Znaki črevesne obstrukcije na rentgenskem slikanju. Obvladovanje črevesne obstrukcije Rentgenski znaki akutne črevesne obstrukcije

Trenutno se do 15 % kirurških posegov opravi pri bolnikih, ki so sprejeti s simptomi. akutni abdomen, se izvajajo pri obstrukciji tankega črevesa. V Evropi do 60 % primerov nastane zaradi adhezij, 20 % zaradi različnih kil, približno 15 % obstrukcij pa je povezanih z neoplastičnimi procesi. V ZDA je 50-75% primerov povezanih z adhezijami, na drugem mestu sta Crohnova bolezen in vnetni enteritis, na zadnjem pa onkologija.

Sodobne diagnostične metode vključujejo ultrazvok trebušna votlina ali stoječa radiografija kot prva linija slikanja. V zadnjem času se je povečala težnja po uporabi ultrazvočne metode, ki lahko po mnenju nekaterih avtorjev nadomesti klasično radiografijo. Ultrazvok vam omogoča pravilno ugotavljanje prisotnosti obstrukcije tankega črevesa in pogosto razkriva veliko različnih dodatnih diagnostičnih informacij, ki so odločilnega pomena za taktiko zdravljenja.
Glavna metoda končne, potrjene diagnoze obstrukcije Tanko črevo na ta trenutek je CT/MDCT z bolusnim kontrastom, ki je zlati standard za slikanje.

Glede na mehanizem nastanka delimo akutno obstrukcijo tankega črevesa na:

• obstrukcija lumna
• zožitev lumna
• zunanja kompresija
• blokada prehoda
• obstrukcija debelega črevesa
• davljenje/volvulus
• zapleten mehanizem.

Etiologija in mehanizmi obstrukcije tankega črevesa so dobro opisani v številnih priročnikih in monografijah, zato ne bom podvajal teh splošno dostopnih informacij.

Ilealna stenoza pri Crohnovi bolezni

Radiografija

V zgodnji fazi obstrukcije bo pregledna radiografija v ležečem položaju pokazala zmerno raztegnjene zanke tankega črevesa z majhno količino zraka. Pri streljanju v stoječem položaju ali na levi strani se določi več nivojev plin-tekočina. Kerkring se zloži zgodnje faze so vidne, ko se obstrukcija napreduje, se zanke raztegnejo in gube postanejo zamegljene. Včasih je zelo težko ločiti otekle zanke tankega črevesa od debelega črevesa.

Navadna radiografija trebuha v stoječem položaju

Pregledna radiografija trebuha v ležečem položaju

CT slikanje s preprosto obliko

Kirurška klasifikacija obstrukcije tankega črevesa je tudi osnova klasifikacije, ki se uporablja v radiologiji. Obstajajo tri oblike:

• enostavna/kompenzirana oblika
• dekompenzirana oblika
• zapletena oblika.

Razširjene zanke tankega črevesa proksimalno od prehodne cone (cona obstrukcije).
- Prehodno cono je treba razumeti kot cono črevesa z očitno razliko v premeru lumna med razširjenim proksimalnim segmentom in mestom zožitve/obstrukcije. Vizualizacija tega področja je odvisna od vzroka in mehanizma ovire, pa tudi od projekcije lokacije zanke (aksialna, frontalna itd.). Na žalost zaznavanje tega območja ni vedno mogoče. Z adhezivnim mehanizmom ali vnetjem mnogi dobro opisujejo znak "ptičjega kljuna". Pri obstrukciji zaradi prehranskega bolusa bo prehodna cona videti kot heterogena tvorba v lumnu črevesja brez znakov povečanja kontrasta.
- Kolabirane črevesne zanke distalno od nivoja obstrukcije.
-Mešana narava zastoja črevesne vsebine v razširjenih zankah. Nekateri avtorji opisujejo »fekaloidni« tip staze, v literaturi opisan kot »fekalna vsebina tankega črevesa«, v angleški literaturi pa kot »small-bowel feeces sign«. Patogeneza tega simptoma vključuje številne dejavnike:
upočasnitev prehajanja vsebine, motnje v mehanizmih absorpcije in izločanja v tankem črevesu, refluks iz debelega črevesa zaradi insuficience ileocekalne zaklopke, vstavitev želodčne sonde. Ne smemo pozabiti, da je ta znak nespecifičen za obstrukcijo tankega črevesa, lahko ga določimo tudi z ultrazvokom in navadnim radiografom trebušne votline.
-Normalne nezadebeljene črevesne stene s homogenim, enakomernim kontrastom.
-V jejunumu je vzorec sluzničnih resic (valvulae conniventes) tanek in so vseskozi enaki.
-Odsotnost patoloških sprememb v debelem črevesu, debelo črevo je običajno kolabirano ali vsebuje majhno količino fekalne vsebine razporejene po lumnu.
- Odsotnost vnetnih sprememb v mezenteriju in intraperitonealnem maščevju.
-Normalna vaskularizacija mezenteričnih žil.
- Pomanjkanje proste tekočine v trebušni votlini.

Različni CT posnetki za enostavno obliko obstrukcije shematično prikazujejo prehodna območja in adhezije, ki kot »ovratnica« ali »zanka« navidezno zadavijo črevesno zanko.

Vrednost rekonstrukcij v različnih projekcijah za določitev stopnje obstrukcije.

Obstrukcija lumna s fitobezoarjem.

Dekompenzirana oblika

Določeni so vsi znaki, opisani v preprosti obliki, poleg tega se pojavijo patološke spremembe v trebušni votlini:


- normalne, nezadebeljene črevesne stene s homogeno, enako kontrastno okrepitvijo;
- prosta tekočina med razširjenimi črevesnimi zankami, pogosto v obliki pikantnega detajla ženskega stranišča - tanga spodnjic, zato je v mnogih virih opisana kot "znak tanga";
-prosta tekočina v mezenteričnih žepih;
-prosta tekočina v trebušni votlini.

Primeri kopičenja tekočine med črevesnimi zankami (tanga) in v mezenteričnih žepih v dekompenzirani obliki.

Zapletena oblika (najpogosteje posledica zadavljenja)

Za strangulacijo tankega črevesa so značilne zadebelitve črevesne stene, vaskularne motnje in izrazite patološke spremembe v mezenteriju in trebušni votlini. Diagnostične ugotovitve vključujejo:
- razširjene zanke tankega črevesa proksimalno od prehodne cone (cona obstrukcije);
-kolabirane črevesne zanke distalno od nivoja obstrukcije;
-prehodno območje;
- mešana narava staze črevesne vsebine v razširjenih zankah s prevlado tekoče komponente;
- zadebelitev črevesne stene krožnega tipa. Pomembno je vedeti, da je ta vrsta zadebelitve sten tankega črevesa z obstrukcijo običajno povezana z žilnimi motnjami;
- motnje normalnega kontrastnega izboljšanja črevesnih sten. Spremembe segajo od hiperojačenja do popolne odsotnosti kontrasta. Različne možnosti Te spremembe med zgoraj opisanimi skrajnostmi lahko opazimo istočasno v različnih segmentih tankega črevesa. Popolna odsotnost povečanja pomeni arterijski refleksni spazem in kaže na resnost lezije;
- zanka z odebeljenimi stenami izgubi elastičnost in postane toga in podolgovata;
- parietalna pnevmatoza tankega črevesa, v posebej hudih primerih se pojavijo intramuralni plinski mehurčki;
- pojav patoloških gostot v mezenteriju v obliki širjenja mat infiltratov in teže zaradi krvavitev v maščobno tkivo;
- kongestivne spremembe v žilah mezenterija. Sprva se premer žil poveča, sčasoma pa pride do refleksnega arterijskega spazma, mezenterij bo videti osiromašen v vaskularnosti. Žile so zožene ali s popolnoma zrušenim lumnom;
-plin v lumnu zgornje mezenterične vene;
-plin v lumnu portalne vene;
- s torzijami je porušena normalna vaskularna anatomija mezenterija. Zdi se, da se žile zvijajo okoli osi volvulusa in vlečejo vzdolž spremenjene mezenterične maščobe - kot polžja lupina ali tornado. Za večjo jasnost si na mizi predstavljajte kos poravnane tkanine, ki ste ga pritisnili s prstom in začeli zvijati, ne da bi prst dvignili z mize. Na CT slikah lahko pogosto vidite značilen znak stožčaste spirale (znak vrtinčenja);
-prosta tekočina v mezenteričnih žepih in v trebušni votlini. Včasih je lahko tekočina povečane gostote zaradi hemoragične komponente.

primeri strangulacijske zapletene obstrukcije z značilnimi spremembami v mezenteriju, intraperitonealnem maščevju, zadebelitvijo sten tankega črevesa in oslabljenim kontrastnim izboljšanjem.

Zvijanje žile med volvulusom

Ultrazvočni znaki obstrukcije tankega črevesa

Glavni ultrazvočni znaki obstrukcije so vizualizacija razširjenih zank tankega črevesa, zmanjšana peristaltika, prosta tekočina med zankami (tanga) in v trebušni votlini. Prav tako lahko z ultrazvokom včasih odkrijemo vzrok zapore, na primer tumor, zadebelitev sten terminalnega segmenta ileuma pri Crohnovi bolezni ipd. Ultrazvok lahko reši diagnostično dilemo, kadar so na navadnem rentgenskem posnetku trebuha nejasni radiološki znaki. Omejitev metode je nizka specifičnost pri ocenjevanju stanja mezenterija, pa tudi odvisnost kakovosti diagnoze od bolnikove konstitucije in izkušenj operaterja.

Paralitična ali adinamična obstrukcija pomeni motnjo prehoda skozi črevesje brez prisotnosti mehanske obstrukcije lumna zaradi zmanjšanja ali popolne odsotnosti črevesnega tonusa in peristaltike. Prizadeta sta lahko tako tanko kot debelo črevo. Vpletenost želodca v proces odraža resnost situacije. Paralitični ileus se kaže s kompleksnimi radiološkimi simptomi. Omejili se bomo na seznam glavnih točk, ki so vedno prikazane v tej patologiji:
- razširitev črevesnega lumna;
- črevesna staza s prevlado tekoče komponente in ravni zraka;
- zmanjšan tonus in peristaltika.
Dinamično spremljanje naštetih znakov je zelo pomembno, kar daje prednost ultrazvoku kot najbolj ustrezni in varni metodi vizualizacije adinamične obstrukcije.

Literatura

1. A.T. Byrnea, T. Goeghegana, P. Govendera, I.D. Lyburnb, E. Colhouna, W.C. Torreggiani. Slikanje invaginacije. Klinična radiologija 2005; 60: 39–46.
2. Jack Wittenberg, Mukesh G. Harisinghani, Kartik Jhaveri, Jose Varghese, Peter R. Mueller. Algoritemski pristop k CT diagnozi nenormalne črevesne stene. RadioGraphics 2002; 22: 1093–1109.
3. Bharti Khurana. Znak vrtinca. Radiologija 2003; 226: 69–70.
4. Michael H. Fuchsja ̈ger. Znak blata tankega črevesa. Radiologija 2002; 225: 378–379.
5. Guy Burkill, James Bell, Jeremiah Healy. Obstrukcija tankega črevesa: vloga računalniške tomografije pri njeni diagnozi in zdravljenju s sklicevanjem na druge načine slikanja. Eur Radiol 2001; 11: 1405-1422.
6. Ji-Hoon Kim Hyun Kwon Ha. CT ugotovitve fitobezoarja, povezanega z obstrukcijo črevesja. Eur Radiol 2003; 13: 299–304.
7. Tatsuro Fukuya1 Donald A. Hawes Charles C. Lu Paul J. Chang. CT diagnoza obstrukcije tankega črevesa: učinkovitost pri 60 bolnikih. AJR 1992; 158:

Obstrukcija tankega črevesa (visoka obstrukcija) je patološko stanje, pri katerem je motena evakuacija vsebine skozi tanko črevo. Ta pogoj se pri bolnikih diagnosticira precej pogosto. Številni neugodni dejavniki, tako zunanji kot notranji, lahko povzročijo črevesno blokado. Obstrukcija te vrste je nujno stanje. To pomeni, da je treba bolniku čim prej zagotoviti pomoč, sicer se lahko razvijejo resni zapleti ali celo smrt.

Obstrukcija tankega črevesa se izraža s simptomi, kot so napenjanje, moteno odvajanje blata, slabost in bruhanje. V izbljuvku te bolezni so delci hrane, zaužite dan prej (bruhanje blata običajno opazimo pri obstrukciji debelega črevesa). Če se pojavijo takšni znaki, je treba bolnika nemudoma odpeljati v zdravstveno ustanovo za celovito diagnozo in določitev nadaljnjih taktik zdravljenja.

Diagnoza "akutna obstrukcija tankega črevesa" se postavi na podlagi vizualnega pregleda bolnika, pa tudi na podlagi rezultatov laboratorijskih in instrumentalna diagnostika. Imajo največjo diagnostično vrednost instrumentalne preiskave, saj omogočajo ne le potrditev diagnoze, temveč tudi natančno določitev lokacije zamašitve v Tanko črevo. Običajno je naročen rentgenski pregled trebuha ultrazvočni pregled, Pregled z računalniško tomografijo.

Zdravljenje obstrukcije tankega črevesa je v večini kliničnih primerov le kirurško. Konzervativne metode nimajo učinka. Izvede se laparotomija, med katero kirurgi obnovijo prehodnost tankega črevesa.

Razlogi za razvoj in vrste

Kliniki delijo obstrukcijo tankega črevesa na tri vrste, odvisno od razlogov, ki so izzvali njeno manifestacijo pri bolni osebi. Na podlagi tega pride do zapore:

• intraluminalno. V tem primeru je vzrok črevesne blokade neposredno v njegovem lumenu. To stanje je lahko posledica tujki, ki vstopajo v črevesje skozi zgornje dele prebavnega trakta, žolčni kamni, ki se oblikujejo v osebi, ko napreduje holelitiaza. Treba je omeniti, da se ta vrsta bolezni diagnosticira ne le pri ljudeh srednje in starejše starosti starostna skupina, ampak tudi pri majhnih otrocih (nepazljivo požiranje predmetov);
• intramuralni. V tem primeru je vzrok obstrukcije tankega črevesa nastanek neoplazem benigne ali maligne narave v stenah organov. Poleg tega so kot vzročni dejavnik opredeljeni tudi vnetne strikture in hematomi. Če se pojavi benigna neoplazma, potem zdravljenje patologije ne bo težko. Pri diagnosticiranju obstrukcije tankega črevesa, ki jo povzroča rakavi tumor, zahteva resekcijo dela tankega črevesa ter dodatno obsevanje in kemoterapijo;
• na prostem. Ta vrsta patologije se bo razlikovala po tem, da razlog za njen razvoj ni v samem človeškem črevesju, temveč zunaj njega. Glavni dejavniki, ki prispevajo k napredovanju bolezni, so nastanek kile, adhezije po predhodno izvedenih kirurških posegih in karcinomatoza. Taktika zdravljenja je neposredno odvisna od tega, kaj natančno je povzročilo črevesno blokado.

Razvojni mehanizem

Z delno ali popolno okluzijo tankega črevesa se tekočina in plini začnejo postopoma kopičiti v lumenu organa, ki so lokalizirani proksimalno od mesta njegovega anatomskega zoženja. V črevesju se lahko nabere precej zraka - nekaj ga pride s hrano, nekaj pa proizvaja sam organ. To povzroči enega od simptomov obstrukcije – napenjanje. Zaradi tega se črevesne stene postopoma raztezajo in pritisk v njem narašča. V tem obdobju začne epitelij, ki obdaja črevesni lumen od znotraj, intenzivno absorbirati tekočino. Vsi ti procesi vodijo v motnje naravnega procesa krvnega obtoka v organu, kar povzroči ishemijo in nekrozo določenega območja.

Za razliko od delne obstrukcije je popolna obstrukcija zelo nevarno in nujno stanje. Nekroza tkiv se razvije v kratkem času, zato je treba osebi čim prej zagotoviti pomoč. Diferenciacija se izvaja z napadom akutni apendicitis, akutni pankreatitis, ledvična kolika in zunajmaternična nosečnost.

Pri delni obstrukciji je zamašen le določen del lumna, kar omogoča postopno premikanje plinov in črevesne vsebine skozenj. V tem primeru se simptomi razvijajo postopoma in ni takšne intenzivnosti v izražanju značilne lastnosti. Prav tako je treba omeniti, da motena mikrocirkulacija krvi v organu ni vedno opažena.

simptomi

Pri osebi z obstrukcijo so simptomi lahko zelo izraziti, lahko pa se njihova intenzivnost postopoma povečuje. Vse je odvisno od tega, kaj natančno je povzročilo patologijo in koliko je lumen v črevesju blokiran. Ne glede na vrsto obstrukcije ima bolnik naslednje simptome:

• intenzivno sindrom bolečine . Bolečina je zelo močna in prisili osebo, da zavzame prisilni položaj, da jo ublaži. Praviloma ima krčeviti značaj. Med napadom oseba stoka, njegov obraz je izkrivljen zaradi neznosne bolečine. V tem obdobju lahko doživi nekatere simptome, ki kažejo na postopen razvoj šoka. Ti vključujejo hipotenzijo, kardiopalmus, obilen hladen znoj, bleda koža. Čez nekaj časa lahko bolečina popusti in se nato spet pojavi. Zaskrbljujoč simptom je, da je sindrom bolečine izginil za dolgo časa - to lahko kaže na kršitev mikrocirkulacije krvi v črevesju in razvoj nekroze. Če pomoči ni, se pojavi peritonitis;
• slabost in bruhanje. Pri obstrukciji tankega črevesa je bruhanje obilno in v izbljuvku so vidni delci hrane, ki jo je oseba zaužila prejšnji dan. Včasih lahko pride do bruhanja žolča. Pri tej vrsti patologije ni opaziti bruhanja blata, saj so prizadeti zgornji deli črevesja;
• moteno izločanje blata in plinov. Omeniti velja, da se pri obstrukciji tankega črevesa ta simptom morda ne pojavi, če je črevo le delno blokirano. Toda v večini primerov bolnik doživi vztrajno zaprtje. Črevesna gibljivost je motena.

Če se pojavijo takšni znaki, je bolnik takoj hospitaliziran v zdravstveni ustanovi za diagnozo in predpisovanje najučinkovitejše taktike zdravljenja.

Diagnostični ukrepi

Najprej zdravnik pregleda pacienta in z njim opravi razgovor. Pomembne podrobnosti, na podlagi katerih lahko zdravnik posumi na obstrukcijo tankega črevesa, so predhodne operacije na organih v trebušni votlini, pa tudi prisotnost osnovne bolezni (npr. vnetna lezijačrevesje ali neoplazme benigne ali maligne narave). Nato zdravnik podpiše diagnostični načrt, ki običajno vključuje:

Zdravljenje

Zdravljenje črevesne obstrukcije je sestavljeno iz več faz. Prvi je obnavljanje vodne bilance. Ker se z obstrukcijo intravaskularni volumen tekočine zmanjša, ga je treba dopolniti. Izotonične raztopine dajemo skozi veno. Poleg tega se lahko v tem času v načrt zdravljenja vključijo antibakterijska zdravila, kar bo pomagalo zmanjšati tveganje za infekcijski zapleti s tako boleznijo.

Druga stopnja je odstranitev nakopičene vsebine iz prebavnega trakta s pomočjo nazogastrične sonde. In tretja faza je neposredni kirurški poseg, ki ga predstavlja laparotomija. Blokada se odstrani in delovanje črevesja se normalizira. Če obstajajo področja nekroze, se izvede njihova resekcija.

Podobni materiali

Dinamična črevesna obstrukcija (funkcionalna črevesna obstrukcija) je bolezen, ki je sestavljena iz znatnega zmanjšanja ali popolnega prenehanja delovanja prizadetega organa brez mehanske ovire za napredovanje. Med razvojem bolezni pogosto opazimo stagnacijo črevesne vsebine. Med drugimi oblikami črevesne obstrukcije se ta pojavi pri vsakem desetem bolniku. Prizadene ljudi vseh starostnih skupin, zato se pogosto diagnosticira pri otrocih.

Črevesna obstrukcija (črevesna obstrukcija) je patološko stanje, za katerega je značilna motnja gibanja vsebine skozi črevesje, ki jo povzroči okvara v procesu inervacije, krči, obstrukcija ali stiskanje. Omeniti velja, da ta bolezen ni neodvisna nosologija - običajno napreduje v ozadju drugih patologij prebavil. Vzroki črevesne obstrukcije so zelo različni.

Paralitična črevesna obstrukcija je patološko stanje, za katerega je značilno postopno zmanjšanje tonusa in peristaltike človeških črevesnih mišic. To stanje je izjemno nevarno, saj brez pravočasne diagnoze in popolno zdravljenje lahko pride do popolne paralize organa. Paralitična črevesna obstrukcija se pogosteje diagnosticira pri ljudeh srednje in starejše starosti. Bolezen nima omejitev glede spola ali starostne kategorije.

Obstruktivna črevesna obstrukcija je patološko stanje, za katerega je značilno moteno gibanje vsebine skozi črevesje zaradi stiskanja mezenterija. Razvija se zaradi delne ali popolne blokade črevesnega lumena. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju obstruktivne obstrukcije, so lahko notranji in zunanji. Omeniti velja tudi, da bo glede na glavni vzrok predpisan najučinkovitejši načrt zdravljenja. Praviloma se obstruktivna črevesna obstrukcija odpravi kirurško.

Strangulirana črevesna obstrukcija je disfunkcija gastrointestinalnega trakta, za katero je značilna ne le blokada črevesja, temveč tudi stiskanje živčnih vlaken in posod mezenterija. To patološko stanje je zelo nevarno, saj se lahko akutna oblika bolezni v kratkem času zaplete z nekrozo določenih delov organa zaradi motenj krvnega obtoka v njih. V medicini poznamo primere, ko je oseba umrla v dvanajstih urah od prvega izražanja kliničnih znakov.

Pogosto se v kirurški praksi pojavi stanje, kot je črevesna obstrukcija. To stanje je lahko prirojeno ali pridobljeno. V prvem primeru se pri dojenčkih diagnosticira takoj po rojstvu. Človeško črevo je sestavljeno iz več delov: tankega in debelega črevesa. Ta patologija lahko nastane na kateremkoli področju. Skupna dolžina črevesja odraslega človeka je približno 4 metre. Najpogosteje je črevesna obstrukcija posledica zožitve črevesnega lumna ali funkcionalnih motenj. Kakšna je etiologija manifestacije in zdravljenja te patologije?

Značilnosti bolezni

Črevesna obstrukcija je stanje, za katero so značilne težave pri prehajanju hrane zaradi obstrukcije ali diskinezije. to akutno stanje ki zahtevajo nujno zdravstvena oskrba. Ta patologija se lahko razvije iz več razlogov. Glavni vzroki motene gibljivosti ali črevesne blokade so:

Kar se tiče dinamične blokade črevesja, se oblikuje v ozadju pareze ali zmanjšane peristaltike. Pareza se pogosto pojavi v ozadju bolezni drugih notranjih organov.

Črevesno obstrukcijo lahko povzroči slaba prehrana (prenajedanje po začasnem postu, zloraba visokokalorične hrane) in telesna nedejavnost.

Klinične manifestacije

Črevesna obstrukcija ima nekatere specifične simptome. Pri akutni črevesni obstrukciji lahko simptomi vključujejo:

• napenjanje;
• ropotanje;
• huda bolečina;
• bruhanje;
• težave pri gibanju črevesja;
• napetost trebušnih mišic;
• povečanje srčnega utripa;
• zmanjšanje pritiska.

Simptomi črevesne obstrukcije se pojavijo zaporedno. V zgodnjih fazah se bolniki pritožujejo zaradi bolečine. Bolečina, ki jo povzroča kopičenje hrane v črevesju, ima naslednje značilnosti:

• ima spastičen značaj;
• najpogosteje čutijo v popku ali epigastriju;
• se pojavi akutno;
• ponavlja se vsakih 10-15 minut;
• povezana s peristaltičnim valovanjem.

Pri paralitični obliki bolezni je bolečina topa, razpokajoča in stalna.

Črevesno obstrukcijo vedno spremlja zadrževanje blata in plinov. To so najbolj specifični znaki. Pomanjkanje blata je pozni znak te patologije. Pogosto bolniki doživljajo ponavljajoče se bruhanje. Glede na to se lahko razvije dehidracija in šok. Zdravniški pregled lahko razkrije asimetrijo trebuha zaradi kopičenja plinov in blata.

Obstajajo posebni znaki, ki pomagajo postaviti diagnozo. Za črevesno obstrukcijo so značilni pozitivni simptomi Val. Ta simptom je sestavljen iz lokalnega napenjanja, prisotnosti vidnih peristaltičnih gibov in prisotnosti bobničnega zvoka pri tolkalu.

Črevesno obstrukcijo določa tudi prisotnost drugih simptomov (Bailey, Alapi, Kivulya, Duran).

Diagnostični ukrepi

Obstrukcija je klinično podobna drugim boleznim (pankreatitis, apendicitis, perforacija razjede, akutna oblika holecistitisa, zunajmaternična nosečnost, ledvična kolika). Izkušen zdravnik mora poznati ne le vzroke in simptome akutne črevesne obstrukcije, temveč tudi diagnostične metode. Diagnostika vključuje:

• razgovor s pacientom;
• palpacija trebuha;
• tolkala;
• merjenje krvni pritisk, pulz in telesna temperatura;
• izvajanje rentgenskega pregleda z uporabo barijeve suspenzije;
• Ultrazvok trebušnih organov;
• kolonoskopija;
• splošno in biokemična analiza kri;
• Analiza urina.

Pri otrocih in odraslih s takšno patologijo se irigoskopija ne izvaja. Črevesna obstrukcija je najbolj jasno vidna na rentgenskem slikanju. Posebnosti v tej situaciji so Kloiberjeve sklede in loki. Skodelice na rentgenskem posnetku so postavljene od spodaj navzgor. To so predeli črevesja, kjer so se nabrali plini in so zanke otekle. Poleg tega se črevesna obstrukcija odkrije v prisotnosti prečnih prog v črevesju. S pomočjo rentgenskega pregleda je mogoče najti območje obstrukcije.

Diagnozo potrdijo rezultati ultrazvoka. Identifikacija znakov črevesne obstrukcije je indikacija za hospitalizacijo bolnika.

Obnovitev prehodnosti

Če ni zapletov, je zdravljenje črevesne obstrukcije lahko konzervativno. Vključuje uporabo antispazmodikov in zdravil proti bolečinam. Za črevesno atonijo je indiciran Proserin. To zdravilo spodbuja peristaltiko. Zdravljenje mora biti usmerjeno v odpravo osnovnega vzroka patologije. Če to strangulirana kila, zadržano kirurško zdravljenje. V hudih primerih se izvaja detoksikacijska terapija. Za čiščenje želodca se lahko predpiše sifonski klistir. Pogosto se vstavi želodčna sonda. Možno je tudi zdravljenje z ljudskimi zdravili.

Kirurško zdravljenje je organizirano, če je neučinkovito konzervativna terapija. Kot pri boleznih danke je potrebna priprava bolnika. Zadržano splošna anestezija. Da bi preprečili nastanek krvnih strdkov, so bolnikove noge povite. Najučinkovitejša metoda je uporaba antitrombemboličnih nogavic. Za odpravo črevesne obstrukcije se izvede laparotomija. V obdobju po operaciji mora bolnik upoštevati dieto in počitek v postelji. Če se pri novorojenčkih diagnosticira črevesna obstrukcija, je zdravljenje le kirurško.

Preprečevanje tega patološko stanje vključuje zgodnje odkrivanje in zdravljenje kile, pravilno prehrano, pravočasno zdravljenje zaprtje Tako lahko obstrukcija tankega ali debelega črevesa povzroči resne posledice in celo povzroči smrt bolne osebe.

Akutna črevesna obstrukcija v odsotnosti pravočasne pomoči lahko povzroči naslednje zaplete: peritonitis, nekroza dela črevesja, abdominalna sepsa.

Med pregledom trebuha bolnikov s sumom na akutno črevesno obstrukcijo se trebušna stena najpogosteje izkaže za mehko. Z globoko palpacijo je mogoče zaznati bolečino v območju raztegnjenih črevesnih zank. V nekaterih primerih je v ozadju abdominalne asimetrije mogoče palpirati črevesno zanko (Walov simptom). Nad njim, s tolkalom, je mogoče zaznati timpanični zvok s kovinskim odtenkom( simptom Kivula).V kasnejših fazah bolezni, s hudo raztezanjem črevesja, lahko trebušna stena postane toga. Ko se strese, je mogoče zaznati pljuskanje (simptom Skljarova). Vzrok za to je prisotnost tekočine in plinov v črevesnem lumnu.

V prvih urah bolezni se med avskultacijo trebuha slišijo povečani zvoki peristaltike. Z razvojem peritonitisa ni mogoče določiti peristaltičnih zvokov, vendar postanejo slišni dihalni in srčni zvoki.

Pomen pri diagnozi akutne črevesne obstrukcije je dan prstni pregled rektum. V tem primeru se oceni ne samo narava patološkega izcedka (kri, sluz, gnoj), temveč se lahko določi tudi vzrok zapore: tumor, fekalna blokada, tujek itd. Razširitev rektalne ampule, opažen pri akutni črevesni obstrukciji, je znan kot simptom Obukhovskaya bolnišnice. Splošno stanje bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo se z napredovanjem bolezni spreminja. Na začetku bolezni telesna temperatura ostane normalna ali doseže le nizke vrednosti. Z razvojem peritonitisa se temperatura znatno poveča. Jezik postane suh in obložen. IN končni fazi bolezni v jeziku, lahko opazimo razpoke zaradi hude zastrupitve in dehidracije.

Vklopljeno patološki proces v trebušni votlini, ki nastane zaradi akutne črevesne obstrukcije, se prvi odzove srčno-žilni sistem. Tahikardija je pogosto pred temperaturnim odzivom. Vse večja zastrupitev vodi do odpoved dihanja in nevropsihiatrične motnje. Nastajajoča dehidracija se kaže v zmanjšani diurezi, suhi koži in sluznicah, žeji in izostritvi obraznih potez. IN pozne faze opazimo akutno črevesno obstrukcijo, simptome odpovedi jeter in ledvic.

Zaradi dehidracije telesa in hemokoncentracije krvne preiskave pokažejo povečanje števila rdečih krvničk, zvišanje ravni hemoglobina in visoke vrednosti hematokrita. Zaradi razvoja vnetnih pojavov v trebušni votlini lahko pri pregledu periferne krvi opazimo levkocitozo s premikom levkocitna formula levo, povečanje ESR. Hude spremembe v presnovi lahko spremljata zmanjšanje volumna krvi in ​​znižanje ravni elektrolitov v krvi. S podaljševanjem trajanja bolezni se razvijejo hipoproteinemija, bilirubinemija, azotemija, anemija in acidoza.

Klinični potek akutne črevesne obstrukcije je razdeljen na tri obdobja:

• začetni (obdobje "ileus cry"), med katerim telo poskuša obnoviti gibanje bolusa hrane skozi črevesje. V tem času v klinični sliki bolezni prevladujejo bolečine in refleksne motnje;
• kompenzacijski poskusi, ko telo poskuša nadomestiti naraščajoče pojave endotoksikoze;
• dekompenzacija ali terminal, povezana z razvojem zapletov in peritonitisa.

Zaradi polietiologije bolezni je klinična diagnoza akutne črevesne obstrukcije pogosto težavna. Za pojasnitev diagnoze, določitev stopnje in vzroka obstrukcije se uporabljajo posebne raziskovalne metode.

Poseben pomen pri diagnosticiranju akutne črevesne obstrukcije je namenjen rentgenskemu pregledu. Začne se z rentgenskim pregledom prsnega koša in trebušne votline.

Pri radiografiji prsnega koša se pozornost posveča posrednim znakom akutne črevesne obstrukcije: višina diafragme, njena gibljivost, prisotnost ali odsotnost bazalnega plevritisa, diskoidna atelektaza.

Običajno običajni rentgenski posnetki trebuha ne zaznajo plinov v tankem črevesu. Akutno črevesno obstrukcijo spremlja pneumatosis intestinalis. Najpogosteje opazimo kopičenje plinov v črevesju nad nivoji tekočine (Schwarz-Kloiberjeve "sklede"). Zaradi nagubanosti črevesne sluznice se pri Schwartz-Kloiberjevih čašicah radiografsko pogosto opazijo prečne proge, ki spominjajo na ribje okostje. Glede na velikost Schwartz-Kloiberjevih skodelic, njihovo obliko in lokacijo je mogoče relativno natančno oceniti stopnjo črevesne obstrukcije. Z obstrukcijo tankega črevesa so Schwartz-Kloiberjeve skodelice majhne, ​​širina vodoravne ravni tekočine v njih je večja od višine plinskega traku nad njim. Pri obstrukciji debelega črevesa se vodoravne ravni tekočine pogosto nahajajo na bokih trebuha, število ravni pa je manjše kot pri obstrukciji tankega črevesa. Višina plinskega pasu v Schwarz-Kloiberjevih skodelicah z obstrukcijo debelega črevesa prevladuje nad nivojem tekočine v njih. V nasprotju z mehansko akutno črevesno obstrukcijo v njeni dinamični obliki opazimo vodoravne ravni tako v tankem kot debelem črevesu.

Enterografija se uporablja kot radiokontrastna študija pri akutni črevesni obstrukciji. V tem primeru se odkrije razširitev črevesnega lumna nad obstrukcijsko cono, odkrijejo se zožitve in napake polnjenja, ki jih povzročajo tumorji, in se določi čas prehoda kontrastnega sredstva skozi črevo. Da bi zmanjšali čas raziskave, se včasih uporablja sondna enterografija, med katero se hkrati izvajajo konzervativni terapevtski ukrepi.

Da bi zgodnja diagnoza obstrukcija debelega črevesa, ugotavljanje vzrokov (in v nekaterih primerih, zdravilne namene) uporablja se rekto- ali kolonoskopija. Pred rentgenskimi preiskavami se ne izvajajo endoskopske manipulacije in klistiranje, saj je od tega odvisna interpretacija rentgenskih in fluoroskopskih podatkov.

Ultrazvočni pregled trebušne votline pri akutni črevesni obstrukciji je manj pomemben od rentgenskih metod. Z ultrazvokom pri akutni črevesni obstrukciji določimo tekočino tako v prosti trebušni votlini kot v posameznih črevesnih zankah.

Ker so taktike in metode zdravljenja mehanske in dinamične akutne črevesne obstrukcije različne, ima diferencialna diagnoza teh oblik črevesne obstrukcije poseben pomen.

V nasprotju z akutno mehansko črevesno obstrukcijo je v svoji dinamični obliki bolečina v trebuhu manj intenzivna in pogosto nima krčevite narave. Pri dinamični paralitični obstrukciji praviloma prevladujejo simptomi bolezni, ki je povzročila ileus. Ta vrsta akutne črevesne obstrukcije se kaže v enakomernem napihnjenju trebuha, ki ob palpaciji ostane mehak. Med avskultacijo trebuha z dinamično paralitično črevesno obstrukcijo so peristaltični zvoki oslabljeni ali jih sploh ni slišati. Spastična oblika akutne črevesne obstrukcije se lahko kaže kot krčne bolečine, ki jih ne spremlja napenjanje.

Diferencialna diagnoza oblik akutne črevesne obstrukcije pogosto zahteva dinamično spremljanje bolnikov, medtem ko velik pomen večkrat opraviti rentgenske preiskave trebušnih organov.

N. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov

"Diagnostika akutne črevesne obstrukcije" in drugi članki iz razdelka

Obstrukcija tankega črevesa je najpogostejša kirurška bolezen tankega črevesa. Njegov razvoj je lahko posledica različna stanja. Vendar večina pogost vzrok obstrukcija tankega črevesa so pooperativne adhezije.

Obstrukcijo tankega črevesa delimo na intraluminalno (npr. tujki, žolčni kamni), intramuralno (npr. tumorji, vnetne strikture ali hematomi) in zunanjo (npr. adhezije, kile ali karcinomatoza).

Z nastopom obstrukcije se plini in tekočina kopičijo v črevesni svetlini proksimalno od mesta njegove zožitve. Večino plina predstavlja zaužit zrak, nekaj pa ga nastane v samem črevesju. Tekočina je v glavnem sestavljena iz produktov izločanja prebavni sistem. Ko je črevo raztegnjeno, se poveča pritisk v njegovem lumnu in steni. V tem primeru se poveča izločanje tekočine z epitelijem, kar presega njegovo absorpcijo. Z dovolj izrazitim povečanjem intramuralnega tlaka je mikroperfuzija črevesne stene motena, kar vodi do črevesne ishemije in posledične nekroze.

Pri delni obstrukciji tankega črevesa je blokiran le del lumna tankega črevesa, ki omogoča prehod majhne količine plina in tekočine. Hkrati napredovanje patofizioloških dogodkov v primerjavi s popolno obstrukcijo tankega črevesa poteka počasneje, motnje mikrocirkulacije pa se ne razvijejo vedno.

Nasprotno pa se progresivna motnja mikrocirkulacije še posebej hitro pojavi pri obstrukciji izolirane zanke, pri kateri je del črevesa oviran tako proksimalno kot distalno (na primer z volvulusom). V tem primeru nakopičeni plin in tekočina ne moreta uiti iz lumna niti proksimalno niti distalno.

Simptomi obstrukcije tankega črevesa

Znaki zapore tankega črevesa vključujejo napihnjenost trebuha (napenjanje je najbolj izrazito, če se zapora pojavi v distalnem ileumu; lahko ga ni, če je zapora v proksimalnem ileumu) in povečan črevesni zvok (zmanjšan ali odsoten pri davljenju). Med pregledom skrbno poiščite kile (zlasti v dimeljskem in femoralnem predelu). V blatu je treba preveriti kri, katere prisotnost kaže na možnost zadavljenja.

Pomembne podrobnosti zdravstvene anamneze vključujejo predhodne abdominalne izvide (ki kažejo na prisotnost adhezij) in prisotnost osnovne bolezni (npr. maligna ali vnetna črevesna bolezen). Simptomi obstrukcije tankega črevesa so bolečine v trebuhu (ki imajo sprva značaj kolike, z davljenjem pa postanejo trajne), slabost, bruhanje in trdovratno. Nadaljnje odvajanje plinov in/ali blata 6 do 12 ur po pojavu simptomov je bolj značilno za delno obstrukcijo.

Pregled obstrukcije

Ocena se mora osredotočiti na naslednje cilje:

• diferencialna diagnoza mehanske obstrukcije in volvulusa,
• ugotavljanje vzroka obstrukcije,
• razlikovanje delne in popolne obstrukcije
• razlikovanje enostavne obstrukcije in davljenja.

Laboratorijski izvidi odražajo zmanjšanje intravaskularnega volumna in so predstavljeni z zgoščevanjem krvi in ​​elektrolitskim neravnovesjem. Huda levkocitoza in acidoza kažeta na možno zadavljenje.

Začetna in pogosto zadostna metoda instrumentalne diagnoze je pregledna radiografija trebušne votline v ležečem položaju, stoje in radiografija prsnega koša v neposredni projekciji. Za obstrukcijo tankega črevesa je značilna naslednja triada radioloških simptomov: razširjene črevesne zanke (> 3 cm v premeru), ravni plinov in tekočine ter majhne količine plinov v debelem črevesu. Vendar ima ta metoda številne omejitve: ta študija le redko odkrije vzrok črevesne obstrukcije in ne loči vedno med delno in popolno obstrukcijo, pa tudi mehansko obstrukcijo od volvulusa. V nekaterih primerih je lahko črevesni lumen popolnoma napolnjen s tekočino in ne vsebuje plinov. V tem primeru postane nemogoče določiti ravni plina/tekočine in dilatacijo tankega črevesa.

Negotovost glede diagnoze zahteva dodatne raziskave. Kontrastno preiskavo tankega črevesa uporabljamo za diferencialno diagnozo črevesne obstrukcije in dinamične obstrukcije ter delne in popolne obstrukcije. Pacient jemlje kontrastno sredstvo peroralno ali pa ga aplicira skozi nazogastrično sondo. Enterografija z barijevim sulfatom ima večjo občutljivost pri diagnosticiranju bolezni tankega črevesa kot standardna kontrastna radiografija. Če obstaja sum na perforacijo tankega črevesa, namesto barijeve suspenzije uporabimo vodotopno kontrastno sredstvo.

V nekaterih primerih, če obstaja sum na obstrukcijo, je predpisan CT. V primeru mehanske obstrukcije, v nasprotju z dinamično obstrukcijo, metoda omogoča identifikacijo prehodne cone po razširjenem črevesu, ki se nahaja proksimalno glede na mesto obstrukcije, z neobremenjenim delom črevesa distalno. CT lahko odkrije tudi zunanje vzroke obstrukcije (kot so abscesi, vnetja in tumorji, ki jih navaden ali kontrastni rentgen ne zazna). pri računalniška tomografija lažje je prepoznati znake ishemije, vključno z zadebelitvijo črevesne stene, pnevmatozo, plini v portalna vena, potemnitev v mezenteriju in šibko kopičenje intravensko danega kontrastnega sredstva na črevesni steni.

Diferencialna diagnoza

Obstruktivno obstrukcijo tankega črevesa je težko ločiti od dinamične obstrukcije, pri kateri napihnjenost črevesa povzroči motena peristaltika in ne mehanska obstrukcija. Postoperativna dinamična obstrukcija se običajno razvije po abdominalni operaciji in se ne šteje za bolezen, če njeno trajanje ne presega več dni po operaciji. Med drugimi dejavniki, ki vodijo do razvoja dinamične obstrukcije, so: nevrogeni (na primer pri poškodbah hrbtenjača), presnovne (zlasti s hipokalemijo), infekcijske (na primer s sepso ali intraabdominalnimi abscesi) in farmakološke (na primer pri jemanju opiatov ali antiholinergikov).

Dinamična obstrukcija je pridobljena in običajno začasna, izzveni po odpravi etiološkega dejavnika. Nasprotno, primarna črevesna psevdoobstrukcija se razvije zaradi prirojene okvare v inervaciji črevesnih gladkih mišic, kar vodi do motene peristaltike. Ta bolezen se pojavlja v družinskih in sporadičnih oblikah. Histološko nezaznavne napake se razlagajo kot pridobljena bolezen, povezana z sistemske bolezni vezivnega tkiva (npr. skleroderma ali sistemski eritematozni lupus), presnovne bolezni (npr. diabetes mellitus) in živčno-mišične bolezni (npr. mišična distrofija).

Zdravljenje obstrukcije tankega črevesa

Zdravljenje se začne z infuzijo tekočine. Obstrukcijo tankega črevesa običajno spremlja izrazito zmanjšanje intravaskularnega volumna, kar je povezano z zmanjšanjem oralnega vnosa tekočine, bruhanjem in sekvestracijo tekočine v lumnu in steni črevesa. Izotonične raztopine se dajejo intravensko. Za spremljanje diureze in oceno ustreznosti infuzijske terapije vgradimo Foleyjev kateter. Za spremljanje dajanja tekočine in centralne hemodinamike, zlasti pri bolnikih z osnovno srčno boleznijo, centralno vensko kateterizacijo ali pljučna arterija. Pogosto se dajejo zdravila širokega spektra, vendar ni zanesljivih dokazov, da njihova uporaba zmanjša pojavnost infekcijskih zapletov v tem stanju.

Nazogastrična cev se uporablja za stalno evakuacijo plinov in tekočine iz želodca. Ta poseg lahko zmanjša slabost, napenjanje in, kar je najpomembneje, verjetnost bruhanja in aspiracije. Prej so imele prednost dolge nazoenterične sonde, vendar se redko uporabljajo zaradi višjih stopenj zapletov in manj učinkovite dekompresije v primerjavi z nazogastričnimi sondami.

Standardno zdravljenje obstrukcije tankega črevesa, razen v posebnih primerih, je zgodnji kirurški poseg. Utemeljitev tega pristopa je zmanjšanje tveganja črevesne ishemije, ki je povezana s povečanim tveganjem perioperativnih zapletov in umrljivosti. Zaradi Klinični znakiČrevesno ishemijo je težko določiti, preden se razvije ireverzibilna črevesna ishemija, zato je treba operacijo izvesti prej.

Izvedba ene ali druge vrste posega je odvisna od vzroka zapore. Na primer, pri adhezijah se izvede enteroliza, pri tumorjih se jih odstrani, pri kilah pa se opravi kirurško zdravljenje kile in ustrezna plastična operacija. Ne glede na etiologijo je treba prizadeto črevo pregledati z resekcijo očitno nesposobnih območij. Kriteriji vitalnosti vključujejo: normalno barvo, peristaltiko in pulzacijo robnih arterij. Običajno je za sklep o sposobnosti preživetja dovolj le pregled. V spornih primerih lahko z Dopplerjevim ultrazvokom določimo pretok krvi v črevesni steni. Ustreznost krvnega pretoka lahko ugotovimo s pregledom žil črevesne stene pod ultravijolično svetlobo po intravenskem dajanju fluoresceinskega barvila.

Izjeme od pravila zgodnjega kirurškega posega so: delna obstrukcija tankega črevesa, zgodnja pooperativna obstrukcija, vnetna črevesna bolezen in karcinomatoza. Razvoj črevesne ishemije z delno obstrukcijo tankega črevesa je malo verjeten, zato jo je treba poskušati rešiti konzervativno. Zgodnjo pooperativno obstrukcijo je težko ločiti od pogostejšega pooperativnega volvulusa. Če pa se v pooperativnem obdobju odkrije popolna mehanska obstrukcija, je še vedno indiciran zgodnji kirurški poseg. Obstrukcija pri vnetni črevesni bolezni običajno reagira na zdravljenje z zdravili. Obstrukcija, ki je posledica karcinomatoze, predstavlja precej a kompleksen problem, katerega zdravljenje se izvaja glede na bolnikovo stanje.

Prognoza obstrukcije tankega črevesa

Napoved je odvisna od vzroka. Nato se vse življenje v 5% primerov razvije zaradi nastanka adhezij. Po operaciji adhezivne obstrukcije se verjetnost ponovitve giblje od 20 do 30%. Perioperativna umrljivost med posegi zaradi nestrangulacijske obstrukcije tankega črevesa je manjša od 5 %. Vendar se večina smrti zgodi pri starejših bolnikih s hudo sočasno boleznijo. Smrtnost med kirurškimi posegi zaradi davljenja se giblje od 8 do 25%.