Obstetrik muayene. Pelvisin ölçülmesi Büyük pelvisin normal boyutları

Hamile bir kadının muayene planı pelvis ölçümünü içermelidir. Bu işlem genellikle arzu edilen hamilelik konusunda kadın doğum uzmanı-jinekoloğa başvuran her kadına ilk randevuda uygulanır. Kemik pelvisi ve yumuşak kumaşlar astarı bebeğin doğduğu doğum kanalıdır. Doğum kanalının bebeğe küçük olup olmadığını bilmek doktorlar ve kadınlar için son derece önemlidir. Bu durum doğal yolla doğum olasılığını belirler. doğum kanalı. Pelvik muayenenin sonuçları tıbbi kayıtlara dahil edilir. Değişim kartınızda ne yazdığını anlayabilmeniz için, hamile bir kadının leğen kemiğini ölçerken doktorun ne yaptığını detaylı olarak konuşacağız.

Hamilelik sırasında pelvisin ölçülmesi

Pelvisin yapısı ve boyutu doğumun seyri ve sonucu açısından çok önemlidir. Pelvisin yapısındaki sapmalar, özellikle de boyutunda bir azalma, doğumun gidişatını zorlaştırır veya aşılmaz engeller sunar.

Pelvis muayene, palpasyon ve ölçümle incelenir. Muayene sırasında pelvik bölgenin tamamına dikkat edilir, ancak şekli diğer verilerle birlikte pelvisin yapısını yargılamamıza izin veren sakral eşkenar dörtgen (Michaelis eşkenar dörtgen, Şekil 1) özel önem verilir. (İncir. 2).

Pirinç. 1. Sakral eşkenar dörtgen,veya Michaelis eşkenar dörtgeni

Pirinç . 2. Kemiklerleğen kemiği

Pelvisin muayenesinde kullanılan tüm yöntemlerden en önemlisi ölçümüdür. Pelvisin büyüklüğünü bilerek doğumun gidişatını değerlendirebilirsiniz. olası komplikasyonlar onlarla birlikte, belirli bir pelvis şekli ve büyüklüğü ile kendiliğinden doğumun kabul edilebilirliği hakkında. Pelvisin iç boyutlarının çoğu ölçüm için mevcut değildir, bu nedenle pelvisin dış boyutları genellikle ölçülür ve küçük pelvisin boyutu ve şekli bunlardan yaklaşık olarak değerlendirilebilir. Pelvis özel bir aletle - pelvik ölçüm aletiyle ölçülür. Tazomer, üzerinde santimetre ve yarım santimetre bölümlerinin işaretlendiği bir ölçekle donatılmış bir pusula şeklindedir. Tazomerin dallarının uçlarında düğmeler bulunur; aralarındaki mesafe ölçülecek yerlere uygulanır.

Genellikle aşağıdaki pelvik boyutlar ölçülür: (Boyutlar değişim kartında bu şekilde belirtildiği için Latince adlar ve kısaltmalar parantez içinde belirtilmiştir.)

Mesafe spinarum (DistantiasplnarumD.sp.)- anterior superior iliak dikenler arasındaki mesafe. Bu boyut genellikle 25-26 cm'dir (Şekil 3).

Pirinç. 3. Spinarum mesafesinin ölçülmesi

Mesafe cristarum (Distantiacristarum D. Cr.)- iliak kretlerinin en uzak noktaları arasındaki mesafe. Ortalama 28-29 cm'dir (Şekil 4).

Pirinç. 4. Crystalum mesafe ölçümü

Üçgen mesafe (Distantiatrochanterica D. Tr.)- büyük trokanterler arasındaki mesafe uyluk kemiği. Bu boyut 31 -32 cm'dir (Şek. 5).

Pirinç. 5. Üçgenin mesafesinin ölçülmesi

Conjugata externaС.Ext.- harici eşlenik, yani düz pelvik boyut. Bunu yapmak için kadın yan yatırılır, alttaki bacak kalça ve diz eklemlerinden bükülür ve üstteki bacak uzatılır. Dış konjugat normalde 20-21 cm'dir (Şekil 6).

Pirinç. 6. Dış konjugatın ölçülmesi

Dış eşlenikönemlidir: boyutuna göre boyutu yargılanabilir gerçek eşlenikler- sakral burun arasındaki mesafe - sakrum içindeki en çıkıntılı nokta ile kasık simfizinin iç yüzeyindeki en çıkıntılı nokta (kasık kemiklerinin birleşim yeri). Bu en küçük boyut doğum sırasında fetal başın geçtiği pelvisin içinde. Gerçek konjugat 10,5 cm'den azsa vajinal doğum zor veya imkansız olabilir; bu durumda sıklıkla gerçekleştirilir Sezaryen bölümü. Gerçek eşleniği belirlemek için dış eşlenik uzunluğundan 9 cm çıkarın Örneğin dış eşlenik 20 cm ise gerçek eşlenik 11 cm'dir; dış eşlenik 18 cm uzunluğa sahipse, gerçek olan 9 cm vb.'dir. Dış ve gerçek konjugatlar arasındaki fark sakrumun, simfizin ve yumuşak dokuların kalınlığına bağlıdır. Kadınlarda kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı farklıdır, bu nedenle dış ve gerçek konjugatın boyutları arasındaki fark her zaman tam olarak 9 cm'ye karşılık gelmez.Gerçek konjugat, diyagonal konjugat tarafından daha doğru bir şekilde belirlenebilir.

Çapraz eşlenik (conju-gatadiagonalis) simfizin alt kenarından sakral burnun en belirgin noktasına kadar olan mesafedir. Çapraz konjugat, kadının vajinal muayenesi sırasında belirlenir (Şekil 7). Normal bir pelvise sahip diyagonal eşlenik ortalama 12,5-13 cm'dir Gerçek eşleni belirlemek için çapraz eşlenik boyutundan 1,5-2 cm çıkarılır.

Pirinç. 7. Çapraz eşlenik ölçümü

Doktor diyagonal konjugatı her zaman ölçemez, çünkü vajinal muayene sırasında normal pelvik boyutlarda, sakrumun burnuna muayene eden kişinin parmağıyla ulaşılamaz veya palpe edilmesi zordur. Vajinal muayene sırasında doktor buruna ulaşamazsa bu pelvisin hacmi normal kabul edilebilir. Pelvis ve dış konjugatın boyutları istisnasız tüm hamile kadınlarda ve doğum yapan kadınlarda ölçülür.

Bir kadının muayenesi sırasında pelvik çıkışın daralmasından şüpheleniliyorsa, bu boşluğun boyutu belirlenir. Bu ölçümler zorunlu değildir ve kadının sırt üstü yattığı ve bacakları kalçadan bükülü olduğu bir pozisyonda ölçülür. diz eklemleri, yana doğru yayıldı ve mideye doğru çekildi.

Kasık açısının şeklinin belirlenmesi önemlidir. Normal pelvik boyutlarda 90-100°'dir. Kasık açısının şekli aşağıdaki teknikle belirlenir. Kadın sırtüstü yatıyor, bacakları bükülüp karnına doğru çekiliyor. Başparmakların palmar tarafı simfizin alt kenarına yakın yerleştirilmiştir. Parmakların konumu kasık kemerinin açısını değerlendirmemizi sağlar.

Ek Araştırma

Pelvisin büyüklüğü, fetal başın büyüklüğüne uygunluğu, kemiklerin ve eklemlerin deformasyonları hakkında ek veri elde etmek gerekiyorsa, pelvisin röntgen muayenesi yapılır - X-ışını pelviometrisi. Böyle bir muayene, fetüsün tüm organ ve dokularının oluştuğu ve röntgen muayenesinin bebeğe zarar vermeyeceği gebeliğin üçüncü trimesterinin sonunda mümkündür. Bu çalışma, kuyruk sokumu, kasık ve diğer kemiklerin şeklinin belirlenmesini mümkün kılan, sırt üstü ve yan yatan kadınla gerçekleştirilir; Pelvisin enine ve düz boyutlarını belirlemek için özel bir cetvel kullanılır. Fetal baş da ölçülür ve bu temelde büyüklüğünün pelvisin büyüklüğüne uygun olup olmadığına karar verilir.

Pelvisin büyüklüğü ve başın büyüklüğüne uygunluğu sonuçlardan değerlendirilebilir. ultrason muayenesi. Bu çalışma, fetal başın boyutunu ölçmenize, fetal başın nasıl yerleştirildiğini belirlemenize olanak tanır, çünkü başın düz olduğu, yani alnın veya yüzün sunulduğu durumlarda, o zaman ihtiyacı vardır daha çok alan oksiputun sunulduğu durumlarda olduğundan daha fazladır. Neyse ki çoğu durumda doğum gerçekleşir. oksipital sunum.

Dışarıdan ölçüm yaparken pelvik kemiklerin kalınlığını hesaba katmak zordur. Hamile bir kadının bilek ekleminin çevresinin santimetre bantla ölçülmesinin önemi bilinmektedir. (Solovyev endeksi). Bu çevrenin ortalama değeri 14 cm'dir, indeks daha büyükse, pelvis kemiklerinin masif olduğu ve boşluğunun boyutlarının büyük pelvis ölçümlerinden beklenenden daha küçük olduğu varsayılabilir. İndeks 14 cm'den azsa kemiklerin ince olduğunu söyleyebiliriz, bu da küçük dış boyutlarda bile iç boşlukların boyutlarının bebeğin içinden geçmesi için yeterli olduğu anlamına gelir.

Doğum yapan bir kadın için dar bir leğen kemiğinin bir nevi ölüm cezası olduğu dönem çoktan geride kaldı. Modern tıp kadının pelvisinin yapısal özelliklerinden bağımsız olarak doğumun başarılı bir şekilde sonuçlanmasını sağlar. Ancak bunun için doktorların gerekli ölçümleri zamanında yapması gerekmektedir. Ve her kadın bu işlemin öneminin farkında olmalıdır.

Pelvik kapasite genellikle enstrümantal ölçümlerden elde edilen dijital göstergelerin analizine dayanarak değerlendirilir. Pelvisi ölçmek için özel bir alet kullanılır - bir pelvis ölçer (Şek. 12).

Pirinç. 12. Havza ölçer çeşitleri.
a - kesişmeyen dallarla (normal model); b - kesişen dallarla.


Pirinç. 13. Pelvisin enine boyutlarının ölçülmesi.
Pirinç. 14. Dış konjugatın ölçümü.

Pusula, vücudun belirli noktaları (kemiklerin çıkıntıları) arasındaki mesafeyi ölçmek için kullanılır. Pelvis enstrümantal olarak ölçülürken deri altı yağ tabakasının gelişimi dikkate alınmalıdır. Pelvis ölçümü kadın yatarken yapılır ancak ayakta da yapılabilir.

Pusula ile üç enine boyut ölçülür:
1) 25-26 cm'ye eşit ön-üst dikenler (distantia spinarum) arasındaki mesafe;
2) iliak kemiklerin (distantia cristarum) tepeleri arasındaki mesafe 28-29 cm'ye eşittir;
3) femurların trokanterleri (distantia trochanterica) arasındaki mesafe 30-31 cm'ye eşittir.

Omurgalar arasındaki mesafeyi ölçerken, pusulanın uçları ön-üst dikenlerin en dış noktalarına, m tendonunun bağlanma yerine yerleştirilir. sartorius; taraklar arasındaki mesafeyi ölçerken - ossis ilei'nin dış kenarı boyunca en uzak noktalara ve trokanterler arasındaki mesafeyi ölçerken - trokanterlerin dış yüzeyinde birbirinden en uzak noktalara (Şekil 13) .

Pelvisin dış doğrudan boyutunu ölçerken (conjugata eksterna), kadın yan pozisyondadır; bu durumda bir bacak (alt) kalça ve diz eklemlerinden bükülmeli, diğer bacak (üst) uzatılmalıdır. Pusulanın bir ayağı simfizin ön yüzeyine üst kenarına yakın bir yere, diğeri ise son lomber ve ilk sakral omur (üst köşe) arasındaki girintiye (bağ üzerinde) yerleştirilir (Şekil 14). Dış doğrudan boyut veya dış eşlenik 20-21 cm'dir Dış eşlenik ölçümü, gerçek eşlenik (eşlenik vera) boyutunu dolaylı olarak değerlendirmemize olanak tanır. Gerçek konjugat boyutunu belirlemek için dış direkt boyuttan 9,5-10 cm çıkarılması önerilir, ancak konjugata veranın bu tanımı yanlıştır ve yalnızca gösterge niteliğindedir. İç düz boyutu (conjugata vera) 11 cm'dir.

Lateral konjugat (aynı tarafın ön-üst ve posterosuperior iliak dikenleri arasındaki mesafe) olarak adlandırılan başka bir dış boyut, pelvisin iç boyutları hakkında belirli bir fikir edinmemizi sağlar. Normal pelvik boyutlarda boyutu 14,5 ile 15 cm arasında değişir; düz leğen kemiği ile 13,5-13 cm veya daha azdır. Bir taraftaki lateral konjugat boyutunun diğer taraftan daha büyük veya daha küçük olduğu durumlarda, pelvisin asimetrisinin - ikincisinin eğik daralması - olduğu varsayılabilir.

Girişin pelvise enine boyutunu kabaca belirlemek için, taraklar arasındaki mesafeyi (29 cm) ikiye bölebilir veya ondan 14-15 cm çıkarabilirsiniz.

Pelvisin normal boyutlarından sapmaların olduğu durumlarda, kemik iskeleti kısmında belirgin deformasyonların varlığından bahsetmeye bile gerek yok, vajinal muayene kullanılarak pelvisin kapsamlı bir muayenesi ve ölçülmesi gerekir. daha fazla tartışılacaktır. Gerekirse pelvik çıkış da ölçülür. Bu durumda denek yatay pozisyondadır, bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülmüş, mideye doğru çekilip bir kenara bırakılmıştır.

Muayene, hamile kadının görünüşünün yaşına uygun olup olmadığını tespit etmemizi sağlar. Aynı zamanda kadının boyuna, fiziğine, durumuna da dikkat ederler. deri, deri altı dokusu, meme bezleri ve meme uçları. Karın büyüklüğüne ve şekline, hamilelik izlerinin (stria gravidarum) varlığına ve cilt elastikiyetine özellikle dikkat edilir.

Pelvik muayene

Muayene sırasında pelvik bölgenin tamamına dikkat edilir, ancak lumbosakral eşkenar dörtgen (Michaelis eşkenar dörtgen) özellikle önemsenir. Michaelis eşkenar dörtgeni, sakral bölgede elmas şeklindeki bir alanın hatlarına sahip bir şekildir. Eşkenar dörtgenin üst köşesi V lomber vertebranın spinöz sürecine, alt köşesi sakrumun tepesine (gluteus maximus kaslarının kökeni), yan köşeleri iliak kemiklerin üst-arka omurgasına karşılık gelir. Eşkenar dörtgenin şekline ve boyutuna bağlı olarak, kemik pelvisinin yapısını değerlendirebilir, daralmasını veya deformasyonunu tespit edebilirsiniz. büyük önem doğumun yönetiminde. Normal bir pelvis ile eşkenar dörtgen bir kare şekline karşılık gelir. Boyutları: Eşkenar dörtgenin yatay köşegeni 10-11 cm, dikey - 11 cm, pelvisin çeşitli daralmaları ile yatay ve dikey köşegenler olacaktır. farklı boyutlar bunun sonucunda eşkenar dörtgenin şekli değişecektir.

Pelvisin boyutunu belirlemek için bir santimetre bant (bilek ekleminin çevresi, Michaelis eşkenar dörtgeninin boyutları, karın çevresi ve uterus fundusunun rahim üzerindeki yüksekliği) ve bir obstetrik pusula (pelvis ölçer) ile ölçümler yapılır ve şekli.

Bir santimetre bant kullanarak, karın bölgesinin en büyük çevresini göbek seviyesinde (hamileliğin sonunda 90-100 cm'dir) ve uterus fundusunun yüksekliğini - kasık simfizinin üst kenarı ile arasındaki mesafeyi ölçün. rahim fundusu. Hamileliğin sonunda uterus fundus yüksekliği 32-34 cm'dir.Karın ve uterus fundusunun rahim üzerindeki yüksekliğinin ölçülmesi, doğum uzmanının hamilelik süresini, fetüsün beklenen ağırlığını belirlemesine ve belirlemesine olanak tanır. yağ metabolizması bozuklukları, polihidramniyos ve çoğul doğumlar.

Büyük pelvisin dış boyutlarına göre küçük pelvisin boyutu ve şekli değerlendirilebilir. Pelvis bir pelvik metre kullanılarak ölçülür.

Genellikle pelvisin dört boyutu ölçülür - üçü enine ve biri düz. Denek sırtüstü pozisyondadır, doğum uzmanı onun yanına oturur ve ona dönüktür.

Distantia spinarum - anterior superior iliak dikenlerin (spina iliaca anterior superior) en uzak noktaları arasındaki mesafe - 25-26 cm'dir.

Distantia cristarum - iliak tepelerin (crista ossis ilei) en uzak noktaları arasındaki mesafe 28-29 cm'dir.

Distantia trochanterica - femurların büyük trokanterleri (trokanter majör) arasındaki mesafe 31-32 cm'dir.

Conjugata eksterna (dış konjugat) - V lomber vertebranın sivri süreci ile kasık simfizinin üst kenarı arasındaki mesafe - 20-21 cm'dir.

Dış eşleniği ölçmek için kişi yan döner, alttaki bacağını kalça ve diz eklemlerinden büker ve üstteki bacağını uzatır. Pelvik ölçüm düğmesi arkada V lomber ve I sakral omurların (suprasakral fossa) spinöz süreci arasına ve önde simfiz pubisin üst kenarının ortasına yerleştirilir. Dış eşlenik boyutuna göre gerçek eşlenik boyutu değerlendirilebilir. Dış ve gerçek konjugat arasındaki fark sakrumun, simfizin ve yumuşak dokuların kalınlığına bağlıdır. Kadınlarda kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı farklıdır, bu nedenle dış ve gerçek konjugatın boyutları arasındaki fark her zaman tam olarak 9 cm'ye karşılık gelmez.Kemiklerin kalınlığını karakterize etmek için çevre ölçümünü kullanırlar. bilek eklemi ve Solovyov indeksi (bilek eklemi çevresinin 1/10'u). Bilek ekleminin çevresi 14 cm'ye kadar ise kemikler ince, el bileği ekleminin çevresi 14 cm'den fazla ise kalın kabul edilir.Kemiklerin kalınlığına bağlı olarak, pelvisin aynı dış boyutlarına sahip, iç kısmı boyutları farklı olabilir. Örneğin, 20 cm'lik bir dış eşlenik ve 12 cm'lik bir Solovyov çevresi (Soloviev indeksi - 1.2) ile, 20 cm'den 8 cm çıkarmamız ve gerçek eşlenik değerini - 12 cm elde etmemiz gerekir. 14 cm'den 20 cm'den 9 cm çıkarmamız gerekir ve 16 cm'den 10 cm çıkarmamız gerekir - gerçek eşlenik sırasıyla 9 ve 10 cm'ye eşit olacaktır.

Gerçek konjugatın boyutu sakral eşkenar dörtgenin dikey boyutuna ve Frank boyutuna göre değerlendirilebilir. Gerçek eşlenik, diyagonal eşlenikle daha doğru bir şekilde belirlenebilir.

Çapraz eşlenik (conjugata diagonalis)

Simfizin alt kenarından sakral burnun en belirgin noktasına kadar olan mesafeye (13 cm) denir. Çapraz konjugat, bir kadının tek elle yapılan vajinal muayenesi sırasında belirlenir.

Düz pelvik çıkış boyutu

- bu, simfiz pubisinin alt kenarının ortası ile kuyruk sokumunun ucu arasındaki mesafedir. Muayene sırasında hamile kadın, bacakları açık ve kalça ve diz eklemlerinden yarı bükülü olacak şekilde sırtüstü yatar. Ölçüm bir pelvis ölçer ile gerçekleştirilir. 11 cm'ye eşit olan bu boyut, yumuşak dokuların kalınlığından dolayı gerçek boyutundan 1,5 cm daha büyüktür. Bu nedenle ortaya çıkan 11 cm rakamından 1,5 cm çıkarmak gerekiyor ve 9,5 cm'ye eşit olan pelvik boşluktan çıkışın doğrudan boyutunu elde ediyoruz.

Pelvik çıkışın enine boyutu

- bu, iskiyal tüberküllerin iç yüzeyleri arasındaki mesafedir. Ölçüm, doğrudan iskiyal tüberozitelere değil, onları kaplayan dokulara uygulanan özel bir pelvis veya ölçüm bandı ile gerçekleştirilir; bu nedenle ortaya çıkan 9-9,5 cm boyutlara 1,5-2 cm (yumuşak doku kalınlığı) eklemek gerekir. Normalde enine boyut 11 cm'dir Hamile kadının sırtüstü pozisyonunda, bacakları karnına mümkün olduğunca yakın bastırılarak belirlenir.

Pelvisin eğik boyutları eğik pelvislerle ölçülmelidir. Pelvik asimetriyi belirlemek için aşağıdaki eğik boyutlar ölçülür: bir tarafın ön-üst omurgasından diğer tarafın poster-üst omurgasına kadar olan mesafe (21 cm); simfizin üst kenarının ortasından sağ ve sol posterosuperior dikenlere (17,5 cm) ve supracruciate fossadan sağ ve sol ön-üst dikenlere (18 cm) kadar. Bir tarafın eğik boyutları diğer tarafın karşılık gelen eğik boyutlarıyla karşılaştırılır. Normal bir pelvik yapıda eşleştirilmiş eğik boyutlar aynıdır. 1 cm'den büyük bir fark pelvik asimetriyi gösterir.

Pelvisin yan boyutları

– aynı tarafın ön-üst ve posterosuperior iliak dikenleri arasındaki mesafe (14 cm), pelvis ile ölçülür. Yan boyutlar simetrik ve en az 14 cm olmalıdır, 12,5 cm yan konjugat ile doğum imkansızdır.

Pelvik eğim açısı, pelvis giriş düzlemi ile yatay düzlem arasındaki açıdır. Hamile bir kadının ayakta durduğu pozisyonda 45-50°'dir. Özel bir cihaz kullanılarak belirlenir - pelvis açısı ölçer.

Hamileliğin ikinci yarısında ve doğum sırasında fetüsün başı, sırtı ve küçük kısımları (uzuvları) palpasyonla belirlenir. Hamilelik ne kadar uzun olursa, fetüsün bazı kısımlarının palpasyonu o kadar net olur.

Dış obstetrik muayene teknikleri (Leopold-Levitsky)

- Bu, bir dizi spesifik teknikten oluşan uterusun sıralı bir palpasyonudur. Konu sırtüstü pozisyondadır. Doktor sağında, yüzü ona dönük olarak oturuyor.

Dış obstetrik muayenenin ilk randevusu.

İlk adım uterus fundusunun yüksekliğini, şeklini ve fetüsün uterus fundusunda yer alan kısmını belirlemektir. Bunu yapmak için kadın doğum uzmanı her iki elin palmar yüzeylerini uterusun altını kaplayacak şekilde yerleştirir.

Dış obstetrik muayenenin ikinci randevusu.

İkinci aşamada fetüsün rahimdeki konumu, fetüsün konumu ve tipi belirlenir. Kadın doğum uzmanı ellerini yavaş yavaş rahmin dibinden sağ ve sol taraflarına indirir ve avuç içi ve parmaklarıyla rahmin yan yüzeylerine dikkatlice bastırarak fetüsün arkasını bir taraftaki geniş yüzeyi boyunca belirler ve diğer tarafta fetüsün küçük kısımları (kollar, bacaklar). Bu teknik, uterusun tonunu ve uyarılabilirliğini belirlemenize, uterusun yuvarlak bağlarını, kalınlıklarını, ağrılarını ve konumlarını palpe etmenize olanak sağlar.

Dış obstetrik muayenenin üçüncü randevusu.

Üçüncü teknik, fetüsün gelen kısmını belirlemek için kullanılır. Üçüncü teknik başın hareketliliğini belirleyebilir. Bunu yapmak için, bir elinizle sunum kısmını kapatın ve bunun baş mı yoksa pelvik uç mu olduğunu, fetal başın oyulma belirtisi olup olmadığını belirleyin.

Dış obstetrik muayenenin dördüncü randevusu.

Üçüncüsünün tamamlayıcısı ve devamı olan bu teknik, sadece sunum yapan kısmın doğasını değil aynı zamanda başın pelvis girişine göre konumunu da belirlemeyi mümkün kılar. Bu tekniği uygulamak için kadın doğum uzmanı, muayeneye giren kişinin bacaklarına dönük olarak durur, ellerini uterusun alt kısmının her iki yanına yerleştirir, böylece her iki elin parmakları pelvis giriş düzlemi üzerinde birbirine yakınlaşıyormuş gibi görünür. ve sunum kısmını elle muayene eder. Hamileliğin sonunda ve doğum sırasında incelendiğinde bu teknik, mevcut kısmın pelvis düzlemleriyle ilişkisini belirler. Doğum sırasında, başın en büyük çevresi veya ana bölümü ile pelvisin hangi düzleminde bulunduğunu bulmak önemlidir.

Fetal kalp sesleri, gebeliğin ikinci yarısından itibaren dakikada 120-160 kez tekrarlanan ritmik, net vuruşlar şeklinde steteskopla dinlenir.

- Sefalik sunumlarda kalp atışı en iyi göbeğin altında duyulur.

- makat gelişli - göbeğin üstünde.

- oksipital sunumla - göbeğin altında başın yakınında, sırtın baktığı tarafta, arkadan görünümde - ön aksiller çizgi boyunca karın tarafında,

- yüz görünümü durumunda - göğsün bulunduğu tarafta göbek deliğinin altında (ilk pozisyonda - sağda, ikinci pozisyonda - solda),

- enine pozisyonda - göbeğe yakın, başa daha yakın,

- pelvik uçla birlikte sunulduğunda - göbeğin üstünde, başın yakınında, fetüsün arkasının baktığı tarafta.

Fetal kalp atışının dinamikleri izleme ve ultrason kullanılarak incelenir.

Küçük pelviste aşağıdaki düzlemler ayırt edilir: giriş düzlemi, geniş kısım düzlemi, dar kısım düzlemi ve çıkış düzlemi.

Giriş düzlemi Küçük pelvise kasık kemerinin üst iç kenarından, isimsiz çizgilerden ve burnun tepesinden geçer. Giriş düzleminde aşağıdaki boyutlar ayırt edilir.

Düz boyut- kasık kemerinin üst iç kenarının ortası ile burnun en belirgin noktası arasındaki en kısa mesafe. Bu mesafeye gerçek eşlenik (conjugata vera) denir; 11 cm'ye eşittir Anatomik konjugatı - kasık kemerinin üst kenarının ortasından burnun aynı noktasına kadar olan mesafeyi - ayırt etmek de gelenekseldir; gerçek konjugattan 0,2-0,3 cm daha uzundur.

Enine zamanlarönlemler - zıt tarafların isimsiz çizgilerinin en uzak noktaları arasındaki mesafe. 13,5 cm'ye eşittir Bu boyut, gerçek konjugatı eksantrik olarak dik açıyla, buruna daha yakın olarak keser.

Eğik boyutlar- sağ ve sol. Sağ eğik boyut sağ sakroiliak eklemden sol iliopubik tüberküle, sol eğik boyut ise sol sakroiliak eklemden sağ iliopubik tüberküle gider. Bu boyutların her biri 12 cm'dir.

Verilen boyutlardan görülebileceği gibi giriş düzlemi enine oval bir şekle sahiptir.

Geniş cha düzlemi Pelvik boşluğun boşluğu önden kasık kemerinin iç yüzeyinin ortasından, yanlardan - asetabulum fossasının (lamina asetabuli) altında bulunan düz plakaların ortasından ve arkadan geçer - II ve III sakral omurlar arasındaki eklemlenme yoluyla.

Geniş parçanın düzleminde aşağıdaki boyutlar ayırt edilir.

Düz boyut- kasık kemerinin iç yüzeyinin ortasından II ve III sakral omurlar arasındaki eklemlenmeye kadar; 12,5 cm'ye eşittir,

Enine Her iki taraftaki asetabular plakların en uzak noktalarını birleştiren boyut 12,5 cm'dir.

Geniş kısmın düzlemi daireye yakındır.

Pelvik boşluğun dar kısmının düzlemi, kasık simfizinin alt kenarından, yanlardan iskiyal dikenlerden ve arkadan sakrokoksigeal eklemden geçer.

Dar bir düzlemde Parçalar aşağıdaki boyutlarda gelir.

Doğrudan boyut - kasık ekleminin alt kenarından sakrokoksigeal ekleme kadar. 11 cm'dir.

Enine boyut iskial dikenlerin iç yüzeyi arasındadır. 10,5 cm'ye eşittir.

Küçük pelvisin çıkış düzlemi, küçük pelvisin diğer düzlemlerinden farklı olarak, iskiyal tüberoziteleri birleştiren çizgi boyunca bir açıyla birleşen iki düzlemden oluşur. Önden kasık kemerinin alt kenarından, yanlardan geçer - içinden iç yüzeyler iskiyal tüberküller ve arkası - kuyruk sokumunun tepesinden.

Çıkış düzleminde aşağıdaki boyutlar ayırt edilir.

Düz boyut - kasık simfizinin alt kenarının ortasından kuyruk sokumunun ucuna kadar. 9,5 cm'ye eşittir, kuyruk sokumunun bir miktar hareketliliği nedeniyle çıkışın doğrudan boyutu, fetal baş 1-2 cm geçip 11,5 cm'ye ulaştığında doğum sırasında uzayabilir.

Enine boyut, iskiyal tüberküllerin iç yüzeylerinin en uzak noktaları arasındadır. 11 cm'dir.

Küçük pelvis düzlemlerinin tüm doğrudan boyutları kasık simfizi bölgesinde birleşir, ancak sakrum bölgesinde birbirinden ayrılır. Pelvik düzlemlerin tüm direkt boyutlarının orta noktalarını birleştiren çizgi, önde içbükey ve arkada kavisli bir yaydır. Bu çizgiye pelvik eksen denir. Fetüsün doğum kanalından geçişi bu hat boyunca gerçekleşir.

Bir kadın ayakta durduğunda pelvisin eğim açısı - giriş düzleminin ufuk düzlemi ile kesişimi - vücut tipine bağlı olarak değişebilir ve 45 ila 55° arasında değişebilir. Sırt üstü yatan bir kadından kalçalarını güçlü bir şekilde karnına doğru çekmesini isterseniz, bu da pubisin yükselmesine neden olur veya tam tersi, altına rulo şeklinde sert bir yastık yerleştirilirse artırılabilir. alt sırt, bu da pubisin aşağı doğru sapmasına yol açacaktır. Kadının yarı oturma veya çömelme pozisyonu alması durumunda pelvik eğim açısında da azalma sağlanır.

Pelvik muayene. Obstetride pelvisin muayenesi çok önemlidir, çünkü pelvisin yapısı ve boyutu doğumun gidişatı ve sonucu açısından çok önemlidir. Normal bir pelvisin varlığı ana koşullardan biridir doğru akış doğum Pelvisin yapısındaki sapmalar, özellikle de boyutunda bir azalma, doğumun gidişatını zorlaştırır veya aşılmaz engeller sunar.

Pelvis muayene, palpasyon ve ölçümle incelenir. Muayene sırasında tüm pelvik bölgeye dikkat edilir, ancak şekli diğer verilerle birlikte pelvisin yapısını yargılamamıza izin veren sakral eşkenar dörtgen (Michaelis eşkenar dörtgen) özel önem verilir. .

Sakral eşkenar dörtgen bir platformdur arka yüzey sakrum: elmasın üst köşesi, V lomber vertebranın spinöz süreci ile orta sakral tepenin başlangıcı arasındaki çöküntüyü oluşturur; yan açılar posterosuperior iliak dikenlere, alt açılar ise sakrumun tepesine karşılık gelir. Pelvis incelenirken iliak kemiklerin dikenleri ve tepeleri, femurların simfizi ve trokanterleri palpe edilir.

Pelvik ölçüm, tüm pelvik muayene yöntemleri arasında en önemlisidir. Pelvisin boyutunu bilerek, doğumun gidişatını, doğum sırasındaki olası komplikasyonları ve belirli bir pelvis şekli ve büyüklüğü ile spontan doğumun kabul edilebilirliğini değerlendirebilirsiniz. Pelvisin iç boyutlarının çoğu ölçüm için mevcut değildir, bu nedenle pelvisin dış boyutları genellikle ölçülür ve küçük pelvisin boyutu ve şekli bunlardan yaklaşık olarak değerlendirilebilir.

Pelvis özel bir aletle - pelvik ölçüm aletiyle ölçülür. Tazomer, üzerinde santimetre ve yarım santimetre bölümlerinin işaretlendiği bir ölçekle donatılmış bir pusula şeklindedir. Tazomerin dallarının uçlarında düğmeler bulunur; aralarındaki mesafe ölçülecek yerlere uygulanır. Pelvik çıkışın enine boyutunu ölçmek için kesişen dallara sahip bir pelvis ölçer tasarlandı.

Pelvis ölçülürken, kadın karnı açıkta, bacakları uzatılmış ve birbirine itilmiş halde sırtüstü yatar. Doktor hamile kadının sağında, yüzü ona dönük olarak duruyor. Tazomerin dalları, başparmak ve işaret parmakları düğmeleri tutacak şekilde tutulur. Dereceli ölçek yukarıya bakar. İşaret parmakları, pelvis göstergesinin uzatılmış dallarının düğmelerine onlara karşı basılarak aralarındaki mesafe ölçülen noktaları araştırır ve istenilen boyutun değeri skalaya not edilir.

Genellikle pelvisin dört boyutu ölçülür: üçü enine ve biri düz.

1. Uzak spinarum- ön-üst iliak dikenler arasındaki mesafe. Pelvisin düğmeleri ön-üst dikenlerin dış kenarlarına doğru bastırılır. Bu boyut genellikle 25-26 cm'dir.

2. Uzaklık chstarum- iliak kretlerinin en uzak noktaları arasındaki mesafe. Distatia spinarum'u ölçtükten sonra, pelvis ölçüm düğmeleri, en büyük mesafe belirlenene kadar iliak krestin dış kenarı boyunca dikenlerden hareket ettirilir; bu mesafe distanceia cristarum'dur; ortalama 28-29 cm'dir.

3. Distantia trochanterica - femurun büyük trokanterleri arasındaki mesafe. Büyük trokanterlerin en belirgin noktaları bulunur ve pelvis göstergesinin düğmeleri onlara doğru bastırılır. Bu boyut 31-32 cm'dir.

Enine boyutlar arasındaki ilişki de önemlidir. Örneğin normalde aralarındaki fark 3 cm'dir; 3 a'dan az bir fark, pelvis yapısındaki normdan sapmayı gösterir.

4. Conjugata externa - dış konjugat, onlar. düz pelvik boyut Kadın yan yatırılır, alttaki bacak kalça ve diz eklemlerinden bükülür ve üstteki bacak uzatılır. Pelvisin bir dalının düğmesi simfizin üst dış kenarının ortasına yerleştirilir, diğer ucu V lomber vertebranın spinöz süreci ile ortanın başlangıcı arasında yer alan suprasakral fossaya bastırılır. sakral tepe (suprasakral fossa, sakral eşkenar dörtgenin üst köşesine denk gelir).

Simfizin üst dış kenarı kolaylıkla tespit edilebilir; sakral fossa üzerindeki konumu netleştirmek için parmaklarınızı lomber omurların dikenli süreçleri boyunca sakruma doğru kaydırın; Fossa, son lomber vertebranın spinöz sürecinin çıkıntısının altına dokunarak kolayca belirlenir. Konjugatın dış çapı normalde 20-21 cm'dir.

Dış eşlenik önemlidir; gerçek eşlenik boyutu, boyutuna göre değerlendirilebilir. Gerçek eşleniği belirlemek için dış eşlenik uzunluğundan 9 cm çıkarın Örneğin dış eşlenik 20 cm ise gerçek eşlenik 11 cm'dir;

Dış ve gerçek konjugat arasındaki fark sakrumun, simfizin ve yumuşak dokuların kalınlığına bağlıdır. Kadınların kemiklerinin ve yumuşak dokularının kalınlığı değişiklik gösterir, bu nedenle dış ve gerçek konjugat boyutları arasındaki fark her zaman tam olarak 9 cm'ye karşılık gelmez.Gerçek konjugat, diyagonal konjugat tarafından daha doğru bir şekilde belirlenebilir.

Çapraz eşlenik (conjugata diagonalis) simfizin alt kenarından sakral burnun en belirgin noktasına kadar olan mesafedir. Çapraz konjugat, tüm asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak yapılan kadının vajinal muayenesi sırasında belirlenir.II ve III parmakları vajinaya yerleştirilir, IV ve V bükülür, arkaları karşı durur. perine. Vajinaya yerleştirilen parmaklar burnun tepesine sabitlenir ve avuç içi kenarı simfizin alt kenarına dayanır. Bundan sonra diğer elin ikinci parmağı, muayene eden elin simfizin alt kenarı ile temas ettiği yeri işaretler. İkinci parmağı istenilen noktadan çıkarmadan vajinadaki el kaldırılır ve asistan, ikinci parmağın üst kısmından simfizin alt kenarına temas eden noktaya kadar olan mesafeyi bir pelvis veya santimetre bantla ölçer. .

Normal bir pelvise sahip diyagonal eşlenik ortalama 12,5-13 cm'dir Gerçek eşleni belirlemek için çapraz eşlenik boyutundan 1,5-2 cm çıkarılır.

Diagonal konjugatı ölçmek her zaman mümkün değildir çünkü normal pelvik boyutlarda buruna ulaşılamaz veya palpe edilmesi zordur. Uzatılmış parmağın ucuyla buruna ulaşılamıyorsa, bu pelvisin hacmi normal veya normale yakın kabul edilebilir. Pelvisin ve dış konjugatın enine boyutları istisnasız tüm hamile kadınlarda ve doğum yapan kadınlarda ölçülür.

Bir kadının muayenesi sırasında pelvik çıkışın daralmasından şüpheleniliyorsa, bu boşluğun boyutu belirlenir.

Pelvik çıkışın boyutları aşağıdaki gibi belirlenir. Kadın sırt üstü yatar, bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülür, yana doğru açılır ve karnına doğru çekilir.

Düz boyut Pelvik çıkış geleneksel bir pelvik ölçüm aletiyle ölçülür. Pelvis göstergesinin bir düğmesi simfizin alt kenarının ortasına, diğeri ise kuyruk sokumunun tepesine bastırılır. Ortaya çıkan boyut (11 cm) gerçekte olduğundan daha büyüktür. Pelvik çıkışın doğrudan boyutunu belirlemek için bu değerden 1,5 cm çıkarın (dokuların kalınlığını dikkate alarak). Normal bir pelviste düz boyut 9,5 cm'dir. Enine boyut Pelvik çıkış, bir ölçüm bandı veya kesişen dallara sahip bir pelvik ölçüm cihazı ile ölçülür. İskial tüberküllerin iç yüzeyleri hissedilir ve aralarındaki mesafe ölçülür. Ortaya çıkan değere, pelvis düğmeleri ile iskiyal tüberoziteler arasında yer alan yumuşak dokuların kalınlığı dikkate alınarak 1 - 1,5 cm eklemeniz gerekir. Normal bir pelvisin çıkışının enine boyutu 11 cm'dir.

Ünlü klinik önemi bir tanımı var kasık açısının şekli. Normal pelvik boyutlarda 90-100°'dir. Kasık açısının şekli aşağıdaki teknikle belirlenir. Kadın sırtüstü yatıyor, bacakları bükülüp karnına doğru çekiliyor. Başparmakların palmar tarafı simfizin alt kenarına yakın yerleştirilmiştir. Parmakların konumu kasık kemerinin açısını değerlendirmemizi sağlar.

Eğik pelvik boyutlar daraltılmış bir leğen kemiği ile ölçülmelidir. Pelvik asimetriyi belirlemek için aşağıdaki eğik boyutlar ölçülür:

1) bir tarafın anterosuperior iliak omurgasından diğer tarafın posterosuperior omurgasına kadar olan mesafe ve bunun tersi;

2) simfizin üst kenarından sağ ve sol posterosuperior dikenlere kadar olan mesafe;

3) suprasakral fossadan sağ veya sol ön-üst omurgaya olan mesafe.

Bir tarafın eğik boyutları diğer tarafın karşılık gelen eğik boyutlarıyla karşılaştırılır. Normal bir pelvik yapıda eşleştirilmiş eğik boyutlar aynıdır. 1 cm'den büyük bir fark pelvik asimetriyi gösterir.

Fetal başın büyüklüğüne, kemiklerin ve eklemlerin deformasyonlarına göre pelvisin büyüklüğü hakkında ek veri elde etmek gerekiyorsa, pelvisin röntgen muayenesi yapılır (kesin endikasyonlara göre). X-ışını pelviometrisi, kadın sırt üstü ve yan yatarken gerçekleştirilir; bu, sakrum, kasık ve diğer kemiklerin şeklini belirlemeyi mümkün kılar; Pelvisin enine ve düz boyutlarını belirlemek için özel bir cetvel kullanılır. Fetal baş da ölçülür ve bu temelde büyüklüğünün pelvisin büyüklüğüne uyup uymadığına karar verilir. Pelvisin büyüklüğü ve başın büyüklüğüne uygunluğu ultrason muayenesinin sonuçlarıyla değerlendirilebilir.

Dışarıdan ölçüm yaparken pelvik kemiklerin kalınlığını hesaba katmak zordur. Bilinen değer Hamile bir kadının bilek ekleminin çevresini ölçen bir ölçüm bandı vardır (Soloviev indeksi). Bu çevrenin ortalama değeri 14 cm'dir, indeks daha büyükse, pelvis kemiklerinin masif olduğu ve boşluğunun boyutlarının büyük pelvis ölçümlerinden beklenenden daha küçük olduğu varsayılabilir.

Tam süreli bir fetüsün başı.

Gerçek eşlenik. Çapraz eşlenik (conjugata diagonalis). Gerçek eşleniklerin hesaplanması. Gerçek konjugenin boyutu normaldir.

Dış eşlenik önemlidir; büyüklüğüne bakılarak karar verilebilir gerçek eşlenik boyutu. Belirlemek için gerçek eşlenikler Dış eşlenik uzunluğundan 9 cm çıkarılır Örneğin dış eşlenik 20 cm ise gerçek eşlenik 11 cm'dir; dış eşlenik 18 cm uzunluğa sahipse, gerçek olan 9 cm vb.'dir.

Arasındaki fark dış ve gerçek eşlenik sakrumun, simfizin ve yumuşak dokuların kalınlığına bağlıdır. Kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı kadınlar arasında farklılık gösterir, bu nedenle dış ve yumuşak dokuların boyutları arasındaki fark gerçek eşlenik her zaman tam olarak 9 cm'ye karşılık gelmez. Gerçek eşlenik diyagonal eşlenik ile daha doğru bir şekilde belirlenebilir.

Çapraz eşlenik (konjugata diyagonalis) simfizin alt kenarından sakral burnun en belirgin noktasına kadar olan mesafedir. Çapraz konjugat, bir kadının tüm asepsi ve antiseptik kurallarına uygun olarak yapılan vajinal muayenesi sırasında belirlenir. II ve III parmaklar vajinaya yerleştirilir, IV ve V bükülür, sırtları perineye dayanır. Vajinaya yerleştirilen parmaklar burnun tepesine sabitlenir ve avuç içi kenarı simfizin alt kenarına dayanır (Şekil 4.13, a, b). Bundan sonra diğer elin ikinci parmağı, muayene eden elin simfizin alt kenarı ile temas ettiği yeri işaretler. İkinci parmağı istenilen noktadan çıkarmadan vajinadaki el kaldırılır ve asistan üçüncü parmağın üst kısmından simfizin alt kenarına temas eden noktaya kadar olan mesafeyi pelvis veya santimetre bantla ölçer. .

- Çapraz eşlenik normal bir pelvis ile eşittir ortalama 12,5-13 cm Belirlemek için gerçek eşlenikler boyuttan diyagonal eşlenikler 1,5-2 cm çıkarın.

Çapraz eşleniği ölçün Bu her zaman mümkün değildir çünkü normal pelvik boyutlarda buruna ulaşılamaz veya palpe edilmesi zordur.

Uzatılmış parmağın ucuyla buruna ulaşılamıyorsa, bu pelvisin hacmi normal veya normale yakın kabul edilebilir. Pelvisin ve dış konjugatın enine boyutları istisnasız tüm hamile kadınlarda ve doğum yapan kadınlarda ölçülür.

Obstetride diyagonal konjugat ölçümlerinin videosu