Защемление абдоминальной грыжи представляет собой зажатие органа в грыжевом мешке, на фоне чего нарушается кровообращение, постепенно изменяется функционирование, орган начинает отмирать. Грыжи живота встречаются чаще у людей, чья деятельность связана с высокой физической нагрузкой, у беременных, при травматическом повреждении органов брюшной полости. Защемление грыжи локализуется в области ворот выпячивания. Наиболее склонны к такому осложнению грыжи белой линии живота и паховые.

Пострадать от защемления в мешке грыжи белой линии может желудок, часть кишечника, пищевод, а при паховой грыже – мочевой пузырь, кишечник, сальник, яичники у женщин.

Это осложнение происходит при неадекватном лечении заболевания, игнорировании мер профилактики и повышении нагрузки.

Выделяют первичное и вторичное защемление органов. Первичная форма проявляется остро, ранее не наблюдались, и первые проявления связаны с защемлением. Вторичный патологический процесс развивается при уже существующем выпячивании, больной знает о патологии, но пренебрегает профилактическими мерами.

Причины

Основные клинические проявления ущемления выпячивания белой линии живота зависят от пораженного органа, причины, степени заболевания и общего состояния пациента. Различают эластичное и каловое защемление, симптомы которых также отличаются. Эластичный процесс происходит при резкой смене внутрибрюшного давления во время кашля, переполнении желудка, повышении физической нагрузки. Перенапряжение ворот выпячивания приводит к проникновению в него большего количества кишечного содержимого, и в момент расслабления происходит непосредственное защемление части кишечника. При каловом ущемлении происходит накопление большого количества каловых масс в пораженной части кишечника. Каловое поражение может совмещаться с эластичным, и происходит комбинированное ущемление.

Провоцирующими факторами защемления грыжи белой линии живота выступают:

• резкое повышение внутриутробного давления;
• запоры, воспалительное заболевание желудка;
• поднятие тяжести, физическое и эмоциональное перенапряжение;
• снижение иммунной защиты, обострение хронических заболеваний.

Орган, локализованный в грыжевом мешке, постепенно изменяется, нарушаются процессы кровообращения и распределения лимфы.

Нарушается секреторная функция желудка, венозный стаз провоцирует проникновение жидкости в стенки кишки и полость мешка выпячивания. Грыжа белой линии живота сопровождается скоплением экссудата, что при перфорации приводит к интоксикации и острому перитониту. Прогрессирование патологии приводит к некрозу кишки, она изменяется в цвете, грыжа живота становится болезненной и являет грозу для жизни больного. Единственным правильным лечением живота выступает хирургическое вмешательство, потому важно своевременно выявить симптомы осложнения и обратится к врачу.

Клинические проявления

Происходят морфологические и физиологические изменения органов живота, заболевание прогрессирует и проявляется специфическими симптомами:

• гангренозное поражение ущемленного органа живота;
• изменение цвета кишечника до черного;
• изменение консистенции кишечника, утрата эластичности, отсутствие пульсации;
• постепенно изменяется цвет водяной жидкости в грыжевом мешке, появляется каловый запах;
• запущенное ущемление выпячивания живота заканчивается перфорацией, перитонитом, внутренним кровотечением.

Попасть под ущемление грыжи белой линии может любой орган, расположенный в абдоминальной части, но чаще это петля кишечника, толстый кишечник или сальник.

Ранние симптомы защемленной грыжи белой линии живота:

• усиленная перистальтика кишечника, метеоризм, задержание газов;
• боли имеют острый характер, приступоподобные;
• диспепсические нарушения: тошнота, рвота (при осложнении может быть с кровью).

При зажатии в грыжевых воротах сальника симптоматический комплекс менее выражен, боль умеренная, рвота с кровью проявляется редко. При местной пальпации проявляется выраженный болевой синдром, пораженный участок плотный, при натуживании не увеличивается.

Поздние симптомы защемленной грыжи пищевода наблюдаются у людей с ослабленным иммунитетом, при этом основной жалобой больных выступает тошнота и умеренные боли в месте грыжи:

• приступ защемления проходит для больного бесследно, не проявляется внешне;
• по истечению нескольких дней на диагностике можно увидеть флегмонозное поражение;
• гиперемия кожного покрова, скопление экссудата в грыжевом мешке;
• локализированное повышение температуры в месте выпячивания;
• ухудшение общего самочувствия происходит в течение трех дней, проявляется лихорадкой.

Клинические проявления ущемленной внутренней грыжи пищевода:

• слабо выраженная болезненность при ощупывании патологического участка;
• слабое дыхание;
• перкуторный звук притупляется;
• сердце смещается в здоровый участок;
• прослушиваются перистальтический шум в районе нижнего отдела грудной клетки.

Диагностика ущемления выпячивания пищевода осложняется при сниженной реактивности организма, такие больные часто госпитализируются с признаками пневмоторакса.

Как диагностируется заболевание?

Грыжа пищевода начинает проявляться выраженно в случае развития осложнений. При кровотечении проявляются симптомы рвоты с кровью, сильной боли, изменение консистенции и цвета каловых масс. Желудочное кровотечение может быть хронического характера, когда причиной выступает язвенное или эрозивное поражение пищевода. В таком случае кровотечение имеет одно проявление – анемический синдром. Обязательным сопровождающим признаком любой формы заболевания выступает затрудненное глотание.

Многолетний опыт специалистов показал эффективность диагностики защемления грыжи пищевода методом рентгенографии и эндоскопии. Исследованию поддаются верхние отделы органов пищеварения.

Для подтверждения диагноза применяются дополнительные мероприятия: ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография:

• рентгенографическая диагностика грыжи пищевода показывает нарушение анатомического положения желудка или кишечника, его частичную локализацию выше диафрагмы;
• ультразвуковое исследование показывает сопутствующие заболевания выпячивания: локализацию язвы или эрозии пищевода, наличие кровотечения или перфорации;
• гастроскопия пищевода показана для тщательной визуальной оценки слизистой оболочки органов пищеварения. На исследовании можно увидеть практически любой вид поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гистологическое исследование тканей проводится для исключения злокачественного заболевания, также оценивается концентрации кислоты желудочного сока, суточный рН пищевода;
• общий анализ крови показывает отклонения общего белка, глюкозы и амилазы, позволяет увидеть воспалительный процесс, симптомы интоксикации организма.

После детальной оценки поражения и локализации патологического процесса врач назначает консервативное, физиотерапевтическое или хирургическое лечение, после чего проводится профилактика осложнений и рецидива грыжи.

Комплексное лечение

Ущемление требует проведения немедленного хирургического лечения.

Оперативное лечение проводится в несколько этапов:

• рассечение тканей послойно до расположения апоневроза и визуального определения мешка грыжи;
• грыжевой мешок вскрывается, жидкость удаляется;
• рассекается грыжевое кольцо;
• визуальная оценка защемленных органов, определение уровня поражения;
• удаление некротической петли, ущемленной в мешке грыжи;
• пластика ворот грыжи (белой линии, пупочного кольца или пахового канала).

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки встречаются у 8-20 % больных с грыжами и составляют 4,2 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Первое место по частоте занимают ущемленные паховые грыжи (37,2 %), второе место - бедренные грыжи (25,6 %), далее идут пупочные грыжи (17,2 %), послеоперационные вентральные грыжи (14 %), грыжи белой и спигелевой линий (6 %) .

Под ущемлением грыжи передней брюшной стенки обычно понимают внезапное сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Однако ущемление возможно и в рубцово-измененной шейке грыжевого мешка при отсутствии сдавления его содержимого в грыжевых воротах или же в рубцовых сращениях при склерозированном многокамерном грыжевом мешке.

В редких случаях может возникнуть пристеночное ущемление кишечной петли или пряди сальника в брюшинном кармане, прикрывающем внутреннее кольцо грыжевых ворот и не выходящем за пределы мышечно-апоневротического слоя. Ущемление такой внутренней грыжи клинически может проявляться лишь признаками кишечной непроходимости при отсутствии ясно видимого грыжевого выпячивания.

Отдельную форму грыж, определяемую особенностями формирования грыжевого мешка, составляют скользящие грыжи. При них часть стенки грыжевого мешка представлена не только листком париетальной брюшины, но и органом, расположенным мезоперитонеально (например, мочевой пузырь, слепая кишка). Такие грыжи могут быть причиной опасных интраоперационных осложнений, обусловленных повреждением полого органа, ошибочно принятого за грыжевой мешок.

В зависимости от происхождения грыжи делятся на врожденные и приобретенные, а среди последних отдельно выделяются травматические и послеоперационные.

Особо следует выделить рецидивные грыжи, возникающие в различных областях брюшной стенки после ранее перенесенных операций по поводу той же грыжи. Эта форма представляет значительную сложность при оперативном вмешательстве по поводу ущемления, так как выраженные рубцовые изменения, нарушающие анатомические взаимоотношения, и обширность дефектов мышечно-апоневротического слоя существенно затрудняют точную анатомическую ориентировку и пластику грыжевых ворот.

В зависимости от степени патологических изменений в ущемленном органе и в области грыжевого выпячивания следует различать следующие формы грыж:

• ущемленные грыжи с сохранением жизнеспособности ущемленного органа, наблюдающегося при небольших сроках ущемления (менее 2 ч);
• ущемленные грыжи с необратимыми изменениями ущемленного органа;
• ущемленные грыжи с флегмоной грыжевого мешка как осложнения местного калового перитонита в этом мешке и перехода воспалительного процесса на окружающие ткани.

По механизму образования различают два принципиально различных типа ущемления грыжи: эластическое и каловое.

1. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшинного давления и внезапном выхождении органов брюшной полости через узкие грыжевые ворота. В результате вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться в брюшную полость вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц. Сдавление в узком кольце грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого в свою очередь еще более способствует усилению странгуляции. Эластическое ущемление грыжевого мешка характернее для молодых людей.
2. Каловое ущемление развивается в результате сдавления грыжевого содержимого при резком переполнении приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Постепенно в конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для развития этого ущемления большое значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики. Для калового ущемления свойственно наличие широких грыжевых ворот, перегибов, скручивания кишки, находящейся в грыжевом мешке, многочисленных сращений и рубцовых изменений грыжевого содержимого. Каловое ущемление протекает более спокойно, чем эластическое. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, явления интоксикации развиваются медленнее, позднее возникает некроз ущемленной кишки. Однако исход этих двух видов ущемлений одинаков, поэтому лечебная тактика должна быть единой.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще ущемляется тонкая кишка, реже - толстая или изолированный участок большого сальника. Встречаются ущемления червеобразного отростка, жировых подвесок толстой кишки, меккелева дивертикула, стенки желудка.

Кроме ущемления изолированной петли кишки, встречается и так называемое ретроградное, или W-образное, ущемление. При нем в грыжевом мешке находится парное число кишечных петель (по меньшей мере две), а кишечная петля, находящаяся между ними, свободно расположена в брюшной полости. Кольцо грыжевых ворот сдавливает не только брыжейки петель кишки, попавших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свободной петли. При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой кишечной петли. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее антеградного, так как основной патологический процесс развивается в свободной брюшной полости, а не в замкнутом грыжевом мешке.

Коварно протекает пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю ширину своего просвета, а частично, обычно на участке, противоположном брыжеечному краю. При таком ущемлении стенка кишки может некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов механической непроходимости кишечника. Пристеночное ущемление характеризуется сильными болями в области грыжевого выпячивания с быстрым развитием гангрены ущемленного участка кишечной стенки. Это заболевание может сопровождаться развитием частичной кишечной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как "ложное ущемление", когда при остром заболевании одного из органов брюшной полости развивается клиника ущемления. Подобная ситуация может возникнуть при скоплении воспалительного экссудата брюшной полости в грыжевом мешке, в результате чего грыжевое выпячивание становится болезненным и трудновправимым. Если в этом случае операция будет ограничена только устранением грыжи и причина перитонита не будет устранена, то больной может погибнуть в результате диагностической ошибки.

Наиболее характерными признаками ущемленной грыжи являются:

• резкая боль;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Клиническая картина ущемленной грыжи и тяжесть состояния больного во многом зависят от того, какой орган брюшной полости подвергся ущемлению.

При ущемлении кишечника развиваются явления острой кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой кишечной непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки - соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. При толстокишечной непроходимости слабее выражены болевой синдром и рвота, но более резко - метеоризм и асимметрия живота. Также характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

При ущемлении слепой кишки в скользящей паховой грыже явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются ложные позывы к стулу (тенезмы), учащенному мочеиспусканию.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором у больного удается выявить наличие грыжи.

Диагностика ущемленных грыж при отсутствии непроходимости, когда ущемляются такие органы, как червеобразный отросток, придатки матки, жировые подвески сигмовидной кишки, затруднительна. Особенно трудна диагностика при краевом пристеночном ущемлении кишки во внутреннем отверстии пахового и бедренного каналов. При осмотре грыжевого выпячивания создается впечатление, что содержимое грыжевого мешка вправилось, однако боли в этой области остаются. Попытка насильственного вправления ущемленной грыжи - грубая ошибка.

Рентгенологическое обследование больного с подозрением на острую кишечную непроходимость вследствие ущемления грыжи начинают с обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей и латерографии брюшной полости. На рентгенограммах брюшной полости видны вздутые и растянутые петли кишечника, содержащие газы и жидкость, которые образуют характерные уровни жидкости "чаши Клойбера", а также задержка контрастного вещества над местом препятствия. На рентгенограммах, выполненных в латеропозиции, может определяться жидкость в латеральных каналах.

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операции при ущемленных грыжах передней брюшной стенки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Внутреннее ущемление кишечника у животных (Incarceratio et strangulation intestinorum) — это такая разновидность кишечной непроходимости, при которой петли кишок входят в естественное или патологическое отверстие брюшной полости и ущемляются там (incarceratio), а также когда петли кишок перешнуровываются соединительнотканным тяжом или связкой (strangulatio). Данное заболевание может наблюдаться у всех видов животных, при этом странгуляция наиболее часто регистрируется у крупного рогатого скота, а инкарцерация — у лошадей и свиней.

Этиология . Наиболее распространенной формой ущемления кишечника у животных являются внутренние и наружные грыжи. К внутренним грыжам ветспециалисты относят ущемление кишечной петли в расширенном паховом кольце и отверстиях большого сальника, а также брыжейки, брюшины или диафрагмы при их разрыве. К наружным грыжам принято относить ущемления в отверстиях бедренного канала, пупочном, мошонки, разорванными брюшными мышцами.

Странгуляция бывает у животных в том случае, когда естественные отверстия ненормально широки или в результате старости, истощения или понижении тонуса мышц расширены. Инкарцерация у животных бывает при удлиненном семенном канатике, опухолью, висящей на ножке; связками (желудочно-селезеночной, почечно-селезеночной, серповидной связкой печени); запустевшей пупочной артерией и тяжами при хронических перитонитах. У животных наиболее часто ущемляются петли тонких кишок и гораздо реже толстых.

Причиной ущемления кишечной петли у животных является резкое повышение внутрибрюшного давления с напряжением брюшного пресса, когда животное вынуждено прилагать большое тягловое усилие, во время прыжков через препятствия, при садке самцов, сильных родовых потугах, и гораздо реже при тенезмах, резком осаживании животного при его крутом повороте, при длительном спуске с горы.

Патогенез . У животных в результате выпадения в отверстие или странгуляции кишки, наступает сдавливание венозных сосудов в выпавшей петле, происходит застой крови в венах, в итоге стенка ущемленной петли сильно инфильтрируется. В кишечнике выше места непроходимости и в брюшной полости скопляется выпот от желтоватого до красноватого цвета с примесью хлопьев фибрина.

В выпавшей петле нарушается питание, а возрастающее сжатие кишечника на месте гемостаз приводят к некрозу выпавшего участка кишки. Больное животное в результате сдавливания нервных рецепторов кишки и брыжейки на месте непроходимости испытывает сильные постоянные боли. В начальный период заболевания усилению у больного животного болевых ощущений способствуют спастические сокращения растянутой газами и химусом кишки.

Выше места непроходимости в ущемленной петле и кишечнике скопившийся химус быстро подвергается бродильно-гнилостному распаду с образованием токсинов и газов, что в конечном итоге приводит к развитию интоксикации и метеоризма.

В тонком отделе кишечника, выше места непроходимости идет процесс выделения водно-солевого выпота и нарушается процесс всасывания, в организме наступает обезвоживание и нарастает интоксикация. Все эти процессы приводят к расстройству в деятельности сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. В организме больного животного нарушается обмен веществ, пигментация, антитоксическая и другие функции печени. Большие изменения происходят в морфологическом и биохимическом составах крови. У больного животного повышается вязкость крови, содержание небелкового азота, билирубина до 2-3мг% с прямой быстрой или двухфазной реакцией; при этом содержание хлоридов и резервной щелочности повышается. Происходит снижение количества лейкоцитов, с относительным нейтрофильным лейкоцитозом.

Патологоанатомические изменения . При вскрытие павшего животного ущемленный или странгулированный участок кишки окрашен в темно- или черно-красный цвет, растянут газами и кровянистой жидкостью с гнилостным запахом. Стенка кишечника утолщена; разрыхлена; слизистая оболочка черно-красного цвета, покрыта грязно-серым налетом, местами некротизирована. При этом участок сдавленной стенки кишки анемичный и выделяется серо-белым кольцевым перехватом. Кишки, которые расположены впереди места непроходимости, сильно растянуты газами и химусом, который имеет водянистую консистенцию с примесью крови. Задний отдел кишечника пустой или же слепая и большая ободочная кишка содержит много кала. При вскрытии брюшной полости находим обильный транссудат с примесью крови и хлопьев фибрина. У отдельных павших животных обнаруживаем разлитой перитонит и иногда разрыв кишечника.

Клиническая картина . У крупного рогатого скота заболевание начинается сильными припадками колик. Больное животное стонет, бьет задними ногами по животу, переступает ногами, оглядывается на живот, часто ложится и встает. Походка у такого животного напряженная. Через 6-12 часов припадки колик у животного ослабевают или исчезают, при этом общее состояние больного животного резко ухудшается, наступает общая слабость. При клиническом осмотре отмечаем частый, слабый пульс, 100-130 ударов в минуту. Температура тела повышается незначительно, но кожа при пальпации — холодная. В более поздней стадии отмечаем небольшой метеоризм рубца, его содержимое становится мягким, иногда водянистым. Перистальтика кишечника при аускультации не прослушивается. Сокращается число дефекаций.

У лошадей заболевание проявляется тем, что больная лошадь падает на землю, валяется. В начале заболевания приступы колик могут носить периодический характер, а по мере усиления патологического процесса боли у животного становятся постоянными. Движения у животного — медленные, ограниченные; лошади стремятся избегать внезапных падений, дольше находятся в вынужденных позах: стоят на запястьях, вытягивают туловище, ложатся на спину или принимают позу сидячей собаки и др. Видимые слизистые оболочки у животного застойно гиперемированы. У животного западают глаза, взгляд становится неподвижным. Больная лошадь потеет, у нее появляется шаткая и неуверенная походка, отмечаем фибриляцию мышц. Происходит повышение температуры тела. Пульс становится малым, частым, до 70-90 ударов в минуту, не всегда удается ветеринарному специалисту его прощупать. Кровяное давление у больного животного быстро падает. Появляется одышка, которая бывает наиболее выражена при расширении желудка и метеоризме кишок. При метеоризме кишечника живот у лошади увеличен в объеме, при перкуссии получаем громкий тимпанический звук.

Перистальтика кишечника при аускультации в начале заболевания усилена, неровная, в дальнейшем ослабевает и к концу болезни полностью исчезает. Дефекация у лошади прекращается.

У свиней и собак клиника болезни проявляется тем, что они часто лежат, вскакивают, меняют место, визжат, стонут, собаки валяются по земле. Через несколько часов беспокойство у животных ослабевает или совсем проходит, однако состояние больных ухудшается; у них отмечаем упорную рвоту и запор. При наступлении интоксикации собаки и свиньи слабеют, у них понижается температура. У больных собак бимануальной пальпацией ветврач может прощупать вздутые петли кишечника.

Течение . У лошадей с механической непроходимостью тонкого кишечника заболевание протекает очень быстро -18-24 часа, реже дольше; у крупного рогатого скота заболевание затягивается до 2-5 дней. При странгуляции толстых кишок течение болезни более медленное. Особенно быстро протекает болезнь при диафрагмальных грыжах с выпадением в грудную полость тонких или толстых кишок, иногда желудка. Ветспециалисты должны иметь в виду, что быстро наступающая у больного животного одышка, цианоз видимых слизистых оболочек и состояние коллапса вызывают в течение первого часа смерть животного.

Диагноз на внутреннее ущемление кишечника ветеринарный специалист ставит на основании клинических признаков болезни, у лошадей и крупного рогатого скота неоценимую помощь в постановке диагноза имеет ректальное исследование. При ректальном исследовании провалившаяся в грыжевой мешок петля кишечника сильно болезненно, приводящий ее конец растянут содержимым, а отводящий пустой. Петля, перешнурованная тяжом, связкой, очень болезненной. Пальпацией через прямую кишку прощупываем отдельные петли, которые растянуты газом. К примеру, при ущемлении левых столбов большой ободочной кишки почечно-селезеночной связкой находим метеоризм и смещение их. Продвигая введенную в прямую кишку руку по вздутым столбам, можно достигнуть места перетяжки и ощупать части неполно замкнутого кольца (основание селезенки, сильно напряженную почечную связку, левую почку и часть брюшины), в котором ущемлены левые столбы. Ущемление малой ободочной и прямой кишок сопровождается сильным натуживаем животного без выделения кала. При ректальном исследовании прямая кишка пустая, а введенная рука упирается в препятствие, слизистая оболочка перед препятствием собрана в складки. При пупочной, бедренной, мошоночной и брюшной грыжах осмотр и пальпация грыжевого мешка дает ветеринарному специалисту все основания для постановки диагноза.

Прогноз. Согласно ветеринарной статистике случаи выздоровления животных без хирургического вмешательства очень редки.

Лечение . К лечебным мероприятиям ветеринарные специалисты приступают после снятия болевого синдрома у животного, для его снятия применяют внутривенное введение хлоралгидрата, 33% раствора спирта или анальгина. На первом этапе ветеринарный специалист прибегает к попытке ректальным способом восстановить проходимость в кишечнике. У лошадей восстановление проходимости при странгуляции левых столбов большой ободочной кишки в почечно-селезеночной связке проводят в стоячем положение лошади. Введенную в прямую кишку руку ветврач проводит между связкой и ущемленной кишкой, поворачивает ладонью вверх и, немного приподняв складчатый тяж кишки, пытается постепенным давлением на небо большим пальцем оттеснить столбы к левой брюшной стенке, надавливая в то же время тыльной стороной руки на селезенку.

У быков при странгуляции кишечной петли семенным канатиком, семенной канатик ветеринарный специалист захватывает в кулак, отводя его как можно дальше вперед, вниз и затем быстрым движением оттягивают назад до середины тазовой полости. При проведении данной процедуры канатик разрывается, и ущемленная петля кишечника освобождается. Петлю, ущемленную в отверстиях большого сальника или брыжейки, освобождают в начале заболевания, до наступления у животного отека и метеоризма, натягивая ее кзади вверх. Если все попытки ликвидировать внутренне ущемление кишечника оказываются безуспешными, то необходимо в экстренном порядке прибегнуть к хирургическому вмешательству — лапаротомии. Альдегидное состояние больного животного устраняем внутривенным введением 300-600мл 5-10%-ного раствора хлорида натрия, подкожным введением адреналина, эфедрина и кофеина. При расширение у больного животного желудка, его содержимое выводят через зонд, данная процедура значительно облегчает общее состояние больного животного. При проведении консервативного лечения рекомендуется давать внутрь ихтиол и другие противомикробные вещества. Удаление газов из кишечника проводим путем прокола.

Профилактика . Профилактика внутреннего ущемления кишечника заключается в соблюдении владельцами животных правил их эксплуатации (нельзя допускать больших тягловых усилий, больших прыжков через препятствия, резких осаживаний). Своевременно принимать мер по устранению грыжевых мешков, правильно проводить технику кастрации животных.

К. И. Савицкий приводит наблюдения над 137 больными с ложными ущемлениями грыж, при которых только в10 % случаев диагноз острого заболевания органов брюшной полости был поставлен до операции. Н. Г. Сосняков из 294 больных с ущемленными грыжами отметил ложное ущемление у 5, причем диагноз мнимого ущемления был поставлен до операции 2у больных. При операции были обнаружены заворот кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, перитонит.

Туберкулезный перитонит при наличии грыжи может дать клинические явления, сходные до некоторой степени с ущемлением.

Г. М. Гуревич наблюдал случай туберкулезного перитонита при наличии двусторонней

грыжевых выпячиваний чаще наблюдаются в паховых областях как остатки незаращенного полностью брюшинно-пахового отростка (processus vaginalis peritonei).

Причиной внезапного появления грыжевого выпячивания с ущемлением его является резкое повышение внутрибрюшного давления при значительных физических напряжениях, сильном кашле, натуживании. Грыжевое выпячивание имеет чаще небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсуществовавшего мешка.

При этих внезапно появившихся грыжах в анамнезе нет никаких указаний на какие-либо признаки бывших грыжевых выпячиваний; также может не быть жалоб и на болевые ощущения в участках, типичных для грыж.

Г. Вайншенкер оперировал по поводу внезапно ущемившихся паховых грыж3 больных, которые категорически утверждали, что раньше у них выпячиваний в паховой области не было. Выпячивание у всех появлялось внезапно при неожиданном чрезвычайном напряжении, после чего сразу ощущалась резкая болезненность в паховой области. На операции были обнаружены узкие и длинные грыжевые мешки, типичные для случаев внезапного ущемления.

В одном из наших наблюдений у больной 48 лет внезапно появились боли и выпячивание под левой паховой складкой, которое раньше не наблюдалось. При пальпации определялись болезненность и припухлость в области наружного бедренного кольца. Несмотря на то что боли несколько стихли, все же нельзя было быть уверенным в отсутствии ущемленной бедренной грыжи, ранее не выявлявшейся. При операции выделен грыжевой мешок бедренной грыжи. Содержимое мешка - левая труба и яичник. Операция по Бассини.

Основной признак внезапно возникших грыж- появление связанных с ущемлением острых болей в типичных местах выхождения грыж. При жалобах больного на внезапно появившиеся боли в паховой области, в области бедренного канала, пупка необходимо после общего обследования и ощупывания определить наиболее болезненные участки, которые будут соответствовать грыжевым воротам (ущемляющему кольцу).

Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж

Разнообразные патологические процессы при ущемленных грыжах передней брюшной стенки развиваются не только в участке ущемления кишки, но и по протяжению ее выше и ниже ущемляющего кольца, в проксимальном и дистальном отрезках.

Транссудация в толщу кишечной стенки со сдавпением кровеносных сосудов отражается

и на нервном аппарате кишечника.

В ущемленной стенке кишки обнаруживается резкий отек и тромбоз.венНекроз чаще

наступает на брыжеечной стенке кишки.

Изменения брюшинного покрова сводятся к процессу воспаления во всех его стадиях, субсерозным кровоизлияниям, геморрагическим инфарктам. Слущивание эндотелиального покрова снижает сопротивляемость брюшины. Наряду с выпотом в полости грыжевого мешка экссудат скапливается и в брюшной полости.

Реактивные изменения брюшины и фибринозные наслоения на поверхности ущемленных органов могут служить поводом для развития сращений петель кишок между собой, со стенкой мешка, с сальником, что может наблюдаться как после проведенной операции, так и после вправившихся самостоятельно и вправленных насильственно ущемленных грыж.

При насильственном вправлении могут наступать весьма серьезные изменения как в ущемленных органах, так и в грыжевом мешке вплоть до разрыва кишечной петли с развитием перитонита.

Грыжевой мешок вместе с содержимым может быть полностью смещен с нарушением анатомических соотношений и перемещением ущемляющего кольца (рис. 11, а).

При так называемом ложном вправлении(pseudotaxis) ущемленные внутренности через разорванную стенку мешка могут проникнуть в предбрюшинную клетчатку и симулировать вправление грыжевого содержимого (рис. 11, б). В некоторых случаях при особенно резком насилии может наблюдаться круговой разрыв грыжевого мешка ниже шейки (рис. 11, в).

В настоящее время насильственное вправление, производимое самим больным, встречается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление ущемленной грыжи запрещено.

Рис. 11. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж

а - вправление всей грыжи целиком: 1 - приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 - ущемляющее кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 - ущемленная кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше внутреннего отверстия пахового канала; б - ложное вправление путем разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку: 1 - приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 - кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 - ущемленная кишечная петля; 4 - грыжевой мешок (пустой); в - ложное вправление путем кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки: I - приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 - шейка, вправленная вместе с кишечной петлей; 3 - ущемленная кишечная петля; 4 - пустой грыжевой мешок.

Наблюдения показывают, что в различные сроки после вправившихся самостоятельно или

Клиническая картина в ряде случаев указывает на частичную непроходимость кишечника, которая может перейти в острую кишечную непроходимость. Все эти явления объясняются необратимыми рубцовыми изменениями- спайками кишечных петель между собой,

окружающими органами, с пристеночной брюшиной, что может произойти и при погружении при операции в брюшную полость жизнеспособных на вид петель кишок, имеющих лишь

ущемленных грыж подчеркивают необходимость правильной оценки состояния ущемленных кишечных петель перед их погружением в брюшную полость.

Брюшинный покров кишечных петель более устойчив и подвергается некрозу позже других слоев, поэтому при осмотре кишки изменения кажутся незначительными; наличие же перистальтики, хотя и вялой, может ввести хирурга в заблуждение.

Наблюдения показывают, что в перистальтирующей кишке в слизистой оболочке после

рубцеванием. Образуются стриктуры, суживающие просвет кишки, определяя тем самым последующую клиническую картину.

Различают следующие виды стеноза кишечника после его ущемления: каналообразный, кольцевой (анулярный) и смешанный. При каналообразном стенозе сужение кишечной петли распространяется по оси кишки и соответствует протяжению участка бывшего ущемления. При кольцевом стенозе сужение ограничивается зоной странгуляционной борозды. При смешанном стенозе наблюдаются рубцовые изменения стенки кишки с одновременным развитием спаек, вызывающих перегибы кишечных петель с явлениями частичной или полной непроходимости. Боржеки (Вогszеку) описал больного, у которого приводящий и отводящий концы тонкой кишки сообщались отверстием диаметром 3 мм. Он же у другого больного обнаружил рубцово

Компенсаторные возможности организма обеспечивают на некоторый отрезок времени удовлетворительную функцию кишечника. Рентгенологическое исследование дает ценные указания и в начальных стадиях развития стеноза, поэтому чем раньше оно проводится, тем скорее можно прийти к решению вопроса о хирургическом вмешательстве.

Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки

Ошибки в распознавании ущемленных грыж встречаются не только в поликлинической практике и в приемных отделениях больниц, но нередко и в стационарах, что может отсрочить своевременную госпитализацию и операцию.

Неправильный диагноз в распознавании ущемленных грыж достигает, по данным разных статистик, 3,5-18 °0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овна-танян, А. П. Качков).

Число опасных для жизни больного ошибок в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки может быть в значительной степени уменьшено при условии спокойного, тщательного обследования. Особенно важны данные анамнеза о времени появления болей и начальной их локализации. Анамнез может дать указания на схваткообразные боли в,животебыстро

отравление». В этих случаях тщательное обследование больного, всех участков возможного выхода грыж даст возможность определить наличие незначительных по своим размерам грыж различных участков брюшной стенки. Такие больные должны находиться под наблюдением не только терапевта, но и хирурга. При осмотре живота небольшая асимметрия его может быть не

замечена, поэтому больного необходимо осматривать в различных положениях, что особенно важно у тучных. Незначительные малозаметные грыжевые выпячивания могут быть при боковых грыжах (грыжа полулунной линии), особенно располагающихся под апоневрозом наружной косой мышцы живота или межмышечно; малозаметные выпячивания бывают при межстеночных паховых грыжах, при ущемлениях у глубокого пахового кольца, что всегда надо помнить при неясной клинической картине. При болях в животе осмотр и прощупывание поверхностного пахового кольца обязательны.

Показательна диагностическая ошибка, приведенная А. Л. Петровым (1962).

Больной 19 лет во время работы, поднимая груз, почувствовал резкие боли внизу живота и был доставлен через 2 часа в клинику с диагнозом «острый живот». У больного-рвота, вздутый живот, газы не отходят. Диагноз дежурного врача: «острая кишечная непроходимость». После сифонной клизмы улучшения не наступило и было решено приступить к срединной лапаротомии. Однако сестрой приемного отделения во время постановки клизмы было обнаружено у больного болезненное выпячивание в правой паховой области. После этого был поставлен диагноз ущемленной грыжи.

Большое практическое значение имеет тактика хирурга при невправимых грыжах, чаще пупочных. Наступление болей, умеренное напряжение грыжевого выпячивания заставляют предположить возможное ущемление. Больные с такими невправимыми грыжами должны оставаться под наблюдением хирурга и при малейшем сомнении следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной, кишкикишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. Операция, предпринятая по поводу«ущемления грыжи», выясняет ошибку. Такие клинические явления мнимого ущемления носят название псевдоущемленных грыж.

Затрудняют дифференциальный диагноз грыжи острые воспалительные процессы в

исключения наличия гнойных заболеваний, инфицированных ран. Важен также и осмотр межпальцевых промежутков, промежности и обследование прямой кишки. Тромбоз венозного узла под паховой складкой, сопровождающийся болезненностью, уплотнением, также может симулировать ущемленную бедренную грыжу.

ТРАВМЫ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Грыжевые мешки и их содержимое независимо от анатомического расположения могут подвергаться различным травмам. Чаще травмы бывают закрытые, причем ни в одном случае нельзя поручиться за отсутствие нарушения целости вышедших в грыжевой мешок органов. Ушибы грыжевого выпячивания сопровождаются обычными признаками, характерными для ушибов кожи, подкожной клетчатки. При травмах без нарушения целости кожи наблюдается припухлость, кровоподтеки.

Для ушибов паховых грыж, особенно пахово-мошоночных, характерно значительное увеличение грыжи, ее сине-багровый цвет, сглаженность складок. Одновременный ушиб яичка осложняет закрытую травму и может сопровождаться картиной травматического шока.

При ушибах в области грыжевого выпячивания необходимо срочно выяснить, не нарушена ли во время травмы целость органов брюшной полости, входивших в грыжевой

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо­лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя­ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развива­ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме­ханической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не­кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.

По механизму возникновения различают эласти­ческое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи). При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Хирургическое лечение острого холецистита. Показания к оперативному вмешательству, предоперационная подготовка, типы операций. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.

Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления от шейки. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, в предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение к их элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того, как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием. Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.

При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Показания к лапароскопической холецистэктомии: 1. Хронический калькулезный холецистит,2. Холестероз желчного пузыря,3. Полипоз желчного пузыря,4. Острый холецистит.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Абсолютные противопоказания включают:

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.2. Рак желчного пузыря.3. Плотный инфильтрат в зоне «шейки» желчного пузыря.4. Поздние сроки беременности.

Относительные противопоказания: 1. Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.2. Острый панкреатит.3. Синдром Мириззи.4. Склероатрофический желчный пузырь.5. Цирроз печени.6. Острый холецистит на сроках более 72 часов от начала заболевания.7. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости. 8.Псевдотуморозный панкреатит.9. Язвенная болезнь.10. Ожирение lll-lV степени.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав