Pupilarni refleks in znaki njegove poškodbe. Motnje zeničnih refleksov Refleksni lok vida
Pupilarni refleks je sestavljen iz spremembe premera zenic, ko je svetloba izpostavljena mrežnici, s konvergenco zrkla in pod nekaterimi drugimi pogoji.Premer zenic je lahko od 7,3 mm do 2 mm, ravnina pa odprtine - od 52,2 mm2 do 3,94 mm2.
Refleksni lok je sestavljen iz štirih nevronov:
1) receptorske celice pretežno v središču mrežnice, katerih aksoni kot del optičnega živca in optičnega trakta gredo do sprednjega dvoglavega telesa
2) aksoni nevronov tega telesa so usmerjeni v jedra Yakubovich in Westphal-Edinger;
3) aksoni parasimpatičnih okulomotornih živcev gredo od tu do ciliarnega ganglija;
4) kratka vlakna nevronov ciliarnega ganglija gredo v mišice, kar zoži zenico.
Konstrikcija se začne 0,4-0,5 s po izpostavitvi svetlobi. Ta reakcija ima zaščitno vrednost, saj omejuje preveliko osvetlitev mrežnice. Razširitev zenice se pojavi s sodelovanjem centra, ki se nahaja v stranskih rogovih segmentov C8-Thi hrbtenjače.
Aksoni živčnih celic gredo od tod do zgornjega ganglija, postganglionski nevroni v pleksusih notranje karotidne arterije pa do oči.
Nekateri raziskovalci menijo, da je v sprednjih delih čelnega režnja tudi kortikalni center za pupilarni refleks.
Ločimo neposredno reakcijo na svetlobo (zožitev na strani osvetlitve) in prijazno reakcijo (zožitev na nasprotni strani). Zenice se zožijo pri gledanju blizu (10-15 cm) predmetov (reakcija na konvergenco), razširijo, ko gledajo v daljavo. Zenice se razširijo tudi pod vplivom bolečih dražljajev (središče v tem primeru je subtalamično jedro), med draženjem vestibularnega aparata, med prevajanjem, stresom, besom in povečano pozornostjo. Zenice se razširijo tudi med asfiksijo, to je grozen znak nevarnosti. Atropin sulfat odpravlja vpliv parasimpatičnih živcev in zenice se razširijo.
Vsak refleks ima dve poti: prva je občutljiva, po kateri se informacije o nekem udarcu prenašajo v živčne centre, druga pa je motorična, ki prenaša impulze iz živčnih centrov v tkiva, zaradi česar pride do določene reakcije kot odgovor na vpliv.
Ob osvetlitvi se zenica zoži tako v očesu, ki ga pregledujemo, kot tudi v soočesu, vendar v manjši meri. Zoženje zenice poskrbi za omejitev bleščanja svetlobe, ki vstopa v oko, kar pomeni boljši vid.
Reakcija zenic na svetlobo je lahko neposredna, če je preučevano oko neposredno osvetljeno, ali prijazna, ki jo opazimo v drugem očesu brez osvetlitve. Prijazno reakcijo zenic na svetlobo je mogoče razložiti z delnim križanjem živčnih vlaken zeničnega refleksa v območju kiazme.
Poleg reakcije na svetlobo je možno spremeniti tudi velikost zenic med delom konvergence, to je napetosti notranjih rektusnih mišic očesa, ali akomodacije, to je napetosti ciliarne mišice, ki se opazi, ko se točka fiksacije spremeni iz oddaljenega predmeta v bližnjega. Oba zenična refleksa se pojavita, ko so tako imenovani proprioceptorji ustreznih mišic napeti in ju končno zagotavljajo vlakna, ki vstopajo v zrklo z okulomotornim živcem.
Močno čustveno vznemirjenje, strah, bolečina povzročajo tudi spremembo velikosti zenic - njihovo razširitev. Z draženjem trigeminalnega živca in zmanjšano razdražljivostjo opazimo zoženje zenic. Zoženje in širjenje zenic se pojavi tudi zaradi uporabe zdravil, ki neposredno vplivajo na receptorje mišic zenice.
11. Vprašanje št. 11
Receptorski oddelek vidnega sistema struktura mrežnice. fotorecepcijski mehanizmi
Vizualni analizator. Periferni del vidnega analizatorja so fotoreceptorji, ki se nahajajo na mrežnici očesa. Živčni impulzi vzdolž optičnega živca (prevodni del) vstopajo v okcipitalno regijo - možganski del analizatorja. V nevronih okcipitalnega predela možganske skorje nastajajo raznoliki in raznoliki vidni občutki.Oko je sestavljeno iz zrkla in pomožni aparat. Steno zrkla sestavljajo tri membrane: roženica, beločnica ali albuginea in žilnica. Notranja (horoidna) plast je sestavljena iz mrežnice, na kateri so fotoreceptorji (palice in stožci), in njenih krvnih žil.Oče vključuje receptorski aparat, ki se nahaja v mrežnici, in optični sistem. Optični sistem očesa predstavljajo sprednja in zadnja površina roženice, leča in steklovino. Da bi jasno videli predmet, je potrebno, da žarki iz vseh njegovih točk padejo na mrežnico. Prilagajanje očesa na jasno videnje predmetov na različnih razdaljah imenujemo akomodacija. Akomodacija se izvede s spremembo ukrivljenosti leče. Refrakcija je lom svetlobe v optičnem mediju očesa. Pri lomu žarkov v očesu obstajata dve glavni anomaliji: daljnovidnost in kratkovidnost. Vidno polje je kotni prostor, ki ga oko vidi s pritrjenim pogledom in mirujočim Na mrežnici se nahajajo fotoreceptorji: paličice (s pigmentom rodopsinom) in stožci (s pigmentom jodopsinom). Stožci zagotavljajo dnevni vid in zaznavanje barv, palice zagotavljajo mrak in nočni vid.Človek ima sposobnost razlikovati veliko število barv. Mehanizem zaznavanja barv po splošno sprejeti, a že zastareli trikomponentni teoriji je, da ima vidni sistem tri senzorje, ki so občutljivi na tri osnovne barve: rdečo, rumeno in modro. Zato se normalno zaznavanje barv imenuje trikromazija. Z določeno mešanico treh osnovnih barv se pojavi občutek bela. Če pride do okvare enega ali dveh primarnih barvnih senzorjev, ni pravilnega mešanja barv in pride do motenj zaznavanja barv.Poznamo prirojene in pridobljene oblike barvne anomalije. Pri prirojeni barvni nenormalnosti pogosteje opazimo zmanjšanje občutljivosti za modro barvo, pri pridobljeni barvni nepravilnosti pa pogosteje opazimo zmanjšanje občutljivosti za zeleno. Daltonova barvna anomalija (barvna slepota) je zmanjšanje občutljivosti za rdeče in zelene odtenke. Ta bolezen prizadene približno 10% moških in 0,5% žensk.Proces zaznavanja barv ni omejen na reakcijo mrežnice, ampak je bistveno odvisen od obdelave prejetih signalov v možganih.
Struktura mrežnice
Mrežnica je notranja občutljiva membrana očesa (tunica internasensoriabulbi ali mrežnica), ki obdaja votlino zrkla od znotraj in opravlja funkcije zaznavanja svetlobnih in barvnih signalov, njihove primarne obdelave in pretvorbe v živčno vzbujanje.
Mrežnica ima dva funkcionalno različna dela - vidni (optični) in slepi (ciliarni). Vidni del mrežnice je velik del mrežnice, ki je ohlapno ob žilnica in je pritrjen na spodnja tkiva le v območju glave vidnega živca in na zobni liniji. Prosto ležeči del mrežnice, ki je v neposrednem stiku z žilnico, drži na mestu pritisk, ki ga ustvarja steklovino, ter tanke povezave pigmentnega epitelija. Ciliarni del mrežnice pokriva zadnjo površino ciliarnega telesa in šarenice ter doseže rob zenice.
Zunanji del mrežnice imenujemo pigmentni del, notranji del je svetlobno občutljiv (živčni) del. Mrežnica je sestavljena iz 10 plasti, ki vsebujejo različne vrste celic. Mrežnica v odseku je predstavljena v obliki treh radialno lociranih nevronov (živčnih celic): zunanjega - fotoreceptorja, srednjega - asociativnega in notranjega - ganglija. Med temi nevroni so ti pleksiformne (iz latinščine pleksus - pleksus) plasti mrežnice, ki jih predstavljajo procesi živčnih celic (fotoreceptorji, bipolarni in ganglijski nevroni), aksonov in dendritov. Aksoni vodijo živčne impulze iz telesa danega živčna celica do drugih nevronov ali inerviranih organov in tkiv, dendriti pa vodijo živčne impulze v nasprotni smeri – do telesa živčne celice. Poleg tega mrežnica vsebuje internevrone, ki jih predstavljajo amakrine in vodoravne celice.
Harmonijo in sočasnost gibov zrkla dosežemo s sinergističnim krčenjem več zunanji mc. To je mogoče zaradi posebnega sistema, ki povezuje jedra okulomotornih živcev obeh strani in zagotavlja njihovo povezavo z drugimi deli NS - začenši z jedrom Darkshevicha, ki leži spredaj od jedra III para - posteriorno. longitudinalni fascikul (levo in desno). Skozi možgansko deblo blizu srednja črta in oddajajo kolaterale III, IV in VI paru kranialnih živcev. Sestava vključuje tudi vlakna iz celic vestibularnega jedra lastne in nasprotne strani. Posteriorni longitudinalni fascikulus se spušča v sprednje vrvice hrbtenjače. Konča se v bližini celic sprednjih rogov cervikalnih segmentov. V primeru kortikalne paralize pogleda oči gledajo proti leziji, v primeru pločnika (trupa) - v stran, ki je nasprotna leziji. Pupilarni refleksi : 1) na svetlobo; 2) za konvergenco. Zoženje zenice zaradi oslabljene simpatične inervacije je običajno kombinirano z endoftalmusom in zožitvijo palpebralne fisure (Bernard-Hornerjev sindrom). Draženje simpatičnega živca povzroči poleg razširitve zenice tudi eksoftalmus in razširitev palpebralne fisure (Pourfur du Petit sindrom). Če je zenica razširjena zaradi poškodbe okulomotornega živca, je njegova reakcija na svetlobo in konvergenca z akomodacijo hkrati oslabljena. Ko je neposredna in prijazna reakcija zenice na svetlobo oslabljena ali odsotna, je prizadet okulomotorni živec. Če je motena neposredna reakcija na svetlobo, ohranjena pa je prijazna reakcija istega zrkla, je prizadet aferentni del refleksnega loka (n. opticus).
11. V par kranialnih živcev – trigeminalni živec, sindromi motenj občutljivosti (periferni, jedrski, možganskega debla in hemisfere), motnje žvečenja.
V par, n. trigeminus. Trigeminalni živec (mešani) ima senzorična in motorična vlakna. Občutljiva pot od površinskih in globokih receptorjev se začne s perifernimi in nato centralnimi procesi občutljivih bipolarnih celic (1. senzorični nevron), ki se nahajajo v močnem trigeminalnem (Gasserijevem) gangliju. Trigeminalni ganglij leži na sprednji površini piramide temporalne kosti med plastmi dura mater. Periferni izrastki bipolarnih ganglijskih celic, porazdeljeni v 3 živčne debla, tvorijo 3 veje trigeminalni živec. Diagram senzorične poti trigeminalnega živca: 1. nevron - bipolarne celice trigeminalnega ganglija, 2. nevron - senzorična jedra trigeminalnega živca - oddaja proces, ki prečka in doseže optični talamus z vlakni medialnega lemniska, 3. nevron se nahaja v optičnem talamusu; njegov proces poteka v zadnji tretjini zadnjega kraka notranje kapsule in se konča v projekcijskem območju osrednjega gyrusa. Optični živec (N. ophthalmicus) vodi impulze površinske in globoke občutljivosti iz kože čela in sprednjega dela lasišča, zgornja veka, notranji očesni kotiček in hrbtišče nosu, zrklo, sluznica zgornjega dela nosne votline, čelni in etmoidni sinusi možganske ovojnice, pa tudi iz periosteuma in mišic zgornje tretjine obraza. Maksilarni živec (N. maxillaris) prevaja senzorične impulze iz kože spodnje veke, zunanjega kota očesa, zgornjega dela lic, zgornje ustnice, zgornje čeljusti in njenih zob, sluznice spodnje del nosne votline in maksilarnega sinusa. Mandibularni živec (N. mandibularis) vodi senzorične impulze iz spodnje ustnice, spodnjega dela lica, spodnja čeljust in njeni zobje, brada, zadnja stran obraza, iz sluznice lic, spodnji del ustne votline jezik. Mandibularna veja, za razliko od zgornje in srednje veje je mešani živec, ki prenaša motorična vlakna do žvečilnih mišic M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus externus et medianus, M. digastricus (anteriorni abdomen). Kvalitativno in kvantitativno motnje občutljivosti pri poškodbi trigeminalnega živca, enako kot pri poškodbi senzoričnih prevodnikov trupa in okončin: lahko opazimo hiperestezijo, hipestezijo ali anestezijo, hiperpatijo, disestezijo, poliestezijo, bolečino, fantomske občutke in druge oblike senzoričnih motenj. Poškodba ene od treh vej V živca vodi do motenj vseh vrst čutil perifernega tipa - v območju inervacije te veje do pojava bolečine, pa tudi do zmanjšanja ustreznih refleksov. . Poškodbo trigeminalnega ganglija ali senzorične korenine (radix sensoris) spremlja kršitev vseh vrst občutljivosti v območjih inervacije vseh 3 vej. Pri lokalizirani poškodbi v območju ponsa se lahko pojavijo disociirane motnje občutljivosti. pri popoln poraz jedro spinalnega trakta petega živca izgubi površinsko občutljivost na polovici obraza glede na segmentni tip. Segmentna poškodba tega jedra vodi do izgube občutljivosti v določenih predelih segmentne obročaste kože Zelderja. Žarišča v srednjem delu ponsa in v podolgovati meduli lahko hkrati zajamejo vlakna spinotalamičnega trakta skupaj z jedrom V živca, kar povzroči izmenična hemianestezija: motnja površinske občutljivosti na obrazu na strani lezije glede na segmentni tip in na trupu in okončinah - glede na prevodni tip na nasprotni strani. Lokalizacijo patološkega procesa v območju pontinskega jedra V živca spremlja izguba globoke občutljivosti na polovici obraza na strani lezije. Poškodba optičnega talamusa in zadnje tretjine zadnjega kraka notranje kapsule povzroči kontralateralno izgubo vseh vrst občutljivosti na obrazu, trupu in okončinah. Izguba čutov na polovici obraza se lahko pojavi tudi, ko je uničena spodnja tretjina posteriorne osrednje vijuge na nasprotni strani. Pri nevralgiji trigeminusa, povezani s poškodbo ene ali druge veje, je lahko posledična bolečina sevalna po naravi, ki vključuje spodnje in zgornja čeljust, oko, uho itd. Za določitev lokacije glavne lezije velik pomen ima identifikacijo bolečinskih točk na mestih, kjer veje trigeminalnega živca izstopijo na površini obraza: za prvo vejo - supraorbitalni foramen (For. supraorbitalis), za drugo - infraorbitalni foramen (For. infraorbitalis) , za tretje - mentalni foramen (Za. mentalis).
12. VII par kranialnih živcev – obrazni živec, centralna in periferna pareza obraznih mišic.
VII par, str.facialis - motorični živec. Inervira obrazne mišice, mišice ušesna školjka in podkožne mišice vratu. Jedro obraznega živca se nahaja globoko v spodnjem delu ponsa na meji s podolgovato medullo. Vlakna iz jedra se najprej dvignejo navzgor in se upognejo okoli jedra VI živca in tvorijo notranje koleno obraznega živca, nato pa izstopijo med ponsom in medullo oblongato pod previsno cerebelarno hemisfero, v tako imenovanem cerebelopontinskem kotu ( tu potekajo tudi korenine V, VI, VIII živcev). Obrazni živec skupaj z intermediarnim in VIII živcem vstopi v notranji slušni foramen temporalne kosti in kmalu prodre skozi odprtino na dnu notranjega sluhovoda v jajcevod. Tukaj obrazni živec spremeni vodoravno smer v navpično, tvori zunanje koleno in skozi stilomastoidni foramen zapusti lobanjo, prebije parotidno žlezo in se razdeli na več terminalnih vej (vranaja noga). V kanalu temporalne kosti od debla obraznega živca odhajajo tri veje: petrozni živec, stapedialni živec in chorda tympani. Ko je periferni nevron poškodovan (jedro, deblo obraznega živca). periferna paraliza obraznih mišic na strani lezije. Obraz je asimetričen. Mišični tonus zdrave polovice obraza "potegne" usta na zdravo stran. Prizadeta stran je podobna maski. Nazolabialnih in čelnih gub ni. Odprto oko (orbicularis oculi mišica paraliza) - lagoftalmus- zajčje oko Z lagoftalmusom se običajno opazi solzenje. Razvoj solzenja je posledica dejstva, da solze ne dosežejo solzne točke, kamor se običajno potisnejo s periodičnim zapiranjem vek, in se izlijejo skozi rob spodnje veke. Nenehno odprto oko pomaga okrepiti solzni refleks. Na prizadeti strani je kotiček ust negiben in nasmeh je nemogoč. Zaradi poškodbe mišice orbicularis oris je žvižganje onemogočeno, govor je nekoliko otežen, tekoča hrana na prizadeti strani izteka iz ust. Pojavi se atrofija mišic. Obstaja zmanjšanje superciliarnih, kornealnih in konjunktivalnih refleksov . Poškodba jedra obraznega živca pogosto spremlja vpletenost vlaken piramidnega trakta v proces, zaradi česar se izmenjujejo Millard-Jublayev sindrom: periferna paraliza obraznih mišic na strani lezije in kontralateralna spastična hemiplegija. Poškodbo jedra ali notranjega rodu obraznega živca včasih spremlja vpletenost v patološki proces poleg piramidnega trakta tudi jedra VI živca. Hkrati pa izmenično Fovilleov sindrom: na strani lezije - periferna paraliza obraznih mišic in abduktorskih mišic očesa (konvergentni strabizem) in na nasprotni strani- spastična hemiplegija. S poškodbo korenine obraznega živca , ki izstopa skupaj z živci V, VI in VIII v cerebelopontinskem kotu, se paraliza obraznih mišic lahko kombinira s simptomi poškodbe teh živcev. Simptomi poškodbe obraznega živca v jajcevodnem kanalu so odvisni od stopnje lokalizacije. Pri prizadetosti pred odhodom velikega petroznega živca so v proces vključena vsa pripadajoča vlakna in poleg periferne paralize obraznih mišic opazimo v kliniki, suhe oči, hiperakizija, motnje okusa na sprednji 2/3 jezika. Nižjo stopnjo lokalizacije lezije nad izvorom stapedialnega živca spremlja hiperakuzija in motnje okusa. Suhe oči nadomesti povečano solzenje. Z lezijo nad izvorom chorda tympani, solzenje in motnje okusa spredaj 2/z jezik.Če se lezija pojavi pod izvorom chorda tympani, paraliza obraznih mišic in solzenje. Včasih spremlja periferno paralizo obraznih mišic bolečine v obrazu, ušesu, mastoidnem procesu. To je razloženo z vpletenostjo v patološki proces vlaken V živca (ki lahko prehajajo v jajcevod), trigeminalnega ganglija ali korena V živca. S poškodbo kortikonuklearnih vlaken na eni strani, ki se razvija centralna paraliza obraznih mišic spodnjega dela obraza(zgornji - prejme dvostransko kortikalno inervacijo) na strani nasproti ognjišča. Istočasno na isti strani (kontralateralno od lezije) centralna paraliza polovice jezika, in v primeru prizadetosti kortikospinalnega trakta - in hemiplegija.
13. VIII par kranialnih živcev – vestibulokohlearni živec, slušni in vestibularni sistem; vloga vestibularnega aparata pri uravnavanju koordinacije gibov, ravnotežja in drže; znaki poškodb na različnih ravneh; nistagmus, vestibularna vrtoglavica, vestibularna atazija, Menierejev sindrom.
VIII par, n. acusticus. Vestibulokohlearni živec je sestavljen iz polževega dela (pars cochlearis) in vestibularnega dela (pars vestibularis). Slušne poti začnejo se v nevronih spiralnega ganglija kohleje - prvi nevron, ki se nahaja v polžjem labirintu. Periferni procesi teh nevronov so usmerjeni v Cortijev organ, kjer se nahajajo posebni receptorji. Osrednji procesi vstopajo v lobanjsko votlino skozi notranjo slušno odprtino in se končajo v dveh jedrih ponsa - sprednjem in zadnjem kohlearnem jedru. Vlakna drugi nevroni začnejo se od teh jeder, tvorijo trapezoidno telo, preidejo na drugo stran in se kot del stranske zanke končajo v primarnih slušnih subkortikalnih središčih - v jedrih spodnjih kolikul in v notranjih genikulatnih telesih. Tretji nevron se začne od notranjega genikulatnega telesa, poteka skozi notranjo kapsulo in corona radiato ter se konča v kortikalnem slušnem predelu - zadnji del zgornji temporalni girus (Heschlov girus). Vestibularni del se začne od vestibularnega vozla, ki leži na dnu notranjega sluhovoda. Periferni procesi celic vozlišča (prvi nevron) izhajajo iz ampul treh polkrožnih kanalov in dveh membranskih vrečk preddverja - eliptične in sferične. Osrednji procesi teh celic sestavljajo Pars vestibularis, ki vstopa v lobanjsko votlino skozi notranji slušni foramen in gre do cerebellopontinskega kota. Vlakna vestibularnega živca se končajo v jedrih, ki se nahajajo na tem območju IV ventrikla: zunanje jedro (Deiters), zgornje jedro (Bechterew) ter medialno in inferiorno vestibularno jedro vestibularnega dela VIIIživec. Drugi nevroni vestibularne poti se začnejo iz vseh jeder, predvsem pa iz jeder Deiters in Bekhterev. Od jedra ankilozirajočega spondilitisa skozi spodnji cerebelarni pecelj so vlakna usmerjena v jedro šotora vermisa malih možganov, predvsem na njihovi strani. Centralna vestibularna pot iz vestibularnih jeder je preko vidnega talamusa povezana s kortikalnim delom vestibularnega analizatorja, ki se nahaja v parietotemporalni regiji. Najpogosteje opaženi: 1) omotica - se lahko pojavi v paroksizmih, včasih le v določenih položajih glave in trupa. Včasih se bolniku zdi, da se vsi predmeti okoli njega vrtijo v določeni smeri v nasprotni ali v smeri urinega kazalca in da se zemlja trese. Ta vrsta vrtoglavice se imenuje sistemska. Zelo je značilno za vestibularne lezije. V nekaterih primerih se omotica okrepi, ko pogledate navzgor ali ostro obračate glavo. V ozadju tega simptoma se lahko pojavijo slabost, bruhanje in izpadi zavesti. 2) Nistagmus - ritmično trzanje očesnih jabolk. Glede na smer teh gibov ločimo vodoravni, navpični in rotacijski nistagmus. V nekaterih primerih se nistagmus opazuje nenehno, v drugih pa se odkrije le v določenem položaju glave in telesa. Pri nistagmoidnih gibih običajno ločimo dve komponenti: hitro gibanje v eno stran in počasno vračanje nazaj. Smer nistagmusa določa hitra komponenta. Pri draženju vestibularnega aparata se pojavi nistagmus v smeri draženja, pri poškodbi pa v nasprotni smeri. 3) Motena koordinacija gibov – sestoji iz opotekanja, motnje kazalnega testa pri izvajanju z zaprtimi očmi; podobne simptome lahko opazimo pri poškodbi malih možganov.
14. IX in X para kranialnih živcev – glosofaringealni in vagusni živec, avtonomne funkcije vagusnega živca; znaki poškodb na različnih ravneh, bulbar in psevdobulbarni sindrom s.
IX par, n. glosofaringeus- mešani živec. X par, n. vagus - mešani živec. Ta dva živca običajno obravnavamo skupaj, saj imata skupna jedra v možganskem deblu in skupaj zagotavljata občutljivo in motorično inervacijo žrela in grla mehkega neba; sočasno potekajo raziskave njihovih funkcij. IX živec ima štiri jedra: okusno jedro solitarnega trakta, skupno z vmesnim in X živcem; slinavo - spodnje slinasto jedro; občutljivo - jedro sivega krila, skupno z živcem X, ki zagotavlja občutljivost grla, sapnika, žrela, mehkega neba, srednjega ušesa; motor - dvojno jedro, skupno z živcem X, ki inervira mišice žrela, grla, epiglotisa, mehkega neba. Poleg treh jeder, ki so skupna živcu IX, ima živec X svoje jedro - parasimpatikus - posteriorno jedro vagusnega živca, ki zagotavlja parasimpatično motorično inervacijo notranjih organov in oddaja sekretorna vlakna, ki gredo v želodec, trebušna slinavka in črevesje. Sistem IX in X živcev vključuje dve senzorični vozlišči - zgornji vozel, spodnje vozlišče. V vozliščih IX in X živcev se nahaja prvi nevron senzoričnih poti iz receptorjev sluznice žrela, grla, sapnika, pa tudi iz okušalnih brbončic jezika. Okusite. Občutljivi okusni impulzi iz jezika vstopajo v primarno okušalno središče debla - okušalno jedro po treh glavnih kanalih: iz sprednjih 2/3 jezika - po vmesnem živcu (prvi nevron) - bipolarna okušalna celica v genikulatnem gangliju, okušalna celica v genikulnem gangliju, okušalna celica, ki se nahaja v okušalni celici. iz zadnje 1/3 jezika - vzdolž IX in X živca (bipolarna okusna celica v gangliju superior in inferior). Ko zbere vse informacije o okusu, jih jedro okusa, v katerem se nahaja drugi nevron okusa, pošlje v jedro optičnega talamusa na nasprotni strani. Tu se začnejo tretji okusni nevroni, katerih aksoni potekajo skozi zadnjo 1/3 posteriornega kraka notranje kapsule in se končajo v kortikalnem okusnem območju (limbično območje, spodnji deli posteriornega centralnega girusa, insula). Občutki okusa zaznati različne oddelke jeziki so različni. Sladko je bolje čutiti na konici jezika, kislo - na robovih, grenko - na zadnji tretjini, slano - enako na celotni površini jezika. . Zmanjšan okus se imenuje hipogevzija, izguba - staranje, promocija - hipergevzija. Draženje skorje okušalnega področja povzroča okusne halucinacije. Enostransko uničenje kortikalnih centrov za okus ne povzroča opaznih motenj okusa, saj je vsaka hemisfera povezana z receptorskimi polji okusa na obeh straneh. Delovanje sline je zagotovljeno z aktivnostjo zgornjih in spodnjih slinavčnih parasimpatičnih jeder, ki inervirajo solzna žleza, submandibularne, sublingvalne in parotidne žleze slinavke. Nevroni zgornjega jedra oddajajo procese, ki potekajo kot del debla vmesnega živca do sublingvalnih in submandibularnih žlez slinavk in do solznih žlez, nevroni spodnjega jedra pa kot del IX živca - do parotidne žleze. žleza. Vlakna slinavke IX živca, ki zapustijo njegovo deblo, se pošljejo kot del bobniča, nato pa kot del malega petroznega živca - do ušesnega ganglija. Postganglijska vlakna do obušesne žleze gredo kot del aurikulotemporalnega živca. S poškodbo jedra slinavke ali glosofaringealnega živca se suha usta pojavijo zaradi neaktivnosti močnega parotida žleza slinavka. Poškodba Wrisbergovega živca ali chorda tympani ne povzroči suhih ust, če parotidna žleza deluje normalno. Senzorična in motorična jedra, ki so skupna glosofaringealnemu in vagusnemu živcu, zagotavljajo občutljivost na sluznico žrela, grla, sapnika, mehkega neba in motorično inervacijo mišic mehkega neba, epiglotisa, žrela in grla. Če je prizadeto katero od teh jeder ali debla IX in X živca pride do zmanjšanja ali izgube faringealnih in palatinskih refleksov zaradi prekinitve refleksnega loka, katerega aferentni del predstavljajo procesi bipolarnih ganglijskih celic in nevroni senzoričnega jedra, aferentni del pa nevroni dvojno jedro. Z dvostransko poškodbo dvojnega jedra Požiranje je moteno, bolniki se dušijo. Kot posledica paralize mišic epiglotisa tekoča hrana vstopi v grlo in sapnik, in zaradi paralize mišic mehkega neba se teče v votlino nazofarinksa in nosu. Pacientov govor postane nosni nosni ton, ker zvok odmeva v nazofarinksu, ki ni prekrit s palatinskim velumom. Enostranska lezija motoričnega jedra se manifestira povešeno mehko nebo na prizadeti strani, nepremičnost oz z zaostankom na tej strani pri izgovorjavi zvoka "a". Uvula odstopa na zdravo stran. Enostransko paralizo glasilk odkrijemo z laringoskopskim pregledom. Glas postane hripav. Faringealni in palatalni refleksi so zmanjšani oz izpadejo na prizadeto stran.Poškodba jedra sivega krila (Nucl. alae cinereae) ali senzoričnih vlaken, ki vodijo proti njej vzdolž debla IX in X živca, spremlja anestezija sluznice mehkega neba in žrela. Posteriorno jedro vagusnega živca zagotavlja parasimpatično inervacijo gladkih mišic krvnih žil, želodca, črevesja, sapnika, bronhijev, srčnih mišic, žlez dihal in prebavil. Dvostranska poškodba teh jeder povzroči smrt zaradi prenehanja srčne aktivnosti in zastoja dihanja. Če je IX živec poškodovan: 1) motnje okusa v zadnji tretjini jezika; 2) denervacija parotidne žleze, ki jo spremljajo suha usta; 3) anestezija žrela na prizadeti strani; 4) zmanjšani faringealni in palatinalni refleksi na prizadeti strani; 5) paraliza mehkega neba na prizadeti strani, odstopanje uvule na zdravo stran; zadušitev pri požiranju; nosni ton glasu. Če je živec X poškodovan: 1) motnje okusa v zadnji tretjini jezika; 2) anestezija žrela, grla, sapnika na prizadeti strani; 3) zmanjšanje ali izguba faringealnih in palatinalnih refleksov na prizadeti strani; 4) enostranska paraliza mehkega neba, zadušitev pri požiranju, povešanje glasilke; glas je hripav z nosnim odtenkom; 5) parasimpatična denervacija notranji organi na strani poraženca. Bulbarni sindrom. Kombinirana periferna poškodba glosofaringealnega, vagusnega in hipoglosnega živca vodi do razvoja t.i. bulbarna paraliza. Nastane ob poškodbi jeder IX, X in XII para kranialnih živcev v podolgovati meduli ali njihovih korenin na dnu možganov ali samih živcev. Lahko je enostransko ali dvostransko. Slednje je nezdružljivo z življenjem. Opažamo ga pri amiotrofični lateralni sklerozi, motnjah krvnega obtoka v podolgovati meduli, tumorjih možganskega debla, encefalitisu možganskega debla, siringobulbiji, polioencefalomielitisu, polinevritisu, anomaliji foramen magnum, zlomu dna lobanje itd. Paraliza mehkega neba , epiglotisa in grla. Glas postane nazalen, dolgočasen in hripav (afonija), govor postane nejasen (dizartrija) ali nemogoč (anartrija), požiranje je moteno: tekoča hrana vstopi v nos in grlo (disfagija), faringealni in palatalni refleksi so odsotni. Ob pregledu je ugotovljena negibnost palatinskih lokov in glasilk, fibrilno trzanje jezikovnih mišic, njihova atrofija, gibljivost jezika pa je omejena do glosoplegije. Opažene so vitalne motnje pomembne funkcije telo (dihanje in srčna dejavnost). Podobne motnje požiranja, fonacije in artikulacije govora se lahko pojavijo v primerih, ko niso prizadeti sami pari kranialnih živcev IX, X in XII, temveč kortikonuklearni trakti, ki povezujejo možgansko skorjo z ustreznimi jedri kranialnih živcev. Ker v tem primeru medula oblongata ni prizadeta, se ta sindrom imenuje "lažna" bulbarna paraliza (psevdobulbarni sindrom). Pseudobulbarni sindrom. Glavna razlika med psevdobulbarnim sindromom je, da kot centralna paraliza ne vodi do izgube brezpogojnih refleksov možganskega debla, povezanih s podolgovato medulo. Pri enostranski poškodbi supranuklearnega trakta ni motenj glosofaringealnega in vagusni živec ne pride zaradi dvostranske kortikalne inervacije njihovih jeder. Nastala disfunkcija hipoglosalnega živca se kaže le z deviacijo jezika, ko štrli v smeri, nasprotni od lezije (tj. proti šibki mišici jezika). Govorne motnje so običajno odsotne. Tako se psevdobulbarni sindrom pojavi le z dvostransko poškodbo centralnih motoričnih nevronov IX, X in XII parov lobanjskih živcev. Kot pri vsaki centralni paralizi ni mišične atrofije ali sprememb v električni vzdražnosti. Poleg disfagije, dizartrije so izraženi refleksi oralnega avtomatizma: nazolabialni, labialni, proboscisni, palmomentalni Marinescu-Radovici itd., Pa tudi nasilni jok in smeh. Poškodba kortikonuklearnih poti se lahko pojavi med različnimi cerebralnimi procesi: žilne bolezni, tumorji, okužbe, zastrupitve in možganske poškodbe.
15. XI par kranialnega živca – akcesorni živec, simptomi poškodbe.
XI par, str accessorius- motorični živec. Jedro živca se nahaja v spodnjem delu medule oblongate in sivem delu s/m na ravni C 1 - C 5. Korenine s/m dela izhajajo na stranski površini cervikalni predel s/m, se združita v skupno živčno deblo, ki se dvigne navzgor in skozi foramen magnum vstopi v lobanjsko votlino, nato pa po združitvi s bulbarnim delom živca izstopi skozi jugularni foramen (For. jugulare). XI živec inervira sternokleidomastoidne in trapezne mišice. Funkcije mišic: nagibanje glave na eno stran z obračanjem obraza v nasprotni smeri, dvig rame in akromialnega dela lopatice navzgor (komig), vlečenje ramenskega obroča zadaj in približevanje lopatice vretencu. Za preučevanje delovanja 11. živca se od pacienta zahteva, da obrne glavo na stran, skomigne z rameni in dvigne roke nad vodoravno črto. V primeru poraza jedro, korenina, deblo živca, razvija se periferna paraliza sternokleidomastoidne in trapezaste mišice ter težave pri obračanju glave na zdravo stran, rama na prizadeti strani je pubescentna, spodnji kot lopatic sega od vretenca, skomiganje z rameni rama je težavna, dvig roke nad vodoravno črto je omejen. Jedro pomožnega živca ima dvostransko kortikalno inervacijo, zato lahko pride do centralne paralize mišic, ki jih inervira, le z dvostransko poškodbo kortikonuklearnih poti. Prijazno vrtenje glave in pogleda se izvaja zaradi povezav med jedri akcesornega živca in sistemom posteriornega vzdolžnega fascikulusa.
16. XII par – hipoglosni živec, simptomi poškodbe.
XII par, hipoglosus n- motorični živec. Živčno jedro leži na dnu romboidne fose in se začne v njej centralni oddelek in sega do 3. vratnega segmenta s/m. Korenine se pojavijo med piramidami in olivami podolgovate medule, se združijo v skupno deblo, ki izhaja iz lobanjske votline skozi kanal hipoglosnega živca (canalis hypoglossi). pri periferna lezijaživec Pojavi se pareza ali paraliza ustrezne polovice jezika - atrofija mišic jezika. Pri izraščanju jezik odstopa proti paralizi, ker Geniohioidna mišica na zdravi strani usmerja jezik naprej in v nasprotni smeri. Če je jedro poškodovano hipoglosalni živec v mišicah jezika – fibrilarnega trzanja. Poškodbe živcev vodi do motenj govora. Postane nejasna, neskladna (dizartrija). Blago dizartrijo lahko zaznamo, ko bolnik izgovarja besede, ki jih je težko artikulirati (»sirotka iz jogurta«). S popolno dvostransko lezijo jezik je negiben in govor postane nemogoč (anartrija),Žvečenje in požiranje sta motena . V primeru poškodbe živčnega jedra s piramidnimi trakti pri prehodu skozi trup se razvije periferna paraliza mišic jezika in centralna hemiplegija na nasprotni strani (izmenični Jacksonov sindrom). S poškodbo podolgovate medule možna kombinacija poškodb različnih jeder bulbarne skupine IX, X in XI živcev, pa tudi piramidnega trakta z razvojem izmenični sindromi Avellis, Schmidt. Avellisov sindrom značilni so simptomi poškodbe dvojnega jedra (IX in X n) in piramidnega trakta . pri Schmidtov sindrom na strani patološki proces obstajajo simptomi poškodbe motoričnih jeder kavdalne skupine (N. ambiguus in jedra XI n), na nasprotni strani - centralna hemiplegija . Jedro hipoglosnega živca (XII) je povezano le z nasprotnima hemisferama; ko je kortikonuklearna pot poškodovana, se razvije centralna paraliza mišic jezika. , pri kateri ni atrofije jezika ali fibrilarnega trzanja. Po prisotnosti ali odsotnosti atrofije in fibrilarnega trzanja lahko periferno paralizo ločimo od centralne paralize. Hkrati s poškodbo kortikonuklearnih poti do jedra XII živca lahko proces vključuje piramidni trakt in vlakna do spodnjega dela jedra VII živca (na primer, ko je lezija lokalizirana v notranji kapsuli). Značilen kompleks simptomov se pojavi kontralateralno od lezije : hemiplegija, centralna paraliza obraznih mišic in polovico jezika.
Velikost zenice določajo številni dejavniki. To je starost čustveno stanje, stopnja osvetlitve mrežnice, stopnja akomodacije itd. Spremembe v premeru zenice so nadzorovane z delovanjem parasimpatičnega in simpatičnega eferentnega trakta.
Pupilarni refleks je sestavljen iz prijaznega in enakomernega zoženja zenic, ko je eno od oči osvetljeno, s čimer se zmanjša svetlobni tok, ki pada na mrežnico. Zoženje zenice zaznamo pri izjemno nizkih jakostih svetlobe in je sorazmerno z jakostjo in trajanjem dražljaja.
Svetloba, ki prehaja skozi lomne medije očesa, zadene mrežnico. Fotoreceptorji mrežnice so začetek refleksa. Parasimpatična inervacija sfinktra je eferentna roka zeničnega refleksa refleksnega loka.
Aferentna pot (slika 4.5.10). Aferentna pot se začne v paličicah in stožcih mrežnice in poteka skozi vidni živec do struktur centralnega živčnega sistema. Še vedno se razpravlja o vprašanju: ali so "optična" in "zenična" vlakna vidnega živca enaka ali ne? Tudi če so vlakna "zeničnega refleksa" neodvisna in ne zagotavljajo prenosa vizualnih informacij, se še vedno nahajajo v bližini vlaken, ki prenašajo vizualne informacije. To dokazujejo dejstva o izginotju zeničnega refleksa pri slepem očesu (poškodba vidnega živca).
Zenična vlakna, ki potekajo v optičnem živcu, dosežejo optično kiazmo, kjer se delno križajo in nekatera preidejo na nasprotno stran.
Vlakna nato vstopijo v optični trakt. Poškodba tega področja vodi do razvoja hemianoptične reakcije Wernickejeve zenice.
V posteriorni tretjini optičnega trakta vlakna zapustijo optični trakt, ne da bi dosegla lateralno kolensko telo, površinsko prehajajo kot del ročaja zgornjega kolikulusa proti lateralnemu delu zgornjega kolikulusa kvadrigeminusa (slika 4.5. 10). Uničenje obeh ročajev zgornjega kolikulusa povzroči, da se zenica obeh očes ne odziva na svetlobo.
Zdi se, da se nobeno od vlaken zenične refleksne poti ne konča v lateralnem genikulatem telesu. Vendar pa nekateri raziskovalci verjamejo, da je mogoče preklopiti nekatera vlakna, ki gredo v pretektalno regijo v pregenikulatnem jedru, čeprav obstoj takih povezav ni bil ugotovljen z morfološkimi metodami.
Nato "zenična" vlakna preidejo v srednje možgane vzdolž lateralne površine zgornjega kvadrigeminusa in dosežejo seznanjeno pretektalno jedro (slabo definirana zbirka majhnih celic, ki se nahajajo pred lateralnim robom zgornjega kvadrigeminusa). Tu so vlakna prekinjena in tvorijo terminale (slika 4.5.10, b).
Številne podskupine nevronov uvrščamo med pretektalna jedra, čeprav njihov funkcionalni pomen ni povsem jasen. Sem spadajo olivarno jedro, sublentiformno jedro, jedro optičnega trakta, posteriorno jedro in preoperkularno jedro (slika 4.5.11).
Vlakna, ki prihajajo iz mrežnice, se končajo pretežno v dorzomedialnem delu olivarnega jedra. (p. olivaris) na isti strani, pa tudi v sublentikularnem jedru nasprotne strani (p. sublentiformis). Podobno projekcijo zaznamo tudi na jedru preoperkularne regije.
Aksoni nevronov olivarnega jedra in sublentikularno podobnega jedra delno križajo
Avtonomna (avtonomna) inervacija očesa
Pri močni svetlobi se zenica zoži, pri šibki pa razširi.
Sprememba velikosti zenice nastane zaradi dela mišic šarenice: sfinktra in dilatatorja. Sfinkter šarenice (zoži zenico) predstavljajo gladka mišična vlakna, ki se nahajajo krožno v zeničnem delu šarenice, ki jih inervira parasimpatik. živčni sistem, in dilatator (širi zenico) predstavljajo gladka mišična vlakna, ki se nahajajo radialno v ciliarni coni šarenice in ga inervira simpatični živčni sistem (slika 1).
Mehanizem nastanka zeničnega refleksa
Prva povezava zeničnega refleksa so fotoreceptorji: palice in stožci. Vsebujejo pigmente, po aktivaciji pigmenta s svetlobo se začne kemična verižna reakcija, ki vodi do nastanka živčni impulz, ki se prenašajo iz fotoreceptorskih celic v druge celice mrežnice: bipolarne, amakrine, ganglijske, nato vzdolž aksonov ganglijskih celic, ki tvorijo optični živec, impulz doseže kiazmus.
Chiazma je optična kiazma, kjer prehaja del vlaken desnega vidnega živca v leva stran, in del vlaken levega vidnega živca - na desno. Pri psih je število "prenesenih" vlaken 75 %, pri mačkah pa 63 %. Po kiazmi se impulz še naprej prenaša po optičnem traktu, večina vlaken (80%) gre do lateralnega genikulatnega jedra in nato prenaša signal za oblikovanje vizualne slike.
Vendar pa je 20% vlaken optičnega trakta ločenih, preden dosežejo lateralno genikulatno jedro in gredo v pretektalno jedro srednjih možganov, kjer se pojavi sinapsa. Aksoni pretektalnih celic gredo v parasimpatično jedro okulomotornega živca (jedro Edinger-Westphal), nekatera vlakna se križajo in gredo v nasprotno jedro Edinger-Westphal.
Parasimpatični aksoni izhajajo iz Edinger-Westphalovega jedra in vstopijo v orbito kot del okulomotornega/okulomotornega živca (CN III). V orbiti je ciliarni ganglij, kjer se pojavi sinapsa, v katero vstopajo postganglijska vlakna kot del kratkih ciliarnih živcev. zrklo in inervirajo sfinkter šarenice (slika 2).
Pri psih kratki ciliarni živci so enakomerno razporejeni po šarenici in pri mačkah- najprej so razdeljeni na 2 veji: temporalno in nosno; z izolirano poškodbo ene od vej se pri mačkah pojavi zenica v obliki črke D ali obratne oblike D.
Normalen zenični refleks kaže na možnost prenosa impulza iz mrežnice vzdolž vidnega živca skozi kiazmo vzdolž le 20 % vlaken optičnega trakta, v nekaterih predelih srednjih možganov in na delovanje parasimpatičnih vlaken okulomotornega živca.
Pomembno si je zapomniti, da je za vid potrebno ne samo, da gre impulz od mrežnice po živcu do kiazme, ampak tudi, da pride 80 % vlaken optičnega trakta v vidna področja možganske skorje. Če so torej deli optičnega trakta in vidne skorje poškodovani, vida ne bo, vendar bo zenični refleks normalen.
Ocena zeničnega refleksa se običajno izvede z uporabo bele svetlobe svetilke ali transiluminatorja ali špranjske svetilke. Običajno se zenica hitro zoži kot odgovor na svetlobni dražljaj (direktni refleks), hkrati pa se zoži zenica drugega očesa (kooperativni refleks). Počasen, nepopoln, odsoten direktni ali konjugirani zenični refleks je posledica motenj v prenosu impulzov iz mrežnice v možgane ali iz možganov po okulomotornem živcu.
Midriaz– razširitev zenice in odsotnost zeničnega refleksa se lahko pojavita v naslednjih stanjih:
- Poškodba okulomotornega živca, medtem ko oko vidi
- Atrofija šarenice, medtem ko je oko vidno
- Uporaba midriatikov, medtem ko je oko vidno
- Poškodba mrežnice (odstop), zaradi česar je oko slepo
- Poškodba vidnega živca (nevritis, ruptura, poškodba zaradi glavkoma), medtem ko je oko slepo
- Poškodba kiazme (neoplazma, vnetje, travma), za katero je značilna dvostranska slepota in dvostranska midriaza.
Glavni znaki in vzroki kršitev. Pri amavrozi, ko ni zaznavanja svetlobe zaradi poškodbe mrežnice ali vidnega živca, sta obe zenici enako veliki, pri osvetlitvi slepega očesa ne reagira nobena zenica, pri osvetlitvi zdravega (parnega) očesa pa obe zenice reagirajo, ohranjena pa je tudi reakcija na bližnji dražljaj.
Pri simptomu Marcus-Hun, ko je mrežnica ali vidni živec le delno poškodovan (na primer z nevritisom), ostrina vida pa je lahko neokrnjena, se odziv obeh zenic pri izpostavljenosti svetlobi v obolelem očesu upočasni. Da bi lažje ujeli razliko, oči eno za drugo osvetljujejo z zrcalnim oftalmoskopom in poskušajo zaznati prisotnost paradoksalne reakcije: ko svetloba hitro preide iz zdravega očesa v bolno, njegova zenica ne le ne oži, ampak se razširi. Menijo, da je to posledica močnejše od neposredne prijateljske reakcije (zenica zdravega očesa se začne širiti, ko se svetloba prenese na bolno oko).
Znak Argylla Robertsona je patognomoničen za nevrosifilis. Zanj je značilna disociacija reakcij na svetlobo in bližnji dražljaj: na svetlobo ni reakcije, na »bližnjo« pa je živahna. Običajno reagirata obe zenici, možna pa je tudi asimetrija reakcij, zenice so ozke in se pod vplivom midriatikov slabo razširijo. Disociacija je povezana s kršitvijo neironične povezave med pretektalnim jedrom in jedrom Yakubovich-Edinger-Westphal (z izgubo vida ni mogoče zaznati disociacije reakcij).
Pri tonični pupilarni reakciji (Edie-Holmes) so motnje povezane s patologijo postganglionskega dela tretjega para kranialnih živcev. To je največ pogost razlog anizokorija pri ženskah, starih 30-40 let, ki so bile podvržene virusna infekcija(praviloma oslabijo tudi tetivni refleksi).
Širše, tj. poškodovana, zenica šibkeje reagira na svetlobo, njena reakcija na »blizu« pa je zelo počasna. Upočasni se tudi povratna reakcija sprostitve sfinktra (zdi se, da je ta, kot tudi ciliarna mišica, v stanju povečanega tonusa). Za potrditev diagnoze se 0,1% raztopina pilokarpina vstavi v veznično vrečko obeh očes, medtem ko zenica zdravega očesa skoraj ne reagira, zenica pacienta pa se močno zoži.
Ta simptom ni znak hudega procesa, čeprav učinkovito zdravljenje ne, vendar se lahko motnje akomodacije sčasoma zmanjšajo.
V primeru srednjemožganske (tektalne) narave motenj zeničnih reakcij se vzrok njihovega pojava šteje za stiskanje tretjega prekata (na primer pinealoma). Skupaj z razširitvijo zenice in oslabitvijo njegove reakcije na svetlobo je značilno dolgotrajno ohranjanje reakcije na "bližino", saj vlakna, ki jo zagotavljajo, ležijo bolj ventralno od tistih, od katerih je odvisna reakcija na svetlobo. Ta simptom je treba razlikovati od simptoma Argyll Robertson.
Nevrosifilis ni edini vzrok disociacij pri reakcijah zenic na svetlobo in bližnji dražljaj (disociacije blizu svetlobe). Slednje najdemo pri juvenilni sladkorni bolezni, miotonični distrofiji, okvarjeni regeneraciji vlaken tretjega para kranialnih živcev, Parinaudovem sindromu, pri katerem poleg motenj zenice opazimo tudi omejitve pogleda navzgor in konvergentni retrakcijski nistagmus.
Če je tretji par kranialnih živcev poškodovan, na primer zaradi stiskanja s cerebralno anevrizmo, je eferentna pot zeničnega refleksa motena in seveda reakcije na svetlobo in "blizu" izginejo na poškodovani strani. V procesu ponovne vzpostavitve funkcije poškodovanega živca poteka regeneracija aberantno in nato se adduktorska vlakna vpletajo v vejo pupilarnih vlaken, t.j. notranja, rectus mišica očesa. V tem primeru lahko opazimo lažno disociacijo "blizu svetlobe" (pseudo-Argyll Robertsonova zenica). Zaradi poškodbe veje tretjega para kranialnih živcev, ki inervira sfinkter zenice, je reakcija na svetlobo nemogoča (ali zelo oslabljena), opazimo pa reakcijo na "blizu". Povezan je z napetostjo v notranji rektusni mišici, zlasti med konvergenco (sinkinetični gibi zenice te mišice so bili posledica patološke regeneracije). Dodatni znaki intrakranialne anevrizme so psevdo-Graefejev simptom, izražen v retrakciji zgornje veke kot odziv na addukcijo očesa, in segmentno trzanje sfinktra zenice med premikanjem oči.
Hornerjev sindrom (okulosimpatična paraliza) izstopa, saj pri njem poleg motenj zenic, ki se kažejo le v obliki mioze, bolj opazne pri zmanjšani svetlobi (vse reakcije zenic so ohranjene), opazimo zmerno ptozo zgornje veke (zaradi do pareze Müllerjeve mišice) in tudi dviga spodnje veke (zaradi pareze gladkih mišic, ki običajno prislonijo »hrustančno« ploščo spodnje veke na oko). Zaradi teh razlogov se palpebralna fisura zoži, zato se pomotoma diagnosticira enoftalmus, pri katerem se zazna povečanje akomodacijske sposobnosti očesa na bližnje razdalje.
Treba je razlikovati med pre- in postganglionskim (glede na cervikalni ganglij) lezijami. Prvi (bronhialni karcinom, anevrizma torakalna aorta itd.) so manj ugodni, slednji, pri katerih je moteno tudi znojenje, so pogosteje žilnega izvora, povzročajo glavobole, a imajo ugodnejši potek.
Hornerjev sindrom se potrdi z vgradnjo 4% raztopine kokaina v veznično vrečko, ko se zenica obolelega očesa ne odziva na kapljice, zdravo oko pa se razširi.
Normalne reakcije zenic so ugoden prognostični znak izboljšane vidne funkcije pri različni pogoji zunanja osvetlitev in vztrajna midriaza na različnih razdaljah je vzrok povečanega bleščanja pri močni svetlobi. Zahvaljujoč midriazi se zmanjša globina žariščne cone in posledično polje, znotraj katerega je mogoče hkrati jasno videti predmete na različnih razdaljah. Vztrajna mioza otežuje orientacijo v slabih svetlobnih pogojih, pri ekstremnih stopnjah zoženja zenice zaradi uklona pa povzroči zmanjšanje ostrine vida.
So pogosti smernice na pregledu zenic. Študija se izvaja v slabo osvetljenem prostoru, pri čemer pacient gleda v daljavo (na primer na mizo Sivtseva), njegov obraz pa je osvetljen tako, da sta obe očesi enakomerno osvetljeni s poševnimi žarki. Premer zenice se meri neposredno z milimetrskim ravnilom ali s pupilometrom, nameščenim ob strani templja na pregledovani strani, na katerem so poleg ravnila s presledkom prikazani črni krogi s premerom od 1,5 do 8 mm. 0,5 mm. Ker ima običajno vsaka peta pregledana oseba blago anizokorijo, je treba v iskanju patologije spremeniti osvetlitev. Tako se pri bolnikih s Hornerjevim sindromom razlika veliko jasneje pokaže pri zmanjšani osvetlitvi.
Upoštevati je treba, da enostransko zmanjšanje vida samo po sebi ne vpliva na velikost zenice, vendar s patologijo vidno-živčnih poti lahko pride do motenj zenične reakcije, na primer glede na tip simptoma Hun.
Za preverjanje svetlobnega refleksa zenice lahko uporabite oftalmoskopsko ogledalo ali osvetljevalnik s špranjsko svetilko. Če obstaja sum na enostransko oslabelost zenice na neposredni svetlobi, preverimo prirojeno reakcijo zenice drugega očesa. Če so neposredne in konjugalne reakcije enako izražene, velja, da je aferentni lok refleksa normalen. Za prepoznavanje hemianoptičnih motenj pri reakciji zenice je najprimerneje uporabiti točkovni vir svetlobe iz špranjske svetilke, ki jo premikamo izmenično v desno in nato v levo in opazujemo resnost reakcije zenice skozi daljnogled. .
Za oceno "bližnjega" refleksa zenice se od pacienta zahteva, da najprej pogleda v daljavo in nato premakne pogled na konico lastnega prsta, ki je nameščen na nosu. Priporočljivo je imeti brado rahlo dvignjeno, saj se veliko ljudi lažje spreobrne s spuščenim pogledom. Včasih moraš zadržati zgornja veka, da bi lažje spremljali reakcijo učenca. Stopnjo zožitve je mogoče oceniti s tri- ali štiritočkovnim sistemom.
Naprave za snemanje gibanja učencev so bile predlagane že v prejšnjem stoletju (L. G. Bellarminov in drugi); V naši državi je naprava Samoilov-Shakhnovich znana, vendar v razširjeni klinični praksi delajo brez snemalnih naprav.
