Poliklinik ortamında venöz trombozun ultrason tanısı. Akut venöz trombozun ultrason belirtileri Malzeme ve yöntemler

Mordovya Cumhuriyeti 1 GBUZ “4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi”

2 Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğretim Kurumu "Saratov Eyaleti Medikal üniversite onlara. VE. Razumovsky Rusya Sağlık Bakanlığı"

Makale flebotrombozun sonografik tanısının sonuçlarını tartışıyor alt uzuvlar 334 hastada. Erkeklerde tromboz gelişiminin ana faktörleri çoklu travmadır. cerrahi müdahaleler ve kardiyovasküler hastalıklar; kadınlarda - kardiyovasküler hastalıklar ve rahim ve yumurtalıkların tümörleri. Damarların renkli dubleks taraması, flebotrombozun varlığını ve düzeyini, trombotik kitlelerin flotasyonunu belirlemeyi ve antikoagülan tedavinin etkinliğini ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini değerlendirmeyi mümkün kılar. İnferior vena kava sisteminin yüzen trombozu durumunda taktik sorunlar, trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu ve kapsamının yanı sıra hastanın yaşı ve flebotromboz faktörlerinin varlığı dikkate alınarak ayrı ayrı çözülmelidir. Ciddi eşlik eden patoloji ve açık cerrahiye kontrendikasyonların arka planında embolik tromboz varlığında, vena kava filtresinin takılması pulmoner emboliyi önlemek için bir önlemdir. Genç hastalarda geçici vena kava filtrelerinin açık veya endovasküler kurulumu tavsiye edilir. Vena kava filtresi implantasyonundan sonra hastaların %32,0'inde masif tromboz tespit edildi ve %17,0'inde plikasyon seviyesinin altında trombüs flotasyonu tespit edildi, bu da PE'nin acil cerrahi olarak önlenmesinin önemini ve etkinliğini doğruluyor.

sonografi

dopplerografi

damar trombozu

vena kava filtresi

alt ekstremite damarları

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Alt ekstremite travmalı hastalarda derin ven trombozu prevalansı // J. Clin. Ortopedik. Travma. – 2016. – Ekim-Aralık; 7 (Ek 2). – S.220–224.

2. Kulikov V.P. Vasküler hastalıkların ultrason tanısı. Ed. Başkan Yardımcısı Kulikova. 1. baskı - M .: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 s.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozu: embolik komplikasyonların tanısı ve önlenmesi // Bilimin Sembolü. – 2015. – Sayı 9–2. – sayfa 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Kanser hastalarında embolik tromboz tanısı amaçlı ultrason muayenelerinin sıklığı // Kazan Tıp Dergisi. – 2013. – T. 94, Sayı 3. – S. 335–339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Ozon tedavisi sırasında alt ekstremite derin damarlarında tromboflebit olan hastalarda hemostatik sistemdeki değişiklikler // Modern teknolojiler eczanede. – 2011. – Sayı. 4. – S. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Şüpheli Venöz Tromboz İçin Ekstremitelerin Ultrasonografik İncelenmesinin Sonucu Olarak Pulmoner Emboli: Sistematik Bir İnceleme // Semin. Tromb. Hemost. – 2016. – Cilt. 42, Sayı 6. – S. 636–641.

8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Rus hastanelerinde postoperatif venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi (“Güvenlik Bölgesi” projesinin ön sonuçları) // Fleboloji. – 2010. – Sayı 3. – P 3–8.

9. Goldina I.M. Embolojenik venöz trombozun ultrason tanısına yeni yaklaşımlar // Adını taşıyan dergi. N.V. Sklifosovsky Acil tıbbi bakım. – 2013. – Sayı. 4. – S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Ultrason muayenesi sırasında iliofemoral segmentte yüzen trombüsün uzunluğunu belirlemek için fonksiyonel testler // Ultrason ve fonksiyonel teşhis. – 2014. – No. 1. – S. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Alt ekstremite damarlarının yüzen trombozunda pulmoner embolinin enstrümantal tanısı ve cerrahi olarak önlenmesi // Batı Sibirya Akademik Dergisi. – 2015. – T. 11. – Sayı 4 (59). – sayfa 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Alt ekstremitelerin akut flebotrombozunun tedavisinin taktik özellikleri // Anjiyoloji ve damar cerrahisi. – 2014. – T. 20, Sayı 1. – S. 117–120.

13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Pulmoner Emboli ve İntrakardiyak Tip A Trombüs ile birlikte Beklenmeyen Sonuç // Vaka Temsilcisi. Cardiol. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Yüzen trombüsü olan hastalarda femoral ven ligasyonunun sonuçlarının ultrason resmi // Polytrauma. – 2013. – Sayı 2. – S. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. İnfrainguinal bölgenin derin damarlarında yüzen trombüsü olan hastalarda pulmoner emboli tanısı ve cerrahi olarak önlenmesi // Cerrahi. Adını taşıyan dergi N.I. Pirogov. – 2011. – Sayı. 12. – S. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Alt ekstremitelerin yüzen flebotrombozu - cerrahi tedaviye modern yaklaşımlar // Adını taşıyan Cerrahi Bülteni. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173, Sayı 4. – S. 111–115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Embolojenik trombozun ultrason teşhisi sorunları // Tanısal ve girişimsel radyoloji. – 2013. – T. 7, Sayı 2–2. – sayfa 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Yüzen trombüs uzunluğunun trombektomi endikasyonlarında rolü // Ultrason ve fonksiyonel teşhis. – 2013. – Sayı 6. – S. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Vena kava filtre implantasyonunun uzun vadeli sonuçları: hataların ve komplikasyonların analizi // Anjiyoloji ve Damar Cerrahisi. – 2015. – T. 21, Sayı 2. – S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. İnferior vena kava sisteminde embolik trombozun cerrahi tedavisinin sonuçlarının karşılaştırmalı analizi // Acil Tıp. – 2014. – Sayı 3 (11). – S.28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Alt Ekstremite Derin Venlerinde Serbest Yüzen Trombüs Formasyonunun Prevalansı ve Klinik Sonucu // J. Vasc. Cerrahi. Venöz Lenf. Anlaşmazlık. – 2015. – Cilt. 3(1). – S.121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Alt ekstremitelerin akut venöz trombozunun ultrason tanısı // Ogarev-Online. – 2014. – Sayı 14 (28). – S.3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Alt ekstremitelerde yüzen flebotrombozun teşhisi ve tedavisi // Uluslararası bilimsel araştırma dergisi. – 2014. – Sayı 11–4 (30). – sayfa 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. İliofemoral derin ven trombozunun endovasküler tedavisinde aspirasyon trombektomisinin sonuçları // J. Korean Surg. Sos. – 2013. – Cilt. 84, Sayı 5. – S.292–297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinik cerrahi: ulusal kılavuz: 3 cilt halinde - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 s.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Sağ atriyal trombüs ve nedenleri, komplikasyonları ve tedavisi // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Cilt. 30, No. 1. – S. 54–56.

VENA CAVA İNFERİOR SİSTEMİNDE YÜZEN TROMBOZUN TANISI VE TEDAVİSİ

1 Mordovya Cumhuriyeti Devlet Bütçe Sağlık Kurumu “4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi”

2 Saratov Devlet Tıp Üniversitesi. V. I. Razumovsky

Soyut:

Makale, 334 hastada alt ekstremite akut venöz trombozunun ultrasonik tanısının sonuçlarını içermektedir. Erkeklerde venöz trombozun ana risk faktörleri arasında yaralanma, kombine cerrahi ve ciddi kardiyovasküler hastalıklar yer alır; kadınlarda – kardiyovasküler hastalıklar ve kadın cinsel organlarının tümörleri. Damarların renkli dubleks taraması, trombotik sürecin varlığını ve seviyesini, kan pıhtısının yüzdürülmesini, tedavinin etkinliğini ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesini değerlendirmeyi sağlar. İnferior Vena kavadaki yüzen trombüs ile ilgili taktiksel sorunlara, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu hem de hastanın yaşı ve boyutu ve flebotromboz faktörleri dikkate alınarak bireysel olarak karar verilmelidir. Bu sonucun varlığında, ciddi komorbiditenin arka planında tromboz vardı ve Vena kava filtresinin takılması için açık cerrahiye kontrendikasyonlar, pulmoner embolinin önlenmesi için bir önlemdir. Genç yaştaki hastalarda çıkarılabilir Vena kava filtresi takılması veya geçici Vena kava filtresi ile açık ameliyat yapılması uygundur. Hastaların %32,0'sinde implantasyondan sonra Vena kava filtresinin trombozu görüldü, hastaların %17,0'inde plikasyon seviyesinin altında yüzen bir trombüs tespit edildi, bu da pulmoner embolinin acil cerrahi olarak önlenmesinin önemini ve etkinliğini doğruluyor.

Anahtar Kelimeler:

venöz tromboz

alt ekstremite damarları

Alt ekstremite flebotrombozu klinik ve bilimsel açıdan pratik flebolojinin önde gelen sorunlarından biridir. Yetişkin nüfus arasında yaygındırlar ve ilaç tedavisi yeterince etkili değildir. Aynı zamanda yüksek düzeyde iş göremezlik ve sakatlık durumu devam etmektedir. Flebotromboz, hastalığın ilk saat ve günlerinde klinik tablonun bulanıklaşmasıyla ayırt edilir ve ilk semptom, hem genel hem de cerrahi mortalitenin önde gelen nedeni olan pulmoner tromboembolizmdir (PE). Bu bakımdan embolik venöz trombozun bilgilendirici, erişilebilir ve invaziv olmayan yöntemler kullanılarak zamanında ve doğru tanısı son derece önemlidir. Doppler ultrason taraması (USD), pulmoner tromboemboli gelişiminin potansiyel bir kaynağı olan bu flebotrombozun teşhisinde ana yöntem haline gelmiştir.

Literatürde venöz trombüsün embolojenitesinin ultrason özelliklerini detaylandıran az sayıda yayın bulunmaktadır. Bir trombüsün embolojenitesi için önde gelen kriterler, hareketliliğinin derecesi ve yüzen kısmın uzunluğu ve ekojenitesi, trombüsün dış konturunun özellikleri (düzgün, düzensiz, bulanık), çevresinde dairesel bir kan akışının varlığıdır. hem uzunlamasına hem de enine taramada renkli çift yönlü haritalama modunda trombüs.

Pulmoner embolinin önlenmesi, akut venöz trombozlu hastaların tedavisinin ayrılmaz bir bileşenidir. Ne yazık ki dolaylı antikoagülanların kullanımı, oluşan kan pıhtılarının pulmoner arterlere ayrılmasını ve göçünü engellemeye yardımcı olmaz. Bu nedenle yaygın yüzen ve embolik tromboz tespit edildiğinde tromboembolik migrasyonu önlemeye yönelik cerrahi müdahale (trombektomi, plikasyon veya vena kava filtresinin endovasküler implantasyonu) endikedir.

Ekstremitelerin yüzen derin ven trombozu için cerrahi taktik sorunu, trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonu, kapsamı, yüzdürülmesi ve komorbid ve eşzamanlı patolojinin varlığı dikkate alınarak ayrı ayrı kararlaştırılmalıdır.

Ana damarların embolik-tehlikeli trombozu olan hastalarda ciddi eşzamanlı patoloji ve açık cerrahiye kontrendikasyonların varlığında, mutlak endikasyonlara göre (antikoagülan tedaviye kontrendikasyonlar, imkansız olduğunda embolik-tehlikeli tromboz) bir vena kava filtresinin takılması endikedir. cerrahi trombektomi yapmak, tekrarlayan pulmoner emboli). Bu durumda, yüzen kan pıhtılarının sabitlenmesi gerçeğini (kan pıhtısının uzunluğu 2 cm'den fazla değildir) ve konservatif tedavi taktikleri olasılığını dikkate almak önemlidir.

İnferior vena kava sisteminde venöz trombozun seyrinin öngörülemezliği, herhangi bir hastalığı olmayan hastalarda yüzen tromboz tanısı ile kanıtlanmıştır. klinik işaretler venöz patoloji, kronik venöz hastalıkları olan hastalarda embolik trombozun saptanması, derin ven trombozunun tıkayıcı formlarında pulmoner emboli olguları.

Bu çalışmanın amacı: Akut flebotrombozlu hastalarda sonografik tanının ve acil müdahalelerin sonuçlarının iyileştirilmesi.

Malzemeler ve araştırma yöntemleri

Alt ekstremite flebotrombozunun fiziksel ve sonografik tanısının sonuçlarını 334 hastada analiz ettik. yatarak tedavi Mordovya Cumhuriyeti'nin devlet bütçeli sağlık kurumunda “4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi”. Hastaların yaşı 20-81 idi; Yüzde 52,4'ü kadın, yüzde 47,6'sı erkek; Bunların %57,0'ı çalışma çağında, %19,4'ü ise gençti (Tablo 1).

tablo 1

Muayene edilen hastaların cinsiyeti ve yaşı

Tablo 2

Alt ekstremitelerin derin ven sisteminde yüzen trombüslerin dağılımı

En büyük grup 61 yaş ve üzeri hastalardan oluşmaktaydı (143 kişi); erkekler arasında 46 ila 60 yaş arası kişiler çoğunluktaydı; sırasıyla 66 kişi (%52,3), 61 yaş ve üzeri kadınlar arasında ise 89 kişi (%62) vardı. %3'ü insanlar.

45 yaşın altındaki erkeklerde flebotromboz, istismara maruz kalan kişilerde daha yaygındı intravenöz uygulama psikoaktif maddeler. 60 yaş ve üzeri yaşlarda kadın hastaların sayısı erkek hastalara göre daha fazla olmaya başlar ve bu da kadınlarda diğer risk faktörlerinin baskınlığıyla açıklanır: jinekolojik hastalıklar (büyük uterin miyomlar, yumurtalık tümörleri), koroner arter hastalığı, obezite , travma, varisli damarlar ve diğerleri. 60 yaş ve üzeri erkeklerde genel popülasyondaki morbiditedeki azalma, ilgili yaş gruplarındaki oranlarındaki azalma, pulmoner emboliden kaynaklanan yüksek mortalite ve kronik gelişimin gelişmesiyle açıklanmaktadır. damar yetersizliği ve posttromboflebit sendromu.

Ultrasonografik teşhis ve ekoskopik izleme, 2-5, 4-6 MHz dışbükey sensörler ve frekanslı doğrusal sensörler kullanılarak gerçek zamanlı olarak çalışan ultrasonik cihazlar Vivid 7 (General Electric, ABD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonya) üzerinde gerçekleştirildi. 5 -12 MHz. Çalışma femoral arterin projeksiyonu ile başladı ( kasık bölgesi) venin uzunlamasına eksenine göre enine ve boyuna kesitlerdeki kan akışının değerlendirilmesinden. Aynı zamanda femoral arterin kan akışı da değerlendirildi. Tarama sırasında damarın çapı, sıkıştırılabilirliği (atardamardaki kan akışını sürdürürken damarın bir sensörle kan akışı durana kadar sıkıştırılması), lümenin durumu, kapak aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler ve paravasal dokuların durumu değerlendirildi. Damarların hemodinamik durumu fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirildi: solunum ve öksürük testleri veya ıkınma testleri. Aynı zamanda uyluk damarlarının, popliteal damarın, bacak damarlarının yanı sıra büyük ve küçük Safen damarlarının durumu da değerlendirildi. İnferior vena kavanın yanı sıra iliak, büyük Safen, femoral ve distal baldır damarlarının hemodinamik değerlendirmesi hasta sırtüstü yatarken gerçekleştirildi. Popliteal damarların, bacağın üst üçte birindeki damarların ve küçük damarların incelenmesi Safen damarı bölgenin altına yastık konulan hasta yüz üstü yatarken gerçekleştirildi. ayak bileği eklemleri. Ana damarları incelemek ve çalışmada zorluk olması durumunda dışbükey sensörler kullanıldı, aksi takdirde doğrusal sensörler kullanıldı.

Sensör tarafından hafif bir sıkıştırma ile venöz duvarların tamamen temasıyla kanıtlandığı gibi, trombüs başının hareketliliğini tanımlamak için kesitsel tarama yapıldı. Muayene sırasında flebotrombozun doğası belirlendi: parietal, tıkayıcı veya yüzen.

Listeye ekle laboratuvar yöntemleri teşhisler arasında D-dimer seviyesinin belirlenmesi, koagülogram ve trombofili belirteçlerinin incelenmesi yer alıyordu. Pulmoner emboli öyküsünden şüpheleniliyorsa muayene paketine anjiyopulmonografi modunda bilgisayarlı tomografi ve muayene de dahildi. karın boşluğu ve küçük pelvis.

Akut flebotrombozda pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi amacıyla 3 cerrahi yöntem kullanıldı: vena kava filtresi implantasyonu, ven segmentinin plikasyonu ve krosektomi ve/veya flebektomi. Postoperatif dönemde, ultrason tanısı, venöz hemodinamiğin durumunu, venöz sistemdeki trombotik sürecin rekanalizasyon derecesini veya yoğunlaşmasını, trombüs parçalanmasının varlığını veya yokluğunu, flotasyon varlığını, damarların trombozunu değerlendirmeyi amaçladı. kontralateral ekstremite, plikasyon bölgesi veya vena kava filtresinin trombozu, doğrusal ve hacimsel kan akış hızları ve kollateral kan akışı belirlendi.

İstatistiksel analiz Statistica programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasındaki sonuçlardaki farklılıklar Pearson (Pearson) ve Öğrenci testleri (t) kullanılarak değerlendirildi. Anlamlılık düzeyi %95'in üzerinde olan farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p< 0,05).

Araştırma sonuçları ve tartışma

Flebotrombozun önde gelen belirtisi, damar lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığıydı; trombüsün yaşı arttıkça yoğunluğu da arttı. Bu durumda kapakçık yaprakçıklarının farklılaşması durdu, arterden iletilen nabız belirlenemedi, tromboze venin çapı karşı damara göre 2-2,5 kat arttı ve sensör tarafından sıkıştırıldığında sıkıştırılmıyor . Hastalığın başlangıcında, kan pıhtılarının görsel olarak damarın normal lümeninden ayırt edilemediği durumlarda, kompresyon ultrasonografisinin yapılmasının özellikle önemli olduğunu düşünüyoruz. Hastalığın 3-4. gününde flebit nedeniyle venöz duvarda sıkışma ve kalınlaşma gözlendi ve perivasal dokular “bulanık” hale geldi.

Pariyetal tromboz tanısı, trombüs varlığında, kompresyon testi sırasında duvarlara tam temas olmadığında serbest kan akışı, dubleks taramada dolum defekti varlığı ve spektral Doppler ultrasonda spontan kan akışı varlığında teşhis edildi.

Yüzen tromboz için kriterler, başın etrafında boş alan ve kan akışının varlığı ile damar lümeninde bir trombüsün görselleştirilmesi, trombüs başının kardiyak aktivite ile ritimde hareketi, bir aletle zorlanarak veya sıkıştırılarak test edildiğinde idi. damar sensörü, kompresyon testi sırasında venöz duvarların temasının olmaması, saran tipte kan akışı, spektral Dopplerografi ile spontan kan akışının varlığı. Nihayet trombüsün doğasını belirlemek için Valsalva manevrası kullanıldı, ancak bu, trombüsün ilave yüzdürülmesi nedeniyle tehlike oluşturur.

Böylece renkli dubleks tarama verilerine göre 118 (%35,3) vakada yüzen trombüs tespit edildi. Çoğu zaman pelvis ve uyluğun derin damar sisteminde (% 45,3 - uyluğun derin damarlarında,% 66,2 - iliak damarlarda), daha az sıklıkla bacağın derin damar sisteminde tespit edildiler. ve uyluğun büyük Safen damarı. Erkekler ve kadınlar arasında trombüs flotasyonu insidansı açısından fark yoktu.

Yüzen flebotromboz sıklığı son yıllar uzun süreli hareketsiz kalan tüm hastalarda ameliyattan önce renkli dubleks tarama ile ilişkili olan, ayrıca uzuv yaralanması olan hastalarda ve osteoartiküler sistemdeki ameliyatlardan sonra zorunlu olan artış. Yüzeyel varikotromboflebitin varlığını gösteren bariz klinik tabloya rağmen, hem yüzeysel hem de derin venlerde subklinik yüzen trombozu dışlamak için CDS yapılmasına her zaman ihtiyaç olduğuna inanıyoruz.

Bilindiği gibi pıhtılaşma süreçlerine fibrinolitik sistemin aktivasyonu eşlik eder ve bu süreçler paralel olarak gerçekleşir. İçin klinik uygulama Hem trombüsün yüzdürülmesini, hem de trombüsün damardaki yayılmasının niteliğini ve rekanalizasyon sürecinde parçalanma olasılığının belirlenmesi çok önemlidir.

Alt ekstremite CDS'si durumunda, bu önemlidir: 216 (% 64,7) hastada yüzmeyen trombüs tanımlandı, bunların 181'inde (% 83,8) tıkayıcı tromboz, 35'inde tıkayıcı olmayan duvar trombozu tespit edildi ( %16,2).

Pariyetal trombüslerin önemli oranda damar duvarlarına yapışmış kitleler halinde olduğu görüldü. Aynı zamanda trombotik kitleler ile duvarın kendisi arasındaki damarın lümeni korundu. Antikoagülan tedavi sırasında paryetal trombüs parçalanabilir ve emboli durumuna ve pulmoner arterin küçük dallarında tekrarlayan emboliye neden olabilir. Venöz duvara yalnızca distal kısmında kaynaşan hareketli ve yüzen trombüs ile, gerçek ve yüksek bir trombüs rüptürü ve pulmoner emboli riski yaratılır.

Tıkayıcı olmayan tromboz formları arasında, sonografik belirtileri damarın çapına eşit geniş bir taban, kan akışında salınım hareketlerinin olmaması ve trombüsün uzunluğu olan kubbe şeklinde bir trombüsü ayırt etmek mümkündür. 4 cm'ye kadar Bu tip trombozda pulmoner emboli riski düşüktür.

Trombüsün yüzen kuyruğu damar duvarına sabitlenene kadar, ardından 4 ila 7 günlük tedaviden sonra ve her zaman hasta taburcu edilmeden önce tüm hastalara tekrarlayan renkli dubleks taramalar yapıldı.

Yüzen trombüsü olan hastalarda, ameliyat gününde ve vena kava filtresi veya damar plikasyonu implantasyonundan 48 saat sonra alt ekstremite damarlarının ultrasonla anjiyo taraması zorunluydu (Şekil). Normalde, alt vena kavanın uzunlamasına taranması sırasında, vena kava filtresi, şekli filtre modeline bağlı olan hiperekoik bir yapı olarak görselleştirilir. Vena kava filtresinin toplardamar içindeki tipik pozisyonunun renal venlerin açıklıkları seviyesinde veya biraz distalinde veya 1-2 lomber vertebra seviyesinde olduğu kabul edildi. CDS'de filtre bölgesinde genellikle damar lümeninde genişleme olur.

Vena kava filtrelerinin yerleştirilmesi sonrası renkli dubleks tarama verilerine göre 25 hastanın 8'inde (%32,0) filtrede masif kan pıhtılarının tespit edildiği görüldü. Plikasyon bölgesindeki ven segmenti 35 hastanın 29'unda (%82,9) fena iken, 4'ünde (%11,4) plikasyon bölgesinin altında trombozun devam ettiği, 2'sinde (%5,7) ise plikasyon bölgesinde kan akımı olduğu görüldü. Plikasyonun hiçbir şekilde mümkün olmadığı ve kan akışının yalnızca yardımcı yollardan gerçekleştirildiği belirlendi.

Takılı sensörlü alt vena kava. Renkli bir kan akışı görülüyor (mavi - sensöre doğru akıyor, kırmızı - sensörden akıyor). Aralarındaki sınırda normal çalışan bir vena kava filtresi vardır.

Bir vena kava filtresinin implantasyonunun trombotik sürecin ilerlemesini teşvik ettiği ve tekrarlayan tromboz sıklığını arttırdığı tespit edilmiştir; bu, diğer şeylerin yanı sıra, yalnızca sürecin ilerlemesiyle değil aynı zamanda trombozun varlığıyla da açıklanabilir. damar lümeninde yabancı cisim ve bu segmentteki ana kan akışında yavaşlama. Plikasyon yapılan ve sadece ilaçla tedavi edilen hastalarda trombozun ilerleme sıklığı hemen hemen aynı olmakla birlikte, endovasküler girişimler sonrası aynı göstergeye göre anlamlı derecede daha düşüktür.

sonuçlar

1. Erkeklerde flebotrombozun ana risk faktörleri arasında eşlik eden travma, kombine cerrahi müdahaleler ve ciddi kardiyovasküler hastalıkların varlığı yer alır; kadınlarda - kardiyovasküler sistem ve cinsel organların ciddi hastalıkları.

2. Renkli dubleks taramanın avantajları arasında trombotik sürecin varlığını ve seviyesini objektif olarak izleme, kan pıhtılarının yüzdürülmesi, ilaç tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesinden sonra flebotrombozun seyrinin izlenmesi yeteneği yer alır. Ultrasonografi, hem trombüsün proksimal kısmının lokalizasyonunu, kapsamını, trombotik sürecin doğasını hem de flebotromboz faktörlerini dikkate alarak yüzen trombüsle ilgili taktiksel sorunları bireysel olarak çözmenize olanak sağlar.

3. Eşlik eden ciddi patoloji ve açık cerrahiye kontrendikasyonların arka planında embolik tromboz varlığında, vena kava filtresinin takılması pulmoner emboliyi önlemek için bir önlemdir. Genç hastalarda çıkarılabilir vena kava filtrelerinin takılması veya geçici vena kava filtresi takılarak açık operasyon yapılması tavsiye edilir.

4. Hastaların %32,0'ında, endovasküler implantasyondan sonra vena kava filtresinde masif trombüs tespit edildi; vakaların %17,0'ında, ven plikasyon bölgesinin altında yüzen trombüs bulundu. Bu veriler, alt vena kava sistemindeki yüzen embolojenik trombozun cerrahi tedavisi yoluyla PE'nin önlenmesinin etkinliğini göstermektedir.

Bibliyografik bağlantı

PARKINA M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.

AKUT VENÖZ TROMBOZUN ULTRASONİK TANISI

ALT EKstremite Özet. Makale, 334 hastada alt ekstremite akut venöz trombozunun ultrason tanısının sonuçlarını tartışıyor. Hastaların %32'sinde, implantasyondan sonra vena kava filtresi üzerinde masif kan pıhtıları tespit edildi; hastaların %17'sinde, ven plikasyonu bölgesinin altında yüzen kan pıhtıları bulundu; bu, pulmoner embolinin acil cerrahi olarak önlenmesi ihtiyacını doğruluyor ve yüksek etkinliği.

Anahtar kelimeler: sonografi, Dopplerografi, venöz tromboz, trombüs, vena kava filtresi, alt ekstremite damarları.

PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.

ALT EKstremitelerin AKUT VENÖZ trombozunun ULTRASON TANISI

Soyut. Makale, 334 hastada alt ekstremite akut venöz trombozunun ultrasonik tanısının sonuçlarını ele almaktadır. Hastaların %32'sinde implantasyondan sonra kava filtresinde büyük kan pıhtıları görüldü. Hastaların %17'sinde ven plikasyonunun altında yüzen pıhtılar görüldü. Ultrason tanısı, pulmoner emboli için acil cerrahi profilaksi ihtiyacını ve bunun yüksek verimliliğini doğrulamaktadır.

Anahtar Kelimeler: ultrason, Doppler, kan pıhtısı, venöz tromboz, kava filtresi, alt ekstremite damarları.

Giriiş. Alt ekstremitelerin akut venöz trombozu, pratik ve bilimsel açıdan klinik flebolojideki en önemli sorunlardan biridir. Flebotromboz halk arasında oldukça yaygındır, konservatif tedavi yeterince etkili değildir ve geçici ve kalıcı sakatlık düzeyi yüksektir. Çoğunlukla klinik tablo silinir ve venöz trombozun ilk belirtisi, postoperatif mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olan pulmoner embolidir (PE). Bu bakımdan embolojenik durumların ulaşılabilir ve invaziv olmayan yöntemler kullanılarak zamanında teşhis edilmesi çok önemlidir. Alt ekstremitelerin CDS'si bu kriterleri karşılamaktadır, ancak yüzen trombüsün ekoseyotiği çalışmalarına ayrılmış çok fazla çalışma yoktur. Embolojenik trombüs için ultrason kriterlerinin tanımlanmasında hala ortak bir bakış açısı yoktur. Yüzen trombüsün embolojenik özellikleri hakkındaki bilgilerin yetersiz olması bunların yokluğunu açıklamaktadır.

Çalışmanın amacı alt ekstremite akut venöz trombozu olan hastaların tanı ve tedavi sonuçlarını iyileştirmektir.

Materyal ve araştırma yöntemleri. 2011-2012 yıllarında Mordovya Cumhuriyeti devlet bütçe sağlık kurumu “4 Nolu Cumhuriyet Klinik Hastanesi” damar cerrahisi bölümünde hastaneye yatırılan 334 hastada alt ekstremite akut venöz trombozunun klinik ve ultrason tanısının sonuçları analiz edildi.

Hastaların yaşları 20 ila 81 arasında değişiyordu; Yüzde 52,4'ü kadın, yüzde 47,6'sı erkek; Bunların yüzde 57'si çalışma çağında, yüzde 19,5'i ise gençti. Hastaların cinsiyet ve yaşa göre dağılımına ilişkin temel bilgiler Tablo 1’de sunulmaktadır.

tablo 1

Hastaların cinsiyet ve yaşa göre dağılımı_

45 yaşına kadar 45-60 yaş 60 yaş ve üzeri

Abs. miktar % Abs. miktar % Abs. miktar % Abs. miktar %

Erkekler 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Kadın 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Toplam 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

En büyük hasta grubu 60 yaş ve üzeri gruptu (143 kişi); erkekler arasında 45 ila 60 yaş arası kişiler çoğunluktaydı - 66 kişi (%52,3), 60 yaş ve üzeri kadınlar arasında - 89 (62).3 %) insanlar.

Akut venöz tromboz, intravenöz maddelerin kötüye kullanılmasına bağlı olarak 45 yaş altı erkeklerde daha sık görülür ve 60 yaş ve üzeri yaşlarda kadın hasta sayısı erkek hastalara göre daha fazla olmaya başlar. Bu durum kadınlarda diğer risk faktörlerinin hakim olmaya başlamasıyla açıklanabilir: jinekolojik hastalıklar, koroner arter hastalığı, obezite, travma, varisli damarlar vb. Genel popülasyonda 60 yaş ve üzeri erkeklerde görülme sıklığının azalması açıklanmaktadır. karşılık gelen yaş gruplarındaki paylarının azalması, kısa yaşam beklentisi, pulmoner emboliden yüksek ölüm oranı, kronik venöz yetmezlik gelişimi ve post-trofboflebit sendromu.

Ultrasonografik tanı ve dinamik ekoskopi yapıldı.

ultrasonik cihazlar SonoAce Pico (Kore), Vivid 7 (General Electric, ABD), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japonya), 7 ve 3,5 MHz sensörleri kullanarak gerçek zamanlı olarak çalışıyor. Çalışma kasık bölgesinin damar demetine göre enine ve boyuna kesitleri ile başladı. Komşu arterin kan akışı değerlendirildi. Damarların bir görüntüsü elde edilirken şu parametreler değerlendirildi: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken sensör tarafından damardaki kan akışı durana kadar sıkıştırma), seyir özellikleri, iç lümenin durumu, kapak aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu ve bitişik arterin kan akışı değerlendirildi. Venöz hemodinamiğin durumu da fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirildi: solunum ve öksürük testleri veya ıkınma testi. Aynı zamanda uyluk damarlarının, popliteal damarın, bacak damarlarının yanı sıra büyük ve küçük Safen damarlarının durumu da değerlendirildi. IVC, iliak ven, büyük Safen ven, femoral venler ve distal alt ekstremitedeki bacak damarları taranırken hasta sırtüstü pozisyondaydı. Popliteal damarlar, bacağın üst üçte birindeki damarlar ve küçük Safen damarının incelenmesi, hasta yüz üstü yatarken ve ayak bileği eklemlerinin altına bir yastık yerleştirilmişken gerçekleştirildi. Ana damarları incelemek ve çalışmada zorluk olması durumunda dışbükey sensörler kullanıldı, aksi takdirde doğrusal sensörler kullanıldı.

Sensörle ışık kompresyonu sırasında venöz duvarların tam temasıyla kanıtlandığı gibi, trombüsün yüzen ucunun varlığını dışlamak için tarama kesit halinde başlatıldı. Muayene sırasında venöz trombüsün doğası belirlendi: parietal, tıkayıcı ve yüzen trombüs.

Akut flebotrombozda pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi amacıyla 3 cerrahi yöntem kullanıldı: vena kava filtresinin yerleştirilmesi, ven segmentinin plikasyonu ve krosektomi ve/veya flebektomi. Postoperatif dönemde, ultrason tanısı, venöz hemodinamiğin durumunu, venöz sistemdeki trombotik sürecin rekanalizasyon derecesini veya yoğunlaşmasını, trombüs parçalanmasının varlığını veya yokluğunu, flotasyon varlığını, damarların trombozunu değerlendirmeyi amaçladı. kontralateral ekstremite, plikasyon bölgesi veya vena kava filtresinin trombozu, doğrusal ve hacimsel kan akış hızları ve kollateral kan akışı belirlendi. Elde edilen dijital verilerin istatistiksel işlenmesi Microsoft Office 2007 yazılım paketi kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Araştırma sonuçları. Trombozun ana belirtileri, damar lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içeriyordu; trombüsün yaşı arttıkça eko yoğunluğu da arttı. Aynı zamanda kapakçık yaprakçıklarının farklılaşması sona erdi, iletici arteriyel nabız kayboldu ve çap arttı

karşı damara kıyasla 2-2,5 kat tromboze ven; sensör tarafından sıkıştırıldığında sıkıştırılmaz. Hastalığın ilk günlerinde, trombüsün görsel olarak damarın normal lümeninden ayırt edilemediği durumlarda kompresyon ultrasonografisinin özellikle önemli olduğunu düşünüyoruz. Hastalığın 3-4. gününde flebit nedeniyle damar duvarlarında yoğunlaşma ve kalınlaşma meydana geldi ve perivasal yapılar “bulanık” hale geldi.

Kompresyon ultrasonografisinde duvarların tam olarak çökmediği durumlarda serbest kan akımlı trombüsün varlığı, dubleks taramada dolum defektinin varlığı ve spektral Doppler ultrasonografide spontan kan akımının varlığı mural tromboz bulgusu olarak değerlendirildi.

Yüzen bir trombüs için kriterler, boş alan varlığında damar lümeninde bir trombüsün görselleştirilmesi, trombüs başının salınım hareketleri, bir sensörle kompresyon sırasında damar duvarlarının temasının olmaması, serbest varlığın varlığıydı. Solunum testleri yapılırken boşluk, sirkumfleks tipte kan akışı ve spektral Dopplerografi sırasında spontan kan akışının varlığı. Nihayet trombüsün doğasını belirlemek için, trombüsün ilave yüzdürülmesi nedeniyle tehlike oluşturan Valsalva manevrası kullanıldı.

Böylece ultrason tanı verilerine göre 118 (%35,3) hastada yüzen trombüs tespit edildi (Şekil 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Şekil 1. Ekstremitelerin yüzeysel ve derin ven sisteminde yüzen trombüs sıklığı

Renkli dubleks taramaya göre en sık yüzen trombüslerin derin damar sisteminde (özellikle ileofemoral segmentte -% 42,0), daha az sıklıkla bacağın derin damar sisteminde ve büyük damarlarda tespit edildiği tespit edilmiştir.

ileofemoral segment

uyluğun derin damarları

popliteal ven ve bacak damarları

uyluktaki Safen ven

uyluğun Safen damarı. Erkekler ve kadınlar arasında derin sistemdeki yüzen trombüs sıklığı açısından fark yoktu.

2011 yılında yüzen tromboz insidansı incelenenlerin tamamında %29,1 idi; bu da 2012 yılına göre 1,5 kat daha azdı (Tablo 2). Bunun nedeni, kliniğe giren tüm hastalarda ve ayrıca venöz sistemin akut patolojisinden şüphelenilen durumlarda ultrason teşhisidir. Bu gerçek, 2012 yılında yüzeysel sistemde yüzen trombüsün yalnızca CDS verilerine göre tanımlandığı hastaların oranının önemli ölçüde artmasıyla doğrulanmaktadır. Bu bağlamda, açık bir klinik tabloya rağmen yüzeysel varikotromboflebitin varlığı, hem yüzeysel hem de derin venlerdeki subklinik yüzen trombozun saptanması için CDS yapılması ihtiyacını zorunlu kılmaktadır.

Tablo 2

Alt ekstremitelerin derin ven sisteminde yüzen trombüslerin dağılımı

Yerelleştirme 2011 2012 Toplam

Ne zaman - yüzdüğümde - ne zaman - yüzdüğümde - ne zaman - yüzdüğümde -

Kan pıhtılarını onurlandırmak Kan pıhtılarını onurlandırmak Kan pıhtılarını onurlandırmak

İleofemoral 39 23 (%59,0) 35 27 (%55,2) 74 50 (%67,6)

Uyluğun derin damarları 31 12 (%38,7) 33 15 (%45,5) 64 27 (%42,2)

Popliteal ven ve 36 6 (%16,7) 31 10 (%32,3) 67 16 (%23,9)

bacak damarları

Uyluğun Safen damarları 69 10 (%14,5) 60 15 (%25,0) 129 25 (%19,4)

Toplam 175 51 (%29,2) 159 67 (%42,2) 334 118 (%35,3)

Bilindiği gibi pıhtılaşma süreçlerine fibrinolitik sistemin aktivasyonu eşlik eder, bu süreçler paralel olarak gerçekleşir. Klinik uygulama için, sadece trombüsün yüzdürülmesini değil, aynı zamanda trombüsün damardaki yayılmasının doğasını, rekanalizasyon işlemi sırasında parçalanma olasılığını da belirlemek çok önemlidir.

Alt ekstremite CDS'si sırasında 216 hastada (%64,7) yüzmeyen trombüs tespit edildi: 183 hastada (%54,8) tıkayıcı tromboz, 33 hastada (%9,9) tıkayıcı olmayan duvar trombozu tespit edildi.

Paryetal trombüsler çoğunlukla uzunlukları boyunca ven duvarlarına sabitlenmişti ve trombotik kitleler ile venöz duvar arasında bir lümen muhafaza edilmesiyle karakterize ediliyordu. Ancak parçalanıp pulmoner dolaşıma karışabilirler. Yüzen trombüsler yalnızca etkilenen damarın distal kısmında damar duvarına kaynaştığında, gerçekten yüksek bir pulmoner emboli riski yaratılır.

Tıkayıcı olmayan tromboz formları arasında kubbe şeklinde bir form ayırt edilebilir

Morfolojik özellikleri eşit geniş bir tabana sahip olan trombüs

damar çapı, kan akışında salınım hareketlerinin olmaması ve 4 cm'ye kadar uzunluk.

Trombüsün yüzen kuyruğu damar duvarına sabitlenene kadar ve sonrasında tedaviden 4 ila 7 gün sonra ve hasta taburcu edilmeden önce tüm hastalara kontrol renkli dubleks tarama yapıldı.

Yüzen trombüsü olan hastalarda, ameliyattan önce ve vena kava filtresi implantasyonu veya ven plikasyonundan 48 saat sonra alt ekstremite damarlarının ultrasonla anjiyo-tarama yapılması zorunluydu (Şekil 2). Normalde, uzunlamasına tarama sırasında, vena kava filtresi, şekli filtrenin modifikasyonuna bağlı olan, alt vena kava lümeninde hiperekoik bir yapı biçiminde görselleştirilir. Vena kava filtresinin en tipik konumu, böbrek damarlarının deliklerinin seviyesinde veya hemen distalinde veya 1. veya 2. bel omurlarının seviyesindedir. Genellikle filtre bölgesindeki damarın lümeninde genişleme olur.

Şekil 2. Sensör takılıyken alt vena kava. Renkli bir kan akışı görülüyor (mavi sensöre doğru akıyor, kırmızı sensörden akıyor). Aralarındaki sınırda normal çalışan bir vena kava filtresi vardır.

Renkli dubleks tarama verilerine göre, vena kava filtreleri takıldıktan sonra 25 hastanın 8'inde (%32) filtrede masif trombüs fiksasyonu oluştu. Plikasyon sonrası ven segmenti 35 hastanın 29'unda (%82,9) fena seyrederken, 4'ünde (%11,4) plikasyon yeri altında asendan tromboz saptandı, 2'sinde (%5,7) plikasyon alanında kan akımı sağlanamadı kesinlikle görselleştirin.

Kaval implantasyon yapılan hastalarda trombotik sürecin ilerlemesi ve trombozun tekrarlama oranının en yüksek olduğu unutulmamalıdır.

IVC'nin lümeninde yabancı bir cismin varlığıyla açıklanabilecek filtre, segmentteki kan akışının doğasını değiştirir. Plikasyon yapılan veya sadece konservatif tedavi uygulanan hastalarda tekrarlayan tromboz sıklığı, endovasküler girişimlerden sonra aynı göstergeyle karşılaştırıldığında hemen hemen aynı ve anlamlı derecede daha düşüktür.

Sonuçlar. Erkeklerde trombozun önde gelen risk faktörleri arasında yaralanmalar ve kombine cerrahi müdahaleler, ciddi kardiyovasküler hastalıklar; kadınlar arasında - kardiyovasküler hastalıklar ve kadın cinsel organlarının hastalıkları. Renkli dubleks tarama, damardaki trombotik sürecin varlığını ve seviyesini belirlemenize, kan pıhtılarının yüzdürülmesine, ilaç tedavisinin etkinliğini değerlendirmenize ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesinden sonra flebotrombozun seyrini izlemenize olanak tanır. Endovasküler implantasyondan sonra, hastaların %32'sinde vena kava filtresinde masif trombüs tespit edildi; ven plikasyonundan sonra hastaların %17'sinde cerrahi bölgenin altında yüzen trombüs bulundu; bu, ölümcül vakaların acil cerrahi olarak önlenmesinin uygulanabilirliğini ve yüksek etkinliğini doğruluyor. pulmoner emboli.

EDEBİYAT

1. Zubarev A.R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Alt ekstremite damarlarının hastalıklarının ultrason tanısı. - M: Vidar, 1999. - 256 s.

2. Kulikov V.P. Damar hastalıklarının ultrason tanısı / Ed. V. P. Kulikova. - 1. baskı. - M .: LLC STROM, 2007. - 512 s.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I., vb. Fleboloji. Doktorlar için rehber / Ed. V. S. Savelyeva. - M: Tıp, 2001. - 664 s.

5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Rus hastanelerinde postoperatif venöz tromboembolik komplikasyonların önlenmesi (“Güvenlik Bölgesi” projesinin ön sonuçları) // Fleboloji. - 2010. - No. 3. - S. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinik cerrahi: ulusal kılavuz: 3 ciltte - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.

7. Shulgina L.E., Karpenko A.A., Kulikov V.P., Subbotin Yu.G. Venöz trombozun embolojenitesi için ultrason kriterleri // Anjiol ve damar cerrahisi. -2005. - Hayır. 1. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Yeni antikoagülanlar // Semin. Tromb. Hemost. - 2003. - Cilt. 6. - s.619-623.

9. Michiels C. ve diğerleri. Varisli damarların görünümünde endotel ve kan stazının rolü // Int. Angiol. - 2006. - Cilt. 21. - s. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. ve diğerleri. Venöz tromboembolizmin yönetimi: Amerikan Hekimler Koleji ve Amerikan Aile Hekimleri Akademisi'nden klinik uygulama kılavuzu // Ann. Dostum. Med. - 2007. - s. 74-80.

Alt ekstremitelerin venöz yatağına, özellikle de derin damarlara verilen trombotik hasar, bir dizi faktörün karmaşık etkisinin bir sonucu olarak gelişen akut bir durumdur. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın istatistik raporlarına göre ülkemizde her yıl 80.000 yeni vaka kaydedilmektedir. bu hastalığın. Yaşlı ve yaşlılıkta derin ven trombozu görülme sıklığı birkaç kat artar. Ülkelerde Batı Avrupa bu patoloji popülasyonun% 3,13'ünde görülür. Pulmoner embolinin ana nedeni venöz trombozdur. Alt ekstremite akut derin ven trombozu olan hastaların %32-45'inde masif pulmoner emboli gelişir ve ani mortalitenin genel yapısında üçüncü sırada yer alır.

Derin ven trombozu damar içinde kan pıhtısı oluşmasıdır. Kan pıhtıları oluştuğunda kan çıkışında bir tıkanıklık meydana gelir. Venöz tromboz, dolaşımın zayıf olması (kan durgunluğu), damarın iç duvarının hasar görmesi, kanın pıhtı oluşturma yeteneğinin artması veya bu nedenlerin bir kombinasyonu olduğunda ortaya çıkabilir. Kan pıhtısı oluşumu venöz sistemin herhangi bir yerinde başlayabilir, ancak çoğunlukla bacağın derin damarlarında başlayabilir.

Ultrason sıkıştırmalı dubleks anjiyo tarama, şüpheli venöz tromboz için ana muayene yöntemidir. Ana görevler bir kan pıhtısını tanımlamak, yoğunluğunu tanımlamak (bu işaret trombozun süresini teşhis etmek için önemlidir), damar duvarlarına fiksasyonu, uzunluğunu, yüzen bölümlerin varlığını (damar duvarından ayrılabilen ve kan akışıyla birlikte hareket etmesi) ve tıkanıklığın derecesi.

Ultrason muayenesi ayrıca tedavi sırasında kan pıhtısının durumunun dinamik olarak izlenmesine de olanak tanır. Dubleks tarama kullanılarak derin ven trombozunun aktif olarak araştırılması, kanser hastalarında olduğu gibi ameliyat öncesi dönemde de uygun görünmektedir. Tromboz tanısında ultrason yöntemlerinin öneminin oldukça yüksek olduğu düşünülmektedir: duyarlılık %64-93, özgüllük ise %83-95 arasında değişmektedir.

Alt ekstremite damarlarının ultrason muayenesi 7 ve 3,5 MHz doğrusal sensörler kullanılarak gerçekleştirilir. Çalışma kasık bölgesinin damar demetine göre enine ve boyuna kesitleri ile başlar. Çalışmanın zorunlu kapsamı her iki alt ekstremitenin deri altı ve derin damarlarının incelenmesini içerir. Damarların bir görüntüsü elde edilirken aşağıdaki parametreler değerlendirilir: çap, sıkıştırılabilirlik (arterdeki kan akışını korurken sensör tarafından damardaki kan akışı durana kadar sıkıştırma), damarın seyrinin özellikleri, damarın durumu iç lümen, kapak aparatının güvenliği, duvarlardaki değişiklikler, çevre dokuların durumu. Komşu arterdeki kan akışı değerlendirilmelidir. Venöz hemodinamiğin durumu ayrıca özel fonksiyonel testler kullanılarak değerlendirilir: solunum ve öksürük testleri veya ıkınma testleri (Valsalva manevrası). Öncelikle derin ve Safen venlerin kapakçıklarının durumunu değerlendirmek için kullanılırlar. Ayrıca fonksiyonel testlerin kullanılması, kan akışının düşük olduğu bölgelerde venöz açıklığın görüntülenmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırır. Venöz trombozun proksimal sınırını netleştirmek için bazı fonksiyonel testler yararlı olabilir. Tromboz varlığının ana belirtileri, damarın lümeninde eko-pozitif trombotik kitlelerin varlığını içerir; trombüsün yaşı arttıkça eko yoğunluğu artar. Bu durumda kapakçık yaprakçıklarının farklılaşması durur, ileten arteriyel nabız kaybolur, tromboze venin çapı kontralateral damara göre 2-2,5 kat artar ve sensör tarafından kompresyon sırasında sıkıştırılmaz.

3 tip venöz tromboz vardır: yüzen tromboz, tıkayıcı tromboz, parietal (tıkayıcı olmayan) tromboz.

Tıkayıcı tromboz, trombüs kitlelerinin venöz yığına tamamen sabitlenmesiyle karakterize edilir ve bu, trombüsün emboliye dönüşmesini önler. Parietal trombozun belirtileri arasında, kompresyon testi sırasında venöz duvarların tamamen çökmemesi durumunda serbest kan akışına sahip bir trombüsün varlığı yer alır. Yüzen bir trombüs için kriterler, boş alanın varlığıyla birlikte ven lümeninde trombüsün görüntülenmesi, trombüs başının salınımlı hareketleri, sensörle kompresyon sırasında damar duvarlarının temasının olmaması ve trombüsün varlığıdır. Solunum testleri yaparken boş alan. Trombüsün doğasını kesin olarak belirlemek için, trombüsün ilave yüzdürülmesi nedeniyle dikkatli yapılması gereken özel bir Valsalva manevrası kullanılır.

Ultrason, alt ekstremitelerde derin ven trombozu şüphesi için ilk basamak tanı yöntemidir. Bu, tekniğin nispeten düşük maliyeti, kullanılabilirliği ve güvenliği ile kolaylaştırılmıştır. V.D.'nin adını taşıyan Tambov Bölge Klinik Hastanesinde. Babenko" periferik damarların ultrason dubleks anjiyo taraması 2010'dan beri gerçekleştirilmektedir. Yılda yaklaşık 2.000 çalışma yapılmaktadır. Yüksek kalite teşhis hayat kurtarabilir büyük miktar insanların. Kurumumuz, tanı konulduktan hemen sonra tedavi taktiklerini belirlememize olanak tanıyan damar cerrahisi bölümüne sahip bölgedeki tek kurumdur. Yüksek nitelikli doktorlar, venöz tromboz tedavisinde modern yöntemleri başarıyla kullanıyor.

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, A.K. DEMİDOVA

Rusya Araştırma Tıp Üniversitesi adını almıştır. N.I. Pirogov, Moskova

Venöz trombozun ultrason muayenesinin metodolojisi

Makale, venöz kan akışına ilişkin ultrason çalışmalarının gerçekleştirilmesinde dört yıllık deneyimi sunmaktadır (Rusya Bilimler Akademisi Merkezi Klinik Hastanesinde akut venöz patolojisi olan 12.394 ayakta tedavi gören ve yatan hasta). Geniş bir klinik materyale dayanarak, venöz trombozun konservatif tedavisi sırasında ve bunu yaparken hastalarda birincil ve dinamik ultrason muayeneleri yapma metodolojisi çeşitli metodlar Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi. Ultrason sonuçlarının pulmoner emboli olasılığı açısından yorumlanmasına özellikle dikkat edilir. Önerilen ultrason araştırma metodolojisinin multidisipliner bir acil hastane ve teşhis ve tedavi merkezi uygulamasında uygulanmasının sonuçları analiz edilmiştir.

Anahtar kelimeler: ultrason anjiyo tarama, damar, akut venöz tromboz, derin ven trombozu, pulmoner emboli, pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi

Giriş Hakkında

Akut venöz trombozun (AVT) epidemiyolojisi hayal kırıklığı yaratan verilerle karakterize edilir: dünyada bu patolojinin görülme sıklığı yılda 100 bin nüfus başına 160 kişiye ve Rusya Federasyonu'nda en az 250 bin kişiye ulaşmaktadır. M.T.'ye göre. Severinsen (2010) ve L.M. Lapie1 (2012), Avrupa'da yıllık flebotromboz (PT) görülme sıklığının 1:1000 olduğunu ve iskelet travmalı hastalarda 5:1000'e ulaştığını belirtmektedir. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde derin ven trombozu (DVT) görülme sıklığının geniş çaplı bir analizi, yılda 300-600 bin Amerikalıya bu patoloji tanısı konulduğunu ve bunların 60-100 bininin pulmoner emboliden (PE) öldüğünü gösterdi. . Bu göstergeler, OVT'nin çok çeşitli patolojileri olan hastalarda ortaya çıkması ve genellikle ikincil olması, herhangi bir hastalığı veya cerrahi müdahaleyi karmaşık hale getirmesinden kaynaklanmaktadır.

Örneğin, yatan hastalarda (cerrahi dahil) venöz tromboembolik komplikasyonların (VTEC) sıklığı %10-40'a ulaşmaktadır. V.E. Barinov ve ark. Hava yoluyla seyahat edenlerde 1 milyon yolcu başına 0,5-4,8 vakaya eşit pulmoner emboli vakasına ilişkin verilerden söz ediliyor; ölümcül pulmoner emboli, uçaklarda ve havalimanlarında ölümlerin %18'ine neden oluyor. PE, hastanedeki hastaların %5-10'unda ölüm nedenidir ve bu rakam giderek artmaktadır. Bazı hastalarda masif ve bunun sonucunda öldürücü olan pulmoner emboli, OVT'nin tek, ilk ve son belirtisidir. L.A. tarafından yapılan bir çalışmada. Laberko ve arkadaşları, kendilerini cerrahi hastalardaki pulmoner emboli çalışmalarına adamışlar, Avrupa'da VTEC'den kaynaklanan ölümlere ilişkin veriler sağlıyorlar: bunların sayısı meme kanseri, edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu ve araba kazalarından kaynaklanan toplam ölüm sayısını aşıyor ve diğer ülkelerden 25 kat daha fazla. Staphylococcus aureus'un neden olduğu enfeksiyonlardan ölüm oranı.

İlginç bir gerçek, pulmoner emboliden kaynaklanan tüm ölümlerin %27 ila %68'inin potansiyel olarak önlenebilir olmasıdır. OVT tanısında ultrason yönteminin yüksek değeri, invaziv olmaması ve %100'e yaklaşan duyarlılığı ve özgüllüğünden kaynaklanmaktadır. OVT şüphesi olan hastaları muayene etmenin fiziksel yöntemleri, yalnızca hastalığın tipik vakalarında doğru tanı koymayı mümkün kılar ve tanı hatalarının sıklığı% 50'ye ulaşır. Bu nedenle, bir ultrason teşhis uzmanının OVT'yi doğrulama veya hariç tutma şansı 50/50'dir.

OVT'nin enstrümantal tanısı, hastalığın substratının görsel değerlendirmesi açısından acil görevlerden biridir, çünkü anjiyocerrahi taktiklerin belirlenmesi, elde edilen verilere bağlıdır ve pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi gerekliyse, yönteminin seçimi bağlı olmak. Dinamik yürütme

Etkilenen venöz yatakta ortaya çıkan değişiklikleri değerlendirmek için hem OVT'nin konservatif tedavisi sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde ultrason gereklidir.

Sonografi uzmanları OVT'nin görsel değerlendirmesinde ön sıralarda yer almaktadır. Ultrason, bu hasta kategorisinde tercih edilen yöntemdir; bu, yalnızca OVT'yi tespit etme ihtiyacını değil aynı zamanda bu patolojik durumun tüm olası özelliklerini doğru bir şekilde tanımlama ve yorumlama ihtiyacını da belirler. Bu çalışmanın amacı, olası teşhis hatalarını en aza indirmeyi ve tedavi taktiklerini belirleyen klinisyenlerin ihtiyaçlarına adaptasyonu en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan, OVT sırasında ultrason muayenesi gerçekleştirme metodolojisini standartlaştırmaktı.

Malzemeler Hakkında

Ekim 2011'den Ekim 2015'e kadar olan dönemde, Rusya Akademisi Merkezi Klinik Hastanesinde, alt vena kava sisteminin kan akışının 12.068 birincil ultrason taraması ve superior vena kava sisteminin 326'sı (toplamda 12.394 ultrason taraması) gerçekleştirildi. Bilimler Fakültesi (CDB RAS, Moskova). Rusya Bilimler Akademisi Merkez Klinik Hastanesinin, akut venöz patolojiyi “ambulans” kanalıyla kasıtlı olarak kabul etmediğini vurgulamak önemlidir. 12.394 çalışmadan 3.181'i tanı ve tedavi merkezinde ayakta tedavi gören hastalar üzerinde, 9.213'ü akut venöz patolojiden şüphelenilen yatılı hastalar üzerinde veya önleyici amaçlar için venöz tromboembolik komplikasyon riski taşıyan hastalarda ve ayrıca aşağıdaki endikasyonlarda ameliyat öncesi hazırlık. Yatan hastaların 652'sinde (%7) ve ayaktan tedavi gören hastaların 86'sında (%2,7) OVT tanısı konuldu.

(toplam 738 kişi veya %6). Bunlardan 706 hastada (%95) OVT'nin alt vena kava yatağında, 32 hastada (%5) superior vena kava yatağında lokalizasyonu tespit edildi. Vasküler ultrason aşağıdaki cihazlarda gerçekleştirildi: Voluson E8 Expert (GE HC, ABD), aşağıdaki modlarda çok frekanslı dışbükey (2,0-5,5 MHz) ve doğrusal (5-13 MHz) sensörler kullanılarak: B modu, renkli Doppler haritalaması , güçlü Doppler haritalaması, darbeli dalga modu ve alt ppler kan akışı görüntüleme modu (B-akış); Logiq E9 Expert (GE HC, ABD), benzer sensör ve programlara ek olarak yüksek kaliteli ultrason elastografi moduna sahiptir.

Metodoloji Hakkında

Ultrason yaparken ilk görev, hastalığın substratını - venöz trombozun kendisini tespit etmektir. OVT, vena kava yatağında bireysel ve çoğunlukla mozaik anatomik lokalizasyonla karakterizedir. Bu nedenle hem alt (veya üst) ekstremitelerin sadece yüzeysel ve derin yataklarını değil, aynı zamanda böbrek damarlarını da içeren iliokaval segmenti de ayrıntılı ve çok pozisyonlu olarak incelemek gerekir. Ultrason yapmadan önce, hastanın tıbbi geçmişindeki mevcut verilere aşina olmanız gerekir; bu, bazı durumlarda aramayı hassaslaştırmaya ve OVT oluşumunun atipik kaynaklarını önermeye yardımcı olacaktır. Venöz yatak boyunca iki taraflı ve/veya çok odaklı bir trombotik sürecin mevcut olasılığını her zaman hatırlamalısınız. Anjiyocerrahlar için ultrasonun bilgilendiriciliği ve değeri, OVT'nin doğrulanması gerçeğiyle değil, elde edilen sonuçların yorumlanması ve bunların ayrıştırılmasıyla ilişkilidir.

Talizasyon. Bu nedenle, "ortak femoral venin tıkayıcı olmayan trombozu" olarak sunulan ultrason sonucuna dayanarak, anjiyocerrah, OVT gerçeğini doğrulamanın yanı sıra başka herhangi bir bilgi almaz ve dolayısıyla daha fazla taktiği ayrıntılı olarak belirleyemez. . Bu nedenle, ultrason protokolünde tanımlanan OVT'ye mutlaka tüm özellikleri (sınır, doğa, kaynak, kapsam, yüzdürme uzunluğu, anatomik yer işaretleriyle ilişki vb.) eşlik etmelidir. Ultrasonun sonunda, klinisyenin taktiklerini daha da belirlemeye yönelik sonuçların bir yorumu olmalıdır. “İliocaval” ve “iliofemoral” terimleri de ultrason değil kliniktir.

Birincil ultrason hakkında

Ultrason sırasında OVT'yi doğrulamanın ana tekniği, ilgilenilen bölgenin (görselleştirilen damarın bir parçası) sensör tarafından sıkıştırılmasıdır. Özellikle derin bir yatağı incelerken, trombotik kitlelerin varlığına ilişkin yanlış pozitif bilgi elde edilmesini önlemek için, kompresyon kuvvetinin yeterli olması gerektiğine dikkat edilmelidir. Yalnızca sıvı kan içeren, patolojik intravenöz kapanımları olmayan temiz bir damar, sıkıştırıldığında tam bir sıkıştırmaya maruz kalır, lümeni "kaybolur". Lümende trombotik kitleler varsa (ikincisi farklı yapı ve yoğunlukta olabilir), lümeni tamamen sıkıştırmak mümkün olmayacaktır; bu, değişmemiş kontralateral venin benzer seviyede sıkıştırılmasıyla doğrulanabilir. Tromboze damar, serbest kontralateral damarla karşılaştırıldığında daha büyük bir çapa sahiptir ve renk modunda boyanır.

ticari Doppler haritalaması (DCM) en azından düzensiz olacak veya tamamen mevcut olmayacaktır.

İliokaval segmentin çalışması düşük frekanslı bir dışbükey sensörle gerçekleştirilir, ancak bazı durumlarda vücut ağırlığı düşük olan hastalarda yüksek frekanslı doğrusal sensörlerin kullanılması mümkündür. Şiddetli şişkinliği olan obez hastalarda ve ayrıca cerrahi müdahaleler sonrasında adeziv hastalık varlığında iliokaval segmentin görüntülenmesi oldukça zor olacaktır. Gaz oluşumunun belirtilerini bastıran ve azaltan ilaçların yanı sıra temizleyici lavmanların kullanılması, görselleştirme koşullarını yalnızca biraz iyileştirir ve ek olarak, ek süre gerektirir veya tıkayıcı olmayan OVT şüphesi olan hastalarda tamamen kontrendike olabilir. Bu durumlarda renk akışı gibi yardımcı modların kullanılması tanılama hatası riskini azaltmaz. Örneğin obez bir hastada dış iliak venin tıkayıcı olmayan lokal trombozu ile CD modunda damarın lümeni tamamen boyanabilir ve damarı sıkıştırmak mümkün değildir. Transabdominal yaklaşımla zayıf görüntüleme durumunda pelvis damarlarını ve iliak damarların bazı parçalarını incelemek için intrakaviter sensörler (transvajinal veya transrektal ultrason) kullanmak mümkündür. Obez hastalarda alt ekstremitelerin derin venöz yatağını incelerken ve lenfostaz varlığında, ultrason ışınının doğrusal bir yüksek frekanslı sensörden nüfuz etme derinliği yetersiz olduğunda, düşük bir sensör kullanmak gerekir. frekans dışbükey bir. Bu durumda belirlemek mümkündür

Trombozun sınırı, ancak B modunda trombüsün gerçek apeksinin görüntülenme kalitesi önemsiz olacaktır. Üst sınırın zayıf görselleştirilmesi ve trombozun doğası veya venöz segment varsa, ultrason doktorunun ana kuralını hatırlayarak bu özellikleri sonuç olarak vermeye gerek yoktur: görmediğinizi açıklamayın. ya da kötü gördüm. Bu durumda muayene sırasında ultrason kullanılarak bu bilginin elde edilmesinin teknik nedenlerden dolayı mümkün olmadığını belirtmekte fayda var. Bir teknik olarak ultrasonun sınırlamaları olduğu ve üst sınırın ve trombozun doğasının net bir şekilde görselleştirilmemesinin diğer araştırma yöntemlerinin kullanılması için bir neden olduğu anlaşılmalıdır.

Bazı durumlarda, trombozun üst sınırının ve doğasının görselleştirilmesine Valsalvi testi (incelenen damarda, damar çapının artacağı ve muhtemelen kan akışının artacağı retrograd kan akışı oluşturmak için hastanın zorlanması) yardımcı olur. trombüsün yüzdürülmesi görünür olacaktır) ve distal kompresyon testi (ven lümeninin tromboz seviyesinin üzerinde sıkıştırılması, bu noktada damar çapının da artması, görsel değerlendirmenin iyileştirilmesi). Şekil 1, Valsalvi manevrası sırasında serebral ven içinde retrograd kan akışının meydana geldiği anı göstermektedir; bunun sonucunda, kan akışıyla her taraftan yıkanan yüzen trombüsün, damarın eksenine göre merkezi bir pozisyon alması sağlanır. . Valsalvi manevrası ve distal kompresyon testi dikkatli kullanılmalıdır çünkü embolik tromboz durumunda PE'yi tetikleyebilirler. OVT ile ilgili olarak en büyük teşhis değerine sahip olan B modudur. İyi bir görselleştirmeyle, bir

OHT'nin tüm özelliklerinin ayrıntılı bir açıklaması için ölçek modu. Geri kalan modlar (CDC, enerji haritalaması (EC), B-A^, elastografi) yardımcıdır. Ek olarak, ek modlar bir dereceye kadar doktoru yanıltabilecek artefaktların doğasında vardır. Bu tür artefaktlar, CD modunda lümenin tıkayıcı olmayan tromboz ile "taşması" fenomenini veya bunun tersine, patentli bir damarın lümeninde lekelenmenin tamamen yokluğunu içerir. B modunda tanınmayan trombozun yalnızca yardımcı olanlar kullanılarak teşhis edilmesi şansı çok azdır. Ayrıca, bir ultrason raporu hazırlarken, yalnızca ek modlarla elde edilen verilere tamamen güvenmemelisiniz.

Yukarıda, bir ultrason sonucunun yetkin bir şekilde oluşturulması için, damar lümeninde trombotik kitlelerin tespit edilmesinin yeterli olmadığı belirtilmişti. Sonuç, trombozun doğası, kaynağı, ultrasona ilişkin sınır ve anatomik noktalar ve - yüzen tromboz durumunda - potansiyel embolojenitenin bireysel bir özelliği hakkında bilgi içermelidir. Listelenen parametrelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi, tipinin seçimi de dahil olmak üzere pulmoner emboli konservatif tedavisi veya cerrahi olarak önlenmesi için endikasyonları belirlememizi sağlar.

Sırasıyla tamamen veya bir tarafta damarın duvarlarına sabitlenen parietal nitelikteki tıkayıcı OVT ve tıkayıcı olmayan OVT, düşük derecede embolojeniteye sahiptir ve kural olarak konservatif olarak tedavi edilir. Yüzen bir trombüs, tek bir sabitleme noktasına sahip olan ve her taraftan kan akışıyla çevrelenen bir trombustur. Bu

ŞEKİL 1. B modunda yüzen trombüs başının görüntülenmesini iyileştirmek için Valsalvi manevrasının kullanılması (safenofemoral bileşke projeksiyonunda ortak femoral ven)

1 - “spontan kontrast” etkisi ile ıkınma sırasında ortak femoral vende retrograd kan akışı; 2 - ortak femoral venin lümeni; 3 - yüzen trombüs; 4 - Safeno-femoral anastomoz

ŞEKİL 2. Değişen derecelerde embolojeniteye sahip yüzen trombüs (üst - düşük PE riski olan trombüs, alt - yüksek PE riski olan trombüs)

FT'nin klasik tanımı. Bununla birlikte, yüzen trombozlu farklı hastalarda, aynı uzunluktaki flotasyonda bile embolojenisite derecesi farklı olacaktır ve bu nedenle gerçek zamanlı olarak ayrı ayrı belirlenmelidir. Dolayısıyla vücut uzunluğu kısa olan ve yüzeysel femoral vende lokalizasyona sahip yüzen bir trombusta embolojenite oldukça düşük olacaktır. “Solucan” görünümüne sahip olan ve ortak femoral venin lümeninde ve üzerinde yer alan uzun yüzen bir trombusun emboli riski daha yüksektir (Şekil 2). Aşağıda, embolik tehlikesini belirleme açısından bir trombüsün yüzen kafasının özelliklerini daha ayrıntılı olarak ele alacağız.

Flotasyon uzunluğunun ölçülmesi ihtiyacı, kural olarak şüphe götürmez; elde edilen değer ne kadar büyük olursa, olası trombüs parçalanması açısından prognoz da o kadar kötü olur. Trombüsün boynunun kalınlığı ve yüzen başlığın uzunluğuna oranı ile damarın lümenindeki başın salınımlı (yüzen) hareketlerinin genliği ve türü, trombüse etki eden elastik deformasyon kuvvetlerini karakterize eder. , ayrılığa yol açıyor. Eko-

Trombüsün genetiği ve yapısı aynı zamanda parçalanma olasılığı hakkında da bilgi sağlar: Trombüsün ekojenitesi ne kadar düşükse ve yapısı ne kadar az homojense, parçalanma olasılığı da o kadar yüksektir. Yüzen trombüsün ucunun özelliklerine ek olarak, trombüsün üst sınırı (damarın tamamen sıkışmaya başladığı ve artık trombotik kitleler içermediği bölge) ve kaynağı, potansiyel embolojenitenin derecesinin belirlenmesi açısından önemlidir. Tromboz eşiği ne kadar yüksek olursa, oradaki kan akış hızı da o kadar yüksek olur. Anastomozlar ne kadar fazla venöz segment olursa, türbülanslı akışlar da o kadar “yıkılıp gider”. Trombüs başının konumu ekstremitenin doğal kıvrımlarına (kasık, diz) ne kadar yakınsa, trombüsü içeren lümenin kalıcı olarak sıkıştırılma olasılığı da o kadar yüksektir. Trombozun kaynağını karakterize ederken, tipik bir OVT'nin küçük kas dallarından "kaynaklandığı" ve sural venlerin medial grubuna yol açtığı ve aşağıdan yukarıya doğru ilerlediği, popliteal (PF) ve daha sonra popliteaya yayıldığı unutulmamalıdır. yüzeysel femoral (SFE), ortak femoral ven (CFV).) ve daha yüksek. Tipik

Genişlemiş büyük Safen (GSV) ve Küçük Safen (SSV) damarlarda tromboflebit oluşur.

Ultrason kullanarak tipik bir OVT'nin tanımlanması ve tanımlanması herhangi bir zorluk yaratmaz. Bazı vakalarda atipik kaynaklı bir trombüs teşhis edilememektedir ve en embolik olanlar atipik trombozlardır. Atipik DVT'nin kaynakları şunlar olabilir: derin femoral damarlar (DFE), pelvik damarlar, narkotik ilaçların enjeksiyon bölgeleri (kütanöz vasküler fistül olarak da bilinir), venöz kateterin yeri ve kateterin kendisi, renal damarlar, tümör istilası, gonadal damarlar , hepatik damarlar ve ayrıca anastomoz yoluyla trombozun derin damarlara geçişi ve etkilenen Safen damarlarının iletişimleri (Şekil 3). Çoğu zaman, atipik trombozlar, boyunda zayıf fiksasyona sahip, yüzen bir yapıya sahiptir ve femoral ve iliokaval segmentlerde bulunur. Girişimsel OVT (enjeksiyon sonrası ve kateter sonrası), aynı zamanda kan pıhtısının sabitlendiği tek nokta olan damarın hasar gördüğü (değiştirildiği) noktada oluşur. Girişimsel tromboz sıklıkla lokaldir

nal veya segmental, yani yalnızca bir venöz segmentte (genellikle venöz segment) belirlenirken, trombüsün üstündeki ve altındaki derin damarlar geçilebilir. Atipik OVT'lerin başka bir grubu, derin ve yüzeysel ven trombozunun birleşimidir. Bunlar arasında, ultrason resmine göre 3 seçenek ayırt edilebilir: 1. GSV havzasında artan tromboflebit ve sural damarların medial grubunun (çoğunlukla) trombozu (bir trombüsün yüzeysel damarlardan geçmesiyle oluşur) tromboze perforan damarlar).

2 GSV ve/veya SVC havzasında, gövdelerin anastomoz bölgesinde derin damar sistemine geçişle birlikte artan tromboflebit (safen-femoral, Safeno-popliteal flebotromboz).

3 Birkaç yüzer başlıklı OBV'nin trombozuna kadar yukarıdaki seçeneklerin çeşitli kombinasyonları. Örneğin, GSV havzasında artan tromboflebit ve Safenofemoral bileşke (SFJ) bölgesinde SVV'ye geçiş artı SVV trombozu ve bacağın derin damarlarından trombozun yüzeysel damarlardan bir trombüsün geçişi yoluyla ilerlemesi. tromboze perforatörler (Şekil 4). Bir kombinasyon geliştirme olasılığı

Yüzeyel ve derin damar sistemlerinde trombozun varlığı ve iki taraflı FT, hem birincil hem de dinamik çalışmalar boyunca alt vena kava sisteminin venöz kan akışının tam bir ultrasonunun yapılması ihtiyacını bir kez daha doğrulamaktadır.

Atipik trombozlar aynı zamanda OVT'yi de içerir ve bu da gidişatı zorlaştırır onkolojik hastalıklar(İnferior vena kavaya geçişle birlikte renal venlerin trombozu nadir değildir). Bir başka atipik kaynak ise ameliyatlar sırasında en sık etkilenen derin femoral damarlardır. kalça eklemi Bu bölgedeki organların bir takım hastalıklarında trombozun meydana geldiği pelvik damarların yanı sıra. Atipik trombozun en sinsi çeşidi in situ trombozdur. Bu, belirgin bir kaynağı olmayan lokal segmental trombozun bir çeşididir. Kural olarak, bu vakalarda trombüs oluşum yeri, bu bölgedeki kan akış hızının düşük olduğu kapak sinüsleridir. Çoğu zaman, iliak damarlarda veya venöz damarlarda in situ trombüs meydana gelir ve çoğu durumda, ikinci derece görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi) kullanılarak pulmoner emboli olgusundan sonra teşhis edilir.

fiziksel flebografi, anjiyografi) veya hiç teşhis edilemeyen, dolayısıyla “kaynaksız PE” kaynağı olan, damar duvarından tamamen ayrılan, damar lümeninde hiçbir substrat bırakmayan damarlardır.

Mozaik veya iki taraflı OVT tanımı hem alt ekstremite hem de lezyonun tüm segmentleri hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi içermelidir. Yüzen bir trombüsün potansiyel embolik tehlikesinin değerlendirilmesi, özelliklerinin kümülatif bir analizi yoluyla gerçekleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, yüzen trombüs kafasına yönelik kriterlerin her birine, aşağıda açıklanan şemaya göre 1 veya 0 koşullu puan atanır (Tablo 1). Ortaya çıkan toplam puan, potansiyel PE'nin daha doğru bir göstergesini sağlar. Bu şemaya göre çalışmak, bir veya daha fazla kriterin değerlendirilmesinde eksiklikleri önlemenize ve böylece ultrason tekniğini standartlaştırmanın yanı sıra etkinliğini de artırmanıza olanak tanır. Yüksek PE riski olan OVT'li bir hastaya tanı koyarken, muhtemelen bu komplikasyonun şu veya bu tür cerrahi önlenmesi için endike olacağını anlamak gerekir. OVT'nin ana işlemi

ŞEKİL 3. Çeşitli atipik tromboz kaynakları (ortak femoral venin Safenofemoral bileşkesinin projeksiyonu)

1 - kaynak - femoral kateter; 2 - kaynak - kutanöz vasküler fistül (ilaç bağımlıları); 3 - kaynak - büyük Safen damarı; 4 - kaynak - derin femoral ven; 5 - kaynak - yüzeysel femoral ven

TABLO 1. Yüzen flebotrombozun potansiyel embolojenisite derecesinin belirlenmesi

ABD kriterleri ABD kriterlerinin yorumlanması Puanlar

Yüzen kafanın lokalizasyon bölgesindeki flebohemodinamikler Aktif 1

Trombüs “sonuç” bölgesi Atipik tromboz 1

Tipik tromboz 0

Boyun genişliğinin yüzdürme uzunluğuna oranı (mm cinsinden, katsayı) 1,0'dan az 1

1,0'dan büyük veya eşit 0

Sessiz solunumla flotasyon Evet 1

Valsalva manevrası sırasında yaylanma etkisi Evet 1

Flotasyon uzunluğu 30 mm'den fazla 1

30 mm'den az 0

Yüzen başlığın yapısı Heterojen, düşük ekojenite, kontur kusurları veya yırtık apeks 1

Homojen, artırılmış ekojenite 0

Tromboz dinamikleri artıyor Negatif 1

Yok veya minimum 0

Not. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi. 0-1 puan - düşük derecede potansiyel embolojenite. 2 puan - potansiyel embolojenitenin ortalama derecesi. 3-4 puan - yüksek derecede potansiyel embolojenite. 4 puandan fazlası - son derece yüksek derecede potansiyel embolojenite.

alt ekstremite seviyesinde PBB'nin bağlanmasıdır. Bu müdahaleyi gerçekleştirmek için gerekli bir koşul, derin ven damarının açıklığının yanı sıra trombozun üst sınırının da belirlenmesidir. Bu nedenle, eğer yüzen kafa SPV'den SBV'ye hareket ederse SBV'den trombektomi gerekli olacaktır. Bu durumda, flotasyonun uzunluğu ve trombüsün tepe noktasının anatomik dönüm noktası (örneğin kasık kıvrımına göre, SPS, SPV'nin distal GV ile anastomozuna göre) hakkında bilgi çok önemli olacaktır. Trombozun kasık kıvrımı seviyesinin önemli ölçüde üzerine geçmesi durumunda, üst sınırın anatomik dönüm noktası hakkında bilgi edinmek için de gerekli olan dış iliak venin (Eiliak ven) ligasyonu yapılması muhtemeldir.

tromboz (örneğin, internal iliak ven (SIV) ile anastomoz ile ilişkisi veya kasık kıvrımından uzaklığı) ve SVC'nin açıklığı. Tüm bu bilgiler ultrason protokolünün açıklayıcı kısmında yer almalıdır.

İliokaval segmentte embolik tehlikeli bir VVT lokalize olduğunda, çoğunlukla bir vena kava filtresinin implantasyonu veya alt vena kava (IVC) plikasyonu yapılır. Vena kava filtresi veya plikasyon bölgesi böbrek deliklerinin altında bulunmalıdır.

ŞEKİL 5. Büyük Safen Veninin Yükselen Tromboflebitinin Üst Sınırı

1 - ortak femurun lümeni

2 - büyük Safen veninin lümeninde trombüs; ok - Safeno-femoral anastomoza olan mesafe

Bu alanın distalindeki IVC lümeninin kapanması durumunda renal damarlardan venöz çıkıştaki bozuklukları dışlamak için damarlar. Ek olarak, renal damarların açıklığının yanı sıra kontralateral tarafın derin yatağının ve superior vena kava sisteminin damarlarının da değerlendirilmesi gerekir, çünkü bu damarlar aracılığıyla açıklık varsa müdahaleye erişim sağlanacaktır. . Vena kava filtreleri farklı tiplerde olduğundan ve en azından boyutları bakımından birbirlerinden farklı olduğundan, trombüsün tepesinden ona en yakın renal vene kadar olan mesafeyi de belirtmek gerekir. Aynı amaçlar için, inhalasyon ve ekshalasyon sırasında IVC'nin çapını belirtmek gerekir. Bir trombüsün yüzen başı renal venlerin ağzının üzerinde lokalize olduğunda, trombozun karakterini renal venlerin ağızlarına göre tam olarak nerede tıkayıcı veya paryetalden gerçekten yüzer hale getirdiğini belirtmek ve uzunluğunu ölçmek gerekir. flotasyon. Flotasyon renal venlerin deliklerinin altında başlarsa, IVC'den endovasküler trombektomi yapmak mümkündür. Artan tromboflebit durumunda, GSV'nin üst kollarının varlığının ve çapının yanı sıra anatomik yer işaretlerine (örneğin, SPS'ye olan mesafe, Şekil 5) göre trombozun üst sınırını belirtmek gerekir. (bazı durumlarda, üst kolların belirgin varisli dönüşümü ile çapları GSV'nin gövdesinin çapından daha büyüktür, bu da yanlış damarın bağlanmasına yol açabilir). Kombine tromboz seçeneği dışında derin damarların (BV, GV, PBB) lümenlerinin sağlam olduğunun da belirtilmesi önemlidir. Kural olarak, tromboz uyluğa doğru hareket ettiğinde cerrahi müdahale endikasyonları verilir. Artan tromboflebit ile trombozun gerçek sınırının pratikte olduğu unutulmamalıdır.

teknik olarak her zaman klinik hiperemi bölgesinin üstünde! Bir trombüsün SVV lümenine geçişi ile GSV'nin tromboflebiti durumunda (kombine Safeno-femoral flebotromboz), uzunluğu hakkında bilgi gerektiren SVV'den venotomi ve trombektomi yapılması gerektiği unutulmamalıdır. SVV lümenindeki trombüsün yüzen başı ve derin yataktaki apeksinin lokalizasyonunun anatomik dönüm noktası. Bazı durumlarda, eş zamanlı tromboz varlığında, muhtemelen trombektomi ile kombinasyon halinde, SSV'nin ligasyonu ve GSV'nin ligasyonunun eşzamanlı olarak yapılması gerekli olacaktır. Bu durumlarda, derin ve yüzeysel yataklar hakkında ayrı ayrı ayrıntılı bilgi verilmelidir: tromboflebit (derin yatağa geçişli veya geçişsiz yüzeysel damarların trombozu ve anatomik noktalarla ilişkili olarak) ve flebotromboz (derin ven trombozu, ayrıca yukarıda açıklanan algoritmalara göre anatomik yer işaretleriyle ilişkili olarak).

Tekrarlanan ultrasonlar hakkında

Konservatif tedavi sırasında OVT'nin ultrason dinamikleri, flotasyon uzunluğu ve/veya tromboz seviyesi azaldığında ve ayrıca rekanalizasyon belirtileri ortaya çıktığında pozitif olarak yorumlanır. Bir diğer olumlu yönü ise trombotik kitlelerin ekojenite ve homojenliğinin artması ve yüzen hareketlerin olmamasıdır. Negatif dinamikler ters süreçlerin kaydedilmesidir. Postoperatif dönemde OVT'nin ultrason dinamikleri, derin ven ligasyonu seviyesinin üzerinde trombotik kitlelerin yokluğunda ve ligasyon bölgesinin altında trombotik kitlelerin rekanalizasyon belirtilerinin varlığında pozitif olarak yorumlanır; korunmuş kanla

ligasyon seviyesinin üzerindeki damarlardan akar. Derin ven hasarı veya iki taraflı flebotrombozun ortaya çıkması durumunda, derin ven ligasyonu bölgesinin üzerinde trombotik kitlelerin varlığında ultrason dinamikleri negatif olarak yorumlanır.

Postoperatif dönemde (ve konservatif tedavi sırasında) trombotik kitlelerin rekanalizasyon derecesi de dahil olmak üzere dinamik ultrason verilerine dayanarak, antikoagülan tedavinin etkinliği değerlendirilir ve ilaç dozları ayarlanır. Sonrasında ultrason yapılması cerrahi müdahale, trombozun ilerleme olasılığını hatırlamalısınız. Bu komplikasyonun en büyük riski, SPV ligasyonuna ek olarak SPV'den trombektominin yapıldığı durumlarda ortaya çıkar. Tromboz ilerledikçe, ven ligasyonu bölgesinin üzerinde “taze” trombotik kitleler bulunur. Kaynak GBV, ligasyon bölgesinin kendisi veya trombektomi bölgesi olabilir. Trombozun ilerlemesinin nedeni, yetersiz antikoagülan tedavi ve/veya cerrahi müdahaledeki teknik hatalar olabilir (örneğin, anastomozun üstündeki bir damarın GBV ile bağlanması durumunda - bu durum SBV'nin ligasyonu olarak değil, SBV'nin ligasyonu olarak yorumlanır). SBV).

GSV'nin artan tromboflebiti durumunda, GSV'nin GSV ile anastomozda ligasyonu veya GSV'nin ostial rezeksiyonu gerçekleştirilebilir. Operasyonun gerçekleştirilmesinde teknik hatalar olması durumunda olası bir bulgu, çoğu zaman üst kolların ona açıldığı GSV'nin kalıntı kökü veya güdük trombozunun varlığı olabilir. Artık bir kütük varsa, sözde güdük bulunur. “Mickey Mouse’un ikinci kulağı” yani transvers tarama sırasında kasık projeksiyonunda 3 boşluk tespit ediliyor

TABLO 2. Pulmoner emboliye bağlı mortalitede azalma

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tedavi gören 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Ölüm 119 132 110 128 143 105 61

Pulmoner emboli nedeniyle öldü b 12 11 0 4 3 3

damar: ortak femoral arter, GSV ve ona açılan GSV güdük. GSV'nin kütüğü, özellikle de içine akan üst kollar korunursa, SV'ye geçişle birlikte trombozun ilerlemesinin kaynağı olarak hizmet edebilir. Bir diğer bulgu ise operasyonun gerçekleştirilmesindeki fiili başarısızlığın ifadesi olabilir. Bu, GSV gövdesinin kendisinin değil, onun büyük varisli transforme kollarından birinin ligasyonu veya rezeksiyonu durumunda mümkündür. Bu ultrason resmi, GSV'ye akan ayrı bir üst koldan veya GSV gövdesinin ikiye katlanmasından farklı olmalıdır. Kombine tromboz için GSV'nin ostiyal rezeksiyonu ve SSV'nin ligasyonu (SSV'den trombektomi ile veya olmadan) eşzamanlı olarak gerçekleştirilirken, postoperatif ultrason sırasında, yalnızca GSV'den çıkan SSV boyunca kan akışı belirlenir. Bu durumda ek akışların varlığı, işlemdeki teknik hataları gösterebilir.

Vena kava filtresi, filtrenin türüne bağlı olarak farklı şekillerde, net hiperekoik sinyaller şeklinde bulunur: şemsiye veya spiral. Renk dolaşımı sırasında damarın tüm lümenini kaplayan vena kava filtresinin çıkıntısında temiz kan akışının bulunması, onun tam açıklığını gösterir. B modunda, filtrenin tam açıklığı, içinde eko-pozitif fragmanlar görünümüne sahip trombotik kitlelerin bulunmaması ile karakterize edilir.

Vena kava filtresinin 3 tip trombotik lezyonu vardır. 1. Trombüsün yüzen başlığının ayrılmasına bağlı filtre embolisi (tıkayıcı başlığın boyutuna bağlı olarak, lümenin tamamen kapanmasıyla veya paryetal kan akışının varlığıyla tam veya eksik olabilir).

2. İliofemoral trombozun ilerlemesine bağlı olarak çimlenmeyi filtreleyin. Bu durumda, alt vena kavadaki kan akışının güvenliğini veya yokluğunu da değerlendirmek gerekir.

3. Trombüsün yeni bir kaynağı olarak filtre trombozu (vena kava filtresi yabancı bir cisimdir ve kendisi de trombüs oluşumu için intravenöz matris görevi görebilir).

Son derece nadir, izole gözlemler, vena kava filtresinin belirlenen konumun üzerine çıkması ve trombozun, filtre boyunca böbrek damarları seviyesinin üzerinde ilerlemesi vakalarıdır (ikincisi, böbrek damarlarından kan akışı tarafından engellenir). İkinci durumda, zaten filtre seviyesinin üzerinde olan trombozun üst sınırının anatomik yer işaretlerini oluşturmak, doğasını, yüzdürmenin varlığını veya yokluğunu belirlemek ve uzunluğunu ölçmek, yani, sırasında açıklanan tüm özellikleri tanımlamak gerekir. ilk çalışma.

Vena kava filtresi veya IVC plikasyonu implante edilmiş hastalarda, retroperitoneal hematomun varlığına veya yokluğuna ve ayrıca karın boşluğunda serbest sıvıya dikkat edilmelidir.

Hastaya çıkarılabilir bir tasarıma sahip bir vena kava filtresi implante edilmişse, bunun çıkarılması için gerekli bir koşul, ultrasonla belirlenen iki faktörün birleşimi olacaktır: filtrede trombotik kitle parçalarının olmaması ve embolik-tehlikeli maddelerin olmaması. İnferior vena kava yatağında trombüs. Bana sahip olabilirsin...

Filtrede emboli meydana gelmediğinde, yüzen PT seyrinin yüz çeşidi: kafa çıkmaz, ancak ayrılma tehdidini koruyarak birkaç gün boyunca aynı seviyede kalmaya devam eder; Dahası, zamanla antikoagülan tedavinin etkisi altında "yerinde" lizis meydana gelir. Vena kava filtresinin amacına ulaşmadan çıkarılması durumunda da aynı durum söz konusudur.

0 Superior vena kava sisteminin OVT'si için ultrason

Çoğu durumda, üst ekstremitelerin OVT'si doğası gereği tıkayıcıdır ve embolik değildir. Yazarlar hiçbir hastada superior vena kava yatağının yüzen FT'si ile karşılaşmamışlardır. Superior vena cava'nın yatağına ultrason için kolayca erişilebilir; zorluklar yalnızca subklavyen damarların bazı parçalarının görselleştirilmesinde ortaya çıkabilir. Burada, iliokaval segmentin çalışmasında olduğu gibi, dışbükey bir düşük frekans sensörünün yanı sıra yardımcı modların kullanılması da mümkündür. Ultrason tanı uzmanından gerekli olan temel bilgi, yüzeysel veya derin yatağın OVT'sini veya bunların kombine lezyonunu doğrulamanın yanı sıra yüzeysel ve derin yatağın trombozu nedeniyle trombozun tıkayıcı veya parietal doğasını tanımlamaktır. farklı konservatif tedaviye sahiptir. Ultrason özellikle önem kazanıyor

İntravenöz kateter (kübital, subklavyen) bulunan hastalarda superior vena kava yatağının OVT şüphesi varsa. Kateteri taşıyan venöz segmentin tıkayıcı trombozu durumunda, çıkarılması endikedir ve atipik tıkayıcı olmayan kateter trombozu durumunda, kateter üzerinde lokalize olan trombotik kitleler lümen içinde yüzdüğünde, muhtemelen bir venotomi yapılması muhtemeldir. Trombektomi ve kateterin çıkarılması ile. Kateter trombozunun olası bir anjiyosepsi kaynağı olarak teşhis edilmesi gerçeği, aşağıdakilerle ilgili ek bilgi sağlayabilir:

hastanın durumunun ciddiyetine ve tedavisine yönelik diğer taktiklere bağlı olarak.

Sonuç Hakkında

Venöz kan akışının ultrasonu hem amaç için zorunlu bir çalışmadır birincil tanı OVT ve hastanın tedavisinin tüm hastane aşaması boyunca. İlgili hasta kategorilerinde venöz tromboembolik komplikasyon riskleri dikkate alınarak ultrasonun önleyici amaçlarla daha geniş çapta uygulanması, her ikisinin de başlangıcını en aza indirir.

pulmoner emboli ve buna bağlı olarak ölüm. Makalede sunulan venöz kan akışının ultrasonunu gerçekleştirme metodolojisi, çalışmanın yüksek frekansı ve ayrıca PE'nin cerrahi olarak önlenmesi için endovasküler yöntemlerin aktif olarak uygulanması (Rusya Akademisi Merkezi Klinik Hastanesinde kullanılmaktadır) Sciences'ın 2012'den bu yana), Tablo 2'de gösterildiği gibi PE'den ölüm oranlarında önemli bir azalmaya yol açmıştır (2015 - makalenin editöre sunulduğu Ekim ayı başı verileri).

KAYNAKLAR

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ana damarların akut trombozu. Yönergeler. M.: RGMU, 2005. 23 s.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Venöz tromboembolizm insidansında vücut boyu ve cinsiyete bağlı farklılıklar: Danimarka'da bir takip çalışması. Avro. J. Stajyer. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Önerilen profilaksi alan hastalarda kalça ve diz artroplastisini takiben hastane içi semptomatik derin ven trombozu ve pulmoner emboli: sistematik bir inceleme. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Derin ven trombozu/pulmoner emboli (DVT/PE). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri. 8 Haziran 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Uçak yolculuğunda tromboz: risk faktörleri, lezyonun özellikleri ve korunma yaklaşımları. Fleboloji, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Yüksek riskli cerrahi hastalarda venöz tromboemboli epidemiyolojisi ve sural sinüsün trombotik süreci başlatmadaki rolü. Cerrahi, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin girişimsel flebotrombozunun ultrason tanısı. Ultrason ve fonksiyonel teşhis, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Multidisipliner bir hastanede akut venöz trombozun ultrason tanısının özellikleri. Ultrason ve fonksiyonel teşhis, 2010, 5: 64-72.

9.Pokrovsky A.V. Klinik anjiyoloji. M.: Tıp. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venöz tromboembolizm profilaksisi kılavuz uyumu: artırılmış ilaç çizelgelerinin pilot çalışması. İrlanda Tıp Bilimleri Dergisi, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Ölümün bağımsız bir belirleyicisi olarak venöz tromboz. 5. St. Petersburg Venöz Forumu'nun materyalleri. St.Petersburg, 7 Aralık 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. İnferior vena kava sisteminin venöz trombozunun ultrason tanısı için modern yöntemler. Ayaktan Cerrahi, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Yüksek riskli ameliyat edilen hastalarda venöz tromboembolik komplikasyon gelişiminin belirleyicileri. Fleboloji, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Pulmoner embolinin endovasküler önlenmesi. Tezin özeti. Doktora Bal. Bilim. Saint Petersburg, Askeri Tıp Akademisi onlara. SANTİMETRE. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Vasküler hastalıkların ultrason tanısı. M.: Strom, 2007. 512 s.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrason flebolojisi. M.: Eniki, 2005. 176 s.

17. Eftychiou V. Derin ven tromboembolisi ve akut pulmoner emboli hastasının klinik tanısı ve tedavisi. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Birinci basamakta şüpheli derin ven trombozu için tanı stratejisinin optimizasyonu. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Acil flebolojide anjiyocerrahi taktiklerinin belirlenmesinde temel olarak ultrason muayenesi. Ayakta tedavi cerrahisi, Rusya Federasyonu IV. Ayakta Tedavi Cerrahları Kongresi materyalleri (24-25 Kasım 2011, Moskova), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrasonik muayene Pulmoner embolinin cerrahi olarak önlenmesi sırasında venöz kan akışının durumu. Genel Tıp, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. İnferior vena kava sisteminin akut venöz trombozu sırasında ultrason dinamikleri. Tıbbi Görüntüleme 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Derin ven trombozunun ultrason tanısının prensipleri. Fleboloji, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Belirsiz bir kaynaktan kaynaklanan pulmoner emboli ayırıcı tanı yöntemlerinden biri olarak alt vena kava sisteminde atipik venöz trombozun ultrason tanısı. Rus Tıp Dergisi, 2013, 3: 33-36.