve membranlara geçiş noktasında yırtılırsa (uterus boşluğunda ayrılmış ek bir lobül kalabilir) ) veya plasentanın bütünlüğü konusunda şüphe ortaya çıkarsa, acil olarak uterusun manuel muayenesinin yapılması ve içeriğinin silinmesi gerekir.

Hipotonik ve atonik kanama. Doğum sonrası erken dönemde kanamanın yaygın nedenleri hipotansiyon ve uterus atonisidir. Uterusun hipotonisi, tonunda önemli bir azalma ve kontraktilitede azalma olduğu bir durum olarak anlaşılmaktadır; rahim kasları çeşitli tahriş edici maddelere tepki verir, ancak reaksiyonların derecesi tahrişin gücüne göre yetersizdir. Uterus hipotansiyonu geri döndürülebilir bir durumdur. Uterus atonisi ile miyometriyum tonunu ve kasılabilirliğini tamamen kaybeder. Uterus atonisi son derece nadirdir ancak masif kanamanın kaynağı olabilir. Uterusun hipotansiyonu ve atonisi nedenleri: uterusun malformasyonları, miyomlar, kaslarda distrofik değişiklikler, hamilelik ve doğum sırasında uterusun aşırı gerilmesi (çoğul gebelik, polihidramnios, büyük fetüs), zayıf doğum ile hızlı veya uzun süreli doğum, varlığı geniş bir plasenta alanı, özellikle

alt segment, yaşlı veya genç yaş, nöroendokrin yetmezlik. Şiddetli hipotansiyon ve masif kanama formları genellikle DIC sendromu olarak ortaya çıkan bozulmuş hemostaz ile birleştirilir. Ağır kanama çoklu organ yetmezliğinin belirtisi olabilir. Aynı zamanda, mikro dolaşım yetmezliğinin arka planında, uterus kaslarında iskemik ve distrofik değişiklikler ve kanamalar gelişir ve bu da şok uterus sendromunun gelişimini karakterize eder.

Klinik tablo. Uterus hipotansiyonunun ana semptomu kanamadır. Muayenede uterusun gevşek ve büyük olduğu görülür. Uterusun harici bir masajı yapılırken, kan pıhtıları serbest bırakılır, ardından uterusun tonu düzelir, ancak daha sonra tekrar hipotansiyon mümkündür. Atonide rahim yumuşaktır, hamurdur, konturları tanımlanmamıştır. Uterusun fundusu ksifoid prosese ulaşır. Sürekli ve yoğun kanama meydana gelir. Hemorajik şokun klinik tablosu hızla gelişir.

Teşhis hiçbir zorluk yaratmaz. Kan başlangıçta pıhtılarla salınır, daha sonra pıhtılaşma özelliğini kaybeder. Atonide uterus mekanik uyaranlara yanıt vermezken, hipotansiyonda mekanik uyaranlara yanıt olarak zayıf kasılmalar gözlenir.

Kanamayı durdurmaya yönelik önlemler, infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planında gerçekleştirilir (Tablo 16) ve aşağıdakileri içerir.

1. Mesanenin boşaltılması.

2. Kan kaybı 350 ml'yi aşarsa, karın ön duvarından rahime harici bir masaj yapılır. Aynı zamanda uterotonik ilaçlar da uygulanır. Alt karın bölgesine bir buz torbası yerleştirilir.

3. Kanama devam ederse ve kan kaybı 400 ml'yi aşarsa, anestezi altında uterusun manuel muayenesi yapılır ve ayrıca prostaglandinli uterotonik ilaçlar intravenöz olarak uygulanırken, yumrukta uterusun dozlanmış dış-iç masajı yapılır. Rahim kasıldıktan sonra el rahimden çıkarılır.

4. Hacmi 1000-1200 ml olan kanama devam ediyorsa cerrahi tedavi ve uterusun çıkarılması. İlk seferde etkisiz olmaları durumunda, uterotonik ilaçların tekrar tekrar uygulanmasına, manuel muayeneye ve rahim masajına güvenemezsiniz. Bu yöntemleri tekrarlarken kaybedilen zaman

Dodov, kan kaybının artmasına ve doğum sonrası annenin durumunun kötüleşmesine yol açar, kanama büyük hale gelir, hemostaz bozulur, hemorajik şok gelişir ve hasta için prognoz olumsuz hale gelir.

Tablo 16

Obstetrik kanamaların infüzyon-transfüzyon tedavisi protokolü

Ameliyata hazırlanma sürecinde bir dizi önlem kullanılır: karın aortunun ön karın duvarından omurgaya bastırılması, Baksheev klemplerinin rahim ağzına uygulanması; Yan duvarlara 3-4 adet kürtaj aleti yerleştirilir, rahim aşağı doğru kaydırılır.

Operasyon 1300-1500 ml'yi geçmeyecek şekilde kan kaybıyla hızlı bir şekilde gerçekleştirilirse ve karmaşık tedavi hayati sistemlerin işlevlerini stabilize ettiyse, kendinizi uterusun supravajinal amputasyonuyla sınırlayabilirsiniz. Devam eden kanama ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ve hemorajik şok gelişimi ile histerektomi, karın boşluğunun drenajı ve iç iliak arterlerin ligasyonu endikedir. Umut veren bir yöntem ise rahim damarlarının embolizasyonuyla kanamanın durdurulmasıdır.

Doğum sonrası dönemde kanamanın önlenmesi

1. İltihaplı hastalıkların zamanında tedavisi, kürtaja ve tekrarlayan düşüklere karşı mücadele.

2. Hamileliğin doğru yönetimi, gestozun ve hamilelik komplikasyonlarının önlenmesi.

3. Doğumun doğru yönetimi: obstetrik durumun yetkin değerlendirmesi, doğumun optimal düzenlenmesi. Doğum sırasında ağrının hafifletilmesi ve cerrahi doğum sorununun zamanında çözülmesi.

4. Kafanın kesildiği andan itibaren uterotonik ilaçların profilaktik olarak uygulanması, doğum sonrası dönemde dikkatli takip. Özellikle doğumdan sonraki ilk 2 saatte.

5. Çocuğun doğumundan sonra mesanenin zorunlu olarak boşaltılması, plasentanın doğumundan sonra alt karın bölgesine buz uygulanması, uterusun periyodik dış masajı. Kayıp kanın dikkatli bir şekilde muhasebeleştirilmesi ve doğum sonrası kadının genel durumunun değerlendirilmesi.

Bunun nedeni, bu patolojinin kadınların% 60-70'inde ana ve doğrudan ölüm nedeni olmasıdır. Buradan doğum sonu kanamanın anne ölümleri sistemindeki en önemli yerlerden biri olduğu anlaşılmaktadır. Bu arada obstetrik kanamalar arasında başrolün doğumdan sonra ilk 4 saatte açılan hipotonik kanamalar tarafından işgal edildiği belirtiliyor.

Olası nedenler

Olası hipotonik kanamanın ana nedenleri şunlar olabilir: rahim atonisi ve hipotansiyonu, kanın zayıf pıhtılaşması, bebeğin rahim boşluğunu terk etmeyen kısmı, doğum kanalındaki yumuşak dokuların yaralanması.

Rahim hipotansiyonu nedir

Uterusun hipotonisi, tonunun ve kasılma yeteneğinin keskin bir şekilde azaldığı bir durumdur. Alınan önlemler sayesinde ve kasılma fonksiyonunu uyaran ajanların etkisi altında kas kasılmaya başlar, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü darbenin gücüne eşit değildir. Bu nedenle hipotonik kanama gelişir.

Atoni

Uterin atoni, rahmi uyarmayı amaçlayan ilaçların buna herhangi bir etki yapamadığı bir durumdur. Uterusun nöromüsküler sisteminin aparatı felç halindedir. Bu durum sıklıkla görülmez ancak ciddi kanamalara neden olabilir.

Kanamaya neden olan faktörler

Hipotonik ve atonik kanamanın nedenleri farklı olabilir. Ana nedenlerden biri vücudun tükenmesidir, yani. Uzun ve ağrılı doğum nedeniyle merkezi sinir sistemi zayıflar, inatçı doğum zayıflar, ayrıca hızlı doğum ve oksitosin kullanımı da buna sebep olabilir. Diğer nedenler arasında ciddi gestoz (nefropati, eklampsi) ve hipertansiyon yer alır. Doğum sonrası hipotansif kanama çok tehlikelidir.

Bir sonraki neden uterusun anatomik düzeyde aşağılığı olabilir: uterusun zayıf gelişimi ve malformasyonları; çeşitli miyomlar; önceki ameliyatlardan sonra rahimde yara izlerinin varlığı; kas dokusunun önemli bir bölümünü bağ dokusuyla değiştiren iltihaplanma veya düşüklerin neden olduğu hastalıklar.

Ek olarak, erken hipotonik kanamanın sonuçları şunlardır: rahim fonksiyon bozukluğu, yani. polihidramnios sonucu şiddetli gerilme, birden fazla fetüsün varlığı, eğer fetus büyük boyutlar; previa ve düşük plasenta yapışması.

Hipotansiyon veya atoni

Hipotonik ve atonik nitelikteki kanama, yukarıdaki nedenlerden birkaçının bir kombinasyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bu durumda kanama daha tehlikeli hale gelir. İlk belirtilerde hipotonik ve atonik kanama arasındaki farkı bulmanın zor olabileceği gerçeğinden yola çıkarak, ilk tanımı kullanmak ve alınan önlemlerin etkisiz olması durumunda uterus atonisi tanısı koymak doğru olacaktır.

Kanamanın durdurulmasının nedeni nedir?

Plasentanın ayrılması ve plasentanın doğması nedeniyle oluşan kanamanın durdurulması genellikle iki ana faktörle açıklanır: Miyometriyal retraksiyon ve plasentanın damarlarında trombüs oluşumu. Miyometriyumun artan retraksiyonu, venöz damarların sıkışmasına ve bükülmesine ve spiral arterlerin uterus kasının kalınlığına çekilmesine yol açar. Bundan sonra kanın pıhtılaşması süreciyle kolaylaştırılan trombüs oluşumu başlar. Kan pıhtısı oluşumu süreci oldukça uzun sürebilir, bazen birkaç saat sürebilir.

Doğum sonrası erken hipotonik kanama riski yüksek olan doğum yapan kadınlara kasılmaların eşlik etmesi nedeniyle dikkatli bir şekilde anestezi yapılmalıdır. şiddetli acı, merkezi sinir sisteminin bozulmasına ve subkortikal oluşumlar ile buna bağlı olarak serebral korteks arasındaki gerekli ilişkilere yol açar. Sonuç olarak, uterusta eşdeğer değişikliklerin eşlik ettiği jenerik baskınlığın ihlali mümkündür.

Klinik olarak bu tür kanamalar sıklıkla doğum sonrası dönemde başlayıp, doğum sonrası erken dönemde kanamaya dönüşmesiyle kendini gösterir.

Hipotansiyonun klinik çeşitleri

M.A. Repina (1986) uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını tanımladı. Bu teoriye göre ilk seçenekte en başından beri kan kaybı çok fazladır. Uterus gevşer, atonik hale gelir ve kasılmasını teşvik eden ilaçların uygulanmasına zayıf bir yanıt verir. Hipovolemi hızla gelişir, hemorajik şok başlar ve sıklıkla yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu ortaya çıkar.

Teorinin ikinci versiyonunda, kan kaybı önemsizdir, klinik tablo uterusun hipotonik durumunun karakteristiğidir: tekrarlanan kan kaybı, konservatif tedavinin bir sonucu olarak kısa süreli miyometriyal ton rejenerasyonu ve kanamanın geçici olarak durdurulması ile değişir ( kasılma ajanlarının uygulanması, uterusun dış masajı gibi). Nispeten küçük tekrarlanan kan kayıplarının bir sonucu olarak, kadın geçici olarak ilerleyici hipovolemiye alışmaya başlar: kan basıncı hafifçe düşer, soluk cilt ve görünür mukoza zarları belirir ve küçük taşikardi oluşur.

Kompanse fraksiyonel kan kayıplarının bir sonucu olarak hipovoleminin başlangıcı sıklıkla fark edilmez. sağlık çalışanları. Tedavi başladığında İlk aşama Uterusun hipotonisi etkisizdi, bozulmuş kasılma fonksiyonu ilerlemeye başlıyor, terapötik etkilere verilen reaksiyonlar kısa sürüyor ve kan kaybının hacmi artıyor. Bir aşamada kanama önemli ölçüde artmaya başlar, bu da hastanın durumunda keskin bir bozulmaya yol açar ve hemorajik şok ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun tüm belirtileri gelişmeye başlar.

İlk aşama önlemlerinin etkililiğinin belirlenmesi nispeten hızlı olmalıdır. 10-15 dakika boyunca. Rahim zayıf bir şekilde kasılırsa ve doğum sonrası dönemde hipotonik kanama durmazsa, derhal rahim elle muayene edilmeli ve yumrukta rahim masajı yapılmalıdır. Pratik obstetrik deneyime dayanarak, uterusun zamanında manuel muayenesi, birikmiş kan pıhtılarının temizlenmesi ve ardından yumrukla masaj yapılması, doğru uterus hemostazının sağlanmasına yardımcı olur ve ciddi kan kaybını önler.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama durumunda uterusun uygun bir manuel muayenesinin gerekliliğini belirleyen önemli bilgiler M. A. Repin tarafından kendi monografisi “Obstetrik Uygulamada Kanama” (1986) tarafından sağlanmaktadır. Gözlemlerine göre, bundan ölenlerde kanamanın başlangıcından rahim boşluğunun elle muayenesine kadar geçen süre yaklaşık 50-70 dakikadır. Ayrıca bu ameliyatın herhangi bir etki yaratmaması ve miyometriyumun hipotonik durumunun devam etmesi, sadece ameliyatın geç yapıldığını değil, aynı zamanda diğer ilaçların kullanılmasıyla bile kanamanın durdurulmasında olası bir prognozun olmadığını da göstermektedir. konservatif tedavi yöntemleri.

N. S. Baksheev'e göre sıkma yöntemi

İkinci aşamada ise aortaya parmakla basılması, parametriumun klemplenmesi, büyük damarların bağlanması vb. yöntemlerle rahme giden kan akışında en azından en ufak bir azalmaya katkıda bulunacak tekniklerin kullanılması gerekir. birçok yöntem, en popüler olanı N. S. Baksheev'e göre kenetleme yöntemidir, bu sayede çoğu durumda hipotonik durdurulabilir. rahim kanaması Bu da rahmin alınmasına yönelik ameliyattan kaçınmaya yardımcı oldu.

N. S. Baksheev'in yöntemi, kan kaybının hacmi çok büyük olmadığında (700-800 ml'den fazla değil) kullanılır. Parametrelerde klemplerin kalma süresi 6 saatten fazla olmamalıdır.Klemplerin varlığında kanamanın en azından küçük miktarlarda durmadığı durumlarda, şu soruyu dikkate almak gerekir: Rahmin zamanında çıkarılması. Bu operasyona supravajinal amputasyon veya histerektomi denir. Zamanında yapılan histerektomi ameliyatı doğum sonrası hipotansif kanamayı durdurmanın en güvenilir yöntemidir.

Zamanında ve gerekli önlemler

Bunun nedeni kanama bozuklukları riskidir. Bu nedenle, uterus hipotansiyonuyla mücadele ederken ve hemodinamikleri yeniden sağlamanın yanı sıra, hastada oluşan, genital sistemden akan kan pıhtılarının doğasını ve özellikle peteşiyal cilt kanamalarının oluşumunu dikkatle izlemek gerekir. enjeksiyon bölgesinde.

Eğer varsa en ufak belirtiler hipofibrinojenemi, kanın pıhtılaşma özelliklerini artıran ilaçların derhal uygulanmasına başlayın. Bu durumda rahmin alınması için zorunlu operasyonla ilgili soru ortaya çıktığında, rahmin amputasyonu değil, yok edilmesi gerekir. Bu, kanın pıhtılaşma bozukluğu varsa, muhtemelen kalan servikal güdük, hareketli patolojik sürecin devamı olarak hizmet edebileceği gerçeğiyle açıklanmaktadır. Ve hipotonik kanamanın durdurulması zamanında olmalıdır.