Tubularna tubularna proteinurija je povezana z. Laboratorijske raziskovalne metode. proteinurija. Kaj je sindrom proteinurije

domov / Bolezni pri otrocih

V zdravem stanju se majhna količina beljakovin sprosti v primarni urin. Po tem je podvržen reabsorpciji, ki se pojavi v ledvičnih tubulih. Normalna raven beljakovin je pod 0,033 g/l, to je izločanje od 30 do 60 mg na dan.

Če se na dan sprosti od 60 do 300 mg beljakovinskih molekul, potem govorimo o mikroalbuminuriji. Albumin zlahka prehaja v urin zaradi majhne velikosti molekule. Izguba od 300 mg do 1 g beljakovin na dan se šteje za minimalno proteinurijo.. Zmerna proteinurija je zabeležena, ko se izločanje giblje od 1 g do 3,5 g beljakovin na dan. Masivna proteinurija se pojavi pri izgubi več kot 3,5 g beljakovin na dan. Izzove razvoj nefrotskega sindroma.

Razvrstitev

Obstaja patološka in fiziološka proteinurija. Fiziološka proteinurija je razvrščena glede na etiološki dejavnik:

proteinurija zaradi hipotermije;
prehransko - zaradi uživanja hrane, bogate z beljakovinami;
osrednji izvor - po pretresih možganov in napadih;
čustveno;
porod, ki se pojavi med intenzivno telesno aktivnostjo;
ortostatski - ko dolgo stojite v pokončnem položaju;
vročinsko.

Patološka proteinurija je znak poškodbe izločevalnega sistema. Obstaja ledvična (ledvična) in neledvična proteinurija. Neledvična patologija je razdeljena tudi na prerenalno in postrenalno. Izzove se prerenalna patologija sistemski razlogi, se postrenalno manifestira kot lezija sečila.

Vzroki

Proteinurijo izzove kombinacija fizioloških in patoloških vzrokov.

Fiziološki etiološki dejavniki vključujejo:

prekoračitev dovoljene telesne aktivnosti;
uživanje hrane z visoko vsebnostjo beljakovin;
oslabljen pretok krvi zaradi dolgotrajnega bivanja v pokončnem položaju;
nositi otroka;
prekoračitev dovoljenega časa na soncu;
hipotermija;
psiho-čustveni stres.

Patološki vzroki proteinurije vključujejo:

stagnacija v organih izločevalnega sistema;
napredovanje krvni pritisk;
nefropatija;
vnetne bolezni izločevalnega sistema;
dedne motnje;
tubularna nekroza;
presaditev ledvice;
hemoliza;
onkološke patologije - mielom;
miopatije;
ledvice;

Različni etiološki dejavniki določajo nespecifično naravo simptoma proteinurije. Izločanje beljakovin v urinu ne kaže vedno na patologijo urinskega sistema. To lahko povzročijo zunajledvični vzroki in signalizirajo sistemske težave.

simptomi

Klinične manifestacije proteinurije so odvisne od beljakovin, ki se izločajo z urinom v večjih količinah, kot je potrebno.

Albumin. Njegovo pomanjkanje povzroči zmanjšanje onkotičnega tlaka. Za kliniko je značilno otekanje, hipovolemija, hipotenzija, hiperlipidemija.

Antitrobin III. Kadar tega proteina primanjkuje, je inaktivacija trombina oslabljena, kar povzroči hiperkoagulacijo in trombotična stanja.

Beljakovine sistema komplementa. Njihovo pomanjkanje povzroči opsonizacijsko patologijo, ki zmanjša odpornost proti okužbam.

Lipoproteini visoke gostote. Zaradi njihovega pomanjkanja je transport holesterola moten, kar izzove pospešeno aterogenezo.

Imunoglobulini. Povečanje njihovega izločanja zmanjšuje odpornost telesa na različne vrste okužb.

Metaloproteini(transferin, ceruloplazmin). Ioni železa, cinka in bakra se izločajo z urinom. To lahko povzroči anemična stanja, disgevzijo in moteno celjenje ran.

Orosomukoid. Pomanjkanje tega proteina prispeva k poškodbi encima lipoproteinske lipaze. Zaradi tega se razvije hipertrigliceridemijo.

Prokoagulanti. Njihovo pomanjkanje poveča nagnjenost h krvavitvam.

Protein, ki veže tiroksin. V pogojih njegovega pomanjkanja se koncentracija tiroksina poveča, kar povzroči funkcionalno.

transkortin. Zaradi njegovega odstranjevanja se poveča koncentracija prostega kortizola. To poveča verjetnost razvoja eksogenega Cushingovega sindroma.

Beljakovine, ki vežejo vitamin D. Njegovo pomanjkanje povzroča hipokalcemijo, osteitis, osteomalacijo in mišično oslabelost.

Izguba beljakovin v urinu povzroči otekanje in poveča dovzetnost telesa za okužbe. Mišični tonus se zmanjša in pojavi se šibkost.

Diagnostika

Določanje beljakovin v urinu - edina pot diagnoza stanja. Obstaja več odobrenih metod in veliko število testni sistemi, ki lahko natančno zaznajo raven beljakovin v urinu.

Treba je opozoriti, da proteinurijo pogosto spremlja cilindrurija.

Cilindri so oblikovani na osnovi agregiranih serumskih proteinov in Tamm-Horsfall proteina. Najpogosteje so odlitki značilni ledvičnega izvora.

Tudi pojav beljakovin v urinu je povezan z bakteriurijo, levkociturijo in hematurijo. V izolirani obliki se proteinurija redko pojavi pri številnih boleznih, kot je nefroptoza in.

Zdravnik predpiše test za odkrivanje beljakovin v urinu za naslednje patologije:

različnih etiologij;
skleroza ledvičnih glomerulov;
nefroza;
druge primarne glomerulopatije;
patologije vezivnega tkiva;
diabetes;
slabokrvnost;
onkološke patologije.

Test za odkrivanje beljakovin v urinu vam omogoča, da ocenite njegovo raven v jutranjem in dnevnem urinu. Meritev se izvaja s kolorimetrično metodo. Pred zbiranjem urina se morate izogibati alkoholu in diuretikom, da preprečite lažne rezultate. Enkraten odkritje beljakovin ne dokazuje proteinurije, potrebnih je več zaporednih diagnostičnih postopkov.

Zdravljenje

Terapija mora biti celovita, vendar je njena glavna usmeritev odprava etiološkega dejavnika. Prav tako je treba sprejeti ukrepe simptomatskega zdravljenja. Pravilna diagnoza vam bo omogočila, da se znebite proteinurije z visoko učinkovitostjo.

Z zmerno in hudo proteinurijo se odkrijejo nefrotski sindromi različnih etiologij. V tem primeru je treba bolnika hospitalizirati, mu zagotoviti počitek v postelji, omejite vnos soli in tekočine.

Zdravljenje z zdravili lahko vključuje:

kortikosteroidi;
imunosupresivi;
citostatična zdravila;
protivnetna zdravila;
antihipertenzivna zdravila;
zaviralci ACE.

V nekaterih primerih sta potrebna tudi plazmafereza in hemosorpcija. Samo visoko usposobljen specialist lahko izbere pravi režim zdravljenja.

Preprečevanje

Vključuje normalizacijo cirkadianih ritmov, pravilna prehrana, opustitev slabih navad. Treba je omejiti vnos tekočine in soli. Prav tako je treba nemudoma zdraviti bolezni, ki izzovejo razvoj proteinurije.

Napoved

Napoved zdravljenja proteinurije je običajno ugodno pod obveznim pogojem strogega in odgovornega upoštevanja vseh terapevtskih ukrepov.

Ste našli napako? Izberite ga in pritisnite Ctrl + Enter

Proteinurija je pojav beljakovin v urinu v koncentracijah, ki jih je mogoče zaznati s kvalitativnimi metodami.

Razlikovati

Ledvična proteinurija in
Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija

Ledvična proteinurija

Ledvična proteinurija je posledica poškodbe glomerulnega filtra ali disfunkcije zvitega tubulnega epitelija.

Obstaja selektivna in neselektivna proteinurija odvisno od razmerja določenih beljakovin v plazmi in urinu, njihove molekulske mase in naboja.

Selektivna proteinurija

Selektivna proteinurija se pojavi z minimalno (pogosto reverzibilno) motnjo glomerularnega filtra in jo predstavljajo beljakovine z nizko molekulsko maso (molekulska masa ni višja od 68.000) - albumin, ceruloplazmin, transferin.

Neselektivna proteinurija

Neselektivna proteinurija je pogostejša pri hujši poškodbi filtra, ko se začnejo izgubljati velike molekularne beljakovine. Selektivnost proteinurije je pomemben diagnostični in prognostični znak.

Ledvična proteinurija je lahko:

organsko in
funkcionalni (fiziološki).

Organska ledvična proteinurija

Organska ledvična proteinurija se pojavi, ko pride do organske poškodbe nefrona. Glede na prevladujoči mehanizem nastanka lahko ločimo nekatere vrste organske proteinurije.

Glomerularna proteinurija

Glomerulna proteinurija - nastane zaradi poškodbe glomerularnega filtra, pojavi se pri glomerulonefritisu in nefropatijah, povezanih s presnovnimi oz. žilne bolezni. (glomerulonefritis, hipertenzija, infekcijski in alergijski dejavniki, srčna dekompenzacija)

Tubularna proteinurija

Tubularna proteinurija je povezana z nezmožnostjo tubulov, da ponovno absorbirajo plazemske beljakovine z nizko molekulsko maso, ki so prešle skozi nespremenjeni glomerularni filter. (amiloidoza, akutna tubularna nekroza, intersticijski nefritis, Fanconijev sindrom)

Prerenalna proteinurija

Prerenalna proteinurija (prekomerna) - se razvije v prisotnosti nenavadno visoke plazemske koncentracije beljakovin z nizko molekulsko maso, ki jo normalni glomeruli filtrirajo v količini, ki presega fiziološko sposobnost reabsorpcije tubulov. (mielom, nekroza mišično tkivo, hemoliza rdečih krvničk)

Funkcionalna ledvična proteinurija

Funkcionalna ledvična proteinurija ni povezana z boleznijo ledvic in ne zahteva zdravljenja.

Funkcionalna proteinurija vključuje:

korakanje,
čustven,
hladno,
zastrupitev,
ortostatski (samo pri otrocih in samo v stoječem položaju).

Ekstrarenalna (postrenalna) proteinurija

Z zunajledvično (postrenalno) proteinurijo lahko beljakovine vstopijo v urin iz sečil in spolnih poti (s kolpitisom in vaginitisom - z nepravilno zbranim urinom). V tem primeru ni nič drugega kot primesi vnetnega eksudata.

Ekstrarenalna proteinurija praviloma ne presega 1 g / dan in je pogosto prehodna.

Diagnozo zunajledvične proteinurije olajšata test s tremi kozarci in urološki pregled.

Postrenalna proteinurija se pojavi pri cistitisu in uretritisu.

Metode za določanje beljakovin v urinu

Nujen pogoj pri izvajanju testov za prisotnost beljakovin je absolutna preglednost urina.

Kvalitativni vzorci

Test s sulfosalicilno kislino

V dve epruveti vlijemo 3-4 ml filtriranega urina. V epruveto dodajte 6–8 kapljic 20 % raztopine sulfosalicilne kisline. Druga cev je krmilna. Na temnem ozadju kontrolno epruveto primerjamo z epruveto. Če so v vzorcih urina prisotne beljakovine, se pojavi opalescentna motnost.

Rezultat je prikazan na naslednji način:

šibko pozitivna reakcija (+),
pozitivno (++),
izrazito pozitivno (+++).

Vzorec je zelo občutljiv.

Uporabite lahko tudi suhi vzorec, ko več mililitrom urina dodate več kristalov sulfosalicilne kisline ali filtrirnega papirja, predhodno impregniranega z raztopino te kisline.

Lažni pozitivni rezultati je lahko posledica jemanja dodatkov joda, sulfonamidna zdravila velike odmerke penicilina in prisotnost v urinu Sečna kislina v visokih koncentracijah.

Test z dušikovo kislino (Gellerjev test)

V epruveto vlijemo 1-2 ml 50% raztopine dušikove kisline, nato pa na kislino nanesemo enako količino urina. Ko je beljakovina prisotna, se na meji med dvema tekočinama pojavi bel obroč. Včasih se nekoliko nad mejo med tekočinama oblikuje rdečkast obroč. vijolična zaradi prisotnosti uratov. Uratni obroč se za razliko od beljakovinskega obroča raztopi pri rahlem segrevanju.

Svetel vzorec

Test Bright boil in presejalni testi proteinurije (suhi kolorimetrični vzorci) ne zahtevajo skoraj nobenih reagentov.

Ko se urin, ki vsebuje beljakovine, prekuha, denaturira in tvori oblaku podobno oborino ali kosmiče, ki za razliko od fosfatnih soli niso topni v 6 % ocetni kislini. Presejalni testi temeljijo na sposobnosti beljakovine (albumina), da spremeni barvo papirja, prevlečenega z indikatorjem (običajno bromofenol modrim) in pufrom. Neposredna povezava med intenzivnostjo barve indikatorskega papirja (Albufan, Albutest - Češka; Labstix, Multistix - ZDA; Comburtest - Nemčija) in količino beljakovin nam omogoča približno oceno količine proteinurije. Vendar trenutno uporabljeni presejalni testi niso brez pomanjkljivosti. Zlasti bromofenol modro ne zazna beljakovine Bence Jones.

Kvantitativne metode

Brandberg-Roberts-Stolnikova metoda

Metoda temelji na kvalitativnem vzorcu z dušikovo kislino. Postopek testiranja je opisan zgoraj. Pojav tankega obroča na meji obeh tekočin med 2. in 3. minuto po plastenju kaže na prisotnost 0,033 g/l beljakovin v urinu (koncentracija beljakovin v urinu je običajno izražena v ppm, tj. gramov na liter). Če se obroč pojavi prej kot 2 minuti, je treba urin razredčiti z vodo. Izberite takšno razredčitev urina, da se ob nanosu na dušikovo kislino v 2-3 minutah pojavi obroček. Stopnja redčenja je odvisna od širine in kompaktnosti obroča ter časa njegovega pojava.

Koncentracijo beljakovin izračunamo tako, da 0,033 g/l pomnožimo s stopnjo razredčitve urina (tabela 8).

Roberts-Stolnikova metoda redčenja ima številne pomanjkljivosti: je subjektivna, delovno intenzivna in natančnost določanja koncentracije beljakovin se zmanjšuje z redčenjem urina.

Najbolj priročne in natančne metode so nefelometrične in biuretne metode.

Nefelometrična metoda

Temelji na lastnosti beljakovine, da tvori motnost s sulfosalicilno kislino, katere intenzivnost je sorazmerna s koncentracijo beljakovine. 1,25 ml filtriranega urina vlijemo v graduirano epruveto in dodamo 3% raztopino sulfosalicilne kisline do prostornine 5 ml in dobro premešamo. Po 5 minutah izmerimo ekstinkcijo na FEK-M (ali katerem koli drugem fotometru) pri valovni dolžini 590–650 nm (oranžni ali rdeči filter) proti kontroli v kiveti s slojem debeline 0,5 cm Za kontrolo 1,25 ml filtriranega urina (enako), ki se mu doda prostornina 5 ml izotonična raztopina natrijev klorid.

Najprej se izdela umeritvena krivulja odvisnosti vrednosti ekstinkcije od koncentracije proteina. Za pripravo različnih koncentracij beljakovin se uporablja standardna raztopina albumina (iz človeškega ali govejega seruma). Izpolni delovni list.

Biuretna metoda

Temelji na sposobnosti beljakovin, da z bakrovim sulfatom in jedkimi alkalijami tvorijo biuretni kompleks vijolične barve, katerega intenzivnost barve je neposredno sorazmerna s količino beljakovin. 2 ml urina dodamo 2 ml raztopine trikloroocetne kisline, da oborimo beljakovine in centrifugiramo. Supernatant se odlije. K oborini (beljakovini) dodamo 4 ml 3% raztopine NaOH in 0,1 ml 20% raztopine bakrovega sulfata, premešamo in centrifugiramo. Vijolična supernatantna tekočina se fotometrira pri valovni dolžini 540 nm (zeleni filter) proti destilirani vodi v kiveti s plastjo debeline 1,0 cm Koncentracija beljakovin se določi iz tabele, pridobljene eksperimentalno (umeritvena krivulja je izdelana kot v prejšnjih metoda).

Ortostatski test

Indicirano pri sumu na ortostatsko proteinurijo in nefroptozo. Po popolnem praznjenju mehurja subjekt vzdržuje vodoravni položaj 2 uri, nato pa, ne da bi vstal, da en (kontrolni) del urina. V naslednjih 2 urah preiskovanec neprekinjeno hodi in ohranja največji položaj ledvena lordoza(drži palico za spodnji del hrbta), nato pa da drugo porcijo urina. V obeh delih urina se določi koncentracija beljakovin in vsebnost beljakovin v gramih, v primeru nefroptoze pa se določi število rdečih krvnih celic v 1 ml. Z ortostatsko proteinurijo se v drugem delu odkrije proteinurija ali povečanje začetne vsebnosti beljakovin v gramih. Pojav hematurije, pogosto v kombinaciji s proteinurijo v sledovih v drugem delu, je značilen za nefroptozo.

Določanje uroproteinov Bence Jones

Proteini Bence Jonesa so toplotno labilni paraproteini z nizko molekulsko maso (relativna molekulska masa 20.000–45.000), ki jih najdemo predvsem pri multiplem mielomu in Waldenströmovi makroglobulinemiji. So lahke verige imunoglobulinov. Zaradi nizke molekulske mase L-verige zlahka preidejo iz krvi skozi nedotaknjen ledvični filter v urin in jih je tam mogoče zaznati z reakcijo termoprecipitacije. Študijo je priporočljivo izvesti le, če je test s sulfosalicilno kislino pozitiven. Določitev se izvede na naslednji način. V 10 ml urina dodamo 3-4 kapljice 10% raztopine ocetne kisline in 2 ml nasičene raztopine natrijevega klorida, previdno segrevamo v vodni kopeli in postopoma povečujemo temperaturo. Če so v urinu beljakovine Bence Jones, se pri temperaturi 45–60 ° C pojavi razpršena motnost ali nastane gosta bela oborina. Pri nadaljnjem segrevanju do vrelišča se oborina raztopi, pri ohlajanju pa se ponovno pojavi. Ta test ni dovolj občutljiv in ga je treba testirati z elektroforezo in imunoelektroforezo.

Proteinurija je stanje telesa, v katerem je prisotnost skupne beljakovine v urinu. sebe medicinski izraz sestavljen iz dveh besed: protein, ki se prevaja kot beljakovina, in urina (urin). Posledično se v tem stanju v človeškem urinu nahajata dva proteina - albumin in globulin (imunoglobulin). Albumin je najbolj zastopana beljakovina v urinu, zaradi česar se imenuje albuminurija, ki je bila do leta 1997 pripisana izrazu proteinurija.

Kaj je sindrom proteinurije?

Proteinurijski sindrom je stanje človeškega telesa, pri katerem se z urinom izloči več kot 150 mg/dan beljakovin. Po mednarodnih študijah se sindrom proteinurije odkrije pri 17% bolnikov, ki se pritožujejo zaradi genitourinarnega sistema.

Razlikujemo naslednje oblike proteinurije:

Fiziološka proteinurija se pojavi med začasnimi stanji, kot so tek na maratonu, športne igre in dolgi pohodi, pozna nosečnost, hipotermija.
Ortostatska (lordostatska, posturalna) proteinurija je izolirane narave in se pojavi pri 5-7% otrok, starih od 5 do 15 let. Pojavlja se kot redka usedlina v urinu, dodatek ocetne kisline v urinu pa spodbuja obarjanje posebne beljakovine, ki je odsotna pri nefritisu in nefrozi. Če obstajajo povezani kronične bolezni s progresivnimi lezijami (tonzilitis, tonzilitis) je najprej potrebna sanacija lezij, saj je ortostatska proteinurija v tem primeru lahko prva manifestacija poškodbe ledvic. Če ni sočasnih bolezni, zdravljenje ni potrebno. Otroku so prikazane dolge sprehode svež zrak ter poseben pristop in previdnost pri telesni dejavnosti. Prav tako se ortostatska proteinurija pojavi med hojo ali dolgo časa in izgine ob spremembi položaja.
Alimenary sestoji iz prekomerne prisotnosti beljakovin v urinu zaradi prenajedanja beljakovinskih živil.
Čustvena proteinurija Pojavi se med pripravami na izpite, stresom ali hudim duševnim stresom.
Razlogi centrogena proteinurija so hudi pretresi možganov in epilepsija.
Otipljiva proteinurija se lahko pojavi zaradi dolgotrajne palpacije ledvic in spodnjega dela trebuha.
Kongestivna ali srčna proteinurija kaže se predvsem pri boleznih srca in izgine, ko je glavni vzrok ozdravljen.
Vročinska proteinurija pojavi se pri bolnikih s telesno temperaturo 39-41 C. Še posebej značilen za starejše, senilne ljudi in otroke, običajno kaže na okvaro ledvic.
Napetostna proteinurija ali delovna (pohodna) proteinurija se pojavi v skoraj 20% zdravi ljudje po težkem fizičnem naporu. Mehanizem nastanka je tubularni, zaradi prerazporeditve intrarenalnega pretoka krvi in relativne ishemije proksimalnih tubulov.

Fiziološka proteinurija običajno ne presega 1 g/dan, le redko traja več kot en teden. Preseganje 3 g/dan s proteinurijo je ključni znak nefritičnega sindroma.

Patološka proteinurija Glede na etiologijo je lahko nadledvične, ledvične, postrenalne in zunajledvične (lažne) narave. Je glavni simptom vnetnih, uroloških in distrofičnih bolezni sečil in ledvic.
Nadledvična (prerenalna) proteinurija nastane ob okvari filtracije ledvic (poškodba filtra) in med hemolizo znotraj žil (sproščanje hemoglobina).
pri ledvična (renalna) proteinurija beljakovina vstopi v urin neposredno iz krvi skozi poškodovana področja glomerularnega endotelija. Nastaja neposredno pri povečani glomerularni filtraciji (hormonska oblika) in pri Fanconijevem sindromu (nezadostna reabsorpcija, tubularna oblika). Ledvična proteinurija vključuje tudi zgoraj omenjeno fiziološko proteinurijo. Vzroki ledvične proteinurije so lahko tudi motnje ledvične hemodinamike, hipoksija in trofične spremembe v glomerularnem endoteliju, toksični in zdravilni učinki na stene glomerularnih kapilar.
Ledvična glomerularna proteinurija se pojavi pri glomerulonefritisu in nefropatijah, ki so povezane s presnovnimi ali žilnimi boleznimi. Opažamo ga pri akutnem in kroničnem glomerulonefritisu, trombozi ledvične vene, kongestiji ledvic, hipertenzija, amiloidoza.
Ledvična tubularna proteinurija nastane zaradi nezmožnosti reabsorbcije plazemskih beljakovin z nizko molekulsko maso, filtriranih v normalnih glomerulih. Posebna značilnost je odsotnost beljakovin z visoko molekulsko maso v urinu in prevlada α2-mikroglobulina nad albuminom.
postrenalno analog se kaže v prisotnosti bakterij v urinu in s povečanim izločanjem beljakovin v urinarnem traktu.
Ekstrarenalna proteinurija imenovana tudi lažna proteinurija, saj prisotnost beljakovin v urinu ni odvisna od njihovega izločanja v ledvicah. Lahko se meša zaradi gnojnih in kataralnih procesov v ledvični medenici, prostati (postrenalno), mehur, ureterji, sečnica.
Bence Jonesova proteinurija ali paraproteinurija se pojavi pri različnih paraproteinemijah (na primer multipli mielom). V tem stanju se v urinu določi samo ena frakcija beljakovin, povečana je tvorba plazemskih nizkomolekularnih beljakovin nad filtriranimi normalnimi glomerulami, ki jih tubuli ponovno absorbirajo.
Proteinurija z mukoproteini je povezan z največjo količino proteina Gamma-Horsfall v primerjavi z drugimi proteini.

Treba je opozoriti na naslednja stanja, pri katerih se v urinu pojavi presežek beljakovin:

mioglobinurija- stanje, pri katerem količina mioglobina v urinu presega 30 mg%. Mioglobinurija velja za enega od pogojev lažne hemoglobinurije; bistveni znak je pojav mioglobulina v urinu in njegov razvoj v hudih primerih. odpoved ledvic.
Hemoglobinurija je ena od oblik hemolitične anemije (hemoglobinemije), simptom patologije, kot je intravaskularna poškodba rdečih krvnih celic. Kaže se kot množično sproščanje kompleksne beljakovine hemoglobina, ki vsebuje železo, v perivaskularno okolje in urin. Lahko nastane zaradi zunanji dejavniki(pretirano vadbeni stres, poškodbe, podhladitev, zastrupitev) in notranje ( akutna okužba, pljučnica, gripa). V zdravem stanju lahko krvna plazma vsebuje do 5% hemoglobina. Omeniti velja prirojeno hemoglobinurijo, ko vsebnost hemoglobina doseže 25% - beta talasemijo, anemijo srpastih celic.

Z elektroforezo pri pregledu urina lahko določimo izvor beljakovin, izločenih z urinom:

Selektivna proteinurija izraženo s sproščanjem albumina in beljakovin z nizko molekulsko maso v urinu, ki bodisi kažejo na minimalno poškodbo glomerulov (nefrotski sindrom) bodisi prehajajo skozi nepoškodovane glomerule iz ledvic v urin. Pomembna proteinurija je običajno selektivna.
pri neselektivna proteinurija V urinu lahko najdemo vse vrste plazemskih beljakovin. Takšna proteinurija ne more biti pomembna, nastane zaradi povečanja por ledvičnih glomerulov, skozi katere poteka filtracija. Značilnost globlje poškodbe ledvičnega aparata.

Pri diagnosticiranju ločimo naslednje stopnje proteinurije:

Zmerna proteinurija, pri katerem se sprošča približno 0,5-3 g/dan, spremlja skoraj vse zgoraj omenjene bolezni.
visoko opazimo, ko proteinurija preseže normo 3 g/dan.

Najbolj priljubljena vprašanja o naravi izvora proteinurije

Kakšna je povezava med izolirano proteinurijo in kromosomsko patologijo?
Za dedno nefropatijo, ki jo povzroča kromosomska patologija, so značilni številni specifični znaki, med katerimi je razvoj "izoliranih" urinski sindrom", ki velja za eno od oblik latentnega glomerulonefritisa, če obstaja proteinurija in hematurija, ali latentnega pielonefritisa ob prisotnosti levkociturije.
Kako se manifestira klinični sindrom, ki ga spremlja ledvična proteinurija?
Glavni klinični sindrom, ki označuje ledvično proteinurijo, je patologija ledvic.
Za oceno katerega stanja se določi selektivnost proteinurije?
Sam koncept selektivne proteinurije označuje sposobnost ledvičnih glomerulov, da prehajajo beljakovinske molekule določene velikosti.
Zakaj se pri pielonefritisu pojavi proteinurija?
Proteinurija pri glomerulonefritisu se pojavi zaradi poškodbe ledvičnega filtra, je konstantna, njena raven je zmerna.

Vzroki proteinurije in njena diagnoza, urinski test za proteinurijo

Vzroki za proteinurijo so zelo različni. Na prvem mestu pri pojavu beljakovin v urinu so bolezni ledvic, med katerimi so primarne lezije ledvičnega aparata lipoidna nefroza, idiopatski glomerulonefritis in pielonefritis.

Pojav presežka beljakovin v urinu prispevajo tudi bolezni, kot so prostatitis, uretritis, prisotnost ledvičnega karcinoma, prisotnost patologij ledvic, ki se oblikujejo v ozadju resnih sistemskih bolezni (arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, maligne bolezni ledvice, pljuča, prebavni organi, anemija srpastih celic in amiloidoza).

Poleg splošnega testa urina se opravi natančen in natančen klinični pregled bolnika ter zbiranje anamnestičnih podatkov. Za natančnejšo diagnozo se obrnejo na laboratorijske diagnostične metode.

Glavni test za določanje proteinurije je splošna analiza urinski test, ki pomaga odkriti povečano količino beljakovin v urinu. Urinski test za proteinurijo lahko pomaga tudi pri ugotavljanju prisotnosti velikega števila rdečih krvnih celic in odkrivanju hematurije.

Z uporabo splošni krvni test določiti glavne znake vnetja: levkocitozo, hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR), koncentracijo proteina C.
Kemična preiskava krvi pomaga določiti koncentracijo sečnine in kreatinina v krvi. V nekaterih primerih se opravi dodatno določanje protiteles proti streptolizi O, da se ugotovi bakterijska (streptokokna) narava glomerulonefritisa.
Biopsija ledvic- določa morfološki tip glomerulonefritisa.

Omeniti velja

Takšna instrumentalne metode Diagnostika, kot je ultrazvok, se uporablja za določitev velikosti ledvice, ki pa pri diagnozi sindroma proteinurije ni prvotnega pomena.

Zdravljenje proteinurije je neposredno odvisno od oblike njegove manifestacije. V nekaterih primerih proteinurija izgine sama od sebe, včasih lahko zdravljenje vključuje le preventivne metode in metode tradicionalne medicine.

Za hujše oblike manifestacije je potrebno zdravljenje z zdravili antibiotik, v primeru resne okvare ledvic in drugih sistemov - opazovanje in zdravstvena nega v bolnišnici, antibiotična terapija, hemodializa in presaditev ledvic.

Kaj je dnevna proteinurija

Obstaja več načinov za določitev dnevne količine beljakovin v urinu. Najbolj razširjena metoda je Brandberg-Voberts-Stolnikova metoda. Metoda določanja je naslednja: v epruveto vlijemo 5-10 ml mešanega dnevnega deleža urina, ki mu ob stenah previdno dodamo raztopino dušikove kisline z obveznim deležem 30%. V prisotnosti 0,033 % beljakovin se ta prozoren, a svetlo označen bel obroč pojavi po 2-3 minutah. Če obročka ni, je test negativen. Nato pomnožite 0,033 s stopinjo in določite vsebnost urina v gramih.

Po formuli K=(x*V)/1000, kjer je K količina beljakovin v dnevni obliki v gramih, x je količina beljakovin v 1 litru urina v gramih, V je količina izločenega urina na dan v ml, dobimo zahtevano vrednost.

Kako testirati dnevno proteinurijo?

Čez dan se koncentracija urina v človeškem telesu spreminja, zato se rezultati testov zjutraj in zvečer razlikujejo. Za testiranje dnevne proteinurije je potrebno odvzem urina vsakih 24 ur ob normalnem vnosu tekočine (1,5-2 litra na dan).

Zabeležiti je treba čas odvzema prvega vzorca urina, vendar ga ne vključiti v skupno količino zbiranja, vse nadaljnje uriniranje lahko zberemo v eno posodo (zadovoljuje trilitrska steklenica). Zadnje odvzem urina za določitev dnevne proteinurije je delež, odvzet zjutraj naslednjega dne.

Značilnosti proteinurije med nosečnostjo

Vsaka nosečnica ve, da mora pred obiskom zdravnika opraviti splošni test urina. Ta študija pomaga oceniti funkcionalne lastnosti ledvic in ravni beljakovin v urinu.

Zdravljenje proteinurije med nosečnostjo je neposredno odvisno od oblike njene manifestacije.

Najbolj priljubljena vprašanja na forumih o odkrivanju proteinurije med nosečnostjo:

Kako proteinurija vpliva na test nosečnosti?
Med proteinurijo in testom ni bilo ugotovljene očitne povezave, saj za odkrivanje nosečnosti v ta metoda Uporabljajo se indikatorji hCG.
Kako zdraviti proteinurijo pri nosečnicah?
Če se proteinurija odkrije kot sočasni sindrom s pielonefritisom, se ženski predpišejo protivnetna zdravila in diuretiki.

Proteinurija - izločanje beljakovin v urinu v količinah, ki presegajo normalne vrednosti (50 mg / dan). To je najpogostejši znak poškodbe ledvic.

V klinični praksi se običajno uporabljajo standardni lističi in obarjanje beljakovin s sulfasalicilno ali trikloroocetno kislino, ki ji sledi nefelometrija ali refraktometrija, ki zaznava beljakovine v količinah nad 20 mg/dan. Nekoliko bolj natančni sta biuretna metoda in metoda po Kjeldahlu, ki določata količino beljakovin v tkivih in tekočinah na osnovi dušika (nitrometrična metoda). S takimi metodami beljakovinske kemije in radioimunskih testov lahko različne snovi z nizko molekulsko maso (prealbumin, albumin, α1-kisli glikoprotein, β2-mikroglobulin, α2-antitripsin, α-lipoprotein, siderofilin, ceruloplazmin, haptoglobin, transferin, lahke verige imunoglobulinov) odkriti v urinu, kot tudi beljakovine z visoko molekulsko maso (a2-makroglobulin, y-globulin).

Izločanje beljakovin v količini 30-50 mg / dan velja za fiziološko normo odrasle osebe. Ta količina je 10-12-krat manjša od tiste, ki se običajno filtrira iz krvne plazme skozi glomerule (pri zdravih osebah se filtrira približno 0,5 g albumina na dan), saj se večina filtriranih beljakovin normalno reabsorbira v proksimalnih tubulih. . Tubularna reabsorpcija poteka z endocitozo proteinov s pomočjo membrane ščetkaste meje tubularnih celic. Hkrati nekatere beljakovine izločajo v urin tubularne epitelijske celice (na primer Tamm-Horsfallov uroprotein, kompleksen glikoprotein z zelo visoko molekulsko maso, ki ga sintetizirajo in izločajo celice naraščajoče Henlejeve zanke in distalnih tubulih), sproščajo pa se tudi iz odmrlih celic urinarnega trakta.

Pri patologiji ledvic (redkeje pri ekstrarenalni patologiji) nastanejo stanja, ki prispevajo k pojavu velikih količin beljakovin v urinu, predvsem zaradi povečane filtracije beljakovin skozi glomerularni kapilarni filter, pa tudi zmanjšanja tubularne reabsorpcije filtriranega beljakovine.

Filtracija beljakovin krvne plazme skozi steno glomerulnih kapilar je odvisna od strukturnega in funkcionalnega stanja stene glomerularnih kapilar, njenega električnega naboja, lastnosti proteinskih molekul, hidrostatičnega tlaka in hitrosti krvnega pretoka, ki določajo hitrost glomerularne filtracije.

Običajno prodiranje plazemskih proteinov v urinski prostor preprečujejo anatomska pregrada (zgradba glomerularnega filtra), elektrostatični naboj kapilarne stene in hemodinamske sile.

Stena glomerularnih kapilar je sestavljena iz endotelijskih celic (z okroglimi luknjicami med celicami - fenestrae), trislojne bazalne membrane (hidrirani gel), pa tudi epitelijskih celic (podocitov) s pleksusom pecljatih procesov in pore med njimi. s premerom približno 4 nm (režasta diafragma). Zahvaljujoč tej zapleteni strukturi lahko glomerularna kapilarna stena "preseje" molekule plazme iz kapilar v prostor glomerularne kapsule in ta funkcija "molekularnega sita" je v veliki meri odvisna od velikosti in oblike makromolekul.

Majhni plazemski proteini (lizocim, β2-mikroglobulin, ribonukleaza, proste imunoglobulinske lahke verige, protein, ki veže retinol) zlahka preidejo skozi te pore v prostor glomerularne kapsule (Bowmanova kapsula) in jih nato popolnoma reabsorbira zaviti epitelij tubulov. V patoloških pogojih se velikost por poveča, usedline imunskih kompleksov pa povzročijo lokalne spremembe v steni kapilar, kar poveča njeno prepustnost za makromolekule.

Molekule albumina imajo premer 3,6 nm (manjši od velikosti por), vendar v fizioloških pogojih, tako kot večina drugih makromolekul, praktično ne dosežejo režaste diafragme BMC in se zadržijo na ravni fenestre.

Tu nastane funkcionalna pregrada, katere celovitost zagotavljata negativni naboj in normalen kapilarni pretok krvi. Glomerularna bazalna membrana in nožni izrastki podocitov so prav tako negativno nabiti.

Sialoglikoprotein in glikozaminoglikani, bogati s heparan sulfatom, so odgovorni za negativni naboj glomerularnega filtra. V normalnih pogojih negativni naboj glomerularnega filtra odbija anione – negativno nabite molekule (vključno z molekulami albumina). Izguba negativnega naboja spodbuja filtracijo albumina, ki nato prosto prehaja skozi pore v režasti diafragmi.

Tako je izločanje albumina predvsem posledica izgube negativnega naboja s strani glomerularnega filtra; do izločanja večjih molekul pride šele, ko je bazalna membrana poškodovana.

Funkcionalna pregrada poleg negativnega naboja vključuje hemodinamske dejavnike - normalen kapilarni pretok krvi, ravnotežje hidrostatskega in onkotičnega tlaka, razliko v transkapilarnem hidrostatskem tlaku, koeficient glomerularne ultrafiltracije.

Poveča se prepustnost kapilarne stene, kar spodbuja proteinurijo, tako z zmanjšanjem hitrosti kapilarnega pretoka kot v pogojih glomerularne hiperperfuzije in intraglomerularne hipertenzije, ki jo posreduje angiotenzin II. Dajanje angiotenzina II ali norepinefrina, ki spremeni intraglomerularno hemodinamiko, poveča izločanje beljakovin z urinom. Pri ocenjevanju patološke proteinurije je treba upoštevati možno vlogo hemodinamskih sprememb, zlasti prehodnih ali takih, ki se pojavljajo pri bolnikih z odpovedjo krvnega obtoka. Zmanjšanje intraglomerularne hipertenzije z ukrepi, ki povzročijo dilatacijo eferentnih arteriol (zaviralci ACE) ali zožitev aferentnih arteriol (nesteroidna protivnetna zdravila, ciklosporin, dieta z nizko vsebnostjo beljakovin), lahko znatno zmanjša proteinurijo.

Glomerularna proteinurija- najpogostejša oblika proteinurije, povezana z oslabljeno prepustnostjo glomerulnega filtra. Opažamo ga pri večini ledvičnih bolezni - glomerulonefritisu (primarnem in sistemskem), ledvični amiloidozi, diabetični glomerulosklerozi, trombozi ledvičnih žil, pa tudi pri hipertenziji, aterosklerotični nefrosklerozi, kongestivni ledvični bolezni.

Glede na vsebnost določenih beljakovin v krvni plazmi in urinu ločimo selektivno in neselektivno proteinurijo (izraz je pogojen, pravilneje je govoriti o selektivnosti sproščanja beljakovinskih frakcij, selektivnosti njihovega očistka) . Selektivna proteinurija se imenuje proteinurija, ki jo predstavljajo beljakovine z nizko molekulsko maso - ne več kot 65.000 (predvsem albumin). Za neselektivno proteinurijo je značilen povečan očistek srednje- in visokomolekularnih beljakovin (v beljakovinah urina prevladujejo a2-makroglobulini, β-lipoproteini in γ-globulini). Za določitev indeksa glomerulne selektivnosti primerjamo očistek imunoglobulina G z očistkom albumina ali transferina. Selektivna proteinurija ima ugodnejšo prognozo kot neselektivna proteinurija. Trenutno se v klinični praksi ocena indeksa selektivnosti redko uporablja, predvsem pri otrocih.

V zadnjem času je pozornost raziskovalcev pritegnila mikroalbuminurija - izločanje minimalne količine albumina z urinom, ki le malo presega fiziološko. Mikroalbuminurija, katere odkrivanje zahteva uporabo zelo občutljivih metod, je prvi simptom diabetična nefropatija, zavrnitev ledvičnega presadka, okvara ledvic zaradi hipertenzije; povezana z intraglomerularno hipertenzijo.

Tubularna proteinurija. Z zmanjšanjem sposobnosti proksimalnih tubulov za reabsorbcijo plazemskih proteinov z nizko molekulsko maso, filtriranih v normalnih glomerulih, se razvije tubularna proteinurija. Količina sproščenih beljakovin presega 2 g / dan, beljakovine so frakcije z nizko molekulsko maso (lizocim, β2-mikrogiobulin, ribonukleaza, proste lahke verige imunoglobulinov).

Poleg tega se v urinu odkrije poseben protein Tamm-Horsfall (in je normalen), ki ga v količini 20-30 mg/dan izločajo nepoškodovani tubuli - debel vzpenjajoči se del Henlejeve zanke in začetni odseki zbiralni kanali.

Tubularno proteinurijo opazimo pri intersticijskem nefritisu, pielonefritisu, kalij-penični ledvici, akutni tubularni nekrozi, kronični zavrnitvi ledvičnega presadka, prirojenih tubulopatijah (Fanconijev sindrom).

Za določitev tubularne proteinurije se običajno pregleda vsebnost β-mikroglobulina v urinu (običajno ne presega 0,4 μg / l), manj pogosto - lizocim; V zadnjih letih je bilo predlagano določanje α1-mikroglobulina kot označevalca tubularne poškodbe.

Prelivanje proteinurije. Povečano izločanje beljakovin lahko opazimo tudi pri izpostavljenosti ekstrarenalnim dejavnikom. Tako se razvije prelivna proteinurija s povečano tvorbo plazemskih nizkomolekularnih proteinov (lahke verige imunoglobulinov, hemoglobina, mioglobina), ki jih normalni glomeruli filtrirajo v količini, ki presega sposobnost reabsorpcije tubulov. To je mehanizem proteinurije pri mielomu (Bene-Jonesova proteinurija), mioglobinurija, lizocimurija, opisana pri bolnikih z levkemijo. Pomembne so lahko tudi spremembe fizikalne in kemijske lastnosti, konfiguracije normalnih plazemskih proteinov. Na primer, večkratne infuzije krvne plazme zaradi motenj strjevanja krvi lahko povzročijo prehodno proteinurijo do 5-7 g/dan. Dajanje albumina bolnikom z nefrotskim sindromom lahko vodi tudi do povečane proteinurije (čeprav lahko pride do sprememb v ledvični hemodinamiki tudi pri masivnih infuzijah).

Funkcionalna proteinurija. Funkcionalna proteinurija, katere natančni mehanizmi patogeneze niso ugotovljeni, vključuje ortostatsko, idiopatsko prehodno, tenzijsko proteinurijo, febrilno proteinurijo, pa tudi proteinurijo pri debelosti.

Za ortostatsko proteinurijo je značilen pojav beljakovin v urinu med dolgotrajnim stanjem ali hojo in hitro izginotje, ko se položaj telesa spremeni v vodoravni. Proteinurija običajno ne presega 1 g/dan, je glomerularna in neselektivna, mehanizem njenega nastanka ni jasen. Najpogosteje ga opazimo v adolescenci, pri polovici bolnikov izgine po 5-10 letih. Mehanizem razvoja je lahko povezan z neustrezno povečanim odzivom intrarenalne hemodinamike na spremembe položaja telesa.

Diagnoza ortostatske proteinurije se postavi, ko so združeni naslednji pogoji:

starost bolnika 13-20 let;

Izolirana proteinurija, odsotnost drugih znakov poškodbe ledvic (spremembe urinskega sedimenta, zvišan krvni tlak, spremembe v posodah fundusa);

Izključno ortostatska narava proteinurije, ko testi urina, odvzeti po tem, ko je bolnik v vodoravnem položaju (vključno zjutraj, preden vstane iz postelje), ne vsebujejo beljakovin.

Za potrditev te diagnoze je potrebno opraviti ortostatski test. Da bi to naredili, se urin zbira zjutraj, preden vstanemo iz postelje, nato pa po 1-2 urah ostanemo v pokončnem položaju (hoja s palico za hrbtom, da poravnamo hrbtenico). Test daje še natančnejše rezultate, če jutranji (nočni) del urina izlijemo (ker je lahko ostanek urina v mehurju), prvi del pa zberemo po tem, ko je preiskovanec v vodoravnem položaju 1-2 ure.

V adolescenci je mogoče opaziti tudi idiopatsko prehodno proteinurijo, ki jo odkrijejo pri zdravih osebah med zdravniškim pregledom in je odsotna pri kasnejših preiskavah urina.

Napetost proteinurije odkrito pri 20% zdravih posameznikov (vključno s športniki) po nenadnem fizičnem stresu. V prvem odvzetem vzorcu urina se odkrijejo beljakovine. Proteinurija je tubularne narave. Predpostavlja se, da je mehanizem proteinurije povezan s prerazporeditvijo krvnega pretoka in relativno ishemijo proksimalnih tubulov.

Vročinska proteinurija opazimo pri akutnih vročinskih stanjih, zlasti pri otrocih in starejših. Pretežno je glomerularne narave. Mehanizmi te vrste proteinurije so slabo razumljeni; razpravlja se o možni vlogi povečane glomerularne filtracije skupaj s prehodno poškodbo glomerularnega filtra z imunskimi kompleksi.

Proteinurija pri debelosti. Proteinurijo pogosto opazimo pri morbidni debelosti (telesna teža več kot 120 kg). Po J. P. Domfeldu (1989) je imelo med 1000 debelimi bolniki 410 proteinurijo brez sprememb v sedimentu urina; Opisani so tudi primeri nefrotskega sindroma. Predpostavlja se, da razvoj takšne proteinurije temelji na spremembah glomerularne hemodinamike (intraglomerularna hipertenzija, hiperfiltracija), povezanih s povečanjem koncentracije renina in angiotenzina pri debelosti, ki se zmanjša med postom. S hujšanjem, pa tudi med zdravljenjem zaviralci ACE proteinurija se lahko zmanjša in celo izgine.

Poleg tega ima lahko proteinurija ekstrarenalni izvor. Ob prisotnosti hude levkociturije in zlasti hematurije je lahko pozitivna reakcija na beljakovine posledica razgradnje oblikovani elementi krvi pri dolgotrajnem stoječem urinu, v tem primeru je proteinurija, ki presega 0,3 g / dan, patološka. Testi sedimentnih beljakovin lahko dajo lažno pozitivne rezultate, če je jodid prisoten v urinu kontrastna sredstva, veliko število analogov penicilina ali cefalosporina, metabolitov sulfonamidov.

Selektivna proteinurija se nanaša na sposobnost poškodovanega glomerularnega filtra, da prehaja beljakovinske molekule glede na velikost, to je molekulsko maso. Na podlagi te definicije bi morala biti selektivnost pokazatelj stopnje poškodbe ledvičnega glomerulnega filtra in bi lahko imela diagnostične in prognostična vrednost. To vprašanje je bilo predmet resne študije V zadnjih letih, čeprav sta Longsworth in McNenes (1940) s prosto elektroforezo seruma in urina v dveh primerih lipoidne nefroze ugotovila, da je sestava beljakovin v urinu in serumu zrcalna slika drug drugega ( visoka stopnja albumin v urinu in nizka vsebnost seruma; povečanje vsebnosti α2-globulinov v serumu in njihova odsotnost v urinu). V urinu ni bilo visokomolekularnih beljakovin - α2- in ү-globulinov. Ta vrsta uroproteinograma je bila imenovana nefrotska in velja za tipično za selektivno proteinurijo. Hkrati se je z glomerulonefritisom selektivnost znatno zmanjšala, Y-globulini so vstopili tudi v urin in proteinogram urina je začel spominjati na serumski proteinogram. Ta vrsta proteinograma se imenuje nefritični ali serumski.

Moeller in Steger (1955) sta pokazala, da je v vseh primerih degenerativnih vnetnih bolezni ledvic delež α1-globulina v serumu vedno manjši od deleža α2-globulina. V urinu so običajno obratna razmerja.

Zelo pomembno je razviti vprašanje, kako določiti selektivnost proteinurije in prepustnost ledvic za beljakovine. Bing je za predhodne smernice predlagal uporabo razmerja [% albumina v urinu]/[% albumina v plazmi]. Če ta indeks (imenovan indeks ledvične permeabilnosti) presega 2, je značilen za nefrozo, medtem ko je indeks manjši od 2 značilen za nefritis. Vendar se je pri testiranju izkazalo, da je ta kazalnik očitno nezadosten. Tako v enem od primerov ledvične amiloidoze s hudim nefrotskim sindromom, ki ga je opazil D. B. Tsykin v naši kliniki, indeks Bing ni presegel 1. Luetscher (1940) je ugotovil, da je koeficient albumin-globulin v urinu s patološko proteinurijo večji od običajnega , vendar je pri nefrotskem sindromu vedno višji kot pri "terminalnem nefritisu", za katerega je značilno znatno sproščanje vseh globulinov. Vendar pa Wolvius in Verschure (1957), ko sta izmerila skupni očistek globulinov in očistek albuminov, nista mogla opaziti ugotovitev, ki so patognomonične za posamezne bolezni, čeprav je prišlo do nekaterih razlik.

Tako je razmerje globulin/albumin pri nefrotskem sindromu
enaka 0,1-0,2, z razvojem uremije se je povečala na 0,3-0,4. Natančnejši test selektivnosti ledvične proteinurije opisujejo Blainey et al. (1960). Njihova metoda je sestavljena iz risanja rezultatov določanja očistka proteinov, ko se njihova molekulska masa poveča na navpični osi, izražene kot odstotek očistka siderofilina (narisane so logaritemske vrednosti indikatorjev). Logaritmi molekulskih mas istih proteinov (α1-kisli glikoprotein, albumin, siderofilin, ү2-imunoglobulin, үA, α2-makroglobulin) so narisani vzdolž vodoravne osi. Kot naklona krivulje glede na vodoravno določa selektivnost proteinurije. Joachim (1964, - citirano po Schultze, Haremans, 1966) je v zvezi s tem vse bolnike razdelil v skupine: visoka selektivnost - kot 67°; srednji - koti 63-67 °, nizki - manj kot 62 °. V primerih s kotom 54° je bila selektivnost najmanjša (slika 1).

riž. 1. Selektivnost izločanja beljakovin (Fα2 in Sα2) v urinu z določitvijo razmerja med njunima očistkoma (Cl) in očistkom siderofilina (βc).
Vodoravno - logaritmi molekulskih mas beljakovin; navpično - logaritem razmerja med očistkom beljakovin in očistkom siderofilina.

Primerjavo proteinogramov seruma in urina je treba opraviti z določeno mero previdnosti, saj zrcalo krvnih beljakovin ne odraža le izpiranja serumskih beljakovin skozi ledvični filter, temveč tudi tiste spremembe, ki so značilne za samo bolezen. V akutni fazi bolezni se v serumu pojavijo seromukoidi in glikoproteini (obeh α-frakcij), v subakutnem in subkroničnem poteku pa se poveča tudi vsebnost γ-globulinov (Heremans in sod., 1960). Poleg tega je pri primerjavi beljakovin v serumu in urinu treba upoštevati, da čeprav pri nefrotskem sindromu (Cleve et al., 1957) v krvi ni beljakovin, ki bi se razlikovale od tistih, opaženih pri zdravih posameznikih, lahko bazalna membrana še vedno posebej aktiven encimski učinek na prehajajoče beljakovine (pri amiloidni nefrozi so to opisali Vaux, Gyr in Hermann, 1962).

Določeno vrednost ima dinamična študija očistka specifičnih proteinov, od katerih so posebej proučevali siderofilin (transferin), haptoglobin in hemoglobin. Zgoraj je bilo že omenjeno, da se očistek siderofilina pogosto uporablja kot standard, s katerim se primerja s sproščanjem drugih beljakovin. Kar zadeva haptoglobinurijo, je treba upoštevati, da haptoglobin ni le specifična beljakovina, ampak tudi beljakovina, katere vsebnost v serumu se poveča v akutni fazi bolezni in lahko služi kot test za poslabšanje (aktivnost) slednjega. .

Te metode z vsemi zadržki omogočajo določitev stanja ledvičnega filtra in serumskega proteinograma z določeno natančnostjo. Trenutno imamo podatke, ki sta jih v kliniki, ki jo vodimo, pridobila D. B. Tsykin in M. M. Shcherba, ki sta modificirala metodo proteinske elektroforeze v škrobnem gelu, ki jo je leta 1955 predlagal Smithies.

Uporabili smo industrijsko proizveden topni škrob, iz katerega smo pripravili 18 % gel v boratnem pufru s pH 8,6 in ionsko močjo 0,3. Elektroforezo smo izvajali pri napetosti 13 V/cm dolžine gela 3,5 ure.Proteinograme smo obarvali z bromofenol modrim in rezultate obdelali s fotodenzitometrom.

Na sl. V tabeli 1 so podani podatki o določanju očistka različnih proteinov glede na očistek siderofilina pri treh bolnikih z nefrotskim sindromom z različnimi stopnjami selektivnosti.

riž. 2. Proteinogrami urina in seruma bolnika B.
Diagnoza: nefrotski sindrom. amiloidoza. PrA - prealbumin; A - albumin; PsA - poštni albumin; Fα2 - hitri α2-globulini; βc - siderofilin; Hp - haptoglobini; sα2 - počasen α2-globulin; βlp - β - lipoprotein; ү - ү-globulini.

Bolnik B., 30 let. Diagnoza: ledvična amiloidoza, nefrotski sindrom. Na kliniko je bila sprejeta 7.11.1967 s pritožbami zaradi šibkosti, otekanja obraza in žeje. Maja 1955 po katarju zgornjega dihalni trakt, opazil otekanje nog; Analiza urina je pokazala proteinurijo do 6,6‰. Po daljši hospitalizaciji se je edem zmanjšal, vendar je proteinurija ostala znotraj 3,3‰. Nato se je oteklina ponovno pojavila in je ostala zmerna do sprejema na kliniko. Krvni tlak se ni povečal. Od leta 1958 je bolnik trpel za hipokromno anemijo zaradi pomanjkanja železa neznanega izvora. Ob sprejemu so ugotovili, da ima bolnik povečana jetra (tipljiv gost rob, štrleč za 6 cm) in vranico (štrleč za 3 cm). Spremembe oblasti prsni koš niso bili zabeleženi. Krvni test:
er. - 2.990.000; Hb. - 52 enot; l. - 7500; e. - 7,5; b. - 1,5; str - 1; z. - 56,5; limfa. - 23,5; moj. - 6; retikulum - 2; ROE - 73 mm/h. Congorot test (dvakrat) je izrazito pozitiven. Pregled kostnega mozga 10/II - inhibicija eritroblastnega klica z zakasnjenim zorenjem. Spremembe v urinu: dnevna izguba beljakovin 15,0-24,0-12,0-18,7 g (z diurezo od 1000 do 1800 ml). V eni porciji - beljakovine 23,1‰, l. - 12-30 v p/z.; rdeče krvničke so spremenjene, posamezne v pripravku; posamezni maščobni valji v vidnem polju; zrnat - 0-2 v vidnem polju; voščena - enojna v p/zr. Preostali dušik - 36 mg%. Vsebnost železa - 6,5%. Nihanja specifične teže po Zimnitskem so 1015-1020. Natrij v serumu - 141 mEq/L, kalij - 5 mEq/L. Pregled gastrointestinalnega trakta ni pokazal sprememb. Rentgen (vključno s tomografijo) prsnega koša - brez odstopanj od norme. Mantouxova reakcija pri razredčitvah 10-6, 10-5 in 10-4 je negativna (10-4 je šibko pozitivna).

Tako ni bilo mogoče ugotoviti vzroka bolnikovega razvoja amiloidoze jeter, ledvic in vranice.

Proteinogram seruma in urina je pokazal (slika 2), da so izolirane ne le majhne, ampak tudi visokomolekularne beljakovinske frakcije. Na sl. Slika 1 prikazuje zmanjšanje očistka sproščenega proteina, ko se njegova molekulska masa poveča. Vendar pa je nizka selektivnost proteinurije določena s prehodom in precej visokim očistkom beljakovin z visoko molekulsko maso (< = 57°).

Drug primer neselektivne proteinurije je anamneza bolnika M.

Bolnik M., 23 let. Na kliniko je bil sprejet 10. januarja 1967. Bolan je bil od junija 1966, ko so se mu nenadoma pojavile otekline na nogah. Nato se je 21. junija temperatura dvignila in oteklina se je povečala. Temperatura po začetku zdravljenja (penicilin, prednizolon, diuretiki) je padla po 2 dneh. Oteklina se je zmanjšala, vendar je urin vseboval 3,3‰ beljakovin. Septembra se temperatura ponovno dvigne in oteklina se poveča. Telesna teža se je povečala iz 78 na 96 kg, beljakovine v urinu so se povečale na 66‰. Pojavila se je huda šibkost in zasoplost. V preteklosti - malarija v starosti 8 let. Kroničnih zastrupitev ni. Na kliniko je bil sprejet z otečenostjo po celem telesu, predvsem po nogah in trebuhu. Krvni tlak 130-120/70-85 mm Hg. Umetnost. Urinske preiskave: beljakovine - 6,6 - 33‰, levkociti - do 80 v vidnem polju, eritrociti - od 18 v vidnem polju. do gosto pokrivajo vse p/z., hialinske cilindre - do 4, zrnate - do 7, voskaste - enojne v p/z.

Krvni testi: Hb. - 67-43 enot; er. - 3.500.000-2.060.000; l. - 9200; b. - 1; e. - 2; str - 5; z. - 63; limfa. - 23; pon. - 3; retikulum - 2; ROE - 78-60 mm v 1 uri.

Dnevna izguba beljakovin: 16,25-16,8 g Diureza - 500 ml. Preostali dušik - 43,9-24,5 mg%. Kreatinin v krvi - 4,5-2,5 mg%. Holesterol - 487-120 mg%. EKG znaki difuzne spremembe miokard. Fundus je normalen. Zimnitsky test: dnevna diureza - 960 ml, ponoči - 690 ml. Ud. teža - 1015-1018. Z infuzijsko pielografijo in tomogrami se konturira leva ledvica 7X14,5 cm, desno - nerazločno. 40 minut po koncu dajanja kontrasta sta obe medenici normalne velikosti napolnjeni. Celice LE niso bile odkrite. Transaminaza (glutopirovic) - 12,5 enot. Natrij v serumu - 148 mEq/L; kalij v krvnem serumu - 7,15 mEq/l. Bilirubin - 0,2 mg%. Zdravljenje: hipotiazid, aldakton, vikasol, hemostimulin, vitamini, penicilin, kloramfenikol, pregpin, kalcijev klorid, polivinol, 2-aminokaprojska kislina, masa rdečih krvnih celic. Zdravljenje se je izkazalo za neučinkovito in z naraščajočo sliko odpovedi ledvic je bolnik umrl. Diagnoza difuznega glomerulonefritisa s progresivnim potekom je bila potrjena ob obdukciji.

Neselektivnost proteinurije in huda disproteinemija sta dobro dokazani na sl. 1 in 3, kjer je jasno razvidno, da je naklon krivulje majhen in znaša 55°, v urinu pa se pojavljajo visokomolekularne serumske beljakovine.

riž. 3. Proteinogrami urina in seruma bolnika M.
Diagnoza: kronični glomerulonefritis s progresivnim potekom. Nefrotski sindrom. Oznake so enake kot na sl. 2.

Diagnostična in terapevtska vrednost selektivne proteinurije v zvezi s številnimi posameznimi boleznimi še ni povsem jasna, je pa obetavna. Tako je leta 1958 v kliniki M. S. Vovsi, ki je preučeval beljakovinske frakcije krvi in urina s papirno elektroforezo, Ya. P. Tsalenchuk odkril znatno povečanje vsebnosti β- in γ-globulinskih frakcij v urinu v amiloidno-lipoidnem nefroza . Leta 1965 je M. A. Ado izvedel primerjalno študijo vsebnosti beljakovin in glikoproteinov v krvnem serumu in urinu pri nefrotskem sindromu različnih etiologij z uporabo papirne elektroforeze ( kronični nefritis, sistemski eritematozni lupus, amiloidoza). Pri amiloidozi in lupusnem nefritisu največ visoka vsebnost U-globulini. Poleg tega so pri sistemskem eritematoznem lupusu v urinu opazili veliko količino a2-globulina. Vsebnost α1- in β-globulinov je bila pri vseh bolnikih enaka. Študija glikoproteinov je omogočila podrobnejšo opredelitev lastnosti frakcij urina.

Zaključek o diagnostični vrednosti selektivne proteinurije temelji predvsem na primerjavi dobljenih podatkov s histološko sliko bolezni, označeno z rezultati biopsije, in z učinkovitostjo steroidne terapije. Tako Blainey in drugi (1960), ki so primerjali selektivnost proteinurije s histološko sliko, kažejo, da je pri najhujši obliki lezije (membranski glomerulonefritis) opaziti najmanjšo selektivnost, medtem ko pri "minimalnih spremembah" v glomerulih selektivnost je največja. Joachim in drugi (1964) so pregledali 21 bolnikov in ugotovili, da je učinkovitost steroidne terapije odvisna od selektivnosti proteinurije; slednji se zmanjša, ko se preostali dušik poveča. Na podlagi primerjave selektivne proteinurije s stanjem delne ledvične funkcije avtorji menijo, da če pri odrasli osebi z nefrotskim sindromom povečanje preostalega dušika in zmanjšanje očistka inulina ne daje razloga za pričakovanje učinkovitosti steroidne terapije, potem tudi pri nespremenjenih kazalnikih je treba to napoved narediti zelo previdno.

Cameron in Wihite (1965) sta pri pregledu 28 otrok in odraslih z nefrotskim sindromom ugotovila, da: 1) pri vseh bolnikih, starih od 2 do 73 let, obstaja jasna povezava, ugotovljena z matematično obdelavo, med logaritmom očistka beljakovin in logaritmom molekulska masa beljakovin, najdenih v urinu; 2) "slepa" primerjava selektivne proteinurije s histološkimi podatki je pokazala, da se selektivnost zmanjšuje z večanjem resnosti poškodbe glomerulov; 3) selektivna proteinurija se več mesecev ne spreminja spontano ali pod vplivom steroidov in ni odvisna od starosti bolnika in trajanja bolezni.

Raziskave zadnjih let v veliki meri potrjujejo to stališče. Tako je Cameron (1966) pregledal 126 bolnikov, ki so izločali več kot 2,6 g beljakovin na dan; pri 87 izmed njih so podatke biopsije in rezultate steroidne terapije primerjali s stopnjo selektivnosti proteinurije. Avtor je ugotovil, da selektivna proteinurija ni v korelaciji z dnevno izgubo beljakovin. Največjo selektivnost so opazili pri normalnem ali skoraj normalnem histološka struktura glomerula, medtem ko je pri največjih spremembah minimalen. Nobeden od bolnikov z neselektivno proteinurijo ni dosegel dobrih rezultatov po seveda zdravljenje steroidi. Na tej podlagi je avtor začel uporabljati selektivno proteinurijo kot kriterij za izbiro bolnikov za zdravljenje z imunosupresivi. Glede na to, da pri bolnikih s proteinurijo, večjo od 2 g/dan, selektivna proteinurija korelira z različnimi histološkimi tipi nefritisa, kliničnim izidom in odzivom na zdravljenje, Cameron zaključuje, da zagotavlja enake informacije o resnosti bolezni kot biopsija. Poskušam poenostaviti klinična uporaba Metoda sta Cameron in Blaudford (1966) izkoristila Soothillov predlog za določitev očistka samo dveh proteinov z majhno (transferin) in veliko (ү7Sү-globulin) molekulsko maso. Ob pregledu 134 bolnikov z nefrotskim sindromom zaradi glomerulonefritisa (dokazano z biopsijo) poudarjajo, da proteinurija ne glede na remisijo, steroidno terapijo in imunosupresive ostaja dolgotrajno selektivna, pri okvari bazalne membrane pa je selektivnost najmanjša.

Visoko selektivnost proteinurije z minimalnimi histološkimi spremembami nakazujeta Vere in Waldruck (1966), ki sta pregledala 6 odraslih bolnikov z nefrotskim sindromom, pri katerih je imela steroidna terapija dober klinični učinek, ne da bi vplivala na selektivnost izločanja beljakovin. Ni brez pomena, da sta Mac-Lean in Robson (1966) ugotovila, da se neselektivna proteinurija lahko pojavi tudi pri ishemični odpovedi ledvic s tubularno nekrozo.

Vendar pa poleg tega obstajajo dela, katerih avtorji ne pripisujejo selektivne proteinurije velikega pomena. Tako leta 1966 Barcelo in Pollak, ki sta pregledala 15 bolnikov, nista našla povezave med histološkimi spremembami in naravo proteinurije. Avtorji ugotavljajo redkost pojava visokomolekularnih beljakovin v urinu tudi v primerih znatne odebelitve bazalne membrane, hkrati pa opozarjajo na veliko variabilnost očistka nizkomolekularnih beljakovin. Sklep, da selektivna proteinurija nima nobene vrednosti za diagnozo in prognozo, pa je morda posledica dejstva, da so avtorji opazovali bolnike, pri katerih proteinurija ni bila tako izrazita, metode koncentracije urina pa niso bile dovolj napredne. Vendar pa Meriel et al. (1962) so ugotovili, da vse morfološke spremembe, ugotovljene med biopsijo, niso izraz povečane prepustnosti za beljakovine; zato središče problema proteinurije pri nefrotskem sindromu ni v anatomskih, ampak v patofizioloških razlogih za povečano prepustnost ledvičnega filtra, to je bazalne membrane.

Dobro znano korelacijo med morfološkimi spremembami in selektivnostjo so opazili M. S. Ignatova in sod. (1969). D. V. Tsykin in I. K. Klemina v naši kliniki, ki sta pregledala 39 bolnikov z glomerulonefritisom, sta ugotovila ujemanje med stopnjo poškodbe bazalne membrane in kotom selektivnosti, izračunanim iz očistka dveh proteinov - albumina in haptoglobina.