HIV enfeksiyonu olan her hastayı ilgilendiren soru, hastalığın tedavisidir. Şu anda, virüsü hastanın vücuduna girdikten sonra enfekte ettiği hücrelerden "dışarı atana" kadar, hareketsiz bir virüs üzerinde etkili olan hiçbir ilaç yoktur. İlk enfeksiyondan sonra bağışıklık sistemi antikorlar üretti ve virüsün ilk saldırısıyla bağımsız olarak başa çıkabilecek spesifik öldürücü hücreleri topladı. Asemptomatik aşamada yüklü Denge: Kanda virüsün çoğalmasını ve yeni bağışıklık hücrelerine verdiği zararı sınırlamaya yetecek miktarda antikor vardır. tanıklık ediyor Kandaki CD4 hücrelerinin sayısının restorasyonu ve uzun bir süre boyunca sabit sayıları. Ancak bu denge çeşitli nedenlerle periyodik olarak bozulabilir: eşlik eden hastalıkların varlığı, akut viral enfeksiyonlar, ilaç kullanımı, gıdada protein eksikliği vb. - spesifik antikorların sayısını azaltır ve virüsün çoğalmasını uyarırlar. Sonuç olarak yeni viral parçacıklar sağlıklı hücrelere bulaşır. bağışıklık sistemi ve bir sonraki laboratuvar muayenesinde CD4 hücrelerinin seviyesinde bir azalma ortaya çıkıyor. Vücut bu tür viral saldırıları uzun süre engelleyebilir ve CD4 lenfositlerinin sayısını eski haline getirebilir.

Ancak yavaş yavaş (ne kadar hızlı bir şekilde bağışıklık sisteminin başlangıç ​​​​durumuna ve virüsün kendisine bağlıdır) vücudun bağışıklık sisteminin rezervleri tükenir ve CD4 hücrelerinin sayısı iyileşmeyi bırakır. Hastanın ihtiyacı var spesifik tedavi- Virüsün çoğalmasını ve dolayısıyla bağışıklık sistemi hücrelerine ilerleyici zarar vermesini önleyen ART.

Sanat nedir?

ART - antiretroviral tedavi- HIV'in çoğalmasını durduran üç (en az iki) ilacın kullanımını içerir. Tüm virüsler gibi HIV de son derece değişkendir ve ilaçlara hızla uyum sağlar. Bu nedenle ART, viral üremenin her iki aşamasına aynı anda etki eden ilaçların bir kombinasyonunun kullanılmasını içerir. Henüz değil ilaçlar, hareketsiz bir virüs üzerinde etki gösterir, ancak ART, HIV'in çoğalmasını durdurur ve dolayısıyla kandaki virüs miktarını azaltır.

Antiretroviral tedavi, insan bağışıklık yetersizliği virüsünün çoğalmasını 2 aşamada etki ederek önler:

HIV, üremek için konakçı hücrenin DNA'sını kullanır, çünkü kendine ait değildir. Bilginin viral RNA'dan konakçı hücrenin DNA'sına aktarımı viral enzim olan reverstaz'ı içerir. Nükleosid olmayan terstaz inhibitörleri (viramune, stokrin) grubundan ilaçlar bu enzimi bloke eder ve viral DNA'nın yapısını bozar. Terstazın nükleosid analogları grubundan ilaçlar, viral DNA'nın yapı malzemesinin yerini alır ve oluşumunu engeller (timazid, zerit, videx, hivid, epivir).

Virüs yine de viral DNA oluşturmayı başarırsa, başka bir viral enzim olan proteaz tarafından bir protein kabuğuna "giydirilen" viral parçacıklar oluşturma süreci başlar. Bu enzim, proteaz inhibitörleri grubundan ilaçlar tarafından bloke edilir: inviraz, Crixivan, Viracept, Kaletra - yenidoğan viral partikülleri çıplak kalır ve konakçı hücreleri enfekte edemez.

Agresif tedavi her iki sürece de etki eden ilaçları içerir ve 3-4 ilaçtan oluşur.

1) Antiretroviral tedavinin ana durumuna uymak gerekir - ilacı alırken kesintileri önlemek, ilacı alma saatlerine sıkı sıkıya uymak.Bu kural ihmal edilirse, ART sadece işe yaramaz değil, aynı zamanda ortaya çıkacaktır. zararlı, çünkü HIV üreme sırasında sürekli mutasyona uğruyor ve bir sonraki doz kaçırılan ilaçla birlikte virüs çoğalmaya başlayacak ve kullanılan ilaçlara dirençli virüsler oluşturacak (yani direnç gelişecek). Dolayısıyla virüsün çoğalma şansı ne kadar az olursa, ART'ye direnç geliştirme riski de o kadar az olur.

2) Çoğu ilaç gibi ART ilaçlarının da tedaviden önce hastanın aşina olması gereken yan etkileri vardır.Bunlardan en sık görülenleri bulantı (AZT, Hivid), döküntü (Ziagen, Viramune), karaciğer toksisitesidir (Videx, Virumune, Hivid ) , nöropati (zeritis, chivid). Proteaz inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı kolesterol düzeylerini artırabilir (risk kardiyovasküler hastalıklar), lipodistrofi gelişir - vücut yağının yeniden dağıtımı (yüz ve uzuvlarda azalma, boyun, kalça ve karın bölgesinde birikim). Bu nedenle tedavi sürecinde aylık olarak doktorunuzu ziyaret etmeniz, şüpheli belirtiler ortaya çıkarsa derhal doktorunuza bildirmeniz gerekir.

3) İlaç rejimini incelemek gerekir. Örneğin, sakinavir ve ritonavir yemekle birlikte alınmalı, indinavir ve didanosin ise yalnızca aç karnına alınmalıdır. 4) HIV enfeksiyonunu tedavi etmenin yanı sıra hangi ilaçları kullandığınızı doktorunuza söylemeniz çok önemlidir. Çünkü farklı gruplardan ilaçlar etkileşime girdiğinde tehlikeli yan etkiler gelişebilir veya ART ilaçlarının etkinliği azalabilir.

Antiretroviral tedavi laboratuvar endikasyonlarına göre başlatılmalı ve değişiklikler plazma HIV RNA seviyeleri (viral yük) ve periferik kan CD4+ T hücresi sayımı gibi parametrelerin izlenmesine dayanmalıdır. Bu testler viral replikasyonu, hastanın bağışıklık durumunu ve hastalığın ilerleme riskini değerlendirmede kritik öneme sahiptir. Başlangıçta viral yük yalnızca hastalığın prognozunu belirlemek amacıyla belirlenirken, günümüzde aynı zamanda hasta tedavisinin sonuçlarının değerlendirilmesine yönelik bir test olarak da kullanılmaktadır. Çok sayıda gözlem, viral yükte azalmayla birlikte klinik sonuçların iyileştiğini (ölüm oranlarında azalma ve AIDS'e ilerleme) göstermektedir.

Uluslararası AIDS Topluluğu, Aralık 1999'daki görüş birliğini dikkate alarak yetişkinlerde antiretroviral tedavi konusunda Amerika Birleşik Devletleri'nde özel bir toplantı düzenledi. Bu toplantı, 1995'te kabul edilen önerilerle karşılaştırıldığında, direncin belirlenmesi de dikkate alınarak tedavi sırasında izleme konusunda daha kapsamlı bilgi sağladı.

Ek olarak, başta efavirenz, abacavir ve amprenavir olmak üzere yeni antiretroviral ilaçların ortaya çıkışı dikkate alındı ​​ve bu da daha önce mevcut önerilerin revize edilmesine neden oldu. Gözden geçirilmiş kılavuzlara göre, aşağıdaki hastalar için antiretroviral tedavi endikedir:

• HIV RNA düzeyi 30.000 kopya/ml'nin üzerinde olan,
• CD4 lenfosit düzeyi 350/mL,
• HIV RNA'sı 5000 ila 30.000 kopya/ml arasında olan ve CD4 lenfosit sayısı 350 ila 500 x 10 6 /l arasında olan hastalara da tedavi önerilebilir,
• Yüksek viral yüklü hastalarda hastalığın olası ilerlemesi dikkate alınarak, CD4 lenfositleri 500 x10"7l'nin üzerindeyse ve HIV RNA'sı 5000 ila 30.000 kopya/ml arasındaysa tedavinin endike olduğu düşünülebilir.

Antiretroviral tedaviye ancak ciddi fırsatçı hastalıkların tedavisinden sonra başlanmalıdır.

2002 yılında, HIV enfeksiyonu olan hastalara antiretroviral tedavi (APT) daha sıkı bir şekilde reçete edildi (Antiretroviral tedavi kılavuzları, Uluslararası AIDS Derneği JAMA, 2002, V. 288). Bu kılavuzlara göre, daha önce tedavi görmemiş hastalarda APT'nin başlatılması şu durumlarda önerilir:

• Semptomatik HIV enfeksiyonu,
• CD4 hücrelerinin ml kan başına 200'ün altında olduğu asemptomatik HIV enfeksiyonu,
• hızlı düşüş veya yüksek düzeyde viral yük, 50.000-100.000 RNA kopya/ml'den yüksek olması durumunda CD4 sayısı 200'ün üzerinde olan asemptomatik HIV enfeksiyonu.

Bu, bireysel toksisite riskini, ilaç etkileşimlerini ve bunların farmakokinetiğini hesaba katar. Hastanın tedaviye ilgisi, isteği ve kendini adama becerisine büyük önem verilmektedir.

APT'ye başlama endikasyonları akut HIV enfeksiyonu ve evre III A-B ve C'dir, laboratuvar endikasyonları şunlardır: CD4 lenfositlerinde 0,3x109'un altına azalma ve kandaki HIV RNA konsantrasyonunda 60.000 kop/ml'den fazla artış. Bu göstergeler ilk kez tespit edilirse, APT sorununu çözmek için en az 4 hafta aralıklarla tekrarlanan çalışmalar gereklidir, evre 3 A'da (1999 sınıflandırmasına göre 2B) antiretroviral tedavi reçete edilir. mono- veya diterapi şekli. CD4 sayımlarının 0,2 x 107 L'nin (ml başına 200'ün altında) altında olduğu durumlarda antiretroviral tedavi önerilir. Aşama IV'te (1999 sınıflandırmasına göre aşama V), APT reçete edilmez.

Antiretroviral tedaviye başlanmadan hemen önce ve başlangıç ​​etkinliğini değerlendirmek için tedaviden 4-8 hafta sonra plazma HIV RNA düzeylerinin kantitatif ölçümü önerilir. Çoğu hastada bu süre zarfında viral yükte hızlı bir azalma olur (0,5 - 0,7 log.0 veya yaklaşık 3 -5 kat) ve 12-16 hafta sonra tespit seviyesinin altına iner (

Takip viral yük ölçümleri her 3-4 ayda bir yapılmalıdır. 6 aylık tedaviden sonra iki kez ölçülen viral yük 500 RNA kopya/ml plazmanın üzerinde kalırsa, antiretroviral tedavi değiştirilmelidir.

Şu anda viral yükün (50 RNA kopya/ml'ye kadar) belirlenmesine yönelik daha hassas yöntemler geliştirilmiştir. Klinik veriler, HIV RNA seviyelerinin 50 kopya/ml'nin altına düşmesinin, HIV RNA'nın plazmada 50 - 500 kopya/ml'ye düştüğü duruma göre daha eksiksiz ve kalıcı viral baskılama ile ilişkili olduğunu doğrulamaktadır.

Daha güvenilir sonuçlar elde edebilmek için ticari testler arasındaki farklılıklar nedeniyle viral yük tespitlerinin aynı koşullar altında yapılması gerekmektedir.

Birinci basamak antiretroviral tedavi: Tedavi, yüksek antiviral aktiviteye ve iyi tolere edilebilirliğe sahip ilaçların bir kombinasyonu ile gerçekleştirilmelidir. İlk plan geleceğe yönelik stratejik seçenekler bırakmalıdır; en az çapraz direnç veren ilaçları içerir.

Şu anda, ilaçların günde bir kez alınabileceği rejimler de dahil olmak üzere daha basit tedavi rejimleri oluşturmak için çeşitli ilaçlara dayanan yeni bir APT konseptine geçiş yapılıyor. Önerilen devreler: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Birinci basamak tedavi için basit ve etkili rejimlerin kullanılması, tedavinin etkinliğini uzatabilir; ikinci basamak HAART ihtiyacını azaltır.

Asemptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalarda antiretroviral tedavi

Artık antiretroviral tedavinin başarılı olduğuna ve viral yük ve CD4+ T hücresi sayımlarına bakılmaksızın semptomatik HIV enfeksiyonu olan tüm hastalarda, ancak CD4+ -T sayısı -hücreleri > 500 olan asemptomatik HIV enfeksiyonuna sahip olanlara endike olduğuna dair ikna edici kanıtlar bulunmaktadır. /ml, yeterince uzun süreli gözlemlere ilişkin veri eksikliği nedeniyle, antiretroviral ilaçların kullanımının yalnızca teorik olarak varsayılan başarısından bahsedebiliriz.

Şu anda kullanılan antiretroviral ajan kombinasyonları belirgin bir antiviral etkiye sahiptir, ancak hepsi neden olabilir yan etkiler, komplikasyonlar ve diğer ilaçlarla etkileşimler nedeniyle, kronik asemptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalara tedavi reçete etme kararı, tedavinin risklerini ve faydalarını belirleyen bir dizi faktörün karşılaştırılmasına dayanmalıdır.

Tedaviye başlama kararını etkileyen ciddi argümanlar şunlardır: Viral replikasyonun maksimum baskılanmasını sağlamak için gerçek veya potansiyel fırsat; bağışıklık fonksiyonlarının korunması; yaşam kalitesinin ve süresinin uzatılması; viral replikasyonun erken baskılanması nedeniyle ilaç direnci riskinin azaltılması; minimal toksik etkiler ve ilaç etkileşimleri.

Antiretroviral tedavi gibi tedavinin erken başlatılmasını gerektiren olumsuz faktörler şunları içerebilir: tıbbi etkiler; erken dönemde ilaç direnci geliştirme potansiyeli riski; gelecekte tedavi seçiminde potansiyel sınırlama vb.

Asemptomatik hastalara tedavi yazıp yazmayacağına karar verirken, hastanın tedaviyi başlatma istekliliği, CD4+ T hücrelerinin sayısına göre belirlenen mevcut immün yetmezlik derecesi, Plazmadaki HIV RNA'sı, başlangıç ​​tedavisinin potansiyel yararları ve riskleri ve hastanın reçete edilen rejime uyma olasılığı.

Tedavi reçete edilirse viral yükü tespit edilemeyecek bir düzeye indirmek için güçlü kombinasyonların kullanılması gerekir. Genel olarak antiretroviral tedavi, CO4+T hücre sayımı 10.000 KonHU(bDNA) veya ml plazma başına > 20.000 RNA kopyası (RT-PCR) olan tüm hastalar için endikedir.

Bununla birlikte, asemptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalar için, antiretroviral tedavinin şu anda reçete yazma konusunda iki yaklaşımı vardır: Birincisi, HIV enfeksiyonunun neredeyse her zaman ilerleyici olduğu göz önüne alındığında, çoğu hastanın hastalığın erken evrelerinde tedavi edilmesi gerektiğinden terapötik olarak daha agresiftir; ikincisi, algılanan risk ve fayda derecesi dikkate alınarak, antiretroviral tedavinin gecikmeli olarak başlatılmasına izin veren, terapötik açıdan daha ihtiyatlı bir yaklaşımdır.

İlk yaklaşım, anlamlı immünsüpresyon gelişmeden ve saptanamayan viral yük düzeyine ulaşmadan önce tedaviye erken başlanması ilkesine dayanmaktadır. Bu nedenle, CD4+ T hücre sayımı 500/ml'den az olan ve ayrıca CD4 T hücre sayımı 500/ml'den fazla olan ancak viral yük seviyesi 10.000 kopyadan (bDNA) veya 20.000 kopyadan fazla olan tüm hastalar (RT-PCR) 1 ml plazmada antiretroviral tedaviye başlanmalıdır. Erken antiretroviral tedavi, immün sistemi yeterli hücrelerin korunmasına ve uygun bir immün yanıtın geliştirilmesine yardımcı olabilir; bu nedenle, primer enfeksiyonu olan tüm hastalara mümkünse antiretroviral tedavi reçete edilmesi önerilir.

Daha konservatif bir yaklaşımla hastalar düşük seviye viral yükü ve mesleki HIV hastalığı riskinin düşük olması ve CD4+ T hücre sayısının 500/ml'nin altında olması durumunda, antiretroviral tedavi önerilmez. Bu gibi durumlarda hastaların takip ve gözlemleri devam etmektedir.

Daha önce antiretroviral ilaç kullanmamış hastalarda antiretroviral tedaviye başlanıyorsa, viral yükü saptanamayacak seviyeye düşüren rejimlerle başlanmalıdır.

Antiretroviral ajanlarla ilgili deneyimlere dayanarak, iki nükleosid RT inhibitörü ve bir güçlü proteaz inhibitörü (PI) ile antiretroviral tedavi önerilmektedir. Diğer alternatif modlar da mümkündür. Bunlar arasında ritonavir ve sakinavir (bir veya iki NRTI ile birlikte) gibi iki PI veya PI yerine nevirapin yer alır. NRTI olmadan ritonavir ve sakinavir ile ikili PI antiretroviral tedavi, viremiyi tespit sınırının altında baskılar ve günde iki kez dozlama için uygundur, ancak bu kombinasyonun güvenilirliği iyi belirlenmemiştir ve antiretroviral tedavi durumunda en az bir NRTI'nin eklenmesi önerilir. iki PI ile başlatılır.

Bir PI'nın nevirapin ile değiştirilmesi veya yalnızca iki NRTI kullanılması, iki NRTI + bir PI kombinasyonunda olduğu gibi viral yükü tespit eşiğinin altına düşürmez; dolayısıyla bu kombinasyonlar yalnızca daha sıkı tedavinin mümkün olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. Bununla birlikte, bazı uzmanlar daha önce bir antiretroviral ajanla tedavi edilmemiş hastalar için PI veya nevirapin içeren triterapinin seçimini tartışmışlardır.

Başlangıç ​​tedavisi olarak iki PI veya PI + NNRTI kullanan diğer rejimler şu anda klinik denemelerdedir. Onaylanmış iki NNRTI'nin viral yük ölçümleriyle desteklenen klinik çalışmaları, nevirapinin delavirdine göre üstünlüğünü göstermiştir.

TRT'nin diğer NRTI'larla kombinasyon halinde güçlü bir NRTI olmasına rağmen, viral baskılamanın tam olarak sağlanamadığı durumların ortaya çıkabileceği ve daha sonra TRT'ye karşı viral direncin hızla gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle bu ilacın üç veya daha fazla antiretroviral ajanla kombinasyon halinde optimal kullanımı önerilmektedir. Benzer rejimler, direncin hızla geliştiği NNRTI'ler olan nevirapin ve delavirdin gibi diğer antiretroviral ajanları da içermelidir.

İÇİNDE son yıllar Antiretroviral tedavi yeni varyantlarda önerilmiştir. Efavirenz (Sustiva), zidovudin ve lamivudin (muhtemelen kombivir), başka bir seçenek içerir: indinavir, zidovudin ve lamivudin ve efavirenz, d4T, ZTS.

Antiretroviral ajanların monoterapi olarak kullanılması, başka seçenek olmadığı veya hamile kadınlarda perinatal enfeksiyonu önlemek için endike değildir.

Tedaviye başlandığında tüm ilaçlar eş zamanlı olarak tam dozda alınmalı, ancak ritonavir, nevirapin ve ritonavir ve ssaquinavir kombinasyonu kullanıldığında ilaçların dozları değiştirilmelidir. PI'ların diğer ilaçlarla ilaç etkileşimlerine özellikle dikkat edilmelidir.

İlerlemiş HIV enfeksiyonu olan hastalarda antiretroviral tedavi

Fırsatçı enfeksiyonları, israf sendromu olan hastalarda HIV enfeksiyonunun evresi veya malign tümörler gelişmiş olarak değerlendirildi. İlerlemiş HIV enfeksiyonu olan tüm hastalara antiretroviral tedavi uygulanmalıdır, ancak bazı hususlar dikkate alınmalıdır. Bir hastada akut fırsatçı bir enfeksiyon veya HIV enfeksiyonunun başka bir komplikasyonu varsa, tedaviye başlama kararı, ilaç toksisitesi, seçilen tedavinin kabul edilebilirliği, ilaç etkileşimleri ve laboratuvar değişiklikleri. Başlangıç ​​antiretroviral tedavi maksimum yoğun rejimleri (iki NRTI: bir PI) içermelidir. İlaç toksisitesi, intoleransı veya ilaç etkileşimlerinden kaynaklanmadığı sürece, akut fırsatçı bir enfeksiyon veya malignite sırasında başlatılan antiretroviral tedavi kesilmemelidir.

Antiretroviral ajanların karmaşık kombinasyonlarını alan, AIDS'e ilerleyen HIV enfeksiyonu olan hastalarda, çoklu ilaç etkileşimleri mümkündür, dolayısıyla seçim, tüm potansiyel etkileşimler ve ilaç çapraz toksisitesi dikkate alınarak yapılmalıdır. Örneğin tedavi amaçlı rifampin kullanımı aktif formlar Proteaz inhibitörleri alan hastalarda tüberküloz problemlidir. Bunlar rifampinin metabolizması üzerinde olumsuz etkiye sahiptir, ancak aynı zamanda ilerlemiş HIV enfeksiyonu olan hastalarda viral replikasyonun etkili bir şekilde baskılanması için de gereklidir. Aksine, rifampin kandaki PI konsantrasyonunu azaltır, bu da seçilen rejimi optimalin altında hale getirebilir. Ancak rifampinin tüm proteaz inhibitörleriyle birlikte kullanımı kontrendike olmasına veya önerilmemesine rağmen azaltılmış dozlarda kullanımı tartışılmaktadır.

İlerlemiş HIV enfeksiyonundaki diğer karmaşık faktörler arasında tükenme sendromu ve anoreksi yer alır; bunların varlığı belirli PI'lerin emilimini bozabilir ve antiretroviral tedavi gibi tedavilerin etkinliğini azaltabilir.

AZT ile ilişkili kemik iliği baskılanmasının yanı sıra ddC, d4T ve ddl'nin neden olduğu nötropeni, HIV'in doğrudan etkilerini şiddetlendirebilir ve bu da ilaç intoleransına yol açabilir.

Bazı PI'larla ilişkili hepatotoksisite, özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bu ilaçların kullanımını sınırlayabilir.

Bazı ilaçların emilimi ve yarı ömrü, metabolizması sitokrom P450 enzimlerini içeren özellikle PI'ler ve NNRTI'ler olmak üzere antiretroviral ajanların eş zamanlı kullanımıyla değişebilir: ritonavir, indipavir, sakinavir, nelfinavir ve delavirdin inhibe eder, nevirapini indükler. Sitokrom P450 sisteminin inhibitörleri, benzer metabolik yollara sahip bazı ilaçların konsantrasyonunu arttırma potansiyeline sahiptir. Bir sitokrom P450 inhibitörü ekleyerek, seçilen ajanların farmakokinetik profilini (örneğin sakinavire ritonavir eklemek) ve antiviral etkilerini geliştirmek bazen mümkün olabilir, ancak bu etkileşimler yaşamı tehdit eden sonuçlara yol açabilir, bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. hepsinden Olası sonuçlar ve bu tür kombinasyonların reçetelenmesi kararı hastayla birlikte kararlaştırılmalıdır.

Güçlü antiretroviral tedavi sıklıkla bağışıklık fonksiyonunun bir dereceye kadar restorasyonu ile ilişkilidir. Bu bağlamda, ilerlemiş HIV enfeksiyonu ve subklinik fırsatçı enfeksiyonları (atipik mikobakteriyozis veya CMV) olan hastalar, patojene yanıt olarak yeni bağışıklık tepkileri geliştirebilir ve buna bağlı olarak bağışıklık ve/veya inflamatuar yanıttaki değişikliklerle ilişkili yeni semptomlar ortaya çıkabilir. Bu olaylar antiretroviral tedavinin başarısızlığı olarak görülmemelidir. Bu gibi durumlarda fırsatçı enfeksiyonların antiretroviral tedaviye paralel olarak tedavi edilmesi ve eş zamanlı olarak viral yük seviyesinin izlenmesi gerekir.

Akut HIV enfeksiyonu için antiretroviral tedavi

Akut HIV enfeksiyonu olan kişilerin en az %50'sinin ve muhtemelen %90'a kadarının "akut retroviral sendrom" olarak adlandırılan hastalığın en azından bazı semptomlarına sahip olduğu ve bu nedenle erken tedaviye aday oldukları bildirilmektedir. Tedavinin viral yükün büyüklüğü ve CO4 + T hücrelerinin sayısı üzerindeki anlık etkisine ilişkin veriler elde edildi, ancak uzun vadeli klinik sonuçlar Primer HIV enfeksiyonu için antiretroviral tedavi bilinmemektedir. Bugüne kadar tamamlanan klinik çalışmalar, küçük numune boyutları, kısa takip süreleri ve çoğunlukla optimalin altında antiviral aktiviteye sahip olduğu düşünülen tedavi rejimleri nedeniyle sınırlıydı. Ancak bu çalışmalar genel olarak akut HIV enfeksiyonu sırasında antiretroviral tedavi ihtiyacını desteklemektedir. Halen devam eden klinik araştırmalar, daha güçlü terapötik rejimlerin uzun vadeli klinik etkinliğini inceliyor.

Erken müdahalenin teorik gerekçesi şu şekilde tartışılmaktadır:

• viral replikasyonun ilk "patlamasını" bastırmak ve virüsün vücutta yayılma derecesini azaltmak gerekir;
• hastalığın akut fazının şiddetini azaltmak gerekir;
• antiretroviral tedavinin virüsün başlangıçtaki lokalizasyonunu etkilemesi ve sonuçta hastalığın ilerleme hızını azaltması mümkündür;
• Tedavinin viral mutasyonların çoğalmasını baskılayarak oranını azaltması mümkündür.

Pek çok uzman, teorik gerekçelere ve bunu destekleyen sınırlı klinik araştırma verilerine ve HIV klinisyenlerinin biriktirdiği deneyime dayanarak akut HIV enfeksiyonunun tedavisi konusunda hemfikirdir. Bununla birlikte, hekim ve hasta, birincil HIV enfeksiyonunun tedavisinin teorik değerlendirmelere dayandığı ve yukarıda açıklanan potansiyel yararların değerlendirilmesi gerektiği konusunda net olmalıdır. olası risk içerir:

• ile ilişkili yaşam kalitesi üzerindeki yan etkiler toksik etki ilaçlar ve bunların nasıl alınacağı;
• başlangıçtaki antiretroviral tedavi viral replikasyonu etkili bir şekilde baskılamazsa ilaç direncinin gelişme olasılığı; bu da gelecekteki tedavi seçeneklerini sınırlayacaktır;
• belirsiz bir süre boyunca tedavi yapılması ihtiyacı.

Antiretroviral tedavi, HIV enfeksiyonunun serolojik tanısı sonuçlarıyla (HIV antikorları) birlikte hassas PCR veya bDNA ile belirlenen plazma HIV RNA'sının varlığını da içeren, akut HIV enfeksiyonuna ilişkin laboratuvar kanıtı olan tüm hastalar için önerilir. Plazmada HIV RNA'nın belirlenmesi tercih edilen tanı yöntemi olsa da bunun mümkün olmadığı durumlarda p24 antijen testi uygun olabilir.

Hekim ve hasta, birincil HIV enfeksiyonu için antiretroviral tedaviyi başlatmaya karar verdikten sonra, plazma HIV RNA konsantrasyonlarını tespit eşiğinin altına indirmeyi hedeflemelidir. Birikmiş deneyimler, akut HIV enfeksiyonu için antiretroviral tedavinin iki NRTI ve bir güçlü PI kombinasyonunu içermesi gerektiğini göstermektedir. Zaten gelişmiş olan HIV enfeksiyonunu tedavi etmek için kullanılan ilaçların aynısını kullanmak mümkündür.

Çünkü:

• Tedavinin nihai amacı viral replikasyonu tespit eşiğinin altında baskılamaktır.
• Terapinin yararları temel olarak teorik düşüncelere dayanmaktadır ve
• uzun vadeli klinik etkisi henüz kanıtlanmadığından viral replikasyonun maksimum baskılanmasıyla sonuçlanması beklenmeyen herhangi bir rejim, hastalığı olan kişiler için kabul edilemez. akut HIV enfeksiyonu. Primer enfeksiyonda antiretroviral tedavinin rolünü daha fazla araştırmak için ek klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Plazmadaki HIV RNA'sının ve CD4+ hücrelerinin sayısının belirlenmesi ve ayrıca HIV enfeksiyonunun akut fazında toksik etkilerin izlenmesi aşağıdakilere göre yapılmalıdır: normal kurallar yani tedavinin başlangıcında, 4 hafta sonra ve daha sonra her 3-4 ayda bir. Bazı uzmanlar, akut enfeksiyon tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için dördüncü haftada HIV RNA'sını ölçmenin gerekli olmadığına inanıyor, çünkü viral yük, tedavinin yokluğunda bile (zirveye kıyasla) azalabilir.

Birçok uzman, akut HIV enfeksiyonu olan hastaların yanı sıra buna da inanıyor. Son 6 ayda serokonversiyonu doğrulanmış kişiler için de tedavi gereklidir. Her ne kadar enfekte yetişkinlerde vireminin başlangıçtaki "patlaması" genellikle iki ay içinde kaybolsa da, şu anda tedavi, viral replikasyonun Lenfoid doku enfeksiyondan sonraki ilk 6 ayda bağışıklık sistemi tarafından hala maksimum düzeyde baskılanmamaktadır.

Antiretroviral tedavi ve molalar

Bazen şu veya bu nedenle (dayanılmaz yan etkiler, ilaç etkileşimleri, ilacın eksikliği vb.) antiretroviral tedavi kesintiye uğrar. Bir ilacı veya tüm kombinasyonu, sonuçsuz olarak kaç gün, hafta veya ay boyunca durdurabileceğinize dair güvenilir bir bilgi yoktur. Antiretroviral tedavinin kesilmesi gerekiyorsa uzun vadeli Bu durumda teorik olarak bir veya iki antiretroviral ilaçla tedaviye devam etmektense tüm ilaçları bırakmak daha iyidir. Bu yaklaşım, virüsün dirençli suşlarının ortaya çıkma riskini en aza indirir.

Tedavide kesintiler konusunda büyük bir tartışma var. Bazı yazarlar aralıklı tedaviyi önerirken, diğerleri tedaviye ara verilmesinin uygun olduğunu düşünüyor. HIV RNA'sı ml başına 500 kopyanın altına düşen hastalar için aralıklı antiretroviral tedavi önerilir; molaların 3 ila 6 ay arasında mümkün olduğu düşünülmektedir. Viral yükü ml başına 50 kopyanın altında ve CD4'ü mm3 başına 300 kopyanın üzerinde olan hastalar için bu molaların uygulanması en ümit vericidir. Dybul M ve ark., 2001 şu aralıklı tedavi rejimini önermektedir: zerit ve lamivudin, 7 gün indinavir, 7 gün ara ve bu tedavi bir yıl devam etmektedir. Yazarlar bu rejimi kullanarak olumlu sonuçlar bildirdiler. Faussi, 2001'e göre, aralıklı tedavi gören hastalarda lipodistrofi sendromu daha az belirgindi ve toplam trigliseritler ve kolesterolde azalma vardı.

Daha sonra Dybul ve ark. 8 hafta boyunca tedavi alan ve 4 hafta tedavisiz (aralıklı antiretroviral tedavi) alan 70 hastanın tedavi sonuçlarını analiz etti. İlacın her bırakılması sırasında viral yük yaklaşık %20 arttı. Anlamlı olmasa da CD4 hücrelerinin sayısı azaldı. Kan lipit seviyeleri de azaldı. En son önerilere göre, viral yük ml başına 30-50 RNA kopyasının üzerinde ve CD4 hücreleri 400'ün altında olduğunda, uzun süreli antiretroviral tedavi önerilir, ancak aralar mümkündür, ancak yalnızca kalıcı baskılamanın olduğu bir durumda. viral replikasyon ve immünolojik parametrelerde önemli bir iyileşme. CD4 öyküsü 200'ün altında olan ve fırsatçı enfeksiyon öyküsü olan hastalar sistematik olarak izlenmelidir. ilaç tedavisi herhangi bir kesinti olmadan.

Özel İsviçre-İspanya çalışmaları, HIV RNA seviyeleri ml başına 400 kopyanın altında ve CD4 seviyeleri mm3 başına 300'ün üzerinde olan ve 8 haftalık tedavi ve 2 hafta dinlenmeden oluşan dört siklus halinde oldukça aktif antiretroviral tedavi alan hastalarda aralıklı antiretroviral tedavinin, başarılıydı. Tedavi 40 haftanın sonunda durduruldu ve hastalar 52. haftaya kadar tedavi almadı ancak plazma HIV RNA düzeylerinin ml başına 5000 kopyanın üzerine çıkması durumunda antiretroviral tedavi başlandı.

C. Fagard (2000) tarafından yapılan çok merkezli çalışmalarda Lori ve ark. (2000-2002) İtalya ve ABD'deki şehirlerde antiretroviral tedavide kesinti olasılığı ve olasılığı gösterildi. 3-4 antiviral ilaçtan oluşan bir kompleksin kullanılması, HIV enfeksiyonu olan kronik hastalarda HAART sırasında geçici bir etki yaratabilir, ancak buna viral yükte rebound artış ve CD4 lenfositlerinde azalma eşlik edebilir. Buna göre tedaviye ara verildiğinde hücresel immün HIV spesifik Th1 T hücrelerini ve interferon gama düzeyini artıran ilaçların kullanılması önerilmektedir.

Bu nedenle aralıklı antiretroviral tedavi haklı ve tavsiye edilir. Bununla birlikte, HAART'ın kesilmesinden en az ayda bir veya tercihen 2 hafta sonra CD4 ve viral yükün kontrol tespitlerini gerektirirler.

Etkin olmayan antiretroviral rejimlerin değiştirilmesi

Antiretroviral tedavi etkili olmayabilir. Bir veya daha fazla ajana karşı başlangıçtaki viral direnç, ilaçların emilim veya metabolizmasının değişmesi, ilaç farmakokinetiğinin terapötik ilaç seviyeleri üzerindeki olumsuz etkileri vb. gibi birçok duruma bağlı olarak ortaya çıkar.

Terapötik sonucun değerlendirilmesindeki ana parametre viral yüktür. Klinik komplikasyonlar ve CD4+T hücre sayımlarındaki değişiklikler tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde viral yük testini tamamlayabilir.

Terapötik başarısızlık durumunda antiretroviral tedaviyi değiştirme kriterleri şunlardır:

• tedavinin başlangıcından itibaren 4-8 hafta sonra plazmadaki HIV RNA'sında 0,5-0,7 log|n'den daha az azalma;
• tedavinin başlangıcından itibaren 4-6 ay içinde viral yükün tespit edilemeyecek bir düzeye indirilememesi;
• Direncin gelişimini doğrulayan, tespit edilemeyen bir seviyeye kadar ilk baskılamanın ardından plazmada virüsün tespitinin yeniden başlatılması;
• plazma HIV RNA'sında üç kat veya daha fazla artış;
• ikili NRTI kombinasyon tedavisi alan hastalarda saptanamayan viremi (ikili NRTI tedavisi gören ve saptanamayan bir viral yük hedefine ulaşan hastalar, bu rejimi sürdürme veya daha yüksek öncelikli bir rejime geçme seçeneğine sahiptir. Önceki deneyimler, hastaların çoğunluğunun ikili NRTI tedavilerinde kaldığını göstermektedir) öncelikli rejimleri kullanan hastalara kıyasla sonuçta virolojik başarısızlıkla karşı karşıya kalırlar);
• en az iki ayrı çalışmayla doğrulanan, CO4+ T hücrelerinin sayısında kalıcı bir azalma;
• klinik bozulma.

Antiretroviral tedavi üç hasta kategorisinde değiştirilmelidir:

• Saptanabilir veya saptanamayan viral yükü olan bir veya iki NRTI alan kişiler:
• PI'lar da dahil olmak üzere güçlü kombinasyon terapisi gören kişiler. yenilenen niremi ile birlikte başlangıçta tespit edilemeyen seviyelere kadar baskılanma;
• AI dahil güçlü kombinasyon terapisi gören kişiler. Viral yükü hiçbir zaman tespit edilemeyecek seviyeye düşmemiş olan.

Tüm hastalarda değiştirilmiş rejim, viral aktiviteyi mümkün olduğunca baskılamalıdır, ancak ilk kategorideki insanlar için, PI almadıkları için yeni kombinasyonların seçimi çok daha geniştir.

Alternatif rejimlerin tartışılmasında, yerine koyma rejiminin gücü, ilacın tolere edilebilirliği ve hastanın rejime uyumu dikkate alınmalıdır.

Tedavideki değişiklik önerileri, değişiklik endikasyonuna göre değişir. Viral yükte istenen azalma elde edilmişse ancak hastada toksisite veya intolerans gelişirse, olumsuz etkilere neden olan ilacın aynı sınıftaki ajanlardan mükemmel toksisite ve tolere edilebilirlik profiline sahip başka bir ilaçla değiştirilmesi gerekir. 1-3 Şubat 2002 tarihleri ​​arasında Budapeşte'de düzenlenen “Hayatınızın Geri Kalanı İçin” başlıklı Yedinci Avrupa HIV Tedavisi Sempozyumu'nda HIV tedavisiyle ilgili şu sorular konuyla ilgiliydi: İlk başarısızlıktan sonra ne yapılmalı, ikinci basamak tedavi nasıl seçilmelidir? HIV RNA'yı maksimum düzeyde baskılayabilecek bir rejim bulmaya çalışın.

• Tıbbi öykünün gözden geçirilmesi - uzman görüşüne ve standart bakım hususlarına dayalı olarak antiretroviral ilacın seçimi
• Direnç analizi: genotipik ve/veya fenotipik, çapraz direnç.
• Tolere edilebilirliğin/toksisitenin dikkatli değerlendirilmesi.
• Vücuttaki ilaç konsantrasyonlarının belirlenmesinde aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
  • tedaviye bağlılık;
  • ilaç etkileşimleri - PI'ler, toksisite ve özellikle mitokondriyal hipertoksisite dikkate alınarak ritonavir ile güçlendirilmeleriyle birlikte;
  • ilaç konsantrasyonlarının izlenmesi;
  • ilaçların farmakokinetiği.

Viral yükte istenen azalma elde edilmişse ancak hasta öncelikli olmayan bir rejim (iki NRTI veya monoterapi) alıyorsa, mevcut tedaviye viral yük düzeylerinin yakın takibi altında devam edilebilir veya tedaviye başka bir ilaç eklenebilir. Yoğun terapötik rejimlere göre mevcut rejim. Çoğu uzman, düşük yoğunluklu rejimlerin başarısız olduğuna inanıyor ve öncelikli rejimleri öneriyor. Çapraz dirençli HIV suşlarının gelişmesi nedeniyle, özellikle de viral replikasyonun tamamen baskılanmaması durumunda, terapötik açıdan güçlü PI rejimlerinin başarısız olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu tür olaylar IP sınıfı için en tipik olanıdır. Bir PI'ye dirençli hale gelen viral suşların, PI'ların çoğuna veya tamamına karşı daha az duyarlı hale geldiği açıktır. Bu nedenle, tüm bileşenler önceki rejimden farklı olsa bile PI + iki NNRTI kombinasyonunun başarısı sınırlı olabilir ve bu durumda iki PI ile değişim mümkün olabilir. İki PI'nin olası kombinasyonları şu anda aktif olarak incelenmeye devam etmektedir.

Terapötik başarısızlık nedeniyle rejimde yapılacak bir değişiklik, ideal olarak tüm bileşenlerin, hasta tarafından daha önce kullanılmamış ilaçlarla tamamen değiştirilmesini içermelidir. Tipik olarak iki yeni NRTI ve bir yeni PI, bir veya iki yeni NRTI'lı iki PI veya bir NNRTI ile kombinasyon halinde bir PI kullanılır. Proteaz inhibitörleri veya PI+NNRTI'ler kullanıldığında ilaç etkileşimleri nedeniyle dozaj ayarlaması gerekli olabilir.

Farklı antiviral tedavi şemaları kanıtlanmıştır. Antiretroviral tedavi - yerli ilaçlarla monoterapi - günde 0,2x3 kez timazid, günde 0,4x3 kez fosfazid önerilir. Ilk aşamalar CD4 sayısı 500'ün altında olan ve/veya viral yükü 20.000 ila 100.000 kopya HIV RNA olan HIV enfeksiyonu. Ters transkriptaz inhibitörleri kullanılarak bi-antiretroviral tedavi, klinik belirtilerin varlığında ve monoterapinin etkisiz olması durumunda, CD4 hücre sayısı ve viral yük seviyesi dikkate alınarak endikedir. Ancak yazarlar, laboratuvar verilerinin yokluğunda, kombinasyon tedavisini yalnızca klinik endikasyonlar için reçete etmenin mümkün olduğunu düşünmektedir.

Bu sorunun önde gelen bilim adamlarından B. Gazzard (1999), HIV enfeksiyonunun gelecekteki tedavisine ilişkin karamsar bir tablo çiziyor. Proteaz inhibitörleri veya NNRTI'ler ile kombinasyon halinde 2 NRTI'dan oluşan standart yüksek derecede aktif antiretroviral tedavi, viral yükü en hassas yöntemlerle tespit edilemeyecek seviyelere düşürür. Bu antiretroviral tedavi, daha önce antiretroviral tedavi almamış hastalar için standart bakımdır.

Ancak öncelikle 3 yıllık uzun süreli klinik çalışmalar tedavinin etkinliği konusunda şüphe uyandırıyor. İkincisi, bir yıllık kombinasyon tedavisinin maliyeti oldukça pahalıdır. Üçüncüsü, uygunluk, toksisite, farmakolojik etkileşimler, direnç ve etki eksikliğini içeren çalışmalar, antiretroviral tedavi için yeni fikirler gerektirmektedir.

HIV tedavisine bağlılık

Oldukça aktif antiretroviral tedavi, iyi sonuçlara ulaşmak için tedaviye uyum ihtiyacını doğurmuştur. Öngörülen tedavi rejimine uyulmamasının sonucu, ilacın bir etkisinin olmaması riskidir. Temel endişe, tedavi rejimine uyulmaması nedeniyle yetersiz antiretroviral ilaç dozajının plazmadaki DNA miktarında artışa, ilaç direncinin gelişmesine ve Olumsuz sonuçlar hastalığın ilerlemesi ve ölümü açısından. Hastanın ilaç alma doğruluğunu etkileyen faktörler şunlardır:

• hastalığın evresi, hastanın hastalığın oluşturduğu tehlikenin farkında olması ve tedavi rejimine uyumun bu tehlikeyi azaltacağına inanması;
• Tedavi rejimi hastanın karmaşıklığı anladığını ima etmelidir. kendisine önerilen tedavi rejiminin süresi, güvenliği ve maliyeti;
• Hasta ile sağlık uzmanı arasındaki ilişki nedeniyle, hekim, hastanın yararı ve hastalığın seyrini göz önünde bulundurarak, öngörülen tedavi sürecine sürekli olarak uyma ihtiyacını izlemelidir.

Başlangıçtaki antiretroviral tedavi hastanın isteklerine ve yaşam tarzına göre dikkatle ayarlanmalıdır. Bu durumda ilacın farmakolojik özelliklerini detaylı olarak bilen bir farmakoloğun katılımı son derece önemlidir. Eczacı hastayla günde alınan tablet sayısını, uygun tedavi seçeneklerini seçme olasılığını, dozlar arasındaki zorunlu aralıkları, diyet gereksinimleri ve diyet kısıtlamalarını tartışmalıdır. Advers reaksiyonların yanı sıra ilaç etkileşimi olasılığını da dikkate almak özellikle önemlidir (bkz. Ekler). İlaçların saklama koşullarındaki sınırlamalar da dikkate alınmalıdır. İlaçların bir kısmı depolarda saklanıyor. Özel durumlar Ev dışında ilaç kullananlar için bu dikkate alınmalıdır. Bazı hastalar yutma güçlüğü çeker ve sıvı formda gelen ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Ana noktalardan biri, hasta ile tıp uzmanı arasındaki, taraflar arasındaki saygıya ve dürüst bilgi alışverişine (anlayış - “uyum”) dayanan ittifaktır. Tedaviye uyumu artırmak için, her bir hastanın bireysel ihtiyaçlarının dikkate alınması, reçete edilen talimatların açıklığa kavuşturulması ve tedavi rejimine ve programına uyulması konusunda hatırlatıcıların sağlanması gerekmektedir. Her konsültasyondan sonra hastanın neler hatırladığını kontrol etmeniz önerilir. Sonraki gözlemler sırasında, hastayla yakın temasta bulunulması, ilaç almadaki zorlukları ve tedavi rejimine uyumu açıklığa kavuşturmak için hastayı ziyaret etme veya arama fırsatı verilmesi tavsiye edilir. Uyulması gereken kural şudur: en iyi ilaç belirli bir hasta için yaşam tarzını dikkate alarak. Alınan ilaçla ilgili tüm konuları hastayla tartışan eczacı, önemli bir rol oynayabilir ve HIV ile enfekte kişinin en iyi tedavi sonucunu elde etmesine yardımcı olabilir.

APT'ye uyumun düşük olmasının nedenleri:

• hastanın psikolojik yeterliliği sorunu (depresyon, madde bağımlılığı, ilaçların psikotropik yan etkileri),
• günlük kullanım için önemli sayıda tablet (bazen yaklaşık 40),
• Günde birden fazla dozda ilaç kullanımı,
• Aşağıdakilerle ilişkili ilaçları almak için zor koşullar:
  • günün zamanı,
  • Besin alımının varlığı, niteliği ve zamanlaması,
  • başka ilaçlar almak,
  • uygulama özellikleri (örneğin, indinavir her gün 3 dozda 4,5 litre olan en az 1,5 litre sıvı ile alınmalıdır),
  • büyük boyutlu tabletler ve kapsüller,
  • ilaçların hoş olmayan tadı (örneğin ritonavirin tadı alkol ve hint yağı karışımına benziyor),
  • şiddetli advers reaksiyonlar (özellikle merkezi sinir sistemi, ligudistrofi, hiperglisemi, laktik asidoz, hiperlipidemi, kanama, osteoporoz, döküntü vb.),
  • uyuşturucu kullanımına devam edildi.

Tedaviye düşük uyum aşağıdakilere yol açar:

• artan viral yük, kötüleşen durum ve artan mortalite,
• Direnç gelişimi,
• etkinliğinde keskin bir azalma.

APT'nin etkinliğinin azalmasının ana nedeni tedaviye yetersiz uyumdur. En ortak nedenler Tatmin edici olmayan uyum: hastalar çok meşgul veya unutkan (%52), evden uzakta olmak (%46), yaşam tarzı değişiklikleri (%45), depresyon (%27), ilaç eksikliği (%20) vb. Yani, öngörülen tedavi rejiminin ihlallerinin yaygınlığı% 23 ila% 50 arasında değişmektedir. Uyumu artırmanın gerçek yolu daha fazla kullanmaktır basit devreler tercihen günde bir kez alınan ilaçlar, örneğin ddl (videx) 400 mg, lamivudin (epivir) 300 mg, zerit (stavudin) günde 1,0 ve diğerleri.

N. Nelson (2002) tarafından gösterildiği gibi, günde bir kez doz rejimi etkilidir ve iyi tolere edilir. Tablet sayısının azaltılması, almayı kolaylaştırır, uyumu artırır ve dolayısıyla potansiyel terapötik başarıya sahiptir.

Antiretroviral tedavi: yan etkiler

Sınıflandırmaya uygun olarak (Antiretroviral kılavuz çizgileri, 2002), sınıfa özgü yan etkiler (bir ilaç sınıfının özelliği) ve sınıf içindeki belirli ilaçların özellikleri ayırt edilir.

NRTI'lerin sınıfa özgü yan etkileri: olası hepatik steatozla birlikte hiperlaktatemi, nadir vakalarda lipodistrofi (Lenzon, 1997).

PI'ların sınıfa özgü yan etkileri gastrointestinal bozukluklar, hiperlipidemi, lipodistrofi, periferik dokuların insüline duyarlılığının azalmasıdır. PI'lerin neden olduğu metabolik bozukluklar, kullanım süreleri ile ilişkilidir. Lipid metabolizma bozuklukları kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde bir risk faktörü olabilir.

APT'nin yan etkilerini azaltmaya yönelik yaklaşımlar: minimum yan etkiye sahip ilaç kombinasyonlarının seçilmesi, ilaç dozlarının optimize edilmesi (izleme kullanarak), tedavide ara verme olasılığı, tedaviye daha geç başlama tarihleri ​​veya alternatif olarak yeni, daha az toksik kullanarak farklı rejimlerin reçete edilmesi ilaçlar veya daha az toksik dozaj formları.

Proteaz inhibitörlerinin kullanımı, yağ birikintilerinin yeniden dağıtılmasıyla karakterize edilen lipodistrofi sendromunun ortaya çıkmasına yol açmıştır: yüzde yağ kaybı ve karın ve boyunda yağ birikmesi (Buffalo hörgücü), meme büyümesi ve diyabet ile birlikte ve kardiyovasküler hastalık riski. Ters transkriptaz inhibitörlerinin bu sendromda daha az oranda rol oynadığı gösterilmiştir. Yazar, diğer literatür bilgilerini dikkate alarak bu sendromu karakterize etmektedir. Lipodistrofi sendromunda fiziksel ve metabolik bozukluklar

A. Proteaz inhibitörleri alırken aşağıdaki semptomlardan bir veya daha fazlası.

1. Yüzde, kollarda, bacaklarda yağ azalması veya kaybı.
2. Kadınlarda karın bölgesinde, ensede ("Buffalo hörgücü") ve göğüslerde yağ birikmesi.
3. Kuru cilt ve dudaklar.

B. Metabolik bozukluklar

Hiperlipidemi PV'ye özgü bir etkidir. PI tedavisinin süresi metabolik bozuklukların gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. PI kullanan hastaların %26'sında 1 yıl sonra, %51'inde 2 yıl sonra ve %83'ünde 3 yıl sonra hiperkolesterolemi gelişir. PI alan hastaların %60'ından fazlasında lipodistrofi gelişir (Saag M.. 2002). Bu hastalarda kardiyovasküler hastalık riski yüksektir. Semptomlar proteaz inhibitörlerini bırakmanın bir nedeni değildir. Efavirenz'e geçilmesi veya lipopolidistrofiye neden olmayan, hatta sendromu düzeltebilen proteaz inhibitörü atazanavir'in reçete edilmesi konusuna karar verilmelidir.

Dislipidemi tedavisi için ilaçlar:

• Statinler - kolesterol sentezini baskılar.

Fibratlar lipid lipaz aktivitesini uyarır. Safra emici reçineler kolesterol ve lipitlerin vücuttan uzaklaştırılmasını arttırır.

Lipostat (pravastatin sodyum). Her tablet 10 veya 20 mg pravastatin sodyum içerir. Yardımcı maddeler: laktoz, povidon, mikrokristalin selüloz, sodyum karboksimetil nellüloz ve magnezyum stearat.

Lipostat, kolesterol biyosentezini azaltan yeni lipid düşürücü ajanlar olan HMG-CoA redüktaz inhibitörleri sınıfına aittir. Bu ajanlar, kolesterol biyosentezinin başlangıç ​​aşamasını, yani HMG-CoAM'ın mevalonata dönüşümünü katalize eden ve sürecin hızını belirleyen bir enzim olan 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A (HMG-CoA) redüktazın rekabetçi inhibitörleridir. bir bütün olarak.

Lipostat tedavisi, hiperkolesteroleminin neden olduğu aterosklerotik vasküler hastalık riski yüksek olan bireylerde çoklu risk faktörleri üzerindeki etkinin bileşenlerinden biri olarak değerlendirilmelidir.

Diyet ve diğer ilaç dışı tedavilere yanıtın yetersiz olduğu durumlarda, doymuş yağ ve kolesterolden sınırlı bir diyete ek olarak lipostat kullanılmalıdır.

Uygulama yöntemi ve dozu. Lipostat tedavisine başlamadan önce hastaya kolesterol seviyelerini düşürmek için standart bir diyet reçete edilmelidir. İlaç tedavisi sırasında hastanın bu diyete uymaya devam etmesi gerekir. Önerilen lipostat dozu yatmadan önce günde bir kez 10 ila 40 mg'dır. Tipik olarak başlangıç ​​dozu 10-20 mg'dır. Serum kolesterol konsantrasyonu önemli ölçüde yükselmişse (örneğin toplam kolesterol 300 mg/dL'nin üzerindeyse), başlangıç ​​dozu günde 40 mg'a yükseltilebilir. Lipostat yemek saatine bakılmaksızın alınabilir ve günlük doz birkaç aşamaya ayrılabilir. Reçete edilen dozun maksimum etkisi dört hafta içinde ortaya çıktığı için bu süre zarfında hastanın ilaca yanıtı ve belirlenmiş tedavi kuralları dikkate alınarak lipid düzeyleri düzenli olarak belirlenmeli ve doz buna göre ayarlanmalıdır.

Ciddi bir komplikasyon osteopeni, osteoporoz ve osteonörozdur. Kemiklerde veya eklemlerde ağrısı olan hastalar için röntgen muayeneleri endikedir. Tedavi kalsiyum-fosfor kullanılarak gerçekleştirilir ve vitamin preparatları. Osteonekroz ve patolojik kırıklar için cerrahi tedavi endikedir.

İlaçların entegre kullanımına ilişkin talimatlar

1. Tedavi rejiminden sapmalar bekleyin. Her zaman tedavi rejimine uyulmayacağını varsaymalısınız.
2. Tedaviyi hastanın bakış açısından düşünün. Tıbbi personel her hastanın durumunu anlamalıdır. Hekim, hastanın hastalık ve tedaviye ilişkin beklentilerinin, hedeflerinin, duygu ve görüşlerinin farkında olmalıdır.
3. Hasta ve doktor arasında bir ortaklık geliştirin. Sorumluluk alınan kararlar hasta ve doktor arasında eşit olarak dağıtılmalıdır. Bu, hastanın tedaviye ilişkin yeterli kararları verebilmesi için erişilebilir, anlaşılır bilgi alması gerektiği anlamına gelir.
4. Hasta merkezli bir duruş benimseyin. Hasta memnuniyeti ana kriterdir. Hastanın soruları, istekleri ve duyguları tedavinin başlangıç ​​noktasını oluşturmalıdır. Tüm sapmalar tartışılmalıdır.
5. Tedavileri kişiselleştirin. Terapinin tüm yönleri, terapi için gerekli tüm yardımcı araçlar ayrı ayrı tartışılmalıdır. Her duruma uygun tek çözümlerden kaçınılmalıdır.
6. Ailenizi birlikte çalışmaya dahil edin. Destek amacıyla aile ve yakın arkadaşların tedavi sürecine dahil edilmesi gerekmektedir. Hastanın hastalıkla mücadele ederken sosyal çevresinden vazgeçmemesine yardımcı olunması gerekiyor.
7. Süreyi ve erişilebilirliği sağlayın. Hasta tedavinin süresinden ve kullanılabilirliğinden kesinlikle emin olmalıdır.
8. Diğer sosyal ve sağlık profesyonellerinin hizmetlerini dikkate alın. Bir doktor, bir hastalıkla mücadelede profesyonel bakımın yalnızca bir kısmını sağlayabilir. Diğer uzmanların da dahil edilmesi gerekir.
9. Her şeyi tekrarlayın. Terapötik ilişki içinde işbirlikçi çalışmayı sağlamaya yönelik çabalar tedavi boyunca sürekli olarak yapılmalıdır.
10. Vazgeçmemek için. Uyum konusu son derece karmaşık ve çok yönlüdür. Hastalık ve ölüme yönelik tutumlar yaşamın, özellikle de doktor-hasta ilişkisinin temel konularıdır. Yalnızca yakın ve sürekli işbirliği halinde doktor ve hasta başarıya ulaşabilir.

Şu anda antiretroviral tedavi, dünya çapında milyonlarca insanın, en korkunç hastalığa rağmen, kısıtlama olmadan hayatlarını sürdürmelerine yardımcı oluyor. Virüsü tamamen yenmek henüz mümkün olmadı ancak bağışıklık yetersizliği virüsünün taşıyıcısı olarak 70 yıla kadar yaşayabilmek zaten büyük bir zafer.

Hastalığın kaydedilen ilk vakasından bu yana çalışıyorlardı, ancak yalnızca birkaç on yıl sonra hastalığın kontrol altına alınmasına yönelik başarılı bir yaklaşım bulmak mümkün oldu. Günümüzde enfekte bir kişi uzun ve dolu bir hayat yaşayabilir, sağlıklı çocuklara sahip olabilir, mevsimsel enfeksiyonlardan korkmayabilir ve hemen hemen her alanda çalışabilir.

Antiretroviral tedavi nasıl çalışır?

Antiretroviral tedavinin nasıl çalıştığını anlayalım mı? Bu sihirli bir hap değil, hastanın doktor gözetiminde kesinlikle uyması gereken bir rutindir. Antiviral ilaç kompleksi ayrı ayrı seçilir ve genellikle hastalığın seyri boyunca ayarlanır.

Yüksek derecede aktif antiretroviral tedavi viral yükü azaltmayı ve hastalığın belirtilerini azaltmayı amaçlamaktadır. Düzgün seçilmiş tedavi, yaşam kalitesini artırır ve fırsatçı enfeksiyonların ortaya çıkma ve gelişme olasılığını azaltır. İlaçların düzenli kullanımı, enfekte kişinin ömrünü önemli ölçüde uzatır, hastalığın terminal aşamasının başlangıcını geciktirme şansı verir ve ayrıca taşıyıcıyı cinsel partnerler ve enfekte hamile bir kadının embriyosu için güvenli hale getirir.

HIV için ART'ın Faydaları

ART'ın HIV için avantajları açıktır: Hasta, HIV negatif insanlarla tamamen aynı şekilde yaşayabilir. Tabii ki için maksimum etki kötü alışkanlıklardan vazgeçmelisin sağlıklı beslenme. Yan etki olasılığına rağmen ilaç almak hala aktif uzun ömür için tek seçenektir.

SANAT HIV enfekte kişilere detaylı bir muayene sonrasında doktor tarafından reçete yazılmalıdır. Son yıllarda mücadeleye yönelik görüş ve yaklaşımlar değişti, bu nedenle tıbbın gelişimini takip eden iyi doktorlarla iletişime geçilmesi şiddetle tavsiye ediliyor.

ART'ın yan etkileri vardır, ancak tedavi sırasındaki düzeltmenin yanı sıra ek ilaçlar da hoş olmayan belirtileri en aza indirebilir. Antiviral ilaçlar karaciğer ve böbrekler üzerinde ve bazı durumlarda diğer organlar üzerinde toksik etkilere neden olabilir. Tedavi sırasında periyodik olarak bulantı, ishal ve anemi ortaya çıkabilir. Ancak sağlıklı bir diyet ve ek koruyucu ilaçlar tüm parametrelerin normal kalmasına yardımcı olacaktır. İstatistiklere göre hastaların yaklaşık %80'i yan etkilerden rahatsızlık duymaktadır.

Antiretroviral tedavi ne zaman reçete edilir?

Daha önce de belirtildiği gibi son yıllarda tedaviye yaklaşım değişti. Erken tedavi Virüs tespit edildikten hemen sonra reçete edilen ilaç, şimdi doktorlar bunun bir hata olduğu sonucuna vardı.

Antiretroviral tedavi ne zaman reçete edilir? Ancak doktor hastalığın evresini belirledikten sonra hastanın vücudunun durumunu değerlendirecektir. Çok erken önlemler virüsün hızlı mutasyonuna ve aktif maddenin etkinliğinin azalmasına neden olabilir.

HIV için antiviral tedavi belirli göstergeler için reçete edilir:

• T-lenfositleri 350 hücre/ml ve altı;
• HIV'in klinik evresi evre 3 veya 4'tür.

HAART reçetesiyle eş zamanlı olarak hastaya sağlığının korunmasına yönelik bir dizi öneri verilir. Bu spor, diyet veya özel bir günlük rutin olabilir. Öneriler hastanın yaşamsal belirtilerinin ölçümüne dayalı olarak bireysel olarak verilmektedir. Önerilere uyulmaması tedavinin etkinliğini azaltır ve hastalığın gelişimini hızlandırır.

ARV tedavi rejimleri

HIV için ARV tedavisi belirli bir şemaya göre atanır. Program yalnızca nitelikli kişiler tarafından seçilir sağlık çalışanı kendi kendine ilaç tedavisi olmamalıdır. Geleneksel olarak, şemalar 3 türe ayrılır:

1. Birinci basamak rejimler – daha önce ART almamış olanlar için;
2. İkinci basamak rejimler – birinci basamak ilaçlardan sonra tedavinin düzeltilmesi için;
3. Üçüncü basamak rejimler – geç tedavi için Şiddetli aşama, sözde "kurtarma planları".

Tedavi sürecinde bir değişiklik ancak ilgili hekimin kararı ile gerçekleşir. Başarılı bir şekilde seçilen herhangi bir kompleksin geçici bir başarı sağlayacağını bilmelisiniz çünkü virüs adapte olur ve direnç geliştirir. Bu nedenle düzenli gözlem yapılması, durumunun takip edilmesi ve tedavi programında zamanında düzeltmelerin yapılması önemlidir. Zamanla, kursun başlamasından bir süre sonra T-lenfosit seviyesi tekrar düşmeye başlar ve viral yük artmaya başlar. Bu, virüsün mutasyona uğradığı ve adapte olduğu ve dozajı veya ilacın kendisini değiştirme zamanının geldiği anlamına gelir.

HIV ile enfekte kişilerin tedavisinde antiretroviral tedavi

HIV için antiretroviral tedavi muhteşem sonuçlar veriyor. İlaçlar giderek daha iyi hale geliyor, bu da adapte olan virüsün sürekli mutasyonundan kaynaklanıyor. Ancak yine de her yeni nesil ilaç bir öncekinden daha iyidir. Tedavinin etkinliği herkes için farklıdır, bu vücudun bireysel özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Ancak yine de enfekte olan hemen hemen her kişi için etkili bir madde kombinasyonu seçmek mümkündür.

HIV için retroviral tedavi genellikle 3 veya 4 ilaç içerir ve ayrıca sağlığı iyileştirmek için hepatoprotektif veya diğer destekleyici kompleksler de reçete edilir. İlk sonuçları değerlendirip tedaviyi başladıktan 6-8 ay sonra ayarlayabilirsiniz.

HIV ile enfekte kişilerin tedavisi için antiretroviral tedavi Kesinlikle gözetim ve kontrol altındadır, sınava girme veya sınava gelme gerekliliklerini göz ardı edemezsiniz.

Enfekte olmayan kişilerde olduğu gibi remisyon sağlansa ve göstergeler normale dönse bile tedavinin durdurulamayacağını unutmayın. Virüs henüz yüzde 100 vücuttan atılamıyor, bu nedenle hayatınızın geri kalanında ilaç kullanmak zorunludur. HAART tedavide zorunlu bir önlemdir, antiviral olanlar dışındaki diğer tabletler yalnızca vücudun gücünün korunmasına yardımcı olur, ancak hastalığın seyrini hiçbir şekilde etkilemez.

HIV için ART'nin olası kontrendikasyonları ve yan etkileri

Antiretroviral tedavi almanın zorluğu nedir?, bu yüzden önemli rahatsızlığa neden olabilecek yan etkilerdedir. İlaç alırken ortaya çıkan rahatsızlıklar, tedavi kursunun verildiği merkeze bildirilmelidir. Hastaların izlenmesi, yan etkilerin belirlenmesini ve mümkünse bunların bir şekilde ortadan kaldırılmasını içerir.

Hiçbir sapma kontrendikasyon teşkil edemez. İlaç hatları her HIV pozitif kişi için bir ilaç seçecek şekilde tasarlanmıştır. Bir ilacı almak için kontrendikasyon varsa, etkisi benzer olan başka bir ilaç seçilir. ART'ın amacı hayat kurtarmak olduğuna göre mutlak kontrendikasyonlar Kesinlikle olamaz.

Yan etkiler hastayı durdurmamalıdır: Eğer almayı bırakırsanız, hastalık hızla ilerlemeye başlayacak ve terminal aşama, tedavisiz olduğundan çok daha erken ortaya çıkacaktır.

Günümüzde HIV'in her türlü antiretroviral tedavisine uygun çok sayıda ilaç mevcuttur, bu nedenle tedaviyi geciktirmemelisiniz. Çok geç olmadan, lütfen resmi distribütör “Galaxy Super Speciality”nin web sitesindeki antiretroviral tedaviye yönelik ilaçların listesine bakın.

İlerlemeye rağmen modern tıp Dünya Sağlık Örgütü'nün tahminlerine göre, HIV enfeksiyonunun tedavisi ve önlenmesinde 2012 yılı sonu itibarıyla dünyada HIV ile yaşayan 35,3 milyon insan vardı ve bunların 2,3 milyonu yeni enfeksiyon vakalarından oluşuyordu. Ayrıca her yıl 1 milyondan fazla insan HIV'e bağlı komplikasyonlardan dolayı ölmektedir (1). HIV en hızlı şekilde Doğu Avrupa'da yayılıyor ve Ukrayna'da görülme sıklığı oldukça yüksek seviyede kalıyor. Bu nedenle DSÖ'nün ana hedefi, bu hastalığın bulaşmasının önlenmesini ve mevcut tedavi yöntemlerini optimize etmenin yanı sıra, tedavinin etkinliğinin zamanında izlenmesini sağlamak, yan etkileri en aza indirmek ve böylece tedavinin genel etkinliğini arttırmaktır (1). ).

HIV nasıl çalışır?

HIV, bağışıklık sistemi yeterli hücreleri - aynı zamanda "yardımcı" olarak da adlandırılan CD4+ T-lenfositlerini etkiler (İngilizce "yardım" kelimesinden gelir - yardım etmek). Hücresel düzeyde sorumlu olan, yüzeyde CD4 reseptörleri taşıyan bu lenfosit popülasyonudur. bağışıklık tepkisi - vücudun enfeksiyonlara etkili bir şekilde direnme yeteneği. Virüs yavaş yavaş daha fazla CD4+ T-lenfositini enfekte eder ve HIV ile enfekte olmuş hücreler ölür. Buna göre vücuttaki CD4+ T-lenfositlerin sayısı azalır, bu da ilk başta bozulmaya yol açar hücresel bağışıklık ve ardından humoral bir bağışıklık tepkisi (vücuda girdiklerinde yabancı ajanları bağlayan antikorların üretimi). Virüs daha sonra vücuda giren yabancı ajanları "nötrleştirmekten" sorumlu olan makrofajlar gibi diğer hücre türlerini enfekte eder. Sonuç olarak aralarındaki bağlantı çeşitli türler Bağışıklık tepkisinin altında yatan hücreler. Bağışıklık sistemindeki hasar artar, bu da hastanın eşzamanlı HIV (fırsatçı olarak adlandırılan) enfeksiyonları - tüberküloz, toksoplazmoz, hepatit B ve diğer tehlikeli hastalıklarla enfeksiyonuna yol açar. Daha sonraki aşamalarda, bağışıklık sisteminin hasar görmesi, kötü huylu neoplazmların ve hastalığın son aşaması olan edinilmiş immün yetmezlik sendromunun (AIDS) gelişmesine yol açar. Tedavi olmadan, HIV ile enfekte kişilerin çoğu, HIV tanısı konulduğu andan itibaren AIDS'in gelişmesine kadar yaklaşık 10-15 yıl alır (3).

HIV tedavi edilebilir mi?

HIV ile mücadeledeki temel zorluk, virüs kabuğunu oluşturan proteinlerin güçlü değişkenliğidir; bu nedenle bağışıklık sistemi, virüsün hücreden çıkışını bloke edebilecek ve daha fazla yayılmasını önleyebilecek antikorlar üretememektedir. T-lenfosit popülasyonunun ölümü. Bu nedenle, günümüzde hastalığı tamamen iyileştirebilecek bir ilaç yoktur, ancak modern tıbbın başarıları, dünyanın hastanın tamamen iyileşmesini sağlayacak bir tedavi yöntemini keşfetmenin eşiğinde olduğunu ummamıza izin vermektedir. 2013 yılında Amerika'nın Mississippi eyaletinde, doğumdan kısa bir süre sonra uygulanan agresif bir tedavi sürecinden hemen sonra iyileşmeyi başaran 2,5 yaşında bir kız çocuğunun benzersiz bir vakası resmi olarak kaydedildi. Ve Oregon Üniversitesi'ndeki bilim adamları hayvanlar üzerinde HIV aşısı araştırmasında başarıya ulaşmayı başardılar - eğer çalışmanın 1. aşamasında ilaç enfekte maymunların yalnızca %50'sine yardımcı olduysa, 2. aşamada hayvanların neredeyse %100'ü tamamen hastalandı. virüsten kurtulun. Bu, gelecekte virüsün hâlâ hücrede olduğu aşamada etkisiz hale getirilmesinin bir yolunun bulunabileceğini gösteriyor.

Ancak HIV'in tedavisinin bulunmadığı günümüzde, hastalığın prognozunun bağlı olduğu temel faktör, antiretroviral tedavinin zamanında başlatılmasıdır; bu, hastalığın ilerlemesini neredeyse tamamen durdurabilir ve virüsün daha fazla bulaşmasını önleyebilir (1) ).

Antiretroviral tedavi (ART) nedir?

Antiretroviral ilaçlar virüsün çoğalmasını yavaşlatmayı amaçlamaktadır; Vücuttaki miktarını azaltmak için. Antiretroviral tedavi (ART), viral replikasyonu önleyerek ve dolayısıyla hastanın kanındaki viral RNA ("viral yük" veya "viremi" olarak bilinir) konsantrasyonunu azaltarak hastalığın ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatır. 2012'nin sonunda düşük ve orta gelirli ülkelerde 9,7 milyon kişi antiretroviral tedavi alıyordu. DSÖ tavsiyelerine göre ancak gerekli tüm tetkikler yapıldıktan sonra kullanılır ve başlama zamanı ilgili hekim tarafından bireysel olarak belirlenir (1). Antiretroviral tedavi endikasyonları ve etkinliğinin değerlendirilmesi, viral RNA konsantrasyonlarının (HIV RNA kantitasyonu) ve CD4 lenfosit seviyelerinin düzenli olarak belirlenmesine dayanmaktadır. Kandaki viral RNA konsantrasyonundaki azalma, CD4 lenfosit seviyesinde bir artışa ve AIDS gelişiminde gecikmeye yol açar.

ART'a ne zaman başlamalısınız?

Hastalığın evresine bakılmaksızın, CD4 hücre sayımı >350 hücre/mm3 ve ≤ 500 hücre/mm3 olan tüm hastalara ART başlanmalıdır. Ayrıca ileri ve son dönem hastalıkta (WHO evre 3 ve 4) CD4 sayısı ≤350 hücre/mm3 olan tüm hastalara ART başlanmalıdır. Hastanın aktif tüberküloz veya kronik karaciğer yetmezliği ile birlikte hepatit B gibi eşlik eden bir enfeksiyonu varsa, CD4(2) lenfosit sayısına bakılmaksızın ART reçete edilir.

ART kapsamında hangi ilaçlar reçete edilir?

2013 WHO önerilerine göre yüksek derecede aktif antiretroviral tedavi, üç ila dört güçlü ilacın eşzamanlı uygulanmasından oluşur. Antiretroviral ilaçların üç grubu vardır: nükleosid ters transkriptaz inhibitörleri (NRTI'ler), nükleosid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri (NNRTI'ler) ve proteaz inhibitörleri (PI'ler)(2).

Dünya Sağlık Örgütü'nün önerilerine göre, eğer bu kombinasyon intoleransı varsa, iki NRTI ve bir NNRTI (tenofovir (TDF) + lamivudin (3TC) veya emtrisitabin (FTC) + efavirenz (EFV) sabit dozlarda) HIV enfeksiyonu için ART'nin ilk basamağı olarak reçete edilir. piyasada bulunmaması veya kontrendikasyonları varsa, zidovudin (AZT) + 3TC + EFV veya AZT + 3TC + nevirapin (NVP) veya TDF + 3TC (veya FTC) + NVP reçete edilir. Ciddi yan etkileri nedeniyle birinci basamak tedavi önerilmemektedir. İkinci basamak tedavi olarak iki NRTI ve ritonavir destekli bir PI kombinasyonu önerilmektedir. Birinci basamakta olduğu gibi ikinci basamak tedaviye geçişin genel prensipleri Tedavi, iki NRTI'nin sabit doz kombinasyonunu temel alır: TDF rejimi + 3TC (veya FTC) etkisizse, zidovudin ve lamivudin (AZT + 3TC) bazlı bir rejim kullanılmalı ve eğer bu rejim veya Stavudin bazlı rejim, birinci basamak tedavi olarak kullanıldığında etkisizdir, bu durumda tam tersi, TDF + 3TC (veya FTC) rejimi ile değiştirilmelidir.Proteaz inhibitörlerinden atazanavir (ATV) ve lopanavir (LPV) sabit dozlar önerilir. Son olarak DSÖ, üçüncü basamak tedavi rejimlerinin, minimum risk taşıyan ilaçlar da dahil olmak üzere ulusal protokollerle düzenlenmesini tavsiye etmektedir. çapraz direnç Virüsün, bu hastalarda birinci ve ikinci basamak tedavi rejimlerinde halihazırda kullanılmış olan ilaçlara karşı (dirençli olması), eğer herhangi bir nedenle bu rejimlerin kesilmesi gerekiyorsa (zayıf tolere edilebilirlik, etkisizlik, yan etkilerin ciddiyeti nedeniyle) .

Tedavinin etkinliği, başlangıcından 6-12 ay sonra yapılan klinik çalışmalarla belirlenir. En güvenilir test kandaki viral RNA düzeyini (viral yük) ölçmektir, ancak bu test mevcut değilse hastalığın ilerleyişini değerlendirmek için kullanılabilen basit bir CD4 lenfosit sayısı ölçümü kullanılır. ve kullanılan rejimin etkinliği (2).

ART uyumu hastanın prognozu açısından neden kritik öneme sahiptir?

Çeşitli kaynaklara göre, HIV taşıyıcılarının %50'ye yakını iki ila üç yıllık tedaviden sonra tedaviyi reddediyor, bu da kendilerini hastalığın hızla ilerlemesine ve yaşam kalitesinin bozulmasına mahkum ediyor (4). HIV tedavisinin ömür boyu olduğunu ve durdurulamayacağını anlamak önemlidir - aksi takdirde, tedaviyi bıraktıktan kısa bir süre sonra "başını kaldıracak" olan virüsün yaşam döngüsünün yeniden başlaması, yeni bir ölüm turunun başlamasına yol açacaktır. bağışıklık sisteminin yetersiz olması, bağışıklık sisteminin bozulması, yeni enfeksiyonların eklenmesi ve hastalığın AIDS'e kadar ilerlemesi. Aslında HIV tedavisi, hastanın olağan rejiminde herhangi bir özel değişiklik gerektirmez; ART ilaçları genellikle günde bir veya iki kez alınır ve doğru tedavi rejimine sahip hastalar, rejimlerini çok hızlı bir şekilde ayarlarlar. Nüfusun "sağlıklı" kesiminin (diyabet hastaları, hastalıkları olan kişiler) kullandığı ilaç rejimlerinden hiçbir farkı yok. tiroid bezi, kardiyovasküler hastalıklarda ve bazen çok daha basit olduğu ortaya çıkıyor - uzun bir ART alma geçmişi olan hastaların sıklıkla bu hapları vitamin gibi aldıklarını söylemeleri boşuna değil.

Standart dozlama süresinden sonra 2 saatten fazla bir süre boyunca hap almayı atlamayın veya bir sonraki dozu "unutmayın" - istatistikler, hasta tüm ilaçların gerekli dozunun en az %95'ini aldığında ART'ın etkili olduğunu göstermektedir (4), bu da şu anlama gelir: Ayda günde bir kez alırsanız yalnızca bir dozu atlayabilirsiniz, günde iki kez alırsanız en fazla 3 dozu atlayabilirsiniz!

Ayrıca ART bileşenlerinin hastanın aldığı diğer ilaçlarla olası ilaç etkileşimlerinin de unutulmaması gerekir. ilaçlar. Bazen ikincisi ART'ın etkisini artırabilir, bazen de tam tersine azaltabilir. İlaç etkileşimlerinin etkisi, hasta tarafından alınan ilave ilaçların farmakokinetiğine (kandaki maksimum konsantrasyona ulaşma hızı, yarılanma ömrü, bağırsakta emilim) bağlıdır. Bu nedenle ART tedavisi sırasında enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışmadan ek ilaç almaya başlamamalısınız. Ağrı kesici veya bitkisel ilaçlar (bitkisel ilaç) kullanırken bile öncelikle doktora başvurmalısınız. PI'ler ve NRTI'lerin özellikle diğer ilaçlarla etkileşime girme olasılığı yüksektir. Etkileri mide asiditesini azaltmak için alınan ilaçlarla (örneğin inhibitörler) zayıflatılabilir. Proton pompası) veya bazı antibiyotikler (makrolidler). Tersine, düzenli greyfurt suyu bazı BT'lerin etkinliğini arttırabilir (4). Aynı zamanda bir "tersine" etki de vardır - ART için kullanılan ilaçlar, örneğin bazı hormonal ilaçların, kontraseptiflerin etkinliğini azaltabilir - ikincisi, ART'ın etkisi altında vücuttan çok hızlı bir şekilde atılır - bu nedenle ART alan kadınların, aşağıdakileri yapmaları önerilir: kullanmak ek yöntemler doğum kontrolü. Bazı güçlü opioid ağrı kesiciler (metadon), daha yüksek doz gerektirebilecek ART ilaçlarıyla da etkileşime girer.

Bazı hastaların sürekli olarak aldığı, kandaki kolesterol seviyesini düşüren ilaçlara (statinler) özellikle değinmek gerekir. ART'ın yan etkilerinden birinin, kolesterol seviyesinin yanı sıra sözde diğer bileşenlerin de artması olduğu göz önüne alındığında. " lipit profili"(örneğin, trigliseritler (TG), ART'ın arka planına karşı, statinlerin sürekli kullanımının kolesterol seviyelerini azaltarak hastanın genel sağlığına fayda sağladığını varsaymak mantıklıdır. Bununla birlikte, hem statinler hem de ART ilaçları vücutta metabolize edilir. vücutta da aynı şekilde eşzamanlı kullanım statinlerin tehlikeli yan etkilerini artırır - kas bozulması veya rabdomiyoliz. Bu nedenle statin ve ART ilaçlarını aynı anda kullanıyorsanız mutlaka doktorunuza danışmalısınız.

ART ilaçları alırken, HIV haplarının sürekli kullanımının zararlı olduğu ve geri dönüşü olmayan toksik etkilerle ilişkili olduğu şeklindeki yaygın efsaneye inanmamalısınız. HIV tedavisinin yan etkileri vardır, ancak bunlar en aza indirilebilir ve çoğu zaman sıfıra indirilebilir, eğer tedavi önerilerini takip ederseniz ve gerekli muayenelerden geçerseniz, böylece doktor hastanın hangi organ ve sistemlerinin en hassas olduğunu zamanında anlayabilir. Reçeteli ilaçlara ve mevcut istenmeyen semptomları hafifletmeye yardımcı olur.

ART'ın hangi yan etkileri vardır?

ART'ın yan etkileri sözde bölünmüştür. “erken” ve “geç” (4). “Erken” etkiler arasında ishal, bulantı, kusma, susuzluk, karın ağrısı, yorgunluk, uykusuzluk, saç dökülmesi ve hazımsızlık yer alır. Bazen hematopoetik sistemdeki değişiklikler de gözlemlenebilir ve örneğin genel bir kan testi (nötrofil sayısında azalma veya nötropeni) veya biyokimyasal çalışmalar (ALT, AST düzeylerinde artış (“karaciğer testleri”) gibi basit testlerle belirlenebilir.) fenomenin tüm bu yan etkilerinin kısa vadeli olabileceği ve ayrıca bunların ortaya çıkmasının genel olarak ART ile değil, belirli bir grubun spesifik bir ilacının (NRTI, PI) alınmasıyla ilişkili olduğu gerçeği unutulmamalıdır.

ART'nin "geç" etkileri, ilacı aldıktan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilecek olumsuz olayları içerir. Bunlardan en ciddileri, karbonhidrat metabolizması bozuklukları (diyabet gelişimine kadar kan şekerinde artış) ve lipit (yağ) metabolizmasındaki değişiklikleri içerir. Bu değişiklikleri zamanında teşhis etmek çok önemlidir, çünkü "erken" etkilerden farklı olarak bunlar hasta tarafından fark edilmeyebilir ve tedavi edilmezse kardiyovasküler hastalıklar, hatta kalp krizi riskini artırabilir.

Modern tıp, ART'nin "geç" yan etkilerinin gelişmesini önlemek için tüm araçlara sahiptir. Bunlardan en dikkate değer olanı lipodistrofi veya ART sırasında lipit bozuklukları ve hastaların lipit profilindeki değişikliklerle ilişkili yağ dokusunun tükenmesidir (5). Büyük çalışmalardan elde edilen veriler, HIV'li hastalarda lipodistrofi varlığının ve CD4+ T-lenfosit seviyelerinin artmasının, kardiyovasküler olay (kalp krizi) riskinin artmasıyla güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu göstermektedir (5). Ek olarak, lipodistrofi sıklıkla lipit metabolizması bozukluklarıyla ilişkilidir - düşük yoğunluklu lipoproteinler (LDL) ve TG seviyesindeki artışa bağlı olarak kolesterol seviyelerinde bir artış. Ritonavir ile güçlendirilmiş PI tedavisi alan hastalarda kolesterol ve trigliserit düzeylerinde artış özellikle yaygındır. Bu nedenle PI alan hastalar için ana önerilerden biri lipid metabolizma parametrelerinin (lipit profili) düzenli olarak izlenmesidir. Aç karnına damardan kan alınan bu testten 8-12 saat önce, doğru sonuç alabilmek için hastanın yağlı hiçbir şey yememesi, daha doğrusu hiç yememesi gerekir (4). HIV'li hastalarda lipit profili sonuçlarının doğruluğu büyük önem taşımaktadır, çünkü lipit bozukluklarının, ART ilaçlarının ciddi bozukluklara yol açmasından önceki bir aşamada teşhis edilmesi önemlidir. İlk aşamalarda, yaşam tarzı değişiklikleri ve kolesterol seviyelerini düşürmek için önerilen bir diyete (anti-aterosklerotik diyet) ve orta derecede bağlılığa bağlılık egzersiz stresi. Bununla birlikte, bu önlemler etkisizse, hastaya kandaki kolesterol ve TG düzeyini azaltan statinler ilaçları reçete edilebilir. Daha önce de belirtildiği gibi, bunların bazıları ART bileşenleriyle etkileşime girmektedir, bu nedenle bir kardiyologun reçetesi, enfeksiyon hastalıklarını tedavi eden uzmanla koordine edilmelidir.

Son olarak, ART ilaçlarının kan şekeri seviyelerinde artış gibi istenmeyen geç etkisi, ilk aşamalarda kolayca durdurulabilirken, diyet ve yaşam tarzı değişikliklerinin yardımıyla yalnızca açlık glikoz seviyeleri yükselir. Daha sonra karbonhidrat metabolizması bozukluklarının arttığı ve hatta hastada tip 2 diyabet geliştiği zaman bunu yapmak çok daha zordur.

Bu nedenle ART tedavisi alan hastalar için karbonhidrat (açlık kan şekeri) ve lipit düzeylerinin (toplam kolesterol ve trigliserit düzeyi ve gerekirse lipit profili olarak adlandırılan daha kapsamlı bir çalışma) düzenli olarak izlenmesi büyük önem taşımaktadır. (4) . Bazı bölgelerde (örneğin Afrika kıtasında), KVH riskini azaltmanın etkili bir yolu olarak HIV enfeksiyonu olan tüm hastalar için rutin tarama olarak bu tür testler önerilmektedir(6).

ART tedavisi hastaların yaşam kalitesini garanti edebilir mi?

ART tedavisi şu anda hastanın tam iyileşmesini sağlayamasa da, yaşam kalitesinden ödün vermeden yaşam beklentisini önemli ölçüde artırabilmektedir (4). Teşhisi onayladıktan hemen sonra, DSÖ tarafından önerilen tedavi rejimlerinden birine başlamak ve buna dikkatle uymak, ilgili hekime tüm yan etkiler, tedavi sırasında nasıl hissettiğiniz, alınan ek ilaçlar ve ayrıca reçete edilen ilaçlar hakkında bilgi vermek çok önemlidir. muayeneler. Viral yük ve/veya CD4+ lenfosit seviyelerinin düzenli ölçümleri, tedavinin etkinliği hakkında sonuçlara varmamızı sağlar ve karbonhidrat (kan şekeri) ve lipit (kolesterol, TG) metabolizmasının düzenli olarak izlenmesi, tedavinin istenmeyen yan etkilerinin zamanında önlenmesine olanak tanır. Vücutta ART terapisi. ART tedavisinin doğru seçilmesi, doktor tavsiyelerine uyulması ve düzenli kontrollerle hastaya uzun ve tatmin edici, hiçbir şekilde sağlıklı bir hastanın hayatından daha düşük kalitede bir yaşam garanti edilir.

Kaynakça:

1. Dünya Sağlık Örgütü (WHO). HIV AIDS'i. Bülten No. 360. Ekim 2013.
2. Dünya Sağlık Örgütü. HIV enfeksiyonunu tedavi etmek ve önlemek için antiretroviral ilaçların kullanımına ilişkin birleştirilmiş kılavuzlar: halk sağlığı yaklaşımı için öneriler. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2013.
3. Washington Üniversitesi Terapötik El Kitabı. Moskova, 200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . HIV ile ilgili materyal bilgileri. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV ve ark. CISAI çalışma grubu. Klinik uygulamada olumsuz kardiyovasküler risk profiline sahip HIV hastalarının belirlenmesi: SIMONE çalışmasının sonuçları. J Enfekte. 2008 Temmuz;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I ve ark. Uganda'daki iki büyük ayakta tedavi HIV kliniğinde HIV/AIDS bakımına katılan HIV ile enfekte yetişkinler arasında subklinik ateroskleroz. PLoS Bir. 2014 Şubat 28;9(2)

Çalışma prensibi

HAART'ın etki noktaları. Mevcut ve gelecek vaat eden

İnsan bağışıklık yetersizliği virüsünün baskılanmasındaki sorunlardan biri, yüksek mutajenitesi, yani RNA'sını değiştirme ve böylece olumsuz koşullar altında bile yaşayabilir mutasyonlar geliştirme yeteneğidir. HAART'ın temeli, viral gelişimin farklı aşamalarını baskılamak için üç ilacın aynı anda kullanılması yöntemidir. Triterapinin geliştirilmesinden önce, virüsün hızla adapte olduğu yalnızca bir ilaç kullanıldı (başlangıçta AZT - zidovudin olarak adlandırılıyordu). Üç ilacın kullanılması, yalnızca vücutta bulunan virüs tipinin değil, aynı zamanda doğal mutasyonlarının da etkili bir şekilde bastırılmasını mümkün kılar.

İlaç kombinasyonu üç veya dört bileşenden oluşur. Etki prensibine göre, tüm bileşenler aşağıdaki gruplara ayrılır: iki tip ters transkriptaz inhibitörleri - nükleosid ve nükleosid olmayan, proteaz inhibitörleri, integraz inhibitörleri, füzyon inhibitörleri (füzyon inhibitörleri), reseptör inhibitörleri. Son zamanlarda, ilaçları HIV için mutajen olacak ve genomunda daha sonraki yaşam aktivitesiyle bağdaşmayan hatalar biriktirerek ölümüne yol açacak, kendi adı olmayan, gelecek vaat eden başka bir grup üzerinde aktif denemeler yapıldı.

Virüs, belirli bir ilacın düzensiz veya yetersiz dozda alınması durumunda direnç geliştirebilir. Bu dirence genellikle direnç denir. Virüsün şu veya bu sınıftaki ilaçlara dirençli türleri (çeşitleri) vardır; direnç mutasyonları yavaş yavaş birikir; dirençli türler daha yaygın hale gelir. Bir hastaya çeşitli ilaç sınıflarına dirençli bir HIV türü bulaşmışsa, etkili bir HAART seçeneğinin seçilmesi ve dolayısıyla AIDS'in başlamasının geciktirilmesi çok zor hale gelir.

Alım modu

Triterapi, dozaj programına sıkı sıkıya bağlı kalmayı gerektirir (belirli bir saatte veya yemeklerden önce veya sonra belirli bir zamanda). İlaçların dozlarını atlamamalı, atlanmışsa azaltılmış veya artırılmış dozları almamalısınız. Bütün bunlar HIV pozitif bir kişi üzerinde büyük bir yük oluşturur, bu nedenle tedaviye başlamadan önce doktor randevusunda rejimi tartışılır ve ilaçların bileşimi ayarlanabilir. Bir kişi uyuşturucu veya alkol kullanıyorsa dozaj programını sürdürmesi zor olabilir, bu da tedavinin etkinliğini azaltır.

HAART'a verilen virolojik yanıtın, hastanın tedavi rejimine uyum derecesine bağlılığı

Son zamanlarda ilaç firmaları günde tek doz HAART rejimleri geliştirmeye çalışmaktadır. Aşağıdaki ilaçlar tek kullanım için onaylanmıştır: didanozin, abakavir, tenofovir, lamivudin, emtrisitabin, efavirenz, atazanavir, atazanavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir.

Terapinin kullanılabilirliği

Yüksek maliyet sorunu farklı ülkelerde farklı şekilde çözülmektedir. ABD ve Avrupa'da HAART ödemesini karşılayan sağlık sigortaları var; Brezilya'da yabancı ilaçların kopyalanmasına keyfi olarak izin verildi (patent koruması göz ardı edilerek) ve ucuz ilaç üretimine başlandı. Ancak, triterapi ihtiyacının en fazla olduğu çoğu bölgede - Afrika (bazı ülkelerde HIV pozitif kişilerin sayısı nüfusun %30'una ulaşıyor) ve Latin Amerika - hâlâ mevcut değil. Gelişmiş ülkeler, yoksul bölgelere ilaç alımını desteklemek için önemli miktarda para ayırıyor.

Geliştirme geçmişi

Yaygın olarak kullanılan ilk ilaç, 1964 yılında sentezlenen ve deneysel hücre zehiri olarak birkaç yıl boyunca test edilen zidovudindir. Kanserle savaşması amaçlanmıştı ancak satışa çıkmadı. Kentte yapılan klinik denemelerin ardından HIV ile mücadelede etkinliği kanıtlanan ilaç, 1987 yılından itibaren yaygın olarak kullanılmaya başlandı.

Antiretroviral ilaçlar, hamile kadınlarda kullanım

Nükleosid ve nükleotid analogları

• Önerilen - AZT ve 3TC (standart dozlarda)
• Alternatif - ddI, FTC, d4T, ABC (standart dozlarda)
• Yetersiz veri - TDF
• Tavsiye edilmez - ddC

• Önerilen - NVP (başlangıçtaki CD4 sayısı >250 μL-1 olan kadınlarda başlangıç ​​tedavi rejimlerinde kullanılmamalıdır)
• Tavsiye edilmez - EFV, DLV

• Önerilen - NFV, SQV/r
• Alternatif - IDV/r, LPV/r
• Yetersiz veri - APV, FPV, ATV

• Yetersiz veri - ENF

ARV ilaçlarının yan etkileri

Tüm ilaçlar gibi antiretroviral ilaçların da yan etkileri vardır. Aşağıdaki gibi olabilirler:

Hayatı tehdit eden yan etkiler

• Karaciğer nekrozu - nevirapin (NVP)
• Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz - nevirapin (NVP), daha az sıklıkla efavirenz (EFV), nadiren FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV alırken.
• Laktik asidoz - sıklıkla stavudin (d4T) + didanosin (ddI), daha az sıklıkla ddI, d4T, AZT, çok nadiren veya ABC, TDF, 3TC ve FTC alırken asla.
• Aşırı duyarlılık reaksiyonu - abakavir (ABC)

Ciddi yan etkiler

• Pankreatit - zidovudin (AZT, ZDV)
• Nefrotoksisite, Fanconi sendromu - tenofovir (TDF)
• Böbrek taşları - indinavir (IDV)
• Baskı kemik iliği(Nötropeni ve/veya anemi) - zidovudin (AZT, ZDV)
• Artan transaminaz aktivitesi - tüm proteaz inhibitörleri ve nükleosid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri

Diğer yan etkiler

Notlar

Bağlantılar

• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794R.pdf Yetişkinlerde ve ergenlerde tarama ve antiretroviral tedavi. DSÖ Avrupa Bölgesi için klinik protokol. Güncellenmiş versiyon 2012 Rusça.
• Yetişkinlerde ve ergenlerde HIV enfeksiyonu için antiretroviral tedavi: halk sağlığı perspektifinden öneriler. DSÖ, revizyon 2010 Rusça.

Ayrıca bakınız

Edebiyat

• Maly Başkan Yardımcısı HIV. AIDS. En yeni tıbbi rehber. - M.: Eksmo, 2009. - S. 224-307. - 672 sn. -