Štetje medrebrnih prostorov. Topografska anatomija prsnega koša. Topografija medrebrnih prostorov. Vzroki bolečine

Topografija: usnje,. podkožno maščobno tkivo. površinska fascija. prsna fascija. mišice (pectoralis major ali serratus anterior ali latissimus dorsi), pektoralna fascija,. prsni segment. intratorakalna fascija. vlakna (preplevralno, paraplevralno, plevralno),. obalna pleura. .

Meje: spredaj - zgornja meja poteka od jugularne zareze vzdolž zgornjega roba ključnic do klavikularno-akromialnih sklepov, zadaj vzdolž linij conn. Akromialne klavikularne artikulacije s trnastim vretencem 7. vratnega vretenca. Spodnja meja izhaja iz xiphoid proces prsnico vzdolž rebrnih lokov, nato pa skozi konca 11. in 12. rebra, gre vzdolž 12. rebra do spinoznega procesa 12. prsnega vretenca. Prostor, ki ga omejujejo diafragma in prsni koš, se imenuje torakalna votlina. Za določitev skeletotopije organov se uporabljajo votline črte, izvajajo na površini stene prsnega koša. Sprednja sredinska črta je narisana vzdolž sredine prsnice. Linija prsnega koša poteka vzdolž roba udine. Srednjeklavikularna črta poteka skozi sredino ključnice. Periosternalna črta je narisana na sredini razdalje med sternalno in srednjeklavikularno črto. Sprednja pazduha. črta je potegnjena skozi sprednji rob pazduhe. Zadnja aksilarna črta poteka skozi zadnji rob aksilarne jame, srednja črta pa skozi sredino aksilarne jame. Lopatična črta poteka skozi spodnji kot lopatice. Vretenčna linija poteka vzdolž koncev prečnih odrastkov prsnih vretenc. Paravertebralno črto narišemo skozi sredino razdalje med lopatično in vretenčno črto. Zadnja srednja črta poteka skozi vrhove spinoznih procesov vretenc. Plasti gr celice. Topografija segmenta: skeletni sistem predstavljajo rebra, mišični sistem pa zunanje in notranje medrebrne mišice. Nevrovaskularni del segmenta sestavljajo medrebrni živec in medrebrne žile. Najvišji položaj zaseda vena, pod arterijo in še nižje - živec. Segmenti celice so pokriti mehkih tkiv tako od znotraj kot od površine. Površinske plasti v različnih delih stene se med seboj razlikujejo. Pov. plasti vzdolž leve srednjeklavikularne črte: spredaj segment pokriva prsna fascija. Površinska je velika gr mišica, ki jo spredaj pokriva gr fascija. Podkožna maščoba se nahaja med kožo – spredaj in fascijo – zadaj. Topografija plast za plastjo na povp. pazduhe: enake. Topografija po plasteh vzdolž leve paravertebralne linije: plasti so enake, razen mišične plasti. Peta plast je velika prsna mišica ali anteriorna mišica serratus ali mišica latissimus dorsi. Topografija globokih plasti: V različne oddelke je enako. Segment GR celic je od znotraj prekrit z intratorakalno fascijo, globlje s pleuro, med njima pa s plastjo vlaken.

Topografija mlečne žleze

Leži v podkožnem tkivu anterolateralne prsne stene. Skeletotopija: od znotraj doseže periosternalno linijo, od zunaj - sprednjo aksilarno linijo, na vrhu - 3. rebro, na dnu - 6. rebro. Mlečno žlezo obdaja kapsula, ki nastane kot posledica razcepa površinske fascije, pod ključnico se površinska fascija odebeli in se imenuje suspenzorni ligament mlečne žleze, površinska fascija oddaja pregrade znotraj žleze, ki delijo žlezo na režnja (12-15), od katerih ima vsak svoj mlečni kanal, ki se odpre v predelu bradavice ali laktealnem sinusu, med zadnjo plastjo kapsule in prsno fascijo je plast retromamarnega tkiva.

Zdravljenje mastitisa.

Enostavno - radialni rez 5 bcm brez razširitve v areolo in lobule žleze.

Intramamarno - radialni rez brez vstopa v areolo. ročni pregled votline na prisotnost prehodov v sosednje lobule - pretočno-aspiracijska drenaža (tekočina se vbrizga z brizgo in aktivno sesanje z brizgo) Retromamarna incizija po Bardenheierju vzdolž prehodne gube - praznjenje abscesa in pretok- aspiracijska drenaža.

V primeru intramamarnega abscesa je možno zamenjati radialni rez z Bardenheierjevim in ga zapreti s kozmetičnim šivom.

Operacije raka dojke

Radikalna mastektomija po Halstedu - enostopenjska odstranitev mlečne žleze v enem bloku skupaj z velikimi in malimi prsnimi mišicami ter aksilo, subklavijo, subskapularnim tkivom skupaj z bezgavkami. Dostop je od desne proti levi mlečne žleze z dvema mejnima rezoma, 6-8 cm od roba tumorja. Koža je ob straneh oluščena. Mala prsna mišica je prekrižana v predelu njene pritrditve na ramo, mala prsna mišica je izolirana in odrezana od korakoidnega procesa. Mišice skupaj s fascijo se potegnejo navzdol in odrežejo kot en blok. Vlakno in l.u. izoliramo in odstranimo.

Lumpektomija - odstranitev tumorja skupaj z robom okoliškega tkiva, 2 cm od roba otipljivega tumorja. Šivov globoko v rano ni. Odstranjene bezgavke.

Modificirana Pateyjeva operacija - naredita se 2 prečna polovalna mejna reza od parasternalne do aksilarne linije. Mlečna žleza se odstrani skupaj z veliko fascijo prsna mišica, sama mišica ni odstranjena. Odstrani se le mala prsna mišica.

Kvadrantektomija - odstrani se 1/4 mlečne žleze, nato pa se z ločenim rezom odstrani iz pazduhe.

Subkutano

Razširjeno

Koncept plastične kirurgije na mlečni žlezi

Načela:.

Ablastika je odstranitev tumorja v kombinaciji z okoliškimi tkivi daleč onkraj tumorja.

Antiblastiki - uničenje tumorskih celic s kemoradioterapijo.

Radikalnost - odstranitev vseh bezgavk v fascialnem ovoju območja kirurškega posega.

Tehnika:

1. stopnja - 2 mejni rezi, ki se zbližata zgoraj in spodaj od procesa akromiona do spodnjih delov prsnice (rez je globok - do reber).

2. stopnja - ločite pritrdišča velike prsne mišice na greben velikega tuberkula in odrežite pritrdišče, ločite vstavno točko male prsne mišice od korakoidnega odrastka in ga prečkajte. Ločite od sprednjega prsnega koša in odstranite vse tkivo (skeletizacija prsne stene).

3. stopnja- odstranitev vseh bezgavk v aksilarni fosi v posameznih blokih Skeletizacija nevrovaskularnega snopa aksilarne fose in v predelu torakalna arterija.

4. stopnja- šivanje kože, rahljanje rezov v šahovnici, drenaža v aksilarno foso. Postmastektomijski sindrom- ud na ustrezni strani ne deluje in limfostaze ni mogoče zdraviti.

Določljivost napovedi:

3 izidi operacije.

1/3 - vse je normalno, brez recidivov ali metastaz.

1/3 - fulminantne metastaze s smrtnim izidom.

1/3 - odložena metastaza s stalnim spremljanjem.

Protetika.

Implantacija proteze v retromamarno tkivo.

Indikacije:

Prirojene: mikromastija, aplazija.

Pridobljeno: odstranitev benignega tumorja.

Proteze.:

Krona je polkrogla, posoda s silikonskim gelom in prekrita s posebno sintetično lupino, s črtami na dnu za prišivanje na lastno fascijo. Bardenheierjev dostop, rez: 6-8 cm, priložena skodelica enake velikosti za pomerjanje.

Ariona je votel silikonski disk z nastavkom, dieto vsadimo v retromamarno tkivo in napihnemo skozi nastavek z brizgo. izotonična raztopina dekstran. Rez: 4-bcm, objemka - teflonski čep. kozmetični šiv.

Adams in Torek - bradavica mlečne žleze je ločena v obliki proste lopute, telo žleze skupaj z odvečno kožo se odstrani s cik-cak klinastim rezom. Rana se zašije, da se ustvari želena oblika. Bradavica se vrne na isto mesto. Pritisni povoj in drenaža. Po 1/2 letu se inervacija bradavice ponovno vzpostavi.

Topografija medrebrnih prostorov

Kostno osnovo segmenta predstavljajo rebra, mišično osnovo pa zunanje in notranje medrebrne mišice, nevrovaskularni del sestavljajo medrebrni živec in medrebrne žile: od zgoraj navzdol - vena, arterija. živec. Segmenti prsnega koša so prekriti z mehkim tkivom znotraj in zunaj.

Topografija: koža, podkožno maščevje, površinska fascija, prsna fascija, mišice (pectoralis major ali serratus anterior ali latissimus dorsi), pektoralna fascija, prsni segment, intratorakalna fascija, tkivo (preplevralno, paraplevralno, plevralno), kostalna plevra.

Zdravljenje gnojnega plevritisa:

Punkcija plevralna votlina.

Pasivna drenaža po Bulau.

Aktivna težnja.

Radikalne operacije.

Punkcija plevralne votline: v 7-8 medrebrnem prostoru. vzdolž lopatične ali posteriorne aksilarne črte vzdolž zgornjega roba rebra se v steno prsnega koša prebode z debelo iglo, povezano s kratko gumijasto cevko, ki se stisne po odstranitvi vsakega dela gnoja.

Pasivna drenaža, po Bulau: drenažna cev, povezana s kozarcem iz aparata Bobrov, se vstavi v plevralno votlino ali punkcijo v 6-7 medrebrnem prostoru (pri odraslih z resekcijo rebra, vendar z ohranitvijo periosteuma) vzdolž srednje aksilarne črte z uporabo torakarja , gnoj teče v kozarec po zakonu povezanih žil.

Aktivna aspiracija: t.j., če je vodna črpalka priključena na kratko cev, gnoj izteče pod vplivom podtlaka v sistemu, ki je enak 10-40 cm vodnega stolpca.

Topografija zaslonke

Vzdolž desne srednje črte se kupola diafragme nahaja na ravni 4. rebra, vzdolž leve srednje črte - na 5. rebru. Diafragma je prekrita s seroznimi membranami. Na strani votline je prekrita z diafragmatično pleuro in delno s osrčnikom. Od zunaj trebušna votlina diafragmo pokriva parietalni peritonej. Osrednji del diafragme predstavlja tetivno središče. Mišični del diafragme je sestavljen iz 3 delov: sternalnega, obalnega, ledvenega. Sternalni del se začne od zadnjega dela xiphoid procesa. Levo od xiphoidnega procesa med prsnico in rebrnimi deli je vrzel (opisal jo je Larrey) - leva sternokostalna triangulacija. Desno od xiphoidnega procesa, med prsnico in rebrnimi deli diafragme, je podobna vrzel (opisal jo je Morgagni) - desna kostosternalna triangulacija. Notranja mlečna arterija poteka skozi vsako od rež. Ledveni del diafragme predstavljajo močni mišični snopi, ki tvorijo 3 pare nog: notranji, vmesni, stranski. Notranje noge začenši z anterolateralne površine teles 1-4 ledvenih vretenc. Navzgor se notranje noge zbližajo in tvorijo 2 luknji. Prvi je na ravni 7-1 vretenc in se imenuje aortni. Drugi je na ravni 11 stopinj in se imenuje ezofagealni. Vmesne noge krajši in se začne od stranskega dela telesa 2. vretenčnega pasu. Bočna križnicaše krajše, lahko se začnejo s stranske površine telesa prvega ali drugega vretenčnega pasu. Spuščajoča aorta poteka skozi odprtino aorte, posteriorno in desno - torakalni kanal. Skozi premor Votlina zapusti požiralnik z vagusnimi živci. Na levi, med notranjimi in vmesnimi nogami, poteka hemizigosna vena in splanhnični živci. Desno, med podobnimi nogami, je vena azigos in celiakalni živci. Simpatično deblo poteka med vmesno in lateralno križnico na levi in desni strani. Med obalnim in pasnim delom diafragme sta 2 trikotnika (opisal Bokhdalik) - lumbokostalni trikotniki. Desno od srednje črte v tetivnem središču diafragme je odprtina, skozi katero prehaja spodnja votla vena. Desno od te odprtine prehajajo veje desnega freničnega živca skozi tetivno središče.

Topografija mediastinuma

Mediastinum je prostor, ki je del prsne votline, njegovi stranski steni sta leva in desna mediastinalna poprsnica, sprednjo steno tvorita 2 kosti in ena fibrozna tvorba: prsnica, obalni hrustanec, zadnja stena so telesa prsnih vretenc in intratorakalna fascija, spodnja stena pa intratorakalna fascija in diafragma. Od zgoraj je mediastinum ločen od vratu z vodoravno ravnino, ki poteka skozi zgornjo torakalno odprtino. Mediastinum deli frontalna ravnina (ravnina poteka vzdolž hrbtna površina sapnik) spredaj in zadaj.

Spredaj: srce, perikard

Medrebrne prostore zapolnjujejo medrebrne mišice, krvne in limfne žile, živci in bezgavke (slika 4). Žile in živci potekajo skozi medmišične prostore, včasih imenovane medrebrni kanali. Medrebrna vrzel nastane zaradi dejstva, da je zunanja medrebrna mišica povezana s spodnjim robom rebra, notranja medrebrna mišica pa je povezana s tistim delom rebra, ki je obrnjen proti prsni votlini in se nahaja nad rebrnim utorom ( sulcus costalis).

Tako je medrebrni prostor od zgoraj omejen z rebrnim žlebom, od zunaj in znotraj pa z medrebrnimi mišicami.

Zunanje medrebrne mišice (mm.intercostales externi) ne zapolnjujejo celotnega medrebrnega prostora: ne dosežejo prsnice. Vzdolž obalnega hrustanca jih nadomestijo goste sijoče aponeurotične plošče, ki vsebujejo tetivna vlakna (ligg.intercostalia externa). Smer vlaken zunanjih medrebrnih mišic in vezi je od zgoraj navzdol in od zadaj naprej.

Nevrovaskularni snopi potekajo globlje od zunanjih medrebrnih mišic: običajno se v.intercostalis nahaja nad vsemi, n.intercostalis - pod arterijo.

V vsakem medrebrnem prostoru se zaradi anastomoze med sprednjo in zadnjo medrebrno arterijo oblikuje arterijski obroč. Glede na segmentno strukturo sten prsne votline obstajajo segmentne interkostalne posteriorne arterije (10 parov), ki segajo od prsne aorte. Dva zgornja para izhajata iz kostocervikalnega debla. Na začetku medrebrnih prostorov oddaja vsaka medrebrna posteriorna arterija zadnjo vejo, ramus dorsalis, hrbtenjača ter na mišice in kožo hrbta. Nadaljevanje začetnega debla posteriorne medrebrne arterije, ki sestavlja samo medrebrno arterijo, je usmerjeno vzdolž obalnega žleba. Do kota rebra meji neposredno na poprsnico, nato se nahaja med zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami, njegovi konci pa anastomozirajo s sprednjimi medrebrnimi vejami, ki segajo od notranje torakalne arterije. Tri spodnje medrebrne arterije anastomizirajo z zgornjo epigastrično arterijo. Na poti se medrebrne arterije odcepijo do parietalne poprsnice in parietalne peritoneuma, do mišic, do reber, do kože in pri ženskah do mlečne žleze.

V zadnjem delu stene prsnega koša, do srednje aksilarne črte, posode potekajo v rebrnem utoru, ki se nahaja blizu spodnjega roba rebra, vzdolž njegove globoke površine. Nadalje spredaj žile niso več zaščitene z rebrom. Zato je zaželeno, da se kakršni koli vbodi prsnega koša izvajajo posteriorno od srednje aksilarne črte ali če je vbod narejen vzdolž te črte, mora biti vzdolž zgornjega roba rebra.

Medrebrni živci običajno prehajajo izven rebrnega žleba, zaradi česar so bolj dovzetni za poškodbe kot krvne žile. Po izhodu iz medvretenčnih foramnov medrebrni živci komunicirajo prek rami communicantes z deblom simpatičnega živca, nato pa se, ko oddajo svoje dorzalne veje, usmerijo navzven in se na kratki razdalji mejijo neposredno na intratorakalno fascijo in poprsnico (torej možnost njihove vpletenosti v proces pri boleznih poprsnice).V prihodnosti so poti iz medrebrnih živcev ločene s perforiranimi kožnimi vejami.Spodnji 6 medrebrni živci inervirajo prepalatalno trebušno steno, zaradi česar vnetje plevre. in pljučih pogosto povzroča sevalno bolečino v trebuhu.

riž. 4. Topografija medrebrnega prostora

1 – rebro, 2 – najbolj notranja medrebrna mišica, 3 – medrebrni živec, 4 – medrebrna arterija, 5 – medrebrna vena, 6 – notranja medrebrna mišica, 7 – zunanja medrebrna mišica, 8 – kolateralna veja medrebrne arterije. (Od: Ernest W. April. Klinična anatomija, 1997.)

Globlje od medrebrnih žil in živcev ležijo notranje medrebrne mišice (mm. intercostales interni). Prav tako ne zapolnjujejo celotnega medrebrnega prostora: spredaj segajo do prsnice, zadaj pa se končajo v rebrnih kotih. Smer vlaken notranjih medrebrnih mišic je nasprotna smeri zunanjih medrebrnih mišic, tj. od spodaj navzgor in od zadaj naprej.

Medrebrne mišice, rebra in rebrni hrustanec so od znotraj obloženi z intratorakalno fascijo (fascia endothoracica). Pokriva tudi sprednjo površino prsnih vretenc in diafragme.

Globlje od intratorakalne fascije je plast ohlapnih vlaken, ki jo ločuje od parietalne pleure vzdolž celotne dolžine slednje. Subplevralno tkivo je najbolj razvito ob hrbtenici, na njenih straneh. To omogoča enostavno ločevanje poprsnice in dostop do organov zadnji mediastinum brez odpiranja plevralne votline.

Pljučne lezije ali razpadne votline med fluoroskopijo ali na radiografiji se projicirajo spredaj in zadaj na popolnoma različne segmente reber. Na primer, če se votlina nahaja na ravni II rebra spredaj, potem bo glede na zadnje segmente reber to ustrezalo V ali VI rebru.

Rebra ne povsod, kjer imajo enako obliko. Spredaj in deloma s strani so širši in položnejši, proti zadku pa postanejo nekoliko ožji in njihova oblika se spremeni ter se približa trikotni. Na zadnji strani prsne stene je lopatica, katere položaj ni v vseh primerih enak in je odvisen od oblike prsne stene. Večina avtorjev meni, da običajno zgornji rob lopatice leži na ravni II rebra, spodnji kot pa na ravni VIII rebra.

Očitno ta položaj spreminja. Po Breziki spodnji kot lopatice sega do VII-VIII rebra. To deloma potrjuje dejstvo, da se po zgornji torakoplastiki z resekcijo 7. reber spodnji del lopatice v nekaterih primerih dobro prilega za VIII rebro in bolniku ne povzroča neprijetnih občutkov. V drugih primerih spodnji kot lopatice leži na VIII rebru in bolniki se pritožujejo stalne bolečine, zaradi česar je v končni fazi potrebna dodatna resekcija VIII rebra oziroma spodnjega dela lopatice.

Rezilo je zelo otežuje izvedba zgornje torakoplastike, še posebej, če je po operacijskem načrtu potrebna resekcija velikih delov reber. Težave so tudi v tem, da se najhujši gnojni procesi po torakoplastiki pojavijo ravno pod lopatico, boj proti tem gnojnim procesom pa je lahko včasih zelo težaven.

Medrebrni prostori zadaj je ožji od spredaj in je sestavljen iz zunanjih in notranjih medrebrnih mišic. Zunanji se začnejo na stičišču reber s prečnimi odrastki vretenc in končajo na stičišču reber v obalne hrustance; nato jih nadomestijo medkostne vezi (lig. intercostalia externi), ki so sijoči kitni snopi. Zunanje medrebrne mišice izvirajo iz spodnjega roba zgornjega rebra in so pritrjene na zgornji rob spodaj ležečega rebra, pri čemer imajo smer od zgoraj navzdol in od zadaj naprej.

Notranje medrebrne mišice začne se blizu kota rebra in doseže stranski rob prsnice. Izhajajo iz notranjega roba zgornjega rebra in so pritrjeni na zgornji rob spodnjega rebra, pri čemer imajo smer od zgoraj navzdol in od spredaj nazaj. Ta razporeditev notranjih medrebrnih mišic je praktičnega pomena: v zadnjih delih, od hrbtenice do kota reber, so medrebrne žile in živci pokriti le z endotorakalno fascijo in parietalno pleuro in se zlahka poškodujejo, ko adhezije sežgejo neposredno na prsni steni.

IN med med zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami vzdolž spodnjega roba vsakega rebra je žleb (sulcus costalis), v katerem se nahajajo medrebrne žile in živec. Pretok krvi v medrebrnih arterijah prihaja iz treh virov: 1) truncus costo-cervicalis, ki daje vejo (a. intercostalis suprema) za dva zgornja medrebrna prostora; 2) torakalna aorta, iz katere izhaja 9 parov posteriornih medrebrnih arterij (aa. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, iz katere odhajajo sprednje medrebrne arterije (aa. intercostales anteriores) - dve za vsak medrebrni prostor.

Posteriorne in sprednje medrebrne arteriješiroko anastomozirajo drug z drugim. Zadnje medrebrne arterije, ki se začnejo od hrbtenice, se nahajajo na notranji površini reber v sulcus costalis. Pred aksilarno linijo medrebrne arterije vstopajo v medrebrne prostore. Tako so dorzalno na aksilarno linijo medrebrne arterije zaščitene z rebri, ventralno na aksilarno linijo pa niso zaščitene z rebri, saj ležijo na spodnjem robu rebra. Praktični pomen tega položaja medrebrnih arterij je, da če je treba punkcijo opraviti ventralno od aksilarne linije, je treba troakar usmeriti poševno na zgornji rob spodaj ležečega rebra.

Tako je medrebrni prostor od zgoraj omejen z rebrnim žlebom, od zunaj in znotraj pa z medrebrnimi mišicami.

Nevrovaskularni snopi potekajo globlje od zunanjih medrebrnih mišic: običajno se v.intercostalis nahaja nad vsemi, n.intercostalis - pod arterijo.

V vsakem medrebrnem prostoru se zaradi anastomoze med sprednjo in zadnjo medrebrno arterijo oblikuje arterijski obroč. Glede na segmentno strukturo sten prsne votline obstajajo segmentne interkostalne posteriorne arterije (10 parov), ki segajo od prsne aorte. Dva zgornja para izhajata iz kostocervikalnega debla. Na začetku medrebrnih prostorov vsaka medrebrna posteriorna arterija oddaja zadnjo vejo, ramus dorsalis, do hrbtenjače ter do mišic in kože hrbta. Nadaljevanje začetnega debla posteriorne medrebrne arterije, ki sestavlja samo medrebrno arterijo, je usmerjeno vzdolž obalnega žleba. Do kota rebra meji neposredno na poprsnico, nato se nahaja med zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami, njegovi konci pa anastomozirajo s sprednjimi medrebrnimi vejami, ki segajo od notranje torakalne arterije. Tri spodnje medrebrne arterije anastomizirajo z zgornjo epigastrično arterijo. Na poti se medrebrne arterije odcepijo do parietalne poprsnice in parietalne peritoneuma, do mišic, do reber, do kože in pri ženskah do mlečne žleze.

riž. 4. Topografija medrebrnega prostora

1 - rebro, 2 - najbolj notranja medrebrna mišica, 3 - medrebrni živec, 4 - medrebrna arterija, 5 - medrebrna vena, 6 - notranja medrebrna mišica, 7 - zunanja medrebrna mišica, 8 - kolateralna veja medrebrne arterije. (Od: Ernest W. April. Klinična anatomija, 1997.)

Medrebrne mišice, rebra in rebrni hrustanec so od znotraj obloženi z intratorakalno fascijo (fascia endothoracica). Pokriva tudi sprednjo površino prsnih vretenc in diafragme.

Globlje od intratorakalne fascije je plast ohlapnih vlaken, ki jo ločuje od parietalne pleure vzdolž celotne dolžine slednje. Subplevralno tkivo je najbolj razvito ob hrbtenici, na njenih straneh. To omogoča enostavno ločitev plevre in dostop do organov zadnjega mediastinuma brez odpiranja plevralne votline.

V kliniki se tkivo med fascio endothoracica in poprsnico pogosto imenuje paraplevralno in vnetni proces v njem - paraplevritis. Najpogosteje je ta bolezen povezana s tuberkulozo pljuč in poprsnice in je posledica vnetja tkiv, vgrajenih v paraplevralno tkivo. bezgavke. Sprednji vozli (nodi lymphatici sternales), ki se nahajajo vzdolž vasa thoracica interna, se izlivajo v limfne žile mlečne žleze in medrebrne prostore sprednje stene prsnega koša, v zadnje vozle (n.intercostales posteriores), ki se nahajajo na glavi rebra, posode medrebrnih prostorov zadnje stene prsnega koša.

Razpravljali

Na seji oddelka

"___" ______________2008

Protokol št.___________

METODOLOŠKI RAZVOJ

Za praktični pouk s študenti tretjega letnika FPIG

Avtor: operativna kirurgija in topografsko anatomijo.

ZADEVA: Topografija prsnega koša (toraksa). Stene prsne votline (cavum thoracalis): zunanje znamenitosti, projekcije, plasti in fascio-celulozni prostori (spatium). Medrebrni prostori: topografija medrebrnih nevrovaskularnih snopov in notranjih torakalnih žil (vasa thoracica interna). Mlečna žleza (glandula mammae): prekrvavitev, inervacija, značilnosti limfne drenaže kot poti za metastaze raka organov. Torakalna votlina (cavum thoracalis): poprsnica, njeni deli, meje in sinusi. Pljuča: (pulmon) cone, segmenti in topografija korenin (radix) desnega (dextra) in levega (sinistra) pljuč (pulmon). Kirurška anatomija diafragma (diafragma): topografsko-anatomske tvorbe, ki potekajo skozi njo, šibke točke. Topografija mediastinuma (mediastinum): klasifikacije, kirurška anatomija zgornjega (superior), sprednjega (anterior) in srednjega (media) mediastinuma (mediastinuma) - fascije (fascii) in celičnih prostorov (spatium cellulosae), srca (cor) z osrčnik (pericard) , aortni lok (arcus aorticus) in njegove veje (rami), arterijski ligament (ligamentum arteriosum), zgornja votla vena (v. cava superior), ekstrakardialni živčni pletež. Topografija sapnika, bezgavk, freničnih živcev (n.phrenicus) in perikardialno-freničnega ožilja (pericardiaco-phrenica). Topografija posteriornega (posteriornega) mediastinuma (mediastinum): padajoča aorta (aorta descendens), azigosne in pol-ciganske vene (v.v., azygos et hemiazygos), torakalni limfni vod (ductus thoracicus), požiralnik (oesophageus), vagusni živci (n .vagus), mejnega simpatičnega debla (truncus sympaticus) in splanhničnih živcev (n.n.splanchnici mayor et minor).

Študenti morajo samostojno preučiti značilnosti topografske anatomije prsnega koša pri starejših.

VPRAŠANJA ZA PRIPRAVO ODGOVOROV.

1. Stene prsne votline (cavum thoracalis).

2. Topografija medrebrnih (intercostalis) nevrovaskularnih snopov.

3. Topografija notranjih torakalnih žil (vasa thoracica interna).

4. Topografija mlečne žleze (glandula mammae).

5. Pleura, njeni deli, meje in sinusi (pleura, pars, recessus pleuralis).

6. Topografija pljuč (pulmon): cone, segmenti in topografija korenin (radix pulmon).

7. Kirurška anatomija diafragme.

8. Topografija mediastinuma (mediastinum): zgornji (superior), sprednji (anterior) in srednji (media).

9. Kirurška anatomija srca (cor) s osrčnikom (perikard).

10. Topografija aorte (arcus aorticus) in njenih vej (rami).

11. Topografija zgornje votle vene (v. cava superior) in azigosnih in pol-ciganskih žil (v. v, azygos et hemiazygos).

12. Topografija sapnika, freničnih živcev (n.phrenicus) in perikardialno-freničnega ožilja (pericardiaco-phrenica).

13. Topografija padajoče aorte (aorta descendens), prsnega limfnega voda (ductus thoracicus) in meje simpatičnega debla(truncus sympaticus).

14. Kirurška anatomija požiralnika (oesophageus), vagusni živci(n.vagus).

15. Aparat srce-pljuča.

II. Poiščite in lahko pokažete na truplu in okostju:

1. Srce, pljuča in njegove korenine, sapnik, požiralnik in diafragma (cor, pulmon et radix pulmonaris, traphea, oesophageus et diaphragma).

2. Mediastinum (mediastinum): zgornji, sprednji, srednji in zadnji (superior, anterior, media et posterior).

3. Aortni lok in njegove veje (arcus aorticus et rami).

4. Osrčnik in njegovi sinusi (pericardii et recessus pericardialis).

5. Parietalna poprsnica in njeni sinusi (pleura parietalis et recessus pleuralis).

6. Zgornja votla vena (v. cava superior) in v. v. brachiocephalicae, ki jo tvorita.

7. Prsnica, ključnica, rebra, žlebovi in glave reber (sternum, claviculae, costae, sulcus costae, caput costae).

8. Diafragma in topografsko-anatomske tvorbe, ki potekajo skozi njo.

III. Znati razložiti:

1. Narišite pogojne črte.

2. Nastanek pljučnih con.

3. Kaj je pljučni segment.

4. Krvna oskrba mlečne žleze.

5. Katera fascija tvori kapsulo za mlečno žlezo.

6. Limfna drenaža iz mlečne žleze, kako možen način metastaze tumorja.

7. Meje mediastinuma (zgornje, sprednje, srednje in zadnje).

8. Nastanek sinusov pleure in perikarda.

9. Meje plevre: zgornja, sprednja, spodnja in zadnja.

10. Zakaj se punkcija plevralne votline izvaja vzdolž zgornjega roba spodnjega rebra?

11. Kateri perikardialni sinus punktiramo?

12. V katerem plevralnem sinusu se kopiči patološka tekočina?

13. Zakaj se lahko levi atrij poškoduje pri bougieniranju požiralnika z njegovo stenozo?

14. Topografija medrebrnega nevrovaskularnega snopa.

15. Pomen deviacij požiralnika (oesophageus) za kirurški pristop do orgel.

16. Pomen šibkih točk diafragme (diafragme).

17. Katere topografsko-anatomske tvorbe potekajo skozi diafragmo (diafragmo).

VPRAŠANJA.

Pogojne črte.

Izvajajo se na prsni steni pogojne črte določiti projekcije organov prsne in trebušne votline.

Linia mediana anterior(sprednja srednja črta) se vleče od sredine jugularne zareze, vzdolž sredine prsnice (sternum), skozi popek (umbilicalis) - do simfize (simfize).

Linia sterna je dextra et sinistra(desna in leva prsna ali prsna črta) sta narisani vzdolž desnega ali levega roba prsnice (prsnice).

Linia parasternalis dextra et sinistra(desna in leva parasternalna črta) sta narisani na sredini razdalje med prsnico (sternum) in srednjeklavikularno črto (linia medio-clavicularis).

Linia medioclavicularis dextra et sinistra(desna in leva srednjeklavikularna črta) sta narisani vzdolž sredine ključnice (clavicula).

Linia axillaris anterior dextra et sinistra(desna in leva sprednja aksilarna črta) potekata navzdol (spodnje) od sprednjega roba (margo anterior) aksilarne jame (fossa axillaris).

Linia axillaris media dextra et sinistra(desna in leva srednja aksilarna črta) sta potegnjeni navzdol (spodaj) od sredine (media) aksilarne jame (fossa axillaris).

Linia axillaris posterior dextra et sinistra(desna in leva posteriorna aksilarna črta) sta narisani vzdolž zadnjega roba (margo posterior) aksilarne jame (fossa axillaris).

Linia scapularis dextra et sinistra(desna in leva lopatična črta) se narišejo skozi spodnji kot lopatice (angulus inferior scapulae), pri čemer je roka spuščena.

Linia paravertebralis dextra et sinistra(desna in leva obvretenčna ali paravertebralna črta) sta narisani na sredini razdalje med vretenčno (linia vertebralis) in lopatično (linia scapularis) črto.

Linia vertebralis dextra et sinistra(desna in leva vretenčna ali vretenčna linija) se izvajajo skozi prečne odrastke vretenc (processus transversus vertebrae).

Linia mediana posterior(posteriorna srednja črta) poteka vzdolž spinoznih procesov vretenc (processus spinosus vertebrae).

Topografija medrebrnih prostorov.

Medrebrne prostore zapolnjujejo zunanje in notranje medrebrne mišice (m.m.intercostalis externi et interni), krvne in limfne žile ter živci in bezgavke.

M. m.intercostalis externi ne zapolnjujejo celotnega medrebrnega prostora, segajo do rebrnih hrustancev. V višini rebrnih hrustancev zunanje medrebrne mišice nadomešča zunanja medrebrna membrana (membrane intercostalis externi).

M. m.intercostalis interni tudi ne opravlja celotnega medrebrnega prostora. Spredaj (anteriorno) segajo do prsnice (sternum), zadaj (posteriorno) pa do rebrnih kotov (angulus costae).

Notranje medrebrne mišice za rebrnimi koti so nadomeščene z notranjo medrebrno membrano (membrane intercostalis interna). Tako zadaj od kotov reber medrebrni nevrovaskularni snop ni prekrit z mišicami; od parietalne poprsnice je ločen le s tanko medrebrno membrano in intratorakalno fascijo. Zato, ko vnetne bolezni plevra v patološki proces Vpleteni so lahko medrebrni živci, kar povzroči medrebrno nevralgijo.

Pod tretjim rebrom notranja površina obrobi prsni koš prečna mišica prsni koš (m.transversus thoracis). Globlje od te mišice leži intratorakalna fascija (f.endothoracica).

Interkostalni nevrovaskularni snop se nahaja v osteofibroznem ovoju, ki ga tvorijo:

· zgoraj (superior) – rebrni žleb na spodnjem robu rebra (sulcus costalis, margo inferior)

· spredaj (spredaj) – zunanje medrebrne mišice (m.m.intercostalis externi);

· zadaj (posteriorno) – notranje medrebrne mišice (m.m.intercostalis interni).

Interkostalni nevrovaskularni snop vključuje:

* sprednje in zadnje medrebrne vene (vena intercostalis anterior et posterior), ki tvorijo eno

venski obroč;

*sprednje in zadnje medrebrne arterije (arteria intercostalis anterior et posterior), ki tvorijo

enojni arterijski obroč;

* medrebrni živec (n. intercostalis).

V tem primeru so od zgoraj navzdol elementi nevrovaskularnega snopa nameščeni na naslednji način: vena, arterija in živec (vena, arterija, nervus).

Medrebrne vene in arterije pokriva rebro, živec pa izhaja izpod spodnjega roba rebra (margo inferior costae). Zaradi tega punkcijo plevralne votline (cavum pleuralis) vedno opravimo po zgornjem robu (margo superior) pod spodaj ležečim rebrom, da ne poškodujemo medrebrnega živca (n. intercostalis).

Medrebrni živci (n. intercostalis) so hrbtenični živci.

Sprednje medrebrne arterije (arteria intercostalis anterior) so veje notranje torakalne arterije (a.thoracica interna).

Zadnje medrebrne arterije (arteria intercostalis posterior) so veje torakalne aorte (aorta thoracica), z izjemo prvih dveh, a.a. intercostalis suprema, ki sega od truncus costaecervicalis iz a.subclavia.

Sprednje medrebrne vene se izlivajo v notranje prsne vene (v.thoracica interna), zadnje medrebrne vene pa v azigosne, hemiazigosne in pomožne hemiazigosne vene (v.v.azygos, hemyazygos et hemyazygos accessoria).

Ker sprednja in zadnja medrebrna arterija tvorita en obroč, bo poškodba arterije povzročila hudo krvavitev z obeh koncev žile. Krvavitev bo obsežna, saj je fascialna ovojnica medrebrnih žil trdno povezana s pokostnico reber in fascialnimi ovojnicami medrebrnih mišic, zato žile ne kolabirajo (»zevajo«) in obilno krvavijo.

Takšno krvavitev je težko ustaviti, ligacija žil pa je ne bo ustavila (ligatura bo zdrsnila zaradi povezave adventiticije žil s pokostnico reber in fascialnimi ovojnicami medrebrnih mišic), zato le uporablja se šivanje žil.

Spredaj od srednje aksilarne arterije medrebrni nevrovaskularni snop izhaja izpod roba rebra in se nahaja v medmišičnem tkivu med rebri (costar). Zato, da ne poškodujemo medrebrnega nevrovaskularnega snopa, izvedemo punkcijo plevralne votline (cavum pleuralis) med lopatično in srednjo aksilarno črto ( linea scapularis et linea axillaris media) v medrebrnih prostorih VII – VIII.

Datum dodajanja: 2016-03-26 | Ogledov: 626 | kršitev avtorskih pravic

1 | | | | | | | | | |

Izbira urednika