Primerjava celjenja po primarni in sekundarni intenci. Vrste celjenja ran Napetost ran

Proces celjenja rane je odgovor celotnega organizma na poškodbo, pri celjenju rane pa je zelo pomembno stanje živčne trofike.

Odvisno od reakcije telesa, stanja živčnega trofizma, okužbe in drugih stanj je proces celjenja ran drugačen. Obstajata dve vrsti zdravljenja. V nekaterih primerih se sosednji robovi rane zlepijo skupaj s kasnejšim nastankom linearne brazgotine in brez sproščanja gnoja, celoten proces celjenja pa se konča v nekaj dneh. Takšno rano imenujemo čista, njeno celjenje pa celjenje s primarnim namenom. Če robovi rane zevajo ali so se zaradi prisotnosti okužbe ločili, se njena votlina postopoma napolni s posebnim novonastalim tkivom in se sprosti gnoj, potem se taka rana imenuje gnojna, njeno celjenje pa je celjenje s sekundarnim namenom; Pri sekundarnem namenu se rane celijo dlje.

Krema ARGOSULFAN® pomaga pri hitrejšem celjenju odrgnin in manjših ran. Kombinacija antibakterijske komponente srebrovega sulfatiazola in srebrovih ionov zagotavlja širok spekter antibakterijsko delovanje kreme. Zdravilo se lahko nanese ne le na rane na odprtih delih telesa, ampak tudi pod povoji. Izdelek nima samo celjenja ran, temveč tudi protimikrobni učinek, poleg tega pa spodbuja celjenje ran brez grobe brazgotine (1). Morate prebrati navodila ali se posvetovati s strokovnjakom.

Vsi kirurški bolniki so glede na potek ranskega procesa razdeljeni v dve veliki skupini. Bolniki, ki so operirani v aseptičnih pogojih, ki nimajo gnojnih procesov in celjenje ran poteka s primarnim namenom, predstavljajo prvo skupino - skupino čistih kirurških bolnikov. V isto skupino sodijo bolniki z nezgodnimi ranami, pri katerih se rana po primarnem kirurškem zdravljenju zaceli brez gnojenja. V to skupino sodi ogromno bolnikov na sodobnih kirurških oddelkih. Bolniki z gnojnimi procesi, z naključnimi ranami, običajno okuženimi in se zdravijo sekundarno, pa tudi tisti pooperativni bolniki, pri katerih se celjenje pojavi z gnojenjem ran, spadajo v drugo skupino - skupino bolnikov z gnojnimi kirurškimi boleznimi.

Zdravljenje s primarnim namenom. Celjenje ran je zelo težak proces, v katerem generalni in lokalna reakcija telo in tkiva za poškodbe. Primarno celjenje je možno le, če robovi rane mejijo drug na drugega, so zbližani s šivi ali se preprosto dotikajo. Okužba rane onemogoča celjenje primarne namere, tako kot ga onemogoča nekroza robov rane (kontuzijske rane).

Primarno celjenje rane se začne skoraj takoj po poškodbi, vsaj od trenutka, ko se krvavitev ustavi. Ne glede na to, kako natančno se robovi rane dotikajo, med njimi vedno ostane vrzel, napolnjena s krvjo in limfo, ki kmalu koagulira. V tkivih robov rane je večje ali manjše število poškodovanih in odmrlih tkivnih celic, mednje sodijo tudi rdeče krvne celice, ki se sproščajo iz žil in krvni strdki v prerezanih žilah. Kasneje poteka celjenje po poti raztapljanja in resorpcije odmrlih celic ter obnove tkiva na mestu reza. Pojavi se predvsem s proliferacijo lokalnih celic vezivnega tkiva in sproščanjem belih krvničk iz žil. Zahvaljujoč temu že v prvem dnevu pride do primarnega lepljenja rane, tako da je že potrebno nekaj truda za ločitev njenih robov. Skupaj s tvorbo novih celic se poškodovane krvne celice, fibrinski strdki in bakterije, ujete v rani, ponovno absorbirajo in raztopijo.

Po nastanku celic pride tudi do nastajanja vezivnotkivnih vlaken, kar na koncu privede do izgradnje novega vezivnega tkiva na mestu rane in do nastajanja žil (kapilar), ki povezujejo robove rane. Zaradi tega na mestu rane nastane mlado brazgotinsko vezivno tkivo; Istočasno rastejo epitelne celice (koža, sluznice) in po 3-5-7 dneh se epitelijski pokrov obnovi. Na splošno se v 5-8 dneh proces celjenja s primarnim namenom v bistvu konča, nato pa pride do zmanjšanja celičnih elementov, razvoja vlaken vezivnega tkiva in delnega praznjenja krvnih žil, zaradi česar se brazgotina spremeni iz rožnate v bela. Na splošno se vsako tkivo, bodisi mišica, koža, notranji organ itd., celi skoraj izključno z nastankom vezivnotkivne brazgotine.

Na celjenje ran zagotovo vpliva tudi splošno stanje telesa. Izčrpanost in kronične bolezni očitno vplivajo na proces zdravljenja, ustvarjajo pogoje, ki ga upočasnjujejo ali mu sploh niso naklonjeni.

Odstranjevanje šivov. Pri celjenju s primarnim namenom se domneva, da se tkiva precej trdno zrastejo že 7-8 dan, kar omogoča odstranitev kožnih šivov v teh dneh. Samo pri zelo oslabelih in izčrpanih osebah, rakavih bolnikih, pri katerih je proces celjenja počasen, ali v primerih, ko so bili šivi naloženi z veliko napetostjo, jih odstranimo na 10-15 dan. Šive je treba odstraniti v skladu z vsemi aseptičnimi pravili. Previdno odstranite povoj in se izogibajte vlečenju šivov, če so prilepljeni na povoj. Pri celjenju s primarnim namenom ni otekline ali pordelosti robov, bolečina ob pritisku je zanemarljiva, globoko ni občutka stiskanja, značilnega za vnetni proces.

Ko odstranite povoj in namažete šive z jodovo tinkturo, z anatomsko pinceto previdno potegnite prosto konico šiva v bližini vozla, ga dvignite in tako, da povlečete vozel na drugo stran linije reza, odstranite nit iz globine z nekaj milimetrov, kar je opazno po barvi niti, na zunanji strani suha in temna, bela in mokra, nahaja se globoko v koži. Nato ta pobeljeni del sukanca, ki je bil v koži, odrežemo s škarjami in nit enostavno odstranimo s potegom. Tako odstranimo šiv, da ne potegnemo umazanega zunanjega dela, ki je temne barve, skozi celoten kanal. Po odstranitvi šivov mesta injiciranja namažemo z jodovo tinkturo in rano nekaj dni pokrijemo s povojem.

Zdravljenje s sekundarno namero. Kjer je rana votlina, kjer njeni robovi niso zbližani (na primer po izrezu tkiva), kjer je v rani odmrlo tkivo ali obsežen krvni strdek ali tujki (na primer tamponi in odtoki), celjenje bo potekalo po sekundarni nameri. Poleg tega se vsaka rana, zapletena z vnetnim gnojnim procesom, celi tudi sekundarno, pri čemer je treba opozoriti, da se ta zaplet gnojne okužbe ne pojavi pri vseh ranah, ki se celijo sekundarno.

Pri celjenju s sekundarnim nategom pride do zapletenega procesa, za katerega je najbolj značilno zapolnjevanje votline rane s posebnim novonastalim granulacijskim tkivom, tako imenovanim zaradi zrnastega videza (granula – zrno).

Kmalu po poškodbi se krvne žile na robovih rane razširijo, kar povzroči njihovo pordelost; robovi rane postanejo otečeni, vlažni, pojavi se glajenje meja med tkivi, do konca drugega dne pa je opazno novonastalo tkivo. V tem primeru pride do energijskega sproščanja belih krvničk, pojava mladih celic vezivnega tkiva in nastanka potomcev kapilarnih žil. Majhne veje kapilar z okoliškimi celicami vezivnega tkiva, belimi krvničkami in drugimi celicami tvorijo posamezna zrna vezivnega tkiva Običajno v 3. in 4. dnevu granulacijsko tkivo obrobi celotno votlino rane in tvori rdečo zrnato maso, zaradi katere se posamezna tkiva rane in meje med njimi ne razlikujejo.

Granulacijsko tkivo torej tvori začasno prevleko, ki nekoliko ščiti tkivo pred morebitnimi zunanjimi poškodbami: zadržuje absorpcijo toksinov in drugih strupenih snovi iz rane. Zato je potreben previden odnos do granulacij in skrbno ravnanje z njimi, saj vsaka mehanska (pri previjanju) ali kemična (antiseptične snovi) poškodba zlahka ranljivega granulacijskega tkiva odpira nezaščiteno površino globljih tkiv in prispeva k širjenju okužbe.

Na zunanji površini granulacijskega tkiva izteka tekočina, izstopijo celice, pojavijo se novi žilni izrastki in tako se tkivna plast poveča in zapolni votlino rane.

Hkrati s polnjenjem votline rane je njena površina prekrita z epitelijem (epitelizacija). Z robov, iz sosednjih območij, iz ostankov izločevalni kanaližleze, iz naključno ohranjenih skupin epitelijskih celic, se razmnožujejo, ne samo z rastjo neprekinjenih plasti epitelija z robov, temveč tudi z oblikovanjem ločenih otokov na granulacijskem tkivu, ki se nato združijo z epitelijem, ki prihaja z robov rane. Proces celjenja se običajno konča, ko epitelij prekrije površino rane. Le pri zelo velikih ranskih površinah jih epitelij ne more prekriti in je potrebna presajanje kože z drugega dela telesa.

Hkrati se v globljih plasteh krči brazgotinsko tkivo, zmanjša se sproščanje belih krvničk, kapilare se praznijo, nastajajo vezivnotkivna vlakna, kar vodi do zmanjšanja volumna tkiva in krčenja celotne votline rane, kar pospeši proces celjenja. Morebitno pomanjkanje tkiva se nadomesti z brazgotino, ki je najprej rožnata, nato pa - ko se žile izpraznijo - Bela barva.

Trajanje celjenja rane je odvisno od številnih pogojev, zlasti od njene velikosti, in včasih doseže več mesecev. Prav tako se naknadno gubanje brazgotine nadaljuje več tednov in celo mesecev, kar lahko povzroči iznakaženost in omejitev gibanja.

Celjenje pod krasto. Pri površinskih poškodbah kože, zlasti z majhnimi odrgninami, se na površini pojavi kri in limfa; se zvijejo, posušijo in izgledajo kot temno rjava skorja – krasta. Ko krasta odpade, je vidna površina, obložena s svežim epitelijem. To celjenje imenujemo subeskalno celjenje.

Okužba rane. Vse nezgodne rane, ne glede na to, s čim so nastale, so okužene, primarna okužba pa je tista, ki jo v tkivo vnese ranjenec. Pri poškodbi pridejo v globino rane kosi oblačil in umazane kože, ki povzročijo primarno okužbo rane. Sekundarna je okužba, ki vstopi v rano ne v času poškodbe, ampak po tem - sekundarno - iz okoliških predelov kože in sluznic, iz povojev, oblačil, iz okuženih telesnih votlin (požiralnika, črevesja), med prevezami itd. Tudi pri okuženi rani in ob prisotnosti gnojenja je ta sekundarna okužba nevarna, saj je odziv telesa na novo okužbo običajno oslabljen.

Poleg okužbe z gnojnimi koki se rane lahko okužijo z bakterijami, ki se razvijejo v odsotnosti zraka (anaerobi). Ta okužba močno oteži potek rane.

Vprašanje, ali se bo okužba razvila ali ne, običajno postane jasno v nekaj urah ali dneh. Kot že omenjeno, sta poleg virulence mikrobov zelo pomembna narava rane in reakcija telesa. Klinična manifestacija okužbe, potek vnetnega procesa, njegovo širjenje, prehod v splošno okužbo telesa ni odvisna le od narave okužbe in vrste rane, temveč tudi od stanja poškodovanca. telo.

Sprva je v rani le majhno število mikrobov. V prvih 6-8 urah se mikrobi, ki najdejo ugodne pogoje v rani, hitro razmnožujejo, vendar se še ne širijo skozi intersticijske prostore. V naslednjih urah se začne hitro širjenje mikrobov skozi limfne špranje, v limfne žile in vozle. V obdobju pred širjenjem okužbe je treba sprejeti vse ukrepe za omejitev razvoja mikrobov z odpravo pogojev, ki spodbujajo njihovo razmnoževanje.

Zagnojitev ran. Ko se v rani razvije okužba, običajno pride do vnetnega procesa, ki se lokalno izraža v rdečini in oteklini okoli rane, bolečini, nezmožnosti premikanja obolelega dela telesa, lokalno (v predelu rane) in splošno zvišanje temperature. Kmalu začne iz rane iztekati gnoj in stene rane se prekrijejo z granulacijskim tkivom. Vstop bakterij v zašito, na primer pooperativno, rano povzroči značilno sliko bolezni. Pacientova temperatura se dvigne in opazimo febrilno stanje. Bolnik čuti bolečino v predelu rane, njeni robovi otečejo, pojavi se rdečina, včasih pa se v globini nabira gnoj. Običajno ne pride do zlitja robov rane, med šivi se spontano sprosti gnoj ali pa je treba takšno rano odpreti.

(1) - E. I. Tretyakova. Kompleksno zdravljenje dolgotrajne neceljive rane različnih etiologij. Klinična dermatologija in venerologija. - 2013.- št. 3

Z možno raznolikostjo poteka procesa rane, odvisno od narave rane, stopnje razvoja mikroflore in značilnosti imunskega odziva, jih je vedno mogoče zmanjšati na tri klasične vrste celjenja:

· zdravljenje s primarnim namenom;

· celjenje s sekundarno namero

· celjenje pod krasto.

1. Zdravljenje s primarnim namenom (sanatio per priman intentionem) se pojavlja v več kratek čas s tvorbo tanke, relativno obstojne brazgotine. Kirurške rane se primarno celijo, ko pridejo robovi rane v stik drug z drugim (povezano s šivi). Količina nekrotičnega tkiva v rani je majhna, vnetje pa nepomembno.

Občasne manjše površinske rane z razmikom robov do enega centimetra se lahko celijo tudi s primarno natego brez šivov. To se zgodi zaradi konvergence robov pod vplivom edema okoliških tkiv, ki jih nato drži na mestu nastalo "primarno fibrinsko lepilo". Tako pri tej metodi celjenja ni nobene votline med robovi in ​​stenami rane, nastalo tkivo pa služi le za fiksiranje in krepitev zraščenih površin.

Da se rana zaceli s primarnim namenom, je treba upoštevati naslednje pogoje:

· odsotnost okužbe v rani;

· tesen stik robov rane;

· odsotnost hematomov in tujkov v rani;

· Odsotnost nekrotičnega tkiva v rani;

· zadovoljivo splošno stanje bolnika.

2. Zdravljenje s sekundarno namero (sanatio per secundam intentionem) – celjenje z gnojenjem, z razvojem granulacijskega tkiva. V tem primeru, ko pride do celjenja po izrazitem vnetnem procesu, zaradi česar je rana očiščena nekroze. Za celjenje ran s sekundarno namero so potrebni pogoji, ki so nasprotni tistim, ki spodbujajo primarno namero:

· znatna mikrobna kontaminacija rane;

· pomembna napaka velikosti kože;

· prisotnost nekrotičnega tkiva;

· neugodno stanje bolnikovega telesa.

Pri sekundarnem namenu obstajata dve fazi celjenja, od katerih ima vsaka določene razlike.

V prvem obdobju je vnetje veliko bolj izrazito, čiščenje rane pa traja veliko dlje. Na meji vnetja se oblikuje izrazita levkocitna gred. Pomaga pri ločevanju zdravih tkiv od okuženih. Postopoma pride do razmejitve in lize. Posledično na koncu prve faze nastane votlina rane in začne se druga faza - faza regeneracije.

6. Pravila za izvajanje nujnega zdravljenja v primeru ran.

Zdravljenje svežih ran se začne s preprečevanjem okužbe rane, tj. z izvajanjem vseh ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe. Vsaka nezgodna rana je predvsem okužena, saj mikroorganizmi v njej se hitro razmnožujejo in povzročajo supuracijo.
1. Nenamerno rano je treba kirurško zdraviti. Trenutno se kirurško zdravljenje uporablja za zdravljenje nezgodnih ran, tj. primarno kirurško zdravljenje ran. Vsaka rana mora biti izpostavljena PSO rane.

S PST ran je mogoče rešiti eno od naslednjih dveh težav:

1) Preoblikovanje bakterijsko okužene nezgodne ali bojne rane v skoraj aseptično kirurško rano (»sterilizacija rane z nožem«).
2) Preoblikovanje rane z večjo površino poškodbe okoliških tkiv v rano z majhno površino poškodbe, preprostejše oblike in manj bakterijsko onesnažene.

Ločimo naslednje vrste kirurškega zdravljenja ran:
1) Straniščna rana.
2) Popolna ekscizija rane v aseptičnih tkivih, ki omogoča, če je uspešno izvedena, celjenje rane pod šivi s primarnim namenom.
3) Disekcija rane z izrezom nesposobnega tkiva, kar ustvarja pogoje za nezapleteno celjenje rane s sekundarno namero.
1. Straniščna rana Izvaja se za vsako rano, kot samostojen ukrep pa se izvaja za manjše površinske vrezne rane, predvsem na obrazu in prstih, kjer se druge metode običajno ne uporabljajo. S toaleto rane mislimo na čiščenje z gazo, navlaženo z bencinom, etrom, alkoholom ali alkoholom ( ali drug antiseptik) robove rane in njenega oboda pred umazanijo, odstranjevanje oprijetih tujkov, mazanje robov rane z jodonatom in nanos aseptični povoj. Upoštevati je treba, da je treba pri čiščenju oboda rane premike izvajati iz rane navzven in ne obratno, da preprečimo vnos sekundarne okužbe v rano. Popolna ekscizija rane z uporabo primarnega ali prvotno odloženega šiva na rano (t.j. izvede se operacija - primarna kirurška obdelava rane). Ekscizija rane temelji na doktrini primarne okužbe nezgodne rane.
1 - Faza ekscizije in disekcija robov in dna rane znotraj zdravega tkiva. Vedeti je treba, da rane ne seciramo vedno, ampak skoraj vedno izrežemo. Seciramo v primerih, ko je treba rano pregledati. Če se rana nahaja v predelu velikih mišičnih mas, na primer na stegnu, se izrežejo vsa neživa tkiva, predvsem mišice znotraj zdravih tkiv skupaj z dnom rane do 2 cm širine. Tega ni vedno mogoče narediti v celoti in dovolj strogo. To včasih ovira vijugast potek rane ali funkcionalno pomembni organi in tkiva, ki se nahajajo vzdolž kanala rane. Po izrezu se rana spere z antiseptičnimi raztopinami, izvede se temeljita hemostaza in se ne sme spirati z antibiotiki - alergizacija.
2 – stopnja rane tesno zašiti v plasteh. Včasih se PCO rane spremeni v precej kompleksna operacija in na to morate biti pripravljeni. Nekaj ​​besed o značilnostih PSO ran, lokaliziranih na obrazu in rokah. Široko kirurško kirurško zdravljenje ran se ne izvaja na obrazu in rokah, ker ti predeli imajo malo tkiva in zanimajo nas kozmetični vidiki po operaciji. Na obrazu in rokah je dovolj, da robove rane minimalno osvežimo, očistimo in naložimo primarni šiv. To omogočajo posebnosti oskrbe s krvjo na teh območjih. Indikacija za PSW rane: Načeloma je treba PSW opraviti na vseh svežih ranah. Veliko pa je odvisno od splošnega stanja bolnika, če je bolnik zelo hud in v stanju šoka, je PCO odložen. Če pa bolnik obilne krvavitve iz rane, potem se kljub resnosti njegovega stanja izvede PSO.
Čas pooperativnega zdravljenja ran.

Najbolj optimalen čas za PCO je prvih 6-12 ur po poškodbi. Čim prej pacient pride in čim prej se opravi PSO rane, tem ugodnejši je izid. To je zgodnji PST ran. Časovni dejavnik. Trenutno so se nekoliko oddaljili od stališč Friedricha, ki je omejil obdobje nujnega zdravljenja na 6 ur od trenutka poškodbe. PCO, ki se izvaja po 12-14 urah, je običajno prisilno zdravljenje zaradi poznega sprejema pacienta. Zahvaljujoč uporabi antibiotikov lahko ta obdobja podaljšamo, tudi do nekaj dni. To je pozno PST ran. V primerih, ko je PSC rane opravljen pozno ali niso izrezana vsa tkiva, ki niso sposobna preživetja, na takšno rano ni mogoče uporabiti primarnih šivov ali rane ne moremo tesno zašiti, lahko pa bolnika pustimo na opazovanju. v bolnišnici več dni in če stanje še dopušča rane, nato močno zašili.

Zato ločimo:
1) Primarni šiv , ko se šiv nanese takoj po rani in PST ran.
2) Primarni o - zapozneli šiv, ko se šiv nanese 3-5-6 dni po poškodbi. Šiv polagamo na predhodno obdelano rano do pojava granulacije, če je rana v redu, brez kliničnih znakov okužbe in je bolnik v splošnem dobrem stanju.
3) Sekundarni šivi , ki se ne uporabljajo za preprečevanje okužbe, temveč za pospešitev celjenja okužene rane. Med sekundarnimi šivi ločimo:
A) Zgodnji sekundarni šiv uporablja se 8-15 dni po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin. V tem primeru granulacije niso izrezane in robovi rane niso imobilizirani.
b) Pozni sekundarni šiv 20-30 dni ali pozneje po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezu robov brazgotine, sten in dna rane ter mobilizaciji robov rane.
PSO ran se ne izvaja:
a) za prodorne rane (na primer strelne rane)
b) za majhne, ​​površinske rane
c) pri ranah na roki, prstih, obrazu, lobanji se rana ne izreže, ampak se opravi toaleta in šivi.
d) gnojne rane niso predmet PSW
e) popolna ekscizija ni možna, če stene rane vključujejo anatomske tvorbe, katerih celovitost je treba ohraniti (velike žile, živčna debla itd.)
e) šok.
3. Disekcija rane . Kjer zaradi anatomskih težav ni mogoče popolnoma izrezati robov in dna rane, opravimo operacijo disekcije rane. Disekcija s svojo sodobno tehniko je običajno kombinirana z ekscizijo neživega in očitno kontaminiranega tkiva. Po disekciji rane je mogoče pregledati in mehansko očistiti, zagotoviti prost odtok izcedka, izboljšati krvni in limfni obtok; rana postane dostopna za prezračevanje in terapevtski učinki antibakterijska sredstva, ki se vnesejo v votlino rane in zlasti krožijo v krvi. Načeloma mora disekcija rane zagotoviti njeno uspešno celjenje s sekundarno intencijo.

7. Načela lokalnega in splošnega zdravljenja čistih in gnojnih ran.

Kljub številnim posebnostim različnih ran so glavne faze njihovega celjenja v osnovi enake. Izpostavimo lahko tudi splošne naloge, s katerimi se sooča kirurg pri zdravljenju katere koli rane:

· boj proti zgodnji zapleti;

· preprečevanje in zdravljenje okužb ran;

· doseganje ozdravitve v najkrajšem možnem času;

· popolno okrevanje funkcije poškodovanih organov in tkiv.

Granulacijsko tkivo - posebna vrsta vezivnega tkiva, ki se tvori le med celjenjem rane s sekundarno namero, kar prispeva k hitremu zaprtju defekta rane. Običajno, brez poškodb, v telesu ni granulacijskega tkiva. Otoki granulacijskega tkiva se pojavijo v rani, ki še ni popolnoma očiščena, na ozadju območij nekroze že 2-3 dni. Granulacije so nežne, svetlo rožnate, drobnozrnate, sijoče tvorbe, ki lahko ob manjših poškodbah hitro rastejo in močno krvavijo.

Vloga celotnega granulacijskega sistema je naslednja:

· zamenjava rane napaka je glavna plastični material;

· zaščita rane pred prodiranjem mikroorganizmov in vdorom tujkov: dosežemo z zadrževanjem velika količina levkociti in mikrofagi ter gosta struktura zunanje plasti;

· sekvestracijo in zavračanje nekrotičnega tkiva, ki je omogočeno z aktivnostjo levkocitov, mikrofagov in sekrecije celični elementi proteolitični encimi;

Pri normalnem poteku regeneracijskih procesov se epitelizacija začne sočasno z razvojem granulacij. Posledično se votlina rane skrči in površina postane epitelizirana. Granulacijsko tkivo, ki zapolnjuje votlino rane, se postopoma transportira v zrelo, grobo fibrozno vezivo - nastane brazgotina.

Celjenje pod krasto.

Pojavi se pri manjših poškodbah kot so površinske odrgnine kože, poškodbe povrhnjice, odrgnine, opekline itd. Pod krasto pride do hitre regeneracije povrhnjice, krasta je »biološki povoj« in krasta se zavrne. Celoten postopek običajno traja 3-7 dni. Kraste ne smemo odstraniti, če ni znakov vnetja.

Če se razvije vnetje in se pod krasto nabere gnojni eksudat, je indicirano kirurško zdravljenje rane z odstranitvijo kraste.

Zapleti pri celjenju ran.

Celjenje ran je lahko zapleteno zaradi različnih procesov, od katerih so glavni:

1. razvoj okužbe - nespecifična gnojna, anaerobna okužba, pa tudi razvoj tetanusa, stekline, davice itd.

2. krvavitev. Lahko pride do primarne in sekundarne krvavitve.

3. Razhajanje robovi rane (odpoved rane). Šteje se za hud zaplet zdravljenja. Še posebej nevarno je pri prodorni rani trebušne votline, saj lahko pride do sprostitve notranjih organov (črevesje, želodec, omentum itd.) - eventration. Pojavi se v zgodnjem pooperativnem obdobju (od 7 do 10 dni), ko je moč nastajajočega vozla nizka in opazimo napetost tkiva (črevesna obstrukcija, napenjanje, povečan intraabdominalni tlak). Dehiscenca vseh plasti kirurške rane zahteva nujni ponovni kirurški poseg.

Brazgotine in njihovi zapleti .

Posledica celjenja vsake rane je nastanek brazgotine. Narava in lastnosti brazgotine so odvisne predvsem od načina celjenja.

Razlike med celjenjem brazgotin s primarnim in sekundarnim namenom.

Po celjenju s primarno napetostjo je brazgotina gladka, na ravni celotne površine kože, linearna, v konsistenci se ne razlikuje od okoliških tkiv, gibljiva.

Pri celjenju s sekundarnim namenom je brazgotina nepravilne oblike, gosta, pogosto pigmentirana in neaktivna. Običajno so takšne brazgotine umaknjene, nahajajo se pod površino kože, saj granulacijsko tkivo nadomesti brazgotinsko vezivno tkivo, ki ima večjo gostoto in manjši volumen, kar vodi do umika površinskih plasti epitelija.

Po načinu celjenja rane delimo na rane, ki se celijo primarno, sekundarno in na rane, ki se celijo pod krasto (slika 1).

Primarni namen Majhne aseptične ali naključne rane se zacelijo, ko so robovi med seboj oddaljeni največ 10 mm, z manjšo okužbo. V večini primerov se rane po začetnem kirurškem zdravljenju s šivanjem zacelijo po primarni intenciji. To je najboljši način celjenja rane, poteka hitro, v 5-8 dneh in ne povzroča zapletov ali funkcionalnih motenj. Brazgotina je gladka in komaj opazna. Med zdravljenjem s primarnim namenom lahko pride do zapletov.

riž. 1. Vrste celjenja ran (diagram):

a – zdravljenje s primarnim namenom;

b – celjenje s sekundarno intenco.

bolečina v obliki gnojenja in / ali razhajanja robov rane. Dehiscenca brez supuracije je redka in je posledica napak v kirurški tehniki. Glavni vzrok gnojenja je nezadostno kirurško zdravljenje rane, nepotrebno šivanje in/ali obsežna poškodba okoliških tkiv. Lokalna gnojna okužba se običajno razvije v prvih 3-5 dneh po poškodbi. Če obstajajo znaki gnojenja ali celo sum na možnost njegovega razvoja, je potrebno pregledati rano, ne da bi odstranili šive, s širjenjem robov rane. Če se odkrije območje nekroze in / ali celo majhna količina gnojnega ali seroznega izcedka, postane dejstvo gnojenja dokončno. V prihodnosti se taka rana zaceli s sekundarno namero.

Zdravljenje sekundarni namen nastane po hudem vnetju z gnojenjem in razvojem granulacijskega tkiva, ki se nato spremeni v grobo brazgotino. Postopek čiščenja gnojne rane poteka v fazah. Pri dobrem odtoku se v 4-6 dneh razvije jasna razmejitev celotne rane in pojavijo se posamezne granulacije. Če meje z živimi tkivi niso določene, se čiščenje rane ne more dokončati samo od sebe. To je indikacija za sekundarno kirurško zdravljenje in dodatno drenažo. Včasih lahko zdravo granulacijsko tkivo zapre sekvestre in mikroabscese globoko v rani, kar se klinično kaže z infiltracijo tkiva in subfebrilnostjo. V teh primerih je potrebna široka revizija in sekundarna kirurška oskrba rane, ki jo opravi specialist kirurg. Objektivna merila za oceno poteka procesa rane:

Hitrost celjenja ran. Pri normalnem celjenju se površina rane dnevno zmanjša za 4 % ali več. Če se hitrost celjenja upočasni, lahko to kaže na razvoj zapletov.

Bakteriološki nadzor. Za določitev števila mikrobov na 1 g tkiva se izvede bakteriološka analiza vzorcev biopsije Rans. Če se število mikrobov poveča na 10x5 ali več na 1 g tkiva, potem to kaže na razvoj lokalnih gnojnih zapletov.

Celjenje pod krasto se pojavi pri površinskih poškodbah kože - odrgnine, odrgnine, opekline itd. Kraste ne odstranjujemo, če ni znakov vnetja. Celjenje pod krasto traja 3-7 dni. Če je pod krasto nastal gnoj, je potrebno kirurško zdravljenje rane za odstranitev kraste, nadaljnje celjenje poteka s sekundarnim namenom.

Zapleti pri celjenju ran vključujejo razvoj okužbe, krvavitev in zevanje.

Celjenje ran je normalen fiziološki proces, katerega naloga je zaščititi bolnikovo homeostazo. Ta proces je pod nadzorom splošnih humoralnih dejavnikov in lokalnih dejavnikov prizadetega območja.

Kršitev integritete, kontinuitete. Primitivne živali se na poškodbe odzovejo z regeneracijo skozi celično mitozo, da obnovijo celovitost svojega ovoja. Pri višjih vretenčarjih obstaja manjvreden postopek zamenjave, ki omogoča ponovno povezavo poškodovane površine s tvorbo fibrozne brazgotine, ki ponovno vzpostavi fizično kontinuiteto.

Redna telesna aktivnost, kot sta hoja ali kolesarjenje, nudi dodatno podporo. Tako lahko podprete proces celjenja ran. Če imate sladkorno bolezen, morate redno preverjati raven sladkorja v krvi, da boste optimalno obvladali bolezen in preprečili moteno celjenje ran. Nosite zračna oblačila iz bombaža, volne ali mikrovlaken, ki se ne krčijo. Izogibajte se nogavicam s tesnimi manšetami ali nogavicam s stezniki ali stezniki, saj bodo prekinili ali zmanjšali cirkulacijo. Čim bolj omejite kajenje, saj prispeva k težavam s krvnim obtokom. Za optimalno izbiro in prilagoditev obutve je priporočljiv obisk ortopedskega čevljarja. Izogibajte se visokim petam. Bodite prepričani, da se gibate zavestno in dovolj, na primer po stopnicah namesto z dvigalom. Celo majhne vaje, kot je vrtenje noge ali zibanje gor in dol, vam lahko pomagajo ohraniti pretok krvi. Zmanjšajte obstoječo odvečno težo. . Celjenje rane poteka v fazah, ki si časovno sledijo, včasih pa se prekrivajo.

Možnost regeneracije pri človeku je ohranjena na primer v jetrnih celicah, vendar je tudi v tem primeru omejena s poškodbo ali pomanjkanjem jetrnega tkiva na 75 %.

Kdaj potrebnoširši proces celjenja z obsežnejšo poškodbo, odkrije se pomanjkanje regeneracije in celjenje se kaže v nastanku fibrozne brazgotine, obsežnejše, ki vodi v cirozo.

Fazi eksudacije za hemostazo in čiščenje rane sledi faza granulacije za nastanek granulacijskega tkiva in faza epitelizacije za zorenje, brazgotinjenje in epitelizacijo rane. Ta postopek se pri akutnih ranah zaključi v približno 14-21 dneh, odvisno od velikosti in vrste poškodbe.

Pri kroničnih ranah je ta čas moten in bistveno podaljšan, ker so vzroki za nastanek ali neznani ali nezadostni. Pomanjkanje vzročno-posledične terapije vodi do motenj pri celjenju ran. Kronične rane lahko trajajo od nekaj mesecev do nekaj let, ne da bi se rana dejansko zacelila.

Usnje, ki je kompleksen organ, ni predmet regeneracije. Treba je razlikovati med "epitelizacijo" - procesom, ki se pojavi med celjenjem opeklin in površinskimi poškodbami kože. V tem primeru epitelne celice tvorijo novo povrhnjico in pride do celjenja ran.

Poleg tega v določenih primerih, kot npr nosečnost, rast in razvoj mlečnih žlez, debelost, razširjevalci podkožnega tkiva (Tissue Expander), na prvi pogled se zdi, da nastaja nova koža, a v resnici govorimo o o remodeliranju, ki se kaže v raztezanju in spreminjanju arhitekture dermalnega kolagena, ki postaja tanjši. V teh primerih je povečana mitotična aktivnost epidermalnih celic normalna reakcija na raztezanje, ki pa ni regeneracija.

Med fazo eksudacije, znano tudi kot faza vnetja, faza vnetja ali faza čiščenja, so celice in hormoni imunskega sistema v bistvu vključeni v uničevanje invazivnih bakterij in virusov ter pospeševanje procesa celjenja. Prvič, hemostaza sledi zelo specifičnemu vzorcu: žile so v stiku in tako povzročijo zmanjšanje pretoka krvi. Trombociti se aktivirajo, sprostijo svoje skladiščne materiale in s tem pritegnejo več trombocitov. Vzporedna koagulacija plazme vodi do stabilnega tromba s sodelovanjem fibrina. Acidoza v predelu rane povzroči oteklino, ki spodbuja pretvorbo fibrocitov v fibroblaste in razredči strupene odpadke v predelu rane. Odločilni za čiščenje rane so.

• Trombociti se držijo kolagenskih vlaken.
• Fibrinogen veže trombocite skupaj in ustvari trombocitni presadek.

Celice človeškega telesa Glede na sposobnost regeneracije jih delimo na 3 vrste:
1. Gibljive celice (labilne).
2. Stabilne celice (Stabile).
3. Stalne celice.

Gibljive celice- različne epitelne celice telesa, od povrhnjice kože do celic, ki prekrivajo notranje organe, kot so sečila, prebavni sistem itd. Te celice se običajno množijo vse življenje in lahko pokrijejo poškodovano območje, če je majhen.

Večina belih krvnih celic razpade, pri čemer se sprostijo hidrolitični encimi, ki nato raztopijo ostanke celic. Priseljeni monociti fagocitozirajo celični ostanki. Makrofagi imajo pri tem ključno vlogo: prisilijo rano, da se očisti s fagocitozo, poleg tega proizvajajo rastne faktorje, ki spodbujajo nadaljnje faze celjenja rane. Tako spodbujajo tudi proliferacijo fibroblastov in sprožijo neovaskularizacijo. Vendar pa je ta dejavnost mogoča samo z mokri pogoji rana in temperatura rane najmanj 28 stopinj.

Stabilne celice. Stopnja razmnoževanja teh celic je nizka; na poškodbe se odzovejo s hitro delitvijo in imajo sposobnost hitrega popravljanja poškodb, če je osnova vezivnega tkiva ohranila celovitost. Te celice najdemo v parenhimu notranjih organov, kot so jetra, vranica, trebušna slinavka, pa tudi v endotelijskih celicah krvnih žil in gladkih mišic.

Pri kroničnih ranah se ta faza pogosto znatno podaljša, ker bakterijski vnetni odzivi upočasnijo celjenje ran. Faza granulacije se začne približno 24 ur po nastanku rane in doseže maksimum v 72 urah.

V tej fazi se oblikuje novo tkivo, ki zapolni rano. Zanjo je značilna migracija spremljajočih žilnih celic v robove rane. Te celice imajo sposobnost tvorbe krvnih žil, fagocitoze bakterij in tvorbe fibrinskih vlaken. Fibroblasti proizvajajo tudi mukopolisaharide in druge snovi, pomembne za celjenje ran.

Stalne celice. To so celice, ki se po rojstvu ne delijo. Sem spadajo celice progastih mišic, srčne mišice in živčne celice. Poškodba teh celic povzroči zamenjavo z vezivnim tkivom in nastanek brazgotin.

Napaka celjenje preko nastajanja vezivnega tkiva pride predvsem do neestetičnosti brazgotine, pa tudi do disfunkcije. Procesi celjenja z nastankom odvečnega fibroznega tkiva lahko povzročijo hude zaplete pri celjenju notranjih organov: zožitev požiralnika, cirozo jeter, brazgotine na roženici, poškodbe srčnih zaklopk.

Fibroblasti se lahko prehranjujejo predvsem z aminokislinami, ki nastanejo z razgradnjo krvnih strdkov s strani makrofagov. Običajno se fibrin uniči med injiciranjem kolagena. Na tej točki se pri kroničnih ranah pogosto pojavi motnja rane: obstojnost fibrina. Fibrin se ne uniči, ampak se nalaga na površino rane.

Do ene tretjine izključno s krčenjem in dve tretjini z novo tvorbo. . Epitelizacija se pri akutni rani začne po 3-4 dneh in lahko traja več tednov. To vodi do povečanega nastajanja novih kolagenskih vlaken, ki so zašita v snop. Trdnost normalnega tkiva ni več dosežena. Razjede zaradi pritiska na brazgotinah nastanejo približno 5- do 10-krat hitreje kot na normalni koži. Epidermalne celice se običajno začnejo neenakomerno na robu in se razširijo po površini rane.

Podobno procesov v koži povzročijo nastanek hipertrofičnih brazgotin, keloidov in kontraktur. Obstajajo stanja, v katerih so procesi celjenja moteni zaradi pomanjkanja vitamina C, presežka vitamina A, zatiranja imunskega sistema, lokalne okužbe itd. Potrebno je razumevanje procesa celjenja rane in klinični odnos do njegovih različnih stopenj. da dosežete želeno smer, da dosežete idealno celjenje.

Lahko pa se epitelijski otoki namestijo tudi na sredino določenih predelov rane. To omogoča tudi migracijo, ki na koncu služi za zapiranje rane. Naše telo pogosto poškodujejo agresivna sredstva. Bolj ali manj hude travme, povzročene na različne načine, uničijo dele telesa, ki od takrat naprej potrebujejo popravilo.

Koža, ki je najbolj periferna in površinsko območje, največkrat prizadeti. Kot lupina notranjih struktur je stabilnejša od vpletenih organov. Če upoštevamo mišico ali del črevesja ali katerikoli drug organ, je koža močnejša, z izjemo seveda kosti, ki imajo večjo odpornost in jih lahko štejemo za najbolj energične v telesu.

Po izreku Ambroise Pare(1510-1590) - "Rano sem prevezal in Bog jo bo ozdravil" ne spodbuja vedno uspešnega zdravljenja, ampak služi za skrivanje neuspeha in omogoča naravi in ​​Bogu, da opravita svoje delo stran od preiskovalnih oči.

Če je v našem interesu, da posredujemo in pospešimo celjenje rane, je pomembno, da se seznanimo z mehanizmom celjenja.

Zaceljenje imenujemo pojav, s katerim si telo prizadeva popraviti poškodovani del. Če napadalec povzroči škodo na enem mestu, se takoj pojavi vrsta pojavov, ki so usmerjeni v reorganizacijo tega področja in se razvijajo v istem vrstnem redu z namenom popravila.

Celjenje po primarni intenciji (sanatio per primam intentionem) je najbolj ekonomično in funkcionalno koristno, poteka v krajšem času z nastankom tanke, razmeroma obstojne brazgotine.

riž. 2. Celjenje ran s primarnim namenom

Kirurške rane se primarno celijo, ko pridejo robovi in ​​stene rane v stik drug z drugim (npr. vrezne rane) ali če so povezani s šivi, kar opazimo po primarni kirurški obdelavi rane ali šivanju rane. kirurške rane. V teh primerih se robovi in ​​stene rane zlepijo in zlepijo zaradi tankega fibrinskega filma. V tem primeru reparativna regeneracija poteka skozi iste faze kot potek ranskega procesa: vnetje, proliferacija in tvorba vezivnega tkiva, epitelizacija. Količina nekrotičnega tkiva v rani je majhna, vnetje pa nepomembno.

Brsteči epitelij kapilar sten rane in fibroblasti prehajajo skozi lepljenje fibrina na nasprotno stran (kot da šivajo granulacije, ki zapolnjujejo majhne votline med stenami), se organizirajo s tvorbo kolagenskih in elastičnih vlaken ter tanko linearno. brazgotina nastane s hitro epitelizacijo vzdolž linije povezave robov rane. Občasne manjše površinske rane z dehiscenco do 1 cm se lahko celijo tudi v primarni intenciji brez šivov. To se zgodi zaradi konvergence robov pod vplivom edema okoliških tkiv, ki jih nato drži na mestu nastalo "primarno fibrinsko lepilo".

Pri tej metodi celjenja ni nobene votline med robovi in ​​stenami rane, nastalo tkivo služi le za fiksiranje in krepitev zraščenih površin. Samo rane, v katerih ni infekcijski proces: aseptične kirurške ali nezgodne rane z manjšo okužbo, če mikroorganizmi odmrejo v prvih urah po poškodbi.

Torej, da se rana zaceli s primarnim namenom, morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:

V rani ni okužbe;

Tesen stik robov rane;

2. Opišite faze ranskega procesa. V kateri fazi je bolnik?

3. Kateri zaplet patološkega procesa se je razvil pri bolnem K.?

Naloga 3.

Pacient A., 29 let, dva dni po travmatični odstranitvi 6. zoba zgornja čeljust na pravo telesno temperaturo v pazduha povišana na 39,9°C.

Objektivno: v predelu izpuljen zob robovi rane so otečeni, boleči, boleče je tudi odpiranje ust; kožo Bolnikova koža je bleda, suha in hladna na dotik. Bolnikovo stanje ni zadovoljivo.

1. Kateri patološki proces se je razvil pri bolniku? Navedite lokalne in splošne znake tega procesa.

2. Katera faza ranskega procesa poteka pri bolniku?

3. Kateri elementi sestavljajo rano?

4. Naštejte zaplete ranskega procesa.

Naloga 4.

Bolnik P., star 15 let, je na bolnišničnem zdravljenju v klinični bolnišnici zaradi akutnega limfadenitisa desne submandibularne regije, ki se je pojavil po akutni hipotermiji. Bolnik ima v anamnezi kronični tonzilitis, zato se priporoča kirurško zdravljenje. Bolnikovo stanje je nezadovoljivo. Glava je nagnjena v desno. Na desni, v submandibularni regiji, je palpiran gost infiltrat, boleč pri palpaciji. Telesna temperatura v pazduhi je 38,3ºС. Komplement C-3 krvna plazma - 2,3 g/l (normalno 1,3-1,7 g/l), NST - test 40% (normalno 15%), (nitromodri tetrazolni redukcijski test odraža stopnjo aktivacije mehanizmov baktericidnega delovanja, odvisnih od kisika). fagocitne celice). Z - reaktivni protein v krvni plazmi (++), ESR - 35 mm / uro.

1. Kateri patološki proces je neločljivo povezan z ugotovljenimi spremembami?

2. Katere simptome splošne reakcije telesa na vnetje ste ugotovili pri analizi težave?

3. Kateri lokalni simptomi vnetne reakcije so podani v problemu?

4. Kakšne posledice vnetne reakcije poznate?

5. Navedite primer splošna analiza kri:

a) pri akutnem vnetju;

b) kronično.

Naloga 5.

Pacient B., star 46 let, je bil sprejet na zobozdravstveni oddelek klinične bolnišnice s pritožbami o zvišani telesni temperaturi (temperatura do 39 ° C), utripajoča bolečina v submandibularni regiji na desni. Bolezen se je začela po hudi hipotermiji pred štirimi dnevi. Objektivno: v submandibularni regiji na desni je rdeče-modrikast infiltrat z mehčanjem v sredini. V nujnih primerih se absces odpre. Laboratorijska študija je pokazala visoko vsebnost nevtrofilnih levkocitov v eksudatu. Hemogram je pokazal: premik jedra v levo, pospešek ESR. V krvni plazmi so odkrili "proteine ​​akutne faze".

1. Za katero vnetje, akutno ali kronično, je ta situacija bolj značilna?

2. Kaj pomeni izraz "proteini akutne faze" pri vnetju? Kakšne spremembe v telesu kažejo prisotnost "proteinov akutne faze" v krvi in ​​​​dinamika njihovih sprememb v različnih stopnjah bolezni, pomen za prognozo.

3. Kako se rane delijo po izvoru in stopnji kontaminacije mikroflore?

4. Kateri dejavniki poslabšajo in upočasnijo potek ranskega procesa?

5. Vzroki za nastanek kroničnega procesa v zobno-čeljustnem območju.

Glavni:

1. Patofiziologija (študij za medicinske univerze) / ur., M.: GEOTAR-MED -200p.

2. Atlas o patofiziologiji / uredil MIA: Moskva

Dodatno:

1. Vodnik po praktičnem tečaju patofiziologov: učbenik / itd. // R-on-Don: Phoenix

2.Barsukov fiziologija. Zapiski predavanj. - M.: EKSMO - 2007

3. Hormonska regulacija osnovnih fizioloških funkcij telesa in mehanizmi njegovega motenj: učbenik / ur. . - M.: VUNMC

4. Patofiziologija Dolgikh: učbenik - R-on-Don: Phoenix

5.Patološka fiziologija: Interaktivni potek predavanj /,. – M.: Informacijska agencija”, 2007. – 672 str.

6. Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. et al. Patološka osnova bolezni Robbins in Cotran / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450 str.

Elektronski viri:

1. Patofiziologija Frolova: Elektronski tečaj patofiziologije: učbenik - M.: MIA, 2006.

2.Elektronski katalog KrasSMU

3. Digitalna knjižnica Absotheue

5. BD Medicine

6.BD Geniji medicine

7. Internetni viri

Celjenje rane s sekundarnim namenom se pojavi med gnojno okužbo, ko je njena votlina napolnjena z gnojem in mrtvim tkivom. Celjenje takšne rane poteka počasi. Nezašite rane z ločitvijo njihovih robov in sten se celijo sekundarno. Prisotnost tujkov, nekrotičnega tkiva v rani, pa tudi pomanjkanje vitaminov, sladkorna bolezen, kaheksija (zastrupitev z rakom) ovirajo celjenje tkiva in vodijo do celjenja rane sekundarno. Včasih se z gnojno rano njena tekoča vsebina razširi skozi medtkivne razpoke v kateri koli del telesa na veliko razdaljo od vira procesa in tvori proge. Nezadostno praznjenje igra vlogo pri nastanku gnojnih izcedkov gnojna votlina ven; največkrat nastanejo, ko globoke rane. Simptomi: gnojni vonj po gnoju v rani, pojav vročine, bolečine, oteklina pod rano. Zdravljenje otrplosti je odpiranje s širokim rezom. Preprečevanje - zagotavljanje prostega odtoka gnoja iz rane (drenaža), popolno kirurško zdravljenje rane.

Običajno obstaja več stopenj celjenja rane s sekundarnim namenom. Najprej se rana očisti nekrotičnega tkiva. Proces zavrnitve spremlja obilno izločanje gnojne tekočine in je odvisen od lastnosti mikroflore, bolnikovega stanja, pa tudi od narave in obsega nekrotičnih sprememb. Nekrotični se hitro zavrne mišica, počasi - , hrustanec, kost. Čas čiščenja ran je različen - od 6-7 dni do nekaj mesecev. V naslednjih fazah, skupaj s čiščenjem rane, pride do tvorbe in rasti granulacijskega tkiva, namesto katerega po epitelizaciji nastane brazgotinsko tkivo. Če se granulacijsko tkivo prekomerno razraste, ga požgemo z raztopino lapisa. pri sekundarnem namenu ima nepravilno obliko: večžarkov, umaknjen. Čas nastanka brazgotine je odvisen od območja lezije in narave vnetnega procesa.

Šivane, neokužene rane se celijo primarno (glej zgoraj), nezašite sekundarno.

Pri okuženi rani okužba oteži proces celjenja. Dejavniki, kot so izčrpanost, kaheksija, pomanjkanje vitaminov, izpostavljenost prodornemu sevanju in izguba krvi, igrajo veliko vlogo pri razvoju okužbe, poslabšajo njen potek in upočasnijo celjenje ran. Močno puščanje, ki se je razvilo v onesnaženi rani, ki je bila pomotoma zašita.

Okužbo, ki jo povzroči mikrobna flora, ki je prišla v rano ob poškodbi in se je razvila pred začetkom granulacije, imenujemo primarna okužba; po nastanku granulacijske gredi - sekundarna okužba. Sekundarna okužba, ki se razvije po odstranitvi primarne, se imenuje ponovna okužba. Rana lahko vsebuje kombinacijo različnih vrst mikrobov, to je mešana okužba (anaerobno-gnojna, gnojno-gnilna itd.). Vzroki sekundarne okužbe so grobe manipulacije v rani, stagnacija gnojnega izcedka, zmanjšana odpornost telesa itd.

Praktično pomembno je dejstvo, da se med primarno okužbo mikrobi, ki vstopajo v rano, začnejo razmnoževati in kažejo patogene lastnosti ne takoj, ampak čez nekaj časa. Trajanje tega obdobja je v povprečju 24 ur (od nekaj ur do 3-6 dni).

Nato se patogen razširi izven rane. Bakterije, ki se hitro razmnožujejo, prodrejo skozi limfni trakt v tkivo, ki obdaja rano.

IN strelne rane Okužba se pojavi pogosteje, kar je olajšano s prisotnostjo tujkov (nabojev, drobcev, kosov oblačil) v kanalu rane. Visoka incidenca okužbe strelnih ran je povezana tudi s kršitvijo splošnega stanja telesa (šok, izguba krvi). Spremembe v tkivih med strelno rano segajo daleč preko ranskega kanala: okoli njega se oblikuje območje travmatske nekroze, nato pa območje molekularnega šoka. Tkiva v zadnjem območju ne izgubijo popolnoma sposobnosti preživetja, vendar lahko neugodni pogoji (okužba, stiskanje) povzročijo njihovo smrt.

Celjenje s sekundarno intencijo (sanatio per secundam intentionem; sinonim: celjenje z gnojenjem, celjenje z granulacijo, sanatio per suppurationem, per granulationem) nastopi, če so stene rane nepreživetne ali so med seboj zelo oddaljene, tj. veliko območje poškodbe; za okužene rane, ne glede na njihovo naravo; za rane z majhno površino poškodbe, vendar široko zevajo ali jih spremlja izguba snovi. Velika razdalja med robovi in ​​stenami takšne rane ne omogoča nastanka primarnega lepljenja v njih. Fibrinozne usedline, ki prekrivajo površino rane, le prikrijejo tkiva, ki so v njej vidna, in jih le malo zaščitijo pred vplivom zunanje okolje. Prezračevanje in sušenje hitro povzroči odmrtje teh površinskih plasti.

Med celjenjem s sekundarnim namenom so jasno izraženi pojavi razmejitve; čiščenje rane poteka s taljenjem fibrinoznih mas, z zavrnitvijo nekrotičnih tkiv in njihovim odstranjevanjem iz rane navzven. Proces vedno spremlja bolj ali manj obilno izločanje gnojnega eksudata. Trajanje vnetne faze je odvisno od razširjenosti nekrotičnih sprememb in narave tkiv, ki jih je treba zavrniti (odmrlo mišično tkivo se hitro zavrača, kite, hrustanec, zlasti kost počasi zavrača), od narave in vpliva mikroflore rane. in o splošnem stanju poškodovanega telesa. V nekaterih primerih je biološko čiščenje rane končano v 6-7 dneh, v drugih pa se odloži za več tednov in celo mesecev (na primer z odprtimi, okuženimi zlomi).

Tretja faza procesa rane (faza regeneracije) se le delno prekriva z drugo. Fenomeni reparacije se v celoti razvijejo po končanem biološkem čiščenju rane. Tako kot pri per primam celjenju se spuščajo v zapolnitev rane z granulacijskim tkivom, vendar s to razliko, da ni treba zapolniti ozke reže med stenami rane, ampak več. velika votlina, včasih s prostornino več sto mililitrov ali površino več deset kvadratnih centimetrov. Pri pregledu rane je jasno vidna tvorba velikih mas granulacijskega tkiva. Ko se rana napolni z granulacijami in predvsem na koncu, pride do epitelizacije, ki prihaja iz robov kože. Epitel raste na površini granulacij v obliki modrikasto-belega roba. Hkrati v perifernih delih granulacijskih mas pride do transformacije v brazgotinsko tkivo. Dokončna tvorba brazgotine se običajno pojavi po popolni epitelizaciji granulacij, to je po celjenju rane. Nastala brazgotina je pogosto nepravilne oblike, je bolj masivna in obsežna kot po celjenju per primam in lahko včasih vodi v kozmetično napako ali ovira delovanje (glej Brazgotina).

Trajanje tretje faze procesa rane, tako kot druga, je drugačno. Z obsežnimi okvarami ovojnice in spodnjih tkiv, oslabljenim splošnim stanjem ranjenca in pod vplivom številnih drugih neugodnih razlogov se popolno celjenje rane znatno upočasni.

Naslednja okoliščina je izjemnega pomena: širjenje rane neizogibno povzroči vnos mikrobov vanjo (iz okoliške kože, iz okoliškega zraka, med prevezami - iz rok in iz nazofarinksa osebja). Tudi kirurške, aseptično nanesene rane ni mogoče zaščititi pred to sekundarno bakterijsko kontaminacijo, če ne odpravimo njenega zeva. Nezgodne in bojne rane so bakterijsko kontaminirane od samega nanosa, nato pa se tej primarni kontaminaciji doda še sekundarna kontaminacija. Tako se celjenje ran s sekundarno namero pojavi s sodelovanjem mikroflore. Narava in stopnja vpliva, ki ga imajo mikrobi na proces rane, določata razliko med bakterijsko kontaminirano rano in okuženo rano.

Bakterijska kontaminacija imenovana rana, v kateri prisotnost in razvoj mikroflore ne poslabša poteka procesa rane.

Mikroorganizmi, ki vegetirajo v rani, se obnašajo kot saprofiti; naseljujejo samo nekrotično tkivo in tekočo vsebino votline rane, ne da bi prodrli v globino živega tkiva. Nekaj ​​mikrobov, mehansko vnesenih v odprto limfno pot, je skoraj vedno mogoče odkriti v neposrednih urah po poškodbi v regionalnem bezgavke, kjer pa hitro poginejo. Pojavi se lahko celo kratkotrajna bakteriemija, ki prav tako nima patološkega pomena. Ob vsem tem mikroorganizmi nimajo opaznega lokalnega toksičnega učinka, splošni pojavi, ki se pojavljajo, pa niso določeni s količino in vrsto mikroflore, temveč s prevlado nekrotičnih sprememb v tkivih in večjo ali manjšo maso absorbiranih produktov razpada. . Poleg tega mikrobi s prehranjevanjem z odmrlim tkivom prispevajo k njegovemu taljenju in povečanemu sproščanju snovi, ki spodbujajo demarkacijsko vnetje, kar pomeni, da lahko pospešijo čiščenje rane. Ta vpliv mikrobnega dejavnika velja za ugodnega; obilno gnojenje rane, ki ga povzroča, ni zaplet, saj je med celjenjem s sekundarnim namenom neizogibno. Seveda to nima nobene zveze z rano, ki se mora zaceliti per primam. Tako je gnojenje tesno zašite kirurške rane zagotovo resen zaplet. "Čiste" kirurške rane niso podvržene gnojenju v vseh primerih bakterijske kontaminacije; znano je, da kljub strogemu upoštevanju pravil asepse v teh ranah pred šivanjem skoraj vedno odkrijemo mikroorganizme (čeprav v minimalnih količinah), rane pa se celijo brez zagnojevanja. Celjenje per primam je možno tudi pri naključnih ranah, za katere je znano, da vsebujejo mikrofloro, če je kontaminacija majhna in ima rana majhno površino poškodbe tkiva in je lokalizirana na območju z obilno prekrvavitvijo (obraz, poraščen del glave itd.). Posledično je bakterijska kontaminacija rane obvezna in niti ne negativna komponenta celjenja sekundarne namere in pod določenimi pogoji ne moti celjenja rane primarno.

V nasprotju s tem v okužen V rani vpliv mikroflore bistveno poslabša potek ranskega procesa med celjenjem per secundam in onemogoči celjenje per primam. Mikrobi se močno širijo v globino sposobnih tkiv, se v njih razmnožujejo in prodirajo v limfne in obtočne poti. Produkti njihove vitalne aktivnosti škodljivo vplivajo na žive celice, povzročajo hitro, progresivno naravo sekundarne nekroze tkiv, in ko se absorbirajo, povzročajo izrazito zastrupitev telesa, stopnja slednjega pa ne ustreza velikosti. rana in območje poškodbe okoliških tkiv. Demarkacijsko vnetje je zakasnjeno, razmejitev, ki je že nastala, pa je lahko motena. Vse to vodi v najboljšem primeru do močne upočasnitve celjenja ran in v najslabšem primeru do smrti ranjenca zaradi hude toksemije ali generalizacije okužbe, to je zaradi sepse rane. Vzorci porazdelitve procesa v tkivih in morfološke spremembe odvisni so od vrste okužbe rane (gnojna, anaerobna ali gnitna).

Povzročitelji so običajno isti mikroorganizmi, ki se nahajajo v rani, ko je ta bakterijsko onesnažena. To še posebej velja za gnilobne mikrobe, ki so prisotni v vsaki rani, ki se zaceli na sekundo, a le občasno dobijo pomen povzročiteljev gnitnih okužb. Patogeni anaerobi - Clostr. perfringens, oedematiens itd. - prav tako pogosto rastejo v rani kot saprofiti. Manj pogosta je kontaminacija rane s piogenimi mikrobi - stafilokoki in streptokoki - ki se ne spremeni v okužbo.

Prehod bakterijske kontaminacije v okužbo rane se pojavi pod številnimi pogoji. Sem spadajo: 1) kršitev splošnega stanja telesa - izčrpanost, krvavitev, hipovitaminoza, poškodba s prodornim sevanjem, preobčutljivost na določenega patogena itd.; 2) hude poškodbe okoliških tkiv, ki povzročajo obsežno primarno nekrozo, dolgotrajen vazospazem, oster in dolgotrajen travmatični edem; 3) zapletena oblika rane (ovinkasti prehodi, globoki "žepi", ločevanje tkiva) in na splošno težave pri odtoku iz rane navzven; 4) posebej obsežna kontaminacija rane ali kontaminacija s posebej virulentnim sevom patogenega mikroba. Nekateri avtorji so dvomili o vplivu te zadnje točke.

Vendar le oni pojasnjujejo dejstvo, da "manjše" kršitve asepse pri kirurškem delu pogosto potekajo brez zapletov, če operacijska soba ni kontaminirana s piogeno (kokalno) floro. V nasprotnem primeru se po "čistih" in nizko travmatičnih operacijah (za kilo, hidrokelo) takoj pojavi vrsta supuracij, v vseh gnojnih ranah pa se nahaja isti povzročitelj. Pri takšnem gnojenju lahko le takojšnja odstranitev šivov in širjenje robov rane prepreči nadaljnji razvoj in hud potek nastajajoča okužba rane.

Z ugodnim potekom okužene rane je sčasoma proces še vedno omejen zaradi tvorbe območja infiltracije levkocitov in nato granulacijske gredi. V tkivih, ki ostanejo sposobna preživetja, so invazivni patogeni podvrženi fagocitozi. Nadaljnje čiščenje in popravilo poteka, kot pri celjenju rane per secundam intentionem.

Okužbo rane imenujemo primarna, če se je razvila pred nastopom razmejitve (tj. v prvi ali drugi fazi ranskega procesa), sekundarna pa, če se pojavi po že nastali razmejitvi. Sekundarna okužba, ki izbruhne po odstranitvi primarne okužbe, se imenuje ponovna okužba. Če se nedokončani primarni ali sekundarni okužbi pridruži okužba, ki jo povzroči druga vrsta patogena, potem govorimo o superinfekciji. Kombinacija različnih vrst okužbe se imenuje mešana okužba (anaerobno-gnojna, gnojno-gnilna itd.).

Najpogostejši vzroki sekundarne okužbe so: zunanji vplivi na rani, ki je kršila ustvarjeno razmejitveno pregrado (grobe manipulacije v rani, neprevidna uporaba antiseptikov itd.), ali stagnacijo izcedka v votlini rane. V slednjem primeru so stene rane, pokrite z granulacijami, primerljive s piogeno membrano abscesa (glej), ki se z nadaljnjim kopičenjem gnoja uzurira, kar omogoča širjenje procesa v okoliška tkiva. Sekundarna okužba in superinfekcija rane se lahko razvijeta tudi pod vplivom poslabšanja splošnega stanja poškodovanca. Tipičen primer je gnojna superinfekcija rane, poškodovane s primarno anaerobna okužba; slednji povzroči masivno nekrozo tkiva in močno oslabitev telesa kot celote, v kateri gnilobna mikroflora, ki obilno naseljuje mrtvo tkivo, pridobi patogeno aktivnost. Včasih je možno povezati sekundarno okužbo rane z dodatno kontaminacijo s kakšnim posebej virulentnim patogenom, vendar jo običajno povzročijo mikrobi, ki so že dolgo v rani.

Poleg opisanih lokalnih pojavov, ki zaznamujejo rano in potek ranskega procesa, povzroči vsaka rana (razen najblažje) kompleksen sklop sprememb v splošnem stanju telesa. Nekateri od njih so neposredno posledica same poškodbe in jo spremljajo, drugi pa so povezani s posebnostmi njenega nadaljnjega poteka. Od spremljajočih motenj so praktično pomembne pomembne, življenjsko nevarne hemodinamske motnje, ki nastanejo pri hudih poškodbah zaradi velike izgube krvi (glej), izjemno bolečih dražljajev (glej šok) ali obojega skupaj. Kasnejše motnje so predvsem posledica vsrkavanja produktov iz rane in okoliških tkiv. Njihovo intenzivnost določajo značilnosti rane, potek procesa rane in stanje telesa. V primeru rane z majhno površino poškodbe, ki se zdravi s primarnim namenom, so splošni pojavi omejeni na febrilno stanje 1-3 dni (aseptična vročina). Pri odraslih temperatura redko preseže nizko telesno temperaturo, pri otrocih pa je lahko zelo visoka. Vročino spremlja levkocitoza, običajno zmerna (10-12 tisoč), s premikom levkocitna formula v levo in pospešek ROE; ti indikatorji se izravnajo kmalu po normalizaciji temperature. Ko se rana gnoji, se razvije bolj izrazita in dolgotrajna gnojno-resorptivna vročina (glej).

Pri njej sta večja intenzivnost in trajanje temperaturnih in hematoloških sprememb, večja je površina poškodbe tkiva, obsežnejše so primarne in sekundarne nekrotične spremembe, več bakterijskih toksinov se absorbira iz rane. Purulentno-resorptivna vročina je še posebej očitna pri okužbi rane. Če pa rana vsebuje zelo velike mase nekrotičnega tkiva, katerih zavrnitev traja dolgo časa, potem tudi brez prehoda bakterijske kontaminacije rane v okužbo izrazita in dolgotrajna gnojno-resorptivna vročina močno oslabi ranjenca in ogrozi razvoj travmatske izčrpanosti (glej). Pomembna lastnost gnojno-resorptivna vročina je ustreznost splošnih motenj lokalnim vnetnim spremembam v rani. Kršitev te ustreznosti, razvoj hudih splošnih pojavov, ki jih ni mogoče razložiti le z resorpcijo iz rane, kažejo na možno generalizacijo okužbe (glej Sepsa). Vendar pa nezadostnost obrambne reakcije telesa, ki je posledica hude zastrupitve zaradi rane in izgube krvi, lahko izkrivlja sliko splošnih motenj, kar vodi do odsotnosti temperaturne reakcije in levkocitoze. Napoved v primerih takšnega "nereaktivnega" poteka okužbe rane je neugodna.