Ultrazvočna diagnostika venske tromboze v ambulanti. Ultrazvočni znaki akutne venske tromboze Material in metode

1 GBUZ Republike Mordovije "Republikanska klinična bolnišnica št. 4"

2 Zvezna državna proračunska visokošolska izobraževalna ustanova "Država Saratov medicinska univerza njim. V IN. Razumovsky Ministrstvo za zdravje Rusije"

Članek obravnava rezultate sonografske diagnostike flebotromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Glavni dejavniki za nastanek tromboze pri moških so politravma, kombinirana kirurški posegi in bolezni srca in ožilja; pri ženskah - bolezni srca in ožilja ter tumorji maternice in jajčnikov. Barvno dupleksno skeniranje žil omogoča ugotavljanje prisotnosti in stopnje flebotromboze, flotacijo trombotičnih mas ter oceno učinkovitosti antikoagulantne terapije in kirurškega preprečevanja pljučne embolije. Taktična vprašanja v primeru plavajoče tromboze sistema spodnje vene cave je treba rešiti individualno, ob upoštevanju lokalizacije in obsega proksimalnega dela tromba, pa tudi starosti bolnika in prisotnosti faktorjev flebotromboze. V prisotnosti embolične tromboze v ozadju hude sočasne patologije in kontraindikacij za odprto operacijo je namestitev vena cava filtra ukrep za preprečevanje pljučne embolije. Pri mladih bolnikih je priporočljiva odprta ali endovaskularna namestitev začasnih vena cava filtrov. Pri 32,0?% bolnikov z vena cava filtrom po njegovi implantaciji je bila odkrita masivna tromboza, pri 17,0?% pa flotacija trombov pod nivojem plikacije, kar potrjuje pomen in učinkovitost urgentne kirurške preventive PE.

sonografija

dopplerografija

venska tromboza

vena cava filter

žilah spodnjih okončin

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalenca globoke venske tromboze pri bolnikih s poškodbo spodnjih okončin // J. Clin. Orthop. travma. – 2016. – okt-dec; 7 (dodatek 2). – Str. 220–224.

2. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnostika žilnih bolezni. Ed. V.P. Kulikova. 1. izdaja - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 str.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plavajoča flebotromboza spodnjih okončin: diagnoza in preprečevanje emboličnih zapletov // Simbol znanosti. – 2015. – št. 9–2. – 212–215 strani.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Pogostost ultrazvočnih preiskav za diagnosticiranje embolične tromboze pri bolnikih z rakom // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, št. 3. – Str. 335–339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Ščerbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Spremembe hemostatskega sistema pri bolnikih s tromboflebitisom globokih ven spodnjih okončin med zdravljenjem z ozonom // Sodobne tehnologije v medicini. – 2011. – Št. 4. – Str. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Pljučna embolija kot posledica ultrazvočnega pregleda okončin za sum venske tromboze: sistematični pregled // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Letn. 42, št. 6. – Str. 636–641.

8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andrijaškin A.I. Preprečevanje pooperativnih venskih trombemboličnih zapletov v ruskih bolnišnicah (predhodni rezultati projekta "Ozemlje varnosti") // Flebologija. – 2010. – št. 3. – P 3–8.

9. Goldina I.M. Novi pristopi k ultrazvočni diagnostiki embologene venske tromboze // Journal named after. N.V. Sklifosovski Nujna medicinska pomoč. – 2013. – Št. 4. – Str. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalni testi za določanje dolžine plavajočega tromba v iliofemoralnem segmentu med ultrazvočnim pregledom // Ultrazvok in funkcionalna diagnostika. – 2014. – št. 1. – Str. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Ščapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna diagnostika in kirurško preprečevanje pljučne embolije pri plavajoči trombozi ven spodnjih okončin // Academic Journal of Western Sibiria. – 2015. – T. 11. – št. 4 (59). – Str. 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktične značilnosti zdravljenja akutne flebotromboze spodnjih okončin // Angiologija in vaskularna kirurgija. – 2014. – T. 20, št. 1. – Str. 117–120.

13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Pljučna embolija in intrakardialni tromb tipa A z an Nepričakovan izid // Case Rep. kardiol. – 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvočna slika izidov ligacije femoralne vene pri bolnikih s plavajočimi trombi // Politravma. – 2013. – št. 2. – Str. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnoza in kirurško preprečevanje pljučne embolije pri bolnikih s plavajočimi trombi globokih ven infraingvinalne cone // Kirurgija. Časopis poimenovan po N.I. Pirogov. – 2011. – Št. 12. – Str. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Šiškevič A.N. Plavajoča flebotromboza spodnjih okončin - sodobni pristopi k kirurškemu zdravljenju // Bulletin of Surgery named po. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173, št. 4. – Str. 111–115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvočne diagnostike embologene tromboze // Diagnostična in intervencijska radiologija. – 2013. – T. 7, št. 2–2. – 29–39 strani.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Vloga dolžine plavajočega tromba pri indikacijah za trombektomijo // Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika. – 2013. – Št. 6. – Str. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dolgoročni rezultati implantacije vena cava filtra: analiza napak in zapletov // Angiologija in vaskularna kirurgija. – 2015. – T. 21, št. 2. – Str. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Primerjalna analiza rezultatov kirurškega zdravljenja embolične tromboze v sistemu spodnje vene cave // ​​Urgentna medicina. – 2014. – št. 3 (11). – Str. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Razširjenost in klinični izid tvorbe prosto lebdečih trombov v globokih venah spodnjih okončin // J. Vasc. Surg. Venska limfa. Discord. – 2015. – Letn. 3(1). – Str. 121–122.

22. Vedjaškina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Ščapov V.V. Ultrazvočna diagnoza akutne venske tromboze spodnjih okončin // Ogarev-Online. – 2014. – št. 14 (28). – Str. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnoza in zdravljenje plavajoče flebotromboze spodnjih okončin // Mednarodna znanstvena revija. – 2014. – Št. 11–4 (30). – str. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije pri endovaskularnem zdravljenju iliofemoralne globoke venske tromboze // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Letn. 84, št. 5. – Str.292–297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinična kirurgija: nacionalni priročnik: v 3 zvezkih - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 str.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Tromb desnega atrija in njegovi vzroki, zapleti in zdravljenje // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Letn. 30, št. 1. – Str. 54–56.

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PLEVAJOČE TROMBOZE V SISTEMU SPODNJE VOTLE VENE

1 Državna proračunska zdravstvena ustanova Republike Mordovije "Republikanska klinična bolnišnica št. 4"

2 Saratovska državna medicinska univerza. V. I. Razumovskega

Povzetek:

Članek vsebuje rezultate ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Glavni dejavniki tveganja za vensko trombozo pri moških so poškodbe, kombinirani kirurški posegi in hude bolezni srca in ožilja; pri ženskah - bolezni srca in ožilja ter tumorji ženskih spolnih organov. Barvno dupleksno skeniranje žil vam omogoča, da ugotovite prisotnost in stopnjo trombotičnega procesa, flotacijo krvnega strdka, ocenite učinkovitost zdravljenja in kirurško preprečevanje pljučne embolije. O taktiki lebdečega tromba v spodnji votli veni se je treba odločiti individualno, pri čemer je treba upoštevati lokalizacijo proksimalnega dela tromba in njegovo razširjenost ter starost bolnika in dejavnike flebotromboze. V prisotnosti tega zaključka je bila tromboza na ozadju hude komorbidnosti in kontraindikacije za odprto operacijo za namestitev filtra Vena cava je ukrep za preprečevanje pljučne embolije. Pri mlajših bolnikih je primerna vgradnja snemljivih vena cava filtrov ali odprta operacija z začasnim vena cava filtrom. Od 32,0?% bolnikov se je po implantaciji pojavila tromboza Vena cava filtra, pri 17,0?% pacientov je bil ugotovljen lebdeči tromb pod nivojem plikacije, kar potrjuje pomen in učinkovitost urgentne kirurške preventive pljučne embolije.

Ključne besede:

venska tromboza

žilah spodnjih okončin

Flebotromboza spodnjih okončin je eden vodilnih problemov praktične flebologije v smislu kliničnega in znanstvenega pomena. Razširjeni so med odraslim prebivalstvom, zdravljenje z zdravili pa ni dovolj učinkovito. Hkrati pa ostaja visoka stopnja nezmožnosti in invalidnosti. Za flebotrombozo je značilna zamegljenost klinične slike v prvih urah in dneh bolezni, prvi simptom pa je pljučna trombembolija (PE), ki je glavni vzrok tako splošne kot kirurške umrljivosti. V zvezi s tem je izjemnega pomena pravočasna in natančna diagnoza embolične venske tromboze z informativnimi, dostopnimi in neinvazivnimi metodami. Dopplerjev ultrazvok (UZS) je postal glavna metoda za diagnosticiranje teh flebotromboz, ki so potencialni vir razvoja pljučne trombembolije.

V literaturi je malo publikacij, ki podrobno opisujejo ultrazvočne značilnosti embologenosti venskega tromba. Vodilna merila za embologenost tromba so stopnja njegove mobilnosti ter dolžina in ehogenost plavajočega dela, značilnosti zunanjega obrisa tromba (gladka, neenakomerna, mehka), prisotnost krožnega krvnega obtoka okoli tromb v načinu barvnega dupleksnega kartiranja pri vzdolžnem in prečnem skeniranju.

Preprečevanje pljučne embolije je sestavni del zdravljenja bolnikov z akutno vensko trombozo. Na žalost uporaba posrednih antikoagulantov ne pomaga preprečiti ločevanja in migracije nastalih krvnih strdkov v pljučne arterije. Zato je pri odkritju obsežne plavajoče in embolične tromboze indiciran kirurški poseg, namenjen preprečevanju trombembolične migracije (trombektomija, plikacija ali endovaskularna implantacija filtra vena cava).

Vprašanje kirurške taktike za plavajočo globoko vensko trombozo okončin je treba določiti individualno, ob upoštevanju lokalizacije proksimalnega dela tromba, njegovega obsega, flotacije in prisotnosti komorbidne in interkurentne patologije.

V primeru hude interkurentne patologije in kontraindikacij za odprto operacijo pri bolnikih z embolično nevarno trombozo glavnih ven je indicirana namestitev vena cava filtra glede na absolutne indikacije (kontraindikacije za antikoagulantno zdravljenje, embolično nevarna tromboza, kadar je to nemogoče). za izvedbo kirurške trombektomije, ponavljajoče se pljučne embolije). V tem primeru je pomembno upoštevati dejstvo fiksacije plavajočih krvnih strdkov (dolžina krvnega strdka ni večja od 2 cm) in možnost konzervativne taktike zdravljenja.

Nepredvidljivost poteka venske tromboze v sistemu spodnje votle vene dokazuje diagnoza lebdeče tromboze pri bolnikih brez klinični znaki venska patologija, odkrivanje embolične tromboze pri bolnikih s kroničnimi venskimi boleznimi, dejstva pljučne embolije pri okluzivnih oblikah globoke venske tromboze.

Namen študije: izboljšanje sonografske diagnostike in rezultatov urgentnih posegov pri bolnikih z akutno flebotrombozo.

Materiali in raziskovalne metode

Analizirali smo rezultate fizikalne in sonografske diagnostike flebotromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih, ki so bili na bolnišnično zdravljenje v državni proračunski zdravstveni ustanovi Republike Mordovije "Republiška klinična bolnišnica št. 4". Starost bolnikov je bila 20-81 let; 52,4 % žensk, 47,6 % moških; Med njimi je bilo 57,0 % delovno sposobnih, 19,4 % pa mladih (tabela 1).

Tabela 1

Spol in starost pregledanih bolnikov

tabela 2

Porazdelitev lebdečih trombov v globokem venskem sistemu spodnjih okončin

Največja skupina je bila bolnikov, starih 61 let in več (143 ljudi), med moškimi so prevladovali ljudje, stari od 46 do 60 let - 66 (52,3%) ljudi, med ženskami, starimi 61 let in več, pa 89 (62%). 3%) ljudi.

Flebotromboza pri moških, mlajših od 45 let, je bila pogostejša pri osebah, ki so zlorabljale intravensko dajanje psihoaktivne snovi. V starosti 60 let ali več začne število bolnic prevladovati nad bolnicami, kar je razloženo s prevlado drugih dejavnikov tveganja pri ženskah: ginekoloških bolezni (veliki maternični fibroidi, tumorji jajčnikov), bolezni koronarnih arterij, debelosti. , travma, krčne žile in drugo. Zmanjšanje obolevnosti v splošni populaciji pri moških, starih 60 let ali več, je posledica zmanjšanja njihovega deleža v ustreznih starostnih skupinah, visoke umrljivosti zaradi pljučne embolije in razvoja kronične venska insuficienca in posttromboflebitični sindrom.

Ultrazvočno diagnostiko in ehoskopski nadzor smo izvajali na ultrazvočnih napravah Vivid 7 (General Electric, ZDA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonska), ki delujejo v realnem času s pomočjo konveksnih senzorjev 2-5, 4-6 MHz in linearnih senzorjev s frekvenco. od 5 -12 MHz. Študija se je začela s projekcijo femoralne arterije (in predel dimelj) iz ocene pretoka krvi v prečnih in vzdolžnih prerezih glede na vzdolžno os vene. Hkrati je bila ocenjena prekrvavitev femoralne arterije. Med skeniranjem se določi premer vene, njena stisljivost (s stiskanjem vene s senzorjem, dokler se pretok krvi ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), stanje lumna, varnost ventilnega aparata, prisotnost spremembe v stenah in stanje paravazalnih tkiv. Hemodinamsko stanje ven smo ocenili s funkcionalnimi testi: respiratorni in kašeljni testi ali testi napenjanja. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven na nogah ter velike in male vene safene. Hemodinamična ocena spodnje vene cave, pa tudi iliakalne, velike safene, femoralne in distalne vene teleta je bila izvedena pri bolniku, ki je ležal na hrbtu. Pregled poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in malih vena safena Izvajali so ga tako, da je pacient ležal na trebuhu, pod tem predelom pa je bila nameščena blazina skočni sklepi. Za proučevanje glavnih žil in v primeru težav pri študiju so bili uporabljeni konveksni senzorji, sicer pa linearni senzorji.

Izvedeno je bilo skeniranje prečnega prereza, da se ugotovi mobilnost glave tromba, kar dokazuje popoln stik venskih sten z rahlim stiskanjem s senzorjem. Med pregledom je bila določena narava flebotromboze: parietalna, okluzivna ali plavajoča.

Dodaj na seznam laboratorijske metode diagnostika je vključevala določitev ravni D-dimera, koagulogram, študijo markerjev trombofilije. Ob sumu na pljučno embolijo v anamnezi je paket preiskav vključeval tudi računalniško tomografijo v angiopulmonografskem načinu in pregled trebušna votlina in mala medenica.

Za kirurško preprečevanje pljučne embolije pri akutni flebotrombozi so bile uporabljene 3 kirurške metode: implantacija vena cava filtra, plikacija segmenta vene ter krosektomija in/ali flebektomija. V pooperativnem obdobju je bila ultrazvočna diagnostika namenjena oceni stanja venske hemodinamike, stopnje rekanalizacije ali intenziviranja trombotičnega procesa v venskem sistemu, prisotnosti ali odsotnosti drobljenja tromba, prisotnosti flotacije, tromboze ven. kontralateralnega uda, tromboze plikacijske cone ali filtra vene cave, ter določili linearni in volumetrični pretok krvi ter kolateralni pretok krvi.

Statistično analizo smo izvedli s programom Statistica. Razlike v rezultatih med skupinami smo ocenili s Pearsonovim (Pearsonovim) in Studentovim testom (t). Za statistično pomembne so veljale razlike s stopnjo pomembnosti več kot 95 % (str< 0,05).

Rezultati raziskave in razprava

Vodilni znak flebotromboze je bila prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu žile, katerih gostota se je povečevala s starostjo tromba. V tem primeru so se listi ventila prenehali razlikovati, oddajna pulzacija iz arterije ni bila določena, premer trombozirane vene se je povečal za 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo, in ko jo stisne senzor, ni stisnjen . Na začetku bolezni, ko se krvni strdki vizualno ne razlikujejo od normalne svetline vene, se nam zdi še posebej pomembno opraviti kompresijski ultrazvok. Na 3-4 dan bolezni so opazili zbijanje in zadebelitev venske stene zaradi flebitisa, perivazalna tkiva pa so postala "zamegljena".

Parietalna tromboza je bila diagnosticirana v prisotnosti tromba, prostega pretoka krvi v odsotnosti popolnega stika sten med kompresijskim testom, prisotnosti napake polnjenja pri dupleksnem skeniranju in spontanega pretoka krvi pri spektralnem Dopplerjevem ultrazvoku.

Merila za plavajočo trombozo so bila vizualizacija tromba v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora in pretoka krvi okoli glave, gibanje glave tromba v ritmu s srčno aktivnostjo, pri testiranju z napenjanjem ali stiskanjem z venski senzor, odsotnost stika venskih sten med kompresijskim testom, ovojni tip pretoka krvi, prisotnost spontanega pretoka krvi s spektralno dopplerografijo. Za dokončno določitev narave tromba smo uporabili Valsalvin manever, ki pa predstavlja nevarnost zaradi dodatne flotacije tromba.

Tako so bili po podatkih barvnega dupleksnega skeniranja plavajoči trombi odkriti v 118 (35,3%) primerih. Najpogosteje so jih odkrili v sistemu globokih ven medenice in stegna (v 45,3% - v globokih venah stegna, v 66,2% - v iliakalnih venah), manj pogosto v sistemu globokih ven nog. in veliko safenozno veno stegna. Med moškimi in ženskami ni bilo razlik v incidenci flotacije tromba.

Pogostnost lebdeče flebotromboze v Zadnja leta povečana, kar je povezano z barvnim dupleksnim skeniranjem pri vseh pacientih pred operacijo, ki so v dolgotrajni imobilizaciji, kot tudi obvezno pri pacientih s poškodbami okončin in po operacijah na kostno-sklepnem sistemu. Menimo, da kljub očitni klinični sliki prisotnosti površinskega varikotromboflebitisa vedno obstaja potreba po izvedbi CDS za izključitev subklinične lebdeče tromboze v površinskih in globokih venah.

Kot je znano, koagulacijske procese spremlja aktivacija fibrinolitičnega sistema in ti procesi potekajo vzporedno. Za klinična praksa Dejstvo ugotavljanja flotacije tromba, narave širjenja tromba v veni in verjetnosti njegove razdrobljenosti med postopkom rekanalizacije je zelo pomembno.

Pri CDS spodnjih okončin je pomembno: neplavajoči trombi so bili ugotovljeni pri 216 (64,7%) bolnikih, od tega je bila okluzivna tromboza ugotovljena pri 181 (83,8%) bolnikih, neokluzivna stenska tromboza - pri 35 ( 16,2 %).

Parietalni trombi so bili odkriti kot mase, pritrjene na stene ven v znatnem obsegu. Hkrati se je ohranil lumen vene med trombotičnimi masami in samo steno. Med antikoagulantno terapijo se parietalni trombi lahko fragmentirajo, kar povzroči embolično stanje in ponavljajočo se embolijo majhnih vej pljučne arterije. Pri gibljivih in lebdečih trombih, zraslih z vensko steno le v njenem distalnem delu, nastane realno in visoko tveganje za pretrganje tromba in pljučno embolijo.

Med neokluzivnimi oblikami tromboze lahko ločimo kupolasto oblikovan tromb, katerega sonografski znaki so široka osnova, enaka premeru vene, odsotnost oscilatornih gibov v krvnem obtoku in dolžina tromba. do 4 cm Tveganje za pljučno embolijo pri tej vrsti tromboze je majhno.

Pri vseh bolnikih so izvajali večkratna barvna dupleksna skeniranja, dokler ni bil plavajoči rep tromba pritrjen na steno vene, nato od 4 do 7 dni zdravljenja in vedno pred odpustom bolnika.

Pri bolnikih s plavajočimi trombi je bil ultrazvočni angioskening ven spodnjih okončin obvezen na dan operacije ter 48 ur po vgradnji vena cava filtra ali plikaciji vene (slika). Običajno je med vzdolžnim skeniranjem spodnje vene cave filter vene cave prikazan kot hiperehogena struktura, katere oblika je odvisna od modela filtra. Tipičen položaj filtra vene cave v veni je bil na ravni ali rahlo distalno od ustij ledvičnih ven ali na ravni 1-2 ledvenih vretenc. Pri CDS na mestu filtra običajno pride do razširitve lumna vene.

Glede na podatke barvnega dupleksnega skeniranja po implantaciji filtrov vena cava je bila fiksacija masivnih krvnih strdkov na filtru odkrita pri 8 (32,0%) od 25 bolnikov. Venski segment v predelu plikacije je bil prehoden pri 29 (82,9 %) od 35 bolnikov, pri 4 (11,4 %) je bila ugotovljena nadaljnja tromboza pod mestom plikacije, pri 2 (5,7 %) pretok krvi v predelu ​​mplikacije sploh ni bilo mogoče določiti, pretok krvi pa je potekal le po kolateralnih poteh.

Spodnja votla vena z nameščenim senzorjem. Viden je barvni pretok krvi (moder - teče do senzorja, rdeč - teče od senzorja). Na meji med njima je normalno delujoč vena cava filter.

Ugotovljeno je bilo, da implantacija vena cava filtra pospešuje napredovanje trombotičnega procesa in povečuje pogostnost ponavljajočih se tromboz, kar je med drugim mogoče pojasniti ne le z napredovanjem procesa, temveč tudi s prisotnostjo tujek v lumnu vene in upočasnitev glavnega pretoka krvi v tem segmentu. Incidenca napredovanja tromboze pri bolnikih, ki so bili podvrženi plikaciji in so bili zdravljeni le z zdravili, je skoraj enaka, vendar je bistveno nižja v primerjavi z enakim kazalnikom po endovaskularnih posegih.

zaključki

1. Glavni dejavniki tveganja za flebotrombozo pri moških vključujejo sočasno travmo, kombinirane kirurške posege in prisotnost hudih bolezni srca in ožilja; pri ženskah - hude bolezni srca in ožilja in spolovil.

2. Prednosti barvnega dupleksnega skeniranja vključujejo možnost objektivnega spremljanja prisotnosti in stopnje trombotičnega procesa, flotacije krvnih strdkov, ocene učinkovitosti zdravljenja z zdravili in spremljanja poteka flebotromboze po kirurškem preprečevanju pljučne embolije. Ultrazvok vam omogoča individualno reševanje taktičnih težav s plavajočimi trombi, pri čemer upoštevate lokalizacijo proksimalnega dela tromba, njegovo razširjenost, naravo trombotičnega procesa in dejavnike flebotromboze.

3. V prisotnosti embolične tromboze v ozadju hude sočasne patologije in kontraindikacij za odprto operacijo je namestitev vena cava filtra ukrep za preprečevanje pljučne embolije. Pri mladih bolnikih je priporočljivo namestiti odstranljive vena cava filtre ali izvajati odprte operacije z vgradnjo začasnega vena cava filtra.

4. Pri 32,0 % bolnikov so bili odkriti masivni trombi na filtru vena cava po njegovi endovaskularni implantaciji, v 17,0 % primerov pa lebdeči trombi pod mestom plikacije vene. Ti podatki kažejo na učinkovitost preprečevanja PE s kirurškim zdravljenjem lebdeče embologene tromboze v sistemu spodnje vene cave.

Bibliografska povezava

PARKINA M. I., MAHROV V. V., ŠČAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.

ULTRAZVOČNA DIAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE

SPODNJA OKONČINA Izvleček. Članek obravnava rezultate ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Pri 32 % bolnikov so na filtru vena cava po implantaciji odkrili masivne krvne strdke, pri 17 % bolnikov pa lebdeče krvne strdke pod mestom plikacije vene, kar potrjuje nujnost kirurškega preprečevanja pljučne embolije in njegova visoka učinkovitost.

Ključne besede: sonografija, dopplerografija, venska tromboza, tromb, vena cava filter, vene spodnjih okončin.

PARKIN M. I., MAHROV V. V., ŠČAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.

ULTRAZVOČNA DIAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE SPODNJIH EKSTREMITETOV

Povzetek. Članek obravnava rezultate ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Pri 32 % bolnikov so se po implantaciji pojavili ogromni krvni strdki na cava filtru. 17 % bolnikov je pokazalo lebdeče strdke pod nastavkom vene. Ultrazvočna diagnoza potrjuje potrebo po nujni kirurški profilaksi pljučne embolije in njeno visoko učinkovitost.

Ključne besede: ultrazvok, doppler, krvni strdek, venska tromboza, cava-filter, vene spodnjih okončin.

Uvod. Akutna venska tromboza spodnjih okončin je eden najpomembnejših problemov klinične flebologije v smislu praktičnega in znanstvenega pomena. Flebotromboza je med prebivalstvom izjemno pogosta, konzervativno zdravljenje ni dovolj učinkovito, stopnja začasne in trajne invalidnosti je visoka. Pogosto je klinična slika izbrisana, prvi simptom venske tromboze pa je pljučna embolija (PE), ki je eden vodilnih vzrokov pooperativne umrljivosti. Pri tem je zelo pomembna pravočasna diagnostika embologenih stanj z dostopnimi in neinvazivnimi metodami. CDS spodnjih okončin izpolnjuje ta merila, čeprav ni veliko del, posvečenih študiju ehosemiotike lebdečih trombov. Še vedno ni skupnega stališča pri opredelitvi ultrazvočnih meril za embologene trombe. Nezadostna raven informacij o embologenih lastnostih lebdečih trombov pojasnjuje odsotnost teh

Namen raziskave je izboljšati diagnostiko in rezultate zdravljenja bolnikov z akutno vensko trombozo spodnjih okončin.

Material in raziskovalne metode. Rezultati klinične in ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih v letih 2011-2012, ki so bili hospitalizirani na oddelku za vaskularno kirurgijo državne proračunske zdravstvene ustanove Republike Mordovije "Republikanska klinična bolnišnica št. 4" so bili analizirani.

Starost bolnikov je bila od 20 do 81 let; 52,4 % žensk, 47,6 % moških; 57 % jih je bilo delovno sposobnih, 19,5 % pa mladih. Osnovni podatki o porazdelitvi bolnikov po spolu in starosti so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1

Porazdelitev bolnikov po spolu in starosti_

Do 45 let 45-60 let 60 let in več

Abs. količina % abs. količina % abs. količina % abs. količina %

Moški 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Ženske 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Skupaj 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Največja kohorta bolnikov je bila skupina, stara 60 let in več (143 oseb), med moškimi so prevladovale osebe, stare od 45 do 60 let - 66 oseb (52,3%), med ženskami, starimi 60 let in več - 89 (62). %) ljudi.

Akutna venska tromboza se pogosteje pojavlja pri moških, mlajših od 45 let, kar je povezano z zlorabo intravenoznih substanc, pri starosti 60 let ali več pa začne število bolnic prevladovati nad bolnicami. To je mogoče razložiti z dejstvom, da pri ženskah začnejo prevladovati drugi dejavniki tveganja: ginekološke bolezni, koronarna arterijska bolezen, debelost, poškodbe, krčne žile itd. Zmanjšanje incidence v splošni populaciji pri moških, starih 60 let ali več, je pojasnjeno z zmanjšanjem njihovega deleža v ustreznih starostnih skupinah, kratko pričakovano življenjsko dobo, visoko umrljivost zaradi pljučne embolije, razvoj kronične venske insuficience in sindroma posttrofoboflebitisa.

Opravljena je bila ultrazvočna diagnostika in dinamična ehoskopija

ultrazvočne naprave SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, ZDA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japonska), ki deluje v realnem času s senzorji 7 in 3,5 MHz. Študija se je začela s prečnim in vzdolžnim prerezom dimelj glede na žilni snop. Ocenjen je bil pretok krvi v sosednji arteriji. Pri pridobivanju slike ven so bili ocenjeni naslednji parametri: premer, stisljivost (stiskanje s senzorjem, dokler se pretok krvi v veni ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), značilnosti poteka, stanje notranje lumne, Ocenjena je bila varnost ventilnega aparata, spremembe v stenah, stanje okoliških tkiv in prekrvavitev sosednje arterije. Stanje venske hemodinamike smo ocenili tudi s funkcionalnimi testi: respiratornim in kašeljnim testom ali testom napenjanja. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven na nogah ter velike in male vene safene. Pri slikanju IVC, iliakalne vene, velike vene safene, femoralnih ven in ven noge v distalnih spodnjih okončinah je bil bolnik v ležečem položaju. Študija poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in majhne vene safene je bila izvedena pri pacientu, ki leži na trebuhu z blazino, nameščeno pod gleženj. Za proučevanje glavnih žil in v primeru težav pri študiju so bili uporabljeni konveksni senzorji, sicer pa linearni senzorji.

Skeniranje se je začelo v prečnem prerezu, da se izključi prisotnost lebdeče konice tromba, kar dokazuje popoln stik venskih sten med lahkim stiskanjem s senzorjem. Med pregledom smo določili naravo venskega tromba: parietalni, okluzivni in lebdeči tromb.

Za kirurško preprečevanje pljučne embolije pri akutni flebotrombozi so bile uporabljene 3 kirurške metode: vgradnja vena cava filtra, plikacija segmenta vene ter krosektomija in/ali flebektomija. V pooperativnem obdobju je bila ultrazvočna diagnostika namenjena oceni stanja venske hemodinamike, stopnje rekanalizacije ali intenziviranja trombotičnega procesa v venskem sistemu, prisotnosti ali odsotnosti drobljenja tromba, prisotnosti flotacije, tromboze ven. kontralateralnega uda, tromboze plikacijske cone ali filtra vene cave, ter določili linearni in volumetrični pretok krvi ter kolateralni pretok krvi. Statistična obdelava pridobljenih digitalnih podatkov je bila izvedena s programskim paketom Microsoft Office 2007.

Rezultati raziskav. Glavni znaki tromboze so vključevali prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu žile, katerih gostota odmeva se je povečevala s starostjo tromba. Hkrati so se listi ventilov prenehali razlikovati, prenosna arterijska pulzacija je izginila in premer se je povečal

trombozirana vena 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo; ko jo stisne senzor, ni stisnjena. V prvih dneh bolezni menimo, da je kompresijski ultrazvok še posebej pomemben, ko se tromb vizualno ne razlikuje od normalnega lumna vene. 3-4 dan bolezni je zaradi flebitisa prišlo do kondenzacije in zadebelitve sten vene, perivazalne strukture pa so postale "zamegljene".

Znaki muralne tromboze so bili prisotnost tromba s prostim pretokom krvi v odsotnosti popolnega kolapsa sten med kompresijskim ultrazvokom, prisotnost defekta polnjenja med dupleksnim skeniranjem in spontani pretok krvi med spektralnim Dopplerjevim ultrazvokom.

Kriteriji za plavajoči trombus so bili vizualizacija tromba v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja glave tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzorjem, prisotnost prostega prostor pri izvajanju respiratornih testov, cirkumfleksni tip krvnega pretoka in prisotnost spontanega krvnega pretoka med spektralno dopplerografijo. Za dokončno določitev narave tromba smo uporabili Valsalvin manever, ki predstavlja nevarnost zaradi dodatne flotacije tromba.

Tako so po podatkih ultrazvočne diagnostike plavajoče trombe odkrili pri 118 (35,3%) bolnikih (slika 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Slika 1. Pogostost lebdečih trombov v sistemu površinskih in globokih ven okončin

Ugotovljeno je bilo, da so najpogosteje lebdeči trombi po barvnem dupleksnem skeniranju odkriti v globokem venskem sistemu (zlasti v ileofemoralnem segmentu - 42,0%), manj pogosto v globokem venskem sistemu noge in velikih ven.

ileofemoralni segment

globoke vene stegna

poplitealna vena in vene na nogi

safenozna vena stegna

safenozno veno stegna. Med moškimi in ženskami ni bilo razlik v pogostnosti lebdečih trombov v globokem sistemu.

V letu 2011 je bila incidenca lebdeče tromboze 29,1 % vseh pregledanih, kar je 1,5-krat manj kot v letu 2012 (tabela 2). To je posledica ultrazvočne diagnostike pri vseh bolnikih, ki vstopajo v kliniko, pa tudi v primerih suma na akutno patologijo venskega sistema. To dejstvo potrjuje dejstvo, da se je v letu 2012 močno povečal delež bolnikov, pri katerih so bili lebdeči trombi v površinskem sistemu prepoznani samo po podatkih CDS. V zvezi s tem prisotnost površinskega varikotromboflebitisa kljub jasni klinični sliki narekuje potrebo po izvedbi CDS za odkrivanje subklinične plavajoče tromboze tako površinskih kot globokih ven.

Tabela 2

Porazdelitev lebdečih trombov v globokem venskem sistemu spodnjih okončin

Lokalizacija 2011 2012 Skupaj

Ko- lebdim- ko- lebdim- ko- lebdim-

Čast krvnim strdkom Čast krvnim strdkom Čast krvnim strdkom

Ileofemoralno 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)

Globoke vene stegna 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)

Poplitealna vena in 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)

žile na nogah

Saphenous vene stegna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)

Skupaj 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)

Kot je znano, koagulacijske procese spremlja aktivacija fibrinolitičnega sistema, ti procesi potekajo vzporedno. Za klinično prakso je zelo pomembno ugotoviti ne le flotacijo tromba, temveč tudi naravo širjenja tromba v veni, možnost njegove razdrobljenosti med postopkom rekanalizacije.

Med CDS spodnjih okončin so bili pri 216 bolnikih (64,7%) odkriti neplavajoči trombi: okluzivna tromboza je bila odkrita pri 183 bolnikih (54,8%), neokluzivna stenska tromboza - pri 33 (9,9%).

Parietalni trombi so bili najpogosteje fiksirani na stene vene po svoji dolžini in zanje je bilo značilno, da ohranjajo lumen med trombotičnimi masami in vensko steno. Lahko pa se razdrobijo in migrirajo v pljučni obtok. Kadar so lebdeči trombi zraščeni z žilno steno le v distalnem delu prizadete vene, nastane resnično visoko tveganje za pljučno embolijo.

Med neokluzivnimi oblikami tromboze je mogoče razlikovati kupolasto obliko

trombus, katerega morfološke značilnosti so široka osnova enaka

premer vene, odsotnost oscilatornih gibov v krvnem toku in dolžina do 4 cm.

Kontrolno barvno dupleksno skeniranje je bilo opravljeno pri vseh bolnikih, dokler plavajoči rep tromba ni bil pritrjen na steno vene in nato od 4 do 7 dni zdravljenja in pred odpustom bolnika.

Pri bolnikih s plavajočimi trombi je bil ultrazvočni angioskening ven spodnjih okončin obvezen pred operacijo, pa tudi 48 ur po implantaciji vena cava filtra ali plikaciji vene (slika 2). Običajno se pri vzdolžnem skeniranju filter vene cave prikaže v lumnu spodnje vene cave v obliki hiperehogene strukture, katere oblika je odvisna od modifikacije filtra. Najbolj značilen položaj filtra vene cave je v višini ali tik distalno od ustij ledvičnih ven ali v višini 1. ali 2. ledvenega vretenca. Običajno pride do razširitve lumna vene v območju filtra.

Slika 2. Spodnja votla vena z nameščenim senzorjem. Viden je barvni pretok krvi (modra teče k senzorju, rdeča teče od senzorja). Na meji med njima je normalno delujoč vena cava filter.

Glede na podatke barvnega dupleksnega skeniranja je imelo po namestitvi filtrov vena cava 8 (32 %) od 25 bolnikov masivno fiksacijo tromba na filtru. Venski segment po plikaciji je bil prehoden pri 29 (82,9 %) od 35 bolnikov, pri 4 (11,4 %) je bila odkrita ascendentna tromboza pod mestom plikacije, pri 2 (5,7 %) pretok krvi v predelu plikacije ni bil mogoč. sploh vizualizirati.

Upoštevati je treba, da je stopnja napredovanja trombotičnega procesa in ponovitve tromboze najvišja pri bolnikih, ki so bili podvrženi implantaciji kava-valvule.

filter, kar je mogoče razložiti s prisotnostjo tujka v lumnu IVC, spreminjanje narave pretoka krvi v segmentu. Pogostnost ponavljajočih se tromboz pri bolnikih, ki so bili podvrženi plikaciji ali so bili zdravljeni samo konzervativno, je skoraj enaka in bistveno nižja v primerjavi z istim kazalnikom po endovaskularnih posegih.

Sklepi. Glavni dejavniki tveganja za trombozo pri moških so poškodbe in kombinirani kirurški posegi, hude bolezni srca in ožilja; med ženskami - bolezni srca in ožilja in bolezni ženskih spolnih organov. Barvno dupleksno skeniranje vam omogoča, da ugotovite prisotnost in stopnjo trombotičnega procesa v veni, flotacijo krvnih strdkov, ocenite učinkovitost zdravljenja z zdravili in spremljate potek flebotromboze po kirurškem preprečevanju pljučne embolije. Po endovaskularni implantaciji so bili pri 32 % bolnikov odkriti masivni trombi na filtru vena cava, po plikaciji vene pa lebdeči trombi pri 17 % bolnikov pod mestom operacije, kar potrjuje izvedljivost in visoko učinkovitost urgentnega kirurškega preprečevanja smrtnih žrtev. pljučna embolija.

LITERATURA

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvočna diagnostika bolezni ven spodnjih okončin. - M: Vidar, 1999. - 256 str.

2. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnoza žilnih bolezni / Ed. V. P. Kulikova. - 1. izd. - M .: LLC STROM, 2007. - 512 str.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. itd. Flebologija. Vodnik za zdravnike / Ed. V. S. Saveljeva. - M: Medicina, 2001. - 664 str.

5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Preprečevanje pooperativnih venskih trombemboličnih zapletov v ruskih bolnišnicah (predhodni rezultati projekta "Teritorij varnosti") // Flebologija. - 2010. - Št. 3. - Str. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinična kirurgija: nacionalni priročnik: v 3 zvezkih - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 str.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrazvočna merila za embologenost venske tromboze // Angiol in vaskularna kirurgija. -2005. - Št. 1. - Str. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Novi antikoagulanti // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Letn. 6. - str.619-623.

9. Michiels C. et al. Vloga endotelija in zastoja krvi pri pojavu krčnih žil // Int. Angiol. - 2006. - letn. 21. - pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Zdravljenje venske trombembolije: smernice za klinično prakso Ameriškega kolidža zdravnikov in Ameriške akademije družinskih zdravnikov // Ann. Fam. med. - 2007. - pp. 74-80.

Trombotična poškodba venskega korita spodnjih okončin, predvsem globokih ven, je akutno stanje, ki se razvije kot posledica kompleksnega delovanja številnih dejavnikov. Po statističnih poročilih Ministrstva za zdravje Ruske federacije je v naši državi letno registriranih 80.000 novih primerov. te bolezni. V starejši in senilni dobi se pojavnost globoke venske tromboze večkrat poveča. V državah Zahodna Evropa ta patologija se pojavi pri 3,13% prebivalstva. Venska tromboza je glavni vzrok pljučne embolije. Masivna pljučna embolija se razvije pri 32-45% bolnikov z akutno globoko vensko trombozo spodnjih okončin in je na tretjem mestu v skupni strukturi nenadne umrljivosti.

Globoka venska tromboza je nastanek krvnega strdka znotraj žile. Ko nastanejo krvni strdki, se pojavi ovira pri odtoku krvi. Do venske tromboze lahko pride zaradi slabe prekrvavitve (zastajanja krvi), poškodbe notranje stene žile, povečane sposobnosti strdka krvi ali kombinacije teh razlogov. Nastajanje krvnega strdka se lahko začne v kateremkoli delu venskega sistema, najpogosteje pa v globokih venah nog.

Glavna metoda preiskave pri sumu na vensko trombozo je ultrazvočno kompresijsko dupleksno angioskeniranje. Glavne naloge so prepoznati krvni strdek, opisati njegovo gostoto (ta znak je pomemben za diagnosticiranje trajanja tromboze), fiksacijo na stene vene, dolžino, prisotnost lebdečih odsekov (zmožnosti ločitve od žilne stene in ki se premika s krvnim tokom) in stopnjo obstrukcije.

Ultrazvočni pregled omogoča tudi dinamično spremljanje stanja krvnega strdka med zdravljenjem. Aktivno iskanje globoke venske tromboze z dupleksnim skeniranjem se zdi primerno v predoperativnem obdobju, pa tudi pri bolnikih z rakom. Pomen ultrazvočnih metod pri diagnozi tromboze se šteje za precej visok: občutljivost se giblje od 64-93%, specifičnost - 83-95%.

Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin se izvaja z uporabo linearnih senzorjev 7 in 3,5 MHz. Študija se začne z območjem dimelj v prečnem in vzdolžnem odseku glede na žilni snop. Obvezen obseg študije vključuje pregled podkožnih in globokih ven obeh spodnjih okončin. Pri pridobivanju slike žil se ocenijo naslednji parametri: premer, stisljivost (stiskanje s senzorjem, dokler se pretok krvi v veni ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), značilnosti poteka žile, stanje žile. notranji lumen, varnost ventilnega aparata, spremembe v stenah, stanje okoliških tkiv. Treba je oceniti pretok krvi v sosednji arteriji. Stanje venske hemodinamike ocenjujemo tudi s posebnimi funkcijskimi testi: respiratornimi in kašeljnimi testi ali testi napenjanja (Valsalvin manever). Uporabljajo se predvsem za oceno stanja zaklopk globokih in safenskih ven. Poleg tega uporaba funkcionalnih testov olajša vizualizacijo in oceno venske prehodnosti na območjih nizkega pretoka krvi. Nekateri funkcionalni testi so lahko koristni za razjasnitev proksimalne meje venske tromboze. Glavni znaki prisotnosti tromboze vključujejo prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu žile, katerih gostota odmeva se povečuje s starostjo tromba. V tem primeru se listi ventila prenehajo razlikovati, prenosna arterijska pulzacija izgine, premer trombozirane vene se poveča za 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo, med stiskanjem s senzorjem pa se ne stisne.

Poznamo 3 vrste venske tromboze: lebdeča tromboza, okluzivna tromboza, parietalna (neokluzivna) tromboza.

Za okluzivno trombozo je značilna popolna fiksacija trombovih mas na venski sklad, kar preprečuje pretvorbo tromba v embolus. Znaki parietalne tromboze vključujejo prisotnost tromba s prostim pretokom krvi v odsotnosti popolnega kolapsa venskih sten med kompresijskim testom. Kriteriji za plavajoči trombus so vizualizacija tromba v svetlini vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja glave tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzorjem in prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov. Za dokončno določitev narave tromba se uporablja poseben Valsalvin manever, ki ga je treba izvajati previdno zaradi dodatne flotacije tromba.

Ultrazvok je prva diagnostična metoda pri sumu na globoko vensko trombozo spodnjih okončin. To olajšajo razmeroma nizki stroški, razpoložljivost in varnost tehnike. V regionalni klinični bolnišnici Tambov po imenu V.D. Babenko" od leta 2010 izvaja ultrazvočno dupleksno angioskeniranje perifernih ven. Letno se izvede približno 2000 študij. Visoka kvaliteta diagnostika lahko reši življenja velika količina ljudi. Naša ustanova je edina v regiji, ki ima oddelek za vaskularno kirurgijo, kar nam omogoča, da takoj po diagnozi določimo taktiko zdravljenja. Visoko usposobljeni zdravniki uspešno uporabljajo sodobne metode zdravljenja venske tromboze.

E.A. MARUŠČAK, dr., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih znanosti, profesor A.K. DEMIDOVA

Ruska raziskovalna medicinska univerza poimenovana po. N.I. Pirogov, Moskva

Metodologija ultrazvočne preiskave venske tromboze

V članku so predstavljene štiriletne izkušnje pri izvajanju ultrazvočnih študij venskega pretoka krvi (12.394 ambulantnih in bolnišničnih bolnikov z akutno vensko patologijo Centralne klinične bolnišnice Ruske akademije znanosti). Na podlagi obsežnega kliničnega materiala je izdelana metodologija izvajanja primarnih in dinamičnih ultrazvočnih preiskav pri bolnikih med konzervativnim zdravljenjem venske tromboze in pri izvajanju različne metode kirurško preprečevanje pljučne embolije. Posebna pozornost je namenjena interpretaciji rezultatov ultrazvoka v smislu verjetnosti pljučne embolije. Analizirani so rezultati uporabe predlagane metodologije ultrazvočnega raziskovanja v praksi multidisciplinarne urgentne bolnišnice in centra za diagnostiko in zdravljenje.

Ključne besede: ultrazvočno angioskeniranje, vene, akutna venska tromboza, globoka venska tromboza, pljučna embolija, kirurško preprečevanje pljučne embolije

O uvodu

Za epidemiologijo akutne venske tromboze (AVT) so značilni razočarajoči podatki: incidenca te patologije v svetu doseže 160 ljudi na 100 tisoč prebivalcev letno, v Ruski federaciji pa nič manj kot 250 tisoč ljudi. Po mnenju M.T. Severinsen (2010) in L.M. Lapie1 (2012) je incidenca flebotromboze (PT) v Evropi letno 1:1000 in doseže 5:1000 pri bolnikih s skeletno travmo. Obsežna analiza incidence globoke venske tromboze (DVT), izvedena v ZDA leta 2012, je pokazala, da 300-600 tisoč Američanov letno odkrijejo to patologijo, od tega jih 60-100 tisoč umre zaradi pljučne embolije (PE). . Ti kazalniki so posledica dejstva, da se OVT pojavlja pri bolnikih z najrazličnejšimi patologijami in so pogosto sekundarni, kar otežuje kakršne koli bolezni ali kirurške posege.

Na primer, pogostnost venskih trombemboličnih zapletov (VTEC) pri bolnišničnih (vključno s kirurškimi) bolnikih doseže 10-40%. V.E. Barinov idr. navajajo podatke o incidenci pljučne embolije pri letalskih potnikih, ki znaša 0,5-4,8 primerov na 1 milijon potnikov, pri čemer smrtna pljučna embolija povzroči 18 % smrti na letalih in letališčih. PE je vzrok smrti pri 5-10 % bolnišničnih bolnikov in ta številka vztrajno narašča. Masivna in posledično smrtna pljučna embolija je pri nekaterih bolnikih edina, prva in zadnja manifestacija OVT. V raziskavi L.A. Laberko in sod., ki se ukvarjata s proučevanjem pljučne embolije pri kirurških bolnikih, navajata podatke o umrljivosti zaradi VTEC v Evropi: njihovo število presega skupno umrljivost zaradi raka dojke, sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti in prometnih nesreč ter je več kot 25-krat višje od umrljivost zaradi okužb, ki jih povzroča Staphylococcus aureus.

Zanimiv podatek je, da je od 27 do 68 % vseh smrti zaradi pljučne embolije možno preprečiti. Visoka vrednost ultrazvočne metode pri diagnosticiranju OVT je posledica njene neinvazivnosti in občutljivosti ter specifičnosti, ki se približuje 100 %. Fizikalne metode pregleda bolnikov s sumom na OVT omogočajo pravilno diagnozo le v tipičnih primerih bolezni, pogostost diagnostičnih napak pa doseže 50%. Tako ima ultrazvočni diagnostik 50/50 možnosti, da potrdi ali izključi OVT.

Instrumentalna diagnostika OVT je ena od nujnih nalog v smislu vizualne ocene substrata bolezni, saj je določitev angiokirurške taktike odvisna od pridobljenih podatkov in, če je potrebno kirurško preprečevanje pljučne embolije, izbira njegove metode. odvisno. Izvedba dinamičnega

Ultrazvok je potreben tako med konzervativnim zdravljenjem OVT za oceno nastajajočih sprememb v prizadetem venskem koritu kot v pooperativnem obdobju.

Sonografi so v ospredju vizualnega ocenjevanja OVT. Ultrazvok je metoda izbire pri tej kategoriji bolnikov, kar narekuje potrebo ne le po odkrivanju OVT, temveč tudi po pravilnem opisu in interpretaciji vseh možnih značilnosti tega patološkega stanja. Namen tega dela je bil standardizirati metodologijo za izvajanje ultrazvočnega pregleda med OVT, katerega cilj je zmanjšati možne diagnostične napake in čim bolj prilagoditi potrebam klinikov, ki določajo taktiko zdravljenja.

O materialih

V obdobju od oktobra 2011 do oktobra 2015 je bilo v Centralni klinični bolnišnici Ruske akademije opravljenih 12.068 primarnih ultrazvočnih pregledov krvnega obtoka sistema spodnje votle vene in 326 sistema zgornje vene cave (skupaj 12.394 ultrazvočnih pregledov). znanosti (CDB RAS, Moskva). Pomembno je poudariti, da Centralna klinična bolnišnica Ruske akademije znanosti ne sprejema namenoma akutne venske patologije po kanalu "reševalnih vozil". Od 12.394 študij jih je bilo 3.181 opravljenih na ambulantnih bolnikih centra za diagnostiko in zdravljenje, 9.213 na bolnišničnih bolnikih s sumom na akutno vensko patologijo oz. v preventivne namene pri bolnikih s tveganjem za venske trombembolične zaplete, pa tudi za indikacije kot predoperativna priprava. OVT so diagnosticirali pri 652 bolnišničnih bolnikih (7 %) in 86 ambulantnih bolnikih (2,7 %).

(skupaj 738 oseb oz. 6 %). Od tega je bila lokalizacija OVT v postelji spodnje vene cave odkrita pri 706 (95%), v postelji zgornje vene cave - pri 32 bolnikih (5%). Vaskularni ultrazvok je bil opravljen na naslednjih napravah: Voluson E8 Expert (GE HC, ZDA) z uporabo večfrekvenčnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) in linearnih (5-13 MHz) senzorjev v naslednjih načinih: B-način, barvno dopplersko preslikavo. , močnostno dopplersko kartiranje, način pulznega valovanja in način sub-pplerjevega slikanja krvnega pretoka (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, ZDA) s podobnim naborom senzorjev in programov ter visokokakovostnim načinom ultrazvočne elastografije.

O metodologiji

Prva naloga pri izvajanju ultrazvoka je odkriti substrat bolezni – samo vensko trombozo. Za OVT je značilna individualna in pogosto mozaična anatomska lokalizacija v postelji vene cave. Zato je treba podrobno in večpozicijsko pregledati ne le površinsko in globoko ležišče obeh spodnjih (ali zgornjih) okončin, temveč tudi iliokavalni segment, vključno z ledvičnimi venami. Pred izvedbo ultrazvoka se je treba seznaniti z razpoložljivimi podatki iz bolnikove zdravstvene anamneze, kar bo v nekaterih primerih pomagalo izboljšati iskanje in predlagati netipične vire tvorbe OVT. Vedno se morate spomniti obstoječe verjetnosti dvostranskega in/ali multifokalnega trombotičnega procesa vzdolž venske postelje. Informativnost in vrednost ultrazvoka za angiokirurge ni povezana toliko z dejstvom preverjanja OVT, temveč z interpretacijo dobljenih rezultatov in njihovo razgradnjo.

Talizacija. Tako na podlagi ultrazvočnega zaključka, predstavljenega kot "neokluzivna tromboza skupne femoralne vene", angiokirurg poleg potrditve dejstva OVT ne prejme nobenih drugih informacij in zato ne more podrobneje določiti nadaljnje taktike . Zato morajo biti v ultrazvočnem protokolu identificirani OVT nujno opremljeni z vsemi njegovimi značilnostmi (meja, narava, izvor, obseg, flotacijska dolžina, odnos do anatomskih mejnikov itd.). Po zaključku ultrazvoka mora biti interpretacija rezultatov, namenjena nadaljnji določitvi taktike s strani zdravnika. Izraza "iliokavalni" in "iliofemoralni" sta prav tako klinična, ne ultrazvočna.

O primarnem ultrazvoku

Glavna tehnika za preverjanje OVT med ultrazvokom je stiskanje interesnega območja (delca vizualizirane žile) s senzorjem. Upoštevati je treba, da mora biti kompresijska sila zadostna, zlasti pri pregledu globokega ležišča, da se izognemo pridobitvi lažno pozitivnih informacij o prisotnosti trombotičnih mas, kjer jih ni. Čista posoda, ki nima patoloških intravenskih vključkov, ki vsebuje samo tekočo kri, je ob stiskanju podvržena popolnemu stiskanju, njen lumen "izgine". Če so v lumnu trombotične mase (slednje so lahko različne strukture in gostote), lumna ne bo mogoče popolnoma stisniti, kar lahko potrdimo s kompresijo nespremenjene kontralateralne vene na podobni ravni. Trombozirana žila ima večji premer v primerjavi s prosto kontralateralno in njeno barvanje v barvnem načinu

komercialno Dopplerjevo kartiranje (DCM) bo vsaj neenakomerno ali popolnoma odsotno.

Študija iliokavnega segmenta se izvaja z nizkofrekvenčnim konveksnim senzorjem, vendar je v nekaterih primerih pri bolnikih z nizko telesno težo mogoče uporabiti visokofrekvenčne linearne senzorje. Pri debelih bolnikih s hudim napenjanjem, pa tudi v prisotnosti adhezivne bolezni po kirurških posegih bo vizualizacija iliokavnega segmenta zelo težavna. Uporaba zdravil, ki zavirajo in zmanjšujejo manifestacije nastajanja plinov, kot tudi čistilni klistir le malo izboljša pogoje vizualizacije, poleg tega pa zahteva dodaten čas ali je lahko popolnoma kontraindicirana pri bolnikih s sumom na OVT neokluzivne narave. Uporaba pomožnih načinov, kot je pretok barv, v teh primerih ne zmanjša tveganja diagnostičnih napak. Na primer, pri neokluzivni lokalni trombozi zunanje iliakalne vene pri debelem bolniku je lumen posode v načinu CD lahko popolnoma obarvan in vene ni mogoče stisniti. Za preučevanje ven medenice in nekaterih fragmentov iliakalnih ven v primeru slabe vizualizacije iz transabdominalnega pristopa je mogoče uporabiti intrakavitarne senzorje (transvaginalni ali transrektalni ultrazvok). Pri preučevanju globoke venske postelje spodnjih okončin pri debelih bolnikih, pa tudi v prisotnosti limfostaze, ko je globina prodiranja ultrazvočnega žarka iz linearnega visokofrekvenčnega senzorja nezadostna, je treba uporabiti nizko- frekvenca konveksna ena. V tem primeru je mogoče določiti

meje tromboze, vendar bo kakovost vizualizacije dejanskega vrha tromba v B-načinu nepomembna. Če obstaja slaba vizualizacija zgornje meje in narave tromboze ali venskega segmenta kot takega, teh značilnosti ni treba navajati na koncu, pri čemer se spomnite glavnega pravila ultrazvočnega zdravnika: ne opisujte tistega, česar niste videli. ali slabo videl. V tem primeru je vredno opozoriti, da pridobitev teh podatkov z ultrazvokom v času pregleda zaradi tehničnih razlogov ni mogoča. Treba je razumeti, da ima ultrazvok kot tehnika svoje omejitve in pomanjkanje jasne vizualizacije zgornje meje in narave tromboze je razlog za uporabo drugih raziskovalnih metod.

V nekaterih primerih vizualizacija zgornje meje in narave tromboze pomaga Valsalvijev test (napenjanje bolnika, da se ustvari retrogradni pretok krvi v proučevanem plovilu, pri katerem se bo premer vene povečal in po možnosti vidna bo flotacija tromba) in distalni kompresijski test (stisnjenje svetline vene nad nivo tromboze, pri čemer se bo povečal tudi premer žile, kar bo izboljšalo vizualno oceno). Slika 1 prikazuje trenutek pojava retrogradnega krvnega pretoka v možganski veni med Valsalvijevim manevrom, zaradi česar je plavajoči trombus, ki ga pretok krvi opere z vseh strani, zavzel osrednji položaj glede na os posode. . Valsalvijev manever in distalni kompresijski test je treba uporabljati previdno, saj lahko v primeru embolične tromboze izzoveta PE. V zvezi z OVT ima B-način največjo diagnostično vrednost. Z dobro vizualizacijo lahko en se-

način lestvice za podroben opis vseh značilnosti OHT. Preostali načini (CDC, energijsko kartiranje (EC), B-A^, elastografija) so pomožni. Poleg tega so dodatni načini do neke mere neločljivo povezani z artefakti, ki lahko zavedejo zdravnika. Takšni artefakti vključujejo pojav "poplave" lumna v načinu CD z neokluzivno trombozo ali, nasprotno, popolno odsotnost obarvanja lumna očitno patentirane žile. Malo je možnosti, da bi trombozo, ki je ne prepoznamo v B-načinu, diagnosticirali le s pomožnimi. Tudi pri izdelavi ultrazvočnega poročila se ne smete popolnoma zanašati na podatke, pridobljene le z dodatnimi načini.

Zgoraj je bilo omenjeno, da za kompetentno izdelavo ultrazvočnega zaključka samo dejstvo odkrivanja trombotičnih mas v lumnu vene ni dovolj. Zaključek mora vsebovati podatke o naravi tromboze, njenem izvoru, meji glede na ultrazvok in anatomske mejnike ter - v primeru lebdeče tromboze - individualno značilnost njene potencialne embologenosti. Podrobna ocena naštetih parametrov nam omogoča določitev indikacije za konzervativno zdravljenje ali kirurško preprečevanje pljučne embolije, vključno z izbiro njene vrste.

Okluzivni OVT in neokluzivni OVT parietalne narave, pritrjeni na stene posode v celoti ali na eni strani, imajo nizko stopnjo embologenosti in se praviloma zdravijo konzervativno. Plavajoči tromb je tromb, ki ima eno samo fiksacijsko točko in je z vseh strani obdan s pretokom krvi. to

SLIKA 1. Uporaba Valsalvijevega manevra za izboljšanje vizualizacije lebdeče glave tromba v B-načinu (skupna femoralna vena v projekciji safenofemoralnega spoja)

1 - retrogradni pretok krvi v skupni femoralni veni med napenjanjem z učinkom "spontanega kontrasta"; 2 - lumen skupne femoralne vene; 3 - plavajoči tromb; 4 - safeno-femoralna anastomoza

SLIKA 2. Plavajoči trombi z različnimi stopnjami embologenosti (zgoraj - tromb z majhnim tveganjem za PE, spodaj - tromb z visokim tveganjem za PE)

klasična definicija FT. Vendar pa bo pri različnih bolnikih s plavajočo trombozo, tudi pri enaki dolžini flotacije, stopnja embologenosti različna, zato jo je treba določiti individualno v realnem času. Tako bo pri lebdečem trombu s kratko telesno dolžino in lokalizacijo v površinski femoralni veni embologenost precej nizka. Dolg lebdeči tromb, ki ima videz "črva" ​​in se nahaja v lumnu skupne femoralne vene in zgoraj, ima večje tveganje za embolijo (slika 2). V nadaljevanju bomo podrobneje preučili značilnosti plavajoče glave tromba z vidika določanja njegove embolične nevarnosti.

Potreba po merjenju flotacijske dolžine je praviloma nedvomna, kot tudi dejstvo, da večja kot je dobljena vrednost, slabša je prognoza glede morebitne fragmentacije tromba. Debelina vratu tromba in njegovo razmerje do dolžine plavajoče glave ter amplituda in vrsta oscilatornih (plavajočih) gibov glave v lumnu vene označujejo sile elastične deformacije, ki delujejo na tromb. , kar vodi v ločitev. Echo-

Genetika in struktura tromba dajeta tudi informacijo o verjetnosti fragmentacije: manjša ko je ehogenost in manj homogena struktura tromba, večja je verjetnost njegove fragmentacije. Za določitev stopnje potencialne embologenosti sta poleg značilnosti konice lebdečega tromba pomembna zgornja meja tromba (območje, kjer se začne žila popolnoma stiskati in ne vsebuje več trombotičnih mas) in njegov izvor. Višji kot je prag tromboze, večja je tam hitrost pretoka krvi. Več ko je venskih segmentov anastomoz, več je turbulentnih tokov, ki "izpirajo". Bližje ko je glava tromba naravnim upogibom okončine (dimlje, koleno), večja je verjetnost trajne stiskanja lumena, ki vsebuje tromb. Pri opredelitvi vira tromboze je treba upoštevati, da tipična OVT "izvira" iz majhnih mišičnih vej, ki povzročajo medialno skupino suralnih ven, in napreduje od spodaj navzgor, se širi na poplitealno (PF), nato na površinska femoralna (SFE), skupna femoralna vena (CFV). ) in višje. Tipično

tromboflebitis nastane v razširjeni veliki safeni (GSV) in mali safeni (SSV).

Opredelitev in opis tipične OVT z ultrazvokom ne predstavlja nobenih težav. Tromb z atipičnim izvorom v nekaterih primerih ostane nediagnosticiran, prav atipične tromboze pa so najbolj embolične. Viri atipične GVT so lahko: globoke femoralne vene (DFE), medenične vene, mesta injiciranja narkotikov (tako imenovana kožna vaskularna fistula), mesto venskega katetra in sam kateter, ledvične vene, tumorska invazija, gonadne vene. , jetrne vene , kot tudi prehod tromboze v globoke vene skozi anastomozo in komunikatorje prizadetih safenskih ven (slika 3). Najpogosteje so atipične tromboze plavajoče narave s šibko fiksacijo v vratu in se nahajajo v femoralnem in iliokavalnem segmentu. Interventne OVT (postinjekcijske in postkateterske) nastanejo na mestu poškodbe (spremembe) žile, ki je tudi edina točka fiksacije krvnega strdka. Interventna tromboza je pogosto lokalna

Nalni ali segmentni, tj. Določeni so samo v enem venskem segmentu (običajno venske), medtem ko so globoke vene nad in pod trombo prehodne. Druga skupina atipičnih OVT je kombinirana globoka in površinska venska tromboza. Med njimi, glede na ultrazvočno sliko, lahko ločimo 3 možnosti: 1. Ascendentni tromboflebitis v GSV bazenu in tromboza medialne skupine (najpogosteje) suralnih ven (nastane zaradi prehoda tromba iz površinskih ven skozi trombozirane perforantne vene).

2 Ascendentni tromboflebitis v porečju GSV in/ali SVC s prehodom v sistem globokih ven na mestu anastomoze trupov (safen-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).

3 Različne kombinacije zgornjih možnosti, do tromboze OBV z več plavajočimi glavami. Na primer, ascendentni tromboflebitis v GSV bazenu s prehodom na SVV na mestu safenofemoralnega spoja (SFJ) in tromboza SVV z napredovanjem tromboze iz globokih ven noge s prehodom tromba iz površinskih ven skozi trombozirani perforatorji (slika 4). Verjetnost razvoja kombinacije

Prisotnost tromboze povrhnjega in globokega venskega sistema ter bilateralne FT še enkrat potrjuje potrebo po izvedbi popolnega ultrazvoka venskega krvnega pretoka sistema spodnje vene cave skozi celotno primarno in dinamično študijo.

Atipične tromboze vključujejo tudi OVT, kar oteži potek onkološke bolezni(tromboza ledvičnih ven s prehodom na spodnjo veno cavo ni redka). Drug atipičen vir so globoke femoralne vene, ki so najpogosteje prizadete med operacijami kolčni sklep, kot tudi medenične vene, v katerih pride do tromboze pri številnih boleznih organov te regije. Najbolj zahrbtna različica atipične tromboze je tromboza in situ. To je različica lokalne segmentne tromboze brez očitnega izvora. Mesto nastanka trombov v teh primerih so praviloma valvularni sinusi z nizko hitrostjo krvnega pretoka na tem področju. Pogosto se trombi in situ pojavijo v iliakalnih venah ali venskih venah in se v večini primerov diagnosticirajo po dejstvu pljučne embolije z uporabo slikovnih metod drugega reda (računalniška tomografija).

fizikalna flebografija, angiografija) ali pa sploh niso diagnosticirane in so tako vir "PE brez izvora", ki se popolnoma loči od žilne stene in ne pušča substrata v lumnu vene.

Opis mozaične ali bilateralne OVT mora vsebovati podrobne podatke o obeh spodnjih okončinah in o vseh segmentih lezije posebej. Ocena potencialne embolične nevarnosti lebdečega tromba se izvede s kumulativno analizo njegovih značilnosti. Da bi olajšali ta proces, je vsakemu od kriterijev za plavajočo glavo tromba dodeljena 1 ali 0 pogojnih točk v skladu s spodaj opisano shemo (tabela 1). Dobljeni skupni rezultat je natančnejši pokazatelj potencialne PE. Delo po tej shemi vam omogoča, da se izognete opustitvam pri ocenjevanju enega ali več meril in tako ne samo standardizirate ultrazvočno tehniko, temveč tudi izboljšate njeno učinkovitost. Pri diagnosticiranju bolnika z OVT z visokim tveganjem za PE je treba razumeti, da bo verjetno indiciran za eno ali drugo vrsto kirurškega preprečevanja tega zapleta. Glavna operacija za OVT na

SLIKA 3. Različni viri atipične tromboze (projekcija safenofemoralnega spoja skupne femoralne vene)

1 - vir - femoralni kateter; 2 - vir - kožna vaskularna fistula (odvisniki od drog); 3 - vir - velika safena vena; 4 - vir - globoka femoralna vena; 5 - vir - površinska femoralna vena

TABELA 1. Določitev možne stopnje embologenosti plavajoče flebotromboze

Merila ZDA Razlaga meril ZDA Točke

Flebohemodinamika v lokalizacijskem območju plavajoče glave Active 1

Območje "izida" tromba Atipična tromboza 1

Tipična tromboza 0

Razmerje med širino vratu in flotacijsko dolžino (v mm, koeficient) Manj kot 1,0 1

Večje ali enako 1,0 0

Lebdenje s tihim dihanjem Da 1

Učinek vzmeti med Valsalvinim manevrom Da 1

Dolžina plavanja Več kot 30 mm 1

Manj kot 30 mm 0

Struktura lebdeče glave Heterogena, nizke ehogenosti, z okvaro konture ali raztrganim vrhom 1

Homogena, povečana ehogenost 0

Dinamika naraščanja tromboze Negativno 1

Odsoten ali minimalen 0

Opomba. Vrednotenje pridobljenih podatkov. 0-1 točka - nizka stopnja potencialne embologenosti. 2 točki - povprečna stopnja potencialne embologenosti. 3-4 točke - visoka stopnja potencialne embologenosti. Več kot 4 točke - izjemno visoka stopnja potencialne embologenosti.

na nivoju samih spodnjih okončin je ligacija PBB. Nujen pogoj za izvedbo tega posega je ugotoviti prehodnost globoke venske vene, pa tudi zgornjo mejo tromboze. Torej, če se lebdeča glava premakne iz SPV v SBV, bo potrebna trombektomija iz SBV. V tem primeru bodo zelo pomembne informacije o dolžini flotacije in anatomski mejnik lokacije vrha tromba (na primer glede na dimeljsko gubo, SPS, anastomoza SPV z distalnim GV). V primeru prehoda tromboze bistveno nad nivojem dimeljske gube je verjetno, da bo izvedena ligacija zunanje iliakalne vene (Eiliakalna vena), za kar je potrebno pridobiti tudi podatke o anatomski meji zgornje meje.

tromboza (na primer njen odnos do anastomoze z notranjo iliakalno veno (SIV) ali njena oddaljenost od dimeljske gube) in prehodnost SVC. Vse te informacije naj bodo vsebovane v opisnem delu ultrazvočnega protokola.

Kadar je embolično nevarna VVT lokalizirana v iliokavalnem segmentu, najpogosteje opravimo implantacijo vena cava filtra ali plikacijo spodnje vene cave (IVC). Filter vene cave ali cona plikacije mora biti nameščena pod odprtinami ledvic

SLIKA 5. Zgornja meja ascendentnega tromboflebitisa velike vene safene

1 - lumen skupne stegnenice

2 - tromb v lumnu velike vene safene; puščica - razdalja do safeno-femoralne anastomoze

vene za izključitev motenj venskega odtoka skozi ledvične vene v primeru zaprtja lumna IVC distalno od tega področja. Poleg tega je treba oceniti prehodnost samih ledvičnih ven, pa tudi globoko strugo kontralateralne strani in žil sistema zgornje vene cave, saj bo skozi te žile, če je prehodnost, zagotovljen dostop za poseg. . Prav tako je treba navesti razdaljo od vrha tromba do njemu najbližje ledvične vene, saj so vena cava filtri različnih vrst in se med seboj razlikujejo vsaj po velikosti. Za iste namene je treba navesti premer IVC med vdihavanjem in izdihom. Ko je plavajoča glava tromba lokalizirana nad ustjem ledvičnih ven, je treba navesti, kje točno glede na ustja ledvičnih ven tromboza spremeni svoj značaj iz okluzivne ali parietalne v dejansko plavajočo in izmeriti dolžino flotacije. Če se flotacija začne pod ustji ledvičnih ven, je možno izvesti endovaskularno trombektomijo iz IVC. V primeru naraščajočega tromboflebitisa je treba navesti zgornjo mejo tromboze glede na anatomske mejnike (na primer razdaljo do SPS, slika 5), ​​pa tudi prisotnost in premer zgornjih pritokov GSV. (v nekaterih primerih z izrazito varikozno transformacijo zgornjih pritokov je njihov premer večji od premera debla GSV, kar lahko privede do ligacije napačne posode). Pomembno je tudi navesti dejstvo, da je lumen globokih žil (BV, GV, PBB) nedotaknjen, kar izključuje možnost kombinirane tromboze. Praviloma so indikacije za kirurški poseg podane, ko se tromboza premakne na stegno. Ne smemo pozabiti, da je pri naraščajočem tromboflebitisu prava meja tromboze praktično

tehnično vedno nad klinično cono hiperemije! V primeru tromboflebitisa GSV s prehodom tromba v lumen SVV (kombinirana safeno-femoralna flebotromboza) se je treba spomniti na potrebo po izvedbi venotomije in trombektomije iz SVV, kar bo zahtevalo podatke o dolžini SVV. plavajoča glava tromba v lumnu SVV in anatomski mejnik lokalizacije njegovega vrha v globokem ležišču . V nekaterih primerih bo ob prisotnosti sočasne tromboze potrebno opraviti hkratno ligacijo SSV in ligacijo GSV, po možnosti v kombinaciji s trombektomijo. V teh primerih je treba navesti podrobne podatke o globoki in površinski postelji ločeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih ven z ali brez prehoda v globoko posteljo in glede na anatomske mejnike) in o flebotrombozi (globoka venska tromboza, tudi glede na anatomske mejnike) v skladu z zgoraj opisanimi algoritmi.

O ponavljajočih se ultrazvokih

Ultrazvočna dinamika OVT med konzervativnim zdravljenjem se razlaga kot pozitivna, ko se zmanjša flotacijska dolžina in / ali stopnja tromboze, pa tudi, ko se pojavijo znaki rekanalizacije. Drug pozitiven vidik je povečana ehogenost in homogenost trombotičnih mas ter odsotnost lebdečih gibov. Negativna dinamika je registracija obratnih procesov. Ultrazvočna dinamika OVT v pooperativnem obdobju se razlaga kot pozitivna v odsotnosti trombotičnih mas nad nivojem ligacije globokih ven in ob prisotnosti znakov rekanalizacije trombotičnih mas pod mestom ligacije; z ohranjeno krvjo

teče skozi žile nad nivojem vezi. Ultrazvočna dinamika se razlaga kot negativna v prisotnosti trombotičnih mas nad mestom vezave globoke vene, v primeru poškodbe globoke vene ali pojava dvostranske flebotromboze.

Na podlagi dinamičnih ultrazvočnih podatkov, vključno s stopnjo rekanalizacije trombotičnih mas v pooperativnem obdobju (kot tudi med konzervativnim zdravljenjem), se oceni učinkovitost antikoagulantne terapije in prilagodijo odmerki zdravil. Izvedba ultrazvoka po kirurški poseg, se morate spomniti na možnost napredovanja tromboze. Največje tveganje za ta zaplet se pojavi v situaciji, ko je bila poleg ligacije SPV opravljena tudi trombektomija iz SPV. Ko tromboza napreduje, se "sveže" trombotične mase nahajajo nad mestom vezave vene. Vir je lahko GBV, samo mesto ligacije ali mesto trombektomije. Vzrok za napredovanje tromboze je lahko neustrezna antikoagulantna terapija in/ali tehnične napake pri kirurškem posegu (na primer pri ligaciji vene nad anastomozo z GBV - to stanje se razlaga ne kot ligacija SBV, temveč kot ligacija SBV). SBV).

V primeru ascendentnega tromboflebitisa GSV lahko izvedemo ligacijo GSV na anastomozi z GSV ali ostialno resekcijo GSV. Možna ugotovitev v primeru tehničnih napak pri izvedbi operacije je lahko rezidualni panj GSV, pogosto z zgornjimi pritoki, ki se odpirajo vanj, ali prisotnost tromboze panj. Če obstaja preostanek štrclja, se nahaja t.i. štrcelj. "Drugo uho Mickey Mouse", tj. med prečnim skeniranjem se v dimeljski projekciji določijo 3 vrzeli

TABELA 2. Zmanjšanje umrljivosti zaradi pljučne embolije

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Zdravljeno 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Umrl 119 132 110 128 143 105 61

Umrli zaradi pljučne embolije b 12 11 0 4 3 3

žila: skupna femoralna arterija, GSV in panj GSV, ki se odpira vanjo. Pnev GSV, še posebej, če so ohranjeni zgornji pritoki, ki se izlivajo vanj, lahko služijo kot vir napredovanja tromboze s prehodom na SV. Druga ugotovitev je lahko izjava o dejanski neizvedbi operacije. To je mogoče v primeru ligacije ali resekcije ne samega debla GSV, temveč enega od njegovih velikih krčno transformiranih pritokov. To ultrazvočno sliko je treba razlikovati od ločenega zgornjega pritoka, ki teče v GSV, ali od podvojitve debla GSV. Pri hkratnem izvajanju ostialne resekcije GSV in ligacije SSV (z ali brez trombektomije iz SSV) za kombinirano trombozo med pooperativnim ultrazvokom ugotovimo pretok krvi vzdolž SSV, ki izhaja samo iz GSV. Prisotnost dodatnih pretokov v tem primeru lahko kaže na tehnične napake v delovanju.

Vena cava filter se nahaja v obliki jasnih hiperehogenih signalov, različnih oblik, odvisno od vrste filtra: dežnik ali spirala. Prisotnost jasnega krvnega pretoka v projekciji filtra vene cave, ki med barvnim kroženjem zaseda celoten lumen vene, kaže na njegovo popolno prehodnost. V B-načinu je za popolno prehodnost filtra značilna odsotnost trombotičnih mas v njem, ki imajo videz ehopozitivnih fragmentov.

Obstajajo 3 vrste trombotičnih lezij filtra vene cave. 1. Filtrirna embolija zaradi odcepitve plavajoče glave tromba (odvisno od velikosti okluzijske glave je lahko popolna ali nepopolna, s popolnim zaprtjem lumna ali s prisotnostjo parietalnega krvnega obtoka).

2. Kaljenje filtra zaradi napredovanja iliofemoralne tromboze. V tem primeru je treba oceniti tudi varnost ali odsotnost krvnega pretoka v spodnji votli veni.

3. Tromboza filtra kot nov vir nastajanja tromba (filter vene cave je tujek in lahko sam služi kot intravenski matriks za nastanek tromba).

Izjemno redka, izolirana opažanja so primeri migracije filtra vena cava nad ustaljeno lego in napredovanje tromboze nad nivojem ledvičnih ven skozi filter (slednje je ovirano zaradi pretoka krvi iz ledvičnih ven). V slednjem primeru je treba določiti anatomske mejnike zgornje meje tromboze že nad nivojem filtra, ugotoviti njeno naravo, prisotnost ali odsotnost flotacije in izmeriti njeno dolžino, t.j. opisati vse tiste značilnosti, ki so opisane med začetno študijo.

Pri bolnikih z implantiranim vena cava filtrom ali plikacijo IVC je treba biti pozoren na prisotnost ali odsotnost retroperitonealnega hematoma ter na prosto tekočino v trebušni votlini.

Če je bil bolniku implantiran vena cava filter odstranljive zasnove, bo nujen pogoj za njegovo odstranitev kombinacija dveh dejavnikov, določenih z ultrazvokom: odsotnost drobcev trombotičnih mas v filtru in odsotnost embolično nevarnih trombi v ležišču spodnje vene cave. Lahko bi me-

sto variant poteka plavajočega PT, ko se embolija ne pojavi v filtru: glava se ne odlepi, ampak še naprej ostaja na svoji ravni več dni, ohranja grožnjo ločitve; Poleg tega sčasoma pod vplivom antikoagulantne terapije pride do njegove lize "in situ". To je enak primer, ko se filter vena cava odstrani, ne da bi izpolnil svoj namen.

0 Ultrazvok za OVT sistema zgornje votle vene

V večini primerov je OVT zgornjih okončin okluzivne narave in ni embolija. Avtorji pri nobenem bolniku niso naleteli na lebdečo naravo FT ležišča zgornje votle vene. Dno zgornje vene cave je dobro dostopno za ultrazvok, težave se lahko pojavijo le pri vizualizaciji nekaterih fragmentov subklavialnih ven. Tukaj, tako kot pri študiji iliokavnega segmenta, je možna uporaba konveksnega nizkofrekvenčnega senzorja, pa tudi uporaba pomožnih načinov. Glavne informacije, ki jih potrebuje ultrazvočni diagnostični zdravnik, so preverjanje OVT površinskega ali globokega ležišča ali njune kombinirane lezije ter opis okluzivne ali parietalne narave tromboze, saj tromboza površinskega in globokega ležišča ima drugačno konzervativno zdravljenje. Še posebej pomemben postane ultrazvok

če obstaja sum na OVT ležišča zgornje votle vene pri bolnikih s prisotnostjo intravenskih katetrov (kubitalni, subklavialni). V primeru okluzivne tromboze venskega segmenta, ki nosi kateter, je indicirana njegova odstranitev, v primeru atipične neokluzivne katetrske tromboze, ko trombotične mase, lokalizirane na katetru, lebdijo v lumnu, je verjetno venotomija. s trombektomijo in odstranitvijo katetra. Že samo dejstvo, da je kateterska tromboza diagnosticirana kot verjeten vir angiosepse, lahko zagotovi dodatne informacije v zvezi z

odvisno od resnosti bolnikovega stanja in nadaljnjih taktik za njegovo obvladovanje.

O Sklepu

Ultrazvok venskega pretoka krvi je obvezna študija tako za namen primarna diagnoza OVT in skozi celotno bolnišnično fazo bolnikovega zdravljenja. Širše izvajanje ultrazvoka v preventivne namene, ob upoštevanju tveganja venskih trombemboličnih zapletov pri ustreznih kategorijah bolnikov, zmanjšuje nastanek obeh

moja pljučna embolija in posledično smrt zaradi nje. Metodologija izvajanja ultrazvoka venskega pretoka krvi, predstavljena v članku, v kombinaciji z visoko frekvenco same študije, pa tudi z aktivnim izvajanjem endovaskularnih metod kirurškega preprečevanja PE (ki se uporabljajo v Centralni klinični bolnišnici Ruske akademije znanosti od leta 2012), je povzročilo znatno zmanjšanje umrljivosti zaradi PE, kar se odraža v tabeli 2 (2015 - podatki v času oddaje članka uredniku v začetku oktobra).

VIRI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih ven. Smernice. M.: RGMU, 2005. 23 str.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Telesna višina in razlike v incidenci venske trombembolije, povezane s spolom: Danska nadaljnja študija. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska bolnišnična globoka venska tromboza in pljučna embolija po artroplastiki kolka in kolena med bolniki, ki prejemajo priporočeno profilakso: sistematični pregled. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Globoka venska tromboza/pljučna embolija (DVT/PE). Centri za nadzor in preprečevanje bolezni. 8. junij 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza letalskih potnikov: dejavniki tveganja, značilnosti lezije in pristopi k preprečevanju. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske trombembolije pri kirurških bolnikih z visokim tveganjem in vloga suralnega sinusa pri sprožitvi trombotičnega procesa. Kirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvočna diagnostika interventne flebotromboze sistema spodnje vene cave. Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Značilnosti ultrazvočne diagnoze akutne venske tromboze v multidisciplinarni bolnišnici. Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinična angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Skladnost s smernicami za profilakso venske trombembolije: pilotna študija razširjenih kart zdravil. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kot neodvisni napovedovalec smrti. Materiali 5. Venskega foruma v Sankt Peterburgu. Sankt Peterburg, 7. december 2012: 3-6.

12. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Sodobne metode ultrazvočne diagnoze venske tromboze sistema spodnje vene cave. Ambulantna kirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktorji razvoja venskih trombemboličnih zapletov pri visokorizičnih operiranih bolnikih. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Šiškevič A.N. Endovaskularna preventiva pljučne embolije. Povzetek disertacije. dr. med. Sci. Saint Petersburg, Vojaško-medicinska akademija njim. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnostika žilnih bolezni. M.: Strom, 2007. 512 str.

16. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvočna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.

17. Eftychiou V. Klinična diagnoza in zdravljenje bolnika z globoko vensko tromboembolijo in akutno pljučno embolijo. Medicinska sestra, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija diagnostične strategije pri sumu na globoko vensko trombozo v primarni oskrbi. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvočni pregled kot osnova za določanje angiokirurške taktike v nujni flebologiji. Ambulantna kirurgija, materiali IV kongresa ambulantnih kirurgov Ruske federacije (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvočno testiranje stanje venskega krvnega pretoka pri kirurškem preprečevanju pljučne embolije. Splošna medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Maruščak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvočna dinamika pri akutni venski trombozi sistema spodnje vene cave. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Principi ultrazvočne diagnoze globoke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.

23. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvočna diagnostika atipične venske tromboze v sistemu spodnje votle vene kot ena od metod diferencialne diagnoze pljučne embolije nejasnega izvora. Ruski medicinski vestnik, 2013, 3: 33-36.