Prva pomoč pri dolgotrajnem stiskanju. Sindrom dolgotrajnega kompartmenta, vzrok, simptomi, prva pomoč. Zdravljenje dolgotrajnega kompartment sindroma

Crash sindrom ali sindrom podaljšanega stiskanja je travmatska toksikoza, ki se razvije v tkivih okončin, ko se sprostijo po dolgotrajnem stiskanju. Resnost tega stanja je močno odvisna od tega, kako obsežna je bila poškodba mehkih tkiv, pa tudi od časa, ko je bila žrtev pod ruševinami.

V medicini poznamo tri vrste te kompresije: kompresijo, položajno kompresijo in zmečkanino, v večini primerov pa gre za kombinacijo več vrst poškodb.

V članku bomo preučili glavne znake tega sindroma in načine zagotavljanja potrebno pomoč po odstranitvi osebe izpod teže, ki pritiska nanj.

Glavni dejavniki pri razvoju kompartment sindroma

Crash sindrom so raziskovalci nekoč opisovali pod različnimi imeni: »sprostitvena bolezen«, travmatska toksikoza, pa tudi kompartment sindrom in miorenalni sindrom. Zdravniki so poudarili, da so pri razvoju tega stanja najpomembnejše tri okoliščine:

• boleči učinki, ki povzročajo neravnovesje med procesi vzbujanja in inhibicije v centralnem živčnem sistemu;
• travmatska toksemija, ki je posledica prodiranja produktov razpadanja iz poškodovanih mišic in tkiv;
• izguba plazme zaradi obsežnega otekanja poškodovanih udov.

Kako se razvije "sindrom sproščanja"?

Če upoštevamo patogenezo crash sindroma, potem lahko glavni vzrok poznejših težav imenujemo ishemija (slaba cirkulacija) v določenem segmentu okončine ali v njej kot celoti, ki jo opazimo v kombinaciji s stagnacijo venske krvi.

Hkrati se stisnejo in poškodujejo živčna debla, kar vodi do ustreznih nevrorefleksnih reakcij. Poleg tega je crash sindrom tudi mehanska poškodba mišičnega tkiva, ki povzroči sproščanje velikih količin toksinov (presnovnih produktov).

Vse zgoraj opisano vodi v travmatski šok, ki se razvije na edinstven način zaradi pojava zastrupitve in odpoved ledvic.

Kaj ima največji vpliv na razvoj patološkega stanja?

Crash sindrom v vseh svojih manifestacijah v veliki meri temelji na nevrorefleksni komponenti. Namreč, pri dolgotrajni boleči izpostavljenosti, ki povzroča dihalne krče, moti krvni obtok in praviloma povzroči zgoščevanje krvi in ​​zaviranje procesa uriniranja.

Takoj po tem, ko se žrtev osvobodi predmeta, ki ga pritiska (mimogrede, enako se zgodi po odstranitvi dolgotrajnega stiskalnega zavoja), mioglobin in druge strupene snovi začnejo vstopati v kri: histamin, kalij, produkti razgradnje beljakovin, kreatin , adenozin in fosfor. V tem ozadju bolnik razvije akutno odpoved ledvic in simptome, ki spominjajo na travmatični šok.

Resnost stanja pri crash sindromu

V medicini obstajajo 4 oblike kliničnih manifestacij, ki spremljajo crash sindrom:

1. Lahka. Pojavi se, ko trajanje stiskanja ne presega štirih ur.
2. Srednja oblika. Stiskanje za 6 ur, običajno celotnega uda. V tem primeru je delovanje ledvic rahlo oslabljeno in ni očitnih hemodinamičnih motenj.
3. Težko. Pojavi se po stiskanju celotne okončine 7-8 ur (mimogrede, najpogosteje govorimo o o nogi). V tem primeru se jasno pojavijo znaki odpovedi ledvic.
4. Izjemno huda oblika. Opazimo ga v primeru stiskanja obeh okončin več kot 6 ur. Praviloma žrtve umrejo zaradi manifestacij odpovedi ledvic v prvih treh dneh po poškodbi.

Kako izgledajo manifestacije crash sindroma?

Simptomi, ki spremljajo crash sindrom, so neposredno odvisni od tega, kako dolgo je stiskanje trajalo, na katero področje se je razširilo in ali so bile povezane poškodbe. notranji organi, kosti, krvne žile in živci.

Po rešitvi izpod ruševin je večina ponesrečencev praviloma v zadovoljivem stanju. Bolniki se pritožujejo predvsem zaradi slabosti, šibkosti in bolečine v poškodovanih okončinah. Slednje so blede barve in imajo sledi stiskanja (vdrtine). V perifernih arterijah je pulzacija v njih oslabljena.

Otekline okončin se hitro razvijejo - močno se povečajo in postanejo lesene na dotik, pulzacija zaradi žilnega spazma popolnoma izgine, kar povzroči, da se okončine ohladijo. Rast edema, ki spremlja crash sindrom (fotografija tega si lahko ogledate tukaj), povzroči poslabšanje stanja žrtve, ki postane šibka, letargična in zaspana. Njegov srčni utrip se pospeši, krvni tlak pade na kritično raven, bolečine v udih pa se povečajo.

Kako se razvijejo znaki crash sindroma?

Znak zgodnjega obdobja crash sindroma je oligurija (to je proces, pri katerem se bolnikovo izločanje urina močno zmanjša). V tem primeru ima urin rdečkasto barvo zaradi prisotnosti hemoglobina in mioglobina v njem, kisle reakcije in visoke gostote.

Če je zdravljenje, ki spremlja crash sindrom, pravočasno, se 3. dan bolniki počutijo bolje in oteklina se zmanjša. Toda na žalost se 4. dan pojavijo slabost, bruhanje, šibkost in znaki uremije. Bolnik ima bolečine v spodnjem delu hrbta in simptome odpovedi ledvic. Stanje se še poslabša in 8-12 dni lahko nastopi smrt zaradi uremije.

Toda s pravilnim zdravljenjem do 12. dne opisani simptomi izzvenijo in začne se obdobje postopnega okrevanja. Ali je res, popolno okrevanje okončine praviloma ne obstajajo - v njih opazimo mišično atrofijo in kontrakturo.

Crash sindrom: nujna oskrba in zdravljenje

Pri zdravljenju crash sindroma je zelo pomembno, ali je bila oseba, ujeta pod ruševinami, pravilno zagotovljena potrebna prva pomoč. Takoj po odstranitvi je treba okončino nad mestom poškodbe (tj. bližje telesu) zavezati s podvezo in jo tesno zaviti, da preprečimo otekanje. Priporočljivo je tudi, da nanj nanesete led, kar bo pomagalo zmanjšati razvoj hiperkalemije in zmanjšati občutljivost tkiv na stradanje kisika.

Obvezna prva pomoč pri crash sindromu je dajanje zdravil proti bolečinam in pomirjeval.

Ne smemo pozabiti, da je treba ob najmanjšem dvomu o hitrosti dostave pacienta v zdravstveno ustanovo takoj po tesnem povoju in hladnem obkladku odstraniti zavezo - sicer se lahko začne proces nekroze tkiva.

Zdravljenje poteka v enoti intenzivne nege, od prvih ur pacientu transfuzijo velike količine sveže zamrznjene plazme, hemodeza in fiziološke raztopine. Heparin se injicira pod kožo trebuha, predpisani so antibiotiki, antitrombocitna sredstva, Lasix in Trasylol. Po potrebi se izvaja hemodializa. V prisotnosti kompleksnega edema je bolniku indicirana fasciotomija, in če se razvije gangrena, je indicirana amputacija okončine.

Vsebina članka: classList.toggle()">preklopi

Crash sindrom v sodobnem medicinskem razumevanju je simptomatski kompleks, ki se razvije z dolgotrajno motnjo sistemskega krvnega obtoka v mehkih tkivih zaradi vpliva na njih. zunanji pritisk. Pogosto se ta patologija imenuje tudi Bywatersov sindrom.

Poleg lokalnih težav so zanj značilne široke sistemske patološke spremembe, vključno z odpovedjo ledvic, hiperkalemijo ipd. Kakšne ukrepe je treba sprejeti v primeru dolgotrajnega stiskanja okončin? Kako se razvije kompartment sindrom? O tem in še veliko več boste prebrali v našem članku.

Prva pomoč pri kompartment sindromu

Osnovna načela zagotavljanja prve prva pomoč za dolgotrajni kompresijski sindrom (crash sindrom) vključuje:

• Pravilna analiza ruševin. Pri zagotavljanju prve pomoči je treba predmete, ki povzročajo stiskanje, dvigniti po delih, hkrati pa hitro zaviti okončino z elastičnim povojem, da preprečimo hiter razvoj šoka in hkrati ne podaljšamo procesa stiskanja arterijskih struktur;
• Uporaba mraza. Poškodovana mesta prekrijemo s steklenicami hladna voda, led in tako naprej. Priporočljivo je, da pod okončine položite nekaj mehkega - na primer odejo ali oblačila;
• Najhitrejši možni prevoz. Žrtev je treba prepeljati v najbližjo enoto za intenzivno nego katere koli bolnišnice;
• Pijte veliko tekočine. Lahko se daje med prevozom z dodatkom Soda bikarbona, ki bo nevtraliziral negativen učinek za ledvice. Takšen postopek zagotavljanja pomoči je možen le, če ni očitnih simptomov poškodbe notranjih organov, trebuh je mehak in ima oseba vse reflekse, vključno s požiranjem.

Česa ne smete storiti pri zagotavljanju pomoči:

• Osebo nenadoma sprostite iz stiskanja. Takšen postopek bo izzval takojšen šok in razvoj najbolj akutnih negativnih posledic;
• Nanesite podvezo. Pri prvi pomoči je uporaba podveze upravičena le v primerih, ko je očitna nesposobnost uda ali huda odprta krvavitev. V vseh drugih situacijah bo takšno zdravilo samo podaljšalo kompartment sindrom in zagotovilo pojav hujših oblik težave;

• Uporabljajte zdravila. Terenska terapija crash sindroma (razen protišoka) nima želenega učinka, saj prava pomoč se lahko osebi zagotovi le v pogojih intenzivne nege, pogosto z neposrednim kirurškim posegom;
• Osebe ne prevažajte v bolnišnico. Ne glede na okoliščine je treba žrtev preusmeriti v bolnišnico za celovito diagnostiko in izvedbo potrebnih ukrepov, ki ne bodo omogočili razvoja morebitnega crash sindroma, tudi v situacijah, ko se oseba po odpustitvi počuti zadovoljivo in lahko hodi, saj večina simptomi so se pojavili pozneje.

Dr. Komarovsky vam bo povedal, kako zagotoviti prvo pomoč otrokom s stiskanjem okončin:

Nujna pomoč žrtvi

V okviru zagotavljanja primarne nujne medicinske pomoči se najpogosteje izvaja klasična protišok terapija.

Travmatski šok z dolgoročnim kompartment sindromom se razvije po hude oblike ustrezna patologija in nepravilna dejanja za osvoboditev osebe.

Algoritem ukrepov za zagotavljanje nujne oskrbe za crash sindrom (dolgotrajni kompresijski sindrom):

• Začasna zaustavitev krvavitve. Izvaja se v izjemnih primerih ob prisotnosti brizgajoče krvi;
• Lajšanje sindroma bolečine. Za pomoč pri bolečinah uporabite vsa razpoložljiva zdravila proti bolečinam v obliki injekcij;
• Popravek motenj izmenjave plinov. Oksigenacija, intubacija sapnika, drugi ukrepi;
• Oživljanje. Pri zagotavljanju nujne oskrbe se izvajajo temeljni ukrepi oživljanja za obnovitev dihanja in srčnega utripa ();
• Lajšanje šokogenih impulzov. Uporablja se kombinacija atropina, diazepama in tramadola. Poleg tega je racionalen intravensko dajanje glukokortikosteroidi, uporaba adrenomimetičnih zdravil, drugo zdravila glede na simptomatske in vitalne znake.

Podobni članki

Kaj je crash sindrom

Crash sindrom je poseben sklop simptomov, ki se razvije kot posledica dolgotrajnih motenj krvnega obtoka v različnih mehkih tkivih telesa – največkrat v spodnjih ali zgornjih okončinah.

Podobni patološki procesi so diagnosticirani pri žrtvah različnih nesreč, vključno z zrušitvami zgradb, potresi itd., Zaradi česar se ljudje dolgo časa znajdejo stisnjeni med trdimi površinami.

Takšna kompresijska poškodba ne prinaša le lokalnih tveganj odprte ali zaprte poškodbe struktur, zlomov itd., ampak lahko povzroči kratko-, srednje- in dolgoročne resne posledice za celotno telo.

Vključno s posledicami, povezanimi z oslabljenim delovanjem ledvic, jeter, srčno-žilnega sistema itd. Crash sindrom ima tri značilne lastnosti:

• Neposredno stiskanje okončin ali telesa, ki mu sledi nekroza tkiva v precej dolgem časovnem obdobju;
• Razvoj kompleksnega otekanja skupaj na mestih stiskanja na lokalni ravni;
• Nastanek ishemične toksikoze in akutne ledvične odpovedi, praviloma v ozadju dolgotrajne kompresije glavnih žil in glavnih živcev.

Posledično se razvije dolgotrajno stiskanje

Prvič je bil sindrom nesreče opisan v začetku 20. stoletja, ko so vojaki, ki so sodelovali v prvi svetovni vojni, padli pod različne ruševine, na primer v aktivnih uličnih bitkah.

Natančno razlago so izvedli britanski zdravniki Bywaters v 40. letih prejšnjega stoletja: preučeval je in opredelil sindrom kot samostojno nosološko enoto.

V sodobnem času se dolgotrajni kompresijski sindrom najpogosteje razvije kot posledica nesreče ali dolgotrajne nezmožnosti izhoda izpod ruševin po potresih, zrušitvah zgradb in drugih naravnih nesrečah ter nesrečah, ki jih povzroči človek.

Sodobna razlaga osnovne klinične slike dolgotrajnega kompartment sindroma vključuje naslednje okoliščine: dolgotrajno izpostavljenost mehke tkanine tvori predpogoj za kopičenje strupenih produktov v ustreznih mišicah.

Po močni sprostitvi pritiska te snovi v spremenjeni obliki preidejo v krvni obtok, kar povzroči hudo acidozo (motnje kislinsko-bazičnega ravnovesja) in kompleksne, izjemno hude hemodinamske motnje (motnje krvnega obtoka).

Globoka nekroza tkiv v jasnih lokalizacijah, začasno stisnjena s stiskanjem po izginotju osnovnega faktorja, vodi do vstopa razpadnih produktov v glavni krvni obtok z razvojem samozastrupitve telesa.

Simptomi patološkega procesa

Specifična manifestacija crash sindroma je odvisna od trenutne klinične slike patološki proces in neposredno obliko, kot tudi trajanje stiskanja. Na splošno velja naslednja razvrstitev:

• Lahka oblika. Predstavlja patologijo na segmentu okončine, z izpostavljenostjo največ 4 ure;
• Srednja oblika. Neposredno stiskanje dela ali celotne ene okončine za približno 6 ur;
• Huda oblika. Patološki učinki na več okončin za 6-7 ur;
• Izjemno huda oblika. Zanjo je značilno stiskanje vseh udov, včasih tudi drugih delov telesa, za 8 ur ali več.

Takoj po sprostitvi lahko pacient doživi šok. Če se to ne zgodi, potem od tretjega dne po incidentu lokalni kompleksni simptomi, od goste otekline, bledice kožo in disfunkcijo uda do odpovedi ledvic, oligurije, anurije itd.

Zgodnji simptomi so skoraj vedno izbrisani, vendar zaradi nizke učinkovitosti zapoznelega zdravljenja klinični akutne manifestacije s hitrim razvojem lahko ledvična odpoved traja do 2 tedna, kar včasih povzroči smrt bolnika.

Če je bila žrtev pod ruševinami ali v epicentru incidenta zelo dolgo časa, potem Skoraj takoj po izpustitvi je opozoril:

• Nezmožnost premikanja okončin;
• Splošno stanje je začasno zadovoljivo;
• Slabost in slabost;
• Opažena je le rahla tahikardija.

V nekaj urah po dogodku se hitro poveča naslednje:

• Telesna temperatura se dvigne;
• Utrip se pospeši;
• Krvni tlak močno pade;
• Koža pridobi neenakomerno vijolično-modrikasto obarvanost;
• oteklina;
• Oblikujejo se mehurčki s serozno in serozno-hemoragično vsebino;
• Ugotovljeno je pulziranje perifernih arterij;
• Izgubijo se lahko vse vrste občutljivosti;
• Količina izločenega urina se močno zmanjša.

Diagnostični ukrepi

Ključna značilnost diagnosticiranja dolgotrajnega kompartment sindroma pri ljudeh je začetno zbiranje potrebnih podatkov, ki bi omogočili kvalitativno in kvantitativno oceno tako obsega patološkega procesa kot trajanja njegovega vpliva na posamezne dele telesa.

V veliki večini primerov prvi klinične manifestacije zunanjega značaja se pojavijo po določenem času, od nekaj ur do treh dni.

Brez zgoraj opisanih informacij je skoraj nemogoče prepoznati prisotnost patologije, tudi z uporabo instrumentalnih diagnostičnih tehnik, preden se pojavi jasna klinična slika razvoja crash sindroma.

Zdravljenje crash sindroma

Vse manifestacije in posledice crash sindroma se zdravijo izključno v bolnišničnem okolju - najpogosteje na oddelku za intenzivno nego. V okviru primarne oskrbe se izvajajo protišok ukrepi z uvedbo analgetikov, kardiovaskularnih zdravil in normalizatorjev. krvni pritisk. Naslednja faza je intenzivna infuzijska terapija, ki preprečuje nastanek in razvoj akutne odpovedi ledvic.

Pri zmernih in hudih stopnjah sindroma stiskanja je predpisana operacija, na primer fasciotomija poškodovanega uda, amputacija distalnih delov in drugi potrebni ukrepi.

Hkrati se obnovi krvni obtok. Po koncu najbolj akutnega obdobja in stabilizaciji stanja žrtve Priporočljivo je preiti na stopnjo rehabilitacije, ki vključuje:

• strog režim pitja;
• Hemodializa (metoda ekstrarenalnega čiščenja krvi);
• Nadaljevanje infuzijske terapije;
• Plazmafereza (postopek za zbiranje krvi, njeno čiščenje in vrnitev nazaj v krvni obtok);
• Fizioterapija in vadbena terapija.

Možni zapleti in posledice

Pri zmernih in hudih stopnjah sindroma podaljšanega kompartmenta je napoved v večini primerov neugodna in obstaja velika verjetnost smrti bolnika.

Tudi pravočasno usposobljeni skrb za zdravje v nekaterih primerih ne dovoljuje, da bi stisnjeni udi ostali nedotaknjeni, oseba pa lahko ostane onemogočena.

Žrtev razvije predpogoje za razvoj ireverzibilne odpovedi ledvic s potrebo po presaditvi organa - v odsotnosti slednjega postopka je predpisana vseživljenjska hemodializa.

POZOR: Gledate besedilni del povzetka vsebine, gradivo je dostopno s klikom na gumb Prenesi

Lekcija 1, 2. Opredelitev, vzroki, resnost in znaki sindroma dolgotrajnega kompartmenta. Obdobja stiskanja: zgodnje, vmesno, pozno. Odvisnost resnosti sindroma od časa in lokalizacije kompresije (prsni koš, trebuh, medenica, roka, podlaket, stopalo, spodnji del noge, stegno). Značilnosti manifestacije dolgotrajnega kompresijskega sindroma pri otrocih. Taktika sproščanja stisnjenega uda. Bandaža, imobilizacija in hlajenje stisnjenega uda s standardnimi in improviziranimi sredstvi. Ogrevanje žrtve. naročilo medicinska evakuacijažrtev. Pomoč pri stiskanju uda, iz katerega je nemogoče sprostiti. Prisilna amputacija okončin.

Kompartmentni sindrom ali travmatska toksikoza je bolezen, ki se pojavi kot posledica dolgotrajnega in včasih kratkotrajnega obsežnega stiskanja enega ali več velikih segmentov okončin, ki imajo izrazito maso (spodnji del noge, stegno, glutealni predel).

Sindrom dolgotrajnega kompartmenta (LCS) je reakcija telesa na endotoksemijo, ki se razvije kot posledica ishemične poškodbe tkiva zaradi mehanske kompresije.

Vzroki ishemične poškodbe tkiva

Osnova patoloških sprememb DFS je cirkulacijska insuficienca tkiv, ki vodi v njihovo hipoksijo, disfunkcijo in smrt (nekrozo).

Trajanje tkivne hipoksije ne sme presegati obdobja, po katerem je, ko je ponovno ustrezna oskrba s krvjo, še vedno mogoče ohraniti njihovo sposobnost preživetja. Trajanje tega obdobja se lahko poveča z zmanjšanjem potreb tkiv po kisiku (na primer, ko se ohladijo) ali zmanjša s povečanjem teh potreb (intenzivno mišično delo).

Tkiva imajo različno odpornost na hipoksijo - od nekaj minut (možgani, srčna mišica) do nekaj ur (skeletne mišice, koža).

Obseg ishemije je lahko različen in prizadene celotno telo, posamezne vitalne organe (možgane, srce, ledvice) ali pa je lokalne narave, ko so prizadeti vitalno nepomembni organi in tkiva (na primer okončine). Hkrati lahko tudi lokalna hipoksija povzroči lokalne in splošne zaplete. Lokalni zapleti(nekroza) povzroči lokalno disfunkcijo. Splošni zapleti so povezani s citolizo, sproščanjem toksičnih produktov in njihovim vnosom v telo iz vira ishemije (ishemična toksikoza), ki lahko predstavlja neposredno nevarnost za življenje.

Obstaja veliko razlogov, ki lahko povzročijo nepopravljive ishemične motnje v tkivih. Med njimi lahko izpostavimo tiste, ki so najbolj značilni za izredna stanja:

• kompresijska poškodba, ki je posledica zunanjega stiskanja tkiv (sam dolgotrajni kompresijski sindrom);
• poškodba velike posode s podaljšano motnjo pretoka krvi v distalnih odsekih;
• dolgotrajna prisotnost hemostatske vezice na okončini, ki presega največji dovoljeni čas (poškodba vezice);
• dolgotrajna nepremičnost v nenaravnem položaju z oslabljeno oskrbo s krvjo (pozicijski kompresijski sindrom);
• stiskanje mišic okončine v nedotaknjenih fascialnih ovojnicah v ozadju hudega edema z moteno oskrbo s krvjo (kompartmentni sindrom).

Stiskanje udov se pojavi v mirnodobnih in vojaških situacijah med plazovi, avtomobilskimi nesrečami, trkom vlakov, potresi in uničenjem zgradb.

Najpogosteje se SDS pojavi kot posledica padca žrtev pod ruševine. Hkrati stiskanje okončin praviloma prevladuje pri lokalizaciji poškodb (60% vseh primerov DFS se razvije s poškodbami spodnjih okončin in 20% zgornjih okončin). Izkušnje pri odpravljanju posledic izrednih dogodkov v zadnjih 20 letih so pokazale, da se izredne razmere najpogosteje pojavijo med potresi, ko je delež takih žrtev do 30-33% njihovega skupnega števila.

Zaradi dolgotrajnega stiskanja sta prekrvavitev v tkivih in dostava hranil in kisika do njih motena. Posledično pride do nekroze tkiva s sproščanjem toksičnih odpadnih produktov (avtotoksinov) v telo. Takoj po tem, ko se ud sprosti iz stiskanja, lahko znatna količina toksinov vstopi v krvni obtok. Stanje žrtev se opazno poslabša, celo do motenj srčne aktivnosti in dihanja. Še posebej uničujoč je učinek strupenih produktov na živčni sistem, ledvice in jetra. Zaradi okvarjenega delovanja ledvic se izločanje urina močno zmanjša in nato ustavi. V hudih primerih lahko pride do smrti v naslednjih 2-4 dneh zaradi okvarjenega delovanja ledvic, jeter in srca in ožilja.

V naslednjih nekaj urah po sprostitvi se razvije edem poškodovanega segmenta uda. Tkanine postanejo goste na dotik. Bledico kože nato zamenja vijolično modra barva s področji majhnih krvavitev. Pojavijo se mehurčki s svetlo ali krvavo vsebino. Koža je hladna, občutljivost za bolečino je zmanjšana. Pulzacija arterij v perifernih delih okončine je oslabljena ali ni določena.

Patogeneza dolgotrajnega kompartment sindroma

Pri kompresijski poškodbi je treba razlikovati med zmečkanino in stiskanjem tkiv. Pri veliki obremenitvi lahko pride do mehanskega uničenja (zdrobitev, zmečkanin) tako mehkega tkiva kot kosti. Takšna mehanska poškodba vodi predvsem v razvoj šoka, ki bo določil njegovo resnost.

Čeprav bo preostalo nedotaknjeno tkivo podvrženo ishemiji, bo vodilni dejavnik še vedno mehanska travma. To je sindrom dolgotrajne simpatije.

Pri manjših obremenitvah ne prihaja do izraza mehanska poškodba, temveč ishemija, ki nastane zaradi utesnitve tkiva, katere stopnja je med drugim odvisna od časa utesnitve. Seveda lahko pride tudi do mehanskih poškodb zaradi stiskanja tkiva in vpliva na resnost stanja žrtve.

Če pa upoštevamo posebnosti patogenetskih sprememb, značilnosti klinične slike in taktike zdravljenja, je v takih primerih treba dati prednost izrazu "dolgotrajni kompresijski sindrom". Ko se razvije lokalna ishemija, najprej trpijo mišice; koža in podkožje sta bolj odporna na hipoksijo. V kliničnem poteku akutne ishemične poškodbe ločimo dve obdobji: ishemijo in reperfuzijo.

Za obdobje ishemije je značilno prenehanje (ali znatno zmanjšanje) lokalnega krvnega pretoka in razvoj tkivne hipoksije. Največji patogenetski pomen v obdobju ishemije je dejavnik bolečine (mehanske poškodbe, ishemična naraščajoča bolečina) in psiho-čustveni stres.

Šoku podobno stanje se razvije s padcem krvnega tlaka, centralizacijo krvnega obtoka in razvojem pomanjkanja volumna cirkulirajoče krvi (CBV). Po 3,5-4 urah pride do likvefakcijske nekroze ishemičnih mišic, v tkivih se kopičijo toksični produkti miolize (mioglobin, kreatinin, kalijevi in ​​kalcijevi ioni, lizosomski encimi itd.).

Dlje kot traja ishemija in večja kot je masa prizadetega tkiva, več strupenih snovi se sprošča. Hkrati se učinki teh endotoksinov ne pojavijo, dokler ne vstopijo v splošni krvni obtok, tj. dokler se ne vzpostavi perfuzija ishemičnih segmentov. Obdobje ishemije ne predstavlja neposredne nevarnosti za življenje; motnje sistemskega pretoka krvi so praviloma reverzibilne. Vendar sta resnost naslednjega obdobja in končna prognoza v veliki meri odvisni od trajanja prvega obdobja ishemične poškodbe. Za obdobje reperfuzije je značilna obnovitev krvnega in limfnega obtoka. Po eni strani je obnovitev perfuzije koristna za ishemična tkiva in omogoča zaustavitev vpliva travmatskega dejavnika (ishemije) in zmanjšanje hipoksije.

Po drugi strani pa, hitreje in bolj popolno se obnovi perfuzija, bolj aktivno strupene snovi, ki nastanejo v obdobju ishemije, vstopajo v splošni krvni obtok, kar povzroča smrtno nevarno endogeno toksikozo. Zelo pomembna je hitrost "izpiranja" toksinov iz prizadetega segmenta. Pri relativno nizki stopnji njihovega vstopa v splošni krvni obtok je toksični učinek manj izrazit zaradi vključitve mehanizmov razstrupljanja in prilagoditvenih reakcij telesa. Praviloma pa se pretok krvi hitro vzpostavi (odstranitev zunanjega kompresijskega faktorja, vzpostavitev prehodnosti glavne žile) in pride do tako imenovanega "volley" sproščanja toksinov, ki je najmanj ugoden.

Resnost endogene zastrupitve je odvisna od mase prizadetega tkiva, časa in stopnje ishemije.

Masa tkanin.

Pri ocenjevanju resnosti lezije v SDS običajno ne govorijo o masi, temveč o območju stiskanja. To je posledica dejstva, da je brez posebnih tabel težko izračunati odstotek tkivne mase določenega segmenta, vendar je območje mogoče hitro določiti (pravila devetk in dlani). Pravzaprav, ko govorimo o območju stiskanja, je mišljeno, da večja kot je površina, večja je masa tkiva, ki je bilo izpostavljeno ishemiji.

Čas ishemije.

Tudi pri popolni ishemiji se nepovratne spremembe pojavijo ne prej kot 3,5-4,0 ure.Ta čas se šteje za "prag", po prekoračitvi katerega se nujno pojavi endogena zastrupitev zaradi razpada ishemičnih celic.

Stopnja ishemije.

Če pretok krvi ni popolnoma ustavljen in je krvni obtok delno ohranjen, se lahko "prag" časa za nastanek nepovratnih ishemičnih sprememb večkrat poveča in doseže 12 ur ali več.

Po obnovitvi krvnega obtoka v obdobju reperfuzije se hitro razvije edem tkiva. V svojem bistvu ima racionalen biološki pomen - zmanjšanje aktivnosti tkivne perfuzije prizadetega segmenta, nekakšna samoizolacija toksičnega žarišča. Hkrati se racionalni prilagoditveni odziv kmalu spremeni v patološkega, povzroči več škode kot koristi in dodatno poslabša patološke spremembe. Pri hitro naraščajoči oteklini se mišice stisnejo v intaktne fascialne ovojnice, ki nimajo sposobnosti raztezanja (kompartment sindrom, sindrom 8. tunela). Razvije se sekundarna ishemija, ki jo povzroči edem, in ishemično tkivo še naprej odmira.

Neučinkovitost sistemske hemodinamike vaskularnega izvora, ki jo povzroča endogena zastrupitev, kot tudi neposreden vpliv produktov citolize, ki vstopajo v krvni obtok, vodijo do številnih funkcionalnih in morfološke motnje, ki jo lahko opredelimo kot večorgansko patologijo, vodilno mesto (tako glede na pojavnost kot stopnjo umrljivosti) zavzema akutna ledvična odpoved.

Klinični potek podaljšane kompresije

Klinični potek reperfuzijskega obdobja lahko razdelimo na tri stopnje:

V zgodnji fazi(endogena zastrupitev) traja 1-2 dni. Dokler se prekrvavitev ne vzpostavi, je stanje ponesrečenca lahko razmeroma zadovoljivo, potem pa se začne slabšati. Žrtev, sprva vznemirjena in v stanju evforije, postane letargična, medtem ko ostane pri zavesti. Hemodinamske motnje se poslabšajo zaradi naraščajoče zastrupitve (toksični šok), krvni tlak pade. Bolečinski impulzi se intenzivirajo, stisnjena okončina postane cianotična, edem dobi lesno gostoto (pri pritisku na kožo sploh ni mogoče oblikovati vdolbine) in se razširi izven stisnjenega območja, na koži se pojavijo mehurji s serozno ali serozno-hemoragično vsebino. kožo. Aktivni gibi v sklepih uda so težki, pasivni gibi so boleči. Prizadete so vse vrste občutljivosti kože. Hiter vstop produktov citolize v krvni obtok povzroči hudo hiperkateholemijo in hiperkalemijo s srčno disfunkcijo. Endotoksikoza narašča, vendar še ni dosegla maksimuma, razstrupljevalni mehanizmi delujejo, a se hitro izčrpajo. V ledvicah se razvije vaskularna staza in tromboza v skorji in meduli. Lumen tubulov je napolnjen s produkti razpada celic zaradi toksične nefroze. Mioglobin se v kislem okolju spremeni v netopno klorovodikovo kislino hematin, ki skupaj z luščenim epitelijem maši ledvične tubule in vodi do vse večje odpovedi ledvic. V zgodnji fazi reperfuzijskega obdobja, kljub okvari ledvične funkcije (diureza se zmanjša, urin pridobi lakasto rdečo barvo, v njem se določi visoka vsebnost beljakovin, hematin, odlitki, krvni detritus, mioglobin), je diureza še vedno primerna za stimulacije, ledvice še vedno delujejo.

Glavna nevarnost za življenje na stopnji endogene zastrupitve je nestabilna hemodinamika.

Ko se hemodinamika stabilizira, lahko nastopi "svetlo obdobje" z začasnim subjektivnim izboljšanjem počutja brez sprememb krvne slike, diureze in sestave urina.

Vmesna stopnja(akutna odpoved ledvic) traja od 3–4 dni do 3–5 tednov. Patologija več organov se razvije z relativno stabilnimi hemodinamičnimi parametri. Do 4.–6. dne se začne zavrnitev nekrotičnega tkiva z razvojem okužbe rane. V pogojih izčrpanosti prilagoditvenih sposobnosti telesa in zatiranja imunskega ozadja je proces rane zelo težak s težnjo k generalizaciji okužbe in razvoju sepse. Velik nabor nekrotičnega tkiva je ugodno okolje za razvoj anaerobne okužbe. Pridruži se 5.–7 pljučna odpoved v ozadju pljučnice, intersticijski pljučni edem. V želodcu in črevesju se lahko pojavijo stresne razjede. 10 Akutna odpoved ledvic se še naprej slabša in stimulacija diureze ni več učinkovita. Razvije se oligoanurija, urin postane temno rjav (znak mioglobinurije).

Glavna nevarnost za življenje vmesna stopnja je akutna odpoved ledvic.

Ko se akutna ledvična odpoved že razvije v ozadju ishemične poškodbe, stopnja umrljivosti doseže 25–30%, kar je ena najvišjih stopenj v kirurgiji. Kasneje se v ozadju razvoja večorganske patologije in dodajanja odpovedi jeter razvije uremični sindrom s hiperazotemijo. Raven sečnine se lahko poveča na 25 mmol / l ali več, kreatinin - do 0,4-0,7 mmol / l. Nekateri raziskovalci ločijo to stanje v ločeno stopnjo - azotemično zastrupitev.

Stadij okrevanja začne se s kratkotrajno poliurijo, ki kaže na izzvenitev akutne odpovedi ledvic. Homeostaza se postopoma vzpostavi. Vendar pa lahko znaki večorganske patologije trajajo več let ali celo življenje. Zaradi obsežnih gnojno-nekrotičnih sprememb v mehkih tkivih s poškodbo krvnih žil in živcev skoraj nikoli ni mogoče popolnoma obnoviti delovanja prizadetega uda. Potrebno je dolgotrajno ortopedsko in rehabilitacijsko zdravljenje osteomielitisa, kontraktur, nevritisa itd.

Določitev resnosti ishemične poškodbe

Resnost ishemične poškodbe je odvisna predvsem od mase prizadetega tkiva in trajanja ishemije. Ishemija majhnega segmenta (na primer roke) lahko povzroči hude lokalne motnje, vendar ne predstavlja pomembne nevarnosti v smislu razvoja prej opisanih splošnih toksičnih zapletov.

Kratek čas celo popolne ishemije okončine (manj kot 2 uri) ne vodi do nepopravljivih sprememb in tudi ne more povzročiti endogene zastrupitve. Domneva se, da je ishemična toksikoza možna z ishemijo mase tkiva, ki presega 1000 g (približna masa mehkih tkiv roke in podlakti) vsaj 3-4 ure.

Treba je opozoriti, da se s kratkotrajnim stiskanjem tkiv s pomembno silo (padec težkega predmeta, stiskanje s stiskalnico) le-ta zdrobijo (zdrobijo) in v ospredje ne pridejo ishemične motnje, temveč mehanske poškodbe. Zastrupitev se lahko razvije ne zaradi dolgotrajne ishemije tkiv, temveč zaradi njihovega mehanskega uničenja, pa tudi zaradi dodajanja okužbe rane.

Tako se resnost stanja žrtve med ishemično poškodbo oceni glede na maso ishemičnih tkiv, čas ishemije in prisotnost sočasnih mehanskih poškodb. Resnost ishemične poškodbe okončin je mogoče v celoti določiti le v specializirani bolnišnici med dinamičnim opazovanjem z uporabo dodatnih (funkcionalnih, laboratorijskih) metod preiskave.

Hkrati je zelo pomembno oceniti resnost lezije v predbolnišničnem obdobju na podlagi hitro in enostavno prepoznavnih znakov. Na podlagi te naloge se v prognostični oceni, ki temelji na takšnih značilnostih, kot sta območje in čas ishemije, razlikujejo štiri stopnje resnosti ishemične poškodbe.

Blaga stopnja– ishemija majhnega segmenta okončine (spodnji del noge, rama, podlaket) 3-4 ure.Ni neposredne nevarnosti za življenje, ishemična toksikoza se praviloma ne razvije.

Povprečna diploma– ishemija ene ali dveh okončin za 4 ure.Razvije se ishemična toksikoza, obstaja nevarnost akutne odpovedi ledvic; Zdravljenje brez specializirane medicinske oskrbe je nemogoče.

Huda stopnja– ishemija ene ali dveh okončin za 7–8 ur Pojavijo se huda ishemična toksikoza in ogrožajoče hemodinamske motnje. Akutna ledvična odpoved se razvije pri vseh prizadetih, ki potrebujejo intenzivno terapijo in aktivno razstrupljanje v specializirani bolnišnici. Izjemno huda stopnja - popolna ishemija obeh spodnjih okončin za več kot 8 ur Smrt se praviloma pojavi v ozadju hudih hemodinamičnih motenj; akutna odpoved ledvic preprosto nima časa za razvoj. Ukrepi oživljanja, namenjeni obnovi hemodinamike, pogosto ne vodijo do želenega učinka.

Bistveno pomembno je, da je v primeru ishemične poškodbe okončine ne le uspešno zdravljenje, ampak tudi reševanje življenja žrtve možno le v specializirani bolnišnici. Zato je glavna naloga vseh vrst zdravstvene oskrbe zagotoviti čim hitrejšo evakuacijo v takšno bolnišnico.

Hkrati resnične nujne razmere ne omogočajo vedno takšne evakuacije, zato so žrtve včasih precej dolgo zadrževane na viru lezije ali v njegovi neposredni bližini, brez možnosti prejemanja celovite zdravstvene oskrbe v specializirani ambulanti. bolnišnici v tem obdobju.

Pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe v takšnih situacijah je še posebej pomembno izbrati najbolj racionalne in učinkovite taktike, ki lahko povečajo možnosti žrtev za ohranitev življenja in zdravja.

Pri obravnavi algoritmov ukrepov za zagotavljanje pomoči žrtvam SDS na prizadetem območju je treba razlikovati dva časovna intervala: Evakuacija je možna v nekaj urah. Evakuacija je možna v 2-3 dneh. Evakuacija je možna v 3 dneh.

Nudenje medicinske pomoči, če je evakuacija možna v nekaj urah

Z nadaljnjim stiskanjem tkiva ali takoj po sprostitvi iz stiskalnice žrtev praviloma razvije motnje, značilne za obdobje ishemije in prvo (začetno) fazo reperfuzijskega obdobja. V tem času je žrtvi zagotovljena, odvisno od situacije, prva, primarna predmedicinska ali primarna zdravstvena oskrba. Ker so glavna nevarnost za življenje šokogene reakcije z oslabljeno hemodinamiko, je treba izvesti celoten kompleks ukrepov proti šoku, vendar ob upoštevanju posebnosti ishemične poškodbe.

Algoritem za zagotavljanje zdravstvene oskrbe žrtev s kompresijsko ishemično poškodbo okončin v viru katastrofe

Analgetično in infuzijsko zdravljenje.

Treba je uvesti analgetike (vsem prizadetim), vazopresorje in kardiotonike (pri kritičnem padcu krvnega tlaka), pomirjevala (ob vznemirjenosti), začetek infuzijske terapije (fiziološke raztopine in koloidne raztopine z nizko molekulsko maso) ter alkalno pitje. izvesti čim prej, včasih (če obstaja takšna možnost), dokler se periferni pretok krvi ne obnovi in ​​se ud sprosti (če je to povezano z dolgotrajnim izvlekom žrtve izpod ruševin med reševalnimi akcijami). Po odstranitvi žrtve iz ruševin je treba nadaljevati z infuzijsko terapijo, ki zasleduje dva glavna cilja: kompenzacijo hipovolemičnih motenj, ki se razvijejo v ozadju hitro naraščajoče endotoksemije in prerazporeditvenega šoka, ter doseganje hemodilucije, ki pomaga zmanjšati koncentracijo endotoksinov v krvi. . Zelo pomembna je zlasti prvi dan (pred nastopom akutne ledvične odpovedi) spodbujanje diureze za izločanje nekaterih toksinov z urinom.

Perinefrični blok , verjame se, da izboljšuje mikrocirkulacijo in pomaga ledvicam, da se bolje upirajo strupeni agresiji. Vendar pa stopnja njegove učinkovitosti v primeru SDS še ni dokončno ugotovljena, izvedba takšne blokade na viru izrednega dogodka pa lahko povzroči veliko izgubo časa, pa tudi infekcijske zaplete. Če je torej možna hitra evakuacija, se je takšne blokade bolje vzdržati.

Odprava travmatičnega dejavnika (tj. ishemija) je obnoviti pretok krvi. Med reševalnimi akcijami je to mogoče le, če je ishemija povzročena z zunanjo kompresijo. Pri odpravljanju zunanje kompresije je pomembno, da se poskušamo izogniti "odbojnemu" sproščanju toksinov v splošni krvni obtok. Da bi to naredili, na dnu okončine namestimo hemostatsko gumijasto zavezo. Nato se ud sprosti iz stiskanja. Krvni pretok se zaradi nanesene podveze ne obnovi, kar daje čas za izvedbo glavne manipulacije - povijanje okončine z elastičnim povojem (preprečevanje venskega izliva skozi površinske vene), povoj pa je treba izvesti od proksimalnega do distalni del uda. Če so rane ali odrgnine, jih pred namestitvijo elastičnega povoja pokrijemo z zaščitnim povojem. Nato se podveza počasi sprosti in ponovno vzpostavi pretok krvi. Če podveze ni bilo mogoče uporabiti pred osvoboditvijo okončine, je še vedno potrebno izvesti elastično povijanje.

Po sprostitvi okončine iz ovire se stopnja sposobnosti preživetja okončine oceni na podlagi znakov, kot so prisotnost ali odsotnost gibov v sklepih okončine in občutljivost.

Razlikujemo naslednje vrste ishemije:

• kompenzirano (ohranjeni so gibi, taktilna in bolečinska občutljivost) - ud je sposoben preživeti, ni nevarnosti masivne nekroze;
• dekompenzirani (izgubljeni so aktivni gibi, zmanjšana ali izgubljena taktilna in bolečinska občutljivost) - okončina je pogojno sposobna preživeti, da bi jo rešili, je treba nujno obnoviti ustrezen pretok krvi;
• ireverzibilen (izgubljeni so tudi pasivni gibi, nastopil je rigor mortis mišic) - ud ni sposoben preživetja, njegova ohranitev je nemogoča, edina možna nadaljnja taktika je zgodnja amputacija.

Po ugotovitvi, da je ishemija nepovratna, je treba pustiti ali ponovno nanesti hemostatsko zavezo na okončino in žrtev prepeljati v bolnišnico z naloženo zavezo. Cilj je čim bolj izolirati očitno nesposoben segment kot vir zastrupitve do amputacije. Obstaja še ena situacija, v kateri je dovoljeno prevažati žrtev z nameščenim hemostatskim žimom. To je obdobje popolne ishemije stisnjenega segmenta, ki ne traja več kot 4-5 ur, skupaj z možnostjo dostave žrtve v specializirano bolnišnico v eni uri. V tem primeru lahko računate na regionalno detoksikacijo v bolnišnici, ko po odstranitvi zavoja kri iz prizadetega segmenta vstopi v splošni krvni obtok skozi posebne sorbente. Vendar se je treba spomniti na največja dovoljena obdobja popolne ishemije tkiva, ki v nobenem primeru ne smejo preseči 6 ur.

Povečanje odpornosti tkiv na hipoksijo.

Za povečanje odpornosti tkiv na hipoksijo se uporablja lokalna hipotermija (led, hipotermične vrečke, reševalna odeja). Poleg tega mraz zmanjša intenzivnost mikrocirkulacije, kar tudi preprečuje hiter vstop toksinov v krvni obtok. Vendar pa je pri hlajenju okončine treba upoštevati nevarnost ozeblin, saj se pri ishemični poškodbi zmanjša občutljivost kože (vključno s temperaturo).

Transportna imobilizacija je nujno potreben tudi v odsotnosti znakov mehanske poškodbe: največji počitek spodbuja preživetje tkiv, ki so izpostavljena ishemični poškodbi. Priporočljiva je uporaba pnevmatik, ki opravljajo tudi funkcijo tesnjenja elastični povoj. Če jih ni, se uporabljajo druge znane tehnike imobilizacije z uporabo improviziranih ali standardnih sredstev. Vendar je treba zapomniti, da je sposobnost preživetja mehkih tkiv v ozadju SDS znatno zmanjšana, kar znatno poveča tveganje za nastanek preležanin na mestih, kjer trda opornica pride v stik s tkivi. Zato je treba posebno pozornost nameniti modeliranju pnevmatik in uporabi mehkih blazinic.

Amputacija uda v ognjišču.

Če okončine ni mogoče pravočasno osvoboditi blokade in vsaka dodatna ura zmanjša možnosti preživetja žrtve, je v nekaterih izjemnih primerih dovoljeno opraviti giljotinsko amputacijo brez sprostitve okončine. Ta operacija, ki je že v pristojnosti nujne specializirane medicinske pomoči, se izvaja strogo po vitalnih indikacijah s sodelovanjem kirurga travmatologa in anesteziologa, ki zagotavlja ustrezno lajšanje bolečin.

Čas, ki preteče od nastanka ishemije do začetka celovite zdravstvene oskrbe, je eden najpomembnejših dejavnikov, ki vplivajo na prognozo. Ishemična poškodba v večini primerov resno ogroža življenje, celovito zdravstveno oskrbo pa je mogoče zagotoviti le v specializirani bolnišnici.

Zato prej ko je žrtev odpeljana tja, večja je njegova možnost preživetja. Nobene terapevtske ali diagnostične manipulacije ne smejo povzročiti zamude pri prevozu žrtve v specializirano bolnišnico. Algoritem ukrepov na viru nesreče za zagotavljanje zdravstvene oskrbe žrtvam z ishemično poškodbo okončine, ki jo povzroča zunanja kompresija, je prikazan na sliki. Ta algoritem je zasnovan tako, da zagotovi, da je evakuacija mogoča v prvih 24 urah.

Zagotavljanje zdravstvene oskrbe v primerih zamude pri evakuaciji za 2-3 dni in Zagotavljanje zdravstvene oskrbe v primerih zamude pri evakuaciji za več kot 3 dni v metodoloških priporočilih.

Zaporedje prve pomoči na kraju samem

1. Preden ud sprostite iz stiskanja, nanesite podvezo nad mestom stiskanja.

2. Po sprostitvi stiskanja, ne da bi odstranili podvezo, povijte okončino od dna prstov do podveze in šele nato previdno odstranite podvezo.

3. Anestetik se injicira intramuskularno.

4. Ponesrečenca ogrejte (zavijte ga v odejo, dajte mu toplo pijačo).

5. Če so rane, se uporabi aseptični povoj, če so poškodbe kosti, se ud imobilizira (imobilizira) z opornicami.

6. Žrtev je nujno evakuirana v zdravstveno ustanovo (na nosilih).

7. Če pride do zamude pri hospitalizaciji, so okončine pritrjene vzvišen položaj, jo položi na blazino. Predhodno naložen povoj se razveže in ud prekrije z ledom. Dajte veliko tekočine (po možnosti mineralne vode), nadzorujte količino izločenega urina.

Ko je žrtev osvobojena izpod ruševin, so resnost, nevarnost in izid odvisni od trajanja stiskanja okončine:

• do 4 ure - blaga resnost;
• do 6 ur – povprečno;
• do 8 ur ali več – zelo hudo.

Predavanje za zdravnike "Dolgotrajni kompresijski sindrom (travmatski kompresijski sindrom)."

1. Preden ud sprostite iz stiskanja, nanesite podvezo nad mestom stiskanja.

2. Po sprostitvi stiskanja, ne da bi odstranili podvezo, povijte okončino OD BAZA PRSTOV DO OBVEZA in šele nato previdno odstranite podvezo.

3. Anestetik se injicira intramuskularno.

4. Ponesrečenca ogrejte (zavijte ga v odejo, dajte mu toplo pijačo).

5. Če so rane, se uporabi aseptični povoj, če so poškodbe kosti, se ud imobilizira (imobilizira) z opornicami.

6. Žrtev je nujno evakuirana v zdravstveno ustanovo (na nosilih).

7. Če se hospitalizacija odloži, se okončine dvignejo tako, da jih položijo na blazino. Predhodno naložen povoj se razveže in ud prekrije z ledom. Dajte veliko tekočine (po možnosti mineralne vode), nadzorujte količino izločenega urina.

Prvi klinični opisi dolgotrajnega kompresijskega sindroma pri žrtvah potresa segajo v začetek 20. stoletja. Med drugo svetovno vojno je E. Bywaters predstavil podroben opis specifične patologije pri ranjencih, ki so se izterjali iz ruševin po bombardiranju Londona, in jo imenoval "sindrom nesreče" (iz angleške besede "crush" - zdrobiti, zdrobiti). V naši državi so bili najbolj znani raziskovalci sindroma dolgoročnega kompartmenta A.Ya. Pytel (opazovanje ranjenih med bombardiranjem Stalingrada), M.I. Kuzin (potres v Ashgabatu 1948), E. A. N echaev, G. G. Savitsky (potres v Armeniji 1988).

9.1. TERMINOLOGIJA, PATOGENEZA

IN KLASIFIKACIJA SINDROMA

PODALJŠANA KOMPRESIJA

Kompleks specifičnih patoloških motenj, ki se razvijejo po izpustitvi ranjencev iz ruševin, kjer so bili dolgo (1 uro ali več) zdrobljeni s težkimi ruševinami, se imenuje sindrom podaljšane stiskanja. Pojav sindroma podaljšanega kompartmenta, ki ga opisujemo kot različna imena(sindrom dolgotrajne zmečkanosti, sindrom crash, travmatska toksikoza, travmatska rabdomioliza itd.) je povezana s ponovno vzpostavitvijo krvnega obtoka v poškodovanih in dolgotrajno ishemičnih tkivih. V obsežni vojni lahko pojavnost sindroma dolgotrajnega kompartmenta doseže 5-20%.

Pri ranjencih s sindromom dolgotrajnega kompartmenta opazimo predvsem poškodbe okončin (več kot 90% primerov), ker Utesnitev glave in trupa zaradi poškodbe notranjih organov je pogosto usodna.

V operaciji poškodb poleg dolgotrajnega utesnitvenega sindroma ločimo tudi pozicijsko utesnitveni sindrom, ki je posledica ishemije delov telesa (okončin, lopatice, zadnjice itd.) zaradi dolgotrajne utesnitve z lastno težo poškodovanca, ki leži v enem. položaj (koma, alkoholna zastrupitev). Sindrom recirkulacije se razvije po obnovitvi poškodovane arterije v dolgotrajno ishemičnem udu ali odstranitvi dolgotrajne vezice.

Osnova za patogenezo zgoraj omenjenih podobnih patoloških stanj je endogena zastrupitev s produkti tkivne ishemije in reperfuzije. V stisnjenih tkivih skupaj z območji neposredne travmatske nekroze nastanejo ishemične cone, kjer se kopičijo kisli produkti anaerobne presnove. Ko se ranjenci sprostijo iz stiskanja, se v ishemičnih tkivih ponovno vzpostavi krvni in limfni obtok, za katerega je značilna povečana prepustnost kapilar. To se imenuje reperfuzija tkiva. V tem primeru strupene snovi (mioglobin, produkti oslabljene peroksidacije lipidov, kalij, fosfor, polipeptidi, tkivni encimi - histamin, bradikinin itd.) Vstopajo v splošni krvni obtok.

Pojavijo se toksične poškodbe notranjih organov, predvsem pljuč, z nastankom ARF.

Hiperkalemija lahko povzroči akutno srčno disfunkcijo.

Iz ishemičnih tkiv se izpirajo tudi premalo oksidirani produkti anaerobne presnove (mlečna kislina itd.), Ki povzročajo izrazito presnovno acidozo.

Najbolj nevarno je sproščanje velike količine proteina mioglobina v kri iz ishemičnih progastih mišic. Mioglobin se prosto filtrira v ledvičnih glomerulih, vendar zamaši ledvične tubule in tvori netopen hematin hidroklorid v pogojih presnovne acidoze (če je pH urina večji od 6, se zmanjša verjetnost razvoja ledvične odpovedi zaradi dolgotrajnega kompartment sindroma) . Poleg tega ima mioglobin neposreden toksični učinek na epitelij ledvičnih tubulov, kar skupaj vodi do mioglobinurične nefroze in akutne ledvične odpovedi (ARF).

Hitro razvijajoči se postishemični edem poškodovanih in dolgotrajno stisnjenih tkiv povzroči akutno hipovolemijo s hemokoncentracijo (BCV se zmanjša za 20-40% ali več). To spremlja klinična slika šoka in na koncu prispeva tudi k poslabšanju delovanja ledvic.

Razvrstitev dolgotrajnega kompresijskega sindroma glede na obseg in trajanje kompresije tkiva omogoča identifikacijo treh stopenj resnosti sindroma (tabela 9.1).

sindrom dolgotrajnega kompartmenta blaga stopnja se razvije z relativno majhnim obsegom in trajanjem stiskanja (na primer stiskanje podlakti 2-3 ure). Endogena zastrupitev je lahko nepomembna,

Tabela 9.1. Razvrstitev dolgotrajnega kompartment sindroma po resnosti

oligurija preneha po nekaj dneh. Napoved za blag dolgotrajni kompartment sindrom s pravilnim zdravljenjem je ugodna.

Sindrom dolgotrajnega kompartmenta srednja stopnja razvije se v večjih območjih utesnitve okončine do 6 ur Spremlja jo endotoksikoza in okvarjeno ledvično delovanje teden ali več po poškodbi. Napoved zmernega sindroma dolgotrajnega kompartmenta določata čas in kakovost prve pomoči ter kasnejše zdravljenje z zgodnjo uporabo zunajtelesnega razstrupljanja.

Sindrom resnega kompartmenta se razvije, ko sta ena ali dve okončini stisnjeni več kot 6 ur.S hudim dolgotrajnim kompresijskim sindromom se hitro poveča endogena zastrupitev, razvijejo se akutna odpoved ledvic, MOF in drugi življenjsko nevarni zapleti. Če ni pravočasnega intenzivnega zdravljenja s hemodializo, je napoved neugodna.

Opozoriti je treba, da Med resnostjo motenj delovanja vitalnih organov in obsegom in trajanjem stiskanja tkiva ni popolne skladnosti. Z blag sindrom podaljšanega kompartmenta z nepravočasno ali neustrezno medicinsko oskrbo lahko povzroči anurijo ali druge usodne zaplete. Po drugi strani pa se z zelo dolgimi obdobji stiskanja okončin (več kot 2-3 dni) sindrom dolgotrajne stiskanja morda ne bo razvil zaradi pomanjkanja obnove krvnega obtoka v nekrotičnih tkivih.

9.2.1. Zgodnje obdobje kompartment sindroma

Klinika za zgodnje obdobje (1-3 dni) močno razlikuje med različnimi ranjenci. Pri zmernem in hudem dolgotrajnem kompresijskem sindromu se lahko po sprostitvi iz stiskanja razvije slika travmatičnega šoka: splošna šibkost, bledica, arterijska hipotenzija in tahikardija.

Kršitve so zabeležene zaradi hiperkalemije srčni utrip(včasih do točke srčnega zastoja). V naslednjih 1-2 dneh klinična slika se kaže kot nestabilnost v dihalnem in krvožilnem sistemu. Pri hudem dolgotrajnem kompresijskem sindromu se simptomi razvijejo v prvih dneh akutna odpoved ledvic in otekanje pljuč x(prej kot se pojavijo znaki anurije, bolj so prognostično nevarni).

V drugih primerih je splošno stanje na začetku zadovoljivo. Če ni hudih kraniocerebralnih poškodb, je zavest pri vseh ranjenih bolnikih s sindromom dolgotrajnega kompartmenta običajno ohranjena.

Ranjenci, osvobojeni izpod ruševin, se pritožujejo nad huda bolečina v poškodovanem udu, ki hitro oteče. Koža uda postane napeta, bleda ali modrikasta, hladna na dotik, pojavijo se mehurji. Utripanje perifernih arterij morda ni zaznano zaradi edema, občutljivost in aktivni gibi so zmanjšani ali odsotni. Več kot polovica ranjencev s sindromom dolgotrajne utesnitve ima tudi zlome kosti stisnjenih udov, katerih klinični znaki lahko otežijo zgodnjo diagnozo sindroma dolgotrajne utesnitve.

Zaradi hudega edema lahko pritisk tkiva v mišicah okončin, obdanih z gostimi osteofascialnimi ovoji, preseže perfuzijski tlak v kapilarah (40 mm Hg) z nadaljnjim poglabljanjem ishemije. to patološko stanje, ki se lahko pojavi ne le pri sindromu podaljšanega kompartmenta, je označen z izrazom kompartment sindrom (iz angleškega "kompartmenta" - ovoj, vagina) ali sindroma "povečanega intracase tlaka".

Pri večini ranjencev z zmernim in blagim dolgotrajnim utesnitvenim sindromom se ob hitri medicinski oskrbi splošno stanje začasno stabilizira (»svetli interval« dolgotrajno utesnitveni sindrom).

Laboratorijske raziskave v krvi se odkrijejo znaki hemokoncentracije (povečana hemoglobina, hematokrit, zmanjšan BCC in CV), izrazite elektrolitske motnje (povečana vsebnost kalija in fosforja), zvišane vrednosti kreatinina, sečnine, bilirubina, glukoze. Opažene so hiperfermentemija, hipoproteinemija, hipokalcemija in presnovna acidoza. V prvih delih urina morda ni sprememb, potem pa zaradi sproščanja mioglobina urin postane rjav, je značilna visoka relativna gostota z izrazitim premikom pH v kislo stran. Zaznan tudi v urinu veliko število beljakovine, eritrociti, levkociti, cilindri.

9.2.2. Vmesno obdobje dolgotrajnega kompartment sindroma

V vmesnem obdobju dolgotrajni kompresijski sindrom (4-20 dni) v ospredje pridejo simptomi endotoksemije in akutne odpovedi ledvic. Po kratkotrajni stabilizaciji se stanje ranjenca poslabša, pojavijo se znaki toksične encefalopatije (globok stupor, stupor).

Za hud kompartment sindrom disfunkcija vitalnih organov se hitro poveča. O razvoj akutne odpovedi ledvic kaže na oligoanurijo (zmanjšanje hitrosti urne diureze za manj kot 50 ml/h). Anurija lahko traja do 2-3 tedne s prehodom v ugodnih primerih v poliurično fazo akutne odpovedi ledvic. Zaradi prekomerne hidracije je možna preobremenitev pljučnega obtoka, vse do pljučnega edema. Razvijejo se možganski edem, toksični miokarditis, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, intestinalna pareza, vztrajna toksična anemija in imunosupresija.

Sindrom kroničnega kompartmenta zmerne do blage resnosti značilni predvsem znaki oligoanurije, endotoksemije in lokalnih manifestacij.

Oteklina poškodovanih okončin vztraja ali se še poveča. V mišicah stisnjenih okončin, pa tudi na območjih pozicijske kompresije, se oblikujejo žarišča progresivne sekundarne nekroze, ki podpirajo endogeno zastrupitev. V ishemičnih tkivih se pogosto razvijejo infekcijski (zlasti anaerobni) zapleti, ki se nagibajo k generalizaciji.

Laboratorijske raziskave z razvojem oligoanurije se odkrije znatno povečanje kreatinina in sečnine. Opaženi so hiperkalemija, nekompenzirana presnovna acidoza in huda anemija. Urinski sediment pod mikroskopom razkrije cilindrične tvorbe, sestavljene iz luščenega tubularnega epitelija, kristalov mioglobina in hematina.

9.2.3. Pozno obdobje sindroma dolgotrajnega kompartmenta V poznem (okrevalnem) obdobju dolgotrajni kompresijski sindrom - po 4 tednih in do

do 2-3 mesece po stiskanju - v ugodnih primerih pride do postopnega izboljšanja splošnega stanja ranjenca. Pride do počasnega obnavljanja funkcij prizadetih notranjih organov (ledvice, jetra, pljuča, srce itd.). Vendar pa lahko toksične in distrofične motnje pri njih, pa tudi huda imunosupresija, trajajo dolgo časa. Glavna nevarnost za življenje ranjencev s sindromom dolgotrajnega kompartmenta v tem obdobju je generalizirana IO.

Lokalne spremembe so izražene v dolgotrajnih nezdravilnih gnojnih in gnojno-nekrotičnih ranah okončin. Funkcionalni rezultati zdravljenja poškodb okončin z dolgotrajnim kompresijskim sindromom so pogosto nezadovoljivi: razvije se atrofija in vezivnotkivna degeneracija mišic, kontrakture sklepov in ishemični nevritis.

Primeri diagnoze sindroma dolgotrajnega kompartmenta:

1. C hud dolgotrajni kompresijski sindrom obeh spodnjih okončin. Končno stanje.

2. C zmeren dolgotrajni kompresijski sindrom levega zgornjega uda.

3. C hud dolgotrajni kompresijski sindrom desnega spodnjega uda. Gangrena desne noge in stopala. Travmatski šok tretje stopnje.

9.3. POMOČ V FAZAH ZDRAVSTVENE EVAKUACIJE

Prva in prva pomoč. Vsebina prve pomoči za ranjence s sindromom podaljšanega kompartmenta se lahko bistveno razlikuje glede na pogoje njenega zagotavljanja, pa tudi glede na sile in sredstva vključene medicinske službe.

Na bojišču ranjence, izvlečene iz ruševin, odpeljejo na varno. Redarji ali samo vojaško osebje v obliki medsebojne pomoči vsiljujejo aseptične obloge na ranah (nesrečah), ki nastanejo zaradi stiskanja udov. V primeru zunanje krvavitve jo ustavimo (tlačni povoj, podveza). Anestetik se daje iz cevi za brizgo (1 ml 2% raztopine pro-medola), transportna imobilizacija pa se izvaja z uporabo improviziranih sredstev. Če je zavest ohranjena in ni poškodb trebuha, ranjencu zagotovimo veliko tekočine.

Prva pomoč za ranjence s sumom na sindrom dolgotrajnega kompartmenta nujno vključuje intravensko dajanje kristaloidnih raztopin (0,9% raztopina natrijevega klorida, 5% raztopina glukoze itd.), Ki se, če je mogoče, nadaljuje med nadaljnjo evakuacijo. Bolničar popravlja napake pri prvi pomoči, povija mokre povoje in izboljša transportno imobilizacijo. V primeru hude otekline s poškodovanega uda odstranimo čevlje in odrežemo uniformo. Dajte veliko tekočine.

V primeru organiziranja pomoči ranjencem zunaj območja neposrednega sovražnikovega vpliva(odstranjevanje ruševin po bombnih napadih, potresih ali terorističnih napadih), zdravniško pomoč izvajajo medicinske in negovalne ekipe neposredno na mestu poškodbe. Glede na usposobljenost in opremljenost takšne ekipe izvajajo nujno prvo medicinsko in celo kvalificirano oživljanje.

Pri ranjencih, ki so izpuščeni iz ruševin, se takoj vzpostavi intravensko dajanje kristaloidnih raztopin, da se odpravi izguba krvne plazme (še bolje je z infuzijsko terapijo začeti pred osvoboditvijo iz ruševin). Če obstaja sum na razvoj sindroma podaljšanega kompartmenta, se intravensko daje 4% natrijevega bikarbonata 200 ml ("slepa korekcija acidoze") za odpravo acidoze in alkalinizacije urina, kar preprečuje nastanek hematina klorovodikove kisline in blokado ledvičnih tubulov. Poleg tega se intravensko injicira 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida, da se nevtralizira toksični učinek kalijevih ionov na srčno mišico. Da bi se stabilizirali celične membrane dajemo velike odmerke glukokortikoidov. Dajemo zdravila proti bolečinam in pomirjevala ter izvajamo simptomatsko zdravljenje.

Pred osvoboditvijo ranjenca iz ruševin (ali takoj po ekstrakciji) reševalci nanesejo podvezo nad območjem stiskanja okončine, da preprečijo razvoj kolapsa ali srčnega zastoja zaradi hiperkaliemije. Takoj po tem se ranjenec odstrani, da zdravnik oceni sposobnost preživetja stisnjenega območja okončine.

Obvezo pustimo na udu (ali namestimo, če še nismo namestili) v naslednjih primerih:

uničenje okončin(obsežna poškodba mehkega tkiva več kot polovice obsega okončine, zlom kosti, poškodba velikih žil); gangrena okončin(distalno od demarkacijske črte je ud bled ali modro lisast, hladen, z nagubano kožo ali luščeno povrhnjico; čut in pasivno gibanje v distalnih sklepih sta popolnoma odsotna). Ostalim ranjencem na rane okončin z lepilnim trakom prilepimo aseptične nalepke (krožni povoji lahko stisnejo okončino in poslabšajo prekrvavitev) ter izvedemo transportno imobilizacijo.

Če je mogoče, je vsem ranjenim s sindromom dolgotrajnega kompartmenta zagotovljena prednostna evakuacija (po možnosti s helikopterjem) neposredno na stopnjo zagotavljanja specializirane zdravstvene oskrbe.

Prva medicinska pomoč. Po sprejemu v bolnišnico se ranjenca z znaki podaljšanega kompartment sindroma najprej napoti v garderobo.

Intravensko dajemo 1000-1500 ml kristaloidnih raztopin, 200 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata, 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida. Kateteriziramo mehur, ocenimo barvo in količino urina ter spremljamo diurezo.

Pregleda se dolgotrajno stisnjen ud. Če je na voljo uničenje ali gangrena- nanese se podveza. Če je bila v teh primerih podveza nameščena prej, se ne odstrani.

Ostali ranjenci s sindromom dolgotrajne kompresije zaradi infuzijskega zdravljenja, dajanja kardiovaskularnih in antihistaminiki Podveza se odstrani, izvede se novokainska blokada (prevodnik ali prečni prerez nad območjem stiskanja), transportna imobilizacija.

Poskrbljeno je za hlajenje poškodovanega uda (ledeni obkladki, kriopaki). Če stanje ranjenca dopušča, se daje alkalno-slani napitek (pripravljen v razmerju čajne žličke sode bikarbone in kuhinjske soli na 1 liter vode). Nujna evakuacija, po možnosti s helikopterjem, po možnosti takoj v fazo zagotavljanja specializirane zdravstvene oskrbe, kjer so pogoji za uporabo sodobne metode zunajtelesno razstrupljanje.

Kvalificirana medicinska oskrba. V oboroženih spopadih

z vzpostavljeno letalsko-medicinsko evakuacijo ranjencev iz zdravstvenih čet neposredno v 1. ešalon MVG, pri dostavi ranjencev s sindromom dolgotrajnega kompartmenta v zdravstveno bolnišnico (omedo SpN) - izvajajo le predevakuacijska priprava v okviru prve medicinske pomoči. CCP se izvaja samo iz zdravstvenih razlogov.

V razmerah vojne velikega obsega ali ko je evakuacija ranjencev motena Zdravstvena bolnišnica (omedo) zagotavlja klinično in klinično oskrbo. Že med selektivno triažo ranjence s sindromom dolgotrajnega kompartmenta najprej napotimo v enoto intenzivne nege za ranjence, da ocenimo njihovo stanje in ugotovimo življenjsko ogrožajoče posledice.

V primeru množičnih sanitarnih izgub lahko številne ranjence s hudo stopnjo sindroma podaljšanega kompartmenta, nestabilno hemodinamiko in hudo endotoksikozo (koma, pljučni edem, oligoanurija) uvrstimo med mučne.

Na oddelku za intenzivno nego Za kompenzacijo izgube plazme intravensko dajemo kristaloide (ne injicirajte kalija!) in nizkomolekularne koloidne raztopine, ob tem spodbujamo uriniranje z Lasixom in vzdržujemo diurezo vsaj 300 ml/h. Na vsakih 500 ml krvnih nadomestkov za odpravo acidoze dajemo 100 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata, da dosežemo pH urina vsaj 6,5. Z razvojem oligurije je količina infuzijske terapije omejena glede na količino izločenega urina. Dajemo 10% raztopino kalcijevega klorida, glukokortikoide, zdravila proti bolečinam in sedative.

V primeru podaljšanega kompartment sindroma je kontraindicirana uporaba nefrotoksičnih antibiotikov: aminoglikozidov (streptomicin, kanamicin) in tetraciklinov. Nestrupeni antibiotiki (penicilini, cefalosporini, kloramfenikol) se dajejo v polovičnih odmerkih in samo za zdravljenje razvitih okužb ran (vendar ne za profilaktične namene).

Po stabilizaciji hemodinamskih parametrov pregledamo ranjence s sindromom podaljšanega kompartmenta v previjalnici za hude ranjence(Tabela 9.3).

Za znake kompartment sindroma(močna oteklina okončine z odsotnostjo pulziranja perifernih arterij, hladna koža, zmanjšana ali odsotna občutljivost in aktivni gibi) široko odprta fasciotomija . Indikacije za fasciotomijo za sindrom dolgotrajnega kompartmenta se ne smejo razširiti, ker vreznine so vrata za okužbo rane. Če ni znakov kompartment sindroma, se izvaja dinamično spremljanje stanja okončine.

Fasciotomija se izvede iz 2-3 vzdolžnih kožnih rezov (nad vsakim osteofascialnim ovojom) dolžine najmanj 10-15 cm z disekcijo gostih fascialnih plošč z dolgimi škarjami po celotnem segmentu uda. Rane po fasciotomiji se ne šivajo, ker s pomembnim edemom tkiva lahko to poslabša prekrvavitev in jih pokrijemo s prtički z vodotopnim mazilom. Imobilizacija se izvaja z mavčnimi opornicami.

"Lampas" zareze na kost vzdolž stranske površine okončine ali "subkutana" fasciotomija iz majhnih zarezov se ne uporabljajo za sindrom dolgotrajnega kompartmenta.

Če pride do nekroze posameznih mišic oz mišične skupine okončine so izrezane - nekrektomija .

Neživi udi z znaki suhe ali mokre gangrene, kot tudi ishemična nekroza (kontraktura mišic, popolna odsotnost občutljivosti) po diagnostični disekciji kože (mišice so temne ali, nasprotno, obarvane, rumenkaste, se ne krčijo ali krvavijo pri rezu) so predmet amputacije.

Amputacija za sindrom dolgotrajnega kompartmenta se izvaja nad nivojem kompresijske meje, znotraj zdravih tkiv. Z namestitvijo podveze se amputacija izvede preko podveze. Za spremljanje sposobnosti preživetja zgornjih tkiv se uporabljajo stranski zarezi na oblikovanem panu okončine. Potrebna je široka subkutana fasciotomija uda. Primarni šivi se ne nanesejo na kožo panja zaradi nevarnosti anaerobne okužbe in velike verjetnosti nastanka novih žarišč nekroze.

Če obstaja dvom o nezmožnosti preživetja okončine relativna indikacija Povečanje endotoksikoze in oligoanurije lahko povzroči nujno amputacijo.

Nujna evakuacija je indicirana za ranjence s podaljšanim kompartment sindromom katere koli resnosti zaradi resnične nevarnosti akutne odpovedi ledvic in potrebe po posebnih metodah razstrupljanja. Takšne ranjence je zaželeno evakuirati do faze zagotavljanja SCP z zrakom, z obveznim nadaljevanjem intenzivne nege med letom.

Specializirana medicinska oskrba ranjenec s sindromom dolgotrajnega kompartmenta v odsotnosti prenapetostnega odvodnika se izkaže v splošni kirurški bolnišnici.

Za blag sindrom dolgotrajnega kompartmenta z manjšo endotoksikozo se izvaja infuzijska terapija s stimulacijo diureze in, če je mogoče, oksibaroterapija.

Razvoj zmernega dolgotrajnega kompartment sindroma z pomembni znaki endotoksemija, vendar ohranjena ledvična funkcija, je indikacija za zgodnjo uporabo ekstrakorporalnih metod razstrupljanja (plazmafereza, hemosorpcija itd.). Intenzivna terapija sindroma dolgotrajnega kompartmenta vključuje korekcijo trdovratne anemije (transfuzija suspenzije rdečih krvničk), nadomestitev izgube beljakovin (zamrznjena plazma, 10 % raztopina albumina), boj proti presnovni acidozi (4 % raztopina natrijevega bikarbonata) in motnjam živčnega sistema. hemostatski sistem (heparin).

V primeru neučinkovitega zdravljenja akutne odpovedi ledvic pri ranjenih bolnikih z zmeren do hud kompartment sindrom : anurija (12-urna neuspešna stimulacija diureze), hiperkaliemija (več kot 6 mmol/l) ali pojav EKG znakov hiperkaliemije, naraščajoča uremična zastrupitev (sečnina več kot 33 mmol/l, kreatinin več kot 0,5-0,7 mmol/ l), dekompenzirana presnovna acidoza z BE<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - Potrebna je nujna hemodializa . Specializirana medicinska oskrba ranjen z akutno odpovedjo ledvic konča na oddelkih za zunajtelesno razstrupljanje TGZ, ki imajo ustrezne specialiste, opremo in potrošni material.

Kirurška taktika pri sindromu dolgotrajnega kompartmenta izvedeno po zgornjih načelih (tabela 9.3). Po mnenju A.L. Krichevsky, v pogojih specializiranega VG, z možnostjo zgodnje uporabe zunajtelesne detoksikacije in oksibaroterapije, uvedbe perftorana, se lahko indikacije za fasciotomijo okončin znatno zožijo. Naknadno lokalno zdravljenje poškodovanih okončin je sestavljeno iz ponavljajočih se revizij ran, nekrektomije lezij.

sekundarna nekroza, zaustavitev arozivne krvavitve, reimputacija. Progresivni infekcijski proces v obsežnih gnojno-nekrotičnih ranah v ozadju hude sepse lahko povzroči potrebo po amputacija uda za sekundarne indikacije. Ultrazvok in računalniška tomografija pomagata prepoznati skrita žarišča nekroze (s položajno kompresijo), ki so viri endotoksemije.

Smrtnost pri hudem dolgotrajnem kompartment sindromu in razviti akutni odpovedi ledvic doseže 80-90%. Pri zmernih in blagih oblikah dolgotrajnega kompartment sindroma je življenjska prognoza relativno ugodna.

Oglejte si in kupite knjige o ultrazvoku Medvedjeva:

Sindrom dolgotrajnega kompartmenta (LCS) se pojavi po dolgotrajnem stiskanju okončin med zrušitvijo zgradbe zaradi močnih potresov ali med vojaškimi operacijami. Krvni obtok v tkivih je moten, kisik in hranila pa jih ne dosežejo v normalnih količinah.

Zaradi pomanjkanja kisika tkiva odmrejo in sproščajo se številne strupene snovi. Po tem, ko oseba prejme to poškodbo, začnejo mišice propadati, možni so celo zlomi, poškodbe krvnih žil in močne krvavitve. V tem primeru se pojavi sindrom bolečine, nato pa ima bolnik vse možnosti za travmatični šok. Stanje in prihodnja prognoza sta odvisna od tega, koliko časa je preživel pod ruševinami in od sile stiskanja, pa tudi od skupne površine prizadetega območja.

Vrste VTS

Obstaja veliko meril za razvrstitev tega stanja.

Po vrsti:

• drobljenje;
• naravnost;
• položajno stiskanje;

Po lokalizaciji:

• Rebra;
• trebuh;
• Medenično področje;
• roke;
• podlakti;
• Stegno, stopalo in spodnji del noge v različnih različicah;

V kombinaciji s poškodbami delov telesa:

• Notranji organi;
• Kostno tkivo in sklepi;
• Velike žile in živčna debla;

Glede na prisotnost zapletov:

• Pljučni edem;
• DIC sindrom;

Glede na stopnjo resnosti:

• zadovoljivo;
• Izjemno resno stanje;

Po povezavi s poškodbami in boleznimi:

• Po opeklinah in ozeblinah;
• Po sevalni bolezni;
• Slabost, bruhanje;

Poleg naštetih kriterijev obstajajo še drugi, a so manj pomembni.

Znaki crash sindroma.

Klinična slika in nadaljnja prognoza sta odvisni od številnih dejavnikov. Zelo pomembno je, kako dolgo je trajala stiskanje in kakšno območje prizadetega območja; med vojaškimi operacijami je prizadetih 90% telesa, v drugih primerih od 70 do 80%.
Žrtve, ki imajo utesnitev obeh okončin v višini kolka, imajo veliko slabšo prognozo kot tiste, ki imajo utesnitev rok.

Faze SDS, v času odkritja žrtve:

• Lahka
  Če je od začetka stiskanja minilo 30-40 minut, bodo njegove roke ali noge začele otekati, koža bo hladna in bleda, utrip je odsoten ali šibek. Pravočasna terapija vam bo omogočila vrnitev v normalno stanje v enem tednu;
• Povprečje
  Če stiskanje ni trajalo več kot 4 ure, se začne zastrupitev, mioglobinurija in oligurija;
• Težko
  Stiskanje od 4 do 7 ur vodi v resno stanje, napreduje odpoved ledvic, telesna temperatura se dvigne na 39 stopinj;
• Izjemno težka
  Če je bila oseba pod ruševinami 8 ur ali več, bodo stisnjena območja rdeče-modrikaste barve z močno oteklino. Ni pulziranja, nezmožnost premikanja okončin. Vsak poskus tega povzroči, da žrtev občuti hudo bolečino. Možnost smrti je prevelika.

Po odkritju znakov SDS je nujno, pred prihodom zdravnikov, zagotoviti prvo pomoč.

Prva pomoč

Anestezija se izvaja na samem začetku pred odpustom. Pri zagotavljanju prve pomoči je veliko odvisno od usposobljenosti osebe, ki jo nudi. Kdor nima posebne izobrazbe, bo lahko naredil malo, da bi preprečil resne posledice.

Toda ko se strokovnjaki lotijo ​​posla, se napoved bistveno izboljša:

• Strokovnjaki se pogosto zatečejo k narkotičnim analgetikom, običajno Promedolu. Če je odsoten, so primerna zdravila, kot sta Baralgin in Ketorolac. V primeru hude otekline se oblačila odrežejo;
• Istočasno žrtev dobi raztopino natrijevega bikarbonata, kalcijevega klorida intravensko in glukokortikoide. Stabilizirajo celične membrane;
• Po odstranitvi iz razbitine se na poškodovano okončino namesti elastični povoj od dna prstov. Če želite to narediti, morate žrtvi dati udoben položaj za dostop z vseh strani. Podveza se uporablja, če je stiskanje trajalo 15 ur ali več ali če pride do hudega zmečkanine in krvavitve. Poškodovano mesto je treba ohladiti z ledom, snegom ali hladno steklenico vode;
• Žrtev je treba odmakniti s kraja dogodka na varno razdaljo;
• Rane, ugotovljene med njegovim pregledom, so prekrite z aseptičnimi povoji. V primeru odprte krvavitve je potrebna ustavitev s pritiskajočim povojem, kar je treba storiti čim prej. Če želite to narediti, morate na rano nanesti več sterilnih blazinic iz gaze, na vrhu pa vato. Potem popravite vse s krožnimi krogi povoja;
• Če pride do zlomov, se uporabijo opornice ali improvizirani materiali.

Če ni mogoče začeti intravenske infuzije, je treba bolniku zagotoviti veliko količino alkalne vode (raztopina sode bikarbone), kar lahko storijo vsi, ki sodelujejo v reševalnih akcijah.

Uporaba podveze

Mnogi ljudje razpravljajo o smiselnosti uporabe podveze. Praksa kaže, da je ta metoda zelo učinkovita, če se izvaja pravilno. Da bi imela podveza pozitiven učinek, jo je treba namestiti še preden je oseba odpuščena, namestimo jo nad mestom, kjer je prišlo do stiskanja. S tem preprečimo vpliv velikih odmerkov kalija, ki v enem trenutku dosežejo srčno mišico, kar vodi v razvoj usodnih srčnih aritmij.

Obvezo lahko pustimo na mestu dlje časa, ko se pojavi gangrena, pa tudi, ko je ud popolnoma uničen.

Če okončina ni uničena, je treba podvezo odstraniti po največ 1,5 ure.

Infuzijska terapija

Nato naj bi z delom začeli poklicni reševalci in zdravstveni delavci. Na tej stopnji se namesti intravenski kateter in z njegovo pomočjo se infundirajo solne raztopine za nadomeščanje krvi, ki ne vsebujejo kalija. Infuzijska terapija se izvaja čim dlje. Najbolj pravilno je, da to storite tudi med evakuacijo v bolnišnico.

Zdravljenje v bolnišnici

Ob dostavi v bolnišnico je treba žrtvi dati diuretike skupaj z infuzijami fizioloških raztopin in natrijevega bikarbonata. Ta postopek stimulira ledvice. Včasih se uporabljajo nežne metode čiščenja krvi: hemosorpcija in plazmafereza. To se naredi zelo previdno in šele, ko se začne pljučni edem ali uremija.
Pri okužbah ran se uporablja antibiotično zdravljenje.
Da bi se izognili morebitnim zapletom po crash sindromu, DIC (problem strjevanja krvi), se uporablja heparinska profilaksa.

Kirurško zdravljenje vključuje amputacijo nesposobnega uda. Pri izrazitem otekanju, ki vodi do stiskanja fascije, se izvede fasciotomija skupaj z mavčno imobilizacijo.

Možni zapleti

Glavni zaplet, ki se pojavi pri DFS, je akutna odpoved ledvic. Pogosto vodi v smrt.

Obstajajo še drugi zapleti:

• Pljučni edem je smrtno nevarno stanje, pljučno tkivo postane nasičeno s krvjo iz razpokanih žil in poveča se hipoksija;
• Hemoragični šok - opažen z veliko izgubo krvi;
• DIC - sindrom - pogosto vodi v smrt zaradi dejstva, da so krvne žile poškodovane zaradi strupenih snovi, ki jih sproščajo prizadeta tkiva;
• Infekcijsko - septični zapleti - vodijo do resnih bolezni zaradi poškodbe tkiva z mikroorganizmi.

Da bi se izognili nevarnim posledicam, je zelo pomembno, da bolniku zagotovimo čim hitrejšo pomoč.

Če ponesrečenca hitro rešimo izpod ruševin in mu zagotovimo zdravniško pomoč, ima veliko več možnosti, da ga rešimo in ohranimo cele roke in noge. Dlje kot traja stiskanje, hujše bodo posledice za človeško telo in zdravljenje bo postalo veliko bolj zapleteno.