Diagnoza vzrokov krvavitve v poporodnem obdobju. Krvavitev v poporodnem obdobju. Predavanje za zdravnike. Zdravljenje poporodne krvavitve

Krvavitev, ki se pojavi v prvih 2 urah po porodu, je najpogosteje posledica kršitve kontraktilnosti maternice - njenega hipo- ali atonskega stanja. Njihova pogostost je 3-4% celotnega števila rojstev.

Izraz "atonija" kažejo na stanje maternice, pri katerem miometrij popolnoma izgubi sposobnost krčenja. hipotenzija za katerega je značilen zmanjšan tonus in nezadostna sposobnost krčenja maternice.

Etiologija. Vzroki za hipo- in atonično stanje maternice so enaki, lahko jih razdelimo v dve glavni skupini: 1) stanja ali bolezni matere, ki povzročajo hipotenzijo ali atonijo maternice (preeklampsija, bolezni srčno-žilnega sistema, jetra, ledvice, dihala, centralni živčni sistem, nevroendokrine motnje, akutne in kronične okužbe itd.); vsa ekstremna stanja matere po porodu, ki jih spremlja motena prekrvavitev tkiv in organov, vključno z maternico (travme, krvavitve, hude okužbe); 2) razlogi, ki prispevajo k anatomski in funkcionalni inferiornosti maternice: nepravilnosti v lokaciji posteljice, zadrževanje delov posteljice v maternični votlini, prezgodnji odmik normalno nameščene posteljice, malformacije maternice, akreta in gosto pritrditev. posteljice, vnetne bolezni maternice (endomiometritis), maternični fibroidi, večplodna nosečnost, velik plod, destruktivne spremembe posteljice. Poleg tega tak dodatni dejavniki, kot anomalije poroda, ki vodijo do dolgega ali hitrega in hitrega poteka poroda; nepravočasno odvajanje amnijske tekočine; hitra ekstrakcija ploda med porodniškimi operacijami; predpisovanje velikih odmerkov zdravil, ki krčijo maternico; preveč aktivno vodenje tretje faze dela; nerazumna uporaba (v primeru neločene posteljice) tehnik, kot je metoda Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich; zunanja masaža maternice; vlečenje popkovine itd.

Klinična slika. V zgodnjem poporodnem obdobju lahko obstajata dve klinični različici krvavitve.

Prva možnost: takoj po rojstvu posteljice maternica izgubi sposobnost krčenja; je atonična, ne odziva se na mehanske, temperaturne in zdravilne dražljaje; krvavitev od prvih minut je obilna in porodnico hitro spravi v stanje šoka. Primarna atonija maternice je redek pojav.

Druga možnost: maternica se občasno sprosti; pod vplivom zdravil, ki stimulirajo mišice, se njen tonus in kontraktilnost začasno obnovijo; potem maternica spet postane mlahava; krvavitev je valovita; obdobja njegove stopnjevanja se izmenjujejo s skoraj popolno zaustavitvijo; kri se izgubi v porcijah po 100-200 ml. Materino telo začasno nadomesti takšno izgubo krvi. Če je pomoč porodnici zagotovljena pravočasno in v zadostnem obsegu, se tonus maternice povrne in krvavitev se ustavi. Če porodniško oskrbo zamujamo ali izvajamo naključno, se kompenzacijske sposobnosti telesa izčrpajo. Maternica se preneha odzivati ​​na dražljaje, pojavijo se hemostatske motnje, krvavitev postane obsežna in razvije se hemoragični šok. Druga različica klinične slike krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju je veliko pogostejša od prve.

Zdravljenje. Metode boja proti hipotonični in atonični krvavitvi so razdeljene na medicinske, mehanske in kirurške.

Zagotavljanje pomoči, ko se začne hipotonična krvavitev, je sestavljeno iz niza ukrepov, ki se izvajajo hitro in jasno, brez izgube časa za večkratno uporabo neučinkovitih sredstev in manipulacij. Po izpraznitvi mehurja začnite z zunanjo masažo maternice skozi trebušno steno. Hkrati se zdravila, ki krčijo mišice maternice, dajejo intravensko in intramuskularno (ali subkutano). Kot taka sredstva lahko uporabite 1 ml (5 enot) oksitocina, 0,5-1 ml 0,02% raztopine metilergometrina. Ne smemo pozabiti, da lahko pripravki ergot v prevelikem odmerku zavirajo kontraktilno aktivnost maternice, oksitocin pa lahko povzroči motnje v sistemu strjevanja krvi. Ne pozabite na lokalno hipotermijo (led na želodcu).

Če ti ukrepi ne privedejo do trajnega učinka in je izguba krvi dosegla 250 ml, je treba nemudoma začeti ročni pregled maternične votline, odstraniti krvne strdke in opraviti pregled mesta placente; Če odkrijete zadržano posteljico, jo odstranite in preverite celovitost sten maternice. S pravočasno izvedbo ta operacija zagotavlja zanesljiv gembstatični učinek in preprečuje nadaljnjo izgubo krvi. Pomanjkanje učinka pri ročnem pregledu maternične votline v večini primerov kaže, da je bila operacija izvedena pozno.

Med operacijo je mogoče določiti stopnjo okvare motorične funkcije maternice. Pri ohranjeni kontraktilni funkciji operaterjeva roka občuti moč kontrakcije, pri hipotenziji opazimo šibke kontrakcije, pri atoniji maternice pa kontrakcij ni, kljub mehanskim in medicinskim učinkom. Če med operacijo ugotovimo hipotenzijo maternice, maternico masiramo s pestjo (previdno!). Previdnost je potrebna, da se prepreči motnje v delovanju sistema strjevanja krvi zaradi možnega vstopa velike količine tromboplatina v krvni obtok matere.

Za utrditev doseženega učinka je priporočljivo uporabiti prečni šiv na materničnem vratu po Lositskaya, položiti tampon, navlaženo z etrom, na območju zadnjega oboka nožnice, injicirati 1 ml (5 enot) oksitocina ali 1 ml (5 mg) prostaglandina F 2 o v maternični vrat.

Vsi ukrepi za zaustavitev krvavitve se izvajajo vzporedno z infuzijsko-transfuzijsko terapijo, ki ustreza izgubi krvi.

Če ni učinka s pravočasnim zdravljenjem (zunanja masaža maternice, dajanje sredstev za krčenje maternice, ročni pregled maternične votline z nežno zunanje-notranjo masažo) in nadaljevanjem krvavitev (izguba krvi nad 1000 ml), je treba takoj začeti transekcijo. V primeru obsežne poporodne krvavitve je treba operacijo opraviti najpozneje 30 minut po pojavu hemodinamskih motenj (pri krvnem tlaku 90 mm Hg). Operacija, opravljena po tem obdobju, praviloma ne zagotavlja ugodnega izida.

Kirurške metode za zaustavitev krvavitve temeljijo na podvezovanju žil maternice in jajčnikov ali odstranitvi maternice.

Supravaginalno amputacijo maternice je treba uporabiti v odsotnosti učinka vaskularne ligacije, pa tudi v primerih delne ali popolne posteljice. Ekstirpacija je priporočljiva v primerih, ko pride do atonije maternice zaradi akrecije placente previa, z globokimi rupturami materničnega vratu, v prisotnosti okužbe, pa tudi, če je patologija maternice vzrok za motnjo strjevanja krvi.

Izid boja proti krvavitvam je v veliki meri odvisen od zaporedja sprejetih ukrepov in natančne organizacije pomoči.

Zdravljenje pozne gestoze. Obseg, trajanje in učinkovitost zdravljenja so odvisni od pravilne določitve klinične oblike in resnosti gestoze.

Zdravljenje edema pri nosečnicah(z diagnosticiranim patološkim povečanjem telesne mase in prehodnim edemom prve stopnje resnosti) se lahko izvede v predporodni kliniki. Če ni učinka terapije, pa tudi v primeru edema I in III stopnje, so nosečnice hospitalizirane.

Zdravljenje je sestavljeno iz ustvarjanja mirnega okolja in predpisovanja beljakovinsko-zelenjavne prehrane. Omejitve soli in tekočine niso potrebne; Postni dnevi se izvajajo enkrat na teden: skuta do 500 g, jabolka do 1,5 kg. Priporočljivo je jemati zeliščne diuretike (ledvični čaj, medvejka), vitamine (vključno s tokoferol acetatom, vitaminom C, rutinom). Priporočljivo je jemati zdravila, ki izboljšajo uteroplacentalni in ledvični pretok krvi (aminofilin).

Diagnoza nefropatije I in II stopnje zahteva integriran pristop. Izvaja se le v bolnišnične razmere. Ustvarja se terapevtski in zaščitni režim, ki ga podpira predpisovanje decokcije ali tinkture baldrijana in maternice ter pomirjevala (sibazon, nozepam). Sedativni učinek pomirjevala je mogoče okrepiti z dodajanjem antihistaminikov (difenhidramin, suprastin).

Dieta ne zahteva stroge omejitve tekočine. Hrana naj bo bogata s popolnimi beljakovinami (meso, kuhane ribe, skuta, kefir itd.), sadjem in zelenjavo. Postni dnevi izvaja se enkrat na teden (jabolčna skuta, kefir itd.).

Intenzivnost antihipertenzivne terapije je odvisna od resnosti gestoze. Pri nefropatiji I stopnje se lahko omejite na enteralno ali parenteralno dajanje no-shpa, aminofilina, papaverina, dibazola; Za nefropatijo II stopnje sta predpisana metildopa in klonidin.

Že vrsto let se magnezijev sulfat uspešno uporablja za zdravljenje nefropatije - idealno zdravilo za zdravljenje gestoze, ki zagotavlja patogenetsko zasnovane sedativne, hipotenzivne in diuretične učinke. Zavira delovanje trombocitov, je antispazmodik in kalcijev antagonist, poveča nastajanje prostaciklina in vpliva na funkcionalno aktivnost endotelija. D. P. Brovkin (1948) je predlagal naslednjo shemo intramuskularnega dajanja magnezijevega sulfata: 24 ml 25% raztopine se daje trikrat po 4 ure, prejšnjič- po 6 urah Trenutno se za nefropatijo I. stopnje uporabljajo manjši odmerki magnezijevega sulfata: 10 ml 25% raztopine se daje intramuskularno dvakrat na dan. Pri nefropatiji II stopnje je prednostna intravenska pot dajanja zdravila: začetni urni odmerek magnezijevega sulfata je 1,25-2,5 g suhe snovi, dnevni odmerek je 7,5 g.

Za izboljšanje uteroplacentalnega pretoka krvi in ​​optimizacijo mikrocirkulacije v ledvicah je predpisana infuzijska terapija (reopoliglukin, mešanica glukoze in novokaina, hemodez, fiziološka raztopina). izotonične raztopine, s hipoproteinemijo - albumin). Skupna količina infundiranih raztopin je 800 ml.

Kompleks zdravil vključuje vitamine C, B r B 6, E.

Učinkovitost zdravljenja je odvisna od resnosti nefropatije: s stopnjo I je praviloma terapija učinkovita; s stopnjo I zahteva veliko truda in časa. Če v 2 tednih. Če ni mogoče doseči trajnega učinka, je treba nosečnico pripraviti na porod.

III stopnja nefropatije izvajajo v enoti ali oddelku za intenzivno nego. Ta stopnja gestoze, skupaj s preeklampsijo in eklampsijo, se nanaša na hude oblike gestoze. Vedno obstaja nevarnost njegovega prehoda v naslednje faze razvoja toksikoze (preeklampsija, eklampsija) in nevarnost za življenje ploda. Zato mora biti terapija intenzivna, patogenetsko utemeljena, celovita in individualna.

V procesu zdravljenja zdravniki (porodničar in reanimatologi) postavljajo in rešujejo naslednje glavne naloge:

1) zagotoviti zaščitni režim;

2) odpraviti vaskularni spazem in hipovolemijo;

3) preprečevanje ali zdravljenje fetalne hipoksije.

Ženska mora upoštevati počitek v postelji. Predpisana so ji manjša pomirjevala: klozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam) itd. Za povečanje sedativnega učinka dodajo antihistaminiki(difenhidramin, pipolfen, suprastin).

Vzporedno se izvajata odprava vaskularnega spazma in odprava hipovolemije. Zdravljenje se običajno začne z intravenskim kapalnim dajanjem magnezijevega sulfata in reopoliglucina. Odvisno od začetne ravni krvnega tlaka se 30-50 ml 25% magnezijevega sulfata doda 400 ml reopoliglucina (pri krvnem tlaku 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, nad 130 mm Hg - 50 ml). Povprečna hitrost dajanja raztopine je 100 ml/uro. Intravensko dajanje magnezijevega sulfata zahteva skrbno spremljanje bolnika: izogibajte se močnemu znižanju krvnega tlaka, spremljajte morebitno inhibicijo živčno-mišičnega prenosa (preverite kolenske reflekse), spremljajte dihanje (možna depresija dihalnega centra). Da bi se izognili neželenim učinkom, lahko po doseženem hipotenzivnem rezultatu hitrost infundiranja zmanjšate na vzdrževalni odmerek 1 g suhe snovi magnezijevega sulfata v 1 uri.

Zdravljenje z magnezijevim sulfatom je kombinirano s predpisovanjem antispazmodikov in vazodilatatorjev (no-spa, papaverin, dibazol, aminofilin, metildopa, apresin, klonidin itd.).

Če je potrebno, uporabite zdravila, ki blokirajo ganglije (pentamin, higronij, imehin itd.).

Za odpravo hipovolemije se poleg reopoliglukina uporabljajo hemodez, kristaloidne raztopine, glukoza in mešanica glukoze-novokaina, albumin, reogluman itd.. Izbira zdravil in volumen infuzije sta odvisna od stopnje hipovolemije, koloidno-osmotske sestave. in osmolarnost krvi, stanje centralne hemodinamike, delovanje ledvic Skupna količina infundiranih raztopin za nefropatijo III. stopnje je 800-1200 ml.

Vključitev diuretikov v kompleksno terapijo hudih oblik gestoze mora biti previdna. Diuretiki (Lasix) so predpisani za generaliziran edem, visok diastolični krvni tlak z napolnjenim volumnom plazme v obtoku, pa tudi v primerih akutne odpovedi levega prekata in pljučnega edema.

Zdravila za srce (Korglukon), hepatotropna zdravila (Essentiale) in vitamini Bj, B6, C, E so nujna sestavina zdravljenja hudih oblik OPG-preeklampsije.

Celoten kompleks terapevtskih sredstev pomaga odpraviti hipovolemijo, zmanjšati periferni arteriospazem, uravnavati presnovo beljakovin in vodno-solne presnove, izboljšati mikrocirkulacijo v vitalnih organih matere in pozitivno delovanje na uteroplacentalni pretok krvi. Dodatek trentala, sigetina, kokarboksilaze, inhalacija kisika in hiperbarična oksigenacija izboljšajo stanje ploda.

Na žalost v ozadju obstoječe nosečnosti ni mogoče računati na popolno odpravo hude nefropatije, zato je treba z izvajanjem intenzivne terapije bolnika pripraviti na nežen porod. Da bi se izognili resnim zapletom, ki lahko privedejo do smrti matere in ploda, če ni jasnega in trajnega učinka, je obdobje zdravljenja 1-3 dni. /

Zgodovina preeklampsije, skupaj s kompleksno intenzivno terapijo (kot pri nefropatiji stopnje III) vključuje določbo nujno pomoč da bi preprečili razvoj epileptičnih napadov. Ta pomoč je sestavljena iz nujnega intravenskega dajanja nevroleptika droperidola (2-3 ml 0,25% raztopine) in diazepama (2 ml 0,5% raztopine). Sedativni učinek je mogoče povečati z intramuskularno injekcijo 2 ml 1% raztopine promedola in 2 ml 1% raztopine difenhidramina. Pred dajanjem teh zdravil lahko daste kratkotrajno masko fluorotanske anestezije s kisikom.

Če je kompleksno intenzivno zdravljenje učinkovito, potem gestoza iz faze preeklampsije preide v stopnjo nefropatije II in III stopnje in bolnikovo zdravljenje se nadaljuje. Če po 3-4 urah ni učinka, se je treba odločiti za porod.

Zgodovina eklampsije

Legacija HELLP sindroma. Učinkovitost kompleksne intenzivne terapije sindroma HELLP je v veliki meri odvisna od njegove pravočasne diagnoze. Praviloma je treba bolnike prenesti na mehansko prezračevanje, spremljati laboratorijske parametre, oceniti sistem koagulacije krvi in ​​diurezo. Bistvenega pomena je terapija, namenjena stabilizaciji hemostatskega sistema, odpravi hipovolemije in antihipertenzivna terapija. Obstajajo poročila o visoki učinkovitosti pri zdravljenju sindroma HELLP z izmenjavo plazme s transfuzijo sveže zamrznjene plazme, imunosupresivov in kortikosteroidov.

Vodenje poroda. Porod poslabša potek gestoze in poslabša hipoksijo ploda. To je treba upoštevati pri izbiri časa in načina dostave.

Legija eklampsije, sestoji iz zagotavljanja nujne pomoči ter intenzivnega kompleksna terapija, običajno za zdravljenje hudih oblik gestoze. Prva pomoč za razvoj epileptičnih napadov je naslednja:

1) bolnik je postavljen na ravno površino in njena glava je obrnjena na stran;

2) z dilatatorjem za usta ali lopatico previdno odprite usta, iztegnite jezik in očistite zgornje dihalne poti sline in sluzi;

3) začnite pomožno prezračevanje z masko ali prenesite pacienta na umetno prezračevanje;

4) sibazon (seduksen) dajemo intravensko - 4 ml 0,5% raztopine in ponovimo aplikacijo čez eno uro v količini 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% raztopine ali dipracin (pipolfen) - 2 ml raztopine 2,5% raztopina;

5) začetek kapanja intravensko dajanje magnezijev sulfat.

Prvi odmerek magnezijevega sulfata mora biti šokanten: s hitrostjo 5 g suhe snovi na 200 ml reopoliglucina. Ta odmerek se daje 20-30 minut pod nadzorom znižanja krvnega tlaka. Nato preidejo na vzdrževalni odmerek 1-2 g/uro, skrbno spremljajo krvni tlak, frekvenco dihanja, kolenske reflekse, količino izločenega urina in koncentracijo magnezija v krvi (če je mogoče).

Kompleksno zdravljenje gestoze, zapletene s konvulzivnim sindromom, se izvaja v skladu s pravili za zdravljenje nefropatije III stopnje in preeklampsije z nekaterimi spremembami. Koloidne raztopine je treba uporabljati kot raztopine za infundiranje zaradi nizkega koloidno-osmotskega tlaka pri takih bolnikih. Skupni volumen infuzije ne sme preseči 2-2,5 l/dan. Obvezno je strogo spremljanje urne diureze. Eden od elementov kompleksne terapije za eklampsijo je takojšen porod.

POLIhidramnij. NIZKA VODA

Amnijska tekočina je tekoči medij, ki obdaja plod in je vmesna med njim in materinim telesom. Med nosečnostjo amnijska tekočina ščiti plod pred pritiskom, mu omogoča razmeroma prosto gibanje in prispeva k oblikovanju pravilnega položaja in predstavitve. Med porodom amnijska tekočina uravnava intrauterini tlak, spodnji pol plodovnice je fiziološki dražljaj za receptorje v predelu notranje osi. Odvisno od trajanja nosečnosti se amnijska tekočina tvori iz različnih virov. IN zgodnji datumi Med nosečnostjo celotna površina amniona opravlja sekretorno funkcijo, kasneje se izmenjava v večji meri izvaja skozi amnijsko površino posteljice. Druga mesta izmenjave vode so pljuča in ledvice ploda. Razmerje med vodo in drugimi sestavinami amnijske tekočine se ohranja zaradi nenehne dinamične regulacije metabolizma, njegova intenzivnost pa je za vsako komponento specifična. Popolna izmenjava amnijske tekočine se pojavi v 3 urah.

Količina in sestava amnijske tekočine sta odvisna od trajanja nosečnosti, teže ploda in velikosti posteljice. Z napredovanjem nosečnosti se volumen amnijske tekočine poveča od 30 ml v 10. tednu do največje vrednosti v 38. tednu in se nato zmanjša do 40. tedna in znaša 600-1500 ml ob porodu v terminu, s povprečjem 800 ml.

Etiologija. Polihidramnij lahko spremlja različne zaplete nosečnosti. Polihidramnij se najpogosteje odkrije pri nosečnicah s kronično okužbo. Na primer, kot so pielonefritis, vnetne bolezni nožnice, akutne okužba dihal, specifične okužbe (sifilis, klamidija, mikoplazmoza, okužba s citomegalovirusom). Polihidramnij se pogosto diagnosticira pri nosečnicah z ekstragenitalno patologijo (diabetes mellitus, Rh-konfliktna nosečnost); v prisotnosti večplodne nosečnosti, malformacije ploda (poškodbe centralnega živčnega sistema, prebavila, policistična bolezen ledvic, skeletne nenormalnosti). Obstajajo akutni in kronični polihidramnij, ki se najpogosteje razvijejo v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti.

Klinična slika. Simptomi so precej izraziti, ko akutni razvoj polihidramnija. Obstaja splošno slabo počutje, bolečina in težnost v trebuhu in spodnjem delu hrbta. Akutni polihidramnij zaradi visokega položaja diafragme lahko spremlja zasoplost in oslabljeno delovanje srca.

Kronični polihidramnij običajno nima klinične manifestacije: Nosečnica se prilagaja počasnemu kopičenju plodovnice.

Diagnoza temelji na oceni pritožb, splošnem stanju nosečnice, zunanjem in notranjem porodniškem pregledu ter posebnih metodah pregleda.

Pritožbe nosečnice (če obstajajo) se zmanjšajo na izgubo apetita, težko dihanje, slabo počutje, občutek teže in bolečine v trebuhu in spodnjem delu hrbta.

pri objektivne raziskave obstaja bledica kože, zmanjšanje podkožne maščobne plasti; Pri nekaterih nosečnicah se poveča venski vzorec na trebuhu. Obseg trebuha in višina materničnega dna ne ustrezata obdobju nosečnosti in ju znatno presegata. Maternica je močno povečana, napeta, tesno-elastične konsistence, sferične oblike. Pri palpaciji maternice se določi nihanje. Položaj ploda je nestabilen, pogosto prečen, poševen, morda zadnični; ob palpaciji plod zlahka spremeni svoj položaj, dele ploda je težko palpirati, včasih sploh ne določiti. Predstavitveni del se nahaja visoko, glasovno. Fetalni srčni utrip je težko slišen in pridušen. Včasih je izražena prekomerna motorična aktivnost ploda. Pri diagnozi polihidramnija pomagajo podatki vaginalnega pregleda: maternični vrat se skrajša, notranja os se rahlo odpre in določi se napeta amnijska vreča.

Od dodatne metode raziskava je informativna in zato obvezna ultrazvočno skeniranje, omogoča izvedbo fetometrije, določitev ocenjene teže ploda, razjasnitev gestacijske starosti, določitev količine amnijske tekočine, prepoznavanje malformacij ploda, določitev lokalizacije posteljice, njene debeline, stopnje zorenja, kompenzacijskih možnosti.

Če se diagnosticira polihidramnij, je treba opraviti raziskavo, da bi ugotovili vzrok njegovega pojava. Čeprav to ni vedno mogoče, se je vredno potruditi. Predpisane so vse študije, namenjene prepoznavanju (ali razjasnitvi resnosti) sladkorne bolezni in izosenzibilizacije s faktorjem Rh; pojasniti naravo razvojnih napak in stanje ploda; ugotoviti prisotnost morebitne kronične okužbe.

Diferencialna diagnoza izvaja se s polihidramnijem, hidatiformnim molom, ascitesom in velikansko cistomo jajčnika. Ultrazvok pri tem nudi neprecenljivo pomoč.

Značilnosti poteka nosečnosti. Prisotnost polihidramnija kaže na visoko stopnjo tveganja za mater in plod.

Najpogostejši zaplet je spontani splav nosečnost. Pri akutnem polihidramniju, ki se pogosto razvije pred 28 tednom, pride do spontanega splava. Pri kroničnem polihidramniju lahko nekatere ženske nosijo nosečnost do konca, vendar se pogosteje konča s prezgodnjim porodom. Drug zaplet, ki je pogosto povezan z grožnjo spontanega splava, je prezgodnji razpok membran zaradi njihovih degenerativnih sprememb.

Hitro pokanje amnijske tekočine lahko privede do prolapsa popkovine ali majhnih delov ploda in prispeva k prezgodnji ločitvi normalno nameščene posteljice.

Nosečnice s polihidramnijem se pogosto razvijejo kompresijski sindrom spodnje vene cave.Ženske v ležečem položaju se začnejo pritoževati zaradi omotice, šibkosti, zvonjenja v ušesih in utripanja pik pred očmi. Pri obračanju na bok simptomi izginejo, saj preneha stiskanje spodnje votle vene in se poveča venski povratek v srce. S kompresijskim sindromom spodnje vene cave se krvna oskrba maternice in fetoplacentalnega kompleksa poslabša, kar vpliva na stanje intrauterinega ploda.

Pogosto med nosečnostjo, zapleteno s polihidramnijem, opazimo podhranjenost ploda.

Vodenje nosečnosti in poroda. Nosečnice s sumom na polihidramnij so hospitalizirane, da se razjasni diagnoza in ugotovi vzrok njenega razvoja. Po potrditvi diagnoze izberite taktiko nadaljnjega vodenja nosečnosti.

Če se med pregledom odkrijejo anomalije razvoja ploda, ki niso združljive z življenjem, se ženska pripravi na prekinitev nosečnosti po naravni poti. porodni kanal. Če se odkrije okužba, se izvede ustrezna antibakterijska terapija ob upoštevanju učinka zdravil na plod. Če obstaja izoserološka nezdružljivost krvi matere in ploda, se nosečnost izvaja v skladu s sprejeto taktiko. Po identifikaciji diabetes, opravite zdravljenje, katerega namen je nadomestiti.

V zadnjih letih se pojavljajo težnje vplivati ​​na količino plodovnice z delovanjem na plod. Indometacin, ki ga ženska prejme v odmerku 2 mg / kg na dan, zmanjša diurezo ploda in s tem zmanjša količino amnijske tekočine. V nekaterih primerih se zatečejo k amniocentezi z evakuacijo odvečne vode.

na žalost, terapevtski ukrepi, katerih cilj je zmanjšanje količine amnijske tekočine, niso vedno učinkoviti.

Vzporedno s patogenetsko zasnovano terapijo je treba vplivati ​​na plod, ki je pogosto v stanju kronične hipoksije s podhranjenostjo zaradi insuficience. Če želite to narediti, uporabite sredstva, ki izboljšajo uteroplacentalni krvni obtok. Predpisati antispazmodike, zdravila, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi (reopoliglukin, trental, zvončki), ki delujejo na presnovni procesi(riboksin, citokrom C), antioksidanti (tokoferol acetat, unitiol). Oksibaroterapija daje dobre rezultate.

Porod v prisotnosti polihidramnija se pojavi z zapleti. Pogosto opazimo šibkost poroda. Polihidramnij povzroči prekomerno raztezanje mišičnih vlaken maternice in zmanjšanje njihove kontraktilnosti. Porodniška oskrba se začne z odpiranjem plodovnice. Amniotomijo je treba opraviti previdno, z inštrumentom, amnijsko tekočino pa je treba sproščati počasi, da se izognemo odpadu posteljice in prolapsu popkovine in majhnih delov ploda. 2 uri po odprtju plodovnice, v odsotnosti intenzivnega poroda, je treba začeti porodno stimulativno terapijo. Da bi preprečili krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju, "z zadnjim pritiskom" obdobja izgona, je potrebno intravensko dajati metilergometrin ali oksitocin. Če je porodnica prejela

stimulacija poroda z intravenskim dajanjem sredstev za kontrakcijo maternice, nato pa se nadaljuje v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

Nizka voda.Če je količina amnijske tekočine pri donošeni nosečnosti manjša od 600 ml, se to šteje za oligohidramnij. To je zelo redko.

Etiologija. Do danes etiologija oligohidramnija ni jasna. V prisotnosti oligohidramnija pogosto opazimo sindrom zastoja rasti ploda; morda v tej situaciji obstaja obratno razmerje: pri hipotrofičnem plodu je ledvična funkcija oslabljena, zmanjšanje urne diureze pa vodi do zmanjšanja količine amnijske tekočine. . Pri oligohidramniju je gibanje ploda omejeno zaradi pomanjkanja prostora. Med kožo ploda in amnionom pogosto nastanejo adhezije, ki se med rastjo ploda raztezajo v obliki vrvic in niti. Stene maternice se tesno prilegajo plodu in ga upognejo, kar vodi do ukrivljenosti hrbtenice in malformacij okončin.

Klinična slika. Simptomi oligohidramnija običajno niso izraziti. Stanje nosečnice se ne spremeni. Nekatere ženske doživljajo boleče gibe ploda.

Diagnostika. Temelji na neskladju med velikostjo maternice in gestacijsko starostjo. V tem primeru je treba opraviti ultrazvočni pregled, ki pomaga določiti natančno količino amnijske tekočine, razjasniti gestacijsko starost, določiti velikost ploda, ugotoviti morebitne malformacije in opraviti medicinsko genetsko preiskavo z biopsijo horionskih resic. .

Potek nosečnosti. Oligohidramnij pogosto povzroči spontani splav. Pojavijo se hipoksija, podhranjenost in nepravilnosti v razvoju ploda.

Porod je pogosto dolgotrajen, saj goste membrane, tesno raztegnjene nad predstoječim delom, preprečujejo odpiranje notranjega žrela in napredovanje predhodnega dela. Porodniška oskrba se začne z odpiranjem plodovnice. Ko ga odprete, je treba školjke široko razširiti, da ne motijo ​​odpiranja notranjega žrela in napredovanja glave. 2 uri po amniotomiji, če porod ni dovolj intenziven, predpišemo porodno stimulativno terapijo.

Poporod in zgodnja poporodna obdobja pogosto spremlja povečana izguba krvi. Eden od ukrepov za preprečevanje krvavitve je profilaktično dajanje metilergometrina ali oksitocina ob koncu druge menstruacije.

Samo 14 % porodov poteka brez zapletov. Ena od patologij poporodnega obdobja je poporodna krvavitev. Razlogov za ta zaplet je veliko. To so lahko bodisi bolezni matere bodisi zapleti nosečnosti. Pojavijo se tudi poporodne krvavitve.

Zgodnja poporodna krvavitev

Zgodnja poporodna krvavitev je krvavitev, ki se pojavi v prvih 2 urah po porodu posteljice. Stopnja izgube krvi v zgodnjem poporodnem obdobju ne sme presegati 400 ml ali 0,5% telesne teže ženske. Če izguba krvi presega navedene številke, potem govorimo o patološki krvavitvi, če pa je 1 odstotek ali več, potem to kaže na veliko krvavitev.

Vzroki zgodnje poporodne krvavitve

Razlogi za zgodnje poporodna krvavitev lahko povezana z materinimi boleznimi, zapleti med nosečnostjo in/ali porodom. Tej vključujejo:

• dolgo in težko delo;
• stimulacija kontrakcij z oksitocinom;
• prekomerna raztegnjenost maternice (velik plod, polihidramnij, večkratno rojstvo);
• starost ženske (nad 30 let);
• bolezni krvi;
• hiter porod;
• uporaba zdravil proti bolečinam med porodom;
• (na primer strah pred operacijo);
• gosta pritrditev ali placenta acreta;
• zadrževanje dela posteljice v maternici;
• in/ali ruptura mehkih tkiv porodnega kanala;
• malformacije maternice, brazgotina na maternici, miomatozni vozli.

Klinika za zgodnje poporodne krvavitve

Zgodnja poporodna krvavitev se praviloma pojavi kot hipotonična ali atonična (z izjemo poškodb porodnega kanala).

Hipotonična krvavitev

Za to krvavitev je značilna hitra in velika izguba krvi, ko porodnica v nekaj minutah izgubi 1 liter krvi ali več. V nekaterih primerih pride do izgube krvi v valovih, ki se izmenjujejo med dobrim krčenjem maternice in odsotnostjo krvavitve z nenadno sprostitvijo ter ohlapnostjo maternice s povečano krvavitvijo.

Atonična krvavitev

Krvavitev, ki se razvije kot posledica nezdravljene hipotonične krvavitve ali neustrezne terapije za slednjo. Maternica popolnoma izgubi kontraktilnost in se ne odziva na dražljaje (ščipanje, zunanja masaža maternice) in terapevtske ukrepe (Kuvelerjeva maternica). Atonična krvavitev je obilna in lahko privede do smrti matere po porodu.

Možnosti zdravljenja zgodnje poporodne krvavitve

Atonična krvavitev zahteva takojšen kirurški poseg (histerektomija ali ligacija notranjih iliakalne arterije).

Pozna poporodna krvavitev

Pozna poporodna krvavitev je krvavitev, ki se pojavi 2 uri po porodu ali kasneje (vendar ne več kot 6 tednov). Maternica po porodu je obsežna rana, ki prva 2 do 3 dni krvavi, nato postane izcedek krvav in nato serozen (lohije). Lochia traja 6-8 tednov. V prvih 2 tednih poporodnega obdobja se maternica aktivno krči, tako da do 10-12 dni izgine za maternico (to pomeni, da je ni mogoče palpirati skozi sprednjo trebušno steno) in med bimanualnim pregledom doseže velikost, ki ustreza 9-10 tednov nosečnosti. Ta proces se imenuje involucija maternice. Hkrati s krčenjem maternice se oblikuje cervikalni kanal.

Vzroki pozne poporodne krvavitve

Glavni vzroki pozne poporodne krvavitve so:

• zadrževanje delov posteljice in/ali plodovih ovojnic;
• motnje strjevanja krvi;
• subinvolucija maternice;
• krvni strdki v maternični votlini z zaprtim cervikalnim kanalom (carski rez);
• endometritis.

Klinika za pozno poporodno krvavitev

Krvavitev v poznem poporodnem obdobju se začne nenadoma. Pogosto je zelo masiven in vodi do hude anemije pri porodnici in celo do hemoragičnega šoka. Pozno poporodno krvavitev je treba razlikovati od povečane krvavitve med dojenjem (maternica se začne krčiti zaradi povečane proizvodnje oksitocina). Značilen znak pozne krvavitve je povečan svetlo rdeč krvav izcedek ali menjava vložka pogosteje kot vsaki 2 uri.

Zdravljenje pozne poporodne krvavitve

Če pride do pozne poporodne krvavitve, je treba po možnosti opraviti ultrazvok medeničnih organov. Ultrazvok razkrije maternico, ki je večja od pričakovane, prisotnost krvnih strdkov in/ali ostankov ovoja in posteljice ter razširitev votline.

V primeru pozne poporodne krvavitve je treba opraviti kiretažo maternične votline, čeprav se številni avtorji ne držijo te taktike (levkocitna gred v maternični votlini je motena in njene stene so poškodovane, kar lahko v prihodnosti povzroči širjenje okužbe izven maternice ali). Po kirurški zaustavitvi krvavitve se nadaljuje kompleksna hemostatska terapija z uvedbo kontraktilnih in hemostatskih sredstev, dopolnitvijo volumna krvi v obtoku, transfuzijo krvi in ​​​​plazme ter predpisovanjem antibiotikov.

– krvavitev iz porodnega kanala, ki se pojavi v zgodnjem ali poznem poporodnem obdobju. Poporodna krvavitev je največkrat posledica večjega porodniškega zapleta. Resnost poporodne krvavitve je odvisna od količine izgube krvi. Krvavitev se diagnosticira med pregledom porodnega kanala, pregledom maternične votline in ultrazvokom. Zdravljenje poporodne krvavitve zahteva infuzijsko-transfuzijsko terapijo, dajanje uterotoničnih sredstev, šivanje ruptur in včasih histerektomijo.

ICD-10

O72

Splošne informacije

Nevarnost poporodne krvavitve je, da lahko povzroči hitro izgubo velike količine krvi in ​​smrt matere. Močno izgubo krvi olajša prisotnost intenzivnega krvnega pretoka maternice in velike površina rane po porodu. Običajno je telo nosečnice pripravljeno na fiziološko sprejemljivo izgubo krvi med porodom (do 0,5% telesne teže) zaradi povečanja intravaskularnega volumna krvi. Poleg tega se poporodna krvavitev iz maternične rane prepreči s povečanim krčenjem materničnih mišic, stiskanjem in premikom materničnih arterij v globlje mišične plasti s hkratno aktivacijo sistema strjevanja krvi in ​​nastajanjem trombov v majhnih žilah.

Zgodnje poporodne krvavitve se pojavijo v prvih 2 urah po rojstvu, pozne pa se lahko razvijejo od 2 ur do 6 tednov po rojstvu otroka. Izid poporodne krvavitve je odvisen od količine izgubljene krvi, hitrosti krvavitve, učinkovitosti konzervativne terapije in razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Preprečevanje poporodne krvavitve je nujna naloga v porodništvu in ginekologiji.

Vzroki poporodne krvavitve

Poporodna krvavitev se pogosto pojavi zaradi kršitve kontraktilne funkcije miometrija: hipotenzija (zmanjšan tonus in nezadostna kontraktilna aktivnost materničnih mišic) ali atonija (popolna izguba materničnega tonusa, njegova sposobnost krčenja, pomanjkanje odziva miometrija na stimulacija). Vzroki takšne poporodne krvavitve so fibroidi in maternični fibroidi, brazgotinski procesi v miometriju; prekomerno raztezanje maternice med večplodno nosečnostjo, polihidramnijem, dolgotrajnim porodom z velikim plodom; uporaba zdravil, ki zmanjšujejo tonus maternice.

Poporodna krvavitev je lahko posledica zadrževanja ostankov placente v maternični votlini: režnjev posteljice in delov ovoja. To preprečuje normalno krčenje maternice, izzove razvoj vnetja in nenadne poporodne krvavitve. Delna narasla posteljica, nepravilno vodenje tretjega porodnega obdobja, nekoordiniran porod in krč materničnega vratu vodijo do motenega ločevanja posteljice.

Dejavniki, ki izzovejo poporodno krvavitev, so lahko hipotrofija ali atrofija endometrija zaradi predhodno izvedenih kirurških posegov - carskega reza, splava, konzervativne miomektomije, kiretaže maternice. Pojav poporodne krvavitve lahko olajša kršitev hemokoagulacije pri materi, ki jo povzročajo prirojene anomalije, uporaba antikoagulantov in razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Pogosto se poporodna krvavitev razvije zaradi poškodb (ruptur) ali disekcije genitalnega trakta med porodom. Obstaja veliko tveganje za poporodno krvavitev z gestozo, placento previjo in prezgodnjo abrupcijo, grožnjo spontanega splava, fetoplacentalno insuficienco, zadnično predstavitev ploda, prisotnost endometritisa ali cervicitisa pri materi, kronične bolezni srčno-žilni in centralni živčni sistem, ledvice, jetra.

Simptomi poporodne krvavitve

Klinične manifestacije poporodne krvavitve so odvisne od količine in intenzivnosti izgube krvi. Pri atonični maternici, ki se ne odziva na zunanje medicinske posege, je poporodna krvavitev običajno obilna, lahko pa je tudi valovita in občasno popusti pod vplivom zdravil, ki krčijo maternico. Arterijska hipotenzija, tahikardija in bledica kože so objektivno določeni.

Obseg izgube krvi do 0,5% telesne teže matere se šteje za fiziološko sprejemljiv; s povečanjem količine izgubljene krvi govorijo o patološki poporodni krvavitvi. Izguba krvi, ki presega 1 % telesne teže, se šteje za veliko, nad tem pa za kritično. Pri kritični izgubi krvi se lahko razvije hemoragični šok in sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije z nepopravljivimi spremembami vitalnih organov.

V poznem poporodnem obdobju je treba žensko opozoriti na intenzivne in dolgotrajne lohije, svetlo rdeč izcedek z velikimi krvnimi strdki, neprijeten vonj, nadležna bolečina spodnji del trebuha.

Diagnoza poporodne krvavitve

Sodobna klinična ginekologija ocenjuje tveganje poporodne krvavitve, kar vključuje spremljanje med nosečnostjo ravni hemoglobina, števila rdečih krvničk in trombocitov v krvnem serumu, časa krvavitve in strjevanja krvi ter stanja koagulacijskega sistema krvi (koagulogram). . Hipotonijo in atonijo maternice je mogoče diagnosticirati v tretji fazi poroda z mlahavostjo, šibkimi kontrakcijami miometrija in daljšim potekom poporodnega obdobja.

Diagnoza poporodne krvavitve temelji na temeljitem pregledu celovitosti sproščene posteljice in membran ter pregledu porodnega kanala glede poškodb. Spodaj splošna anestezija Ginekolog natančno opravi ročni pregled maternične votline za prisotnost ali odsotnost razpok, preostalih delov posteljice, krvnih strdkov, obstoječih malformacij ali tumorjev, ki preprečujejo krčenje miometrija.

Pomembno vlogo pri preprečevanju pozne poporodne krvavitve igra ultrazvok medeničnih organov 2-3 dni po rojstvu, ki omogoča odkrivanje preostalih fragmentov placentnega tkiva in plodovih membran v maternični votlini.

Zdravljenje poporodne krvavitve

V primeru poporodne krvavitve je treba najprej ugotoviti njen vzrok, jo čim prej zaustaviti in preprečiti akutno izgubo krvi, obnoviti volumen krvi v obtoku in stabilizirati krvni tlak. V boju proti poporodni krvavitvi je pomemben celovit pristop, ki vključuje tako konzervativne (medikamentozne, mehanske) kot kirurške metode zdravljenje.

Za spodbujanje kontraktilne aktivnosti materničnih mišic se izvajajo kateterizacija in praznjenje mehurja, lokalna hipotermija (led na spodnjem delu trebuha), nežna zunanja masaža maternice, in če ni rezultata, intravensko dajanje uterotoničnih sredstev ( običajno metilergometrin z oksitocinom), injekcije prostaglandinov v maternični vrat. Za obnovitev volumna krvi in ​​odpravo posledic akutne izgube krvi med poporodno krvavitvijo se izvaja infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje s krvnimi komponentami in zdravili, ki nadomeščajo plazmo.

Kirurški posegi za poporodno krvavitev se izvajajo hkrati z ukrepi oživljanja: nadomestilo izgube krvi, stabilizacija hemodinamike in krvnega tlaka. Njihovo pravočasno izvajanje pred razvojem trombohemoragičnega sindroma reši žensko pred smrtjo.

Preprečevanje poporodne krvavitve

Ženske z neugodno porodniško in ginekološko anamnezo, motnjami strjevanja krvi in ​​jemanjem antikoagulantov imajo veliko tveganje za nastanek poporodne krvavitve, zato so med nosečnostjo pod posebnim zdravniškim nadzorom in se napotijo ​​v specializirane porodnišnice.

Da bi preprečili poporodno krvavitev, ženske dobijo zdravila, ki spodbujajo ustrezno krčenje maternice. Vse porodnice preživijo prvi 2 uri po porodu v porodnišnici pod dinamičnim nadzorom medicinsko osebje za oceno obsega izgube krvi v zgodnjem poporodnem obdobju.

Je posledica dejstva, da te patologije je glavni in neposredni vzrok smrti pri 60-70% žensk. Iz tega sledi, da je poporodna krvavitev eno najpomembnejših mest v sistemu maternalne umrljivosti. Mimogrede, opozoriti je treba, da vodilno vlogo med porodniškimi krvavitvami zasedajo hipotonične, ki se odprejo po porodu v prvih 4 urah.

Možni razlogi

Glavni razlogi za možno hipotonično krvavitev so lahko: atonija in hipotenzija maternice, slabo strjevanje krvi, del otrokovega mesta, ki ni zapustil maternične votline, poškodba mehkih tkiv v porodnem kanalu.

Kaj je hipotenzija maternice

Hipotonija maternice je stanje, v katerem se tonus in njena sposobnost krčenja močno zmanjšata. Zahvaljujoč sprejetim ukrepom in pod vplivom sredstev, ki spodbujajo kontraktilno funkcijo, se mišica začne krčiti, čeprav pogosto sila kontraktilne reakcije ni enaka sili udarca. Zaradi tega se razvije hipotonična krvavitev.

Atonija

Atonija maternice je stanje, pri katerem zdravila, namenjena stimulaciji maternice, nanjo ne morejo vplivati. Aparat nevromuskularnega sistema maternice je v stanju paralize. To stanje se ne pojavi pogosto, vendar lahko povzroči hude krvavitve.

Dejavniki, ki spodbujajo krvavitev

Vzroki hipotonične in atonične krvavitve so lahko različni. Eden glavnih razlogov je izčrpanost telesa, tj. centralni živčni sistem oslabi zaradi dolgega in bolečega poroda, vztrajen porod oslabi, poleg tega je lahko vzrok hiter porod in uporaba oksitocina. Drugi vzroki vključujejo hudo gestozo (nefropatija, eklampsija) in hipertenzijo. Poporodna hipotenzivna krvavitev je zelo nevarna.

Naslednji razlog je lahko manjvrednost maternice na anatomski ravni: slab razvoj in malformacije maternice; različni fibroidi; prisotnost brazgotin na maternici po prejšnjih operacijah; bolezni, ki jih povzročajo vnetja ali splavi, ki so nadomestili znaten del mišičnega tkiva z vezivnim tkivom.

Poleg tega so posledice zgodnje hipotonične krvavitve: disfunkcija maternice, tj. njegovo močno raztezanje kot posledica polihidramnija, prisotnost več kot enega ploda, če je plod velike velikosti; previa in nizka pritrditev posteljice.

Hipotenzija ali atonija

Krvavitev hipotonične in atonične narave se lahko pojavi kot posledica kombinacije več zgoraj navedenih razlogov. V tem primeru krvavitev traja več kot nevaren značaj. Glede na dejstvo, da je pri prvih simptomih težko ugotoviti razliko med hipotonično in atonično krvavitvijo, bi bilo pravilno uporabiti prvo definicijo in diagnosticirati atonijo maternice, če so bili sprejeti ukrepi neučinkoviti.

Kaj je razlog za zaustavitev krvavitve?

Ustavitev krvavitve, ki je nastala zaradi odcepitve placente in rojstva posteljice, je običajno razložena z dvema glavnima dejavnikoma: umikom miometrija in nastankom trombov v žilah posteljice. Povečana retrakcija miometrija vodi do stiskanja in zvijanja venskih žil ter retrakcije spiralnih arterij v debelino maternične mišice. Po tem se začne nastajanje trombov, kar olajša proces strjevanja krvi. Proces nastajanja krvnih strdkov lahko traja precej dolgo, včasih več ur.

Porodnice, ki so izpostavljene visokemu tveganju za zgodnjo poporodno hipotonično krvavitev, je treba skrbno anestezirati, ker so popadki, ki jih spremljajo huda bolečina, vodijo do motenj centralnega živčnega sistema in potrebnih odnosov med podkortikalnimi formacijami in s tem možgansko skorjo. Posledično je možna kršitev generične dominante, ki jo spremljajo enakovredne spremembe v maternici.

Klinično se takšna krvavitev kaže v tem, da se lahko pogosto začne v poporodnem obdobju in se nato spremeni v krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju.

Klinične različice hipotenzije

M. A. Repina (1986) je identificiral dve klinični različici hipotenzije maternice. Po tej teoriji je pri prvi možnosti že od samega začetka izguba krvi ogromna. Maternica postane mlahava, atonična in se slabo odziva na dajanje zdravil, ki spodbujajo njeno krčenje. Hipo se razvije hipovolemija, začne se hemoragični šok, pogosto se pojavi sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

V drugi različici teorije je izguba krvi nepomembna, klinična slika je značilno za hipotonično stanje maternice: ponavljajoča se izguba krvi se izmenjuje s kratkotrajno regeneracijo tonusa miometrija in začasno ustavitvijo krvavitve zaradi konzervativnega zdravljenja (kot je uvedba kontraktilnih sredstev, zunanja masaža maternice). Zaradi sorazmerno majhnih ponavljajočih se izgub krvi se ženska začne začasno privajati na progresivno hipovolemijo: krvni tlak se rahlo zniža, pojavi se bleda koža in vidne sluznice, pojavi se manjša tahikardija.

Zaradi kompenzirane frakcijske izgube krvi pojav hipovolemije pogosto ostane neopažen zdravstveni delavci. Ko je zdravljenje vklopljeno začetni fazi Hipotonija maternice je bila neučinkovita, njena oslabljena kontraktilna funkcija začne napredovati, reakcije na terapevtske učinke postanejo kratkotrajne, količina izgube krvi se poveča. Na neki stopnji se začne krvavitev znatno povečati, kar vodi do ostro poslabšanje bolnikovo stanje in vsi znaki hemoragičnega šoka in DIC sindroma se začnejo razvijati.

Ugotavljanje učinkovitosti ukrepov prve stopnje bi moralo biti relativno hitro. Če za 10-15 minut. Če se maternica slabo krči in se hipotonična krvavitev v poporodnem obdobju ne ustavi, je treba takoj opraviti ročni pregled maternice in opraviti masažo maternice na pest. Na podlagi praktičnih porodniških izkušenj pravočasen ročni pregled maternice, njeno čiščenje nakopičenih krvnih strdkov in nato masaža s pestjo pomaga zagotoviti pravilno maternično hemostazo in preprečiti hudo izgubo krvi.

Pomembne informacije, ki določajo potrebo po ustreznem ročnem pregledu maternice v primeru hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, zagotavlja M. A. Repin v svoji monografiji "Krvavitev v porodniški praksi" (1986). Po njenih opažanjih je pri umrlih zaradi tega približen čas od začetka krvavitve do ročnega pregleda maternične votline v povprečju 50-70 minut. Poleg tega dejstvo, da ta operacija ni imela učinka, in obstojnost hipotoničnega stanja miometrija kažeta ne le na to, da je bila operacija izvedena pozno, ampak tudi na malo verjetno napoved za zaustavitev krvavitve tudi z uporabo drugih konzervativne metode zdravljenje.

Metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu

V drugi fazi je treba uporabiti tehnike, ki prispevajo k vsaj najmanjšemu zmanjšanju pretoka krvi v maternici, kar lahko dosežemo s prstnim pritiskom na aorto, vpenjanjem parametra, ligiranjem velikih žil itd. veliko uporabljenih metod, najbolj priljubljena je metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu, zahvaljujoč kateri je bilo v mnogih primerih mogoče ustaviti hipotonično krvavitev iz maternice, kar je posledično pomagalo preprečiti operacijo odstranitve maternice.

Metoda N. S. Baksheeva se uporablja, če volumen izgube krvi ni prevelik (ne več kot 700-800 ml). Trajanje prisotnosti sponk na parametrih ne sme biti daljše od 6 ur.V primerih, ko se v prisotnosti uporabljenih sponk krvavitev ne ustavi, vsaj v majhnih količinah, je treba razmisliti o vprašanju pravočasno odstranitev maternice. Ta operacija se imenuje supravaginalna amputacija ali histerektomija. Pravočasno opravljena histerektomija je najbolj zanesljiva metoda za zaustavitev hipotenzivne krvavitve po porodu.

Pravočasni in potrebni ukrepi

To je posledica tveganja za motnje strjevanja krvi. Tako je treba pri boju proti maternični hipotenziji, pa tudi za obnovitev hemodinamike, skrbno spremljati naravo krvnih strdkov, ki nastanejo pri pacientu, ki tečejo iz genitalnega trakta, pa tudi pojav petehialnih kožnih krvavitev, zlasti na mestu injiciranja.

Če obstajajo najmanjši simptomi hipofibrinogenemija, začnite takoj dajati zdravila, ki povečajo koagulacijske lastnosti krvi. Ko se v tem primeru pojavi vprašanje o obvezni operaciji odstranitve maternice, je potrebna ekstirpacija, ne amputacija maternice. To je razloženo z dejstvom, da verjetno lahko preostali del materničnega vratu služi kot nadaljevanje frolicking patološki procesče imate motnjo strjevanja krvi. In ustavitev hipotonične krvavitve mora biti pravočasna.

• Krvavi izcedek iz genitalnega trakta v prostornini več kot 400 ml. Barva izcedka se razlikuje od škrlatne do temno rdeče, odvisno od vzroka krvavitve. Lahko so prisotni krvni strdki. Kri teče v sunkih, občasno. Krvavitev se pojavi takoj po rojstvu otroka ali po nekaj minutah, odvisno od vzroka.
• Omotičnost, šibkost, bledica kože in sluznic, tinitus.
• Izguba zavesti.
• Znižan krvni tlak, pogost, komaj zaznaven utrip.
• Dolgotrajna odsotnost sproščanja placente (otroškega mesta) - več kot 30 minut po rojstvu otroka.
• "Pomanjkanje" delov posteljice pri pregledu po rojstvu.
• Maternica je na palpaciji (palpacija) ohlapna, določena na ravni popka, torej se ne skrči ali zmanjša v velikosti.

Obrazci

Glede na količino izgubljene krvi obstajajo 3 stopnje resnosti materinega stanja:

• blaga stopnja (volumen izgube krvi do 15% celotnega volumna krvi v obtoku) - pride do povečanja utripa matere, rahlo znižanje krvnega tlaka;
• povprečna stopnja (volumen izgube krvi 20-25%) - krvni tlak je znižan, utrip je pogost. Pojavi se vrtoglavica in hladen znoj;
• huda (volumen izgube krvi 30-35%) - krvni tlak se močno zniža, utrip je pogost, komaj opazen. Zavest je zamegljena, količina urina, ki ga proizvajajo ledvice, se zmanjša;
• izjemno hudo (volumen izgube krvi več kot 40%) - krvni tlak se močno zniža, utrip je pogost, komaj zaznaven. Zavest je izgubljena, ni uriniranja.

Vzroki

Vzroki krvavitve iz genitalnega trakta v poporodnem obdobju so:

• (kršitev celovitosti tkiv, vagine, (tkiva med vhodom v nožnico in anusom);
• (patološka pritrditev posteljice):
  • gosto pritrditev posteljice (pritrditev posteljice v bazalni plasti maternične stene (globlje od decidualne (kjer naj bi običajno prišlo do pritrditve) plasti maternične sluznice);
  • placenta accreta (pritrditev posteljice na mišično plast maternične stene);
  • placenta accreta (placenta se vrašča v mišično plast za več kot polovico debeline);
  • kalitev posteljice (posteljica raste skozi mišično plast in prodre v skrajno zunanjo plast maternice - serozno);

• hipotenzija maternice (mišična plast maternice se slabo skrči, kar preprečuje ustavitev krvavitve ter ločitev in sprostitev posteljice);
• dedne in pridobljene okvare koagulacijskega sistema krvi.

• hipotenzija ali atonija maternice (mišična plast maternice se skrči šibko ali se sploh ne skrči);
• zadrževanje delov posteljice (deli posteljice se v tretjem obdobju poroda niso ločili od maternice);
• (motnje koagulacijskega sistema krvi z intravaskularnim nastajanjem trombov (krvnih strdkov) in krvavitvijo).

• huda (zaplet nosečnosti, ki ga spremljajo edemi, zvišan krvni tlak in okvarjeno delovanje ledvic);
• (motnje uteroplacentalnega pretoka krvi na ravni najmanjših žil);
• (teža ploda več kot 4000 gramov).

• neracionalna uporaba uterotonikov (zdravila, ki spodbujajo krčenje maternice);
• :
  • šibkost poroda (kontrakcije maternice ne vodijo do razširitve materničnega vratu in gibanja ploda vzdolž rojstnega kanala);
  • živahna delovna aktivnost.

Diagnostika

• Analiza anamneze in pritožb - kdaj (kako dolgo) so se pojavile krvave težave iz reproduktivnega trakta, njihova barva, količina, kaj je pred njihovim pojavom.
• Analiza porodniške in ginekološke anamneze (pretekle ginekološke bolezni, kirurški posegi, nosečnost, porod, njihove značilnosti, izidi, značilnosti poteka te nosečnosti).
• Splošni pregled nosečnice, določitev krvnega tlaka in pulza, palpacija (otip) maternice.
• Zunanji ginekološki pregled - z rokami in palpacijo zdravnik določi obliko maternice in napetost njene mišične plasti.
• Pregled materničnega vratu v spekulumu – zdravnik z vaginalnim spekulumom pregleda maternični vrat glede morebitnih poškodb in razpok.
• Ultrazvočni pregled (ultrazvok) maternice - ta metoda vam omogoča, da ugotovite prisotnost delov posteljice (otroško mesto) in lokacijo popkovine, celovitost sten maternice.
• Ročni pregled maternične votline vam omogoča, da pojasnite prisotnost neodstranjenih delov posteljice. Zdravnik vstavi roko v maternično votlino in otipa njene stene. Če najdemo preostale dele posteljice, jih odstranimo ročno.
• Pregled sproščene posteljice za celovitost in prisotnost okvar tkiva.

Zdravljenje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju

Glavni cilj zdravljenja je zaustavitev krvavitve, ki ogroža življenje matere.

Konzervativno zdravljenje, ne glede na obdobje krvavitve, mora biti usmerjeno v:

• zdravljenje osnovne bolezni, ki je povzročila krvavitev;
• zaustavitev krvavitve z zaviralci fibrinolize (zdravila, ki ustavijo naravno raztapljanje krvnih strdkov);
• boj proti posledicam izgube krvi (intravensko dajanje vodnih in koloidnih raztopin za zvišanje krvnega tlaka).

• transfuzija komponent krvi (s precejšnjo izgubo krvi zaradi odcepitve);
• mehansko prezračevanje materinih pljuč (če sama ne more vzdrževati ustrezne dihalne funkcije).

• ročni pregled maternične votline (zdravnik z roko pregleda maternično votlino, da ugotovi prisotnost neodstranjenih delov posteljice);
• ročno ločevanje posteljice (zdravnik z roko loči posteljico od maternice);
• masaža maternice (zdravnik z roko, vstavljeno v maternično votlino, masira njene stene, s čimer spodbuja njeno krčenje in ustavi krvavitev);
• dajanje uterotonikov (zdravil, ki spodbujajo krčenje maternice).

• ishemija maternice (stiskanje žil, ki oskrbujejo maternico);
• hemostatični (hemostatski) šivi na maternici;
• embolizacija (vnos delcev v žilo, ki ovirajo pretok krvi) materničnih arterij.

Če je vzrok krvavitev, se izvajajo rekonstruktivne operacije (šivanje,).

Zapleti in posledice

• Kuvelerjeva maternica - večkratne krvavitve v debelino stene maternice, ki jo prepojijo s krvjo.
• - huda motnja koagulacijskega sistema krvi s pojavom večkratnih trombov (krvnih strdkov) in krvavitev.
• Hemoragični šok (progresivna okvara vitalnih pomembne funkcije živčni sistem, obtočil in dihal v ozadju izgube znatne količine krvi).
• Sheehanov sindrom () je ishemija (pomanjkanje oskrbe s krvjo) hipofize (endokrine žleze, ki uravnava delovanje večine endokrinih žlez v telesu) z razvojem nezadostne funkcije (pomanjkanje proizvodnje hormonov).
• Smrt matere.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju

Preprečevanje porodniške krvavitve vključuje več metod:

• načrtovanje nosečnosti, pravočasna priprava nanjo (odkrivanje in zdravljenje kroničnih bolezni pred nosečnostjo, preprečevanje neželene nosečnosti);
• pravočasna registracija nosečnice v predporodni kliniki (do 12 tednov nosečnosti);
• redni obiski (v 1. trimesečju enkrat mesečno, v 2. trimesečju enkrat na 2-3 tedne, v 3. trimesečju enkrat na 7-10 dni);
• lajšanje povečane mišične napetosti maternice med nosečnostjo s pomočjo tokolitikov (zdravila, ki zmanjšujejo mišična napetost maternica);
• pravočasno odkrivanje in zdravljenje (zapleti nosečnosti, ki jih spremljajo edemi, zvišan krvni tlak in okvarjeno delovanje ledvic);
• upoštevanje prehrane nosečnice (z zmerno vsebnostjo ogljikovih hidratov in maščob (razen mastne in ocvrte hrane, moke, sladkarij) in zadostne količine beljakovin (meso in mlečni izdelki, stročnice)).
• Terapevtska vadba za nosečnice (manjša psihične vaje 30 minut na dan – dihalne vaje, hoja, raztezanje).
• Racionalno vodenje poroda:
  • ocena indikacij in kontraindikacij za vaginalni porod ali carski rez;
  • ustrezna uporaba uterotonikov (zdravila, ki spodbujajo krčenje maternice);
  • izključitev nerazumne palpacije maternice in vlečenja popkovine v obdobju po porodu;
  • izvedba epizio- ali perineotomije (disekcija perineuma (tkiva med vhodom v nožnico in anusom) s strani zdravnika kot preventivni ukrep za pretrganje presredka);
  • pregled sproščene posteljice za celovitost in prisotnost okvar tkiva;
  • dajanje uterotonikov (zdravil, ki spodbujajo krčenje mišic maternice) v zgodnjem poporodnem obdobju.