Diabetična polinevropatija (etiopatogeneza, klinična slika, diagnoza, zdravljenje). Diabetična nevropatija - patogeneza, klinična slika, zdravljenje... Akutna senzorična nevropatija

L.A. Dzyak, O.A. Zozulya, Državna medicinska akademija Dnepropetrovsk

Diabetična polinevropatija- bolezen, za katero je značilna progresivna smrt živčnih vlaken, kar vodi do izgube občutljivosti in razvoja razjed na stopalih (WHO). Je eden najpogostejših zapletov sladkorne bolezni, ki vodi do številnih stanj, ki zmanjšujejo zmogljivost in so življenjsko nevarna.

Sladkorna bolezen trenutno enačimo z »neinfekcijsko epidemijo 21. stoletja« zaradi svoje ogromne razširjenosti (več kot 190 milijonov ljudi na svetu), pa tudi zaradi najzgodnejše od vseh kroničnih bolezni, invalidnosti bolnikov in visoke umrljivosti. Po umrljivosti je sladkorna bolezen na tretjem mestu za kardiovaskularno patologijo in onkološke bolezni, ki letno vzame več kot 300 tisoč življenj. V razvitih evropskih državah je prevalenca sladkorne bolezni v splošni populaciji 4-6 %, med ljudmi z dejavniki tveganja in pri starejših pa doseže 30 %. Do leta 2025 WHO napoveduje povečanje števila ljudi s sladkorno boleznijo za 41 % (na 72 milijonov ljudi) v razvitih državah in za 170 % v državah v razvoju. V Ukrajini leta 2007 je bilo število bolnikov s sladkorno boleznijo 1.048.375 ljudi.

Patogeneza sladkorne bolezni temelji na toksičnem učinku hiperglikemije, ki se razvije kot posledica pomanjkanja izločanja inzulina ali okvare njegovega delovanja ali kombinacije obojega. To se odraža v klasifikaciji sladkorne bolezni, ki jo je predlagalo Ameriško združenje za sladkorno bolezen (2003), ki upošteva stopnjo okvare ravni glukoze na tešče. Po tej klasifikaciji obstajajo 4 klinične vrste sladkorne bolezni:

Tip I - nastane zaradi smrti β-celic trebušne slinavke in praviloma povzroči absolutno pomanjkanje insulina.

Tip II - nastane zaradi napredujoče okvare v izločanju inzulina na podlagi inzulinske rezistence.

Druge posebne vrste sladkorne bolezni, ki jih povzroča zaradi različnih razlogov(genetske okvare v delovanju β-celic, delovanje insulina, eksokrina patologija trebušne slinavke itd.).

Gestacijski diabetes (diagnosticiran med nosečnostjo).

Agresivni učinek hiperglikemije vodi v razvoj diabetične angiopatije. Prizadene tako majhne žile (mikroangiopatija) kot srednje in velike žile (makroangiopatija). Spremembe velikih žil se ne razlikujejo od zgodnje in razširjene ateroskleroze, medtem ko je diabetična mikroangiopatija specifičen sistemski mikrovaskulitis. V mehanizmih njegovega nastanka so najpomembnejši:

hiperglikemija ali neposredna toksičnost glukoze je sprožilec, ki aktivira encim protein kinazo C (PK-C). Slednji običajno uravnava vaskularno prepustnost, kontraktilnost, procese celične proliferacije, sintezo snovi v bazalni membrani krvnih žil in aktivnost tkivnih rastnih faktorjev;

genetski dejavniki.

Hiperaktivacija PC-C poveča tonus žilne stene, agregacijo oblikovani elementi kri, povzroči aktivacijo tkivnih rastnih faktorjev, zgosti bazalno membrano krvnih žil. Morfološko se kaže z zadebelitvijo bazalne membrane kapilar, proliferacijo in hipertrofijo endotelija, odlaganjem glikoproteinskih PAS-pozitivnih snovi v žilni steni, zmanjšanjem števila ali popolnim izginotjem pericitov (stenske celice ali celice mezangija) , ki jim pripisujejo sposobnost uravnavanja žilnega tonusa in debeline bazalne membrane. To vodi do razširitve lumena kapilar, stagnacije krvnih celic v njih in spremembe prepustnosti žilne membrane.

Toksični učinek visokih koncentracij glukoze se lahko uresniči na druge načine, zlasti z aktivacijo procesov glikozilacije beljakovin (neencimsko dodajanje molekul glukoze na amino skupine beljakovin). Glikozilacija poškoduje strukturne beljakovinske komponente celičnih membran, beljakovine krvnega obtoka, kar vodi do motenj presnovnih, transportnih in drugih vitalnih procesov v telesu.

Najbolj znan glikoziliran protein je hemoglobin HbA1, katerega raven odraža stopnjo težav pri sproščanju kisika v tkivni kapilari, kar potrjuje zmanjšanje hitrosti reakcije deoksigenacije HbO2 ali prisotnost tkivne hipoksije. V ozadju diabetične mikroangiopatije lahko povečana vsebnost lipidov v krvnem serumu, ki spremlja sladkorno bolezen, ne le spremeni hitrost disociacije HbO2, temveč tudi zmanjša prepustnost membrane eritrocitov za O2 zaradi njenega ovoja in tvorbe tako imenovano lipidno mrežo na njej. Hiperlipidemija otežuje difuzijo molekul O2 skozi plazmo zaradi povečanja grobih beljakovinsko-maščobnih makrodelcev v slednji. Beljakovinsko-lipidni ultrafilm na notranji površini kapilar poslabša motnje v transkapilarni difuziji O2 v tkiva. Hiperlipidemija hkrati poveča strjevanje krvi, agregacijo rdečih krvničk ter zmanjša njihovo deformabilnost in prepustnost za O2. Skupaj to zmanjša dovajanje O2 v tkiva. Hkrati povečanje količine prostih maščobnih kislin v krvi v kombinaciji z motnjami presnove ogljikovih hidratov povzroči njihovo povečano uporabo s strani miokarda in drugih tkiv, kar znatno poveča potrebo telesa po O2. Tako uporaba maščobnih kislin in aminokislin kot energijskega substrata poveča porabo O2 za 20-25% (J. Ditzel, 1976). Tako intenziviranje glikolize v mišičnem, živčnem in drugih tkivih vodi do uporabe lipidov in aminokislin kot vira energije, katerih popolni katabolizem zahteva več O2 - "hipoksični" krog je sklenjen.

Toksični učinki visokih koncentracij glukoze so tudi v njeni sposobnosti tvorbe ketoaldehidov prostih radikalov, v prisotnosti kovin s spremenljivo valenco, kar ob povečani hitrosti njihovega nastajanja vodi do razvoja oksidativnega ali presnovnega stresa. Oksidativni stres razumemo kot neravnovesje v telesu med prooksidanti in komponentami antioksidativnega obrambnega sistema. Spremlja ga pomanjkanje inzulina in/ali insulinska rezistenca različnih stopenj in je lahko posledica različnih mehanizmov:

povečana tvorba reaktivnih oksidantov zaradi oksidacije ogljikovih hidratov, kompleksov ogljikovih hidratov in beljakovin, kot tudi maščobnih kislin, ki so posledica avtooksidacije;

zmanjšanje aktivnosti antioksidativnega sistema, ki ga predstavljajo glutation, glutation peroksidaza, katalaza, superoksid dismutaza, vitamini K, E, C, α-lipoična kislina itd. (tavrin, karoten, sečna kislina in koencim Q10);

motnje encimov presnove poliola glukoze, mitohondrijske oksidacije, presnove prostaglandinov in levkotrienov, zmanjšana aktivnost glioksalaze;

motnje v koncentraciji ali izmenjavi nekaterih kovinskih ionov.

Nezadostna aktivnost antioksidativnih encimov pri sladkorni bolezni je določena z genetskimi dejavniki, kar potrjujejo študije polimorfizma genov encimov antioksidativnega sistema telesa, kot sta katalaza (pri diabetični retinopatiji) in superoksid dismutaza (pri diabetični polinevropatiji). Pri sladkorni bolezni so opažene ishemija, hipoksija in psevdohipoksija tkiv dodatni dejavniki, povečanje tvorbe reaktivnih oksidantov v različnih organih in tkivih.

Prostoradikalska oksidacija lipidov spremlja številne vitalne procese v telesu: od regulacije delovanja znotrajceličnih encimov do regulacije srčno-žilnega sistema, zunanjega dihanja, živčne regulacije kontraktilne funkcije želodca, kapilar, hitrosti apoptoze in izražanje različnih genov, ki so odgovorni tako za sintezo beljakovin, potrebnih za normalne fiziološke procese, kot za tiste, ki sodelujejo pri patoloških spremembah v strukturah tkiv in organov.

Naslednji način za spoznanje toksičnega učinka glukoze je aktiviranje njene pretvorbe v sorbitol. Vstop glukoze v možgane, žilni endotelij, lečo, mrežnico in glomerularne celice ledvic je od insulina neodvisen proces. S hiperglikemijo se vsebnost glukoze v teh tkivih močno poveča, kar spodbuja aktivacijo znotrajceličnega encima - aldozne reduktaze. Slednji katalizira pretvorbo glukoze v sorbitol, ki se pod vplivom sorbitol dehidrogenaze pretvori v fruktozo. Kopičenje tako sorbitola kot fruktoze v celicah poveča osmolarnost celične citoplazme, kar povzroči njihovo otekanje in uničenje. Okvarjena prepustnost celične membrane pri bolnikih s sladkorno boleznijo poslabša motnje pri vstopu glukoze v celico (»lakota med obiljem«) in poveča pomanjkanje energije (»hipoksija brez hipoksemije«).

Tako nastanek mikro- in makroangiopatij pri sladkorni bolezni določa prognozo za trajanje in kakovost življenja bolnikov, kar potrjuje idejo, da se "diabetes začne kot presnovna bolezen in konča kot vaskularna patologija." Eden najpogostejših zapletov sladkorne bolezni je diabetična polinevropatija, ki se razvije kot posledica poškodbe endoneurialnih žil. Slednje potrjuje prisotnost razmerja med debelino membrane teh žil in gostoto živčnih vlaken v perifernem živcu.

Diabetična nevropatija (DN) je posledica razširjene poškodbe nevronov in njihovih procesov v centralnem in perifernem živčni sistem. Postopno odmiranje nevronov je pogosto nepopravljivo zaradi motenih procesov regeneracije pri sladkorni bolezni. Tako histološki pregled tkivnih biopsij razkriva znake poškodb vseh delov perifernega živčnega sistema: zmanjšanje števila aksonov v deblih perifernih živcev (s prevlado okvar v distalnih delih nevronov), zmanjšanje število celic v hrbteničnih ganglijih in sprednjih rogovih hrbtenjače, pojav žarišč segmentalne demielinizacije in remielinizacije primarne narave, ki jih povzroča aksonska degeneracija, degenerativne spremembe v celicah simpatičnih ganglijev in avtonomnih živcev. Običajno gre za degeneracijo tako mielina kot aksialnih odlitkov, ki se širi od distalnih do proksimalnih delov. Pomembno je omeniti, da aksonska degeneracija, tako kot Wallerjeva degeneracija, povzroči mišično atrofijo in denervacijske spremembe v miografiji, v nasprotju s čisto demielinizirajočimi lezijami. Študije ultrastrukture živčnega debla so pokazale bolj ali manj specifične spremembe v citoplazmi in aksoplazmi Schwannovih celic - kopičenje produktov, kot so amiloid, sulfatid, galaktocerebrozid in ceramid. Značilne spremembe v krvnih žilah in tvorbah vezivnega tkiva živčnih debel v obliki proliferacije in hipertrofije endotelijskih celic, redčenje in podvojitev bazalne membrane kapilar, povečanje števila praznih kapilar (katerih število je v korelaciji z resnostjo DN), zmanjšanje gostote endoneurialne kapilarne postelje s prisotnostjo številnih agregatov krvnih celic, povečanje interfascikularnih prostorov in kolagenskih depozitov.

Študija DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) vključuje dejavnike tveganja za razvoj diabetične polinevropatije: trajanje bolezni, stopnjo hiperglikemije, starost bolnika, moški spol, visoko višino. Študiji DCCT in UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) sta pokazali, da obstaja jasna povezava med hiperglikemijo in zapleti sladkorne bolezni. Pogostost poškodb živčnega sistema pri sladkorni bolezni je v korelaciji s trajanjem in resnostjo bolezni ter starostjo bolnikov. Večino znanih presnovnih in vaskularnih mehanizmov razvoja patologije pri poznih zapletih sladkorne bolezni združuje njihova odvisnost od vključitve hiperprodukcije superoksida v mitohondrijih v patološki proces.

Klasifikacija diabetične nevropatije je težka, saj pogosto obstaja kombinacija več sindromov. Številni avtorji razvrščajo diabetično nevropatijo glede na pretežno prizadetost hrbteničnih živcev (periferna nevropatija) in/ali avtonomnega živčnega sistema (avtonomna nevropatija). Drugi avtorji uporabljajo sindromsko klasifikacijo, po kateri se razlikujejo:

Sindrom periferne (dvostranske) nevropatije: prevladujoča poškodba senzoričnih živcev; prevladujoča poškodba motoričnih živcev; kombinirana poškodba senzoričnih, motoričnih in avtonomnih živcev.

Sindrom proksimalne (simetrične ali asimetrične) motorične nevropatije:

• kranialni ali lobanjski;

  periferni.

Sindrom poliradikulo- in pleksopatije.

Sindrom avtonomne (vegetativne) nevropatije.

Njegova prednost je, da je z razpoložljivostjo sodobnih raziskovalnih metod mogoče odkriti spremembe v živčnem sistemu, še preden se pojavijo bolnikove pritožbe in klinične manifestacije.

M.I. Balabolkin (1998) je predlagal klasifikacijo diabetične nevropatije, ki se pogosto uporablja v Rusiji, po kateri se razlikujejo:

I. Subklinični stadij nevropatije.

A. Nenormalni elektrodiagnostični testi; zmanjšana prevodnost živčnih impulzov senzoričnih in motoričnih perifernih živcev, zmanjšana amplituda nevromuskularno induciranih potencialov.

B. Oslabljeni senzorični testi: vibracijski, taktilni, toplotni in hladni testi.

B. Motnje funkcionalnih testov avtonomnega živčnega sistema: disfunkcija sinusnega vozla in srčnega ritma, spremembe znojenja in zenični refleks.

II. Klinična stopnja nevropatije.

A. Centralna: encefalopatija, mielopatija.

B. Periferna difuzna nevropatija.

Distalna simetrična senzorično-motorična polinevropatija.

Primarna nevropatija majhnih živčnih vlaken.

Primarna nevropatija velikih živčnih debel (velikih vlaken).

Mešano.

Proksimalna amiotrofija.

B. Difuzna avtonomna nevropatija.

Oslabljen zenični refleks.

Motnje potenja.

Avtonomna nevropatija genitourinarnega sistema: "živčni mehur" - disfunkcija mehurja in spolna disfunkcija.

Avtonomna nevropatija prebavila: želodčna atonija, atonija žolčnika, driska.

Avtonomna nevropatija kardiovaskularnega sistema.

Asimptomatska hipoglikemija.

D. Lokalna nevropatija.

Mononevropatija.

Multipla mononevropatija.

Pleksopatija.

Radikulopatija.

D. Nevropatija kranialnih (kranialnih) živcev:

I par - vohalni živec;

II par - optični živec;

skupina okulomotornih živcev: III, IV, VI pari;

V par - trigeminalni živec;

VII in VIII para - obrazni živec;

IX in X para - glosofaringealni in vagusni živci.

V Evropi se uporablja klasifikacija P.K. Thomas (1997), po katerem se razlikujejo naslednje oblike diabetične nevropatije:

hiperglikemična nevropatija;

generalizirane nevropatije:

• senzomotorični;

  akutna senzorična bolečina;

  avtonomna;

  akutni motor;

žariščne in multifokalne nevropatije:

• lobanje in okončine;

  torakolumbalni;

  proksimalno;

kombinacija s CIDP;

hipoglikemična nevropatija.

Klasifikacija diabetične nevropatije (S.V. Kotov et al., 2000)

Periferna nevropatija

Simetrična, pretežno senzorična in distalna polinevropatija.

Asimetrična, pretežno motorična in najpogosteje proksimalna nevropatija.

Radikulopatija.

Mononevropatija, vključno z večkratno.

Avtonomna (visceralna) nevropatija.

Centralna nevropatija

Diabetična encefalopatija, encefalomielopatija.

Akutne nevropsihiatrične motnje zaradi presnovne dekompenzacije (ketoacidotično, hiperosmolarno, laktacidemično, hipoglikemično stanje).

Akutna cerebrovaskularna nesreča (prehodna, možganska kap).

Pomanjkanje enotne klasifikacije, raznolikost klinični simptomi se odraža v podatkih epidemioloških študij diabetične nevropatije. Tako je najpogostejša oblika, značilna tako za sladkorno bolezen tipa I kot tipa II, distalna simetrična senzomotorična polinevropatija. V veliki populacijski študiji v Italiji so jo odkrili pri 77 % bolnikov z diabetično polinevropatijo. Ti podatki so skladni s študijo, izvedeno na kliniki Mayo (ZDA), kjer so bili pridobljeni podobni rezultati - 78%. Na splošno se prevalenca diabetične polinevropatije po različnih avtorjih giblje od 200 do 371 na 100.000 prebivalcev.

Nedavna raziskava (US NHANES – Nacionalna raziskava o zdravju in prehrani), izvedena v Združenih državah, je pokazala, da ima 10,9 % odraslih z diagnozo sladkorne bolezni simptome boleče periferne nevropatije. Ti simptomi so vključevali zmanjšano občutljivost, bolečino in mravljinčenje v nogah vsaj 3 mesece. Študija v Združenem kraljestvu pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zdravljenih z insulinom, je pokazala, da ima 10,7 % bolnikov simptome boleče senzorične polinevropatije.

Druga britanska študija (1990) je pokazala, da ima 7,4 % bolnikov, ki jih je zdravnik obiskal z diagnozo sladkorne bolezni, nevropatsko bolečino (v primerjavi z 1,8 % v kontrolni populaciji). V nedavni študiji, prav tako iz Združenega kraljestva, je imelo 16,2 % bolnikov s sladkorno boleznijo kronično (vsaj 1 leto trajajočo) bolečo periferno nevropatijo (v primerjavi s 4,9 % kontrolne populacije enake starosti in spola). Na Japonskem je študija, ki je potekala več kot 20 let, našla podobne podatke: 13% bolnikov je poročalo o občasnih ali stalnih hudih bolečinah v okončinah.

Tako ima po kohortnih študijah do 70 % bolnikov s sladkorno boleznijo (tipa I in II) znake distalne simetrične polinevropatije, pri približno 15 % pa jo spremlja nevropatska bolečina.

Simetrična, pretežno senzorna (ali senzomotorična) distalna polinevropatija (DPNP) je najpogostejša oblika poznih nevroloških zapletov sladkorne bolezni. Pojavi se pri veliki večini bolnikov, običajno 5 let po pojavu sladkorne bolezni, v 30-50% se kaže v klinično izraženi obliki, pri ostalih so subklinične motnje (po elektromiografiji (EMG), somatosenzorični evocirani potenciali). (SSEP)). V tipičnih primerih DPNP se simptomi senzorične okvare kombinirajo z zmerno šibkostjo mišic distalnih okončin in znaki avtonomne disfunkcije. Bolnike moti bolečina, odrevenelost, parestezija, mrzlica, ki so lokalizirani v prstih, se širijo na plantarno, nato hrbtno površino, spodnjo tretjino nog in kasneje na roke. Obstaja simetrična motnja bolečine, temperature, taktilne in globoke občutljivosti v predelu "nogavic" in "rokavic", v hudih primerih so prizadeti periferni živci telesa, kar se kaže v hipoesteziji kože. prsi in trebuh. Ahilovi refleksi se zmanjšajo in nato izginejo, pogosto se odkrijejo znaki ishemične nevropatije končnih vej tibialnih ali peronealnih živcev - atrofija mišic, nastanek "spuščenega" ali "krempljevega" stopala.

Manifestacija avtonomne (vegetativne) polinevropatije so trofične motnje (najhujše pri nastanku diabetičnega stopala).

Pri večini bolnikov so manifestacije DPNP blage, omejene na občutek otrplosti in parestezije stopal (občutek "hoje po kamenčkih", "pesek v nogavicah"). V hudih primerih ima parestezija značaj pekočega občutka, nelokalizirane ostre bolečine, ki se intenzivira ponoči. Bolečine včasih dosežejo znatno intenzivnost, se razširijo na področje spodnjega dela noge in stegna ter imajo hiperpatični odtenek, ko najmanjše draženje (dotik kože) povzroči poslabšanje bolečine. Lahko vztrajajo mesece in celo leta, ne da bi se odzvali na zdravljenje. Izvor takšne bolečine je določen s poškodbo simpatičnega živčnega sistema. Pogosto obstaja kombinacija simpatijalgije z nevrozo podobnimi, psihopatskimi in depresivnimi motnjami, ki jih po eni strani lahko obravnavamo kot funkcionalne, po drugi strani pa kot manifestacijo diabetične encefalopatije.

Treba je opozoriti na možnost parestezije in bolečine v distalnih delih spodnjih okončin ob pojavu sladkorne bolezni med zdravljenjem z insulinom ali peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili. Te senzorične motnje so posledica regeneracije perifernih živcev v ozadju normalizacije metabolizma in ne zahtevajo posebnega zdravljenja. Za potrditev diagnoze DPNP se uporablja elektromiografija in testiranje somatosenzornega evociranega potenciala. EMG razkriva povečanje latentnih obdobij potenciala in zmanjšanje hitrosti prevodnosti impulza (ISV) vzdolž motoričnih vlaken. Značilno je, da so senzorična vlakna (po študijah SSEP) prizadeta v večji meri kot motorična vlakna.

Diagnoza DPNP temelji predvsem na kliničnih podatkih, anamnezi, značilnih pritožbah in polinevritičnem tipu senzorno-motoričnih motenj.

Diagnostična merila diabetične polinevropatije (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) so:

prisotnost sladkorne bolezni;

dolgotrajna kronična hiperglikemija;

prisotnost distalne simetrične senzomotorne polinevropatije;

izključitev drugih vzrokov senzomotorične polinevropatije;

diabetična retino- ali nefropatija je po resnosti blizu polinevropatiji.

Simptomi diabetične polinevropatije so precej značilni:

bolečina, pekoč občutek, otrplost, parestezija;

nevrološki izpad (negativni nevropatski simptomi);

Motnje občutljivosti vseh modalitet;

zmanjšan ali odsoten Ahilov in kolenski refleks;

elektromiografija: amplituda, latenca, hitrost vzbujanja med stimulacijo somatskih živcev, VKSP;

elektrokardiografija: R-R - intervali v mirovanju, z globokim dihanjem, ortostatski test.

Za diagnosticiranje diabetične polinevropatije se uporabljajo tudi posebej razvite lestvice. Z lestvico TSS (Total Symptom Score) se analizirajo naslednji simptomi: bolečina, pekoč občutek, parestezija, otrplost. Vendar se pritožbe obravnavajo le v zadnjih 24 urah. Bolečina mora biti le akutna (streljanje, trzanje, "kot električni udar", prebadanje), poleg tega se ocenijo pekoč občutek, otrplost in parestezija. Pacient se sam odloči, kako bo odgovoril na vprašanje o intenzivnosti senzoričnega simptoma. Pacient tudi neodvisno oceni pogostost senzoričnih občutkov. Če tega ne more storiti, se pogostost oceni čez dan: 1-3 krat - redko; > 3-krat - pogosto; ko pride do ene epizode senzoričnega občutka, jih vodijo po njegovem trajanju: do 30 minut - redko, od 30 minut do 3 ur - pogosto, več kot 3 ure - nenehno.

Poleg tega se uporablja lestvica NIS-LL, ki ocenjuje:

Mišična moč:

Upogibanje kolka.

Izteg kolka.

Upogib kolena.

Izteg kolena.

Fleksija gležnjevnega sklepa.

Razširitev skočnega sklepa.

Podaljšanje prstov na nogi.

Fleksija prstov na nogi.

Refleksi:

koleno.

Občutljivost (palec: terminalna falanga):

Tipna.

• Vibrira.

  Mišično-sklepni občutek.

Analizirajte vsoto točk, pridobljenih pri pregledu simptomov na obeh straneh (desna stran + leva stran = vsota).

Moč mišic se oceni, ko bolnik sedi (če ste v dvomih, leže), kot sledi:

0 točk - normalno;

1 točka - zmanjšanje moči za 25%;

2 točki - zmanjšanje moči za 50%;

3 točke - zmanjšanje moči za 75% (3,25 - gibanje z razvojem sile, 3,5 - gibanje brez razvoja sile, 3,75 - krčenje mišic brez gibanja);

4 točke - paraliza.

Kolenske reflekse ocenjujemo sede (če dvomimo o oceni, uporabimo Jendrassikov manever), Ahilove reflekse ocenjujemo tako, da pacient kleči na stolu (v dvomih v ležečem položaju):

0 točk - normalno;

1 točka - zmanjšanje;

2 točki - odsotnost.

Občutljivost se pregleda na 1. falangi palca z zaprtimi očmi bolnika s posebnimi instrumenti:

0 točk - normalno;

1 točka - zmanjšana občutljivost;

2 točki - pomanjkanje občutljivosti.

Obstajajo značilne starostne spremembe (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), ki jih je treba upoštevati pri ocenjevanju bolnikovega stanja na lestvici NIS-LL:

Bolniki morajo biti sposobni hoditi po prstih in petah do starosti 75 let.

Nezmožnost vstajanja iz čepečega položaja po 60. letu starosti se ne šteje za kršitev.

V starosti 50-69 let se zmanjšanje Ahilovega refleksa šteje za normalno, njegova odsotnost pa je ocenjena kot 1 točka. Od 70. leta se odsotnost refleksa šteje za normalno.

Pred 50. letom je norma občutljivosti na vibracije 7 točk, po - 6 točk.

Prevalenca bolečih oblik diabetične polinevropatije spodnjih okončin se giblje od 16,2 do 26,4%.

Od funkcionalnih diagnostičnih metod so študije ENMG in SSEP najbolj informativne.

Glede na predstavljene značilnosti razvoja sladkorne bolezni in njenih zapletov je za dosego kompenzacije potreben celovit pristop k terapiji, ki upošteva vse faze patogeneze. Glavna področja zdravljenja so naslednja:

Normalizacija metabolizma glukoze.

Normalizacija metabolizma lipidov.

Ustrezna rehidracija.

Korekcija presnovne acidoze.

Obnovitev normalne zunajcelične in intracelularne sestave elektrolitov.

Izboljšanje hemodinamike z namenom kompenzacije motene prekrvavitve in ustrezne oskrbe tkiv z energijskimi substrati in kisikom, saj je prvi pogoj za nastanek energijskega pomanjkanja nezadostna oksigenacija nevronov.

Zaščita nevronov pred ishemijo, ohranjanje njihove strukture, celovitosti in funkcionalne aktivnosti.

Identifikacija in odprava provocirajočih dejavnikov, ki povzročajo in podpirajo dekompenzacijo sladkorne bolezni.

Trenutno, kljub nastajajočim epidemiološkim podatkom in rezultati multicentričnih študij, ki kažejo na prisotnost patogenetske povezave med presnovnimi motnjami pri sladkorni bolezni in njenimi zapleti, sodobne klinične smernice in mednarodna priporočila ne posvečajo dovolj pozornosti novim metodam zdravljenja sladkorne bolezni, ki učinkovito vplivajo na presnovne procese. .

Treba je opozoriti, da raznolikost kliničnih simptomov, različno trajanje, intenzivnost in narava nevropatske bolečine pri sladkorni bolezni, pa tudi različne vrste boleče nevropatije kažejo na neenakomerno sodelovanje različnih mehanizmov razvoja bolečine. Zlasti vloga osrednjih mehanizmov pri vzdrževanju sindroma nevropatske bolečine se lahko poveča, ko se trajanje boleče polinevropatije poveča. Možno je tudi, da niso vsa vlakna iste vrste v enem živcu v isti fazi nevropatije, zato pri nekaterih vlaknih prevladujejo funkcionalne motnje in tedaj obstaja teoretična možnost njihove korekcije, pri drugih pa je prišlo do atrofije aksonov, zato je za ta vlakna patogenetska terapija, vključno s kompenzacijo sladkorne bolezni, neučinkovita. Pri sladkorni bolezni je priporočljivo izbrati zdravila, ki združujejo učinke aktiviranja metabolizma, izboljšanja hemodinamike in normalizacije presnove ogljikovih hidratov. V zadnjih 15-20 letih so klinike v mnogih državah po svetu aktivno uvajale Actovegin v klinično prakso in preučevale učinkovitost zdravila Actovegin v pogojih hude ishemije in hipoksije.

Actovegin je hemoderivat iz krvi mladih telet, ki temelji farmakološko delovanje ki je v izboljšanju transporta glukoze v celice in absorpcije kisika v tkivih. Slednje vodi do aktivacije procesov aerobne oksidacije, kar poveča energijski potencial celice. Pod vplivom Actovegina v celici:

poveča se izmenjava visokoenergijskih fosfatov (ATP);

aktivirajo se encimi oksidativne fosforilacije (piruvat in sukcinat dehidrogenaza, citokrom C oksidaza);

poveča se aktivnost kisle fosfataze in lizosomska aktivnost celice;

poveča se aktivnost alkalne fosfataze, pospeši se sinteza ogljikovih hidratov in beljakovin;

poveča se dotok kalijevih ionov v celico, pride do aktivacije od kalija odvisnih encimov: katalaze, saharoze, glukozidaze;

pospeši se razgradnja produktov anaerobne glikolize - laktata in β-hidroksibutirata, kar normalizira intracelularni pH.

Actovegin ima izrazit inzulinu podoben učinek. Vendar fosforilacije insulinskih receptorjev ni bilo mogoče zaznati, kar je dalo razlog za domnevo o prisotnosti mehanizma delovanja, ki se razlikuje od mehanizma delovanja insulina (Muhlbaker, Haring, 1988). Zahvaljujoč inozitol fosfat oligosaharidom, ki jih vsebuje Actovegin, se aktivirajo prenašalci glukoze v plazemski membrani, kar poveča njen prenos v celico za več kot 5-krat. Pomanjkanje učinka Actovegina na insulinske receptorje zagotavlja njegovo učinkovitost pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in tipa II. Tako so rezultati študije S. Jacoba in sod. (2002) so pokazali, da se je po 10-dnevnem zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo z zdravilom Actovegin privzem glukoze povečal za 85 %, raven glukoze v krvi pa se je znižala brez spremembe ravni insulina.

Pod vplivom Actovegina se difuzija in uporaba kisika v celicah različnih organov in tkiv znatno poveča. To vodi do izboljšane oksigenacije v mikrocirkulacijskem sistemu. Hkrati se izboljša anaerobna izmenjava energije v vaskularnem endoteliju, ki jo spremlja sproščanje endogenih snovi z močnimi vazodilatacijskimi lastnostmi - prostaciklina in dušikovega oksida. Posledično se izboljša perfuzija organov in zmanjša skupni periferni žilni upor, kar zmanjša klinične manifestacije DN.

Pozitivne izkušnje z uporabo Actovegina pri diabetični nevropatiji so potrdile številne študije, ki so pokazale znatno zmanjšanje bolečine, izboljšano občutljivost proksimalnih okončin, revitalizacijo kitnih refleksov in težnjo k normalizaciji parametrov elektromiografije.

Metabolična terapija poleg Actovegina vključuje pripravke tioktične (α-lipoične) kisline, vitamine B, visokoenergijske fosfate, antioksidante in nootropna sredstva.

Tradicionalno zdravljenje diabetične polinevropatije delimo na patogenetsko in simptomatsko, tj. anestezija. α-lipoična kislina je patogenetsko zdravilo, ki ustreza pravilom GCP. Na žalost so se možnosti za doseganje klinično pomembnih sprememb v kazalnikih delovanja perifernega živca med patogenetsko terapijo izkazale za majhne. Vendar je bil učinek α-lipoične kisline na pozitivne simptome polinevropatije, vključno z bolečino, bolj izrazit kot učinek placeba. V strokovni literaturi ni eksperimentalne ali klinične utemeljitve mehanizmov pozitivnega učinka α-lipoične kisline na simptome polinevropatije. Predpostavlja se, da mora izboljšanje delovanja perifernega živca spremljati normalizacija natrijevih kanalov, zmanjšanje sinteze snovi, ki potencialno aktivirajo nevrone, zmanjšanje razdražljivosti nepoškodovanih živčnih vlaken kot odziv na dražljaje iz sosednjih poškodovanih vlaken in v skladu s tem , zmanjšanje ektopičnih impulzov. Možno je tudi, da zdravilo potencialno moti centralne mehanizme bolečine. Analiza rezultatov kliničnih preskušanj α-lipoične kisline kaže, da ko se senzorični primanjkljaj poslabša, postane njen učinek bolj simptomatski kot patogenetski. Po rezultatih meta-analize D. Zieglerja in sod. (2004) je pri skoraj 50 % bolnikov z bolečimi oblikami polinevropatije učinek α-lipoične kisline nezadosten.

M.I. Balabolkin (1997) je pokazal, da 6-tedenski potek zdravljenja z milgammo 100 (100 mg benfotiamina + 100 mg piridoksinijevega klorida) vodi do izboljšanja počutja bolnikov, zmanjšanja ali izginotja senzoričnih motenj. R.A. Sadekov et al. (1998) priporočajo daljšo uporabo zdravila - do 2-4 mesece. Pozitivne spremembe v stanju bolnikov so opazili 14-20 dni od začetka zdravljenja in so se izrazile v zmanjšanju resnosti bolečine, prenehanju ali znatnem zmanjšanju stopnje parestezije, regresiji trofičnih in senzoričnih motenj. Vztrajno izboljšanje delovanja je prišlo do konca 6-8 tedenskega zdravljenja.

Pomembna je uporaba zdravil, ki vplivajo na centralne in periferne mehanizme razvoja bolečine. Za zdravljenje nevropatske bolečine so nesteroidna protivnetna zdravila dokazano neučinkovita, zato se uporabljajo zdravila z drugačnim mehanizmom delovanja, kot so triciklični antidepresivi. Njihov glavni učinek je zaviranje ponovnega privzema serotonina in norepinefrina. Poleg tega triciklični antidepresivi blokirajo α-adrenergične, H1-histaminske, M-holinske in NMDA receptorje. Protibolečinski učinek zdravil je posledica centralnega delovanja. Najpogostejši zdravili v tej skupini, ki se uporabljata za zdravljenje bolečih polinevropatij, sta amitriptilin in imipramin. Standardni učinkoviti analgetični odmerek je vsaj 75 mg/dan. (za amitriptilin), vendar lahko v nekaterih primerih doseže 100-125 mg. Število, potrebno za zdravljenje (NNT) se giblje od 2,1 do 2,4. Zahvaljujoč počasnemu titriranju (povečanje odmerka enkrat na teden) lahko zmanjšate pogostost in resnost stranski učinki. Hkrati je število bolnikov, ki jih je treba zdraviti, da bi dobili stranski učinek pri enem (število, potrebno za pridobitev škode, NNH), v povprečju 2,7. Vendar so ortostatska hipotenzija, antiholinergični učinki in poslabšanje bolezni koronarnih arterij običajne glavne ovire za široko uporabo tricikličnih antidepresivov. Zato je treba zdravljenje s tricikličnimi antidepresivi pri ljudeh, starejših od 65 let, izvajati zelo previdno, v primeru avtonomne nevropatije pa predpisovanje zdravil iz te skupine ni indicirano.

Neciklični antidepresivi se bolje prenašajo kot triciklični antidepresivi. Izkazalo pa se je, da je njihova analgetična učinkovitost bistveno manjša kot pri tricikličnih antidepresivih in antikonvulzivih. Tako je bila povprečna vrednost NNT za venlafaksin 5,5, za duloksetin - 5,2, učinek fluoksetina pa ni bil večji od učinka placeba. Zato lahko zdravila v tej skupini obravnavamo kot rezervna zdravila v primeru neučinkovitosti ali nezmožnosti uporabe tricikličnih antidepresivov ali antikonvulzivov.

Prvi antikonvulziv, uporabljen za zdravljenje nevropatske bolečine, je bil karbamazepin. Zdravilo blokira natrijeve kanale v Ad vlaknih perifernih živcev. Po mnenju različnih avtorjev je indikator NNT približno 3,3, medtem ko NNH doseže 1,9, kar omejuje uporabo karbamazepina, zlasti pri ljudeh, ki vodijo aktiven življenjski slog. Okskarbazepin je kemični analog karbamazepina, ki se lahko uporablja pri zdravljenju bolečine pri diabetični nevropatiji. Začetni odmerek (150-300 mg dvakrat na dan) se lahko poveča (do 2400 mg/dan).

Zdi se, da je mehanizem delovanja gabapentina povezan z interakcijo napetostno odvisnih kalcijevih kanalčkov s podenotami α2δ. To vodi do zaviranja vstopa ionov Ca++ in s tem zmanjša sproščanje glutamata iz presinaptičnih terminalov, kar spremlja zmanjšanje vzdražnosti nociceptivnih nevronov v hrbtenjači (desenzibilizacija). Zdravilo deluje tudi na NMDA receptorje in zmanjša aktivnost natrijevih kanalov. Poleg tega zdravilo poveča sintezo γ-aminomaslene kisline (zaviralni nevrotransmiter). Klinična preskušanja so pokazala, da je gabapentin zelo učinkovit pri bolečih oblikah diabetične polinevropatije (NNT - 3,7), hkrati pa je zanj značilna relativno nizka pogostnost in resnost neželenih učinkov v obliki sedacije, šibkosti, omotice (NNH - 2,7). ). S počasnim titriranjem odmerka lahko gabapentin predpišemo tudi bolnikom, ki vodijo aktiven življenjski slog. To je omogočilo opredelitev gabapentina kot zdravila izbora za boleče oblike diabetične polinevropatije. Po priporočilih proizvajalca lahko terapevtski odmerek po potrebi preseže optimalnih 1800 mg/dan in doseže 3600 mg/dan. (v treh korakih). A zadovoljiv učinek je možen že z manjšimi dnevnimi odmerki. Gabapentin se izloča preko ledvic, zato je v primeru kronične ledvične odpovedi potrebna prilagoditev odmerka zdravila, kar omogoča, da se uporablja za zdravljenje ne le sindroma nevropatske bolečine, temveč tudi uremičnega srbenja pri bolnikih s končno stopnjo sladkorne bolezni. nefropatija.

Zdi se, da je delovanje pregabalina podobno delovanju gabapentina. Pregabalin je manj pogost in manj hud stranski učinki, zlasti sedacija. Vendar je njegova učinkovitost nekoliko nižja - NNT je 4,2. Poleg tega je nezaželeno kombinirati zdravilo s tiazolidindioni zaradi možnega povečanja telesne mase in razvoja edema.

Mehanizem delovanja zdravil na osnovi izvlečkov paprike (kapsikam) je povezan s stimulacijo sproščanja substance P (periferni bolečinski nevrotransmiter) in na koncu z izčrpanostjo te snovi, kar vodi do zmanjšanja prenosa bolečinskih impulzov. Kljub zmerni učinkovitosti v kliničnih preskušanjih se kapsikam redko uporablja v rutinski praksi zaradi potrebe po nanosu do 4-krat na dan, hudega pekočega in draženja kože ter nevarnosti uporabe pri ljudeh s kronično vensko insuficienco.

Uporaba opioidov za zdravljenje bolečinskih sindromov je mogoča le, če druga zdravila nimajo učinka. Dolgotrajno zdravljenje z opioidi je treba predpisati zelo previdno. Pri zdravljenju nevropatske bolečine sta metadon in tramadol pokazala največjo učinkovitost. Tramadol deluje tako na opioidne kot na monoaminergične mehanizme za nadzor bolečine. Je manj zasvojljiv kot opioidi. Zdravilo je zelo učinkovito za zdravljenje nevropatske bolečine v velikih odmerkih - 200-400 mg (NNT - 3,5). Hkrati se pri uporabi velikih odmerkov poveča tudi pogostnost neželenih učinkov, podobnih tistim pri narkotičnih analgetikih.

Doslej je bila izbira analgetičnega zdravljenja bolečih nevropatij bolj umetnost kot znanost. Poskusi izvajanja strukturiranih režimov zdravljenja različnih vrst bolečine na podlagi njihovega različnega izvora in različnih mehanizmov delovanja zdravil so bili praviloma uspešni le pri omejenih skupinah bolnikov v okviru znanstvenih raziskav. V večini primerov gre za polimorfizem nevropatskih simptomov, zato bo predpisovanje več zdravil spremljalo le seštevanje njihovih neželenih učinkov in podražitev zdravljenja. V zvezi s tem se zdi priporočljivo začeti zdravljenje z monoterapijo.

Klinična opazovanja kažejo, da je trajanje sindroma bolečine krajše od 6 mesecev in ima njegov pojav po pomembnih motnjah v presnovi ogljikovih hidratov ugodno prognozo. To je najbolj skladno z izkušnjami pri zdravljenju bolnikov z akutno bolečinsko obliko (APF) in še posebej z "insulinskim nevritisom". Pri tej skupini bolnikov je treba pričakovati največji učinek simptomatske terapije. Vendar pa je treba pri izbiri zdravila za bolnike z ABF upoštevati, da so resne avtonomne motnje, vožnja in aktiven življenjski slog, značilni za mlade bolnike, popolnoma nezdružljivi s stranskimi učinki tricikličnih antidepresivov (TCA). ). Vendar pa so možnosti predpisovanja TCA pri starejših ljudeh z ABF omejene zaradi visoke razširjenosti kardiovaskularne patologije in povečanega tveganja za miokardni infarkt ter slabe tolerance teh bolnikov na terapevtske odmerke. Resni neželeni učinki in pojav novih zdravil so povzročili, da so TCA izgubili status izbirnih zdravil za boleče nevropatije, ki jim je bil pripisan celo v standardih zdravljenja in predpisih Ameriškega diabetičnega združenja. Karbamazepin morda tudi ni najboljše zdravilo za aktivne bolnike zaradi zaspanosti, ki jo povzroča. Poleg tega je pri diabetični polinevropatiji analgetični učinek zdravila manj izrazit kot pri amitriptilinu. Zato je treba gabapentin obravnavati kot zdravilo izbire za ABF.

Pri kronični bolečinski obliki (CPF) se pojavi vprašanje predpisovanja simptomatskega zdravljenja, ko intenzivnost in pogostost bolečine negativno vplivata na bolnikovo življenje. V takšnih primerih ocena bolečine na vizualni analogni lestvici presega 4 točke, spanec je moten, bolečina se pojavlja skoraj vsak dan. Tako kot pri ABF tudi pri CBP aktivni življenjski slog omejuje uporabo amitriptilina in delno karbamazepina. Pri mladih, brezposelnih pacientih pa je uporaba teh zdravil precej učinkovita. Hkrati je treba upoštevati, da dolgotrajno zdravljenje z amitriptilinom zmanjša variabilnost srčnega utripa, kar spremlja slaba prognoza pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Ne smemo pozabiti na nevarnost povečane ortostatske hipotenzije, ki se lahko pojavi pri predpisovanju TCA. Včasih, ko je intenzivnost bolečine majhna, zadostuje uporaba zunanjih zdravil. Pri CBP pomembno povečanje bolečine spremlja hiperglikemija, zato je zdravljenje z gabapentinom primernejše. Tramadolu je treba dati podporno vlogo, če je učinek drugih zdravil nezadosten. Za učinkovito zdravljenje nevropatske bolečine so zelo pomembni psihološki dejavniki, pa tudi medsebojno razumevanje med bolnikom in zdravnikom. Še posebej pomembno je, da bolniki razumejo, da se učinek katerega koli zdravila ne pojavi po prvi tableti in je potrebna dolgotrajna izbira ustreznega odmerka.

Brez dvoma je osnova za uspešno zdravljenje sindroma nevropatske bolečine pri sladkorni bolezni normalizacija presnove ogljikovih hidratov. V zadnjih letih je bil ob upoštevanju vloge vaskularnih in reoloških dejavnikov v patogenezi polinevropatije velik pomen pripisan korekciji arterijske hipertenzije in dislipidemije. Na splošno je zdravljenje bolečih oblik diabetične polinevropatije težko, ker se izbira zdravila izvaja predvsem empirično. Na žalost se pogosto pojavijo situacije, ko uporaba katerega koli od zgoraj navedenih zdravil ni dovolj učinkovita in obstaja potreba po kombinaciji zdravil, ki nima dokazne baze. Tudi pogostost ponovitve bolečine po prekinitvi zdravljenja ni bila raziskana, vendar klinične izkušnje kažejo, da pri CBP pri večini bolnikov pride do ponovitve simptomov. Vse to še enkrat poudarja pomen doseganja stabilne kompenzacije diabetesa mellitusa od trenutka, ko je opredeljen kot najučinkovitejši ukrep za preprečevanje razvoja polinevropatije.

Fizikalne metode zdravljenja DN vključujejo hiperbarično oksigenacijo (razpon "mehkih" standardnih načinov - 1,2-2,0 atm), fototerapijo, magnetno terapijo, elektroforezo, diadinamične tokove, električno stimulacijo paretičnih mišic, akupunkturo. Kontraindikacija za njihovo uporabo je hudo bolnikovo stanje zaradi somatske patologije in / ali hude presnovne dekompenzacije.

Literatura
1. Miščenko T.S. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju bolezni perifernega živčnega sistema // Zdravje Ukrajine. - 2008. - št. 7(1). - Str. 40-41.
2. Tronko N.D. Na podlagi gradiva 42. kongresa Evropskega združenja za preučevanje diabetesa mellitusa // Zdravje Ukrajine. - 2006. - št. 21(154). - str. 10-11.
3. Mankovsky B.N. Implementacija rezultatov študije ADVANCE v klinično prakso pri zdravljenju bolnikov z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo // Zdravje Ukrajine. - 2008. - št. 4(185). - str. 10-11.
4. Spoštovani A.P. Trivialnost življenja, potencialna izguba delovnega potenciala in stopnja umrljivosti pri diabetikih // Ukrajinski medicinski časopis. - 2007. - št. 7-8. - str. 10-12.
5. Pankov V.I. Sodobna medicinska pomoč bolnikom s sladkorno boleznijo // Praktična angiologija. - 2008. - št. 2(13). - Str. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Diabetične angiopatije: etiologija in patogeneza // Obrazi Ukrajine. - 2004. - Št. 11. - Str. 36-38.
7. Galenok V.A., Dikker V.E. Hipoksija in presnova ogljikovih hidratov. - Novosibirsk, 1985. - Str. 26-100.
8. Shpector V.A., Melnikov G.P. Hipoksija in sladkorna bolezen // Vprašanja hiperbarične medicine. - 2006. - št. 2. - Str. 2-6.
9. Ditzel J. Prenos kisika pri sladkorni bolezni // Diabetes. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - Str. 832-838.
10. Balabolkin M.I. Diabetologija. - M.: Medicina, 2000. - 672 str.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Diabetična encefalopatija in polinevropatija: terapevtski potencial Actovegina // RMZh. - 2005. - Letnik 13, št. 6. - Str. 1-3.
12. Efimov A.S. Diabetična angiopatija. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Patološke spremembe pri diabetični polinevropatiji pri človeku // Diabetična nevropatija / Ed. od P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2. izd. - Phyladelphia: Saunders W.B., 1999. - Str. 279-295.
14. Uporaba Actovegina pri bolnikih z diabetesom mellitusom: Smernice / Recenzent akad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 str.
15. Skvorcov V.V. O vprašanju diagnoze in zdravljenja diabetične polinevropatije. - 16 s.
16. Balabolkin M.I. Endokrinologija. - M.: Medicina, 1998. - 687 str.
17. Comi G. et al. in italijanski odbor za diabetično nefropatijo. Italijanska multicentrična študija o razširjenosti distalne simetrične polinevropatije: korelacija med kliničnimi spremenljivkami in parametri živčne prevodnosti // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. - 1999. - Letn. 50. - Str. 546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diabetična nevropatija: obseg sindroma // Am. J. Med. - 1999. - Letn. 107. - Str. 2-8.
19. Savettieri G. et al. Razširjenost diabetične nevropatije s somatskimi simptomi: raziskava od vrat do vrat v dveh sicilijanskih občinah // Nevrologija. - 1993. - Letn. 43. - Str. 1115-1120.
20. Dyck P. et al. Razširjenost glede na stopnje resnosti različnih vrst diabetične nevropatije, retinopatije in nefropatije v populacijski kohorti: študija diabetične nevropatije v Rochesterju // Nevrologija. - 1993. - Letn. 43. - Str. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Razširjenost periferne nevropatije v skupnosti Parsi v Bombaju // Nevrologija. - 1991. - Letn. 41. - Str. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. Incidenca in življenjska razširjenost nevroloških motenj v prospektivni skupnostni študiji v Združenem kraljestvu // Brain. - 2000. - Zv. 123. - Str. 665-676.
23. Nacionalni center za zdravstveno statistiko. zdravje. ZDA, 2005 s knjigo o trendih v zdravju Američanov. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. et al. Razširjenost bolezni spodnjih okončin v ZDA odrasla populacija, stara 40 let, s sladkorno boleznijo in brez nje // Diabetes Care. - 2004. - Letn. 27. - Str. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. Prevalenca simptomatske diabetične nevropatije pri populaciji, zdravljeni z insulinom // Diabetes Care. - 1985. - Letn. 8(2). - Str. 125-128.
26. Chan A.W. et al. Kronična bolečina pri bolnikih z diabetesom mellitusom: primerjava s populacijo brez sladkorne bolezni // Pain Clin. - 1990. - Letn. 3. - Str. 147-159.
27. Daousi C. et al. Kronična boleča periferna nevropatija v urbani skupnosti: nadzorovana primerjava ljudi s sladkorno boleznijo in brez nje // Diabetična medicina. - 2004. - Letn. 21. - Str. 976-982.
28. Kawano M. et al. Vprašalnik za nevrološke simptome pri bolnikih s sladkorno boleznijo - presečna multicentrična študija v prefekturi Saitama na Japonskem // Diabetes Res. Clin. Prakt. - 2001. - letn. 54. - Str. 41-47.
29. Danilov A.B. Farmakoterapija bolečinskega sindroma pri diabetični polinevropatiji // Consilium medicum. - 2006. - št. 9. - Str. 123-126.
30. Davis M. et al. Razširjenost, resnost in vpliv boleče diabetične periferne nevropatije pri sladkorni bolezni tipa 2 // Diabetes Care. - 2006. - letn. 29. - Str. 1518-1522.
31. Schmader K. Epidemiologija ter vpliv in kakovost življenja postherpetične nevralgije in boleče diabetične nevropatije // Clin. J. Bolečina. - 2002. - Letn. 18. - Str. 350-354.
32. Bregovsky V.B. Boleče oblike diabetične polinevropatije spodnjih okončin: sodobni koncepti in možnosti zdravljenja (pregled literature) // Bolečina. - 2008. - št. 1(18). - strani 29-34.
33. Ametov A. et al. Senzorični simptomi diabetične polinevropatije in izboljšani z alfa-lipoično kislino // Diabetes Care. - 2003. - Letn. 26. - Str. 770-776.
34. Ziegler D. et al. Zdravljenje simptomatske diabetične periferne nevropatije z antioksidantom in a-lipoično kislino. 3-tedensko randomizirano multicentralno kontrolirano preskušanje (študija ALADIN) // Diabetologia. - 1995. - Letn. 38. - Str. 1425-1433.
35. Ziegler D. et al. Zdravljenje simptomatske diabetične polinevropatije z antioksidantom in a-lipoično kislino. 7-mesečno multicentrično randomizirano kontrolirano preskušanje (študija ALADIN III) // Diabetes Care. - 1999. - Letn. 22. - Str. 1296-1301.
36. Ziegler D. et al. Zdravljenje simptomatske diabetične polinevropatije z antioksidantom in alfa-lipoično kislino: meta-analiza // Diabet Med. - 2004. - Letn. 21. - Str. 114-121.
37. Attal N. et al. Smernice EFNS o farmakološkem zdravljenju nevropatske bolečine // Eur. J. Neurol. - 2006. - letn. 13. - Str. 1153-1169.
38. Baranov A.N., Yakhno N.N. Zdravljenje nevropatske bolečine // Russian Medical Journal. - 2003. - T. II, št. 25. - Str. 1419-1422.
39. Max M. et al. Vpliv dezipramina, amitriptilina in fluoksetina na bolečino pri diabetični nevropatiji // Engl. J. Med. - 1992. - Letn. 326. - Str. 1250-1256.
40. Morello C. et al. Randomizirana dvojno slepa študija, ki je primerjala učinkovitost gabapentina z amitriptilinom pri bolečini diabetične periferne nevropatije // Arch. Int. med. - 1999. - Letn. 159. - Str. 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Zdravljenje z imipraminom pri diabetični nevropatiji: lajšanje subjektivnih simptomov brez sprememb periferne in avtonomne živčne funkcije // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - Letn. 37. - Str. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Boleča diabetična nevropatija: Pregled, osredotočen na upravljanje // Klinični diabetes. - 2007. - Letn. 25. - Str. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Boleča periferna diabetična nevropatija, zdravljena s kapsulami s podaljšanim sproščanjem venlafaksina HCI // Diabetes Care. - 1999. - Letn. 23. - Str. 418-421.
44. Vinik A. Klinični pregled: uporaba antiepileptičnih zdravil pri zdravljenju kronične boleče diabetične nevropatije // J. Clin. Konec. Metab. - 2005. - Letn. 90. - Str. 4936-4945.
45. Yakhno N.N. Uporaba antikonvulzivov za zdravljenje kroničnih nevrogenih bolečinskih sindromov // Antikonvulzivi v psihiatrični in nevrološki praksi. - Sankt Peterburg: MIA, 1994. - str. 317-325.
46. ​​​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. placebo pri bolnikih z bolečo diabetično nevropatijo // Bolečina. - 2005. - Letn. 116. - Str. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptilin-flufenazin vs. karbamazepin pri simptomatskem zdravljenju diabetične nevropatije // Arch. med. Res. - 1996. - Letn. 27. - Str. 525-529.
48. Backonja M. et al. Gabapentin za simptomatsko zdravljenje boleče nevropatije pri bolnikih z diabetesom mellitusom: randomizirano kontrolirano preskušanje // JAMA. - 1998. - Letn. 280. - Str. 1831-1836.
49. Gorson K. et al. Karbamazepin pri zdravljenju boleče diabetične nevropatije: s placebom kontrolirano, dvojno slepo, navzkrižno preskušanje // J. Neurol. nevrokirurg. Psihiatrija. - 1999. - Letn. 66. - Str. 251-252.
50. Kukuškin M.L. Nevrogeni bolečinski sindromi: patofiziologija, značilnosti klinične slike, načela terapije // Consilium medicum. - 2005. - št. 2. - Str. 133-137.
51. Manenti L. et al. Zabapentin pri zdravljenju uremičnega srbenja: indeksni primer in pilotna ocena // J. Nephrol. - 2005. - Letn. 18. - Str. 86-91.
52. Low P. et al. Dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija uporabe kreme s kapsaicinom pri kronični distalni boleči polinevropatiji // Bolečina. - 1995. - Letn. 62. - Str. 163-168.
53. Richter R. et al. Lajšanje diabetične boleče periferne nevropatije s pregabalinom: randomizirano s placebom kontrolirano preskušanje // J. Pain. - 2005. - Letn. 6. - Str. 253-260.
54. Rosenstock J. et al. Pregabalin za zdravljenje boleče diabetične periferne nevropatije: dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje // Bolečina. - 2004. - Letn. 110. - Str. 628-638.
55. Tandan R. et al. Lokalni kapsaicin pri boleči diabetični nevropatiji: kontrolirana študija z dolgoročnim spremljanjem // Diabetes Care. - 1992. - Letn. 15. - Str. 8-14.
56. Harati Y. et al. Dvojno slepo randomizirano preskušanje tramadola za zdravljenje bolečine diabetične nevropatije // Nevrologija. - 1998. - Letn. 50. - Str. 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. Zelo uspešen in nov model za zdravljenje kronične boleče diabetične periferne nevropatije // Diabetes Care. - 1993. - Letn. 16. - Str. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Farmakološko zdravljenje boleče diabetične nevropatije // Klinični diabetes. - 2000. - Zv. 18. - Str. 212-219.
59. Mazze R. et al. Postopno vodenje sladkorne bolezni, SDM. - 2. izdaja. - 1998.

– kompleks bolezni živčnega sistema, ki se pojavljajo počasi in nastanejo kot posledica presežka sladkorja v telesu. Da bi razumeli, kaj je diabetična polinevropatija, se morate spomniti, da diabetes mellitus spada v kategorijo resnih presnovnih motenj, ki negativno vplivajo na delovanje živčnega sistema.

V primeru, da ni bila izvedena kompetentna medicinska terapija, povišana raven sladkorja v krvi začne zavirati vitalne procese celotnega telesa. Ne trpijo le ledvice, jetra in krvne žile, temveč tudi periferni živci, kar se kaže z različnimi simptomi poškodbe živčnega sistema. Zaradi nihanja ravni glukoze v krvi pride do motenj v delovanju avtonomnega in avtonomnega živčnega sistema, kar se kaže z oteženim dihanjem, motnjami srčnega ritma in vrtoglavico.

Diabetična polinevropatija se pojavi pri skoraj vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, diagnosticirana je v 70% primerov. Najpogosteje se odkrije v kasnejših fazah, vendar jo je z rednimi preventivnimi pregledi in skrbnim spremljanjem stanja telesa mogoče diagnosticirati v zgodnjih fazah. To vam omogoča, da ustavite razvoj bolezni in se izognete zapletom. Najpogosteje se diabetična polinevropatija spodnjih okončin kaže z oslabljeno občutljivostjo kože in bolečino, ki se pogosto pojavi ponoči.

Mehanizem razvoja presnovnih motenj pri diabetes mellitusu

• Zaradi presežka sladkorja v krvi naraste oksidativni stres, ki privede do velika količina prosti radikali. Imajo toksični učinek na celice in motijo ​​​​njihovo normalno delovanje.
• Presežek glukoze aktivira avtoimunske procese, ki zavirajo rast celic, ki tvorijo prevodna živčna vlakna in imajo uničujoč učinek na živčno tkivo.
• Motena presnova fruktoze vodi do prekomerne proizvodnje glukoze, ki se kopiči v velikih količinah in moti osmolarnost znotrajceličnega prostora. To pa izzove otekanje živčnega tkiva in motnje prevodnosti med nevroni.
• Zmanjšana vsebnost mioinozitola v celici zavira nastajanje fosfoinozitola, ki je najpomembnejša sestavina živčne celice. Posledično se aktivnost energetskega metabolizma zmanjša in proces impulznega prevoda je popolnoma moten.

Kako prepoznati diabetično polinevropatijo: prve manifestacije

Motnje živčnega sistema, ki se razvijejo v ozadju sladkorne bolezni, se kažejo z različnimi simptomi. Glede na to, katera živčna vlakna so prizadeta, obstajajo specifični simptomi, ki se pojavijo pri poškodbi majhnih živčnih vlaken, in simptomi, ki se pojavijo pri poškodbi velikih živčnih vlaken.

1. Simptomi, ki se razvijejo, ko so poškodovana majhna živčna vlakna:

• odrevenelost spodnjih in zgornjih okončin;
• mravljinčenje in pekoč občutek v okončinah;
• izguba občutljivosti kože na temperaturna nihanja;
• mrzlica okončin;
• pordelost kože stopal;
• otekanje stopal;
• bolečina, ki moti bolnika ponoči;
• povečano potenje stopal;
• luščenje in suha koža na nogah;
• pojav žuljev, ran in razpok, ki se ne zdravijo, na območju stopal.

2. Simptomi, ki se pojavijo pri poškodbi velikih živčnih vlaken:

• motnje ravnotežja;
• poškodbe velikih in majhnih sklepov;
• patološko povečana občutljivost kože spodnjih okončin;
• bolečina, ki se pojavi z rahlim dotikom;
• neobčutljivost na premike prstov.

Poleg naštetih simptomov opazimo tudi naslednje nespecifične manifestacije diabetične polinevropatije:

• urinska inkontinenca;
• črevesne motnje;
• splošna mišična oslabelost;
• zmanjšana ostrina vida;
• konvulzivni sindrom;
• povešena koža in mišice obraza in vratu;
• govorne motnje;
• omotica;
• motnje refleksa požiranja;
• spolne motnje: anorgazmija pri ženskah, erektilna disfunkcija pri moških.

Razvrstitev

Glede na lokacijo prizadetih živcev in simptome obstaja več razvrstitev diabetične polinevropatije. Klasična razvrstitev temelji na tem, kateri del živčnega sistema je najbolj prizadet zaradi presnovnih motenj.

Razlikujejo se naslednje vrste bolezni:

• Poraz centralni oddelkiživčnega sistema, kar vodi v razvoj encefalopatije in mielopatije.
• Poškodba perifernega živčnega sistema, ki vodi do razvoja patologij, kot so:
  — diabetična motorična polinevropatija;
  — diabetična senzorična polinevropatija;
  — diabetična polinevropatija senzomotorične mešane oblike.
• Poškodbe živčnih poti, ki vodijo do razvoja diabetične mononevropatije.
• Diabetična polinevropatija, ki se pojavi, ko je avtonomni živčni sistem poškodovan:
  - urogenitalna oblika;
  - asimptomatska glikemija;
  - kardiovaskularna oblika;
  - gastrointestinalna oblika.

Razlikuje se tudi diabetična alkoholna polinevropatija, ki se razvije v ozadju rednega uživanja alkohola. Povzroča tudi pekoč občutek in mravljinčenje, bolečino, mišično oslabelost in popolno otrplost zgornjih in spodnjih okončin. Postopoma bolezen napreduje in človeku odvzame možnost prostega gibanja.

Sodobna klasifikacija diabetične polinevropatije vključuje naslednje oblike:

• Generalizirane simetrične polinevropatije.
• Hiperglikemična nevropatija.
• Multifokalne in žariščne nevropatije.
• Torakolumbalna radikulonevropatija.
• Diabetična polinevropatija: akutna senzorična oblika.
• Diabetična polinevropatija: kronična senzomotorična oblika.
• Avtonomna nevropatija.
• Kranialna nevropatija.
• Fokalne tunelske nevropatije.
• Amiotrofija.
• Vnetna demielinizirajoča nevropatija, ki se pojavi v kronični obliki.

Katere oblike so najpogostejše?

Distalna diabetična polinevropatija ali mešana polinevropatija.

Ta oblika je najpogostejša in se pojavi pri približno polovici bolnikov s kronično sladkorno boleznijo. Zaradi presežka sladkorja v krvi trpijo dolga živčna vlakna, kar povzroči poškodbe zgornjih ali spodnjih okončin.

Glavni simptomi vključujejo:

• izguba sposobnosti občutka pritiska na kožo;
• patološka suhost kože, izrazit rdečkast odtenek kože;
• motnje v delovanju znojnih žlez;
• neobčutljivost na temperaturna nihanja;
• pomanjkanje praga bolečine;
• nezmožnost občutka sprememb položaja telesa v prostoru in vibracij.

Nevarnost te oblike bolezni je, da si lahko oseba, ki trpi zaradi bolezni, resno poškoduje nogo ali dobi opekline, ne da bi to sploh občutila. Posledično se na spodnjih okončinah pojavijo rane, razpoke, odrgnine, razjede, možne pa so tudi resnejše poškodbe spodnjih okončin - zlomi sklepov, izpahi, hude modrice.

Vse to nadalje vodi do motenj mišično-skeletnega sistema, mišične distrofije in deformacije kosti. Nevaren simptom je prisotnost razjed, ki nastanejo med prsti in na podplatih. Ulcerozne tvorbe ne povzročajo škode, saj bolnik ne čuti bolečine, vendar pa lahko vnetno žarišče, ki se razvija, povzroči amputacijo okončin.

Senzorična oblika diabetične polinevropatije.

Ta vrsta bolezni se razvije v poznejših fazah diabetesa mellitusa, ko so izraziti nevrološki zapleti. Praviloma se senzorične okvare opazijo 5-7 let po diagnozi diabetesa mellitusa.Senzorična oblika se od drugih oblik diabetične polinevropatije razlikuje po specifičnih, hudih simptomih:

• vztrajne parastezije;
• občutek odrevenelosti kože;
• motnje občutljivosti v kateri koli obliki;
• simetrična bolečina v spodnjih okončinah, ki se pojavi ponoči.

Avtonomna diabetična polinevropatija.

Vzrok za avtonomne motnje je presežek sladkorja v krvi - oseba doživi utrujenost, apatijo, glavobol, omotico, pogosto se pojavijo tudi napadi tahikardije, povečano potenje in temnenje v očeh z ostro spremembo položaja telesa.

Poleg tega so za avtonomno obliko značilne prebavne motnje, zaradi česar se upočasni pretok hranilnih snovi v črevesje. Prebavne motnje otežujejo zdravljenje s sladkorno boleznijo: težko je stabilizirati raven sladkorja v krvi. Motnje srčnega ritma, ki se pogosto pojavljajo pri avtonomni obliki diabetične polinevropatije, so lahko usodne zaradi nenadnega srčnega zastoja.

Zdravljenje: glavna področja terapije

Zdravljenje sladkorne bolezni je vedno celovito in je namenjeno nadzoru ravni sladkorja v krvi in ​​nevtralizaciji simptomov sekundarnih bolezni. Sodobna kombinirana zdravila ne vplivajo samo na presnovne motnje, ampak tudi na spremljajoče bolezni. Na začetku morate normalizirati raven sladkorja - včasih je to dovolj, da ustavite nadaljnje napredovanje bolezni.

Zdravljenje diabetične polinevropatije vključuje:

• Uporaba zdravil za stabilizacijo ravni sladkorja v krvi.
• Sprejem vitaminski kompleksi, ki nujno vsebuje vitamin E, ki izboljša prevodnost živčnih vlaken in nevtralizira Negativni vpliv visoka koncentracija sladkorja v krvi.
• Jemanje vitaminov B, ki blagodejno vplivajo na živčni sistem in mišično-skeletni sistem.
• Jemanje antioksidantov, predvsem lipoične in alfa kisline, ki preprečujejo kopičenje odvečne glukoze v znotrajceličnem prostoru in pomagajo obnoviti poškodovane živce.
• Jemanje zdravil proti bolečinam - analgetikov in lokalnih anestetikov, ki nevtralizirajo bolečine v okončinah.
• Jemanje antibiotikov, ki bodo morda potrebni, če se razjede na nogah okužijo.
• Predpisovanje dodatkov magnezija za napade, kot tudi mišičnih relaksantov za krče.
• Predpisovanje zdravil, ki popravljajo srčni ritem pri dolgotrajni tahikardiji.
• Predpisovanje minimalnega odmerka antidepresivov.
• Namen Actovegina je zdravilo, ki dopolnjuje energetske vire živčnih celic.
• Lokalna zdravila za celjenje ran: kapsikam, finalgon, apizartron itd.
• Terapija brez zdravil: terapevtska masaža, posebna gimnastika, fizioterapija.

Pravočasna diagnoza na podlagi rednih preventivnih pregledov, kompetentna terapevtska terapija in upoštevanje preventivnih ukrepov - vse to vam omogoča, da ublažite simptome diabetične polinevropatije in preprečite nadaljnji razvoj bolezni. Oseba, ki trpi za tako resno presnovno motnjo, kot je sladkorna bolezen, mora biti zelo pozorna na svoje zdravje. Prisotnost začetnih nevroloških simptomov, tudi najmanjših, je razlog za nujno zdravniško pomoč.

pro-diabet.net

Etiologija

Periferni živčni sistem pri ljudeh je razdeljen na dva dela - somatski in avtonomni. Prvi sistem pomaga zavestno nadzorovati delo svojega telesa, s pomočjo drugega pa se nadzoruje avtonomno delo notranjih organov in sistemov, na primer dihal, krvnega obtoka, prebave itd.

Polinevropatija vpliva na oba sistema. Ko je somatski sistem moten, oseba začne doživljati akutne napade bolečine, avtonomna oblika polinevropatije pa predstavlja veliko nevarnost za življenje osebe.

Bolezen se razvije, ko je raven sladkorja v krvi povišana. Zaradi sladkorne bolezni so presnovni procesi v celicah in tkivih bolnika moteni, kar povzroča motnje v delovanju perifernega živčnega sistema. Tudi stradanje kisika, ki je tudi znak sladkorne bolezni, igra pomembno vlogo pri razvoju takšne bolezni. Zaradi tega procesa se poslabša transport krvi po telesu in je moteno delovanje živčnih vlaken.

Razvrstitev

Na podlagi dejstva, da bolezen prizadene živčni sistem, ki ima dva sistema, so zdravniki ugotovili, da bi morala ena klasifikacija bolezni razdeliti polinevropatijo na somatsko in avtonomno.

Zdravniki so ugotovili tudi sistematizacijo oblik patologije glede na lokacijo lezije. Razvrstitev predstavlja tri vrste, ki kažejo na poškodovano mesto v živčnem sistemu:

• senzorično - poslabša se občutljivost na zunanje dražljaje;
• motor - za katerega so značilne motnje gibanja;
• senzomotorična oblika - manifestacije obeh vrst so združene.

Glede na intenzivnost bolezni zdravniki razlikujejo takšne oblike kot akutne, kronične, neboleče in amiotrofične.

simptomi

Diabetična distalna polinevropatija se pogosto razvije na spodnjih, zelo redko na zgornjih okončinah. Bolezen se razvija v treh fazah in v vsaki od njih se pojavijo različni znaki:

• 1. stopnja subklinična - ni značilnih pritožb, pojavijo se prve spremembe v živčnem tkivu, zmanjša se občutljivost na spremembe temperature, bolečine in vibracije;
• Klinična stopnja 2 - bolečina se pojavi v katerem koli delu telesa z različno intenzivnostjo, udi otrple, občutljivost se poslabša; za kronično stopnjo je značilno močno mravljinčenje, otrplost, pekoč občutek, bolečina na različnih delih telesa, zlasti v spodnjih okončinah, občutljivost je oslabljena, vsi simptomi napredujejo ponoči;

Neboleča oblika se kaže v otrplosti stopal, znatno oslabljeni občutljivosti; pri amiotrofičnem tipu bolnika mučijo vsi zgoraj našteti znaki, kaže pa tudi mišično oslabelost in težave pri gibanju.

• Zapleti 3. stopnje - pri bolniku se na koži, zlasti na spodnjih okončinah, pojavijo znatne razjede, ki lahko včasih povzročijo blago bolečino; na zadnji stopnji se bolniku lahko amputira prizadeti del.

Poleg tega zdravnik vse simptome razdeli na dve vrsti - "pozitivne" in "negativne". Diabetična polinevropatija ima naslednje simptome iz "pozitivne" skupine:

• pekoč občutek;
• sindrom bolečine bodalne narave;
• mravljinčenje;
• povečana občutljivost;
• občutek bolečine zaradi rahlega dotika.

Skupina "negativnih" znakov vključuje:

• togost;
• otrplost;
• "smrt";
• mravljinčenje;
• negotovi gibi pri hoji.

Bolezen lahko povzroči tudi glavobole in vrtoglavico, konvulzije, motnje govora in vida, drisko, urinsko inkontinenco in anorgazmijo pri ženskah.

Diagnostika

Če se odkrije več simptomov, se mora oseba nujno posvetovati z zdravnikom. S takšnimi pritožbami se bolniku priporoča posvetovanje z endokrinologom, kirurgom in nevrologom.

Diagnoza diabetične polinevropatije temelji na analizi bolnikovih pritožb, anamneze, življenjske anamneze, fizičnega pregleda ter laboratorijskih in instrumentalnih metod preiskave. Poleg simptomov mora zdravnik določiti zunanje stanje nog, pulz, reflekse in krvni tlak v zgornjih in spodnjih okončinah. Med pregledom zdravnik opravi:

• ocena tetivnega refleksa;
• določitev taktilne občutljivosti;
• prepoznavanje globoke proprioceptivne občutljivosti.

Z uporabo laboratorijskih metod preiskave zdravnik identificira:

• raven holesterola in lipoproteinov;
• raven glukoze v krvi in ​​urinu;
• količina insulina v krvi;
• C-peptid;
• glikoziliran hemoglobin.

Med diagnozo je zelo pomemben tudi instrumentalni pregled. Za natančno določitev diagnoze mora bolnik:

• EKG in ultrazvočni pregled srca;
• elektronevromiografija;
• biopsija;

Nemogoče je ugotoviti bolezen z eno metodo, zato je za natančno diagnozo "distalne diabetične polinevropatije" potrebno uporabiti vse zgoraj navedene metode pregleda.

Zdravljenje

Za odpravo bolezni so bolniku predpisana posebna zdravila, ki pozitivno vplivajo na različne etiološke dejavnike pri razvoju patologije.

Terapija, ki jo predpiše zdravnik, je namenjena normalizaciji ravni sladkorja v krvi. V mnogih primerih takšno zdravljenje zadostuje za odpravo znakov in vzrokov polinevropatije.

Zdravljenje diabetične polinevropatije spodnjih okončin temelji na uporabi naslednjih zdravil:

• vitamini skupine E;
• antioksidanti;
• zaviralci;
• Actovegin;
• zdravila proti bolečinam;
• antibiotiki.

Z uporabo zdravil se bolnik takoj počuti bolje, odpravijo se številni simptomi in vzroki. Vendar pa je za učinkovito terapijo bolje uporabiti več metod zdravljenja. Tako zdravniki predpisujejo zdravljenje brez zdravil za bolnike s podobno poškodbo spodnjih okončin:

• segrevanje stopal z masažo in toplimi nogavicami, za doseganje istega cilja pa ne uporabljajte grelnih blazin, odprtega ognja ali vročih kopeli;
• uporaba posebnih ortopedskih vložkov;
• zdravljenje ran z antiseptikom;
• fizikalna terapija 10–20 minut vsak dan.

Za odpravo bolezni lahko izvajate naslednje vaje, tudi v sedečem položaju:

• upogibanje in iztegovanje prstov spodnjih okončin;
• S petami se naslonimo na tla in krožno premikamo prste na nogah;
• nato pa obratno - prst je na tleh, peta pa se vrti;
• izmenično postavite peto in prste na tla;
• z iztegnjenimi nogami pokrčite gležnje;
• v zraku narišite različne črke, številke in simbole, noge naj bodo iztegnjene;
• valjanje valjarja ali valja samo z nogami;
• Z nogami naredite žogo iz časopisa.

Tudi pri polinevropatiji zdravniki včasih bolniku predpisujejo uporabo receptov tradicionalne medicine pri terapiji. Zdravljenje z ljudskimi zdravili vključuje uporabo naslednjih sestavin:

• glina;
• datumi;
• zelišča;
• ognjič;
• Kozje mleko;
• koren repinca;
• muškatni orešček;
• mumijo;
• zeliščne decokcije;
• limona in med.

Na ta seznam so včasih dodani česen, lovorjev list, jabolčni kis, limona, topinambur in sol. Namen ljudska pravna sredstva odvisno od stopnje bolezni, zato se morate pred samostojnim zdravljenjem posvetovati z zdravnikom. Tradicionalna medicina ni edina metoda zdravljenja, ampak le dodatek k glavnemu zdravljenju z zdravili za polinevropatijo.

Napoved

Pri diagnozi diabetične polinevropatije spodnjih okončin bo bolnikova prognoza odvisna od stopnje razvoja zapleta in obvladljivosti ravni glukoze v krvi. V vsakem primeru ta patologija zahteva stalno zdravljenje z zdravili.

simptomir.ru

Diabetična nevropatija (DN)- eden najpogostejših kronični zapleti DM, za katerega je značilen polimorfizem manifestacij, se pojavlja z visoko stalnostjo in po mnenju različnih raziskovalcev najdemo pri 30-90% bolnikov. Zaradi pomembnega napredka pri izboljšanju metod za uravnavanje glikemije se je pričakovana življenjska doba bolnikov s sladkorno boleznijo v zadnjih desetletjih močno podaljšala. To je povzročilo povečanje števila ljudi v populaciji z dolgo zgodovino bolezni. Skladno s tem se je povečal odstotek poznih zapletov sladkorne bolezni, med katerimi eno osrednjih mest zavzema diabetična nevropatija.

Dolga leta je veljalo neupravičeno mnenje, da je stroga urejenost glikemije nujen in zadosten pogoj za preprečevanje DN. Na sedanji stopnji razvoja nevrodiabetologije praktično ni dvoma, da doseganje stabilne normoglikemije ne omogoča zaustavitve napredovanja DN. Nedavne študije kažejo, da je hiperglikemija nedvomno pomemben dejavnik, ki prispeva k razvoju DN zaradi različnih presnovnih motenj, ki jih povzroča. Vendar pa prepričljivih dokazov o neposredni povezavi med hiperglikemijo in DN še ni bilo. Lahko domnevamo, da so presnovne motnje nujni pogoj za razvoj DN, vendar je osnova za njihovo manifestacijo genetska predispozicija.

Opažene so pomembne spremembe v mikrocirkulacijski postelji. Zadebelitev sten endoneurialnih kapilar nastane zaradi podvojitve njihove bazalne membrane. Proliferacija endotelijskih celic in odlaganje fibrina v parietalnem delu povzročita zoženje lumna krvnih žil. V biopsijah živcev bolnikov s sladkorno boleznijo je število "praznih" kapilar bistveno večje kot pri zdravih osebah iste starosti, njihovo število pa je v korelaciji z resnostjo poznih zapletov [Tokmakova A.Yu., 1997; Dyck P.J. et al., 1985].

Patogeneza. DN se razvije kot posledica razširjene poškodbe nevronov in njihovih procesov v centralnem in perifernem živčnem sistemu. Številne študije o patogenezi DN so razkrile številne ključne biokemične mehanizme, ki sodelujejo pri patofizioloških procesih njenega nastanka, med katerimi seveda obstajajo tesne povezave, ki pa še niso dovolj natančno raziskane.

Glavne povezave v patogenezi DN:

• mikroangiopatija [pokaži]
• tkivna hipoksija [pokaži]
• aktivacija poliolnega šanta [pokaži]
• pomanjkanje mioinozitola [pokaži]
• glikacija beljakovin [pokaži]
• oksidativni stres [pokaži]
• pomanjkanje endotelnega relaksacijskega faktorja [pokaži]
• pomanjkanje α-lipoične kisline [pokaži]
• Motena presnova lipidov v živčnih vlaknih (zmanjšana sinteza cerebrozida, zmanjšana aktivnost ocetne tiokinaze, aktivacija peroksidacije lipidov) prispeva k demielinizaciji živčnih vlaken.
• Razvoj avtoimunskih reakcij v živčnih vlaknih (ugotovljena so bila protitelesa proti fosfolipidom živčnih celic in rastnemu faktorju živčnih vlaken).

Posebno mesto v razvoju centralne nevropatije zavzema

• dislipidemije in ateroskleroze [pokaži]
• makroangiopatija [pokaži]
• arterijska hipertenzija [pokaži]

Metabolični sindrom Do nedavnega so arterijska hipertenzija, ateroskleroza in NIDDM veljali za neodvisne nozološke oblike. Vendar pa je pogosta kombinacija vseh teh bolezni pri istih bolnikih ("mešana" narava patologije) omogočila domnevo o prisotnosti skupnih patogenetskih dejavnikov v njihovem razvoju in poteku ter označiti takšno patologijo kot "presnovno sindrom X«. Trenutno se ta izraz nanaša na kaskado presnovnih motenj, ki vodijo v razvoj ne le NIDDM, ampak tudi arterijske hipertenzije, ateroskleroze, debelosti s centralno prerazporeditvijo maščobe in dislipidemije. Hkrati se sama težava obravnava kot manifestacija biološkega staranja in spremljajočih sprememb v življenjskem slogu.

Metabolični sindrom "X" je ocenjen kot vodilni dejavnik tveganja za srčno-žilne in cerebrovaskularne bolezni, vključno z miokardnim infarktom, ki se razvije kot posledica zmanjšanja koronarne rezerve in povzroči spazem mikrocirkulacijskih žil že v zgodnjih fazah koronarne arterijske bolezni.

Distalna polinevropatija

Distalna polinevropatija je glavna vrsta poškodbe perifernega živca. Simetrična, pretežno senzorična (ali senzomotorična) distalna polinevropatija (DPNP) je najpogostejša oblika poznih nevroloških zapletov sladkorne bolezni. Pojavi se pri veliki večini bolnikov s sladkorno boleznijo.

Klinična slika. Praviloma se kaže v klinično izraziti obliki 5 let po pojavu sladkorne bolezni pri 30-50% bolnikov; ostali (po podatkih EMG, SSEP) imajo subklinične motnje. Njegove najpomembnejše manifestacije so naslednje:

• sindrom bolečine - topa, razpršena, boleča bolečina v simetričnih predelih okončin, včasih tako intenzivna, da moti nočni spanec. Najpogosteje so lokalizirani v distalnih delih okončin. Sprva se bolečina pojavi ponoči, zgodaj zjutraj, se ne čuti pri hoji in podnevi, nato postane stalna;
• parestezija, ki se kaže z občutkom mravljinčenja, plazenja, otrplosti, mraza, "brenčanja", "pekočega";
• Boleči tonični krči se pogosto čutijo v telečjih mišicah, nekoliko manj pogosto - v mišicah stopal, stegen in rok. Običajno se pojavijo v mirovanju, ponoči (običajno po utrujenosti nog med telesno aktivnostjo, dolgotrajno hojo, tekom itd.);
• občutek šibkosti in teže v spodnjih okončinah, bolečine v mišicah;
• zmanjšanje in izginotje tetivnih in periostalnih refleksov, predvsem Ahilovega in kolenskega (prej in pogosteje Ahilovega, manj pogosto kolenskega). Manj pogosto opazimo spremembe refleksov v zgornjih okončinah;
• Za senzorične motnje je značilna hipoestezija tipa "nogavice in rokavice". Občutljivost na vibracije trpi najpogosteje in prej kot druge. Oslabljena je tudi bolečinska, taktilna in temperaturna občutljivost;
• za motorične motnje je značilno zmanjšanje mišične moči, oslabelost mišic distalne skupine, najpogosteje spodnjih okončin;
• vegetativno-trofične motnje: oslabljeno potenje, redčenje in luščenje kože, poslabšanje rasti dlak na nogah, oslabljen trofizem nohtov.

V tipičnih primerih DPNP se senzorična okvara kombinira z zmerno šibkostjo mišic distalnih okončin in znaki avtonomne disfunkcije. Bolnike skrbi bolečina, otrplost, parestezija, mrzlica, lokalizirana v prstih, ki se razširijo na celotno stopalo, spodnjo tretjino nog in kasneje na roke. Obstaja simetrična motnja bolečine, temperature, taktilne in globoke občutljivosti v območju "nogavic" in "rokavic"; v hudih primerih so prizadeti periferni živci telesa, kar se kaže s hipestezijo kože prsnega koša in trebuha. Ahilovi refleksi se zmanjšajo in nato izginejo, pogosto se odkrijejo znaki ishemične nevropatije končnih vej tibialnih ali peronealnih živcev: atrofija mišic, nastanek "spuščenega" ali "krempljevega" stopala.

Senzomotorične motnje pri DPPN so pogosto kombinirane s trofičnimi motnjami (manifestacijo avtonomne nevropatije), ki so najbolj izrazite med nastankom diabetičnega stopala. Pri večini bolnikov so manifestacije DPNP blage, omejene na občutek otrplosti in parestezije stopal. V hudih primerih ima parestezija značaj pekočega občutka, slabo lokalizirane konstantne intenzivne bolečine, ki se ponoči stopnjuje. Boleči občutki imajo včasih hiperpatični odtenek: najmanjše draženje - dotik kože povzroči poslabšanje bolečine. Pogosto so odporni na zdravljenje in vztrajajo mesece, celo leta. Izvor sindroma bolečine te narave je določen s poškodbo simpatičnega živčnega sistema. Pogosto obstaja kombinacija simpatijalgije z nevrozo podobnimi, psihopatskimi in depresivnimi motnjami, ki jih po eni strani lahko obravnavamo kot funkcionalne, po drugi strani pa kot manifestacijo diabetične encefalopatije.

Senzorične motnje, ki se pojavijo ob nastanku sladkorne bolezni med zdravljenjem z insulinom ali peroralnimi hipoglikemiki, se kažejo s parestezijami in bolečinami v distalnih delih spodnjih okončin. Lahko jih povzroči regeneracija perifernih živcev v ozadju normalizacije metabolizma in ne zahtevajo posebnega zdravljenja.

Diagnoza DN temelji predvsem na kliničnih podatkih: anamneza, značilne pritožbe, polinevritični tip senzorno-motoričnih motenj. Od funkcionalnih diagnostičnih metod so najbolj informativne elektroneuromiografija (ENMG) in študija somatosenzoričnih evociranih potencialov (SSEP). Pri uporabi elektrofizioloških raziskovalnih metod se razkrije podaljšanje latentnih obdobij evociranih potencialov in zmanjšanje hitrosti prevodnosti impulzov vzdolž senzoričnih in motoričnih vlaken. Značilno je, da so senzorična vlakna (po podatkih SSEP) prizadeta v večji meri kot motorična vlakna. Najzgodnejši pokazatelj, ki je bistveno pred klinično manifestacijo polinevropatije, je zmanjšanje amplitude odziva senzoričnih živcev, kar kaže na začetek demielinizacije, pri čemer so živci spodnjih okončin prizadeti prej kot zgornji.

Diabetično stopalo

Diabetično stopalo (DS) je skupek patoloških simptomov, ki nastanejo kot posledica poškodbe perifernega živčevja, krvnih žil, kože, mehkih tkiv, kosti in sklepov in se kažejo kot akutne in kronične razjede, osteoartikularni in gnojno-nekrotični procesi. na nogah bolnika s sladkorno boleznijo .

Sindrom diabetičnega stopala se v različnih oblikah pojavi pri 30-80% bolnikov s sladkorno boleznijo, razjede na diabetičnem stopalu pa pri 6-12% bolnikov. Amputacije spodnjih okončin pri bolnikih s sladkorno boleznijo se pojavljajo 15-krat pogosteje kot pri preostali populaciji. Pri 20-25 % bolnikov s sladkorno boleznijo obstaja tveganje za nastanek sindroma diabetičnega stopala.

V patogenezi sindroma diabetičnega stopala imajo vodilno vlogo trije glavni dejavniki: nevropatija in angiopatija spodnjih okončin, katerih klinični znaki so ishemični sindrom, senzorična, motorična in avtonomna odpoved, ki predhodijo in stalno spremljajo razvoj DS, in okužba. Obstajajo tri klinične oblike diabetičnega stopala:

• nevropatsko [pokaži]
• nevroishemični [pokaži]
• mešano [pokaži]

Vodilni patogenetski dejavnik diabetičnega stopala je mikroangiopatija stopal, ki se pojavi pogosteje in prej kot angiopatija mrežnice in ledvic. Za sladkorno bolezen značilne spremembe v perifernih žilah z izčrpanostjo komunikacijskih in kolateralnih povezav vodijo do nastanka fenomena "končnih arterij", ko je oskrba vsakega prsta s krvjo iz enega arterijskega debla, katerega okluzija povzroči razvoj "suhega" gangrena.

Klinična slika. Glavne pritožbe bolnikov z DS so utrujenost in bolečine v nogah pri hoji, parestezija, ki se pojavi med vadbo in v mirovanju, intermitentna klavdikacija in povečana dovzetnost za mraz. Značilnosti ishemične bolečine so konstantnost in zmanjšanje intenzivnosti pri segrevanju.

Značilni znaki ishemičnih motenj:

• sprememba barve kože okončine, ko se spremeni njen položaj (ko je spuščen - akrocianoza, ko je dvignjen - bledica);
• sprememba barve in temperature kože stopal;
• asimetrija pulza, simptom Mochutkovskega;
• sekundarne trofične motnje (luščenje kože, izpadanje las, deformacija nohtov, otekanje, nekrotične ulcerozne napake).

Vodilna patogenetska dejavnika pri nevropatski obliki DS sta DPNP in avtonomna (avtonomna) nevropatija. Nevropatski DS ima značilne klinične manifestacije. Pri pregledu se odkrijejo atrofija mehkih tkiv stopala, deformacija sklepov, cianoza kože, "kremplji" prstov, otiščanci podplatov; v nevrološkem statusu - zmanjšanje ali izguba vseh vrst občutljivosti, refleksne in motorične odpovedi. Anestezija stopal pogosto vodi do njihove travmatizacije z razvojem razjed in gnojno-nekrotičnih zapletov, vključno s flegmonom. Razvoj senzorične okvare je povezan s poznim iskanjem zdravstvene oskrbe bolnikov.

Ena najpomembnejših manifestacij DS so trofični ulkusi - majhne (1-2 cm v premeru), skoraj neboleče formacije, ki so globoke napake, katerih dno so kite, sklepne površine in kosti. Tipična lokalizacija razjed so področja stopala, ki so najpogosteje izpostavljena poškodbam: štrleče glave metatarzalnih kosti, medialna površina prvega prsta, peta, hrbtišče in blazinice prstov.

Kršitev avtonomne inervacije se kaže v oslabljenem potenju, mrzlih nogah, zmanjšanem zaznavanju toplote in mraza ter spremembi barve kože. Pogosto se odkrijejo znaki osteoartropatije: sprva je enostranska oteklina celotnega stopala ali gležnja (pogosto je prizadet Chopardov sklep), kasneje - motena gibljivost in krepitacija v njem. Radiološki znaki diabetične osteoartropatije so osteoporoza, osteoliza, robni osteofiti, fragmentacija kostnih predelov, paraosalne in paraartikularne kalcifikacije.

Izpitni program

1. Pregled in palpacija stopal in nog. Bodite pozorni na naslednje znake (citirano po M. B. Antsiferov et al., 1995):
   • barva uda: rdeča (z nevropatskim edemom ali Charcotovo artropatijo); bledo, cianotično (z ishemijo);
   • deformacije: kladivasti prsti, kljukasti prsti, hallux valgus, štrleče glave metatarzalnih kosti stopala, Charcotova artropatija;
   • edem: dvostranski - nevropatski (diferencirati s srčno in ledvično odpovedjo); enostransko - z okuženo lezijo ali Charcotovo artropatijo;
   • stanje nohtov: atrofični z nevropatijo in ishemijo; sprememba barve v prisotnosti glivične okužbe;
   • hiperkeratoza: še posebej izrazita z nevropatijo na območjih stopala, ki doživljajo pritisk, predvsem v območju projekcije glave metatarzalnih kosti;
   • ulcerativne lezije: pri nevropatskih oblikah - na podplatu, pri nevroishemičnih oblikah - akralna nekroza;
   • pulzacija: na dorzalni in posteriorni tibialni arteriji stopala je zmanjšana ali odsotna na obeh straneh pri nevroishemični obliki in normalna pri nevropatski obliki.
2. Nevrološki pregled.
   • študija občutljivosti na vibracije z uporabo bioteziometra ali graduiranih vilic;
   • študija taktilne in temperaturne občutljivosti;
   • študija kitnih refleksov, vključno z Ahilovimi.
3. Ocena stanja arterijskega krvnega obtoka stopala (glej nevroishemično obliko).
4. Rentgen kosti in sklepov stopala v dveh projekcijah.

Proksimalna nevropatija

Asimetrična, pretežno motorična proksimalna nevropatija (AMPN) je ena od manifestacij DN, ki se pojavlja največ pri 0,1-0,3% bolnikov s sladkorno boleznijo. AM PN se najpogosteje diagnosticira pri NIDDM pri bolnikih, starih 50-60 let, kar je običajno povezano z dolgotrajno nenadzorovano hiperglikemijo. V tej obliki DN imajo dejavniki, kot so osteohondroza, deformacijska spondiloza, prolaps medvretenčnih ploščic in poškodbe, ki spremljajo DM, določen patogenetski pomen. Strukturna napaka pri AM PN je lokalizirana na območju celic sprednjih rogov hrbtenjače, debla in korenin perifernih živcev in je posledica multifokalne poškodbe ishemične, presnovne, travmatične in pogosteje kombinirane narave.

Klinična slika. AMPN se kaže kot amiotrofije, ki se nenadoma pojavijo v ozadju dekompenzacije sladkorne bolezni, pogosto v medeničnem pasu, manj pogosto v ramenskem pasu. V tipičnih primerih se najprej pojavi akutna ali subakutna bolečina lumbosakralne lokalizacije, ki seva v nogo, nato se pojavita šibkost in atrofija mišic. medenični obroč in boki. Prizadetost in.iliopsoasa in m.quadriceps femoris vodi v oslabelost fleksije kolka, nestabilnost v kolenskem sklepu, redkeje prizadene glutealne mišice, adduktorje kolka in peronealno skupino. Refleksne motnje se kažejo v depresiji ali izgubi kolenskega refleksa z ohranitvijo ali rahlim zmanjšanjem Ahilovega kolena. Senzorične motnje se kažejo s pekočim občutkom, občutkom "mravljinčenja", bolečino v koži stegna, noge in stopala, ki ni povezana z gibi in se pogosteje pojavlja ponoči. Patološki proces praviloma ostane asimetričen. Poškodba prevodnikov hrbtenjače je redka. Zdravljenje AM PN je dolgotrajno, do 1,5-2 let; Stopnja obnovitve okvarjenih funkcij je neposredno odvisna od kompenzacije diabetesa mellitusa.

Diferencialno diagnozo AMPN je treba opraviti s hernijo lumbosakralnega diska in poškodbo lumbosakralnega pleksusa z metastazami raka ali drugimi patološkimi procesi, lokaliziranimi v medeničnem predelu. Glavne diferencialne diagnostične značilnosti:

• nizka intenzivnost ali odsotnost bolečine v hrbtu čez dan;
• njihov pojav ali okrepitev ponoči;
• pomanjkanje učinka počitka v postelji;
• širjenje amiotrofije izven inervacije ene korenine;
• odsotnost znakov stiskanja "prizadetih" korenin med slikanjem nevronov.

Visoka pogostost sprememb hrbtenice pri bolnikih z diabetično AMPN nam omogoča razmišljati o določenem "predispozicijskem" učinku degenerativnih sprememb hrbtenice v zvezi z razvojem amiotrofičnih procesov [Kotov S.V. et al., 2000].

Radikulopatija

Radikulopatija (RP) se običajno razvije pri bolnikih srednjih let z blago sladkorno boleznijo in se kaže z močno, akutno bolečino. Bolečina prizadene cervikotorakalno območje, ki se kaže kot medrebrna nevralgija ali brahiopleksalgija, lumbosakralno območje z razvojem lumboabdominalnega sindroma ali išiasa. RP se pojavi po provokaciji (ohlajanje, telesna aktivnost), sprva je podoben vertebrogenemu procesu: povezan je z gibi, ki jih spremljajo simptomi napetosti v živčnih deblih, kasneje se postopoma intenzivira do stopnje morfija, pridobi izrazit simpatični značaj. , in traja precej dolgo po prenehanju dražilnega učinka. Opažena je značilna disociacija: groba palpacija ali aktivni gibi ne povečajo bolečine, nežen dotik pa spremlja izbruh pekoče razširjene bolečine. Parestezije so redke. Lokalizacija bolečine je običajno enostranska, le v redkih primerih je lahko simetrična, ne omejena na območje kožne inervacije katere koli korenine. Včasih lahko zaznate oslabelost mišic, ki jih inervira ustrezen segment hrbtenjače. Pri izvoru bolečine te narave igra pomembno vlogo ishemija hrbteničnih korenin, njihovo otekanje in lokalna demielinizacija živčnih vlaken. Morda ima določeno vlogo tudi aktivacija trdovratne herpetične okužbe (herpetični simpatoglionitis).

Mononevropatija

Diabetična mononevropatija (DMN) je lezija posameznih perifernih živcev, katere vzroki so najpogosteje razvoj žarišča ishemije (redkeje mikrohemoragije) v živčnem deblu ali njegovo stiskanje v fiziološko ozkih prostorih ("pasti" - tunel DMN). ).

Ločimo diabetično mononevropatijo kranialnih in perifernih živcev.

Patologija lobanjskih živcev je pogostejša pri ljudeh z dolgotrajno sladkorno boleznijo in se praviloma odkrije v ozadju distalne polinevropatije in ima dolgotrajen progresivni potek.

Glavni simptomi poškodbe lobanjskih živcev:

1. par - vohalni živec (poškodba je opažena pri 53-60% bolnikov): zmanjšan občutek za vonj, običajno zmerne narave, pogosteje se pojavi pri bolnikih, starejših od 50 let, z dolgotrajno sladkorno boleznijo; 2. par - optični živec (poškodba je opažena pri 0,16-5% bolnikov s sladkorno boleznijo): običajno se pojavi kot dvostranski kronični retrobulbarni nevritis; vid se počasi zmanjšuje; Centralni absolutni ali relativni skotomi so opaženi z normalnimi mejami vidnega polja. Lahko so skotomi v rdeči, zeleni, beli barvi; odkrije se blanširanje temporalnih polovic bradavic optičnih živcev; možne so sekundarne "naraščajoče" lezije optičnih živcev; Pri bolnikih z juvenilno sladkorno boleznijo so opisali genetsko pogojeno primarno atrofijo optični živec, družinskega značaja. 3., 4., 6. par - skupina okulomotornih živcev (patologija je opažena pri 0,5-5% bolnikov s sladkorno boleznijo): pareza okulomotornih mišic se običajno pojavi hitro, je običajno enostranska in jo spremlja bolečina v orbiti in temporalni regiji. ; motnje zeničnih reakcij, neenakomerne zenice, šibka reakcija zenic na midriatike. 5. par - trigeminalni živec. Poraz trigeminalni živec se kaže kot nevralgija trigeminusa, redkeje nevritis. 7. par - obrazni živec. Poškodba sladkorne bolezni se kaže z nevritisom in paralizo obraznega živca. 8. par - slušni in vestibularni živci. Poškodbe teh živcev se kažejo z zmanjšanim sluhom, pa tudi z vrtoglavico, nistagmusom, ataksijo in bruhanjem. 9. in 10. par sta glosofaringealni in vagusni živec. Lezije se kažejo v motnjah požiranja, nepremičnosti mehkega neba, dušenju, zmanjšani občutljivosti okusa, hipomotorično-hipotoničnih motnjah prebavil (poškodbe distalnih delov). vagusni živec). Zaradi poškodbe n.reccurens (veje n.vagusa) je možna disfunkcija grla - hripavost, hripavost glasu.

Od kranialnih živcev so najpogosteje prizadeti okulomotorni (III), abducens (VI) in obrazni (VII) živec.

Posebna oblika večkratnega MNP kranialnih živcev je Tholos-Huntov sindrom (boleča oftalmoplegija), katerega razvoj pri bolnikih s sladkorno boleznijo ima visoko nagnjenost. Temelji na aseptičnem periflebitisu v predelu kavernoznega sinusa (CS) s poškodbo debla III, IV, V (I veja) in VI parov lobanjskih živcev. Na prizadeti strani se pojavi intenzivna stalna bolečina v predelu očesa, obrvi in ​​čela, malo kasneje ali istočasno dvojni vid, konvergentni ali divergentni strabizem, povešanje zgornje veke, včasih popolna (zunanja in notranja) oftalmoplegija, hipoestezija v območju inervacije prve veje trigeminalnega živca. Značilna je reverzibilnost nevroloških motenj in njihova hitra regresija pri predpisovanju prednizolona v odmerku 0,5-0,75 mg / kg / dan, vendar je treba upoštevati, da je predpisovanje steroidov za sladkorno bolezen zelo nezaželeno zaradi velike verjetnosti razvoja dekompenzacija osnovne bolezni.

• Okvara vida pri diabetes mellitusu [pokaži]
• Poškodbe obraznega živca [pokaži]
• Kohlearna nevropatija [pokaži]
• Tunelski MNP perifernih živcev [pokaži]

Avtonomna nevropatija

Avtonomna (visceralna ali avtonomna) nevropatija (AN), ki jo povzroči poškodba osrednjega in/ali perifernega (parasimpatičnega in simpatičnega) dela avtonomnega živčnega sistema (ANS), v veliki meri določa potek bolezni in strukturo umrljivosti pri sladkorni bolezni. .

Ena od manifestacij AN, ki jo povzroča kršitev simpatične inervacije in prilagajanja bolečini, je simpatija - skoraj stalna komponenta simptomov različnih oblik periferne DN. Precej značilna pekoča, razpršena, težko lokalizirana, vztrajna bolečina praviloma zavzema osrednje mesto med pritožbami in je eden glavnih vzrokov nepokretnosti in invalidnosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Avtonomne motnje, ki se pojavijo pri AN, lahko glede na organsko specifične manifestacije razdelimo na srčno-žilne, gastrointestinalne in genitourinarne. Sistemske manifestacije AN vključujejo motnje znojenja in asimptomatsko nevroglikopenijo.

• Kardiovaskularne manifestacije [pokaži]
• Bolezni prebavil [pokaži]
• Motnje genitourinarnega sistema [pokaži]

Manj pogosto pri diabetes mellitusu opazimo druge manifestacije avtonomne nevropatije: disfunkcijo zenice, disfunkcijo znojnic s suho kožo distalnih okončin in kompenzacijsko hiperhidrozo drugih predelov kože, nevropatijo nadledvične žleze z razvojem arterijska hipotenzija, asimptomatska hipoglikemija (hipoglikemična koma se razvije brez opozorila, kar je posledica motenega izločanja kateholaminov).

• Motnje potenja [pokaži]
• Asimptomatska nevroglikopenija [pokaži]

Diagnoza AN temelji na številnih preprostih, dostopnih in dokaj informativnih testih.

• Ocena aktivnosti parasimpatičnega živčnega sistema
  • Test globokega dihanja. Globoko, redko dihanje (6 vdihov na minuto) pri zdravem človeku upočasni utrip za najmanj 15 utripov/min. Upočasnitev manj kot 10 utripov kaže na zmanjšanje funkcionalne aktivnosti vagusnega živčnega sistema.
  • Test s pritiskom na zrkla (Danini-Aschner). Pritisk na zrkla za 6-10 s v ležečem položaju refleksno poveča tonus vagusnega živca, upočasni se impulz in podaljša interval P-Q(R) na EKG. Pomanjkanje odziva ali paradoksalno povečanje srčnega utripa kaže na prevlado tonusa simpatičnega živčnega sistema.
  • Valsalvin manever. Pacient izdihne v cev živosrebrnega sfigmomanometra, dokler tlak ne naraste na 40-60 mm Hg in ga vzdržuje 10-15 s. V tem primeru razmerje med trajanjem kardiointervalov med testom (maksimalna bradikardija) in po njem (maksimalna tahikardija) običajno presega 1,2. Zmanjšanje tega indikatorja kaže na zmanjšanje aktivnosti parasimpatičnega živčnega sistema.
• Ocena aktivnosti simpatičnega živčnega sistema
  • Klinoortostatski test. EKG se posname pri pacientu leže, nato pa po 10 minutah mirovanja in stanja. V tem primeru povečanje srčnega utripa običajno ne presega 15 utripov / min. Pri AN opazimo "monotoničen" srčni ritem: nefiziološka tahikardija v ležečem položaju vztraja v pokončnem položaju.
  • Test s stiskanjem roke v pest. Med preiskavo se diastolični krvni tlak pri zdravi osebi poveča za vsaj 15 mm Hg. ne več kot 5 minut. Pri avtonomni nevropatiji se to povečanje ne pojavi.

Vir:

1. Kalinin A.P., Kotov S.V. Nevrološke motnje pri endokrinih boleznih. - M.: Medicina, 2001. - 272 str .: ilustr.
2. Okorokov A.N. Diagnoza bolezni notranjih organov: Prakt. priročnik: v 3 zvezkih T2.-Vitebsk, 1998.-576 str.: ilustr.

bono-esse.ru

Glavna vrsta poškodbe perifernega živca pri bolnikih, ki smo jih opazovali, je bila distalna polinevropatija, ki so jo odkrili pri 831 (63,9 %) od 1300 bolnikov. Vsi ti bolniki so imeli distalno polinevropatijo s prizadetostjo živčevja spodnjih okončin in pri 375 (45,1 %) tudi zgornjih okončin. Od bolnikov z distalno polinevropatijo spodnjih okončin je bila blaga pri 28,5 %, zmerna pri 43,7 % in huda pri 27,8 % bolnikov. Skladno s tem so bile za distalno polinevropatijo zgornjih okončin te številke 71,4, 23,8 in 4,8 %.

Simptomi distalne polinevropatije. Za analizo pogostnosti in izraženosti posameznih simptomov distalne polinevropatije smo izbrali 130 bolnikov, starih od 10 do 65 let, ki pred diagnozo sladkorne bolezni niso imeli bolezni perifernega živčevja.

Med subjektivnimi motnjami pri opazovanih bolnikih je bila najpogostejši simptom bolečina. To so bile predvsem tope, difuzne, boleče bolečine v simetričnih predelih okončin. Pri nekaterih bolnikih so bili tako močni, da so motili nočni spanec. Pri 68 bolnikih se je bolečina okrepila v mirovanju, pri 32 pa pri hoji. Pogosto se bolečina okrepi v mirovanju po dolgi hoji. Pri 85 bolnikih je bila bolečina lokalizirana v nogah, pri 53 v stopalih, pri 26 v kolkih, pri 5 v dlaneh, pri 13 v podlakti in pri 10 v predelu ramen.

Pogosta je bila tudi parestezija, ki se je kazala kot občutek mravljinčenja, »plazenja«, otrplosti, mraza, »brnenja« in pekočega. Pekoč občutek, predvsem v stopalih, je navedlo 12,3 % pacientov (poleg tega je bilo med podrobnim pregledom takšen občutek mogoče ugotoviti tudi pri nekaterih drugih pacientih, vendar ni bil oster, nedosleden in jih ni preveč motil) . Če je bil ta simptom prisoten, bolniki ponoči raje niso pokrivali nog in se s podplati dotikali hladnih predmetov. Včasih se je pekoč občutek okrepil ob dotiku spodnjega perila, zaradi česar so bili takšni bolniki prisiljeni poviti noge, saj je že ob dotiku svilenega perila povzročal občutek, »kot bi jim porezali noge«. Ti občutki so se okrepili v vlažnem vremenu. Parestezija je bila pogosteje lokalizirana v simetričnih predelih stopal in nog in le pri 3,1 % bolnikov v rokah.

Bolniki z disestezijo so se pritoževali, da hodijo kot »na gumijastih podplatih«, da imajo »bombažne ali lesene noge«, da imajo podplate »oblečene s krznom« ali »posut pesek« itd.

Občutek šibkosti in teže v spodnjih okončinah (in pri nekaterih tudi v zgornjih) je opazilo 24 bolnikov, čeprav je študija pokazala zmanjšanje moči pri 16 izmed njih. V obdobju hude dekompenzacije diabetesa mellitusa se je pogostost teh motenj znatno povečala.

Pri 92 bolnikih je bila ugotovljena bolečina v mišicah, čeprav nekateri med njimi niso imeli spontane bolečine v teh mišicah. Bolečine v mišicah spodnjega dela noge so opazili pri 90 bolnikih, v stegenskih mišicah pri 68, v mišicah podlakti pri 41 in v ramenskih mišicah pri 37 bolnikih. Pri 24 bolnikih je bila ta bolečina nekoliko bolj izrazita vzdolž živčnih debel (predvsem ishiadični živec). Pogosteje pa je šlo za razpršene bolečine v mišicah.

Številni bolniki s sladkorno boleznijo, pa tudi zdravi posamezniki, občutijo bolečino pri palpaciji (zlasti globoko) v predelu notranje površine zgornje polovice noge (medialna glava mišice gastrocnemius in medialni del mišice soleus). ), verjetno zaradi tu poteka nevrovaskularnega snopa (tibialni živec in njegove veje, posteriorna tibialna arterija in njene veje). Ta bolečina je še posebej opazna pri udarjanju z nevrološkim kladivom. Zato pri diagnozi distalne polinevropatije in nevromialgije (z dekompenzacijo sladkorne bolezni) upoštevamo le difuzno bolečino v mišici triceps surae. Nakazana bolečina slednjih pri distalni polinevropatiji je običajno veliko močnejša od bolečine stegenskih mišic, kar lahko uporabimo pri diagnozi te polinevropatije.

Pri proučevanju Lasegueovega simptoma je 36,8 % v prvi fazi imelo bolečino v poplitealnem predelu, v mečnih mišicah ali po celotnem zadnjem delu stegna. Običajno pa se bolečina ni širila vzdolž ishiadičnega živca in se bolečina ni pojavila v ledvenem delu. Tako je bil ta simptom povezan predvsem z raztezanjem bolečih mišic.

Predstavljeni podatki kažejo, da pri distalni polinevropatiji pogosto opazimo iritativni bolečinski sindrom, vključno z bolečino, parestezijo, disestezijo, bolečino v mišicah in živčnih deblih. Ta sindrom je treba razlikovati od nevromialgije v obdobju dekompenzacije sladkorne bolezni. Slednja oblika patologije je v literaturi znana kot "hiperglikemični nevritis" ali "hiperglikemična nevralgija". Z našega vidika je pravilneje to obliko označiti kot "nevromialgija z dekompenzirano sladkorno boleznijo" (ali krajše "nevromialgija"). Kot je znano, je hiperglikemija najbolj značilen znak diabetesa mellitusa, ta vrsta nevrološke patologije pa se pojavi le pri nekaterih bolnikih in le v obdobju hude dekompenzacije sladkorne bolezni. Poleg tega so klinični simptomi (difuzna bolečina in mišična bolečina) značilni za nevromialgijo in ne za nevralgijo ali nevritis.

Kot so pokazala naša opažanja, je bila pri bolnikih s sladkorno boleznijo, mlajših od 12 let (zlasti mlajših od 7 let), kljub hudemu poteku sladkorne bolezni nevromialgija v obdobju dekompenzacije sladkorne bolezni opažena veliko manj pogosto kot pri bolnikih. pri katerih se je sladkorna bolezen pojavila v starejši starosti. Tako je od 139 bolnikov, pri katerih se je sladkorna bolezen pojavila pred 12. letom in niso imeli znakov distalne polinevropatije, to nevromialgijo opazili le pri 14 (10,8%) bolnikih in je bila praviloma blago izražena. Med bolniki, pri katerih se je sladkorna bolezen pojavila v starejši starosti, so to nevromialgijo opazili 4-6-krat pogosteje. Spodaj bomo obravnavali možne razloge za to razliko.

Pogosto pojav nevromialgije pri bolnikih s kratkotrajno sladkorno boleznijo povzroči napačno diagnozo "diabetičnega polinevritisa" ali "nevropatije", in ko izgine, ko je sladkorna bolezen kompenzirana, pišejo o "remisiji polinevritisa". Pri izvajanju diferencialne diagnoze je treba upoštevati, da se določena nevromialgija, v nasprotju s sindromom iritativne bolečine z distalno polinevropatijo, pojavi le v obdobju hude dekompenzacije sladkorne bolezni, bolečine z njo ne spremljajo parestezije in je običajno difuzne narave, ki poleg zgornjih in spodnjih okončin zajema tudi mišice trupa in končno nevromialgija hitro izgine, ko je sladkorna bolezen kompenzirana.

Pri distalni polinevropatiji pogosto trpi občutljivost na vibracije, kot poudarjajo številni avtorji. Zaznavanje jakosti in trajanja tresljajev smo ugotavljali s pomočjo glasbenih vilic po metodi S. V. Babenkove. Zaznavanje jakosti tresljajev smo proučevali pri vseh 130 bolnikih z distalno polinevropatijo, zaznavanje trajanja tresljajev pa pri 83 (mlajših od 55 let), pa tudi pri 15 bolnikih s sladkorno boleznijo brez znakov distalne polinevropatije in pri 22. zdravi subjekti.

Na splošno bolniki s sladkorno boleznijo visoka stopnja zaznavanje trajanja vibracij na spodnjih in zgornjih okončinah je bilo bistveno zmanjšano v primerjavi z zdravimi osebami. Pri bolnikih brez znakov okvare perifernega živčevja je bilo zaznavanje trajanja vibracij celo nekoliko večje kot pri kontrolni skupini. Pri bolnikih s sindromom iritativne bolečine v odsotnosti okvare površinskih tipov občutljivosti in refleksnih motenj, v primerjavi z bolniki, ki niso imeli znakov poškodbe perifernih živcev, je bilo ugotovljeno znatno skrajšanje zaznavanja trajanja vibracij. Skrajšanje trajanja vibracij se nekoliko poveča pri bolnikih z iritativnim bolečinskim sindromom in zmanjšanimi kolenskimi in Ahilovimi refleksi. Pri bolnikih z zmanjšanimi kolenskimi in Ahilovimi refleksi ter hiperestezijo stopal pride do nadaljnjega zmanjšanja vibracijske občutljivosti. Minimalno zaznavanje trajanja vibracij je bilo opaženo pri bolnikih z zmanjšanimi kolenskimi in Ahilovimi refleksi ter hipoestezijo tipa nogavice. Pri 12 (od 83) bolnikih so opazili izgubo vibracijske občutljivosti na gležnjih in spodnjih nogah, vendar v nobenem od teh primerov ni bila opažena anestezija, temveč le hipoestezija površinskih vrst občutljivosti. Individualna analiza je pokazala, da se stanje občutljivosti na vibracije pri ljudeh, ki so zboleli za sladkorno boleznijo pred 12. letom starosti, razlikuje od tistega, ki ga opazimo pri kasnejšem pojavu bolezni.

Podobni podatki so bili pridobljeni pri ocenjevanju občutka intenzivnosti vibracij pri bolnikih. Izkazalo se je, da se pri pacientih najprej zmanjša zaznavanje intenzivnosti vibracij in nato njihovo trajanje.

Analiza je pokazala določeno vzporednost v motnjah vibracijske občutljivosti v zgornjih in spodnjih okončinah. Vendar je bila ta motnja večinoma v spodnjih okončinah.

Tako je le na spodnjih okončinah prišlo do izgube vibracijske občutljivosti.

Asimetrično (vendar ne enostransko) okvaro občutljivosti na vibracije so opazili pri 1/3 bolnikov na spodnjih in 1/2 bolnikov na zgornjih okončinah.

Zanimiva so tudi naslednja opažanja. Pri 4 od 12 bolnikov z izgubo vibracijske občutljivosti v spodnjih okončinah se je med hitrim ponovnim pregledom z uglaševalnimi vilicami po 2-8 draženjih pojavil občutek vibracije, ki je ponovno izginil, ko se je pregled nadaljeval po 4-15 draženjih. Očitno je bilo pri teh 4 bolnikih v primerjavi z ostalimi 8 manj pomembnih poškodb občutljivosti na vibracije.

Predstavljeni podatki kažejo, da je zmanjšanje občutljivosti na vibracije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, starih od 20 do 55 let (z izjemo tistih s sladkorno boleznijo, mlajših od 12 let), eden od zgodnjih objektivnih znakov okvare perifernih živcev, ki se lahko uporabljajo za diagnosticiranje prisotnosti in resnosti distalne polinevropatije. Slednje ne velja za bolnike, starejše od 55-60 let, ki imajo običajno starostno hipopalestezijo.

Pogosto z distalno polinevropatijo trpi tudi občutljivost za bolečino. Od 82 bolnikov s kršitvijo te vrste občutljivosti je imela večina bolnikov (58) hiperalgezijo, 24 pa hipalgezijo (od tega 5 analgezijo). Zmanjšanje občutljivosti na toploto in mraz se je običajno pojavilo vzporedno. Od 46 bolnikov s taktilno hipestezijo je le-ta pri 11 dosegla stopnjo anestezije.

Naše študije so pokazale, da se kršitev površinske občutljivosti na hrbtišču stopala (ki ga inervirajo kožne veje peronealnega živca) pojavi prej in postane močnejša kot na plantarni površini stopala (predvsem v srednji tretjini, kjer običajno ni kožnega kalusa), ki ga inervirajo kožne veje tibialnega živca. Primerjali smo stanje občutljivosti na hrbtni in plantarni površini stopal pri 177 bolnikih z zmerno in hudo obliko sladkorne bolezni, starih od 8 do 73 let in s trajanjem sladkorne bolezni od 1 leta do 33 let. Ti bolniki niso imeli bolezni perifernega živčnega sistema nediabetične narave in ni bilo izrazitega kalusa kože podplatov. Hipoestezijo na dorzumu stopal je imelo 69 bolnikov, od tega je bila občutljivost na plantarni površini stopal ohranjena pri 7 (10,2 %), povečana pri 52 (75,3 %) in zmanjšana pri 10 (14,5 %).

Če so bile za bolnike s hiperestezijo na podplatih značilne pritožbe, kot so: "pesek se vlije na podplate", potem so bile za bolnike s hipoestezijo podplatov te pritožbe drugačne: "Hodim kot po vati," ne čutim tal pod nogami« in »Lahko bi padel.«, še posebej ponoči«. Med 10 bolniki s takšno hipoestezijo so bili predvsem ljudje nad 50 let, s hudo obliko sladkorne bolezni, s sladkorno boleznijo več kot 15 let, s hudo mikroangiopatijo (ki je pri 4 povzročila praktično slepoto), pa tudi huda makroangiopatija spodnjih okončin (2 bolnika sta predhodno imela gangreno prstov na enem od stopal). Od tega so bile 3 ženske in 7 moških (med celotno skupino 177 bolnikov je bilo 99 žensk in 78 moških), kar kaže na pomembno prevlado moških med bolniki s hipoestezijo podplatov. Med spremljanjem 6 od teh 10 bolnikov je bilo ugotovljeno, da se hipoestezija na podplatih pojavi več let po pojavu na hrbtišču stopal. Zgornja opažanja kažejo, da čeprav literatura pogosto navaja prisotnost hipoestezije tipa "nogavice" in "nogavice" v okviru distalne polinevropatije, je v mnogih takšnih primerih hipoestezija prisotna le na hrbtišču stopala in očitno odsotna na podplatu. . Enako velja, kot verjamemo, za druge, v naši terminologiji, "distalne polinevropatije": senilne, aterosklerotične, hipertenzivne, zastrupitve itd.

Vprašanje stanja dotika pri bolnikih z diabetično distalno polinevropatijo je najpomembnejše v skupini bolnikov z močnim zmanjšanjem vida, saj je zaradi oslabljenega občutka za dotik sposobnost takih bolnikov za samooskrbo bistveno omejena. , zmanjšana pa je tudi sposobnost branja z Braillovo pisavo. Kot je znano, taktilna občutljivost zavzema glavno mesto pri oblikovanju občutka za dotik, najpogostejša metoda za preučevanje ostrine dotika pa je določitev praga razlikovanja s kompasom Weber.

Analiza je pokazala, da so med 85 bolniki z zmernimi in hudimi okvarami diskriminatorne občutljivosti prevladovale osebe, starejše od 40 let, s trajanjem sladkorne bolezni več kot 10 let in s hudo distalno polinevropatijo spodnjih okončin. Pri bolnikih z otroškim tipom razvoja distalne polinevropatije se je ta motnja pojavila, pri vseh drugih pogojih (trajanje in resnost sladkorne bolezni, prisotnost mikroangiopatije itd.), Opazno pozneje kot pri bolnikih z odraslim tipom razvoja distalne polinevropatije. polinevropatija.

Od 22 bolnikov, ki so izgubili vid, je 20 pokazalo kršitev diskriminatorne občutljivosti, le pri 7 pa se je izkazalo za izrazito. Ti podatki so zanimivi zaradi dejstva, da prisotnost zmerne okvare diskriminatorne občutljivosti pri naših bolnikih ni ovirala učenja branja po Braillovi metodi. Res je, nekateri od teh pacientov so morali med branjem večkrat navlažiti prste, da bi bolje zaznali tetovaže, drugi pa so se morali izogibati »grobega« domačega dela, saj so po njem težko »razločili« črke za nekaj dni.

Manj pogosto kot druge vrste občutljivosti je trpelo mišično-sklepno čutilo, kar se je pri 9 bolnikih pokazalo v slabšem prepoznavanju drobnih gibov prstov na nogi, le pri 3 bolnikih pa je prišlo do izrazitejšega zmanjšanja.

Kršitev teh vrst občutljivosti je bila pogostejša in bolj izrazita v spodnjih okončinah kot v zgornjih okončinah in je bila večinoma razdeljena po polinevričnem (distalnem) tipu v obliki "nogavic" in "rokavic", širjenje pri zmernih in posebno hudih polinevropatijah v nivo kolenskih in komolčnih sklepov, pri nekaterih bolnikih pa v nivo kolka in ramenski sklepi. Hkrati je bila največja pogostnost in resnost teh motenj na stopalih. Samo pri 25 od 109 bolnikov so imela območja senzorične okvare "pikasti" videz. Pri 1/3 bolnikov so opazili jasne asimetrije (vendar ne enostranske) v resnosti senzoričnih motenj.

Tako se senzorične motnje pri bolnikih z distalno polinevropatijo kažejo s kombinacijo simptomov draženja in izgube. Običajno se najprej pojavijo simptomi draženja, ki jim sledi izguba. Slednje je zlasti razlog, da se ob dolgotrajnem obstoju distalne polinevropatije resnost sindroma bolečine kljub povečanju objektivnih simptomov te polinevropatije zmanjša.

21 bolnikov je imelo motorične motnje. Od tega jih je 11 imelo parezo stopala. Samo pri 4 bolnikih je ta pareza dosegla izrazito stopnjo. Pri 14 bolnikih smo ugotovili zmanjšanje moči v proksimalnih delih okončin, pri 3 bolnikih pa oslabelost in atrofijo teh delov. Ta vrsta atrofije je bila v nasprotju s proksimalno amiotrofijo difuzna, simetrična s hkratno atrofijo distalnih mišic. Značilna je za dolgotrajno sladkorno bolezen pri starejših in senilnih bolnikih, ki imajo tako izrazito makroangiopatijo spodnjih okončin kot izrazito distalno polinevropatijo. Tanke noge pri teh bolnikih so pogosto kombinirani z debelostjo trupa. Atrofija prizadene mišice stegna, spodnjega dela noge in stopal. Ni pulziranja arterij stopal. Koža stopal in nog je atrofična, ima "lakiran" videz, atrofične pigmentne lise na nogah, trofične spremembe na nohtih. Ahilovi in ​​kolenski refleksi so odsotni. Hipoestezija distalnega tipa. Povečana utrujenost nog pri hoji, brez izmenične hromosti.

Hkrati je ishemična vrsta amiotrofije v "čisti" obliki opažena pri starejših in senilnih bolnikih s kratkotrajno sladkorno boleznijo, ki imajo hudo obliterirajočo aterosklerozo žil spodnjih okončin in se kaže na enak način kot pri bolniki, ki nimajo sladkorne bolezni.

Amiotrofija pri distalni diabetični polinevropatiji je običajno zmerna in je omejena predvsem na mišice distalnih spodnjih okončin. Atrofija mišic distalnih delov zgornjih okončin je manj pogosta in manj izrazita kot spodnjih, kar dokazujejo ne samo naša opažanja, ampak tudi podatki drugih avtorjev. Tako je leta 1968 M. Ellenberg z uporabo pomembnega kliničnega materiala pri bolnikih s sladkorno boleznijo, starejših od 60 let, odkril simetrično atrofijo mišic rok pri samo 24 bolnikih. Od naših 6520 bolnikov smo podobno atrofijo opazili le pri 19 bolnikih.

Nazadnje se moramo osredotočiti na vrsto difuzne amiotrofije, ki je bila pogosto opažena v obdobju pred insulinom in je zdaj izjemno redka. To vrsto lahko označimo kot "kahektično". Povezana je s hudo nekompenzirano sladkorno boleznijo, ki vodi do hude izčrpanosti bolnika. Očitno je treba v to vrsto uvrstiti tudi "nevropatsko kaheksijo", čeprav nam vloga nevrogenega dejavnika pri tej kaheksiji ni jasna. To vključuje tudi amiotrofijo s senilno izčrpanostjo.

Tako lahko ločimo naslednje štiri vrste diabetične amiotrofije okončin: 1) distalna (nevropatska), 2) proksimalna, 3) ishemično-nevropatska, A) kahektična.

Številni bolniki so pokazali znatno gostoto in nekaj povečanja volumna mišic spodnjih okončin in zlasti telečnih mišic. Posebno dramatično hipertrofijo mišic so opazili pri ženskah s "sindromom hipermišične lipodistrofije". Od 14 takšnih bolnikov, ki smo jih pregledali, ki so imeli tudi sladkorno bolezen, jih je 6 kazalo znake distalne polinevropatije. Vendar smo jih izključili iz analize zaradi prisotnosti »sekundarne« sladkorne bolezni.

Stran 1 - 1 od 2
Domov | Prejšnji | 1 2 | Track. | Konec
Ženska revija www.BlackPantera.ru: Vladimir Prikhozhan

www.blackpantera.ru

Ne pozabite prebrati drugih člankov:

Opredelitev diabetične nevropatije

Prisotnost znakov in/ali simptomov, ki kažejo na poškodbo perifernega živčnega sistema pri osebah s sladkorno boleznijo (DM), ob upoštevanju izključitve drugih vzrokov nevropatije. Diagnozo diabetične nevropatije lahko postavimo s temeljitim pregledom bolnika. Odsotnost simptomov nevropatije ni podlaga za izključitev diagnoze, hkrati pa diagnoze diabetične nevropatije ni mogoče postaviti ob prisotnosti enega samega simptoma ali znaka. Po trenutnih priporočilih sta za postavitev diagnoze diabetične nevropatije potrebni vsaj dve nevrološki motnji (simptomi, spremembe v hitrosti širjenja vzbujanja po živčnem vlaknu, spremembe kvantitativnih senzoričnih ali avtonomnih testov).

Sodobna klasifikacija diabetične nevropatije

Generalizirane simetrične polinevropatije

Senzomotorika (kronična)

Senzorično (akutno)

Avtonomna nevropatija

Kranialni

Torakolumbalna radikulonevropatija

Fokalne tunelske nevropatije

Proksimalna motorična nevropatija (amiotrofija)

Kronična vnetna demielinizirajoča nevropatija (CIDP)

Kronična senzomotorična nevropatija

Najpogostejša oblika diabetične nevropatije je kronična senzomotorična nevropatija. Manifestacija te oblike poškodbe so pozitivni nevrološki simptomi, ki se pojavijo ali okrepijo ponoči ali v mirovanju. "Negativni" simptomi (otrplost ali izguba stabilnosti pri hoji) so značilni za hude stopnje nevropatije. Zmanjšanje proprioceptivne občutljivosti in senzorične inervacije mišic stopala v kombinaciji s ponavljajočimi se manjšimi poškodbami je osnova za nastanek nevroosteoartropatije (Charcotovo stopalo). Manifestacija hude stopnje senzomotorične nevropatije je značilna deformacija stopala (pes cavus) in prstov, ki jo pogosto spremlja izrazita omejitev gibljivosti sklepov stopala.

Akutna senzorična nevropatija

Za akutno senzorično nevropatijo so značilni hudi senzorični simptomi (hiperestezija, disestezija, alodinija). Hkrati lahko različne vrste občutljivosti in refleksov ostanejo nedotaknjene. Boleči simptomi so precej hudi in jih je mogoče kombinirati s pomembno izgubo teže pri bolniku in razvojem depresivnih motenj. Najpogosteje se akutna senzorična nevropatija razvije z močno spremembo glikemičnih parametrov, tako v smeri njihovega poslabšanja (stanje ketoacidoze), kot s hitrim izboljšanjem nadzora glikemije kot odgovor na predpisovanje terapije za zniževanje glukoze z insulinom ali peroralnim hipoglikemikom. zdravila (insulin nevritis). Patogenetska osnova v tem primeru je tvorba arteriovenskih šantov in tvorba "novih" žil v intranevralnem krvnem sistemu, kar povzroča stanje. kronična ishemijaživec.

Hiperglikemična nevropatija

Hitro reverzibilne nevrološke motnje, vključno z zmernimi senzoričnimi simptomi in zmanjšano hitrostjo širjenja vzbujanja vzdolž živčnih vlaken, se pojavijo pri posameznikih z novo diagnosticirano sladkorno boleznijo in bolnikih s prehodnim poslabšanjem urejenosti glikemije. Normalizacija glikemičnih parametrov pomaga ublažiti resnost nevroloških simptomov in izboljšati bolnikovo stanje.

Avtonomna nevropatija

Manifestacije diabetične avtonomne nevropatije so precej pogoste, od katerih najhujše določajo visoko stopnjo obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Najpogostejše in značilne oblike avtonomne nevropatije so predstavljene v tabeli. 1.

Glede na resnost manifestacij diabetične nevropatije ločimo več stopenj (tabela 2).

Fokalne in multifokalne nevropatije

Tunelske nevropatije se najpogosteje pojavijo pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2 v starosti. Najpogostejša oblika je nevropatija karpalnega kanala zaradi kompresije medianega živca s transverzalnim karpalnim ligamentom. Nevrofiziološke znake odkrijemo pri 20-30 % bolnikov, simptomi pa le pri 5,8 %. Bolečina v obliki parestezije in disestezije prstov se lahko okrepi, ko napreduje, seva v podlaket in ramo, bolečina se poveča ponoči. Da bi se izognili progresivni demielinizaciji živčnih vlaken, se glukokortikoidi injicirajo v predel karpalnega kanala, v nekaterih primerih se izvaja kirurška dekompresija z rezom prečnega karpalnega ligamenta. To zdravljenje bistveno ublaži simptome bolečine, vendar ne prepreči vedno nadaljnje atrofije mišic roke in izgube občutljivosti. Tunelska nevropatija ulnarnega živca se razvije pri 2,1% bolnikov, spremljajo jo bolečine in parestezije četrtega in petega prsta v kombinaciji z atrofijo mišic roke v območju hipotenarja. Bolje je uporabiti konzervativno zdravljenje z glukokortikoidi. Kirurške metode Zdravljenje se redko uporablja zaradi nizke učinkovitosti.

Kranialne nevropatije

Kranialne nevropatije so izjemno redke (0,05%), predvsem pri starejših ljudeh in bolnikih z dolgotrajno boleznijo.

Diabetična amiotrofija

Diabetična amiotrofija se pojavi pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2 v starostni skupini 50-60 let. Odločilni dejavnik v klinični sliki so hudi bolečinski simptomi, ki so enostranski ali dvostranski po naravi, ki jih spremlja atrofija stegenskih mišic. Z nevrofiziološkim pregledom ugotovimo spremembe v amplitudi M-odziva in zmanjšanje hitrosti prevajanja vzdolž n. kvadriceps. Nedavne študije so pokazale, da pri bolnikih z diabetično amiotrofijo pride do okluzije epinevralne votline krvne žile z razvojem nekrotizirajočega vaskulitisa, infiltracijo živca z vnetnimi celicami in hemosiderinom. Glavno zdravljenje diabetične amiotrofije je imunosupresivno zdravljenje z intravenskimi infuzijami velikih odmerkov kortikosteroidov ali imunoglobulina.

Diabetična radikulonevropatija

Diabetična radikulonevropatija prizadene ljudi srednjih in starejših s sladkorno boleznijo. Bolečina je pasajoče narave in je lokalizirana na ravni prsnega koša in / ali trebušne stene. Klinični pregled bolnika razkrije heterogenost nevroloških manifestacij od odsotnosti znakov do oslabljene občutljivosti in hiperalgezije. Izboljšanje glikemičnega nadzora lahko pomaga odpraviti klinične simptome. V nekaterih primerih je potrebno predpisati imunosupresivno terapijo.

Kronična vnetna demielinizirajoča polinevropatija

Če se polinevropatija hitro razvije, lahko posumimo na kronično vnetno demielinizirajočo polinevropatijo (CIDP). Do danes ni jasnih diferencialno diagnostičnih meril za razlikovanje diabetične polinevropatije od CIDP. Terapevtski učinek je sestavljen iz dolgotrajne imunomodulatorne terapije s kortikosteroidi, azatioprinom, plazmaferezo in intravenskimi infuzijami imunoglobulina. Taktike aktivnega upravljanja te kategorije bolnikov lahko zmanjšajo manifestacije nevroloških izpadov in upočasnijo postopno poslabšanje elektrofizioloških parametrov.

Diagnoza diabetične nevropatije

Znaki nevropatije, odkriti med pregledom bolnika

Nevrološki pregled bolnikov vključuje oceno različnih vrst občutljivosti (bolečinska, taktilna, vibracijska, tlačna, hladna, toplotna, propriocepcijska) ter Ahilovega in kolenskega refleksa (Tabela 3).

Pomembno je opozoriti, da je zaradi velike verjetnosti izolirane poškodbe posameznih živčnih vlaken, ki so odgovorna za določene vrste občutljivosti, pregled bolnika vključeval oceno vseh naštetih vrst občutljivosti.

Simptome diabetične nevropatije je mogoče oceniti s posebnimi vprašalniki ali lestvicami, kot so lestvica nevroloških simptomov, lestvica splošnih simptomov, lestvica nevroloških simptomov v Michiganu itd. Tipični nevropatski simptomi so predstavljeni v tabeli. 4.

Mnogi bolniki imajo pozitivne in negativne simptome.

Uporaba kombinirane lestvice različnih vrst občutljivosti in refleksov nam omogoča, da dobimo kvantitativni izraz stanja perifernega živčnega sistema in ocenimo stopnjo razvoja nevrološkega primanjkljaja. Najpogosteje se uporablja lestvica nevroloških motenj (tabela 5).

Kvantitativna ocena občutljivosti vam omogoča nadzor nad intenzivnostjo dražljaja in pridobitev vrednosti praga občutljivosti na bolečino, temperaturo in vibracije v parametričnih enotah. Primerjava dobljenih vrednosti s standardnimi kazalci nam omogoča, da kvantitativno ocenimo stanje različnih vrst občutljivosti na subkliničnih stopnjah diabetične nevropatije. Kljub določenim omejitvam se je ta tehnika pogosto uporabljala v raziskovalne namene za zgodnjo diagnozo diabetične nevropatije.

Nevromiografija. Preučevanje perifernega živčnega sistema z nevromiografijo se izvaja za pridobitev najbolj objektivnih informacij o stanju velikih mieliniziranih živčnih vlaken. Dokazano je, da se hitrost širjenja vzbujanja (SPT) po živčnih vlaknih pri bolnikih s sladkorno boleznijo zmanjša za približno 0,5 m/s/h. V študiji DCCT je bilo v 5-letnem obdobju spremljanja zmanjšanje CRP za suralni živec 2,8 m/s in za peronealni živec 2,7 m/s. Hkrati je v skupini za intenzivno opazovanje le 16,5% bolnikov pokazalo znatno poslabšanje kazalcev SRV, v skupini s tradicionalnim zdravljenjem - pri 40,2%. Regresijska analiza je pokazala, da je 1-odstotna sprememba ravni glikiranega hemoglobina povezana z odstopanjem CRP za 1,3 m/s.

Biopsija suralnega živca se izvaja za diagnosticiranje atipičnih oblik nevropatije, pa tudi v številnih kliničnih študijah, ki ocenjujejo učinkovitost patogenetske terapije nevropatije.

Biopsija kože vam omogoča, da dobite morfološko sliko, ki kvantitativno odraža stanje inervacije kože z majhnimi živčnimi vlakni. Dokazano je, da ima ta tehnika visoko občutljivost, saj se spremembe odkrijejo tudi pri bolnikih z moteno toleranco za glukozo, pri osebah brez znakov okvare živčnega sistema po nevromiografiji ali kvantitativnih metodah za oceno občutljivosti.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) uporabljamo za oceno stopnje vpletenosti hrbtenjače v nastanek sprememb v perifernem živčnem sistemu. Po raziskavah se pri bolnikih s subklinično stopnjo nevropatije odkrijejo spremembe na območju spinotalamičnega trakta in talamusa.

Zdravljenje in preprečevanje

Danes je glavna patogenetsko utemeljena in klinično dokazana metoda zdravljenja in preprečevanja diabetične polinevropatije doseganje in vzdrževanje optimalne (HbA1c)< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Zaviralci reduktaze aldoze

Prve klinične študije o oceni učinkovitosti te skupine zdravil so se začele pred 25 leti. Vendar pa je do danes edino zdravilo iz te skupine, epalrestat, odobreno za klinično uporabo samo na Japonskem. Večina kliničnih preskušanj zaradi različnih razlogov ni dokazala pomembnega učinka pri izboljšanju ali preprečevanju razvoja diabetične nevropatije. Številne predlagane snovi so imele visoko hepatotoksičnost, kar je omejevalo njihovo dolgotrajno uporabo v klinični praksi.

Antioksidanti

Vloga oksidativnega stresa v patogenezi diabetične nevropatije je nedvomna. Študije, ki ocenjujejo učinkovitost najučinkovitejšega antioksidanta - α-lipoične kisline (Espa-lipon), so pokazale potencial zdravil iz te skupine. Pripravki α-lipoične kisline lahko znižajo raven glukoze in odpornost proti insulinu. Poleg tega imajo hepatoprotektivni učinek.

Študije ALADIN in SYDNEY so pokazale, da uporabo intravenskih infuzij 600 mg α-lipoične kisline 3 tedne spremlja pomembno izboljšanje nevroloških simptomov pri bolnikih z bolečo obliko diabetične polinevropatije. Trenutno se zaključujeta dve veliki multicentrični študiji v Evropi in Severni Ameriki, ki ocenjujeta učinkovitost α-lipoične kisline pri zdravljenju diabetične nevropatije. Pripravki α-lipoične kisline so na voljo v obliki infuzij in tablet. Pomembno je omeniti, da je standardni potek zdravljenja infuzija zdravila v odmerku 600 mg na dan intravensko v 150,0 ml 0,9% raztopine NaCl 3 tedne (z odmori med vikendi), čemur sledi peroralna uporaba zdravila. 2-3 mesece 600 mg na dan. Glede na farmakokinetične značilnosti absorpcije tabletiranih oblik α-lipoične kisline v črevesju je priporočljivo jemati tablete vsaj 30 minut pred obroki.

Zaviralci protein kinaze C (PKC).

Znotrajcelična hiperglikemija zviša ravni diacilglicerola, kar posledično aktivira tvorbo PKC, kar povzroči oslabljeno izražanje endotelne sintaze dušikovega oksida in vaskularnega endotelnega rastnega faktorja. Podatki preliminarnih študij o uporabi zaviralca izoforme PKC so pokazali njegov pozitiven učinek na funkcionalno stanje perifernega živčnega sistema. Multicentrične študije zdravila bodo zaključene do konca leta 2006.

V nekaterih primerih je ob prisotnosti hudih simptomov bolečine potrebno predpisati simptomatsko zdravljenje. Vsa zdravila s simptomatskim delovanjem vplivajo na določene patogenetske mehanizme nastanka sindroma kronične bolečine, imajo od odmerka odvisen učinek in se predpisujejo dolgo časa, da se prepreči ponovitev bolečine.

Stopnja zapletov diabetične nevropatije

Najnevarnejši zaplet diabetične distalne polinevropatije je sindrom diabetičnega stopala. Vlogo nevropatije kot etiopatogenetskega dejavnika pri nastanku razjed na stopalu in osteoartropatije (Charcotovo stopalo) potrjujejo številne raziskave. Hkrati se je izkazalo, da nastanek razjede pri bolnikih s hudimi nevrološkimi izpadi ne nastane spontano, temveč je posledica vpliva zunanjih in/ali notranjih dejavnikov na nevropatsko stopalo. Zunanji dejavniki so tesni čevlji, mehanski in toplotni zunanji vplivi. Notranji dejavniki so v veliki meri posledica povečanega plantarnega pritiska, nastanka kalusnih območij in nastanka deformacij prstov in stopala kot celote. Posebni programi usposabljanja, aktivno spremljanje bolnikov z velikim tveganjem za nastanek ulcerativnih okvar, specializirana pediatrična nega in terapevtski ortopedski čevlji bistveno zmanjšajo pojavnost ulcerativnih okvar in amputacij spodnjih okončin pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Bibliografija

1. Dedov I.I., Šestakova M.V. Sladkorna bolezen. Vodnik za zdravnike. - Universum Publishing, 2003. - str. 269-78.

2. Dedov I.I., O.V. Udovičenko, Galstjan G.R. Diabetično stopalo. - Praktična medicina, 2005. - Str. 48-57.

3. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Zdravljenje diabetične polinevropatije // Doctor. - 2000. - 23-9.

4. Thomas P.K. Razvrstitev diabetičnih nevropatij // Textbook of Diabetic Neuropathy / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Učbenik diabetične nevropatije / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., ur. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. Različni vzorci nevropatij pri bolnikih s sladkorno boleznijo // Diabetična nevropatija / Boulton A.J.M., Ed. - Köln, Aventis, Academy Press, 2001. - R. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Boleča senzorična nevropatija // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetične nevropatije // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. Zapleti v končni fazi diabetične nevropatije // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. Raziskovalna skupina DCCT: Učinek intenzivnega zdravljenja sladkorne bolezni na razvoj in napredovanje nevropatije // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Diabetične somatske nevropatije // Diabetes Care. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. DPN, ocenjen z nevrološkim pregledom in sestavljenimi rezultati, se izboljša z zdravljenjem z LY333531 // Diabetes. - 2002. - 45 (Suppl. 2). — S197.

Manifestacije DP so povezane:
s trajanjem bolezni
s starostjo bolnikov

Ta zaplet (diabetična polinevropatija) je po naravi heterogena in prizadene proksimalne in distalne periferne senzorične in motorične živce ter avtonomni živčni sistem.

Nevrološki zapleti se enako pogosto pojavljajo pri vseh vrstah sladkorne bolezni.

Najhujše manifestacije DP vodijo do:
s somatskim DP do razvoja ulcerativnih lezij spodnjih okončin
z avtonomnim DP do visoke umrljivosti bolnikov

Epidemiologija

Incidenca DP:
pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 je 13-54%
pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je 17-45%

Glede na številne epidemiološke študije se pogostost DP pri vseh vrstah sladkorne bolezni razlikuje od 5 prej 100% (velika odstopanja v podatkih so povezana s težavo diagnoze in so odvisna od uporabljenih raziskovalnih metod).

Razvrstitev polinevropatij (I.I. Dedov et al., 2002):

1. Lezije centralnega živčnega sistema:
encefalopatija
mielopatija
2. Lezije perifernega živčnega sistema:
diabetična polinevropatija:
-senzorična oblika (simetrična, asimetrična)
-motorična oblika (simetrična, asimetrična)
- senzomotorična oblika (simetrična, asimetrična)
diabetična mononevropatija(izolirana poškodba prevodnih poti lobanjskih ali hrbteničnih živcev)
avtonomna (avtonomna) nevropatija:
- kardiovaskularna oblika
- gastrointestinalna oblika
- urogenitalna oblika
- asimptomatska hipoglikemija
- drugo

V skladu s klasifikacijo Boulton et al., 2005 se razlikujejo naslednje neodvisne vrste nevropatij::
akutna senzorika
kronični senzomotorični
tanka in debela vlakna
vegetativno
hiperglikemično
žariščne mononevropatije okončin
kranialni
proksimalni motor (amiotrofija)
Trunkalne radikulonevropatije itd.

Ločimo lahko še tri klinične vrste diabetične nevropatije malih vlaken::
res - značilni so pozitivni nevrološki simptomi, vključno s pekočim, mravljinčenjem, znaki distalne zmanjšane občutljivosti, zmanjšanim Ahilovim refleksom
psevdosiringomielični- značilno zmanjšanje občutljivosti na bolečino in temperaturo v kombinaciji z nevropatijo avtonomnih vlaken; biopsija kože razkrije očitno poškodbo aksonov majhnih vlaken in zmerno poškodbo velikih vlaken
akutna - prevladuje akutna pekoča bolečina, alodinija, preobčutljivost na piercing stimulacijo, izguba teže, lahko opazimo nespečnost, erektilna disfunkcija pri moških, analiza biopsije kože kaže na aktivno degeneracijo mieliniziranih in nemieliniziranih vlaken

Patogeneza

Po sodobni teoriji Patogeneza je DP patologija, ki se razvije v ozadju presnovnih in vaskularnih motenj, značilnih za diabetes mellitus.

Absolutno ali relativno pomanjkanje insulina ima vodilno vlogo v mehanizmih DP.

DP je posledica motenj v strukturnem in funkcionalnem stanju ter presnovnega neravnovesja v perifernem živčevju.

!!! Treba je opozoriti, da izolirana hiperglikemija ne more biti podlaga za nastanek zapleti sladkorne bolezni, saj je bilo ugotovljeno, da intenzivna kontrola ravni glukoze v krvi bistveno zmanjša manifestacije živčnih in žilnih poškodb, vendar jih ne more popolnoma osvoboditi bolnika.

Danes se domneva, da je vzrok za nastanek diabetičnih zapletov kompleks presnovnih motenj, ki nastanejo kot posledica:
hiperglikemija
pomanjkanje insulina

V zvezi s tem si zaslužijo največjo pozornost naslednje presnovne motnje, ki so neposredno povezane s strukturnimi in funkcionalnimi poškodbami živčnih vlaken:
glikacija beljakovin
presnovna pot poliola
kopičenje sorbitola
oksidativni stres
zmanjšana aktivnost protein kinaze C
uničenje celičnih membran s prostimi radikali
motnje presnove prostih maščobnih kislin

!!! Zdaj je dokazano, da se pri diabetični periferni nevropatiji hipoksija živčnih vlaken razvije hkrati z zmanjšanjem endoneurialnega pretoka krvi. Je najpomembnejši vzrok za disfunkcijo živcev pri sladkorni bolezni.

Nepulpna živčna vlakna sodelujejo pri uravnavanju endonevralnega pretoka krvi z nadzorom nastajanja arteriovenskih anastomoz. Poškodbe teh vlaken opazimo v zgodnji fazi razvoja DP. Pomanjkanje mehanizmov za nadzor tvorbe arteriovenskih anastomoz vodi do povečane endonevrijske hipoksije.

!!! Eden od pomembnih znakov DP je stimulacija tvorbe arteriovenskih šantov, kar se kaže v širjenju venskih žil stopala in povečanju parcialnega tlaka kisika v njih.

Posebno mesto pri razvoju zapletov sladkorne bolezni je namenjeno oksidativni stres. Ena od njegovih posledic je znižanje koncentracije dušikovega oksida (NO), ki deluje antiproliferativno in vazodilatatorno. To vodi do poslabšanja krvne oskrbe živčnih vlaken in razvoja njihove disfunkcije.

Intenzivnost oksidativnega stresa se poveča tudi zaradi zaviranja naravnega antioksidativnega sistema, kar se kaže v zmanjšanju količine tkivnih komponent, kot so reduciran glutation, askorbinska kislina, vitamin E, pa tudi v zmanjšanju aktivnosti antioksidantov. encimi. Oksidativni stres spremlja ne samo zmanjšanje vsebnosti in motnje v delovanju naravnih antioksidantov, temveč tudi progresivna okvara delovanja živčnih vlaken z nadaljnjim razvojem diabetične senzorične polinevropatije.

Prehranski dejavniki, zlasti pomanjkanje vitaminov, prav tako igrajo vlogo pri razvoju DP.:
absorpcija ogljikovih hidratov je motena
znaki hipoglikemije so prikriti (mehanizmi njene protiregulacije so potlačeni - glukagonska faza prilagoditve je inhibirana in simptomi adrenergičnih prekurzorjev so izravnani)
biološka uporabnost peroralnih hipoglikemičnih zdravil se spremeni

Povzemanje podatkov Glede patogeneze DP lahko sklepamo, da poškodba živčnih vlaken, zlasti v zgodnjih fazah razvoja sladkorne bolezni, ni nepopravljiva, vendar jo je mogoče odpraviti z izboljšanjem prekrvavitve nevralnih žil.

Klinična slika DP

Stopnja 0: Brez simptomov ali znakov.

1. stopnja: Subklinični DP
subklinični DP na stopnji 1 je mogoče diagnosticirati v specializiranih nevrofizioloških oddelkih. Takšni diagnostični testi niso priporočljivi za vsakodnevno uporabo.

!!! Izvajanje klinične diferencialne diagnoze med stopnjama 0 in 1 DP ni mogoče.

2. stopnja: Klinični DP

1. Kronična oblika bolečine:
prisotnost simptomov, ki so hujši ponoči, kot so pekoča, ostra in zbadajoča bolečina
mravljinčenje (±)
odsotnost ali oslabljena občutljivost in oslabljeni ali odsotni refleksi

2. Akutna boleča oblika:
slaba urejenost sladkorne bolezni, hujšanje
difuzna bolečina (torzo)
lahko pride do hiperestezije
lahko povezana z uvedbo antihiperglikemičnega zdravljenja
minimalne senzorične motnje ali normalen občutek pri perifernem nevrološkem pregledu

3. Amiotrofija:
običajno se pojavi pri starejših odraslih z nediagnosticirano in slabo nadzorovano sladkorno boleznijo tipa 2
ki se kaže v mišični oslabelosti; običajno prizadene proksimalne mišice spodnjih okončin; subakutni začetek
običajno spremlja bolečina, predvsem ponoči, z minimalnimi senzoričnimi motnjami

4. Neboleča DP v kombinaciji s popolno ali delno izgubo občutljivosti:
ni simptomov ali otrplosti stopal, opažena je zmanjšana temperatura in občutljivost za bolečino z odsotnostjo refleksov

3. stopnja: Pozni zapleti klinične DP
razjede na stopalih
nevroosteoartropatija
netravmatske amputacije

!!! Za informacije o stopnjah DP glejte tudi članek Diabetična nevropatija - reševanje problemov objektivizacije v razdelku "Nurologija in nevrokirurgija" na spletnem mestu.

Možno v ozadju DP in žariščnih/multifokalnih nevropatij (mononevropatij):
kranialni živci
živcev trupa
živci okončin
proksimalni motor (amitrofija)
povezane kronične vnetne demielinizirajoče nevropatije

Klinične manifestacije kronične senzomotorične diabetične polinevropatije so:
bolečina (običajno pekoča, hujša ponoči)
parestezije
hiperestezija
zmanjšana občutljivost - vibracije, temperatura, bolečina, taktilna
zmanjšani ali izgubljeni refleksi
suha koža
zvišanje ali znižanje temperature
prisotnost kalusa (kalusa) na območjih visokega pritiska

Ob tem je treba poudariti da so pritožbe, značilne za nevropatijo, opažene le pri polovici bolnikov, pri preostalih pa je nevropatija asimptomatska.

Glede na utilitarno klinično klasifikacijo obstajata dve glavni vrsti difuzne diabetične polinevropatije:
akutna boleča nevropatija (bolezen majhnih vlaken).
kronična boleča (poškodba velikih in majhnih vlaken) nevropatija

Trajanje toka akutna boleča diabetična nevropatija je 6-12 mesecev ne glede na izvedeno terapijo. Patogenetsko zdravljenje akutne boleče diabetične nevropatije, zlasti predpisovanje zdravil alfa-lipoične kisline, ni učinkovito.

Kronična boleča diabetična nevropatija pojavlja veliko pogosteje. Zanj je značilen postopen začetek, prekinitveni potek, prisotnost jasne povezave med resnostjo bolečine in stopnjo glikemije ter posledično zmanjšanje simptomov, ko je dosežena kompenzacija sladkorne bolezni.

Rizične skupine za razvoj DP:
bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 1 leto po začetku bolezni
bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 od trenutka diagnoze bolezni

Prav tako je treba opozoriti da je povezava med nezadostno urejenostjo glikemije in resnostjo nevropatskih manifestacij jasno vidna pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, medtem ko je pri sladkorni bolezni tipa 2 običajno ni.

Diagnostika DP

Najbolj značilni znaki DP:
oslabljeni Ahilovi refleksi
zmanjšana periferna občutljivost na vibracije

Težava pri diagnosticiranju DP je v tem:
prvič, starostne spremembe lahko dajo podobno klinično sliko
drugič, DP je pogosto lahko asimptomatska in odkrita le med elektronevromiografsko študijo

Obstaja pet dejavnikov tveganja za razvoj DP (po študiji DCCT):
1.SD trajanje
2.stopnja hiperglikemije
3.starost bolnika
4. moški
5.višja rast

DP je pogostejši pri bolnikih z diabetično retinopatijo in nefropatijo.

Pomembna dolžina perifernih živčnih vlaken vnaprej določa visoko aktivnost presnovnih procesov v njih, kar zahteva njihovo pravilno oskrbo s kisikom in energijo. V zvezi s tem so spodnje okončine, zlasti stopala, najbolj dovzetne za razvoj DP.

Poškodbe centralnega živčnega sistema diagnosticira nevrolog s posebnimi metodami pregleda.

Metode za diagnosticiranje poškodb perifernega živčnega sistema

Senzorična oblika nevropatije
Motnja občutljivosti na vibracije
obvezna metoda - kalibrirane vilice (vrednosti manjše od 4/8 oktave lestvice na glavi palca)
dodatna metoda (če je možna) – biotenziometrija
motnje temperaturne občutljivosti
obvezna metoda – dotik s toplim/hladnim predmetom
motnja občutljivosti na bolečino
obvezna metoda - mravljinčenje z iglo
motnja taktilne občutljivosti
obvezna metoda - dotikanje plantarne površine stopala z monofilamentom
oslabljena proprioceptivna občutljivost
obvezna metoda je ugotavljanje senzorične ataksije (nestabilnost v položaju Rombeog)
Motorna oblika nevropatije
manifestacije: mišična oslabelost, mišična atrofija
obvezna metoda - ugotavljanje oslabljenih ali odsotnih kitnih refleksov (ahil, koleno)
dodatna metoda (če je možna) – elektroneuromiografija
Avtonomna oblika nevropatije
kardiovaskularna oblika
zahtevana metoda
- manifestacija ortostatske hipotenzije (znižanje krvnega tlaka za več kot 30 mm Hg pri spremembi položaja telesa iz vodoravnega v navpični)
- odsotnost pospeška srčnega utripa med vdihavanjem in upočasnjevanja med izdihom
- Valsalvin manever (pomanjkanje pospeška srčnega utripa pri naporu)
dodatna metoda (če je možno)
- 24-urno spremljanje krvnega tlaka (brez znižanja krvnega tlaka ponoči)
- Holter EKG spremljanje (razlika med maksimalnim in minimalnim srčnim utripom čez dan je manjša ali enaka 14 utripov/min)
- snemanje EKG med Valsalvinim manevrom (razmerje med največjim in najmanjšim RR je manjše ali enako 1,2)
gastrointestinalna oblika (enteropatija)
obvezna metoda - diagnosticirana glede na kliniko izmenične driske in zaprtja, gastropareze, žolčne diskinezije
dodatna metoda (če je možna) – gastroenterološki pregled
urogenitalna oblika
obvezna metoda - diagnosticirana z odsotnostjo želje po uriniranju, prisotnostjo erektilne disfunkcije, retrogradno ejakulacijo
dodatna metoda (če je možna) – urološki pregled
asimptomatska oblika– diagnosticiran z odsotnostjo kliničnih simptomov

Presejanje diabetične polinevropatije:
se izvaja za vse bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 5 let po diagnozi bolezni in za vse bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 ob diagnozi, nato enkrat letno.
določanje temperature, bolečine, taktilne in vibracijske občutljivosti, kitnih refleksov
temeljit pregled spodnjih okončin in stopal

Zdravljenje DP

!!! Do danes še ni razvite metode zdravljenja, ki bi postala zlati standard zdravljenja DP.

primarni cilj preprečiti DP – doseganje normoglikemije

istočasno ob prisotnosti funkcionalno-organskih sprememb je treba predpisati zdravila, ki vplivajo na patogenezo DP in simptome DP.

Patogenetska terapija vključuje:
ukrepi, namenjeni doseganju in ohranjanju stabilne kompenzacije sladkorne bolezni
zaviralci aldozo reduktaze - zaviralci poliolne poti presnove glukoze
Vitamini skupine B - benfotiamin in cianokobalamin - zaviralci glikolize, ki blokirajo glukotoksični učinek in nastanek končnih produktov glikozilacije.
-lipoična kislina - aktivira mitohondrijske encime in oksidacijo glukoze, zavira glukoneogenezo
Esencialne maščobne kisline – delujejo antioksidativno in zmanjšujejo hiperlipidemijo.

Simptomatsko zdravljenje vključuje ukrepe, namenjene:
odprava sindroma bolečine
odprava krčev v okončinah
preprečevanje in zdravljenje razjed na stopalih
korekcija mineralne gostote kostno tkivo z razvojem osteoporoze
zdravljenje spremljajočih okužb itd.

Sodobni pristopi k zdravljenju DP
Trenutno sta bila predlagana dva glavna pristopa pri izvajanju ciljne nevrotropne terapije za DP, kot v nevrofarmakologiji na splošno:
uporaba kombiniranih nevrotropnih zdravil, ki vsebujejo komponente, ki vplivajo na različne dele patogeneze tega sindroma in se medsebojno dopolnjujejo v farmakodinamičnem in kliničnem smislu.
uporaba zdravil z enim zdravilom kompleksnega politopnega tipa delovanja, ki imajo vsestranske in pomembne učinke z vidika farmakologije in klinične prakse.

Poudariti je treba, da takšni pristopi ne le niso v nasprotju, temveč se tudi optimalno dopolnjujejo, kar omogoča popolno izvedbo strategije kompleksne nevrotropne farmakoterapije za DP.

Glavne prednosti omenjenih kombiniranih zdravil vključujejo::
možnost uporabe dokazano standardno učinkovitih kombinacij biološko aktivnih snovi v eni farmacevtski obliki (poenostavitev postopka izbire zdravila za zdravnika)
zmanjšanje vsiljene polifarmacije ob ohranjanju ali povečanju učinkovitosti zdravljenja
izboljšanje kompliance (enostavna uporaba za bolnika in zdravnika)
povečanje dostopnosti zdravljenja, odvisno od stroškov zdravil

(1) Danes veljajo zdravila za najučinkovitejše sredstvo za zdravljenje DP. tioktična (-lipoična) kislina .

Glavne mehanizme delovanja a-lipoične kisline lahko povzamemo na naslednji način::
Vpliv na energetski metabolizem, metabolizem glukoze in lipidov: sodelovanje pri oksidativni dekarboksilaciji a-keto kislin (piruvat in a-ketoglutarat) z aktivacijo Krebsovega cikla; povečan privzem in uporaba glukoze v celici, poraba kisika; povečanje bazalnega metabolizma; normalizacija glukoneogeneze in ketogeneze; zaviranje tvorbe holesterola.
Citoprotektivni učinek: povečana antioksidativna aktivnost (neposredno in posredno prek vitamina C, E in glutationskega sistema); stabilizacija mitohondrijskih membran.
Vpliv na reaktivnost telesa: stimulacija retikuloendotelijskega sistema; imunotropni učinek (zmanjšanje IL1 in faktorja tumorske nekroze); protivnetno in analgetično delovanje (povezano z antioksidativnimi učinki).
Nevrotropni učinki: stimulacija rasti aksonov; pozitiven učinek na aksonski transport; zmanjšanje škodljivih učinkov prostih radikalov na živčne celice; normalizacija nenormalne oskrbe živca z glukozo; preprečevanje in zmanjševanje poškodb živcev pri eksperimentalnem diabetesu.
Hepatoprotektivni učinek: kopičenje glikogena v jetrih; povečanje aktivnosti številnih encimov, optimizacija delovanja jeter.
Razstrupljevalni učinek(OPS, svinec, arzen, živo srebro, sublimat, cianid, fenotiazidi itd.)

Pripravki alfa lipoične kisline so na voljo kot infuzijo, in v tabletirano obliki (tioktacid, berlition, espalipon, tiogama itd.).

!!! Standardni potek zdravljenja se začne z infundiranjem zdravila v odmerku 600 mg na dan intravensko v 150,0 ml 0,9% raztopine NaCl 3 tedne. (z odmori ob vikendih), čemur sledi peroralno dajanje zdravila 2-3 mesece po 600 mg/dan. Glede na farmakokinetične značilnosti absorpcije tabletnih oblik alfa-lipoične kisline v črevesju je priporočljivo jemati tablete vsaj 30 minut pred obroki.

Predlagana je bila tudi alternativna shema zdravljenje DP, vključno z začetnim zdravljenjem s 600 mg alfa-lipoične kisline 3-krat na dan 3 tedne (1800 mg/dan) in vzdrževalnim zdravljenjem s 600 mg enkrat na dan zjutraj na prazen želodec 2–3 mesece.

Trenutno je razvit poseben obrazec - tioktacid BV, ki se od standarda razlikuje po dodatku pomožnih sestavin jedru tablete in spremembi filmske obloge, kar je zagotovilo optimizacijo farmakokinetike zdravila, izboljšano biološko uporabnost in zmanjšanje koeficienta variabilnosti ravni tioktične kisline. v krvni plazmi.

(2) Nevrotropni vitamini , zlasti vitamin B1 (tiamin), so koencimi v različnih biokemičnih procesih, izboljšujejo energetsko oskrbo živčne celice in preprečujejo nastanek končnih produktov glikacije beljakovin.

(3) Zdravila, ki vsebujejo benfotiamin.

Benfotiamin je lipofilni derivat vitamina B1, ki neposredno vpliva na metabolizem v živčni celici. Če prodiranje navadnega (vodotopnega) tiamina skozi celične membrane bistveno omejena, je biološka uporabnost benfotiamina 100 %. Prodira v živčne celice sorazmerno z zaužitim odmerkom in doseže visoko znotrajcelično koncentracijo. Biološko aktiven tiamin, ki nastane iz benfotiamina v celicah, se presnovi in ​​tako postane koencim. Sposobnost benfotiamina, da stimulira transketolazo, je desetkrat večja od sposobnosti vodotopnih spojin tiamina in znaša 250%.

Benfotiamin blokira štiri poti poškodb ciljnih celic za sladkorno bolezen (kar je prednost benfotiamina v primerjavi z drugimi sredstvi patogenetske terapije sladkorne bolezni - zaviralci aldozo reduktaze, zaviralci protein kinaze C, zaviralci receptorjev za končne produkte napredne glikacije, ki vplivajo le na eno od poti alternativne presnove glukoze):
poliolna pot
glikozaminska pot
aktivacija protein kinaze C
nastajanje neencimskih produktov glikacije

Pri boleči obliki DP se zdravljenje začne s kuro 10-15 dnevnih injekcij kombinacije nevrotropnih vitaminov, ki vsebuje 100 mg vitaminov B1, B6 in 1000 mcg vitamina B12, in lidokaina globoko intramuskularno ( Milgamma, Combilipen).

Milgamma/Kombilipen- v primeru hudih manifestacij - 2 ml na dan 5-7 dni, nato 2 ml 2-3 krat na teden 2 tedna, v blagih primerih - 2 ml 7-10 dni s pogostnostjo 2-3 krat na teden. Nadalje prehod na peroralni benfotiamin ( Milgamma, Benfolipen) - tablete se jemljejo po obroku, brez žvečenja in z majhno količino tekočine, 1 tableta 1-3 krat na dan. Trajanje tečaja je odvisno od resnosti kliničnih manifestacij DN.

Kadar manifestacije DP spremlja hud bolečinski sindrom (nevropatska bolečina), je potrebno učinkovito zdravilo za njegovo lajšanje.

Do zdaj najpogosteje pri bolnikih s trdovratno hudo nevropatske bolečine za DP so bili predpisani triciklični antidepresivi. Praviloma in trenutno uporabiti amitriptilin priporoča začetek zdravljenja z majhnimi odmerki (25 mg) s postopnim povečevanjem odmerka na 150 mg na dan.

Vendar pa jemanje teh zdravil spremlja veliko število holinergičnih neželenih učinkov: suha usta, zvišan intraokularni tlak, zastajanje urina, zaprtje, srčne aritmije itd., Kar omejuje možnost njihove uporabe.

(4) V zvezi s tem je pojav novih zdravil med analgetiki - Antikonvulzivi II generacije(gabapentin, pregabalin) je postala nova faza v zdravljenju nevropatske bolečine.

(4.1) Gabapentin spada v razred antikonvulzivov in je strukturno podoben -aminomasleni kislini, ki opravlja nevrotransmitersko funkcijo in sodeluje pri modulaciji bolečine. Gabapentin sodeluje z mehanizmi za transport aminokislin in se z visoko specifičnostjo veže na podenoto -2 napetostno odvisnih kalcijevih kanalčkov. Antihiperalgične lastnosti zdravila modulirajo mehanizmi hrbtenjače. Simptomatsko zdravljenje z gabapentinom spremlja izboljšanje kakovosti življenja bolnikov s sladkorno boleznijo in DP.

Pri predpisovanju gabapentina je treba zdravljenje začeti z odmerkom 300 mg ponoči s postopnim povečevanjem odmerka. Večini bolnikov je treba zdravilo predpisati v odmerku 1,8 g na dan v 3 odmerkih. Spremljanje je treba izvajati v smislu razvoja neželenih učinkov, ki jih povzroča predvsem osrednji mehanizem delovanja zdravila (dremavost in drugi).

(4.2) V to skupino poleg gabapentina spadajo še drugi novo zdravilo- pregabalin ( Lyrica), ki zagotavlja enakovreden analgetični učinek (do 50 %) pri uporabi bistveno nižjih odmerkov (150-600 mg/dan) v prvem tednu zdravljenja. Hkrati pregabalin izboljša spanec in se dobro prenaša. Začetni odmerek pregabalina je 75 mg 2-krat na dan in se postopoma poveča na 600 mg na dan. Po 7 dneh uporabe in doseganju analgetičnega učinka je priporočljivo zmanjšati odmerek zdravila.

(5) Antikonvulzivi(karbamazepin 100 mg 2-krat na dan (do 400 mg 3-krat na dan), fenitoin (1 tableta 2-3 krat na dan) prav tako zmanjšata bolečino med DP.

(6) Za zdravljenje diabetične nevropatije so razvili nov antikonvulziv- lakozamid, ki zagotavlja selektivno počasno inaktivacijo kalijevih kanalčkov, kar ga razlikuje od drugih antikonvulzivov, ki lahko delujejo na različne vrste receptorjev in modulirajo odziv mediatorja kolapsina (CRMP-2). Lakozamid v odmerku 200-600 mg/dan zmanjša bolečino pri DN.

(7) Obstajajo dokazi o učinkovitosti antiaritmikov pri DP ( lidokain in meksiletin). Mehanizem delovanja temelji na stabilizaciji nevronskih membran zaradi blokade natrijevih kanalov.

Lidokain v obliki počasnega intravenske infuzije(30 min) v odmerku 5 mg/kg učinkovito zmanjša bolečino pri DN.

Antinociceptivni učinek peroralne oblike meksiletina v odmerku 450-600 mg/dan je bil dokazan v številnih dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študijah. Po splošni lestvici za ocenjevanje bolečine je bilo izboljšanje nepomembno, opazili pa so pomembno zmanjšanje streljanja, pekoče bolečine, mravljinčenja in občutka toplote. Neželeni učinki med zdravljenjem z antiaritmiki so manj izraziti v primerjavi z antikonvulzivi.

(8) Nekateri avtorji priporočajo uporabo lokalnih dražilnih sredstev (finalgon, apisatron, viprosal, kapsikam itd.) V kompleksni terapiji DP, zlasti pri zdravljenju pekoče površinske in zbadajoče bolečine. Eden od mehanizmov delovanja teh zdravil je izčrpavanje bolečinskih mediatorjev in drugih snovi, ki sodelujejo pri nastanku in vzdrževanju bolečine.

(9) Alternativa za doseganje analgetičnega učinka je uporaba neopioidni centralno delujoči analgetiki, ki selektivno vplivajo na raven senzoričnih nevronov dorzalnih rogov hrbtenjače (koanalgetiki). Mehanizem delovanja zdravil iz te skupine temelji na posrednem antagonizmu na receptorje NMDA in agonizmu na GABAergične receptorje brez učinka na serotoninske, dopaminske, opiatne, centralne muskarinergične in nikotinergične receptorje ter benzodiazepinske receptorje. Posledično pride do selektivne aktivacije nevronskih kalijevih kanalov in zagotovljen je analgetični učinek. Hkrati obstaja mišični relaksantni učinek, ki je bistvenega pomena za boleče oblike DN.

Predstavnik te skupine zdravil je flupirtin (katadolon), ki ima dokazan analgetični učinek pri bolečinskih sindromih različnih etiologij (radikulonevritis, vertebrogene dorzopatije, pooperativni bolečinski sindrom, rak, bolezni mišično-skeletnega sistema, vključno z osteoporozo, miofascialni sindromi itd.). Katadolon je treba predpisati 100-200 mg 3-4 krat na dan (dnevni odmerek 600 mg).

(10) Zaviralci reduktaze aldoze

Prve klinične študije o oceni učinkovitosti te skupine zdravil so se začele pred 25 leti. Vendar pa je do danes edino zdravilo iz te skupine, Epalrestat, odobreno za klinično uporabo le na Japonskem. Večina kliničnih preskušanj zaradi različnih razlogov ni dokazala pomembnega učinka pri izboljšanju ali preprečevanju razvoja diabetične nevropatije. Številne predlagane snovi so imele visoko hepatotoksičnost, kar je omejevalo njihovo dolgotrajno uporabo v klinični praksi.

(11) V strukturi presnovne patogenetske terapije je priporočljiva tudi uporaba aktovegina. Ima antihipoksičen učinek in insulinu podoben učinek, izboljša mikrocirkulacijo. Actovegin se običajno predpisuje v odmerku 400 mg (10 ml) intravensko ali intravensko kapalno 10–14 dni, nato 1 tableta. 3-krat na dan 3 tedne. Actovegin je zelo aktiven stimulator porabe kisika in glukoze v pogojih ishemije in hipoksije, povečuje transport in kopičenje glukoze v celicah, kar izboljša aerobno sintezo visokoenergijskih spojin in poveča energetske vire nevronov, kar preprečuje njihovo smrt.

Njegovo učinkovitost pri zdravljenju diabetične nevropatije so potrdili številni dvojno slepi, s placebom kontrolirani študiji.

(12) S sočasno hudo diabetično avtonomno nevropatijo Poleg optimizacije ravni glikemije in predpisovanja zdravil s patogenetskim delovanjem se uporablja tudi simptomatska terapija: na primer za tahikardijo v mirovanju, selektivni blokatorji(metoprolol, bisoprolol, nebivolol), zaviralci kalcijevih kanalčkov(verapamil, diltiazem) oz magnezijevi pripravki(kormagnezin, magnerot).

(13) Za ortostatsko hipotenzijo Priporočljivo je pitje veliko tekočine, kontrastna prha, elastične nogavice, izogibanje fizični aktivnosti, prenehanje jemanja antihipertenzivnih zdravil, spanje na postelji z dvignjenim vzglavjem, rahlo povečanje vnosa kuhinjske soli. Bolnik mora počasi vstati s postelje in stola. Če so ti ukrepi neuspešni, lahko s predpisovanjem povečamo količino krvne plazme salina oz fludrokortizon . V primeru, da se ortostatska hipotenzija razvije v ozadju hipertenzije, je mogoče predpisati -blokatorji, ki ima notranjo simpatikomimetično aktivnost ( pindolol, oksprenolol). Pred kratkim je bil za zmanjšanje ortostatske hipotenzije priporočen agonist. -midodrinske receptorje .

(14) Možna je uporaba centralnih mišičnih relaksantov, vendar ni dokazov o njihovi večji učinkovitosti pri DP.

Centralni mišični relaksanti so heterogena skupina, vključno z:
tizanidin (adrenergični agonist alfa-2)
baklofen (antagonist receptorjev GABAB)
diazepam (agonist receptorjev GABAA)
memantin (zaviralec kanala, odvisen od NMDA)
tolperizon (zaviralec Na kanalov in stabilizator membrane)

Z vidika nastanka bolečine in ohranjanja kakovosti življenja pri spastičnem sindromu je pomembno zmanjšati resnost spazma, izboljšati krvni obtok v mišicah in končno odsotnost mišične oslabelosti po jemanju zdravila.

Zdravila izbire so tinazidinijev klorid (sirdalud, predpisano 2-4 mg 3-krat na dan (ne več kot 36 mg/dan) in tolperizon hidroklorid (midokalm, tolperizon je predpisan 50 (150) mg 3-krat na dan ali intramuskularno 100 mg 2-krat na dan).

Za mišične krče v nogah se lahko predpišejo magnezijevi pripravki, vključno z v kombinaciji z vitamin B6 (piridoksin). Pomanjkanje magnezija spremlja oslabljena mišična relaksacija, zmanjšanje zaloge kalija in relativna hipokalciemija, kar na koncu povzroči mišične krče v posameznih mišicah ali mišičnih skupinah.

Magnezijevi pripravki– Magne B6, magwit, Magnerot- predpisano za kardiovaskularno patologijo (miokardni infarkt, odpoved krvnega obtoka, aritmije, vaskularne krče), DP pa se pogosto razvije pri bolnikih z osnovno srčno patologijo.

(15) Toksin botulizma Nedavna pilotna dvojno slepa navzkrižna študija je pokazala učinkovitost botulinskega toksina tipa A pri zdravljenju bolečine pri 18 bolnikih z DP. Bolečina se je znatno zmanjšala od prvega tedna po injiciranju skozi 12 tednov opazovanja. Pri 44 % bolnikov je bilo zmanjšanje bolečine na vizualni analogni lestvici (VAS) več kot 3 točke. Prav tako se je 4 tedne po injiciranju izboljšal spanec. Protibolečinski učinek botulinskega toksina je povezan s sposobnostjo zdravila, da zavira aferentno nociceptivno aktivnost v perifernih senzoričnih živčnih vlaknih.

(16) Gliceril trinitrat Gliceril trinitrat, ki se tradicionalno uporablja kot vazodilatator za angino pektoris, zagotavlja znatno olajšanje bolečine, povezane z diabetično nevropatijo. To je prikazano
v dvojno slepi, s placebom nadzorovani študiji, ki je ocenjevala učinkovitost pršila z gliceril trinitratom pri 48 bolnikih z bolečo diabetično nevropatijo. Štiriindvajset bolnikov v študijski skupini je štiri tedne med spanjem na nogah uporabljalo pršilo z gliceril trinitratom, medtem ko je ostalih 24 uporabljalo pršilo, ki je vsebovalo placebo. Gliceril trinitrat so dobro prenašali in le en bolnik je bil zaradi neželenih stranskih učinkov izključen iz študije. Pozitiven učinek raziskovalci povezujejo z vazodilatacijo, ki nastane zaradi dušikovega oksida, derivata gliceril trinitrata. Dobri rezultati so bili doseženi pri uporabi tega pršila v kombinaciji z valprojsko kislino.

(17) Metode brez zdravil vključujejo uporabo vaje za stopala, masaže in različne fizioterapevtske metode (magnetna terapija, transkutana električna nevrostimulacija, akupunktura itd.).), vendar njihova učinkovitost ni bila dokazana v multicentričnih randomiziranih študijah.

Učinkovitost fizioterapevtskih posegov, potrjena v majhnih skupinah in s kratkim obdobjem opazovanja, nam omogoča, da jih priporočamo za vključitev v kompleksno terapijo DP. Hkrati je potrebna previdnost pri izbiri fizioterapevtskega zdravljenja, saj senzorične motnje in avtonomne motnje pri DP povzročajo nagnjenost k nastanku opeklin in razjed.

Poročilo o temi: polinevropatija. Diabetična nevropatija .

Izpolnila: študentka gr. 444

Fedjai V.V.

polinevropatija- večkratne lezije perifernih živcev, ki se kažejo v periferni paralizi, senzoričnih motnjah, trofičnih in vegetativno-žilnih motnjah, predvsem v distalnih (oddaljenih) delih okončin. Značilna značilnost polinevropatij je začetni pojav teh simptomov v stopalih ali konicah prstov rok s postopnim dvigovanjem okončin, pa tudi simetrija manifestacij v nogah ali rokah na obeh straneh. V napredovalih primerih so prizadete vse štiri okončine.

Vzroki za polinevropatijo so zelo raznoliki. To so različne zastrupitve (alkohol, mamila, nekatere kemikalije, kovine itd.), bolezni endokrinega sistema (sladkorna bolezen, bolezni ščitnice), bolezni notranjih organov (predvsem jeter), revmatološke bolezni, onkološke bolezni, imunološke bolezni, kot tudi genetske bolezni.

Klinika.

Simptomi vključujejo naslednje: oslabljena motorična funkcija - progresivna mišična oslabelost distalnih okončin z atrofijo mišic; motnje občutljivosti - bolečina, zmanjšana taktilna občutljivost (včasih je povečana občutljivost), občutek "gosje kože", mravljinčenje, postopno zmanjšanje bolečine in občutljivost na vibracije. Pojavijo se znaki podhranjenosti kože in nohtov (krhki nohti, tanjšanje kože, trofične motnje, vključno z razjedami).

Diabetična polinevropatija je pogostejša od drugih oblik. Opazimo ga pri več kot 75% bolnikov s sladkorno boleznijo. Praviloma se simptomi polinevropatije pojavijo nekaj let po pojavu sladkorne bolezni, čeprav so lahko njeni prvi znaki (z latentno sladkorno boleznijo). Simptomi polinevropatije se najprej pojavijo v stopalih, nato pa veliko kasneje v rokah. Poškodba stopal je vedno bolj izrazita. Najpogosteje bolniki občutijo bolečino. Narava bolečine je lahko drugačna. Praviloma se pojavijo streljanje, prebadanje, vlečenje, manj pogosto - dolgočasne, boleče bolečine. Bolečina se pojavi predvsem v nogah in se okrepi v mirovanju in ponoči. Ko se raven glukoze v krvi normalizira, lahko bolečina izgine, čeprav lahko drugi simptomi polinevropatije vztrajajo dolgo časa. Bolečino pogosto spremljajo mravljinčenje, "plazenje" in pekoč občutek. Morda ne boste mogli razlikovati med vročim in hladnim (kar poveča tveganje za opekline ali ozebline). Najpogostejši in včasih edini znak diabetične polinevropatije je občutek otrplosti. Pojavi se izguba občutka gibanja v stopalih, oslabljen je občutek za ravnotežje, kar poveča nevarnost padca. V tem primeru imajo bolniki posebne težave pri hoji v temi. V poznejših fazah razvoja polinevropatije se pojavi mišična oslabelost, izguba mišic in deformacija prstov na rokah in stopalih ("kladivi" prsti).

Diagnostika.

Če se pojavijo zgoraj opisane težave, mora bolnik pregledati nevrolog. Za določitev resnosti polinevropatije in prepoznavanje skritih oblik bolezni se uporabljajo dodatne metode pregleda za oceno stanja perifernih živcev. Ti vključujejo elektronevromiografijo (ENMG) in kvantitativno senzorično testiranje.

Zdravljenje.

Osnovno zdravljenje je zdravljenje z zdravili, pogosto se uporabljajo tudi fizioterapija, vadbena terapija in v primeru razvoja pareze motorična rehabilitacija.

Ker je večina polinevropatij posledica drugih bolezni, je zdravljenje dolgotrajno in je praviloma sestavljeno iz občasno ponavljajočih se tečajev. V primeru kompenzacije osnovne bolezni (normalizacija ravni glukoze v krvi pri diabetes mellitusu, ščitničnih hormonov pri hipotiroidizmu itd.) Kot tudi s pravočasnim zdravljenjem je mogoče doseči dober in trajen terapevtski učinek. V primerih stalnega napredovanja osnovne bolezni, pa tudi ob prisotnosti nepopravljive genetske okvare, govorimo predvsem o stabilizaciji poteka polinevropatije ali upočasnitvi njenega napredovanja.

Diabetična polinevropatija: epidemiologija, patogeneza, klinična slika, diagnoza, zdravljenje

Epidemiologija

Sladkorna bolezen (DM) zaradi svoje ogromne razširjenosti, pa tudi najzgodnejše od vseh kroničnih bolezni, invalidnosti bolnikov in visoke umrljivosti velja za neinfekcijsko epidemijo 21. stoletja. Po umrljivosti je sladkorna bolezen na tretjem mestu za boleznimi srca in ožilja ter rakom (več kot 300.000 smrti letno). Prevalenca sladkorne bolezni po vsem svetu v zadnjih letih znaša 2,8 % (več kot 190 milijonov ljudi). Predvideva se, da bo do leta 2030 približno 366 milijonov (4,4 %) obolelih za sladkorno boleznijo. V Rusiji se je v zadnjih 15 letih število bolnikov s sladkorno boleznijo več kot podvojilo in v nekaterih regijah doseglo 2-4% prebivalstva. Približno 30-60% bolnikov s sladkorno boleznijo razvije periferno nevropatijo, približno 10-30% jih občuti bolečino. Kronično nevropatsko bolečino (NP) opazimo pri 8-26% bolnikov s sladkorno boleznijo. Glede na študijo, izvedeno v Združenem kraljestvu, je bila skupna razširjenost kronične (več kot 1 leto) boleče periferne nevropatije med bolniki s sladkorno boleznijo 16,2 % v primerjavi s 4,9 % v splošni populaciji. V študiji, ki je bila izvedena na Japonskem več kot 20 let, so bili pridobljeni podobni podatki: 13% bolnikov s sladkorno boleznijo je opazilo občasne hude bolečine v okončinah. Po D. Zieglerju in sod. distalno simetrično senzorično ali senzomotorično polinevropatijo odkrijejo pri 30% bolnikov s sladkorno boleznijo v bolnišničnem okolju in pri 25% bolnikov, opazovanih ambulantno. Distalna simetrična polinevropatija je najpogostejša oblika DPN in predstavlja 75 % vseh diabetičnih nevropatij. Pogosto obstaja kombinacija DPN z nevrozami podobnimi in depresivnimi motnjami, ki jih po eni strani lahko obravnavamo kot funkcionalne, po drugi pa kot manifestacijo diabetične encefalopatije. Simptomi depresije

Eksperimentalne študije kažejo na multifaktorsko patogenezo DPN. Najpomembnejši etiološki dejavniki DPN so slaba urejenost glukoze v krvi, trajanje sladkorne bolezni, stopnja arterijske hipertenzije, starost, kajenje, hipoinzulinemija, dislipidemija. Študiji DCCT in UKPDS sta pokazali, da intenzivna kontrola glukoze in krvni pritisk zmanjša tveganje za zaplete, povezane s sladkorno boleznijo. Inzulinska terapija v obliki dolgotrajnih subkutanih infuzij zmanjša incidenco DPN za 64 % v 5 letih od začetka zdravljenja bolezni. Kronična hiperglikemija je torej najpomembnejša pri nastanku DPN.

Razvoj tega zapleta sladkorne bolezni povzročajo presnovne (aktivacija poliolne poti presnove glukoze) in vaskularne motnje z nastankom endonevrijske hipoksije v ozadju zmanjšanja proizvodnje dušikovega oksida in razvoja oksidativnega stresa. Treba je opozoriti, da v pogojih hiperglikemije pride do neencimske glikozilacije živčnih beljakovin, kar moti njihovo delovanje. V živčnem sistemu je primarno poškodovana struktura mielina in tubulina, kar povzroči kronično upočasnitev prevajanja vzbujanja po živcu, motnje aksonskega transporta, strukturne poškodbe perifernih živčnih vlaken in motnje funkcionalne aktivnosti. Povečanje količine končnih produktov glikozilacije, povečanje ravni prostih radikalov z izčrpanostjo ali insuficienco antioksidativnega obrambnega sistema, povečanje aktivnosti poliolne poti presnove glukoze (izvaja se aktivacija poliolne poti). preko encima aldoza reduktaze) in spremembe v sintezi prostanoidov prispevajo k razvoju nereguliranega oksidativnega stresa, ki z aktivacijo transkripcijskega faktorja Nf-kB neposredno spremeni delovanje številnih genov, odgovornih za sintezo proteinov, ki so sestavni deli celice žilne stene in drugih telesnih tkiv. Aktivacija sorbitolne poti presnove glukoze pri sladkorni bolezni vodi do kopičenja sorbitola v perifernem živcu. Aktivacija poliolne poti za izrabo glukoze povzroči spremembo vsebnosti fosfatnih energijskih substratov v celicah, kar povzroči nastanek pojava psevdohipoksije z aktivacijo protein kinaze C. Povečanje aktivnosti aldozo reduktaze ob aktivaciji poliolne poti povzroči do izčrpanja NADP (nikotin amid adenin dinukleotid fosfata)-H in poslabšanja tvorbe glutationa, ki je ena najpomembnejših aminokislin - antioksidantov, s čimer se oslabi antioksidativna zaščita v pogojih čezmernega nastajanja prostih radikalov, značilnih za sladkorno bolezen. . Ker Schwannove celične membrane tvorijo predvsem lipidi, aktivacija procesov lipidne peroksidacije prispeva k njihovi destabilizaciji in uničenju. Poudariti je treba, da je NADP-H nujna sestavina NO sintaze; nezadostna tvorba NO poslabša prekrvavitev živca. Pri sladkorni bolezni je značilna zadebelitev sten intranevralnih žil. Najbolj so prizadete endoneurialne žile. Ugotovljena je bila obratna korelacija med debelino bazalne membrane stene endonevrialnih žil in gostoto vlaken v živcu pri sladkorni bolezni, kar kaže na vlogo motenj endoneurialnega pretoka krvi pri razvoju DPN. Pri diabetični nevropatiji se perivaskularna inervacija zmanjša. Napredovanje DPN poteka dinamično in združuje vzporedne procese degeneracije in regeneracije.

Pri DPN je neposredni vzrok bolečine in spremljajočih pojavov, kot so hiperalgezija, alodinija ali disestezija, največkrat poškodba vlaken A6 in C kot posledica presnovnih sprememb v nevronih in kapilarah zaradi hiperglikemije. Pogosto obstaja kombinacija simptomov izpadanja las in draženja. Podrobnosti tega procesa ostajajo nejasne, vendar očitno pomembno vlogo igra senzibilizacija perifernih nociceptorjev in povezanih C-vlaken, ektopična spontana aktivnost delno poškodovanih območij živčnih vlaken in regeneracijskih aksonskih procesov, efaptičnih (brez sodelovanja posrednik) prenos impulzov iz samih aksonov na druge ob njihovem stiku. Zelo pomembna je sekundarna funkcionalna reorganizacija centralnih nevronov pod vplivom povečane periferne aferentacije, zlasti centralne senzibilizacije na ravni hrbtnih rogov hrbtenjače in številnih supraspinalnih struktur. Eksperimentalni živalski modeli z umetno povzročeno sladkorno boleznijo so pokazali povečanje vzdražnosti nevronov v hrbtnih rogovih hrbtenjače, kar odraža prisotnost centralne preobčutljivosti. Centralna senzibilizacija je eden glavnih vzrokov za hiperalgezijo in alodinijo. Poleg tega neravnovesje in zmanjšana aktivnost descendentnih inhibitornih serotonergičnih in noradrenergičnih sistemov možganskega debla pomembno prispevata k patogenezi kronične DPN. Eden od univerzalnih mehanizmov NB v DPN je tudi povečanje razdražljivosti membran živčnih vlaken, povezano s povečanjem izražanja napetostno odvisnih natrijevih kanalov.

Klinična slika

Klinična slika DPN je določena z resnostjo presnovnih motenj in stopnjo strukturnih sprememb v perifernem živčnem sistemu. Poškodba vlaken majhnega premera se kaže v oslabljeni ali izgubi občutljivosti za bolečino in temperaturo ter vegetativno-trofičnih motnjah, ki lahko privedejo do nastanka diabetičnega stopala (pojav razjed na nogah, ki mu sledita gangrena in amputacija), ki ima velik vpliv na kakovost življenja bolnikov s sladkorno boleznijo. Poškodba mieliniziranih debelih vlaken povzroči občutek odrevenelosti, motnje taktilne, mišično-sklepne, diskriminatorne občutljivosti, kar v hudih primerih povzroči senzorično ataksijo (ataktična hoja), ki moti vsakodnevno aktivnost bolnikov, pogosto vodi do padcev in zlomov.

Za DPN je najbolj značilna stalna pekoča, srbeča, možganska ali hladilna bolečina, redkeje je prisotna akutnejša prebadajoča, streljajoča, rezalna, trgajoča, zbadajoča bolečina. Bolečino običajno spremlja sprememba občutljivosti in je običajno lokalizirana na istem območju. V večini primerov se bolečina začne iz najbolj oddaljenih delov - plantarne površine stopal, kar je razloženo predvsem s poškodbo najdaljših živčnih vlaken, nato pa se lahko, tako kot drugi simptomi polinevropatije, razširi v proksimalno smer. Bolečina je lahko spontana, spremljajo jo "pozitivni" senzorični simptomi, kot sta parestezija in disestezija, ali pa jo povzroči. Povzročena bolečina vključuje hiperalgezijo in alodinijo. Zaradi hiperalgezije in alodinije postane koža izjemno boleča. V tipičnih primerih pacient ne prenese niti dotika odeje, včasih pa tudi navadnega perila. Ko hipestezija napreduje in se poglablja, lahko bolečino nadomesti otrplost, boleče področje pa se lahko premakne v proksimalno smer. Bolečina se pogosto opazi v mirovanju in se ponoči okrepi, kar moti spanje. Stalna, boleča, težko ozdravljiva bolečina pogosto vodi v čustveno depresijo, ki posledično poveča bolečino.

V primeru distalne simetrične senzomotorične diabetične polinevropatije se simptomi senzorične okvare kombinirajo z zmerno šibkostjo mišic distalnih okončin in znaki avtonomne disfunkcije. Bolnike moti bolečina, odrevenelost, parestezija, mrzlica, ki so lokalizirani v prstih, se širijo na plantarno, nato hrbtno površino, spodnjo tretjino nog in kasneje na roke. Obstaja simetrična motnja vseh vrst občutljivosti tipa "nogavice" in "rokavice". Ahilovi refleksi se zmanjšajo in nato izginejo, pogosto se odkrijejo znaki ishemične nevropatije končnih vej tibialnih in / ali peronealnih živcev - atrofija mišic, nastanek "spuščenega" ali "krempljevega" stopala. Pri nekaterih bolnikih je manifestacija distalne simetrične senzomotorične polinevropatije neznatno izražena, omejena na občutek otrplosti in parestezije stopal (občutek "peska v nogah", "hoja po kamenčkih"). V hudih primerih ima parestezija značaj pekočega občutka, slabo lokalizirane ostre bolečine, ki se ponoči stopnjuje. Bolečine včasih dosežejo znatno intenzivnost, se razširijo na področje spodnjega dela noge in stegna ter so hiperpatske narave, ko najmanjše draženje (dotik kože) povzroči močno povečanje bolečine. Takšno bolečino je težko zdraviti in lahko traja več mesecev ali celo let. Izvor tovrstne bolečine je povezan s poškodbo simpatičnega živčnega sistema.

Diagnostika

Diagnoza DPN temelji predvsem na kliničnih podatkih, anamnezi, značilnih pritožbah in senzoričnih motnjah polinevropatskega tipa. Za potrditev diagnoze distalnega simetričnega senzomotornega DPN se uporablja elektronevromiografija (ENMG) in študija avtonomnih kožnih simpatičnih potencialov (ASSP). ENMG razkriva podaljšanje latentnih obdobij (LP) in zmanjšanje amplitude akcijskih potencialov, zmanjšanje hitrosti širjenja vzbujanja (SRV) vzdolž motoričnih in senzoričnih vlaken. Tako so simptomi DPN precej značilni: bolečina, pekoč občutek, otrplost, parestezija; Motnje občutljivosti vseh modalitet; zmanjšan ali odsoten Ahilov in kolenski refleks; spremembe parametrov VCSP, amplitude in latence senzoričnih in motoričnih odzivov, SRV v živcih po podatkih ENMG.

Diagnostična merila DPN so: 1) prisotnost sladkorne bolezni; 2) dolgotrajna kronična hiperglikemija; 3) prisotnost distalne simetrične senzomotorne polinevropatije; 4) izključitev drugih vzrokov senzomotorične polinevropatije; 5) diabetična retino- in nefropatija, po resnosti blizu polinevropatiji.

Etiotropna terapija. Hiperglikemija igra pomembno vlogo v patogenezi bolečine pri DPN, zato lahko normalizacija ravni glukoze v krvi povzroči znatno zmanjšanje bolečine. Učinek insulinske terapije pri zdravljenju DPN je bil prikazan v številnih obsežnih multicentričnih študijah. Ne smemo pozabiti, da obstaja glikemični prag, katerega premagovanje sproži kaskado patoloških reakcij in vodi v razvoj in napredovanje DPN. Pomembna ni le stopnja hiperglikemije, ampak tudi njeno trajanje. Dolgo vzdrževanje normoglikemije pri bolnikih z DPN vodi do upočasnitve napredovanja poškodbe perifernega živca, kar je izjemno pomembno, vendar ne prispeva k hitri odpravi njegovih manifestacij. V zvezi s tem je za izboljšanje kakovosti življenja bolnikov potrebno dodatno patogenetsko in simptomatsko zdravljenje, zlasti ob hudi bolečini.

Patogenetska terapija. Trenutno se vloga oksidativnega stresa pri razvoju DPN šteje za eno vodilnih. Zato je logična uporaba zdravil z antioksidativnimi učinki. Patogenetska terapija DPN je usmerjena v obnovo prizadetih živcev in vključuje predvsem uporabo a-lipoične kisline in benfotiamina, pa tudi živčnih rastnih faktorjev, zaviralcev aldozo reduktaze in protein kinaze C ter vaskularno terapijo.

α-lipoična kislina je močan lipofilni antioksidant. Številne študije so pokazale, da njegova uporaba v odmerku 600 mg/dan intravensko ali peroralno od 3 tednov do 6 mesecev zmanjša glavne simptome DPN, vključno z bolečino, parestezijo in otrplostjo, v klinično pomembnem obsegu. Randomizirana, s placebom nadzorovana 3-tedenska študija je pokazala zmanjšanje resnosti DPN in bolečine pri bolnikih s sladkorno boleznijo med zdravljenjem z benfotiaminom v odmerku 200-300 mg/dan. Podatki o učinkovitosti in varnostnem profilu nam omogočajo, da obravnavamo a-lipoično kislino in benfotiamin kot zdravila prve izbire za patogenetsko usmerjeno zdravljenje diabetične polinevropatije. Multicentrične s placebom nadzorovane študije 1335 bolnikov z DPN so pokazale, da jemanje acetilkarnitina v odmerku 1000 mg 3-krat na dan 6 in 12 mesecev pomembno zmanjša intenzivnost bolečine.

Usmeritev patogenetske terapije je izjemno pomembna in v veliki meri določa prognozo. Vendar pa zdravljenje poteka dolgotrajno in ga ne spremlja vedno hitro očitno klinično izboljšanje. Hkrati se lahko tudi pri blagi polinevropatiji pojavi močan bolečinski sindrom, ki je zelo pogosto vodilni dejavnik pri zmanjševanju kakovosti življenja bolnikov, kar vodi do motenj spanja, depresije, anksioznosti in socialne neprilagojenosti. Zato je vzporedno s patogenetsko terapijo izjemno pomembno izvajati pravočasno simptomatsko zdravljenje NB.

Simptomatsko zdravljenje. Boleča oblika DPN pomembno vpliva na kakovost življenja bolnikov. Kljub temu obstajajo dokazi, da približno 39 % bolnikov s sladkorno boleznijo ne prejema nobenega zdravljenja za NB.

Enostavnih analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil zaradi neučinkovitosti ne priporočamo za zdravljenje bolečine pri DPN. Žal v svetu ta zdravila še vedno prejema več kot 60 % bolnikov z NB, kar je ob dolgotrajni uporabi izjemno nevarno (zapleti s strani prebavil, jeter in krvi). Glavne skupine zdravil za zdravljenje NB pri DPN so antidepresivi, antiepileptiki (AED), opioidi in lokalni anestetiki.

Učinkovitost tricikličnih antidepresivov (TCA) pri zdravljenju boleče DPN je bila dokazana v številnih randomiziranih, s placebom kontroliranih študijah. Najpogostejši zdravili v tej skupini, ki se uporabljata za zdravljenje bolečih polinevropatij, sta amitriptilin in imipramin. Standardni učinkovit analgetični odmerek amitriptilina je najmanj 75 mg/dan, v nekaterih primerih pa lahko doseže 100-125 mg/dan. NNT (Number Needed to Treat, število bolnikov, ki jih je treba zdraviti za en pozitiven rezultat) se giblje od 1,8 do 2,6. Počasna titracija lahko zmanjša pogostost in resnost neželenih učinkov TCA, vendar je njihova uporaba omejena s hudimi stranskimi učinki. Zato je treba zdravljenje TCA pri osebah, starejših od 65 let, izvajati zelo previdno, uporaba zdravil v tej skupini pa ni indicirana za avtonomno nevropatijo.

Številne študije so pokazale učinkovitost zdravljenja bolnikov z DPN s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina (SNRI). Pri zdravljenju z venlafaksinom v odmerku 150-225 mg / dan je bil NNT 4,6 (2,9-10,6), duloksetin v odmerku 60-120 mg / dan - 5,2 (3,7-8,5). Upoštevati je treba, da nižji odmerki venlafaksina zavirajo samo ponovni privzem serotonina, višji odmerki pa zavirajo tudi ponovni privzem norepinefrina. Od odmerka odvisni učinki tega zdravila podpirajo hipotezo, da je učinek zmanjšanja bolečine v veliki meri odvisen od aktivacije descendentnih noradrenergičnih sistemov. Opaženih je bilo razmeroma malo stranskih učinkov, med katerimi sta prednjačila zaspanost in slabost, le pri zelo majhnem številu bolnikov pa so se pojavile srčne aritmije. Pri primerjavi učinkovitosti, varnosti in prenašanja venlafaksina in imipramina so med 4-tedenskim obdobjem stopnjevanja odmerka zabeležili pomembno zmanjšanje intenzivnosti bolečine (v primerjavi s placebom), brez razlike v incidenci neželenih učinkov. V skupini bolnikov, ki so jemali venlafaksin, je bila pogostejša splošna oslabelost, pri bolnikih, zdravljenih z imipraminom, pa sta bila glavna simptoma kserostomija in znojenje. Tako je venlafaksin učinkovito, varno in dobro prenašano zdravilo za zdravljenje DPN. Začetek analgetičnega učinka je opazen že v 2. tednu zdravljenja. Tri multicentrične, randomizirane, dvojno slepe študije, ki so trajale 12-13 tednov, so pokazale učinkovitost duloksetina v odmerku od 60 do 120 mg/dan pri bolnikih z DPN; Pri zdravljenju z duloksetinom (ne glede na uporabljeni odmerek) so ugotovili 50-odstotno zmanjšanje intenzivnosti bolečine pri 41 % bolnikov v primerjavi s 24 % bolnikov, ki so jemali placebo. Hkrati je bil NNT 5,1 (3,9-7,3). Neželeni učinki, kot so zmerna slabost, zaspanost, zaprtje, suha usta, so bili bistveno pogostejši pri uporabi duloksektina (15 %) v primerjavi s placebom (8 %). Neželeni učinki so se povečali s povečevanjem odmerka duloksetina. Dokazana je tudi učinkovitost in varnost duloksetina pri dolgotrajnem (52 ​​tednov) zdravljenju DPN.

Za zdravljenje NB se pogosto uporabljajo antiepileptična zdravila: karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, topiramat, valproat, zomizamid. Nedavna dvojno slepa 16-tedenska študija je pokazala učinkovitost okskarbazepina v odmerku 300-1800 mg/dan (NNT 5,9 (3,2-42,2)) pri zdravljenju boleče DPN. Lamotrigin se je tudi izkazal za zelo učinkovitega in varnega pri zdravljenju boleče DPN. Pri zdravljenju diabetičnih bolnikov z bolečo nevropatijo z lamotriginom je bil NNT 4,0 (2,1-42). Eno randomizirano, dvojno slepo preskušanje s 53 bolniki s sladkorno boleznijo je pokazalo primerljive učinke pri zdravljenju boleče DPN z lamotriginom in amitriptilinom, z manj stranskimi učinki za lamotrigin. Izkazalo se je tudi, da je topiramat enako učinkovit kot druga zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje boleče DPN, čeprav začne delovati počasneje kot pri pregabalinu.

Med antikonvulzivi, ki se uporabljajo pri zdravljenju boleče DPN, sta najučinkovitejša gabapentin (Neurontin) v odmerku od 1200 do 3600 mg/dan in pregabalin (Lyrica) v odmerku od 150 do 600 mg/dan. V 8-tedenski multicentrični študiji 165 diabetičnih bolnikov z bolečo nevropatijo je 60 % bolnikov, ki so jemali gabapentin 3600 mg/dan, doživelo zmerno zmanjšanje intenzivnosti bolečine v primerjavi s 33 % bolnikov, ki so jemali placebo. Najpogostejša (23 % bolnikov) stranska učinka sta bila omotica in zaspanost. O učinkovitosti in varnosti pregabalina so poročali v združeni analizi 11 študij, ki so trajale od 5 do 13 tednov, vključno s 1510 bolniki z bolečo DPN. Zmanjšanje bolečine za >50 % so opazili pri 47 % bolnikov, ki so jemali pregabalin 600 mg/dan, 39 % bolnikov, ki so jemali 300 mg/dan, 27 % bolnikov, ki so jemali 150 mg/dan, in 22 % bolnikov, ki so jemali placebo. NNT za različne odmerke pregabalina je bil 4,0, 5,9 oziroma 12,0. Najpogostejši neželeni učinki so bili omotica (22 %), zaspanost (12,1 %), periferni edem (10 %), glavobol (7,2 %), povečanje telesne mase (5,4 %). Kaže, da mehanizem delovanja gabapentina temelji na sposobnosti vezave na podenote α 2 6 napetostno odvisnih kalcijevih kanalčkov. To povzroči zaviranje dotoka ionov Ca 2+ v živčne končiče in posledično zmanjšano sproščanje glutamata in substance P iz presinaptičnih terminalov, kar spremlja zmanjšanje vzdražnosti nociceptivnih nevronov v hrbtenjači (desenzibilizacija). ). Zdravilo deluje tudi na receptorje NMDA, zmanjša aktivnost natrijevih kanalčkov in poveča sintezo GABA. Gabapentin je dokaj učinkovito zdravilo za boleče oblike DPN (NNT - 3,7), hkrati pa je zanj značilna relativno nizka pogostnost in resnost neželenih učinkov, kot so sedacija, omotica in šibkost. Mehanizem delovanja pregabalina je podoben delovanju gabapentina, vendar ima pregabalin linearno farmakokinetiko, kar zagotavlja predvidljive spremembe koncentracije zdravila v krvni plazmi pri spreminjanju odmerka. Pregabalin se hitreje absorbira v kri in ima višjo (90-odstotno) biološko uporabnost v primerjavi z gabapentinom (33–66 %). Zaradi tega je zdravilo učinkovito v manjših odmerkih in ima manjšo pogostnost in resnost neželenih učinkov, predvsem sedacije. Vendar je njegova učinkovitost nekoliko nižja - NNT je 4,2.