Splošna načela protimikrobne terapije. Preprečevanje nalezljivih bolezni Vrste protimikrobne terapije in merila za izbiro protimikrobnih sredstev

Protimikrobna terapija (AT) je vrsta terapije, ki vključuje uporabo protimikrobnih zdravil (AMP), skupine zdravil, katerih delovanje je selektivno usmerjeno v zatiranje aktivnosti povzročiteljev nalezljivih bolezni, kot so bakterije, glive, protozoji in virusi. . Selektivno delovanje razumemo kot delovanje samo proti povzročiteljem okužb ob ohranjanju sposobnosti preživetja gostiteljskih celic in delovanje ne na vse, temveč na določene rodove in vrste mikroorganizmov.

Vsem AMP je kljub različni kemijski strukturi in mehanizmu delovanja skupnih več specifičnih lastnosti: tarča njihovega delovanja ni v človeškem tkivu, ampak v celici mikroorganizma; Delovanje te skupine zdravil ni konstantno, temveč se s časom zmanjšuje, kar je posledica razvoja odpornosti mikroorganizmov na zdravila.

Napredek na področju klinične mikrobiologije, ki je bistveno razširil razumevanje povzročiteljev nalezljivih bolezni, kot tudi nenehna potreba po novih razredih AMP, ki jo povzroča širjenje na antibiotike odpornih patogenov in naraščajoče zahteve po varnosti farmakoterapije, so AMP spremenili v največjo skupino zdravil. Tako se v Ruski federaciji trenutno uporablja več kot 30 skupin AMP, skupno število zdravil (brez generičnih) pa presega 200.

AMP, tako kot druga zdravila, so razdeljeni v skupine in razrede (penicilini, cefalosporini, makrolidi itd.). Ta delitev ima velik pomen z vidika razumevanja skupnosti mehanizmov delovanja, spektra delovanja, farmakokinetičnih značilnosti in narave neželenih učinkov (AR).

Opozoriti je treba, da lahko med AMP iste generacije ali razreda, ki se nekoliko razlikujejo po kemični strukturi, obstajajo pomembne razlike v farmakodinamiki in farmakokinetiki. Zato jih je nepravilno obravnavati kot medsebojno zamenljive.

Vrste protimikrobne terapije in merila za izbiro protimikrobnih zdravil

AT je lahko etiotropna in empirična. Etiotropna AT je ciljna uporaba AMP, ki delujejo proti uveljavljenemu povzročitelju okužbe. Ta vrsta AT je najbolj racionalna, saj vam omogoča izbiro zdravila ozkega spektra z najbolj optimalnim razmerjem med učinkovitostjo in varnostjo.

Empirična AT je uporaba AMP pred pridobitvijo informacij o povzročitelju infekcijskega procesa in njegovi občutljivosti na AMP. Tvori osnovo sodobna terapija okužbe, pridobljene v skupnosti. Empirična AT se izvaja ob upoštevanju najverjetnejših povzročiteljev te okužbe in njihove pričakovane občutljivosti na razpoložljive AMP. V tem primeru je treba, kadar koli je to mogoče, upoštevati lokalne podatke o odpornosti potencialnih patogenov na antibiotike. Več jih je splošna načela predpisovanje sistemskih AMP za zagotovitev njihove najučinkovitejše uporabe v klinični praksi:

• Natančna diagnoza, ki omogoča določitev na eni strani lokalizacije infekcijskega procesa in na drugi strani domnevnega patogena.
• Utemeljitev za uporabo AMP. Nekatere bakterijske in številne virusne okužbe ne zahtevajo specifično zdravljenje. Hkrati njihova uporaba spodbuja selekcijo na antibiotike odpornih sevov mikroorganizmov in ustvarja potencialno tveganje za razvoj AR.
• Izbira optimalnega AMP/kombinacije AMP ob upoštevanju narave okužbe, njene lokacije in resnosti ter individualnih značilnosti pacienta in farmakoloških lastnosti zdravila. Znano je, da je danes večino nalezljivih bolezni mogoče uspešno zdraviti z enim zdravilom (monoterapija), v določenih primerih pa je treba uporabiti dva ali več AMP hkrati (kombinirano zdravljenje).

S kombiniranjem več AMP je mogoče dobiti in vitro različni učinki v odnosu do določenega mikroorganizma: aditivni učinek, sinergizem, antagonizem. Obstaja več indikacij za uporabo kombinacij AMP:

1. Preprečevanje nastanka odpornosti mikroorganizmov na AMP. Kljub dejstvu, da je ta indikacija ena najpogostejših pri predpisovanju kombinirane AT, so bile prednosti tega pristopa dokazane le v določenih kliničnih situacijah - tuberkuloza, invazivne okužbe s Pseudomonas aeruginosa. Ista indikacija je osnova za uporabo rifampicina v kombinaciji z drugimi AMP za zdravljenje stafilokoknih okužb.
2. Zdravljenje okužb polimikrobne etiologije. Za številne polimikrobne okužbe zadostuje uporaba monoterapije z AMP. Hkrati je v nekaterih primerih (na primer pri intraabdominalnih okužbah, ki jih povzroča mešana aerobna in anaerobna mikroflora) potrebna uporaba kombinacij zdravil. Ob tem je treba opozoriti, da obstajajo alternative temu pristopu v obliki predpisovanja karbapenemov, z zaviralci zaščitenih penicilinov ali antianaerobnih fluorokinolonov (moksifloksacin).
3. Empirično zdravljenje pri bolnikih z nevtropenijo ali nepojasnjenimi okužbami. Če je treba zdravljenje začeti pred prejemom rezultatov mikrobiološke študije, je priporočljivo predpisati kombinacijo protimikrobnih zdravil, ki omogoča pokrivanje najširšega možnega spektra domnevnih patogenov. Kasneje, po prejemu rezultatov mikrobiološke študije, je možno bolnika prenesti na monoterapijo.
4. Sinergija. Uporaba kombinacij AMP, ki imajo sinergizem in vitro za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo mikroorganizmi z zmanjšano občutljivostjo, je izjemno privlačen pristop. Vendar pa v pogojih in vivo Zdi se, da je kombinirana AT učinkovitejša od monoterapije le pri omejenem številu okužb. Eden najbolj ilustrativnih primerov je zdravljenje enterokoknega endokarditisa. Zdravljenje te bolezni s penicilini v monoterapiji vodi do visoke stopnje neučinkovitosti zaradi dejstva, da imajo enterokoki zmanjšano naravno občutljivost na to zdravilo. Dodajanje gentamicina ali streptomicina penicilinu povzroči in vitro, In in vivo do sinergije z doseganjem klinične učinkovitosti, podobne tisti pri streptokoknem endokarditisu. Večja klinična učinkovitost kombinacij AMP s sinergizmom in vitro, v primerjavi z monoterapijo, je bilo dokazano pri bolnikih z imunsko oslabljenim stanjem.

Hkrati je treba upoštevati, da je kombinirano zdravljenje običajno dražja terapevtska alternativa. Poleg tega kombinirana uporaba več AMP poveča verjetnost razvoja neželenih učinkov, in če se pojavijo, je izjemno težko ugotoviti, katero specifično zdravilo je povezano z neželenimi učinki. Izogibati se je treba uporabi neraziskanih kombinacij protimikrobnih zdravil, saj lahko medsebojno oslabijo učinke in poslabšajo bolnikov izid zdravljenja.

• Izbira optimalnega režima odmerjanja(enkratni odmerek, pogostost uporabe) in način uporabe, indikacije za spremljanje njegove koncentracije v krvnem serumu.
• Določitev trajanja AT. Z nekaterimi izjemami optimalno trajanje AT ostaja nepopolno določeno zaradi pomanjkanja kliničnih študij, ki bi preučevale to vprašanje. Priporočeno trajanje AT temelji predvsem na analizi kliničnih izkušenj pri obravnavi bolnikov z določeno okužbo in je lahko odvisno od številnih dejavnikov – povzročitelja, lokacije okužbe, stanja. imunski sistem, prisotnost pomembnih sočasnih bolezni in zapletov. Pri bolnikih z lažjimi okužbami trajanje jemanja AMP običajno ne presega 7-14 dni; v literaturi se vse pogosteje pojavljajo študije, ki kažejo na možnost nadaljnjega skrajšanja trajanja uporabe AMP za okužbe dihal; in jemanje enkratnega odmerka fosfamicina je zelo učinkovita terapevtska alternativa za zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa. Hkrati bolniki z imunosupresijo, nekaterimi bakterijskimi okužbami (osteomielitis, endokarditis, kronični prostatitis) in virusne okužbe (kronični hepatitis, okužba s HIV) zahtevajo dolge tečaje AT.

večina pomembne lastnosti AMP in pacientovi dejavniki, ki določajo izbiro AMP, so predstavljeni v tabeli. Racionalno protimikrobno zdravljenje naj bi zagotavljalo največjo verjetnost klinične ozdravitve (taktični cilj) in minimalno tveganje za razvoj in širjenje odpornosti na antibiotike (strateški cilj). Ker za zdravljenje iste okužbe na trgu običajno obstaja več terapevtskih alternativ s podobnimi mikrobiološkimi in kliničnimi lastnostmi, imata pri izbiri AMP pomembno vlogo cena terapije in enostavnost uporabe.

Tabela. Dejavniki, pomembni pri izbiri AMP za empirično AT

Starost bolnik je eden od pomembnih dejavnikov pri izbiri AMP. Tako pri majhnih otrocih in starejših bolnikih obstajajo nekatere značilnosti etiologije okužb, ki so v prvem primeru posledica intrauterine okužbe in nezadostne zrelosti imunskega sistema, v drugem pa prisotnost kroničnih sočasnih bolezni in fiziološka oslabitev. protiinfektivnih obrambnih dejavnikov. Verjetnost okužbe z mikroorganizmi z določenimi mehanizmi sekundarne odpornosti je lahko odvisna tudi od starosti. Tako je znan dejavnik tveganja za odkrivanje odpornosti na penicilin S. pneumoniae je mlajši od 2 let in starejši od 65 let.

S starostjo se lahko spremeni tudi farmakokinetika AMP. Torej, pH želodčni sok pri otrocih, mlajših od 3 let, in pri osebah, starejših od 60 let, višja v primerjavi z drugimi starostnimi skupinami. To povzroča zlasti povečanje absorpcije peroralnih penicilinov pri njih. Drugi primer je delovanje ledvic, ki je pri novorojenčkih in starejših bolnikih zmanjšano. Posledično je treba odmerek AMP, ki se izločajo predvsem skozi ledvice, prilagoditi sorazmerno s stopnjo zmanjšanja glomerulna filtracija. Za novorojenčke so značilni tudi nezrelost jetrnih encimskih sistemov, spremenjena porazdelitev AMP zaradi večje količine zunajcelične tekočine in manjša vsebnost albuminov v krvni plazmi. Starostniki pogosto prejemajo druga zdravila zaradi prisotnosti kroničnih spremljajočih bolezni, zato so bolj ogroženi interakcije z zdravili, in neželeni učinki na AMP so pri njih registrirani bistveno pogosteje. Številni AMP (na primer fluorokinoloni) niso odobreni za uporabo pri otrocih, drugi imajo starostne omejitve (zlasti tetraciklini se ne uporabljajo pri otrocih, mlajših od 8 let). Pri izbiri protimikrobnih zdravil pri otrocih in starejših bolnikih je treba posebno pozornost nameniti priročnosti predpisanega protimikrobnega režima. Za otroke, ki ga jemljejo peroralno, je pomembno, da uporabljajo posebne otroške dozirne oblike Pri starejših bolnikih si je treba prizadevati za predpisovanje AMP 1-2 krat na dan, kar poveča skladnost s terapijo.

Genetske in presnovne značilnosti. Genetske in presnovne značilnosti lahko prav tako pomembno vplivajo na uporabo ali prenašanje nekaterih AMP. Na primer, hitrost konjugacije in biološke inaktivacije izoniazida je določena genetsko. Tako imenovane "hitre acetilatorje" najpogosteje najdemo med azijskim prebivalstvom, "počasne" - v ZDA in severni Evropi. Sulfonamidi, kloramfenikol in nekatera druga zdravila lahko povzročijo hemolizo pri osebah s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Analiza predhodna uporaba AMP vam omogoča, da ocenite njihovo prenašanje, vključno s prisotnostjo in naravo alergijske reakcije. Poleg tega je dejstvo nedavne uporabe protimikrobnih sredstev (1-3 mesece pred razvojem te epizode okužbe) pomembno z vidika ocene strukture potencialnih patogenov in njihovega profila odpornosti na antibiotike.

Mesto okužbe igra ključno vlogo pri izbiri empiričnega režima AT, saj določa strukturo patogenov in njihovo občutljivost na AMP. Okužbe, pridobljene v skupnosti, se razvijejo pri bolnikih zunaj bolnišnice. Bolnišnične okužbe so tiste, ki so se pri bolniku razvile najmanj 48 ur po hospitalizaciji, če ob sprejemu v bolnišnico ni bilo znakov okužbe in bolnik ni bil v bolnišnici. inkubacijska doba nalezljiva bolezen. V to kategorijo sodijo tudi okužbe, ki so posledica predhodne hospitalizacije (≤90 dni) in nalezljive bolezni v zdravstveni delavci. Poleg tradicionalnega izraza "nozokomialna okužba" v Zadnja leta uporablja se izraz "okužbe, povezane z zagotavljanjem zdravstvene oskrbe", ki bolj odraža dejstvo povezave med okužbo in bivanjem bolnika v bolnišnici. V to kategorijo sodijo predvsem okužbe, ki se razvijejo pri ljudeh v ustanovah za dolgotrajno oskrbo (domovi za ostarele, invalidi, hospici itd.). Struktura povzročiteljev okužb, pridobljenih v skupnosti, in njihov profil občutljivosti na protimikrobna zdravila je praviloma lahko predvidljiv in ne zahteva dodatnih raziskav. Etiologija bolnišničnih okužb je odvisna od številnih dejavnikov – profila bolnišnice, populacije bolnikov in politike uporabe protimikrobnih zdravil. Bolnišnične okužbe lahko povzročijo tako imenovani »oportunistični« patogeni z razmeroma nizko virulentnostjo, ki so razširjeni v okolju in so odporni na številne zunanji dejavniki in hitro pridobi odpornost na AMP.

Izbira protimikrobnih zdravil za empirično zdravljenje bolnišničnih okužb je težka naloga. Gre za redno spremljanje strukture patogenov in odpornosti na antibiotike v določeni zdravstveni ustanovi in ​​njeni strukturne delitve, ki mora vključevati oceno razširjenosti sevov Enterobacteriaceae, ki proizvajajo β-laktamaze razširjenega spektra (ESBL), MRSA, stopnjo proizvodnje metalobetalaktamaze med P. aeruginosa in Acinetobacter spp., odpornost patogenov bolnišničnih okužb na fluorokinolone, aminoglikozide in peniciline, zaščitene z zaviralci.

Lokalizacija okužbe je izjemno pomembna točka ne le pri izbiri določenega AMP, temveč tudi načina njegovega dajanja in režima odmerjanja. Da bi zagotovili učinkovito eliminacijo povzročitelja, mora koncentracija AMP na mestu okužbe doseči ustrezno raven (vsaj ne nižja od MIK za povzročitelja). Koncentracije AMP, ki so nekajkrat višje od MIC, praviloma zagotavljajo večjo klinično učinkovitost, vendar jih je pri nekaterih lezijah težko doseči. Največjo težavo za doseganje terapevtskih koncentracij in učinkovito eliminacijo povzročiteljev povzročajo okužbe v tako imenovanih "bariernih" organih (okužbe centralnega živčnega sistema, prostate, zrklo), mesta z moteno oskrbo s krvjo (abscesi), če so prisotni tujki(šanti, umetni sklep itd.) Za napoved klinične učinkovitosti se največkrat uporabljajo serumske koncentracije AMP. Vendar pa je njihova prognostična vrednost v večini primerov (z izjemo bakteriemije) relativna, saj se lahko bistveno razlikuje od tkivnih koncentracij AMP.

Resnost okužbe ima odločilno vlogo pri določanju časa začetka AT in poti dajanja AMP. Znano je, da je pri bolnikih s hudimi okužbami priporočljivo predpisati protimikrobna zdravila čim prej od diagnoze, saj to bistveno izboljša prognozo. Tako časovni interval za odločitev o začetku AT v primeru sepse ne sme presegati 60 minut, v primeru zunajbolnišnične pljučnice pri hospitaliziranih bolnikih pa 4 ure. Izbira optimalnega načina dajanja AMP je odvisna od resnosti kliničnih manifestacij okužbe in možnosti peroralnega dajanja zdravil, kar je odvisno od splošnega stanja bolnika in sočasnih bolezni. Pri bolnikih z blagimi okužbami se AMP predpisuje peroralno, pri čemer je treba dati prednost zdravilom z visoko in predvidljivo biološko uporabnostjo, ki ni odvisna od vnosa hrane in drugih zdravil. V primeru hudih, predvsem življenjsko nevarnih okužb (sepsa, meningitis itd.) je treba AT začeti z intravenskim dajanjem AMP. V prihodnosti, ob kliničnem izboljšanju, je možen prehod bolnika na peroralno uporabo enakega ali podobnega spektra AMP. Ta režim zdravljenja je znan kot "stopenjska" terapija in z enako učinkovitostjo kot parenteralna uporaba zagotavlja znatno zmanjšanje stroškov in zgodnejši odpust bolnika iz bolnišnice. Treba je opozoriti, da se zdravljenje bolnikov v bolnišnici ne sme vedno začeti s parenteralnim dajanjem protimikrobnih zdravil; pri osebah z blago okužbo in ugodnim premorbidnim ozadjem lahko protimikrobno zdravljenje začnemo takoj s peroralnimi oblikami zdravil.

V izjemno redkih primerih je možno intratekalno ali intraventrikularno dajanje določenih AMP, ki slabo prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado, pri zdravljenju meningitisa, ki ga povzročajo na več zdravil odporni sevi patogenov. Istočasno, intravensko dajanje AMP omogočajo doseganje terapevtskih koncentracij v plevralni, perikardialni, peritonealni ali sinovialni votlini, zaradi česar njihovo dajanje neposredno v zgoraj navedene predele ni priporočljivo.

Delovanje jeter in ledvic je eden najpomembnejših dejavnikov pri odločanju o izbiri AMP, še posebej, če so visoke serumske ali tkivne koncentracije zdravila potencialno toksične. Ker se večina AMP delno ali v celoti izloči skozi ledvice, je v primeru okvare njihovega delovanja pri mnogih treba prilagoditi režim odmerjanja (odmerek in/ali pogostost uporabe). Glede na stopnjo vpliva odpovedi ledvic na izločanje AMP jih lahko razdelimo v 3 skupine:

1. Zdravila, ki se uporabljajo v običajnem odmerku. Ti na primer vključujejo večino makrolidov, ceftriakson, cefoperazon, fenoksimetilpenicilin, klindamicin.
2. Zdravila, ki so kontraindicirana pri ledvični odpovedi, saj se izločajo z urinom v aktivni obliki in je značilno posebno izrazito kopičenje v primeru okvarjenega delovanja ledvic. Ta skupina vključuje nefluorirane kinolone, nitrofurantoin, sulfonamide, tetraciklin.
3. Zdravila, katerih režim odmerjanja se razlikuje glede na stopnjo odpovedi ledvic.

Inaktivacija nekaterih AMP (makrolidi, linkozamidi, tetraciklini itd.) se lahko znatno upočasni, če je delovanje jeter okvarjeno. Treba je opozoriti, da se v pogojih odpovedi jeter pri jemanju takšnih AMP zaradi povečane "obremenitve" hepatocitov poveča tveganje za nastanek jetrne kome. Če se torej pojavijo klinični in/ali laboratorijski znaki odpovedi jeter, je treba prilagoditi režim odmerjanja ali prenehati jemati AMP, ki se intenzivno presnavljajo v jetrih. Jasnih priporočil za prilagoditev odmerka AMP pri odpovedi jeter ni, običajno se pri hudih boleznih jeter dnevni odmerek zmanjša za 50%.

Nosečnost in dojenje. Določene težave predstavlja tudi izbira AMP pri nosečnicah in doječih materah. Menijo, da lahko vsi AMP v eni ali drugi meri prodrejo skozi placento, zato lahko njihova uporaba pri nosečnicah neposredno vpliva na plod. Vendar se lahko stopnja penetracije AMP in "posledice" za plod zelo razlikujejo. Trenutno se uporablja več klasifikacij za ugotavljanje varnosti uporabe AMP pri nosečnicah. Kategorije tveganja, ki jih je razvila FDA (ameriška uprava za hrano in zdravila), so postale razširjene v Ruski federaciji. V skladu s spodaj navedenimi merili so vsi AMP razdeljeni v 5 kategorij glede na tveganje uporabe pri plodu:

A- v kontroliranih študijah pri nosečnicah ni bilo ugotovljeno tveganje za škodljive učinke na plod. Škodljivi učinki na plod so malo verjetni.

IN- študije na živalih niso pokazale tveganja za plod; Študije na živalih so zagotovile dokaze o neželenih učinkih na plod, vendar ti podatki niso bili potrjeni v kontroliranih študijah pri nosečnicah.

Z- študije na živalih so pokazale škodljive učinke na plod; pri nosečnicah niso bile izvedene nobene kontrolirane študije; možne koristi, povezane z uporabo zdravila pri nosečnicah, lahko upravičijo njegovo uporabo, kljub možno tveganje, ali študije na živalih in nosečnicah niso bile izvedene.

D- obstajajo dokazi o tveganju neželenih učinkov zdravila na človeški plod, vendar morebitne koristi, povezane z uporabo zdravila pri nosečnicah, lahko upravičijo njegovo uporabo, kljub možnemu tveganju (situacija, ki ogroža življenje otroka). ženska, pri kateri so druga zdravila neučinkovita ali jih ni mogoče uporabiti).

X- študije na živalih in klinična preskušanja so razkrila motnje v razvoju ploda in/ali obstajajo dokazi o nevarnosti neželenih učinkov zdravila na človeški plod, pridobljeni na podlagi izkušenj z uporabo zdravila pri ljudeh; tveganje, povezano z uporabo zdravil pri nosečnici, odtehta morebitno korist. Ta skupina Zdravilo je kontraindicirano pri nosečnicah in ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo ustreznih metod kontracepcije.

Kljub skoraj popolnemu pomanjkanju klinično potrjenih podatkov o teratogenem potencialu AMP pri ljudeh so lahko vir informacij študije na živalih, pa tudi analiza praktičnih izkušenj v okviru epidemioloških študij. Tako je danes znano, da je večina penicilinov in cefalosporinov varnih za plod pri uporabi pri nosečnicah. Hkrati je na primer metronidazol deloval teratogeno pri glodavcih, zato ga nosečnicam v prvem trimesečju odsvetujejo.

Skoraj vsi AMP prehajajo v materino mleko. Količina zdravila, ki prodre v mleko, je odvisna od stopnje njegove ionizacije, molekulske mase, topnosti v vodi in lipidov. V večini primerov je koncentracija AMP v Materino mleko je precej nizka. Vendar pa lahko celo nizke koncentracije nekaterih zdravil povzročijo škodljive posledice za otroka. Na primer, celo nizke koncentracije sulfonamidov v materinem mleku lahko povzročijo zvišanje ravni nekonjugiranega bilirubina v krvi (izpodrivajo ga iz albumina) pri nedonošenčkih.

Poudariti je treba, da je zaradi pomanjkanja zanesljivih podatkov o varnosti posameznega AMP pri nosečnicah in/ali doječih materah bolje, da se vzdržijo njihove uporabe. Poleg tega je treba skrbno spremljati predpisovanje katerega koli protimikrobnega sredstva v tej kategoriji bolnikov zaradi pomanjkanja zdravil z dokazano varnostjo za plod v kontroliranih študijah (kategorija A).

Ocena učinkovitosti protimikrobne terapije

Glavna metoda za oceno učinkovitosti AT pri določenem bolniku je spremljanje klinični simptomi in znaki bolezni ter izvidi parakliničnih preiskav. Za nekatere AMP (na primer aminoglikozide, vankomicin) je mogoče spremljati njihove serumske koncentracije, da preprečimo razvoj toksičnih učinkov, zlasti pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic.

Druga metoda za spremljanje učinkovitosti terapije je določanje baktericidnega titra seruma (uporablja se pri bolnikih z osteomielitisom, bakteriemijo in infektivnim endokarditisom). Princip metode temelji na inkubaciji serijskih razredčin pacientovega seruma z bakterijsko suspenzijo povzročitelja, da se določi največja razredčitev, pri kateri je rast mikroorganizma, izoliranega od pacienta, zavrta ali nastopi smrt. Glede na rezultate multicentrične študije sta najvišji in rezidualni titer vsaj 1:64 oziroma 1:32 napoved učinkovitosti zdravljenja infektivnega endokarditisa. Vendar pa zaradi relativno nizke standardizacije metode ni našla široke uporabe v klinični praksi.

Učinkovitost empirično predpisane AT ocenimo v 48-72 urah od začetka zdravljenja, če je zadosten klinični odziv, nadaljujemo z AT, če ni želenega učinka, jo revidiramo. Sprememba režima AT se izvede v primeru dokumentirane klinične neučinkovitosti, razvoja za zdravje ali življenje nevarnih neželenih učinkov, ki jih povzročajo AMP, pri uporabi zdravil, ki imajo zaradi kumulativne toksičnosti omejitve glede trajanja uporabe (npr. aminoglikozidi, kloramfenikol).

K menjavi AMP v primeru neučinkovitosti je treba pristopiti pametno, ob upoštevanju posebnosti klinična slika značilnosti bolezni in zdravil. Napake AT so lahko posledica številnih razlogov. V tem primeru je najprej treba oceniti pravilnost diagnoze, saj številne neinfekcijske bolezni povzročajo klinične simptome, podobne okužbam. Pomanjkanje učinka uporabljenega AT je lahko posledica nepravilne izbire AMP, ki je bila narejena brez upoštevanja njegove naravne aktivnosti in stopnje odpornosti ključnih patogenov na antibiotike, poznega začetka zdravljenja, uporabe majhnih odmerkov, neracionalnega način uporabe in nezadostno trajanje tečaja AT.

Učinkovitost AMP se lahko zmanjša ob sočasni uporabi drugih zdravil, ki delujejo antagonistično ali vplivajo na presnovo in izločanje AMP. Tudi pri ustrezni občutljivosti povzročitelja na AMP so možni nezadovoljivi rezultati zdravljenja zaradi slabega prodiranja zdravila v vir okužbe zaradi fizikalno-kemijskih lastnosti, nezadostne prekrvavitve, tvorbe biološke pregrade okoli mesta okužbe in dodatek superinfekcije.

Opozoriti je treba, da se lahko med jemanjem AMP razvije tudi povišana telesna temperatura, ki je ena ključnih kliničnih manifestacij okužbe. Uporabo etiotropnih zdravil je treba dopolniti z ustrezno detoksifikacijsko terapijo, pa tudi z uporabo zdravil ali patogenetskih zdravil, ki izboljšujejo prognozo (vazopresorji, kisikova terapija, deksametazon, aktivirani protein C itd.). Enako pomembno je upoštevati skladnost s terapijo.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

MINISTRSTVO ZA KMETIJSTVO

Ivanovska akademija poimenovana po akademiku D.K. Beljajeva

v virologiji in biotehnologiji

Empirično in etiotropno predpisovanje antibiotikov

Dokončano:

Kolčanov Nikolaj Aleksandrovič

Ivanovo, 2015

Antibiotiki (iz drugega grškega ?nfYa - proti + vYapt - življenje) so snovi naravnega ali polsintetičnega izvora, ki zavirajo rast živih celic, najpogosteje prokariontskih ali protozojskih. Nekateri antibiotiki imajo močan zaviralni učinek na rast in razmnoževanje bakterij, hkrati pa relativno malo ali nič ne poškodujejo celice makroorganizma, zato se uporabljajo kot zdravila. Nekateri antibiotiki se pri zdravljenju uporabljajo kot citostatiki onkološke bolezni. Antibiotiki običajno ne napadajo virusov in zato niso uporabni pri zdravljenju bolezni, ki jih povzročajo virusi (npr. gripa, hepatitis A, B, C, norice, herpes, rdečke, ošpice). Vendar pa številni antibiotiki, predvsem tetraciklini, delujejo tudi na velike viruse. Trenutno v klinični praksi obstajajo tri načela predpisovanja: antibakterijska zdravila:

1. Etiotropna terapija;

2. Empirična terapija;

3. Profilaktična uporaba AMP.

Etiotropna terapija je ciljna uporaba protimikrobnih zdravil, ki temelji na izolaciji povzročitelja okužbe od vira okužbe in določanju njegove občutljivosti na antibiotike. Pridobivanje pravilnih podatkov je mogoče le s kompetentnim izvajanjem vseh faz bakteriološke raziskave: od odvzema kliničnega materiala, njegovega transporta v bakteriološki laboratorij, identifikacije patogena do določanja njegove občutljivosti na antibiotike in interpretacije dobljenih rezultatov.

Drugi razlog za potrebo po ugotavljanju občutljivosti mikroorganizmov na antibakterijska zdravila je pridobitev epidemioloških/epizootskih podatkov o strukturi in odpornosti povzročiteljev okužb. V praksi se ti podatki uporabljajo pri empiričnem predpisovanju antibiotikov, pa tudi za oblikovanje bolnišničnih formularjev. Empirična terapija je uporaba protimikrobnih zdravil pred pridobitvijo informacij o povzročitelju in njegovi občutljivosti na ta zdravila. Empirično predpisovanje antibiotikov temelji na poznavanju naravne občutljivosti bakterij, epidemioloških podatkih o odpornosti mikroorganizmov v regiji ali bolnišnici ter rezultatih kontroliranih kliničnih preskušanj. Nedvomna prednost empiričnega predpisovanja antibiotikov je možnost hitrega začetka zdravljenja. Poleg tega ta pristop odpravlja stroške dodatnih raziskav. Vendar pa v primeru neučinkovitosti tekoče antibakterijske terapije, okužb, ko je težko uganiti povzročitelja in njegovo občutljivost na antibiotike, se nagibajo k izvajanju etiotropne terapije. Najpogosteje v ambulantni fazi zdravstvene oskrbe zaradi pomanjkanja bakteriološki laboratoriji uporablja se empirična antibakterijska terapija, ki od zdravnika zahteva celo vrsto ukrepov, vsaka njegova odločitev pa določa učinkovitost predpisanega zdravljenja.

Obstajajo klasična načela racionalne empirične antibiotične terapije:

1. Povzročitelj mora biti občutljiv na antibiotik;

2. Antibiotik mora ustvariti terapevtske koncentracije na mestu okužbe;

3. Ne morete kombinirati baktericidnih in bakteriostatičnih antibiotikov;

4. Antibiotikov ne uporabljajte skupaj s podobnimi stranski učinki.

Algoritem za predpisovanje antibiotikov je niz korakov, ki vam omogočajo, da med tisočimi registriranimi protimikrobnimi zdravili izberete enega ali dva, ki ustrezata merilom učinkovitosti:

Prvi korak je sestaviti seznam najverjetnejših patogenov.

Na tej stopnji se le postavi hipoteza, katera bakterija bi lahko povzročila bolezen pri določenem bolniku. Splošne zahteve za »idealno« metodo identifikacije patogenov so hitrost in enostavna uporaba, visoka občutljivost in specifičnost ter nizki stroški. Vendar še ni bilo mogoče razviti metode, ki bi izpolnjevala vse te pogoje. Trenutno barvanje po Gramu, razvito ob koncu 19. stoletja, v veliki meri izpolnjuje zgornje zahteve in se pogosto uporablja kot hitra metoda predhodne identifikacije bakterij in nekaterih gliv. Barvanje po Gramu vam omogoča, da določite tinktorialne lastnosti mikroorganizmov (tj. Sposobnost zaznavanja barvila) in določite njihovo morfologijo (obliko).

Drugi korak je sestava seznama antibiotikov, ki so aktivni proti patogenom, za katere se sumi na prvi stopnji. Da bi to naredili, se iz ustvarjenega potnega lista odpornosti v skladu s patologijo izberejo mikroorganizmi, ki najbolj v celoti izpolnjujejo značilnosti, predstavljene v prvem koraku.

Tretji korak je, da se oceni sposobnost antibiotikov, ki delujejo proti verjetnim patogenom, da ustvarijo terapevtske koncentracije na mestu okužbe. Lokalizacija okužbe je izjemno pomembna točka pri odločanju ne le o izbiri določenega AMP. Za zagotovitev učinkovitosti terapije mora koncentracija AMP na mestu okužbe doseči ustrezno raven (v večini primerov vsaj enako MIC (minimalna inhibitorna koncentracija) proti povzročitelju). Koncentracije antibiotikov, ki so nekajkrat višje od MIC, praviloma zagotavljajo večjo klinično učinkovitost, vendar jih je pri nekaterih lezijah pogosto težko doseči. Hkrati pa nezmožnost ustvarjanja koncentracij, ki so enake minimalni inhibitorni koncentraciji, ne vodi vedno v klinično neučinkovitost, saj lahko subinhibitorne koncentracije AMP povzročijo morfološke spremembe, odpornost mikroorganizmov na opsonizacijo in povzročijo povečano fagocitozo in znotrajcelično lizo bakterije v polimorfonuklearnih celicah.levkociti. Vendar pa večina strokovnjakov na področju infekcijske patologije verjame, da mora optimalna protimikrobna terapija voditi do ustvarjanja koncentracij AMP v žariščih okužbe, ki presegajo MIC za patogen. Na primer, vsa zdravila ne prodrejo v organe, zaščitene s histohematskimi pregradami (možgani, intraokularna sfera, testisi).

Četrti korak je upoštevanje dejavnikov, povezanih z bolnikom – starost, delovanje jeter in ledvic, fiziološko stanje. Starost pacienta in vrsta živali sta eden od pomembnih dejavnikov pri izbiri AMP. To na primer pri bolnikih z visoko koncentracijo želodčnega soka povzroči zlasti povečano absorpcijo peroralnih penicilinov. Drug primer je zmanjšano delovanje ledvic. Zato je treba odmerke zdravil, katerih glavna pot izločanja je skozi ledvice (aminoglikozidi itd.), ustrezno prilagoditi. Poleg tega številna zdravila niso odobrena za uporabo v nekaterih starostne skupine(npr. tetraciklini pri otrocih, mlajših od 8 let itd.). Genetske in presnovne značilnosti lahko prav tako pomembno vplivajo na uporabo ali toksičnost nekaterih AMP. Na primer, hitrost konjugacije in biološke inaktivacije izoniazida je določena genetsko. Tako imenovane "hitre acetilatorje" najpogosteje najdemo med azijskim prebivalstvom, "počasne" - v ZDA in severni Evropi.

Sulfonamidi, kloramfenikol in nekatera druga zdravila lahko povzročijo hemolizo pri bolnikih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Tudi izbira zdravil pri brejih in doječih živalih predstavlja določene težave. Menijo, da lahko vsi AMP prehajajo skozi placento, vendar se stopnja penetracije med njimi zelo razlikuje. Zaradi tega uporaba AMP pri nosečnicah zagotavlja njihov neposreden učinek na plod. Kljub skoraj popolnemu pomanjkanju klinično dokazanih podatkov o teratogenem potencialu antibiotikov pri ljudeh izkušnje kažejo, da je večina penicilinov, cefalosporinov in eritromicina varnih za uporabo pri nosečnicah. Hkrati je na primer metronidazol imel teratogeni učinek pri glodavcih.

Skoraj vsi AMP prehajajo v materino mleko. Količina zdravila, ki prodre v mleko, je odvisna od stopnje njegove ionizacije, molekulske mase, topnosti v vodi in lipidov. V večini primerov je koncentracija AMP v materinem mleku precej nizka. Vendar pa lahko celo nizke koncentracije nekaterih zdravil povzročijo škodljive posledice za mladiča. Na primer, že majhne koncentracije sulfonamidov v mleku lahko povzročijo zvišanje ravni nekonjugiranega bilirubina v krvi (izpodrinejo ga iz povezave z albuminom. Sposobnost bolnikovih jeter in ledvic, da presnavljajo in izločajo uporabljene AMP, je ena od najpomembnejših dejavnikov pri odločanju o njihovem predpisovanju, zlasti če so visoke serumske ali tkivne koncentracije zdravila potencialno toksične.Pri večini zdravil je v primeru okvarjenega delovanja ledvic potrebna prilagoditev odmerka.Pri drugih zdravilih (na primer eritromicin) v primeru okvarjenega delovanja jeter je potrebna prilagoditev odmerka zgornja pravila so zdravila, ki imajo dvojno pot izločanja (na primer cefoperazon), katerih odmerjanje je potrebno prilagoditi le v primeru kombinirane okvare delovanja jeter in ledvic.

Peti korak je izbira AMP glede na resnost infekcijskega procesa. Protimikrobna sredstva imajo lahko baktericidni ali bakteriostatični učinek, odvisno od globine njihovega vpliva na mikroorganizem. Baktericidni učinek povzroči smrt mikroorganizma, na primer beta-laktamski antibiotiki in aminoglikozidi. Bakteriostatski učinek je začasno zatiranje rasti in razmnoževanja mikroorganizmov (tetraciklini, sulfonamidi). Klinična učinkovitost bakteriostatikov je odvisna od aktivnega sodelovanja pri lastnem uničevanju mikroorganizmov. obrambni mehanizmi gostiteljski organizem.

Poleg tega je bakteriostatični učinek lahko reverzibilen: po prekinitvi zdravila se mikroorganizmi nadaljujejo z rastjo, okužba ponovno povzroči klinične manifestacije. Zato je treba bakteriostatike uporabljati dlje, da zagotovimo stalno terapevtsko raven koncentracije zdravila v krvi. Bakteriostatskih zdravil ne smemo kombinirati z baktericidnimi zdravili. To je razloženo z dejstvom, da so baktericidi učinkoviti proti aktivno razvijajočim se mikroorganizmom, upočasnitev njihove rasti in razmnoževanja s statičnimi sredstvi pa ustvarja odpornost mikroorganizmov na baktericide. Po drugi strani pa je kombinacija dveh baktericidnih učinkovin običajno zelo učinkovita. Na podlagi zgoraj navedenega se pri hudih nalezljivih procesih daje prednost zdravilom, ki imajo baktericidni mehanizem delovanja in imajo zato hitrejši farmakološki učinek. Pri blagih oblikah lahko uporabimo bakteriostatske AMP, pri katerih bo farmakološki učinek zakasnjen, kar zahteva kasnejšo oceno klinične učinkovitosti in daljše farmakoterapije.

Šesti korak - s seznama antibiotikov, sestavljenega v drugem, tretjem, četrtem in petem koraku, se izberejo zdravila, ki izpolnjujejo varnostne zahteve. Neželeni neželeni učinki (NZR) se razvijejo v povprečju pri 5 % bolnikov, zdravljenih z antibiotiki, kar v nekaterih primerih povzroči daljše obdobje zdravljenja, povišane stroške zdravljenja in celo smrt. Na primer, uporaba eritromicina pri nosečnicah v tretjem trimesečju povzroči pojav spazma pilorusa pri novorojenčku, kar posledično zahteva invazivne metode pregleda in korekcijo nastalih neželenih učinkov. Če se neželeni učinki pojavijo pri uporabi kombinacije AMP, je zelo težko ugotoviti, katero zdravilo jih povzroča.

Sedmi korak je, da med zdravili, ki so primerna po učinkovitosti in varnosti, damo prednost zdravilom z ožjim protimikrobnim spektrom. To zmanjša tveganje za odpornost patogenov.

Osmi korak - izmed preostalih antibiotikov se izberejo AMP z najbolj optimalnim načinom uporabe. Peroralno dajanje zdravila je sprejemljivo pri zmernih okužbah. Parenteralna uporaba je pogosto potrebna pri akutnih infekcijskih stanjih, ki zahtevajo nujno zdravljenje. Poškodbe nekaterih organov zahtevajo posebne načine dajanja, na primer v hrbtenični kanal pri meningitisu. Skladno s tem se mora zdravnik za zdravljenje določene okužbe soočiti z nalogo, da določi najbolj optimalen način dajanja za določenega bolnika. Če je izbran določen način dajanja, mora biti zdravnik prepričan, da se AMP jemlje strogo v skladu z navodili. Na primer, absorpcija nekaterih zdravil (na primer ampicilina) se znatno zmanjša, če jih jemljemo s hrano, medtem ko pri fenoksimetilpenicilinu takšne odvisnosti ni. Poleg tega sočasna uporaba antacidov ali zdravil, ki vsebujejo železo, bistveno zmanjša absorpcijo fluorokinolonov in tetraciklinov zaradi tvorbe netopnih spojin - kelatov. Vendar pa vseh AMP ni mogoče dajati peroralno (na primer ceftriakson). Poleg tega se za zdravljenje bolnikov s hudimi okužbami pogosteje uporablja parenteralno dajanje zdravil, ki omogoča doseganje višjih koncentracij. Da, cefotaksim natrijeva sol se lahko učinkovito uporablja intramuskularno, saj s tem načinom dajanja doseže svoje terapevtske koncentracije v krvi. V izjemno redkih primerih je pri zdravljenju meningitisa, ki ga povzročajo multirezistentni sevi, možno intratekalno ali intraventrikularno dajanje določenih AMP (na primer aminoglikozidov, polimiksinov), ki slabo prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Istočasno intramuskularno in intravensko dajanje antibiotikov omogoča doseganje terapevtskih koncentracij v plevralni, perikardialni, peritonealni ali sinovialni votlini. Posledično dajanje zdravil neposredno na zgornja področja ni priporočljivo.

Deveti korak je izbor AMP, za katere je sprejemljiva možnost uporabe postopnega antibakterijskega zdravljenja. Da bo bolnik prejel pravi antibiotik, najlažje zagotovimo s parenteralno uporabo vestnega zdravnika. Bolje je uporabiti zdravila, ki so učinkovita ob enkratnem ali dvakratnem dajanju. Vendar pa je parenteralni način dajanja dražji od peroralnega dajanja, je poln zapletov po injiciranju in je za bolnike neprijeten. Takim težavam se je mogoče izogniti, če so na voljo peroralni antibiotiki, ki izpolnjujejo prejšnje zahteve. V zvezi s tem je še posebej pomembna uporaba stopenjske terapije - dvostopenjska uporaba antiinfektivnih zdravil s prehodom s parenteralnega na praviloma peroralni način dajanja na najmočnejši način. kratek čas ob upoštevanju kliničnega stanja bolnika. Glavna ideja postopnega zdravljenja je skrajšati trajanje parenteralnega dajanja protiinfektivnega zdravila, kar lahko privede do znatnega znižanja stroškov zdravljenja, zmanjšanja bivanja v bolnišnici ob ohranjanju visoke klinične učinkovitosti terapije. Obstajajo 4 možnosti stopenjske terapije:

I - možnost. Enak antibiotik se predpisuje parenteralno in peroralno, peroralni antibiotik ima dobro biološko uporabnost;

II - Isti antibiotik je predpisan parenteralno in peroralno - peroralno zdravilo ima nizko biološko uporabnost;

III - Različni antibiotiki se predpisujejo parenteralno in peroralno - peroralni antibiotik ima dobro biološko uporabnost;

IV - Različni antibiotiki se predpisujejo parenteralno in peroralno - peroralno zdravilo ima nizko biološko uporabnost.

S teoretičnega vidika je prva možnost idealna. Druga možnost postopnega zdravljenja je sprejemljiva, ko okužbe pljuč oz zmerna resnost, kadar je povzročitelj zelo občutljiv na uporabljen peroralni antibiotik in bolnik nima imunske pomanjkljivosti. V praksi se najpogosteje uporablja tretja možnost, saj niso vsi parenteralni antibiotiki peroralni. Na drugi stopnji postopnega zdravljenja je upravičena uporaba peroralnega antibiotika vsaj istega razreda kot parenteralno zdravilo, saj lahko uporaba antibiotika drugega razreda povzroči klinično neučinkovitost zaradi odpornosti patogenov, neenakovrednih odmerkov ali novih neželeni učinki. Pomemben dejavnik pri stopenjskem zdravljenju je čas prehoda bolnika na peroralno dajanje antibiotikov, kot vodilo so lahko faze okužbe. Med zdravljenjem obstajajo tri stopnje infekcijskega procesa:

Stopnja I traja 2-3 dni in je značilna nestabilna klinična slika, povzročitelj bolezni in njegova občutljivost na antibiotike običajno nista znana, antibakterijska terapija je empirične narave, najpogosteje je predpisano zdravilo širokega spektra;

Na stopnji II se klinična slika stabilizira ali izboljša, določi se patogen in njegova občutljivost, kar omogoča korekcijo terapije;

Na stopnji III pride do okrevanja in protibakterijsko zdravljenje je mogoče zaključiti.

Določeni so klinični, mikrobiološki in farmakološki kriteriji za prehod bolnika v drugo stopnjo postopnega zdravljenja.

Izbira optimalnega antibiotika za postopno terapijo ni preprosta naloga. Obstajajo nekatere značilnosti "idealnega" peroralnega antibiotika za drugo stopnjo postopnega zdravljenja:

Peroralni antibiotik je enak parenteralnemu;

Dokazana klinična učinkovitost pri zdravljenju te bolezni;

Razpoložljivost različnih peroralnih oblik (tablete, raztopine itd.);

Visoka biološka uporabnost;

Brez interakcij z zdravili na ravni absorpcije;

Dobro prenaša peroralno;

Dolg interval odmerjanja;

Poceni.

Pri izbiri peroralnega antibiotika je treba upoštevati njegov spekter delovanja, farmakokinetične značilnosti, medsebojno delovanje z drugimi zdravili, prenašanje, pa tudi zanesljive podatke o njegovi klinični učinkovitosti pri zdravljenju določene bolezni. En antibiotik je pokazatelj biološke uporabnosti.

Prednost je treba dati zdravilu z največjo biološko uporabnostjo, kar je treba upoštevati pri določanju odmerka. Pri predpisovanju antibiotika mora biti zdravnik prepričan, da bo njegova koncentracija na mestu okužbe presegla minimalno inhibitorno koncentracijo (MIC) za povzročitelja. Ob tem je treba upoštevati farmakodinamične parametre, kot so čas, ko koncentracija ostane nad MIC, površina pod farmakokinetično krivuljo, površina pod farmakokinetično krivuljo nad MIK in druge. Po izbiri peroralnega antibiotika in prehodu bolnika na drugo fazo postopnega zdravljenja je treba nadaljevati z dinamičnim spremljanjem njegovega kliničnega stanja, tolerance na antibiotike in adherence pri zdravljenju. Stopenjska terapija zagotavlja klinične in ekonomske koristi tako za pacienta kot za zdravstveno ustanovo. Koristi za bolnika so povezane z zmanjšanjem števila injekcij, zaradi česar je zdravljenje bolj udobno in zmanjša tveganje za zaplete po injiciranju - flebitis, abscesi po injiciranju, okužbe, povezane s katetrom. Tako se stopenjska terapija lahko uporablja v kateri koli zdravstveni ustanovi, ne zahteva dodatnih naložb in stroškov, ampak zahteva le spremembo običajnih pristopov zdravnikov k antibakterijski terapiji.

Deseti korak - med preostalimi antibiotiki izberite najcenejšega. Z izjemo benzilpenicilina, sulfonamidov in tetraciklinov so AMP draga zdravila. Posledično lahko neracionalna uporaba kombinacij vodi do znatnega in neupravičenega podražitve zdravljenja bolnika.

Enajsti korak je zagotoviti, da je na voljo pravo zdravilo. Če se prejšnji in naslednji koraki nanašajo na zdravstvena vprašanja, se tu pogosto pojavijo organizacijske težave. Če se torej zdravnik ne potrudi prepričati ljudi, od katerih je odvisna razpoložljivost potrebnih zdravil, potem vsi prej opisani koraki niso potrebni.

Dvanajsti korak je ugotavljanje učinkovitosti antibiotične terapije. Glavna metoda za oceno učinkovitosti protimikrobna terapija za posameznega bolnika je spremljanje kliničnih simptomov in znakov bolezni 3. dan (»pravilo 3. dne«). Njegovo bistvo je oceniti drugi ali tretji dan, ali ima bolnik pozitivno dinamiko. Na primer, lahko ocenite, kako se obnaša temperaturna krivulja. Za nekatere antibiotike (npr. aminoglikozide) je priporočljivo spremljanje koncentracije v serumu, da se prepreči razvoj toksičnih učinkov, zlasti pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic.

Trinajsti korak je potreba po kombinirani protimikrobni terapiji. Kljub temu, da je večino nalezljivih bolezni mogoče uspešno zdraviti z enim zdravilom, obstajajo določene indikacije za predpisovanje kombiniranega zdravljenja.

S kombiniranjem več AMP je možno doseči različne učinke in vitro proti določenemu mikroorganizmu:

Aditivni (indiferentni) učinek;

Sinergija;

Antagonizem.

Aditivni učinek naj bi obstajal, če je aktivnost AMP v kombinaciji enakovredna njihovi skupni aktivnosti. Potenciran sinergizem pomeni, da je delovanje zdravil v kombinaciji večje od njihove skupne aktivnosti. Če sta dve zdravili antagonista, je njuno delovanje v kombinaciji manjše kot pri ločeni uporabi. Možne možnosti farmakološkega učinka kombinirane uporabe protimikrobnih zdravil. Glede na mehanizem delovanja lahko vse AMP razdelimo v tri skupine:

Skupina I - antibiotiki, ki motijo ​​sintezo mikrobne stene med mitozo. (penicilini, cefalosporini, karbapenemi (tienam, meropenem), monobaktami (aztreonam), ristomicin, glikopeptidna zdravila (vankomicin, teikoplanin));

Skupina II - antibiotiki, ki motijo ​​delovanje citoplazemske membrane (polimiksini, polienska zdravila (nistatin, levorin, amfotericin B), aminoglikozidi (kanamicin, gentamine, netilmicin), glikopeptidi);

Skupina III - antibiotiki, ki motijo ​​​​sintezo beljakovin in nukleinskih kislin (kloramfenikol, tetraciklin, linkozamidi, makrolidi, rifampicin, fusidin, griseofulvin, aminoglikozidi).

Pri sočasnem predpisovanju antibiotikov iz skupine I pride do sinergizma po vrsti sumacije (1 + 1 = 2).

Antibiotike skupine I lahko kombiniramo z zdravili skupine II, njihov učinek pa je potenciran (1 + 1 = 3), ne moremo pa jih kombinirati z zdravila III skupine, ki motijo ​​delitev mikrobnih celic. Antibiotike skupine II lahko kombiniramo med seboj in z zdravili skupin I in III. Vendar so vse te kombinacije potencialno strupene in vsota terapevtski učinek povzroči seštevek toksičnih učinkov. Antibiotike skupine III lahko med seboj kombiniramo, če delujejo na različne ribosomske podenote, učinki pa se seštevajo.

Ribosomske podenote:

Levomicetin - 50 S podenota;

Linkomicin - 50 S podenota;

Eritromicin - 50 S podenota;

Azitromicin - 50 S podenota;

roksitromicin - 50 S podenota;

Fusidin - 50 S podenota;

Gentamicin - 30 S podenota;

Tetraciklin - 30 S podenota.

V nasprotnem primeru, če dva AMP delujeta na isto ribosomsko podenoto, pride do ravnodušnosti (1 + 1 = 1) ali antagonizem (1 + 1 = 0,75).

Štirinajsti korak je nadaljevanje terapije ali prilagoditev po potrebi. Če se na prejšnjem koraku ugotovi pozitivna dinamika, se zdravljenje nadaljuje. Če ne, je treba antibiotik zamenjati.

Zamenjava enega AMP z drugim je upravičena v naslednjih primerih:

Če je zdravljenje neučinkovito;

V primeru razvoja nevarnosti za zdravje ali življenje bolnika neželeni učinki ki jih povzroča antibiotik;

Pri uporabi zdravil, ki imajo omejitve glede trajanja uporabe, na primer aminoglikozidov.

V nekaterih primerih je treba ponovno razmisliti o celotni taktiki zdravljenja bolnika, vključno z razjasnitvijo diagnoze. Če morate izbrati novo zdravilo, bi se morali vrniti na prvi korak in znova narediti seznam mikrobov, za katere obstaja sum. V tem času lahko prispejo mikrobiološki izvidi. Pomagali bodo, če je laboratorij uspel identificirati patogene in obstaja zaupanje v kakovost analiz. Vendar pa tudi dober laboratorij ne more vedno izolirati patogenov, zato je sestavljanje seznama verjetnih povzročiteljev spet špekulativno. Nato se ponovijo vsi ostali koraki, od prvega do dvanajstega. To pomeni, da algoritem izbire antibiotikov deluje v zaprtem ciklu, dokler obstaja potreba po predpisovanju protimikrobnih zdravil. Naj vas spomnim, da je pri menjavi AMP najlažje le-tega zamenjati, najtežje pa je razumeti, zakaj se je pojavila potreba po menjavi AMP (pomembne interakcije AMP z drugimi zdravili, neustrezna izbira, nizka ustreznost bolnika, nizke koncentracije v poškodovanih organih itd.).

Zaključek

Na papirju je algoritem videti zelo okoren, v resnici pa se z malo vaje ta celotna veriga misli hitro in skoraj samodejno spreleti skozi um. antibiotik za zdravljenje bakterij

Seveda se nekateri koraki pri predpisovanju antibiotikov ne zgodijo v mislih, ampak zahtevajo resnično interakcijo med več ljudmi, na primer med zdravnikom in lastnikom.

Toda pravočasen in pravilen načrt zdravljenja pomaga zmanjšati materialne stroške in pospeši bolnikovo okrevanje z minimalnimi stranskimi učinki uporabe teh zdravil.

Objavljeno na Allbest.ru

Podobni dokumenti

Antibiotiki so snovi naravnega, polsintetičnega izvora, ki zavirajo rast živih celic. Mehanizem delovanja in toksični učinki aktiostatikov širokega spektra. Uporaba protiglivičnih sredstev in protivirusnih zdravil.

predstavitev, dodana 16.09.2014


Protimikrobna kemoterapija. Skupine in razredi protimikrobnih zdravil. Etiotropna, empirična terapija. Profilaktična uporaba antibakterijskih zdravil. Algoritem za predpisovanje antibiotikov. Določanje občutljivosti na antibiotike.

predstavitev, dodana 23.11.2015


Optimizacija farmakodinamike antibakterijskih zdravil. Farmakokinetika polsintetičnih penicilinov, cefalosporinov tretje in četrte generacije, aminoglikozidnih antibiotikov. Določanje antibiotikov v krvnem serumu in mešani nestimulirani slini.

tečajna naloga, dodana 28.01.2011


Značilnosti kromatografskih metod za identifikacijo antibiotikov in njihovo razvrščanje v eno ali drugo skupino antibakterijskih zdravil. Analiza raziskav svetovnih znanstvenikov na področju identifikacije in razvrščanja antibiotikov v različnih zdravilih.

tečajna naloga, dodana 20.3.2010


Spekter delovanja protimikrobnih sredstev. Načelo delovanja antibakterijskih, protiglivičnih in antiprotozojskih zdravil. Metode pridobivanja antibiotikov. Celične strukture, ki služijo kot tarče za antibakterijska zdravila za kemoterapijo.

predstavitev, dodana 27.09.2014


Koncept antibiotikov - kemične snovi biološkega izvora, zatiranje aktivnosti mikroorganizmov. Funkcije citoplazemskih membran in učinek antibiotikov nanje. Značilnosti skupin antibiotikov, ki motijo ​​strukturo in delovanje CPM.

povzetek, dodan 12/05/2011


Odkritelji antibiotikov. Porazdelitev antibiotikov v naravi. Vloga antibiotikov v naravnih mikrobiocenozah. Delovanje bakteriostatskih antibiotikov. Odpornost bakterij na antibiotike. Fizikalne lastnosti antibiotikov, njihova razvrstitev.

predstavitev, dodana 18.03.2012


Značilnosti skupin antibakterijskih zdravil glede na glavne povzročitelje urogenitalnih okužb: betalaktamski antibiotiki, aminoglikozidi, makrolidi in kinoloni. Predpisovanje antibakterijskih zdravil za cistitis, pielonefritis in uretritis.

povzetek, dodan 06/10/2009


Značilnosti uporabe antibakterijska sredstva za zdravljenje in preprečevanje nalezljivih bolezni, ki jih povzročajo bakterije. Razvrstitev antibiotikov glede na spekter protimikrobnega delovanja. Opisi negativne posledice uporaba antibiotikov.

predstavitev, dodana 24.02.2013


Zgodovina odkritja antibiotikov. Farmakološki opis antibakterijska sredstva selektivnega in neselektivnega delovanja kot oblike zdravil. Načela racionalne kemoterapije in lastnosti protimikrobnih kemoterapevtikov.

Empirično zdravljenje z antibiotiki temelji na podatkih o polimikrobni etiologiji abdominalne okužbe, ki vključuje E. coli, druge enterobakterije in anaerobni mikroorganizmi, predvsem Bacteroides fragilis. Učinkovit nadzor nad temi patogeni je mogoče doseči z uporabo dveh taktik antibakterijske terapije: kombinirane ali monoterapije.
Razširjena uporaba kombiniranih, tj. z uporabo dveh ali več zdravil je antibakterijsko zdravljenje v abdominalni kirurgiji utemeljeno z naslednjimi predpostavkami:

• spekter protimikrobnega delovanja kombinirane terapije je širši kot pri uporabi ene od komponent kombinacije;
• kombinacija antibakterijskih zdravil ustvarja sinergistični učinek proti šibko občutljivim mikroorganizmom;
• kombinacija antibakterijskih učinkovin blokira ali zavira razvoj bakterijske rezistence v procesu LL

• pri kombiniranem zdravljenju se zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in superinfekcijo.

• aminoglikozid + ampicilin;
• aminoglikozid + piperacilin ali azlocilin;
• aminoglikozid + cefalosporin I, II;
• aminoglikozid + linkomicin (kombinacije 1, 3, 4 so kombinirane z antianaerobnim zdravilom iz serije imidazola);
• aminoglikozid + klindamicin.

• polimikrobna etiologija patološkega procesa;
• razširjen peritonitis;
• huda sepsa in septični šok (STS);
• prisotnost imunske pomanjkljivosti pri kirurškem bolniku;
• izolacija patogenov, odpornih na več zdravil;

Načela antibakterijske terapije

• pojav sekundarnih ekstraabdominalnih žarišč okužbe, povezanih z bolnišnično okužbo.

Abdominalna kirurška okužba

• zmanjšanje tveganja nepričakovanega antagonizma antibiotikov;
• zmanjšanje tveganja interakcije z drugimi zdravila;
• zmanjšanje tveganja strupenih poškodb organov;
• zmanjšanje obremenitve zdravstvenega osebja.

1. generacije (cefoperazon/sulbaktam) in karbapenemi (imipenem/cilastatin, meropenem) (S. V. Sidorenko, 1998).

• aktiven v kislem okolju (pH < 6):

• nitrofurani;

• tetraciklini;

• aktiven v alkalnem okolju (pH gt; 7):

• sulfonamidi;
• aminoglikozidi;
• eritromicin;
• linkomicin;
• klindamicin.

Razvrstitev abdominalnih kirurških okužb
Cefalosporini prve generacije, penicilin, kloksacilin, antistafilokokni penicilini, ampicilin, eritromicin, vankomicin, aminoglikozidi, aztreonam, polimiksin, cefuroksim, cefamandol, klindamicin, karbenicilin se ne smejo uporabljati kot empirična monoterapija za intraabdominalno okužbo.
Abstraktni pregled

Če zgodnja etiološka diagnoza pljučnice ni mogoča (v polovici primerov z uporabo najbolj zapletenih tehnik ni mogoče identificirati povzročitelja), potem empirično zdravljenje pljučnice. Predpiše se antibiotik širokega spektra (najbolje makrolidi), ki deluje tako na zunajcelične kot znotrajcelične povzročitelje. Dnevni odmerek antibiotik je odvisen od stopnje zastrupitve.

Na podlagi anamneze, klinične slike (ob upoštevanju dejavnikov tveganja za razvoj zapletov) in rentgenskega slikanja prsnega koša je vprašanje potreba po hospitalizaciji in izvajanje empirične obravnave. Ambulantnim bolnikom običajno predpišemo betalaktamske antibiotike, saj pljučnico največkrat povzroči pnevmokok. Če pljučnica ni huda in ima atipičen potek (znotrajcelični patogen), potem mladim bolnikom in prej zdravim bolnikom dajemo makrolide.

Odvisno od resnosti pljučnice zdravljenje poteka diferencirano in stopenjsko. Torej, v blagih primerih je antibiotik predpisan peroralno (ali intramuskularno), za zmerno pljučnico - parenteralno. V hudih primerih zdravljenje poteka v dveh fazah: najprej se intravensko dajejo baktericidni antibiotiki (na primer cefalosporini), nato pa se v fazi spremljanja predpisujejo bakteriostatski antibiotiki (tetraciklini, eritromicin). Uporablja se tudi naslednja postopna monoterapija z antibiotiki: postopen prehod (3 dni po doseganju učinka) z injekcij na peroralno dajanje antibiotika. V skladu s tem režimom je mogoče predpisati amoksiklav, klindamicin, ciprofloksacin in eritromicin.

Če bolnik ne prenaša antibiotikov in sulfonamidov, je poudarek pri zdravljenju fizioterapevtsko zdravljenje in nesteroidna protivnetna zdravila. Če obstajajo dejavniki tveganja pri bolnikih z ambulantno pljučnico, je bolje, da jim predpišemo kombinirana zdravila (z zaviralcem laktamaze) - amoksiklav, unasin ali cefalosporin 2. generacije.

Nezadostni odmerki antibiotikov, neupoštevanje intervalov med njihovim dajanjem prispeva k nastanku odpornih sevov patogena in alergizaciji bolnika. Uporaba majhnih, subterapevtskih odmerkov antibiotikov (zlasti dragih, uvoženih z namenom lažno razumljenega "prihranka") ali neupoštevanje intervalov med dajanjem antibiotikov. ambulantne nastavitve povzroči neučinkovito zdravljenje, alergizacijo pacienta, izbiro odpornih oblik mikrobov.

Pri zdravljenju bolnikov s pljučnico Uporabljajo etiotropna zdravila (antibiotike in, če jih ne prenašajo, sulfonamide), patogenetska in simptomatska zdravila (NSAID, mukolitiki in ekspektoransi, fizioterapevtsko zdravljenje), po potrebi pa izvajajo infuzijsko in detoksikacijsko terapijo.

Zdravljenje pljučnice z antibiotiki ni vedno učinkovito, saj se pogosto izvaja neetiotropno, "na slepo", z uporabo subterapevtskih ali pretirano velikih odmerkov. Fizioterapevtsko zdravljenje in nesteroidna protivnetna zdravila niso predpisani pravočasno. Če je okrevanje zakasnjeno, je to lahko posledica različnih razlogov (Tabela 9).

Če se bolnikovo stanje med zdravljenjem izboljša (telesna temperatura se normalizira, zastrupitev in levkocitoza sta se zmanjšali, kašelj in bolečine v prsnem košu so izginili), vendar ostane zmerno povečanje ESR in rahla infiltracija na rentgenskih slikah, je treba antibiotik prekiniti in predpisati fizioterapevtsko zdravljenje. je treba nadaljevati, torej kako ni več bolan, ampak se počuti zdravo rekonvalescent. Vse to pogost razvoj pljučnice, vztrajanje šibke infiltracije pa ni osnova za presojo neučinkovitosti antibiotika s pozitivnimi kliničnimi rezultati. Vsak antibiotik, kot je bilo že omenjeno, deluje samo na patogena, vendar ne vpliva neposredno na morfologijo vnetja (ločljivost infiltracije v pljučih) in nespecifične indikatorje vnetja - povečan ESR, odkrivanje C-reaktivnega proteina.

Na splošno antibiotična terapija za pljučnico ni težko, če je patogen identificiran(glej tabelo 10). V tem primeru predpišemo ustrezen antibiotik, na katerega je mikrob občutljiv in vitro. Toda zdravljenje je zapleteno, če ni bakteriološke analize ali je ni mogoče opraviti ali analiza sputuma ne omogoča identifikacije povzročitelja pljučnice. Zato se v polovici primerov pljučnica zdravi empirično.

Običajno ponovna ocena učinkovitosti prvotno uporabljenega antibiotika se lahko opravi šele po analizi (po 2-3 dneh) njegove klinične učinkovitosti. Če se torej na začetku zdravljenja pljučnice (medtem ko je njen povzročitelj neznan) pogosto uporablja kombinacija antibiotikov (za razširitev njihovega spektra delovanja), potem je treba spekter delovanja antibiotikov zožiti, zlasti če so strupeni. Če se pojavijo zapleti pljučnice (na primer empiem), se antibiotiki dajejo v bolj agresivnem režimu. Če je dosežen ustrezen odziv na zdravljenje z antibiotiki ozkega spektra (benzilpenicilin), se zdravljenja ne sme spreminjati.

Empirično zdravljenje bolnišničnih okužb: želje in priložnosti

S.V.Sidorenko

Državni znanstveni center za antibiotike

Potreba po oblikovanju racionalnih politik etiotropna terapija Nozokomialne okužbe so določene z visoko pogostostjo njihovega pojavljanja in razširjeno odpornostjo patogenov na antibiotike. Bolnišnične okužbe so najbolj pomembne za oddelke intenzivna nega in intenzivno nego, kjer bistveno otežijo potek osnovne bolezni in v nekaterih primerih neposredno ogrožajo življenje bolnikov. O pogostosti bolnišničnih okužb v Ruski federaciji je precej težko oceniti zaradi pomanjkanja enotnega sistema za njihovo registracijo, pa tudi zaradi določene pogojenosti diagnostičnih meril. Najbolj zanesljivo incidenco bolnišničnih okužb v enotah intenzivne nege in enotah intenzivne nege odražajo rezultati multicentrične študije (EPIC), izvedene v Zahodna Evropa. Med približno 10.000 pacienti v več kot 1400 enotah intenzivne nege (študija je potekala v enem dnevu) so bolnišnične okužbe poročali v 20 % primerov. Lokalizirane okužbe so najpogosteje prizadele spodnja dihala in sečila; v pomembnem deležu primerov so bile zabeležene tudi generalizirane okužbe.

Splošni trend, ki je jasno viden na vseh področjih sodobne medicine, je želja po standardizaciji procesa zdravljenja, ki se izraža v razvoju različnih standardov, protokolov in priporočil. Povsem naravni se zdijo tudi poskusi poenotenja empiričnega zdravljenja bolnišničnih okužb. A da razumne ideje ne bi zreducirali do absurda, je treba jasno opredeliti možnosti in obseg standardizacije.

Glavna zahteva za empirični režim zdravljenja je prisotnost aktivnosti proti najverjetnejšim patogenom, vključno s tistimi z determinantami odpornosti. Na podlagi katerih podatkov je mogoče predvideti verjetno etiologijo infekcijskega procesa in stopnjo občutljivosti patogena na antibiotike? Z določeno stopnjo verjetnosti, tudi pri bolnišnični okužbi, nam podatki o lokalizaciji procesa omogočajo domnevo o morebitni etiologiji vsaj na ravni gram-pozitivnega ali gram-negativnega mikroorganizma. Podrobnejša obravnava problematike napovedovanja etiologije okužbe presega okvir te teme. Napovedovanje stopnje trajnosti je veliko težje. Splošni in lokalni podatki o porazdelitvi in ​​mehanizmih odpornosti v bolnišničnih okoljih so lahko vodilo.

Kaj je danes znanega o odpornosti na antibiotike? Prvič, precej dobro je dokazano, da je odpornost na antibiotike povezana z njihovo uporabo. Odvisnost pojava in širjenja novih determinant odpornosti na taktiko antibakterijske terapije, pa tudi možnost premagovanja odpornosti pri uporabi zdravil istega razreda ali alternativnih so opisani v tabeli. 12.

TABELA 1. Porazdelitev determinant odpornosti, kodiranih predvsem s plazmidi

TABELA 2. Porazdelitev odpornih klonov