Острый холецистит дифференциальная диагностика. Острый холецистит и острый панкреатит: дифференциальная диагностика Диф диагностика хронического калькулезного холецистита и пневмонии

Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.

Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.

При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.

В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными" болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.

Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.

Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците - в правой подвздошной области. Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.

Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией.

Болевые ощущения в животе при блуждающей правой почке быстро уменьшаются в горизонтальном положении больных. Блуждающую почку часто удается пропальпировать в вертикальном положении больных или в положении их лежа на левом боку.

Пищевое отравление обычно сопровождается обильной рвотой пищей и частым жидким стулом. В отличие от острого холецистита при исследовании живота больных пищевым отравлением он остается мягким и безболезненным. Температурная реакция при пищевом отравлении обычно отсутствует.

Воспалительный процесс в нижней доле правого легкого манифестируется симптомами легочного заболевания - одышкой, кашлем, иногда - цианозом. Эти явления не свойственны острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости. Кроме аскультативных данных, подтверждающих воспаление легких, в определении пневмонического очага существенная роль отводится рентгенологическому исследованию органов грудной клетки.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Дифференциальная диагностика острого холицестита" и другие статьи из раздела

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Острым холециститом называют воспаление желчного пузыря, возникающее при внезапном нарушении нормального передвижения желчи при блокаде ее оттока. При таком состоянии могут возникнуть и патологические нарушения стенок органа.

Очень часто, практически в 90% случаев заболевание сочетается с камнями в желчном пузыре (конкрементами), а у 60% больных при этом наблюдается и заражение желчи различными патогенными бактериями.

Методы диагностики острого холецистита

Для точного диагностирования заболевания применяются многие методы. Диагностика всегда проводится комплексно, поскольку только в этом случае можно точно идентифицировать заболевание, ведь его симптомы практически полностью совпадают с другими недугами системы пищеварения.

Первым делом врач проводит подробную беседу с пациентом , в ходе которой он выясняет специфику имеющихся симптомов, особенности образа жизни человека, конкретные жалобы и все что, что беспокоит больного. После этого доктор направляет пациента на проведение дополнительных обследований, а также на консультации к некоторым специалистам, в частности, к хирургу.

Направление на консультацию хирурга получает каждый пациент при наличии подозрения на холецистит.

Доктор может направить пациента и на консультации смежных специалистов, таких как инфекционист, пульмонолог, гастроэнтеролог и кардиолог. Консультации смежных специалистов в большинстве случаев необходимы в тех случаях, когда возникают затруднения в постановке определенного диагноза.

Так же пациент направляется на проведение лабораторной диагностики анализов и аппаратной диагностики различными методами.

Лабораторные исследования

При наличии подозрений на холецистит у пациента доктор обязательно направляет его на сдачу анализов и проведение определенных исследований, поскольку для постановки точного диагноза одной беседы с больным и выявления имеющихся симптомов будет недостаточно.

Кроме основных анализов доктор может назначить и дополнительные исследования, например, определение уровня глюкозы в крови, количества билирубина и его фракций, уровня щелочной фосфатазы, белковых фракций и общего белка, количества холестерина и амилазы в кровяной сыворотке.

Инструментальная диагностика острого холецистита

Инструментальная диагностика включает в себя сразу несколько разных процедур, позволяющих точно выявить наличие заболевания и особенности его протекания.

В обязательном порядке пациенту при подозрении на холецистит назначается проведение:

• Ультразвукового исследования органов брюшной полости , которое позволяет определить наличие утолщения стенки желчного пузыря и удвоение ее контура, а также выявить скопление жидкости возле органа и камни в нем. Также с помощью УЗИ можно выявить и другие патологические состояния, например, связанные с воспалением.
• ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Эту исследовательскую процедуру проводят с целью исключения возможной язвенной болезни, поскольку именно этот недуг нередко становится причиной болей у пациента.
• Рентген органов грудной клетк и. Такое исследование необходимо для исключения возможного наличия заболеваний и патологий плевры или легких.

Могут быть назначены и дополнительные методы диагностики, в частности, компьютерная томография, которая нередко проводится в качестве альтернативы ультразвуковому исследованию. Пациент может быть направлен и на проведение МРТ билиарных путей, а также на эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, в том случае, если имеется подозрение на то, что поражение желчевыводящих путей имеет опухолевую природу.

Ультразвуковое исследование

УЗИ можно назвать практически ведущим методом диагностики, поскольку с его помощью можно выявить многие виды заболеваний и определить их особенности.

Проведение ультразвукового исследования при подозрении на холецистит позволяет установить наличие или отсутствие камней в желчном пузыре и его протоках, а также других органах, и определить их количество, размеры, формы.

При проведении УЗИ врач имеет возможность точно оценить имеющиеся масштабы проблемы и наметить адекватные пути лечения, чтобы максимально помочь пациенту. Проводится такой метод диагностики строго натощак, чтобы пищевые массы не создавали препятствий изучению состояния внутренних органов.

С помощью проведения ультразвукового исследования врач может определить и хроническую форму заболевания, которая имеет определенные признаки:

• Деформации органа, что нередко возникает при развитии заболевания;
• Изменение размеров органа, поскольку при холецистите желчный пузырь может сильно увеличиться или уменьшиться;
• Наличие неоднородности структуры полости желчного пузыря при поражении его заболеванием;
• Утолщение стенок органа, которое может составить большее 3-х мм.

С помощью УЗИ удается установить не только наличие самого заболевания, но и все особенности его течения, а также имеющиеся осложнения, но в некоторых случаях может потребоваться проведение и других способов диагностики.

Лапароскопия

При проведении УЗИ далеко не всегда удается дать четкие характеристики состоянию пораженного желчного пузыря, в частности, возникшим при развитии болезни изменениям самого органа, его гепатодуоденальной связки и области шейки, поскольку такие изменения создают сложности для проведения УЗИ.

Показанием к проведению диагностической лапароскопии являются в основном ситуации при развитии болезни изменениям самого органа, его гепатодуоденальной связки и области шейки, а также необходимость дифференцирования холецистита от других патологий в острой форме

При проведении обзорной диагностической лапароскопии врач имеет возможность тщательно осмотреть все внутренние органы и точно оценить их состояние. Также при лапароскопии полость осматривается с целью определения наличия патологического выпота и его характера. Локализуется такое нарушение в большинстве случаев под печенью, а также по боковому каналу с правой стороны. Также проводится оценка общего состояния печени и отношения к ее краю желчного пузыря.

967 0

424 0

422 0

Если желчный пузырь воспален, то он обычно выступает из-за края печени, при этом он может быть открытым или же окутанным прядью большого сальника. Для проведения исследования в область правого подреберья вводится специальный троакар, диаметр которого составляет всего 6 мм. Через этот троакар вводится эндозажим, с помощью которого можно оценить наличие изменений в стенке желчного пузыря, а также в окружающих орган тканях.

Если плотных изменений и инфильтраций нет, а общий срок развития заболевания небольшой, то врач может сразу провести лапароскопическую холецистэктомию. В некоторых случаях, например, в тех, когда у доктора нет достаточной квалификации для проведения операции лапароскопическим способом, операцию проводят при открытом доступе.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Если холецистит в острой форме осложняется механической желтухой, то в диагностических целях назначается проведение процедуры ЭРХПГ. Этот метод диагностики позволяет выявить точные причины желчного стаза внепеченочного характера, а также расположение окклюзии желчного протока. Если же обнаруживается стриктура дистального отдела протока, то при проведении процедуры вычисляется ее протяженность.

ЭРХПГ является одновременно терапевтической и диагностической процедурой, объединяющей рентгенографию с эндоскопией. Проводят такое исследование при необходимости изучения желчных протоков и определения их состояния.

Также этот вид диагностики применяется при удалении опухолей, желчных камней. С помощью такой процедуры проводится и расширение желчных протоков, если в них имеются участки сужения.

Перед тем, как приступить к процедуре, пациенту внутривенным способом вводят определенные седативные препараты, чтобы он был полностью расслаблен. Кроме этого, проводится и обработка горла, для чего используют местные анестетики, а во рту пациента размещают специальную каппу, предназначенную для защиты его зубов.

После этого через рот пациента в его пищеварительную систему вводится эндоскоп, который медленно продвигают по пищеводу в желудок и, далее, к двенадцатиперстной кишке. Затем через эндоскоп пропускают специальный тонкий катетер, который вводится в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы.

Протоки желчного пузыря и поджелудочной железы наполняют рентгенконтрастным веществом , что осуществляется через катетер, после чего сразу же делается снимок. В ходе такой процедуры обычно удается расширить протоки при их сужении, а также вымыть из них небольшие камни, и провести диагностику состояния желчного пузыря. При необходимости в ходе процедуры проводят и забор тканей пузыря, поджелудочной железы и их протоков для дальнейшего исследования.

Проводится такая процедура обязательно натощак, при этом важно временно отменить прием лекарственных препаратов, поскольку многие из них могут вызвать осложнения.

Рентген

При проведении диагностики состояния желчного пузыря и его протоков, наряду с различными процедурами используют и рентгенологические исследования, такие как рентгенография обзорного характера, холеграфия, холецистография и холангиография.

При проведении обзорной рентгенографии доктор может обнаружить многие патологии желчного пузыря, в частности, наличие камней внутри органа и в его протоках, изменение стенок.

Достаточно часто при исследовании желчного пузыря в ходе обзорной рентгенографии доктор обнаруживает и патологии других органов, а также некоторые смежные заболевания, нередко протекающие под симптоматикой холецистита.

Для проведения рентгена и получения максимально информативных результатов необходимо введение специальных контрастных веществ в полость исследуемых органов и их протоков.

Введение контрастных веществ может осуществляться различными способами , но чаще всего пациенту дают принять особые препарат в нужной дозировке, в частности, Холевид в количестве 4 – 6 грамм или Билитраст в количестве 3 – 3,5 грамм, которые в кишечнике всасываются в кровь и попадают в исследуемые органы. В этом случае процедуру проводят через 14 – 16 часов после введения средств.

Теперь вам известны все методы диагностики острого холецистита, подробнее о симптомах заболевания и способах лечения вы узнаете .

Разновидности холецистита

Формулировка диагноза острого холецистита может быть следующей:

• Острый холецистит бескаменного типа в хронической форме, имеющий легкое течение.
• Острый холецистит бескаменного типа в хронической форме, имеющий среднюю степень тяжести течения. Наличие дисфункции желчного пузыря вторичной категории гиперкинетического типа.
• Острый холецистит бескаменного типа в хронической форме, имеющий тяжелую степень течения. Наличие дисфункции желчного пузыря вторичной категории гипотонического и гипокинетического типа.

• ЖКБ (желчнокаменная болезнь). Холецистит калькулезного типа с приступами желчных колик, в легкой, средней или тяжелой степени протекания.
• Острый калькулезный холецистит деструктивной категории.
• Острый калькулезный холецистит катаральной категории. Холедохолитиаз.

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Если у пациента имеется подозрение на острый холецистит, ему проводится и дифференциальная диагностика в отношении других острых заболеваний воспалительного характера органов брюшной полости.

В частности, основное заболевание необходимо дифференцировать от абсцесса печени, острого холангита, панкреатита, острого аппендицита, прободной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Кроме этого, следует обособить заболевание и исключить приступ правостороннего плеврита, пиелонефрита или мочекаменной болезни.

Для острого холангита характерно наличие симптомов, называемых триадой Шарко, включающей в себя боль в зоне правого подреберья, желтуху и лихорадку.

В некоторых случаях триада Шарко может быть дополнена и нарушением сознания, а также артериальной гипотензией. Такое сочетание симптомов носит название пентадыРейно.

Если слепая кишка располагается высоко, то при наличии симптомов холецистита первым делом следует исключить возможное воспаление аппендицита.

Для панкреатита в острой форме характерно наличие тошноты и приступов рвоты , болей в эпигастральной области, которые могут отдавать в спину, а также повышение активности в крови липазы и амилазы.

При пиелонефрите правостороннего типа обычно наблюдается боль при проведении пальпационного исследования, а также признаки наличия в мочевыводящих путях воспалительного процесса.

При язвенной болезни в большинстве случаев наблюдается боль в зоне правого подреберья, а также в эпигастральной области, при этом если язва осложняется перфорацией, то симптоматика этого состояния сильно напоминает признаки острой формы холецистит

Следует дифференцировать холецистит и от других недугов, например, от инфаркта миокарда нижнедиафрагмального характера, вирусного гепатита в острой форме, патологий плевры и легких, ишемии сосудов, опухоли печени, гонококкового перигепатита.

Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.

Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.

Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом

Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.

В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта - многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула - приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как "шум плеска", резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек

Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.

Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.

Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.

Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии.

Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.

Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.

Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике.

Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита , вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой - развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота . При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите - в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите - в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера-Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъ­являла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.

При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, поло­жительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.

Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.

Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.

Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина - Блюмберга.

С диагнозом острый деструктивный холецистит больная проопе­рирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отме­чено нагноение послеоперационной раны. Исход - выздоровление.

Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не явля­ется патогномоничным признаком для острого панкреа­тита, так как может встречаться и при других заболева­ниях органов брюшной полости - остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудоч­ной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже сни­жено, что является плохим прогностическим признаком.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.

Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не выявлено.

2) С острым панкреатитом:

Между острым панкреатитом и холециститом имеется рад общих симптомов: внезапное начало заболевания, острые боли, многократная рвота, не приносящая облегчения. Но в отличие от острого панкреатита, где иррадиация болей под левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье, при остром холецистите боли локализованы в правой подреберной области и не имеют опоясывающего характера. Температура тела субфебрильная. У данного больного - при УЗИ не обнаружены изменения в поджелудочной железе; положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи; отрицательны специфические для острого панкреатита симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона. Таким образом, диагноз острый панкреатит можно исключить.

3) с язвенной болезнью:

Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при язвенной болезни, а рвота и кровотечение - частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются диспепсические расстройства - запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического течения.

4) с почечной коликой

Камни правой почки дают приступы болей - почечную колику. Боли в пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо, лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.