SKK ameliyatı. Travmatik beyin hasarı. Travmatik beyin yaralanmalarının nedenleri. Kafanın yumuşak doku yaraları

27314 0

Şu anda, TBI için ameliyat tekniği oldukça gelişmiş olup, beyin ve kafatasının çeşitli yapılarında karmaşık nöroşirürji müdahalelerinin gerçekleştirilmesini mümkün kılmaktadır. Bu aynı zamanda yeni beyin cerrahisi alet ve ekipmanlarının kullanıma sunulması, anestezi, resüsitasyon ve yoğun bakım yöntemlerinin geliştirilmesi sayesinde mümkün oldu.

AMELİYATHANE MODERN EKİPMAN VE EKİPMANLARI

Modern bir ameliyathane, hastanın farklı pozisyonlarının kullanılması da dahil olmak üzere her türlü beyin cerrahisi ameliyatının gerçekleştirilmesine olanak tanıyan evrensel bir ameliyat masasıyla donatılmalıdır.

Karmaşık beyin cerrahisi müdahaleleri yapılırken başın sert sabitlenmesi daha az önemli değildir. Rijit sabitleme için mevcut standart Mayfield-Kees desteğidir. Ülkemizde yerli analogları da var. Sert sabitleme, başın bir tarafına sabitlenen iki "kemik" sivri uçtan ve karşı tarafa sabitlenen tek bir sivri uçtan oluşur.

Böylece hastanın başını sıkıca tutan ve en ufak bir kaymayı önleyen üçgen şeklinde üç sabitleme noktası oluşturulur. Kelepçe masaya sabitlenene kadar (yani serbest durumda) kafatasına yerleştirilir ve ardından kafaya sabitlenir. İki yaşın altındaki çocuklar için sert sabitleme kullanılmaz ve 2 ila 12 yaş arası çocuklar için özel "çocuk" çivileri kullanılır. Sert sabitlemenin ana dezavantajı, kafa içi hematom gelişimi ile kafatası kemiklerinin iç plakasına zarar verme olasılığıdır. Cerrahi alanın aydınlatılması önemlidir.

Pirinç. 1 - 1. Beyin cerrahisi ameliyatı sırasında hastanın kafasının sert bir şekilde sabitlenmesi.

Günümüzde geleneksel beyin cerrahisi aletlerinin yanı sıra, elektrikli veya pnömatik yüksek hızlı matkaplar, kesiciler ve trefinler kullanılmaktadır (hızları 20.000 rpm (Aesculap) ile 75.000-100.000 rpm (Zimmer, Midas Rex) arasında değişmektedir). Bu, kafatası kemiklerini işleme yeteneklerini genişletmektedir. ve eski nöroşirürji yaklaşımlarının iyileştirilmesi ve yeni nöroşirürji yaklaşımlarının geliştirilmesi için umutların önünü açıyor.

Nöroşirürjinin modern prensipleri, özellikle derin ve kraniyobazal yapıları manipüle ederken hem geleneksel hem de mikrocerrahi aletlerin kullanılmasını gerektirir.

Beyin retraktörleri nöroşirürji kitinin zorunlu bir unsuru olmalıdır. Şu anda, yalnızca transpanasyon penceresinin kenarına değil aynı zamanda sert kafa sabitleme sistemine de bağlanan ekartörler geliştirilmiştir.

Herhangi bir beyin cerrahisi operasyonu, belirli görevlere bağlı olarak çeşitli konfigürasyonlarda, uygun uçlara sahip özel aspirasyon ünitelerinin kullanılmasını gerektirir.

Bir beyin cerrahının en önemli aracı pıhtılaştırıcılardır. Monopolar pıhtılaştırıcılar daha çok kasları ve periostu keserken kullanılır. Bipolar pıhtılaşma, beyin cerrahisi müdahalesinin her aşamasında kanamayı durdurmak için kullanılır. Ayrıca bipolar cımbızlar manipülatör görevi görür. Doku kömürleşmesinin etkisini azaltmak için elektrik akımının özelliklerini düzenlemek ve pıhtılaşma bölgesini tuzlu su çözeltisiyle sulamak gerekir. Bu amaçla, cımbız uçlarının sürekli damlama yoluyla sulandığı özel bipolar cımbızlar geliştirilmiştir (örneğin, Mails pıhtılaştırıcı).

Operasyon sırasında, kemikten kanamayı durdurmak için steril balmumunun yanı sıra diğer hemostatik malzemelerin - Jelatin sünger (Gelfoam, Spongostan®), oksitlenmiş selüloz (Oxycel, Surgicel) veya modern yapışkan bileşimlerin - örneğin " olması gerekir. Tissucol" (Immuno, Avusturya), "Beriplasl" (Behring, Almanya) ve ayrıca fibrin-trombin yapıştırıcısı ("Nycomcd") ile kaplanmış emilebilir plakalar. Ayrıca kriyo-çökelti plazma, trombin ve kalsiyum klorür çözeltisine dayalı olarak doğrudan ameliyathanede hazırlanabilen fibrin yapıştırıcı bileşimleri kullanılmaktadır.

Beyin cerrahisinde çeşitli dikiş malzemeleri kullanılmaktadır. İpek iplikler uzun süredir kullanılmakta olup lifli bir kapsül oluşturarak doku reaksiyonuna neden olmaktadır. Polipropilen (Prolene) veya poliamidden (standart, Nurolone) yapılan emilmeyen iplikler daha az doku reaksiyonuna neden olur. Vicryl gibi emilebilir dikişler de minimal doku reaksiyonuna neden olur. Dikiş malzemeleri yapılarına göre farklılık gösterir. Tek bir elyaftan oluşan iplikler, geçerken dokuya minimum düzeyde zarar veren, ancak birkaç düğümün (3 düğümden fazla) uygulanmasını gerektiren iplikler giderek daha fazla kullanılmaktadır. Birkaç elyaftan oluşan örgü iplikler içinden geçerken dokuya daha fazla zarar verir ve giderek daha az kullanılır.

Cildin dikilmesinde sıklıkla emilmeyen malzemeler kullanılır. Genellikle intradermal sütür uygulanırken emilebilir malzeme kullanılır. Aponevroz ve kas fasyası en iyi emilmeyen malzemeden yapılmış tek tek dikişlerle dikilir. Kaslara hem emilebilen hem de emilemeyen malzemeler uygulanabilmektedir. Kemiği sabitlemek için emilmeyen dikişler gereklidir. Dura mater'in uzun süreli emilebilir malzeme veya emilmeyen malzeme ile dikilmesi tavsiye edilir.

Derin yapıların ve patolojik oluşumların, intraserebral hematomların ve yabancı cisimlerin intraoperatif kesin lokalizasyonu için, gerekli hedeflerin monitör ekranında görselleştirilmesini mümkün kılan ultrason tarayıcıları kullanılır.

Son yıllarda, beyin ve kafatasının anatomik yapılarının hacimsel CT veya MRI görüntülerini sağlayan ve cerrahın operasyon sırasında cerrahi yarada sabit yer işaretlerine sahip olmasına olanak tanıyan yeni navigasyon sistemleri ortaya çıktı. Bu tür sistemlerin kullanılması ameliyat sırasında beyin yapılarının istenmeyen şekilde hasar görmesi riskini azaltır.

SAÇ KAFASI YARALANMALARI
Kafanın yumuşak dokularının anatomisi

Başın yumuşak bütünlüğünün damarları, sinir uçlarının seyrine paralel olarak aşağıdan yukarıya doğru yönlendirilir ve yoğun bir anastomoz ağı oluşturur.

Kafatasının ana damarlarının ve sinirlerinin cerrahi anatomisi V.M. Ugryumov'un 1959'daki eseri ve bugüne kadar bir klasik olmaya devam ediyor.

Kafa derisinin ön kısımları, oftalmik arterin (aa.ophtalmica) dalları olan frontal ve supraorbital arterler (aa. frontales et supraorbitales) tarafından kanla beslenir ve yörüngeyi terk eder, üst kenarı üzerinde bükülür (incisura frontalis ve incisura supraorbitalis), alın derisinde ve kaslarında dallanma. Neredeyse paralel uzanırlar ve birbirleriyle anastomoz yaparlar. Frontal arter daha medialde, supraorbital arter ise daha lateralde yer alır. Her iki artere de trigeminal sinirin (n. ophlalmicus) ilk dalının terminal dalları olan aynı adı taşıyan sinirler (nn. frontales et supraorbitales) eşlik eder.

Yüzeysel temporal arterin (a. temporalis superficialis) ana gövdesi tragusun 1 cm anterioruna gider ve yukarı doğru giderek terminal dallara bölünerek temporal, kısmen parietal ve frontal bölgelerin yumuşak kabuğuna kan sağlar ve geniş bir şekilde anastomoz yapar. karşılık gelen vasküler alanlar.

Yüzeysel temporal artere, trigeminal sinirin (n. mandibularis) üçüncü dalının terminal dalı olan temporo-auriküler sinir (n. auriculotemporalis) eşlik eder. Kulak kepçesinin arkasından, mastoid bölgenin, kulak kepçesinin ve kısmen oksipital bölgenin yumuşak dokularını besleyen arka kulak kepçesi arteri (a. auricularis posterior) geçer. Buna paralel olarak, fasiyal sinirin bir dalı olan ve kulak kepçesi ve oksipital kasların kaslarını innerve eden aynı adı taşıyan sinir (n. auricularis posterior) geçer.

Mastoid sürecin arkasında, özel bir olukta, karşı oksipital arterin dalları ile anastomoz yapan, arkaya ve yukarıya doğru yönlendirilen oksipital arter (a. occipitalis) geçer. Bu arterlerin her ikisi de oksipital bölgeye kan sağlar. Oksipital bölgenin innervasyonu, başın arka yarısının derisini innerve eden, II servikal sinirin arka dalı olan büyük oksipital sinir (p. occipitalis major) tarafından gerçekleştirilir.

Kafatasının venöz damar sistemi ve onun bütünlüğü bir dizi önemli anatomik özellik ile ayırt edilir: kafatasının bütünlüğünün yüzeysel damarları genellikle arterlere eşlik eder ve hem kendi aralarında hem de karşı taraftaki damarlarla bol miktarda anastomoz yapar; kafatası kemiklerinin süngerimsi maddesinde bulunan diploeticae damarlarının (w. diploeticae) varlığı; kraniyal kasanın kemiklerindeki açıklıklardan geçen ve dura mater'in venöz sinüslerine akan mezunların veya elçilerin (w. emissariae) damarlarının varlığı. Venöz sistemin bir özelliği, başın yumuşak bütünlüğünün venöz ağı, kafatası kemikleri ve dura mater sinüsleri arasında anastomozların varlığıdır.

Kafa derisi yaralanmalarının türleri

Tipik işaretler yaraları kesmek düzgün aralıklı kenarlardır. Aponevroz hasar gördüğünde yaralar sıklıkla yoğun şekilde kanar. Delinme yaraları genellikle derin ve delicidir. Kesilmiş yaralara sıklıkla kafatası kemiklerinin kırıkları ve beyin dokusunun hasar görmesi eşlik eder. Yumuşak doku defektlerinin varlığı laserasyonların karakteristiğidir. En yaygın olanı, kafaya künt bir cisimle vurulması veya çeşitli yüksekliklerden düşmeler sonucu oluşan, kafanın yumuşak kaplamalarında meydana gelen morarma yaralarıdır. Kafatası kemiklerinin doğrusal veya parçalı kırıkları eşlik edebilir.

Kafa derisi yaralarının primer cerrahi tedavisinin prensipleri

Küçük yüzey kusurları ve cilt aşınmaları yeterince dezenfekte edilebilir ve aseptik bir bandajla kapatılabilir. Kafatasının yumuşak bütünlüğündeki yaraların birincil cerrahi tedavisi için en uygun süre, yaralanma anından itibaren ilk 4-8 ​​saat olarak kabul edilir.

Cerrahi alan tüm asepsi kurallarına uygun olarak hazırlanır. En sık lokal anestezi kullanılır. Yara iyice yıkanıp yabancı cisimler çıkarıldıktan sonra cansız yara kenarlarının ekonomik eksizyonu yapılır ve kanama durdurulur. Bundan sonra kör dikiş uygulanır. Geniş cilt dekolmanı ve ceplerin varlığı durumunda karşı açıklık yoluyla 24 saat boyunca aktif aspirasyonlu tübüler drenaj uygulanır. Yırtılmış yaralarda ve cilt kusurlarının varlığında, plastik cerrahi prensipleri kullanılarak defektlerin kapatılmasıyla yaranın cerrahi tedavisi tamamlanır.

Ciltte büyük kusurlar olması ve kapatılmasının imkansız olması durumunda yara kenarlarının birincil cerrahi tedavisi yapılır ve suda çözünebilen antiseptikli merhemlerle kapatılır.

Travmatik saçlı deri defektlerinde cerrahi prensipleri

Küçük saçlı deri defektleri için bunların kapatılması aponörotik deri flebinin rotasyonu veya transpozisyonu ile gerçekleştirilebilir. Bu flebin oluşumu ek bir kavisli kesi ile gerçekleştirilir, böylece flebin rotasyonu defekti kapatmaya yeterli olur (Şekil 1-2). Aponevrotik deri flebinin gerilimini azaltmak için damarlar korunarak aponevroz üzerinde gerilim hattına dik kesiler yapılabilir.

Orta ve büyük boydaki uzamış kafa derisi kusurları için şekilde gösterilen yöntemi kullanabilirsiniz (Şekil 1-3). Bu durumda kenarlarında kusurun eksenine dik ve paralel kesiler yapılır - ters T harfi şeklinde bir kesi elde edilir, ardından kenarlar birbirine çekilerek kusur tamamen dikilir. Bu teknik saçlı derinin frontal bölgedeki lineer sagittal defektlerinde kullanılabilir.

Pirinç. 1-2. Kavisli bir kesi kullanarak rotasyon flebi oluşumunun şematik gösterimi: 1 - cilt defekti alanı; 2 - ek kavisli kesi hatları; 3 - cilt kanadının dönme yönü.

Pirinç. 1-3. Ek doğrusal insizyonlar kullanılarak bir cilt kusurunun kapatılmasının şematik gösterimi: 1 - cilt kusurunun alanı; 2 - ek kesim hattı; 3 - cilt kanatlarını karıştırma yönü.

Pirinç. 1-4. Kavisli insizyonlar kullanılarak bir cilt kusurunun kapatılmasının şematik gösterimi: 1 - cilt kusurunun alanı; 2 - ek kavisli kesim çizgileri; 3 - cilt fleplerinin yer değiştirme yönü.

Kafa derisinin geniş kusurları durumunda, tamamen ayrılmasının bir sonucu olarak, yarayı temizledikten ve kusurun çevresi boyunca cildin kenarlarını tedavi ettikten sonra, aponörotik cilt kanadının kenarını sıkılaştırmak ve sabitlemek gerekir. kemiğe. Bunu yapmak için, aponevrotik deri kanadının kenarı, dişlerle kafatasının kemiklerine sabitlenir (öncelikle dişlerin geçtiği kemiğin dış plakasına küçük delikler yerleştirilir). Kan akışının bozulmaması için cilt aponevrotik flepini orta derecede sıkmak gerekir. Defektin ana kısmının kapatılması, serbest bir kas-deri flebinin besleyici damarlarla nakledilmesi ve yüzeysel temporal arterin dalları ve karşılık gelen damar kullanılarak kafa derisinin damarlarına dikilmesiyle gerçekleştirilebilir. Buna bir alternatif, granülasyonların gelişimi için koşullar yaratmak üzere süngerimsi maddenin açığa çıkarılmasıyla kemiğin iç içe dekortikasyonu olabilir. Daha sonra açıkta kalan kemik yüzeyi granülasyon dokusuyla kaplandıktan sonra serbest deri flebi nakledilir. Daha sonra bu bölgelerin tam deri ile kaplanması için genişleticiler kullanılabilir.

KRANİYO BEYİN HASARINDA TREPHANASYON TÜRLERİ

Osteoplastik veya rezeksiyon trefinasyonunun yapılmasının tavsiye edilebilirliği sorusu her zaman birçok faktöre bağlı olarak bireysel olarak kararlaştırılır: yaralanmanın açık veya kapalı doğası, parçalı bir kırığın varlığı, ameliyattan önce beynin yer değiştirme derecesi veya beynin içine sarkması. hematomun çıkarılmasından sonra kemik defekti vb.

TBI'nin akut döneminde intrakranyal müdahalenin kendine has özelliklere sahip olduğu vurgulanmalıdır, çünkü hasarlı beyin ikincil hasar verici etkilere karşı son derece hassastır - spatula ile uzun süreli ve kaba çekiş, intraserebral hematomları aramak için gereksiz beyin delikleri vb.

Kranioserebral topografinin temelleri

Kafatasının en önemli kraniyotopografik noktaları şunlardır: nasion - ön ve burun kemikleri arasındaki dikişin ortasında yer alan bir nokta; glabella - kafatasının supraorbital kenar boşluğu seviyesinde en öne çıkıntı yapan kısmı; pterion - ön, paryetal ve sfenoid kemiklerin birleşimi; stephanion - koronal sütür ile üst temporal çizginin kesişimi; bregma - sagittal ve koronal sütürlerin birleşimi; tepe noktası - kraniyal kasanın merkezi olarak konumlandırılmış en yüksek noktası; lambda - lambdoid ve sagital sütürlerin birleşimi; inion - dış oksipital çıkıntı; opisthion - foramen magnumun arka kenarı boyunca orta çizgi; asterion - lambdoid, parietal-mastoid ve oksipital-mastoid sütürlerin birleşimi; gonion - alt çenenin en belirgin yan noktası.

Beynin loblarının, sulkuslarının ve kıvrımlarının topografyasını kafatasının yüzeyine yansıtmak için çeşitli şemalar önerilmiştir.

Kronlein şeması

Buna paralel olarak, yörüngenin (P) üst kenarından ikinci bir üst yatay çizgi çizilir. Bu iki yatay çizgiye dik iki dikey çizgi çizilir: ön dikey çizgi elmacık kemiğinin ortasından geçer (B(1)); arka dikey çizgi - mastoid çıkıntının tabanının en arka noktasından geçer (B(2)).

Pirinç. 1-5. Kronlcin şeması.

Merkezi (Rolandik) oluğun kafatası üzerindeki izdüşümü iki noktanın birleştirilmesiyle elde edilir. İlk nokta, arka dikey çizginin sagittal çizgi ile kesişmesi sonucu oluşur ve merkezi sulkusun (P) üst ucuna karşılık gelir. İkinci nokta, ön dikey çizginin üst yatay çizgiyle kesişmesiyle oluşur ve merkezi sulkusun alt ucuna karşılık gelir.

Yanal (Silvis) oluğun seyri, merkezi oluk ile üst yatay çizginin (C) oluşturduğu açının yarısına bölünerek belirlenebilir. Yan karık uzunluğu, belirtilen çizginin ön ve arka dikeyler arasındaki bölümü tarafından belirlenir.
Taylor-Haughton şeması anjiyografi, kranyografi ve bilgisayarlı tomografiden elde edilen verilere dayanarak oluşturuldu. İlk çizgi, yörüngenin alt kenarından ve dış işitsel kanalın (O) üst kenarından geçen tabandır. Nasion'dan inion'a olan mesafe daha sonra normal bir iplik kullanılarak ölçülür. İpliği basitçe katlayarak bu mesafe iki parçaya, ardından iki parçaya daha bölünür. Bu mesafeler kafa derisinin orta çizgisi boyunca işaretlenir. Daha sonra mastoid çıkıntının apeksi boyunca taban çizgisine dik olarak arka kulak çevresi çizgisi çizilir (B(2)). Dış işitsel kanalın önünde, mandibulanın eklem süreci (kondiler çizgi) boyunca taban çizgisine dik bir çizgi çizilir (B(1)). Bundan sonra beynin ana oluklarının kafatası yüzeyine izdüşümünü belirlemek mümkündür.

Pirinç. 1-6. Taylor-Haughton planı.

Merkezi (Rolandian) oluğun üst ucu, koronal sütürden 4-5,4 cm posteriorda veya dikey çizginin (kafatası tabanı çizgisinin ortasından dik olarak çizilen) sagittal çizgiyle kesişme noktasına yakın bir yerde bulunur. astar. Sajital bölgedeki merkezi sulkusun bir diğer dönüm noktası, nasion ve inion arasındaki mesafenin (P) ortasının 2 cm arkasında yer alan bir nokta olabilir. Merkezi sulkusun konumu için başka bir dönüm noktası, arka kulak çevresi çizgisinin dikey çizgisinin sagittal çizgi ile kesişme noktası olabilir. Merkezi sulkusun alt ucu, kondiler çizginin lateral sulkus ile kesiştiği noktada bulunur.

Kranyotominin genel prensipleri

İdeal bir durumda ameliyat bölgesi (hastanın başı) cilt kesisinden birkaç dakika önce hazırlanmalıdır. Kesiden önce cilt antiseptik ile tedavi edilir.

Vakaların büyük çoğunluğunda kraniyotomi şu anda genel anestezi altında yapılmaktadır.

Yumuşak dokunun ana damar ve sinir gövdelerinin anatomisi dikkate alınarak, kemik flebinin yeri ve şekline göre cilt kesi hattı planlanır. Aponörotik deri flebinin tabanı her zaman kafatasının tabanına, bölgenin ana besleyici damarlarına doğru yönlendirilmelidir. Flebin tabanında besleyici damarlar ve sinir gövdeleri korunmaya çalışılmalıdır.

Hasar görmüş cilt damarlarından kanama, Edson hemostatik klempler uygulanarak, damarın yanı sıra aponevrozun da yakalanmasıyla durdurulur. Şu anda, aponeurotik cilt flepinden kanamayı durdurmak için, cildin kenarını ve içinden geçen damarları sıkıca sıkıştıran özel cilt klipleri (Michel, Raney, Aesculap) kullanılmaktadır.

Deri flebi çıkarılırken flebi besleyen ana damarların tabanından korunması ve aponörotik flebin iç yüzeyindeki küçük kanayan damarların pıhtılaştırılması gerekir.

Kafatasının trefinasyonu, ya kemiğin çıkarıldığı rezeksiyonla ya da operasyonun sonunda kemik kanadının yerine yerleştirildiği osteoplastik yöntemle gerçekleştirilir. Osteoplastik trefinasyon, serbest kemik flepinin veya besleyici kas ve periosteal pedikül üzerindeki kemik flepinin kesilmesiyle gerçekleştirilebilir. Kemik damarlarındaki kanamalar balmumu ile durdurulur.

Dura mater'nin açılması çoğunlukla haç şeklinde veya at nalı şeklinde bir kesi kullanılarak gerçekleştirilir. Dura mater'nin insizyonu avasküler bölgeden başlar ve sinüslerin yakınında özel dikkat gösterilir. Sert kabuğun damarlarını açmadan önce pıhtılaştırmak daha iyidir, çünkü bu durumda kabuk kırışır ve deforme olur, bu da daha fazla hava geçirmez şekilde dikilmesine engel olur.

Operasyonun sonraki aşamaları, cerrahi müdahalenin özel amacına (epidural, subdural veya intraserebral hematomun çıkarılması) bağlıdır.

Dura mater'nin dikilmesi her zaman hava geçirmez şekilde yapılmalıdır. Bazen bu amaçla periosteal, fasyal flep veya onun yerine geçenlerin kullanılması gerekli olabilir. Operasyonun başlangıcında kabuk trepanasyon penceresinin çevresine dikilmemişse, bu dikilmeden önce yapılmalıdır.

Kemik flebinin sabitlenmesi kemik veya periost sütürleri kullanılarak yapılabilir. Yumuşak dokuların dikilmesi katmanlar halinde gerçekleştirilir: ayrı ayrı kesintili dikişlerle periosteum, temporal kas ve fasyası, aponevroz ve cilt. Kafa derisinin dışında bir cilt kesisi yapılırken intradermal dikiş uygulanması tavsiye edilir.

Hemostazın güvenilirliğine bağlı olarak elidural veya cilt altı drenaj bırakılabilir ve bu drenaj bir gün sonra çıkarılır. Dikişler saçlı deride 7-8. günlerde, yüzde ise birkaç gün önce alınır.

Teşhis (arama) frezeleme delikleri

İlk tanı testinin tarafı klinik semptomlara bağlıdır. İlk arama deliği, dilate olmuş öğrencinin hemiparezi veya hemiplejinin karşısındaki tarafına yerleştirilir, çünkü tentoryal herniasyona neden olan akut intrakraniyal hematomlar daha sıklıkla dilate olmuş öğrencinin yanında ve daha az sıklıkla karşı tarafta bulunur. Kafatası kemiklerinin tek taraflı kırılması durumunda, çoğu akut hematom kırığın olduğu tarafta bulunur.

Akut TBI'da ilk tanısal trefinasyon deliği temporal bölgeye yerleştirilir. Gerekirse delik, epidural ve subdural boşluğun incelenmesine olanak tanıyan küçük bir trepanasyon boyutuna kadar genişletilir. Epidural veya subdural hematom tespit edildiğinde trepanasyon penceresi rezeksiyon veya osteoplastik trepanasyon kullanılarak gerekli boyuta genişletilebilir. Birkaç arama deliğinin üst üste binmesi ihtiyacı son derece nadirdir. Cerrahın bu tarafta hematom olduğundan emin olduğu durumlarda, önerilen kraniyotomi boyunca uygulanırlar. Daha sonra, arama delikleri kullanılarak yapılan teşhis sonuçlarına bakılmaksızın, beynin bilgisayarlı tomografi taramasının yapılması gerekir.

Frontal bölgede osteoplastik trepanasyon

Frontal bölgede tek taraflı osteoplastik trepanasyon

Pirinç. 1-7. Osteoplastik trefinasyon ve frontal bölge yapılırken hastanın konumunun şematik gösterimi.

Periosteumun ayrılmasından sonra kafatası tabanına doğru çapak delikleri yerleştirilir. İlk çapak deliği (anahtar nokta), üst temporal çizginin supraorbital kenar boşluğu ile kesiştiği noktada ön kemiğe yerleştirilir. İkinci bir çapak deliği (ikinci anahtar nokta) pterionun arkasına (parietal, temporal ve sfenoid kanadın birleşim yerinde) yerleştirilir. Üçüncü çapak deliği, saç çizgisinin arkasındaki ön kemiğin pulları üzerine, orta hattan 1,5-2 cm dışarı doğru yerleştirilir. Orta hat boyunca çapak delikleri açarken superior sagittal sinüsün nereden geçtiğini net bir şekilde anlamak gerekir. Ek olarak, boyutu ve şekli kafatasının röntgeni ile belirlenen frontal sinüsün net yer işaretlerine sahip olmalısınız. Bu, açılmasının operasyon sırasında tesadüfi olmaması, ancak kafaya bu erişim kullanılarak veya koroner hat boyunca çözülmesi gereken spesifik görevlere bağlı olarak önceden tasarlanması için gereklidir. Tek taraflı frontal trepanasyonda olduğu gibi sadece her iki tarafta yapılır ve şakak bölgelerinde cilt kesi hattı anterior kranyal fossa tabanının 1 - 1,5 cm altında tamamlanabilir.

Anahtar kesiciler, tek taraflı ön trepanasyonda olduğu gibi sadece her iki tarafa da delikten uygulanır. Birincisi, üst temporal çizginin supraorbital kenar boşluğu ile kesiştiği noktada ön kemiğe bindirilir, ikincisi ise pterion'un arkasındadır. Benzer delikler diğer tarafa da yerleştirilmiştir. Koşullara bağlı olarak aşağıdaki delikler üst üste bindirilir: sagittal sinüsün her iki tarafına iki çapak deliği yerleştirebilir ve daha sonra bu deliklerin arasına kemik ısırabilirsiniz veya sinüsün doğrudan üzerine bir çapak deliği yerleştirebilirsiniz. Subfrontal erişimi kolaylaştırmak için, son delik tabana mümkün olduğunca yakın yerleştirilir (önceden kafatasının radyografilerinde frontal sinüslerin boyutu ve konfigürasyonu hesaplanır).

Frontal sinüsün açılması başka bir şekilde yapılabilir. Bunu yapmak için, bir keski veya salınımlı bir testere kullanılarak frontal sinüsün ön duvarının trepanasyonu gerçekleştirilir. Bu durumda trepanasyon penceresinin alt kenarının anterior kranyal fossa tabanı ile çakışmasını sağlamak gerekir. Frontal sinüsün mukozası çıkarılır ve frontal sinüsün arka duvarında bir çapak deliği açılır. Bu delikten kılavuz tel kolayca kilit noktalara doğru ilerletilebilir ve kraniyotomi tamamlanabilir. Operasyonun sonunda frontal sinüs ön duvarına ait kemik parçası yerine yerleştirilerek dikişlerle sabitlenir. Frontal sinüsteki çapak deliğinin en son uygulanmasını sağlamak için çaba göstermek gerekir, bu da postoperatif pürülan-inflamatuar komplikasyon riskini azaltır. Kraniyotom kullanıldığında trepanasyon bölgesindeki kafatasının anatomik özelliklerine bağlı olarak çapak deliklerinin sayısı önemli ölçüde azalır.

Pirinç. 1-8. Frontal bölgede tek taraflı osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi; 1 - cilt kesi hattı; 2 - kemik kesimi çizgisi.

Frontal bölgede iki taraflı osteoplastik trefinasyon

Pirinç. 1-9. Frontal bölgedeki iki taraflı osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi: 1 - cilt kesi hattı; 2 - kemik kesimi çizgisi.

Temporal bölgede osteoplastik trefinasyon

Hasta yan veya sırtüstü pozisyonda, omuz kuşağının altına hastanın vücudu 15-20 derece dönecek şekilde bir yastık veya destek yerleştirilerek yerleştirilir. Baş, yatay olarak uzanacak şekilde döndürülür ve konumu, venöz kanın kraniyal boşluktan doğal çıkışını engellememelidir.

Deri kesisi, kulağın ön kısmında, malar çıkıntının hemen üzerinden başlar ve kulak çevresinden arkaya doğru devam eder. Temporal kemiğin pulları etrafında bükülerek üst temporal çizgiyi takip eder. Elmacık kemerinin üst kenarının ortasından başlayıp parietal tüberküle kadar uzanan, geriye ve aşağıya doğru mastoid sürecinin tabanına doğru hareket eden at nalı şeklinde bir kesi de mümkündür.

Pirinç. 1-10. Temporal bölgede osteoplastik trepanasyon yapılırken hastanın konumunun şematik gösterimi.

Kemik flepini keserken orta meningeal arterin dallarından biri hasar görürse, damarın hasarlı uçlarının pıhtılaşması veya bağlanmasıyla kanama durdurulur. Damar kemik kanalında hasar görürse, kemik defekti orta meningeal arter pıhtılaştığı kemik kanalında açığa çıkana kadar tabana kadar genişletilir.

Dura mater, tabanı elmacık kemiğine bakacak şekilde açılır, böylece orta meningeal arterin gövdesi flep içine girer. Daha sonra orta kranial fossayı revize etmeye başlarlar. Tabanını veya direğini incelemek için temporal lobun bir spatula ile çıkarılması, beyin dokusunu gereksiz yaralanmalardan mümkün olan her şekilde koruyarak dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Pirinç. 1-11. Temporal bölgede osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi: 1 - cilt kesiği çizgisi: 2 - kemik kesiği çizgisi; 3 - kemik rezeksiyonu alanı.

Frontotemporal bölgede osteoplastik trefinasyon

Hasta sırt üstü yatar. Hastanın başı daha fazla erişime bağlı olarak 30°-45°-60° döndürülür.

Cilt insizyon hattı tragusun anteriorundan, zigomatik arkın hemen üzerinden başlar ve orta hatta doğru yarı oval bir insizyonla devam eder ve düzgün bir şekilde öne doğru döner. Cilt insizyonu orta hattın saç çizgisi ile kesiştiği noktada tamamlanabilir veya aponörotik deri flebinin daha iyi "geriye atılması" için kesi saç çizgisi boyunca karşı tarafa doğru devam ettirilir. Bir cilt kesisi planlarken, yüzeysel temporal arterin kesişmesini önlemek için mesafeyi palpe etmek gerekir. Aponörotik deri flebi tabana doğru katlanır. Fasiyal sinirin ön dalının temporal kasın fasya katmanları arasından geçtiği unutulmamalıdır. Bu bölgedeki osteoplastik trefinasyon, beslenme pedikülündeki (temporal kas) kemik kanadının korunmasıyla veya serbest bir kemik kanadının kesilmesiyle yapılabilir.

İlk durumda, freze delikleri aşağıdaki gibi üst üste bindirilir. İlk çapak deliği, işitsel kanalın önündeki elmacık kemiğinin hemen üzerindeki temporal kemiğin skuamına yerleştirilir. Bir sonraki çapak deliği (anahtar nokta), frontal kemiğe, üst temporal çizginin supraorbital kenar boşluğu ile kesiştiği noktada frontozigomatik dikişe mümkün olduğunca yakın yerleştirilir. Bu çapak deliğini uygularken çapak eğim açısına bağlı olarak hem yörüngeye hem de anterior kranyal fossaya girmek mümkündür. Ayrıca yörüngenin üst kenarının üzerindeki ön kemiğe bir çapak deliği daha yerleştirilir. Duruma göre bu delik orta hatta veya kaş sırtının ortasına yerleştirilebilir. Geriye kalan çapak deliklerinin sayısı ve yeri intrakranyal hematomların yaygınlığına ve konumuna bağlıdır. Besleme pedikülünün (temporalis kası) üzerindeki kemik kanadını eğmek için, birinci ve ikinci çapak delikleri arasındaki kemik ısırılır veya törpülenir. Serbest bir kemik flepini keserken, temporalis kası kemikten soyulur ve tabana katlanır. Bu durumda, temporal kasın bir kısmı, operasyonun sonunda daha sonra sabitlenmesi için kafatasının kemiklerine bağlanma hattı boyunca bırakılır. Kraniotom kullanıldığında bir veya iki adet çapak deliğinin uygulanması yeterlidir.

Pirinç. 1-12. Frontotemporal bölgede osteoplastik trepanasyon yapılırken hastanın konumunun şematik gösterimi.

Pirinç. 1-13. Frontotemporal bölgede osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi: 1 - cilt kesi hattı; 2 - kemik kesimi çizgisi.

Beynin bazal yapılarına ve kafatasının tabanına erişimi optimize etmek için, kemik kanadı eğildikten sonra, ana kemiğin kanadının bir kısmı ve şakak kemiğinin ölçeği tabana kadar ısırılır.

Parietal bölgede osteoplastik trepanasyon

Hasta sırtüstü pozisyonda, omuz altına bir destek konularak ve baş yatay olarak döndürülür. Bu trepanasyon tipinde hasta yan pozisyonda da ameliyat edilebilir.

Pirinç. 1-14. Parietal bölgede osteoplastik trepanasyon yapılırken hastanın konumunun şematik gösterimi.

Pirinç. 1 - 15. Paryetal bölgede osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi: 1 - cilt kesi hattı; 2 - kemik kesimi çizgisi.

Oksipital bölgede osteoplastik trepanasyon

Ameliyat sıklıkla lateral pozisyonda yapılır.

Tabanı üst ense çizgisine doğru olacak şekilde at nalı şeklinde bir kesi ağırlıklı olarak kullanılır. Aponörotik deri flebi transvers sinüse doğru çevrilir.

Bu bölgedeki trepanasyon penceresinin sınırları önemlidir, çünkü kesiğin orta çizgisi sagittal çizgiye paralel, yatay çizgi ise transvers sinüse paralel uzanır. Arka üçte birlik kısımda sagittal sinüsün orta hattan sağa saptığı akılda tutulmalıdır. Freze delikleri yerleştirilirken ve dura mater açılırken bu dikkate alınmalıdır.

Pirinç. 1 - 16. Oksipital bölgede osteoplastik ve servikal trepanasyon yapılırken hastanın pozisyonunun şematik gösterimi.

Pirinç. 1 - 17. Oksipital bölgede osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi: 1 - cilt kesi hattı; 2 - kemik kesimi çizgisi.

Posterior kranial fossanın trefinasyonu

Patolojik odağın konumuna bağlı olarak medyan (üst ve alt) veya paramedian erişim kullanılır.

Medyan suboksipital trepanasyon

Dura mater, tabanı venöz drenaja doğru olacak şekilde, aşağıdan yukarıya doğru Y şeklinde bir kesi ile açılır. Dural flep yukarıya doğru çevrilir. Ameliyatın beyin kısmı bitiminde dura mater flebi yerine yerleştirilip dikilir. Kas dikişlerini uygulamadan önce, servikal-oksipital kasların gerginliğini azaltmak için kafalık hafifçe kaldırılır ve hastanın başı hafifçe arkaya doğru eğilir. Yumuşak dokular katmanlar halinde dikilir.

Paramedian suboksipital rezeksiyon trepanasyonu

Çapak deliklerini uygulamadan önce, enine sinüsün kafatasının kemikleri üzerindeki izdüşümü hakkında net bir anlayışa sahip olmak gerekir (enine sinüsün alt kenarı, üst ense çizgisinin hemen üzerine yansıtılır ve geçiş alanı) Sigmoid sinüsün enine kısmı genellikle asterionun üzerinde bulunur). Rezeksiyon trepanasyonunun sınırları lateral olarak sigmoid sinüsün kenarına, yukarıya doğru transvers sinüsün kenarına, aşağıya doğru foramen magnum'a, medial olarak orta hatta kadar ulaşabilir. Depresif bir kırık veya intrakraniyal hematom orta hatta yakın lokalize ise, trepanasyon penceresinin bir yönde veya başka bir yönde genişletilmesiyle medyan trepanasyon yapmak daha iyidir.

Fronto-parietal-temporal bölgede standart osteoplastik trepanasyon

Frontal ve temporal loblardaki kontüzyon odaklarının konumu, orta hat bölgesindeki pontin damarlarının rüptürünün konumu ve BT çalışmaları ile doğrulanan akut subdural hematomların lokalizasyonu arasında açık bir yazışma vardır.

Bu nedenle, geniş bir subdural hematom ve frontal ve temporal loblarda morluk odaklarının varlığında, parasagital bölgedeki subdural boşluğu, temporalin dışbükey ve kutup-bazal kısımlarını güvenilir bir şekilde inceleyecek bir trepanasyon yapmak gerekir. ön loblar, kanamanın kaynağını bulun ve kapsamlı hemostaz gerçekleştirin.

Fronto-parietal-temporal bölgede standart kraniyotomi için cilt insizyon hattı, tragusun 1 cm anteriorunda, zigomatik arkın hemen üzerinde başlar, parietal bölgede kavisli olarak yukarı ve arkaya doğru devam eder ve daha sonra anterior olarak parasagital çizgi boyunca kranial sınırına kadar devam eder. kafa derisi.

Dislokasyon semptomları hızla artarsa, operasyona bir matkap deliği veya temporal bölgeye rezeksiyon trepanasyonu uygulanmasıyla başlanmalı, ardından epidural veya subdural hematomun görünen kısmının hızla çıkarılması gerekir. Bu hızlı bir şekilde kafa içi basıncını azaltacak ve beyin çıkıklarını azaltacaktır. Bundan sonra kraniyotomi işleminin geri kalan aşamalarını sırasıyla gerçekleştirmeye devam etmek gerekir.

Kemik flebi, orta hatta yaklaşık 2-3 cm kadar ulaşmayan temporal parietal ve frontal kemiklerin pullarını içerir.

Pirinç. 1-18. Geniş bir osteoplastik trepanasyonun şematik gösterimi (“standart kraniyotomi”): I - cilt kesi hattı; 2 - kemik kesimi çizgisi; kemik rezeksiyonu alanı.

Subdural hematomun büyük bir kısmı çıkarıldıktan sonra dura mater'in parasagital bölgesinde devam eden kanama belirtileri varsa, kanamanın kaynağının belirlenebilmesi ve hemostazın sağlanabilmesi için ek olarak açılır.

Hematomun çıkarılmasından ve hemostazın tamamlanmasından sonra dura mater hava geçirmez şekilde dikilir. Dura mater'nin hava geçirmez şekilde dikilmesi ihtiyacı, aksi takdirde yara sıvısı, intrakranyal enfeksiyon, fıtık çıkıntısı ve dura mater defektinde beyin sıkışması riskinin bulunmasından kaynaklanmaktadır. Hematomun çıkarılmasından sonra dura mater çökerse ve epidural kanama riski varsa, kabuk çevre çevresinden kemik penceresinin kenarına dikilir.

Kemik flebi yerine yerleştirilir ve dikişlerle sabitlenir. Yumuşak dokular katmanlar halinde dikilir. İntrakraniyal hematomların çıkarılmasından sonra beynin trepanasyon penceresine doğru prolapsusunun kaydedildiği durumlarda dura mater plastik ameliyatı yapılması ve kemik flepinin çıkarılması gerekli hale gelir. Böylece operasyon geniş dekompresif trepanasyonla sonlandırılır.

Yaygın ödem ve beyin şişmesi için iki taraflı dekompresif kraniyotomi

İNTRAKRANİYAL HEMATOM
Beynin intrakranyal hematomlarla sıkışması ve yer değiştirmesi

İnterhemisferik basınç gradyanının gelişimi, singulat girusun falks altında yer değiştirmesine yol açar ve anterior serebral arter havzasında iskemi gelişebilir. Supra-subtentoryal basınç gradyanındaki bir artış, hipokampal girusun tentoryal foramene doğru yer değiştirmesine neden olur, bu da beyin sapının sıkışmasına ve üçüncü sinirin ve bazen de posterior serebral arterin sıkışmasına neden olur. İkinci durum, posterior serebral arterde iskemik ödem veya serebral enfarktüs gelişiminin nedeni olabilir. Temporotentoryal herniasyon ile, oksipital lobun ödemi ve nekrozu gelişmesiyle birlikte oksipital venin sıkışması meydana gelebilir, ayrıca Rosenthal'in bazal damarlarından ve Galen damarından venöz çıkışın bozulmasıyla ikincil kanamaların ortaya çıkmasıyla birlikte ortaya çıkabilir. beyin sapı.

Serebellar kontüzyonlar ve posterior kranial fossa hematomları ile kraniospinal basınç gradyanında bir artış meydana gelir, bu da serebellar bademciklerin foramen magnuma doğru yer değiştirmesine neden olur ve buna hayatı tehdit eden bir kompresyon eşlik eder. medulla oblongata. Çok daha az sıklıkla, posterior kranial fossa'nın büyük travmatik oluşumları ile, serebellar vermisin tentoryal foramene yer değiştirmesi gözlenebilir, bu da beynin artan deformasyonuna yol açar. Kraniospinal gradyanın gelişimi, hem tentoryal hem de oksipital seviyelerde orta beyin yapılarının ihlali ile hiperemi veya ödem nedeniyle beynin yaygın şişmesi ile de gözlemlenebilir.

Epidural hematomlar

Akut EDH'yi ortadan kaldırmak için hematomun konumuna ve boyutuna bağlı olarak osteoplastik trepanasyon daha sık kullanılır. Hematomun çıkarılmasından sonra, orta meningeal arterin çıkıntı yerlerinde, hatta bazen kemik kanalından çıktığı yerde bile hasarlı arteriyel damar aranır. Orta meningeal arterin kanayan bir dalı tespit edilirse koagüle edilir veya bağlanır. Meningeal arterden kanama olması durumunda kemik kanalında bulunan transfüzyon deliği tabana kadar genişletilir, kemik kanalı açılır ve ardından meningeal arterin koagüle edilmesi sağlanır. Subakut aşamada kan pıhtıları dura mater'e sıkı bir şekilde sabitlenir ve çıkarıldığında dura mater'in dış tabakasından bol miktarda kanama gözlenir.

Operasyonun sonunda hematomun çıkarılmasından sonra tekrarını önlemek için dura mater'nin çevresine ve kemik flepine dikilmesi gerekir.

Subdural hematomlar

Akut SDH, TBI için en sık ameliyat edilen patolojilerden biridir. Akut SDH'nin çıkarılmasını küçük bir delik veya küçük bir temporal (infratemporal) kraniyotomi ile sınırlamak yerine her zaman geniş bir kraniyotomi yapılması önerilir. Dura mater açıldıktan sonra hematomun büyük kısmı delikli cımbız veya emme ile çıkarılır; beyin yüzeyindeki küçük kan pıhtıları bir salin solüsyonu akışıyla çıkarılır. Beyin yüzeyine sıkı bir şekilde yapışan kan pıhtılarının çıkarılmasının kortikal damarlarda kanamaya neden olabileceğini; kan pıhtılarının altında morarmış veya ezilmiş beyin dokusunun bulunabileceğini ve bunun yanı sıra pıhtıların kaynağı olan damarların da bulunabileceğini unutmamak önemlidir. hematom oluşumu. Aynı zamanda hematomun çıkarılması hızlı bir şekilde yapılmalıdır, çünkü beynin sıkışması ortadan kaldırıldıktan sonra beynin aşırı perfüzyonu gözlemlenebilir, bu da beyin hacminde akut bir artışa ve trepanasyon penceresine sarkmasına yol açacaktır. Bu durumda dura mater'nin hava geçirmez şekilde kapatılmasında zorluklar ortaya çıkabilir.

Hematom çıkarıldıktan sonra beyin yüzeyindeki kanama, beynin kanayan yüzeyine yerleştirilen jelatin sünger (Geloroam), oksitlenmiş selüloz doku (Surgicel) veya mikrofibriler kollajen (Avitene) kullanılarak kontrol edilir. Kortikal damarlardan veya pontin damarlardan daha şiddetli kanamalar bipolar pıhtılaşma kullanılarak durdurulur.

İntraserebral hematomlar / ezilme lezyonları

Yerelleştirmeler. İzole VMH, yaralanmanın darbe-karşı-darbe mekanizması için daha tipiktir ve çoğunlukla frontal ve temporal lobların kutup-bazal bölgelerinde lokalizedir. Hızlanma-yavaşlamadan kaynaklanan yaralanmalarda mikst episubdural ve intraserebral hematomlar daha tipiktir.

Bilgisayarlı tomografi teşhisi mevcutsa, endikasyonlar ameliyatla alma VMG'ler hacimlerine, konumlarına, kütle etkisinin şiddetine ve beynin yer değiştirme derecesine dayanmaktadır. Cerrahi müdahale endikasyonlarını belirlemek için, kafa içi basıncının monitör kontrolünden elde edilen veriler, özellikle de 20 mmHg'nin üzerindeki kalıcı artıştan elde edilen veriler de kullanılır.

İntraserebral hematomlar mikrocerrahi teknikler kullanılarak çıkarılır. Kanamayı durdurmak, hematom yatağında hemostatik bir sünger veya surzhitel'in yanı sıra bipolar pıhtılaşma kullanılarak gerçekleştirilir. Fibrin-trombin yapıştırıcısı da bu amaçla kullanılabilir. Derinde yatan intraserebral hematomların stereotaktik yöntem veya modern navigasyon sistemleri kullanılarak çıkarılması tavsiye edilir.

Beyin hasarı odağının uzaklaştırılma derecesi sorusu her zaman hastanın klinik durumuna, beyin çıkığının ciddiyetine, cansız beyin dokusunun sınırlarının net bir şekilde anlaşılmasına ve intraoperatif duruma bağlı olarak bireysel olarak kararlaştırılır. Bu durumda beyindeki morluk ve ezilme bölgesinin fonksiyonel önemini de hesaba katmak gerekir. İntrakranyal hematomun çıkarılmasından sonra, hasarlı beynin prolapsusunun ve trepanasyon defektinde sıkışmasının devam ettiği veya arttığı durumlarda, lobektomiye kadar değişen beyin dokusunun daha radikal bir şekilde çıkarılmasına ihtiyaç vardır. Bu hacmin aynı zamanda müdahalenin tarafı (baskın veya alt baskın yarıküre) tarafından da belirleneceği oldukça açıktır.

Posterior fossa hematomları

Şiddetli TBI hastalarında masif intraventriküler kanama vakalarında, beyin omurilik sıvısının ve kanın sıvı kısmının dışarıdan drenajı ile serebral ventriküllerin kateterizasyonu endike olabilir.

KRANYAL VİKSTÜRÜN ZARAR GÖRMESİ

Dura mater

Forniks bölgesindeki dura mater, tabanın kabuğunun aksine daha kalındır ve iç kemik plakasına gevşek bir şekilde bağlanır (kafatasının kemikleriyle sıkı bir şekilde kaynaştığı kemik sütürleri hariç) ). Bu özellikler damar hasarı sonucu oluşan epidural hematomların çoğunlukla kraniyal kubbe bölgesinde gözlendiğini ve genellikle kemik sütürleri içerisine yayıldığını açıklamaktadır. Dura mater'in kafatası kemikleriyle birleşmesinin gücü, farklı yaşlardaki insanlarda aynı değildir. Çocuklarda ve yaşlılarda kafatası kemiklerine daha sıkı bağlanır.

Dura mater iki ana süreci oluşturur - büyük falsiform süreç ve yapısında önemli venöz toplayıcıların bulunduğu serebellar tentoryum - dura mater sinüsleri. Bu sinüslerin çıkıntısındaki kafatası kemiklerinin kırılması hayati tehlike oluşturabilecek kanamalara yol açabilir.

Dura mater'e kan temini

Anterior kranial fossa'nın dura mater'i, oftalmik arterin (a.ophthalmica) dalları olan anterior ve posterior etmoidal arterler (aa. ethmoidalis) tarafından kanla beslenir. Posterior kranial fossa'nın dura mater'i, çıkan faringeal arterin (a.pharyngea asensens), vertebral arterlerin (aa. vertcbralis) ve oksipital arterlerin (aa. occipitalis) dalları tarafından kanla beslenir. mastoid prosesteki (foramen mastoideum) açıklıklardan nüfuz eder. Dura mater'in tüm damarları hem kendi aralarında hem de dura mater'in diğer arterleriyle bol miktarda anastomoz yapar.

Parçalı ve çökmüş kafatası kırıklarında cerrahi prensipleri

Çoğu zaman, cerrahi tedavi endikasyonları, eğer kemik parçası kemik kalınlığından daha fazla yer değiştirirse ve bunun lokal etkisinin neden olduğu fokal nörolojik semptomların varlığında, kalvarium kemiklerinin depresif kırıklarında ortaya çıkar. depresyon.

Dura mater ve likör hasarının eşlik ettiği açık kırıklar, kemik parçalarının depresyonunu ortadan kaldırmak ve dura mater'ı kapatmak için cerrahi müdahale gerektiren penetran TBI olarak sınıflandırılır. Bazı durumlarda, dış kemik plakasındaki küçük hasara bile iç kemik plakasında daha ciddi bir hasar eşlik edebilir ve bu da dura mater, damarları ve beyin dokusunda yaralanmaya neden olabilir. Bu durumlarda, kemiğin tüm kalınlığının yokluğuna veya çok az yer değiştirmesine rağmen, cerrahi müdahale endikasyonları da ortaya çıkabilir. Son olarak, kemik parçalarında önemli bir yer değiştirme olmasa bile (kemiğin kalınlığından daha az), örneğin ön bölgede ameliyat endikasyonları tamamen kozmetik olabilir.

Kemiğin hasarlı bölgesinin şekline ve alanına bağlı olarak yumuşak dokulara verilen hasar dikkate alınarak cilt aponevrotik flep kesilerek doğrusal, S şeklinde ve diğer kesiler kullanılır.

Kafa derisi dışında yer alan herhangi bir kemik yaralanmasında mutlaka kafa derisinin üzerinden cilt kesilerinin yapılması gerektiği vurgulanmalıdır. Bu durumda, kafatasının kanlanmasının ve innervasyonunun topografik ve anatomik özelliklerini her zaman dikkate almak gerekir. Parçalı kırıklarda cilt insizyonu tüm kırık bölgesinin yeterli revizyonunu sağlamalıdır. Aponevrotik deri flebi, kemik defektinin merkezinde yer alacak şekilde kesilir. Bir törpü kullanılarak kırık bölgesindeki periost soyulur. Kemik parçaları sıkı bir şekilde sabitlenmemişse keskin kenarların duramater ve beyne zarar vermemesi için dikkatlice çıkarılır. Kemik parçaları sıkıca sabitlendiğinde, tüm çöküntü bölgesinin çevresi boyunca kesilmesi gerekebilir. Bu ya bir kranyotomla ya da Gigli testereyle yapılır. Kesilen kemik flebi, bir elevatör yardımıyla soyma hareketleri kullanılarak dura materden serbest bırakılır ve çıkarılır. Söz konusu dura mater, subdural boşluk ve beyin maddesi incelenir. Bundan sonra dura mater sıkı bir şekilde dikilir veya plastik cerrahi yapılır. Tüm büyük kemik parçalarının dikilmesiyle kırık bölgesindeki kemiğin şeklinin en eksiksiz şekilde restorasyonu için çaba gösterilmelidir.

Enfekte olduğu bilinen açık çökük kırıklarda gevşek kemik parçaları alınır, yara antiseptik solüsyonlarla tedavi edilir ve kemik defektinin geciktirilmiş plastik cerrahisi yapılır.

Venöz sinüslerde hasar

Dura mater'in en büyük venöz sinüsleri, üstün uzunlamasına, enine, sigmoid sinüslerin yanı sıra düz ve kavernöz sinüslerdir.

Dura sinüslerinde hasar hem açık delici travmatik beyin hasarında hem de kapalı TBI'da ortaya çıkabilir. Üstün uzunlamasına sinüs çok daha sık hasar görür. Kapalı travma durumunda, kemik parçalarının yaralanması nedeniyle sinüslerde hasar, delici yaralarda ise hem kemik parçaları hem de yaralayıcı mermiler gözlenir.

Açık yaralar ve hasar görmüş dura mater sinüslerden kaynaklanan dış kanamalar veya intrakranyal kanamalar için acil cerrahi müdahale endikedir. Kan kaybını telafi etmek ve hasar görmüş sinüsteki kanamayı mümkün olduğu kadar çabuk durdurmak için bir dizi önlem eşlik etmelidir.

Dış kanamada hemostatik süngerle tamponlama ve basınçlı bandaj uygulanmasıyla geçici kontrol sağlanabilir. Ameliyata hazırlık döneminde kan kaybını telafi etmek için önlemler alınır. Superior sagittal sinüste küçük bir hasar olması durumunda defekt, dikişlerle sabitlenen bir kas parçasıyla kapatılır. Bu bölgeye ayrıca hemostatik sünger plaklar uygulanır. Doğrusal sinüs yaralanmaları kapalı bir dikiş kullanılarak dikilebilir. Sinüs yaralanmalarında otovenlerin yanı sıra çeşitli damar protezlerinin de kullanılmasına yönelik öneriler bulunmaktadır.

Superior sagittal sinüsün ligasyonuna, gelişmiş kollateral venöz ağ nedeniyle yalnızca ön üçte birlik kısmında izin verilir. Orta (orta) üçte birlik kısımdan bağlanması, venöz çıkışın ciddi şekilde bozulmasına, intrakraniyal hipertansiyona ve hastanın ciddi sakatlığına yol açabilir. Sinüsün arka üçte birlik kısımda bağlanması neredeyse her zaman ciddi sakatlığa ve sıklıkla ölüme yol açar. Bu nedenle superior sagittal sinüsteki kanamayı geçici olarak durdurduktan sonra duvarlarına plastik cerrahi uygulamak ve kan akışını yeniden sağlamak gerekir.

KAFATASI TABANINDA HASAR

Parabazal sinüslerin, büyük damarların ve kraniyobazal sinirlerin lokalizasyonu dikkate alınarak kafa tabanının anatomisi

Anterior kranyal fossa yavaş yavaş öne doğru kafatasının ön bölgesine geçer. Orta kranyal fossadan sfenoid kemiğin kanatlarının arka kenarı ve kemik tepesi (limbus sfenoidalis) ile sınırlandırılır. Ön kranyal fossa (fossa cranii anterior), ön kemiğin yörünge kısımları, kribriform plaka, sfenoid kemiğin gövdesinin bir kısmı ve küçük kanatlarının üst yüzeyinden oluşur. PCN orta ve iki yan bölüme ayrılmıştır.

Horozun ibik (crista galli) ile birlikte cribriform plaka (lamina cribrosa) orta bölümçukurlar dahil üst duvar burun boşluğu. Plakanın yan kenarında ön etmoidal kanalın bir açıklığı vardır ve onun arkasında arka etmoidal kanal açılır. Her kanal aynı arter ve siniri içerir. Kribriform plaka kafatasının zayıf noktalarından biridir; hem doğrudan hem de dolaylı yaralanmalardan kolayca zarar görür. Bu tür bir hasarın en büyük tehlikesi, mukoza ile kaplı hava boşlukları ile kafatası boşluğu arasında bir bağlantı oluşmasıdır.

Kribriform plakanın boyutları: yetişkinlerde uzunluk 20,13 (13-27) mm, horozun tepesinden etmoidal labirentin orta duvarına kadar olan genişlik ön üçte birlik kısımda 2,07 (0,3-6) mm, arka üçte birlik kısımda 4, 2 (2-7) mm. Bu plaka her zaman etmoidal labirentlerin üst kenarının altında bulunur, bu nedenle horozun tepesi ile labirentler arasında derinliği ön üçte birlik kısımda 16 mm'ye, arka üçte birlik kısımda 10 mm'ye (187) ulaşabilen bir çöküntü vardır. ). Koku alma soğanları (bulbus olfactorius) bu boşlukta bulunur. Burun boşluğunun üst kısmının mukozasında yer alan koku alma hücrelerinin süreçleri olan sinir liflerinden oluşan koku filamentleri (15'ten 20'ye kadar) ile biterler. Koku filamentleri, kribriform plakadaki deliklerden kranyal boşluğa yükselir.

Kribriform plaka ile kama şeklindeki çıkıntı (jugum sfenoidale) arasında sfenoid kemiğin gövdesi tarafından oluşturulan kama şeklinde düz bir platform (planum shpenoidale) vardır. Yan tarafta küçük kanatların üst yüzeyine geçer.

Anterior kranyal fossanın yan kısımları esas olarak ön kemiğin yörünge kısımlarından oluşur. Arkada sfenoid kemiğin küçük kanatlarına (alae parvae) bitişiktirler. Anterior kranyal fossa'nın yan kısımları yörüngenin çatısını oluşturur. Bazı durumlarda frontal sinüsler ve etmoid hücreler nedeniyle pnömatize olurlar.

J. Lang'a göre yetişkinlerde anterior kranyal fossanın uzunluğu orta kısımda 45 mm, küçük kanatların en büyük ön sapması seviyesinde - 35 mm'dir. Anterior kranyal fossanın arka bölümündeki en büyük genişliği yetişkin erkeklerde 101,6 (93-114) mm, kadınlarda 100,5 (88-113) mm'dir. Ön kraniyal fossada kafatasının tabanındaki kemiklerin kalınlığı değişir. Ön ve medial kısımda daha küçüktür (sağda 0,66 mm, solda 1,13 mm) ve posterolateral yönde kalınlaşır (sağda 4,52 mm ve solda 4,4 mm).

Frontal, sfenoid içeren paranazal sinüslerin yapısı, maksiller sinüs ve etmoid hücreler kafatasının tabanındaki yaralanmalar için kritik öneme sahiptir.

Etmoidal hücreler, ince kemik plakalarla ayrılmış, burun boşluğuyla ve her grup içinde birbirleriyle iletişim kuran oval veya yuvarlak boşluklardır. Genellikle etmoid kemiğin kabuk sayısına göre 3 veya 4 sıra halinde düzenlenmiş 8-10 hücre vardır.

Frontal sinüs, frontal kemikte yer alan, bir septumla ayrılmış, çoğunlukla üçgen piramit şeklinde, tabanı yörüngeye ve tepesi koronal sütüre bakan eşleştirilmiş bir oyuktur. Ön duvar, ön pulların dış plakasından oluşur; özellikle kaş sırtı bölgesinde en kalındır. Frontal kemiğin arka duvarı veya iç plakası incedir ve sinüsü anterior kranial fossadan ayırır. Alt duvarın yan kısmı yörüngenin üzerinde, orta kısmı ise burun boşluğunun üzerinde bulunur. Frontal sinüslerin gelişim derecesi değişkendir. Oluşumu 2 yaşında başlar ve 14 yaşında biter. Zayıf gelişme ile sinüs, kaş sırtının orta kısmının ötesine uzanmayabilir. Güçlü gelişme durumunda sinüs, supraorbital kenar boyunca yanal olarak frontal kemiğin zigomatik sürecine, frontal tüberküle ve hatta koronal sütürlere kadar uzanır, ön kemiğin yörünge kısımlarına geri dönerek daha küçük kanatlara ulaşır. sfenoid kemiğin gövdesi ve optik kanal. Radyolojik ve kranyolojik verilere dayanarak, aşağıdaki pnömatizasyon türleri belirlenir: 1) sinüsler ön ölçeklerin orta kısmında yer aldığında merkezi (vakaların% 68'i); 2) sinüslerin elmacık süreçlerinin köklerine yanal olarak uzandığı enine (% 7,6); 3) pullu, sinüslerin ön pullara doğru yayılmasıyla karakterize edilir (%5,7); 4) karışık, enine ve pullu türlerin bir kombinasyonunu temsil eder (%9,1).

Sfenoid sinüs, sfenoid kemiğin gövdesinde eşleştirilmiş bir boşluktur. Oluşan sfenoid sinüsün altı duvarı vardır. Ön duvar burun boşluğuna bakar, orta kısmı sfenoid konka tarafından işgal edilir ve yan kısmı arka etmoidal hücrelere bitişiktir. Ön duvarda, üst burun geçişinin arka ucu seviyesinde bulunan sfenoid sinüsün bir çentiği vardır. Sinüsün arka duvarı sfenoid kemiğin gövdesinin kalınlığında bulunur. Alt duvar, önde burun boşluğunu ve arkada farenks tonozunu sınırlar. Sinüsün üst duvarı önde çapraz oluğu, ortada ve arkada sella turcica'yı çevreler. Medial duvar sfenoid sinüslerin septumudur. Sinüs duvarları daralabilir ve bu da sinüsü kranyal boşluğa bağlayan yarıkların ortaya çıkmasına neden olabilir. Sinüslerin oluşumu ve konumu için aşağıdaki ana seçenekler vardır: 1) sinüs, sfenoid kemik gövdesinin ön üst kısmında bulunur veya yoktur (vakaların% 21'inde); 2) sinüs selenin önünde ve altında bulunur (%30); 3) sfenoid kemiğin gövdesi tamamen pnömatize edilmiştir (%49); 4) Sella'nın arkası pnömatize edilir, sella turcica süngerimsi bir madde tabakası olmadan (%2) sinüste asılı gibi görünür.

Maksiller sinüs kafatasındaki en büyük hava boşluğudur. Şekil olarak kesik üçgen veya dörtgen piramit ile karşılaştırılır. Üstteki posterolateral duvar etmoid kemiğin arka hücrelerini sınırlar ve sfenoid sinüse yaklaşır. Sinüsün üst duvarı yörüngenin alt duvarıdır. Medial duvar, burun boşluğunun yan duvarının bir kısmından oluşur; orta meaya giden bir açıklık içerir. Arka-üst bölümde etmoid hücreler medial duvara bitişiktir. Alt duvar sinüsün alt kısmıdır.

Orta kranyal fossanın yapısı, sfenoid kemiğin (os sphcnoidale) gövdesi ve süreçleri ve yanal olarak temporal kemiğin skuamından oluşur. Posterior kranyal fossadan temporal kemik piramidinin üst tepesi ve sella turcica'nın dorsumu ile sınırlandırılır. Orta kraniyal fossayı üç bağımsız çöküntü oluşturur: beynin temporal loblarının bulunduğu iki yanal ve aralarında hipofiz bezinin bulunduğu bir tane.

Orta kranial fossanın tabanından çok sayıda delik ve yarık geçmektedir. I. Optik sinirin (p. optik) ve yörünge arterinin (a.oftalmika) yörüngeye girdiği optik açıklık (foramen optikum). 2. Üstün yörünge fissürü (fissura orbitalis superior) - okülomotor sinirlerin yörüngenin boşluğuna yönlendirildiği - okülomotor (n.oculomotoris), abdusens (n.abducens), troklear (n/trochlearis). Trigeminal sinirin ilk dalı (g. ophtalmicus n.trigemini) ve oftalmik damar (v. ophthalmica) da buradan geçer. 3. Yuvarlak delik (foramen rotundum) - içinden trigeminal sinirin ikinci dalının (maxillaris n.trigemini) kranyal boşluktan çıktığı yer. 4. Trigeminal sinirin üçüncü dalının (mandibularis n.trigemini) geçtiği oval foramen (foramen ovale). 5. Orta meningeal arterin (a. meningea media) kranyal boşluğa girdiği dikenli foramen (foramen spinosum). 6. Yırtık bir foramen (foramen laserum), içinden büyük yüzeysel petrosal sinir geçer (p. petrosus yüzeysel majördür) ve karotid arter kanalı (canalis caroticus) buraya açılır.

Temporal kemik piramidinin ön yüzeyindeki tepesinde, trigeminal sinirin yarım ay ganglionunun (gang!, semilunare, s. gang!. Gasseri) bulunduğu bir çöküntü vardır. Bu düğüm, Meckel boşluğunu (cavum Meckelii) oluşturan iki dura mater tabakası arasında yer alır.

Kulak akıntısı oluşumuyla ilişkili yapılara da dikkat edilmelidir. İşitsel kanalın bölümlerinin topografik-anatomik ilişkileri klinik açıdan önemlidir. Ön duvar temporomandibular ekleme bitişiktir. Arka duvar aynı zamanda mastoid prosesin ön duvarıdır. Kafatasının tabanının bir parçası olan üst duvar, kulak kanalı orta kranyal fossadan. Üst duvar kırıldığında kulak akıntısı meydana gelir. Alt duvar parotis tükürük bezini sınırlar.

Timpanik boşluk 0,75 cm2 hacme sahip yarık benzeri bir alandır. Altı duvarı var. Üst duvar (çatı) orta kranial fossayı sınırlar. İç şah damarının üstün ampulü alt duvara bitişiktir. Öne doğru huni şeklinde sivrilen timpanik boşluk, yarı kanalda bulunan işitsel tüpe geçer. Arka tarafta timpanik boşluk giriş yoluyla mağarayla iletişim kurar. Dış duvar, timpanik membran ve supratimpanik girintinin yan duvarı ile temsil edilir ve orta duvar, yan yarım daire biçimli kanal tarafından işgal edilir.

Mastoid hücreler orta kulakla bağlantılı olarak gelişen hava boşlukları sisteminin bir parçasıdır. Bu sistemde merkezi yer, oluşumunun başladığı mağara tarafından işgal edilmiştir. Topografya dikkate alındığında aşağıdaki hücre grupları ayırt edilir: 1) periantral (mağaranın yakınında); 2) kayalık kısmın üst köşesi (kenarı) bölgesinde yer alan açısal; 3) sinüs veya marjinal (sigmoid sinüsü çevreleyen); 4) terminal (mastoid sürecinin tepe bölgesinde); 5) perifasiyal (yüz kanalının çevresinde); 6) peribulbar (şah damarının ampulü çevresinde); 7) zamansal ölçeklerin hücreleri; 8) zigomatik sürecin tabanında yer alan zigomatik; 9) peritüber, piramidin tepesinde işitsel tüpün yakınında bulunur.

İşitsel tüp, orta kulağın, timpanik boşluğu nazofarinks ile birleştiren ayrılmaz bir parçasıdır. Uzunluğu 3,5 cm olup bunun 1 cm'si kemik kısımda, 2,5 cm'si membranöz-kıkırdaklı kısımdadır. İkincisinin duvarları normalde çökmüş durumdadır; Tüpün bu kısmının açılması, yutkunma anında kasların kasılmasıyla meydana gelir. Kemik bölümünün lümeninin genişliği 3-5 mm, membranöz-kıkırdaklı bölüm 3-9 mm, geçiş alanında ise 3 mm'dir.

Posterior kranial fossa, önden temporal kemiklerin piramitleri ve sella turcica'nın arkası ile sınırlandırılmıştır ve arkada, sınırı iç çapraz çıkıntının (lin. Horizontalis eminentiae cruciatae) yatay çizgisine karşılık gelir. üst ense çizgisinin (lin. nuchae superior) yaklaşık olarak harici olarak karşılık geldiği. Posterior kranial fossa'nın iç yüzeyi esas olarak oksipital kemiğin gövdesi ve skuamından oluşur. Oksipital kemiğin gövdesinin iç yüzeyi hafif içbükeydir ve bir eğim (clivus Blumenbachii) oluşturur. Oksipital kemiğin skuamının medüller yüzeyinde haç şeklinde bir çıkıntı (eminentia essentiala) vardır. Dura mater sinüslerinin (confluens sinuum) birleştiği seviyedeki yüksekliğin ortası (protuberantia occipitalis interna), oksipital kemiğin skuamının dış yüzeyinde aynı yüksekliğe karşılık gelir.

Yukarıdan, arka kranyal fossa serebellar tentoryum (Lentorium ccrcbelli) ile sınırlandırılmıştır. Ön üst kısımda beyin sapının bulunduğu serebellar tentoryumun (incisura tentorii) oval bir foramen veya çentiği vardır.

Kafatası tabanının kendine özgü yapısı, en kırılgan yerlerde meydana gelen kırıkların özelliklerini de belirler. Bunlar etmoid kemiğin kribriform plakasını, yörüngelerin çatısını, sfenoid kemiğin gövdesini, temporal kemiğin piramidini ve oksipital kemiğin skuamasını içerir.

Bazal fistüller

Temporal kemik piramidinin petröz kısmının ve mastoid hücrelerin alanının kırıkları, beyin omurilik sıvısının orta veya arka kranial fossadan drenajı ile kulak likörünün oluşmasına neden olabilir. Bu durumda, BOS'un çıkışı dış işitsel kanaldan veya - kulak zarı sağlamsa - timpanik boşluğa, mastoid işlemin hücrelerine ve işitsel tüp aracılığıyla burun farenksine doğru gerçekleşir.

BOS sızıntısı tüm TBI vakalarının %2-3'ünde ve bazal kafatası kırığı olan hastaların %5-11'inde meydana gelir. Bazal likör, travmatik beyin hasarının tüm sonuçlarının %1-6'sını oluşturur. Travma sonrası bazal sıvı akıntısı çocuklarda daha az görülür. Bunun nedeni, kafatasının tabanını oluşturan kemiklerin daha fazla elastikiyetinin yanı sıra çocukluk çağında frontal ve sfenoid sinüslerin yetersiz gelişmesidir.

Paranazal sinüslerin tutulumu ile ön kranial fossa bölgesinde kafatasının tabanına hasar verildiğinde veya kulağın paranazal sinüslerinin tutulumu ile orta kranial fossa bölgesinde hasar oluştuğunda, bazal likör meydana gelir. . Kırığın doğası uygulanan kuvvete, yönüne, kafatasının yapısal özelliklerine bağlıdır ve her kafatası deformasyonu, tabanının karakteristik bir kırılmasına karşılık gelir. Değişen kemik parçaları meninkslere zarar verebilir. Vakaların %55'inde, yaralanmadan sonraki ilk iki gün içinde ve vakaların %70'inde yaralanmadan sonraki ilk hafta içinde sıvı akıntısı başlar.

Erken burun akıntısının hastaların% 85'inde ilk hafta içinde kendiliğinden durduğu ve neredeyse tüm vakalarda burun akıntısının, beynin kafatasının tabanındaki boşluğa fıtık çıkıntısı ve yapışkan bir sürecin ortaya çıkması nedeniyle durduğu iyi bilinmektedir. .

Bazal sıvının ana tehlikesi travma sonrası menenjit oluşumu için bir risk faktörü olmasıdır. Çeşitli yazarlara göre travma sonrası beyin omurilik sıvısı fistülü olan hastalarda menenjit görülme sıklığı %3 ila %50 arasında değişmektedir. İçki akıntısı ne kadar uzun sürerse menenjit olasılığı da o kadar yüksek olur.

Kafa tabanındaki beyin omurilik sıvısı fistüllerinin cerrahi olarak kapatılması endikasyonları ve operasyonun zamanlaması konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı yazarlar, beyin omurilik sıvısı rinoresinin kendiliğinden kesilmesi durumunda bile fistülün kalacağı ve dolayısıyla menenjit riskinin yaşam boyunca devam edeceği için, tüm beyin omurilik sıvısı fistüllerinin, işleyiş süresine bakılmaksızın kapatılması gerektiğini savunarak erken cerrahi müdahaleleri tercih etmektedir. .

Yaralanmalar %68'inde 48 saat içinde ve hastaların %85'inde yaralanmadan sonraki ilk hafta içinde meydana gelir. Bazı yazarlar, eğer konservatif tedavi etkisizse, yaralanmadan bir ila iki hafta sonra ısrarcı sıvı akıntısı olan hastaları ameliyat etmenin gerekli olduğunu düşünmektedir.

Beyin omurilik sıvısı fistülüne cerrahi müdahale prensibi, dura mater defektinin hava geçirmez şekilde kapatılmasına indirgenir. Kemik yapısındaki ve dura materdeki kusurları değiştirmek için çeşitli malzemeler kullanılır: periosteal flep, temporalis kas fasyası, fasya ile vaskülarize temporalis kas flebi, uyluğun fasya lata'sı, "bölünmüş" arteriyelize kafa derisi flebi, vb. Dura greft mater, kesintili veya sürekli sütürlerin yanı sıra yapışkan bileşimler kullanılarak sabitlenir.

Cerrahi müdahalenin seçimi, likör fistülünün tam konumuna bağlıdır. Beyin cerrahları geleneksel olarak anterior kranyal fossada beyin omurilik sıvısı fistülünü kapatmak için kraniyotomi kullanırlar. Bu yaklaşımın avantajı dura defektinin doğrudan görüntülenmesidir. Ayrıca dura defekti üzerindeki greft intrakraniyal olarak hareket ettirilirse bitişik beyinle paketlenecektir. Bifrontal kraniyotomi endikasyonu, her iki tarafta kafatasının tabanında kemik lezyonlarının varlığı, kribriform plakanın orta ve arka kısımlarında ve sfenoid kemik bölgesinde yer alan birkaç beyin omurilik sıvısı fistülünün yanı sıra, bunun imkansız olduğu durumlardır. Fistülün yerini doğru bir şekilde belirleyin. Anterior kranyal fossa tabanına ve beyin omurilik sıvısı fistülüne cerrahi erişimi iyileştirmek ve ameliyat sırasında ön lobların çekişini azaltmak için, beyin omurilik sıvısının lomber subaraknoid boşluktan veya pentriküler ponksiyondan drenajı kullanılır.

Aponörotik deri flebi ön bölgede kaş sırtlarının önünden ayrıldıktan sonra besleme pedikülünün üzerinde trapez veya U şeklinde bir periosteal flep kesilir. Yan kesitlerinde temporal kasın disseke fasyası da dahil olmak üzere daha küçük genişlikte bu tür birkaç kanadı kesmek mümkündür.

Trefinasyondan sonra (ilgili bölümlere bakın), kesilen kemik defektinin alt kenarına paralel doğrusal bir kesi ile dura mater açılır. Bilateral yaklaşımda, superior sagittal sinüs horozun tepe noktasından dikilir ve falks ile birlikte bitişik harfler arasından çaprazlanır. Bir denetim gerçekleştirin

Fistülün bulunduğu taraftaki intradural boşluk. Fistül tespit edildikten sonra dura mater defektinin plastik cerrahisi başlatılarak kafatasının sıkılığı yeniden sağlanır. En iyi etki Otogreftin fiksasyonu biyolojik yapıştırıcı denenerek ve yokluğunda kesikli veya sürekli dikişlerle veya “TachoComb” (Nycomed) gibi yapıştırıcı malzeme kullanılarak gerçekleştirilir. Fistül onarımından sonra dura mater sıkı bir şekilde dikilir. Osteoplastik trepanasyon sırasında açılan frontal sinüs, periost flep ve yapışkan bileşimler kullanılarak hava geçirmez şekilde kapatılır (ilgili bölüme bakın). Subfrontal yaklaşımın dezavantajları koku sinirlerinin hasar görmesidir.

Anterior kraniyal fossa bölgesindeki küçük, açıkça teşhis edilen fistüller için mikrocerrahi tekniklerin, otolog doku ve biyolojik yapıştırıcının kullanılması, fistülün koku sinirlerine zarar vermeden tek taraflı subfrontal intradural yaklaşım kullanılarak kapatılmasına olanak tanır.

Frontal sinüsün arka duvarı bölgesindeki beyin omurilik sıvısı fistülleri için, ekstradural bir yaklaşımla ve ayrıca frontal sinüsün ön duvarının osteoplastik soyulması ile kapatılması gerçekleştirilebilir.

Anterior kranial fossanın tabanındaki beyin omurilik sıvısı fistülüne ekstrakranyal yaklaşım da kullanılır. İlk kez 1948'de G. Dohlman tarafından nazo-orbital erişim ve nazal mukoza flepinin rotasyonu kullanılarak kullanıldı. Daha sonra bu yaklaşım geliştirildi ve bazı cerrahlar, kribriform plaka alanındaki fistülü ve hatta etmoid kemiğin ön hücrelerini kapatırken bunu tercih etmeye başladı.

J.R. tarafından harici etmoidektomi önerildi. Chandler tarafından 1983 yılında keşfedilmiş ve kafa içi müdahale endikasyonunun olmadığı durumlarda sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Sella turcica bölgesinde beyin omurilik sıvısı fistülü lokalize olduğunda, sfenoid sinüsün otolog doku (kas, yağ dokusu vb.) ile tamponadı ile transnazal-transfenoidal bir yaklaşım haklı çıkar.

Son zamanlarda beyin cerrahisinde küçük sıvı fistüllerinin fibrin-trombin yapıştırıcı kullanılarak kapatılmasına yönelik endoskopik yöntemler kullanılmaya başlanmıştır. Uzmanların nitelikleri dikkate alınarak ve modern endoskopik teknolojinin kullanıldığı bu tür operasyonlardan tatmin edici sonuçların yüzdesi %88-98'dir.

Orta veya arka kraniyal fossada bulunan fistüllere beyin cerrahına en uygun görünen yaklaşım kullanılarak yaklaşılır; örneğin temporal fossadaki defektlerin kapatılması için infratemporal yaklaşım. Bu lokasyondaki dura defektini kapatma tekniği anterior kranyal fossada uygulanan teknikle aynıdır.

Kulak sıvısı için cerrahi tedavi son derece nadiren kullanılır. Bununla birlikte, gerekirse, esas olarak iki cerrahi müdahale yöntemi kullanılır: intrakraniyal erişim (hem intra hem de ekstradural yaklaşımlarla) ve transaural erişim (dış işitsel kanal yoluyla dura mater rüptürüne yaklaşımla).Fistüllere doğrudan erişim ile. , likör duraklarının çoğu gözleminde. Fistülü kapatma yöntemleri anterior kranial fossada plastik cerrahi ile aynıdır.

Beyin omurilik sıvısı fistülünün yeri bilinmiyorsa, kafa içi basınç artışı belirtileri varsa veya sıvı akıntısı hidrosefali ile birleşiyorsa şant ameliyatları (lumboperitonsal veya ventriküloperitoneal) yapılır.

Kranial sinir yaralanmaları

Optik sinire dolaylı hasar için dekompresif cerrahi

Bugüne kadar TBI'da optik sinir dekompresyonunun etkinliğini gösteren prospektif randomize bir çalışma bulunmamaktadır ve bu nedenle bu operasyonların endikasyonlarının açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Bununla birlikte, çoğu yazar, optik sinirin dekompresyonu için ana endikasyonun, kanalda klinik ve radyolojik hasar belirtilerinin varlığında, yaralanma sonrası gecikmiş görme bozukluğu olduğuna inanmaktadır. Bu durumlarda zamanında yapılan ameliyatın olumlu etkisi vardır. İlk ve stabil amorozun yanı sıra konservatif tedavinin arka planına karşı görsel fonksiyonların pozitif dinamikleri için cerrahi tedavi önerilmez.

Optik sinir dekompresyonu subfrontal veya pteriopal yaklaşım kullanılarak yapılabilir. Optik sinirin intrakranyal kısmına yaklaşıldıktan sonra tabandaki dura mater kemikten sıyrılır ve optik sinir yörüngeye girene kadar kanalın üst duvarı rezeke edilir. Bu sırada paranazal sinüsler açılırsa, dekompresyondan sonra dura mater plastik ameliyatı yapılır. Optik sinirin dekompresyonu, yalnızca kanalın tüm uzunluğu boyunca açılmasını değil aynı zamanda üst çevrenin neredeyse yarısının çıkarılmasını da içerir. görsel kanal Optik sinirin kanala giriş ve çıkış bölgesi dahil. Dura mater halkası da açılır, bu da optik siniri intrakranyal kısımdan intrakanal kısma geçiş yerinde sıkıştırabilir.

Optik sinirin subfrontal intradural dekompresyonuna ek olarak optik sinir kanalına transetmoidal bir yaklaşım da kullanılır.

Fasiyal sinire dolaylı hasar için dekompresif ameliyatlar

Fasiyal sinirin cerrahi dekompresyonuna yönelik endikasyonlar ve operasyonun zamanlaması büyük ölçüde farklılık gösterir. Fasiyal sinirin cerrahi dekompresyonu için ana endikasyonlar, fasiyal sinirin disfonksiyonunun klinik tablosunda bir artış ve konservatif tedavinin etkisizliğidir. Fasiyal sinirin dekompresyonu için fasiyal sinir kanalına transmastoid-translabirentin yaklaşımın kullanılması önerilir.

Travmatik beyin hasarının akut döneminde beyin omurilik sıvısı dolaşım bozuklukları

Beyin omurilik sıvısı yollarının kanın pıhtılaşması, serebral su kemerinin bükülmeleri ve deformasyonları, posterior kranyal fossa hematomları, beynin gövdesinin sıkışmasıyla eksenel yer değiştirmesi nedeniyle tıkanması, simetrik tıkanma hidrosefali oluşumuna yol açar. Masif subaraknoid kanamalara bağlı olarak hem konveksital hem de bazal subaraknoid boşluklarda beyin omurilik sıvısı dolaşımının bozulması gözlenebilmektedir. Beyin omurilik sıvısının dışarı akışındaki ciddi bozukluklar, üretimi ve emilimi arasındaki dengeyi değiştirir. Beynin ventriküllerinde aşırı beyin omurilik sıvısı birikmesi, interstisyel beyin ödeminin gelişmesine katkıda bulunur ve intrakraniyal hipertansiyonun ek veya hatta ana nedeni haline gelir.

TBI'nin akut döneminde beyin omurilik sıvısı dolaşımındaki bozukluklar esas olarak drenaj operasyonlarını gerektirir. Tıkayıcı simetrik hidrosefali durumunda, subdominant yarımkürenin lateral ventrikülünün ön boynuzunun dış drenajı gerçekleştirilir. Beynin intrakraniyal hematomlar tarafından sıkıştırılması nedeniyle hidrosefali çıkığı gelişimi, ana müdahaleye (intrakranyal hematomun çıkarılması) ek olarak dilate ventrikülün drenajını gerektirebilir. Şant sistemlerinin implantasyonu ile yapılan ameliyatlar esas olarak orta ve geç yaralanma dönemlerinde hidrosefali gelişimi için kullanılır.

ÇÖZÜM

A.A. Potapov, E.I. Gaithur

Kapalı travmatik beyin hasarı beyin sarsıntısı, beyin kontüzyonu ve beyin sıkışmasını içerir. Bu bölünme şartlıdır, kombinasyonları sıklıkla görülür - travmatik beyin hastalığı.
Kapalı kraniyoserebral yaralanmanın nedeni genellikle doğrudan travmadır (ağır bir cisimle kafaya darbe, kafanın üzerine düşme).

Beyin sarsıntısı. Tüm kafatası yaralanmaları arasında en sık görülen patoloji. Beyin sarsıntısı sonucu, kural olarak, kafatası kemiklerinde herhangi bir hasar gözlenmez. Kısa ve güçlü bir darbenin etkisi beyni ve sıvı bileşeni (beyin omurilik sıvısı, kan) harekete geçirir. Morfolojik olarak çok küçük değişiklikler gözlenir: kan damarlarında kısa süreli spazm ve ardından genişleme, venöz durgunluk, beyin ve zarlarda şişme, noktasal kanamalar. Bu değişikliklerin süresi 1-2 haftadır.
Klinik tablo. Beyin sarsıntısının önde gelen semptomları, birkaç dakikadan birkaç saate kadar süren bilinç kaybı ve geriye dönük amnezidir (hasta kendisine ne olduğunu hatırlamıyor). Kusma meydana gelebilir. Yüz derisinin solukluğu ve daha az sıklıkla hiperemi vardır. Solunum sığdır. Hafif bir beyin sarsıntısında nabız hızlanır (taşikardi), şiddetli bir beyin sarsıntısında ise tam tersine yavaşlar (bradikardi). Gözbebeklerinde eşit bir daralma veya genişleme ve nazolabial kıvrımda hafif bir düzleşme gözlemlenebilir. Daha sonra baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, başta ağırlık, gözlerde ağrı, hareket ve parlak ışıkla şiddetlenir (Mann-Gurevich belirtisi). Spinal ponksiyon sırasında beyin omurilik sıvısında genellikle patolojik bir değişiklik olmaz, ancak basıncı artabilir. Yaralanmadan birkaç gün sonra uykusuzluk, sinirlilik, terleme, genel halsizlik ve okurken farklı şaşılık (Sedona belirtisi) gelişir.
Yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak, Petit sınıflamasına göre üç derece beyin sarsıntısı ayırt edilir: hafif (retrograd amnezi olmadan kısa süreli bilinç kaybı), orta (retrograd amnezi ile, ancak genel veya fokal kranyoserebral bozukluklar olmadan) ve şiddetli (önemli beyin bozuklukları ile).
Tedavi. Tedavinin temeli sıkı yatak istirahatidir. Hafif bir beyin sarsıntısı için 1-2 hafta, orta derecede bir beyin sarsıntısı için - 2-3 hafta, şiddetli bir beyin sarsıntısı için - 3-4 hafta süreyle reçete edilir. Nöroplejik, antihistaminik ve vitamin preparatları yaygın olarak kullanılmaktadır. Kafa içi basınç arttığında, intravenöz olarak 40-60 ml% 40'lık bir glikoz çözeltisi, 10-20 ml% 10'luk bir sodyum klorür çözeltisi, 5-10 ml% 40'lık bir heksamin çözeltisi, 10 ml% 20'lik bir çözelti uygulanır. magnezyum sülfat intramüsküler olarak uygulanır ve diüretikler reçete edilir. Sıvı kısıtlaması ile birlikte tuzsuz bir diyet endikedir.
Beyin ödemi vakalarında intravenöz olarak ilave 5-10 ml% 2 uygulanır. heksonyum çözeltisi, 1-2 ml %2 difenhidramin çözeltisi, 50-100 mg kortizon veya hidrokortizon. Kafa içi basıncı düştüğünde, salin veya damıtılmış su deri altına veya damar içine enjekte edilir.
Beyin kontüzyonu. Morarma beyin sarsıntısına göre daha şiddetli bir klinik tabloya sahiptir. Morfolojik olarak beyin dokusunda medullanın tahribat odakları (yırtılma, yumuşama, ezilme, kanama vb.) not edilir. Etkilenen bölge çoğunlukla korteks, subkortikal tabaka ve meninkslerde bulunur. Beyin sapı, beyincik ve beyin karıncıklarındaki morluklar ve kanamalar özellikle tehlikelidir.
Klinik tablo şiddetli bir beyin sarsıntısını andırıyor: daha uzun bir süre boyunca bilinç kaybı meydana gelir ve bunu birkaç gün, hatta haftalarca süren uyuşukluk izler. Retrograd amnezi daha belirgindir. Sıcaklık yükselir, nötrofilik lökositoz ve beyin omurilik sıvısında sürekli kan karışımı not edilir.
Beyin kontüzyonu durumunda, lokal merkezi semptomlar baskındır: kranyal sinirlerin ve uzuvların felci ve parezi, hemipleji, patolojik refleksler.
Tedavi beyin sarsıntısı ile aynı şemaya göre gerçekleştirilir, ancak durum dikkate alınır iç organlar beyin sapı bozukluklarına bağlı olarak. Solunum problemlerinde entübe edilen gırtlak yoluyla soluk borusu ve bronşlardan mukus emilir ve aynı zamanda oksijen verilir. Hastaya lobeline ve cititon uygulanır. Bu olaylar arttığında trakeostomi uygulanır ve kontrollü nefes alma sağlanır. Kan dolaşımını normalleştirmek için kardiyovasküler ilaçlar (kafein, kordiamin vb.) Kullanılır.
Beynin sıkışması. Daha şiddetli bir seyir not edilir. Patoanatomik değişiklikler, ödem ve büyüyen hematom (damar yırtılması) nedeniyle beyindeki basınçta kademeli bir artışa neden olur. Hematomlar bulundukları yere göre ayrılır: subdural (dura mater altında), epidural (dura mater üstünde), subaraknoid (pia mater altında) ve intraserebral (beynin maddesine).
Klinik tablo. Beyin, özellikle hematom nedeniyle sıkıştığında, birkaç dakikadan birkaç saate kadar ışık aralığı denilen bir süre olur ve bunu bilinç kaybı izler. Bradikardi dakikada 40-50 atım kadar görünür. Gözbebekleri önce daralır, sonra genişler. Kusma meydana gelir ve yutma eylemi bozulur. Gündüzleri şiddetli baş ağrısı ve baş dönmesi görülür.
Farklı tipler arasında ayırıcı tanıda. Hematomlar için klinik tablo ve omurga delinmesi göstergeleri büyük önem taşımaktadır. Epidural hematom ile bilinç kaybı oldukça hızlı gerçekleşir ve beyin omurilik sıvısı basıncı artar. Subdural hematomda ışık aralığı daha uzundur ve beyin omurilik sıvısında kan vardır. Subaraknoid hematomda bilinçli aralık birkaç güne kadar sürebilir ve bilinç kaybı hiç meydana gelmeyebilir. Beyin omurilik sıvısında büyük miktarda kan karışımı vardır.
Genel serebral semptomlar arttıkça, beynin sıkışması ve yerinden çıkmasının fokal semptomatolojisi daha belirgin hale gelir: kanama tarafındaki kraniyal sinirlerin parezi ve felci (anizokori, üst göz kapağının pitozu, daralma ve ardından göz bebeğinin genişlemesi, şaşılık), ekstremite kaslarının parezi ve felci (patolojik reflekslerle monopleji, epileptiform konvülsiyonlar) - karşı tarafta.
Tedavi esas olarak cerrahidir. Operasyonun özü kraniyotomi, hematomun boşaltılması ve kanamanın durdurulmasıdır (dekompresif kraniyotomi). Beyin dokusunda önemli bir hasar yoksa ve kanama güvenilir bir şekilde durdurulmuşsa, kafatası kemiklerindeki kusur, korunmuş kemik kanadı kullanılarak kapatılır. Kemik defektinin birincil plastik cerrahisini yapmak mümkün değilse, birkaç ay sonra gerçekleştirilir.
Kranial kasanın kırıkları. Mekanizma doğrudan travmadır. Doğası gereği, kafatası tonozunun kırılması bir çatlak, halka şeklinde bir kırılma ve kusur şeklinde olabilir kemik dokusu. İkinci tip kırıklar esas olarak ateşli silah yaralanmalarında görülür.
Kırıklar tam olabilir, yani kemiğin tüm kalınlığına yayılabilir ve yalnızca kranial kasanın dış veya iç plakaları kırıldığında eksik olabilir. Parçalı kırıkların yanı sıra iç plakanın kırılmasıyla meninksler ve medulla hasar görür. Açık kırıklarda da aynı tablo ortaya çıkabilir.
Klinik tablo. Beyin sarsıntısı ve beyin ödemiyle ilişkili genel beyin semptomları ve beynin belirli bölgelerindeki hasarın neden olduğu ve artabilen fokal semptomlar vardır.
Tedavi. Kapalı kafatası kırıkları ve kafa içi kanamanın olmaması durumunda tedavi, kapalı kranyoserebral yaralanma ile aynı şemaya göre gerçekleştirilir. Kafa içi kanama, parçalanma ve açık kırıklarda cerrahi müdahale endikedir. Operasyon çökmüş kemik parçalarının çıkarılması ve kanamanın durdurulması prensibine dayanmaktadır.
Kafatasının tabanının kırıkları. Yaralanma mekanizması yüksekten baş veya bacaklara düşmedir. Bu durumda kafatasının tabanındaki kemiklerde (bazal ve temporal kemikler) hasar meydana gelir.
Klinik tablo. Tanıda ana rol anamnestik veriler, morlukların lokalizasyonu ve kanama ile oynanır. Anterior kranial fossa hasar görürse, göz kapağı bölgesinde ve göz çevresinde morluklar görülür - bir "gözlük belirtisi" (Şekil 124) ve burun kanaması; orta ve arka kranial fossa hasar görürse boğazda morluklar bölge ve kulaklardan kanama görülür. Posterior kranyal fossa hasar görürse mastoid çıkıntıların olduğu bölgede morarma olacaktır. Bazen burun ve kulaklardan beyin omurilik sıvısı sızıntısı olabilir. Kafatasının tabanı kırıldığında, kraniyal sinirler sıklıkla hasar görür: yüz, abdusens ve okülomotor. Menenjlerin tahrişi nedeniyle menenjit (boyun kaslarının sertleşmesi) fenomeni ortaya çıkar.
Tedavi, beyin sarsıntısının tedavisiyle aynı prensibe göre gerçekleştirilir. Beyin omurilik sıvısını serbest bırakan bir omurilik musluğu kafa içi basıncını azaltır, bu da baş ağrısı ve baş dönmesinin azalmasına yol açar. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler reçete edilir. Kanama varsa enfeksiyon olasılığı nedeniyle kulak kanalının ve burnun yıkanması önerilmez. Burun tamponadı ancak şiddetli kanama olması durumunda yapılır.

Ücretsiz randevu alın

Ücretsiz randevu alın

Travmatik beyin hasarı(TBI) en yaygın yaralanma türlerinden biridir ve tüm yaralanma türlerinin %50'sini oluşturur ve son yıllarda hem beyin yaralanmalarının oranında hem de ciddiyetinde artan bir eğilim ile karakterize edilir. Bu nedenle, TBI giderek daha fazla multidisipliner bir sorun haline geliyor ve beyin cerrahları, nörologlar, psikiyatristler, travmatologlar, radyologlar vb. için önemi artıyor. Aynı zamanda, son gözlemler yetersiz kaliteyi ve konservatif tedavinin sürekliliğine uyulmadığını gösteriyor.

Birbiriyle ilişkili patolojik süreçlerin birkaç ana türü vardır:

1) yaralanma anında beyin maddesine doğrudan zarar verilmesi;

2) ihlal beyin dolaşımı;

3) içki dinamiklerinin ihlali;

4) nörodinamik süreçlerin bozuklukları;

5) yara izi yapışkan süreçlerin oluşumu;

6) otonöroduyarlılaşma süreçleri.

İzole beyin yaralanmalarının patolojik tablosunun temeli primer travmatik distrofiler ve nekrozdur; dolaşım bozuklukları ve doku defektinin organizasyonu. Beyin sarsıntısı, sinaptik aparatta, nöronlarda ve hücrelerde ultrastrüktürel seviyede meydana gelen birbirine bağlı yıkıcı, reaktif ve telafi edici-uyarlayıcı süreçlerin bir kompleksi ile karakterize edilir.

Beyin kontüzyonu, beynin maddesinde ve zarlarında makroskobik olarak görülebilen yıkım ve kanama odaklarının varlığı ile karakterize edilen, bazı durumlarda kasanın kemiklerinde ve kafatasının tabanında hasara eşlik eden bir yaralanmadır. TBI sırasında hipotalamus-hipofiz, beyin sapı yapıları ve bunların nörotransmitter sistemlerine doğrudan verilen hasar, stres tepkisinin benzersizliğini belirler. Nörotransmiterlerin bozulmuş metabolizması TBI patogenezinin en önemli özelliğidir. Serebral dolaşım mekanik etkilere karşı oldukça hassastır.

Damar sisteminde gelişen ana değişiklikler, kan damarlarının spazmı veya genişlemesinin yanı sıra damar duvarının geçirgenliğinin artmasıyla ifade edilir. Doğrudan vasküler faktörle ilgili olan, TBI'nın sonuçlarının oluşmasına yönelik başka bir patojenik mekanizmadır - içki dinamiğinin ihlali. Beyin omurilik sıvısının üretimindeki değişiklikler ve TBI'nın bir sonucu olarak emilimi, ventriküllerin koroid pleksuslarının endotelinin hasar görmesi, beynin mikro damar sisteminin ikincil bozuklukları, meninkslerin fibrozisi ve bazı durumlarda likör ile ilişkilidir. . Bu bozukluklar içki hipertansiyonunun ve daha az sıklıkla hipotansiyonun gelişmesine yol açar.

TBI'da, sinir elemanlarına doğrudan zarar verilmesinin yanı sıra, morfolojik bozuklukların patogenezinde hipoksik ve dismetabolik bozukluklar önemli rol oynamaktadır. Özellikle şiddetli olan TBI, mevcut serebral dolaşım bozukluklarını ağırlaştıran ve toplu olarak daha belirgin beyin hipoksisine yol açan solunum ve dolaşım bozukluklarına neden olur.

Şu anda (L. B. Likhterman, 1990) üç temel dönem bulunmaktadır. travmatik hastalık beyin: akut, orta, uzak.

Akut dönem, travmatik substratın etkileşimi, hasar reaksiyonları ve savunma reaksiyonları ile belirlenir ve mekanik enerjinin zarar verici etkilerinin ortaya çıktığı andan itibaren bozulmuş serebral ve genel vücut fonksiyonlarının bir veya başka düzeyde stabilizasyonuna kadar geçen süredir. veya kurbanın ölümü. Süresi TBI'nin klinik formuna bağlı olarak 2 ila 10 hafta arasında değişmektedir.

Ara dönem, hasar alanlarının emilmesi ve organizasyonu ve tamamen veya kısmen restorasyona veya bozulmuş fonksiyonların stabil olarak telafi edilmesine kadar telafi edici ve uyarlanabilir süreçlerin geliştirilmesi ile karakterize edilir. Şiddetli olmayan TBI için ara sürenin uzunluğu 6 aya kadar, şiddetli TBI için ise bir yıla kadardır.

Uzun vadeli dönem, dejeneratif ve onarıcı süreçlerin tamamlanması veya bir arada bulunmasıdır. Klinik iyileşme süresinin uzunluğu 2-3 yıla kadardır, ilerici bir seyir için sınırlı değildir.

Tüm TBI türleri genellikle açık ve delici kapalı beyin yaralanmalarına (CBI) ayrılır. Kapalı TBI, kafatası ve beyinde mekanik bir yaralanmadır ve yaralanmanın klinik belirtilerinin ciddiyetini belirleyen bir dizi patolojik süreçle sonuçlanır. İLE açık TBI, deride yaraların olduğu kafatası ve beyin yaralanmalarını da içermelidir beyin kafatası(cildin tüm katmanlarına zarar); delici hasar, dur mater'nin bütünlüğünün ihlal edilmesini içerir.

Travmatik beyin hasarının sınıflandırılması(Gaydar B.V. ve diğerleri, 1996):

• beyin sarsıntısı;
• beyin kontüzyonu: hafif, orta, şiddetli;
• beynin bir çürük arka planına karşı ve çürük olmadan sıkıştırılması: hematom - akut, subakut, kronik (epidural, subdural, intraserebral, intraventriküler); hidro yıkama; kemik parçaları; ödem-şişlik; pnömosefali.

Aşağıdakileri belirlemek çok önemlidir:

• intratekal boşlukların durumu: subaraknoid kanama; BOS basıncı - normotansiyon, hipotansiyon, hipertansiyon; inflamatuar değişiklikler;
• kafatasının durumu: kemik hasarı yok; kırığın tipi ve yeri;
• kafatasının durumu: sıyrıklar; morluklar;
• ilişkili yaralanmalar ve hastalıklar: zehirlenme (alkol, uyuşturucu vb., derece).

Ayrıca, değerlendirmesi en az üç bileşenin incelenmesini içeren mağdurun durumunun ciddiyetine göre TBI'yı sınıflandırmak da gereklidir:

1) bilinç durumu;

2) hayati fonksiyonların durumu;

3) fokal nörolojik fonksiyonların durumu.

TBI'lı hastaların durumunun beş aşaması vardır

Tatmin edici durum. Kriterler:

1) açık bilinç;

2) hayati fonksiyonların ihlalinin olmaması;

3) ikincil (çıkık) nörolojik semptomların yokluğu; Primer fokal semptomların yokluğu veya hafif şiddeti.

Hayati tehlike yok (yeterli tedavi ile); İyileşme prognozu genellikle iyidir.

Orta durum. Kriterler:

1) bilinç durumu - açık veya orta derecede sersemleme;

2) hayati fonksiyonlar bozulmaz (sadece bradikardi mümkündür);

3) fokal semptomlar - belirli hemisferik ve kraniyobazal semptomlar ifade edilebilir ve sıklıkla seçici olarak ortaya çıkar.

Yaşama yönelik tehdit (yeterli tedavi ile) önemsizdir. Çalışma kapasitesinin restorasyonu için prognoz genellikle olumludur.

Ciddi durum. Kriterler:

1) bilinç durumu - derin uyuşukluk veya uyuşukluk;

2) 1-2 göstergeye göre çoğunlukla orta derecede hayati işlevler bozulmuştur;

3) fokal semptomlar:

a) beyin sapı - orta derecede ifade edilmiş (anizokori, azalmış gözbebeği reaksiyonları, sınırlı yukarı bakış, homolateral piramidal yetmezlik, meningeal semptomların vücut ekseni boyunca ayrışması, vb.);

b) hemisferik ve kraniyobazal - hem tahriş semptomları (epileptik nöbetler) hem de kayıp (motor bozukluklar pleji derecesine ulaşabilir) şeklinde açıkça ifade edilir.

Yaşama yönelik tehdit önemlidir ve büyük ölçüde ciddi durumun süresine bağlıdır. Çalışma kapasitesinin restorasyonu için prognoz bazen olumsuzdur.

Son derece ciddi bir durum. Kriterler:

1) bilinç durumu - koma;

2) hayati işlevler - çeşitli parametrelerde ağır ihlaller;

3) fokal semptomlar:

a) kök - kabaca ifade edilir (yukarı bakış plejisi, brüt anizokori, gözlerin dikey veya yatay eksen boyunca farklılaşması, öğrencilerin ışığa tepkilerinin keskin bir şekilde zayıflaması, iki taraflı patolojik belirtiler, hormetoni, vb.);

b) yarım küre ve kraniyobazal - telaffuz edilir.

Yaşama yönelik tehdit maksimum düzeydedir ve büyük ölçüde son derece ciddi durumun süresine bağlıdır. Çalışma kapasitesinin restorasyonu için prognoz genellikle olumsuzdur.

Terminal durumu. Kriterler:

1) bilinç durumu - terminal koma;

2) hayati işlevler - kritik bozulma;

3) fokal semptomlar:

a) kök - iki taraflı sabit midriyazis, gözbebeği ve kornea reflekslerinin yokluğu;

b) hemisferik ve kraniyobazal - genel serebral ve beyin sapı bozuklukları tarafından bloke edilir.

Hayatta kalmak genellikle imkansızdır.

Akut travmatik beyin hasarının klinik tablosu

Beyin sarsıntısı. Klinik olarak, işlevsel olarak geri dönüşümlü tek bir formdur (derecelere bölünmeden). Beyin sarsıntısı ile birlikte bir takım genel beyin bozuklukları meydana gelir: bilinç kaybı veya hafif vakalarda birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar kısa süreli bilinç kaybı. Daha sonra, zaman, yer ve koşullar konusunda yetersiz yönelim, çevreye ilişkin belirsiz bir algı ve daraltılmış bilinç ile sersemlik durumu devam eder. Retrograd amnezi sıklıkla tespit edilir - yaralanmadan önceki olaylara ilişkin hafıza kaybı, daha az sıklıkla ileriye dönük amnezi - yaralanma sonrası olaylara ilişkin hafıza kaybı. Konuşma ve motor ajitasyon daha az yaygındır.

Beyin kontüzyonu haşinŞiddet, klinik olarak birkaç saatten birkaç haftaya kadar süren yaralanma sonrası bilinç kaybıyla karakterize edilir. Motor ajitasyon sıklıkla belirgindir ve yaşamsal işlevlerde ciddi, tehdit edici bozukluklar gözlenir. Şiddetli UHM'nin klinik tablosuna, TBI'dan sonraki ilk saatler veya günlerde fokal hemisferik semptomlarla örtüşen beyin sapı nörolojik semptomları hakimdir. Ekstremite parezi (felce kadar), kas tonusunun subkortikal bozuklukları, oral otomatizm refleksleri vb. tespit edilebilir.Genelleştirilmiş veya fokal epileptik nöbetler not edilir. Fokal semptomlar yavaşça geriler; Büyük artık etkiler, öncelikle motor ve zihinsel alanlarda sık görülür. Şiddetli UHM'ye sıklıkla kafatasının kubbesi ve tabanındaki kırıkların yanı sıra masif subaraknoid kanama da eşlik eder.

Kafatasının tabanındaki kırıkların şüphesiz bir belirtisi burun veya kulak likörüdür. Bu durumda, gazlı bez üzerindeki bir lekenin belirtisi pozitiftir: bir damla kanlı beyin omurilik sıvısı, çevre boyunca sarımsı bir halo ile merkezde kırmızı bir nokta oluşturur.

Anterior kranyal fossa kırığı şüphesi, periorbital hematomların (gözlük belirtisi) gecikmiş ortaya çıkmasıyla ortaya çıkar. Temporal kemik piramidinin kırılmasıyla Battle'ın semptomu (mastoid bölgede hematom) sıklıkla görülür.

Beyin sıkıştırması- Travma sonucu ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden bir durumun gelişmesiyle birlikte gövdenin yerinden çıkmasına ve ihlaline neden olan kraniyal boşlukta ilerleyici bir patolojik süreç. TBI'da, hem UGM'li hem de UGM'siz vakaların %3-5'inde serebral kompresyon meydana gelir. Sıkıştırma nedenleri arasında ilk sırada intrakranyal hematomlar yer alır - epidural, subdural, intraserebral ve intraventriküler; Bunu kafatası kemiklerinin çökmüş kırıkları, beyindeki ezilme alanları, subdural higromalar ve pnömosefali takip eder.

Beynin sıkışmasının klinik tablosu, yaralanmadan sonra veya hemen sonrasında belirli bir süre içinde (sözde ışık aralığı) hayatı tehdit eden bir artışla serebral semptomlarda, bilinç bozukluğunun ilerlemesinde; odak belirtileri, kök semptomları.

Travmatik beyin hasarının komplikasyonları

Hayati fonksiyonların ihlali - temel yaşam destek fonksiyonlarının ihlali (dış solunum ve gaz değişimi, sistemik ve bölgesel dolaşım). TBI'nin akut döneminde, akut solunum yetmezliğinin (ARF) nedenleri, nazofarinkste sekresyonların ve kusmuğun birikmesi ve ardından trakea ve bronşlara aspirasyonu ve geri çekilmesinin neden olduğu bozulmuş hava yolu açıklığı ile ilişkili pulmoner ventilasyon bozukluklarıdır. komadaki hastalarda dilin.

Dislokasyon süreci: Temporal lobun (hipokampus) mediobazal bölümlerinin serebellumun tentorium fissürüne yer değiştirmesini ve serebellar bademciklerin foramen magnuma fıtıklaşmasını temsil eden temporotentoryal dahil etme, gövdenin ampuler bölümlerinin sıkıştırılmasıyla karakterize edilir .

Pürülan inflamatuar komplikasyonlar intrakranyal (menenjit, ensefalit ve beyin apsesi) ve ekstrakraniyal (pnömoni) olarak ikiye ayrılır. Hemorajik - kafa içi hematomlar, beyin enfarktüsleri.

Travmatik beyin hasarı olan mağdurların muayene şeması

• Yaralanmanın geçmişinin belirlenmesi: zaman, koşullar, mekanizma, yaralanmanın klinik belirtileri ve başvurudan önce yapılan tıbbi bakımın miktarı.
• Mağdurun durumunun ciddiyetine ilişkin klinik değerlendirme; tanı, triyaj ve mağdurlara aşamalı yardım sağlanması açısından büyük önem taşımaktadır. Bilinç durumu: açık, sersemlemiş, sersemlemiş, koma; bilinç kaybının süresi ve çıkış sırası not edilir; hafıza bozukluğu, anterior ve retrograd amnezi.
• Hayati fonksiyonların durumu: kardiyovasküler aktivite - nabız, atardamar basıncı(TBI'da ortak bir özellik, sol ve sağ ekstremitelerdeki kan basıncındaki farktır), nefes alma - normal, bozulmuş, asfiksi.
• Cildin durumu - renk, nem, morluklar, yumuşak doku hasarının varlığı: yeri, türü, boyutu, kanama, meyankökü, yabancı cisimler.
• İç organların muayenesi, iskelet sistemi, eşlik eden hastalıklar.
• Nörolojik muayene: kranial innervasyon durumu, refleks-motor küre, duyu ve koordinasyon bozukluklarının varlığı, otonom sinir sisteminin durumu.
• Kabuk belirtileri: Ense sertliği, Kernig ve Brudzinski belirtileri.
• Ekoensefaloskopi.
• Kafatasının iki projeksiyonda röntgeni; arka kranial fossada hasar olduğundan şüpheleniliyorsa, arka yarı eksenel bir görüntü alınır.
• Kafatasının ve beynin bilgisayar veya manyetik rezonans görüntülemesi.
• Gözün fundus durumunun oftalmolojik muayenesi: ödem, optik sinir başının tıkanıklığı, kanamalar, fundus damarlarının durumu.
• Lomber ponksiyon - akut dönemde, beyin omurilik sıvısı basıncının ölçülmesi ve 2-3 ml'den fazla beyin omurilik sıvısının çıkarılmasıyla TBI'lı hemen hemen tüm mağdurlar için (beyin sıkışması belirtileri olan hastalar hariç) endikedir, ardından laboratuvar testleri ile.
• Teşhis şunları yansıtır: beyin hasarının doğası ve türü, subaraknoid kanamanın varlığı, beyin sıkışması (neden), likör hipo veya hipertansiyon; kafatasının yumuşak örtülerinin durumu; kafatası kemiklerinin kırıkları; eşlik eden yaralanmaların, komplikasyonların, zehirlenmelerin varlığı.

Akut TBI mağdurlarına konservatif tedavinin organizasyonu ve taktikleri

Genel olarak, akut TBH geçiren mağdurlar, ilk tıbbi muayenenin ve acil tıbbi bakımın sağlandığı en yakın travma merkezine veya tıbbi tesise gitmelidir. Yaralanma gerçeği, ciddiyeti ve mağdurun durumu uygun tıbbi belgelerle doğrulanmalıdır.

Hastaların tedavisi, TBI'nın ciddiyetine bakılmaksızın, nöroşirürji, nörolojik veya travma bölümünde yatarak tedavi ortamında gerçekleştirilmelidir.

Birincil tıbbi bakım acil nedenlerden dolayı sağlanır. Bunların hacmi ve yoğunluğu, TBI'nın ciddiyeti ve tipi, serebral sendromun ciddiyeti ve nitelikli ve sağlanma olasılığına göre belirlenir. uzman yardımı. Öncelikle solunum yolu ve kalp problemlerini ortadan kaldıracak önlemler alınır. Konvülsif nöbetler ve psikomotor ajitasyon için kas içine veya damar içine 2-4 ml diazepam çözeltisi uygulanır. Beynin sıkışma belirtileri varsa, diüretikler kullanılır, beyin ödemi tehdidi varsa, döngü ve osmodiüretiklerin bir kombinasyonu kullanılır; en yakın nöroşirürji bölümüne acil tahliye.

Travmatik hastalığın tüm dönemlerinde serebral ve sistemik dolaşımı normalleştirmek için vazoaktif ilaçlar kullanılır, subaraknoid kanama varlığında hemostatik ve antienzim ajanları kullanılır. TBI hastalarının tedavisinde öncü rol nörometabolik uyarıcılara verilmektedir: sinir hücrelerinin metabolizmasını uyaran, kortiko-subkortikal bağlantıları iyileştiren ve beynin bütünleştirici fonksiyonları üzerinde doğrudan aktive edici bir etkiye sahip olan pirasetam. Ayrıca nöroprotektif ilaçlar da yaygın olarak kullanılmaktadır.

Beynin enerji potansiyelini arttırmak için glutamik asit, etilmetilhidroksipiridin süksinat ve B ve C vitaminlerinin kullanımı endikedir.Dehidrasyon ajanları, TBI hastalarında likorodinamik bozuklukları düzeltmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Beyin zarlarındaki yapışkan süreçlerin gelişimini önlemek ve engellemek ve travma sonrası leptomenjit ve koreependimatitin tedavisi için "emilebilir" ajanlar kullanılır.

Tedavi süresi patolojik semptomların gerileme dinamikleri ile belirlenir, ancak yaralanma anından itibaren ilk 7-10 gün içinde sıkı yatak istirahati gerektirir. Beyin sarsıntısı için hastanede kalış süresi en az 10-14 gün, hafif morluklar için - 2-4 hafta olmalıdır.

İnmeyi önlemek mümkün mü?

İnme, beyin dokusunda hasara yol açan akut bir serebral dolaşım bozukluğudur.…

n1.doc

Travmatik beyin hasarı

Kafatası yaralanmaları iki ana gruba ayrılır:

Kapalı TBI: Kafa derisinin bütünlüğü bozulmadığında veya aponevroz ve kemiklere zarar vermeden başın yumuşak dokularında yaralar olduğunda.

Açık TBI: Kafatası kemiklerinde bitişik dokuların yaralanmasıyla oluşan kırıklar veya kanama veya sıvı akıntısının (burun veya kulaktan) eşlik ettiği kafatası tabanının kırılması vardır.

Açık TBI'lar şunlar olabilir: delici - dura mater'in bütünlüğü ihlal edildiğinde ve delici olmayan: bütünlüğünü ihlal etmeden.

Travmatik beyin hasarının patogenezi

Travmatik beyin hasarının patogenezinde öncü rol, merkezi sinir sistemindeki temel nörodinamik süreçlerin bozulması, vasküler likorodinamik ve endokrin-hümoral bozukluklara neden olmasıyla oynanır. Beynin vasküler sisteminin reaksiyonları, yaygın vazospazm ve ardından serebral hiperemi ve venöz durgunluk ile kendini gösterir. BOS dolaşım bozuklukları, lateral ventriküllerin koroid pleksuslarının normal işleyişinin bozulması, BOS hipo ve hipertansiyonunun gelişmesi ve kan-beyin bariyerinin bozulmuş geçirgenliği ile ilişkilidir. Diensefalik-hipofiz sisteminin düzenleyici fonksiyonlarının zayıflaması, vücuttaki hormonal dengenin bozulmasına, beyin hipoksisinin gelişmesiyle birlikte dolaşım bozukluklarına ve beyin dokusunun ödem-şişmesi olgusuna yol açar.

Travmatik beyin hasarının akut periyodu, belirgin genel serebral semptomlarla ortaya çıkar; bunların arasında, önde gelen yer bilinç bozuklukları tarafından işgal edilir. Açık delici beyin yaralanmalarında genellikle beyin omurilik sıvısı basıncında azalma görülür. Travmatik beyin yaralanmalarına sıklıkla subaraknoid kanama gelişimi eşlik eder. Travmatik beyin hasarının akut döneminde, hastalığın seyri ve sonucu, lokal beyin hasarının ciddiyetine, hemo-beyin omurilik sıvısı dolaşım bozukluklarına ve eşlik eden beyin ödeminin artması fenomenine bağlıdır; bu da yaşamı tehdit eden bozukluklara yol açabilir. vücudun hayati fonksiyonları. Akut dönem geçtikten sonra, hastalığın ileriki seyri, ilişkili komplikasyonların gelişme olasılığı ile belirlenir.

TBI'nin klinik sınıflandırması:

1. 
   Kafatasında travmatik yaralanma
2. 
   Kafatası kırıkları
3. 
   Beyin sarsıntısı
4. 
   Beyin kontüzyonu (hafif, orta, şiddetli)
5. 
   Beynin sıkışması.

Kafatası kırıkları. Hem açık hem de kapalı kraniyoserebral travmalarda görülürler. Kafatasında çatlaklar, delikli, parçalı ve çökük kırıklar mevcuttur. Yerine göre ark, taban ve parabazal kırıkları bölünür.

Beyin kontüzyonu. Beyin maddesinde lokal hasar alanlarının varlığında beyin sarsıntısından farklıdır. Hasarın doğası farklı olabilir: küçük fokal kanamalardan beyin maddesinin aşırı yumuşamasına, subaraknoid kanamalara ve bazı durumlarda kasanın kemiklerinin ve kafatasının tabanının kırılmasına kadar.

• 
  Hafif morarma: Birkaç dakikadan 1 saate kadar süren bilinç kaybı. Bilincin restorasyonundan sonra baş ağrısı, baş dönmesi vb. şikayetler. Fokal semptomlar genellikle nistagmus ve tendon reflekslerinin asimetrisi ile kendini gösterir. Bradikardi veya taşikardi olabilir, bazen kan basıncında artış olabilir.
• 
  Yaralanma orta derece: Onlarca dakikadan 4-6 saate kadar süren bilinç kaybı. Hemi ve monoparezi, afazi, görme, işitme veya duyusal bozukluk, amnezi ve bazen zihinsel bozukluklar şeklinde belirgin fokal nörolojik bozukluklarla karakterize edilir. Tekrarlanan kusma ve hayati fonksiyonlarda geçici rahatsızlıklar mümkündür. Genellikle 3-5 hafta sonra kaybolurlar.
• 
  Şiddetli morarma: Birkaç saatten birkaç haftaya kadar süren bilinç kaybı. Solunum bozuklukları, kardiyovasküler aktivite, ateş ile hayati fonksiyonların tehdit edici bozuklukları. Kök belirtileri ortaya çıkıyor Odak belirtileri ifade ediliyor. Bazen konvülsif nöbetler. Genel serebral ve özellikle fokal semptomlar yavaş yavaş geriler; kalan motor bozukluklar ve zihinsel alandaki değişiklikler sıklıkla fark edilir.

• 
  Telafi edilmiş aşamada, beyin omurilik sıvısının omurilik kanalına (ışık boşluğuna karşılık gelen) telafi edilmiş yer değiştirmesi nedeniyle beyin fonksiyonu zarar görmez.
• 
  İkinci aşamada, beyinde konjestif hipereminin gelişmesiyle damarların sıkışması meydana gelir ve hacminde bir artışa yol açar. Hastalar artan baş ağrısına dikkat çekiyor, ajitasyon ortaya çıkıyor ve yaralanmanın karşı tarafında fokal semptomlar tespit ediliyor.
• 
  Kompresyonun üçüncü aşamasında, beyinde, esas olarak hemisferlerinde anemi meydana gelir ve beyin ödemi gelişebilir. Bilinç kapanır, genel serebral, fokal ve beyin sapı semptomları kaba bir şekilde ifade edilir.
• 
  Kompresyonun dördüncü terminal aşamasında, solunum ve kalp aktivitesinde bozukluklarla birlikte beyin sapı fıtığı gelişir ve ölüm meydana gelir.

Epidural hematomlar - dura mater'nin dış yüzeyi ile kafatası kemiği arasında kan birikmesi

Dura mater altında kan birikmesi sonucu subdural hematomlar oluşur.

İntraserebral hematomlar, kontüzyon odağı bölgesinde diapedez sonucu gelişir.

İntraventriküler hematomlar, intraserebral hematomun hasarlı ventriküler duvardan geçmesi sonucu oluşur, ancak bunlar aynı zamanda öncelikle ventriküler de olabilir.

TBI tanısı

• 
  Genel serebral semptomlar beynin hasara karşı genel tepkisini yansıtır. Çeşitli bilinç bozuklukları (sersemleme, uyuşukluk, koma), baş ağrısı, kusma, bulantı, meningeal sendrom, baş dönmesi tipiktir.
• 
  Odak semptomlara patolojik sürecin beyin yapıları üzerindeki doğrudan etkisi neden olur. Bunlar duyusal kranial sinirlerin tahrişinden kaynaklanan lokal baş ağrılarını içerir. Beynin ilgili bölgelerinin tahrip edilmesinin bir sonucu olarak, belirli beyin yapılarının tahrişinin ve prolapsusun fokal semptomlarının bir sonucu olarak, fokal tahriş semptomları vardır.

Teşhis yöntemleri öncelikle delme yöntemlerini içerir. Beyin omurilik sıvısı sistemi çalışmaları, beyin omurilik sıvısı sisteminin çeşitli kısımlarındaki basıncı ölçmenize ve beyin omurilik sıvısını incelemenize olanak tanır. Beyin omurilik sıvısını incelemek için lomber ponksiyon kullanılır. Sarnıç magnasından veya azalan miyelografi sırasında beyin omurilik sıvısını incelemek için suboksipital ponksiyon kullanılır. Beyin ventriküllerinin delinmesi, beyin omurilik sıvısı yollarının tıkanması durumunda ventriküler sistemi rahatlatmak için kullanılır.

Şu andaki özel araştırma yöntemlerinden ana rol röntgen, ultrason ve radyoizotop yöntemlerine verilmektedir. Ekoensefalografi, beynin orta hat yapılarının yer değiştirmesinin ultrasonla belirlenmesine dayanır, bu da kompresyon - kompartman sendromu sırasında beyin dokusunun yer değiştirmesinin belirlenmesini mümkün kılar. Kafatasının röntgeni, kafatasının tonoz, taban ve parabazal bölgelerinin kemiklerinin bütünlüğünü belirlemenizi sağlar. X-ışını kontrast yöntemleri, x-ışını pozitif kontrast maddelerinin vasküler veya beyin omurilik sıvısı yatağına verilmesiyle beyindeki beyin omurilik sıvısı boşluklarının bir görüntüsünün elde edilmesini mümkün kılar. Bu yöntemler arasında anjiyografi, ventrikülografi, Sisternografi yer alır. Bilgisayarlı tomografi, beynin, kafatası kemiklerinin ve patolojik oluşumların katman katman X-ışını görüntüsünün görüntülenmesini mümkün kılar, bu da doğru topikal tanıya ve intrakraniyal oluşumun yoğunluğunun belirlenmesine olanak tanır.

Radyonüklid ensefalografi (sintigrafi), radyoaktif bileşiklerin kanama veya nekroz bölgesinde birikme yeteneğine dayanmaktadır. Radyofarmasötik intravenöz olarak uygulanır ve ardından beyindeki dağılımı tarama kullanılarak incelenir.

TBI tedavisinin temel prensipleri

Sendromik tedavi:

• 
  beyin ödemi için - dehidrasyon (günde 1 kg vücut ağırlığı başına 1-1.5 g% 15'lik çözelti oranında iv mannitol damlaları)
• 
  travmatik psikoz karışımı için: %2,5 2-3 ml aminazin + %1 2 ml difenhidramin + 1-2 ml kordiamin + %25 5-8 ml magnezyum sülfat intramüsküler olarak günde 2-3 kez
• 
  status epileptikus gelişimi ile lavmanda 2 g gloral hidrat, etki yoksa 10 ml% 2 sodyum tiyopental veya nitröz oksit ile anestezi, fenobarbital günde 0,1-0,2 x 3 kez

• 
  sürekli kusma için: 1 ml %0,1 atropin ve 1-2 ml %2,5 aminazin
• 
  ağrı için deri altına 1 ml %2 promedol
• 
  kafa içi hematomlarda kanamayı durdurmak için intravenöz olarak aminokaproik asit 100 ml
• 
  beynin zarar verici faktörlere karşı direncini arttırmak için - nootropik maddeler (Piracetam 2 ml IM)
• 
  hastaların sıvı alımı sınırlıdır
• 
  sıkı yatak istirahati

TBI'nin cerrahi tedavisi esas olarak beynin sıkıştırılması için gerçekleştirilir.

Travmatik beyin hasarına yönelik terapötik ve tanısal önlemlerden biri, tanısal çapak deliklerinin uygulanmasıdır. Bu müdahale intrakranyal hematomun yerini belirlemeyi ve çoğu durumda kranyal boşluğu boşaltmayı ve böylece hayati yapıların sıkışması ve beyin ödemi semptomlarının artmasını önlemeyi mümkün kılar.

Beynin intrakranyal hematomun yanı sıra kafatası kemiklerinin parçaları tarafından sıkıştırılmasını ortadan kaldırmak için dekompresif kraniyotomi yapılır. Çoğu zaman, intrakraniyal hematoma sadece kasanın değil aynı zamanda burun ve kulaklardan kanama veya meyankökü ile birlikte kafatasının tabanının da kırılması eşlik eder. Bu tür mağdurlar için cerrahi tedavi, dura mater'nin dikilmesiyle birlikte osteoplastik frontal trepanasyondan oluşur. Kalıcı kulak kepçesi beyin omurilik sıvısı sızıntısı durumunda beyin omurilik sıvısı fistülünün plastik kapatılması yapılır.

Zarar göğüs oldukça sık görülür ve sıklıkla ölüme yol açar - yaralanmadan kaynaklanan toplam ölüm sayısının% 20'sine kadar. Kapalı ve açık göğüs yaralanmaları var.

Göğüs ve göğüs boşluğundaki organların kapalı yaralanmaları, cilt bütünlüğünün bozulmadığı yaralanmalardır. Bu tür yaralanmalar sarsıntı, kompresyon ve morarmaya ayrılır. Göğüsteki herhangi bir hasara, vücudun en önemli fizyolojik eylemi olan nefes almanın ihlali eşlik eder.

Bir kişi patlama dalgasına maruz kaldığında (bombalama, deprem, patlama vb. sırasında) göğüs sarsıntısı meydana gelir. Hastaların durumu farklı yüksek dereceşiddet, çünkü bu kardiyovasküler, solunum ve sinir sistemlerinde fonksiyon bozukluğuna yol açar. Klinik olarak, bu yaralanma gelişen bir şok tablosuyla kendini gösterir - kan basıncı düşer, nabız yavaşlar, nefes alma sığ ve hızlı hale gelir, cilt soluklaşır, soğuk yapışkan terle kaplanır, hasta bilincini kaybeder. Bazı hastalarda kusma ve hemoptizi görülür. Son semptom akciğer dokusunun hasar görmesinden kaynaklanmaktadır. Açıklanan fenomen, vagus ve sempatik sinirlerin keskin bir tahrişiyle açıklanmaktadır.

Göğsün sıkışması, iki katı cismin zıt yönlerde hareket etmesiyle meydana gelir. Bu yaralanmanın en ciddi sonucu, kafa derisi, boyun ve göğsün üst kısmında noktasal kanamaların (ekimoz) ortaya çıkmasıyla ifade edilen konjestif kanamadır. Bu travmatik asfiksi ile ilişkilidir. Aynı kanamalar ağız boşluğu ve skleranın mukozalarında da mevcuttur. Bazen baş ve boyunda şişlikler meydana gelir. Bu belirtilerin nedeni, intratorasik basınçta ani bir artış ve kanın plevral boşluğun damarlarından superior vena kavaya ve baş ve boyun damarlarına salınmasıdır. Bu tür yaralanmalarda akciğerlerden ve kalpten herhangi bir komplikasyon oluşmazsa, bu olaylar iz bırakmadan kaybolur. Akciğer dokusu hasar gördüğünde, pnömo ve hemotoraksın karakteristik semptomları ortaya çıkar.

Göğüs kontüzyonu, ağır, hızlı etkili bir ajana maruz kalmanın bir sonucudur ve buna sıklıkla kaburga kırıkları ve göğüs boşluğundaki organlarda hasar eşlik eder.

Göğsün yumuşak dokularındaki izole yaralarla mağdurlar genellikle tatmin edici durumdadır.

Göğüs iskeletinin hasar görmesi hastaların durumunu ağırlaştırır. Kaburga ve göğüs kemiği kırıkları, büyük kuvvete sahip doğrudan travmaya maruz kaldığında meydana gelir. Komplike ve komplikasyonsuz kaburga kırıkları vardır. Komplike olmayan kırıklarda akciğerler ve plevra hasar görmez. Kaburga kırığının belirtileri lokal ağrı, parçalarda krepitasyon ve nefes almada zorluktur. Çoklu kaburga kırıkları önemli nefes alma zorluklarına neden olabilir. Komplike kaburga kırıkları durumunda, ağrı sendromu, nefes alma, nefes verme ve ayrıca öksürme sırasında göğüs hareket ettiğinde belirginleşir. Nefes alırken göğsün hasarlı yarısında bir gecikme var. Bu tür semptomlar, parietal plevra ve akciğer dokusunun kemik parçaları tarafından hasar görmesi nedeniyle gözlenir. Kırık çizgisi sternumun her iki yanından geçtiğinde, kanatları uzatılmış bir kelebeğin dış hatlarına benzeyen "fenestre" kaburga kırıkları tarafından özel bir yer işgal edilir. Bu tür hastaların durumu özellikle ciddidir; Solunum yetmezliği. Bunun nedeni, visseral ve paryetal plevra altında geniş kanamalar, akciğer parankiminde kanamalar ve dokusunun ezilmesi olan hastalardaki gelişmedir. Kalbin ve mediastinal organların kontüzyonu sıklıkla tespit edilir. Buna otomatizm, uyarılabilirlik ve iletkenlik ihlali, atriyal fibrilasyon, ekstrasistol ve sinüs taşikardisinin gelişimi eşlik eder.

İzole sternum kırıkları genellikle sternuma ön-arka yönde doğrudan darbe veya basınç uygulanması sonucu oluşur. Solunum ve palpasyonla yoğunlaşan keskin ağrının eşlik ettiği, nefes almada zorluk. En karakteristik olanı, palpasyonla ilk dakikalarda belirlenen parçaların ön-arka yer değiştirmesidir.

Göğüs kontüzyonunda en tehlikeli şey akciğer dokusunun ve plevranın hasar görmesidir, bu da pnömotoraks, hemotoraks ve deri altı amfizemi ile sonuçlanır.

Pnömotoraks plevral boşlukta hava birikmesidir. Açık, kapalı ve valf pnömotoraksı vardır.

Göğüs duvarındaki bir yara veya büyük bir bronş yoluyla atmosferik hava ile iletişim kuran plevrada hava birikmesine açık pnömotoraks denir. Kapalı pnömotoraksta plevral boşlukta biriken hava atmosferle iletişim kurmaz. Komplike kaburga kırıklarında daha sık görülür. Akciğer dokusu yarası, hızlı kendiliğinden kapanmasını kolaylaştıran küçük bir boyutla karakterize edilir. Sonuç olarak plevral boşluktaki hava miktarı solunumun her iki aşamasında da değişmeden kalır ve mediastenin yer değiştirmesi ve dalgalanmaları önemsizdir. Valvüler pnömotoraks, akciğer bir flep şeklinde yırtıldığında, büyük bir bronşun eşzamanlı yırtılmasıyla, nefes alırken hava plevraya girdiğinde ve nefes verirken akciğer kanadı nedeniyle plevral boşluğu terk edemediğinde gelişir. Hasarlı bronşu kaplar ve havanın geçmesine izin vermez. Böylece kapak pnömotoraksında her nefeste plevradaki hava miktarı artar ve basıncı yükselir. Pulmoner dolaşımda durgunluk gelişir ve kanın oksijen doygunluğu keskin bir şekilde bozulur. Solunum yetmezliği artar. Göğüs çıkıntısındaki yaranın üstünde plevral boşluğa giren havanın sesi yalnızca nefes alırken duyulur. Boyun damarları keskin bir şekilde şişer, deri altı amfizem hızla boyuna, yüze ve gövdeye yayılır. Bu nedenle kapak pnömotoraksına tansiyon pnömotoraks da denir ve pnömotoraksın yaşamı en çok tehdit eden türü olup solunum ve kalp yetmezliğinin hızla artmasına neden olur.

Pnömotoraks sınırlanabilir - hava akciğeri hacminin 1/3'ü kadar sıkıştırdığında; orta - akciğer hacminin ve toplamının 1/2'si kadar sıkıştırıldığında - akciğer tamamen çöktüğünde.

Plevrada az miktarda hava birikmesi genellikle solunum veya kalp sorunlarına neden olmaz, daha fazla beslenmesi durdurulursa düzelir. Daha sıklıkla bu, akciğer dokusunda hafif bir hasar olduğunda kapalı pnömotoraks için tipiktir. Özellikle basınç altında (valvüler pnömotoraks) önemli miktarda hava birikmesi, akciğerin sıkışmasına, mediastenin yer değiştirmesine, solunumun ve kalp aktivitesinin bozulmasına yol açar.

Hemotoraks, akciğer dokusundaki veya göğüs duvarındaki kan damarlarının hasar görmesi nedeniyle plevral boşlukta kan birikmesidir. Tek taraflı ve iki taraflı hemotoraks vardır. İkinci durumda, mağdurun asfiksi nedeniyle ölüm tehlikesi vardır. Hemotoraksın lokal ve genel klinik belirtileri plevral boşluğa dökülen kan miktarına bağlıdır. Yerel belirtiler - plevral boşlukta kan varlığı - ancak içine 300 cm3'ten fazla kan girdiğinde tespit edilebilir. Daha sonra perküsyon üzerine perküsyon sesinin donukluğu ortaya çıkar. Tek taraflı küçük hemotoraks ciddi rahatsızlıklara neden olmaz ve birkaç gün sonra kan düzelir. Plevrada önemli miktarda kan birikmesine, kan kaybı, solunum yetmezliği (akciğer sıkışması) ve kalbin yer değiştirmesi nedeniyle kalp aktivitesi nedeniyle akut aneminin gelişmesi eşlik eder. Dökülen kanın hacmi 500 ml'yi geçmediğinde küçük bir hemotoraks vardır. (sıvı seviyesi bıçak açısının altındadır). Orta – 1000 ml'ye kadar kan hacmi. (sıvı seviyesi bıçağın açısına ulaşır). Büyük - kan miktarı 1000 ml'nin üzerindedir. (sıvı plevral boşluğun tamamını veya neredeyse tamamını kaplar).

Plevral boşlukta enfeksiyon varlığına bağlı olarak enfekte hemotorakstan söz ederler. Kanın pıhtılaşması durumunda hemotoraksa pıhtı denir.

Göğüs travmasına bağlı deri altı amfizemi, kapalı akciğer hasarının dış ifadesidir. Plevral boşluktaki hava, hasarlı plevral tabakadan deri altı dokuya nüfuz eder ve buradan göğüs, boyun, karın ve yüze yayılır. Karakteristik şişlik açıkça görülebilir; palpasyonla hava kabarcıklarının hareketinden kaynaklanan karakteristik bir çıtırtı hissedilir; perküsyon üzerine tiz bir timpanik ses hissedilir. Amfizem özel tedavi önlemleri gerektirmez, çünkü pnömotoraksın ortadan kaldırılmasından sonra deri altı dokudaki hava çözülür.

Açık göğüs yaralanmaları delici ve delici olmayan olarak ikiye ayrılır.

Delici olmayan göğüs yaralanmaları küçük yaralanmalar olarak sınıflandırılır, ancak bazı durumlarda ikincil enfeksiyon veya açık kaburga kırıkları nedeniyle ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Penetran göğüs yaralanmaları en sık görülen göğüs yaralanmalarından biridir. “Nüfuz eden” kavramı plevranın parietal tabakasının yaralanmasını tanımlar. Bu tür hasarlar, görünürdeki sağlık durumu ve klinik belirtilerin önemsizliği nedeniyle tehlikelidir. Penetran göğüs yaraları şunları içerir:

açık pnömotoraks olmadan

açık pnömotoraks ile

valf pnömotoraksı ile

Penetran yaralanmalar kalbe, akciğerlere, kan damarlarına ve yemek borusuna zarar verebilir. Bu yaralarda hemopnömotoraks daha sık görülür. Açık pnömotoraks tehlikesi, nefes alırken havanın plevraya girip çıkmasıdır, bu da plevrayı enfekte eder ve mediastinal şişmeye, sinir uçlarının tahrişine yol açarak kardiyopulmoner şoka neden olabilir. Açık pnömotoraks, hastaların %60'ından fazlasında şokla komplike hale gelir.

Delici bir yaranın yerel belirtileri tanımlanır: yara bölgesinde hem nefes alma hem de nefes verme sırasında meydana gelen patlama ve ıslık sesleri duyulur. Yaradan nefes aldıkça kanama artar, kan köpüklü hale gelir. Yaranın kenarlarında deri altı amfizemi tespit edilir.

Çoğunlukla göğüs yaralanması olan hastalarda, kalp tamponadının yaralanmasını gösteren klinik tablosu gözlemlenebilir. Aynı zamanda venöz tıkanıklık artar (siyanoz, periferik damarlarda gerginlik), nabız hızlanır, kalp sesleri boğuklaşır ve perküsyonla kalbin sınırlarında keskin bir kayma fark edilir.EKG, T'de bir değişiklik gösterir. dalga ve S-T aralığında bir kayma.

Meme yaralanmalarının teşhisi

Muayene, nefes almanın doğasını, sıklığını, göğsün nefes almasına katılımın simetrisini, göğüs duvarının bir bölümünün yüzdürülmesini, yaraların varlığını vb. belirlememizi sağlar.

Göğüs duvarının palpasyonu, bazı durumlarda ağrının nedenini belirlemeyi veya açıklığa kavuşturmayı, deri altı amfizemin varlığını tanımlamayı veya doğrulamayı ve ses titremesinin yoğunluğunu belirlemeyi mümkün kılar. Kaburga kırığı bölgesinin palpasyonu lokal ağrı verir, bazen kırığın yerini burada bir “çıkıntı” ve kemik krepitus şeklinde belirleyebilirsiniz.

Perküsyon sırasında sesin kısalması plevral boşlukta sıvı varlığını, pulmoner atelektaziyi, akciğerlerde masif infiltrasyon süreçlerini gösterir. Timpanit pnömotoraksın karakteristiğidir.

Oskültasyonda solunumun yokluğu veya zayıflaması not edilir. Akciğer dokusundaki inflamatuar ve inflamatuar süreçler, oskültasyon sırasında çeşitli hırıltı, plevral sürtünme gürültüsü vb. ile kendini gösterir.

X-ışını muayenesi meme yaralanmalarının teşhisinde ana yöntemlerden biridir. Çalışma, hasta ayakta, sırtüstü veya yan yatarken, doğrudan ve yan projeksiyonlarda gerçekleştirilen bir anket röntgeni ile başlamalıdır. Akciğer hasarının ana radyolojik semptomları deri altı ve kaslar arası amfizemdir (kaslarda açık renkli gaz şeritleri). yumuşak dokular göğüs), hemo- ve pnömotoraks, bronkopulmoner yapıda çeşitli değişiklikler. Hemotoraksta lezyonun olduğu tarafa karşılık gelen pulmoner düzende koyulaşma meydana gelir. Büyük hemotoraksta mediastinal yer değiştirme tespit edilir. Pnömotoraks ile plevral boşlukta akciğeri köke doğru bastıran gaz tespit edilir. Büyük veya gerilimli pnömotoraksta mediastinal gölge karşı tarafa kayar. Hemopnömotoraks vakalarında hastayı dik pozisyonda muayene ederken yatay sıvı seviyesi belirlenir.

Plevral boşluğun delinmesi, hemo- ve pnömotoraks şüphesi olan mağdurlar için ana teşhis ve tedavi önlemidir. Pnömotoraks için plevral ponksiyon, hasta otururken veya yatarken midklaviküler çizgi boyunca ikinci interkostal boşlukta gerçekleştirilir. Hidrotoraks (hemotoraks) için ponksiyon, hasta otururken arka aksiller çizgi boyunca yedinci interkostal boşlukta gerçekleştirilir. İnterkostal damarlara ve sinirlere zarar vermemek için alttaki kaburganın üst kenarı boyunca plevral ponksiyon yapılır.

Plevral boşlukta kanamanın durması Rouvilois-Grogoire testi kullanılarak değerlendirilebilir: delme sırasında elde edilen kan bir şırınga veya test tüpünde pıhtılaşırsa kanama devam eder; Kan pıhtılaşmıyorsa kanama durmuş veya çok yavaş devam ediyor demektir.

Kalp tamponadından şüpheleniliyorsa perikardiyal ponksiyon yapılır. Perikardiyal ponksiyon için en güvenli yer Mordan noktasıdır - ksifoid prosesin tepe noktasının hemen üstü. Larrey'e göre perikardı delebilirsiniz - iğne yedinci kaburganın kıkırdağı ile ksifoid işleminin tabanı arasına yerleştirilir.

Travmatik pnömotoraks ve kalp tamponadı ile komplike olan kapalı yaralanmalarda torakoskopi endikedir. hasarın doğasını açıklığa kavuşturmak ve rasyonel tedavi taktiklerini seçmek.