Pnömoninin ampirik tedavisi. Antibiyotiklerin ampirik ve etiyotropik reçetelenmesi Antimikrobiyal tedavi türleri ve antimikrobiyal ajanların seçim kriterleri

İyi çalışmanızı bilgi tabanına göndermek basittir. Aşağıdaki formu kullanın

Bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan öğrenciler, lisansüstü öğrenciler, genç bilim insanları size çok minnettar olacaklardır.

Yayınlanan http://www.allbest.ru/

TARIM BAKANLIĞI

Ivanovo Akademisi, akademisyen D.K. Belyaeva

viroloji ve biyoteknolojide

Ampirik ve etiyotropik antibiyotik reçetesi

Tamamlanmış:

Kolchanov Nikolay Aleksandroviç

İvanovo, 2015

Antibiyotikler (diğer Yunanca ?nfYa - karşı + vYapt - hayata karşı), çoğunlukla prokaryotik veya protozoan olmak üzere canlı hücrelerin büyümesini baskılayan doğal veya yarı sentetik kökenli maddelerdir. Bazı antibiyotikler bakterilerin büyümesi ve çoğalması üzerinde güçlü bir engelleyici etkiye sahiptir ve aynı zamanda makroorganizmanın hücrelerine nispeten az zarar verir veya hiç zarar vermez ve bu nedenle ilaç olarak kullanılır. Bazı antibiyotikler kanser tedavisinde sitostatik ilaç olarak kullanılmaktadır. Antibiyotikler genellikle virüslere saldırmazlar ve bu nedenle virüslerin neden olduğu hastalıkların (örn. grip, hepatit A, B, C, suçiçeği, uçuk, kızamıkçık, kızamık). Bununla birlikte, başta tetrasiklinler olmak üzere bir takım antibiyotikler de büyük virüsler üzerinde etkilidir. Şu anda klinik uygulama atamanın üç ilkesi vardır antibakteriyel ilaçlar:

1. Etiyotropik tedavi;

2. Ampirik tedavi;

3. AMP'lerin profilaktik kullanımı.

Etiyotropik tedavi, enfeksiyöz ajanın enfeksiyon kaynağından izole edilmesine ve antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine dayanan antimikrobiyal ilaçların hedefe yönelik kullanımıdır. Doğru verilerin elde edilmesi ancak bakteriyolojik araştırmanın tüm aşamalarının yetkin bir şekilde uygulanmasıyla mümkündür: klinik materyalin alınmasından, bakteriyolojik bir laboratuvara taşınmasından, patojenin tanımlanmasından antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine ve elde edilen sonuçların yorumlanmasına kadar.

Mikroorganizmaların antibakteriyel ilaçlara duyarlılığının belirlenmesi ihtiyacının ikinci nedeni, enfeksiyon etkenlerinin yapısı ve direncine ilişkin epidemiyolojik/epizootik verilerin elde edilmesidir. Uygulamada bu veriler antibiyotiklerin ampirik reçetelenmesinde ve hastane formüllerinin oluşturulmasında kullanılmaktadır. Ampirik tedavi, patojen ve bu ilaçlara duyarlılığı hakkında bilgi edinilmeden önce antimikrobiyal ilaçların kullanılmasıdır. Ampirik antibiyotik reçetesi, bakterilerin doğal duyarlılığı hakkındaki bilgilere, bölgedeki veya hastanedeki mikroorganizmaların direncine ilişkin epidemiyolojik verilere ve kontrollü klinik araştırmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Ampirik antibiyotik reçetesinin şüphesiz bir avantajı, tedaviyi hızlı bir şekilde başlatabilme yeteneğidir. Ayrıca bu yaklaşım ek araştırma maliyetlerini de ortadan kaldırır. Ancak devam eden antibakteriyel tedavinin etkisiz kalması, enfeksiyonlar, patojeni ve antibiyotiklere duyarlılığını tahmin etmenin zor olduğu durumlarda etiyotropik tedaviye yönelme eğilimindedirler. Çoğu zaman tıbbi bakımın ayakta tedavi aşamasında, yetersizlik nedeniyle bakteriyolojik laboratuvarlar Doktorun çok çeşitli önlemler almasını gerektiren ampirik antibakteriyel tedavi kullanılır ve kararlarının her biri, reçete edilen tedavinin etkinliğini belirler.

Akılcı ampirik antibiyotik tedavisinin klasik prensipleri vardır:

1. Patojen antibiyotiğe duyarlı olmalıdır;

2. Antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturmalıdır;

3. Bakterisidal ve bakteriyostatik antibiyotikleri birleştiremezsiniz;

4. Benzer yan etkileri olan antibiyotikler bir arada kullanılmamalıdır.

Antibiyotik reçeteleme algoritması, etkinlik kriterlerini karşılayan binlerce kayıtlı antimikrobiyal ajan arasından bir veya ikisini seçmenize olanak tanıyan bir dizi adımdan oluşur:

İlk adım, en muhtemel patojenlerin bir listesini derlemektir.

Bu aşamada sadece belirli bir hastada hangi bakterinin hastalığa neden olabileceği hipotezi ortaya atılıyor. “İdeal” bir patojen tanımlama yönteminin genel gereksinimleri, hız ve kullanım kolaylığı, yüksek hassasiyet ve özgüllük ve düşük maliyettir. Ancak tüm bu şartları sağlayan bir yöntem geliştirmek henüz mümkün olmadı. Şu anda, 19. yüzyılın sonunda geliştirilen Gram boyama, yukarıdaki gereksinimleri büyük ölçüde karşılamaktadır ve bakterilerin ve bazı mantarların ön tanımlanmasında hızlı bir yöntem olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Gram boyama, mikroorganizmaların renk özelliklerini (yani boyayı algılama yeteneği) belirlemenize ve morfolojilerini (şekli) belirlemenize olanak tanır.

İkinci adım, ilk aşamada şüphelenilen patojenlere karşı etkili olan antibiyotiklerin bir listesini derlemektir. Bunun için oluşturulan direnç pasaportundan patolojiye uygun olarak ilk adımda sunulan özellikleri en iyi şekilde karşılayan mikroorganizmalar seçilir.

Üçüncü adım, olası patojenlere karşı etkili olan antibiyotiklerin, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturma yetenekleri açısından değerlendirilmesidir. Enfeksiyonun lokalizasyonu son derece önemli nokta yalnızca belirli bir AMP seçmeye karar verirken değil. Tedavinin etkinliğini sağlamak için enfeksiyon bölgesindeki AMP konsantrasyonunun yeterli bir seviyeye ulaşması gerekir (çoğu durumda en azından patojene karşı MIC'ye (minimum inhibitör konsantrasyon) eşit). MIC'den birkaç kat daha yüksek antibiyotik konsantrasyonları, kural olarak, daha yüksek klinik etkinlik sağlar, ancak bazı lezyonlarda bunlara ulaşmak genellikle zordur. Aynı zamanda, minimum inhibitör konsantrasyona eşit konsantrasyonların oluşturulamaması, her zaman klinik etkisizliğe yol açmaz çünkü AMP'lerin alt inhibitör konsantrasyonları, morfolojik değişiklikler, mikroorganizmaların opsonizasyonuna karşı direnç ve aynı zamanda polimorfonükleer lökositlerde fagositozun ve bakterilerin hücre içi parçalanmasının artmasına neden olur. Bununla birlikte, bulaşıcı patoloji alanındaki uzmanların çoğu, optimal antimikrobiyal tedavinin, enfeksiyon odaklarında patojen için MIC'yi aşan AMP konsantrasyonlarının oluşmasına yol açması gerektiğine inanmaktadır. Örneğin, tüm ilaçlar histohematik bariyerlerle korunan organlara (beyin, göz içi küre, testisler) nüfuz etmez.

Dördüncü adım hastayla ilgili faktörleri (yaş, karaciğer ve böbrek fonksiyonu) hesaba katmaktır. fizyolojik durum. AMP seçiminde hastanın yaşı ve hayvanın türü önemli faktörlerden biridir. Bu, örneğin mide suyu konsantrasyonu yüksek olan hastalarda, özellikle oral penisilinlerin emiliminde artışa neden olur. Diğer bir örnek ise böbrek fonksiyonlarının azalmasıdır. Sonuç olarak, ana eliminasyon yolu renal olan ilaçların (aminoglikozidler vb.) dozlarının uygun şekilde ayarlanması gerekmektedir. Ayrıca bazı ilaçların belirli durumlarda kullanımı onaylanmamıştır. yaş grupları(örneğin 8 yaşın altındaki çocuklarda tetrasiklinler vb.). Genetik ve metabolik özellikler de bazı AMP'lerin kullanımı veya toksisitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin izoniyazidin konjugasyon ve biyolojik inaktivasyon hızı genetik olarak belirlenir. "Hızlı asetilatörler" olarak adlandırılanlar çoğunlukla Asya nüfusu arasında, "yavaş" olanlar ise ABD ve Kuzey Avrupa'da bulunur.

Sülfonamidler, kloramfenikol ve diğer bazı ilaçlar glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda hemolize neden olabilir. Hamile ve emziren hayvanlarda ilaç seçiminde de bazı zorluklar yaşanmaktadır. Tüm AMP'lerin plasentayı geçebildiğine inanılmaktadır, ancak aralarındaki penetrasyon derecesi önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Sonuç olarak AMP'lerin hamile kadınlarda kullanılması fetusa doğrudan etki etmesini sağlar. Antibiyotiklerin insanlarda teratojenik potansiyeli hakkında klinik olarak kanıtlanmış verilerin neredeyse tamamen olmamasına rağmen, deneyimler çoğu penisilin, sefalosporin ve eritromisinin hamile kadınlarda kullanımının güvenli olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda örneğin metronidazolün kemirgenlerde teratojenik etkisi vardı.

Hemen hemen tüm AMP'ler anne sütüne geçer. Süte nüfuz eden ilacın miktarı iyonizasyon derecesine, moleküler ağırlığa, sudaki ve lipitlerdeki çözünürlüğüne bağlıdır. Çoğu durumda, AMP'lerin konsantrasyonu anne sütü oldukça düşüktür. Bununla birlikte, bazı ilaçların düşük konsantrasyonları bile yavru için olumsuz sonuçlara yol açabilir. Örneğin, sütteki küçük sülfonamid konsantrasyonları bile kandaki konjuge olmayan bilirubin seviyesinde bir artışa yol açabilir (bunun albüminle olan bağlantısının değişmesine neden olur. Hastanın karaciğerinin ve böbreklerinin kullanılan AMP'leri metabolize etme ve ortadan kaldırma yeteneği birdir. Reçeteye karar verirken en önemli faktörlerden biri, özellikle ilacın yüksek serum veya doku konsantrasyonlarının potansiyel olarak toksik olması durumunda.Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda çoğu ilaç için doz ayarlaması gerekir.Diğer ilaçlar için (örneğin eritromisin), Karaciğer fonksiyon bozukluğu durumunda doz ayarlaması gereklidir. yukarıdaki kurallar ikili eliminasyon yoluna sahip ilaçlardır (örneğin sefoperazon), doz ayarlaması yalnızca karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının kombine bozulması durumunda gerekli olur.

Beşinci adım, bulaşıcı sürecin ciddiyetine göre AMP'lerin seçimidir. Antimikrobiyal ajanlar, mikroorganizma üzerindeki etkisinin derinliğine bağlı olarak bakterisidal veya bakteriyostatik etkiye sahip olabilir. Bakterisidal etki mikroorganizmanın ölümüne yol açar; örneğin beta-laktam antibiyotikler ve aminoglikozidler bu şekilde etki eder. Bakteriyostatik etki, mikroorganizmaların (tetrasiklinler, sülfonamidler) büyümesini ve çoğalmasını geçici olarak baskılamaktan oluşur. Bakteriyostatik ajanların klinik etkinliği, konağın kendi savunma mekanizmaları tarafından mikroorganizmaların yok edilmesine aktif katılıma bağlıdır.

Dahası, bakteriyostatik etki tersine çevrilebilir: İlaç kesildiğinde mikroorganizmalar büyümeye devam eder ve enfeksiyon yeniden klinik belirtilere neden olur. Bu nedenle, kanda sabit bir terapötik ilaç konsantrasyonu seviyesi sağlamak için bakteriyostatik ajanların daha uzun süre kullanılması gerekir. Bakteriyostatik ilaçlar bakterisidal ilaçlarla kombine edilmemelidir. Bu, bakterisidal ajanların aktif olarak gelişen mikroorganizmalara karşı etkili olması ve bunların büyüme ve çoğalmasının statik yollarla yavaşlatılmasının, mikroorganizmaların bakterisidal ajanlara karşı direnç oluşturması ile açıklanmaktadır. Öte yandan, iki bakterisidal ajanın kombinasyonu genellikle çok etkilidir. Yukarıdakilere dayanarak, şiddetli bulaşıcı süreçlerde, bakterisidal etki mekanizmasına sahip olan ve buna göre daha hızlı bir farmakolojik etkiye sahip olan ilaçlar tercih edilir. Hafif formlarda, farmakolojik etkinin gecikeceği bakteriyostatik AMP'ler kullanılabilir; bu, klinik etkinliğin daha sonra değerlendirilmesini ve daha uzun farmakoterapi kürlerini gerektirir.

Altıncı adım - ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci adımlarda derlenen antibiyotik listesinden güvenlik gereksinimlerini karşılayan ilaçlar seçilir. İstenmeyen ters tepkiler(ADR'ler) antibiyotiklerle tedavi edilen hastaların ortalama %5'inde gelişir ve bu da bazı durumlarda tedavinin uzamasına, tedavi maliyetinin artmasına ve hatta ölüme yol açar. Örneğin, üçüncü trimesterde hamile kadınlarda eritromisin kullanımı, yeni doğmuş çocukta pilorik spazmın ortaya çıkmasına neden olur ve bu, daha sonra invaziv inceleme yöntemleri ve ortaya çıkan advers reaksiyonların düzeltilmesini gerektirir. AMP'lerin bir kombinasyonu kullanıldığında ADR'ler gelişirse, bunlara hangi ilacın neden olduğunu belirlemek son derece zordur.

Yedinci adım, etkinlik ve güvenlik açısından uygun olan ilaçlardan antimikrobiyal spektrumu daha dar olan ilaçların tercih edilmesidir. Bu patojen direnci riskini azaltır.

Sekizinci adım - kalan antibiyotiklerden en uygun uygulama yoluna sahip AMP'ler seçilir. Orta dereceli enfeksiyonlarda ilacın oral yoldan verilmesi kabul edilebilir. Acil tedavi gerektiren akut enfeksiyöz durumlar için parenteral uygulama sıklıkla gereklidir. Bazı organların hasar görmesi, örneğin menenjit için omurilik kanalına özel uygulama yolları gerektirir. Buna göre, belirli bir enfeksiyonu tedavi etmek için doktor, belirli bir hasta için en uygun uygulama yolunu belirleme göreviyle karşı karşıyadır. Belirli bir uygulama yolu seçilirse doktor, AMP'nin kesinlikle reçete edildiği gibi alındığından emin olmalıdır. Örneğin bazı ilaçların (örneğin ampisilin) ​​gıdayla birlikte alındığında emilimi önemli ölçüde azalırken, fenoksimetilpenisilin için böyle bir bağımlılık görülmez. Ek olarak, antasitler veya demir içeren ilaçların birlikte kullanılması, çözünmeyen bileşiklerin - şelatların oluşumu nedeniyle florokinolonların ve tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltır. Ancak tüm AMP'ler (örneğin seftriakson) ağızdan uygulanamaz. Ek olarak, ciddi enfeksiyonlu hastaların tedavisinde ilaçların parenteral uygulaması daha sık kullanılır ve bu da daha yüksek konsantrasyonların elde edilmesini sağlar. Evet sefotaksim Sodyum tuzu Bu uygulama yolu kandaki terapötik konsantrasyonlara ulaştığı için kas içinden etkili bir şekilde kullanılabilir. Çok nadir durumlarda, çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu menenjitin tedavisinde, kan-beyin bariyerini zayıf bir şekilde nüfuz eden belirli AMP'lerin (örneğin aminoglikozidler, polimiksinler) intratekal veya intraventriküler uygulanması mümkündür. Aynı zamanda antibiyotiklerin intramüsküler ve intravenöz uygulanması plevral, perikardiyal, peritoneal veya sinovyal boşluklarda terapötik konsantrasyonlara ulaşmayı sağlar. Sonuç olarak yukarıdaki bölgelere doğrudan ilaç verilmesi önerilmez.

Dokuzuncu adım, adım adım antibakteriyel tedavi kullanma olasılığının kabul edilebilir olduğu AMP'lerin seçimidir. Hastaya doğru antibiyotiğin verilmesini sağlamanın en kolay yolu, dikkatli bir doktorun parenteral uygulamasıdır. Bir veya iki kez uygulandığında etkili olan ilaçları kullanmak daha iyidir. Bununla birlikte parenteral uygulama yolu, oral uygulamaya göre daha pahalıdır, enjeksiyon sonrası komplikasyonlarla doludur ve hastalar için rahatsızlık vericidir. Önceki gereklilikleri karşılayan oral antibiyotiklerin mevcut olması durumunda bu tür sorunların üstesinden gelinebilir. Bu bağlamda, adım terapisinin kullanımı özellikle önemlidir - klinik durumu dikkate alarak, parenteralden kural olarak oral uygulama yoluna geçişle birlikte, mümkün olan en kısa sürede anti-enfektif ilaçların iki aşamalı kullanımı. hastanın. Adım tedavisinin ana fikri, anti-enfektif bir ilacın parenteral uygulama süresini azaltmaktır; bu, tedavi maliyetinde önemli bir azalmaya, tedavinin yüksek klinik etkinliğini korurken hastanede kalış süresinin azalmasına yol açabilir. Adım terapisi için 4 seçenek vardır:

ben - seçenek. Aynı antibiyotik parenteral ve oral olarak reçete edilir, oral bir antibiyotiğin iyi biyoyararlanımı vardır;

II - Aynı antibiyotik parenteral ve oral olarak reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür;

III - Parenteral ve oral olarak farklı antibiyotikler reçete edilir - oral bir antibiyotiğin biyoyararlanımı iyidir;

IV - Farklı antibiyotikler parenteral ve oral olarak reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür.

Teorik açıdan ilk seçenek idealdir. Aşamalı tedavinin ikinci seçeneği şu durumlarda kabul edilebilir: akciğer enfeksiyonları veya orta şiddette, patojenin kullanılan oral antibiyotiğe karşı oldukça duyarlı olduğu ve hastanın bağışıklık yetersizliği olmadığı durumlarda. Uygulamada, tüm parenteral antibiyotikler oral olmadığından en sık üçüncü seçenek kullanılır. Adım tedavisinin ikinci aşamasında parenteral ilaçla en az aynı sınıftan bir oral antibiyotiğin kullanılması haklı çıkar, çünkü farklı bir sınıftan bir antibiyotiğin kullanılması patojen direnci, eşdeğer olmayan dozlar veya yeni ilaçlar nedeniyle klinik etkisizliğe neden olabilir. ters tepkiler. Adım adım tedavide önemli bir faktör, hastanın oral antibiyotik uygulamasına geçme zamanlamasıdır; enfeksiyonun aşamaları bir rehber görevi görebilir. Tedavi sırasında bulaşıcı sürecin üç aşaması vardır:

Aşama I 2-3 gün sürer ve kararsız bir klinik tablo ile karakterize edilir, patojen ve antibiyotiklere duyarlılığı genellikle bilinmemektedir, antibakteriyel tedavi doğası gereği ampiriktir, ilaç en sık reçete edilir geniş aralık hareketler;

Aşama II'de, klinik tablo stabilize olur veya iyileşir, patojen ve duyarlılığı belirlenebilir, bu da tedavinin düzeltilmesine olanak tanır;

Aşama III'te iyileşme meydana gelir ve antibakteriyel tedavi tamamlanabilir.

Hastanın aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktarılması için klinik, mikrobiyolojik ve farmakolojik kriterler belirlenir.

Basamak tedavisi için en uygun antibiyotiğin seçilmesi basit bir iş değildir. Adım tedavisinin ikinci aşaması için “ideal” oral antibiyotiğin belirli özellikleri vardır:

Oral antibiyotik parenteral antibiyotikle aynıdır;

Bu hastalığın tedavisinde kanıtlanmış klinik etkinlik;

Çeşitli sözlü formların mevcudiyeti (tabletler, çözeltiler vb.);

Yüksek biyoyararlanım;

Yokluk ilaç etkileşimleri emme seviyesinde;

Ağızdan alındığında iyi tolere edilir;

Uzun dozlama aralığı;

Düşük maliyetli.

Oral bir antibiyotik seçerken, aktivite spektrumunu, farmakokinetik özelliklerini, diğer ilaçlarla etkileşimlerini, tolere edilebilirliğini ve ayrıca belirli bir hastalığın tedavisinde klinik etkinliğine ilişkin güvenilir verileri dikkate almak gerekir. Bir antibiyotik biyoyararlılığın bir göstergesidir.

Biyoyararlanımı en yüksek olan ilaç tercih edilmeli, dozu belirlerken dikkate alınmalıdır. Bir antibiyotik reçete ederken doktor, enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonunun patojen için minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC) aşacağından emin olmalıdır. Bununla birlikte konsantrasyonun MİK üzerinde kaldığı süre, farmakokinetik eğri altında kalan alan, MİK üzerinde farmakokinetik eğri altında kalan alan ve diğerleri gibi farmakodinamik parametreler de dikkate alınmalıdır. Oral antibiyotiği seçtikten ve hastayı aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktardıktan sonra, klinik durumunun, antibiyotik toleransının ve tedaviye uyumunun dinamik olarak izlenmesine devam edilmesi gerekir. Adımlı terapi hem hastaya hem de sağlık kuruluşuna klinik ve ekonomik faydalar sağlar. Hastaya sağlanan faydalar, enjeksiyon sayısındaki azalma ile ilişkilidir, bu da tedaviyi daha konforlu hale getirir ve enjeksiyon sonrası komplikasyon riskini azaltır - flebit, enjeksiyon sonrası apseler, kateterle ilişkili enfeksiyonlar. Bu nedenle, aşamalı tedavi herhangi bir tıbbi kurumda kullanılabilir; ek yatırım ve maliyet gerektirmez, yalnızca doktorların antibakteriyel tedaviye yönelik olağan yaklaşımlarında bir değişiklik gerektirir.

Onuncu adım - kalan antibiyotiklerden en ucuzunu seçin. Benzilpenisilin, sülfonamidler ve tetrasiklinler dışında AMP'ler pahalı ilaçlardır. Sonuç olarak, kombinasyonların irrasyonel kullanımı hasta tedavisinin maliyetinde önemli ve haksız bir artışa yol açabilir.

On birinci adım, doğru ilacın mevcut olduğundan emin olmaktır. Önceki ve sonraki adımlar ilgiliyse Tıbbi Konular, o zaman burada örgütsel sorunlar sıklıkla ortaya çıkar. Bu nedenle, eğer doktor gerekli ilaçların bulunabilmesinin bağlı olduğu kişileri ikna etmek için çaba göstermezse, daha önce açıklanan adımların tümü gerekli değildir.

On ikinci adım antibiyotik tedavisinin etkinliğinin belirlenmesidir. Etkinliği değerlendirmenin ana yöntemi antimikrobiyal tedavi belirli bir hasta için hastalığın klinik semptomlarının ve bulgularının 3. günde izlenmesidir (“3. gün kuralı”). Özü, ikinci veya üçüncü günde hastanın olumlu dinamiklere sahip olup olmadığını değerlendirmektir. Örneğin sıcaklık eğrisinin nasıl davrandığını değerlendirebilirsiniz. Bazı antibiyotikler (örn. aminoglikozitler) için, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksik etkilerin gelişmesini önlemek amacıyla serum konsantrasyonlarının izlenmesi önerilir.

On üçüncü adım, kombinasyon antimikrobiyal tedaviye duyulan ihtiyaçtır. Çoğu bulaşıcı hastalığın tek bir ilaçla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesine rağmen, kombinasyon tedavisinin reçetelenmesi için bazı endikasyonlar vardır.

Birkaç AMP'yi birleştirerek belirli bir mikroorganizmaya karşı in vitro farklı etkiler elde etmek mümkündür:

Katkı (kayıtsız) etkisi;

Sinerji;

Zıtlık.

AMP'lerin kombinasyon halindeki aktivitesi toplam aktivitelerine eşdeğerse, ilave bir etkinin mevcut olduğu söylenir. Güçlendirilmiş sinerjizm, ilaçların kombinasyon halindeki aktivitesinin toplam aktivitesinden daha büyük olduğu anlamına gelir. İki ilacın antagonist olması durumunda, bunların kombinasyon halindeki etkinlikleri, ayrı ayrı kullanıma kıyasla daha düşüktür. Antimikrobiyal ilaçların kombine kullanımının farmakolojik etkisi için olası seçenekler. Etki mekanizmasına bağlı olarak tüm AMP'ler üç gruba ayrılabilir:

Grup I - mitoz sırasında mikrobiyal duvarın sentezini bozan antibiyotikler. (Penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler (thienam, meropenem), monobaktamlar (aztreonam), ristomisin, glikopeptid ilaçlar (vankomisin, teikoplanin));

Grup II - sitoplazmik zarın işlevini bozan antibiyotikler (Polimiksinler, polien ilaçları (nistatin, levorin, amfoterisin B), aminoglikozitler (kanamisin, gentamin, netilmisin), glikopeptitler);

Grup III - proteinlerin ve nükleik asitlerin (kloramfenikol, tetrasiklin, linkozamidler, makrolidler, rifampisin, fusidin, griseofulvin, aminoglikozidler) sentezini bozan antibiyotikler.

Grup I antibiyotikleri birlikte reçete edildiğinde toplamın türüne göre sinerji oluşur (1 + 1 = 2).

Grup I antibiyotikleri, grup II ilaçlarıyla birleştirilebilir ve etkileri güçlendirilir (1 + 1 = 3), ancak mikrobiyal hücrelerin bölünmesini bozan grup III ilaçlarıyla birleştirilemezler. Grup II antibiyotikleri birbirleriyle ve grup I ve III ilaçlarıyla birleştirilebilir. Bununla birlikte, tüm bu kombinasyonlar potansiyel olarak toksiktir ve terapötik etkinin toplamı, toksik etkinin toplanmasına neden olacaktır. Grup III antibiyotikler, farklı ribozomal alt birimleri etkiliyorsa birbirleriyle birleştirilebilir ve etkileri artar.

Ribozomal alt birimler:

Levomisetin - 50 S alt birimi;

Lincomycin - 50 S alt birimi;

Eritromisin - 50 S alt birimi;

Azitromisin - 50 S alt birimi;

Roksitromisin - 50 S alt birimi;

Fusidin - 50 S alt birimi;

Gentamisin - 30 S alt birimi;

Tetrasiklin - 30 S alt birimi.

Aksi takdirde, iki AMP aynı ribozomal alt birim üzerinde etki gösterirse, kayıtsızlık (1 + 1 = 1) veya düşmanlık (1 + 1 = 0,75) ortaya çıkar.

On dördüncü adım tedaviye devam etmek veya gerekirse ayarlamaktır. Bir önceki adımda pozitif dinamikler tespit edilirse tedaviye devam edilir. Aksi takdirde antibiyotiklerin değiştirilmesi gerekir.

Bir AMP'yi diğeriyle değiştirmek aşağıdaki durumlarda haklıdır:

Tedavi etkisiz ise;

Antibiyotiğin neden olduğu, hastanın sağlığını veya yaşamını tehdit eden advers reaksiyonlar gelişirse;

Aminoglikozidler gibi kullanım süresi kısıtlaması olan ilaçları kullanırken.

Bazı durumlarda, tanıyı açıklığa kavuşturmak da dahil olmak üzere hasta yönetiminin tüm taktiklerini yeniden düşünmek gerekir. Seçmeniz gerekiyorsa yeni ilaç, bir numaralı adıma geri dönmeli ve şüphelenilen mikropların bir listesini tekrar yapmalısınız. Bu zamana kadar mikrobiyolojik sonuçlar gelebilir. Laboratuvarın patojenleri tanımlayabildiği ve analizlerin kalitesine güven duyulduğu takdirde yardımcı olacaklardır. Ancak iyi bir laboratuvar bile patojenleri her zaman izole edemez ve ardından olası patojenlerin bir listesini derlemek yine spekülatiftir. Daha sonra birinciden on ikinciye kadar diğer tüm adımlar tekrarlanır. Yani antibiyotik seçim algoritması, antimikrobiyal ajanların reçetelenmesi ihtiyacı devam ettiği sürece kapalı bir döngüde çalışır. Bir AMP'yi değiştirirken yapılacak en kolay şeyin onu değiştirmek olduğunu ancak en zor şeyin neden bir AMP'yi değiştirme ihtiyacının ortaya çıktığını (AMP'lerin diğer ilaçlarla önemli etkileşimleri, yetersiz seçim, düşük) anlamak olduğunu hatırlatmak isterim. hasta uyumu, hasarlı organlardaki düşük konsantrasyonlar vb.).

Çözüm

Kağıt üzerinde algoritma çok hantal görünüyor, ancak aslında biraz pratikle tüm bu düşünce zinciri zihinden hızla ve neredeyse otomatik olarak geçiyor. bakteri tedavisi antibiyotik

Doğal olarak, antibiyotik reçetelemedeki bazı adımlar düşüncede gerçekleşmez, ancak birkaç kişi arasında, örneğin doktor ile sahibi arasında gerçek bir etkileşim gerektirir.

Ancak zamanında ve doğru bir tedavi planı, malzeme maliyetlerinin azaltılmasına ve bu ilaçların kullanımından kaynaklanan minimum yan etkilerle hastanın iyileşmesinin hızlandırılmasına yardımcı olur.

Allbest.ru'da yayınlandı

Benzer belgeler

Antibiyotikler, canlı hücrelerin büyümesini engelleyen doğal, yarı sentetik kökenli maddelerdir. Geniş spektrumlu akyostatik ilaçların etki mekanizması ve toksik etkileri. Antifungal ajanların ve antiviral ilaçların kullanımı.

sunum, 16.09.2014 eklendi


Antimikrobiyal kemoterapi. Antimikrobiyal ilaçların grupları ve sınıfları. Etiyotropik, ampirik tedavi. Antibakteriyel ilaçların profilaktik kullanımı. Antibiyotik reçeteleme algoritması. Antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi.

sunum, 23.11.2015 eklendi


Antibakteriyel ilaçların farmakodinamiğinin optimizasyonu. Yarı sentetik penisilinlerin, üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinlerin, aminoglikozid antibiyotiklerin farmakokinetiği. Kan serumunda ve karışık uyarılmamış tükürükte antibiyotiklerin belirlenmesi.

kurs çalışması, eklendi 28.01.2011


Antibiyotiklerin tanımlanmasına yönelik kromatografik yöntemlerin özellikleri ve bunların bir veya başka bir antibakteriyel ilaç grubuna atanması. Çeşitli ilaçlarda antibiyotiklerin tanımlanması ve sınıflandırılması alanında dünya bilim adamlarının yaptığı araştırmaların analizi.

kurs çalışması, eklendi 03/20/2010


Antimikrobiyal ajanların aktivite spektrumu. Antibakteriyel, antifungal ve antiprotozoal ilaçların etki prensibi. Antibiyotik elde etme yöntemleri. Antibakteriyel kemoterapi ilaçları için hedef görevi gören hücre yapıları.

sunum, 27.09.2014 eklendi


Antibiyotik kavramı - kimyasal maddeler biyolojik kökenli, mikroorganizmaların aktivitesini baskılıyor. Sitoplazmik membranların fonksiyonları ve antibiyotiklerin bunlar üzerindeki etkisi. CPM'nin yapısını ve işlevini bozan antibiyotik gruplarının özellikleri.

özet, 12/05/2011 eklendi


Antibiyotiklerin kaşifleri. Antibiyotiklerin doğadaki dağılımı. Doğal mikrobiyosenozlarda antibiyotiklerin rolü. Bakteriyostatik antibiyotiklerin etkisi. Antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç. Antibiyotiklerin fiziksel özellikleri, sınıflandırılması.

sunum, 18.03.2012 eklendi


Ürogenital enfeksiyonların ana etken maddeleri ile ilgili olarak antibakteriyel ilaç gruplarının özellikleri: beta-laktam antibiyotikler, aminoglikozitler, makrolidler ve kinolonlar. Sistit, piyelonefrit ve üretrit için antibakteriyel ilaçların reçetesi.

özet, 06/10/2009 eklendi


Kullanım özellikleri antibakteriyel maddeler Bakterilerin neden olduğu bulaşıcı hastalıkların tedavisi ve önlenmesi için. Antimikrobiyal etki spektrumuna göre antibiyotiklerin sınıflandırılması. Antibiyotik kullanımının olumsuz sonuçlarının açıklamaları.

sunum, 24.02.2013 eklendi


Antibiyotiklerin keşfinin tarihi. İlaç formları olarak seçici ve seçici olmayan etki gösteren antibakteriyel ajanların farmakolojik tanımı. Akılcı kemoterapinin ilkeleri ve antimikrobiyal kemoterapötik ajanların özellikleri.

Ampirik antibiyotik tedavisi, E. coli, diğer enterobakteriler ve diğer enterobakterileri içeren abdominal enfeksiyonun polimikrobiyal etiyolojisi hakkındaki verilere dayanmaktadır. anaerobik mikroorganizmalar, esas olarak Bacteroides fragilis. Etkili mücadele Bu patojenlerle mücadele, antibakteriyel tedavinin iki taktiği kullanılarak gerçekleştirilebilir: kombinasyon veya monoterapi.
Kombine kullanımın yaygın kullanımı, yani. iki veya daha fazla ilacın kullanılmasıyla, karın cerrahisinde antibakteriyel tedavi aşağıdaki önermelerle doğrulanır:

• kombinasyon terapisinin antimikrobiyal etki spektrumu, kombinasyonun bileşenlerinden birinin kullanılmasından daha geniştir;
• antibakteriyel ilaçların kombinasyonu, zayıf duyarlı mikroorganizmalara karşı sinerjistik bir etki yaratır;
• antibakteriyel ajanların bir kombinasyonu, LL sürecinde bakteriyel direncin gelişimini bloke eder veya inhibe eder

• Kombinasyon tedavisi ile hastalığın tekrarlaması ve süperenfeksiyon riski azalır.

• aminoglikozit + ampisilin;
• aminoglikozit + piperasilin veya azlosilin;
• aminoglikozit + sefalosporin I, II;
• aminoglikozit + linkomisin (kombinasyon 1, 3, 4, imidazol serisinin bir antianaerobik ilacı ile birleştirilir);
• aminoglikozit + klindamisin.

• polimikrobiyal etiyoloji patolojik süreç;
• yaygın peritonit;
• şiddetli sepsis ve septik şok (STS);
• cerrahi hastada immün yetmezlik varlığı;
• çoklu ilaca dirençli patojenlerin izolasyonu;

Antibakteriyel tedavinin prensipleri

• nozokomiyal enfeksiyonla ilişkili ikincil karın dışı enfeksiyon odaklarının ortaya çıkması.

Karın cerrahi enfeksiyonu

• beklenmeyen antibiyotik antagonizması riskinin azaltılması;
• başkalarıyla etkileşim riskini azaltmak ilaçlar;
• toksik organ hasarı riskinin azaltılması;
• Sağlık personelinin yükünü azaltmak.

1. üretimi (sefoperazon/sulbaktam) ve karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) (S.V. Sidorenko, 1998).

• asidik ortamda aktif (pH < 6):

• nitrofuranlar;

• tetrasiklinler;

• alkali ortamda aktif (pH gt; 7):

• sülfonamidler;
• aminoglikozitler;
• eritromisin;
• lincomycin;
• klindamisin.

Abdominal cerrahi enfeksiyonun sınıflandırılması
Birinci kuşak sefalosporinler, penisilin, kloksasilin, antistafilokokal penisilinler, ampisilin, eritromisin, vankomisin, aminoglikozidler, aztreonam, polimiksin, sefuroksim, sefamandol, klindamisin, karbenisilin karın içi enfeksiyon için ampirik monoterapi olarak kullanılmamalıdır.
Özet incelemesi

Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisi: istekler ve fırsatlar

S.V.Sidorenko

Devlet Antibiyotik Bilim Merkezi

Rasyonel politikalar oluşturma ihtiyacı etiyotropik tedavi Nozokomiyal enfeksiyonlar, ortaya çıkma sıklığının yüksek olması ve patojenlerin yaygın antibiyotik direnci ile belirlenir. Hastane kaynaklı enfeksiyonlar, altta yatan hastalığın seyrini önemli ölçüde karmaşıklaştırdığı ve bazı durumlarda hastaların yaşamlarına doğrudan tehdit oluşturduğu yoğun bakım ve resüsitasyon bölümleri için çok önemlidir. Kayıtları için birleşik bir sistemin bulunmaması ve teşhis kriterlerinin bazı koşulluluğu nedeniyle Rusya Federasyonu'ndaki hastane enfeksiyonlarının sıklığını değerlendirmek oldukça zordur. Yoğun bakım ve yoğun bakım ünitelerinde hastane enfeksiyonlarının en güvenilir görülme sıklığı, Batı Avrupa'da yürütülen çok merkezli bir çalışmanın (EPIC) sonuçlarına yansımaktadır. 1.400'den fazla yoğun bakım ünitesindeki yaklaşık 10.000 hasta arasında (bir gün boyunca yürütülen çalışma), vakaların %20'sinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar rapor edilmiştir. Lokalize enfeksiyonlar çoğunlukla alt solunum ve idrar yollarını etkilemiştir; Vakaların önemli bir kısmında genelleştirilmiş enfeksiyonlar da kaydedildi.

Tüm alanlarda açıkça görülebilen genel bir eğilim modern tıpÇeşitli standartların, protokollerin ve tavsiyelerin geliştirilmesiyle ifade edilen tedavi sürecini standartlaştırma arzusudur. Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisini standartlaştırma çabaları da oldukça doğal görünmektedir. Ancak makul bir fikri saçmalığa indirgememek için standardizasyonun olanaklarını ve kapsamını açıkça tanımlamak gerekir.

Ampirik bir tedavi rejimi için temel gereklilik, direnç belirleyicileri de dahil olmak üzere en muhtemel patojenlere karşı aktivitenin varlığıdır. Hangi verilere dayanarak enfeksiyon sürecinin olası etiyolojisini ve patojenin antibiyotiklere duyarlılık düzeyini tahmin edebiliriz? Belli bir olasılıkla, bir hastane enfeksiyonunda bile, sürecin lokalizasyonuna ilişkin veriler, en azından gram pozitif veya gram negatif mikroorganizma düzeyinde olası bir etiyolojiyi varsaymamıza olanak tanır. Enfeksiyon etiyolojisini tahmin etme konusunun daha ayrıntılı bir tartışması bu konunun kapsamı dışındadır. Sürdürülebilirlik düzeyini tahmin etmek çok daha zordur. Hastane ortamlarındaki direncin dağılımı ve mekanizmalarına ilişkin genel ve yerel veriler yol gösterici olabilir.

Günümüzde antibiyotik direnci hakkında neler biliniyor? Her şeyden önce, antibiyotik direncinin bunların kullanımıyla ilişkili olduğu oldukça iyi kanıtlanmıştır. Yeni direnç belirleyicilerinin ortaya çıkmasının ve yayılmasının antibakteriyel tedavi taktiklerine bağımlılığının yanı sıra aynı sınıftaki ilaçları veya alternatifleri kullanırken direncin üstesinden gelme olasılığı Tabloda açıklanmaktadır. 12.

TABLO 1. Esas olarak plazmidler tarafından kodlanan direnç belirleyicilerinin dağılımı

TABLO 2. Dirençli klonların dağılımı

Ampirik tedavi, patojen tanımlanmadan önce bile açık enfeksiyon belirtileri olduğunda antibiyotik uygulanmasını içerir. Bulaşıcı sürece neden olan olası patojenin duyarlılığına dayanmaktadır. Bakteriyoskopik inceleme değerli bilgiler sağlar biyolojik materyal, zorunlu Gram boyama ile sanitasyonları sırasında bulaşıcı odaklardan elde edilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları materyal toplandıktan sonra 30 dakika içinde elde edilebilir ve bunlara dayanarak ampirik tedavi önerilebilir. Geniş spektrumlu antibiyotikler genellikle ampirik tedavi olarak reçete edilir.

Hassas terapi

Hassas terapi, hastalardaki rolü belirlenen bir veya daha fazla mikroorganizmayı hedefler (patojenin kandan izolasyonu ve izole edilmiş patojenle aglütinasyon testi kullanılarak doğrulama). En spesifik ve en az toksik ilaç seçilir. Literatürdeki verilerle örtüşen vakaların yaklaşık %30'unda pozitif kan kültürü sonuçları elde ettik.

Ancak son yıllarda dikkat çekilmiştir. keskin bir düşüş Pozitif kültür sonuçlarının sıklığı (%20,1) bu durum, hastanemize başvurmadan önce hastaya uygulanan muhtemelen güçlü antibakteriyel tedavi ile açıklanmaktadır. Bu bağlamda antiseptik merkezine başvuran hastalarda kan kültürü sonuçlarının kapsamlı bir analizini yapıyoruz. Kültürler hastaların hastanede kaldıkları ilk gün yapılır. Mikroorganizmaların izolasyonu ve identifikasyonu Bactek-Phoenix sistemi ile gerçekleştirilmektedir. Kesin tedavinin başlaması en geç 72 saat sonra mümkün oldu. Sadece 5-7 yıl önce Gram+ flora baskındı (%73,6), bunların duyarlılığı %98,8, sefalotine %96, netromisine %79,7 idi. gram florası %26,4 oranındaydı ve neredeyse sadece tienama duyarlıydı. . 2006 yılında yapılan 209 kan kültüründen 42'sinde %20,1 oranında pozitif sonuç elde edilmiştir. Sepsisin önde gelen mikrobiyal etiyolojik faktörleri, Staphylococcus cinsinin temsilcileri gibi gram pozitif mikroorganizmalardır (% 59): St. aureus, St. haemolyticus, St. Hominis, St. Epidermidis. Gram-negatif organizmaların yüzdesi %31 idi ve bunlar Enterobacteriaceae ailesi, Escherichia (E. Coli), Proteus, Morganella cinsi ve ayrıca Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus cinsinin temsil ettiği gram pozitif mikroorganizmalar vankomisin, linezolid ve rifampisinden %100, makrolidlerden ise %60 oranında etkilenmiştir. Gram-negatif bakteriler karbopenemlerden, en yeni aminoglikozidlerden, florokinolonlardan, monobaktamlardan, üçüncü kuşak sefalosporinlerden ve korumalı penisilinlerden en etkili şekilde etkilenmiştir. Elde edilen veriler antibiyotik tedavisini optimize etmemizi sağlıyor.

Bir diğer önemli nokta ise antibiyotik etkisi altında mikroorganizmalar öldüğünde endotoksin salgılanmasıdır. Üstelik endotoksin salınım derecesi aynı değildir. Toksin oluşumu şu sırayla artar: tiyenam – aminoglikozitler – florokinolonlar – sefalosporinler (en önemlisi). Buna dayanarak, septik bir hastaya antibiyotik reçete ederken, sahip olduğu endotoksikozun derecesi ve bu ilacın etkisinin bir sonucu olarak olası ağırlaşması dikkate alınmalıdır.

Genellikle toksin oluşumu üzerindeki etkilerini dikkate alarak geniş spektrumlu antibiyotikler kullanarak ampirik antibiyotik tedavisine bağlı kaldık.

DETOKSİFİKASYON TERAPİSİ. Ağır endotoksemili ağır hastalarda ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemlerinin (plazmaferez, hemoperfüzyon, hemodiyafiltrasyon) kullanılmasının zorunlu olduğunu düşünüyoruz. Ekstrakorporeal detoksifikasyon yönteminin seçimi ve kullanım sıklığı, durumun ciddiyetine ve çoklu organ fonksiyon bozukluğu gelişiminin doğasına bağlıydı. Sitokin kaskadını durdurmanın en etkili yolu plazmaferezdir. Kliniğimizde Fresenius firmasının cihazı ile sürekli plazmaferez veya aynı firmanın plazma filtreleri kullanılarak plazma filtrasyonu yapılmaktadır. Şiddetli fermentemi ve proteoliz durumlarında (peritonit, pankreatit, vb.), Ovosorb yoluyla çoklu kan perfüzyonu tercih edilen yöntem haline gelir. Böbrek fonksiyon bozukluğu ile birlikte çoklu organ fonksiyon bozukluğu, geçirgenliği arttırılmış membranlar kullanılarak hemodiyafiltrasyonun kullanılmasını gerektirir. Ekstrakorporeal detoksifikasyon neredeyse her zaman hastaların genel durumunda bir iyileşmeye yol açtı ve hastalığın sonucunu önemli ölçüde etkiledi. Ekstrakorporeal detoksifikasyonun erken kullanımı önemli ölçüde artar ilaç tedavisi ve her şeyden önce antibakteriyel tedavi, çünkü tüm yaşam destek sistemlerinin toksinler tarafından bloke edilme derecesini değiştirir.

Görüşümüze göre TNF inhibitörleri ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımı sepsisin seyrini ve sonucunu etkilememiştir.

İMMÜNOTERAPİ. Son on yıldır kliniğimizde ronkolökin (rekombinant insan interlökin-2) ile dozlu sitokin tedavisi kullanılmaktadır. IL-2'nin şiddetli ve genelleştirilmiş cerrahi enfeksiyon formlarında immün baskılamayı düzeltmek amacıyla kullanımı ilk olarak 1989 yılında Almanya'da önerilmiş ve patenti alınmıştır. Rusya'da 1995 yılında rekombinant bir IL-2 ilacı ortaya çıktı. Bu neredeyse temelde yeni bir yöndür - sepsis için sitokin immün düzeltmesi. Bu yön şu anda Rusya ve Belarus'ta aktif olarak geliştirilmektedir.

Ronkoleukinin hastalarda 2-3. günlerde sepsisin karmaşık tedavisine dahil edilmesi sonucunda vücut ısısı düşer, taşikardi azalır, genel durum düzelir, iştah ortaya çıkar ve uyku normalleşir. Pürülan yaralar kısmında hızlı temizlik ve granülasyon oluşumu meydana gelir.

Sonuç olarak, ilacın kullanımının APACHE II'ye göre durumun ciddiyetinin integral göstergesinde bir azalmaya ve mortalitede bir azalmaya yol açtığı unutulmamalıdır.

Ancak ilacın avantajlarının yanı sıra, ilacı alan hastalarda ortaya çıkan reaksiyon ve komplikasyonlara da dikkat çekmek gerekir. Bunlardan en sık görüleni, hastaların %85'inde ilk ronkolökin uygulamasında gözlemlediğimiz ateşti. Tekrarlanan uygulamalar ilaç hastaların neredeyse %100'ünde bu reaksiyona neden olmuştur.

Ateşin, zayıf şekilde saflaştırılmış protein preparatlarında bulunan pirojenik peptitlerden kaynaklandığı bilinmektedir. Ateş kandaki kortikosteroid düzeyini artırır; bağışıklık baskılayıcı hormonlar. Belki bu komplikasyonun gelişmesini önleyerek ronkolökinin anti-ölümcül etkisini arttırmak mümkün olabilir. Bu yöntem kliniğimizde geliştirilmiş ve patentlidir. Yaklaşık 25 yıldır sepsisin kompleks tedavisinde plazmaferez ve hemosorpsiyon gibi ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemlerini kullanıyoruz. Plazmaferezin anti-sitokin etkisi özellikle yüksektir ve son yıllarda kullanımı AIDS'in yaygın yayılmasını sınırlamıştır.

Sepsis sistemik hastalık homeostazisin çoklu kusurlarıyla ve her şeyden önce düzenlemenin humoral kısmında. Burada hormonal ve bağışıklık sistemi arasındaki ilişki ön plana çıkmakta olup, sepsis bağlamında aslında literatürde analiz edilmemekte ve klinik uygulamada dikkate alınmamakta, bu da elbette tedavinin etkinliğini azaltmaktadır. . Sepsis için geleneksel yoğun tedavi (lezyonların radikal sanitasyonu, antibiyotikler, ekstrakorporeal detoksifikasyon, immünreplasman tedavisi) başlangıçtaki immün yetmezliği ortadan kaldırmaz ve mortaliteyi azaltmaz. Üstelik literatürdeki verilere göre bu önlemler hastalığı daha da ağırlaştırabiliyor.

Ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemleri, adrenal bezlerin özellikle şiddetli stres reaksiyonuna neden olur.

Bunun neden olduğu hemosorpsiyon örneği kullanılarak gösterilebilir. Birikimi endotoksemi ve immünsüpresyonun gelişimi ile ilişkili olan peptidler de dahil olmak üzere orta moleküller olarak adlandırılan, moleküler ağırlığı 500 ila 5000 dalton olan maddelerin kandan uzaklaştırılmasını sağlayan hemosorpsiyon (HS) günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sepsisin yoğun tedavisinin karmaşık şemasındaki yöntemlerden biri. Bununla birlikte HS, sepsiste ortaya çıkan bağışıklığın T ve B bağlantılarındaki yetersizliği telafi etmekle kalmaz, aynı zamanda steroidogenezi uyarmanın bir sonucu olarak bunu derinleştirmeye yönelik belirli bir eğilime neden olur. Adrenal bezlerin aktivasyonu, ilk prosedürden sonra kaydedilir ve ekstrakorporeal detoksifikasyonun tüm süresi boyunca devam ederek stabil bir hiperkortizolizm durumu oluşturur.

HS sırasında glukokortikosteroidlerin kandan eliminasyonu, hipofiz bezinin disinhibisyonuna (negatif geri bildirimin ortadan kaldırılması) ve olağan stres tepkisinin gelişmesine bağlı olarak kayıpların süper telafi edilmesine yol açar.

Kortikosteroidlerin kök ve B hücrelerinin kemik iliğinden göçünü, T ve B hücrelerinin işbirliğini engellediği ve geçici lenfopeniye neden olduğu bilinmektedir. Stres altında, yalnızca lenfosit spektrumu değişmekle kalmaz, aynı zamanda bağışıklık yetmezliği gelişiminin morfolojik temeli olan vücuttaki toplam lenfoid doku kütlesi (timus atrofisi, dalak evrimi vb.) de değişir.

Bu nedenle, sepsisteki immün düzeltme sorunu büyük ölçüde stresin optimize edilmesi sorunudur ve bu da pratik açıdan aşağıdaki sorunların çözülmesiyle ilişkilidir: 1. Steroid biyosentezinin azaltılması 2. Steroid alımının azaltılması 3. Steroid katabolizmasının aktivasyonu; 4. Steroidlerin immünosüpresif etkisinin ortadan kaldırılması. Vitamin-hormonal bağlantılar kavramına ve mevcut verilere dayanarak: 1. B1 Vitamini bir anti-stres yapıcıdır, pankreasın adacık aparatını aktive eder, karbonhidrat metabolizmasını normalleştirir 2. B6 Vitamini steroid reseptörlerini bloke eder ve sonuç olarak, hormonların biyolojik etkisi; 3. B 12 Vitamini steroid katabolizmasını aktive eder ve bir metabolik antagonisttir steroid hormonları, protein ve yağ metabolizmasını normalleştirir; 4. T-aktivinin, glukokortikosteroidlere göre karşılıklı bir immünomodülatör etkisi vardır - bu kombinasyonun (B 1 + B 6 + B 12 + T-aktivin) sepsiste anti-stres immüno-düzeltici etki sağlayabileceği varsayılmıştır.

Klinik çalışmalar bu varsayımı doğruladı. Tedavisinde detoksifikasyon hemosorpsiyonunun yaygın olarak kullanıldığı sepsis hastaları üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Burada anti-stres ajanlarının kullanımı, patolojinin kendisinin (sepsis) ve tedavinin (güçlü antibakteriyel tedavi, lezyonların cerrahi debridmanı, çeşitli türler ekstrakorporeal detoksifikasyon) büyüktür ve bunların kombinasyonu muhtemelen adrenal bezler üzerinde aşırı stres yüküne neden olur (steroidogenezin aktivasyonu), bu da sepsiste zaten mevcut olan immün baskılanmaya yol açar. Stres altında lenfositlerin fonksiyonel aktivitesindeki azalmanın nedenleri şunlardır: dolaşımdaki hücrelerin seçici göçüne bağlı olarak intravasküler lenfosit havuzunun tükenmesine neden olan geçici lenfopeni ve ayrıca bireysel lenfosit alt popülasyonlarının proliferasyonunun glukokortikosteroidler tarafından doğrudan engellenmesi. .

Bir immünomodülatör ile bir B vitamini kompleksinin kullanılması, belirgin bir anti-stres etkisine (adrenal bezlerin fonksiyonel tepkisinin azalmasına) ve başlangıçtaki immün yetmezliğin ortadan kaldırılmasına (kandaki immünokompetan hücrelerin içeriğinde önemli bir artış) neden olur. Değişimlerin net ayna görüntüsü onların karşılıklı koşulluluğunu gösterir. Timik hormonların biyolojik etkisinin hipokortizolizmin arka planına karşı keskin bir şekilde arttığı ve çoğu zaman kandaki glukokortikosteroid seviyesinde kısa süreli bir düşüşün bile sistemin uzun süreli uyarıcısını sağlayan koşullar yaratmak için yeterli olduğu iyi bilinmektedir. hücresel bağışıklık Timozin etkisi. Verilerimiz, B vitamin kompleksi ve T-aktivin veya ronkolökinin neden olduğu immün modülasyonun ve hormonal immün baskılamanın seviyelendirilmesinin yoğun yoğun bakım koşullarındaki hastalarda ölüm oranını önemli ölçüde azaltabildiğini göstermektedir. karmaşık tedavi sepsis. Bu bağlamda aşağıdaki soruna dikkat çekmek isterim. 1986'dan beri Grodno'daki bölge hastanesinin yoğun bakım ünitesine septik hastaların kabulü giderek artıyor. 20 yıl önce bu değer yılda 4-5 hasta iken şimdi ayda 3 kat daha fazla hasta kabul ediliyor. Toplumda bağışıklık yetersizliğinde bariz bir artış var.

Septik hasta sayısındaki bu kadar önemli artışın nedeni, Çernobil nükleer santralindeki kaza sonucu hematopoietik dokuda oluşan radyasyon yükünün yanı sıra, hematopoietik dokuda oluşan stres yükü de olabilir. Lenfoid doku. Sepsis için immünomodülatörlerle kombinasyon halinde B vitaminleri kompleksinin kullanılmasına ilişkin olumlu deneyim, yalnızca strese bağlı immün yetmezliği düzeltmenin yollarını değil, aynı zamanda bunu önlemenin yollarını da gösterir.

Sepsis tedavisinde açıklanan yaklaşım ve ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemlerinin yaygın kullanımı, mortalitenin %36'dan %18-22'ye düşürülmesini ve uzun yıllar bu seviyede tutulmasını mümkün kılmıştır.

Sepsis tedavisi sonuçlarının analizi, bu ciddi patolojinin tedavisinin kapsamlı olması gerektiği sonucuna varmamızı sağlar. Hastalığın başlangıcında, enfeksiyonun birincil kaynağının ortadan kaldırılması ve geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılarak antibakteriyel tedavi yapılması temel önem taşımaktadır. Bizim koşullarımızda Thienam monoterapisi ilk 4-5 günde olumlu bir izlenim bırakıyor. Gelecekte, vücudun bozulan homeostazisini yeniden sağlamayı amaçlayan yoğun tedavinin yanı sıra immün düzeltme ihtiyacı da ön plana çıkıyor. Yukarıdakileri özetlemek gerekirse, ilaçlı veya ilaçsız immün sistemi uyarıcı tedavi ile kombinasyon halinde bir vitamin kompleksinin (B 1 + B 6 + B 12) bizim görüşümüze göre septik hastaların tedavisinde temel reçete olduğu belirtilmelidir. Septik şok ve ARDS gelişimi için klinik, kanın ekstrakorporeal manyetik tedavisini kullanan EAPO tedavi yöntemlerini geliştirmiş ve patentini almıştır.

Tedavi yöntemlerinin özü diğer bölümlerde (septik şok ve ARDS tedavisi) açıklanmaktadır.

Söz konusu problemin karmaşıklığı, çok faktörlü doğası ve sepsis sırasında gelişen patofizyolojik süreçlerin anlaşılmaması ile belirlenmektedir.

Ampirik ilaç tedavisi, bir ilacın öncelikle etkinliği değerlendirilmeden reçete edilmesi anlamına gelir. VT'nin birincil tedavisi için ampirik ilaç tedavisi 1980'lerin başına kadar yaygındı, ancak EPI'nin yükselişiyle birlikte uygunsuz kabul edildi.

1990'ların sonunda. EPI ise güvenilirliğini kaybetmiş ve sınıf I antiaritmik ilaçların proaritmik fenomene neden olduğunun kabul edilmesi, sürekli VT için ampirik tedaviye (en azından çoğu antiaritmik ilaçla) geri dönme fikrini sonsuza kadar terk etmeye zorlamıştır.

Bununla birlikte antiaritmik ilaçlarla ampirik tedavi, kardiyoverter-defibrilatör implante edilen, implantasyonu reddeden veya çeşitli nedenlerle implantasyona uygun olmayan hastalarda ek tedavi olarak yararlı olabilir. Günümüzde en sık kullanılan ampirik tedavi uyuşturucu III Tekrarlayan VT'yi geliştirme konusundaki nispeten düşük yetenekleri nedeniyle sınıf.

Klinik çalışmalar amiodaronun özellikle etkili olabileceğini ve sınıf I ilaçlardan daha etkili olduğunu göstermiştir. CASCADE (Seattle'da Kardiyak Arrest - Konvansiyonel Amiodaron İlaç Değerlendirmesine Karşı) çalışması, amiodaronun mortaliteyi ve aritmi nüksetmesini azaltmada geleneksel ilaçlara göre önemli ölçüde daha etkili olduğunu buldu. Ancak bu çalışmadaki hastaların çoğu ICD aldığından amiodaronun mortaliteyi azaltmadaki etkisi doğru bir şekilde değerlendirilemedi.

Diğer sınıf III ilaçlar da sürekli VT'li hastalarda aritminin tekrarlama riskini azaltabilir. Sotalol'ün bazı yararlı etkileri olabilir; Ayrıca araştırılmakta olan dofetilid ve azimilidin de faydalı olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Mümkün olduğunda, ICD'li hastaları tedavi ederken ampirik tedavi düşünülmelidir. Sürekli VT'li hastalar için güvenilir bir ilk seçenek olarak kabul edilemez.

Konuyla ilgili daha fazla bilgi Ampirik ilaç tedavisi:

1. Anestezi sonrası iyileşme komplikasyonları için ilaç tedavisi
2. Epilepsinin ilaç tedavisi (Ders) O. G. Syropyatov, E. I. Aladysheva
3. Küçük obstetrik ve jinekolojik operasyonlarda ilaç tedavisi ve ağrının giderilmesi
4. Hamile ve doğum sonrası kadınlarda enfeksiyon hastalıkları ve komplikasyonlarının tedavisinde kullanılan ilaçlar