Amiloidoza podtipa aa je zato neozdravljiva. Amiloidoza - simptomi, diagnoza in zdravljenje amiloidoze Sekundarna diagnoza amiloidoze

Amiloidoza je bolezen, ki lahko prizadene vse organe v telesu. Glavni razlog za njegov razvoj je kopičenje amiloidnega proteina v tkivih, ki običajno ne bi smel biti prisoten v telesu. Praviloma ta motnja proizvodnje beljakovin vpliva na telo ljudi, starih 60 let in več. Najnevarnejša stvar je, da lahko amiloidoza AA in A1 postane "katalizator" za bolezni, kot so skleroza, pomanjkanje notranji organi in celo atrofija okončin.

Vzroki

Amiloidoza A1 (primarna) in amiloidoza AA (sekundarna) se lahko pojavita v ozadju naslednjih bolezni:

• vnetni procesi;
• bolezni, ki niso značilne za določeno podnebje;
• nalezljive bolezni ();
• vse patologije, ki vplivajo na kostni mozeg;
• kronične bolezni sklepov.

Omeniti velja tudi, da so amiloidne celice lahko podvržene mutacijam v krvi. Posledično je ta motnja lahko dedna. Amiloidne celice tudi po človekovi smrti dolgo časa ne propadejo. Proces se lahko pojavi v katerem koli notranjem organu.

Vrste

Amiloidoza podtipa A1 (primarna)

V primarni obliki bolezni se paraprotein odlaga v tkivnih celicah notranjih organov. To so lahke verige imunoglobulinov. Ta proces je nepovraten in vodi do neizogibne poškodbe notranjih organov. Posledično se pričakovana življenjska doba bolnika znatno zmanjša.

Simptomi so odvisni od tega, kateri organi so prizadeti. Praviloma se opazi naslednje:

• šibkost;
• hitra utrujenost;
• povečane bezgavke;
• motnje gastrointestinalnega trakta in srca.

Končno diagnozo je mogoče postaviti šele po številnih laboratorijskih in instrumentalnih študijah.

Podtip AA amiloidoza

Za ta podtip je značilno kopičenje serumskih beljakovinskih spojin akutne faze v tkivih. Za razliko od oblike AL ​​se AA amiloidoza oblikuje zaradi vnetnih procesov. Najpogosteje so ogroženi moški, starejši od 40 let. Kar se tiče žensk, jih te patologije udari veliko manj pogosto.

Pri tej obliki bolezni so najbolj prizadete ledvice. Pri 10 % bolnikov se lahko pojavijo motnje v delovanju vranice in jeter. In samo 3% jih ima težave s srcem. Slednje je mogoče odkriti le z izvedbo posebne študije - ehokardiografije. Skoraj vedno pri tretjini bolnikov ledvična odpoved začne napredovati po 5 letih.

Splošna klinična slika

Kot že omenjeno, lahko patologija prizadene skoraj vsak notranji organ. Zato danes medicina ne more zagotoviti natančnega seznama simptomov. Ker amiloidoze A1, kot tudi amiloidoze tipa AA, ni mogoče popolnoma zdraviti, je terapija usmerjena v upočasnitev razvoja. patološki proces v človeškem telesu. Diagnozo bolezni morajo izvajati izključno strokovnjaki, saj se natančna diagnoza postavi na podlagi podatkov, pridobljenih z laboratorijskimi preiskavami in instrumentalne metode pregledi. Poleg notranjih organov lahko amiloidoza A1 in AA prizadene celo področja človeške kože.

Amiloidoza kože

Kožna amiloidoza se kaže v obliki otekanja krvi okoli oči. Ljudje to pogosto imenujejo "učinek očal". Poleg tega je na koži mogoče opaziti nastanek nodulov, plakov in papul. Takšne formacije so najpogosteje lokalizirane v sramnem predelu, bokih in pazduhah. koža prizadeto območje je lahko bledo ali krvavo. Te patologije skoraj nikoli ne opazimo na obrazu, le v akutnih naprednih oblikah in oslabljenem imunskem sistemu.

Obstajajo tri stopnje bolezni:

• primarni sistem;
• lokalni lihenoid;
• sekundarni sistem.

simptomi

Primarna sistemska amiloidoza se najpogosteje pojavi pri starejših ljudeh. Simptomi bolezni so izraziti. Jezik lahko nabrekne in se poveča za 3-4 krat. Tudi splošno stanje bolnika se poslabša - nestabilna temperatura, šibkost, boleče občutke v mišicah. Vozlički se lahko združijo v skupine, vendar ni srbenja ali luščenja. Amiloidoza kože na tej stopnji lahko spremljajo druge bolezni. Najpogosteje so to težave z ledvicami.

Lokalna lihenoidna sistemska amiloidoza kože spominja na oz. Vozlišča se lahko nahajajo na enak način kot v primarni obliki, vendar obstaja obsežno luščenje. V nekaterih primerih se bolniki pritožujejo zaradi hudega srbenja.

Sekundarna amiloidoza kože običajno nastane kot posledica drugega kožna bolezen ali oslabljen imunski sistem zaradi drugih kroničnih ali vnetnih procesov. Dodatni simptomi so odvisni od zdravstvenega stanja bolnika.

Kožno amiloidozo je nekoliko lažje zdraviti kot amiloidozo ledvic ali jeter. Načrt zdravljenja mora vključevati tečaj vitaminov. Če opazite hudo srbenje, se lahko bolniku predpišejo posebni antiseptiki. Najbolj optimistične napovedi je mogoče narediti, če se diagnosticira lokalna vrsta patologije. V vsakem primeru, tudi po končanem zdravljenju, morate dolgo časa redno obiskovati dermatologa. Možna je ponovitev bolezni.

Amiloidoza ledvic

Razvoj te bolezni se lahko pojavi v ozadju obstoječega kronične bolezni v organizmu. Lahko pa se razvije tudi samostojno. To je vrsta patologije, za katero zdravniki menijo, da je najbolj nevarna. V skoraj vseh klinični primeri bolniki potrebujejo hemodializo ali presaditev organa. Na žalost v Zadnja leta bolezen napreduje. Možna je tudi sekundarna ledvična amiloidoza. Slednje se pojavi v ozadju akutnih vnetnih procesov, kroničnih bolezni in akutne okužbe. Najpogosteje se ledvična amiloidoza pojavi, če bolnik trpi za pljučno tuberkulozo.

Razvrstitev patologije

IN sodobna medicina Uporablja se klasifikacija Serova. Glede na to je bolezen razvrščena na naslednji način:

• idiopatsko ali primarno;
• dedno;
• pridobiti;
• senilen;
• lokalni.

Natančnega seznama simptomov ni. V tem primeru velja splošni simptomi za primarno diagnozo:

• slabo počutje;
• spremembe telesne temperature;
• otekanje pod očmi;
• izguba teže in nihanje razpoloženja.

Na žalost ledvične amiloidoze praktično ni mogoče pozdraviti. Le s pravimi kliničnimi ukrepi je mogoče ohraniti vitalne funkcije bolnika.

Amiloidoza jeter

Amiloidoza jeter je precej pogosta. Za to obliko patologije je značilno povečanje in zgostitev jeter. V tem primeru se pri pritisku ne pojavijo boleči občutki. Pogosto so lahko simptomi podobni ascitesu.

Vklopljeno začetni fazi Amiloidoza jeter se kaže v obliki bolečine v desnem hipohondriju in. V tej fazi je možno splošno slabo počutje in blaga slabost. Glede na to bolnik to stanje pogosto zamenjuje z zastrupitvijo s hrano in se ne posvetuje z zdravnikom. Precej pogosto začetna amiloidoza jeter postane kronična.

Ta oblika bolezni je najtežja od vseh zgoraj navedenih v smislu diagnoze. Srčno amiloidozo je mogoče odkriti le med posebno klinično študijo - ehokardiografijo (EKG).

Simptomi:

• motnje ritma (aritmija);
• odporen na zdravljenje;
• psevdoinfarkt

Če se zdravljenje ne začne takoj, je 95 odstotkov primerov smrtnih. Zato se morate ob prvih simptomih takoj posvetovati z zdravnikom.

Amiloidoza črevesja in vranice

V bolj redkih primerih bolezen prizadene črevesje in vranico. Motnje beljakovinskih procesov v črevesju je veliko težje diagnosticirati kot AL amiloidozo ledvic ali jeter. Simptomi bolezni so skoraj enaki zastrupitvi s hrano:

• težnost po jedi;
• disfunkcija črevesja;
• splošno slabo počutje;
• topa bolečina v trebuhu.

Precej pogosto se črevesna amiloidoza zamenjuje in je predpisana operacija. Nekateri simptomi lahko kažejo na tumor. Dejstvo, da ima bolnik črevesno amiloidozo, se včasih odkrije šele med operacijo. Začasno izboljšanje stanja bolnika je možno, vendar to seveda ne reši težave. Črevesno amiloidozo je mogoče diagnosticirati na več načinov kliničnih preskušanj.

Amiloidoza vranice nastane kot posledica odlaganja beljakovin v njenih mešičkih. Zaradi tega se prizadeti organ poveča in postane gostejši.

Amiloidoza vranice poteka v dveh fazah:

• "sago";
• "mastno".

"Sago" vranica

V tej fazi praktično ni simptomov bolezni. Organ se ne poveča v velikosti, ni bolečine. Kršitve je mogoče odkriti le s testi in ustreznimi pregledi. Če se zdravljenje začne pravočasno, je napoved za to podvrsto bolezni zelo progresivna.

"Mastna" vranica

Na drugi stopnji organ postane večji, bolj zbit in z "mastnim" sijajem. Dodani so simptomi splošne slabosti, povišana (37 stopinj) temperatura in boleče občutke v predelu vranice. Na tej stopnji je samo eno zdravljenje - kirurški poseg. Prizadeti organ se odstrani.

Zdravljenje

Če se ne upošteva huda oblika, potem bolnišnica ni vedno potrebna. Najpogosteje je to doma počitek v postelji. Glede zdravljenje z zdravili, potem ga je mogoče predpisati šele po opravljenih več kliničnih študijah. Pravilno zdravljenje amiloidoze vključuje tudi pravilno prehrano.

• dolgotrajno uživanje jeter;
• omejena poraba soli in beljakovinskih živil;
• uživanje vitaminov (predpisal zdravnik).

V nekaterih primerih je možna odstranitev ali presaditev organa. Zdravljenje amiloidoze ne pomeni popolne oprostitve bolezni. Pri starejših (50 let in več) so zapleti veliko bolj zapleteni, saj imunski sistem ne more več prenašati toliko antibiotikov in zdravil. Podtip AA je veliko težje zdraviti kot tip A1.

Uspeh zdravljenja bolezni je odvisen od tega, v kateri fazi se posvetujete z zdravnikom in začnete zdravljenje. Če je osnovna bolezen popolnoma odpravljena, lahko izginejo tudi simptomi amiloidoze.

Amiloidoza (amiloidna distrofija, latinsko amyloidosis, grško amylon starch + eidos species + ōsis) je skupina bolezni, ki se odlikujejo po najrazličnejših kliničnih manifestacijah in za katere je značilno zunajcelično (v zunajceličnem matriksu) odlaganje (sistemsko ali lokalno) netopne patološke fibrilarne beljakovine (proteinsko-polisaharidni kompleks - amiloid) v organih in tkivih, ki nastanejo kot posledica kompleksnih presnovnih sprememb (proteinske distrofije). Glavni tarčni organi so srce, ledvice, živčni sistem [centralni in periferni], jetra, ko pa sistemske oblike Prizadeta so lahko skoraj vsa tkiva (redke lokalizacije vključujejo amiloidozo nadledvične žleze). Imenovali so jih amiloidi, ker so v reakciji z jodom spominjali na škrob. Amiloid za dolgo časa vztraja v telesu in tudi po smrti dolgo ne gnije (I.V. Davydovsky, 1967). Amiloidoza se lahko pojavi neodvisno ali "sekundarno" kot posledica druge bolezni.

Trenutno se amiloidoza obravnava kot skupina bolezni, za katere je značilno odlaganje v tkivih in organih fibrilarnega amiloidnega proteina (AFA) - posebne proteinske strukture s premerom 5 - 10 nm in dolžino do 800 nm, ki jo sestavljajo 2 ali več vzporednih večsmernih (antiparalelnih) filamentov, ki tvorijo prečna konformacija β-listov(glej sliko na levi). To je tisto, kar določa posebno optično lastnost amiloida – sposobnost dvolomnosti (zaznano z obarvanjem s kongo rdečim [= metoda za določanje amiloida v tkivih]). Po sodobnih podatkih se razširjenost amiloidoze v populaciji giblje od 0,1 do 6,6%.

Ime beljakovine amiloid je predlagal Rudolf Virchow, ki si ga je izposodil iz botanike, kjer je beseda pomenila celulozo ali škrob. Amiloid je po svoji strukturi kompleksen glikoprotein, v katerem se nahajajo fibrilarni in globularni proteini v strukturi s polisaharidi (galaktoza, glukoza, glukozamin, galaktozamini, manoza in fruktoza). Amiloid vsebuje beljakovine, ki so po svojih lastnostih podobne α1-, β- in γ-globulinom, albumin, fibrinogen in vsebuje nevraminsko kislino. Vezi med beljakovinami in polisaharidi so zelo močne, kar ohranja njegovo stabilnost. Struktura amiloida vsebuje tudi komponento P, ki predstavlja do 15% celotnega amiloida in je identična serumskemu proteinu SAP (serumski amiloid P). SAP je beljakovina, ki jo proizvajajo jetrne celice in je razvrščena kot akutna faza (SAP je stalna sestavina amiloidnih usedlin pri vseh oblikah amiloidoze).

Amiloidoza je polietiološka. Primarnega pomena je amiloidogenost glavnega amiloidnega prekurzorskega proteina (BPA), ki je specifičen za vsako obliko amiloidoze. Amiloidogenost določajo spremembe v primarni strukturi APA, ki so določene v genetski kodi ali pridobljene med življenjem zaradi mutacij. Za uresničitev amiloidogenega potenciala BPA je potrebna izpostavljenost številnim dejavnikom, kot so vnetje, starost in fizikalno-kemijski pogoji in situ.

TABELA: Razvrstitev amiloidoze (v vseh imenih vrst amiloidoze je prva črka velika tiskana črka"A" pomeni besedo "amiloid", ki ji sledi oznaka specifičnega AAD - A [amiloid A protein; nastane iz serumskega prekurzorskega proteina SAA - proteina akutne faze, ki ga običajno sintetizirajo hepatociti, nevtrofilci in fibroblasti v sledovih], L [lahke verige imunoglobulina], TTR [transtiretin], 2M [β2-mikroglobulin], B [ B protein], IAPP [amiloidni polipeptid otočkov] itd.).

Opomba! Strukturne in kemijsko-fizikalne značilnosti amiloida določa glavni BPA, katerega vsebnost v fibrilu doseže 80% in je značilna za vsako vrsto amiloidoze. Vsak protein (BPA) ima bistveno drugačne mehanizme sinteze, uporabe, biološke funkcije, ki določa razlike v kliničnih manifestacijah in pristopih k zdravljenju amiloidoze. Zaradi tega se različne oblike amiloidoze obravnavajo kot razne bolezni(glej tabelo).

Kljub napredku pri proučevanju amiloida različni tipi, zadnja stopnja amiloidogeneze - tvorba amiloidnih fibril v medceličnem matriksu BPA - ostaja večinoma nejasna. Očitno je to večfaktorski proces, ki ima svoje posebnosti, ko različne oblike amiloidoza. Razmislimo o procesu amiloidogeneze na primeru AA amiloidoze. Menijo, da je pri nastanku AA iz SAA proces nepopolne cepitve SAA s proteazami, povezanimi s površinsko membrano monocitnih makrofagov, in polimerizacija topnega proteina AA v fibrile, ki naj bi se zgodila tudi s sodelovanjem pomembni so membranski encimi. Intenzivnost tvorbe amiloida AA v tkivih je odvisna od koncentracije SAA v krvi. Količina SAA, ki jo sintetizirajo celice različnih vrst (hepatociti, nevtrofilci, fibroblasti), se večkrat poveča med vnetnimi procesi in tumorji (povečana raven SAA v krvi igra pomembno vlogo pri patogenezi amiloidoze AA). Za razvoj amiloidoze pa ni dovolj le visoka koncentracija SAA, potrebna je tudi prisotnost amiloidogenosti v BPA (t.i. SAA). Razvoj amiloidoze pri ljudeh je povezan z odlaganjem SAA1. Trenutno je znanih 5 izotipov SAA1, od katerih največjo amiloidogenost pripisujemo izotipoma 1.1 in 1.5. Končna faza amiloidogeneza – nastanek amiloidnih fibril iz BPA – nastane zaradi nepopolne cepitve monocitov-makrofagov s proteazami. Stabilizacija amiloidnih fibril in močan upad Topnost tega makromolekularnega kompleksa je v veliki meri posledica interakcije z intersticijskimi polisaharidi.

Kljub razlikam v vrstah amiloidnega proteina obstaja skupna patogeneza različnih klinične oblike amiloidoza. Glavni razlog za razvoj bolezni je prisotnost določene, pogosto povečane količine amiloidogene APA. Pojav ali povečanje amiloidogenosti je lahko posledica kroženja beljakovinskih različic s povečano splošno hidrofobnostjo molekule, neravnovesja v razmerju površinskih molekularnih nabojev, kar vodi do nestabilnosti proteinske molekule in spodbuja njeno agregacijo v amiloidno fibrilo. Na zadnji stopnji amiloidogeneze amiloidni protein sodeluje z beljakovinami krvne plazme in tkivnimi glikozaminoglikani. Poleg strukturnih značilnosti so pomembne tudi fizikalno-kemijske lastnosti medcelični matriks, kjer pride do sestavljanja amiloidnih fibril. Številne oblike amiloidoze lahko kombiniramo tudi glede na pojavnost v starosti in senili (AL, ATTR, AIAPP, AApoA1, AFib, ALys, AANF, A-beta), kar kaže na prisotnost mehanizmov starostnega razvoja strukturo nekaterih beljakovin v smeri povečanja amiloidogenosti in omogoča obravnavanje amiloidoze kot enega od modelov staranja telesa.

Nevrološki vidiki amiloidoze :

ATTR amiloidoza. Amiloidoza ATTR vključuje družinsko amiloidno polinevropatijo, ki se deduje avtosomno dominantno, in sistemsko senilno amiloidozo. Prekurzorski protein v tej obliki amiloidoze je transtiretin, sestavni del molekule prealbumina, ki ga sintetizirajo jetra in opravlja funkcije transportnega proteina tiroksina. Ugotovljeno je bilo, da je dedna amiloidoza ATTR posledica mutacije gena, ki kodira transtiretin, kar vodi do zamenjave aminokislin v molekuli TTR. Obstaja več vrst dedne amiloidne nevropatije: portugalska, švedska, japonska in številne druge. Pri najpogostejši družinski različici (portugalski) je na 30. mestu od N-konca molekule transtiretina metionin nadomeščen z valinom, kar poveča amiloidogenost prekurzorskega proteina in olajša njegovo polimerizacijo v amiloidne fibrile. Znanih je več variant transtiretinov, kar je razlog za raznolikost kliničnih oblik dedne nevropatije. Klinično je za to bolezen značilna progresivna periferna in avtonomna nevropatija, ki jo spremljajo poškodbe srca, ledvic in drugih organov različne stopnje. Sistemska senilna amiloidoza se razvije po 70. letu starosti kot posledica s starostjo povezanih konformacijskih sprememb normalnega transtiretina, kar očitno poveča njegovo amiloidogenost. Tarčni organi senilne amiloidoze so srce, možganske žile in aorta.

preberite tudi prispevek: Transtiretinska amiloidna polinevropatija(na spletno stran)

preberite tudi članek “Periferne lezije” živčni sistem za sistemsko amiloidozo” Safiulina E.I., Zinovieva O.E., Rameev V.V., Kozlovskaya-Lysenko L.V.; Zvezna državna avtonomna izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Prva moskovska država medicinska univerza njim. NJIM. Sechenov" Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva (revija "Nevrologija, nevropsihiatrija, psihosomatika" št. 3, 2018) [preberite]

Alzheimerjeva bolezen(AD) je genetsko pogojena progresivna nevrodegenerativna bolezen, ki temelji na odmiranju nevronov v možganskih hemisferah; Klinične manifestacije bolezni so zmanjšanje spomina in drugih kognitivnih funkcij (inteligenca, praksa, gnoza, govor). Vklopljeno ta trenutek Ugotovljeni so bili 4 glavni geni, odgovorni za razvoj te bolezni: gen, ki kodira amiloidni prekurzorski protein (APP, kromosom 21), geni, ki kodirajo encime [alfa-, beta-, gama-sekretazo], ki presnavljajo APP: presenilin-1 (kromosom 14), presenilin -2 (1. kromosom). Posebno vlogo igra hetero- ali homozigotno prenašanje četrte izooblike apolipoproteina E (APOE 4).

Običajno se amiloidni prekurzorski protein (APP) razcepi z alfa-sekretazo v topne (enake velikosti) polipeptide, ki niso patogeni, in (APP) se izloči iz telesa; v primeru patologije genov, ki so odgovorni za metabolizem APP, se slednji z beta in gama sekretazami razcepi na različno dolge fragmente. V tem primeru pride do tvorbe netopnih dolgih fragmentov amiloidnega proteina (alfa-beta-42), ki se nato odložijo v snov (parenhim) možganov in stene možganskih žil (stopnja difuzne možganske amiloidoze), kar vodi v smrt živčne celice. Nato v možganskem parenhimu pride do agregacije netopnih fragmentov v patološko beljakovino - amiloid beta ("gnezda" tega proteina v možganskem parenhimu se imenujejo senilni plaki). Odlaganje amiloidnega proteina v možganske žile vodi do razvoja cerebralne amiloidne angiopatije, ki je eden od vzrokov kronična ishemija možgani.

Preberi članek: Cerebralna amiloidna angiopatija(na spletno stran)

Beta-amiloid in netopne frakcije difuznega amiloidnega proteina imajo nevrotoksične lastnosti. Poskus je pokazal, da se v ozadju cerebralne amiloidoze aktivirajo tkivni vnetni mediatorji, poveča sproščanje ekscitatornih mediatorjev (glutamat, aspartat itd.) In nastanek prosti radikali. Rezultat te celotne zapletene kaskade dogodkov je poškodba nevronskih membran, kar se kaže v tvorbi nevrofibrilarnih pentlj (NFT) znotraj celic. NSF so fragmenti biokemično spremenjene notranje membrane nevrona in vsebujejo hiperfosforiliran protein tau. Običajno je protein tau eden glavnih proteinov v notranji membrani nevronov. Prisotnost intracelularnih NSF kaže na ireverzibilno poškodbo celice in njeno hitro smrt, po kateri NSF izstopijo v medcelični prostor (»NPS-duhovi«). Nevroni, ki obdajajo senilne plake, so prvi in ​​najbolj prizadeti.

Od začetka odlaganja amiloidnih beljakovin v možganih do razvoja prvih simptomov bolezni – blage pozabljivosti – mine od 10 do 15 let. Hitrost napredovanja astme v veliki meri določajo resnost sočasne somatske patologije, vaskularni dejavniki tveganja, pa tudi intelektualni razvoj bolnik. Pri bolnikih z visoka stopnja izobrazbe in zadostne intelektualne obremenitve, bolezen napreduje počasneje kot pri bolnikih s srednjo ali osnovno izobrazbo in nezadostno intelektualno aktivnostjo. V zvezi s tem se je razvila teorija kognitivne rezerve, po kateri človeški možgani med intelektualno aktivnostjo tvorijo nove internevronske sinapse in v kognitivni proces so vključene vse večje populacije nevronov. Tako je lažje kompenzirati kognitivne okvare tudi pri progresivni nevrodegeneraciji.

Diagnoza amiloidoze. Amiloidoza, na katero sumimo na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov, mora biti morfološko potrjena z odkrivanjem amiloida v tkivnih biopsijah. Pri sumu na amiloidozo tipa AL je priporočljivo opraviti punkcijo kostni mozeg. Najpogosteje se za diagnosticiranje različnih vrst amiloidoze izvaja biopsija sluznice rektuma, ledvic in jeter. Biopsija sluznice in submukoznih plasti rektuma lahko odkrije amiloid pri 70% bolnikov, biopsija ledvic pa v skoraj 100% primerov. Pri bolnikih s sindromom karpalnega kanala je treba tkivo, odstranjeno med operacijo dekompresije karpalnega kanala, testirati na amiloid. Za odkrivanje amiloida je treba biopsijski material obarvati s kongo rdečim, čemur sledi mikroskopija s polarizirano svetlobo za odkrivanje dvolomnosti.

Sodobna morfološka diagnoza amiloidoze vključuje ne samo odkrivanje, ampak tudi tipizacijo amiloida, saj vrsta amiloida določa terapevtsko taktiko. Za tipizacijo se pogosto uporablja test s kalijevim permanganatom. Ko kongo rdeče obarvane preparate obdelamo s 5% raztopino kalijevega permanganata, amiloid tipa AA izgubi barvo in dvolomne lastnosti, amiloid tipa AL pa jih ohrani. Uporaba alkalnega gvanidina omogoča natančnejše razlikovanje med amiloidozo AA in AL. večina učinkovita metoda Tipizacijo amiloida izvajamo z imunohistokemičnimi raziskavami z uporabo antiserumov proti glavnim vrstam amiloidnih beljakovin (specifična protitelesa proti AA beljakovinam, imunoglobulinske lahke verige, transtiretin in beta-2-mikroglobulin).

Opomba! Amiloidoza je multisistemska bolezen, le redko pride do poškodbe enega organa. Če anamneza omenja kombinacijo simptomov, kot so splošna šibkost, shujšanost, enostavno nastajanje modric, zgodnji razvoj posumiti je treba na dispnejo, periferni edem, senzorične spremembe (sindrom karpalnega kanala) ali ortostatsko hipotenzijo, amiloidozo. Za dedno amiloidozo je značilna družinska anamneza "nevromuskularnih" lezij neznana etiologija ali demenca, za Aβ2M amiloidozo - uporaba hemodialize, za AA amiloidozo - prisotnost kronične vnetni proces. Prav tako je treba izključiti amiloidozo pri bolnikih z boleznijo ledvic neznanega izvora, zlasti z nefrotskim sindromom, vklj. pri bolnikih z restriktivno kardiomiopatijo. Amiloidoza je verjetnejša v prisotnosti obeh sindromov. Pri AA amiloidozi so poleg ledvic prevladujoč tarčni organ jetra, zato pri diferencialna diagnoza vzroki hude hepatomegalije v kombinaciji s poškodbo ledvic morajo izključiti amiloidozo.

dodatno literaturo:

članek "Težave pri diagnosticiranju in zdravljenju AL amiloidoze: pregled literature in lastna opažanja" V.V. Ryzhko, A.A. Klodzinsky, E.Yu. Varlamova, O.M. Sorkina, M.S. Sataeva, I.I. Kalinina, M.Zh. Aleksanyan; Hematološki raziskovalni center Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva (revija “Klinična onkohematologija” št. 1, 2009) [

amiloidoza- bolezen, za katero je značilna presnovna motnja, zaradi katere se tvori za telo nova snov (amiloid), ki se odlaga v organih in moti njihovo delovanje.

Amiloid je kompleksen glikoprotein, v katerem so fibrilarni in globularni proteini tesno povezani s polisaharidi. Amiloidna fibrila je sestavljena iz polipeptidnih proteinov; Poleg fibrilarnega proteina vsebuje amiloid še en protein – tako imenovano P-komponento, ki je enaka v vseh oblikah amiloida. Komponenta P naj bi bila normalna serumska beljakovina, povezana z amiloidnimi fibrili.

Amiloidoza se lahko pojavi kot zaplet katere koli bolezni ali se razvije kot neodvisen proces.

Trenutno se glede na etiologijo razlikuje več oblik amiloidoze, ki imajo lastno biokemično sestavo amiloidnih vlaken.

Primarna (idiopatska) amiloidoza se razvije brez vidnih razlogov in prizadene različne organe (srce, ledvice, črevesje, jetra, živčni sistem). Biokemična oblika primarne amiloidoze je oblika AL, predhodnik takega amiloida so Ig in lahke verige imunoglobulinov. Glede na strukturo amiloida in naravo poškodb notranjih organov je amiloidoza pri multiplem mielomu blizu primarne (idiopatske) amiloidoze, ki je trenutno razvrščena kot ločena skupina.

Dedna (genetska) amiloidoza se kaže predvsem kot okvara ledvic, kombinacija okvare ledvic in živčnega sistema. Pri nas je dedna amiloidoza običajno povezana s periodično boleznijo, ki se prenaša avtosomno dominantno. Pri tej bolezni je lahko amiloidoza edina manifestacija. Biokemična oblika dedne amiloidoze je AF (prekurzor amiloida je prealbumin). Pri periodični bolezni je biokemijska oblika AA (prekurzor je protein SAA).

Pridobljena (sekundarna) amiloidoza se pojavi najpogosteje in se razvije z revmatoidnim artritisom, ankilozirajočim spondilitisom, tuberkulozo, kronično gnojnico - osteomielitisom, bronhiektazijo, kroničnim pljučnim abscesom, manj pogosto - z nespecifičnim ulcerozni kolitis, psoriaza, limfogranulomatoza, sifilis, tumorji ledvic, pljuč itd. Biokemična oblika sekundarne amiloidoze je AA (njen serumski prekurzor je protein SAA, ki ga sintetizirajo hepatociti).

Senilna amiloidoza je posledica involutivnih motenj presnove beljakovin v možganih, trebušni slinavki in srcu. Biokemijska formula - AS (prekurzor je prealbumin).

Lokalna amiloidoza se razvije brez očitnega razloga, njena biokemijska formula je AE (prekurzor neznan).

Patogeneza. Dobro poznane so le posamezne povezave patogeneze (shema 22). Iz diagrama izhaja, da pod vplivom genske mutacije, pa tudi vpliv zunanji dejavniki imunost se spremeni - zmanjša

število limfocitov T. To vodi do zmanjšanja njihovega nadzornega učinka na sistem B-limfocitov. Posledično se zmanjša število celic B, ki nosijo normalne imunoglobuline, in poveča število celic B, ki sintetizirajo prekurzorje amiloidnih fibril. Amiloidoblasti proizvajajo fibrilarne beljakovine v povečanih količinah, kar povzroči sintezo amiloida v velikih količinah.

Vendar pa zaradi genetske okvare amiloidoklastov, ki prispeva k zmanjšanju njihove encimske aktivnosti, ne pride do zadostne resorpcije amiloida. Posledično opazimo povečano odlaganje amiloida v tkivih in organih [Mukhin N.A., 1981].

Pri multiplom mielomu se amiloidoza razvije kot posledica povečane proizvodnje paraproteina v plazemskih celicah, ki gre v smeri izgradnje amiloida. Sestava amiloida pri različnih oblikah amiloidoze je različna, kar določa sestava proteina amiloidnih fibril.

Ko so miokard in periferni živci poškodovani (opaženi predvsem pri idiopatski obliki amiloidoze), se amiloid odlaga okoli kolagenskih vlaken vezivnega tkiva. Pri lezijah opazimo odlaganje amiloida okoli retikularnih vlaken

ledvice, črevesje, jetra, nadledvične žleze, trebušna slinavka (z dedno in sekundarno amiloidozo). Vendar pa je možna kombinacija perikolagenega in periretikularnega odlaganja amiloida, ki zagotavlja kombinirane lezije različnih organov in sistemov.

Ko se amiloid odloži v tkivih, se zmanjša število delujočih elementov, kardiomiocitov, hepatocitov, živčnih vlaken in ledvičnih glomerulov, kar posledično vodi do razvoja organske odpovedi.

Tako se v srcu amiloid odlaga pod endokardom, v stromi in žilah miokarda, pa tudi vzdolž žil v epikardu. Hkrati se srce močno poveča, število kardiomiocitov pa se hitro zmanjša. Vse to vodi do zmanjšanja kontraktilne funkcije miokarda in srčnega popuščanja ter motenj prevodnosti in srčnega ritma. V možganih s senilno amiloidozo se amiloid nahaja v tako imenovanih senilnih plakih skorje, žil in membran. V koži se amiloid odlaga v papilah in stenah krvnih žil, kar povzroči hudo atrofijo povrhnjice. V jetrih se amiloid odlaga med zvezdastimi retikuloendoteliociti sinusoidnih žil, v stenah krvnih žil, kanalih in v vezivnem tkivu portalnih traktov. Ko se amiloid kopiči, jetrne celice atrofirajo.

V ledvicah se amiloid odlaga v membrani glomerularnih kapilar in tubulov nefrona, v mezangiju, kapilarnih zankah in vzdolž arteriol. Ko se amiloid kopiči, večina nefronov atrofira, odmre ali se nadomesti vezivnega tkiva- pojavi se amiloidno nagubana ledvica. Ta postopek je mogoče predstaviti kot naslednji diagram:

proteinurija -> nefrotski sindrom-> odpoved ledvic.

V skladu s tem se v klinični sliki razlikujejo tri stopnje: 1) začetna (proteinurična); 2) razširjeno (nefrotično); 3) terminal (azotemičen).

Klinična slika. Manifestacije amiloidoze so raznolike in jih določa: 1) lokalizacija amiloida v določenem organu; 2) resnost amiloidnih usedlin v organu; 3) osnovna bolezen, proti kateri se je razvil amiloid (v sekundarni obliki amiloidoze).

Med diagnozo se lahko pojavijo težave zaradi dejstva, da klinične manifestacije bolezni bodo opazne le, če se odloži določena količina amiloida. V zvezi s tem je "latentno" obdobje neizogibno od trenutka odlaganja amiloida do pojava simptomov disfunkcije organa ali sistema.

Klinična slika je še posebej izrazita pri poškodbah ledvic, ki so najpogostejše mesto amiloidnih usedlin.

Na prvi stopnji diagnostičnega iskanja v začetni fazi praktično ni mogoče dobiti informacij, ki bi kazale na poškodbo ledvic z amiloidozo. Pritožbe bolnikov so povezane z osnovno boleznijo (sekundarna amiloidoza).

Anamneza vsebuje podatke o prisotnosti določene bolezni (pljučna tuberkuloza, osteomielitis, revmatoidni artritis itd.), njen potek, izvedena terapija. Ta podatek sam po sebi ne omogoča diagnosticiranja ledvične amiloidoze, vendar opozori zdravnika na to možnost.

V napredni fazi amiloidoze se bolniki pritožujejo zaradi razvoja nefrotskega sindroma, zmanjšanja količine urina, edema različne razširjenosti in resnosti, pa tudi pritožb zaradi šibkosti, pomanjkanja apetita in zmanjšane učinkovitosti. Poleg njih s sekundarno amiloidozo obstajajo pritožbe glede manifestacije osnovne bolezni.

IN končni fazi težave so posledica razvoja kronične odpovedi ledvic: izguba apetita, slabost, bruhanje (dispeptične motnje), glavoboli, motnje spanja (motnje živčnega sistema), srbenje.

Na II stopnji diagnostičnega iskanja v v zgodnji fazi Zaznati je mogoče le simptome, značilne za osnovno bolezen (s sekundarno amiloidozo).

IN napredovala faza zaznati: 1) edem različne lokalizacije in resnosti; s pomembnim zadrževanjem tekočine v telesu se lahko pojavi hidrotoraks, hidroperikard in prehodni ascites; 2) arterijska hipertenzija(pojavi se pri 12 - 20% bolnikov z amiloidozo), dilatacija in hipertrofija levega prekata; 3) povečanje jeter in vranice zaradi odlaganja amiloida v tkivih (jetra in vranica sta gosta, neboleča, s koničastim robom); 4) simptomi osnovne bolezni (s sekundarno amiloidozo).

IN končni fazi simptomi so določeni z resnostjo odpovedi ledvic: 1) distrofični sindrom (spremembe na koži in sluznicah); 2) serozno-sklepni sindrom (osteoartropatija, sekundarni protin, suhi perikarditis, plevritis); 3) arterijska hipertenzija.

V III. urinski sindrom; 2) motnje presnove beljakovin in lipidov; 3) odkrivanje odlaganja amiloidnih mas.

urinski sindrom: 1) proteinurija - najpomembnejši simptom amiloidoza se razvije v vseh oblikah, najpogosteje pa v sekundarni amiloidozi. Proteinurija je običajno pomembna, na dan se sprosti 2-20 g beljakovin, od katerih je glavni del albumin. Globulini se sproščajo v manjših količinah, serumski amiloidni prekurzor (beljakovina SAA) pa se lahko izloča z urinom. V terminalni fazi proteinurija vztraja. A- in zlasti γ-glikoproteine ​​lahko najdemo v urinu.

Glede na stopnjo proteinurije se odkrijejo hialini in redkeje zrnati odlitki. Mikrohematurija ali levkociturija se redko diagnosticira, vendar njena resnost ne ustreza stopnji proteinurije (kot je opaziti pri glomerulonefritisu). Stopnja motenj metabolizma lipidov pri amiloidozi ustreza lipoiduriji s prisotnostjo dvolomnih kristalov v urinskem sedimentu.

Motnje presnove beljakovin in lipidov: 1) hipoproteinemija v kombinaciji s hipoalbuminemijo in hiper-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Zelo pomembna za diagnozo odkrivanje amiloidnih mas v organih in tkivih: v jetrih (50% primerov), vranici (s punkcijsko biopsijo), sluznici dlesni in danki.

V začetni fazi (stadij beljakovin) biopsija sluznice dlesni pogosto daje negativen rezultat, biopsija rektuma pa pozitiven rezultat; v napredni fazi (nefrotični), v prvem primeru so rezultati pozitivni pri polovici bolnikov, v drugem pa še pogosteje.

Nazadnje, pri kronični ledvični odpovedi so biopsijski podatki iz tkiva dlesni pozitivni v več kot polovici primerov, iz rektalne sluznice pa skoraj v vseh primerih. Zato je v primeru napredovalega procesa priporočljiva biopsija sluznice dlesni, v kateri koli fazi amiloidoze pa biopsija rektuma.

Pri sumu na idiopatsko amiloidozo (najpogosteje prizadene srce, periferno živčevje, redkeje ledvice) je priporočljivo najprej opraviti biopsijo sluznice dlesni, pri sekundarni (pridobljeni) amiloidozi in njenih dednih oblikah (postopek s primarno poškodbo ledvic), biopsijo sluznice rektuma.

Številne druge študije pomagajo: 1) razjasniti diagnozo bolezni, proti kateri se je razvila amiloidoza; 2) oceniti funkcionalno stanje ledvic (Rehberg, Zimnitsky test, raven kreatinina v krvi).

Tok. Klinična slika ledvične amiloidoze ima značilnosti, ki jo razlikujejo od poškodb ledvic drugega izvora: 1) nefrotski sindrom se razvija postopoma in pogosto po dolgi fazi proteinurije, za katerega je značilen vztrajen potek, edem je pogosto odporen na različne diuretike. Pri CGN se nefrotski sindrom običajno pojavi na začetku bolezni in se v prihodnosti pogosto ponovi; 2) arterijska hipertenzija je opažena redko, tudi v fazi kronične odpovedi ledvic; 3) s primarno amiloidozo je kronična odpoved ledvic bolj benigna v nasprotju s sekundarno amiloidozo ali CGN (zaradi manjše resnosti glomerularne poškodbe v primerjavi s sekundarnimi oblikami amiloidoze); 4) potek sekundarne amiloidoze je v veliki meri odvisen od osnovne bolezni, s pogostimi poslabšanji katere je možno znatno napredovanje amiloidoze.

Zapleti. Pri amiloidozi se v 2-5% primerov razvijejo:

1) tromboza ledvične vene (s sekundarno amiloidozo), ki se manifestira
se kaže s hematurijo in bolečino v ledvenem predelu, povečanjem beljakovin
ria in padec diureze;

2) interkurentna okužba;

3) fibrinozno-gnojni peritonitis, katerega pojav spremlja
kaže močno povečanje ascitesa.

Diagnostika. Klinične manifestacije amiloidoze so nespecifične. Vsak od simptomov (edem, proteinurija, arterijska hipertenzija) se lahko pojavi pri različnih boleznih ledvic. Edina metoda za zanesljivo diagnosticiranje amiloidoze je biopsija organa (ledvic, jeter, rektalne sluznice ali dlesni), vendar ni vedno izvedljiva. Zato se je v večini primerov treba osredotočiti na klinične manifestacije patološkega procesa.

Prisotnost bolezni, pri kateri je sekundarna
amiloidoza (klinični ali anamnestični znaki).

Pojav in napredovanje proteinurije ali pojav
nefrotski sindrom.

Ni bolezni, ki bi lahko povzročila amiloidozo,
prisotna pa je proteinurija ali nefrotski sindrom.

Prisotnost vztrajnega hudega srčnega popuščanja, sindrom ni
nezadostna absorpcija, polinevropatija (če je porod
Pojav treh sindromov je težko razložiti z drugimi razlogi).

Prisotnost amiloidoze lahko domnevamo z naslednjimi laboratorijskimi znaki nefrotskega sindroma (ki se, kot je znano, lahko razvije pri drugih boleznih ledvic):

a) huda disproteinemija + hipoalbuminemija + hiper-SSG- in hipo-
pergamaglobulinemija;

b) zvišane ravni ag-glikoproteina, p-lipoproteinov;

c) pojav a- in zlasti γ-glikoproteinov in a-lipoproteinov v urinu
Teidov.

V vseh primerih se verjetnost razvoja amiloidoze poveča z odkritjem hepato- in splenomegalije ter srčnih sprememb, značilnih za amiloidozo (v takih primerih govorimo o idiopatski generalizirani amiloidozi).

Posledično lahko diagnozo ledvične amiloidoze z zadostno gotovostjo postavimo v napredovali (nefrotski) ali terminalni fazi, medtem ko je v začetni (proteinurični) fazi to veliko težje narediti. V teh primerih je treba prehodno ali trajno proteinurijo razlikovati od glomerulonefritisa (akutnega, kroničnega). Upoštevati je treba naslednje:

1) počasnejše napredovanje poškodbe ledvic z amiloidom
odmerek;

2) odsotnost jasne povezave pri amiloidozi s prehladi
niyami;

3) stalna prisotnost mikrohematurije pri glomerulonefritisu (s
amiloidoza v 20% primerov).

Včasih je pravilno diagnozo mogoče postaviti šele po dolgotrajnem opazovanju bolnika. Težava se reši veliko hitreje, če je mogoče opraviti punkcijsko biopsijo ledvice.

Oblikovanje podrobne klinične diagnoze amiloidoza upošteva naslednje komponente: 1) oblika amiloidoze; 2) stopnja amiloidoze (proteinurična, nefrotična, terminalna); 3) funkcionalno stanje ledvic (odsotnost ali prisotnost odpovedi ledvic, stopnja njene resnosti); 4) osnovna bolezen (s sekundarno amiloidozo); 5) stanje drugih organov (srce, jetra, živčni sistem itd.) Z idiopatsko (primarno) amiloidozo.

Zdravljenje. Problem zdravljenja amiloidoze še vedno ostaja nerešen, saj vzroki za povečano amiloidogenezo in nezadostno resorpcijo niso jasni. Kljub temu je mogoče izvesti vrsto terapevtskih ukrepov, ki izboljšajo bolnikovo stanje. Trenutno se zdravljenje bolnika z amiloidozo izvaja ob upoštevanju: 1) vpliva na osnovno bolezen, proti kateri se je razvila amiloidoza

(sekundarni); 2) vpliv na mehanizme patogeneze; 3) vpliv na glavne klinične sindrome.

Vpliv na osnovno bolezen, proti kateri se razvija
sekundarna amiloidoza je potrebna zaradi pogostega
napetost ali visoka aktivnost patološkega procesa vodi do
napredovanje amiloidoze.

Ta vpliv je naslednji:

a) za kronične okužbe (tuberkuloza, sifilis) je potrebno
dolgotrajna specifična terapija;

b) za kronične nespecifične pljučne bolezni - kom
kompleksna terapija z uporabo antibiotikov, bronhialne drenaže in
če je potrebno, kirurški poseg (na primer za kronične
logični pljučni absces);

c) s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva, na primer s
revmatoidni artritis, je indicirana kompleksna terapija, vključno z
pomen bazičnih zdravil (D-penicilamin, zlate soli, aminokisline
nolinska zdravila).

Vpliv na mehanizme patogeneze vključuje zmanjšanje
sinteza amiloida:

a) dnevni vnos 80-120 g surovih jeter 6-12 mesecev
vodi do zmanjšanja proteinurije, zmanjšanja velikosti jeter
niti vranica;

b) aminokinolinska zdravila (hingamin ali delagil, po
0,25 - 0,5 g na dan več mesecev in celo let) zmanjša
pride do napredovanja procesa. Očitno ta sredstva vpliva
sodeluje pri sintezi amiloidnih fibril. Zdravljenje je učinkovito le
v zgodnjih fazah amiloidoze; ko je proces daleč napredoval
(polni nefrotski sindrom, odpoved ledvic
ity) je predpisovanje teh zdravil neustrezno;

c) z razvojem amiloidoze zaradi občasnih ponavljajočih se bolezni
Priporoča se kolhicin;

d) pri primarni amiloidozi predpišemo še melfalan, ki zavira
delijo funkcijo nekaterih klonov limfocitov, zlasti sin
ki sintetizirajo lahke verige imunoglobulinov, ki sodelujejo pri
nastanek amiloidnih fibril (to se nanaša tudi na
amiloidoza, ki se razvije pri mielomu).

Vpliv na glavne klinične sindrome vključuje
odprava edema, hipertenzije, pa tudi ukrepi, namenjeni
boj proti razvoju ledvične odpovedi:

a) z razvojem nefrotskega sindroma in hudega edema
nujna zadostna vsebnost beljakovin v hrani, zmanjšanje
kuhana sol, pa tudi vnos polne krvi ali rdečih krvnih celic
masa (zlasti v prisotnosti anemije), previdna uporaba
jemanje diuretikov;

b) arterijska hipertenzija je redka pri amiloidozi,
ko pa doseže visoke številke, je treba predpisovati
uvedba različnih vrst antihipertenzivnih zdravil;

c) če se razvije odpoved ledvic, se zdravljenje izvaja v skladu s splošno sprejetim načrtom (omejitev beljakovin v hrani, zadosten vnos tekočine, korekcija metabolizma mineralov). Pri odpovedi ledvic, ki jo povzroča amiloidoza, sta možni hemodializa in presaditev ledvice.

Napoved. Trajanje proteinuričnega obdobja je težko določiti, vendar se po njegovem odkritju po 3 letih običajno razvije edem, v ozadju katerega se hitro pojavi kronična odpoved ledvic. Zaradi vsega tega je napoved precej resna.

Preprečevanje. Za idiopatsko in genetsko amiloidozo primarni preventivni ukrepi niso znani. V primeru sekundarne amiloidoze je preventiva sestavljena iz zdravljenja bolezni, ki vodijo v razvoj amiloidoze.

amiloidoza- skupina bolezni (oblik), katerih skupna značilnost je odlaganje posebnega proteina b-fibrilarne strukture v organih in tkivih.
Amiloid v tkivih se pojavi bodisi okoli kolagenskih vlaken (perikolagena amiloidoza) bodisi na bazalnih membranah ali okrog retikularnih vlaken (periretikularna amiloidoza).

Epidemiologija. Pogostnost v populaciji je vsaj 1 : 50 000. Nekatere klinične oblike amiloidoze opažamo na določenih območjih sveta: na primer družinska sredozemska vročica ali družinska amiloidna polinevropatija (slednja je pogosta na Japonskem, Portugalskem, Švedskem, v Italiji) .
Amiloidoza se pogosteje odkrije v drugi polovici življenja.

Razvrstitev Odbor za nomenklaturo Mednarodne zveze imunoloških društev (Bilten WHO, 1993).
- AL-amiloidoza (A - amiloidoza, amiloidoza, L - lahke verige, lahke verige) - primarna, povezana z multiplim mielomom (amiloidoza je registrirana v 10-20% primerov multiplega mieloma).
- AA amiloidoza (pridobljena amiloidoza, pridobljena amiloidoza) - sekundarna amiloidoza v ozadju kroničnih vnetnih bolezni, pa tudi družinska sredozemska vročina (periodična bolezen).
- ATTR amiloidoza (A - amiloidoza, amiloidoza, TTR - transtiretin, transtiretin) - dedna družinska amiloidoza (družinska amiloidna polinevropatija) in senilna sistemska amiloidoza.
- Ab2M-amiloidoza (A-amiloidoza, amiloidoza, b2M - b2-mikroglobulin) - amiloidoza pri bolnikih, ki so na načrtovani hemodializi.

Lokalizirana amiloidoza se pogosto razvije pri starejših ljudeh (AIAPP amiloidoza - pri insulinsko neodvisnem diabetesu mellitusu, AV amiloidoza - pri Alzheimerjevi bolezni, AANF amiloidoza - senilna atrijska amiloidoza).

Patogeneza in patomorfologija. Sodobne ideje o amiloidogenezi kažejo na proizvodnjo posebnega amiloidnega prekurzorskega proteina pod vplivom tako imenovanega amiloidnega sproščajočega faktorja, ki ga proizvajajo makrofagi zaradi genetske okvare pod vplivom stimulirajočega sredstva. Tvorba AA iz SAA poteka zaradi nepopolne cepitve s proteazami, povezanimi s površinsko membrano monocitnih makrofagov.
Polimerizacija topnega proteina AA v fibrile poteka tudi na površini makrofagov z mehanizmom zamreženja polipeptidov s sodelovanjem membranskih encimov.
Poskus s kazeinsko amiloidozo pri miših je pokazal pomembno vlogo tako imenovanega amiloidnega pospeševalnega faktorja, ki nastaja ob vnetju v vranici in jetrih, pri nastanku depozitov AA. Amiloidoza ATTR vključuje družinsko amiloidno polinevropatijo (redkeje kardiopatijo in nefropatijo) z avtosomno dominantnim tipom dedovanja in sistemsko senilno amiloidozo. Serumski prekurzorski protein amiloidoze v tej skupini je sestavni del molekule prealbumina - transtiretina (TTR) - transportnega proteina za tiroksin in retinol, ki se primarno sintetizira v jetrih. Dedna družinska amiloidoza je posledica mutacije gena, odgovornega za sintezo molekule transtiretina. Mutantni transtiretin ima točkovno substitucijo v molekuli. Predpostavlja se, da lahko družinska dedna amiloidoza temelji na mutantnih oblikah drugih beljakovin. Osnova amiloidnih usedlin so fibrile.
Prečiščeni amiloid, pridobljen iz fibril, je beljakovina. Pri ledvični amiloidozi so prizadeti predvsem glomeruli, čeprav se amiloid nahaja tudi v intersticijskih, peritubularnih in vaskularnih conah. V zgodnjih fazah se amiloid odlaga v obliki majhnih žarišč v mezangiju in vzdolž bazalne membrane.
Z napredovanjem bolezni se glomeruli intenzivno polnijo z amiloidnimi masami, njihova kapilarna postelja pa se zmanjša.

Klinična slika.
Zelo pogosto je amiloidoza dolgo asimptomatska.
Narava kliničnih manifestacij je odvisna od biokemične vrste amiloida, lokalizacije amiloidnih usedlin, stopnje njihove razširjenosti v organih, trajanja bolezni in prisotnosti zapletov. Praviloma opazimo kompleks simptomov, povezanih s poškodbo več organov. Znaki prizadetosti ledvic (sama ledvična amiloidoza) so značilni za amiloidozo AA in AL, pri družinski amiloidni polinevropatiji in Alzheimerjevi bolezni jih ne opazimo.
Klinične manifestacije ledvične amiloidoze se razlikujejo od blage proteinurije do polnega NS: masivna proteinurija, hipoproteinemija, hiperlilidemija (hiperholesterolemija, motnje lipidnega ravnovesja, zvišane ravni E-LP in trigliceridov), edematozni sindrom.
Edem se morda ne pojavi pri amiloidni infiltraciji nadledvične žleze in hiponatremiji.
Hipertenzija se razvije v 20-25% primerov, predvsem z dolgotrajno amiloidozo AA.
Sočasne tubularne disfunkcije vključujejo kanalsko acidozo in ledvično sladkorno bolezen.
V ozadju ledvične amiloidoze se lahko razvije tromboza ledvične vene.
Amiloidoza srca se lahko razvije z amiloidozo AL, redkeje z amiloidozo AA; običajno se kaže kot restriktivna kardiomiopatija. Najpogostejše klinične manifestacije: kardiomegalija, srčno popuščanje, različne aritmije.
Efuzivni perikarditis je redek.
Lokalizirana atrijska amiloidoza se pogosto pojavi pri ljudeh, starejših od 80 let.

Poškodbo prebavil razložimo bodisi z neposredno vpletenostjo organov v amiloidni proces bodisi s posrednimi spremembami zaradi amiloidne infiltracije regionalnih živčnih vlaken.
Amiloidoza požiralnika se pogosteje pojavlja sočasno z lezijami drugih delov prebavnega sistema. Značilna sta disfagija pri požiranju goste in suhe hrane, predvsem pri ležečem hranjenju, in riganje. Pri rentgenskem pregledu je požiralnik hipoton, peristaltika je oslabljena, pri pregledu bolnika v vodoravnem položaju se suspenzija barija dolgo časa zadržuje v požiralniku.
Zapleti: amiloidne razjede požiralnika in krvavitve iz požiralnika.
Amiloidoza želodca je običajno kombinirana z amiloidozo črevesja in drugih organov. Klinična slika: občutek teže v epigastrični regiji po jedi, dispeptične motnje; Rentgenski pregled kaže gladkost gub sluznice, oslabitev peristaltike in evakuacijo vsebine iz želodca.
Zapleti: amiloidne želodčne razjede, želodčne krvavitve, perforacija razjed.

Diferencialna diagnoza izvaja se s kroničnim gastritisom, razjedo želodca, manj pogosto - tumorjem.
Odločilni so podatki biopsije (odkrivanje amiloidoze). Črevesna amiloidoza je pogosto mesto te bolezni. Kaže se kot občutek nelagodja, teže, redkeje zmerne tope ali krčne bolečine v trebuhu, črevesne motnje: zaprtje ali trdovratna driska.

Skatološki pregled pokaže hudo steatorejo, amilorejo in kreatorejo. V krvi je anemija, levkocitoza, povečana ESR, hipoproteinemija (zaradi hipoalbuminemije), hiperglobulinemija, hiponatremija, hipoprotrombinemija, hipokalciemija.
Posebne raziskovalne metode odkrivajo kršitve parietalne prebave in absorpcije v črevesju.
Za rentgenski pregled je značilno širjenje ("izbočenje") črevesnih zank, zgostitev gub in glajenje reliefa črevesne sluznice, upočasnitev ali pospešitev prehoda barijeve suspenzije skozi črevesje.

Biopsija sluznice tankega in debelega črevesa potrdi diagnozo in omogoča diferencialno diagnozo z enteritisom in kolitisom, zlasti z ulceroznim kolitisom. Izolirana tumorju podobna črevesna amiloidoza se pojavi pod krinko tumorja (bolečina, črevesna obstrukcija) in se običajno odkrije že na operacijski mizi.

Zaplet: huda hipoproteinemija zaradi oslabljenih absorpcijskih procesov v črevesju, polihipovitaminoza, črevesna stenoza, amiloidne razjede, črevesna krvavitev, perforacija.

Amiloidoza jeter je relativno pogosta.
Za jetra je značilno povečanje in zadebelitev, ob palpaciji je njen rob gladek in neboleč. Sindrom portalne hipertenzije in ascites sta pogosta. Manj pogosti so bolečina v desnem hipohondriju, dispepsija, splenomegalija, zlatenica in hemoragični sindrom.

Laboratorijske raziskave določiti spremembe v beljakovinsko-sedimentnih vzorcih, hiperglobulinemijo, hiperholesterolemijo, v nekaterih primerih - hiperbilirubinemijo, povečano aktivnost alkalne fosfataze, serumske aminotransferaze; pozitiven test z bromsulfaleinom.
Pri diagnozi je odločilnega pomena punkcijska biopsija jeter. Zapleti: odpoved jeter (v 7% primerov).

Amiloidoza trebušne slinavke se redko diagnosticira (pojavlja se pod krinko kroničnega pankreatitisa); Značilna je topa bolečina v levem hipohondriju, dispepsija, pankreatogena driska, steatoreja.
Pregled duodenalne vsebine razkrije eksokrino insuficienco trebušne slinavke.
V hudih primerih se razvije sekundarni diabetes mellitus.

Kožne lezije so videti kot prosojne voskaste papule ali plaki na obrazu, vratu in na območjih naravnih gub.
Opisane so bile periorbitalne ekhimoze ("rakunove oči").
Srbenje ni značilno. Možne so krvavitve v plake.
V nekaterih primerih opazimo gosto oteklino na prstih, ki spominja na sklerodermo.

Pri lokaliziranih oblikah amiloidoze (Alzheimerjeva bolezen) so opažene duševne motnje v obliki demence.

Hemoragični sindrom se lahko razvije pri AL amiloidozi zaradi pomanjkanja koagulacijskega faktorja X, ki ima afiniteto za amiloidne fibrile.

Diagnostika.
Laboratorijske raziskave.
Analiza urina. Proteinurija se spreminja od mikroalbuminemije do velike proteinurije, ki spremlja NS. Hematurija se pojavi redko, levkociturija ni masivna in ni povezana s sočasno okužbo ("majhne spremembe v urinskem sedimentu"). Cilindri so hialinski, voskasti, manj pogosto zrnati; nimajo metakromazije, ko so obarvani, vendar dajejo ostro pozitivno CHIC reakcijo.
Zaradi masivne proteinurije pride do hipoproteinemije (zaradi hipoalbuminemije).
Možna je levkocitoza, značilno je povečanje ESR.
Anemija spremlja kronično odpoved ledvic ali je povezana s kroničnim vnetnim procesom. Biopsija ledvic v zgodnjih fazah amiloidoze razkrije amorfne hialinske mase v mezangiju, pa tudi odebelitev bazalne membrane.
Nato najdemo difuzen zunajcelični eozinofilni material, obarvan s kongo rdečim s specifično zeleno dvolomnostjo, če ga pregledamo pod polariziranim mikroskopom. V imunofluorescenčni študiji je šibek sijaj Ig, saj amiloidne fibrile (pri AL amiloidozi) vsebujejo variabilne regije lahkih verig. EM razkrije značilne nerazvejane amiloidne fibrile s premerom 7,5-10 nm. Depoziti amiloidnih mas se nahajajo ne samo v glomerulih, ampak tudi v intersticiju.

Ultrazvok. Velikost ledvic je povečana ali normalna.
Funkcionalni testi s kongo rdečim ali metilen modrim (hitro izginotje barvil iz krvnega seruma pri intravenskem dajanju zaradi njihove fiksacije z amiloidom, pa tudi znatno zmanjšanje njihovega izločanja skozi ledvice) so zgodovinskega pomena zaradi nizke informativnosti. vsebino. Predpostaviti je treba razvoj amiloidoze, ko se odkrije proteinurija pri ogroženih bolnikih (z RA, multiplim mielomom, EBD, tuberkulozo in gobavostjo).

Pri dednih družinskih sindromih, ki se kažejo s periferno nevropatijo, nefropatijo, kardiomegalijo, je treba izključiti amiloidozo. Zdravljenje. Cilji: omejiti sintezo amiloidnega prekurzorja (kolhicin); zaviranje sinteze amiloida in preprečevanje njegovega odlaganja v tkivih; liza tkivnih amiloidnih struktur.

Zdravljenje potrebna je osnovna bolezen (kronično vnetje, RA).
Pri aktivnem zdravljenju RA s citostatiki (ciklofosfamid, klorambucil, azatioprin, metotreksat) se amiloidoza pojavlja manj pogosto, pri že razviti amiloidozi pa opazimo zmanjšanje resnosti njenih kliničnih manifestacij - stabilizacijo delovanja ledvic in zmanjšanje proteinurija. Kemoterapija (na primer kombinirana terapija z melfalanom in prednizolonom) se uporablja za zdravljenje primarne amiloidoze in multiplega mieloma.
Vendar pa njegova neučinkovitost in visoka toksičnost zahtevata iskanje novih metod zdravljenja.

Med najnovejšimi dosežki v tej smeri sta antraciklin in jododokeorubicin, ki se vežeta na amiloid AL in spodbujata njegovo resorpcijo.

Kolhicin. Pri družinski sredozemski mrzlici uporaba kolhicina v zgodnjih fazah zadrži razvoj nefropatije, slabše pa vpliva na že oblikovano ledvično amiloidozo.

Učinek kolhicina pri sekundarni ledvični amiloidozi AA se proučuje.
V zgodnjih fazah amiloidoze AA je dopusten poskus zdravljenja z derivati ​​aminokinolina (klorokin 0,25-0,5 g/dan za daljši čas), vendar njegova učinkovitost v kontroliranih študijah ni bila dokazana.

Za zdravljenje amiloidoze se priporoča peroralna uporaba dimetilsulfoksida.
Začetni odmerek je 1% raztopina dimetilsulfoksida, 10 ml 3-krat na dan. Če bolnik dobro prenaša, odmerek postopoma povečamo na 100-200 ml 3-5% raztopine na dan.

Režimi zdravljenja primarne amiloidoze.
- Ciklično peroralno dajanje melfalana (0,15–0,25 mg/kg telesne teže na dan) in prednizolona (1,5–2,0 mg/kg na dan) štiri do sedem dni vsakih štiri do šest tednov eno leto, do tečajnega odmerka 600 mg je dosežen.
- Peroralna uporaba melfalana v odmerku 4 mg/dan tri tedne, nato po dvotedenskem premoru - 2-4 mg/dan štiri dni v tednu neprekinjeno, dokler ne dosežemo tečajnega odmerka 600 mg v kombinaciji s prednizolonom.
- Intravensko dajanje visokih odmerkov melfolana (100-200 mg/m2 telesne površine dva dni), ki mu sledi presaditev avtolognih izvornih celic.
- Intravensko dajanje deksametazona v odmerku 40 mg štiri dni vsake tri tedne - osem ciklov.
- Intravensko dajanje deksametazona v odmerku 40 mg 1-4, 9-12 in 17-20 dni 35-dnevnega cikla, tri do šest ciklov, čemur sledi uporaba os-interferona v odmerku 3- 6 milijonov enot trikrat v tednu.
- Režim vinkristin-doksoribucin-deksametazon (VAD).

Razvoj kronične odpovedi ledvic je indikacija za rutinsko dializo.
Prednost ima peritonealna dializa, saj ustvarja pogoje za odstranitev b2-mikroglobulina.
Stopnja preživetja bolnikov z ledvično amiloidozo na hemodializi je nižja kot pri bolnikih z drugimi vzroki kronične ledvične odpovedi (enoletna stopnja preživetja 60 %).

Presaditev ledvice se izvaja pri amiloidozi AA (ob uspešnem zdravljenju osnovne bolezni) in amiloidozi AL.
Vendar pa je stopnja preživetja nižja kot pri drugih ledvičnih patologijah, ki so povezane z resnimi zunajledvičnimi poškodbami organov, predvsem kardiovaskularnih.

Ponovni pojav amiloidoze v presadku se pojavi pogosto, vendar le malo vpliva na splošno prognozo.
S presaditvijo jeter se odstrani mesto sinteze amiloidnega prekurzorja transtiretina.
Za lajšanje hemoragičnega sindroma se izvaja splenektomija (odstranitev vranice, ki veže največjo količino faktorja X).
»Čudeži« so v zadnjih letih povezani z uporabo matičnih celic. Sanjajmo skupaj. Zaposleni na Inštitutu za maligne tumorje v Pittsburghu so predlagali naslednjo tehniko.
Najprej se Neupogen daje intravensko 4 dni, kar spodbuja sproščanje hematopoetskih matičnih celic v periferni krvni obtok. Nato s posebno opremo iz krvi izoliramo del hematopoetskih matičnih celic.
Nato izolirane celice zamrznemo v kriokomori, da jih lahko hranimo dlje časa.
Ko je "zdravilo" pripravljeno, bolnik dobi en ali dva dni kemoterapije z visokimi odmerki za uničenje beljakovin v krvni plazmi.

Po tečajih kemoterapije bolniku intravenozno vbrizgajo lastne izvorne celice, ki so bile zamrznjene.

Napoved.
Vzrok smrti je bilo odpoved srca ali ledvic.
Po razvoju kronične odpovedi ledvic bolniki običajno živijo manj kot eno leto, po razvoju srčnega popuščanja - približno 4 mesece.
Sekundarna amiloidoza ima boljšo prognozo kot amiloidoza AL.
Pri kateri koli vrsti je bolezen hujša pri starejših.

11160 0

amiloidoza je redka bolezen, pri kateri se v bolnikovih organih in tkivih kopiči nenormalna beljakovina (protein), imenovana amiloidna beljakovina.

Zaradi odlaganja tega proteina so struktura in funkcije prizadetih tkiv motene.

Amiloidoza je resna nevarnost za zdravje, ki lahko povzroči odpoved vitalnih organov in smrt.

Vrste amiloidoze.

Amiloidne usedline se lahko pojavijo v posameznih organih ali po celem telesu.

Obstajajo naslednje vrste amiloidoze:

1. Primarna (sistemska AL) amiloidoza. Bolezen se pojavi iz neznanih razlogov, vendar jo pogosto opazimo pri bolnikih z multiplim mielomom (krvnim rakom). To je najpogostejša oblika amiloidoze. Izraz "sistemska" pomeni, da amiloidoza prizadene celotno telo. Najpogosteje so prizadete ledvice, srce, jetra, črevesje in nekateri živci. Obliko AL imenujemo t.i. "amiloid lahke verige" (vrsta beljakovine).

2. Sekundarna (sistemska AA) amiloidoza. Ta vrsta je posledica drugih kroničnih bolezni, kot so revmatoidni artritis, lupus, tuberkuloza, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis in nekatere vrste raka. Najpogosteje prizadene vranico, ledvice, jetra, nadledvične žleze in bezgavke. AA je vrsta beljakovine, ki povzroča bolezni.

3. Družinska ali dedna ATTR amiloidoza (AF). Ta redka oblika bolezni je podedovana. ATTR pomeni amiloidni transtiretinski protein, ki je odgovoren za družinsko amiloidozo.

Nekatere oblike amiloidnih usedlin so po sodobnih zahodnih raziskavah povezane tudi z Alzheimerjevo boleznijo. Vendar pa amiloidoza zelo redko prizadene možgane.

Dejavniki tveganja za amiloidozo.

Amiloidoza se pogosto razvije pri bolnikih z ledvično boleznijo v pozni fazi, ki so bili dolgo časa na dializi. Ta pojav je posledica kopičenja beta-2-mikroglobulina v krvi. Dializno povzročena amiloidoza je pogostejša pri odraslih bolnikih, ki so bili na dializi več kot 5 let.

Simptomi amiloidoze.

Simptomi amiloidoze lahko vključujejo:

1. Spremembe barve kože.
2. Blato glinene barve.
3. Povečana utrujenost.
4. Splošna šibkost.
5. Občutek teže v želodcu.
6. Bolečine v sklepih.
7. Slabokrvnost.
8. Zasoplost.
9. Otekanje jezika.
10. Otrplost udov.
11. Šibek oprijem roke.
12. Hujšanje.

Amiloidoza srca.

Amiloidni protein se odlaga v srčni mišici. To moti elastičnost tkiva, oslabi srčne kontrakcije in vpliva na srčni ritem.

Bolezen se kaže kot srčno popuščanje (HF) - srce ne more prečrpati količine krvi, potrebne za normalno prekrvavitev telesa.

Ta oblika amiloidoze se kaže z naslednjimi simptomi:

1. Zasoplost, tudi v mirovanju.
2. Nereden srčni utrip (aritmija).
3. Znaki srčnega popuščanja - otekanje, šibkost, slabost itd.

Ledvična amiloidoza.

Ledvice morajo filtrirati toksine iz krvi. Amiloidne usedline v ledvicah otežujejo delovanje ledvic. Ko se zmanjša sposobnost filtriranja ledvic, se v telesu kopičijo tekočina in nevarni toksini (odpoved ledvic).

Simptomi ledvične amiloidoze lahko vključujejo:

1. Oteklina zaradi kopičenja tekočine.
2. Visoke ravni beljakovin v urinu (proteinurija).

Gastrointestinalna amiloidoza.

Amiloidni protein se kopiči v gastrointestinalnem traktu, upočasni krčenje mišic in delovanje črevesja. To poslabša prebavo.

Če se amiloid kopiči v prebavnem traktu, se lahko kaže kot naslednji simptomi:

1. Slab apetit.
2. Driska (driska).
3. Slabost in bruhanje.
4. Bolečine v želodcu.
5. Hujšanje.

Prizadetost jeter lahko povzroči povečanje jeter, kopičenje tekočine v telesu in nenormalne spremembe jetrnih testov.

Amiloidna nevropatija.

Amiloid lahko poškoduje živce, ki potekajo od hrbtenjače in možganov do organov (periferni živci). Periferni živci prenašajo signale iz centralnega živčnega sistema v različne dele telesa. Na primer, periferni živci omogočajo občutek srbenja na konici prsta ali opekline v dlani.

Če amiloidoza prizadene periferne živce, se kaže z naslednjimi simptomi:

1. Težave z ravnotežjem.
2. Izguba nadzora nad uriniranjem in defekacijo.
3. Kršitev izločanja znoja.
4. Mravljinčenje in šibkost v mišicah.
5. Omotičnost pri stoji, ki je posledica težav z uravnavanjem krvnega tlaka.

Poleg naštetega lahko amiloidoza prizadene tudi pljuča, kožo, vranico in druge organe ter povzroči ustrezne simptome.

Diagnoza amiloidoze.

Ni specifičnega krvnega testa, ki bi lahko odkril amiloidozo. Subtilna laboratorijska tehnika, imenovana elektroforeza proste lahke verige, lahko zazna zgodnje znake prisotnosti nekaterih amiloidnih proteinov.

Ni treba poudarjati, da vse zdravstvene ustanove niso sposobne izvajati takšnih testov?

Za potrditev diagnoze in določitev posebne vrste amiloidnega proteina, ki povzroča bolezen, je potrebna biopsija. Vzorec tkiva lahko vzamemo iz ust, danke ali notranjih organov.

Če obstaja sum na družinsko (dedno) amiloidozo, lahko zdravnik predpiše genetski test. Zdravljenje dedne amiloidoze bo odvisno od značilnosti bolezni.

Zdravnik lahko predpiše tudi številne krvne preiskave, preiskave urina in slikanje telesa, da ugotovi poškodbe določenih organov in tkiv zaradi bolezni.

Zdravljenje amiloidoze.

Zdravnik vam lahko predpiše zdravljenje za zatiranje proizvodnje amiloidnega proteina, pa tudi podporno nego za normalizacijo delovanja poškodovanih organov. Če je amiloidoza povezana z drugo boleznijo, mora biti zdravljenje usmerjeno tudi na to bolezen.

Poseben režim zdravljenja bo odvisen od vrste amiloidoze in organov, ki so vključeni v patološki proces.

Možne možnosti zdravljenja:

1. Zdravljenje z matičnimi celicami pomaga odstraniti snovi, ki povzročajo kopičenje amiloida pri bolnikih s primarno amiloidozo AL, ki nimata poškodb več kot dveh pomembnih organov.

2. Za zdravljenje preostalih bolnikov s primarno amiloidozo AL se uporabljajo kemoterapevtiki.

3. Za zdravljenje sekundarne AA amiloidoze se uporabljajo močna protivnetna zdravila (kortikosteroidi).

4. Presaditev jeter lahko obrne bolezen pri bolnikih z dedno amiloidozo.

5. Če so ti vitalni organi resno poškodovani, se lahko priporoči presaditev ledvic in srca.

Druge metode za obvladovanje simptomov amiloidoze lahko vključujejo:

1. Diuretiki za odstranjevanje odvečne tekočine iz telesa.
2. Kompresijske nogavice za lajšanje otekanja spodnjih okončin.
3. Posebna prehrana, zlasti pri amiloidozi prebavil.

Prognoza amiloidoze.

Raziskovalci še naprej preučujejo, zakaj nekatere vrste povzročajo bolezen in kako je mogoče ustaviti tvorbo amiloidnih beljakovin. Poteka obsežno znanstveno delo za ustvarjanje novih zdravil za amiloidozo.

Na Zahodu lahko številni na videz brezupni bolniki dobijo priložnost sodelovati v kliničnih preskušanjih najnovejših zdravil, od katerih mnoga takim bolnikom pomagajo podaljševati življenja.

Konstantin Mokanov