Hastalığın nedenleri

Akut bağırsak tıkanıklığının (AIO) gelişmesi için bir dizi faktör vardır:

1. Doğuştan:

Anatominin özellikleri - bağırsak bölümlerinin uzatılması (megacolon, dolichosigma);

Gelişimsel anomaliler - eksik bağırsak rotasyonu, aganglionoz (Hirschsprung hastalığı).

2. Satın Alınanlar:

bağırsak ve karın boşluğu neoplazmaları;

bağırsaklardaki yabancı cisimler, helmintiyazlar;

safra taşı hastalığı;

karın duvarı fıtığı;

• dengesiz, düzensiz beslenme.

Risk faktörleri: karın ameliyatı, elektrolit dengesizliği, hipotiroidizm, opiat kullanımı, akut hastalık.

Hastalığın ortaya çıkma ve gelişme mekanizmaları (patogenez)

OKN sınıflandırması

Morfofonksiyonel özelliklerine göre

Dinamik tıkanıklık:

spastik

felçli

Mekanik tıkanıklık:

boğulma (volvulus, nodülasyon, kısıtlamalar)

obstrüktif (interstisyel ve ekstraintestinal formlar)

karışık (invajinasyon, yapışık tıkanıklık)

Engel seviyesine göre

İnce bağırsak tıkanıklığı:

Kolon tıkanıklığı

Hastalığın klinik tablosu (semptomlar ve sendromlar)

OKN'nin gelişmesiyle birlikte aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:

karın ağrısı - sürekli erken işaret tıkanıklık genellikle aniden, günün herhangi bir saatinde, yiyecek alımından bağımsız olarak (veya 1-2 saat sonra), hiçbir uyarı vermeden ortaya çıkar;

kusma - mide bulantısından sonra veya kendi başına, sıklıkla tekrarlanır (sindirim sistemindeki engel ne kadar büyükse, o kadar erken ortaya çıkar ve daha belirgindir);

dışkı ve gazların tutulması - bazen (hastalığın başlangıcında) “artık” dışkı gözlenir;

susuzluk (yüksek bağırsak tıkanıklığı ile daha belirgindir);

Valya'nın semptomu - karın duvarından açıkça tanımlanmış, şişkin bir bağırsak halkasının tanımlanması;

görünür bağırsak peristaltizmi;

“eğik” göbek - kademeli ve asimetrik şişkinlik;

Sklyarov'un semptomu - bağırsak döngüleri üzerinde bir "sıçrayan ses" duymak;

Spasokukotsky'nin semptomu - “düşen bir damlanın sesi”;

Kivulya'nın semptomu - şişmiş bağırsak halkasının üzerinde metalik bir renk tonu ile artan timpanik sesin ortaya çıkması;

Grekov'un semptomu veya Obukhov hastanesi semptomu - açık bir anüsün arka planına karşı rektumun boş ampullasının balon benzeri şişmesi;

Mondor'un semptomu - azalma eğilimi ile artan bağırsak hareketliliği (“ilk başta gürültü, sonunda sessizlik”);

“ölü sessizlik” - bağırsaklarda bağırsak seslerinin olmaması;

semptom Hortumlar - karın palpasyonu üzerine bağırsak peristaltizminin ortaya çıkışı.

OKN'nin klinik seyri üç aşamadan oluşur (O. S. Kochnev, 1984):

1. “Ileus ağlaması” (yerel belirtilerin aşaması) - bağırsak geçişinin akut ihlali, süre - 2-12 saat (14'e kadar). Ana belirtiler ağrı ve lokal karın semptomlarıdır.

2. Zehirlenme (orta, görünür refah aşaması) - duvar içi bağırsak hemosirkülasyonunun bozulması, 12-36 saat sürer. Bu dönemde ağrı kramp olmaktan çıkar, sabitleşir ve yoğunluğu azalır; karın şişmiş, genellikle asimetrik; bağırsak peristaltizmi zayıflar, ses fenomeni daha az belirgindir, "düşen bir damlanın sesi" duyulur; dışkı ve gazların tamamen tutulması; dehidrasyon belirtileri ortaya çıkar.

3. Peritonit (geç, terminal aşama) - hastalığın başlangıcından 36 saat sonra ortaya çıkar. Bu dönem ciddi fonksiyonel hemodinamik bozukluklarla karakterizedir; karın önemli ölçüde şişmiş, peristalsis duyulmuyor; peritonit gelişir.

Bağırsak tıkanıklığı formunun teşhisi

Optimum tedavi taktiklerini seçmek için OKN formları arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Dinamik spastik tıkanıklık. Tarih: merkezi sinir sisteminin yaralanması veya hastalığı, histeri, kurşun zehirlenmesi, askariazis. Klinik olarak: spastik ağrı aniden ortaya çıkar, ancak zehirlenme veya şişkinlik yoktur, nadiren - dışkı tutulması. X ışınları, yerinden çıkmış küçük Kloiber kaplarını tespit edebilir.

Dinamik paralitik obstrüksiyon Her türlü bağırsak tıkanıklığı sonucu peritonitin bir sonucu olarak ve ayrıca belirli zehirlenmeler veya karın boşluğundaki ameliyatlar sırasında ortaya çıkar. Klinik olarak: peristaltizm ortadan kalktığında artan bağırsak parezi, yüksek timpanit ile simetrik şişkinlik, ağrının kaybolması, bulantı ve tekrarlanan kusma, zehirlenme belirtileri (hızlı nabız, nefes darlığı, sola kayma ile lökositoz, hipokloremi). Röntgen: konumlarını değiştirmeyen, hatları net olmayan çok sayıda küçük Kloiber kabı.

Volvulus ve nodülasyon, yapışıklıklar, hipermotilite ve aç bir kişinin aşırı yemesi ile tetiklenir. Özellikler: akut başlangıç ​​ve ilerleme; şok ve zehirlenme o kadar hızlı gelişir ki bazen şişlik minimum düzeyde olur; çekum veya sigmoid kolonun volvulusu ile - her zaman asimetri ve Wilms işareti; volvulus sıklıkla tekrarlanır.

Obstrüktif tıkanıklıkçoğunlukla kolonun sol tarafındaki bir tümörden kaynaklanır. Dışkı taşları, yuvarlak kurt topu ve diğer yabancı cisimlerle tıkanıklık mümkündür. Özellikler: yavaş gelişim, sıklıkla asimetrik karın, dışkı şeklinin sık sık “kurdele benzeri” veya “koyun benzeri” olarak değişmesi, olası tekrarlama gevşek dışkı mukus ve kanla.

İnvajinasyon genellikle küçük koliktir. Özellikler: yavaş gelişme, sıklıkla asimetrik karın, dışkıda olası mukus ve kan, tümör benzeri oluşumlar (intususepsiyon) veya yüksek timpanitin arka planına karşı donukluk alanı karın bölgesinde palpe edilebilir; tanı irrigoskopi ile doğrulanabilir - intususepsiyon başının dudak benzeri bir fotoğrafı karakteristiktir.

Mezenterik tıkanıklık- alt veya üst mezenterik damarlarda dolaşım bozuklukları. Tıkayıcı olmayan (spazm, azalmış perfüzyon basıncı), arteriyel (ateroskleroz, hipertansiyon, endarterit, nodüler periartrit, atriyal fibrilasyon, romatizmal kalp hastalığı için) veya venöz (siroz, splenomegali, lösemi, tümörler için) olabilir. Arteriyel tıkanıklığın (iki kat daha sık, özellikle superior mezenterik arter havzasında) iki aşaması vardır: 3 saate kadar süren anemik (beyaz) ve hemorajik (kırmızı). Venöz terleme hemen başlar.

Mezenterik tıkanıklığın özellikleri:

Arteriyel anemik aşamada - hastaların 1/3'ünde başlangıç ​​subakuttur, anjina pektoriste olduğu gibi atak nitrogliserinle hafifletilir; 2/3'te - başlangıç ​​akut, ağrı çok şiddetli;

İlk başta kan basıncı sıklıkla 50-60 mm artar. rt. Sanat. (Boykov'un semptomu);

Dil ıslak, mide yumuşak;

Düşük eritrosit sedimantasyon hızıyla birlikte lökositoz ≥ 15-20 x 10 9;

Hastaların %25'inde dışkı ve gaz tutulması;

Hastaların %50'sinde kanla karışık kusma ve ishal;

Enfarktüs aşamasında kan basıncı düşer, nabız zayıftır, dil kurudur, karın biraz şişmiştir, ancak yine de yumuşaktır, peritonda tahriş yoktur, şişmiş bağırsak sıklıkla palpe edilir (Mondor semptomu);

Tanı anjiyografi veya laparoskopi ile doğrulanabilir;

Miyokard enfarktüsünü dışlamak için zorunlu EKG.

Yapışkan tıkanma. Sıklığı %50'ye kadardır. İnvajinasyonda olduğu gibi klinik seyrin şiddeti boğulmanın şiddetine bağlıdır. Ataklar sıklıkla tekrarlandığından ve kendi kendine geçebildiğinden (yapışkan hastalık) teşhis en zor olanıdır. Abdominal cerrahi öyküsü ve subakut bir seyir varsa, kontrast uygulamasına başlamak ve 1-2 saat sonra geçişini izlemek gerekir.

Ayırıcı tanı

OKN, ayırıcı tanıyı gerektiren diğer hastalıkların karakteristik bir takım belirtilerine sahiptir.

Akut apandisit. Genel işaretler Akut apandisit- karın ağrısı, dışkı tutulması, kusma. Ancak apandisit ağrısı yavaş yavaş başlar ve tıkanıklıktaki kadar şiddetli değildir. Apandisit ile lokalizedir ve tıkanma ile kramp ve yoğundur. Karın boşluğunda artan peristaltizm ve duyulan ses fenomeni, apandisitin değil, bağırsak tıkanıklığının karakteristiğidir. Akut apandisitte tıkanıklığın karakteristik radyolojik belirtileri yoktur.

Mide ve duodenumun delikli ülseri. Genel belirtilerülserler ani başlangıçlıdır, şiddetli acı midede dışkı tutulması. Bununla birlikte, delikli ülser durumunda hasta zorunlu bir pozisyon alır ve bağırsak tıkanıklığı durumunda huzursuzdur ve sıklıkla pozisyon değiştirir. Kusma, delikli ülser için tipik değildir, ancak sıklıkla bağırsak tıkanıklığında görülür. Ülserde karın duvarı gergin, ağrılıdır ve nefes alma eylemine katılmaz; bağırsak tıkanıklığında ise karın şiş, yumuşak ve hafif ağrılıdır. Delikli ülser ile hastalığın en başından itibaren peristalsis yoktur ve "sıçrama sesi" duyulmaz. Radyolojik olarak, delikli ülser ile karın boşluğunda bağırsak tıkanıklığı - Kloiber kapları, çarşılar ile serbest gaz belirlenir.

Akut kolesistit. Akut kolesistitteki ağrı sabittir, sağ hipokondriyumda lokalize olup sağ kürek kemiği bölgesine yayılır. Bağırsak tıkanıklığı ile ağrı, lokalize olmayan, kramp şeklindedir. Akut kolesistit, bağırsak tıkanıklığında meydana gelmeyen hipertermi ile karakterizedir. Akut kolesistitte artmış peristaltizm, ses fenomeni veya radyolojik obstrüksiyon belirtileri yoktur.

Akut pankreatit. Akut pankreatitin yaygın belirtileri ani başlangıç, şiddetli ağrı, şiddetli genel durum, sık kusma, şişkinlik ve dışkı tutulmasıdır. Bununla birlikte, pankreatitte ağrı üst karın bölgesinde lokalizedir, kuşak şeklindedir ve kramp oluşturmaz. Pozitif bir Mayo-Robson belirtisi not edildi. Akut pankreatitte mekanik bağırsak tıkanıklığının özelliği olan artan peristaltizm belirtileri yoktur. Akut pankreatit diastasüri ile karakterizedir. Radyolojik olarak, pankreatit ile diyaframın sol kubbesinin yüksek bir pozisyonu not edilir ve tıkanıklık durumunda Kloiber kupası ve arkad not edilir.

Bağırsak enfarktüsü. Bağırsak enfarktüsünde, tıkanmada olduğu gibi, karın bölgesinde şiddetli ani ağrı, kusma, genel durumun ağır olması ve karında yumuşaklık gözlenir. Ancak bağırsak enfarktüsü sırasında ağrı sabittir, peristaltizm tamamen yoktur, karın şişkinliği hafiftir, karın asimetrisi yoktur ve oskültasyonla "ölü sessizlik" belirlenir. Mekanik bağırsak tıkanıklığında şiddetli peristaltizm hakimdir, çok çeşitli ses olayları duyulur ve önemli şişkinlik genellikle asimetriktir. Bağırsak enfarktüsü, embolojenik hastalık, atriyal fibrilasyon ve olası yüksek lökositoz(20-30 x 10 9 / l).

Renal kolik. Renal kolik ve bağırsak tıkanıklığı, şiddetli karın ağrısı, şişkinlik, dışkı ve gaz tutulması, hastanın huzursuz davranışları gibi benzer semptomlara sahiptir. Renal kolikte ağrı bel bölgesine, cinsel organlara yayılır, idrarda karakteristik değişiklikler olan dizürik fenomenler vardır, pozitif bir Pasternatsky işareti. Düz röntgende böbrek veya üreterde taş gölgeleri görülebilir.

Akciğer iltihaplanması. Zatürre ile bağırsak tıkanıklığını gösteren karın ağrısı ve şişkinlik meydana gelebilir. Ancak zatürre yüksek ateş, öksürük ve kızarma ile karakterizedir. Fizik muayenede krepitan raller, plevral sürtünme gürültüsü, bronşiyal solunum, pulmoner sesin donukluğu ve akciğerlerdeki röntgen karakteristik değişiklikleri ortaya çıkarılabilir.

Miyokardiyal enfarktüs. Miyokard enfarktüsünde üst karın bölgesinde keskin ağrı, şişkinlik, bazen kusma, halsizlik, kan basıncında (KB) azalma, taşikardi yani boğulmuş bağırsak tıkanıklığını anımsatan belirtiler olabilir. Bununla birlikte, miyokard enfarktüsü, karın asimetrisi, artan peristaltizm ile Valya, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms semptomları gözlenmez ve bağırsak tıkanıklığına dair radyolojik bulgular yoktur. EKG çalışması miyokard enfarktüsü tanısını netleştirmeye yardımcı olur.

Hastalığın teşhisi

OKN sınavının kapsamı

1. Zorunlu: genel idrar testi, genel kan testi, kan şekeri, kan grubu ve Rh, rektal muayene (sfinkter tonusu azalmış, ampul boş, tıkanıklık nedeni dışkı taşları olabilir, invajinasyon sırasında kanlı mukus, tıkanıklık bir tümör tarafından), EKG , karın organlarının dikey radyografisi.

2. Endikasyonlara göre: toplam protein, bilirubin, üre, kreatinin, iyonik bileşim; Ultrason muayenesi (ultrason), organların radyografisi göğüs, baryumun bağırsaklardan geçişi, sigmoidoskopi, irrigografi, kolonoskopi.

Akut bağırsak tıkanıklığının seyrinin aşamaları doğası gereği koşulludur ve her tıkanıklık biçiminin kendine has farklılıkları vardır (bağırsak tıkanıklığının boğulmasıyla, aşama I ve II neredeyse aynı anda başlar).

Teşhis

X-ışını muayenesi, OKN'yi teşhis etmek için aşağıdaki işaretlerin tanımlanabileceği ana özel yöntemdir:

1. Kloiber'in kasesi - ters çevrilmiş bir kaseye benzeyen, kubbe şeklinde bir açıklığa sahip yatay bir sıvı seviyesi. Boğulma tıkanıklığı ile bir saat içinde, obstrüktif tıkanma ile hastalık anından itibaren 3-5 saat sonra ortaya çıkabilir. Kaselerin sayısı değişir; bazen merdiven şeklinde üst üste yerleştirilebilirler. Sol hipokondriyumda lokalize olan sıvı seviyeleri (küçük ve kolonik) yüksek obstrüksiyonu gösterir. İnce bağırsak seviyelerinde, dikey boyutlar yatay boyutlara üstün gelir ve mukoza zarının yarım ay kıvrımları vardır; kalın bağırsakta yatay boyutlar dikey boyutlara üstün gelir ve hastrasyon belirlenir.

2. Bağırsak pasajları, ince bağırsak gazlarla şiştiğinde ortaya çıkarken, pasajların alt dallarında yatay düzeyde sıvı bulunur.

3. Tüylenme semptomu yüksek bağırsak tıkanıklığı ile ortaya çıkar ve mukozanın yüksek dairesel kıvrımlarına sahip olan jejunumun gerilmesiyle ilişkilidir.

Şüpheli durumlarda kontrast çalışması yapılır. akut seyir. Peristaltizmi uyaran ilaçların arka planına karşı çekumdaki baryumun geçişinde 6 saatten fazla bir gecikme, tıkanıklığı gösterir (normalde - uyarı olmadan 4-6 saat sonra).

Bağırsak tıkanıklığı için kontrast kullanarak araştırma yapmak için endikasyonlar şunlardır:

1. Bağırsak tıkanıklığının doğrulanması.

2. Ayırıcı tanı ve karmaşık tedavi amacıyla bağırsak tıkanıklığı şüphesi.

3. Tekrar tekrar ameliyat edilen hastalarda OKN.

4. Hastalığın erken evrelerinde aktif konservatif önlemlerin bir sonucu olarak belirgin bir iyileşme sağlanabildiğinde, her türlü ince bağırsak tıkanıklığı (boğulma hariç).

5. Gastrektomi yapılan hastalarda postoperatif erken dönemde obstrüksiyonun tanısı. Pilor sfinkterinin yokluğu kontrastın ince bağırsağa engelsiz akışını sağlar. Bu durumda çıkış döngüsünde “kontrastın durması” fenomeninin saptanması erken relaparotomi ihtiyacını gösterir.

6. Sadece boğulma şeklinde bir tıkanma olmadığında kullanılan, boğulmuş bağırsak halkasının canlılığının hızlı bir şekilde kaybolmasına yol açabilen OKN'nin teşhisi için X-ışını kontrast çalışması (klinik verilere ve düz radyografi sonuçlarına dayanarak) karın boşluğu).

7. Yerel fiziksel verilerdeki ve hastanın genel durumundaki değişikliklerin kaydedildiği, kontrast kütlesinin hareketinin klinik gözlemle birlikte dinamik olarak gözlemlenmesi. Lokal tıkanma belirtilerinin sıklığı veya endotoksemi belirtilerinin ortaya çıkması artarsa, kontrastın bağırsaktan geçişini karakterize eden radyolojik verilere bakılmaksızın acil cerrahi müdahalenin yapılması gerekir.

Kolon tıkanıklığını teşhis etmenin etkili bir yöntemi irrigoskopidir. Kolonoskopi önerilmez çünkü aktüatör halkasına hava girebilir ve perforasyonu teşvik edebilir.

Bağırsak tıkanıklığının ultrason belirtileri:

“Sıvı tutulması” fenomeni ile bağırsak lümeninin > 2 cm genişlemesi;

İnce bağırsak duvarının kalınlaşması > 4 mm;

Kimusun bağırsakta ileri geri hareketinin varlığı;

Mukozal kıvrımların yüksekliğinin > 5 mm artması;

Kıvrımlar arasındaki mesafenin 5 mm'den fazla arttırılması;

Dinamik bağırsak tıkanıklığı ile su kemeri kısmında bağırsağın hiperpnömatizasyonu - kimusun bağırsakta ileri geri hareketinin olmaması; bağırsak lümeninde sıvı tutulması olgusu;

Mukozal kıvrımların ifade edilmemiş rahatlaması;

Tüm bölümlerde bağırsağın hiperpnömatizasyonu.

1. Kivul'un semptomu - perküsyon üzerine, şişmiş bağırsak halkasının üzerinden metalik bir tonla timpanik bir ses duyulabilir.

Kivulya'nın semptomu akut bağırsak tıkanıklığının karakteristiğidir.

2. Düşen bir damlanın Wilms semptomu (M. Wilms), bağırsak tıkanıklığıyla birlikte peristalsis seslerinin arka planına karşı oskültasyonla belirlenen, düşen bir sıvı damlasının sesidir.

3. I.P. Sklyarov (1923) tarafından tanımlanan “sıçrama gürültüsü”. Bu semptom, karın duvarının hafif bir yanal sarsıntısıyla tespit edilir ve karın boyunca lokalize edilebilir veya tespit edilebilir. Bu olgunun ortaya çıkışı sıvı ve gazla dolu aşırı gerilmiş bir paretik ilmeğin varlığına işaret eder. Mathieu, göbek üstü bölgenin hızlı perküsyonu sırasında bir sıçrama sesinin ortaya çıktığını anlattı. Bazı yazarlar, sıçrama sesinin ortaya çıkmasının ihmal edilmiş ileus belirtisi olduğunu düşünüyor ve eğer tespit edilirse acil ameliyatın gerekli olduğunu düşünüyor.

4. Rovsing'in semptomu: akut apandisit belirtisi; sol iliak bölgede palpasyon ve aynı anda inen kolona basınç uygulandığında gaz basıncı ağrının eşlik ettiği ileoçekal bölgeye aktarılır.
Rovsing semptomunun nedeni: karın içi basıncın yeniden dağıtılması ve iltihaplı apendiksin interoreseptörlerinin tahrişi meydana gelir
5. Sitkovsky'nin semptomu: apandisit belirtisi; Hasta sol tarafa yatırıldığında ileoçekal bölgede ağrı ortaya çıkar.

Sitkovsky semptomunun nedeni: iltihaplı ekin mezenterinin gerilmesi sonucu interoreseptörlerin tahrişi
6. Barthomier-Michelson'un işareti: akut apandisit belirtisi; çekumun palpasyonunda ağrı, sol tarafta yatarken artar.

Filatov, Bartemier - Michelson semptomunun nedeni: apendiks mezenterinin gerginliği

7. Razdolsky semptomunun açıklaması - sağ iliak bölgede perküsyonda ağrı.
Razdolsky semptomunun nedeni: iltihaplı ekteki reseptörlerin tahrişi

8. Cullen'ın semptomu - göbek çevresindeki deride sınırlı siyanoz; akut pankreatitte ve ayrıca karın boşluğunda kan birikmesinde (daha sıklıkla ektopik gebelikte) gözlenir.

9. Gray Turner'ın semptomu - yanlarda deri altı morlukların ortaya çıkması. Bu semptom, akut pankreatitte retroperitoneal kanamadan 6-24 ay sonra ortaya çıkar.

10. Dalrymple belirtisi, göz kapağını kaldıran kasın artan tonusunun neden olduğu, üst göz kapağı ile gözün irisi arasında beyaz bir sklera şeridinin ortaya çıkmasıyla kendini gösteren palpebral fissürün genişlemesidir.

Dalrymple belirtisi yaygın toksik guatrın karakteristiğidir.

11. Mayo-Robson semptomu (pankreas noktasında ağrı) Sol kostovertebral açı bölgesinde (pankreas iltihabı ile birlikte) ağrı tespit edilir.

12. Voskresensky semptomu: akut apandisit belirtisi; Avuç içi karın ön duvarı boyunca (gömlek üzerinden) sağ kaburga kenarından aşağıya doğru hızla çalıştırıldığında hasta ağrı hisseder.

13. Shchetkin-Blumberg belirtisi: karın ön duvarına hafif bir baskı sonrasında parmaklar keskin bir şekilde kopar. Periton iltihabı ile ağrı meydana gelir; bu, muayene eden el karın duvarından kaldırıldığında, üzerine basıldığından daha fazladır.

14. Kehr semptomu (1): kolesistit belirtisi; sağ hipokondriyumun palpasyonu sırasında nefes alırken ağrı.

15. Kalka'nın semptomu - safra kesesinin projeksiyonunda perküsyonda ağrı

16. Murphy'nin semptomu: o işareti. kolesistit; hasta sırtüstü pozisyonda; sol el öyle konumlandırılmıştır ki baş parmak Kosta kemerinin altına, yaklaşık olarak safra kesesinin bulunduğu yere yerleştirilir. Elin geri kalan parmakları kosta kemerinin kenarı boyuncadır. Hastadan derin bir nefes almasını isterseniz, başparmağın altındaki karın bölgesinde oluşan akut ağrı nedeniyle nefesi tepeye ulaşmadan kesilecektir.

17. Ortner semptomu: o işareti. kolesistit; hasta sırtüstü pozisyondadır. Sağdaki kosta kemerinin kenarına avucunuzun kenarına dokunduğunuzda ağrı algılanır.

18. Mussi-Georgievsky Belirtisi (phrenicus semptomu): o belirtisi. kolesistit; m'nin ön bacakları arasındaki köprücük kemiğinin üzerine parmakla basıldığında ağrı. SCM.

19. Lagoftalmos (Yunanca lagoos'tan - tavşan, oftalmos - göz), tavşan gözü, - kas zayıflığı nedeniyle göz kapaklarının tam kapanmaması (genellikle bir hasar belirtisi) Yüz siniri), gözü kapatma girişimine fizyolojik bir dönüşün eşlik ettiği göz küresi yukarı doğru, palpebral fissürün alanı yalnızca tunika albuginea (Bell semptomu) tarafından işgal edilir. Lagoftalmos, kornea ve konjonktivanın kuruması ve içlerinde inflamatuar ve distrofik süreçlerin gelişmesi için koşullar yaratır.

Lagoftalmi gelişimine yol açan fasiyal sinir hasarının nedeni genellikle nöropati, nevrit ve özellikle nöroma VIII ameliyatı sırasında bu sinire verilen travmatik hasardır.

kranyal sinir. Göz kapaklarını kapatamama bazen ciddi hasta kişilerde, özellikle de küçük çocuklarda görülür.

Paralitik lagoftalmi varlığı veya başka bir nedenden dolayı gözleri kapatamama, önlemeye yönelik önlemleri gerektirir. olası yenilgi gözler, özellikle kornea (yapay gözyaşları, antiseptik damlalar ve gözlerin konjonktivasındaki merhemler). Gerekirse, ki bu özellikle kuru göz (kseroftalmi) ile birlikte fasiyal sinirin hasar görmesi durumunda, göz kapaklarının geçici olarak dikilmesi - blefarorafi - tavsiye edilebilir.

20. Val semptomu: bağırsak tıkanıklığı belirtisi; lokal şişkinlik veya proksimal bağırsağın çıkıntısı. Wahl (1833-1890) - Alman cerrah.

21. Graefe semptomu veya göz kapağı gecikmesi tirotoksikozun ana belirtilerinden biridir. Gözleri indirirken üst göz kapağının sarkamamasıyla ifade edilir. Bu semptomu tanımlamak için parmağınızı, kaleminizi veya başka bir nesneyi hastanın gözlerinin üzerindeki bir seviyeye getirmeniz ve ardından gözlerinin hareketini izleyerek aşağı indirmeniz gerekir. Bu belirti, göz küresi aşağı doğru hareket ederken, göz kapağının kenarı ile kornea kenarı arasında beyaz bir sklera şeridi göründüğünde, bir göz kapağı diğerine göre daha yavaş düştüğünde veya her iki göz kapağı yavaşça düşüp titrediğinde ortaya çıkar (bkz. Graefe semptomunun tanımı ve iki taraflı pitoz). Göz kapağı geriliği, üst göz kapağında bulunan Müller kasının kronik kasılması sonucu oluşur.

22. Kerte semptomu – pankreas gövdesinin bulunduğu bölgede (göbeğin 6-7 santimetre yukarısındaki epigastriumda) ağrı ve direncin ortaya çıkması.

Kerte'nin semptomu akut pankreatitin karakteristiğidir.

23. Obraztsov semptomu (psoas semptomu): kronik apandisit belirtisi; sağ bacak kaldırıldığında ileoçekal bölgede palpasyon sırasında artan ağrı.

^ PRATİK YETENEKLER

1. 
   ABO sisteminin kan grupları için uyumluluk testi (uçakta)

Numune, ıslatılmış yüzeye sahip bir plaka üzerinde gerçekleştirilir.

1. Tam adın belirtildiği tablet işaretlenmiştir. ve alıcının kan grubu, tam adı. ve donörün kan grubu ve kan kabı numarası.

2. Serumu test tüpünden alıcının kanıyla dikkatlice pipetleyin ve plakaya 1 büyük damla (100 µl) uygulayın.

3. Bu hasta için özel olarak transfüzyon için hazırlanmış transfüzyon ortamı içeren plastik bir torbanın tüpünün bir bölümünden küçük bir damla (10 µl) donör kırmızı kan hücresi alın ve alıcının serumunun yanına uygulayın (serum kırmızı kan hücresi oranı 10: 1).

4. Damlalar bir cam çubukla karıştırılır.

5. Tableti sürekli çalkalayarak reaksiyonu 5 dakika boyunca gözlemleyin. Bu sürenin sonunda 1-2 damla (50-100 µl) %0,9'luk sodyum klorür çözeltisi ekleyin.

damladaki reaksiyon pozitif veya negatif olabilir.

a) kırmızı kan hücrelerinin aglütinasyonunda pozitif bir sonuç (+) ifade edilir; aglütinatlar küçük veya büyük kırmızı agregatlar şeklinde çıplak gözle görülebilir. Kan uyumsuzdur ve nakledilemez! (bkz. Şekil 1).

Şekil 1. Alıcı ve donör kanı uyumsuz

b) negatif sonuçla (-), damla homojen bir şekilde kırmızı renkte kalır ve içinde hiçbir aglütinat tespit edilmez. Donörün kanı alıcının kanıyla uyumludur (bkz. Şekil 2).

Şekil 2. Donörün kanı alıcının kanıyla uyumlu

3.2. Rhesus sistemine göre bireysel uyumluluk testleri

3.2.1. %33 poliglusin çözeltisi kullanılarak uyumluluk testi

Çalışmayı yürütme prosedürü:

1. Çalışma için bir test tüpü alın (santrifüj veya en az 10 ml kapasiteli başka herhangi bir). Tam adının belirtildiği test tüpü işaretlenmiştir. ve alıcının kan grubu, bağışçının tam adı, kan içeren kabın numarası.

2. Alıcının kanının test edildiği test tüpünden serumu bir pipetle dikkatlice alın ve test tüpünün dibine 2 damla (100 μl) ekleyin.

3. Bu özel hastaya transfüzyon için hazırlanmış transfüzyon ortamı içeren plastik bir torbanın tüpünün bir bölümünden bir damla (50 ul) donör kırmızı kan hücresi alın, bunu aynı test tüpüne ekleyin, 1 damla ekleyin %33'lük poliglusin çözeltisinden damla (50 ul).

4. Test tüpünün içeriği çalkalanarak karıştırılır ve daha sonra eksen boyunca yavaşça döndürülür, neredeyse yatay bir konuma eğilir, böylece içerik duvarlar boyunca yayılır. Bu prosedür beş dakika içinde gerçekleştirilir.

5. Beş dakika sonra test tüpüne 3-5 ml salin ekleyin. çözüm. Test tüplerinin içeriği, test tüpleri 2-3 kez (çalkalamadan) ters çevrilerek karıştırılır.

Reaksiyon sonuçlarının yorumlanması:

sonuç, test tüplerine çıplak gözle veya büyüteçle bakılarak dikkate alınır.

Test tüpünde, berrak veya rengi tamamen bozulmuş sıvının arka planına karşı küçük veya büyük kırmızı topaklar halinde süspansiyon şeklinde aglütinasyon gözlenirse, bu, donörün kanının alıcının kanıyla uyumlu olmadığı anlamına gelir. Aşırı dolduramazsınız!

Test tüpü, kırmızı kan hücresi aglütinasyonu belirtisi olmayan, eşit renkte, hafif yanardöner bir sıvı içeriyorsa, bu, donörün kanının, Rhesus sistemi antijenleri ve diğer klinik açıdan önemli sistemler açısından alıcının kanıyla uyumlu olduğu anlamına gelir (bkz. Şekil 3).

Şekil 3. Rhesus sistemi kullanılarak yapılan uyumluluk testinin sonuçları (%33 poliglusin çözeltisi ve %10 jelatin çözeltisi kullanılarak)

3.2.2. %10 jelatin solüsyonu kullanılarak uyumluluk testi

Jelatin çözeltisi kullanımdan önce dikkatlice gözden geçirilmelidir. t+4 0 C...+8 0 C'de bulanıklık veya pullanma görünümü ve ayrıca jelleşme özelliği kaybı meydana gelirse jelatin uygun değildir.

Çalışmayı yürütme prosedürü:

1. Araştırma için bir test tüpü alın (en az 10 ml kapasiteli). Alıcının ve donörün tam adı, kan grubu ve kan içeren kabın numarasının belirtildiği test tüpü işaretlenmiştir.

2. Bu özel hastaya transfüzyon için hazırlanan transfüzyon ortamı içeren plastik bir torbanın tüpünün bir bölümünden bir damla (50 ul) donör kırmızı kan hücresi alın, bunu bir test tüpüne ekleyin, 2 damla ekleyin (100 µl) %10'luk jelatin çözeltisi +46 0 C...+48 0 C sıcaklıkta su banyosunda sıvılaşana kadar ısıtılır. Serumu alıcının kanıyla birlikte bir test tüpünden bir pipetle dikkatlice alın ve 2 ekleyin. test tüpünün dibine (100 ul) düşer.

3. Test tüpünün içeriği çalkalanarak karıştırılır ve 15 dakika su banyosunda (t+46 0 C...+48 0 C) veya termostatta (t+46 0 C...+48) bekletilir. 0°C) 45 dakika süreyle.

4. İnkübasyonun bitiminden sonra test tüpü çıkarılır, 5-8 ml salin eklenir. Çözeltiye alındıktan sonra test tüpünün içeriği bir veya iki kez ters çevrilerek karıştırılır ve çalışmanın sonucu değerlendirilir.

Reaksiyon sonuçlarının yorumlanması.

sonuç, test tüplerinin çıplak gözle veya büyüteçle görüntülenmesi ve ardından mikroskopla görüntülenmesiyle dikkate alınır. Bunu yapmak için, test tüpünün içeriğinden bir damla cam bir slayt üzerine yerleştirilir ve düşük büyütme altında görüntülenir.

Test tüpünde, berrak veya tamamen renksiz sıvının arka planına karşı küçük veya büyük kırmızı topaklar şeklinde bir süspansiyon şeklinde aglütinasyon gözlenirse, bu, donörün kanının alıcının kanıyla uyumsuz olduğu ve ona aktarılmaması gerektiği anlamına gelir.

Test tüpü, kırmızı kan hücresi aglütinasyonu belirtisi olmayan, eşit renkte, hafif yanardöner bir sıvı içeriyorsa, bu, donörün kanının, Rhesus sistemi antijenleri ve diğer klinik açıdan önemli sistemler açısından alıcının kanıyla uyumlu olduğu anlamına gelir (bkz. Şekil 3).
3.3. Jel testinde uyumluluk testi

Jel testi yapılırken uyumluluk testleri ABO sistemine göre (Nötr mikrotüpte) ve Rhesus sistemine göre (Coombs mikrotüpünde) uyumluluk testi gerçekleştirilir.

Çalışmayı yürütme prosedürü:

1. Çalışmaya başlamadan önce teşhis kartlarını kontrol edin. Jelde asılı kabarcıklar varsa, mikrotüpte süpernatan yoksa, jelin hacminde azalma veya çatlama varsa kartları kullanmayın.

2. Mikrotüpler imzalanır (alıcının soyadı ve donör örneğinin numarası).

3. Bu özel hastaya transfüzyon için hazırlanan transfüzyon ortamı içeren plastik bir torbanın tüpünün bir bölümünden, otomatik bir pipetle 10 ul donör kırmızı kan hücresi alınır ve bir santrifüj tüpüne yerleştirilir.

4. 1 ml seyreltme solüsyonu ekleyin.

5. Gerekli sayıda mikrotüpü açın (her biri bir Coombs ve Nötr mikrotüp).

6. Otomatik bir pipet kullanarak, Coombs ve Neutral mikrotüplerine 50 µl seyreltilmiş donör kırmızı kan hücresi ekleyin.

7. Her iki mikrotüpe de 25 µl alıcı serumu ekleyin.

8. t+37 0 C'de 15 dakika inkübe edin.

9. İnkübasyondan sonra kart, jel kartlara yönelik bir santrifüjde santrifüjlenir (zaman ve hız otomatik olarak ayarlanır).

Sonuçların yorumlanması:

Mikrotübün tabanında kırmızı kan hücresi çökeltisi bulunuyorsa numunenin uyumlu olduğu kabul edilir (bkz. Şekil 4 No. 1). Eğer aglütinatlar jelin yüzeyinde veya kalınlığında kalıyorsa numune uyumsuzdur (bkz. Şekil 4 No. 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Şekil 4. Jel yöntemi kullanılarak Rhesus sistemine göre bireysel uyumluluk için numunelerin test edilmesinin sonuçları

3.4. Biyolojik örnek

Biyolojik bir test yapmak için transfüzyon için hazırlanan kan ve bileşenleri kullanılır.

Biyolojik örnek kan transfüzyon ortamının hacmine ve uygulama hızına bakılmaksızın gerçekleştirilir. Birkaç doz kan ve bileşenlerinin transfüzyonu gerekiyorsa, her yeni dozun transfüzyonuna başlamadan önce biyolojik bir test yapılır.

Teknik:

Dakikada 2-3 ml (40-60 damla) hızında 10 ml kan transfüzyon ortamını bir kez transfüze edin, ardından transfüzyonu durdurun ve alıcıyı 3 dakika boyunca gözlemleyin, nabzını, solunum hızını, kan basıncını, genel durumunu izleyin, ten rengi, vücut ısısını ölçün. Bu prosedür iki kez daha tekrarlanır. Bu dönemde üşüme, bel ağrısı, göğüste sıcaklık ve gerginlik hissi, baş ağrısı, mide bulantısı veya kusma gibi klinik semptomlardan birinin bile ortaya çıkması, transfüzyonun derhal durdurulmasını ve bu transfüzyon ortamının transfüzyonunun reddedilmesini gerektirir. Kan örneği, kırmızı kan hücrelerinin bireysel seçimi için özel bir kan hizmeti laboratuvarına gönderilir.

Kan bileşenlerinin transfüzyonunun aciliyeti biyolojik test yapılması zorunluluğunu ortadan kaldırmaz. Bu işlem sırasında salin solüsyonlarının transfüzyonuna devam etmek mümkündür.

Anestezi altında kan ve bileşenlerinin transfüzyonu sırasında, reaksiyon veya başlangıç ​​​​komplikasyonları, cerrahi yaradaki kanamanın motive edilmemiş bir artışı, kan basıncında bir azalma ve kalp atış hızında bir artış, mesane kateterizasyonu sırasında idrar renginde bir değişiklik ile değerlendirilir; hemolizi erken tespit etmek için yapılan bir testin sonuçlarının yanı sıra. Bu gibi durumlarda, bu kan transfüzyon ortamının transfüzyonu durdurulur, cerrah ve anestezi uzmanı-resüsitatör, transfüzyon uzmanı ile birlikte hemodinamik bozuklukların nedenini bulmakla yükümlüdür. Transfüzyondan başka bir şey bunlara neden olamıyorsa, bu kan transfüzyon ortamı transfüze edilmez; daha fazla transfüzyon tedavisi konusuna klinik ve laboratuvar verilerine bağlı olarak onlar tarafından karar verilir.

Laboratuvarda tek tek seçilen veya fenotiplendirilen kırmızı kan hücresi kütlesinin veya süspansiyonunun transfüze edildiği durumlarda, bireysel uyumluluk testinin yanı sıra biyolojik bir test de gereklidir.

Transfüzyonun bitiminden sonra bireysel uyumluluk testleri için kullanılan az miktarda kan transfüzyon ortamının bulunduğu donör kabı +2 0 C...+8 0 C sıcaklıkta 48 saat saklanmalıdır.

Transfüzyondan sonra alıcı iki saat yatakta kalır ve ilgili doktor veya nöbetçi doktor tarafından gözlemlenir. Saat başı vücut ısısı ve kan basıncı ölçülüyor ve bu göstergeler hastanın tıbbi kayıtlarına kaydediliyor. İdrar çıkışının varlığı, saatlik hacmi ve idrarın rengi izlenir. Şeffaflığı korurken idrarın kırmızı renginin ortaya çıkması akut hemolizi gösterir. Transfüzyonun ertesi günü klinik kan ve idrar testi yapılmalıdır.

Ayakta kan nakli yapılırken, alıcının nakil bittikten sonra en az üç saat doktor gözetiminde olması gerekir. Ancak herhangi bir reaksiyonun olmaması, kan basıncının ve nabzının stabil olması ve idrara çıkmanın normal olması durumunda hasta hastaneden taburcu edilebilir.

1. 
   Kan nakli endikasyonlarının belirlenmesi

Kan nakli hasta için ciddi bir müdahaledir ve endikasyonlarının gerekçelendirilmesi gerekir. Kan nakli yapılmadan hastaya etkin tedavi sağlanması mümkünse veya hastaya fayda sağlayacağına dair güven yoksa kan naklini reddetmek daha iyidir. Kan transfüzyonu endikasyonları, takip ettiği amaca göre belirlenir: eksik kan hacminin veya bireysel bileşenlerinin değiştirilmesi; Kanama sırasında kan pıhtılaşma sisteminin artan aktivitesi. Kan transfüzyonu için mutlak endikasyonlar; akut kan kaybı, şok, kanama, şiddetli anemi, şiddetli travmatik operasyonlar yapay dolaşım dahil. Kan ve bileşenlerinin transfüzyonu için endikasyonlar çeşitli kökenlerden anemi, kan hastalıkları, cerahatli inflamatuar hastalıklar, şiddetli zehirlenmelerdir.

Kan transfüzyonuna kontrendikasyonların belirlenmesi

Kan transfüzyonuna kontrendikasyonlar şunlardır:

1) kalp kusurları, miyokardit, miyokardiyoskleroz nedeniyle kardiyak aktivitenin dekompansasyonu; 2) septik endokardit;

3) aşama 3 hipertansiyon; 4) ihlal beyin dolaşımı; 5) tromboembolik hastalık, 6) akciğer ödemi; 7) akut glomerülonefrit; 8) şiddetli karaciğer yetmezliği; 9) genel amiloidoz; 10) alerjik durum; 11) bronşiyal astım.

1. 
   Endikasyonların belirlenmesi

^ Hastayı hazırlamak İle kan nakli. Hasta var

Cerrahi hastanesine başvuran kişinin kan grubu ve Rh faktörü belirlenir.

Kardiyovasküler, solunum, idrar yolları üzerinde çalışmalar yürütülmektedir.

Kan transfüzyonuna kontrendikasyonları belirlemek için sistemler. 1-2 gün önce

Transfüzyonlar hastaya kan transfüzyonundan önce genel bir kan testi yapar

mesaneyi ve bağırsakları boşaltmak gerekir. Kan nakli en iyi şekilde yapılır

sabahları aç karnına veya hafif bir kahvaltının ardından.

Transfüzyon seçimi çevre, transfüzyon yöntemi. Bütünün transfüzyonu

anemi, lökopeni, trombositopeni, pıhtılaşma bozukluklarının tedavisi için kan

bireysel kan bileşenlerinin eksikliği olduğunda sistem haklı değildir, çünkü

bireysel faktörleri yenilemek için başkalarının nasıl kullanıldığı,

hastanın uygulamasına gerek yoktur. Bu gibi durumlarda tam kanın tedavi edici etkisi

daha düşüktür ve kan tüketimi, konsantrenin piyasaya sürülmesinden önemli ölçüde daha fazladır

kan bileşenleri, örneğin kırmızı veya lökosit kütlesi, plazma,

albümin vb. Bu nedenle hemofili durumunda hastaya yalnızca faktör VIII verilmesi gerekir.

Vücudun bu ihtiyacını tam kanla karşılamak için gereklidir.

birkaç litre kan verin, oysa bu ihtiyaç ancak karşılanabilir

birkaç mililitre antihemofilik globulin. Alçı ile ve

afibrinojenemi, yenilemek için 10 litreye kadar tam kan transfüzyonu yapılması gerekir

fibrinojen eksikliği. Kan ürünü fibrinojeni kullanarak enjekte etmek yeterlidir.

10-12 gr. Tam kan transfüzyonu hastada hassasiyete neden olabilir,

Kan hücrelerine (lökositler, trombositler) veya plazma proteinlerine karşı antikor oluşumu,

tekrarlanan kan transfüzyonları sırasında ciddi komplikasyon riski taşıyan veya

gebelik. Ani kan kaybı durumunda tam kan transfüzyonu yapılır.

kan hacminde azalma, kan değişimi sırasında, yapay dolaşım sırasında

açık kalp ameliyatı zamanı.

Bir transfüzyon ortamı seçerken, içinde yer alan bileşeni kullanmalısınız.

Hastanın ayrıca kan yerine geçen maddelere ihtiyacı vardır.

Kan transfüzyonunun ana yöntemi intravenöz damlamadır.

Safen damarların delinmesi. Masif ve uzun süreli karmaşık transfüzyonla

Tedavide kan, diğer ortamlarla birlikte subklaviyen veya dış bölgeye enjekte edilir.

şahdamarı. Aşırı durumlarda kan intraarteriyel olarak uygulanır.

Seviye geçerlilik konserve kan ve bileşenleri

kan nakli. Transfüzyondan önce kanın uygunluğunu belirleyin.

kan nakilleri: ambalajın bütünlüğünü, son kullanma tarihini, rejimin ihlalini dikkate alın

kanın depolanması (olası donma, aşırı ısınma). En uygun

Uzatma nedeniyle raf ömrü 5-7 günden fazla olmayan kan transfüzyonu yapın

Depolama sırasında kanda biyokimyasal ve morfolojik değişiklikler meydana gelir,

olumlu özelliklerini azaltır. Makroskobik değerlendirmede kan

üç katmana sahip olmalıdır. Altta kırmızı kan hücrelerinden oluşan kırmızı bir tabaka var, üzeri örtülüyor

ince gri bir lökosit tabakası ve üst kısmı biraz şeffaf

sarımsı plazma. Uygun olmayan kanın belirtileri şunlardır: kırmızı veya

Plazmanın pembe rengi (hemoliz), plazmada pulcuk görünümü, bulanıklık,

Plazma yüzeyinde bir film tabakasının varlığı (kan enfeksiyonu belirtileri), varlığı

pıhtılar (kan pıhtılaşması). Durgun olmayan kanın acil transfüzyonu için

Sindirim sistemindeki arızalar tehlikeli durumlara yol açabilir. Karın cerrahisinde bu tür vakaların yaklaşık %3'ü bağırsak tıkanıklığıdır. Çocuklarda ve yetişkinlerde patoloji hızla gelişir ve birçok nedeni vardır. Zaten hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasından sonraki ilk 6 saatte hastanın ölüm riski %3-6'dır.

Bağırsak tıkanıklığının sınıflandırılması

Patoloji, içeriğin veya kimusun sindirim sistemi boyunca bozulmuş hareketi ile ilişkilidir. Hastalığın diğer isimleri: ileus, obstrüksiyon. ICD-10 kodu K56'dır. Kökenine bağlı olarak patoloji 2 tipe ayrılır:

• Öncelik– Rahimde meydana gelen bağırsak tüpünün yapısındaki anormalliklerle ilişkilidir. Yaşamın ilk yıllarında çocuklarda tespit edilir. Yenidoğanların %33'ünde bağırsakların orijinal dışkı olan mekonyumla tıkanması nedeniyle patoloji oluşur.
• İkincil– edinilmiş hastalık, dış faktörlerin etkisi altında gelişir.

Tıkanıklık alanının lokasyon seviyesine göre patolojinin 2 tipi vardır:

• Kısa– kalın bağırsağı etkiler, hastaların %40'ında görülür.
• Yüksek– ince bağırsak tıkanıklığı vakaların %60’ını oluşturur.

Gelişim mekanizmalarına göre ileus aşağıdaki alt tiplere ayrılır:

• boğulma– Gastrointestinal sistemdeki kan dolaşımı bozulur.
• Obstrüktif– Bağırsaklarda tıkanıklık olduğunda ortaya çıkar.
• Karışık– buna invajinasyon (bağırsak tüpünün bir bölümünün diğerine gömülü olması) ve yapışkan tıkanıklık dahildir: dokudaki sert sikatrisyel yapışıklıklar ile gelişir.
• Spastik– bağırsak kaslarının hipertonisitesi.
• Felçli– bağırsak duvarlarının hareket kuvveti azalmış veya yok.

Sindirim sisteminin işleyişi üzerindeki etkilerine bağlı olarak 2 tür patoloji vardır:

• Tam dolu– hastalık kendini akut olarak gösterir, kimusun hareketi imkansızdır.
• Kısmi– bağırsak lümeni kısmen daralır, patolojinin semptomları silinir.

Bağırsak tıkanıklığının seyrinin niteliğine göre 2 şekli vardır:

• Akut– belirtiler aniden ortaya çıkar, ağrı şiddetlidir, durum hızla kötüleşir. Bu patoloji şekli hastanın ölümü için tehlikelidir.
• Kronik– hastalık yavaş gelişir, ara sıra nüksetmeler meydana gelir, kabızlık ve ishal dönüşümlü olarak görülür. Bağırsaklar tıkandığında patoloji akut aşamaya geçer.

Nedenler

Patolojinin gelişimi aşağıdaki mekanizmalara dayanmaktadır:

• Dinamik– bağırsak kas kasılma süreçlerinin başarısızlığı. Lümeni tıkayan dışkı tıkaçları ortaya çıkar.
• Mekanik– tıkanıklık, dışkı hareketinde bir engelin ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Engeller bağırsak volvulusu, düğümler ve kıvrımlar tarafından oluşturulur.
• Vasküler– Bağırsaktaki bir bölgeye kan akışı durduğunda ve dokular öldüğünde gelişir: Kalp krizi meydana gelir.

Mekanik

Tıkanma, bu tür patolojilerin ve durumların arka planında ortaya çıkan kimus (bağırsak içeriği) yolundaki engeller nedeniyle gelişir:

• dışkı ve safra taşları;
• pelvik ve abdominal organ tümörleri – bağırsak lümenini sıkıştırır;
• yabancı cisim;
• kolon kanseri;
• boğulmuş fıtık;
• volvulus;
• sikatrisyel bantlar, yapışıklıklar;
• bağırsak ilmeklerinin bükülmesi veya burulması, bunların füzyonu;
• karın içi basıncında artış;
• uzun bir oruçtan sonra aşırı yeme;
• tıkanma - bağırsak lümeninin tıkanması.

Dinamik

Patoloji, 2 yönde ortaya çıkan bağırsak hareketliliği bozuklukları nedeniyle gelişir: spazm veya felç. Bu faktörlerin etkisi altında kas tonusu artar:

• yabancı cisim;
• solucanlar;
• böbreklerde kolik, safra kesesi;
• akut pankreatit;
• plörezi;
• salmonelloz;
• karın yaralanmaları;
• yenilgiler gergin sistem;
• travmatik beyin hasarı;
• mezenterin damarlarındaki dolaşım bozuklukları.

Parezi veya kas felci ile dinamik bağırsak tıkanıklığı, aşağıdaki faktörlerin arka planında gelişir:

• peritonit (periton iltihabı);
• karın bölgesi operasyonları;
• morfin, ağır metal tuzları ile zehirlenme.

Belirtiler

Yetişkinlerde ve çocuklarda akut formda bağırsak tıkanıklığı belirtileri patolojinin evresine bağlı olarak değişir:

1. Erken dönem ileus başlangıcından itibaren ilk 12 saattir. Karın şişkinliği, ağırlık hissi, keskin ağrı ve mide bulantısı ortaya çıkar.
2. Orta – sonraki 12 saat. Patoloji belirtileri yoğunlaşıyor, ağrı sabit, kusma sık, bağırsak sesleri var.
3. Geç - 2. günde meydana gelen terminal aşaması. Nefes alma hızlanır, sıcaklık yükselir ve bağırsak ağrısı yoğunlaşır. İdrar atılmaz, genellikle dışkı olmaz - bağırsaklar tamamen tıkanmış. Genel zehirlenme gelişir ve tekrarlanan kusma meydana gelir.

Bağırsak tıkanıklığının ana semptomları dışkı bozuklukları, şişkinlik, şiddetli ağrıdır, ancak kronik seyirde diğer patoloji belirtileri ortaya çıkar:

• dil üzerinde sarı kaplama;
• nefes darlığı;
• uyuşukluk, yorgunluk;
• kan basıncında azalma;
• taşikardi.

Bebeklerde bağırsak tıkanıklığı tehlikeli durum bu tür patoloji belirtileri olduğunda:

• safra ile kusma;
• kilo kaybı;
• ateş;
• karnın üst kısmında şişkinlik;
• gri deri.

Ağrı

Bu patoloji belirtisi sinir reseptörlerine verilen hasarın arka planında ortaya çıkar. Erken dönemde ağrı akuttur, 10-15 dakika içinde ataklar halinde ortaya çıkar, daha sonra sürekli ve ağrılı hale gelir.

Bu semptom, hastalığın akut seyri sırasında 2-3 gün sonra kaybolursa, ambulans çağırın - bağırsak aktivitesi tamamen durmuştur.

Dışkı tutulması

Düşük tıkanıklığı gösteren hastalığın erken bir belirtisidir. Sorun ince bağırsaktaysa ilk gün dışkı sıklaşır, kabızlık ve ishal dönüşümlü olarak görülür. Tam alt ileus geliştiğinde dışkı çıkışı durur. Kısmi kabızlık ile kabızlık sabittir, ishal nadiren görülür. Bir yaşın altındaki çocuklarda, bağırsak tüpünün bir bölümü sıklıkla diğerinin içine gömülü olduğundan dışkıda kan görülebilir. Yetişkinlerde görünümü ambulans çağırmayı gerektirir.

Kusmak

Bu semptom hastaların %70-80'inde görülür. Hastalığın erken evrelerinde mide kitleleri ortaya çıkar. Daha sonra kusma sık görülür, sarı veya kahverengi bir renk tonuna sahiptir ve çürük bir kokuya sahiptir. Çoğu zaman bu, ince bağırsak tıkanıklığının bir işaretidir ve dışkıyı çıkarma girişimidir. Kolon etkilenirse hasta bulantı yaşar, nadiren kusma görülür. Daha sonraki aşamalarda zehirlenme nedeniyle daha sık hale gelir.

Gazlar

Semptom dışkı durgunluğundan, sinir uçlarının parezisinden ve bağırsak halkalarının genişlemesinden kaynaklanır. Gazlar hastaların %80'inde karında birikir; ileusun spastik formunda nadiren görülürler. Afferent döngü bölgesinde vasküler - bağırsağın tüm yüzeyinde şişlik, mekanik olarak. Bir yaşın altındaki çocuklar gaz çıkarmaz ve şiddetli karın ağrısı yaşarlar. Bebek sıklıkla tükürür, ağlar, yemeyi reddeder ve kötü uyur.

Valya'nın semptomu

Bağırsak tıkanıklıklarını teşhis ederken, 3 klinik patoloji belirtisi değerlendirilir:

• tıkanıklık bölgesinde karın şişmiş, asimetrisi var;
• karın duvarındaki kasılmalar açıkça görülebilir;
• şişlik bölgesindeki bağırsak ansının hissedilmesi kolaydır.

Komplikasyonlar

Dışkı artıkları uzun süre bağırsaklardan atılmadığında ayrışır ve vücudu zehirler. Mikroflora dengesi bozulur ve patojen bakteriler ortaya çıkar. Kana emilen toksinleri serbest bırakırlar. Sistemik zehirlenme gelişir, metabolik süreçler başarısız olur ve koma nadiren ortaya çıkar.

İleuslu hastaların %30'undan fazlası ameliyat olmadan ölür

Ölüm aşağıdaki koşullar nedeniyle meydana gelir:

• sepsis – kan zehirlenmesi;
• peritonit;
• dehidrasyon.

Teşhis

Bağırsak tıkanıklığını akut apandisit, pankreatit, kolesistit, perfore ülserler, renal kolik ve ektopik gebelikten teşhis etmek ve ayırmak için gastroenterolog, hastanın şikayetlerini inceledikten sonra aşağıdaki yöntemleri kullanarak bir muayene yapar:

• Oskültasyon– bağırsak aktivitesi artar, patolojinin erken evresinde sıçrama sesi (Sklyarov'un semptomu) ortaya çıkar. Daha sonra peristalsis zayıflar.
• Perküsyon– doktor karın duvarına hafifçe vurur ve eğer tıkanıklık varsa kulak iltihabını ve donuk bir sesi tespit eder.
• Palpasyon– erken aşamalarda Val semptomu görülür, sonraki aşamalarda – karın ön duvarı gergindir.
• Röntgen– Karın boşluğunda gazla şişmiş bağırsak kemerleri görülüyorsa. Görüntüdeki diğer patoloji belirtileri: Kloiber kapları (sıvının üzerindeki kubbe), enine çizgiler. Hastalığın evresi uygulama sonrasında belirlenir. kontrast maddesi bağırsak lümenine.
• Kolonoskopi– rektal olarak yerleştirilen bir sonda kullanılarak kolonun incelenmesi. Yöntem, bu alandaki tıkanıklığın nedenlerini belirler. Akut patoloji durumunda işlem sırasında tedavi yapılır.
• Karın ultrasonu– tümörleri, inflamasyon odaklarını tanımlar, ileusun apandisit, kolik ile ayırıcı tanısını yapar.

Ameliyatsız tedavi

Patolojinin kronik seyrinde hasta hastaneye yatırılır ve hastanede tedavi edilir.

Ambulans gelmeden önce müshil almayın veya lavman yapmayın.

Tedavi hedefleri:

• zehirlenmeyi ortadan kaldırmak;
• bağırsakları temizleyin;
• sindirim sistemindeki basıncı azaltmak;
• bağırsak peristaltizmini uyarır.

Baskıyı azaltma

Bağırsak içeriğinin incelenmesi, burun içinden sokulan bir Miller Abbott probu kullanılarak gerçekleştirilir. 3-4 gün kalır, yapışıklık olması durumunda süre uzar. Kime 2-3 saatte bir aspire edilir. İşlem çocuk ve 50 yaş altı erişkinlerde genel anestezi altında yapılır. Üst gastrointestinal sistemin ileusunda etkilidir.

Kolonoskopi

Bağırsak tüpünün daraltılmış bölümüne, onu genişleten bir stent yerleştirilir. İşlemin ardından dışarı çıkartılıyor. Doktor anüsten erişim sağlar ve çalışma endoskopik ekipman kullanılarak gerçekleştirilir. Kısmi tıkanıklıklarda temizlik hızlı ve etkilidir. 12 yaş altı çocuklarda işlem anestezi altında yapılır.

Lavman

Yetişkinlere cam tüp aracılığıyla 10-12 litre verilir. ılık su Berrak sıvı çıkmadan önce birkaç yaklaşım. Alt bağırsak bölümlerini temizlemek için sifon lavmanı yapılır. Daha sonra gazların uzaklaştırılması için tüp 20 dakika anüste bırakılır. Lavman gastrointestinal sistemi rahatlatır ve yabancı cisim nedeniyle tıkanma durumunda etkilidir. Rektum tümörleri, delinme veya kanama durumlarında işlem yapılmaz.

Bağırsak tıkanıklığı için ilaçlar

Yetişkinlerde ve çocuklarda ileusun konservatif tedavisi şemasında aşağıdaki ilaçlar kullanılır:

• Antispazmodikler (Papaverin, No-Shpa)– bağırsak kaslarını gevşetin, peristaltizmi iyileştirin, ağrıyı hafifletin.
• Antikoagülanlar (Heparin)- Vasküler tromboza bağlı tıkanıklığın erken evresinde reçete edilen kanı inceltmek.
• Trombolitikler (Streptokinaz)– Enjeksiyonla kullanılan kan pıhtılarını çözer.
• Kolinomimetikler (Prozerin)– kas parezisi için endikedir, bağırsak hareketliliğini uyarır.
• Anestezikler (Novokain)– perinefrik dokuya enjekte edilerek ağrıyı anında giderir.

Refortan

Ürün vücuttaki suyu bağlar, kanın viskozitesini azaltır, kan dolaşımını iyileştirir ve trombosit agregasyonunu azaltır. Refortan'ın plazma ikame etkisi vardır ve infüzyon için bir çözelti olarak mevcuttur. Etki hızla gelir ve 5-6 saat sürer. İlaç nadiren kusmaya, bacaklarda şişmeye veya bel ağrısına neden olur. Kontrendikasyonlar:

• hipertansiyon;
• dekompanse kalp yetmezliği;
• akciğer ödemi;
• 10 yaşın altındaki yaş.

Papaverin

İlaç düz kas tonusunu gevşetir, ağrıyı azaltır ve kimusun bağırsaklarda hareketini kolaylaştırır. Papaverin tabletler, fitiller ve enjeksiyon için çözelti şeklinde üretilir. Etkisi, ürünün dozuna bağlı olarak 10-15 dakika içinde ortaya çıkar ve 2 ila 24 saat kadar sürer. Nadiren ilaç kan basıncını düşürür, uyuşukluğa, mide bulantısına ve kabızlığa neden olur. Kontrendikasyonlar:

• Karaciğer yetmezliği;
• glokom;
• 6 aydan küçük ve 65 yaş üstü;
• Son altı ayda travmatik beyin hasarı.

Heparin

İlaç trombosit agregasyonunu azaltır ve kanın pıhtılaşmasını yavaşlatır. Kas içi enjeksiyondan sonra etki 30 dakika içinde ortaya çıkar ve 6 saat sürer. İlaç intravenöz olarak 4 saat boyunca çalışır. Heparin enjeksiyon çözeltisi olarak mevcuttur. Tedavi sırasında kanama riski artar ve alerjik reaksiyon olasılığı vardır. Kontrendikasyonlar:

• hipertansiyon;
• Mide ülseri.

Streptokinaz

İlaç, kan pıhtılarının plazmine dönüşümünü uyararak kan pıhtılarını çözer. İnfüzyon için bir çözelti formunda mevcuttur. Etki 45 dakika içinde ortaya çıkar ve bir güne kadar sürer. İlacın çok sayıda kontrendikasyonu vardır, 75 yaş üstü yaşlılarda ve antikoagülanlarla birlikte dikkatli kullanılır. Ters tepkiler:

• kanama;
• lokal alerji semptomları – döküntü, kaşıntı, şişlik;
• anafilaktik şok;
• enjeksiyon yerinde hematom.

Halk ilaçları

Fonksiyonel kronik tıkanıklıklarda tedavi evde yapılmakta ve alternatif tıp tarifleri kullanılmaktadır.

Tedavi planınızı doktorunuzla tartışın: zararlı olabilir.

Aşağıdaki şifalı bitkiler bağırsak hareketliliğini artırır, iltihabı hafifletir ve dışkıyı yumuşatır:

• cehri kabuğu;
• Rezene;
• papatya;
• kurbağa keteni;
• Sarı Kantaron.

Bu ilaçla tedavi ederken günde 1,5-2 litre su içirin - bu mide ağrısını önleyecektir. Temel tarif: 100 gr keten tohumunu bir kahve değirmeni içinde öğütün, 30 gr soğuk preslenmiş zeytinyağını dökün. Bir hafta bekletin, kabı günde bir kez karıştırın veya çalkalayın. 1 yemek kaşığı alın. l. 10 gün boyunca günde 3 defa yemeklerden yarım saat önce.

Pancar

Kök sebzeyi soyun, üzerini soğuk suyla örtün ve kapağı kapalı olarak kısık ateşte 1,5-2 saat yumuşayana kadar pişirin. İri rendeleyin, 1 çay kaşığı ekleyin. her 100 g tabak için bitkisel yağ ve bal. Sabah ve akşam 1 yemek kaşığı yiyin. l. bu karışım. Tıkanıklık belirtileri düzelene kadar tedaviye devam edin. Her 2-3 günde bir yeni porsiyon hazırlayın.

Cehri kabuğu

1 yemek kaşığı dökün. l. hammaddeler yarım litre kaynar su. Orta ateşte üstü kapalı olarak 30 dakika ısıtın, bir saat bekletin. Et suyunu süzün, 1 çay kaşığı içirin. öğünler arasında günde 5-6 kez. Ürünün güçlü bir müshil etkisi vardır, bu nedenle karın bölgesinde rahatsızlık hissederseniz kullanım sıklığını günde 3-4 defaya düşürün. Tedavi süresi 10 gündür. Çocuklar için cehri kabuğu tavsiye edilmez.

Ameliyat

Operasyon, tedavi sonuç vermediğinde, patoloji akut formda ortaya çıktığında veya ileus, ince bağırsağın volvulusu, safra taşları veya düğümleri ile ilişkili olduğunda gerçekleştirilir. Ameliyat genel anestezi altında gerçekleştirilir. Mekanik bir patoloji durumunda, ameliyat sırasında aşağıdaki eylemler gerçekleştirilir:

• visseroliz - yapışıklıkların diseksiyonu;
• devaginasyon;
• düğümün çözülmesi;
• nekroz alanının çıkarılması.

Enterotomi

Operasyon sırasında karın ön duvarı elektrikli bıçak veya neşter ile kesilerek ince bağırsak açılır. Cerrah halkayı çıkarır, yabancı cismi çıkarır ve dikiş atar. Bağırsak lümeninde daralma olmaz, uzunluğu değişmez ve peristaltizm bozulmaz. Hasta 3-10 gün hastanede kalır. Yetişkinler ve çocuklar için operasyon az travmatiktir; aşağıdaki komplikasyonlar nadiren görülür:

• karın boşluğunun iltihabı;
• dikiş farklılığı.

Ameliyat sırasında organın bir kısmı çıkarılır. Teknik duodenum, jejunum ve sigmoid kolona vasküler tromboz, boğulmuş fıtık ve tümör için uygulanır. Sağlıklı dokuların birbirine dikilmesiyle tüpün bütünlüğü yeniden sağlanır. Rezeksiyon herhangi bir tıkanıklık için etkilidir ancak birçok dezavantajı vardır:

• Zarar kan damarları – Laparotomi müdahalesi sırasında ortaya çıkar.
• Dikiş enfeksiyonu veya iltihabı– Açık cerrahi teknikle.
• İkincil tıkanıklık– rezeksiyon bölgesinde bağ dokusu oluşumu nedeniyle.
• Uzun iyileşme süresi– 1-2 yıl.

Bağırsak tıkanıklığı için diyet

Ameliyattan 1-2 hafta sonra ve kronik patoloji durumunda aşağıdaki ilkeleri dikkate alarak diyetinizi değiştirin:

• Alkol, kahve ve gazlı içeceklerden kaçının.
• Diyetinize haşlanmış ve buharda pişirilmiş sebzeleri, meyveleri, yağsız balıkları ve tavuğu ekleyin. % 0-9 süzme peynir, komposto ve jöle kullanın. Tahıllar için yulaf ezmesi, yuvarlak pirinç ve karabuğdayı tercih edin. Yulaf lapasını suda pişirin.
• Ameliyattan sonraki ilk ayda ve tıkanıklığın alevlenmesi sırasında püre haline getirilmiş yiyecekler yiyin.
• Günde 6-7 kez 100-200 g'lık porsiyonlar halinde yiyin.
• Tuz miktarını günde 5 grama düşürün.
• Her gün haşlanmış veya pişmiş kabak, pancar yiyin, bal veya bitkisel yağla karıştırın.

Bağırsak tıkanıklığı meydana gelirse, aşağıdaki gıdaları diyetinizden çıkarın:

• elma, lahana, mantarlar;
• şekerleme;
• sıcak, baharatlı, tuzlu yemekler;
• taze fırın;
• krema, ekşi krema;
• süt;
• darı, inci arpa;
• yağlı et.

Önleme

Bağırsak tıkanıklıklarını önlemek için şu önerileri izleyin:

• karın yaralanmaları için doktora danışın;
• gastrointestinal hastalıkları zamanında tedavi etmek;
• doğru ye;
• aşırı fiziksel aktiviteden kaçının;
• ile çalışırken güvenlik önlemlerine uyun kimyasallar, ağır metaller;
• meyve ve sebzeleri iyice yıkayın;
• helmintik istilalar için tam bir tedavi sürecinden geçmek;
• Karın bölgesindeki ameliyatlardan sonra yapışıklıkları önlemek için uygun rehabilitasyon önerilerini izleyin.

Video

Metinde bir hata mı buldunuz?
Onu seçin, Ctrl + Enter tuşlarına basın, her şeyi düzelteceğiz!

Babuk'un işareti.

Babuka s. – olası işaret invajinasyon: lavmandan sonra yıkama suyunda kan yoksa, karnı 5 dakika boyunca elle muayene edin. İnvajinasyonda, genellikle tekrarlanan bir sifon lavmanından sonra, su et döküntüsü gibi görünür.

Karevsky sendromu.

Karevsky köyü – safra taşı bağırsak tıkanıklığında gözlenir: kısmi ve tam obstrüktif bağırsak tıkanıklığının yavaş değişimi.

Obukhovskaya hastanesi, Hochenegg semptomu.

Obukhovskaya hastanesi. – sigmoid kolon volvulusunun belirtisi: rektal muayene sırasında dilate ve boş rektal ampulla.

Rusch'un işareti.

Rusha s. – kolonun invajinasyonu sırasında gözlendi: karın bölgesinde sosis şeklindeki bir tümörün palpe edilmesiyle ağrı ve tenesmusun ortaya çıkması.

Spasokukotsky'nin semptomu.

Spasokukotsky köyü – olası bir bağırsak tıkanıklığı belirtisi: düşen bir damlanın sesi oskültasyonla tespit edilir.

Sklyarov'un semptomu

Sklyarova s. – kalın bağırsağın tıkanmasının bir işareti: genişlemiş ve şişmiş sigmoid kolonda bir sıçrama sesi algılanır.

Titov'un semptomu.

Titova s. – yapışkan tıkanma belirtisi: laparotomi ameliyat sonrası yara izi boyunca deri-deri altı kıvrımı parmaklarla tutulur, keskin bir şekilde yukarı kaldırılır ve ardından düzgün bir şekilde indirilir. Ağrının lokalizasyonu yapışkan bağırsak tıkanıklığının yerini gösterir. Zayıf bir şekilde ifade edilen bir reaksiyonla, kıvrımın birkaç keskin seğirmesi gerçekleştirilir.

Alapi semptomu.

Alapi s. – İnvajinasyon sırasında karın duvarının yokluğu veya hafif gerginliği.

Anschotz'un işareti.

Anschutz s. – kolonun alt kısımlarının tıkanmasıyla birlikte çekumun şişmesi.

Vayer'in semptomu.

Bayera s. – karın şişkinliğinin asimetrisi. Sigmoid kolonun volvulusu sırasında gözlendi.

Bailey'nin işareti.

Bailey s. – bağırsak tıkanıklığı belirtisi: kalp seslerinin karın duvarına iletilmesi. Alt karın bölgesindeki kalp seslerini dinlediğinizde semptomun değeri artar.

Bouveret'in işareti.

Bouveret s. – kalın bağırsağın tıkanmasının olası bir belirtisi: ileoçekal bölgede çıkıntı (çekum şişmişse, enine kolonda tıkanıklık oluşmuştur, çekum çökmüş durumdaysa tıkanıklık iyi durumdadır).

Cruveilhier semptomu.

Cruvelier s. – invajinasyonun karakteristiği: kramp tarzında karın ağrısı ve tenesmus ile birlikte dışkıda kan veya kanlı mukus.

Belirti Dansı.

Dansa s. – ileoçekal invajinasyon belirtisi: bağırsağın invajinasyonlu bölümünün hareketine bağlı olarak palpasyonda sağ iliak fossa boş görünür.

Delbet'in semptomu.

Triad Delbet.

Delbe s. - ince bağırsağın volvulusu ile gözlendi: karın boşluğunda hızla artan efüzyon, şişkinlik ve fekaloid olmayan kusma.

BelirtiDurant'in.

Durana s. - invajinasyon başladığında gözlenir: yerleştirme yerine göre karın duvarında keskin bir gerginlik.

Frimann-Dahl işareti.

Freeman-Dahl'ın. – bağırsak tıkanıklığı durumunda: ince bağırsağın gazla gerilmiş halkalarında, enine çizgiler radyolojik olarak belirlenir (Kerkring kıvrımlarına karşılık gelir).

Gangolphe belirtisi.

Gangolfa s. – Bağırsak tıkanıklığı ile gözlenir: Karnın eğimli bölgelerinde sesin donuklaşması, serbest sıvı birikiminin göstergesidir.

Hintze'nin semptomu.

Gintze s. – radyolojik işaret akut bağırsak tıkanıklığını gösterir: kolonda gaz birikimi belirlenir ve Val semptomuna karşılık gelir.

Hirschsprung'un belirtisi.

Girshsprunga s. – İnvajinasyon sırasında gözlemlendi: anal sfinkterlerin gevşemesi.

Hofer'in işareti.

Hephera s. – Bağırsak tıkanıklığında aort nabzı en iyi daralma seviyesinin üzerinde duyulur.

Kiwull semptomu.

Kivulya s. – kalın bağırsakta tıkanma belirtisi (sigmoid ve çekum volvulusu ile): şişmiş ve şişmiş sigmoid kolonda metalik bir ses tespit edilir.

Kocher'in semptomu.

Kohera s. – bağırsak tıkanması durumunda gözlenir: karın ön duvarına baskı yapılması ve bunun hızlı bir şekilde kesilmesi ağrıya neden olmaz.

Kloiber'in semptomu.

Kloibera s. – bağırsak tıkanıklığının radyolojik belirtisi: karın boşluğunun bir inceleme floroskopisi, bunların üzerinde yatay düzeyde sıvı ve gaz kabarcıkları ortaya çıkarır.

Lehmann'ın işareti.

Lehmann s. – intususepsiyonun radyolojik belirtisi: intususepsiyonun başı çevresinden akan dolum defekti karakteristik bir görünüme sahiptir: alıcı ve invaginasyonlu bağırsak silindirleri arasında iki yanal kontrast madde şeridi.

Mathieu'nun semptomu.

Mathieu s. – tam bağırsak tıkanıklığının bir işareti: göbek üstü bölgenin hızlı perküsyonu ile bir sıçrama sesi duyulur.

Payer'ın semptomu.

Payra s. – “çift namlulu”, hareketli (aşırı uzunluk nedeniyle) enine kolonun, inen kolona geçiş noktasında akut bir açı oluşumu ve bağırsak içeriğinin geçişini engelleyen mahmuzlar ile bükülmesinden kaynaklanır. Klinik işaretler; kalbe ve sol bel bölgesine yayılan karın ağrısı, sol hipokondriyumda yanma ve şişlik, nefes darlığı, göğüs ağrısı.

Schimman'ın semptomu.

Shimana s. – bağırsak tıkanıklığı belirtisi (çekal volvulus): palpasyonda sağ iliak bölgede keskin bir ağrı ve çekum yerinde “boşluk” hissi ortaya çıkar

Schlange semptomu (BEN).

Shlange s. – bağırsak felci belirtisi: karnı dinlerken tam bir sessizlik not edilir; genellikle ileus ile birlikte görülür.

Schlange semptomu (II).

Shlange s. – bağırsak tıkanıklığıyla birlikte gözle görülür bağırsak peristaltizmi.

Stierlin'in işareti.

Shtirlina s. – bağırsak tıkanıklığının radyolojik belirtisi: gerilmiş ve gergin bir bağırsak halkası, kemer şeklinde bir gaz birikimi bölgesine karşılık gelir

Taevaenar semptomu.

Tevenara s. – ince bağırsak tıkanıklığı belirtisi: karın yumuşaktır, palpasyonla göbek çevresinde ve özellikle altında orta hat boyunca iki enine parmakta ağrı görülür. Ağrı noktası mezenter kökünün izdüşümüne karşılık gelir.

Tilijaks belirtisi.

Tiliaksa s. – İnvajinasyon sırasında karın ağrısı, kusma, tenesmus ve dışkı tutulması, gaz çıkaramama görülür.

Treves'in belirtisi.

Trevsa s. – kolon tıkanıklığı belirtisi: kolona sıvı verildiği anda, tıkanıklık bölgesinde guruldama oskültasyonla belirlenir.

Belirti Watil.

Valya s. – bağırsak tıkanıklığı belirtisi: bağırsağın lokal şişkinliği veya engel seviyesinin üzerine çıkması (karın bölgesinde gözle görülür asimetri, barsakta bariz şişlik, gözle görülebilen peristaltizm, perküsyonda duyulabilen timpanit).

Akut bağırsak tıkanıklığı

Akut bağırsak tıkanıklığı nedir?

Akut bağırsak tıkanıklığı(daha doğrusu bağırsak tıkanıklığı!) Bağırsak içeriğinin mideden anüse doğru geçişinin ihlali ile karakterize edilir. Ayrı bir şeyi temsil etmiyor nozolojik form en çok komplikasyon olarak çeşitli hastalıklar: Dış karın fıtıkları, bağırsak tümörleri, kolelitiazis vb. Ancak ortaya çıktıktan sonra bu patolojik durum tek bir "senaryoya" göre ilerler, zehirlenmeye ve su ve elektrolit bozukluklarına neden olur ve buna tipik klinik belirtiler eşlik eder. Bu bağlamda, doğası gereği farklı olan tıkanıklıklar için teşhis ve tedavi taktikleri büyük ölçüde aynıdır. Bu nedenle hem bilimsel hem de eğitimsel literatürde ve tıbbi istatistiklerde çeşitli cerrahi hastalıklar gibi geleneksel olarak ayrı ayrı ele alınır.

Akut bağırsak tıkanıklığını ne tetikler / Nedenleri:

Mekanik (özellikle boğulma) bağırsak tıkanıklığının gelişimi, konjenital veya edinsel nitelikteki anatomik önkoşullara dayanmaktadır. Çok predispozan faktörler dolichosigma, mobil çekum, ek keseler ve periton kıvrımlarının konjenital varlığı olabilir. Daha sıklıkla, bu faktörler doğada edinilir: karın boşluğundaki yapışıklıklar, yaşlılıkta sigmoid kolonun uzaması, dış ve iç karın fıtıkları.

Karın boşluğundaki yapışkan süreç, önceki inflamatuar hastalıklar, yaralanmalar ve ameliyatlardan sonra gelişir. Akut bağırsak tıkanıklığının ortaya çıkması için, izole bağırsaklar arası, bağırsak-paryetal ve parietal-eiploik adezyonlar büyük önem taşır, karın boşluğunda kaba kordonlar ve "pencereler" oluşturur, bu da bağırsakların hareketli bölümlerinin boğulmasına (iç sıkışma) neden olabilir. Klinik olarak düz bağırsaklar arası, bağırsak-paryetal ve bağırsak-epiploik adezyonlar daha az tehlikeli olamaz; bağırsak konglomeralarının oluşumu, bağırsağın fonksiyonel olarak aşırı yüklenmesi nedeniyle obstrüktif tıkanmaya yol açar.

Bağırsak tıkanıklığının gelişmesine katkıda bulunan diğer bir kazanılmış faktör grubu, bağırsağın çeşitli yerlerinde bulunan ve obstrüktif tıkanmaya yol açan iyi huylu ve kötü huylu tümörlerdir. Tıkanma, bağırsak tüpünün komşu organlardan yayılan bir dış tümör tarafından sıkıştırılmasının yanı sıra perifokal tümör veya inflamatuar infiltrasyon sonucu bağırsak lümeninin daralması nedeniyle de meydana gelebilir. İnce bağırsağın ekzofitik tümörleri (veya polipleri) ve Meckel divertikülü invajinasyona neden olabilir.

Belirtilen ön koşullar mevcutsa, etki altında tıkanma meydana gelir. faktörler üretir. Fıtıklarda bu karın içi basıncın artması olabilir. Diğer tıkanıklık türleri için kışkırtıcı faktör genellikle diyetteki değişikliklerle ilişkili bağırsak hareketliliğindeki değişikliklerdir: yaz-sonbahar döneminde çok miktarda sebze ve meyve yemek; uzun süreli açlığın arka planına karşı ağır bir yemek, ince bağırsakta volvulusa neden olabilir (SI. Spasokukotsky'nin buna aç bir adamın hastalığı adını vermesi tesadüf değildir); Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda emzirmeden yapay beslenmeye geçiş, ilioçekal invajinasyonun yaygın bir nedeni olabilir.

Dinamik bağırsak tıkanıklığının nedenleri çok çeşitlidir. Çoğu zaman, travma (ameliyathane dahil), metabolik bozukluklar (hipokalemi) ve peritonit sonucu gelişen paralitik tıkanıklık görülür. Karın organlarının potansiyel olarak peritonite yol açabilen tüm akut cerrahi hastalıkları bağırsak parezi semptomlarıyla ortaya çıkar. Fiziksel aktivite sınırlı olduğunda (yatak istirahati) ve uzun süreli iyileşmeyen biliyer veya renal koliğin bir sonucu olarak gastrointestinal sistemin peristaltik aktivitesinde bir azalma gözlenir. Spastik bağırsak tıkanıklığı beyindeki lezyonlardan kaynaklanır veya omurilik(metastazlar malign tümörler, tabes dorsalis vb.), ağır metal tuzlarıyla zehirlenme (örneğin kurşun kolik), histeri.

Akut bağırsak tıkanıklığı sırasında patogenez (ne olur?):

Patolojik anatomi

Akut bağırsak tıkanıklığı sırasında hem bağırsaklarda hem de karın boşluğunda meydana gelen patolojik değişiklikler, tıkanıklığın türüne bağlıdır. Boğulma tıkanıklığı ile bağırsak bölgesinin kan dolaşımı öncelikle bozulur, bu nedenle iskemik ve nekrobiyotik değişiklikler çok daha erken ortaya çıkar ve daha belirgindir. Obstrüktif tıkanma, adduktor bölümünün içerikle aşırı gerilmesi nedeniyle bağırsak duvarında ikincil kan akışı bozukluklarına neden olur.

Akut olarak gelişen tıkanıklık ile bağırsaktaki basınç, tıkanıklık seviyesinin proksimalinde önemli ölçüde artar. Kendisini baskılayan gazlardan ve sıvı içeriklerden dolayı şişer. Bağırsak duvarı ödem gelişmesi, venöz durgunluk ve staz nedeniyle kalınlaşır ve siyanotik hale gelir. Daha sonra aşırı gerilir ve önemli ölçüde incelir. İntestinal basıncın 10 mm Hg'ye kadar arttırılması. Sanat. 24 saat sonra bağırsak duvarında iskemik hasarı yansıtan kanamalara ve ülserasyonlara neden olur. Basınç 20 mm Hg'ye yükselirse. Sanat. Duvarında geri dönüşü olmayan nekrotik değişiklikler meydana gelir.

Yıkıcı değişiklikler hem mukoza boyunca hem de bağırsak duvarının derinliklerine seröz tabakaya kadar yayılır, bunun sonucunda kalınlığında inflamatuar bir lökosit infiltrasyonu görülür. Mezentere yayılan ödem, biyolojik olarak aktif aminlerin etkisi altında venöz tıkanıklığı artırır, prekapiller sfinkterlerde iskemik felç meydana gelir, mikro damar sisteminde staz ilerler ve kan hücrelerinin birikmesi artar. Salınan doku kininleri ve histamin, damar duvarının geçirgenliğini bozar, bu da bağırsak ve mezenterinin interstisyel ödemine ve sıvının önce bağırsak lümenine ve daha sonra karın boşluğuna sızmasına katkıda bulunur.

boşluk. Dolaşım bozuklukları devam ederken, nekrobiyoz alanları genişler ve derinleşir, mukoza zarının ve submukozal katmanların geniş nekroz alanlarına birleşir. Bağırsak duvarının seröz örtüsündeki nekrotik değişikliklerin en son ortaya çıktığı ve kural olarak boyutlarının daha kısa olduğu, bu durumun da bağırsakların canlı olmadığı alanların intraoperatif olarak doğru bir şekilde belirlenmesini sıklıkla zorlaştırdığı unutulmamalıdır. Bu durum, ameliyat sırasında bağırsak rezeksiyonu sınırı konusuna karar veren cerrah tarafından dikkate alınmalıdır.

Nekroz ilerledikçe bağırsak duvarında perforasyon meydana gelebilir (boğulma tıkanıklığı ile bağırsak canlılığının bozulmasının çok daha hızlı gerçekleştiğini bir kez daha unutmayın). Şunu vurgulamak gerekir ki, ne zaman çeşitli formlar boğulma bağırsak tıkanıklığı (retrograd boğulma, volvulus, nodülasyon); bağırsakta dolaşım bozuklukları sıklıkla iki veya daha fazla yerde görülür. Bu durumda, afferent ve efferent bölümlerden izole edilen bağırsağın bir bölümü, kural olarak, özellikle derin ve belirgin patomorfolojik değişikliklere uğrar. Bunun nedeni, mezenterin tekrar tekrar bükülmesi, derin parezi, gazlar ve sıvı içerikleri nedeniyle şişmesi nedeniyle kapalı bağırsağın kan dolaşımının çok daha ciddi şekilde zarar görmesidir. Kalıcı tıkanma ile organ ilerlemesindeki patomorfolojik değişiklikler, vasküler tromboz ve bağırsak kangreninin gelişmesiyle birlikte hem bağırsak duvarında hem de mezenterinde dolaşım bozuklukları kötüleşir.

Patogenez

Akut bağırsak tıkanıklığı, hastaların vücudunda bu patolojik durumun ciddiyetini belirleyen belirgin rahatsızlıklara neden olur. Genel olarak su-elektrolit dengesi ve asit-baz durumu gibi doğal bozukluklar, protein kaybı, endotoksikoz, bağırsak yetmezliği ve ağrı sendromunu sıralayabiliriz.

Humoral bozukluklar büyük miktarda su, elektrolit ve protein kaybıyla ilişkilidir. Kusmuk ile sıvı kaybı (geri dönüşü olmayan kayıp), addüktör bağırsakta birikir, ödemli bağırsak duvarında ve mezenterde birikir ve karın boşluğunda eksüda (blok rezerv) şeklinde tutulur. Tıkanma ortadan kaldırılırsa, filtreleme ve yeniden emilim süreçleri normalleştikçe bu su rezervi tekrar değişime katılabilir. Sıvılaşmamış tıkanma koşullarında gün içindeki sıvı kaybı 4,0 litreye veya daha fazlasına ulaşabilir. Bu, hipovolemiye ve doku dehidrasyonuna, hemokonsantrasyona, mikrodolaşım bozukluklarına ve doku hipoksisine yol açar. Bu patofizyolojik yönler, kuru cilt, oligüri, arteriyel hipotansiyon, yüksek hematokrit sayıları ve göreceli eritrositoz ile karakterize edilen bu patolojik durumun klinik belirtilerine doğrudan yansır.

Hipovolemi ve dehidrasyon, antidiüretik hormon ve aldosteron üretimini artırır. Bunun sonucu deşarj miktarında bir azalmadır.

idrar, sodyumun yeniden emilmesi ve önemli miktarda potasyum atılımı. Hücreye 3 potasyum iyonu yerine 2 sodyum iyonu ve 1 hidrojen iyonu girer. Potasyum idrarla atılır ve kusmayla kaybedilir. Bu, hücre içi asidoz, hipokalemi ve metabolik hücre dışı alkalozun ortaya çıkmasına neden olur. Kandaki düşük potasyum seviyesi, kas tonusunda bir azalma, miyokard kontraktilitesinde bir azalma ve bağırsak peristaltik aktivitesinin inhibisyonu ile doludur. Daha sonra bağırsak duvarının tahrip olması, peritonit ve oligüri gelişmesi nedeniyle hiperkalemi meydana gelir (bu aynı zamanda vücuda kayıtsız olmaktan da uzaktır; potasyum kalp durması olasılığını hatırlamak gerekir) ve metabolik asidoz meydana gelir.

Açlık, kusma ve terleme nedeniyle bağırsak lümenine ve karın boşluğuna sıvı ve elektrolitlerin yanı sıra önemli miktarda protein de (günde 300 g'a kadar) kaybolur. Plazma albümin kaybı özellikle önemlidir. Protein kayıpları katabolik süreçlerin yaygınlaşmasıyla daha da kötüleşir.

Buradan bağırsak tıkanıklığı olan hastaların tedavisinin sadece sıvı transfüzyonunu (tedavinin ilk gününde 5,0 litreye kadar) değil, aynı zamanda elektrolitlerin, protein preparatlarının ve asit-baz durumunun normalizasyonunu da gerektirdiği açıktır.

Endotoksikoz bağırsak tıkanıklığındaki patofizyolojik süreçlerin önemli bir parçası gibi görünmektedir. Afferent bağırsaktaki sıvı sindirim suları, besin kimusu ve transudadan oluşur (plazma proteinleri, elektrolitler ve şekilli elemanlar damar duvarının geçirgenliğinin artması nedeniyle bağırsak lümenine giren kan). Bağırsak geçişinin bozulduğu, boşluk ve parietal sindirimin aktivitesinin azaldığı ve mikrobiyal enzimatik sindirimin aktivasyonu koşulları altında, tüm bunlar oldukça hızlı bir şekilde ayrışır ve çürümeye uğrar. Bu, durgun bağırsak içeriğindeki mikrofloranın çoğalmasıyla kolaylaştırılır. Bağırsak kimusunda simbiyotik sindirimin baskın rolünün kazanılmasıyla birlikte, proteinlerin eksik hidroliz ürünlerinin (orta büyüklükteki bir grup toksik molekülün temsilcileri olan çeşitli polipeptitler) sayısı artar. Normal şartlarda bu ve benzeri bileşikler bağırsak duvarından emilmez. Dairesel hipoksi koşulları altında biyolojik bariyer işlevini kaybeder ve toksik ürünlerin önemli bir kısmı genel kan dolaşımına girerek zehirlenmenin artmasına katkıda bulunur.

Aynı zamanda endojen zehirlenmenin oluşumunda mikrobiyal faktörün ana nokta olduğu kabul edilmelidir. Bağırsak tıkanıklığında, mikroorganizmaların hızlı büyümesine ve çoğalmasına katkıda bulunan içeriğin durgunluğu ve ayrıca mikrofloranın karakteristik özelliği olan mikrofloranın göçü nedeniyle normal mikrobiyolojik ekosistem bozulur (I.A. Eryukhin ve diğerleri, 1999). bağırsağın distal kısımlarından, yabancı göründüğü proksimal kısımlara (ince bağırsağın kalın bağırsak mikroflorası ile kolonizasyonu). Ekzo ve endotoksinlerin salınması ve bağırsak duvarının bariyer fonksiyonunun bozulması, bakterilerin portal kan dolaşımına, lenfe ve periton eksüdasına translokasyonuna yol açar. Bu süreçler, akut bağırsak tıkanıklığının özelliği olan sistemik inflamatuar yanıtın ve abdominal cerrahi sepsisin temelini oluşturur. Bağırsak nekrozu ve pürülan peritonit gelişimi, endotokseminin ikinci kaynağı haline gelir. Bu sürecin özü, doku metabolizması bozukluklarının ağırlaşması ve çoklu organ fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkması ve şiddetli sepsisin karakteristik yetersizliğidir. (Bu süreçler hakkında daha fazla bilgi için Bölüm IV ve XIII'e bakın.)

Tıkanıklığa özel motor ve salgı-emici fonksiyon bozuklukları diğer bazı patolojik bulgularla (bariyer fonksiyonunda bozulma, lokal bağışıklığın baskılanması, vb.) birlikte şu anda yaygın olarak "bağırsak yetmezliği" olarak adlandırılan bağırsaklar. Tıkanmanın erken evresinde peristalsis yoğunlaşırken, bağırsak halkası kasılmalarıyla birlikte ortaya çıkan engeli aşmaya çalışıyor gibi görünüyor. Bu aşamada addüktör halkasındaki peristaltik hareketlerin uzunluğu kısalır ancak daha sık hale gelir. Obstrüksiyon devam ederken parasempatik sinir sisteminin uyarılması antiperistaltizm oluşumuna yol açabilir. Daha sonra sempatik sinir sisteminin hipertonisitesinin bir sonucu olarak, motor fonksiyonun belirgin bir şekilde engellendiği bir aşama gelişir, peristaltik dalgalar daha nadir ve zayıf hale gelir ve tıkanıklığın sonraki aşamalarında tam bağırsak felci gelişir. Bu, bağırsak duvarının artan dolaşım hipoksisine dayanır, bunun sonucunda intramural aparat yoluyla dürtü iletme olasılığı yavaş yavaş kaybolur. Daha sonra kendi başına Kas hücreleri derin metabolik bozuklukların ve hücre içi elektrolit bozukluklarının bir sonucu olarak kasılma dürtülerini algılayamaz hale gelirler. Bağırsak hücrelerinin metabolik bozuklukları, endojen zehirlenmenin artmasıyla ağırlaşır, bu da doku hipoksisini arttırır.

İfade edildi ağrı sendromu daha sıklıkla mezenterin sinir gövdelerinin sıkışmasına bağlı olarak bağırsak tıkanıklığının boğulması ile gelişir. Şiddetli kramp ağrısı da obstrüktif tıkanmaya eşlik eder. Bu, bu patolojik durumun ciddi seyrini belirleyen merkezi hemodinamik ve mikro dolaşım bozukluklarını destekler.

Akut bağırsak tıkanıklığı belirtileri:

Tanı konularının başarılı bir şekilde çözülmesi, en uygun cerrahi taktiklerin seçimi ve herhangi bir hastalık için cerrahi müdahalenin kapsamı, hastalığın sınıflandırılması ile yakından ilgilidir.

Akut bağırsak tıkanıklığının sınıflandırılması

Dinamik (fonksiyonel) tıkanıklık

Spastik

Felçli

Mekanik tıkanıklık

Gelişim mekanizmasına göre

Boğulma(sıkıştırma, burulma, düğüm oluşumu)

Obstrüktif(tümör tıkanıklığı, yabancı cisim, dışkı veya safra taşı, fitobezoar, yuvarlak kurt topu)

Karışık(invajinasyon, yapışıklıklar)

Engel seviyesine göre

Yüksek(ince bağırsak)

Düşük(kolon)

Bu patolojik durum için en kabul edilebilir olanı, oluşumu nedeniyle dinamik (fonksiyonel) ve mekanik bağırsak tıkanıklığı arasında ayrım yapılmasının geleneksel olduğu morfo-fonksiyonel sınıflandırmadır. Dinamik obstrüksiyon ile motor fonksiyon Bağırsak içeriğinin hareketini engelleyen mekanik engeller olmaksızın bağırsak duvarı. İki tür dinamik engel vardır: spastik Ve felçli

Mekanik tıkanıklık bağırsak geçişinin ihlaline neden olan bağırsak tüpünün bir düzeyde tıkanmasının varlığı ile karakterize edilir. Bu tip tıkanıklıklarda bağırsağın boğulmasını ve tıkanmasını tespit etmek önemlidir. Şu tarihte: boğulma tıkanıklığıöncelik patolojik sürece dahil olan bağırsak kısmının kan dolaşımı zarar görür. Bunun nedeni, bağırsak bölgesinde oldukça hızlı (birkaç saat içinde) kangren gelişimine neden olan sıkışma, volvulus veya nodülasyon nedeniyle mezenter damarlarının sıkışmasıdır. Şu tarihte: obstrüktif bağırsak tıkanıklığı bağırsağın yukarıdaki tıkanıklık (addüktör) bölümünün kan dolaşımı bozulur ikincil bağırsak içeriğiyle aşırı gerilmesi nedeniyle. Bu nedenle bağırsak nekrozu tıkanıklık durumunda bile mümkündür, ancak gelişimi birkaç saat değil birkaç gün gerektirir. Tıkanıklığa kötü ve iyi huylu tümörler, dışkı ve safra taşları neden olabilir, yabancı vücutlar, yuvarlak kurtlar. İLE karışık formlar Mekanik tıkanıklık, bağırsak mezenterinin invajinasyona karıştığı invajinasyonu ve boğulma tipi (mezenter ile birlikte bağırsağın bir kuvvetle sıkıştırılması) veya obstrüksiyon tipi (bağırsakların bükülmesi) olarak ortaya çıkabilen yapışkan tıkanıklığı içerir. "çift namlulu av tüfeği" şeklinde bağırsak).

Teşhis ve tedavi taktikleri büyük ölçüde bağırsaktaki tıkanıklığın konumuna bağlıdır, bu nedenle tıkanıklığın seviyesine göre aşağıdakiler ayırt edilir: yüksek(ince bağırsak) ve Düşük(kolon) tıkanıklığı.

Ülkemizde akut bağırsak tıkanıklığı görülme sıklığı yaklaşık 100 bin nüfus başına 5 kişi olup, acil cerrahi hastalarında bu oran %5'e kadar çıkmaktadır. Aynı zamanda mutlak sayılarda ölümcül sonuçlar açısından bu patoloji, karın organlarının tüm akut hastalıkları arasında birinci veya ikinci sırada yer almaktadır.

Akut bağırsak tıkanıklığı her durumda ortaya çıkabilir yaş grupları ancak çoğunlukla 30 ile 60 yaşları arasında ortaya çıkar. İnvajinasyon ve bağırsak malformasyonlarına bağlı tıkanma en sık çocuklarda gelişir, boğulma formları çoğunlukla 40 yaş üstü hastalarda görülür. Bir tümör sürecine bağlı obstrüktif bağırsak tıkanıklığı genellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda görülür. Hastanın cinsiyetine bağlı olarak akut bağırsak tıkanıklığı sıklığına gelince, kadınlarda daha sık görülen yapışkan tıkanıklık haricinde, kadınlarda erkeklere göre 1,5-2 kat daha az görülür. Bu tip tıkanıklık, bu patolojik duruma ilişkin tüm gözlemlerin %50'sinden fazlasını oluşturur.

Akut bağırsak tıkanıklığı tanısı:

Önde gelen semptomlar akut bağırsak tıkanıklığı karın ağrısı, şişkinlik, kusma, dışkı ve gaz tutulmasıdır. Tıkanıklığın türüne, hastalığın düzeyine ve süresine bağlı olarak değişen derecelerde şiddete sahiptirler.

Ağrı Genellikle gıda alımından bağımsız olarak, günün herhangi bir saatinde, herhangi bir uyarı belirtisi olmaksızın aniden ortaya çıkar. Karın boşluğunun herhangi bir yerinde net bir lokalizasyon olmaksızın, bağırsak hiperperistaltizmi dönemleriyle ilişkili kasılmaya benzer bir karakterle karakterize edilirler. Kramp atağı dışındaki obstrüktif bağırsak tıkanıklığı ile genellikle tamamen kaybolurlar. Boğulma tıkanıklığı sürekli olarak karakterize edilir keskin ağrılar, periyodik olarak artmaktadır. Hastalık ilerledikçe, akut ağrı genellikle bağırsak peristaltik aktivitesinin durduğu 2-3. günlerde azalır ve bu da kötü prognostik bir işarettir. Paralitik bağırsak tıkanıklığı, karın bölgesinde sürekli donuk kemerli ağrı ile ortaya çıkar.

Kusmakİlk başta refleks niteliğindedir, devam eden tıkanma ile kusma, mide içeriğinin durgunluğu ile temsil edilir. İÇİNDE geç dönem boyun eğmez hale gelir, E. coli'nin sindirim sisteminin üst kısımlarında hızla çoğalması nedeniyle kusmuk dışkı görünümü ve kokusu alır. Dışkı kusması şüphesiz mekanik bağırsak tıkanıklığının bir işaretidir, ancak bu patolojik durumun kesin tanısı için bu semptomun beklenmemesi gerekir, çünkü bu genellikle “ölümün kaçınılmazlığını” gösterir (G. Mondor). Tıkanma seviyesi ne kadar yüksek olursa kusma da o kadar belirgin olur. Aradaki aralıklarla hasta mide bulantısı yaşar, geğirme ve hıçkırıklardan rahatsız olur. Bağırsaktaki tıkanıklığın düşük lokalizasyonu ile kusma daha geç ve uzun aralıklarla ortaya çıkar.

Dışkı ve gazların tutulması - Bağırsak tıkanıklığının patognomonik belirtisi. Bu, düşük tıkanıklığın erken bir belirtisidir. Hastalığın başlangıcında karakteri yüksekse, özellikle tedavi önlemlerinin etkisi altında, tıkanıklığın altında bulunan bağırsağın boşalmasına bağlı olarak bazen birden fazla dışkı olabilir. İntususepsiyon ile bazen anüsten kanlı akıntı görülür. Akut bağırsak tıkanıklığı dizanteri ile karıştırıldığında bu durum tanı hatasına neden olabilir.

Anamnez Akut bağırsak tıkanıklığının başarılı tanısında önemlidir. Karın organlarına yapılan önceki operasyonlar, açık ve kapalı karın yaralanmaları ve iltihabi hastalıklar çoğu zaman yapışkan bağırsak tıkanıklığının oluşması için bir ön koşuldur. Periyodik karın ağrısı, şişkinlik, guruldama, dışkı bozuklukları, özellikle de ishal ile değişen kabızlık belirtileri, tümör obstrüktif tıkanıklığı tanısının konulmasına yardımcı olabilir.

Şu gerçeği not etmek önemlidir: klinik tablo yüksek bağırsak tıkanıklığı, dehidrasyon semptomlarının erken ortaya çıkması, asit-baz durumunun belirgin bozuklukları ve su-elektrolit metabolizması ile çok daha belirgindir.

Hastanın genel durumu Akut bağırsak tıkanıklığının başlangıcından itibaren geçen süreye, biçime ve seviyeye bağlı olarak orta veya şiddetli olabilir. Hastalığın ilk döneminde sıcaklık artmaz. Boğulma tıkanıklığında çökme meydana geldiğinde sıcaklık 35°C'ye düşebilir. Daha sonra sistemik inflamatuar reaksiyon ve peritonit gelişmesiyle birlikte hipertermi ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcındaki nabız değişmez, endotoksemi ve dehidrasyon fenomenindeki artış taşikardi ile kendini gösterir. Nispeten düşük vücut ısısı ile hızlı nabız (toksik makas belirtisi) arasındaki bariz tutarsızlık dikkat çekicidir. Dil kurur ve kirli bir tabakayla kaplanır.

Karın muayenesi Bağırsak tıkanıklığından şüphelenilen bir hasta mutlaka aşağıdakilerle başlamalıdır: fıtığın olası tüm yerlerinin incelenmesi, bu tehlikeli sendromun nedeni olarak ihlalleri dışlamak. Yaşlı kadınlarda femoral fıtıklara özellikle dikkat edilmelidir. Dar bir fıtık deliğinde mezentersiz bağırsağın bir bölümünün ihlaline belirgin lokal ağrı eşlik etmez, bu nedenle hastalar, tıkanıklık semptomlarının başlangıcından önce gelen, inguinal ligamanın altındaki küçük bir çıkıntının ortaya çıkmasından her zaman aktif olarak şikayet etmezler. .

Ameliyat sonrası yara izleri bağırsak tıkanıklığının yapışkan yapısını gösterebilir. En çok sabit işaretler engellenme anlamına gelir şişkinlik. Tıkanıklığın düzeyine ve hastalığın süresine bağlı olarak derecesi farklı olabilir. Yüksek obstrüksiyonda önemsiz ve sıklıkla asimetrik olabilir; obstrüksiyon seviyesi ne kadar düşükse bu semptom o kadar belirgindir. Diffüz gaz, paralitik ve obstrüktif kolon tıkanıklığının karakteristiğidir. Kural olarak hastalığın süresi uzadıkça şişkinlik de artar.

Karnın düzensiz konfigürasyonu ve asimetrisi, boğulma bağırsak tıkanıklığının daha karakteristik özelliğidir. Bazen, özellikle zayıflamış hastalarda, karın duvarında periyodik olarak peristaltik olarak bir veya daha fazla şişmiş bağırsak halkası görmek mümkündür.

Görünür peristaltizm- şüphesiz mekanik bağırsak tıkanıklığı belirtisi. Genellikle, addüktör bağırsağın kaslarının hipertrofiye vakti olduğunda yavaş yavaş gelişen obstrüktif tümör tıkanıklığı ile belirlenir.

Yüksek timpanitin belirlendiği bu bölgede palpe edilen şişmiş bir bağırsak halkasıyla birlikte lokal şişkinlik (Val'in semptomu)- mekanik bağırsak tıkanıklığının erken bir belirtisi. Sigmoid kolonun volvulusu ile şişlik sağ hipokondriyuma daha yakın lokalize olurken, sol iliak bölgede, yani genellikle palpe edildiği yerde, karın geri çekilmesi not edilir. (Schiman'ın semptomu).

Palpasyon Peritonit gelişmesinden önce interiktal dönemde (hiperperistaltizmden kaynaklanan kramp ağrısının yokluğunda) karın, kural olarak ağrısızdır. Ön karın duvarı kaslarında ve Shchetkin-Blumberg semptomunda gerginlik yoktur. İnce bağırsağın volvulusuna bağlı boğulma tıkanıklığı durumunda pozitiftir Thévenard'ın işareti - orta hatta, yani mezenterinin kökünün genellikle yansıtıldığı yerde, göbek deliğinin altındaki iki enine parmakla karın duvarına basıldığında keskin ağrı. Bazen palpasyonla tümörü, intususepsiyon gövdesini veya tıkanmaya neden olan inflamatuar sızıntıyı belirlemek mümkündür.

Sukusyon (karnın hafif sallanması) ile bir “sıçrama sesi” duyabilirsiniz - Sklyarov'un semptomu. Tanısı, karın ön duvarının şişmiş bağırsak halkasının projeksiyonunda manuel olarak sarsıntılı hareketler uygulanırken bir fonendoskop kullanılarak karnın oskültasyonu ile yardımcı olur. Bu semptomun tespiti, sıvı ve gaz içerikli taşan aşırı gerilmiş bir paretik bağırsak halkasının varlığını gösterir. Bu semptom büyük olasılıkla tıkanıklığın mekanik yapısını gösterir.

Perküsyon doğrudan karın duvarına bitişik, sıvıyla dolu bağırsak halkalarının konumuna karşılık gelen sınırlı körelme bölgeleri alanlarını belirlemenizi sağlar. Bu donukluk alanları hasta döndüğünde konumlarını değiştirmezler, bu nedenle serbest karın boşluğunda efüzyonun neden olduğu donukluktan farklıdırlar. Donukluk ayrıca bir tümör, inflamatuar sızıntı veya bağırsak intususepsiyonu üzerinde de tespit edilir.

Oskültasyon Cerrahi öğretmenlerimizin mecazi ifadesiyle karın, “başın gürültüsünü ve sonun sessizliğini duymak” için gereklidir (G. Mondor). Bağırsak tıkanıklığının ilk döneminde, karın ağrısının ortaya çıkması veya yoğunlaşması ile birlikte çınlayan rezonans peristalsis duyulur. Bazen “düşen bir damlanın sesini” duyabilirsiniz (Spasokukotsky-Wilms semptomu) genişlemiş bağırsak halkalarında sıvı transfüzyonu seslerinden sonra. Peristalsis, karın duvarına dokunularak veya palpe edilerek başlatılabilir veya arttırılabilir. Obstrüksiyon geliştikçe ve parezi arttıkça bağırsak sesleri kısa, seyrek ve yüksek tonlu hale gelir. Geç dönemde, tüm ses fenomenleri yavaş yavaş kaybolur ve yerini şüphesiz bağırsak tıkanıklığının uğursuz bir işareti olan “ölü (mezar) sessizlik” alır. Bu dönemde karın bölgesinin keskin bir şekilde şişmesi ile peristaltizmi değil, normalde karın içinden iletilmeyen solunum seslerini ve kalp seslerini dinleyebilirsiniz.

Akut bağırsak tıkanıklığı olan bir hastanın muayenesi desteklenmelidir dijital rektal muayene. Bu durumda, bir “dışkı tıkanıklığını”, rektum tümörünü, intususepsiyonun başını ve kan izlerini tespit etmek mümkündür. Rektal muayene sırasında belirlenen düşük kolon tıkanıklığının değerli bir tanısal işareti, anal sfinkterin atonisi ve boş rektal ampullanın balon benzeri şişmesidir. (Obukhov hastanesinin belirtisi, I.I. tarafından anlatılmıştır. Grekov). Bu tür bir tıkanma aynı zamanda aşağıdakilerle de karakterize edilir: Tsege-Manteuffel işareti, sifon lavmanı yapılırken distal bağırsağın küçük kapasitesinden oluşur. Bu durumda rektuma 500-700 ml'den fazla su verilemez.

Tıkanmanın klinik belirtileri sadece türüne ve bağırsak tüpünün tıkanma seviyesine değil, aynı zamanda bunun seyrinin fazına (aşama) da bağlıdır. patolojik süreç. Akut bağırsak tıkanıklığının üç aşamasını ayırt etmek gelenekseldir.

1. İlk - Tıkanıklığın şekline bağlı olarak 2 ila 12 saat süren bağırsak geçişinin akut rahatsızlığının lokal belirtilerinin aşaması. Bu dönemde ağrı ve lokal karın semptomları hakimdir.

2. Orta seviye - Akut bağırsak yetmezliği, su ve elektrolit bozuklukları ve endotokseminin gelişimi ile karakterize edilen hayali refah aşaması. Genellikle 12 ila 36 saat sürer. Bu aşamada ağrı kramp özelliğini kaybeder, sabitleşir ve şiddeti azalır. Karın büyük ölçüde şişer, bağırsak hareketliliği zayıflar ve bir "sıçrama sesi" duyulur. Dışkı ve gaz tutulumu tamamlanmıştır.

3. Geç - Peritonit ve şiddetli abdominal sepsisin aşaması, genellikle terminal aşama olarak adlandırılır ve bu, gerçeklerden çok da uzak değildir. Hastalığın başlangıcından 36 saat sonra ortaya çıkar. Bu dönem, şiddetli sistemik inflamatuar reaksiyonun belirtileri, çoklu organ fonksiyon bozukluğu ve yetmezliğinin ortaya çıkması, şiddetli zehirlenme ve dehidrasyonun yanı sıra ilerleyici hemodinamik bozukluklarla karakterizedir. Karın önemli ölçüde şişmiştir, peristaltizm duyulamıyor ve periton semptomları tespit ediliyor.

Enstrümantal teşhis

Şüpheli bağırsak tıkanıklığı için araçsal araştırma yöntemlerinin kullanılması, hem tanıyı doğrulamayı hem de bu patolojik durumun gelişiminin düzeyini ve nedenini açıklığa kavuşturmayı amaçlamaktadır.

Röntgen muayenesi Akut bağırsak tıkanıklığının teşhisinde ana özel yöntem olmaya devam etmektedir. Bu durumdan en ufak bir şüphe duyulduğunda yapılmalıdır. Kural olarak, ilk önce karın boşluğunun bir araştırma floroskopisi (grafiği) gerçekleştirilir. Bu durumda aşağıdaki belirtiler tespit edilebilir:

1. Bağırsak kemerleri ince bağırsak gazlarla şiştiğinde meydana gelirken, arkadların alt dizlerinde genişliği gaz sütununun yüksekliğinden daha düşük olan yatay sıvı seviyeleri görülebilir. Bağırsaktaki sıvı içeriği üzerinde gazın baskınlığını karakterize ederler ve kural olarak tıkanıklığın nispeten erken aşamalarında ortaya çıkarlar.

2. Kloiber kaseleri- üstlerinde ters çevrilmiş bir kaseye benzeyen kubbe şeklinde bir açıklık (gaz) bulunan yatay sıvı seviyeleri. Sıvı seviyesinin genişliği gaz kabarcığının yüksekliğini aşarsa büyük olasılıkla ince bağırsakta lokalizedir.

Karın boşluğunun düz radyografisi. İnce bağırsak sıvı seviyeleri ve Kloiber kapları.

Kasenin dikey boyutunun baskınlığı, kolondaki seviyenin lokalizasyonunu gösterir. Boğulma tıkanıklığı koşullarında, bu semptom 1 saat içinde ve obstrüktif tıkanma durumunda hastalık anından itibaren 3-5 saat sonra ortaya çıkabilir. İnce bağırsak tıkanıklığında kapların sayısı değişir; bazen basamaklı bir merdiven şeklinde üst üste yerleştirilebilirler. Geç evrelerdeki düşük kolon tıkanıklığı hem kolon hem de ince bağırsak seviyelerinde kendini gösterebilir. Kloiber kaplarının bir bağırsak döngüsünde aynı seviyedeki konumu genellikle derin bağırsak parezisinin varlığını gösterir ve akut mekanik veya paralitik bağırsak tıkanıklığının geç aşamalarının karakteristiğidir.

3. Tüylenme belirtisi(bağırsağın uzatılmış bir yay şeklinde enine şeritlenmesi) yüksek bağırsak tıkanıklığı ile ortaya çıkar ve mukozanın yüksek dairesel kıvrımlarına sahip olan jejunumun şişmesi ve genişlemesi ile ilişkilidir.

X-ışını kontrast çalışması Bağırsak tıkanıklığının teşhisinde zorluk yaşandığında gastrointestinal sistem kullanılır.

Beklenen bağırsak tıkanıklığı seviyesine bağlı olarak, baryum süspansiyonu ya per os (yüksek obstrüktif obstrüksiyon belirtileri) verilir ya da lavman (düşük obstrüksiyon belirtileri) ile uygulanır. Radyoopak bir kontrast maddenin (yaklaşık 50 ml'lik bir hacimde) ağızdan kullanımı şunları içerir: baryum geçişinin tekrarlanan (dinamik) çalışması. Midede 6 saatten fazla ve ince bağırsakta 12 saatten fazla tutulması, bağırsağın açıklığının veya motor aktivitesinin ihlal edildiğinden şüphelenmek için sebep verir. Mekanik tıkanma durumunda kontrast kütlesi engelin altına akmaz.

Acil durum irrigoskopi kalın bağırsağın bir tümör tarafından tıkanmasını tanımlamanıza ve tespit etmenize olanak sağlar trident semptomu - ileoçekal invajinasyon belirtisi.

İrrigoskopi. Bağırsak tıkanıklığının çözüldüğü inen kolon tümörü.

Kolonoskopi şu anda tümör kolon tıkanıklığının zamanında teşhis ve tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Tedavi amaçlı yapılan lavmanlardan sonra bağırsağın distal (dışarıya akan) kısmı dışkı kalıntılarından temizlenir, bu da tam bir temizlik sağlar. endoskopik muayene. Uygulanması, yalnızca patolojik sürecin doğru bir şekilde lokalize edilmesini değil, aynı zamanda bağırsağın daralmış kısmının entübasyonunun gerçekleştirilmesini de mümkün kılar, böylece akut tıkanma olgusunu çözer ve cerrahi müdahale gerçekleştirir. kanser daha uygun koşullarda.

Ultrasonografi karın boşluğu küçük teşhis yetenekleri bağırsaktaki şiddetli pnömatizasyon nedeniyle akut bağırsak tıkanıklığında, karın organlarının görüntülenmesini zorlaştırır. Bununla birlikte, bazı durumlarda bu yöntem kolondaki bir tümörün, inflamatuar bir sızıntının veya intususepsiyonun başının tespit edilmesini mümkün kılar.

Akut bağırsak tıkanıklığının klinik belirtileri çeşitli hastalıklarda görülebilir. Cerrahi olmayan patolojiyi dışlamaya yönelik yöntemler bu Kılavuzun I. ve II. Bölümlerinde tartışılmıştır. Temelde önemli olan tüm akut cerrahi hastalıklar Peritonit gelişme olasılığını belirleyen karın organlarının hastalıkları, bağırsak paralitik semptomlarıyla ortaya çıkar. engelleme. Cerrah yaygın peritonit tanısı koyarsa, ameliyattan önce (bu durumda zorunludur), bunun mekanik bağırsak tıkanıklığından mı kaynaklandığını yoksa ciddi dinamik tıkanıklığın nedeninin kendisinin mi olduğunu bilmek o kadar önemli değildir. Bu, karın boşluğunun intraoperatif incelemesi sırasında netleşecektir. Cerrahın ne tür bir tıkanmayla karşılaştığını (doğal olarak peritonit gelişmeden önce) belirlemek için yeterli tanı ve tedavi taktiklerini geliştirmek çok daha önemlidir: boğulma veya tıkanma (1), yüksek veya düşük (2) ve son olarak mekanik veya dinamik ( 3). Cerrahın eylemleri büyük ölçüde bu soruların cevabına bağlıdır.

1. Boğulma mı yoksa obstrüktif tıkanıklık mı? Öncelikle muayene sırasında boğulma tıkanıklığı nedeni olarak dış karın fıtıklarının boğulması dışlanmalıdır. Bir hapsedilme tespit edilirse (bkz. Bölüm VI), herhangi bir karmaşık aletli muayene olmaksızın acil ameliyat gerçekleştirilmelidir.

Volvulus, nodülasyon veya iç sıkışmanın neden olduğu tıkanıklığın boğucu doğası, belirgin bir şekilde belirtilir. Sürekli ağrı zaman zaman yoğunlaşabilir ama hiçbir zaman tamamen kaybolmaz. Hastalığın en başından itibaren kusma ve sıklıkla karın asimetrisi ile karakterizedir. Hastaların durumu ilerleyici ve hızla kötüleşiyor, “parlak” aralıklar yok.

2. Yüksek veya düşük engel? Bu sorunun cevabı önemlidir, çünkü radyokontrast inceleme yöntemi buna bağlıdır (baryum süspansiyonunun geçişinin dinamik gözlemi)

veya irrigoskopi). Yüksek obstrüksiyon, hastalığın ilk saatlerinde erken ve sık kusma, gaz geçişi ve dışkı varlığı, hastanın hızlı dehidrasyonu (turgorun azalmasıyla birlikte kuru cilt, idrar akıntısı miktarında azalma, düşük merkezi) ile karakterizedir. venöz basınç, yüksek hematokrit). Onun için yerel şişkinlik ve Valya'nın semptomu daha tipiktir. Araştırma floroskopisi sırasında, ince bağırsak seviyeleri belirlenir (Kloiber kabının yatay boyutunun dikey boyutuna göre baskın olmasıyla). Düşük kolon tıkanıklığı, nadir kusma, çok daha az belirgin dehidrasyon belirtileri, Tsege-Manteuffel ve Obukhov Hastanesinin pozitif semptomları ile kendini gösterir. Düz bir radyografi kolon seviyelerini gösterir (bağırsakların uzun süreli tıkanması durumunda ince bağırsak seviyeleri ile birleştirilebilirler).

3. Mekanik veya dinamik engel? Çözüm Bu görev sadece zor değil, aynı zamanda son derece sorumlu. Dinamik tıkanıklığın kendisi genellikle cerrahi müdahale gerektirmez. Üstelik haksız bir operasyon durumu daha da kötüleştirebilir. Öte yandan mekanik tıkanıklıklarda genellikle cerrahi tedavi endikedir.

Bu durumda ayırıcı tanının başlangıç ​​noktası ağrı sendromunun özellikleri olmalıdır. Ne yazık ki, dinamik tıkanıklık kendini kramp (spastik) veya donuk, patlayan, sürekli ağrı (bağırsak felci) olarak gösterebilir. Ayrıca, örneğin uzun süreli çözülmemiş bir renal kolik atağına eşlik eden dinamik tıkanıklık, spastik bir formdan felce dönüşebilir. Elbette, mekanik tıkanıklık durumunda kusmanın daha belirgin olması gerekir, ancak gastrointestinal sistemin ciddi parezisine, mideden tüp yoluyla bol miktarda durgun akıntı ve düz bir radyografide bağırsak seviyelerinin ortaya çıkması da eşlik eder. Bu öncelikle aşağıdakiler için geçerlidir: akut pankreatit. Mide ve bağırsakların belirgin uzun süreli parezi bu hastalığa o kadar içkindir ki, cerrahlar arasında yazılı olmayan bir kural vardır: bağırsak tıkanıklığından şüphelenilen tüm vakalarda, diyastazda idrar incelenmelidir. Bu basit test genellikle gereksiz laparotomiden kaçınmanın tek yoludur. Yerel şişkinlik, Wahl, Tsege-Manteuffel ve Obukhov Hastanesi semptomları yalnızca mekanik tıkanıklığın karakteristiğidir. Öte yandan, yaygın gaz ve bu semptomların yokluğu, varlığını dışlamaz.

Böyle bir teşhis belirsizliği: Hastanın dinamik veya mekanik tıkanıklığı olması bu patolojik durumun karakteristiğidir. Bu nedenle çoğu durumda kesin tanı konulmadan ve acil cerrahi endikasyonları konusunda nihai karara varılmadan konservatif tedaviye başvurulur.

Akut bağırsak tıkanıklığının tedavisi:

Bağırsak tıkanıklığı çeşitli hastalıkların bir komplikasyonu olduğundan tedavi etmenin tek bir yolu yoktur ve olamaz. Aynı zamanda, bu patolojik durum için terapötik önlemlerin ilkeleri oldukça tekdüzedir. Aşağıdaki gibi formüle edilebilirler.

1. Tıkanıklıktan şüphelenilen tüm hastalar acilen bir cerrahi hastaneye yatırılmalıdır. Bu tür hastaların tıbbi kurumlara kabul edilme zamanlaması hastalığın prognozunu ve sonucunu büyük ölçüde belirlemektedir. Akut bağırsak tıkanıklığı olan hastalar ne kadar geç hastaneye yatırılırsa ölüm oranı da o kadar yüksek olur.

2. Her türlü boğulma bağırsak tıkanıklığının yanı sıra peritonit ile komplike olan her türlü bağırsak tıkanıklığı acil cerrahi müdahale gerektirir. Hastaların ciddi durumu nedeniyle, yalnızca kısa süreli (en fazla 1,5-2 saat) yoğun preoperatif hazırlık yapılabilir.

3. Dinamik bağırsak tıkanıklığı konservatif tedaviye tabidir,çünkü cerrahi müdahalenin kendisi bağırsak parezisinin ortaya çıkmasına veya kötüleşmesine yol açar.

4. Peritoneal semptomların yokluğunda mekanik bağırsak tıkanıklığı tanısına ilişkin şüpheler konservatif tedavi ihtiyacını göstermektedir. Dinamik tıkanıklığı giderir, bazı mekanik tıkanıklık türlerini ortadan kaldırır ve bu patolojik durumun terapötik önlemlerin etkisi altında çözülmediği durumlarda ameliyat öncesi hazırlık görevi görür.

5. Konservatif tedavi, eğer ihtiyaç zaten olgunlaşmışsa, cerrahi müdahaleyi makul olmayan bir şekilde geciktirmek için bir mazeret olarak kullanılmamalıdır. Bağırsak tıkanıklığında mortalitenin azaltılması öncelikle aktif cerrahi taktiklerle sağlanabilir.

6. Mekanik bağırsak tıkanıklığının cerrahi tedavisi, bağırsak içeriğinin geçişindeki engel kaldırıldıktan sonra bile hastanın ölümüne yol açabilen su ve elektrolit bozukluklarının, endojen zehirlenmenin ve gastrointestinal sistemin parezisinin kalıcı postoperatif tedavisini içerir.

Konservatif tedavi bağırsak tıkanıklığının patogenezindeki bağlantıları bilinçli olarak etkilemelidir. İlkeleri aşağıdaki gibidir. İlk önce, proksimal gastrointestinal sistemin dekompresyonu, içeriğin nazogastrik veya nazointestinal (ameliyat sırasında takılan) bir tüp yoluyla aspirasyonuyla sağlanmalıdır. Etkiliyse temizleme ve sifon lavmanı yerleştirmek (yoğun dışkıları "yıkamak"), tıkanıklığın üzerinde bulunan kolonu boşaltmanıza ve bazı durumlarda tıkanıklığı çözmenize olanak tanır. Tümör kolonik tıkanıklığı durumunda, adduktor bölümünün boşaltılması için bağırsağın daralmış bölümünün entübasyonu arzu edilir. İkincisi, su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve hipovoleminin ortadan kaldırılması gereklidir. Bu tür tedavinin genel kuralları Bölüm III'te verilmiştir; burada sadece merkezi venöz basınç ve diürezin (merkezi damarlardan birinin kateterizasyonu ve damarda bir kateter varlığı) kontrolü altında gerçekleştirilen infüzyon tedavisinin hacmine dikkat çekiyoruz. mesane arzu edilir) en az 3-4 litre olmalıdır. Bağırsak parezisinin kötüleşmesine katkıda bulunduğundan potasyum eksikliğini yenilemek zorunludur. Üçüncü, Hemodinamik bozuklukları ortadan kaldırmak için yeterli rehidrasyona ek olarak reolojik olarak aktif ajanlar kullanılmalıdır - reopoliglusin, pentoksifilin, vb. Dördüncüsü, Protein hidrolizatlarının, amino asitlerin, albüminin, proteinin ve ciddi vakalarda kan plazmasının bir karışımının transfüzyonu yoluyla protein dengesini normalleştirmek oldukça arzu edilir. Beşinci olarak, bağırsağın peristaltik aktivitesini etkilemek gerekir: karın bölgesinde artan peristaltizm ve kramp ağrısı ile antispazmodikler (atropin, platifilin, no-shpu, vb.) reçete edilir; parezi için, motor tahliye yeteneğini uyaran ilaçlar bağırsak tüpü: intravenöz uygulama hipertonik sodyum klorür çözeltisi (hastanın vücut ağırlığının 1 ml / kg'ı oranında), ganglion blokerleri, proserin, ubretid, polihidrik alkoller, örneğin sorbitol, karın ön duvarındaki Bernard akımları). Ve sonunda, son şey(sırayla, ancak sırayla değil), detoksifikasyonu ve cerahatli septik komplikasyonların önlenmesini sağlayan önlemler hayati öneme sahiptir. Bu amaçla önemli miktarda sıvı transfüzyonunun yanı sıra düşük moleküllü bileşiklerin (hemodez, sorbitol, mannitol vb.) ve antibakteriyel ajanların infüzyonunun kullanılması gerekir.

Konservatif tedavi, kural olarak dinamik tıkanıklığı giderir (bazı mekanik tıkanıklık türlerini çözmek mümkündür: koprostaz, intususepsiyon, sigmoid kolonun volvulusu, vb.). Bu, teşhis ve tedavi edici bir ajan olarak rolüdür. Tıkanıklık çözülmezse, sağlanan terapi bir önlem olarak hizmet eder. ameliyat öncesi hazırlık bu patolojik durum için çok gerekli.

Cerrahi tedavi Akut bağırsak tıkanıklığı cerrahi çözüm gerektirir Aşağıdaki tedavi görevleri.

1. Bağırsak içeriğinin geçişindeki engellerin kaldırılması.

2. Bu patolojik durumun gelişmesine yol açan hastalığın (mümkünse) ortadan kaldırılması.

3. Uygun değilse bağırsak rezeksiyonu yapılması.

4. Ameliyat sonrası dönemde endotoksemi artışının önlenmesi.

5. Tıkanıklığın tekrarının önlenmesi.

Bu sorunların önemini ve bunları çözme olanaklarını daha ayrıntılı olarak ele alalım. Mekanik engellerin kaldırılması, bağırsak tıkanıklığına neden olan durumlar cerrahi müdahalenin temel amacı olarak düşünülmelidir. Cerrahi tedavi farklı olabilir ve ideal olarak sadece tıkanıklığı ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda ve hastalığı ortadan kaldırır, buna neden olan, yani yukarıdaki sorunlardan ikisini aynı anda çözer.

Bu tür müdahalelerin bir örneği, düşük obstrüktif obstrüksiyon nedeniyle tümör ile birlikte sigmoid kolonun rezeksiyonu, dış karın fıtığının boğulmasına bağlı boğulma tıkanıklığının fıtıkotomi ile ortadan kaldırılması ve ardından fıtık deliğinin plastik cerrahisi vb.'dir. Ancak hastanın durumunun ciddiyeti ve bağırsak değişikliklerinin doğası nedeniyle bu kadar radikal bir müdahale her zaman mümkün değildir. Bu nedenle, tümör kolonik tıkanıklığı durumunda, cerrah kendisini sadece engelin üzerine çift namlulu kolostomi uygulamakla sınırlamak zorunda kalabilir, böyle bir travmatik müdahalenin mümkün olacağı durumlarda bağırsak rezeksiyonunu bir süre (ikinci aşamaya) erteleyebilir. hastanın durumu ve bağırsakları nedeniyle. Ayrıca bazen bağırsak anastomozunun uygulanması ve/veya kolostominin kapatılması cerrahi tedavinin üçüncü aşamasında gerçekleştirilmek zorunda kalabilir.

Operasyon sırasında cerrahın tıkanıklığı gidermenin yanı sıra, bağırsakların durumunu değerlendirmek, Bu patolojik durumun hem boğulma hem de obstrüktif doğası ile nekroz gözlenir. Bağırsak canlılığını değerlendirme yöntemleri aşağıda anlatılacaktır; burada sadece bu görevin çok önemli olduğunu belirtiyoruz çünkü nekrotik bağırsağın karın boşluğunda bırakılması hastayı peritonit ve karın sepsisinden ölüme mahkum eder.

Radikal veya palyatif cerrahi ile tıkanıklığı ortadan kaldıran cerrah, müdahaleyi tamamlayamaz. O gerekir afferent bağırsakların içeriğini boşaltmak,çünkü ameliyat sonrası dönemde peristaltizmin restorasyonu ve bağırsak lümeninden toksik içeriklerin emilmesi, hasta ve cerrah için en trajik sonuçlarla endotokseminin ağırlaşmasına neden olacaktır. Şu anda, bu sorunun çözümünde, burun pasajları, farenks, yemek borusu ve mide yoluyla bağırsak entübasyonu tercih edilen yöntem olarak düşünülmelidir; gastrostomi, çekostomi kullanarak veya yoluyla anüs. Bu prosedür, hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde toksik içeriklerin uzaklaştırılmasını ve gastrointestinal sistem parezisinin sonuçlarının ortadan kaldırılmasını sağlar.

Ameliyatı tamamlarken cerrah hastanın risk altında olup olmadığını göz önünde bulundurmalıdır. tıkanıklığın tekrarlaması. Eğer bu kuvvetle muhtemelse, bu ihtimalin önüne geçilmesi için gerekli adımları atması gerekir. Bir örnek, dolichosigma ile ortaya çıkan sigmoid kolonun volvulusudur. Volvulusun detorsiyonu (gevşemesi) tıkanıklığı ortadan kaldırır, ancak nüksetmesini tamamen dışlamaz; bazen ameliyattan hemen sonra tekrar gelişir. Bu nedenle hastanın (ve bağırsaklarının) durumu izin veriyorsa, sigmoid kolonun primer rezeksiyonu yapılmalıdır (bu durumun tekrarlama olasılığını ortadan kaldıran radikal bir operasyon). Bu mümkün değilse, cerrah palyatif müdahale yapmalıdır: bağırsağın afferent ve efferent kısımlarını bir araya getiren ve volvulusu mümkün kılan adezyonları parçalara ayırın, mezosigmoplikasyon veya sigmopeksi yapın (ikincisi daha az tercih edilir, çünkü dilate bağırsağın parietal periton dikişlerin kesilmesiyle ve bazen de iç kıstırmayla doludur). Cerrahın tıkanıklığın tekrarını önlemeye yönelik özel eylemleri, nedenine bağlıdır; bunlar aşağıda sunulacaktır.

Obstrüksiyonun cerrahi tedavisinin stratejik görevlerini göz önünde bulundurduktan sonra, daha önce listelenen tedavi sorunlarının çözümüne yönelik teknik yöntemlerin tanımını içeren taktiksel konulara yöneliyoruz. Bağırsak tıkanıklığına yönelik cerrahi müdahalenin ana noktaları aşağıdaki gibi düşünülebilir:

1. Anestezi bakımı.

2. Cerrahi yaklaşım.

3. Mekanik tıkanıklığın nedenini tespit etmek için karın boşluğunun incelenmesi.

4. Bağırsak içeriğinin geçişinin restorasyonu veya dışarıya saptırılması.

5. Bağırsak canlılığının değerlendirilmesi.

6. Endikasyonlara göre bağırsak rezeksiyonu.

7. Bağırsaklar arası anastomoz.

8. Bağırsak drenajı (entübasyon).

9. Karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı.

10. Ameliyat yarasının kapatılması.

Akut bağırsak tıkanıklığının cerrahi tedavisi şunları içerir: kas gevşeticilerle entübasyon endotrakeal anestezi(Ameliyatlarda anestezi desteğinin ayrıntıları için bkz. Bölüm III). Geniş medyan laparotomi yapılır. Bu erişim Vakaların büyük çoğunluğunda gereklidir, çünkü müdahale sırasında bağırsağın tamamının revizyonuna ek olarak, genellikle kapsamlı rezeksiyon ve entübasyonun yanı sıra karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı da gerekli olur.

Karın boşluğunun açılması, özellikle tekrarlanan karın ameliyatları sırasında (çoğunlukla yapışkan bağırsak tıkanıklığında görülen durum) çok dikkatli yapılmalıdır. Genellikle karın ön duvarına sabitlenen, keskin bir şekilde genişlemiş addüktör kolonun lümeninin kazara hasar görmesi ve açılması, en olumsuz sonuçlarla doludur. Karın boşluğunun ve cerrahi yaranın yüksek derecede patojenik bağırsak mikroflorası suşları ile kirlenmesi nedeniyle, ön karın duvarının pürülan peritonit ve septik (genellikle anaerobik) flegmonunun gelişmesi oldukça muhtemeldir. Bu nedenle karın boşluğunun ameliyat sonrası yara izi alanının dışına açılması tercih edilir.

Efüzyonun boşaltılmasından sonra (doğası gereği patolojik sürecin ciddiyeti kabaca değerlendirilebilir: seröz eksüda, tıkanıklığın ilk döneminin karakteristiğidir, hemorajik bağırsak duvarındaki dolaşım bozukluklarını gösterir, kirli kahverengi bağırsak nekrozunu gösterir), novokain blokajı Mezenterin kökü gerçekleştirilir.-kolon ve enine kolon. Bunu yapmak için 250-300 ml% 0,25'lik novokain çözeltisi kullanın.

Karın muayenesi bağırsak tıkanıklığının tam yerini ve nedenini belirlemelidir. Bu bölgenin yaklaşık konumu bağırsağın durumuna göre değerlendirilir: engelin üstünde aferent bağırsak şişer, gaz ve sıvı içerikle doldurulur, duvarı genellikle incelir ve rengi diğer bölümlerden farklıdır (mor-siyanotikten kirli siyah renk), efferent bağırsak bağırsak çökmüş durumdadır, peritonit yokluğunda duvarları değişmemiştir. Bunu hatırlamak önemlidir Tıkanıklığın gelişmesine neden olan engel, farklı seviyelerde birçok yerde bulunabilir, Bu nedenle pilordan rektuma kadar tüm bağırsağın kapsamlı bir muayenesi gereklidir.

Çoğu zaman, özellikle "ileri" tıkanıklık durumunda bağırsağın muayenesi, kelimenin tam anlamıyla karın boşluğundan düşen şişmiş bağırsak halkaları nedeniyle zordur. Büyük miktarda sıvı içeriğiyle dolu aşırı büyümüş bağırsak halkalarının, yerçekimi kuvveti altında mezenterin önemli ölçüde gerilebilmesi nedeniyle karın boşluğu dışında bırakılması kabul edilemez, bu da içlerindeki dolaşım bozukluklarını daha da kötüleştirir. Muayene sırasında bağırsaklar çok dikkatli bir şekilde hareket ettirilmeli, sıcak suya batırılmış bir havluya sarılmalıdır. tuzlu su çözeltisi. Bunları karın boşluğuna geri itmeye çalışmamaya dikkat etmelisiniz çünkü bu, incelen bağırsak duvarının yırtılmasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda, öncelikle afferent bağırsakların gaz ve sıvı içeriklerinden boşaltılması tavsiye edilir. Hemen yapmak en iyisi çift ​​lümenli Miller-Abbott tüpünün transnazal yerleştirilmesi yoluyla bağırsak entübasyonu, ilerledikçe bağırsak içeriği emilir. Nazointestinal entübasyon, karın boşluğunun yeterli şekilde incelenmesine olanak tanır ve ameliyat masasında ve ameliyat sonrası dönemde bağırsak hareketinin sağlanmasını sağlar.

Nazointestinal entübasyon aşağıdaki gibi yapılır. Anestezist alt burun geçişinden farenks, yemek borusu ve mideye bir sonda sokar. Daha sonra ameliyatı yapan cerrah onu midenin duvarından tutar ve küçük eğrilik boyunca hareket ederek pilordan duodenuma ve Treitz bağına kadar geçirir. Bunu takiben asistan, enine kolonu kaldırır ve tutar ve cerrah, probun ucunu palpe ederek jejunuma indirir (bazen bu amaçlar için Treitz bağını geçmek gerekir). Daha sonra cerrah ince bağırsağı probun üzerine geçirir, sonuncuyu engele kadar geçirir ve onu çıkardıktan sonra ileoçekal açıya kadar geçirir (Şekil 7.5). Bu işlem, anestezi uzmanı tarafından sürekli olarak probun tedarik edilmesiyle gerçekleştirilir. Tüpün mide veya bağırsakta bükülmemesini veya kıvrılmamasını sağlamak önemlidir. Probun proksimal delikleri, bağırsak içeriğinin aspirasyonuyla dolu olan yemek borusunda değil, midede bulunmalıdır. Öte yandan deliklerin tamamı bağırsaklarda yer alırsa midenin tehlikeli şekilde aşırı dolması meydana gelebilir. Bazı durumlarda, ilave bir (ikinci) sondanın eklenmesi gerekli olabilir.

Nazointestinal entübasyon yapıldıktan ve bir engel tespit edildikten sonra, onu ortadan kaldırmaya başlarlar: yapışıklıklar çaprazlanır, torsiyon tersine çevrilir veya disinvajinasyon yapılır. Bazı durumlarda obstrüktif tıkanıklığın ortadan kaldırılması enterotomi ile, diğerlerinde ise bağırsağın rezeksiyonu, bypass anastomozu veya kolostomi ile sağlanır.

Tıkanıklığın nedenini ortadan kaldırdıktan sonra, bağırsağın canlılığını değerlendirmek, Akut bağırsak tıkanıklığında en zor görevlerden biri olduğunu ve doğru çözümün hastalığın sonucunu belirleyebileceğini düşünüyoruz. Etkilenen bölgedeki değişikliklerin ciddiyeti ancak bağırsak tıkanıklığının ve dekompresyonun ortadan kaldırılmasından sonra belirlenir.

Bağırsak canlılığının ana belirtileri korunmuş pembe renk, peristalsis varlığı ve mezenterin marjinal damarlarının nabzıdır. Bu belirtilerin yokluğunda, bariz kangren durumları dışında, ince bağırsağın mezenterine 150-200 ml% 0,25 novokain solüsyonu enjekte edilir ve sıcak salin solüsyonuyla nemlendirilmiş peçetelerle örtülür. 5-10 dakika sonra şüpheli bölge tekrar incelenir. Bağırsak duvarının mavimsi renginin kaybolması, mezenterin marjinal damarlarında belirgin bir nabzın ortaya çıkması ve aktif peristalsisin yeniden başlaması, bunun canlı olduğunu düşünmemizi sağlar.

Canlı olmayan kolon sağlıklı doku içerisinde rezeke edilmelidir. Nekrotik değişikliklerin ilk olarak mukozada ortaya çıktığı, en son seröz örtülerin etkilendiği ve bağırsak mukozasının yaygın nekrozu ile çok az değişebileceği göz önüne alındığında, adduktorun en az 30-40 cm'sinin zorunlu olarak çıkarılması ve 15 cm'lik bir kısmın çıkarılmasıyla rezeksiyon yapılır. - 20 cm'lik bağırsak çıkış döngüleri (boğulma oluklarından, tıkanıklık bölgelerinden veya bariz kangren değişikliklerinin sınırlarından). Uzun süreli tıkanıklıklarda daha kapsamlı bir rezeksiyon gerekebilir ancak çıkarılacak adduktör bölümün alanı her zaman abdusent bölümün iki katı kadar olmalıdır. Tıkanıklık sırasında bağırsağın canlılığıyla ilgili herhangi bir şüphe, cerrahı aktif harekete geçmeye, yani bağırsak rezeksiyonuna sevk etmelidir. Bu tür şüpheler bağırsağın geniş bir bölümüyle ilgiliyse (hastanın rezeksiyonuna tahammül edemeyeceği), bağırsağın açıkça nekrotik kısmını çıkarmakla kendinizi sınırlayabilirsiniz, anastomoz yapmayın ve bağırsakların adduksiyon ve efferent uçlarını dikin. bağırsak sıkıca. Karın ön duvarı yarası tüm katmanlar boyunca nadir dikişlerle dikilir. Ameliyat sonrası dönemde bağırsak içeriği nazointestinal tüp aracılığıyla boşaltılır. Yoğun tedavinin arka planında hastanın durumu stabil hale geldikten 24 saat sonra, şüpheli alanın yeniden incelenmesi için relaparatomi yapılır. Canlılığından emin olunduktan sonra (gerekirse bağırsak rezeksiyonu yapılır) bağırsağın proksimal ve distal uçları anastomoz edilir.

Endotoksikozla mücadelede önemli bir rol, toksik içeriklerin uzaklaştırılması, adduktor bölümünde ve boğulmaya uğramış bağırsak halkalarında biriken. Daha önce (revizyon sırasında) bağırsak entübasyonu yapılmadıysa bu anda yapılmalıdır. Bağırsakların boşaltılması, nazointestinal tüp yoluyla veya içeriğinin rezeke edilecek alana sağılmasıyla sağlanabilir. Karın boşluğunun enfeksiyon riski nedeniyle bunu enterotomi açıklığından yapmak istenmez, ancak bazen böyle bir manipülasyon olmadan yapmak imkansızdır. Daha sonra, enterotomi yoluyla, kese dikişinin ortasına (bağırsakların çıkarılacağı bölgeye) kalın bir sonda yerleştirilir.

Operasyon titizlikle tamamlandı karın boşluğunun yıkanması ve kurutulması. Bağırsakta önemli miktarda eksuda ve nekrotik hasar varsa (rezeksiyonundan sonra), karşı açıklıklardan drenaj yapın pelvik boşluk ve maksimum ifade bölgesi! değişiklikler (örneğin yan kanallar). Ameliyat sonrası erken dönemde bağırsak parezisinin devam etmesi ve evantrasyon riskinin artması göz önüne alındığında, karın ön duvarı yarası özellikle dikkatli bir şekilde katman katman dikilir. Aponeurosis'e normal olanlara ek olarak birkaç "8" şeklinde Mylar sütür uygulanması tavsiye edilir.

Hastaların ameliyat sonrası yönetimi. Akut bağırsak tıkanıklığında ameliyat sonrası acil dönemin bir özelliği bağırsak parezisinin, su ve elektrolit bozukluklarının, asit-baz bozukluklarının ve şiddetli zehirlenmenin devam etmesidir. Bu nedenle bu patogenetik unsurları ortadan kaldırmaya yönelik, ameliyat öncesi dönemde başlatılan ve ameliyat sırasında uygulanan tüm önlemlerin ameliyat sonrasında da sürdürülmesi gerekmektedir. Bağırsak parezisinin önlenmesinde ve tedavisinde büyük önem taşıyan, dekompresyonudur. Bu, bağırsak içeriğinin bir Miller-Abbott tüpü yoluyla uzun süreli aspirasyonuyla ve daha az ölçüde mide içeriğinin aspirasyonuyla etkili bir şekilde gerçekleştirilir. Lavaj ve bağırsakların seçici dekontaminasyonu ile birlikte aspirasyon, zehirlenme azalıncaya ve aktif bağırsak hareketliliği ortaya çıkana kadar 3-4 gün boyunca gerçekleştirilir. Bu süre zarfında hasta parenteral beslenme almaktadır. Günlük infüzyon ortamı hacmi en az 3-4 litredir.

Bağırsak fonksiyonunun restorasyonu, su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesiyle kolaylaştırılır. Bağırsak motor fonksiyonunu uyarmak için antikolinesteraz ilaçları (prozerin, ubretid), ganglion blokerleri (dikolin, dimekolin), hipertonik sodyum klorür çözeltisi, Bernard akımları, temizleme ve sifon lavmanları kullanılır.

Akut bağırsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ameliyat sonrası dönemde gelişen tüm komplikasyonların %75'inden fazlası enfeksiyonla ilişkilidir (peritonit, yara iltihabı, pnömoni).

Akut bağırsak tıkanıklığınız varsa hangi doktorlara başvurmalısınız:

gastroenterolog

Bir şey seni rahatsız ediyor mu? Akut bağırsak tıkanıklığı, nedenleri, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri, hastalığın seyri ve sonrasında beslenme hakkında daha detaylı bilgi edinmek ister misiniz? Yoksa muayeneye mi ihtiyacınız var? Yapabilirsiniz doktordan randevu almak– klinik Eurolaboratuvar her zaman hizmetinizde! En iyi doktorlar seni muayene edecekler ve inceleyecekler dış işaretler ve hastalığı semptomlara göre tanımlamanıza yardımcı olacak, size tavsiyelerde bulunacak ve gerekli yardım ve teşhis koy. sen de yapabilirsin evden doktor çağır. Klinik Eurolaboratuvar günün her saati sizin için açık.

Klinikle nasıl iletişime geçilir:
Kiev'deki kliniğimizin telefon numarası: (+38 044) 206-20-00 (çok kanallı). Klinik sekreteri doktoru ziyaret etmeniz için uygun bir gün ve saat seçecektir. Koordinatlarımız ve yönlerimiz belirtilmiştir. Kliniğin tüm hizmetleri hakkında daha ayrıntılı olarak inceleyin.

(+38 044) 206-20-00

Daha önce herhangi bir araştırma yaptıysanız, Sonuçlarını konsültasyon için bir doktora götürdüğünüzden emin olun.Çalışmalar yapılmadıysa kliniğimizde veya diğer kliniklerdeki meslektaşlarımızla birlikte gereken her şeyi yapacağız.

Sen? Genel sağlığınıza çok dikkatli yaklaşmanız gerekir. İnsanlar yeterince dikkat etmiyor hastalıkların belirtileri ve bu hastalıkların hayati tehlike oluşturabileceğinin farkına varmayın. İlk başta vücudumuzda kendini göstermeyen pek çok hastalık var ama sonunda maalesef tedavi etmek için çok geç olduğu ortaya çıkıyor. Her hastalığın kendine özgü belirtileri, karakteristik dış belirtileri vardır - sözde hastalığın belirtileri. Semptomların belirlenmesi genel olarak hastalıkların teşhisinde ilk adımdır. Bunu yapmak için yılda birkaç kez yapmanız yeterlidir. bir doktor tarafından muayene edilmek sadece korkunç bir hastalığı önlemek için değil, aynı zamanda vücutta ve bir bütün olarak organizmada sağlıklı bir ruhu sürdürmek için.

Bir doktora soru sormak istiyorsanız çevrimiçi danışma bölümünü kullanın, belki sorularınızın cevaplarını orada bulabilir ve okuyabilirsiniz. kişisel bakım ipuçları. Klinikler ve doktorlarla ilgili incelemelerle ilgileniyorsanız, ihtiyacınız olan bilgileri bölümde bulmaya çalışın. Ayrıca tıbbi portala kaydolun Eurolaboratuvar güncel kalmak için son Haberler ve web sitesindeki bilgi güncellemeleri size otomatik olarak e-postayla gönderilecektir.

Gastrointestinal sistem hastalıkları grubundan diğer hastalıklar: