İzotretinoin akne tedavisinde altın standarttır. Şiddetli akne formlarının tedavisinde izotretinoin kullanımına ilişkin klinik deneyim. Yan etkileri kontrol etmek

Ev / Boş vakit

AV. Statsenko, I.E. Belousova, V.R. Khairutdinov, S.V. Volkova, A.Ş. Zhukov
Adını Askeri Tıp Akademisi'nden alıyor. SANTİMETRE. Kirov Rusya Federasyonu Savunma Bakanlığı, St. Petersburg Most etkili yolŞiddetli akne formlarının tedavisi izotretinoinin sistemik uygulanmasıdır. Çalışmanın amacı şiddetli papülopüstüler, nodüler ve konglobat akne formları olan hastalarda Sotret ilacının (izotretinoin) etkinliğini, güvenliğini ve tolere edilebilirliğini değerlendirmekti.
Çalışmaya 18 ila 37 yaşları arasındaki 50 akne hastası dahil edildi ( ortalama yaş 24 ± 4,16 yaş: 23 (%46) kadın ve 27 (%54) erkek. Tüm hastalara 120 mg/kg'lık bir kür dozuna ulaşılıncaya kadar 0,5-0,7 mg/kg/gün oranında Sotret (izotretinoin) monoterapisi uygulandı. Ters tepkiler Raporlama döneminde ilacın kesilmesini gerektiren herhangi bir vaka tespit edilmemiştir. Tedavi sonucunda tüm hastalarda klinik iyileşme sağlandı. Kabul edilmiş klinik sonuçlarİlacın Sotret (izotretinoin) kullanımı, yüksek düzeyde güvenlik ve tolere edilebilirliğe işaret eder ve ilacı şiddetli papülopüstüler akne, nodüler ve konglobat akne tedavisi için önermemize olanak tanır.
Anahtar Kelimeler : akne, izotretinoin, Silme, retinoidler, akne vulgaris

Şiddetli akne tedavisinde izotretinoin uygulanmasına ilişkin klinik deneyim

AV. Statsenko, I.E. Belousova, V.R. Hayrutdinov, S.V. Volkova, A.Ş. Zhukov
S.M. Rusya Savunma Bakanlığı Kirov Askeri Tıp Akademisi, Saint-Petersburg
İrtibat kişisi: Vladislav Rinatovich Khayrutdinov, [e-posta korumalı]Şiddetli akne tedavisinde izotretinoinin sistemik uygulanması en etkili terapötik yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Bu çalışmanın amacı şiddetli papülopüstüler, nodüler ve konglobat aknesi olan hastalarda tıbbi preparat Sotret'in (izotretinoin) etkinliğini, güvenliğini ve tolere edilebilirliğini değerlendirmeyi amaçladı. Bu çalışmaya yaşları 18 ile 37 arasında değişen (ortalama yaş 24 ± 4,16 yıl) 50 akne hastası dahil edildi: 23'ü (%46) kadın ve 27'si (%54) erkek.
Tüm hastalara 120 mg/kg kür dozuna ulaşana kadar 0,5-0,7 mg/kg/gün Sotret (izotretinoin) monoterapisi uygulandı. Raporlama döneminde ilacın kesilmesini gerektiren herhangi bir advers reaksiyon belgelenmemiştir. Uygulanan tedavinin tüm hastalarda klinik iyileşmeyle sonuçlandığı tespit edildi. Sotret (izotretinoin) kullanımından sonra elde edilen klinik sonuçlar, bunun yüksek bir güvenlik ve tolere edilebilirlik profiline sahip olduğunu ve dolayısıyla nodüler ve konglobat aknenin yanı sıra şiddetli papülopüstüler aknenin tedavisinde de önerilmesine olanak sağladığını göstermektedir.
Anahtar kelimeler: akne, izotretinoin, Sotret, retinoidler, akne vulgaris

giriiş

Sivilce, sosyal açıdan en aktif kişiler olan ergenlerin %80-90'ında görülür. Ağırlıklı olarak etkilenen açık alanlar hastalara estetik rahatsızlık veren cilt. Zamanında ve tam tedaviyi göz ardı etmek, kalıcı ikincil değişikliklerin (skarlar ve hiperpigmente lekeler) oluşmasına yol açabilir; psiko-duygusal bozukluklar sıklıkla gelişir - utanç, utanç, depresyon, anksiyete, hipokondri sendromu.

Bilindiği gibi akne patogenezinde ana rol sebum üretiminde bir artış ve yağ bezlerinin salgılanmasında lipit dengesizliği, foliküler hiperkeratoz ve yağ bezi kanallarının komedonlar tarafından tıkanması, Propionibacterium aknes bakterisinin kolonizasyonu ve bölgede inflamatuar değişikliklerin oluşması ile ilgilidir. pilosebase folikül. Son zamanlarda, yağ bezlerinde açıklanan olayların, tetikleyicileri mikroorganizmalar, sebum lipitleri ve sinir uçlarından salınan nöropeptitler olabilecek subklinik inflamasyonun gelişmesinden önce geldiğine dair bilgiler ortaya çıkmıştır. Toll benzeri reseptörler (TLR), proteazla aktifleşen reseptörler (PAR-2) ve peroksizom proliferatörüyle aktifleşen reseptörler (PPAR) yoluyla inflamatuar sürecin başlatılmasına, lökositlerin göçü ve birikmesi, proinflamatuar sitokinlerin üretimi, antimikrobiyal etki eşlik eder. peptitler, yağ bezlerinin ağızlarında keratinizasyonun bozulması ve mikrokomedon oluşumu.

Şiddetli akne formlarını tedavi etmenin en etkili yolu izotretinoinin sistemik uygulanmasıdır. Tedavi edici etkiİzotretinoin, yalnızca sebosit fonksiyonunun güçlü bir şekilde engellenmesi, yağ bezlerinin boyutunun azaltılması, infandibular bölgedeki keratinositlerin keratinizasyonunun normalleştirilmesi yoluyla değil, aynı zamanda belirgin anti-inflamatuar ve immünomodülatör özellikleri nedeniyle de uygulanır (ifadeyi azaltır). Makrofajlardaki TLR2, inflamatuar aracıların üretimini azaltır).

İÇİNDE Avrupa tavsiyeleri Akne tedavisi için (2012), izotretinoin monoterapisi en yaygın olarak kabul edilmektedir. etkili yöntem Hastalığın şiddetli papülopüstüler, orta ve şiddetli nodüler ve konglobat formları için. Ekim 2011'de, orijinal ilaçla aynı bileşime sahip jenerik bir izotretinoin olan Sotret ilacı Rusya'da tescil edildi.

Çalışmamızın amacı akneli hastalarda Sotret (izotretinoin) ilacının etkinliğini, güvenliğini ve tolere edilebilirliğini değerlendirmektir.

araç ve yöntemler

Çalışmaya yaşları 18 ila 37 arasında değişen (ortalama yaş 24 ± 4,16) 50 akne hastası katılmıştır: 23 (%46) kadın (ortalama yaş 25 ± 5,27 yıl) ve 27 (%54) erkek (ortalama yaş 22 ± 3,74 yıl). Hastaların 27'sinde (%54) şiddetli papülopüstüler form, 12'sinde (%24) orta derecede nodüler form, 8'inde (%16) şiddetli nodüler form ve 3'ünde (%6) konglobat akne formu mevcuttu. Araştırmaya dahil edilme kriterleri: Hastanın çalışmaya katılma isteği (imza bilgilendirilmiş onam); tarama sırasında hamilelik ve emzirmenin olmaması; tedaviden bir ay önce, tedavi süresince ve tedaviden sonraki bir ay boyunca yeterli doğum kontrol yöntemlerinin (bariyer yöntemi de dahil olmak üzere en az iki) kullanılması; Protokol gerekliliklerini takip etme yeteneği. Hastaları çalışmadan hariç tutma kriterleri: artan hassasiyet ilacın herhangi bir bileşenine; planlı hamilelik dahil hamilelik, emzirme dönemi, tedavi sırasında doğum kontrol yöntemlerinin kullanılmasının reddedilmesi; hepatik ve şiddetli varlığı böbrek yetmezliği; şiddetli hiperlipidemi; alkol ve uyuşturucu kullanımına ilişkin verilerin mevcudiyeti; başkalarının varlığı cilt hastalıkları bu akne değerlendirmesini etkileyebilir.

Tedaviye başlamadan önce hastaları muayene etmeye yönelik algoritma, tıbbi geçmişin toplanmasını, dermatolojik durumun değerlendirilmesini ve laboratuvar testlerinin yapılmasını içeriyordu: genel kan ve idrar analizi, biyokimyasal analiz kan (lipid profili, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), gama-glu tamiltransferaz (GGT), toplam bilirubin, glikoz, üre, kreatinin), kadınlar için gebelik testi. Tüm hastalara 120 mg/kg kür dozuna ulaşılıncaya kadar 0,5-0,7 mg/kg/gün oranında Sotret monoterapisi uygulandı. Günlük doz ayrı ayrı seçildi, hastalığın ciddiyetine, klinik tablonun dinamiklerine ve yan etkilerin ciddiyetine odaklanılarak düzeltme kararı ayda bir kez değerlendirildi. Tüm hastalara tedavi başlangıcından 1 ve 3 ay sonra ve tedavi bitiminden 1 ay sonra tekrarlayan laboratuvar testleri yapıldı.

Sotret tedavisinin etkinliği, yüzün bir yarısındaki inflamatuar ve inflamatuar olmayan unsurların sayısı sayılarak aylık olarak değerlendirildi. Tedavi süresi ortalama 6,8 ± 0,52 ay idi.

sonuçlar

Raporlama döneminde ilacın kesilmesini gerektiren herhangi bir advers reaksiyon tespit edilmedi. Sotret kullanımı sırasında gelişen yan etkiler Tabloda sunulmuştur. 1.

tablo 1. Sotret tedavisi sırasında hastalarda gelişen yan etkilerin sıklığı

Tedavinin başlamasından 1 ay sonra hastaların biyokimyasal kan parametrelerini analiz ederken, lipit profilinde değişiklikler ortaya çıktı: toplam kolesterol 18 (%36) hastada %38 arttı, düşük yoğunluklu lipoproteinler (LDL) - 16 hastada %36 arttı (%32), lipoproteinler düşük yoğunluğu (VLDL) 6 (%12) hastada %28, trigliseridleri ise 7 (%14) hastada %22 artırdı. Sotret ile 3 aylık tedaviden sonra biyokimyasal kan parametrelerindeki değişiklikler benzer nitelikte olmuştur: toplam kolesterol 19 (%38) hastada %33, LDL - 17 (%34) hastada %34, VLDL - 25 hastada artış göstermiştir. 6 (%12) hastada %, trigliseritler – 8 (%16) hastada %21 oranında. 6 (%12) hastada tedavi süresi boyunca ALT, AST, GGT düzeylerinde geçici değişiklikler meydana geldi; normale göre %20-30 artış. Bu değişiklikler için özel bir düzeltme yapılmamıştır. Bununla birlikte, LDL ve kolesterol düzeyleri yüksek olan hastalara hayvansal yağ alımını keskin bir şekilde azaltmaları önerildi. Tedavi süresinin bitiminden 1 ay sonra kanın tüm biyokimyasal parametreleri orijinal değerlerine döndü. Kan ve idrarın genel klinik analizinde herhangi bir anormallik ortaya çıkmadı.

Tedavi sonucunda tüm hastalarda klinik iyileşme sağlandı (Şekil 1-4). Sotret tedavisi sırasında deri döküntülerinde hızlı gerileme gözlendi. Tedavinin başlamasından önce ve 90 gün sonra açık (22,3 ± 3,4) ve kapalı komedonlar (11,8 ± 2,3), papüller (24,3 ± 3,1), püstüller (14,7 ± 2,4) ve nodüller (2,4 ± 0,4) ortalama sayısındaki farklılıklar tedavi oranı (sırasıyla 4,8 ± 0,7, 8,2 ± 1,1, 5,6 ± 0,8, 2,9 ± 0,4, 0) istatistiksel olarak anlamlıydı (p

Tablo 2. Sotret ilacı ile tedavi sırasında sivilceli hastalarda döküntü elemanlarının sayısının göstergeleri

* Yüzün bir yarısında elementlerin sayımı yapıldı.
** ? - ortalama değer, ? - standart sapma.
***0 ile 90. günler arasındaki farklar, p

sonuçlar

Sotret (izotretinoin) ilacının kullanımıyla elde edilen klinik sonuçlar, ilacın yüksek düzeyde güvenlik ve tolere edilebilirliğini gösterir ve onu şiddetli papülopüstüler akne, nodüler ve konglobat akne tedavisi için önermemize izin verir.

Sotret (izotretinoin) oldukça etkilidir ve güvenli araçlar sivilce tedavisi.

Edebiyat

Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. ve diğerleri. Akne yönetimi: Aknede Sonuçları İyileştirmek için Küresel İttifak'tan bir rapor // J. Am. Acad. Dermatol. 2003. Cilt. 49. Ek. 1. P. S1–37.
Dawson A.L., Dellavalle R.P. Akne vulgaris // BMJ. 2013. Cilt. 8. Hayır. 346.
Knutsen-Larson S., Dawson A.L., Dunnick C.A., Dellavalle R.P. Akne vulgaris: patogenez, tedavi ve ihtiyaç değerlendirmesi // Dermatol. Klin. 2012. Cilt. 30. No. 1. S. 99–106.
Tanghetti E.A. Akne patolojisinde inflamasyonun rolü // J. Clin. Estetik. Dermatol. 2013. Cilt. 6. Hayır. 9. S. 27–35.
Nakatsuji T., Kao M.C., Zhang L. ve diğerleri. Sebum içermeyen yağ asitleri, beta-defensin-2 ekspresyonunu düzenleyerek insan sebositlerinin doğuştan gelen bağışıklık savunmasını arttırır // J. Invest. Dermatol. 2010. Cilt. 130. No. 4. S. 985–994.
Nast A., Dreno B., Bettoli V. ve diğerleri. Akne tedavisi için Avrupa kanıta dayalı (S3) kılavuzları // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012. Cilt. 26. Ek. 1. S. 1–29.
Wolverton S.E., Harper J.C. Akne için izotretinoin tedavisiyle ilgili önemli tartışmalar // Am. J. Clin. Dermatol. 2013. Cilt. 14. No. 2. S. 71–76.

İçin sistemik tedavi(yani tüm vücudun tedavi edilmesi) kullanılır İzotretinoin(bu), sözlü olarak alınır ve çeşitli ticari (marka) isimler altında üretilir:

Roakütan,
Aknekutan.

Bu ilaçların her ikisi de izotretinoin içerir ancak Acnecutane daha gelişmiş LIDOSE teknolojisi kullanılarak üretilir ve daha az yan etkiye sahiptir. Her iki ilaca daha yakından bakalım.

Uyarı: Bu ilaçlar Kendi kendine ilaç tedavisine yönelik DEĞİLDİR. Ciddi yan etkilerin varlığı nedeniyle tedavinin mutlaka dermatolog gözetiminde yapılması gerekmektedir.

Roakütan

Roaccutane 1982'den beri kullanılmaktadır. Kapsüller halinde mevcuttur 10 ve 20 mg Oral uygulama için. Bir pakette 30 kapsül bulunmaktadır. 1 Aralık 2013 itibarıyla Moskova'da 20 mg'lık bir paketin ortalama fiyatı 2.400 ruble.

Günde 0.4-1.0 mg/kg (optimal olarak 0.5 mg/kg) oranında reçete edilir ve 16 hafta veya daha uzun süre boyunca eşit kısımlarda günde 2 kez yemeklerden sonra 120 mg'lık kurs (toplam, toplam) doza ulaşılana kadar alınır. /kilogram.

Hesaplama örneği 60 kg ağırlığındaki bir kişi için Roaccutane dozları:
60 kg × 0,67 mg/kg = 40 mg. 0,67 rakamı Roaccutane'nin günlük olarak sabah ve akşam yemeklerden sonra 1 kapsül (20 mg) alınmasına kolaylık sağlamak amacıyla seçilmiştir.

Tam doz dozunun alınma süresi: 120 / 0,67 = 179 gün, yani 25 tam hafta ve 4 gün daha.

Tedavi kürü başına gerekli 20 mg'lık paket sayısı: (179 gün × 2 kapsül/gün) / 30 kapsül/paket. = 12 paket.

Tahmini maliyeti Bu hesaplamada Roaccutane'nin tam dozu şuna eşittir: 12 paket × 2400 ruble/paket. = 28.800 ovmak.

Tekrarlanan bir Roaccutane kürüne ihtiyaç duyulursa, kürler arasındaki ara en az 8 hafta.

Roaccutane, yağ bezlerinin retinoik reseptörleri ile etkileşime girer ve bu da bir dizi reaksiyona yol açar. Yararlı etkiler:

Bastırma Salgıda en büyük azalma bir aylık tedaviden sonra (% 80-90 oranında) görülür, ilacın kesilmesinden sonra salgı birkaç ay daha azalır ve ardından yavaş yavaş orijinal değerlerine döner.
sivilcelerde uzun süre miktar azalır.
saç foliküllerinin ağızlarındaki ve yağ bezlerinin kanallarındaki epitel hücrelerinin bölünmesinin normalleşmesi nedeniyle komedon oluşumu azalır.
lökositlerin aktivitesini düzenleyerek anti-inflamatuar bir etki not edilir.

Belirteçler Roaccutane'nin atanmasına (esas olarak hastalara reçete edilir) erkek):

şiddetli akne formları,
yara izi oluşturma eğilimi,
Antibiyotik tedavisinin etkisizliği.

Roaccutane'nin yüksek etkinliğine rağmen yan etkileri oldukça fazla ve tehlikeli olduğundan tedavinin kontrollü yapılması gerekmektedir. dermatolog. Yan etkilerin çoğu şunlardan kaynaklanmaktadır: hipervitaminoz A:

teratojenite (dış görünüş doğum kusurları fetüs gelişimi). İzotretinoin spermatogenezi etkilemediği için erkeklerin koruyucu kullanmasına gerek yoktur,
mukoza zarlarının kuruması ve gözyaşı üretiminin azalması,
konjonktivit ( gözün mukoza zarının iltihabı), konjonktivadaki sayının artması,
rinit (burun mukozasının iltihabı) ve stafilokoklarla kolonizasyonu,
keilit (dudakların mukoza zarının iltihabı),
üretrit (üretranın mukoza zarının iltihabı),
burun kanaması,
bronşit ( bronş iltihabı),
saç incelmesi,
baş ağrısı,
mide bulantısı,
orta derecede kas ağrısı,
Eklemlerde sertlik ve ağrı (artralji), tendonlarda iltihaplanma,
Bazen 1-3 haftalık tedaviden sonra geçici işitme kaybı, geçici miyopi, geri dönüşü olmayan katarakt ( katarakt).
4-8 haftalık tedavide bu mümkündür eritema nodozum(düşük dozda izotretinoin ile tedavi edildiğinde bile).

Daha önce Roaccutane'nin depresyon görülme sıklığını ve depresyona eğilimi artırabileceği düşünülüyordu. intihar, bu genellikle şu durumlarda olur: şiddetli sivilce(bkz.), ancak daha yakından incelendiğinde durumun böyle olmadığı ve aknenin Roaccutane ile başarılı bir şekilde tedavisinin hastaların psikolojik durumunu iyileştirdiği ortaya çıktı.

Tedavi bir dermatoloğun zorunlu gözlemini ve düzenli olarak yapılmasını gerektirir. kan testleri:

genel (klinik) kan testi (anemi mümkündür);
bir dizi gösterge için biyokimyasal kan testi:
- AST, ALT (transaminaz aktivitesinde olası artış),
- kolesterol, trigliseritler (olası hiperlipidemi),
- alkalin fosfataz.

Kan testleri yapılıyor tedaviye başlamadan önce ve bir ay sonra başladıktan sonra. Herhangi bir sapma yoksa bir sonraki analiz 3 ayda bir planlanır. Herhangi bir göstergede artış varsa - aylık.

Roaccutane ile düşük doz tedavi rejimleri

Batı'da yan etkilerle mücadele etmek için sıklıkla bir kombinasyon uygulanmaktadır. azaltılmış günlük doz izotretinoin (10-20 mg/gün) ve retinoidlerle harici tedavi (%0,05 izotretinoin kremi).

De bilinmektedir düşük doz tedavi rejimi Sebore için günde 5-10 mg izotretinoin (toplam 1-15 mg/kg doza kadar) ( artan sebum salgısı) ve psikosomatik bozuklukları olan kişilerde ( Psikojenik faktörlerin etkisi altında gelişen vücut hastalıkları).

Roaccutane kullanırken Roaccutane kullanılması tavsiye edilmez. alkol(tedavinin etkisi azalır).

Aknekutan

(Rusya Federasyonu'nda - Aknekutan, Ukrayna'da - Aknetin, her ikisi de Belarus'ta kayıtlı değil)

Roaccutane, 2001 yılında patenti alınmadan önce 20 yıl boyunca tek oral izotretinoindi. yeni teknolojiüretme Lidoz. Özü, Acnecutan ilacının bileşiminde iyi bir çözünme sağlayan iki ek bileşenin varlığıdır ve geliştirilmiş (%20) emilim Bağırsaktan izotretinoin, gıda alımına daha az bağımlıdır.

Acnecutane, Roaccutane'ye benzer, ancak Acnecutane kapsülleri şunları içerir: 8 veya 16 mg izotretinoin. Tavsiye edilen günlük doz(0,4-0,8 mg/kg, ağır vakalarda 2 mg/gün'e kadar) günde 1 defa alınır veya yemeklerle birlikte günde 2 doza bölünür. Toplam kurs dozu 100-120 mg/kg'dır ve 16-24 hafta boyunca alınır. 1 Aralık 2013 itibarıyla Moskova'da aknekutanın fiyatı 1.650 ruble. 30 kapsül için 16 mg.

Endikasyonları Roaccutane ile aynıdır. Tolerans zayıfsa, daha küçük bir dozda ancak daha uzun bir süre boyunca alabilirsiniz. Bir önceki kursun bitiminden en geç 8 hafta sonra tekrarlanan bir kurs mümkündür.

Yan etkiler Acnecutane prensip olarak Roaccutane ile aynıdır ancak yokluğu şu şekilde bildirilir:

alopesi ( kellik),
baş ağrısı,
hazımsızlık ( hazımsızlık),
paronişi ( parmağın periungual kıvrımının iltihabı).

Konuyla ilgili daha fazlası:

“Akne tedavisinde sistemik retinoidler (izotretinoin: roaccutane, aknecutane)” yazısına 6 yorum

Ağırlığım 50 kg. 0,5 yapmak için tableti ikiye bölmek mümkün mü?

Tabletler değil, kapsüller var. Hayır, bölmenize gerek yok - sadece 2 kat daha az alın (ve her zaman yağlı yiyeceklerle birlikte). İzotretinoin vücuttan yavaşça atılır, bu nedenle daha az sıklıkta kullanılması kabul edilebilir. Şimdi, yan etkileri azaltmak için minimum etkili dozlarda (haftada 1-2 kez) İzotretinoin (Roaacutane) reçete etmeye çalışıyorlar ve sivilce tedavisi için topikal retinoidler ve diğer ilaçlarla birleştiriyor.
Lütfen bana düşük dozda bir tedavi rejimi söyle...

Düşük dozaj minimum düzeyde etkilidir. Örneğin haftada 5-10 ila 30-40 mg izotretinoin. Şahsen haftada 20 mg etkiyi sürdürmem için yeterli. Yağlı yiyeceklerle birlikte alınması gerekir.

Anladığım kadarıyla: düşük doz alıyoruz, yüzümüze retinoid sürüyoruz, örneğin ne tür?

O halde toplam kümülatif doz nasıl hesaplanır (ağırlık 65 kg)?

Oral olarak uygulandığında izotretinoinin kümülatif dozu 120 mg/kg'dır. 65 kg'da bu (120 mg/kg) x 65 kg = 7800 mg'dır. Haftada 1 adet 20 mg kapsül alırsanız kümülatif etki elde etmek 7,5 yıl alacaktır. Ancak yazın aktif güneş nedeniyle ağızdan izotretinoin almayı bırakıp güneş koruyucu kullanmak daha iyidir. Bu nedenle düşük dozda Roaccutane alıp Nisan-Ağustos aylarında ara verirseniz kümülatif doz konusunda endişelenmenize gerek kalmaz. Harici retinoidler (adapalen) yalnızca küçük bir oranda emilir ve kümülatif doz hesaplanırken ihmal edilebilir, çünkü harici retinoidleri ne kadar sıklıkla kullanırsanız, sistemik retinoidlere o kadar az ihtiyaç duyulur.
Hesaplamaları tam olarak çözemiyorum, lütfen bana yardım edin.
Eğer 70 kg ağırlığındaysam ve günde bir adet 20 mg tablet almaya başlarsam kümülatif doza ulaşmam ne kadar sürer?
Ayrıca kullanım süresi boyunca ağırlık azalırsa dozajda bunu dikkate almak ne kadar önemlidir?

İzotretinoinin kümülatif (toplam, toplam) dozu 120 mg/kg'dır.
120 mg/kg x 70 kg / 20 mg = 420 gün.

Evet, kilo verirken yeniden hesaplama yapmalısınız. Sistemik retinoidlerle kendi kendine ilaç tedavisini kesinlikle önermiyorum ve kümülatif dozun tamamını almanızı önermiyorum. Bu çok fazla ve ciddi yan etkilerin görülmesi çok muhtemel. Kendinizi minimum etkili dozla sınırlamak daha iyidir.
Kilom 75 kg ise ve doktorum bana ilk ay 0,4/kg aknetin reçete ettiyse kapsülleri hangi porsiyonlarda almalıyım? Kümülatif dozun 7500 mg olduğu dikkate alındığında 2 x 16 veya 1 x 16 ve ikinci 8.

Bu konuyu doktorunuza sormanız daha doğru olacaktır. 0,4/kg'ın ne olduğunu anlamak zordur. Muhtemelen günde 40 mg. Deneyimlerime göre bu yüksek bir dozdur ve yan etkiler hızla ortaya çıkar (özellikle retinoik dermatit). Günde bir kez 16 mg almanızı öneririm. Üstelik artık yaz geldi ve retinoidler ultraviyole radyasyona karşı duyarlılığı artırıyor.
İlacı bıraktıktan ne kadar süre sonra hamilelik planlayabilirim?

Sistemik retinoidlerin 2 ay içinde vücuttan tamamen atıldığına inanılıyor, o zaman yapabilirsiniz. Daha fazla güven istiyorsanız 3-4 ay veya daha uzun süre ölçüm yapın.
Tünaydın. Ne yapacağımı bilmiyorum. Yüzümde, göğsümde, omuzlarımda ve sırtımda çok yağlı bir cildim ve küçük sivilcelerim vardı. 30 yaşındayım, ergenlikten beri cilt sorunlarım var. 7 ay boyunca doktor kontrolünde izotretinoin (Fransız Curacné ve Acnétrait) kullandım. İlk ayda günde 10 mg, daha sonra her ay 5-10 mg artırılarak son 2 haftada günde 60 mg’a ulaşıldı. Ağırlığım 55 kg.

İlacın alınmasının ilk birkaç haftasından itibaren yüzdeki ve vücuttaki iltihaplanma tamamen durdu. Bir buçuk ay sonra yüzümdeki cilt mükemmelleşti, gözenekler daraldı. Daha sonra doz arttıkça yan etkiler başladı. Toplam kümülatif dozu aldım ve kan testlerim normaldi. Çekilmeden 3 hafta sonra alın düzensizleşti, daha sonra sivilce yavaş yavaş ortaya çıkmaya başladı ve her ay daha da kötüleşti: alın, yanakların alt kısmı, yanakların üstü, burun, göğüs. Yeter ki arkası temiz olsun. İptalin üzerinden 5 ay geçti. Bu kadar hızlı bir nüksetmenin nedeni ne olabilir? Çok üzgün.

Nüksetme nedeni sivilce nedenlerinin devam etmesidir. Bu öncelikle androjenlerin artan aktivitesidir. Senin yerinde olsaydım, antiandrojen ilaçlarını deneyebilirsin ( oral kontraseptifler antiandrojenik etkiye sahip), çinko preparatları (tek başına etkisizdirler), en zor alanlar için harici retinoidlerin yanı sıra dahili olarak nikotinamid kullanın - eğer büyük deri altı inflamatuar düğümler oluşursa (ve çok yağlı ciltlerde bunlar muhtemeldir).

Akne, ana gelişim faktörleri olan çok faktörlü bir hastalıktır:

ileri eğitim,
ihlal saç kökleri,
inflamasyonun gelişimi ile.

Kullanılan ilaçlar arasında sadece sivilce oluşumunun TÜM faktörlerine etki ederler. Akne tedavisine yönelik diğer ilaçlar tek taraflı aktiviteye sahiptir, bu nedenle bu ilaçların birleştirilmesi gerekir.

Hafif ila orta dereceli akne tedavisi

Etkili sivilce tedavisi için kolay 1 ilaç yeterlidir. Akne için ortalamaŞiddet, patogenezin tüm faktörlerini etkilemek için ilaçları birleştirmek gerekir. En başarılı kombinasyon şu şekildedir:

retinoidler komedon oluşumunu yavaşlatır, sebum oluşumunu azaltır ve epitelyumun pul pul dökülmesini iyileştirir.
antibiyotikler ve antimikrobiyaller ciltteki bakterileri sayar ve antiinflamatuar etkiye sahiptir.

Çözümler genellikle reçete edilir sabah ve kremler veya jeller - gece için:

Zenerit çözeltisi + Retinoik merhem,
Zenerit + adapalen (Differin jel/krem veya Klenzit jel),
(Baziron AS jel) + Retinoik merhem,
jel Baziron AC + adapalen,
Retasol solüsyonu + klindamisinli jel/krem (Dalacin, Clindavit).

Retinoidler(ve daha az ölçüde salisilik asit) komedon oluşumunu azaltır, dolayısıyla uzun süreli sivilce tedavisi için çok önemlidirler. Retinoidler ayrıca epidermisin yüzeysel (stratum korneum) katmanını da inceltir, bu da diğer ilaçların nüfuz etmesini kolaylaştırır ve tedavinin genel etkisini artırır.

Daha şiddetli sivilceler için reçete edilir ve yerel olarak - topikal retinoidler Günde 2 kez.

Şiddetli akne formlarının tedavisi

benzoil peroksit + topikal antibiyotikler (eritromisin veya klindamisin),
veya topikal retinoidler + topikal antibiyotikler.

Gibi destekleyici Sistemik tedavinin bitiminden sonraki tedavi kullanılır:

sabah - topikal antibiyotik veya benzoil peroksit,
geceleri - topikal bir retinoid.

Seçim uyuşturucu temelleri (solüsyonlar, jeller, kremler, merhemler) akne tedavisinde en iyi tolere edilebilirliği sağlamalıdır. Sebore ile ( yağ bezlerinin artan fonksiyonu) sabahları cildin düzgün ve kuru görünümü için solüsyonlar reçete edilir, akşamları ise soyulma ve aşırı kuruluğu önlemek için jel veya kremler önerilir. 2 formun izotretinoin ile kombinasyonu başarılı kabul edilir: Retasol solüsyonu + Retinoik merhem.

Aşağıdakilerin kombinasyonu ile harici tedavi:

klindamisin fosfat
+ benzoil peroksit
+ salisilik asit.

Kullanılmış hazır kombinasyon ilaçları:

jel Klenzit S (adapalen + klindamisin),
jel İzotrexin (izotretinoin + eritromisin),
çözüm Zenerit (çinko asetat + eritromisin),
yeni jel Effezel (%0,1 adapalen + %2,5 benzoil peroksit).

Aknenin ana nedenlerinden bahsettim. Kısa özet: Akne, doğru veya yanlış hormonal dengesizlikten kaynaklanır. Yorumlarda şöyle bir şey vardı: "Bilmiyorum, arkadaşımın disbakteriyozu bulundu, tedavi edildi, her şey normale döndü."

Burada biraz acı verici bir şeyden bahsetmek istiyorum: "Disbakteriyoz" veya "disbiyoz" tanısı, Rus tıbbının veya daha doğrusu bireysel temsilcilerinin bir efsanesidir. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onuncu Revizyonunda (ICD-10 ICD-10) böyle bir hastalık bulunmamaktadır. Ayrıca, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın “Sindirim sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisine yönelik standartlar (protokoller)” düzenleyici belgesinde yer almamaktadır. Bu nedenle tedavi edilmesine gerek yoktur ve sivilcelere etki edemez. Kendinizi sakinleştirmek için kefir içebilirsiniz.

Biraz da kendimden: Hayatımda hiç mide sorunu yaşamadım, gastritim bile olmadı. Ve sivilceler vardı. Görüşürüz.

Gelelim sivilcelerimize yani koyunlarımıza. Sistemik tedavinin ana alanları retinoidler, antiandrojenler ve antibiyotiklerdir. Sistemik terapi tüm vücuda etki eder, bu durumda çoğu durumda ağızdan alınır. Sadece sistemik retinoidler üzerinde ayrıntılı olarak duracağım. Jinekologunuz size antiandrojenler (oral kontraseptifler) hakkında benden daha iyi bilgi verebilir, sadece işe yaradıklarını söyleyeceğim, evet (umarım nedeni açıktır?). Antibiyotiklerin ağızdan alınmasının anlamsız olduğunu düşünüyorum. Monoterapi olarak da harici bir ajan olarak. Bu benim kişisel fikrim. Bir sonraki yazımda nedenini açıklayacağım.

Ancak sistemik temel tedavinin etkileyici sonuçlarına rağmen, dış etki olmadan estetik bir tedavi sonucu elde etmek imkansızdır.*

*Protsenko T.V., Kaplan A.V. Sıradan sivilcenin dış tedavisine yenilikçi yaklaşımlar //Ukrayna Dermatoloji, Venereoloji, Kozmetoloji Dergisi. – 2007. – Hayır. 2. – s. 12-14.

Yani sivilce tedavisinde altın standart retinoidler ve benzoil peroksittir.

Bu yazımda retinoidlerden bahsedeceğim.

Retinoidler, retinoik asidin akneye karşı etkili olduğunun kanıtlandığı 1963 yılından bu yana dermatolojik uygulamalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.*

* Protsenko T.V. Lokal terapi sabit kombinasyonlar kullanan akne vulgaris ilaçlar(literatür taraması) //Ukr. dergi dermatol., venereol., kozmetol. – 2010. – T. 2010. – S. 55t61.

Retinoidler, doğal A vitamininin izopren yapısından önemli ölçüde farklı olan ancak benzer şekilde hareket eden, retinol, biyolojik formları ve yapısal sentetik türevleri ile kimyasal olarak ilişkili bir bileşik sınıfıdır: nükleer retinoik reseptörlerin aktivasyonu yoluyla, bunlar çoğalma, farklılaşma ve hücreler arası iletişim süreçlerini düzenler.*

*Batkaev E. A., Molodova Yu.S. Akne tedavisinde Aknekütan: yeni bir düşük doz rejimi // Klin. dermatolü. ve venerol. – 2014. – T. 2014. – S.84t89.

Basitçe söylemek gerekirse, retinoidler A vitamininin yapısal analoglarıdır.

"Retinoid" terimi, hem sentetik hem de doğal herhangi bir madde için genel bir isim olarak kullanılır. Retinoidlerin etki mekanizması sebum salgısını azaltmaya, foliküler hiperkeratozu normalleştirmeye ve bakteri aktivitesini baskılamaya dayanır. Ayrıca antiinflamatuar etkisi vardır*

* Korneva L.V. Şiddetli akne vulgaris formlarının tedavisi // Klinik Tıp Almanak. 2007. Sayı 15. S.194-198

Tüm retinoidler 3 (bazı yazarlar 4'e ayrılır) nesle ayrılabilir:

1) retinoik asit türevleri - retinol (aka A vitamini), retinal (aka retinaldehit), tretinoin (aka all-trans-retinoik asit veya ATRA), izotretinoin (aka 13-cis-retinoik asit), alitretinoin;

2) etretinat ve metaboliti asitretin;

3) adapalen, beksaroten, tazaroten.

Retinoidler ayrıca insan vücudunda sentezlenen doğal ve laboratuvarda elde edilen sentetik olarak ikiye ayrılır. Doğal olanlar birinci nesil retinoidleri, sentetik olanlar ise ikinci ve sonraki nesil retinoidleri içerir.

Bazı birinci nesil retinoidler akne tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır, ikinci nesil retinoidler sedef hastalığı ve dermatozların tedavisinde sistemik ilaç olarak kullanılmaktadır, tretinoin, izotretinoin, beksaroten ve alitretinoin de onkolojik uygulamada kullanılmaktadır ve adapalen olmasa da esasen bir retinoiddir ve kendini kanıtlamıştır. Akne tedavisi için mükemmel bir çare.

Toplantımızın konusu sivilce tedavisi olduğu için sivilce tedavisinde etkili olan retinoidler üzerinde detaylı olarak duracağım.

Retinol gerçek bir A vitaminidir. Yağda çözünen vitamin, antioksidandır. Saf haliyle kararsızdır ve hem bitkisel hem de hayvansal kaynaklarda bulunur. Redoks süreçlerine katılır, protein sentezinin düzenlenmesine katılır, normal metabolizmayı, hücresel ve hücre altı zarların işlevini destekler, kemik ve dişlerin yanı sıra yağ birikintilerinin oluşumunda önemli bir rol oynar; Yeni hücrelerin büyümesi için gerekli olan yaşlanma sürecini yavaşlatır.

Retinaldehit / retinal, kozmetolojide çok aktif olarak kullanılan bir retinoik asit aldehitidir. Dermise nüfuz ettiğinde kolayca retinoik asite dönüştürülür ve ardından faydalı ve yan etkiler ortaya çıkar.

İzotretinoin 13-cis-retinoik asittir. İnsan vücudunda küçük miktarlarda doğal olarak sentezlenen, biyolojik olarak aktif retinoik asit formu; Keratinositlerin farklılaşması üzerinde olumlu etkisi vardır ve yağ bezlerinin üretimini baskılar. Çoğu durumda aşırı sebum üretimini tamamen engellemenize ve cildin yenileyici işlevlerini normalleştirmenize olanak tanır. Form kararsızdır ve vücudun iç mikroflorası ile etkileşime girdiğinde tretinoine (trans-retinoik asit) dönüşür, bu nedenle tretinoine kıyasla daha az aktiftir.

Tretinoin trans-retinoik asittir. A vitamininin karboksilik asit formu, retinolün doğal bir metabolitidir. Dışarıdan uygulandığında cildin papiller tabakasındaki hücre çoğalmasını arttırır, akne vulgaris oluşumunda rol oynayan hücrelerin yapışmasını azaltır. Açık sivilceleri tedavi ederken, iltihap belirtileri olmadan cilt yüzeyinin pürüzsüzleşmesine yardımcı olur. Kapalı siyah noktaları tedavi ederken, bunların açık siyah noktalara veya papüllere geçişini destekler, bunlar daha sonra keratin tıkacının çıkarılmasından sonra iz bırakmadan iyileşir. Yeni sivilce oluşumunu engeller. Ayrıca retinoik asit terapötik eylem akne üzerinde kollajen, hyaluronik asit ve elastin dahil hücre dışı matrisi sentezleyen fibroblastlar üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir.

Adapalen, retinoid benzeri etkiye sahip bir naftoik asit türevidir. Adapalen molekülleri güneş ışığına ve oksijene karşı dayanıklıdır ve lipofilik özellikleri nedeniyle derinin üst katmanlarına hızla nüfuz eder. Cildin derin katmanlarına iyi nüfuz etmediğine, bu da üst katmanlarda yüksek konsantrasyonunu sağladığına, dolayısıyla akne tedavisi için daha uygun olduğuna inanılmaktadır.

Retinoidler ya topikal (harici kullanım için) ya da sistemiktir (oral kullanım için). Harici ve sistemik olarak kullanıldığında retinoidlerin antikomojenik, sebostatik, antiinflamatuar, kerato ve immünomodülatör etkileri vardır, ciltte rejenerasyon süreçlerini aktive eder, kollajen sentezini uyarır, mukopolisakkaritlerin ve glikozaminoglikanların üretimini arttırır.

Bu gruptaki tüm ilaçlar bir dereceye kadar bu etkilere sahiptir, ancak bunlar en çok retinoik asitte belirgindir. Retinoik asit iki izomer halinde bulunur: all-trans retinoik asit (tretinoin) ve 13-cis retinoik asit (izotretinoin). Her iki izomer de dermatolojide sivilce tedavisinde kullanılır. 13-cis-retinoik asit daha iyi biyoyararlanıma sahiptir.*

*Albanova V.I., Sazykina L.N. AKNE TEDAVİSİ // UYUZ İÇİN YENİ EV İLAÇLARI. – T.13.

Topikal retinoidler aktif bileşen olarak retinol, retinal, tretinoin, izotretinoin ve adapalen kullanır. Mevcut değişik formlar serbest bırakma (merhemler, kremler, jeller) ve farklı markalar altında. Bunlardan bazılarına bakalım.

Retinol yaygın olarak kullanılmaktadır. makyaj malzemeleri. Daha yüksek konsantrasyonlara ihtiyaç duyulmasına rağmen cilt üzerinde tretinoin ile benzer bir etkiye sahiptir. Epidermisi kalınlaştırmada, cilt dokusunu iyileştirmede ve pigmentasyonu aydınlatmada etkili olduğu kanıtlanmıştır. Piyasada çok sayıda fon var, aralarından seçim yapabileceğiniz çok şey var. Hiçbir şey tavsiye edemem çünkü retinol benim için hiç ilginç olmadı.

Adapalene, Fransız şirketi Galderma Laboratories tarafından geliştirildi. Krem ve jel formunda mevcuttur farklı konsantrasyonlar Rusya ve diğer bazı ülkelerde “Differin” adı altında kayıtlıdır. İsrailli Teva firmasından bir jenerik var, ancak Rusya'da mevcut değil.

Tretinoin krem, jel, sıvı ve katı formda mevcuttur. En ünlü marka isimleri: Retin-A (Silag, İsviçre, Johnson and Johnson'ın bir bölümü), Retin-A micro (Valent Pharmaceuticals'ın patenti, Kanada), Airol (Roche, İsviçre), Lokacid (Pierre Fabre, Fransa), Renova (Valent Pharmaceuticals, Kanada). Rusya'da ve diğer bazı ülkelerde kayıtlı değil. ABD'de reçeteyle satılmaktadır.

İzotretinoin topikal ve sistemik bir retinoiddir. Rusya'da kayıtlı. Harici kullanım için bir araç olarak merhem şeklinde mevcuttur. Rusya'daki en ünlü marka, aynı zamanda Isotrex (Glaxosmithkline, İngiltere) adı altında, Izotrexin (Glaxosmithkline, İngiltere) adı altında eritromisin ile birlikte üretilen Retinoik merhemdir (FNPP “Retinoidler”).

Sistemik bir retinoid olarak Roaccutane (Roche, İsviçre), Acnecutane (Jadran, Hırvatistan), Curacne (Pierre Fabre, Fransa) markaları altında bilinmektedir. Bir doktor tarafından reçete edilir ve kesinlikle reçeteye göre verilir.

Önemli Not: tüm retinoidler (büyük dozlarda görünüşte zararsız olan A vitamini dahil) yan etkilere neden olur ve teratojendir, yani fetüste geri dönüşü olmayan hasarlara neden olabilirler. Belki de sadece teratojenik etkisi kanıtlanmamış Adapalen için rezervasyon yapılabilir. Bunun nedeni büyük ihtimalle yeterli araştırma yapılmamasından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle onu şartlı olarak teratojen olarak sınıflandıracağız. Bu bağlamda, doğurganlık çağındaki kadınlara sistemik retinoidler güvenilir kontrasepsiyon ve negatif test hamilelik için. Tıbbi öyküde genellikle kadının olası yan etkiler konusundaki farkındalığına ilişkin bir not yazılır. Retinoidlerin erkeklerin üreme fonksiyonu üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. *

* Albanova V.I., Sazykina L.N. AKNE TEDAVİSİ // UYUZ İÇİN YENİ EV İLAÇLARI. – T.13.

Retinoidler ayrıca şu yan etkilere neden olur: kuru cilt, dudaklar dahil mukoza zarları (keilitis), burun boşluğu (kanama), laringofarenks (ses kısıklığı), gözler (konjonktivit, kontakt lens intoleransı). Kızarıklık, ciltte orta derecede kaşıntı ve ek döküntülerin ortaya çıkmasıyla ifade edilen bir alevlenme reaksiyonu meydana gelebilir. Yan etkiler genellikle bir süre sonra kaybolur veya en aza indirilir. *

* Safonova T. G. ve ark. Şiddetli ve dirençli akne formlarının tedavisinde sistemik retinoidler // Klinik dermatoloji ve venereoloji. – 2013. – T.11. – No. 3. – s. 60-62.

Tüm retinoidler ışığa duyarlılığı arttırır, bu nedenle tedavi sırasında kendinizi güneşten korumak ve doğrudan güneş ışığından kaçınmak gerekir (ve bunu hayatınızın geri kalanında yapmak daha iyidir).

Pek çok kişi, özellikle kutudaki talimatları açtıklarında sistemik retinoidlerden korkuyor. Komplikasyonların ve yan etkilerin koyu kırmızı yazı tipiyle yazıldığı yer. Ve tüm doktorların tam bilgisi yoktur.

Ancak bazı durumlarda sistemik retinoidler pratikte stabil remisyona yol açabilecek tek çaredir. Artık etkiyi elde etmek için mikro dozlar kullanılıyor ve yan etkiler çok daha az sıklıkla ortaya çıkıyor. İzotretinoinin yarı ömrünün uzun olduğu ve 2 yıl daha hamile kalamayacağınız yönünde bir yanlış kanı var ancak bu doğru değil. “İsotretinoinin yarı ömrü sadece 19 saattir ancak tedavi süresinin tamamı ve 1 ay boyunca gebelikten korunmak gereklidir. tamamlanmasından sonra. Yan etkiler gerçekten de tedavi sürecine eşlik edebilir, ancak çoğu durumda Hakkında konuşuyoruz keilit ve kuruluk hakkında deri. İlacın kullanım talimatlarında açıklanan transaminazlardaki geçici değişiklikler, baş ağrısı, miyalji, gece görüşünün bozulması gibi diğer yan etkiler çok daha az yaygındır ve kural olarak tedavinin durdurulmasını gerektirmez. İzotretinoin tedavisi sırasında karaciğer ve pankreastan kaynaklanan yan etkilerin ortaya çıkma riskini en aza indirmek için üreticiler biyokimyasal kan parametrelerinin sürekli izlenmesini önermektedir."*

*Olisova O.Yu. Akne için sistemik retinoidlerin etkinliği // Meme Kanseri. Dermatoloji. 2016. Sayı 10. s. 602–606.

Bu nedenle, kistlerin ve çok sayıda inflamatuar unsurun bulunduğu şiddetli sivilceniz varsa ve doktor sistemik retinoidlerden bahsettiyse, topuklarınız parıldayarak kaçmak için acele etmeyin, ancak dikkatlice düşünün. İlgili endikasyonlar için retinoidlerin reçete edilmesi, doktorun en son trendleri takip ettiğinin açık bir işaretidir. Ancak aynı durumda doktor temizlikten bahsetmeye devam ederse, onu uzak bir yere göndermekten çekinmeyin. Yirmi birinci yüzyıl çok yakında. Tedavi işe yaramazsa doktorunuzu değiştirin!

İÇİNDE şu anda Orta ve hatta hafif akne, mikro dozlar reçete edilerek sistemik retinoidlerle tedavi edilir, ancak ben bu olmadan başardım. Doktor bana adapalen reçete etti ve ardından tretinoine geçtim. İlk kullanımda hafif bir rahatsızlık vardı: cilt kuruydu, gözler kuruydu (peki, ağırlaştırıcı bir durum var - lazer düzeltme), tüm yüzüm biraz acıyor gibiydi, dokunmak hoş değildi. Ama yakında rahatsızlık geçti. Benim öyle bir soyulmam olmadı.

Bir ay sonra Retin-A markasıyla %0,25 tretinoine geçtim. Hala %0,5 konsantrasyonda kullanıyorum. Yaklaşık 3 yıl geçti. Cilt nesnel olarak daha iyi hale geldi: daha temiz, daha sağlıklı, daha yoğun. Tretinoinin aynı zamanda yaşlanma sürecini yavaşlattığı* ve pigmentasyonu hafiflettiği de kanıtlanmıştır, bu yüzden eğer karar verirsem hamilelik ve emzirmeye ara vererek hayatımın geri kalanında onu kullanmayı planlıyorum. Moskova'da kışın bile her zaman güvenilir mineral güneş kremi kullanıyorum.

*Berardesca E. ve ark. Cildin mekanik özelliklerinde in vivo tretinoin kaynaklı değişiklikler // British Journal of Dermatology. – 1990. – T. 122. – No. 4. – s. 525-529.

Ayrıca bir dahaki sefere bahsedeceğim diğer sivilce ürünlerini de kullanıyorum.

Not: Herkesten aklını kullanmasını rica ediyorum. Bu yazıda sunulan tüm bilgiler tedavi için bir öneri değildir, sadece bir genel bakış ve biraz kişisel deneyim. Tedavi sadece doktor tarafından reçete edilir.

P.P.S. Yazıların yazarları arasında tesadüfen doktorumun adını keşfettim)

Herkese güzellik!