Antimikrobiyal tedavinin genel prensipleri. Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi Antimikrobiyal tedavi türleri ve antimikrobiyal ajanların seçim kriterleri

Antimikrobiyal tedavi (AT), eylemi bakteri, mantar, protozoa ve virüsler gibi bulaşıcı hastalıkların patojenlerinin aktivitesini seçici olarak bastırmayı amaçlayan bir ilaç grubu olan antimikrobiyal ilaçların (AMP) kullanımını içeren bir tedavi türüdür. . Seçici etki, konakçı hücrelerin canlılığını korurken yalnızca bulaşıcı ajanlara karşı aktivite ve hepsi üzerinde değil, belirli mikroorganizma türleri ve türleri üzerinde etki olarak anlaşılmaktadır.

Tüm AMP'ler, kimyasal yapı ve etki mekanizmasındaki farklılıklara rağmen, bir takım spesifik özellikleri paylaşırlar: Eylemlerinin hedefi insan dokusunda değil, bir mikroorganizmanın hücresindedir; Bu ilaç grubunun aktivitesi sabit değildir, ancak mikroorganizmalarda ilaç direncinin gelişmesi nedeniyle zamanla azalır.

Bulaşıcı hastalıkların patojenlerinin anlaşılmasını önemli ölçüde genişleten klinik mikrobiyoloji alanındaki ilerlemenin yanı sıra, antibiyotiğe dirençli patojenlerin yayılmasının ve farmakoterapinin güvenliğine yönelik artan gereksinimlerin neden olduğu yeni AMP sınıflarına olan sürekli ihtiyaç, AMP'leri en büyük ilaç grubuna dönüştürdü. Bu nedenle, Rusya Federasyonu'nda şu anda 30'dan fazla AMP grubu kullanılmaktadır ve toplam ilaç sayısı (jenerikler hariç) 200'ü aşmaktadır.

AMP'ler, diğer ilaçlar gibi gruplara ve sınıflara ayrılır (penisilinler, sefalosporinler, makrolidler vb.). Bu bölüm var büyük önem etki mekanizmalarının ortaklığını, aktivite spektrumunu, farmakokinetik özellikleri ve advers reaksiyonların (AR'ler) doğasını anlama açısından.

Kimyasal yapı bakımından biraz farklı olan aynı nesil veya sınıftaki AMP'ler arasında farmakodinamik ve farmakokinetik açısından önemli farklılıklar olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle bunları birbirinin yerine kullanılabilir olarak düşünmek yanlıştır.

Antimikrobiyal tedavi türleri ve antimikrobiyal ajanların seçimi için kriterler

AT etiyotropik ve ampirik olabilir. Etiyotropik AT, yerleşik bir enfeksiyöz ajana karşı aktif olan AMP'lerin hedefli kullanımıdır. Bu tip AT en rasyonel olanıdır çünkü en uygun etkinlik/güvenlik oranına sahip dar spektrumlu ilaç(lar)ı seçmenize olanak tanır.

Ampirik AT, bulaşıcı sürecin etken maddesi ve AMP'lere duyarlılığı hakkında bilgi edinmeden önce AMP'lerin kullanılmasıdır. Temeli oluşturur modern terapi toplum kökenli enfeksiyonlar. Ampirik AT, bu enfeksiyonun en olası nedensel ajanları ve bunların mevcut AMP'lere karşı beklenen hassasiyeti dikkate alınarak gerçekleştirilir. Bu durumda mümkün olduğunca potansiyel patojenlerin antibiyotik direncine ilişkin yerel veriler dikkate alınmalıdır. Bir kaç tane var Genel İlkeler Klinik uygulamada en etkili kullanımlarını sağlamak için sistemik AMP'lerin reçetelenmesi:

• Doğru teşhis Bu, bir yandan bulaşıcı sürecin lokalizasyonunu, diğer yandan şüpheli patojeni belirlemeyi mümkün kılar.
• AMP kullanmanın gerekçesi. Bazı bakteriyel ve birçok viral enfeksiyonlarda spesifik tedavi. Aynı zamanda bunların kullanımı antibiyotiğe dirençli mikroorganizma türlerinin seçimini teşvik eder ve potansiyel AR gelişimi riski yaratır.
• Optimum AMP/AMP kombinasyonunun seçilmesi enfeksiyonun doğası, yeri ve ciddiyeti ile hastanın bireysel özellikleri ve ilacın farmakolojik özellikleri dikkate alınarak. Günümüzde çoğu enfeksiyon hastalığının tek bir ilaçla (monoterapi) başarıyla tedavi edilebildiği, ancak bazı durumlarda iki veya daha fazla AMP'nin aynı anda kullanılması gerektiği (kombinasyon tedavisi) bilinmektedir.

Birkaç AMP'yi birleştirerek elde etmek mümkündür laboratuvar ortamında belirli bir mikroorganizmaya bağlı olarak çeşitli etkiler: katkı etkisi, sinerjizm, antagonizma. AMP kombinasyonlarının kullanımına ilişkin çeşitli endikasyonlar vardır:

1. Mikroorganizmaların AMP'lere karşı direnç oluşumunun önlenmesi. Kombine AT reçete edilirken bu endikasyonun en yaygın olanlardan biri olmasına rağmen, bu yaklaşımın avantajları yalnızca belirli klinik durumlarda kanıtlanmıştır - tüberküloz, invaziv Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları. Stafilokok enfeksiyonlarının tedavisinde rifampisinin diğer AMP'lerle kombinasyon halinde kullanılmasının temelinde de aynı endikasyon yatmaktadır.
2. Polimikrobiyal etiyoloji enfeksiyonlarının tedavisi. Bazı polimikrobiyal enfeksiyonlar için AMP monoterapisinin kullanılması yeterlidir. Aynı zamanda, bazı durumlarda (örneğin, karışık aerobik ve anaerobik mikrofloranın neden olduğu karın içi enfeksiyonlarda), ilaç kombinasyonlarının kullanılmasına ihtiyaç vardır. Aynı zamanda, karbapenemlerin, inhibitör korumalı penisilinlerin veya antianaerobik florokinolonların (moksifloksasin) reçete edilmesi şeklinde bu yaklaşımın alternatiflerinin de bulunduğunu belirtmek gerekir.
3. Nötropeni veya açıklanamayan enfeksiyonu olan hastalarda ampirik tedavi. Mikrobiyolojik bir çalışmanın sonuçlarını almadan önce tedaviye başlamak gerekiyorsa, mümkün olan en geniş şüpheli patojen yelpazesini kapsamaya izin veren bir antimikrobiyal ajan kombinasyonunun reçete edilmesi tavsiye edilir. Daha sonra mikrobiyolojik çalışmanın sonuçları alındıktan sonra hastayı monoterapiye aktarmak mümkündür.
4. Sinerji. Sinerji yaratan AMP kombinasyonlarının kullanımı laboratuvar ortamında duyarlılığı azaltılmış mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonların tedavisi için son derece cazip bir yaklaşımdır. Ancak koşullar altında in vivo Yalnızca sınırlı sayıda enfeksiyonda kombine AT'nin monoterapiden daha etkili olduğu görüldü. En açıklayıcı örneklerden biri enterokokal endokarditin tedavisidir. Bu hastalığın monoterapide penisilinlerle tedavisi, enterokokların penisilinlere karşı doğal duyarlılığını azaltması nedeniyle yüksek oranda etkisizliğe yol açmaktadır. bu ilaç. Penisiline gentamisin veya streptomisin eklenmesi laboratuvar ortamında, Ve in vivo streptokokal endokardittekine benzer klinik etkinliğin elde edilmesinde sinerji sağlar. AMP'lerin sinerjizmle kombinasyonlarının daha yüksek klinik etkinliği laboratuvar ortamında Monoterapi ile karşılaştırıldığında, bağışıklık sistemi baskılanmış durumdaki hastalarda gösterilmiştir.

Aynı zamanda kombinasyon tedavisinin genellikle daha pahalı bir tedavi alternatifi olduğu da unutulmamalıdır. Ek olarak, birkaç AMP'nin kombine kullanımı, advers reaksiyonların gelişme olasılığını artırır ve eğer ortaya çıkarsa, hangi spesifik ilacın advers reaksiyonlarla ilişkili olduğunu belirlemek son derece zordur. Antimikrobiyal ajanların araştırılmamış kombinasyonlarının kullanımından kaçınılmalıdır çünkü bunlar birbirlerinin etkilerini zayıflatabilir ve hastanın tedavi sonucunu kötüleştirebilirler.

• Optimum dozaj rejiminin seçilmesi(tek doz, kullanım sıklığı) ve uygulama yolu, kan serumundaki konsantrasyonunun izlenmesine yönelik endikasyonlar.
• AT süresinin belirlenmesi. Bazı istisnalar dışında, bu konuyu incelemeyi amaçlayan klinik çalışmaların bulunmaması nedeniyle optimal AT süresi tam olarak belirlenememiştir. Tavsiye edilen AT süresi esas olarak belirli bir enfeksiyonu olan hastaların tedavisindeki klinik deneyimin analizine dayanmaktadır ve patojen, enfeksiyonun yeri, durum gibi birçok faktöre bağlı olabilir. bağışıklık sistemiönemli eşlik eden hastalıkların ve komplikasyonların varlığı. Şiddetli olmayan enfeksiyonları olan hastalar için AMP alma süresi genellikle 7-14 günü geçmez; literatürde AMP'lerin kullanım süresinin daha da azaltılabileceğini gösteren çalışmalar giderek artmaktadır. solunum yolu enfeksiyonları; ve tek doz fosfamisinin alınması, akut komplike olmayan sistitin tedavisinde oldukça etkili bir terapötik alternatiftir. Aynı zamanda bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda, bazı bakteriyel enfeksiyonlarda (osteomiyelit, endokardit, kronik prostatit) ve viral enfeksiyonlar (kronik hepatit, HIV enfeksiyonu) uzun süreli AT gerektirir.

En önemli özellikler AMP seçimini belirleyen AMP'ler ve hasta faktörleri tabloda sunulmaktadır. Akılcı antimikrobiyal tedavi, en yüksek klinik iyileşme olasılığını (taktik hedef) ve antibiyotik direncinin gelişmesi ve yayılması riskini minimum düzeyde (stratejik hedef) sağlamalıdır. Piyasada genellikle aynı enfeksiyonun tedavisi için benzer mikrobiyolojik ve klinik özelliklere sahip birden fazla tedavi alternatifi bulunduğundan, tedavi maliyeti ve kullanım kolaylığı AMP'lerin seçiminde önemli bir rol oynar.

Masa. Ampirik AT için AMP'leri seçerken önemli olan faktörler

Yaş AMP seçiminde hasta önemli faktörlerden biridir. Bu nedenle, küçük çocuklarda ve yaşlı hastalarda enfeksiyonların etiyolojisinde, ilk durumda intrauterin enfeksiyon ve bağışıklık sisteminin yetersiz olgunluğu nedeniyle, ikincisinde kronik eşlik eden hastalıkların varlığı ve fizyolojik zayıflama nedeniyle bazı özellikler vardır. Anti-enfektif savunma faktörlerinin Belirli ikincil direnç mekanizmalarına sahip mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon olasılığı da yaşa bağlı olabilir. Bu nedenle penisilin direncinin tespiti için bilinen bir risk faktörü S. pneumoniae 2 yaşından küçük ve 65 yaşından büyük olmak.

AMP'lerin farmakokinetiği de yaşla birlikte değişebilir. Yani, pH mide suyu 3 yaş altı çocuklarda ve 60 yaş üstü kişilerde diğer yaş gruplarına göre daha yüksektir. Bu, özellikle oral penisilinlerin içlerinde emiliminin artmasına neden olur. Diğer bir örnek ise yenidoğanlarda ve yaşlı hastalarda azalan böbrek fonksiyonudur. Sonuç olarak öncelikli olarak böbrekler yoluyla atılan AMP'lerin dozunun azalma derecesine göre ayarlanması gerekmektedir. glomerüler filtrasyon. Yenidoğanlar ayrıca karaciğer enzim sistemlerinin olgunlaşmaması, daha büyük hücre dışı sıvı hacmi nedeniyle AMP'lerin dağılımındaki değişiklikler ve kan plazmasındaki daha düşük albümin içeriği ile de karakterize edilir. Yaşlılar kronik eşlik eden hastalıkların varlığı nedeniyle sıklıkla başka ilaçlar alırlar, dolayısıyla daha fazla risk altındadırlar ilaç etkileşimleri ve AMP'lerdeki ADR'ler bunlara önemli ölçüde daha sık kaydediliyor. Bazı AMP'lerin (örneğin florokinolonlar) çocuklarda kullanımı onaylanmamıştır, diğerlerinde yaş sınırlamaları vardır (özellikle tetrasiklinler 8 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz). Hem çocuklarda hem de yaşlı hastalarda antimikrobiyal ajanları seçerken, reçete edilen antimikrobiyal rejimin uygunluğuna özellikle dikkat edilmelidir. Ağızdan alan çocuklar için özel çocuk ilaçları kullanılması önemlidir. dozaj biçimleri Yaşlı hastalarda AMP'lerin günde 1-2 kez reçetelenmesine çalışılmalıdır, bu da tedaviye uyumu arttırır.

Genetik ve metabolik özellikler. Genetik ve metabolik özellikler de belirli AMP'lerin kullanımı veya tolere edilebilirliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin izoniyazidin konjugasyon ve biyolojik inaktivasyon hızı genetik olarak belirlenir. "Hızlı asetilatörler" olarak adlandırılanlar çoğunlukla Asya nüfusu arasında, "yavaş" olanlar ise ABD ve Kuzey Avrupa'da bulunur. Sülfonamidler, kloramfenikol ve diğer bazı ilaçlar glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan bireylerde hemolize neden olabilir.

Analiz AMP'lerin önceki kullanımı varlığı ve doğası da dahil olmak üzere tolere edilebilirliklerini değerlendirmenizi sağlar alerjik reaksiyonlar. Ek olarak, antimikrobiyal ajanların yakın zamanda kullanılması (bu enfeksiyon atağının gelişmesinden 1-3 ay önce), potansiyel patojenlerin yapısının ve antibiyotik direnç profillerinin değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Enfeksiyon bölgesi Patojenlerin yapısını ve bunların AMP'lere duyarlılığını belirlediği için ampirik bir AT rejiminin seçilmesinde önemli bir rol oynar. Toplum kökenli enfeksiyonlar hastane dışındaki hastalarda gelişir. Nozokomiyal enfeksiyonlar, hastaneye kabul sırasında herhangi bir enfeksiyon belirtisinin olmaması ve hastanın hastanede olmaması koşuluyla, hastaneye yatıştan en az 48 saat sonra hastada gelişen enfeksiyonları içerir. kuluçka süresi bulaşıcı hastalık. Bu kategori aynı zamanda önceki hastanede yatıştan (≤90 gün) kaynaklanan enfeksiyonları ve sağlık çalışanları. Geleneksel “hastane enfeksiyonu” terimi ile birlikte son yıllar Enfeksiyon ile hastanın hastanede kalışı arasındaki bağlantı gerçeğini daha iyi yansıtan “tıbbi bakımın sağlanmasıyla ilişkili enfeksiyonlar” terimi kullanılmaktadır. Bu kategori özellikle uzun süreli bakım kurumlarında (bakımevleri, engelliler, bakımevleri vb.) kişilerde gelişen enfeksiyonları içerir. Toplum kökenli enfeksiyonların patojenlerinin yapısı ve bunların antimikrobiyal ajanlara karşı duyarlılık profili, kural olarak kolayca tahmin edilebilir ve ek araştırma gerektirmez. Hastane enfeksiyonlarının etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır: hastanenin profili, hasta popülasyonu ve antimikrobiyal ajanların kullanım politikası. Nozokomiyal enfeksiyonlara, çevrede yaygın olarak bulunan ve birçok patojene dirençli, nispeten düşük virülansa sahip "fırsatçı" patojenler adı verilen patojenler neden olabilir. dış faktörler ve AMP'lere karşı hızla direnç kazanırlar.

Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisi için antimikrobiyal ajanların seçimi zor bir iştir. Belirli bir sağlık tesisinde patojenlerin yapısının ve antibiyotik direncinin düzenli olarak izlenmesini ve bunun yapısal bölümler Genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz (ESBL'ler) üreten Enterobacteriaceae suşlarının prevalansının, MRSA'nın, metallobetalaktamaz üretim seviyesinin değerlendirilmesini içermelidir. P. aeruginosa Ve Asinetobakter spp., nozokomiyal enfeksiyon patojenlerinin florokinolonlara, aminoglikozidlere ve inhibitör korumalı penisilinlere karşı direnci.

Enfeksiyonun lokalizasyonu sadece belirli bir AMP'yi seçerken değil, aynı zamanda uygulama yolu ve dozaj rejiminde de son derece önemli bir noktadır. Patojenin etkili bir şekilde ortadan kaldırılmasını sağlamak için enfeksiyon bölgesindeki AMP konsantrasyonunun yeterli bir seviyeye ulaşması gerekir (en azından patojenin MİK değerinden daha düşük olmamalıdır). MIC'den birkaç kat daha yüksek AMP konsantrasyonları, kural olarak, daha yüksek klinik etkinlik sağlar, ancak bazı lezyonlarda bunu başarmak zor olabilir. Terapötik konsantrasyonlara ulaşmada ve patojenlerin etkili bir şekilde ortadan kaldırılmasında en büyük sorun, “bariyer” olarak adlandırılan organlardaki enfeksiyonlardır (merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, prostat, göz küresi), eğer varsa, kan akışının bozulduğu yerler (apseler) yabancı vücutlar(şantlar, yapay eklem vb.) AMP'lerin serum konsantrasyonları çoğunlukla klinik etkinliği tahmin etmek için kullanılır. Ancak çoğu durumda (bakteriyemi hariç) prognostik değerleri görecelidir çünkü AMP'lerin doku konsantrasyonlarından önemli ölçüde farklılık gösterebilir.

Enfeksiyonun şiddeti AT'nin başlama zamanlamasının ve AMP'lerin uygulanma yolunun belirlenmesinde belirleyici bir rol oynar. Şiddetli enfeksiyonu olan hastalarda, antimikrobiyal ajanların tanı anından itibaren mümkün olduğu kadar erken reçete edilmesinin tavsiye edildiği bilinmektedir, çünkü bu, prognozu önemli ölçüde iyileştirir. Bu nedenle, sepsis durumunda AT'nin başlatılmasına karar verme süresi 60 dakikayı, hastanede yatan hastalarda toplum kökenli pnömoni durumunda - 4 saati geçmemelidir. AMP'lerin optimal uygulama yolunun seçimi, enfeksiyonun klinik belirtilerinin ciddiyeti ve ilaçların oral uygulama olasılığı ile belirlenir; bu da hastanın genel durumuna ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. Hafif enfeksiyonları olan hastalarda AMP'ler ağızdan reçete edilir ve gıda alımına ve diğer ilaçlara bağlı olmayan, yüksek ve öngörülebilir biyoyararlanımı olan ilaçlar tercih edilmelidir. Şiddetli, özellikle yaşamı tehdit eden enfeksiyonlarda (sepsis, menenjit vb.) AT, AMP'lerin intravenöz uygulanmasıyla başlamalıdır. Gelecekte, klinik gelişmelerle birlikte, hastayı aynı veya benzer spektrumdaki AMP'lerin oral uygulamasına aktarmak mümkün olacaktır. “Adımlı” tedavi olarak bilinen bu tedavi rejimi, parenteral uygulamayla aynı etkinlikte olup, maliyetlerde önemli bir azalma ve hastanın hastaneden daha erken taburcu edilmesini sağlar. Hastanedeki hastaların tedavisinin her zaman parenteral antimikrobiyal ajanların uygulanmasıyla başlamaması gerektiği unutulmamalıdır; hafif enfeksiyonu olan ve hastalık öncesi olumlu geçmişi olan kişilerde, ilaçların oral dozaj formlarıyla antimikrobiyal tedaviye hemen başlanabilir.

Son derece nadir durumlarda, kan-beyin bariyerini yeterince geçemeyen belirli AMP'lerin intratekal veya intraventriküler uygulanması, çoklu ilaca dirençli patojen türlerinin neden olduğu menenjitin tedavisinde mümkündür. Aynı zamanda, intravenöz uygulama AMP'ler plevral, perikardiyal, peritoneal veya sinovyal boşluklarda terapötik konsantrasyonların elde edilmesine izin verir, bunun sonucunda bunların doğrudan yukarıdaki alanlara uygulanması önerilmez.

Karaciğer ve böbrek fonksiyonu AMP seçimine karar verirken en önemli faktörlerden biridir, özellikle de ilacın yüksek serum veya doku konsantrasyonları potansiyel olarak toksikse. AMP'lerin çoğu kısmen veya tamamen böbrekler yoluyla atıldığından, işlevlerinin bozulması durumunda birçoğunun dozaj rejiminin (doz ve/veya kullanım sıklığı) ayarlanması gerekir. Böbrek yetmezliğinin AMP'lerin atılımı üzerindeki etkisinin derecesine bağlı olarak, bunlar 3 gruba ayrılabilir:

1. Normal dozda kullanılan ilaçlar. Bunlar, örneğin çoğu makrolid, seftriakson, sefoperazon, fenoksimetilpenisilin, klindamisini içerir.
2. Böbrek yetmezliği durumunda kontrendike olan ilaçlar, aktif formda idrarla atıldıkları ve böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda özellikle belirgin birikim ile karakterize oldukları için. Bu grup florlanmamış kinolonları, nitrofurantoin, sülfonamidleri, tetrasiklin içerir.
3. Dozaj rejimi böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı olarak değişen ilaçlar.

Bazı AMP'lerin (makrolidler, linkozamidler, tetrasiklinler vb.) inaktivasyonu, karaciğer fonksiyonunun bozulması durumunda önemli ölçüde yavaşlayabilir. Bu tür AMP'leri alırken karaciğer yetmezliği koşullarında, hepatositlerdeki artan "yük" nedeniyle hepatik koma gelişme riskinin arttığı unutulmamalıdır. Bu nedenle, karaciğer yetmezliğinin klinik ve/veya laboratuvar belirtileri varsa, dozaj rejiminin ayarlanması veya karaciğerde yoğun şekilde metabolize edilen AMP'lerin alımının durdurulması gerekir. Karaciğer yetmezliğinde AMP dozunu ayarlamak için net bir öneri yoktur; genellikle ciddi karaciğer hastalıklarında günlük doz %50 oranında azaltılır.

Gebelik ve emzirme. Hamile ve emziren kadınlarda AMP seçiminde de bazı zorluklar yaşanmaktadır. Tüm AMP'lerin bir dereceye kadar plasentaya nüfuz edebildiğine inanılmaktadır; sonuç olarak bunların hamile kadınlara uygulanmasının fetus üzerinde doğrudan bir etkisi olabilir. Ancak AMP'lerin penetrasyon derecesi ve fetüs üzerindeki "sonuçları" önemli ölçüde değişebilir. Günümüzde AMP'lerin hamile kadınlarda kullanımının güvenliğini belirlemek için çeşitli sınıflandırmalar kullanılmaktadır. FDA (ABD Gıda ve İlaç İdaresi) tarafından geliştirilen risk kategorileri Rusya Federasyonu'nda yaygınlaşmıştır. Aşağıda verilen kriterlere göre tüm AMP'ler fetüste kullanım riskine göre 5 kategoriye ayrılır:

A- Gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarda fetüs üzerinde herhangi bir olumsuz etki riski tespit edilmemiştir. Fetüs üzerinde zararlı etkileri olması muhtemel değildir.

İÇİNDE- hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar fetüse yönelik herhangi bir risk ortaya koymamıştır; Hayvan çalışmaları fetüs üzerinde olumsuz etkilere dair kanıtlar sunmuştur ancak bu veriler hamile kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarla doğrulanmamıştır.

İLE- Hayvan çalışmaları fetüs üzerinde olumsuz etkiler göstermiştir; hamile kadınlarda kontrollü çalışmalar yapılmamıştır; ilacın hamile bir kadında kullanılmasıyla ilişkili potansiyel faydalar, ilacın kullanımını haklı gösterebilir. olası risk veya hayvanlar ve hamile kadınlar üzerinde çalışmalar yapılmamıştır.

D- İlacın insan fetüsü üzerinde olumsuz etki riskine dair kanıt mevcut ancak ilacın hamile kadınlarda kullanılmasıyla ilişkili potansiyel faydalar, olası riske rağmen (bir bebeğin hayatını tehdit eden bir durum) ilacın kullanımını haklı gösterebilir. diğer ilaçların etkisiz olduğu veya kullanılamadığı kadınlar).

X- Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar ve klinik araştırmalarda, fetal gelişimde bozuklukların ortaya çıktığı ve/veya ilacın insanlarda kullanımıyla ilgili deneyimlere dayanarak elde edilen, ilacın insan fetüsü üzerinde olumsuz etki riskine ilişkin kanıtların bulunduğu; Hamile bir kadında ilaç kullanımına bağlı risk, potansiyel faydadan daha ağır basmaktadır. Bu grupİlaç hamile kadınlarda ve yeterli doğum kontrol yöntemi kullanmayan üreme çağındaki kadınlarda kontrendikedir.

AMP'lerin insanlarda teratojenik potansiyeline ilişkin klinik olarak doğrulanmış verilerin neredeyse tamamen bulunmamasına rağmen, hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar ve epidemiyolojik çalışmalar çerçevesindeki pratik deneyimlerin analizi bir bilgi kaynağı olabilir. Bu nedenle bugün çoğu penisilin ve sefalosporinin hamile kadınlarda kullanıldığında fetus için güvenli olduğu bilinmektedir. Aynı zamanda örneğin metronidazolün kemirgenlerde teratojenik etkisi olduğu için ilk trimesterdeki hamile kadınlara önerilmemektedir.

Hemen hemen tüm AMP'ler anne sütüne geçer. Süte nüfuz eden ilacın miktarı iyonizasyon derecesine, moleküler ağırlığa, sudaki ve lipitlerdeki çözünürlüğüne bağlıdır. Çoğu durumda, AMP'lerin konsantrasyonu anne sütü oldukça düşüktür. Ancak bazı ilaçların düşük konsantrasyonları bile çocuk için olumsuz sonuçlara yol açabilir. Örneğin, anne sütündeki düşük sülfonamid konsantrasyonları bile, prematüre yenidoğanlarda kandaki konjuge olmayan bilirubin seviyesinde bir artışa (albüminden uzaklaşarak) yol açabilir.

Belirli bir AMP'nin hamile ve/veya emziren kadınlarda güvenliğine ilişkin güvenilir verilerin bulunmaması durumunda bunları kullanmaktan kaçınmanın daha iyi olacağı vurgulanmalıdır. Ek olarak, kontrollü çalışmalarda fetus için güvenliği kanıtlanmış ilaçların bulunmaması nedeniyle (kategori A) bu kategorideki hastalara herhangi bir antimikrobiyal ajanın reçetelenmesi dikkatle izlenmelidir.

Antimikrobiyal tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi

Belirli bir hastada AT'nin etkinliğini değerlendirmenin ana yöntemi izlemedir. klinik semptomlar ve hastalığın belirtilerinin yanı sıra paraklinik muayene yöntemlerinin sonuçları. Bazı AMP'lerin (örneğin aminoglikozidler, vankomisin) serum konsantrasyonları, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksik etkilerin gelişmesini önlemek amacıyla izlenebilir.

Terapinin etkinliğini izlemek için başka bir yöntem, serumun bakterisit titresini belirlemektir (osteomiyelit, bakteriyemi ve enfektif endokardit hastalarında kullanılır). Yöntemin prensibi, hastadan izole edilen mikroorganizmanın büyümesinin bastırıldığı veya ölümün meydana geldiği maksimum seyreltmeyi belirlemek amacıyla, hasta serumunun seri seyreltilerinin patojenin bakteriyel bir süspansiyonu ile inkübasyonuna dayanmaktadır. Çok merkezli bir çalışmanın sonuçlarına göre, sırasıyla en az 1:64 ve 1:32'lik zirve ve rezidüel titreler, enfektif endokardit tedavisinin etkinliğinin öngörüsüdür. Ancak yöntemin standardizasyonunun nispeten düşük olması nedeniyle klinik uygulamada yaygın kullanım alanı bulamamıştır.

Ampirik olarak reçete edilen AT'nin etkinliği, tedavinin başlangıcından itibaren 48-72 saat içinde değerlendirilir; yeterli klinik yanıt varsa AT'ye devam edilir; istenilen etki yoksa revize edilir. AT rejiminde bir değişiklik, belgelenmiş klinik etkisizlik durumunda, AMP'lerin neden olduğu sağlığı veya yaşamı tehdit eden olumsuz olayların gelişmesi durumunda, kümülatif toksisite nedeniyle kullanım süresi kısıtlamaları olan ilaçlar kullanılırken gerçekleştirilir (örneğin, aminoglikozidler, kloramfenikol).

Etkisizlik durumunda AMP'lerin değiştirilmesine, ayrıntılar dikkate alınarak akıllıca yaklaşılmalıdır. klinik tablo hastalık ve ilaç özellikleri. AT arızalarının birçok nedeni olabilir. Bu durumda öncelikle tanının doğruluğunu değerlendirmek gerekir çünkü enfeksiyon dışı birçok hastalık enfeksiyonlara benzer klinik semptomlara neden olur. Uygulanan AT'nin etkisinin olmaması, AMP'nin doğal aktivitesi ve anahtar patojenlerin antibiyotik direnç düzeyi dikkate alınmadan yapılan yanlış seçimi, tedaviye geç başlanması, düşük doz kullanımı, irrasyonel olmasından kaynaklanabilir. uygulama yolu ve AT kursunun yetersiz süresi.

AMP'lerin etkinliği, antagonizması olan veya AMP'lerin metabolizmasını ve atılımını etkileyen diğer ilaçların eşzamanlı uygulanmasıyla azalabilir. Patojenin AMP'lere karşı uygun duyarlılığı olsa bile, fizikokimyasal özellikleri nedeniyle ilacın enfeksiyon kaynağına zayıf penetrasyonu, yetersiz kan temini, enfeksiyon bölgesi çevresinde biyolojik bir bariyer oluşması nedeniyle tatmin edici olmayan tedavi sonuçları mümkündür. süperenfeksiyonun eklenmesi.

Enfeksiyonun en önemli klinik belirtilerinden biri olan ateşin AMP kullanımı sırasında da gelişebileceği unutulmamalıdır. Etiyotropik ilaçların kullanımı, yeterli detoksifikasyon tedavisinin yanı sıra prognozu iyileştiren ilaçların veya patogenetik tedavi ajanlarının (vazopresörler, oksijen tedavisi, deksametazon, aktif protein C, vb.) Kullanımıyla tamamlanmalıdır. Aynı derecede önemli olan tedaviye uyumun dikkate alınmasıdır.

İyi çalışmanızı bilgi tabanına göndermek basittir. Aşağıdaki formu kullanın

Bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan öğrenciler, lisansüstü öğrenciler, genç bilim insanları size çok minnettar olacaklardır.

Yayınlanan http://www.allbest.ru/

TARIM BAKANLIĞI

Ivanovo Akademisi, akademisyen D.K. Belyaeva

viroloji ve biyoteknolojide

Ampirik ve etiyotropik antibiyotik reçetesi

Tamamlanmış:

Kolchanov Nikolay Aleksandroviç

İvanovo, 2015

Antibiyotikler (diğer Yunanca ?nfYa - karşı + vYapt - hayata karşı), çoğunlukla prokaryotik veya protozoan olmak üzere canlı hücrelerin büyümesini baskılayan doğal veya yarı sentetik kökenli maddelerdir. Bazı antibiyotikler bakterilerin büyümesi ve çoğalması üzerinde güçlü bir engelleyici etkiye sahiptir ve aynı zamanda makroorganizmanın hücrelerine nispeten az zarar verir veya hiç zarar vermez ve bu nedenle ilaç olarak kullanılır. Tedavide sitostatik ilaç olarak bazı antibiyotikler kullanılmaktadır. onkolojik hastalıklar. Antibiyotikler genellikle virüslere saldırmaz ve bu nedenle virüslerin neden olduğu hastalıkların (örn. grip, hepatit A, B, C, su çiçeği, herpes, kızamıkçık, kızamık) tedavisinde yararlı değildir. Bununla birlikte, başta tetrasiklinler olmak üzere bir takım antibiyotikler de büyük virüsler üzerinde etkilidir. Şu anda klinik uygulamada üç reçete yazma ilkesi vardır: antibakteriyel ilaçlar:

1. Etiyotropik tedavi;

2. Ampirik tedavi;

3. AMP'lerin profilaktik kullanımı.

Etiyotropik tedavi, enfeksiyöz ajanın enfeksiyon kaynağından izole edilmesine ve antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine dayanan antimikrobiyal ilaçların hedefe yönelik kullanımıdır. Doğru verilerin elde edilmesi ancak bakteriyolojik araştırmanın tüm aşamalarının yetkin bir şekilde uygulanmasıyla mümkündür: klinik materyalin alınmasından, bakteriyolojik bir laboratuvara taşınmasından, patojenin tanımlanmasından antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine ve elde edilen sonuçların yorumlanmasına kadar.

Mikroorganizmaların antibakteriyel ilaçlara duyarlılığının belirlenmesi ihtiyacının ikinci nedeni, enfeksiyon etkenlerinin yapısı ve direncine ilişkin epidemiyolojik/epizootik verilerin elde edilmesidir. Uygulamada bu veriler antibiyotiklerin ampirik reçetelenmesinde ve hastane formüllerinin oluşturulmasında kullanılmaktadır. Ampirik tedavi, patojen ve bu ilaçlara duyarlılığı hakkında bilgi edinilmeden önce antimikrobiyal ilaçların kullanılmasıdır. Ampirik antibiyotik reçetesi, bakterilerin doğal duyarlılığı hakkındaki bilgilere, bölgedeki veya hastanedeki mikroorganizmaların direncine ilişkin epidemiyolojik verilere ve kontrollü klinik araştırmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Ampirik antibiyotik reçetesinin şüphesiz bir avantajı, tedaviyi hızlı bir şekilde başlatabilme yeteneğidir. Ayrıca bu yaklaşım ek araştırma maliyetlerini de ortadan kaldırır. Ancak devam eden antibakteriyel tedavinin etkisiz kalması, enfeksiyonlar, patojeni ve antibiyotiklere duyarlılığını tahmin etmenin zor olduğu durumlarda etiyotropik tedaviye yönelme eğilimindedirler. Çoğu zaman tıbbi bakımın ayakta tedavi aşamasında, yetersizlik nedeniyle bakteriyolojik laboratuvarlar Doktorun çok çeşitli önlemler almasını gerektiren ampirik antibakteriyel tedavi kullanılır ve kararlarının her biri, reçete edilen tedavinin etkinliğini belirler.

Akılcı ampirik antibiyotik tedavisinin klasik prensipleri vardır:

1. Patojen antibiyotiğe duyarlı olmalıdır;

2. Antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturmalıdır;

3. Bakterisidal ve bakteriyostatik antibiyotikleri birleştiremezsiniz;

4. Antibiyotikler benzeri ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. yan etkiler.

Antibiyotik reçeteleme algoritması, etkinlik kriterlerini karşılayan binlerce kayıtlı antimikrobiyal ajan arasından bir veya ikisini seçmenize olanak tanıyan bir dizi adımdan oluşur:

İlk adım, en muhtemel patojenlerin bir listesini derlemektir.

Bu aşamada sadece belirli bir hastada hangi bakterinin hastalığa neden olabileceği hipotezi ortaya atılıyor. “İdeal” bir patojen tanımlama yönteminin genel gereksinimleri, hız ve kullanım kolaylığı, yüksek hassasiyet ve özgüllük ve düşük maliyettir. Ancak tüm bu şartları sağlayan bir yöntem geliştirmek henüz mümkün olmadı. Şu anda, 19. yüzyılın sonunda geliştirilen Gram boyama, yukarıdaki gereksinimleri büyük ölçüde karşılamaktadır ve bakterilerin ve bazı mantarların ön tanımlanmasında hızlı bir yöntem olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Gram boyama, mikroorganizmaların renk özelliklerini (yani boyayı algılama yeteneği) belirlemenize ve morfolojilerini (şekli) belirlemenize olanak tanır.

İkinci adım, ilk aşamada şüphelenilen patojenlere karşı etkili olan antibiyotiklerin bir listesini derlemektir. Bunun için oluşturulan direnç pasaportundan patolojiye uygun olarak ilk adımda sunulan özellikleri en iyi şekilde karşılayan mikroorganizmalar seçilir.

Üçüncü adım, olası patojenlere karşı etkili olan antibiyotiklerin, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturma yetenekleri açısından değerlendirilmesidir. Enfeksiyonun lokalizasyonu, yalnızca belirli bir AMP seçimine karar verirken son derece önemli bir noktadır. Tedavinin etkinliğini sağlamak için enfeksiyon bölgesindeki AMP konsantrasyonunun yeterli bir seviyeye ulaşması gerekir (çoğu durumda en azından patojene karşı MIC'ye (minimum inhibitör konsantrasyon) eşit). MIC'den birkaç kat daha yüksek antibiyotik konsantrasyonları, kural olarak, daha yüksek klinik etkinlik sağlar, ancak bazı lezyonlarda bunlara ulaşmak genellikle zordur. Aynı zamanda, minimum inhibitör konsantrasyona eşit konsantrasyonlar oluşturamamak her zaman klinik etkisizliğe yol açmaz, çünkü AMP'lerin alt inhibitör konsantrasyonları morfolojik değişikliklere, mikroorganizmaların opsonizasyonuna karşı dirence neden olabilir ve ayrıca fagositozun artmasına ve hücre içi lizise yol açabilir. polimorfonükleer hücrelerdeki bakteriler, lökositler. Bununla birlikte, bulaşıcı patoloji alanındaki uzmanların çoğu, optimal antimikrobiyal tedavinin, enfeksiyon odaklarında patojen için MIC'yi aşan AMP konsantrasyonlarının oluşmasına yol açması gerektiğine inanmaktadır. Örneğin, tüm ilaçlar histohematik bariyerlerle korunan organlara (beyin, göz içi küre, testisler) nüfuz etmez.

Dördüncü adım, hastanın yaşı, karaciğer ve böbrek fonksiyonu, fizyolojik durumu gibi faktörlerle ilgili faktörleri dikkate almaktır. AMP seçiminde hastanın yaşı ve hayvanın türü önemli faktörlerden biridir. Bu, örneğin mide suyu konsantrasyonu yüksek olan hastalarda, özellikle oral penisilinlerin emiliminde artışa neden olur. Diğer bir örnek ise böbrek fonksiyonlarının azalmasıdır. Sonuç olarak, ana eliminasyon yolu renal olan ilaçların (aminoglikozidler vb.) dozlarının uygun şekilde ayarlanması gerekmektedir. Ayrıca bazı ilaçların belirli durumlarda kullanımı onaylanmamıştır. yaş grupları(örneğin 8 yaşın altındaki çocuklarda tetrasiklinler vb.). Genetik ve metabolik özellikler de bazı AMP'lerin kullanımı veya toksisitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin izoniyazidin konjugasyon ve biyolojik inaktivasyon hızı genetik olarak belirlenir. "Hızlı asetilatörler" olarak adlandırılanlar çoğunlukla Asya nüfusu arasında, "yavaş" olanlar ise ABD ve Kuzey Avrupa'da bulunur.

Sülfonamidler, kloramfenikol ve diğer bazı ilaçlar glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda hemolize neden olabilir. Hamile ve emziren hayvanlarda ilaç seçiminde de bazı zorluklar yaşanmaktadır. Tüm AMP'lerin plasentayı geçebildiğine inanılmaktadır, ancak aralarındaki penetrasyon derecesi önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Sonuç olarak AMP'lerin hamile kadınlarda kullanılması fetusa doğrudan etki etmesini sağlar. Antibiyotiklerin insanlarda teratojenik potansiyeli hakkında klinik olarak kanıtlanmış verilerin neredeyse tamamen olmamasına rağmen, deneyimler çoğu penisilin, sefalosporin ve eritromisinin hamile kadınlarda kullanımının güvenli olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda örneğin metronidazolün kemirgenlerde teratojenik etkisi vardı.

Hemen hemen tüm AMP'ler anne sütüne geçer. Süte nüfuz eden ilacın miktarı iyonizasyon derecesine, moleküler ağırlığa, sudaki ve lipitlerdeki çözünürlüğüne bağlıdır. Çoğu durumda anne sütündeki AMP konsantrasyonu oldukça düşüktür. Bununla birlikte, bazı ilaçların düşük konsantrasyonları bile yavru için olumsuz sonuçlara yol açabilir. Örneğin, sütteki küçük sülfonamid konsantrasyonları bile kandaki konjuge olmayan bilirubin seviyesinde bir artışa yol açabilir (bunun albüminle olan bağlantısının değişmesine neden olur. Hastanın karaciğerinin ve böbreklerinin kullanılan AMP'leri metabolize etme ve ortadan kaldırma yeteneği birdir. Reçeteye karar verirken en önemli faktörlerden biri, özellikle ilacın yüksek serum veya doku konsantrasyonlarının potansiyel olarak toksik olması durumunda.Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda çoğu ilaç için doz ayarlaması gerekir.Diğer ilaçlar için (örneğin eritromisin), Karaciğer fonksiyon bozukluğu durumunda doz ayarlaması gereklidir. yukarıdaki kurallar ikili eliminasyon yoluna sahip ilaçlardır (örneğin sefoperazon), doz ayarlaması yalnızca karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının kombine bozulması durumunda gerekli olur.

Beşinci adım, bulaşıcı sürecin ciddiyetine göre AMP'lerin seçimidir. Antimikrobiyal ajanlar, mikroorganizma üzerindeki etkisinin derinliğine bağlı olarak bakterisidal veya bakteriyostatik etkiye sahip olabilir. Bakterisidal etki mikroorganizmanın ölümüne yol açar; örneğin beta-laktam antibiyotikler ve aminoglikozidler bu şekilde etki eder. Bakteriyostatik etki, mikroorganizmaların (tetrasiklinler, sülfonamidler) büyümesini ve çoğalmasını geçici olarak baskılamaktan oluşur. Bakteriyostatik ajanların klinik etkinliği, mikroorganizmaların kendi başına yok edilmesine aktif katılıma bağlıdır. savunma mekanizmaları konakçı organizma.

Üstelik bakteriyostatik etki tersine çevrilebilir: ilaç kesildiğinde mikroorganizmalar büyümeye devam eder, enfeksiyon yeniden ortaya çıkar. klinik bulgular. Bu nedenle, kanda sabit bir terapötik ilaç konsantrasyonu seviyesi sağlamak için bakteriyostatik ajanların daha uzun süre kullanılması gerekir. Bakteriyostatik ilaçlar bakterisidal ilaçlarla kombine edilmemelidir. Bu, bakterisidal ajanların aktif olarak gelişen mikroorganizmalara karşı etkili olması ve bunların büyüme ve çoğalmasının statik yollarla yavaşlatılmasının, mikroorganizmaların bakterisidal ajanlara karşı direnç oluşturması ile açıklanmaktadır. Öte yandan, iki bakterisidal ajanın kombinasyonu genellikle çok etkilidir. Yukarıdakilere dayanarak, şiddetli bulaşıcı süreçlerde, bakterisidal etki mekanizmasına sahip olan ve buna göre daha hızlı bir farmakolojik etkiye sahip olan ilaçlar tercih edilir. Hafif formlarda, farmakolojik etkinin gecikeceği bakteriyostatik AMP'ler kullanılabilir; bu, klinik etkinliğin daha sonra değerlendirilmesini ve daha uzun farmakoterapi kürlerini gerektirir.

Altıncı adım - ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci adımlarda derlenen antibiyotik listesinden güvenlik gereksinimlerini karşılayan ilaçlar seçilir. Antibiyotiklerle tedavi edilen hastaların ortalama %5'inde istenmeyen advers reaksiyonlar (ADR'ler) gelişir ve bu, bazı durumlarda tedavi sürelerinin uzamasına, tedavi maliyetlerinin artmasına ve hatta ölüme yol açar. Örneğin, üçüncü trimesterde hamile kadınlarda eritromisin kullanımı, yeni doğmuş çocukta pilorik spazmın ortaya çıkmasına neden olur ve bu, daha sonra invaziv inceleme yöntemleri ve ortaya çıkan advers reaksiyonların düzeltilmesini gerektirir. AMP'lerin bir kombinasyonu kullanıldığında ADR'ler gelişirse, bunlara hangi ilacın neden olduğunu belirlemek son derece zordur.

Yedinci adım, etkinlik ve güvenlik açısından uygun olan ilaçlardan antimikrobiyal spektrumu daha dar olan ilaçların tercih edilmesidir. Bu patojen direnci riskini azaltır.

Sekizinci adım - kalan antibiyotiklerden en uygun uygulama yoluna sahip AMP'ler seçilir. Orta dereceli enfeksiyonlarda ilacın oral yoldan verilmesi kabul edilebilir. Acil tedavi gerektiren akut enfeksiyöz durumlar için parenteral uygulama sıklıkla gereklidir. Bazı organların hasar görmesi, örneğin menenjit için omurilik kanalına özel uygulama yolları gerektirir. Buna göre, belirli bir enfeksiyonu tedavi etmek için doktor, belirli bir hasta için en uygun uygulama yolunu belirleme göreviyle karşı karşıyadır. Belirli bir uygulama yolu seçilirse doktor, AMP'nin kesinlikle reçete edildiği gibi alındığından emin olmalıdır. Örneğin bazı ilaçların (örneğin ampisilin) ​​gıdayla birlikte alındığında emilimi önemli ölçüde azalırken, fenoksimetilpenisilin için böyle bir bağımlılık görülmez. Ek olarak, antasitler veya demir içeren ilaçların birlikte kullanılması, çözünmeyen bileşiklerin - şelatların oluşumu nedeniyle florokinolonların ve tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltır. Ancak tüm AMP'ler (örneğin seftriakson) ağızdan uygulanamaz. Ek olarak, ciddi enfeksiyonlu hastaların tedavisinde ilaçların parenteral uygulaması daha sık kullanılır ve bu da daha yüksek konsantrasyonların elde edilmesini sağlar. Evet sefotaksim Sodyum tuzu Bu uygulama yolu kandaki terapötik konsantrasyonlara ulaştığı için kas içinden etkili bir şekilde kullanılabilir. Çok nadir durumlarda, çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu menenjitin tedavisinde, kan-beyin bariyerini zayıf bir şekilde nüfuz eden belirli AMP'lerin (örneğin aminoglikozidler, polimiksinler) intratekal veya intraventriküler uygulanması mümkündür. Aynı zamanda antibiyotiklerin intramüsküler ve intravenöz uygulanması plevral, perikardiyal, peritoneal veya sinovyal boşluklarda terapötik konsantrasyonlara ulaşmayı sağlar. Sonuç olarak yukarıdaki bölgelere doğrudan ilaç verilmesi önerilmez.

Dokuzuncu adım, adım adım antibakteriyel tedavi kullanma olasılığının kabul edilebilir olduğu AMP'lerin seçimidir. Hastaya doğru antibiyotiğin verilmesini sağlamanın en kolay yolu, dikkatli bir doktorun parenteral uygulamasıdır. Bir veya iki kez uygulandığında etkili olan ilaçları kullanmak daha iyidir. Bununla birlikte parenteral uygulama yolu, oral uygulamaya göre daha pahalıdır, enjeksiyon sonrası komplikasyonlarla doludur ve hastalar için rahatsızlık vericidir. Önceki gereklilikleri karşılayan oral antibiyotiklerin mevcut olması durumunda bu tür sorunların üstesinden gelinebilir. Bu bağlamda, adım terapisinin kullanımı özellikle önemlidir - parenteralden kural olarak oral uygulama yoluna en mümkün şekilde geçişle anti-enfektif ilaçların iki aşamalı kullanımı. kısa zaman Hastanın klinik durumu dikkate alınarak. Adım tedavisinin ana fikri, anti-enfektif bir ilacın parenteral uygulama süresini azaltmaktır; bu, tedavi maliyetinde önemli bir azalmaya, tedavinin yüksek klinik etkinliğini korurken hastanede kalış süresinin azalmasına yol açabilir. Adım terapisi için 4 seçenek vardır:

ben - seçenek. Aynı antibiyotik parenteral ve oral olarak reçete edilir, oral bir antibiyotiğin iyi biyoyararlanımı vardır;

II - Aynı antibiyotik parenteral ve oral olarak reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür;

III - Parenteral ve oral olarak farklı antibiyotikler reçete edilir - oral bir antibiyotiğin biyoyararlanımı iyidir;

IV - Farklı antibiyotikler parenteral ve oral olarak reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür.

Teorik açıdan ilk seçenek idealdir. Aşamalı tedavinin ikinci seçeneği şu durumlarda kabul edilebilir: akciğer enfeksiyonları veya orta şiddet Patojenin kullanılan oral antibiyotiğe karşı oldukça duyarlı olduğu ve hastanın bağışıklık yetersizliği olmadığı durumlarda. Uygulamada, tüm parenteral antibiyotikler oral olmadığından en sık üçüncü seçenek kullanılır. Adım tedavisinin ikinci aşamasında parenteral ilaçla en az aynı sınıftan bir oral antibiyotiğin kullanılması haklı çıkar, çünkü farklı bir sınıftan bir antibiyotiğin kullanılması patojen direnci, eşdeğer olmayan dozlar veya yeni ilaçlar nedeniyle klinik etkisizliğe neden olabilir. ters tepkiler. Adım adım tedavide önemli bir faktör, hastanın oral antibiyotik uygulamasına geçme zamanlamasıdır; enfeksiyonun aşamaları bir rehber görevi görebilir. Tedavi sırasında bulaşıcı sürecin üç aşaması vardır:

Aşama I 2-3 gün sürer ve kararsız bir klinik tablo ile karakterize edilir, patojen ve antibiyotiklere duyarlılığı genellikle bilinmemektedir, antibakteriyel tedavi doğası gereği ampiriktir ve çoğunlukla geniş spektrumlu bir ilaç reçete edilir;

Aşama II'de, klinik tablo stabilize olur veya iyileşir, patojen ve duyarlılığı belirlenebilir, bu da tedavinin düzeltilmesine olanak tanır;

Aşama III'te iyileşme meydana gelir ve antibakteriyel tedavi tamamlanabilir.

Hastanın aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktarılması için klinik, mikrobiyolojik ve farmakolojik kriterler belirlenir.

Basamak tedavisi için en uygun antibiyotiğin seçilmesi basit bir iş değildir. Adım tedavisinin ikinci aşaması için “ideal” oral antibiyotiğin belirli özellikleri vardır:

Oral antibiyotik parenteral antibiyotikle aynıdır;

Bu hastalığın tedavisinde kanıtlanmış klinik etkinlik;

Çeşitli sözlü formların mevcudiyeti (tabletler, çözeltiler vb.);

Yüksek biyoyararlanım;

Emilim düzeyinde ilaç etkileşimi yoktur;

Ağızdan alındığında iyi tolere edilir;

Uzun dozlama aralığı;

Düşük maliyetli.

Oral bir antibiyotik seçerken, aktivite spektrumunu, farmakokinetik özelliklerini, diğer ilaçlarla etkileşimlerini, tolere edilebilirliğini ve ayrıca belirli bir hastalığın tedavisinde klinik etkinliğine ilişkin güvenilir verileri dikkate almak gerekir. Bir antibiyotik biyoyararlılığın bir göstergesidir.

Biyoyararlanımı en yüksek olan ilaç tercih edilmeli, dozu belirlerken dikkate alınmalıdır. Bir antibiyotik reçete ederken doktor, enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonunun patojen için minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC) aşacağından emin olmalıdır. Bununla birlikte konsantrasyonun MİK üzerinde kaldığı süre, farmakokinetik eğri altında kalan alan, MİK üzerinde farmakokinetik eğri altında kalan alan ve diğerleri gibi farmakodinamik parametreler de dikkate alınmalıdır. Oral antibiyotiği seçtikten ve hastayı aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktardıktan sonra, klinik durumunun, antibiyotik toleransının ve tedaviye uyumunun dinamik olarak izlenmesine devam edilmesi gerekir. Adımlı terapi hem hastaya hem de sağlık kuruluşuna klinik ve ekonomik faydalar sağlar. Hastaya sağlanan faydalar, enjeksiyon sayısındaki azalma ile ilişkilidir, bu da tedaviyi daha konforlu hale getirir ve enjeksiyon sonrası komplikasyon riskini azaltır - flebit, enjeksiyon sonrası apseler, kateterle ilişkili enfeksiyonlar. Bu nedenle, aşamalı tedavi herhangi bir tıbbi kurumda kullanılabilir; ek yatırım ve maliyet gerektirmez, yalnızca doktorların antibakteriyel tedaviye yönelik olağan yaklaşımlarında bir değişiklik gerektirir.

Onuncu adım - kalan antibiyotiklerden en ucuzunu seçin. Benzilpenisilin, sülfonamidler ve tetrasiklinler dışında AMP'ler pahalı ilaçlardır. Sonuç olarak, kombinasyonların irrasyonel kullanımı hasta tedavisinin maliyetinde önemli ve haksız bir artışa yol açabilir.

On birinci adım, doğru ilacın mevcut olduğundan emin olmaktır. Önceki ve sonraki adımlar tıbbi konularla ilgiliyse, burada genellikle organizasyonel sorunlar ortaya çıkar. Bu nedenle, eğer doktor gerekli ilaçların bulunabilmesinin bağlı olduğu kişileri ikna etmek için çaba göstermezse, daha önce açıklanan adımların tümü gerekli değildir.

On ikinci adım antibiyotik tedavisinin etkinliğinin belirlenmesidir. Etkinliği değerlendirmenin ana yöntemi antimikrobiyal tedavi belirli bir hasta için hastalığın klinik semptomlarının ve bulgularının 3. günde izlenmesidir (“3. gün kuralı”). Özü, ikinci veya üçüncü günde hastanın olumlu dinamiklere sahip olup olmadığını değerlendirmektir. Örneğin sıcaklık eğrisinin nasıl davrandığını değerlendirebilirsiniz. Bazı antibiyotikler (örn. aminoglikozitler) için, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksik etkilerin gelişmesini önlemek amacıyla serum konsantrasyonlarının izlenmesi önerilir.

On üçüncü adım, kombinasyon antimikrobiyal tedaviye duyulan ihtiyaçtır. Çoğu bulaşıcı hastalığın tek bir ilaçla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesine rağmen, kombinasyon tedavisinin reçetelenmesi için bazı endikasyonlar vardır.

Birkaç AMP'yi birleştirerek belirli bir mikroorganizmaya karşı in vitro farklı etkiler elde etmek mümkündür:

Katkı (kayıtsız) etkisi;

Sinerji;

Zıtlık.

AMP'lerin kombinasyon halindeki aktivitesi toplam aktivitelerine eşdeğerse, ilave bir etkinin mevcut olduğu söylenir. Güçlendirilmiş sinerjizm, ilaçların kombinasyon halindeki aktivitesinin toplam aktivitesinden daha büyük olduğu anlamına gelir. İki ilacın antagonist olması durumunda, bunların kombinasyon halindeki etkinlikleri, ayrı ayrı kullanıma kıyasla daha düşüktür. Antimikrobiyal ilaçların kombine kullanımının farmakolojik etkisi için olası seçenekler. Etki mekanizmasına bağlı olarak tüm AMP'ler üç gruba ayrılabilir:

Grup I - mitoz sırasında mikrobiyal duvarın sentezini bozan antibiyotikler. (Penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler (thienam, meropenem), monobaktamlar (aztreonam), ristomisin, glikopeptid ilaçlar (vankomisin, teikoplanin));

Grup II - sitoplazmik zarın işlevini bozan antibiyotikler (Polimiksinler, polien ilaçları (nistatin, levorin, amfoterisin B), aminoglikozitler (kanamisin, gentamin, netilmisin), glikopeptitler);

Grup III - proteinlerin ve nükleik asitlerin (kloramfenikol, tetrasiklin, linkozamidler, makrolidler, rifampisin, fusidin, griseofulvin, aminoglikozidler) sentezini bozan antibiyotikler.

Grup I antibiyotikleri birlikte reçete edildiğinde toplamın türüne göre sinerji oluşur (1 + 1 = 2).

Grup I antibiyotikleri grup II ilaçlarla birleştirilebilir ve etkileri güçlendirilir (1 + 1 = 3), ancak bunlarla birleştirilemezler uyuşturucu III Mikrobiyal hücre bölünmesini bozan gruplar. Grup II antibiyotikleri birbirleriyle ve grup I ve III ilaçlarıyla birleştirilebilir. Ancak bu kombinasyonların tümü potansiyel olarak toksiktir ve toplam tedavi edici etki toksik etkilerin toplanmasına neden olacaktır. Grup III antibiyotikler, farklı ribozomal alt birimleri etkiliyorsa birbirleriyle birleştirilebilir ve etkileri artar.

Ribozomal alt birimler:

Levomisetin - 50 S alt birimi;

Lincomycin - 50 S alt birimi;

Eritromisin - 50 S alt birimi;

Azitromisin - 50 S alt birimi;

Roksitromisin - 50 S alt birimi;

Fusidin - 50 S alt birimi;

Gentamisin - 30 S alt birimi;

Tetrasiklin - 30 S alt birimi.

Aksi takdirde, iki AMP aynı ribozomal alt birim üzerinde etki gösterirse, kayıtsızlık (1 + 1 = 1) veya düşmanlık (1 + 1 = 0,75) ortaya çıkar.

On dördüncü adım tedaviye devam etmek veya gerekirse ayarlamaktır. Bir önceki adımda pozitif dinamikler tespit edilirse tedaviye devam edilir. Aksi takdirde antibiyotiklerin değiştirilmesi gerekir.

Bir AMP'yi diğeriyle değiştirmek aşağıdaki durumlarda haklıdır:

Tedavi etkisiz ise;

Hastanın sağlığına veya hayatına yönelik bir tehdidin gelişmesi durumunda ters tepkiler bir antibiyotiğin neden olduğu;

Aminoglikozidler gibi kullanım süresi kısıtlaması olan ilaçları kullanırken.

Bazı durumlarda, tanıyı açıklığa kavuşturmak da dahil olmak üzere hasta yönetiminin tüm taktiklerini yeniden düşünmek gerekir. Seçmeniz gerekiyorsa yeni ilaç, bir numaralı adıma geri dönmeli ve şüphelenilen mikropların bir listesini tekrar yapmalısınız. Bu zamana kadar mikrobiyolojik sonuçlar gelebilir. Laboratuvarın patojenleri tanımlayabildiği ve analizlerin kalitesine güven duyulduğu takdirde yardımcı olacaklardır. Ancak iyi bir laboratuvar bile patojenleri her zaman izole edemez ve ardından olası patojenlerin bir listesini derlemek yine spekülatiftir. Daha sonra birinciden on ikinciye kadar diğer tüm adımlar tekrarlanır. Yani antibiyotik seçim algoritması, antimikrobiyal ajanların reçetelenmesi ihtiyacı devam ettiği sürece kapalı bir döngüde çalışır. Bir AMP'yi değiştirirken yapılacak en kolay şeyin onu değiştirmek olduğunu ancak en zor şeyin neden bir AMP'yi değiştirme ihtiyacının ortaya çıktığını (AMP'lerin diğer ilaçlarla önemli etkileşimleri, yetersiz seçim, düşük) anlamak olduğunu hatırlatmak isterim. hasta uyumu, hasarlı organlardaki düşük konsantrasyonlar vb.).

Çözüm

Kağıt üzerinde algoritma çok hantal görünüyor, ancak aslında biraz pratikle tüm bu düşünce zinciri zihinden hızla ve neredeyse otomatik olarak geçiyor. bakteri tedavisi antibiyotik

Doğal olarak, antibiyotik reçetelemedeki bazı adımlar düşüncede gerçekleşmez, ancak birkaç kişi arasında, örneğin doktor ile sahibi arasında gerçek bir etkileşim gerektirir.

Ancak zamanında ve doğru bir tedavi planı, malzeme maliyetlerinin azaltılmasına ve bu ilaçların kullanımından kaynaklanan minimum yan etkilerle hastanın iyileşmesinin hızlandırılmasına yardımcı olur.

Allbest.ru'da yayınlandı

Benzer belgeler

Antibiyotikler, canlı hücrelerin büyümesini engelleyen doğal, yarı sentetik kökenli maddelerdir. Geniş spektrumlu akyostatik ilaçların etki mekanizması ve toksik etkileri. Antifungal ajanların ve antiviral ilaçların kullanımı.

sunum, 16.09.2014 eklendi


Antimikrobiyal kemoterapi. Antimikrobiyal ilaçların grupları ve sınıfları. Etiyotropik, ampirik tedavi. Antibakteriyel ilaçların profilaktik kullanımı. Antibiyotik reçeteleme algoritması. Antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi.

sunum, 23.11.2015 eklendi


Antibakteriyel ilaçların farmakodinamiğinin optimizasyonu. Yarı sentetik penisilinlerin, üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinlerin, aminoglikozid antibiyotiklerin farmakokinetiği. Kan serumunda ve karışık uyarılmamış tükürükte antibiyotiklerin belirlenmesi.

kurs çalışması, eklendi 28.01.2011


Antibiyotiklerin tanımlanmasına yönelik kromatografik yöntemlerin özellikleri ve bunların bir veya başka bir antibakteriyel ilaç grubuna atanması. Çeşitli ilaçlarda antibiyotiklerin tanımlanması ve sınıflandırılması alanında dünya bilim adamlarının yaptığı araştırmaların analizi.

kurs çalışması, eklendi 03/20/2010


Antimikrobiyal ajanların aktivite spektrumu. Antibakteriyel, antifungal ve antiprotozoal ilaçların etki prensibi. Antibiyotik elde etme yöntemleri. Antibakteriyel kemoterapi ilaçları için hedef görevi gören hücre yapıları.

sunum, 27.09.2014 eklendi


Antibiyotik kavramı - kimyasal maddeler biyolojik kökenli, mikroorganizmaların aktivitesini baskılıyor. Sitoplazmik membranların fonksiyonları ve antibiyotiklerin bunlar üzerindeki etkisi. CPM'nin yapısını ve işlevini bozan antibiyotik gruplarının özellikleri.

özet, 12/05/2011 eklendi


Antibiyotiklerin kaşifleri. Antibiyotiklerin doğadaki dağılımı. Doğal mikrobiyosenozlarda antibiyotiklerin rolü. Bakteriyostatik antibiyotiklerin etkisi. Antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç. Antibiyotiklerin fiziksel özellikleri, sınıflandırılması.

sunum, 18.03.2012 eklendi


Ürogenital enfeksiyonların ana etken maddeleri ile ilgili olarak antibakteriyel ilaç gruplarının özellikleri: beta-laktam antibiyotikler, aminoglikozitler, makrolidler ve kinolonlar. Sistit, piyelonefrit ve üretrit için antibakteriyel ilaçların reçetesi.

özet, 06/10/2009 eklendi


Kullanım özellikleri antibakteriyel maddeler Bakterilerin neden olduğu bulaşıcı hastalıkların tedavisi ve önlenmesi için. Antimikrobiyal etki spektrumuna göre antibiyotiklerin sınıflandırılması. Açıklamalar Olumsuz sonuçlar antibiyotik kullanımı.

sunum, 24.02.2013 eklendi


Antibiyotiklerin keşfinin tarihi. Farmakolojik açıklama ilaç formları olarak seçici ve seçici olmayan etki gösteren antibakteriyel maddeler. Akılcı kemoterapinin ilkeleri ve antimikrobiyal kemoterapötik ajanların özellikleri.

Ampirik antibiyotik tedavisi, E. coli, diğer enterobakteriler ve diğer enterobakterileri içeren abdominal enfeksiyonun polimikrobiyal etiyolojisi hakkındaki verilere dayanmaktadır. anaerobik mikroorganizmalar, esas olarak Bacteroides fragilis. Bu patojenlerin etkili kontrolü, antibakteriyel tedavinin iki taktiği kullanılarak sağlanabilir: kombinasyon veya monoterapi.
Kombine kullanımın yaygın kullanımı, yani. iki veya daha fazla ilacın kullanılmasıyla, karın cerrahisinde antibakteriyel tedavi aşağıdaki önermelerle doğrulanır:

• kombinasyon terapisinin antimikrobiyal etki spektrumu, kombinasyonun bileşenlerinden birinin kullanılmasından daha geniştir;
• antibakteriyel ilaçların kombinasyonu, zayıf duyarlı mikroorganizmalara karşı sinerjistik bir etki yaratır;
• antibakteriyel ajanların bir kombinasyonu, LL sürecinde bakteriyel direncin gelişimini bloke eder veya inhibe eder

• Kombinasyon tedavisi ile hastalığın tekrarlaması ve süperenfeksiyon riski azalır.

• aminoglikozit + ampisilin;
• aminoglikozit + piperasilin veya azlosilin;
• aminoglikozit + sefalosporin I, II;
• aminoglikozit + linkomisin (kombinasyon 1, 3, 4, imidazol serisinin bir antianaerobik ilacı ile birleştirilir);
• aminoglikozit + klindamisin.

• patolojik sürecin polimikrobiyal etiyolojisi;
• yaygın peritonit;
• şiddetli sepsis ve septik şok (STS);
• cerrahi hastada immün yetmezlik varlığı;
• çoklu ilaca dirençli patojenlerin izolasyonu;

Antibakteriyel tedavinin prensipleri

• nozokomiyal enfeksiyonla ilişkili ikincil karın dışı enfeksiyon odaklarının ortaya çıkması.

Karın cerrahi enfeksiyonu

• beklenmeyen antibiyotik antagonizması riskinin azaltılması;
• başkalarıyla etkileşim riskini azaltmak ilaçlar;
• toksik organ hasarı riskinin azaltılması;
• Sağlık personelinin yükünü azaltmak.

1. üretimi (sefoperazon/sulbaktam) ve karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) (S.V. Sidorenko, 1998).

• asidik ortamda aktif (pH < 6):

• nitrofuranlar;

• tetrasiklinler;

• alkali ortamda aktif (pH gt; 7):

• sülfonamidler;
• aminoglikozitler;
• eritromisin;
• lincomycin;
• klindamisin.

Abdominal cerrahi enfeksiyonun sınıflandırılması
Birinci kuşak sefalosporinler, penisilin, kloksasilin, antistafilokokal penisilinler, ampisilin, eritromisin, vankomisin, aminoglikozidler, aztreonam, polimiksin, sefuroksim, sefamandol, klindamisin, karbenisilin karın içi enfeksiyon için ampirik monoterapi olarak kullanılmamalıdır.
Özet incelemesi

Pnömoninin erken etiyolojik tanısı imkansızsa (vakaların yarısında, en karmaşık teknikleri kullanarak nedensel patojeni tanımlamak mümkün değildir), o zaman pnömoni için ampirik tedavi. Hem hücre dışı hem de hücre içi patojenlere etki eden geniş spektrumlu bir antibiyotik (tercihen makrolidler) reçete edilir. Günlük doz antibiyotik zehirlenme derecesine bağlıdır.

Hikayeye, klinik tabloya (komplikasyonların gelişimi için risk faktörleri dikkate alınarak) ve akciğer röntgenine dayanarak, konu hastaneye kaldırılma ihtiyacı ve ampirik tedaviyi yürütmek. Pnömoniye çoğunlukla pnömokok neden olduğundan ayakta tedavi gören hastalara genellikle beta-laktam antibiyotikler reçete edilir. Pnömoni şiddetli değilse ve atipik bir seyir izliyorsa (hücre içi patojen), o zaman genç hastalara ve daha önce sağlıklı olan hastalara makrolidler verilir.

Pnömoninin ciddiyetine bağlı olarak tedavi farklılaştırılmış ve aşamalı olarak gerçekleştirilir. Bu nedenle, hafif vakalarda, antibiyotik, orta dereceli pnömoni için parenteral olarak ağızdan (veya kas içinden) reçete edilir. Ağır vakalarda tedavi 2 aşamada gerçekleştirilir: önce bakterisidal antibiyotikler intravenöz olarak uygulanır (örneğin sefalosporinler), ardından takip aşamasında bakteriyostatik antibiyotikler (tetrasiklinler, eritromisin) reçete edilir. Antibiyotiklerle aşağıdaki aşamalı monoterapi de kullanılır: enjeksiyonlardan antibiyotiğin oral uygulamasına kademeli bir geçiş (etki elde edildikten 3 gün sonra). Bu rejime göre amoksiklav, klindamisin, siprofloksasin ve eritromisin reçete edilebilir.

Hasta antibiyotikleri ve sülfonamidleri tolere edemiyorsa tedavide önem verilir. fizyoterapötik tedavi ve NSAID'ler. Ayakta pnömonisi olan hastalarda risk faktörleri varsa, onlara kombinasyon ilaçları (laktamaz inhibitörü ile) - amoksiklav, unasin veya 2. nesil sefalosporin reçete edilmesi tercih edilir.

Yetersiz dozda antibiyotik Uygulamaları arasındaki aralıklara uyulmaması, patojenin dirençli suşlarının ortaya çıkmasına ve hastanın alerjisine katkıda bulunur. Küçük, tedavi edici düzeyin altında antibiyotik dozlarının kullanılması (özellikle pahalı, yanlış anlaşılan "tasarruf" amacıyla ithal edilenler) veya antibiyotik uygulamaları arasındaki aralıklara uyulmaması ayakta tedavi ayarları etkisiz tedaviye, hastanın alerjisine, dirençli mikrop formlarının seçimine yol açar.

Pnömoni hastalarının tedavisinde Etiyotropik ilaçlar (antibiyotikler ve hoşgörüsüzlerse sülfonamidler), patojenik ve semptomatik ilaçlar (NSAID'ler, mukolitikler ve balgam söktürücüler, fizyoterapötik tedavi) kullanırlar ve gerekirse infüzyon ve detoksifikasyon tedavisi uygularlar.

Pnömoninin antibiyotiklerle tedavisi her zaman etkili değil, çünkü genellikle etiyotropik olarak değil, "körü körüne", subterapötik veya aşırı yüksek dozlar kullanılarak gerçekleştirilir. Fizyoterapötik tedavi ve NSAID'ler zamanında reçete edilmemektedir. İyileşme gecikiyorsa bunun çeşitli nedenleri olabilir (Tablo 9).

Tedavi sırasında hastanın durumu düzeldiyse (vücut ısısı normalleşti, zehirlenme ve lökositoz azaldı, öksürük ve göğüs ağrısı kayboldu), ancak ESR'de orta derecede bir artış ve radyografilerde hafif infiltrasyon devam ediyorsa, antibiyotik kesilmeli ve fizyoterapötik tedavi uygulanmalıdır. devam etmeli, yani artık hasta değil, sağlıklı hissediyor nekahet dönemindeki. Hepsi bu pnömoninin ortak gelişimi ve zayıf infiltrasyonun devam etmesi, pozitif klinik sonuçları olan bir antibiyotiğin etkisizliğine karar vermek için temel oluşturmaz. Daha önce de belirtildiği gibi herhangi bir antibiyotik, yalnızca patojene etki eder, ancak inflamasyonun morfolojisini (akciğerdeki infiltrasyonun çözünürlüğü) ve spesifik olmayan inflamasyon göstergelerini - artan ESR, C-reaktif proteinin tespiti - doğrudan etkilemez.

Genel olarak pnömoni için antibiyotik tedavisi Patojen tanımlanırsa zor değildir(bkz. tablo 10). Bu durumda in vitro ortamda mikrobun duyarlı olduğu uygun bir antibiyotik reçete edilir. Ancak bakteriyolojik analiz yoksa veya yapılamıyorsa veya balgam analizi pnömoniye neden olan etkenin belirlenmesine izin vermiyorsa tedavi karmaşıktır. Bu nedenle vakaların yarısında pnömoni ampirik olarak tedavi edilir.

Genellikle Başlangıçta kullanılan antibiyotiğin etkinliğinin yeniden değerlendirilmesi ancak klinik etkinliğinin analizinden sonra (2-3 gün sonra) yapılabilir. Bu nedenle, pnömoni tedavisinin başlangıcında (nedensel ajanı bilinmemekle birlikte), sıklıkla bir antibiyotik kombinasyonu kullanılıyorsa (etki spektrumlarını genişletmek için), o zaman antibiyotiklerin etki spektrumu, özellikle de aşağıdaki durumlarda daraltılmalıdır: zehirlidirler. Pnömoni komplikasyonları ortaya çıkarsa (örneğin ampiyem), antibiyotikler daha agresif bir rejimde verilir. Dar spektrumlu antibiyotiklerle (benzilpenisilin) ​​tedaviye yeterli yanıt alınırsa tedavi değiştirilmemelidir.

Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisi: istekler ve fırsatlar

S.V.Sidorenko

Devlet Antibiyotik Bilim Merkezi

Rasyonel politikalar oluşturma ihtiyacı etiyotropik tedavi Nozokomiyal enfeksiyonlar, ortaya çıkma sıklığının yüksek olması ve patojenlerin yaygın antibiyotik direnci ile belirlenir. Hastane enfeksiyonları en çok bölümlerle ilgilidir yoğun bakım ve altta yatan hastalığın seyrini önemli ölçüde zorlaştıran ve bazı durumlarda hastaların yaşamlarına doğrudan tehdit oluşturan yoğun bakım. Kayıtları için birleşik bir sistemin bulunmaması ve teşhis kriterlerinin bazı koşulluluğu nedeniyle Rusya Federasyonu'ndaki hastane enfeksiyonlarının sıklığını değerlendirmek oldukça zordur. Yoğun bakım üniteleri ve yoğun bakım ünitelerinde hastane enfeksiyonlarının en güvenilir insidansı, 2017 yılında yapılan çok merkezli bir çalışmanın (EPIC) sonuçlarına yansımaktadır. Batı Avrupa. 1.400'den fazla yoğun bakım ünitesindeki yaklaşık 10.000 hasta arasında (bir gün boyunca yürütülen çalışma), vakaların %20'sinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar rapor edilmiştir. Lokalize enfeksiyonlar çoğunlukla alt solunum ve idrar yollarını etkilemiştir; Vakaların önemli bir kısmında genelleştirilmiş enfeksiyonlar da kaydedildi.

Modern tıbbın tüm alanlarında açıkça görülebilen genel bir eğilim, çeşitli standartların, protokollerin ve önerilerin geliştirilmesiyle ifade edilen tedavi sürecini standartlaştırma arzusudur. Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisini standartlaştırma çabaları da oldukça doğal görünmektedir. Ancak makul bir fikri saçmalığa indirgememek için standardizasyonun olanaklarını ve kapsamını açıkça tanımlamak gerekir.

Ampirik bir tedavi rejimi için temel gereklilik, direnç belirleyicileri de dahil olmak üzere en muhtemel patojenlere karşı aktivitenin varlığıdır. Hangi verilere dayanarak enfeksiyon sürecinin olası etiyolojisini ve patojenin antibiyotiklere duyarlılık düzeyini tahmin edebiliriz? Belli bir olasılıkla, bir hastane enfeksiyonunda bile, sürecin lokalizasyonuna ilişkin veriler, en azından gram pozitif veya gram negatif mikroorganizma düzeyinde olası bir etiyolojiyi varsaymamıza olanak tanır. Enfeksiyon etiyolojisini tahmin etme konusunun daha ayrıntılı bir tartışması bu konunun kapsamı dışındadır. Sürdürülebilirlik düzeyini tahmin etmek çok daha zordur. Hastane ortamlarındaki direncin dağılımı ve mekanizmalarına ilişkin genel ve yerel veriler yol gösterici olabilir.

Günümüzde antibiyotik direnci hakkında neler biliniyor? Her şeyden önce, antibiyotik direncinin bunların kullanımıyla ilişkili olduğu oldukça iyi kanıtlanmıştır. Yeni direnç belirleyicilerinin ortaya çıkmasının ve yayılmasının antibakteriyel tedavi taktiklerine bağımlılığının yanı sıra aynı sınıftaki ilaçları veya alternatifleri kullanırken direncin üstesinden gelme olasılığı Tabloda açıklanmaktadır. 12.

TABLO 1. Esas olarak plazmidler tarafından kodlanan direnç belirleyicilerinin dağılımı

TABLO 2. Dirençli klonların dağılımı