Razvrstitev pljučnice, vzroki, zdravljenje. Pljučnica (J18) Diferencialna diagnoza žariščne pljučnice

Zunajbolnišnična pljučnica je ena najpogostejših nalezljivih bolezni dihalnih poti. Najpogosteje je ta bolezen vzrok smrti zaradi različnih okužb. To se zgodi kot posledica zmanjšanja imunosti ljudi in hitrega prilagajanja patogenov na antibiotike.

Kaj je zunajbolnišnična pljučnica?

To je nalezljiva bolezen spodnjih dihalnih poti. Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pri otrocih in odraslih v večini primerov razvije kot zaplet predhodne bolezni. virusna infekcija. Ime pljučnice označuje pogoje, v katerih se pojavi. Oseba zboli doma, brez stika z zdravstveno ustanovo.

Pljučnica pri odraslih

Odrasli najpogosteje obolevajo za pljučnico zaradi vstopa v telo bakterij, ki so povzročitelji bolezni. Zunajbolnišnična pljučnica pri odraslih ni odvisna od geografskih območij in socialno-ekonomskih odnosov.

Kakšna je pljučnica?

Ta bolezen je običajno razdeljena na tri vrste:

1. Največja skupina je blaga pljučnica. Zdravi se ambulantno, doma.
2. Bolezen zmerna resnost. Takšno pljučnico zdravimo v bolnišnici. Posebnost te skupine je, da ima večina bolnikov kronične bolezni.
3. Huda oblika pljučnice. Zdravi se le v bolnišnici, na oddelku za intenzivno nego.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pojavi:

• Fokalno. Majhen del pljuč je vnet.
• Segmentno. Značilna je poškodba enega ali več delov organa.
• Deliti. Nekateri deli organa so poškodovani.
• Skupaj. Prizadeta so celotna pljuča.

Zunajbolnišnična pljučnica je lahko enostranska in dvostranska, desnostranska in levostranska.

simptomi

• Telesna temperatura se dvigne.
• Pojavijo se mrzlica in šibkost.
• Učinkovitost in apetit se zmanjšata.
• Pojavi se potenje, zlasti ponoči.
• Bolijo glava, sklepi in mišice.
• Če je bolezen huda, postane zavest zmedena in orientacija motena.
• Bolečina v predelu prsnega koša.
• Lahko se pojavi herpes.

• Bolečine v trebuhu, driska in bruhanje.
• Zasoplost, ki se pojavi med telesno aktivnostjo. To se ne zgodi, ko oseba miruje.

Vzroki

Zunajbolnišnična pljučnica se razvije, ko mikrobi vstopijo v oslabljeno človeško telo in povzročijo vnetje. Vzroki bolezni so naslednji:

• Hipotermija telesa.
• Virusne okužbe.
• Sočasne bolezni: sladkorna bolezen, srce, pljuča in druge.
• Oslabljena imuniteta.
• Prekomerno uživanje alkoholnih pijač.
• Dolgotrajno bivanje v postelji.
• Preložene operacije.
• Starejša starost.

Patogeni

• Pnevmokoki (najpogosteje povzročitelji bolezni).
• Stafilokoki.
• Atipični povzročitelji: mikoplazme in klamidije.
• Klebsiella.
• Virusi.
• Pnevmocista.
• Escherichia coli.
• Haemophilus influenzae.

Diagnostika

Pri pregledu je zelo pomembno prepoznati in oceniti klinične simptome bolezni, kot so povišana telesna temperatura, bolečine v prsnem košu, kašelj z izmečkom. Zato je treba, če ima oseba zunajbolnišnično pljučnico, ustvariti anamnezo za vsakega bolnika. V njem zdravnik zapiše vse bolnikove pritožbe in recepte. Za potrditev diagnoze se opravi pregled obsevanja: rentgenski pregled prsnega koša. Klinične manifestacije zunajbolnišnične pljučnice so:

• Kašelj s sproščanjem mukopurulentnega sputuma, ki vsebuje krvne žile.
• Bolečine v prsih pri dihanju in kašljanju.
• Vročina in težko dihanje.
• Tresoč glas.
• piskajoče dihanje.

Včasih se simptomi razlikujejo od značilnih za določeno bolezen, kar otežuje postavitev pravilne diagnoze in določitev metode zdravljenja.

Pregled sevanja

Bolniku je predpisana rentgenska slika, če ima zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico. Diagnoza z metodo sevanja vključuje pregled organov prsne votline v sprednjem delu. Slika je posneta v čelni in bočni projekciji. Pacient opravi rentgenski pregled takoj, ko pride k zdravniku, nato pa pol meseca po začetku zdravljenja z antibakterijskimi sredstvi. Toda ta postopek se lahko izvede prej, če se med zdravljenjem pojavijo zapleti ali se klinična slika bolezni bistveno spremeni.

Glavni znak zunajbolnišnične pljučnice med rentgenskim pregledom je zbijanje pljučnega tkiva, na sliki se zazna zatemnitev. Če ni znakov zbijanja, potem ni pljučnice.

Desnostranska pljučnica spodnjega režnja

Mnogi bolniki gredo v bolnišnico, ko jih motijo ​​simptomi, kot so težko dihanje, kašelj, ki ga spremlja sluzast izpljunek, zvišana telesna temperatura do 39 stopinj, bolečina z mravljinčenjem na desni strani pod rebrom. Po poslušanju bolnikovih pritožb ga zdravnik pregleda, posluša in po potrebi sondira. Če obstaja sum, da ima bolnik zunajbolnišnično desnostransko pljučnico, ki je praviloma veliko pogostejša (zato ji posvečamo posebno pozornost), mu predpišemo popoln pregled:

• Laboratorijski testi: splošne, klinične in biokemične preiskave krvi, preiskave urina in sputuma.
• Instrumentalne študije, ki vključujejo rentgen prsnega koša, fibrobronhoskopijo in elektrokardiogram. Oblika zatemnitve na rentgenski sliki vam omogoča, da pojasnite diagnozo, fiberoskopija pa pomaga ugotoviti vpletenost bronhijev in sapnika v proces vnetja.

Če rezultati vseh preiskav potrdijo, da ima bolnik desnostransko zunajbolnišnično pljučnico, se anamneza dopolni. Pred začetkom terapije se rezultati študij za vse kazalnike zabeležijo v bolnikovem kartonu. To je potrebno, da se med zdravljenjem po potrebi prilagodijo.

Laboratorijske in instrumentalne študije lahko pokažejo vnetje spodnjega desnega režnja pljuč. To je druga zgodba o bolezni. Zunajbolnišnična pljučnica spodnjega režnja - to bo diagnoza. Ko je natančno ugotovljen, zdravnik predpiše zdravljenje za vsakega bolnika posebej.

Kako zdraviti zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico?

Bolniki s to diagnozo se lahko zdravijo tako v bolnišnici kot doma. Če ima bolnik zunajbolnišnično pljučnico, je potrebna anamneza, ne glede na kraj zdravljenja. Bolnike, ki se zdravijo ambulantno, delimo v dve skupini. Prva kategorija vključuje osebe, mlajše od 60 let, ki nimajo sočasnih bolezni. Druga kategorija vključuje osebe, starejše od 60 let, ali osebe s sočasnimi boleznimi (katere koli starosti). Ko ima oseba pljučnico, pridobljeno v skupnosti, se zdravljenje izvaja z antibakterijskimi zdravili.

Za bolnike prve skupine so predpisani:

• "Amoksicilin" odmerek 0,5-1 g ali "Amoksicilin / klavulanat" - 0,625 g naenkrat. Vzame se 3-krat na dan.
• Alternativa tem zdravilom je lahko: klaritromicin ali roksitromicin v odmerkih 0,5 g oziroma 0,15 g. Vzemite dvakrat na dan. Lahko se predpiše azitromicin, ki se jemlje enkrat na dan v količini 0,5 g.
• Če obstaja sum, da je bolezen povzročil atipični patogen, lahko zdravnik predpiše levofloksacin ali moksifloksacin 0,5 g oziroma 0,4 g. Obe zdravili se jemljeta enkrat na dan.

Če imajo bolniki druge skupine zunajbolnišnično pljučnico, se zdravljenje izvaja z naslednjimi zdravili:

• Amoksicilin / klavulanat je predpisan trikrat na dan po 0,625 g ali dvakrat na dan po 1 g cefuroksima v količini 0,5 g naenkrat dvakrat na dan.
• Lahko se predpišejo alternativna zdravila: levofloksacin ali moksifloksacin, 0,5 g oziroma 0,4 g enkrat na dan peroralno. Ceftriakson se daje 1-2 g intramuskularno, tudi enkrat na dan.

Zdravljenje bolezni pri otrocih

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih z nezapleteno obliko bolezni, odvisno od starosti, se zdravi z naslednjimi zdravili:

• Otroci, mlajši od 6 mesecev, so predpisani: "Josamicin" dvakrat na dan en teden s hitrostjo 20 mg na kilogram telesne teže. Mogoče Azitromicin - dnevni odmerek ne sme preseči 5 mg na kilogram telesne teže, trajanje zdravljenja je 5 dni.
• Otroci, mlajši od 5 let, predpisujejo amoksicilin 25 mg / kg peroralno dvakrat na dan, trajanje zdravljenja je 5 dni. Lahko predpišejo amoksicilin/klavulanat v odmerku 40-50 mg na kilogram telesne mase ali cefuroksin aksetil v odmerku 20-40 mg/kg. Obe zdravili se jemljeta dvakrat na dan, trajanje zdravljenja je 5 dni.
• Otroci, starejši od 5 let, predpisujejo amoksicilin v odmerku 25 mg / kg zjutraj in zvečer. Če obstaja sum na atipično pljučnico, predpišite Josamycin peroralno, povečajte odmerek na 40 mg / kg na dan za en teden ali azitromicin po shemi: 1 dan - 10 mg / kg, nato 5 mg / kg 5 dni. Če ni pozitivnega rezultata zdravljenja, lahko zamenjate amoksicilin s hitrostjo 50 mg / kg enkrat na dan.

Preventivni ukrepi za preprečevanje bolezni

Preprečevanje zunajbolnišnične pljučnice se izvaja s cepivi proti pnevmokokom in gripi. Če je potrebno, jih dajemo hkrati, le v različnih rokah. V ta namen se uporablja 23-valentno nekonjugirano cepivo. Predstavljeno je:

• Ljudje, ki so starejši od 50 let.
• Osebe, ki živijo v domovih za starejše.
• Odrasli in otroci s kroničnimi boleznimi pljuč, srca in ožilja ali pod stalnim zdravniškim nadzorom.
• Otroci in mladostniki (od šestih mesecev do polnoletnosti), ki so dolgo časa jemali aspirin.
• Nosečnice v 2. in 3. trimesečju.
• Zdravniki, medicinske sestre in drugo osebje bolnišnic in ambulant.
• Zaposleni na oddelkih za nego bolnikov.
• Družinski člani tistih ljudi, ki so ogroženi.
• Zdravstveni delavci, ki skrbijo za bolnike na domu.

Preprečevanje zunajbolnišnične pljučnice je:

• Zdrav življenjski slog, ki vključuje telesno vadbo, redne dolge sprehode svež zrak, prosti čas.
• Uravnotežena zdrava prehrana s standardizirano vsebnostjo beljakovin, vitaminov in mikroelementov.
• Letno cepljenje otrok in odraslih proti gripi, ki se opravi pred nastopom hladne sezone. Zelo pogosto gripa povzroča zaplete. Oseba zboli za pljučnico, ki ima zapleten potek.
• Življenje brez hipotermije in prepiha.
• Dnevno čiščenje in zračenje prostorov.
• Pogosto umivanje rok in izpiranje nosnih poti.
• Omejite stik z bolniki z ARVI.
• V obdobju množičnega širjenja okužbe jemljite med in česen. So odlična imunostimulacijska sredstva.
• Če vi ali vaš otrok zbolite za gripo, se ne zdravite sami, ampak pokličite zdravnika.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti

O članku

Za citiranje: Novikov Yu.K. Pljučnica, pridobljena v skupnosti // Rak dojke. 1999. št. 17. Str. 825

Oddelek za pulmologijo Zveznega inštituta za interno medicino Ruske državne medicinske univerze

Obstaja veliko možnosti za opredelitev pljučnice kot nosološke oblike. Ne glede na stil avtorjev definicija v večini primerov vsebuje ključne besede: vnetje, infekcijsko, alveoli, vnetne celice in eksudat. Tako lahko definicijo pljučnice predstavimo na naslednji način: pljučnica - nalezljiva lezija alveolov, ki jo spremlja infiltracija parenhima vnetne celice in eksudacija kot odziv na vnos mikroorganizmov v sterilne (normalne) dele respiratornega trakta. Pljučnica ne vključuje poškodbe pljuč zaradi nalezljivih bolezni (kuga, tifus, tularemija itd.). To so druge nosološke oblike.

Tradicionalno so klasifikacije (N.V. Molchanov, 1964; E.V. Gembitsky in O.V. Korovina, 1968, V.P. Silvestrov, 1982) razdelile pljučnico glede na etiologijo (na prvem mestu) zaradi pomena mikrobnega dejavnika v nastanku bolezni , morfologijo in potek . Različne različice klasifikacij so podrobno opisale lokacijo in zaplete. Z osredotočenjem zdravnikove pozornosti na te vidike avtorji niso upoštevali poteka njegovega kliničnega razmišljanja: zdravnik je pred seboj videl otroka, starejšega ali mladega človeka, ki ima sočasne bolezni ali je bil sprva zdrav, in prostor, kjer pljučnica, ki se je razvila - doma ali v bolnišnici - je bila prezrta. Zato še pred posvojitvijo sodobna klasifikacija pljučnico so poskušali povzeti klinične podatke za morebitno identifikacijo mikroorganizmov, ki so povzročili pljučnico (slika 1). Pravzaprav je to prototip klasifikacije, ki predvsem razlikuje bolnišnično in zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico. Racionalno je izolirati pljučnico pri bolnikih z imunska pomanjkljivost, vendar ločeno obravnavanje atipične pljučnice ni primerno, saj gre v bistvu za zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico. Dvomljiva je tudi uvrstitev aspiracijske pljučnice v ločeno kategorijo, saj je aspiracija prisotna v genezi tako bolnišnične kot zunajbolnišnične pljučnice. Če pustimo ob strani zmedo kriterijev, podanih v eni klasifikaciji: na eni strani - anamnestični (izvenbolnišnični in bolnišnični), na drugi - patogenetski (aspiracija in pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo), si lahko predstavljamo. razvrstitev v naslednji obliki:

zunajbolnišnična pljučnica (vključno z atipično);

nozokomialna (bolnišnična, bolnišnična) pljučnica;

pljučnica pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo (prirojeno ali pridobljeno).

V diagnozi so še vedno navedeni lokalizacija in razširjenost procesa ter prisotnost zapletov.

Primer diagnoze:

Zunajbolnišnično pridobljena lobarna (pnevmokokna) pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča. Močan tok. Desnostranski eksudativni plevritis. Infektivno-toksična ledvica. Stopnja dihalne odpovedi II.

Pri zunajbolnišnični pljučnici so najpogostejši povzročitelji:

Nozokomialna pljučnica

Nozokomialna pljučnica- pljučna okužba, ki se je razvila dva ali več dni po sprejemu bolnika v bolnišnico, če v času hospitalizacije ni bilo znakov bolezni. Manifestacije bolnišnične pljučnice so podobne tistim pri drugih oblikah pljučnice: zvišana telesna temperatura, kašelj z izpljunkom, tahipneja, levkocitoza, infiltrativne spremembe v pljučih itd., Lahko pa so blagi in izbrisani. Diagnoza temelji na kliničnih, fizikalnih, radioloških in laboratorijskih merilih. Zdravljenje bolnišnične pljučnice vključuje ustrezno antibiotično terapijo, sanacijo dihalnih poti (lavaža, inhalacija, fizioterapija) in infuzijsko terapijo.

Nozokomialna pljučnica

Bolnišnična (nozokomialna, bolnišnična) pljučnica je bolnišnična okužba spodnjih dihal, katere simptomi se pojavijo ne prej kot 48 ur po sprejemu bolnika v bolnišnico. Nozokomialna pljučnica je ena od treh najpogostejših bolnišničnih okužb, po razširjenosti pa le za okužbami ran in okužbami sečil. Nozokomialna pljučnica se razvije pri 0,5-1% bolnišnično zdravljenih bolnikov, pri bolnikih v enotah intenzivne nege pa se pojavi 5-10-krat pogosteje. Stopnja umrljivosti zaradi bolnišnične pljučnice je izjemno visoka - od 10-20% do 70-80% (odvisno od vrste patogena in resnosti bolnikovega osnovnega stanja).

Razvrstitev bolnišnične pljučnice

Glede na čas nastanka bolnišnične okužbe delimo na zgodnje in pozne. Nozokomialna pljučnica velja za zgodnjo, če se pojavi v prvih 5 dneh po sprejemu v bolnišnico. Praviloma ga povzročijo povzročitelji, ki so bili prisotni v bolnikovem telesu že pred hospitalizacijo (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae in drugi predstavniki mikroflore zgornjih dihalnih poti). Običajno ti patogeni kažejo občutljivost na tradicionalne antibiotike, sama pljučnica pa poteka bolj ugodno.

Pozna bolnišnična pljučnica se pojavi po 5 ali več dneh bolnišničnega zdravljenja. Njegov razvoj povzročajo sami bolnišnični sevi (na meticilin odporni St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae itd.), ki kažejo visoko virulentne lastnosti in multirezistentnost proti protimikrobnim zdravilom. Potek in napoved pozne bolnišnične pljučnice sta zelo resna.

Glede na vzročne dejavnike ločimo 3 oblike nozokomialne okužbe dihal: ventilatorsko, pooperativno in aspiracijsko pljučnico. Hkrati se pogosto različne oblike nalagajo ena na drugo, kar še poslabša potek bolnišnične pljučnice in poveča tveganje smrti.

Vzroki bolnišnične pljučnice

Glavno vlogo v etiologiji nozokomialne pljučnice ima gram-negativna flora (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration itd.) - te bakterije najdemo v izločkih dihalnih poti v 50-70% primerov. . Pri 15-30% bolnikov je glavni povzročitelj na meticilin odporen Staphylococcus aureus. Zaradi različnih prilagoditvenih mehanizmov te bakterije razvijejo odpornost na večino znanih antibakterijska sredstva. Anaerobi (bakteriodi, fuzobakterije itd.) So etiološki dejavniki 10-30% nozokomialnih pljučnic. Približno 4 % bolnikov razvije legionelno pljučnico – praviloma se pojavi kot množičen izbruh v bolnišnicah, ki ga povzroči okužba z legionelo klimatskih naprav in vodovodnih sistemov.

Nozokomialne okužbe spodnjih dihal, ki jih povzročajo virusi, se diagnosticirajo veliko manj pogosto kot bakterijska pljučnica. Med povzročitelji nozokomialne virusne pljučnice imajo vodilno vlogo virusi influence A in B, virus RS, pri bolnikih z oslabljeno imunostjo pa citomegalovirus.

Pogosti dejavniki tveganja za infekcijske zaplete dihalnih poti so dolgotrajna hospitalizacija, hipokinezija, nenadzorovana antibiotična terapija ter starost in senilna starost. Resnost bolnikovega stanja, ki ga povzroča sočasna KOPB, pooperativno obdobje, travma, izguba krvi, šok, imunosupresija, koma itd., Lahko prispevajo k kolonizaciji spodnjih dihalnih poti z mikrobno floro : endotrahealna intubacija in reintubacija, traheostomija, bronhoskopija, bronhografija itd. Glavni poti vstopa patogene mikroflore v dihalne poti sta aspiracija izločkov iz orofarinksa ali želodčne vsebine ter hematogeno širjenje okužbe iz oddaljenih žarišč.

Pljučnica, povezana z ventilatorjem, se pojavi pri bolnikih na mehanskem prezračevanju; Poleg tega vsak dan, porabljen za mehansko dihanje, poveča tveganje za nastanek bolnišnične pljučnice za 1 %. Postoperativna ali kongestivna pljučnica se razvije pri imobiliziranih bolnikih, ki so bili podvrženi hudim kirurškim posegom, predvsem v prsni in trebušni votlini. V tem primeru je ozadje za razvoj pljučne okužbe kršitev drenažne funkcije bronhijev in hipoventilacija. Aspiracijski mehanizem bolnišnične pljučnice je značilen za bolnike s cerebrovaskularnimi motnjami, ki imajo oslabljene reflekse kašlja in požiranja; v tem primeru patogeni učinek ne izvajajo samo povzročitelji okužb, temveč tudi agresivna narava želodčnega aspirata.

Simptomi bolnišnične pljučnice

Značilnost poteka nozokomialne pljučnice je zamegljenost simptomov, kar oteži prepoznavanje pljučne okužbe. Najprej je to razloženo s splošno resnostjo bolnikovega stanja, povezanega z osnovno boleznijo, kirurški poseg, starost, koma itd.

Diferencialna diagnoza pljučnice: tabela glavnih diagnostičnih meril

Pljučnica je vnetna bolezen pljuč, ki nastane kot posledica poškodbe organa z bakterijsko, virusno ali glivično okužbo. Za izbiro ustreznega zdravljenja je potrebna pravilna in pravočasna diagnoza. V nekaterih primerih se lahko simptomi pljučnice prekrivajo z drugimi boleznimi dihal, vendar se metode zdravljenja razlikujejo. V tem primeru mora zdravnik opraviti diferencialno diagnozo, da pojasni pravilno diagnozo. Za kakovostno diagnozo je priporočljivo opraviti pregled v bolnišnici Yusupov.

Diferencialna diagnoza zunajbolnišnične pljučnice v obliki tabele

Zunajbolnišnična pljučnica (tj. pljučnica, ki je nastala izven bolnišnice; sinonim: ambulantna, domača) je zelo resna bolezen in je lahko smrtna, zato je pomembno, da začnemo zdraviti čim prej. Učinkovitost zdravljenja bo odvisna od pravilno postavljene diagnoze. Diferencialna diagnoza je namenjena primerjanju bolezni po določenih kriterijih (simptomi, izsledki raziskav) in izločanju neustreznih bolezni za edino pravilno diagnozo. V primeru pljučnice bo diferencialna diagnoza pomagala izključiti naslednje bolezni:

Na začetku bolezni imajo podobno klinično sliko.

Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze

Najpogostejše diagnostične napake so pri primerjavi pljučnice in tuberkuloze. Pomembno je razlikovati med tema dvema boleznima, saj se terapevtski režimi za njuno zdravljenje bistveno razlikujejo. Tisti načini zdravljenja, ki dajejo rezultate pri pljučnici, ne bodo učinkoviti pri tuberkulozi. Tudi večina metod fizioterapije za pljučnico ni mogoče uporabiti za tuberkulozo (lahko le poslabša stanje).

Diferencialna diagnoza pljučnice in obstruktivnega bronhitisa

Obe patologiji se najpogosteje začneta z akutnimi boleznimi dihal. Pri obstruktivnem bronhitisu in pljučnici je glavni simptom kašelj z izločanjem izpljunka. Vendar pa je pljučnica običajno hujša: bolnik ima hudo zastrupitev in visoko telesno temperaturo. V nekaterih primerih ima pljučnica pri kadilcu enako klinično sliko kot kronični bronhitis kadilca. Z obstruktivnim bronhitisom se lahko temperatura dvigne dva do tri dni in nato ne preseže subfebrilnih vrednosti. Pri diferencialni diagnozi se upošteva narava izvora bolezni: pri pljučnici je pretežno bakterijska, pri obstruktivnem bronhitisu je pljučna.

Diferencialna diagnoza pljučnice in pljučnega raka

Začetne manifestacije pljučnice in razvoj onkološkega procesa se ne razlikujejo. Če obstaja sum na pljučnico, je bolniku predpisan tečaj antibiotikov. Če po enem tednu ne pokažejo rezultatov, se bolnika pošlje na pregled za potrditev ali izključitev maligne neoplazme. Diferencialna analiza se izvaja v zgodnji fazi raka, saj se bo manifestirala v prihodnosti. značilni simptomi. Ko tumor metastazira in raste v plevralno tkivo, ima bolezen izrazito klinično sliko. Pri kašljanju je močna bolečina, v izpljunku je kri. Pojavijo se bolečine v sklepih.

Razl. diagnoza pljučnice: tabela povzročiteljev pljučnice

Diferencialna diagnoza pljučnice vam omogoča natančno diagnozo in predpisovanje potrebne terapije. Vendar pa je za uporabo učinkovitih zdravil pomembno upoštevati vzrok pljučnice. Spodaj je tabela z glavnimi povzročitelji pljučnice in kako se manifestirajo:

Zdravljenje pljučnice

Pravočasna in natančna diagnoza se izvaja v bolnišnici Yusupov. Klinika izvaja vse potrebne diagnostične ukrepe za odkrivanje pljučnice: pregled pri terapevtu, laboratorijske preiskave, radiografija. Visokokakovostna diagnostika vam omogoča, da določite vrsto pljučnice, kar je pomembno pri predpisovanju terapije.

Pljučnica se zdravi medicinsko z antibiotično terapijo. Izbira zdravila bo odvisna od povzročitelja bolezni. Poleg tega se za odpravo simptomov uporabljajo zdravila: antipiretiki, zdravila proti bolečinam, ekspektoransi. Po prejemu prvih pozitivnih rezultatov zdravljenja in stabilizaciji normalne temperature, posebne masaže in dihalne vaje. Bolnik s pljučnico mora ostati v postelji, se dobro prehranjevati, jemati vitamine in piti dovolj tekočine.

Bolnišnica Yusupov svojim pacientom ponuja bolnišnično zdravljenje z udobnimi oddelki. Pacientu je zagotovljena 2-urna zdravstvena oskrba izkušenih terapevtov in usposobljenega mlajšega osebja. Oddelki imajo vse potrebne higienske pripomočke; poseben prezračevalni sistem zagotavlja čiščenje zraka v vseh prostorih bolnišnice. Bolnikom je zagotovljena uravnotežena prehrana, ki jo izbere nutricionist ob upoštevanju bolnikovih želja.

Bolnišnica Yusupov se nahaja v bližini središča Moskve in sprejema bolnike 24 ur na dan. Po telefonu lahko zaprosite za pomoč, se naročite in dobite nasvet strokovnjakov.

Pljučnica

Različica: Imenik bolezni MedElement

Pljučnica brez določenega povzročitelja (J18)

Pulmologija

splošne informacije

Kratek opis

Pljučnica(pljučnica) - ime skupine akutnih lokalnih nalezljivih bolezni pljuč, različnih po etiologiji, patogenezi in morfoloških značilnostih, s pretežno poškodbo dihalnih odsekov (alveoli). Alveola je mehurčkasta tvorba v pljučih, prepletena z mrežo kapilar. Izmenjava plinov poteka skozi stene alveolov (v človeških pljučih jih je več kot 700 milijonov)
, bronhiole Bronhiole so končne veje bronhialnega drevesa, ki ne vsebujejo hrustanca in prehajajo v alveolarne kanale pljuč.
) in intraalveolarni izcedek.

Opomba. Izključeno iz tega razdelka in vseh pododdelkov (J18 -):

Druge intersticijske pljučne bolezni z omembo fibroze (J84.1);
- Intersticijski pljučna bolezen, neopredeljen (J84.9);
- pljučni absces s pljučnico (J85.1);
- Pljučne bolezni, ki jih povzročajo zunanji dejavniki (J60-J70), vključno z:
- Pnevmonitis, ki ga povzročajo trdne snovi in ​​tekočine (J69 -);
- akutne intersticijske pljučne bolezni, ki jih povzročajo zdravila (J70.2);
- kronične intersticijske pljučne bolezni, ki jih povzročajo zdravila (J70.3);
- Pljučne intersticijske bolezni, ki jih povzročajo zdravila, neopredeljene (J70.4);

Pljučni zapleti anestezije med nosečnostjo (O29.0);
- aspiracijski pnevmonitis zaradi anestezije med porodom (O74.0);
- pljučni zapleti zaradi uporabe anestezije v poporodnem obdobju (O89.0);
- prirojena pljučnica, neopredeljena (P23.9);
- Neonatalni aspiracijski sindrom, neopredeljen (P24.9).

Razvrstitev

Pnevmatika je razdeljena na naslednje vrste:
- lobarna (plevropnevmonija, s poškodbo pljučnega režnja);
- žariščna (bronhopnevmonija, s poškodbo alveolov, ki mejijo na bronhije);
- intersticijski;
- ostro;
- kronično.

Opomba. Upoštevati je treba, da je lobarna pljučnica le ena od oblik pnevmokokne pljučnice in se ne pojavi pri pljučnici drugačne narave, ampak intersticijsko vnetje Po sodobni klasifikaciji je pljučno tkivo razvrščeno kot alveolitis.

Delitev pljučnice na akutno in kronično ni v vseh virih, saj se domneva, da v primeru tako imenovane kronične pljučnice običajno govorimo o ponavljajoči se akutni infekcijski procesi v pljučih na istem mestu.

Odvisno od patogena:
- pnevmokokni;
- streptokokni;
- stafilokokna;
- klamidija;
- mikoplazma;
- Friedlanderjeva.

IN klinična praksa Patogena ni vedno mogoče identificirati, zato je običajno razlikovati:

1. Pljučnica, pridobljena v skupnosti(druga imena - gospodinjstvo, domača ambulanta) - pridobljena zunaj bolnišničnega okolja.

2. pbolnišnična pljučnica(nozokomialno, bolnišnično) - razvijejo se po 2 ali več dneh bolnikovega bivanja v bolnišnici, če ob sprejemu ni kliničnih in radioloških znakov poškodbe pljuč.

3. pNevmonija pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo.

4. Atipična pljučnica.

Glede na razvojni mehanizem:
- primarni;
- sekundarni - razviti v povezavi z drugim patološkim procesom (aspiracijski, kongestivni, posttravmatski, imunsko pomanjkljivi, infarkt, atelektatični).

Etiologija in patogeneza

Pojav pljučnice je v veliki večini primerov povezan z aspiracijo Aspiracija (lat. apiratio) - učinek "sesanja", ki nastane zaradi ustvarjanja nizkega tlaka
mikrobi (običajno saprofiti) iz orofarinksa; manj pogosto se okužba pojavi po hemato- in limfogeni poti ali iz sosednjih žarišč okužbe.

Kot patogen vnetja pljuč so pnevmo-, stafilo- in strep-to-coccus, Pfeifferjeva pa-loch-ka, včasih coli-coli, kleb-si-el-la pneu-mo-nii , pro-tei, hemofilna in modra- noy pa-loch-ki, legi-o-nell-la, pa-loch-ka kuga, voz-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-not-ta, nekaj vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-združbe, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, glive, pneumocys-sta, bran-hamel- la, aci-no-bakterije, aspergillus in aero-mo-us.

Hi-mi-che-skie in fi-zi-che-skie agenti: vpliv kemičnih snovi na pljuča, toplotni dejavniki (opekline ali hlajenje), radioaktivna lu-che-niya. Kemični in fizikalni povzročitelji kot etiološki dejavniki običajno obstajajo skupaj z infekcijskimi.

Pljučnica se lahko pojavi kot posledica alergijskih reakcij v pljučih ali pa je manifestacija s-z-bolezni (inter-ter-stiti-al pneu-mo-nii za zaščito so-e-di- tel-no tkivo).

V pljučno tkivo vstopajo po bronhogenih, hematogenih in limfogenih poteh iz zgornjih dihalnih poti, praviloma v prisotnosti akutnih ali kroničnih žarišč okužbe in iz infekcijskih žarišč v bronhih (kronični bronhitis, bronhitis). -ak-ta-zy). Virusna okužba prispeva k aktivaciji bakterijske okužbe in nastanku bakterijske žariščne ali predleve pljučne mo-niy.

Kronična pnevmonija je lahko posledica neozdravljene akutne pljučnice, ko je resorpcija zakasnjena in ustavljena Resorpcija - resorpcija nekrotičnih mas, eksudata z absorpcijo snovi v krvne ali limfne žile.
eksudat Eksudat je z beljakovinami bogata tekočina, ki med vnetjem izteka iz majhnih ven in kapilar v okoliška tkiva in telesne votline.
v alve-o-la in nastanek pnevmoskleroze, vnetne celične spremembe v intersticijskem tkivu nemalokrat imunološkega značaja (limfocitna in plazmatocelična infiltracija).

Preoblikovanje akutne pljučnice v kronično obliko ali njihov dolgotrajen razvoj olajša imunski sistem -Ru-she-nii, opremljen z okužbo z virusom re-spir-ra-tor, kronično češko okužbo zgornjega-ni-h -dy-ha-tel-nyh načine (chro-ni-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you in drugi) in bron -khov, me-ta-bo-li-che-ski -mi na-ru-she-ni-yami s sa-har-nom dia-be-te, chron-ni-che-sk al-ko-lism in drugimi stvarmi

Pljučnica, pridobljena v skupnosti razvijejo se praviloma v ozadju kršitve zaščitnih mehanizmov bronhopulmonalnega sistema (pogosto po preboleli gripi). Njihovi značilni povzročitelji so pnevmokoki, streptokoki, hemofilus influenzae in drugi.

V pojavu bolnišnična pljučnica Pomembni so zatiranje refleksa kašlja in poškodbe traheo-bronhialnega drevesa med umetnim prezračevanjem, traheostomijo in bronhoskopijo; humoralna motnja Humoralno - nanaša se na tekoča notranja okolja telesa.
in tkivna imunost zaradi hude bolezni notranji organi, pa tudi samo dejstvo, da so bolniki v bolnišnici. V tem primeru je povzročitelj običajno gram-negativna flora (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafilokoki in drugi.

Bolnišnična pljučnica je pogosto hujša od zunajbolnišnične pljučnice in je verjetneje, da se razvijejo zapleti, stopnja umrljivosti pa je višja. Pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo (z rakom, zaradi kemoterapije, z okužbo s HIV) so lahko povzročitelji pljučnice gramnegativni mikroorganizmi, kot so stafilokoki, glive, pnevmociste, citomegalovirusi in drugi.

Atipična pljučnica pogosteje se pojavljajo pri mladih, pa tudi pri popotnikih, pogosto imajo epidemično naravo, možni povzročitelji so klamidija, legionela, mikoplazma.

Epidemiologija

Pljučnica je ena najpogostejših akutnih nalezljivih bolezni. Incidenca zunajbolnišnične pljučnice pri odraslih se giblje od 1 do 11,6‰ - mladih in povprečna starost, 25-44‰ - starejša starostna skupina.

Dejavniki in skupine tveganja

Dejavniki tveganja za dolgotrajno pljučnico:
- starost nad 55 let;
- alkoholizem;
- kajenje;
- prisotnost sočasnih invalidnih bolezni notranjih organov (kongestivno srčno popuščanje, KOPB Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je samostojna bolezen, za katero je značilna delno ireverzibilna omejitev pretoka zraka v dihalnih poteh.
, diabetes mellitus in drugi);

Virulentni patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gramnegativne enterobakterije);
- multilobarna infiltracija;
- hud potek zunajbolnišnične pljučnice;
- klinična neučinkovitost zdravljenja (vztrajajo levkocitoza in zvišana telesna temperatura);
- sekundarna bakteriemija Bakteriemija - prisotnost bakterij v krvnem obtoku; pogosto se pojavi pri nalezljivih boleznih kot posledica prodiranja patogenov v kri skozi naravne ovire makroorganizma
.

Klinična slika

Klinična diagnostična merila

Povišana telesna temperatura več kot 4 dni, tahipneja, težko dihanje, telesni znaki pljučnice.

Simptomi, potek

Simptomi in potek pljučnice so odvisni od etiologije, narave in faze poteka, morfološkega substrata bolezni in njene razširjenosti v pljučih ter prisotnosti zapletov (plevritis). Plevritis - vnetje poprsnice (serozna membrana, ki prekriva pljuča in obroblja stene prsne votline)
, pljučna supuracija in drugi).

Lobarna pljučnica
Praviloma ima akuten začetek, ki mu pogosto sledi ohladitev.
Pacient doživi mrzlico; telesna temperatura se dvigne na 39-40 o C, manj pogosto na 38 o C ali 41 o C; bolečina pri dihanju na strani prizadetih pljuč se poslabša pri kašljanju. Kašelj je sprva suh, nato z gnojno ali "rjavo" lepljivo vlažno mešanico s krvjo. Podoben ali manj nasilen začetek bolezni je možen kot posledica akutne bolezni dihal ali v ozadju chro-no-che-bron-hi-ta.

Bolnikovo stanje je običajno hudo. Skin-blood-faces so hiper-remi-ro-va-ny in qi-a-no-tich-ny. Od samega začetka bolezni opazimo hitro, plitvo dihanje, s širjenjem nosnih kril. Pogosto opazimo okužbo s herpesom.
Zaradi vpliva anti-bak-te-ri-al-nyh zdravil opazimo postopno (li-ti-che-che-s) znižanje temperature.

Prsni koš je v aktu dihanja na strani prizadetih pljuč. Odvisno od morfološke stopnje bolezni pri perkusiji prizadetega pljuča ugotovimo topi timpanitis (stopnja va), skrajšanje (otopelost) pljučnega zvoka (stopnja rdečega in sivega ščita) in pljučni zvok (stopnja raztopine).

pri avskultacija Avskultacija je metoda fizične diagnoze v medicini, ki je sestavljena iz poslušanja zvokov, ki nastajajo med delovanjem organov.
odvisno od stopnje morfoloških sprememb, okrepljeno ve-zi-kul-larno dihanje in crepitatio indux. Crepitatio indux ali Laeneckov hrup - hrustljavo ali prasketanje piskajoče dihanje v začetni fazi lobarne pljučnice.
, bron-chi-al-noe dihanje in ve-zi-ku-lyar-noe ali oslabljeno ve-zi-ku-lyar-noe dihanje, v ozadju ko- potem bom poslušal crepitatio redus.
V varovalni fazi se poveča glasovno tresenje in bronhialna fonacija. Zaradi neenakih razsežnosti razvoja, morfo-loških sprememb v pljučih udarnih in avskultacijskih kar- ste lahko pisani.
Zaradi poškodbe plevre (pa-rap-nev-mo-ni-che-skmy se-ros-no-fib-ri-nos-pleu-ritis) se sliši hrup trenja plevre.
Na vrhuncu bolezni je pulz hiter, mehak in ustreza znižanemu krvnemu tlaku. Pogosto s supresijo prvega tona in poudarkom drugega tona na pljučni arteriji. ESR je višji.
Z rentgenskim pregledom se določi homogenost celotnega prizadetega režnja ali njegovih delov, zlasti na stranskih rentgenskih posnetkih. Rentgenski žarki morda niso zelo natančni v prvih urah bolezni. Osebe, ki trpijo zaradi alkoholizma, imajo pogosteje atipičen potek bolezni.

Pnevmokokna lobarna pljučnica
Zanj je značilen akuten začetek z močnim dvigom temperature na 39-40 ° C, ki ga spremlja mrzlica in potenje. Pojavijo se tudi glavobol, izrazita šibkost in letargija. Pri hudi hipertermiji in zastrupitvi se lahko pojavijo cerebralni simptomi, kot so hud glavobol, bruhanje, omamljenost bolnika ali zmedenost, in celo meningealni simptomi.

Bolečina se pojavi zgodaj v prsih na strani vnetja. Pogosto pri pljučnici je plevralna reakcija zelo izrazita, zato je bolečina v prsih glavna pritožba in zahteva nujno oskrbo. Posebna značilnost plevralne bolečine pri pljučnici je njena povezava z dihanjem in kašljanjem: pri vdihavanju in kašljanju se bolečina močno poveča. V prvih dneh se lahko pojavi kašelj s sproščanjem rjastega izpljunka iz primesi rdečih krvnih celic in včasih z blago hemoptizo.

Ob pregledu Prisilni položaj bolnika pogosto pritegne pozornost: pogosto leži ravno na strani vnetja. Obraz je običajno hiperemičen, včasih je vročinska rdečica bolj izrazita na licu, ki ustreza strani lezije. Značilna kratka sapa (do 30-40 vdihov na minuto) je kombinirana s cianozo ustnic in otekanjem nosnih kril.
V zgodnjih fazah bolezni se pogosto pojavijo mehurjasti izpuščaji na ustnicah (herpes labialis).
Pri pregledu prsnega koša se običajno odkrije zaostanek na prizadeti strani med dihanjem - zdi se, da se bolnik zaradi hude plevralne bolečine počuti žal za stranjo vnetja.
Nad območjem vnetja s tolkali pljučih se določi pospešek tolkalnega zvoka, dihanje pridobi bronhialni odtenek in zgodaj se pojavijo drobno-mehurčasti vlažni krepitacijski hropi. Zanj je značilna tahikardija - do 10 utripov na minuto - in rahlo znižanje krvnega tlaka. Pridušitev prvega tona in poudarek drugega tona na pljučni arteriji nista redki. Izrazita plevralna reakcija je včasih kombinirana z refleksno bolečino v ustrezni polovici trebuha, bolečino pri palpaciji v zgornjem delu.
Ikteričnost Ikterus, drugače znan kot ikterus
sluznice in kože se lahko pojavijo zaradi uničenja rdečih krvnih celic v prizadetem režnju pljuč in, po možnosti, nastanka žariščne nekroze v jetrih.
Značilna je nevtrofilna levkocitoza; njegova odsotnost (zlasti levkopenija Levkopenija - nizka raven levkocitov v periferni krvi
) je lahko prognostično neugoden znak. ESR se poveča. Rentgenski pregled razkrije homogeno zatemnitev celotnega prizadetega režnja in njegovega dela, še posebej opazno na stranskih radiografijah. V prvih urah bolezni fluoroskopija morda ni informativna.

pri žariščna pnevmokokna pljučnica simptomi so običajno manj hudi. Temperatura se dvigne na 38-38,5˚C, kašelj je suh ali z izločanjem mukopurulentnega izpljunka, pri kašljanju in globokem dihanju se lahko pojavi bolečina, objektivno se odkrijejo znaki vnetja pljučnega tkiva, izraženi v različnih oblikah. stopnje glede na obseg in lokacijo (površinsko ali globoko) vnetja; najpogosteje se zazna žarišče krepitantnega piskajočega dihanja.

Stafilokokna pljučnica
Na podoben način se lahko pojavi pnevmo-petelin-co-tuljenje. Vendar pa ima pogosteje hujši potek, ki ga spremlja destrukturiranje pljuč s tvorbo tanko-kožnih senčnih zračnih po-lo-s-jev, pljučnih abscesov. Z manifestacijami izrazite in-tox-si-kation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (ponavadi many-o-chago-vaya) pnevmo- bolezen, ki poslabša virusno okužbo bronhopulmonalni sistem (virusna pljučnica). Med epidemijami gripe se virus pogosto močno poveča.
Za to vrsto pljučnice, izrazito sindrom in-tok-si-katsi-on-ny ki se kaže kot hipertermija, mrzlica, hiperemija Hiperemija je povečana prekrvavitev katerega koli dela perifernega žilnega sistema.
kožne krvavitve in sluznice, glavobol, omotica, ta-hi-kar-di-ey , izrazita kratka sapa, slabost, bruhanje, krvavitev.
V primeru hude okužbe, toksičnega šoka, razvoja so-su-di-flock netočnosti (BP 90-80 ; 60-50 mm Hg, bleda koža, hladne okončine, videz lepljivega znoja).
Z napredovanjem in-tok-si-kaci-on-syn-dro-ma se pojavijo cerebralne motnje, on-ras -netočnost srca, motnje srčnega ritma, razvoj nenormalnih pljuč, hepatitis -re -nal-syn-dro-ma, DIC-sindrom Porabna koagulopatija (DIC sindrom) - moteno strjevanje krvi zaradi velikega sproščanja tromboplastičnih snovi iz tkiv.
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Takšna pnevmatika lahko privede do hitrega smrtnega izida.

Streptokokna pljučnica se razvije akutno, v nekaterih primerih zaradi predhodnega vnetja žrela ali sepse. Bolezen spremljajo povišana telesna temperatura, kašelj, bolečine v prsih in težko dihanje. Pogosto najdemo znaten plevralni izliv; s torakocentezo dobimo serozno, serozno-hemoragično ali gnojno tekočino.

Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella pneumoniae (Friedlanderjev bacil)
Pojavlja se relativno redko (pogosteje z alkoholizmom, pri oslabljenih bolnikih, v ozadju zmanjšane imunosti). Opazen je hud potek; smrtnost doseže 50%.
Pojavlja se z izrazitimi simptomi zastrupitve, hitrim razvojem odpoved dihanja. Izpljunek je pogosto želeju podoben, viskozen in neprijeten vonj zažgano meso, vendar je lahko gnojno ali rjave barve.
Redki avskultatorni simptomi, za katere je značilna polilobarna porazdelitev s pogostejšo prizadetostjo zgornjih režnjev v primerjavi s pnevmokokno pljučnico. Značilni so nastanek abscesov in zapleti empiema Empiem je znatno kopičenje gnoja v telesni votlini ali votlem organu
.

Legionelna pljučnica
Pogosteje se razvije pri ljudeh, ki živijo v klimatiziranih prostorih, pa tudi pri tistih, ki se ukvarjajo z izkopavanjem. Zanj je značilen akuten začetek z visoko vročino, zasoplostjo in bradikardijo. Bolezen je huda in jo pogosto spremljajo zapleti, kot so poškodbe črevesja (bolečine in driska). Analize kažejo znatno povečanje ESR, levkocitoze in nevtrofilije.

Mycoplasma pljučnica
Bolezen je pogostejša pri mladih v tesno povezanih skupinah in je pogostejša v jesensko-zimskem obdobju. Začne se postopoma s kataralnimi simptomi. Značilno je neskladje med hudo zastrupitvijo (zvišana telesna temperatura, hudo slabo počutje, glavobol in bolečine v mišicah) in odsotnostjo ali blago resnostjo simptomov okvare dihal (lokalno suho piskanje, težko dihanje). Pogosto opazimo kožne izpuščaje in hemolitično anemijo. Rentgensko slikanje pogosto razkrije intersticijske spremembe in povečan pljučni vzorec. Mikoplazmatska pljučnica praviloma ne spremlja levkocitoza, opazimo zmerno povečanje ESR.

Virusna pljučnica
Pri virusni pljučnici lahko opazimo nizko telesno temperaturo, mrzlico, nazofaringitis, hripavost in znake miokarditisa. Miokarditis - vnetje miokarda (srednji sloj srčne stene, ki ga tvorijo kontraktilna mišična vlakna in atipična vlakna, ki tvorijo prevodni sistem srca.); ki se kaže z znaki okvare njegove kontraktilnosti, ekscitabilnosti in prevodnosti
, konjunktivitis. V primeru hude influenčne pljučnice se pojavi huda toksičnost, toksični pljučni edem in hemoptiza. Med preiskavo pogosto odkrijemo levkopenijo z normalnim oz povečan ESR. Rentgenski pregled razkrije deformacijo in mrežastost pljučnega vzorca. Vprašanje prisotnosti izključno virusne pljučnice je sporno in ga ne priznavajo vsi avtorji.

Diagnostika

Pljučnico običajno prepoznamo na podlagi značilne klinične slike bolezni - celotne pljučne in zunajpljučne manifestacije ter rentgenske slike.

Diagnoza se postavi na podlagi naslednjega klinični znaki:
1. pljučna- kašelj, težko dihanje, nastajanje izpljunka (lahko je sluz, mukopurulentno itd.), Bolečina pri dihanju, prisotnost lokalnih kliničnih znakov (bronhialno dihanje, otopelost tolkalnega zvoka, krepitirajoče hrope, hrup plevralnega trenja);
2. INne-pljučni- akutna vročina, klinični in laboratorijski znaki zastrupitve.

Rentgenski pregled Za razjasnitev diagnoze se izvede prsni koš v dveh projekcijah. Zaznava infiltracijo v pljučih. V primeru pljučnice opazimo povečano ve-zi-cul-larno dihanje, včasih z žarišči bronhitisa, krepitacije, majhnih in srednje velikih hropev brez mehurčkov, žariščnih, ki niso vidni na rentgenskih žarkih.

Fiberoptična bronhoskopija ali se ob odsotnosti produktivnega kašlja izvajajo druge invazivne diagnostične metode, če obstaja sum na pljučno tuberkulozo; za "obstruktivno pljučnico" zaradi bronhogenega karcinoma, aspiriranega bronhialnega tujka itd.

Virusno ali rahitis-si-oz etiologijo bolezni lahko domnevamo z nedoslednostjo med otoki WHO -no-repentant infections-he-but-to-si-che-ski-mi in minimalnimi spremembami v dihalnih organih. z neposredno raziskavo (rentgenski pregled razkriva žariščne ali intersticijske sence v pljučih).
Upoštevati je treba, da se pljučnica lahko pojavi netipično pri starejših bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi ali hudo imunsko pomanjkljivostjo. Takšni bolniki morda nimajo povišane telesne temperature, imajo pa prevladujoče zunajpljučne simptome (okvare osrednjega živčevja ipd.), pa tudi šibke ali odsotne telesne znake vnetja pljuč, zaradi česar je težko določiti povzročitelja pljučnice.
Sum na pljučnico pri starejših in oslabelih bolnikih se mora pojaviti, ko se bolnikova aktivnost znatno zmanjša brez vidnih razlogov. Bolnik postaja vse bolj šibak, ves čas leži in se ne premika, postane brezbrižen in zaspan, noče jesti. Natančen pregled vedno razkrije znatno težko dihanje in tahikardijo, včasih opazimo enostransko rdečico lic in suh jezik. Avskultacija pljuč običajno razkrije žarišče zvočnih vlažnih hropev.

Laboratorijska diagnostika

1. Klinični krvni test. Podatki analize nam ne omogočajo sklepanja o morebitnem povzročitelju pljučnice. Levkocitoza nad 10-12x10 9 /l kaže na veliko verjetnost bakterijske okužbe, levkopenija pod 3x10 9 /l ali levkocitoza nad 25x10 9 /l pa sta neugodna prognostična znaka.

2. Biokemični krvni testi ne dajejo posebnih informacij, lahko pa kažejo na poškodbe številnih organov (sistemov) z uporabo zaznavnih nepravilnosti.

3. Določitev plinske sestave arterijske krvi potrebna za bolnike s simptomi respiratorne odpovedi.

4. Mikrobiološke študije se izvajajo e-ed za začetek zdravljenja za postavitev etiološke diagnoze. Študija brisov ali brisov iz žrela, grla, bronhijev se izvaja za bakterije, vključno z vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -rii tu-ber-ku-le-za, mi-coplasma pneu- mo-nii in rick-ket-sii; Uporabljajo se tudi imunološke metode. Priporočeno bakterioskopija z barvanjem po Gramu in kulturo sputuma, pridobljenega z globokim kašljanjem.

5. Pregled plevralne tekočine. Izvaja se v prisotnosti plevralnega izliva Izliv je kopičenje tekočine (eksudata ali transudata) v serozni votlini.
in pogoji za varno punkcijo (vizualizacija na laterogramu prosto premaknjene tekočine z debelino plasti več kot 1 cm).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je treba izvajati z naslednjimi boleznimi in patološkimi stanji:

1. Pljučna tuberkuloza.

2. Novotvorbe: primarni pljučni rak (zlasti t.i. pnevmonična oblika bronhioloalveolarnega raka), endobronhialne metastaze, bronhialni adenom, limfom.

3. Pljučna embolija in pljučni infarkt.

4. Imunopatološke bolezni: sistemski vaskulitis, lupusni pnevmonitis, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, obliterirajoča bronholitiaza z organizirajočo pljučnico, idiopatska pljučna fibroza eozinofilna pljučnica, bronhocentrična granulomatoza.

5. Druge bolezni in patološka stanja: kongestivno srčno popuščanje, medikamentozna (toksična) pnevmopatija, aspiracija tujka, sarkoidoza, pljučna alveolarna proteinoza, lipoidna pljučnica, zaobljena atelektaza.

IN diferencialna diagnoza pljučnica, je največji pomen skrbno zbrana anamneza.

Za akutni bronhitis in poslabšanje kroničnega bronhitisa V primerjavi s pljučnico je zastrupitev manj izrazita. Rentgenski pregled ne razkrije žarišč obstrukcije.

Tuberkulozni eksudativni plevritis se lahko začne tako akutno kot pljučnica: skrajšanje tolkalnega zvoka in bronhialno dihanje nad območjem štetja bi-ro-van-nogo do korena pljuč, ki ga lahko ti-ro-vat na levo pnevmatsko gibanje. Napakam se bomo izognili s previdnim tolkanjem, ki razkrije medel zvok in oslabljeno dihanje (z empi-em - oslabljeno b-ron-hi-al-noe dihanje). Plevralna punkcija, ki ji sledi pregled ex-su-da-ta in rentgenski posnetek v stranski projekciji (intenzivnost se razkrije) pomaga pri diferenciaciji temne sence v submuskularnem predelu).

Za razliko od nevtrofilnih levkocitov s predlevo (manj pogosto žariščno) pljučnico hemogram z ex-su-da-tiv ple-ri tuberkulozne etiologije praviloma ni izdaja-ne-on.

Odvisno od levega in segmentnega pnevmatskega ri tu-ber-ku-lez-nom infiltracijo ali žariščno-vom tu-ber-ku-le-ze Običajno je bolezen manj akutna. Pljučnica izzveni v naslednjih 1,5 tednih pod vplivom nespecifične terapije, medtem ko proces celjenja ni podvržen tako hitremu vplivu niti pri tuberkulozni terapiji.

Za mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-on težka pogovorna si-kacija z visoko ho-ho-rad-coy s šibko izraženimi fizičnimi simptomi, zato je potrebna njegova diferenciacija od majhne dirke pnevmatskega sistema države.

Akutna pljučnica in obstruktivni pnevmonitis pri bronho-genskem raku otoki se lahko pojavijo v ozadju navidezne blaginje; Vendar pa je z ob-struktivnim pnevmo-ni-kašelj pogosto suh, paroksizmalen, nato z majhno količino che-st-va mo-k-ro-you in krvi-har-ka-nyem. V nejasnih primerih lahko le bronhoskopija pojasni diagnozo.

Ko je v vnetni proces vključena poprsnica, pride do draženja končičev desnega freničnega in spodnjega medrebrnega živca, ki sodelujeta tudi pri inervaciji zgornjih delov sprednje trebušne stene in trebušnih organov. To povzroči širjenje bolečine v zgornji del trebuha.
Pri palpaciji se čuti bolečina, predvsem v predelu desnega zgornjega kvadranta trebuha, pri udarjanju po desnem rebrnem loku se bolečina okrepi. Bolniki s pljučnico so pogosto poslani na kirurške oddelke z diagnoza vnetja slepiča, akutni holecistitis, perforiran ulkusželodec. V teh situacijah diagnozo pomaga odsotnost simptomov peritonealnega draženja in napetosti trebušnih mišic pri večini bolnikov. Vendar je treba upoštevati, da ta atribut ni absoluten.

Zapleti

Možni zapleti pljučnice:
1. Pljučni: eksudativni plevritis, piopnevmotoraks Piopnevmotoraks - kopičenje gnoja in plina (zraka) v plevralni votlini; se pojavi ob prisotnosti pnevmotoraksa (prisotnost zraka ali plina v plevralni votlini) ali gnitnega plevritisa (vnetje plevre zaradi gnitne mikroflore s tvorbo smrdljivega eksudata)
, nastanek abscesa, pljučni edem;
2. Ekstrapulmonalni: infekcijsko-toksični šok, perikarditis, miokarditis, psihoza, sepsa in drugi.

Eksudativni plevritis se kaže v hudi otopelosti in oslabitvi dihanja na prizadeti strani, zaostanku spodnjega dela prsnega koša na prizadeti strani pri dihanju.

Absces značilna je naraščajoča zastrupitev, pojavi se obilno nočno potenje, temperatura postane hektične narave z dnevnimi razponi do 2 o C ali več. Diagnoza pljučnega abscesa postane očitna, ko absces vdre v bronhus in se izsuši. velika količina gnojni izpljunek. Preboj abscesa v plevralno votlino in zaplet pljučnice z razvojem piopnevmotoraksa se lahko kaže z močnim poslabšanjem stanja, povečanjem bolečine v boku pri dihanju, znatnim povečanjem kratkega dihanja in tahikardije, in padec krvnega tlaka.

Po videzu pljučni edem Pri pljučnici igra pomembno vlogo toksična poškodba pljučnih kapilar s povečano žilno prepustnostjo. Pojav suhega in še posebej vlažnega piskanja nad zdravimi pljuči v ozadju povečane kratke sape in poslabšanja bolnikovega stanja kaže na nevarnost razvoja pljučnega edema.

Znak pojava infekcijsko-toksični šok upoštevati je treba pojav trdovratne tahikardije, zlasti nad 120 utripov na minuto. Za razvoj šoka je značilno močno poslabšanje stanja, pojav hude šibkosti in v nekaterih primerih znižanje temperature. Bolnikove poteze obraza postanejo ostrejše, koža pridobi siv odtenek, cianoza se poveča, težko dihanje se močno poveča, utrip postane pogost in majhen, krvni tlak pade pod 90/60 mmHg, uriniranje se ustavi.

Ljudje, ki zlorabljajo alkohol, imajo večjo verjetnost psihoza v ozadju pljučnice. Spremljajo ga vizualne in slušne halucinacije, motorična in duševna vznemirjenost, dezorientacija v času in prostoru.

Perikarditis, endokarditis, meningitis so trenutno redki zapleti.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Z neznanim povzročiteljem Zdravljenje je določeno:
1. Pogoji za nastanek pljučnice (izvenbolnišnične/nozokomialne/aspiracijske/kongestivne).
2. Starost bolnika (več/manj kot 65 let), za otroke (do enega leta/po enem letu).
3. Resnost bolezni.
4. Kraj zdravljenja (ambulanta/splošna bolnišnica/intenzivna nega).
5. Morfologija (bronhopnevmonija/žariščna pljučnica).
Za več informacij glejte pododdelek »Bakterijska pljučnica, neopredeljena« (J15.9).

Pljučnica pri KOPB, bronhialna astma, bronhiektazije itd. so obravnavani v drugih pododdelkih in zahtevajo ločen pristop.

Na vrhuncu bolezni bolniki dobijo poseben režim, nežno (me-ha-ni-che-ski in he-mi-che-ski) di-e-ta, vključno z ogre -no-one-var- no-so-li in do sto-točno količino vitaminov, zlasti A in C. Postopoma z izginotjem ali znatnim zmanjšanjem pojavov zastrupitve se režim razširi; v odsotnosti kontraindikacij (bolezni srca, prebavil organov), se bolnik prenese na dieto št. 15, ki predvideva povečanje v prehrani virov vitaminov in kalcija, fermentiranih mlečnih pijač (zlasti pri zdravljenju z antibiotiki), izključitev maščobnih in neprebavljivih živil in jedi.

Zdravljenje z zdravili
Za bakterijske raziskave se vzamejo vzorci, brisi in brisi. Po tem se začne etiotropna terapija, ki se izvaja pod nadzorom klinične učinkovitosti, ob upoštevanju inokulirane mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike.

V primeru blage pljučnice pri ambulantnih bolnikih dajemo prednost antibiotikom za peroralno uporabo, v hujših primerih pa dajemo antibiotike intramuskularno ali intravensko (po izboljšanju stanja lahko preidemo na peroralno dajanje).

Če se pljučnica pojavi pri mladih bolnikih brez kroničnih bolezni, lahko zdravljenje začnemo s penicilinom (6-12 milijonov enot na dan). Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo je bolje uporabiti aminopeniciline (ampicilin 0,5 g 4-krat na dan peroralno, 0,5-1 g 4-krat na dan parenteralno, amoksicilin 0,25-0,5 g 3-krat na dan). Pri intoleranci za peniciline v blagih primerih se uporabljajo makrolidi - eritromicin (0,5 g peroralno 4-krat na dan), azitromicin (sumamed - 5 g na dan), roksitromicin (Rulid - 150 mg 2-krat na dan) itd. razvoj pljučnice pri bolnikih s kroničnim alkoholizmom in hudimi somatskimi boleznimi, pa tudi pri starejših bolnikih, se zdravijo s cefalosporini 2. - 3. generacije, kombinacijo penicilinov z zaviralci betalaktamaze.

Za bilobarno pljučnico, pa tudi pljučnico, ki jo spremlja hud potek s hudimi simptomi zastrupitve in z neznanim patogenom, se uporablja kombinacija antibiotikov (ampioks ali cefalosporini druge-tretje generacije v kombinaciji z aminoglikozidi - na primer gentamicin). ali netromicin), uporabljajo se fluorokinoloni, karbapenemi.

Za bolnišnično pljučnico se uporabljajo cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, cefuroksim, ceftriakson), fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin), aminoglikozidi (gentamicin, netromicin), vankomicin, karbapenemi in tudi pri določanju patogena protiglivična sredstva. Pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo je pri izvajanju empiričnega zdravljenja pljučnice izbira zdravila ki jih določa patogen. Pri atipični pljučnici (mikoplazma, legionela, klamidija) se uporabljajo makrolidi in tetraciklini (tetraciklin 0,3-0,5 g 4-krat na dan, doksiciklin 0,2 g na dan v 1-2 odmerkih).

Učinkovitost zdravljenja pljučnice z antibiotiki se v glavnem pokaže do konca prvega dne, vendar najkasneje v treh dneh po tem. Po tem obdobju, če ni terapevtskega učinka, je treba predpisano zdravilo zamenjati z drugim. Indikatorji učinkovitosti terapije so normalizacija telesne temperature, izginotje ali zmanjšanje znakov zastrupitve. V primeru nezapletene zunajbolnišnične pljučnice se zdravljenje z antibiotiki izvaja do stabilne normalizacije telesne temperature (običajno približno 10 dni); v primeru zapletenega poteka bolezni in bolnišnične pljučnice se trajanje antibiotične terapije določi individualno.

V primeru hudih virusnih okužb po uvedbi posebnega nor-sky pro-ti-influenza gamma-glo-bu-li-na 3-6 ml, če je potrebno, se ponavljajoče dajanje izvede vsakih 4-6 ur, v prva 2 dni sem bila bolna.

Poleg antibiotične terapije, simptomatsko in patogenetsko zdravljenje pljučnica. V primeru odpovedi dihanja se uporablja kisikova terapija. Pri visoki, težko prenašajoči se temperaturi in hudi plevralni bolečini so indicirana nesteroidna protivnetna zdravila (paracetamol, voltaren itd.); Heparin se uporablja za odpravo mikrocirkulacijskih motenj (do 20.000 enot na dan).

Bolniki so nameščeni na oddelkih za intenzivno terapijo za hudo akutno in poslabšanje kronične pljučnice, ki jo povzroča lažno akutno ali kronično dihanje z netočnostjo. Izvedemo lahko bronhoskopsko drenažo z art-te-ri-al hiper-dripom - pomožno umetno ven ti-lacijo pljuč. V primeru razvoja pljučnega edema, infekcijskega šoka in drugih hudih zapletov se zdravljenje bolnikov pnev-mo-ni-izvaja skupaj z re-a-nima-to-log.

Bolnike, ki so imeli pljučnico in so odpuščeni iz bolnišnice v obdobju kliničnega okrevanja ali remisije, je treba vzeti pod dispanzersko opazovanje. Za rehabilitacijo jih lahko pošljejo v sanatorije.

Napoved

V večini primerov zunajbolnišnične pljučnice pri imunokompetentnih bolnikih mladih in srednjih let opazimo normalizacijo telesne temperature 2-4 dan zdravljenja, radiološko "okrevanje" pa se pojavi v 4 tednih.

Prognoza za pljučnico je postala ugodnejša proti koncu 20. stoletja, vendar ostaja resna za pljučnico, ki jo povzroča stafilokok in Klebsiella pneumonia (Friedlanderjev bacil), s pogostimi ponavljajočimi se kroničnimi pljučnicami, ki jih povzročajo lažni obstruktivni proces, dihanje-ha-tel- ne-na-sto-točnost, pa tudi z razvojem pljučnice pri osebah s hudo srčno boleznijo -so-su-di-stop in drugimi si-s- tiste. V teh primerih ostaja stopnja umrljivosti zaradi pljučnice visoka.

PORT lestvica

Pri vseh bolnikih z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico je priporočljivo najprej ugotoviti, ali ima bolnik povečano tveganje za zaplete in smrt (razred II-V) ali ne (razred I).

Korak 1. Stratifikacija bolnikov v razred tveganja I in razrede tveganja II-V

Opomba. Če je vsaj en odgovor »Da«, nadaljujte z naslednjim korakom. Če so vsi odgovori "Ne", lahko bolnika uvrstimo v I. razred tveganja.

2. korak. Ocena tveganja

Opomba. Stolpec "Maligne neoplazme" upošteva primere tumorskih bolezni, ki se kažejo v aktivnem poteku ali so bile diagnosticirane v zadnjem letu, razen bazalnoceličnega in ploščatoceličnega kožnega raka.

Stolpec »Bolezni jeter« upošteva primere klinično in/ali histološko ugotovljene ciroze jeter in aktivnega kroničnega hepatitisa.

Stolpec "Kronično srčno popuščanje" upošteva primere srčnega popuščanja zaradi sistolične ali diastolične disfunkcije levega prekata, potrjene z anamnezo, fizičnim pregledom, radiografijo prsnega koša, ehokardiografijo, scintigrafijo miokarda ali ventrikulografijo.

Stolpec »Cerebrovaskularne bolezni« upošteva primere nedavne možganske kapi, prehodne ishemične atake in preostale učinke po akutni bolezni. možganska cirkulacija, potrjeno s CT ali MRI možganov.

Stolpec "Bolezni ledvic" upošteva primere anamnestično potrjene kronične ledvične bolezni in povečane koncentracije dušika kreatinina/sečnine v krvnem serumu.

Korak 3. Ocena tveganja in izbira mesta zdravljenja za bolnike

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo:
1. Starost nad 70 let, hud infekcijsko-toksični sindrom (frekvenca dihanja več kot 30 na 1 minuto, krvni tlak pod 90/60 mm Hg, telesna temperatura nad 38,5 o C).
2. Prisotnost hudih sočasnih bolezni (kronične obstruktivne pljučne bolezni, diabetes mellitus, kongestivno srčno popuščanje, hude bolezni jeter in ledvic, kronični alkoholizem, zloraba substanc in drugo).
3. Sum na sekundarno pljučnico (kongestivno srčno popuščanje, možna pljučna embolija, aspiracija itd.).
4. Razvoj zapletov, kot so plevritis, infekcijsko-toksični šok, nastanek abscesov, motnje zavesti.
5. Socialne indikacije (ni možnosti za organizacijo potrebne nege in zdravljenja na domu).
6. Neučinkovitost ambulantne terapije 3 dni.

Z blagim potekom in ugodnimi življenjskimi pogoji se lahko zdravljenje pljučnice izvaja doma, vendar večina bolnikov s pljučnico potrebuje bolnišnično zdravljenje.
Bolnike s predlevo in drugo pljučnico ter hudim nalezljivim sindromom je treba zdraviti zunaj bolnišnice za usposabljanje li-zi-rovat. Izbira mesta zdravljenja in (delno) prognoza se lahko izvedeta glede na Ocenjevalne lestvice stanja CURB-65/CRB-65.

Lestvice CURB-65 in CRB-65 za zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico

Preprečevanje

Za preprečevanje zunajbolnišnične pljučnice se uporabljajo cepiva proti pnevmokokom in gripi.
Pnevmokokno cepivo je treba dati, kadar obstaja veliko tveganje za razvoj pnevmokoknih okužb (kot priporoča Odbor svetovalcev za prakso imunizacije):
- osebe, starejše od 65 let;
- osebe, stare od 2 do 64 let, z boleznimi notranjih organov (kronične bolezni srca in ožilja, kronične bronhopulmonalne bolezni, diabetes mellitus, alkoholizem, kronične bolezni jeter);
- osebe od 2 do 64 let s funkcionalno ali organsko asplenijo Asplenija - razvojna anomalija: odsotnost vranice
(z anemijo srpastih celic, po splenektomiji);
- osebe, starejše od 2 let, z imunsko pomanjkljivostjo.
Cepivo proti gripi je učinkovito pri preprečevanju razvoja gripe in njenih zapletov (vključno s pljučnico) pri zdravih ljudeh, mlajših od 65 let. Pri osebah, starih 65 let in več, je cepljenje srednje učinkovito.

Informacije

Viri in literatura

1. Popolna referenčna knjiga za zdravnika /urednik Vorobyov A.I., 10. izdaja, 2010
   1. strani 183-187
2. Ruski terapevtski priročnik / uredil akademik Ruske akademije medicinskih znanosti Chuchalin A.G., 2007
   1. strani 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Elektronski zdravstveni imenik

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo, se obvezno obrnite na zdravstveno ustanovo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Kode ICD - 10

J 13- J 18

Namen predavanja je Na podlagi pridobljenega znanja postavi diagnozo pljučnice, diferencialno diagnozo z drugimi pljučnimi boleznimi, postavi diagnozo in predpiše individualno zdravljenje za posameznega bolnika s pljučnico.

Oris predavanja

Klinični primer

Opredelitev pljučnice

Epidemiologija pljučnice

Etiologija, patogeneza, patomorfologija zunajbolnišnične pljučnice

Etiologija, patogeneza, patomorfologija bolnišnične pljučnice

Klinika za pljučnico

Zapleti pljučnice

Diferencialna diagnoza pljučnice

Razvrstitev pljučnice

Zdravljenje pljučnice

Prognoza, preprečevanje pljučnice

Bolnik P., 64 let,

se pritožujejo zaradi kašlja z majhno količino rumenkasto-zelenega izpljunka, povišane telesne temperature na 38,3 ° C, bolečine v desnem delu prsnega koša, ki se pojavi pri kašljanju in globokem vdihu, splošne šibkosti, zasoplosti z zmerno fizično aktivnost, potenje in glavobol. Pred 3 dnevi sem akutno zbolela po podhladitvi. Ob obisku lokalne klinike je zdravnik predpisal gentamicin 80 mg IM 2-krat na dan, mukaltin 3 tablete na dan in aspirin. Med zdravljenjem niso opazili pomembne pozitivne dinamike.

Pacient je nekdanji vojak, trenutno upokojen, dela kot stražar. Že 22 let kadi 1,5 – 2 škatlici cigaret na dan. Občasno (2-3 krat na leto) po hipotermiji ali akutni respiratorni virusni okužbi opazi pojav kašlja z izločanjem rumeno-zelenega izpljunka, v zadnjih 2 letih se pojavi zasoplost pri zmerni telesni aktivnosti.

Pri pregledu: stanje je zmerno resno, koža je čista, zmerna vlažnost, opažena je hiperemija kože obraza. Telesna temperatura - 39,1ºС. Podkožna maščoba je zmerno razvita, ni edema, periferne bezgavke niso povečane. RR v mirovanju –30/min. Prsni koš je emfizematozen, pri dihanju opazimo zaostajanje desne polovice prsnega koša. Pri tolkanju pljuč na ozadju zvoka škatle se določi območje otopelosti na desni pod kotom lopatice, na istem območju se poveča glasovno tresenje. Pri avskultaciji se slišijo razpršeni suhi piskajoči hripi, desno pod kotom lopatice je območje krepitacije. Srčni toni so prigušeni, šumov ni. Srčni utrip - 105 na minuto, krvni tlak - 110/65 mm Hg. Trebuh je mehak, neboleč, dostopen za palpacijo v vseh delih. Jetra in vranica niso povečani. Ni disuričnih motenj.

Krvni test: hemoglobin - 15,6 g / l; rdeče krvne celice - 5,1x10,12; hematokrit - 43%; levkociti - 14,4x10,9; p/o – 12 %; s/ja – 62 %; limfociti - 18%; eozinofili - 2%; monociti - 6%; trombociti - 238x10,9; ESR - 28 mm / h. Biokemični krvni test: serumski kreatinin 112 µmol / l, biokemični parametri jeter brez odstopanj od norme. Pulzna oksimetrija je pokazala zmanjšanje nasičenosti krvi s kisikom:Sao2 94 %. Analiza sputuma: mukopurulentna narava, levkociti gosto pokrivajo vidno polje; eozinofili, Kurshmanove spirale, Charcot-Leydenovi kristali, BC – odsotni; Določeni so grampozitivni diplokoki. Spirometrija je pokazala znižanje FEV1 na 65% normalne vrednosti (znak bronhialne obstrukcije). Rentgen prsnega koša v dveh projekcijah: območje zatemnitve (infiltracije) pljučnega tkiva v spodnjem režnju desnega pljuča (segmenti 6,9,10), pljučni emfizem, povečan pljučni vzorec zaradi intersticijska komponenta je določena.

Tako ima bolnik simptome akutne bolezni spodnjih dihal in anamnezo ponavljajočih se respiratornih sindromov (kašelj in zasoplost). Rešiti je treba naslednje naloge: diagnostične - ugotoviti nosološko obliko glavne in spremljajoče bolezni ter terapevtske - predpisati zdravljenje v skladu z ugotovljeno diagnozo.

Opredelitev pljučnice

Pljučnica - skupina akutnih nalezljivih bolezni (predvsem bakterijskih) z različno etiologijo, patogenezo in morfološkimi značilnostmi, za katere so značilne žariščne lezije dihalnih delov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarnega izločanja; razvoj vnetne reakcije v pljučnem tkivu je posledica kršitve zaščitnih mehanizmov makroorganizma v ozadju velike izpostavljenosti mikroorganizmom s povečano virulentnostjo.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti (CAP) - akutna bolezen, ki se je pojavila v skupnosti ali pozneje kot 4 tedne po odpustu iz bolnišnice, ali je bila diagnosticirana v prvih 48 urah po hospitalizaciji, ali se je razvila pri bolniku, ki ni bil v domovih za ostarele/enotah za dolgotrajno nego več kot 14 dni, ki jih spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihalnih poti (zvišana telesna temperatura, kašelj, nastajanje izpljunka, bolečine v prsnem košu, zasoplost), radiološki znaki svežih žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti diagnostične možnosti.

Nozokomialna pljučnica (NP) (bolnišnična, bolnišnična) - bolezen, za katero je značilen pojav na rentgenski sliki "svežih" žariščno infiltrativnih sprememb v pljučih 48 ur ali več po hospitalizaciji v kombinaciji s kliničnimi podatki, ki potrjujejo infekcijsko naravo (nov val vročine, gnojen izpljunek ali gnojni izcedek iz traheobronhialno drevo, levkocitoza itd.), če izključimo okužbe, ki so bile ob sprejemu bolnika v bolnišnico v inkubacijski dobi NP.

Pljučnica, povezana z zdravstveno oskrbo

Ta kategorija vključuje pljučnico pri ljudeh, ki živijo v domovih za ostarele ali drugih ustanovah za dolgotrajno oskrbo. Glede na pogoje nastanka jih lahko uvrstimo med zunajbolnišnične, vendar se od slednjih praviloma razlikujejo po sestavi povzročiteljev in profilu odpornosti na antibiotike.

Epidemiologija pljučnice

Po podatkih WHO je SKP na 4. mestu v strukturi vzrokov umrljivosti. Po uradnih statističnih podatkih v Rusiji leta 1999 je bilo med ljudmi, starejšimi od 18 let, registriranih 440.049 (3,9%) primerov CAP. Leta 2003 je bila v vseh starostnih skupinah incidenca CAP 4,1 %. Predpostavlja se, da te številke ne odražajo resnične pojavnosti CAP v Rusiji, ki je ocenjena na 14–15%, skupno število bolnikov letno pa presega 1,5 milijona ljudi. V Združenih državah Amerike letno odkrijejo 5–6 milijonov primerov CAP, od katerih več kot 1 milijon zahteva hospitalizacijo. Kljub napredku protimikrobne terapije je stopnja umrljivosti zaradi pljučnica ni bistveno zmanjšalo. Od bolnikov, hospitaliziranih zaradi CAP, umre več kot 60 tisoč ljudi. Po podatkih Ministrstva za zdravje Ruske federacije je leta 2003 v naši državi od pljučnica Umrlo je 44.438 ljudi, kar je 31 primerov na 100 tisoč prebivalcev.

NP zavzema 13-18% vseh bolnišničnih okužb in je najpogostejša okužba na intenzivni negi (več kot 45%). Ventilator-associated pneumonia (VAP) se pojavi pri 9-27 % intubiranih bolnikov.

Pripisljiva smrtnost (neposredno povezana z NP) se giblje od 10 do 50 %.

Etiologija, patogeneza, patomorfologija SKP

Etiologija CAP

Pljučnica, pridobljena v skupnosti kot neodvisna nosološka oblika je nalezljiva bolezen, katere glavni morfološki substrat je eksudativno vnetje v dihalnih delih pljuč brez nekroze pljučnega tkiva. Etiologija CAP je neposredno povezana z normalno mikrofloro, ki kolonizira zgornje dihalne poti. Od številnih mikroorganizmov jih ima le nekaj pnevmotropizem in povečano virulenco ter so sposobni povzročiti vnetno reakcijo, ko vstopijo v spodnja dihala.

Glede na pogostost etiološkega pomena med povzročitelji SKP je S. pljučnicaiae (30-50%); M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Legionela se določajo s frekvenco od 8 do 30%, redkejši povzročitelji (H. influenzae, S. aureins, Klebsiellain druge enterobakterije najdemo v 3-5 %. Mikroorganizmi, ki naseljujejo zgornje dihalne poti in niso povzročitelji SKP, so: Streptokok viridans, Stafilokok epidermidis, Enterokok, Neisseria, Candida. Pogosto se pri odraslih bolnikih, ki se zdravijo s CAP, odkrije mešana ali sočasna okužba, na primer kombinacija pnevmokokne etiologije bolezni in hkratno odkrivanje seroloških znakov aktivne okužbe z mikoplazmo ali klamidijo. Respiratorni virusi pogosto ne povzročajo neposredne poškodbe dihalnih delov pljuč. Virusne okužbe dihal, predvsem epidemična gripa, veljajo za vodilni dejavnik tveganja za CAP. CAP je lahko povezana z novimi, prej neznanimi patogeni, ki povzročajo izbruhe bolezni. Povzročitelji CAP, ugotovljeni v zadnjih letih, vključujejo Koronavirus, povezan s SARS, virus aviarne influence (H5N1), virus prašičje influence (H1N1) in metapnevmovirus.

Patološke intersticijske spremembe v pljučnem tkivu, ki jih povzročajo virusi, je treba razlikovati od same bakterijske pljučnice, saj je pristop k zdravljenju teh dveh stanj bistveno drugačen. Etiološka struktura CAP se lahko razlikuje glede na starost bolnika, resnost bolezni in prisotnost sočasnih bolezni. S praktičnega vidika je priporočljivo identificirati skupine bolnikov s CAP in verjetnimi povzročitelji

Lažja CAP pri osebah brez spremljajočih bolezni, ki v zadnjih 3 mesecih niso jemale protimikrobnih zdravil.

Verjetni povzročitelji : S pneumoniae, M. Pneumoniae, C. pneumoniae, H. Influenzae.

Lažja CAP pri osebah s sočasnimi boleznimi ( KOPB, diabetes mellitus, kongestivno srčno popuščanje, cerebrovaskularne bolezni, difuzne bolezni jeter, ledvic z okvarjenim delovanjem, kronični alkoholizem itd.) in/ali ste v zadnjih 3 mesecih jemali protimikrobna zdravila.

Verjetni povzročitelji : S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Možno je (z medicinskega vidika) ambulantno zdravljenje.

VP netežkega toka, lzdravljenje v bolnišnicah (splošni oddelek).

Verjetni povzročitelji : S. pneumoniae, H. Influenzae, C. pneumoniae, M. Rneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Huda VP, bolnišnično zdravljenje (ICU).

Verjetni povzročitelji : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Dejavniki tveganja za CAP:

hipotermija;

zastrupitev;

plin ali prah, ki draži dihalne poti;

• stik s klimatskimi napravami;

  epidemije gripe;

  nesanirana ustna votlina;

  izbruh v zaprti skupini;

  zasvojenost.

Bolnik A.

simptomi, ki so bili razlog za obisk, so se akutno razvili v okolju skupnosti. Obstajajo dejavniki tveganja za pljučnico - dolga zgodovina kajenja z indeksom kadilca približno 20 let, znaki patologije, ki povzročajo nagnjenost k razvoju pljučnice - ponavljajoče se epizode kašlja in zasoplosti, nagnjenost k "prehladom".

Patogeneza CAP

Pri 70% zdravih ljudi se mikroorganizmi naselijo v orofarinksu. To so pnevmokoki, bacil influence in zlati stafilokok. Mikroaspiracijo orofaringealnih izločkov v fizioloških pogojih opazimo tudi pri zdravih osebah, predvsem med spanjem. Protiinfekcijsko zaščito spodnjih dihalnih poti izvajajo zaščitni mehanizmi: mehanski (aerodinamična filtracija, anatomska razvejanost bronhijev, epiglotis, kašljanje, kihanje, vibracije cilij cilindričnega epitelija), mehanizmi specifične in nespecifične imunosti. Zahvaljujoč tem sistemom je zagotovljeno odstranjevanje okuženih izločkov iz spodnjih dihalnih poti in njihova sterilnost. Razvoj pljučnice lahko spodbuja, prvič, zmanjšanje učinkovitosti zaščitnih mehanizmov makroorganizma, in drugič, masivnost odmerka in / ali virulentnost patogena.

Glavni patogenetski mehanizmi EaP razvoj so:

aspiracija nazofaringealnih izločkov, ki vsebujejo možne povzročitelje pljučnice;

vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme;

hematogeno in limfogeno širjenje okužbe iz zunajpljučnega žarišča (sepsa, endokarditis trikuspidalne zaklopke, tromboflebitis);

neposredno širjenje okužbe iz sosednjih organov (jetrni absces itd.);

okužba zaradi prodornih ran v prsih.

Aspiracija orofaringealnih izločkov

Ko so mehanizmi "samočiščenja" traheobronhialnega drevesa poškodovani, na primer med virusno okužbo dihal, ko je moteno delovanje ciliiranega epitelija in zmanjšana fagocitna aktivnost alveolarnih makrofagov, se ustvarijo ugodni pogoji za razvoj pljučnice .

Aspiracija b Veliko količino vsebine iz orofarinksa in / ali želodca lahko spremlja razvoj treh sindromov, odvisno od narave aspirata: kemični pnevmonitis (aspiracija klorovodikove kisline - Mendelssohnov sindrom), mehanska obstrukcija, aspiracijska pljučnica, ki se razvije, ko bakterijska okužba je povezana z mehansko obstrukcijo in kemičnim pnevmonitisom. Dejavniki, ki prispevajo k aspiraciji: depresija zavesti, gastroezofagealni refluks, ponavljajoče se bruhanje, anestezija nazofarinksa, mehanske motnje zaščitnih pregrad.

Vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme

Ta mehanizem za razvoj pljučnice igra pomembno vlogo pri okužbi spodnjih dihalnih poti z obveznimi patogeni, kot je legionela.

Pogoj, ki ugodno vpliva na razmnoževanje mikroflore v spodnjih dihalnih poteh, je prekomerno nastajanje sluzi, ki ščiti mikrobe pred delovanjem zaščitnih dejavnikov in spodbuja kolonizacijo. Pri izpostavljenosti dejavnikom tveganja (hipotermija, respiratorna virusna okužba itd.) in oslabljenih zaščitnih mehanizmov

zaščitne ovire na poti od nazofarinksa do alveolov so premagane, patogen vstopi v dihalne dele pljuč in vnetni proces se začne v obliki majhnega žarišča.

Patomorfologija VP

Vnetni proces se razvije v dihalnih delih pljuč - nizu anatomskih struktur pljuč, ki se nahajajo distalno od terminalnih bronhiolov, ki so neposredno vključeni v izmenjavo plinov. Ti vključujejo respiratorne bronhiole, alveolarne vrečke, alveolarne kanale in same alveole. Dihalni del pljuč vključuje poleg prostorov, ki vsebujejo zrak, še stene bronhiolov, acinov in alveolov, tj. intersticijske strukture, v katerih se lahko razvije tudi infekcijski proces. Eksudativno vnetje v dihalnem delu pljuč določa glavni radiološki znak pljučnice - lokalno zmanjšanje zračnosti pljučnega tkiva ("zatemnitev", "zmanjšana preglednost pljučnega polja", "zbijanje", "infiltracija"). Lokalizacija pljučnega žarišča je pogosto enostranska, v spodnjih režnjih ali v aksilarnih podsegmentih zgornjih režnjev, širjenje infiltracije se pojavi v enem do dveh bronhopulmonalnih segmentih. Ta lokalizacija infiltrativnih sprememb odraža glavni patogenetski mehanizem za razvoj CAP - aspiracijo ali vdihavanje patogenih patogenov v pljuča z zrakom skozi dihalni trakt. Dvostranske spremembe so bolj značilne za pljučni edem, intersticijske pljučne bolezni, metastaze malignih tumorjev v pljučih, hematogeno in limfogeno okužbo pljuč med sepso.

Obstajajo klinične in morfološke razlike v CAP glede na povzročitelja.

Pnevmokokna pljučnica

Za pljučnico, ki jo povzroča patogeni, ki tvorijo endotoksine(pnevmokok, Haemophilus influenzae, Klebsiella), se proces običajno začne s toksično poškodbo alveolarne kapilarne membrane, kar povzroči bakterijski edem. Pnevmokoki tipa I-III lahko povzročijo sporadične in epidemične primere bolezni v organiziranih skupinah zaradi okužbe z bakterijskimi nosilci. Pnevmokok prodre v pljučno tkivo in v žilno posteljo, pri 25% bolnikov ga gojijo iz krvi v prvih urah bolezni. Patomorfološka slika pnevmokokne pljučnice tipa I - III je označena kot lobarna ali plevropnevmonija, ki običajno poteka v treh fazah: stopnja bakterijskega edema, stopnja hepatizacije in stopnja razrešitve. V prvi fazi se pod vplivom endotoksina, ki se sprošča ob odmiranju pnevmokokov, in encimov (hemolizini, hialuronidaza) poškoduje alveolarna kapilarna membrana, poveča se žilna prepustnost, pojavi se znojenje plazme in nastane velika količina edematoznega izločanja, ki se kot oljni madež širi od alveolov do alveolov skozi Kohnove pore in vzdolž bronhijev. Pnevmokoki se nahajajo na obrobju edema, v središču se tvori cona brez klic fibrinoznega in gnojnega eksudata. Glede na reaktivnost telesa je razširjenost procesa segmentna, polisegmentna, lobarna, subtotalna. Druga stopnja se običajno začne 3-4 dni od začetka bolezni in je značilna diapedeza eritrocitov, infiltracija levkocitov in velika izguba fibrina, zaradi česar se eksudat v alveolih spremeni iz tekočega v gosto, ki spominja na jetra. tkiva v gostoti (stopnja hepatizacije ali hepatizacije). Trajanje te stopnje je od 5 do 7 dni, včasih dlje, po kateri se začne faza razrešitve pljučnice. Na tej stopnji se eksudat reabsorbira s sodelovanjem fibrinolitikov pljučni sistemi in proteolitični encimi nevtrofilcev. Obvezna sestavina pnevmokokne pljučnice je fibrinozni plevritis. Možen dodatek gnojnega bronhitisa.

Pnevmokoki drugih sevov povzročajo razvoj žariščna pljučnica(bronhopnevmonija). Vnetni proces, ki se pojavi predvsem v bronhih, se razširi na pljučni parenhim, ki se širi vzdolž bronhijev. Žarišča rdeče in rdeče-siva barva, histološko ugotovljeno serozno eksudativno vnetje s pletoro in levkocitno infiltracijo pljučnega tkiva.

Za pnevmokokno pljučnico je značilna odsotnost uničenja pljučnega tkiva in skoraj popolna obnova njegove strukture.

Stafilokokna pljučnica

Za pljučnico, ki jo povzroča flora, ki tvori eksotoksine(stafilokok, streptokok), se proces začne z razvojem žariščnega gnojnega vnetja z gnojnim taljenjem pljučnega tkiva v središču. Stafilokokna pljučnica se praviloma razvije pri gripi A, ki poškoduje zaščitne mehanizme dihalnih poti. Staphylococcus tvori eksotoksin in proizvaja encime - lecitinazo, fosfatazo, hemolizine, koagulazo, ki povzročajo hiter razvoj uničenja pljučnega tkiva. Histološko je za stafilokokno pljučnico značilna omejena žarišča infiltracije levkocitov z obveznim gnojnim taljenjem pljučnega tkiva v središču teh žarišč.

Različica stafilokokne pljučnice je hematogena pljučnica pri sepsi.

Streptokokna pljučnica, tako kot stafilokokna, se razvije po (ali v ozadju) gripe in drugih respiratornih virusnih okužb. Pogosto je zapleten s plevralnim izlivom in nastankom abscesa.

Friedlanderjeva pljučnica

Pljučnica, ki jo povzroča Friedlanderjev bacil (Klebsiela pneumonia), se pogosto razvije v ozadju stanja imunske pomanjkljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo, alkoholizmom, starejšimi in pri bolnikih, ki jemljejo imunosupresive. Po morfoloških simptomih je pljučnica po Friedlanderju podobna lobarni pljučnici, značilen je razvoj hemoragične nekroze s kolapsom pljučnega tkiva na ozadju confluentnih bakterijskih edemov. Vzroki za razpad so večkratne tromboze majhnih žil v območju vnetja.

Mycoplasma pljučnica.

Mikoplazma, ornitoza, nekatere virusne Pljučnica se začne z vnetno poškodbo intersticijskega tkiva pljuč.

Mycoplasma pneumonia je zelo virulentna in možni so epidemični izbruhi okužbe. V začetku bolezni je klinična slika značilna za akutno respiratorno virusno okužbo, v pljučih se razvije vnetni edem intersticija. Z razvojem pljučnice pride do celične infiltracije pljučnega parenhima, pljučno žarišče je podobno pnevmokokni pljučnici. Rešitev pljučnice traja do 2-3 tedne.

Haemophilus pljučnica

Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae pri odraslih, je redko samostojna bolezen, pogosto se razvije kot sekundarna pljučnica pri bolnikih s kroničnim bronhitisom. Morfološka slika je podobna žariščni pnevmokokni pljučnici.

Legionelna pljučnica

Pljučnico povzroča gramnegativni bacil Legionella pneumophila, ki proizvaja endotoksin. Legionela se hitro razmnožuje v toplem in vlažnem okolju; verjeten vir okužbe so klimatske naprave in cevi za ogrevanje. Po klinični in morfološki sliki je legionelna pljučnica podobna hudi mikoplazmalni pljučnici.

Pljučnica zaradi virusnih bolezni.

Pljučnica zaradi gripe Zaradi citopatogenega učinka virusa se epitelij dihalnih poti začne s hemoragičnim traheobronhitisom s hitrim napredovanjem bolezni z dodatkom bakterijske flore, pogosto stafilokokne. Respiratorna virusna okužba (virusi gripe A, B, adenovirusna okužba, sincicijska respiratorna virusna okužba, okužba s parainfluenco) velja za dejavnik tveganja za pljučnico, virus je nekakšen »prevodnik« bakterijske okužbe. Vloga respiratornih virusov pri pojavu pljučnice je zatiranje lokalne imunosti v dihalnih poteh, zlasti poškodbe epitelija, motnje bronhialne sekrecije, zatiranje aktivnosti nevtrofilcev in limfocitov z motnjami sinteze imunoglobulinov. Zaradi teh razlogov se aktivira bakterijska flora, ki določa razvoj pljučnice. Pljučnica pri gripi A in B velja za zaplet okužbe z gripo, pogosteje se razvije pri ljudeh s sočasnimi boleznimi in pri nosečnicah. Za virusno poškodbo je značilen razvoj dvostranskega intersticijskega edema pljučnega tkiva brez znakov konsolidacije; to se pogosto obravnava kot sindrom akutne dihalne stiske (ARDS). Virološka študija razkrije visok titer virusa gripe, bakteriološka študija sputuma pogosto ne razkrije patogene bakterijske flore. Za patomorfološko sliko so značilni hemoragični traheobronhitis, hemoragična pljučnica, tvorba hialinskih membran na površini alveolov in znatno število levkocitov v alveolah. Bakterijska pljučnica se razvije po kratkem (1-4 dni) izboljšanju stanja, v pljučih se odkrijejo žarišča infiltracije, v izpljunku se odkrijejo pnevmokoki, stafilokoki in Haemophilus influenzae. Glavna razlika med influenčno pljučnico in sekundarno bakterijsko pljučnico je neučinkovitost antibiotične terapije v prvem primeru in učinek uporabe antibiotikov v drugem.

Pnevmocistična pljučnica

Skupina mikroorganizmov, združenih pod imenom Pneumocystis carinii, spada med kvasovkam podobne glive. Rezultati seroloških raziskav kažejo, da je večina ljudi imela asimptomatsko okužbo s Pneumocystis v prvih letih življenja, več kot 90% odraslih pa ima protitelesa proti Pneumocystis. Glavni način širjenja okužbe je prenos s človeka na človeka. Ljudje z normalnim imunskim sistemom niso trajni nosilci Pneumocystis, Pneumocystis pneumonia je bolezen bolnikov z imunsko pomanjkljivostjo, za katero je značilna okvara celične in humoralne imunosti. Okužba se redko razširi izven pljuč, kar je razloženo z nizko virulentnostjo patogena. Pnevmocistična pljučnica ima tri patomorfološke stopnje razvoja. Za prvo stopnjo je značilno prodiranje patogena v pljuča in njegova pritrditev na fibronektin sten alveolov. V drugi fazi pride do deskvamacije alveolarnega epitelija in poveča se število cist v alveolarnih makrofagih. Na tej stopnji se pojavijo klinični simptomi pljučnice. Tretja (končna) stopnja je alveolitis z intenzivno deskvamacijo alveolocitov, mono- ali plazmocitno infiltracijo intersticija, velikim številom pnevmocist v alveolarnih makrofagih in lumnu alveolov. Ko bolezen napreduje, trofozoiti in detritus, ki se kopičijo v alveolah, vodijo do njihove popolne obliteracije, sinteza površinsko aktivne snovi je motena, kar vodi do zmanjšanja površinske napetosti alveolov, zmanjšanja elastičnosti pljuč in prezračevanja. - motnje perfuzije. Klinična stanja, povezana s pljučnico Pneumocystis: okužba s HIV, imunosupresivno zdravljenje, starost itd.

Citomegalovirusna pljučnica

Citomegalovirus (CMV) je virus herpesa. CMV je tipičen predstavnik oportunističnih okužb, ki se pojavijo le pri primarni ali sekundarni imunski pomanjkljivosti. Pri 72-94% odraslega prebivalstva Ruske federacije so v krvi odkrita specifična protitelesa, kar pomeni prisotnost samega virusa v telesu. Pri imunsko kompetentnih posameznikih je primarna okužba s CMV asimptomatska ali z blagim sindromom, podobnim mononukleozi. Tako kot vsi virusi herpesa tudi CMV po primarni okužbi ostane v človeškem telesu v latentnem stanju in v primeru imunoloških motenj kot posledica aktivacije latentnega virusa ali ponovne okužbe se lahko razvije huda bolezen. Rizična skupina vključuje bolnike, okužene s HIV, bolnike po presaditvi organov, bolnike z rakom, nosečnice, osebe, ki prejemajo imunosupresivno terapijo itd. Pogoj za reaktivacijo CMV je motnja celične imunosti, predvsem CD+4 limfocitov pomočnikov.

Etiologija, patogeneza, patomorfologija bolnišnične pljučnice

Etiologija NK

Večina NP ima polimikrobno etiologijo in jo povzročajo gram(-) bakterije (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. in gram(+) koki (Staphylococcus aureus). Anaerobi, virusi in glive so redki povzročitelji NP; bolniki z NP brez stanj imunske pomanjkljivosti niso povzročitelji, kot so C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp, in koagulaza negativni stafilokoki, etiološkega pomena.

Dejavniki tveganja za NP:

starost;

nezavestno stanje;

aspiracija;

nujna intubacija;

dolgotrajno (več kot 48 ur) mehansko prezračevanje;

hranjenje po cevki;

vodoravni položaj;

izvajanje kirurški poseg, zlasti na prsih in trebušnih organih ter anestezija;

akutni respiratorni distresni sindrom;

bronhoskopija pri osebah na mehanskem prezračevanju

uporaba številnih zdravil - sedativov, antacidov, zaviralcev H2

Patogeneza NK

Predpogoj za razvoj NP je premagovanje zaščitnih mehanizmov spodnjih dihalnih poti. Primarna pot vstopa bakterij v spodnji dihalni trakt je aspiracija orofaringealnih izločkov, ki vsebujejo potencialne povzročitelje NP, kot tudi izločkov, ki vsebujejo mikroorganizme iz endotrahealne cevke.

Kolonizacija orofarinksa s Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobi je značilna za mnoge zdrave ljudi. Nasprotno, predvsem kolonizacija z gramsko (-) floro. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter je običajno redek, vendar narašča z dolžino bivanja v bolnišnici in resnostjo bolezni. . Pogostost aspiracije se poveča z motnjami zavesti, motnjami požiranja, zmanjšanim gag refleksom, počasnim praznjenjem želodca in oslabljeno gibljivostjo prebavil. Redkejši patogenetski mehanizmi za nastanek NP so: vdihavanje mikrobnega aerosola, neposredni prodor povzročitelja v dihalne poti, hematogeno širjenje mikrobov iz okuženih venskih katetrov, translokacija nesterilne vsebine požiralnika/želodca.

V normalnih pogojih je lahko želodec sterilen zaradi aklorhidrije, podhranjenosti in posta, enteralne prehrane in jemanja zdravil, ki zmanjšujejo kislost; želodčni sok. Prisotnost endotrahealne cevi v dihalnem traktu med mehanskim prezračevanjem moti zaščitne mehanizme: blokira mukociliarni transport, moti celovitost epitelija in spodbuja kolonizacijo orofarinksa z bolnišnično mikrofloro s kasnejšim prodiranjem v pljuča. Na površini endotrahealnega tubusa lahko nastane biofilm, čemur sledi nastanek embolov v distalnih delih dihalnih poti. Vir bakterijske kontaminacije je koža samega bolnika in roke osebja. Biofilm pospešuje kopičenje bakterij in povečuje odpornost proti protimikrobni terapiji. Aspiracijo olajšata vodoravni položaj bolnika na hrbtu in enteralna prehrana.

Klinika za pljučnico

Klinika za zunajbolnišnično pljučnico

Pritožbe pacienta

Na pljučnico je treba posumiti, če ima bolnik vročino v kombinaciji s kašljem, težko dihanjem, nastajanjem izpljunka in/ali bolečino v prsih. Klinična slika pljučnice je odvisna od povzročitelja, vendar na podlagi simptomov pljučnice ni mogoče z gotovostjo govoriti o verjetni etiologiji. Na klinične manifestacije bolezni vpliva tudi bolnikova starost in prisotnost sočasnih bolezni. Takšnih značilnih simptomov pljučnice, kot je akutni pojav bolezni s povišano telesno temperaturo, bolečino v prsnem košu in kašljem, je lahko odsoten, zlasti pri oslabljenih bolnikih in starejših. Pri številnih starejših bolnikih klinični simptomi vključujejo šibkost, motnje zavesti in simptome dispepsije. Pogosto se zunajbolnišnična pljučnica "debutira" s simptomi poslabšanja sočasnih bolezni, na primer srčnega popuščanja.

V obravnavanem kliničnem primeru

in pritožbe bolnik z zvišano telesno temperaturo, kašelj z izpljunkom, težko dihanje so značilni za akutno vnetno (ob upoštevanju resnosti razvoja, najverjetneje nalezljivo) bolezen spodnjih dihal. Huda zastrupitev, bolečina v prsih, povezana z dihanjem, je značilna za poškodbo pljučnega tkiva in omogoča sum na pljučnico. Podatki iz anamneze (dolgotrajno kajenje, občasen kašelj z izpljunkom, pojav težkega dihanja) kažejo, da ima bolnik kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB), ki je lahko skupaj s starostjo bolnika – 64 let dejavnik tveganja za razvoj pljučnice. V tem primeru je provocirni dejavnik hipotermija.

Zgodovina bolezni

Klinično sliko pljučnice sestavljata dve skupini simptomov: pljučni (respiratorni) in zunajpljučni (splošni).

Tipična pnevmokokna pljučnica za katero je značilno akutno vročinsko stanje (telesna temperatura nad 38%), prisotnost kašlja z izpljunkom, bolečine v prsnem košu, zasoplost.

Krupozno vnetje pogostost se je v zadnjih letih ponovno povečala, zanjo je značilen najtežji potek. Običajno je pojav bolezni povezan s hipotermijo. Za pnevmokokno pljučnico je v tipičnih primerih značilen postopen potek. Klinični simptomi in telesni znaki so dinamični in odvisni od obdobja pljučnice.

Začetno obdobje(1-2 dni) je akutne narave: nenaden pojav bolečine v prsnem košu, povezane z dihanjem, huda mrzlica, ki ji sledi zvišanje temperature do febrilnih vrednosti, suh kašelj (izkašljevanje), splošna šibkost, šibkost. V naslednjih 24 urah se kašelj okrepi, izloča se viskozen izpljunek rjaste barve. Objektivni podatki: po pregledu je obraz bolnika izčrpan, pogosto je otekanje nosnih kril pri dihanju, herpes na ustnicah, nosnih krilih; Pride do zaostanka dihanja prsnega koša na prizadeti strani, zdi se, da ga bolnik zaradi bolečine varčuje, drži ga z roko.

Pri palpaciji na prizadetem območju se ugotovi povečanje glasovnega tresenja. Pri perkusiji pljuč se zaradi vnetnega edema odkrije dolgočasen bobnič, zrak pa je še vedno v alveolah. Avskultacija razkrije oslabljeno vezikularno dihanje zaradi zmanjšanja elastičnosti alveolov, prepojenih z vnetnim eksudatom, in krepitacijo (induktivno-indukcijsko), ki se pojavi na višini vdiha, ko se med izdihom zlepljeni alveoli razmaknejo, ko se napolnijo z zraka, kar ustvarja značilen zvok. Pljučnico prepoznamo z avskultacijo, še preden se na radiografiji pojavi pljučni infiltrat. To časovno obdobje je približno 24 ur.

Visoko obdobje(1-3 dni) je značilna stalna vročina do 39 - 40 stopinj C z dnevnimi nihanji znotraj ene stopinje. Znižanje temperature se pojavi pod vplivom ustreznega zdravljenja, običajno v 1-3 dneh, kar spremlja zmanjšanje simptomov zastrupitve: glavobol, utrujenost, šibkost. Med fizičnim pregledom med najvišjim obdobjem je na prizadetem območju zaznan dolgočasen zvok, ker so pljuča brez zraka, in bronhialno dihanje .

Obdobje reševanja traja do 3-4 tedne, v tem času se temperatura normalizira, simptomi zastrupitve izginejo, zmanjša se kašelj in izpljunek, ki postane sluzast, bolečina v prsnem košu izgine. Med fizičnim pregledom V tem obdobju se na prizadetem območju ponovno zazna nem bobnič, oslabljeno vezikularno dihanje in sonoren krepit (redux).

Bronhopnevmonija (žariščna) se pogosteje pojavlja v zunajbolnišničnih okoljih. Glede na pogoje nastanka sta možna dva »scenarija«: pojav pljučnice po akutni respiratorni virusni okužbi ali kot zaplet bronhitisa. Za klinične manifestacije žariščne pljučnice je značilen tudi akuten začetek, vendar manj izrazita vročina, zastrupitev in pomanjkanje cikličnosti bolezni. Resnost pljučnice in fizične značilnosti so odvisne od obsega procesa. Po pregledu je mogoče zaznati zaostanek prsnega dihanja na prizadeti strani. Pri palpaciji opazimo povečano vokalno tresenje in bronhofonijo. Med tolkanjem nad žarišči infiltracije se določijo področja skrajšanega tolkalnega tona. Avskultacija razkrije težko dihanje, suhe in vlažne hrope. Resnost teh simptomov je odvisna od lokacije lezij.

Pri fizičnem pregledu bolnika A, 64 let

odkrije se sindrom zbijanja pljučnega tkiva: zaostajanje polovice prsnega koša med dihanjem, povečano vokalno tresenje, skrajšanje tolkalnega zvoka. Crepitus nastane zaradi kopičenja fibrinoznega eksudata v alveolah in lahko domnevamo, da je zbijanje pljučnega tkiva posledica vnetne infiltracije. Tako je ob prisotnosti značilnih pritožb glede kašlja, zasoplosti in bolečine v prsnem košu ter rezultatov objektivnega pregleda bolnika predhodna diagnoza pljučnice, lokalizirane v spodnjem režnju na desni, precej verjetna. Obstajajo objektivni znaki difuzne poškodbe bronhijev - suho razpršeno piskajoče piskanje, znaki pljučnega emfizema. Dolgotrajna zgodovina kajenja tobaka, kroničnega kašlja in zasoplosti pred razvojem sedanje bolezni nam omogoča sum na sočasno bolezen pri bolniku - kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB). V tem primeru KOPB kot dejavnik tveganja poveča verjetnost diagnoze pljučnice.

Klinične značilnosti CAP mikoplazmatske etiologije. Vročina ne doseže visoke stopnje resnosti. Značilni so simptomi okvare dihalnih poti: kašelj (najpogostejši simptom), zasoplost (redek simptom), simptomi faringitisa. Med tolkanjem pljuč se spremembe pogosto ne zaznajo; Avskultacija razkrije neizraženo piskanje - suho ali vlažno, s finimi mehurčki. Ekstrapulmonalne manifestacije okužbe z mikoplazmo: vnetje bobniča (bolečina v ušesu), asimptomatski sinusitis, hemoliza s povečanimi titri hladnih aglutininov, kataralni pankreatitis, kataralni meningitis, meningoencefalitis, nevropatija, cerebralna ataksija; makulopapulozne kožne lezije, multiformni eritem, miokarditis (redko), glomerulonefritis (redko), mialgija, artralgija (brez slike pravega artritisa). Rentgenski podatki pljuč: povečan pljučni vzorec,

žariščni infiltrati, diskoidna atelektaza, povečane bezgavke korenin pljuč, plevritis. Laboratorijski podatki: hemolitična anemija z retikulocitozo, trombocitoza kot odgovor na anemijo, odkrita v cerebrospinalni tekočini l imfocitoza s povečano količino beljakovin. Etiološka diagnoza: določitev protiteles proti mikoplazmi IgM, IgG v krvnem serumu, ki se odkrijejo z imunološko metodo) od 7-9 dneva bolezni v titru več kot 1:32 ali s 4-kratnim povečanjem dinamike . in določanje antigenov - DNK mikoplazme v enem tednu od začetka bolezni.

Klinične značilnosti CAP klamidijske etiologije

Pljučni simptomi: suh kašelj ali rahel izpljunek, bolečine v prsnem košu, zmerno suho piskajoče ali vlažno piskanje.

Zunajpljučni simptomi: zastrupitev različne resnosti, hripavost, pogosto vneto grlo, meningoencefalitis, Guillain-Barrejev sindrom, reaktivni artritis, miokarditis. Podatki RTG pljuč: povečan pljučni vzorec ali lokalna subsegmentna infiltracija. Laboratorijski podatki: normalna krvna slika. Etiološka diagnoza: določanje protiteles z uporabo RSK, metode za določanje antigena ELISA, PCR .

Klinične značilnosti CAP legionelne etiologije

Pljučni simptomi: kašelj (41 – 92 %), težko dihanje (25 – 62 %), bolečine v prsih (13 – 35 %). Ekstrapulmonalni simptomi: povišana telesna temperatura (42 - 97 %, temperatura nad 38,8 stopinj C), glavobol, mialgija in artralgija, driska, slabost/bruhanje, nevrološki simptomi, motnje zavesti, motnje v delovanju ledvic in jeter. Rentgenski podatki: infiltrativne sence z nagnjenostjo k združitvi, povečan pljučni vzorec, eksudativni plevritis. Laboratorijski podatki: levkocitoza s premikom v levo, povečan ESR, relativna limfopenija, trombocitopenija; hematurija, proteinurija, hiponatremija, hipofosfatemija. Etiološka diagnostika: kultura na selektivna gojišča, določanje antigena v urinu ali sputumu, določanje protiteles v krvi (začetno povečanje 2-krat ali 4-krat do 2. tedna bolezni, sočasno povečanje IgM in IgG), verižna reakcija s polimerazo, obarvanje sputuma po Gramu (nevtrofilija in gram-negativne palice). Značilnost zdravljenja je pomanjkanje učinka beta-laktamov in aminoglikozidov.

Klinične značilnosti CAP, ki jo povzroča Friedlanderjev bacil(Klebsiella pneumoniae)

Obsežna poškodba pljučnega tkiva (lobarna, subtotalna), sluzi podobna narava izločenega sputuma, možnost razvoja infarktne ​​nekroze pljuč, nagnjenost k gnojnim zapletom (absces, plevralni empiem).

Klinične značilnosti Pneumocystis pneumonia pri bolnikih, okuženih s HIV Prisotnost bolezni, ki jih povzročajo oportunistični patogeni, pljučna in zunajpljučna tuberkuloza, stomatitis, ki ga povzroča Candida albicans, pogoste perinealne razjede (aktivacija virusa herpes simplex).

Instrumentalna in laboratorijska diagnostika pljučnice

Radiacijska diagnostika pljučnice

Obsevalni pregled bolnikov s sumom na pljučnico ali znano pljučnico je namenjen odkrivanju znakov vnetnega procesa v pljučnem tkivu in možnih zapletov ter oceni njihove dinamike pod vplivom zdravljenja. Študija se začne z rentgenskim pregledom prsnega koša v sprednji in stranski projekciji. Uporaba fluoroskopije je omejena na klinične situacije, v katerih je treba razlikovati med spremembami v pljučih in kopičenjem tekočine v plevralni votlini. V določenih kliničnih situacijah - diferencialna diagnoza, dolgotrajen potek pljučnice itd., Je imenovanje računalniške tomografije upravičeno. Z ultrazvočno preiskavo ocenimo stanje plevre in plevralne votline v primeru kopičenja tekočine.

Glavni radiološki znak pljučnice je lokalno zmanjšanje zračnosti pljučnega tkiva ("senčenje", "zatemnitev", "kompakcija", "infiltracija") nastane zaradi polnjenja dihalnih delov pljuč z vnetnim eksudatom, zaradi česar pljučno tkivo postane brez zraka (alveolarni tip infiltracije). Intersticijska vrsta infiltracije pljučnega tkiva retikularne (mrežaste) ali peribronhovaskularne (stroge) narave se pojavi zaradi polnjenja interalveolarnih prostorov z vnetnim eksudatom. Zadebelitev interalveolarnih septumov spremlja zmanjšanje volumna alveolov ob ohranjanju njihove zračnosti, kar ustvarja radiološki fenomen prosojnosti ali "mat stekla". Lokalizacija infiltrativnih sprememb odraža glavni patogenetski mehanizem za razvoj pljučnice - aspiracijo ali vdihavanje patogenih patogenov skozi dihala. Infiltracija se najpogosteje razširi na enega ali dva segmenta, lokalizirana je predvsem v spodnjih režnjih pljuč (S IX, S X) in aksilarnih podsegmentih zgornjih režnjev (SII, S ax-II, III), pogosto ima enostransko in desno -stranska lokalizacija. Pri plevropnevmoniji ima območje zbijanja pljučnega tkiva homogeno strukturo, s široko bazo meji na visceralno pleuro, njegova intenzivnost se postopoma zmanjšuje proti korenu, interlobarna pleura je konkavna proti zbitemu območju, volumen reženj ni spremenjen ali zmanjšan, v območju infiltracije so vidne zračne reže velikih bronhijev (simptom zračne bronhografije). Spremembe v pljučnem vzorcu brez infiltracije pljučnega tkiva se pojavijo pri drugih boleznih, pogosteje kot posledica motenj pljučnega obtoka kot odgovor na zastrupitev in neravnovesje ekstravaskularne tekočine v pljučih, vendar same po sebi niso znaki pljučnice, vključno z intersticijska pljučnica. Za bronhopnevmonijo je značilna prisotnost v pljučih infiltracijske cone heterogene strukture, ki je sestavljena iz številnih polimorfnih, centrilobularnih žarišč z nejasnimi obrisi, ki se pogosto združujejo med seboj. Ta vrsta infiltracije temelji na prehodu vnetnega procesa iz majhnih intralobularnih bronhijev v pljučno tkivo. Pljučne lezije so lahko velike od miliarnih (1-3 mm) do velikih (8-10 mm). V nekaterih žariščih je mogoče izslediti lumne bronhijev, v drugih je struktura bolj homogena, saj so majhni bronhiji ovirani z vnetnim eksudatom. Območje žariščne infiltracije sega do enega ali več segmentov, režnja ali več segmentov sosednjih reženj. Če je klinični potek pljučnice ugoden, je priporočljivo opraviti kontrolni rentgenski pregled dva tedna po začetku zdravljenja; osnova za rentgenski pregled v teh primerih je odkrivanje centralnega raka in tuberkuloze, ki se pojavljajo pod krinko pljučnice. Povratni razvoj vnetja je povezan z utekočinjenjem eksudata in njegovo odstranitvijo skozi dihalne poti in limfne žile. V tem primeru se zmanjša intenzivnost infiltracijske sence do njenega popolnega izginotja. Proces razrešitve pljučnice morda ni popolnoma zaključen, medtem ko se v alveolah in pljučnem intersticiju oblikujejo področja karnifikacije zaradi organizacije vnetnega eksudata ali področja pnevmoskleroze zaradi prekomerne proliferacije vezivnotkivnih elementov.

Rentgenski podatki prsne votline bolnika A, starega 64 let

Diagnozo pljučnice potrdimo z rentgenskim slikanjem prsnega koša.

Žarišča vnetne infiltracije so lokalizirana v spodnjem režnju desnega pljuča in so kombinirana s širjenjem korenine pljuč in povečanjem pljučnega vzorca.

Primer. Rentgenska slika pljuč bolnika z masivno (totalno) pljučnico.

Opazno je popolno zatemnitev levega pljučnega polja, ki je heterogene narave. Dimenzije prizadete polovice prsnega koša niso spremenjene, ni premika mediastinuma.

Negativni rezultati rentgenskega slikanja prsnega koša ne morejo popolnoma izključiti diagnoze CAP, če je njena klinična verjetnost velika. V nekaterih primerih v času diagnoze CAP žarišče pljučne infiltracije ni vidno.

Laboratorijska diagnoza pljučnice

Klinični krvni test

Na visoko verjetnost bakterijske okužbe kaže levkocitoza (>10x109/l) in/ali premik pasu (>10%); levkopenija (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10,9 so pokazatelji neugodne prognoze.

Biokemični krvni testi

Povečan C-reaktivni protein> 50 mg/l odraža sistemsko naravo vnetnega procesa, opaženega pri bolnikih s hudo pnevmokokno ali legionelno pljučnico. Raven prokalcitonin korelira z resnostjo pljučnice in ima lahko napovedno vrednost za slab izid. Funkcionalne študije jeter, ledvic lahko kaže na prizadetost teh organov, kar ima prognostični pomen in vpliva tudi na izbiro in režim antibakterijske terapije.

Določanje plinov v arterijski krvi

Pri bolnikih z obsežno pljučno infiltracijo, ob prisotnosti zapletov, razvoju pljučnice v ozadju KOPB in z nasičenostjo kisika manj kot 90%, je indicirano določanje plinov v arterijski krvi. Hipoksemija s pO2 pod 69 mm Hg. je indikacija za zdravljenje s kisikom.

Etiološka diagnoza pljučnice

Mikrobiološka diagnostika. Identifikacija povzročitelja pljučnice je optimalen pogoj za predpisovanje ustreznega antibiotičnega zdravljenja. Zaradi zahtevnosti in dolgotrajnosti mikrobioloških raziskav na eni strani ter potrebe po takojšnjem začetku zdravljenja na drugi strani se antibakterijsko zdravljenje predpisuje empirično, glede na klinične in patogenetske značilnosti v vsakem posameznem primeru. Dostopna in hitra raziskovalna metoda je bakterioskopija z obarvanjem razmaza sputuma po Gramu. Identifikacija velikega števila gram-pozitivnih ali gram-negativnih mikroorganizmov lahko služi kot vodilo pri izbiri antibakterijske terapije. Podlaga za mikrobiološko preiskavo je:

sprejem na intenzivno nego;

neuspešna predhodna antibiotična terapija za to bolezen;

prisotnost zapletov: uničenje ali abscesi pljučnega tkiva, plevralni izliv;

prisotnost komorbidnega ozadja: KOPB, CHF, kronična zastrupitev z alkoholom itd.

Bolniki s hudo pljučnico potrebujejo serološke preiskave. diagnostiko okužbe, ki jih povzročajo »atipični« povzročitelji, ter določanje antigenov L. pneumophila in Streptococcus pneumoniae v urinu. Pri intubiranih bolnikih je potrebno odvzem endotrahealnega aspirata. Pri bolnikih s hudo pljučnico je treba pred začetkom zdravljenja z antibiotiki odvzeti vzorce venske krvi za kulturo (2 vzorca iz dveh različnih ven).

Molekularno biološke metode Povzročitelji pljučnice - mikoplazma pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae, Legionela pnevmofila težko diagnosticirati s tradicionalnimi metodami. Za njihovo identifikacijo se uporabljajo molekularno biološke metode, med vsemi trenutno obstoječimi hitrimi diagnostičnimi metodami je najbolj sprejemljiva verižna reakcija s polimerazo (PCR). Indikacije za njegovo uporabo pri pljučnici so lahko huda bolezen, neučinkovitost začetne antibiotične terapije ali epidemiološka situacija.

Pregled plevralne tekočine

V prisotnosti plevralnega izliva je indicirana študija plevralne tekočine s štetjem levkocitov in levkocitne formule, določanjem pH, aktivnosti LDH, vsebnosti beljakovin, bakterioskopijo brisa in kulturnim pregledom.

Invazivne diagnostične metode.

Diagnostična fibrobronhoskopija z mikrobiološkimi, citološki pregled bronhialna vsebina, biopsija, bronhoalveolarna lavaža je indicirana, če je potrebna diferencialna diagnoza s tuberkulozo, bronhogenim rakom in drugimi boleznimi.

Obseg instrumentalne in laboratorijske preiskave bolnika s VP se določi individualno.

Diagnostični minimum preiskav za ambulantne bolnike mora poleg anamneze in fizičnega pregleda vključevati študije za določitev resnosti zdravljenja in potrebe po hospitalizaciji. Ti vključujejo rentgensko slikanje prsnega koša in popolno krvno sliko. Rutinska mikrobiološka diagnostika CAP v ambulanti nima pomembnega vpliva na izbiro antibakterijskega zdravila.

Diagnostični minimum preiskav pri hospitaliziranih bolnikih mora vključevati študije za določitev diagnoze CAP, resnosti in odločitve o kraju zdravljenja (terapevtski oddelek ali ICU). Tej vključujejo:

rentgenski pregled prsnega koša;

Splošna analiza krvi;

Biokemični krvni test (glukoza, kreatinin, elektroliti, jetrni encimi);

Mikrobiološka diagnostika: mikroskopija razmaza sputuma, obarvanega po Gramu, bakteriološka preiskava sputuma z izolacijo povzročitelja in določitvijo občutljivosti na antibiotike, bakteriološka preiskava krvi.

Dodatne metode pri hudo bolnih bolnikih: pulzna oksimetrija, plinske študije krvi, citološke, biokemične in mikrobiološke študije plevralne tekočine ob prisotnosti plevritisa.

Podatki laboratorijskih preiskav bolnika A, 64 let,

potrditev prisotnosti akutnega vnetja (levkocitoza s premikom v levo, povečan ESR, mukopurulentni izpljunek z visoko vsebnostjo levkocitov in kokov). Odkrivanje gram-pozitivnih diplokokov v sputumu kaže na pnevmokokno etiologijo bolezni. Biokemični parametri nimajo odstopanj od normalnih vrednosti. Pulzna oksimetrija je pokazala zmanjšanje nasičenosti s kisikom na 95%, kar kaže na dihalno odpoved 1. stopnje. Spirografija je pokazala znake bronhialne obstrukcije - znižanje FEV1 na 65% normalne vrednosti.

Diagnostična merila za pljučnico

Glavna naloga, ki jo reši zdravnik, ko pride bolnik k njemu s simptomi okužbe spodnjih dihal, je potrditi ali izključiti pljučnico kot bolezen, katere izid je odvisen od pravilnega in pravočasnega zdravljenja. . Zlati standard za diagnosticiranje pljučnice bi bila identifikacija potencialnega povzročitelja iz vira okužbe. V praksi pa tak diagnostični pristop, ki vključuje invazivne manipulacije, ni mogoč. V zvezi s tem je alternativa kombinirani diagnostični pristop, ki vključuje upoštevanje kliničnih simptomov, radioloških, mikrobioloških in laboratorijskih znakov ter učinkovitosti antibakterijske terapije.

Na pljučnico je treba posumiti, če ima bolnik naslednje sindrome:

splošni vnetni sindrom: akutni začetek s povišanjem temperature do febrilnih vrednosti, mrzlica, močno potenje ponoči, šibkost, izguba apetita, glavoboli in bolečine v mišicah; krvni parametri akutne faze (povečan PSA);

sindrom spodnjih dihalnih poti: kašelj z izpljunkom, težko dihanje, bolečine v prsih;

pljučni sindrom: na prizadetem območju pljuč se lokalno poveča vokalni tremor in bronhofonija, skrajšanje tolkalnega zvoka, žarišče krepitusa (indux, redux) ali zvočnih drobnomehurčastih hropev, bronhialno dihanje.

sindrom pljučne infiltracije, predhodno neopredeljen., z rentgenskim pregledom; Nozološka diagnoza se potrdi z identifikacijo patogena.

Gotovo Diagnoza CAP je, če ima bolnik:

Rentgensko potrjena žariščna infiltracija pljučnega tkiva in

Vsaj dva klinična znaka od naslednjega:

(a) akutna vročina na začetku bolezni (temperatura > 38,0 stopinj C; (b) kašelj z izpljunkom;

(c) telesni znaki: žarišče krepitusa in/ali drobnih mehurčkov, trdo, bronhialno dihanje, skrajšanje tolkalnega zvoka;

(d) levkocitoza >10,9/l in/ali premik pasu za več kot 10 %.

Nenatančno/negotovo diagnozo CAP je mogoče postaviti v odsotnosti ali nedostopnosti radiološke potrditve žariščne infiltracije v pljučih. V tem primeru diagnoza temelji na upoštevanju epidemiološke anamneze, pritožb in ustreznih lokalnih simptomov.

Diagnoza CAP je malo verjetna pride v poštev, če pri pregledu bolnika s povišano telesno temperaturo, pritožbami glede kašlja, kratkega dihanja, izločanja izpljunka in/ali bolečine v prsnem košu rentgenski pregled ni na voljo in ni lokalnih simptomov

Diagnoza pljučnica postane nosološki po ugotovitvi povzročitelja bolezni. Za določitev etiologije se izvaja bakterioskopija razmaza sputuma, obarvanega po Gramu, in preiskava sputumske kulture je obvezna v bolnišničnem okolju in neobvezna v ambulantnem okolju.

Merila za diagnosticiranje CAP

Klinična diagnozabolnik A. 64 let

oblikovano na podlagi diagnostičnih kriterijev: klinična akutna vročina ob začetku bolezni > 38,0 stopinj C; kašelj s sluzjo; lokalni fizikalni znaki vnetja pljučnega tkiva - povečan vokalni tremor, skrajšanje tolkalnega zvoka, žarišče krepitusa v subskapularnem predelu desno), radiološki (žariščna infiltracija pljučnega tkiva v spodnjem režnju desno inS8,9,10); laboratorij (levkocitoza s pasovno sedacijo in pospešeno ESR).

Pojav bolezni doma kaže na zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico.

Pri kulturi sputuma je bil izoliran pnevmokok z diagnostičnim titrom 10,7 stopinj, ki določa nosološko diagnozo.

Diagnozo sočasne bolezni - KOPB lahko postavimo na podlagi značilnih kriterijev: dejavnika tveganja (kajenje tobaka), kliničnih simptomov - dolgotrajnega kašlja z izpljunkom, dodatka kratkega dihanja, objektivnih znakov bronhialne obstrukcije in emfizema. (suhi razpršeni hropci, škatlasti zvok pri perkusiji pljuč). Diagnozo KOPB potrdijo radiološki znaki pljučnega emfizema in prisotnost obstruktivnih motenj prezračevanja (znižanje FEV1 na 65% normalne vrednosti). Število poslabšanj več kot 2 na leto in povprečna stopnja motenj ventilacije nam omogočata, da bolnika uvrstimo v rizično skupino C.

Zapleti CAP

V hudih primerih pljučnice se lahko razvijejo zapleti - pljučni in zunajpljučni.

Zapleti pljučnice

pljučni:

plevritis

akutno gnojno uničenje pljučnega tkiva.

Ekstrapulmonalni:

infekcijsko-toksični šok;

akutna respiratorna odpoved;

akutno pljučno srce;

sekundarna bakteriemija;

akutni respiratorni distresni sindrom;

infekcijsko-toksične lezije drugih organov: perikarditis, miokarditis, nefritis itd.

sepsa

Akutno gnojno uničenje pljuč

Pljučnica je v 92% primerov vzrok akutnih gnojnih procesov v pljučih. Klinične in morfološke oblike akutne gnojne destrukcije pljuč so akutni absces, žariščna gnojno-nekrotična destrukcija pljuč in gangrena pljuč.

Akutni absces - gnojno-nekrotična lezija pljuč z bakterijsko in/ali avtolitično proteolizo nekroze, saj nastane s tvorbo ene (ali več) votline (votlin) razpadanja z razmejitvijo od sposobnega pljučnega tkiva. Abscesna pljučnica - akutni gnojni proces, katerega glavna značilnost je pojav majhnih gnojnih žarišč na območjih vnetja.

Fokalna gnojno-nekrotična destrukcija pljuč značilna tvorba več gnojno-nekrotičnih žarišč bakterijske ali avtolitične proteolize brez jasne razmejitve od sposobnega pljučnega tkiva.

Gangrena pljuč - hitro napredujoča gnojno-gnitna nekroza pljuč brez razmejitve.

Akutni gnojno-destruktivni procesi pljuč se lahko zaplete s piopnevmotoraksom, plevralnim empiemom, krvavitvijo, flegmonom prsne stene, pa tudi z zunajpljučnimi zapleti: sepso, sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije itd.

Dejavniki, ki povzročajo nagnjenost k razvoju gnojnega destruktivnega procesa: respiratorna virusna okužba, alkoholizem, stanja imunske pomanjkljivosti, travmatska poškodba možganov itd. Etiološki dejavniki pri razvoju gnojnega uničenja pljuč so lahko stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobakterije, glive (aspergillus), mikoplazma. V etiologiji akutnega infekcijskega uničenja pljuč je bila ugotovljena vloga anaerobov, ki ne tvorijo spor: bakteroidi, fuzobakterije in anaerobni koki, ki običajno saprofitirajo v ustni votlini, zlasti pri ljudeh z zobnim kariesom, pulpitisom, periodontitisom, itd. Vprašanja razvoja akutnih gnojno-destruktivnih procesov v pljučih niso popolnoma razumljena. Pri pnevmokokni pljučnici se razvije gnojno-destruktivni proces kot posledica sekundarne invazije oportunističnih mikroorganizmov v območju edema in virusne poškodbe eitelija spodnjih dihalnih poti, ki ustvarja pogoje za invazijo pljuč. tkiva z oportunistično floro, ki se nahaja v dihalnih poteh. V primeru aspiracije, obstrukcije bronhialne cevi s tumorjem ali tujkom se lahko pridruži anaerobna flora, ki povzroči gnitje v pljučih. Poti prodiranja mikrobov v pljuča so različne: endobronhialni, hematogeni, travmatski.

Patogeneza gnojno-destruktivnih procesov v pljučih.

Kot odgovor na invazijo mikroorganizmov in poškodbe tkiva okoli žarišč vnetja in destrukcije se pojavi pojav diseminirane blokade mikrocirkulacije (lokalni ali organski sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije - DIC - sindrom). Blokada mikrocirkulacije okrog lezije je naravna in zgodaj nastala zaščitna reakcija, ki zagotavlja ločitev od zdravih tkiv in preprečuje širjenje bakterijske flore, toksinov, vnetnih mediatorjev in produktov razgradnje tkiva po telesu. Masivna mikrotromboza krvnih žil s fibrinskimi strdki in agregati krvnih celic z razvojem blata prizadene področja pljučnega tkiva, ki so daleč od lezije, to spremlja motena mikrocirkulacija, kar vodi do neučinkovitega dihanja, hipoksije in motenj obnovitvenih procesov v pljučno tkivo. Blokada mikrocirkulacije okoli lezije in uničenje pljučnega tkiva preprečuje vstop zdravil, zlasti antibiotikov, v lezijo, kar prispeva k nastanku odpornosti na antibiotike. Razširjena mikrotrombotična reakcija z neugodnim potekom pogosto ne zajame le območij, ki mejijo na žarišče vnetja, ampak se razširi na oddaljena tkiva in organe. V tem primeru se razvijejo mikrocirkulacijske motnje, ki vodijo do disfunkcije številnih organov: centralnega živčnega sistema, ledvic, jeter in prebavil. Zaradi zmanjšanja pregradne funkcije črevesne sluznice postane prepustna za črevesno mikrofloro, kar vodi do razvoja sekundarne endogene sepse z nastankom žarišč okužbe v različnih tkivih in organih.

Pljučna tuberkuloza

Ne glede na klinično različico pljučnice in obliko pljučne tuberkuloze je treba pri diferencialni diagnozi med temi boleznimi najprej uporabiti dobro znane metode za diagnosticiranje pljučne tuberkuloze kot nosološke enote.

Analiza anamneznih podatkov

Naslednji anamnestični podatki kažejo na prisotnost tuberkuloze pri bolniku:

• prisotnost tuberkuloze v bolnikovi družini;
• bolnik je že imel tuberkulozo katere koli lokalizacije;
• določanje poteka bolezni. Akutni začetek in hud potek opazimo pri akutni miliarni pljučni tuberkulozi in kazeozni pljučnici, pri drugih oblikah tuberkuloze je začetek bolezni običajno postopen, pogosto popolnoma neopazen. Akutna lobarna pljučnica ima akuten začetek, žariščna pljučnica se začne postopoma, vendar traja začetno obdobje, seveda bistveno manj kot pri pljučni tuberkulozi;
• informacije o prejšnjih boleznih. Bolezni, kot so eksudativni plevritis, pogosto ponavljajoči se fibrinozni (suhi) plevritis, dolgotrajna nizka telesna temperatura neznanega izvora in nepojasnjeno slabo počutje, znojenje, izguba teže, dolgotrajen kašelj (še posebej, če bolnik ne kadi) s hemoptizo, so lahko znaki pljučne tuberkuloze. .

Analiza podatkov zunanjega pregleda pacientov

Predhodno tuberkulozo lahko nakazujejo umaknjene nepravilne brazgotine v predelu predhodno prizadetih vratnih bezgavk, nekoč nastalo tuberkulozo hrbtenice pa kifoza.

Hitro razvijajoča se huda zastrupitev in resno stanje bolnika sta bolj značilna za lobarno ali popolno pljučnico in nista značilna za tuberkulozo, z izjemo akutne miliarne tuberkuloze in kazeozne pljučnice.

Analiza fizičnih podatkov, pridobljenih med pregledom pljuč

Na žalost ni fizičnih simptomov, ki bi bili absolutno patognomonični za pljučno tuberkulozo. Tako pri pljučni tuberkulozi kot pri nespecifičnih pljučnih boleznih, vključno s pljučnico, lahko opazimo podatke, kot so spremembe glasovnega tremorja, bronhofonije, bronhialnega dihanja, krepitusa, mokrih in suhih hrupov, hrupa plevralnega trenja.

Vendar pa imajo lahko naslednje značilnosti fizikalnih podatkov, značilnih za pljučno tuberkulozo, določeno diagnostično vrednost:

• lokalizacija patoloških tolkalnih in avskultacijskih pojavov pretežno v zgornjih delih pljuč (seveda to ni absolutno pravilo);
• pomanjkanje fizičnih podatkov v primerjavi s podatki rentgenske preiskave (aforizem starih zdravnikov "malo se sliši, a veliko vidi pri pljučni tuberkulozi in veliko se sliši, a malo vidi pri netuberkulozni pljučnici"). Seveda ta vzorec ne velja za vse oblike tuberkuloze, vendar ga lahko opazimo pri žariščni, miliarni tuberkulozi in tuberkulomi.

Nastavitev tuberkulinskih testov

Tuberkulinski testi (tuberkulinska diagnostika) temeljijo na ugotavljanju alergije na tuberkulin - preobčutljivost organizma na tuberkulin, ki je posledica okužbe z virulentno Mycobacterium tuberculosis ali cepljenja BCG.

Najpogosteje se uporablja intradermalni Mantouxov test, pri katerem se 0,1 ml tuberkulina injicira v kožo notranje površine srednje tretjine podlakti. Rezultate testa ocenimo po 72 urah z merjenjem premera papule s prozornim milimetrskim ravnilom. Zabeleži se prečni (glede na os kraka) premer papule; reakcija se šteje za negativno, če je premer papule od 0 do 1 mm, dvomljivo - s premerom 2-4 mm, pozitivno - s premerom 5 mm ali več, hiperergično - s premerom 17 mm ali več. pri otrocih in mladostnikih ter 21 mm ali več pri odraslih. Hiperergične reakcije vključujejo tudi vezikularno-nekrotične reakcije, ne glede na velikost infiltrata.

Pozitiven in predvsem hiperergični tuberkulinski test lahko kaže na prisotnost pljučne tuberkuloze. Vendar pa se končna diagnoza pljučne tuberkuloze postavi le na podlagi celovitega kliničnega, laboratorijskega in rentgenskega pregleda bolnika, seveda pa se upoštevajo tudi rezultati tuberkulinskih testov.

Mikrobiološka diagnoza tuberkuloze

Določanje Mycobacterium tuberculosis v sputumu, bronhialnih izpirkih in plevralnem eksudatu je najpomembnejša metoda za diagnosticiranje tuberkuloze. Uporabljajo se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kulturološki pregled ali setev, biološki test na laboratorijskih živalih dovzetnih za okužbo s tuberkulozo.

Analiza sputuma je ena glavnih in najpogostejših metod. Za povečanje občutljivosti metode se uporablja metoda flotacije, pri kateri se mikobakterije ekstrahirajo iz vodne suspenzije sputuma z uporabo tekočin z relativno gostoto, nižjo od gostote vode (ksilen, toluen, bencin, benzen). Hkrati se stopnja detekcije mikobakterij poveča za nič manj kot 10 % v primerjavi s konvencionalno mikroskopijo.

Brise pripravimo iz nativnega sputuma. Barvanje poteka po metodi Ziehl-Nielson. Mikobakterije najdemo v pripravku v obliki tankih ravnih ali rahlo ukrivljenih svetlo rdečih palic.

V zadnjih letih se je začela uporabljati metoda fluorescentne mikroskopije. Metoda temelji na sposobnosti mikobakterijskih lipidov, da zaznavajo luminiscenčna barvila in nato svetijo ob obsevanju z ultravijoličnimi žarki. Mycobacterium tuberculosis pod fluorescentnim mikroskopom daje svetlo rdeč ali fluorescentno rumen sij na zelenem ozadju (odvisno od vrste barvila). Luminescenčna mikroskopija bistveno poveča učinkovitost bakterioskopske metode za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Kulturna metoda (kulturna metoda za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis) je bolj občutljiva v primerjavi z bakterioskopsko metodo. Zazna Mycobacterium tuberculosis v sputumu, ko je v 1 litru več deset živih osebkov. Za gojenje Mycobacterium tuberculosis se uporabljajo različni hranilni mediji. Strokovnjaki SZO kot standardno gojišče za primarno izolacijo povzročitelja priporočajo Lowenstein-Jensenovo gojišče (trdno jajčno gojišče), na katerem dobra rast Mycobacterium tuberculosis dobimo 15-25 dni po inokulaciji bakterioskopsko pozitivnega materiala.

Pri posejanju bakterioskopsko negativnega materiala (sputuma) na trdna hranilna gojišča je povprečno trajanje rasti mikobakterij 20-46 dni, vendar lahko posamezni sevi rastejo do 60-90 dni. Zato je treba kulture sputuma hraniti v termostatu vsaj 3 mesece. Nato se izvede mikroskopija razmaza zraslih kolonij, obarvanega po Ziehl-Neelsenu. Mycobacterium tuberculosis najdemo v obliki svetlo rdečih ali temno rdečih palic.

Biološki test je najbolj občutljiva metoda za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Uporablja se, kadar sta izvida bakterioskopije in kulture izpljunka negativna, vendar še vedno obstaja sum na tuberkulozo. Test je sestavljen iz vbrizgavanja morskega prašička s posebej obdelanim sputumom bolnika. Nato prašiča po 3 mesecih zakoljejo in ob pozitivnem biološkem testu ugotovijo morfološke znake tuberkuloze v organih in tkivih. Med obdukcijo se iz organov vzamejo brisi prstnih odtisov za bakterioskopsko preiskavo. Če v organih ni makroskopskih znakov tuberkuloze, se kulture vzamejo iz bezgavk, vranice, jeter, pljuč in posebej obdelanega materiala na trdna hranilna gojišča.

Biološka metoda se zaradi svoje delovne intenzivnosti uporablja relativno redko.

Pri diagnozi pljučne tuberkuloze je vodilna vloga rentgenskih raziskovalnih metod. L.I. Dmitrieva (1996) predlaga njihovo uporabo na naslednji način:

• obvezni radiografski diagnostični minimum (fluorografija velikega okvirja, navadna radiografija);
• poglobljen rentgenski pregled (radiografija v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rentgenski pregled ( različne načine radiografija in tomografija, vključno z računalniško tomografijo in slikanjem z magnetno resonanco).

V nadaljevanju so predstavljene značilne radiološke manifestacije posameznih oblik pljučne tuberkuloze.

Fokalna pljučna tuberkuloza

Fokalna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen omejen vnetni proces (velikost lezij je približno 10 mm) in asimptomatski klinični potek. Glavne klinične značilnosti žariščne pljučne tuberkuloze so naslednje:

• dolgotrajen kronični valoviti potek z izmenjujočimi se fazami poslabšanja in umirjanja. Ta potek ni značilen za akutno pljučnico;
• odsotnost jasnih kliničnih manifestacij tudi v akutni fazi, še bolj pa v fazi zbijanja; s pljučnico je praviloma značilno izražen simptom zastrupitve, zlasti z lobarno pljučnico;
• za katerega je značilen dolgotrajen kašelj brez ali z izločanjem majhne količine izpljunka (tudi če bolnik ni kadilec);
• poslušanje drobnih brbotajočih hropov omejeno območje pljuča in praviloma po kašljanju;
• značilna rentgenska slika.

Radiološke manifestacije žariščne pljučne tuberkuloze lahko razdelimo v tri glavne skupine:

• sveže oblike se odlikujejo z zamegljenimi žarišči različnih oblik in velikosti, ki se včasih združijo v ozadju izrazitega limfangitisa;
• za subakutne oblike so značilna bolj ostro opredeljena žarišča zaradi izrazitih produktivnih sprememb;
• fibrozno-indurativne spremembe s prevlado linearnih pramenov nad žariščnimi sencami.

Z poslabšanjem žariščne tuberkuloze se okoli starih lezij pojavi območje perifokalnega vnetja in na ozadju gostih starih lezij je možen razvoj novih lezij.

Infiltrativna pljučna tuberkuloza

Infiltrativna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen pretežno eksudativni tip vnetnega procesa s težnjo k hitremu nastanku kazeozne nekroze in uničenja.

Po velikosti so tuberkulozni infiltrati majhni (premer od 1,5 do 3 cm), srednji (od 3 do 5 cm) in veliki (več kot 5 cm).

Klinični simptomi infiltrativne pljučne tuberkuloze so odvisni od velikosti lezije in faze procesa.

Razlikujejo se naslednje klinične in radiološke različice infiltrativne pljučne tuberkuloze:

• različica v obliki oblaka - za katero je značilna nežna, neintenzivna homogena senca z nejasnimi konturami. V tem primeru je možno hitro nastajanje kariesa in sveže votline;
• okrogla različica - se kaže kot okrogla, homogena senca nizke intenzivnosti z jasnimi konturami, premer sence je več kot 10 mm;
• lobitis - infiltracijski proces prizadene celoten reženj, senca je nehomogena s prisotnostjo razpadnih votlin;
• periscisuritis - obsežen infiltrat, lokaliziran na interlobarnih razpokah in pogosto povzroča razvoj interlobarnega plevritisa, medtem ko ima senca na eni strani jasen obris, na drugi pa so njegovi obrisi zamegljeni;
• lobularna različica - za katero je značilna nehomogena senca, ki nastane kot posledica združitve velikih in majhnih žarišč.

Na podlagi kliničnih znakov je zelo težko razlikovati med infiltrativno pljučno tuberkulozo in akutno pljučnico, saj obstaja velika podobnost v kliničnih manifestacijah obeh bolezni. Praviloma se infiltrativna tuberkuloza, tako kot akutna pljučnica, pojavi z visoko telesno temperaturo, hudi simptomi zastrupitve, podobni so tudi telesni podatki. Vendar pa je za razliko od pljučnice hemoptiza veliko pogostejša pri infiltrativni tuberkulozi. Zelo redko je tuberkulozni infiltrat asimptomatičen ali nizko simptomatičen. Pri diagnozi infiltrativne pljučne tuberkuloze ima vodilno vlogo rentgenski pregled pljuč, izrazito pozitiven tuberkulinski test, določanje mikobakterij v sputumu in jasen pozitiven učinek protituberkuloznega zdravljenja.

Poleg tega je treba upoštevati, da je za vse klinične in radiološke različice infiltrativne tuberkuloze značilna ne le prisotnost infiltrativne sence, temveč tudi bronhogena kontaminacija v obliki svežih žarišč tako v pljučih, v katerih je infiltrat in v drugem pljuču. Pogosto pri tuberkuloznem infiltratu poteka "pot" od infiltrata do korena pljuč, ki ga povzročajo vnetne peribronhialne in perivaskularne spremembe (to je jasno vidno na radiografiji). Nazadnje je treba upoštevati, da kljub dejstvu, da se tuberkulozni infiltrat lahko nahaja v katerem koli delu pljuč, je še vedno najpogosteje lokaliziran v območju drugega bronhopulmonalnega segmenta in na sprednji radiografiji najpogosteje odkrit v stransko območje subklavialne regije.

Kazeozna pljučnica

Kazeozna pljučnica je klinična oblika pljučne tuberkuloze, za katero je značilno izrazito eksudativno vnetje celotnega pljučnega režnja ali njegovega večjega dela, ki se hitro nadomesti s kazeozno-nekrotičnimi spremembami ("zasirjeno" razpadanje) s kasnejšim nastankom votlin. Potek kazeozne pljučnice je hud.

Miliarna pljučna tuberkuloza

Miliarna pljučna tuberkuloza je širjenje tuberkuloznega procesa s tvorbo majhnih žarišč (1-2 mm) s pretežno produktivno reakcijo, čeprav so možne tudi kazeozno-nekrotične spremembe. Bolezen se začne akutno, telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C, sindrom zastrupitve je izrazit, bolniki trpijo zaradi hude šibkosti, znojenja (možno je izčrpavajoče nočno potenje), anoreksije, izgube teže, zasoplosti, vztrajnega suhega kašlja. Med tolkanjem pljuč ni bistvenih sprememb v tolkalnem zvoku, med avskultacijo pljuč se lahko slišijo majhne količine suhih hrupov zaradi razvoja bronhiolitisa. Tako obstaja določena podobnost v kliničnih manifestacijah hude pljučnice in miliarne pljučne tuberkuloze.

Diseminirana pljučna tuberkuloza

Diseminirana pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilna tvorba številnih tuberkuloznih žarišč. Glede na potek ločimo akutno, subakutno in kronično obliko diseminirane pljučne tuberkuloze. Za akutne in subakutne oblike je značilen hud potek, bolniki imajo visoko telesno temperaturo, mrzlico, nočno potenje, zelo izrazit sindrom zastrupitve in moteč kašelj, običajno suh, redkeje z izpljunkom. Lahko se razvije huda kratka sapa. Pri avskultaciji pljuč lahko v zgornjem in srednjem delu slišite drobne mehurčke in krepitacije. Glavna diagnostična metoda je rentgen.

Pri akutni diseminirani tuberkulozi se v pljučih odkrijejo žariščne sence, enakomerno razporejene od vrhov do diafragme - slika goste diseminacije majhnih in srednje velikih mehkih žarišč.

Za subakutno diseminirano tuberkulozo je značilen pojav večjih mehkih žarišč, ki se združujejo med seboj. Lezije so nagnjene k razpadu in hitremu nastanku votlin.

Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza se običajno razvije neopaženo, njen klinični potek je dolg, občasna diseminacija procesa v pljučih morda ne daje jasne klinične slike ali se pojavi pod krinko pljučnice, poslabšanja kroničnega bronhitisa. Pogosto se razvije fibrinozni ali eksudativni plevritis. Fizikalni podatki pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi so redki: zaznati je skrajšanje tolkalnega zvoka, predvsem v zgornjih delih pljuč, slišati je trdo vezikularno dihanje, včasih drobne mehurčke ali posamezne suhe hripe (zaradi); poškodbe bronhijev). Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza, tako akutna kot subakutna, je lahko zapletena z razpadom in nastankom votline. V tem primeru je značilna tetrada simptomov: kašelj z izpljunkom, hemoptiza, vlažne hropke, Mycobacterium tuberculosis v izpljunku.

Napredovanje procesa pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi vodi do povečanega razvoja fibroze in ciroze pljuč.

Tako je diseminirano pljučno tuberkulozo precej težko razlikovati od pljučnice. Odločilno vlogo pri diagnozi ima rentgenska metoda pregleda.

Glavni radiološki znaki diseminirane pljučne tuberkuloze so (M. N. Lomako, 1978):

• dvostranske lezije;
• polimorfizem žariščnih senc;
• menjavanje jasno opredeljenih lezij s svežimi, slabo oblikovanimi lezijami;
• lokalizacija lezij v zgornjih posterosternalnih regijah (segmenti 1-2);
• različne velikosti lezij v različnih delih pljuč: v zgornjih delih so lezije večje, z jasnimi obrisi in celo prisotnostjo apnenčastih vključkov; v spodnjih delih so lezije manjše velikosti z bolj nejasnimi obrisi;
• simetrična lokacija lezij v obeh pljučih pri akutni, asimetrična pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi;
• pojav razpadnih votlin, ko proces napreduje;
• progresivni razvoj fibroze in ciroze.

Diferencialna diagnoza pljučnice, pljučnega tuberkuloma, kavernozne in fibrozno-kavernozne pljučne tuberkuloze ni težavna, ker imajo te oblike tuberkuloze jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izolirana in inkapsulirana z vezivnim tkivom sirasto-nekrotična lezija okrogle oblike s premerom več kot 1 cm.

Pri rentgenskem slikanju je tuberkulom videti kot jasno opredeljena tvorba homogene ali heterogene strukture na ozadju nepoškodovanih pljuč. Lokaliziran je predvsem v segmentih 1-2,6. Njegova oblika je okrogla, robovi so gladki. Večinoma ima tuberkuloza homogeno strukturo. Vendar pa je v nekaterih primerih njegova struktura heterogena, kar je posledica kalcinatov, žarišč čiščenja in fibroznih sprememb.

Najpomembnejša diferencialno diagnostična značilnost, ki ni značilna za pljučnico, je prisotnost dvojne poti v tuberkulomu, ki poteka od tuberkuloma do korena pljuč. Ta steza je posledica goste peribronhialne in perivaskularne infiltracije. Pogosto se okrog tuberkuloma odkrije kapsula. V pljučnem tkivu okoli tuberkuloma lahko najdemo žariščne sence. V obdobju poslabšanja tuberkuloznega procesa je rentgenska slika tuberkuloma manj jasna kot v fazi remisije, lahko se pojavi celo žarišče razpada. S progresivnim potekom tuberkuloma, z razvojem komunikacije med njim in odtočnim bronhom, se lahko v sputumu pojavi Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulom je včasih težko razlikovati od perifernega pljučnega raka. Najbolj zanesljiva metoda za diagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija z biopsijo, ki ji sledi citološka in bakteriološka preiskava.

Eksudativni plevritis

Potreba po diferencialni diagnozi pljučnice z eksudativnim plevritisom je posledica določene podobnosti simptomov obeh bolezni - prisotnost kratkega dihanja, simptomov zastrupitve, povišane telesne temperature in dolgočasnega tolkalnega zvoka na prizadeti strani. Glavne značilnosti so naslednje:

• bistveno bolj izrazit zaostanek pri dihanju ustrezne polovice prsnega koša z eksudativnim plevritisom kot pri pljučnici;
• večja intenzivnost dolgočasnega zvoka med tolkalom z eksudativnim plevritisom kot z lobarno pljučnico. Tupost tolkalnega zvoka v primeru eksudativnega plevritisa se šteje za absolutno ("femoralno"), znatno se poveča navzdol, med tolkanjem pa prst pesimetra čuti upor. Pri pljučnici je intenzivnost tolkalnega zvoka manjša;
• odsotnost avskultatornih pojavov na območju otopelosti (brez vezikularnega in bronhialnega dihanja, glasovno tresenje, bronhofonija);
• intenzivno gosto homogeno zatemnitev z zgornjo poševno mejo med rentgenskim pregledom pljuč, mediastinalni premik na zdravo stran;
• odkrivanje tekočine v plevralni votlini z ultrazvokom in plevralno punkcijo.

Pljučni infarkt

Pljučni infarkt nastane zaradi pljučne embolije. Glavni znaki, ki jo razlikujejo od pljučnice, so:

• pojav na začetku bolezni intenzivne bolečine v prsih in kratkega dihanja, nato zvišanje telesne temperature; pri lobarni pljučnici je razmerje med bolečino in zvišano telesno temperaturo nasprotno: praviloma opazimo nenadno zvišanje telesne temperature in mrzlico; po tem se pojavi bolečina v prsnem košu, včasih s pljučnico, možno je sočasno zvišanje telesne temperature in bolečine v prsnem košu;
• odsotnost hude zastrupitve ob pojavu pljučne embolije;
• hemoptiza je pogost znak pljučnega infarkta, vendar je to mogoče opaziti tudi pri pljučnici, vendar se pri pljučnem infarktu sprosti skoraj čista škrlatna kri, pri pljučnici pa se izkašljuje mukopurulentni izpljunek s krvjo (ali "rjavi izpljunek" );
• manjša površina pljučne poškodbe (praviloma manjša od velikosti režnja) v nasprotju, na primer, z lobarno poškodbo pri pnevmokokni pljučnici;
• močno zmanjšanje kopičenja izotopa v območju infarkta (zaradi močne motnje kapilarnega pretoka krvi) med radioizotopskim skeniranjem pljuč;
• značilne spremembe EKG, ki se nenadoma pojavijo - odklon električne osi srca v desno, preobremenitev desnega atrija (visok koničast val Pvo II in III standardni odvodi, v odvodu aVF), rotacija srca okoli vzdolžne osi v smeri urinega kazalca z desni prekat naprej (pojav globokega vala 5 v vseh prsnih odvodih). Te spremembe EKG lahko opazimo tudi pri akutni lobarni pljučnici, vendar so veliko manj izrazite in opažene manj pogosto;
• prisotnost tromboflebitisa ven spodnjih okončin;
• značilne radiološke spremembe so izbočenje stožca a.pulmonalis, žarišče zatemnitve ima obliko traku, manj pogosto - trikotnik z vrhom, usmerjenim proti korenu pljuč.

Pljučni rak

Pljučni rak je pogosta bolezen. Od 1985 do 2000 je število obolelih pljučni rak se bo povečala za 44 %, umrljivost pa za 34,4 %. Za diagnosticiranje pljučnega raka se uporabljajo naslednje metode.

Analiza anamneznih podatkov

Pljučni rak pogosteje prizadene moške, predvsem starejše od 50 let. Praviloma dolgo časa zlorabljajo kajenje. Mnogi bolniki imajo poklicne nevarnosti, ki prispevajo k razvoju pljučnega raka: delo z rakotvornimi kemikalijami, nikljem, kobaltom, kromovimi spojinami, železovimi oksidi, žveplovimi spojinami, radioaktivnimi snovmi, azbestom, radonom itd. Velik pomen pri diagnozi pljučnega raka pojav simptomov, kot so trdovraten kašelj, sprememba tona glasu, pojav krvi v izpljunku, povišana telesna temperatura, pomanjkanje apetita, izguba teže in bolečine v prsih. Pomen teh anamnestičnih podatkov se še poveča, če so kombinirani z deformacijo ali zamegljenostjo korenine pljuč, ki je bila prvič ugotovljena med rentgenskim pregledom.

Periferni pljučni rak se razvije iz epitelija malih bronhijev ali iz epitelija alveolov in se lahko nahaja v katerem koli delu (segmentu) pljuč. Najpogosteje pa je lokaliziran v sprednjih segmentih zgornjih režnjev pljuč.

Radiološke manifestacije perifernega raka so v veliki meri odvisne od velikosti tumorja. Radiološke znake perifernega pljučnega raka lahko označimo na naslednji način:

• majhen tumor (do 1-2 cm v premeru) se praviloma kaže kot zatemnjeno središče nepravilne okrogle, poligonalne oblike; srednje veliki in veliki raki imajo bolj pravilno sferično obliko;
• Intenzivnost sence rakastega tumorja je odvisna od njegove velikosti. S premerom vozlišča do 2 cm ima senca nizko intenzivnost z večjim premerom tumorja, njegova intenzivnost se znatno poveča;
• Zelo pogosto ima senca tumorja nehomogen značaj, kar je posledica neenakomerne rasti tumorja in prisotnosti več tumorskih vozličev v njem. To je še posebej opazno pri velikih tumorjih;
• konture zatemnitve tumorja so odvisne od faze razvoja tumorja. Tumor je velik do 2 cm, ima nepravilno poligonalno obliko in nejasne konture. Ko je velikost tumorja do 2,5-3 cm, ima zatemnitev sferično obliko, konture postanejo sijoče. Z dimenzijami 3-3,5 cm v premeru postanejo obrisi tumorja jasnejši, vendar z nadaljnjo rastjo perifernega raka jasnost obrisov izgine, tuberoznost tumorja je jasno vidna, včasih pa se v njem odkrijejo razpadne votline. to;
• značilnost je Riglerjev simptom - prisotnost zareze vzdolž konture tumorja, ki je posledica neenakomerne rasti raka;
• Pogosto je pri perifernem pljučnem raku vidna "pot" do korena pljuč, ki jo povzroča limfangitis, peribronhialna in perivaskularna rast tumorja;
• Rentgenski pregled sčasoma razkrije progresivno rast tumorja. Po V.A. Normantovichu (1998) se pri 37% bolnikov tumor podvoji v 17-80 dneh; pri 43% bolnikov - 81-160 dni, v 20% primerov - 161-256 dni;
• v napredovalih primerih tumor stisne ustrezni bronhus in razvije se atelektaza pljučnega režnja.

Podrobnejše rentgenske znake raka in kompresijo bronhijev zaznamo z rentgensko tomografijo in računalniško tomografijo pljuč.

Pri diferencialni diagnozi akutne pljučnice in perifernega pljučnega raka je treba upoštevati naslednje okoliščine:

• pri akutni pljučnici se pod vplivom racionalne antibakterijske terapije precej hitro pojavi pozitivna dinamika - zmanjšanje resnosti in nato popolno izginotje žarišča zatemnitve; pri raku takšne dinamike ni opaziti;
• Za akutno pljučnico je značilen pozitiven Fleischnerjev znak - dobra vidljivost majhnih bronhijev na ozadju zatemnitve; tega znaka pri pljučnem raku ne opazimo;

Centralni rak zgornjega režnja in srednjega režnja bronhijev se kaže v zatemnitvi celotnega režnja ali segmenta z zmanjšanjem volumna pljučnega režnja. Rentgenska tomografija razkriva simptom krna lobarnega bronhusa. Za rak glavnega bronha so značilne različne stopnje stenoze, do popolne stenoze z razvojem atelektaze celotnega režnja pljuč. Stenozo velikih bronhijev jasno zaznamo z rentgensko in računalniško tomografijo.

Pomembna diagnostična metoda je bronhografski pregled, ki razkrije zlom ("amputacijo") bronhusa, ko tumor prekrije njegov lumen.

Bronhoskopija

Bronhoskopija z večkratnimi biopsijami bronhialne sluznice ima dobra vrednost pri diagnozi pljučnega raka. Med bronhoskopijo lahko ugotovimo neposredne znake pljučnega raka: endobronhialno, endofitno ali eksofitno rast tumorja, infiltrativne spremembe v bronhialni steni. Tumor, ki raste peribronhialno, se kaže s posrednimi znaki: protruzija, togost bronhialne stene, ohlapnost sluznice, nejasen vzorec hrustančnih obročev lobarnih in segmentnih bronhijev. Ob biopsiji bronhialne sluznice opravimo izpiranje bronhijev, nato pa citološko preiskavo izpiraka.

Leta 1982 sta Kinsley et al. opisal metodo fibrobronhoskopije s sočasnim ultravijoličnim obsevanjem bronhialne sluznice. Metoda temelji na dejstvu, da imajo bronhogene rakave celice sposobnost selektivnega kopičenja derivata hematoporfirina v primerjavi z zdravimi tkivi in ​​nato fluorescirajo v ultravijoličnih žarkih. Pri uporabi te tehnike je fiberoptični bronhoskop opremljen s posebnim virom ultravijoličnega sevanja, svetlobnim vodnikom, filtrom in fokusiranim ojačevalcem slike.

V nekaterih primerih se med bronhoskopijo izvede transbronhialna punkcijska biopsija bezgavke, sumljive na metastazo.

Citološki pregled sputuma

Vsaj 5-krat je treba testirati izpljunek na rakave celice. Rakave celice lahko odkrijemo v sputumu 50-85% bolnikov s centralnim in 30-60% bolnikov s perifernim pljučnim rakom.

Citološka preiskava plevralnega eksudata

Videz eksudativni plevritis za pljučnega raka kaže na napredoval tumorski proces. V tem primeru je plevralna tekočina pogosto hemoragične narave;

Igelna biopsija otipljive periferne bezgavke

Otipljive periferne bezgavke (cervikalne, aksilarne itd.) kažejo na metastazo pljučnega raka. Punkcijska biopsija teh bezgavk omogoča preverjanje metastaz raka pri 60-70% bolnikov.

Imunološke diagnostične metode

Imunološke metode za diagnosticiranje raka še niso dobile široke klinične uporabe. Vendar pa po literaturnih podatkih v kompleksna diagnostika Pri pljučnem raku ima določeno diagnostično vrednost lahko odkrivanje tumorskih označevalcev v krvi: karcinoembrionalni antigen, tkivni polipeptidni antigen, lipidno vezane sialne kisline. Upoštevati je treba nespecifičnost teh tumorskih markerjev, saj jih je mogoče odkriti v krvi pri raku drugih organov (jetra, želodec itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija se izvaja pod nadzorom rentgenske televizije in je glavna metoda za preverjanje diagnoze perifernega raka, ki potrdi diagnozo v 65-70% primerov.

Akutni apendicitis

Potreba po diferencialni diagnozi akutnega apendicitisa in pljučnice se pojavi, ko je lokaliziran v spodnjem režnju desnega pljuča. Najpogosteje se to opazi pri otrocih. Pljučnico desnega spodnjega režnja pogosto spremljajo bolečine in mišična napetost v desni polovici trebuha, vključno z desnim iliakalnim predelom.

Glavne diferencialno diagnostične razlike med pljučnico desnega spodnjega režnja in akutnim apendicitisom so naslednje:

• s pljučnico se bolečina v desnem iliakalnem predelu ne poveča, ko premikate roko globlje med palpacijo trebuha; pri akutnem vnetju slepiča se bolečina močno poveča, hkrati pa se poveča napetost v trebušnih mišicah;
• s pljučnico se bolečina intenzivira z akutnim apendicitisom, ta odnos ni tipičen ali je slabo izražen; pri kašljanju pa se bolečina v trebuhu poveča tako pri pljučnici kot pri akutnem slepiču;
• pri akutnem apendicitisu je temperatura v rektumu bistveno višja od temperature v aksilarnem predelu (razlika presega GS), pri akutni pljučnici tega vzorca ni;
• temeljita tolkala in avskultacija, rentgenski pregled pljuč razkriva simptome akutne pljučnice v spodnjem režnju desnega pljuča, ki služi kot glavno merilo za diferencialno diagnozo.

Kardiogeni pljučni edem

Potreba po diferencialni diagnozi pljučnice in kardiogenega pljučnega edema ("kongestivna pljuča") je razložena s prisotnostjo podobnih simptomov: kašelj z izpljunkom (včasih pomešan s krvjo), zasoplost, krepitacija in drobno hropenje v spodnjih delih pljuča. Naslednje okoliščine služijo kot diferencialno diagnostične razlike:

• prisotnost simptomov dekompenziranih srčnih bolezni pri bolnikih s "kongestivnimi pljuči" (srčne napake, postinfarktna kardioskleroza, huda arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, eksudativni perikarditis itd.);
• s "kongestivnimi pljuči" se praviloma odkrije povečanje velikosti srca, pogosteje odkrije atrijska fibrilacija opazimo epizode srčne astme in pljučnega edema (klinična slika teh stanj je opisana v poglavju "Akutna odpoved krvnega obtoka");
• Pljučni edem se skoraj vedno pojavi kot dvostranski proces;
• Rentgenske spremembe v pljučih med zastojem so odvisne od resnosti kongestivnega procesa. Na stopnji intersticijskega edema se odkrijejo okrepitev in deformacija pljučnega vzorca zaradi senc vzdolžnih projekcij prenatrpanih majhnih žil. Z nadaljnjim napredovanjem kongestije in polnjenjem alveolov s transudatom se pojavi dvostransko zatemnitev (pogosto okrogle oblike) brez jasnih meja, predvsem v medialnih predelih srednjega in spodnjega polja. Z močno izraženo stagnacijo se določi povečanje korenin pljuč - prevzamejo obliko metulja;
• zastoji v pljučih se praviloma razvijejo v ozadju drugih kliničnih manifestacij odpovedi krvnega obtoka (hud periferni edem, ascites, povečana boleča jetra);
• v odsotnosti sočasne pljučnice zastojev v pljučih ne spremljajo izraziti laboratorijski znaki vnetja;
• Rentgenske spremembe kongestivne narave se znatno zmanjšajo in lahko po uspešnem zdravljenju srčnega popuščanja celo popolnoma izginejo;
• Včasih v sputumu bolnikov z zastojem v pljučih najdemo alveolarne epitelijske celice, katerih protoplazma vsebuje v presežku fagocitirana zrna derivata hemoglobina - hemosiderina.

Zgornji znaki omogočajo razlikovanje pljučnice od zastoja v pljučih. Vendar je treba upoštevati, da se lahko pljučnica razvije v ozadju zastoja v pljučih. V tem primeru se rentgensko odkrije asimetrična zatemnitev, najpogosteje v spodnjem režnju desnega pljuča, in pojavijo se laboratorijski znaki vnetnega procesa.

Pnevmonitis pri sistemskih vaskulitisih in difuznih boleznih vezivnega tkiva

Pri sistemskih vaskulitisih in difuznih boleznih vezivnega tkiva lahko opazimo žariščno zatemnitev v spodnjih delih pljuč ali peribronhialno, perivaskularno infiltracijo in povečan pljučni vzorec. Pri diferencialni diagnozi pljučnice je treba posvetiti pozornost značilnim kliničnim manifestacijam sistemskega vaskulitisa in sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistematske lezije, sklepni sindrom, običajno vpletenost ledvic v patološki proces, eritematozni kožni izpuščaji, hemoragični izpuščaji itd.). .), ustrezne laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibakterijske terapije in pozitiven učinek zdravljenja z glukokortikosteroidi.

Etiološka diagnoza

Trenutno je problem pravočasne in uspešne etiološke diagnoze postal izjemno pereč. Natančna etiološka diagnoza je ključ do pravilnega in uspešnega zdravljenja pljučnice.

Glavne metode za ugotavljanje etiološke diagnoze pljučnice so:

• Poglobljena analiza kliničnih, radioloških in laboratorijskih značilnosti pljučnice glede na njeno etiologijo.
• Mikrobiološka preiskava sputuma, včasih izpiranje bronhijev, plevralni izliv s kvantitativno oceno vsebnosti mikroflore. Sputum je treba zbrati v sterilno posodo po predhodnem izpiranju ust. Za povečanje učinkovitosti študije je priporočljivo najprej obdelati sputum z metodo Mulder. Če želite to narediti, vzemite gnojni del izpljunka in ga temeljito sperite v sterilni izotonični raztopini natrijevega klorida zaporedno v treh petrijevkah 1 minuto v vsaki. To pomaga odstraniti sluz, ki vsebuje mikrofloro zgornjih dihalnih poti in ustne votline s površine kepe sluzi. Priporočljivo je vzeti vsaj tri grudice iz različnih delov sputuma. Po tem se izpljunek goji na selektivnih bioloških gojiščih. Šteje se tudi število mikrobnih teles v 1 ml sputuma.

Povzročitelji pljučnice pri določenem bolniku se štejejo za tiste mikroorganizme, ki so posejani iz sputuma v količini 1.000.000 ali več mikrobnih teles na 1 ml.

Hkrati z inokulacijo sputuma na selektivna biološka gojišča se naredijo brisi sputuma, ki jim sledi bakterioskopija. En bris se obarva po metodi Romanovsky-Giemsa za citološko analizo (ugotavlja se vrsta in število levkocitov, prisotnost bronhialnega in alveolarnega epitelija, eritrocitov, atipičnih celic itd.). Drugi bris obarvamo po Gramu in ocenimo številčnost mikroflore, prisotnost gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov ter njihovo intra- ali zunajcelično lokalizacijo. Toda najprej je treba ugotoviti, da zdravila pripadajo sputumu in ne ustni sluznici. Merila, po katerih se pripravki, obarvani po Gramu, razvrstijo kot sputum, so:

• število epitelijskih celic, katerih glavni vir je orofarinks, je manj kot 10 na skupno število preštetih celic;
• prevlada nevtrofilnih levkocitov nad epitelnimi celicami;
• prevlado mikroorganizmov enega morfološkega tipa. Bakterioskopija razmazov sputuma, obarvanih po Gramu, nam omogoča, da začasno predlagamo povzročitelja pljučnice. Torej, ko odkrijemo gram-pozitivne diplokoke, je treba razmišljati o pnevmokoku; verige gram-pozitivnih kokov so značilne za streptokoke, skupki gram-pozitivnih kokov so značilni za stafilokoke; kratke gramnegativne palice - za Haemophilus influenzae; Poleg tega gram-negativni mikroorganizmi vključujejo Moraxella, Neisseria, Klebsiella in Escherichia coli.

Imunološke študije. Imunološke metode, ki omogočajo preverjanje povzročitelja pljučnice, vključujejo identifikacijo bakterijskih povzročiteljev z uporabo imunskih serumov v reakciji nasprotne imunoelektroforeze; določanje titrov specifičnih protiteles (z uporabo encimski imunski test, reakcije posredne hemaglutinacije, reakcije vezave komplementa). Vloga določanja specifičnih protiteles v krvnem serumu se še posebej poveča pri uporabi metode seznanjenih serumov (znatno povečanje titra protiteles pri ponovnem testiranju po 10-14 dneh v primerjavi s titri, pridobljenimi na začetku bolezni).

Kako se izvaja diferencialna diagnoza pljučnice?

Kako se izvaja diferencialna diagnoza pljučnice? To vprašanje zanima veliko bolnikov. Zelo pogosto se ta bolezen imenuje pljučnica (pljučnica). Praviloma smo navajeni, da je pljučnica huda. Glavni simptomi so vročina, kašelj in šibkost. Vendar se je izkazalo, da obstaja več vrst te bolezni. Da bi prepoznali to bolezen in jo razlikovali od drugih pljučnih bolezni, se izvaja diferencialna diagnoza pljučnice.

Kaj je značilno za pljučnico?

Najpogostejši vzrok pljučnice je okužba, ki jo spremlja poškodba pljučnega tkiva. Zdravniki ločijo pljučnico od bronhitisa glede na stopnjo lokalizacije vnetnega procesa v pljučih. Če se vnetni proces pojavi v alveolah, se šteje, da gre za pljučnico. Če pride do vnetja bronhijev, potem govorimo o bronhitisu.

Toda včasih vnetje alveolov ni povezano z nalezljivimi vzroki, v tem primeru zdravniki diagnosticirajo pulmonitis. Poleg tega lahko pride do poškodbe pljučnega tkiva kot posledica izpostavljenosti kemične snovi, je lahko izpostavljenost sevanju posledica poškodbe.

Ali obstaja razlika med pljučnico in bronhitisom?

Razlike med boleznimi:

1. Med vnetnim procesom se tekočina kopiči v alveolah in lahko pride do izmenjave plinov.
2. Če se pričakuje razvoj pljučnice, potem na območjih pljuč, ki jih prizadene vnetni proces, ni izmenjave plinov. Tekočina se kopiči v kroglicah pljuč.
3. Pri bronhitisu se vnetni proces pojavi v bronhih, ki so odgovorni za zračno prevodnost pljučnega tkiva. Na podlagi tega bronhitis in pljučnica vplivata na različne dele pljučnega tkiva.
4. Oseba, ki trpi zaradi kašlja in visoke temperature, ne bo mogla samostojno razlikovati simptomov pljučnice od bronhitisa. Samo zdravnik lahko ugotovi razlike v klinični sliki teh bolezni.
5. Obe bolezni spremljata kašelj in visoka vročina. Izloča se mukopurulentni ali gnojni izpljunek. Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi pomanjkanja zraka. Bolnik je zaskrbljen zaradi slabosti, ki je vzrok zastrupitve.

Kako poteka diferencialna diagnoza?

Za razlikovanje med bronhitisom in pljučnico zdravnik predpisuje preglede:

• fluorografija;
• Rentgensko slikanje.

Za pljučnico je značilen pojav žarišč infiltracije, ki jih pri bronhitisu ni.

Zdravnik opravi tudi anketo bolnika. Kadar so prizadeta pljuča, je lahko kašelj suh ali z izpljunkom; izpljunek pogosto vsebuje gnoj, pomešan s sluzjo.

Obstaja še en simptom, o katerem morate obvestiti svojega zdravnika. Včasih se v izpljunku pojavijo proge krvi. V tem primeru je potrebna diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze. V tem primeru je izjemno potreben rentgenski pregled pljuč.

Nekateri bolniki lahko to pripišejo krvavenju iz nosu ali krvavenju dlesni. Krvav izpljunek pa je lahko znak tuberkuloze ali celo raka. Zelo pomembno je, da ne izgubljate časa.

Znaki pljučnice so povišana telesna temperatura, pa tudi lokalizacija bolečine v prsnem košu na levi ali desni v predelu lopatice.

Za pljučnico je značilna bolečina pri kašljanju ali dihanju. Substernalna bolečina je bolj značilna za bronhitis.

Včasih se bolniki pritožujejo zaradi pomanjkanja zraka, vendar je na podlagi tega kriterija težko ločiti bronhitis in pljučnico. Podoben simptom je skupen obema boleznima.

Katere vrste pljučnice obstajajo?

Diferencialna diagnoza pljučnice se izvaja glede na vrsto bolezni. Po sodobni klasifikaciji je vzrok bolezni razdeljen na naslednje dejavnike:

1. Če je prišlo do okužbe z boleznijo doma ali v pisarni, se postavi diagnoza zunajbolnišnične pljučnice.
2. Včasih bolniki zbolijo v bolnišnici ali po odpustu iz nje in se postavi diagnoza bolnišnične ali bolnišnične pljučnice.
3. Če se bolezen razvije kot posledica poškodbe pljuč, se diagnosticira aspiracijska pljučnica.
4. Pljučnica se pogosto razvije kot posledica izpostavljenosti sevanju.
5. Včasih se bolezen pojavi pri ljudeh s hudo imunsko pomanjkljivostjo.

Skoraj vsak lahko zboli za pljučnico. Pogosto se pojavi pri otrocih. Vendar pa so otroci in starejši ogroženi zaradi te bolezni. Zato se morate redno cepiti.

Zelo pomembno je izbrati pravega zdravnika. Zdravljenje bolezni zaupajte samo strokovnjaku z bogatimi izkušnjami.

Zdravljenje bolezni zahteva uporabo antibiotikov. Zdravila proti gripi, ki se danes na veliko oglašujejo, lahko le zameglijo klinično sliko.

Ne pozabite, da je v daljni preteklosti pljučnica veljala za smrtno bolezen. Brez uporabe antibiotikov lahko umrete. Glede na resnost bolezni lahko zdravnik priporoči zdravljenje doma ali v bolnišnici.

Tabela, s katero vas bo seznanil zdravnik, lahko zagotovi podrobnejše informacije o diferenciaciji pljučnice.

Kako lahko hitro pozdravite pljučnico?

Zdravnik naredi napoved stopnje ozdravitve bolezni po temeljitem pregledu bolnika. Veliko je odvisno od bolnikovega stanja. Mnogi verjamejo, da lahko antibiotiki pozdravijo bolezen. ja sodobna medicina ima široko paleto antibiotikov. A dejstvo je, da antibiotiki zagotavljajo ugodno prognozo pri zdravljenju bolezni.

Vendar antibiotiki ne morejo pospešiti okrevanja. V povprečju je trajanje zdravljenja bolezni približno 21 dni. Če ima oseba dobro imuniteto, si lahko opomore v 10 dneh. Pri bolnikih z virusom HIV lahko bolezen traja od 2 do 3 mesece. Toda potek zdravljenja z antibiotiki se ne nadaljuje ves ta čas.

Preprečevanje bolezni je zelo pomembno. Sestoji iz utrjevanja. Po preboleli pljučnici se morate izogibati stiku s prehlajenimi ljudmi.

Pljučnica se pogosto razvije po akutni okužbi dihal. Zato je treba akutne okužbe dihal obravnavati z vso resnostjo. Med prehladom je zelo pomembno vzdrževati počitek v postelji. Če se ne morete spoprijeti s prehladom in se simptomi le povečajo, se morate posvetovati z zdravnikom.

Obstajajo številne bolezni, ki lahko zapletejo potek bolezni, če bolnik zboli za rakom, tuberkulozo, sladkorno boleznijo ali HIV.

Pljučnico je treba zdraviti pod strogim nadzorom zdravnika.

Diagnoza pljučnice pri otrocih

Laboratorijska diagnoza pljučnice

Pri vseh bolnikih s sumom na pljučnico je treba opraviti preiskavo periferne krvi. Levkocitoza več kot 10-12x109/l in premik pasu več kot 10% kaže na visoko verjetnost bakterijske pljučnice. Pri diagnozi pljučnice se levkopenija manj kot 3x109/l ali levkocitoza nad 25x109/l šteje za neugoden prognostični znak.

Biokemični krvni test in študija kislinsko-baznega stanja krvi sta standardni metodi za pregled otrok in mladostnikov s hudo pljučnico. ki potrebujejo hospitalizacijo. Določimo aktivnost jetrnih encimov, raven kreatinina in sečnine ter elektrolite.

Etiološka diagnoza je postavljena predvsem pri hudi pljučnici. Naredijo se hemokulture, ki so pozitivne v 10-40% primerov. Mikrobiološka preiskava sputuma v pediatriji se zaradi tehničnih težav pri zbiranju sputuma v prvih 7-10 letih življenja ne uporablja pogosto. Toda v primerih bronhoskopije se uporablja mikrobiološka preiskava; material zanjo so aspirati iz nazofarinksa, traheostome in endotrahealne cevi. Poleg tega se za identifikacijo patogena izvede punkcija plevralne votline in kultura pikčaste plevralne vsebine.

Za določitev etiologije bolezni se uporabljajo tudi serološke raziskovalne metode. Povečanje titra specifičnih protiteles v parnih serumih, odvzetih v akutnem obdobju in obdobju okrevanja. lahko kaže na mikoplazmo ali klamidijsko etiologijo pljučnice. Za zanesljive metode velja tudi odkrivanje antigenov z uporabo lateksne aglutinacije, protiimunoelektroforeze in ELISA. PCR itd. Vse te metode pa zahtevajo čas, ne vplivajo na izbiro taktike zdravljenja in imajo le epidemiološki pomen.

Instrumentalne metode za diagnosticiranje pljučnice

"Zlati standard" za diagnosticiranje pljučnice pri otrocih je rentgenski pregled prsnega koša, ki velja za zelo informativno in specifično diagnostično metodo (specifičnost metode je 92%). Pri analizi rentgenskih slik se ocenijo naslednji kazalniki:

• velikost pljučne infiltracije in njena razširjenost;
• prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva;
• prisotnost ali odsotnost uničenja pljučnega parenhima.

Vsi ti podatki pomagajo določiti resnost bolezni in izbrati pravo antibiotično terapijo. Kasneje, z jasno pozitivno dinamiko kliničnih manifestacij zunajbolnišnične pljučnice, ni potrebe po kontrolni radiografiji (ob odpustu iz bolnišnice ali ko se otrok zdravi doma). Priporočljivo je, da kontrolno radiografijo opravite ne prej kot 4-5 tednov od začetka bolezni.

Rentgenski pregled dinamike v akutnem obdobju bolezni se izvaja le, če pride do napredovanja simptomov poškodbe pljuč ali če se pojavijo znaki uničenja in / ali vpletenosti pleure v vnetni proces. V primerih zapletene pljučnice se pred odpustom bolnika iz bolnišnice opravi obvezno rentgensko spremljanje.

Pri bolnišnični pljučnici je treba upoštevati, da če se pljučnica razvije 48 ur pred smrtjo, lahko rentgenski pregled da negativen rezultat. Takšna rentgensko negativna pljučnica (pri radiografiji, opravljeni 5-48 ur pred smrtjo bolnika, ni pokazala pljučne infiltracije v pljučih) opazimo v 15-30% primerov. Diagnoza se postavi le klinično na podlagi hude respiratorne odpovedi, oslabljenega dihanja; Pogosto lahko pride do kratkotrajnega zvišanja temperature.

Radiografska študija dinamike bolnišnične pljučnice v akutnem obdobju bolezni se izvede, ko simptomi pljučne poškodbe napredujejo ali ko se pojavijo znaki uničenja in / ali vpletenosti pleure v vnetni proces. Če obstaja jasen pozitiven trend kliničnih manifestacij pljučnice, se ob odpustu iz bolnišnice opravi kontrolni rentgenski pregled.

Pri ocenjevanju stanja otrok, ki so bili predhodno hospitalizirani zaradi kakršne koli patologije, in otrok s hudo zunajbolnišnično pljučnico je treba posebno pozornost nameniti stanju in učinkovitosti dihalne funkcije, zlasti odčitkom pulzne oksimetrije. Pri hudi pljučnici in bolnišnični pljučnici, zlasti VAP, je treba spremljati tudi kazalnike, kot so frekvenca dihanja, frekvenca pulza, krvni tlak, acidobazično stanje, diureza, pri otrocih v prvih šestih mesecih življenja pa telesno težo. .

Po potrebi se pri diferencialni diagnozi uporablja računalniška tomografija (CT), saj ima CT 2-krat večjo občutljivost v primerjavi z navadno radiografijo pri prepoznavanju žarišč infiltracije v spodnjih in zgornjih delih pljuč.

Fiberoptična bronhoskopija in druge invazivne tehnike se uporabljajo za pridobivanje materiala za mikrobiološke preiskave pri bolnikih s hudimi imunskimi motnjami in za diferencialno diagnostiko.

Diferencialna diagnoza pljučnice pri otroku

Pri izvajanju diferencialne diagnoze je treba upoštevati starost otroka, saj imajo v različnih starostnih obdobjih patološki procesi v pljučih svoje značilnosti.

V otroštvu lahko klinično sliko respiratorne odpovedi povzročijo stanja, kot so aspiracija, tujek v bronhih, predhodno nediagnosticirana traheoezofagealna fistula, gastroezofagealni refluks, malformacije pljuč (lobarni emfizem), srca in velikih žil, cistična fibroza in α - pomanjkanje antitripsina. Pri otrocih drugega ali tretjega leta življenja in v starejši starosti (do 6-7 let) je treba izključiti Kartagenerjev sindrom; pljučna hemosideroza; nespecifični alveolitis; selektivno pomanjkanje IgA.

Diferencialna diagnoza v tej starosti mora temeljiti na uporabi (poleg radiografije pljuč in analize periferne krvi) endoskopskega pregleda sapnika in bronhijev, scintigrafije pljuč, angiografije, znojenja in drugih preiskav za cistično fibrozo, določanja koncentracije -antitripsin, študija krvnega imunograma in druge raziskave.

V kateri koli starosti je treba izključiti pljučno tuberkulozo. V odsotnosti pozitivne dinamike procesa v 3-5 dneh (največ - 7 dni) terapije, dolgotrajnega poteka zunajbolnišnične pljučnice, njene odpornosti na terapijo, je treba razširiti načrt pregleda tako za odkrivanje atipičnih patogeni (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). in za diagnozo drugih pljučnih bolezni.

Pri bolnikih s hudimi imunskimi okvarami, ko se na rentgenskem slikanju prsnega koša pojavijo zasoplost in žariščne infiltrativne spremembe, je treba izključiti vpletenost pljuč v glavni patološki proces (na primer pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva), ker tudi poškodbe pljuč kot posledice terapije (poškodba pljuč zaradi zdravil, radiacijski pnevmonitis .d.).

Kaj je pljučna tuberkuloza: diferencialna diagnoza in klinična slika

V medicinski praksi se pogosto odkrije pljučna tuberkuloza, katere diferencialno diagnozo je treba opraviti z razne bolezni(pljučnica, atelektaza, sarkoidoza). Trenutno je pljučna tuberkuloza eden največjih problemov. Dejstvo je, da je približno 2 milijardi ljudi okuženih z Mycobacterium tuberculosis. Ta bolezen ima ogromen družbeni pomen zaradi težavnosti zdravljenja, možnosti aerosolnega mehanizma prenosa, pa tudi visoka stopnja smrtnost. Kakšni so etiologija, klinična slika, diferencialna diagnoza in zdravljenje okužbe s pljučno tuberkulozo?

Značilnosti pljučne tuberkuloze

Tuberkuloza je kronične bolezni, ki ga povzročajo mikobakterije, ki lahko prizadenejo različne organe, vključno s pljuči. Pljučna tuberkuloza se najpogosteje pojavi pri odraslih. Povzročitelj te okužbe je zelo odporen na okolje. Mikobakterije so zaradi svoje strukture postale zelo odporne na številna sodobna zdravila proti tuberkulozi. Povzročitelj okužbe se prenaša z naslednjimi mehanizmi:

• aerosol;
• fekalno-oralno;
• stik;
• navpično.

Največji pomen ima prenos mikobakterij po zraku s kašljanjem. Prenos po zraku je pomemben le v primeru aktivne oblike bolezni, ko se bakterije nahajajo v sputumu in se lahko sprostijo v okolje. Vertikalni mehanizem je redek. Rizična skupina med okuženimi vključuje ljudi, stare od 20 do 40 let. Dejavniki tveganja so:

• prezasedenost ekip;
• tesen stik z bolno osebo;
• delitev pripomočkov s pacientom;
• zmanjšana imuniteta;
• prisotnost okužbe s HIV;
• uporaba drog;
• prisotnost kroničnega alkoholizma;
• prisotnost kronične pljučne patologije;
• splošna izčrpanost telesa;
• podhranjenost (pomanjkanje vitaminov);
• zgodovina diabetesa mellitusa;
• neugodne življenjske razmere;
• bivanje v krajih odvzema prostosti.

Klinični simptomi

Klinične manifestacije pljučne tuberkuloze so zelo raznolike. Določeni so glede na obliko bolezni. večina pogosti simptomi so:

• povišana telesna temperatura;
• povečano potenje ponoči;
• zmanjšan apetit;
• izguba teže;
• šibkost;
• zmanjšana zmogljivost;
• dispneja;
• bolečina v prsnem košu;
• kašelj;
• hemoptiza;
• povečane bezgavke.

Poznavanje teh znakov je potrebno za pravilno diagnozo. Diferencialna diagnoza pogosto temelji na simptomih bolezni in ne le na rezultatih laboratorijskih in instrumentalnih študij. Najpogostejša pritožba bolnikov v tej situaciji je kašelj. Pri pljučni tuberkulozi je najprej suh, nato s sputumom. Bolnik lahko kašlja nekaj minut brez prenehanja. Pogosto se med kašljanjem sprosti gnojni izpljunek. Kašelj pogosto spremljata zasoplost in bolečine v prsih. Poleg kašlja se lahko pojavi hemoptiza.

Diagnostični ukrepi

Danes diagnoza pljučne tuberkuloze vključuje:

• izvajanje tuberkulinskega testa;
• Diaskin test;
• mikrobiološka preiskava izpljunka ali biopsija;
• rentgensko slikanje prsnega koša;
• splošne preiskave krvi in ​​urina.

Mantouxov test vam omogoča, da ocenite stanje imunosti in določite okužbo. Rezultat testa je lahko negativen, pozitiven ali dvomljiv. Negativen rezultat kaže na odsotnost bolezni. Pomembno mesto zavzema diferencialna diagnoza. Za pojasnitev diagnoze se diferencialna diagnoza izvaja z naslednjimi boleznimi: lobarna pljučnica, eozinofilni pljučni infiltrat, aktinomikoza, atelektaza, pljučni rak, infarkt.

Diferencialna diagnoza

Vsaka oblika tuberkuloze ima svoje značilnosti. Razlikujemo naslednje vrste pljučne tuberkuloze: primarno, miliarno, diseminirano, infiltrativno, tuberkulozo. Klinične oblike vključujejo tudi kazeozno pljučnico. Zelo pogosto se odkrije infiltrativna pljučna tuberkuloza. Hkrati se v pljučnih tkivih oblikujejo območja zbijanja. Infiltrat lahko zavzame območje več segmentov ali režnjev organa. Zelo težko jo je razlikovati od nespecifične pljučnice. Prva razlika je v tem, da je pri pljučnici resnost vnetnih procesov veliko manjša, medtem ko se pri fizičnem pregledu (poslušanje pljuč) opazijo hudi simptomi. Pri infiltrativni tuberkulozi, nasprotno, spremembe v tkivih prevladajo nad rezultati fizičnega pregleda.

Drugič, pri tuberkulozi in nespecifični pljučnici so prizadeti različni segmenti pljuč. S tuberkulozo najpogosteje trpijo segmenti 1, 2 in 6, s pljučnico - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Tretjič, pomembni so podatki o anamnezi. Pri pljučnici pogosto obstajajo znaki hipotermije ali patologije zgornjih dihalnih poti. Infiltrativno tuberkulozo lahko prepoznamo tudi klinično. Ne pojavi se tako akutno kot pljučnica. Kašelj s tuberkulozo ni tako pogost, vendar traja dlje. Zastrupitev je bolj izrazita pri pljučnici. Temperatura rahlo naraste. S pljučnico lahko doseže 40 stopinj. Četrtič, obstajajo razlike v rentgenski sliki.

Z infiltrativno tuberkulozo najdemo heterogeno senco, votline z razpadom, kalcifikacijo, Gohnovo lezijo in petrifikacijo v predelu korenin pljuč. Mantouxov test za pljučnico je pogosto lažno pozitiven. Histološki pregled ima veliko vrednost. Pri pljučnici se odkrijejo nevtrofilci in makrofagi, pri tuberkulozi pa epitelijske celice, limfociti in Pirogov-Langhansove celice.

Najbolj dragocena značilnost tuberkuloze je prisotnost Mycobacterium tuberculosis v sputumu.

Tuberkuloza in druge bolezni

V nekaterih primerih lahko okužbo s tuberkulozo zamenjamo za eozinofilni infiltrat. To stanje je povezano z izpostavljenostjo alergenom. Za razliko od pljučne tuberkuloze je značilno:

• povečanje eozinofilcev v krvi;
• hitra regresija;
• prisotnost zatemnitve z nejasnimi konturami, ki se lahko lokalizira v katerem koli delu pljuč.

Potek, podoben tuberkulozi, opazimo pri aktinomikozi, katere glavni simptom je bolečina v prsih. V sputumu te bolezni se odkrijejo strukturni elementi(drusen) aktinomicete. Pri aktinomikozi se pogosto oblikujejo podkožni infiltrati ali fistule. Diferencialno diagnozo lahko opravimo z atelektazo. Za slednjo je značilen kolaps pljučnega tkiva. Za razliko od tuberkuloze so pri atelektazi glavni simptomi zasoplost, težko dihanje in cianoza. Rentgensko slikanje pokaže zmanjšanje volumna prizadetega segmenta pljuč ali celotnega režnja. Senca je enotna in ima jasne konture. Poleg tega pride do premika zdravega tkiva proti leziji.

Razlika med kazeozno in lobarno pljučnico

Kazeozna pljučnica je ena od kliničnih oblik tuberkuloze. Zanj je značilno sirasto vnetje pljučnega tkiva. Pogosto je zaplet fibrozno-kavernozne tuberkuloze. Treba ga je znati razlikovati od žariščne (lobarne) pljučnice. Prvič, sputum pri lobarni pljučnici je rjaste barve, pri kazeozni pljučnici pa je mukopurulenten. Drugič, pri lobarni pljučnici so avskultatorni znaki bolj izraziti. Tretjič, kdaj laboratorijske raziskave Lobarna pljučnica je indicirana z odkritjem pnevmokokov. V urinu najdemo urobilin, odlitke in beljakovine. V primeru kazeozne pljučnice se mikobakterije vztrajno odkrivajo.

Četrtič, med rentgenskim pregledom lobarna pljučnica najpogosteje prizadene 1 pljuča. V tem primeru je prizadet spodnji reženj, medtem ko je pri kazeozni pljučnici v proces vključen zgornji reženj pljuč. Po postavitvi pravilne diagnoze se izvaja zdravljenje. V ta namen se uporabljajo zdravila proti tuberkulozi. V prvi vrsti so izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin. Tako ima tuberkuloza številne značilnosti, ki omogočajo izključitev drugih pljučnih bolezni.

Diferencialna diagnoza pljučnice in infiltrativna pljučna tuberkulozaŠe posebej težko je, če je pljučnica lokalizirana v zgornjih režnjih, tuberkuloza pa v spodnjih režnjih.

Akutni zagon bolezni z visoko vročino je dvakrat pogostejši pri pljučnici. Za tuberkulozo je bolj značilen postopen ali asimptomatski začetek bolezni. Telesna temperatura narašča postopoma, z rahlim zvišanjem ob 14-16 urah dneva se zdi, da bolnik "premaga".

Za bolnike s pljučnico je v anamnezi značilna ponavljajoča se pljučnica, pri bolnikih s tuberkulozo pa so pogostejši dolgotrajni prehladi, plevritis, zdravljenje z glukokortikoidi in sladkorna bolezen; stik s tuberkuloznim bolnikom, zgodnja zgodovina tuberkuloze; dolgotrajna izguba apetita, hujšanje.

Za pljučnico je značilen hiter razvoj kratkega dihanja, kašlja in bolečine v prsih, pri tuberkulozi pa se ti simptomi postopoma povečujejo in niso tako izraziti.

Pri pljučnici opazimo hiperemijo obraza, cianozo in herpetične izpuščaje. Teh pojavov pri tuberkulozi ne opazimo. Bolniki s tuberkulozo so običajno bledi in se ponoči močno potijo.

Pri pljučnici so najpogosteje prizadeti spodnji režnji, pri tuberkulozi pa zgornji. Po figurativnem izrazu V. Vogralika so netuberkulozne pljučne lezije "težke" - ponavadi se naselijo v spodnjih režnjih. Tuberkuloza se odlikuje po svoji "lahkosti", ki lebdi v zgornje dele pljuč.

Za pljučnico so bolj značilne izrazite telesne spremembe v dihalnih organih, za tuberkulozo pa so značilni skromni avskultatorni podatki (»veliko se vidi, malo se sliši«).

Levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo in povečanjem ESR je pogostejša pri pljučnici in pri tuberkulozi - limfocitoza.

Pri pljučnici je sputum bogat s pljučno floro, pri tuberkulozi pa je flora revna in so posamezni mikrobi. Patognomonični znak tuberkuloze je odkrivanje Mycobacterium tuberculosis v sputumu, zlasti pri ponavljajočih se ugotovitvah. Študija se izvaja večkrat.

Empirična terapija pljučnice brez uporabe antituberkuloznih zdravil (rifampicin, streptomicin, kanamicin, amikacin, cikloserin, fluorokinoloni) pomaga pri diferencialni diagnozi. Običajno se v 10-14 dneh zdravljenja pljučna infiltracija znatno pozitivno spremeni ali popolnoma izgine, medtem ko se pri tuberkuloznem infiltratu resorpcija pojavi v 6-9 mesecih.

Radiološki znaki, ki jih je sistematiziral A.I., so bistvenega pomena pri razlikovanju med pljučnico in tuberkuloznim infiltratom. Borokhov in L.G. Dukov (1977) in predstavljen v obliki tabele:

Rentgenske razlike med pljučnico in tuberkuloznim infiltratom

Tabela 3

Prav tako je treba opraviti diferencialno diagnozo z naslednjimi boleznimi:

Pljučni rak.

Pljučni infarkt.

Pljučni edem.

Eozinofilni infiltrat.