Predpisovanje hormonske terapije med menopavzo. Hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ) za menopavzo Kdaj začeti HNZ

Pri ženskah se za preprečevanje in odpravo patoloških motenj, ki spremljajo menopavzo, uporabljajo različna nezdravilna, zdravilna in hormonska sredstva.

V zadnjih 15-20 letih je specifična nadomestna terapija postala zelo razširjena. hormonsko terapijo med menopavzo (HRT). Kljub temu, da so zelo dolgo potekale razprave, v katerih je bilo izraženo kontroverzno mnenje V zvezi s tem je pogostost njegove uporabe dosegla 20-25%.

Hormonska terapija - prednosti in slabosti

Negativni odnos posameznih znanstvenikov in praktikov utemeljujejo z naslednjimi izjavami:

• nevarnost motenj v "finem" sistemu hormonske regulacije;
• nezmožnost razvoja pravilnih režimov zdravljenja;
• poseg v naravne procese staranja telesa;
• nezmožnost natančnega odmerjanja hormonov glede na potrebe telesa;
• neželeni učinki hormonske terapije v obliki možnosti razvoja maligni tumorji, bolezni srca in ožilja in vaskularna tromboza;
• pomanjkanje zanesljivih podatkov o učinkovitosti preprečevanja in zdravljenja pozni zapleti menopavza.

Mehanizmi hormonske regulacije

Ohranjanje doslednosti notranje okolje telo in možnost njegovega ustreznega delovanja kot celote zagotavlja samoregulacijski hormonski sistem neposredne in povratne zveze. Obstaja med vsemi sistemi, organi in tkivi – možgansko skorjo, živčevjem, endokrinimi žlezami itd.

Pogostost in trajanje menstrualnega ciklusa ter njegov začetek uravnava sistem hipotalamus-hipofiza-jajčniki. Delovanje njegovih posameznih povezav, od katerih so glavne hipotalamične strukture možganov, temelji tudi na principu neposredne in povratne komunikacije med seboj in s telesom kot celoto.

Hipotalamus nenehno sprošča gonadotropin-sproščujoči hormon (GnRh) v določenem pulznem načinu, ki spodbuja sintezo in sproščanje folikle stimulirajočega in luteinizirajočega hormona (FSH in LH) s sprednjo hipofizo. Pod vplivom slednjega jajčniki (predvsem) proizvajajo spolne hormone - estrogene, androgene in progestine (gestagene).

Povečanje ali znižanje ravni hormonov ene povezave, na katero vplivajo tudi zunanji in notranji dejavniki, torej povzroči povečanje ali zmanjšanje koncentracije hormonov, ki jih proizvajajo endokrine žleze drugih povezav, in obratno. To je splošni pomen mehanizma za posredovanje in povratne informacije.

Utemeljitev potrebe po uporabi HNZ

Menopavza je fiziološka prehodna faza v življenju ženske, za katero so značilne involutivne spremembe v telesu in izumrtje hormonske funkcije reproduktivnega sistema. V skladu s klasifikacijo iz leta 1999 se v obdobju menopavze, ki se začne od 39-45 let in traja do 70-75 let, razlikujejo štiri faze - predmenopavza, postmenopavza in perimenopavza.

Glavni sprožilni dejavnik pri razvoju menopavze je s starostjo povezana oslabljenost folikularnega aparata in hormonsko delovanje jajčnikov ter spremembe. živčnega tkiva možganov, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje najprej progesterona v jajčnikih, nato pa estrogena in do zmanjšanja občutljivosti hipotalamusa nanje in s tem do zmanjšanja sinteze GnRH.

Hkrati se v skladu z načelom povratnega mehanizma hipofiza kot odgovor na to zmanjšanje hormonov, da bi spodbudila njihovo proizvodnjo, "odzove" s povečanjem FSH in LH. Zahvaljujoč tej "stimulaciji" jajčnikov se ohranja normalna koncentracija spolnih hormonov v krvi, vendar z intenzivnim delovanjem hipofize in povečanjem vsebnosti hormonov, ki jih sintetizira v krvi, kar se kaže v krvi testi.

Vendar sčasoma postane estrogen premalo za ustrezno reakcijo hipofize in postopoma pride do izčrpanja. kompenzacijski mehanizem. Vse te spremembe vodijo v disfunkcijo drugih endokrinih žlez, hormonsko neravnovesje v telesu z manifestacijo v obliki različnih sindromov in simptomov, od katerih so glavni:

• klimakterični sindrom, ki se pojavi v predmenopavzi pri 37% žensk, pri 40% - med menopavzo, pri 20% - 1 leto po nastopu in pri 2% - 5 let po nastopu; Klimakterični sindrom se kaže z nenadnim občutkom vročih valov in znojenja (v 50-80%), napadi mrzlice, psiho-čustveno nestabilnostjo in nestabilnostjo. krvni pritisk(običajno povišano), hitro bitje srca, otrplost prstov, mravljinčenje in bolečine v predelu srca, izguba spomina in motnje spanja, depresija, glavobol in drugi simptomi;
• motnje genitourinarnega sistema - zmanjšana spolna aktivnost, suhost vaginalne sluznice, ki jo spremlja pekoč občutek, srbenje in disparevnija, bolečine pri uriniranju, urinska inkontinenca;
• distrofične spremembe kože in njenih dodatkov - difuzna alopecija, suhost kožo in povečana krhkost nohtov, poglabljanje kožnih gub in gub;
• presnovne motnje, ki se kažejo v povečanju telesne teže z zmanjšanjem apetita, zadrževanju tekočine v tkivih s pojavom pastoznosti obraza in otekanja nog, zmanjšani toleranci za glukozo itd.
• pozne manifestacije - zmanjšana mineralna gostota kosti in razvoj osteoporoze, hipertenzija in koronarna bolezen bolezni srca, alzheimerjeve bolezni itd.

Tako lahko v ozadju starostnih sprememb pri mnogih ženskah (37-70%) vse faze menopavze spremlja en ali drug prevladujoč sklop patoloških simptomov in sindromov različne resnosti in resnosti. Nastanejo zaradi pomanjkanja spolnih hormonov z ustreznim znatnim in trajnim povečanjem proizvodnje gonadotropnih hormonov sprednje hipofize - luteinizirajočega hormona (LH) in folikle stimulirajočega hormona (FSH).

Hormonsko nadomestno zdravljenje menopavze, ob upoštevanju mehanizmov njenega razvoja, je patogenetsko zasnovana metoda, ki omogoča preprečevanje, odpravo ali znatno zmanjšanje disfunkcije organov in sistemov ter zmanjšanje tveganja za nastanek resne bolezni povezana s pomanjkanjem spolnih hormonov.

Hormonska zdravila za menopavzo

Glavna načela HRT so:

1. Uporabljajte samo zdravila, podobna naravnim hormonom.
2. Uporaba nizkih odmerkov, ki ustrezajo koncentraciji endogenega estradiola pri ženskah mlada do 5-7 dni menstrualnega cikla, to je v proliferativni fazi.
3. Uporaba estrogenov in progestogenov v različnih kombinacijah za odpravo procesov hiperplazije endometrija.
4. V primerih pooperativne odsotnosti maternice je možna uporaba samo estrogenov v intermitentnih ali neprekinjenih tečajih.
5. Minimalno trajanje hormonske terapije za preprečevanje in zdravljenje koronarne srčne bolezni in osteoporoze mora biti 5-7 let.

Glavna sestavina zdravil za HRT so estrogeni, dodajanje gestagenov pa se izvaja za preprečevanje hiperplastičnih procesov v maternični sluznici in nadzor njenega stanja.

Tablete za nadomestno zdravljenje menopavze vsebujejo naslednje skupine estrogenov:

• sintetične, ki so sestavne komponente - etinilestradiol in dietilstilbestrol;
• konjugirane ali mikronizirane oblike (za boljšo absorpcijo v prebavnem traktu) naravnih hormonov estriola, estradiola in estrona; ti vključujejo mikroniziran 17-beta-estradiol, ki je del zdravil, kot so Klikogest, Femoston, Estrofen in Trisequence;
• etrski derivati ​​- estriol sukcinat, estron sulfat in estradiol valerat, ki so sestavine zdravil Klimen, Klimonorm, Divina, Proginova in Cycloproginova;
• naravne konjugirane estrogene in njihove mešanice ter etrske derivate v pripravkih Hormoplex in Premarin.

Za parenteralno (kožno) uporabo v prisotnosti hudih bolezni jeter in trebušne slinavke, migrenskih napadov, arterijska hipertenzija nad 170 mm Hg se uporabljajo geli (Estragel, Divigel) in obliži (Klimara), ki vsebujejo estradiol. Pri njihovi uporabi in nedotaknjeni (ohranjeni) maternici z dodatki je treba dodati progesteronska zdravila (Utrozhestan, Duphaston).

Zdravila za nadomestno zdravljenje, ki vsebujejo gestagene

Gestageni se proizvajajo z različnimi stopnjami aktivnosti in negativno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov. Zato jih uporabljamo v minimalnih zadostnih odmerkih, ki so potrebni za uravnavanje sekretorne funkcije endometrija. Tej vključujejo:

• didrogesteron (Duphaston, Femoston), ki nima presnovnih in androgenih učinkov;
• noretisteron acetat (Norkolut) z androgenim učinkom - priporočljivo pri osteoporozi;
• Livial ali Tibolon, ki sta po strukturi podobna Norkolutu in veljata za najbolj učinkovita zdravila pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze;
• Diane-35, Androkur, Klimen, ki vsebujejo ciproteronacetat, ki ima antiandrogeni učinek.

Kombinirana zdravila za nadomestno zdravljenje, ki vključujejo estrogene in progestagene, vključujejo Triaklim, Klimonorm, Angelique, Ovestin itd.

Režimi jemanja hormonskih zdravil

Razviti so bili različni režimi in režimi hormonske terapije za menopavzo, ki se uporabljajo za odpravo zgodnjih in poznih posledic, povezanih z nezadostnostjo ali odsotnostjo hormonskega delovanja jajčnikov. Glavne priporočene sheme so:

1. Kratkoročno, namenjeno preprečevanju klimakteričnega sindroma - vročinski utripi, psiho-čustvene motnje, urogenitalne motnje itd. Trajanje zdravljenja po kratkoročnem režimu je od treh mesecev do šestih mesecev z možnostjo ponavljanja tečajev.
2. Dolgoročno - 5-7 let ali več. Njegov cilj je preprečevanje poznih obolenj, kamor sodijo osteoporoza, Alzheimerjeva bolezen (tveganje za njen nastanek se zmanjša za 30%), bolezni srca in ožilja.

Obstajajo trije načini jemanja tablet:

• monoterapija z estrogenskimi ali progestogenskimi sredstvi v cikličnem ali neprekinjenem načinu;
• dvofazna in trifazna estrogensko-gestagenska zdravila v cikličnem ali kontinuiranem načinu;
• kombinacijo estrogenov in androgenov.

Hormonska terapija kirurške menopavze

Odvisno je od obsega opravljenega kirurškega posega in starosti ženske:

1. Po odstranitvi jajčnikov in ohranjeni maternici je pri ženskah, mlajših od 51 let, priporočljivo jemanje cikličnega režima estradiola 2 mg s ciprateronom 1 mg ali levonorgestrelom 0,15 mg ali medroksiprogesteronom 10 mg ali didrogesteronom 10 mg ali estradiolom. 1 mg z didrogesteronom 10 mg.
2. Pod enakimi pogoji, vendar pri ženskah, starih 51 let in več, pa tudi po visoki supravaginalni amputaciji maternice z dodatki - v monofaznem načinu jemanje estradiola 2 mg z noretisteronom 1 mg ali medroksiprogesterona 2,5 ali 5 mg ali dienost po 2 mg ali drosirenon 2 mg ali estradiol 1 mg z didrosteronom 5 mg. Poleg tega je mogoče uporabiti Tibolon (spada v skupino zdravil STEAR) po 2,5 mg na dan.
3. Po kirurško zdravljenje s tveganjem ponovitve - monofazno dajanje estradiola z dienogestom 2 mg ali estradiola 1 mg s 5 mg didrogesterona ali STEAR terapija.

Neželeni učinki HRT in kontraindikacije za njegovo uporabo

Možni neželeni učinki hormonske terapije med menopavzo:

• napihnjenost in bolečina v mlečnih žlezah, razvoj tumorjev v njih;
• povečan apetit, slabost, bolečine v trebuhu, žolčna diskinezija;
• pastoznost obraza in nog zaradi zastajanja tekočine v telesu, povečanje telesne mase;
• suhost vaginalne sluznice ali povečana sluz materničnega vratu, neredne maternične in menstrualne krvavitve;
• migrenske bolečine, povečana utrujenost in splošna šibkost;
• krči v mišicah spodnjih okončin;
• pojav aken in seboreje;
• tromboza in trombembolija.

Glavne kontraindikacije za hormonsko terapijo med menopavzo so naslednje:

1. Anamneza malignih neoplazem mlečnih žlez ali notranjih spolnih organov.
2. Krvavitev iz maternice neznanega izvora.
3. Huda sladkorna bolezen.
4. Jetrno-ledvična odpoved.
5. Povečano strjevanje krvi, nagnjenost k trombozi in tromboemboliji.
6. Motnje metabolizma lipidov (možna zunanja uporaba hormonov).
7. Prisotnost ali (kontraindikacija za uporabo monoterapije z estrogenom).
8. Preobčutljivost za uporabljena zdravila.
9. Razvoj ali poslabšanje bolezni, kot so avtoimunske bolezni vezivnega tkiva, revmatizem, epilepsija, bronhialna astma.

Pravočasno in pravilno uporabljeno ter individualno izbrano hormonsko nadomestno zdravljenje lahko prepreči resne spremembe v ženskem telesu v menopavzi, izboljša ne samo fizično, ampak tudi psihično stanje in bistveno dvigne raven kakovosti.

Tudi to je pogost mit in pogosto je deluje kot nekakšna »grozljivka«, ki spodbuja žensko, da nerazumno zavrne jemanje HNZ. V nadaljevanju bomo govorili o HNZ in raku ženskih spolnih organov, HNZ in raku dojke; rak drugih organov ni neposredna kontraindikacija za HRT in ga je mogoče predpisati po skupni razpravi o taktiki vodenja bolnika s strani ginekologa in onkologa.

• Rak maternice (rak endometrija). Na presenečenje mnogih ugotavljamo, da je pri ženskah, ki jemljejo HNZ, tveganje za njegov razvoj veliko manjše, saj pripravki HNZ vključujejo komponente, ki ščitijo sluznico maternične votline pred tem procesom.
• Pravočasna korekcija endokrinih in ginekoloških patologij, normalizacija telesne teže in zdravljenje vnetnih bolezni ženskega spolovila, pa tudi racionalna zaščita pred nosečnostjo v reproduktivnem obdobju lahko zelo učinkovito preprečijo razvoj te bolezni, tudi kljub neugodni dednosti. Kar zadeva kontracepcijo, po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije imajo ženske, ki redno uporabljajo sodobna hormonska kontracepcijska sredstva, 50 % manj možnosti za razvoj raka endometrija.
• Rak materničnega vratu je nehormonske narave in ga povzroča humani papiloma virus (spolno prenosljiva okužba).

Načini preprečevanja: uporaba kondoma za zaščito pred okužbami, monogamni spolni odnosi, ustrezna zaščita pred neželena nosečnost z uporabo sodobnih metod, obisk ginekologa vsaj enkrat na 6 mesecev in vsaj enkrat letno, pregled materničnega vratu s posebnim mikroskopom (kolposkop) in citološki pregled bris iz materničnega vratu (za ugotavljanje "pravilnosti" celična sestava njegova sluznica).

• Rak jajčnikov. Čeprav so jajčniki organ, ki proizvaja hormone, hormonski vzrok njihov rak ni bil dokazan. Dednost ima pomembno vlogo pri razvoju te bolezni, če ne upoštevamo sodobne metode kontracepcija, splav (znano je, da se pri ženskah, ki jemljejo hormonske kontraceptive, tveganje za to bolezen zmanjša za 80% (podatki Svetovne zdravstvene organizacije)).
• Rak dojke in HRT. Ta tema povzroča največje število spori. Trenutni podatki o njem so naslednji.

Danes je znanih veliko vzrokov za to bolezen. Tveganje za nastanek raka dojke narašča s starostjo (najpogosteje prizadene ženske po menopavzi; po 60. letu se tveganje za nastanek poveča za 90-krat); veliko vlogo pri njegovem razvoju ima dednost, prav tako pa tudi odsotnost poroda, veliko število zgodovina splava, kajenje, prekomerna teža, dolgotrajni kronični stres in depresija, poslabšanje okoljske situacije itd.

O vplivu jemanja HNZ na tveganje za nastanek raka dojk je bilo izvedenih veliko raziskav po vsem svetu, tako v ZDA (HNZ so začeli uporabljati pred vsemi, v 60. letih 20. stoletja) kot v Evropi. . Vse te študije, resne, obsežne, večletne in drage, pa ne morejo dati jasnega odgovora na vprašanje o vplivu HNZ na tveganje za nastanek raka dojke. Ta bolezen je večfaktorska in načeloma je nemogoče med raziskavo izključiti vse druge vplive (starost, število rojstev in splavov, dednost, življenje v slabih okoljskih razmerah), tako da ostane le uporaba HNZ.

Toda če povzamemo podatke iz teh študij, lahko to jasno rečemo estrogeni(glavna terapevtska sestavina zdravil za HRT) niso onkogeni(tj. ne deblokirajo genskih mehanizmov rasti tumorja v celici).

Ameriški raziskovalci so analizirali uporabo njihovih zdravil: v ZDA za razliko od Evrope uporabljajo drugačne vrste estrogenov (konjugirane) in gestagene prejšnje generacije. Pri nas in v Evropi vključujejo sodobna zdravila HNZ vključuje najnižje odmerke do sedaj (nadaljnje zniževanje je preprosto neučinkovito) naravnih estrogenov in gestagenov zadnja generacija. V Ameriki so sprejeli tudi drugačno starostno mejo za prejemanje HNZ, menijo, da je mogoče začeti jemati v pozni menopavzi, kar je v Evropi kategorično nesprejemljivo.

Tako so Američani ob več kot 10-letnem jemanju svojih zdravil za HRT prejeli povečanje relativnega (tj. teoretičnega) tveganja za nastanek raka dojke, ki se je po prekinitvi HNZ vrnilo v normalno število v populaciji. Evropski znanstveniki pri izvajanju podobnih študij z uporabo svojih zdravil (ki se uporabljajo zlasti v Rusiji) niso prejeli potrditve teh podatkov. Poleg tega niti ameriške niti evropske študije niso pokazale povečanja absolutnega tveganja za nastanek raka dojke med HNZ.

Evropski znanstveniki so tudi nagnjeni k razlagi podatkov, ki so jih pridobili Američani o povečanju relativnega tveganja za nastanek raka dojke v ozadju več kot 10-letnega jemanja HNZ, z dejstvom, da bolnike, ki prejemajo HNZ, redno in pravilno spremlja ginekolog. . Zaradi boljša diagnoza Pogostost odkrivanja te patologije pri njih je večja kot v splošni populaciji.

Vse študije so tudi pokazale, da tudi če je bila bolnica, ki je prejemala HNZ, diagnosticirana z rakom dojke (ki ni neposredno povezan z jemanjem HNZ), je bil ta manj maligni, je imel nižjo stopnjo širjenja, je bil manj nagnjen k metastazam in se je bolje odzval na zdravljenje.

Vsekakor je do leta 2004 veljalo, da je trajanje jemanja HNZ do 5 let varno za zdravje. Leta 2004 je Mednarodno društvo za menopavzo objavilo soglasje, ki je revidiralo svoja stališča o časovnem razporedu uporabe HNZ: "Trenutno ni nobene nove podlage za uvedbo omejitev glede trajanja terapije." In oktobra 2005 je 11. mednarodni kongres o menopavzi, ki je potekal v Argentini, popolnoma odpravil omejitve glede trajanja jemanja HRT.

Ta kongres poteka enkrat na 4 leta in združuje znanstvenike in zdravnike iz celega sveta, specializirane za različna področja medicine, povezana s težavami v menopavzi; poudarja najnovejše dosežke in inovacije na tem področju starostno zdravilo, obravnavajo se zapleteni klinični problemi in se dogovorijo o taktikah vodenja bolnikov v teh situacijah.

Mnenju tako avtoritativnega sestanka je res vredno prisluhniti. Poleg tega izkušnje z uporabo HRT v tujini segajo približno pol stoletja, v Rusiji pa približno 15-20 let. In pri tem imamo resnično srečo: danes trg zdravil za HRT v naši državi predstavljajo najsodobnejša, nizkoodmerna, visoko učinkovita zdravila z malo stranskimi učinki. Imeli smo možnost »pobrati smetano«, saj so bila vsa zdravila neustrezna visoke standarde lastnosti na tem področju so »kapitalisti« (naj mi bralec oprosti!) preizkusili na sebi in jih že zdavnaj nehali proizvajati.

Hormonsko nadomestno zdravljenje: zdravilo ali le še ena modna muha?

M. V. Mayorov, Žensko posvetovanje Mestna klinika št. 5, Harkov

"Sapiens nič ne potrdi, quod non probet"
(»Pameten človek ne trdi ničesar brez dokazov«, lat.)

"Nazaj s temi škodljivimi hormoni!" vzkliknejo negativno misleči bolniki. »Čudovit učinek! Številne nekdanje hollywoodske zvezde jih sprejmejo in ostanejo mlade, lepe in spolno neustavljive! Stranskih učinkov praktično ni! Odlične možnosti za široko uporabo!..« Zdravniki navdušenci so navdušeni. »Metoda je zanimiva in morda uporabna, a vseeno »Bog varuje previdne«. Za neželene učinke lahko izvemo šele po nekaj letih, kot se je že večkrat zgodilo. Ali je vredno tvegati? povzemajo previdni skeptiki zdravniki. Kdo ima prav?

Seveda »Suum quisque iudicium habet« (»Vsakdo ima svojo sodbo«), čeprav, kot je znano, »Verum plus uno esse non potest« (»Ne more biti več kot ena resnica«). Iskanje te resnice je precej zapleten problem.

Reproduktivna življenjska doba ženske je za razliko od moškega omejena. Figurativno povedano, ženske biološke ure so programirane in po besedah ​​Welldona (1988) »moški imajo popolno lastništvo svojih reproduktivnih organov, jih ženske le začasno najamejo«. Obdobje "najema" se konča z nastopom menopavze.

Menopavza (MP), tj. zadnja spontana menstruacija, v evropskih državah nastopi pri ženskah med 45. in 54. letom (najpogosteje okoli 50. leta) in je odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi so starost ob rojstvu prvega otroka, število rojstev, trajanje menstrualnega cikla in dojenja, kajenje, podnebje, genetski dejavniki itd. (Leush S. S. et al., 2002). Tako, na primer, na kratko menstrualni cikli MP se pojavi prej, jemanje hormonskih kontraceptivov prispeva k njegovemu poznejšemu nastopu. (Smetnik V.P. et al., 2001) itd. Po napovedih Svetovne zdravstvene organizacije bo do leta 2015 46% ženskega prebivalstva planeta starejših od 45 let, 85% (!) pa jih bo imelo težave z menopavzo.

Upoštevati je treba naslednjo terminologijo in klasifikacijo opisanih stanj. Perimenopavza je obdobje s starostjo povezanega upada delovanja jajčnikov, predvsem po 45. letu, vključno s predmenopavzo in eno leto po menopavzi ali 2 leti po zadnji spontani menstruaciji. Menopavza je zadnja samostojna menstruacija zaradi delovanja reproduktivnega sistema. Njen datum se določi za nazaj po 12 mesecih izostanka menstruacije. Zgodnja MP se pojavi v starosti 41–45 let, pozna MP po 55 letih, postmenopavza je obdobje ženskega življenja, ki se začne 1 leto po zadnji menstruaciji in traja do starosti (po najnovejših gerontoloških pogledih do 70. leta). Kirurški MP se pojavi po dvostranski ooforektomiji ali histerektomiji z odstranitvijo dodatkov.

Po mnenju večine raziskovalcev se MP šteje za prezgodaj, če se pojavi pri ženskah, mlajših od 40 let. Njeni vzroki so lahko: gonadna disgeneza, genetski dejavniki (najpogosteje Turnerjev sindrom), prezgodnja odpoved jajčnikov (»sindrom izčrpanih jajčnikov«, sindrom rezistentnih jajčnikov, hipergonadotropna amenoreja), avtoimunske motnje, izpostavljenost toksinom, virusom, obsevanju in kemoterapiji itd. , in kirurški posegi, ki povzroča kirurško MP.

Za prehodno obdobje ženske so značilne izrazite hormonske spremembe. Med predmenopavzo se delovanje reproduktivnega sistema zmanjša, število foliklov se zmanjša, poveča se njihova odpornost na vpliv hipofiznih hormonov in začnejo prevladovati anovulacijski cikli. Proces folikulogeneze je moten, opažena je atrezija in smrt celic, ki proizvajajo steroide. Vse to veliko pred nastopom MP prispeva k zmanjšanju izločanja progesterona in nato zmanjšanju sinteze imunoreaktivnega inhibina in estradiola. Ker obstaja razlika med nivojem inhibina in folikle stimulirajočega hormona (FSH) Povratne informacije, znižanje ravni inhibina, običajno pred znižanjem ravni estradiola, povzroči zvišanje ravni FSH v krvi. Raven luteinizirajočega hormona (LH) se dvigne manj in pozneje kot FSH. Ravni FSH in LH dosežejo svoje največje vrednosti 2-3 leta po zadnji menstruaciji in nato začnejo postopoma upadati. Glede na predpostavko o prezgodnjem nastopu menopavze je informativno preučiti raven FSH, ki je zgodnji pokazatelj nastopa MP. Po perimenopavzi, ko se nihanje jajčniških hormonov ustavi, ostane raven estrogena stabilna. Hkrati se poveča proizvodnja testosterona zaradi stimulacije intersticijskih celic z gonadotropnimi hormoni, katerih raven se med menopavzo poveča. Pojavi se "relativni hiperandrogenizem".

Te spremembe vodijo do pojava številnih značilnih, pogosto od estrogena odvisnih "menopavzalnih težav": vazomotoričnih simptomov (navali vročine, mrzlica, nočno potenje, palpitacije, kardialgija, nestabilen krvni tlak), mialgija in artralgija, razdražljivost, šibkost, zaspanost, nihanje razpoloženja in občutek tesnobe, pogosto uriniranje (zlasti ponoči), huda suhost sluznice urogenitalnega trakta (do atrofičnih procesov), zmanjšan libido, depresija, anoreksija, nespečnost itd.

Sprememba razmerja estrogen/androgen pri nekaterih ženskah se kaže s simptomi hiperandrogenizma (prekomerna poraščenost telesa, sprememba tona glasu, akne). Pomanjkanje estrogena povzroči degeneracijo kolagenskih vlaken, žlez lojnic in znojnic, otrdelost kože. krvne žile, ki povzroča staranje kože, lomljive nohte in lase ter alopecijo. Osteoporoza po menopavzi poveča tveganje za zlome kosti in izgubo zob za 30 %. Tveganje za razvoj koronarne srčne bolezni in hipertenzije se znatno poveča. Vse to seveda bistveno poslabša ne samo kakovost življenja, ampak tudi njegovo trajanje.

Ko smo poskušali najti odgovor na zakramentalno vprašanje "kdo je kriv?", se obrnemo na nič manj zakramentalno in zelo relevantno vprašanje: "kaj storiti?"

Ker je MP stanje s pomanjkanjem hormonov, je »zlati standard« za preprečevanje in zdravljenje menopavzalnih motenj po vsem svetu priznano hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ), ki je patogenetska metoda. Pogostost uporabe HNZ se med seboj zelo razlikuje različne države Evropi, kar je posledica gospodarske situacije, pa tudi kulturnih in vsakdanjih tradicij. Tako na primer v Franciji in na Švedskem HNZ uporablja vsaka tretja ženska.

V zadnjih nekaj letih je bil pozitiven trend HRT ne le med ukrajinskimi zdravniki, ampak tudi med domačimi bolniki.

Po mnenju Reznikov A. G. (1999, 20002), osnovna načela HRT so naslednji:

1. Predpisovanje minimalno učinkovitih odmerkov hormonov. Pri tem ne gre za nadomeščanje fiziološke funkcije jajčnikov v reproduktivni dobi, temveč za ohranjanje trofizma tkiv, preprečevanje in odpravljanje menopavzalnih in menopavzalnih motenj.
2. Uporaba naravnih estrogenov. Sintetični estrogeni (etinilestradiol) se ne uporabljajo za HNZ, saj imajo lahko pri ženskah v pozni rodni dobi in po menopavzi hipertenzivne, hepatotoksične in trombogene učinke. Naravni estrogeni za sistemsko uporabo (pripravki estradiola in estrona) so vključeni v normalni hormonski presnovni cikel. Šibek estrogen estriol se uporablja predvsem za lokalno zdravljenje trofičnih motenj (vaginalna uporaba).
3. Kombinacija estrogenov s progestini. Povečanje pogostnosti hiperplastičnih procesov endometrija je naravna posledica monoterapije z estrogenom, ki se v čisti obliki uporablja samo pri ženskah z odstranjeno maternico. Če je maternica ohranjena, je treba estrogenom dodati progestin 10-12 dni enkrat na mesec ali 14 dni enkrat na 3 mesece (tabela 1). Zaradi tega pride do ciklične sekretorne transformacije in zavrnitve površinske plasti endometrija, kar preprečuje njegove atipične spremembe.
4. Trajanje zdravljenja je 5-8 let. Za zagotovitev optimalnih rezultatov mora biti uporaba zdravil za HNZ dovolj dolga. 5–8 let so roki, ki zagotavljajo največjo varnost HNZ zdravil, predvsem glede tveganja za nastanek raka dojke. Pogosto se to zdravljenje izvaja dlje, potem pa je potreben skrbnejši zdravniški nadzor.
5. Pravočasno predpisovanje HRT. Treba je opozoriti, da lahko HRT v nekaterih primerih povsem realno ustavi razvoj patoloških posledic pomanjkanja estrogena, ne da bi zagotovil povrnitev. Toda ustaviti razvoj osteoporoze, jo upočasniti in še bolj preprečiti je mogoče le, če se HNZ začne pravočasno in dovolj dolgo.

Tabela 1. Dnevni odmerek gestagene, potrebne za zaščitni učinek na endometrij med HNZ
(po Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Sodobna klasifikacija zdravila, ki se uporablja za zdravljenje menopavzalnih motenj in zdravljenje postmenopavzalne osteoporoze, je naslednji (Kompaniets O., 2003):

1. Tradicionalni HRT:
   • "čisti" estrogeni (konjugirani, estradiol-17-β, estradiol valerat);
   • kombinirano zdravljenje z estrogenom in progestinom (ciklični ali kontinuirani režim)
   • kombinirano estrogensko-androgeno zdravljenje.
2. Selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev SERM; raloksifen.
3. Tkivno selektivni regulatorji estrogenskega delovanja (gonadomimetiki z estrogenim, gestagenim in androgenim učinkom) STEAR; Tibolon.

Treba je opozoriti, da skupaj s tradicionalnim peroralnim načinom dajanja zdravila, za posamezne komponente HNZ obstajajo alternativne parenteralne poti: vaginalno (v obliki kreme in svečk), transdermalno (obliži, gel) in tudi v obliki podkožnih vsadkov.

Indikacije in kontraindikacije za uporabo HRT, kot jih je opredelila Evropska soglasna konferenca o menopavzi (Švica, 1996), morajo biti jasno opredeljene.

Absolutne kontraindikacije za uporabo HRT:

• zgodovina raka dojke;
• akutne bolezni jeter in hude motnje njegovega delovanja;
• porfirija;
• zgodovina raka endometrija;
• od estrogena odvisni tumorji;
• meningioma.

Predpis HRT je obvezen za:

• vegetativno-žilne motnje;
• urogenitalne motnje (atrofični vulvitis in kolpitis, urinska inkontinenca, okužbe genitourinarnega trakta);
• perimenopavzalne ciklične motnje.

Predpisovanje HRT je priporočljivo za:

• presnovne in endokrine motnje;
• depresivna stanja in druge psiho-čustvene motnje;
• bolečine v mišicah in sklepih;
• atrofične spremembe v epiteliju ustne votline, kožo in veznico.

Indikacije za uporabo HRT v profilaktične namene:

• zgodovina disfunkcije jajčnikov in oligoamenoreje (Turnerjev sindrom, psihogena anoreksija itd.);
• zgodnja menopavza (kirurška, kemoterapija in radioterapija, prezgodnja odpoved jajčnikov itd.);
• kostna masa je pod primerno starostno normo;
• zgodovina zlomov kosti;
• zgodovina bolezni srca in ožilja (miokardni infarkt itd.);
• tveganje za nastanek bolezni srca in ožilja: motnje presnove lipidov itd., zlasti v kombinaciji z sladkorna bolezen, hipertenzija, kajenje, družinska nagnjenost k koronarni insuficienci (zlasti ob prisotnosti bolezni srca in ožilja pri bližnjih sorodnikih, mlajših od 60 let), družinska dislipoproteinemija;
• družinska nagnjenost k Alzheimerjevi bolezni.

Poleg tega je t.i HRT-nevtralna stanja, ki niso kontraindikacije za uporabo hormonskih zdravil, vendar je treba vrsto zdravila, odmerek, razmerje komponent, način dajanja in trajanje njegove uporabe pri teh bolnikih izbrati posamično po podrobnem pregledu z usklajenimi ukrepi ginekologa. in specialist ustreznega področja. HRT-nevtralna stanja: krčne žile, flebitis, rak jajčnikov v anamnezi (po kirurško zdravljenje), kirurški posegi(pooperativno obdobje z dolgim počitek v postelji), epilepsija, srpastocelična anemija, bronhialna astma, otoskleroza, konvulzivni sindrom, splošna ateroskleroza, kolagenoza, prolaktinom, melanom, jetrni adenom, sladkorna bolezen, hipertiroidizem, hiperplazija endometrija, maternični fibroidi, endometrioza, mastopatija, družinska hipertrigliceridemijo, tveganje za razvoj raka dojke žleze.

Na X mednarodnem kongresu o menopavzi (Berlin, junij 2002) Svoje izkušnje so predstavili raziskovalci s klinike za porodništvo in ginekologijo Univerze v Pragi netradicionalna uporaba HNZ pri mladostnikih in mladih ženskah s hipogonadizmom z zapoznelim spolnim razvojem in drugimi primeri primarne amenoreje, s kastracijo v otroštvu, z dolgotrajno in hudo sekundarno amenorejo v ozadju hipoestrogenije. V takih primerih je HNZ potrebno za razvoj sekundarnih spolnih značilnosti, nastanek spolno vedenje, rast maternice in proliferacijo endometrija, pa tudi za rast, zorenje in mineralizacijo kosti. Poleg tega v teh primerih HRT zagotavlja pozitiven vpliv na psiho-čustveni sferi.

Pred predpisovanjem HRT je potrebno opraviti temeljit celovit pregled bolnika, da se izključi možne kontraindikacije: podrobna anamneza, ginekološki pregled, kolpocervikoskopija, ultrazvok (vaginalni senzor) medeničnih organov (z obvezno določitvijo strukture in debeline endometrija), mamografija, koagulogram, lipidni profil, bilirubina, transaminaz in drugih biokemičnih parametrov, merjenje krvnega tlaka, teže, analiza EKG, študija jajčnikov in gonadotropnih (LH, FSH) hormonov, kolpocitološka študija. Predstavili smo podrobno različico kompleksa kliničnih in laboratorijskih preiskav, za izvedbo katerih si je treba prizadevati. Vendar pa je v odsotnosti priložnosti in, kar je najpomembneje, prepričljivih dokazov, ta seznam mogoče zmanjšati v razumnih mejah.

Po izbiri zdravila za HNZ (slika) je potrebno redno načrtovano spremljanje bolnikov: prva kontrola po 1 mesecu, druga po 3 mesecih in nato vsakih 6 mesecev. Ob vsakem obisku je potreben: ginekološki, kolpocitološki in kolpocervikoskopski pregled (ob prisotnosti materničnega vratu), spremljanje krvnega tlaka in telesne teže, ultrazvok medeničnih organov. Če je debelina endometrija v postmenopavzi večja od 8-10 mm ali se poveča razmerje endometrija in maternice, je potrebna biopsija endometrija, ki ji sledi histološki pregled.

Pri uporabi HRT, kot pri kateri koli metodi zdravljenja z zdravili, so možni neželeni učinki:

• napihnjenost in bolečina v mlečnih žlezah (mastodinija, mastalgija);
• zadrževanje tekočine v telesu;
• dispeptični simptomi;
• občutek teže v spodnjem delu trebuha.

Za čim večjo optimizacijo izbire zdravil in režimov odmerjanja in režimov je priročno uporabljati tabelo. 2, 3.

Tabela 2. Načini uporabe HNZ
(Smernice, Kijev, 2000)

Tabela 3. Izbira HRT za kirurško menopavzo
(Tatarchuk T.F., 2002)

Načela HRT za kirurški MP: Bolnikom, mlajšim od 50 let, je treba predpisati HNZ takoj po popolni ooforektomiji, ne glede na prisotnost nevrovegetativnih motenj, minimalno trajanje terapije je 5–7 let, po možnosti do starosti naravnega raka dojke.

Ker ima veliko izbiro režimov zdravljenja, mora zdravnik za boljšo individualizacijo vključiti bolnika v izbiro. Če ne sodeluje aktivno v procesu izbire, se poveča tveganje, da zavrne zdravljenje, razvije neželene učinke in zmanjša komplianco. Informirana privolitev poveča verjetnost potrebne dolgotrajne uporabe HNZ in njeno učinkovitost. Nepogrešljiv pogoj za uspeh je ustrezna visoka strokovna raven zdravnika, ki predpisuje in izvaja HNZ. Obenem pa je pogosto nesprejemljiv amaterizem, ki temelji na površnem znanju.

Pred kratkim so nekatere medicinske publikacije objavile izsledke tako imenovane raziskave WHI (Women's Health Initiative), ki so jo izvedli v ZDA, da naj bi estrogen-progestagenska kombinacija HNZ povečala tveganje za invazivni rak dojke, miokardni infarkt in vensko trombozo. . Vendar pa so bili na številnih mednarodnih kongresih in konferencah predstavljeni novi podatki o tej študiji, ki so kritizirali pravilnost njenega izvajanja in analize pridobljenih podatkov.

Razpoložljivi rezultati uspešne uporabe HNZ v mnogih državah že vrsto let prepričljivo dokazujejo izvedljivost uporabe te zelo učinkovite in obetavne metode, ki zanesljivo in bistveno izboljša kakovost življenja in raven zdravja lepe polovice ljudi. dirka.

Literatura

1. Aktualna vprašanja hormonskega nadomestnega zdravljenja // Gradivo konference 17. november 2000, Kijev.
2. Grishchenko O.V., Lakhno I.V. Zdravljenje menopavznega sindroma pri ženskah // Medicus Amicus 2002. 6. P. 14–15.
3. Derimedved L.V., Pertsev I.M., Shuvanova E.V., Zupanets I.A., Khomenko V.N. Interakcija zdravil in učinkovitost farmakoterapije: Megapolis, 2002.
4. Zaidieva Ya. Z. Vpliv hormonske nadomestne terapije na stanje endometrija pri ženskah v perimenopavzi // Schering News 2001. P. 8–9.
5. Klinika, diagnoza in zdravljenje postvariektomskega sindroma // Metodološka priporočila Kijev, 2000.
6. Leush S. St., Roshchina G. F. Menopavzalno obdobje: endokrinološki status, simptomi, terapija // Novo v ginekologiji 2002. št. 2. P. 1–6.
7. Mayorov M.V. Nekontracepcijske lastnosti peroralni kontraceptivi// Farmacevt 2003. št. 11. Str. 16–18.
8. Načela in metode za odpravo hormonskih motenj v peri- in postmenopavzi // Metodološka priporočila, 2000.
9. Reznikov A.G. Ali je hormonsko nadomestno zdravljenje potrebno po menopavzi? // Medicus Amicus 2002. št. 5. Str. 4–5.
10. Smetnik V.P. Perimenopavza od kontracepcije do hormonske nadomestne terapije // Journal of Obstetrics and Women's Diseases 1999. Str. 89–93.
11. Smetnik V.P., Kulakov V.I. Vodnik po menopavzi: Medicina, 2001.
12. Tatarchuk T. F. Diferencirani pristopi k uporabi HRT pri ženskah različnih starostne skupine// Schering News 2002. št. 3. Str. 8–9.
13. Urmancheeva A.F., Kutusheva G.F. Onkološka vprašanja hormonske kontracepcije in hormonske nadomestne terapije // Journal of Obstetrics and Women's Diseases 2001. Vol. 4, zvezek L, str. 83–89.
14. Hollihn U.K. Hormonska nadomestna terapija in menopavza.- Berlin 1997.
15. Reproductive Endocrinology (4 izdaja), London, 1999.
16. Singer D., Hunter M. Prezgodnja menopavza. Multidisciplinarni pristop, London, 2000.