Periferne motorične nevrone delimo na alfa motorične nevrone in gama motorične nevrone (slika 21.2).

Manjši gama motorični nevroni inervirajo intrafuzalna mišična vlakna. Aktivacija gama motoričnih nevronov poveča raztezanje mišičnih vreten, s čimer se olajšajo tetivni in drugi refleksi preko alfa motoričnih nevronov.

Vsako mišico inervira več sto alfa motoričnih nevronov. Po drugi strani pa vsak alfa motorični nevron inervira številna mišična vlakna - približno dvajset v zunanjih mišicah očesa in na stotine v mišicah okončin in trupa.

Acetilholin se sprošča na nevromuskularnih stičiščih.

Aksoni perifernih motoričnih nevronov so del lobanjskih živcev in sprednjih korenin hrbtenjače. Na ravni medvretenčnih foramnov se sprednje korenine in zadnje korenine zakisajo in tvorijo hrbtenične živce. Več sosednjih hrbteničnih živcev tvori pleksus in se nato razveji v periferne živce. Slednje se tudi večkrat razvejajo in inervirajo več mišic. Končno, akson vsakega alfa motoričnega nevrona tvori številne veje, ki inervirajo mnoga mišična vlakna.

Vsak alfa motorični nevron prejme neposredne ekscitatorne glutamatergične vnose iz kortikalnih motoričnih nevronov in senzoričnih nevronov, ki inervirajo mišična vretena. Na alfa in gama motorične nevrone prihajajo vznemirljivi vplivi tudi iz motoričnih jeder možganskega debla in internevronov hrbtenjače - tako po neposrednih poteh kot s stikali.

Neposredno postsinaptično inhibicijo alfa motoričnih nevronov izvajajo Renshawove celice - interkalarni glicinergični nevroni. Posredno presinaptično inhibicijo alfa motoričnih nevronov in posredno presinaptično inhibicijo gama motoričnih nevronov zagotavljajo drugi nevroni, ki tvorijo GABAergične sinapse na nevronih hrbtnega roga.

Drugi internevroni hrbtenjače in motorična jedra možganskega debla imajo tudi zaviralni učinek na alfa in gama motorične nevrone.

Če prevladujejo ekscitatorni vnosi, se aktivira skupina perifernih motoričnih nevronov. Najprej se vzbujajo majhni motorični nevroni. Ko se sila mišične kontrakcije poveča, se poveča pogostost njihovih izpustov in vključijo se veliki motorični nevroni. Z največjim krčenjem mišic se vzbuja celotna ustrezna skupina motoričnih nevronov.

Živčne strukture in njihove lastnosti

Telesa čutilnih celic se nahajajo izven hrbtenjače (slika 9.1.). Nekateri od njih se nahajajo v hrbteničnih ganglijih. To so telesa somatskih aferentov, ki inervirajo predvsem skeletne mišice. Drugi se nahajajo v ekstra- in intramuralnih ganglijih avtonomnega živčnega sistema živčni sistem in zagotavljajo občutljivost samo notranjih organov.

Občutljive celice imajo en proces, ki se kmalu po izstopu iz celičnega telesa razdeli na dve veji.

Slika 9.1. Prerez hrbtenjače in povezave kožnih aferentov v hrbtenjači.

Eden od njih vodi vzbujanje od receptorjev do celičnega telesa, drugi - od telesa živčne celice do nevronov hrbtenjače ali možganov. Širjenje vzbujanja iz ene veje v drugo lahko poteka brez sodelovanja celičnega telesa.

Živčna vlakna čutilnih celic so glede na hitrost vzbujanja in premer razvrščena v A-, B- in C-skupine. Debel mieliniziran A-vlakna s premerom od 3 do 22 mikronov in hitrostjo vzbujanja od 12 do 120 m/s so nadalje razdeljeni v podskupine: alfa- vlakna iz mišičnih receptorjev, beta- iz taktilnih receptorjev in baroreceptorjev, delta- iz termoreceptorjev, mehanoreceptorjev, bolečinskih receptorjev. TO vlakna skupine B vključujejo mielinske procese srednje debeline s hitrostjo vzbujanja 3-14 m / s. Prenašajo predvsem občutek bolečine. Do aferentnega Vlakna tipa C To vključuje večino nemieliniziranih vlaken z debelino največ 2 mikrona in prevodno hitrostjo do 2 m/s. To so vlakna iz bolečinskih, kemo- in nekaterih mehanoreceptorjev.

Sama hrbtenjača pri ljudeh vsebuje na primer približno 13 milijonov nevronov. Od njihovega skupnega števila je le približno 3% eferentnih, motoričnih ali motoričnih nevronov, preostalih 97% pa so internevroni ali internevroni. Motorični nevroni so izhodne celice hrbtenjače. Med njimi ločimo alfa in gama motorične nevrone ter preganglijske nevrone avtonomnega živčnega sistema.

Alfa motorični nevroni izvajajo prenos signalov, ki nastanejo v hrbtenjači, do skeletnih mišičnih vlaken. Aksoni vsakega motoričnega nevrona se večkrat delijo in tako vsak od njih s svojimi terminali pokriva do sto mišičnih vlaken, ki skupaj z njimi tvorijo motorna enota. V zameno se oblikuje več motoričnih nevronov, ki inervirajo isto mišico motonevronski bazen, Lahko vključuje motorične nevrone iz več sosednjih segmentov. Ker razdražljivost motoričnih nevronov bazena ni enaka, je s šibko stimulacijo vzburjen le del njih. To pomeni zmanjšanje le dela mišičnih vlaken. Reagirajo tudi druge motorične enote, pri katerih je ta stimulacija podpražna, vendar se njihova reakcija izraža le v depolarizaciji membrane in povečani ekscitabilnosti. Ko se stimulacija poveča, postanejo še bolj vključeni v reakcijo in tako vse motorične enote v bazenu sodelujejo pri refleksnem odzivu.

Največja frekvenca reprodukcije AP v alfa motoričnem nevronu ne presega 200-300 impulzov / s. Po AP, katerega amplituda je 80-100 mV, a hiperpolarizacija v sledovih ki traja od 50 do 150 ms. Glede na frekvenco impulzov in resnost hiperpolarizacije sledi delimo motorične nevrone v dve skupini: fazne in tonične. Značilnosti njihovega vzbujanja so v korelaciji s funkcionalnimi lastnostmi inerviranih mišic. Fazni motorični nevroni inervirajo hitrejše, "bele" mišice, medtem ko tonični motorični nevroni inervirajo počasnejše, "rdeče".

Pri organizaciji delovanja alfa motoričnih nevronov je pomemben člen prisotnost sistemi negativnih povratnih informacij, ki ga tvorijo kolaterale aksonov in posebni inhibitorni internevroni – Renshawove celice. S svojimi recipročnimi zaviralnimi vplivi lahko zajamejo velike skupine motoričnih nevronov in tako zagotovijo integracijo procesov vzbujanja in inhibicije.

Gama motorični nevroni inervirajo intrafuzalna (intraspinalna) mišična vlakna. Oddajajo se pri nižji frekvenci in njihova naknadna hiperpolarizacija je manj izrazita kot pri alfa motoričnih nevronih. Njihov funkcionalni pomen je zmanjšan na kontrakcijo intrafuzalnih mišičnih vlaken, kar pa ne vodi do pojava motoričnega odziva. Vzbujanje teh vlaken spremlja sprememba občutljivosti njihovih receptorjev na krčenje ali sprostitev ekstrafuzalnih mišičnih vlaken.

Nevroni avtonomnega živčnega sistema predstavljajo posebno skupino celic. Telesa simpatični nevroni, katerih aksoni so preganglijska vlakna, se nahajajo v intermediolateralnem jedru hrbtenjače. Po svojih lastnostih spadajo v skupino B-vlaken. Značilna lastnost njihovega delovanja je nizka frekvenca stalne tonične impulzne aktivnosti, značilne za njih. Nekatera od teh vlaken sodelujejo pri vzdrževanju žilnega tonusa, druga zagotavljajo regulacijo visceralnih efektorskih struktur (gladke mišice prebavnega sistema, žlezne celice).

Telesa parasimpatični nevroni tvorijo sakralna parasimpatična jedra. Nahajajo se v sivi snovi sakralnih segmentov hrbtenjače. Za mnoge od njih je značilna impulzna aktivnost v ozadju, katere frekvenca se povečuje s povečanjem tlaka v mehurju. Ko so stimulirana visceralna medenična aferentna vlakna, se v teh eferentnih celicah zabeleži izzvana razelektritev, za katero je značilno izjemno dolgo latentno obdobje.

TO interkalarni, oz internevroni, hrbtenjača vključuje živčne celice, katerih aksoni ne segajo čez njene meje. Glede na potek procesov ločimo spinalne in projekcijske procese. Spinalni internevroni veje znotraj več sosednjih segmentov, ki tvorijo intrasegmentalne in medsegmentalne povezave. Poleg njih so internevroni, katerih aksoni prehajajo skozi več segmentov ali celo iz enega dela hrbtenjače v drugega. Oblikujejo se njihovi aksoni lastni snopi hrbtenjače.

TO projekcijski internevroni Sem spadajo celice, katerih dolgi aksoni tvorijo ascendentne poti hrbtenjače. Vsak internevron ima v povprečju okoli 500 sinaps. Sinaptični vplivi v njih so posredovani preko EPSP in IPSP, katerih seštevek in doseganje kritične ravni vodita do nastanka širjenja AP.

Tri vrste motoričnih nevronov Alfa veliki motorični nevroni. imajo sposobnost izvajanja impulzov s hitrostjo m/s in zagotavljajo hitre (fazne) gibe. Alfa veliki motorični nevroni. imajo sposobnost izvajanja impulzov s hitrostjo m/s in zagotavljajo hitre (fazne) gibe. Alfa mali motorični nevroni. prevajajo impulze iz ekstrapiramidnega sistema in zagotavljajo tonična kontrakcija mišice. Alfa mali motorični nevroni. izvaja impulze iz ekstrapiramidnega sistema in zagotavlja tonično krčenje mišic. Gama motorični nevroni. nadzirajo razdražljivost receptorjev in nevronov živčnega sistema; večino predstavljajo v sistemu retikularne tvorbe gama motorični nevroni. nadzor nad razdražljivostjo receptorjev in nevronov živčnega sistema, ki so večinoma zastopani v sistemu retikularne tvorbe

Piramidni trakt 1 piramidni nevroni možganske skorje; 1 piramidni nevroni možganske skorje; 2 notranja kapsula; 2 notranja kapsula; 3 srednji možgani; 3 srednji možgani; 4 most; 4 most; 5 podolgovate medule; 5 podolgovate medule; 6 križišče piramid; 6 križišče piramid; 7 lateralni kortikospinalni (piramidni) trakt; 8, 10 vratni segmenti hrbtenjače; 7 lateralni kortikospinalni (piramidni) trakt; 8, 10 vratni segmenti hrbtenjače; 9 sprednji kortikospinalni (piramidni) trakt; 11 bela komisura; 9 sprednji kortikospinalni (piramidni) trakt; 11 bela komisura; 12 torakalni segment hrbtenjače; 12 torakalni segment hrbtenjače; 13 ledveni segment hrbtenjače; 13 ledveni segment hrbtenjače; 14 motoričnih nevronov sprednjih rogov hrbtenjače. 14 motoričnih nevronov sprednjih rogov hrbtenjače.

Piramidni trakt Sprednji centralni girus, parni in precentralni lobuli, zadnji odseki zgornji in srednji frontalni girus (1 nevron piramidnega trakta - Betzove celice pete plasti možganske skorje). Sprednji osrednji girus, parni in precentralni lobuli, zadnji deli zgornjega in srednjega čelnega girusa (1 nevron piramidnega trakta - Betzove celice pete plasti možganske skorje). | Radiata Corona Radiata Corona | Koleno in sprednji dve tretjini zadnjega kraka interne kapsule 1) Kortikonuklearni trakt skozi koleno interne kapsule gre do možganskega debla in daje kolaterale pontinskim jedrom (zagotavlja kranialno inervacijo) 2) Kortikospinalni trakt sledi skozi sprednji dve tretjini zadnjega kraka interne kapsule skozi možgansko deblo. Koleno in sprednji dve tretjini zadnjega kraka interne kapsule 1) Kortikonuklearni trakt skozi koleno interne kapsule gre do možganskega debla in daje kolaterale pontinskim jedrom (zagotavlja kranialno inervacijo) 2) Kortikospinalni trakt sledi skozi sprednji dve tretjini zadnjega kraka interne kapsule skozi možgansko deblo. | Nepopolno prečkanje kortikospinalnega trakta na meji medule oblongate in hrbtenjače 1) Križana vlakna prehajajo v stranskih funikulusih hrbtenjače in dajejo vlakna segment za segmentom alfa velikim motoričnim nevronom sprednjih rogov hrbtenjače. hrbtenjača (2 nevron piramidnega trakta). 2) Nekrižana vlakna (Turkov snop) prehajajo v sprednjo vzpenjačo hrbtenjače in dajejo segmentna vlakna alfa-velikim motoričnim nevronom sprednjih rogov hrbtenjače na nasprotni strani (2 nevron piramidnega trakt). Nepopolno prečkanje kortikospinalnega trakta na meji medule oblongate in hrbtenjače 1) Križana vlakna prehajajo v stranskih funikulusih hrbtenjače in dajejo vlakna segment za segmentom alfa velikim motoričnim nevronom sprednjih rogov hrbtenjače. hrbtenjača (2 nevron piramidnega trakta). 2) Nekrižana vlakna (Turkov snop) prehajajo v sprednjo vzpenjačo hrbtenjače in dajejo segmentna vlakna alfa-velikim motoričnim nevronom sprednjih rogov hrbtenjače na nasprotni strani (2 nevron piramidnega trakt). | Vlakna drugega (perifernega) nevrona piramidnega trakta izhajajo iz hrbtenjače kot del sprednjih korenin hrbtenjače Vlakna drugega (perifernega) nevrona piramidnega trakta izhajajo iz hrbtenjače kot del sprednjih korenin hrbtenjače | Periferni živci, živčni pleksusi Peripheral nerves, nerve plexuses | Skeletne (progaste) mišice. Skeletne (progaste) mišice.

Študija piramidnega sistema Ocenjuje se mišična moč - prostovoljna, aktivna odpornost mišic (z obsegom aktivnih gibov, dinamometrom in stopnjo odpornosti na zunanjo silo na petstopenjski lestvici) Mišična moč - prostovoljna, aktivna odpornost mišic se ocenjuje (z obsegom aktivnih gibov, dinamometrom in stopnjo odpornosti na zunanjo silo po petstopenjski lestvici) 0 točk - pomanjkanje gibanja, popolna paraliza, plegija. 1 točka - minimalni gibi, ki ne morejo premagati gravitacije. 2 točki - sposobnost premagovanja gravitacije z minimalnim uporom na zunanjo silo. 3 točke - zadostna odpornost na zunanje sile. 4 točke - rahlo zmanjšanje mišične moči, utrujenost z uporom. 5 točk - popolna ohranitev motorične funkcije. Za preučevanje mišične moči se uporablja zgornji Mingazzini-Barrejev test in spodnji Mingazzini-Barrejev test. Mišični tonus - ocenjuje nehoteno odpornost mišic med pasivnim gibanjem v sklepih po največji sprostitvi. Povečanje ali zmanjšanje mišičnega tonusa se odkrije, ko so poškodovani osrednji in periferni motorični nevroni. Mišični tonus - ocenjuje nehoteno odpornost mišic med pasivnim gibanjem v sklepih po največji sprostitvi. Povečanje ali zmanjšanje mišičnega tonusa se odkrije, ko so poškodovani osrednji in periferni motorični nevroni. Tetivni refleksi - pri pregledu kitnih refleksov pri bolnikih s poškodbo piramidnega trakta lahko ugotovimo povečanje ali zmanjšanje refleksov, razširitev refleksogenih con, anizorefleksijo (asimetrija refleksov na različnih straneh). Tetivni refleksi - pri pregledu kitnih refleksov pri bolnikih s poškodbo piramidnega trakta lahko ugotovimo povečanje ali zmanjšanje refleksov, razširitev refleksogenih con, anizorefleksijo (asimetrija refleksov na različnih straneh).

Klinika motenj piramidalne inervacije Periferna paraliza - nastane ob poškodbi perifernega motoričnega nevrona na kateremkoli področju (celica sprednjega roga, sprednja korenina, pleksus, periferni živec) Periferna paraliza - nastane ob poškodbi perifernega motoričnega nevrona na katerem koli področju (celica sprednjega roga). , sprednja korenina, pleksus , periferni živec) Centralna paraliza – nastane, ko je osrednji motorični nevron poškodovan na katerem koli področju (možganska skorja, notranja kapsula, možgansko deblo, hrbtenjača) Centralna paraliza – nastane, ko je centralni motorični nevron poškodovan na katerem koli področju. (možganska skorja, notranja kapsula, možgansko deblo, hrbtenjača)

Periferna paraliza Mišična hipo- ali atonija - zmanjšan mišični tonus Mišična hipo- ali atonija - zmanjšan mišični tonus Mišična hipo- ali atrofija - zmanjšana mišična masa Mišična hipo- ali atrofija - zmanjšana mišična masa Mišična hipo- ali arefleksija (hiporefleksija) - zmanjšana ali popolna odsotnost tetivnih refleksov. Mišična hipo- ali arefleksija (hiporefleksija) je zmanjšanje ali popolna odsotnost kitnih refleksov. Trzanje mišic (fibrilarno ali fascikularno) - refleksno krčenje mišičnih vlaken (fibrilo) ali skupin mišičnih vlaken (fascikularno) Trzanje mišic (fibrilarno ali fascikularno) - refleksno krčenje mišičnih vlaken (fibrilarno) ali skupine mišičnih vlaken (fascikularno) Pojav degeneracijske reakcije med ENMG Pojav degeneracijske reakcije med ENMG

Centralna paraliza Mišična hipertenzija - povečan mišični tonus spastičnega tipa (določen je simptom "jackknife" - s pasivnim iztegom upognjenega uda se upor čuti le na začetku gibanja) Lahko se razvijejo kontrakture. Mišična hipertenzija - povečan mišični tonus spastičnega tipa (določen je simptom "jackknife" - pri pasivnem iztegovanju upognjenega uda se upor čuti le na začetku gibanja) Lahko se razvijejo kontrakture. Mišična hipertrofija (pozneje nadomeščena s hipotrofijo) Mišična hipertrofija (pozneje nadomeščena s hipotrofijo) Hiperrefleksija kitnih refleksov z razširitvijo refleksogenih con. Hiperrefleksija kitnih refleksov z razširitvijo refleksogenih con. Klonus stopal, rok in kolenskih pogačic je ritmično krčenje mišic kot odziv na raztezanje kit. Klonus stopal, rok in kolenskih pogačic je ritmično krčenje mišic kot odziv na raztezanje kit. Patološki refleksi Patološki refleksi

FLEKSORNI REFLEKSI VOZIČKA - refleksno počasno upogibanje prstov Rossolimoov simptom - kratek sunkovit udarec v konice 2-5 prstov roke v položaju pronacije Rossolimoov simptom - kratek sunkovit udarec v konice 2-5 prstov roke v pronacijskem položaju Simptom Žukovskega - kratek sunkovit udarec s kladivom po sredini dlani bolnika Simptom Žukovskega - kratek sunkovit udarec s kladivom po sredini dlani bolnika Simptom Yakobson-Lask - kratek sunkovit udarec s kladivom na stiloidnem procesu Yakobson-Laskov simptom - kratek sunkovit udarec s kladivom na stiloidnem procesu

FLEKSORNI REFLEKS STOPALA - refleksno počasno upogibanje prstov Rossolimoov simptom - kratek sunkovit udarec v konice 2-5 prstov Rossolimoov simptom - kratek sunkovit udarec v konice 2-5 prstov Simptom Žukovskega - kratek sunkovit udarec z kladivo na sredini pacientovega stopala Simptom Žukovskega - kratek sunkovit udarec s kladivom po sredini pacientovega stopala Bekhterevov simptom-1 - kratek sunkovit udarec s kladivom po zadnji strani stopala v predelu 4- 5 metatarzalnih kosti Bekhterevov simptom-1 - kratek sunkovit udarec s kladivom po zadnji strani stopala v predelu 4-5 metatarzalnih kosti Bekhterevov simptom-2 - kratek sunkovit udarec s kladivom po peti Bekhterevov simptom-2 - kratek sunkovit udarec s kladivom po peti

EKSTENSIJSKI REFLEKS STOPALA - pojav iztegnjenosti nožnega palca in pahljačasta divergenca 2-5 prstov Babinskega znak - držanje ročaja kladiva ob zunanjem robu stopala Simptom Babinskega - vodenje ročaja kladiva po zunanjem rob stopala Oppenheimov znak - tek s hrbtiščem prstov po sprednji površini golenice Oppenheimov znak - tek s hrbtno površino prstov po sprednji površini noge Gordonov simptom - kompresija telečje mišice Gordonov znak - utesnitev telečjih mišic Schaefferjev simptom - utesnitev Ahilove tetive Schaefferjev simptom - utesnitev Ahilove tetive Poussepov znak - draženje proge vzdolž zunanjega roba stopala Poussepov simptom - draženje proge vzdolž zunanjega roba stopala

Zaščitni refleksi 1. Ankilozirajoči spondilitis-Marie-Foixov znak - z ostrim bolečim upogibom prstov pride do "trojne upogiba" noge (v kolku, kolenu in gležnju).

Patološke sinkinezije - nastanejo pri paraliziranem udu zaradi izgube zaviralnih vplivov korteksa na intraspinalne avtomatizme. Patološke sinkinezije - nastanejo pri paraliziranem udu zaradi izgube zaviralnih vplivov korteksa na intraspinalne avtomatizme. Zmanjšani ali odsotni abdominalni in kremasterični refleksi Zmanjšani ali odsotni trebušni in kremasterični refleksi Disfunkcija medeničnih organov osrednjega tipa - akutna retencija urina, ko je poškodovan piramidni trakt, ki mu sledi periodična urinska inkontinenca (refleksno praznjenje mehurja med prekomerno raztezanjem), ki jo spremlja z nujno potrebo po uriniranju. Disfunkcija medeničnih organov centralnega tipa - akutna retencija urina, ko je poškodovan piramidni trakt, ki mu sledi periodična urinska inkontinenca (refleksno praznjenje mehurja med prekomerno raztezanjem), ki jo spremlja nujna želja po uriniranju.

Lokalna diagnostika ( periferna paraliza) poškodba perifernega živca - periferna paraliza mišic v območju inervacije enega živca; poškodba perifernih živcev - paraliza perifernih mišic v območju inervacije enega živca; večkratne lezije živčnih debel (polinevropatija) - mlahava tetrapareza v distalnih okončinah; večkratne lezije živčnih debel (polinevropatija) - mlahava tetrapareza v distalnih okončinah; poškodba sprednjih korenin - periferna paraliza mišic, ki jih inervira ta korenina, fascikularno trzanje; poškodba sprednjih korenin - periferna paraliza mišic, ki jih inervira ta korenina, fascikularno trzanje; lezija sprednjih rogov - periferna paraliza v območju inervacije teh segmentov, fibrilarno trzanje lezija sprednjih rogov - periferna paraliza v coni inervacije teh segmentov, fibrilarno trzanje

Lokalna diagnoza (centralna paraliza) Poškodba lateralne vrvice - centralna paraliza mišic pod nivojem lezije na njegovi strani; Lezija stranske vrvice - osrednja paraliza mišic pod nivojem lezije na njegovi strani; Poškodba piramidnega trakta v možganskem deblu - izmenični sindromi (na strani lezije, pareza kranialnih živcev; na nasprotni strani - centralna hemipareza); Poškodba piramidnega trakta v možganskem deblu - izmenični sindromi (na strani lezije, pareza kranialnih živcev; na nasprotni strani - centralna hemipareza); Poškodba notranje kapsule - enakomerna hemipareza na nasprotni strani lezije; Poškodba notranje kapsule - enakomerna hemipareza na nasprotni strani lezije; Poškodba sprednjega centralnega girusa: draženje - epileptični konvulzivni napadi Jacksonove narave, izguba - centralna monopareza Poškodba sprednjega centralnega girusa: draženje - epilepatski konvulzivni napadi Jacksonove narave, izguba - centralna monopareza

4.1. Piramidni sistem

Obstajata dve glavni vrsti gibanja - neprostovoljno in prostovoljno. Nehoteni gibi vključujejo preproste samodejne gibe, ki jih izvajajo segmentni aparati hrbtenjače in možganskega debla kot preprosto refleksno dejanje. Prostovoljni namenski gibi so dejanja človeškega motoričnega vedenja. Posebna prostovoljna gibanja (vedenjska, porodna itd.) Se izvajajo z vodilnim sodelovanjem možganske skorje, pa tudi ekstrapiramidnega sistema in segmentnega aparata hrbtenjače. Pri ljudeh in višjih živalih je izvajanje prostovoljnih gibov povezano s piramidnim sistemom, ki ga sestavljata dva nevrona - osrednji in periferni.

Centralni motorični nevron. Prostovoljno gibanje mišic nastane kot posledica impulzov, ki potujejo po dolgih živčnih vlaknih iz možganske skorje v celice sprednjih rogov hrbtenjače. Ta vlakna tvorijo motorični (kortikospinalni) ali piramidni trakt.

Telesa centralnih motoričnih nevronov se nahajajo v precentralnem girusu v citoarhitektonskih področjih 4 in 6 (slika 4.1). To ozko območje se razteza vzdolž osrednje razpoke od lateralne (Sylvijeve) razpoke do sprednjega dela paracentralnega lobula na medialni površini hemisfere, vzporedno s senzoričnim območjem postcentralne girusne skorje. Velika večina motoričnih nevronov leži v 5. kortikalni plasti področja 4, čeprav jih najdemo tudi v sosednjih kortikalnih področjih. Prevladujejo majhne piramidne ali fuziformne (vretenaste) celice, ki predstavljajo osnovo za 40% vlaken piramidnega trakta. Betzove velikanske piramidne celice imajo aksone z debelimi mielinskimi ovoji, ki omogočajo natančne, dobro koordinirane gibe.

Nevroni, ki inervirajo žrelo in grlo, se nahajajo v spodnjem delu precentralnega gyrusa. Nato v naraščajočem vrstnem redu pridejo nevroni, ki inervirajo obraz, roko, trup in nogo. Tako so vsi deli človeškega telesa projicirani v precentralni girus, kot da so obrnjeni na glavo.

riž. 4.1. Piramidni sistem (diagram).

A- Piramidni trakt: 1 - možganska skorja; 2 - notranja kapsula; 3 - cerebralni pecelj; 4 - most; 5 - presečišče piramid; 6 - stranski kortikospinalni (piramidni) trakt; 7 - hrbtenjača; 8 - sprednji kortikospinalni trakt; 9 - periferni živec; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - kranialni živci. B- konveksilna površina možganske skorje (polja 4 in 6); topografska projekcija motoričnih funkcij: 1 - noga; 2 - trup; 3 - roka; 4 - čopič; 5 - obraz. IN- Horizontalni prerez skozi notranjo kapsulo, lokacija glavnih poti: 6 - vidno in slušno sevanje; 7 - temporopontinska vlakna in parieto-okcipitalno-pontinski fascikel; 8 - talamusna vlakna; 9 - kortikospinalna vlakna do spodnje okončine; 10 - kortikospinalna vlakna do mišic trupa; 11 - kortikospinalna vlakna do zgornje okončine; 12 - kortikalno-jedrska pot; 13 - čelno-pontinski trakt; 14 - kortikotalamični trakt; 15 - sprednja noga notranje kapsule; 16 - komolec notranje kapsule; 17 - zadnja noga notranje kapsule. G- Sprednja površina možganskega debla: 18 - prekrižanje piramid

Aksoni motoričnih nevronov tvorijo dve padajoči poti - kortikonuklearno, ki vodi do jeder lobanjskih živcev, in močnejši kortikospinalni trakt, ki vodi do sprednjih rogov hrbtenjače. Vlakna piramidnega trakta, ki zapuščajo motorično skorjo, prehajajo skozi koronarno radiato bele snovi možganov in konvergirajo v notranjo kapsulo. V somatotopnem vrstnem redu prehajajo skozi notranjo kapsulo (v kolenu - kortikonuklearni trakt, v sprednjih 2/3 zadnjega dela stegna - kortikospinalni trakt) in gredo v srednji del možganskih pedunklov, spuščajoč se skozi vsako polovico osnova mostu, ki je obdana s številnimi živčnimi celicami jedrnega mostu in vlakni različnih sistemov.

Na meji medule oblongate in hrbtenjače postane piramidni trakt viden od zunaj, njegova vlakna tvorijo podolgovate piramide na obeh straneh srednja črta medulla oblongata (od tod tudi njeno ime). V spodnjem delu podolgovate medule 80-85% vlaken vsakega piramidnega trakta preide na nasprotno stran in tvori lateralni piramidni trakt. Preostala vlakna se še naprej spuščajo v homolateralnem anteriornem funikulusu kot del anteriornega piramidnega trakta. V vratnem in torakalnem delu hrbtenjače se njegova vlakna povezujejo z motoričnimi nevroni, kar zagotavlja dvostransko inervacijo mišic vratu, trupa in dihalnih mišic, zaradi česar dihanje ostane nedotaknjeno tudi pri hudi enostranski poškodbi.

Vlakna, ki so prešla na nasprotno stran, se spustijo kot del lateralnega piramidnega trakta v lateralne funikule. Približno 90% vlaken tvori sinapse z internevroni, ki se povezujejo z velikimi α- in γ-motonevroni sprednjega roga hrbtenjače.

Vlakna, ki tvorijo kortikonuklearni trakt, so usmerjena v motorična jedra, ki se nahajajo v možganskem deblu (V, VII, IX, X, XI, XII) lobanjskih živcev in zagotavljajo motorično inervacijo obraznih mišic. Motorna jedra kranialnih živcev so homologi sprednjih rogov hrbtenjače.

Pozornost si zasluži še en snop vlaken, ki se začne v območju 8, ki zagotavlja kortikalno inervacijo pogleda, in ne v precentralnem girusu. Impulzi, ki potujejo po tem snopu, zagotavljajo prijazne gibe zrkla v nasprotni smeri. Vlakna tega snopa se na ravni korona radiate pridružijo piramidnemu traktu. Nato gredo bolj ventralno v zadnji del notranje kapsule, se obrnejo kavdalno in gredo v jedra III, IV, VI lobanjskih živcev.

Upoštevati je treba, da le del vlaken piramidnega trakta predstavlja oligosinaptično pot dveh nevronov. Pomemben del padajočih vlaken tvori polisinaptične poti, ki prenašajo informacije iz različnih delov živčnega sistema. Skupaj z aferentnimi vlakni, ki vstopajo v hrbtenjačo skozi dorzalne korenine in prenašajo informacije iz receptorjev, oligo- in polisinaptična vlakna modulirajo aktivnost motoričnih nevronov (sl. 4.2, 4.3).

Periferni motorični nevron. Sprednji rogovi hrbtenjače vsebujejo motorične nevrone - velike in majhne a- in 7-celice. Nevroni sprednjih rogov so multipolarni. Njihovi dendriti imajo več sinaptičnih

povezave z različnimi aferentnimi in eferentnimi sistemi.

Velike α-celice z debelimi in hitro prevodnimi aksoni izvajajo hitre mišične kontrakcije in so povezane z velikanskimi celicami možganske skorje. Majhne a-celice s tanjšimi aksoni opravljajo tonično funkcijo in sprejemajo informacije iz ekstrapiramidnega sistema. 7-Celice s tankim in počasi prevodnim aksonom inervirajo proprioceptivna mišična vretena in uravnavajo njihovo funkcionalno stanje. Na 7-motonevrone vplivajo padajoči piramidni, retikularno-spinalni in vestibulospinalni trakt. Eferentni vplivi 7-vlaken zagotavljajo fino regulacijo hotenih gibov in sposobnost uravnavanja jakosti receptorskega odziva na raztezanje (sistem 7-motonevron-vreteno).

Poleg samih motoričnih nevronov je v sprednjih rogovih hrbtenjače sistem internevronov, ki zagotavljajo

riž. 4.2. Prevodni trakti hrbtenjače (diagram).

1 - klinasti snop; 2 - tanek žarek; 3 - posteriorni spinocerebelarni trakt; 4 - sprednji spinocerebelarni trakt; 5 - stranski spinotalamični trakt; 6 - hrbtni tegmentalni trakt; 7 - hrbtno-oljčni trakt; 8 - sprednji spinotalamični trakt; 9 - sprednji lastni snopi; 10 - sprednji kortikospinalni trakt; 11 - tegnospinalni trakt; 12 - vestibulospinalni trakt; 13 - olivo-spinalni trakt; 14 - rdeči jedrski hrbtenični trakt; 15 - stranski kortikospinalni trakt; 16 - zadnji lastni nosilci

riž. 4.3. Topografija bele snovi hrbtenjače (diagram). 1 - sprednja vrvica: modra označuje poti iz vratnega, prsnega in ledvenega segmenta, vijolična - iz sakralnega; 2 - stranska vrvica: modra označuje poti iz vratnih segmentov, modra - iz torakalnega, vijolična - iz ledvenega; 3 - zadnja vrvica: modra označuje poti iz vratnih segmentov, modra - iz torakalnega, temno modra - iz ledvenega, vijolična - iz sakralnega

regulacija prenosa signala iz zgornjih delov centralnega živčnega sistema, perifernih receptorjev, odgovornih za interakcijo sosednjih segmentov hrbtenjače. Nekatere od njih delujejo pospešeno, druge pa zaviralno (Renshawove celice).

V sprednjih rogovih motorični nevroni tvorijo skupine, organizirane v stolpce v več segmentih. Ti stolpci imajo določen somatotopski vrstni red (slika 4.4). V predelu materničnega vratu bočno nameščeni motorični nevroni sprednjega roga inervirajo dlan in roko, motorični nevroni distalnih stebrov pa inervirajo mišice vratu in prsnega koša. V ledvenem delu so motorični nevroni, ki inervirajo stopalo in nogo, tudi lateralno, tisti, ki inervirajo mišice trupa, pa medialno.

Aksoni motoričnih nevronov zapustijo hrbtenjačo kot del sprednjih korenin, se združijo z zadnjimi koreninami, tvorijo skupno korenino in kot del perifernih živcev so usmerjeni v progaste mišice (slika 4.5). Dobro mielinizirani, hitro prevodni aksoni velikih α-celic segajo neposredno do progaste mišice in tvorijo živčno-mišične spoje ali končne plošče. Živci vključujejo tudi eferentna in aferentna vlakna, ki izhajajo iz stranskih rogov hrbtenjače.

Vlakno skeletne mišice inervira akson samo enega α-motonevrona, vendar lahko vsak α-motonevron inervira različno število skeletnih mišičnih vlaken. Število mišičnih vlaken, ki jih inervira en α-motonevron, je odvisno od narave regulacije: na primer v mišicah s finimi motoričnimi sposobnostmi (na primer očesne, sklepne mišice) en α-motonevron inervira le nekaj vlaken, v

riž. 4.4. Topografija motoričnih jeder v sprednjih rogovih hrbtenjače na ravni vratnega segmenta (diagram). Na levi je splošna porazdelitev celic sprednjega roga; na desni - jedra: 1 - posteromedialno; 2 - anteromedialno; 3 - spredaj; 4 - osrednji; 5 - anterolateralno; 6 - posterolateralno; 7 - posterolateralno; I - gama eferentna vlakna iz majhnih celic sprednjih rogov do nevromuskularnih vreten; II - somatska eferentna vlakna, ki dajejo kolaterale medialno lociranim Renshawovim celicam; III - želatinasta snov

riž. 4.5. Prerez hrbtenice in hrbtenjače (diagram). 1 - spinozni proces vretenca; 2 - sinapsa; 3 - kožni receptor; 4 - aferentna (občutljiva) vlakna; 5 - mišica; 6 - eferentna (motorna) vlakna; 7 - telo vretenca; 8 - vozlišče simpatičnega debla; 9 - hrbtenično (občutljivo) vozlišče; 10 - siva snov hrbtenjače; 11 - bela snov hrbtenjače

mišicah proksimalnih okončin ali v mišicah rektus dorsi en α-motonevron inervira na tisoče vlaken.

α-motonevron, njegov motorični akson in vsa mišična vlakna, ki jih inervira, tvorijo tako imenovano motorično enoto, ki je glavni element motoričnega akta. V fizioloških pogojih sproščanje α-motonevrona povzroči kontrakcijo vseh mišičnih vlaken motorične enote.

Skeletna mišična vlakna ene motorične enote imenujemo mišična enota. Vsa vlakna ene mišične enote pripadajo istemu histokemičnemu tipu: I, IIB ali IIA. Motorične enote, ki se počasi krčijo in so odporne na utrujenost, so razvrščene kot počasne (S - počasi) in so sestavljeni iz vlaken tipa I. Mišične enote skupine S zagotavljajo energijo z oksidativnim metabolizmom in so zanje značilne šibke kontrakcije. motorne enote,

ki vodijo do hitrega faznega krčenja posamezne mišice, delimo v dve skupini: hitro utrujenost (FF - hitroutrudljiv) in hiter, odporen na utrujenost (FR - odporen na hitro utrujenost). Skupina FF vsebuje mišična vlakna tipa IIB z glikolitično presnovo energije in močnimi kontrakcijami, vendar utrujenostjo. Skupina FR vključuje mišična vlakna tipa IIA z oksidativnim metabolizmom in visoko odpornostjo na utrujenost, njihova kontraktilna moč pa je vmesna.

Poleg velikih in majhnih α-motonevronov so v sprednjih rogovih številni 7-motonevroni - manjše celice s premerom some do 35 μm. Dendriti γ-motonevronov so manj razvejani in usmerjeni pretežno v prečni ravnini. 7-motonevroni, ki štrlijo v določeno mišico, se nahajajo v istem motoričnem jedru kot α-motonevroni. Tanek, počasi prevoden akson γ-motonevronov inervira intrafuzalna mišična vlakna, ki sestavljajo proprioceptorje mišičnega vretena.

Velike a-celice so povezane z velikanskimi celicami možganske skorje. Majhne a-celice so povezane z ekstrapiramidnim sistemom. Stanje mišičnih proprioceptorjev uravnavajo 7-celice. Med različnimi mišičnimi receptorji so najpomembnejša živčno-mišična vretena.

Aferentna vlakna, imenovana obročasta spirala ali primarni zaključki, imajo precej debelo mielinsko prevleko in so hitro prevodna vlakna. Ekstrafuzalna vlakna v sproščenem stanju imajo konstantno dolžino. Ko se mišica raztegne, se vreteno raztegne. Obročasto-spiralni končiči se na raztezanje odzovejo z ustvarjanjem akcijskega potenciala, ki se po hitroprevodnih aferentnih vlaknih prenese na veliki motorični nevron, nato pa ponovno preko hitroprevodnih debelih eferentnih vlaken - ekstrafuzalnih mišic. Mišica se skrči in njena prvotna dolžina se obnovi. Vsak razteg mišice aktivira ta mehanizem. Takanje mišične tetive povzroči njeno raztezanje. Vretena reagirajo takoj. Ko impulz doseže motorične nevrone v sprednjem rogu hrbtenjače, se ti odzovejo tako, da povzročijo kratko kontrakcijo. Ta monosinaptični prenos je osnova za vse proprioceptivne reflekse. Refleksni lok ne pokriva več kot 1-2 segmentov hrbtenjače, kar je pomembno pri določanju lokacije lezije.

Mnoga mišična vretena nimajo le primarnih, ampak tudi sekundarnih končičev. Ti končiči se odzivajo tudi na raztezne dražljaje. Njihov akcijski potencial se razteza v središčni smeri

tanka vlakna, ki komunicirajo z internevroni, ki so odgovorni za vzajemno delovanje ustreznih antagonističnih mišic.

Le malo proprioceptivnih impulzov doseže možgansko skorjo; večina se prenaša preko povratnih obročev in ne doseže kortikalne ravni. To so elementi refleksov, ki služijo kot osnova za hotna in druga gibanja, ter statični refleksi, ki nasprotujejo sili težnosti.

Tako med prostovoljnim naporom kot med refleksnim gibanjem se prvi aktivirajo najtanjši aksoni. Njihove motorične enote ustvarjajo zelo šibke kontrakcije, kar omogoča fino regulacijo začetne faze mišične kontrakcije. Ko se motorične enote rekrutirajo, se postopoma rekrutirajo α-motonevroni z vedno večjim premerom aksonov, kar spremlja povečanje mišične napetosti. Vrstni red vključenosti motoričnih enot ustreza vrstnemu redu povečanja premera njihovega aksona (načelo sorazmernosti).

Raziskovalna metodologija

Izvaja se pregled, palpacija in merjenje mišičnega volumna, določi se obseg aktivnih in pasivnih gibov, mišična moč, mišični tonus, ritem aktivnih gibov in refleksi. Ugotoviti naravo in lokalizacijo klinično nepomembnih motoričnih motenj hudi simptomi uporabite elektrofiziološke metode.

Študija motorične funkcije se začne s pregledom mišic. Bodite pozorni na atrofijo ali hipertrofijo. Z merjenjem obsega mišice s centimetrskim trakom lahko ocenite resnost trofičnih motenj. Včasih lahko opazimo fibrilarno in fascikularno trzanje.

Aktivni gibi se preverjajo zaporedno v vseh sklepih (tabela 4.1) in jih izvaja subjekt. Lahko so odsotni ali omejeni in oslabljeni. Popolna odsotnost aktivni gibi se imenujejo paraliza ali plegija, omejitev obsega gibov ali zmanjšanje njihove moči - pareza. Paralizo ali parezo enega uda imenujemo monoplegija ali monopareza. Paralizo ali parezo obeh rok imenujemo zgornja paraplegija ali parapareza, paraliza ali parapareza nog - spodnja paraplegija ali parapareza. Paraliza ali pareza dveh udov z istim imenom se imenuje hemiplegija ali hemipareza, paraliza treh udov - triplegija, paraliza štirih udov - kvadriplegija ali tetraplegija.

Tabela 4.1. Periferna in segmentna inervacija mišic

Nadaljevanje tabele 4.1.

Nadaljevanje tabele 4.1.

Konec tabele 4.1.

Pasivna gibanja se določijo, ko so mišice osebe popolnoma sproščene, kar omogoča izključitev lokalnega procesa (na primer spremembe v sklepih), ki omejuje aktivne gibe. Študija pasivnih gibov je glavna metoda za preučevanje mišičnega tonusa.

Pregleda se volumen pasivnih gibov v sklepih zgornjega uda: rama, komolec, zapestje (fleksija in ekstenzija, pronacija in supinacija), gibi prstov (fleksija, ekstenzija, abdukcija, addukcija, opozicija i prsta mezincu). ), pasivni gibi v sklepih spodnjih okončin: kolk, koleno, gleženj (fleksija in ekstenzija, rotacija navzven in navznoter), fleksija in ekstenzija prstov.

Mišična moč se dosledno določa v vseh skupinah z aktivnim uporom pacienta. Na primer, ko preučujemo moč mišic ramenskega obroča, od pacienta zahtevamo, da dvigne roko na vodoravno raven in se upira poskusu preiskovalca, da spusti roko; nato predlagajo, da obe roki dvignejo nad vodoravno črto in ju držijo ter se upirajo. Za določitev moči mišic podlakti se od bolnika zahteva, da upogne roko komolčni sklep, in izpraševalec ga poskuša poravnati; Ocenjuje se tudi moč abduktorjev in adduktorjev rame. Za oceno moči mišic podlakti pacient dobi nalogo

omogoča izvajanje pronacije in supinacije, fleksije in ekstenzije roke z uporom med gibanjem. Za določitev moči prstnih mišic od pacienta zahtevamo, da naredi "prstan" iz prvega prsta in zaporedoma iz vsakega drugega, preiskovalec pa ga poskuša zlomiti. Moč preverimo tako, da prst V odmaknemo od IV in druge prste združimo, roko pa stisnemo v pest. Mišična moč medenični obroč in kolki se pregledajo z nalogo dvigovanja, spuščanja, addukcije in abdukcije kolka ob izvajanju upora. Moč stegenskih mišic preverimo tako, da bolnika prosimo, naj upogne in zravna nogo v kolenskem sklepu. Za testiranje moči mišic spodnjega dela noge bolnika prosimo, da upogne stopalo, preiskovalec pa ga drži naravnost; nato dobijo nalogo, da zravnajo stopalo, upognjeno v gleženjskem sklepu, pri čemer premagajo upor izpraševalca. Moč mišic prstov na nogi ugotavljamo tudi, ko preiskovalec poskuša upogibati in zravnati prste ter ločeno upogibati in zravnati i prst.

Za identifikacijo pareze okončin se izvede Barrejev test: paretična roka, iztegnjena naprej ali dvignjena navzgor, se postopoma spusti, noga, dvignjena nad posteljo, se prav tako postopoma spusti, zdrava pa se drži v danem položaju (slika 4.6). Blago parezo je mogoče odkriti s testiranjem ritma aktivnih gibov: bolnika prosimo, naj pronira in supinira roke, stisne roke v pesti in jih sprosti, premika noge, kot pri vožnji s kolesom; nezadostna moč okončine se kaže v tem, da se hitreje utrudi, gibi se izvajajo manj hitro in manj spretno kot pri zdravi okončini.

Mišični tonus je refleksna mišična napetost, ki zagotavlja pripravo na izvedbo giba, ohranjanje ravnotežja in drže ter sposobnost mišice, da se upre raztegu. Obstajata dve komponenti mišičnega tonusa: mišični lastni tonus, ki

odvisno od značilnosti presnovnih procesov, ki se v njem pojavljajo, in živčno-mišičnega tonusa (refleksa), ki ga povzroči raztezanje mišic, tj. draženje proprioceptorjev in je določeno z živčnimi impulzi, ki dosežejo to mišico. Tonične reakcije temeljijo na refleksu raztezanja, katerega lok se zapre v hrbtenjači. Prav ta ton se skriva v

riž. 4.6. Barrejev test.

Paretična noga se hitreje spusti

osnova različnih toničnih reakcij, vključno z antigravitacijskimi, ki se izvajajo v pogojih vzdrževanja povezave med mišicami in centralnim živčnim sistemom.

Na mišični tonus vplivajo hrbtenični (segmentni) refleksni aparat, aferentna inervacija, retikularna tvorba, pa tudi cervikalni tonični centri, vključno z vestibularnimi centri, malimi možgani, sistemom rdečega jedra, bazalnimi gangliji itd.

Mišični tonus ocenjujemo z občutkom mišic: z zmanjšanim mišičnim tonusom je mišica ohlapna, mehka, testasta, s povečanim tonusom pa je gostejše konsistence. Vendar pa je odločilni dejavnik študija mišičnega tonusa z ritmičnimi pasivnimi gibi (fleksorji in ekstenzorji, adduktorji in abduktorji, pronatorji in supinatorji), ki se izvajajo z največjo sprostitvijo subjekta. Hipotonija je zmanjšanje mišičnega tonusa, atonija pa njegova odsotnost. Zmanjšanje mišičnega tonusa spremlja pojav simptoma Orshanskega: ko se dvigne navzgor (pri bolniku, ki leži na hrbtu), se noga poravna v kolenskem sklepu, v tem sklepu se hiperekstenzira. Hipotonija in mišična atonija se pojavita s periferno paralizo ali parezo (motnja eferentnega dela refleksnega loka s poškodbo živca, korenine, celic sprednjega roga hrbtenjače), poškodbo malih možganov, možganskega debla, striatuma in zadnjega dela hrbtenjače. vrvice hrbtenjače.

Mišična hipertenzija je napetost, ki jo preiskovalec čuti med pasivnimi gibi. Obstajajo spastična in plastična hipertenzija. Spastična hipertenzija - povečan tonus fleksorjev in pronatorjev roke ter ekstenzorjev in adduktorjev noge zaradi poškodbe piramidnega trakta. Pri spastični hipertenziji se med ponavljajočimi se gibi okončin mišični tonus ne spremeni ali zmanjša. Pri spastični hipertenziji opazimo simptom "pisalnega noža" (ovira za pasivno gibanje v začetni fazi študije).

Plastična hipertenzija - enakomerno povečanje tonusa mišic, fleksorjev, ekstenzorjev, pronatorjev in supinatorjev se pojavi, ko je poškodovan palidonigralni sistem. Med študijo plastične hipertenzije se poveča mišični tonus in opazimo simptom "zobnika" (občutek sunkovitega, občasnega gibanja med študijo mišičnega tonusa v okončinah).

Refleksi

Refleks je reakcija na stimulacijo receptorjev v refleksogeni coni: mišične kite, koža določenega dela telesa.

la, sluznica, zenica. Narava refleksov se uporablja za presojo stanja različnih delov živčnega sistema. Pri pregledu refleksov se določi njihova raven, enakomernost in asimetrija; pri povišanih ravneh opazimo refleksogeno cono. Pri opisovanju refleksov se uporabljajo naslednje gradacije: živi refleksi; hiporefleksija; hiperrefleksija (z razširjeno refleksogeno cono); arefleksija (pomanjkanje refleksov). Obstajajo globoki ali proprioceptivni (tetivni, periostalni, sklepni) in površinski (koža, sluznica) refleksi.

Tetivni in periostalni refleksi (slika 4.7) se izzovejo z udarcem po kiti ali pokostnici s kladivom: odziv se kaže z motorično reakcijo ustreznih mišic. Potrebno je preučiti reflekse na zgornjih in spodnjih okončinah v položaju, ki je ugoden za refleksno reakcijo (pomanjkanje mišične napetosti, povprečen fiziološki položaj).

Zgornji udi: refleks iz tetive mišice biceps brachii (slika 4.8) povzroči udarec tetive te mišice s kladivom (pacientova roka mora biti upognjena v komolčnem sklepu pod kotom približno 120 °). V odgovor se podlaket upogne. Refleksni lok - senzorična in motorična vlakna mišično-kožnih živcev. Zaprtje loka se pojavi na ravni segmentov C v -C vi. Refleks iz tetive mišice triceps rame (slika 4.9) nastane z udarcem tetive te mišice s kladivom zgoraj olecranon(pacientova roka naj bo upognjena v komolčnem sklepu pod kotom 90°). Kot odgovor se podlaket iztegne. Refleksni lok: radialni živec, segmenti C vi -C vii. Radialni refleks (karporadialni) (slika 4.10) nastane zaradi udarca stiloidnega procesa. polmer(pacientova roka naj bo upognjena v komolčnem sklepu pod kotom 90° in v položaju na sredini med pronacijo in supinacijo). Kot odgovor se pojavi fleksija in pronacija podlakti ter fleksija prstov. Refleksni lok: vlakna medianega, radialnega in mišično-kožnega živca, C v -C viii.

Spodnji udi: kolenski refleks (slika 4.11) nastane z udarcem po tetivi kvadricepsa s kladivom. Kot odgovor je spodnja noga iztegnjena. Refleksni lok: femoralni živec, L ii -L iv. Pri pregledu refleksa v ležečem položaju morajo biti pacientove noge upognjene v kolenskih sklepih pod topim kotom (približno 120 °), podlaket pa mora podpirati preiskovalec v območju poplitealne jame; pri pregledu refleksa v sedečem položaju morajo biti pacientove golenice pod kotom 120° glede na boke ali, če bolnik ne naslanja stopala na tla, proste

riž. 4.7. Tetivni refleks (diagram). 1 - osrednja pot gama; 2 - osrednja alfa pot; 3 - hrbtenično (občutljivo) vozlišče; 4 - celica Renshaw; 5 - hrbtenjača; 6 - alfamotonevron hrbtenjače; 7 - gama motorični nevron hrbtenjače; 8 - alfa eferentni živec; 9 - gama eferentni živec; 10 - primarni aferentni živec mišičnega vretena; 11 - aferentni živec tetive; 12 - mišica; 13 - mišično vreteno; 14 - jedrska vreča; 15 - drog vretena.

Znak "+" (plus) označuje proces vzbujanja, znak "-" (minus) označuje inhibicijo.

riž. 4.8. Spodbujanje refleksa upogiba komolca

riž. 4.9. Spodbujanje refleksa ulnarnega iztegovanja

vendar visi čez rob sedeža pod kotom 90° glede na boke ali pa je pacientova noga vržena čez drugo. Če refleksa ni mogoče izzvati, se uporabi Jendraszikova metoda: refleks se izzove, medtem ko pacient iztegne svoje tesno stisnjene roke vstran. Petni (Ahilov) refleks (slika 4.12) nastane s udarjanjem po Ahilovi tetivi. V odgovor,

riž. 4.10. Izzove metakarpalni radialni refleks

spodbuja plantarno fleksijo stopala kot posledico krčenja telečjih mišic. Pri bolniku, ki leži na hrbtu, mora biti noga pokrčena v kolčnem, kolenskem in gleženjskem sklepu pod kotom 90°. Preiskovalec z levo roko drži stopalo, z desno pa tapka po Ahilovi tetivi. Ko bolnik leži na trebuhu, sta obe nogi upognjeni v kolenskih in gleženjskih sklepih pod kotom 90°. Izpraševalec z eno roko drži stopalo ali podplat, z drugo pa udarja s kladivom. Petni refleks lahko pregledamo tako, da bolnika položimo na kolena na kavč, tako da so stopala pokrčena pod kotom 90°. Pri pacientu, ki sedi na stolu, lahko pokrčite nogo v kolenskem in gleženjskem sklepu ter izzovete refleks s tapkanjem po petni kiti. Refleksni lok: tibialni živec, segmenti S I -S II.

Sklepni refleksi nastanejo zaradi draženja receptorjev sklepov in vezi na rokah: Mayer - opozicija in fleksija v metakarpofalangealnem in ekstenzija v interfalangealnem sklepu prvega prsta s prisilno fleksijo v glavni falangi tretjega in četrtega prsta. Refleksni lok: ulnarni in mediani živec, segmenti C VIII - Th I. Leri - upogib podlakti s prisilnim upogibanjem prstov in roke v supiniranem položaju. Refleksni lok: ulnarni in srednji živci, segmenti C VI -Th I.

Kožni refleksi. Abdominalni refleksi (slika 4.13) nastanejo zaradi hitre stimulacije linije od periferije do sredine na ustreznem predelu kože, pri čemer bolnik leži na hrbtu z rahlo pokrčenimi nogami. Kažejo se z enostranskim krčenjem mišic sprednje trebušne stene. Zgornji (epigastrični) refleks nastane zaradi draženja ob robu rebrnega loka. Refleksni lok - segmenti Th VII - Th VIII. Srednja (mezogastrična) - z draženjem na ravni popka. Refleksni lok - segmenti Th IX -Th X. Nižje (hipogastrično), ko se draženje izvaja vzporedno z dimeljsko gubo. Refleksni lok - ilioingvinalni in iliohipogastrični živec, segmenti Th IX -Th X.

riž. 4.11. Sprožitev refleksa kolena, ko bolnik sedi (A) in ležanje (6)

riž. 4.12. Sprožitev petnega refleksa, ko bolnik kleči (A) in ležanje (6)

riž. 4.13. Spodbujanje trebušnih refleksov

Kremasterični refleks nastane zaradi udarne stimulacije notranje površine stegna. V odgovor se testis potegne navzgor zaradi kontrakcije mišice dvigalke testisa. Refleksni lok - genitalni femoralni živec, segmenti L I - L II. Plantarni refleks - plantarna fleksija stopala in prstov ob udarni stimulaciji zunanjega roba podplata. Refleksni lok - tibialni živec, segmenti L V - S III. Analni refleks - krčenje zunanjega analnega sfinktra, ko koža okoli njega mravljinči ali je razdražena. Imenuje se v položaju subjekta, ki leži na boku z nogami, pripeljanimi do trebuha. Refleksni lok - pudendalni živec, segmenti S III -S V.

Patološki refleksi pojavijo se ob poškodbi piramidnega trakta. Glede na naravo odziva ločimo reflekse ekstenzorja in fleksije.

Ekstenzorski patološki refleksi v spodnjih okončinah. Najpomembnejši je refleks Babinskega (slika 4.14) - izteg prvega prsta, ko je zunanji rob podplata razdražen zaradi udarcev. Pri otrocih, mlajših od 2-2,5 let, je to fiziološki refleks. Oppenheimov refleks (slika 4.15) - izteg prvega prsta kot odgovor na raziskovalčeve prste, ki tečejo vzdolž grebena golenice navzdol do skočni sklep. Gordonov refleks (slika 4.16) - počasno iztegovanje prvega prsta in pahljačasto širjenje drugih prstov, ko so mišice teleta stisnjene. Schaeferjev refleks (slika 4.17) - razširitev prvega prsta, ko je Ahilova tetiva stisnjena.

Patološki refleksi fleksije v spodnjih okončinah. Najpogosteje se zazna Rossolimo refleks (slika 4.18) - upogibanje prstov s hitrim tangencialnim udarcem na blazinice prstov. Bekhterev-Mendel refleks (slika 4.19) - upogibanje prstov ob udarcu s kladivom po hrbtni površini. Refleks Žukovskega (slika 4.20) - zložen

riž. 4.14. Sprožitev Babinskega refleksa (A) in njegov diagram (b)

Udarec s prsti pri udarjanju s kladivom po plantarni površini stopala neposredno pod prste. Bekhterev refleks (slika 4.21) - upogibanje prstov pri udarjanju s kladivom po plantarni površini pete. Upoštevati je treba, da se Babinski refleks pojavi z akutno poškodbo piramidnega sistema, Rossolimov refleks pa je kasnejša manifestacija spastične paralize ali pareze.

Flexion patološki refleksi na zgornjih udov. Tremnerjev refleks - upogibanje prstov kot odgovor na hitro tangencialno stimulacijo s prsti preiskovalca, ki preiskuje dlansko površino končnih falang pacientovih prstov II-IV. Refleks Jacobson-Lask je kombinirana fleksija podlakti in prstov kot odgovor na udarec s kladivom po stiloidnem procesu polmera. Refleks Žukovskega je upogibanje prstov roke, ko s kladivom udarjamo po površini dlani. Refleks karpalno-digitalnega ankilozirajočega spondilitisa - upogibanje prstov pri udarjanju po zadnji strani roke s kladivom.

Patološki zaščitni refleksi ali refleksi spinalnega avtomatizma na zgornjih in spodnjih okončinah - nehoteno skrajšanje ali podaljšanje paraliziranega uda med injiciranjem, ščipanjem, hlajenjem z etrom ali proprioceptivno stimulacijo po metodi Bekhterev-Marie-Foy, ko preiskovalec izvaja ostro aktivno upogibanje prstov. Zaščitni refleksi so pogosto fleksija (nehotena fleksija noge v gležnju, kolenu in kolku). Ekstenzorski zaščitni refleks se kaže z nehoteno ekstenzijo

riž. 4.15. Izzove Oppenheimov refleks

riž. 4.16. Spodbujanje Gordonovega refleksa

riž. 4.17. Sprožitev Schaeferjevega refleksa

riž. 4.18. Sprožitev Rossolimovega refleksa

riž. 4.19. Izzove Bekhterev-Mendelov refleks

riž. 4.20. Izzove refleks Žukovskega

riž. 4.21. Sprožitev Bekhterevovega petnega refleksa

Jem noge v kolku, kolenskih sklepih in plantarni fleksiji stopala. Navzkrižni zaščitni refleksi - upogibanje razdražene noge in iztegovanje druge običajno opazimo s kombinirano poškodbo piramidnega in ekstrapiramidnega trakta, predvsem na ravni hrbtenjače. Pri opisu zaščitnih refleksov upoštevajte obliko refleksnega odziva, refleksogeno cono, tj. območje sprožitve refleksa in intenzivnost dražljaja.

Cervikalni tonični refleksi se pojavijo kot odgovor na draženje, povezano s spremembo položaja glave glede na telo. Magnus-Kleinov refleks - pri obračanju glave se poveča ekstenzorski tonus v mišicah roke in noge, proti katerim je glava obrnjena z brado, in fleksorni tonus v mišicah nasprotnih okončin; fleksija glave povzroči povečanje tonusa fleksorjev, ekstenzija glave pa - tonus ekstenzorjev v mišicah udov.

Gordonov refleks - držanje spodnjega dela noge v iztegnjenem položaju ob indukciji kolenskega refleksa. Fenomen stopala (vestfalski) - "zamrznitev" stopala med pasivno dorzalno fleksijo. Fenomen golenice Foix-Thevenard (slika 4.22) je nepopolna ekstenzija golenice v kolenskem sklepu pri bolniku, ki leži na trebuhu, potem ko je bila golenica nekaj časa v skrajni fleksiji; manifestacija ekstrapiramidne rigidnosti.

Janiszewskijev prijemalni refleks na zgornjih okončinah - nehoteno prijemanje predmetov v stiku z dlanjo; na spodnjih okončinah - povečano upogibanje prstov na rokah in nogah pri gibanju ali drugem draženju podplata. Refleks oprijemanja na daljavo - poskus zgrabiti predmet, prikazan na daljavo; opazili s poškodbo čelnega režnja.

Pojavi se močno povečanje tetivnih refleksov klonus- serija hitrih ritmičnih kontrakcij mišice ali skupine mišic kot odgovor na njihovo raztezanje (slika 4.23). Klonus stopala nastane, ko bolnik leži na hrbtu. Preiskovalec pokrči pacientovo nogo v kolčnem in kolenskem sklepu, jo drži z eno roko, z drugo

riž. 4.22.Študija posturalnega refleksa (fenomen golenice)

riž. 4.23. Izzove klonus pogačice (A) in stopala (b)

prime stopalo in po največji plantarni fleksiji stopalo sunkovito dvigne v dorzalno fleksijo. Kot odgovor se pojavijo ritmični klonični gibi stopala, medtem ko je petna kita raztegnjena.

Patelarni klonus nastane pri pacientu, ki leži na hrbtu z zravnanimi nogami: prsta I in II primeta konico pogačice, jo potegnemo navzgor, nato pa močno premaknemo distalno.

usmerite in zadržite v tem položaju; kot odgovor se pojavijo ritmične kontrakcije in sprostitve štiriglave stegenske mišice ter trzanje pogačice.

Sinkineza- refleksno prijazno gibanje okončine (ali drugega dela telesa), ki spremlja prostovoljno gibanje druge okončine (dela telesa). Obstajajo fiziološke in patološke sinkinezije. Patološko sinkinezijo delimo na globalno, imitacijsko in koordinatorsko.

Globalno(spastična) - sinkineza tona fleksorjev paralizirane roke in ekstenzorjev noge pri poskusu premikanja paraliziranih okončin, z aktivnimi gibi zdravih okončin, napetostjo v mišicah trupa in vratu, pri kašljanju ali kihanju. Posnemanje sinkinezija - nehoteno ponavljanje paraliziranih udov prostovoljnih gibov zdravih udov na drugi strani telesa. Usklajevanje sinkinezija - izvajanje dodatnih gibov s paretičnimi okončinami v procesu zapletenega namenskega motoričnega dejanja (na primer upogibanje v zapestju in komolčnem sklepu, ko poskušate prste stisniti v pest).

Kontrakture

Vztrajna tonična napetost mišic, ki povzroča omejeno gibanje v sklepu, se imenuje kontraktura. Obstajajo fleksije, ekstenzije, pronatorne kontrakture; po lokalizaciji - kontrakture roke, stopala; mono-, para-, tri- in kvadriplegik; glede na način manifestacije - obstojen in nestabilen v obliki toničnih krčev; glede na obdobje pojavljanja po razvoju patološkega procesa - zgodnje in pozno; v povezavi z bolečino - zaščitno-refleksno, antalgično; glede na poškodbe različnih delov živčnega sistema - piramidni (hemiplegični), ekstrapiramidni, hrbtenični (paraplegični). Pozna hemiplegična kontraktura (položaj Wernicke-Mann) - addukcija rame k telesu, fleksija podlakti, fleksija in pronacija roke, ekstenzija kolka, spodnjega dela noge in plantarna fleksija stopala; pri hoji noga opisuje polkrog (slika 4.24).

Za hormetonijo so značilni periodični tonični krči predvsem v fleksorjih zgornjih in ekstenzorjih spodnjih okončin, za katero je značilna odvisnost od intero- in eksteroceptivnih dražljajev. Hkrati obstajajo izraziti zaščitni refleksi.

Semiotika gibalnih motenj

Obstajata dva glavna sindroma poškodbe piramidnega trakta - nastane zaradi vpletenosti centralnih ali perifernih motoričnih nevronov v patološki proces. Poškodba centralnih motoričnih nevronov na kateri koli ravni kortikospinalnega trakta povzroči centralno (spastično) paralizo, poškodba perifernih motoričnih nevronov pa povzroči periferno (ohlapno) paralizo.

Periferna paraliza(pareza) se pojavi, ko so periferni motorični nevroni poškodovani na kateri koli ravni (telo nevrona v sprednjem rogu hrbtenjače ali motorično jedro kranialnega živca v možganskem deblu, sprednja korenina hrbtenjače ali motorična korenina kranialnega živca, pleksus in perifernega živca). Poškodbe lahko vključujejo sprednje rogove, sprednje korenine in periferne živce. Prizadetim mišicam primanjkuje tako prostovoljne kot refleksne aktivnosti. Mišice niso le paralizirane, ampak tudi hipotonične (hipoali atonija mišic). Pride do zaviranja kitnih in periostalnih refleksov (arefleksija ali hiporefleksija) zaradi prekinitve monosinaptičnega loka razteznega refleksa. Po nekaj tednih se razvije atrofija in reakcija degeneracije paraliziranih mišic. To kaže, da imajo celice sprednjih rogov trofični učinek na mišična vlakna, kar je osnova za normalno delovanje mišic.

Poleg splošnih značilnosti periferne pareze obstajajo značilnosti klinične slike, ki omogočajo natančno določitev lokalizacije patološkega procesa: v sprednjih rogovih, koreninah, pleksusih ali perifernih živcih. Ko je sprednji rog poškodovan, trpijo mišice, inervirane iz tega segmenta. Pogosto v atrofiji

riž. 4.24. Poza Wernicke-Mann

V mišicah opazimo hitre nehotene kontrakcije posameznih mišičnih vlaken in njihovih snopov - fibrilarnega in fascikularnega trzanja, ki je posledica draženja patološkega procesa nevronov, ki še niso umrli. Ker je inervacija mišic polisegmentalna, se popolna paraliza opazi le, če je prizadetih več sosednjih segmentov. Poškodba vseh mišic okončine (monopareza) je redka, saj so celice sprednjega roga, ki oskrbujejo različne mišice, združene v stolpce, ki se nahajajo na določeni razdalji drug od drugega. Sprednji rogovi so lahko vključeni v patološki proces pri akutnem poliomielitisu, amiotrofični lateralni sklerozi, progresivni spinalni mišični atrofiji, siringomieliji, hematomieliji, mielitisu in motnjah prekrvavitve hrbtenjače.

Pri prizadetosti sprednjih korenin (radikulopatija, radikulitis) je klinična slika podobna kot pri prizadetosti sprednjega roga. Pojavi se tudi segmentno širjenje paralize. Paraliza radikularnega izvora se razvije le, če je hkrati prizadetih več sosednjih korenin. Ker so poškodbe sprednjih korenin pogosto posledica patoloških procesov, ki hkrati zajamejo zadnje (občutljive) korenine, so motnje gibanja pogosto kombinirane s senzoričnimi motnjami in bolečinami v območju inervacije ustreznih korenin. Vzrok so degenerativne bolezni hrbtenice (osteohondroza, deformacijska spondiloza), neoplazme in vnetne bolezni.

Poškodba živčnega pleksusa (pleksopatija, pleksitis) se kaže s periferno paralizo okončine v kombinaciji z bolečino in anestezijo, pa tudi z avtonomnimi motnjami v tem udu, saj debla pleksusa vsebujejo motorična, senzorična in avtonomna živčna vlakna. Pogosto opazimo delne lezije pleksusov. Pleksopatije običajno povzročajo lokalne travmatske poškodbe, infekcijski, toksični učinki.

Pri poškodbi mešanega perifernega živca pride do periferne paralize mišic, ki jih inervira ta živec (nevropatija, nevritis). Možne so tudi senzorične in avtonomne motnje, ki jih povzroča prekinitev aferentnih in eferentnih vlaken. Poškodba posameznega živca je običajno povezana z mehanskimi obremenitvami (kompresija, akutna travma, ishemija). Hkratna poškodba številnih perifernih živcev vodi do razvoja periferne pareze, najpogosteje dvostranske, predvsem v distalnem

talnih segmentih okončin (polinevropatija, polinevritis). Hkrati se lahko pojavijo motorične in avtonomne motnje. Bolniki opažajo parestezijo, bolečino, zmanjšanje občutljivosti tipa "nogavice" ali "rokavice", odkrijejo se trofične kožne lezije. Bolezen je običajno posledica zastrupitve (alkohol, organska topila, soli težkih kovin), sistemske bolezni(rak notranjih organov, sladkorna bolezen, porfirija, pelagra), izpostavljenost telesnim dejavnikom itd.

Pojasnitev narave, resnosti in lokalizacije patološkega procesa je možna z uporabo elektrofizioloških raziskovalnih metod - elektromiografije, elektronevrografije.

pri centralna paraliza poškodba motoričnega področja možganske skorje ali piramidnega trakta vodi do prenehanja prenosa impulzov za prostovoljna gibanja iz tega dela skorje v sprednje rogove hrbtenjače. Rezultat je paraliza ustreznih mišic.

Glavni simptomi centralne paralize so zmanjšanje moči v kombinaciji z omejitvijo obsega aktivnih gibov (hemi-, para-, tetrapareza; spastično povečanje mišičnega tonusa (hipertoničnost); povečani proprioceptivni refleksi s povečanimi kitnimi in periostalnimi refleksi, razširitev refleksogenih con, pojav klonusov, zmanjšanje ali izguba kožnih refleksov (trebušnih, kremasteričnih, plantarnih), pojav patoloških refleksov (Babinsky, Rossolimo itd.), pojav zaščitnih refleksov, pojav patoloških sinkinezij; pomanjkanje degeneracijske reakcije.

Simptomi se lahko razlikujejo glede na lokacijo lezije v osrednjem motoričnem nevronu. Poškodba precentralnega gyrusa se kaže v kombinaciji parcialnih motoričnih epileptičnih napadov (Jacksonova epilepsija) in centralne pareze (ali paralize) nasprotnega uda. Pareza noge praviloma ustreza poškodbi zgornje tretjine gyrusa, roke do srednje tretjine, polovice obraza in jezika do spodnje tretjine. Konvulzije, ki se začnejo v eni okončini, se pogosto razširijo na druge dele iste polovice telesa. Ta prehod ustreza vrstnemu redu lokacije motorične reprezentacije v precentralnem girusu.

Subkortikalno lezijo (corona radiata) spremlja kontralateralna hemipareza. Če se žarišče nahaja bližje spodnji polovici precentralnega gyrusa, je bolj prizadeta roka, če je bližje zgornji polovici, je bolj prizadeta noga.

Poškodba notranje kapsule vodi do razvoja kontralateralne hemiplegije. Zaradi hkratne prizadetosti kortikonuklearnih vlaken opazimo centralno parezo kontralateralnega obraznega in hipoglosnega živca. Poškodbe naraščajočih senzoričnih poti, ki potekajo v notranji kapsuli, spremlja razvoj kontralateralne hemihipestezije. Poleg tega je prevodnost vzdolž optičnega trakta motena z izgubo kontralateralnih vidnih polj. Tako lahko poškodbo notranje kapsule klinično opišemo s "sindromom treh hemi" - hemiparezo, hemihipestezijo in hemianopsijo na nasprotni strani lezije.

Poškodbo možganskega debla (možganski pecelj, pons, medulla oblongata) spremlja poškodba lobanjskih živcev na strani lezije in hemiplegija na nasprotni strani - razvoj izmeničnih sindromov. Ko je cerebralni pecelj poškodovan, pride do poškodbe okulomotornega živca na strani lezije, na nasprotni strani pa do spastične hemiplegije ali hemipareze (Weberjev sindrom). Poškodba ponsa možganov se kaže v razvoju izmeničnih sindromov, ki vključujejo V, VI, VII kranialne živce. Ko so prizadete piramide podolgovate medule, se odkrije kontralateralna hemipareza, medtem ko lahko bulbarna skupina kranialnih živcev ostane nedotaknjena. Pri poškodbi piramidnega križa se razvije redek sindrom križne (izmenične) hemiplegije (desna roka in leva noga ali obratno). V primeru enostranskih lezij piramidnih poti v hrbtenjači pod nivojem lezije se odkrije spastična hemipareza (ali monopareza), medtem ko kranialni živci ostanejo nedotaknjeni. Dvostransko poškodbo piramidnih poti v hrbtenjači spremlja spastična tetraplegija (paraplegija). Hkrati se odkrijejo senzorične in trofične motnje.

Za prepoznavanje žariščnih možganskih lezij pri bolnikih v komatoznem stanju je pomemben simptom navzven zasukanega stopala (slika 4.25). Na nasprotni strani lezije je stopalo obrnjeno navzven, zaradi česar ne leži na peti, temveč na zunanji površini. Za določitev tega simptoma lahko uporabite tehniko maksimalne rotacije stopal navzven - Bogolepov simptom. Na zdravi strani se stopalo takoj vrne v prvotni položaj, stopalo na strani s hemiparezo pa ostane obrnjeno navzven.

Upoštevati je treba, da če je piramidalni trakt nenadoma prekinjen, je refleks raztezanja mišic potlačen. To pomeni, da mi-

riž. 4.25. Rotacija stopala s hemiplegijo

cervikalni tonus, tetivni in periostalni refleksi so lahko na začetku zmanjšani (stadij diashize). Lahko traja nekaj dni ali tednov, preden si opomorejo. Ko se to zgodi, bodo mišična vretena postala bolj občutljiva na raztezanje kot prej. To je še posebej očitno pri upogibalkah rok in iztegovalkah nog. Gi-

Občutljivost receptorja za raztezanje povzroči poškodba ekstrapiramidnih traktov, ki se končajo v celicah sprednjega roga in aktivirajo γ-motonevrone, ki inervirajo intrafuzalna mišična vlakna. Posledično se impulz skozi povratne obroče, ki uravnavajo dolžino mišic, spremeni tako, da so upogibalke rok in iztegovalke nog fiksirane v najkrajšem možnem stanju (položaj najmanjše dolžine). Pacient izgubi sposobnost, da bi prostovoljno zaviral čezmerno aktivne mišice.

4.2. Ekstrapiramidni sistem

Izraz "ekstrapiramidni sistem" (slika 4.26) se nanaša na subkortikalne in debele ekstrapiramidne tvorbe, motorične poti iz katerih ne potekajo skozi piramide medule oblongate. Najpomembnejši vir aferentacije za njih je motorična cona možganske skorje.

Glavni elementi ekstrapiramidnega sistema so lentikularno jedro (sestavljeno iz globus pallidus in putamen), caudatus nucleus, amigdala kompleks, subtalamično jedro in substantia nigra. Ekstrapiramidni sistem vključuje retikularno tvorbo, tegmentalna jedra, vestibularna jedra in spodnjo olivo, rdeče jedro.

V teh strukturah se impulzi prenašajo v interkalarne živčne celice in se nato spustijo kot tegmentalne, rdeče jedrske, retikularne, vestibulospinalne in druge poti do motoričnih nevronov sprednjih rogov hrbtenjače. Preko teh poti ekstrapiramidni sistem vpliva na motorično aktivnost hrbtenice. Ekstrapiramidni sistem, sestavljen iz projekcijskih eferentnih živčnih poti, ki se začnejo v možganski skorji, vključno z jedri striatuma, nekaterimi

riž. 4.26. Ekstrapiramidni sistem (shema).

1 - motorično območje velikih možganov (polja 4 in 6) na levi; 2 - kortikopalidalna vlakna; 3 - čelni del možganske skorje; 4 - striopallidalna vlakna; 5 - lupina; 6 - globus pallidus; 7 - kaudatno jedro; 8 - talamus; 9 - subtalamično jedro; 10 - čelno-pontinski trakt; 11 - rdeči jedrsko-talamični trakt; 12 - srednji možgani; 13 - rdeče jedro; 14 - črna snov; 15 - zobno-talamični trakt; 16 - zobato-rdeča jedrska pot; 17 - zgornji cerebelarni pecelj; 18 - mali možgani; 19 - zobato jedro; 20 - srednji cerebelarni pecelj; 21 - spodnji cerebelarni pecelj; 22 - oljka; 23 - proprioceptivne in vestibularne informacije; 24 - tektalno-spinalni, retikularno-spinalni in rdečejedrni-spinalni trakt

Ta jedra možganskega debla in malih možganov uravnavajo gibanje in mišični tonus. Dopolnjuje kortikalni sistem prostovoljnih gibov. Prostovoljno gibanje postane pripravljeno, natančno uglašeno za izvedbo.

Piramidni trakt (preko internevronov) in vlakna ekstrapiramidnega sistema se končno srečajo na motoričnih nevronih sprednjega roga, α- in γ-celicah ter nanje vplivajo z aktivacijo in inhibicijo. Piramidni trakt se začne v senzomotoričnem območju možganske skorje (polja 4, 1, 2, 3). Hkrati se v teh poljih začnejo ekstrapiramidne motorične poti, ki vključujejo kortikostriatalna, kortikorubralna, kortikonigralna in kortikoretikularna vlakna, ki gredo do motoričnih jeder kranialnih živcev in do spinalnih motoričnih živčnih celic skozi padajoče verige nevronov.

Ekstrapiramidni sistem je filogenetsko bolj star (zlasti njegov palidalni del) v primerjavi s piramidnim sistemom. Z razvojem piramidnega sistema prehaja ekstrapiramidni sistem v podrejen položaj.

Nižji nivo tega sistema, najstarejše filo- in genetske strukture so reti-

kularna tvorba tegmentuma možganskega debla in hrbtenjače. Z razvojem živalskega sveta je v teh strukturah začel prevladovati paleostriatum (globus pallidus). Nato je pri višjih sesalcih vodilno vlogo dobil neostriatum (kaudatno jedro in putamen). Filogenetsko poznejši centri praviloma prevladujejo nad prejšnjimi. To pomeni, da pri nižjih živalih inervacija gibov pripada ekstrapiramidnemu sistemu. Klasičen primer "palidarskih" bitij so ribe. Pri pticah se pojavi precej razvit neostriatum. Pri višjih živalih ostaja vloga ekstrapiramidnega sistema še vedno zelo pomembna, čeprav z razvojem možganske skorje filogenetsko starejše motorične centre (paleostriatum in neostriatum) vedno bolj nadzoruje nov motorični sistem - piramidni sistem.

Striatum sprejema impulze iz različnih predelov možganske skorje, predvsem iz motorične skorje (polja 4 in 6). Ta aferentna vlakna, somatotopično organizirana, potekajo ipsilateralno in delujejo inhibitorno (inhibitorno). Do striatuma pride tudi drug sistem aferentnih vlaken, ki prihajajo iz talamusa. Od kavdatnega jedra in putamena lentiformnega jedra so glavne aferentne poti usmerjene v lateralne in medialne segmente globus pallidus. Obstajajo povezave med ipsilateralno možgansko skorjo in substancio nigra, rdečim jedrom, subtalamičnim jedrom in retikularno formacijo.

Repno jedro in lupina lentiformnega jedra imata dva kanala povezav s substantia nigra. Nigrostriatni dopaminergični nevroni zavirajo delovanje striatuma. Hkrati ima GABAergična strionigralna pot zaviralni učinek na delovanje dopaminergičnih nigrostriatnih nevronov. To so zaprte povratne zanke.

Množica eferentnih vlaken iz striatuma poteka skozi medialni segment globusa pallidusa. Tvorijo debele snope vlaken, od katerih se eno imenuje lentikularna zanka. Njegova vlakna prehajajo ventromedialno okoli zadnjega kraka notranje kapsule, vodijo do talamusa in hipotalamusa ter recipročno do subtalamičnega jedra. Po križanju se povežejo z retikularno formacijo srednjih možganov; veriga nevronov, ki se spušča od njega, tvori retikularno-spinalni trakt (padajoči retikularni sistem), ki se konča v celicah sprednjih rogov hrbtenjače.

Glavni del eferentnih vlaken globus pallidus gre v talamus. To je palidotalamični fascikul ali Trout area HI. Večino

vlakna se končajo v sprednjih jedrih talamusa, ki štrlijo v kortikalno polje 6. Vlakna, ki se začnejo v dentatnem jedru malih možganov, se končajo v posteriornem jedru talamusa, ki štrli v kortikalno polje 4. V skorji talamokortikalne poti tvorijo sinapse s kortikostriatalnimi nevroni in tvorijo povratne obroče. Recipročne (sklopljene) talamokortikalne povezave olajšajo ali zavirajo aktivnost kortikalnih motoričnih polj.

Semiotika ekstrapiramidnih motenj

Glavni znaki ekstrapiramidnih motenj so motnje mišičnega tonusa in nehoteni gibi. Razlikujemo lahko dve skupini glavnih kliničnih sindromov. Ena skupina je kombinacija hipokineze in mišične hipertenzije, druga je hiperkineza, v nekaterih primerih v kombinaciji z mišično hipotonijo.

Akinetično-rigidni sindrom(sin.: amiostatični, hipokinetično-hipertenzivni, palidonigralni sindrom). Ta sindrom v svoji klasični obliki najdemo pri Parkinsonovi bolezni. Klinične manifestacije vključujejo hipokinezijo, rigidnost in tremor. S hipokinezijo se vsi obrazni in izrazni gibi močno upočasnijo (bradikinezija) in postopoma izgubijo. Začetek gibanja, kot je hoja, preklop iz enega motoričnega akta v drugega je zelo težak. Pacient najprej naredi več kratkih korakov; Ko se začne premikati, se ne more nenadoma ustaviti in naredi nekaj dodatnih korakov. Ta stalna aktivnost se imenuje pogon. Možna je tudi retropulzija ali lateropulzija.

Celoten obseg gibov se izkaže za osiromašen (oligokinezija): pri hoji je trup v fiksnem položaju antefleksije (sl. 4.27), roke ne sodelujejo pri hoji (ahejrokineza). Vsi obrazni (hipomimija, amimija) in prijazni izrazni gibi so omejeni ali odsotni. Govor postane tih, slabo moduliran, monoton in dizartričen.

Opažena je togost mišic - enakomerno povečanje tonusa v vseh mišičnih skupinah (plastični tonus); možen "voskast" odpor na vse pasivne gibe. Odkrije se simptom zobnika - med študijo se tonus mišic antagonistov stopničasto, nedosledno zmanjšuje. Glava ležečega bolnika, ki jo preiskovalec previdno dvigne, ne pade, če se nenadoma sprosti, ampak se postopoma spušča. V nasprotju s spastično

paraliza, proprioceptivni refleksi niso povečani, patološki refleksi in pareza pa so odsotni.

Majhen, ritmični tremor rok, glave, spodnja čeljust ima nizko frekvenco (4-8 gibov na sekundo). Tremor se pojavi v mirovanju in postane posledica interakcije mišičnih agonistov in antagonistov (antagonistični tremor). Opisan je bil kot tremor "kotaljenja tablet" ali "štetja kovancev".

Hiperkinetično-hipotonični sindrom- pojav prekomernih, nenadzorovanih gibov v različnih mišičnih skupinah. Obstajajo lokalne hiperkineze, ki vključujejo posamezna mišična vlakna ali mišice, segmentne in generalizirane hiperkineze. Obstajajo hitre in počasne hiperkineze, s stalno tonično napetostjo posameznih mišic

Atetoza(Sl. 4.28) je običajno posledica poškodbe striatuma. Pojavijo se počasna črvasta gibanja s težnjo po hiperekstenziji distalnih delov okončin. Poleg tega pride do nepravilnega povečanja mišične napetosti pri agonistih in antagonistih. Posledično pacientova drža in gibanje postaneta pretenciozna. Prostovoljni gibi so bistveno oslabljeni zaradi spontanega pojava hiperkinetičnih gibov, ki lahko zajamejo obraz, jezik in tako povzročijo grimase z nenormalnimi gibi jezika in težave pri govoru. Atetoza se lahko kombinira s kontralateralno parezo. Lahko tudi dvostranski.

Obrazni parapazem- lokalna hiperkineza, ki se kaže v toničnih simetričnih kontrakcijah obraznih mišic, mišic jezika in vek. Včasih gleda

riž. 4.27. Parkinsonizem

riž. 4.28. Atetoza (a-e)

izoliran blefarospazem (slika 4.29) - izolirano krčenje krožnih mišic oči. Izzovejo ga govorjenje, prehranjevanje, nasmeh, stopnjuje se ob vznemirjenju, močni svetlobi in izgine v spanju.

Horeična hiperkineza- kratki, hitri, naključni nehoteni trzaji v mišicah, ki povzročajo različne gibe, včasih podobne prostovoljnim. Najprej so prizadeti distalni deli udov, nato proksimalni. Nehoteno trzanje obraznih mišic povzroča grimase. Mišice, ki proizvajajo zvok, so lahko vključene v nehotene krike in vzdihe. Poleg hiperkineze pride do zmanjšanja mišičnega tonusa.

Spazmodični tortikolis(riž.

4.30) in torzijsko distonijo (sl.

4.31) so najpogostejše oblike mišične distonije. Pri obeh boleznih sta običajno prizadeta putamen in centromedijsko jedro talamusa ter druga ekstrapiramidna jedra (globus pallidus, substantia nigra itd.). spastično

tortikolis je tonična motnja, izražena v spastičnem krčenju mišic cervikalne regije, kar vodi v počasne, nehotene obrate in nagibe glave. Bolniki pogosto uporabljajo kompenzacijske tehnike za zmanjšanje hiperkineze, zlasti podpirajo glavo z roko. Poleg drugih vratnih mišic so v proces še posebej pogosto vključene sternokleidomastoidne in trapezne mišice.

Spazmodični tortikolis je lahko lokalna oblika torzijske distonije oz zgodnji simptom druga ekstrapiramidna bolezen (encefalitis, Huntingtonova horea, hepatocerebralna distrofija).

riž. 4.29. Blefarospazem

riž. 4.30. Spazmodični tortikolis

Torzijska distonija- vpletenost v patološki proces mišic trupa, prsnega koša z rotacijskimi gibi trupa in proksimalnih segmentov okončin. Lahko so tako hude, da bolnik ne more stati ali hoditi brez podpore. Možna idiopatska torzijska distonija ali distonija kot manifestacija encefalitisa, Huntingtonove horee, Hallervoorden-Spatzove bolezni, hepatocerebralne distrofije.

Balistični sindrom(balizem) se kaže s hitrimi kontrakcijami proksimalnih mišic okončin, rotacijskimi kontrakcijami aksialnih mišic. Najpogostejša oblika je enostranska - hemibalizem. Pri hemibalizmu imajo gibi večjo amplitudo in moč ("metanje", pometanje), saj se skrčijo zelo velike mišične skupine. Vzrok je poškodba subtalamičnega Lewisovega jedra in njegovih povezav z lateralnim segmentom globusa pallidusa na strani, ki je kontralateralna leziji.

Mioklonični trki- hitre, neredne kontrakcije posameznih mišic ali različnih mišičnih skupin. Praviloma se pojavijo s poškodbo rdečega jedra, spodnjih oljk, zobatega jedra malih možganov in redkeje s poškodbo senzomotorne skorje.

Tiki- hitre, stereotipne, dokaj usklajene mišične kontrakcije (najpogosteje orbicularis oculi mišice in druge obrazne mišice). Možni so kompleksni motorični tiki - zaporedja kompleksnih motoričnih aktov. Obstajajo tudi preprosti (cmokljanje, kašljanje, vpitje) in zapleteni (nehoteno

mrmranje besed, nespodoben jezik) vokalni tiki. Tiki se razvijejo kot posledica izgube inhibitornega učinka striatuma na spodaj ležeče nevronske sisteme (globus pallidus, substantia nigra).

Samodejna dejanja- kompleksna motorična dejanja in druga zaporedna dejanja, ki se zgodijo brez zavestnega nadzora. Pojavi se z lezijami, ki se nahajajo v možganskih hemisferah, uničujejo povezave skorje z bazalnimi gangliji, medtem ko ohranjajo njihovo povezavo z možganskim deblom; se pojavijo v okončinah z istim imenom kot lezija (slika 4.32).

riž. 4.31. Torzijski krč (a-c)

riž. 4.32. Samodejna dejanja (a, b)

4.3. Cerebelarni sistem

Funkcije malih možganov so zagotavljanje koordinacije gibov, uravnavanje mišičnega tonusa, usklajevanje delovanja mišic agonistov in antagonistov ter vzdrževanje ravnotežja. Mali možgani in možgansko deblo zavzemajo zadnjo lobanjsko foso, ki je od možganskih hemisfer omejena s tentorium cerebellum. Mali možgani so z možganskim deblom povezani s tremi pari cerebelarnih pedunklov: zgornji cerebelarni pedunkli povezujejo male možgane s srednjimi možgani, srednji pedunklji prehajajo v pons, spodnji cerebelarni pedunkli pa povezujejo male možgane s podolgovato medullo.

V strukturnem, funkcionalnem in filogenetskem smislu ločimo archicerebellum, paleocerebellum in neocerebellum. Arhicerebelum (zona flocculonodosa) je starodavni del malih možganov, ki je sestavljen iz vozliča in vermisovega kosmiča, tesno povezanega z vestibularnim

sistem. Zahvaljujoč temu lahko mali možgani sinergistično modulirajo spinalne motorične impulze, kar zagotavlja vzdrževanje ravnotežja ne glede na položaj ali gibanje telesa.

Paleocerebellum (stari mali možgani) je sestavljen iz sprednjega režnja, preprostega lobula in zadnjega dela telesa malih možganov. Aferentna vlakna vstopajo v paleocerebelum predvsem iz istoimenske polovice hrbtenjače skozi sprednji in zadnji spinocerebelarni del in iz dodatnega sfenoidnega jedra skozi sfenocerebelarni trakt. Eferentni impulzi iz paleocerebeluma modulirajo aktivnost antigravitacijskih mišic in zagotavljajo mišični tonus, ki zadostuje za pokončno stanje in pokončno hojo.

Neocerebellum (novi mali možgani) je sestavljen iz vermisa in področja hemisfer, ki se nahaja med prvo in posteriorno stransko razpoko. To je največji del malih možganov. Njegov razvoj je tesno povezan z razvojem možganske skorje in izvajanjem finih, dobro koordiniranih gibov. Glede na glavne vire aferentacije lahko te cerebelarne regije označimo kot vestibulocerebellum, spinocerebellum in pontocerebellum.

Vsaka cerebelarna hemisfera ima 4 pare jeder: jedro šotora, kroglasto, kortikalno in zobato (slika 4.33). Prva tri jedra se nahajajo v pokrovu četrtega ventrikla. Šotorsko jedro je filogenetsko najstarejše in je sorodno Archcerebellumu. Njegova eferentna vlakna potujejo skozi spodnje cerebelarne peclje do vestibularnih jeder. Kroglasto in plutasto jedro sta povezana s sosednjimi čer-

riž. 4.33. Cerebelarna jedra in njihove povezave (diagram).

1 - možganska skorja; 2 - ventrolateralno jedro talamusa; 3 - rdeče jedro; 4 - jedro šotora; 5 - sferično jedro; 6 - plutasto jedro; 7 - zobato jedro; 8 - zobno-rdeče jedrske in zobno-talamične poti; 9 - vestibulocerebelarni trakt; 10 - poti od cerebelarnega vermisa (šotorsko jedro) do tankega in sfenoidnega jedra, spodnje oljke; 11 - sprednji spinocerebelarni trakt; 12 - posteriorni spinocerebelarni trakt

wem predelih paleocerebeluma. Njihova eferentna vlakna gredo do kontralateralnih rdečih jeder skozi zgornje cerebelarne peclje.

Dentatno jedro je največje in se nahaja v osrednjem delu bele snovi hemisfer malih možganov. Prejema impulze iz Purkinjejevih celic korteksa celotnega neocerebeluma in dela paleocerebeluma. Eferentna vlakna prehajajo skozi zgornje cerebelarne peclje in prehajajo na nasprotno stran do meje mosta in srednjih možganov. Njihova večina se konča v kontralateralnem rdečem jedru in ventrolateralnem jedru talamusa. Vlakna iz talamusa se pošljejo v motorični korteks (polja 4 in 6).

Mali možgani prejemajo informacije od receptorjev, ki se nahajajo v mišicah, kitah, sklepnih kapsulah in globokih tkivih vzdolž sprednjega in zadnjega spinocerebelarnega trakta (slika 4.34). Periferni odrastki celic spinalnega ganglija segajo od mišičnih vreten do Golgi-Mazzonijevih teles, osrednji odrastki teh celic pa skozi posteriorno

riž. 4.34. Poti proprioceptivne občutljivosti malih možganov (diagram). 1 - receptorji; 2 - zadnja vrvica; 3 - sprednji spinocerebelarni trakt (neprečrtani del); 4 - posteriorni spinocerebelarni trakt; 5 - hrbtno-oljčni trakt; 6 - sprednji spinocerebelarni trakt (prečkani del); 7 - olivocerebelarni trakt; 8 - spodnji cerebelarni pecelj; 9 - zgornji cerebelarni pecelj; 10 - do malih možganov; 11 - medialna zanka; 12 - talamus; 13 - tretji nevron (globoka občutljivost); 14 - možganska skorja

Te korenine vstopijo v hrbtenjačo in se razdelijo na več kolateral. Pomemben del kolateral se povezuje z nevroni Clark-Stillingovega jedra, ki se nahaja v medialnem delu baze hrbtnega roga in se razteza po dolžini hrbtenjače od C VII do L II. Te celice predstavljajo drugi nevron. Njihovi aksoni, ki so hitro prevodna vlakna, tvorijo posteriorni spinocerebelarni trakt (Flexiga). Ipsilateralno se vzpenjajo v zunanjih delih lateralnega funikula, ki po prehodu skozi cerebralni pecelj vstopi v male možgane skozi njegov spodnji pecelj.

Nekatera vlakna, ki izhajajo iz Clark-Stillingovega jedra, gredo skozi sprednjo belo komisuro na nasprotno stran in tvorijo sprednji spinocerebelarni trakt (Gowers). Kot del sprednjega perifernega dela stranskih vrvic se dvigne do tegmentuma podolgovate medule in ponsa; Ko doseže srednje možgane, se vrne na istoimensko stran v zgornjem medularnem velumu in vstopi v male možgane skozi njegove zgornje peclje. Na poti do malih možganov se vlakna ponovno prekrižajo.

Poleg tega je del stranskih vlaken, ki prihajajo iz proprioceptorjev v hrbtenjači, usmerjen v velike α-motonevrone sprednjih rogov, ki tvorijo aferentno povezavo monosinaptičnega refleksnega loka.

Mali možgani so povezani z drugimi deli živčnega sistema. Aferentne poti od:

1) vestibularna jedra (vestibulocerebelarni trakt, ki se konča v flokulo-nodularni coni, povezani z jedrom šotora);

2) spodnje oljke (olivocerebelarni trakt, ki se začne v kontralateralnih oljkah in konča na Purkinjejevih celicah malih možganov);

3) hrbtenični vozli iste strani (posteriorni spinocerebelarni trakt);

4) retikularna tvorba možganskega debla (retikularno-cerebelarna);

5) dodatno sfenoidno jedro, vlakna iz katerega se pridružijo posteriornemu spinocerebelarnemu traktu.

Eferentna cerebelobulbarna pot poteka skozi spodnje cerebelarne peclje in gre do vestibularnih jeder. Njegova vlakna predstavljajo eferentni del vestibulocerebelarnega modulirajočega povratnega obroča, preko katerega mali možgani preko vestibulocerebelarnega trakta in medialnega longitudinalnega fascikulusa vplivajo na stanje hrbtenjače.

Mali možgani prejemajo informacije iz možganske skorje. Vlakna iz skorje čelnega, parietalnega, temporalnega in okcipitalnega režnja se pošljejo v pons in tvorijo kortikocerebelarni trakt. Frontopontinska vlakna so lokalizirana v sprednjem delu notranje kapsule. V srednjih možganih zasedajo medialno četrtino možganskih pecljev v bližini interpedunkularne fose. Vlakna, ki prihajajo iz parietalnega, časovnega in okcipitalni reženj skorjo, prehajajo skozi zadnji del zadnjega kraka interne kapsule in posterolateralni del cerebralnih pecljev. Vsa kortikopontinska vlakna tvorijo sinapse z nevroni na dnu ponsa, kjer se nahajajo telesa drugih nevronov, ki pošiljajo aksone v kontralateralno cerebelarno skorjo in vstopajo vanjo skozi srednje cerebelarne peclje (kortikopontinski trakt).

Zgornji cerebelarni peclji vsebujejo eferentna vlakna, ki izvirajo iz nevronov cerebelarnih jeder. Večina vlaken je usmerjena v kontralateralno rdeče jedro (Forelova križnica), nekaj jih je usmerjeno v talamus, retikularno formacijo in možgansko deblo. Vlakna iz rdečega jedra naredijo drugi križ (Werneckin) v tegmentumu in tvorijo cerebelarno-rdečejedrno-hrbtenjačanski (dentorubrospinalni) trakt, ki vodi do sprednjih rogov iste polovice hrbtenjače. V hrbtenjači se ta pot nahaja v stranskih stebrih.

Talamokortikalna vlakna dosežejo možgansko skorjo, od koder se spustijo kortikopontinska vlakna in tako zaključijo pomembno povratno zanko od možganske skorje do jeder pontina, skorje malih možganov, zobatega jedra in od tam nazaj do talamusa in možganske skorje. Dodatna povratna zanka poteka od rdečega jedra do spodnje olive skozi osrednji tegmentalni trakt, od tam do skorje malih možganov, zobatega jedra, nazaj do rdečega jedra. Tako mali možgani posredno modulirajo motorično aktivnost hrbtenjače preko svojih povezav z rdečim jedrom in retikularno formacijo, od koder se začnejo padajoči rdeči jedro-spinalni in retikularno-spinalni trakt. Zaradi dvojnega prekrižanja vlaken v tem sistemu mali možgani delujejo istostransko na progaste mišice.

Vsi impulzi, ki pridejo v mali možgani, dosežejo njegovo skorjo, se obdelajo in večkratno kodirajo zaradi ponavljajočega se preklapljanja nevronskih vezij v skorji in jedrih malih možganov. Zaradi tega, pa tudi zaradi tesnih povezav malih možganov z različnimi strukturami možganov in hrbtenjače, opravlja svoje funkcije relativno neodvisno od možganske skorje.

Raziskovalna metodologija

Preverjajo koordinacijo, gladkost, jasnost in skladnost gibov, mišični tonus. Koordinacija gibov je fino diferencirano zaporedno sodelovanje več mišičnih skupin v katerem koli motoričnem dejanju. Koordinacija gibov se izvaja na podlagi informacij, prejetih od proprioceptorjev. Motena koordinacija gibov se kaže z ataksijo – izgubo sposobnosti izvajanja ciljnih diferenciranih gibov z ohranjeno mišično močjo. Razlikujemo dinamično ataksijo (oslabljeno delovanje prostovoljnih gibov okončin, zlasti zgornjih), statično (oslabljena sposobnost vzdrževanja ravnotežja v stoječem in sedečem položaju) in statično-lokomotorno (motnje stanja in hoje). Cerebelarna ataksija se razvija z ohranjeno globoko občutljivostjo in je lahko dinamična ali statična.

Testi za identifikacijo dinamične ataksije.Prstni test(Sl. 4.35): bolnika, ki sedi ali stoji z iztegnjenimi rokami pred seboj, prosimo, da se s kazalcem dotakne konice nosu z zaprtimi očmi. Test peta-koleno(Sl. 4.36): bolnika, ki leži na hrbtu, prosimo, da peto ene noge položi na koleno druge z zaprtimi očmi in premakne peto navzdol po golenici druge noge. Prstni test: Pacienta prosimo, da se s konicami kazalcev dotakne konic prstov preiskovalca, ki sedi nasproti. Najprej pacient opravi teste z z odprtimi očmi, potem - z zaprtimi. Cerebelarna ataksija se ne poslabša z zaprtimi očmi, v nasprotju z ataksijo, ki jo povzroči poškodba zadnjega dela hrbtenjače. Potrebno je namestiti

riž. 4.35. Prstni test

Slika 4.36. Test peta-koleno

ali pacient natančno zadene želeno tarčo (zgreši ali zgreši) in ali obstaja intencijski tremor?

Testi za odkrivanje statične in statično-lokomotorne ataksije: pacient hodi s široko razprtimi nogami, se opoteka z ene strani na drugo in odstopa od linije hoje - "pijana hoja" (slika 4.37), ne more stati, odstopa vstran.

Rombergov test(Sl. 4.38): pacienta prosimo, naj stoji z zaprtimi očmi, prste na nogah in pete potegne skupaj, pozornost pa je namenjena smeri odstopanja trupa. Obstaja več možnosti za Rombergov test:

1) bolnik stoji z iztegnjenimi rokami naprej; deviacija trupa se poveča, če bolnik stoji z zaprtimi očmi, rokami iztegnjenimi naprej in nogami postavljenimi eno pred drugo v ravni črti;

2) bolnik stoji z zaprtimi očmi in glavo vrženo nazaj, medtem ko je deviacija trupa bolj izrazita. V smeri cerebelarne lezije opazimo odklon v stran, v hujših primerih padec pri hoji ali izvajanju Rombergovega testa.

Kršitev gladkosti, jasnosti in skladnosti gibov se kaže v testih za identifikacijo dismetrija (hipermetrija). Dismetrija je nesorazmernost gibov. Gib ima preveliko amplitudo, konča prepozno, izvaja se impulzivno, s preveliko hitrostjo. Prvi sprejem: bolnika prosimo, da vzame predmete različnih velikosti. Ne more vnaprej razporediti prstov glede na obseg predmeta, ki ga je treba vzeti. Če pacientu ponudimo predmet majhne prostornine, razpre prste preširoko in jih stisne veliko kasneje, kot je potrebno. Druga tehnika: bolnika prosimo, da iztegne roke naprej z dlanmi navzgor in na zdravnikov ukaz sinhrono zasuka roke z dlanmi navzgor in navzdol. Na prizadeti strani se gibi izvajajo počasneje in s preveliko amplitudo, tj. Zaznana je adiadohokineza.

Drugi vzorci.Asinergija Babinsky(slika 4.39). Bolnika prosimo, naj sedi iz ležečega položaja s prekrižanimi rokami na prsih. Če so mali možgani poškodovani, je nemogoče sedeti brez pomoči rok, medtem ko bolnik naredi več pomožnih gibov na stran, dvigne obe nogi zaradi neusklajenosti gibov.

Schilderjev test. Pacienta prosimo, da iztegne roke pred seboj, zapre oči, dvigne eno roko navpično navzgor, nato pa jo spusti na raven druge roke in ponovi test z drugo roko. Če so mali možgani poškodovani, je nemogoče natančno izvesti test, dvignjena roka bo padla pod iztegnjeno.

riž. 4.37. Bolnik z ataksično hojo (A), neenakomeren rokopis in makrografija (b)

riž. 4.38. Rombergov test

riž. 4.39. Asinergija Babinsky

Ko so mali možgani poškodovani, se pojavi namerno tresenje(tremor), pri izvajanju prostovoljnih namernih gibov se stopnjuje z maksimalnim približevanjem predmetu (npr. pri izvajanju prstno-nosnega testa, ko se prst približuje nosu, se tremor okrepi).

Motena koordinacija finih gibov in tresenje se kažeta tudi z motnjami pisave. Pisava postane neenakomerna, vrstice postanejo cik-cak, nekatere črke so premajhne, ​​druge, nasprotno, velike (megalografija).

mioklonus- hitro klonično trzanje mišic ali njihovih posameznih snopov, zlasti mišic jezika, žrela, mehkega neba, se pojavi, ko so v patološki proces vključene stebelne formacije in njihove povezave z malimi možgani zaradi kršitve sistema povezav. med zobatimi jedri - rdečimi jedri - spodnjimi oljkami.

Govor bolnikov s poškodbo malih možganov postane počasen, raztegnjen, posamezni zlogi so izgovorjeni glasneje od drugih (postanejo poudarjeni). Takšen govor se imenuje skandirali.

Nistagmus- nehoteni ritmični dvofazni (s hitrimi in počasnimi fazami) gibi zrkla s poškodbo malih možganov. Praviloma ima nistagmus vodoravno smer.

hipotenzija bolečine v mišicah se kažejo v letargiji, mlahavosti mišic, prekomerni ekskurziji v sklepih. Tetivni refleksi se lahko zmanjšajo. Hipotonija se lahko kaže s simptomom odsotnosti povratnega impulza: pacient drži roko pred seboj, jo upogne v komolčnem sklepu, pri čemer doživi upor. Ko upor nenadoma preneha, pacientova roka močno udari v prsni koš. Pri zdravem človeku se to ne zgodi, saj antagonisti - ekstenzorji podlakti - hitro začnejo delovati (povratni potisk). Hipotenzija povzroča tudi reflekse, podobne nihalu: pri pregledu refleksa kolena v pacientovem sedečem položaju, ko goleni prosto visijo s kavča, opazimo več zibajočih se gibov golenice po udarcu s kladivom.

Spremembe posturalnih refleksov je tudi eden od simptomov poškodbe malih možganov. Fenomen Doinikovega prsta: če prosimo sedečega pacienta, naj drži roke v supiniranem položaju z razprtimi prsti (klečeči položaj), potem na strani cerebelarna lezija pride do fleksije prstov in pronacije roke.

Podcenjevanje teže predmeta držan za roko, je tudi poseben simptom na strani cerebelarne lezije.

Semiotika cerebelarnih motenj Ko je glista prizadeta, opazimo neravnovesje in nestabilnost pri stoji (astazija) in hoji (abazija), ataksijo trupa, motnje statike, bolnik pade naprej ali nazaj.

Zaradi skupnih funkcij paleocerebeluma in neocerebelluma njihov poraz povzroči en sam klinična slika. V zvezi s tem je v mnogih primerih nemogoče obravnavati to ali ono klinično simptomatologijo kot manifestacijo poškodbe omejenega območja malih možganov.

Poškodba hemisfer malih možganov povzroči motnje v izvajanju lokomotornih testov (prst-nos, peta-koleno), intencijski tremor na prizadeti strani in mišično hipotonijo. Poškodbo cerebelarnih pecljev spremlja razvoj kliničnih simptomov, ki jih povzroča poškodba ustreznih povezav. V primeru poraza spodnje noge Opazimo nistagmus in mioklonus mehkega neba, če so prizadete srednje noge, so moteni lokomotorni testi, če so prizadete zgornje noge, se pojavita koreoatetoza in rubralni tremor.

Prostovoljno gibanje mišic nastane zaradi impulzov, ki potujejo po dolgih živčnih vlaknih iz možganske skorje v celice sprednjih rogov hrbtenjače. Ta vlakna tvorijo motorični (kortikospinalni) ali piramidni trakt.

So aksoni nevronov, ki se nahajajo v precentralnem girusu v citoarhitektonskem območju 4. To območje je ozko polje, ki se razteza vzdolž osrednje razpoke od lateralne (ali Silvijeve) razpoke do sprednjega dela paracentralnega lobula na medialni površini hemisfero, vzporedno z občutljivim področjem postcentralne girusne skorje.

Nevroni, ki inervirajo žrelo in grlo, se nahajajo v spodnjem delu precentralnega gyrusa. Nato v naraščajočem vrstnem redu pridejo nevroni, ki inervirajo obraz, roko, trup in nogo. Tako so vsi deli človeškega telesa projicirani v precentralni girus, kot da so obrnjeni na glavo. Motorični nevroni se ne nahajajo samo v območju 4, najdemo jih tudi v sosednjih kortikalnih poljih. Hkrati jih velika večina zaseda 5. kortikalno plast 4. polja. »Odgovorni« so za natančne, ciljane posamezne gibe. Ti nevroni vključujejo tudi Betzove velikanske piramidne celice, ki imajo aksone z debelimi mielinskimi ovoji. Ta hitro prevodna vlakna predstavljajo le 3,4–4 % vseh vlaken piramidnega trakta. Večina vlaken piramidnega trakta prihaja iz majhnih piramidnih ali fusiformnih (fusiformnih) celic v motoričnih poljih 4 in 6. Celice polja 4 zagotavljajo približno 40% vlaken piramidnega trakta, ostalo prihaja iz celic drugih polja senzomotorične cone.

Motorični nevroni področja 4 nadzorujejo fine prostovoljne gibe skeletnih mišic nasprotne polovice telesa, saj večina piramidnih vlaken prehaja na nasprotno stran v spodnjem delu podolgovate medule.

Impulzi piramidnih celic motoričnega korteksa gredo po dveh poteh. Ena, kortikonuklearna pot, se konča v jedrih kranialnih živcev, druga, močnejša, kortikospinalni trakt, preklaplja v sprednjem rogu hrbtenjače na internevrone, ti pa na velike motorične nevrone sprednjih rogov. Te celice prenašajo impulze skozi ventralne korenine in periferne živce do motoričnih končnih plošč skeletnih mišic.

Ko vlakna piramidnega trakta zapustijo motorično skorjo, gredo skozi korona radiato bele možganske snovi in ​​konvergirajo proti zadnjemu delu notranje kapsule. V somatotopnem vrstnem redu prehajajo skozi notranjo kapsulo (njeno koleno in sprednji dve tretjini zadnjega stegna) in gredo v srednji del možganskih pedunklov, spuščajo se skozi vsako polovico baze ponsa in so obdane s številnimi živčne celice jeder ponsa in vlaken različnih sistemov. Na ravni pontomedularnega spoja postane piramidni trakt viden od zunaj, njegova vlakna tvorijo podolgovate piramide na obeh straneh srednje črte podolgovate medule (od tod tudi njegovo ime). V spodnjem delu podolgovate medule 80–85 % vlaken vsakega piramidnega trakta prehaja na nasprotno stran pri piramidalnem križu in tvori lateralni piramidni trakt. Preostala vlakna se še naprej nekrižano spuščajo v anteriornih funikulih kot anteriorni piramidni trakt. Ta vlakna se križajo na segmentni ravni skozi sprednjo komisuro hrbtenjače. V materničnem vratu in deli prsnega koša hrbtenjače se nekatera vlakna povezujejo s celicami sprednjega roga na svoji strani, tako da mišice vratu in trupa prejmejo kortikalno inervacijo na obeh straneh.

Križana vlakna se spuščajo kot del lateralnega piramidnega trakta v lateralnih funikulih. Približno 90% vlaken tvori sinapse z internevroni, ki se povezujejo z velikimi alfa in gama nevroni sprednjega roga hrbtenjače.

Vlakna, ki tvorijo kortikonuklearni trakt, so usmerjena v motorična jedra (V, VII, IX, X, XI, XII) lobanjskih živcev in zagotavljajo prostovoljno inervacijo obraznih in ustnih mišic.

Pozornost si zasluži še en snop vlaken, ki se začne v območju "očesa" 8 in ne v precentralnem girusu. Impulzi, ki potujejo po tem snopu, zagotavljajo prijazne gibe zrkla v nasprotni smeri. Vlakna tega snopa se na ravni korona radiate pridružijo piramidnemu traktu. Nato gredo bolj ventralno v zadnji del notranje kapsule, se obrnejo kavdalno in gredo v jedra III, IV, VI lobanjskih živcev.

Nevrologija in nevrokirurgija Evgenij Ivanovič Gusev

3.1. Piramidni sistem

3.1. Piramidni sistem

Obstajata dve glavni vrsti gibanja: neprostovoljno in arbitrarna.

Nehoteni gibi vključujejo preproste samodejne gibe, ki jih izvajajo segmentni aparati hrbtenjače in možganskega debla kot preprosto refleksno dejanje. Prostovoljni namenski gibi so dejanja človeškega motoričnega vedenja. Posebna prostovoljna gibanja (vedenjska, porodna itd.) Se izvajajo z vodilnim sodelovanjem možganske skorje, pa tudi ekstrapiramidnega sistema in segmentnega aparata hrbtenjače. Pri ljudeh in višjih živalih je izvajanje prostovoljnih gibov povezano s piramidnim sistemom. V tem primeru se impulz iz možganske skorje v mišico pojavi skozi verigo, sestavljeno iz dveh nevronov: centralnega in perifernega.

Centralni motorični nevron. Prostovoljno gibanje mišic nastane zaradi impulzov, ki potujejo po dolgih živčnih vlaknih iz možganske skorje v celice sprednjih rogov hrbtenjače. Ta vlakna tvorijo motor ( kortikospinalno), oz piramidasto, pot. So aksoni nevronov, ki se nahajajo v precentralnem girusu v citoarhitektonskem območju 4. To območje je ozko polje, ki se razteza vzdolž osrednje razpoke od lateralne (ali Silvijeve) razpoke do sprednjega dela paracentralnega lobula na medialni površini hemisfero, vzporedno z občutljivim področjem postcentralne girusne skorje.

Nevroni, ki inervirajo žrelo in grlo, se nahajajo v spodnjem delu precentralnega gyrusa. Nato v naraščajočem vrstnem redu pridejo nevroni, ki inervirajo obraz, roko, trup in nogo. Tako so vsi deli človeškega telesa projicirani v precentralni girus, kot da so obrnjeni na glavo. Motorični nevroni se ne nahajajo samo v območju 4, najdemo jih tudi v sosednjih kortikalnih poljih. Hkrati jih velika večina zaseda 5. kortikalno plast 4. polja. »Odgovorni« so za natančne, ciljane posamezne gibe. Ti nevroni vključujejo tudi Betzove velikanske piramidne celice, ki imajo aksone z debelimi mielinskimi ovoji. Ta hitro prevodna vlakna predstavljajo le 3,4-4% vseh vlaken piramidnega trakta. Večina vlaken piramidnega trakta prihaja iz majhnih piramidnih ali fusiformnih (fusiformnih) celic v motoričnih poljih 4 in 6. Celice polja 4 zagotavljajo približno 40% vlaken piramidnega trakta, ostalo prihaja iz celic drugih polja senzomotorične cone.

Motorični nevroni področja 4 nadzorujejo fine prostovoljne gibe skeletnih mišic nasprotne polovice telesa, saj večina piramidnih vlaken prehaja na nasprotno stran v spodnjem delu podolgovate medule.

Impulzi piramidnih celic motoričnega korteksa gredo po dveh poteh. Ena, kortikonuklearna pot, se konča v jedrih kranialnih živcev, druga, močnejša, kortikospinalni trakt, preklaplja v sprednjem rogu hrbtenjače na internevrone, ti pa na velike motorične nevrone sprednjih rogov. Te celice prenašajo impulze skozi ventralne korenine in periferne živce do motoričnih končnih plošč skeletnih mišic.

Ko vlakna piramidnega trakta zapustijo motorično skorjo, gredo skozi korona radiato bele možganske snovi in ​​konvergirajo proti zadnjemu delu notranje kapsule. V somatotopnem vrstnem redu prehajajo skozi notranjo kapsulo (njeno koleno in sprednji dve tretjini zadnjega stegna) in gredo v srednji del možganskih pedunklov, spuščajo se skozi vsako polovico baze ponsa in so obdane s številnimi živčne celice jeder ponsa in vlaken različnih sistemov. Na ravni pontomedularnega spoja postane piramidni trakt viden od zunaj, njegova vlakna tvorijo podolgovate piramide na obeh straneh srednje črte podolgovate medule (od tod tudi njegovo ime). V spodnjem delu podolgovate medule 80-85% vlaken vsakega piramidnega trakta preide na nasprotno stran na križišču piramid in tvori stranski piramidni trakt. Preostala vlakna se še naprej nekrižano spuščajo v sprednji funikuli kot sprednji piramidni trakt. Ta vlakna se križajo na segmentni ravni skozi sprednjo komisuro hrbtenjače. V vratnem in prsnem delu hrbtenjače se nekatera vlakna povezujejo s celicami sprednjega roga na svoji strani, tako da mišice vratu in trupa prejmejo kortikalno inervacijo na obeh straneh.

Križana vlakna se spustijo kot del lateralnega piramidnega trakta v lateralnih funikulih. Približno 90% vlaken tvori sinapse z internevroni, ki se povezujejo z velikimi alfa in gama nevroni sprednjega roga hrbtenjače.

Nastajanje vlaken kortikonuklearna pot, so usmerjeni v motorična jedra (V, VII, IX, X, XI, XII) lobanjskih živcev in zagotavljajo prostovoljno inervacijo obraznih in ustnih mišic.

Pozornost si zasluži še en snop vlaken, ki se začne v območju "očesa" 8 in ne v precentralnem girusu. Impulzi, ki potujejo po tem snopu, zagotavljajo prijazne gibe zrkla v nasprotni smeri. Vlakna tega snopa se na ravni korona radiate pridružijo piramidnemu traktu. Nato gredo bolj ventralno v zadnji del notranje kapsule, se obrnejo kavdalno in gredo v jedra III, IV, VI lobanjskih živcev.

Periferni motorični nevron. Vlakna piramidnega trakta in različnih ekstrapiramidnih traktov (retikularnega, tegmentalnega, vestibularnega, rdečejedrnega in spinalnega itd.) ter aferentna vlakna, ki vstopajo v hrbtenjačo skozi dorzalne korenine, se končajo na telesih ali dendritih velike in male alfa in gama celice (neposredno ali prek interkalarnih, asociativnih ali komisuralnih nevronov notranjega nevronskega aparata hrbtenjače) V nasprotju s psevdounipolarnimi nevroni spinalnih ganglijev so nevroni sprednjih rogov multipolarni. Njihovi dendriti imajo več sinaptičnih povezav z različnimi aferentnimi in eferentnimi sistemi. Nekatere so v svojem delovanju pospeševalne, druge zaviralne. V sprednjih rogovih motonevroni tvorijo skupine, ki so organizirane v stolpce in niso razdeljene segmentno. Ti stolpci imajo določen somatotopski vrstni red. V predelu materničnega vratu stranski motorični nevroni sprednjega roga inervirajo dlan in roko, motorični nevroni medialnih stebrov pa inervirajo mišice vratu in prsnega koša. V ledvenem delu se nevroni, ki inervirajo stopalo in nogo, nahajajo tudi lateralno v sprednjem rogu, tisti, ki inervirajo trup, pa se nahajajo medialno. Aksoni celic sprednjega roga izstopajo iz hrbtenjače ventralno kot radikularna vlakna, ki se zberejo v segmentih in tvorijo sprednje korenine. Vsaka sprednja korenina se poveže z zadnjo korenino distalno od spinalnih ganglijev in skupaj tvorita spinalni živec. Tako ima vsak segment hrbtenjače svoj par hrbteničnih živcev.

Živci vključujejo tudi eferentna in aferentna vlakna, ki izhajajo iz stranskih rogov sive snovi hrbtenice.

Dobro mielinizirani, hitro prevodni aksoni velikih celic alfa segajo neposredno do progaste mišice.

Poleg velikih in malih alfa motoričnih nevronov sprednji rog vsebuje številne gama motorične nevrone. Med internevroni sprednjih rogov je treba opozoriti na Renshawove celice, ki zavirajo delovanje velikih motoričnih nevronov. Velike alfa celice z debelimi, hitro prevodnimi aksoni povzročajo hitre mišične kontrakcije. Majhne alfa celice s tanjšimi aksoni opravljajo tonično funkcijo. Gama celice s tankimi in počasi prevodnimi aksoni inervirajo proprioceptorje mišičnega vretena. Velike alfa celice so povezane z velikanskimi celicami možganske skorje. Majhne alfa celice so povezane z ekstrapiramidnim sistemom. Stanje mišičnih proprioceptorjev uravnavajo gama celice. Med različnimi mišičnimi receptorji so najpomembnejša živčno-mišična vretena.

Aferentna vlakna imenovana obroč-spirala, ali primarni konci, imajo precej debelo mielinsko prevleko in spadajo med hitro prevodna vlakna.

Mnoga mišična vretena nimajo le primarnih, ampak tudi sekundarnih končičev. Ti končiči se odzivajo tudi na raztezne dražljaje. Njihov akcijski potencial se širi v osrednji smeri vzdolž tankih vlaken, ki komunicirajo z internevroni, ki so odgovorni za recipročno delovanje ustreznih antagonističnih mišic. Le malo proprioceptivnih impulzov doseže možgansko skorjo; večina se prenaša preko povratnih obročev in ne doseže kortikalne ravni. To so elementi refleksov, ki služijo kot osnova za hotna in druga gibanja, ter statični refleksi, ki se upirajo gravitaciji.

Ekstrafuzalna vlakna v sproščenem stanju imajo konstantno dolžino. Ko se mišica raztegne, se vreteno raztegne. Obročasto-spiralni končiči se na raztezanje odzovejo z generiranjem akcijskega potenciala, ki se preko hitroprevodnih aferentnih vlaken prenese do velikega motoričnega nevrona, nato pa ponovno preko hitroprevodnih debelih eferentnih vlaken – ekstrafuzalnih mišic. Mišica se skrči in njena prvotna dolžina se obnovi. Vsak razteg mišice aktivira ta mehanizem. Udarec na mišično tetivo povzroči raztezanje te mišice. Vretena reagirajo takoj. Ko impulz doseže motorične nevrone v sprednjem rogu hrbtenjače, se ti odzovejo tako, da povzročijo kratko kontrakcijo. Ta monosinaptični prenos je osnova za vse proprioceptivne reflekse. Refleksni lok ne pokriva več kot 1-2 segmentov hrbtenjače, kar je zelo pomembno pri določanju lokacije lezije.

Na gama nevrone vplivajo vlakna, ki se spuščajo iz motoričnih nevronov centralnega živčnega sistema kot del traktov, kot so piramidalni, retikularno-spinalni in vestibularno-spinalni. Eferentni vplivi gama vlaken omogočajo fino uravnavanje hotenih gibov in zagotavljajo možnost uravnavanja jakosti receptorskega odziva na raztezanje. To se imenuje sistem gama nevron-vreteno.

Raziskovalna metodologija. Izvaja se pregled, palpacija in merjenje mišičnega volumna, določi se obseg aktivnih in pasivnih gibov, mišična moč, mišični tonus, ritem aktivnih gibov in refleksi. Elektrofiziološke metode se uporabljajo za prepoznavanje narave in lokalizacije motenj gibanja, pa tudi za klinično nepomembne simptome.

Študija motorične funkcije se začne s pregledom mišic. Opozoriti je treba na prisotnost atrofije ali hipertrofije. Z merjenjem volumna mišic okončin s centimetrom je mogoče določiti stopnjo resnosti trofičnih motenj. Pri pregledu nekaterih bolnikov opazimo fibrilarno in fascikularno trzanje. S palpacijo lahko določite konfiguracijo mišic in njihovo napetost.

Aktivna gibanja se dosledno preverjajo v vseh sklepih in jih izvaja subjekt. Lahko so odsotni ali omejeni po volumnu in oslabljeni. Popolna odsotnost aktivnih gibov se imenuje paraliza, omejitev gibov ali oslabitev njihove moči pareza. Paralizo ali parezo enega uda imenujemo monoplegija ali monopareza. Paralizo ali parezo obeh rok imenujemo zgornja paraplegija ali parapareza, paralizo ali paraparezo nog imenujemo spodnja paraplegija ali parapareza. Paralizo ali parezo dveh udov z istim imenom imenujemo hemiplegija ali hemipareza, paralizo treh udov - triplegijo, paralizo štirih udov - kvadriplegijo ali tetraplegijo.

Pasivna gibanja se določijo, ko so mišice subjekta popolnoma sproščene, kar omogoča izključitev lokalnega procesa (na primer spremembe v sklepih), ki omejuje aktivne gibe. Poleg tega je določanje pasivnih gibov glavna metoda za preučevanje mišičnega tonusa.

Pregleda se volumen pasivnih gibov v sklepih zgornjega uda: rama, komolec, zapestje (fleksija in ekstenzija, pronacija in supinacija), gibi prstov (fleksija, ekstenzija, abdukcija, addukcija, opozicija prvega prsta mezincu). ), pasivni gibi v sklepih spodnjih okončin: kolk, koleno, gleženj (fleksija in ekstenzija, rotacija navzven in navznoter), fleksija in ekstenzija prstov.

Mišična moč določen dosledno v vseh skupinah z aktivnim odporom pacienta. Na primer, ko preučujemo moč mišic ramenskega obroča, od pacienta zahtevamo, da dvigne roko na vodoravno raven in se upira poskusu preiskovalca, da spusti roko; nato predlagajo, da obe roki dvignejo nad vodoravno črto in ju držijo ter se upirajo. Za določitev moči ramenskih mišic pacienta prosimo, naj upogne roko v komolčnem sklepu, preiskovalec pa jo poskuša poravnati; Preverja se tudi moč abduktorjev in adduktorjev ramen. Za proučevanje moči mišic podlakti se pacientu naroči, da med izvajanjem giba izvede pronacijo, nato pa supinacijo, fleksijo in ekstenzijo roke z uporom. Za določitev moči prstnih mišic od pacienta zahtevamo, da naredi "prstan" iz prvega prsta in vsakega od drugih, preiskovalec pa ga poskuša zlomiti. Moč preverimo tako, da peti prst odmaknemo od četrtega prsta in zbližamo ostale prste, medtem ko dlani stisnemo v pest. Moč mišic medeničnega obroča in kolka preverjamo tako, da izvajamo nalogo dvigovanja, spuščanja, privijanja in abdukcije kolka ob izvajanju upora. Moč stegenskih mišic preverimo tako, da bolnika prosimo, naj upogne in zravna nogo v kolenskem sklepu. Moč mišic spodnjega dela noge se preverja na naslednji način: bolnika prosimo, naj pokrči stopalo, preiskovalec pa ga drži naravnost; nato je dana naloga, da poravnate nogo, upognjeno v gleženjskem sklepu, pri čemer premagate upor preizkuševalca. Moč mišic prstov na nogi se preverja tudi, ko preiskovalec poskuša upogibati in zravnati prste na nogi ter ločeno upogibati in zravnati prvi prst na nogi.

Za identifikacijo pareze okončin se izvede Barrejev test: paretična roka, iztegnjena naprej ali dvignjena navzgor, se postopoma spušča, noga, dvignjena nad posteljo, se prav tako postopoma spušča, zdrava pa se drži v danem položaju. Z blago parezo se morate zateči k testu za ritem aktivnih gibov; roke pronirajte in supinirajte, dlani stisnite v pesti in jih sprostite, noge premikajte kot na kolesu; nezadostna moč okončine se kaže v tem, da se hitreje utrudi, gibi se izvajajo manj hitro in manj spretno kot pri zdravi okončini. Moč roke se meri z dinamometrom.

Mišični tonus– refleks mišična napetost, ki zagotavlja pripravo na gibanje, ohranjanje ravnotežja in drže ter sposobnost mišice, da se upre raztegu. Obstajata dve komponenti mišičnega tonusa: lastni tonus mišice, ki je odvisen od značilnosti presnovnih procesov, ki se v njej pojavljajo, in živčno-mišični tonus (refleks), refleksni tonus je pogosto posledica raztezanja mišic, tj. draženje proprioceptorjev, ki ga določa narava živčnih impulzov, ki dosežejo to mišico. Ta ton je osnova različnih toničnih reakcij, vključno z antigravitacijskimi, ki se izvajajo v pogojih ohranjanja povezave med mišicami in centralnim živčnim sistemom.

Tonične reakcije temeljijo na refleksu raztezanja, katerega zaprtje se pojavi v hrbtenjači.

Na mišični tonus vplivajo hrbtenični (segmentni) refleksni aparat, aferentna inervacija, retikularna tvorba, pa tudi cervikalni tonični centri, vključno z vestibularnimi centri, malimi možgani, sistemom rdečega jedra, bazalnimi gangliji itd.

Stanje mišičnega tonusa se oceni s pregledom in palpacijo mišic: z zmanjšanjem mišičnega tonusa je mišica mlahava, mehka, testasta. s povečanim tonusom ima gostejšo konsistenco. Vendar pa je odločilni dejavnik študija mišičnega tonusa s pasivnimi gibi (fleksorji in ekstenzorji, adduktorji in abduktorji, pronatorji in supinatorji). Hipotonija je zmanjšanje mišičnega tonusa, atonija je njegova odsotnost. Zmanjšanje mišičnega tonusa je mogoče zaznati s preučevanjem simptoma Orshanskega: pri dvigovanju (pri pacientu, ki leži na hrbtu) noge, poravnane v kolenskem sklepu, se odkrije hiperekstenzija v tem sklepu. Hipotonija in mišična atonija se pojavita s periferno paralizo ali parezo (motnja eferentnega dela refleksnega loka s poškodbo živca, korenine, celic sprednjega roga hrbtenjače), poškodbo malih možganov, možganskega debla, striatuma in zadnjega dela hrbtenjače. vrvice hrbtenjače. Mišična hipertenzija je napetost, ki jo preiskovalec čuti med pasivnimi gibi. Obstajajo spastična in plastična hipertenzija. Spastična hipertenzija - povečan tonus fleksorjev in pronatorjev roke ter ekstenzorjev in adduktorjev noge (če je prizadet piramidni trakt). Pri spastični hipertenziji opazimo simptom "pisalnega noža" (ovira za pasivno gibanje v začetni fazi študije), pri plastični hipertenziji - simptom "zobnika" (občutek tresenja med študijo mišičnega tonusa v okončinah) . Plastična hipertenzija je enakomerno povečanje tonusa mišic, fleksorjev, ekstenzorjev, pronatorjev in supinatorjev, ki se pojavi, ko je poškodovan palidonigralni sistem.

Refleksi. Refleks je reakcija, ki se pojavi kot odgovor na draženje receptorjev v refleksogenem območju: mišične kite, koža določenega dela telesa, sluznica, zenica. Narava refleksov se uporablja za presojo stanja različnih delov živčnega sistema. Pri preučevanju refleksov se določi njihova raven, enakomernost in asimetrija: s povečano stopnjo opazimo refleksogeno cono. Pri opisovanju refleksov se uporabljajo naslednje gradacije: 1) živi refleksi; 2) hiporefleksija; 3) hiperrefleksija (z razširjeno refleksogeno cono); 4) arefleksija (pomanjkanje refleksov). Refleksi so lahko globoki ali proprioceptivni (tetivni, periostalni, sklepni) in površinski (koža, sluznice).

Tetivni in periostalni refleksi nastanejo z udarcem s kladivom na tetivo ali pokostnico: odziv se kaže z motorično reakcijo ustreznih mišic. Za pridobitev tetivnih in periostalnih refleksov na zgornjih in spodnjih okončinah jih je potrebno vzbuditi v ustreznem položaju, ki je ugoden za refleksno reakcijo (odsotnost mišične napetosti, povprečen fiziološki položaj).

Zgornji udi. Tetivni refleks bicepsa ki jo povzroči udarec kladiva v kito te mišice (pacientova roka naj bo upognjena v komolčnem sklepu pod kotom približno 120°, brez napetosti). V odgovor se podlaket upogne. Refleksni lok: senzorična in motorična vlakna mišično-kožnega živca, CV-CVI. Tetivni refleks tricepsa brachii povzroči udarec s kladivom po tetivi te mišice nad olekranon (pacientova roka naj bo upognjena v komolčnem sklepu skoraj pod kotom 90°). Kot odgovor se podlaket iztegne. Refleksni lok: radialni živec, CVI-CVI. Refleks sevanja nastane zaradi perkusije stiloidnega odrastka radiusa (pacientova roka mora biti upognjena v komolčnem sklepu pod kotom 90 ° in biti v vmesnem položaju med pronacijo in supinacijo). Kot odgovor se pojavi fleksija in pronacija podlakti ter fleksija prstov. Refleksni lok: vlakna medianega, radialnega in mišično-kožnega živca, CV-CVIII.

Spodnji udi. Kolenski refleks ki ga povzroči udarec kladiva v tetivo kvadricepsa. Kot odgovor je spodnja noga iztegnjena. Refleksni lok: femoralni živec, LII-LIV. Pri preučevanju refleksa v vodoravnem položaju morajo biti pacientove noge upognjene v kolenskih sklepih pod topim kotom (približno 120 °) in prosto počivati ​​na levi podlakti preiskovalca; pri pregledu refleksa v sedečem položaju naj bodo pacientove noge pod kotom 120° glede na kolke ali, če bolnik ne naslanja stopala na tla, naj prosto visijo čez rob sedeža pod kotom 90°. ° do bokov ali pa je pacientova noga vržena čez drugo. Če refleksa ni mogoče izzvati, uporabimo Jendraszikovo metodo: refleks se izzove, ko pacient potegne proti roki s tesno stisnjenimi prsti. Petni (Ahilov) refleks nastane zaradi perkusije kalkanalne tetive. Kot odgovor se pojavi plantarna fleksija stopala kot posledica krčenja telečjih mišic. Refleksni lok: tibialni živec, SI-SII. Pri ležečem bolniku naj bo noga pokrčena v kolčnem in kolenskem sklepu, stopalo naj bo pokrčeno v skočnem sklepu pod kotom 90°. Preiskovalec z levo roko drži stopalo, z desno pa perkutira petno kito. Ko bolnik leži na trebuhu, sta obe nogi upognjeni v kolenskih in gleženjskih sklepih pod kotom 90°. Izpraševalec z eno roko drži stopalo ali podplat, z drugo pa udarja s kladivom. Refleks nastane s kratkim udarcem v petno kito ali v podplat. Petni refleks lahko pregledamo tako, da bolnika položimo na kolena na kavč, tako da so stopala pokrčena pod kotom 90°. Pri pacientu, ki sedi na stolu, lahko pokrčite nogo v kolenskem in gleženjskem sklepu in z udarcem petne kite izzovete refleks.

Refleksi sklepov nastanejo zaradi draženja receptorjev v sklepih in ligamentih rok. 1. Mayer - opozicija in fleksija v metakarpofalangealnem in ekstenzija v interfalangealnem sklepu prvega prsta s prisilno fleksijo v glavni falangi tretjega in četrtega prsta. Refleksni lok: ulnarni in srednji živci, СVII-ThI. 2. Leri – fleksija podlakti s forsirano fleksijo prstov in roke v supiniranem položaju, refleksni lok: ulnarni in mediani živec, CVI-ThI.

Kožni refleksi nastanejo zaradi linijskega draženja z ročajem nevrološkega kladiva v ustreznem predelu kože v položaju bolnika na hrbtu z rahlo pokrčenimi nogami. Abdominalni refleksi: zgornji (epigastrični) nastanejo zaradi draženja kože trebuha vzdolž spodnjega roba rebrnega loka. Refleksni lok: medrebrni živci, ThVII-ThVIII; srednja (mezogastrična) - z draženjem kože trebuha na ravni popka. Refleksni lok: medrebrni živci, ThIX-ThX; spodnji (hipogastrični) - z draženjem kože vzporedno z dimeljsko gubo. Refleksni lok: iliohipogastrični in ilioingvinalni živec, ThXI-ThXII; trebušne mišice se skrčijo na ustrezni ravni in popek odstopi proti draženju. Kremasterični refleks nastane zaradi draženja notranje strani stegna. V odgovor se testis potegne navzgor zaradi kontrakcije mišice levator testis, refleksni lok: genitalni femoralni živec, LI-LII. Plantarni refleks - plantarna fleksija stopala in prstov, ko zunanji rob podplata stimuliramo z udarci. Refleksni lok: tibialni živec, LV-SII. Analni refleks - krčenje zunanjega analnega sfinktra, ko koža okoli njega mravljinči ali je razdražena. Imenuje se v položaju subjekta na boku z nogami, pripeljanimi do trebuha. Refleksni lok: pudendalni živec, SIII-SV.

Patološki refleksi . Patološki refleksi se pojavijo, ko je poškodovan piramidalni trakt, ko so moteni spinalni avtomatizmi. Patološke reflekse glede na odziv refleksa delimo na ekstenzijo in fleksijo.

Ekstenzorski patološki refleksi v spodnjih okončinah. Najpomembnejši je Babinski refleks - izteg prvega prsta, ko je koža zunanjega roba podplata razdražena zaradi udarcev; pri otrocih, mlajših od 2-2,5 let - fiziološki refleks. Oppenheimov refleks - izteg prvega prsta kot odgovor na premikanje prstov po grebenu golenice navzdol do gležnjevnega sklepa. Gordonov refleks - počasno iztegovanje prvega prsta na nogi in razhajanje drugih prstov v obliki pahljače, ko so mišice teleta stisnjene. Schaeferjev refleks - izteg prvega prsta, ko je petna kita stisnjena.

Patološki refleksi fleksije v spodnjih okončinah. Najpomembnejši refleks je Rossolimov refleks - upogib prstov med hitrim tangencialnim udarcem na blazinice prstov. Bekhterev-Mendel refleks - upogibanje prstov ob udarcu s kladivom po njegovi hrbtni površini. Refleks Žukovskega je upogib prstov na nogi, ko kladivo zadene plantarno površino neposredno pod prsti. Refleks ankilozirajočega spondilitisa - upogibanje prstov pri udarjanju s kladivom po plantarni površini pete. Upoštevati je treba, da se Babinski refleks pojavi z akutno poškodbo piramidnega sistema, na primer s hemiplegijo v primeru možganske kapi, Rossolimov refleks pa je kasnejša manifestacija spastične paralize ali pareze.

Patološki refleksi fleksije v zgornjih okončinah. Tremnerjev refleks - upogibanje prstov kot odgovor na hitro tangencialno stimulacijo s prsti preiskovalca, ki preiskuje dlansko površino končnih falang pacientovih prstov II-IV. Refleks Jacobson-Weasel je kombinirana fleksija podlakti in prstov kot odgovor na udarec s kladivom po stiloidnem procesu polmera. Refleks Žukovskega je upogibanje prstov roke, ko s kladivom udarjamo po površini dlani. Karpalno-digitalni ankilozirajoči spondilitis refleks - upogibanje prstov med udarjanjem hrbtne strani dlani s kladivom.

Patološki zaščitni ali spinalni avtomatizem, refleksi v zgornjih in spodnjih okončinah– nehoteno skrajšanje ali podaljšanje paraliziranega uda med injiciranjem, stiskanjem, hlajenjem z etrom ali proprioceptivno stimulacijo po metodi Bekhterev-Marie-Foy, ko preiskovalec izvaja ostro aktivno fleksijo prstov na nogi. Zaščitni refleksi so pogosto fleksijske narave (nehoteno upogibanje noge v gležnju, kolenu in kolku). Za ekstenzorski zaščitni refleks je značilno nehoteno iztegovanje noge v kolčnem in kolenskem sklepu ter plantarna fleksija stopala. Navzkrižni zaščitni refleksi - upogibanje razdražene noge in iztegovanje druge - običajno opazimo pri kombinirani poškodbi piramidnega in ekstrapiramidnega trakta, predvsem na ravni hrbtenjače. Pri opisu zaščitnih refleksov je navedena oblika refleksnega odziva, refleksogena cona. območje sprožitve refleksa in intenzivnost dražljaja.

Cervikalni tonični refleksi nastanejo kot odgovor na draženje, povezano s spremembami položaja glave glede na telo. Magnus-Kleinov refleks - pri obračanju glave se poveča ekstenzorski tonus v mišicah roke in noge, proti katerim je glava obrnjena z brado, in fleksorni tonus v mišicah nasprotnih okončin; fleksija glave povzroči povečanje tonusa fleksorjev, ekstenzija glave pa - tonus ekstenzorjev v mišicah udov.

Gordonov refleks– zadrževanje spodnjega dela noge v iztegnjenem položaju ob indukciji kolenskega refleksa. Fenomen stopala (Vestfalija)– »zamrznitev« stopala med pasivno dorzalno fleksijo. Foix-Thevenardov fenomen tibije– nepopolna ekstenzija spodnjega dela noge v kolenskem sklepu pri bolniku, ki leži na trebuhu, potem ko je spodnji del noge nekaj časa držal v skrajni fleksiji; manifestacija ekstrapiramidne rigidnosti.

Janiszewskijev prijemalni refleks na zgornjih okončinah - nehoteno prijemanje predmetov v stiku z dlanjo; na spodnjih okončinah - povečano upogibanje prstov na rokah in nogah pri gibanju ali drugem draženju podplata. Refleks oprijemanja na daljavo je poskus prijema predmeta, prikazanega na daljavo. Opazimo ga s poškodbo čelnega režnja.

Izraz močnega povečanja kitnih refleksov je klonus, ki se kaže v seriji hitrih ritmičnih kontrakcij mišice ali skupine mišic kot odgovor na njihovo raztezanje. Klonus stopala nastane, ko bolnik leži na hrbtu. Preiskovalec pokrči pacientovo nogo v kolčnem in kolenskem sklepu, jo drži z eno roko, z drugo pa zgrabi stopalo in po maksimalni plantarni fleksiji sunkovito potisne stopalo v dorzalno fleksijo. Kot odgovor se pojavijo ritmični klonični gibi stopala, medtem ko je petna kita raztegnjena. Klonus pogačice povzroči bolnik, ki leži na hrbtu z zravnanimi nogami: prsta I in II primeta vrh pogačice, ga potegneta navzgor, nato pa ga ostro premakneta v distalno smer in držita v tem položaju; kot odgovor je serija ritmičnih kontrakcij in sprostitev štiriglave stegenske mišice in trzanje pogačice.

Sinkineza- refleksno prijazno gibanje okončine ali drugega dela telesa, ki spremlja prostovoljno gibanje druge okončine (dela telesa). Patološko sinkinezijo delimo na globalno, imitacijsko in koordinatorsko.

Globalna ali spastična se imenuje patološka sinkinezija v obliki povečane kontrakture fleksije v paralizirani roki in kontrakture ekstenzije v paralizirani nogi pri poskusu premikanja paraliziranih okončin ali med aktivnimi gibi z zdravimi okončinami, napetostjo v mišicah trupa in vratu. , pri kašljanju ali kihanju. Imitativna sinkinezija je nehoteno ponavljanje hotenih gibov zdravih okončin na drugi strani telesa s paraliziranimi udi. Sinkinezija koordinatorja se kaže v obliki dodatnih gibov, ki jih izvajajo paretični udi v procesu kompleksnega namenskega motoričnega dejanja.

Kontrakture. Vztrajna tonična napetost mišic, ki povzroča omejeno gibanje v sklepu, se imenuje kontraktura. Po obliki jih ločimo kot fleksijo, ekstenzijo, pronator; po lokalizaciji - kontrakture roke, stopala; monoparaplegik, tri- in kvadriplegik; glede na način manifestacije - obstojen in nestabilen v obliki toničnih krčev; glede na obdobje pojavljanja po razvoju patološkega procesa - zgodnje in pozno; v povezavi z bolečino – zaščitno-refleksna, antalgična; glede na poškodbe različnih delov živčnega sistema - piramidne (hemiplegične), ekstrapiramidne, spinalne (paraplegične), meningealne, s poškodbo perifernih živcev, kot je obrazni živec. Zgodnja kontraktura - hormonetonija. Zanj so značilni periodični tonični krči v vseh okončinah, pojav izrazitih zaščitnih refleksov in odvisnost od intero- in eksteroceptivnih dražljajev. Pozna hemiplegična kontraktura (položaj Wernicke-Mann) – addukcija rame k telesu, fleksija podlakti, fleksija in pronacija roke, ekstenzija kolka, spodnjega dela noge in plantarna fleksija stopala; pri hoji noga opisuje polkrog.

Semiotika gibalnih motenj. Ko je na podlagi študije obsega aktivnih gibov in njihove moči ugotovljena prisotnost paralize ali pareze, ki jo povzroča bolezen živčnega sistema, se določi njena narava: ali se pojavi zaradi poškodbe centralnih ali perifernih motoričnih nevronov. Poškodba centralnih motoričnih nevronov na kateri koli ravni kortikospinalnega trakta povzroči nastanek osrednji, oz spastični, paraliza. Kadar so periferni motorični nevroni poškodovani na katerem koli mestu (prednji rog, korenina, pleksus in periferni živec), periferni, oz počasno, paraliza.

Centralni motorični nevron : poškodba motoričnega področja možganske skorje ali piramidnega trakta vodi do prenehanja prenosa vseh impulzov za prostovoljna gibanja iz tega dela skorje v sprednje rogove hrbtenjače. Rezultat je paraliza ustreznih mišic. Če je piramidalni trakt nenadoma prekinjen, je mišični refleks zatrt. To pomeni, da je paraliza na začetku ohlapna. Lahko traja nekaj dni ali tednov, da se ta refleks vrne.

Ko se to zgodi, bodo mišična vretena postala bolj občutljiva na raztezanje kot prej. To je še posebej očitno pri upogibalkah rok in iztegovalkah nog. Preobčutljivost na raztezne receptorje povzroči poškodba ekstrapiramidnih traktov, ki se končajo v celicah sprednjega roga in aktivirajo gama motorične nevrone, ki inervirajo intrafuzalna mišična vlakna. Zaradi tega pojava se impulz skozi povratne obroče, ki uravnavajo dolžino mišic, spremeni tako, da so fleksorji rok in ekstenzorji nog fiksirani v najkrajšem možnem stanju (položaj najmanjše dolžine). Pacient izgubi sposobnost, da bi prostovoljno zaviral čezmerno aktivne mišice.

Spastična paraliza vedno kaže na poškodbo centralnega živčnega sistema, tj. možganov ali hrbtenjače. Posledica poškodbe piramidnega trakta je izguba najbolj subtilnih prostovoljnih gibov, kar je najbolje vidno na rokah, prstih in obrazu.

Glavni simptomi centralne paralize so: 1) zmanjšana moč v kombinaciji z izgubo finih gibov; 2) spastično povečanje tonusa (hipertoničnost); 3) povečani proprioceptivni refleksi s klonusom ali brez njega; 4) zmanjšanje ali izguba eksteroceptivnih refleksov (trebušni, kremasterični, plantarni); 5) pojav patoloških refleksov (Babinsky, Rossolimo itd.); 6) zaščitni refleksi; 7) patološki prijazni gibi; 8) odsotnost reakcije degeneracije.

Simptomi se razlikujejo glede na lokacijo lezije v osrednjem motoričnem nevronu. Za poškodbo precentralnega gyrusa sta značilna dva simptoma: žariščni epileptični napadi (Jacksonova epilepsija) v obliki kloničnih napadov in centralna pareza (ali paraliza) okončine na nasprotni strani. Pareza noge kaže na poškodbo zgornje tretjine gyrusa, roke v srednji tretjini, polovice obraza in jezika v spodnji tretjini. Diagnostično je pomembno ugotoviti, kje se začnejo klonični napadi. Pogosto se konvulzije, ki se začnejo v eni okončini, nato premaknejo na druge dele iste polovice telesa. Ta prehod se zgodi v vrstnem redu, v katerem so centri v precentralnem girusu. Subkortikalna (corona radiata) lezija, kontralateralna hemipareza v roki ali nogi, odvisno od tega, kateremu delu precentralne vijuge je lezija bližje: če je v spodnji polovici, bo bolj trpela roka, v zgornji polovici pa noga. Poškodba notranje kapsule: kontralateralna hemiplegija. Zaradi vpletenosti kortikonuklearnih vlaken pride do motenj inervacije v območju kontralateralnega obraznega in hipoglosnega živca. Večina lobanjskih motoričnih jeder prejme piramidno inervacijo na obeh straneh, v celoti ali delno. Hitra poškodba piramidnega trakta povzroči kontralateralno paralizo, sprva ohlapno, saj ima lezija šoku podoben učinek na periferne nevrone. Po nekaj urah ali dneh postane spastično.

Poškodbe možganskega debla (možganski pecelj, pons, medulla oblongata) spremljajo poškodbe kranialnih živcev na strani lezije in hemiplegija na nasprotni strani. Cerebralni pecelj: lezije v tem predelu povzročijo kontralateralno spastično hemiplegijo ali hemiparezo, ki se lahko kombinira z ipsilateralno (na strani lezije) lezijo okulomotornega živca (Weberjev sindrom). Pontine cerebri: Če je prizadeto to področje, se razvije kontralateralna in morda obojestranska hemiplegija. Pogosto niso prizadeta vsa piramidna vlakna.

Ker se vlakna, ki se spuščajo do jeder VII in XII živcev, nahajajo bolj dorzalno, so ti živci lahko prihranjeni. Možna ipsilateralna prizadetost abducensa ali trigeminalnega živca. Poškodba piramid podolgovate medule: kontralateralna hemipareza. Hemiplegija se ne razvije, saj so poškodovana samo piramidna vlakna. Ekstrapiramidni trakti se nahajajo dorzalno v medulli oblongati in ostanejo nedotaknjeni. Pri poškodbi piramidnega križa se razvije redek sindrom križne (ali izmenične) hemiplegije (desna roka in leva noga in obratno).

Za prepoznavanje žariščnih možganskih lezij pri bolnikih v komatoznem stanju je pomemben simptom navzven rotirane noge. Na nasprotni strani lezije je stopalo obrnjeno navzven, zaradi česar ne leži na peti, temveč na zunanji površini. Za določitev tega simptoma lahko uporabite tehniko maksimalne rotacije stopal navzven - Bogolepov simptom. Na zdravi strani se stopalo takoj vrne v prvotni položaj, stopalo na strani s hemiparezo pa ostane obrnjeno navzven.

Če pride do poškodbe piramidnega trakta pod kiazmo v predelu možganskega debla ali zgornjih vratnih segmentov hrbtenjače, pride do hemiplegije s prizadetostjo ipsilateralnih udov, pri bilateralni poškodbi pa do tetraplegije. Lezije torakalne hrbtenjače (vpletenost lateralnega piramidnega trakta) povzročijo spastično ipsilateralno monoplegijo noge; dvostranska poškodba vodi do spodnje spastične paraplegije.

Periferni motorični nevron : poškodbe lahko vključujejo sprednje rogove, sprednje korenine, periferne živce. V prizadetih mišicah ni zaznati niti prostovoljne niti refleksne aktivnosti. Mišice niso samo paralizirane, ampak tudi hipotonične; pride do arefleksije zaradi prekinitve monosinaptičnega loka refleksa raztezanja. Po nekaj tednih se pojavi atrofija in reakcija degeneracije paraliziranih mišic. To kaže, da imajo celice sprednjih rogov trofični učinek na mišična vlakna, kar je osnova za normalno delovanje mišic.

Pomembno je natančno določiti, kje je patološki proces lokaliziran - v sprednjih rogovih, koreninah, pleksusih ali perifernih živcih. Ko je sprednji rog poškodovan, trpijo mišice, inervirane iz tega segmenta. Pogosto v atrofirajočih mišicah opazimo hitre kontrakcije posameznih mišičnih vlaken in njihovih snopov - fibrilarnega in fascikularnega trzanja, ki so posledica draženja patološkega procesa nevronov, ki še niso umrli. Ker je mišična inervacija polisegmentarna, popolna paraliza zahteva poškodbo več sosednjih segmentov. Vključitev vseh mišic okončine je redko opažena, saj so celice sprednjega roga, ki oskrbujejo različne mišice, združene v stolpce, ki se nahajajo na določeni razdalji drug od drugega. Sprednji rogovi so lahko vključeni v patološki proces pri akutnem poliomielitisu, amiotrofični lateralni sklerozi, progresivni spinalni mišični atrofiji, siringomieliji, hematomieliji, mielitisu in motnjah prekrvavitve hrbtenjače. Pri prizadetosti sprednjih korenin opazimo skoraj enako sliko kot pri prizadetosti sprednjih rogov, saj je pojav paralize tudi tu segmenten. Radikularna paraliza se razvije le, če je prizadetih več sosednjih korenin.

Vsaka motorična korenina ima hkrati svojo "indikatorsko" mišico, ki omogoča diagnosticiranje njene lezije s fascikulacijami v tej mišici na elektromiogramu, še posebej, če je v proces vključen cervikalni ali ledveni del. Ker je poškodba sprednjih korenin pogosto posledica patoloških procesov v membranah ali vretencih, ki hkrati zajamejo tudi zadnje korenine, so motnje gibanja pogosto združene s senzoričnimi motnjami in bolečino. Za poškodbo živčnega pleksusa je značilna periferna paraliza ene okončine v kombinaciji z bolečino in anestezijo, pa tudi avtonomne motnje v tem udu, saj debla pleksusa vsebujejo motorična, senzorična in avtonomna živčna vlakna. Pogosto opazimo delne lezije pleksusov. Pri poškodbi mešanega perifernega živca pride do periferne paralize mišic, ki jih oživčuje ta živec, skupaj s senzoričnimi motnjami zaradi prekinitve aferentnih vlaken. Poškodbo posameznega živca je običajno mogoče pojasniti z mehanskimi vzroki (kronična kompresija, travma). Glede na to, ali je živec popolnoma senzoričen, motorični ali mešan, nastanejo motnje senzorične, motorične ali avtonomne. Poškodovan akson se ne regenerira v centralnem živčnem sistemu, lahko pa se regenerira v perifernih živcih, kar je zagotovljeno z ohranitvijo živčne ovojnice, ki lahko vodi rastoči akson. Tudi če je živec popolnoma prekinjen, lahko združitev njegovih koncev s šivom povzroči popolno regeneracijo. Poškodbe številnih perifernih živcev vodijo do razširjenih senzoričnih, motoričnih in avtonomnih motenj, najpogosteje obojestranskih, predvsem v distalnih segmentih udov. Bolniki se pritožujejo zaradi parestezije in bolečine. Odkrijejo se občutljive motnje tipa "nogavice" ali "rokavice", paraliza ohlapnih mišic z atrofijo in trofične kožne lezije. Opaženi so polinevritisi ali polinevropatije, ki nastanejo zaradi številnih razlogov: zastrupitev (svinec, arzen itd.), Prehranska pomanjkljivost (alkoholizem, kaheksija, rak notranjih organov itd.), Infekcijska (davica, tifus itd.), Presnovna ( diabetes mellitus, porfirija, pelagra, uremija itd.). Včasih vzroka ni mogoče določiti in to stanje obravnavamo kot idiopatsko polinevropatijo.