Periferik motor nöronlar alfa motor nöronlara ve gama motor nöronlara ayrılır (Şekil 21.2).

Daha küçük gama motor nöronları intrafüzal kas liflerini innerve eder. Gama motor nöronlarının aktivasyonu, kas iğciklerinin gerilmesini arttırır, böylece alfa motor nöronları yoluyla tendon ve diğer refleksleri kolaylaştırır.

Her kas birkaç yüz alfa motor nöron tarafından innerve edilir. Buna karşılık, her alfa motor nöron birçok kas lifini innerve eder; yaklaşık yirmi tanesi gözün dış kaslarında ve yüzlercesi de uzuv ve gövde kaslarında bulunur.

Nöromüsküler kavşaklarda asetilkolin salınır.

Periferik motor nöronların aksonları, kranial sinirlerin ve omuriliğin ön köklerinin bir parçasıdır. İntervertebral foramina seviyesinde ön kökler ve arka kökler asitleşerek omurilik sinirlerini oluşturur. Birkaç bitişik omurilik siniri bir pleksus oluşturur ve daha sonra periferik sinirlere ayrılır. İkincisi ayrıca tekrar tekrar dallanır ve birçok kası innerve eder. Son olarak, her bir alfa motor nöronunun aksonu, birçok kas lifini innerve eden çok sayıda dal oluşturur.

Her alfa motor nöron, kortikal motor nöronlardan ve kas iğciklerini innerve eden duyu nöronlarından doğrudan uyarıcı glutamaterjik girdiler alır. Heyecan verici etkiler aynı zamanda beyin sapının motor çekirdeklerinden ve omuriliğin internöronlarından alfa ve gama motor nöronlarına hem doğrudan yollardan hem de anahtarlarla gelir.

Alfa motor nöronlarının doğrudan postsinaptik inhibisyonu, Renshaw hücreleri - interkalar glisinerjik nöronlar tarafından gerçekleştirilir. Alfa motor nöronlarının dolaylı presinaptik inhibisyonu ve gama motor nöronlarının dolaylı presinaptik inhibisyonu, arka boynuz nöronları üzerinde GABAerjik sinapslar oluşturan diğer nöronlar tarafından sağlanır.

Omuriliğin diğer internöronlarının yanı sıra beyin sapının motor çekirdekleri de alfa ve gama motor nöronları üzerinde engelleyici bir etkiye sahiptir.

Uyarıcı girdiler baskınsa, bir grup periferik motor nöron etkinleştirilir. İlk olarak küçük motor nöronlar heyecanlanır. Kas kasılma kuvveti arttıkça deşarjlarının sıklığı artar ve büyük motor nöronlar devreye girer. Maksimum kas kasılmasıyla, ilgili motor nöron grubunun tamamı heyecanlanır.

Sinir yapıları ve özellikleri

Duyu hücrelerinin gövdeleri omuriliğin dışında bulunur (Şekil 9.1.). Bazıları omurga ganglionlarında bulunur. Bunlar esas olarak iskelet kaslarını sinirlendiren somatik aferentlerin gövdeleridir. Diğerleri otonomik sistemin ekstra ve intramural gangliyonlarında bulunur. gergin sistem ve sadece iç organlara hassasiyet sağlar.

Hassas hücrelerin, hücre gövdesini terk ettikten hemen sonra iki kola ayrılan bir süreci vardır.

Şekil 9.1. Omuriliğin kesiti ve omurilikteki kutanöz aferentlerin bağlantıları.

Bunlardan biri, reseptörlerden hücre gövdesine, diğeri sinir hücresi gövdesinden omuriliğin veya beynin nöronlarına uyarımı iletir. Uyarının bir daldan diğerine yayılması, hücre gövdesinin katılımı olmadan gerçekleşebilir.

Duyu hücrelerinin sinir lifleri, uyarılma hızına ve çapına göre A-, B- ve C-gruplarına ayrılır. Kalın miyelinli A-lifleri 3 ila 22 mikron arası çapa ve 12 ila 120 m/s arası uyarılma hızına sahip olanlar ayrıca alt gruplara ayrılır: alfa- kas reseptörlerinden gelen lifler, beta- dokunsal reseptörlerden ve baroreseptörlerden, delta- termoreseptörlerden, mekanoreseptörlerden, ağrı reseptörlerinden. İLE B grubu lifler 3-14 m/s uyarılma hızına sahip orta kalınlıkta miyelin işlemlerini içerir. Esas olarak ağrı hissini iletirler. Afferent'e C tipi lifler Bu, kalınlığı 2 mikrondan fazla olmayan ve iletim hızı 2 m/s'ye kadar olan miyelinsiz liflerin çoğunu içerir. Bunlar ağrıdan, kemo ve bazı mekanoreseptörlerden gelen liflerdir.

Örneğin omuriliğin kendisi insanlarda yaklaşık 13 milyon nöron içerir. Toplam sayılarının yalnızca %3'ü efferent, motor veya motor nöronlardır ve geri kalan %97'si internöronlar veya internöronlardır. Motor nöronlar omuriliğin çıkış hücreleridir. Bunlar arasında, otonom sinir sisteminin preganglionik nöronlarının yanı sıra alfa ve gama motor nöronları da ayırt edilir.

Alfa motor nöronları Omurilikte üretilen sinyallerin iskelet kası liflerine iletilmesini sağlar. Her motor nöronun aksonları birçok kez bölünür ve böylece her biri yüzlerce kas lifini terminalleriyle birlikte kaplayarak onlarla birlikte oluşur. motor ünitesi. Sırayla aynı kas formunu innerve eden birkaç motor nöron motor nöron havuzu Birkaç bitişik segmentten motor nöronları içerebilir. Havuzun motor nöronlarının uyarılabilirliği aynı olmadığı için zayıf uyarımla bunların sadece bir kısmı uyarılır. Bu, kas liflerinin yalnızca bir kısmının azaltılmasını gerektirir. Bu stimülasyonun eşiğin altında olduğu diğer motor üniteleri de reaksiyona girer, ancak reaksiyonları yalnızca membran depolarizasyonu ve artan uyarılabilirlik ile ifade edilir. Stimülasyon arttıkça reaksiyona daha fazla dahil olurlar ve böylece havuzdaki tüm motor üniteler refleks yanıta katılır.

Alfa motor nöronunda AP üremesinin maksimum frekansı 200-300 darbe/sn'yi aşmaz. Genliği 80-100 mV olan AP'yi takiben, hiperpolarizasyonun izini sürmek 50 ila 150 ms arası sürer. İmpulsların sıklığına ve eser hiperpolarizasyonun ciddiyetine bağlı olarak motor nöronlar iki gruba ayrılır: fazik ve tonik. Uyarılmalarının özellikleri, innerve edilen kasların fonksiyonel özellikleriyle ilişkilidir. Fazik motor nöronlar daha hızlı olan “beyaz” kasları innerve ederken, tonik motor nöronlar daha yavaş olan “kırmızı” kasları innerve eder.

Alfa motor nöronlarının fonksiyonunun organizasyonunda önemli bir bağlantı varlığıdır. negatif geri besleme sistemleri akson teminatları ve özel inhibitör internöronlar - Renshaw hücreleri tarafından oluşturulur. Karşılıklı inhibitör etkileriyle büyük motor nöron gruplarını kapsayabilirler, böylece uyarma ve inhibisyon süreçlerinin entegrasyonunu sağlayabilirler.

Gama motor nöronları intrafüzal (intraspinal) kas liflerini innerve eder. Daha düşük bir frekansta deşarj olurlar ve hiperpolarizasyonları, alfa motor nöronlarınkinden daha az belirgindir. Fonksiyonel önemleri intrafüzal kas liflerinin kasılmasına indirgenir, ancak bu bir motor tepkinin ortaya çıkmasına yol açmaz. Bu liflerin uyarılmasına, reseptörlerinin ekstrafüzal kas liflerinin kasılmasına veya gevşemesine karşı duyarlılığındaki bir değişiklik eşlik eder.

Otonom sinir sisteminin nöronlarıözel bir hücre grubu oluşturur. Bedenler sempatik nöronlar Aksonları preganglionik lifler olan omuriliğin intermediolateral çekirdeğinde bulunur. Özelliklerine göre B lifleri grubuna aittirler. İşleyişlerinin karakteristik bir özelliği, kendilerine özgü sabit tonik dürtü aktivitesinin düşük frekansıdır. Bu liflerden bazıları damar tonusunun korunmasında rol oynar, diğerleri ise iç organ efektör yapılarının (sindirim sisteminin düz kasları, salgı hücreleri) düzenlenmesini sağlar.

Bedenler parasempatik nöronlar sakral parasempatik çekirdekleri oluşturur. Omuriliğin sakral segmentlerinin gri maddesinde bulunurlar. Birçoğu, mesanedeki basınç arttıkça sıklığı artan arka plan dürtü aktivitesi ile karakterize edilir. Visseral pelvik afferent lifler uyarıldığında, bu efferent hücrelerde son derece uzun bir latent dönem ile karakterize edilen uyarılmış bir deşarj kaydedilir.

İLE eklenmiş, veya ara nöronlar Omurilik, aksonları sınırlarının ötesine geçmeyen sinir hücrelerini içerir. Süreçlerin seyrine bağlı olarak omurga ve projeksiyon süreçleri ayırt edilir. Omurga internöronları birkaç bitişik bölüm içinde dallanarak bölümler arası ve bölümler arası bağlantılar oluşturur. Bunların yanı sıra, aksonları birkaç bölümden geçen, hatta omuriliğin bir kısmından diğerine geçen internöronlar da vardır. Aksonları oluşur omuriliğin kendi demetleri.

İLE projeksiyon ara nöronları Bunlar, uzun aksonları omuriliğin yükselen yollarını oluşturan hücreleri içerir. Her bir ara nöronun ortalama 500 kadar sinapsı vardır. İçlerindeki sinaptik etkilere, EPSP'ler ve IPSP'ler aracılığıyla aracılık edilir; bunların toplamı ve kritik bir seviyeye ulaşılması, yayılan bir AP'nin ortaya çıkmasına yol açar.

Üç tip motor nöron Alfa büyük motor nöronları. m/sn hızında darbe iletme ve hızlı (fazik) hareketler sağlama yeteneğine sahiptir. Alfa büyük motor nöronları. m/sn hızında darbe iletme ve hızlı (fazik) hareketler sağlama yeteneğine sahiptir. Alfa küçük motor nöronları. ekstrapiramidal sistemden uyarıları iletir ve sağlar tonik kasılma kaslar. Alfa küçük motor nöronları. ekstrapiramidal sistemden uyarıları iletir ve tonik kas kasılmasını sağlar. Gama motor nöronları. sinir sistemindeki reseptörlerin ve nöronların uyarılabilirliğini kontrol eder; çoğunluğu retiküler oluşum sisteminde Gama motor nöronları tarafından temsil edilir. Çoğunlukla retiküler oluşum sisteminde temsil edilen sinir sisteminin reseptörlerinin ve nöronlarının uyarılabilirliğini kontrol eder

Serebral korteksin piramidal yol 1 piramidal nöronları; Serebral korteksin 1 piramidal nöronu; 2 dahili kapsül; 2 dahili kapsül; 3 orta beyin; 3 orta beyin; 4 köprü; 4 köprü; 5 medulla oblongata; 5 medulla oblongata; 6 piramit kesişimi; 6 piramit kesişimi; 7 lateral kortikospinal (piramidal) yol; Omuriliğin 8, 10 servikal segmenti; 7 lateral kortikospinal (piramidal) yol; Omuriliğin 8, 10 servikal segmenti; 9 anterior kortikospinal (piramidal) yol; 11 beyaz komisyon; 9 anterior kortikospinal (piramidal) yol; 11 beyaz komisyon; Omuriliğin 12 torasik segmenti; Omuriliğin 12 torasik segmenti; Omuriliğin 13 lomber segmenti; Omuriliğin 13 lomber segmenti; Omuriliğin ön boynuzlarındaki 14 motor nöron. Omuriliğin ön boynuzlarındaki 14 motor nöron.

Piramidal sistem Ön merkezi girus, çift ve merkezi lobüller, arka bölümlerüstün ve orta ön girus (piramidal sistemin 1 nöronu - serebral korteksin beşinci katmanının Betz hücreleri). Ön merkezi girus, çift ve precentral lobüller, üst ve orta ön girusun arka bölümleri (piramidal sistemin 1 nöronu - serebral korteksin beşinci katmanının Betz hücreleri). | Korona ışınımı Corona ışınımı | Diz ve iç kapsülün arka kolunun ön üçte ikisi 1) İç kapsülün dizinden geçen kortikonükleer yol beyin sapına gider ve pontin çekirdeklerine kollateraller verir (kranial innervasyon sağlar) 2) Kortikospinal yol bunu takip eder iç kapsülün arka kolunun ön üçte ikisi, beyin sapı boyunca. Diz ve iç kapsülün arka kolunun ön üçte ikisi 1) İç kapsülün dizinden geçen kortikonükleer yol beyin sapına gider ve pontin çekirdeklerine kollateraller verir (kranial innervasyon sağlar) 2) Kortikospinal yol bunu takip eder iç kapsülün arka kolunun ön üçte ikisi, beyin sapı boyunca. | Medulla oblongata ve omurilik sınırında kortikospinal yolun tamamlanmamış geçişi 1) Çapraz lifler omuriliğin lateral funiculi'sinden geçerek segment bazında lifleri ön boynuzların alfa büyük motor nöronlarına verir. omurilik (piramidal sistemin 2 nöronu). 2) Çaprazlanmamış lifler (Turk demeti), omuriliğin ön funikülünden geçerek, karşı taraftaki omuriliğin ön boynuzlarının alfa büyük motor nöronlarına (piramidalin 2 nöronu) bölüm bölüm lifler verir. yolu). Medulla oblongata ve omurilik sınırında kortikospinal yolun tamamlanmamış geçişi 1) Çapraz lifler omuriliğin lateral funiculi'sinden geçerek segment bazında lifleri ön boynuzların alfa büyük motor nöronlarına verir. omurilik (piramidal sistemin 2 nöronu). 2) Çaprazlanmamış lifler (Turk demeti), omuriliğin ön funikülünden geçerek, karşı taraftaki omuriliğin ön boynuzlarının alfa büyük motor nöronlarına (piramidalin 2 nöronu) bölüm bölüm lifler verir. yolu). | Piramidal kanalın ikinci (periferik) nöronunun lifleri, omuriliğin ön köklerinin bir parçası olarak omurilikten çıkar. Piramidal kanalın ikinci (periferik) nöronunun lifleri, ön köklerin bir parçası olarak omurilikten çıkar. omurilik | Periferik sinirler, sinir pleksusları Periferik sinirler, sinir pleksusları | İskelet (çizgili) kaslar. İskelet (çizgili) kaslar.

Piramidal sistemin incelenmesi Kas gücü - kasların gönüllü, aktif direnci değerlendirilir (aktif hareketlerin hacmi, bir dinamometre ve beş noktalı bir ölçekte dış kuvvete karşı direnç seviyesi ile) Kas gücü - kasların gönüllü, aktif direnci değerlendirilir (aktif hareketlerin hacmi, bir dinamometre ve beş noktalı ölçek ile dış kuvvete karşı direnç seviyesi ile) 0 puan - hareket eksikliği, tam felç, felç. 1 puan - yer çekiminin üstesinden gelemeyen minimum hareketler. 2 puan - dış kuvvete karşı minimum dirençle yer çekiminin üstesinden gelme yeteneği. 3 puan - dış kuvvete karşı yeterli direnç. 4 puan - kas gücünde hafif azalma, dirençle birlikte yorgunluk. 5 puan - motor fonksiyonunun tamamen korunması. Kas gücünü incelemek için üst Mingazzini-Barre testi ve alt Mingazzini-Barre testi kullanılır. Kas tonusu - maksimum gevşemeden sonra eklemlerdeki pasif hareket sırasında kasların istemsiz direncini değerlendirir. Sırasıyla merkezi ve periferik motor nöronlar hasar gördüğünde kas tonusunda bir artış veya azalma tespit edilir. Kas tonusu - maksimum gevşemeden sonra eklemlerdeki pasif hareket sırasında kasların istemsiz direncini değerlendirir. Sırasıyla merkezi ve periferik motor nöronlar hasar gördüğünde kas tonusunda bir artış veya azalma tespit edilir. Tendon refleksleri - piramidal traktusa zarar veren hastalarda tendon reflekslerini incelerken, reflekslerde bir artış veya azalma, refleksojenik bölgelerin genişlemesi, anizorefleksi (farklı taraflardaki reflekslerin asimetrisi) belirlenebilir. Tendon refleksleri - piramidal traktusa zarar veren hastalarda tendon reflekslerini incelerken, reflekslerde bir artış veya azalma, refleksojenik bölgelerin genişlemesi, anizorefleksi (farklı taraflardaki reflekslerin asimetrisi) belirlenebilir.

Piramidal innervasyon bozuklukları kliniği Periferik felç - herhangi bir bölgede (ön boynuz hücresi, ön kök, pleksus, periferik sinir) periferik bir motor nöron hasar gördüğünde gelişir Periferik felç - herhangi bir bölgede (ön boynuz hücresi) bir periferik motor nöron hasar gördüğünde gelişir , ön kök, pleksus, periferik sinir) Merkezi felç – Merkezi motor nöronun herhangi bir bölgede (serebral korteks, iç kapsül, beyin sapı, omurilik) hasar görmesi durumunda gelişir Merkezi felç – merkezi motor nöronun herhangi bir bölgede hasar görmesi durumunda gelişir (serebral korteks, iç kapsül, beyin sapı, omurilik)

Periferik felç Kas hipo veya atonisi - kas tonusunda azalma Kas hipo veya atonisi - kas tonusunda azalma Kas hipo veya atrofisi - kas kütlesinde azalma Kas hipo veya atrofisi - kas kütlesinde azalma Kas hipo veya arefleksi (hiporefleksi) - azalmış veya tam Tendon reflekslerinin yokluğu. Kas hipo veya arefleksi (hiporefleksi), tendon reflekslerinin azalması veya tamamen yokluğudur. Kas seğirmesi (fibriller veya fasiküler) - kas liflerinin (fibriller) veya kas lifi gruplarının (fasiküler) refleks kasılmaları Kas seğirmesi (fibriller veya fasiküler) - kas liflerinin (fibriller) veya kas lifi gruplarının (fasiküler) refleks kasılmaları ENMG sırasında bir dejenerasyon reaksiyonunun meydana gelmesi ENMG sırasında bir dejenerasyon reaksiyonunun meydana gelmesi

Merkezi felç Kas hipertansiyonu - spastik tipte kas tonusunun artması ("çakı" semptomu belirlenir - bükülmüş bir uzvun pasif uzatılmasıyla direnç yalnızca hareketin başlangıcında hissedilir) Kontraktürler gelişebilir. Kas hipertansiyonu - spastik tipte kas tonusunun artması ("çakı" semptomu belirlenir - bükülmüş bir uzuv pasif olarak uzatıldığında, direnç yalnızca hareketin başlangıcında hissedilir) Kontraktürler gelişebilir. Kas hipertrofisi (daha sonra hipotrofi ile değiştirildi) Kas hipertrofisi (daha sonra hipotrofi ile değiştirildi) Refleksojenik bölgelerin genişlemesi ile tendon reflekslerinin hiperrefleksi. Refleksojenik bölgelerin genişlemesi ile tendon reflekslerinin hiperrefleksisi. Ayakların, ellerin ve diz kapaklarının klonusu, tendonların gerilmesine yanıt olarak ritmik kas kasılmalarıdır. Ayakların, ellerin ve diz kapaklarının klonusu, tendonların gerilmesine yanıt olarak ritmik kas kasılmalarıdır. Patolojik refleksler Patolojik refleksler

CART FLEXOR REFLEXLER - parmakların refleks olarak yavaş fleksiyonu Rossolimo semptomu - pronasyon pozisyonunda elin 2-5 parmağının uçlarına kısa sarsıntılı darbe Rossolimo semptomu - elin 2-5 parmağının uçlarına kısa sarsıntılı darbe pronasyon pozisyonunda Zhukovsky'nin semptomu - hastanın orta avuç içine çekiçle kısa sarsıntılı bir darbe Zhukovsky'nin semptomu - hastanın avucunun ortasına bir çekiçle kısa sarsıntılı bir darbe Yakobson-Lask'ın semptomu - çekiçle kısa sarsıntılı bir darbe stiloid süreci hakkında Yakobson-Lask'ın semptomu - stiloid süreci üzerine bir çekiçle kısa sarsıntılı bir darbe

AYAK ESNEK REFLEKSLERİ - ayak parmaklarının refleks olarak yavaş fleksiyonu Rossolimo semptomu - 2-5 ayak parmağının uçlarına kısa sarsıntılı darbe Rossolimo semptomu - 2-5 ayak parmağının uçlarına kısa sarsıntılı darbe Zhukovsky semptomu - ayak parmaklarının uçlarına kısa sarsıntılı darbe hastanın ayağının ortasında bir çekiç Zhukovsky'nin semptomu - hastanın ayağının ortasına bir çekiçle kısa sarsıntılı darbe Bekhterev'in semptomu-1 - 4- bölgesinde ayağın arkasına bir çekiçle kısa sarsıntılı darbe 5 metatarsal kemik Bekhterev'in semptomu-1 - 4-5 metatars bölgesinde ayağın arkasına çekiçle kısa sarsıntılı darbe Bekhterev'in semptomu-2 - Bekhterev'in topukta çekiçle kısa sarsıntılı darbesi-2 - kısa topuğa bir çekiçle sarsıntılı darbe

AYAK UZATMA REFLEKSLERİ - ayak başparmağının uzaması ve 2-5 ayak parmağının yelpaze şeklinde ayrılması Babinski belirtisi - çekicin sapını ayağın dış kenarı boyunca tutmak Babinski semptomu - çekicin sapını ayağın dış kenarı boyunca hareket ettirmek ayağın kenarı Oppenheim belirtisi - parmakların sırtının kaval kemiğinin ön yüzeyi boyunca ilerlemesi Oppenheim belirtisi - parmakların arka yüzeyinin bacağın ön yüzeyi boyunca ilerlemesi Gordon semptomu - bası baldır kasları Gordon belirtisi - baldır kaslarının sıkışması Schaeffer semptomu - Aşil tendonunun sıkışması Schaeffer semptomu - Aşil tendonunun sıkışması Poussep belirtisi - ayağın dış kenarı boyunca çizgi tahrişi Poussep semptomu - ayağın dış kenarı boyunca çizgi tahrişi

Koruyucu refleksler 1. Ankilozan spondilit-Marie-Foix belirtisi - ayak parmaklarının keskin ağrılı fleksiyonu ile bacağın “üçlü fleksiyonu” meydana gelir (kalça, diz ve ayak bileği eklemlerinde).

Patolojik sinkinezi - felçli bir uzuvda, korteksin intraspinal otomatizmler üzerindeki önleyici etkilerinin kaybolması nedeniyle ortaya çıkar. Patolojik sinkinezi - felçli bir uzuvda, korteksin intraspinal otomatizmler üzerindeki önleyici etkilerinin kaybolması nedeniyle ortaya çıkar. Abdominal ve kremasterik reflekslerin azalması veya yok olması Abdominal ve kremasterik reflekslerin azalması veya yok olması Merkezi tip pelvik organların disfonksiyonu - piramidal sistem hasar gördüğünde akut idrar retansiyonu, ardından periyodik idrar kaçırma (aşırı gerginlik sırasında mesanenin refleks olarak boşaltılması), eşlik eder idrara çıkma zorunluluğu nedeniyle. Merkezi tipte pelvik organların disfonksiyonu - piramidal sistem hasar gördüğünde akut idrar retansiyonu, ardından periyodik idrar kaçırma (aşırı gerilme sırasında mesanenin refleks olarak boşaltılması) ve zorunlu idrara çıkma dürtüsü eşlik eder.

Topikal teşhis ( periferik felç) periferik sinir hasarı - bir sinirin innervasyon bölgesindeki kasların periferik felci; periferik sinir hasarı - bir sinirin innervasyon alanında periferik kas felci; sinir gövdelerinin çoklu lezyonları (polinöropati) - distal uzuvlarda sarkık tetraparezi; sinir gövdelerinin çoklu lezyonları (polinöropati) - distal uzuvlarda sarkık tetraparezi; ön köklere zarar - bu kök tarafından innerve edilen kasların periferik felci, fasiküler seğirme; ön köklere zarar - bu kök tarafından innerve edilen kasların periferik felci, fasiküler seğirme; ön boynuzların lezyonu - bu bölümlerin innervasyon bölgesinde periferik felç, ön boynuzların fibriller seğirmesi lezyonu - bu bölümlerin innervasyon bölgesinde periferik felç, fibrillerin seğirmesi

Topikal teşhis (merkezi felç) Lateral kord hasarı - kendi tarafındaki lezyon seviyesinin altındaki kasların merkezi felci; Lateral kord lezyonu - kendi tarafındaki lezyon seviyesinin altındaki kasların merkezi felci; Beyin sapındaki piramidal sistemin hasar görmesi - alternatif sendromlar (lezyon tarafında kranyal sinirlerin parezi; karşı tarafta - merkezi hemiparezi); Beyin sapındaki piramidal sistemin hasar görmesi - alternatif sendromlar (lezyon tarafında kranyal sinirlerin parezi; karşı tarafta - merkezi hemiparezi); İç kapsülün hasar görmesi - lezyonun karşı tarafında tekdüze hemiparezi; İç kapsülün hasar görmesi - lezyonun karşı tarafında tekdüze hemiparezi; Ön merkezi girusta hasar: tahriş - Jackson tipi epilepatik konvülsif nöbetler, kayıp - merkezi monoparezi Ön merkezi girusta hasar: tahriş - Jackson tipi epilepatik konvülsif nöbetler, kayıp - merkezi monoparezi

4.1. Piramit sistemi

İki ana hareket türü vardır: istemsiz ve gönüllü. İstemsiz hareketler, omuriliğin ve beyin sapının segmental aparatı tarafından basit bir refleks eylemi olarak gerçekleştirilen basit otomatik hareketleri içerir. Gönüllü amaçlı hareketler, insanın motor davranışının eylemleridir. Özel gönüllü hareketler (davranış, emek vb.), Serebral korteksin yanı sıra ekstrapiramidal sistem ve omuriliğin segmental aparatının öncü katılımıyla gerçekleştirilir. İnsanlarda ve daha yüksek hayvanlarda, gönüllü hareketlerin uygulanması, merkezi ve periferik olmak üzere iki nörondan oluşan piramidal bir sistemle ilişkilidir.

Merkezi motor nöron. Gönüllü kas hareketleri, uzun sinir lifleri boyunca serebral korteksten omuriliğin ön boynuz hücrelerine giden impulsların bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu lifler motoru (kortikospinal) veya piramidal yolu oluşturur.

Merkezi motor nöronların gövdeleri, sitoarkitektonik alanlar 4 ve 6'daki precentral girusta bulunur (Şekil 4.1). Bu dar bölge, merkezi fissür boyunca, lateral (Sylvian) fissürden, yarıkürenin medial yüzeyindeki paracentral lobülün ön kısmına, postcentral girus korteksinin duyusal alanına paralel olarak uzanır. Motor nöronların büyük çoğunluğu alan 4'ün 5. kortikal katmanında bulunur, ancak bunlar aynı zamanda bitişik kortikal alanlarda da bulunur. Küçük piramidal veya iğ şeklinde (iğ şeklinde) hücreler baskın olup, piramidal kanalın liflerinin %40'ının temelini oluşturur. Betz'in dev piramidal hücreleri, hassas, iyi koordine edilmiş hareketlere izin veren kalın miyelin kılıflı aksonlara sahiptir.

Farenks ve larinksi innerve eden nöronlar, precentral girusun alt kısmında bulunur. Daha sonra artan sırayla yüze, kola, gövdeye ve bacağa sinir veren nöronlar gelir. Böylece, insan vücudunun tüm parçaları sanki baş aşağıymış gibi precentral girusta yansıtılır.

Pirinç. 4.1. Piramit sistemi (diyagram).

A- Piramidal sistem: 1 - serebral korteks; 2 - iç kapsül; 3 - beyin sapı; 4 - köprü; 5 - piramitlerin kesişimi; 6 - lateral kortikospinal (piramidal) yol; 7 - omurilik; 8 - ön kortikospinal sistem; 9 - periferik sinir; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - kranial sinirler. B- Serebral korteksin dışbükey yüzeyi (alan 4 ve 6); motor fonksiyonların topografik projeksiyonu: 1 - bacak; 2 - gövde; 3 - el; 4 - fırça; 5 - yüz. İÇİNDE- İç kapsülün yatay kesiti, ana yolların konumu: 6 - görsel ve işitsel radyasyon; 7 - temporopontin lifleri ve parieto-oksipital-pontin fasikül; 8 - talamik lifler; 9 - alt ekstremitenin kortikospinal lifleri; 10 - gövde kaslarına giden kortikospinal lifler; 11 - üst ekstremitedeki kortikospinal lifler; 12 - kortikal-nükleer yol; 13 - ön-pontin yolu; 14 - kortikotalamik sistem; 15 - iç kapsülün ön ayağı; 16 - iç kapsülün dirseği; 17 - iç kapsülün arka ayağı. G- Beyin sapının ön yüzeyi: 18 - piramitlerin kesilmesi

Motor nöronların aksonları iki inen yol oluşturur - kranyal sinirlerin çekirdeklerine giden kortikonükleer yol ve omuriliğin ön boynuzlarına giden daha güçlü kortikospinal yol. Motor korteksten ayrılan piramidal yolun lifleri, beynin beyaz maddesinin korona radiatasından geçer ve iç kapsüle doğru birleşir. Somatotopik sırayla, iç kapsülden geçerler (dizde - kortikonükleer sistem, arka uyluğun ön 2/3'ünde - kortikospinal sistem) ve serebral pedinküllerin orta kısmına giderek her iki yarımdan aşağıya inerler. Köprünün tabanı, çekirdek köprüsünün çok sayıda sinir hücresi ve çeşitli sistemlerin lifleri ile çevrilidir.

Medulla oblongata ve omuriliğin sınırında piramidal yol dışarıdan görünür hale gelir, lifleri her iki tarafta uzun piramitler oluşturur orta çizgi medulla oblongata (dolayısıyla adı). Medulla oblongata'nın alt kısmında, her piramidal kanalın liflerinin% 80-85'i karşı tarafa geçerek yan piramidal yolu oluşturur. Geri kalan lifler anterior piramidal yolun bir parçası olarak homolateral anterior funiculi'de inmeye devam eder. Omuriliğin servikal ve torasik bölümlerinde, lifleri motor nöronlarla birleşerek boyun kaslarına, gövdeye ve solunum kaslarına iki taraflı innervasyon sağlar, bu sayede tek taraflı ciddi hasarla bile solunum bozulmadan kalır.

Karşı tarafa geçen lifler, lateral funiculi'deki lateral piramidal kanalın bir parçası olarak iner. Liflerin yaklaşık %90'ı internöronlarla sinapslar oluşturur ve bunlar da omuriliğin ön boynuzunun büyük α- ve γ-motor nöronlarına bağlanır.

Kortikonükleer yolu oluşturan lifler, kraniyal sinirlerin beyin sapında (V, VII, IX, X, XI, XII) yer alan motor çekirdeklerine yönlendirilir ve yüz kaslarının motor innervasyonunu sağlar. Kranial sinirlerin motor çekirdekleri omuriliğin ön boynuzlarının homologlarıdır.

Presantral girustan değil, bakışın kortikal innervasyonunu sağlayan 8. alandan başlayan başka bir lif demeti de dikkati hak ediyor. Bu demet boyunca ilerleyen impulslar, gözbebeklerinin ters yönde dostça hareket etmesini sağlar. Bu demetin korona radiata seviyesindeki lifleri piramidal yola katılır. Daha sonra iç kapsülün arka ayağında daha ventral olarak geçerler, kaudal olarak dönerler ve III, IV, VI kranyal sinirlerin çekirdeklerine giderler.

Piramidal sistemin liflerinin yalnızca bir kısmının oligosinaptik iki nöronlu bir yol oluşturduğu akılda tutulmalıdır. Aşağı inen liflerin önemli bir kısmı, sinir sisteminin çeşitli kısımlarından bilgi taşıyan polisinaptik yollar oluşturur. Dorsal köklerden omuriliğe giren ve reseptörlerden bilgi taşıyan afferent liflerin yanı sıra, oligo ve polisinaptik lifler de motor nöronların aktivitesini modüle eder (Şekil 4.2, 4.3).

Periferik motor nöron. Omuriliğin ön boynuzları, büyük ve küçük a ve 7 hücreli motor nöronları içerir. Ön boynuzların nöronları çok kutupludur. Dendritlerinin birden fazla sinaptik yapısı vardır.

çeşitli afferent ve efferent sistemlerle bağlantılar.

Kalın ve hızlı ileten aksonlara sahip büyük α hücreleri, hızlı kas kasılmalarını gerçekleştirir ve serebral korteksin dev hücreleriyle ilişkilidir. Daha ince aksonlara sahip küçük a hücreleri, tonik bir işlev görür ve ekstrapiramidal sistemden bilgi alır. 7-İnce ve yavaş ileten aksona sahip hücreler, propriyoseptif kas iğciklerini innerve ederek fonksiyonel durumlarını düzenler. 7-Motonöronlar inen piramidal, retiküler-spinal ve vestibülospinal yollardan etkilenir. 7-liflerin efferent etkileri, istemli hareketlerin hassas bir şekilde düzenlenmesini ve esnemeye karşı reseptör tepkisinin gücünü (7-motor nöron-iğ sistemi) düzenleme yeteneğini sağlar.

Motor nöronların kendilerine ek olarak, omuriliğin ön boynuzlarında, aşağıdakileri sağlayan bir internöron sistemi vardır:

Pirinç. 4.2. Omuriliğin iletim yolları (diyagram).

1 - kama şeklindeki demet; 2 - ince ışın; 3 - posterior spinoserebellar sistem; 4 - ön spinoserebellar sistem; 5 - lateral spinotalamik sistem; 6 - sırt tegmental yolu; 7 - dorso-zeytin yolu; 8 - ön spinotalamik sistem; 9 - ön kendi demetleri; 10 - anterior kortikospinal sistem; 11 - tegnospinal sistem; 12 - vestibulospinal sistem; 13 - olivo-omurilik yolu; 14 - kırmızı nükleer omurilik yolu; 15 - lateral kortikospinal sistem; 16 - arka kendi kirişleri

Pirinç. 4.3. Omuriliğin beyaz maddesinin topografyası (diyagram). 1 - ön kordon: mavi, servikal, torasik ve lomber segmentlerden gelen yolları, mor - sakraldan; 2 - yanal kord: mavi, servikal segmentlerden gelen yolları, mavi - torasik bölgeden, mor - lomber bölgeden gelen yolları gösterir; 3 - arka kordon: mavi, servikal segmentlerden gelen yolları, mavi - torasik bölgeden, koyu mavi - lomber bölgeden, mor - sakral bölgeden gelen yolları gösterir.

merkezi sinir sisteminin üst kısımlarından sinyal iletiminin düzenlenmesi, omuriliğin bitişik bölümlerinin etkileşiminden sorumlu periferik reseptörler. Bazıları kolaylaştırıcı, bazıları ise engelleyici etkiye sahiptir (Renshaw hücreleri).

Ön boynuzlarda motor nöronlar, çeşitli segmentlerde sütunlar halinde organize edilmiş gruplar oluşturur. Bu sütunların belirli bir somatotopik düzeni vardır (Şekil 4.4). Servikal bölgede, ön boynuzun lateralde yer alan motor nöronları el ve kolu, distal kolonların motor nöronları ise boyun ve göğüs kaslarını innerve eder. Lomber bölgede ayağı ve bacağı innerve eden motor nöronlar da lateralde, gövde kaslarını innerve edenler ise medialde bulunur.

Motor nöronların aksonları, ön köklerin bir parçası olarak omurilikten ayrılır, arka köklerle birleşerek ortak bir kök oluşturur ve periferik sinirlerin bir parçası olarak çizgili kaslara yönlendirilir (Şekil 4.5). Büyük α hücrelerinin iyi miyelinli, hızla ileten aksonları doğrudan çizgili kaslara uzanarak nöromüsküler kavşakları veya uç plakaları oluşturur. Sinirler ayrıca omuriliğin yan boynuzlarından çıkan efferent ve afferent lifleri de içerir.

Bir iskelet kası lifi yalnızca bir a-motoröronun aksonu tarafından innerve edilir, ancak her bir a-motoröron farklı sayıda iskelet kası lifini innerve edebilir. Bir a-motor nöron tarafından innerve edilen kas liflerinin sayısı, düzenlemenin doğasına bağlıdır: örneğin, ince motor becerilere sahip kaslarda (örneğin, oküler, eklem kasları), bir a-motor nöron yalnızca birkaç lifi innerve eder ve

Pirinç. 4.4. Omuriliğin ön boynuzlarındaki motor çekirdeklerin servikal segment seviyesinde topografyası (diyagram). Solda ön boynuz hücrelerinin genel dağılımı görülmektedir; sağda - çekirdekler: 1 - posteromedial; 2 - anteromedial; 3 - ön; 4 - merkezi; 5 - ön yan; 6 - posterolateral; 7 - posterolateral; I - ön boynuzların küçük hücrelerinden nöromüsküler iğlere kadar gama efferent lifleri; II - medialde bulunan Renshaw hücrelerine teminat veren somatik efferent lifler; III - jelatinimsi madde

Pirinç. 4.5. Omurga ve omuriliğin kesiti (diyagram). 1 - omurun spinöz süreci; 2 - sinaps; 3 - cilt reseptörü; 4 - afferent (hassas) lifler; 5 - kas; 6 - efferent (motor) lifler; 7 - omur gövdesi; 8 - sempatik gövdenin düğümü; 9 - omurga (hassas) düğüm; 10 - omuriliğin gri maddesi; 11 - omuriliğin beyaz maddesi

Proksimal ekstremite kaslarında veya rektus dorsi kaslarında, bir α-motor nöron binlerce lifi innerve eder.

α-Motonöron, motor aksonu ve onun innerve ettiği tüm kas lifleri, motor hareketinin ana unsuru olan motor ünitesini oluşturur. Fizyolojik koşullar altında, bir a-motor nöronunun deşarjı, motor ünitesindeki tüm kas liflerinin kasılmasına yol açar.

Bir motor ünitenin iskelet kası liflerine kas ünitesi denir. Bir kas ünitesinin tüm lifleri aynı histokimyasal tipe aittir: I, IIB veya IIA. Yavaş kasılan ve yorulmaya karşı dayanıklı olan motor üniteleri yavaş olarak sınıflandırılır (S - yavaş) ve tip I liflerden oluşur. Grup S kas birimleri oksidatif metabolizma yoluyla enerji sağlar ve zayıf kasılmalarla karakterize edilir. motor üniteleri,

Hızlı fazik tek kas kasılmalarına yol açan, iki gruba ayrılır: hızlı yorgunluk (FF - çabuk yorulur) ve hızlı, yorulmaya dayanıklı (FR - hızlı yorulmaya dayanıklı). FF grubu, glikolitik enerji metabolizması ve güçlü kasılmalara rağmen yorgunluğa sahip tip IIB kas liflerini içerir. FR grubu, oksidatif metabolizmaya sahip, yorgunluğa karşı direnci yüksek, kasılma güçleri orta düzeyde olan tip IIA kas liflerini içerir.

Büyük ve küçük a-motor nöronlara ek olarak, ön boynuzlar çok sayıda 7-motor nöron içerir; soma çapı 35 μm'ye kadar olan daha küçük hücreler. γ-motor nöronların dendritleri daha az dallıdır ve ağırlıklı olarak enine düzlemde yönlendirilmiştir. Belirli bir kasa projekte olan 7-Motonöronlar, α-motoröronlarla aynı motor çekirdeğinde bulunur. γ-motor nöronların ince, yavaş ileten aksonu, kas iğciğinin proprioseptörlerini oluşturan intrafüzal kas liflerini innerve eder.

Büyük a hücreleri serebral korteksin dev hücreleriyle ilişkilidir. Küçük a hücrelerinin ekstrapiramidal sistemle bağlantısı vardır. Kas proprioseptörlerinin durumu 7 hücre aracılığıyla düzenlenir. Çeşitli kas reseptörleri arasında en önemlileri nöromüsküler iğciklerdir.

Halka-spiral veya birincil uçlar olarak adlandırılan afferent lifler oldukça kalın bir miyelin kaplamaya sahiptir ve hızlı iletken liflerdir. Rahat bir durumdaki ekstrafüzal lifler sabit bir uzunluğa sahiptir. Bir kas gerildiğinde iğ de gerilir. Halka-spiral uçlar, hızlı ileten afferent lifler boyunca büyük motor nörona ve daha sonra tekrar hızlı ileten kalın eferent lifler (ekstrafüzal kaslar) aracılığıyla iletilen bir aksiyon potansiyeli oluşturarak gerilmeye yanıt verir. Kas kasılır ve orijinal uzunluğu eski haline döner. Kasın herhangi bir şekilde gerilmesi bu mekanizmayı harekete geçirir. Bir kas tendonuna dokunmak onun gerilmesine neden olur. İğler hemen tepki verir. İmpuls omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronlara ulaştığında, bunlar kısa bir kasılmaya neden olarak yanıt verir. Bu monosinaptik iletim tüm propriyoseptif refleksler için temeldir. Refleks arkı, omuriliğin 1-2'den fazla bölümünü kapsamaz; bu, lezyonun yerini belirlerken önemlidir.

Birçok kas iğciğinin yalnızca birincil değil aynı zamanda ikincil uçları da vardır. Bu sonlar aynı zamanda esneme uyaranlarına da yanıt verir. Aksiyon potansiyelleri merkezi yönde uzanır.

Karşılık gelen antagonist kasların karşılıklı hareketlerinden sorumlu olan ara nöronlarla iletişim kuran ince lifler.

Sadece az sayıda propriyoseptif uyarı serebral kortekse ulaşır; çoğu geri bildirim halkaları yoluyla iletilir ve kortikal seviyeye ulaşmaz. Bunlar, istemli ve diğer hareketlerin temelini oluşturan reflekslerin yanı sıra yerçekimi kuvvetine karşı koyan statik reflekslerdir.

Hem istemli efor sırasında hem de refleks hareket sırasında ilk önce en ince aksonlar faaliyete geçer. Motor üniteleri çok zayıf kasılmalar üretir ve bu da kas kasılmasının başlangıç ​​aşamasının hassas bir şekilde düzenlenmesine olanak tanır. Motor üniteler devreye girdikçe akson çapı giderek artan α-motor nöronlar yavaş yavaş devreye girer ve buna kas gerginliğinde bir artış eşlik eder. Motor ünitelerin katılım sırası, aksonlarının çapındaki artış sırasına (orantılılık ilkesi) karşılık gelir.

Araştırma metodolojisi

Kas hacminin muayenesi, palpasyonu ve ölçümü yapılır, aktif ve pasif hareketlerin hacmi, kas kuvveti, kas tonusu, aktif hareketlerin ritmi ve refleksler belirlenir. Klinik olarak önemsiz motor bozuklukların doğasını ve lokalizasyonunu belirlemek şiddetli semptomlar Elektrofizyolojik yöntemleri kullanın.

Motor fonksiyonun incelenmesi kasların incelenmesiyle başlar. Atrofi veya hipertrofiye dikkat edin. Kas çevresini bir santimetre bantla ölçerek trofik bozuklukların ciddiyetini değerlendirebilirsiniz. Bazen fibriller ve fasiküler seğirmeler fark edilebilir.

Aktif hareketler tüm eklemlerde sırayla kontrol edilir (Tablo 4.1) ve denek tarafından gerçekleştirilir. Yok olabilirler veya hacimleri sınırlı olabilir ve zayıflamış olabilirler. Tam devamsızlık aktif hareketlere felç veya pleji, hareket aralığının sınırlanması veya güçlerinde azalma - parezi denir. Bir ekstremitenin felci veya parezisine monopleji veya monoparezi denir. Her iki kolun felci veya parezisine üst parapleji veya bacakların paraparezi, felci veya paraparezi - alt parapleji veya paraparezi denir. Aynı adı taşıyan iki ekstremitenin felci veya parezisine hemipleji veya hemiparezi, üç ekstremitenin felci - tripleji, dört ekstremitenin felci - kuadripleji veya tetrapleji denir.

Tablo 4.1. Kasların periferik ve segmental innervasyonu

Tablo 4.1'in devamı.

Tablo 4.1'in devamı.

Tablo 4.1'in sonu.

Pasif hareketler, deneğin kasları tamamen gevşediğinde belirlenir; bu, aktif hareketleri sınırlayan yerel bir sürecin (örneğin eklemlerdeki değişiklikler) hariç tutulmasını mümkün kılar. Pasif hareketlerin incelenmesi kas tonusunun incelenmesinde ana yöntemdir.

Üst ekstremite eklemlerindeki pasif hareketlerin hacmi incelenir: omuz, dirsek, bilek (fleksiyon ve ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon), parmak hareketleri (fleksiyon, ekstansiyon, kaçırma, adduksiyon, i parmağının küçük parmağa karşı muhalefeti) ), alt ekstremite eklemlerindeki pasif hareketler: kalça, diz, ayak bileği (fleksiyon ve ekstansiyon, dışa ve içe rotasyon), parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu.

Hastanın aktif direnci olan tüm gruplarda kas kuvveti tutarlı olarak belirlenir. Örneğin, omuz kuşağı kaslarının kuvveti incelenirken hastadan, muayene eden kişinin kolunu indirme girişimine direnerek kolunu yatay bir seviyeye kaldırması istenir; daha sonra her iki elinizi de yatay çizginin üzerine kaldırmayı ve direnç göstererek tutmayı önerirler. Ön kol kaslarının gücünü belirlemek için hastadan kolunu bükmesi istenir. dirsek eklemi ve denetçi onu düzeltmeye çalışır; Omuz abdüktör ve addüktör kaslarının gücü de değerlendirilir. Önkol kaslarının gücünü değerlendirmek için hastaya görev verilir.

hareket sırasında dirençle elin pronasyon ve supinasyon, fleksiyon ve ekstansiyonunu gerçekleştirmenizi sağlar. Parmak kaslarının gücünü belirlemek için hastadan ilk parmağından ve sırasıyla diğer parmaklarından birer “halka” yapması istenir ve muayeneyi yapan kişi bunu kırmaya çalışır. Güç, V parmağını IV'ten uzaklaştırıp diğer parmakları bir araya getirirken eli yumruk haline getirerek kontrol edilir. Kas gücü pelvik kuşak direnç uygulanırken kalçanın kaldırılması, indirilmesi, adduksiyon ve kaçırılması görevi ile kalçalar incelenir. Hastadan bacağını diz ekleminden büküp düzeltmesi istenerek uyluk kaslarının kuvveti incelenir. Alt bacak kaslarının gücünü test etmek için hastadan ayağını bükmesi istenir ve muayeneyi yapan kişi ayağı düz tutar; daha sonra, muayeneyi yapan kişinin direncini aşarak ayak bileği ekleminde bükülmüş ayağı düzeltme görevi verilir. Ayak parmaklarının kaslarının gücü, muayeneyi yapan kişi parmakları büküp düzeltmeye ve parmağını ayrı ayrı büküp düzeltmeye çalıştığında da belirlenir.

Uzuvların parezisini belirlemek için bir Barre testi yapılır: öne doğru uzatılmış veya yukarı kaldırılmış paretik kol yavaş yavaş alçaltılır, yatağın üzerinde kaldırılan bacak da yavaş yavaş alçaltılır ve sağlıklı olan verilen pozisyonda tutulur (Şekil 1). .4.6). Aktif hareketlerin ritmi test edilerek hafif parezi tespit edilebilir: Hastadan kollarını pronasyon ve supinasyon yapması, ellerini yumruk haline getirmesi ve açması, bisiklete binerken olduğu gibi bacaklarını hareket ettirmesi istenir; uzvun yetersiz gücü, daha çabuk yorulması, hareketlerin sağlıklı bir uzuvdan daha az hızlı ve daha az ustalıkla yapılmasıyla kendini gösterir.

Kas tonusu, bir hareketi gerçekleştirmek için hazırlık yapılmasını, denge ve duruşun korunmasını ve kasın esnemeye direnme yeteneğini sağlayan refleks kas gerginliğidir. Kas tonusunun iki bileşeni vardır: kasın kendi tonusu.

İçinde meydana gelen metabolik süreçlerin özelliklerine ve kas gerilmesinin neden olduğu nöromüsküler tona (refleks), yani. Propriyoseptörlerin tahrişi ve bu kasa ulaşan sinir uyarıları tarafından belirlenir. Tonik reaksiyonlar, yayı omurilikte kapanan bir gerilme refleksine dayanır. İçinde yatan bu ton

Pirinç. 4.6. Barre testi.

Paretik bacak daha hızlı iner

kaslar ve merkezi sinir sistemi arasındaki bağlantıyı sürdürme koşulları altında gerçekleştirilen, yerçekimine karşı olanlar da dahil olmak üzere çeşitli tonik reaksiyonların temeli.

Kas tonusu, omurga (segmental) refleks aparatı, afferent innervasyon, retiküler oluşumun yanı sıra vestibüler merkezler, beyincik, kırmızı çekirdek sistemi, bazal ganglionlar vb. dahil olmak üzere servikal tonik merkezlerden etkilenir.

Kas tonusu, kasların hissedilmesiyle değerlendirilir: kas tonusunun azalmasıyla kas gevşek, yumuşak, hamurlu olur; artan tonla daha yoğun bir kıvama sahiptir. Ancak belirleyici faktör, deneğin maksimum gevşemesiyle gerçekleştirilen ritmik pasif hareketler (fleksörler ve ekstansörler, addüktörler ve kaçırıcılar, pronatörler ve supinatörler) aracılığıyla kas tonusunun incelenmesidir. Hipotoni kas tonusunun azalması, atoni ise yokluğudur. Kas tonusunda bir azalmaya Orshansky semptomunun ortaya çıkması eşlik eder: yukarı kaldırıldığında (sırtüstü yatan bir hastada) bacak diz ekleminde düzleşir, bu eklemde aşırı uzar. Hipotoni ve kas atonisi, periferik felç veya parezi (refleks arkının efferent kısmının sinir, kök, omuriliğin ön boynuzunun hücrelerine zarar vererek bozulması), beyincik, beyin sapı, striatum ve posteriorda hasar ile ortaya çıkar. omuriliğin kordonları.

Kas hipertansiyonu, muayeneyi yapan kişi tarafından pasif hareketler sırasında hissedilen gerilimdir. Spastik ve plastik hipertansiyon var. Spastik hipertansiyon - piramidal sistemin hasar görmesi nedeniyle kolun fleksör ve pronatörlerinin ve bacağın ekstansör ve addüktörlerinin tonunda artış. Spastik hipertansiyonda uzuvun tekrarlanan hareketleri sırasında kas tonusu değişmez veya azalmaz. Spastik hipertansiyon ile bir “çakı” semptomu gözlenir (çalışmanın ilk aşamasında pasif hareketin önünde bir engel).

Plastik hipertansiyon - pallidonigral sistem hasar gördüğünde kasların, fleksörlerin, ekstansörlerin, pronatörlerin ve supinatörlerin tonunda eşit bir artış meydana gelir. Plastik hipertansiyon çalışması sırasında kas tonusu artar ve “dişli çark” semptomu not edilir (uzuvlardaki kas tonusunun incelenmesi sırasında sarsıntılı, aralıklı hareket hissi).

Refleksler

Refleks, refleksojenik bölgedeki reseptörlerin uyarılmasına verilen bir tepkidir: kas tendonları, vücudun belirli bir bölgesinin derisi.

la, mukoza zarı, gözbebeği. Reflekslerin doğası, sinir sisteminin çeşitli bölümlerinin durumunu yargılamak için kullanılır. Refleksleri incelerken seviyeleri, tekdüzelikleri ve asimetrileri belirlenir; yüksek seviyelerde refleksojenik bir bölge not edilir. Refleksleri tanımlarken aşağıdaki derecelendirmeler kullanılır: canlı refleksler; hiporefleksi; hiperrefleksi (genişletilmiş bir refleksojenik bölge ile); arefleksi (refleks eksikliği). Derin veya propriyoseptif (tendon, periosteal, eklem) ve yüzeysel (deri, mukoza) refleksler vardır.

Tendon ve periosteal refleksler (Şekil 4.7), tendona veya periosta bir çekiçle vurularak uyarılır: yanıt, ilgili kasların motor reaksiyonuyla kendini gösterir. Refleks reaksiyonu için uygun bir pozisyonda (kas gerginliği eksikliği, ortalama fizyolojik pozisyon) üst ve alt ekstremitelerdeki refleksleri incelemek gerekir.

Üst uzuvlar: biceps brachii kasının tendonundan gelen refleks (Şekil 4.8), bu kasın tendonuna bir çekiçle vurulması sonucu oluşur (hastanın kolu dirsek ekleminde yaklaşık 120° açıyla bükülmelidir). Yanıt olarak önkol esner. Refleks arkı - kas-deri sinirlerinin duyusal ve motor lifleri. Arkın kapanması Cv-Cvi segmentleri seviyesinde meydana gelir. Omuzdaki triseps kasının tendonundan gelen refleks (Şekil 4.9), bu kasın tendonuna yukarıdan bir çekiçle vurulmasından kaynaklanır. olekranon(Hastanın kolu dirsek ekleminden 90° açıyla bükülmelidir). Buna karşılık önkol uzar. Refleks arkı: radyal sinir, segmentler C vi -C vii. Radyal refleks (karporadial) (Şekil 4.10), stiloid sürecinin perküsyonundan kaynaklanır. yarıçap(hastanın kolu dirsek ekleminden 90° açıyla bükülmeli ve pronasyon ile supinasyon arasında orta pozisyonda olmalıdır). Buna yanıt olarak ön kolun fleksiyonu ve pronasyonu ve parmakların fleksiyonu meydana gelir. Refleks arkı: medyan, radyal ve kas-deri sinirlerinin lifleri, C v -C viii.

Alt uzuvlar: diz refleksi (Şekil 4.11), kuadriseps tendonuna çekiçle vurulmasından kaynaklanır. Buna karşılık alt bacak uzatılır. Refleks arkı: femoral sinir, L ii -L iv. Refleksi sırtüstü pozisyonda incelerken, hastanın bacakları diz eklemlerinde geniş bir açıyla (yaklaşık 120°) bükülmeli ve önkol, muayeneyi yapan kişi tarafından popliteal fossa bölgesinde desteklenmelidir; Oturma pozisyonunda refleks incelenirken hastanın kaval kemikleri kalçalara 120° açıda olmalı veya hasta ayaklarını yere koymuyorsa serbest olmalıdır.

Pirinç. 4.7. Tendon refleksi (diyagram). 1 - merkezi gama yolu; 2 - merkezi alfa yolu; 3 - omurga (hassas) düğüm; 4 - Renshaw hücresi; 5 - omurilik; 6 - omuriliğin alfamotonöronu; 7 - omuriliğin gama motor nöronu; 8 - alfa eferent sinir; 9 - gama efferent sinir; 10 - kas iğciğinin birincil afferent siniri; 11 - tendonun afferent siniri; 12 - kas; 13 - kas mili; 14 - nükleer torba; 15 - iş mili direği.

“+” (artı) işareti uyarılma sürecini, “-” (eksi) işareti ise inhibisyonu gösterir.

Pirinç. 4.8. Dirsek fleksiyon refleksinin uyarılması

Pirinç. 4.9. Ulnar ekstansiyon refleksinin uyarılması

ancak koltuğun kenarından kalçalara 90° açıyla asın veya hastanın bacaklarından biri diğerinin üzerine atılır. Refleks uyandırılamıyorsa Jendraszik yöntemi kullanılır: Refleks, hasta sıkıca kenetlenmiş ellerini yanlara doğru uzatırken uyandırılır. Topuk (Aşil) refleksi (Şekil 4.12), Aşil tendonuna dokunmaktan kaynaklanır. Cevap olarak,

Pirinç. 4.10. Metakarpal radyal refleksin uyarılması

baldır kaslarının kasılması sonucu ayağın plantar fleksiyonunu destekler. Sırtüstü yatan hastada bacağın kalça, diz ve ayak bileği eklemlerinden 90° açıyla bükülmesi gerekir. Muayeneyi yapan kişi sol eliyle ayağı tutar ve sağ eliyle Aşil tendonuna hafifçe vurur. Hasta yüzüstü yatarken her iki bacak da diz ve ayak bileği eklemlerinden 90° açıyla bükülür. Denetçi bir eliyle ayağı veya tabanını tutar ve diğer eliyle çekiçle vurur. Topuk refleksi, hastayı kanepede dizleri üzerine, ayakları 90° açıyla bükülecek şekilde yerleştirilerek incelenebilir. Sandalyede oturan bir hastada bacağınızı diz ve ayak bileği eklemlerinden bükebilir ve topuk tendonuna hafifçe vurarak refleks uyandırabilirsiniz. Refleks arkı: tibial sinir, S I -S II bölümleri.

Eklem refleksleri, ellerdeki eklem ve bağ reseptörlerinin tahrişinden kaynaklanır: Mayer - metakarpofalangealde muhalefet ve fleksiyon ve üçüncü ve dördüncü parmakların ana falanksında zorla fleksiyon ile ilk parmağın interfalangeal ekleminde ekstansiyon. Refleks arkı: ulnar ve medyan sinirler, C VIII - Th I segmentleri. Leri - parmakların ve elin supinasyon pozisyonunda zorla bükülmesiyle ön kolun fleksiyonu. Refleks arkı: ulnar ve medyan sinirler, segmentler C VI -Th I.

Cilt refleksleri. Karın refleksleri (Şekil 4.13), hasta sırtüstü yatarken bacakları hafifçe bükülmüş haldeyken ilgili cilt bölgesinde çevreden merkeze doğru hızlı hat uyarımından kaynaklanır. Karın ön duvarı kaslarının tek taraflı kasılmasıyla ortaya çıkarlar. Üstün (epigastrik) refleks, kosta kemerinin kenarı boyunca uyarımdan kaynaklanır. Refleks arkı - segmentler Th VII - Th VIII. Orta (mezogastrik) - göbek seviyesinde tahriş ile. Refleks arkı - Th IX -Th X bölümleri. Tahriş kasık kıvrımına paralel olarak uygulandığında daha düşük (hipogastrik). Refleks arkı - ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirler, Th IX -Th X bölümleri.

Pirinç. 4.11. Hasta otururken diz refleksinin uyarılması (A) ve uzanarak (6)

Pirinç. 4.12. Hasta diz çökerken topuk refleksinin uyarılması (A) ve uzanarak (6)

Pirinç. 4.13. Karın reflekslerini uyarmak

Kremasterik refleks, uyluğun iç yüzeyinin vuruş uyarımından kaynaklanır. Buna karşılık, levator testis kasının kasılması nedeniyle testis yukarı doğru çekilir. Refleks ark - genital femoral sinir, L I - L II bölümleri. Plantar refleks - tabanın dış kenarının vuruşla uyarılması üzerine ayağın ve ayak parmaklarının plantar fleksiyonu. Refleks ark - tibial sinir, L V - S III segmentleri. Anal refleks - dış anal sfinkterin etrafındaki deri karıncalandığında veya tahriş olduğunda kasılması. Deneğin bacakları karnına getirilerek yan yattığı pozisyona çağrılır. Refleks ark - pudendal sinir, S III -S V segmentleri.

Patolojik refleksler piramidal yol hasar gördüğünde ortaya çıkar. Yanıtın niteliğine bağlı olarak ekstansör ve fleksiyon refleksleri ayırt edilir.

Alt ekstremitelerde ekstansör patolojik refleksler. Bunlardan en önemlisi Babinski refleksidir (Şekil 4.14) - tabanın dış kenarı darbelerle tahriş olduğunda ilk parmağın uzatılması. 2-2,5 yaş altı çocuklarda ise fizyolojik bir reflekstir. Oppenheim refleksi (Şekil 4.15) - araştırmacının parmaklarının kaval kemiğinin tepesi boyunca aşağıya doğru ilerlemesine yanıt olarak ilk ayak parmağının uzatılması ayak bileği eklemi. Gordon refleksi (Şekil 4.16) - baldır kasları sıkıştırıldığında ilk ayak parmağının yavaş uzaması ve diğer ayak parmaklarının yelpaze şeklinde yayılması. Schaefer refleksi (Şekil 4.17) - Aşil tendonu sıkıştırıldığında ilk ayak parmağının uzaması.

Alt ekstremitelerde fleksiyon patolojik refleksleri. Rossolimo refleksi (Şekil 4.18) en sık tespit edilir - ayak parmaklarının pedlerine hızlı teğetsel bir darbe ile ayak parmaklarının esnemesi. Bekhterev-Mendel refleksi (Şekil 4.19) - sırt yüzeyine çekiçle vurulduğunda ayak parmaklarının fleksiyonu. Zhukovsky refleksi (Şekil 4.20) - katlanmış

Pirinç. 4.14. Babinski refleksini tetiklemek (A) ve diyagramı (B)

Ayağın plantar yüzeyine doğrudan ayak parmaklarının altına çekiçle vurulduğunda ayak parmaklarının çarpması. Bekhterev refleksi (Şekil 4.21) - topuğun plantar yüzeyine çekiçle vurulduğunda ayak parmaklarının fleksiyonu. Babinski refleksinin piramidal sistemde akut hasarla ortaya çıktığı ve Rossolimo refleksinin spastik felç veya parezinin daha sonraki bir tezahürü olduğu akılda tutulmalıdır.

Fleksiyon patolojik refleksleri üst uzuvlar. Tremner refleksi - hastanın II-IV parmaklarının terminal falankslarının palmar yüzeyini inceleyen muayene eden kişinin parmakları ile hızlı teğetsel uyarıma yanıt olarak parmakların fleksiyonu. Jacobson-Lask refleksi, yarıçapın stiloid prosesine çekiçle yapılan bir darbeye yanıt olarak önkol ve parmakların birleşik fleksiyonudur. Zhukovsky refleksi, palmar yüzeyine çekiçle vurulduğunda el parmaklarının bükülmesidir. Karpal-dijital ankilozan spondilit refleksi - elin arkasına çekiçle vurulduğunda parmakların fleksiyonu.

Patolojik koruyucu refleksler veya omurga otomatizminin refleksleri, üst ve alt ekstremitelerde - Bekhterev-Marie-Foy yöntemine göre enjeksiyon, kıstırma, eter ile soğutma veya proprioseptif stimülasyon sırasında felçli bir uzvun istemsiz kısalması veya uzatılması, muayeneyi yapan kişi ayak parmaklarının keskin bir aktif fleksiyonunu gerçekleştirir. Koruyucu refleksler genellikle fleksiyondur (bacağın ayak bileği, diz ve kalça eklemlerinde istemsiz fleksiyonu). Ekstansör koruyucu refleks istemsiz uzatma ile kendini gösterir

Pirinç. 4.15. Oppenheim refleksini tetiklemek

Pirinç. 4.16. Gordon refleksini tetiklemek

Pirinç. 4.17. Schaefer refleksinin uyarılması

Pirinç. 4.18. Rossolimo refleksinin uyarılması

Pirinç. 4.19. Bekhterev-Mendel refleksinin uyarılması

Pirinç. 4.20. Zhukovsky refleksini tetiklemek

Pirinç. 4.21. Bekhterev'in topuk refleksini tetiklemek

Bacaklarımı kalçadan, diz eklemlerinden ve ayağın plantar fleksiyonundan yiyorum. Çapraz koruyucu refleksler - tahriş olmuş bacağın fleksiyonu ve diğerinin uzaması genellikle piramidal ve ekstrapiramidal yollarda, özellikle omurilik seviyesinde kombine hasarla gözlenir. Koruyucu refleksleri tanımlarken refleks tepkisinin biçimine, yani refleksojenik bölgeye dikkat edin. refleksin uyarılma alanı ve uyaranın yoğunluğu.

Servikal tonik refleksler, başın vücuda göre pozisyonundaki değişiklikle ilişkili tahrişe yanıt olarak ortaya çıkar. Magnus-Klein refleksi - baş döndürüldüğünde, başın çeneyle döndürüldüğü kol ve bacak kaslarındaki ekstansör tonu artar ve karşı uzuvların kaslarındaki fleksör tonu; Başın fleksiyonu, fleksör tonunda bir artışa ve uzuv kaslarında başın uzatılması - ekstansör tonunda bir artışa neden olur.

Gordon'un refleksi - diz refleksini uyarırken alt bacağı ekstansiyon pozisyonunda tutmak. Ayak fenomeni (Vestfalya) - pasif dorsifleksiyon sırasında ayağın “donması”. Foix-Thevenard tibia fenomeni (Şekil 4.22), tibia bir süre aşırı fleksiyonda tutulduktan sonra yüz üstü yatan bir hastada tibianın diz ekleminde tam olmayan ekstansiyonudur; ekstrapiramidal sertliğin tezahürü.

Janiszewski'nin üst ekstremitelerde kavrama refleksi - avuç içi ile temas eden nesnelerin istemsiz kavranması; alt ekstremitelerde - hareket ederken parmakların ve ayak parmaklarının artan esnemesi veya tabanın başka bir tahrişi. Uzak kavrama refleksi - uzakta gösterilen bir nesneyi yakalama girişimi; ön lobda hasar ile gözlendi.

Tendon reflekslerinde keskin bir artış görünüyor klonus- bir kasın veya kas grubunun gerilmesine yanıt olarak bir dizi hızlı ritmik kasılması (Şekil 4.23). Ayak klonusu hastanın sırtüstü yatmasından kaynaklanır. Muayene eden kişi hastanın bacağını kalça ve diz eklemlerinden büker, bir eliyle tutar, diğer eliyle tutar.

Pirinç. 4.22. Postural refleks çalışması (shin fenomeni)

Pirinç. 4.23. Patella klonusunun indüklenmesi (A) ve ayaklar (B)

ayağı kavrar ve maksimum plantar fleksiyondan sonra ayağı dorsifleksiyona getirir. Buna yanıt olarak topuk tendonu gerildiğinde ayağın ritmik klonik hareketleri meydana gelir.

Patellar klonus, bacakları düz bir şekilde sırt üstü yatan bir hastada meydana gelir: I ve II parmakları patellanın tepesini tutar, yukarı çeker ve sonra keskin bir şekilde distale kaydırır.

yön verin ve bu konumda tutun; yanıt olarak kuadriseps femoris kasının ritmik kasılmaları ve gevşemeleri ve patellanın seğirmesi ortaya çıkar.

Sinkinezi- Bir uzvun (veya vücudun başka bir kısmının) refleks dostu hareketi, başka bir uzvun (vücudun bir kısmının) istemli hareketine eşlik eder. Fizyolojik ve patolojik sinkinezi vardır. Patolojik sinkinezi global, taklit ve koordinatör olarak ikiye ayrılır.

Küresel(spastik) - felçli uzuvları hareket ettirmeye çalışırken, felçli kolun fleksörlerinin ve bacağın ekstansörlerinin tonunun sinkinezisi, sağlıklı uzuvların aktif hareketleri, öksürme veya hapşırma sırasında gövde ve boyun kaslarındaki gerginlik. Taklit sinkinezi - vücudun diğer tarafındaki sağlıklı uzuvların istemli hareketlerinin felçli uzuvlar tarafından istemsiz tekrarlanması. Koordinasyon sinkinezi - karmaşık amaçlı bir motor hareket sürecinde paretik uzuvlar tarafından ek hareketlerin gerçekleştirilmesi (örneğin, parmakları yumruk haline getirmeye çalışırken bilek ve dirsek eklemlerinde fleksiyon).

Kontraktürler

Eklemde sınırlı harekete neden olan kalıcı tonik kas gerginliğine kontraktür denir. Fleksiyon, ekstansiyon, pronator kontraktürleri vardır; lokalizasyona göre - el, ayak kontraktürleri; mono-, para-, tri- ve dörtlü felçli; tezahür yöntemine göre - tonik spazmlar şeklinde kalıcı ve kararsız; patolojik sürecin gelişmesinden sonraki ortaya çıkma dönemine göre - erken ve geç; ağrı ile bağlantılı olarak - koruyucu refleks, antaljik; sinir sisteminin çeşitli bölümlerine verilen hasara bağlı olarak - piramidal (hemiplejik), ekstrapiramidal, omurga (paraplejik). Geç hemiplejik kontraktür (Wernicke-Mann pozisyonu) - omzun vücuda adduksiyonu, ön kolun fleksiyonu, elin fleksiyonu ve pronasyonu, kalçanın ekstansiyonu, alt bacağın ve ayağın plantar fleksiyonu; yürürken bacak yarım daire şeklindedir (Şekil 4.24).

Hormetonia, esas olarak üst ekstremitelerin fleksörlerinde ve alt ekstremitelerin ekstansörlerinde periyodik tonik spazmlarla karakterize edilir ve iç ve dış uyarıcılara bağımlılık ile karakterize edilir. Aynı zamanda belirgin koruyucu refleksler de vardır.

Hareket bozukluklarının göstergebilimi

Patolojik sürece merkezi veya periferik motor nöronların dahil edilmesinden kaynaklanan piramidal sistemde iki ana hasar sendromu vardır. Kortikospinal sistemin herhangi bir seviyesinde merkezi motor nöronların hasar görmesi merkezi (spastik) felce neden olur ve periferik motor nöronların hasar görmesi periferik (gevşek) felce neden olur.

Periferik felç(parezi), periferik motor nöronların herhangi bir düzeyde hasar görmesi durumunda ortaya çıkar (omuriliğin ön boynuzundaki nöron gövdesi veya beyin sapındaki kranyal sinirin motor çekirdeği, omuriliğin ön kökü veya kranyal sinirin motor kökü, pleksus) ve periferik sinir). Hasar ön boynuzları, ön kökleri ve periferik sinirleri içerebilir. Etkilenen kaslar hem istemli hem de refleks aktiviteden yoksundur. Kaslar sadece felç olmakla kalmaz, aynı zamanda hipotoniktir (kas hipo veya atonisi). Germe refleksinin monosinaptik yayının kesintiye uğraması nedeniyle tendon ve periosteal reflekslerin inhibisyonu (arefleksi veya hiporefleksi) vardır. Birkaç hafta sonra, felçli kasların dejenerasyonunun yanı sıra atrofi de gelişir. Bu, ön boynuz hücrelerinin kas lifleri üzerinde normal kas fonksiyonunun temeli olan trofik bir etkiye sahip olduğunu gösterir.

Periferik parezinin genel özelliklerinin yanı sıra, patolojik sürecin nerede lokalize olduğunu doğru bir şekilde belirlemeyi mümkün kılan klinik tablonun özellikleri de vardır: ön boynuzlarda, köklerde, pleksuslarda veya periferik sinirlerde. Ön boynuz hasar gördüğünde bu segmentten innerve edilen kaslar zarar görür. Çoğunlukla atrofi halinde

Pirinç. 4.24. Wernicke-Mann'ın pozu

Kaslarda, bireysel kas liflerinin ve bunların demetlerinin hızlı istemsiz kasılmaları gözlenir - henüz ölmemiş nöronların patolojik sürecinin neden olduğu tahrişin bir sonucu olan fibriller ve fasiküler seğirme. Kasların innervasyonu çok bölümlü olduğundan, tam felç yalnızca birkaç bitişik bölüm etkilendiğinde gözlenir. Çeşitli kasları besleyen ön boynuz hücreleri birbirinden belli bir mesafede bulunan sütunlar halinde gruplandığından, ekstremitenin tüm kaslarında hasar (monoparezi) nadiren görülür. Ön boynuzlar, akut çocuk felci, amiyotrofik lateral skleroz, ilerleyici spinal müsküler atrofi, siringomiyeli, hematomiyeli, miyelit ve omuriliğe kan temini bozukluklarındaki patolojik sürece dahil olabilir.

Ön kökler etkilendiğinde (radikülopati, radikülit), klinik tablo ön boynuzun etkilendiği duruma benzer. Felcin segmental yayılması da meydana gelir. Radiküler kökenli felç, yalnızca birkaç bitişik kök aynı anda etkilendiğinde gelişir. Ön köklere verilen hasar sıklıkla arka (hassas) kökleri aynı anda içeren patolojik süreçlerden kaynaklandığından, hareket bozuklukları sıklıkla ilgili köklerin innervasyon alanındaki duyu bozuklukları ve ağrı ile birleştirilir. Bunun nedeni omurganın dejeneratif hastalıkları (osteokondroz, spondiloz deformans), neoplazmlar ve inflamatuar hastalıklardır.

Sinir pleksusunda hasar (pleksopati, pleksit), ağrı ve anestezi ile birlikte bir uzuvun periferik felci ve ayrıca bu uzuvdaki otonomik bozukluklarla kendini gösterir, çünkü pleksusun gövdeleri motor, duyusal ve otonom sinir lifleri içerir. Pleksusların kısmi lezyonları sıklıkla görülür. Pleksopatiler genellikle lokal nedenlerden kaynaklanır. travmatik yaralar, bulaşıcı, toksik etkiler.

Karışık periferik sinir hasar gördüğünde, bu sinirin innerve ettiği kasların periferik felci meydana gelir (nöropati, nevrit). Afferent ve efferent liflerin kesintiye uğramasından kaynaklanan duyusal ve otonomik bozukluklar da mümkündür. Tek bir sinirin hasar görmesi genellikle mekanik stresle (kompresyon, akut travma, iskemi) ilişkilidir. Birçok periferik sinirin eş zamanlı hasar görmesi, çoğunlukla distalde olmak üzere çoğunlukla iki taraflı olmak üzere periferik parezinin gelişmesine yol açar.

ekstremitelerin uzun bölümleri (polinöropati, polinörit). Aynı zamanda motor ve otonomik bozukluklar da ortaya çıkabilir. Hastalar parestezi, ağrı, “çorap” veya “eldiven” tipi hassasiyette azalma olduğunu ve trofik cilt lezyonlarının tespit edildiğini not eder. Hastalığa genellikle zehirlenme (alkol, organik çözücüler, ağır metal tuzları) neden olur. sistemik hastalıklar(iç organ kanseri, diyabet, porfiri, pellagra), fiziksel faktörlere maruz kalma vb.

Elektrofizyolojik araştırma yöntemleri - elektromiyografi, elektronörografi kullanılarak patolojik sürecin doğasının, ciddiyetinin ve lokalizasyonunun açıklığa kavuşturulması mümkündür.

Şu tarihte: merkezi felç serebral korteksin veya piramidal sistemin motor alanına verilen hasar, korteksin bu kısmından omuriliğin ön boynuzlarına gönüllü hareketler için impulsların iletilmesinin durmasına yol açar. Sonuç, ilgili kasların felcidir.

Merkezi felcin ana semptomları, aktif hareket aralığındaki bir sınırlama ile birlikte güçte bir azalmadır (hemi-, para-, tetraparezi; kas tonusunda spastik artış (hipertonisite); artan tendon ve periosteal reflekslerle birlikte artan propriyoseptif refleksler, refleksojenik bölgelerin genişlemesi, klonusun ortaya çıkışı, cilt reflekslerinin azalması veya kaybı (abdominal, kremasterik, plantar), patolojik reflekslerin ortaya çıkması (Babinsky, Rossolimo, vb.), koruyucu reflekslerin ortaya çıkması, patolojik sinkinezisin ortaya çıkması; dejenerasyon reaksiyonunun olmaması.

Semptomlar lezyonun merkezi motor nörondaki konumuna bağlı olarak değişebilir. Precentral girusun hasar görmesi, kısmi motor epileptik nöbetlerin (Jacksonian epilepsi) ve karşı ekstremitenin merkezi parezisinin (veya felcinin) bir kombinasyonu ile kendini gösterir. Bacağın parezi, kural olarak, girusun üst üçte birlik kısmına, kolun orta üçte birlik kısmına, yüzün yarısına ve alt üçte birlik diline verilen hasara karşılık gelir. Bir uzuvda başlayan kasılmalar sıklıkla vücudun aynı yarısının diğer bölgelerine yayılır. Bu geçiş, precentral girustaki motor temsilinin konum sırasına karşılık gelir.

Subkortikal lezyona (korona ışınımı) kontralateral hemiparezi eşlik eder. Odak noktası precentral girusun alt yarısına daha yakınsa kol daha fazla etkilenir, üst yarıya yakınsa bacak daha fazla etkilenir.

İç kapsülün hasar görmesi kontralateral hemiplejinin gelişmesine yol açar. Kortikonükleer liflerin eşzamanlı tutulumu nedeniyle kontralateral fasiyal ve hipoglossal sinirlerin merkezi parezi gözlenir. İç kapsülden geçen artan duyu yollarındaki hasara, kontralateral hemihipestezinin gelişimi eşlik eder. Ek olarak, kontralateral görme alanlarının kaybı nedeniyle optik yol boyunca iletim bozulur. Bu nedenle, iç kapsülün hasar görmesi klinik olarak "üç hemi sendromu" - lezyonun karşı tarafında hemiparezi, hemihipestezi ve hemianopsi - ile tanımlanabilir.

Beyin sapındaki hasara (serebral peduncle, pons, medulla oblongata), lezyon tarafındaki kranial sinirlerin hasarı ve karşı taraftaki hemipleji - alternatif sendromların gelişimi eşlik eder. Serebral pedinkül hasar gördüğünde, lezyon tarafındaki okülomotor sinirde hasar meydana gelir ve karşı tarafta spastik hemipleji veya hemiparezi (Weber sendromu) oluşur. Beynin ponsuna verilen hasar, V, VI, VII kranyal sinirlerini içeren alternatif sendromların gelişmesiyle kendini gösterir. Medulla oblongata piramitleri etkilendiğinde kontralateral hemiparezi tespit edilirken kranial sinirlerin ampuller grubu sağlam kalabilir. Piramidal çaprazlama hasar gördüğünde, nadir görülen bir cruciant (alternatif) hemipleji sendromu gelişir (sağ kol ve sol bacak veya tam tersi). Omurilikteki piramidal yolların lezyon seviyesinin altındaki tek taraflı lezyonları durumunda, kranyal sinirler sağlam kalırken spastik hemiparezi (veya monoparezi) tespit edilir. Omurilikteki piramidal yollardaki iki taraflı hasara spastik tetrapleji (parapleji) eşlik eder. Aynı zamanda duyusal ve trofik bozukluklar da tespit edilir.

Koma halindeki hastalarda fokal beyin lezyonlarını tanımak için dışa doğru dönen ayağın semptomu önemlidir (Şekil 4.25). Lezyonun karşı tarafında ayak dışa doğru çevrilir, bunun sonucunda topuk üzerinde değil dış yüzeyde durur. Bu semptomu belirlemek için, Bogolepov'un semptomu olan ayakların maksimum dışa doğru rotasyon tekniğini kullanabilirsiniz. Sağlıklı tarafta ayak hemen orijinal pozisyonuna dönerken, hemiparezi tarafındaki ayak dışa dönük kalır.

Piramidal yolun aniden kesilmesi durumunda kas germe refleksinin baskılanacağı unutulmamalıdır. Bu şu anlama geliyor:

Pirinç. 4.25. Hemipleji ile ayağın dönmesi

servikal tonus, tendon ve periosteal refleksler başlangıçta azalabilir (diaşizis aşaması). İyileşmeleri günler veya haftalar alabilir. Bu gerçekleştiğinde, kas iğcikleri esnemeye karşı eskisinden daha duyarlı hale gelecektir. Bu özellikle kol fleksörlerinde ve bacak ekstansörlerinde belirgindir. Gi...

Esneme reseptör duyarlılığı, ön boynuz hücrelerinde sonlanan ve intrafüzal kas liflerini innerve eden γ-motoronöronları aktive eden ekstrapiramidal yollardaki hasardan kaynaklanır. Sonuç olarak, kas uzunluğunu düzenleyen geri besleme halkalarından geçen impuls, kol fleksörleri ve bacak ekstansörleri mümkün olan en kısa durumda (minimum uzunluk pozisyonu) sabitlenecek şekilde değişir. Hasta aşırı aktif kasları gönüllü olarak engelleme yeteneğini kaybeder.

4.2. Ekstrapiramidal sistem

"Ekstrapiramidal sistem" terimi (Şekil 4.26), motor yolları medulla oblongata piramitlerinden geçmeyen subkortikal ve kök ekstrapiramidal oluşumları ifade eder. Onlar için en önemli afferentasyon kaynağı serebral korteksin motor bölgesidir.

Ekstrapiramidal sistemin ana elemanları merceksi çekirdek (globus pallidus ve putamenlerden oluşur), kaudat çekirdek, amigdala kompleksi, subtalamik çekirdek ve substantia nigradır. Ekstrapiramidal sistem, retiküler oluşumu, tegmental çekirdekleri, vestibüler çekirdekleri ve alt zeytin, kırmızı çekirdeği içerir.

Bu yapılarda uyarılar interkalar sinir hücrelerine iletilir ve daha sonra tegmental, kırmızı nükleer, retiküler, vestibulospinal ve diğer yollar yoluyla omuriliğin ön boynuzlarındaki motor nöronlara iner. Bu yollar aracılığıyla ekstrapiramidal sistem, omurga motor aktivitesini etkiler. Ekstrapiramidal sistem, bazıları striatum çekirdekleri de dahil olmak üzere serebral kortekste başlayan projeksiyon efferent sinir yollarından oluşur.

Pirinç. 4.26. Ekstrapiramidal sistem (şema).

1 - Soldaki serebrumun (4 ve 6 alanları) motor alanı; 2 - kortikopallidal lifler; 3 - serebral korteksin ön bölgesi; 4 - striopallidal lifler; 5 - kabuk; 6 - globus pallidus; 7 - kaudat çekirdeği; 8 - talamus; 9 - subtalamik çekirdek; 10 - ön-pontin yolu; 11 - kırmızı nükleer talamik sistem; 12 - orta beyin; 13 - kırmızı çekirdek; 14 - siyah madde; 15 - dentat-talamik sistem; 16 - dişli kırmızı nükleer yol; 17 - üstün beyincik sapı; 18 - beyincik; 19 - dişli çekirdek; 20 - orta beyincik sapı; 21 - alt beyincik sapı; 22 - zeytin; 23 - propriyoseptif ve vestibüler bilgiler; 24-Tektal-spinal, retiküler-spinal ve kırmızı-nükleus-spinal yollar

Beyin sapı ve beyincikteki bu çekirdekler hareketleri ve kas tonusunu düzenler. Gönüllü hareketlerin kortikal sistemini tamamlar. Gönüllü hareket, uygulamaya hazır hale gelir, ince ayar yapılır.

Piramidal yol (internöronlar yoluyla) ve ekstrapiramidal sistemin lifleri sonuçta ön boynuz motor nöronları olan α ve γ hücrelerinde buluşur ve onları hem aktivasyon hem de inhibisyon yoluyla etkiler. Piramidal sistem serebral korteksin sensörimotor bölgesinde başlar (alanlar 4, 1, 2, 3). Aynı zamanda, bu alanlarda kortikostriatal, kortikorubral, kortikonigral ve kortikoretiküler lifleri içeren, kranyal sinirlerin motor çekirdeklerine ve azalan nöron zincirleri yoluyla spinal motor sinir hücrelerine giden ekstrapiramidal motor yollar başlar.

Ekstrapiramidal sistem, piramidal sisteme kıyasla filogenetik olarak daha eskidir (özellikle pallidal kısmı). Piramidal sistemin gelişmesiyle birlikte ekstrapiramidal sistem ikincil bir konuma geçer.

Bu sistemin alt düzey seviyesi, en eski filo ve genetik yapılardır.

Beyin sapı ve omuriliğin tegmentumunun cular oluşumu. Hayvan dünyasının gelişimi ile paleostriatum (globus pallidus) bu yapılara hükmetmeye başladı. Daha sonra, daha yüksek memelilerde, neostriatum (kaudat çekirdeği ve putamen) öncü bir rol aldı. Kural olarak, filogenetik olarak daha sonraki merkezler daha önceki olanlara hakimdir. Bu, alt hayvanlarda hareketlerin innervasyonunun ekstrapiramidal sisteme ait olduğu anlamına gelir. "Palidar" yaratıkların klasik bir örneği balıktır. Kuşlarda oldukça gelişmiş bir neostriatum ortaya çıkar. Yüksek hayvanlarda ekstrapiramidal sistemin rolü çok önemli olmaya devam ediyor, ancak serebral korteks geliştikçe filogenetik olarak daha eski motor merkezleri (paleostriatum ve neostriatum) giderek yeni bir motor sistemi olan piramidal sistem tarafından kontrol ediliyor.

Striatum, serebral korteksin çeşitli bölgelerinden, öncelikle motor korteks (Alanlar 4 ve 6) impulsları alır. Somatotopik olarak organize olan bu afferent lifler ipsilateral olarak çalışır ve eylemde inhibitör (inhibitör). Striatuma ayrıca talamustan gelen başka bir afferent lif sistemi tarafından da ulaşılır. Lentiform çekirdeğin kaudat çekirdeği ve putamenlerinden ana afferent yollar, globus pallidusun lateral ve medial bölümlerine yönlendirilir. İpsilateral serebral korteks ile substantia nigra, kırmızı çekirdek, subtalamik çekirdek ve retiküler oluşum arasında bağlantılar vardır.

Kaudat çekirdeği ve lentifform çekirdeğinin kabuğu, substantia nigra ile iki bağlantı kanalı vardır. Nigrostriatal dopaminerjik nöronların striatal fonksiyon üzerinde inhibitör etkisi vardır. Aynı zamanda GABAerjik strionigral yolun dopaminerjik nigrostriatal nöronların fonksiyonu üzerinde inhibitör etkisi vardır. Bunlar kapalı geri bildirim döngüleridir.

Striatumdan gelen bir efferent lif kütlesi, globus pallidusun medial segmentinden geçer. Bunlardan birine merceksi halka adı verilen kalın lif demetleri oluştururlar. Lifleri, iç kapsülün arka ekstremitesinin etrafından ventromedial olarak geçerek talamus ve hipotalamusa ve ayrıca karşılıklı olarak subtalamik çekirdeğe doğru ilerler. Kesişmeden sonra orta beynin retiküler oluşumuna bağlanırlar; ondan inen nöron zinciri, omuriliğin ön boynuzlarının hücrelerinde biten retiküler-omurilik yolunu (inen retiküler sistem) oluşturur.

Globus pallidusun efferent liflerinin ana kısmı talamusa gider. Bu pallidotalamik fasikül veya Alabalık bölgesi HI'dır. Çoğu

lifler talamusun kortikal alana uzanan ön çekirdeklerinde sonlanır 6. Beyincikteki dentat çekirdekte başlayan lifler kortikal alana uzanan talamusun arka çekirdeğinde sonlanır 4. Kortekste talamokortikal yollar sinapslar oluşturur kortikostriatal nöronlar ile geri bildirim halkaları oluşturur. Karşılıklı (bağlı) talamokortikal bağlantılar, kortikal motor alanlarının aktivitesini kolaylaştırır veya inhibe eder.

Ekstrapiramidal bozuklukların göstergebilimi

Ekstrapiramidal bozuklukların ana belirtileri kas tonusu ve istemsiz hareket bozukluklarıdır. İki grup ana klinik sendrom ayırt edilebilir. Bir grup hipokinezi ve kas hipertansiyonunun bir kombinasyonudur, diğeri ise bazı durumlarda kas hipotonisi ile birlikte hiperkinezidir.

Akinetik-sert sendrom(Syn.: Amyostatik, hipokinetik-hipertansif, pallidonigral sendrom). Bu sendrom klasik formunda Parkinson hastalığında bulunur. Klinik belirtiler hipokinezi, sertlik ve titreme içerir. Hipokinezi ile tüm yüz ve etkileyici hareketler keskin bir şekilde yavaşlar (bradykinezi) ve yavaş yavaş kaybolur. Yürüme, bir motor hareketinden diğerine geçiş gibi başlangıç ​​hareketi çok zordur. Hasta önce birkaç kısa adım atar; Harekete geçmeye başladıktan sonra aniden duramaz ve birkaç adım daha atar. Bu sürekli faaliyete itme denir. Retropulsiyon veya lateropulsiyon da mümkündür.

Tüm hareket aralığının zayıfladığı ortaya çıkıyor (oligokinezi): Yürürken gövde sabit bir antefleksiyon pozisyonundadır (Şekil 4.27), kollar yürüme eylemine katılmaz (acheirokinesis). Tüm yüz (hipomimi, amymia) ve dostça ifade edici hareketler sınırlı veya yoktur. Konuşma sessiz, kötü modüle edilmiş, monoton ve dizartrik hale gelir.

Kas sertliği not edilir - tüm kas gruplarında (plastik ton) tonda tek tip bir artış; Tüm pasif hareketlere karşı olası “mumsu” direnç. Bir dişli çarkının belirtisi ortaya çıkar - çalışma sırasında antagonist kasların tonu aşamalı, tutarsız bir şekilde azalır. Sınavcı tarafından dikkatlice yetiştirilen yalancı bir hastanın başı, aniden serbest bırakılırsa düşmez, ancak yavaş yavaş azalır. Spastik'in aksine

felç, propriyoseptif refleksler artmaz ve patolojik refleksler ve parezi yoktur.

Ellerin, başın küçük ölçekli, ritmik titremesi, alt çene düşük frekansa sahiptir (saniyede 4-8 hareket). Tremor istirahat halinde ortaya çıkar ve kas agonistleri ile antagonistlerinin (antagonistik tremor) etkileşiminin sonucu olur. "Hap yuvarlanması" veya "para sayma" titremesi olarak tanımlandı.

Hiperkinetik-hipotonik sendrom- Çeşitli kas gruplarında aşırı, kontrolsüz hareketlerin ortaya çıkması. Bireysel kas liflerini veya kasları içeren lokal hiperkinezi, segmental ve genelleştirilmiş hiperkinezi vardır. Bireysel kaslarda kalıcı tonik gerginlik ile hızlı ve yavaş hiperkinezi vardır

Atetoz(Şekil 4.28) genellikle striatumun hasar görmesinden kaynaklanır. Uzuvların uzak kısımlarının hiperekstansiyona eğilimi ile yavaş solucan benzeri hareketler meydana gelir. Ayrıca agonist ve antagonistlerde kas geriliminde düzensiz bir artış vardır. Bunun sonucunda hastanın duruşları ve hareketleri iddialı hale gelir. Yüzü, dili kapsayabilen ve dolayısıyla dilin anormal hareketleri ile yüz buruşturmalarına ve konuşma güçlüğüne neden olabilen hiperkinetik hareketlerin kendiliğinden ortaya çıkması nedeniyle istemli hareketler önemli ölçüde bozulur. Atetoz kontralateral parezi ile birleştirilebilir. Ayrıca çift taraflı da olabilir.

Yüz paraspazmı- yüz kaslarının, dil kaslarının ve göz kapaklarının tonik simetrik kasılmaları ile kendini gösteren lokal hiperkinezi. Bazen izliyor

Pirinç. 4.27. Parkinsonizm

Pirinç. 4.28. Atetoz (a-f)

izole blefarospazm (Şekil 4.29) - gözlerin dairesel kaslarının izole kasılması. Konuşmakla, yemek yemekle, gülümsemekle tetiklenir, heyecanla, parlak ışıkla yoğunlaşır ve uykuda kaybolur.

Koreik hiperkinezi- Kaslarda çeşitli hareketlere neden olan, bazen istemli hareketlere benzeyen kısa, hızlı, rastgele istemsiz seğirmeler. İlk önce ekstremitelerin distal kısımları, daha sonra proksimal kısımları etkilenir. Yüz kaslarının istemsiz seğirmesi yüz buruşturmaya neden olur. Ses üreten kaslar istemsiz çığlıklar ve iç çekişlerle ilgili olabilir. Hiperkineziye ek olarak kas tonusunda da azalma olur.

Spazmodik tortikolis(pirinç.

4.30) ve burulma distonisi (Şek.

4.31) kas distonisinin en sık görülen formlarıdır. Her iki hastalıkta da genellikle talamusun putamen ve centromedian çekirdeği ile diğer ekstrapiramidal çekirdekler (globus pallidus, substantia nigra, vb.) etkilenir. Spastik

tortikollis, servikal bölge kaslarının spastik kasılmalarıyla ifade edilen ve başın yavaş, istemsiz dönüşlerine ve eğilmelerine yol açan tonik bir hastalıktır. Hastalar sıklıkla hiperkineziyi azaltmak için telafi edici teknikler kullanırlar, özellikle de başı bir el ile desteklerler. Diğer boyun kaslarına ek olarak, sternokleidomastoid ve trapezius kasları da özellikle sıklıkla sürece dahil olur.

Spazmodik tortikollis, torsiyon distonisinin lokal bir şekli olabilir veya erken belirti başka bir ekstrapiramidal hastalık (ensefalit, Huntington koresi, hepatoserebral distrofi).

Pirinç. 4.29. Blefarospazm

Pirinç. 4.30. Spazmodik tortikolis

Burulma distonisi- gövde kaslarının, gövdenin dönme hareketleriyle göğüs ve uzuvların proksimal bölümlerinin patolojik sürecine dahil edilmesi. O kadar şiddetli olabilirler ki hasta desteksiz ayakta duramaz veya yürüyemez. Ensefalit, Huntington koresi, Hallervoorden-Spatz hastalığı, hepatoserebral distrofinin bir belirtisi olarak olası idiyopatik torsiyon distonisi veya distoni.

Balistik sendrom(balizm), uzuvların proksimal kaslarının hızlı kasılmaları, eksenel kasların dönme kasılmaları ile kendini gösterir. En yaygın biçim tek taraflıdır - hemiballismus. Hemiballismus ile çok büyük kas grupları kasıldığı için hareketler daha fazla genliğe ve güce sahiptir (“fırlatma”, süpürme). Bunun nedeni, subtalamik Lewis çekirdeğinin ve bunun, lezyonun kontralateral tarafındaki globus pallidusun lateral segmentiyle olan bağlantılarının hasar görmesidir.

Miyoklonik gerizekalı- Bireysel kasların veya çeşitli kas gruplarının hızlı, düzensiz kasılmaları. Kural olarak, kırmızı çekirdeğin, alt zeytinlerin, serebellumun dentat çekirdeğinin, daha az sıklıkla - sensörimotor korteksin hasar görmesi ile hasar görürler.

Tiki- hızlı, basmakalıp, oldukça koordineli kas kasılmaları (çoğunlukla orbikülaris okuli kası ve diğer yüz kasları). Karmaşık motor tikler mümkündür; karmaşık motor hareket dizileri. Ayrıca basit (şaplak, öksürme, hıçkırma) ve karmaşık (istemsiz) olanlar da vardır.

sözcüklerin mırıldanması, müstehcen dil) vokal tikler. Tikler, striatumun altta yatan nöron sistemleri (globus pallidus, substantia nigra) üzerindeki inhibitör etkisinin kaybolması sonucu gelişir.

Otomatik Eylemler- bilinçli kontrol olmadan gerçekleşen karmaşık motor eylemleri ve diğer ardışık eylemler. Serebral hemisferlerde yer alan, beyin sapı ile bağlantısını korurken korteksin bazal ganglionlarla olan bağlantılarını tahrip eden lezyonlarla ortaya çıkar; lezyonla aynı adı taşıyan uzuvlarda görülür (Şekil 4.32).

Pirinç. 4.31. Burulma spazmı (AC)

Pirinç. 4.32. Otomatik Eylemler (a, b)

4.3. Beyincik sistemi

Beyinciğin görevleri; hareketlerin koordinasyonunu sağlamak, kas tonusunu düzenlemek, agonist ve antagonist kasların hareketlerini koordine etmek ve dengeyi korumaktır. Beyincik ve beyin sapı, serebral hemisferlerden tentorium serebellum ile ayrılan posterior kranial fossa'yı işgal eder. Beyincik beyin sapına üç çift pedinkül ile bağlanır: üstün serebellar pedinküller serebellumu orta beyne bağlar, orta pedinküller ponsa geçer ve alt serebellar pedinküller serebellumu medulla oblongata'ya bağlar.

Yapısal, fonksiyonel ve filogenetik açıdan archicerebellum, paleocerebellum ve neocerebellum ayırt edilir. Archicerebellum (zona flocculonodosa), vestibüler sistemle yakından bağlantılı bir nodül ve flokulus vermisten oluşan beyincikin eski bir parçasıdır.

sistem. Bu sayede beyincik, omurga motor uyarılarını sinerjistik olarak modüle edebilir, bu da vücut pozisyonu veya hareketinden bağımsız olarak dengenin korunmasını sağlar.

Paleocerebellum (eski beyincik), ön lob, basit lobül ve beyincik gövdesinin arka kısmından oluşur. Afferent lifler paleoserebelluma esas olarak omuriliğin homonim yarısından ön ve arka spinoserebellar yoluyla ve aksesuar sfenoid çekirdekten sfenoserebellar yol yoluyla girer. Paleocerebellumdan gelen efferent uyarılar yerçekimine karşı kasların aktivitesini modüle eder ve dik durma ve dik yürüme için yeterli kas tonusunu sağlar.

Neocerebellum (yeni beyincik), vermis ve birinci ve arka lateral fissür arasında yer alan hemisferlerin bölgesinden oluşur. Bu beyinciğin en büyük kısmıdır. Gelişimi serebral korteksin gelişimi ve ince, iyi koordine edilmiş hareketlerin performansıyla yakından ilişkilidir. Afferentasyonun ana kaynaklarına bağlı olarak bu serebellar bölgeler vestibuloserebellum, spinoserebellum ve pontoserebellum olarak karakterize edilebilir.

Her serebellar yarım kürede 4 çift çekirdek bulunur: çadır çekirdeği, küresel, kortikal ve dişli (Şekil 4.33). İlk üç çekirdek dördüncü ventrikülün kapağında bulunur. Çadır çekirdeği filogenetik olarak en eski olanıdır ve Archcerebellum ile akrabadır. Efferent lifleri alt serebellar pedinküllerden vestibüler çekirdeklere doğru ilerler. Küresel ve mantarımsı çekirdekler bitişik kirazlara bağlanır.

Pirinç. 4.33. Serebellar çekirdekler ve bağlantıları (diyagram).

1 - serebral korteks; 2 - talamusun ventrolateral çekirdeği; 3 - kırmızı çekirdek; 4 - çadır çekirdeği; 5 - küresel çekirdek; 6 - mantarlı çekirdek; 7 - dişli çekirdek; 8 - dentat-kırmızı nükleer ve dentat-talamik yollar; 9 - vestibuloserebellar sistem; 10 - serebellar vermisten (çadır çekirdeği) ince ve sfenoid çekirdeklere, alt zeytine giden yollar; 11 - ön spinoserebellar sistem; 12 - posterior spinoserebellar sistem

Paleocerebellum'un wem alanları. Efferent lifleri, üst serebellar pedinküller yoluyla kontralateral kırmızı çekirdeklere gider.

Dentat çekirdek en büyüğüdür ve serebellar hemisferlerin beyaz maddesinin orta kısmında bulunur. Tüm neocerebellumun korteksindeki Purkinje hücrelerinden ve paleoserebellumun bir kısmından uyarı alır. Efferent lifler superior serebellar pedinküllerden geçerek pons ve orta beyin sınırının karşı tarafına geçer. Kütleleri kontralateral kırmızı çekirdekte ve talamusun ventrolateral çekirdeğinde biter. Talamustan gelen lifler motor kortekse (alan 4 ve 6) gönderilir.

Beyincik, ön ve arka spinoserebellar yollar boyunca kaslarda, tendonlarda, eklem kapsüllerinde ve derin dokularda bulunan reseptörlerden bilgi alır (Şekil 4.34). Spinal ganglion hücrelerinin periferik süreçleri kas iğciklerinden Golgi-Mazzoni cisimciklerine kadar uzanır ve bu hücrelerin merkezi süreçleri arkadan geçer.

Pirinç. 4.34. Beyincikteki propriyoseptif duyarlılığın yolları (diyagram). 1 - reseptörler; 2 - arka kordon; 3 - ön spinoserebellar sistem (çapraz olmayan kısım); 4 - posterior spinoserebellar sistem; 5 - dorso-zeytin yolu; 6 - ön spinoserebellar sistem (çapraz kısım); 7 - olivocerebellar sistem; 8 - alt serebellar pedinkül; 9 - üstün beyincik sapı; 10 - beyinciğe; 11 - medial döngü; 12 - talamus; 13 - üçüncü nöron (derin hassasiyet); 14 - serebral korteks

Bu kökler omuriliğe girer ve birkaç kollaterale ayrılır. Teminatların önemli bir kısmı, sırt boynuzunun tabanının orta kısmında bulunan ve omuriliğin uzunluğu boyunca C VII'den L II'ye uzanan Clark-Stilling çekirdeğinin nöronlarına bağlanır. Bu hücreler ikinci nöronu temsil eder. Hızlı ileten lifler olan aksonları, posterior spinoserebellar yolu (Flexiga) oluşturur. Serebral pedinkülden geçtikten sonra alt pedinkülden serebelluma giren lateral funiculi'nin dış kısımlarında ipsilateral olarak yükselirler.

Clark-Stilling çekirdeğinden çıkan liflerin bir kısmı ön beyaz komissürden karşı tarafa geçerek anterior spinoserebellar yolu (Gowers) oluşturur. Lateral funiculi'nin ön periferik kısmının bir parçası olarak medulla oblongata ve pons'un tegmentumuna yükselir; Orta beyne ulaştıktan sonra üst medüller velumda aynı adı taşıyan tarafa döner ve üst pedinküllerinden beyinciğe girer. Beyinciğe giderken lifler ikinci bir bükülmeye uğrar.

Ek olarak, omurilikteki proprioseptörlerden gelen lif kollaterallerinin bir kısmı ön boynuzların büyük α-motor nöronlarına yönlendirilerek monosinaptik refleks arkının afferent bağlantısını oluşturur.

Beyincik sinir sisteminin diğer bölümleriyle bağlantılara sahiptir. Afferent yollar:

1) vestibüler çekirdekler (çadır çekirdeği ile ilişkili flokülo-nodüler bölgede biten vestibüloserebellar yol);

2) alt zeytinler (olivoserebellar yol, kontralateral zeytinlerden başlayıp beyincikteki Purkinje hücrelerinde biten);

3) aynı taraftaki omurilik düğümleri (arka spinoserebellar sistem);

4) beyin sapının retiküler oluşumu (retiküler-serebellar);

5) liflerin posterior spinoserebellar yola birleştiği aksesuar sfenoid çekirdek.

Efferent serebellobulber yol, alt serebellar pedinküllerden geçerek vestibüler çekirdeklere gider. Lifleri, vestibüloserebellar modülasyonlu geri bildirim halkasının efferent kısmını temsil eder; bu sayede beyincik, vestibüloserebellar yol ve medial uzunlamasına fasikül yoluyla omuriliğin durumunu etkiler.

Beyincik beyin korteksinden bilgi alır. Frontal, parietal, temporal ve oksipital lobların korteksinden gelen lifler ponsa gönderilerek kortikoserebellar yolu oluşturur. Frontopontin lifleri iç kapsülün ön kolunda lokalizedir. Orta beyinde, interpedinküler fossa yakınındaki serebral pedinküllerin orta çeyreğini işgal ederler. Parietal, temporal ve oksipital lob korteks, iç kapsülün arka kolunun arka kısmından ve serebral pedinküllerin posterolateral kısmından geçer. Tüm kortikopontin lifleri, ikinci nöronların gövdelerinin bulunduğu ponsun tabanındaki nöronlarla sinapslar oluşturur, aksonları kontralateral serebellar kortekse göndererek orta serebellar pedinküllerden (kortikopontin yolu) girer.

Üstün serebellar pedinküller, serebellar çekirdeklerin nöronlarından kaynaklanan efferent lifler içerir. Liflerin büyük bir kısmı kontralateral kırmızı çekirdeğe (Forel'in çaprazlaması), bazıları talamusa, retiküler formasyona ve beyin sapına yönlendirilir. Kırmızı çekirdekten gelen lifler tegmentumda ikinci bir çentik (Werneckin) yaparak serebellar-kırmızınükleer-omurilik (dentorubrospinal) yolunu oluşturur ve omuriliğin aynı yarısının ön boynuzlarına doğru ilerler. Omurilikte bu yol yan sütunlarda bulunur.

Talamokortikal lifler, kortikopontin liflerin indiği serebral kortekse ulaşır ve böylece serebral korteksten pontin çekirdeklere, serebellar kortekse, dentat çekirdeğe ve oradan da talamus ve serebral kortekse giden önemli bir geri bildirim döngüsünü tamamlar. Ek bir geri bildirim döngüsü, kırmızı çekirdekten merkezi tegmental yol boyunca alt zeytine, oradan serebellar kortekse, dentat çekirdeğe, oradan da kırmızı çekirdeğe gider. Böylece beyincik, kırmızı çekirdek ve retiküler formasyonla bağlantıları yoluyla omuriliğin motor aktivitesini dolaylı olarak modüle eder; buradan inen kırmızı çekirdek-omurilik ve retiküler-omurilik yolları başlar. Bu sistemdeki liflerin çift kıvrımlı olması nedeniyle beyincik çizgili kaslar üzerinde aynı tarafta etki gösterir.

Serebelluma gelen tüm uyarılar kortekse ulaşır, korteks ve serebellar çekirdeklerdeki sinir devrelerinin tekrar tekrar değişmesi nedeniyle işlenir ve çoklu yeniden kodlamaya tabi tutulur. Bu nedenle ve ayrıca beyincik, beynin ve omuriliğin çeşitli yapılarıyla yakın bağlantıları nedeniyle, işlevlerini beyin korteksinden nispeten bağımsız olarak yerine getirir.

Araştırma metodolojisi

Hareketlerin koordinasyonunu, düzgünlüğünü, netliğini ve tutarlılığını, kas tonusunu incelerler. Hareketlerin koordinasyonu, herhangi bir motor harekette bir dizi kas grubunun ince farklılaşmış sıralı katılımıdır. Hareketlerin koordinasyonu proprioseptörlerden alınan bilgilere dayanarak gerçekleştirilir. Hareketlerin bozulmuş koordinasyonu, ataksi ile kendini gösterir - korunmuş kas gücüyle hedeflenen farklı hareketleri gerçekleştirme yeteneğinin kaybı. Dinamik ataksi (uzuvların, özellikle üst kısımların gönüllü hareketlerinin bozulmuş performansı), statik (ayakta ve oturma pozisyonunda dengeyi koruma yeteneğinde bozulma) ve statik-lokomotor (ayakta durma ve yürüme bozuklukları) vardır. Serebellar ataksi Korunmuş derin hassasiyetle gelişir ve dinamik veya statik olabilir.

Dinamik ataksiyi tanımlamaya yönelik testler.Parmak testi(Şekil 4.35): Kolları önünde uzatılmış olarak oturan veya ayakta duran hastadan gözleri kapalı olarak işaret parmağıyla burnunun ucuna dokunması istenir. Topuk-diz testi(Şekil 4.36): Sırtüstü yatan hastadan gözleri kapalı olarak bir bacağının topuğunu diğer bacağının dizine koyması ve topuğu diğer bacağın kaval kemiğinden aşağı doğru hareket ettirmesi istenir. Parmak-parmak testi: Hastadan, karşısında oturan muayene eden kişinin işaret parmak uçlarıyla parmak uçlarına dokunması istenir. İlk olarak hasta testler yapar. açık gözlerle, o zaman - kapalı olanlarla. Serebellar ataksi, omuriliğin arka kordunun hasar görmesinden kaynaklanan ataksinin aksine, gözler kapalıyken kötüleşmez. Yüklemeniz gerekiyor

Pirinç. 4.35. Parmak testi

Şekil 4.36. Topuk-diz testi

Hasta amaçlanan hedefi doğru bir şekilde vuruyor mu (ıskalıyor mu, ıskalıyor mu) ve herhangi bir niyet titremesi var mı?

Statik ve statik lokomotor ataksinin tespiti için testler: hasta bacakları genişçe açılmış, bir yandan diğer yana sendeleyerek ve yürüme çizgisinden saparak yürür - "sarhoş bir yürüyüş" (Şekil 4.37), yana saparak ayakta duramaz.

Romberg testi(Şekil 4.38): Hastanın gözleri kapalı, ayak parmakları ve topukları bitişik olarak ayakta durması istenir ve gövdenin saptığı yöne dikkat edilir. Romberg testi için birkaç seçenek vardır:

1) hasta kolları öne doğru uzatılmış halde durur; hasta gözleri kapalı, kolları öne doğru uzatılmış ve bacakları düz bir çizgide birbirinin önüne yerleştirerek ayakta durursa gövdenin sapması artar;

2) hasta gözleri kapalı ve başı geriye doğru atılmış halde dururken gövde sapması daha belirgindir. Serebellar lezyon yönünde yana sapma ve ciddi vakalarda yürürken veya Romberg testi yapılırken düşme gözlenir.

Hareketlerin düzgünlüğü, netliği ve tutarlılığının ihlali, tespit etmek için yapılan testlerde ortaya çıkar. dismetri (hipermetri). Dismetri, hareketlerin orantısızlığıdır. Hareketin genliği aşırıdır, çok geç biter, dürtüsel olarak ve aşırı hızla gerçekleştirilir. İlk randevu: Hastadan çeşitli büyüklükteki nesneleri alması istenir. Alınması gereken nesnenin hacmine göre parmaklarını önceden ayarlayamaz. Hastaya küçük hacimli bir nesne teklif edilirse parmaklarını çok fazla açar ve gerektiğinden çok daha geç kapatır. İkinci teknik: Hastadan avuç içleri yukarı bakacak şekilde kollarını öne doğru uzatması ve doktorun talimatıyla avuç içleri yukarı ve aşağı olacak şekilde kollarını eş zamanlı olarak döndürmesi istenir. Etkilenen tarafta hareketler daha yavaş ve aşırı genlikte gerçekleştirilir; Adiadokokinesis tespit edildi.

Diğer örnekler.Asinerji Babinsky(Şekil 4.39). Hastanın kollarını göğsünün üzerinde çaprazlayarak sırtüstü pozisyonda oturması istenir. Beyincik hasar görürse ellerin yardımı olmadan oturmak imkansızdır, hasta yana doğru bir takım yardımcı hareketler yaparken, hareketlerin koordinasyonu nedeniyle her iki bacağını da kaldırır.

Schilder'ın testi. Hastadan ellerini öne doğru uzatması, gözlerini kapatması, bir elini dikey olarak yukarı kaldırması, ardından diğer elinin seviyesine indirmesi ve testi diğer eliyle tekrarlaması istenir. Beyincik hasar görürse testi doğru bir şekilde yapmak imkansızdır, kaldırılan el uzatılan elin altına düşecektir.

Pirinç. 4.37. Ataksik yürüyüşü olan bir hasta (A), düzensiz el yazısı ve makrografi (B)

Pirinç. 4.38. Romberg testi

Pirinç. 4.39. Asinerji Babinsky

Beyincik hasar gördüğünde ortaya çıkar kasıtlı titreme(tremor), istemli amaçlı hareketler yaparken, nesneye maksimum yaklaşmayla şiddetlenir (örneğin parmak-burun testi yapılırken parmak buruna yaklaştıkça titreme şiddetlenir).

İnce hareketlerin koordinasyonunun bozulması ve titreme, el yazısı bozukluklarıyla da kendini gösterir. El yazısı düzensizleşiyor, çizgiler zikzaklaşıyor, bazı harfler çok küçük, bazıları ise tam tersine büyük (megalografi).

Miyoklonus- kasların veya bunların bireysel demetlerinin, özellikle dil kaslarının, farenks, yumuşak damak kaslarının hızlı klonik seğirmesi, kök oluşumları ve bunların beyincik ile bağlantıları, bağlantı sisteminin ihlali nedeniyle patolojik sürece dahil olduğunda ortaya çıkar dişli çekirdekler arasında - kırmızı çekirdekler - alt zeytinler.

Beyincik hasarı olan hastaların konuşması yavaşlar, uzar ve heceler diğerlerinden daha yüksek sesle telaffuz edilir (vurgulanır). Bu tür konuşmaya denir ilahi söyledi.

Nistagmus- beyincikte hasara yol açan gözbebeklerinin istemsiz ritmik iki fazlı (hızlı ve yavaş aşamalarla) hareketleri. Kural olarak, nistagmusun yatay bir yönü vardır.

Hipotansiyon kas ağrısı uyuşukluk, kasların gevşekliği, eklemlerde aşırı hareket ile kendini gösterir. Tendon refleksleri azalabilir. Hipotoni, ters dürtünün yokluğunun bir belirtisi ile kendini gösterebilir: hasta kolunu önünde tutar, direnç yaşadığı dirsek ekleminde büker. Direnç aniden durduğunda hastanın eli güçlü bir şekilde göğsüne çarpar. Sağlıklı bir insanda bu gerçekleşmez, çünkü ön kolun uzatıcıları olan antagonistler hızla harekete geçer (tersine itme). Hipotansiyon aynı zamanda sarkaç benzeri reflekslere de neden olur: Hastanın oturma pozisyonunda, kaval kemikleri koltuktan serbestçe sarkarken diz refleksini incelerken, çekiçle vurulduktan sonra kaval kemiğinin birkaç sallanma hareketi gözlenir.

Postüral reflekslerdeki değişiklikler aynı zamanda beyincik hasarının belirtilerinden biridir. Doinikov'un parmak fenomeni: Eğer oturan bir hastadan ellerini parmakları açık olacak şekilde supinasyon pozisyonunda tutması istenirse (diz çökme pozisyonu), o zaman yan tarafta beyincik lezyonu parmakların fleksiyonu ve elin pronasyonu meydana gelir.

Bir nesnenin ağırlığını hafife almak elle tutulması da serebellar lezyon tarafında tuhaf bir semptomdur.

Serebellar bozuklukların göstergebilimi Solucan etkilendiğinde, ayakta dururken (astasia) ve yürürken (abasia) dengesizlik ve dengesizlik, gövde ataksisi, bozulmuş statik ve hastanın öne veya arkaya düşmesi not edilir.

Paleocerebellum ve neocerebellumun ortak fonksiyonları nedeniyle yenilgileri tek bir duruma neden olur. klinik tablo. Bu bağlamda, çoğu durumda bunu veya bu klinik semptomatolojiyi beyincikteki sınırlı bir alana verilen hasarın bir tezahürü olarak düşünmek imkansızdır.

Serebellar hemisferlerin hasar görmesi, lokomotor testlerin (parmak-burun, topuk-diz) performansının bozulmasına, etkilenen tarafta niyet titremesine ve kas hipotonisine yol açar. Serebellar pedinküllerdeki hasara, ilgili bağlantıların hasar görmesinden kaynaklanan klinik semptomların gelişmesi eşlik eder. Yenilgi durumunda alt bacaklar Yumuşak damakta nistagmus ve miyoklonus görülür; orta bacaklar etkilenirse lokomotor testler bozulur; üst bacaklar etkilenirse koreoatetoz ve rubral tremor ortaya çıkar.

Gönüllü kas hareketleri, uzun sinir lifleri boyunca serebral korteksten omuriliğin ön boynuz hücrelerine giden impulslar nedeniyle meydana gelir. Bu lifler motoru (kortikospinal) veya piramidal yolu oluşturur.

Bunlar, sitoarşitektonik alan 4'teki precentral girusta yer alan nöronların aksonlarıdır. Bu bölge, merkezi fissür boyunca lateral (veya Sylvian) fissürden medial yüzeydeki paracentral lobülün ön kısmına kadar uzanan dar bir alandır. yarımküre, postsantral girus korteksinin hassas alanına paraleldir.

Farenks ve larinksi innerve eden nöronlar, precentral girusun alt kısmında bulunur. Daha sonra artan sırayla yüze, kola, gövdeye ve bacağa sinir veren nöronlar gelir. Böylece, insan vücudunun tüm parçaları sanki baş aşağıymış gibi precentral girusta yansıtılır. Motor nöronlar sadece 4. bölgede değil aynı zamanda komşu kortikal alanlarda da bulunurlar. Aynı zamanda büyük çoğunluğu 4. alanın 5. kortikal katmanını işgal eder. Hassas, hedefe yönelik tek hareketlerden “sorumludurlar”. Bu nöronlar ayrıca kalın miyelin kılıflı aksonlara sahip Betz dev piramidal hücrelerini de içerir. Bu hızlı iletken lifler tüm piramidal sistem liflerinin yalnızca %3,4-4'ünü oluşturur. Piramidal yolun liflerinin çoğu, motor alanları 4 ve 6'daki küçük piramidal veya fusiform (fusiform) hücrelerden gelir. Alan 4'teki hücreler, piramidal yolun liflerinin yaklaşık %40'ını sağlar, geri kalanı diğer hücrelerden gelir. Sensorimotor bölgenin alanları.

Alan 4 motor nöronları, piramidal liflerin çoğu medulla oblongata'nın alt kısmında karşı tarafa geçtiğinden, vücudun karşı yarısındaki iskelet kaslarının ince istemli hareketlerini kontrol eder.

Motor korteksin piramidal hücrelerinin uyarıları iki yol izler. Kortikonükleer yollardan biri, kranyal sinirlerin çekirdeğinde biter, ikincisi, daha güçlü olan kortikospinal yol, omuriliğin ön boynuzunda internöronlar üzerinde geçiş yapar ve bunlar da ön boynuzların büyük motor nöronlarında sona erer. Bu hücreler uyarıları ventral kökler ve periferik sinirler yoluyla iskelet kaslarının motor uç plakalarına iletir.

Piramidal yol lifleri motor korteksten ayrıldığında beynin beyaz maddesinin korona radiatasından geçerek iç kapsülün arka koluna doğru birleşirler. Somatotopik sırayla, iç kapsülden (diz ve uyluğun arka üçte ikisi) geçerler ve serebral pedinküllerin orta kısmına giderler, pons tabanının her iki yarısından aşağıya doğru inerler ve çok sayıda ile çevrelenirler. Pons çekirdeklerinin sinir hücreleri ve çeşitli sistemlerin lifleri. Pontomedüller bağlantı seviyesinde, piramidal yol dışarıdan görünür hale gelir, lifleri medulla oblongata'nın orta çizgisinin her iki yanında uzun piramitler oluşturur (dolayısıyla adı). Medulla oblongata'nın alt kısmında, her piramidal kanalın liflerinin %80-85'i piramidal çaprazlamanın karşı tarafına geçer ve lateral piramidal yolu oluşturur. Geriye kalan lifler ön piramidal yol olarak ön funiküllerde çaprazlanmadan aşağı inmeye devam eder. Bu lifler omuriliğin ön komissürü boyunca segmental düzeyde çaprazlaşır. Rahim ağzında ve göğüs parçaları Omuriliğin bazı lifleri yanlarındaki ön boynuz hücrelerine bağlanır, böylece boyun ve gövde kasları her iki taraftan da kortikal innervasyon alır.

Çapraz lifler, lateral funiculi'deki lateral piramidal kanalın bir parçası olarak iner. Liflerin yaklaşık %90'ı internöronlarla sinapslar oluşturur ve bunlar da omuriliğin ön boynuzundaki büyük alfa ve gama nöronlarına bağlanır.

Kortikonükleer yolu oluşturan lifler, kraniyal sinirlerin motor çekirdeklerine (V, VII, IX, X, XI, XII) yönlendirilir ve yüz ve ağız kaslarının istemli innervasyonunu sağlar.

Precentral girustan değil, "göz" bölgesinden (8) başlayan başka bir lif demeti de dikkati hak ediyor. Bu demet boyunca ilerleyen impulslar, gözbebeklerinin ters yönde dostça hareket etmesini sağlar. Bu demetin korona radiata seviyesindeki lifleri piramidal yola katılır. Daha sonra iç kapsülün arka ayağında daha ventral olarak geçerler, kaudal olarak dönerler ve III, IV, VI kranyal sinirlerin çekirdeklerine giderler.

Nöroloji ve beyin cerrahisi Evgeniy Ivanovich Gusev

3.1. Piramit sistemi

3.1. Piramit sistemi

İki ana hareket türü vardır: istemsiz Ve keyfi.

İstemsiz hareketler, omuriliğin ve beyin sapının segmental aparatı tarafından basit bir refleks eylemi olarak gerçekleştirilen basit otomatik hareketleri içerir. Gönüllü amaçlı hareketler, insanın motor davranışının eylemleridir. Özel gönüllü hareketler (davranış, emek vb.), Serebral korteksin yanı sıra ekstrapiramidal sistem ve omuriliğin segmental aparatının öncü katılımıyla gerçekleştirilir. İnsanlarda ve yüksek hayvanlarda istemli hareketlerin uygulanması piramidal sistemle ilişkilidir. Bu durumda, serebral korteksten kaslara olan uyarı, iki nörondan oluşan bir zincir aracılığıyla gerçekleşir: merkezi ve periferik.

Merkezi motor nöron. Gönüllü kas hareketleri, uzun sinir lifleri boyunca serebral korteksten omuriliğin ön boynuz hücrelerine giden impulslar nedeniyle meydana gelir. Bu lifler motoru oluşturur ( kortikospinal), veya piramidal, yol. Bunlar, sitoarşitektonik alan 4'teki precentral girusta yer alan nöronların aksonlarıdır. Bu bölge, merkezi fissür boyunca lateral (veya Sylvian) fissürden medial yüzeydeki paracentral lobülün ön kısmına kadar uzanan dar bir alandır. yarımküre, postsantral girus korteksinin hassas alanına paraleldir.

Farenks ve larinksi innerve eden nöronlar, precentral girusun alt kısmında bulunur. Daha sonra artan sırayla yüze, kola, gövdeye ve bacağa sinir veren nöronlar gelir. Böylece, insan vücudunun tüm parçaları sanki baş aşağıymış gibi precentral girusta yansıtılır. Motor nöronlar sadece 4. bölgede değil aynı zamanda komşu kortikal alanlarda da bulunurlar. Aynı zamanda bunların büyük çoğunluğu 4. alanın 5. kortikal tabakası tarafından işgal edilmiştir. Hassas, hedefe yönelik tek hareketlerden “sorumludurlar”. Bu nöronlar ayrıca kalın miyelin kılıflı aksonlara sahip Betz dev piramidal hücrelerini de içerir. Bu hızlı iletken lifler piramidal kanalın tüm liflerinin yalnızca %3,4-4'ünü oluşturur. Piramidal yolun liflerinin çoğu, motor alanları 4 ve 6'daki küçük piramidal veya fusiform (fusiform) hücrelerden gelir. Alan 4'teki hücreler, piramidal yolun liflerinin yaklaşık %40'ını sağlar, geri kalanı diğer hücrelerden gelir. Sensorimotor bölgenin alanları.

Alan 4 motor nöronları, piramidal liflerin çoğu medulla oblongata'nın alt kısmında karşı tarafa geçtiğinden, vücudun karşı yarısındaki iskelet kaslarının ince istemli hareketlerini kontrol eder.

Motor korteksin piramidal hücrelerinin uyarıları iki yol izler. Kortikonükleer yollardan biri, kranyal sinirlerin çekirdeğinde biter, ikincisi, daha güçlü olan kortikospinal yol, omuriliğin ön boynuzunda internöronlar üzerinde geçiş yapar ve bunlar da ön boynuzların büyük motor nöronlarında sona erer. Bu hücreler uyarıları ventral kökler ve periferik sinirler yoluyla iskelet kaslarının motor uç plakalarına iletir.

Piramidal yol lifleri motor korteksten ayrıldığında beynin beyaz maddesinin korona radiatasından geçerek iç kapsülün arka koluna doğru birleşirler. Somatotopik sırayla, iç kapsülden (diz ve uyluğun arka üçte ikisi) geçerler ve serebral pedinküllerin orta kısmına giderler, pons tabanının her iki yarısından aşağıya doğru inerler ve çok sayıda ile çevrelenirler. Pons çekirdeklerinin sinir hücreleri ve çeşitli sistemlerin lifleri. Pontomedüller bağlantı seviyesinde, piramidal yol dışarıdan görünür hale gelir, lifleri medulla oblongata'nın orta çizgisinin her iki yanında uzun piramitler oluşturur (dolayısıyla adı). Medulla oblongata'nın alt kısmında, her piramidal kanalın liflerinin %80-85'i piramitlerin çaprazlama noktasında karşı tarafa geçer ve oluşur. yan piramidal yol. Geriye kalan lifler ön funiküllerde çaprazlanmadan aşağı doğru inmeye devam eder. ön piramidal yol. Bu lifler omuriliğin ön komissürü boyunca segmental düzeyde çaprazlaşır. Omuriliğin servikal ve torasik kısımlarında, bazı lifler yanlarındaki ön boynuz hücrelerine bağlanır, böylece boyun ve gövde kasları her iki tarafta da kortikal innervasyon alır.

Çapraz lifler, lateral funiculi'deki lateral piramidal kanalın bir parçası olarak iner. Liflerin yaklaşık %90'ı internöronlarla sinapslar oluşturur ve bunlar da omuriliğin ön boynuzundaki büyük alfa ve gama nöronlarına bağlanır.

Lifler oluşturan kortikonükleer yol, kranyal sinirlerin motor çekirdeklerine (V, VII, IX, X, XI, XII) yönlendirilir ve yüz ve ağız kaslarının istemli innervasyonunu sağlar.

Precentral girustan değil, "göz" bölgesinden (8) başlayan başka bir lif demeti de dikkati hak ediyor. Bu demet boyunca ilerleyen impulslar, gözbebeklerinin ters yönde dostça hareket etmesini sağlar. Bu demetin korona radiata seviyesindeki lifleri piramidal yola katılır. Daha sonra iç kapsülün arka ayağında daha ventral olarak geçerler, kaudal olarak dönerler ve III, IV, VI kranyal sinirlerin çekirdeklerine giderler.

Periferik motor nöron. Piramidal yolun lifleri ve çeşitli ekstrapiramidal yollar (retiküler, tegmental, vestibüler, kırmızı nükleer omurga, vb.) ve sırt köklerinden omuriliğe giren afferent lifler, büyük ve küçük alfa ve gama hücrelerinin gövdeleri veya dendritleri üzerinde (doğrudan) sona erer. veya omuriliğin iç nöronal aparatının interkalar, birleştirici veya komissural nöronları yoluyla) Omurilik ganglionlarının psödounipolar nöronlarının aksine, ön boynuzların nöronları çok kutupludur. Dendritlerinin çeşitli afferent ve efferent sistemlerle çoklu sinaptik bağlantıları vardır. Bunlardan bazıları kolaylaştırıcı, bazıları ise eylemlerinde engelleyicidir. Ön boynuzlarda motonöronlar sütunlar halinde düzenlenmiş ve segmentlere ayrılmamış gruplar oluşturur. Bu sütunların belirli bir somatotopik düzeni vardır. Servikal bölgede, ön boynuzun lateral motor nöronları el ve kolu, medial kolonların motor nöronları ise boyun ve göğüs kaslarını innerve eder. Lomber bölgede, ayağı ve bacağı innerve eden nöronlar ön boynuzun lateralinde, gövdeyi innerve eden nöronlar ise medialde yerleşir. Ön boynuz hücrelerinin aksonları, ön kökleri oluşturmak üzere segmentler halinde toplanan radiküler lifler halinde omurilikten ventral olarak çıkar. Her bir ön kök, spinal ganglionların distalindeki bir arka köke bağlanır ve birlikte omurilik sinirini oluştururlar. Böylece omuriliğin her bölümünün kendine ait bir çift omurilik siniri bulunur.

Sinirler ayrıca omuriliğin gri maddesinin yan boynuzlarından çıkan efferent ve afferent lifleri de içerir.

Büyük alfa hücrelerinin iyi miyelinli, hızlı ileten aksonları doğrudan çizgili kasa uzanır.

Ön boynuzda majör ve minör alfa motor nöronların yanı sıra çok sayıda gama motor nöron da bulunur. Ön boynuzların ara nöronları arasında, büyük motor nöronların hareketini engelleyen Renshaw hücrelerine dikkat edilmelidir. Kalın, hızlı ileten aksonlara sahip büyük alfa hücreleri hızlı kas kasılmaları üretir. Daha ince aksonlara sahip küçük alfa hücreleri, tonik bir işlev gerçekleştirir. İnce ve yavaş ileten aksonlara sahip gama hücreleri, kas iğ proprioseptörlerini innerve eder. Büyük alfa hücreleri serebral korteksin dev hücreleriyle ilişkilidir. Küçük alfa hücrelerinin ekstrapiramidal sistemle bağlantıları vardır. Kas proprioseptörlerinin durumu gama hücreleri aracılığıyla düzenlenir. Çeşitli kas reseptörleri arasında en önemlileri nöromüsküler iğciklerdir.

Afferent lifler denir halka spiral veya birincil uçlar oldukça kalın bir miyelin kaplamaya sahiptir ve hızlı ileten liflere aittir.

Birçok kas iğciğinin yalnızca birincil değil aynı zamanda ikincil uçları da vardır. Bu sonlar aynı zamanda esneme uyaranlarına da yanıt verir. Aksiyon potansiyelleri, ilgili antagonist kasların karşılıklı hareketlerinden sorumlu olan ara nöronlarla iletişim kuran ince lifler boyunca merkezi yönde yayılır. Sadece az sayıda propriyoseptif uyarı serebral kortekse ulaşır; çoğu geri bildirim halkaları yoluyla iletilir ve kortikal seviyeye ulaşmaz. Bunlar, gönüllü ve diğer hareketlerin yanı sıra yerçekimine direnen statik reflekslerin temelini oluşturan refleks unsurlarıdır.

Rahat bir durumdaki ekstrafüzal lifler sabit bir uzunluğa sahiptir. Bir kas gerildiğinde iğ de gerilir. Halka-spiral uçlar, hızlı ileten aferent lifler aracılığıyla büyük motor nörona ve daha sonra yine hızlı ileten kalın eferent lifler (ekstrafüzal kaslar) yoluyla büyük motor nörona iletilen bir aksiyon potansiyeli üreterek gerilmeye yanıt verir. Kas kasılır ve orijinal uzunluğu eski haline döner. Kasın herhangi bir şekilde gerilmesi bu mekanizmayı harekete geçirir. Kas tendonuna uygulanan perküsyon bu kasın gerilmesine neden olur. İğler hemen tepki verir. İmpuls omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronlara ulaştığında, bunlar kısa bir kasılmaya neden olarak yanıt verir. Bu monosinaptik iletim tüm propriyoseptif refleksler için temeldir. Refleks arkı, lezyonun yerini belirlemede büyük önem taşıyan omuriliğin 1-2 segmentinden fazlasını kapsamaz.

Gama nöronları, piramidal, retiküler-spinal ve vestibüler-spinal gibi yolların bir parçası olarak merkezi sinir sisteminin motor nöronlarından inen liflerden etkilenir. Gama liflerinin efferent etkileri, istemli hareketlerin hassas bir şekilde düzenlenmesini mümkün kılar ve reseptörün esnemeye karşı tepkisinin gücünü düzenleme yeteneği sağlar. Buna gama nöron-iğ sistemi denir.

Araştırma metodolojisi. Kas hacminin muayenesi, palpasyonu ve ölçümü yapılır, aktif ve pasif hareketlerin hacmi, kas kuvveti, kas tonusu, aktif hareketlerin ritmi ve refleksler belirlenir. Elektrofizyolojik yöntemler, hareket bozukluklarının doğasını ve lokalizasyonunu ve ayrıca klinik olarak önemsiz semptomları tanımlamak için kullanılır.

Motor fonksiyonun incelenmesi kasların incelenmesiyle başlar. Atrofi veya hipertrofi varlığına dikkat çekilir. Ekstremite kaslarının hacmini bir santimetre ile ölçerek trofik bozuklukların ciddiyet derecesi belirlenebilir. Bazı hastaları incelerken fibriller ve fasiküler seğirmeler not edilir. Palpasyonla kasların konfigürasyonunu ve gerginliklerini belirleyebilirsiniz.

Aktif hareketler Tüm eklemlerde tutarlı bir şekilde kontrol edilir ve denek tarafından gerçekleştirilir. Hacimleri olmayabilir veya sınırlı olabilir ve güçleri zayıflayabilir. Aktif hareketlerin tamamen yokluğuna felç, hareketlerin kısıtlanması veya güçlerinin zayıflamasına parezi denir. Bir ekstremitenin felci veya parezisine monopleji veya monoparezi denir. Her iki kolun felci veya parezisine üst parapleji veya paraparezi, bacakların felci veya paraparezisine ise alt parapleji veya paraparezi denir. Aynı adı taşıyan iki ekstremitenin felci veya parezisine hemipleji veya hemiparezi, üç ekstremitenin felci - tripleji, dört ekstremitenin felci - kuadripleji veya tetrapleji denir.

Pasif hareketler deneğin kasları tamamen gevşediğinde belirlenir; bu, aktif hareketleri sınırlayan yerel bir sürecin (örneğin eklemlerdeki değişiklikler) dışlanmasını mümkün kılar. Bununla birlikte pasif hareketlerin belirlenmesi kas tonusunun incelenmesinde ana yöntemdir.

Üst ekstremite eklemlerindeki pasif hareketlerin hacmi incelenir: omuz, dirsek, bilek (fleksiyon ve ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon), parmak hareketleri (fleksiyon, ekstansiyon, kaçırma, adduksiyon, ilk parmağın küçük parmağa karşı muhalefeti) ), alt ekstremite eklemlerindeki pasif hareketler: kalça, diz, ayak bileği (fleksiyon ve ekstansiyon, dışa ve içe rotasyon), parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu.

Kas gücü Hastanın aktif direncinin olduğu tüm gruplarda tutarlı olarak belirlendi. Örneğin, omuz kuşağı kaslarının kuvveti incelenirken hastadan, muayene eden kişinin kolunu indirme girişimine direnerek kolunu yatay bir seviyeye kaldırması istenir; daha sonra her iki elinizi de yatay çizginin üzerine kaldırmayı ve direnç göstererek tutmayı önerirler. Omuz kaslarının gücünü belirlemek için hastadan kolunu dirsek ekleminden bükmesi istenir ve muayeneyi yapan kişi kolu düzeltmeye çalışır; Omuz kaçıranların ve addüktörlerin gücü de incelenir. Ön kol kaslarının kuvvetini incelemek için hastaya, hareketi yaparken dirençle pronasyon yapması ve ardından supinasyon, fleksiyon ve ekstansiyon yapması talimatı verilir. Parmak kaslarının gücünü belirlemek için hastadan işaret parmağından ve diğer parmaklardan birer “halka” yapması istenir ve muayeneyi yapan kişi bunu kırmaya çalışır. Güç, eller yumruk şeklinde sıkılırken beşinci parmağın dördüncü parmaktan uzaklaştırılması ve diğer parmakların bir araya getirilmesiyle kontrol edilir. Direnç uygularken kalçayı kaldırma, indirme, addüksiyon ve kaçırma görevi yerine getirilerek pelvik kuşak ve kalça kaslarının kuvveti incelenir. Hastadan bacağını diz ekleminden büküp düzeltmesi istenerek uyluk kaslarının kuvveti incelenir. Alt bacak kaslarının gücü şu şekilde kontrol edilir: Hastadan ayağını bükmesi istenir ve muayeneyi yapan kişi ayağı düz tutar; daha sonra, muayeneyi yapan kişinin direncinin üstesinden gelerek, ayak bileği ekleminde bükülmüş ayağı düzeltme görevi verilir. Muayene eden kişi ayak parmaklarını bükmeye ve düzeltmeye çalıştığında ve ilk parmağı ayrı ayrı büküp düzleştirmeye çalıştığında ayak parmaklarının kaslarının gücü de incelenir.

Uzuvların parezisini belirlemek için bir Barre testi yapılır: öne doğru uzatılmış veya yukarı kaldırılmış paretik kol yavaş yavaş alçalır, yatağın üzerine kaldırılan bacak da yavaş yavaş alçalırken sağlıklı olan verilen pozisyonda tutulur. Hafif parezi ile aktif hareketlerin ritmi için bir teste başvurmanız gerekir; kollarınızı pronasyon ve supinasyona getirin, ellerinizi yumruk haline getirin ve açın, bacaklarınızı bisiklette olduğu gibi hareket ettirin; uzvun yetersiz gücü, daha çabuk yorulması, hareketlerin sağlıklı bir uzuvdan daha az hızlı ve daha az ustalıkla yapılmasıyla kendini gösterir. El kuvveti dinamometre ile ölçülür.

Kas tonusu– refleks kas gerginliği harekete hazırlık, denge ve duruşun korunması ve kasın esnemeye karşı direnç gösterme yeteneğini sağlar. Kas tonusunun iki bileşeni vardır: içinde meydana gelen metabolik süreçlerin özelliklerine bağlı olan kasın kendi tonu ve nöromüsküler ton (refleks), refleks tonu genellikle kasların gerilmesinden kaynaklanır, yani. Bu kasa ulaşan sinir uyarılarının doğasına göre belirlenen propriyoseptörlerin tahrişi. Kaslar ve merkezi sinir sistemi arasındaki bağlantıyı sürdürme koşulları altında gerçekleştirilen, yerçekimine karşı olanlar da dahil olmak üzere çeşitli tonik reaksiyonların altında yatan bu tondur.

Tonik reaksiyonlar, kapanması omurilikte meydana gelen gerilme refleksine dayanır.

Kas tonusu, omurga (segmental) refleks aparatı, afferent innervasyon, retiküler oluşumun yanı sıra vestibüler merkezler, beyincik, kırmızı çekirdek sistemi, bazal ganglionlar vb. dahil olmak üzere servikal tonik merkezlerden etkilenir.

Kas tonusunun durumu, kasların incelenmesi ve palpe edilmesiyle değerlendirilir: kas tonusunda azalma ile kas gevşek, yumuşak ve hamurludur. artan tonla daha yoğun bir tutarlılığa sahiptir. Ancak belirleyici faktör, pasif hareketler (fleksörler ve ekstansörler, addüktörler ve kaçırıcılar, pronatörler ve supinatörler) yoluyla kas tonusunun incelenmesidir. Hipotoni kas tonusunda azalmadır, atoni ise yokluğudur. Orshansky'nin semptomu incelenerek kas tonusunda bir azalma tespit edilebilir: Diz ekleminde düzleştirilen bacak kaldırıldığında (sırtüstü yatan bir hastada), bu eklemde hiperekstansiyon tespit edilir. Hipotoni ve kas atonisi, periferik felç veya parezi (refleks arkının efferent kısmının sinir, kök, omuriliğin ön boynuzunun hücrelerine zarar vererek bozulması), beyincik, beyin sapı, striatum ve posteriorda hasar ile ortaya çıkar. omuriliğin kordonları. Kas hipertansiyonu, muayeneyi yapan kişi tarafından pasif hareketler sırasında hissedilen gerilimdir. Spastik ve plastik hipertansiyon var. Spastik hipertansiyon - kolun fleksör ve pronatörlerinin ve bacağın ekstansör ve addüktörlerinin artan tonu (piramidal sistem etkilenirse). Spastik hipertansiyonda, bir "çakı" semptomu (çalışmanın ilk aşamasında pasif hareketin önünde bir engel) gözlenirken, plastik hipertansiyonda - bir "dişli" semptomu (uzuvlardaki kas tonusunun incelenmesi sırasında titreme hissi) görülür. . Plastik hipertansiyon, pallidonigral sistem hasar gördüğünde ortaya çıkan kasların, fleksörlerin, ekstansörlerin, pronatörlerin ve supinatörlerin tonunda eşit bir artıştır.

Refleksler. Refleks, refleksojenik bölgedeki reseptörlerin tahrişine yanıt olarak ortaya çıkan bir reaksiyondur: kas tendonları, vücudun belirli bir bölgesinin derisi, mukoza zarı, gözbebeği. Reflekslerin doğası, sinir sisteminin çeşitli bölümlerinin durumunu yargılamak için kullanılır. Refleksleri incelerken seviyeleri, tekdüzelikleri ve asimetrileri belirlenir: artan seviye ile refleksojenik bölge not edilir. Refleksleri tanımlarken aşağıdaki derecelendirmeler kullanılır: 1) canlı refleksler; 2) hiporefleksi; 3) hiperrefleksi (genişletilmiş bir refleksojenik bölge ile); 4) arefleksi (refleks eksikliği). Refleksler derin veya propriyoseptif (tendon, periosteal, eklem) ve yüzeysel (deri, mukoza) olabilir.

Tendon ve periosteal reflekslere tendon veya periosteum üzerine çekiçle vurulması neden olur: yanıt, ilgili kasların motor reaksiyonuyla kendini gösterir. Üst ve alt ekstremitelerde tendon ve periosteal refleksleri elde etmek için, bunları refleks reaksiyona uygun uygun bir pozisyonda (kas gerginliğinin olmaması, ortalama fizyolojik pozisyon) uyandırmak gerekir.

Üst uzuvlar. Biceps tendon refleksi Bu kasın tendonuna çekiçle vurulması sonucu oluşur (hastanın kolu dirsek ekleminden gerilimsiz olarak yaklaşık 120° açıyla bükülmelidir). Yanıt olarak önkol esner. Refleks arkı: kas-deri sinirinin duyusal ve motor lifleri, CV-CVI. Triceps brachii tendon refleksi Bu kasın olekranon üzerindeki tendonuna çekiç darbesi neden olur (hastanın kolu dirsek ekleminden neredeyse 90° açıyla bükülmelidir). Buna karşılık önkol uzar. Refleks arkı: radyal sinir, CVI-CVI. Radyasyon refleksi yarıçapın stiloid sürecinin perküsyonundan kaynaklanır (hastanın kolu dirsek ekleminde 90° açıyla bükülmeli ve pronasyon ile supinasyon arasında orta pozisyonda olmalıdır). Buna yanıt olarak ön kolun fleksiyonu ve pronasyonu ve parmakların fleksiyonu meydana gelir. Refleks arkı: medyan, radyal ve kas-kütanöz sinirlerin lifleri, CV-CVIII.

Alt uzuvlar. Diz refleksiÇekicin kuadriseps tendonuna çarpması sonucu oluşur. Buna karşılık alt bacak uzatılır. Refleks arkı: femoral sinir, LII-LIV. Refleksi yatay pozisyonda incelerken, hastanın bacakları diz eklemlerinden geniş bir açıyla (yaklaşık 120°) bükülmeli ve muayeneyi yapan kişinin sol ön kolu üzerinde serbestçe durmalıdır; Oturma pozisyonunda refleks incelenirken hastanın bacakları kalçaya 120° açıyla gelmeli veya hasta ayaklarını yere koymuyorsa koltuğun kenarından 90° açıyla serbestçe sarkmalıdır. ° kalçalara doğru veya hastanın bir bacağı diğerinin üzerine atılır. Refleks uyandırılamazsa Jendraszik yöntemi kullanılır: Refleks, hasta parmakları sıkıca kenetlenmiş halde eline doğru çektiğinde uyarılır. Topuk (Aşil) refleksi kalkaneal tendonun perküsyonundan kaynaklanır. Buna karşılık baldır kaslarının kasılması sonucu ayağın plantar fleksiyonu meydana gelir. Refleks arkı: tibial sinir, SI-SII. Yatan bir hasta için bacağın kalça ve diz eklemlerinden bükülmesi, ayağın ise ayak bileği ekleminden 90° açıyla bükülmesi gerekir. Muayeneyi yapan kişi sol eliyle ayağı tutar ve sağ eliyle topuk tendonuna vurur. Hasta yüzüstü yatarken her iki bacak da diz ve ayak bileği eklemlerinden 90° açıyla bükülür. Denetçi bir eliyle ayağı veya tabanını tutar ve diğer eliyle çekiçle vurur. Refleks, topuk tendonuna veya tabana kısa bir darbeden kaynaklanır. Topuk refleksi, hastayı kanepede dizleri üzerine, ayakları 90° açıyla bükülecek şekilde yerleştirilerek incelenebilir. Sandalyede oturan bir hastada bacağınızı diz ve ayak bileği eklemlerinden bükebilir ve topuk tendonuna vurarak refleks uyandırabilirsiniz.

Eklem refleksleri Ellerin eklemleri ve bağlarındaki reseptörlerin tahrişinden kaynaklanır. 1. Mayer - metakarpophalangealde muhalefet ve fleksiyon ve üçüncü ve dördüncü parmakların ana falanksında zorla fleksiyon ile birinci parmağın interfalangeal ekleminde ekstansiyon. Refleks arkı: ulnar ve medyan sinirler, СVII-ThI. 2. Leri – supin pozisyonda parmakların ve elin zorla fleksiyonu ile ön kolun fleksiyonu, refleks arkı: ulnar ve medyan sinirler, CVI-ThI.

Cilt refleksleri Hastanın bacakları hafifçe bükülmüş şekilde sırt üstü pozisyonunda, nörolojik çekicin sapının ilgili cilt bölgesinde oluşturduğu çizginin tahriş etmesinden kaynaklanır. Karın refleksleri: üst (epigastrik), kostal kemerin alt kenarı boyunca karın derisinin tahrişinden kaynaklanır. Refleks arkı: interkostal sinirler, ThVII-ThVIII; orta (mezogastrik) – karın derisinin göbek seviyesinde tahrişi ile. Refleks arkı: interkostal sinirler, ThIX-ThX; alt (hipogastrik) – kasık kıvrımına paralel cilt tahrişi ile. Refleks arkı: iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler, ThXI-ThXII; karın kasları uygun seviyede kasılır ve göbek deliği tahrişe doğru yön değiştirir. Kremasterik refleks, iç uyluğun tahrişinden kaynaklanır. Cevap olarak, levator testis kasının kasılması nedeniyle testis yukarı doğru çekilir, refleks arkı: genital femoral sinir, LI-LII. Plantar refleks - tabanın dış kenarı vuruşlarla uyarıldığında ayak ve ayak parmaklarının plantar fleksiyonu. Refleks arkı: tibial sinir, LV-SII. Anal refleks - dış anal sfinkterin etrafındaki deri karıncalandığında veya tahriş olduğunda kasılması. Deneğin bacakları karnına gelecek şekilde yan yattığı pozisyonda çağrılır. Refleks arkı: pudendal sinir, SIII-SV.

Patolojik refleksler . Patolojik refleksler, piramidal sistem hasar gördüğünde, omurga otomatizmaları bozulduğunda ortaya çıkar. Patolojik refleksler, refleks yanıtına bağlı olarak ekstansiyon ve fleksiyona ayrılır.

Alt ekstremitelerde ekstansör patolojik refleksler. Bunlardan en önemlisi Babinski refleksidir - tabanın dış kenarının derisi felç nedeniyle tahriş olduğunda ilk parmağın uzatılması; 2-2,5 yaşın altındaki çocuklarda - fizyolojik bir refleks. Oppenheim refleksi - parmakların kaval kemiğinin tepesi boyunca ayak bileği eklemine doğru hareket ettirilmesine yanıt olarak ilk ayak parmağının uzatılması. Gordon refleksi - baldır kasları sıkıştırıldığında ilk ayak parmağının yavaşça uzaması ve diğer ayak parmaklarının yelpaze şeklinde ayrılması. Schaefer refleksi - topuk tendonu sıkıştırıldığında ilk parmağın uzatılması.

Alt ekstremitelerde fleksiyon patolojik refleksleri. En önemli refleks Rossolimo refleksidir; ayak parmaklarının pedlerine hızlı bir teğet darbe sırasında ayak parmaklarının bükülmesi. Bekhterev-Mendel refleksi - sırt yüzeyine çekiçle vurulduğunda ayak parmaklarının bükülmesi. Zhukovsky refleksi, bir çekiç doğrudan ayak parmaklarının altındaki plantar yüzeye çarptığında ayak parmaklarının bükülmesidir. Ankilozan spondilit refleksi - topuğun plantar yüzeyine çekiçle vurulduğunda ayak parmaklarının fleksiyonu. Babinski refleksinin piramidal sistemde akut hasarla ortaya çıktığı, örneğin beyin felci durumunda hemipleji ile ortaya çıktığı ve Rossolimo refleksinin spastik felç veya parezinin daha sonraki bir tezahürü olduğu akılda tutulmalıdır.

Üst ekstremitelerde patolojik fleksiyon refleksleri. Tremner refleksi - hastanın II-IV parmaklarının terminal falankslarının palmar yüzeyini inceleyen muayene eden kişinin parmakları ile hızlı teğetsel uyarıma yanıt olarak parmakların fleksiyonu. Jacobson-Weasel refleksi, yarıçapın stiloid prosesine çekiçle yapılan bir darbeye yanıt olarak önkol ve parmakların birleşik fleksiyonudur. Zhukovsky refleksi, palmar yüzeyine çekiçle vurulduğunda el parmaklarının bükülmesidir. Karpal-dijital ankilozan spondilit refleksi - elin arkasının çekiçle vurulması sırasında parmakların fleksiyonu.

Üst ve alt ekstremitelerde patolojik koruyucu veya omurga otomatizmi refleksleri- Bekhterev-Marie-Foy yöntemine göre enjeksiyon, kıstırma, eterle soğutma veya propriyoseptif stimülasyon sırasında, muayeneyi yapan kişi ayak parmaklarında keskin bir aktif fleksiyon uyguladığında felçli bir uzuvun istemsiz kısalması veya uzatılması. Koruyucu refleksler genellikle fleksiyon niteliğindedir (bacağın ayak bileği, diz ve kalça eklemlerinde istemsiz fleksiyonu). Ekstansör koruyucu refleks, bacağın kalça ve diz eklemlerinde istemsiz ekstansiyonu ve ayağın plantar fleksiyonu ile karakterize edilir. Çapraz koruyucu refleksler - tahriş olmuş bacağın fleksiyonu ve diğerinin uzatılması - genellikle piramidal ve ekstrapiramidal yollarda, özellikle omurilik seviyesinde kombine hasarla gözlenir. Koruyucu refleksleri tanımlarken, refleks tepkisinin biçimi olan refleksojenik bölge not edilir. refleksin uyarılma alanı ve uyaranın yoğunluğu.

Servikal tonik refleksleri başın vücuda göre pozisyonundaki değişikliklerle ilişkili tahrişlere yanıt olarak ortaya çıkar. Magnus-Klein refleksi - baş döndürüldüğünde, başın çeneyle döndürüldüğü kol ve bacak kaslarındaki ekstansör tonu artar ve karşı uzuvların kaslarındaki fleksör tonu; Başın fleksiyonu, fleksör tonunda bir artışa ve uzuv kaslarında başın uzatılması - ekstansör tonunda bir artışa neden olur.

Gordon refleksi– Diz refleksini indüklerken alt bacağın ekstansiyon pozisyonunda gecikmesi. Ayak fenomeni (Vestfalya)– Pasif dorsifleksiyon sırasında ayağın “donması”. Foix-Thevenard tibia fenomeni– yüz üstü yatan bir hastada, alt bacağın bir süre aşırı fleksiyonda tutulmasından sonra diz eklemindeki alt bacağın tam olmayan ekstansiyonu; ekstrapiramidal sertliğin tezahürü.

Janiszewski'nin kavrama refleksiüst uzuvlarda - avuç içi ile temas eden nesnelerin istemsiz kavranması; alt ekstremitelerde - hareket ederken parmakların ve ayak parmaklarının artan esnemesi veya tabanın başka bir tahrişi. Uzak kavrama refleksi, uzakta gösterilen bir nesneyi kavrama girişimidir. Ön lobun hasar görmesi ile gözlenir.

Tendon reflekslerinde keskin bir artışın ifadesi klonus Bir kasın veya kas grubunun gerilmesine tepki olarak bir dizi hızlı ritmik kasılmasıyla kendini gösteren bir kasılma çeşididir. Ayak klonusu hastanın sırtüstü yatmasından kaynaklanır. Muayene eden kişi hastanın bacağını kalça ve diz eklemlerinden büker, bir eliyle tutar, diğer eliyle ayağı tutar ve maksimum plantar fleksiyondan sonra ayağı dorsifleksiyona doğru çeker. Buna yanıt olarak topuk tendonu gerildiğinde ayağın ritmik klonik hareketleri meydana gelir. Patella klonusu, bacakları düzleştirilmiş şekilde sırtüstü yatan bir hastadan kaynaklanır: I ve II parmakları patellanın tepesini tutar, yukarı çeker, ardından keskin bir şekilde distal yönde kaydırır ve bu pozisyonda tutar; Buna yanıt olarak kuadriseps femoris kasının bir dizi ritmik kasılması ve gevşemesi ve patellanın seğirmesi meydana gelir.

Sinkinezi- Bir uzuvun veya vücudun başka bir kısmının, başka bir uzuvun (vücudun bir kısmının) istemli hareketine eşlik eden refleks dostu hareketi. Patolojik sinkinezi global, taklit ve koordinatör olarak ikiye ayrılır.

Global veya spastik, felçli bir kolda artan fleksiyon kontraktürü ve felçli bir bacakta felçli uzuvları hareket ettirmeye çalışırken veya sağlıklı uzuvlarla aktif hareketler sırasında, gövde ve boyun kaslarında gerginlik şeklinde uzatma kontraktürü şeklinde patolojik sinkinezi olarak adlandırılır. öksürürken veya hapşırırken. Taklit sinkinezi, vücudun diğer tarafındaki sağlıklı uzuvların istemli hareketlerinin felçli uzuvlar tarafından istemsiz tekrarlanmasıdır. Koordinatör sinkinezi, karmaşık amaçlı bir motor hareket sürecinde paretik uzuvlar tarafından gerçekleştirilen ek hareketler şeklinde kendini gösterir.

Kontraktürler. Eklemde sınırlı harekete neden olan kalıcı tonik kas gerginliğine kontraktür denir. Şekil olarak fleksiyon, ekstansiyon, pronator olarak ayırt edilirler; lokalizasyona göre - el, ayak kontraktürleri; monoparaplejik, tri- ve dörtlü felçli; tezahür yöntemine göre - tonik spazmlar şeklinde kalıcı ve kararsız; patolojik sürecin gelişmesinden sonraki ortaya çıkma dönemine göre - erken ve geç; ağrı ile bağlantılı olarak – koruyucu refleks, antaljik; sinir sisteminin çeşitli bölümlerine verilen hasara bağlı olarak - piramidal (hemiplejik), ekstrapiramidal, spinal (paraplejik), meningeal, fasiyal sinir gibi periferik sinirlere zarar veren. Erken kontraktür – hormetoni. Tüm ekstremitelerde periyodik tonik spazmlar, belirgin koruyucu reflekslerin ortaya çıkması, iç ve dış uyaranlara bağımlılık ile karakterizedir. Geç hemiplejik kontraktür (Wernicke-Mann pozisyonu) – omzun vücuda adduksiyonu, ön kolun fleksiyonu, elin fleksiyonu ve pronasyonu, kalçanın ekstansiyonu, alt bacağın ve ayağın plantar fleksiyonu; yürürken bacak yarım daire şeklindedir.

Hareket bozukluklarının göstergebilimi. Aktif hareketlerin hacmi ve güçleri üzerine yapılan bir çalışmaya dayanarak, sinir sistemi hastalığının neden olduğu felç veya parezi varlığının belirlenmesinin ardından, doğası belirlenir: merkezi veya periferik motor nöronların hasar görmesi nedeniyle oluşup oluşmadığı. Kortikospinal sistemin herhangi bir seviyesindeki merkezi motor nöronların hasar görmesi, aşağıdakilerin ortaya çıkmasına neden olur: merkezi, veya spastik, felç. Periferik motor nöronların herhangi bir yerinde (ön boynuz, kök, pleksus ve periferik sinir) hasar oluştuğunda, Çevresel, veya uyuşuk, felç.

Merkezi motor nöron : serebral korteksin veya piramidal yolun motor alanına verilen hasar, gönüllü hareketler için tüm impulsların korteksin bu kısmından omuriliğin ön boynuzlarına iletilmesinin durmasına yol açar. Sonuç, ilgili kasların felcidir. Piramidal yol aniden kesilirse kas germe refleksi baskılanır. Bu, felcin başlangıçta gevşek olduğu anlamına gelir. Bu refleksin geri dönmesi günler veya haftalar alabilir.

Bu gerçekleştiğinde, kas iğcikleri esnemeye karşı eskisinden daha duyarlı hale gelecektir. Bu özellikle kol fleksörlerinde ve bacak ekstansörlerinde belirgindir. Germe reseptörü aşırı duyarlılığına, ön boynuz hücrelerinde sonlanan ve intrafüzal kas liflerini innerve eden gama motor nöronlarını aktive eden ekstrapiramidal yollardaki hasar neden olur. Bu olgunun bir sonucu olarak, kas uzunluğunu düzenleyen geri besleme halkaları aracılığıyla oluşan impuls, kol fleksörleri ve bacak ekstansörlerinin mümkün olan en kısa durumda (minimum uzunluk pozisyonu) sabitlenmesini sağlayacak şekilde değişir. Hasta aşırı aktif kasları gönüllü olarak engelleme yeteneğini kaybeder.

Spastik felç her zaman merkezi sinir sisteminin hasar gördüğünü gösterir; beyin veya omurilik. Piramidal yoldaki hasarın sonucu, en iyi ellerde, parmaklarda ve yüzde görülen en ince istemli hareketlerin kaybıdır.

Merkezi felcin ana semptomları şunlardır: 1) ince hareketlerin kaybıyla birlikte güçte azalma; 2) tonda spastik artış (hipertonisite); 3) klonuslu veya klonsuz propriyoseptif reflekslerde artış; 4) eksteroseptif reflekslerin azalması veya kaybı (abdominal, kremasterik, plantar); 5) patolojik reflekslerin ortaya çıkışı (Babinsky, Rossolimo, vb.); 6) koruyucu refleksler; 7) patolojik dost hareketler; 8) dejenerasyon reaksiyonunun olmaması.

Semptomlar lezyonun merkezi motor nörondaki konumuna bağlı olarak değişir. Precentral girusun hasar görmesi iki semptomla karakterize edilir: klonik nöbetler şeklinde fokal epileptik nöbetler (Jacksonian epilepsi) ve karşı taraftaki ekstremitenin merkezi parezi (veya felci). Bacak parezi, girusun üst üçte birlik kısmında, kolun orta üçte birlik kısmında, yüzün yarısında ve alt üçte birlik kısmında dilin hasar gördüğünü gösterir. Klonik nöbetlerin nerede başladığını belirlemek tanı açısından önemlidir. Çoğu zaman, kasılmalar bir uzuvda başlar ve daha sonra vücudun aynı yarısının diğer kısımlarına geçer. Bu geçiş, merkezlerin merkezi girustaki konumlanma sırasına göre gerçekleşir. Subkortikal (korona radiata) lezyon, lezyonun precentral girusun hangi kısmına daha yakın olduğuna bağlı olarak kol veya bacakta kontralateral hemiparezi: alt yarıda ise kol daha fazla acı çeker ve üst yarıda, bacak. İç kapsülde hasar: kontralateral hemipleji. Kortikonükleer liflerin tutulumu nedeniyle, kontralateral fasiyal ve hipoglossal sinirler bölgesinde innervasyonda bir bozulma vardır. Çoğu kraniyal motor çekirdeği, tamamen veya kısmen her iki tarafta piramidal innervasyon alır. Piramidal yola hızlı hasar verilmesi, lezyonun periferik nöronlar üzerinde şok benzeri bir etkiye sahip olması nedeniyle başlangıçta gevşek olan kontralateral felce neden olur. Birkaç saat veya gün sonra spastik hale gelir.

Beyin sapındaki hasara (serebral peduncle, pons, medulla oblongata), lezyon tarafındaki kranyal sinirlerdeki hasar ve karşı taraftaki hemipleji eşlik eder. Serebral peduncle: Bu bölgedeki lezyonlar kontralateral spastik hemipleji veya hemiparezi ile sonuçlanır ve bu, okülomotor sinirin (lezyon tarafında) ipsilateral lezyonu (Weber sendromu) ile kombine edilebilir. Pontin serebri: Bu bölge etkilenirse kontralateral ve muhtemelen iki taraflı hemipleji gelişir. Çoğu zaman piramidal liflerin tümü etkilenmez.

VII ve XII sinirlerin çekirdeklerine inen lifler daha dorsalde yer aldığından bu sinirler korunabilir. Abdusens veya trigeminal sinirin olası ipsilateral tutulumu. Medulla oblongata piramitlerinde hasar: kontralateral hemiparezi. Sadece piramidal lifler hasar gördüğü için hemipleji gelişmez. Ekstrapiramidal yollar medulla oblongata'nın dorsalinde bulunur ve sağlam kalır. Piramidal çaprazlama hasar gördüğünde, nadir görülen bir cruciant (veya alternatif) hemipleji sendromu gelişir (sağ kol ve sol bacak ve tam tersi).

Koma halindeki hastalarda fokal beyin lezyonlarını tanımak için dışa doğru dönen ayağın semptomu önemlidir. Lezyonun karşı tarafında ayak dışa doğru çevrilir, bunun sonucunda topuk üzerinde değil dış yüzeyde durur. Bu semptomu belirlemek için, Bogolepov'un semptomu olan ayakların maksimum dışa doğru rotasyon tekniğini kullanabilirsiniz. Sağlıklı tarafta ayak hemen orijinal pozisyonuna dönerken, hemiparezi tarafındaki ayak dışa dönük kalır.

Piramidal yol, beyin sapı bölgesinde veya omuriliğin üst servikal segmentlerinde kiazmanın altında hasar görürse, aynı taraftaki ekstremitelerin tutulumuyla hemipleji veya iki taraflı hasar durumunda tetrapleji meydana gelir. Torasik omurilik lezyonları (lateral piramidal yolun tutulumu) bacağın spastik ipsilateral monoplejisine neden olur; Bilateral hasar daha düşük spastik paraplejiye yol açar.

Periferik motor nöron : hasar ön boynuzları, ön kökleri ve periferik sinirleri kapsayabilir. Etkilenen kaslarda ne istemli ne de refleks aktivite saptanmaz. Kaslar sadece felçli değil aynı zamanda hipotoniktir; Gerilme refleksinin monosinaptik yayının kesilmesi nedeniyle arefleksi gözlenir. Birkaç hafta sonra, felçli kasların dejenerasyonunun yanı sıra atrofi de meydana gelir. Bu, ön boynuz hücrelerinin kas lifleri üzerinde normal kas fonksiyonunun temeli olan trofik bir etkiye sahip olduğunu gösterir.

Patolojik sürecin tam olarak nerede lokalize olduğunu belirlemek önemlidir - ön boynuzlarda, köklerde, pleksuslarda veya periferik sinirlerde. Ön boynuz hasar gördüğünde bu segmentten innerve edilen kaslar zarar görür. Çoğu zaman, atrofik kaslarda, bireysel kas liflerinin ve bunların demetlerinin hızlı kasılmaları gözlenir - henüz ölmemiş nöronların patolojik sürecinin neden olduğu tahrişin bir sonucu olan fibriller ve fasiküler seğirme. Kas innervasyonu çok segmentli olduğundan, tam felç birkaç komşu segmentin hasar görmesini gerektirir. Çeşitli kasları besleyen ön boynuz hücreleri birbirinden belli bir mesafede bulunan sütunlar halinde gruplandığından, ekstremitenin tüm kaslarının tutulumu nadiren görülür. Ön boynuzlar, akut çocuk felci, amiyotrofik lateral skleroz, ilerleyici spinal müsküler atrofi, siringomiyeli, hematomiyeli, miyelit ve omuriliğe kan temini bozukluklarındaki patolojik sürece dahil olabilir. Ön kökler etkilendiğinde, ön boynuzlar etkilendiğinde hemen hemen aynı tablo gözlenir, çünkü buradaki felç oluşumu da segmentaldir. Radiküler felç yalnızca birkaç bitişik kök etkilendiğinde gelişir.

Her motor kökü aynı zamanda kendi "gösterge" kasına sahiptir; bu, özellikle servikal veya lomber bölge sürece dahilse, lezyonunun elektromiyogramdaki bu kastaki fasikülasyonlarla teşhis edilmesini mümkün kılar. Ön köklerdeki hasar sıklıkla membranlarda veya omurlarda meydana gelen ve aynı zamanda arka kökleri de etkileyen patolojik süreçlerden kaynaklandığından, hareket bozuklukları sıklıkla duyu bozuklukları ve ağrıyla birleştirilir. Sinir pleksusunun hasar görmesi, ağrı ve anestezi ile birlikte bir uzvun periferik felci ve ayrıca bu uzuvdaki otonomik bozukluklarla karakterize edilir, çünkü pleksusun gövdeleri motor, duyusal ve otonom sinir lifleri içerir. Pleksusların kısmi lezyonları sıklıkla görülür. Karışık periferik sinir hasar gördüğünde, bu sinir tarafından innerve edilen kaslarda periferik felç meydana gelir ve afferent liflerin kesintiye uğramasından kaynaklanan duyu bozuklukları da ortaya çıkar. Tek bir sinirin hasar görmesi genellikle mekanik nedenlerle (kronik bası, travma) açıklanabilir. Sinirin tamamen duyusal, motor veya karışık olmasına bağlı olarak sırasıyla duyusal, motor veya otonomik bozukluklar meydana gelir. Hasar görmüş bir akson, merkezi sinir sisteminde yenilenmez, ancak periferik sinirlerde yenilenebilir; bu, büyüyen aksona rehberlik edebilen sinir kılıfının korunmasıyla sağlanır. Sinir tamamen kopsa bile uçlarının dikişle birleştirilmesi tam bir yenilenme sağlayabilir. Birçok periferik sinirin hasar görmesi, çoğunlukla iki taraflı, özellikle ekstremitelerin distal segmentlerinde yaygın duyusal, motor ve otonomik bozukluklara yol açar. Hastalar parestezi ve ağrıdan şikayetçidir. “Çorap” veya “eldiven” tipinde hassas rahatsızlıklar, atrofi ile sarkık kas felci ve trofik cilt lezyonları tespit edilir. Birçok nedenden dolayı ortaya çıkan polinörit veya polinöropati not edilir: zehirlenme (kurşun, arsenik vb.), Beslenme eksikliği (alkolizm, kaşeksi, iç organ kanseri vb.), bulaşıcı (difteri, tifo vb.), metabolik ( diyabet, porfiri, pellagra, üremi vb.). Bazen nedeni belirlenemeyebilir ve bu duruma idiyopatik polinöropati adı verilmektedir.