Doğum sonrası dönemde kanama nedenleri. Doğum sonrası dönemde kanama. Doktorlar için ders. Doğum sonu kanamanın tedavisi

Doğum sonrası dönemin ilk 2 saatinde meydana gelen kanama, çoğunlukla uterusun kontraktilitesinin - hipo veya atonik durumunun - ihlalinden kaynaklanır. Sıklıkları toplam doğum sayısının %3-4'üdür.

Dönem "atoni" Miyometriyumun kasılma yeteneğini tamamen kaybettiği uterusun bir durumunu gösterir. Hipotansiyon tonusunun azalması ve uterusun yetersiz kasılma yeteneği ile karakterize edilir.

Etiyoloji. Uterusun hipo ve atonik durumunun nedenleri aynıdır; iki ana gruba ayrılabilirler: 1) annenin hipotansiyona veya uterusun atonisine neden olan durumları veya hastalıkları (preeklampsi, hastalıklar) kardiyovasküler sistemin, karaciğer, böbrekler, solunum yolu, merkezi sinir sistemi, nöroendokrin bozukluklar, akut ve kronik enfeksiyonlar vb.); doğum sonrası annenin tüm aşırı koşulları, rahim de dahil olmak üzere doku ve organların perfüzyonunun bozulmasıyla birlikte (travma, kanama, ciddi enfeksiyonlar); 2) uterusun anatomik ve fonksiyonel yetersizliğine katkıda bulunan nedenler: plasentanın konumundaki anormallikler, plasentanın bazı kısımlarının uterus boşluğunda tutulması, normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması, uterusun malformasyonları, akreata ve yoğun bağlanma plasentanın, inflamatuar hastalıklar rahim (endomyometrit), rahim miyomları, çoğul gebelik, büyük fetüs, plasentada yıkıcı değişiklikler. Ayrıca böyle ek faktörler emeğin uzun veya hızlı ve hızlı bir şekilde ilerlemesine yol açan doğum anormallikleri olarak; amniyotik sıvının zamansız akıntısı; obstetrik operasyonlar sırasında hızlı fetal ekstraksiyon; rahim kasılmasını sağlayan yüksek dozda ilaçların reçete edilmesi; emeğin üçüncü aşamasının aşırı aktif yönetimi; Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich'in yöntemi gibi tekniklerin mantıksız kullanımı (ayrılmamış plasenta durumunda); uterusun dış masajı; göbek kordonunun çekilmesi vb.

Klinik tablo. Doğum sonrası erken dönemde kanamanın iki klinik çeşidi olabilir.

İlk seçenek: plasentanın doğumundan hemen sonra rahim kasılma yeteneğini kaybeder; atoniktir, mekanik, sıcaklık ve tıbbi uyaranlara yanıt vermez; İlk dakikalardan itibaren kanama doğası gereği çoktur ve doğum sonrası kadını hızla şok durumuna sokar. Primer uterus atonisi nadir görülen bir olgudur.

İkinci seçenek: rahim periyodik olarak rahatlar; kasları uyaran ilaçların etkisi altında tonu ve kasılabilirliği geçici olarak yenilenir; daha sonra rahim tekrar gevşek hale gelir; kanama dalgalı; yoğunlaşma dönemleri neredeyse tamamen durma ile değişiyor; 100-200 ml'lik porsiyonlarda kan kaybedilir. Annenin vücudu bu tür kan kaybını geçici olarak telafi eder. Doğum sonrası kadına zamanında ve yeterli miktarda yardım sağlanırsa rahim tonusu düzelir ve kanama durur. Obstetrik bakım gecikirse veya gelişigüzel yürütülürse vücudun telafi edici yetenekleri tükenir. Uterus uyaranlara yanıt vermeyi bırakır, hemostatik bozukluklar meydana gelir, kanama masif hale gelir ve hemorajik şok gelişir. Doğum sonrası erken dönemde kanamanın klinik tablosunun ikinci çeşidi birinciden çok daha yaygındır.

Tedavi. Hipotonik ve atonik kanamayla mücadele yöntemleri tıbbi, mekanik ve cerrahi olarak ayrılır.

Hipotonik kanama başladığında yardım sağlamak, etkisiz araçların ve manipülasyonların tekrar tekrar kullanılmasıyla zaman kaybetmeden, hızlı ve net bir şekilde gerçekleştirilen bir dizi önlemden oluşur. Mesaneyi boşalttıktan sonra, karın duvarından uterusun dış masajına başlayın. Aynı zamanda rahim kaslarını kasan ilaçlar intravenöz ve intramüsküler (veya deri altı) olarak uygulanır. Bu tür ajanlar olarak 1 ml (5 birim) oksitosin, 0,5-1 ml %0,02 metilergometrin çözeltisi kullanabilirsiniz. Aşırı dozda ergot preparatlarının uterusun kasılma aktivitesi üzerinde baskılayıcı bir etkiye sahip olabileceği ve oksitosinin kan pıhtılaşma sisteminin bozulmasına yol açabileceği unutulmamalıdır. Yerel hipotermiyi (midede buz) unutmayın.

Bu önlemler kalıcı bir etkiye yol açmazsa ve kan kaybı 250 ml'ye ulaştıysa, gecikmeden rahim boşluğunun manuel muayenesine başlamak, kan pıhtılarını gidermek ve plasenta bölgesini incelemek gerekir; Tutulan bir plasenta tespit edilirse çıkarın ve rahim duvarlarının bütünlüğünü kontrol edin. Zamanında yapıldığında bu operasyon güvenilir bir gembstatik etki sağlar ve daha fazla kan kaybını önler. Çoğu durumda uterus boşluğunun manuel muayenesi sırasında etkinin olmaması, operasyonun geç yapıldığını gösterir.

Operasyon sırasında uterusun motor fonksiyonunun bozulma derecesi belirlenebilir. Korunmuş kasılma fonksiyonu ile, kasılma kuvveti operatörün eliyle hissedilir; hipotansiyonda zayıf kasılmalar not edilir ve uterus atonisinde mekanik ve tıbbi etkilere rağmen kasılmalar yoktur. Ameliyat sırasında uterusta hipotansiyon oluşursa, uterusa yumrukla (dikkatlice!) masaj yapın. Büyük miktarda tromboplatinin annenin kan dolaşımına girme olasılığı nedeniyle kan pıhtılaşma sisteminin işlev bozukluğunu önlemek için dikkatli olunmalıdır.

Elde edilen etkiyi pekiştirmek için, Lositskaya'ya göre rahim ağzına enine bir sütür uygulanması, arka vajinal tonoz bölgesine eter ile nemlendirilmiş bir tampon yerleştirilmesi, 1 ml (5 birim) oksitosin veya 1 ml enjekte edilmesi önerilir. (5 mg) prostaglandin F2o'yu rahim ağzına.

Kanamayı durdurmaya yönelik tüm önlemler, kan kaybına yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisine paralel olarak gerçekleştirilir.

Zamanında tedaviden (rahmin dış masajı, rahim kasıcı ajanların uygulanması, rahim boşluğunun hafif dış-iç masajla manuel olarak incelenmesi) ve devam eden kanamadan (1000 ml'den fazla kan kaybı) herhangi bir etki yoksa, derhal müdahale edilmelidir. transeksiyona başlayın. Büyük doğum sonu kanama durumunda, hemodinamik bozuklukların başlangıcından en geç 30 dakika sonra (kan basıncı 90 mm Hg ile) ameliyat yapılmalıdır. Bu süreden sonra yapılan bir operasyon kural olarak olumlu bir sonuç garanti etmez.

Kanamayı durdurmaya yönelik cerrahi yöntemler rahim ve yumurtalık damarlarının bağlanması veya rahmin alınmasına dayanır.

Kısmi veya tam plasenta akreata vakalarının yanı sıra, vasküler ligasyonun etkisi olmadığında uterusun supravajinal amputasyonuna başvurulmalıdır. Plasenta previa birikmesi sonucu uterus atonisinin meydana geldiği, rahim ağzının derin yırtılması, enfeksiyon varlığında ve ayrıca rahim patolojisinin kan pıhtılaşma bozukluğunun nedeni olması durumunda, ekstirpasyon önerilir.

Kanamaya karşı mücadelenin sonucu büyük ölçüde alınan önlemlerin sırasına ve sağlanan yardımın kesin organizasyonuna bağlıdır.

Geç gestozun tedavisi. Tedavinin hacmi, süresi ve etkinliği, klinik formun ve gestozun ciddiyetinin doğru belirlenmesine bağlıdır.

Gebe kadınlarda ödem tedavisi(teşhis edilen patolojik kilo alımı ve birinci derece şiddette geçici ödem ile) doğum öncesi kliniğinde yapılabilir. Terapinin etkisi yoksa ve I ve III. derece ödem durumunda hamile kadınlar hastaneye kaldırılır.

Tedavi sakin bir ortam yaratılması ve protein-sebze diyetinin reçete edilmesinden oluşur. Tuz ve sıvı kısıtlaması gerekli değildir; Oruç günleri haftada bir kez yapılır: 500 gr'a kadar süzme peynir, 1,5 kg'a kadar elma. Bitkisel diüretiklerin (böbrek çayı, ayı üzümü), vitaminlerin (tokoferol asetat, C vitamini, rutin dahil) alınması tavsiye edilir. Uteroplasental ve renal kan akışını iyileştiren ilaçların (aminofilin) ​​alınması tavsiye edilir.

I ve II derece nefropati tanısı entegre bir yaklaşım gerektirir. Sadece içinde gerçekleştirilir yatan hasta koşulları. Kediotu ve anaç ve sakinleştiricilerin (sibazon, nozepam) kaynatılması veya tentürünün reçetesiyle desteklenen tedavi edici ve koruyucu bir rejim oluşturulur. Sakinleştirici etki sakinleştiriciler antihistaminikler (difenhidramin, suprastin) eklenerek güçlendirilebilir.

Diyet katı sıvı kısıtlaması gerektirmez. Yiyecekler tam proteinler (et, haşlanmış balık, süzme peynir, kefir vb.), Meyveler ve sebzeler açısından zengin olmalıdır. Oruç günleri haftada bir kez yapılır (elma peyniri, kefir vb.).

Antihipertansif tedavinin yoğunluğu gestozun ciddiyetine bağlıdır. Derece I nefropati için kendinizi shpa içermeyen, aminofilin, papaverin, dibazolün enteral veya parenteral uygulamasıyla sınırlayabilirsiniz; Derece II nefropati için metildopa ve klonidin reçete edilir.

Magnezyum sülfat nefropatiyi tedavi etmek için uzun yıllardır başarıyla kullanılmaktadır. ideal çözüm Patogenetik temelli sedatif, hipotansif ve diüretik etkiler sağlayan gestoz tedavisi için. Trombosit fonksiyonunu inhibe eder, antispazmodik ve kalsiyum antagonistidir, prostasiklin üretimini arttırır ve endotelin fonksiyonel aktivitesini etkiler. D. P. Brovkin (1948), magnezyum sülfatın kas içi uygulaması için aşağıdaki şemayı önerdi: 24 ml% 25'lik bir çözelti, 4 saat sonra üç kez uygulanır, son kez- 6 saat sonra Şu anda, evre I nefropati için daha küçük dozlarda magnezyum sülfat kullanılmaktadır: günde iki kez kas içine 10 ml% 25'lik bir çözelti uygulanır. Derece II nefropati için, ilacın intravenöz uygulama yolu tercih edilir: magnezyum sülfatın ilk saatlik dozu 1.25-2.5 g kuru maddedir, günlük doz 7.5 g'dır.

Uteroplasental kan akışını iyileştirmek ve böbreklerdeki mikrosirkülasyonu optimize etmek için infüzyon tedavisi reçete edilir (reopoliglusin, glukoz-novokain karışımı, hemodez, salin) izotonik çözümler, hipo-proteinemi - albümin ile). İnfüze edilen solüsyonların toplam miktarı 800 ml'dir.

Tıbbi ürünlerin kompleksi C, B r B 6, E vitaminlerini içerir.

Tedavinin etkinliği nefropatinin ciddiyetine bağlıdır: derece I ile kural olarak terapi etkilidir; Derece I'de büyük çaba ve zaman gerekir. 2 hafta içinde ise. Kalıcı bir etki elde etmek mümkün değilse hamile kadını doğuma hazırlamak gerekir.

Aşama III nefropati yoğun bakım ünitesinde veya koğuşta gerçekleştirilir. Gestozun bu aşaması, preeklampsi ve eklampsi ile birlikte ciddi gestoz formlarını ifade eder. Toksikoz gelişiminin sonraki aşamalarına (preeklampsi, eklampsi) geçiş ve fetüsün yaşamı için tehlike her zaman vardır. Bu nedenle terapinin yoğun, patojenetik olarak kanıtlanmış, kapsamlı ve bireysel olması gerekir.

Tedavi sürecinde doktorlar (doğum uzmanı ve resüsitatör) aşağıdaki ana görevleri belirler ve çözer:

1) koruyucu bir rejimin sağlanması;

2) vasküler spazmı ve hipovolemiyi ortadan kaldırmak;

3) fetal hipoksiyi önlemek veya tedavi etmek.

Bir kadının uyması gerekir yatak istirahati. Kendisine küçük sakinleştiriciler reçete edilir: klozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam), vb. Sakinleştirici etkiyi arttırmak için şunu eklerler: antihistaminikler(difenhidramin, pipolfen, suprastin).

Damar spazmının giderilmesi ve hipovoleminin ortadan kaldırılması paralel olarak gerçekleştirilir. Tedavi genellikle magnezyum sülfat ve reopoliglusinin intravenöz damla uygulamasıyla başlar. Başlangıçtaki kan basıncı seviyesine bağlı olarak, 400 ml reopoliglusine 30-50 ml% 25 magnezyum sülfat eklenir (kan basıncında 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, 130 mm'nin üzerinde) Hg - 50 mi). Ortalama çözelti uygulama hızı 100 ml/saattir. İntravenöz magnezyum sülfat uygulaması hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir: kan basıncında keskin bir düşüşten kaçının, nöromüsküler iletimin olası inhibisyonunu izleyin (diz reflekslerini kontrol edin), nefes almayı izleyin (solunum merkezinin olası depresyonu). İstenmeyen etkilerden kaçınmak için, hipotansif bir sonuç elde edildikten sonra infüzyon hızı, 1 saat boyunca 1 g kuru madde magnezyum sülfat idame dozuna düşürülebilir.

Magnezyum sülfat tedavisi, antispazmodikler ve vazodilatörlerin (spasız, papaverin, dibazol, aminofilin, metildopa, apressin, klonidin, vb.) reçetesiyle birleştirilir.

Gerekirse ganglion bloke edici ilaçlar (pentamin, hygronium, imehin vb.) kullanın.

Hipovolemiyi ortadan kaldırmak için reopoliglusin, hemodez, kristalloid çözeltiler, glukoz ve glukoz-novokain karışımı, albümin, reogluman vb. Kullanılır İlaç seçimi ve infüzyon hacmi hipovoleminin derecesine, kolloid-ozmotik bileşime bağlıdır ve kanın ozmolaritesi, merkezi hemodinamiğin durumu, böbrek fonksiyonu Evre III nefropati için infüze edilen solüsyonların toplam miktarı 800-1200 ml'dir.

Şiddetli gestoz formlarının karmaşık tedavisine diüretiklerin dahil edilmesi dikkatli olmalıdır. Diüretikler (Lasix), genelleştirilmiş ödem, dolaşımdaki plazma hacminin yenilenmesiyle birlikte yüksek diyastolik kan basıncının yanı sıra akut sol ventriküler yetmezlik ve pulmoner ödem vakalarında reçete edilir.

Kalp ilaçları (Korglukon), hepatotropik ilaçlar (Essentiale) ve Bj, B6, C, E vitaminleri, şiddetli OPG-preeklampsi formlarının tedavisinin gerekli bir bileşenidir.

Terapötik ajanların tüm kompleksi, hipovolemiyi düzeltmeye, periferik arteriyospazmı azaltmaya, protein ve su-tuz metabolizmasını düzenlemeye, annenin hayati organlarında mikro dolaşımı iyileştirmeye ve olumlu eylem uteroplasental kan akışı üzerinde. Trental, sigetin, kokarboksilaz, oksijen inhalasyonu ve hiperbarik oksijenasyon seanslarının eklenmesi fetüsün durumunu iyileştirir.

Ne yazık ki, mevcut bir hamileliğin arka planına karşı, ciddi nefropatinin tamamen ortadan kaldırılacağına güvenilemez, bu nedenle yoğun tedavi uygulanarak hastayı yumuşak bir doğuma hazırlamak gerekir. Anne ve fetüsün ölümüne yol açabilecek ciddi komplikasyonları önlemek için, net ve kalıcı bir etkinin olmaması durumunda tedavi süresi 1-3 gündür. /

Preeklampsi öyküsü, karmaşık yoğun tedavinin yanı sıra (evre III nefropatide olduğu gibi), provizyonu içerir acil yardım nöbet gelişimini önlemek için. Bu yardım, nöroleptik droperidolün (2-3 ml %0,25'lik solüsyon) ve diazepamın (2 ml %0,5'lik solüsyon) acil intravenöz uygulanmasından oluşur. Sedatif etki, 2 ml% 1'lik bir promedol çözeltisinin ve 2 ml% 1'lik bir difenhidramin çözeltisinin kas içine enjeksiyonu ile arttırılabilir. Bu ilaçları uygulamadan önce, kısa süreli oksijenli florotan anestezi maskesi verebilirsiniz.

Karmaşık yoğun tedavi etkiliyse, preeklampsi aşamasındaki gestoz II ve III derece nefropati aşamasına geçer ve hastanın tedavisi devam eder. 3-4 saat sonra herhangi bir etki görülmezse kadının doğumuna karar verilmesi gerekir.

Eklampsinin tarihi

HELLP sendromunun mirası. HELLP sendromu için karmaşık yoğun tedavinin etkinliği büyük ölçüde zamanında teşhis ile belirlenir. Kural olarak, hastaları mekanik ventilasyona aktarmak, laboratuvar parametrelerini izlemek, kan pıhtılaşma sistemini ve diürezi değerlendirmek gerekir. Hemostatik sistemi stabilize etmeyi, hipovolemiyi ortadan kaldırmayı ve antihipertansif tedaviyi amaçlayan tedavi temel olarak önemlidir. HELLP sendromunun taze donmuş plazma, immün baskılayıcılar ve kortikosteroidlerin transfüzyonu ile plazma değişimi ile tedavisinde yüksek etkililiğe sahip olduğuna dair raporlar vardır.

Doğum yönetimi. Doğum, gestozun seyrini ağırlaştırır ve fetal hipoksiyi ağırlaştırır. Teslimat zamanını ve yöntemini seçerken bu akılda tutulmalıdır.

Eklampsi lejyonu, acil yardım ve yoğun yardım sağlanmasından oluşur karmaşık terapiŞiddetli gestoz formlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Nöbetlerin gelişimi için ilk yardım aşağıdaki gibidir:

1) hasta düz bir yüzeye yerleştirilir ve başı yana çevrilir;

2) bir ağız genişletici veya spatula kullanarak ağzı dikkatlice açın, dili uzatın ve üst solunum yolunu tükürük ve mukustan temizleyin;

3) bir maske ile yardımcı ventilasyona başlayın veya hastayı suni ventilasyona aktarın;

4) sibazon (seduxen) intravenöz olarak uygulanır - 4 ml% 0,5'lik bir çözelti ve bir saat sonra 2 ml, droperidol - 2 ml% 0,25'lik bir çözelti veya diprasin (pipolfen) - 2 ml bir miktarda uygulamayı tekrarlayın. %2,5'lik çözelti;

5) damlamaya başlayın intravenöz uygulama magnezyum sülfat.

Magnezyum sülfatın ilk dozu şok edici olmalıdır: 200 ml reopoliglusin başına 5 g kuru madde oranında. Bu doz, kan basıncındaki düşüşün kontrolü altında 20-30 dakika boyunca uygulanır. Daha sonra kan basıncını, solunum hızını, diz reflekslerini, atılan idrar miktarını ve kandaki magnezyum konsantrasyonunu (mümkünse) dikkatle izleyerek 1-2 g/saatlik idame dozuna geçerler.

Konvulsif sendromla komplike olan gestozun karmaşık tedavisi, evre III nefropati ve preeklampsinin tedavisine yönelik kurallara göre bazı modifikasyonlarla gerçekleştirilir. Bu tür hastalarda kolloid ozmotik basıncının düşük olması nedeniyle infüzyon solüsyonu olarak kolloid solüsyonları kullanılmalıdır. Toplam infüzyon hacmi 2-2,5 l/gün'ü geçmemelidir. Saatlik diürezin sıkı bir şekilde izlenmesi zorunludur. Eklampsinin karmaşık tedavisinin unsurlarından biri acil doğumdur.

POLİhidramnios. ALÇAK SU

Amniyotik sıvı, fetüsü çevreleyen ve onunla annenin vücudu arasında yer alan sıvı bir ortamdır. Hamilelik sırasında amniyotik sıvı, fetüsü basınçtan korur, nispeten serbestçe hareket etmesini sağlar, doğru pozisyon ve sunumun oluşmasına katkıda bulunur. Doğum sırasında amniyotik sıvı intrauterin basıncı dengeler; amniyotik kesenin alt kutbu, iç os bölgesindeki reseptörlere fizyolojik bir uyarıdır. Hamilelik süresine bağlı olarak amniyotik sıvı oluşur. çeşitli kaynaklar. İÇİNDE erken tarihler Hamilelik sırasında amniyonun tüm yüzeyi salgılama işlevi görür, daha sonra değişim büyük ölçüde plasentanın amniyotik yüzeyi aracılığıyla gerçekleştirilir. Su değişiminin diğer yerleri fetüsün akciğerleri ve böbrekleridir. Su ve amniyotik sıvının diğer bileşenlerinin oranı, metabolizmanın sürekli dinamik düzenlenmesi nedeniyle korunur ve yoğunluğu her bileşene özeldir. Amniyotik sıvının tam değişimi 3 saat içinde gerçekleşir.

Amniyotik sıvının hacmi ve bileşimi hamilelik süresine, fetal ağırlığa ve plasenta boyutuna bağlıdır. Gebelik ilerledikçe amniyotik sıvının hacmi 10. haftada 30 ml'den 38. haftada maksimum değere yükselir ve daha sonra 40. haftada azalarak term doğumda 600-1500 ml'ye kadar düşer. 800 ml.

Etiyoloji. Polihidramnios gebeliğin çeşitli komplikasyonlarına eşlik edebilir. Polihidramnios en sık kronik enfeksiyonu olan hamile kadınlarda tespit edilir. Örneğin piyelonefrit, vajinanın inflamatuar hastalıkları, akut solunum yolu enfeksiyonu, spesifik enfeksiyonlar (sifiliz, klamidya, mikoplazmoz, sitomegalovirüs enfeksiyonu). Polihidramnios sıklıkla ekstragenital patolojisi olan hamile kadınlarda teşhis edilir (diabetes Mellitus, Rh-çatışmalı gebelik); çoğul gebeliklerin varlığında, fetal malformasyonlar (merkezi sinir sisteminde hasar, gastrointestinal sistem, polikistik böbrek hastalığı, iskelet anormallikleri). Çoğunlukla hamileliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde gelişen akut ve kronik polihidramnios vardır.

Klinik tablo. Belirtiler oldukça belirgindir akut gelişen polihidramnios. Karın ve sırtın alt kısmında genel bir halsizlik, ağrı ve ağırlık vardır. Diyaframın yüksek pozisyonuna bağlı akut polihidramnioza nefes darlığı ve kalp fonksiyonlarında bozulma eşlik edebilir.

Kronik polihidramniyos genellikle yoktur klinik bulgular: Hamile kadın amniyotik sıvının yavaş birikmesine uyum sağlar.

Teşhis, şikayetlerin değerlendirilmesine, hamile kadınların genel durumuna, dış ve iç obstetrik muayeneye ve özel muayene yöntemlerine dayanmaktadır.

Şikayetler hamile kadınlarda (varsa) iştah kaybı, nefes darlığı, halsizlik, karın ve bel bölgesinde ağırlık ve ağrı hissi azalır.

Şu tarihte: objektif araştırma ciltte solukluk var, deri altı yağ tabakasında azalma var; Bazı hamile kadınlarda karın bölgesindeki toplardamar düzeni artar. Karın çevresi ve uterus fundusunun yüksekliği hamilelik dönemine karşılık gelmemekte ve bunları önemli ölçüde aşmaktadır. Rahim keskin bir şekilde genişlemiş, gergin, sıkı elastik kıvamda, küresel şekillidir. Uterusu palpe ederken dalgalanma belirlenir. Fetüsün pozisyonu kararsız, sıklıkla enine, eğik ve muhtemelen makattır; Palpasyon üzerine fetus kolayca konumunu değiştirir, fetüsün bazı kısımlarının palpe edilmesi zordur, bazen hiç belirlenemez. Sunum kısmı yüksekte, oylamada bulunur. Fetal kalp atışını duymak zordur ve boğuktur. Bazen fetüsün aşırı motor aktivitesi ifade edilir. Polihidramnios tanısına vajinal muayene verileri yardımcı olur: rahim ağzı kısalır, iç os hafifçe açılır ve gergin bir amniyotik kese belirlenir.

İtibaren ek yöntemler araştırma bilgilendiricidir ve bu nedenle zorunludur ultrason taraması, fetometri yapılmasına, fetüsün tahmini ağırlığının belirlenmesine, gebelik yaşının netleştirilmesine, amniyotik sıvının hacminin belirlenmesine, fetal malformasyonların belirlenmesine, plasentanın lokalizasyonunun, kalınlığının, olgunlaşma evresinin, telafi olanaklarının belirlenmesine olanak tanır.

Polihidramnios tanısı konulduğu takdirde ortaya çıkış nedenini belirlemek için araştırma yapılması gerekmektedir. Bu her zaman mümkün olmasa da, çabalamaya değer. Diyabetin tanımlanmasını (veya ciddiyetinin açıklığa kavuşturulmasını) ve Rh faktörü ile izosensitizasyonu amaçlayan tüm çalışmalar önerilmektedir; gelişimsel kusurların doğasını ve fetüsün durumunu açıklığa kavuşturmak; olası bir kronik enfeksiyonun varlığını tespit etmek.

Ayırıcı tanı polihidramnios, hidatidiform mol, asit ve dev yumurtalık kistomu ile gerçekleştirildi. Ultrason taraması bu konuda paha biçilmez yardım sağlar.

Hamilelik seyrinin özellikleri. Polihidramniosun varlığı hem anne hem de fetus için yüksek derecede risk olduğunu gösterir.

En sık görülen komplikasyon düşük gebelik. Genellikle 28 haftadan önce gelişen akut polihidramniyos ile düşük meydana gelir. Kronik polihidramniyozda bazı kadınlar hamileliği sonuna kadar taşıyabilir ancak daha sıklıkla erken doğumla sonuçlanır. Çoğu zaman düşük yapma tehdidiyle birleşen bir başka komplikasyon da dejeneratif değişiklikler nedeniyle membranların erken yırtılmasıdır.

Amniyotik sıvının hızlı yırtılması, göbek kordonunun veya fetüsün küçük parçalarının sarkmasına neden olabilir ve normal yerleşimli plasentanın erken ayrılmasına katkıda bulunabilir.

Polihidramniyoslu hamile kadınlarda sıklıkla gelişir İnferior vena kava kompresyon sendromu. Sırtüstü pozisyonda kalan kadınlar baş dönmesi, halsizlik, kulak çınlaması ve göz önünde beliren lekelerden şikayet etmeye başlar. Yan tarafa döndüğünüzde, alt vena kavanın sıkışması durduğundan ve kalbe venöz dönüş arttıkça semptomlar kaybolur. İnferior vena kava kompresyon sendromu ile uterusa ve fetoplasental komplekse kan akışı bozulur ve bu da intrauterin fetüsün durumunu etkiler.

Genellikle polihidramnios ile komplike olan hamilelik sırasında fetal yetersiz beslenme gözlenir.

Hamilelik ve doğumun yönetimi. Polihidramnios şüphesi olan hamile kadınlar, tanıyı netleştirmek ve gelişiminin nedenini belirlemek için hastaneye kaldırılır. Teşhisi doğruladıktan sonra, hamileliğin daha ileri yönetimi için taktikleri seçin.

Muayene sırasında fetüsün gelişiminde yaşamla bağdaşmayan anormallikler tespit edilirse, kadın doğal yollarla hamileliğin sonlandırılması için hazırlanır. doğum kanalı. Bir enfeksiyon tespit edilirse, ilaçların fetüs üzerindeki etkisi dikkate alınarak yeterli antibakteriyel tedavi uygulanır. Anne ve fetüsün kanı arasında izoserolojik uyumsuzluk varsa gebelik kabul edilen taktiklere uygun olarak gerçekleştirilir. Tanımlandıktan sonra diyabet, bunu telafi etmeye yönelik tedavi uygulayın.

Son yıllarda fetusa etki ederek amniyotik sıvı miktarını etkileme eğilimi olmuştur. Bir kadının günde 2 mg/kg dozunda aldığı indometasin, fetal diürezi azaltır ve böylece amniyotik sıvı miktarını azaltır. Bazı durumlarda fazla suyun tahliyesi ile amniyosenteze başvuruyorlar.

Maalesef, terapötik önlemler Amniyotik sıvı miktarını azaltmayı amaçlayan tedaviler her zaman etkili değildir.

Patogenetik temelli devam eden tedaviye paralel olarak, yetersizlik nedeniyle yetersiz beslenme ile sıklıkla kronik hipoksi durumunda olan fetüsün etkilenmesi gerekir. Bunu yapmak için uteroplasental kan dolaşımını iyileştiren araçlar kullanın. Antispazmodikler, kanın reolojik özelliklerini iyileştiren ilaçlar (reopolyglucin, trental, chimes) reçete edin. metabolik süreçler(riboksin, sitokrom C), antioksidanlar (tokoferol asetat, ünitehiol). Oksibaroterapi iyi sonuçlar verir.

Polihidramnios varlığında doğum komplikasyonlarla ortaya çıkar. Emeğin zayıflığı sıklıkla görülür. Polihidramnios, uterusun kas liflerinin aşırı gerilmesine ve kontraktilitelerinin azalmasına neden olur. Obstetrik bakım amniyotik kesenin açılmasıyla başlar. Amniyotomi bir aletle dikkatli bir şekilde yapılmalı ve plasental abrupsiyonu ve göbek kordonunun ve fetüsün küçük parçalarının sarkmasını önlemek için amniyotik sıvı yavaşça salınmalıdır. Amniyotik kesenin açılmasından 2 saat sonra, yoğun doğumun olmadığı durumlarda doğumu uyarıcı tedaviye başlanmalıdır. Doğum sonrası ve doğum sonu erken dönemlerde kanamayı önlemek için, atılma döneminin “son hamlesiyle” intravenöz metilergometrin veya oksitosin verilmesi gerekir. Doğum yapan kadın aldıysa

Rahim kasıcı ajanların intravenöz uygulanması kullanılarak doğumun uyarılması, daha sonra doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde devam ettirilir.

Alçak su. Tam süreli gebelikte amniyotik sıvı miktarı 600 ml'den azsa bu oligohidramnios olarak kabul edilir. Çok nadirdir.

Etiyoloji. Bugüne kadar oligohidramniosun etiyolojisi açık değildir. Oligohidramnios varlığında fetal büyüme geriliği sendromu sıklıkla görülür, belki de bu durumda ters bir ilişki vardır: hipotrofik bir fetüste böbrek fonksiyonu bozulur ve saatlik diürezdeki azalma amniyotik sıvı miktarında azalmaya yol açar . Oligohidramniosta yer yetersizliğinden dolayı fetal hareketler sınırlıdır. Çoğu zaman, fetüsün derisi ile amniyon arasında, fetüs büyüdükçe kordonlar ve iplikler şeklinde uzanan yapışıklıklar oluşur. Rahim duvarları fetüse sıkıca oturarak onu büker, bu da omurganın eğriliğine ve uzuvların şekil bozukluklarına yol açar.

Klinik tablo. Oligohidramnios belirtileri genellikle belirgin değildir. Hamile kadının durumu değişmez. Bazı kadınlar ağrılı fetal hareketler yaşarlar.

Teşhis. Rahim büyüklüğü ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlığa dayanır. Bu durumda, amniyotik sıvının kesin miktarını belirlemeye, gebelik yaşını netleştirmeye, fetüsün boyutunu belirlemeye, olası malformasyonları tespit etmeye ve koryon villus biyopsisi ile tıbbi genetik inceleme yapmaya yardımcı olan bir ultrason muayenesi yapılması gerekir. .

Hamileliğin seyri. Oligohidramnios sıklıkla düşükle sonuçlanır. Hipoksi, yetersiz beslenme ve fetal gelişim anormallikleri ortaya çıkar.

Doğum genellikle uzun bir süreç alır, çünkü gelen kısım üzerine sıkı bir şekilde gerilmiş yoğun zarlar, iç farenksin açılmasını ve gelen kısmın ilerlemesini engeller. Obstetrik bakım amniyotik kesenin açılmasıyla başlar. Açtıktan sonra, iç farenksin açılmasına ve başın ilerlemesine engel olmayacak şekilde kabukları geniş bir şekilde yaymak gerekir. Amniyotomiden 2 saat sonra eğer doğum yeterince yoğun değilse doğumu uyarıcı tedavi uygulanır.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlere sıklıkla artan kan kaybı eşlik eder. Kanamayı önlemeye yönelik önlemlerden biri, ikinci dönemin sonunda metilergometrin veya oksitosinin profilaktik olarak uygulanmasıdır.

Doğumların yalnızca %14'ü komplikasyonsuz gerçekleşmektedir. Doğum sonrası dönemin patolojilerinden biri doğum sonu kanamadır. Bu komplikasyonun birçok nedeni vardır. Bunlar annenin hastalıkları veya hamilelik komplikasyonları olabilir. Doğum sonrası kanama da meydana gelir.

Doğum sonrası erken kanama

Erken doğum sonu kanama, plasentanın doğumundan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanamadır. Doğum sonrası erken dönemde kan kaybı oranı 400 ml'yi veya kadının vücut ağırlığının %0,5'ini geçmemelidir. Kan kaybı belirtilen rakamları aşarsa patolojik kanamadan bahsederler, ancak yüzde 1 veya daha fazla ise bu büyük kanamaya işaret eder.

Doğum sonrası erken kanamanın nedenleri

Erken nedenleri Doğum sonu kanama anne hastalıkları, hamilelik ve/veya doğum komplikasyonları ile ilişkili olabilir. Bunlar şunları içerir:

• uzun ve zor emek;
• kasılmaların oksitosin ile uyarılması;
• uterusun aşırı gerilmesi (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul doğumlar);
• kadının yaşı (30 yaş üstü);
• kan hastalıkları;
• hızlı emek;
• doğum sırasında ağrı kesici kullanımı;
• (örneğin ameliyat korkusu);
• yoğun bağlanma veya plasenta akreata;
• plasentanın bir kısmının rahimde tutulması;
• ve/veya doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması;
• rahim malformasyonları, rahim yara izi, miyomatöz düğümler.

Erken Doğum Sonrası Kanama Kliniği

Kural olarak, erken doğum sonu kanama hipotonik veya atonik olarak meydana gelir (doğum kanalındaki yaralanmalar hariç).

Hipotonik kanama

Bu kanama, doğum sonrası bir kadının birkaç dakika içinde 1 litre veya daha fazla kan kaybetmesi durumunda hızlı ve büyük kan kaybıyla karakterize edilir. Bazı durumlarda, kan kaybı, uterusun iyi kasılması ve kanamanın olmaması ile ani gevşeme ve uterusun gevşekliği ile kanamanın artması arasında değişen dalgalar halinde meydana gelir.

Atonik kanama

Tedavi edilmeyen hipotonik kanama veya ikincisi için yetersiz tedavi sonucu gelişen kanama. Rahim kasılabilirliğini tamamen kaybeder ve uyaranlara (sıkıştırma, rahimin dış masajı) ve terapötik önlemlere (Kuveler rahmi) yanıt vermez. Atonik kanama çok fazladır ve doğum sonrası annenin ölümüne yol açabilir.

Erken doğum sonu kanama için tedavi seçenekleri

Atonik kanama acil cerrahi müdahale gerektirir (histerektomi veya iç organların ligasyonu). iliak arterler).

Geç doğum sonrası kanama

Geç doğum sonu kanama, doğumdan 2 saat sonra veya daha sonra (ancak 6 haftayı aşmayan) meydana gelen kanamadır. Doğumdan sonra rahim, ilk 2 ila 3 gün kanayan geniş bir yara yüzeyidir, daha sonra akıntı kanlı ve daha sonra seröz (loşi) olur. Lochia 6 – 8 hafta sürer. Doğum sonrası dönemin ilk 2 haftasında rahim aktif olarak kasılır, böylece 10-12 gün içinde rahim arkasında kaybolur (yani karın ön duvarından palpe edilemez) ve bimanuel muayene sırasında şuna karşılık gelen bir boyuta ulaşır: 9-10 haftalık hamilelik. Bu sürece uterus involüsyonu denir. Rahim kasılmasıyla eş zamanlı olarak rahim ağzı kanalı oluşur.

Doğum sonrası geç kanamanın nedenleri

Geç doğum sonu kanamanın ana nedenleri şunlardır:

• plasentanın ve/veya fetal membranların bazı kısımlarının tutulması;
• Kanama bozuklukları;
• uterusun subinvolüsyonu;
• kapalı servikal kanal (sezaryen) ile rahim boşluğunda kan pıhtıları;
• endometrit.

Geç Doğum Sonrası Kanama Kliniği

Doğum sonrası geç dönemde kanama aniden başlar. Genellikle çok büyüktür ve doğum sonrası kadında şiddetli anemiye ve hatta hemorajik şoka yol açar. Doğum sonrası geç kanama, emzirme sırasında artan kanamadan ayırt edilmelidir (artmış oksitosin üretimi nedeniyle rahim kasılmaya başlar). Geç kanamanın karakteristik bir belirtisi, parlak kırmızı kanlı akıntının artması veya pedin 2 saatten daha sık değiştirilmesidir.

Geç doğum sonu kanamanın tedavisi

Geç doğum sonu kanama meydana gelirse, mümkünse pelvik organların ultrasonu yapılmalıdır. Ultrason, beklenenden daha büyük bir uterusu, kan pıhtılarının varlığını ve/veya membran ve plasenta kalıntılarının varlığını ve boşluğun genişlediğini ortaya çıkarır.

Doğum sonu kanamanın geç olması durumunda, rahim boşluğunun küretajının yapılması gerekir, ancak bazı yazarlar bu taktiğe uymasa da (uterus boşluğundaki lökosit şaftı bozulur ve duvarları hasar görür, bu gelecekte enfeksiyonun rahim dışına yayılmasına yol açabilir veya). Kanamanın cerrahi olarak durdurulmasından sonra, karmaşık hemostatik tedavi, kasılma ve hemostatik ajanların eklenmesi, dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesi, kan ve plazma transfüzyonları ve antibiyotik reçetesi ile devam eder.

– Doğum sonrası erken veya geç dönemde meydana gelen doğum kanalından kanama. Doğum sonu kanama çoğunlukla önemli bir obstetrik komplikasyonun sonucudur. Doğum sonu kanamanın ciddiyeti kan kaybının miktarına göre belirlenir. Kanama tanısı doğum kanalının muayenesi, rahim boşluğunun muayenesi ve ultrason sırasında konur. Doğum sonu kanamanın tedavisi infüzyon-transfüzyon tedavisini, uterotonik ajanların uygulanmasını, yırtıkların dikilmesini ve bazen histerektomiyi gerektirir.

ICD-10

O72

Genel bilgi

Doğum sonu kanamanın tehlikesi, hızlı bir şekilde büyük miktarda kan kaybına ve annenin ölümüne yol açabilmesidir. Yoğun uterus kan akışının varlığı ve büyük miktarda kan kaybı, ağır kan kaybını kolaylaştırır. yara yüzeyi doğumdan sonra. Normalde hamile bir kadının vücudu, intravasküler kan hacmindeki artış nedeniyle doğum sırasında fizyolojik olarak kabul edilebilir kan kaybına (vücut ağırlığının% 0,5'ine kadar) hazırdır. Ek olarak, uterus kaslarının kasılmasının artması, uterus arterlerinin sıkıştırılması ve daha derin kas katmanlarına yer değiştirmesi ile kan pıhtılaşma sisteminin eşzamanlı aktivasyonu ve küçük damarlarda trombüs oluşumu ile uterus yarasından doğum sonrası kanama önlenir.

Erken doğum sonu kanamalar doğumdan sonraki ilk 2 saat içinde ortaya çıkar, geç kanamalar ise çocuğun doğumundan sonraki 2 saatten 6 haftaya kadar gelişebilir. Doğum sonu kanamanın sonucu, kaybedilen kan hacmine, kanama hızına, konservatif tedavinin etkinliğine ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişimine bağlıdır. Doğum sonu kanamanın önlenmesi obstetrik ve jinekolojide acil bir görevdir.

Doğum sonu kanama nedenleri

Doğum sonu kanama sıklıkla miyometriyumun kasılma fonksiyonunun ihlali nedeniyle ortaya çıkar: hipotansiyon (uterus kaslarının tonunun azalması ve yetersiz kasılma aktivitesi) veya atoni (uterus tonusunun tamamen kaybı, kasılma kabiliyeti, miyometriyumun yanıt vermemesi) uyarım). Bu tür doğum sonrası kanamanın nedenleri miyomlar ve rahim miyomları, miyometriyumdaki skar süreçleridir; çoğul hamilelik sırasında uterusun aşırı genişlemesi, polihidramniyos, büyük bir fetüsle uzun süreli doğum; rahim tonunu azaltan ilaçların kullanımı.

Doğum sonrası kanama, plasenta kalıntılarının rahim boşluğunda tutulmasından kaynaklanabilir: plasenta lobülleri ve membran parçaları. Bu, uterusun normal kasılmasını önler, inflamasyonun gelişmesine ve doğum sonrası ani kanamaya neden olur. Kısmi plasenta akreata, doğumun üçüncü aşamasının yanlış yönetimi, doğumun düzensizliği ve servikal spazm, plasentanın ayrılmasının bozulmasına neden olur.

Doğum sonu kanamayı tetikleyen faktörler, daha önce yapılan cerrahi müdahaleler - sezaryen, kürtaj, konservatif miyomektomi, uterus küretajı nedeniyle endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi olabilir. Doğum sonu kanamanın ortaya çıkması, konjenital anomaliler, antikoagülan kullanımı ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişmesi nedeniyle annede hemokoagülasyonun ihlali ile kolaylaştırılabilir.

Çoğu zaman doğum sonu kanama, doğum sırasında yaralanmalar (yırtılmalar) veya genital sistemin diseksiyonu nedeniyle gelişir. Gestoz, plasenta previa ve erken ayrılma, düşük tehdidi, fetoplasental yetmezlik, fetüsün makat gelişi, annede endometrit veya servisit varlığı ile doğum sonu kanama riski yüksektir. kronik hastalıklar kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi, böbrekler, karaciğer.

Doğum sonu kanama belirtileri

Doğum sonu kanamanın klinik belirtileri kan kaybının miktarı ve yoğunluğuna göre belirlenir. Dış tıbbi manipülasyonlara yanıt vermeyen atonik bir uterusta, doğum sonrası kanama genellikle çok fazladır, ancak aynı zamanda dalgalı olabilir ve bazen uterusu kasan ilaçların etkisi altında azalabilir. Arteriyel hipotansiyon, taşikardi ve soluk cilt objektif olarak belirlenir.

Annenin vücut ağırlığının %0,5'ine kadar olan kan kaybı hacmi fizyolojik olarak kabul edilebilir olarak kabul edilir; Kaybedilen kan hacminin artmasıyla birlikte patolojik doğum sonu kanamadan söz ederler. Vücut ağırlığının %1'ini aşan kan kaybı miktarı masif, bunun üzerindeyse kritik kabul edilir. Kritik kan kaybıyla birlikte hayati organlarda geri dönüşü olmayan değişikliklerle hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu gelişebilir.

Doğum sonrası geç dönemde, kadın yoğun ve uzun süreli loşi, büyük kan pıhtılarıyla birlikte parlak kırmızı akıntı konusunda uyarılmalıdır. hoş olmayan koku, dırdırcı ağrı alt karın.

Doğum sonu kanama tanısı

Modern klinik jinekoloji, hamilelik sırasında hemoglobin seviyesinin, kan serumundaki kırmızı kan hücrelerinin ve trombositlerin sayısının, kanama zamanının ve kan pıhtılaşmasının ve kan pıhtılaşma sisteminin durumunun (koagülogram) izlenmesini içeren doğum sonrası kanama riskini değerlendirir. . Uterusun hipotonisi ve atonisi, doğumun üçüncü aşamasında gevşeklik, miyometriyumun zayıf kasılmaları ve doğum sonrası dönemin daha uzun sürmesi ile teşhis edilebilir.

Doğum sonu kanamanın tanısı, serbest bırakılan plasenta ve zarların bütünlüğünün kapsamlı bir şekilde incelenmesinin yanı sıra doğum kanalının yaralanma açısından incelenmesine dayanır. Altında Genel anestezi Jinekolog, yırtılmaların varlığı veya yokluğu, plasentanın kalan kısımları, kan pıhtıları, mevcut malformasyonlar veya miyometriyumun kasılmasını önleyen tümörlerin varlığı veya yokluğu açısından uterus boşluğunun manuel muayenesini dikkatlice yapar.

Doğum sonrası kanamanın önlenmesinde önemli bir rol, doğumdan sonraki 2-3. günde pelvik organların ultrasonunun yapılmasıyla oynanır; bu, uterus boşluğunda kalan plasenta dokusu ve fetal membran parçalarının tespit edilmesini mümkün kılar.

Doğum sonu kanamanın tedavisi

Doğum sonu kanama durumunda öncelik, nedeninin belirlenmesi, mümkün olduğu kadar çabuk durdurulması ve akut kan kaybının önlenmesi, dolaşımdaki kan hacminin yeniden sağlanması ve kan basıncı düzeylerinin stabilize edilmesidir. Doğum sonu kanamayla mücadelede hem konservatif (medikal, mekanik) hem de kullanılarak entegre bir yaklaşım önemlidir. cerrahi yöntemler tedavi.

Uterus kaslarının kasılma aktivitesini uyarmak, mesanenin kateterizasyonu ve boşaltılması, lokal hipotermi (alt karın bölgesinde buz), uterusun hafif dış masajı yapılır ve sonuç yoksa intravenöz uterotonik ajanların uygulanması ( genellikle oksitosinli metilergometrin), rahim ağzına prostaglandin enjeksiyonları. Kan hacmini eski haline getirmek ve doğum sonrası kanama sırasında akut kan kaybının sonuçlarını ortadan kaldırmak için kan bileşenleri ve plazma ikame ilaçları ile infüzyon-transfüzyon tedavisi gerçekleştirilir.

Doğum sonu kanamaya yönelik cerrahi müdahaleler eş zamanlı olarak yapılmaktadır. canlandırma önlemleri: kan kaybının telafisi, hemodinamiklerin ve kan basıncının stabilizasyonu. Trombohemorajik sendromun gelişmesinden önce bunların zamanında uygulanması, doğum yapan kadını ölümden kurtarır.

Doğum sonu kanamanın önlenmesi

Olumsuz obstetrik ve jinekolojik geçmişi olan, pıhtılaşma bozuklukları olan ve antikoagülan kullanan kadınların doğum sonu kanama geliştirme riski yüksektir, bu nedenle hamilelik sırasında özel tıbbi gözetim altında tutulurlar ve uzman doğum hastanelerine gönderilirler.

Doğum sonu kanamayı önlemek için kadınlara uterusun yeterli kasılmasını destekleyen ilaçlar verilir. Doğum yapan tüm kadınlar doğumdan sonraki ilk 2 saati dinamik gözetim altında doğumhanede geçirirler. sağlık personeli Doğum sonrası erken dönemde kan kaybının hacmini değerlendirmek için.

Şu gerçeğinden kaynaklanıyor bu patoloji Kadınların %60-70'inde ana ve doğrudan ölüm nedenidir. Buradan doğum sonu kanamanın anne ölümleri sistemindeki en önemli yerlerden biri olduğu anlaşılmaktadır. Bu arada obstetrik kanamalar arasında başrolün doğumdan sonra ilk 4 saatte açılan hipotonik kanamalar tarafından işgal edildiği belirtiliyor.

Olası nedenler

Olası hipotonik kanamanın ana nedenleri şunlar olabilir: rahim atonisi ve hipotansiyonu, kanın zayıf pıhtılaşması, bebeğin rahim boşluğunu terk etmeyen kısmı, doğum kanalındaki yumuşak dokuların yaralanması.

Rahim hipotansiyonu nedir

Uterusun hipotonisi, tonunun ve kasılma yeteneğinin keskin bir şekilde azaldığı bir durumdur. Alınan önlemler sayesinde ve kasılma fonksiyonunu uyaran ajanların etkisi altında kas kasılmaya başlar, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü darbenin gücüne eşit değildir. Bu nedenle hipotonik kanama gelişir.

Atoni

Uterin atoni, rahmi uyarmayı amaçlayan ilaçların buna herhangi bir etki yapamadığı bir durumdur. Uterusun nöromüsküler sisteminin aparatı felç halindedir. Bu durum sıklıkla görülmez ancak ciddi kanamalara neden olabilir.

Kanamaya neden olan faktörler

Hipotonik ve atonik kanamanın nedenleri farklı olabilir. Ana nedenlerden biri vücudun tükenmesidir, yani. Uzun ve ağrılı doğum nedeniyle merkezi sinir sistemi zayıflar, inatçı doğum zayıflar, ayrıca hızlı doğum ve oksitosin kullanımı da buna sebep olabilir. Diğer nedenler arasında ciddi gestoz (nefropati, eklampsi) ve hipertansiyon yer alır. Doğum sonrası hipotansif kanama çok tehlikelidir.

Bir sonraki neden uterusun anatomik düzeyde aşağılığı olabilir: uterusun zayıf gelişimi ve malformasyonları; çeşitli miyomlar; önceki ameliyatlardan sonra rahimde yara izlerinin varlığı; kas dokusunun önemli bir bölümünü bağ dokusuyla değiştiren iltihaplanma veya düşüklerin neden olduğu hastalıklar.

Ek olarak, erken hipotonik kanamanın sonuçları şunlardır: rahim fonksiyon bozukluğu, yani. polihidramnios sonucu şiddetli gerilme, birden fazla fetüsün varlığı, eğer fetus büyük boyutlar; previa ve düşük plasenta yapışması.

Hipotansiyon veya atoni

Hipotonik ve atonik nitelikteki kanama, yukarıdaki nedenlerden birkaçının bir kombinasyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bu durumda kanama daha fazla zaman alır. tehlikeli karakter. İlk belirtilerde hipotonik ve atonik kanama arasındaki farkı bulmanın zor olabileceği gerçeğinden yola çıkarak, ilk tanımı kullanmak ve alınan önlemlerin etkisiz olması durumunda uterus atonisi tanısı koymak doğru olacaktır.

Kanamanın durdurulmasının nedeni nedir?

Plasentanın ayrılması ve plasentanın doğması nedeniyle oluşan kanamanın durdurulması genellikle iki ana faktörle açıklanır: Miyometriyal retraksiyon ve plasentanın damarlarında trombüs oluşumu. Miyometriyumun artan retraksiyonu, venöz damarların sıkışmasına ve bükülmesine ve spiral arterlerin uterus kasının kalınlığına çekilmesine yol açar. Bundan sonra kanın pıhtılaşması süreciyle kolaylaştırılan trombüs oluşumu başlar. Kan pıhtısı oluşumu süreci oldukça uzun sürebilir, bazen birkaç saat sürebilir.

Doğum sonrası erken hipotonik kanama riski yüksek olan doğum yapan kadınlara kasılmaların eşlik etmesi nedeniyle dikkatli bir şekilde anestezi yapılmalıdır. şiddetli acı, merkezi sinir sisteminin bozulmasına ve subkortikal oluşumlar ile buna bağlı olarak serebral korteks arasındaki gerekli ilişkilere yol açar. Sonuç olarak, uterusta eşdeğer değişikliklerin eşlik ettiği jenerik baskınlığın ihlali mümkündür.

Klinik olarak bu tür kanamalar sıklıkla doğum sonrası dönemde başlayıp, doğum sonrası erken dönemde kanamaya dönüşmesiyle kendini gösterir.

Hipotansiyonun klinik çeşitleri

M.A. Repina (1986) uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını tanımladı. Bu teoriye göre ilk seçenekte en başından beri kan kaybı çok fazladır. Uterus gevşer, atonik hale gelir ve kasılmasını teşvik eden ilaçların uygulanmasına zayıf bir yanıt verir. Hipovolemi hızla gelişir, hemorajik şok başlar ve sıklıkla yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu ortaya çıkar.

Teorinin ikinci versiyonunda kan kaybı önemsizdir, klinik tablo Uterusun hipotonik durumunun karakteristiğidir: tekrarlanan kan kaybı, miyometriyal tonun kısa süreli rejenerasyonu ve konservatif tedavinin bir sonucu olarak (kasılma ajanlarının kullanılması, uterusun dış masajı gibi) kanamanın geçici olarak durdurulması ile değişir. Nispeten küçük tekrarlanan kan kayıplarının bir sonucu olarak, kadın geçici olarak ilerleyici hipovolemiye alışmaya başlar: kan basıncı hafifçe düşer, soluk cilt ve görünür mukoza zarları belirir ve küçük taşikardi oluşur.

Kompanse fraksiyonel kan kayıplarının bir sonucu olarak hipovoleminin başlangıcı sıklıkla fark edilmez. sağlık çalışanları. Tedavi başladığında İlk aşama Uterusun hipotonisi etkisizdi, bozulmuş kasılma fonksiyonu ilerlemeye başlıyor, terapötik etkilere verilen reaksiyonlar kısa sürüyor ve kan kaybının hacmi artıyor. Bir aşamada kanama önemli ölçüde artmaya başlar ve bu da keskin bozulma hastanın durumu ve hemorajik şok ve DIC sendromunun tüm belirtileri gelişmeye başlar.

İlk aşama önlemlerinin etkililiğinin belirlenmesi nispeten hızlı olmalıdır. 10-15 dakika boyunca. Rahim zayıf bir şekilde kasılırsa ve doğum sonrası dönemde hipotonik kanama durmazsa, derhal rahim elle muayene edilmeli ve yumrukta rahim masajı yapılmalıdır. Pratik obstetrik deneyime dayanarak, uterusun zamanında manuel muayenesi, birikmiş kan pıhtılarının temizlenmesi ve ardından yumrukla masaj yapılması, doğru uterus hemostazının sağlanmasına yardımcı olur ve ciddi kan kaybını önler.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama durumunda uterusun uygun bir manuel muayenesinin gerekliliğini belirleyen önemli bilgiler M. A. Repin tarafından kendi monografisi “Obstetrik Uygulamada Kanama” (1986) tarafından sağlanmaktadır. Gözlemlerine göre, bundan ölenlerde kanamanın başlangıcından rahim boşluğunun elle muayenesine kadar geçen süre yaklaşık 50-70 dakikadır. Ek olarak, bu ameliyatın hiçbir etkisinin olmaması ve miyometriyumun hipotonik durumunun devam etmesi, sadece ameliyatın geç yapıldığını değil, aynı zamanda diğer ilaçların kullanılmasıyla bile kanamanın durdurulmasında olası olmayan bir prognozu da göstermektedir. konservatif yöntemler tedavi.

N. S. Baksheev'e göre sıkma yöntemi

İkinci aşamada ise aortaya parmakla basılması, parametriumun klemplenmesi, büyük damarların bağlanması vb. yöntemlerle rahme giden kan akışında en azından en ufak bir azalmaya katkıda bulunacak tekniklerin kullanılması gerekir. birçok yöntem, en popüler olanı N. S. Baksheev'e göre kenetleme yöntemidir, bu sayede çoğu durumda hipotonik durdurulabilir. rahim kanaması Bu da rahmin alınmasına yönelik ameliyattan kaçınmaya yardımcı oldu.

N. S. Baksheev'in yöntemi, kan kaybının hacmi çok büyük olmadığında (700-800 ml'den fazla değil) kullanılır. Parametrelerde klemplerin kalma süresi 6 saatten fazla olmamalıdır.Klemplerin varlığında kanamanın en azından küçük miktarlarda durmadığı durumlarda, şu soruyu dikkate almak gerekir: Rahmin zamanında çıkarılması. Bu operasyona supravajinal amputasyon veya histerektomi denir. Zamanında yapılan histerektomi ameliyatı doğum sonrası hipotansif kanamayı durdurmanın en güvenilir yöntemidir.

Zamanında ve gerekli önlemler

Bunun nedeni kanama bozuklukları riskidir. Bu nedenle, uterus hipotansiyonuyla mücadele ederken ve hemodinamikleri yeniden sağlamanın yanı sıra, hastada oluşan, genital sistemden akan kan pıhtılarının doğasını ve özellikle peteşiyal cilt kanamalarının oluşumunu dikkatle izlemek gerekir. enjeksiyon bölgesinde.

Eğer varsa en ufak belirtiler hipofibrinojenemi, kanın pıhtılaşma özelliklerini artıran ilaçların derhal uygulanmasına başlayın. Bu durumda rahmin alınması için zorunlu operasyonla ilgili soru ortaya çıktığında, rahmin amputasyonu değil, yok edilmesi gerekir. Bu, muhtemelen serviksin kalan kütüğünün, eğlencenin devamı olarak hizmet edebileceği gerçeğiyle açıklanmaktadır. patolojik süreç Kanama bozukluğunuz varsa. Ve hipotonik kanamanın durdurulması zamanında olmalıdır.

• Hacim olarak 400 ml'den fazla genital sistemden kanlı akıntı. Akıntının rengi kanamanın nedenine bağlı olarak kırmızıdan koyu kırmızıya kadar değişir. Kan pıhtıları mevcut olabilir. Kan aralıklı olarak fışkırır. Kanama, nedene bağlı olarak bebek doğduktan hemen sonra veya birkaç dakika sonra meydana gelir.
• Baş dönmesi, halsizlik, ciltte ve mukozada solgunluk, kulak çınlaması.
• Bilinç kaybı.
• Azalmış kan basıncı, sık, zorlukla algılanabilen nabız.
• Uzun süreli plasenta yokluğu (bebek yeri) salınımı - çocuğun doğumundan sonra 30 dakikadan fazla.
• Doğumdan sonra incelendiğinde plasentanın bazı kısımlarının “eksikliği”.
• Rahim, göbek seviyesinde belirlenen palpasyonda (palpasyonda) gevşektir, yani küçülmez veya küçülmez.

Formlar

Kaybedilen kan miktarına bağlı olarak annenin durumunun 3 derece ciddiyeti vardır:

• hafif derece (toplam dolaşımdaki kan hacminin% 15'ine kadar kan kaybı hacmi) - annenin nabzında bir artış, kan basıncında hafif bir azalma var;
• ortalama derece (kan kaybı hacmi %20-25) – kan basıncı düşer, nabız sıklaşır. Baş dönmesi ve soğuk ter oluşur;
• haşin (kan kaybı hacmi% 30-35) - kan basıncı keskin bir şekilde azalır, nabız sıklaşır, zar zor fark edilir. Bilinç bulanıklaşır, böbreklerin ürettiği idrar miktarı azalır;
• son derece şiddetli (kan kaybı hacmi% 40'tan fazla) - kan basıncı keskin bir şekilde azalır, nabız sıklaşır, zar zor algılanır. Bilinç kaybolur, idrara çıkma olmaz.

Nedenler

Genital sistemden kanama nedenleri doğum sonrası dönemdeşunlardır:

• (dokuların bütünlüğünün ihlali, vajina, (vajina girişi ile anüs arasındaki dokular);
• (plasentanın patolojik bağlanması):
  • plasentanın yoğun bağlanması (plasentanın uterus duvarının bazal katmanına bağlanması (uterus mukozasının yaprak döken (normalde bağlanmanın olması gereken yer) katmanından daha derin);
  • plasenta akreta (plasentanın rahim duvarının kas tabakasına bağlanması);
  • plasenta akreata (plasenta kalınlığının yarısından fazlası kas tabakasına doğru büyür);
  • plasentanın çimlenmesi (plasenta kas tabakası boyunca büyür ve uterusun en dış tabakasına nüfuz eder - seröz);

• uterusun hipotansiyonu (uterusun kas tabakası zayıf bir şekilde kasılır, bu da kanamanın durmasını ve plasentanın ayrılıp salınmasını önler);
• kan pıhtılaşma sisteminin kalıtsal ve edinilmiş kusurları.

• uterusun hipotansiyonu veya atonisi (rahmin kas tabakası zayıf bir şekilde kasılır veya hiç kasılmaz);
• plasentanın bazı kısımlarının tutulması (doğumun üçüncü aşamasında plasentanın bazı kısımları rahimden ayrılmamıştır);
• (kan pıhtılaşma sisteminin intravasküler trombüs oluşumu (kan pıhtıları) ve kanama ile bozulması).

• şiddetli (ödem, artan kan basıncı ve böbrek fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği hamilelik komplikasyonu);
• (en küçük damarlar seviyesinde uteroplasental kan akışının bozulması);
• (fetal ağırlığı 4000 gramdan fazla).

• uterotoniklerin (uterus kasılmalarını uyaran ilaçlar) irrasyonel kullanımı;
• :
  • doğumun zayıflığı (uterus kasılmaları rahim ağzının genişlemesine ve fetüsün doğum kanalı boyunca hareket etmesine yol açmaz);
  • güçlü emek faaliyeti.

Teşhis

• Tıbbi geçmişin ve şikayetlerin analizi - ne zaman (ne kadar zaman önce) ortaya çıktı kanlı sorunlarüreme sisteminden, renklerinden, miktarlarından, görünümlerinden önce gelenlerden.
• Obstetrik ve jinekolojik öykünün analizi (geçmişteki jinekolojik hastalıklar, cerrahi müdahaleler, hamilelik, doğum, özellikleri, sonuçları, bu hamileliğin seyrinin özellikleri).
• Hamile kadının genel muayenesi, kan basıncının ve nabzının belirlenmesi, uterusun palpasyonu (hissi).
• Dış jinekolojik muayene - doktor elleri ve palpasyonu kullanarak uterusun şeklini ve kas tabakasının gerginliğini belirler.
• Spekulumda rahim ağzının incelenmesi - doktor rahim ağzını yaralanma ve yırtılma açısından incelemek için vajinal spekulum kullanır.
• Uterusun ultrason muayenesi (ultrason) - bu yöntem, plasenta parçalarının (bebeğin yeri) varlığını ve göbek kordonunun yerini, rahim duvarlarının bütünlüğünü belirlemenizi sağlar.
• Rahim boşluğunun manuel muayenesi, plasentanın çıkarılmamış kısımlarının varlığını netleştirmenizi sağlar. Doktor elini rahim boşluğuna sokar ve duvarlarını hisseder. Plasentanın kalan kısımları bulunursa bunlar manuel olarak çıkarılır.
• Serbest bırakılan plasentanın bütünlüğü ve doku kusurlarının varlığı açısından incelenmesi.

Doğum sonrası ve doğum sonu erken dönemdeki kanamaların tedavisi

Tedavide asıl amaç annenin hayatını tehdit eden kanamanın durdurulmasıdır.

Kanamanın süresine bakılmaksızın konservatif tedavi aşağıdakileri amaçlamalıdır:

• kanamaya neden olan altta yatan hastalığın tedavisi;
• fibrinoliz inhibitörleri (kan pıhtılarının doğal çözünmesini durduran ilaçlar) kullanarak kanamanın durdurulması;
• kan kaybının sonuçlarıyla mücadele (kan basıncını arttırmak için intravenöz sulu ve kolloidal solüsyonların uygulanması).

• kan bileşenlerinin transfüzyonu (dekolmandan kaynaklanan önemli miktarda kan kaybıyla birlikte);
• Annenin akciğerlerinin mekanik ventilasyonu (eğer yeterli solunum fonksiyonunu kendi başına sürdüremiyorsa).

• rahim boşluğunun manuel muayenesi (doktor, plasentanın çıkarılmamış kısımlarının varlığını belirlemek için rahim boşluğunu eliyle inceler);
• plasentanın elle ayrılması (doktor plasentayı rahimden ayırmak için elini kullanır);
• rahim masajı (doktor, elini rahim boşluğuna sokarak duvarlarına masaj yapar, böylece kasılmasını uyarır ve kanamayı durdurur);
• uterotoniklerin (uterus kasılmasını teşvik eden ilaçlar) uygulanması.

• rahim iskemisi (rahmi besleyen damarların klemplenmesi);
• rahim üzerinde hemostatik (hemostatik) dikişler;
• rahim arterlerinin embolizasyonu (kan akışını engelleyen parçacıkların damar içine sokulması).

Kanamanın nedeni ise rekonstrüktif operasyonlar (dikiş) yapılır.

Komplikasyonlar ve sonuçlar

• Kuveler uterusu - uterus duvarının kalınlığına çok sayıda kanama, kanla ıslatılması.
• - Çoklu trombüs (kan pıhtıları) ve kanamanın ortaya çıkmasıyla birlikte kan pıhtılaşma sisteminin ciddi şekilde bozulması.
• Hemorajik şok (hayatın ilerleyici bozulması) önemli işlevler gergin sistem, önemli miktarda kan kaybının arka planına karşı dolaşım ve solunum sistemleri).
• Sheehan sendromu (), hipofiz bezinin (vücudun çoğu endokrin bezinin işleyişini düzenleyen bir endokrin bezi) fonksiyonunun yetersizliğinin (hormon üretimi eksikliği) gelişmesiyle birlikte iskemidir (kan temini eksikliği).
• Annenin ölümü.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi

Obstetrik kanamanın önlenmesi çeşitli yöntemleri içerir:

• gebelik planlaması, buna zamanında hazırlık (gebelik öncesi kronik hastalıkların tespiti ve tedavisi, istenmeyen gebeliğin önlenmesi);
• hamile bir kadının doğum öncesi kliniğine zamanında kaydedilmesi (12 haftaya kadar hamilelik);
• düzenli ziyaretler (1. trimesterde ayda bir, 2. trimesterde 2-3 haftada bir, 3. trimesterde 7-10 günde bir);
• Hamilelik sırasında artan rahim kas gerginliğinin tokolitikler (azaltıcı ilaçlar) yardımıyla hafifletilmesi kas gerginliği rahim);
• zamanında tespit ve tedavi (ödem, artan kan basıncı ve böbrek fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği hamilelik komplikasyonları);
• hamile diyetine bağlılık (orta düzeyde karbonhidrat ve yağ içeriği (yağlı ve kızarmış yiyecekler, un, tatlılar hariç) ve yeterli protein (et ve süt ürünleri, baklagiller) ile).
• Hamile kadınlar için terapötik egzersiz (küçük fiziksel egzersiz Günde 30 dakika – nefes egzersizleri, yürüyüş, esneme).
• Doğumun akılcı yönetimi:
  • vajinal doğum veya sezaryen için endikasyonların ve kontrendikasyonların değerlendirilmesi;
  • uterotoniklerin (uterus kasılmalarını uyaran ilaçlar) yeterli kullanımı;
  • doğum sonrası dönemde uterusun mantıksız palpasyonunun ve göbek kordonunun çekilmesinin dışlanması;
  • epizyotomi veya perineotomi (perine yırtılmasını önleyici bir önlem olarak kadının perinesinin (vajina girişi ile anüs arasındaki doku) doktor tarafından diseksiyonu) yapılması;
  • serbest bırakılan plasentanın bütünlüğü ve doku kusurlarının varlığı açısından incelenmesi;
  • Doğum sonrası erken dönemde uterotoniklerin (uterusun kas kasılmalarını uyaran ilaçlar) uygulanması.