operacija CCT. Travmatska poškodba možganov. Vzroki travmatskih poškodb možganov. Rane mehkih tkiv glave

27314 0

Trenutno je tehnika operacij TBI precej razvita, kar omogoča izvajanje kompleksnih nevrokirurških posegov na različnih strukturah možganov in lobanje. To je postalo mogoče tudi z uvedbo novih nevrokirurških instrumentov in opreme, izboljšanjem metod anesteziologije, oživljanja in intenzivne nege.

SODOBNA OPREMA IN OPREMA OPERACIJSKE DVORENE

Sodobna operacijska soba mora biti opremljena z univerzalno operacijsko mizo, ki omogoča izvajanje vseh nevrokirurških operacij, vključno z uporabo različnih položajev pacienta.

Toga fiksacija glave ni nič manj pomembna pri izvajanju kompleksnih nevrokirurških posegov. Trenutni standard za togo fiksacijo je opornica Mayfield-Kees. V naši državi obstajajo tudi domači analogi. Toga fiksacija je sestavljena iz dveh "kostnih" konic, ki sta pritrjeni na eni strani glave in ene same konice, ki je pritrjena na nasprotni strani.

Tako se oblikujejo tri pritrdilne točke v obliki trikotnika, ki trdno drži pacientovo glavo in preprečuje njen najmanjši premik. Objemko namestimo na lobanjo, dokler ni pritrjena na mizo (torej v prostem stanju), nato pa jo pritrdimo na glavo. Za otroke, mlajše od dveh let, se toga fiksacija ne uporablja, za otroke od 2 do 12 let pa se uporabljajo posebne "otroške" konice. Glavna pomanjkljivost toge fiksacije je možnost poškodbe notranje plošče lobanjskih kosti z razvojem intrakranialnega hematoma. Pomembna je osvetlitev kirurškega polja.

riž. 1 - 1. Toga fiksacija pacientove glave med nevrokirurškim posegom.

Danes se poleg običajnih nevrokirurških instrumentov uporabljajo električni ali pnevmatski visokohitrostni svedri, rezalniki in trefini (njihova hitrost se giblje od 20.000 vrt./min (Aesculap) do 75.000-100.000 vrt./min (Zimmer, Midas Rex). To razširja zmožnosti obdelave lobanjskih kosti. in odpira možnosti za izboljšanje starih in razvoj novih nevrokirurških pristopov.

Sodobni principi nevrokirurgije zahtevajo uporabo tako konvencionalnih kot mikrokirurških instrumentov, predvsem pri manipulaciji globokih in kraniobazalnih struktur.

Retraktorji možganov bi morali biti obvezni del nevrokirurškega kompleta. Trenutno so razviti retraktorji, ki so pritrjeni ne samo na rob transpanacijskega okna, temveč tudi na togi sistem za pritrditev glave.

Vsak nevrokirurški poseg zahteva uporabo posebnih sesalnih enot z ustreznimi konicami, različnih konfiguracij glede na specifične naloge.

Najpomembnejše orodje nevrokirurga so koagulatorji. Monopolarni koagulatorji se pogosteje uporabljajo pri rezanju mišic in pokostnice. Bipolarna koagulacija se uporablja za zaustavitev krvavitve na vseh stopnjah nevrokirurškega posega. Poleg tega bipolarna pinceta služi kot manipulator. Za zmanjšanje učinka zoglenitve tkiva je potrebno uravnavati lastnosti električnega toka in mesto koagulacije namakati s fiziološko raztopino. V ta namen so bile razvite posebne bipolarne pincete s stalnim kapljičnim namakanjem konic pincete (na primer Mailsov koagulator).

Med operacijo je potrebno imeti sterilni vosek za zaustavitev krvavitve iz kosti, pa tudi druge hemostatske materiale - želatinsko gobico (Gelfoam, Spongostan®), oksidirano celulozo (Oxycel, Surgicel) ali sodobne lepilne sestavke - npr. Tissucol" (Immuno, Avstrija), "Beriplasl" (Behring, Nemčija), kot tudi vpojne plošče, premazane s fibrin-trombinskim lepilom ("Nycomcd"). Poleg tega se uporabljajo fibrinske lepilne sestavke, ki jih lahko pripravimo neposredno v operacijski sobi na osnovi krioprecipitatne plazme, trombina in raztopine kalcijevega klorida.

V nevrokirurgiji se uporabljajo različni materiali za šivanje. Že dolgo se uporabljajo svilene niti, ki povzročijo tkivno reakcijo s tvorbo fibrozne kapsule. Manjšo tkivno reakcijo povzročijo nevpojne niti iz polipropilena (Prolene) ali poliamida (standard, Nurolone). Vpojni šivi, kot je vikril, prav tako povzročijo minimalno reakcijo tkiva. Šivalni materiali se razlikujejo po svoji strukturi. Vse pogosteje se uporabljajo niti, sestavljene iz enega vlakna, ki pri prehodu minimalno poškodujejo tkivo, vendar zahtevajo uporabo več vozlov (več kot 3 vozle). Pletene niti, sestavljene iz več vlaken, pri prehodu skoznje povzročajo večjo poškodbo tkiva in se uporabljajo vedno manj.

Za šivanje kože se pogosto uporabljajo nevpojni materiali. Običajno se pri uporabi intradermalnega šiva uporablja vpojni material. Aponeurozo in mišično fascijo je najbolje zašiti s prekinjenimi šivi iz nevpojnega materiala. Na mišice lahko nanesemo tako vpojne kot nevpojne materiale. Za pritrditev kosti so potrebni nevpojni šivi. Trdo možgansko ovojnico je priporočljivo zašiti z dolgotrajno vpojnim materialom ali nevpojnim materialom.

Za natančno intraoperativno lokalizacijo globokih struktur in patoloških formacij, intracerebralnih hematomov in tujkov se uporabljajo ultrazvočni skenerji, ki omogočajo vizualizacijo potrebnih ciljev na zaslonu monitorja.

V zadnjih letih so se pojavili novi navigacijski sistemi, ki zagotavljajo volumetrične CT ali MRI slike anatomskih struktur možganov in lobanje ter omogočajo kirurgu, da ima med operacijo stalne mejnike v kirurški rani. Uporaba takih sistemov zmanjša tveganje neželenih poškodb možganskih struktur med operacijo.

POŠKODBE LASIŠČA
Anatomija mehkih tkiv glave

Žile mehkega ovoja glave so usmerjene od spodaj navzgor vzporedno s potekom živčnih končičev in tvorijo gosto mrežo anastomoz.

Kirurško anatomijo glavnih žil in živcev lobanje je podrobno opisal V.M. Ugrjumov leta 1959 in do danes ostaja klasika.

Sprednje dele lasišča oskrbujejo s krvjo čelne in supraorbitalne arterije (aa. frontales et supraorbitales), ki so veje oftalmične arterije (aa.ophtalmica) in zapuščajo orbito, upognejo se čez njen zgornji rob (incisura frontalis in incisura supraorbitalis), ki se razveja v koži in mišicah čela . Tečejo skoraj vzporedno in med seboj anastomozirajo. Čelna arterija leži bolj medialno, supraorbitalna arterija pa bolj lateralno. Obe arteriji spremljata istoimenska živca (nn. frontales et supraorbitales), ki sta končni veji prve veje trigeminalnega živca (n. ophlalmicus).

Glavno deblo površinske temporalne arterije (a. temporalis superficialis) gre 1 cm spredaj od tragusa in gre navzgor, se deli na končne veje, ki oskrbujejo s krvjo mehko ovojnico temporalnih, delno parietalnih in čelnih regij, široko anastomozirajo z ustrezna vaskularna področja.

Površinsko temporalno arterijo spremlja temporo-avrikularni živec (n. auriculotemporalis), ki je končna veja tretje veje trigeminalnega živca (n. mandibularis). Zadaj od ušesa poteka zadnja ušesna arterija (a. auricularis posterior), ki oskrbuje mehka tkiva mastoidnega predela, ušesa in delno okcipitalnega predela. Vzporedno z njim poteka istoimenski živec (n. auricularis posterior), ki je veja obraznega živca in inervira mišice uhljev in zatilnice.

Za mastoidnim procesom v posebnem utoru poteka okcipitalna arterija (a. occipitalis), ki je usmerjena posteriorno in navzgor, anastomozira z vejami nasprotne okcipitalne arterije. Obe arteriji dovajata kri v okcipitalni predel. Inervacijo okcipitalne regije izvaja večji okcipitalni živec (p. occipitalis major), ki je zadnja veja II vratnega živca, ki inervira kožo zadnje polovice glave.

Sistem venskih žil lobanje in njenega ovoja odlikujejo številne pomembne anatomske značilnosti: površinske vene samega lobanjskega ovoja običajno spremljajo arterije in obilno anastomozirajo med seboj in z venami nasprotne strani; prisotnost diploetičnih žil (w. diploeticae), ki se nahajajo v gobasti snovi lobanjskih kosti; prisotnost ven diplomantov ali emisarjev (w. emissariae), ki prehajajo skozi odprtine v kosteh lobanjskega svoda in se izlivajo v venske sinuse dura mater. Značilnost venskega sistema je prisotnost anastomoz med vensko mrežo mehkega ovoja glave, lobanjskih kosti in sinusov dura mater.

Vrste poškodb lasišča

Tipični znaki ureznine imajo gladke zevajoče robove. Pri poškodbi aponeuroze rane pogosto močno krvavijo. Vbodne rane so običajno globoke in prodorne. Hude rane pogosto spremljajo zlomi lobanjskih kosti in poškodbe možganske snovi. Prisotnost okvar mehkih tkiv je značilna za raztrganine. Najpogostejše so zmečkanine mehkih ovojnic glave, ki nastanejo ob udarcih s topim predmetom v glavo ali pri padcu z različnih višin. Lahko jih spremljajo linearni ali zdrobljeni zlomi lobanjskih kosti.

Načela primarnega kirurškega zdravljenja ran na lasišču

Majhne površinske napake in odrgnine na koži je mogoče dovolj razkužiti in prekriti z aseptičnim povojem. Optimalno obdobje za primarno kirurško zdravljenje ran mehkega ovoja lobanje se šteje za prvih 4-8 ur od trenutka poškodbe.

Kirurško polje je pripravljeno po vseh pravilih asepse. Najpogosteje se uporablja lokalna anestezija. Po temeljitem izpiranju rane in odstranitvi tujkov opravimo ekonomično ekscizijo neviabilnih robov rane in zaustavimo krvavitev. Po tem se uporabi slepi šiv. V primeru obsežnega odstopa kože in prisotnosti žepov se skozi protiodprtino za 24 ur izvaja cevasta drenaža z aktivno aspiracijo. V primeru raztrganih ran in prisotnosti kožnih defektov se kirurško zdravljenje rane zaključi z zapiranjem defektov po principih plastične kirurgije.

V primeru velikih poškodb kože in nezmožnosti zapiranja se izvede primarna kirurška obdelava robov rane in jo zapremo z vodotopnimi mazili z antiseptiki.

Načela kirurgije travmatskih okvar lasišča

Pri majhnih okvarah lasišča lahko njihovo zaprtje dosežemo z rotacijo ali transpozicijo aponevrotskega kožnega režnja. Oblikovanje tega režnja se izvede z dodatnim ločnim rezom, tako da je rotacija režnja zadostna za zapiranje defekta (slika 1-2). Za zmanjšanje napetosti aponeurotičnega kožnega režnja lahko naredimo zareze na aponeurozi pravokotno na linijo napetosti, pri tem pa ohranimo žile.

Za srednje in velike podolgovate napake na lasišču lahko uporabite metodo, prikazano na sliki (slika 1-3). V tem primeru naredimo zareze pravokotno in vzporedno z osjo defekta na njegovih robovih - dobimo rez v obliki obrnjene črke T, nato robove potegnemo skupaj in defekt popolnoma zašijemo. To tehniko lahko uporabimo pri linearnih sagitalnih okvarah lasišča v čelni regiji.

riž. 1-2. Shematski prikaz tvorbe rotacijske lopute z ločnim rezom: 1 - območje okvare kože; 2 - linije dodatnega ločnega reza; 3 - smer vrtenja kožnega režnja.

riž. 1-3. Shematski prikaz zapiranja kožne napake z dodatnimi linearnimi rezi: 1 - območje kožne napake; 2 - linija dodatnih rezov; 3 - smer mešanja kožnih zavihkov.

riž. 1-4. Shema zapiranja okvare kože z ločnimi zarezi: 1 - območje okvare kože; 2 - linije dodatnih ločnih rezov; 3 - smer premika kožnih zavihkov.

V primeru obsežnih okvar lasišča, ki so posledica njegove popolne ločitve, je treba po čiščenju rane in obdelavi robov kože vzdolž oboda okvare zategniti in pritrditi rob aponeurotičnega kožnega režnja. do kosti. Da bi to naredili, je rob aponeurotične kožne lopute pritrjen z navoji na kosti lobanje (v zunanji plošči kosti se najprej namestijo majhne luknje, skozi katere potekajo niti). Kožno-aponeurotični reženj je treba zmerno zategniti, da ne pride do motenj oskrbe s krvjo. Zapiranje glavnega dela defekta se lahko izvede s presaditvijo prostega mišično-kožnega režnja s hranilnimi žilami in šivanjem na žile lasišča z uporabo vej površinske temporalne arterije in ustrezne vene. Alternativa temu je lahko gnezdena dekortikacija kosti z izpostavitvijo gobaste snovi, da se ustvarijo pogoji za razvoj granulacij. Nato po prekrivanju izpostavljene površine kosti z granulacijskim tkivom presadimo prosti kožni reženj. Kasneje lahko uporabite ekspanderje za pokrivanje teh predelov s celotno kožo.

VRSTE TREFANACIJ PRI KRANIOMOŽGANSKI POŠKODBI

Vprašanje priporočljivosti izvajanja osteoplastične ali resekcijske trefinacije se vedno odloča individualno, odvisno od številnih dejavnikov: odprte ali zaprte narave poškodbe, prisotnosti zdrobljenega zloma, stopnje premika možganov pred operacijo ali njihovega prolapsa v okvara kosti po odstranitvi hematoma itd.

Poudariti je treba, da ima intrakranialni poseg v akutnem obdobju TBI svoje značilnosti, saj so poškodovani možgani izjemno občutljivi na sekundarne škodljive učinke - dolgotrajno in grobo vleko z lopaticami, nepotrebne punkcije možganov za iskanje intracerebralnih hematomov itd.

Osnove kraniocerebralne topografije

Najpomembnejše kraniotopografske točke lobanje so naslednje: nasion - točka, ki se nahaja na sredini šiva med čelno in nosno kostjo; glabella - najbolj spredaj štrleči del lobanje na ravni supraorbitalnega roba; pterion - stičišče čelne, parietalne in sfenoidne kosti; stephanion - presečišče koronarnega šiva in zgornje temporalne črte; bregma - stičišče sagitalnega in koronarnega šiva; vertex - centralno nameščena najvišja točka lobanjskega oboka; lambda - stičišče lambdoidnega in sagitalnega šiva; inion - zunanja okcipitalna štrlina; opisthion - zadnji rob foramen magnum vzdolž srednja črta; asterion - stičišče lambdoidnega, parietalno-mastoidnega in okcipitalno-mastoidnega šiva; gonion - najizrazitejša stranska točka spodnje čeljusti.

Predlagane so bile različne sheme za projekcijo topografije režnjev, brazd in vijug možganov na površino lobanje.

Kronleinova shema

Vzporedno z njo je skozi zgornji rob orbite (P) potegnjena druga zgornja vodoravna črta. Dve navpični črti sta narisani pravokotno na ti dve vodoravni črti: sprednja navpična črta poteka skozi sredino zigomatičnega loka (B(1)); posteriorna navpična črta - skozi najbolj posteriorno točko baze mastoidnega procesa (B(2)).

riž. 1-5. Kronlcinova shema.

Projekcijo osrednjega (rolandskega) žleba na lobanji dobimo s povezavo dveh točk. Prva točka nastane kot posledica presečišča posteriorne navpične črte s sagitalno črto in ustreza zgornjemu koncu osrednjega sulkusa (P). Druga točka nastane s presečiščem sprednje navpične črte z zgornjo vodoravno črto in ustreza spodnjemu koncu osrednjega sulkusa.

Potek stranskega (Silvisovega) utora lahko določite tako, da kot, ki ga tvorita sredinski utor in zgornja vodoravna črta (C), razdelite na polovico. Dolžina stranske brazde je določena z odsekom označene črte med sprednjo in zadnjo navpičnico.
Taylor-Haughtonova shema je bila ustvarjena na podlagi podatkov angiografije, kraniografije in računalniške tomografije. Prva linija je osnova, ki poteka skozi spodnji rob orbite in zgornji rob zunanjega sluhovoda (O). Razdalja od nazije do iniona se nato izmeri z običajnim navojem. S preprostim prepogibanjem niti se ta razdalja razdeli na dva dela, nato še na dva dela. Te razdalje so označene vzdolž sredinske črte na lasišču. Posteriorno aurikularno črto nato narišemo pravokotno na osnovno črto skozi vrh mastoidnega odrastka (B(2)). Spredaj od zunanjega sluhovoda narišemo pravokotno na osnovno linijo črto skozi sklepni proces mandibule (kondilarna linija) (B(1)). Po tem je mogoče določiti projekcijo glavnih utorov možganov na površini lobanje.

riž. 1-6. Taylor-Haughtonova shema.

Zgornji konec osrednjega (rolandskega) žleba se nahaja 4-5,4 cm posteriorno od koronalnega šiva ali blizu presečišča pravokotne črte (narisane pravokotno skozi sredino črte dna lobanje) s sagitalno linija. Drug mejnik osrednjega sulkusa v sagitalni regiji je lahko točka, ki se nahaja 2 cm zadaj od sredine razdalje med nazijo in inionom (P). Drug mejnik za lokacijo osrednjega sulkusa je lahko točka presečišča navpičnice zadnje ušesne črte s sagitalno črto. Spodnji konec osrednjega sulkusa se nahaja na presečišču kondilarne črte s stranskim sulkusom.

Splošna načela kraniotomije

V idealnem primeru je treba kirurško mesto (pacientovo glavo) pripraviti nekaj minut pred kožnim rezom. Kožo pred rezom zdravimo z antiseptikom.

V veliki večini primerov se kraniotomija trenutno izvaja v splošni anesteziji.

Linija kožnega reza je načrtovana glede na lokacijo in obliko kostnega režnja ob upoštevanju anatomije glavnih žilnih in živčnih debel mehkega tkiva. Osnova aponeurotičnega kožnega režnja mora biti vedno usmerjena proti lobanjskemu dnu, proti glavnim hranilnim žilam območja. Na dnu lopute si je treba prizadevati za ohranitev hranilnih posod in živčnih debel.

Krvavitev iz poškodovanih kožnih žil se ustavi z uporabo Edsonovih hemostatskih sponk, ki poleg posode zajamejo tudi aponevrozo. Trenutno se za zaustavitev krvavitve iz aponeurotične kožne lopute uporabljajo posebne kožne sponke (Michel, Raney, Aesculap), ki tesno stisnejo rob kože in žile, ki potekajo skozi njo.

Pri odstranitvi kožnega režnja je treba ohraniti glavne žile, ki hranijo reženj, od njegovega dna in koagulirati majhne krvaveče žile na notranji površini aponevrotskega režnja.

Trefinacijo lobanje izvajamo bodisi z resekcijo, pri kateri odstranimo kost, bodisi z osteoplastično metodo, pri kateri se na koncu operacije namesti kostni reženj. Osteoplastično trefinacijo lahko izvedemo tako, da izrežemo prosti kostni reženj ali kostni reženj na hranljivem mišičnem in periostalnem pediklu. Krvavitev iz kostnih žil ustavimo z voskom.

Odpiranje trde možganske ovojnice se najpogosteje izvaja z rezom v obliki križa ali podkve. Rez trde možganske ovojnice se začne v avaskularni coni, s posebno previdnostjo v bližini sinusov. Žile trde lupine je bolje koagulirati pred odpiranjem, saj se v tem primeru lupina naguba in deformira, kar onemogoča njeno nadaljnje hermetično šivanje.

Nadaljnje faze operacije so odvisne od specifičnega namena kirurškega posega (odstranitev epiduralnega, subduralnega ali intracerebralnega hematoma).

Šivanje trde možganske ovojnice mora biti vedno hermetično. Včasih je za ta namen potrebna uporaba periostalne, fascialne režnje ali njenih nadomestkov. Če na začetku operacije lupina ni bila zašita po obodu trepanacijskega okna, je treba to storiti pred šivanjem.

Fiksacijo kostnega režnja lahko izvedemo s kostnimi ali periostalnimi šivi. Šivanje mehkih tkiv poteka po plasteh: z ločenimi prekinjenimi šivi pokostnice, temporalne mišice in njene fascije, aponeuroze in kože. Pri kožnem rezu zunaj lasišča je priporočljivo uporabiti intradermalni šiv.

Glede na zanesljivost hemostaze lahko pustimo eliduralno ali subkutano drenažo, ki jo po enem dnevu odstranimo. Šivi se odstranijo na lasišču 7-8 dni, na obrazu - nekaj dni prej.

Diagnostično (iskalno) rezkanje lukenj

Stran prve diagnostične preiskave je odvisna od kliničnih simptomov. Prvo iskalno luknjo postavimo na stran razširjene zenice nasproti hemiparezi ali hemiplegiji, saj se akutni intrakranialni hematomi, ki povzročajo tentorialno herniacijo, pogosteje nahajajo na strani razširjene zenice in redkeje na nasprotni strani. V prisotnosti enostranskega zloma lobanjskih kosti se večina akutnih hematomov nahaja na strani zloma.

Pri akutni TBI se prva diagnostična trefinacijska luknja postavi v temporalno regijo. Po potrebi se luknja razširi na velikost majhne trepanacije, kar omogoča pregled epiduralnega in subduralnega prostora. Ko je odkrit epiduralni ali subduralni hematom, lahko trepanacijsko okno povečamo na zahtevano velikost z resekcijo ali osteoplastično trepanacijo. Potreba po prekrivanju več iskalnih lukenj je izjemno redka. Uporabljajo se vzdolž predlagane kraniotomije v primerih, ko je kirurg prepričan, da je na tej strani hematom. Kasneje, ne glede na rezultate diagnostike z iskalnimi luknjami, je potrebno opraviti računalniško tomografijo možganov.

Osteoplastična trepanacija v čelni regiji

Enostranska osteoplastična trepanacija v čelni regiji

riž. 1-7. Shematski prikaz pacientovega položaja pri izvajanju osteoplastične trepinacije in frontalne regije.

Po ločitvi pokostnice se luknjice namestijo proti dnu lobanje. Prva luknja (ključna točka) je nameščena v čelni kosti na presečišču zgornje temporalne črte s supraorbitalnim robom. Druga luknja (druga ključna točka) je postavljena posteriorno od pteriona (na stičišču parietalnega, temporalnega in sfenoidnega krila). Tretja luknja je nameščena na luski čelne kosti posteriorno od lasišča 1,5-2 cm navzven od srednje črte. Pri vrtanju lukenj vzdolž srednje črte je treba jasno razumeti, kje poteka zgornji sagitalni sinus. Poleg tega bi morali imeti jasne mejnike čelnega sinusa, katerega velikost in oblika sta določeni z rentgenskim posnetkom lobanje. To je potrebno, da njegovo odpiranje med operacijo ni naključno, ampak je vnaprej predvideno glede na specifične naloge, ki jih je treba rešiti s tem dostopom glave ali vzdolž koronarne linije. Izvaja se, tako kot pri enostranski čelni trepanaciji, samo na obeh straneh, v temporalnih predelih pa se lahko linija kožnega reza zaključi 1-1,5 cm pod dnom sprednje lobanjske jame.

Rezila za ključe se uporabljajo iz luknje, tako kot pri enostranski čelni trepanaciji, samo na obeh straneh. Prvi je nadgrajen v čelni kosti na presečišču zgornje temporalne črte s supraorbitalnim robom, drugi je posteriorno od pteriona. Podobne luknje so nameščene na drugi strani. Naslednje luknje se prekrivajo glede na okoliščine: lahko na obeh straneh sagitalnega sinusa naredite dve luknji za sveder in nato med tema luknjama pregriznete kost ali pa eno luknjo za sveder postavite neposredno nad sinus. Za olajšanje subfrontalnega dostopa je zadnja luknja nameščena čim bližje dnu (predhodni izračun velikosti in konfiguracije čelnih sinusov na radiografiji lobanje).

Odpiranje čelnega sinusa se lahko izvede na drug način. Za to se izvede trepanacija sprednje stene čelnega sinusa z dletom ali nihajno žago. V tem primeru je treba zagotoviti, da spodnji rob trepanacijskega okna sovpada z dnom sprednje lobanjske jame. Odstranimo sluznico čelnega sinusa in naredimo luknjo v zadnji steni čelnega sinusa. Iz te luknje lahko vodilno žico enostavno napeljete proti ključnim točkam in tako zaključite kraniotomijo. Na koncu operacije se kostni delček sprednje stene čelnega sinusa namesti na svoje mesto in fiksira s šivi. Prizadevati si je treba, da se luknja v čelnem sinusu uporablja zadnja, kar zmanjša tveganje za pooperativne gnojno-vnetne zaplete. Pri uporabi kraniotoma se število lukenj za brušenje znatno zmanjša, odvisno od anatomskih značilnosti lobanje v območju trepanacije.

riž. 1-8. Shematski prikaz enostranske osteoplastične trepanacije v čelni regiji; 1 - linija kožnega reza; 2 - linija reza kosti.

Bilateralna osteoplastična trefinacija v čelni regiji

riž. 1-9. Shematski prikaz dvostranske osteoplastične trepanacije v čelni regiji: 1 - linija kožnega reza; 2 - linija reza kosti.

Osteoplastična trepanacija v temporalni regiji

Bolnika položimo v položaj na boku ali na hrbtu, pod ramenski obroč pa položimo blazino ali vzglavnik, tako da je bolnikovo telo zasukano za 15-20 stopinj. Glava je obrnjena tako, da leži vodoravno in s svojim položajem ne sme motiti naravnega odtoka venske krvi iz lobanjske votline.

Kožni rez se začne tik nad malarnim izrastkom, spredaj od ušesa in se nadaljuje okoli ušesa zadaj. Upognjen okoli lusk temporalne kosti, sledi vzdolž zgornje temporalne črte. Možen je tudi rez v obliki podkve, ki se začne od sredine zgornjega roba zigomatskega loka, navzgor do parietalnega tuberkula, ki se premika nazaj in navzdol do baze mastoidnega procesa.

riž. 1 -10. Shematski prikaz pacientovega položaja pri izvajanju osteoplastične trepanacije v temporalni regiji.

Če je pri izrezu kostnega zavihka poškodovana ena od vej srednje meningealne arterije, se krvavitev ustavi s koagulacijo poškodovanih koncev žile ali z njihovo ligacijo. Če je žila poškodovana v kostnem kanalu, se kostni defekt razširi do baze, dokler se srednja meningealna arterija ne razkrije v kostnem kanalu, kjer se koagulira.

Dura mater se odpre tako, da je baza obrnjena proti zigomatičnemu loku, tako da deblo srednje meningealne arterije vstopi v reženj. Nato začnejo revidirati srednjo lobanjsko foso. Odstranjevanje temporalnega režnja z lopatico, da bi pregledali njegovo dno ali pol, je treba opraviti previdno, pri čemer na vse možne načine zaščitite možgansko tkivo pred nepotrebnimi poškodbami.

riž. 1-11. Shematski prikaz osteoplastične trepanacije v temporalni regiji: 1 - linija kožnega reza: 2 - linija reza kosti; 3 - območje resekcije kosti.

Osteoplastična trefinacija v frontotemporalni regiji

Bolnik leži na hrbtu. Pacientovo glavo zasukamo za 30°-45°-60°, odvisno od nadaljnjega dostopa.

Linija kožnega reza se začne spredaj od tragusa, takoj nad zigomatičnim lokom in se nadaljuje s polovalnim rezom proti srednji črti in gladko zavije spredaj. Kožni rez lahko zaključimo na presečišču sredinske črte z lasno linijo ali pa za boljše »odmetavanje« aponevrotskega kožnega režnja rez nadaljujemo vzdolž lasne črte na nasprotno stran. Pri načrtovanju kožnega reza je potrebno palpirati razdaljo površinske temporalne arterije, da se izognemo njenemu preseku. Aponeurotični kožni reženj je upognjen na dno. Ne smemo pozabiti, da čelna veja obraznega živca poteka med plastmi fascije temporalne mišice. Osteoplastično trefinacijo v tem predelu lahko naredimo tako, da ohranimo kostni reženj na hranilnem peclju – temporalni mišici ali pa izrežemo prosti kostni reženj.

V prvem primeru so rezkalne luknje nameščene na naslednji način. Prva luknjica se namesti na skvamo temporalne kosti tik nad zigomatskim lokom pred sluhovodom. Naslednja luknja (ključna točka) se namesti v čelno kost čim bližje frontozigomatičnemu šivu na presečišču zgornje temporalne črte s supraorbitalnim robom. Pri uporabi te luknje za sveder je možno vstopiti tako v orbito kot v sprednjo lobanjsko foso, odvisno od kota naklona svedra. Poleg tega je v čelni kosti nad zgornjim robom orbite nameščena še ena luknjica. Odvisno od situacije je ta luknja lahko nameščena bodisi na sredinski črti bodisi na sredini grebena obrvi. Število in lokacija preostalih lukenj je odvisna od razširjenosti in lokacije intrakranialnih hematomov. Za nagibanje kostne lopute na hranilnem peclju (temporalna mišica) kost med prvo in drugo luknjo za zarezo pregriznemo ali napilimo. Pri izrezu prostega kostnega režnja temporalno mišico odluščimo od kosti in zapognemo na dno. V tem primeru se del temporalne mišice pusti vzdolž linije njegove pritrditve na kosti lobanje za njegovo kasnejšo fiksacijo na koncu operacije. Pri uporabi kraniotoma zadošča uporaba ene ali dveh lukenj.

riž. 1-12. Shematski prikaz pacientovega položaja pri izvajanju osteoplastične trepanacije v frontotemporalni regiji.

riž. 1 -13. Shematski prikaz osteoplastične trepanacije v frontotemporalni regiji: 1 - linija kožnega reza; 2 - linija reza kosti.

Za optimizacijo dostopa do bazalnih struktur možganov in lobanjskega dna se po nagibu kostne lopute del krila glavne kosti in luska temporalne kosti pregriznejo do dna.

Osteoplastična trepanacija v parietalni regiji

Pacienta položimo v ležeč položaj z oporo pod ramo in vodoravno obrnjeno glavo. Pri tej vrsti trefinacije lahko bolnika operiramo tudi v bočnem položaju.

riž. 1-14. Shematski prikaz pacientovega položaja pri izvajanju osteoplastične trepanacije v parietalni regiji.

riž. 1 - 15. Shematski prikaz osteoplastične trepanacije v parietalni regiji: 1 - linija kožnega reza; 2 - linija reza kosti.

Osteoplastična trepanacija v okcipitalnem predelu

Operacija se pogosto izvaja v bočnem položaju.

Pretežno se uporablja podkvasti rez z bazo proti zgornji nuhalni liniji. Aponeurotični kožni reženj je obrnjen proti transverzalnemu sinusu.

Meje trepanacijskega okna na tem področju so pomembne, saj poteka medialna črta reza vzporedno s sagitalno, vodoravna črta pa poteka vzporedno s transverzalnim sinusom. Upoštevati je treba, da v zadnji tretjini sagitalni sinus odstopa v desno od srednje črte. To je treba upoštevati pri rezkanju lukenj in odpiranju dura mater.

riž. 1 - 16. Shematski prikaz pacientovega položaja pri izvajanju osteoplastične in cervikalne trepanacije v okcipitalnem predelu.

riž. 1 - 17. Shematski prikaz osteoplastične trepanacije v okcipitalnem predelu: 1 - linija kožnega reza; 2 - linija reza kosti.

Trefinacija posteriorne lobanjske jame

Glede na lokacijo patološkega žarišča se uporablja mediani (zgornji in spodnji) ali paramedianski dostop.

Srednja subokcipitalna trepanacija

Dura mater se odpre z rezom v obliki črke Y, od spodaj navzgor, z bazo proti venski drenaži. Duralni reženj je obrnjen navzgor. Na koncu možganskega dela operacije se reženj dura mater namesti na svoje mesto in zašije. Pred nanosom mišičnih šivov je vzglavnik rahlo dvignjen, pacientova glava pa rahlo nagnjena nazaj, da se zmanjša napetost cervikalno-okcipitalnih mišic. Mehka tkiva so šivana po plasteh.

Paramediana subokcipitalna resekcijska trepanacija

Pred nanosom lukenj je treba jasno razumeti projekcijo transverzalnega sinusa na kosti lobanje (spodnji rob transverzalnega sinusa je projiciran neposredno nad zgornjo nuhalno linijo in območje prehoda prečnega na sigmoidni sinus se običajno nahaja nad asterionom). Meje resekcijske trepanacije lahko segajo lateralno do roba sigmoidnega sinusa, navzgor do roba transverzalnega sinusa, navzdol do foramen magnuma, medialno do srednje črte. Če je depresivni zlom ali intrakranialni hematom lokaliziran blizu srednje črte, je bolje izvesti srednjo trepanacijo z razširitvijo trepanacijskega okna v eno ali drugo smer.

Standardna osteoplastična trepanacija v fronto-parietalno-temporalni regiji

Obstaja jasno ujemanje med lokacijo žarišč kontuzije v čelnem in temporalnem režnju, lokacijo rupture pontinskih ven v srednjem območju in lokalizacijo akutnih subduralnega hematoma, potrjeno s CT študijami.

Zato je v prisotnosti obsežnega subduralnega hematoma in žarišč modric čelnega in temporalnega režnja potrebno opraviti trepanacijo, ki bo zanesljivo pregledala subduralni prostor v parasagitalni regiji, konveksitalnem in pole-bazalnem delu temporalne in čelnih režnjih, poiščite vir krvavitve in opravite temeljito hemostazo.

Linija kožnega reza za standardno kraniotomijo v fronto-parietalno-temporalnem predelu se začne 1 cm anteriorno od tragusa, neposredno nad zigomatičnim lokom, nadaljuje ločno navzgor in posteriorno v parietalnem predelu in nato spredaj vzdolž parasagitalne črte do meje lasišče.

Če se simptomi dislokacije hitro povečajo, je treba operacijo začeti z uporabo rezalne luknje ali resekcijske trepanacije v temporalni regiji, čemur sledi hitra odstranitev vidnega dela epiduralnega ali subduralnega hematoma. To bo hitro zmanjšalo intrakranialni tlak in zmanjšalo dislokacijo možganov. Po tem je treba nadaljevati zaporedno izvajanje preostalih faz kraniotomije.

Kostna loputa vključuje luske temporalne parietalne in čelne kosti, ki ne dosežejo srednje črte za približno 2-3 cm.

riž. 1-18. Shematski prikaz široke osteoplastične trepanacije ("standardna kraniotomija"): I - linija kožnega reza; 2 - linija reza kosti; območje resekcije kosti.

Če po odstranitvi pretežnega dela subduralnega hematoma obstajajo znaki nadaljevanja krvavitve v parasagitalnem predelu trde možganske ovojnice, jo dodatno odpremo, da ugotovimo izvor krvavitve in dosežemo hemostazo.

Po odstranitvi hematoma in temeljiti hemostazi se dura mater hermetično zašije. Potreba po hermetičnem šivanju dura mater je posledica dejstva, da sicer obstaja nevarnost likvoreje rane, intrakranialne okužbe, hernialne protruzije in ujetosti možganov v defekt dura mater. Če se po odstranitvi hematoma dura mater ugrezne in obstaja nevarnost epiduralne krvavitve, se lupina prišije po obodu do roba kostnega okna.

Kostni reženj se namesti na svoje mesto in pritrdi s šivi. Mehka tkiva so šivana po plasteh. V primerih, ko se po odstranitvi intrakranialnih hematomov opazi prolaps možganov v trepanacijsko okno, je potrebna plastična operacija dura mater in odstranitev kostnega režnja. Tako se operacija konča s široko dekompresivno trepanacijo.

Dvostranska dekompresivna kraniotomija za difuzni edem in otekanje možganov

INTRAKRANIALNI HEMATOM
Stiskanje in premik možganov z intrakranialnimi hematomi

Razvoj medhemisfernega gradienta tlaka vodi do premika cingularnega gyrusa pod falx in lahko se razvije ishemija v bazenu sprednje možganske arterije. Povečanje supra-subtentorialnega gradienta tlaka povzroči premik girusa hipokampusa v tentorialni foramen, kar povzroči stiskanje možganskega debla in stiskanje tretjega živca in včasih posteriorne možganske arterije. Slednja okoliščina je lahko vzrok za nastanek ishemičnega edema ali možganskega infarkta v posteriorni možganski arteriji. S temporotentorialno herniacijo lahko pride do stiskanja okcipitalne vene z razvojem edema in nekroze okcipitalnega režnja, pa tudi do motenj venskega odtoka iz bazalnih Rosenthalovih ven in Galenove vene s pojavom sekundarnih krvavitev v možgansko deblo.

Pri cerebelarnih kontuzijah in hematomih posteriorne lobanjske jame pride do povečanja gradienta kraniospinalnega tlaka, kar povzroči premik cerebelarnih tonzil v foramen magnum, kar spremlja življenjsko nevarna kompresija. medulla oblongata. Veliko redkeje lahko pri velikih travmatičnih tvorbah zadnje lobanjske jame opazimo premik cerebelarnega vermisa v tentorialni foramen, kar vodi do naraščajoče deformacije možganov. Razvoj kraniospinalnega gradienta lahko opazimo tudi z difuznim otekanjem možganov zaradi hiperemije ali edema, s kršitvijo srednjih možganskih struktur, tako na tentorialni kot okcipitalni ravni.

Epiduralni hematomi

Za odstranitev akutne EDH se pogosteje uporablja osteoplastična trepanacija, odvisno od lokacije in velikosti hematoma. Po odstranitvi hematoma se izvede iskanje poškodovane arterijske žile na mestih projekcije srednje meningealne arterije, včasih celo na mestu izstopa iz kostnega kanala. Če odkrijemo krvavečo vejo srednje meningealne arterije, jo koaguliramo ali podvežemo. V primeru krvavitve iz meningealne arterije se transfuzijska luknja v kostnem kanalu razširi do dna, kostni kanal se odpre in nato se meningealna arterija koagulira. V subakutnem stadiju so krvni strdki tesno pritrjeni na dura mater in ko jih odstranimo, opazimo obilno krvavitev iz zunanje plasti dura mater.

Na koncu operacije, po odstranitvi hematoma, da bi preprečili njegovo ponovitev, je treba zašiti dura mater po obodu, pa tudi na kostni reženj.

Subduralni hematomi

Akutna SDH je ena najpogosteje operiranih patologij za TBI. Priporočljivo je, da vedno opravite široko kraniotomijo, namesto da omejite odstranitev akutne SDH skozi majhno luknjico ali majhno temporalno (infratemporalno) kraniotomijo. Po odprtju trde možganske ovojnice glavnino hematoma odstranimo s fenestrirano pinceto ali odsesanjem, majhne krvne strdke s površine možganov odstranimo s curkom fiziološke raztopine. Pomembno si je zapomniti, da lahko odstranitev krvnih strdkov, ko so tesno pritrjeni na površino možganov, povzroči krvavitev iz kortikalnih žil; pod krvnimi strdki je mogoče najti zmečkano ali zmečkano možgansko tkivo, pa tudi žile, ki so bile vir nastanek hematoma. Hkrati je treba odstraniti hematom hitro, saj lahko po odpravi stiskanja možganov opazimo prekomerno perfuzijo možganov, kar bo povzročilo akutno povečanje volumna možganov in njegov prolaps v trepanacijsko okno. V tem primeru lahko pride do težav pri hermetičnem zapiranju dura mater.

Po odstranitvi hematoma krvavitev na površini možganov zadržimo z uporabo želatinaste gobice (Geloroam), oksidiranega celuloznega tkiva (Surgicel) ali mikrofibrilarnega kolagena (Avitene), ki ga položimo na krvavečo površino možganov. Hujšo krvavitev iz kortikalnih žil ali pontinskih ven ustavimo z bipolarno koagulacijo.

Intracerebralni hematomi/zdrobljene lezije

Lokalizacije. Izolirani VMH so bolj značilni za mehanizem poškodbe udarec-protiudarec in so najpogosteje lokalizirani v pol-bazalnih regijah čelnega in temporalnega režnja. Pri poškodbah, ki so posledica pospeševanja-deceleracije, so bolj značilni mešani episubduralni in intracerebralni hematomi.

Če je na voljo diagnostika z računalniško tomografijo, so indikacije za kirurška odstranitev VMG temeljijo na njihovem volumnu, lokaciji, resnosti masnega učinka in stopnji premika možganov. Za določitev indikacij za kirurški poseg se uporabljajo tudi podatki nadzora intrakranialnega tlaka na monitorju, zlasti njegovo vztrajno povečanje za več kot 20 mmHg.

Intracerebralne hematome odstranimo z mikrokirurškimi tehnikami. Zaustavitev krvavitve se izvaja v ležišču hematoma s pomočjo hemostatske gobe ali surzhitela, pa tudi bipolarne koagulacije. V ta namen lahko uporabimo tudi fibrin-trombinsko lepilo. Globoko ležeče intracerebralne hematome je priporočljivo odstraniti s stereotaktično metodo ali sodobnimi navigacijskimi sistemi.

Vprašanje obsega odstranitve žarišča možganske poškodbe se vedno odloča individualno, odvisno od kliničnega stanja bolnika, resnosti dislokacije možganov, jasnega razumevanja meja nesposobnega možganskega tkiva in intraoperativne situacije. V tem primeru je treba upoštevati tudi funkcionalni pomen območja modrice in zmečkanine možganov. V primerih, ko po odstranitvi intrakranialnega hematoma prolaps poškodovanih možganov in njegovo ujetost v trepanacijski defekt vztraja ali se povečuje, obstaja potreba po radikalnejši odstranitvi spremenjenega možganskega tkiva, do lobektomije. Povsem očitno je, da bo ta volumen narekovala tudi stran posega (dominantna ali subdominantna hemisfera).

Hematomi zadnje fosse

V primerih masivnih intraventrikularnih krvavitev pri bolnikih s hudo TBI je lahko indicirana kateterizacija možganskih prekatov z zunanjo drenažo cerebrospinalne tekočine in tekočega dela krvi.

POŠKODBA LOBANJSKEGA VIKSTA

Dura mater

Dura mater v predelu forniksa je v nasprotju z lupino baze debelejša in ohlapno povezana z notranjo kostno ploščo (z izjemo kostnih šivov, kjer je trdno zraščena s kostmi lobanje). ). Te značilnosti pojasnjujejo dejstvo, da se epiduralni hematomi, ki so posledica vaskularne poškodbe, pojavljajo predvsem v predelu lobanjskega svoda in se običajno razširijo znotraj kostnih šivov. Moč zlitja dura mater s kostmi lobanje pri ljudeh različnih starosti ni enaka. Pri otrocih in starejših je bolj trdno povezan s kostmi lobanje.

Dura mater tvorita dva glavna procesa - veliki falciformni proces in cerebelarni tentorij, v strukturi katerega so pomembni venski zbiralci - sinusi dura mater. Zlomi lobanjskih kosti v projekciji teh sinusov lahko povzročijo smrtno nevarne krvavitve.

Oskrba dura mater s krvjo

Trdo možgansko ovojnico sprednje lobanjske jame oskrbujejo s krvjo sprednja in zadnja etmoidalna arterija (aa. ethmoidalis), ki sta veji očesne arterije (a.ophthalmica). Trdo možgansko ovojnico zadnje lobanjske jame oskrbujejo s krvjo veje vzpenjajoče faringealne arterije (a.pharyngea ascendens), vretenčne arterije (aa. vertcbralis) in okcipitalne arterije (aa. occipitalis). prodiranje skozi odprtine v mastoidnem procesu (foramen mastoideum). Vse žile dura mater so v izobilju anastomozirane med seboj in z drugimi arterijami dura mater.

Načela kirurgije zdrobljenih in depresivnih zlomov lobanje

Najpogosteje se indikacije za kirurško zdravljenje pojavijo pri depresivnih zlomih kosti kalvarija, če je kostni fragment premaknjen za več kot debelino kosti, pa tudi v prisotnosti žariščnih nevroloških simptomov, ki jih povzroča lokalni vpliv tega depresija.

Odprti zlomi, ki jih spremlja poškodba dura mater in likvoreja, so razvrščeni kot penetrantna TBI, ki zahteva kirurški poseg za odpravo depresije kostnih fragmentov in zapiranje dura mater. V nekaterih primerih lahko celo manjšo poškodbo zunanje kostne plošče spremlja večja poškodba notranje kostne plošče, kar lahko povzroči poškodbo dura mater, njenih žil in možganskega tkiva. V teh situacijah se kljub odsotnosti ali minimalnemu premiku celotne debeline kosti lahko pojavijo tudi indikacije za kirurški poseg. Nazadnje, tudi če ni pomembnega premika kostnih fragmentov (manj kot debelina kosti), so lahko indikacije za operacijo povsem kozmetične, na primer v čelni regiji.

Odvisno od oblike in površine poškodovanega območja kosti, ob upoštevanju poškodb mehkih tkiv, se izreže kožno-aponevrotična režnja in uporabijo linearne, S-oblike in druge zareze.

Poudariti je treba, da je pri morebitnih poškodbah kosti izven lasišča potrebno zarezati kožo nad lasiščem. V tem primeru je vedno treba upoštevati topografske in anatomske značilnosti oskrbe s krvjo in inervacijo lobanje. Pri zdrobljenih zlomih mora kožni rez zagotoviti zadostno revizijo celotne cone zloma. Aponeurotični kožni reženj je izrezan tako, da se kostni defekt nahaja v njegovem središču. Z rašpo odluščimo pokostnico v predelu zloma. Če kostni delci niso tesno pritrjeni, jih previdno odstranimo, da ostri robovi ne poškodujejo dura mater in možganov. Ko so kostni delci trdno fiksirani, bo morda treba izrezati celotno območje depresije vzdolž njegovega oboda. To se naredi s kraniotomom ali z žago Gigli. S pomočjo dvigala se razžagan kostni reženj z luščenjem osvobodi dura mater in ga odstrani. Preiskovancu se pregleda dura mater, subduralni prostor in možganska substanca. Po tem se dura mater tesno zašije ali izvede plastična operacija. Prizadevati si je treba za čim popolnejšo obnovo oblike kosti v območju zloma s šivanjem vseh velikih kostnih fragmentov.

Pri odprtih vdrtih zlomih, za katere je znano, da so okuženi, odstranimo ohlapne kostne delce, rano zdravimo z antiseptičnimi raztopinami in izvedemo odloženo plastično operacijo kostnega defekta.

Poškodbe venskih sinusov

Največji venski sinusi dura mater so zgornji vzdolžni, prečni, sigmoidni sinusi, pa tudi ravni in kavernozni sinusi.

Poškodba sinusov dure se lahko pojavi tako pri odprti prodorni travmatski poškodbi možganov kot pri zaprti TBI. Veliko pogosteje je poškodovan zgornji vzdolžni sinus. Pri zaprti travmi opazimo poškodbe sinusov zaradi njihove poškodbe s kostnimi delci, pri prodornih ranah pa tako kostne delce kot rane izstrelke.

Pri odprtih ranah in zunanjih krvavitvah iz poškodovanih sinusov dura mater ali intrakranialnih krvavitvah je indiciran nujni kirurški poseg. Spremljati ga mora celoten nabor ukrepov za nadomestitev izgube krvi in ​​čim hitrejšo zaustavitev krvavitve iz poškodovanega sinusa.

Pri zunanjih krvavitvah lahko začasno kontrolo dosežemo s tamponado s hemostatsko gobico in uporabo pritiskajočega povoja. V obdobju priprave na operacijo se izvajajo ukrepi za dopolnitev izgube krvi. Pri manjši poškodbi zgornjega sagitalnega sinusa defekt zapremo z mišičnim delom, ki ga fiksiramo s šivi. Na tem predelu se dodatno nanesejo plošče iz hemostatske gobe. Poškodbe linearnih sinusov se lahko zašijejo z zapečatenim šivom. Obstajajo priporočila za uporabo različnih žilnih protez, pa tudi avtoven pri poškodbah sinusov.

Ligacija zgornjega sagitalnega sinusa je dopustna le v njegovi sprednji tretjini zaradi razvite kolateralne venske mreže. Ligacija v srednji (osrednji) tretjini lahko privede do hudih motenj venskega odtoka, intrakranialne hipertenzije in hude invalidnosti bolnika. Ligacija sinusa v zadnji tretjini skoraj vedno povzroči hudo invalidnost in pogosto smrt. Zato je po začasni ustavitvi krvavitve iz zgornjega sagitalnega sinusa potrebno izvesti plastično operacijo njegovih sten in obnoviti pretok krvi.

POŠKODBA LOBANJSKEGA BAZA

Anatomija lobanjskega dna ob upoštevanju lokalizacije parabazalnih sinusov, velikih žil in kraniobazalnih živcev

Sprednja lobanjska fosa postopoma prehaja spredaj v čelni del lobanje. Od srednje lobanjske jame je omejen z zadnjim robom kril sfenoidne kosti in kostnim grebenom (limbus sphenoidalis). Sprednjo lobanjsko foso (fossa cranii anterior) tvorijo orbitalni deli čelne kosti, kribriformna plošča, del telesa sphenoidne kosti in zgornja površina njenih manjših kril. PCN je razdeljen na srednji in dva stranska dela.

Kribrasta plošča (lamina cribrosa) s petelinjim glavnikom (crista galli), ki zaseda srednji del koščice, vključene v zgornja stena Nosna votlina. Na stranskem robu plošče je odprtina sprednjega etmoidnega kanala, zadaj pa se odpre zadnji etmoidalni kanal. Vsak kanal vsebuje isto arterijo in živec. Kribriformna plošča je ena izmed šibkih točk lobanje, zlahka jo poškodujemo tako z neposrednimi kot posrednimi poškodbami. Največja nevarnost takšne poškodbe je, da nastane povezava med zračnimi votlinami, prekritimi s sluznico, in lobanjsko votlino.

Mere kribriformne plošče: dolžina pri odraslih je 20,13 (13-27) mm, širina od petelinjega grebena do medialne stene etmoidnega labirinta je 2,07 (0,3-6) mm v sprednji tretjini, 4 v zadnji tretjini, 2 (2-7) mm. Ta plošča se vedno nahaja pod zgornjim robom etmoidnih labirintov, zato je med petelinjim grebenom in labirinti vdolbina, katere globina v sprednji tretjini lahko doseže 16 mm, v zadnji tretjini - 10 mm (187 ). V tej votlini ležijo vohalne čebulice (bulbus olfactorius). Končajo se z vohalnimi filamenti (od 15 do 20), sestavljenimi iz živčnih vlaken - procesov vohalnih celic, ki se nahajajo v sluznici zgornjega dela nosne votline. Vohalne nitke se dvignejo v lobanjsko votlino skozi luknje v kribriformni plošči.

Med kribriformno ploščo in klinastim izrastkom (jugum sphenoidale) je ravna klinasta ploščad (planum shpenoidale), ki jo tvori telo sfenoidne kosti. Bočno prehaja v zgornjo ploskev manjših kril.

Stranske dele sprednje lobanjske jame tvorijo predvsem orbitalni deli čelne kosti. Zadaj mejijo na majhna krila (alae parvae) sphenoidne kosti. Stranski deli sprednje lobanjske jame tvorijo streho orbite. V nekaterih primerih so pnevmatizirani zaradi čelnih sinusov in etmoidnih celic.

Po J. Langu je dolžina sprednje lobanjske jame pri odraslih 45 mm v medialnem delu in na ravni največjega sprednjega odklona manjših kril - 35 mm. Največja širina sprednje lobanjske jame v njenem zadnjem delu je 101,6 (93-114) mm pri odraslih moških, 100,5 (88-113) mm pri ženskah. Debelina kosti dna lobanje v sprednji lobanjski fosi je različna. Manjša je v anteriornem in medialnem delu (0,66 mm desno in 1,13 mm levo) in se zadebeli v posterolateralni smeri (4,52 mm desno in 4,4 mm levo).

Struktura paranazalnih sinusov, ki vključujejo čelni, sfenoidni, maksilarni sinus in etmoidne celice so kritične za poškodbe lobanjskega dna.

Etmoidne celice so ovalne ali okrogle votline, ločene s tankimi kostnimi ploščami, ki komunicirajo z nosno votlino in med seboj v vsaki skupini. Običajno je 8-10 celic, ki so razporejene v 3 ali 4 vrsticah glede na število lupin etmoidne kosti.

Čelni sinus je parna votlina, ki se nahaja v čelni kosti, ločena s pregrado, najpogosteje v obliki trikotne piramide, katere osnova je obrnjena proti orbiti, vrh pa proti koronalnemu šivu. Sprednjo steno tvori zunanja plošča čelnih lusk, najdebelejša je predvsem v predelu čelnega grebena. Zadnja stena ali notranja plošča čelne kosti je tanka in ločuje sinus od sprednje lobanjske fose. Lateralni del spodnje stene se nahaja nad orbito, medialni del pa nad nosno votlino. Stopnja razvoja čelnih sinusov je spremenljiva. Njegova tvorba se začne pri starosti 2 let in konča do 14 let. Pri šibkem razvoju sinus morda ne sega čez medialni del grebena obrvi. V primerih močnega razvoja se sinus razteza lateralno vzdolž supraorbitalnega roba do zigomatskega odrastka čelne kosti, do čelnega tuberkula in celo koronalnega šiva, nazaj v orbitalne dele čelne kosti in doseže manjša krila, telo sphenoidne kosti in optični kanal. Na podlagi radioloških in kranioloških podatkov se določijo naslednje vrste pnevmatizacije: 1) centralna, ko se sinusi nahajajo v srednjem delu čelnih lusk (68% primerov); 2) prečni, pri katerem se sinusi raztezajo bočno do korenin zigomatičnih procesov (7,6%); 3) luskasta, za katero je značilno širjenje sinusov navzgor po čelnih luskah (5,7%); 4) mešano, ki predstavlja kombinacijo prečnih in luskastih tipov (9,1%).

Sfenoidni sinus je parna votlina v telesu sfenoidne kosti. Nastali sphenoidni sinus ima šest sten. Sprednja stena je obrnjena proti nosni votlini, njen medialni del zavzema sfenoidna školjka, stranski del pa meji na zadnje etmoidne celice. Na sprednji steni je zareza sfenoidnega sinusa, ki se nahaja na ravni zadnjega konca zgornjega nosnega prehoda. Zadnja stena sinusa se nahaja v debelini telesa sfenoidne kosti. Spodnja stena spredaj meji na nosno votlino, zadaj pa na obok žrela. Zgornja stena sinusa spredaj meji na predkrižni žleb, na sredini in zadaj pa na turško sedlo. Medialna stena je septum sfenoidnih sinusov. Stene sinusa se lahko zožijo, kar povzroči pojav razpok, ki povezujejo sinus z lobanjsko votlino. Obstajajo naslednje glavne možnosti za nastanek in lokacijo sinusov: 1) sinus se nahaja v sprednjem zgornjem delu telesa sfenoidne kosti ali je odsoten (v 21% primerov); 2) sinus se nahaja spredaj in pod sedlom (v 30%); 3) telo sfenoidne kosti je popolnoma pnevmatizirano (49%); 4) zadnji del sella je pnevmatiziran, zdi se, da je sella turcica obešena v sinusu brez plasti gobaste snovi (2%).

Maksilarni sinus je največja zračna votlina v lobanji. Po obliki ga primerjamo s prisekano trikotno ali štirikotno piramido. Posterolateralna stena na vrhu meji na zadnje celice etmoidne kosti in se približuje sfenoidnemu sinusu. Zgornja stena sinusa je spodnja stena orbite. Medialna stena je sestavljena iz dela stranske stene nosne votline; vsebuje odprtino, ki vodi v srednji meatus. V posteriorno-superiornem delu etmoidne celice mejijo na medialno steno. Spodnja stena je dno sinusa.

Zgradbo srednje lobanjske jame tvorijo telo in odrastki sphenoidne kosti (os sphcnoidale), stransko pa luska temporalne kosti. Od zadnje lobanjske jame je omejena z zgornjim grebenom piramide temporalne kosti in hrbtiščem sedla turcica. Tri neodvisne depresije tvorijo srednjo lobanjsko foso: dve stranski, v katerih se nahajajo temporalni režnji možganov, in ena med njimi, v kateri se nahaja hipofiza.

Skozi dno srednje lobanjske jame poteka veliko število lukenj in razpok. I. Vidna odprtina (foramen opticum), skozi katero vstopata v orbito vidni živec (p. opticus) in orbitalna arterija (a.ophthalmica). 2. Zgornja orbitalna razpoka (fissura orbitalis superior) - skozi katero so okulomotorni živci usmerjeni v votlino orbite - okulomotor (n.oculomotoris), abducens (n.abducens), trochlear (n/trochlearis). Tu poteka tudi prva veja trigeminalnega živca (g. ophtalmicus n.trigemini) in očesna vena (v. ophthalmica). 3. Okrogla odprtina (foramen rotundum) – skozi katero izstopa druga veja trigeminalnega živca (maxillaris n.trigemini) iz lobanjske votline. 4. Ovalna odprtina (foramen ovale), skozi katero poteka tretja veja trigeminalnega živca (mandibularis n.trigemini). 5. Trnasta odprtina (foramen spinosum), skozi katero srednja meningealna arterija (a. meningea media) vstopi v lobanjsko votlino. 6. Raztrgana odprtina (foramen lacerum), skozenj poteka veliki površinski kamenčasti živec (p. petrosus superficial je major) in tu se odpre kanal karotidne arterije (canalis caroticus).

Na vrhu piramide temporalne kosti na njeni sprednji površini je depresija, v kateri leži semilunarni ganglij trigeminalnega živca (gang!, semilunare, s. Gang!. Gasseri). To vozlišče je zaprto med dvema plastema trde možganske ovojnice, ki tvorita Meckelovo votlino (cavum Meckelii).

Opozoriti je treba tudi na strukture, povezane z nastankom aurikularne likvoreje. Klinično pomembna so topografsko-anatomska razmerja delov sluhovoda. Sprednja stena meji na temporomandibularni sklep. Zadnja stena je tudi sprednja stena mastoidnega procesa. Zgornja stena, ki je del dna lobanje, se loči ušesni kanal iz srednje lobanjske jame. Ko se zgornja stena zlomi, se pojavi aurikularna likvoreja. Spodnja stena meji na parotidno žlezo slinavko.

Bobnična votlina je prostor podoben reži s prostornino 0,75 cm2. Ima šest sten. Zgornja stena (streha) meji na srednjo lobanjsko foso. Zgornja čebulica notranje jugularne vene meji na spodnjo steno. Bobnična votlina, ki se spredaj zoži v obliki lijaka, prehaja v slušno cev, ki se nahaja v polkanalu. Zadaj bobnična votlina komunicira skozi vhod z jamo. Zunanjo steno predstavljata bobnič in lateralna stena supratimpaničnega recesusa, medialno steno pa zavzema lateralni polkrožni kanal.

Mastoidne celice so del sistema zračnih votlin, ki se razvijejo v povezavi s srednjim ušesom. V tem sistemu zavzema osrednje mesto jama, iz katere se začne njen nastanek. Glede na topografijo se razlikujejo naslednje skupine celic: 1) periantral (v bližini jame); 2) kotni, ki se nahaja v območju zgornjega kota (roba) skalnatega dela; 3) sinus ali marginalni (obkroža sigmoidni sinus); 4) terminal (v območju vrha mastoidnega procesa); 5) perifacial (okoli obraznega kanala); 6) peribulbarno (okoli čebulice jugularne vene); 7) celice temporalnih lusk; 8) zigomatična, ki se nahaja na dnu zigomatskega procesa; 9) peritubarno, ki se nahaja na vrhu piramide v bližini slušne cevi.

Slušna cev je sestavni del srednjega ušesa, ki povezuje bobnično votlino z nazofarinksom. Njegova dolžina je 3,5 cm, od tega 1 cm v kostnem delu in 2,5 cm v membransko-hrustančnem delu. Stene slednjih so običajno v zrušenem stanju; odprtje tega dela cevi se pojavi, ko se mišice skrčijo v trenutku požiranja. Širina lumna kostnega odseka je 3-5 mm, membransko-hrustančnega odseka je 3-9 mm, v območju njihovega prehoda pa 3 mm.

Posteriorna lobanjska fosa je spredaj omejena s piramidami temporalnih kosti in hrbtom sella turcica, zadaj pa njena meja ustreza vodoravni črti notranjega križnega izrastka (lin. horizontalis eminentiae cruciatae). ki ji navzven približno ustreza zgornja nuhalna črta (lin. nuchae superior). Notranjo površino zadnje lobanjske jame tvorita predvsem telo in luska okcipitalne kosti. Notranja površina telesa okcipitalne kosti je rahlo konkavna in tvori pobočje (clivus Blumenbachii). Na medularni površini skvame okcipitalne kosti je križna eminenca (eminentia cruciala). Sredina vzpetine (protuberantia occipitalis interna), na ravni katere se nahaja sotočje sinusov trde možganske ovojnice (confluens sinuum), ustreza enaki vzpetini na zunanji površini lupine okcipitalne kosti.

Od zgoraj je zadnja lobanjska fosa omejena s cerebelarnim tentorijem (Lentorium ccrcbelli). V sprednjem zgornjem delu je ovalni foramen ali zareza cerebelarne tentorije (incisura tentorii), v kateri se nahaja možgansko deblo.

Edinstvena struktura baze lobanje določa tudi značilnosti zlomov, ki se pojavijo na najbolj krhkih mestih. Sem spadajo kribriformna plošča etmoidne kosti, streha orbit, telo sphenoidne kosti, piramida temporalne kosti in skvama okcipitalne kosti.

Bazalne fistule

Zlomi petroznega dela piramide temporalne kosti in območja mastoidnih celic lahko povzročijo aurikularno likvorejo z odtekanjem cerebrospinalne tekočine iz srednje ali zadnje lobanjske jame. V tem primeru pride do odtoka cerebrospinalne tekočine skozi zunanji sluhovod ali - če je bobnič nedotaknjen - v bobnično votlino, v celice mastoidnega procesa in skozi slušno cev v nosno žrelo.

Uhajanje likvorja se pojavi pri 2-3 % vseh primerov TBI in pri 5-11 % bolnikov z bazalnimi zlomi lobanje. Bazalna likvoreja predstavlja 1-6% vseh posledic travmatske poškodbe možganov. Posttravmatska bazalna likvoreja je manj pogosta pri otrocih. To je posledica večje elastičnosti kosti, ki sestavljajo dno lobanje, pa tudi nezadostnega razvoja čelnih in sfenoidnih sinusov v otroštvu.

S poškodbo dna lobanje v predelu sprednje lobanjske jame s prizadetostjo obnosnih votlin ali s poškodbo v območju srednje lobanjske jame s prizadetostjo paranazalnih sinusov ušesa se pojavi bazalna likvoreja. . Narava zloma je odvisna od uporabljene sile, njene smeri, strukturnih značilnosti lobanje in vsaka vrsta deformacije lobanje ustreza značilnemu zlomu njene baze. Premik kostnih fragmentov lahko poškoduje možganske ovojnice. V 55% primerov se likvoreja začne v prvih dveh dneh po poškodbi, v 70% primerov pa v prvem tednu po poškodbi.

Znano je, da se zgodnja rinoreja spontano ustavi v prvem tednu pri 85% bolnikov, rinoreja pa skoraj v vseh primerih zaradi hernialne protruzije možganov v vrzel na dnu lobanje in pojava adhezivnega procesa. .

Glavna nevarnost bazalne likvoreje je, da je dejavnik tveganja za pojav posttravmatskega meningitisa. Po mnenju različnih avtorjev se pri bolnikih s posttravmatskimi cerebrospinalnimi fistulami incidenca meningitisa giblje od 3 do 50%. Dlje kot traja livoreja, večja je verjetnost meningitisa.

Obstajajo različni pogledi na indikacije za kirurško zapiranje likvorskih fistul lobanjskega dna in čas operacije. Nekateri avtorji dajejo prednost zgodnjim kirurškim posegom in trdijo, da je treba zapreti vse fistule v cerebrospinalni tekočini, ne glede na trajanje njihovega delovanja, saj tudi ob spontanem prenehanju rinoreje v cerebrospinalni tekočini fistula ostane in s tem tveganje za meningitis ostane vse življenje. .

Poškodbe, pri 68% - v 48 urah in pri 85% bolnikov v prvem tednu po poškodbi. Številni avtorji menijo, da je treba bolnike s trdovratno likvorejo operirati en do dva tedna po poškodbi, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito.

Načelo kirurškega posega na cerebrospinalno tekočinsko fistulo se zmanjša na hermetično zapiranje defekta dura mater. Za nadomeščanje defektov v kostni strukturi in dura mater se uporabljajo različni materiali: periostalni reženj, fascija temporalisne mišice, vaskulariziran reženj temporalisne mišice s fascijo, fascia lata stegna, »razcepljeni« arterializiran reženj lasišča itd. Presadek na duro mater je fiksirana s prekinjenimi ali neprekinjenimi šivi, pa tudi z lepilnimi sestavki.

Izbira kirurškega posega je odvisna od natančne lokacije likvorne fistule. Nevrokirurgi tradicionalno uporabljajo kraniotomijo za zapiranje cerebrospinalne tekočinske fistule v sprednji lobanjski fosi. Prednost tega pristopa je neposredna vizualizacija duralne okvare. Poleg tega bo presadek nad defektom dure, premaknjen intrakranialno, zapakiran s sosednjimi možgani. Indikacija za bifrontalno kraniotomijo je prisotnost kostnih lezij na dnu lobanje na obeh straneh, več cerebrospinalnih fistul, ki se nahajajo v srednjem in posteriornem delu kribriformne plošče in na mestu sfenoidne kosti, pa tudi kadar je nemogoče natančno lokalizirati fistulo. Za izboljšanje kirurškega dostopa do baze sprednje lobanjske jame in fistule cerebrospinalne tekočine ter zmanjšanje vlečenja čelnih režnjev med operacijo se uporablja drenaža cerebrospinalne tekočine iz ledvenega subarahnoidnega prostora ali pentrikularna punkcija.

Po ločitvi aponeurotičnega kožnega režnja spredaj od obrvnih grebenov v čelnem predelu se na hranilnem peclju izreže periostalni reženj v obliki trapeza ali U. Možno je izrezati več takšnih zavihkov manjše širine, vključno z njihovimi stranskimi odseki razrezane fascije temporalne mišice.

Po izvedbi trefinacije (glejte ustrezne razdelke) se dura mater odpre z linearnim rezom, vzporednim s spodnjim robom prežaganega kostnega defekta. Pri dvostranskem pristopu se zgornji sagitalni sinus zašije na petelinjem grebenu in prečka med ligaturami skupaj s falksom. Izvedite revizijo

Intraduralni prostor na strani, kjer se nahaja fistula. Po odkritju fistule se začne plastična operacija okvare dura mater, ki ponovno vzpostavi tesnost lobanje. Najboljši učinek Fiksacijo avtotransplantata dosežemo s preizkušanjem biološkega lepila, če ga ni, s prekinjenimi ali neprekinjenimi šivi ali z uporabo adhezivnega materiala, kot je "TachoComb" (Nycomed). Po sanaciji fistule se dura mater tesno zašije. Čelni sinus, odprt med osteoplastično trepanacijo, je hermetično zaprt z uporabo periostealne lopute in lepilnih sestavkov (glejte ustrezen razdelek). Slabosti subfrontalnega pristopa so poškodbe vohalnih živcev.

Pri majhnih, jasno diagnosticiranih fistulah v predelu sprednje lobanjske jame uporaba mikrokirurških tehnik, avtolognega tkiva in biološkega lepila omogoča zapiranje fistule z enostranskim subfrontalnim intraduralnim pristopom brez poškodb vohalnih živcev.

Pri likvorskih fistulah v predelu zadnje stene čelnega sinusa se lahko zapre z ekstraduralnim pristopom, pa tudi z osteoplastičnim strippingom sprednje stene čelnega sinusa.

Uporablja se tudi ekstrakranialni pristop k cerebrospinalni tekočinski fistuli na dnu sprednje lobanjske jame. Prvič ga je leta 1948 uporabil G. Dohlman z uporabo nazoorbitalnega dostopa in rotacije režnja nosne sluznice. Kasneje je bil ta pristop izboljšan in nekateri kirurgi so mu začeli dajati prednost pri zapiranju fistule v območju kribriformne plošče in celo sprednjih celic etmoidne kosti.

Zunanjo etmoidektomijo je priporočil J.R. Chandler leta 1983 in začel se je pogosto uporabljati v odsotnosti indikacij za intrakranialni poseg. Pri lokalizaciji likvorske fistule v predelu turške selle je upravičen transnazalno-transfenoidni pristop s tamponado sphenoidnega sinusa z avtolognim tkivom (mišice, maščobno tkivo itd.).

V zadnjem času so se v nevrokirurgiji začele uporabljati endoskopske metode za zapiranje majhnih likvornih fistul z uporabo fibrin-trombinskega lepila. Odstotek zadovoljivih rezultatov takih operacij, ob upoštevanju kvalifikacij specialistov in z uporabo sodobne endoskopske tehnologije, je 88-98%.

Fistula, ki se nahaja v srednji ali zadnji lobanjski fosi, se pristopi z uporabo pristopa, ki se nevrokirurgu zdi najprimernejši, na primer infratemporalno za zapiranje defektov v temporalni fosi. Tehnika zapiranja duralne okvare na tem mestu je enaka kot pri sprednji lobanjski fosi.

Pri aurikularni likvoreji se kirurško zdravljenje uporablja zelo redko. Če pa je potrebno, se uporabljata predvsem dve metodi kirurških posegov: intrakranialni dostop (z intra- in ekstraduralnimi pristopi) in transauralni dostop (s pristopom skozi zunanji sluhovod do razpoke dura mater).Z neposrednim dostopom do fistule , v večini opazovanj liquorhea ustavi. Metode zapiranja fistule so enake kot pri plastični operaciji na sprednji lobanjski fosi.

Če lokacija fistule cerebrospinalne tekočine ni znana, če obstajajo znaki povečanega intrakranialnega tlaka ali če je likvoreja kombinirana s hidrocefalusom, se izvajajo operacije šanta (lumboperitonzalne ali ventrikuloperitonealne).

Poškodbe kranialnih živcev

Dekompresivna operacija posredne poškodbe vidnega živca

Do danes ni prospektivnih randomiziranih študij o učinkovitosti dekompresije optičnega živca pri TBI, zato je treba indikacije za te operacije pojasniti. Vendar večina avtorjev meni, da je glavna indikacija za dekompresijo optičnega živca zapoznela okvara vida po poškodbi, ob prisotnosti kliničnih in radioloških znakov poškodbe kanala. V teh primerih ima pravočasna operacija pozitiven učinek. Kirurško zdravljenje ni priporočljivo za začetno in stabilno amaurozo, pa tudi za pozitivno dinamiko vidnih funkcij v ozadju konzervativnega zdravljenja.

Dekompresijo optičnega živca lahko izvedemo s subfrontalnim ali pteriopalnim pristopom. Po pristopu do intrakranialnega dela vidnega živca se trda možganska ovojnica odlušči od kosti na dnu in resecira zgornja stena kanala do vstopa vidnega živca v orbito. Če se med tem odprejo paranazalni sinusi, se po dekompresiji izvede plastična operacija dura mater. Dekompresija vidnega živca ne vključuje le odpiranja kanala po celotni dolžini, temveč tudi odstranitev skoraj polovice zgornjega oboda vizualni kanal, vključno z mestom vstopa in izstopa optičnega živca iz kanala. Odpre se tudi obroč dura mater, ki prav tako lahko stisne vidni živec na mestu njegovega prehoda iz intrakranialnega dela v intrakanalni del.

Poleg subfrontalne intraduralne dekompresije optičnega živca se uporablja transetmoidalni pristop v kanal optičnega živca.

Dekompresivne operacije posredne poškodbe obraznega živca

Indikacije za kirurško dekompresijo obraznega živca in čas operacije so zelo različni. Glavne indikacije za kirurško dekompresijo obraznega živca so povečanje klinične slike disfunkcije obraznega živca in neučinkovitost konzervativnega zdravljenja. Za dekompresijo obraznega živca je priporočljivo uporabiti transmastoidno-translabirintni pristop do kanala obraznega živca.

MOTNJE cirkulacije cerebrospinalne tekočine v akutnem obdobju travmatske možganske poškodbe

Blokada poti cerebrospinalne tekočine zaradi strjevanja krvi, pregibov in deformacij cerebralnega akvadukta, hematomov posteriorne lobanjske fose, aksialne dislokacije možganov s stiskanjem debla povzroči nastanek simetričnega okluzijskega hidrocefalusa. Moteno cirkulacijo cerebrospinalne tekočine v konveksitalnem in bazalnem subarahnoidnem prostoru lahko opazimo zaradi masivnih subarahnoidnih krvavitev. Hude motnje v odtoku cerebrospinalne tekočine spremenijo ravnovesje med njeno proizvodnjo in resorpcijo. Prekomerno kopičenje cerebrospinalne tekočine v prekatih možganov prispeva k razvoju intersticijskega možganskega edema in postane dodaten ali celo glavni vzrok intrakranialne hipertenzije.

Motnje cirkulacije cerebrospinalne tekočine v akutnem obdobju TBI zahtevajo predvsem drenažne operacije. V primeru okluzivnega simetričnega hidrocefalusa izvedemo zunanjo drenažo sprednjega roga lateralnega ventrikla subdominantne hemisfere. Razvoj dislokacijskega hidrocefalusa zaradi stiskanja možganov z intrakranialnimi hematomi lahko poleg glavnega posega - odstranitve intrakranialnega hematoma - zahteva tudi drenažo razširjenega ventrikla. Operacije z vsaditvijo sistemov shunt se uporabljajo predvsem za razvoj hidrocefalusa v vmesnem in poznem obdobju poškodbe.

ZAKLJUČEK

A.A. Potapov, E.I. Gaithur

Zaprta travmatska poškodba možganov vključuje pretres možganov, kontuzijo možganov in kompresijo možganov. Ta delitev je pogojna, pogosto opazimo njihovo kombinacijo - travmatska bolezen možganov.
Vzrok zaprte kraniocerebralne poškodbe je pogosto neposredna travma (udarec v glavo s težkim predmetom, padec na glavo).

Pretres možganov. Najpogostejša patologija vseh poškodb lobanje. Pri pretresu možganov praviloma ni poškodb lobanjskih kosti. Učinek kratkega in močnega udarca požene možgane in tekočo komponento (likvor, kri). Morfološko opazimo zelo majhne spremembe: kratkotrajni spazem krvnih žil, ki mu sledi njihova razširitev, venski zastoj, otekanje možganov in ovojnic, pikčaste krvavitve. Trajanje teh sprememb je 1-2 tedna.
Klinična slika. Glavni simptomi pretresa možganov so izguba zavesti od nekaj minut do nekaj ur in retrogradna amnezija (bolnik se ne spomni, kaj se mu je zgodilo). Lahko se pojavi bruhanje. Obstaja bledica kože obraza in redkeje hiperemija. Dihanje je plitvo. Pri blagem pretresu možganov se utrip pospeši (tahikardija), pri hudem pretresu pa se upočasni (bradikardija). Opaziti je mogoče enakomerno zoženje ali razširitev zenic in rahlo glajenje nazolabialne gube. Nato se pojavijo glavobol, omotica, tinitus, teža v glavi, bolečine v očeh, ki se poslabšajo zaradi njihovega gibanja in močne svetlobe (simptom Mann-Gurevich). Med spinalno punkcijo običajno ni patoloških sprememb v cerebrospinalni tekočini, lahko pa se poveča njen pritisk. Nekaj ​​dni po poškodbi se razvijejo nespečnost, razdražljivost, potenje, splošna šibkost in divergentni strabizem pri branju (simptom Sedona).
Glede na resnost poškodbe po klasifikaciji Petit ločimo tri stopnje pretresa možganov: blago (kratkotrajna izguba zavesti brez retrogradne amnezije), zmerno (z retrogradno amnezijo, vendar brez splošnih ali žariščnih kraniocerebralnih motenj) in hudo. (s pomembnimi možganskimi motnjami).
Zdravljenje. Osnova zdravljenja je strog počitek v postelji. Pri blagem pretresu možganov je predpisano 1-2 tedna, pri zmernem pretresu možganov - 2-3 tedne, pri hudem - 3-4 tedne. Široko se uporabljajo nevroplegiki, antihistaminiki in vitaminski pripravki. Ko se lobanjski tlak poveča, intravensko dajemo 40-60 ml 40% raztopine glukoze, 10-20 ml 10% raztopine natrijevega klorida, 5-10 ml 40% raztopine heksamina, 10 ml 20% raztopine. magnezijevega sulfata dajemo intramuskularno in predpišemo diuretike. Indicirana je dieta brez soli z omejitvijo tekočine.
V primeru možganskega edema dajemo dodatnih 5-10 ml 2% intravensko. raztopina heksonija, 1-2 ml 2% raztopine difenhidramina, 50-100 mg kortizona ali hidrokortizona. Ko se intrakranialni tlak zmanjša, se subkutano ali intravensko injicira fiziološka raztopina ali destilirana voda.
Kontuzija možganov. Modrica ima v primerjavi s pretresom možganov hujšo klinično sliko. Morfološko so v možganskem tkivu opažene žarišča uničenja medule (ruptura, mehčanje, drobljenje, krvavitev itd.). Prizadeto območje se najpogosteje nahaja v skorji, subkortikalni plasti in možganskih ovojnicah. Posebej nevarne so modrice in krvavitve v možganskem deblu, malih možganih in možganskih prekatih.
Klinična slika je podobna hudemu pretresu možganov: dolgotrajna izguba zavesti, sledi večdnevna ali celo tedenska letargija. Retrogradna amnezija je bolj izrazita. Temperatura se dvigne, opazimo nevtrofilno levkocitozo in stalno primesi krvi v cerebrospinalni tekočini.
Pri kontuziji možganov prevladujejo lokalni centralni simptomi: paraliza in pareza kranialnih živcev in okončin, hemiplegija, patološki refleksi.
Zdravljenje poteka po enaki shemi kot pri pretresu možganov, vendar se upošteva stanje notranji organi, odvisno od motenj možganskega debla. Pri težavah z dihanjem skozi intubirano grlo izsesamo sluz iz sapnika in bronhijev ter hkrati dovajamo kisik. Bolniku dajemo lobelin in cititon. Ko se ti pojavi povečajo, uporabimo traheostomo in vzpostavimo nadzorovano dihanje. Za normalizacijo krvnega obtoka se uporabljajo kardiovaskularna zdravila (kofein, kordiamin itd.).
Stiskanje možganov. Opažen je hujši potek. Patoanatomske spremembe se zmanjšajo na postopno povečanje stiskanja možganov zaradi njegovega edema in naraščajočega hematoma (ruptura žil). Glede na lokacijo delimo hematome na: subduralne (pod trdo možgansko ovojnico), epiduralne (nad trdo možgansko ovojnico), subarahnoidne (pod pia mater) in intracerebralne (v možgansko snov).
Klinična slika. Pri stiskanju možganov, zlasti zaradi hematoma, pride do tako imenovanega svetlobnega intervala od nekaj minut do nekaj ur, ki mu sledi izguba zavesti. Bradikardija se pojavi do 40-50 utripov na minuto. Zenice so sprva zožene, nato se razširijo. Pojavi se bruhanje in požiranje je moteno. Čez dan opazimo hude glavobole in omotico.
Pri diferencialni diagnozi med različnimi tipi. Pri hematomih so zelo pomembni klinična slika in kazalniki spinalne punkcije. Pri epiduralnem hematomu se izguba zavesti pojavi precej hitro, tlak cerebrospinalne tekočine se poveča. Pri subduralnem hematomu je svetlobna vrzel daljša in v cerebrospinalni tekočini je kri. Pri subarahnoidnem hematomu lahko lucidni interval traja do nekaj dni, izguba zavesti pa morda sploh ne pride. V cerebrospinalni tekočini je velika primes krvi.
Ko se splošni možganski simptomi povečajo, postane žariščna simptomatologija kompresije in dislokacije možganov izrazitejša: pareza in paraliza kranialnih živcev na strani krvavitve (anizokorija, ptoza zgornje veke, zoženje, ki mu sledi razširitev zenice, strabizem), pareza in paraliza mišic okončin (monoplegija s patološkimi refleksi, epileptiformne konvulzije) - na nasprotni strani.
Zdravljenje je pretežno kirurško. Bistvo operacije je kraniotomija, izpraznitev hematoma in zaustavitev krvavitve (dekompresivna kraniotomija). Če ni pomembnejše poškodbe možganske snovi in ​​je krvavitev zanesljivo ustavljena, se defekt na lobanjskih kosteh zapre z ohranjenim kostnim režnjem. Če ni mogoče izvesti primarne plastične operacije kostnega defekta, se izvede po nekaj mesecih.
Zlomi lobanjskega svoda. Mehanizem je neposredna travma. Po naravi je lahko zlom lobanjskega oboka v obliki razpoke, obročastega zloma in napak. kostno tkivo. Slednjo vrsto zlomov opazimo predvsem pri strelnih ranah.
Zlomi so lahko popolni, to je razširjeni po celotni debelini kosti, in nepopolni, ko se zlomijo samo zunanje ali notranje plošče lobanjskega oboka. Pri zdrobljenih zlomih, pa tudi pri zlomu notranje plošče sta poškodovana možganska ovojnica in medula. Ista slika se lahko pojavi pri odprtih zlomih.
Klinična slika. Obstajajo splošni možganski simptomi, povezani s pretresom možganov in možganskim edemom, ter žariščni simptomi, ki jih povzročajo poškodbe določenih delov možganov, ki se lahko povečajo.
Zdravljenje. V primeru zaprtih zlomov lobanje in odsotnosti intrakranialne krvavitve se zdravljenje izvaja po isti shemi kot pri zaprti kraniocerebralni poškodbi. Pri intrakranialni krvavitvi, razdrobljenosti in odprtih zlomih je indiciran kirurški poseg. Operacija temelji na principu odstranitve vdrtih kostnih fragmentov in ustavitve krvavitve.
Zlomi baze lobanje. Mehanizem poškodbe je padec z višine na glavo ali noge. V tem primeru pride do poškodb kosti lobanjskega dna (bazalne in temporalne kosti).
Klinična slika. Pri diagnozi imajo glavno vlogo anamnestični podatki, lokalizacija modric in krvavitev. Če je sprednja lobanjska fosa poškodovana, se pojavijo modrice v predelu vek in okoli oči - "simptom očal" (slika 124), pa tudi krvavitve iz nosu; če sta poškodovana srednja in zadnja lobanjska fosa, modrice v grlu. in pojavi se krvavitev iz ušes. Če je posteriorna lobanjska fosa poškodovana, se na območju mastoidnih procesov pojavijo modrice. Včasih pride do iztekanja cerebrospinalne tekočine iz nosu in ušes. Pri zlomu lobanjskega dna so pogosto poškodovani kranialni živci: obrazni, abducensni in okulomotorni. Zaradi draženja možganskih ovojnic se pojavijo pojavi meningizma (otrdelost vratnih mišic).
Zdravljenje poteka po istem principu kot zdravljenje pretresa možganov. Spinalna pipa, ki sprošča cerebrospinalno tekočino, zmanjša intrakranialni tlak, kar vodi do zmanjšanja glavobolov in vrtoglavice. Za preprečevanje okužbe so predpisani antibiotiki. Če pride do krvavitve, izpiranje sluhovoda in nosu ni priporočljivo zaradi možnosti okužbe. Nosna tamponada se izvaja le, če pride do močne krvavitve.

Naročite se brezplačno

Naročite se brezplačno

Travmatska poškodba možganov(TBI) je ena najpogostejših vrst poškodb in predstavlja do 50 % vseh vrst poškodb, zanjo pa je v zadnjih desetletjih značilen tako trend naraščanja deleža možganskih poškodb kot njihove resnosti. Tako TBI vse bolj postaja multidisciplinaren problem, katerega pomen postaja vse večji za nevrokirurge, nevrologe, psihiatre, travmatologe, radiologe itd. Hkrati zadnja opažanja kažejo na nezadostno kakovost in neupoštevanje kontinuitete konzervativne terapije.

Obstaja več glavnih vrst med seboj povezanih patoloških procesov:

1) neposredna poškodba možganske snovi v času poškodbe;

2) kršitev možganska cirkulacija;

3) kršitev dinamike alkohola;

4) motnje nevrodinamičnih procesov;

5) nastanek brazgotinsko-lepilnih procesov;

6) procesi avtoneurosenzibilizacije.

Osnova patološke slike izoliranih možganskih poškodb so primarne travmatske distrofije in nekroze; motnje krvnega obtoka in organizacija okvare tkiva. Za pretres možganov je značilen kompleks med seboj povezanih destruktivnih, reaktivnih in kompenzacijsko-prilagodljivih procesov, ki se pojavljajo na ultrastrukturni ravni v sinaptičnem aparatu, nevronih in celicah.

Kontuzija možganov je poškodba, za katero je značilna prisotnost makroskopsko vidnih žarišč uničenja in krvavitve v možganski snovi in ​​v njenih membranah, ki jih v nekaterih primerih spremljajo poškodbe kosti trezorja in baze lobanje. Neposredna poškodba hipotalamus-hipofize, struktur možganskega debla in njihovih nevrotransmiterjev med TBI določa edinstvenost odziva na stres. Motena presnova nevrotransmiterjev je najpomembnejša značilnost patogeneze TBI. Cerebralna cirkulacija je zelo občutljiva na mehanske vplive.

Glavne spremembe, ki se razvijejo v žilnem sistemu, se izražajo s krčem ali razširitvijo krvnih žil ter povečano prepustnostjo žilne stene. Neposredno povezan z vaskularnim faktorjem je še en patogenetski mehanizem za nastanek posledic TBI - kršitev dinamike likvorja. Spremembe v nastajanju cerebrospinalne tekočine in njeni resorpciji zaradi TBI so povezane s poškodbo endotelija horoidnih pleksusov ventriklov, sekundarnimi motnjami mikrovaskulature možganov, fibrozo možganskih ovojnic in v nekaterih primerih s likvorejo. . Te motnje vodijo v razvoj alkoholne hipertenzije in manj pogosto hipotenzije.

Pri TBI imajo hipoksične in dismetabolne motnje pomembno vlogo v patogenezi morfoloških motenj, skupaj z neposredno poškodbo živčnih elementov. TBI, zlasti huda, povzroča motnje dihanja in krvnega obtoka, kar poslabša obstoječe cerebralne discirkulacijske motnje in skupaj vodi do izrazitejše možganske hipoksije.

Trenutno (L. B. Likhterman, 1990) obstajajo tri bazna obdobja travmatska bolezen možgani: akutni, srednji, oddaljeni.

Akutno obdobje je določeno z medsebojnim delovanjem travmatskega substrata, reakcij na poškodbe in obrambnih reakcij in je časovno obdobje od trenutka škodljivih učinkov mehanske energije do stabilizacije okvarjenih možganskih in splošnih telesnih funkcij na eni ali drugi ravni. ali smrt žrtve. Trajanje je od 2 do 10 tednov, odvisno od klinične oblike TBI.

Za vmesno obdobje je značilna resorpcija in organizacija poškodovanih območij ter razvoj kompenzacijskih in prilagoditvenih procesov do popolne ali delne obnove ali stabilne kompenzacije okvarjenih funkcij. Dolžina vmesnega obdobja za lahke TBI je do 6 mesecev, za hude TBI - do enega leta.

Dolgoročno obdobje je dokončanje ali soobstoj degenerativnih in reparativnih procesov. Dolžina obdobja kliničnega okrevanja je do 2-3 leta, pri progresivnem poteku pa ni omejena.

Vse vrste TBI so običajno razdeljene na zaprte možganske poškodbe (CBI), odprte in prodorne. Zaprto TBI je mehanska poškodba lobanje in možganov, ki povzroči številne patološke procese, ki določajo resnost kliničnih manifestacij poškodbe. TO odprto TBI mora vključevati poškodbe lobanje in možganov, pri katerih so rane na ovojnici možganska lobanja(poškodbe vseh plasti kože); prodoren poškodba vključuje kršitev celovitosti dura mater.

Klasifikacija travmatske poškodbe možganov(Gaydar B.V. et al., 1996):

• pretres možganov;
• kontuzija možganov: blaga, zmerna, huda;
• stiskanje možganov v ozadju modrice in brez modrice: hematom - akutni, subakutni, kronični (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni); hidro pranje; kostni fragmenti; edem-oteklina; pnevmocefalus.

Zelo pomembno je določiti:

• stanje intratekalnih prostorov: subarahnoidna krvavitev; Tlak CSF - normotenzija, hipotenzija, hipertenzija; vnetne spremembe;
• stanje lobanje: brez poškodb kosti; vrsta in lokacija zloma;
• stanje lobanje: odrgnine; modrice;
• pridružene poškodbe in bolezni: zastrupitev (alkohol, droge itd., stopnja).

Prav tako je treba TBI razvrstiti glede na resnost stanja žrtve, katere ocena vključuje študijo vsaj treh komponent:

1) stanje zavesti;

2) stanje vitalnih funkcij;

3) stanje žariščnih nevroloških funkcij.

Obstaja pet stopenj stanja bolnikov s TBI

Zadovoljivo stanje. Merila:

1) jasna zavest;

2) odsotnost kršitev vitalnih funkcij;

3) odsotnost sekundarnih (dislokacijskih) nevroloških simptomov; odsotnost ali blaga resnost primarnih žariščnih simptomov.

Ni nevarnosti za življenje (z ustreznim zdravljenjem); napoved za okrevanje je običajno dobra.

Zmerno stanje. Merila:

1) stanje zavesti - jasno ali zmerno omamljanje;

2) vitalne funkcije niso oslabljene (možna je samo bradikardija);

3) žariščni simptomi - lahko so izraženi nekateri hemisferični in kraniobazalni simptomi, ki se pogosto pojavljajo selektivno.

Nevarnost za življenje (z ustreznim zdravljenjem) je nepomembna. Napoved za ponovno vzpostavitev delovne sposobnosti je pogosto ugodna.

Resno stanje. Merila:

1) stanje zavesti - globoka omamljenost ali omamljenost;

2) vitalne funkcije so oslabljene, večinoma zmerno glede na 1-2 indikatorja;

3) žariščni simptomi:

a) možgansko deblo - zmerno izraženo (anizokorija, zmanjšane reakcije zenic, omejen pogled navzgor, homolateralna piramidna insuficienca, disociacija meningealnih simptomov vzdolž telesne osi itd.);

b) hemisferični in kraniobazalni - jasno izraženi tako v obliki simptomov draženja (epileptični napadi) kot izgube (motorične motnje lahko dosežejo stopnjo plegije).

Ogroženost življenja je velika in je v veliki meri odvisna od trajanja resnega stanja. Napoved za ponovno vzpostavitev delovne sposobnosti je včasih neugodna.

Izjemno resno stanje. Merila:

1) stanje zavesti - koma;

2) vitalne funkcije - hude kršitve več parametrov;

3) žariščni simptomi:

a) steblo - izraženo grobo (plegija pogleda navzgor, huda anizokorija, razhajanje oči vzdolž navpične ali vodoravne osi, ostra oslabitev reakcij učencev na svetlobo, dvostranski patološki znaki, hormoni itd.);

b) hemisferično in kraniobazalno - izrazito.

Ogroženost življenja je največja in je v veliki meri odvisna od trajanja izjemno resnega stanja. Napoved za ponovno vzpostavitev delovne sposobnosti je pogosto neugodna.

Končno stanje. Merila:

1) stanje zavesti - terminalna koma;

2) vitalne funkcije - kritična okvara;

3) žariščni simptomi:

a) steblo - dvostranska fiksna midriaza, odsotnost zeničnih in kornealnih refleksov;

b) hemisferični in kraniobazalni - blokiran s splošnimi motnjami možganov in možganskega debla.

Preživetje je običajno nemogoče.

Klinična slika akutne travmatske možganske poškodbe

Pretres možganov. Klinično gre za eno samo funkcionalno reverzibilno obliko (brez delitve na stopnje). Pri pretresu možganov se pojavijo številne splošne možganske motnje: izguba zavesti ali v lažjih primerih kratkotrajna zatemnitev od nekaj sekund do nekaj minut. V nadaljevanju vztraja omamljenost z nezadostno orientacijo v času, kraju in okoliščinah, nejasnim dojemanjem okolja in zoženo zavestjo. Pogosto se ugotovi retrogradna amnezija - izguba spomina na dogodke pred poškodbo, redkeje anterogradna amnezija - izguba spomina na dogodke po poškodbi. Govorna in motorična vznemirjenost sta redkejša.

Kontuzija možganov huda resnost je klinično značilna izguba zavesti po poškodbi, ki traja od nekaj ur do nekaj tednov. Pogosto je izražena motorična vznemirjenost, opazimo hude, ogrožajoče motnje vitalnih funkcij. V klinični sliki hude UHM prevladujejo nevrološki simptomi možganskega debla, ki prekrivajo žariščne hemisferne simptome v prvih urah ali dneh po TBI. Lahko se odkrijejo pareza okončin (do paralize), subkortikalne motnje mišičnega tonusa, refleksi oralnega avtomatizma itd.. Opaženi so generalizirani ali žariščni epileptični napadi. Fokalni simptomi počasi regresirajo; pogosti so resni rezidualni učinki, predvsem v motorični in duševni sferi. Hudo UHM pogosto spremljajo zlomi trezorja in lobanjskega dna ter masivna subarahnoidna krvavitev.

Nedvomen znak zlomov dna lobanje je nosna ali ušesna likvoreja. V tem primeru je simptom madeža na gaznem prtičku pozitiven: kapljica krvave cerebrospinalne tekočine tvori rdečo liso v sredini z rumenkastim halojem na obodu.

Sum na zlom sprednje lobanjske jame se pojavi z zapoznelim pojavom periorbitalnih hematomov (simptom očal). Z zlomom piramide temporalne kosti pogosto opazimo Battleov simptom (hematom v mastoidnem predelu).

Stiskanje možganov- progresivni patološki proces v lobanjski votlini, ki se pojavi kot posledica travme in povzroči dislokacijo in poškodbo trupa z razvojem življenjsko nevarnega stanja. Pri TBI pride do cerebralne kompresije v 3-5 % primerov, tako z UGM kot brez njega. Med vzroki stiskanja so na prvem mestu intrakranialni hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni in intraventrikularni; Temu sledijo vdrti zlomi lobanjskih kosti, področja zmečkanin možganov, subduralni higromi in pnevmocefalus.

Klinična slika stiskanja možganov se izraža z življenjsko nevarnim povečanjem v določenem časovnem obdobju (tako imenovani svetlobni interval) po poškodbi ali takoj po njej cerebralnih simptomov, napredovanja motenj zavesti; žariščne manifestacije, matični simptomi.

Zapleti travmatske poškodbe možganov

Kršitve vitalnih funkcij - motnje osnovnih življenjskih funkcij (zunanje dihanje in izmenjava plinov, sistemska in regionalna cirkulacija). V akutnem obdobju TBI med vzroki akutne respiratorne odpovedi (ARF) prevladujejo motnje pljučne ventilacije, povezane z oslabljeno prehodnostjo dihalnih poti, ki jih povzroča kopičenje izločkov in bruhanja v nazofarinksu z njihovo kasnejšo aspiracijo v sapnik in bronhije ter retrakcijo. jezika pri bolnikih v komi.

Dislokacijski proces: temporotentorialna inkluzija, ki predstavlja premik mediobazalnih odsekov temporalnega režnja (hipokampusa) v razpoko tentorija malih možganov in herniacijo cerebelarnih tonzil v foramen magnum, za katero je značilno stiskanje bulbarnih odsekov debla. .

Gnojno-vnetne zaplete delimo na intrakranialne (meningitis, encefalitis in možganski absces) in zunajlobanjske (pljučnica). Hemoragični - intrakranialni hematomi, možganski infarkti.

Shema pregleda žrtev s travmatično poškodbo možganov

• Prepoznavanje zgodovine poškodbe: čas, okoliščine, mehanizem, klinične manifestacije poškodbe in obseg zdravstvene oskrbe pred sprejemom.
• Klinična ocena resnosti stanja žrtve, ki je zelo pomembna za diagnozo, triažo in postopno pomoč žrtvam. Stanje zavesti: bistra, omamljena, stupor, koma; zabeležena sta trajanje izgube zavesti in zaporedje izhoda; motnje spomina, antero- in retrogradna amnezija.
• Stanje vitalnih funkcij: srčno-žilna aktivnost - pulz, arterijski tlak(skupna značilnost TBI je razlika v krvnem tlaku na levi in ​​desni okončini), dihanje - normalno, moteno, asfiksija.
• Stanje kože - barva, vlažnost, modrice, prisotnost poškodbe mehkih tkiv: lokacija, vrsta, velikost, krvavitev, likvoreja, tujki.
• pregled notranjih organov, skeletni sistem, spremljajoče bolezni.
• Nevrološki pregled: stanje lobanjske inervacije, refleksno-motorične sfere, prisotnost senzoričnih in koordinacijskih motenj, stanje avtonomnega živčnega sistema.
• Meningealni simptomi: otrdelost vratu, Kernigovi simptomi, simptomi Brudzinskega.
• Ehoencefaloskopija.
• Rentgen lobanje v dveh projekcijah; če sumite na poškodbo zadnje lobanjske jame, naredite posteriorno pol-aksialno sliko.
• Računalniško ali magnetnoresonančno slikanje lobanje in možganov.
• Oftalmološki pregled stanja očesnega fundusa: edem, zastoj glave vidnega živca, krvavitve, stanje žil fundusa.
• Lumbalna punkcija - v akutnem obdobju je indicirana za skoraj vse žrtve s TBI (z izjemo bolnikov z znaki stiskanja možganov) z merjenjem tlaka cerebrospinalne tekočine in odstranitvijo največ 2-3 ml cerebrospinalne tekočine, nato z laboratorijskim testiranjem.
• Diagnoza odraža: naravo in vrsto poškodbe možganov, prisotnost subarahnoidne krvavitve, kompresijo možganov (vzrok), alkoholno hipo- ali hipertenzijo; stanje mehkih pokrovov lobanje; zlomi lobanjskih kosti; prisotnost sočasnih poškodb, zapletov, zastrupitev.

Organizacija in taktika konzervativnega zdravljenja žrtev z akutno TBI

Na splošno morajo žrtve z akutno TBI iti v najbližji center za travme ali zdravstveno ustanovo, kjer je zagotovljen začetni zdravniški pregled in nujna medicinska oskrba. Dejstvo poškodbe, njeno težo in stanje žrtve mora potrditi ustrezna zdravniška dokumentacija.

Zdravljenje bolnikov, ne glede na resnost TBI, je treba izvajati v bolnišničnem okolju na nevrokirurškem, nevrološkem ali travmatološkem oddelku.

Primarna zdravstvena oskrba se izvaja v nujnih primerih. Njihov obseg in intenzivnost določata resnost in vrsta TBI, resnost cerebralnega sindroma in možnost zagotavljanja kvalificiranega in specializirano pomoč. Najprej se sprejmejo ukrepi za odpravo težav z dihanjem in srcem. Za konvulzivne napade in psihomotorično vznemirjenost dajemo 2-4 ml raztopine diazepama intramuskularno ali intravensko. Če obstajajo znaki stiskanja možganov, se uporabljajo diuretiki, če obstaja grožnja možganskega edema, se uporablja kombinacija zanke in osmodiuretikov; nujna evakuacija do najbližjega nevrokirurškega oddelka.

Za normalizacijo cerebralne in sistemske cirkulacije v vseh obdobjih travmatske bolezni se uporabljajo vazoaktivna zdravila; v prisotnosti subarahnoidne krvavitve se uporabljajo hemostatska in antiencimska sredstva. Vodilno vlogo pri zdravljenju bolnikov s TBI imajo nevrometabolični stimulansi: piracetam, ki spodbuja presnovo živčnih celic, izboljša kortiko-subkortikalne povezave in ima neposreden aktivacijski učinek na integrativne funkcije možganov. Poleg tega se široko uporabljajo nevroprotektivna zdravila.

Za povečanje energetskega potenciala možganov je indicirana uporaba glutaminske kisline, etilmetilhidroksipiridin sukcinata in vitaminov B in C. Sredstva za dehidracijo se pogosto uporabljajo za odpravo liquorodinamičnih motenj pri bolnikih s TBI. Za preprečevanje in zaviranje razvoja adhezivnih procesov v možganskih membranah ter za zdravljenje posttravmatskega leptomeningitisa in horeoependimatisa se uporabljajo tako imenovana "absorbcijska" sredstva.

Trajanje zdravljenja je odvisno od dinamike regresije patoloških simptomov, vendar zahteva strog počitek v postelji v prvih 7-10 dneh od trenutka poškodbe. Trajanje bolnišničnega bivanja za pretres možganov mora biti najmanj 10-14 dni, za blage modrice - 2-4 tedne.

Ali je mogoče preprečiti možgansko kap?

Možganska kap je akutna motnja možganske cirkulacije, ki povzroči poškodbo možganskega tkiva.…

n1.doc

Travmatska poškodba možganov

Poškodbe lobanje so razdeljene v dve glavni skupini:

Zaprta TBI: ko celovitost lasišča ni ogrožena ali so rane na mehkih tkivih glave brez poškodbe aponeuroze in kosti.

Odprta TBI: gre za zlome lobanjskih kosti s poškodbo sosednjih tkiv ali zlom dna lobanje, ki ga spremlja krvavitev ali likvoreja (iz nosu ali ušesa).

Odprte TBI so lahko: prodorne - ko je porušena celovitost dura mater in nepenetrantne: brez kršitve njene celovitosti.

Patogeneza travmatske poškodbe možganov

Vodilno vlogo v patogenezi travmatske poškodbe možganov igrajo motnje osnovnih nevrodinamičnih procesov v centralnem živčnem sistemu, ki povzročajo vaskularne likvorodinamične in endokrino-humoralne motnje. Reakcije žilnega sistema možganov se kažejo v razširjenem vazospazmu, ki mu sledi cerebralna hiperemija in venska stagnacija. Motnje cirkulacije cerebrospinalne tekočine so povezane z motnjami normalnega delovanja horoidnih pleksusov stranskih prekatov, z razvojem hipo- in hipertenzije cerebrospinalne tekočine ter oslabljeno prepustnostjo krvno-možganske pregrade. Oslabitev regulatornih funkcij diencefalno-hipofiznega sistema vodi do motenj hormonskega ravnovesja v telesu, motenj krvnega obtoka z razvojem možganske hipoksije in pojavov edema-otekanja možganskega tkiva.

Akutno obdobje travmatske poškodbe možganov poteka z izrazitimi splošnimi cerebralnimi simptomi, med katerimi so vodilne motnje zavesti. Zmanjšanje tlaka cerebrospinalne tekočine običajno opazimo pri odprtih prodornih poškodbah možganov. Travmatske poškodbe možganov pogosto spremlja razvoj subarahnoidnih krvavitev. V akutnem obdobju travmatske možganske poškodbe sta potek in izid bolezni odvisna od resnosti lokalne poškodbe možganov, motenj hemo-cerebrospinalne cirkulacije in spremljajočih pojavov naraščajočega možganskega edema, ki lahko vodi do življenjsko nevarnih motenj v možganih. vitalne funkcije telesa. Po preteku akutnega obdobja je nadaljnji potek bolezni odvisen od možnosti razvoja pridruženih zapletov.

Klinična klasifikacija TBI:

1. 
   Travmatska poškodba lobanje
2. 
   Zlomi lobanje
3. 
   Pretres možganov
4. 
   Kontuzija možganov (blaga, zmerna, huda)
5. 
   Stiskanje možganov.

Zlomi lobanje. Opaženi so pri odprti in zaprti kraniocerebralni travmi. Obstajajo razpoke lobanje, perforirani, zdrobljeni in depresivni zlomi. Glede na lokacijo delimo zlome loka, baze in parabazalne.

Kontuzija možganov. Od pretresa možganov se razlikuje po prisotnosti območij lokalne poškodbe možganske snovi. Narava poškodbe je lahko drugačna: od majhnih žariščnih krvavitev do obsežnega mehčanja možganske snovi, subarahnoidnih krvavitev in v nekaterih primerih zlomov kosti trezorja in dna lobanje.

• 
  Blaga modrica: izguba zavesti od nekaj minut do 1 ure. Po povrnitvi zavesti se pojavijo pritožbe zaradi glavobola, omotice itd. Fokalni simptomi se običajno kažejo z nistagmusom in asimetrijo tetivnih refleksov. Lahko se pojavi bradikardija ali tahikardija, včasih zvišan krvni tlak.
• 
  Poškodba srednja stopnja: izguba zavesti od nekaj deset minut do 4-6 ur. Zanj so značilne izrazite žariščne nevrološke motnje v obliki hemi- in monopareze, afazije, vidne, slušne ali senzorične okvare, amnezije in včasih duševnih motenj. Možno je ponavljajoče se bruhanje in prehodne motnje vitalnih funkcij. Običajno izginejo po 3-5 tednih.
• 
  Hude modrice: izguba zavesti od nekaj ur do nekaj tednov. Nevarne motnje vitalnih funkcij z motnjami dihanja, srčno-žilnega delovanja, zvišana telesna temperatura. Pojavijo se matični simptomi Izraženi so žariščni simptomi. Včasih konvulzivni napadi. Splošni cerebralni in zlasti žariščni simptomi počasi regresirajo, pogosto opazimo preostale motorične motnje in spremembe v duševni sferi.

• 
  V kompenzirani fazi delovanje možganov ne trpi zaradi kompenziranega premika cerebrospinalne tekočine v hrbtenični kanal (kar ustreza svetlobni vrzeli).
• 
  V drugi fazi pride do stiskanja žil z razvojem kongestivne hiperemije možganov, kar vodi do povečanja njegove prostornine. Bolniki opažajo povečane glavobole, pojavi se vznemirjenost, žariščni simptomi so prepoznani na strani, nasprotni poškodbi.
• 
  V tretji fazi kompresije se pojavi anemija možganov, predvsem njegovih hemisfer, lahko se razvije možganski edem. Zavest se izklopi, splošni cerebralni, žariščni in možganski simptomi so močno izraženi.
• 
  V četrti - terminalni fazi kompresije se razvije hernija možganskega debla z motnjami dihanja in srčne aktivnosti in nastopi smrt.

Epiduralni hematomi - kopičenje krvi med zunanjo površino dura mater in kostjo lobanje

Subduralni hematomi nastanejo kot posledica kopičenja krvi pod dura mater.

Intracerebralni hematomi se razvijejo kot posledica diapedeze v območju kontuzijskega žarišča.

Intraventrikularni hematomi nastanejo kot posledica preboja intracerebralnega hematoma skozi poškodovano ventrikularno steno, lahko pa so tudi primarno ventrikularni.

Diagnoza TBI

• 
  Splošni možganski simptomi odražajo splošni odziv možganov na poškodbe. Značilne so različne vrste motenj zavesti (omamljenost, stupor, koma), glavobol, bruhanje, slabost, meningealni sindrom, omotica.
• 
  Fokalni simptomi so posledica neposrednega vpliva patološkega procesa na strukture možganov. Ti vključujejo lokalne glavobole, ki so posledica draženja senzoričnih kranialnih živcev. Obstajajo žariščni simptomi draženja - posledica draženja določenih možganskih struktur in žariščni simptomi prolapsa - posledica uničenja ustreznih predelov možganov.

Diagnostične metode vključujejo predvsem punkcijske metode. Študije cerebrospinalne tekočine vam omogočajo merjenje tlaka in pregled cerebrospinalne tekočine v različnih delih cerebrospinalne tekočine. Za pregled cerebrospinalne tekočine se uporablja lumbalna punkcija. Za preučevanje cerebrospinalne tekočine iz magne cisterne ali med padajočo mielografijo se uporablja subokcipitalna punkcija. Punkcija možganskih prekatov se uporablja za razbremenitev ventrikularnega sistema v primeru okluzije cerebrospinalnih tekočinskih poti.

Od posebnih raziskovalnih metod na sedanji stopnji imajo glavno vlogo rentgenske, ultrazvočne in radioizotopske metode. Ehoencefalografija temelji na ultrazvočnem določanju premika srednjih struktur možganov, kar omogoča ugotavljanje premika možganskega tkiva med kompresijskim - kompartment sindromom. Rentgen lobanje vam omogoča, da določite celovitost kosti trezorja, baze in parabazalnih območij lobanje. Rentgenske kontrastne metode omogočajo pridobitev slike cerebrospinalnih prostorov možganov z vnosom rentgensko pozitivnih kontrastnih sredstev v žilno ali cerebrospinalno tekočino. Te metode vključujejo angiografijo, ventrikulografijo, cisternografijo. Računalniška tomografija omogoča poplastni rentgenski prikaz možganov, lobanjskih kosti in patoloških tvorb, kar posledično omogoča natančno lokalno diagnozo in določanje gostote intrakranialne tvorbe.

Radionuklidna encefalografija (scintigrafija) temelji na sposobnosti radioaktivnih spojin, da se kopičijo na mestu krvavitve ali nekroze. Radiofarmacevtik se daje intravensko, nato pa se s skeniranjem prouči njegova porazdelitev v možganih.

Osnovna načela zdravljenja TBI

Sindromsko zdravljenje:

• 
  za možganski edem - dehidracija (i.v. kapljice manitola s hitrostjo 1-1,5 g 15% raztopine na 1 kg telesne teže na dan
• 
  za mešanico travmatičnih psihoz: 2,5% 2-3 ml aminazina + 1% 2 ml difenhidramina + 1-2 ml kordiamina + 25% 5-8 ml magnezijevega sulfata intramuskularno 2-3 krat na dan
• 
  z razvojem epileptičnega statusa, 2 g gloralnega hidrata v klistirju, če ni učinka, 10 ml 2% natrijevega tiopentala ali anestezije z dušikovim oksidom, fenobarbitalom 0,1-0,2 x 3-krat na dan

• 
  pri nenehnem bruhanju: 1 ml 0,1% atropina in 1-2 ml 2,5% aminazina
• 
  proti bolečinam 1 ml 2% promedola subkutano
• 
  za zaustavitev krvavitev pri intrakranialnih hematomih Aminokaprojska kislina intravensko 100 ml
• 
  za povečanje odpornosti možganov na škodljive dejavnike - nootropne snovi (Piracetam 2 ml IM)
• 
  bolnikom je omejen vnos tekočine
• 
  strog počitek v postelji

Kirurško zdravljenje TBI se izvaja predvsem zaradi stiskanja možganov.

Eden od terapevtskih in diagnostičnih ukrepov za travmatske poškodbe možganov je uporaba diagnostičnih lukenj. Ta poseg omogoča določitev lokalizacije intrakranialnega hematoma, v mnogih primerih pa tudi drenažo lobanjske votline in s tem prepreči povečanje simptomov stiskanja vitalnih struktur in možganskega edema.

Da bi odpravili stiskanje možganov z intrakranialnim hematomom, pa tudi fragmenti lobanjskih kosti, se izvede dekompresivna kraniotomija. Pogosto intrakranialni hematom spremlja zlom ne samo trezorja, ampak tudi dna lobanje s krvavitvijo ali likvorejo iz nosu in ušes. Kirurško zdravljenje takšnih žrtev je sestavljeno iz osteoplastične frontalne trepanacije s šivanjem dura mater. V primeru dolgotrajnega uhajanja likvorja iz ušesa se izvede plastična zapora likvorske fistule.

Škoda prsni koš opazimo precej pogosto in pogosto vodi v smrt - do 20% skupnega števila smrti zaradi poškodb. Obstajajo zaprte in odprte poškodbe prsnega koša.

Zaprte poškodbe prsnega koša in organov prsne votline so tiste, pri katerih celovitost kože ni ogrožena. Takšne poškodbe delimo na pretres možganov, kompresijo in modrico. Vsako poškodbo prsnega koša spremlja kršitev najpomembnejšega fiziološkega dejanja telesa - dihanja.

Pretres prsnega koša nastane, ko je oseba izpostavljena udarnemu valu (med bombardiranjem, potresom, razstreljevanjem itd.). Stanje bolnikov je različno visoka stopnja resnost, saj to vodi do disfunkcije srčno-žilnega, dihalnega in živčnega sistema. Klinično se ta poškodba kaže s sliko razvijajočega se šoka - krvni tlak pade, pulz se upočasni, dihanje postane plitvo in pospešeno, koža je bleda, prekrita s hladnim lepljivim znojem, bolnik izgubi zavest. Nekateri bolniki doživijo bruhanje in hemoptizo. Zadnji simptom je posledica poškodbe pljučnega tkiva. Opisani pojavi so razloženi z ostrim draženjem vagusa in simpatičnega živca.

Do stiskanja prsnega koša pride, ko nanj delujeta dve trdni telesi v nasprotnih smereh. Najhujša posledica te poškodbe je kongestivna krvavitev, ki se izraža v pojavu pikčastih krvavitev (ekhimoz) na lasišču, vratu in zgornjem delu prsnega koša. To je povezano s travmatično asfiksijo. Enake krvavitve so prisotne na sluznici ustne votline in beločnice. Včasih se pojavi otekanje glave in vratu. Vzrok teh manifestacij je nenadno povečanje intratorakalnega tlaka in sproščanje krvi iz žil plevralne votline v zgornjo votlo veno ter žile glave in vratu. Če pri tej vrsti poškodbe ni zapletov iz pljuč in srca, potem ti pojavi izginejo brez sledu. Ko je pljučno tkivo poškodovano, se pojavijo simptomi, značilni za pnevmo- in hemotoraks.

Udarina prsnega koša je posledica izpostavljenosti težkemu, hitro delujočemu sredstvu, ki ga pogosto spremljajo zlomi reber in poškodbe organov prsne votline.

Z izoliranimi ranami mehkih tkiv prsnega koša so žrtve običajno v zadovoljivem stanju.

Poškodba prsnega koša poslabša stanje bolnikov. Zlomi reber in prsnice se pojavijo, ko so izpostavljeni neposredni travmi velike sile. Obstajajo zapleteni in nezapleteni zlomi reber. Pri nezapletenih zlomih pljuča in poprsnica niso poškodovani. Znaki zloma rebra so lokalna bolečina, krepitacija drobcev in težko dihanje. Večkratni zlomi reber lahko povzročijo znatne težave z dihanjem. V primeru zapletenih zlomov reber je sindrom bolečine izrazit, ko se prsni koš premika med vdihavanjem, izdihom in tudi pri kašljanju. Pri dihanju pride do zaostanka poškodovane polovice prsnega koša. Takšne simptome opazimo zaradi poškodbe parietalne pleure in pljučnega tkiva s kostnimi fragmenti. Posebno mesto zavzemajo "fenestirani" zlomi reber, ko linija zlomov poteka na obeh straneh prsnice in spominja na konturo metulja z raztegnjenimi krili. Stanje takih bolnikov je še posebej resno, obstaja izrazit odpoved dihanja. To je posledica razvoja pri bolnikih obsežnih krvavitev pod visceralno in parietalno pleuro, krvavitev v pljučni parenhim in drobljenja njegovega tkiva. Pogosto se odkrijejo kontuzije srca in mediastinalnih organov. To spremlja kršitev avtomatizma, razdražljivosti in prevodnosti, razvoj atrijske fibrilacije, ekstrasistole in sinusne tahikardije.

Izolirani zlomi prsnice običajno nastanejo kot posledica neposrednega udarca ali pritiska na prsnico v anteroposteriorni smeri. Spremlja ga ostra bolečina, ki se stopnjuje z vdihavanjem in palpacijo, težko dihanje. Najbolj značilen je anteroposteriorni premik fragmentov, ki se določi v prvih minutah po palpaciji.

Najbolj nevarna stvar pri kontuziji prsnega koša je poškodba pljučnega tkiva in poprsnice, kar povzroči pnevmotoraks, hemotoraks in podkožni emfizem.

Pnevmotoraks je kopičenje zraka v plevralni votlini. Obstaja odprt, zaprt in ventilni pnevmotoraks.

Kopičenje zraka v poprsnici, ki komunicira z atmosferskim zrakom skozi rano v prsni steni ali skozi velik bronhus, se imenuje odprt pnevmotoraks. Pri zaprtem pnevmotoraksu zrak, nakopičen v plevralni votlini, ne komunicira z atmosfero. Pogosteje opazimo pri zapletenih zlomih reber. Za rano pljučnega tkiva je značilna majhna velikost, kar olajša njeno hitro spontano zaprtje. Zaradi tega ostane količina zraka v plevralni votlini v obeh fazah dihanja nespremenjena, premiki in nihanja mediastinuma pa so nepomembni. Valvularni pnevmotoraks se razvije, ko se pljuča raztrgajo v obliki lopute, ob hkratnem rupturi velikega bronha, ko pri vdihu zrak prodre v poprsnico, pri izdihu pa ne more zapustiti plevralne votline, saj je pljučna režnja pokriva poškodovani bronhus in ne prepušča zraka. Tako se pri ventilnem pnevmotoraksu količina zraka v poprsnici poveča z vsakim vdihom in njen tlak naraste. V pljučnem obtoku se razvije stagnacija, nasičenost krvi s kisikom je močno oslabljena. Dihalna odpoved se poveča. Nad rano v projekciji prsnega koša se zvoki zraka, ki vstopa v plevralno votlino, slišijo le pri vdihu. Vene na vratu močno nabreknejo, podkožni emfizem se hitro razširi na vrat, obraz in trup. Zato ventilni pnevmotoraks imenujemo tudi tenzijski pnevmotoraks in je življenjsko najbolj nevarna vrsta pnevmotoraksa, ki vodi do hitrega povečanja respiratornega in srčnega popuščanja.

Pnevmotoraks je lahko omejen - ko zrak stisne pljuča za 1/3 volumna; srednja – ko so pljuča stisnjena za 1/2 volumna in totalna – ko so pljuča popolnoma kolabirana.

Kopičenje zraka v plevri v majhni količini običajno ne povzroča težav z dihanjem ali srcem, in če prenehamo z njegovim nadaljnjim dovajanjem, izzveni. Pogosteje je to značilno za zaprt pnevmotoraks, ko pride do rahle poškodbe pljučnega tkiva. Znatno kopičenje zraka, zlasti pod pritiskom (valvularni pnevmotoraks), povzroči stiskanje pljuč, premik mediastinuma, motnje dihanja in srčne aktivnosti.

Hemotoraks je kopičenje krvi v plevralni votlini zaradi poškodbe krvnih žil pljučnega tkiva ali prsne stene. Obstaja enostranski in dvostranski hemotoraks. V slednjem primeru obstaja nevarnost smrti žrtve zaradi asfiksije. Lokalne in splošne klinične manifestacije hemotoraksa so odvisne od količine krvi, izlite v plevralno votlino. Lokalne znake - prisotnost krvi v plevralni votlini - lahko ugotovimo šele, ko vanjo pride več kot 300 cm 3 krvi. Nato se pri tolkalu razkrije otopelost tolkalnega zvoka. Enostranski mali hemotoraks ne povzroča hudih motenj in kri izzveni po nekaj dneh. Znatno kopičenje krvi v poprsnici spremlja razvoj akutne anemije zaradi izgube krvi, odpovedi dihanja (stiskanje pljuč) in srčne aktivnosti zaradi premika srca. Obstaja majhen hemotoraks, ko volumen izlite krvi ne presega 500 ml. (nivo tekočine pod kotom rezila). Srednje - volumen krvi do 1000 ml. (nivo tekočine doseže kot rezila). Velika - količina krvi je več kot 1000 ml. (tekočina zavzame celotno ali skoraj celotno plevralno votlino).

Glede na prisotnost okužbe v plevralni votlini govorimo o okuženem hemotoraksu. Če se je kri strdila, se hemotoraks imenuje strjen.

Subkutani emfizem zaradi poškodbe prsnega koša je zunanji izraz zaprte poškodbe pljuč. Zrak v plevralni votlini prodre skozi poškodovano plevralno plast v podkožje in se po njem razširi v prsni koš, vrat, trebuh in obraz. Jasno je vidna značilna oteklina, pri palpaciji se čuti značilno škrtanje, ki ga povzroča gibanje zračnih mehurčkov, pri tolkalu pa se čuti visok zvok bobniča. Emfizem ne zahteva posebnih ukrepov zdravljenja, saj se po odstranitvi pnevmotoraksa zrak v podkožnem tkivu raztopi.

Odprte poškodbe prsnega koša delimo na prodorne in nepenetrantne.

Neprodorne poškodbe prsnega koša uvrščamo med lažje poškodbe, v nekaterih primerih pa lahko pride do hudih zapletov zaradi sekundarne okužbe ali v primeru odprtih zlomov reber.

Prodorne poškodbe prsnega koša so ene najpogostejših poškodb prsnega koša. Koncept "prodiranja" opredeljuje poškodbo parietalne plasti poprsnice. Takšna poškodba je nevarna zaradi navideznega dobrega počutja in nepomembnosti kliničnih manifestacij. Prodorne rane prsnega koša vključujejo:

brez odprtega pnevmotoraksa

z odprtim pnevmotoraksom

z ventilnim pnevmotoraksom

Prebojne poškodbe lahko poškodujejo srce, pljuča, krvne žile in požiralnik. Pri teh ranah pogosteje opazimo hemopnevmotoraks. Nevarnost odprtega pnevmotoraksa je, da pri dihanju zrak vstopa in izstopa iz poprsnice, kar okuži poprsnico in povzroči otekanje mediastinuma, draženje živčnih končičev, kar lahko povzroči kardiopulmonalni šok. Odprti pnevmotoraks je zapleten s šokom pri več kot 60% bolnikov.

Ugotovljeni so lokalni znaki prodorne rane: v predelu rane se slišijo poki in piskajoči zvoki, ki se pojavljajo tako med vdihavanjem kot pri izdihu. Ko izdihnete iz rane, se krvavitev poveča, kri postane penasta. Ob robovih rane se odkrije podkožni emfizem.

Pogosto pri bolnikih s poškodbami prsnega koša opazimo klinično sliko tamponade srca, ki kaže na njegovo poškodbo. Hkrati se poveča venska kongestija (cianoza, napetost v perifernih venah), pulz se pospeši, srčni toni postanejo pridušeni, pri tolkalu opazimo oster premik meja srca.EKG kaže spremembo T. val in premik v S-T intervalu.

Diagnoza poškodb dojke

Pregled nam omogoča, da ugotovimo naravo dihanja, njegovo pogostost, simetrijo sodelovanja pri dihanju prsnega koša, flotacijo dela prsne stene, prisotnost ran itd.

Palpacija prsne stene v nekaterih primerih omogoča ugotavljanje ali razjasnitev vzroka bolečine, identifikacijo ali potrditev prisotnosti podkožnega emfizema in določitev intenzivnosti glasovnega tresenja. Palpacija območja zloma rebra daje lokalno bolečino, včasih lahko tukaj določite lokacijo zloma v obliki "izbokline" in kostnega krepitusa.

Med tolkalom skrajšanje zvoka kaže na prisotnost tekočine v plevralni votlini, pljučno atelektazo, masivne infiltrativne procese v pljučih. Timpanitis je značilen za pnevmotoraks.

Pri avskultaciji opazimo odsotnost ali oslabitev dihanja. Vnetni in infiltracijski procesi v pljučnem tkivu se pri avskultaciji kažejo z različnimi piskajočimi dihanji, hrupom plevralnega trenja itd.

Rentgenski pregled je ena glavnih metod za diagnosticiranje poškodb dojke. Študija se mora začeti z rentgenskim pregledom, ki se izvaja v neposredni in stranski projekciji, pri čemer pacient stoji, leži na hrbtu ali na boku. Glavni radiološki simptomi poškodbe pljuč so podkožni in medmišični emfizem (svetli plinski trakovi v mehkih tkiv prsni koš), hemo- in pnevmotoraks, različne spremembe v bronhopulmonalni strukturi. Pri hemotoraksu pride do zatemnitve pljučnega vzorca, ki ustreza strani lezije. Pri velikem hemotoraksu se odkrije premik mediastinuma. Pri pnevmotoraksu se v plevralni votlini zazna plin, ki pritiska pljuča proti korenu. Pri velikem ali tenzijskem pnevmotoraksu se mediastinalna senca premakne na nasprotno stran. Pri pregledu bolnika v pokončnem položaju v primerih hemopnevmotoraksa se določi vodoravna raven tekočine.

Punkcija plevralne votline je glavni diagnostični in terapevtski ukrep za žrtve s sumom na hemo- in pnevmotoraks. Plevralno punkcijo pri pnevmotoraksu izvajamo v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte, pri čemer bolnik sedi ali leži. Punkcija za hidrotoraks (hemotoraks) se izvaja v sedmem medrebrnem prostoru vzdolž posteriorne aksilarne črte, ko pacient sedi. Plevralna punkcija se izvede vzdolž zgornjega roba spodaj ležečega rebra, da se izključi poškodba medrebrnih žil in živca.

Prenehanje krvavitve v plevralni votlini je mogoče oceniti s testom Rouvilois-Grogoire: če kri, pridobljena med punkcijo, koagulira v brizgi ali epruveti, se krvavitev nadaljuje; če se kri ne strdi, se je krvavitev ustavila ali se nadaljuje zelo počasi.

Ob sumu na srčno tamponado se izvede perikardialna punkcija. Najvarnejše mesto za perikardialno punkcijo je Mordanova točka - neposredno nad vrhom xiphoid procesa. Osrčnik lahko punkcirate po Larreyju - igla se vstavi med hrustanec sedmega rebra in bazo xiphoid procesa.

Torakoskopija je indicirana za zaprte poškodbe, zapletene s travmatskim pnevmotoraksom in tamponado srca. razjasniti naravo škode in izbrati racionalno taktiko zdravljenja.