Diyabetik distal polinöropati. Diyabetik polinöropati (etyopatogenez, klinik tablo, tanı, tedavi) Diyabetik polinöropati duyusal formu

Diyabetik nöropati (DN), periferik bir hastalıktır. gergin sistem hastalarda.

Patogenez

Patogenez diyabetik nöropati nihayet kurulmadı ve modern sahne iki ana teoriye dayanmaktadır: metabolik ve vasküler.

Metabolik teori hipergliseminin neden olduğu ana metabolik bozukluklara dayanmaktadır:

• sinir hücrelerinde ozmotik olarak aktif maddelerin birikmesiyle glikoz metabolizmasının poliol yolunun aktivasyonu, serbest radikal bileşiklerinin oluşumunda artışla birlikte oksidatif stres;
• sinirlerde ve endonöral ortamda proteinlerin enzimatik olmayan glikozilasyonunun artması;
• Membran fosfatidilinositol sentezi için bir substrat olan miyonositol eksikliği, nöromodülatör ve vazodilatör maddelerin - nitrik oksit sentezinin azalması.

Metabolik değişikliklere önemli vasküler değişiklikler eşlik eder- Morfolojik endonöral değişikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıkan endonöral kan akışının bozulması ve hipoksi vasa siniri, çok sayıda hemoreolojik ve nörohumoral bozukluk.

Tüm bu metabolik ve vasküler değişiklikler sinir hücrelerinde morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere ve diyabetik nöropatinin ortaya çıkmasına neden olur.

Klinik tablo

1. (veya diyabetik polinöropati).

Subklinik sensörimotor polinöropati elektrofizyolojik bir araştırma yöntemi - elektronöromiyografi kullanılarak tespit edilir ve periferik sinirler boyunca impuls iletim hızında bir azalma ve esas olarak distal kas gruplarının biyoaktivitesinin genliğinde bir azalma ile karakterize edilir. alt uzuvlar.

Diyabetik periferik distal sensörimotor nöropati(klinik) duyusal, motor ve bitkisel-trofik bozuklukları yansıtan çeşitli semptomlarla karakterizedir. Hastaların ortak şikayeti ağrıdır. Ağrı donuk, dırdırcı, simetriktir, çoğunlukla alt ekstremitelerin distal kısımlarında, ayaklarda, daha az sıklıkla üst ekstremitelerde.

Çoğu zaman hastalar paresteziden rahatsız olurlar: karıncalanma hissi, “üşüme”, “emekleme”, alt ekstremitelerde uyuşma, “yanma” (özellikle ayak tabanı bölgesinde belirgindir)). Hastalar genellikle geceleri dinlenme sırasında bacak ve ayaklarda kas krampları yaşarlar. Bazı hastalar alt ekstremitelerde zayıflık hissinden rahatsız olurlar.

Risk faktörleri Diyabetik polinöropatinin ilk subjektif semptomlarının ortaya çıkışı, diyabetin dekompansasyonu, zehirlenme, hipotermi, enfeksiyonlar, yaralanmalar, alkol tüketimi, sigara içme vb.

Diyabetik polinöropatinin ortak objektif semptomu Reflekslerin azalması veya kaybolması, önce Aşil, sonra diz. Üst ekstremitelerde refleks değişiklikleri nadiren görülür. Duyusal bozukluklar, “çorap” ve “eldiven” şeklinde polinörotik tipte hiperestezi, palpasyon sırasında kaslarda ve sinir gövdelerinde ağrı ile karakterizedir.

Çoğu zaman ve ilk olarak titreşim hassasiyeti bozulur. Ağrı, dokunma ve sıcaklık hassasiyeti de etkilenir. Kas-eklem hassasiyeti nadiren bozulur. Motor bozukluklar kas gücünde azalma ve distal kas grubunun hipotrofisi ile karakterizedir. Ağır vakalarda alt ekstremitelerin distal kısımlarında parezi ve felç meydana gelebilir.

Bazı hastalarda bitkisel-trofik bozukluklar görülür: terlemede değişiklikler, ciltte incelme ve soyulma, saç büyümesinde bozulma ve tırnak trofizmi, trofik ülserler, osteoartropati. Elektronöromiyografiye göre periferik sinirler boyunca impuls iletim hızında bir azalma vardır ( Diyabetik polinöropatinin şiddetli evrelerinde impuls iletiminin yokluğuna kadar) ve kas biyoaktivitesinin genliğinde bir azalma ( Diyabetik polinöropatinin ileri evresinde yokluğunda) üst ve alt ekstremiteler.

Subklinik nöropati değişkenliğin spektral ve istatistiksel analizi yöntemi kullanılarak ortaya konmuştur kalp atış hızı ve toplam spektral güçte bir azalma, çok düşük frekans (VLF), düşük frekans (LF) ve yüksek frekans (HF) spektrum bileşenlerinin gücü, varyasyon katsayısında (CV) bir azalma ve istatistiksel analizin diğer faktörleri (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Otonom nöropatinin seyri uzun bir asemptomatik dönem ile karakterizedir.

1. Otonom nöropati (klinik).

Klinik semptomlar azdır ve bir veya daha fazlasını etkileyebilir. fonksiyonel sistemler vücut. Kardiyovasküler otonom nöropati ile hastalar, sürekli çarpıntı, hafif fiziksel eforla nefes darlığı ve gözlerde “koyulaşma” veya “ışık noktalarının titremesi” şeklinde geçici görme bozukluğundan şikayetçidir. Diyabetik nöropati, denerve kalp sendromu ve ortostatik hipotansiyon sendromu ile karakterizedir.

Denerve kalp sendromu Fizyolojik kalp atış hızı değişkenliğinin azalması veya kaybolması, toleransın bozulması ile sürekli taşikardi olarak kendini gösterir. fiziksel aktivite Ağrılı anjina ve miyokard enfarktüsü olmadan. Ortostatik hipotansiyon sendromu, kan basıncında 30 mmHg'lik bir düşüş ile karakterizedir. Sanat. ve daha fazlası hasta dikey pozisyona geçtiğinde, gün içinde kan basıncında değişkenlik görülür.

Gastrointestinal otonom nöropati hastalar genellikle kabızlıktan, bazen periyodik veya sürekli zayıflatıcı (günde 2-3 ila 20-30 kez), genellikle akşamları ve geceleri görülen ağrısız ishalden şikayet ederler. Bazı hastalar midede ağırlık hissi, mide bulantısı ve bazen 2-3 saatten fazla bir süre önce aldıkları yemek artıklarını kusmaktan rahatsız olurlar. Nesnel olarak, gastroparezi ve kolesistoparezi fenomeni tespit edilir.

Genitoüriner otonom nöropati için hastalar artık idrar hissinden rahatsız olurlar, nadiren idrara çıkma sonrası damla damla idrar damlaması, iktidarsızlık. Nesnel olarak, ürodinamik bozukluklar tespit edilir - idrarın hacimsel akış hızında bir yavaşlama ( özellikle toplam hacmin ilk yarısı), idrara çıkma süresinin uzaması, işeme refleks eşiğinin artması, mesane kapasitesinin artması ve idrara çıkma sonrası kalan idrar hacminin artması.

1. Lokal nöropati.

Kranial sinirlerin mononöropatisi, çoklu mononöropatisi, plekso-, radikülo- ve nöropatisi olarak kendini gösterebilir. Tip 1 diyabetli erkeklerde daha sık görülür süresi ne olursa olsun. En sık görülen lezyonlar femoral sinir, uyluğun dış kutanöz siniri ve kraniyal sinirlerde okülomotor sinirdir. Farklı türde Lokal nöropati, şiddetli eşlik eden akut bir başlangıçlıdır. ağrı sendromu. Kurs olumludur - birkaç ay sonra süreç tamamen iyileşmeyle sona erer.

1. Diyabetik proksimal amyotrofi.

Kas atrofisi ile karakterizedir pelvik kuşak, proksimal bölümlerin kas grupları, özellikle alt ekstremiteler. Yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Çoğunlukla lezyon asimetriktir. Hastalar uzuvların yukarıda belirtilen bölgelerindeki ağrılardan ve yoğun kas güçsüzlüğünden rahatsız olurlar. Tendon refleksleri azalır, diz refleksleri yoktur. Hassasiyet nadiren bozulur. Etkilenen kasların bölgelerinde fasikülasyonlar görülür.

Tanı formülasyonunun sınıflandırılması ve örnekleri

Diyabetik nöropatinin ana tiplerinin sınıflandırılması:

Sınıf I. Subklinik nöropati

1. Subklinik sensörimotor nöropati
2. Subklinik nöropati

Sınıf II yüzyıl. klinik nöropati

A. Genelleştirilmiş nöropati

1. Periferik distal sensörimotor nöropati
2. Otonom nöropati

2.1. Kardiyovasküler nöropati

2.2. Gastrointestinal nöropati

2.3. Genitoüriner nöropati

2.3.1. Sistopati

2.3.2. Cinsel işlev bozukluğu

B. Lokal nöropati

1. Mononöropati
2. Çoklu mononöropati
3. Pleksopati
4. Radikülopati
5. Kranial sinirlerin nöropatisi
6. Diyabetik proksimal amiyotrofi

Periferik distal sensörimotor nöropati ve diyabetik nöropati, aşağıdaki gelişim aşamalarına ayrılır:

Aşama I – klinik öncesi veya latent;

Aşama II – başlangıç;

Aşama III – bariz;

Aşama IV – şiddetli veya belirgin.

Tanı formülasyonu örnekleri:

1) periferik distal duyu-motor nöropati, evre II (başlangıç) veya diyabetik polinöropati evre III.

2) Diyabetik nöropati, III (şiddetli) evre.

Teşhis

Diyabetik simetrik sensörimotor polinöropatili hastaların tanı ve takibini sağlamaya yönelik muayenelerin kapsamı.

Diyabetik otonomik nöropatili hastaların tanı ve takibini sağlamaya yönelik incelemelerin kapsamı.

Ayırıcı tanı

Diyabetik simetrik duyusal-motor polinöropatinin ayırıcı tanısı, toksik lezyonlara bağlı periferik sinir sistemi bozuklukları ile gerçekleştirilir ( kronik alkolizm, ağır metal tuzlarıyla zehirlenme ), endokrinolojik ve metabolik bozukluklar (hipotiroidizm, üremi), enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklar (sarkoidoz, cüzzam, periarteritis nodoza ).

Diyabetik otonomik nöropatinin ayırıcı tanısı birincil sırasında ortaya çıkan bitkisel lezyonlarla gerçekleştirilir ( Bradbery-Egglestone sendromu, Shy-Drager sendromu, ailesel disotonomi ve diğer kalıtsal otonomik nöropatiler ) ve ikincil otonomik başarısızlık ( endokrin hastalıkları için - hipotiroidizm, adrenal yetmezlik, sistemik ve otoimmün hastalıklar - amiloidoz, skleroderma, Guyen-Barré sendromu, metabolik bozukluklar - alkolizm, porfiri, üremi, bulaşıcı hastalıklar– AIDS, uçuk, frengi, cüzzam, ilaç zehirlenmesi, ağır metal tuzlarından kaynaklanan toksik hasarların yanı sıra siringomiyeli, sinir sistemi tümörleri, multipl skleroz ).

Tedavi

Diyabetik periferik sensörimotor polinöropatinin tedavisi.

Tedavi şematik olarak şunları içerir:

1. Diyet No. 9. Alkol içmek ve tütün içmek kesinlikle yasaktır.
2. Şiddetli diyabetik polinöropati vakalarında insülin tedavisi gerekir).
3. Kükürt içeren ilaçlar ( onlardan biri):

a) 10,0'dan %30 – 10,0 i/v tuzlu su çözeltisi Günde 1 kez, No. 10-20;

b) %5 – 5,0 IM günde 1 kez, No. 10-20;

V) alfa lipoik asit Günde 1 kez intravenöz olarak 600 mg (24 mi), No. 20;

1. İzodibut 3-12 ay boyunca günde 3 kez 0,5 g.
2. Fizyoterapi:

a) mikrodalga rezonans terapisi;

B) hidrojen sülfür banyoları, 4 ve 2 odacıklı banyolar;

masaj.

1. vazodilatörler, anjiyo koruyucular: bir nikotinik asit, ksantinol nikotinat, pentoksifilin vb.
2. Antidepresanlar hafiftir (Sarı Kantaron otu bazlı bitki).
3. Bakım deri nemlendirici, keratolitik ve antiseptik kremler kullanarak alt ekstremiteler ( "Balzamlı" tipi).
4. Ağrı kesiciler ( 1 hafta kükürt içeren ilaçların kullanımına bağlı tahriş edici ağrı sendromunda azalma ortaya çıkmadan önce).

Diyabetik otonomik nöropatinin tedavisi.

1. Diyet No. 9. Alkol içmek ve tütün içmek kesinlikle yasaktır.
2. Yeterli hipoglisemik tedavi ( Diyabetik otonomik nöropati gelişiminin ileri bir aşamasında, zirvesiz bir insülin analoğu kullanılarak insülin tedavisi endikedir.).
3. Kükürt içeren ilaçlar (bunlardan biri):

a) %30 – 10,0 IV, günde 1 kez 10,0 fizyolojik solüsyonla, No. 15-20 ( özellikle kardiyovasküler, gastrointestinal otonomik nöropatide)

b) %5 – 5,0 IM günde 1 kez, No. 15-20 ( özellikle kardiyovasküler, gastrointestinal otonom nöropati ve diyabetik sistopatide)

V) alfa lipoik asit 600 mg (24 ml) IV damla günde 1 kez, No. 20 ( özellikle kardiyovasküler ve gastrointestinal otonom nöropatide).

Lokal nöropatinin tedavisi.

1. Diyet tedavisine uyum.
2. Yeterli hipoglisemik tedavi ( Uzun vadeli telafiyi sağlamak için yoğun insülin tedavisi endikedir).
3. Sürecin lokalizasyonunu dikkate alarak genel nörolojik uygulama listesinden semptomatik tedavi.

Diyabetik proksimal amiyotrofinin tedavisi.

Lokal nöropatinin tedavi rejimine göre gerçekleştirilir.

Etkinlik kriterleri ve tedavi süresi

Terapinin etkinliği için kriterler, diyabetik polinöropatinin irritatif ağrı sendromunun ve diyabetik otonomik nöropatinin subjektif semptomlarının ortadan kalkması veya azalması, periferik sinirler boyunca impuls iletim hızının artması, amplitüdünün genliğinde bir artıştır. alt ve alt kasların biyoaktivitesi üst uzuvlar ve kalp atış hızı değişkenliğinin spektral analizinin ve standart kardiyovasküler refleks testlerinin performansının iyileştirilmesi.

Tedavinin sonucu diyabetik nöropatinin remisyonudur süresi diyabet tazminatının ileri durumuna bağlıdır. Terapi süresi, kükürt içeren ilaçların seyrinin belirlenmiş süresi olan diyabetin telafisi veya alt telafisinin elde edilme süresi dikkate alınarak belirlenir.

Önleme

Diyabetik nöropatinin birincil önlenmesi içerir erken tanı Diyabet, glikoz düşürücü ilaçlarla yeterli tedavi, hastalığın kendi kendine izlenmesi ve daha sonra uygulanması konusunda eğitim.

Diyabetik nöropatinin ikincil önlenmesi diyabetin uzun süreli telafisinin sürdürülmesiyle yeterli hipoglisemik tedavinin uygulanmasını, bacakların dikkatli bir şekilde izlenmesiyle hastalığın seyrinin kendi kendine izlenmesini, düzenli ( 1-2 yılda bir) yukarıda belirtilen ilaçlarla bir tedavi süreci yürütmek.

Teklif için: Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diyabetik polinöropati: patogenez sorunları ve tedavi seçenekleri // Meme Kanseri. Tıbbi İnceleme. 2016. 1 numara. sayfa 47-50

Makale diyabetik polinöropatinin patogenezi ve tedavi seçenekleri konularına ayrılmıştır.

Alıntı için. Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diyabetik polinöropati: patogenez sorunları ve tedavi seçenekleri // Meme Kanseri. 2016. Sayı 1. s. 47–50.

Şu tarihte: şeker hastalığı(DM) çoğunlukla gözleri, böbrekleri ve periferik sinir sisteminin (PNS) tüm kısımlarını etkiler. Diyabet, polinöropatinin önde gelen nedenidir ve tüm vakaların yaklaşık 1/3'ünü oluşturur.
Diyabetik polinöropati (DPN) subklinik veya Klinik işaretler diyabetli hastalarda PNS'de hasar. Polinöropati gelişiminin diğer nedenlerinin hariç tutulduğu, örneğin toksik (alkol) hasar, diğer hastalıklar gibi PNS'deki bu tür hasar diyabetik olarak kabul edilebilir. endokrin sistem(hipotiroidizm). DPN, tüm polinöropatilerin %30'unu oluşturur, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır ve gelişmesi için ana risk faktörlerinden biridir. ülseratif kusurlar diyabetli hastaların ayakları. Travmatik olmayan amputasyonların %40 ila %70'i diyabetli hastalarda meydana gelir.
Çoğu çalışmaya göre, diyabetli her iki hastadan birinde polinöropati semptomları görülüyor. Buna karşılık, 10 hastadan 9'unda periferik sinir hasarının elektronöromiyografik belirtileri tespit edilebilir.
Diyabetli hastalarda PNS'ye verilen hasar onlarca yıldır aktif olarak araştırılmaktadır. Bu nedenle, J. Pirart (1978) tarafından yaklaşık 5000 diyabetli hasta üzerinde yapılan bir araştırma, hastalığın başlangıcında polinöropatinin %7,5 oranında meydana geldiğini göstermiştir. Periferik sinir hasarı kriterleri azalmış refleksler ve bozulmuş titreşim duyarlılığıydı. 25 yıllık gözlemin ardından her iki hastada polinöropati belirtileri görüldü. P.J. Dyck ve ark. (1997), bir kombinasyon kullanarak klinik semptomlar Duyusal bozuklukları tanımlamaya yönelik anketler ve kalp atış hızı değişkenliği üzerine yapılan bir çalışma, tip 1 diyabetli hastaların %54'ünde ve tip 2 diyabetli hastaların %45'inde polinöropati belirtileri buldu.
Diyabetin süresi periferik sinir hasarının gelişmesinde önde gelen risk faktörüdür; hastaların neredeyse %5'inde polinöropati semptomları hastalığın başlangıcında ortaya çıkar. Ek ancak daha az önemli risk faktörleri yaş, sigara içme, trigliserit düzeyleri ve arteriyel hipertansiyon. İÇİNDE son yıllar Bazı genetik stigmatların (süperoksit dismutaz ve aldoz redüktaz aktivitesi) varlığı da kaydedilmiştir ve bu da daha fazla hastalığa katkıda bulunmaktadır. erken gelişme polinöropati.

Şema 1. Diyabetik nöropatinin sınıflandırılması (DN)
I. Subklinik (asemptomatik):
– sinirin elektrodiagnostik testi;
– duyarlılık testi;
– bitkisel testler
II. Klinik:
1. Yaygın.
2. Distal simetrik nöropati:
– duyusal sinirlerde baskın hasar ile (DN'nin duyusal formu);
– motor sinirlerde baskın hasar ile (DN'nin motor formu);
– kombine lezyonlarla (DN'nin duyusal motor formu).
3. Özerk:
–kardiyovasküler sistemin: sessiz miyokard enfarktüsü, ortostatik hipotansiyon, kalp hızı değişkenliğinde azalma, istirahat taşikardisi, kardiyak aritmi;
–gastrointestinal sistem: mide atonisi, diyabetik enteropati (gece ve yemek sonrası ishal), emilim bozukluğu;
–mesane: nörojenik mesane;
– üreme sistemi: erektil disfonksiyon, retrograd boşalma;
– diğer organlar ve sistemler: ihlal gözbebeği refleksi, bozulmuş terleme, hipoglisemi semptomlarının olmaması.
III. Yerel:
– mononöropati (üst veya alt ekstremite);
– çoklu mononöropatiler;
– pleksopatiler;
– radikülopati;
- Tünel sendromları (Klinik belirtiler muhtemelen sağlam bir sinirin sıkışmasından kaynaklandığından, bunlar tam anlamıyla nöropati değildir).

Patogenez
Akut ve asimetrik olarak ortaya çıkan mono/polinöropati formlarının gelişiminin, bağışıklık faktörlerine (bazı verilere göre, sinir liflerinin atrofisine yol açan insülin çapraz bağlantı sinir büyüme faktörüne karşı antikorlar) ve muhtemelen iskemik hasara dayandığı kabul edilir. ve gelişim kronik, simetrik formlara - metabolik bozukluklara ve mikroanjiyopatiye dayanmaktadır.
Nöropati patogenezinin metabolik teorisine göre, diyabette sinir dokusuna zarar veren başlıca faktör hiperglisemidir ve bu da önemli patolojik değişiklikler metabolizmada sinir hücreleri. Heksokinaz tarafından metabolize edilemeyen fazla glikoz önce sorbitole, sonra da fruktoza dönüşür. Böylece glikoz, aldoz redüktaz enzimi yoluyla poliol yolu yoluyla fermente edilir. Kronik hipergliseminin ana zarar verici etkisi, nöronların vücutlarındaki, Schwann hücrelerindeki, endotel ve sinir süreçlerindeki sorbitol içeriğindeki artışla ilişkilidir. Hekzahidrik bir alkol olan Sorbitol, hücrede birikir ve ozmotik homeostazın bozulmasına ve ardından hasara neden olur. Ayrıca hücre içi hiperglisemi sorbitol dehidrojenaz aktivitesini azaltır. Klinik Uygulama bu teori, DPN tedavisinde etkili olduğu gösterilen aldoz redüktaz inhibitörlerinin kullanımında bulunmuştur.
Hiperglisemi aynı zamanda, fruktoz varlığında hızı birçok kez artan sinir lifinin yapısal proteinlerinin (miyelin ve tübülin) enzimatik olmayan ve enzimatik glikasyon süreçlerini de arttırır. Sonuç olarak, nöron metabolizmasını, aksonal taşınmayı ve iletimi bozduğu kanıtlanmış olan protein glikasyonunun son ürünleri oluşur. sinir impulsu Schwann hücrelerinin rejeneratif yetenekleri ve proinflamatuar sitokinlerin sentezini uyarır.
Hiperglisemi koşulları altında nöron metabolizması, eksikliği vasa nervorumdan kan akışını olumsuz yönde etkileyen, prostanoidlerin sentezini azaltan ve hücre içi kalsiyum homeostazisini bozan çoklu doymamış yağ asitlerinin düşük sentezi ile de karakterize edilir.
Mikroanjiyopatik bileşen genellikle daha sonra birleşir ve biraz daha az patolojik etkiye sahiptir. Diyabetin başlangıcında gliseminin dikkatli kontrolü, polinöropatinin klinik belirtilerini neredeyse 2 yıl kadar geciktirmeyi mümkün kılar. Ayrıca dikkatli bir glisemik kontrol ile mevcut periferik sinir hasarının durdurulabileceği ve hatta tersine çevrilebileceği de gösterilmiştir. Ancak bu etki tip 1 diyabette daha belirgindir ve bazı durumlarda tip 2 diyabetli hastalarda görülmeyebilir. Bu büyük olasılıkla ikincisinde daha önemli bir damar hasarına neden olan faktöre işaret etmektedir.
Vasküler teoriye göre diyabette nöropatinin nedeni küçük damarların hasar görmesidir. Diyabetik mikroanjiyopati, mikrotromboz ve kılcal damar yatağının tıkanması ile karakterize edilir, bu da iskemiye ve ardından sinir liflerinin dejenerasyonuna yol açar. Önemli bir faktör, aynı anda birçok zararlı etkinin bir sonucu olan endotel disfonksiyonudur. Her şeyden önce bu, aşırı sorbitol ve fruktoza maruz kalmanın yanı sıra nikotinamid adenin dinükleotid fosfat (NADP) eksikliği nedeniyle antioksidan glutatyon sisteminin inhibisyonuna bağlı olarak endotelde yukarıda bahsedilen metabolik hasardır. Büyük miktarlar Poliol döngüsünde tüketilir. Aynı zamanda, protein glikasyonunun son ürünleri, endotel hücreleri üzerinde zarar verici etkisi olduğu bilinen proinflamatuar sitokinlerin salınımını indükler.
Hiperglisemi, endotel disfonksiyonu yoluyla doğrudan ve dolaylı yollardan, pıhtılaşma homeostazisinde değişikliklere yol açarak plazma prokoagülan aktivitesini arttırır. Vasa nervorumdan kan akışının bozulması, iskemi ve hipoksiye yol açar; bu koşullar altında, protein kinaz C'nin beta-2 alt tipinin aktivitesinin arttığı, aksonal taşıma ve hücre iskeleti üzerinde toksik bir etkiye sahip olan ve sonuçta distal aksonopatiye yol açan koşullar altında.
DN'nin patolojik substratları miyelinli liflerin incelmesi, yaygın veya lokalize demiyelinize alanlar, aksonal dejenerasyon, vasa nervorumun azalmış lümeni ve kılcal bazal membranın kalınlaşmasıdır.

Tedavi
Tüm hastalar için klinik olarak anlamlı bir önlem, değiştirilebilir risk faktörlerinin düzeltilmesidir: sigara içme, dislipidemi, arteriyel hipertansiyon.
1. Kan şekeri seviyelerinin düzeltilmesi. Kronik hiperglisemi, PNS'nin hemen hemen tüm bölümlerine zarar veren bir dizi metabolik reaksiyona neden olur. Bu nedenle glisemik kontrolün nöropatinin ilerlemesini yavaşlatan ve başlangıcını geciktiren en etkili önlem olduğu görülmektedir. Kan şekeri düzeyleri ile sinir lifi hasarının derecesi arasındaki ilişki, çok merkezli büyük çalışmalarda defalarca doğrulanmıştır.
Hastalarda erken aşamalar Diyabetin yoğun glisemik kontrolü nöropatinin ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlattı. Diyabetin erken evrelerinde uzun süreli glisemik kontrolün ("metabolik hafıza" olarak da adlandırılır) da faydalı olduğu görülmektedir (DCCT Araştırma Grubu, 1993). Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması (UKPDS), glisemik seviyelerin korunmasının<6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Glisemi seviyesinin azaltılması, nöropatinin subjektif semptomlarını önemli ölçüde azaltır, otonom fonksiyonu normalleştirir ve etkilenen sinirlerin nörofizyolojik özelliklerini iyileştirir. Kan şekeri düzeyinin öglisemiye yakın değerlere düşürülmesinin ağrıyı azalttığına dair kanıtlar vardır ancak tüm çalışmalar bu bağlantıyı göstermez.
Diyabet tedavisinde odaklanılması gereken en iyi gösterge, glikozile hemoglobin HbA1c düzeyidir.<7% .
2. Patogenetik tedavi DN, tioktik asit ve B vitaminlerinin kullanımını içerir.
Diyabette metabolizmadaki değişiklikler, doğal antioksidan sistemlerin inhibisyonu ile artan düzeyde serbest radikal oluşumu ile karakterize edilir. Çeşitli randomize kontrollü çalışmalarda ve meta-analizlerde (Seviye A kanıtı) etkinliği kanıtlanmış tek antioksidan ilaç alfa-lipoik (tiyoktik) asittir. Etki mekanizması, oksidatif stresi azaltan serbest radikallerin etkisizleştirilmesine dayanmaktadır. Ayrıca tioktik asit, NO sentetazın inhibisyonunu önleyerek vasa nervorumdan kan akışının bozulmasını önleyerek sinir liflerinde iskemik hasarın önlenmesini sağlar. Büyük çalışmaların büyük çoğunluğu, tioktik asidin 4-6 ay boyunca günlük 600-1800 mg dozajlarında etkinliğini göstermiştir, ancak 3 hafta sonra terapötik bir etki gözlemlenmiştir. . Alfa-lipoik asit kullanımının olumlu etkisi, nöropatinin subjektif belirtilerini (parestezi, ağrı, otonom fonksiyon bozukluğu semptomları) azaltmak, sinir liflerinin titreşim duyarlılığını ve elektrofizyolojik özelliklerini iyileştirmekti. Tiyoktik asit, 2-3 aylık kürler halinde intravenöz veya oral olarak günde 600 mg reçete edilir. 3 aylık ek aralarla. Aşağıdaki rejim de mantıklı görünmektedir: 1 ay boyunca 600 mg/gün IV infüzyon. 1-2 ay süreyle aynı dozajda oral uygulamaya geçişle birlikte.
Bazı çalışmalar tip 1 diyabetli hemen hemen her beş hastadan birinin tiamin eksikliğine sahip olduğunu göstermiştir. Nörotropik vitaminlerin (B1, B6, B12) azalmış seviyelerinin sinir liflerini metabolik ve iskemik hasara karşı daha savunmasız hale getirdiğini belirtmekte fayda var.
B1 Vitamini (tiamin) sinaptik iletimi iyileştirir, yoğunluğu azaltır ve çeşitli nitelikteki lezyonlarda sinir liflerinin dejenerasyon hızını yavaşlatır. DN için, enzimatik olmayan protein glikasyonu işlemlerinin yavaşlatılmasından oluşan spesifik bir etki gösterilmiştir. Ek olarak tiamin, ileri glikasyon son ürünlerinin aksonal taşıma mekanizmaları üzerindeki olumsuz etkisini nötralize eder.
B6 (piridoksin), protein ve yağ metabolizmasını düzenleyen enzimlerin kofaktörü olan piridoksal fosfata metabolize edilir. Birçok nörotransmiterin (norepinefrin, serotonin, dopamin, GABA) sentezindeki rolü de bilinmektedir. Özellikle dikkat edilmesi gereken nokta, piridoksal fosfatın nöronlar ve glial hücreler tarafından glikoz alımı süreçlerini teşvik etme özelliğidir.
B12 (siyanokobalamin) hematopoietik süreçleri düzenler; ayrıca B12 vitamini sinir liflerinin melinizasyonunu destekler, PNS hasarıyla ilişkili ağrıyı azaltır ve folik asidin aktivasyonu yoluyla nükleik asit metabolizmasını uyarır.
Günlük klinik uygulamada bu vitaminlerin her birinin ayrı dozaj formunda kullanılmasının, tedaviye uyumun azalması nedeniyle uygun olmadığı açıktır.
B vitaminlerinin optimal kombinasyonu, 100 mg tiamin, 1000 mcg siyanokobalamin, 100 mg piridoksin ve 20 mg lidokain içeren bir kompleks olan Milgamma ilacıdır. Yıllar süren kullanım boyunca Milgamma, araştırma sırasında önemli yan etkilerin bulunmaması ile doğrulanan güvenli bir ilaç olarak kendini kanıtlamıştır. N. Stracke H. ve diğerleri. (2008) randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada Milgamma'nın terapötik etkinliğini göstermiş ve peroneal sinir boyunca impulsların hızında bir artış bulmuştur. Milgamma'da lidokain varlığı, ilacın orta ve şiddetli ağrılı DN için başlangıç ​​tedavisi olarak reçete edilmesini haklı kılmaktadır.
Milgamma, intramüsküler uygulama için 2 ml'lik bir çözelti halinde mevcuttur; bu, ilacın enjeksiyonlarının hastalar tarafından tolere edilmesi daha kolay olduğundan yadsınamaz bir avantajdır. Aynı zamanda, B vitaminlerinin oral formları artık günlük klinik uygulamalarda giderek daha fazla talep görüyor.
Milgamma compositum, 100 mg benfotiamin ile kombinasyon halinde 100 mg piridoksin içeren bir hapdır. Tiaminin yağda çözünen bir türevi olan ikincisi, çok daha yüksek biyoyararlanım ve etki süresi ile karakterize edilir. Benfotiaminin DN'deki etkinliği birçok çok merkezli plasebo kontrollü çalışmada doğrulanmıştır. Patogenetik temelli vitamin tedavisinin rasyonel bir şeması, ilk 10 gün boyunca 2 ml'lik kas içi enjeksiyon şeklinde Milgamma kullanımı, ardından 1 ay boyunca günde 3 kez 1 tablet Milgamma compositum'un oral uygulamasına geçiş düşünülebilir. . DPN için, 3 aylık aralıklarla tekrarlanan aylık Milgamma per os kürleri önerilir. .
Böylece, DN'de nörotropik Milgamma komplekslerinin kullanılması, diyabette polinöropati gelişiminin ana patojenik mekanizmalarını olumlu yönde etkilemeyi ve ağrıyı azaltarak ve duyarlılığı artırarak hastanın durumunu hafifletmeyi mümkün kılar.
Ayrıca patojenik tedavi olarak aldoz redüktaz inhibitörleri zayıf bir pozitif etki gösterdi: epalrestat, ranirestat (Rusya'da kayıtlı değil), E vitamini ve buzağı kanının proteinsizleştirilmiş hemoderivatı.
3. Semptomatik tedavi DN esas olarak otonomik disfonksiyonun ortadan kaldırılmasına ve diyabetli hastaların yaşamını sıklıkla zorlaştıran kronik nöropatik ağrının hafifletilmesine gelir. Çoğu zaman hastaların durumunda önemli bir iyileşmeye yol açan şeyin ağrının ortadan kaldırılması olduğunu belirtmekte fayda var.
DN'de nöropatik ağrı tedavisine yönelik algoritmaya göre birinci basamak ilaçlar gabapentin, pregabalin, amitriptilin, venlafaksin ve duloksetindir (Tablo 1).

Herhangi bir ilaç maksimum tolere edilen dozajda etkisizse, aynı serideki bir başka ilaçla veya iki ilacın kombinasyonuyla değiştirilebilir. Birinci basamak ilaçların etkinliğinin yaklaşık olarak aynı olduğunu ve bunlardan birini seçmeden önce eşlik eden patolojinin (depresyon, uyku bozuklukları, idrara çıkma sorunları) değerlendirilmesi tavsiye edilir. Birinci basamak ilaçlarla topikal lidokain ve kapsaisin kullanılabilir.
Yukarıdaki stratejilerin kullanılması ağrıyı ortadan kaldırmazsa, ikinci basamak ilaçlara geçmek mümkündür: morfin, oksikodon, tramadol.
Alkol bağımlılığının arka planında gelişen ve tip 2 diyabet tanısı alan, alt ekstremite hasarı olan duyusal-motor polinöropatili bir hastayla ilgili kendi klinik gözlemimizi sunuyoruz.

Hasta B., 42 yaşında, Başvuru üzerine, ayaklarında yanma, ateş etme, daha çok geceleri, görsel analog skalada (VAS) 8 puana varan yoğunlukta ağrı ve genel halsizlik şikayeti vardı. Anamnezden ağrının yaklaşık 2 yıldır beni rahatsız ettiği anlaşıldı. Geçtiğimiz 4 ay boyunca. Tedaviden önce, artan ağrı ve genel halsizlik görünümü şeklinde sağlıkta bir bozulma olduğunu belirtti. Son 4 ayda 5 kilo verdim. Sağlık durumunu “osteokondroz”la ilişkilendirdi ve bir masör tarafından tedavi edildi. Akrabalarının ifadesine göre, 10 yıl boyunca alkol kullanmış ve aşırı içki içmişti. Bir narkolog tarafından konsülte edildi, 3 ay. Disülfiram tedavisini geri aldım. Nesnel olarak: açık bir bilinçte, astenik. Kuru cilt. Bacak kaslarının hipotrofisi, Aşil refleksleri iyi kas gücüyle uyarılmaz. Ayaklarda hipaljezi ve allodini tespit edilir. Biyokimyasal kan testinde: glukoz – 25 mmol/l, glikozillenmiş Hb – %10,5. Ağırlıklı olarak aksonal polinöropati belirtilerini ortaya çıkaran elektronöromiyografi yapıldı - M yanıtının genliğinde bir azalma ve periferik sinirlerin motor ve duyusal aksonları boyunca uyarılmanın yayılma oranlarında hafif bir azalma. Klinik olarak veya kardiyointervalografiye göre periferik otonom yetmezlik belirtisi yoktu. Bir endokrinoloğa danışıldı, tip 2 diyabet tanısı konuldu, alkol almayı bırakması önerildi, hedef HbA1c seviyeleriyle insülin tedavisine başlanması önerildi<7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Bu klinik vakanın özellikleri, hastada, önde gelen belirtisi nöropatik ağrı olan aksonal polinöropatinin gelişmesine yol açabilecek iki rakip durumun varlığıydı. Açıkça görülen kronik alkolizm, hastalığa alternatif bir neden arama açısından uyanıklığı azalttı ve bu da diyabet tanısının gecikmesine neden oldu. Diyabetik ve alkolik polinöropatilerin önemli klinik benzerliklerle karakterize edildiği, dolayısıyla bu hastadaki semptomlarının ayırt edilemediği unutulmamalıdır. Hem diyabetik hem de alkolik polinöropati için endike olan nörotropik vitaminlerin (Milgamma kompleksi) kullanıldığı adım adım kombinasyon tedavisinin etkili olduğu kanıtlanmıştır.
Bu nedenle, metabolik bozuklukların kontrolünü, ağrının patogenetik ve semptomatik tedavisini içeren entegre bir tedavi yaklaşımı en uygun ve etkilidir.

Edebiyat

1. Ağrı. Doktorlar için rehber / ed. N.N. Yakhno, M.L. Kukushkina. M., 2011. 512 s.
2. Danilov A.B., Danilov Al.B. Acı Yönetimi. Biyopsikososyal yaklaşım. M.: AMM BASIN, 2014. 592 s.
3. Levin O.S. Polinöropatiler: Klinik kılavuzlar. M.: Tıbbi Bilgi Ajansı, 2011. 496 s.
4. Nedosugova L.V. Patogenez, klinik bulgular, diyabetik polinöropatinin tedavisine yaklaşımlar // Tıbbi tavsiye. 2013. Sayı 12. s. 43–49.
5. Podachina S.V., Mkrtumyan A.M. Milgamma compositum diyabetik nöropatinin tedavisinde tercih edilen ilaçtır // Russian Medical Journal. 2008. Sayı 28. s. 1887–1892.
6. Skorokhodov A.P., Polyanskaya O.V. Milgamma compositum: modern nörolojide uygulama yelpazesi // Russian Medical Journal. 2014. Sayı 10. S. 782.
7. Endokrinoloji: ulusal rehber / ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1072 s.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. ve ark. Nöropatik ağrının farmakolojik tedavisine ilişkin EFNS kılavuzları: 2010 revizyonu // Eur J Neurol. 2010. Cilt. 17 (9). R.1113.
9. Bril V., England J., Franklin G.M., Backonja M., Cohen J., del Toro D. Kanıta dayalı kılavuz: Ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisi: Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromüsküler ve Nöromüsküler Derneği raporu Elektrodiagnostik Tıp ve Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi // Nöroloji. 2011. Cilt. 76 (20). R. 1758–1765.
10. Çakıcı N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Diyabetik periferik nöropati tedavilerinin sistematik olarak gözden geçirilmesi // Diabet Med. 2016.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diyabetik nöropati: klinik belirtiler ve güncel tedaviler // Lancet Neurol. 2012 Haziran. Cilt 11 (6). R.521–534.
12. Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Deneme Araştırma Grubu: Yoğun diyabet tedavisinin nöropatinin gelişimi ve ilerlemesine etkisi // Ann. Stajyer. Med. 1995. Cilt. 122.R.561.
13. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J., O'Brien P.C. Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması kohortunda kompozit bir skor kullanılarak diyabetik polinöropatinin uzunlamasına değerlendirmesi // Nöroloji. 1997. Cilt. 49.R.229.
14. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. ve diğerleri. Toronto Diyabetik Nöropati Uzman Paneli. Diyabetik polinöropatiler: araştırma tanımı, tanı kriterleri ve ciddiyet tahmini konusunda güncelleme // Diabetes Metab Res Rev. 2011.
15. Gomes M.B., Negrato C.A. Diyabet ve diğer kronik hastalıklarda potansiyel terapötik kullanıma sahip pleiotropik bir bileşik olarak alfa-lipoik asit // Diyabetoloji ve Metabolik Sendrom. 2014. Cilt. 6. S.80.
16. Grewal A.S., Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon B.S. Diyabetik Komplikasyonların ve Diyabetik Olmayan Hastalıkların Yönetiminde Aldoz Redüktaz İnhibitörleri Hakkında Güncellemeler // Mini Rev Med Chem. 2015. Cilt. 16(2). R.120–162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Diyabetik polinöropatinin tedavisinde Benfotiamine - üç haftalık randomize, kontrollü bir pilot çalışma (BEDIP çalışması) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Cilt. 43(2). R.71–77.
18. Kamçatnov P.R. Nörolojik klinik uygulamada B vitaminleri // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. Cilt. 114(9). R.105–111.
19. Papanas N., Ziegler D. Uzman Diyabetik nöropatide a-lipoik asidin etkinliği // Opin Pharmacother. 2014 Aralık. Cilt 15 (18). R.2721–2731.
20. Pirart J. Diabetes Mellitus ve dejeneratif komplikasyonları: 1947 ile 1973 yılları arasında gözlemlenen 4.400 hasta üzerinde yapılan prospektif bir çalışma. Bölüm 2 // Diyabet Bakımı. 1978. Cilt. 1, R.252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon R.J., Bradshaw K.L., Junor R.W. Hafif-orta şiddette diyabetik sensörimotor polinöropatili hastalarda ranirestat'ın güvenliği ve etkinliği. Ranirestat Çalışma Grubu // J Perifer Sinir Sistemi. 2015 Aralık. Cilt 20 (4). R.363–371.
22. Ryle C., Donaghy M. İnsan diyabetiklerinde periferik sinir proteinlerinin enzimatik olmayan glikasyonu // J. Neurol.Sci. 1995. Cilt. 129.R.62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Multifokal diyabetik nöropatide inflamatuar vaskülopati // Beyin. 2003. Cilt. 126, R.376.
24. Sergienko V.A., Segin V.B., Samir A., ​​​Sergienko A.A. Uzun zincirli çoklu doymamış yüksek ω-3 yağ asitlerinin, benfotiamin ve a-lipoik asidin, diyabetes mellitus tip 2 ve kardiyovasküler otonom nöropatili hastalarda lipit metabolizması üzerindeki etkisi // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. Cilt. 113(11). R.54–58.
25. Singleton J.R., Smith A.G., Russell J.W., Feldman E.L. Bozulmuş glukoz toleransının mikrovasküler komplikasyonları // Diyabet. 2003. Cilt. 52 (12). RR 2867–2876.
26. Stirban A., Pop A., Tschoepe D. Tip 2 diyabette postprandial vasküler fonksiyon ve otonom sinir fonksiyonunun değişkenleri üzerine 6 haftalık benfotiamin tedavisinin randomize, çift kör, çapraz, plasebo kontrollü bir çalışması // Diabet Med. 2013 Ekim. Cilt 30 (10). R.1204–1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Diyabetik polinöropatide (BENDIP) benfotiamin: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir klinik çalışmanın sonuçları // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 Kasım Cilt 116 (10). R.600–605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. Diyabetik polinöropatinin tedavisinde bir benfotiamin B vitamini kombinasyonu // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996. Cilt. 104.R.311–316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Diyabetik nöropatide ileri glikasyon son ürünlerinin rolü // Curr Pharm Des. 2008. Cilt 14 (10). R.953–961.
30. Treede R.D., Baron R. Duyusal anormallik nasıl tespit edilir // Eur J Pain. 2008 Mayıs. Cilt 12 (4). R.395–396.
31. Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışma Grubu: Tip II diyabetli hastalarda geleneksel tedavi ve komplikasyon riski ile karşılaştırıldığında sülfonilüreler veya insülin ile yoğun kan şekeri kontrolü (UK PDS 33) // Lancet. 1998. Cilt. 352.R.837.
32. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitaminler ve tip 2 diyabet // Endocr Metab İmmün Bozukluk İlaç Hedefleri. 2015. Cilt. 15(1). R.54–63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayama T. Tip 2 diyabet için yoğun insülin tedavisinin maliyet etkinliği: Kumamoto çalışmasının 10 yıllık takibi // Diabetes Res. Klin. Pratik yapın. 2000. Cilt. 48.R.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oksidatif stres, diyabetik hastalarda periferik ve kardiyak otonom sinir fonksiyon bozukluğunun 6 yıl boyunca ilerlemesini öngörür // Acta Diabetol. 2015 Şubat. Cilt 52(1). R.65–72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Tip 2 diyabetik hastalarda semptomatik polinöropatinin actovegin ile tedavisi // Diyabet Bakımı. 2009 Ağustos. Cilt 32 (8). R.1479–1484.
36.Zilliox L., Russell J.W. Diyabetik duyusal polinöropatinin tedavisi // Curr Tedavi Seçenekleri Neurol. 2011. Cilt. 13(2). R.143–159.

Diyabetik distal polinöropati

V.B. Bregovsky, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Guryev

Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Kuzey-Batı Federal Tıbbi Araştırma Merkezi" (St. Petersburg); GBOU VPO RNIMU im. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan NLLirogov (Moskova);

GBOU VPO Adını taşıyan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov (Moskova);

Rusya Çalışma Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "Federal Tıbbi ve Sosyal Uzmanlık Bürosu";

GBOU DPO RMAPO Rusya Sağlık Bakanlığı (Moskova)

Diabetes Mellitus'un (DM) nörolojik komplikasyonlarının yapısında diyabetik distal polinöropati (DPN) ilk sırada yer almaktadır. Diyabetik polinöropati, klinik seyri ve periferik sinir sistemindeki hasarın doğası açısından heterojendir. Çoğu durumda, diyabetik polinöropatinin tanısı spesifik nörolojik semptomların tanımlanmasına, nörolojik durumun incelenmesinin sonuçlarına ve teknikler mevcutsa nörofizyolojik çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Ağrılı DPN'nin farmakoterapisi semptomatik ve patojenik etki araçlarını içerir. Diyabetin kompanse edilmesi, yalnızca diyabetik polinöropatinin gelişme ve ilerleme riskinin azaltılmasının temeli değil, aynı zamanda patogenetik ve semptomatik tedavinin etkinliğinin de bir göstergesidir. İlacın birincil seçimi hastanın özelliklerine, diyabetin telafi derecesine, ağrı semptomlarının ciddiyetine, eşlik eden önemli patolojinin varlığına, ilaçların maliyetine ve bulunabilirliğine dayanmaktadır.

Anahtar kelimeler: diyabet, diyabetik polinöropati, nöropatik ağrı.

giriiş

Diyabetin nörolojik komplikasyonlarının yapısında DPN, periferik sinir sistemi lezyonlarının yaklaşık% 70'ini oluşturur. Yeni teşhis edilen tip 2 diyabet (T2DM) hastalarının %7,5-10'unda distal simetrik polinöropati tanısı konur. Bu hastaların yarısında DPN'nin subjektif olarak asemptomatik olduğu ve ancak kapsamlı bir muayene ile tespit edilebildiği unutulmamalıdır. Aynı zamanda, yeni teşhis edilen tip 2 diyabetli hastaların %10-20'sinde zaten şiddetli ağrı semptomları vardır, bu da yaşam kalitelerini keskin bir şekilde düşürür ve acil tedavi gerektirir. Ayrıca, vakaların% 50-75'inde alt ekstremitelerin travmatik olmayan amputasyonlarının nedeni DPN'dir. Sensorimotor nöropatiye sıklıkla birçok organın ve hepsinden önemlisi kalbin otonomik disfonksiyonu eşlik eder. Bu bağlamda, polinöropatinin yalnızca yüksek diyabetik ayak sendromu (DFS) gelişme riskinin değil, aynı zamanda genel olarak mortalitenin de bir göstergesi olduğu düşünülmektedir. .

Genel Konular_

DPN prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmalarda maalesef diyabetin bu komplikasyonunun teşhisinde sıklıkla çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. DPN prevalansına ilişkin verilerdeki değişkenliğe rağmen, gelişim insidansı doğrudan diyabetin süresi, yaş ve kullanılan tanı araçlarının türü ile ilişkilidir. Çoğu araştırmacı, diyabetli hasta popülasyonunda DPN'nin gerçek prevalansının yaklaşık %30-34 olduğu ve yeni teşhis edilen diyabette bu oranın %7,5-10 olduğu ve sonraki yıllarda bu oranın arttığı konusunda hemfikirdir. Böylece diyabet süresi 25 yıldan fazla olan hastaların %50'sinden fazlasında DPN tespit edilmektedir.

Yabancı araştırmacılara göre ağrılı polinöropatinin görülme sıklığı %3 ile %32 arasında değişmektedir. Ağrılı DPN'nin varlığı, hastaların yaşam kalitesinde bir azalma ile açıkça ilişkilidir. Yeni DPN vakalarının yıllık görülme sıklığı yaklaşık %2'dir. Diabetes Mellitus Devlet Siciline göre, Rusya Federasyonu'nda tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda DPN prevalansı sırasıyla %42,93 ve %26,07'dir. Ancak taramaya göre DPN'nin gerçek prevalansı tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda sırasıyla %56,04 ve %59,5'tir. Ayaktan tedavi gören diyabetli büyük gruplarda (yaklaşık 5000 hasta) yürütülen bazı çalışmalardan elde edilen veriler, ciddi duyu bozukluklarının önemli bir prevalansına (%12'ye kadar) ve DPN'nin ağrılı formlarının kaydedilme sıklığının nispeten düşük olduğuna (%6,4) işaret etmektedir. Rus epidemiyolojik verileri ile uluslararası veriler arasındaki bu tür bir tutarsızlık, bir dizi faktörle açıklanabilir: tip 2 diyabetin geç tespiti ve bu hastaların yetersiz muayene düzeyi, incelenen nüfusun yaş bileşimi, teşhis yöntemlerindeki farklılıklar ve diyabet için kriterler. DPN tanısı.

Artık DPN gelişme riskinin diyabetin süresi, HbA1c seviyeleri ve glisemi, dislipidemi, yüksek vücut kitle indeksi, albüminüri, hipertansiyon ve sigara içimindeki önemli dalgalanmalarla doğrudan ilişkili olduğu kabul edilmektedir.

Diyabetik polinöropatinin klinik formları

Diabetik polinöropatinin tanı kriterleri ve tanımı defalarca tanımlanmış ve revize edilmiştir.

Diyabetik polinöropati, diyabete özgü, klinik semptomların eşlik ettiği veya etmediği, diğer etiyolojik nedenler dışlandığında periferik sinir sistemi hasarı ile karakterize bir komplikasyondur.

Diyabetik polinöropati, klinik seyri ve periferik sinir sistemindeki hasarın doğası açısından heterojendir. DPN kronik, simetrik, sensörimotor bir polinöropatidir ("uzunluğa bağlı polinöropati" olarak adlandırılır). Kronik hipergliseminin arka planında gelişir ve patolojik metabolik değişikliklerle (poliol yolunun aktivasyonu, ileri glikasyon son ürünlerinin birikmesi, oksidatif stres, dislipidemi) ve önemli kardiyovasküler risk faktörleriyle ilişkilidir. Mikro dolaşım yatağındaki değişiklikler hem diyabetik retinopati ve nefropatinin gelişimi hem de diyabetik polinöropati için tipik ve evrenseldir. Aynı zamanda bu mikrovasküler komplikasyonların seyri ve eklem gelişimi arasında da açık bir bağlantı vardır. Diyabetik retinopati ve/veya nefropatinin eş zamanlı varlığı, tanımlanan polinöropatinin diyabetle bağlantısını doğrular. Böylece, Rochester çalışması polinöropati vakalarının %10'unda diyabetin gelişiminin nedeni olmadığını gösterdi. DPN için ana risk faktörü kronik hipergliseminin süresi olmalıdır. Gliseminin normalleşmesi sıklıkla DPN seyrinin stabilizasyonuna ve hatta iyileşmesine yol açar. Otonom fonksiyon bozukluğu ve nöropatik ağrı, hastalığın herhangi bir aşamasında gelişebilir.

DPN'nin ana karakteristik özelliği distal hassasiyette simetrik bir azalmadır. Duyusal bozuklukların derecesi hafif, subklinik (yalnızca elektrofizyolojik testlerdeki değişikliklerle teşhis edilir) ile ciddi duyu-motor bozukluklar arasında değişebilir ve buna hassasiyetin tamamen kaybı ve distal parezi eşlik eder. Simetrik duyu-motor bozuklukların arka planında, DPN semptomları ortaya çıkabilir. ve ağrı (nöropatik ağrı). Ağrılı nöropatik semptomların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak, yeterli derecede bir konvansiyonla, bu patolojinin seyrinin ağrısız ve ağrılı çeşitleri ayırt edilir.

Ağrısız varyant, yavaş gelişim, ağrılı olmayan minimal semptomlar ve sensörimotor eksikliğin kademeli olarak ilerlemesi ile karakterize edilir. En tipik şikayetler ayaklarda uyuşma ve hassasiyetin azalmasıdır. Objektif bir inceleme, çeşitli hassasiyet türlerinde bir azalma, tendon reflekslerinin azalması veya yokluğunu ortaya çıkarır.

Ağrılı DPN kronik veya akut bir seyir izleyebilir. DPN'nin kronik ağrılı formu, remisyon ve bozulma dönemleri ile dalgalı bir seyir ile karakterize edilir; ağrı sendromunun süresi,

3 ay. Hiperglisemi ve özellikle glisemik dalgalanmaların büyüklüğü ile bir bağlantı vardır. Vakaların büyük çoğunluğunda semptomların yanı sıra duyu bozuklukları da vardır.

Akut ağrılı form oldukça hızlı gelişir ve yoğunluğu artar. Semptomların şiddeti önemlidir. Çoğu zaman ağrı semptomlarına otonom fonksiyon bozukluğu belirtileri eşlik eder ve nörolojik testlerin normal sonuçlarıyla birleştirilebilir. Bu DPN formunun temeli, ince duyusal sinir liflerine seçici hasar verilmesi olabilir.

Görünüşe göre "ince liflerin" hasar görmesi, bu hastalarda sıklıkla otonom nöropati gelişimini de açıklamaktadır: istirahat taşikardisi, ortostatik hipotansiyon. DPN'nin akut ağrılı formunda, allodini ve hiperpati tipik olmak üzere, her türlü nöropatik pozitif semptom en yoğun şekilde kendini gösterir. Görünüşe göre şiddetli ağrı, anoreksi, uykusuzluk ve depresyondan kaynaklanan ciddi kilo kaybına yol açıyor ve bu da bu tür ağrılı polinöropatiye "diyabetik nöropatik kaşeksi" adının verilmesine yol açıyor. Kural olarak, bu DPN formunun gelişmesinden önce, diyabetin bir dekompansasyon bölümü gelir. Bu formun gidişatı olumludur. Kural olarak, tatmin edici bir glisemi seviyesi, ağrı semptomlarının kendiliğinden düzelmesi, uykunun restorasyonu, kilo alımı vb. yıl boyunca meydana gelir.

Genel tanı ilkeleri

diyabetik polinöropati_

DPN tanısı hastanın şikayetleri ve kapsamlı bir tıbbi muayeneye dayanarak konulabilir. Çoğu durumda ileri nörolojik muayeneye gerek yoktur çünkü onların yardımıyla, bozuklukların nedenlerini belirlemeden yalnızca polinöropatinin varlığını doğrulayabilirsiniz. Muayenede motor nöropati belirtileri ortaya çıkarsa, iletim çalışmaları için bir nöroloğa başvurmanız önerilir. Klinik uygulamada, çoğu durumda, diyabetik polinöropatinin tanısı, spesifik nörolojik semptomların tanımlanmasına ve nörolojik durumun incelenmesinin sonuçlarına dayanmaktadır. Diyabetik polinöropati taraması, hastalığın başlangıcından itibaren 3 yıl sonra yetersiz glisemik kontrolü olan tip 1 diyabetli tüm hastalarda ve tip 2 diyabetli hastalarda diyabet tanısı anından itibaren yapılmalıdır. Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinin diyabetik polinöropatinin teşhisinde önemli ve tamamlayıcı bir yöntem olduğu akılda tutulmalıdır. Tam bir nörolojik muayene şunları içermelidir: ayakların muayenesi, dokunma, titreşim, sıcaklık, ağrı duyularının değerlendirilmesi ve reflekslerin değerlendirilmesi. Kantitatif duyusal testler, subklinik ve klinik nöropatiyi tanımlamak ve ayrıca polinöropatinin ilerlemesini değerlendirmek için kullanılabilir. Elektrofizyolojik araştırma yöntemleri rutin bir teşhis yöntemi değildir; bunların kullanımı, "atipik" DPN seyri, ayırıcı tanı araştırması ve hızlı ilerleme vakaları ve "tipik" DPN'nin özelliği olmayan motor semptomları vakalarıyla sınırlı olmalıdır.

DPN tanısına yönelik temel yaklaşımlar, 2010 ve 2011'de yayınlanan fikir birliği belgelerinde formüle edilmiştir. Bu anlaşmalar kamuya açıktır.

DPN_ tanısına yönelik kriterler

Olası DPN. Ayak parmaklarında, ayaklarda, bacaklarda semptomların varlığı (duyarlılığın azalması hissi, pozitif nörolojik semptomlar (uyuşma, bıçaklanma, kesici ağrı, parestezi, yanma) veya DSPN belirtileri (duyarlılıkta distal simetrik azalma veya tendon reflekslerinde belirgin zayıflama/yokluk) ).

Olası DPN. Nöropati semptom ve bulgularının varlığı (iki veya daha fazla belirti).

DPN'yi doğruladı. Elektrofizyolojik çalışmalardaki (elektronöromiyografi, ENMG) anormalliklerle birlikte nöropati semptomlarının ve/veya belirtilerinin (yukarıda açıklandığı gibi) varlığı. Sinir iletim çalışmasının normal sonuçları durumunda, "ince" sinir liflerindeki hasarı belirlemek için teşhis manipülasyonlarının yapılması tavsiye edilir: kornea konfokal mikroskopisi, bacak derisi biyopsisinin pozitif sonuçları (intraepidermal sinir lifinde azalma) yoğunluk) ve/veya ayaklardaki sıcaklık hassasiyetinin kantitatif testindeki değişiklikler.

Subklinik DPN. Nöropatinin hiçbir semptomu veya bulgusu yoktur, ancak ENMG'de anormallikler vardır.

DPN_'nin klinik taraması ve değerlendirilmesine yönelik yöntemler

Dokunsal hassasiyet testi 10 g monofilament (5.07 Semmes-Weinstein) kullanılarak gerçekleştirilir. Tabii ki, 10 gr ile muayene yaparken dokunma hassasiyetinin olmaması. monofilament, diyabetik ayak sendromunun gelişimi için açık bir risk faktörüdür, ancak polinöropatinin teşhisi için oldukça "kaba" bir testtir.

Ağrı duyarlılığı, birinci metatars kemiğinin distal başının çıkıntı bölgesinde ve/veya 1 parmağın sırtında nörolojik iğne kullanılarak incelenir. Sıcaklık hassasiyeti bir termal silindir (İpucu terimi) kullanılarak değerlendirilir.

Titreşim hassasiyeti, 8 oktava derecelendirilmiş 128 Hz diyapazon veya bir biyotezyometre kullanılarak değerlendirilir; ikincisi en anlamlı olanıdır. Bir biyotezyometre kullanılarak, ayak bileğinin iç bölgesinde titreşim hassasiyeti belirlenir ve hassasiyet eşiği 12 volttan fazla olduğunda bozulmuş olarak kabul edilir ve gösterge 25 volt'u aştığında bu, riskle ilişkili ciddi bir duyusal eksikliği gösterir. VDS'yi geliştiriyorum. Titreşim duyarlılığının >6 oktav değerlerinde korunduğu kabul edilir. Polinöropatiyi göstermeyen yaşlılarda olduğu gibi varisli damarlar ve herhangi bir etiyolojinin ödemi ile titreşim duyarlılığı azalır. Titreşim duyarlılığındaki yaşa bağlı azalma genellikle küçüktür.

Normal titreşim hassasiyeti eşiği şu formüle göre hesaplanabilir: 7,38-0,026 x yaş (yıl). Refleksler ve propriyoseptif duyarlılık standart yöntemler kullanılarak değerlendirilir.

Periferik sinirlerin durumunu değerlendirmeye yönelik elektrofizyolojik yöntemler, DPN'nin başlangıç ​​belirtilerini ve ilerlemesini tanımlamak için uzun süredir kullanılmaktadır. Birçok kılavuz, klinik çalışmalarda DPN'yi değerlendirmek için elektrofizyolojik yöntemlerin kullanılmasını önermektedir. Bunlar DPN tanısı için objektif, invazif olmayan ve oldukça güvenilir yöntemlerdir. Ancak maksimum sinir iletim hızı gibi “standart” testler yalnızca kalın miyelinli liflerdeki hasarı yansıtır ve DPN'de karşılaşılan bazı patolojik değişikliklerde normal kalabilir. Elektrofizyolojik değerlendirme yöntemlerinin anahtar rolü nöropati nedenlerinin ayırıcı tanısındadır.

Geçtiğimiz yıllarda sinir iletim hızı (NCV) ile DPN arasındaki ilişkiyi tartışan 100'den fazla makale yayınlanmıştır. Aşağıda önemli mesajlardan sadece birkaçı yer almaktadır:

SPN, DPN ile birlikte ortalama 0,5 t/sn/yıl oranında kademeli olarak azalır.

SPN'deki bir azalma, başlangıçtaki DPN'nin duyarlı ancak spesifik olmayan bir göstergesidir ve subklinik anormalliklerin saptanması için değerli bir kriter olabilir.

SPN, DPN ilerlemesinin bir belirteci olabilir ve ayrıca DPN şiddetinin değerli bir göstergesi olabilir.

SPN'deki değişiklikler glisemik kontrolün derecesi ile ilişkilidir. Böylece DCCT çalışmasında, çalışmanın başında DPN'si olmayan hastalarda, çalışmanın sonunda geleneksel tedavi grubundaki vakaların %40,2'sinde, geleneksel tedavi grubunda ise sadece %16,5'inde DPN'de azalma olduğu görüldü. yoğun terapi grubu. Ayrıca HbA1 seviyelerindeki %1'lik bir değişikliğin, sinir boyunca maksimum impuls hızında 1,3 m/sn'lik bir değişiklikle ilişkili olduğu da gösterilmiştir.

SPN'deki değişiklikler, atrofi, demiyelinizasyon ve azalmış lif yoğunluğu dahil olmak üzere büyük çaplı miyelinli aksonların yapısal patolojisinin gelişimini yansıtabilir.

SPN etkili tedaviyle veya pankreas ve böbrek nakli sonrasında düzelebilir.

Bu nedenle, elektrofizyolojik araştırma yöntemleri rutin bir teşhis yöntemi değildir; bunların kullanımı, "atipik" DPN seyri, ayırıcı tanı araştırması, hızlı ilerleme vakaları ve "tipik" DPN'nin karakteristiği olmayan motor semptomlarla sınırlı olmalıdır. Başlangıçta DPN için aksonal, daha sonra ise mikst lezyon tipi tipiktir.

Kantitatif duyu testi (QST), subklinik ve klinik nöropatiyi ve DTS geliştirme riski taşıyanları tanımlamak ve nöropatinin ilerlemesini değerlendirmek için kullanılabilir. Ayrıca diyabetik nöropatinin önlenmesi ve tedavisine yönelik klinik çalışmalarda CST yöntemleri aktif olarak kullanılmaktadır. Bir takım olumlu görüşlere rağmen

vücut özellikleri, CST'lerin de bir takım sınırlamaları vardır, çünkü hastanın dikkatine, motivasyonuna ve işbirliği yapma isteğine ve antropometrik değişkenlere (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, sigara ve alkol kullanma öyküsü) bağlı olarak “yarı objektif” bir değerlendirme ölçüsüdür. CST prosedürlerine yönelik, yöntemin güvenliğini ve etkinliğini kanıtlayan çok sayıda büyük inceleme yapılmıştır. Ancak diyabetik nöropatinin teşhisinde tek yöntem olarak CST kullanılmamalıdır.

Uzun yıllardır periferik nöropati araştırmalarında sural sinir biyopsisi kullanılmıştır. Biyopsi, bilinmeyen nöropatisi veya atipik diyabetik nöropatisi olan hastalar için yararlı bir tanı prosedürüdür. Biyopsi potansiyel komplikasyonları olan invazif bir prosedürdür ve nöropatiyi değerlendirmek için birçok noninvaziv yöntemin bulunması, DPN tanısını koymak için bu yöntemin kullanım sıklığını azaltmaktadır.

Kutanöz sinirlerin immünohistokimyasal kantitatif analizi, DPN'nin morfolojik değerlendirmesinde giderek daha önemli bir rol oynamaktadır. Protein 9.5'in gen ürünü olan panaxonal işaretleyicinin keşfiyle epidermal sinir liflerinin doğrudan görüntülenmesi mümkün hale geldi. Bu teknik invaziv olarak kabul edilir, ancak yalnızca 3 mm'lik küçük bir cilt biyopsisi gerektirir ve elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi zor olan küçük kalibreli sinir liflerinin doğrudan incelenmesine olanak tanır.

Son zamanlarda, diyabette periferik sinir sistemine verilen hasarın nesnelleştirilmesi konusunda büyük umutlar, korneadaki küçük liflerin durumunun değerlendirilebildiği konfokal mikroskopiye bağlanmıştır.

Bu yöntemlerin neredeyse tamamı araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

DPN_'li bir hastanın dinamik gözlemi

Diyabetli bir hastanın klinik gözleminin görevlerinden biri de DPN'nin doğru tanısıdır. Üç ana teşhis amacı vardır:

1. Yüksek DFS riskiyle ilişkili DPN'nin tanımlanması.

2. Duyusal eksikliğin ciddiyetini değerlendirmek için DPN tanısı.

3. DPN'nin duyarlılık ve ciddiyet dinamiklerinin değerlendirilmesi.

Yalnızca ciddi duyusal bozukluklarla karakterize edilen DPN'nin DFS riskiyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Semmes-Wemstein monofilament 10 g'nin kullanımı, yüksek DFS gelişme riskinin teşhisi için standarttır ve bu amaçla ilgili düzenleyici belgeler tarafından tavsiye edilmektedir. Duyusal bozuklukların ciddiyetinin değerlendirilmesi çok önemlidir çünkü tüm bu sorunları çözmenizi sağlar. DPN'nin ciddiyetini belirlemede günlük klinik uygulamada uygulanabilen en başarılı yaklaşımlardan biri NDSm ölçeğidir (Tablo 1). Bu ölçek 4 testten oluşmaktadır.

tablo 1: Ölçek

Sağ sol

norm patolojisi norm patolojisi

Ağrı (iğne batması) 0 1 0 1

titreşim hassasiyet 0 1 0 1

adımlamak. hassasiyet 0 1 0 1

Aşil refleksi normal zayıflamış hayır normal zayıflamış hayır

Puan 0 1 2 0 1 2

puanlar tabloda belirtildiği gibi toplanır. 4 değer. Maksimum puan 10'dur.

Her iki alt ekstremite için toplam skor 2 veya daha az ise DPN tanısı olası değildir. 3'ten 5'e kadar bir puan hafif polinöropatiye, 6'dan 8'e kadar bir puan orta derecede duyu bozukluğuna karşılık gelir. Şiddetli polinöropati (duyusal eksiklik) 9 veya 10 puanla belirlenir. DPN'nin ilerlemesi hakkındaki modern fikirlere göre, duyusal eksikliğin şiddeti arttıkça geri dönüşümlü değişikliklerin oranı azalır ve organik, geri dönüşü olmayan değişikliklerin oranı artar. . Bu nedenle patogenetik ilaçların etkinliği teorik olarak hafif duyu bozukluklarında maksimum, şiddetli DPN'de minimum olmalıdır. Bu nedenle, diyabet kompanzasyonu ve ek patogenetik tedavi kullanılarak DPN'nin ilerlemesini önlemeye yönelik uzun vadeli bir program planlanırken, hafif duyusal bozukluğu olan hastalar seçilmelidir. Ek olarak, 6'dan büyük veya 6'ya eşit bir NDSm skorunun, diyabetik ayak sendromu gelişiminin güçlü bir belirleyicisi olduğu gösterilmiştir.

Diyabetli bir hastanın klinik gözlemi, alt ekstremitelerin nörolojik durumunun değerlendirilmesinde belirli bir periyodikliği ifade eder. Ayakların muayenesi diyabetli bir hastanın standart muayenesinin zorunlu bir bileşenidir, ancak duyarlılığın belirlenmesi duyu eksikliğinin ciddiyetine bağlı olarak yapılabilir. 10 gr'a hassasiyeti olmayan kişiler için. NDSm ölçeğinde monofilament veya şiddetli nöropati, hassasiyet kontrolü yapılamayabilir çünkü Şiddetli, geri döndürülemez DPN gerçeği zaten tespit edilmiştir, DPN riski yüksek olarak tanımlanmıştır ve DPN'nin kendisi de geri döndürülemezdir. Bu durumlarda, DFS'nin gelişimi için risk faktörlerinin varlığını değerlendirmek için bir inceleme yapılır. Diğer tüm durumlarda duyarlılık değerlendirmesi yıllık olarak yapılmalıdır. Bunun istisnası patojenik tedavi gören hastalardır. Belki bu durumda hassasiyet parametrelerinin daha sık değerlendirilmesi gerekli olabilir.

DPN_ Tedavisi

Normogliseminin sağlanması DPN'nin önlenmesinde ana odak noktasıdır. Bu nedenle, DCCT çalışması, yoğun insülin tedavisinin arka planına karşı nöropati insidansında (% 64 oranında), sinir iletim bozukluklarının tespit sıklığında ve otonomik disfonksiyon gelişiminde (% 44 ve% 53 oranında) önemli bir azalma olduğunu gösterdi ve tazminatın elde edilmesi

5 yıllık gözlem sonrasında karbonhidrat metabolizması. Bu hasta grubunun daha ileri gözlemleri sırasında benzer veriler elde edildi, bu da sözde varlığına işaret ediyor. "metabolik hafıza". İkincisi, normogliseminin mümkün olan en kısa sürede sağlanması ve sürdürülmesi ihtiyacını belirler. Ayrıca, aşırılığı bir dizi patolojik reaksiyonu tetikleyen ve DPN'nin gelişmesine ve ilerlemesine yol açan belirli bir "glisemik eşik" vardır. Sadece hipergliseminin derecesi değil aynı zamanda süresi de önemlidir. Şiddetli DPN belirtileri olan hastalarda normogliseminin uzun süre sürdürülmesi, son derece değerli olan periferik sinirlerdeki hasarın ilerlemesinde gecikmeye yol açar, ancak belirtilerinin hızlı bir şekilde ortadan kaldırılmasına katkıda bulunmaz. Bu bakımdan hastaların yaşam kalitesini artırmak için özellikle ağrı varlığında ek semptomatik tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır.

Diyabetli hastalarda periferik nöropatik ağrı şu şekilde tanımlanmaktadır: “Diyabetli bireylerde periferik somatosensoriyel sinir sistemindeki patolojik değişikliklerin doğrudan sonucu olarak ortaya çıkan ağrı.” Klinik semptomların şiddeti bir dizi anket ve ölçek (VAS, Likert ölçeği, TSS, NTSS, NPSI) kullanılarak değerlendirilebilir. Semptomatik tedaviye başlamadan önce, ağrılı nöropatinin diğer nedenlerini dışlamak gerekir: kanser, üremi, alkolik nöropati, postherpetik ve HIV ile ilişkili nöropati, kemoterapi sırasındaki nöropatiler. Ayrıca olası kontrendikasyonların dikkate alınması ve olası ilaç etkileşimleri açısından eş zamanlı tedavinin değerlendirilmesi de gereklidir.

Ağrıya bağlı uyku bozukluğu, bozulmuş yaşam kalitesi ve belirgin ağrı yoğunluğu (görsel analog ağrı ölçeğinde - VAS'ta 40 mm'den fazla), tedaviyi reçetelemenin ana endikasyonları olarak düşünülmelidir. Trisiklik antidepresanlar, gabapentin, pregabalin ve duloksetin etkinliği kanıtlanmış semptomatik tedavi olarak reçete edilebilir (öneri düzeyi A) (Şekil 1). Monote-

AĞRILI DİYABETİK POLİNÖROPATİ - Dışlama tanısı DPN'nin şiddeti (duyusal eksiklik derecesi). Semptomların şiddeti; Uyku ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi; Diyabetin süresi; Hastanın yaşı; Hastanın kişisel özellikleri; Eşlik eden hastalıklar ve olası kontrendikasyonlar;

Metabolik kontrolü değerlendirin - düzeltme; Dislipidemi - tedavi; sigarayı ve alkolü bırakmak; kan basıncı kontrolü.

Etkinin 2-4 hafta sonra değerlendirilmesi Verimlilik - ağrı >%50(<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

Ağrı kontrolü sağlanamadı

Opioid analjezik (Tramadol)

pirinç. Şekil 1: Ağrılı diyabetik polinöropatinin tedavisine yönelik algoritma.

TCA - trisiklik antidepresanlar; SNRI'ler - seçici inhibitörler

serotonin ve norepinefrinin geri alımı.

Bu ilaçlarla tedavi birinci basamak tedavi olarak düşünülmeli, eğer etkinliği yetersizse kombinasyonları veya ikinci basamak ilaçlarla (tramadol, lidokain yama vb.) kombinasyonları reçete edilebilir.

Başlangıç ​​ilacının seçimi, uygulamanın güvenliği, komorbid durumların varlığı ve hastanın özelliklerine göre belirlenir.

Ağrının %100 oranında hafifletilmesi hedefi idealdir, ancak hastaların yalnızca yarısı başlangıç ​​VAS değerlerinin %50'sinden daha fazla bir ağrı azalmasına ulaşabilir. Ağrı şiddetinde %30'dan daha az bir azalma tedavinin etkisizliğini gösterir; ağrı şiddetinde %30-50 oranında bir azalma bazı yazarlar tarafından bir etkinin elde edilmesi olarak kabul edilirken, bazı uzmanlar bunu bir başarı olarak değerlendirmektedir. kısmi bir etki ve kombinasyon tedavisi için bir endikasyon. Masada Şekil 2'de ağrılı DPN'nin semptomatik tedavisine yönelik ana ilaçlara yönelik titrasyon şemaları sunulmaktadır.

Birçok ülkede ağrılı DPN için farmakoterapi neredeyse tamamen semptomatik tedavi ile temsil edilmektedir; bu, klinik semptomları ortadan kaldırabilir ancak DPN'nin patogenezini ve seyrini etkilemez.

Alfa lipoik asit (ALA) (intravenöz olarak uygulandığında), çeşitli randomize kontrollü çalışmalarda ve bir meta-analizde (öneri düzeyi A) etkinliği kanıtlanmış tek patojenik tedavidir. ALC tedavisi yalnızca klinik semptomların gerilemesini desteklemekle kalmaz, aynı zamanda periferik sinir sistemi fonksiyonunun objektif göstergelerini de geliştirir. DPN'nin oral tedavisi için çeşitli ALA uygulama şemaları ve rejimleri kullanılır. Çoğu durumda ALA'nın günlük oral dozu 600-1800 mg'dır.

Tablo 2: DPN'nin semptomatik tedavisine yönelik ilaçlar için etkili dozlar ve titrasyon programları.

İlaçlar Tipik etkili dozajlar Titrasyon programları Etkinin başlama zamanı

Amitriptilin 100-150 mg/gün (geceleri 150 mg veya günde iki kez 75 mg) 1. Gün: 12,5 mg/gün 2-7. Günler: 25 mg/gün Hafta. 2: 50 mg/gün Hafta. 3: 75 mg/gün Hafta. 4: 100 mg/gün Hafta. 5-8: 150 mg/gün 6-8 hafta

Duloksetin 60-120 mg/gün (60 mg 1-2 defa/gün) Hafta. 1: 30 mg/gün Hafta. 2-3: 60 mg/gün Hafta. 4: 120 mg/gün 4 hafta

Gabapentin 1800-2400 (gerekirse 3600'e kadar) mg/gün 1. Gün: geceleri 300 mg 2. Gün: günde iki kez 300 mg 3. Gün: günde üç kez 300 mg Haftalık. 2: Haftalık olarak günde 3 defa 600 mg. 3: 4 hafta boyunca günde 3 kez 900 mg

Pregabalin 300-600 mg/gün Haftalık. 1: 150 mg/gün Hafta. 2: 300 mg/gün Hafta. 3: 600 mg/gün 4-6 hafta

α-lipoik asit preparatlarının klinik etkinliği sadece başlangıçtaki HbAlc seviyesine değil aynı zamanda duyusal eksikliğin derecesine, diyabetin süresine ve ilaç kullanım kurallarına uyulmasına da bağlıdır. ALA'nın en etkili kullanımı ciddi duyusal bozukluğu olmayan, ciddi polinöropatisi olmayan, orta derecede diyabet öyküsü olan ve HbAlc düzeyi %8'in altında olan hastalardadır. ALC duyusal bozuklukların ilerlemesini önlemek için kullanılıyorsa (patogenetik tedavi), tedavi süresinin önemli olması gerektiği unutulmamalıdır. Özellikle ALC'nin duyusal bozuklukların ilerlemesi üzerindeki etkisini gösteren NATHAN çalışmasında ilaç kullanım süresi 4 yıldı.

Günlük pratikte yaygın olarak kullanılan bir dizi ilaç (pentoksifilin) ​​ve fizyoterapötik tedavi yöntemlerinin (lazer tedavisi, manyetik terapi) etkinliği şüphelidir.

Birçok semptomatik tedavi ajanının kullanım için bir takım kontrendikasyonları ve kısıtlamaları vardır. Bu nedenle amitriptilin potansiyel olarak kardiyotoksiktir ve kardiyovasküler olay riskinin artması nedeniyle ileri yaş grubunda (65 yaş üstü) önerilmemektedir. Duloksetin karaciğer hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır; pregabalin ve gabapentin sıvı tutulmasına katkıda bulunabilir. ALA iyi bir güvenlik profiline sahiptir ve gerekirse herhangi bir semptomatik tedaviyle birleştirilebilir.

İlacın birincil seçimi hastanın özelliklerine, diyabet telafisinin derecesine, ağrı semptomlarının şiddetine, eşlik eden önemli patolojinin varlığına, ilaçların maliyetine ve bulunabilirliğine dayanmaktadır. Ağrıyı azaltmada plasebo etkisinin %0 ila %50 arasında değişebileceğini belirtmek gerekir.

Terapinin hedeflerinin ve bunlara nasıl ulaşılacağının farkında olmak önemlidir. Önleme ve tedavi stratejisi bireyselleştirilmeli, farklılaştırılmalı ve hastanın ekonomik yönleri, klinik ve psikososyal özellikleri dikkate alınmalıdır.

Gerçek şu ki, çok az hasta %100 ağrı gidermeyi başarabilirken, birçok hasta ilaç kombinasyonuna ihtiyaç duyacaktır. Diğer kronik ağrı hastaları gibi, ağrılı DPN'li hastalar da bir psikoterapistin, fizik tedavinin ve diğer tamamlayıcı yöntemlerin yardımına ihtiyaç duyabilir.

Diyabetin kompanse edilmesi, yalnızca DPN'nin gelişme ve ilerleme riskinin azaltılmasının temeli değil, aynı zamanda patogenetik ve semptomatik tedavinin etkinliğinin de bir göstergesidir.

Çözüm

Bu yayının öncelikle pratik amaçlara yönelik olması nedeniyle yazarlar, DPN'yi tedavi etme yönteminin seçilmesi konusunda bazı düşünceleri ifade etmenin uygun olduğunu düşünmektedir.

DPN ve tedavisine ilişkin neredeyse tüm uluslararası uzman anlaşmalarında ve ayrıca bu konuya yönelik çalışmalarda

Diyabetin bu komplikasyonunun patogenezi, DPN ve onun heterojenliği hakkında yetersiz bilgiye işaret etmektedir.

Bireysel bölümleri karmaşık ilişkiler içinde olan, sıklıkla zıt şekilde etkileşime giren veya birbirini kopyalayan DPN'nin çok faktörlü patogenezi, araştırmacıların patolojinin gelişimi için aynı anahtar mekanizmaya sahip herhangi bir hasta grubunu tanımlamasına izin vermez. Bir yandan bu sorun, DPN'nin gelişimini güvenilir bir şekilde engelleyecek bir molekülün mevcut bulunmamasına yol açmaktadır. Öte yandan, DPN'nin klinik öncesi tanısının karmaşıklığı ve homojen diyabet ve DPN hasta gruplarının seçimiyle ilgili sorunlar, DPN'nin patogenetik tedavisine ilişkin RCT'lerin kanıt değerinin azalmasına yol açmaktadır. Bunun nedeni DPN tedavisinde ve önlenmesinde patogenetik tedavinin yeri ve rolü konusunda net bir fikrin bulunmamasından kaynaklanıyor olabilir.

DPN'nin gelişim teorilerine yönelik incelemelerin yazarları, nöropatik sürecin zaman içindeki gelişiminin dinamikleri konusunda hemfikirdir. Bu köklü fikirlere göre, diyabetin başlangıcında ağırlıklı olarak nöronal fonksiyon bozukluğu vardır ve bu durum, karbonhidrat metabolizmasının stabil bir şekilde dengelenmesi sağlandığında neredeyse tamamen tersine çevrilebilir. Diyabetin süresi uzadıkça hipergliseminin etkisi daha belirgin hale gelir ve fonksiyonel bozukluklar daha az geri döndürülebilir veya tamamen geri döndürülemez hale gelir. Daha sonra periferik sinirdeki geri dönüşü olmayan organik değişikliklerin oranı artar ve hasta, ötesinde patojenik tedavinin hiçbir anlam ifade etmediği "geri dönüşü olmayan" noktaya geçer. Bu fikirlere dayanarak DPN tedavisine farklı bir yaklaşım benimsemeye çalışabiliriz.

DPN gelişiminin başlangıcında geri dönüşümlü çevresel mekanizmaların hakim olduğu varsayılabilir. Bu hem duyu bozuklukları hem de ağrı semptomları için geçerlidir. Bu nedenle bu aşamalarda ALC reçetesi semptomatik ilaçlardan daha haklı görünmektedir. Tam tersine, eğer hastada ciddi ve orta derecede duyu kaybı varsa patojenik ilaçların kullanılması anlamsızdır, çünkü Hasta geri dönüşü olmayan noktayı geçmiştir. Ağrı semptomları varsa, önce semptomatik ilaçlar reçete edilmelidir, çünkü böyle bir hastada deaferantasyon nedeniyle merkezi mekanizmalar daha önemli olabilir. Semptomatik ilaçlar DPN'yi önleyemediği veya gelişimini engelleyemediği için, uygulama süreleri yalnızca ilacın kendisinin etkisi artı etkinin elde edilmesinden sonraki 2-3 ay ile belirlenir.

Uygulamada sıklıkla "pozitif" nöropatik duyumların olduğu bir durumla karşılaşırız. Orta ve hafif derecede duyu kaybı olan bir hastada ağrı mevcuttur. Bu durumda tedavinin amacının iki yönlü olduğu görülmektedir: semptomların tedavisi ve periferik sinir fonksiyonunun restorasyonu. İlk bakışta ALC bu görevleri yerine getiriyor.

ALC'nin semptomlar üzerindeki etkisinin, DPN'deki etkinliğinin değerlendirilmesinde temel oluşturduğu bilinmektedir. Üstelik ilacın duyu bozuklukları üzerindeki etkisi daha az inandırıcı görünürken, DPN alanındaki tüm uzmanların öncelik verdiği şey de bu etkidir. Çünkü

ALA'nın nöropatik ağrı semptomları üzerindeki etkisinin mekanizmasını açıklayan hiçbir çalışma yoktur; ilacın, önceden çalışılmış etkiler yoluyla periferik sinir fonksiyonunu iyileştirerek, nöropatik semptomların gelişiminin periferik mekanizmalarını etkilediği ve özellikle ağrı. Remiyelinasyon, gelişmiş reseptör fonksiyonu ve sonuçta gelişmiş nöronal iletim, ALA'nın semptomlar üzerindeki etkisinin altında yatan süreçler olabilir. Ayrıca nöropatik ağrı oluşumunun merkezi mekanizmalarının aktivasyonunda periferik nöron disfonksiyonunun rolünü de unutmamalıyız. Bu açıdan, periferik fonksiyondaki iyileşmeye teorik olarak deaferentasyon aşırı duyarlılığının derecesinde bir azalma ve nöropatik hastalığın merkezi mekanizmalarının aktivitesinin dolaylı olarak baskılanması eşlik edebilir.

ağrı. Ayrıca, periferik sinirdeki hasar derecesi ne kadar büyük olursa (geri dönüşü olmayan değişiklikler), ilacın beklenen etkisi o kadar az olur. Kuşkusuz, ALA'nın ağrı semptomları üzerindeki etki derecesi, NN1 göstergesine odaklanırsak semptomatik ilaçların etkisiyle kıyaslanamaz: ALA için bu 4.2-6.3'tür ve antikonvülsanlar ve antidepresanlar için 2.1-4 civarındadır. Böyle bir karşılaştırmanın tamamen doğru olmadığına dikkat edilmelidir, çünkü Bu ilaçlarla ilgili doğrudan karşılaştırmalı çalışmalar yapılmamıştır. Ancak hafif polinöropati ve semptomları olan bireylerde ALA kullanımı oldukça mantıklı görünmektedir. DPN tedavisine yönelik bu tür bir taktik seçimi, semptomatik ve patojenik etkileri olan ilaçların reçetelenmesi arasında literatürde mevcut olan çelişkilerin bir dereceye kadar çözülmesine olanak sağlar.

Kaynakça

1. Bregovsky V.B., Posokhina O.V., Karpova I.A. Alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisinin alfa-lipoik asit ile tedavisinin etkinliğinin belirleyicileri. Tedavi edici Arşiv. 2005; 10: 15-19.

2. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diyabetli hastalar için özel tıbbi bakım için algoritmalar. 6. baskı, 2013.

3. Suntsov Yu.I., Dedov I.I., Shestakova M.V. Hastalara yönelik tıbbi bakımın kalitesini değerlendirme yöntemi olarak diyabet komplikasyonlarının taranması. M., 2008.

4. Khramilin V.N., Demidova I.Yu., Ignatova O.Yu. Diyabetik periferik polinöropatinin ağrılı bir formu için alfa-lipoik asit ile çeşitli oral tedavi rejimlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Diabetes Mellitus No. 2. 2010: 3-7.

5. Khutornaya O.E., Bregovsky V.B., Demina A.G., Karpova I.A. St. Petersburg'da diyabetli hastalarda alt ekstremitelerde diyabetik polinöropatinin saptanma sıklığı. St.Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi'nin I.P.'nin bilimsel notları. Pavlova. 2013; XX(2): 59-61.

6. Abad F., Diaz-Gomez N.M., Rodriguez I. ve diğerleri. Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerde subklinik ağrı ve termal duyu bozukluğu. Diyabet Med. 2002; 19: 827-831

7. Abbott C., Carrington A., Ashe H. ve diğerleri. Kuzey-Batı Diyabet Ayak Bakımı Çalışması. Kuzey Batı Diyabet Ayak Bakımı Çalışması: toplum temelli bir hasta grubunda yeni diyabetik ayak ülseri görülme sıklığı ve risk faktörleri. Diyabet Med. 2002; 19: 377-384.

8. Airey M., Bennett C., NicolucciA., WilliamsR. Diyabetik periferik nöropatinin önlenmesi ve tedavisi için aldoz redüktaz inhibitörleri. Cochrane Database Syst Rev 2:CD002182, 2000.

9. Amerikan Diyabet Derneği ve Amerikan Nöroloji Akademisi. Diyabetik nöropatiye ilişkin San Antonio konferansının raporu ve tavsiyeleri (Konsensus Beyanı). Diyabet Bakımı 1988; 11: 592-597.

10. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. ve ark. Diyabetik Polinöropatinin Duyusal Belirtileri a-Lipoik Asit İle İyileşiyor (SYDNEY Denemesi). Diyabet Bakımı 2003; 26:770-776,

11. Amthor K.F., Dahl-Jorgensen K., Berg T.J. ve ark. IDDM hastalarında 8 yıllık sıkı glisemi kontrolünün periferik sinir fonksiyonu üzerindeki etkisi: Oslo Çalışması. Diabetologia 1994; 37: 579-784.

12. Arezzo J.C., Zotova E. Diyabetik nötrlerin elektrofizyolojik ölçümleri

Ropati: mekanizma ve anlam. Uluslararası Rev Neurobiol. 2002; 50: 229-255.

13. Arezzo J.C: Diyabetik nöropatinin değerlendirilmesinde elektrofizyolojinin kullanılması. Neurosci Res Comm. 1997; 21: 13-22.

14. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. ve diğerleri. Nöropatik ağrının farmakolojik tedavisine ilişkin EFNS kılavuzları.Eur J Neurol 2006; 13: 1153-1169.

15. Boulton A.J., Gries F.A., Jervell J.A. Diyabetik periferik nöropatinin tanısı ve ayakta tedavi yönetimi için kılavuzlar. Diyabet Med. 1998; 15: 508-514.

16. Boulton A.J., MalikR.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diyabetik somatik nöropatiler. Diyabet Bakımı 2004; 27: 1458-1486.

17. Boulton A.J., Kubrusly D.B., Bowker J.H. ve ark. Titreşim algısının bozulması ve diyabetik ayak ülserasyonu. Diyabet Med. 1986; 3: 335-337.

18. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. Amerikan Diyabet Derneği. Diyabetik nöropatiler: Amerikan Diyabet Derneği tarafından yapılan bir açıklama. Diyabet Bakımı 2005; 28: 956-962.

19. Bril V., İngiltere J., Franklin G.M. ve ark. Kanıta dayalı kılavuz: Ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisi: Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Birliği ve Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi Raporu. Nöroloji 2011; 76:1.

20. Bril V. Elektrofizyolojik testler. Diyabetik Nöropati Ders Kitabı'nda. Gries FA, Cameron NE, Düşük PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003: 177-184.

21. Catherine L. Martin ve diğerleri. Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonlar Deneme Kohortu Arasında Nöropati Denemenin Tamamlanmasından 8 Yıl Sonra. Diab. Bakım 2006; 29(2): 340-344.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M. Antidepresan ilaçlarla tedavi edilen hastalarda aşırı miyokard enfarktüsü riski: trisiklik ajanların kullanımıyla ilişki. Amerikan Tıp Dergisi 2000; 108: 2-8(7).

23. Coppini D.V., Wellmer A., ​​​​Weng C. ve diğerleri. Diyabetik periferik nöropatinin doğal seyri, titreşim algılama eşikleri kullanılarak 12 yıllık prospektif bir çalışmayla belirlendi. J Clin Neurosci 2001; 8: 520-524.

24. Cruccu G., Anand P., Attal N. ve diğerleri. Nöropatik ağrı değerlendirmesine ilişkin TS.EFNS kılavuzları. Eur J Neurol 2004; 11 Mart: 153-162.

25. Davies M., Brophy S, Williams R., Taylor A. The Prevalence, Sever-

BİLİMSEL İNCELEME

Tip 2 Diyabet Diyabet Bakımında Ağrılı Diyabetik Periferik Nöropatinin Etkisi ve Etkisi 2006; 29: 1518-1522.

26. DCCT (Diyabet Kontrol ve Komplikasyonlar Deneme Araştırma Grubu). Diyabetin yoğun tedavisinin insüline bağımlı diyabette uzun vadeli komplikasyonların gelişimi ve ilerlemesi üzerindeki etkisi. NENGlJMed. 1993; 329:977-986.

27. DCCT Araştırma Grubu: Yoğun diyabet tedavisinin nöropatinin gelişimi ve ilerlemesi üzerindeki etkisi. Ann Int Med 1995; 122:561-568.

28. Dyck P.J., Albers J., Andersen H. ve diğerleri. Diyabetik polinöropatiler: araştırma tanımı, tanı kriterleri ve ciddiyet tahmini ile ilgili güncelleme. Diyabet Metab Res Rev. - 2011; 27: 620-628.

29. Dyck P.J., Davies J.L., Clark V.M. ve ark. Kronik glisemik maruziyet değişkenlerinin diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarının bağıntıları ve belirleyicileri olarak modellenmesi. Diyabet Bakımı 2006; 29: 2282-2288.

30. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J. ve diğerleri: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması kohortunda bileşik bir skor kullanılarak diyabetik polinöropatinin boylamsal değerlendirmesi. Nöroloji 1997; 49: 229-239.

31. Dyck P.J., Davies J.L., Wilson D.M. ve ark. Diyabetik polinöropatinin şiddeti için risk faktörleri: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması kohortunun yoğun uzunlamasına değerlendirmesi. Diyabet Bakımı 1999; 22: 1479-1486.

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O'Brien P.C. ve arkadaşları Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması: tanı ve aşamalı ciddiyet için testlerin ve kriterlerin yeniden değerlendirilmesi Neurol 1992; 42: 1164-1170.

33. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. ve ark. Popülasyona dayalı bir kohortta çeşitli diyabetik nöropati, retinopati ve nefropati türlerinin aşamalı ciddiyetine göre prevalansı: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması. Nöroloji 1993; 43: 817-824.

34. Dyck P.J., Norell J., TritshlerH. ve ark. Çok merkezli araştırmaların tasarımındaki zorluklar. Değişim ve monotonluk açısından boylamsal olarak değerlendirilen uç noktalar. Diyabet Bakımı 2007; 30: 2619-2625.

35. Dyck P.J., O'Brien P.C. Periferik nöropatinin epidemiyolojik ve terapötik çalışmalarında niceliksel duyu testi. Muscle Nerve 1999; 22: 659-662.

36. Dyck P.J. Diyabetik polinöropatinin şiddeti ve evrelemesi. Diyabetik Nöropati Ders Kitabı'nda. Gries FA, Cameron NE, Düşük PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003; 170-175.

37. Ellenberg M. Diyabetik nöropatik kaşeksi. Diyabet. 1974; 23: 418-421.

38. İngiltere JD, Gronseth GS, Franklin G ve diğerleri. Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Derneği, Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi. Distal simetrik polinöropati: klinik araştırma için bir tanım: Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Birliği ve Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi raporu. Nöroloji 2005; 64: 199-207.

39. Fedele D., Comi G., Coscelli C. ve diğerleri. İtalya'da diyabetik nöropatinin yaygınlığına ilişkin çok merkezli bir çalışma. Diyabet Bakımı, 20(5): 836-843.

40. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J. ve diğerleri. İnsüline bağımlı olmayan diyabette duyusal nöropati. Am J Epidemiol 1990; 131: 633-643.

41. Franklin G.M., Shetterly S.M., Cohen J.A. ve ark. NIDDM'de distal simetrik nöropati için risk faktörleri. Diyabet Bakımı 1994; 17: 11721177.

42. Gelber D.A., Pfeifer M.A., Broadstone V.L. Normal ve diyabetik deneklerde titreşim ve termal eşik testi için varyans bileşenleri. J Diyabet Komplikasyonları 1995; 9: 170-176.

43. Gerr F., Letz R. İnsan periferik fonksiyonunun ortak değişkenleri: titreşimli ve termal eşikler. II. Nörotoksikol Teratol 1994; 16: 105-112.

44. Hirai A., Yasuda H., Joko M. ve diğerleri. Diyabetik nöropatinin değerlendirilmesi

kutanöz sinirlerin kantitasyonu yoluyla. J Neurolog Sci 2000; 172:55-62.

45. Diyabetik Ayak Konusunda Uluslararası Mutabakat. DFSG.1999.

46. ​​​​Diyabetik Ayak Hakkında Uluslararası Konsensüs ve Diyabetik Ayağın Yönetimi ve Önlenmesine İlişkin Pratik Kılavuzlar. IWGDF. 2007.

47. Kastenbauer T., Sauseng S., Sokol G. ve diğerleri. Tip 2 diyabette ayak ülserasyonunu öngören faktörlere ilişkin prospektif bir çalışma. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91:343-350.

48. Manes Ch., Papazoglou N. ve diğerleri. Diyabetik Nöropati ve Ayak Ülserasyonunun Prevalansı: Potansiyel Risk Faktörlerinin Belirlenmesi-Topluma Dayalı Bir Çalışma. Yaralar Cilt 2002; 14:11-15.

49. Martina I., van Koningsveld R., Schmitz P. ve diğerleri. Normal yaşlanmada ve polinöropatili hastalarda kademeli diyapazonla titreşim eşiğinin ölçülmesi J. Neurol. Beyin cerrahı. Psikiyatri 1998; 65:743-747.

50. Maser R.E., Steenkiste A.R., Dorman J.S. ve ark. Diyabetik nöropatinin epidemiyolojik bağıntıları: Pittsburgh Diyabet Komplikasyonları Epidemiyolojisi Çalışması'ndan rapor. Diyabet 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J., Dyck P.J. Diyabetik nöropati epidemiyolojisinin klinik özellikleri. İçinde: Dyck P.J., Thomas P.K., Asbury A.K., ve diğerleri, eds. Diyabetik nöropati. Philadelphia: WB Saunders 1987; 27-35.

52. Melton L.J., Dyck P.J. Epidemiyoloji. Diyabetik Nöropatide. 2. baskı. Dyck PJ, Thomas PK, Eds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999; 239-278.

53. Muller-Felber W., Landgraf R., Scheuer R. ve ark. Başarılı pankreas ve böbrek naklinden 3 yıl sonra diyabetik nöropati. Diyabet 1993; 42: 1482-1486.

54. NICE klinik kılavuzu. Nöropatik ağrı - farmakolojik yönetim. Yayınlanma: Kasım 2013. NICE klinik kılavuzu 173.guideling.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. ve diğerleri. Kan şekeri dalgalanmaları ile ağrılı diyabetik periferik nöropati arasındaki ilişki: pilot çalışma. Diyabet Med. 2002; 19: 870-873.

56. Padua L., Saponara C., Ghirlanda R. ve diğerleri. Diyabetik hastalarda alt ekstremite sinir bozukluğu: çok yönlü değerlendirme. Eur J Neurol 2002; 9: 69-73.

57. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J., Mervaala E. ve diğerleri. İnsüline bağımlı olmayan diyabetli hastalarda periferik nöropatinin doğal öyküsü. New Engl J Med 1995; 333: 39-84.

58. Pfeifer M., Schumer M. Diyabetik nöropatinin klinik deneyleri: geçmiş, şimdiki zaman ve gelecek Diyabet 1995; 44: 1355-1361.

59. Pirart J. Diabetes Mellitus ve dejeneratif komplikasyonları: 1947 ve 1973 yılları arasında gözlemlenen 4.400 hasta üzerinde yapılan prospektif bir çalışma. Dia-betesCare.1978; 1: 168-188.

60.Polydefkis M., Hauer P., Griffin J.W., McArthur J.C. Diyabetik nöropatide distal küçük lif innervasyonunu değerlendirmek için bir araç olarak deri biyopsisi. Diabet Technol Ther 2001; 3:23-28.

61. Quattrini C., Tavakoli M., Jeziorska M. ve diğerleri. İnsan diyabetik nöropatisinde küçük lif hasarının vekil belirteçleri. Diyabet 2007; 56: 2148-2154.

62. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. ve ark. Semptomatik diyabetik polinöropatide antioksidan tioktik asit (alfa-lipoik asit) ile 3 haftalık oral tedavinin etkileri. Diabet Med 1999; 16: 1040-1043.

63. Sima A.A.F., Brown M.B., Prashar A. ve diğerleri. Diyabetik periferik nöropatinin değerlendirilmesinde sural sinir morfometrisinin tekrarlanabilirliği ve duyarlılığı. Diabetologia 1992; 35: 560-569.

64. Sima A.A.F. Diyabetik nöropati: Sinir biyopsisinin faydası. Electroensefalog Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50: 525-533.

65. Sorensen L., Molyneaux L., Yue D.K. Duyarsız ve acı verici dia-

betik nöropati: boy, cinsiyet, etnik köken ve glisemik kontrolün etkileri. Diyabet Res Kliniği Uygulaması 2002; 57:45-51.

66. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospektif Komplikasyonlar Çalışma Grubu. Vasküler risk faktörleri ve diyabetik nöropati. N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. ve ark. Diyabetik periferik nöropatinin prevalansı ve bunun glisemik kontrol ve potansiyel risk faktörleriyle ilişkisi: EURODIAB IDDM Komplikasyon Çalışması. Diabetologia 1996; 39: 1377-1384.

68.Tesfaye S. ve ark. Diyabetik Nöropatiler: Tanımlar, Tanı Kriterleri, Şiddetin Tahmini ve Tedavilere İlişkin Güncelleme. Diyabet Bakımı 2010; 33: 2285-2293.

69.Tesfaye S. ve ark. Ağrılı diyabetik periferik nöropati: tanı, değerlendirme ve yönetim konusunda fikir birliği önerileri. Diyabet Metab Res Rev 2011; 27: 629-638.

70. Thomas P.K. Sinir biyopsisi. Diabet Med 1997; 16: 351-352.

71. Tkac I., Bril V. Glisemik kontrol, diyabetik periferik sensörimotor polinöropatinin elektrofizyolojik ciddiyeti ile ilişkilidir. Diyabet Bakımı 1998; 21: 1749-1752.

72. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. Cruccu Getal. Nöropatik ağrı: klinik ve araştırma amaçlı yeniden tanımlama ve derecelendirme sistemi. Nöroloji 2008; 70: 1630-1635.

73. UKPDS: Tip 2 diyabetli hastalarda geleneksel tedaviyle karşılaştırıldığında sülfonilüreler veya insülin ile yoğun kan şekeri ve komplikasyon riski. Lancet 1998; 352:837-853.

74. Vinik A.I., Suwanwalaikorn S., Stansberry K.B. ve ark. Diyabetik nöropatide kutanöz algının kantitatif ölçümü. Kas Siniri. 1995; 18: 574-584.

75. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. ve ark. Birleşik Krallık hastane kliniği popülasyonunda diyabetik periferik nöropatinin yaygınlığına ilişkin çok merkezli bir çalışma. Diabetologia 1993; 36: 150-154.

76. Young M.J., Breddy J.L., Veves A., Boulton A.J.M. Titreşim algılama eşikleri kullanılarak diyabetik ayak ülserasyonunun tahmini: ileriye dönük bir çalışma. Diyabet Bakımı 1994; 17: 557-560.

77. Zaslansky R., Tarnitsky D. Kantitatif duyusal testin (QST) klinik uygulamaları. J Neurol Sci 1998; 153:215-238.

78. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. ve diğerleri. a-Lipoik Asitle Ağızdan Tedavi Semptomatik Diyabetik Polinöropatiyi İyileştirir (SYDNEY 2 çalışması) Diyabet Bakımı 2006; 29: 2365-2370.

79. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Diyabetik nöropatinin epidemiyolojisi: DiaCAN Çok Merkezli Çalışma Grubu. Diabet Med 10 1993; (Ek. 2): 82S- 86S.

80. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. ve ark. Semptomatik diyabetik periferik nöropatinin antioksidan alfa-lipoik asit ile tedavisi. 3 haftalık, çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma (ALADIN Çalışması). Diabetologia 1995; 38: 1425-1433.

81. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. ve ark. Semptomatik diyabetik polinöropatinin antioksidan alfa-lipoik asit ile tedavisi: 7 aylık çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma (ALADIN III Çalışması). ALADIN III Çalışma Grubu. Diyabetik Nöropatide Alfa-Lipoik Asit. Diyabet Bakımı 1999; 22: 1296-1301.

82. Ziegler D. Ağrılı Diyabetik Nöropati. Yeni ilaçların eski ilaçlara göre avantajı? Diyabet Bakımı, 32, SUPP. 2 Kasım 2009: S414-419.

83. Ziegler D., Low P., Litchy W. ve diğerleri. Diyabetik polinöropatide 4 yıl boyunca a-lipoik asit ile antioksidan tedavinin etkinliği ve güvenliği: NATHAN 1 denemesi. Diyabet Bakımı 2011; 34: 2054-2060.

Distal diyabetik nöropati: kanıta dayalı önerilerin gözden geçirilmesi

V.B. Beregovsky, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Guryeva

Federal Tıbbi Araştırma Merkezi (St. Petersburg); Pirogov Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi (Moskova); Sechenov Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi (Moskova); Federal Tıbbi-Sosyal Uzmanlık Ajansı;

Anahtar Kelimeler: diyabet, diyabetik polinöropati, nöropatik ağrı.

Distal diyabetik nöropati, tip 2 diyabetin önde gelen nörolojik komplikasyonudur. Diyabetik nöropati, klinik varlığı ve periferik sinir sistemi hasarının şekli açısından heterojendir. Çoğu durumda tanı, tipik nörolojik semptomlara, nörolojik muayene sonuçlarına ve mümkün olduğunda nörofizyolojik testlere dayanır. Distal diyabetik nöropatide ağrının tıbbi tedavisi semptomatik ve

patojenik ilaçlar. Diyabetin etkili kontrolü, nöropati ilerleme riskinin azaltılması açısından çok önemlidir ve etkili semptomatik ve patogenetik tedavinin öngörücü bir faktörüdür. Birincil ilaç seçimi hastanın özelliklerine, diyabet kontrolüne, ağrı şiddetine, eşlik eden hastalıklara ve ilaçların ticari bulunabilirliğine bağlıdır.

İletişim adresi: Khramilin Vladimir Nikolaevich - Ph.D. Bal. Bilimler, Doçent departman endokrinoloji ve diyabetoloji FDPO GBOU VPO RNIMU im. N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov. 117997, Moskova, st. Ostrovityanova, 1. Tel.: +7 903-719-38-56; e-posta: [e-posta korumalı];

V.B. Bregovsky - Ved. ilmi “Diyabetik Ayak” Araştırma Laboratuvarı çalışanı;

I.Yu. Demidova - kafa departman endokrinoloji ve diyabetoloji FDPO GBOU VPO RNIMU im. N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov; I.A. Strokov - Doç. departman endokrinoloji ve diyabetoloji FDPO GBOU VPO RNIMU im. N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov;

IV. Guryeva - prof. departman endokrinoloji ve diyabetoloji RMLPO.

L.A. Dzyak, O.A. Zozulya, Dnepropetrovsk Devlet Tıp Akademisi

Diyabetik polinöropati- Sinir liflerinin ilerleyici ölümü ile karakterize edilen, hassasiyet kaybına ve ayak ülserlerinin gelişmesine yol açan bir hastalık (WHO). Diyabetin en sık görülen komplikasyonlarından biridir ve performansı düşüren ve yaşamı tehdit eden birçok duruma yol açar.

Diabetes Mellitus, muazzam yaygınlığı (dünyada 190 milyondan fazla insan) ve hastaların en erken sakatlığı ve tüm kronik hastalıklardaki yüksek ölüm oranı nedeniyle şu anda "21. yüzyılın bulaşıcı olmayan salgını" olarak değerlendirilmektedir. Ölüm oranı açısından diyabet, kardiyovasküler patoloji ve kanserden sonra üçüncü sırada yer alıyor ve yılda 300 binden fazla kişinin ölümüne neden oluyor. Gelişmiş Avrupa ülkelerinde diyabet prevalansı genel popülasyonda %4-6 olup, risk faktörü taşıyan kişilerde ve yaşlılarda %30'a ulaşmaktadır. DSÖ, 2025 yılına kadar diyabetli insan sayısının gelişmiş ülkelerde %41 (72 milyon kişiye), gelişmekte olan ülkelerde ise %170 artacağını öngörüyor. Ukrayna'da 2007 yılında diyabetli hasta sayısı 1.048.375 kişiydi.

Diabetes Mellitus'un patogenezi, insülin sekresyonunun eksikliği veya etkisindeki bir kusur veya her ikisinin birleşimi sonucu gelişen hipergliseminin toksik etkisine dayanmaktadır. Bu, Amerikan Diyabet Derneği (2003) tarafından önerilen ve açlık glikoz seviyelerindeki bozulma derecesini dikkate alan diyabet sınıflandırmasında da yansıtılmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre diyabetin 4 klinik tipi vardır:

Tip I - pankreas β hücrelerinin ölümü nedeniyle oluşur ve kural olarak mutlak insülin eksikliğine yol açar.

Tip II - insülin direncine bağlı olarak insülin sekresyonunda ilerleyici bir bozukluk nedeniyle ortaya çıkar.

Çeşitli nedenlere bağlı diğer spesifik diyabet türleri (β hücresi fonksiyonundaki genetik kusurlar, insülin etkisi, pankreasın ekzokrin patolojisi, vb.).

Gestasyonel diyabet (hamilelik sırasında teşhis edilir).

Hipergliseminin agresif etkisi diyabetik anjiyopatinin gelişmesine yol açar. Hem küçük damarları (mikroanjiyopati) hem de orta ve büyük damarları (makroanjiyopati) etkiler. Büyük damarlardaki değişikliklerin erken ve yaygın aterosklerozdan belirgin bir farkı yoktur, diyabetik mikroanjiyopati ise spesifik bir sistemik mikrovaskülittir. Oluşum mekanizmalarında en önemlileri şunlardır:

Hiperglisemi veya doğrudan glikoz toksisitesi, protein kinaz C (PK-C) enzimini aktive eden bir tetikleyicidir. İkincisi normalde damar geçirgenliğini, kasılabilirliğini, hücre çoğalma süreçlerini, kan damarlarının taban zarı tarafından maddelerin sentezini ve doku büyüme faktörlerinin aktivitesini düzenler;

Genetik faktörler.

PC-C'nin hiperaktivasyonu damar duvarının tonunu artırır, kan hücrelerinin toplanmasını artırır, doku büyüme faktörlerinin aktivasyonuna neden olur ve kan damarlarının bazal membranını kalınlaştırır. Morfolojik olarak, kılcal damarların bazal membranının kalınlaşması, endotelin çoğalması ve hipertrofisi, glikoprotein PAS-pozitif maddelerin damar duvarında birikmesi, perisitlerin (mural hücreler veya mesangium hücreleri) sayısında azalma veya tamamen kaybolması ile kendini gösterir. , damar tonunu ve bazal membranın kalınlığını düzenleme yeteneği ile tanınırlar. Bu, kılcal damarların lümeninin genişlemesine, içlerindeki kan hücrelerinin durmasına ve damar zarının geçirgenliğinde değişikliklere yol açar.

Yüksek glikoz konsantrasyonlarının toksik etkisi başka yollarla, özellikle protein glikosilasyon işlemlerinin aktivasyonuyla (proteinlerin amino gruplarına glikoz moleküllerinin enzimatik olmayan eklenmesi) gerçekleştirilebilir. Glikosilasyon, hücre zarlarının yapısal protein bileşenlerine, dolaşım sisteminin proteinlerine zarar verir, bu da vücuttaki metabolik, taşıma ve diğer hayati süreçlerin bozulmasına yol açar.

En iyi bilinen glikozile protein, hemoglobin HbA1'dir; bu seviye, doku kılcal damarındaki oksijenin salınımındaki zorluk derecesini yansıtır ve HbO2 deoksijenasyon reaksiyonu oranındaki bir azalmayı veya doku hipoksisinin varlığını doğrular. Diyabetik mikroanjiyopatinin arka planına karşı, diyabete eşlik eden kan serumundaki artan lipit içeriği, yalnızca HbO2 ayrışma hızını değiştirmekle kalmaz, aynı zamanda zarflanması ve oluşumu nedeniyle eritrosit zarının O2 için geçirgenliğini de azaltır. Üzerinde lipit ağı adı verilen bir yapı var. Hiperlipidemi, ikincisinde kaba protein-yağ makropartiküllerindeki artışa bağlı olarak O2 moleküllerinin plazma yoluyla difüzyonunu zorlaştırır. Kılcal damarların iç yüzeyindeki protein-lipit ultrafilmi, O2'nin dokulara transkapiller difüzyonundaki bozuklukları ağırlaştırır. Aynı zamanda hiperlipidemi kanın pıhtılaşmasını, kırmızı kan hücresi toplanmasını artırır ve bunların deforme olma kabiliyetini ve O2 geçirgenliğini azaltır. Toplu olarak bu, O2'nin dokulara verilmesini azaltır. Aynı zamanda, karbonhidrat metabolizması bozuklukları ile birlikte kandaki serbest yağ asitlerinin miktarındaki artış, bunların miyokard ve diğer dokular tarafından kullanımının artmasına neden olur ve bu da vücudun O2 ihtiyacını önemli ölçüde artırır. Böylece yağ asitleri ve amino asitlerin enerji substratı olarak kullanılması O2 tüketimini %20-25 oranında artırır (J. Ditzel, 1976). Böylece, kas, sinir ve diğer dokularda glikolizin yoğunlaşması, tam katabolizması daha fazla O2 gerektiren lipitlerin ve amino asitlerin bir enerji kaynağı olarak kullanılmasına yol açar - "hipoksik" daire kapalıdır.

Yüksek glikoz konsantrasyonlarının toksik etkileri aynı zamanda değişken değerlikli metallerin varlığında serbest radikallerin ketoaldehitlerini oluşturma yeteneğinde de yatmaktadır; bu, oluşum hızlarının artmasıyla oksidatif veya metabolik stresin gelişmesine yol açar. Oksidatif stres, vücutta pro-oksidanlar ile antioksidan savunma sisteminin bileşenleri arasındaki dengesizlik olarak anlaşılmaktadır. Buna insülin eksikliği ve/veya değişen şiddette insülin direnci eşlik eder ve çeşitli mekanizmaların bir sonucu olabilir:

karbonhidratların, karbonhidrat-protein komplekslerinin ve ayrıca otoksidasyondan kaynaklanan yağ asitlerinin oksidasyonuna bağlı olarak artan reaktif oksidan oluşumu;

glutatyon, glutatyon peroksidaz, katalaz, süperoksit dismutaz, K, E, C vitaminleri, a-lipoik asit vb. (taurin, karoten, ürik asit ve koenzim Q10) tarafından temsil edilen antioksidan sistemin aktivitesinin azaltılması;

poliol glikoz metabolizması, mitokondriyal oksidasyon, prostaglandin ve lökotrien metabolizması enzimlerindeki bozukluklar, glioksalaz aktivitesinde azalma;

belirli metal iyonlarının konsantrasyonunda veya değişiminde bozulmalar.

Diyabette antioksidan enzimlerin yetersiz aktivitesi, vücudun antioksidan sisteminin katalaz (diyabetik retinopatide) ve süperoksit dismutaz (diyabetik polinöropatide) gibi enzimleri için genlerin polimorfizminin incelenmesiyle doğrulanan genetik faktörler tarafından belirlenir. Diyabette gözlenen iskemi, hipoksi ve doku psödohipoksisi, çeşitli organ ve dokularda reaktif oksidanların oluşumunu artıran ek faktörlerdir.

Lipitlerin serbest radikal oksidasyonu vücutta birçok hayati sürece eşlik eder: hücre içi enzimlerin aktivitesinin düzenlenmesinden kardiyovasküler sistemin düzenlenmesine, dış solunuma, midenin kasılma fonksiyonunun sinirsel düzenlenmesine, kılcal damarlara, apoptoz hızına ve hem normal fizyolojik süreçler için gerekli olan proteinlerin sentezinden hem de doku ve organ yapılarındaki patolojik değişikliklerde rol oynayan çeşitli genlerin ekspresyonu.

Glikozun toksik etkisini fark etmenin bir sonraki yolu, onun sorbitole dönüşümünü aktive etmektir. Glikozun beyne, vasküler endotele, lense, retinaya ve böbreklerin glomerüler hücrelerine girişi insülinden bağımsız bir süreçtir. Hiperglisemi ile bu dokulardaki glikoz içeriği keskin bir şekilde artar, bu da hücre içi enzim olan aldoz redüktazın aktivasyonunu teşvik eder. İkincisi, sorbitol dehidrojenazın etkisi altında fruktoza dönüştürülen glikozun sorbitole dönüşümünü katalize eder. Hem sorbitol hem de fruktozun hücrelerde birikmesi, hücre sitoplazmasının ozmolaritesini arttırır, bu da bunların şişmesine ve tahrip olmasına yol açar. Diyabetli hastalarda hücre zarı geçirgenliğinin bozulması, hücreye glikoz girişinin bozulmasına (“bolluk arasında açlık”) ve enerji eksikliğinin artmasına (“hipoksi olmadan hipoksi”) neden olur.

Böylece diyabette mikro ve makroanjiopatilerin oluşması, hastaların yaşam süresi ve kalitesine ilişkin prognozu belirlemekte, “diyabetin metabolik bir hastalık olarak başlayıp vasküler bir patoloji olarak bittiği” görüşünü doğrulamaktadır. Diyabetin en sık görülen komplikasyonlarından biri endonöral damarların hasar görmesi sonucu gelişen diyabetik polinöropatidir. İkincisi, bu damarların zarının kalınlığı ile periferik sinirdeki sinir liflerinin yoğunluğu arasındaki ilişkinin varlığıyla doğrulanır.

Diyabetik nöropati (DN), merkezi ve periferik sinir sistemindeki nöronlara ve bunların süreçlerine verilen yaygın hasarın bir sonucudur. Nöronların ilerleyici ölümü, diyabetteki bozulmuş rejenerasyon süreçleri nedeniyle sıklıkla geri döndürülemez. Bu nedenle, doku biyopsilerinin histolojik incelemesi, periferik sinir sisteminin tüm kısımlarında hasar belirtileri ortaya çıkarır: periferik sinirlerin gövdelerindeki akson sayısında bir azalma (nöronların uzak kısımlarındaki kusurların baskın olmasıyla), bir azalma omurilik ganglionlarındaki ve omuriliğin ön boynuzlarındaki hücre sayısı, birincil nitelikteki segmental demiyelinizasyon ve remiyelinizasyon odaklarının ortaya çıkması ve aksonal dejenerasyonun neden olduğu, sempatik ganglionlar ve otonom sinirlerin hücrelerindeki dejeneratif değişiklikler. Tipik olarak bu, hem miyelin hem de aksiyal kalıpların distalden proksimal kısımlara yayılan dejenerasyonunu içerir. Wallerian dejenerasyonu gibi aksonal dejenerasyonun, tamamen demiyelinizan lezyonların aksine, miyografide kas atrofisine ve denervasyon değişikliklerine neden olduğunu belirtmek önemlidir. Sinir gövdesinin üst yapısıyla ilgili çalışmalar, Schwann hücrelerinin sitoplazmasında ve aksoplazmasında az çok spesifik değişiklikler olduğunu ortaya çıkardı - amiloid, sülfatid, galaktoserebrosid ve seramid gibi ürünlerin birikmesi. Kan damarlarında ve sinir gövdelerinin bağ dokusu oluşumlarında endotel hücrelerinin çoğalması ve hipertrofisi şeklinde karakteristik değişiklikler, kılcal damarların bazal zarının incelmesi ve iki katına çıkması, boş kılcal damarların sayısında bir artış (sayı ciddiyetle ilişkilidir) DN), çok sayıda kan hücresi kümesinin varlığıyla birlikte endonöral kılcal damar yatağının yoğunluğunda bir azalma, fasiküler boşluklarda ve kollajen birikimlerinde artış.

DCCT (Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonlar Çalışması) çalışması, diyabetik polinöropati gelişimi için risk faktörlerini içerir: hastalığın süresi, hiperglisemi derecesi, hastanın yaşı, erkek cinsiyeti, uzun boy. DCCT ve UKPDS (Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması) çalışmaları, hiperglisemi ile diyabet komplikasyonları arasında açık bir ilişki olduğunu göstermiştir. Diyabette sinir sistemindeki hasarın sıklığı, hastalığın süresi, şiddeti ve hastaların yaşı ile ilişkilidir. Diyabetin geç komplikasyonlarında patoloji gelişiminin bilinen metabolik ve vasküler mekanizmalarının çoğu, mitokondride süperoksit hiper üretiminin patolojik sürece dahil edilmesine bağımlılıklarıyla birleşir.

Diyabetik nöropatinin sınıflandırılması zordur çünkü sıklıkla birkaç sendromun bir kombinasyonu vardır. Bazı yazarlar diyabetik nöropatiyi, omurilik sinirlerinin (periferik nöropati) ve/veya otonom sinir sisteminin (otonomik nöropati) baskın tutulumuna bağlı olarak sınıflandırır. Diğer yazarlar, aşağıdakilerin ayırt edildiği sendromik bir sınıflandırma kullanır:

Periferik (bilateral) nöropati sendromu: duyu sinirlerinde baskın hasar; motor sinirlerde baskın hasar; Duyusal, motor ve otonom sinirlerde kombine hasar.

Proksimal (simetrik veya asimetrik) motor nöropati sendromu:

• kranyal veya kranyal;

  Çevresel.

Poliradikülo ve pleksopati sendromu.

Otonom (vejetatif) nöropati sendromu.

Avantajı, modern araştırma yöntemlerinin varlığıyla, sinir sistemindeki değişikliklerin, hastanın şikayetleri ve klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce bile tespit edilebilmesidir.

Mİ. Balabolkin (1998), Rusya'da yaygın olarak kullanılan, aşağıdakilerin ayırt edildiği bir diyabetik nöropati sınıflandırması önermiştir:

I. Nöropatinin subklinik aşaması.

A. Anormal elektrodiagnostik testler; Duyusal ve motor periferik sinirlerin sinir impulsunun iletkenliğinde azalma, nöromüsküler kaynaklı potansiyellerin genliğinde azalma.

B. Bozulmuş duyusal testler: titreşim, dokunma, termal ve soğuk testler.

B. Otonom sinir sisteminin bozulmuş fonksiyonel testleri: sinüs düğümü ve kalp ritminde fonksiyon bozukluğu, terleme ve gözbebeği refleksinde değişiklikler.

II. Nöropatinin klinik aşaması.

A. Merkez: ensefalopati, miyelopati.

B. Periferik yaygın nöropati.

Distal simetrik duyusal-motor polinöropati.

Küçük sinir liflerinin primer nöropatisi.

Büyük sinir gövdelerinin (büyük lifler) primer nöropatisi.

Karışık.

Proksimal amyotrofi.

B. Yaygın otonomik nöropati.

Bozulmuş gözbebeği refleksi.

Terleme bozukluğu.

Genitoüriner sistemin otonom nöropatisi: “sinir mesane” - mesane fonksiyon bozukluğu ve cinsel işlev bozukluğu.

Gastrointestinal sistemin otonom nöropatisi: mide atonisi, safra kesesi atonisi, ishal.

Kardiyovasküler sistemin otonom nöropatisi.

Asemptomatik hipoglisemi.

D. Lokal nöropati.

Mononöropati.

Çoklu mononöropati.

Pleksopati.

Radikülopati.

D. Kranial (kranial) sinirlerin nöropatisi:

Ben eşleştiriyorum - koku alma siniri;

II çifti - optik sinir;

okülomotor sinir grubu: III, IV, VI çiftleri;

V çifti - trigeminal sinir;

VII ve VIII çiftleri - yüz siniri;

IX ve X çiftleri - glossofaringeal ve vagus sinirleri.

Avrupa'da P.K. sınıflandırması kullanılmaktadır. Thomas (1997), buna göre aşağıdaki diyabetik nöropati formları ayırt edilir:

hiperglisemik nöropati;

genelleştirilmiş nöropatiler:

• duyusal motor;

  akut ağrı duyusal;

  özerk;

  akut motor;

fokal ve multifokal nöropatiler:

• kafatası ve uzuvlar;

  torakolomber;

  yakın;

CIDP ile kombinasyon;

hipoglisemik nöropati.

Diyabetik nöropatinin sınıflandırılması (S.V. Kotov ve diğerleri, 2000)

Periferik nöropati

Simetrik, ağırlıklı olarak duyusal ve distal polinöropati.

Asimetrik, ağırlıklı olarak motor ve çoğunlukla proksimal nöropati.

Radikülopati.

Çoklu dahil olmak üzere mononöropati.

Otonom (visseral) nöropati.

Merkezi nöropati

Diyabetik ensefalopati, ensefalomiyelopati.

Metabolik dekompansasyona bağlı akut nöropsikiyatrik bozukluklar (ketoasidotik, hiperosmolar, laktik asidemik, hipoglisemik durum).

Akut serebrovasküler olay (geçici, felç).

Birleşik bir sınıflandırmanın olmayışı ve klinik semptomların çeşitliliği, diyabetik nöropatiye ilişkin epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen verilere yansımaktadır. Bu nedenle, hem tip I hem de tip II diyabetin karakteristik özelliği olan en yaygın form, distal simetrik sensörimotor polinöropatidir. İtalya'da popülasyona dayalı geniş bir çalışmada diyabetik polinöropatili hastaların %77'sinde bulunmuştur. Bu veriler Mayo Clinic'te (ABD) yürütülen ve benzer sonuçların elde edildiği (%78) bir çalışmayla tutarlıdır. Genel olarak diyabetik polinöropatinin prevalansı, farklı yazarlara göre 100.000 nüfusta 200 ila 371 arasında değişmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yakın zamanda yapılan bir araştırma (US NHANES - Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Araştırması), diyabet tanısı alan yetişkinlerin %10,9'unda ağrılı periferik nöropati semptomları bulunduğunu ortaya çıkardı. Bu semptomlar en az 3 ay boyunca bacaklarda hassasiyet azalması, ağrı ve karıncalanma hissini içeriyordu. İnsülinle tedavi edilen diyabetik hastalarla ilgili Birleşik Krallık'ta yapılan bir araştırma, hastaların %10,7'sinde ağrılı duyusal polinöropati semptomlarının olduğunu buldu.

Başka bir İngiliz araştırması (1990), diyabet tanısı alan bir doktorun muayene ettiği hastaların %7,4'ünün nöropatik ağrıya sahip olduğunu buldu (kontrol popülasyonundaki %1,8'e kıyasla). Yine Birleşik Krallık'ta yapılan yakın tarihli bir çalışmada, diyabetli hastaların %16,2'sinde kronik (en az 1 yıl süren) ağrılı periferik nöropati vardı (yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş popülasyon kontrollerinde bu oran %4,9'du). Japonya'da 20 yılı aşkın süredir yürütülen bir araştırmada benzer veriler bulundu: Hastaların %13'ü uzuvlarında periyodik veya sürekli şiddetli ağrı bildirdi.

Bu nedenle, kohort çalışmalarına göre diyabetli hastaların (tip I ve II) %70'e varan oranda distal simetrik polinöropati belirtileri vardır ve yaklaşık %15'inde buna nöropatik ağrı eşlik eder.

Simetrik, ağırlıklı olarak duyusal (veya duyusal motor) distal polinöropati (DPNP), diyabetin geç nörolojik komplikasyonlarının en sık görülen şeklidir. Hastaların büyük çoğunluğunda, genellikle diyabetin başlangıcından 5 yıl sonra ortaya çıkar,% 30-50'sinde klinik olarak belirgin bir biçimde kendini gösterir, geri kalanında subklinik bozukluklar vardır (elektromiyografiye (EMG), somatosensoriyel uyarılmış potansiyellere göre) (SSEP)). Tipik DPNP vakalarında, duyusal bozukluk semptomları, distal ekstremite kaslarında orta derecede zayıflık ve otonomik fonksiyon bozukluğu belirtileri ile birleştirilir. Hastalar, ayak parmaklarında lokalize olup önce plantar, sonra sırt yüzeyine, bacakların alt üçte birlik kısmına ve daha sonra ellere yayılan ağrı, uyuşukluk, parestezi, üşüme hissinden rahatsız olurlar. “Çoraplar” ve “eldivenler” bölgesinde simetrik bir ağrı, sıcaklık, dokunsal ve derin hassasiyet bozukluğu vardır; ciddi vakalarda, cildin hipoestezisi ile kendini gösteren vücudun periferik sinirleri etkilenir. göğüs ve karın. Aşil refleksleri azalır ve sonra kaybolur ve tibial veya peroneal sinirlerin terminal dallarının iskemik nöropati belirtileri sıklıkla ortaya çıkar - kas atrofisi, "düşen" veya "pençeli" ayak oluşumu.

Otonom (vejetatif) polinöropatinin bir tezahürü trofik bozukluklardır (diyabetik ayak oluşumunda en şiddetli olanı).

Çoğu hastada, DPNP'nin belirtileri hafiftir, ayaklarda uyuşukluk ve parestezi hissi ("çakıl taşları üzerinde yürüme", "çoraplarda kum") ile sınırlıdır. Şiddetli vakalarda parestezi, geceleri yoğunlaşan yanma hissi, lokalize olmayan keskin ağrı karakterine sahiptir. Ağrılı duyular bazen önemli bir yoğunluğa ulaşır, alt bacak ve uyluk bölgesine yayılır ve en ufak bir tahriş (cilde dokunma) ağrının şiddetlenmesine neden olduğunda hiperpatik bir renk tonuna sahiptir. Tedaviye yanıt vermeden aylarca hatta yıllarca devam edebilirler. Bu tür ağrıların kökeni sempatik sinir sisteminin hasar görmesi ile belirlenir. Çoğu zaman, bir yandan işlevsel olarak kabul edilebilecek, diğer yandan diyabetik ensefalopatinin bir tezahürü olarak kabul edilebilecek nevroz benzeri, psikopatik benzeri ve depresif bozukluklarla sempatikliğin bir kombinasyonu vardır.

İnsülin veya oral hipoglisemik ajanlarla tedavi sırasında diyabetin başlangıcında alt ekstremitelerin distal kısımlarında parestezi ve ağrı olasılığı dikkate alınmalıdır. Bu duyusal bozukluklar, periferik sinirlerin metabolizmanın normalleşmesinin arka planında yenilenmesinden kaynaklanır ve özel tedavi gerektirmez. DPNP tanısını doğrulamak için elektromiyografi ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyel testleri kullanılır. EMG, potansiyelin latent periyotlarında bir artış ve motor lifleri boyunca dürtü iletim hızında (ISV) bir azalma olduğunu ortaya koymaktadır. Duyusal liflerin (SSEP çalışmalarına göre) motor liflerden daha fazla etkilenmesi tipiktir.

DPNP tanısı öncelikle klinik verilere, anamneze, karakteristik şikayetlere ve polinöritik tipte duyu-motor bozukluklara dayanmaktadır.

Diyabetik polinöropatinin tanı kriterleri (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999):

diyabet varlığı;

uzun süreli kronik hiperglisemi;

distal simetrik sensörimotor polinöropatinin varlığı;

diğer duyusal motor polinöropati nedenlerinin dışlanması;

diyabetik retino veya nefropatinin şiddeti polinöropatiye yakındır.

Diyabetik polinöropatinin semptomları oldukça tipiktir:

ağrı, yanma, uyuşukluk, parestezi;

nörolojik eksiklik (negatif nöropatik semptomlar);

Tüm modalitelerin duyarlılık bozuklukları;

Aşil ve diz reflekslerinde azalma veya yokluk;

elektromiyografi: somatik sinirlerin uyarılması sırasında genlik, gecikme, uyarılma hızı, VKSP;

elektrokardiyografi: R-R - dinlenme aralıkları, derin nefes alma, ortostatik test.

Diyabetik polinöropatinin teşhisinde özel olarak geliştirilmiş ölçekler de kullanılmaktadır. Aşağıdaki semptomlar TSS (Toplam Semptom Skoru) ölçeği kullanılarak analiz edilir: ağrı, yanma, parestezi, uyuşukluk. Ancak şikâyetler yalnızca son 24 saat içinde değerlendirilir. Ağrı yalnızca akut olmalıdır (ateş etme, sarsılma, “elektrik çarpması gibi”, delici), ayrıca yanma hissi, uyuşukluk ve parestezi değerlendirilir. Duyusal semptomun yoğunluğu hakkındaki soruya nasıl cevap vereceğine hastanın kendisi karar verir. Hasta ayrıca duyusal duyuların sıklığını bağımsız olarak değerlendirir. Bunu yapamıyorsa gün içinde sıklığı değerlendirilir: 1-3 kez - nadiren; > 3 kez - sıklıkla; Bir duyusal duyum bölümü meydana geldiğinde, süresine göre yönlendirilirler: 30 dakikaya kadar - nadiren, 30 dakikadan 3 saate kadar - sıklıkla, 3 saatten fazla - sürekli.

Ayrıca aşağıdakileri değerlendiren NIS-LL ölçeği kullanılır:

Kas gücü:

Kalça fleksiyonu.

Kalça uzantısı.

Diz fleksiyonu.

Diz uzatması.

Ayak bileği ekleminin fleksiyonu.

Ayak bileği ekleminin uzatılması.

Ayak parmaklarının uzatılması.

Ayak parmaklarının fleksiyonu.

Refleksler:

Diz.

Hassasiyet (başparmak: terminal falanks):

Dokunsal.

• Titreşimli.

  Kas-eklem hissi.

Her iki taraftaki semptomları incelerken elde edilen puanların toplamını analiz edin (sağ taraf + sol taraf = toplam).

Kas gücü hasta otururken (şüpheniz varsa uzanarak) aşağıdaki şekilde değerlendirilir:

0 puan - normal;

1 puan - güçte %25 azalma;

2 puan - güçte %50 azalma;

3 puan - güçte %75 oranında azalma (3,25 - kuvvet gelişimi ile hareket, 3,5 - kuvvet gelişimi olmadan hareket, 3,75 - hareketsiz kas kasılması);

4 puan - felç.

Diz refleksleri otururken değerlendirilir (değerlendirme konusunda şüphe varsa Jendrassik manevrasını kullanın), Aşil refleksleri hasta sandalyede diz çökerken (şüpheniz varsa yüzüstü pozisyonda) değerlendirilir:

0 puan - normal;

1 puan - azalma;

2 puan - devamsızlık.

Özel aletler kullanılarak hastanın gözleri kapalı olarak ayak başparmağının 1. falanksındaki hassasiyet incelenir:

0 puan - normal;

1 puan - azaltılmış hassasiyet;

2 puan - hassasiyet eksikliği.

Hastanın durumunu NIS-LL ölçeğine göre değerlendirirken dikkate alınması gereken yaşa bağlı karakteristik değişiklikler vardır (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999):

Hastaların 75 yaşına kadar ayak parmakları ve topukları üzerinde yürüyebilmesi gerekir.

60 yaşından sonra çömelme pozisyonundan ayağa kalkamamak ihlal sayılmaz.

50-69 yaşlarında Aşil refleksinde azalma normal kabul edilir, yokluğu ise 1 puan olarak değerlendirilir. 70 yaşından itibaren refleksin olmaması normal kabul edilir.

50 yaşından önce titreşim hassasiyeti normu 7 puan, sonra - 6 puandır.

Alt ekstremitelerde ağrılı diyabetik polinöropati formlarının prevalansı% 16,2 ila 26,4 arasında değişmektedir.

Fonksiyonel tanı yöntemlerinden ENMG ve SSEP çalışmaları en bilgilendirici olanlardır.

Diyabet gelişiminin ve komplikasyonlarının sunulan özellikleri ışığında, telafiyi sağlamak için patogenezin tüm aşamalarını dikkate alarak tedaviye entegre bir yaklaşım gereklidir. Başlıca tedavi alanları şunlardır:

Glikoz metabolizmasının normalleşmesi.

Lipid metabolizmasının normalleşmesi.

Yeterli rehidrasyon.

Metabolik asidozun düzeltilmesi.

Normal hücre dışı ve hücre içi elektrolit bileşiminin restorasyonu.

Bozulmuş kan dolaşımını telafi etmek ve dokulara enerji substratları ve oksijeni yeterince sağlamak için hemodinamiklerin iyileştirilmesi, çünkü enerji eksikliğinin gelişmesinin ilk koşulu, nöronların yetersiz oksijenlenmesidir.

Nöronları iskemiden korumak, yapılarını, bütünlüklerini ve fonksiyonel aktivitelerini korumak.

Diyabetin dekompansasyonuna neden olan ve onu destekleyen provoke edici faktörlerin tanımlanması ve ortadan kaldırılması.

Günümüzde, ortaya çıkan epidemiyolojik verilere ve diyabetteki metabolik bozukluklar ile komplikasyonları arasında patogenetik bir ilişkinin varlığını gösteren çok merkezli çalışmaların sonuçlarına rağmen, modern klinik kılavuzlar ve uluslararası öneriler, diyabetin metabolik süreçleri etkili bir şekilde etkileyen yeni tedavi yöntemlerine yeterince dikkat etmemektedir. .

Diabetes Mellitus'ta nöropatik ağrının klinik semptomlarının çeşitliliği, farklı süresi, yoğunluğu ve doğası ile çeşitli ağrılı nöropati türlerinin, çeşitli ağrı gelişim mekanizmalarının eşit olmayan katılımını öne sürdüğü belirtilmelidir. Özellikle nöropatik ağrı sendromunun sürdürülmesinde merkezi mekanizmaların rolü, ağrılı polinöropatinin süresi arttıkça artabilir. Bir sinirdeki aynı tipteki tüm liflerin nöropatinin aynı aşamasında olmaması da mümkündür, bu nedenle bazı liflerde fonksiyonel bozukluklar baskındır ve daha sonra teorik olarak bunların düzeltilmesi olasılığı vardır, diğerlerinde ise aksonal atrofi meydana gelmiştir. dolayısıyla bu lifler için şeker diyabetinin telafisi de dahil olmak üzere patogenetik tedavi etkisizdir. Diyabet söz konusu olduğunda, metabolizmayı aktive etme, hemodinamikleri iyileştirme ve karbonhidrat metabolizmasını normalleştirme etkilerini birleştiren ilaçların seçilmesi tavsiye edilir. Son 15-20 yılda, dünyanın birçok ülkesindeki klinikler, Actovegin'i aktif olarak klinik uygulamaya sokuyor ve Actovegin ilacının şiddetli iskemi ve hipoksi koşullarında etkinliğini araştırıyor.

Actovegin, farmakolojik etkisi glikozun hücrelere taşınmasını ve dokulardaki oksijenin emilimini iyileştirmeye dayanan genç buzağıların kanından elde edilen bir hemoderivatiftir. İkincisi, hücrenin enerji potansiyelini artıran aerobik oksidasyon işlemlerinin aktivasyonuna yol açar. Actovegin'in hücredeki etkisi altında:

yüksek enerjili fosfatların (ATP) değişimi artar;

oksidatif fosforilasyon enzimleri aktive edilir (piruvat ve süksinat dehidrojenaz, sitokrom C oksidaz);

asit fosfataz aktivitesi ve hücrenin lizozomal aktivitesi artar;

alkalin fosfataz aktivitesi artar, karbonhidrat ve protein sentezi hızlanır;

potasyum iyonlarının hücreye akışı artar, potasyum bağımlı enzimlerin aktivasyonu meydana gelir: katalazlar, sükrozlar, glukozidazlar;

anaerobik glikoliz ürünlerinin (laktat ve β-hidroksibutirat) parçalanması hızlandırılarak hücre içi pH normalleştirilir.

Actovegin belirgin bir insülin benzeri etkiye sahiptir. Ancak insülin reseptörlerinin fosforilasyonunu tespit etmek mümkün değildi, bu da insülininkinden farklı bir etki mekanizmasının varlığını varsaymamıza neden oldu (Muhlbaker, Haring, 1988). Actovegin'in içerdiği inositol fosfat oligosakkaritler sayesinde plazma zarındaki glikoz taşıyıcıları aktive edilir ve bu da hücreye transferini 5 kattan fazla artırır. Actovegin'in insülin reseptörleri üzerindeki etkisinin olmaması, tip I ve tip II diyabetli hastalarda etkinliğini sağlar. Böylece, S. Jacob ve ark. (2002), diyabet hastalarını 10 gün boyunca Actovegin ile tedavi ettikten sonra glikoz alımının %85 arttığını ve insülin seviyeleri değişmeden kan şekeri seviyelerinin düştüğünü göstermiştir.

Actovegin'in etkisi altında, oksijenin çeşitli organ ve doku hücreleri tarafından difüzyonu ve kullanımı önemli ölçüde artar. Bu, mikro dolaşım sisteminde oksijenlenmenin artmasına yol açar. Aynı zamanda, damar endotelindeki anaerobik enerji değişimi iyileşir ve buna güçlü damar genişletici özelliklere sahip endojen maddelerin (prostasiklin ve nitrik oksit) salınması eşlik eder. Sonuç olarak organ perfüzyonu iyileşir ve toplam periferik vasküler direnç azalır, bu da DN'nin klinik belirtilerini azaltır.

Diyabetik nöropati için Actovegin kullanmanın olumlu deneyimi, ağrıda önemli bir azalma, proksimal ekstremitelerde hassasiyetin artması, tendon reflekslerinin yeniden canlandırılması ve elektromiyografi parametrelerinin normalleşmesine yönelik bir eğilim olduğunu belirten çok sayıda çalışma ile doğrulanmıştır.

Metabolik tedavi, Actovegin'e ek olarak tioktik (α-lipoik) asit preparatlarını, B vitaminlerini, yüksek enerjili fosfatları, antioksidanları ve nootropik ajanları içerir.

Geleneksel olarak diyabetik polinöropatinin tedavisi patogenetik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır; anestezi. α-lipoik asit, GCP kurallarını karşılayan patojenik bir ilaçtır. Ne yazık ki, patogenetik tedavi sırasında periferik sinir fonksiyon göstergelerinde klinik olarak anlamlı değişiklikler elde etme olasılıklarının küçük olduğu ortaya çıktı. Bununla birlikte, a-lipoik asidin polinöropatinin ağrı da dahil olmak üzere pozitif semptomları üzerindeki etkisi plaseboya göre daha belirgindi. Özel literatürde, a-lipoik asidin polinöropati semptomları üzerindeki olumlu etkisinin mekanizmalarına dair deneysel veya klinik bir kanıt bulunmamaktadır. Periferik sinir fonksiyonundaki iyileşmeye, sodyum kanallarının normalleşmesi, potansiyel olarak nöronları aktive eden maddelerin sentezinde bir azalma, hasar görmemiş sinir liflerinin komşu hasarlı liflerden gelen uyaranlara yanıt olarak uyarılabilirliğinde bir azalma ve buna bağlı olarak eşlik etmesi gerektiği varsayılmaktadır. , ektopik dürtülerde azalma. İlacın potansiyel olarak merkezi ağrı mekanizmalarına müdahale etmesi de mümkündür. α-lipoik asitle ilgili klinik deneylerin sonuçlarının analizi, duyusal eksiklik kötüleştikçe etkisinin patojenik olmaktan çok semptomatik hale geldiğini göstermektedir. D. Ziegler ve arkadaşlarının meta-analizinin sonuçlarına göre. (2004), ağrılı polinöropati formlarına sahip hastaların neredeyse %50'sinde α-lipoik asidin etkisi yetersizdir.

Mİ. Balabolkin (1997), milgamma 100 (100 mg benfotiamin + 100 mg piridoksin hidroklorür) ile 6 haftalık tedavinin hastaların refahında bir iyileşmeye, duyusal bozuklukların azalmasına veya kaybolmasına yol açtığını gösterdi. R.A. Sadekov ve ark. (1998) ilacın daha uzun süre (2-4 aya kadar) kullanılmasını önermektedir. Tedavinin başlangıcından itibaren 14-20. Günde hastaların durumundaki olumlu değişiklikler kaydedildi ve ağrının şiddetinde bir azalma, durma veya parestezi derecesinde önemli bir azalma, trofik ve duyusal bozuklukların gerilemesi olarak ifade edildi. Fonksiyonda kalıcı iyileşme, 6-8 haftalık tedavi sürecinin sonunda ortaya çıktı.

Ağrı gelişiminin merkezi ve periferik mekanizmalarını etkileyen ilaçların kullanılması önemlidir. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların nöropatik ağrı tedavisinde etkisiz olduğu kanıtlandığından trisiklik antidepresanlar gibi farklı etki mekanizmasına sahip ilaçlar kullanılmaktadır. Başlıca etkileri serotonin ve norepinefrinin geri alımını engellemektir. Ayrıca trisiklik antidepresanlar a-adrenerjik, H1-histamin, M-kolin ve NMDA reseptörlerini bloke eder. İlaçların ağrı kesici etkisi merkezi etkiden kaynaklanmaktadır. Bu grupta ağrılı polinöropatilerin tedavisinde kullanılan en yaygın ilaçlar amitriptilin ve imipramindir. Standart etkili analjezik dozu en az 75 mg/gündür. (amitriptilin için), ancak bazı durumlarda 100-125 mg'a ulaşabilir. Tedavi edilmesi gereken sayı (NNT) 2,1 ile 2,4 arasında değişmektedir. Yavaş titrasyon (haftada bir doz artışı) sayesinde yan etkilerin sıklığı ve şiddeti azaltılabilir. Aynı zamanda yan etkinin bir arada görülmesi için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (zarar almak için gereken sayı, NNH) ortalama 2,7'dir. Ancak ortostatik hipotansiyon, antikolinerjik etkiler ve koroner arter hastalığının kötüleşmesi, trisiklik antidepresanların yaygın kullanımının önündeki başlıca engellerdir. Bu nedenle 65 yaş üstü kişilerde trisiklik antidepresanlarla tedavi son derece dikkatli yapılmalı ve otonom nöropati durumunda bu gruptan ilaçların reçetesi belirtilmemektedir.

Siklik olmayan antidepresanlar, trisiklik antidepresanlardan daha iyi tolere edilir. Ancak bunların analjezik etkinliğinin trisiklik antidepresanlar ve antikonvülsanlardan önemli ölçüde daha az olduğu ortaya çıktı. Böylece venlafaksin için ortalama NNT değeri 5,5, duloksetin için - 5,2 idi ve fluoksetinin etkisi plasebodan daha büyük değildi. Dolayısıyla bu gruptaki ilaçlar, trisiklik antidepresan veya antikonvülsanların kullanımının etkisiz kalması veya kullanılamaması durumunda yedek ilaç olarak değerlendirilebilir.

Nöropatik ağrıyı tedavi etmek için kullanılan ilk antikonvülsan karbamazepindi. İlaç periferik sinirlerin Ad liflerindeki sodyum kanallarını bloke ediyor. Çeşitli yazarlara göre NNT göstergesi yaklaşık 3,3 iken NNH 1,9'a ulaşıyor, bu da özellikle aktif bir yaşam tarzı sürdüren kişilerde karbamazepin kullanımını sınırlıyor. Okskarbazepin, diyabetik nöropatide ağrı tedavisinde kullanılabilen karbamazepinin kimyasal bir analoğudur. Başlangıç ​​dozu (günde iki kez 150-300 mg) artırılabilir (2400 mg/gün'e kadar).

Gabapentinin etki mekanizmasının, voltaj kapılı kalsiyum kanallarının α2δ alt birimleriyle etkileşimi ile ilişkili olduğu görülmektedir. Bu, Ca++ iyonlarının girişinin engellenmesine yol açar ve buna bağlı olarak presinaptik terminallerden glutamat salınımını azaltır, buna omurilikteki nosiseptif nöronların uyarılabilirliğinde bir azalma (duyarsızlaştırma) eşlik eder. İlaç ayrıca NMDA reseptörlerine de etki ederek sodyum kanallarının aktivitesini azaltır. Ek olarak ilaç, γ-aminobutirik asitin (inhibitör bir nörotransmiter) sentezini arttırır. Klinik çalışmalar gabapentinin ağrılı diyabetik polinöropati formlarında (NNT - 3.7) oldukça etkili olduğunu ve aynı zamanda sedasyon, halsizlik, baş dönmesi (NNH - 2.7) şeklinde yan etkilerin nispeten düşük sıklığı ve şiddeti ile karakterize olduğunu göstermiştir. ). Yavaş doz titrasyonu ile gabapentin aktif bir yaşam tarzı sürdüren hastalara da reçete edilebilir. Bu, gabapentinin ağrılı diyabetik polinöropati formları için tercih edilen ilaç olarak tanımlanmasını mümkün kıldı. Üreticinin tavsiyelerine göre, gerekirse terapötik doz, optimal 1800 mg/gün'ü aşarak 3600 mg/gün'e ulaşabilir. (üç adımda). Ancak daha küçük günlük dozlarla tatmin edici bir etki mümkündür. Gabapentin böbrekler tarafından atılır, bu nedenle kronik böbrek yetmezliği durumunda ilacın doz ayarlaması gereklidir, bu da sadece nöropatik ağrı sendromunun değil aynı zamanda diyabetin terminal evresi olan hastalarda üremik kaşıntının tedavisinde de kullanılmasına olanak tanır. nefropati.

Pregabalinin etkisinin gabapentininkine benzer olduğu görülmektedir. Pregabalinin özellikle sedasyon olmak üzere yan etkilerinin sıklığı ve şiddeti daha düşüktür. Ancak verimliliği biraz daha düşüktür - NNT 4,2'dir. Ayrıca olası kilo alımı ve ödem gelişimi nedeniyle ilacın tiazolidindionlarla birleştirilmesi istenmez.

Biber ekstraktlarına (kapsikam) dayalı ilaçların etki mekanizması, P maddesinin (periferik ağrı nörotransmitteri) salınımının uyarılması ve sonuçta bu maddenin tükenmesi ile ilişkilidir, bu da ağrı uyarılarının iletiminde bir azalmaya yol açar. Klinik çalışmalarda orta derecede etkinliğine rağmen, günde 4 defaya kadar uygulama ihtiyacı, ciltte ciddi yanma ve tahriş olması ve ayrıca kronik venöz yetmezliği olan kişilerde kullanım tehlikesi nedeniyle kırmızı biber rutin pratikte nadiren kullanılmaktadır.

Ağrı sendromlarını tedavi etmek için opioidlerin kullanılması ancak diğer ilaçların etkisinin olmaması durumunda mümkündür. Uzun süreli opioid tedavisi büyük bir dikkatle reçete edilmelidir. Nöropatik ağrının tedavisinde metadon ve tramadol maksimum etkinlik göstermiştir. Tramadol hem opioid hem de monoaminerjik ağrı kontrol mekanizmaları üzerinde etkilidir. Opioidlere göre daha az bağımlılık yapar. İlaç, nöropatik ağrının tedavisinde büyük dozlarda - 200-400 mg (NNT - 3.5) oldukça etkilidir. Aynı zamanda yüksek doz kullanıldığında narkotik analjeziklere benzer yan etkilerin görülme sıklığı da artmaktadır.

Bugüne kadar ağrılı nöropatiler için analjezik tedavinin seçimi bir bilimden çok bir sanat olmuştur. Kural olarak, farklı ağrı türleri için, farklı kökenlere ve ilaçların farklı etki mekanizmalarına dayalı olarak yapılandırılmış tedavi rejimleri uygulama girişimleri, bilimsel araştırmalar çerçevesinde yalnızca sınırlı hasta gruplarında başarılı olmuştur. Çoğu durumda, nöropatik semptomlarda bir polimorfizm vardır, bu nedenle birkaç ilacın reçetelenmesine yalnızca yan etkilerin toplamı ve tedavi maliyetinde bir artış eşlik edecektir. Bu bakımdan tedaviye monoterapi ile başlanması önerilebilir görünmektedir.

Klinik gözlemler, ağrı sendromunun süresinin 6 aydan kısa olduğunu ve karbonhidrat metabolizmasındaki önemli rahatsızlıklardan sonra ortaya çıkmasının olumlu bir prognoza sahip olduğunu göstermektedir. Bu, akut ağrı formu (APF) ve özellikle "insülin nöriti" olan hastaların tedavisindeki deneyimlerle en tutarlıdır. Semptomatik tedaviden en büyük etkinin beklenmesi gereken yer bu hasta grubundadır. Bununla birlikte, ABF'li hastalar için bir ilaç seçerken, genç hastaların özelliği olan ciddi otonomik bozuklukların, araba kullanmanın ve aktif bir yaşam tarzının varlığının, trisiklik antidepresanların (TCA'lar) yan etkileriyle tamamen uyumsuz olduğu dikkate alınmalıdır. ). Bununla birlikte, ABF'li yaşlı kişilere TCA reçete etme olanakları, kardiyovasküler patolojinin yüksek prevalansı ve artan miyokard enfarktüsü riskinin yanı sıra bu hastaların terapötik dozlara zayıf toleransı nedeniyle sınırlıdır. Ciddi yan etkiler ve yeni ilaçların ortaya çıkması, TCA'ların, Amerikan Diyabet Derneği'nin tedavi standartlarında ve düzenlemelerinde bile kendilerine atfedilen, ağrılı nöropatiler için tercih edilen ilaç statüsünü kaybetmelerine neden olmuştur. Karbamazepin, neden olduğu uyuşukluk nedeniyle aktif hastalar için en iyi tedavi olmayabilir. Ayrıca diyabetik polinöropatide ilacın analjezik etkisi amitriptilinden daha az belirgindir. Bu nedenle gabapentin ABF için tercih edilen ilaç olarak düşünülmelidir.

Kronik ağrı formunda (CPF), ağrının yoğunluğu ve sıklığı hastanın yaşamını olumsuz etkilediğinde semptomatik tedavi reçete etme sorunu ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda görsel analog skaladaki ağrı puanı 4 puanı aşar, uyku bozulur ve neredeyse her gün ağrı oluşur. ABF'de olduğu gibi CBP'de de aktif bir yaşam tarzı amitriptilin ve kısmen karbamazepin kullanımını sınırlar. Ancak genç işsiz hastalarda bu ilaçların kullanımı oldukça etkilidir. Aynı zamanda, amitriptilin ile uzun süreli tedavinin kalp hızı değişkenliğini azalttığı ve buna diyabet hastalarında kötü prognozun eşlik ettiği dikkate alınmalıdır. TCA'ları reçete ederken ortaya çıkabilecek artan ortostatik hipotansiyon tehlikesini unutmamalıyız. Bazen ağrı şiddetinin az olduğu durumlarda dışarıdan ilaç kullanımı yeterli olur. KBP'de ağrıda belirgin bir artışa hiperglisemi eşlik ettiğinden gabapentin tedavisi daha uygundur. Diğer ilaçların etkisinin yetersiz olması durumunda tramadol'e destekleyici rol verilmelidir. Nöropatik ağrının etkili tedavisi için hasta ve doktor arasındaki karşılıklı anlayışın yanı sıra psikolojik faktörler de büyük önem taşımaktadır. Hastaların, herhangi bir ilacın etkisinin ilk tabletten sonra ortaya çıkmadığını ve yeterli dozun uzun süreli seçiminin gerekli olduğunu anlaması özellikle önemlidir.

Şüphesiz diyabette nöropatik ağrı sendromunun başarılı tedavisinin temeli karbonhidrat metabolizmasının normalleşmesidir. Son yıllarda polinöropati patogenezinde vasküler ve reolojik faktörlerin rolü dikkate alınarak arteriyel hipertansiyon ve dislipideminin düzeltilmesine büyük önem verilmektedir. Genel olarak, diyabetik polinöropatinin ağrılı formlarının tedavisi zordur çünkü ilaç seçimi esas olarak ampirik olarak gerçekleştirilir. Ne yazık ki, yukarıdaki çözüm yollarından herhangi birinin kullanımının yeterince etkili olmadığı ve kanıta dayalı olmayan bir ilaç kombinasyonuna ihtiyaç duyulduğu durumlar sıklıkla vardır. Tedavinin kesilmesinden sonra ağrının tekrarlama sıklığı da araştırılmamıştır, ancak klinik deneyimler CBP ile hastaların çoğunda semptomların tekrar ortaya çıktığını göstermektedir. Bütün bunlar, polinöropati gelişimini önlemek için en etkili önlem olarak tanımlandığı andan itibaren diyabetin stabil bir şekilde telafi edilmesinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır.

DN'yi tedavi etmenin fiziksel yöntemleri arasında hiperbarik oksijenasyon ("yumuşak" standart mod aralığı - 1,2-2,0 atm), fototerapi, manyetik terapi, elektroforez, diadinamik akımlar, paretik kasların elektriksel stimülasyonu, akupunktur yer alır. Bunların kullanımına kontrendikasyon, hastanın somatik patoloji ve/veya ciddi metabolik dekompansasyon nedeniyle ciddi durumudur.

Edebiyat
1. Mişçenko T.S. Periferik sinir sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisine modern yaklaşımlar // Ukrayna Sağlığı. - 2008. - Sayı. 7(1). - S.40-41.
2. Tronko N.D. Avrupa Diabetes Mellitus Çalışmaları Birliği 42. Kongresi'ndeki materyallere dayanmaktadır // Ukrayna Sağlığı. - 2006. - Sayı 21(154). - s. 10-11.
3. Mankovsky B.N. ADVANCE çalışmasının sonuçlarının arteriyel hipertansiyon ve diyabet hastalarının tedavisinde klinik uygulamaya uygulanması // Ukrayna Sağlık. - 2008. - Sayı 4(185). - s. 10-11.
4. Sayın A.P. Hayatın önemsizliği, potansiyel emek potansiyeli israfı ve şeker hastalarında ölüm oranı // Ukrayna Tıp Gazetesi. - 2007. - Sayı 7-8. - s. 10-12.
5. Pankov V.I. Diyabet hastası olanlar için güncel tıbbi yardım // Pratik anjiyoloji. - 2008. - Sayı 2(13). - S.5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Diyabetik anjiyopatiler: etiyoloji ve patogenez // Ukrayna'nın Yüzleri. - 2004. - Sayı. 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dikker V.E. Hipoksi ve karbonhidrat metabolizması. - Novosibirsk, 1985. - S. 26-100.
8. Shpector V.A., Melnikov G.P. Hipoksi ve diyabet // Hiperbarik tıp sorunları. - 2006. - No. 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Diyabette oksijen taşınması // Diyabet. - 1976. - V. 25, Ek. 2. - S.832-838.
10. Balabolkin M.I. Diyabetoloji. - M.: Tıp, 2000. - 672 s.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Diyabetik ensefalopati ve polinöropati: Actovegin // RMZh'nin tedavi olanakları. - 2005. - Cilt 13, Sayı 6. - S. 1-3.
12.Efimov A.Ş. Diyabetik anjiyopati. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. İnsan diyabetik polinöropatisinde patolojik değişiklikler // Diyabetik nöropati / Ed. yazan: P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2. baskı. - Phyladelphia: Saunders W.B., 1999. - S. 279-295.
14. Actovegin'in diyabetli hastalarda kullanımı: Kılavuzlar / Hakem Acad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 s.
15. Skvortsov V.V. Diyabetik polinöropatinin tanı ve tedavisi konusunda. - 16 saniye.
16. Balabolkin M.I. Endokrinoloji. - M .: Tıp, 1998. - 687 s.
17. Comi G. ve diğerleri. ve İtalyan Diyabetik Nefropati Komitesi. Distal simetrik polinöropatinin prevalansı üzerine İtalyan çok merkezli çalışma: klinik değişkenler ile sinir iletim parametreleri arasındaki korelasyon // Electroensefalogr. Klin. Nörofizyol. - 1999. - Cilt. 50. - S.546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diyabetik nöropati: sendromun kapsamı // Am. J. Med. - 1999. - Cilt. 107. - S.2-8.
19. Savettieri G. ve diğerleri. Somatik semptomları olan diyabetik nöropatinin yaygınlığı: Sicilya'nın iki belediyesinde kapı kapı anketi // Nöroloji. - 1993. - Cilt. 43. - S.1115-1120.
20. Dyck P. ve diğerleri. Popülasyona dayalı kohortta çeşitli diyabetik nöropati, retinopati ve nefropati türlerinin aşamalı ciddiyetine göre yaygınlığı: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması // Nöroloji. - 1993. - Cilt. 43. - S.817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Bombay'ın Parsi topluluğunda periferik nöropatinin yaygınlığı // Nöroloji. - 1991. - Cilt. 41. - S.1315-1317.
22. MacDonald B.K. ve ark. Birleşik Krallık'ta yapılan ileriye dönük toplum temelli bir çalışmada nörolojik bozuklukların görülme sıklığı ve yaşam boyu yaygınlığı // Beyin. - 2000. - Cilt. 123. - S.665-676.
23. Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi. Sağlık. ABD, 2005, Amerikalıların Sağlığındaki Eğilimler Tablosu ile. -Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. ve diğerleri. ABD'de alt ekstremite hastalığının yaygınlığı Diyabetli ve diyabetsiz 40 yaşlarındaki yetişkin nüfus // Diyabet Bakımı. - 2004. - Cilt. 27. - S.1591-1597.
25. Boulton A.M.J. ve ark. İnsülinle tedavi edilen bir popülasyonda semptomatik, diyabetik nöropatinin prevalansı // Diyabet Bakımı. - 1985. - Cilt. 8(2). - S.125-128.
26.Chan A.W. ve ark. Diyabetli hastalarda kronik ağrı: diyabetik olmayan popülasyonla karşılaştırma // Pain Clin. - 1990. - Cilt. 3. - S.147-159.
27. Daousi C. ve diğerleri. Kentsel bir toplulukta kronik ağrılı periferik nöropati: diyabetli ve diyabetsiz kişilerin kontrollü bir şekilde karşılaştırılması // Diyabetik Tıp. - 2004. - Cilt. 21. - S.976-982.
28. Kawano M. ve diğerleri. Diyabetli hastalarda nörolojik semptomlara yönelik bir anket - Saitama Eyaleti, Japonya'da kesitsel çok merkezli çalışma // Diabetes Res. Klin. Pratik yapın. - 2001. - Cilt. 54. - S.41-47.
29. Danilov A.B. Diyabetik polinöropatide ağrı sendromunun farmakoterapisi // Consilium medicum. - 2006. - No. 9. - S. 123-126.
30. Davis M. ve ark. Tip 2 diyabette ağrılı diyabetik periferik nöropatinin prevalansı, şiddeti ve etkisi // Diyabet Bakımı. - 2006. - Cilt. 29. - S.1518-1522.
31. Schmader K. Postherpetik nevralji ve ağrılı diyabetik nöropatinin epidemiyolojisi ve etkisi ve yaşam kalitesi // Klin. J. Ağrı. - 2002. - Cilt. 18. - S.350-354.
32. Bregovsky V.B. Alt ekstremitelerin ağrılı diyabetik polinöropati formları: modern kavramlar ve tedavi seçenekleri (literatür taraması) // Ağrı. - 2008. - No.1(18). - s. 29-34.
33. Ametov A. ve diğerleri. Diyabetik polinöropatinin duyusal semptomları ve alfa-lipoik asit ile iyileştirildi // Diyabet Bakımı. - 2003. - Cilt. 26. - S.770-776.
34. Ziegler D. ve diğerleri. Semptomatik diyabetik periferik nöropatinin antioksidan ve a-lipoik asit ile tedavisi. 3 haftalık randomize çok merkezli kontrollü bir çalışma (ALADIN Çalışması) // Diabetologia. - 1995. - Cilt. 38. - S.1425-1433.
35. Ziegler D. ve diğerleri. Semptomatik diyabetik polinöropatinin antioksidan ve a-lipoik asit ile tedavisi. 7 aylık çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma (ALADIN III Çalışması) // Diyabet Bakımı. - 1999. - Cilt. 22. - S.1296-1301.
36. Ziegler D. ve diğerleri. Semptomatik diyabetik polinöropatinin antioksidan ve alfa-lipoik asit ile tedavisi: bir meta-analiz // Diabet Med. - 2004. - Cilt. 21. - S.114-121.
37. Attal N. ve diğerleri. Nöropatik ağrının farmakolojik tedavisine ilişkin EFNS kılavuzları // Eur. J. Neurol. - 2006. - Cilt. 13. - S.1153-1169.
38. Baranov A.N., Yakhno N.N. Nöropatik ağrının tedavisi // Russian Medical Journal. - 2003. - T. II, No. 25. - S. 1419-1422.
39. Max M. ve diğerleri. Diyabetik nöropatide desipramin, amitriptilin ve fluoksetinin ağrıya etkisi // Engl. J. Med. - 1992. - Cilt. 326. - S.1250-1256.
40. Morello C. ve diğerleri. Gabapentinin amitriptilin ile diyabetik periferik nöropati ağrısı üzerindeki etkinliğini karşılaştıran randomize çift-kör çalışma // Arch. Uluslararası Med. - 1999. - Cilt. 159. - S.1931-1937.
41. Sindrup S. ve diğerleri. Diyabetik nöropatide imipramin tedavisi: periferik ve otonom sinir fonksiyonunda değişiklik olmadan subjektif semptomların giderilmesi // Eur. J. Cl. Eczane. - 1989. - Cilt. 37. - S.151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Ağrılı Diyabetik Nöropati: Yönetim Merkezli Bir İnceleme // Klinik Diyabet. - 2007. - Cilt. 25. - S.6-15.
43. Davis J., Smith R. Venlafaksin HCI uzatılmış salımlı kapsüllerle tedavi edilen ağrılı periferik diyabetik nöropati // Diyabet Bakımı. - 1999. - Cilt. 23. - S.418-421.
44. Vinik A. Klinik inceleme: kronik ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisinde antiepileptik ilaçların kullanımı // J. Clin. Son. Metab. - 2005. - Cilt. 90. - S.4936-4945.
45. Yakhno N.N. Kronik nörojenik ağrı sendromlarının tedavisinde antikonvülzanların kullanımı // Psikiyatrik ve nörolojik pratikte antikonvülzanlar. - St. Petersburg: MIA, 1994. - s. 317-325.
46. ​​​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. Ağrılı diyabetik nöropatili hastalarda plasebo // Ağrı. - 2005. - Cilt. 116. - S.109-118.
47. Gomez-Perez F. ve diğerleri. Nortriptilin-flufenazin vs. Diyabetik nöropatinin semptomatik tedavisinde karbamazepin // Arch. Med. Res. - 1996. - Cilt. 27. - S.525-529.
48. Backonja M. ve diğerleri. Diyabetli hastalarda ağrılı nöropatinin semptomatik tedavisi için Gabapentin: randomize kontrollü bir çalışma // JAMA. - 1998. - Cilt. 280. - S.1831-1836.
49. Gorson K. ve diğerleri. Ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisinde karbamazepin: plasebo kontrollü, çift kör, çapraz deneme // J. Neurol. Beyin cerrahı. Psikiyatri. - 1999. - Cilt. 66. - S.251-252.
50. Kukushkin M.L. Nörojenik ağrı sendromları: patofizyoloji, klinik tablonun özellikleri, tedavi prensipleri // Consilium medicum. - 2005. - No. 2. - S. 133-137.
51. Manenti L. ve diğerleri. Üremik kaşıntı tedavisinde Zabapentin: indeks vaka ve pilot değerlendirme // J. Nephrol. - 2005. - Cilt. 18. - S.86-91.
52. Low P. ve diğerleri. Kronik distal ağrılı polinöropatide kapsaisin kreminin uygulanmasına ilişkin çift kör, plasebo kontrollü çalışma // Ağrı. - 1995. - Cilt. 62. - S.163-168.
53. Richter R. ve diğerleri. Diyabetik ağrılı periferik nöropatinin pregabalin ile hafifletilmesi: randomize, plasebo kontrollü bir çalışma // J. Pain. - 2005. - Cilt. 6. - S.253-260.
54. Rosenstock J. ve diğerleri. Ağrılı diyabetik periferik nöropatinin tedavisi için pregabalin: çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma // Ağrı. - 2004. - Cilt. 110. - S.628-638.
55. Tandan R. ve diğerleri. Ağrılı diyabetik nöropatide topikal kapsaisin: uzun süreli takipli kontrollü çalışma // Diyabet Bakımı. - 1992. - Cilt. 15. - S.8-14.
56. Harati Y. ve ark. Diyabetik nöropati ağrısının tedavisi için tramadolün çift kör randomize denemesi // Nöroloji. - 1998. - Cilt. 50. - S.1842-1846.
57. Pfeifer M. ve diğerleri. Kronik ağrılı diyabetik periferik nöropatinin tedavisi için oldukça başarılı ve yeni bir model // Diyabet Bakımı. - 1993. - Cilt. 16. - S.1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Ağrılı diyabetik nöropatinin farmakolojik tedavisi // Klinik Diyabet. - 2000. - Cilt. 18. - S.212-219.
59. Mazze R. ve diğerleri. Aşamalı Diyabet Yönetimi, SDM. - 2. Baskı. - 1998.

Diyabet, insanın tüm metabolik sistemini etkileyen bir hastalıktır. İnsülin eksikliği, glikoz metabolizmasının bozulmasına yol açar ve bu da bir dizi patolojik reaksiyona neden olur. Bu nedenle bu hastalık birçok organı ve sistemi etkiler ve alt ekstremitelerde diyabetik polinöropati gibi ciddi komplikasyonları vardır. Komplikasyonlar hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır. Alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisinin tedavisinin altta yatan hastalığın (diyabet) kontrolüne bağlı olduğu anlaşılmalıdır.

Bu patolojinin sıklığı oldukça yüksektir. Diyabetli hastaların yaklaşık %15'ine alt ekstremite polinöropatisi tanısı konur.Üstelik hastalık 15 yıldan fazla sürerse hastaların yüzde 50'sinde, hatta yüzde 70'inde bu komplikasyon tespit ediliyor. Bazen ilgilenen doktor, nöropati semptomlarına dayanarak daha önce gizlenmiş diyabetten şüphelenebilir.

Diyabetik polinöropatinin patogenezi

Diyabette polinöropatinin ortaya çıkışı, gelişmesinin ana nedeni çoklu metabolik bozukluklar olan, ilerleyici bir nöron ölümü sürecine ve duyusal fonksiyonda ve dokuların patolojik innervasyonunda bozulmalara yol açan yaygın bir komplikasyondur. Diyabette insülin eksikliği kan şekerinin toksik düzeylere çıkmasına neden olur. Hücre zarlarının protein bileşenlerinin yapısına zarar veren kan plazma proteinlerinin aktif glikolizasyonu meydana gelir. Hücrelerdeki bu değişiklik, kan hücrelerinin metabolik ve taşıma fonksiyonlarını tam olarak yerine getirememesine ve doku trofizminin azalmasına neden olur.

Diyabet için en bilgilendirici gösterge glikozile hemoglobin seviyesidir. Bu gösterge tıbbi kurumlarda diyabetin ciddiyetini belirlemek için kullanılır. Glikozun toksik etkilerinin ikinci grubu, diyabette oksidatif stres ve metabolik bozuklukların gelişmesine katkıda bulunan serbest radikallerin ketoaldehit bileşiklerini oluşturma yeteneği ile ilişkilidir. Bu, oksidatif ve indirgeme süreçleri arasındaki dengenin, diyabette hücre hasarına yol açan oksidasyona doğru kaymasını ifade eder.

Diyabette artan glikoz ve oksidatif süreçlerin aktivasyonu sonucu kan damarları, özellikle küçük olanlar zarar görür. Duvarlarında çoklu hasar gelişir, endotel hipertrofisi, duvar kalınlaşması ve geçirgenliğinde değişiklikler, çoklu staz ve mikrotromboz. Sinir dokusu trofizm seviyesine çok duyarlı olduğundan, diyabette ilk önce acı çeker. Sinir hücrelerinin gelişen ölümü, diyabetin bir sonucu olan yenilenme süreçlerinin bozulması nedeniyle çoğunlukla geri döndürülemez.

Hücrelerde gözlenen anormallikler

Histolojik inceleme sırasında doktorlar sinir sisteminin tüm kısımlarında hasar tespit eder - sinir gövdelerindeki akson sayısı azalır, omurilik çekirdeklerindeki ve boynuzlardaki nöron gövdelerinin sayısı azalır, demiyelinizasyon ve aksonal dejenerasyon odakları gözlenir. Kas atrofisine ve innerve ettikleri kaslarda dejenerasyona neden olurlar, bu da miyografiye yansır.

Sinir hücrelerinin iç yapısı incelendiğinde, amiloid, sülfatidler, seramidler ve galaktoserebrositlerin birikmesi gibi bir takım spesifik bozukluklar gözlenir. Aynı zamanda, damar duvarlarının karakteristik anormallikleri de ortaya çıkar - bazal membranın iki katına çıkması, endotel proliferasyonu ve hipertrofisi, boş kılcal damarlar. Bu, diyabette polinöropatinin tesadüfi olmadığını kanıtlıyor.

Diyabette nöropati gelişme olasılığını artıran risk faktörleri şunlardır:

• Uzun süreli diyabet varlığı
• Kan şekeri düzeyi
• Kontrolsüz diyabet
• Yüksek düzeyde glikosile edilmiş hemoglobin
• Diyabet hastasının yaşı
• Yetersiz diyabet tedavisi

Ne yazık ki günümüzde bu komplikasyonun net bir sınıflandırması yoktur çünkü diyabetik polinöropati farklı sendrom kombinasyonlarına sahip olabilir. Omurilikteki nöronların veya otonom sinir sisteminin bozukluklarının baskın olup olmadığına bağlı olarak, hastalığın iki formu ayırt edilir:

• Periferik (omurilik etkilenen)
  • Duyusal form
    • Simetrik şekil
    • Asimetrik
      • Odak (tek nöronlu)
      • Çok odaklı (polinöronal)
    • Motor formu
  • Otonom (merkezi sinir sisteminin otonom kısmı etkilenir)
    • Kardiyovasküler
    • Gastrointestinal
    • Ürogenital
    • Diyabetik oftalmopati

Simetrik form, merkezi nöronların aksonlarının çoklu lezyonlarının bir sonucu olarak gelişir ve mononöronal form, onları besleyen damarın tıkanması nedeniyle bireysel sinirlere kan akışının ihlali sonucudur.

Bu durumun birkaç gelişim aşaması ve giderek gelişen bir klinik tablosu vardır. Başlangıçta, belirgin semptomları olmayan ve yalnızca elektrodiagnostik testlerde bozulma olarak kendini gösteren subklinik bir patoloji gelişir. İmpuls iletiminde bir azalma ve nöromüsküler potansiyellerin genliğinde azalma gösterirler.

Daha sonra, yalnızca özel testler (titreşim, dokunma ve soğuk) sırasında kendini gösterecek kadar küçük olan bir hassasiyet bozukluğu eklenir. Otonom bir polinöropati formunda, kalbin sinüs düğümünün (aritmiler), terleme ve göz bebeklerinin ışığa tepkisinde bozulmalar vardır.

Diyabet için yeterli tedavinin yokluğunda patoloji ilerler ve klinik aşamaya girer. Bu, sinir dokusunda oldukça geniş bir hasara ve fonksiyonunda önemli bir bozulmaya neden olur. Hasta zaten diyabetik polinöropati semptomlarını fark ediyor.

Diyabet hastasının şikayetleri

Klinik tablo, hastalığın şekline ve hangi sinirlerin bozulduğuna bağlı olarak oldukça değişkendir. Örneğin, hastalığın merkezi formu ile ensefalopati ve diğer zihinsel bozukluklar gelişir. Periferik form genellikle çeşitli hassasiyet türlerinde bir azalma ile kendini gösterir - titreşim, soğuk, dokunsal ve hatta ağrı. Çoğunlukla iskemilerinin bir sonucu olarak ilgili sinirlerde akut hasarla ilişkili şiddetli ağrı semptomları ve parezi de mümkündür.

Hasta vücudun belirli bölgelerinde geceleri yoğunlaşan uyuşukluk, yanma veya karıncalanma hissinden şikayetçi olabilir.

Dokunsal duyarlılık bozuklukları doğası gereği bölgeseldir, en yaygın olanı "çorap" veya "eldiven" sendromudur.

Normal refleksler de azalır ve patolojik refleksler ortaya çıkabilir.

Bozulmuş innervasyon ve kan akışı nedeniyle ciltte dejeneratif değişiklikler gelişir. Ağrı duyarlılığının azalmasına bağlı olarak, diyabet nedeniyle neredeyse iyileşmeyen, hızla enfekte olan ve iltihaplanan ayaklarda çoklu mikrotravmalar gelişir. Sonuç olarak, diyabetin en ciddi komplikasyonlarından biri olan ve tedavisi son derece zor olan diyabetik ayak ortaya çıkabilir.

Otonom nöropati durumunda çeşitli organların innervasyonunda bozukluklar gelişir. Kalp ritmi bozulur ve anjina pektoris belirtileri ortaya çıkar. Mide innervasyonu bozulduğunda mide atonisi ve safra diskinezisi görülür. Bazen bu koşullar diyabetik enteropatiyle birleştirilir. Buna karşılık gelen sinirlerin hasar görmesi ile ilişkili idrar bozuklukları eklenebilir.

Ayırıcı tanı

Çoğu zaman, hastalığın ilk aşamalarında, özellikle diyabet tanısı konmamışsa, doktor anjiyopatiden şüphelenebilir. Ancak bu iki patolojiyi birbirinden ayıracak bir takım önemli kriterler vardır. Yani polinöropatide hastanın bacakları sıcak olur, mermiler hissedilir, dolaşım bozulursa cilt soğur, ana damarlardaki nabız zayıflar ve palpe edilmesi zor olabilir. Nörolojik hasara bağlı ağrı ve rahatsızlık, istirahat halindeki kişiyi rahatsız eder ve yürürken kaybolur. Anjiyopatide semptomlar fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar ve dinlenme sonrasında kaybolur.

Anjiyopati, sıklıkla nöropatiye eşlik eden hassasiyet kaybı ve refleks kaybı ile karakterize değildir. Trofik bozuklukların tanısında ve lokalizasyonunda yardımcı olabilir. Anjiyopati durumunda uzuvların uzak kısımlarında bulunurlar. Nöropati ile cildin sıkıştırma, sürtünme ve dış etkenlere aktif maruz kalma yerlerinde bulunan bölgeleri zarar görür. Ek bir teşhis yöntemi Doppler reogramıdır - anjiyopati durumunda kan akışı seviyelerinde bir azalma ve polinöropatide normal seviyeleri gösterir.

Hasta yönetimi taktikleri

Polinöropatinin tedavisi oldukça zordur. Ana patoloji olan diyabet hala tedavi edilmediğinden, ilaçları reçete edip patolojiyi unutamazsınız. Terapi çok faktörlü olmalıdır çünkü her şeyden önce altta yatan hastalığın tedavisi gereklidir. Hastanın yaşam standardını değiştirmesi, tüm kötü alışkanlıklardan vazgeçmesi, düzenli muayene ve ayak bakımı yapması gerekmektedir. Cilt düzenli olarak yıkanmalı, yaralanmaları tedavi etmek için antibakteriyel ilaçlar kullanılmalı ve tedavi edici masaj yapılmalıdır.

Tedavinin en önemli aşaması diyabet için ilaç tedavisinin gözden geçirilmesi ve optimizasyonudur. Polinöropatili bir kişiye insülin ilaçları reçete edilmelidir, çünkü bu patoloji önceki tedavi rejiminin şeker seviyelerini kontrol edemediğini gösterir. Hasta daha önce insülin almışsa kullanımının doğruluğunu kontrol etmeniz ve dozu yeniden hesaplamanız gerekir.